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B978-3-437-22453-9.00015-6

10.1016/B978-3-437-22453-9.00015-6

978-3-437-22453-9

Intraabdominale Abszesse

[L190]

Röntgenbefunde beim Ileus

[L106]

Dünndarmsegmentresektion

[L106]

Ileostomie

[L106]

Diskontinuitätsresektion nach Hartmann

[L106]

Resektionsverfahren am Dickdarm

[L190]

Formen des Anus praeternaturalisAnus praeternaturalis

[L106]

Lokalisation des Kolonkarzinoms

[L106]

Seit-zu-Seit-Ileotransversostomie (Hemikolektomie rechts)

[L106]

Kolondivertikel

[L190]

Röntgenologische Befunde und Komplikationen des Morbus Crohn

[L190]

Druckpunkte bei Appendizitis

[L106]

Appendektomie

[L190]

Klinische Differenzialdiagnose der unterschiedlichen Ileusformen Ileus:DDIleus:DD

Tab. 15.1
Anamnesedauer Erbrechen Schmerz Stuhlverhalten Peristaltik
Paralytischer Ileus Mittel Übelkeit, später Erbrechen im Schwall (Überlaufmagen) Diffus Stuhlverhalt, wenig Stuhl nach Einlauf Keine Darmgeräusche, „Totenstille“, Plätschern
Mechanischer Ileus
Hoher Dünndarmileus Kurz Frühzeitig Intermittierend paraumbilikal Stuhlgang Anfangs Hyperperistaltik
Tiefer Dünndarmileus Mittel Später Diffus krampfartig Zunächst noch Stuhl Hyperperistaltik
Dickdarmileus Lang, bis zu mehreren Tagen Im Spätstadium Eher mäßiger Bauchschmerz Wenig bis kein Stuhl Länger Hyperperistaltik
Strangulationsileus Sehr kurz, praktisch sofort Frühzeitig reflektorisch Dauerschmerz mit heftigen Koliken Erst Stuhl, dann Stuhlverhalt Zu Beginn Hyperperistaltik

Kolonkarzinom, Rektumkarzinom – Stadieneinteilung nach UICC (7. Aufl. 2009) UICC-Stadien:RektumkarzinomUICC-Stadien:RektumkarzinomUICC-Stadien:KolonkarzinomUICC-Stadien:KolonkarzinomRektumkarzinom:UICC-StadienRektumkarzinom:UICC-StadienKolonkarzinom:UICC-StadienKolonkarzinom:UICC-Stadien

Tab. 15.2
Stadieneinteilung nach UICC Grading
Stadium 0 Tis N0 M0 G1 Gut differenziert
Stadium I T1, T2 N0 M0 G2 Mäßig differenziert
Stadium IIA T3 N0 M0 G3 Schlecht differenziert
Stadium IIB T4a N0 M0 G4 Undifferenziert
Stadium IIC T4b N0 M0
Stadium IIIA T1, T2
T1
N1a
N2a
M0
M0
Stadium IIIB T3, T4a
T2, T3
T1, T2
N1
N2a
N2b
M0
M0
M0
Stadium IIIC T4a
T3, T4a
T4b
N2a
N2b
N1, N2
M0
M0
M0
Stadium IVa Jedes T Jedes N M1a
Stadium IVb Jedes T Jedes N M1b

Kolonkarzinom, Rektumkarzinom – (p)TNM-TNM-Klassifikation:RektumkarzinomTNM-Klassifikation:RektumkarzinomKlassifikation

