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B978-3-437-22453-9.00024-7

10.1016/B978-3-437-22453-9.00024-7

978-3-437-22453-9

Anatomie des knöchernen Beckens

[L106]

Abrissfrakturen am Becken

[L106]

Klassifikation der Sakrumfrakturen nach Denis

[L106]

Beckenringfrakturen

[L106]

Operative Therapie bei Beckenringfrakturen

[106]

Azetabulumfrakturen

[L106]

Röntgenreferenzlinien: 1) Ileopektinale Linie, 2) Ileoischiale Linie, 3) Radiologisches U, 4) Pfannendach, 5) Volarer Pfannenrand, 6) Dorsaler Pfannenrand

[L106]

Femurfrakturen

[L106]

Einteilung der Hüftluxationen

[L106]

Einteilung der Schenkelhalsfrakturen nach Pauwels

[L106]

Osteosynthese proximaler Femurfrakturen

[L106]

Zuggurtungsosteosynthese

[L106]

Verletzungen am Knie (Streckapparat)

[L106]

Meniskusverletzungen

[L106]

Tibiakopffrakturen

[L106]

Osteosynthese von Tibiakopffrakturen

[L106]

Pilon-tibial-Fraktur

[L106]

Sprunggelenknahe Frakturen

[L106]

Einteilung der Kalkaneusfrakturen nach Essex-Lopresti. a) Fraktur des Sustentaculum tali mit Gelenkbeteiligung. b) Fraktur durch keilförmiges Eindringen des Talus in den Kalkaneus. c) Fraktur durch keilförmiges Eindringen des Talus in den Kalkaneus bei Horizontalfraktur des Kalkaneus

[L106]

Einteilung von Beckenringläsionen nach AO

Tab. 24.1
Typ A: Stabile Verletzungen ohne rotatorische oder vertikale Instabilität
A1 Frakturen ohne Unterbrechung des Beckenrings: Z. B. Beckenrandfraktur, Abrissfrakturen der Spinae, Sitzbeinfraktur (24.1.1)
A2 Stabile, gering dislozierte Frakturen: Z. B. Frakturen beider Schambeine einer Seite, Schmetterlingsfraktur, Doppelfrakturen der Schambeinäste mit Beteiligung der Symphyse, Darmbeinfraktur mit Durchsetzung der Incisura ischiadica
A3 Tiefe Sakrumquerfraktur
Typ B: Rotationsinstabilität um Körperlängsachse, horizontale Instabilität
B1 Antero-posteriore Kompressionsfrakturen: Open-book-Fraktur
B2 Gleichseitige laterale Kompressionsverletzung
B3 Gegenseitige laterale Kompressionsverletzung
Typ C: Rotations- und vertikale Instabilität: Komplette Zerstörung des vorderen und hinteren Beckenrings mit Beteiligung des Beckenbodens
C1 Einseitig
C2 Beidseitig
C3 Kombination mit Azetabulumfraktur

Abscherfrakturen (Einteilung nach Pipkin)

Tab. 24.2
Typ Beschreibung
I Kalottenfraktur kaudal der Fovea capitis femoris (außerhalb der Belastungszone)
II Kalottenfraktur kranial der Fovea capitis femoris (innerhalb der Belastungszone)
III Typ I oder II in Kombination mit Schenkelhalsfraktur
IV Typ I oder II in Kombination mit Azetabulumfraktur

Einteilung des Dislokationsgrads in der Axialebene nach Garden

Tab. 24.3
Dislokationsgrad Beschreibung
Garden 1 Eingestauchte, nicht dislozierte Abduktionsfraktur
Garden 2 Nicht dislozierte Adduktionsfraktur
Garden 3 Dislozierte Adduktionsfraktur ohne Zertrümmerung der dorsalen Kortikalis
Garden 4 Komplette Dislokation mit Unterbrechung der Gefäßversorgung

Einteilung medialer Kapsel-Band-Verletzungen nach Hughston, Einteilung medialer Kapsel-Bandverletzungen KnieHughston

Tab. 24.4
Grad Beschreibung
1
  • Keine Instabilität

  • Geringgradige Bandzerrung,

  • Leichter Druckschmerz

2
  • Keine Instabilität

  • Mittelgradige Bandverletzung

  • Starker Druckschmerz

3
  • Instabilität + bis +++

  • Vollständige Bandruptur

Chirurgie der unteren Extremität

Michael Paul Hahn

  • 24.1

    Beckenrand- und Beckenringverletzungen652

    • 24.1.1

      Beckenrandfrakturen652

    • 24.1.2

      Sakrumfrakturen653

    • 24.1.3

      Steißbeinfrakturen654

    • 24.1.4

      Beckenringverletzungen654

  • 24.2

    Azetabulumverletzungen657

  • 24.3

    Hüftgelenk und proximales Femur659

    • 24.3.1

      Femurkopffraktur660

    • 24.3.2

      Hüftluxation661

  • 24.4

    Oberschenkel662

    • 24.4.1

      Schenkelhalsfrakturen662

    • 24.4.2

      Per-/subtrochantäre Femurfraktur665

    • 24.4.3

      Femurschaftfrakturen666

    • 24.4.4

      Distale Femurfrakturen667

  • 24.5

    Knie669

    • 24.5.1

      Patellaluxation670

    • 24.5.2

      Patellafrakturen671

    • 24.5.3

      Kreuzbandrupturen672

    • 24.5.4

      Mediale Kapsel-Band-Verletzungen675

    • 24.5.5

      Laterale Kapsel-Band-Verletzungen676

    • 24.5.6

      Knieluxation676

    • 24.5.7

      Verletzungen des Streckapparats677

    • 24.5.8

      Meniskusverletzungen678

    • 24.5.9

      Meniskusganglion680

  • 24.6

    Unterschenkel681

    • 24.6.1

      Tibiakopffraktur681

    • 24.6.2

      Unterschenkelschaftfrakturen683

    • 24.6.3

      Distale Tibia- und Pilon-tibial-Frakturen684

  • 24.7

    Sprunggelenk685

    • 24.7.1

      Sprunggelenkfrakturen685

    • 24.7.2

      Verletzungen des fibulotalaren Bandapparats687

    • 24.7.3

      Achillessehnenruptur688

    • 24.7.4

      Talusfrakturen689

    • 24.7.5

      Kalkaneusfrakturen691

  • 24.8

    Verletzungen von Fußwurzel, Mittelfuß und Zehen693

    • 24.8.1

      Fußwurzelverletzungen693

    • 24.8.2

      Mittelfußfrakturen694

    • 24.8.3

      Zehenfrakturen694

Beckenrand- und Beckenringverletzungen

Der knöcherne Beckenring (Abb. 24.1) verbindet die unteren Extremitäten mit dem Achsenskelett, die beiden Beckenhälften setzen sich aus dem Darmbein (Os ilium), dem Sitzbein (Os ischii) und dem Schambein (Os pubis) zusammen. Stabilisierung der knöchernen Ringkonstruktion durch das Kreuzbein (Os sacrum) und durch den starken ventralen und dorsalen Bandapparat sowie den Beckenboden. Beckenverletzungen bedürfen einer starken äußeren Gewalteinwirkung.

Beckenrandfrakturen

DefinitionBeckenrandfrakturen und Abrissfrakturen (Abb. 24.2) entstehen durch Zug von Sehnen und Bändern oder durch direktes Trauma. Typische Abrissfrakturen an der Spina iliaca ant. sup. (M. sartorius, M. tensor fasciae latae) und inf. (M. rectus femoris) und am Tuber ischiadicum (M. biceps femoris, M. semitendinosus, M. semimembranosus).
ÄtiologieBeckenrandfrakturAnpralltrauma, Quetschtrauma, forcierte Muskelanspannung, Zug an Extremitäten.
KlinikSchwellung, Hämatom, Prellmarke, Schmerzen, Beeinträchtigung der aktiven Beinbeweglichkeit.
Diagnostik
  • Druckschmerzhafte Schwellung, Hämatom, lokale Krepitation.

  • Überprüfung der aktiven Beinbeweglichkeit (ohne und gegen Widerstand).

  • Röntgen: Becken a. p., ggf. CT oder MRT.

  • Sonografie: Hämatom, Muskeldiastase, bewegliche Knochenschuppe.

TherapieKurzzeitig Bettruhe (1–3 d), Thromboseprophylaxe, Eiskühlung, b. Bed. Analgetika, Antiphlogistika, Frühmobilisierung unter Teilbelastung für 1–2 Wo., dann schmerzorientierte Steigerung bis zur Vollbelastung.
Stark dislozierte Beckenschaufelfrakturen werden reponiert und operativ mittels Schrauben- oder Plattenosteosynthese versorgt. Postop. Nachbehandlung wie bei konservativer Therapie.

Sakrumfrakturen

Meist mit Beckenringfrakturen (24.1.4) assoziiert. Selten: Isolierte Sakrumfraktur, meist im freien Teil des Sakrums, v.a. in Höhe S4.

ÄtiologieDirektes Trauma (Sturz aus Höhe oder Verkehrsunfälle).
DiagnostikRö-Beckenübersicht und Computertomografie, evtl. SPECT-CT.Sakrumfraktur
  • Einteilung: Klin. relevant ist die Einteilung nach Denis (Abb. 24.3).

    • Typ I: Verletzungen in den lateral der Foramina gelegenen Ala-Anteilen des Sakrums.

    • Typ II: Transforaminale Sakrumlängsfrakturen.

    • Typ III: Zentrale, den sakralen Spinalkanal betreffende Verletzungen. Alle Querfrakturen des Sakrums.

  • Bei Verletzungen des Typ II werden häufig Ausfälle von sakralen Nervenwurzeln beobachtet, Typ-III-Verletzungen weisen in mehr als 50 % der Fälle komplexe neurologische Ausfälle mit Verlust des Sphinktertonus und eine „Reithosenanästhesie“ auf.

Therapie
  • Konservativ: 4–6 Wo. flache Lagerung.

  • Operativ: Bei neurologischen Ausfällen (Reithosenanästhesie, Blasen-Mastdarmlähmung). Technik: (Geschlossene) Verschraubung bei transalaren und nicht dislozierten transforaminalen Frakturen oder Distanzosteosynthese bei längs verlaufenden, transforaminalen Trümmerfrakturen über dorsalen Zugang mit Fixateur interne.

Cave

Einsatz der Beckenzwinge bei transforaminalen Sakrumtrümmerfrakturen nicht indiziert, da zusätzliche neurologische Schäden gesetzt werden können.

Steißbeinfrakturen

SteißbeinfrakturQuerschnittslähmung 5.7.3.
ÄtiologieDirektes Trauma (Sturz).
KlinikDruckschmerz im Steißbeinbereich bei direkter und rektaler Palpation. Gegebenenfalls Prellmarke und/oder Hämatom.
DiagnostikRö-Steißbein seitl., ggf. CT oder MRT.
TherapieBei Dislokation transrektale Reposition. Antiphlogistika (Diclofenac 3 × 50 mg p. o.). Mobilisierung.
KomplikationenLang anhaltende Kokzygodynie (Schmerzen im Steißbeinbereich beim Gehen, Sitzen und bei Defäkation), bis zu 1 Jahr! Falls auf kons. Ther. (Antiphlogistika) keine Besserung → Resektion der Steißbeinspitze.

Beckenringverletzungen

DefinitionFrakturen des Beckenrings werden in stabile und instabile unterteilt. Der Beckenring ist instabil, wenn er zumindest an 2 Stellen unterbrochen ist, wobei sich die Frakturstellen meist gegenüberliegen (Abb. 24.4).

Cave

Bei instabilen BeckenringverletzungBeckenringverletzungen ist mit einem erheblichen Blutverlust (bis 5.000 ml!) zu rechnen. Begleitverletzungen müssen ausgeschlossen werden.
Einteilung von Beckenringläsionen nach AO (wichtig für die diagnostische, therapeutische und prognostische Beurteilung, Tab. 24.1).
Klinik
  • Schwellung, Hämatom, ggf. Prellmarke über Fraktur, Quetschungen, Weichteildécollement.

  • Hämatom oder Blutung an Damm, Harnröhre und Anus.

  • Fehlstellung und Verkürzung der unteren Extremitäten.

Diagnostik
  • Palpation:

    • Schmerzen und palpable Instabilität bei manueller Kompression des Beckens in sagittaler und transversaler Richtung.

    • Schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit der Beine, Pulsstatus, Sensibilität.

    • Rektale Untersuchung: Blut, knöcherne Fragmente, dislozierte Prostata.

  • Röntgen:

    • Beckenübersicht a. p.: Fraktur, Dislokation, indirekte Instabilitätszeichen (z. B. Abrissfrakturen des Querfortsatzes L5).

    • Heute selten: Inlet- und Outlet-Aufnahmen: Genaue Beurteilung von Einengungen, Verschiebungen und Rotationen des Beckenrings.

    • Thorax a. p.: Zwerchfellruptur, intraabdominelle Luft (bei schwerem Trauma).

  • CT: Immer! Genaue Beurteilbarkeit des hinteren Beckenrings (Sakrumfrakturen, iliosakrale Dislokation). Mit KM auch zur Beurteilung der ableitenden Harnwege.

  • Retrograde Urethrografie: Bei Blutungen aus der Harnröhre. Cave: Keine Katheterisierungsversuche bei Harnröhrenblutung → Gefahr der Dissektion einer inkompletten Harnröhrenruptur!

  • Sonografie: Routinemäßige Durchführung beim polytraumatisierten Pat. Nachweis freier intraabdomineller Flüssigkeit, retroperitoneales Hämatom.

  • Labor: BB, Gerinnung (häufige Verlaufskontrollen!), Blut kreuzen (mind. 8–10 Konserven).

  • Ausschluss von Begleitverletzungen: Gefäß- und Nervenverletzungen, retro- und extraperitoneale Blutungen, Urogenitalverletzungen, Rektum- und Analverletzungen, intraabdominelle und Zwerchfellverletzungen, schweres Weichteiltrauma (Décollement).

Therapie
  • Stabile Frakturen (Typ A): Konservative Therapie wie bei Beckenrandfrakturen.

  • Instabile Frakturen (Typ B und C): Definitive operative Versorgung eines isolierten Beckentraumas zum frühestmöglichen Zeitpunkt (Abb. 24.5). Beim kombinierten Beckentrauma oder Polytrauma operative Stabilisierung nach Versorgung von Blutungen oder intraabdominellen Begleitverletzungen. Therapeutische Minimalforderung: Lagerungsstabilität für weitere notwendige intensivmedizinische Behandlung.

    • Beckenzwinge: Schnelle und schonende Methode zur temporären Notfallstabilisierung. Ind.: Typ-B1-Verletzungen, auch Typ B2 bei starker Instabilität. Keine Ind. bei instabilen Typ-C-Verletzungen, da nur ungenügende Reposition und Fixation.

    • Offene Reposition und interne Fixation: Anatomische Rekonstruktion und permanente Stabilität primär oder nach initialer Fixateur-Versorgung mittels Schrauben- oder Plattenosteosynthese über extra- oder transperitonealen Zugang.

  • Blutungskontrolle: Frühzeitige massive Schockprophylaxe bzw. -bekämpfung durch Infusionstherapie und rechtzeitige Transfusion von Blut und FFP. Spontane Blutstillung wegen fehlender Kompartmentgrenzen und zerstörter anatomischer Strukturen nicht zu erwarten, operative Beckenringstabilisierung schließt Blutungen aus spongiösen Frakturzonen aus und schafft ein Widerlager für Tamponaden. Operative Tamponade durch Einbringen von Bauchtüchern (packing) insbes. bei Blutungen aus venösem Plexus indiziert. Meist Verzicht auf primären Bauchdeckenverschluss und geplanter „second look“. Bei nicht stillbarer Blutung gezielte angiografische Ortung der Blutungsquelle und gezielte Ballonokklusion, Embolisation oder chirurgische Ligatur bzw. Gefäßrekonstruktion, ggf. notfallmäßiges Abklemmen der Aorta.

