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B978-3-437-22453-9.00002-8

10.1016/B978-3-437-22453-9.00002-8

978-3-437-22453-9

Leitungsanästhesie nach Oberst

[L106]

Rückenlagerung

[L106]

Bauchlagerung

[L106]

Seitenlagerung

[L106]

Strumalagerung

[L106]

Steinschnittlagerung

[L106]

Heidelberger Lagerung

[L106]

Klingenformen bei Skalpellen: a) spitze Klinge; b) kleine, runde Klinge; c) runde Klinge

[L106]

Stromfluss bei Anwendung in der HF-Elektrochirurgie: a) monopolare Anwendung, b) bipolare Anwendung

[L106]

Gewebetemperatur, makroskopische und mikroskopische Gewebsveränderungen mit Ultracision®, HF-Kauter und Laser

[A300]

Chirurgische Nadeln

[L106]

Dreieckennaht

[L106]

Nahttechniken

[L106]

Sehnennahttechniken

[L106]

Nervennahttechniken

[L106]

Knotentechnik

[L106]

Klammerabmessungen und Anwendungsgebiete

[L106]

Klammerreihen

[L106]

Double Stapling = Doppel-Klammernahttechnik (tiefe, anteriore Rektumresektion)

[L106]

Darmnähte: a) Aufbau der Darmwand, b) Standardnaht (zweischichtige Naht), c) Hinterwandnaht (allschichtige Naht)

[L106]

Desault-, Gilchrist-Verband

[L106]

Rucksackverband

[L106]

Tapeverband Sprunggelenk

[L106]

Punktion der V. jugularis int. und der V. subclavia

[L106]

Seldinger-Technik. Häufig angewandte Technik bei zentralvenösen oder arteriellen Punktionen. Der Katheter wird über einen Führungsdraht (Mandrin) in das Gefäß vorgeschoben. Vorteil: geringere Traumatisierung, niedrigeres Infektionsrisiko

[L106]

ZVD-Messung

[L106]

Ösophagusballontamponaden

[L106]

Pleurapunktion

[L106]

Peritonealpunktion

[L106]

Zellseparator-TKThrombozyten-Konzentrat (TK)PPSBImmunglobulineHLA-kompatible TransfusionGerinnungsfaktorenkonzentrateErythrozyten-Konzentrat (EK)Einzelspender-TKBuffycoatAlbuminBlutkomponenten

Tab. 2.1
Präparat Merkmale Indikationen, Besonderheiten
Erythrozyten-Konzentrat (EK) Aus 500 ml Blut, Entfernung von Buffy-Coat und Plasma. Restleukozyten < 1,2 × 109/Einheit.
Hkt.: 50–70 %, Hb > 43 g/Einheit
Lagerung bei + 4 °C je nach Stabilisator 3–5 Wo.
Akute und chron. Anämie. Hb-Anstieg ca. 1 g/dl je EK. Immunisierung und Reaktionen im erythrozytären und im HLA-System möglich
Leukozytendepletiertes EK Durch Filter (spezielle Systeme) weitere Leuko- und Thrombozytenreduktion um 99 % (< Immunisierungsdosis) Bei chron. Erythrozytensubstitution: Hämatol. Pat., renale Anämie, geplante Transplantation, Immunsupprimierte, Frauen im gebärfähigen Alter und Schwangere, Kinder, Schwerbrandverletzte
Gewaschenes EK Entfernung Plasmaproteine (< 1,5 g/l) durch mehrfaches Aufschwemmen in 0,9-prozentiger NaCl und Abzentrifugation Äußerst seltene Indikation: Plasmaunverträglichkeit, selektiver IgA-Mangel des Empfängers
Thrombozyten-Konzentrat (TK) Lagerung bei Raumtemperatur unter ständiger maschineller Bewegung max. 5 d haltbar Über speziellen TK-Filter leukozytenarm transfundieren Thrombozytenanstieg um ca. 10 × 103/TK
Einzelspender-TK Aus Blutspende gewonnen Volumen: > 40 ml, Thrombozytenzahl > 60 × 109/Einheit, Restleukozyten < 0,5 × 109/Einheit Spendervorauswahl möglich: HLA-kompatible Transfusion, teuer
Pool-TK 4–6 AB0-gleiche Einzelspender TKs Erhöhtes Infektions-/Immunisierungsrisiko
Gefrorenes Frischplasma (FFP) Etwa 200 ml durch Zitrat ungerinnbares Plasma eines Spenders, Quarantänelagerung 6 Mon. (Anti-HIV½, HBs-Ag, Anti-HCV neg.) Auftauen in speziellem Gerät und sofortige Transfusion.
Faktor VIII > 0,7 U/ml (Pooltest), > 70 % des Ausgangswerts (Einzelprobe)
Kein Volumenersatz, Gerinnungsstörungen (z. B. Leberinsuff., Verbrauchskoagulopathie, Marcumar®). Faustregel bei Massentransfusionen ab ca. 5. EK je 1 FFP auf 2 EK
Gerinnungsfaktorenkonzentrate, PPSB, Albumin, Immunglobuline Gepoolt aus Hunderten bis Tausenden von Einzelspenden Fertigarzneimittel, blutgruppenunabhängig, genaue Dokumentation (Hepatitis, HIV), Cave: Thrombosen

Kreuzprobe

Tab. 2.2
Empfänger FFP-Spender EK-Spender
0 0, A, B, AB 0
A A, AB A, 0
B B, AB B, 0
AB AB AB, A, B, 0

Anästhesieverfahren bei häufigen Eingriffen

Tab. 2.3
Befund Geplanter Eingriff Geeignete Anästhesieverfahren
Kopfschwartenverletzung, groß Wundversorgung, Naht ITN/LM, Kurznarkose
Luxation Finger, Zehen Reposition LA
Sehnen- und Nervenverletzungen an der Hand Sehnennaht, Nervennaht Plexusanästhesie
Infekte an Grundgliedern, Hand, Unterarm Inzision Plexusanästhesie
Frakturen Unterarm, Radius, Handgelenk, Hand, Finger Reposition, Osteosynthese Plexusanästhesie, ggf. i. v. Regionalanästhesie möglich
Schulterluxation (wenn i.v. Analgesie nicht ausreichend) Reposition Kurznarkose, ITN (LM)
Lk-Entnahme Hals Lk-Exzision ITN (LM)
Große Weichteilknoten/Lipome Exstirpation ITN (LM; Stamm), Plexusanästhesie (Extremitäten)
Gelenkdiagnostik Hüfte, Knie, OSG Arthroskopie ITN (LM), evtl. SPA
Bursitis, offene Bursa (Ellenbogen, Knie) Bursektomie ITN (LM), SPA, ggf. LA möglich
Außenbandruptur/OSG-Fraktur Bandnaht/Osteosynthese ITN (LM), SPA
Intraabdominale Eingriffe Laparotomie ITN
Leistenhernie Bruchpfortenverschluss ITN (LM), SPA, LA
Varikose Varizektomie SPA, ITN (LM)
Niereninsuffizienz Dialyseshunt LA, Plexusanästhesie

ITN: Intubationsnarkose; LA: Lokalanästhesie; LM: Larynxmaske; SPA: Spinalanästhesie

Wichtige Eigenschaften häufig eingesetzter Lokalanästhetika PrilocainMepivacainLidocainEtidocainBupivacain

Tab. 2.4
Substanz Wirkdauer Anästhet. Potenz Toxizität Höchstdosis ohne/mit Adrenalin (mg)
Lidocain
(z. B. Xylocain®)
Mittel
(60–120 Min.)
4 2,1 200
Mepivacain
(z. B. Scandicain®)
Mittel
(90–180 Min.)
4 2,3 300/500
Prilocain
(z. B. Xylonest®)
Mittel
(90–180 Min.)
4 1,3 400/600
Bupivacain
(z. B. Carbostesin®)
Lang
(4–10 h)
16 12,5 150
Etidocain
(z. B. Duranest®)
Lang
(4–10 h)
16 12 300

Cave: Methämoglobinbildung bei hoher Dosierung (→ Lippenzyanose)

Nahtmaterial (Beipiele)

Tab. 2.5
Nahtmaterial (®) Stabilität Wochen Anwendung/Stärke Speziell
Resorbierbar
PDS (PD) monofil 6–8 Faszie 2–0, Sehne 3–0, Peritoneum 2–0, Parenchym 4–0
Maxon (PGS) monofil 6 Faszie 2–0, Sehne 3–0, Peritoneum 2–0, Parenchym 4–0 Einsatzspektrum sehr groß; Infektwiderstand
Vicryl, Dexon (G/L) geflochten 3 Subkutis 2–0, Lippen, Ligatur Größe-Stärke-Verhältnis + Handling +
Nicht resorbierbar
Prolene (PP) monofil +++ Haut 2–0 bis 5–0, Gefäße 6–0 bis 10–0, Ligamente Infektresistent
Ethilon, Supramid (PA) pseudomonofil ++ Haut 2–0 bis 5–0, Gefäße 6–0 bis 10–0, Ligamente
Ethibond, Mersilene (POE) geflochten ++++ Ligamente Gewebereaktion stark

PD = Polydioxanon, PGS = Polyglykolsäure, G/L = Glycolid/Lactid, PP = Polypropylen, PA = Polyamid, POE = Polyester

Auswahl moderner Wundtherapeutika in Abhängigkeit zur Wundheilungsphase

Tab. 2.6
Wundtherapeutika Debridement Granulation Epithelisation
Aktivkohle ++ +
Alginate + ++
Biochirurgie ++ +
Hyaluronsäure + ++
Hydrofasern + ++
Hydrogele ++ + +
Hydrokolloide ++ +
Hydrotherapie ++ +
Imprägnierte Gaze + +
Kollagen ++ +
Nasstherapeutika ++ ++
Proteolytische Enzyme ++ +
Schaumstoffkompressen ++ ++
Semipermeable Folien + ++
Silber ++ +
Ultraschall ++ +
Vakuumtherapie + ++ +
Wachstumsfaktoren ++ ++

++= Einsatzbereich, + = Indikation mit Einschränkung

Funktionsstellungen der einzelnen Gelenke Unterarmgelenk, FunktionsstellungSprunggelenk:FunktionsstellungSchultergelenk:FunktionsstellungKniegelenk:FunktionsstellungHüftgelenk:FunktionsstellungHandgelenk:FunktionsstellungGelenke, FunktionsstellungFußgelenke, FunktionsstellungFunktionsstellung der GelenkeFlaschengriffFingergelenk, FunktionsstellungEllenbogengelenk:FunktionsstellungDaumengelenk, Funktionsstellung

Tab. 2.7
Schultergelenk 60–70° Abduktion, 30° Flexion, 0° Rotation
Ellenbogengelenk 90° Flexion
Unterarmgelenk 10° Pronation
Handgelenk 20° Dorsalextension (keine Ulnarabduktion!)
Fingergelenke
MP-Gelenke
PIP-Gelenke
Alle Fingerkuppen weisen zum Os naviculare
60–80 % Flexion
30–40 % Flexion
Daumengelenke
MP- und IP-Gelenke
CM-Gelenk
Leichte Beugung, mittlere Opposition (sog. Flaschengriff)
Hüftgelenke 10–15° Flexion, 0° Abduktion
Kniegelenk 10–15° Flexion
Oberes Sprunggelenk Trittstellung (0°)
Fußgelenke Neutralstellung aller Gelenke (= plantigrade Auftrittsfläche)

Material zur Blutentnahme Blutröhrchen mit folgenden BlutentnahmeZusätzen

Tab. 2.8
Zusätze Zweck, Beispiele
Plastikkügelchen
Na-Zitrat 3,8 %
Na-Heparin
EDTA
Na-Fluorid
Serologie, Kreuzprobe, klin. Chemie
Gerinnungstests, BSG
BGA, HLA-Typisierung, ionisiertes Ca2+
Hämatologie
Laktat und Glukose

Kanülengrößen von GaugeVenenverweilkanülen

Tab. 2.9
Gauge 22 G 20 G 18 G 17 G 16 G 14 G
Farbe Blau Rosa Grün Weiß Grau Braun
Außendurchmesser (mm) 0,8 1,0 1,2 1,4 1,7 2,0
Innendurchmesser (mm) 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,7
Durchfluss (ml/Min.)
  • Wässrige Lösungen

  • Blut

31
18
54
31
80
45
125
76
180
118
270
172

Chirurgische Arbeitstechniken

Elmar Halbach

Bernd Kroes

Kai-Michael Wess

Hans Lemke

Ralf Nettersheim

Stefan Nöldeke

Margret Oethinger

Lino Toomes

Hartwig Nürnberger

  • 2.1

    Hämotherapie Ralf Nettersheim und Axel Pommer23

    • 2.1.1

      Allgemeine Bestimmungen23

    • 2.1.2

      Autologe Hämotherapie23

    • 2.1.3

      Blutkomponenten24

    • 2.1.4

      Untersuchungen vor Transfusion26

    • 2.1.5

      Durchführung der Transfusion26

    • 2.1.6

      Transfusion von Thrombozyten27

    • 2.1.7

      Transfusionsreaktionen (TR)28

  • 2.2

    Probengewinnung für bakteriologische Untersuchungen Ralf Nettersheim und Axel Pommer29

    • 2.2.1

      Blutkultur29

    • 2.2.2

      Sputum, Tracheal-, Bronchialsekret29

    • 2.2.3

      Urin30

    • 2.2.4

      Stuhl30

    • 2.2.5

      Abstriche31

    • 2.2.6

      Katheter- und Drainagespitzen31

    • 2.2.7

      Materialgewinnung für Spezialuntersuchungen31

  • 2.3

    Lokal- und Regionalanästhesie Bernd Kroes, Stefan Nöldeke undHartwig Nürnberger32

    • 2.3.1

      Anästhesieverfahren bei häufigen Eingriffen Stefan Nöldeke32

    • 2.3.2

      Lokalanästhetika Bernd Kroes und Hartwig Nürnberger33

    • 2.3.3

      Lokalanästhesie Bernd Kroes und Hartwig Nürnberger34

    • 2.3.4

      Regionalanästhesie Bernd Kroes und Hartwig Nürnberger35

  • 2.4

    OP-Vorbereitung Elmar Halbach und Stefan Nöldeke38

    • 2.4.1

      Lagerung Elmar Halbach38

    • 2.4.2

      Desinfektion Stefan Nöldeke43

    • 2.4.3

      Steriles Abdecken Stefan Nöldeke44

  • 2.5

    Schneide- und Präparationshilfen Ralf Nettersheim undLino Toomes44

    • 2.5.1

      Skalpelle44

    • 2.5.2

      Elektrochirurgie45

    • 2.5.3

      Ultraschallskalpell (Harmonic Scalpel)46

    • 2.5.4

      Wasserstrahldissektor47

    • 2.5.5

      Ultraschalldissektor48

    • 2.5.6

      Neuromonitoring48

    • 2.5.7

      Lupenbrille49

  • 2.6

    Blutstillung Ralf Nettersheim undLino Toomes49

    • 2.6.1

      Chirurgische Blutstillung49

    • 2.6.2

      Argon-Beamer49

    • 2.6.3

      Lokale Hämostyptika50

  • 2.7

    Wundversorgung Hans Lemke, Stefan Nöldeke und Lino Toomes51

    • 2.7.1

      Erstversorgung51

    • 2.7.2

      Primärer Wundverschluss51

    • 2.7.3

      Sekundärer Wundverschluss52

    • 2.7.4

      Nachbehandlung53

    • 2.7.5

      Wundheilungsstörungen53

  • 2.8

    Nahtmaterial und -technik Elmar Halbach54

    • 2.8.1

      Nahtmaterial54

    • 2.8.2

      Nahttechnik55

    • 2.8.3

      Knotentechnik57

    • 2.8.4

      Stapler58

    • 2.8.5

      Anastomosentechnik60

    • 2.8.6

      Bauchdeckenverschluss60

    • 2.8.7

      Hautverschluss61

    • 2.8.8

      Entfernung des Nahtmaterials61

  • 2.9

    Verbandtechnik Elmar Halbach62

    • 2.9.1

      Wundverband62

    • 2.9.2

      Kompressionsverband63

    • 2.9.3

      Gips- und Kunststoffverbände64

    • 2.9.4

      Spezielle Verbände67

    • 2.9.5

      Vakuumversiegelung69

  • 2.10

    Punktionstechniken Margret Oethinger undKai-Michael Wess70

    • 2.10.1

      Periphervenöse Gefäße70

    • 2.10.2

      Zentralvenöse Gefäße72

    • 2.10.3

      ZVD-Messung76

    • 2.10.4

      Arterielle Punktion77

    • 2.10.5

      Gelenkpunktionen78

  • 2.11

    Sonden und Drainagen Margret Oethinger undKai-Michael Wess79

    • 2.11.1

      Ösophagusballontamponade79

    • 2.11.2

      Magensonde81

    • 2.11.3

      Blasenkatheter82

    • 2.11.4

      Pleurapunktion, Pleuradrainage84

    • 2.11.5

      Aszitespunktion, Peritonealdrainage85

    • 2.11.6

      Postoperative Drainagen86

Hämotherapie

Ralf Nettersheim und Axel Pommer

Allgemeine Bestimmungen

Transfusionsverantwortlicher
QualifikationFA Hämotherapiefür Transfusionsmedizin oder FA mit Zusatzbezeichnung „Bluttransfusionswesen“ oder FA eines transfundierenden Fachgebiets mit theoretischer Fortbildung (16 h) einer Landesärztekammer und Hospitation.
AufgabenÜberwachung der Einhaltung einschlägiger Gesetze, Verordnungen, Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen; Organisation bei Vorbereitung und Durchführung von hämotherapeutischen Maßnahmen; Organisation eines Qualitätssicherungssystems.
Transfusionsbeauftragter
TransfusionsbeauftragterMindestqualifikationFür jede klin. Abteilung ist ein approbierter Arzt zu bestellen, der in der Krankenversorgung tätig ist. Theoretische Fortbildung (16 h) einer Landesärztekammer.
AufgabenBeratung in Fragen der Indikation, Qualitätssicherung, Organisation und Dokumentation, Überwachung des ordnungsgemäßen Umgangs mit Blutprodukten.

Autologe Hämotherapie

Eigenblutspende

Bei elektiven Eingriffen Eigenblutspende bevorzugen (z. B. TEP Hüfte). Pat. muss – soweit medizinisch nicht kontraindiziert – grundsätzlich auf die Möglichkeit der Eigenblutspende hingewiesen werden!
HämotherapieIndikationEigenblutspendeRechtzeitig vor planbarem Eingriff mit einer Transfusionswahrscheinlichkeit von mindestens 10 % auf der Grundlage krankenhauseigener Bedarfslisten!
Feste Altersgrenzen sind nicht vorgegeben, allerdings Kinder < 20 kg, bei Schwangeren und bei Tumorpat. unter strenger Risikoabwägung.
KontraindikationenAkute Infektionen, frischer Herzinfarkt (< 3 Mon.), instabile Angina pectoris, Hauptstammstenose der Koronararterien, klin. wirksame Aortenstenose, dekompensierte Herzinsuff., Synkopen unklarer Genese.
QualitätssicherungDie Eigenblutentnahme gilt als Arzneimittelherstellung und unterliegt den Vorschriften des Arzneimittel- und Transfusionsgesetzes.
Präoperative Eigenblutherstellung
  • Erste Blutkonserven:autologeEigenblutspende ca. 4 Wo. vor der geplanten OP. Wöchentliche Spende bis zu 3 d präop. empfohlen (cave: Hkt. nicht < 34 %). Erfolgreicher Einsatz der Eigenblutspende auch bei Risikopat. (KHK, Schwangerschaft, hohes Alter).

  • Vor jeder Eigenblutspende: RR messen, orientierende Laboruntersuchungen, EKG, in einzelnen Fällen Rö-Thorax. Hb < 11 g/dl relative KI zur Spende von Eigenblut (ggf. Verschiebung der Eigenblutspende).

  • Aufbewahrung der Vollblutkonserve 5 Wo. (mit Stabilisator, bei 4 °C erschütterungsfreier Lagerung).

  • EisensubstitutionEisensubstitution: Entnahmemenge von 450 ml Blut entspricht einem Eisenverlust von 210–240 mg (6–9 % des Körpereisenbestands beim Erwachsenen). Medikamente: Z. B. Eryfer®1 × 100 mg/d. NW: Gastrointestinale Begleiterscheinungen recht häufig (Magenschmerzen, Diarrhöen, Übelkeit und Obstipation).

Retransfusion autologer Konserven
  • Angestrebter Hkt. > 30 %, Hb zwischen 8–10 g/l bei Normovolämie.

  • Reihenfolge: Zuletzt abgenommenes (jüngstes) Blut zuerst geben. Auf jeden Fall muss vor jeder Rückgabe ein Bedside-Blutgruppentest erfolgen. Dies gilt auch für die Rückgabe von autologem Blut, das maschinell (Cell-Saver) gewonnen wird.

Präoperative normovolämische Hämodilution
Hämodilution, präoperativeUnmittelbar präop. wird in einem mit Stabilisatorlösung vorgefüllten Blutbeutel Patientenblut abgenommen. Als Volumenersatz wird die gleiche Menge kolloidaler Lösung zugeführt. Die praktische Anwendung hat gezeigt, dass max. 2 Einheiten Blut gewonnen werden können.
Retransfusion von intra- oder postoperativem Wund-/Drainageblut
  • Autologe Direkt-Retransfusion: Ohne Aufarbeitung über einen Transfusionsfilter. Cave: Gefahr einer massiven Gerinnungsaktivierung und Bakteriämie!

  • Maschinelle Autotransfusion: Gesammeltes Blut wird als gewaschene Erythrozytensuspension innerhalb von 6 h retransfundiert.

  • Intraop. Autotransfusion mit Wundblutbestrahlung (50 Gy): Auch bei onkol. Eingriffen kann so sicher und effektiv autologes Blut in ca. 1 h bereitgestellt werden. Geringes Risiko einer Tumorzellaussaat und einer GvH-Reaktion. KI: Jede bakt. Kontamination, enorale oder transurethrale Eingriffe, Blutsammeln nur vor Eröffnung des Darms!

Cave

Nicht benötigte Blutkomponenten dürfen aus Gründen der Sicherheit weder zur homologen Bluttransfusion noch als Ausgangsmaterial für andere Blutprodukte verwendet werden! Der Verbleib aller autologen Blutprodukte ist zu dokumentieren.

