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978-3-437-22453-9
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Leitungsanästhesie nach Oberst
[L106]
Rückenlagerung
[L106]
Bauchlagerung
[L106]
Seitenlagerung
[L106]
Strumalagerung
[L106]
Steinschnittlagerung
[L106]
Heidelberger Lagerung
[L106]
Klingenformen bei Skalpellen: a) spitze Klinge; b) kleine, runde Klinge; c) runde Klinge
[L106]
Stromfluss bei Anwendung in der HF-Elektrochirurgie: a) monopolare Anwendung, b) bipolare Anwendung
[L106]
Gewebetemperatur, makroskopische und mikroskopische Gewebsveränderungen mit Ultracision®, HF-Kauter und Laser
[A300]
Chirurgische Nadeln
[L106]
Dreieckennaht
[L106]
Nahttechniken
[L106]
Sehnennahttechniken
[L106]
Nervennahttechniken
[L106]
Knotentechnik
[L106]
Klammerabmessungen und Anwendungsgebiete
[L106]
Klammerreihen
[L106]
Double Stapling = Doppel-Klammernahttechnik (tiefe, anteriore Rektumresektion)
[L106]
Darmnähte: a) Aufbau der Darmwand, b) Standardnaht (zweischichtige Naht), c) Hinterwandnaht (allschichtige Naht)
[L106]
Desault-, Gilchrist-Verband
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Rucksackverband
[L106]
Tapeverband Sprunggelenk
[L106]
Punktion der V. jugularis int. und der V. subclavia
[L106]
Seldinger-Technik. Häufig angewandte Technik bei zentralvenösen oder arteriellen Punktionen. Der Katheter wird über einen Führungsdraht (Mandrin) in das Gefäß vorgeschoben. Vorteil: geringere Traumatisierung, niedrigeres Infektionsrisiko
[L106]
ZVD-Messung
[L106]
Ösophagusballontamponaden
[L106]
Pleurapunktion
[L106]
Peritonealpunktion
[L106]
Zellseparator-TKThrombozyten-Konzentrat (TK)PPSBImmunglobulineHLA-kompatible TransfusionGerinnungsfaktorenkonzentrateErythrozyten-Konzentrat (EK)Einzelspender-TKBuffycoatAlbuminBlutkomponenten
| Präparat | Merkmale | Indikationen, Besonderheiten |
| Erythrozyten-Konzentrat (EK) | Aus 500 ml Blut, Entfernung von Buffy-Coat und Plasma. Restleukozyten < 1,2 × 109/Einheit. Hkt.: 50–70 %, Hb > 43 g/Einheit Lagerung bei + 4 °C je nach Stabilisator 3–5 Wo. |
Akute und chron. Anämie. Hb-Anstieg ca. 1 g/dl je EK. Immunisierung und Reaktionen im erythrozytären und im HLA-System möglich |
| Leukozytendepletiertes EK | Durch Filter (spezielle Systeme) weitere Leuko- und Thrombozytenreduktion um 99 % (< Immunisierungsdosis) | Bei chron. Erythrozytensubstitution: Hämatol. Pat., renale Anämie, geplante Transplantation, Immunsupprimierte, Frauen im gebärfähigen Alter und Schwangere, Kinder, Schwerbrandverletzte |
| Gewaschenes EK | Entfernung Plasmaproteine (< 1,5 g/l) durch mehrfaches Aufschwemmen in 0,9-prozentiger NaCl und Abzentrifugation | Äußerst seltene Indikation: Plasmaunverträglichkeit, selektiver IgA-Mangel des Empfängers |
| Thrombozyten-Konzentrat (TK) | Lagerung bei Raumtemperatur unter ständiger maschineller Bewegung max. 5 d haltbar | Über speziellen TK-Filter leukozytenarm transfundieren Thrombozytenanstieg um ca. 10 × 103/TK |
| Einzelspender-TK | Aus Blutspende gewonnen Volumen: > 40 ml, Thrombozytenzahl > 60 × 109/Einheit, Restleukozyten < 0,5 × 109/Einheit | Spendervorauswahl möglich: HLA-kompatible Transfusion, teuer |
| Pool-TK | 4–6 AB0-gleiche Einzelspender TKs | Erhöhtes Infektions-/Immunisierungsrisiko |
| Gefrorenes Frischplasma (FFP) | Etwa 200 ml durch Zitrat ungerinnbares Plasma eines Spenders, Quarantänelagerung 6 Mon. (Anti-HIV½, HBs-Ag, Anti-HCV neg.) Auftauen in speziellem Gerät und sofortige Transfusion. Faktor VIII > 0,7 U/ml (Pooltest), > 70 % des Ausgangswerts (Einzelprobe) |
Kein Volumenersatz, Gerinnungsstörungen (z. B. Leberinsuff., Verbrauchskoagulopathie, Marcumar®). Faustregel bei Massentransfusionen ab ca. 5. EK je 1 FFP auf 2 EK |
| Gerinnungsfaktorenkonzentrate, PPSB, Albumin, Immunglobuline | Gepoolt aus Hunderten bis Tausenden von Einzelspenden | Fertigarzneimittel, blutgruppenunabhängig, genaue Dokumentation (Hepatitis, HIV), Cave: Thrombosen |
Kreuzprobe
| Empfänger | FFP-Spender | EK-Spender |
| 0 | 0, A, B, AB | 0 |
| A | A, AB | A, 0 |
| B | B, AB | B, 0 |
| AB | AB | AB, A, B, 0 |
Anästhesieverfahren bei häufigen Eingriffen
| Befund | Geplanter Eingriff | Geeignete Anästhesieverfahren |
| Kopfschwartenverletzung, groß | Wundversorgung, Naht | ITN/LM, Kurznarkose |
| Luxation Finger, Zehen | Reposition | LA |
| Sehnen- und Nervenverletzungen an der Hand | Sehnennaht, Nervennaht | Plexusanästhesie |
| Infekte an Grundgliedern, Hand, Unterarm | Inzision | Plexusanästhesie |
| Frakturen Unterarm, Radius, Handgelenk, Hand, Finger | Reposition, Osteosynthese | Plexusanästhesie, ggf. i. v. Regionalanästhesie möglich |
| Schulterluxation (wenn i.v. Analgesie nicht ausreichend) | Reposition | Kurznarkose, ITN (LM) |
| Lk-Entnahme Hals | Lk-Exzision | ITN (LM) |
| Große Weichteilknoten/Lipome | Exstirpation | ITN (LM; Stamm), Plexusanästhesie (Extremitäten) |
| Gelenkdiagnostik Hüfte, Knie, OSG | Arthroskopie | ITN (LM), evtl. SPA |
| Bursitis, offene Bursa (Ellenbogen, Knie) | Bursektomie | ITN (LM), SPA, ggf. LA möglich |
| Außenbandruptur/OSG-Fraktur | Bandnaht/Osteosynthese | ITN (LM), SPA |
| Intraabdominale Eingriffe | Laparotomie | ITN |
| Leistenhernie | Bruchpfortenverschluss | ITN (LM), SPA, LA |
| Varikose | Varizektomie | SPA, ITN (LM) |
| Niereninsuffizienz | Dialyseshunt | LA, Plexusanästhesie |
ITN: Intubationsnarkose; LA: Lokalanästhesie; LM: Larynxmaske; SPA: Spinalanästhesie
Wichtige Eigenschaften häufig eingesetzter Lokalanästhetika PrilocainMepivacainLidocainEtidocainBupivacain
| Substanz | Wirkdauer | Anästhet. Potenz | Toxizität | Höchstdosis ohne/mit Adrenalin (mg) |
| Lidocain (z. B. Xylocain®) |
Mittel (60–120 Min.) |
4 | 2,1 | 200 |
| Mepivacain (z. B. Scandicain®) |
Mittel (90–180 Min.) |
4 | 2,3 | 300/500 |
| Prilocain∗ (z. B. Xylonest®) |
Mittel (90–180 Min.) |
4 | 1,3 | 400/600 |
| Bupivacain (z. B. Carbostesin®) |
Lang (4–10 h) |
16 | 12,5 | 150 |
| Etidocain (z. B. Duranest®) |
Lang (4–10 h) |
16 | 12 | 300 |
∗
Cave: Methämoglobinbildung bei hoher Dosierung (→ Lippenzyanose)
Nahtmaterial (Beipiele)
| Nahtmaterial (®) | Stabilität Wochen | Anwendung/Stärke | Speziell | |
| Resorbierbar | ||||
| PDS (PD) monofil | 6–8 | Faszie 2–0, Sehne 3–0, Peritoneum 2–0, Parenchym 4–0 | ||
| Maxon (PGS) monofil | 6 | Faszie 2–0, Sehne 3–0, Peritoneum 2–0, Parenchym 4–0 | Einsatzspektrum sehr groß; Infektwiderstand | |
| Vicryl, Dexon (G/L) geflochten | 3 | Subkutis 2–0, Lippen, Ligatur | Größe-Stärke-Verhältnis + Handling + | |
| Nicht resorbierbar | ||||
| Prolene (PP) monofil | +++ | Haut 2–0 bis 5–0, Gefäße 6–0 bis 10–0, Ligamente | Infektresistent | |
| Ethilon, Supramid (PA) pseudomonofil | ++ | Haut 2–0 bis 5–0, Gefäße 6–0 bis 10–0, Ligamente | ||
| Ethibond, Mersilene (POE) geflochten | ++++ | Ligamente | Gewebereaktion stark | |
PD = Polydioxanon, PGS = Polyglykolsäure, G/L = Glycolid/Lactid, PP = Polypropylen, PA = Polyamid, POE = Polyester
Auswahl moderner Wundtherapeutika in Abhängigkeit zur Wundheilungsphase
| Wundtherapeutika | Debridement | Granulation | Epithelisation |
| Aktivkohle | ++ | + | |
| Alginate | + | ++ | |
| Biochirurgie | ++ | + | |
| Hyaluronsäure | + | ++ | |
| Hydrofasern | + | ++ | |
| Hydrogele | ++ | + | + |
| Hydrokolloide | ++ | + | |
| Hydrotherapie | ++ | + | |
| Imprägnierte Gaze | + | + | |
| Kollagen | ++ | + | |
| Nasstherapeutika | ++ | ++ | |
| Proteolytische Enzyme | ++ | + | |
| Schaumstoffkompressen | ++ | ++ | |
| Semipermeable Folien | + | ++ | |
| Silber | ++ | + | |
| Ultraschall | ++ | + | |
| Vakuumtherapie | + | ++ | + |
| Wachstumsfaktoren | ++ | ++ |
++= Einsatzbereich, + = Indikation mit Einschränkung
Funktionsstellungen der einzelnen Gelenke Unterarmgelenk, FunktionsstellungSprunggelenk:FunktionsstellungSchultergelenk:FunktionsstellungKniegelenk:FunktionsstellungHüftgelenk:FunktionsstellungHandgelenk:FunktionsstellungGelenke, FunktionsstellungFußgelenke, FunktionsstellungFunktionsstellung der GelenkeFlaschengriffFingergelenk, FunktionsstellungEllenbogengelenk:FunktionsstellungDaumengelenk, Funktionsstellung
| Schultergelenk | 60–70° Abduktion, 30° Flexion, 0° Rotation |
| Ellenbogengelenk | 90° Flexion |
| Unterarmgelenk | 10° Pronation |
| Handgelenk | 20° Dorsalextension (keine Ulnarabduktion!) |
| Fingergelenke MP-Gelenke PIP-Gelenke |
Alle Fingerkuppen weisen zum Os naviculare 60–80 % Flexion 30–40 % Flexion |
| Daumengelenke MP- und IP-Gelenke CM-Gelenk |
Leichte Beugung, mittlere Opposition (sog. Flaschengriff) |
| Hüftgelenke | 10–15° Flexion, 0° Abduktion |
| Kniegelenk | 10–15° Flexion |
| Oberes Sprunggelenk | Trittstellung (0°) |
| Fußgelenke | Neutralstellung aller Gelenke (= plantigrade Auftrittsfläche) |
Material zur Blutentnahme → Blutröhrchen mit folgenden BlutentnahmeZusätzen
| Zusätze | Zweck, Beispiele |
| Plastikkügelchen Na-Zitrat 3,8 % Na-Heparin EDTA Na-Fluorid |
Serologie, Kreuzprobe, klin. Chemie Gerinnungstests, BSG BGA, HLA-Typisierung, ionisiertes Ca2+ Hämatologie Laktat und Glukose |
Kanülengrößen von GaugeVenenverweilkanülen
| Gauge | 22 G | 20 G | 18 G | 17 G | 16 G | 14 G |
| Farbe | Blau | Rosa | Grün | Weiß | Grau | Braun |
| Außendurchmesser (mm) | 0,8 | 1,0 | 1,2 | 1,4 | 1,7 | 2,0 |
| Innendurchmesser (mm) | 0,6 | 0,8 | 1,0 | 1,2 | 1,4 | 1,7 |
Durchfluss (ml/Min.)
|
31 18 |
54 31 |
80 45 |
125 76 |
180 118 |
270 172 |
Chirurgische Arbeitstechniken
-
2.1
Hämotherapie Ralf Nettersheim und Axel Pommer23
-
2.2
Probengewinnung für bakteriologische Untersuchungen Ralf Nettersheim und Axel Pommer29
-
2.3
Lokal- und Regionalanästhesie Bernd Kroes, Stefan Nöldeke undHartwig Nürnberger32
-
2.4
OP-Vorbereitung Elmar Halbach und Stefan Nöldeke38
-
2.5
Schneide- und Präparationshilfen Ralf Nettersheim undLino Toomes44
-
2.6
Blutstillung Ralf Nettersheim undLino Toomes49
-
2.7
Wundversorgung Hans Lemke, Stefan Nöldeke und Lino Toomes51
-
2.8
Nahtmaterial und -technik Elmar Halbach54
-
2.9
Verbandtechnik Elmar Halbach62
-
2.10
Punktionstechniken Margret Oethinger undKai-Michael Wess70
-
2.11
Sonden und Drainagen Margret Oethinger undKai-Michael Wess79
2.1
Hämotherapie
2.1.1
Allgemeine Bestimmungen
Transfusionsverantwortlicher
Transfusionsbeauftragter
2.1.2
Autologe Hämotherapie
Eigenblutspende
Präoperative Eigenblutherstellung
-
•
Erste Blutkonserven:autologeEigenblutspende ca. 4 Wo. vor der geplanten OP. Wöchentliche Spende bis zu 3 d präop. empfohlen (cave: Hkt. nicht < 34 %). Erfolgreicher Einsatz der Eigenblutspende auch bei Risikopat. (KHK, Schwangerschaft, hohes Alter).
-
•
Vor jeder Eigenblutspende: RR messen, orientierende Laboruntersuchungen, EKG, in einzelnen Fällen Rö-Thorax. Hb < 11 g/dl relative KI zur Spende von Eigenblut (ggf. Verschiebung der Eigenblutspende).
-
•
Aufbewahrung der Vollblutkonserve 5 Wo. (mit Stabilisator, bei 4 °C erschütterungsfreier Lagerung).
-
•
EisensubstitutionEisensubstitution: Entnahmemenge von 450 ml Blut entspricht einem Eisenverlust von 210–240 mg (6–9 % des Körpereisenbestands beim Erwachsenen). Medikamente: Z. B. Eryfer®1 × 100 mg/d. NW: Gastrointestinale Begleiterscheinungen recht häufig (Magenschmerzen, Diarrhöen, Übelkeit und Obstipation).
Retransfusion autologer Konserven
-
•
Angestrebter Hkt. > 30 %, Hb zwischen 8–10 g/l bei Normovolämie.
-
•
Reihenfolge: Zuletzt abgenommenes (jüngstes) Blut zuerst geben. Auf jeden Fall muss vor jeder Rückgabe ein Bedside-Blutgruppentest erfolgen. Dies gilt auch für die Rückgabe von autologem Blut, das maschinell (Cell-Saver) gewonnen wird.