  • Sepsisprophylaxe: Frühzeitige operative Versorgung von Darm- und Harnwegsverletzungen, ggf. Anlage eines doppelläufigen Anus praeter und intraoperative Anlage eines suprapubischen Katheters. Radikales Weichteildébridement, Drainage, programmierte Nachdébridements (Second Look), offene Wundbehandlung. Frühzeitige gezielte erregertypische antibiotische Therapie, Korrektur nach Antibiogramm.

NachbehandlungFrühzeitig passive und aktive krankengymnastische Maßnahmen (Durchbewegen, Kontrakturprophylaxe, Isometrie). 2 Wo. postop. meist Teilbelastungsstabilität, nach 4 Wo. Vollbelastung i. d. R. möglich.
PrognoseBleibende neurologische Schäden, Geburtshindernis bei Frauen, heterotope Ossifikationen (PAO), Arthrose und Pseudarthrose der Iliosakralgelenke, Beinverkürzungen, erhöhtes Thromboserisiko, Lymphödeme, instabile Narbenverhältnisse.

Azetabulumverletzungen

DefinitionDas Azetabulum besteht aus den 3 knöchernen Anteilen einer Beckenhälfte, Os ilium, Os ischii und Os pubis. Chirurgisch-anatomische Einteilung in vorderen und hinteren Pfeiler zur Frakturklassifikation (Abb. 24.6).
ÄtiologieAzetabulumfrakturenGewaltige Krafteinwirkung durch direkten Schlag auf Trochanter major oder durch Längsstauchung des Oberschenkels. Häufig im Rahmen einer Verletzungskette Vorfuß-Wirbelsäule mit Beteiligung des hinteren Kreuzbands oder von Armaturenbrettverletzungen (Dashboard Dashboard-injuryInjury) bei gebeugtem Kniegelenk. Bei 70 % der Pat. weitere Verletzungen, bei 40–50 % Polytrauma.
KlinikSchmerzhafte Bewegungseinschränkung bei aufgehobener Belastbarkeit, evtl. Luxationsstellung bei Luxationsfraktur.
Diagnostik
  • Beckenkompressions- und Stauchungsschmerz (Ausschluss begleitender instabiler Beckenringfraktur). Cave: Aktive und passive Bewegungsprüfung erst nach Röntgendiagnostik (iatrogene Knorpelverletzungen des Femurkopfs!).

  • Periphere Innervation (N. ischiadicus): Zehenbewegung, Dorsalflexion.

  • Ausschluss weiterer Verletzungen der unteren Extremität (Untersuchung der Kreuzbänder in Narkose). Ausschluss von Körperhöhlenverletzungen bei polytraumatisierten Pat.

  • Röntgen: Beckenübersicht a. p. (Abb. 24.7) → Orientierung, weitere Beckenverletzungen?

    • Obturator-Aufnahme: Anhebung der verletzten Beckenseite um 45° (beim Polytraumatisierten keine Lagerungsänderungen, nur Neigung des Zentralstrahls!): Beurteilung von Foramen obturatum, dorsalem Pfannenrand, Pfannendach, Beckeneingang und Linea terminalis.

    • Ala-Aufnahme: Anhebung der unverletzten Beckenseite um 45°: Beurteilung von ventralem Pfannenrand, beckenseitigem Pfannengrund, dorsalem Rand des Osilium, Ala ossis ilii und Crista iliaca.

  • CT: Zur Bewertung von Fragmentimpressionen und -interpositionen, Beteiligung des Pfannendoms (2-mm-Schichten). Dreidimensionale Rekonstruktionen erleichtern die räumliche Orientierung.

Einteilung nach Judet und Letournel
  • Grundformen:

    • Dorsale Pfannenrandfrakturen: Häufigste Form (ca. 30 %). Oft Interposition von Kapselanteilen oder Abschlagfragmenten → CT.

    • Dorsale Pfeilerfrakturen (Abb. 24.6): Ablösung des dorsalen Pfeilers vom Azetabulum.

    • Ventrale Pfannenrandfrakturen: Seltenste Form.

    • Ventrale Pfeilerfrakturen.

    • Querfrakturen.

  • Kombinationsformen:

    • T-Frakturen.

    • Frakturen des dorsalen Pfeilers und des dorsalen Pfannenrands.

    • Querfrakturen mit dorsaler Pfannenrandfraktur.

    • Ventrale Rand-/Pfeilerfrakturen mit dorsaler Hemiquerfraktur.

    • Zweipfeilerfrakturen.

AO-Klassifikation
  • A-Frakturen: Alle Brüche eines Pfeilers bei intaktem 2. Pfeiler.

  • B-Frakturen: Brüche mit querer Komponente, bei denen ein Teil des Pfannendachs am unverletzten Os ilium verblieben ist.

  • C-Frakturen: Zweipfeilerfrakturen.

Therapie
  • Bei (Sub-)Luxation des Femurkopfs (nach röntgenologischer Diagn.) notfallmäßige Reposition und suprakondyläre Extension in Narkose und Relaxation. CT-Diagn. erst nach Reposition (Interponate!).

  • Konservativ: Bei intaktem oder unverschobenem tragendem Domfragment und erhaltener Beckenanatomie (stabiles Gelenk), jedoch erst nach klin. Stabilitätsprüfung des Hüftgelenks durch axiale Stauchung. Extensionsbehandlungen nur in Ausnahmefällen über 6–8 Wo., eher als Überbrückung z. B. bei Polytrauma. Frühmobilisation (Nachbehandlung).

  • OP frühzeitig durch erfahrenen Operateur im Traumazentrum. Azetabulumrekonstruktionen sind anspruchsvolle Operationen! Schrauben und Plattenosteosynthese über operative Zugänge zum ventralen und dorsalen Pfeiler sowie erweiterte Zugänge.

Komplikationen
  • Intraoperativ: Ischiadikusläsion, Blutungen aus A. glutaea sup., Verletzungen des N. femoralis und N. cutaneus femoris lat.

  • Postoperativ: Früharthrose, heterotope Ossifikationen (PAO).

NachbehandlungPostop. Frühmobilisation ab dem 4. d mit Abrollbelastung (15 kg), Röntgenkontrolle nach 6–8 Wo. je nach Schwere des Frakturtyps (teilweise bis 16 Wo.), danach schmerzorientierte Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung. Bei konservativer Therapie Nachbehandlung wie oben, Konsolidierung meist nach 6 Wo. ME nur bei Komplikationen.

Hüftgelenk und proximales Femur

DefinitionDas Hüftgelenk ist ein Kugelgelenk und wird knöchern aus dem Femurkopf und dem Azetabulum gebildet. Es ist ein sehr stabiles Gelenk, das durch das Labrum des Azetabulums, die kräftige Gelenkkapsel mit Bandverstärkungen sowie durch die örtliche Muskulatur gesichert wird.

Femurkopffraktur

Eher seltene Verletzung, nach Knieanprall-Trauma (Dashboard Injury), dorsaler Hüftluxation oder Hüftpfannenfraktur durch einwirkende Abscherkräfte.

KlinikSchmerzen in Hüfte oder Leiste, Stauchungsschmerz, schmerzhafte Bewegungseinschränkung, bei begleitender Azetabulum- oder Schenkelhalsfraktur, Beinverkürzung oder Außenrotation. Beschwerden können jedoch auch sehr diskret sein.
Diagnostik Femurkopffraktur Dashboard Injury
  • Röntgen: Beckenübersicht, Hüftgelenk seitlich.

  • CT: Immer! Nachweis von Impressions- und subchondralen Frakturen. Zur OP-Planung, insbes. bei begleitender Azetabulumfraktur.

  • MRT: Postoperativ zur Beurteilung der Hüftkopfvitalität.

Cave

Femurkopffrakturen (Abb. 24.8) werden bei gleichzeitigem Vorliegen einer Schenkelhals- oder Azetabulumfraktur oder bei Hüftluxation leicht übersehen!
Einteilung
  • Impressionsfrakturen.

  • Knöcherne Ausrisse des Lig. capitis femoris (bei Kindern und Jugendlichen).

  • Abscherfrakturen (Einteilung nach Pipkin) Tab. 24.2.Femurfrakturen:Einteilung n. Pipkin

Therapie
  • Konservativ:

    • Pipkin I: Nach anatomischer Reposition Abrollbelastung (15 kg) für 2 Wo., danach schmerzorientierte Belastungssteigerung.

    • Pipkin II: Nach anatomischer Reposition Entlastung für 8 Wo.

    • Pipkin IV: Bei konservativ behandelbaren Azetabulumfrakturen bei alten Pat., ggf. nach funktioneller Behandlung sekundäre TEP.

  • Operativ:

    • Pipkin II–IV: Bei nicht möglicher geschlossener Reposition, Fragmentinterposition und begleitender Azetabulum- oder Schenkelhalsfraktur. Offene Reposition, Entfernung kleinerer Fragmente, Verschraubung größerer Fragmente nach Reposition. Entlastung für 8–12 Wo.

    • Impressionsfrakturen: Je nach Ausmaß (CT, MRT) operative Anhebung der Gelenkfläche und Spongiosaunterfütterung. Nachbehandlung: Entlastende Mobilisierung für 8–12 Wo.

    • Knöcherne Ausrisse des Lig. capitis femoris: Operative Entfernung wenn Repositionshindernis.

KomplikationenWie Hüftluxation (24.3.2).

Hüftluxation

Zur Luxation im knöchern und ligamentär sehr stabilen Hüftgelenk bedarf es äußerst starker Gewalteinwirkung, wie z.B. bei Verkehrsunfällen oder Sturz aus großer Höhe. Klin. häufiger sind Hüft-TEP-Luxationen.

KlinikStarke Schmerzen, keine aktive Bewegung möglich, ggf. Taubheitsgefühl im Bein, „federnde Fixation“.
DiagnostikFehlstellung abhängig von der Art der Luxation, Überprüfung der peripheren D,M,S: Verletzung des N. ischiadicus in bis zu 20 %.Hüftluxation
  • Röntgen: Vor Reposition: Becken a. p. Nach Reposition: Becken a. p., Hüftgelenk a. p. und axial, (Ausschluss begleitender Azetabulumfrakturen). Cave: Weitere Verletzungen der unteren Extremität!

  • CT: Routinemäßig nach geschlossener Reposition oder bei nicht möglicher Reposition: Nachweis von Impressions- und subchondralen Frakturen.

  • MRT: Kein Standard. Ind. bei fortbestehendem instabilem Hüftgelenk oder radiologisch weitem Gelenkspalt nach Reposition: Nachweis eines Labrum-Abrisses mit Interposition.

EinteilungAbb. 24.9.
  • Dorsale Luxationen:

    • Lux. iliaca: Adduktion, Innenrotation.

    • Lux. ischiadica: Adduktion, Innenrotation, Flexion.

  • Ventrale Luxationen:

    • Lux. pubica: Abduktion, Außenrotation.

    • Lux. obturatoria: Abduktion, Außenrotation, Flexion.

TherapieNotfallmäßige geschlossene Reposition in Allgemeinnarkose und Muskelrelaxation.
  • Dorsale Luxation (Methode nach Böhler): Hüfte und Knie des Pat. im Liegen rechtwinklig beugen. Assistent fixiert Becken auf der Unterlage. Zug in Femurlängsachse, vorsichtige Rotationsbewegung an der Hüfte und Adduktion, hörbares Schnappen signalisiert Reposition. Abschließende Stabilitätsprüfung.

  • Ventrale Luxation: Längszug am gestreckten Bein und Innenrotation.

  • Offene Reposition: Bei gedeckt nicht reponierbarer Luxation, operationspflichtigen Begleitverletzungen (Azetabulum, SHF, Pipkin), primärer oder sekundär nach geschlossenem Repositionsversuch aufgetretener N.-ischiadicus-Läsion: Dorsaler oder ventraler Zugang und Hüftgelenkrevision.

NachbehandlungBei stabilem Hüftgelenk zunächst Lagerung in Schaumstoffschiene, Mobilisation unter Teilbelastung für 2 Wo., dann schmerzorientierte Vollbelastung. Bei instabilem Gelenk Tibiakopf-Extension, exakte Diagn. (CT, MRT), Operation.
KomplikationenAvaskuläre Femurkopfnekrose (Risiko steigt bei verzögerter Reposition), Läsion des N. ischiadicus, posttraumatische Arthrose, rezidiv. Luxationen.

Oberschenkel

Schenkelhalsfrakturen

Typische Fraktur des alten Menschen (Osteoporose, Ermüdungsfrakturen bei Coxa vara, pathologische Frakturen). Bei normaler Knochenfestigkeit seltene Verletzung nach großer Gewalteinwirkung.

Einteilung
  • Lokalisation: Medial (Häufigkeit 86 %), intermediär (10 %) und lateral (4 %).

  • Einteilung der medialen SHF nach Unfallmechanismus:

    • Abduktionsfraktur (Valgus): Meist verkeilte Fragmente, möglicherweise belastungsstabil, geringes Risiko der Kopfnekrose.

    • Adduktionsfraktur (Varus): Abkippen des Kopfs nach hinten, Dislokation, hohes Risiko der Kopfnekrose.

    • Abscherfraktur: Instabil, Gefahr der Pseudarthrosenausbildung.

  • Klassifikation nach Pauwels: Bezieht sich auf die Neigung der Frakturebene zur Horizontalen (Abb. 24.10), oft erst nach Reposition möglich.

  • Einteilung des Dislokationsgrads in der Axialebene nach Garden (zunehmende Häufigkeit von Femurkopfnekrosen, Tab. 24.3).

KlinikBeinverkürzung, Außenrotation, Adduktion, Funktionsausfall.
Diagnostik
  • Lokaler Druckschmerz, Stauchungsschmerz, Rotationsschmerz.

  • Überprüfung der peripheren D,M,S.

  • Abklärung der Verletzungskette, Unfallmechanismus?

  • Röntgen: Beckenübersicht a. p., Hüfte a. p. und axial, ggf. CT mit Rekonstruktionen. Tief eingestellte Beckenübersicht zur Operationsplanung. Bei pathologischer Fraktur Ganzaufnahme des Oberschenkels zum Ausschluss distaler Osteolysen. Szintigrafie.

Bei eingestauchten Frakturen ggf. Fehlen der typischen klin. Frakturzeichen.

Therapie
  • Therapie der lateralen SHF: 24.4.2.

  • Therapie medialer SHF: Zu unterscheiden sind kopferhaltende von prothetischen Operationsverfahren.

Therapieprinzipien
  • Aktive jüngere Pat. mit guter Knochenstruktur sollten mit kopferhaltenden Verfahren (Schraubenosteosynthese) versorgt werden.

  • Ältere Pat. erhalten eine Prothese (Ausnahme: Hohes OP-Risiko und gleichzeitig geringe Lebenserwartung).

    • Unipolare Kopfprothese: Bettlägerige, hinfällige Pat. mit kurzer Lebenserwartung.

    • Bipolare Prothese: Pat. ohne Hüftgelenkarthrose; keine Alterslimitierung.

    • Totalendoprothese: Pat. mit Hüftgelenkarthrose.