Blutkomponenten

Tab. 2.1.
  • Bestrahlte Blutkomponenten (30 Gy) zur Prophylaxe der „Graft-versus-Host“-Reaktion: Graft-versus-Host-ReaktionImmunschwäche/-suppression (Immundefektsyndrom, evtl. Hochdosis-Chemotherapie), Stammzell-/Knochenmarktransplantation, Frühgeborene (< 37. SSW).

  • CMV-AK-neg. Präparate: Empfänger eines hämatopoetischen Stammzelltransplantats, Organtransplantations-Pat. (unabhängig von CMV-Status), Frühgeborene, Schwangere (CMV-AK-neg., zur Vermeidung der intrauterinen Inf.), CMV-AK-neg. HIV-Infizierte.

Untersuchungen vor Transfusion

AB0- und Rhesus-Blutgruppenbestimmung und Antikörpersuchtest
Transfusion:VoruntersuchungenRhesus-KompatibilitätBlutgruppenbestimmungAB0-System10 ml AntikörpersuchtestNativblut, Röhrchen mit codiertem Pat.-Aufkleber (Name, Vorname, Geburtsdatum) zur sicheren Identifizierung! Abnahme nur durch approbierten Arzt!

Cave

Verwechslungen kommen häufiger vor als Fehlbestimmungen!
  • Der Arzt trägt die Verantwortung für Vollständigkeit der Begleitpapiere und Identität des Materials. Bei Zweifel ist eine neue Blutprobe abzunehmen!

  • Die Differenzierung evtl. vorliegender irregulärer AK und Bereitstellung entsprechender Konserven benötigt Zeit, daher bei nicht dringlichen Transfusionen (geplante OP) Material frühzeitig einsenden.

  • Bei erythrozytenhaltigen Präparaten muss AB0- und Rhesus-kompatibel transfundiert werden. Alle übrigen Blutkomponenten: AB0- und möglichst ebenfalls Rhesus-kompatibel transfundieren, i. d. R. ist bei Letzteren keine Kreuzprobe erforderlich.

Kreuzprobe
Kreuzprobe vor BluttransfusionDie serologische Verträglichkeitsprobe ist unerlässlich vor jeder Bluttransfusion. 5–10 ml Nativblut (Tab. 2.2).

Cave

Kompatibilitätsprüfung für weitere Bluttransfusionen: 72 h nach letzter Transfusion muss frisches Kreuzblut zur Erfassung möglicher AK-Bildung abgenommen werden. Vor mehr als 3 d durchgeführte Kreuzproben verlieren ihre Gültigkeit (Cave: Wochenende).

Durchführung der Transfusion

  • Transfusion:Kreuzprobe1 Transfusion:DurchführungErythrozytenkonzentrat ist keines! Auf Transfusion verzichten oder 2 EKs geben.

  • Übereinstimmung von Präparatnummer, angegebenem Empfänger und Blutgruppenbefund sowie Verfallsdatum (Unversehrtheit der Blutkomponente, auch Verfärbung, Hämolyse) persönlich überprüfen.

  • Nach Erwärmung auf Raumtemperatur sollte die Blutkomponente umgehend transfundiert werden. Massentransfusionen, Transfusionen bei Neugeborenen sowie bei Kälte-AK: Durchlauferwärmer mit speziellen Heizspiralen auf max. 37 °C.Großlumiger venöser Zugang; keine Medikamente zusetzen: Außer 0,9-prozentiger NaCl-Lösung darf nichts im Zugang laufen. Immer Transfusionsbesteck mit Standardfilter (Porengröße 170–230 μm) verwenden. Über ein Transfusionsbesteck können mehrere Blutkomponenten verabreicht werden (max. 6 h Gebrauch).

  • !

    Eröffnete („angestochene“) Blutkomponente innerhalb von 6 h transfundieren.

  • Der Bedside-Test zur Sicherung der Bedside-TestAB0-Identität des Empfängers ist obligat vor der Transfusion am Patientenbett durchzuführen und zu dokumentieren.

  • Einleitung der Transfusion muss durch den Arzt erfolgen. Beim wachen Erwachsenen 30–50 ml zügig transfundieren, danach Transfusion langsam stellen und 5 Min. intensiv überwachen. Viertelstündliche Überwachung des Pat. während der Transfusion und mind. 1 h danach durch Pflegekraft (Frage nach Wohlbefinden. Temperatur und Puls orientierend prüfen). Transfusionsdauer unter Nichtnotfallbedingungen ca. 1 h.

  • Prophylaxe einer Übertransfusion (Herzkranke, alte Übertransfusionoder geschwächte Pat.): 4 h Transfusionsdauer/Konserve, während oder nach der Transfusion 40 mg Furosemid p. o./i. v. Bei der Flüssigkeitsbilanzierung werden EKs nicht berechnet.

  • Leeren Blutbeutel 24 h lang nach der Transfusion im Kühlschrank aufbewahren (ggf. Klärung von späten Transfusionsreaktionen, 2.1.7).

Massentransfusionen
  • Mind. 2 großlumige Braunülen, evtl. Druckinfusion mit Druckinfusomat (evtl. Blutdruckmanschette um Konserve bis 100 mmHg).

  • Durchlauferwärmen des Blutes.

  • Faustregel: Ab ca. 5 EKs → FFP (Gerinnungsfaktoren!), bei drohender Gerinnungsstörung ca. 1 FFP auf 2 EKs infundieren.

  • Azidose (durch Zitrat in APDA-Blut/-Plasma) und Hyperkaliämie mit nachfolgender Kardiodepression mit Na-Bikarbonat nach BGA korrigieren, z. B. 50 ml Na-Bikarbonat (8,4 %) und 10 ml Ca2+ (10-prozentig) i. v. auf 2 EKs.

Notfalltransfusion
  • Transfusion von EKs ohne vorherige Kreuzprobe nur bei vitaler Ind. Behandelnder Arzt trägt Verantwortung für erhöhtes Transfusionsrisiko.

  • Unbedingt Bedside-Test durchführen. Bei unbekannter Blutgruppe des Empfängers Gabe von EKs der Blutgruppe 0 (möglichst Rh-neg.).

Transfusion von Thrombozyten

Indikation
  • Transfusion:ThrombozytenBei Thrombozyten-TransfusionThrombos < 10.000/μl in stabiler Situation → akute Blutungsgefahr!

  • Bildungsstörungen, z. B. Leukämie, Chemotherapie → bei Blutung, wenn Thrombos < 30.000/μl, ohne Blutung, wenn Thrombos < 20.000/μl. Großzügige Ind. bei Risikofaktoren (Alter > 60 J., septische Temperaturen, Blutungsanamnese). Vor Beckenkammpunktionen, wenn Thrombos < 30.000/μl.

  • ImmunthrombozytopenieImmunthrombozytopenie, z. B. Morbus Werlhof. Keine Morbus Werlhofprophylaktische Gabe, nur bei lokal nicht beherrschbarer Blutung oder bei Splenektomie (1 TK bei Einleitung, 2–3 TKs nach Milzentfernung → kein großer Verlust mehr durch Blutung), Blutungszeit überprüfen.

  • Akuter Blutverlust oder Verbrauchskoagulopathie, DICVerbrauchskoagulopathie: Ab Thrombos < 50.000/μl, erst nach Stabilisierung des Inhibitorpotenzials (ggf. AT III) und niedrig dosierter Heparingabe.

Therapiekontrolle
  • Adäquater Thrombozytenanstieg um ca. 10 × 103/TK. Kontrolle 1–24 h post transfusionem. Cave: ASS und Heparin vermindern Thrombozytenfunktion.

  • HLA-Typisierung HLA-Typisierungbei allen chron. zu substituierenden Pat. vor der ersten Transfusion (10–20 ml heparinisiertes Blut bei Raumtemperatur).

Transfusionsreaktionen (TR)

Einteilung in akute und chronische (meist infektiöse) TR. Erfordern differenzierte Diagnostik und Therapie.
  • Am häufigsten febrile nichthämolytische TR in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang als Folge von freigesetzten leukozytären und/oder thrombozytären Inhaltsstoffen (z. B. Zytokine) oder präformierten Antikörpern des Empfängers gegen Leukozyten, Thrombozyten oder Plasmaproteine.

  • Rangfolge der Gefährdung: TKs, EKs, Plasmen.

  • Seltener urtikarielle Hautreaktionen oder posttransfusionelle Purpura.

  • Sehr selten transfusionsinduzierte akute Lungeninsuff. (TRALI-Syndrom), Graft-versus-Host-Reaktion bei Immunsuppression.

  • Hämolysen durch mikrobiell kontaminierte Blutprodukte (v. Blutprodukte, kontaminiertea. gramneg. Keime → Endotoxinbildung): Schock evtl. schon nach wenigen ml.

  • Verzögerte hämolytische TR durch niedrig titrierte antierythrozytäre Allo-AK, die nicht nachgewiesen und vermehrt gebildet wurden (Boosterung).

Cave

Häufigste hämolytische Transfusionsreaktion ist eine AB0-Inkompatibilität AB0-Inkompatibilitätinfolge Verwechslung!
Symptome
  • Allgemeinsymptome: Unruhe, Übelkeit, Frösteln, Schüttelfrost, selten Bronchospasmus.

  • Besonders bei hämolytischer Sofortreaktion Hämolytische Sofortreaktiondisseminierte intravasale Gerinnung (DIC, disseminierte intravasale GerinnungDIC) Disseminierte intravasale Gerinnung, DICmit Mikrozirkulationsstörungen in allen Organen (Schmerzen in Lendengegend, hinter dem Sternum und den langen Röhrenknochen), Schock (RR ↓, Tachykardie, blasse, kalte Akren, evtl. Übelkeit, Erbrechen) und akutes Nierenversagen.

Transfusionsreaktionen: Vorgehen und Sicherung der Diagnose

  • Transfusion unterbrechen, Benachrichtigung des transfundierenden Arztes (des diensthabenden Transfusionsmediziners).

  • Venöse Zugänge offen halten (als Infusion z. B. Ringer-Lösung).

  • Sofortige Rückgabe der transfundierten Konserve mit Restblut, Transfusionsbesteck und Begleitpapieren an das immunhämatologische Labor.

  • Sofortige posttransfusionelle Abnahme von:

    • 10ml Nativblut und 5ml EDTA-Blut zur blutgruppenserologischen Abklärung.

    • Nachweis intravasaler Hämolyse durch freies Hb im Serum.

    • Großes BB, Gerinnung, LDH, Bili, Haptoglobin, Blutkultur, Urin: Hb, Sediment.

  • Hämolysen durch mikrobiell kontaminierte Blutprodukte: Schock evtl. schon nach wenigen ml, Breitbandantibiotikum.

  • Nierenprotektion → Diurese aufrechterhalten (20–50 mg Mannitol i. v.), evtl. Furosemid (2 × 40 mg i. v.).

  • 20.000 IE Heparin über 24 h (Prophylaxe der Verbrauchskoagulopathie).

  • Kontinuierliche Überwachung bis zum Abklingen der Symptome (Intermediär- bzw. Intensivstation, je nach Schweregrad und Gefährdung).

Probengewinnung für bakteriologische Untersuchungen

Ralf Nettersheim und Axel Pommer

Blutkultur

Material
  • Blutkultur2Bakteriologische Untersuchungen Blutkulturflaschen (aerob/anaerob) auf 37 °C erwärmen; 20-ml-Spritze, Kanülen und Desinfektionslösung. Hautdesinfektion Kategorie II (2.4.2).

  • 20 ml Blut abnehmen (genau benötigte Menge siehe Aufdruck auf BK-Flasche). Bei liegendem ZVK Abnahme von zentral- und periphervenösem Blut. In Flasche mit jeweils neuer Kanüle einspritzen. Flaschen mit Name, Station, Datum und Uhrzeit beschriften. Möglichst sofort ins Labor transportieren. Bis zum Transport warm halten (Brutschrank, Glühbirne).

  • Häufigkeit und Zeitpunkt von Blutentnahmen bei Sepsis:

    • Sepsis mit Sepsis:Blutkulturintermittierendem Fieber: 1. d: 2 Entnahmen von verschiedenen Lokalisationen in 1-stündigem Abstand vor Therapiebeginn, frühzeitig im Fieberanstieg. Nach Therapiebeginn am 1. und 2. d je 2 Entnahmen am Ende von Antibiotika-Dosierungsintervallen.

    • Verdacht Endokarditis:Blutkulturauf Endokarditis: 1. d: Mind. 3 Entnahmen vor Therapiebeginn, möglichst zu Beginn des Fieberanstiegs. 2. d: Mind. 3 Entnahmen am Ende von Dosierungsintervallen.

    • Verdacht aufFungämie, Blutkultur Fungämie: 1. und 2. d: Je 2–3 Entnahmen, bei beginnender Fieberphase und vor Therapiebeginn bzw. am Ende von Dosierungsintervallen.

Sputum, Tracheal-, Bronchialsekret

  • Sputum:GewinnungBronchialsekret:GewinnungMöglichst Morgensputum; kurz vor der Morgensputumersten Expektoration Mund mehrmals mit frischem Leitungswasser spülen, dann Sekret in ein steriles Gefäß abhusten. Gefäß verschließen, ohne Innenrand oder Verschlusskappeninnenfläche zu berühren.

  • Bronchiallavage:Bronchiallavage Möglich bei intubierten Pat. oder bei guter Lokalanästhesie des Nasen-Rachen-Raums (z. B. Spray). Luftwege mit 5–10 ml steriler Ringer-Laktat-Lösung durch einen sterilen Katheter anspülen und Aspirat in steriles Röhrchen geben. EKG-Monitor! Cave: Gefahr der Bradykardie, Atropin bereithalten.

  • Bronchoalveoläre LavageBAL, bronchoalveoläre LavageBronchoalveoläre Lavage (BAL): Mit dem flexiblen Bronchoskop. Spülung mit ca. 100–200 ml NaCl-Lösung 0,9 % zur Keimbestimmung, v. a. bei abwehrgeschwächten Pat. mit Pneumonie. Zusätzlich periphere gedeckte „Bürste“. Eine Keimzahl > 104 CFU/ml (Colony Forming Units) bzw. > 103 CFU/ml bei „Bürstenabstrichen“ Bürstenabstrich, bronchialerspricht für eine Infektion.

  • Sekretgewinnung bei Tracheostoma und Trachealtubus: Bei Kanülen- oder Tubuswechsel sterilen Absaugkatheter einführen, Sekret aspirieren und Probe in ein steriles Röhrchen geben. Alternative: Katheterspitze mit steriler Schere abschneiden und in Röhrchen mit Transportmedium einsenden.

Urin

Mittelstrahlurin (MSU)
  • UrinuntersuchungStandardmethode. MittelstrahlurinGeeignet ist v. a. Morgenurin (hohe Keimkonzentration); keine Infusionstherapie (Verdünnungseffekt); stets Uringewinnung vor Beginn der Antibiose.

  • Gewinnung von MSU: Hände waschen, mit Einweghandtuch trocknen. Genitale mit feuchten Tupfern reinigen, mit 2. Tupfer nachreinigen. Erste Urinportion (ca. 50 ml) in die Toilette oder ein Gefäß entleeren, dann – ohne den Harnstrahl zu unterbrechen – etwa 5 ml Harn in Transportröhrchen auffangen. Verschluss sofort aufsetzen, Probe bis zum Transport in Kühlschrank stellen oder Uricult® benetzen und in den Brutschrank stellen.

Katheterurin
Wenn Gewinnung von KatheterurinMSU nicht möglich, Blasenpunktion nicht erwünscht. Einwegkatheter verwenden (dennoch Risiko der Keimeinschleppung). Genitale sorgfältig reinigen. Durchführung 2.11.3. Bei Dauerkatheterträgern Urin nie aus dem Auffangbeutel entnehmen, sondern nach Desinfektion proximalen Katheterabschnitt punktieren.
Blasenpunktionsurin
Nur bei gefüllter PunktionsurinBlase. Aussagekräftigste Methode (Ausnahmen: Infektionen in infravesikal gelegenen Abschnitten der Harnwege, wie z. B. Prostatitis, Urethritis). Ind.: Kein einwandfreier Mittelstrahl- oder Katheterurin gewinnbar (z. B. Phimose). Unterschiedliche oder fragwürdige Befunde, insbes. bei Mischinfektionen.
DurchführungGefüllte Blase perkutieren. Im Punktionsbereich rasieren, Haut desinfizieren. Infiltrationsanästhesie. Punktionsstelle 1–2 QF oberhalb der Symphyse, senkrechte Stichrichtung (20 G/gelb, 70 mm lang). Nach Punktion Kanüle rasch zurückziehen und Punktionsstelle einige Min. mit Tupfer komprimieren.

Stuhl

Untersuchung aufStuhluntersuchung pathogene Darmkeime (Salmonellen, Shigellen, Typhus, Paratyphus, Yersinien, Campylobacter jejuni) an 3 aufeinanderfolgenden Tagen. Stuhlentleerung in ein sauberes Gefäß, ca. erbsgroße Menge in ein Stuhlröhrchen einbringen, bei dünnflüssigem Stuhl 0,5–1 ml. Schneller Transport (schnelles Absterben empfindlicher Keime).
  • Bei V. a. Typhus und Paratyphus parallele Entnahme von Blutkulturen in der ersten Krankheitswoche.

  • Ist kein Stuhl zu gewinnen, kann auch ein Rektalabstrich entnommen werden.

Abstriche

Mit Abstrichtupfer AbstricheMaterial nur unter Sicht von verdächtigen Stellen entnehmen und in Transportröhrchen einbringen. Lagerung und Transport bei Raumtemperatur.
  • Wundabstrich: Mit Wundabstrichsterilem Tupfer aus Abstrichröhrchen Sekretentnahme vom Wundgrund. Bei Wundtaschen Wundranddesinfektion und Auswischen des Wundgrunds mit Tupfer in steriles Röhrchen mit Agar-Nährboden stecken.

  • Rachenabstrich/Tonsillenabstrich: Rachenabstrich Zunge mit TonsillenabstrichSpatel herunterdrücken, mit Wattetupfer (angefeuchtet mit NaCl-Lösung 0,9 %) Material von entzündeten oder mit Sekret bedeckten Bereichen entnehmen. Berührung anderer Schleimhäute (Zunge, Lippen etc.) sowie Verunreinigung des Tupfers mit Speichel vermeiden.

  • HarnröhrenabstrichHarnröhrenabstrich: Möglichst morgens vor dem ersten Wasserlassen; sonst nicht vor Ablauf 1 h nach dem Wasserlassen. Harnröhrenausfluss, falls vorhanden, mit Tupfer aufnehmen und in Transportmedium einbringen; bei fehlendem Ausfluss Tupfer mit dünnem Stiel ca. 2 cm drehend in die Urethra einführen (Genitale vorher säubern!).

  • Zervixabstrich: ZervixabstrichNach Spekulumeinstellung Zervix mit Wattetupfer trocken wischen, vorsichtige Kompression der Portio führt zum Austritt endozervikalen Sekrets (gut geeignet bei V. a. Gonorrhö).

  • Ejakulat, mikrobiologische Diagn.Ejakulat: Material nach Gewinnung direkt in steriles Röhrchen einbringen und bei Raumtemperatur transportieren.

Katheter- und Drainagespitzen

  • Katheterspitzen, UntersuchungDrainagespitzen, UntersuchungIndikation: V. a. Infektion (z. B. durch ZVK, Redon-Drainage, Tubus).

  • Nach Hautdesinfektion im Bereich der Eintrittsstelle den Katheter mit steriler Pinzette entfernen; anschließend etwa 3 cm der Katheterspitze in ein steriles Röhrchen einbringen und mit steriler Schere abschneiden.

Materialgewinnung für Spezialuntersuchungen

Chlamydien-Diagnostik
KultivierungChlamydien-Diagnostik auf normalem Nährboden nicht möglich; Anzucht nur in Gewebekulturen (aufwendig und teuer, nur in Ausnahmefällen anfordern). Einfach dagegen der direkte Antigennachweis im Immunfluoreszenztest. Dazu vor dem Versand Sprühfixierung des Materials (Urethralabstrich oder Zervikalsekret) auf einem Spezialobjektträger bzw. Einbringen eines Abstrichtupfers in ein Spezialtransportmedium.
Mykoplasmen-/Ureaplasmen-Diagnostik
Mykoplasmen-DiagnostikDirekter Ureaplasmen-DiagnostikErregernachweis schwierig, bei Urogenitalinfektionen aber notwendig (Spezialmedium benutzen). Bei Infektionen des Respirationstrakts liefert die Serologie eindeutige Aussagen.
Gonorrhö-Diagnostik
  • Gonorrhö-DiagnostikBakteriologischer Nachweis: 2 luftgetrocknete Ausstriche auf Objektträgern zusammen mit Abstrichtupfer (in gewöhnlichem, auf 20 °C temperiertem Transportmedium) innerhalb von 6 h ins Labor bringen. Bei gonorrhoischer Arthritis Punktat rasch einsenden, Abkühlung vermeiden.

  • Serologischer Nachweis (KBR): 1 ml Serum einsenden. Titerkontrolle nach 2 Wo.

Tuberkulose-Diagnostik
  • Sputum/Bronchialsekret:

    • Tuberkulose:mikrobiologische DiagnostikSputum:Tbc-DiagnostikAusBronchialsekret:Tbc-Diagnostik den tiefen Atemwegen spontan oder nach Provokation hervorgebrachtes Sekret in sterilem Gefäß auffangen (auch 2.2.2).

    • An 3 aufeinanderfolgenden Tagen in steriles Gefäß abhusten lassen.

    • Bei Bronchoskopie gewonnenes Sekret (2.2.2) in steriles Röhrchen geben.

  • Magensaft: Beim Magensaft, Gewinnungnüchternen Pat. über Magensonde (2.11.2) Magensaft aspirieren und in steriles Gefäß einbringen. Bei Bedarf mit ca. 10 ml physiol. NaCl-Lösung anspülen. Spezielle Röhrchen zur Neutralisierung des Magensafts mit Trinatriumphosphat einsetzen.

  • Morgenurin: MorgenurinFlüssigkeitszufuhr am Vorabend einschränken, mind. 100 ml Morgenurin unter Vermeidung von Verunreinigungen in sterilem Gefäß auffangen. Keinen Sammelurin einsenden!

  • Menstrualblut: Im MenstrualblutVerhältnis 1 : 1 mit sterilem Aqua dest. versetzen, vom Hämolysat ca. 10 ml einsenden.

Lokal- und Regionalanästhesie

Bernd Kroes, Stefan Nöldeke und Hartwig Nürnberger

Anästhesieverfahren bei häufigen Eingriffen

Stefan Nöldeke

Lokalanästhetika

Bernd Kroes und Hartwig Nürnberger
Anwendungsbereiche(Tab. 2.4).
  • Operative und Lokalanästhetikadiagnostische Eingriffe: Infiltration, Leitungsblockaden, rückenmarknahe Verfahren, Plexusblockaden, i. v. Regionalanästhesie. Voraussetzung: Voraussichtliche OP-Dauer max. 2 h.