Präoperative normovolämische Hämodilution
Retransfusion von intra- oder postoperativem Wund-/Drainageblut
-
•
Autologe Direkt-Retransfusion: Ohne Aufarbeitung über einen Transfusionsfilter. Cave: Gefahr einer massiven Gerinnungsaktivierung und Bakteriämie!
-
•
Maschinelle Autotransfusion: Gesammeltes Blut wird als gewaschene Erythrozytensuspension innerhalb von 6 h retransfundiert.
-
•
Intraop. Autotransfusion mit Wundblutbestrahlung (50 Gy): Auch bei onkol. Eingriffen kann so sicher und effektiv autologes Blut in ca. 1 h bereitgestellt werden. Geringes Risiko einer Tumorzellaussaat und einer GvH-Reaktion. KI: Jede bakt. Kontamination, enorale oder transurethrale Eingriffe, Blutsammeln nur vor Eröffnung des Darms!
Cave
2.1.3
Blutkomponenten
•
Bestrahlte Blutkomponenten (30 Gy) zur Prophylaxe der „Graft-versus-Host“-Reaktion: Graft-versus-Host-ReaktionImmunschwäche/-suppression (Immundefektsyndrom, evtl. Hochdosis-Chemotherapie), Stammzell-/Knochenmarktransplantation, Frühgeborene (< 37. SSW).
•
CMV-AK-neg. Präparate: Empfänger eines hämatopoetischen Stammzelltransplantats, Organtransplantations-Pat. (unabhängig von CMV-Status), Frühgeborene, Schwangere (CMV-AK-neg., zur Vermeidung der intrauterinen Inf.), CMV-AK-neg. HIV-Infizierte.
2.1.4
Untersuchungen vor Transfusion
AB0- und Rhesus-Blutgruppenbestimmung und Antikörpersuchtest
Cave
•
Der Arzt trägt die Verantwortung für Vollständigkeit der Begleitpapiere und Identität des Materials. Bei Zweifel ist eine neue Blutprobe abzunehmen!
•
Die Differenzierung evtl. vorliegender irregulärer AK und Bereitstellung entsprechender Konserven benötigt Zeit, daher bei nicht dringlichen Transfusionen (geplante OP) Material frühzeitig einsenden.
•
Bei erythrozytenhaltigen Präparaten muss AB0- und Rhesus-kompatibel transfundiert werden. Alle übrigen Blutkomponenten: AB0- und möglichst ebenfalls Rhesus-kompatibel transfundieren, i. d. R. ist bei Letzteren keine Kreuzprobe erforderlich.
Kreuzprobe
Cave
2.1.5
Durchführung der Transfusion
-
•
Transfusion:Kreuzprobe1 Transfusion:DurchführungErythrozytenkonzentrat ist keines! Auf Transfusion verzichten oder 2 EKs geben.
-
•
Übereinstimmung von Präparatnummer, angegebenem Empfänger und Blutgruppenbefund sowie Verfallsdatum (Unversehrtheit der Blutkomponente, auch Verfärbung, Hämolyse) persönlich überprüfen.
-
•
Nach Erwärmung auf Raumtemperatur sollte die Blutkomponente umgehend transfundiert werden. Massentransfusionen, Transfusionen bei Neugeborenen sowie bei Kälte-AK: Durchlauferwärmer mit speziellen Heizspiralen auf max. 37 °C.Großlumiger venöser Zugang; keine Medikamente zusetzen: Außer 0,9-prozentiger NaCl-Lösung darf nichts im Zugang laufen. Immer Transfusionsbesteck mit Standardfilter (Porengröße 170–230 μm) verwenden. Über ein Transfusionsbesteck können mehrere Blutkomponenten verabreicht werden (max. 6 h Gebrauch).
-
!
Eröffnete („angestochene“) Blutkomponente innerhalb von 6 h transfundieren.
-
•
Der Bedside-Test zur Sicherung der Bedside-TestAB0-Identität des Empfängers ist obligat vor der Transfusion am Patientenbett durchzuführen und zu dokumentieren.
-
•
Einleitung der Transfusion muss durch den Arzt erfolgen. Beim wachen Erwachsenen 30–50 ml zügig transfundieren, danach Transfusion langsam stellen und 5 Min. intensiv überwachen. Viertelstündliche Überwachung des Pat. während der Transfusion und mind. 1 h danach durch Pflegekraft (Frage nach Wohlbefinden. Temperatur und Puls orientierend prüfen). Transfusionsdauer unter Nichtnotfallbedingungen ca. 1 h.
-
•
Prophylaxe einer Übertransfusion (Herzkranke, alte Übertransfusionoder geschwächte Pat.): 4 h Transfusionsdauer/Konserve, während oder nach der Transfusion 40 mg Furosemid p. o./i. v. Bei der Flüssigkeitsbilanzierung werden EKs nicht berechnet.
-
•
Leeren Blutbeutel 24 h lang nach der Transfusion im Kühlschrank aufbewahren (ggf. Klärung von späten Transfusionsreaktionen, 2.1.7).
Massentransfusionen
-
•
Mind. 2 großlumige Braunülen, evtl. Druckinfusion mit Druckinfusomat (evtl. Blutdruckmanschette um Konserve bis 100 mmHg).
-
•
Durchlauferwärmen des Blutes.
-
•
Faustregel: Ab ca. 5 EKs → FFP (Gerinnungsfaktoren!), bei drohender Gerinnungsstörung ca. 1 FFP auf 2 EKs infundieren.
-
•
Azidose (durch Zitrat in APDA-Blut/-Plasma) und Hyperkaliämie mit nachfolgender Kardiodepression mit Na-Bikarbonat nach BGA korrigieren, z. B. 50 ml Na-Bikarbonat (8,4 %) und 10 ml Ca2+ (10-prozentig) i. v. auf 2 EKs.
Notfalltransfusion
-
•
Transfusion von EKs ohne vorherige Kreuzprobe nur bei vitaler Ind. Behandelnder Arzt trägt Verantwortung für erhöhtes Transfusionsrisiko.
-
•
Unbedingt Bedside-Test durchführen. Bei unbekannter Blutgruppe des Empfängers Gabe von EKs der Blutgruppe 0 (möglichst Rh-neg.).
2.1.6
Transfusion von Thrombozyten
-
•
Transfusion:ThrombozytenBei Thrombozyten-TransfusionThrombos < 10.000/μl in stabiler Situation → akute Blutungsgefahr!
-
•
Bildungsstörungen, z. B. Leukämie, Chemotherapie → bei Blutung, wenn Thrombos < 30.000/μl, ohne Blutung, wenn Thrombos < 20.000/μl. Großzügige Ind. bei Risikofaktoren (Alter > 60 J., septische Temperaturen, Blutungsanamnese). Vor Beckenkammpunktionen, wenn Thrombos < 30.000/μl.
-
•
ImmunthrombozytopenieImmunthrombozytopenie, z. B. Morbus Werlhof. Keine Morbus Werlhofprophylaktische Gabe, nur bei lokal nicht beherrschbarer Blutung oder bei Splenektomie (1 TK bei Einleitung, 2–3 TKs nach Milzentfernung → kein großer Verlust mehr durch Blutung), Blutungszeit überprüfen.
-
•
Akuter Blutverlust oder Verbrauchskoagulopathie, DICVerbrauchskoagulopathie: Ab Thrombos < 50.000/μl, erst nach Stabilisierung des Inhibitorpotenzials (ggf. AT III) und niedrig dosierter Heparingabe.
-
•
Adäquater Thrombozytenanstieg um ca. 10 × 103/TK. Kontrolle 1–24 h post transfusionem. Cave: ASS und Heparin vermindern Thrombozytenfunktion.
-
•
HLA-Typisierung HLA-Typisierungbei allen chron. zu substituierenden Pat. vor der ersten Transfusion (10–20 ml heparinisiertes Blut bei Raumtemperatur).
2.1.7
Transfusionsreaktionen (TR)
•
Am häufigsten febrile nichthämolytische TR in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang als Folge von freigesetzten leukozytären und/oder thrombozytären Inhaltsstoffen (z. B. Zytokine) oder präformierten Antikörpern des Empfängers gegen Leukozyten, Thrombozyten oder Plasmaproteine.
•
Rangfolge der Gefährdung: TKs, EKs, Plasmen.
•
Seltener urtikarielle Hautreaktionen oder posttransfusionelle Purpura.
•
Sehr selten transfusionsinduzierte akute Lungeninsuff. (TRALI-Syndrom), Graft-versus-Host-Reaktion bei Immunsuppression.
•
Hämolysen durch mikrobiell kontaminierte Blutprodukte (v. Blutprodukte, kontaminiertea. gramneg. Keime → Endotoxinbildung): Schock evtl. schon nach wenigen ml.
•
Verzögerte hämolytische TR durch niedrig titrierte antierythrozytäre Allo-AK, die nicht nachgewiesen und vermehrt gebildet wurden (Boosterung).
Cave
-
•
Allgemeinsymptome: Unruhe, Übelkeit, Frösteln, Schüttelfrost, selten Bronchospasmus.
-
•
Besonders bei hämolytischer Sofortreaktion Hämolytische Sofortreaktiondisseminierte intravasale Gerinnung (DIC, disseminierte intravasale GerinnungDIC) Disseminierte intravasale Gerinnung, DICmit Mikrozirkulationsstörungen in allen Organen (Schmerzen in Lendengegend, hinter dem Sternum und den langen Röhrenknochen), Schock (RR ↓, Tachykardie, blasse, kalte Akren, evtl. Übelkeit, Erbrechen) und akutes Nierenversagen.
Transfusionsreaktionen: Vorgehen und Sicherung der Diagnose
-
•
Transfusion unterbrechen, Benachrichtigung des transfundierenden Arztes (des diensthabenden Transfusionsmediziners).
-
•
Venöse Zugänge offen halten (als Infusion z. B. Ringer-Lösung).
-
•
Sofortige Rückgabe der transfundierten Konserve mit Restblut, Transfusionsbesteck und Begleitpapieren an das immunhämatologische Labor.
-
•
Sofortige posttransfusionelle Abnahme von:
–
10ml Nativblut und 5ml EDTA-Blut zur blutgruppenserologischen Abklärung.
–
Nachweis intravasaler Hämolyse durch freies Hb im Serum.
–
Großes BB, Gerinnung, LDH, Bili, Haptoglobin, Blutkultur, Urin: Hb, Sediment.
-
•
Hämolysen durch mikrobiell kontaminierte Blutprodukte: Schock evtl. schon nach wenigen ml, Breitbandantibiotikum.
-
•
Nierenprotektion → Diurese aufrechterhalten (20–50 mg Mannitol i. v.), evtl. Furosemid (2 × 40 mg i. v.).
-
•
20.000 IE Heparin über 24 h (Prophylaxe der Verbrauchskoagulopathie).
-
•
Kontinuierliche Überwachung bis zum Abklingen der Symptome (Intermediär- bzw. Intensivstation, je nach Schweregrad und Gefährdung).
2.2
Probengewinnung für bakteriologische Untersuchungen
2.2.1
Blutkultur
-
•
Blutkultur2Bakteriologische Untersuchungen Blutkulturflaschen (aerob/anaerob) auf 37 °C erwärmen; 20-ml-Spritze, Kanülen und Desinfektionslösung. Hautdesinfektion Kategorie II (2.4.2).
-
•
20 ml Blut abnehmen (genau benötigte Menge siehe Aufdruck auf BK-Flasche). Bei liegendem ZVK Abnahme von zentral- und periphervenösem Blut. In Flasche mit jeweils neuer Kanüle einspritzen. Flaschen mit Name, Station, Datum und Uhrzeit beschriften. Möglichst sofort ins Labor transportieren. Bis zum Transport warm halten (Brutschrank, Glühbirne).
-
•
Häufigkeit und Zeitpunkt von Blutentnahmen bei Sepsis:
-
–
Sepsis mit Sepsis:Blutkulturintermittierendem Fieber: 1. d: 2 Entnahmen von verschiedenen Lokalisationen in 1-stündigem Abstand vor Therapiebeginn, frühzeitig im Fieberanstieg. Nach Therapiebeginn am 1. und 2. d je 2 Entnahmen am Ende von Antibiotika-Dosierungsintervallen.
-
–
Verdacht Endokarditis:Blutkulturauf Endokarditis: 1. d: Mind. 3 Entnahmen vor Therapiebeginn, möglichst zu Beginn des Fieberanstiegs. 2. d: Mind. 3 Entnahmen am Ende von Dosierungsintervallen.
-
–
Verdacht aufFungämie, Blutkultur Fungämie: 1. und 2. d: Je 2–3 Entnahmen, bei beginnender Fieberphase und vor Therapiebeginn bzw. am Ende von Dosierungsintervallen.
-
2.2.2
Sputum, Tracheal-, Bronchialsekret
-
•
Sputum:GewinnungBronchialsekret:GewinnungMöglichst Morgensputum; kurz vor der Morgensputumersten Expektoration Mund mehrmals mit frischem Leitungswasser spülen, dann Sekret in ein steriles Gefäß abhusten. Gefäß verschließen, ohne Innenrand oder Verschlusskappeninnenfläche zu berühren.
-
•
Bronchiallavage:Bronchiallavage Möglich bei intubierten Pat. oder bei guter Lokalanästhesie des Nasen-Rachen-Raums (z. B. Spray). Luftwege mit 5–10 ml steriler Ringer-Laktat-Lösung durch einen sterilen Katheter anspülen und Aspirat in steriles Röhrchen geben. EKG-Monitor! Cave: Gefahr der Bradykardie, Atropin bereithalten.
-
•
Bronchoalveoläre LavageBAL, bronchoalveoläre LavageBronchoalveoläre Lavage (BAL): Mit dem flexiblen Bronchoskop. Spülung mit ca. 100–200 ml NaCl-Lösung 0,9 % zur Keimbestimmung, v. a. bei abwehrgeschwächten Pat. mit Pneumonie. Zusätzlich periphere gedeckte „Bürste“. Eine Keimzahl > 104 CFU/ml (Colony Forming Units) bzw. > 103 CFU/ml bei „Bürstenabstrichen“ Bürstenabstrich, bronchialerspricht für eine Infektion.
-
•
Sekretgewinnung bei Tracheostoma und Trachealtubus: Bei Kanülen- oder Tubuswechsel sterilen Absaugkatheter einführen, Sekret aspirieren und Probe in ein steriles Röhrchen geben. Alternative: Katheterspitze mit steriler Schere abschneiden und in Röhrchen mit Transportmedium einsenden.
2.2.3
Urin
Mittelstrahlurin (MSU)
-
•
UrinuntersuchungStandardmethode. MittelstrahlurinGeeignet ist v. a. Morgenurin (hohe Keimkonzentration); keine Infusionstherapie (Verdünnungseffekt); stets Uringewinnung vor Beginn der Antibiose.
-
•
Gewinnung von MSU: Hände waschen, mit Einweghandtuch trocknen. Genitale mit feuchten Tupfern reinigen, mit 2. Tupfer nachreinigen. Erste Urinportion (ca. 50 ml) in die Toilette oder ein Gefäß entleeren, dann – ohne den Harnstrahl zu unterbrechen – etwa 5 ml Harn in Transportröhrchen auffangen. Verschluss sofort aufsetzen, Probe bis zum Transport in Kühlschrank stellen oder Uricult® benetzen und in den Brutschrank stellen.
Katheterurin
Blasenpunktionsurin
2.2.4
Stuhl
•
Bei V. a. Typhus und Paratyphus parallele Entnahme von Blutkulturen in der ersten Krankheitswoche.
•
Ist kein Stuhl zu gewinnen, kann auch ein Rektalabstrich entnommen werden.
2.2.5
Abstriche
•
Wundabstrich: Mit Wundabstrichsterilem Tupfer aus Abstrichröhrchen Sekretentnahme vom Wundgrund. Bei Wundtaschen Wundranddesinfektion und Auswischen des Wundgrunds mit Tupfer in steriles Röhrchen mit Agar-Nährboden stecken.