Bei allen Pat. ist das Vorgehen im Einzelfall anhand von Parametern wie biologischem Alter, chronischen Erkrankungen, Knochenstruktur, Frakturtyp und Aktivitätsniveau zu entscheiden.
Berücksichtigung des Frakturtyps nach Pauwels I und III zur Planung des operativen Vorgehens:
  • Pauwels I: Postoperatives Auftreten von Druckkräften im Frakturbereich → gute Frakturheilung → kopferhaltendes Verfahren.

  • Pauwels III: Postoperatives Auftreten von Scherkräften im Frakturbereich → schlechte Frakturheilung → prothetisches Verfahren.

Bei geplanter kopferhaltender Operation, immer jedoch bei Kindern und Jugendlichen, eine Gelenkpunktion und eine Reposition durchführen und die Pat. umgehend einer Operation zuführen (Hämatomentlastung → Druckentlastung → Verbesserung der Kapselgefäß- und Hüftkopfdurchblutung. Gegebenenfalls anschließend Instillation von Lokalanästhetika zur Schmerztherapie).
  • Garden 1:

    • Bei alten Pat.: Konservativ frühfunktionelle Therapie. Nach Schmerzrückgang ab ca. 3. d Vollbelastung mit Unterarmgehstützen und KG. Röntgenkontrolle nach Belastung und Auftreten von Schmerzen. KO: Sekundäre Frakturdislokation und Femurkopfnekrose → OP (Prothese).

    • Bei jungen Pat.: Operative Kapsulotomie und „prophylaktische“ Verschraubung mittels Spongiosaschrauben.

  • Garden 2: Frühzeitige Punktion, Reposition und kopferhaltende Osteosynthese.

  • Garden 3 und 4: Wegen hoher Hüftkopfnekrosegefahr kopferhaltendes Verfahren nur bei jungen Pat. Bei älteren Pat. meist prothetisches Verfahren.

OP-Verfahren
  • Spongiosaschrauben: Verwendung von 2 oder mehr Titanschrauben (MRT zur Femurkopfvitalitätsbeurteilung → Titan), massive oder durchbohrte Schrauben (Führung über KD).

  • Hüftprothesen (Einteilung)

    • Unipolar: HüftprothesenHemiprothese mit einfach aufsetzbarem Kopfteil, das mit der Hüftpfanne artikuliert (zementiert).

    • Bipolar: Hemiprothese mit aufsetzbarem Kopfteil, das aus einem Stahl- oder Keramikkopf und einer Kunststoffschale mit Stahlkappe besteht, die untereinander und mit der Hüftpfanne artikulieren (zementiert).

    • TEP: Totalendoprothese, TEPTEP, TotalendoprotheseTotalendoprothese mit künstlicher Pfanne (ggf. Abstützschale) und Schaft (zementiert oder unzementiert).

NachbehandlungBei zementierten und zementfreien Prothesen frühzeitige Mobilisierung. Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung. KG: Isometrische Übungen der Oberschenkel- und Gesäßmuskulatur, Gehschulung, Thromboseprophylaxe bis zur ausreichenden Mobilisation, sonografische Wundkontrolle (Hämatom).
KomplikationenTiefe Beinvenenthrombose, LE, Pneumonie, Wundinfekt, HWI, Weichteilhämatom. Spezielle postop. KO: Prothesenlockerung, Schraubenwanderung, Femurkopfnekrose, Schenkelhalspseudarthrose.
PrognoseAbhängig von Alter, Frakturtyp und Versorgung. Kopfnekrose innerhalb von 2 J. postop. möglich. Diagnose: Te-Szintigrafie, MRT.

Per-/subtrochantäre Femurfraktur

Im Gegensatz zur Schenkelhalsfraktur handelt es sich um eine extrakapsuläre Fraktur. Die Durchblutung des Hüftkopfs ist i.d.R. nicht gefährdet.

Unfallmechanismus, Klinik und Diagn. 24.4.1 Schenkelhalsfrakturen.
Einteilung
  • Klin.: Stabile und instabile (Mehrfragment-)Frakturen.

  • AO-Klassifikation (29):

    • A1: Einfache pertrochantäre Fraktur.

    • A2: Pertrochantäre Mehrfragmentfraktur.

    • A3: Intertrochantäre Fraktur.

Therapie
  • Stabile pertrochantäre Frakturen: Gute Resultate mit allen verfügbaren Implantaten wie DHS, Winkelplatte, Gamma-Nägeln, PFN etc. (Abb. 24.11).

  • Dynamische Hüftschraube (DHS): Gutes Implantat für alle stabilen trochantären Frakturen. Durch Ineinandergleiten von Hüftschraube und Plattenzylinder → interfragmentäre Kompression bei Belastung (Teleskopmechanismus). Gegebenenfalls mit Trochanterabstützplatte (reverse Frakturen, Trochanter-major-Abriss), Antirotationsschraube und DHS-Sperrvorrichtung.

  • Instabile pertrochantäre Frakturen:

    • Gamma-Nagel und PFN: Kombination einer dynamischen Hüftschraube mit einem Verriegelungsnagel. Insbes. geeignet für intertrochantäre Frakturen mit Trümmerzone, bei denen die mediale Abstützung (Trochanter minor!) fehlt, sowie hohe subtrochantäre Frakturen.

    • TEP (mit langem Schaft): Bei zusätzlicher Koxarthrose, ausgeprägter Osteoporose, pathologischer Fraktur (Tumor!).

  • Subtrochantäre Frakturen: Verriegelungsnagel (antegrad oder retrograd), langer Gamma-Nagel.

Nachbehandlung
  • Stabile Frakturen: KG mit geführten Bewegungsübungen ab dem 1. d postop., Mobilisierung ab dem 2. d postop. unter Vollbelastung.

  • Instabile Frakturen: Abrollbelastung für 6(–12) Wo. je nach OP-Ergebnis. Rö-Kontrollen nach 6 und 12 Wo. ME: Nur bei jungen Pat., nach ca. 1–1½ J.

Bei älteren Pat., die nicht teilbelasten können, hat die Vollmobilisierung Vorrang vor der durch Sinterung bedingten Beinverkürzung.
KomplikationenBei pertrochantären Frakturen Femurkopfnekrose im Vergleich zu SHF viel seltener (2 % im Vergleich zu bis zu 50 %).

Femurschaftfrakturen

Längster Röhrenknochen des Menschen, große, exzentrische axiale Belastung (Traglinie: Femurkopfmitte – Kniemitte – Sprunggelenk). Offene Frakturen wegen des guten Weichteilmantels meist nur bei ausgedehnten Muskelzerstörungen; häufig beim Polytrauma.

KlinikVerkürzung und Verformung des Oberschenkels, starke Schmerzen, Rotationsinstabilität, Bewegungs- und Belastungsunfähigkeit.
Diagnostik Femurschaftfrakturen
  • Weichteilschaden, Gefäß- und neurologischer Status (ggf. Doppler-Sonografie oder Angiografie).

  • Kompartment-Syndrom klin. ausschließen (ggf. invasive Logendruckmessung).

  • Begleitverletzungen von Knie, Hüfte, Becken und Wirbelsäule (Verletzungskette) ausschließen.

  • Röntgen: Oberschenkel a. p. und seitlich, Becken a. p., Knie a. p. und seitlich. Zur operativen Planung bei Frakturen mit Knochendefekt immer Vergleichsaufnahme der Gegenseite (Länge).

Konservative Therapie
  • Kinder: Bis zum 2. Lj. Anlage einer Overhead-Extension (Kinder > 2. Lj. werden operativ versorgt). Nach 3 Wo. Extension stabiler Kallus ohne Verkürzungstendenz. Bei konservativ nicht durchführbarer Reposition offene Einrichtung, elastische Titannägel, ggf. zusätzliche Fixateur externe.

  • Erwachsene: Konservative Ausbehandlung wegen vieler möglicher Komplikationen heute obsolet (lange Immobilisation in Extension und Becken-Bein-Gips mit Verkürzung, allgemeine Komplikationen wie z. B. Thromboembolie, Pneumonie, Dekubitus).

Operative Therapie
  • Beim Kind:

    • Absolute Indikation bei Polytrauma, Thoraxtrauma, Schädel-Hirn-Trauma, Gefäß-Nerven-Verletzungen, offenen Frakturen (II. und III. Grades). Relative Indikation bei 2-Etagen-Frakturen und weiteren Verletzungen der unteren Extremität bzw. der Gegenseite.

    • Elastische intramedulläre Titannägel, ausnahmsweise Plattenosteosynthese, evtl. passagerer Fixateur externe (bei offenen Frakturen). Sekundär nach Weichteilkonsolidierung Verfahrenswechsel. Bei schwerstverletzten Kindern kann theoretisch im Fixateur externe ausbehandelt werden.

Cave

Beim Kind keine konventionelle Marknagelversorgung, Verletzung der trochantären Wachstumsfuge! Spezielles Implantat erst ab 12. Lj. einsetzbar!
  • Beim Erwachsenen: Primäre OP, insbes. bei polytraumatisierten Pat. mit offenen Frakturen, Thoraxtrauma oder Schädel-Hirn-Trauma. Frakturstabilisierung nach lebensrettenden Sofort-Operationen. Falls keine Begleitverletzungen primäre Extension und Elektiv-OP möglich.

    • Verriegelungsnagelung: Methode der Wahl bei geschlossenen Brüchen der mittleren ⅗. Lagerung des Pat. auf durchleuchtbarem OP-Tisch, Präparation der Nageleinschlagstelle unter Bildwandlerkontrolle, Aufbohren des Markraums mit dem Markraumbohrer soweit nötig, Einschlagen des passenden Nagels. Verriegelung: Dynamisch (Schlitzloch) oder statisch (Rundloch) mit speziellen Zielgeräten, Vermeidung sekundärer Längenverluste oder Rotationsfehler.

    • Plattenosteosynthese: Bei KI zur Verriegelungsnagelung (selten), z. B. III. offene Frakturen, Gefäßverletzungen, Polytrauma, gelenknahe Frakturen. Nach Weichteilsanierung und intensivmedizinischer Stabilisierung meist Verfahrenswechsel auf Verriegelungsnagel (6–12 d nach Unfall).

    • Fixateur externe: Bei Erwachsenen i. d. R. nur als Zwischenlösung bei schwerstem Weichteilschaden oder schlechter Allgemeinsituation. Nach Stabilisierung Verfahrenswechsel auf Verriegelungsnagel oder Platte.

KomplikationenInsbes. bei gebohrter Verriegelungsnagelung: Hohe Druck- und Hitzebelastungen mit Fetteinschwemmungen und pulmonaler Embolisation (ARDS), Kompartmententstehung, Nervenschädigung (durch Lagerung, Extension, Reposition), Markrauminfekt, Nachblutung, Ausbildung infizierter Hämatome.
NachbehandlungPostop. Lagerung mit gebeugtem Hüft- und Kniegelenk in Schaumstoffschiene (cave: Iatrogener Druckschaden des N. peronaeus), ab 2.–3. d postop. CPM auf Motorschiene, aktive KG (Isometrie Oberschenkel- und Gesäßmuskulatur, Gehschulung), Mobilisation zunächst mit Teilbelastung, je nach Frakturform und Osteosyntheseverfahren Belastungssteigerung nach Rö-Befund. Frühzeitig Schuhausgleich bei Längendifferenz. Bei Weichteilschaden und verzögerter Mobilisierung (Intensivtherapie) passive Gelenkmobilisation durch KG zur Kontrakturprophylaxe, bei Peroneus-Läsion Lagerungsschiene bzw. Heidelberger Winkel. ME nach 1½–2 J., nicht bei alten Pat.

Distale Femurfrakturen

Nach direkter Gewalteinwirkung bei Aufprallunfall (Dashboard Injury) oder indirekter Gewalteinwirkung bei gestrecktem Kniegelenk, häufig kombiniert mit Weichteilschaden.

KlinikVerformung der Kniekontur, Schwellung, Achsabweichung, begleitender Weichteilschaden, Gehunfähigkeit, Funktionsausfall des Kniegelenks.
Diagnostik Dashboard Injury Femurfrakturen:distale

Cave

Keine Knieuntersuchung, da ohnehin immer Knieinstabilität durch Fragmentverschiebung nachweisbar. Untersuchung sehr schmerzhaft, weitere Fragmentdislokation. Diagn. von Kniebinnen- und Knorpelschäden intraoperativ.
  • Fußpulse, Zehenheberfunktion, Ausmaß des Weichteilschadens, weitere Verletzungen (Verletzungskette Kalkaneus-Hüftgelenk).

  • Röntgen: Kniegelenk in 2 Ebenen und CT mit Rekonstruktionen zum definitiven Nachweis eines interkondylären Frakturausläufers. Entsprechend der Verletzungsschwere Rö benachbarter Knochen und Gelenke (Verletzungskette bei ⅕ der Fälle), Doppler-Sonografie und ggf. Angiografie bei Verdacht auf begleitende Gefäßverletzungen (selten).

Konservative TherapieNur bei nicht dislozierten diakondylären und geringgradig dislozierten suprakondylären Frakturen. Nach Schwellungsrückgang Gipstutor für 7–8 Wo., schmerzorientierte Belastungssteigerung nach Röntgenkontrolle bis zur Vollbelastung. Nach Tutorentfernung Kniemobilisation durch KG.
Operative TherapieJe nach Lokalisation bzw. Frakturklassifikation (AO):
  • Monokondyläre Frakturen (B1 und B2): Zwei 6,5-mm-Spongiosaschrauben.

  • Dorsale Kondylenabscherungen (B3): Zwei 3,5-mm-Spongiosaschrauben, bei sehr kleinem Fragment evtl. nur KD.

  • Suprakondyläre Frakturen: Retrograder Verriegelungsnagel, LISS, vorher Entfaltung der Trümmerzone (evtl. mittels Distraktor).

  • Einfache diakondyläre Frakturen (C1 und C2): LISS (Less Invasive Stabilization System).

  • Diakondyläre Frakturen mit Mehrfrakturierung der Kondylen (C3): Rekonstruktion der Kondylen mit Stellschrauben oder isolierten Kleinfragmentschrauben. Synthese von Schaft und rekonstruierten Kondylen mittels LISS, ggf. autologe Spongiosaplastik (selten notwendig) oder (resorbierbarer) Knochenzement.

NachbehandlungPostop. Lagerung mit 30° gebeugtem Hüft- und Kniegelenk in Schaumstoffschiene, ab 2.–3. d postop. CPM auf Motorschiene, aktive KG (Isometrie Oberschenkel- und Gesäßmuskulatur, Gehschulung), passive und aktive Kniemobilisation je nach Stabilität des OP-Ergebnisses. Dorsale Oberschenkel-Gipsschiene bei schlechter Weichteilsituation für wenige Tage. Bei intraligamentären Bandverletzungen für 6 Wo. geführte Bewegungsschienen (z. B. Donjoy®), Abrollbelastung (15 kg) für 8 Wo. bei monokondylären und einfachen diakondylären Frakturen, für bis zu 3 Mon. bei supra- und intrakondylären Frakturen mit Trümmerzonen.
KomplikationenGelenkstufen, Infekt, verzögerte Knochenheilung, Achsenfehler, Gelenkeinsteifung.

Knie

Basisuntersuchung des Kniegelenks
AnamneseErhebung Knie:Basisuntersuchungdes Unfallmechanismus, oft schon Verdachtsdiagnose oder Ausschluss bestimmter Verletzungen: Direkte oder indirekte Gewalteinwirkung, Kombination aus beidem, Verdrehung (z. B. Fußball, Skifahren). Schmerzen, Anschwellen, Geräusche, Blockaden usw.
Klinische UntersuchungStabilitätstests zur Untersuchung des Kapsel-Band-Apparats: Gesundes Knie immer als Referenz nehmen!
  • Mediale und laterale Aufklappbarkeit: 0–5 mm (+), 5–10 mm (++), > 10 mm (+++): Untersuchung in 0°- und 25°-Beugung, bei Überstreckbarkeit auch in Überstreckung, am liegenden Pat. als Hinweise auf Seitenbandverletzungen.