  • Postoperative Analgesie: Periduralanästhesie, Plexusblockaden (auch als kontinuierliche Verfahren).

Cave

Bei Infiltration größerer Bezirke oder Leitungsanästhesien: Immer venöser Zugang, Notfallmedikamente griffbereit.
Aufklärung des Pat. und schriftliche Einwilligung. Bei Aufklärung auf Verminderung der Fahrtüchtigkeit hinweisen! Bei Unterlassung evtl. Arzt regresspflichtig!
KontraindikationenBekannte Überempfindlichkeit gegen LA, Gerinnungsstörungen (angeboren oder medikamentös induziert, z. B. Heparin, Marcumar®, ASS), Sepsis, Entzündung im zu infiltrierenden Bereich.

Kontraindikationen für Lokalanästhetika mit Vasokonstriktorenzusatz

Injektion i. v., Injektion in Endstromgebiete (z. B. Finger, Zehen, Ohrmuscheln), Glaukom, paroxysmale Tachykardie, hochfrequente abs. Arrhythmie, Hypertonie, Mitralstenose, KHK, Hyperthyreose, Diab. mell.
Therapie toxischer Nebenwirkungen und allergischer Reaktionen 5.2.

Lokalanästhesie

Bernd Kroes und Hartwig Nürnberger
Meist Hautdesinfektion nach Kategorie I (2.4.2) ausreichend. Bei starker Verschmutzung oder Bruchspaltanästhesie Kategorie II.
Oberflächenanästhesie
  • OberflächenanästhesieSchleimhautanästhesie: Zur Herabsetzung des Schmerzempfindens, Würgereizes.

  • Vor Sondenplatzierung oder Endoskopie SchleimhautanästhesieRachenschleimhaut z. B. mit Xylocain-Spray® besprühen.

  • Kryoanästhesie („KryoanästhesieVereisen“): Vor oberflächlichen, Vereisenkurzen Eingriffen (z. B. Abszessspaltung). Chlorethyl auf Haut auftropfen, bis eine leichte Reifbildung einsetzt. KI: Am Gesicht, anogenital, bei V. a. tiefer gehenden Prozess.

Infiltrationsanästhesie

Direkte Infiltration des Operationsgebiets subkutan, intrakutan und auch intramuskulär, meist mit fächerförmiger Nadelführung.

IndikationKleine chirurgische und diagnostische Eingriffe (z. B. Wundversorgungen, schmerzhafte Punktion mit dicklumigen Kanülen, kleine Tumoren, Ganglien, Schleimbeutel).
VorgehenBei Wundversorgung keine Infiltration vom inneren Wundrand aus (Gefahr der Keimverschleppung).Infiltrationsanästhesie
  • Schmerzarme Infiltrationstechnik: Betäubung der nächsten Einstichstelle vom ersten Infiltrationsgebiet aus; Nadel langsam vorschieben; ohne großen Druck injizieren.

  • Feldblock: Indirekte FeldblockAnalgesie durch Umspritzen des Operationsgebiets, das selbst nicht infiltriert wird. Ind.: Versorgung kleinerer Wunden, v. a. bei kontaminierten Wundrändern, kleine Abszesse (außerhalb des entzündeten Gebiets infiltrieren), kleine tiefer gelegene Weichteiltumoren.

  • BruchspaltanästhesieBruchspaltanästhesie: Frakturspaltlage nach Rö-Bild abschätzen, sorgfältige Hautdesinfektion, Frakturspaltpunktion (cave: Nerven, Gefäße schonen!), korrekte Kanülenlage durch Aspiration von Frakturhämatom kontrollieren. 10–20 ml LA injizieren.

Therapeutische Lokalanästhesie, Neuraltherapie

Behandlung (chron.) Schmerzen, Funktionsstörungen und Krankheiten mit LA.

Therapieansätze
  • Segmenttherapie: Neuraltherapie

    • Segmenttherapie, LALA in Schmerz(projektions)zonen (Reflexzonen, Triggerpunkte) bzw. im Dermatom der schmerzhaften Struktur.

    • Triggerpunkte, muskulofaszialeMuskulofasziale Triggerpunkte: Überempfindliche Punkte in Muskulatur bzw. Muskelfaszien mit charakteristischer Schmerzausstrahlung in zugehörige Referenzzone. Erfassen des Schmerzpunkts durch Palpation, dann Injektion des LA direkt in den Triggerpunkt (z. B. 1–2 ml Meaverin neural®).

    • Korrekte Lage: Kurzzeitige Zunahme der Schmerzintensität mit anschließender Schmerzreduktion.

  • StörfeldanästhesieStörfeldanästhesie (Störfeld = path. vorgeschädigtes Gewebe, z. B. Narben, denervierte Zähne).

  • Lokale Therapie am erkrankten Organ:

    • Infiltrationstherapie an Sehnen, Bändern, Muskeln, Kapsel oder Gelenken.

    • Lokalanästhesie an somatischen und vegetativen Leitungsbahnen, z. B. Nervenblockaden oder Blockade vegetativer Ganglien bzw. Grenzstrangblockade (direkte Organbeeinflussung ohne Beeinflussung peripherer Nerven, Durchblutungssteigerung im innervierten Gebiet). Meist Blockadeserie indiziert.

Cave

Niemals Kortikoid-Kristallsuspensionen in Sehne injizieren → Nekrosen → Rupturgefahr.

Regionalanästhesie

Bernd Kroes und Hartwig Nürnberger
RegionalanästhesieHautdesinfektion Kategorie II (2.4.3) meist ausreichend.
Intravenöse Regionalanästhesie
IndikationAn oberer und unterer Extremität bei OP von ca. 40 Min.
TechnikVenösen Zugang an betreffender Extremität legen → Extremität auswickeln → Blutsperre (obere Extremität max. 300 mmHg, untere Extremität max. 500 mmHg) → Injektion von 20–40 ml kurz bis mittellang wirkenden LA (z. B. Xylonest®).

Zweite Manschette unterhalb der ersten im Anästhesiebereich anlegen, dann erste, evtl. schmerzhafte Manschette entfernen.

Cave

Zur Vermeidung von Intoxikationen und NW Manschette am Ende der OP nur langsam und in Etappen öffnen.
Leitungsanästhesie (periphere Nervenblockaden)
Nervenblockaden, periphereLeitungsanästhesieIndikationAnästhesie bei Wundversorgung, Schmerzlinderung, Differenzierung schmerzverursachender Strukturen.
Oberst-Anästhesie
IndikationOberst-AnästhesieEingriffe an Fingern und Zehen.
TechnikBetäubung des 1. Einstichs durch Setzen einer Hautquaddel (25-G-Kanüle) auf einer Seite. Vor eigentlicher Anästhesie mit dickerer Nadel (21 G) quer auf die Gegenseite stechen und 2. Einstichstelle infiltrieren (Abb. 2.1). Max. 5 ml LA ohne Adrenalinzusatz verwenden.
Obturatoriusblockade
IndikationObturatoriusblockadeSchmerzdiagnose, Schmerzlinderung von Hüftgelenkaffektionen (z. B. Koxarthrosen).
Technik
  • Hautdesinfektion Kategorie III (2.4.2).

  • Hautquaddel ca. 1 cm kaudal und lat. vom Tuberculum pubicum. Mit feiner Nadel (ca. 7 cm lang) senkrecht in die Tiefe stechen bis zum Knochenkontakt. 1 cm zurückziehen, Kanüle nach kaudolateral entlang des Ramus superior ossis pubis in den Canalis obturatorius vorschieben. Nach Aspiration 10–15 ml 1-prozentige Xylocain-Lösung injizieren.

  • Geglückte Obturatoriusblockade: Eingeschränkte Add.-Fähigkeit, breitbeiniger Seemannsgang.

Femoralisblockade
IndikationFemoralisblockadeEingriffe am medialen Ober- und Unterschenkel.
TechnikPalpieren des Leistenbands und A. femoralis. Injektionsstelle: 1–1,5 cm dist. des Leistenbands und ca. 1 cm lat. der Arterie. Hautquaddel. Senkrecht einstechen. Fortgeleitete Pulsation der A. femoralis signalisiert richtige Lage. Bei versehentlicher Punktion der Arterie Nadel zurückziehen und weiter lat. infiltrieren mit ca. 10–15 ml 1-prozentigem Xylocain®.
Blockade des N. cutaneus femoralis lat
N. cutaneus femoralis lat., -BlockadeBlockade des N. cutaneus femoralis lat.IndikationEingriffe am lat. Oberschenkel.
TechnikPalpation der Spina iliaca ant. sup. Injektionspunkt ca. 2,5 cm kaudal und 2,5 cm med. davon. Hautquaddel. Durchstechen der Fascia lata bis auf den Knochen, Nadel zurückziehen, Region infiltrieren (Dosis: ca. 10 ml 1-prozentiges Xylocain®).
„3-in-1-Block“

Kombinierte Blockade des N. cutaneus femoris lat., des N. femoralis und des N. obturatorius mit einer einzigen Injektion.

IndikationWeichteileingriffe, Fremdkörperentfernungen am Oberschenkel.
TechnikWie Blockade des N. femoralis, aber injiziertes Volumen auf ca. 25 ml erhöhen und Abfließen des LA durch manuelle Kompression distal der Kanüle während der Injektion verhindern. Alternativ: Punktion der Nervenfaszienloge mit Stimulationskanüle.3-in-1-Block
AufklärungGefäß-/Nervenläsion, Infektion, Herzrhythmusstörungen, allergische Reaktion.
Anästhesie des Plexus brachialis

Wichtiges Standardverfahren bei (ambulanten) Operationen der oberen Extremität. Leicht erlernbar, relativ komplikationsarme Technik; vom Operateur durchführbar.

Zugangswege
  • Plexus brachialis, AnästhesieInterskalenäre PlexusblockadeInterskalenär: Auch Eingriffe an der Klavikula, Schulter und Oberarm mit Ausnahme Oberarminnenseite möglich.

  • Supraklavikuläre PlexusblockadeSupraklavikulär: Eingriff am Oberarm, mit begrenztem Ausmaß auch an der Schulter möglich.

  • Axillär: Axilläre PlexusblockadeOP an Hand, Unterarm, Ellbogengelenk bis dist. Innenseite des Oberarms. OP an Schulter und lat. Oberarm nicht möglich.

AufklärungGefäß-/Nervenläsion, Infektion, Herzrhythmusstörungen, allergische Reaktion.
Axilläre Plexusblockade
Plexusblockade, axillärTechnikRasieren der Axilla, Rückenlage und Oberarmabduktion von 90°, Desinfektion Kategorie II (2.4.2). Tasten der A. axillaris zwischen Rändern des M. pectoralis und M. latissimus dorsi. Hautinfiltration mit 25-G-Kanüle. Einführen einer dickeren Kanüle durch die Faszienscheide knapp kranial der A. axillaris. Hinweise auf richtige Lage der Kanülenspitze: Pulssynchrone Bewegungen der Nadel, Parästhesien im Arm. Nach Aspiration Injektion des LA. Dosis beim normgewichtigen Erwachsenen: 20–40 ml 1-prozentiges Xylocain®. Während Injektion Gefäßnervenbündel dist. von Kanülenspitze mit Finger komprimieren. Zur Orientierung über richtige Lage Nervenstimulation mit besonderer Injektionsnadel (Pole-Needle) hilfreich.
Längere OPKontinuierliche Blockade des Plexus axillaris durch Plastikverweilkanüle im Bereich der Gefäß-Nerven-Scheide.
KomplikationenHämatom durch Gefäßpunktion, persistierende Parästhesien bis länger andauernde Paresen je nach Technik etwa 1 %.

OP-Vorbereitung

Elmar Halbach und Stefan Nöldeke

Lagerung

Elmar Halbach
Standardlagerungen
Rückenlagerung
Prophylaxe von RückenlagerungKompressionsschäden des N. ulnaris bei angelagertem Arm durch korrekte Lagerung (Abb. 2.2a).
  • Zerrung des Plexus brachialis bei ausgelagertem Arm (nicht > 90° abduzieren), Armausleger auf Höhe der Schultern befestigen, kein Absenken des Arms im Schultergelenk; Kontrolle, ob Schultern aufliegen, ggf. unterpolstern; Arm im Ellenbogengelenk beugen (30°), kein Überstrecken im Ellenbogengelenk (Abb. 2.2b).

  • Die Neutralelektrode sollte nah am Operationsfeld platziert werden, um Kriechströme und Schleifenbildung des Hochfrequenzstroms zu vermeiden; Verhinderung von Kontakt zu geerdeten elektrischen Teilen des Operationstischs (Narkosebügel, Kopfstütze, Bein- und Armhalter).

  • Zur Abpolsterung Gelmatten, Kopfkissen, Knierolle, Fersenkissen verwenden, Fixieren der Beine mit Beingurt, kein Überhängen der Beine über den unteren Tischrand.

  • Trockene Lagerung des Pat., ggf. Einschieben trockener Tücher zwischen Beine, Arme und Rumpf sowie Hautfalten.

Bauchlagerung
  • Bauch und Füße dürfen bei der BauchlagerungBauchlagerung nicht aufliegen, N. ulnaris durch korrekte Armlagerung schonen (Abb. 2.3).

Seitenlagerung
  • Kopf ausreichend unterstützen (SeitenlagerungAbb. 2.4 a)

  • Sehr sichere Stabilisierung des Pat. auf einer Vakuummatratze (gleichzeitig Schutz vor Wärmeverlust, N.-fibularis-Läsion!).

  • Fuß-Tieflagerung mit Überstreckung (Abb. 2.4 b); das Schultergelenk darf nicht > 90° abduziert werden, lockere Lagerung des Arms mit Gelkissen in einer Armschiene, Ellenbogengelenk in ca. 90° Flexion.

Strumalagerung
  • Halb sitzende Position (Beach Chair) mit StrumalagerungHyperextension von Kopf und Hals nach hinten (Abb. 2.5); der Kopf muss sicher auf dem Kopfteil des OP-Tischs aufliegen und darf nicht hängen (cave: Z. n. Wirbelsäulentrauma, Karotisstenose, degenerative Veränderungen mit Bewegungseinschränkungen!).

  • Alternativ kommt die liegende Position mit leicht rekliniertem Kopf in Betracht.

Spezielle Lagerungen
  • SteinschnittlagerungSteinschnittlagerung: Position des Pat. auf dem OP-Tisch (Abb. 2.6 a und b) → Steißbein schließt mit der Kante der Lagerungsfläche ab, Beine werden in Beinschalen gelagert, mit Gelmatten gepolstert (cave: N. fibularis) und mit Gurten fixiert, beim Mann werden Skrotum und Penis mit einem Tape nach proximal fixiert, ein Abwaschtuch wird unter das Gesäß gelegt.

  • Heidelberger LagerungHeidelberger Lagerung: Bei posterioren Rektumeingriffen oder z. B. plastischer Versorgung eines Sinus pilonidalis (Abb. 2.7).

Lagerungsprobleme
  • Vermeidung von Nervenschäden, Dekubitus, Schäden am Bewegungsapparat (auf künstliche Gelenke achten), Kälteschäden sowie von physikalisch-thermischen Hautschädigungen (Pat. liegt während der prä-, intra- und postoperativen Zeit trocken, geordnete Ausscheidung, kein Haut-Haut-Kontakt).

  • OP-Gebiet oberhalb des Herzniveaus (z. B. Struma) → Gefahr einer Lungenembolie.

  • Rückenlagerung: Baucheingeweide schieben das Zwerchfell nach kranial → Abnahme der funktionellen Residualkapazität, evtl. Oxygenierungsprobleme, verstärkt durch Adipositas oder Kopftieflagerung.

  • Bauchlagerung: Druck auf die Bauchdecke → Behinderung der Ventilation und Kompression intraabdominaler Gefäße.

  • Seitenlagerung: Vorsicht bei Ventilationsstörungen → Lagerung auf der schlechteren Lungenhälfte verschlechtert die Oxygenierung.

  • Fuß-Tieflagerung: Intravasales Volumen versackt → RR-Abfall.

  • Kopftieflagerung: Zunahme der Ventrikelvorlast → Gefahr der Herzinsuff.

Lagerungsschäden
  • Schädigung peripherer Nerven: In erster Linie durch unsachgemäße Lagerung (unzureichende Polsterung oder extreme Lagerpositionen) des Pat. bei gleichzeitig erloschenen Schutzreflexen unter Anästhesie (besonders gefährdet: N. ulnaris, N. fibularis, Armplexus!).

  • Eingetretene Schädigungen an Nerven durch Druck lassen i. d. R. eine spontane Heilung innerhalb der nächsten Tage bis Mon. erwarten.

  • Begleiterkrankungen wie Diab. mell., Anämie, Arteriosklerose oder hämorrhagische Diathesen können zu Lagerungsschäden disponieren.

Blutleere/-sperre
Blutleere für OPIndikationBlutsperre für OPZur Verbesserung der intraop. Sicht durch Entleerung der Venen und Unterbindung des art. Zustroms.
Kontraindikationen der BlutsperrePAVK (relative KI), hämatologische Erkr. (Thromboserisiko).
Kontraindikationen der BlutleereInfektionen (Ausbreitung durch Auswickeln), Frakturen (Dislokation).
TechnikPneumatische Druckmanschette an Oberarm bzw. Oberschenkel anlegen. Bei Blutsperre Extremität ca. 3 Min. hochhalten, bei Blutleere Extremität mit breitem Gummiband von distal nach proximal auswickeln. Druckmanschette aufblasen. Extremität lagern bzw. Gummiband abwickeln.
  • Beim Abwaschen der zu operierenden Extremität unbedingt darauf achten, dass keine Desinfektionslösung unter die noch nicht aufgeblasene Manschette läuft → großflächige Blasenbildung mit tiefen, schlecht heilenden Hautnekrosen möglich.

  • Druck (Erwachsene): Oberarm 280–300 mmHg, Oberschenkel 300–400 mmHg.

  • Tolerable Ischämiezeit für eine Extremität ca. 2 h. Bei Überschreiten dieser Zeit neurol. Störungen und morphologische Läsionen zu befürchten.

  • Bei Eröffnen einer Blutleere sind Folgeveränderungen im Kreislauf möglich: Metabolische Azidose sowie Anstieg von Laktat und Pyruvat. Hypotensionen nicht selten (Tourniquet-Syndrom), zumal dann, wenn die Eröffnung zusätzlich zu Blutungen in dieser Extremität führt (Knieprothese).

Vermeidbare Risiken
  • Unipolare Elektrochirurgiegeräte mit Neutralelektrode: Gefahr von Kriechströmen und Verbrennungen, v. a. unter EKG-Elektroden. Neutralelektrode nah am OP-Gebiet platzieren, Pat. trocken halten, angemessener Umgang mit Desinfektionslösung.

  • Auskühlen des Pat. begünstigt durch lange OP-Zeiten, niedrige Raumtemperaturen (Klimaanlage), unzureichende Abdeckung (Kinder!), Desinfektionslösungen; wenn möglich, OP-Wärmer (Warm-Touch) einsetzen.

  • Verletzung des Pat. bei unsachgemäßer Umlagerung.

Desinfektion

Stefan Nöldeke

Asepsis Asepsisbeinhaltet alle hygienischen Maßnahmen, die geeignet sind, Keimfreiheit zu erzielen. Ziel der Antiseptik Antiseptikist die Prophylaxe und/oder therapeutische Verhinderung einer unerwünschten Kolonisation von oder Infektion durch Mikroorganismen.

Bei allen Verrichtungen am Pat. müssen hygienische Vorschriften zur Verhinderung von Infektionen beachtet werden. Die Haut ist Hauptüberträger nosokomialer Infektionen. Hospitalinfektionen sind ein ernst zu nehmendes Problem, deshalb schon in der Ambulanz auf größtmögliche Sorgfalt und Sauberkeit achten!

Chirurgische Händedesinfektion
Händedesinfektion:chirurgischeHände sind u. U. gefährliche Keimträger und potenzielle Ursache für Wundinfekte. Der Händedesinfektion deshalb größte Bedeutung beimessen.
  • Händedesinfektion:hygienischeHygienische Händedesinfektion, d. h. Eliminierung der transienten Hautflora: Mind. 1 Min. Händedesinfektion, z. B. mit Sterillium® bei Kategorie I und II.

  • Chirurgische Händedesinfektion, d. h. Eliminierung der transienten und Reduzierung der residenten Keimflora: 2 Min. Waschen mit Seife (z. B. Lifosan soft®) und Wasser bis zum Ellenbogen; Trocknen mit sterilem Handtuch, insgesamt 5 Min. bis zum Ellenbogen; Einreiben mit Desinfektionsmittel, z. B. mit Sterillium®, bei Kategorie III.

Desinfektion des Operationsgebiets
Hautdesinfektion
Unterscheidung Hautdesinfektionin prophylaktische (Reinigung verschmutzter oder potenziell kontaminierter Wunden), präoperative (Minderung der transienten und residenten Hautflora) und therapeutische Desinfektion (selektive Eliminierung pathogener Mikroorganismen auf der kolonisierten oder infizierten Haut). Vor jeder invasiven Maßnahme prophylaktische Hautantiseptik vornehmen. Bei alkoholischen Lösungen 30–60 Sek. einwirken lassen, in talgdrüsenreichen Gebieten Einwirkzeit auf mind. 5 Min. verlängern.
Kategorie I (geringes Infektionsrisiko)

Intra-, subkutane und intravenöse Injektionen und Blutentnahmen.

Hautdesinfektionsmittel (z. B. Dibromol® farblos) auftragen (Spray oder getränkte Tupfer). Die Einwirkzeit ist beendet, wenn der Feuchtglanz der Haut durch Verdunsten des Alkohols verschwunden ist, was ca. 30 Sek. dauert. Cave: Hände- und Hautdesinfektionsmittel sind nicht das Gleiche: Erstere (z. B. Sterillium®) enthalten rückfettende Zusätze, die bei der Hautdesinfektion stören, weil sie die Haftung von Pflastern herabsetzen.
Kategorie II (mittleres Infektionsrisiko)

Intravenöse Verweilkanülen/-katheter, intramuskuläre Injektionen, Blutkulturen.

Reinigen der Haut mit Desinfektionsmittel und sterilem Tupfer. Erneutes Auftragen des Desinfektionsmittels nach ca. 30 Sek. und Abwischen der Haut mit sterilem Tupfer.
Kategorie III (hohes Infektionsrisiko)

Operationen, Punktionen von Körperhöhlen, insbes. Gelenkpunktionen.

