•

Druckschmerzhafte Schwellung, Hämatom, lokale Krepitation.

•

Überprüfung der aktiven Beinbeweglichkeit (ohne und gegen Widerstand).

•

Röntgen: Becken a. p., ggf. CT oder MRT.

•

Sonografie: Hämatom, Muskeldiastase, bewegliche Knochenschuppe.

•

Einteilung: Klin. relevant ist die Einteilung nach Denis (Abb. 24.3).

• –

  Typ I: Verletzungen in den lateral der Foramina gelegenen Ala-Anteilen des Sakrums.

• –

  Typ II: Transforaminale Sakrumlängsfrakturen.

• –

  Typ III: Zentrale, den sakralen Spinalkanal betreffende Verletzungen. Alle Querfrakturen des Sakrums.

•

Bei Verletzungen des Typ II werden häufig Ausfälle von sakralen Nervenwurzeln beobachtet, Typ-III-Verletzungen weisen in mehr als 50 % der Fälle komplexe neurologische Ausfälle mit Verlust des Sphinktertonus und eine „Reithosenanästhesie“ auf.

•

Konservativ: 4–6 Wo. flache Lagerung.

•

Operativ: Bei neurologischen Ausfällen (Reithosenanästhesie, Blasen-Mastdarmlähmung). Technik: (Geschlossene) Verschraubung bei transalaren und nicht dislozierten transforaminalen Frakturen oder Distanzosteosynthese bei längs verlaufenden, transforaminalen Trümmerfrakturen über dorsalen Zugang mit Fixateur interne.

•

Schwellung, Hämatom, ggf. Prellmarke über Fraktur, Quetschungen, Weichteildécollement.

•

Hämatom oder Blutung an Damm, Harnröhre und Anus.

•

Fehlstellung und Verkürzung der unteren Extremitäten.

•

Palpation:

• –

  Schmerzen und palpable Instabilität bei manueller Kompression des Beckens in sagittaler und transversaler Richtung.

• –

  Schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit der Beine, Pulsstatus, Sensibilität.

• –

  Rektale Untersuchung: Blut, knöcherne Fragmente, dislozierte Prostata.

•

Röntgen:

• –

  Beckenübersicht a. p.: Fraktur, Dislokation, indirekte Instabilitätszeichen (z. B. Abrissfrakturen des Querfortsatzes L5).

• –

  Heute selten: Inlet- und Outlet-Aufnahmen: Genaue Beurteilung von Einengungen, Verschiebungen und Rotationen des Beckenrings.

• –

  Thorax a. p.: Zwerchfellruptur, intraabdominelle Luft (bei schwerem Trauma).

•

CT: Immer! Genaue Beurteilbarkeit des hinteren Beckenrings (Sakrumfrakturen, iliosakrale Dislokation). Mit KM auch zur Beurteilung der ableitenden Harnwege.

•

Retrograde Urethrografie: Bei Blutungen aus der Harnröhre. Cave: Keine Katheterisierungsversuche bei Harnröhrenblutung → Gefahr der Dissektion einer inkompletten Harnröhrenruptur!

•

Sonografie: Routinemäßige Durchführung beim polytraumatisierten Pat. Nachweis freier intraabdomineller Flüssigkeit, retroperitoneales Hämatom.

•

Labor: BB, Gerinnung (häufige Verlaufskontrollen!), Blut kreuzen (mind. 8–10 Konserven).

•

Ausschluss von Begleitverletzungen: Gefäß- und Nervenverletzungen, retro- und extraperitoneale Blutungen, Urogenitalverletzungen, Rektum- und Analverletzungen, intraabdominelle und Zwerchfellverletzungen, schweres Weichteiltrauma (Décollement).

•

Stabile Frakturen (Typ A): Konservative Therapie wie bei Beckenrandfrakturen.

•

Instabile Frakturen (Typ B und C): Definitive operative Versorgung eines isolierten Beckentraumas zum frühestmöglichen Zeitpunkt (Abb. 24.5). Beim kombinierten Beckentrauma oder Polytrauma operative Stabilisierung nach Versorgung von Blutungen oder intraabdominellen Begleitverletzungen. Therapeutische Minimalforderung: Lagerungsstabilität für weitere notwendige intensivmedizinische Behandlung.

• –

  Beckenzwinge: Schnelle und schonende Methode zur temporären Notfallstabilisierung. Ind.: Typ-B1-Verletzungen, auch Typ B2 bei starker Instabilität. Keine Ind. bei instabilen Typ-C-Verletzungen, da nur ungenügende Reposition und Fixation.

• –

  Offene Reposition und interne Fixation: Anatomische Rekonstruktion und permanente Stabilität primär oder nach initialer Fixateur-Versorgung mittels Schrauben- oder Plattenosteosynthese über extra- oder transperitonealen Zugang.

•

Blutungskontrolle: Frühzeitige massive Schockprophylaxe bzw. -bekämpfung durch Infusionstherapie und rechtzeitige Transfusion von Blut und FFP. Spontane Blutstillung wegen fehlender Kompartmentgrenzen und zerstörter anatomischer Strukturen nicht zu erwarten, operative Beckenringstabilisierung schließt Blutungen aus spongiösen Frakturzonen aus und schafft ein Widerlager für Tamponaden. Operative Tamponade durch Einbringen von Bauchtüchern (packing) insbes. bei Blutungen aus venösem Plexus indiziert. Meist Verzicht auf primären Bauchdeckenverschluss und geplanter „second look“. Bei nicht stillbarer Blutung gezielte angiografische Ortung der Blutungsquelle und gezielte Ballonokklusion, Embolisation oder chirurgische Ligatur bzw. Gefäßrekonstruktion, ggf. notfallmäßiges Abklemmen der Aorta.

•

Sepsisprophylaxe: Frühzeitige operative Versorgung von Darm- und Harnwegsverletzungen, ggf. Anlage eines doppelläufigen Anus praeter und intraoperative Anlage eines suprapubischen Katheters. Radikales Weichteildébridement, Drainage, programmierte Nachdébridements (Second Look), offene Wundbehandlung. Frühzeitige gezielte erregertypische antibiotische Therapie, Korrektur nach Antibiogramm.

•

Röntgen: Beckenübersicht, Hüftgelenk seitlich.

•

CT: Immer! Nachweis von Impressions- und subchondralen Frakturen. Zur OP-Planung, insbes. bei begleitender Azetabulumfraktur.

•

MRT: Postoperativ zur Beurteilung der Hüftkopfvitalität.

•

Impressionsfrakturen.

•

Knöcherne Ausrisse des Lig. capitis femoris (bei Kindern und Jugendlichen).

•

Abscherfrakturen (Einteilung nach Pipkin) Tab. 24.2.Femurfrakturen:Einteilung n. Pipkin

•

Konservativ:

• –

  Pipkin I: Nach anatomischer Reposition Abrollbelastung (15 kg) für 2 Wo., danach schmerzorientierte Belastungssteigerung.

• –

  Pipkin II: Nach anatomischer Reposition Entlastung für 8 Wo.

• –

  Pipkin IV: Bei konservativ behandelbaren Azetabulumfrakturen bei alten Pat., ggf. nach funktioneller Behandlung sekundäre TEP.

•

Operativ:

• –

  Pipkin II–IV: Bei nicht möglicher geschlossener Reposition, Fragmentinterposition und begleitender Azetabulum- oder Schenkelhalsfraktur. Offene Reposition, Entfernung kleinerer Fragmente, Verschraubung größerer Fragmente nach Reposition. Entlastung für 8–12 Wo.