  • Klassischer Schubladentest: Pat. in Rückenlage. Zu untersuchendes Bein aufstellen (bei Kniebeugung von 70 und 90° untersuchen), Fuß des Pat. während der Untersuchung auf der Unterlage fixieren (Draufsitzen). Prox. Unterschenkel umfassen und kräftig nach ventral und dorsal bewegen → ein fehlender Anschlag (Schublade positiv) ist Hinweis auf eine Kreuzbandverletzung.

  • Dorsaler Durchhang: Beurteilung der beiden Tibiakopfsilhouetten in 70°- und 90°-Beugung. Bei Vorliegen einer spontanen hinteren Schublade Durchhängen des Tibiakopfs nach hinten. Bei Anspannung der Quadrizeps-Muskulatur in 90°-Beugung spontaner Tibiavorschub, bis vorderes Kreuzband angespannt ist.

  • Lachman-Test: Beugestellung des Kniegelenks von 20–30°, manuelle Fixierung des Femurs und aktives Bewegen der Tibia nach ventral und dorsal → Hinweis auf Kreuzbandläsion (bei fehlendem Anschlag).

  • Pivot-Shift-Test (nach McIntosh): In Streckstellung fasst der Untersucher die Ferse und innenrotiert mit einer Hand, mit anderer Hand Druckausübung auf dorsolateralen Tibiakopf. Unter Valgusstress und Kniebeugung von 30–50° spürbares Rutschen (Reposition) → anterolaterale Rotationsinstabilität.

Beurteilung einer Knieinstabilität
  • Gerade Instabilität (Instabilität in 1 Bewegungsebene).

    • Anteriore: Verletzung des vorderen Kreuzbands.

    • Posteriore: Hinteres Kreuzband.

    • Mediale: Mediales Seitenband.

    • Laterale: Laterales Seitenband.

  • Rotationsinstabilität (Instabilität in 2 Bewegungsebenen).

    • Anteromedial: Verletzung von vorderem Kreuzband, Innenmeniskus, med. Seitenband, med. Kapsel.

    • Anterolateral: Vorderes Kreuzband, Außenmeniskus, lat. Seitenband, lat. Kapsel.

    • Posteromedial: Hinteres Kreuzband, Innenmeniskus, med. Seitenband, med. Kapsel.

    • Posterolateral: Hinteres Kreuzband, Außenmeniskus, lat. Seitenband, lat. Kapsel (selten).

  • Kombinierte Rotationsinstabilität: Z. B. anteromedial und posteromedial → Hinweis auf schwerste komplexe Knieschädigung (Knieluxation).

Patellaluxation

Akute traumatische Luxationen sind selten, meist rezidivierende oder habituelle Luxationen nach lateral infolge eines gestörten Zusammenspiels aktiver und passiver Kniestabilisatoren.

ÄtiologieMeist durch Innenrotation des Femurs gegenüber der in Außenrotation fixierten Tibia bei Kniebeugung. Bei Streckung kommt es zu einem Zug der Patella nach lateral durch den M. quadriceps mit Zerreißung des medialen Retinakulums → Luxation der Patella über den lateralen Femurkondylus. Verletzung MPFL.
Diagnose Patellaluxation
  • Deformierung des Kniegelenks bei nicht reponierter Luxation, Streckdefizit, Kniegelenkerguss, Druckschmerz an medialer Retinakulumfacette und am lateralen Femurkondylus, vermehrte Subluxierbarkeit der Patella nach lateral, bei osteochondralen Frakturen ggf. Blockierungen.

  • Röntgen: Knie bds. in 2 Ebenen. MRT:

    • Patelladysplasie (Einteilung nach Wiberg), Kondylendysplasie.

    • Osteochondrale Abscherfrakturen: Mediale innere Patellakante, lateraler Femurkondylus (abgerundet → alt: Hinweis auf rezidiv. Luxationen).

    • Luxations- oder Subluxationsgrad.

    • Femoropatellararthrose (Folge rezidiv. Luxationen).

  • MRT: Nachweis der Patellaanomalie, Nachweis osteochondraler Frakturen und Verletzungen der Retinakula sowie des MPFL.

Einteilung
  • Akute traumatische Luxation: Seltene Verletzung, direkte Gewalteinwirkung auf die Innenseite der Patella oder plötzliche aktive, jedoch unkontrollierte Anspannung der Oberschenkelstreckmuskulatur.

  • Akute dispositionelle Patellaluxation und Subluxation: Dysplasie des Femoropatellargelenks, Patella alta, Genu valgum, Genu recurvatum, vermehrte Femurantetorsion oder Femurinnenrotation, Atrophie des M. vastus medialis und des M. vastus med. obliquus.

  • Rezidivierende Luxationen und Subluxationen: Bagatelltrauma, dysplastische Veränderungen, nach insuffizient behandeltem Primärereignis.

  • Habituelle Luxation: Gewohnheitsmäßige Luxation bei anatomischer Fehlanlage des Femuropatellargelenks, keine stärkeren Beschwerden, problemlose Reposition.

TherapieSofortige Reposition in Streckung des Kniegelenks, bei stark schmerzhaftem, prallem Gelenkerguss Kniepunktion.
  • Erstluxation: Beim Fehlen (osteo-)chondraler Fragmente funktionelle krankengymnastische Übungsbehandlung mit isometrischem Aufbau des M. vastus medialis und M. vastus med. obliquus und Querfriktionen des Tractus iliotibialis. Ansonsten arthroskopisch unterstützte Retinakulumnaht. Bei notwendiger Fixation größerer osteochondraler Fragmente oder prädisponierenden Faktoren Ind. zur offenen chirurgischen Therapie.

  • Rezidivierende Patellaluxation:

    • OP nach Insall: Proximale Rekonstruktion des Streckapparats, laterales „release“.

    • OP nach Emsley: Medialisierung des Lig.-patellae-Ansatzes an der Tuberositas tibiae.

NachbehandlungFunktionelle Nachbehandlung. Für 3 Wo. maximale Beugung bis 30°, für weitere 3 Wo. bis 60° Beugung limitieren. Ab 7. Wo. Freigabe und Vollbelastung.

Patellafrakturen

Patellafrakturen können durch direktes oder indirektes Trauma entstehen. Häufigste Unfallursache (30%): Knieanpralltrauma (Dashboard-Verletzung).

KlinikLeitsymptom: Unfähigkeit, das Kniegelenk zu strecken bzw. das Bein gestreckt anzuheben. Tastbare Delle, Konturdeformierung, aktiver Streckausfall, Gelenkerguss, Schmerzen, ggf. Prellmarke.
Diagnose Patellafrakturen
  • Röntgen: a. p., seitlich und axial. DD: Patella bipartita.

  • CT: Zur Diagnose unverschobener Ermüdungsfrakturen.

  • Arthroskopie: Nachweis von chondralen und osteochondralen Frakturen, Knorpelquetschungen und Knorpeldefekten sowie Begleitverletzungen der Kniebinnenstrukturen.

EinteilungEinteilung nach Frakturform und begleitendem Weichteilschaden (AO):
  • Osteochondrale Frakturen.

  • Längs- und Sternfrakturen (A1–3).

  • Quer- und Abrissfrakturen (B1–3).

  • Trümmerfrakturen (C1–3).

Wichtig für die Therapieentscheidung ist, ob die Kontinuität (knöchern oder ligamentär) des Streckapparats erhalten ist. Test: Pat. auffordern, das Bein gestreckt anzuheben.
Konservative Therapie
  • Nicht dislozierte Längs- und Sternfrakturen (A1): Frühfunktionelle krankengymnastische Übungsbehandlung, Isometrie, Beugung bis 40°, Teilbelastung auf Unterarmgehstützen für 3 Wo.

  • Nicht dislozierte Querfrakturen (B2): Immobilisation in einer Orthese (0–0–30°) für 6 Wo.

Operative Therapie
  • Relative Indikation: Nicht dislozierte Frakturen → dann frühfunktionelle Übungsbehandlung ohne Gefahr sekundärer Dislokation möglich.

  • Absolute Indikation: Offene Frakturen, Querfrakturen mit einer Dislokation von ≥ 2 mm an Gelenkfläche, alle sonstigen dislozierten Frakturen, Trümmerfrakturen.

OP-Prinzipien
  • Zuggurtungsosteosynthese: Dynamische interfragmentäre Kompressionsosteosynthese. Funktionelle Nachbehandlung zur Fragmentkompression notwendig (Abb. 24.12).

  • Interfragmentäre Zugschraubenosteosynthese (Kleinfragmentschrauben): Allein oder in Kombination mit Zuggurtung.

  • Cerclage: Meist in Kombination mit anderen Verfahren.

  • Arthroskopie: Entfernung oder Refixation osteochondraler Fragmente, Hämatomausspülung.

  • Partielle Patellektomie: Bei Trümmerfrakturen, Pol- und Kantenabrissen.

  • Patellektomie: Strenge Ind., nur bei nicht rekonstruierbaren Trümmerfrakturen, da Ergebnis (Bewegungsumfang, Kraft) eher schlecht.

NachbehandlungPostop. nach Schwellungsrückgang ab 2. d postop. CPM, aktive Bewegungsübungen und Isometrie mit KG, Beugung bis 60° für 4 Wo., Teilbelastung für 3 Wo. Bei ungenügend stabiler Osteosynthese, Osteoporose oder unzuverlässigen Pat. Oberschenkel-Gipstutor für 3 Wo. ME nach 6 Mon.
KomplikationenHämatom, Wundheilungsstörungen, Infekte, Lockerung des Osteosynthesematerials, Cerclagenbruch, Pseudarthrose, posttraumatische Arthrose, Bewegungseinschränkung oder -verlust.

Kreuzbandrupturen

Vordere Kreuzbandruptur

Typischer Unfallmechanismus: Belastete Valgus-Flexion mit Außenrotation oder Varus-Flexion mit Innenrotation. Unhappy Triad: Anteromediale Knieinstabilität (vordere Kreuzbandruptur kombiniert mit Innenbandruptur und Innenmeniskusläsion).

Diagnostik
  • Anamnese: Unhappy TriadKreuzbandruptur:vordereKnie:KreuzbandrupturenGiving-way-Syndrom mit Weggehen des Knie:Instabilität, BeurteilungKniegelenks und Instabilitätsgefühl, krachendes Geräusch, starke Schmerzen, zunehmende Knieschwellung, initiale Gehunfähigkeit.

  • Klin. Untersuchung wegen starker Schmerzen oft nur eingeschränkt durchführbar: Schwellung, Gelenkerguss, neurovaskulärer Status, aktive und passive Beweglichkeit, Druckschmerzlokalisation, Lachman-Test, vorderer Schubladentest, Pivot-Shift-Test, mediale und laterale Bandstabilität, Meniskuszeichen.

  • Röntgen: Knie in 2 Ebenen, Patella tangential in 30°-Beugung, evtl. 45°-Tunnelaufnahme p. a. zur Beurteilung der Interkondylenhöcker (knöcherner Kreuzbandausriss).

  • Kniepunktion (bei Erguss): Akuter Hämarthros mit blutigem Punktat. Nachweis von Fetttröpfchen → Hinweis auf osteochondrale Läsion. Anschließend Instillation eines Lokalanästhetikums → Schmerzreduktion, dann oft genauere klin. Diagnose möglich.

Differenzialdiagnose eines Hämarthros (nach Strobel u. Stedtfeld 1991)

  • Vordere Kreuzbandruptur, Synoviaeinriss, Meniskusruptur (basisnah).

  • Patellaluxation, Osteochondralfraktur.

  • Einriss der Plica mediopatellaris, Einriss oder Prellung des Hoffa-Fettkörpers.

  • Fissur Tibiakopf bzw. Femurkondylus, Epiphysenfugenverletzungen.

  • Pat. unter Antikoagulanzien oder oraler Thromboseprophylaxe.

  • Folge einer Kniepunktion, intraartikuläre Injektion.

  • Intraartikulärer Tumor (z. B. Hämangiom).

  • Hämophilie.

Verletzungsformen
  • Partielle Ruptur.

  • Interligamentäre Elongation (Überdehnung).

  • Kompletter intraligamentärer Riss.

  • Knöcherner Ausriss.

Konservative Therapie
  • In die Therapieentscheidung müssen unterschiedliche Faktoren wie körperliche Aktivität, Beruf, Alter, Ausmaß der Instabilität und muskuläre Kompensation sowie weitere bestehende Knieläsionen einfließen.

  • Indikation: Dehnung oder Teilrupturen, keine weiteren Kapsel-Band-Läsionen (insbes. keine Innenmeniskusläsion → Arthroskopie), Pat. mit niedrigem Aktivitätsniveau, jedoch guter Compliance und Bereitschaft zu intensiver Rehabilitation (muskuläre Kompensation).

    • Nachteile: Allmähliche Auslockerung der sekundären Kapsel-Band-Strukturen, Schädigung der Meniskushinterhörner, Knorpelschäden mit Präarthrose.

    • Vorteile: Durch frühfunktionelle Behandlung keine Immobilisationsschäden, ambulante Behandlung, spätere OP immer noch möglich.

    • Vorgehen: Isometrische Beübung der Oberschenkel-Streckmuskulatur (wichtigster kompensatorischer Kniestabilisator), schmerzorientierte Vollbelastung mit 2 Unterarmgehstützen.

Operative Therapie
  • Indikationen: Pat. mit hohem Aktivitätsniveau, zusätzliche Verletzungen (Meniskusläsion, Bandverletzungen, hintere Kreuzbandruptur, Knorpelschäden), fortbestehendes Instabilitätsgefühl oder Schwellungszustände nach konservativem Therapieversuch.

  • Vor jedem chirurgischen Eingriff am Knie zunächst genaue klin. Untersuchung in Narkose unter Muskelrelaxation und Ergebnisdokumentation.

OP-Technik
  • Partielle vordere Kreuzbandruptur: Arthroskopische Resektion von durchtrennten Faserbündeln.

  • Knöcherner Ausriss des vorderen Kreuzbands: Knöcherne Reinsertion innerhalb der ersten 2 Wo. nach Unfall.

  • Durchtrennung des vorderen Kreuzbands:

    • Débridement der Kreuzbandstümpfe, Notchplastik, Kreuzbandersatz mittels autologer Ligamentum-patellae-Plastik oder Semitendinosussehne (offen oder arthroskopisch). Alleinige Kreuzbandnaht hat schlechte Ergebnisse.

    • Nachteile: Materialverschleiß, Rupturgefahr, Synovitis, Infekt.

NachbehandlungAb 1. d postop. CPM auf E-Schiene, Beginn m. 0–0–60°, Steigerung auf 0–0–90°, frühfunktionelle KG mit isometrischem Muskelaufbau der Quadrizepsmuskulatur, Gehschulung, zunächst Abrollbelastung mit 2 Unterarmgehstützen und Knieorthese für 6 Wo., danach zunehmende schmerzorientierte Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung.
KomplikationenInfekt, Bewegungseinschränkungen (Notch-Impingement, Arthrofibrose), Restinstabilität, erneute Ruptur.
PrognoseV. a. abhängig vom Vorliegen begleitender Meniskusläsionen, die je nach Versorgung die Progn. hinsichtlich einer Arthrose verschlechtern.
Hintere Kreuzbandruptur
ÄtiologieKreuzbandruptur:hintereEher seltene Verletzung (hintere Kreuzbandruptur : vordere Kreuzbandruptur = 1 : 10), bei direkter Gewalteinwirkung auf gebeugtes Knie (Dashboard-Verletzung), forcierter Hyperextension oder Hyperflexion bei Innenrotation. Meist Mitverletzung von dorsalen, dorsomedialen und dorsolateralen Bandstrukturen.
Klinik
  • Bei akuter Verletzung: Schmerzen im posterolateralen Kniekompartiment, ggf. Prellmarken oder Abschürfungen an der Tuberositas tibiae, Erguss nur bei unverletzter Kapsel.