Reinigung der Haut, Enthaarung und Entfettung, falls erforderlich. Zweimaliges Auftragen des Desinfektionsmittels zu je 2,5 Min., Gesamteinwirkzeit 5 Min. Arzt muss sterile Handschuhe und Mundschutz tragen.

Steriles Abdecken

Stefan Nöldeke Injektionen, Hautdesinfektion Intravenöse Verweilkanülen, Hautdesinfektion Intramuskuläre Injektionen, Hautdesinfektion
Abdecken, sterilesÜblich sind Steriles AbdeckenEinmalabdeckungen und waschbare Stoffabdeckungen. Meist in „Wundsets“, die alle für eine bestimmte Wundversorgung notwendigen Abdecktücher und Materialien enthalten.
  • Pat. so lagern, dass die geplante Maßnahme sicher und komfortabel für den Pat. durchgeführt werden kann, z. B. Handtisch bei Handverletzungen, Bauchlage bei Eingriffen am Rücken.

  • Augen und Körperöffnungen (Nase, Ohr, Mund) vor Desinfektionslösung und Bluteintritt durch Tupferauflage schützen oder Pat. während der Wundversorgung z. B. Augen und Mund schließen lassen.

  • Desinfektion je nach Kategorie.

  • Abdecken des Operationsfelds: Unmittelbares Operationsfeld muss frei bleiben, alle anderen Körperabschnitte müssen bedeckt werden.

  • Kontamination des Operationsgebiets durch andere Körperabschnitte unbedingt vermeiden: Z. B. Arme des Pat. durch weitere Hilfsperson fixieren, Kleinkinder durch Eltern halten lassen.

Schneide- und Präparationshilfen

Ralf Nettersheim und Lino Toomes

Skalpelle

Es gibt EinmalskalpelleSkalpelle und wiederverwendbare Skalpellgriffe, bei denen die Klinge aufgesetzt wird. Häufigere Verwendung finden die Einmalskalpelle, da die Verletzungsgefahr bei einem Klingenwechsel nicht gegeben ist.
Klingenform(Abb. 2.8).
  • Spitze Klinge (11er): Stichskalpelle, PE und sehr diffizile Präparation.

  • Kleine runde Klinge (15er): Plastische, oberflächliche Präparation.

  • Runde Klinge (22er): Haut- und Gewebedissektion.

Elektrochirurgie

Das Prinzip der ElektrochirurgieElektrochirurgie basiert auf der mittels Elektrizität erzeugten, lokal begrenzten Hitzeentwicklung, die zur Denaturierung von Eiweißmolekülen, zur Zerstörung von Zellen/Gewebe und Verbrennung/Verkohlung (Karbonisation) führt.
  • Systemkomponenten: Hochfrequenzgenerator (500–1.000 kHz, 100–20.000 V), zuführendes aktives Kabel, Handgriff und verschiedene Aufsätze (Nadel, Messer, Kugel), Neutralelektrode (Klebeelektrode) mit ableitendem Kabel.

  • Schneidestrom: Die lokal begrenzte, hohe Stromdichte führt zur konzentrierten Wärmedichte unmittelbar vor der Aktivelektrode mit Zellsprengung („Schmelzschnitt“). Entsprechend der gewählten Stromart führt der seitliche Energieabfluss an den Randzonen zur Eiweißdenaturierung und oberflächlichen Koagulation. Cave: Moderne HF-Kauter sind oft mit einer nicht beeinflussbaren „Anschneidehilfe“ (hoher Energiefluss) ausgerüstet → Verletzungen von Hohlorganen!

  • Koagulationsstrom: HF-Ströme mit kurzen, hohen Impulsspitzen. Bei geringer Stromstärke und langer Einwirkzeit besonders tiefe Koagulation (Kugel-, Flächenelektrode), bei hoher Stromstärke an der Oberfläche entsteht ein Brandschorf → weitere Wärmeausdehnung in tiefere Gewebeschichten wird stark behindert. Fulguration: Auf die Oberfläche beschränkte Karbonisation und Dehydratation des Gewebes durch Funkenüberschlag (Sprühkoagulation mit Nadelelektrode).

  • Monopolarer Mode (Abb. 2.9 a): Meistens verwendet, Stromfluss von der Aktivelektrode quer durch das biologische Gewebe zur ableitenden Neutralelektrode. Cave: Nicht genau zu definierender Weg des Stromrückflusses!

  • Bipolarer Mode (Abb. 2.9 b): Ein Großteil des HF-Stroms fließt unmittelbar zu einer 2., benachbarten Elektrode des bipolaren Instruments (z. B. Pinzette, Schere). Cave: Auch hier fließen Restströme über den geringsten elektrischen Widerstand in das Gewebe ab!

  • Gefäßversiegelungssystem (LigaSure®): Bipolare Hochfrequenzenergie mit relativ hohen Strömen und hoher Spannung, abhängig von der dynamischen Leistung. Effekt: Vollständige Fusion des Kollagens in den Gefäßwänden. Nach so erfolgter permanenter Versiegelung muss das Gewebe durchtrennt werden (Instrumente für offenes und laparoskopisches Operieren erhältlich).

  • Besondere Geräte wie „Argon-Beamer“, Elektrochirurgie unter Verwendung inerter Gase.

Schrittmacherpatienten

Herzschrittmacher:ElektrochirurgieNeutralelektrode so nah wie möglich am Operationsgebiet anlegen, kein Strom vom Operationsgebiet durch die Herzgegend zur Neutralelektrode.
Sicherer ist jedoch die konsequente Anwendung der bipolaren Koagulation, um Zwischenfälle bei Schrittmacherpat. zu vermeiden.

Ultraschallskalpell (Harmonic Scalpel)

UltraschallskalpellBeim Harmonic ScalpelUltraschallskalpell (Ultracision®) wird Ultraschallenergie (= 55.500 Hz) zum hämostatischen Schneiden und/oder Koagulieren von Gewebe verwendet.
  • Systemkomponenten: Generator, Fußschalter, Handstück mit zuführendem Kabel und Instrumente für die offene und minimalinvasive Chirurgie.

  • Arbeitsweise: Vom Generator erzeugte elektrische Energie wird im Handstück über ein piezoelektrisches Kristallsystem in mechanische Schwingungen an der aktiven Instrumentenspitze umgewandelt. Die freigesetzte Energie wird ohne unkontrollierten Energiefluss durch den Körper direkt an das Gewebe abgegeben.

Wirkungen(Abb. 2.10).
  • Kavitation: Durch Dampfbläschenbildung bei Körpertemperatur Dissektion präparatorischer Schichten.

  • Koaptation/Koagulation: Defragmentierung von Eiweißmolekülen und Zusammenschweißen bei niedriger Temperatur (bis 63 °C). Koagulation durch Denaturierung von Eiweiß (bis max. 150 °C).

  • Schneiden: Durch Zug/Druck wird das Gewebe von der HF-Vibration über die Elastizitätsgrenze hinaus gedehnt und mit der Klinge durchtrennt.

LeistungKann durch die Längsausdehnung der Klingenvibration (25–100 μm) variiert werden, um Koagulationsgrad und Schneidgeschwindigkeit zu regulieren. Level 3 zum sicheren Koagulieren, Level 5 zum Schneiden.
Klingenbreiten
  • Breit: Erhöht die Sicherheit der Hämostase.

  • Schmal: Schneidevorgang schneller, aber schlechtere Hämostase. Stärkerer Druck zwischen den Scherenbranchen durch den Operateur erhöht die Schneideleistung.

VorteilWeitgehend bluttrockenes Präparieren und übersichtliches anatomisches Operieren erleichtert. Einsatz bei laparoskopischen und offenen OPs (Ösophagus-, Magen-, Rektum-, Leberchirurgie). Geringe Nekrosezone (z. B. an durchtrennter Muskulatur). Verschweißen der Lymphgefäße bei Lymphadenektomie, weniger Transfusionen notwendig?
NachteilHohe Materialkosten. Cave: Bei Adhäsiolyse ausschließlich Präparation in den lockeren Gewebeschichten → Gefahr: Ungewollte Durchtrennung/Eröffnung von Hohlorganen mit zeitlicher Verzögerung (z. B. Dünndarmfistel bei thermischer Nekrose).

Wasserstrahldissektor

Der Wasserstrahldissektor (Hydro-Jet®) dient der selektiven, druckgesteuerten Durchtrennung von Geweben ohne Dissektion der fibrösen Gefäßstrukturen.
  • Systemkomponenten: Druckgenerator, sterile Kochsalzkartusche (1.000 ml) mit Zuleitung, unterschiedliche Handstücke mit Düse und integrierter Absaugung für offenes und laparoskopisches Operieren.

  • Arbeitsweise Schneidemedium: Sterile Kochsalzlösung wird unter Druck bis zu 150 bar (je nach Anwendung und Gewebeart) durch eine Düse auf das Gewebe projiziert. Der Wasserstrahl ist auf 3 cm Länge als Helix gebündelt → nur in diesem Bereich wird das Gewebe selektiv durchtrennt, bei größerer Entfernung eher Spülwirkung.

  • Haupteinsatzgebiete: Operationen an parenchymatösen Organen (z. B. Leber, Milz, Niere), Rektumchirurgie, Cholezystektomie und plastische Operationen (z. B. Flap-Hebung).

VorteileErleichtert die sehr übersichtliche anatomische Präparation. Selektive sichere Versorgung von Gefäßstrukturen → blutarme Präparation. Neu: Am Handstück integrierter HF-Anschluss → kein Wechsel des Geräts zur Koagulation mehr nötig!
NachteileBei sehr weichem Gewebe Okklusion der Absaugung möglich (immer OP-Sauger gleichzeitig benutzen). Cave: Spritzkontamination des Personals bei fehlerhafter Anwendung (Brille!).

Ultraschalldissektor

Der UltraschalldissektorUltraschalldissektor (CUSA®, Sonotom®) durchtrennt Gewebe mittels Ultraschallwellen. Histologisch große interzelluläre Zwischenräume für die Wirksamkeit des Ultraschalldissektors erforderlich (nicht für alle Gewebe geeignet).
  • Systemkomponenten: Generator mit variabler Stromeinstellung, Zuleitung, Handstück mit Spülung und Absaugung.

  • Arbeitsweise: Mit der Generatoreinstellung wird eine Schwingungswelle im Handstück angeregt und bringt eine Sonde im Ultraschallbereich (25–35 kHz) zum Schwingen. Nicht bindegewebige Strukturen werden zertrümmert und durch koaxialen Sog bei kontinuierlicher Spülung abgesaugt, Strukturen mit einem hohen Bindegewebeanteil bleiben intakt (Blutgefäße, Gallengänge, Nerven).

  • Haupteinsatzgebiete: Chirurgie der parenchymatösen Organe.

VorteileBlutsparende und gezielte Dissektion von Geweben.
NachteileIm Vergleich längere Dissektionszeiten, nicht so präzise Resektionsfläche, relativ unhandlich, Gewebeabhängigkeit.

Neuromonitoring

Möglichkeit, Neuromonitoringwährend der Operation die Lokalisation und Integrität eines Nervs (z. B. N. recurrens) zu überprüfen, um ihn sicher zu schonen.
  • Systemkomponenten: (Neurosign 100®) Stromgenerator mit Lautsprecher und evtl. digitaler Anzeige, Referenz-, Neutral-, Stimulationselektroden.

  • Schilddrüsenoperation, NeuromonitoringArbeitsweise bei Schilddrüsenoperationen: Präparation der Gefäß-Nerven-Scheide mit Darstellung und Anzügeln des N. vagus. Ableitungselektrode durch das Lig. cricothyroideum (zwischen Kehlkopf und Ringknorpel) in den M. vocalis der zu operierenden Seite platzieren, Referenzelektrode in die Halsmuskulatur, Stimulation des N. recurrens/vagus führt zur Ableitung der M.-vocalis-Muskelpotenziale in hörbare Signale. Zur eindeutigen Dokumentation des intakten Reflexbogens am Anfang und Ende der Operation Stimulation des N. vagus. Intraoperativ intermittierende Stimulation des N. recurrens zur Lokalisation und Überprüfung der Unversehrtheit.

VorteileSichere Identifizierung und Präparation des N. recurrens ohne langstreckige Freilegung. Frühzeitiges Erkennen einer Nervenläsion (bei Stimulation kein Ableitungssignal mehr!). Bei nachgewiesener Funktion am Ende der OP keine Gefahr der permanenten Rekurrensparalyse.
NachteileZusätzliche Präparationsschritte, muss für die jeweilige Seite neu installiert werden, störanfälliges System, Gewebebrücken über dem Nerv können die Stimulation verhindern (große Unsicherheit, ob Nervenläsion).

Lupenbrille

  • Vergrößerung: Im LupenbrilleNormalfall 2,5- bis 3-fach.

  • Fokussierung: Etwa 40–60 cm (Arbeitsbereich bei locker angelegtem Arm).

  • Modelle: Unterschiedliche Aufsätze auf Normalbrillen (kostengünstig) oder Spezialbrillen mit integrierter Lupe (persönliche Anfertigung), individuell einstellbare Headsets.

  • Haupteinsatzgebiet: Herzgefäßchirurgie, Neurochirurgie, diffizile anatomische Lokalisation (z. B. Leberhilus), komplizierte Anastomose (z. B. biliodigestive Anast.), Schilddrüsenchirurgie (N.-recurrens-Darstellung), Handchirurgie.

Blutstillung

Ralf Nettersheim und Lino Toomes

Chirurgische Blutstillung

Blutstillung, chirurgischeChirurgische Blutstillung kann primäres Operationsziel (epidurales Hämatom, Ösophagusvarizen, Milzruptur etc.) oder technische Notwendigkeit (Durchtrennung blutversorgter Gewebe) sein.

Temporäre Erstmaßnahme bei Blutung

Kompression am Ort der Blutung oder im Gefäßverlauf proximal und distal der Blutungsquelle. Kein ungezieltes Fassen mit Instrumenten → evtl. zusätzliche Verletzungen benachbarter Strukturen!
Definitive Versorgung
  • Naht an größeren Gefäßen (2.8).

  • Ligatur durch Knotung um die Overholt-Klemme.

  • Durchstechungsligatur zur Verankerung des Fadens bei kurzem Gefäßstumpf oder großem Gefäßquerschnitt (tangentiales Fassen der Gefäßwand beidseits und Knotung vor und hinter der Overholt-Klemme) → kein Abrutschen möglich!

  • Umstechungsligatur: Großzügiges Mitfassen des umgebenden Fettbindegewebes um die Overholt-Klemme zur sicheren Versorgung ohne Stichperforation des Gefäßes → keine Mikroperforation mit evtl. Leckage (z. B. D. thoracicus).

  • Gefäßwanddefekte: Werden als Streifenplastik bevorzugt durch autologes Veneninterponat (z. B. V. saphena magna) oder künstliche Prothesen (z. B. Dacron, PTFE) überbrückt → durch Längsnaht Gefahr der Stenosenbildung!

  • Clips: Titanlegierung (keine Artefakte beim MRI) oder resorbierbarer Kunststoff. Nur bei zirkulärer Freilegung des Gefäßes und vor Lazeration platzieren. Gefahr: Abrutschen des Clips infolge von Manipulationen mit Blutung, geringer bei Kunststoffclips mit Verriegelung (z. B. Laparoclip®).

  • Kompressionstamponade: Diffuse Blutung, unzugängliche Blutungsquellen (z. B. bei Lebertrauma 5.5.8, Milzläsion, im kleinen Becken).

  • Elektrokoagulation (2.5.2), Ultraschall (2.5.3).

Argon-Beamer

Mithilfe des inerten Argon-BeamerArgonschutzgases wird elektrische Energie im Lichtbogeneffekt zur Koagulation ausgenutzt.
  • Systemkomponenten: Mobile Geräteeinheit mit Argongasreservoir und HF-Anschluss, Zuleitung, flexibler Handgriff zur optimalen Handhabung.

  • Anwendung: Bei noch diffuser Blutung nach gezielter Blutstillung, Einsatz des Argon- Beamers und schrittweise Koagulation von peripher nach zentral (evtl. auch mehrmals möglich). Blut wird vom Gas weggeblasen, womit die Lokalisation der Blutungsquelle und damit die gezielte Blutstillung erleichtert werden. Die Koagulationszone ist gleichmäßiger und die Eindringtiefe beträgt wenige mm → geringerer Gewebeschaden gegenüber Elektrokoagulation.

  • Hauteinsatzgebiete: Chirurgie der parenchymatösen Organe (z. B. Leber, Milz, Niere), Chirurgie Brandverletzter, laparoskopisch besonders geeignet wegen geringer Rauchentwicklung!

VorteileNon-Contact-Koagulation, sichere Blutstillung auch in den Gewebespalten, schnelles Arbeiten, stufenlose Regulierung von Gasfluss und Koagulationsstrom.
NachteileBei längerem Gebrauch Abschmelzen und Karbonisation der Sondenspitze → Reinigung, evtl. neues Handstück notwendig.

Lokale Hämostyptika

TachoComb®
Hämostyptika, lokaleResorbierbarer Schwamm TachoCombvon 0,5 cm Dicke aus Pferdekollagen, beschichtet mit humanem Fibrinogen, Thrombin und Aprotinin.
AnwendungHocheffiziente Blutstillung bei diffusen Sickerblutungen und Gewebeklebung (z. B. Anastomosenabdichtung).
TachoSil®
Resorbierbarer Schwamm TachoCombvon 0,5 cm Dicke aus Pferdekollagen, beschichtet mit humanem Fibrinogen, Thrombin.
Indikation und Anwendung TachoComp®.
Tabotamp®
Resorbierbarer TabotampGazestreifen aus regenerierter Zellulose.
AnwendungSehr effiziente Blutstillung bei diffusen Sickerblutungen, zusätzlich bakterizid gegenüber einem breiten Spektrum grampositiver sowie gramnegativer Organismen inkl. Aerobier und Anaerobier. Cave: Verlängerte Drainagezeit? Drainagesekret: Farbe wie bei Anastomoseninsuff. (Bestimmung von Bili, Amylase, Lipase). Im Bereich der Wirbelsäule muss die Gaze unbedingt entfernt werden (durch Aufquellen Kompression!).
Tissucol® Duo S
2 tiefgefrorene Tissucol Duo SLösungen in Fertigspritzen zur Herstellung eines biologischen Zweikomponentenklebers (sog. Fibrinkleber; nicht zu verwechseln mit Hautkleber wie z. B. Histoagryl).
  • 1.

    Humanplasmaproteinfraktion.

  • 2.

    Thrombin.

AnwendungNach Anwärmen der Fertigspritzen und Montage des Sprühkopfs kann mit 1 ml eine Fläche von 10 cm2 beschichtet werden (mit Druckluft: 25–100 cm2). Cave: Keine Sprühklebung von Nervennähten wegen des hohen Aprotiningehalts (Fibrosen!).

Wundversorgung

Hans Lemke, Stefan Nöldeke und Lino Toomes
Ziel ist es, die Wundversorgungphysiologischen Voraussetzungen für eine ungestörte Wundheilung zu schaffen. Bei Erstuntersuchung Lokalisation, Größe, Tiefe, Beschaffenheit des Wundgrunds und der Wundränder (glatt, ausgefranst, avital, blutend), Weichteildefekte, Ausmaß von Begleitverletzungen (Sehnen, Nerven, Gefäße, Knochen, [Teil-]Amputationen), Verschmutzungsgrad (potenziell oder sicher kontaminiert) und Allgemeinsituation des Pat. (Schock, Bewusstseinslage?) feststellen. Sorgfältige Dokumentation, ggf. Zeichnung oder digitale Fotodokumentation mit Maßstab, Festlegung des Behandlungsplans → Versorgung sofort oder später, bei Polytrauma 5.3. Innerhalb von 6–10 h Primärnaht möglich (Ausnahme u. U. Hand und Gesicht, hier individuelles Vorgehen und eine frühe Versorgung anstreben), danach wegen Infektionsgefahr sekundäre Wundbehandlung (2.7.3).

Erstversorgung

  • WundbehandlungFreilegen der TraumatologieWunde (Pat. entkleiden).

  • Wundrand grob säubern, Desinfektion.

  • Geeignetes Arbeitsumfeld in Abhängigkeit der Verletzung auswählen (Behandlungsraum bei kleiner Schürfwunde, OP bei eröffnetem Gelenk, Hilfe durch OP-Personal bei ausgedehnten Wundversorgungen).

  • Geeignetes Anästhesieverfahren in Abhängigkeit von Verletzungsausdehnung, Begleitverletzungen, Alter und Gesamtzustand auswählen (Lokal-, Regional-, Allgemeinanästhesie).

  • Wundumfeld desinfizieren (Kategorie III, 2.4.2).

  • Wunde sorgfältig untersuchen:

    • Fremdkörper entfernen.

    • Blutungen stillen (Kompression, Umstechung).

    • Gefäß-, Nerven-, Sehnen- und Knochenverletzungen?

  • Falls bei V. a. Begleitverletzung weitere Diagnostik erforderlich, steriler Verband, sonst primärer Wundverschluss bzw. offene Wundbehandlung (2.7.2).

  • Tetanusschutz überprüfen, ggf. impfen (7.5.1).

Primärer Wundverschluss

  • Lagerung Wundverschluss:primärerentsprechend der Wundlokalisation.

  • Wahl des Desinfektionsmittels gemäß Verwendungszweck: Haut-, Wund-, Schleimhautdesinfektion und unter Beachtung der Kontraindikationen und möglichen Allergien (alkoholisch, wässrige oder alkoholische Jodlösungen, Octenisiept®) z. B. keine Injektion in Stichkanäle oder Wund- oder Körperhöhlen.

  • Hautdesinfektion (2.4.2).

  • Sterile Abdeckung (2.4.3).

  • Mechanische Säuberung der Wunde: Desinfizierendes Bad, z. B. mit Betaisodona®, vorsichtiges Entfernen von Fremdkörpern und Schmutzpartikeln, u. a. durch Bürsten.

  • Wundrandausschneidung, Entfernen avitalen und verschmutzten Gewebes. An Gesicht und Händen möglichst keine, allenfalls sparsamste Ausschneidung!

  • Sorgfältige Wundinspektion. Befund dokumentieren! (Vorhandensein oder Fehlen von Fremdkörpern).