•
Rachenabstrich/Tonsillenabstrich: Rachenabstrich Zunge mit TonsillenabstrichSpatel herunterdrücken, mit Wattetupfer (angefeuchtet mit NaCl-Lösung 0,9 %) Material von entzündeten oder mit Sekret bedeckten Bereichen entnehmen. Berührung anderer Schleimhäute (Zunge, Lippen etc.) sowie Verunreinigung des Tupfers mit Speichel vermeiden.
•
HarnröhrenabstrichHarnröhrenabstrich: Möglichst morgens vor dem ersten Wasserlassen; sonst nicht vor Ablauf 1 h nach dem Wasserlassen. Harnröhrenausfluss, falls vorhanden, mit Tupfer aufnehmen und in Transportmedium einbringen; bei fehlendem Ausfluss Tupfer mit dünnem Stiel ca. 2 cm drehend in die Urethra einführen (Genitale vorher säubern!).
•
Zervixabstrich: ZervixabstrichNach Spekulumeinstellung Zervix mit Wattetupfer trocken wischen, vorsichtige Kompression der Portio führt zum Austritt endozervikalen Sekrets (gut geeignet bei V. a. Gonorrhö).
•
Ejakulat, mikrobiologische Diagn.Ejakulat: Material nach Gewinnung direkt in steriles Röhrchen einbringen und bei Raumtemperatur transportieren.
2.2.6
Katheter- und Drainagespitzen
-
•
Katheterspitzen, UntersuchungDrainagespitzen, UntersuchungIndikation: V. a. Infektion (z. B. durch ZVK, Redon-Drainage, Tubus).
-
•
Nach Hautdesinfektion im Bereich der Eintrittsstelle den Katheter mit steriler Pinzette entfernen; anschließend etwa 3 cm der Katheterspitze in ein steriles Röhrchen einbringen und mit steriler Schere abschneiden.
2.2.7
Materialgewinnung für Spezialuntersuchungen
Chlamydien-Diagnostik
Mykoplasmen-/Ureaplasmen-Diagnostik
Gonorrhö-Diagnostik
-
•
Gonorrhö-DiagnostikBakteriologischer Nachweis: 2 luftgetrocknete Ausstriche auf Objektträgern zusammen mit Abstrichtupfer (in gewöhnlichem, auf 20 °C temperiertem Transportmedium) innerhalb von 6 h ins Labor bringen. Bei gonorrhoischer Arthritis Punktat rasch einsenden, Abkühlung vermeiden.
-
•
Serologischer Nachweis (KBR): 1 ml Serum einsenden. Titerkontrolle nach 2 Wo.
Tuberkulose-Diagnostik
-
•
Sputum/Bronchialsekret:
-
–
Tuberkulose:mikrobiologische DiagnostikSputum:Tbc-DiagnostikAusBronchialsekret:Tbc-Diagnostik den tiefen Atemwegen spontan oder nach Provokation hervorgebrachtes Sekret in sterilem Gefäß auffangen (auch 2.2.2).
-
–
An 3 aufeinanderfolgenden Tagen in steriles Gefäß abhusten lassen.
-
–
Bei Bronchoskopie gewonnenes Sekret (2.2.2) in steriles Röhrchen geben.
-
-
•
Magensaft: Beim Magensaft, Gewinnungnüchternen Pat. über Magensonde (2.11.2) Magensaft aspirieren und in steriles Gefäß einbringen. Bei Bedarf mit ca. 10 ml physiol. NaCl-Lösung anspülen. Spezielle Röhrchen zur Neutralisierung des Magensafts mit Trinatriumphosphat einsetzen.
-
•
Morgenurin: MorgenurinFlüssigkeitszufuhr am Vorabend einschränken, mind. 100 ml Morgenurin unter Vermeidung von Verunreinigungen in sterilem Gefäß auffangen. Keinen Sammelurin einsenden!
-
•
Menstrualblut: Im MenstrualblutVerhältnis 1 : 1 mit sterilem Aqua dest. versetzen, vom Hämolysat ca. 10 ml einsenden.
2.3
Lokal- und Regionalanästhesie
2.3.2
Lokalanästhetika
•
Operative und Lokalanästhetikadiagnostische Eingriffe: Infiltration, Leitungsblockaden, rückenmarknahe Verfahren, Plexusblockaden, i. v. Regionalanästhesie. Voraussetzung: Voraussichtliche OP-Dauer max. 2 h.
•
Postoperative Analgesie: Periduralanästhesie, Plexusblockaden (auch als kontinuierliche Verfahren).
Cave
Kontraindikationen für Lokalanästhetika mit Vasokonstriktorenzusatz
2.3.3
Lokalanästhesie
Oberflächenanästhesie
-
•
OberflächenanästhesieSchleimhautanästhesie: Zur Herabsetzung des Schmerzempfindens, Würgereizes.
-
•
Vor Sondenplatzierung oder Endoskopie SchleimhautanästhesieRachenschleimhaut z. B. mit Xylocain-Spray® besprühen.
-
•
Kryoanästhesie („KryoanästhesieVereisen“): Vor oberflächlichen, Vereisenkurzen Eingriffen (z. B. Abszessspaltung). Chlorethyl auf Haut auftropfen, bis eine leichte Reifbildung einsetzt. KI: Am Gesicht, anogenital, bei V. a. tiefer gehenden Prozess.
Infiltrationsanästhesie
Direkte Infiltration des Operationsgebiets subkutan, intrakutan und auch intramuskulär, meist mit fächerförmiger Nadelführung.
•
Schmerzarme Infiltrationstechnik: Betäubung der nächsten Einstichstelle vom ersten Infiltrationsgebiet aus; Nadel langsam vorschieben; ohne großen Druck injizieren.
•
Feldblock: Indirekte FeldblockAnalgesie durch Umspritzen des Operationsgebiets, das selbst nicht infiltriert wird. Ind.: Versorgung kleinerer Wunden, v. a. bei kontaminierten Wundrändern, kleine Abszesse (außerhalb des entzündeten Gebiets infiltrieren), kleine tiefer gelegene Weichteiltumoren.
•
BruchspaltanästhesieBruchspaltanästhesie: Frakturspaltlage nach Rö-Bild abschätzen, sorgfältige Hautdesinfektion, Frakturspaltpunktion (cave: Nerven, Gefäße schonen!), korrekte Kanülenlage durch Aspiration von Frakturhämatom kontrollieren. 10–20 ml LA injizieren.
Therapeutische Lokalanästhesie, Neuraltherapie
Behandlung (chron.) Schmerzen, Funktionsstörungen und Krankheiten mit LA.
Therapieansätze
-
•
Segmenttherapie: Neuraltherapie
–
Segmenttherapie, LALA in Schmerz(projektions)zonen (Reflexzonen, Triggerpunkte) bzw. im Dermatom der schmerzhaften Struktur.
–
Triggerpunkte, muskulofaszialeMuskulofasziale Triggerpunkte: Überempfindliche Punkte in Muskulatur bzw. Muskelfaszien mit charakteristischer Schmerzausstrahlung in zugehörige Referenzzone. Erfassen des Schmerzpunkts durch Palpation, dann Injektion des LA direkt in den Triggerpunkt (z. B. 1–2 ml Meaverin neural®).
–
Korrekte Lage: Kurzzeitige Zunahme der Schmerzintensität mit anschließender Schmerzreduktion.
-
•
StörfeldanästhesieStörfeldanästhesie (Störfeld = path. vorgeschädigtes Gewebe, z. B. Narben, denervierte Zähne).
-
•
Lokale Therapie am erkrankten Organ:
-
–
Infiltrationstherapie an Sehnen, Bändern, Muskeln, Kapsel oder Gelenken.
-
–
Lokalanästhesie an somatischen und vegetativen Leitungsbahnen, z. B. Nervenblockaden oder Blockade vegetativer Ganglien bzw. Grenzstrangblockade (direkte Organbeeinflussung ohne Beeinflussung peripherer Nerven, Durchblutungssteigerung im innervierten Gebiet). Meist Blockadeserie indiziert.
-
Cave
2.3.4
Regionalanästhesie
Intravenöse Regionalanästhesie
Zweite Manschette unterhalb der ersten im Anästhesiebereich anlegen, dann erste, evtl. schmerzhafte Manschette entfernen.
Cave
Leitungsanästhesie (periphere Nervenblockaden)
Oberst-Anästhesie
Obturatoriusblockade
-
•
Hautdesinfektion Kategorie III (2.4.2).
-
•
Hautquaddel ca. 1 cm kaudal und lat. vom Tuberculum pubicum. Mit feiner Nadel (ca. 7 cm lang) senkrecht in die Tiefe stechen bis zum Knochenkontakt. 1 cm zurückziehen, Kanüle nach kaudolateral entlang des Ramus superior ossis pubis in den Canalis obturatorius vorschieben. Nach Aspiration 10–15 ml 1-prozentige Xylocain-Lösung injizieren.
-
•
Geglückte Obturatoriusblockade: Eingeschränkte Add.-Fähigkeit, breitbeiniger Seemannsgang.
Femoralisblockade
Blockade des N. cutaneus femoralis lat
„3-in-1-Block“
Kombinierte Blockade des N. cutaneus femoris lat., des N. femoralis und des N. obturatorius mit einer einzigen Injektion.
Anästhesie des Plexus brachialis
Wichtiges Standardverfahren bei (ambulanten) Operationen der oberen Extremität. Leicht erlernbar, relativ komplikationsarme Technik; vom Operateur durchführbar.
-
•
Plexus brachialis, AnästhesieInterskalenäre PlexusblockadeInterskalenär: Auch Eingriffe an der Klavikula, Schulter und Oberarm mit Ausnahme Oberarminnenseite möglich.
-
•
Supraklavikuläre PlexusblockadeSupraklavikulär: Eingriff am Oberarm, mit begrenztem Ausmaß auch an der Schulter möglich.
-
•
Axillär: Axilläre PlexusblockadeOP an Hand, Unterarm, Ellbogengelenk bis dist. Innenseite des Oberarms. OP an Schulter und lat. Oberarm nicht möglich.
Axilläre Plexusblockade
2.4
OP-Vorbereitung
2.4.1
Lagerung
Standardlagerungen
Rückenlagerung
•
Zerrung des Plexus brachialis bei ausgelagertem Arm (nicht > 90° abduzieren), Armausleger auf Höhe der Schultern befestigen, kein Absenken des Arms im Schultergelenk; Kontrolle, ob Schultern aufliegen, ggf. unterpolstern; Arm im Ellenbogengelenk beugen (30°), kein Überstrecken im Ellenbogengelenk (Abb. 2.2b).
•
Die Neutralelektrode sollte nah am Operationsfeld platziert werden, um Kriechströme und Schleifenbildung des Hochfrequenzstroms zu vermeiden; Verhinderung von Kontakt zu geerdeten elektrischen Teilen des Operationstischs (Narkosebügel, Kopfstütze, Bein- und Armhalter).
•
Zur Abpolsterung Gelmatten, Kopfkissen, Knierolle, Fersenkissen verwenden, Fixieren der Beine mit Beingurt, kein Überhängen der Beine über den unteren Tischrand.
•
Trockene Lagerung des Pat., ggf. Einschieben trockener Tücher zwischen Beine, Arme und Rumpf sowie Hautfalten.
Bauchlagerung
-
•
Bauch und Füße dürfen bei der BauchlagerungBauchlagerung nicht aufliegen, N. ulnaris durch korrekte Armlagerung schonen (Abb. 2.3).
Seitenlagerung
-
•
Kopf ausreichend unterstützen (SeitenlagerungAbb. 2.4 a)
-
•
Sehr sichere Stabilisierung des Pat. auf einer Vakuummatratze (gleichzeitig Schutz vor Wärmeverlust, N.-fibularis-Läsion!).
-
•
Fuß-Tieflagerung mit Überstreckung (Abb. 2.4 b); das Schultergelenk darf nicht > 90° abduziert werden, lockere Lagerung des Arms mit Gelkissen in einer Armschiene, Ellenbogengelenk in ca. 90° Flexion.
Strumalagerung
-
•
Halb sitzende Position (Beach Chair) mit StrumalagerungHyperextension von Kopf und Hals nach hinten (Abb. 2.5); der Kopf muss sicher auf dem Kopfteil des OP-Tischs aufliegen und darf nicht hängen (cave: Z. n. Wirbelsäulentrauma, Karotisstenose, degenerative Veränderungen mit Bewegungseinschränkungen!).
-
•
Alternativ kommt die liegende Position mit leicht rekliniertem Kopf in Betracht.
Spezielle Lagerungen
-
•
SteinschnittlagerungSteinschnittlagerung: Position des Pat. auf dem OP-Tisch (Abb. 2.6 a und b) → Steißbein schließt mit der Kante der Lagerungsfläche ab, Beine werden in Beinschalen gelagert, mit Gelmatten gepolstert (cave: N. fibularis) und mit Gurten fixiert, beim Mann werden Skrotum und Penis mit einem Tape nach proximal fixiert, ein Abwaschtuch wird unter das Gesäß gelegt.
-
•
Heidelberger LagerungHeidelberger Lagerung: Bei posterioren Rektumeingriffen oder z. B. plastischer Versorgung eines Sinus pilonidalis (Abb. 2.7).
Lagerungsprobleme
-
•
Vermeidung von Nervenschäden, Dekubitus, Schäden am Bewegungsapparat (auf künstliche Gelenke achten), Kälteschäden sowie von physikalisch-thermischen Hautschädigungen (Pat. liegt während der prä-, intra- und postoperativen Zeit trocken, geordnete Ausscheidung, kein Haut-Haut-Kontakt).
-
•
OP-Gebiet oberhalb des Herzniveaus (z. B. Struma) → Gefahr einer Lungenembolie.
-
•
Rückenlagerung: Baucheingeweide schieben das Zwerchfell nach kranial → Abnahme der funktionellen Residualkapazität, evtl. Oxygenierungsprobleme, verstärkt durch Adipositas oder Kopftieflagerung.
-
•
Bauchlagerung: Druck auf die Bauchdecke → Behinderung der Ventilation und Kompression intraabdominaler Gefäße.
-
•
Seitenlagerung: Vorsicht bei Ventilationsstörungen → Lagerung auf der schlechteren Lungenhälfte verschlechtert die Oxygenierung.
-
•
Fuß-Tieflagerung: Intravasales Volumen versackt → RR-Abfall.
-
•
Kopftieflagerung: Zunahme der Ventrikelvorlast → Gefahr der Herzinsuff.
Lagerungsschäden
-
•
Schädigung peripherer Nerven: In erster Linie durch unsachgemäße Lagerung (unzureichende Polsterung oder extreme Lagerpositionen) des Pat. bei gleichzeitig erloschenen Schutzreflexen unter Anästhesie (besonders gefährdet: N. ulnaris, N. fibularis, Armplexus!).
-
•
Eingetretene Schädigungen an Nerven durch Druck lassen i. d. R. eine spontane Heilung innerhalb der nächsten Tage bis Mon. erwarten.
-
•
Begleiterkrankungen wie Diab. mell., Anämie, Arteriosklerose oder hämorrhagische Diathesen können zu Lagerungsschäden disponieren.
Blutleere/-sperre
•
Beim Abwaschen der zu operierenden Extremität unbedingt darauf achten, dass keine Desinfektionslösung unter die noch nicht aufgeblasene Manschette läuft → großflächige Blasenbildung mit tiefen, schlecht heilenden Hautnekrosen möglich.
•
Druck (Erwachsene): Oberarm 280–300 mmHg, Oberschenkel 300–400 mmHg.
•
Tolerable Ischämiezeit für eine Extremität ca. 2 h. Bei Überschreiten dieser Zeit neurol. Störungen und morphologische Läsionen zu befürchten.
•
Bei Eröffnen einer Blutleere sind Folgeveränderungen im Kreislauf möglich: Metabolische Azidose sowie Anstieg von Laktat und Pyruvat. Hypotensionen nicht selten (Tourniquet-Syndrom), zumal dann, wenn die Eröffnung zusätzlich zu Blutungen in dieser Extremität führt (Knieprothese).
Vermeidbare Risiken
-
•
Unipolare Elektrochirurgiegeräte mit Neutralelektrode: Gefahr von Kriechströmen und Verbrennungen, v. a. unter EKG-Elektroden. Neutralelektrode nah am OP-Gebiet platzieren, Pat. trocken halten, angemessener Umgang mit Desinfektionslösung.