  • Bei chronischer Instabilität: Schmerzen, Knie wird vom Pat. nicht voll durchgestreckt (Kompensationsmechanismus!), hinkendes Gangbild, Oberschenkel-Muskelatrophie.

Diagnostik
  • Hinterer Schubladentest, dorsaler Durchhang (posteriores Sag-Zeichen), aktiver Quadrizepstest nach Daniel: Tibiakopfreposition bei Quadrizepsanspannung.

  • Röntgen: Knie a. p., seitlich, Patella tangential: Subluxationsstellung der Tibia in seitlicher Projektion, Abrissfraktur des Fibulaköpfchens bei posterolateraler Kapsel-Band-Verletzung, Arthrose im Femuropatellargelenk bei chronischer Instabilität.

  • MRT: Sicherer Nachweis der hinteren Kreuzbandruptur.

Cave

Hintere Kreuzbandrupturen werden häufig übersehen → systematische klin. Untersuchung notwendig. Eine hintere Kreuzbandruptur kann Folge einer Knieluxation sein → stets genaue Untersuchung des peripheren Gefäß- und Nervenstatus.
Konservative Therapie
  • Isolierte Rupturen des hinteren Kreuzbands mit Translation in Strecknähe ≤ 8–10 mm.

  • Intensive isometrische Kräftigung der Quadrizepsmuskulatur.

  • Langfristig Ausbildung einer Arthrose in allen 3 Kniekompartimenten.

Operative Therapie
  • Isolierte Rupturen des hinteren Kreuzbands mit Translation in Strecknähe > 10 mm.

  • Kombinierte Verletzungen (Translation immer > 10 mm).

  • Symptomatische chronische Instabilitäten mit Translation in Strecknähe > 13–15 mm.

OP-Technik
  • Knöcherne Ausrissverletzungen: Transossäre Refixation je nach Fragmentgröße durch Kleinfragmentschrauben oder PDS-Kordel.

  • Durchtrennung des hinteren Kreuzbands: Augmentation oder Ersatz durch Transplantat (Vordere Kreuzbandruptur).

  • Posterolaterale Kombinationsverletzungen: Zusätzliche Versorgung der weiteren Verletzungen (Reinsertion des lateralen Seitenbands, Refixation des Fibulaköpfchens etc.).

  • Chronische posterolaterale Instabilität: Valgisierende Korrekturosteotomie und Bandplastik.

NachbehandlungWie Vordere Kreuzbandruptur.

Mediale Kapsel-Band-Verletzungen

Funktion des medialen Seitenbands ist der Widerstand gegen Valgusstress, dies wird durch die oberflächlichen langen Fasern gewährleistet. Die tiefen Schichten stehen in Verbindung mit dem Lig. meniscofemorale und Lig. meniscotibiale, die die Innenmeniskusbasis fixieren.

KlinikSchmerzen, Schwellung über medialem Kniegelenkspalt, ggf. Erguss bei zusätzlichem Meniskusschaden oder Knorpelverletzung.
Diagnostik Knie:mediale Kapsel-Band-Verletzungen
  • Vermehrte mediale Aufklappbarkeit in Streckstellung und 25°-Beugung (+ bis +++ bei vollständiger Bandruptur), Schubladentests zum Ausschluss begleitender Kreuzband-Verletzungen.

  • Röntgen: Knie in 2 Ebenen, Patella tangential, evtl. gehaltene Aufnahmen in Varus- und Valgusstress.

  • MRT: Bei Fragestellung nach begleitenden KB- und Meniskusverletzungen Vorrang vor diagnostischer Arthroskopie.

  • Einteilung (nach Hughston): Tab. 24.4.

Konservative Therapie
  • Grad 1 und 2: Konservativ frühfunktionell, zunächst Ruhigstellung in Zimmerschiene, Eiskühlung, Analgesie; nach Schmerzrückgang Mobilisation in Orthese (Vermeidung von Valgusstress) mit Gehhilfen unter schmerzorientierter Vollbelastung, isometrisches Quadrizeps- und Adduktorentraining, nach 6 Wo. Freigabe des Beins.

  • Grad 3: Nach Ausschluss weiterer Kniebinnenverletzungen ebenfalls konservative Behandlung. Beim Vorliegen weiterer Verletzungen bestimmen diese das operative Vorgehen.

Operative Therapie
  • OP-Indikationen:

    • Vorangegangene Meniskusresektion (Restinstabilität).

    • Valgusabweichung der Knieachse.

    • Knöcherne Seitenbandausrisse.

    • Risse am tibialen oder femoralen Ansatz.

    • Zusätzliche Ruptur des vorderen Kreuzbands.

  • OP-Technik: Adaptationsnähte mit schützender Rahmennaht, ggf. Fibrinkleber, transossäre Nähte oder Schraubenosteosynthese bei knöchernen Ausrissen, Augmentation z. B. mit autologer Fascia lata bei Substanzdefekten.

NachbehandlungFrühfunktionell wie bei konservativer Therapie.

Laterale Kapsel-Band-Verletzungen

Funktion des lateralen Seitenbands ist der Widerstand gegen Varusstress, wobei es in Streckstellung vom Tractus iliotibialis unterstützt wird. Häufig Kombination mit Kreuzbandverletzungen, isolierte Verletzungen sind selten.

Diagnostik
  • Laterale Knie:laterale Kapsel-Band-VerletzungenAufklappbarkeit in Streckung und 25°-Beugung, Zehenheberfunktion (N. peronaeus).

  • Röntgen: Knie in 2 Ebenen, Patella tangential, evtl. gehaltene Aufnahmen in Varus- und Valgusstress.

  • MRT: Bei Fragestellung nach begleitenden KB- und Meniskusverletzungen Vorrang vor diagnostischer Arthroskopie.

TherapieOperativ, da häufig weitere Verletzungen der Kniebinnenstrukturen vorliegen, insbes. der Kreuzbänder. OP-Technik mit triangulärer Semitendinosus-Plastik.

Knieluxation

Absoluter Notfall, Folge eines schweren Traumas, häufig mit schweren Begleitverletzungen vergesellschaftet.

Diagnostik
  • Anamnestisch starkes Trauma, diffuse Schmerzen, Weichteilschwellung, Hämatom, Erguss (fehlt wegen Kapselzerreißung oft).Knie:Luxation

  • Fußpulse (Palpation, Doppler-Sonografie), periphere Sensibilität und Motorik (N. peronaeus), Kompartment-Syndrom.

  • Stabilitätstest sehr schmerzhaft, meist erst nach intraartikulärer Lokalanästhetikagabe durchführbar.

  • Röntgen: Knie mit angrenzenden Knochen (Verletzungskette).

  • Angiografie zum Ausschluss von Intimaläsionen nur bei verzögerter Operation bei nachweisbaren Fußpulsen.

EinteilungDorsale – ventrale – laterale – mediale Luxation, Rotationsluxation.

Cave

Wegen möglicher Spontanreposition noch am Unfallort kann eine Knieluxation übersehen werden! In ⅓ der Fälle Gefäßverletzung und Verletzung des N. peronaeus!
Therapie
  • Unmittelbare geschlossene Reposition in Narkose, vorher Dokumentation des Gefäß-/Nervenstatus.

  • Konservativ: 6 Wo. in Oberschenkelgips, danach zumeist deutliche Restinstabilität. Seltenes Vorgehen.

  • OP: Zunächst Rekonstruktion von Gefäß- und Nervenläsionen, dann Osteosynthese. Bandrekonstruktion zumeist sekundär nach 2–3 Wo. (VKB und HKB!). Häufig Ruhigstellung durch Anlage eines gelenkübergreifenden Fixateur externe.

NachbehandlungAbhängig von Verletzungsschwere und der erfolgten Rekonstruktion. Nach Weichteilkonsolidierung passive Mobilisation auf Motorschiene und aktive KG.
PrognoseAmputationsrate (Oberschenkel) ca. 5 %. Häufig verbleibende hintere Instabilität (wenn HKB nicht ersetzt wird!) und Femuropatellararthrose.

Verletzungen des Streckapparats

Leitsymptom: Pat. kann das gestreckte Bein nicht aktiv heben. Ursachen sind Ruptur der Quadrizepssehne, Querfraktur der Patella, Abriss des Lig. patellae, Ruptur des Lig. patellae und Abrissfraktur der Tuberositas tibiae (bei Kindern, Abb. 24.13).

Quadrizepssehnenruptur
ÄtiologieQuadrizepssehnenrupturKnie:QuadrizepssehnenrupturAnspannungstrauma, wiederholte Mikrotraumen, Injektionsbehandlungen in Sehne, generalisierte Bindegewebserkrankungen.
KlinikDellenbildung oberhalb der Patella, aktiver Streckausfall, erschwertes Gangbild mit Wegknicken des Unterschenkels, bei inkompletter Ruptur erhaltene Streckfähigkeit (erhaltene Retinakula).
Diagnostik
  • Röntgen: Knie in 2 Ebenen und Patella tangential: Ausschluss Patellafraktur, Nachweis knöcherner Sehnenausrisse, Patellatiefstand.

  • Sonografie: Sehnendiskontinuität, Gewebeauflockerung, Hämatom.

  • MRT: Aus chirurgischer Sicht nicht notwendig!

Konservative TherapieBei inkompletten Rupturen Immobilisation in Streckstellung durch Oberschenkel-Gipstutor oder Orthese für 6 Wo.
Operative Therapie
  • Akute Ruptur: Baldige Versorgung, da sich proximaler Sehnenstumpf verkürzt und mit Femur verwächst. End-zu-End-Naht nach Bunnell mit zusätzlichen Adaptationsnähten, evtl. Verstärkung mit Rektussehnenspiegel oder zusätzliche Draht- oder Kunststoffnaht (dann frühfunktionelle Behandlung möglich). Nachbehandlung wie bei konservativer Therapie.

  • Chronische Ruptur: Wegen Sehnenstumpfverkürzung meist Notwendigkeit von Sehnenplastiken (V-Y-Plastik nach Codivilla) oder Muskelsehnentransfer-Plastiken (M. sartorius, M. vastus lateralis). Nachbehandlung nach chron. Ruptur individuell, meist jedoch wie bei akuter Ruptur.

NachbehandlungWährend Immobilisation (6 Wo.) schmerzorientierte Vollbelastung, danach isometrisches Quadrizepstraining, aktive Bewegungsübungen.
Patellasehnenruptur
ÄtiologieWie bei Quadrizepssehnenruptur.PatellasehnenrupturKnie:Patellasehnenruptur
Klinik und DiagnostikPatellahochstand, ansonsten Quadrizepssehnenruptur.
Therapie
  • Akute Ruptur: Primärnaht und Neutralisierung der Zugbelastung mittels zusätzlicher Draht-Cerclage zwischen Patella und Tuberositas tibae. Vermeidung einer Patellarsehnenverkürzung → Patellatiefstand → Femoropatellararthrose.

  • Chronische Ruptur: Sehnenersatzoperationen mit M. semitendinosus oder M.-gracilis-Sehne nach vorheriger Quadrizepssehnenmobilisation und -dehnung.

NachbehandlungFrühfunktionell bei stabiler Versorgung, ansonsten Immobilisation für 6 Wo. wie bei Quadrizepssehnenruptur.
Abrissfraktur der Tuberositas tibiae
TherapieTuberositas tibiae, AbrissfrakturKnie:Abrissfraktur der Tuberositas tibiaeZugschraubenosteosynthese mit sichernder Zuggurtungsnaht, frühfunktionelle Nachbehandlung, bei Mehrfragmentfraktur Verwendung transossärer Nähte, Immobilisation für 6 Wo.

Meniskusverletzungen

Prädilektionsstelle: Innenmeniskus-Hinterhornverletzungen (ca. 50%) M:F ca. 2:1. Innen- : Außenmeniskus M:F ca. 3:1.

ÄtiologieBei Kombination aus Rotationsbewegung und axialer Belastung → Scherkräfte, → Meniskuseinklemmung zwischen artikulierenden Gelenkflächen. Ca. 40 % sekundär traumatische, ca. 50 % degenerative, ca. 8 % primär traumatische Meniskusrisse.
KlinikUnfallmechanismus, berufliche Anamnese. Schmerzen über Gelenkspalt, Erguss, Gelenkblockierung, Reiben, Schnapp-Phänomene, Instabilitätsgefühl.MeniskusverletzungenKnie:Meniskusverletzungen
DiagnostikSystematische klin. Untersuchung des Knies (24.5), zusätzlich Durchführung der Meniskustests: Meist unspezifisch, Provokation von Schmerzen (perimeniskeale Synovitis – Meniskus selbst asensibel!). Tests können nur Hinweise geben, bei negativem Ergebnis ist Meniskusläsion nicht ausgeschlossen. DD: Vordere Kreuzbandruptur mit Einklemmung des Stumpfs, mediale Seitenbandruptur, freier Gelenkkörper, Arthrose, hypertrophe Plica mediopatellaris.
  • Meniskuszeichen:

    • Steinmann I: Bei MeniskuszeichenAußen-/Innenrotation des Unterschenkels im gebeugten Kniegelenk Schmerzen am inneren/äußeren Gelenkspalt.

    • Steinmann II: Auslösung eines nach dorsal wandernden Schmerzes bei forcierter passiver Kniebeugung.

    • Appley-Test: Untersuchung in Bauchlage, Bein 90° im Knie gebeugt, durch Druck auf Fußsohle Kompression der Gelenkflächen und Rotation des Fußes, bei Innen-/Außenmeniskusläsion Schmerzen bei Außen-/Innenrotation. Danach statt Druck Zug, dann auftretende Schmerzen eher durch ligamentäre Verletzungen bedingt.

    • Payr-Zeichen: Im Schneidersitz Schmerzen am medialen Gelenkspalt bei Innenmeniskusläsion (Test kann wegen Praktikabilität nur selten durchgeführt werden).

  • Röntgen: Knie in 2 Ebenen, Patella tangential: Ausschluss freier Gelenkkörper, osteochondrale Flakes, Begleitfrakturen.

  • MRT: Heute Routineuntersuchung (vor Arthroskopie) zur Diagnostik und zum Ausschluss von Begleitverletzungen.

  • Punktion: Bei starker Ergussbildung, zur Analgesie Instillation eines Lokalanästhetikums. Hämarthros → Begleitverletzungen → Therapie.

Einteilung(Abb. 24.14).
  • Rissformen: Unterscheidung inneres – mittleres – und äußeres Drittel → nur äußeres Drittel besitzt Blutversorgung (prognostische Einteilung).

  • Vertikalriss (durchgehender Vertikalriss = Korbhenkelriss), Radiärriss, Lappenriss, Horizontalriss, Papageienschnabelriss (deskriptive Einteilung).

Konservative Therapie
  • Indikation: Partialrisse, kurze vertikale oder schräge Risse (5–10 mm), kurze Radiärrisse (≤ 5 mm), soweit sich bei der arthroskopischen Untersuchung der zentrale Meniskusanteil als fest erweist.