  • Blutstillung durch Diathermie oder Ligaturen. Bei stark blutenden Wunden Verband erst im Notfall-OP abnehmen, bei Extremitäten vorher Blutsperre anlegen und aufpumpen, falls erforderlich. Blutende Gefäße nicht blind abklemmen (Gefahr einer sekundären Gewebsschädigung). Im Gesicht, wenn möglich, auf subkutane Nähte verzichten, lediglich Hautverschluss.

  • Versorgung von Nerven- und Sehnenverletzungen, soweit möglich. Bei notwendigen Erweiterungsschnitten Gelenke nicht senkrecht kreuzen!

  • Bei Nachblutungsgefahr Drainage einlegen.

  • Schichtweiser Wundverschluss; Fixierung abgelederter Hautlappen auf der Unterlage durch Naht (Vermeidung von Wundhöhlen). Nahttechnik (2.8.2).

  • Falls spannungsfreier Wundverschluss nicht möglich: Wundmobilisierung, Hautplastik, Hauttransplantation, Deckung mit z. B. Epigard®, Coldex®.

  • Bei tieferen Wunden in Gelenknähe Ruhigstellung in Gipsschiene.

  • Antibiotikum nur bei stark infektgefährdeten Wunden (z. B. Bissverletzungen, offene Fraktur).

Nahtmaterial und Nahttechnik 2.8.

Kein primärer Wundverschluss bei

  • Menschen- und Tierbissverletzungen (abhängig vom Hausstandard, nach wie vor kontrovers diskutiert).

  • Wunden älter als 6–10 h (Ausnahme evtl. Hand und Gesicht).

  • massiv verschmutzten oder infizierten Wunden.

  • offensichtlich mit pathogenen Keimen kontaminierten Wunden (Metzger-, Fleischer-, Fischer-, Jägerverletzungen; außer Hand und Gesicht).

Sekundärer Wundverschluss

Wundverschluss:sekundärerIndikationenWunde:infizierteWunden, die älter als 6–8 h sind, infizierte oder kontaminierte Wunden (z. B. Fleischerwunde, landwirtschaftliche Wunden), Bisswunden, Schusswunden.
Vorgehen
  • Nekrosen und ischämische Gewebsanteile abtragen, Wundhöhlen und Wundtaschen eröffnen.

  • Fremdkörper und Schmutzteile entfernen.

  • Wunde ausgiebig spülen, ggf. vorsichtig ausbürsten.

  • Offene Wundbehandlung, anfangs täglich ein- oder mehrfach Wundspülung, Desinfektion.

  • Wundversiegelung durch Vakuumverband erwägen.

  • Eventuell Hautnähte vorlegen und bei ausbleibender Infektion nach 3–4 d knoten.

  • Ruhigstellung durch Schiene.

  • Eventuell Deckung durch Kunsthaut (z. B. Epigard® oder moderne Wundtherapeutika).

  • Bei Infektzeichen Abstrich → Keim- und Resistenzbestimmung.

  • Antibiose nach Antibiogramm.

  • Sekundärnaht, wenn Wundgrund reizlos und kein Wundverhalt.

  • Regelmäßige Wundkontrollen.

Nachbehandlung

Weiterführende Behandlung bei ambulanten Pat.:
  • Wund- und Gipskontrolle nach 24 h durch Hausarzt oder Klinikambulanz (auch am Wochenende!).

  • Bei Schmerzen oder Gefühlsstörungen sofortige Wiedervorstellung des Pat. in der Klinik. Pat. muss ausdrücklich darauf hingewiesen werden!

  • Bei unkompliziertem Verlauf Hautnähte nach 7–14 d je nach Lokalisation entfernen, im Gesicht auch nach 5 d (2.8.8).

  • Bei immobilisierenden Verbänden an der unteren Extremität ambulante Thromboseprophylaxe gemäß Leitlinien.

Wundheilungsstörungen

Aseptische Wunden
  • Hämatom/WundheilungsstörungenSerom: Punktion bzw. Ausräumung unter sterilen Bedingungen, Abstrich zur Bakteriologie (2.2.5).

  • Wundrandnekrose: WundrandnekroseKleinere oberflächliche Nekrosen können belassen werden, da unter ihnen die Wundheilung fortschreitet (Probleme: Verlängerter Heilungsverlauf, kosmetisch ungünstigere Narben). Bei ausgedehnten Nekrosen operative Wundrandexzision (bis in sicher gut durchblutetes Gewebe) und spannungsfreie Sekundärnaht.

  • Nahtdehiszenz: NahtdehiszenzBei reizlosen Wundverhältnissen Sekundärnaht, bei Entzündungszeichen die Wunde offen lassen und Sekundärheilung per granulationem anstreben.

  • Hautdefekt: Mittels Spalthautlappenplastik oder lokaler Schwenklappenplastik decken (10.1.5), falls eine spannungsfreie Sekundärnaht nicht möglich ist.

Septische Wunden
  • Septische WundenHämatom:infiziertesInfiziertes Wunde:septischeHämatom/Serom:

    • Naht öffnen, Wundabstrich (2.2.5).

    • Sichere Drainage nach außen (Laschendrainage, Saugdrainage). Bei größeren Wundtaschen über tiefstem Punkt Gegeninzision und Lasche einlegen, ggf. Vakuumverband.

    • Bei starker Wundexsudation evtl. mehrmals täglich Verbandswechsel, ggf. Vakuumverband mit lokalen Antiseptika.

    Cave

    Vorsicht bei Kombination verschiedener Lokaltherapeutika, da Interaktion möglich!
    • Entscheidend ist nicht die lokale oder systemische Antibiose, sondern das regelmäßige sorgfältige Débridement (Nekrektomie, Wundtaschen inspizieren und drainieren).

    • Nach ausreichender Konsolidierung der Wundverhältnisse (keine Entzündungszeichen mehr) Sekundärnaht evtl. unter Einlegen eines resorbierbaren Gentamycin-Trägers (z. B. Sulmycin-Implant®), oder Gentamycin-PMMA-Ketten (z. B. Septopal®). Bei der Septopal-Kette die letzte Kugel aus der Nahtreihe heraushängen lassen und vom 2. d an die Kette täglich um 1 Kugel herausziehen.

  • Phlegmone: 7.5.4.

  • Wunddehiszenz: WunddehiszenzTherapie: Infiziertes Hämatom/Serom. Zur Abkürzung des Heilverlaufs und aus kosmetischen Gründen ggf. Sekundärnaht oder Spalthauttransplantat nach Selbstreinigung des Wundgrunds.

Nahtmaterial und -technik

Elmar Halbach

Nahtmaterial

Fadenmaterial
  • NahtmaterialMonofile Fäden: FadenmaterialStarr („drahtig“), gute Gleitfähigkeit, schlechter Knotensitz (Prolene®).

  • Geflochtene Fäden: Dochtwirkung (Kapillareffekt, cave: Infektionsausbreitung, Fistelbildung), Sägewirkung in weichem Gewebe, hoher Reibungswiderstand.

  • Pseudomonofile Fäden: Versuch, durch spezielle Verarbeitungstechniken die Nachteile monofiler und geflochtener Fäden zu minimieren: Beschichtung (Vicryl®, Ethibond®), Ummantelung (Supramid®), spez. Flechttechnik (Mersilene®).

Fadenstärke
Nach der Europäischen FadenstärkePharmakopoea (EP) metrisch in 110 mm angegeben (z. B. metric 2 = 0,2 mm). Gebräuchlicher ist die USP-Einteilung ohne Zusammenhang zur wahren Fadenstärke (auf den Verpackungen stehen meist beide Stärkeangaben). Der Standardfaden eines Nahtmaterials wird mit 1 bezeichnet, andere Stärken werden daraus abgeleitet.
Nadelformen
Abb. 2.11.
  • I. d. R. gebogene Nadeln (⅜-, ⅝-Kreis, andere Krümmungen und gerade Nadeln für spez. Ind. [z. B. Sehnen, Herzchirurgie, Ophthalmologie, HNO]).

  • Nadelspitze: Konisch spitze Rundkörpernadeln z. B. für weiche Gewebe und atraumatische Nahttechnik. Scharfe Nadeln mit dreieckigem Querschnitt und dreieckiger Schneide, meist am Innenradius, z. B. für harte Gewebe, Narben.

  • Nadelöhr: Lochöhr oder Federöhr. Kostengünstig, aber durch Einfädeln Beschädigung des Fadens und Zeitverlust, Gewebetraumatisierung durch gedoppelten Faden am Öhr, zeitaufwendige Aufbereitung (Reinigung, Schleifen, Sterilisation).

  • Naht:atraumatischeAtraumatische Atraumatische NahtNadel-Faden-Kombination (Einmalmaterial): Faden ist in axialer Bohrung am Nadelende verpresst, dadurch entsteht keine Gewebetraumatisierung beim Durchziehen der Nadel-Faden-Übergangszone.

  • Abreißfäden: Durch AbreißfädenSollbruchstelle am prox. Fadenende lässt sich der Faden durch kräftigen Zug von der Nadel trennen (Zeitersparnis).

Nahttechnik

  • Tipps zur Nahttechnik:

    • Nadel senkrecht Nahttechnikeneinstechen und der Krümmung folgend führen. Auf sich zu stechen.

    • Bei langen Wunden zur groben Adaptation 1. Naht in Wundmitte und verbleibende Wundabschnitte mehrfach durch weitere Nähte halbieren.

    • Bei bogenförmigen oder gezackten Wundrändern erst Wundscheitel bzw. -ecken durch Naht adaptieren (Abb. 2.12).

    • Ein- und Ausstich auf gleicher Höhe in gleicher Entfernung vom Wundrand.

    • Bei Spannung Wundrand mobilisieren oder Entlastungsschnitte setzen.

    • Nadel nicht in Armierungszone am Nadelende fassen (Schwachstelle), bei hartem Gewebe Nadel nahe der Spitze fassen.

    • Gegebenenfalls Nadelradius durch Nachbiegen verändern. Cave: Bruchgefahr!

    • Bürzelexzision.

  • Vorgehen: Wundverschluss immer schichtweise, außer bei oberflächlichen Wunden. In Ausnahmefällen mehrschichtige, durchgreifende Naht (z. B. Kopfplatzwunden).

    • Einzelknopfnaht: EinzelknopfnahtGebräuchlichste Technik bei unkomplizierten Wundverhältnissen (Abb. 2.13).

    • Donati-RückstichnahtDonati-Naht:Donati-Rückstich-Rückstichnaht: Transkutaner Vor- und Rückstich, bei Wundspannung gute Adaptation möglich (Abb. 2.13).

    • Naht:Allgöwer-Rückstich-Allgöwer-RückstichnahtAllgöwer-Rückstichnaht: Transkutaner Vor- und intrakutaner Rückstich, besseres kosmetisches Ergebnis als Donati-Naht (Abb. 2.13).

    • ULexernaht-Naht (U-Naht (Lexer-Naht)Lexer-Naht): Gefahr d. Wundrandfältelung, gut f. Muskelnähte (Abb. 2.13).

    • Fortlaufende Naht: V. a. für Peritoneal- und Parenchymnaht, in der Hernienchirurgie (Abb. 2.13).

Spezielle Gewebenähte
  • Muskelnaht: MuskelnahtEinzelknopfnaht in Faserrichtung reißt aus → besser U-Nähte. Nur locker knoten (Durchblutung!).

  • Gefäßnaht: GefäßnahtAtraumatische Naht. Senkrecht allschichtig nähen, stufenlose und spannungsfreie Adaptation der Intima zur Stenoseprophylaxe.

  • Sehnennaht: SehnennahtSchonende Darstellung der Sehnenstümpfe unter Erhalt der Hüllen und Halterungen. Spezielle atraumatische Nahttechnik (Abb. 2.14). Bei Nahtspannung Interposition, z. B. Palmaris-longus-Sehne.

  • Nervennaht (NervennahtAbb. 2.15): Bei guter Vaskularisation und geringer Kontamination primäre Naht möglich. Bei zweifelhafter Gewebesituation oder Defekt besser nur epineurale Adaptation oder Nervenstumpfmarkierung und früh sekundäre Versorgung nach ca. 6 Wo. Atraumatische, spannungsfreie Naht mit dünnsten Fäden (8–0 bis 10–0). Bei Nahrspannung Interponat, z. B. N. suralis. Sichere Faszikeladaptation nur durch perineurale Naht. Alternativ bei kleinen, peripheren Nerven epineurale Naht. Naht unter OP-Mikroskop!

Cave

Stabile Osteosynthese vor Sehnennaht, Arterienrekonstruktion, Venennaht, Nervennaht!

Knotentechnik

Offen chirurgische Knotentechnik
Knotentechnik:offen chirurgischeJeder Knoten besteht aus aneinandergereihten Schlingen. Man unterscheidet den einfachen vom doppelten oder chirurgischen Knoten. Letzterer verursacht doppelt so viel Reibung zwischen beiden Fadenenden und ist daher entsprechend fester. Bei beiden Knoten müssen dennoch mehrere Schlingen übereinandergelegt werden. Das Knüpfen der Knoten kann man mit der Einhand- oder Zweihandtechnik durchführen (Abb. 2.16).
  • Schifferknoten: SchifferknotenAbwechselnd geknüpfte Schlingen, deutlich fester durch erhöhte Reibung.

  • Rutschknoten (RutschknotenWeiberknoten): 2 gleiche WeiberknotenSchlingen aufeinandergeknüpft, erzeugt wenig zusätzliche Reibung und rutscht leicht, andererseits verwirft er sich leicht und bricht an den scharfen Knickstellen leichter.

Laparoskopische Knotentechnik
  • Knotentechnik:laparoskopischeIntraabdominal: Einzelknopfnaht durch Knüpfen von kurzem (ca. 5–7 cm) Faden mit 2 Nadelhaltern. Fortlaufende Naht durch Clipfixierung an beiden Fadenenden (Lahotni-Naht).

  • Lahotni-NahtExtraabdominal: Einfache Einzelknopfnaht: Knoten wird als „Schlüpfknoten“ (z. B. Roeder-Schlinge) gelegt und dann Roeder-Schlingemit dem Knotenschieber nach intraabdominal verlagert und festgezogen. Alternative: Vorgefertigte Roeder-Schlinge (Endoloop) wird über den Trokar mit Applikator eingeführt, durch die Schlinge mit der Fasszange wird das Gewebe gefasst und die Schlinge über den Pusher zugezogen.

Stapler

Nahtgeräte mit StaplerTitanklammern, mit deren Hilfe man Hohlorgane verschließen bzw. anastomosieren kann. Die Größe der Klammern (Abb. 2.17) wird dem Gewebe entsprechend gewählt. Nach Auslösen des Geräts werden die Klammern in die optimale B-Form gebracht. Eine Serosierung sollte bei den linearen, evertierenden Geräten durchgeführt werden!
Klammernahttechniken
Klammerreihen Abb. 2.18.
  • Nahttechniken:KlammernahtLineare KlammernahttechnikDurchtrennung: 2-reihige Klammernahtreihe bds. (z. B. Duodenum bei Magenresektion, Dünndarm, Kolon), Seit-zu-Seit-Anastomose (z. B. Gastrojejunostomie), Plastik (Lungen-Wedge-Resektion, Magenschlauchbildung, Pouch). Auch laparo-/thorakoskopische Instrumente verfügbar.

  • Gefäßdurchtrennung: Lineare Durchtrennung mit 3 Klammernahtreihen (meist laparoskopisch, z. B. A. mes. inf.).

  • Lineare Resektion: Blindverschluss (z. B. Bronchus, Rektum), Keilresektion (z. B. Lunge). Auch Geräte mit abwinkelbarem Kopfteil erhältlich.

  • Zirkuläre End-zu-End-Anastomose: Invertierende Nahtreihe (z. B. kolorektale Anastomosen).

  • Double Stapling (Abb. 2.19): Besondere Technik am tiefen Rektum → zunächst Absetzen des Rektums mit linearem Stapler, dann zirkuläre Klammernaht zur Reanastomosierung.

Anastomosentechnik

DarmnahtAnastomosentechnikStandardtechnikAuf Stoß, fortlaufende, atraumatische, spannungsfreie Naht, einreihig, seromuskulär. Einzelknopfnaht bei technisch schwierigen Anastomosen (Lift-Anastomose). Nach Fertigstellung evtl. Dichtigkeitsprüfung (Luft oder Methylenblau), bei unsicheren Anastomosen übernähen (Serosanaht) oder mit Omentum abdecken (Abb. 2.20).
VorteilZeitersparnis, wenig versenktes Fremdmaterial, Spannungsverteilung über die ganze Nahtreihe, Dichtigkeit.

Bauchdeckenverschluss

  • BauchdeckenverschlussStandardtechnik schichtweiser Wundverschluss: Fortlaufend Peritoneum, fortlaufend Faszie, evtl. fortlaufend subkutan, fortlaufend Haut. Für den ungestörten Wundheilungsverlauf ist die anatomiegerechte Adaptation der Schichten wichtig.

  • Durchgreifende Naht: Bei kachektischen Pat. oder schwierigen Gewebeverhältnissen (z. B. Infekt). Erhöhtes Risiko von Infektionen durch Ausbreitung entlang der Stichkanäle.

  • Fortlaufende Naht: Ausführung schneller, Gewebespannung über gesamte Länge verteilt (starkes Festziehen vermindert Gewebedurchblutung → Nekrose), Naht dichter.

  • Einzelknopfnaht: Beeinträchtigt die Blutversorgung weniger. Technische Fehler können mangelnde Festigkeit zur Folge haben: Zu großer/kleiner Fadenabstand, zu wenig gefasstes Gewebe in Relation zur mechanischen Beanspruchung, unregelmäßige Stichfolge, zu dünnes Nahtmaterial, schlechte Knotentechnik.

Hautverschluss

  • HautverschlussSubkutannaht: SubkutannahtSpannungsfreie, fortlaufende Naht (z. B. Vicryl®, Dexon® 3–0), Deckung von Knochen oder Implantaten, Vermeidung von Taschenbildung (cave: Hämatom, Serom).

  • Hautnaht: Fortlaufende,Hautnaht spannungsfreie, atraumatische Naht. Beste kosmetische Ergebnisse, rasch ausführbar, kostengünstig.

  • Skin StaplerSkin Stapler: WundklammernGibt die Klammern einzeln zum schnellen Hautverschluss frei. Der Abstand sollte ca. 1 cm betragen, Wundränder evertieren, Nahtgerät mittig aufsetzen und unter leichtem Druck auslösen. Zum Entfernen wird ein Klammerentferner benötigt. Relativ teuer.

  • SteristripKlebestreifen (KlammerpflasterSteristrip®, Klammerpflaster): Bei oberflächlichen Wunden mit gut adaptierten Rändern oder zur Spannungsentlastung von Hautnähten.

  • Klebung: An der Haut Wundklebermit Acrylatklebern bei oberflächlichen,Acrylatkleber gut adaptierten Rändern, v. a. bei Kindern. Kleber löst sich nach 5–7 d ab. Fibrinkleber (resorbierbar) v. a.Fibrinkleber zur Versorgung von Parenchymrissen. Relativ teuer.

Entfernung des Nahtmaterials

Zeitpunkt
  • I. d. R. nach 10–14 d.

  • An Gesicht, Hals und bei Kindern nach 5–7 d (evtl. zur Protektion Steristrips®). An stark belasteten Arealen (Hohlhand, Fußsohle und streckseitig über Gelenken) nach 14–21 d. Bei hoher Wundspannung oder verlangsamter Wundheilung (z. B. Zytostatika, Alter, Kachexie) nach bis zu 21 d.

  • Teilentfernung: Bei starker Wundspannung und über Gelenken ggf. erst jeden 2. Faden entfernen, einige Tage später Restfäden ziehen.

Durchführung
  • Bei Einzelnähten nach Hautdesinfektion Knoten mit Pinzette anheben, direkt an der Haut Faden durchschneiden (cave: Immer nur einen Faden kappen) und ziehen.

  • Bei fortlaufender Naht nur einen Knoten abschneiden und Faden vom anderen Ende her vorsichtig ziehen, ggf. Fadenende um Pinzette oder Klemme wickeln und langsam mobilisieren.

  • Bei Klammernähten spez. Zange verwenden oder beide Klammerenden mit kleinen Klemmen gleichzeitig nach oben-außen biegen.

Verbandtechnik

Elmar Halbach

Wundverband

  • VerbandtechnikVerbändePrimär geschlossene WundverbandWunden: Wunde mit saugfähiger Mullkompresse abdecken und mit elastischem Klebeverband fixieren (z. B. Fixomull stretch®). Nicht unter Spannung aufkleben → Spannungsblasen. Steriler OP-Verband ist guter Schutz gegen Keime → Verband daher nicht zu früh wechseln (ab 2. d postop.).

  • Offene Wunden, Problemwunden: Wunde darf nicht austrocknen, feuchte (nicht nasse → cave: Mazeration) Wundtherapie durchführen. Wundauflage muss vorhandenes Sekret aufnehmen und einschließen, Austausch von Wasserdampf und Sauerstoff gewährleisten und Schutz vor Keimen bieten. Verbandwechsel max. 1 ×/d (moderne Therapeutika je nach Material und Exsudation nur alle 3–4 d). Beim Verbandwechsel Anhaftungen der Wundauflage vermeiden → cave: Traumatisierung von Granulationsgewebe.

  • Infizierte Wunden: Für kontinuierlichen Abfluss des Wundsekrets sorgen. Mit NaCl-Lösung oder Lavasept® getränkte Kompressen als Wundauflage verwenden.

Wundtherapeutika
Tab. 2.6.
  • Aktivkohle: Absorbiert Geruch und Endotoxine, wirkt bakterizid. Einsatz gut bei palliativer Versorgung ulzerierender Neoplasien.

  • Alginate: Salze der Alginsäure. Wandeln sich in der Wunde unter Quellung in feuchtes Hydrogel um und schließen damit Bakterien und Detritus in Gelstruktur mit ein.

  • Hyaluronsäure: Fördert die Granulation und unterstützt ein autolytisches Débridement.

  • Hydrogele: Das Gel kann sowohl Feuchtigkeit an die Wunde abgeben als auch überschüssiges Exsudat aufnehmen und so ein autolytisches Débridement durchführen.

  • Hydrokolloide: Hydrokolloidverbände bestehen aus einem Polyurethanfilm oder Schaumstoff, auf dem eine selbstklebende Masse aufgebracht ist, die stark quellende Partikel (z. B. Gelatine) enthält. Durch Aufnahme von Wundexsudat verflüssigt sich die Hydrokolloidmasse und bildet ein visköses Gel. Die hydroaktiven Eigenschaften ermöglichen ein Aufweichen und Ablösen fibrinöser Beläge, und durch die Bildung eines feuchten semiokklusiven Wundmilieus wird die Granulation gefördert. Verbandwechsel abhängig von der Exsudation alle 1–7 d.