• –

  Impressionsfrakturen: Je nach Ausmaß (CT, MRT) operative Anhebung der Gelenkfläche und Spongiosaunterfütterung. Nachbehandlung: Entlastende Mobilisierung für 8–12 Wo.

• –

  Knöcherne Ausrisse des Lig. capitis femoris: Operative Entfernung wenn Repositionshindernis.

•

Röntgen: Vor Reposition: Becken a. p. Nach Reposition: Becken a. p., Hüftgelenk a. p. und axial, (Ausschluss begleitender Azetabulumfrakturen). Cave: Weitere Verletzungen der unteren Extremität!

•

CT: Routinemäßig nach geschlossener Reposition oder bei nicht möglicher Reposition: Nachweis von Impressions- und subchondralen Frakturen.

•

MRT: Kein Standard. Ind. bei fortbestehendem instabilem Hüftgelenk oder radiologisch weitem Gelenkspalt nach Reposition: Nachweis eines Labrum-Abrisses mit Interposition.

•

Dorsale Luxationen:

• –

  Lux. iliaca: Adduktion, Innenrotation.

• –

  Lux. ischiadica: Adduktion, Innenrotation, Flexion.

•

Ventrale Luxationen:

• –

  Lux. pubica: Abduktion, Außenrotation.

• –

  Lux. obturatoria: Abduktion, Außenrotation, Flexion.

•

Dorsale Luxation (Methode nach Böhler): Hüfte und Knie des Pat. im Liegen rechtwinklig beugen. Assistent fixiert Becken auf der Unterlage. Zug in Femurlängsachse, vorsichtige Rotationsbewegung an der Hüfte und Adduktion, hörbares Schnappen signalisiert Reposition. Abschließende Stabilitätsprüfung.

•

Ventrale Luxation: Längszug am gestreckten Bein und Innenrotation.

•

Offene Reposition: Bei gedeckt nicht reponierbarer Luxation, operationspflichtigen Begleitverletzungen (Azetabulum, SHF, Pipkin), primärer oder sekundär nach geschlossenem Repositionsversuch aufgetretener N.-ischiadicus-Läsion: Dorsaler oder ventraler Zugang und Hüftgelenkrevision.

•

Lokalisation: Medial (Häufigkeit 86 %), intermediär (10 %) und lateral (4 %).

•

Einteilung der medialen SHF nach Unfallmechanismus:

• –

  Abduktionsfraktur (Valgus): Meist verkeilte Fragmente, möglicherweise belastungsstabil, geringes Risiko der Kopfnekrose.

• –

  Adduktionsfraktur (Varus): Abkippen des Kopfs nach hinten, Dislokation, hohes Risiko der Kopfnekrose.

• –

  Abscherfraktur: Instabil, Gefahr der Pseudarthrosenausbildung.

•

Klassifikation nach Pauwels: Bezieht sich auf die Neigung der Frakturebene zur Horizontalen (Abb. 24.10), oft erst nach Reposition möglich.

•

Einteilung des Dislokationsgrads in der Axialebene nach Garden (zunehmende Häufigkeit von Femurkopfnekrosen, Tab. 24.3).

•

Lokaler Druckschmerz, Stauchungsschmerz, Rotationsschmerz.

•

Überprüfung der peripheren D,M,S.

•

Abklärung der Verletzungskette, Unfallmechanismus?

•

Röntgen: Beckenübersicht a. p., Hüfte a. p. und axial, ggf. CT mit Rekonstruktionen. Tief eingestellte Beckenübersicht zur Operationsplanung. Bei pathologischer Fraktur Ganzaufnahme des Oberschenkels zum Ausschluss distaler Osteolysen. Szintigrafie.

•

Therapie der lateralen SHF: 24.4.2.

•

Therapie medialer SHF: Zu unterscheiden sind kopferhaltende von prothetischen Operationsverfahren.

•

Aktive jüngere Pat. mit guter Knochenstruktur sollten mit kopferhaltenden Verfahren (Schraubenosteosynthese) versorgt werden.

•

Ältere Pat. erhalten eine Prothese (Ausnahme: Hohes OP-Risiko und gleichzeitig geringe Lebenserwartung).

• –

  Unipolare Kopfprothese: Bettlägerige, hinfällige Pat. mit kurzer Lebenserwartung.

• –

  Bipolare Prothese: Pat. ohne Hüftgelenkarthrose; keine Alterslimitierung.

• –

  Totalendoprothese: Pat. mit Hüftgelenkarthrose.

•

Pauwels I: Postoperatives Auftreten von Druckkräften im Frakturbereich → gute Frakturheilung → kopferhaltendes Verfahren.

•

Pauwels III: Postoperatives Auftreten von Scherkräften im Frakturbereich → schlechte Frakturheilung → prothetisches Verfahren.

•

Garden 1:

• –

  Bei alten Pat.: Konservativ frühfunktionelle Therapie. Nach Schmerzrückgang ab ca. 3. d Vollbelastung mit Unterarmgehstützen und KG. Röntgenkontrolle nach Belastung und Auftreten von Schmerzen. KO: Sekundäre Frakturdislokation und Femurkopfnekrose → OP (Prothese).

• –

  Bei jungen Pat.: Operative Kapsulotomie und „prophylaktische“ Verschraubung mittels Spongiosaschrauben.

•

Garden 2: Frühzeitige Punktion, Reposition und kopferhaltende Osteosynthese.

•

Garden 3 und 4: Wegen hoher Hüftkopfnekrosegefahr kopferhaltendes Verfahren nur bei jungen Pat. Bei älteren Pat. meist prothetisches Verfahren.

•

Spongiosaschrauben: Verwendung von 2 oder mehr Titanschrauben (MRT zur Femurkopfvitalitätsbeurteilung → Titan), massive oder durchbohrte Schrauben (Führung über KD).

•

Hüftprothesen (Einteilung)

• –

  Unipolar: HüftprothesenHemiprothese mit einfach aufsetzbarem Kopfteil, das mit der Hüftpfanne artikuliert (zementiert).

• –

  Bipolar: Hemiprothese mit aufsetzbarem Kopfteil, das aus einem Stahl- oder Keramikkopf und einer Kunststoffschale mit Stahlkappe besteht, die untereinander und mit der Hüftpfanne artikulieren (zementiert).

• –

  TEP: Totalendoprothese, TEPTEP, TotalendoprotheseTotalendoprothese mit künstlicher Pfanne (ggf. Abstützschale) und Schaft (zementiert oder unzementiert).

•

Klin.: Stabile und instabile (Mehrfragment-)Frakturen.

•

AO-Klassifikation (29):

• –

  A1: Einfache pertrochantäre Fraktur.

• –

  A2: Pertrochantäre Mehrfragmentfraktur.

• –

  A3: Intertrochantäre Fraktur.

•

Stabile pertrochantäre Frakturen: Gute Resultate mit allen verfügbaren Implantaten wie DHS, Winkelplatte, Gamma-Nägeln, PFN etc. (Abb. 24.11).

•

Dynamische Hüftschraube (DHS): Gutes Implantat für alle stabilen trochantären Frakturen. Durch Ineinandergleiten von Hüftschraube und Plattenzylinder → interfragmentäre Kompression bei Belastung (Teleskopmechanismus). Gegebenenfalls mit Trochanterabstützplatte (reverse Frakturen, Trochanter-major-Abriss), Antirotationsschraube und DHS-Sperrvorrichtung.