  • Frühfunktionelle KG nach Schmerzrückgang, isometrisches Quadrizepstraining, schmerzorientierte Belastung, ggf. Antiphlogistika, Einschränkung der sportlichen Aktivitäten für 6–8 Wo.

Operative TherapieSo weit möglich meniskuserhaltende Arthroskopie mit Meniskusnaht oder Meniskusteilresektion, um Instabilitäten und frühzeitigem Gelenkverschleiß vorzubeugen. Insbes. bei Kombinationsverletzungen Versuch des Meniskuserhalts.
  • Meniskusteilresektion:

    • Indikation: Verletzungen Meniskusteilresektionder inneren, nicht durchbluteten ⅔ des Meniskus, degenerative Schäden, komplexe, lappenförmige und Radiärrisse > 5 mm.

    • Ziel: Erhalt eines stabilen Restmeniskus. Totale Meniskektomie nur in Ausnahmefällen → schlechte Progn.

    • Nachbehandlung: Ab 1. d postop. CPM 0–60° auf E-Schiene, Steigerung bis 0–90°, isometrisches Quadrizepstraining, schmerzorientierte Vollbelastung mit Gehhilfen.

    • Prognose: Allgemein bei richtiger Ind. gut, schlecht bei Kombinationsverletzungen und Knorpelschäden.

  • Meniskusnaht:

    • Indikation: MeniskusnahtVerletzungen des äußeren, durchbluteten Drittels, vertikale bzw. Längsrisse, Korbhenkelrisse, zusätzliche OP an Kapsel-Band-Apparat notwendig.

    • Technik: Zunächst arthroskopische Untersuchung, ggf. Fixierungsanker aus Polylaktid, bei Ind. zur Naht entweder offene oder arthroskopische Meniskusnaht (Inside-out-, Outside-in- oder All-in-Technik) nach Anfrischung der Ränder, ggf. zusätzliche Verwendung von Fibrinkleber (Förderung der Bindegewebsproliferation).

    • Nachbehandlung: Längere Rehabilitation als bei Meniskusteilresektion. Frühfunktionelle Beübung je nach Stabilität und Lokalisation der Naht. CPM auf E-Schiene zunächst nur bis 0–60°, Abrollbelastung, Isometrie, ab der 5. Wo. zunehmende Belastungs- und Bewegungssteigerung. Sport meist erst nach 4–6 Mon. Bei Kombinationsverletzungen (z. B. vorderes Kreuzband) hängt die Nachbehandlung von der Kreuzbandrekonstruktion ab.

    • Prognose: Außenmeniskusverletzungen heilen allgemein besser als Innenmeniskusverletzungen. Erhöhte Rupturrate bei unversorgten Kombinationsverletzungen. Meist dauernde Reduktion sportlicher Aktivitäten notwendig.

Meniskusganglion

DefinitionMeist Zysten des Außenmeniskus, Ätiol. unklar (kongenital, traumatisch, degenerativ), M > F.
KlinikMeniskusganglionKnie:Meniskusganglion Prall-elastische Vorwölbung, ggf. Schmerzen, Meniskuszeichen.
DiagnostikRö-Knie, Sono, MRT.
TherapieArthroskopische Dekompression oder Meniskusteilresektion (bei gleichzeitiger Meniskusverletzung), offene Exzision. Bei alleiniger Ganglionresektion Rezidivgefahr.

Unterschenkel

Tibiakopffraktur

Einteilung in Tibiaplateaufrakturen, Luxationsfrakturen und Trümmerfrakturen. Bei jungen Pat. wegen guter Knochenstruktur vorwiegend Spaltbrüche, bei älteren Pat. häufiger Depressions- und Impressionsfrakturen. Bei Luxationsfrakturen in über 80% Mitverletzung von Kreuzbändern und Seitenbändern, bei Tibiaplateaufrakturen häufige Mitverletzung der Menisken (Abb. 24.15).

Klinik und Diagnostik
  • Gelenkerguss, Schwellung, Bewegungsunfähigkeit, Kontusionsmarke, periphere D,M,S (N. peronaeus), Weichteilschaden, Kompartment-Syndrom.

  • Überprüfung der Bandstabilität wegen Schmerzen erst in Narkose.

  • Röntgen: Knie in 2 Ebenen. Immer: CT mit Rekonstruktionen.

  • Angiografie: Nur wenn dopplersonografische Untersuchung keinen Pulsnachweis erbringt.

  • MRT: Nachweis okkulter Frakturen und Beurteilung der Weichteilverletzungen.

Konservative TherapieBei nicht oder minimal dislozierten stabilen Frakturen mit erhaltener Gelenkfläche. Ergusspunktion, Antiphlogistika, Eis. Nach Schmerzreduktion passive Bewegungsübungen auf E-Schiene, isometrisches Quadrizepstraining, Frühmobilisation mit Abrollbelastung, nach 6–8 Wo. Vollbelastung. Instabile Frakturen nur bei Kontraindikationen zur Operation: Geschlossene Reposition, Fersenbeinextension für 4–6 Wo., danach geschlossener Oberschenkel-Gehgips mit Vollbelastung für weitere 4–6 Wo., nach Gipsabnahme KG.
Operative TherapieSofortversorung bei Gefäß- und Nervenverletzungen, Kompartment-Syndrom und offenen Frakturen (Abb. 24.16).
  • Tibiaplateaufrakturen:

    • Monokondyläre Spaltfrakturen: Offene Reposition, Spongiosazugschrauben-Osteosynthese.

    • Impressionsfrakturen: Über kortikales Fenster Anheben mittels Stößel und Unterfütterung mit autologer Spongiosa, Einbringen einer Spongiosazugschraube unterhalb des Imprimats zur Prophylaxe eines erneuten Absinkens.

    • Impressions-Depressionsfraktur: Unterfütterung mit kortikospongiösem Span über Frakturspalt, Spongiosazugschraube und Abstützplatte.

    • Bikondyläre Frakturen: Nach Reposition und KD-Fixation zunächst Rekonstruktion des weniger zerstörten Tibiaplateaus mittels Abstützplatte, kontralateral je nach Frakturausdehnung ebenfalls Platte oder Spongiosazugschraube oder Fixateur externe.

  • Luxationsfrakturen: Abstützplatten und Spongiosazugschraubenosteosynthese, ggf. Kleinfragmentschrauben. Wichtig ist die Versorgung von häufig begleitenden Kapsel-Band-Verletzungen. Bei starker Zerstörung zunächst biologische Osteosynthese zur Schonung der Fragmentdurchblutung, Bandplastiken erst sekundär.

  • Trümmerfrakturen (meist mit Weichteilschaden): Gedeckte Reposition, gelenktransfixierender Fixateur externe, evtl. Gefäßrekonstruktion (A. poplitea), Fasziotomie aller Unterschenkellogen, Weichteildébridement, ggf. lokale gestielte Muskellappenplastik, ggf. Minimalosteosynthese größerer Fragmente. Definitive Frakturversorgung (biologische Osteosynthese) nach Weichteilkonsolidierung.

KomplikationenWundheilungsstörungen, Infektion, sekundäres Kompartment-Syndrom, tiefe Beinvenenthrombose, Implantatversagen, Pseudarthrose, posttraumatische Arthrose, Bandinstabilitäten.
NachbehandlungAb 1. D postop. CPM auf E-Schiene 0–40° und isometrisches Muskeltraining, je nach Weichteilsituation Steigerung auf 0–90°. Ab 3. d Mobilisation mit Abrollbelastung (15 kg). Vollbelastung bei einfachen Frakturen nach 8–10 Wo., bei komplexen Frakturen nach 12–14 Wo. ME nur auf Patientenwunsch nach 18 Mon. Sekundäre funktionsverbessernde Eingriffe je nach Situation.

Unterschenkelschaftfrakturen

Tibiavorderkante und -vorderfläche liegen ungeschützt direkt unter der Haut → häufig direkter oder indirekter Weichteilschaden!

KlinikFehlstellung, Gehunfähigkeit, Bewegungsschmerzen, Prellmarke, Hämatom, Weichteilschaden.
Diagnostik Unterschenkelschaftfrakturen
  • D,M,S-Kontrolle, Ausschluss Kompartment-Syndrom, Untersuchung des oberen Sprunggelenks, Kniegelenks und Femurs (Verletzungskette).

  • Röntgen: Unterschenkel in 2 Ebenen und angrenzende Gelenke, Vergleichsaufnahmen der Gegenseite zur operativen Planung in Ausnahmefällen.

  • Angiografie: Bei pathologischem dopplersonografischem Status.

Cave

Ein Kompartment-Syndrom kann v. a. bei bewusstlosen Pat. übersehen werden → evtl. kontinuierliche invasive Messung des Logendrucks!
Einteilung nach AO (29). Für Therapieentscheidung ist das Ausmaß des Weichteilschadens von großer Bedeutung.
Konservative Therapiebei Kindern und Jugendlichen früher Therapie der Wahl. Bei geschlossenen, nicht dislozierten Frakturen konservative Behandlung auch bei Erwachsenen durchführbar. Im Vergleich zu operativen Verfahren jedoch kritische Berücksichtigung von Immobilisationsrisiken, Behandlungskomfort und Dauer der Arbeitsunfähigkeit.
  • Oberschenkelliegegips: Zunächst gespalten, nach Abschwellung zirkulär, Anwendung bei stabilen, nicht dislozierten Frakturen (A2 und A3).

  • Extensionsbehandlung (nach Böhler): Fersenbeinextension bei geschlossenen, instabilen Frakturen in Fehlstellung (B1 und B2). Bei erhaltener Fibula kann zunächst in gleicher Weise vorgegangen werden. Wegen Tendenz zur Varusabknickung prophylaktische Fibulaosteotomie, sonst sekundäre Osteosynthese mit oder ohne Fibulaosteotomie. Cave: Spitzfußprophylaxe, Drehfehler, Fragmentdiastase durch zu starkes Zuggewicht (max. 3 kg).

  • Extensionsbehandlung (nach Ehalt): Zusätzliche Anlage eines Oberschenkel-Spaltgipsverbands bei unruhigen oder deliranten Pat.

  • Nachbehandlung:Schmerzorientierte frühe Vollbelastung nach 4–5 Wo. (Osteoporose-Prophylaxe), isometrisches Quadrizepstraining, aktive Bewegungsübungen. Konsolidierungszeit 8–12 Wo. Nach Gipsabnahme intensive KG und Gelenkmobilisation.

Operative Therapie:
  • Indikationen: II.- und III.-gradig offene Frakturen, Begleitverletzungen von Gefäßen und Nerven, Kompartment-Syndrom, Polytrauma, Intensivbehandlung (cave: Kein Gips auf Intensivstation!), instabile Frakturen, Weichteilinterposition im Frakturspalt, Verkürzung > 10 mm, Varusabknickung > 8° bei isolierten Tibiafrakturen, Mehretagenfrakturen, ipsilaterale Femurfraktur, Knie- oder Sprunggelenkverletzung und primär konservativ behandelte dislozierte Frakturen.

  • Verriegelungsnagelung: Bei geschlossenen und offenen diaphysären Frakturen, Pseudarthrosen nach Verwendung anderer Verfahren, Verfahrenswechsel nach initialer Fixateur-externe-Behandlung. Suprapatellares Einbringen ermöglicht Nagelung in nahezu Streckstellung (semi-extended).

  • Verriegelungsmarknagelung (gebohrt/ungebohrt): Metaphysäre Frakturen, gelenknahe Frakturen, Trümmerfrakturen, Mehretagenfrakturen, Knochendefekte, offene Brüche I.–III. Grades.

  • Fixateur externe: Bei schwerem Weichteilschaden (Typ IIIB und C), Trümmerfrakturen, Polytrauma mit operativ zu versorgenden lebensbedrohlichen Verletzungen (Zeitfaktor). Nachteil: Pintrakt-Infektion, verzögerte Konsolidierung, Pseudarthrosenbildung. Möglichst Verfahrenswechsel nach allgemeiner Stabilisierung des Pat. und Weichteilsanierung anstreben.

  • Plattenosteosynthese: Gegenüber Marknagelung unterlegenes Verfahren, keine Belastungsstabilität, Ind. daher streng: Für Verriegelungsnagelung ungeeignete Frakturen weit proximal und/oder distal mit Gelenkbeteiligung, Knieversteifung, engem oder deformiertem Markraum.

  • Bei Kindern und Jugendlichen: Elastische Marknägel (ESIN).

  • Vorgehen bei offener Unterschenkelfraktur: Wundabstrich, Unterschenkelfrakturen:offeneprophylaktische Antibiotikatherapie nach zu erwartendem Keimspektrum (z. B. Cephalosporin und Metronidazol), radikales Weichteildébridement und Jet-Lavage, Faszienspaltung, Entfernung avitaler Knochenfragmente, Frakturstabilisierung mittels Fixateur externe oder ungebohrtem Verriegelungsnagel, evtl. primäre Verkürzung bis 5 % Unterschenkellänge (Weichteilgewinn, Kompartmententlastung, sekundäre Kallusdistraktion), offene Wundbehandlung, Second Look nach 24–48 h, sekundäre Weichteildeckung (Spalthaut, lokaler Muskellappen, freier Muskeltransfer), ggf. Verfahrenswechsel und Spongiosaplastik.

  • Nachbehandlung

    • Nach Verriegelungsnagelung: Frühmobilisation unter Teilbelastung je nach Weichteilsituation, Isometrie, Vollbelastung nach 3 Wo. bei radiologisch sichtbarer Kallusbildung. ME nach 12–18 Mon. Bei schlechter Frakturheilung ggf. Dynamisierung durch Entfernung von Verriegelungsbolzen → axiale Kompression → Förderung der Kallusformation! (cave: Bei unzureichender Belastung und bei offenen Frakturen dauert die knöcherne Durchbauung mindestens 1 J., in dieser Zeit keine Dynamisierung!).

    • Nach anderen Osteosyntheseverfahren: Zunächst nur Abrollbelastung (15 kg), je nach Weichteilsituation und radiologischer Frakturdurchbauung Belastungssteigerung nach 6–8 Wo. im Unterschenkel-Gehgips bzw. mit liegendem Fixateur externe (Dynamisierung).

Distale Tibia- und Pilon-tibial-Frakturen

Unfallursache sind axiale Gewalteinwirkungen → Ausschluss weiterer Verletzungen der Verletzungskette Vorfuß → Wirbelsäule. AO-Klassifikation: 29.

DefinitionPilon (frz.) = Keule → Fraktur gelenktragender Anteile der distalen Tibia (Abb. 24.17). Bei gleichzeitiger Fibulafraktur werden Kanten- oder Fragmentausrisse nicht den Pilon-tibial-Frakturen zugeordnet.
KlinikGehunfähigkeit, Schmerzen, mediales Ödem, Fehlstellung.Tibiafraktur, distalePilon-tibial-Frakturen
Diagnostik
  • Periphere D,M,S, Beurteilung des Weichteilschadens.

  • Röntgen: Unterschenkel mit oberem Sprunggelenk in 2 Ebenen, bei Luxation nach Reposition erneut Standardaufnahmen. CT-Aufnahmen immer. Bei massiver Gewalteinwirkung Rö-Thorax und Abdomen-Sonografie!

Konservative Therapie
  • In Ausnahmefällen nur bei nicht dislozierten Stückfrakturen ohne Gelenkbeteiligung und anatomisch korrekt reponierten metaphysären Frakturen (A1).

  • Nachbehandlung: Unterschenkel-Gips für 6–10 Wo., Abrollbelastung, KG.