  • Imprägnierte Gazen: Mit Salbe, Fett, Hydrokolloid oder Silikon beschichtete Fasernetze. Ihr Einsatzgebiet liegt als nicht adhäsive Abdeckung in Kombination mit anderen Wundtherapeutika bei den akuten Wunden. Als alleinige Wundauflage z. B. bei Ulcus cruris sind sie nicht geeignet.

  • Proteolytische Enzyme: Streptokinase, Streptodornase oder Kollagenase zum enzymatischen Débridement. Cave: Vor dem Auftragen sollte eine Wundreinigung mit NaCl-Lösung erfolgen, da einige Antiseptika die Enzymaktivität beeinträchtigen. Verbandwechsel alle 12–24 h.

  • Schaumstoffkompressen: Sie nehmen überschüssiges Wundsekret auf, erhalten ein feuchtes Wundmilieu und ermöglichen durch ihre Beschaffenheit einen atraumatischen Verbandwechsel (je nach Exsudation alle 1–7 d).

  • Semipermeable Wundfolien: Durchlässig für Luft und Wasserdampf, undurchlässig für Bakterien und Flüssigkeit. Eignen sich zur Verwendung bei akuten Wunden (z. B. Folienverband bei Fingerkuppendefekten) und in Kombination mit anderen Wundtherapeutika als adhäsive Abdeckung.

  • Silber: Silberionen bilden mit Proteinen von Bakterien Komplexe, die zu einer irreversiblen Schädigung der Zellmembran, von Enzymen oder der DNA führen. Wegen bisher fehlender Resistenzen besonders geeignet bei kritisch kolonisierten, infizierten akuten und chronischen Wunden und zur Eradikation bei Nachweis von MRSA.

Kompressionsverband

ZielKompressionsverbandVerringerung eines posttraumatischen bzw. postoperativen Ödems. Blutstillung. Thromboseprophylaxe.
Immer von distal an Hand oder Fuß beginnend nach proximal mit elastischen Kurzzugbinden wickeln (mit gleichmäßigem Zug). Binden sollen sich etwa zur Hälfte überlappen. An Gelenken in Achtertouren wickeln (Schildkrötenverband), um SchildkrötenverbandFaltenbildung zu vermeiden. Bei stark konischen Verbänden Umschlagtouren verwenden (Kornähren-Verband).

Cave

Schnürfurchen und „Fenster“ vermeiden → Zirkulationsstörungen, KompartmentsyndromKompartmentsyndrom (22.1.6), Fensterödem.

Gips- und Kunststoffverbände

Grundlagen Kornähren-Verband
  • Gipsverband:

    • GipsverbandVorteile: Billig, untoxisch, nicht brennbar, haut- und kleiderschonend, gut zu modellieren, keine besonderen Hilfsmittel erforderlich.

    • Nachteile: Schwer, nicht wasserfest, wenig luftdurchlässig, bröckelt leicht ab, schlecht röntgendurchlässig.

  • Kunststoffverband:

    • Vorteile: Leicht, sehr stabil bei geringem Materialverbrauch, luftdurchlässig, wasserfest, gut röntgendurchlässig, wenig Schmutz bei der Verarbeitung, frühe Belastbarkeit, kurze Trockendauer, gut geeignet bei längerer Tragedauer.

    • Nachteile: Schwierig zu verarbeiten, spätere Korrektur durch niedrige Elastizität fast unmöglich, teuer (aber weniger Materialverbrauch), scharfkantige Ränder, brennbar, Feuchtigkeitsaustausch behindert.

Gipskontrolle

GipskontrolleAm 1. d nach Anlage Zirkulation, Sensibilität und Beweglichkeit überprüfen. Auf Parästhesien, Kältegefühl, zunehmende Schmerzen, Zyanose oder auffällige Blässe achten. Nach Druckstellen fragen. Der Pat. mit Beschwerden im Gips hat immer recht. Im Zweifelsfall Gips entfernen und neuen anlegen.
Wichtig: Tägliche Bewegungsübungen der Nachbargelenke zur Vermeidung unnötiger Einsteifungen.
  • Nachteile von FixationsverbändeFixationsverbänden: Inaktivitätsatrophie, Gelenkeinsteifung, evtl. Hautschäden, Thrombosen.

Cave

Auch bei ambulanter Ruhigstellung der unteren Extremitäten Thromboseprophylaxe erforderlich (z. B. Fraxiparin®, Embolex®).
Anfertigung eines Gips- und Kunststoffverbands
  • Gute Vorbereitung wichtig, da Gips innerhalb von 5 Min. hart wird.

  • Tauchwasser vorbereiten; Normaltemperatur ca. 20 °C, falls raschere Abbindezeit gewünscht, max. 30 °C. Bei Großgipsen und mangelnder Routine kälteres Wasser verwenden.

  • Vor Anlegen eines Gipses keine Rasur der Extremität (Juckreiz, evtl. Ekzeme); kein Einfetten (Verschluss der Poren, Zerstörung des Gipses).

  • Wundverband: Wundauflagen mit Polsterung fixieren, nie mit Pflasterstreifen (Allergie) oder mit zirkulären Binden (Zirkulationsbehinderung).

Cave

Beim Anlegen eines Kunststoffverbands Einmalhandschuhe anziehen. Kunststoff ist sehr schwer zu entfernen.
  • Hautschutz: Baumwollschlauchverband.

  • Polsterung: Zirkulär mit Verbandwatte (so dünn wie möglich → Ruhigstellung, so dick wie nötig → Kompressionsschaden).

    • Gelenke bereits bei Polsterung in richtige Stellung bringen, sonst Faltenbildung.

    • Kommt Haut an Haut zu liegen: Mullkompresse als Zwischeneinlage zur Verhinderung einer Hautmazeration.

    • Hervorstehende Drähte (z. B. nach Klumpfuß-OP) mit leeren umgedrehten Spritzen oder Kanülenhülsen versehen und nur diese festgipsen.

  • Bei Gipsverband Krepppapier straff um Watte wickeln (Gips nicht direkt auf Watte, da diese sonst zusammenfällt und hart wird). Bei Kunststoffverband kein Papier auf Watte: Kein Verbund → Kunststoff rutscht!

  • Wässern der Gips- bzw. Kunststoffbinde, bis keine Luftblasen mehr auftauchen, Ende festhalten, Binde ausdrücken (nicht ausstreichen), um raschere Trocknung und größere Endfestigkeit zu erreichen.

  • Konstruktionsprinzip: Unbedingt korrekten Gelenkwinkel beibehalten → Falten lassen sich nicht mehr korrigieren (Tab. 2.7).

  • 1. Lage zügig, flach, ohne Zug anwickeln. Modellieren immer mit der flachen Hand (cave: Druckstellen). Longuetten anbringen: Konstruktion von „U-Schienen“ → hohe Biegefestigkeit, weniger Materialverbrauch, dünnerer Gips, rascheres Austrocknen. Longuetten an Gelenkwinkeln evtl. einschneiden, um Wulstbildung zu vermeiden. Bei Kunststoffverbänden werden Longuettenkonstruktionen im Allg. nicht benötigt.

  • 2. Lage zur Fixation der Longuette. Verstärkung bruchgefährdeter Stellen. Eventuell Gehfläche (z. B. Gehstollen) anmodellieren.

  • Trockenzeit: Dünne Gipsschienen ca. 24 h, Gehgipse 48 h, Großgipse bis 5 d (Unterkühlung bei Großgipsen durch Wärmeentzug möglich). Vor 24–48 h keine Belastung. Frischen Gipsverband nicht zudecken.

Gipsbearbeitung nach Aushärtung
  • Gipsbearbeitung nach AushärtungGipsspaltung: Postop., nach Trauma und bei Entzündung Gips und Papierwicklung bis zur letzten Faser spalten → cave: Kompartmentsyndrom.

  • Korrektur von Druckstellen: Längsinzision und Aufbiegen mit Rabenschnabelzange.

  • Gipsfenster: „Deckel“ wieder lose anwickeln zur Vermeidung eines Fensterödems. Markierung der korrekten Lage der Fenster: Pappröllchen der Binden mit eingipsen.

  • Gips keilen (Ausgleich von Achsenfehlstellungen). Eventuell vorher Analgetika. Höhenlokalisation der Keilung nach Rö-Bild festlegen. Anschließend immer Röntgenkontrolle!

  • Entfernung: Zirkuläre Gipse durch 2 seitliche Schnitte schalen und dann abheben. Gips immer über gut gepolsterten, weichen Partien spalten; nie über Knochen aufsägen. Pat. vorher Funktionsweise der oszillierenden Gipssäge erläutern. Säge immer mit Hand unterstützen, schrittweise vorgehen, nie LängszugVerletzungsgefahr!

Spezielle Gipse
  • UnterschenkelliegegipsUnterschenkelgehgipsSarmiento-GipsUnterschenkelliegegips, -gehgips, Sarmiento-Gips: Sprunggelenk und Fußsohle dick genug wickeln, Zehenschutz nicht vergessen.

  • Sarmiento-Gips: Abstützung am Schienbeinkopf und den Femurkondylen (hier gutes Anmodellieren wichtig). Gips in 45° Kniebeugung und Rechtwinkelstellung des Fußes anlegen. Tipp: Vor dem Anlegen Hilfslinien für Modellierung des prox. Gipsendes einzeichnen: Ventral → oberer Patellapol, dorsal → 2 QF unterhalb der Kniekehle.

  • Oberschenkelliegegips, -gehgips: OberschenkelliegegipsOberschenkelgehgipsWadenbeinköpfchen gut polstern. Liegegips: Knie in ca. 25° Flexion. Gehgips: Knie in 15° Flexion (völlige Streckung evtl. schmerzhaft).

  • Tutor: Stauchung und TutorRotation des Kniegelenks werden nicht völlig ausgeschaltet. Femurkondylen gut anmodellieren, damit der Tutor nicht abrutscht (v. a. bei Muskelatrophie). Cave: Druckstellen an der Patella.

  • Becken-Bein-Fuß-GipsverbandBecken-Bein-Fuß-Gipsverband (BBF-Gips): Verschiedene Varianten möglich. Komplexer Gips, der gut BBF-Gipsvorbereitet sein muss. Fachkundige Gipshelfer wichtig. Holzstab als stützende Querverbindung.

  • Dorsale Unterarmschiene, zirkulärer Unterarmgips: Unterarmschiene, dorsaleLagerung:Unterarmgips, zirkulärer Ellenbogen auf Gipstisch, Arm hochstellen, Supinationsstellung („Pat. schaut in die Hand“), leichte Ulnarabduktion. Gipslonguette von knapp distal des Ellenbogengelenks bis zu den Köpfchen der Metakarpalia. Bei Zirkulärgips volar nur bis zur 1. Beugefalte → volle Beweglichkeit der Finger soll erhalten bleiben. Erste zirkuläre Gipstour zwischen Daumen und Zeigefinger einmal umschlagen (stabile Brücke). Kompression der Mittelhand und scharfe Kanten vermeiden.

    • Strecksehnenverletzung:Gips beiStrecksehnenverletzung: 20° Dorsalextension im Handgelenk und 80° Flexion im MCP-Gelenk.

    • Kahnbeingips: KahnbeinfrakturDaumengrundglied mit einschließen, Endgelenk frei.

    • Kleinert-Gips: Kleinert-GipsBei Beugesehnenverletzung max. Beugung im Handgelenk –20° (23.4.3).

  • OberarmgipsOberarmgipse, Hanging CastHanging Cast: Gips bis hoch in die Achsel ziehen → kurzer Schaft kann auf N. radialis drücken. An Polsterung des Ellenbogens denken (N. ulnaris, Epikondylen). Zirkulären Gips sorgfältig spalten. Cave: Volkmann-Kontraktur.

Spezielle Verbände

Schienenverbände
Zur Ruhigstellung Schienenverbandvon Fingern und Hand: Z. B. Fingerschiene nach Böhler®, Link Finger Splint®, biegsame und gepolsterte Aluminiumschiene. Gelenke in Funktionsstellung fixieren (2.9.3). Anwickeln der Schienen durch halb elastische Binde.
Zinkleimverband
Zur ZinkleimverbandKompressionsbehandlung bei allen Schwellungen am Unterschenkel, z. B. nach Venenthrombose (11.8.1). Cave: Schnürfurchen (Verband nicht elastisch).
Kontrolle des richtigen Sitzes: Zehen, die in Ruhestellung evtl. leicht bläulich verfärbt sind, werden nach Umhergehen rosig. Wichtig: Vor Anlegen muss Extremität vollständig abgeschwollen sein. Sonst vorher ca. 2 h hochlagern.
Verband bei Fixateur externe
Fixateur externe:Verband beiTägliche Desinfektion der Austrittsstellen (Kodan®). Krusten und Verklebungen lösen (evtl. Bäder in verdünnter Betaisodonalösung®). Kurzfristige Kontrollen wichtig: Gefahr der Bohrlochosteomyelitis (7.3.2).
Desault-, Gilchrist-Verband
Gilchrist-VerbandZur Desault-VerbandRuhigstellung des Schultergelenks und des Oberarms (z. B. nach Schulterluxationen, AC-Gelenk-Verletzungen, Oberarmfrakturen) mit vorgefertigten Verbänden (Abb. 2.21).
Rucksackverband
Gefüllter RucksackverbandSchlauchverband von Armspannenlänge. Beim Anlegen des Verbands muss auf eine straffe Fixierung ohne Beeinträchtigung der Armdurchblutung geachtet werden. Täglich kontrollieren und nachspannen (Abb. 2.22).
Kopfverband
Ein Schlauchmull von 3Kopfverband-facher Kopflänge wird nach einem Drittel torquiert und das kürzere Ende über den Kopf gezogen. Das längere Ende wird als 2. Lage über den Kopf gezogen, an der Stirn eingeschnitten und die entstandenen Zipfel werden unter dem Kinn verknüpft.
Funktionelle Tapeverbände
ZieleSchutz, TapeverbändeStütze, Entlastung und selektive Einschränkung von Extrembewegungen.
VorteileKeine totale Immobilisation, schnellere Resorption von Hämatomen, physikalische Therapie weiterhin möglich, frühzeitige Arbeits- bzw. Trainingsbelastung.
Typische IndikationenPartielle Außenbandrupturen (OSG), Muskelzerrungen, -faserrisse, Überdehnungen, Tendovaginitiden, Periostitis, Nachbehandlung nach Gipsabnahme, Kapsel-Band-Insuff., permanente Überlastungsreize.
KontraindikationenAusgedehnte Hämatome, großflächige Hautverletzungen, allergische Hautaffektionen, alle unklaren Diagnosen.
Elemente eines Tapeverbands (in der Reihenfolge des Anlegens)Abb. 2.23.
  • Polster: Z. B. Schaumstoffpolster zuschneiden.

  • Unterzug: Hautschutz (z. B. Gasofix®-Binde).

  • Ankerstreifen: Zur „Aufhängung“ der Zügel an den Verbandenden.

  • Zügel: Tragende Elemente des Verbands. Bestimmen Funktion des Verbands (z. B. Entlastung, Bewegungseinschränkung).

  • Fixierstreifen: Verhindern Ablösen von unter Zug stehenden Zügeln (quer zu den Zügeln angebracht).

  • Verschalungsstreifen: Deckschicht, Schaffung eines festen Verbunds.

  • Sicherungsstreifen: Zusätzlicher Schutz an besonders beanspruchten Stellen.

  • Falls keine Rasur, Unterzug (z.B. Gasofix®-Binde) nicht vergessen: Abziehen des Verbands sonst sehr schmerzhaft.

  • Im Regelfall Anlegen der Verbände in Funktionsstellung (2.9.3).

  • Bei venöser Abflussstauung müssen Verbände geschlossen sein und am Bein mind. vom Großzehengrundgelenk bis zum Knie reichen.

  • Bei Schwellungstendenz ausschließlich semizirkuläre Verbände anlegen.

  • Nach Abnahme des Verbands Haut mittels Benzin von Pflasterresten befreien und mit Hautcreme behandeln.

Wichtiger Hinweis für Patienten

Bei zunehmenden Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, Blau- oder Weißverfärbung der Zehen bzw. Finger und unter Hochlagerung nicht zurückgehender Schwellung Tapeverband sofort entfernen!

Vakuumversiegelung

PrinzipAuf Vakuumversiegelungeine oberflächennahe Wunde (Dekubitus, sekundär heilende Wunde, große Wundhöhle etc.) wird ein Polyurethanschwamm platziert, der die Wundränder nicht überschreiten sollte. Die Wunde mit einer luftdichten, jedoch wasserdampfdurchlässigen Folie abgedeckt und an eine Vakuumpumpe angeschlossen. Der Verband bleibt ca. 3–5 d geschlossen. Erhältlich sind auch silberhaltige Schwämme.
VorteileWundreinigung, Förderung der Granulation, Verkleinerung der Wundfläche, Verbesserung der Mikrozirkulation, Ödemreduktion.
IndikationenWeichteildefekte, Verbrennungen, Fixierung von Hauttransplantaten.

Cave

Entscheidend ist das kontinuierliche Vakuum! Ein Vakuumverlust muss frühzeitig erkannt und rasch behoben werden, um eine Patientengefährdung auszuschließen!
Sonderform: Instillationsvakuumversiegelung
Vakuumversiegelung:Installations-InstillationsvakuumversiegelungÜber eine modifizierte Therapieeinheit wird eine intermittierende Spülung der Wunde ermöglicht, ohne den Verband zu lösen. Spülflüssigkeiten (z. B. NaCl-Lösung, Lavasept®) können somit mehrfach täglich (z. B. alle 6 h) in den Schwamm appliziert werden. Hierbei ist die produktspezifische Einwirkzeit zu beachten (mind. 10 Min.)!

Punktionstechniken

Margret Oethinger und Kai-Michael Wess

Periphervenöse Gefäße

Indikationen
  • PunktionstechnikenPunktion:periphervenöse GefäßeVenöse Blutentnahme, i. v. Injektion.

  • Applikationsorte nach Präferenz: Handrücken, Unterarm, Ellenbeuge, V. jugularis externa, Fußrücken (Thrombosegefahr!), V. femoralis (Ultima Ratio).

MaterialSpritze, Kanülen (21 G/0,8 – grün), evtl. leicht gebogen, Stauschlauch (Tab. 2.8).
DurchführungProximal des Punktionsorts Stauschlauch nicht zu fest anlegen, da der art. Zufluss sonst unterbunden wird (art. Pulse müssen tastbar sein). Vene palpieren, Hautdesinfektion (Kategorie I, 2.4.2). Punktion der Vene im Winkel von ca. 30° zur Haut bei gleichzeitiger Fixierung der Haut nach distal, Lagekontrolle durch Blutaspiration. Öffnen der Stauung. Blutentnahme bzw. langsame Injektion (ca. 1–3 ml/Min.), sofern keine spezielle Medikamentenvorschrift besteht. Trockenen Tupfer auflegen. Nach Herausziehen der Nadel (ohne Druck!) Kompression der Einstichstelle und Anheben des Arms (Arm nicht beugen → führt zu venösem Stau mit Hämatombildung).
Komplikationen
  • Hämolyse durch zu schnelles Aspirieren des Bluts oder Einspritzen des Bluts in die Röhrchen ohne vorherige Entfernung der Kanüle.

  • Gerinnung bei langwieriger Venenpunktion.

Bei schwierigen Venenverhältnissen

  • Venen:schwierige PunktionArm reiben und leicht beklopfen. Großzügig Alkoholspray (wirkt dilatierend).

  • Arm senken und Pat. vor Anlegen des Stauschlauchs mehrmals Hand zur Faust schließen lassen („pumpen“).

  • Arm in heißes Wasser tauchen (alternativ mit heißen, feuchten Tüchern umwickeln), einige Min. stauen, sorgfältig alle möglichen Punktionsstellen palpieren. Achtung: Verfälschung der Kaliumbestimmung und der Gerinnungstests bei langer Stauung.

  • Bei „Rollvenen“ Y-förmigen Zusammenfluss wählen. Vene nach distal fixieren.

  • Bei dünnen, oberflächlichen Venen kann das Aufsprühen von Nitrolingual-Spray® auf die Haut eine erstaunliche Kaliberzunahme bewirken.

  • Statt Stauschlauch Blutdruckmanschette anlegen und zwischen systolischen und diastolischen Wert einstellen.

  • Bei mehreren i. v. Injektionen, bei dünnen Venen oder bei Entnahme großer Blutmengen (> 20 ml) ohne Vakuumsystem empfiehlt sich die Anwendung von ButterflyButterflys® (19 G/1,1 – weiß, 21 G/0,8 – grün, 23 G/0,6 – blau).

  • Geheimnis des Erfolgs ist Geduld, sorgfältige Palpation und eine richtig angelegte Stauung! Nach 2–3 erfolglosen Versuchen Kollegen rufen.

Punktion mit Verweilkanülen
VerweilkanülePunktion:VerweilkanüleBei häufigen VenenverweilkanülePunktionen mit distalen Venen beginnen, um kaliberstärkere Venen zu schonen. Sinnvolle Reihenfolge: Unterarm, Handrücken, Ellenbeuge.
Material2–3 Verweilkanülen (Braunüle®, Viggo®, BraunüleAbbocath®, Tab. 2.9) verschiedener Größe (Standard beim Erwachsenen für wässrige Infusionen: 17 G/gelb oder 18 G/grün), Pflasterverband, u. U. Lokalanästhetikum mit 25-G-Kanüle und 2-ml-Spritze, bei gleichzeitiger Blutabnahme 20-ml-Spritze und Blutröhrchen, 5 ml physiologische NaCl-Heparin-Lösung zum Durchspülen der Braunüle, evtl. Mandrin zum Verschließen.
DurchführungDesinfektion Kategorie II (2.4.2). Haarentfernung, z. B. mit Einmalrasierer. Lokalanästhesie bei empfindlichen Pat. und großen Braunülen (< 17 G): Dabei genügt 0,1 ml Lidocain 1 %, was die Haut bei s. c. Applikation nur weißlich erscheinen lässt und keine Quaddeln bildet. Vene stauen, möglichst proximal einer Y-Vereinigung. Haut fixieren. Zuerst Haut rasch durchstechen (ca. 45° zur Hautoberfläche) und Vene flach punktieren. Wenn Blut am transparenten Kanülenansatz einströmt, Braunüle ca. 5 mm im Venenlumen vorschieben, Punktionsnadel zurückziehen und gleichzeitig Plastikkanüle vorschieben; Stauschlauch lösen; Nadel entfernen, dabei mit einem Finger die Vene proximal der Kanülenspitze abdrücken, Braunüle mit Stopfen oder Mandrin verschließen. Fixieren und ggf. regelmäßig durchspülen.
Komplikationen
  • Vene „platzt“: Eventuell Vene zu steil punktiert und Hinterwand durchstochen oder „bindegewebsschwache“ Gefäße (z. B. Glukokortikoid-Therapie). Hilfe: Sofort nach Punktion Stauschlauch lösen oder Punktionsversuch ohne Stauung.