Tab. 15.3
T (pT) Primärtumor
T TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Intraepithelial oder Infiltration der Lamina propria mucosae
T1 Tumor infiltriert Submukosa
T2 Tumor infiltriert Muscularis propria
T3 Tumor infiltriert durch die Muscularis propria in die Subserosa oder in das nicht peritonealisierte perikolische oder perirektale Gewebe
T4a Tumor perforiert viszerales Peritoneum
T4b Tumor infiltriert direkt in andere Organe oder Strukturen
Beachte: Intraepitheliale u. intramuköse glanduläre High-Grade-Neoplasie („Ca in situ“): Die Fähigkeit zur Metastasierung ist erst mit Infiltration der Submukosa gegeben. Daher definitionsgemäß noch kein Karzinom!
N (pN) Regionäre Lymphknoten
N NX Regionäre Lk können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lk-Metastasen
N1a Metastase in 1 regionärem Lk
N1b Metastasen in 2–3 regionären Lk
N1c Tumorknötchen bzw. Satelliten(n) im Fettgewebe der Subserosa oder im nicht peritonealisierten perikolischen/perirektalen Fettgewebe ohne reg. Lk-Metastasen
N2a Metastasen in 4–6 regionären Lk
N2b Metastasen in 7 oder mehr regionären Lk
M (pM) Fernmetastasen
M MX Vorhandensein von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden
M0 Keine Fernmetastasen
M1a Fernmetastase(n) auf 1 Organ beschränkt
M1b Fernmetastasen in mehr als 1 Organ oder im Peritoneum

Präop. Staging bei Kolorektalkarzinom

Tab. 15.4
Untersuchung Fragestellung
Sono Abdomen Lebermetastasen, paraaortale Lymphome, Nierenstauung
Rö-Thorax in 2 Ebenen Lungenmetastasen
Endosono Tiefenausdehnung Rektum-Ca, Lk-Metastasen
MRT Becken Staging Rektum-Ca; Beurteilung des Tumorabstands zur mesorektalen Hüllfaszie
CT Abdomen Fakultativ (z. B. bei V. a. Leberfiliae, Umgebungsinfiltration, präop. unvollständige Koloskopie wegen einer Tumorstenose)
Tumormarker CEA (Ca 19–9 eher ohne zusätzlicher Nutzen)
Gyn. Untersuchung Bei V. a. Scheideninfiltration (bei Rektum-/Sigma-Ca)
Zystoskopie Bei V. a. Blaseninfiltration (bei Rektum-/Sigma-Ca)

Kurative Standard-OP-Verfahren bei Kolon- und Rektumkarzinom

Tab. 15.5
Kolonkarzinom
Zökum und C. ascendens Hemikolektomie rechts (Abb. 15.9)
Rechte Flexur Erweiterte Hemikolektomie rechts
Colon transversum Erweiterte Hemikolektomie rechts/links, Transversumresektion
Linke Flexur u.C. descendens (Erweiterte) Hemikolektomie links
Sigma Rektosigmoidresektion
Rektumkarzinom
Unterer Tumorrand ab ano
>12cm Anteriore Rektumresektion; bei Tumoren im oberen Rektumdrittel soll eine mesorektale Exzision bis ca. 5 cm unterhalb des Tumors vorgenommen werden (PME)
<12cm Tiefe anteriore Rektumresektion/TME
<6cm Abdominoperineale Rektumexstirpation bzw. bei kleineren Tumoren ggf. Kontinenzerhalt durch intersphinktäre Resektion mit kolonpouchanaler Anastomose. Bei T1-N0-L0-Ca/max. G2 und max. 3 cm Durchmesser evtl. Entfernung durch lokale Verfahren (TEM, transanale Resektion) auch in den höheren Abschnitten

Nachsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Rezidiven und Metastasen

Tab. 15.6
Untersuchung 1.–2 J. postop. 3.–5. J. postop.
Anamnese (Gewicht, Leistungsfähigkeit, Stuhlverhalten, Beschwerden) u. körperl. Untersuchung (OP-Narben, Resistenzen) Halbjährl. Jährl.
Rö-Thorax in 2 Ebenen beim Rektum-Ca Stadium II/III Jährl. (Kann-Empfehlung) Jährl. (Kann-Empfehlung)
Oberbauchsono Halbjährl. Jährl.
CEA-Kontrolle Halbjährl. Jährl.
Koloskopie (wenn präop. Vollständig erfolgt) Nach 1 J.; wenn unauffällig danach alle 5 J.
Rektoskopie Halbjährl. beim Rektum-Ca, wenn nicht adjuvant oder neoadjuvant behandelt
CT Becken Bei Rektum-Ca nach 3 Mon. als Ausgangsbefund

DD Morbus Crohn – Colitis ulcerosa Toxisches MegakolonToxisches MegakolonKonglomerattumor, bei Morbus CrohnKonglomerattumor, bei Morbus CrohnBackwash-IleitisBackwash-Ileitis