-
•
Auskühlen des Pat. begünstigt durch lange OP-Zeiten, niedrige Raumtemperaturen (Klimaanlage), unzureichende Abdeckung (Kinder!), Desinfektionslösungen; wenn möglich, OP-Wärmer (Warm-Touch) einsetzen.
-
•
Verletzung des Pat. bei unsachgemäßer Umlagerung.
2.4.2
Desinfektion
Asepsis Asepsisbeinhaltet alle hygienischen Maßnahmen, die geeignet sind, Keimfreiheit zu erzielen. Ziel der Antiseptik Antiseptikist die Prophylaxe und/oder therapeutische Verhinderung einer unerwünschten Kolonisation von oder Infektion durch Mikroorganismen.
Bei allen Verrichtungen am Pat. müssen hygienische Vorschriften zur Verhinderung von Infektionen beachtet werden. Die Haut ist Hauptüberträger nosokomialer Infektionen. Hospitalinfektionen sind ein ernst zu nehmendes Problem, deshalb schon in der Ambulanz auf größtmögliche Sorgfalt und Sauberkeit achten!
Chirurgische Händedesinfektion
•
Händedesinfektion:hygienischeHygienische Händedesinfektion, d. h. Eliminierung der transienten Hautflora: Mind. 1 Min. Händedesinfektion, z. B. mit Sterillium® bei Kategorie I und II.
•
Chirurgische Händedesinfektion, d. h. Eliminierung der transienten und Reduzierung der residenten Keimflora: 2 Min. Waschen mit Seife (z. B. Lifosan soft®) und Wasser bis zum Ellenbogen; Trocknen mit sterilem Handtuch, insgesamt 5 Min. bis zum Ellenbogen; Einreiben mit Desinfektionsmittel, z. B. mit Sterillium®, bei Kategorie III.
Desinfektion des Operationsgebiets
Hautdesinfektion
Intra-, subkutane und intravenöse Injektionen und Blutentnahmen.
Intravenöse Verweilkanülen/-katheter, intramuskuläre Injektionen, Blutkulturen.
Operationen, Punktionen von Körperhöhlen, insbes. Gelenkpunktionen.
2.4.3
Steriles Abdecken
•
Pat. so lagern, dass die geplante Maßnahme sicher und komfortabel für den Pat. durchgeführt werden kann, z. B. Handtisch bei Handverletzungen, Bauchlage bei Eingriffen am Rücken.
•
Augen und Körperöffnungen (Nase, Ohr, Mund) vor Desinfektionslösung und Bluteintritt durch Tupferauflage schützen oder Pat. während der Wundversorgung z. B. Augen und Mund schließen lassen.
•
Desinfektion je nach Kategorie.
•
Abdecken des Operationsfelds: Unmittelbares Operationsfeld muss frei bleiben, alle anderen Körperabschnitte müssen bedeckt werden.
•
Kontamination des Operationsgebiets durch andere Körperabschnitte unbedingt vermeiden: Z. B. Arme des Pat. durch weitere Hilfsperson fixieren, Kleinkinder durch Eltern halten lassen.
2.5
Schneide- und Präparationshilfen
2.5.1
Skalpelle
•
Spitze Klinge (11er): Stichskalpelle, PE und sehr diffizile Präparation.
•
Kleine runde Klinge (15er): Plastische, oberflächliche Präparation.
•
Runde Klinge (22er): Haut- und Gewebedissektion.
2.5.2
Elektrochirurgie
•
Systemkomponenten: Hochfrequenzgenerator (500–1.000 kHz, 100–20.000 V), zuführendes aktives Kabel, Handgriff und verschiedene Aufsätze (Nadel, Messer, Kugel), Neutralelektrode (Klebeelektrode) mit ableitendem Kabel.
•
Schneidestrom: Die lokal begrenzte, hohe Stromdichte führt zur konzentrierten Wärmedichte unmittelbar vor der Aktivelektrode mit Zellsprengung („Schmelzschnitt“). Entsprechend der gewählten Stromart führt der seitliche Energieabfluss an den Randzonen zur Eiweißdenaturierung und oberflächlichen Koagulation. Cave: Moderne HF-Kauter sind oft mit einer nicht beeinflussbaren „Anschneidehilfe“ (hoher Energiefluss) ausgerüstet → Verletzungen von Hohlorganen!
•
Koagulationsstrom: HF-Ströme mit kurzen, hohen Impulsspitzen. Bei geringer Stromstärke und langer Einwirkzeit besonders tiefe Koagulation (Kugel-, Flächenelektrode), bei hoher Stromstärke an der Oberfläche entsteht ein Brandschorf → weitere Wärmeausdehnung in tiefere Gewebeschichten wird stark behindert. Fulguration: Auf die Oberfläche beschränkte Karbonisation und Dehydratation des Gewebes durch Funkenüberschlag (Sprühkoagulation mit Nadelelektrode).
•
Monopolarer Mode (Abb. 2.9 a): Meistens verwendet, Stromfluss von der Aktivelektrode quer durch das biologische Gewebe zur ableitenden Neutralelektrode. Cave: Nicht genau zu definierender Weg des Stromrückflusses!
•
Bipolarer Mode (Abb. 2.9 b): Ein Großteil des HF-Stroms fließt unmittelbar zu einer 2., benachbarten Elektrode des bipolaren Instruments (z. B. Pinzette, Schere). Cave: Auch hier fließen Restströme über den geringsten elektrischen Widerstand in das Gewebe ab!
•
Gefäßversiegelungssystem (LigaSure®): Bipolare Hochfrequenzenergie mit relativ hohen Strömen und hoher Spannung, abhängig von der dynamischen Leistung. Effekt: Vollständige Fusion des Kollagens in den Gefäßwänden. Nach so erfolgter permanenter Versiegelung muss das Gewebe durchtrennt werden (Instrumente für offenes und laparoskopisches Operieren erhältlich).
•
Besondere Geräte wie „Argon-Beamer“, Elektrochirurgie unter Verwendung inerter Gase.
Schrittmacherpatienten
2.5.3
Ultraschallskalpell (Harmonic Scalpel)
•
Systemkomponenten: Generator, Fußschalter, Handstück mit zuführendem Kabel und Instrumente für die offene und minimalinvasive Chirurgie.
•
Arbeitsweise: Vom Generator erzeugte elektrische Energie wird im Handstück über ein piezoelektrisches Kristallsystem in mechanische Schwingungen an der aktiven Instrumentenspitze umgewandelt. Die freigesetzte Energie wird ohne unkontrollierten Energiefluss durch den Körper direkt an das Gewebe abgegeben.
•
Kavitation: Durch Dampfbläschenbildung bei Körpertemperatur Dissektion präparatorischer Schichten.
•
Koaptation/Koagulation: Defragmentierung von Eiweißmolekülen und Zusammenschweißen bei niedriger Temperatur (bis 63 °C). Koagulation durch Denaturierung von Eiweiß (bis max. 150 °C).
•
Schneiden: Durch Zug/Druck wird das Gewebe von der HF-Vibration über die Elastizitätsgrenze hinaus gedehnt und mit der Klinge durchtrennt.
-
•
Breit: Erhöht die Sicherheit der Hämostase.
-
•
Schmal: Schneidevorgang schneller, aber schlechtere Hämostase. Stärkerer Druck zwischen den Scherenbranchen durch den Operateur erhöht die Schneideleistung.
2.5.4
Wasserstrahldissektor
•
Systemkomponenten: Druckgenerator, sterile Kochsalzkartusche (1.000 ml) mit Zuleitung, unterschiedliche Handstücke mit Düse und integrierter Absaugung für offenes und laparoskopisches Operieren.
•
Arbeitsweise Schneidemedium: Sterile Kochsalzlösung wird unter Druck bis zu 150 bar (je nach Anwendung und Gewebeart) durch eine Düse auf das Gewebe projiziert. Der Wasserstrahl ist auf 3 cm Länge als Helix gebündelt → nur in diesem Bereich wird das Gewebe selektiv durchtrennt, bei größerer Entfernung eher Spülwirkung.
•
Haupteinsatzgebiete: Operationen an parenchymatösen Organen (z. B. Leber, Milz, Niere), Rektumchirurgie, Cholezystektomie und plastische Operationen (z. B. Flap-Hebung).
2.5.5
Ultraschalldissektor
•
Systemkomponenten: Generator mit variabler Stromeinstellung, Zuleitung, Handstück mit Spülung und Absaugung.
•
Arbeitsweise: Mit der Generatoreinstellung wird eine Schwingungswelle im Handstück angeregt und bringt eine Sonde im Ultraschallbereich (25–35 kHz) zum Schwingen. Nicht bindegewebige Strukturen werden zertrümmert und durch koaxialen Sog bei kontinuierlicher Spülung abgesaugt, Strukturen mit einem hohen Bindegewebeanteil bleiben intakt (Blutgefäße, Gallengänge, Nerven).
•
Haupteinsatzgebiete: Chirurgie der parenchymatösen Organe.
2.5.6
Neuromonitoring
•
Systemkomponenten: (Neurosign 100®) Stromgenerator mit Lautsprecher und evtl. digitaler Anzeige, Referenz-, Neutral-, Stimulationselektroden.
•
Schilddrüsenoperation, NeuromonitoringArbeitsweise bei Schilddrüsenoperationen: Präparation der Gefäß-Nerven-Scheide mit Darstellung und Anzügeln des N. vagus. Ableitungselektrode durch das Lig. cricothyroideum (zwischen Kehlkopf und Ringknorpel) in den M. vocalis der zu operierenden Seite platzieren, Referenzelektrode in die Halsmuskulatur, Stimulation des N. recurrens/vagus führt zur Ableitung der M.-vocalis-Muskelpotenziale in hörbare Signale. Zur eindeutigen Dokumentation des intakten Reflexbogens am Anfang und Ende der Operation Stimulation des N. vagus. Intraoperativ intermittierende Stimulation des N. recurrens zur Lokalisation und Überprüfung der Unversehrtheit.
2.5.7
Lupenbrille
-
•
Vergrößerung: Im LupenbrilleNormalfall 2,5- bis 3-fach.
-
•
Fokussierung: Etwa 40–60 cm (Arbeitsbereich bei locker angelegtem Arm).
-
•
Modelle: Unterschiedliche Aufsätze auf Normalbrillen (kostengünstig) oder Spezialbrillen mit integrierter Lupe (persönliche Anfertigung), individuell einstellbare Headsets.
-
•
Haupteinsatzgebiet: Herzgefäßchirurgie, Neurochirurgie, diffizile anatomische Lokalisation (z. B. Leberhilus), komplizierte Anastomose (z. B. biliodigestive Anast.), Schilddrüsenchirurgie (N.-recurrens-Darstellung), Handchirurgie.
2.6
Blutstillung
2.6.1
Chirurgische Blutstillung
Temporäre Erstmaßnahme bei Blutung
-
•
Naht an größeren Gefäßen (2.8).
-
•
Ligatur durch Knotung um die Overholt-Klemme.
-
•
Durchstechungsligatur zur Verankerung des Fadens bei kurzem Gefäßstumpf oder großem Gefäßquerschnitt (tangentiales Fassen der Gefäßwand beidseits und Knotung vor und hinter der Overholt-Klemme) → kein Abrutschen möglich!
-
•
Umstechungsligatur: Großzügiges Mitfassen des umgebenden Fettbindegewebes um die Overholt-Klemme zur sicheren Versorgung ohne Stichperforation des Gefäßes → keine Mikroperforation mit evtl. Leckage (z. B. D. thoracicus).
-
•
Gefäßwanddefekte: Werden als Streifenplastik bevorzugt durch autologes Veneninterponat (z. B. V. saphena magna) oder künstliche Prothesen (z. B. Dacron, PTFE) überbrückt → durch Längsnaht Gefahr der Stenosenbildung!
-
•
Clips: Titanlegierung (keine Artefakte beim MRI) oder resorbierbarer Kunststoff. Nur bei zirkulärer Freilegung des Gefäßes und vor Lazeration platzieren. Gefahr: Abrutschen des Clips infolge von Manipulationen mit Blutung, geringer bei Kunststoffclips mit Verriegelung (z. B. Laparoclip®).
-
•
Kompressionstamponade: Diffuse Blutung, unzugängliche Blutungsquellen (z. B. bei Lebertrauma 5.5.8, Milzläsion, im kleinen Becken).
-
•
2.6.2
Argon-Beamer
•
Systemkomponenten: Mobile Geräteeinheit mit Argongasreservoir und HF-Anschluss, Zuleitung, flexibler Handgriff zur optimalen Handhabung.
•
Anwendung: Bei noch diffuser Blutung nach gezielter Blutstillung, Einsatz des Argon- Beamers und schrittweise Koagulation von peripher nach zentral (evtl. auch mehrmals möglich). Blut wird vom Gas weggeblasen, womit die Lokalisation der Blutungsquelle und damit die gezielte Blutstillung erleichtert werden. Die Koagulationszone ist gleichmäßiger und die Eindringtiefe beträgt wenige mm → geringerer Gewebeschaden gegenüber Elektrokoagulation.
•
Hauteinsatzgebiete: Chirurgie der parenchymatösen Organe (z. B. Leber, Milz, Niere), Chirurgie Brandverletzter, laparoskopisch besonders geeignet wegen geringer Rauchentwicklung!
2.6.3
Lokale Hämostyptika
TachoComb®
TachoSil®
Tabotamp®
Tissucol® Duo S
1.
Humanplasmaproteinfraktion.
2.
Thrombin.
2.7
Wundversorgung
2.7.1
Erstversorgung
-
•
WundbehandlungFreilegen der TraumatologieWunde (Pat. entkleiden).
-
•
Wundrand grob säubern, Desinfektion.
-
•
Geeignetes Arbeitsumfeld in Abhängigkeit der Verletzung auswählen (Behandlungsraum bei kleiner Schürfwunde, OP bei eröffnetem Gelenk, Hilfe durch OP-Personal bei ausgedehnten Wundversorgungen).
-
•
Geeignetes Anästhesieverfahren in Abhängigkeit von Verletzungsausdehnung, Begleitverletzungen, Alter und Gesamtzustand auswählen (Lokal-, Regional-, Allgemeinanästhesie).
-
•
Wundumfeld desinfizieren (Kategorie III, 2.4.2).
-
•
Wunde sorgfältig untersuchen:
–
Fremdkörper entfernen.
–
Blutungen stillen (Kompression, Umstechung).
–
Gefäß-, Nerven-, Sehnen- und Knochenverletzungen?
-
•
Falls bei V. a. Begleitverletzung weitere Diagnostik erforderlich, steriler Verband, sonst primärer Wundverschluss bzw. offene Wundbehandlung (2.7.2).
-
•
Tetanusschutz überprüfen, ggf. impfen (7.5.1).
2.7.2
Primärer Wundverschluss
-
•
Lagerung Wundverschluss:primärerentsprechend der Wundlokalisation.
-
•
Wahl des Desinfektionsmittels gemäß Verwendungszweck: Haut-, Wund-, Schleimhautdesinfektion und unter Beachtung der Kontraindikationen und möglichen Allergien (alkoholisch, wässrige oder alkoholische Jodlösungen, Octenisiept®) z. B. keine Injektion in Stichkanäle oder Wund- oder Körperhöhlen.
-
•
Hautdesinfektion (2.4.2).
-
•
Sterile Abdeckung (2.4.3).
-
•
Mechanische Säuberung der Wunde: Desinfizierendes Bad, z. B. mit Betaisodona®, vorsichtiges Entfernen von Fremdkörpern und Schmutzpartikeln, u. a. durch Bürsten.
-
•
Wundrandausschneidung, Entfernen avitalen und verschmutzten Gewebes. An Gesicht und Händen möglichst keine, allenfalls sparsamste Ausschneidung!
-
•
Sorgfältige Wundinspektion. Befund dokumentieren! (Vorhandensein oder Fehlen von Fremdkörpern).