  • Schmerzhafte Punktion: Hautpunktion zu flach oder Punktion durch „Desinfektionsmittelpfütze“.

  • Paravasat (Infusion)Paralaufen“Infusion, Paralaufen der Infusion oder Thrombophlebitis: Braunüle entfernen! Jede an der Punktionsstelle dolente Braunüle sofort entfernen; „der Pat. hat immer recht, auch wenn man nichts sieht“. Je nach Schwere der Reizung Arm hochlagern und ruhig stellen, Alkoholumschläge, lokal oder systemisch Antiphlogistika. Eventuell Low-dose-Heparin (28.3.1).

  • Kunststoffkanüle lässt sich nicht vorschieben, obwohl sie im Lumen liegt: Eventuell störende Venenklappen. Mit NaCl durchspülen und gleichzeitig vorschieben.

Zentralvenöse Gefäße

IndikationenHypovolämischer oder kardiogener Schock, Z. n. Reanimation, sicherer Zugang zur V. cava sup. für hochkalorische parenterale Ernährung, fehlende Möglichkeit eines peripheren Venenzugangs, Zufuhr von hyperonkotischen oder anderen venenwandreizenden Substanzen (z. B. Kalium, hoch konz. Glukoselösungen), ZVD-Messung (2.10.3).
Relative KontraindikationenGerinnungsstörungen und Schwierigkeiten der Kopftieflagerung (V. subclavia und Vv. jugulares), Adipositas und extremes Lungenemphysem (V. subclavia).
ZugangswegeV. subclavia, V. jugularis int., V. brachiocephalica (= V. anonyma), V. jugularis ext. (V. basilica nur in Ausnahmefällen und kurzfristig → höchste Komplikationsrate!).
MaterialEinmalpunktionsset mit Plastikkatheter 14 G oder 16 G, ca. 70 cm lang für V. basilica und V. cephalica, ca. 30 cm lang für V. jugularis und V. subclavia. 10-ml-Spritze mit steriler Kochsalzlösung, 5–10 ml 1-prozentiges Lidocain mit Kanülen (z. B. 21 G – grün). Sterile Handschuhe, Tücher und Mundschutz, möglichst EKG-Monitor.
VorbereitungRasieren, Desinfektion Kategorie II (2.4.2) und steriles Abdecken der Haut. Lokalanästhesie.
Periphere Zugangswege (V. basilica, V. cephalica)
Vena-cephalica-PunktionVena-basilica-PunktionPunktion:V. basilicaVorteilPunktion:V. cephalicaGeringe Blutungsgefahr bei Gerinnungsstörungen (Kompressionsmöglichkeit).
NachteilErfolgsquote nur 60 %! Katheter verläuft über 2 große Gelenke (Katheterspitze bewegt sich bei Armbewegungen über mehrere cm → Gefahr: Herzklappen-, Vorhofperforation!). Hohe Infektionsgefahr und Thromboseneigung, zeitaufwendig, große Variabilität der Anatomie.
PunktionsortEllenbeuge.
TechnikVerwendung von Einmalpunktionssets (z. B. Cavafix®), evtl. Lokalanästhesie. V. basilica (medial) bevorzugen, da V. cephalica (lateral) rechtwinklig in die V. subclavia einmündet und der Katheter sich von dort manchmal nicht mehr weiterschieben lässt, dann evtl. Arm abduzieren. Einführungslänge vorher abschätzen.
Jugularis-interna-Punktion (transmuskulärer Zugang)
Vena-jugularis-interna-PunktionPunktion:V. jugularis internaLagerungKopftieflage, Kopf zur Seite gedreht.
PunktionsortEtwas unterhalb der sichtbaren Kreuzungsstelle der V. jug. externa mit dem M. sternocleidomastoideus und ca. 1 cm lateral der tastbaren Arterie.
Technik
  • Bei der Lokalanästhesie durch Aspirationsversuche (Probepunktion in der unten angegebenen Richtung) Lage der V. jugularis bestimmen.

  • Unter Palpation der A. carotis (postero-medial der V. jugularis) Punktionskanüle transmuskulär im Winkel von ca. 30° zur Haut unter Aspiration auf den medialen Rand des klavikulären Muskelansatzes zu vorschieben. In 3–4 cm Tiefe wird die V. jug. int. erreicht. Vorschieben der Plastikkanüle unter Zurückziehen der Punktionsnadel.

  • Weiteres Vorgehen wie unter Subklaviapunktion beschrieben. Aufheben der Kopftieflage erst nach Anschluss an das Infusionssystem.

Subklaviapunktion
VSubklaviapunktion. Punktion:V. subclaviasubclavia kreuzt 1. Rippe dorsal des medialen Klavikuladrittels.
Infraklavikulärer Zugang
LagerungKopftieflage, Kopf zur Gegenseite gedreht. Arm des Pat. abduzieren und außenrotieren (übersichtlichere anatomische Verhältnisse).
PunktionsortUnmittelbar infraklavikulär in der Medioklavikularlinie. 1–2 ml des Lokalanästhetikums als „Depot“ unmittelbar an das Periost der Klavikula setzen; mit weiteren ca. 3–4 ml das umgebende Gewebe infiltrieren.
Technik
  • Einbringen der Punktionskanüle zwischen aufgesetztem II. und III. Finger der nicht punktierenden Hand unter ständiger Aspiration mit aufgesetzter 10-ml-NaCl-Spritze (Abb. 2.24). Zunächst Haut annähernd senkrecht durchstechen, dann Punktionskanüle an die Dorsalfläche der Klavikula heranführen.

  • Punktionskanüle horizontal unter der Klavikula und in ständigem Kontakt zu ihr in Richtung auf die obere Begrenzung des Sternoklavikulargelenks vorschieben. Der Winkel zur Thoraxoberfläche beträgt etwa 30°.

  • Nach Überwinden eines Widerstands (Lig. costoclaviculare) erreicht man die V. subclavia in 4–6 cm Tiefe. Intraluminale Lage durch mühelose Blutaspiration kontrollieren. Kunststoffkanüle ins Lumen vorschieben und Stahlkanüle entfernen.

  • Je nach Technik (z. B. Seldinger-Technik, Abb. 2.25) Katheter rechts 10–15 cm, links 15–20 cm einführen; Eindringtiefe des Katheters mit dem außen angelegten Führungsdraht abschätzen. Cave: Katheter niemals gegen Widerstand vorschieben!

  • Infusionssystem mit Dreiwegehahn anschließen. Kopftieflage aufheben.

  • Erneut intravasale Lage prüfen, Katheter gut fixieren, ggf. Naht, steriler Verband.

  • Anschließend obligate Röntgenkontrolle. Richtige Lage: Untere V. cava sup., ca. 2 cm oberhalb der Einmündung in den rechten Vorhof (Katheterspitze befindet sich außerhalb des Perikardbeutels) oder hoch im rechten Vorhof (d. h. im Rö-Bild ca. 2 QF unterhalb des Sternoklavikulargelenks): ggf. Lagekorrektur.

Komplikationen aller Zugangswege
Zentraler Venenkatheter, ZVK:KomplikationenVenenkatheter, zentralerPneumothorax, art. Punktion (Gefahr des Hämatothorax → sofortige HämatothoraxKanülenentfernung und Druckverband für mind. 5 Min., ggf. Eisbeutel), Hämatom, Verletzung des Ductus thoracicus auf der linken Seite (Chylothorax), Luftembolie (ChylothoraxBeatmung mit PEEP), Verletzung des Plexus brachialis, Katheterfehllage mit Rhythmusstörungen, Rhythmusstörung, bei KatheterfehllageEndokardverletzung, Thrombophlebitis, Infektionen bei 7–16 % der Pat. (v. a. Staphylokokken) und Thrombose der zentralen Vene.

Cave

Bei Richtugskorrekturen Kanüle bis unter die Haut zurückziehen, dann erst mit veränderter Richtung vorschieben.

Vermeidung von Komplikationen

  • Stahlkanüle niemals in situ in die Kunststoffkanüle zurückstecken (diese kann durchbohrt und abgeschnitten werden).

  • Bei Widerstand beim Vorschieben intravasale Lage des Katheters durch Blutaspiration kontrollieren. Bei Verdacht auf Gefäßperforation Katheter entfernen.

  • Obligate Rö-Kontrolle, ggf. Lagekorrektur.

  • Bei Fieber oder entzündeter Eintrittsstelle Katheter entfernen und Neueinlage an anderer Stelle.

  • Cave: Nach missglückter Punktion der V. subclavia, V. jugularis oder V. anonyma Versuch auf der Gegenseite erst nach Röntgenkontrolle (→ Pneumothorax?).

BesonderheitenZur parenteralen Ernährung kann man spezielle Silastik-Katheter (z. B. Hickman)Silastik-Katheter verwenden, die einige Zentimeter subkutan untertunnelt verlaufen und die Venenwand nicht schädigen. Zur Vermeidung von Infektionen i. d. R. ausschließlich zur Ernährungstherapie verwenden. Liegezeit bei regelmäßiger Spülung und guter Pflege bis zu mehreren Mon. (besser zentralvenöser Port).
Kathetersepsis
KlinikKathetersepsisPlötzlich hohes Fieber mit Schüttelfrost, Blutzuckerentgleisung, Verwirrtheit.
Inspektion der EinstichstelleGerötet, überwärmt, Schwellung (massiv bei Kavathrombose mit Umgehungskreisläufen), trübes Sekret/Eiter zu exprimieren?
Ausschluss anderer Ursachen
  • Blutkultur aus dem zentralen Katheter und peripher, Urinstatus, evtl. Wundabstrich (Wundinfekt?).

  • Rö-Thorax → Pneumonie, Erguss, Empyem, Herzinsuff.

  • Bei starkem Verdacht oder Vorliegen Entfernung des Katheters, Einschicken der Katheterspitze (Mikrobiologie). Ein neuer ZVK sollte frühestens nach 24 h gelegt werden. Zur Überbrückung periphere Verweilkanüle.

Zentralvenöser Port

Subkutan implantierter zentraler Venenzugang: Reservoir (Durchmesser 3–4cm), das mit einer ca. 1mm dicken Silikonmembran verschlossen ist.

IndikationLängerfristige parenterale Ernährung, Zytostatikatherapie, dauerhafte Gabe venenreizender Medikamente, bei Pat. mit extrem schlechten peripheren Venen, zur Schmerztherapie.
ImplantationstechnikMeist in lokaler oder seltener Vollnarkose. Vom Reservoir führt ein Katheter in eine zentrale Vene (meist rechte V. cephalica oder rechte V. subclavia/jugularis). Das Reservoir wird auf dem M. pectoralis fixiert.Zentralvenöser PortPort, zentralvenöser
KomplikationenWundinfektion, Hämatom, Serom, Dislokation des Reservoirs, Kathetersepsis, Thrombose (→ Portexplantation).
KontraindikationenKoagulopathie, erhöhtes Narkoserisiko.
Am zentralvenösen Port
  • Keine Blutentnahme.

  • Keine ZVD-Messung.

  • Keine Injektionen mit normalen Kanülen, da diese Stanzdefekte verursachen.

Notwendig: Intensive Pat.-Schulung.
Injektion in den Port
  • Erstes Anstechen ca. 1 Wo. nach Implantation.

  • Desinfektion nach Kategorie II (2.4.2).

  • Ab jetzt obligates steriles Arbeiten. Fixieren des Ports, Huber-Nadel (z. B. Farmacia-Gripper-Nadel®) senkrecht durch die Haut und die Membran stechen, bis Kontakt zum Portboden sicher gespürt wird; Injektion von 10 ml NaCl 0,9 %, muss leicht erfolgen; Anschließen der Infusionen/Injektion.

  • Nach Abschluss obligates Spülen des Portsystems mit sog. Heparin-Block (z. B. 2500 IE Heparin auf 2 ml NaCl 0,9 %); Verschluss der Klemme an der Portnadel und Verband (evtl. lokale PVP-Applikation) oder Entfernen der Nadel.

  • Die Nadel kann bei guten Wundverhältnissen ca. 1 Wo. belassen werden.

ZVD-Messung

ZVD nur in flacher ZVD-MessungRückenlage des Pat. und korrekter zentraler Lage des Katheters messbar → Rö-Bild prüfen. ZVD muss atemabhängig sein (Abb. 2.26).
PrinzipMessvorrichtung ausrichten (z. B. mit Thoraxlineal). Rechter Vorhof = 0Thoraxlineal cm, entspricht ⅔ des Abstands von Wirbelsäule zu Sternum beim liegenden Pat. Manometer mit Infusionslösung (NaCl 0,9 %) füllen, dann Dreiwegehahn zum Pat. öffnen: Messung des (atemabhängigen) Venendrucks in cmH2O. Normwert: Ca. 2–12 cmH2O ≅ 1–9 mmHg. Warten, bis Flüssigkeitssäule atemabhängig nicht mehr wesentlich sinkt. Messdauer sollte 3–5 Min. nicht überschreiten, sonst Wertverfälschung.

Arterielle Punktion

Arterielle PunktionIndikationenBGA Blutgasanalyse, BGA:Arterielle Punktion(wenn Bestimmung aus Kapillarblut nicht ausreicht), Arteriografie.
KontraindikationenErhöhte Blutungsneigung, Infektionen bzw. Lk-Schwellungen im umliegenden Gewebe.
PunktionsorteA. femoralis, A. radialis, A. brachialis.
MaterialSpezielle BGA-Spritze oder heparinisierte 2–5-ml-Spritze mit dünner Kanüle (24 G/lila für A. radialis, normale Kanüle = 21 G/grün für A. femoralis). Desinfektion Kategorie II, Handschuhe (2.4.2).
Durchführung
  • A. femoralis:

    • Punktion:A. femoralisHüfte A.-femoralis-Punktiongestreckt (evtl. Kissen unter Gesäß). Haut und palpierenden Zeige- und Mittelfinger der linken Hand desinfizieren (Kategorie I, 2.4.2), A. femoralis unter dem Lig. inguinale mit Zeige- und Mittelfinger so palpieren (medial liegt die V. femoralis, lateral der N. femoralis), dass sie zwischen den parallel liegenden Fingern verläuft.

    • Finger ca. 1 cm spreizen, dadurch gleichzeitiges Spannen und Fixieren von Haut und A. femoralis. Mit leerer, aufgesetzter Spritze senkrecht zur Haut einstechen, bis Blut kommt. Eventuell muss dafür Kanüle erst langsam zurückgezogen werden.

    • Bei gelungener Punktion der Arterie pulsiert helles Blut aus der Kanüle.

    • Nach Herausziehen der Kanüle Punktionsstelle 5 Min. kräftig komprimieren. Blutstillung kontrollieren. 30 Min. mit einem Sandsack komprimieren. Cave: Falsches oder ungenügendes Komprimieren kann zu erheblichen Hämatomen führen! Spritze sofort luftdicht und ohne Lufteinschluss verschließen und ins Labor transportieren.

  • A. radialis:

    • A.-radialis-PunktionHandgelenk Punktion:A. radialisüberstrecken. Kollateralkreislauf überprüfen (Allen-Test): Kompression der Aa. Allen-Testradialis und ulnaris, Faustschluss, bis Hand abblasst. Nach Freigabe der A. ulnaris muss die Hand nach max. 15 Sek. rosig werden (sonst Punktion kontraindiziert).

    • Eventuell Lokalanästhesie, Punktionskanüle (24 G) mit aufgesetzter Spritze im Winkel von 30° von distal nach proximal einführen. Weiteres Vorgehen wie A. femoralis.

Arterieller Katheter
Katheter:arteriellerArterieller KatheterIndikationDirekte (invasive, blutige) Blutdruckmessung Blutdruckmessung:blutigebei Blutdruckmessung:direkteschwer kranken Pat. oder bei großen OPs. Häufige Kontrolle der BGA. Nur A. femoralis: Kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration, Linksherzkatheter.
KontraindikationenErhöhte Blutungsneigung, Infektionen bzw. Lk-Schwellungen im umliegenden Gewebe.
PunktionsorteA. radialis, A. femoralis.
MaterialA. radialis: Kurze Teflonkanülen (z. B. Abbocath®) 20 G (ErwachseneAbbocath), 24 G (Kinder). A. femoralis: Katheter 18 G; Dialysezugang max. 5 F. Gegebenenfalls Punktionsset in Seldinger-Technik (2.10.2), Lokalanästhesie, sterile Handschuhe.
Bei Blutdruckmessung Zuleitung an den Druckaufnehmer (Transducer) anschließen und nach Gebrauchsanleitung Druckmesseinrichtung kalibrieren. Der arterielle Zugang muss regelmäßig mit NaCl-Heparin gespült werden.

Cave

Eindeutige Markierung des Katheters („Arterie“) vermindert das Risiko einer versehentlichen intraarteriellen Injektion! KO: Durchblutungsstörungen.

Gelenkpunktionen

GelenkpunktionIndikationenPunktion:GelenkSorgfältig bedenken, da erhebliche Infektionsgefahr!
  • Therapeutisch: Entspannung der Gelenkkapsel → Schmerzerleichterung; Hämatomentfernung; Verbesserung der Durchblutungssituation. Injektion von Medikamenten, z. B. LA (2.3), Glukokortikoide (28.4.4).

  • Arthrografie.

  • ArthrografieDiagnostische Gewinnung von Synovialflüssigkeit zur DD unklarer Arthritiden, z. B c. P., aktivierte Arthrose, Gicht, Infektion.

Kontraindikationen
  • Infektionen, Hautschäden und Hauterkrankungen in der Umgebung der Punktionsstelle (Gefahr eines iatrogenen Infekts).

  • Bei V. a. Infektion ist die Injektion von Kortikosteroiden kontraindiziert!

Cave

Eine Gelenkpunktion muss unter streng aseptischen Kautelen vorgenommen werden.
Durchführung
  • Pat. über die Risiken einer Punktion aufklären.

  • Sich über richtige Asservierung des Punktats informieren.

  • Rasur des Punktionsbereichs wird nicht mehr empfohlen. Besser: Kürzung der Haare mit Schere. Dadurch Vermeidung von Mikroläsionen.

  • Bei V. a. Infektion Einmalunterlage verwenden (Entsorgung).

  • Hautdesinfektion Kategorie III (2.4.2).

  • Händedesinfektion, OP-Handschuhe, Gesichtsmaske.

  • Bei großlumiger Kanüle: LA mit 1-prozentigem Scandicain® (25-G-Kanüle), Stichinzision mit spitzem (11er) Skalpell.

  • Vorschieben der Kanüle bis in das Gelenk. Aspiration von Synovialflüssigkeit zur Lagekontrolle und Probengewinnung. Gegebenenfalls Injektion von Medikamenten oder KM.

  • Punktatmenge und Aussehen (klar, blutig, Fettaugen) dokumentieren.

  • Nach Punktion Pflaster auf Einstich. Bei Injektion Gelenk durchbewegen.

  • Wichtig ist die Instruktion des Pat., sich bei zunehmenden Schmerzen, Rötung, Schwellung, Überwärmung, Bewegungseinschränkung oder Fieber unverzüglich vorzustellen!

Technik der Punktion einzelner Gelenke
  • Schultergelenk:

    • Schultergelenk:Punktion Punktion:SchultergelenkDorsaler Zugang (zur Injektion): Im Sitzen günstig, Arm innenrotiert. Einstich 2 cm med. und 2 cm dist. des Angulus acromialis. Zielrichtung: Proc. coracoideus.

    • Ventraler Zugang (zur Punktion, Arthrografie): Rückenlage, Oberarm leicht außenrotiert und abduziert. Einstich 1 cm kaudal und lateral der Spitze des Processus coracoideus. Leicht mediale Richtung.

  • Ellenbogengelenk:

    • Punktion:Ellenbogengelenk Ellenbogengelenk:Punktion Lateraler Zugang: Unterarm 90° gebeugt, proniert, aufgelegt. Tasten des Gelenkspalts zwischen Radiusköpfchen und Capitulum radii unter Rotation.

    • Dorsaler Zugang: Prox. Olekranonspitze, Trizepssehnenansatz durchstechen. Zur völligen Entleerung des Gelenks beide Zugänge wählen.

  • Handgelenk:

    • Handgelenk:Punktion Punktion:HandgelenkDorsoradialer Zugang (auch für Handgelenkarthrografie zur Beurteilung des Discus triangularis): Hand volar flektiert, leicht ulnar abduziert.

    • Injektion zwischen die Sehnen des M. ext. pollicis longus und M. ext. indicis direkt dist. des Processus styloideus radii.

    • Dorsoulnarer Zugang: Radial vom Processus styloideus ulnae am ulnaren Rand der Kleinfingerextensorsehne.

  • Hüftgelenk:

    • Hüftgelenk:Punktion Punktion:HüftgelenkVentraler Zugang: Puls der A. femoralis soll 2 cm medial der Punktionsstelle liegen. Mit überlanger Kanüle (19-/21-G-Spinalnadel) punktieren!

    • Lateraler Zugang: Oberschenkel abduziert und innenrotiert. Trochanterspitze tasten. Punktionsrichtung: Senkrecht zur Körperlängsachse, parallel zur Unterlage.

    • Medial dist. Zugang: Zur Hüftgelenkarthrografie bei Kleinkindern. Rückenlage, Oberschenkel abduziert und außenrotiert. Punktion im Mittelpunkt der Falte zwischen Gesäß und Oberschenkel. BV-Kontrolle: Korrekte Lage der Nadel ca. 1 cm medial der knöchernen Schenkelhalsmetaphyse. KM-Injektion unter BV-Kontrolle.

  • Kniegelenk:

    • Kniegelenk:Punktion Punktion:KniegelenkLateraler Zugang: Max. Kniestreckung, entspannte Oberschenkelmuskulatur. Patella evtl. anheben und unterhalb punktieren.

    • Lateral-proximaler Zugang (zur Punktion bei starkem Erguss): Punktion des Rezessus ca. 1,5 cm prox.-lateral der Patella.

    • Ventraler Zugang (zur Injektion): Pat. sitzt, Unterschenkel hängend. Dreieck Tibiakante, Femurkondylus und Patellarsehne aufsuchen. Einstich im Zentrum.