•

Instabile pertrochantäre Frakturen:

• –

  Gamma-Nagel und PFN: Kombination einer dynamischen Hüftschraube mit einem Verriegelungsnagel. Insbes. geeignet für intertrochantäre Frakturen mit Trümmerzone, bei denen die mediale Abstützung (Trochanter minor!) fehlt, sowie hohe subtrochantäre Frakturen.

• –

  TEP (mit langem Schaft): Bei zusätzlicher Koxarthrose, ausgeprägter Osteoporose, pathologischer Fraktur (Tumor!).

•

Subtrochantäre Frakturen: Verriegelungsnagel (antegrad oder retrograd), langer Gamma-Nagel.

•

Stabile Frakturen: KG mit geführten Bewegungsübungen ab dem 1. d postop., Mobilisierung ab dem 2. d postop. unter Vollbelastung.

•

Instabile Frakturen: Abrollbelastung für 6(–12) Wo. je nach OP-Ergebnis. Rö-Kontrollen nach 6 und 12 Wo. ME: Nur bei jungen Pat., nach ca. 1–1½ J.

•

Weichteilschaden, Gefäß- und neurologischer Status (ggf. Doppler-Sonografie oder Angiografie).

•

Kompartment-Syndrom klin. ausschließen (ggf. invasive Logendruckmessung).

•

Begleitverletzungen von Knie, Hüfte, Becken und Wirbelsäule (Verletzungskette) ausschließen.

•

Röntgen: Oberschenkel a. p. und seitlich, Becken a. p., Knie a. p. und seitlich. Zur operativen Planung bei Frakturen mit Knochendefekt immer Vergleichsaufnahme der Gegenseite (Länge).

•

Kinder: Bis zum 2. Lj. Anlage einer Overhead-Extension (Kinder > 2. Lj. werden operativ versorgt). Nach 3 Wo. Extension stabiler Kallus ohne Verkürzungstendenz. Bei konservativ nicht durchführbarer Reposition offene Einrichtung, elastische Titannägel, ggf. zusätzliche Fixateur externe.

•

Erwachsene: Konservative Ausbehandlung wegen vieler möglicher Komplikationen heute obsolet (lange Immobilisation in Extension und Becken-Bein-Gips mit Verkürzung, allgemeine Komplikationen wie z. B. Thromboembolie, Pneumonie, Dekubitus).

•

Beim Kind:

• –

  Absolute Indikation bei Polytrauma, Thoraxtrauma, Schädel-Hirn-Trauma, Gefäß-Nerven-Verletzungen, offenen Frakturen (II. und III. Grades). Relative Indikation bei 2-Etagen-Frakturen und weiteren Verletzungen der unteren Extremität bzw. der Gegenseite.

• –

  Elastische intramedulläre Titannägel, ausnahmsweise Plattenosteosynthese, evtl. passagerer Fixateur externe (bei offenen Frakturen). Sekundär nach Weichteilkonsolidierung Verfahrenswechsel. Bei schwerstverletzten Kindern kann theoretisch im Fixateur externe ausbehandelt werden.

•

Beim Erwachsenen: Primäre OP, insbes. bei polytraumatisierten Pat. mit offenen Frakturen, Thoraxtrauma oder Schädel-Hirn-Trauma. Frakturstabilisierung nach lebensrettenden Sofort-Operationen. Falls keine Begleitverletzungen primäre Extension und Elektiv-OP möglich.

• –

  Verriegelungsnagelung: Methode der Wahl bei geschlossenen Brüchen der mittleren ⅗. Lagerung des Pat. auf durchleuchtbarem OP-Tisch, Präparation der Nageleinschlagstelle unter Bildwandlerkontrolle, Aufbohren des Markraums mit dem Markraumbohrer soweit nötig, Einschlagen des passenden Nagels. Verriegelung: Dynamisch (Schlitzloch) oder statisch (Rundloch) mit speziellen Zielgeräten, Vermeidung sekundärer Längenverluste oder Rotationsfehler.

• –

  Plattenosteosynthese: Bei KI zur Verriegelungsnagelung (selten), z. B. III. offene Frakturen, Gefäßverletzungen, Polytrauma, gelenknahe Frakturen. Nach Weichteilsanierung und intensivmedizinischer Stabilisierung meist Verfahrenswechsel auf Verriegelungsnagel (6–12 d nach Unfall).

• –

  Fixateur externe: Bei Erwachsenen i. d. R. nur als Zwischenlösung bei schwerstem Weichteilschaden oder schlechter Allgemeinsituation. Nach Stabilisierung Verfahrenswechsel auf Verriegelungsnagel oder Platte.

•

Fußpulse, Zehenheberfunktion, Ausmaß des Weichteilschadens, weitere Verletzungen (Verletzungskette Kalkaneus-Hüftgelenk).

•

Röntgen: Kniegelenk in 2 Ebenen und CT mit Rekonstruktionen zum definitiven Nachweis eines interkondylären Frakturausläufers. Entsprechend der Verletzungsschwere Rö benachbarter Knochen und Gelenke (Verletzungskette bei ⅕ der Fälle), Doppler-Sonografie und ggf. Angiografie bei Verdacht auf begleitende Gefäßverletzungen (selten).

•

Monokondyläre Frakturen (B1 und B2): Zwei 6,5-mm-Spongiosaschrauben.

•

Dorsale Kondylenabscherungen (B3): Zwei 3,5-mm-Spongiosaschrauben, bei sehr kleinem Fragment evtl. nur KD.

•

Suprakondyläre Frakturen: Retrograder Verriegelungsnagel, LISS, vorher Entfaltung der Trümmerzone (evtl. mittels Distraktor).

•

Einfache diakondyläre Frakturen (C1 und C2): LISS (Less Invasive Stabilization System).

•

Diakondyläre Frakturen mit Mehrfrakturierung der Kondylen (C3): Rekonstruktion der Kondylen mit Stellschrauben oder isolierten Kleinfragmentschrauben. Synthese von Schaft und rekonstruierten Kondylen mittels LISS, ggf. autologe Spongiosaplastik (selten notwendig) oder (resorbierbarer) Knochenzement.

•

Deformierung des Kniegelenks bei nicht reponierter Luxation, Streckdefizit, Kniegelenkerguss, Druckschmerz an medialer Retinakulumfacette und am lateralen Femurkondylus, vermehrte Subluxierbarkeit der Patella nach lateral, bei osteochondralen Frakturen ggf. Blockierungen.

•

Röntgen: Knie bds. in 2 Ebenen. MRT:

• –

  Patelladysplasie (Einteilung nach Wiberg), Kondylendysplasie.

• –

  Osteochondrale Abscherfrakturen: Mediale innere Patellakante, lateraler Femurkondylus (abgerundet → alt: Hinweis auf rezidiv. Luxationen).

• –

  Luxations- oder Subluxationsgrad.

• –

  Femoropatellararthrose (Folge rezidiv. Luxationen).

•

MRT: Nachweis der Patellaanomalie, Nachweis osteochondraler Frakturen und Verletzungen der Retinakula sowie des MPFL.

•

Akute traumatische Luxation: Seltene Verletzung, direkte Gewalteinwirkung auf die Innenseite der Patella oder plötzliche aktive, jedoch unkontrollierte Anspannung der Oberschenkelstreckmuskulatur.

•

Akute dispositionelle Patellaluxation und Subluxation: Dysplasie des Femoropatellargelenks, Patella alta, Genu valgum, Genu recurvatum, vermehrte Femurantetorsion oder Femurinnenrotation, Atrophie des M. vastus medialis und des M. vastus med. obliquus.