Operative Therapie
  • Bei vorliegender Fibulafraktur zunächst Fibulaosteosynthese mittels Platte in exakter Länge, Rekonstruktion der imprimierten Tibiagelenkfläche, Spongiosaunterfütterung des knöchernen Defekts, Tibiaosteosynthese KF-Platte, ggf. bei starker Weichteilschwellung nur Schraubenosteosynthese. Gelenkübergreifender Fixateur externe zusätzlich, falls noch keine Übungsstabilität oder als alleinige passagere Therapie bei starkem Weichteilschaden oder Infekt. Immer mehrzeitiges Vorgehen!

  • Nachbehandlung: Unterschenkelgips und Abrollbelastung für 8–12 (ggf. 16) Wo. je nach Frakturtyp, isometrisches Quadrizepstraining, aktive Bewegungsübungen der nicht betroffenen Gelenke. ME nach 12–18 Mon., wegen schwacher Weichteildeckung jedoch strenge Indikationsstellung! Bei starkem Gelenkschaden und schmerzhafter Arthrose sekundäre OSG-Arthrodese. Bei Achsenfehlern nach supramalleolären Frakturen evtl. Korrekturosteotomie. Bei posttraumatischem Tarsaltunnelsyndrom Retinakulumspaltung, operative Revision des N. tibialis posterior und Konturglättung.

KomplikationenInfekt → operative Revision (OSG-Beteiligung!), Weichteilnekrose (schlechte Durchblutungssituation des distalen Unterschenkels) → freier Gewebetransfer.
PrognoseBei schweren Frakturen bis zu 30 % Osteitis und bis zu 50 % posttraumatische Arthrosen.

Sprunggelenk

Sprunggelenkfrakturen

Eine Vielzahl von Verletzungsformen führt zu Sprunggelenkfrakturen. Sie sind alle Folge von (Sub-)Luxationen der Talusrolle aus der artikulierenden Knöchelgabel.

Cave

SprunggelenkfrakturenKlinisch eindeutige Luxationsfrakturen müssen zur Vermeidung von inneren Weichteildruckschäden sofort notfallmäßig reponiert werden. Es darf nicht erst auf ein Röntgenbild gewartet werden!
KlinikSchwellung, Hämatomverfärbung, Konturdeformierung.
Diagnostik
  • Druckschmerz über Gelenkspalt, ggf. über proximaler Fibula (→ Maisonneuve-Fraktur), eingeschränkte Beweglichkeit, periphere D,M,S.

  • Röntgen: OSG in 2 Ebenen (Fuß 20° innenrotiert!), Rö-Unterschenkel in 2 Ebenen mit Kniegelenk (Maisonneuve-Fraktur). 45°-Schrägaufnahmen zum Nachweis knöcherner Bandausrisse des anterolateralen Tibiakantendreiecks.

Einteilung(Abb. 24.18).
  • Klassifikation der Außenknöchelfrakturen nach Weber Weber, Einteilung KnöchelfrakturenAußenknöchelfrakturen:Einteilung n. Weber(topografisch):

    • Weber A: Außenknöchelfraktur auf Höhe oder distal des Gelenkspalts, d. h. unterhalb der Syndesmose ohne Syndesmosenverletzung.

    • Weber B: Außenknöchelfraktur auf Höhe der Syndesmose, mögliche Syndesmosenverletzung.

    • Weber C: Außenknöchelfraktur oberhalb der Syndesmose mit Syndesmosenverletzung.

  • Einteilung nach Lauge-Hansen Lauge-Hansen, Einteilung der AußenknöchelfrakturenAußenknöchelfrakturen:Einteilung n. Lauge-Hansen(nach Verletzungsmechanismus):

    • Supinations-Eversionsverletzung (häufigste Verletzung).

    • Supinations-Abduktionsverletzung.

    • Pronations-Eversionsverletzung (Maisonneuve-Fraktur).

    • Pronations-Abduktionsverletzung.

  • Maisonneuve-Fraktur: Hohe Weber-C-Fraktur mit Verletzung der Membrana interossea.

  • Hinteres Maisonneuve-FrakturTibiakantendreieck („Volkmann-Dreieck“): In ⅓ aller Knöchelfrakturen wird dieser posterolateral gelegene empfindliche Gelenkanteil mitbetroffen, wobei artikuläre und extraartikuläre Frakturen unterschieden werden (Ausriss der hinteren Syndesmose = Instabilität!).

Konservative TherapieNur bei nicht dislozierten Knöchelfrakturen (Weber-A-, stabile Weber-B-Frakturen mit erhaltender Syndesmose → Bildwandler!) indiziert oder wenn Weichteilverhältnisse oder Allgemeinzustand eine Operation verbieten. Nach geschlossener Reposition (Lokalanästhetikum ins OSG) gespaltener, ungepolsterter Unterschenkel-Repositionsgips, nach Abschwellung nach ca. 1 Wo. geschlossener Unterschenkel-Gips für 6–8 Wo., Abrollbelastung, KG. Bei schlechten Weichteilverhältnissen gelenkübergreifender Fixateur externe oder KD-Osteosynthese mit Unterschenkelgips.
Operative TherapieOperative Versorgung möglichst innerhalb von 6–8 h, sonst erst nach Abschwellung nach 3–4 d.
  • Instabile Weber-B-/-C-Fraktur: Übungsstabile Osteosynthese mit 5-/6-Loch-Drittelrohrplatte an der dorsolateralen Zirkumferenz („Antigleitplatte“), Inspektion und ggf. Naht der Syndesmose mit Sicherung durch Stellschraube (4 Kortikales!).

  • Maisonneuve-Fraktur: Exakte Längenwiederherstellung und Reposition nach Einpassen des Außenknöchels in die Incisura tibiae. Stellschraubenosteosynthese (6 Wo.) mit 1 oder 2 3,5-mm-Kortikalisschrauben. Keine direkte Osteosynthese wegen Verletzungsgefahr des N. peronaeus.

  • Posterolaterales Tibiakantendreieck („Volkmann-Dreieck“): Ind. zur operativen Versorgung besteht bei gelenkbildenden Fragmenten. Indirekte Verschraubung von ventral bei großen Kantenfragmenten, direkte Verschraubung unter Sicht (schwierigerer operativer Zugang) bei Spongiosa- und Knorpelimpression mit Notwendigkeit einer Spongiosaplastik.

NachbehandlungJe nach Stabilität der Osteosynthese oder Knochenqualität (Osteoporose) entweder Ausbehandlung im Unterschenkel-Gehgips oder frühfunktionelle Behandlung mit passiver Gelenkmobilisation, aktiver Mobilisation ab 1. d postop. mit Knöchelorthese (Push-Aequi®) und Abrollbelastung für 6 Wo. nach Abschwellung. ME nach 4–6 Mon. möglich.

Verletzungen des fibulotalaren Bandapparats

Verletzungen des Außenknöchel-Bandkomplexes gehören zu den häufigsten Verletzungen.

Ätiologie„Umknicken“ mit dem Fuß nach innen oder passive Plantarflexion. Dabei Riss von Lig. fibulotalare anterius > Lig. calcaneofibulare > Lig. fibulotalare posterius (abnehmende Häufigkeit). Bei zusätzlicher Rotation kann auch die vordere Syndesmose reißen.
KlinikAnamnese: Supinations- oder Pronationstrauma (selten), hörbares Geräusch? Vorbestehende Bandschäden? Inspektion: Schwellung, Hämatom.Fibulotalare BandverletzungenAußenknöchel-Bandverletzungen
Diagnostik
  • Schmerzhafte Bewegungseinschränkung, vermehrte laterale Aufklappbarkeit, vermehrter Talusvorschub (in 10°-Plantarflexion).

  • Röntgen: Oberes Sprunggelenk in 2 Ebenen, evtl. gehaltene Aufnahmen in Lokalanästhesie → Beurteilung der Taluskippung und der Talusschublade.

  • MRT: Bei fortdauernden Schmerzen über 3 Mon. nach Verletzung zum Ausschluss von Knorpelläsionen. Keine Ind. bei akutem Trauma.

Einteilung
  • Grad 1: Zerrung der Gelenkkapsel oder des Lig. fibulotalare anterius.

  • Grad 2: Teilruptur des Lig. fibulotalare anterius und Lig. calcaneofibulare.

  • Grad 3: Totalruptur des Lig. fibulotalare anterius und Lig. calcaneofibulare.

OSG-Luxation: Totalruptur aller 3 Außenbänder, Syndesmosenverletzung und Knorpelläsion.
Konservative TherapieJe nach Verletzungsschwere.
  • Grad 1 + 2: Hochlagerung, Kühlung, elastische Bandage. Bei anhaltenden Schmerzen Luftkissenschiene (Aircast®) oder Tape-Verband, frühfunktionelle krankengymnastische Therapie.

  • Grad 3: Bei starken Schmerzen ggf. zunächst Immobilisation in gespaltenem Unterschenkelgips, nach 2–3 d Luftkissenschiene oder Spezialschuhe mit seitlicher Stabilisierung (z. B. Adimed®-Schuh) und frühfunktionelle krankengymnastische Therapie.

Operative Therapie
  • Ind. heute streng zu stellen, da nur bei 5–10 % der funktionell behandelten Außenbandverletzungen Ausbildung einer chronischen Instabilität → sekundäre OP (gleich gute Ergebnisse).

  • Indikation: Grad-3-Verletzungen bei Sportlern oder Berufen mit typischer Belastung des Sprunggelenks, Talusluxation, Syndesmosensprengung, Nachweis osteochondraler Fragmente, Peroneussehnenluxation. Nachbehandlung wie bei konservativer Behandlung.

Achillessehnenruptur

Meist Ruptur 2–5cm proximal des Ansatzes am Tuber calcanei durch Spontankontraktion des M. triceps surae beim Startschritt (Squash, Badminton), Dorsalflexion des Fußes (Laufen) oder Sturz nach vorn (Skifahren). Häufigkeitsgipfel: Untrainierte Männer zwischen 30 und 50J. Meist vorbestehende Sehnendegeneration.

KlinikAnamnestisch hörbarer Knall, bei direktem Trauma Tritt gegen Sehne, plötzlicher Schmerz, erhaltene Gehfähigkeit bei Verlust der aktiven Plantarflexion.
Diagnostik Achillessehnenruptur
  • Tastbare Delle, Druckschmerz, Schwellung, Hautunterblutung.

  • Plantarflexion im Stehen (Einbeinstand!) nicht vorführbar (im Liegen wegen Erhalt der Sehnen des M. tibialis posterior, des M. peronaeus und der langen Zehenbeuger möglich), Achillessehnenreflex nicht auslösbar.

  • Test nach Thompson: Pat. in Bauchlage oder kniend, manuelle Kompression der Wadenmuskulatur von beiden Seiten → bei intakter Achillessehne Plantarflexion (negativ).

  • Röntgen: Rückfuß in 2 Ebenen: Nachweis knöcherner Ausrisse.

  • Sonografie: Standarduntersuchung: Darstellung des Ausmaßes der Ruptur und der Sehnenstümpfe, Hämatom, Gleitverhalten bei aktiver und passiver Bewegung.

  • MRT: Keine Routineuntersuchung, empfehlenswert bei chronischen Beschwerden zur Darstellung degenerativer Veränderungen.

Konservative TherapieBei älteren Pat., hohem OP-Risiko oder Antikoagulanzienbehandlung mit akzeptablem Ergebnis durchführbar. Voraussetzung: Sonografischer Nachweis der Sehnenstumpfadaptation bei Plantarflexion und kooperativer Pat. Anlage eines gespaltenen Unterschenkelgipses in 20°-Spitzfußstellung und Ruhigstellung auf Braun-Schiene (Knieflexion → Entlastung des Muskelzugs) für 3 d. Danach Tape-Verband und Versorgung mit Absatzerhöhung von 2 cm beidseitig und Vollbelastung für 3 Wo. Abnahme des Tape-Verbands, Absatzerhöhung für weitere 3 Wo. Nach 6 Wo. normales Schuhwerk.
Operative Therapie
  • Frische Ruptur: Bei verzögerter Therapie zunächst Ruhigstellung mit elastischer Binde in Spitzfußstellung und Kryotherapie. Spaltung des Peritendineums, Ausspülung des Hämatoms, Adaptation der Sehnenstümpfe mittels Durchflechtungsnaht mit resorbierbarem Nahtmaterial in Spitzfußstellung. Gegebenenfalls Verstärkung mittels Plantarissehne bei Degeneration.

  • Knöcherne Sehnenausrisse: Offene Reposition und Zugschraubenosteosynthese und Zuggurtung.

  • Alte Ruptur: Bei Retraktion des proximalen Sehnenstumpfs < 4 cm Resektion des Narbengewebes und End-zu-End-Naht mit Verstärkung durch Plantarissehne oder M.-flexor-digitorum-longus-Sehne. Bei größeren Defekten Durchführung einer umgekehrten V-Y-Plastik, Peroneus-brevis-Plastik oder Umkipp-Plastik oder allogene Sehnentransplantation.

Nachbehandlung
  • Postop. zunächst dorsaler Pfasterverband zur Sicherung der Spitzfußstellung, Kryotherapie, Antiphlogistika, Thromboseprophylaxe, Mobilisation mit KG unter Entlastung.

  • 1 Wo. postop.: Orthese in Spitzfußstellung. Nachtlagerungsschiene. Kontralateraler Schuhsohlenausgleich. Abrollbelastung.

  • 2 Wo. postop.: Entfernung der Hautfäden. Belastungssteigerung.

  • 3 Wo. postop.: Aufheben der Spitzfußstellung. Belastung bis Vollbelastung steigern.

  • 6 Wo. postop.: Orthesenentfernung, Absatzerhöhung (1–2 cm) für 3 Mon., aktive KG und passive Mobilisation (Dehnungsbehandlung der Wadenmuskulatur zum Erreichen der Null-Grad-Stellung). Sport frühestens nach 12 Wo., Leistungssport erst nach 6 Mon. Cave: Rerupturen bei zu früher Belastung oder falscher Behandlung.

Anstelle der Orthesenbehandlung kann eine Behandlung im Unterschenkelcast durchgeführt werden.

Talusfrakturen

Kein Ansatz von Muskeln und Sehnen, ⅗ der Oberfläche mit Knorpel überzogen. Verbindung zwischen Fuß und Achsenskelett → starke Belastungen. Kritische Gefäßversorgung, bei Frakturen Nekrosegefahr.

ÄtiologieAnamnestische Längsstauchung des Beins (Sturz, Auffahrunfall).
KlinikSchmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkung im OSG, evtl. Luxation.Talusfrakturen
DiagnostikPeriphere Durchblutung und Sensibilität, Ausschluss weiterer Verletzungen (Verletzungskette), Kompartment-Syndrom der Fußlogen (prall gespannte Weichteile, Sensibilitätsstörungen). Bei Fraktur des Processus posterior tali eingeschränkte Großzehenbeugung, da lange Beugesehne direkt am Proc. posterior vorbeiläuft.
  • Röntgen: OSG in 2 Ebenen.

  • CT: Muss bei Talusbrüchen und Verdacht auf Talusbrüche immer angefertigt werden.

  • MRT: Indiziert zur Differenzierung von Osteochondrosis dissecans und Abscherfrakturen und zur Beurteilung der Vitalität bei avaskulären Nekrosen.

Einteilung
  • Einteilung nach Lokalisation:

    • Zentrale Frakturen: Taluskopf, -hals und -körper.

    • Periphere Frakturen: Proc. posterior, Proc. lat., Abscherfrakturen von Talusdom und -kopf.

  • Klassifikation der zentralen Frakturen nach Hawkins (75 % der Frakt.) unter Berücksichtigung der Luxation im oberen und unteren Sprunggelenk:

    • I: Fraktur ohne Luxation (ca. 30 %).