  • Oberes Sprunggelenk:

    • Sprunggelenk, oberes:PunktionSprunggelenk:Punktion Punktion:oberes Sprunggelenk Ventromedialer Zugang: Tasten der M.-tibialis-anterior-Sehne bei aktiver Dorsalextension des Fußes und Suchen des Gelenkspalts medial der Sehne unter Gelenkbewegung. Leichte Plantarflexion, Einstich leicht proximal ansteigend.

    • Ventrolateraler Zugang: M.-extensor-digitorum-longus-Sehnen bei aktiver Dorsalextension des Fußes tasten. Einstich lateral im Winkel zwischen Außenknöchel und Tibiabasis.

Sonden und Drainagen

Margret Oethinger und Kai-Michael Wess
Thoraxdrainage 12.8.10.

Ösophagusballontamponade

IndikationenBridging Procedure bei gastroskopisch gesicherter Blutung aus Ösophagus- oder Fundusvarizen (18.6.1). SondenDrainagenÖsophagusvarizen:ÖsophagusballontamponadeImmer zuerst Versuch der Sklerosierung; wenn technisch unmöglich oder nicht erfolgreich zur Stabilisierung Ballontamponade. Wenn keine Möglichkeit zur Sklerosierung verfügbar ist, sofort Platzierung der Ballontamponade. Im Intervall erneuter Versuch der Varizensklerosierung unter besseren Bedingungen oder definitive Druckentlastung durch TIPSS (Shunt).
KomplikationenAspirationspneumonie, Dislokation der Sonde → Ersticken (Ösophagusballon), Kardiaruptur (Magenballon), Drucknekrosen mit Perforationsgefahr.

Cave

  • Ösophagusballontamponaden sind schwierig zu legen, komplikationsträchtig und erfordern daher intensive Überwachung!

  • Max. 24 h liegen lassen. Druckentlastung des Ösophagusballons ca. alle 6 h.

  • Immer zusätzlich im proximalen Ösophagus doppelläufige Magensonde zur Sekretabsaugung platzieren (Aspirationsprophylaxe)!

Sondentypen
Sengstaken-Blakemore-Sonde
2 Sengstaken-Blakemore-SondeBallons (Magen, Ösophagus) und 1 Magenableitung (Abb. 2.27).
  • Ballons mit reichlich Gleitmittel bestreichen (z. B. Lidocain-Gel 2 %).

  • Sonde nasal bis zur 50-cm-Markierung einführen (Sondenspitze im Magen).

  • Danach Rö-Kontrolle! Spitze muss deutlich unterhalb des Zwerchfells liegen.

  • Über Magenschlauch absaugen (Aspirationsprophylaxe).

  • Magenballon mit 100–150 ml Luft aufblasen.

  • Sonde vorsichtig zurückziehen, bis man federnden Widerstand spürt (Lage vor Kardia).

  • Leichter Zug an der Sonde (max. 250 g, z. B. durch 250-ml-Infusionsflasche). Häufig steht die Blutung bereits durch die Kompression der Kardia ohne Insufflation des Ösophagusballons.

  • Bei fortbestehender Blutung Ösophagusballon mit 30–35 mmHg (ca. 50 ml Luft) blocken.

  • Schlauch an der Nase fixieren.

  • Spülung des Magens mit NaCl-Lösung 0,9 %, bis Aspirat klar. Weiter blutiges Sekret verdächtig auf zusätzliche Magen-/Duodenalläsion.

  • Bei fortbestehender Blutung evtl. Notfall-TIPSS (18.6.3) zur Drucksenkung.

  • Steht die Blutung, alle 3 h Ösophagusballondruck um 5 mmHg bis auf 25 mmHg senken.

  • Alle 6 h Ösophagusballon für 5 Min. entleeren, um Drucknekrosen zu vermeiden. Cave: Bei liegender Sonde niemals den Magenballon entleeren → Dislokationsgefahr!

  • Steht die Blutung, Ösophagustamponade für 12 h fortsetzen, dann Luft ablassen. Ballon noch für weitere 4 h in seiner Position belassen.

  • Tritt in diesen 4 h keine Rezidivblutung auf, Sonde vorsichtig entfernen.

Linton-Nachlas-Sonde
Nur 1 Ballon, der am Magen-/Ösophagusübergang zu liegen kommt. V. a. bei Fundusvarizen geeignet (Abb. 2.27).
Linton-Nachlas-SondePlatzierung im Magen wie Sengstaken-Blakemore-Sonde, dann mit 100 ml Luft aufblasen, zurückziehen, bis leichter Widerstand spürbar. Nachblocken bis zum Gesamtvolumen 500 ml. Zug mit max. 250 g. Rö-Kontrolle, regelmäßiges Absaugen proximal und distal, um die Effektivität der Blutstillung zu überprüfen.

Cave

Im Notfall, z. B. Verrutschen und Verlegung der Glottis, Sonde mit Schere durchtrennen.
Ballonprüfung
Aufblasen des Magenballons mit 250 ml Luft. Ösophagusballon bis 40 mmHg aufblasen (über Dreiwegehahn). Kontrolle auf Leckage.
Sicherung der Atemwege
Bis auf seltene Ausnahmen vor Legen der Sonde Pat. intubieren und beatmen.

Magensonde

Immer belüftete, 2-Magensondelumige Sondentypen (16–20 Ch.). Hat diagnostische, prophylaktische und therapeutische Bedeutung.
  • Blutungs-, Giftnachweis, Nachweis eines duodenogastralen Refluxes.

  • Aspirationsprophylaxe bei Ileus.

  • Gastrale bzw. jejunale Sondenernährung (weiche Spezialsonden).

  • Tonometriesonde zur Messung des intramukosalen pH (pHi) zur frühzeitigen Diagnostik von Mikrozirkulationsstörungen im Splanchnikusgebiet.

Durchführung
  • Pat. Vorgehen erklären. Zahnprothesen entfernen.

  • Rachen-, Schleimhautanästhesie (Lidocain-Spray®).

  • Sonde mit Gel (z. B. Xylocain-Gel®) bestreichen.

  • Pat. sitzend, Gel vor das Nasenloch, Sonde durch Nase einführen, dabei soll Pat. tief durchatmen und während des Schiebens schlucken (evtl. Wasser trinken).

  • Bei Hustenreiz oder Luftnot Sonde sofort zurückziehen (Trachealintubation!).

  • Mandrin entfernen, mit einer Magenspritze Luft einblasen und Auskultation im epigastrischen Winkel (Lagekontrolle).

  • Bei länger liegender Sonde müssen E'lytverluste durch Magensekretverlust ausgeglichen werden! Magensaft ist sehr K+-reich (10 mval K+/l); die Konzentrationen von Na+ (40–100 mval/l) und Cl (70–120 mval/l) sind pH-abhängig.

  • Bei dünnen Ernährungssonden Rö-Kontrolle der Lage der Sondenspitze.

  • Bei länger liegender Sonde Gefahr der Refluxösophagitis → Prophylaxe mit H2-Blockern (14.4).

Blasenkatheter

IndikationenKatheter:BlasenkatheterHarnretention (Blasenkatheterpostop., Prostataadenom, neurogen, Harnröhrenstriktur), Gewinnung von Blasenurin (2.2.3), Harninkontinenz oder Überlaufblase, präop. Vorbereitung, differenzierte Nierenfunktionsproben, Flüssigkeitsbilanz, Spül- bzw. Instillationsbehandlung.

Cave

HarnverhaltBei Harnverhalt durch erhöhten Sympathikotonus (z. B. postop., Therapie mit Neuroleptika, nach Katheterisierung) zuerst Versuch mit 0,25 mg Carbachol (z. B. Doryl®) s. c. NW: Atemwegsobstruktion.
Katheterarten
Einmalkatheter (vorwiegend diagn. Anwendung), Verweilkatheter (Blasendauerkatheter = BDK): Zweiläufig mit Blockballon, Spülkatheter: Dreiläufig (Eingangs- und Ausgangskanal, Blockballon).
Transurethrale Katheterisation
Katheterisation:bei MännernDurchführung bei MännernTiemann-, Foley-Katheter 14–18 Ch.
  • Gleitmittel (z. B. Instillagel®), sterile Tupfer, nichtalkoholisches Desinfektionsmittel (z. B. Braunol®), Lochtuch, Urinbeutel, Blockerspritze und Katheter bereitlegen.

  • Pat. in Rückenlage.

  • Äußeres Genitale desinfizieren (ohne sterilen Handschuh).

  • Sterile Handschuhe anziehen, Lochtuch auflegen.

  • Mit linker Hand Penis halten, Vorhaut zurückstreifen und Harnröhrenöffnung spreizen (linke Hand jetzt unsteril!). Glans penis und Meatus urethrae 3-mal mit jeweils neuem Tupfer desinfizieren.

  • Gelspritzenkonus in Urethra einführen, Gel langsam instillieren. 30 Sek. warten.

  • Katheterende zwischen kleinem und Ringfinger der rechten Hand einklemmen, Katheterspitze mit rechtem Daumen und Zeigefinger fassen.

  • Penis mit der linken Hand nach oben strecken und Katheter ca. 15 cm in die Harnröhre vorschieben (Krümmung nach kranial). Wird Widerstand spürbar, Penis gestreckt absenken und Katheter weiterschieben, bis Urin fließt.

  • !

    Passage nicht erzwingen (Urethralklappen, Via falsa) → ggf. kleinerer Katheter.

  • Urinbeutel anschließen.

  • Katheter 5 cm weiter vorschieben, Ballon mit 10 ml Aqua dest. (kein NaCl, Ventilverkrustung!) blocken. Vorsichtig zurückziehen, bis man einen federnden Widerstand spürt.

Cave

Nach der Katheterisierung Präputium unbedingt reponieren (Gefahr der Paraphimose:nach KatheterisierungParaphimose).
Durchführung bei Frauen
  • Katheterisation:bei Frauen Gleitmittel (z. B. Instillagel®), sterile Tupfer, nichtalkoholisches Desinfektionsmittel (z. B. Braunol®), Lochtuch, Urinbeutel, Blockerspritze und Katheter bereitlegen.

  • Rückenlage mit angezogenen Beinen, Fersen zusammenstellen, Knie nach außen. Vulva von ventral nach dorsal desinfizieren.

  • Sterile Handschuhe anziehen. Lochtuch so platzieren, dass Harnröhrenöffnung sichtbar.

  • Mit linker Hand Labien spreizen und kleine Schamlippen 3-mal desinfizieren. Zuletzt Harnröhrenöffnung desinfizieren. Der letzte Tupfer wird in den Vaginaleingang gebracht. Desinfektionstupfer mit Pinzette halten, nur einmal verwenden.

  • Mit neuer Pinzette Katheter in die Harnröhre einführen. Wenn Urin fließt, ca. 5 cm weiter vorschieben. Blockballon mit 10 ml Aqua dest. füllen. Vorsichtig zurückziehen, bis man einen federnden Widerstand spürt.

Suprapubischer Blasenkatheter
Suprapubischer BlasenkatheterKatheter:suprapubischer BlasenkatheterIndikationenBlasenpunktionUrethralstrikturen und -verletzungen, postop. Urinableitung, länger dauernde Urinableitung, Harngewinnung (Gefahr der Keimverschleppung geringer als bei transurethralem Katheter). KI: V. a. Blasenkarzinom.
MaterialZystostomieset (z. B. Cystofix®), Malecot-Katheter 20 Cystofix G/24 G, 10 ml Lokalanästhetikum (22-G-Kanüle), Skalpell (Nr. 11), steriles Lochtuch, sterile Handschuhe, Einmalrasierer.
Durchführung
  • Blase palpieren und perkutieren; wenn nicht gefüllt, 500–1000 ml Tee geben oder bei schon liegendem transurethralem Katheter retrograde Füllung.

  • Rasur und Desinfektion der Haut. Infiltrationsanästhesie 2–3 cm über der Symphyse. Zur Lokalisationshilfe mit noch liegender Anästhesienadel Punktionsversuch. Besser Ultraschallkontrolle.

  • Stichinzision der Haut mit Einmalskalpell.

  • Punktionsbesteck vorbereiten: Katheter in Kanüle einführen (darf Kanülenschliff nicht überragen!).

  • Punktionsbesteck senkrecht zur Haut in die Blase einführen, Katheter vorschieben, danach Punktionskanüle zurückziehen und entfernen (Kanüle aufklappbar). Katheter mit Naht oder Folienverband (Tegaderm®) fixieren, steriler Verband.

Komplikationen
  • Transurethraler Katheter: Harnwegsinfekte durch Keimverschleppung und aufsteigende Infektionen (Risiko bei Dauerkatheter: 5 %/d) und nachfolgende Urosepsis, deshalb Durchführung nur unter strikter Asepsis und Antisepsis.

  • Suprapubischer Katheter: Peritonitis bei Via falsa.

Katheterwechsel
  • KatheterwechselTransurethraler Katheter mind. alle 2 Wo. (Ausnahme: Silastik-Langzeitkatheter alle 3 Mon.). Bei trübem Urin, Hinweis auf Inkrustierung oder Infektion sofort!

  • Suprapubischer Katheter mind. alle 2 Mon.

Pleurapunktion, Pleuradrainage

Indikationen
  • Punktion:Pleurapunktion PleuradrainageDiagnostisch: Ergusspunktion.

  • Therapeutisch: Entlastung eines Pleuraempyems, Hämato-, Sero-, (Spannungs-)Pneumothorax (12.8.10), evtl. Zytostatika-Instillation, Pleurodese.

KontraindikationenBlutungsanomalien (z. B. Hämophilie, Marcumar®), Thrombos < 40.000.
MaterialPunktionsset mit Rotanda-Spritze oder 50-ml-Spritze mit Dreiwegehahn und sterilen Verbindungsschläuchen, Punktionskanüle (Abbocath®, Braunüle®) 16 G – grau oder 17 G – gelb. 10 ml Lidocain 1 %. Trokarkatheter 28–32 Ch. 4–5 Probenröhrchen, steriles Gefäß für mikrobiologische Untersuchung, Blutkulturflaschen (aerob/anaerob), großes Gefäß. 2 Paar sterile Handschuhe, Desinfektionslösung, braunes Pflaster, sterile Tupfer.
Durchführung diagnostische Punktion
  • Eventuell Prämedikation mit Antitussivum (z. B. Paracetamol 1 g und Codein 40 mg).

  • Pat. mit angehobenem Arm bequem sitzend platzieren (Pat. im Bett: Arme auf Nachttisch mit Kissen. Pat. auf Stuhl: Arme auf Stuhllehne oder Pat. Hand auf die Schulter der Gegenseite legen lassen).

  • Pleuraerguss perkutieren, auskultieren, mit Röntgenbild vergleichen. Markierung Punktionsstelle dorsolateral hintere Axillarlinie oder Skapularlinie im ICR unterhalb des Ergussdämpfungsrands (cave: Nicht tiefer als 6. bis 7. ICR → Leber und Milz). Eventuell Sono-Kontrolle. Hautdesinfektion Kategorie II (2.4.2).

  • Mit Lidocain 1 % am „Oberrand der Rippe“ (Gefäß-/Nervenbündel am Unterrand!) Lokalanästhetikumdepot setzen und dann tiefer liegendes Gewebe bis auf die Pleura parietalis infiltrieren.

  • Punktionskanüle senkrecht zur Haut knapp über dem oberen Rippenrand einstechen, unter ständiger Aspiration mit aufgesetzter Spritze vorschieben. Sobald sich Pleuraflüssigkeit aspirieren lässt, Stahlnadel zurückziehen (sonst Pneu-Gefahr!) und Plastikkanüle vorschieben.

  • Während Valsalva-Manöver 1. Schlauch mit Dreiwegehahn und 2. Schlauch auf das Kanülenende setzen (sog. Zwei-Schlauch-System). 20-ml-Spritze auf Dreiwegehahn setzen und Pleuraflüssigkeit für Bakteriologie usw. steril abziehen. 50-ml-Spritze auf Dreiwegehahn montieren, füllen, Dreiwegehahn drehen und Flüssigkeit durch den Schlauch ins Gefäß spülen. Alternative bei größeren Mengen: Erguss steril mit Redon-Flasche oder Absauggerät absaugen. Cave: Druck nicht > 20 cmH2O.

  • Hustenreiz (durch Reiben der Pleurablätter) kündigt vollständige Drainage an.

  • Mit erneutem Valsalva-Manöver Kanüle entfernen, Kompression, Pflasterverband.

  • Cave: Pleurapunktion bei starkem Hustenreiz und Unruhe des Pat. abbrechen.

  • Im Anschluss immer Röntgenkontrolle! Inspiratorische Aufnahme: Resterguss? Exspiratorische Aufnahme: Pneumothorax?

  • Für die Gewinnung von geringen Mengen Pleuraflüssigkeit genügt die Punktion mit einer 20-ml-Spritze mit aufgesetzter Kanüle (21 G – grün).

Durchführung Thoraxdrainage (Bülau-Drainage)
  • ThoraxdrainageVorbereitung und Bülau-DrainageLokalanästhesie wie Durchführung diagnostische Punktion.

  • Stichinzision parallel der Rippe (4./5. ICR) ventral der Medioaxillarlinie.

  • Stumpfe Präparation subkutan am Oberrand der Rippe bis auf die Pleura parietalis mit der Schere.

  • Entweder unter digitaler Führung Eröffnung der Pleura mit der Schere und Vorschieben der Thoraxdrainage mit einer Kornzange (rund → geringe Verletzungsgefahr) oder Durchstoßen der Pleura mit dem Trokarkatheter, Zurückziehen des Trokars nach sicherem Erreichen des Pleuraraums und Vorschieben der Thoraxdrainage.

  • Abdichtung und Fixierung mit U-Naht und Anschluss an ein Wasserschloss (z. B. Sentinel Seal®), Einstellen des Unterdrucks von 15–20 mmHg.

KomplikationenPneumothorax (12.8.10), Hämatothorax, Infektion, Verletzung der Interkostalgefäße, Lungenödem (e vacuo) bei zu Lungenödem, e vacuoschneller Punktion durch Unterdruck, Verletzung intraabdominaler Organe.

Diagnostik von Pleurapunktat, Aszites und Peritoneallavage

(„3 Röhrchen“ für klin. Chemie, Pathologie und Mikrobiologie) Peritoneallavage:DiagnostikAszites:Diagnostik
  • Untersuchung des Punktats i. d. R. auf:

    • Proteingehalt, spezifisches Gewicht (Transsudat? Exsudat?), Glukose, Laktat, Cholesterin, LDH (nur Pleuraflüssigkeit bei V. a. Tumor), Zellzahl und Differenzialbild.

    • Bakteriologische Kulturen, Tbc- und Pilzkulturen.

    • Bei V. a. maligne Erkrankung: Zytologie (Labor benachrichtigen, Punktat evtl. zentrifugieren).

  • Zusätzlich bei Peritonealflüssigkeit:

    • Mikroskopische Untersuchung auf Speiseanteile.

    • Bei V. a. Pankreatitis: Amylase, Lipase.

  • Bei V. a. Blutung (Peritoneallavage): Hkt. > 2 % beweist Blutung (12.8).

Aszitespunktion, Peritonealdrainage

Punktion:AszitesPeritonealdrainageAszites:PunktionIndikationenBakteriologische, zytologische und enzymatische Aszitesdiagnostik (DD Aszites 18.2.3), Entlastungspunktion bei massivem Aszites.
KontraindikationenKeine bei ultraschallgeführter Punktion, ansonsten: Große Ovarialzysten, Hydronephrose, Schwangerschaft, Vor-OP (Adhäsionen!). Vorsicht bei hämorrhagischer Diathese und hepatischem Präkoma.
PunktionsorteÜbergang vom äußeren zum mittleren Drittel der Linie Nabel → Spina iliaca ant. sup. links (weniger Verwachsungen) sowie in der Medianlinie zwischen Nabel und Symphyse. Epigastrische Gefäße werden so sicher geschont (Abb. 2.29)!
Durchführung Aszitespunktion
  • Blase entleeren lassen, Hautdesinfektion Kategorie II (2.4.2), Lokalanästhesie (25 G).

  • Wenn immer möglich unter Ultraschallkontrolle.

  • Diagnostische ParazenteseParazentese: 20- bis 50-ml-Spritze mit grüner Kanüle (21 G) unter Aspiration in die Peritonealhöhle einführen (leichter Widerstand beim Durchstechen der Faszienschicht). Spritze füllen, Nadel zurückziehen, Klebeverband.

  • Therapeutische Parazentese: Set vorbereiten (z. B. Peritoneofix®), Desinfektion Kategorie III (2.4.2). Kleine Inzision (5 mm) mit dem Skalpell. Trokar nach unten und lateral vorschieben, wobei Pat. Bauchdecke anspannen soll. Trokar entfernen, Schlauch an Beutel anschließen.

  • Katheter durch Naht fixieren (cave: Nicht durch zu enge Nahtschlinge okkludieren!).

Postoperative Drainagen

Redon-Drainage
Reduziert postop. Redon-DrainageSerom- oder Hämatombildung bei primärem Wundverschluss. Wird durch Führungsspieß aus der Wunde von innen nach außen durch die Haut ausgeleitet. Gegebenenfalls mehrere Schichten einzeln drainieren (subfaszial, s. c.). Redon-Schlauch mit Naht oder Pflaster fixieren und mit Vakuumflasche verbinden. Flasche tägl. erneuern, Blutverlust dokumentieren. Abhängig von Wundsekretion Redon nach 24–72 h entfernen.

Cave

Im Markraum liegende Drainagen (z. B. nach ME) ohne Sog!
Gummilaschen- oder Penrose-Drainage
GummilaschendrainageVerhindert Penrose-DrainageSekretverhalte durch vorzeitigen Wundverschluss bei kleinen oder infizierten Wunden. Drainagen müssen immer gesichert sein (Naht oder sterile Sicherheitsnadel durch den Drain). Verweildauer: Nach 24–48 h wird Drain unter sterilen Bedingungen mobilisiert und gekürzt. Sollte nicht länger als 5–6 d verbleiben.
Peritoneale Drainagen
Weiche Silikonschläuche (Robinson-Rohrdrainage, Easyflow Robinson-DrainageDrainage) v. a. zur Erkennung von intraabdominalen Flüssigkeitsansammlungen (Blut, Galle, Darminhalt). Lage je nach OP (Zieldrainage an Anastomose, Leberbett, Pankreasloge, Milzloge, subphrenisch, Douglas). Kürzen bei seröser Sekretion nach 2–3 d, Entfernen nach 4–6 d.
T-Drainage
Zur Galleableitung T-Drainagenach Choledochusrevision (20.3.3).

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