•

Rezidivierende Luxationen und Subluxationen: Bagatelltrauma, dysplastische Veränderungen, nach insuffizient behandeltem Primärereignis.

•

Habituelle Luxation: Gewohnheitsmäßige Luxation bei anatomischer Fehlanlage des Femuropatellargelenks, keine stärkeren Beschwerden, problemlose Reposition.

•

Erstluxation: Beim Fehlen (osteo-)chondraler Fragmente funktionelle krankengymnastische Übungsbehandlung mit isometrischem Aufbau des M. vastus medialis und M. vastus med. obliquus und Querfriktionen des Tractus iliotibialis. Ansonsten arthroskopisch unterstützte Retinakulumnaht. Bei notwendiger Fixation größerer osteochondraler Fragmente oder prädisponierenden Faktoren Ind. zur offenen chirurgischen Therapie.

•

Rezidivierende Patellaluxation:

• –

  OP nach Insall: Proximale Rekonstruktion des Streckapparats, laterales „release“.

• –

  OP nach Emsley: Medialisierung des Lig.-patellae-Ansatzes an der Tuberositas tibiae.

•

Röntgen: a. p., seitlich und axial. DD: Patella bipartita.

•

CT: Zur Diagnose unverschobener Ermüdungsfrakturen.

•

Arthroskopie: Nachweis von chondralen und osteochondralen Frakturen, Knorpelquetschungen und Knorpeldefekten sowie Begleitverletzungen der Kniebinnenstrukturen.

•

Osteochondrale Frakturen.

•

Längs- und Sternfrakturen (A1–3).

•

Quer- und Abrissfrakturen (B1–3).

•

Trümmerfrakturen (C1–3).

•

Nicht dislozierte Längs- und Sternfrakturen (A1): Frühfunktionelle krankengymnastische Übungsbehandlung, Isometrie, Beugung bis 40°, Teilbelastung auf Unterarmgehstützen für 3 Wo.

•

Nicht dislozierte Querfrakturen (B2): Immobilisation in einer Orthese (0–0–30°) für 6 Wo.

•

Relative Indikation: Nicht dislozierte Frakturen → dann frühfunktionelle Übungsbehandlung ohne Gefahr sekundärer Dislokation möglich.

•

Absolute Indikation: Offene Frakturen, Querfrakturen mit einer Dislokation von ≥ 2 mm an Gelenkfläche, alle sonstigen dislozierten Frakturen, Trümmerfrakturen.

•

Zuggurtungsosteosynthese: Dynamische interfragmentäre Kompressionsosteosynthese. Funktionelle Nachbehandlung zur Fragmentkompression notwendig (Abb. 24.12).

•

Interfragmentäre Zugschraubenosteosynthese (Kleinfragmentschrauben): Allein oder in Kombination mit Zuggurtung.

•

Cerclage: Meist in Kombination mit anderen Verfahren.

•

Arthroskopie: Entfernung oder Refixation osteochondraler Fragmente, Hämatomausspülung.

•

Partielle Patellektomie: Bei Trümmerfrakturen, Pol- und Kantenabrissen.

•

Patellektomie: Strenge Ind., nur bei nicht rekonstruierbaren Trümmerfrakturen, da Ergebnis (Bewegungsumfang, Kraft) eher schlecht.

•

Vermehrte mediale Aufklappbarkeit in Streckstellung und 25°-Beugung (+ bis +++ bei vollständiger Bandruptur), Schubladentests zum Ausschluss begleitender Kreuzband-Verletzungen.

•

Röntgen: Knie in 2 Ebenen, Patella tangential, evtl. gehaltene Aufnahmen in Varus- und Valgusstress.

•

MRT: Bei Fragestellung nach begleitenden KB- und Meniskusverletzungen Vorrang vor diagnostischer Arthroskopie.

•

Einteilung (nach Hughston): Tab. 24.4.

•

Grad 1 und 2: Konservativ frühfunktionell, zunächst Ruhigstellung in Zimmerschiene, Eiskühlung, Analgesie; nach Schmerzrückgang Mobilisation in Orthese (Vermeidung von Valgusstress) mit Gehhilfen unter schmerzorientierter Vollbelastung, isometrisches Quadrizeps- und Adduktorentraining, nach 6 Wo. Freigabe des Beins.

•

Grad 3: Nach Ausschluss weiterer Kniebinnenverletzungen ebenfalls konservative Behandlung. Beim Vorliegen weiterer Verletzungen bestimmen diese das operative Vorgehen.

•

OP-Indikationen:

• –

  Vorangegangene Meniskusresektion (Restinstabilität).

• –

  Valgusabweichung der Knieachse.

• –

  Knöcherne Seitenbandausrisse.

• –

  Risse am tibialen oder femoralen Ansatz.

• –

  Zusätzliche Ruptur des vorderen Kreuzbands.

•

OP-Technik: Adaptationsnähte mit schützender Rahmennaht, ggf. Fibrinkleber, transossäre Nähte oder Schraubenosteosynthese bei knöchernen Ausrissen, Augmentation z. B. mit autologer Fascia lata bei Substanzdefekten.

•

Laterale Knie:laterale Kapsel-Band-VerletzungenAufklappbarkeit in Streckung und 25°-Beugung, Zehenheberfunktion (N. peronaeus).

•

Röntgen: Knie in 2 Ebenen, Patella tangential, evtl. gehaltene Aufnahmen in Varus- und Valgusstress.

•

MRT: Bei Fragestellung nach begleitenden KB- und Meniskusverletzungen Vorrang vor diagnostischer Arthroskopie.

•

Anamnestisch starkes Trauma, diffuse Schmerzen, Weichteilschwellung, Hämatom, Erguss (fehlt wegen Kapselzerreißung oft).Knie:Luxation

•

Fußpulse (Palpation, Doppler-Sonografie), periphere Sensibilität und Motorik (N. peronaeus), Kompartment-Syndrom.

•

Stabilitätstest sehr schmerzhaft, meist erst nach intraartikulärer Lokalanästhetikagabe durchführbar.

•

Röntgen: Knie mit angrenzenden Knochen (Verletzungskette).

•

Angiografie zum Ausschluss von Intimaläsionen nur bei verzögerter Operation bei nachweisbaren Fußpulsen.

•

Unmittelbare geschlossene Reposition in Narkose, vorher Dokumentation des Gefäß-/Nervenstatus.

•

Konservativ: 6 Wo. in Oberschenkelgips, danach zumeist deutliche Restinstabilität. Seltenes Vorgehen.

•

OP: Zunächst Rekonstruktion von Gefäß- und Nervenläsionen, dann Osteosynthese. Bandrekonstruktion zumeist sekundär nach 2–3 Wo. (VKB und HKB!). Häufig Ruhigstellung durch Anlage eines gelenkübergreifenden Fixateur externe.

•

Meniskuszeichen:

• –

  Steinmann I: Bei MeniskuszeichenAußen-/Innenrotation des Unterschenkels im gebeugten Kniegelenk Schmerzen am inneren/äußeren Gelenkspalt.

• –

  Steinmann II: Auslösung eines nach dorsal wandernden Schmerzes bei forcierter passiver Kniebeugung.

• –

  Appley-Test: Untersuchung in Bauchlage, Bein 90° im Knie gebeugt, durch Druck auf Fußsohle Kompression der Gelenkflächen und Rotation des Fußes, bei Innen-/Außenmeniskusläsion Schmerzen bei Außen-/Innenrotation. Danach statt Druck Zug, dann auftretende Schmerzen eher durch ligamentäre Verletzungen bedingt.