    • II: Fraktur mit Luxation im USG (ca. 45 %).

    • III: Fraktur mit Ausbruch des Taluskörpers aus OSG und USG nach dorsal (ca. 20 %).

    • IV: Wie III, zusätzlich Luxation im Talonavikulargelenk (ca. 5 %).

Die Gefahr einer avaskulären Nekrose steigt mit dem Grad der Taluszerstörung. Bei Typ I 5–10 %, bei Typ II 40–50 % und bei Typ III und IV 80–100 % → notfallmäßige Reposition und operative Versorgung.
Konservative Therapie
  • Periphere, nicht dislozierte Frakturen: Ruhigstellung im gespaltenen Unterschenkelgips, nach Abschwellung geschlossener Unterschenkelgips, Abrollbelastung, nach 8 Wo. Gipsabnahme und schmerzorientierte Vollbelastung.

  • Zentrale, nicht dislozierte und nicht eingestauchte Frakturen (Typ I nach Hawkins): Ruhigstellung in gespaltenem Unterschenkelgips bis zur Abschwellung, dann frühfunktionelle Behandlung mit Abrollbelastung über 8 Wo. und KG. Bei nicht kooperativen Pat. Gipsbehandlung für 8 Wo. wie bei peripheren Frakturen.

Operative Therapie
  • Zentrale Frakturen:

    • Typ II–IV n. Hawkins: Geschlossener Repositionsversuch (bei Typ II), perkutane Schraubenosteosynthese mit 2 kanülierten Kleinfragmentschrauben von ventral oder auch dorsal.

    • Sonst offene Reposition (Typ III und IV) und Osteosynthese, ggf. über Innenknöchelosteotomie. Schonung der Restdurchblutung über die Gelenkkapsel. Bei Impressionsfrakturen Aufbau mit autologer Spongiosa.

  • Periphere Frakturen:

    • Proc. posterior und lateralis: Offene Reposition und Fixation mit Kleinfragmentschraube, bei kleinem Fragment Resektion.

    • Taluskopf: Offene Reposition und Fixation mit Mini- oder Kleinfragmentschrauben.

  • Offene Frakturen mit Weichteilschaden: Versorgung in o. g. Weise, zusätzliche Ruhigstellung durch Transfixation des OSG mittels Fixateur externe. Bei starker Zerstörung zunächst nur Reposition, Weichteildébridement und Fixateur-externe-Anlage. Second Look nach 48 h mit Lavage und erneutem Débridement, Weichteilpflege und ggf. -rekonstruktion. Ausbehandlung im Fixateur, sekundäre interne Osteosynthese nur bei fehlender Frakturdurchbauung nach 6–8 Wo.

Nachbehandlung
  • Osteosynthetisch versorgte zentrale Frakturen: Frühfunktionelle Therapie, Abrollbelastung für 12 Wo.

  • Periphere Frakturen: Unterschenkelgips für 4 Wo., danach frühfunktionelle Therapie mit Teilbelastung für weitere 4 Wo.

  • Bei beidseitigen Frakturen Mobilisation zunächst im Rollstuhl, anschließend (je nach Compliance des Pat.) im Allgöwer-Apparat.

  • ME: Bei Schrauben, die in Gelenkflächen versenkt wurden, frühzeitig nach 3 Mon., sonst Belassen des Materials.

Komplikationen
  • Talusnekrose: Häufgste Komplikation.

  • Infektion: Bei offenen Frakturen, operative Revision unter Einbeziehung aller beteiligten Gelenke.

  • Posttraumatische Arthrose: Typ I in 20 %, Typ II in 50 % und Typ III und IV in über 80 % → operative Arthrodese zur Beschwerdebesserung.

Kalkaneusfrakturen

Typische Verletzung bei Stürzen aus großer Höhe, in 15% beidseitig. Frakturbedingte Verformungen stören die Statik und Dynamik der Funktionseinheit untere Extremität, da am Kalkaneus Achillessehne und Plantaraponeurose ansetzen → häufig schmerzhafte posttraumatische Arthrosen.

KlinikDeformierung, Schwellung des Rückfußes, zentrales Hämatom auf Fußsohle.
Diagnostik Kalkaneusfrakturen
  • Passive Untersuchung der Gelenkbeweglichkeit nicht notwendig, da schmerzhaft und keine diagnostische Information. Periphere Durchblutung und Sensibilität überprüfen (Kompartment-Syndrom).

  • Ausschluss weiterer Verletzungen der Verletzungskette Vorfuß–Wirbelsäule (30 %).

  • Röntgen: OSG in 2 Ebenen, Kalkaneus seitlich und axial, Spezialaufnahmen des USG (Broden).

  • CT: Heute Standarddiagn., axiale und koronare Schichtaufnahmen, wichtig zur Rekonstruktionsplanung und zur Klassifikation.

EinteilungVerschiedene Klassifikationen (nach Essex-Lopresti, AO/ASIF, CT-Klassifikation nach Sanders, Abb. 24.19). Grundlage aller Klassifikationen ist die Einteilung in 5 Hauptfragmente: Tuberositas-Fragment, Sustentakulum-Fragment, posteriores Facetten-Fragment, anteriores Hauptfragment und anteriores Facetten-Fragment.
  • Primärfraktur: Durch Eindringen des Proc. lat. tali in zentralen Kalkaneus → vertikale Frakturlinie am Vorderrand der posterioren Facette.

  • Sekundärfrakturen: Durch weitere Krafteinwirkung → horizontale Fraktur des Tuber calcanei (sog. Tongue-Typ) oder kranialer Frakturverlauf hinter der posterioren Facette (sog. Joint-Depression-Typ).

Konservative TherapieNur bei extraartikulären Frakturen ohne Deformierung des Kalkaneus. Ruhigstellung in gespaltenem Unterschenkelgips in entlastender Spitzfußstellung, Hochlagerung, Kryotherapie, Antiphlogistika. Nach ca. 1 Wo. frühfunktionelle Behandlung, Mobilisation mit Abrollbelastung für insgesamt 8 Wo., danach schmerzorientierte Vollbelastung.
Operative TherapieTechnisch anspruchsvolle Operation, Eingriff durch erfahrensten Operateur. Wegen starker Weichteilschwellung keine notfallmäßige Versorgung > 6 h nach Trauma, sondern nur geschlossene Reposition und Immobilisation in gespaltenem Unterschenkelgips in Spitzfußstellung. Bei ausgeprägtem Weichteilschaden Anlage eines Fixateur externe. OP nach Abschwellung nach 6–10 d. Bei Kompartment-Syndrom notfallmäßige Spaltung der Fußlogen. OP-Ziel: Wiederherstellung der physiologischen Kalkaneus-Form, der subtalaren und kalkaneo-kuboidalen Gelenkflächen und übungsstabile Osteosynthese.
  • Knöcherne Ausrisse des Achillessehnenansatzes und Entenschnabelfrakturen: Offene Reposition, Fixation mit 2 Kleinfragment-Spongiosaschrauben oder 6,5-mm-Spongiosaschrauben. Bei Entenschnabelfrakturen und weicher Knochensubstanz evtl. 5-Loch-Drittelrohrplatte oder H-Platte. Zusätzliche Zuggurtungssicherung.

  • Frakturen vom Tongue-Typ: Über lateralen Zugang offene Reposition des tuberalen Hauptfragments mittels perkutaner Schanz-Schraube von dorsal, temporäre K-Draht-Fixation; Stabilisierung der Primärfraktur mittels axialer Stellschraube, der Sekundärfraktur mit 2 Kleinfragment-Schrauben; Sicherung mit lateraler Kalkaneusosteosyntheseplatte.

  • Frakturen vom Joint-Depression-Typ: Lateraler Zugang, prinzipielles Vorgehen wie oben, evtl. Einbringen von Spongiosa nach Aufrichtung der posterioren Gelenkfacette.

  • Offene Frakturen: Notfallmäßige Versorgung nach den Richtlinien der Versorgung offener Frakturen. Je nach Situation Anlage eines Fixateur externe zwischen distaler Tibia, Tuber calcanei und Fußwurzel, Minimalosteosynthese mit KD oder Kleinfragmentschraubenosteosynthese.

NachbehandlungImmobilisation, Hochlagerung und Kryotherapie, nach Schmerzreduktion Mobilisation unter Abrollbelastung für 8–10 Wo., bei Spongiosaplastik für 12–14 Wo. Dann schmerzorientierte Vollbelastung. Bei fortbestehenden Schmerzen orthopädisches Schuhwerk mit Einlagen und Polsterabsätzen zur Ruhigstellung im USG. Operativ: Kalkaneusosteotomie zur Korrektur der Fersenstellung, Peroneus-Sehnen-Lösung, Glättung von Gelenkzacken. Arthrodese des USG und Kalkaneo-Kuboidal-Gelenks erst nach eingehender Diagn. (Röntgennativaufnahmen und CT mit Rekonstruktionen) und suffizientem konservativem Therapieversuch.
KomplikationenLäsion des N. tibialis posterior mit aufgehobener Sensibilität der Sohle, Infekt, posttraumatische Arthrose, Valgusfehlstellung mit Subluxation im Chopart-Gelenk (Verkürzung der lateralen Fußsäule), Impingement der Peroneus-Sehnen.

Verletzungen von Fußwurzel, Mittelfuß und Zehen

Wegen enger Verbindung dieser Knochen häufig komplexe Verletzungen mit Einbeziehung verschiedener ossärer und ligamentärer Strukturen. Bei polytraumatisierten Pat. häufiges Übersehen → allgemeine systematische Diagn. → evtl. Szintigrafie.

Fußwurzelverletzungen

KlinikSchwellung, FußwurzelverletzungenHämatom, Deformierung, Fehlstellung.
Diagnostik
  • Druckschmerz, eingeschränkte, schmerzhafte passive Beweglichkeit.

  • Röntgen: Fußwurzel in 2 Ebenen.

  • CT präoperativ und bei unklaren Röntgenbefunden (großzügige Indikation).

  • MRT nur bei speziellen Fragestellungen (z. B. Ermüdungsfrakturen).

Subtalare Luxation
DefinitionLuxation im Talo-Kalkanear- und Talo-Navikular-Gelenk nach erheblicher Gewalteinwirkung. Bei Übersehen Gefahr der Hautnekrose!
TherapieSofortige Subtalare LuxationLuxation:subtalaregeschlossene Reposition in Narkose, falls nicht erfolgreich operative Reposition, Gelenk ist danach stabil. Ruhigstellung in Unterschenkel-Gehgipsverband für 4 Wo., danach KG.
Os naviculare
  • Luxation: Sehr seltene Os-naviculare-VerletzungenVerletzung.

    • Therapie: Operative Reposition und Osteosynthese mit Kleinfragmentschrauben, Unterschenkel-Gehgips für 6 Wo. unter Abrollbelastung.

  • Knöcherne Kapsel-Band-Ausrisse:

    • DD: Os supranaviculare und Os supratalare: Rö im Seitenvergleich, abgerundete Kontur.

    • Abrissfrakturen der Tuberositas: DD Os tibiale externum, 24.5.7.

    • Therapie: Bei kleineren Fragmenten konservative Ruhigstellung im Gips oder Tapeverband für 4 Wo. Bei größeren Fragmenten und Gelenkbeteiligung bzw. Dislokation der Tuberositas > 1 cm offene Reposition und Osteosynthese mit Kleinfragmentinstrumentarium, alternativ Resektion kleiner Fragmente.

  • Körperfrakturen:

    • DD: Os naviculare bipartitum.

    • Therapie: Horizontalfrakturen können konservativ im Gips für bis zu 8 Wo. behandelt werden. Gelenk- und Impressionsfrakturen werden offen rekonstruiert (ggf. Spongiosaunterfütterung) und mit Kleinfragmentschrauben fixiert.

Os cuboideum und cuneiforme
Meist in Os-cuboideum-/Os-cuneiforme-VerletzungenKombination mit Luxationen und Frakturen der umgebenden Knochen. Am häufigsten Impressionsfraktur des Os cuboideum mit Einklemmung zwischen Basis Metatarsale IV und V („Nussknackerfraktur“).
TherapieNicht dislozierte und imprimierte Frakturen konservativ im Unterschenkel-Gehgips für 6–8 Wo. mit Abrollbelastung, dislozierte und imprimierte Frakturen Os naviculare.
Luxationsverletzungen im Lisfranc-Gelenk
Oft starke Schwellung, Luxation:im Lisfranc-GelenkLisfranc-Gelenk, Luxationsverletzungenbei übersehener Luxation Vorfußnekrosen.
Klassifikation nach Hardcastle
  • Isolierte Luxationen von 1 oder 2 MFK in einer Richtung.

  • Einseitige Luxation aller 5 MFK in dieselbe Richtung.

  • Divergierende Luxation des MFK 1 oder MFK 1 und 2 nach medial, MFK 3–5 nach lateral.

TherapieReposition (geschlossen oder offen) und KD oder Kleinfragment-Osteosynthese. Ruhigstellung zunächst im gespaltenen Unterschenkelgips, nach 1 Wo. Unterschenkel-Gehgips mit Abrollbelastung für 8 Wo.

Mittelfußfrakturen

Meist direktes Quetschtrauma, MFK 1 als kräftigster Knochen am seltensten betroffen, typische Marschfraktur zwischen proximaler Metaphyse und Diaphyse.

KlinikSchwellung, Hämatom, Deformierung, Fehlstellung.
Diagnostik Mittelfußfrakturen
  • Druckschmerz, abnorme passive Beweglichkeit, Krepitation.

  • Röntgen: Mittel- und Vorfuß in 2 Ebenen, ggf. Fuß streng seitlich.

  • CT und MRT bei speziellen Fragestellungen (z. B. Ermüdungsfrakturen).

Therapie
  • Konservativ:

    • Indikation: Ermüdungsfrakturen, proximale Schaftfrakturen.

    • Geschlossene Reposition (Mädchenfänger), geschlossener Unterschenkelgips und Abrollbelastung für 6–8 Wo.

  • Operativ:

    • Indikation: Nicht retinierbare Frakturen, Dislokationen in Sagittalebene.

    • Geschlossene Reposition, perkutane kreuzende KD-Osteosynthese, ggf. intramedullärer KD. Abrollbelastung für 6 Wo. im Unterschenkelgips.

    • Nicht reponierbare Frakturen: Offene Reposition, Osteosynthese mit KD oder Kleinfragmentinstrumentarium. Nachbehandlung: KD-Osteosynthesen: Abrollbelastung im Unterschenkelgips für 4–6 Wo., bei Schrauben-/Plattenosteosynthesen Teilbelastung für 6 Wo.

Zehenfrakturen

Meist Quetschverletzung oder Anpralltrauma. Bei subungualem Hämatom Punktion zur Entlastung des Nagelbetts!

KlinikSchwellung, Hämtom, Fehlstellung, evtl. Nagelbeteiligung, Schmerzen.
Diagnostik Großzehe, Fraktur
  • Druckschmerz, abnorme passive Beweglichkeit, Krepitation.

  • Röntgen: Vorfuß in 2 Ebenen.

Konservative TherapieGeschlossene Grundgliedfrakturen der Zehen 2–5. Reposition in LA, Dachziegelverband. Frakturstabilisierung des Endglieds erfolgt durch Zehennagel → keine spezielle Therapie! Nach Abschwellung frühfunktionelle Nachbehandlung.
Operative TherapieBei geschlossenen Frakturen des Großzehengrundglieds. KD-Osteosynthese, Unterschenkelgips für 6 Wo.

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