-
•
Blutstillung durch Diathermie oder Ligaturen. Bei stark blutenden Wunden Verband erst im Notfall-OP abnehmen, bei Extremitäten vorher Blutsperre anlegen und aufpumpen, falls erforderlich. Blutende Gefäße nicht blind abklemmen (Gefahr einer sekundären Gewebsschädigung). Im Gesicht, wenn möglich, auf subkutane Nähte verzichten, lediglich Hautverschluss.
-
•
Versorgung von Nerven- und Sehnenverletzungen, soweit möglich. Bei notwendigen Erweiterungsschnitten Gelenke nicht senkrecht kreuzen!
-
•
Bei Nachblutungsgefahr Drainage einlegen.
-
•
Schichtweiser Wundverschluss; Fixierung abgelederter Hautlappen auf der Unterlage durch Naht (Vermeidung von Wundhöhlen). Nahttechnik (2.8.2).
-
•
Falls spannungsfreier Wundverschluss nicht möglich: Wundmobilisierung, Hautplastik, Hauttransplantation, Deckung mit z. B. Epigard®, Coldex®.
-
•
Bei tieferen Wunden in Gelenknähe Ruhigstellung in Gipsschiene.
-
•
Antibiotikum nur bei stark infektgefährdeten Wunden (z. B. Bissverletzungen, offene Fraktur).
Kein primärer Wundverschluss bei
•
Menschen- und Tierbissverletzungen (abhängig vom Hausstandard, nach wie vor kontrovers diskutiert).
•
Wunden älter als 6–10 h (Ausnahme evtl. Hand und Gesicht).
•
massiv verschmutzten oder infizierten Wunden.
•
offensichtlich mit pathogenen Keimen kontaminierten Wunden (Metzger-, Fleischer-, Fischer-, Jägerverletzungen; außer Hand und Gesicht).
2.7.3
Sekundärer Wundverschluss
-
•
Nekrosen und ischämische Gewebsanteile abtragen, Wundhöhlen und Wundtaschen eröffnen.
-
•
Fremdkörper und Schmutzteile entfernen.
-
•
Wunde ausgiebig spülen, ggf. vorsichtig ausbürsten.
-
•
Offene Wundbehandlung, anfangs täglich ein- oder mehrfach Wundspülung, Desinfektion.
-
•
Wundversiegelung durch Vakuumverband erwägen.
-
•
Eventuell Hautnähte vorlegen und bei ausbleibender Infektion nach 3–4 d knoten.
-
•
Ruhigstellung durch Schiene.
-
•
Eventuell Deckung durch Kunsthaut (z. B. Epigard® oder moderne Wundtherapeutika).
-
•
Bei Infektzeichen Abstrich → Keim- und Resistenzbestimmung.
-
•
Antibiose nach Antibiogramm.
-
•
Sekundärnaht, wenn Wundgrund reizlos und kein Wundverhalt.
-
•
Regelmäßige Wundkontrollen.
2.7.4
Nachbehandlung
•
Wund- und Gipskontrolle nach 24 h durch Hausarzt oder Klinikambulanz (auch am Wochenende!).
•
Bei Schmerzen oder Gefühlsstörungen sofortige Wiedervorstellung des Pat. in der Klinik. Pat. muss ausdrücklich darauf hingewiesen werden!
•
Bei unkompliziertem Verlauf Hautnähte nach 7–14 d je nach Lokalisation entfernen, im Gesicht auch nach 5 d (2.8.8).
•
Bei immobilisierenden Verbänden an der unteren Extremität ambulante Thromboseprophylaxe gemäß Leitlinien.
2.7.5
Wundheilungsstörungen
Aseptische Wunden
-
•
Hämatom/WundheilungsstörungenSerom: Punktion bzw. Ausräumung unter sterilen Bedingungen, Abstrich zur Bakteriologie (2.2.5).
-
•
Wundrandnekrose: WundrandnekroseKleinere oberflächliche Nekrosen können belassen werden, da unter ihnen die Wundheilung fortschreitet (Probleme: Verlängerter Heilungsverlauf, kosmetisch ungünstigere Narben). Bei ausgedehnten Nekrosen operative Wundrandexzision (bis in sicher gut durchblutetes Gewebe) und spannungsfreie Sekundärnaht.
-
•
Nahtdehiszenz: NahtdehiszenzBei reizlosen Wundverhältnissen Sekundärnaht, bei Entzündungszeichen die Wunde offen lassen und Sekundärheilung per granulationem anstreben.
-
•
Hautdefekt: Mittels Spalthautlappenplastik oder lokaler Schwenklappenplastik decken (10.1.5), falls eine spannungsfreie Sekundärnaht nicht möglich ist.
Septische Wunden
-
•
Septische WundenHämatom:infiziertesInfiziertes Wunde:septischeHämatom/Serom:
–
Naht öffnen, Wundabstrich (2.2.5).
–
Sichere Drainage nach außen (Laschendrainage, Saugdrainage). Bei größeren Wundtaschen über tiefstem Punkt Gegeninzision und Lasche einlegen, ggf. Vakuumverband.
–
Bei starker Wundexsudation evtl. mehrmals täglich Verbandswechsel, ggf. Vakuumverband mit lokalen Antiseptika.
CaveVorsicht bei Kombination verschiedener Lokaltherapeutika, da Interaktion möglich!–
Entscheidend ist nicht die lokale oder systemische Antibiose, sondern das regelmäßige sorgfältige Débridement (Nekrektomie, Wundtaschen inspizieren und drainieren).
–
Nach ausreichender Konsolidierung der Wundverhältnisse (keine Entzündungszeichen mehr) Sekundärnaht evtl. unter Einlegen eines resorbierbaren Gentamycin-Trägers (z. B. Sulmycin-Implant®), oder Gentamycin-PMMA-Ketten (z. B. Septopal®). Bei der Septopal-Kette die letzte Kugel aus der Nahtreihe heraushängen lassen und vom 2. d an die Kette täglich um 1 Kugel herausziehen.
-
•
Phlegmone: 7.5.4.
-
•
Wunddehiszenz: WunddehiszenzTherapie: Infiziertes Hämatom/Serom. Zur Abkürzung des Heilverlaufs und aus kosmetischen Gründen ggf. Sekundärnaht oder Spalthauttransplantat nach Selbstreinigung des Wundgrunds.
2.8
Nahtmaterial und -technik
2.8.1
Nahtmaterial
Fadenmaterial
-
•
NahtmaterialMonofile Fäden: FadenmaterialStarr („drahtig“), gute Gleitfähigkeit, schlechter Knotensitz (Prolene®).
-
•
Geflochtene Fäden: Dochtwirkung (Kapillareffekt, cave: Infektionsausbreitung, Fistelbildung), Sägewirkung in weichem Gewebe, hoher Reibungswiderstand.
-
•
Pseudomonofile Fäden: Versuch, durch spezielle Verarbeitungstechniken die Nachteile monofiler und geflochtener Fäden zu minimieren: Beschichtung (Vicryl®, Ethibond®), Ummantelung (Supramid®), spez. Flechttechnik (Mersilene®).
Fadenstärke
Nadelformen
•
I. d. R. gebogene Nadeln (⅜-, ⅝-Kreis, andere Krümmungen und gerade Nadeln für spez. Ind. [z. B. Sehnen, Herzchirurgie, Ophthalmologie, HNO]).
•
Nadelspitze: Konisch spitze Rundkörpernadeln z. B. für weiche Gewebe und atraumatische Nahttechnik. Scharfe Nadeln mit dreieckigem Querschnitt und dreieckiger Schneide, meist am Innenradius, z. B. für harte Gewebe, Narben.
•
Nadelöhr: Lochöhr oder Federöhr. Kostengünstig, aber durch Einfädeln Beschädigung des Fadens und Zeitverlust, Gewebetraumatisierung durch gedoppelten Faden am Öhr, zeitaufwendige Aufbereitung (Reinigung, Schleifen, Sterilisation).
•
Naht:atraumatischeAtraumatische Atraumatische NahtNadel-Faden-Kombination (Einmalmaterial): Faden ist in axialer Bohrung am Nadelende verpresst, dadurch entsteht keine Gewebetraumatisierung beim Durchziehen der Nadel-Faden-Übergangszone.
•
Abreißfäden: Durch AbreißfädenSollbruchstelle am prox. Fadenende lässt sich der Faden durch kräftigen Zug von der Nadel trennen (Zeitersparnis).
2.8.2
Nahttechnik
-
•
Tipps zur Nahttechnik:
-
–
Nadel senkrecht Nahttechnikeneinstechen und der Krümmung folgend führen. Auf sich zu stechen.
-
–
Bei langen Wunden zur groben Adaptation 1. Naht in Wundmitte und verbleibende Wundabschnitte mehrfach durch weitere Nähte halbieren.
-
–
Bei bogenförmigen oder gezackten Wundrändern erst Wundscheitel bzw. -ecken durch Naht adaptieren (Abb. 2.12).
-
–
Ein- und Ausstich auf gleicher Höhe in gleicher Entfernung vom Wundrand.
-
–
Bei Spannung Wundrand mobilisieren oder Entlastungsschnitte setzen.
-
–
Nadel nicht in Armierungszone am Nadelende fassen (Schwachstelle), bei hartem Gewebe Nadel nahe der Spitze fassen.
-
–
Gegebenenfalls Nadelradius durch Nachbiegen verändern. Cave: Bruchgefahr!
-
–
Bürzelexzision.
-
-
•
Vorgehen: Wundverschluss immer schichtweise, außer bei oberflächlichen Wunden. In Ausnahmefällen mehrschichtige, durchgreifende Naht (z. B. Kopfplatzwunden).
–
Einzelknopfnaht: EinzelknopfnahtGebräuchlichste Technik bei unkomplizierten Wundverhältnissen (Abb. 2.13).
–
Donati-RückstichnahtDonati-Naht:Donati-Rückstich-Rückstichnaht: Transkutaner Vor- und Rückstich, bei Wundspannung gute Adaptation möglich (Abb. 2.13).
–
Naht:Allgöwer-Rückstich-Allgöwer-RückstichnahtAllgöwer-Rückstichnaht: Transkutaner Vor- und intrakutaner Rückstich, besseres kosmetisches Ergebnis als Donati-Naht (Abb. 2.13).
–
ULexernaht-Naht (U-Naht (Lexer-Naht)Lexer-Naht): Gefahr d. Wundrandfältelung, gut f. Muskelnähte (Abb. 2.13).
–
Fortlaufende Naht: V. a. für Peritoneal- und Parenchymnaht, in der Hernienchirurgie (Abb. 2.13).
Spezielle Gewebenähte
-
•
Muskelnaht: MuskelnahtEinzelknopfnaht in Faserrichtung reißt aus → besser U-Nähte. Nur locker knoten (Durchblutung!).
-
•
Gefäßnaht: GefäßnahtAtraumatische Naht. Senkrecht allschichtig nähen, stufenlose und spannungsfreie Adaptation der Intima zur Stenoseprophylaxe.
-
•
Sehnennaht: SehnennahtSchonende Darstellung der Sehnenstümpfe unter Erhalt der Hüllen und Halterungen. Spezielle atraumatische Nahttechnik (Abb. 2.14). Bei Nahtspannung Interposition, z. B. Palmaris-longus-Sehne.
-
•
Nervennaht (NervennahtAbb. 2.15): Bei guter Vaskularisation und geringer Kontamination primäre Naht möglich. Bei zweifelhafter Gewebesituation oder Defekt besser nur epineurale Adaptation oder Nervenstumpfmarkierung und früh sekundäre Versorgung nach ca. 6 Wo. Atraumatische, spannungsfreie Naht mit dünnsten Fäden (8–0 bis 10–0). Bei Nahrspannung Interponat, z. B. N. suralis. Sichere Faszikeladaptation nur durch perineurale Naht. Alternativ bei kleinen, peripheren Nerven epineurale Naht. Naht unter OP-Mikroskop!
Cave
2.8.3
Knotentechnik
Offen chirurgische Knotentechnik
•
Schifferknoten: SchifferknotenAbwechselnd geknüpfte Schlingen, deutlich fester durch erhöhte Reibung.
•
Rutschknoten (RutschknotenWeiberknoten): 2 gleiche WeiberknotenSchlingen aufeinandergeknüpft, erzeugt wenig zusätzliche Reibung und rutscht leicht, andererseits verwirft er sich leicht und bricht an den scharfen Knickstellen leichter.
Laparoskopische Knotentechnik
-
•
Knotentechnik:laparoskopischeIntraabdominal: Einzelknopfnaht durch Knüpfen von kurzem (ca. 5–7 cm) Faden mit 2 Nadelhaltern. Fortlaufende Naht durch Clipfixierung an beiden Fadenenden (Lahotni-Naht).
-
•
Lahotni-NahtExtraabdominal: Einfache Einzelknopfnaht: Knoten wird als „Schlüpfknoten“ (z. B. Roeder-Schlinge) gelegt und dann Roeder-Schlingemit dem Knotenschieber nach intraabdominal verlagert und festgezogen. Alternative: Vorgefertigte Roeder-Schlinge (Endoloop) wird über den Trokar mit Applikator eingeführt, durch die Schlinge mit der Fasszange wird das Gewebe gefasst und die Schlinge über den Pusher zugezogen.
2.8.4
Stapler
Klammernahttechniken
•
Nahttechniken:KlammernahtLineare KlammernahttechnikDurchtrennung: 2-reihige Klammernahtreihe bds. (z. B. Duodenum bei Magenresektion, Dünndarm, Kolon), Seit-zu-Seit-Anastomose (z. B. Gastrojejunostomie), Plastik (Lungen-Wedge-Resektion, Magenschlauchbildung, Pouch). Auch laparo-/thorakoskopische Instrumente verfügbar.
•
Gefäßdurchtrennung: Lineare Durchtrennung mit 3 Klammernahtreihen (meist laparoskopisch, z. B. A. mes. inf.).
•
Lineare Resektion: Blindverschluss (z. B. Bronchus, Rektum), Keilresektion (z. B. Lunge). Auch Geräte mit abwinkelbarem Kopfteil erhältlich.
•
Zirkuläre End-zu-End-Anastomose: Invertierende Nahtreihe (z. B. kolorektale Anastomosen).
•
Double Stapling (Abb. 2.19): Besondere Technik am tiefen Rektum → zunächst Absetzen des Rektums mit linearem Stapler, dann zirkuläre Klammernaht zur Reanastomosierung.
2.8.5
Anastomosentechnik
2.8.6
Bauchdeckenverschluss
-
•
BauchdeckenverschlussStandardtechnik schichtweiser Wundverschluss: Fortlaufend Peritoneum, fortlaufend Faszie, evtl. fortlaufend subkutan, fortlaufend Haut. Für den ungestörten Wundheilungsverlauf ist die anatomiegerechte Adaptation der Schichten wichtig.
-
•
Durchgreifende Naht: Bei kachektischen Pat. oder schwierigen Gewebeverhältnissen (z. B. Infekt). Erhöhtes Risiko von Infektionen durch Ausbreitung entlang der Stichkanäle.
-
•
Fortlaufende Naht: Ausführung schneller, Gewebespannung über gesamte Länge verteilt (starkes Festziehen vermindert Gewebedurchblutung → Nekrose), Naht dichter.
-
•
Einzelknopfnaht: Beeinträchtigt die Blutversorgung weniger. Technische Fehler können mangelnde Festigkeit zur Folge haben: Zu großer/kleiner Fadenabstand, zu wenig gefasstes Gewebe in Relation zur mechanischen Beanspruchung, unregelmäßige Stichfolge, zu dünnes Nahtmaterial, schlechte Knotentechnik.
2.8.7
Hautverschluss
-
•
HautverschlussSubkutannaht: SubkutannahtSpannungsfreie, fortlaufende Naht (z. B. Vicryl®, Dexon® 3–0), Deckung von Knochen oder Implantaten, Vermeidung von Taschenbildung (cave: Hämatom, Serom).
-
•
Hautnaht: Fortlaufende,Hautnaht spannungsfreie, atraumatische Naht. Beste kosmetische Ergebnisse, rasch ausführbar, kostengünstig.