• –

  Payr-Zeichen: Im Schneidersitz Schmerzen am medialen Gelenkspalt bei Innenmeniskusläsion (Test kann wegen Praktikabilität nur selten durchgeführt werden).

•

Röntgen: Knie in 2 Ebenen, Patella tangential: Ausschluss freier Gelenkkörper, osteochondrale Flakes, Begleitfrakturen.

•

MRT: Heute Routineuntersuchung (vor Arthroskopie) zur Diagnostik und zum Ausschluss von Begleitverletzungen.

•

Punktion: Bei starker Ergussbildung, zur Analgesie Instillation eines Lokalanästhetikums. Hämarthros → Begleitverletzungen → Therapie.

•

Rissformen: Unterscheidung inneres – mittleres – und äußeres Drittel → nur äußeres Drittel besitzt Blutversorgung (prognostische Einteilung).

•

Vertikalriss (durchgehender Vertikalriss = Korbhenkelriss), Radiärriss, Lappenriss, Horizontalriss, Papageienschnabelriss (deskriptive Einteilung).

•

Indikation: Partialrisse, kurze vertikale oder schräge Risse (5–10 mm), kurze Radiärrisse (≤ 5 mm), soweit sich bei der arthroskopischen Untersuchung der zentrale Meniskusanteil als fest erweist.

•

Frühfunktionelle KG nach Schmerzrückgang, isometrisches Quadrizepstraining, schmerzorientierte Belastung, ggf. Antiphlogistika, Einschränkung der sportlichen Aktivitäten für 6–8 Wo.

•

Meniskusteilresektion:

• –

  Indikation: Verletzungen Meniskusteilresektionder inneren, nicht durchbluteten ⅔ des Meniskus, degenerative Schäden, komplexe, lappenförmige und Radiärrisse > 5 mm.

• –

  Ziel: Erhalt eines stabilen Restmeniskus. Totale Meniskektomie nur in Ausnahmefällen → schlechte Progn.

• –

  Nachbehandlung: Ab 1. d postop. CPM 0–60° auf E-Schiene, Steigerung bis 0–90°, isometrisches Quadrizepstraining, schmerzorientierte Vollbelastung mit Gehhilfen.

• –

  Prognose: Allgemein bei richtiger Ind. gut, schlecht bei Kombinationsverletzungen und Knorpelschäden.

•

Meniskusnaht:

• –

  Indikation: MeniskusnahtVerletzungen des äußeren, durchbluteten Drittels, vertikale bzw. Längsrisse, Korbhenkelrisse, zusätzliche OP an Kapsel-Band-Apparat notwendig.

• –

  Technik: Zunächst arthroskopische Untersuchung, ggf. Fixierungsanker aus Polylaktid, bei Ind. zur Naht entweder offene oder arthroskopische Meniskusnaht (Inside-out-, Outside-in- oder All-in-Technik) nach Anfrischung der Ränder, ggf. zusätzliche Verwendung von Fibrinkleber (Förderung der Bindegewebsproliferation).

• –

  Nachbehandlung: Längere Rehabilitation als bei Meniskusteilresektion. Frühfunktionelle Beübung je nach Stabilität und Lokalisation der Naht. CPM auf E-Schiene zunächst nur bis 0–60°, Abrollbelastung, Isometrie, ab der 5. Wo. zunehmende Belastungs- und Bewegungssteigerung. Sport meist erst nach 4–6 Mon. Bei Kombinationsverletzungen (z. B. vorderes Kreuzband) hängt die Nachbehandlung von der Kreuzbandrekonstruktion ab.

• –

  Prognose: Außenmeniskusverletzungen heilen allgemein besser als Innenmeniskusverletzungen. Erhöhte Rupturrate bei unversorgten Kombinationsverletzungen. Meist dauernde Reduktion sportlicher Aktivitäten notwendig.

•

Gelenkerguss, Schwellung, Bewegungsunfähigkeit, Kontusionsmarke, periphere D,M,S (N. peronaeus), Weichteilschaden, Kompartment-Syndrom.

•

Überprüfung der Bandstabilität wegen Schmerzen erst in Narkose.

•

Röntgen: Knie in 2 Ebenen. Immer: CT mit Rekonstruktionen.

•

Angiografie: Nur wenn dopplersonografische Untersuchung keinen Pulsnachweis erbringt.

•

MRT: Nachweis okkulter Frakturen und Beurteilung der Weichteilverletzungen.

•

Tibiaplateaufrakturen:

• –

  Monokondyläre Spaltfrakturen: Offene Reposition, Spongiosazugschrauben-Osteosynthese.

• –

  Impressionsfrakturen: Über kortikales Fenster Anheben mittels Stößel und Unterfütterung mit autologer Spongiosa, Einbringen einer Spongiosazugschraube unterhalb des Imprimats zur Prophylaxe eines erneuten Absinkens.

• –

  Impressions-Depressionsfraktur: Unterfütterung mit kortikospongiösem Span über Frakturspalt, Spongiosazugschraube und Abstützplatte.

• –

  Bikondyläre Frakturen: Nach Reposition und KD-Fixation zunächst Rekonstruktion des weniger zerstörten Tibiaplateaus mittels Abstützplatte, kontralateral je nach Frakturausdehnung ebenfalls Platte oder Spongiosazugschraube oder Fixateur externe.

•

Luxationsfrakturen: Abstützplatten und Spongiosazugschraubenosteosynthese, ggf. Kleinfragmentschrauben. Wichtig ist die Versorgung von häufig begleitenden Kapsel-Band-Verletzungen. Bei starker Zerstörung zunächst biologische Osteosynthese zur Schonung der Fragmentdurchblutung, Bandplastiken erst sekundär.

•

Trümmerfrakturen (meist mit Weichteilschaden): Gedeckte Reposition, gelenktransfixierender Fixateur externe, evtl. Gefäßrekonstruktion (A. poplitea), Fasziotomie aller Unterschenkellogen, Weichteildébridement, ggf. lokale gestielte Muskellappenplastik, ggf. Minimalosteosynthese größerer Fragmente. Definitive Frakturversorgung (biologische Osteosynthese) nach Weichteilkonsolidierung.

•

D,M,S-Kontrolle, Ausschluss Kompartment-Syndrom, Untersuchung des oberen Sprunggelenks, Kniegelenks und Femurs (Verletzungskette).

•

Röntgen: Unterschenkel in 2 Ebenen und angrenzende Gelenke, Vergleichsaufnahmen der Gegenseite zur operativen Planung in Ausnahmefällen.

•

Angiografie: Bei pathologischem dopplersonografischem Status.

•

Oberschenkelliegegips: Zunächst gespalten, nach Abschwellung zirkulär, Anwendung bei stabilen, nicht dislozierten Frakturen (A2 und A3).

•

Extensionsbehandlung (nach Böhler): Fersenbeinextension bei geschlossenen, instabilen Frakturen in Fehlstellung (B1 und B2). Bei erhaltener Fibula kann zunächst in gleicher Weise vorgegangen werden. Wegen Tendenz zur Varusabknickung prophylaktische Fibulaosteotomie, sonst sekundäre Osteosynthese mit oder ohne Fibulaosteotomie. Cave: Spitzfußprophylaxe, Drehfehler, Fragmentdiastase durch zu starkes Zuggewicht (max. 3 kg).

•

Extensionsbehandlung (nach Ehalt): Zusätzliche Anlage eines Oberschenkel-Spaltgipsverbands bei unruhigen oder deliranten Pat.

•

Nachbehandlung:Schmerzorientierte frühe Vollbelastung nach 4–5 Wo. (Osteoporose-Prophylaxe), isometrisches Quadrizepstraining, aktive Bewegungsübungen. Konsolidierungszeit 8–12 Wo. Nach Gipsabnahme intensive KG und Gelenkmobilisation.

•

Indikationen: II.- und III.-gradig offene Frakturen, Begleitverletzungen von Gefäßen und Nerven, Kompartment-Syndrom, Polytrauma, Intensivbehandlung (cave: Kein Gips auf Intensivstation!), instabile Frakturen, Weichteilinterposition im Frakturspalt, Verkürzung > 10 mm, Varusabknickung > 8° bei isolierten Tibiafrakturen, Mehretagenfrakturen, ipsilaterale Femurfraktur, Knie- oder Sprunggelenkverletzung und primär konservativ behandelte dislozierte Frakturen.

•

Verriegelungsnagelung: Bei geschlossenen und offenen diaphysären Frakturen, Pseudarthrosen nach Verwendung anderer Verfahren, Verfahrenswechsel nach initialer Fixateur-externe-Behandlung. Suprapatellares Einbringen ermöglicht Nagelung in nahezu Streckstellung (semi-extended).

•

Verriegelungsmarknagelung (gebohrt/ungebohrt): Metaphysäre Frakturen, gelenknahe Frakturen, Trümmerfrakturen, Mehretagenfrakturen, Knochendefekte, offene Brüche I.–III. Grades.

•

Fixateur externe: Bei schwerem Weichteilschaden (Typ IIIB und C), Trümmerfrakturen, Polytrauma mit operativ zu versorgenden lebensbedrohlichen Verletzungen (Zeitfaktor). Nachteil: Pintrakt-Infektion, verzögerte Konsolidierung, Pseudarthrosenbildung. Möglichst Verfahrenswechsel nach allgemeiner Stabilisierung des Pat. und Weichteilsanierung anstreben.

•

Plattenosteosynthese: Gegenüber Marknagelung unterlegenes Verfahren, keine Belastungsstabilität, Ind. daher streng: Für Verriegelungsnagelung ungeeignete Frakturen weit proximal und/oder distal mit Gelenkbeteiligung, Knieversteifung, engem oder deformiertem Markraum.

•

Bei Kindern und Jugendlichen: Elastische Marknägel (ESIN).

•

Vorgehen bei offener Unterschenkelfraktur: Wundabstrich, Unterschenkelfrakturen:offeneprophylaktische Antibiotikatherapie nach zu erwartendem Keimspektrum (z. B. Cephalosporin und Metronidazol), radikales Weichteildébridement und Jet-Lavage, Faszienspaltung, Entfernung avitaler Knochenfragmente, Frakturstabilisierung mittels Fixateur externe oder ungebohrtem Verriegelungsnagel, evtl. primäre Verkürzung bis 5 % Unterschenkellänge (Weichteilgewinn, Kompartmententlastung, sekundäre Kallusdistraktion), offene Wundbehandlung, Second Look nach 24–48 h, sekundäre Weichteildeckung (Spalthaut, lokaler Muskellappen, freier Muskeltransfer), ggf. Verfahrenswechsel und Spongiosaplastik.

•

Nachbehandlung

• –

  Nach Verriegelungsnagelung: Frühmobilisation unter Teilbelastung je nach Weichteilsituation, Isometrie, Vollbelastung nach 3 Wo. bei radiologisch sichtbarer Kallusbildung. ME nach 12–18 Mon. Bei schlechter Frakturheilung ggf. Dynamisierung durch Entfernung von Verriegelungsbolzen → axiale Kompression → Förderung der Kallusformation! (cave: Bei unzureichender Belastung und bei offenen Frakturen dauert die knöcherne Durchbauung mindestens 1 J., in dieser Zeit keine Dynamisierung!).

• –

  Nach anderen Osteosyntheseverfahren: Zunächst nur Abrollbelastung (15 kg), je nach Weichteilsituation und radiologischer Frakturdurchbauung Belastungssteigerung nach 6–8 Wo. im Unterschenkel-Gehgips bzw. mit liegendem Fixateur externe (Dynamisierung).

•

Periphere D,M,S, Beurteilung des Weichteilschadens.

•

Röntgen: Unterschenkel mit oberem Sprunggelenk in 2 Ebenen, bei Luxation nach Reposition erneut Standardaufnahmen. CT-Aufnahmen immer. Bei massiver Gewalteinwirkung Rö-Thorax und Abdomen-Sonografie!

•

In Ausnahmefällen nur bei nicht dislozierten Stückfrakturen ohne Gelenkbeteiligung und anatomisch korrekt reponierten metaphysären Frakturen (A1).

•

Nachbehandlung: Unterschenkel-Gips für 6–10 Wo., Abrollbelastung, KG.

•

Bei vorliegender Fibulafraktur zunächst Fibulaosteosynthese mittels Platte in exakter Länge, Rekonstruktion der imprimierten Tibiagelenkfläche, Spongiosaunterfütterung des knöchernen Defekts, Tibiaosteosynthese KF-Platte, ggf. bei starker Weichteilschwellung nur Schraubenosteosynthese. Gelenkübergreifender Fixateur externe zusätzlich, falls noch keine Übungsstabilität oder als alleinige passagere Therapie bei starkem Weichteilschaden oder Infekt. Immer mehrzeitiges Vorgehen!

•

Nachbehandlung: Unterschenkelgips und Abrollbelastung für 8–12 (ggf. 16) Wo. je nach Frakturtyp, isometrisches Quadrizepstraining, aktive Bewegungsübungen der nicht betroffenen Gelenke. ME nach 12–18 Mon., wegen schwacher Weichteildeckung jedoch strenge Indikationsstellung! Bei starkem Gelenkschaden und schmerzhafter Arthrose sekundäre OSG-Arthrodese. Bei Achsenfehlern nach supramalleolären Frakturen evtl. Korrekturosteotomie. Bei posttraumatischem Tarsaltunnelsyndrom Retinakulumspaltung, operative Revision des N. tibialis posterior und Konturglättung.

•

Druckschmerz über Gelenkspalt, ggf. über proximaler Fibula (→ Maisonneuve-Fraktur), eingeschränkte Beweglichkeit, periphere D,M,S.

•

Röntgen: OSG in 2 Ebenen (Fuß 20° innenrotiert!), Rö-Unterschenkel in 2 Ebenen mit Kniegelenk (Maisonneuve-Fraktur). 45°-Schrägaufnahmen zum Nachweis knöcherner Bandausrisse des anterolateralen Tibiakantendreiecks.

•

Klassifikation der Außenknöchelfrakturen nach Weber Weber, Einteilung KnöchelfrakturenAußenknöchelfrakturen:Einteilung n. Weber(topografisch):

• –

  Weber A: Außenknöchelfraktur auf Höhe oder distal des Gelenkspalts, d. h. unterhalb der Syndesmose ohne Syndesmosenverletzung.

• –

  Weber B: Außenknöchelfraktur auf Höhe der Syndesmose, mögliche Syndesmosenverletzung.

• –

  Weber C: Außenknöchelfraktur oberhalb der Syndesmose mit Syndesmosenverletzung.

•

Einteilung nach Lauge-Hansen Lauge-Hansen, Einteilung der AußenknöchelfrakturenAußenknöchelfrakturen:Einteilung n. Lauge-Hansen(nach Verletzungsmechanismus):

• –

  Supinations-Eversionsverletzung (häufigste Verletzung).