-
•
Skin StaplerSkin Stapler: WundklammernGibt die Klammern einzeln zum schnellen Hautverschluss frei. Der Abstand sollte ca. 1 cm betragen, Wundränder evertieren, Nahtgerät mittig aufsetzen und unter leichtem Druck auslösen. Zum Entfernen wird ein Klammerentferner benötigt. Relativ teuer.
-
•
SteristripKlebestreifen (KlammerpflasterSteristrip®, Klammerpflaster): Bei oberflächlichen Wunden mit gut adaptierten Rändern oder zur Spannungsentlastung von Hautnähten.
-
•
Klebung: An der Haut Wundklebermit Acrylatklebern bei oberflächlichen,Acrylatkleber gut adaptierten Rändern, v. a. bei Kindern. Kleber löst sich nach 5–7 d ab. Fibrinkleber (resorbierbar) v. a.Fibrinkleber zur Versorgung von Parenchymrissen. Relativ teuer.
2.8.8
Entfernung des Nahtmaterials
-
•
I. d. R. nach 10–14 d.
-
•
An Gesicht, Hals und bei Kindern nach 5–7 d (evtl. zur Protektion Steristrips®). An stark belasteten Arealen (Hohlhand, Fußsohle und streckseitig über Gelenken) nach 14–21 d. Bei hoher Wundspannung oder verlangsamter Wundheilung (z. B. Zytostatika, Alter, Kachexie) nach bis zu 21 d.
-
•
Teilentfernung: Bei starker Wundspannung und über Gelenken ggf. erst jeden 2. Faden entfernen, einige Tage später Restfäden ziehen.
-
•
Bei Einzelnähten nach Hautdesinfektion Knoten mit Pinzette anheben, direkt an der Haut Faden durchschneiden (cave: Immer nur einen Faden kappen) und ziehen.
-
•
Bei fortlaufender Naht nur einen Knoten abschneiden und Faden vom anderen Ende her vorsichtig ziehen, ggf. Fadenende um Pinzette oder Klemme wickeln und langsam mobilisieren.
-
•
Bei Klammernähten spez. Zange verwenden oder beide Klammerenden mit kleinen Klemmen gleichzeitig nach oben-außen biegen.
2.9
Verbandtechnik
2.9.1
Wundverband
-
•
VerbandtechnikVerbändePrimär geschlossene WundverbandWunden: Wunde mit saugfähiger Mullkompresse abdecken und mit elastischem Klebeverband fixieren (z. B. Fixomull stretch®). Nicht unter Spannung aufkleben → Spannungsblasen. Steriler OP-Verband ist guter Schutz gegen Keime → Verband daher nicht zu früh wechseln (ab 2. d postop.).
-
•
Offene Wunden, Problemwunden: Wunde darf nicht austrocknen, feuchte (nicht nasse → cave: Mazeration) Wundtherapie durchführen. Wundauflage muss vorhandenes Sekret aufnehmen und einschließen, Austausch von Wasserdampf und Sauerstoff gewährleisten und Schutz vor Keimen bieten. Verbandwechsel max. 1 ×/d (moderne Therapeutika je nach Material und Exsudation nur alle 3–4 d). Beim Verbandwechsel Anhaftungen der Wundauflage vermeiden → cave: Traumatisierung von Granulationsgewebe.
-
•
Infizierte Wunden: Für kontinuierlichen Abfluss des Wundsekrets sorgen. Mit NaCl-Lösung oder Lavasept® getränkte Kompressen als Wundauflage verwenden.
Wundtherapeutika
•
Aktivkohle: Absorbiert Geruch und Endotoxine, wirkt bakterizid. Einsatz gut bei palliativer Versorgung ulzerierender Neoplasien.
•
Alginate: Salze der Alginsäure. Wandeln sich in der Wunde unter Quellung in feuchtes Hydrogel um und schließen damit Bakterien und Detritus in Gelstruktur mit ein.
•
Hyaluronsäure: Fördert die Granulation und unterstützt ein autolytisches Débridement.
•
Hydrogele: Das Gel kann sowohl Feuchtigkeit an die Wunde abgeben als auch überschüssiges Exsudat aufnehmen und so ein autolytisches Débridement durchführen.
•
Hydrokolloide: Hydrokolloidverbände bestehen aus einem Polyurethanfilm oder Schaumstoff, auf dem eine selbstklebende Masse aufgebracht ist, die stark quellende Partikel (z. B. Gelatine) enthält. Durch Aufnahme von Wundexsudat verflüssigt sich die Hydrokolloidmasse und bildet ein visköses Gel. Die hydroaktiven Eigenschaften ermöglichen ein Aufweichen und Ablösen fibrinöser Beläge, und durch die Bildung eines feuchten semiokklusiven Wundmilieus wird die Granulation gefördert. Verbandwechsel abhängig von der Exsudation alle 1–7 d.
•
Imprägnierte Gazen: Mit Salbe, Fett, Hydrokolloid oder Silikon beschichtete Fasernetze. Ihr Einsatzgebiet liegt als nicht adhäsive Abdeckung in Kombination mit anderen Wundtherapeutika bei den akuten Wunden. Als alleinige Wundauflage z. B. bei Ulcus cruris sind sie nicht geeignet.
•
Proteolytische Enzyme: Streptokinase, Streptodornase oder Kollagenase zum enzymatischen Débridement. Cave: Vor dem Auftragen sollte eine Wundreinigung mit NaCl-Lösung erfolgen, da einige Antiseptika die Enzymaktivität beeinträchtigen. Verbandwechsel alle 12–24 h.
•
Schaumstoffkompressen: Sie nehmen überschüssiges Wundsekret auf, erhalten ein feuchtes Wundmilieu und ermöglichen durch ihre Beschaffenheit einen atraumatischen Verbandwechsel (je nach Exsudation alle 1–7 d).
•
Semipermeable Wundfolien: Durchlässig für Luft und Wasserdampf, undurchlässig für Bakterien und Flüssigkeit. Eignen sich zur Verwendung bei akuten Wunden (z. B. Folienverband bei Fingerkuppendefekten) und in Kombination mit anderen Wundtherapeutika als adhäsive Abdeckung.
•
Silber: Silberionen bilden mit Proteinen von Bakterien Komplexe, die zu einer irreversiblen Schädigung der Zellmembran, von Enzymen oder der DNA führen. Wegen bisher fehlender Resistenzen besonders geeignet bei kritisch kolonisierten, infizierten akuten und chronischen Wunden und zur Eradikation bei Nachweis von MRSA.
2.9.2
Kompressionsverband
Cave
2.9.3
Gips- und Kunststoffverbände
-
•
Gipsverband:
-
–
GipsverbandVorteile: Billig, untoxisch, nicht brennbar, haut- und kleiderschonend, gut zu modellieren, keine besonderen Hilfsmittel erforderlich.
-
–
Nachteile: Schwer, nicht wasserfest, wenig luftdurchlässig, bröckelt leicht ab, schlecht röntgendurchlässig.
-
-
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Kunststoffverband:
-
–
Vorteile: Leicht, sehr stabil bei geringem Materialverbrauch, luftdurchlässig, wasserfest, gut röntgendurchlässig, wenig Schmutz bei der Verarbeitung, frühe Belastbarkeit, kurze Trockendauer, gut geeignet bei längerer Tragedauer.
-
–
Nachteile: Schwierig zu verarbeiten, spätere Korrektur durch niedrige Elastizität fast unmöglich, teuer (aber weniger Materialverbrauch), scharfkantige Ränder, brennbar, Feuchtigkeitsaustausch behindert.
-
Gipskontrolle
-
•
Nachteile von FixationsverbändeFixationsverbänden: Inaktivitätsatrophie, Gelenkeinsteifung, evtl. Hautschäden, Thrombosen.
Cave
Anfertigung eines Gips- und Kunststoffverbands
-
•
Gute Vorbereitung wichtig, da Gips innerhalb von 5 Min. hart wird.
-
•
Tauchwasser vorbereiten; Normaltemperatur ca. 20 °C, falls raschere Abbindezeit gewünscht, max. 30 °C. Bei Großgipsen und mangelnder Routine kälteres Wasser verwenden.
-
•
Vor Anlegen eines Gipses keine Rasur der Extremität (Juckreiz, evtl. Ekzeme); kein Einfetten (Verschluss der Poren, Zerstörung des Gipses).
-
•
Wundverband: Wundauflagen mit Polsterung fixieren, nie mit Pflasterstreifen (Allergie) oder mit zirkulären Binden (Zirkulationsbehinderung).
Cave
-
•
Hautschutz: Baumwollschlauchverband.
-
•
Polsterung: Zirkulär mit Verbandwatte (so dünn wie möglich → Ruhigstellung, so dick wie nötig → Kompressionsschaden).
–
Gelenke bereits bei Polsterung in richtige Stellung bringen, sonst Faltenbildung.
–
Kommt Haut an Haut zu liegen: Mullkompresse als Zwischeneinlage zur Verhinderung einer Hautmazeration.
–
Hervorstehende Drähte (z. B. nach Klumpfuß-OP) mit leeren umgedrehten Spritzen oder Kanülenhülsen versehen und nur diese festgipsen.
-
•
Bei Gipsverband Krepppapier straff um Watte wickeln (Gips nicht direkt auf Watte, da diese sonst zusammenfällt und hart wird). Bei Kunststoffverband kein Papier auf Watte: Kein Verbund → Kunststoff rutscht!
-
•
Wässern der Gips- bzw. Kunststoffbinde, bis keine Luftblasen mehr auftauchen, Ende festhalten, Binde ausdrücken (nicht ausstreichen), um raschere Trocknung und größere Endfestigkeit zu erreichen.
-
•
Konstruktionsprinzip: Unbedingt korrekten Gelenkwinkel beibehalten → Falten lassen sich nicht mehr korrigieren (Tab. 2.7).
-
•
1. Lage zügig, flach, ohne Zug anwickeln. Modellieren immer mit der flachen Hand (cave: Druckstellen). Longuetten anbringen: Konstruktion von „U-Schienen“ → hohe Biegefestigkeit, weniger Materialverbrauch, dünnerer Gips, rascheres Austrocknen. Longuetten an Gelenkwinkeln evtl. einschneiden, um Wulstbildung zu vermeiden. Bei Kunststoffverbänden werden Longuettenkonstruktionen im Allg. nicht benötigt.
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•
2. Lage zur Fixation der Longuette. Verstärkung bruchgefährdeter Stellen. Eventuell Gehfläche (z. B. Gehstollen) anmodellieren.
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Trockenzeit: Dünne Gipsschienen ca. 24 h, Gehgipse 48 h, Großgipse bis 5 d (Unterkühlung bei Großgipsen durch Wärmeentzug möglich). Vor 24–48 h keine Belastung. Frischen Gipsverband nicht zudecken.
Gipsbearbeitung nach Aushärtung
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•
Gipsbearbeitung nach AushärtungGipsspaltung: Postop., nach Trauma und bei Entzündung Gips und Papierwicklung bis zur letzten Faser spalten → cave: Kompartmentsyndrom.
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•
Korrektur von Druckstellen: Längsinzision und Aufbiegen mit Rabenschnabelzange.
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Gipsfenster: „Deckel“ wieder lose anwickeln zur Vermeidung eines Fensterödems. Markierung der korrekten Lage der Fenster: Pappröllchen der Binden mit eingipsen.
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•
Gips keilen (Ausgleich von Achsenfehlstellungen). Eventuell vorher Analgetika. Höhenlokalisation der Keilung nach Rö-Bild festlegen. Anschließend immer Röntgenkontrolle!
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Entfernung: Zirkuläre Gipse durch 2 seitliche Schnitte schalen und dann abheben. Gips immer über gut gepolsterten, weichen Partien spalten; nie über Knochen aufsägen. Pat. vorher Funktionsweise der oszillierenden Gipssäge erläutern. Säge immer mit Hand unterstützen, schrittweise vorgehen, nie Längszug → Verletzungsgefahr!
Spezielle Gipse
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•
UnterschenkelliegegipsUnterschenkelgehgipsSarmiento-GipsUnterschenkelliegegips, -gehgips, Sarmiento-Gips: Sprunggelenk und Fußsohle dick genug wickeln, Zehenschutz nicht vergessen.
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•
Sarmiento-Gips: Abstützung am Schienbeinkopf und den Femurkondylen (hier gutes Anmodellieren wichtig). Gips in 45° Kniebeugung und Rechtwinkelstellung des Fußes anlegen. Tipp: Vor dem Anlegen Hilfslinien für Modellierung des prox. Gipsendes einzeichnen: Ventral → oberer Patellapol, dorsal → 2 QF unterhalb der Kniekehle.
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•
Oberschenkelliegegips, -gehgips: OberschenkelliegegipsOberschenkelgehgipsWadenbeinköpfchen gut polstern. Liegegips: Knie in ca. 25° Flexion. Gehgips: Knie in 15° Flexion (völlige Streckung evtl. schmerzhaft).
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•
Tutor: Stauchung und TutorRotation des Kniegelenks werden nicht völlig ausgeschaltet. Femurkondylen gut anmodellieren, damit der Tutor nicht abrutscht (v. a. bei Muskelatrophie). Cave: Druckstellen an der Patella.
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•
Becken-Bein-Fuß-GipsverbandBecken-Bein-Fuß-Gipsverband (BBF-Gips): Verschiedene Varianten möglich. Komplexer Gips, der gut BBF-Gipsvorbereitet sein muss. Fachkundige Gipshelfer wichtig. Holzstab als stützende Querverbindung.
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•
Dorsale Unterarmschiene, zirkulärer Unterarmgips: Unterarmschiene, dorsaleLagerung:Unterarmgips, zirkulärer Ellenbogen auf Gipstisch, Arm hochstellen, Supinationsstellung („Pat. schaut in die Hand“), leichte Ulnarabduktion. Gipslonguette von knapp distal des Ellenbogengelenks bis zu den Köpfchen der Metakarpalia. Bei Zirkulärgips volar nur bis zur 1. Beugefalte → volle Beweglichkeit der Finger soll erhalten bleiben. Erste zirkuläre Gipstour zwischen Daumen und Zeigefinger einmal umschlagen (stabile Brücke). Kompression der Mittelhand und scharfe Kanten vermeiden.
–
Strecksehnenverletzung:Gips beiStrecksehnenverletzung: 20° Dorsalextension im Handgelenk und 80° Flexion im MCP-Gelenk.
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Kahnbeingips: KahnbeinfrakturDaumengrundglied mit einschließen, Endgelenk frei.
–
Kleinert-Gips: Kleinert-GipsBei Beugesehnenverletzung max. Beugung im Handgelenk –20° (23.4.3).
-
•
OberarmgipsOberarmgipse, Hanging CastHanging Cast: Gips bis hoch in die Achsel ziehen → kurzer Schaft kann auf N. radialis drücken. An Polsterung des Ellenbogens denken (N. ulnaris, Epikondylen). Zirkulären Gips sorgfältig spalten. Cave: Volkmann-Kontraktur.
2.9.4
Spezielle Verbände
Schienenverbände
Zinkleimverband
Verband bei Fixateur externe
Desault-, Gilchrist-Verband
Rucksackverband
Kopfverband
Funktionelle Tapeverbände
•
Polster: Z. B. Schaumstoffpolster zuschneiden.
•
Unterzug: Hautschutz (z. B. Gasofix®-Binde).
•
Ankerstreifen: Zur „Aufhängung“ der Zügel an den Verbandenden.
•
Zügel: Tragende Elemente des Verbands. Bestimmen Funktion des Verbands (z. B. Entlastung, Bewegungseinschränkung).
•
Fixierstreifen: Verhindern Ablösen von unter Zug stehenden Zügeln (quer zu den Zügeln angebracht).
•
Verschalungsstreifen: Deckschicht, Schaffung eines festen Verbunds.
•
Sicherungsstreifen: Zusätzlicher Schutz an besonders beanspruchten Stellen.
•
Falls keine Rasur, Unterzug (z.B. Gasofix®-Binde) nicht vergessen: Abziehen des Verbands sonst sehr schmerzhaft.