• –

  Supinations-Abduktionsverletzung.

• –

  Pronations-Eversionsverletzung (Maisonneuve-Fraktur).

• –

  Pronations-Abduktionsverletzung.

•

Maisonneuve-Fraktur: Hohe Weber-C-Fraktur mit Verletzung der Membrana interossea.

•

Hinteres Maisonneuve-FrakturTibiakantendreieck („Volkmann-Dreieck“): In ⅓ aller Knöchelfrakturen wird dieser posterolateral gelegene empfindliche Gelenkanteil mitbetroffen, wobei artikuläre und extraartikuläre Frakturen unterschieden werden (Ausriss der hinteren Syndesmose = Instabilität!).

•

Instabile Weber-B-/-C-Fraktur: Übungsstabile Osteosynthese mit 5-/6-Loch-Drittelrohrplatte an der dorsolateralen Zirkumferenz („Antigleitplatte“), Inspektion und ggf. Naht der Syndesmose mit Sicherung durch Stellschraube (4 Kortikales!).

•

Maisonneuve-Fraktur: Exakte Längenwiederherstellung und Reposition nach Einpassen des Außenknöchels in die Incisura tibiae. Stellschraubenosteosynthese (6 Wo.) mit 1 oder 2 3,5-mm-Kortikalisschrauben. Keine direkte Osteosynthese wegen Verletzungsgefahr des N. peronaeus.

•

Posterolaterales Tibiakantendreieck („Volkmann-Dreieck“): Ind. zur operativen Versorgung besteht bei gelenkbildenden Fragmenten. Indirekte Verschraubung von ventral bei großen Kantenfragmenten, direkte Verschraubung unter Sicht (schwierigerer operativer Zugang) bei Spongiosa- und Knorpelimpression mit Notwendigkeit einer Spongiosaplastik.

•

Schmerzhafte Bewegungseinschränkung, vermehrte laterale Aufklappbarkeit, vermehrter Talusvorschub (in 10°-Plantarflexion).

•

Röntgen: Oberes Sprunggelenk in 2 Ebenen, evtl. gehaltene Aufnahmen in Lokalanästhesie → Beurteilung der Taluskippung und der Talusschublade.

•

MRT: Bei fortdauernden Schmerzen über 3 Mon. nach Verletzung zum Ausschluss von Knorpelläsionen. Keine Ind. bei akutem Trauma.

•

Grad 1: Zerrung der Gelenkkapsel oder des Lig. fibulotalare anterius.

•

Grad 2: Teilruptur des Lig. fibulotalare anterius und Lig. calcaneofibulare.

•

Grad 3: Totalruptur des Lig. fibulotalare anterius und Lig. calcaneofibulare.

•

Grad 1 + 2: Hochlagerung, Kühlung, elastische Bandage. Bei anhaltenden Schmerzen Luftkissenschiene (Aircast^®) oder Tape-Verband, frühfunktionelle krankengymnastische Therapie.

•

Grad 3: Bei starken Schmerzen ggf. zunächst Immobilisation in gespaltenem Unterschenkelgips, nach 2–3 d Luftkissenschiene oder Spezialschuhe mit seitlicher Stabilisierung (z. B. Adimed^®-Schuh) und frühfunktionelle krankengymnastische Therapie.

•

Ind. heute streng zu stellen, da nur bei 5–10 % der funktionell behandelten Außenbandverletzungen Ausbildung einer chronischen Instabilität → sekundäre OP (gleich gute Ergebnisse).

•

Indikation: Grad-3-Verletzungen bei Sportlern oder Berufen mit typischer Belastung des Sprunggelenks, Talusluxation, Syndesmosensprengung, Nachweis osteochondraler Fragmente, Peroneussehnenluxation. Nachbehandlung wie bei konservativer Behandlung.

•

Tastbare Delle, Druckschmerz, Schwellung, Hautunterblutung.

•

Plantarflexion im Stehen (Einbeinstand!) nicht vorführbar (im Liegen wegen Erhalt der Sehnen des M. tibialis posterior, des M. peronaeus und der langen Zehenbeuger möglich), Achillessehnenreflex nicht auslösbar.

•

Test nach Thompson: Pat. in Bauchlage oder kniend, manuelle Kompression der Wadenmuskulatur von beiden Seiten → bei intakter Achillessehne Plantarflexion (negativ).

•

Röntgen: Rückfuß in 2 Ebenen: Nachweis knöcherner Ausrisse.

•

Sonografie: Standarduntersuchung: Darstellung des Ausmaßes der Ruptur und der Sehnenstümpfe, Hämatom, Gleitverhalten bei aktiver und passiver Bewegung.

•

MRT: Keine Routineuntersuchung, empfehlenswert bei chronischen Beschwerden zur Darstellung degenerativer Veränderungen.

•

Frische Ruptur: Bei verzögerter Therapie zunächst Ruhigstellung mit elastischer Binde in Spitzfußstellung und Kryotherapie. Spaltung des Peritendineums, Ausspülung des Hämatoms, Adaptation der Sehnenstümpfe mittels Durchflechtungsnaht mit resorbierbarem Nahtmaterial in Spitzfußstellung. Gegebenenfalls Verstärkung mittels Plantarissehne bei Degeneration.

•

Knöcherne Sehnenausrisse: Offene Reposition und Zugschraubenosteosynthese und Zuggurtung.

•

Alte Ruptur: Bei Retraktion des proximalen Sehnenstumpfs < 4 cm Resektion des Narbengewebes und End-zu-End-Naht mit Verstärkung durch Plantarissehne oder M.-flexor-digitorum-longus-Sehne. Bei größeren Defekten Durchführung einer umgekehrten V-Y-Plastik, Peroneus-brevis-Plastik oder Umkipp-Plastik oder allogene Sehnentransplantation.

•

Postop. zunächst dorsaler Pfasterverband zur Sicherung der Spitzfußstellung, Kryotherapie, Antiphlogistika, Thromboseprophylaxe, Mobilisation mit KG unter Entlastung.

•

1 Wo. postop.: Orthese in Spitzfußstellung. Nachtlagerungsschiene. Kontralateraler Schuhsohlenausgleich. Abrollbelastung.

•

2 Wo. postop.: Entfernung der Hautfäden. Belastungssteigerung.

•

3 Wo. postop.: Aufheben der Spitzfußstellung. Belastung bis Vollbelastung steigern.

•

6 Wo. postop.: Orthesenentfernung, Absatzerhöhung (1–2 cm) für 3 Mon., aktive KG und passive Mobilisation (Dehnungsbehandlung der Wadenmuskulatur zum Erreichen der Null-Grad-Stellung). Sport frühestens nach 12 Wo., Leistungssport erst nach 6 Mon. Cave: Rerupturen bei zu früher Belastung oder falscher Behandlung.

•

Röntgen: OSG in 2 Ebenen.

•

CT: Muss bei Talusbrüchen und Verdacht auf Talusbrüche immer angefertigt werden.

•

MRT: Indiziert zur Differenzierung von Osteochondrosis dissecans und Abscherfrakturen und zur Beurteilung der Vitalität bei avaskulären Nekrosen.

•

Einteilung nach Lokalisation:

• –

  Zentrale Frakturen: Taluskopf, -hals und -körper.

• –

  Periphere Frakturen: Proc. posterior, Proc. lat., Abscherfrakturen von Talusdom und -kopf.

•

Klassifikation der zentralen Frakturen nach Hawkins (75 % der Frakt.) unter Berücksichtigung der Luxation im oberen und unteren Sprunggelenk:

• –

  I: Fraktur ohne Luxation (ca. 30 %).

• –

  II: Fraktur mit Luxation im USG (ca. 45 %).

• –

  III: Fraktur mit Ausbruch des Taluskörpers aus OSG und USG nach dorsal (ca. 20 %).

• –

  IV: Wie III, zusätzlich Luxation im Talonavikulargelenk (ca. 5 %).

•

Periphere, nicht dislozierte Frakturen: Ruhigstellung im gespaltenen Unterschenkelgips, nach Abschwellung geschlossener Unterschenkelgips, Abrollbelastung, nach 8 Wo. Gipsabnahme und schmerzorientierte Vollbelastung.

•

Zentrale, nicht dislozierte und nicht eingestauchte Frakturen (Typ I nach Hawkins): Ruhigstellung in gespaltenem Unterschenkelgips bis zur Abschwellung, dann frühfunktionelle Behandlung mit Abrollbelastung über 8 Wo. und KG. Bei nicht kooperativen Pat. Gipsbehandlung für 8 Wo. wie bei peripheren Frakturen.

•

Zentrale Frakturen:

• –

  Typ II–IV n. Hawkins: Geschlossener Repositionsversuch (bei Typ II), perkutane Schraubenosteosynthese mit 2 kanülierten Kleinfragmentschrauben von ventral oder auch dorsal.

• –

  Sonst offene Reposition (Typ III und IV) und Osteosynthese, ggf. über Innenknöchelosteotomie. Schonung der Restdurchblutung über die Gelenkkapsel. Bei Impressionsfrakturen Aufbau mit autologer Spongiosa.

•

Periphere Frakturen:

• –

  Proc. posterior und lateralis: Offene Reposition und Fixation mit Kleinfragmentschraube, bei kleinem Fragment Resektion.

• –

  Taluskopf: Offene Reposition und Fixation mit Mini- oder Kleinfragmentschrauben.

•

Offene Frakturen mit Weichteilschaden: Versorgung in o. g. Weise, zusätzliche Ruhigstellung durch Transfixation des OSG mittels Fixateur externe. Bei starker Zerstörung zunächst nur Reposition, Weichteildébridement und Fixateur-externe-Anlage. Second Look nach 48 h mit Lavage und erneutem Débridement, Weichteilpflege und ggf. -rekonstruktion. Ausbehandlung im Fixateur, sekundäre interne Osteosynthese nur bei fehlender Frakturdurchbauung nach 6–8 Wo.

•

Osteosynthetisch versorgte zentrale Frakturen: Frühfunktionelle Therapie, Abrollbelastung für 12 Wo.

•

Periphere Frakturen: Unterschenkelgips für 4 Wo., danach frühfunktionelle Therapie mit Teilbelastung für weitere 4 Wo.

•

Bei beidseitigen Frakturen Mobilisation zunächst im Rollstuhl, anschließend (je nach Compliance des Pat.) im Allgöwer-Apparat.

•

ME: Bei Schrauben, die in Gelenkflächen versenkt wurden, frühzeitig nach 3 Mon., sonst Belassen des Materials.

•

Talusnekrose: Häufgste Komplikation.

•

Infektion: Bei offenen Frakturen, operative Revision unter Einbeziehung aller beteiligten Gelenke.

•

Posttraumatische Arthrose: Typ I in 20 %, Typ II in 50 % und Typ III und IV in über 80 % → operative Arthrodese zur Beschwerdebesserung.

•

Passive Untersuchung der Gelenkbeweglichkeit nicht notwendig, da schmerzhaft und keine diagnostische Information. Periphere Durchblutung und Sensibilität überprüfen (Kompartment-Syndrom).

•

Ausschluss weiterer Verletzungen der Verletzungskette Vorfuß–Wirbelsäule (30 %).

•

Röntgen: OSG in 2 Ebenen, Kalkaneus seitlich und axial, Spezialaufnahmen des USG (Broden).

•

CT: Heute Standarddiagn., axiale und koronare Schichtaufnahmen, wichtig zur Rekonstruktionsplanung und zur Klassifikation.

•

Primärfraktur: Durch Eindringen des Proc. lat. tali in zentralen Kalkaneus → vertikale Frakturlinie am Vorderrand der posterioren Facette.

•

Sekundärfrakturen: Durch weitere Krafteinwirkung → horizontale Fraktur des Tuber calcanei (sog. Tongue-Typ) oder kranialer Frakturverlauf hinter der posterioren Facette (sog. Joint-Depression-Typ).

•

Knöcherne Ausrisse des Achillessehnenansatzes und Entenschnabelfrakturen: Offene Reposition, Fixation mit 2 Kleinfragment-Spongiosaschrauben oder 6,5-mm-Spongiosaschrauben. Bei Entenschnabelfrakturen und weicher Knochensubstanz evtl. 5-Loch-Drittelrohrplatte oder H-Platte. Zusätzliche Zuggurtungssicherung.

•

Frakturen vom Tongue-Typ: Über lateralen Zugang offene Reposition des tuberalen Hauptfragments mittels perkutaner Schanz-Schraube von dorsal, temporäre K-Draht-Fixation; Stabilisierung der Primärfraktur mittels axialer Stellschraube, der Sekundärfraktur mit 2 Kleinfragment-Schrauben; Sicherung mit lateraler Kalkaneusosteosyntheseplatte.

•

Frakturen vom Joint-Depression-Typ: Lateraler Zugang, prinzipielles Vorgehen wie oben, evtl. Einbringen von Spongiosa nach Aufrichtung der posterioren Gelenkfacette.

•

Offene Frakturen: Notfallmäßige Versorgung nach den Richtlinien der Versorgung offener Frakturen. Je nach Situation Anlage eines Fixateur externe zwischen distaler Tibia, Tuber calcanei und Fußwurzel, Minimalosteosynthese mit KD oder Kleinfragmentschraubenosteosynthese.

•

Druckschmerz, eingeschränkte, schmerzhafte passive Beweglichkeit.

•

Röntgen: Fußwurzel in 2 Ebenen.

•

CT präoperativ und bei unklaren Röntgenbefunden (großzügige Indikation).

•

MRT nur bei speziellen Fragestellungen (z. B. Ermüdungsfrakturen).

•

Druckschmerz, abnorme passive Beweglichkeit, Krepitation.

•

Röntgen: Mittel- und Vorfuß in 2 Ebenen, ggf. Fuß streng seitlich.

•

CT und MRT bei speziellen Fragestellungen (z. B. Ermüdungsfrakturen).

•

Konservativ:

• –

  Indikation: Ermüdungsfrakturen, proximale Schaftfrakturen.

• –

  Geschlossene Reposition (Mädchenfänger), geschlossener Unterschenkelgips und Abrollbelastung für 6–8 Wo.

•

Operativ:

• –

  Indikation: Nicht retinierbare Frakturen, Dislokationen in Sagittalebene.

• –

  Geschlossene Reposition, perkutane kreuzende KD-Osteosynthese, ggf. intramedullärer KD. Abrollbelastung für 6 Wo. im Unterschenkelgips.

• –

  Nicht reponierbare Frakturen: Offene Reposition, Osteosynthese mit KD oder Kleinfragmentinstrumentarium. Nachbehandlung: KD-Osteosynthesen: Abrollbelastung im Unterschenkelgips für 4–6 Wo., bei Schrauben-/Plattenosteosynthesen Teilbelastung für 6 Wo.

•

Druckschmerz, abnorme passive Beweglichkeit, Krepitation.

•

Röntgen: Vorfuß in 2 Ebenen.