•
Im Regelfall Anlegen der Verbände in Funktionsstellung (2.9.3).
•
Bei venöser Abflussstauung müssen Verbände geschlossen sein und am Bein mind. vom Großzehengrundgelenk bis zum Knie reichen.
•
Bei Schwellungstendenz ausschließlich semizirkuläre Verbände anlegen.
•
Nach Abnahme des Verbands Haut mittels Benzin von Pflasterresten befreien und mit Hautcreme behandeln.
Wichtiger Hinweis für Patienten
2.9.5
Vakuumversiegelung
Cave
Sonderform: Instillationsvakuumversiegelung
2.10
Punktionstechniken
2.10.1
Periphervenöse Gefäße
-
•
PunktionstechnikenPunktion:periphervenöse GefäßeVenöse Blutentnahme, i. v. Injektion.
-
•
Applikationsorte nach Präferenz: Handrücken, Unterarm, Ellenbeuge, V. jugularis externa, Fußrücken (Thrombosegefahr!), V. femoralis (Ultima Ratio).
-
•
Hämolyse durch zu schnelles Aspirieren des Bluts oder Einspritzen des Bluts in die Röhrchen ohne vorherige Entfernung der Kanüle.
-
•
Gerinnung bei langwieriger Venenpunktion.
Bei schwierigen Venenverhältnissen
-
•
Venen:schwierige PunktionArm reiben und leicht beklopfen. Großzügig Alkoholspray (wirkt dilatierend).
-
•
Arm senken und Pat. vor Anlegen des Stauschlauchs mehrmals Hand zur Faust schließen lassen („pumpen“).
-
•
Arm in heißes Wasser tauchen (alternativ mit heißen, feuchten Tüchern umwickeln), einige Min. stauen, sorgfältig alle möglichen Punktionsstellen palpieren. Achtung: Verfälschung der Kaliumbestimmung und der Gerinnungstests bei langer Stauung.
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•
Bei „Rollvenen“ Y-förmigen Zusammenfluss wählen. Vene nach distal fixieren.
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•
Bei dünnen, oberflächlichen Venen kann das Aufsprühen von Nitrolingual-Spray® auf die Haut eine erstaunliche Kaliberzunahme bewirken.
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•
Statt Stauschlauch Blutdruckmanschette anlegen und zwischen systolischen und diastolischen Wert einstellen.
-
•
Bei mehreren i. v. Injektionen, bei dünnen Venen oder bei Entnahme großer Blutmengen (> 20 ml) ohne Vakuumsystem empfiehlt sich die Anwendung von ButterflyButterflys® (19 G/1,1 – weiß, 21 G/0,8 – grün, 23 G/0,6 – blau).
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•
Geheimnis des Erfolgs ist Geduld, sorgfältige Palpation und eine richtig angelegte Stauung! Nach 2–3 erfolglosen Versuchen Kollegen rufen.
Punktion mit Verweilkanülen
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•
Vene „platzt“: Eventuell Vene zu steil punktiert und Hinterwand durchstochen oder „bindegewebsschwache“ Gefäße (z. B. Glukokortikoid-Therapie). Hilfe: Sofort nach Punktion Stauschlauch lösen oder Punktionsversuch ohne Stauung.
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•
Schmerzhafte Punktion: Hautpunktion zu flach oder Punktion durch „Desinfektionsmittelpfütze“.
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•
„Paravasat (Infusion)Paralaufen“Infusion, Paralaufen der Infusion oder Thrombophlebitis: Braunüle entfernen! Jede an der Punktionsstelle dolente Braunüle sofort entfernen; „der Pat. hat immer recht, auch wenn man nichts sieht“. Je nach Schwere der Reizung Arm hochlagern und ruhig stellen, Alkoholumschläge, lokal oder systemisch Antiphlogistika. Eventuell Low-dose-Heparin (28.3.1).
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•
Kunststoffkanüle lässt sich nicht vorschieben, obwohl sie im Lumen liegt: Eventuell störende Venenklappen. Mit NaCl durchspülen und gleichzeitig vorschieben.
2.10.2
Zentralvenöse Gefäße
Periphere Zugangswege (V. basilica, V. cephalica)
Jugularis-interna-Punktion (transmuskulärer Zugang)
-
•
Bei der Lokalanästhesie durch Aspirationsversuche (Probepunktion in der unten angegebenen Richtung) Lage der V. jugularis bestimmen.
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•
Unter Palpation der A. carotis (postero-medial der V. jugularis) Punktionskanüle transmuskulär im Winkel von ca. 30° zur Haut unter Aspiration auf den medialen Rand des klavikulären Muskelansatzes zu vorschieben. In 3–4 cm Tiefe wird die V. jug. int. erreicht. Vorschieben der Plastikkanüle unter Zurückziehen der Punktionsnadel.
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•
Weiteres Vorgehen wie unter Subklaviapunktion beschrieben. Aufheben der Kopftieflage erst nach Anschluss an das Infusionssystem.
Subklaviapunktion
Infraklavikulärer Zugang
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•
Einbringen der Punktionskanüle zwischen aufgesetztem II. und III. Finger der nicht punktierenden Hand unter ständiger Aspiration mit aufgesetzter 10-ml-NaCl-Spritze (Abb. 2.24). Zunächst Haut annähernd senkrecht durchstechen, dann Punktionskanüle an die Dorsalfläche der Klavikula heranführen.
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•
Punktionskanüle horizontal unter der Klavikula und in ständigem Kontakt zu ihr in Richtung auf die obere Begrenzung des Sternoklavikulargelenks vorschieben. Der Winkel zur Thoraxoberfläche beträgt etwa 30°.
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•
Nach Überwinden eines Widerstands (Lig. costoclaviculare) erreicht man die V. subclavia in 4–6 cm Tiefe. Intraluminale Lage durch mühelose Blutaspiration kontrollieren. Kunststoffkanüle ins Lumen vorschieben und Stahlkanüle entfernen.
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•
Je nach Technik (z. B. Seldinger-Technik, Abb. 2.25) Katheter rechts 10–15 cm, links 15–20 cm einführen; Eindringtiefe des Katheters mit dem außen angelegten Führungsdraht abschätzen. Cave: Katheter niemals gegen Widerstand vorschieben!
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•
Infusionssystem mit Dreiwegehahn anschließen. Kopftieflage aufheben.
-
•
Erneut intravasale Lage prüfen, Katheter gut fixieren, ggf. Naht, steriler Verband.
-
•
Anschließend obligate Röntgenkontrolle. Richtige Lage: Untere V. cava sup., ca. 2 cm oberhalb der Einmündung in den rechten Vorhof (Katheterspitze befindet sich außerhalb des Perikardbeutels) oder hoch im rechten Vorhof (d. h. im Rö-Bild ca. 2 QF unterhalb des Sternoklavikulargelenks): ggf. Lagekorrektur.
Komplikationen aller Zugangswege
Cave
Vermeidung von Komplikationen
•
Stahlkanüle niemals in situ in die Kunststoffkanüle zurückstecken (diese kann durchbohrt und abgeschnitten werden).
•
Bei Widerstand beim Vorschieben intravasale Lage des Katheters durch Blutaspiration kontrollieren. Bei Verdacht auf Gefäßperforation Katheter entfernen.
•
Obligate Rö-Kontrolle, ggf. Lagekorrektur.
•
Bei Fieber oder entzündeter Eintrittsstelle Katheter entfernen und Neueinlage an anderer Stelle.
•
Cave: Nach missglückter Punktion der V. subclavia, V. jugularis oder V. anonyma Versuch auf der Gegenseite erst nach Röntgenkontrolle (→ Pneumothorax?).
Kathetersepsis
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•
Blutkultur aus dem zentralen Katheter und peripher, Urinstatus, evtl. Wundabstrich (Wundinfekt?).
-
•
Rö-Thorax → Pneumonie, Erguss, Empyem, Herzinsuff.
-
•
Bei starkem Verdacht oder Vorliegen Entfernung des Katheters, Einschicken der Katheterspitze (Mikrobiologie). Ein neuer ZVK sollte frühestens nach 24 h gelegt werden. Zur Überbrückung periphere Verweilkanüle.
Zentralvenöser Port
Subkutan implantierter zentraler Venenzugang: Reservoir (Durchmesser 3–4cm), das mit einer ca. 1mm dicken Silikonmembran verschlossen ist.
Am zentralvenösen Port
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•
Keine Blutentnahme.
-
•
Keine ZVD-Messung.
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•
Keine Injektionen mit normalen Kanülen, da diese Stanzdefekte verursachen.
Injektion in den Port
-
•
Erstes Anstechen ca. 1 Wo. nach Implantation.
-
•
Desinfektion nach Kategorie II (2.4.2).
-
•
Ab jetzt obligates steriles Arbeiten. Fixieren des Ports, Huber-Nadel (z. B. Farmacia-Gripper-Nadel®) senkrecht durch die Haut und die Membran stechen, bis Kontakt zum Portboden sicher gespürt wird; Injektion von 10 ml NaCl 0,9 %, muss leicht erfolgen; Anschließen der Infusionen/Injektion.
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•
Nach Abschluss obligates Spülen des Portsystems mit sog. Heparin-Block (z. B. 2500 IE Heparin auf 2 ml NaCl 0,9 %); Verschluss der Klemme an der Portnadel und Verband (evtl. lokale PVP-Applikation) oder Entfernen der Nadel.
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•
Die Nadel kann bei guten Wundverhältnissen ca. 1 Wo. belassen werden.
2.10.3
ZVD-Messung
2.10.4
Arterielle Punktion
•
A. femoralis:
–
Punktion:A. femoralisHüfte A.-femoralis-Punktiongestreckt (evtl. Kissen unter Gesäß). Haut und palpierenden Zeige- und Mittelfinger der linken Hand desinfizieren (Kategorie I, 2.4.2), A. femoralis unter dem Lig. inguinale mit Zeige- und Mittelfinger so palpieren (medial liegt die V. femoralis, lateral der N. femoralis), dass sie zwischen den parallel liegenden Fingern verläuft.
–
Finger ca. 1 cm spreizen, dadurch gleichzeitiges Spannen und Fixieren von Haut und A. femoralis. Mit leerer, aufgesetzter Spritze senkrecht zur Haut einstechen, bis Blut kommt. Eventuell muss dafür Kanüle erst langsam zurückgezogen werden.
–
Bei gelungener Punktion der Arterie pulsiert helles Blut aus der Kanüle.
–
Nach Herausziehen der Kanüle Punktionsstelle 5 Min. kräftig komprimieren. Blutstillung kontrollieren. 30 Min. mit einem Sandsack komprimieren. Cave: Falsches oder ungenügendes Komprimieren kann zu erheblichen Hämatomen führen! Spritze sofort luftdicht und ohne Lufteinschluss verschließen und ins Labor transportieren.
•
A. radialis:
–
A.-radialis-PunktionHandgelenk Punktion:A. radialisüberstrecken. Kollateralkreislauf überprüfen (Allen-Test): Kompression der Aa. Allen-Testradialis und ulnaris, Faustschluss, bis Hand abblasst. Nach Freigabe der A. ulnaris muss die Hand nach max. 15 Sek. rosig werden (sonst Punktion kontraindiziert).
–
Eventuell Lokalanästhesie, Punktionskanüle (24 G) mit aufgesetzter Spritze im Winkel von 30° von distal nach proximal einführen. Weiteres Vorgehen wie A. femoralis.
Arterieller Katheter
Cave
2.10.5
Gelenkpunktionen
•
Therapeutisch: Entspannung der Gelenkkapsel → Schmerzerleichterung; Hämatomentfernung; Verbesserung der Durchblutungssituation. Injektion von Medikamenten, z. B. LA (2.3), Glukokortikoide (28.4.4).
•
Arthrografie.
•
ArthrografieDiagnostische Gewinnung von Synovialflüssigkeit zur DD unklarer Arthritiden, z. B c. P., aktivierte Arthrose, Gicht, Infektion.
-
•
Infektionen, Hautschäden und Hauterkrankungen in der Umgebung der Punktionsstelle (Gefahr eines iatrogenen Infekts).
-
•
Bei V. a. Infektion ist die Injektion von Kortikosteroiden kontraindiziert!
Cave
-
•
Pat. über die Risiken einer Punktion aufklären.
-
•
Sich über richtige Asservierung des Punktats informieren.
-
•
Rasur des Punktionsbereichs wird nicht mehr empfohlen. Besser: Kürzung der Haare mit Schere. Dadurch Vermeidung von Mikroläsionen.
-
•
Bei V. a. Infektion Einmalunterlage verwenden (Entsorgung).
-
•
Hautdesinfektion Kategorie III (2.4.2).
-
•
Händedesinfektion, OP-Handschuhe, Gesichtsmaske.
-
•
Bei großlumiger Kanüle: LA mit 1-prozentigem Scandicain® (25-G-Kanüle), Stichinzision mit spitzem (11er) Skalpell.
-
•
Vorschieben der Kanüle bis in das Gelenk. Aspiration von Synovialflüssigkeit zur Lagekontrolle und Probengewinnung. Gegebenenfalls Injektion von Medikamenten oder KM.
-
•
Punktatmenge und Aussehen (klar, blutig, Fettaugen) dokumentieren.
-
•
Nach Punktion Pflaster auf Einstich. Bei Injektion Gelenk durchbewegen.
-
•
Wichtig ist die Instruktion des Pat., sich bei zunehmenden Schmerzen, Rötung, Schwellung, Überwärmung, Bewegungseinschränkung oder Fieber unverzüglich vorzustellen!
-
•
Schultergelenk:
-
–
Schultergelenk:Punktion Punktion:SchultergelenkDorsaler Zugang (zur Injektion): Im Sitzen günstig, Arm innenrotiert. Einstich 2 cm med. und 2 cm dist. des Angulus acromialis. Zielrichtung: Proc. coracoideus.
-
–
Ventraler Zugang (zur Punktion, Arthrografie): Rückenlage, Oberarm leicht außenrotiert und abduziert. Einstich 1 cm kaudal und lateral der Spitze des Processus coracoideus. Leicht mediale Richtung.
-
-
•
Ellenbogengelenk:
-
–
Punktion:Ellenbogengelenk Ellenbogengelenk:Punktion Lateraler Zugang: Unterarm 90° gebeugt, proniert, aufgelegt. Tasten des Gelenkspalts zwischen Radiusköpfchen und Capitulum radii unter Rotation.
-
–
Dorsaler Zugang: Prox. Olekranonspitze, Trizepssehnenansatz durchstechen. Zur völligen Entleerung des Gelenks beide Zugänge wählen.
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-
•
Handgelenk:
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–
Handgelenk:Punktion Punktion:HandgelenkDorsoradialer Zugang (auch für Handgelenkarthrografie zur Beurteilung des Discus triangularis): Hand volar flektiert, leicht ulnar abduziert.
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–
Injektion zwischen die Sehnen des M. ext. pollicis longus und M. ext. indicis direkt dist. des Processus styloideus radii.
-
–
Dorsoulnarer Zugang: Radial vom Processus styloideus ulnae am ulnaren Rand der Kleinfingerextensorsehne.
-
-
•
Hüftgelenk:
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–
Hüftgelenk:Punktion Punktion:HüftgelenkVentraler Zugang: Puls der A. femoralis soll 2 cm medial der Punktionsstelle liegen. Mit überlanger Kanüle (19-/21-G-Spinalnadel) punktieren!
-
–
Lateraler Zugang: Oberschenkel abduziert und innenrotiert. Trochanterspitze tasten. Punktionsrichtung: Senkrecht zur Körperlängsachse, parallel zur Unterlage.
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–
Medial dist. Zugang: Zur Hüftgelenkarthrografie bei Kleinkindern. Rückenlage, Oberschenkel abduziert und außenrotiert. Punktion im Mittelpunkt der Falte zwischen Gesäß und Oberschenkel. BV-Kontrolle: Korrekte Lage der Nadel ca. 1 cm medial der knöchernen Schenkelhalsmetaphyse. KM-Injektion unter BV-Kontrolle.
-
-
•
Kniegelenk:
-
–
Kniegelenk:Punktion Punktion:KniegelenkLateraler Zugang: Max. Kniestreckung, entspannte Oberschenkelmuskulatur. Patella evtl. anheben und unterhalb punktieren.
-
–
Lateral-proximaler Zugang (zur Punktion bei starkem Erguss): Punktion des Rezessus ca. 1,5 cm prox.-lateral der Patella.
-
–
Ventraler Zugang (zur Injektion): Pat. sitzt, Unterschenkel hängend. Dreieck Tibiakante, Femurkondylus und Patellarsehne aufsuchen. Einstich im Zentrum.
-
-
•
Oberes Sprunggelenk:
-
–
Sprunggelenk, oberes:PunktionSprunggelenk:Punktion Punktion:oberes Sprunggelenk Ventromedialer Zugang: Tasten der M.-tibialis-anterior-Sehne bei aktiver Dorsalextension des Fußes und Suchen des Gelenkspalts medial der Sehne unter Gelenkbewegung. Leichte Plantarflexion, Einstich leicht proximal ansteigend.
-
–
Ventrolateraler Zugang: M.-extensor-digitorum-longus-Sehnen bei aktiver Dorsalextension des Fußes tasten. Einstich lateral im Winkel zwischen Außenknöchel und Tibiabasis.
-
2.11
Sonden und Drainagen
2.11.1
Ösophagusballontamponade
Cave
•
Ösophagusballontamponaden sind schwierig zu legen, komplikationsträchtig und erfordern daher intensive Überwachung!
•
Max. 24 h liegen lassen. Druckentlastung des Ösophagusballons ca. alle 6 h.
•
Immer zusätzlich im proximalen Ösophagus doppelläufige Magensonde zur Sekretabsaugung platzieren (Aspirationsprophylaxe)!
Sondentypen
Sengstaken-Blakemore-Sonde
•
Ballons mit reichlich Gleitmittel bestreichen (z. B. Lidocain-Gel 2 %).
•
Sonde nasal bis zur 50-cm-Markierung einführen (Sondenspitze im Magen).
•
Danach Rö-Kontrolle! Spitze muss deutlich unterhalb des Zwerchfells liegen.
•
Über Magenschlauch absaugen (Aspirationsprophylaxe).
•
Magenballon mit 100–150 ml Luft aufblasen.
•
Sonde vorsichtig zurückziehen, bis man federnden Widerstand spürt (Lage vor Kardia).
•
Leichter Zug an der Sonde (max. 250 g, z. B. durch 250-ml-Infusionsflasche). Häufig steht die Blutung bereits durch die Kompression der Kardia ohne Insufflation des Ösophagusballons.
•
Bei fortbestehender Blutung Ösophagusballon mit 30–35 mmHg (ca. 50 ml Luft) blocken.
•
Schlauch an der Nase fixieren.
•
Spülung des Magens mit NaCl-Lösung 0,9 %, bis Aspirat klar. Weiter blutiges Sekret verdächtig auf zusätzliche Magen-/Duodenalläsion.
•
Bei fortbestehender Blutung evtl. Notfall-TIPSS (18.6.3) zur Drucksenkung.
•
Steht die Blutung, alle 3 h Ösophagusballondruck um 5 mmHg bis auf 25 mmHg senken.
•
Alle 6 h Ösophagusballon für 5 Min. entleeren, um Drucknekrosen zu vermeiden. Cave: Bei liegender Sonde niemals den Magenballon entleeren → Dislokationsgefahr!
•
Steht die Blutung, Ösophagustamponade für 12 h fortsetzen, dann Luft ablassen. Ballon noch für weitere 4 h in seiner Position belassen.
•
Tritt in diesen 4 h keine Rezidivblutung auf, Sonde vorsichtig entfernen.
Linton-Nachlas-Sonde
Cave
Ballonprüfung
Sicherung der Atemwege
2.11.2
Magensonde
•
Blutungs-, Giftnachweis, Nachweis eines duodenogastralen Refluxes.
•
Aspirationsprophylaxe bei Ileus.
•
Gastrale bzw. jejunale Sondenernährung (weiche Spezialsonden).
•
Tonometriesonde zur Messung des intramukosalen pH (pHi) zur frühzeitigen Diagnostik von Mikrozirkulationsstörungen im Splanchnikusgebiet.
-
•
Pat. Vorgehen erklären. Zahnprothesen entfernen.
-
•
Rachen-, Schleimhautanästhesie (Lidocain-Spray®).
-
•
Sonde mit Gel (z. B. Xylocain-Gel®) bestreichen.
-
•
Pat. sitzend, Gel vor das Nasenloch, Sonde durch Nase einführen, dabei soll Pat. tief durchatmen und während des Schiebens schlucken (evtl. Wasser trinken).
-
•
Bei Hustenreiz oder Luftnot Sonde sofort zurückziehen (Trachealintubation!).
-
•
Mandrin entfernen, mit einer Magenspritze Luft einblasen und Auskultation im epigastrischen Winkel (Lagekontrolle).
-
•
Bei länger liegender Sonde müssen E'lytverluste durch Magensekretverlust ausgeglichen werden! Magensaft ist sehr K+-reich (10 mval K+/l); die Konzentrationen von Na+ (40–100 mval/l) und Cl– (70–120 mval/l) sind pH-abhängig.
-
•
Bei dünnen Ernährungssonden Rö-Kontrolle der Lage der Sondenspitze.
-
•
Bei länger liegender Sonde Gefahr der Refluxösophagitis → Prophylaxe mit H2-Blockern (14.4).
2.11.3
Blasenkatheter
Cave
Katheterarten
Transurethrale Katheterisation
•
Gleitmittel (z. B. Instillagel®), sterile Tupfer, nichtalkoholisches Desinfektionsmittel (z. B. Braunol®), Lochtuch, Urinbeutel, Blockerspritze und Katheter bereitlegen.
•
Pat. in Rückenlage.
•
Äußeres Genitale desinfizieren (ohne sterilen Handschuh).
•
Sterile Handschuhe anziehen, Lochtuch auflegen.
•
Mit linker Hand Penis halten, Vorhaut zurückstreifen und Harnröhrenöffnung spreizen (linke Hand jetzt unsteril!). Glans penis und Meatus urethrae 3-mal mit jeweils neuem Tupfer desinfizieren.
•
Gelspritzenkonus in Urethra einführen, Gel langsam instillieren. 30 Sek. warten.
•
Katheterende zwischen kleinem und Ringfinger der rechten Hand einklemmen, Katheterspitze mit rechtem Daumen und Zeigefinger fassen.
•
Penis mit der linken Hand nach oben strecken und Katheter ca. 15 cm in die Harnröhre vorschieben (Krümmung nach kranial). Wird Widerstand spürbar, Penis gestreckt absenken und Katheter weiterschieben, bis Urin fließt.
!
Passage nicht erzwingen (Urethralklappen, Via falsa) → ggf. kleinerer Katheter.
•
Urinbeutel anschließen.
•
Katheter 5 cm weiter vorschieben, Ballon mit 10 ml Aqua dest. (kein NaCl, Ventilverkrustung!) blocken. Vorsichtig zurückziehen, bis man einen federnden Widerstand spürt.
Cave
-
•
Katheterisation:bei Frauen Gleitmittel (z. B. Instillagel®), sterile Tupfer, nichtalkoholisches Desinfektionsmittel (z. B. Braunol®), Lochtuch, Urinbeutel, Blockerspritze und Katheter bereitlegen.
-
•
Rückenlage mit angezogenen Beinen, Fersen zusammenstellen, Knie nach außen. Vulva von ventral nach dorsal desinfizieren.
-
•
Sterile Handschuhe anziehen. Lochtuch so platzieren, dass Harnröhrenöffnung sichtbar.
-
•
Mit linker Hand Labien spreizen und kleine Schamlippen 3-mal desinfizieren. Zuletzt Harnröhrenöffnung desinfizieren. Der letzte Tupfer wird in den Vaginaleingang gebracht. Desinfektionstupfer mit Pinzette halten, nur einmal verwenden.
-
•
Mit neuer Pinzette Katheter in die Harnröhre einführen. Wenn Urin fließt, ca. 5 cm weiter vorschieben. Blockballon mit 10 ml Aqua dest. füllen. Vorsichtig zurückziehen, bis man einen federnden Widerstand spürt.
Suprapubischer Blasenkatheter
-
•
Blase palpieren und perkutieren; wenn nicht gefüllt, 500–1000 ml Tee geben oder bei schon liegendem transurethralem Katheter retrograde Füllung.
-
•
Rasur und Desinfektion der Haut. Infiltrationsanästhesie 2–3 cm über der Symphyse. Zur Lokalisationshilfe mit noch liegender Anästhesienadel Punktionsversuch. Besser Ultraschallkontrolle.
-
•
Stichinzision der Haut mit Einmalskalpell.
-
•
Punktionsbesteck vorbereiten: Katheter in Kanüle einführen (darf Kanülenschliff nicht überragen!).
-
•
Punktionsbesteck senkrecht zur Haut in die Blase einführen, Katheter vorschieben, danach Punktionskanüle zurückziehen und entfernen (Kanüle aufklappbar). Katheter mit Naht oder Folienverband (Tegaderm®) fixieren, steriler Verband.
-
•
Transurethraler Katheter: Harnwegsinfekte durch Keimverschleppung und aufsteigende Infektionen (Risiko bei Dauerkatheter: 5 %/d) und nachfolgende Urosepsis, deshalb Durchführung nur unter strikter Asepsis und Antisepsis.
-
•
Suprapubischer Katheter: Peritonitis bei Via falsa.
-
•
KatheterwechselTransurethraler Katheter mind. alle 2 Wo. (Ausnahme: Silastik-Langzeitkatheter alle 3 Mon.). Bei trübem Urin, Hinweis auf Inkrustierung oder Infektion sofort!
-
•
Suprapubischer Katheter mind. alle 2 Mon.
2.11.4
Pleurapunktion, Pleuradrainage
-
•
Punktion:Pleurapunktion PleuradrainageDiagnostisch: Ergusspunktion.
-
•
Therapeutisch: Entlastung eines Pleuraempyems, Hämato-, Sero-, (Spannungs-)Pneumothorax (12.8.10), evtl. Zytostatika-Instillation, Pleurodese.
Durchführung diagnostische Punktion
-
•
Eventuell Prämedikation mit Antitussivum (z. B. Paracetamol 1 g und Codein 40 mg).
-
•
Pat. mit angehobenem Arm bequem sitzend platzieren (Pat. im Bett: Arme auf Nachttisch mit Kissen. Pat. auf Stuhl: Arme auf Stuhllehne oder Pat. Hand auf die Schulter der Gegenseite legen lassen).
-
•
Pleuraerguss perkutieren, auskultieren, mit Röntgenbild vergleichen. Markierung Punktionsstelle dorsolateral hintere Axillarlinie oder Skapularlinie im ICR unterhalb des Ergussdämpfungsrands (cave: Nicht tiefer als 6. bis 7. ICR → Leber und Milz). Eventuell Sono-Kontrolle. Hautdesinfektion Kategorie II (2.4.2).
-
•
Mit Lidocain 1 % am „Oberrand der Rippe“ (Gefäß-/Nervenbündel am Unterrand!) Lokalanästhetikumdepot setzen und dann tiefer liegendes Gewebe bis auf die Pleura parietalis infiltrieren.
-
•
Punktionskanüle senkrecht zur Haut knapp über dem oberen Rippenrand einstechen, unter ständiger Aspiration mit aufgesetzter Spritze vorschieben. Sobald sich Pleuraflüssigkeit aspirieren lässt, Stahlnadel zurückziehen (sonst Pneu-Gefahr!) und Plastikkanüle vorschieben.
-
•
Während Valsalva-Manöver 1. Schlauch mit Dreiwegehahn und 2. Schlauch auf das Kanülenende setzen (sog. Zwei-Schlauch-System). 20-ml-Spritze auf Dreiwegehahn setzen und Pleuraflüssigkeit für Bakteriologie usw. steril abziehen. 50-ml-Spritze auf Dreiwegehahn montieren, füllen, Dreiwegehahn drehen und Flüssigkeit durch den Schlauch ins Gefäß spülen. Alternative bei größeren Mengen: Erguss steril mit Redon-Flasche oder Absauggerät absaugen. Cave: Druck nicht > 20 cmH2O.
-
•
Hustenreiz (durch Reiben der Pleurablätter) kündigt vollständige Drainage an.
-
•
Mit erneutem Valsalva-Manöver Kanüle entfernen, Kompression, Pflasterverband.
-
•
Cave: Pleurapunktion bei starkem Hustenreiz und Unruhe des Pat. abbrechen.
-
•
Im Anschluss immer Röntgenkontrolle! Inspiratorische Aufnahme: Resterguss? Exspiratorische Aufnahme: Pneumothorax?
-
•
Für die Gewinnung von geringen Mengen Pleuraflüssigkeit genügt die Punktion mit einer 20-ml-Spritze mit aufgesetzter Kanüle (21 G – grün).
Durchführung Thoraxdrainage (Bülau-Drainage)
-
•
ThoraxdrainageVorbereitung und Bülau-DrainageLokalanästhesie wie Durchführung diagnostische Punktion.
-
•
Stichinzision parallel der Rippe (4./5. ICR) ventral der Medioaxillarlinie.
-
•
Stumpfe Präparation subkutan am Oberrand der Rippe bis auf die Pleura parietalis mit der Schere.
-
•
Entweder unter digitaler Führung Eröffnung der Pleura mit der Schere und Vorschieben der Thoraxdrainage mit einer Kornzange (rund → geringe Verletzungsgefahr) oder Durchstoßen der Pleura mit dem Trokarkatheter, Zurückziehen des Trokars nach sicherem Erreichen des Pleuraraums und Vorschieben der Thoraxdrainage.
-
•
Abdichtung und Fixierung mit U-Naht und Anschluss an ein Wasserschloss (z. B. Sentinel Seal®), Einstellen des Unterdrucks von 15–20 mmHg.
Diagnostik von Pleurapunktat, Aszites und Peritoneallavage
•
Untersuchung des Punktats i. d. R. auf:
–
Proteingehalt, spezifisches Gewicht (Transsudat? Exsudat?), Glukose, Laktat, Cholesterin, LDH (nur Pleuraflüssigkeit bei V. a. Tumor), Zellzahl und Differenzialbild.
–
Bakteriologische Kulturen, Tbc- und Pilzkulturen.
–
Bei V. a. maligne Erkrankung: Zytologie (Labor benachrichtigen, Punktat evtl. zentrifugieren).
•
Zusätzlich bei Peritonealflüssigkeit:
–
Mikroskopische Untersuchung auf Speiseanteile.
–
Bei V. a. Pankreatitis: Amylase, Lipase.
•
Bei V. a. Blutung (Peritoneallavage): Hkt. > 2 % beweist Blutung (12.8).
2.11.5
Aszitespunktion, Peritonealdrainage
-
•
Blase entleeren lassen, Hautdesinfektion Kategorie II (2.4.2), Lokalanästhesie (25 G).
-
•
Wenn immer möglich unter Ultraschallkontrolle.
-
•
Diagnostische ParazenteseParazentese: 20- bis 50-ml-Spritze mit grüner Kanüle (21 G) unter Aspiration in die Peritonealhöhle einführen (leichter Widerstand beim Durchstechen der Faszienschicht). Spritze füllen, Nadel zurückziehen, Klebeverband.
-
•
Therapeutische Parazentese: Set vorbereiten (z. B. Peritoneofix®), Desinfektion Kategorie III (2.4.2). Kleine Inzision (5 mm) mit dem Skalpell. Trokar nach unten und lateral vorschieben, wobei Pat. Bauchdecke anspannen soll. Trokar entfernen, Schlauch an Beutel anschließen.
-
•
Katheter durch Naht fixieren (cave: Nicht durch zu enge Nahtschlinge okkludieren!).
2.11.6
Postoperative Drainagen
Redon-Drainage
Cave
Gummilaschen- oder Penrose-Drainage
Peritoneale Drainagen
T-Drainage
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