Tab. 15.7
Morbus Crohn (Enteritis regionalis, Ileitis terminalis) Colitis ulcerosa
Lokalisation Segmentaler Befall meist des terminalen Ileums u. Kolons; prinzipiell kann jede Stelle des GIT betroffen sein; diskontinuierl. Ausbreitung Beginn im Rektum. Ausbreitung nach proximal, jedoch nie bis zum Dünndarm (Ausnahme: „Backwash-Ileitis“ des terminalen Ileums). Meist isolierter Rektumbefall, in 30 % generalisierter Kolonbefall
Histologie Transmurale Entzündung, fibrotische Wandverdickung. Epitheloidzellgranulome in 30 %. Ulzeration, Erosionen, Fisteln Entzündung auf Mukosa u. Submukosa begrenzt, oberflächl. Ulzerationen, Kryptenabszesse, Pseudopolypen
Klinik Diarrhöen (3–6 ×/d), selten blutig. Appendizitisähnliche Symptome, evtl. tastbarer Tumor. Bei Kolonbefall: Tenesmen, Blut- u. Schleimabgang. Anämie, CRP ↑, Leukos ↑, evtl. Erythema nodosum Bis zu 20 ×/d meist blutig-schleimige Durchfälle. Leibschmerzen, Tenesmen. Temperatur ↑, Leukos und Thrombos ↑, CRP ↑, Anämie
Verlauf Allmählicher Beginn, phasischer Verlauf. Ausheilung sehr selten. Meist muss operiert werden Meist chron.-rezidivierender oder chron.-kontinuierlicher Verlauf. Häufig blande Proktitis
KO Stenosierung, in 30 % Fisteln u. Abszesse (v. a. im Analbereich), nichteitrige Cholangitis, PSC. Perforation u. maligne Entartung selten Gefährlichste KO: Tox. Megakolon (10 %) mit septischen Temp., gespanntem Abdomen, Schock. Kolon-Ca (nach jahrelangem Verlauf), Nierensteine, selten Stenose
Diagnose
  • Keine Diagnose vor Ausschluss infektiöser Ursachen (Stuhlkultur, Serologie, z. B. auf Yersinien, Shigellen, Campylobacter jejuni)

  • Inspektion der Analregion (Fisteln? Fissuren?), rektale Untersuchung

  • Rekto-/Koloskopie mit Stufenbiopsie (inkl. mikrobiol. Diagnostik)

  • Bei unklarer Diagnose Kolonkontrasteinlauf

  • Bei V. a. Morbus Crohn systematische Suche nach weiteren Herden: Dünndarmpassage nach Sellink, MRT, Endoskopie

Röntgen
  • Frühe Zeichen

  • Späte Zeichen

  • Segmentäre Konturunregelmäßigkeiten, tiefe Ulzera, polypoide Reliefzeichnung, beginnende Fistelbildung

  • Strikturen oft mit prästenotischer Dilatation, Subileus, Fisteln

  • Wandstarre, unregelmäßige feingranulierte Oberfläche, Spikulabildung

  • Starre, breite, quergestellte Faltenwülste, Pseudopolypen, Doppelkonturen; Endstadium: „Fahrradschlauch“ (starres, glattes Rohr)

Endoskopie Fleckförmige Rötung, disseminierte Ulzera, Pflastersteinrelief Selten: Kontaktblutungen Kontaktblutungen, diffuse Rötung, Pseudopolypen, oberflächliche Ulzera
DD Infektiöse Enterokolitiden (v. a. Yersinien, Shigellen, Campylobacter) sind oft schwer abgrenzbar. Irritables Kolon, Kolon-Ca, Adenome, Divertikulitis, Appendizitis (v. a. bei Morbus Crohn). Ischämische Kolitis
OP-Indikation Stenose mit deutl. Passagestörung, Perforation, unstillbare Blutung, Fisteln, Konglomerattumor, septische KO. Bei Morbus Crohn hohe Rezidivrate: Sparsam resezieren
Therapie
  • Bei schwerem Schub hochkalorische Sondenernährung mit niedermolekularen Formeldiäten (z.B. Survimed® p.o. oder über nasogastrale Sonde = ca. 2000–3000kcal/d) oder parenterale Ernährung

  • Psychotherapie ist als Langzeittherapie bei beiden Erkr. hilfreich

  • Bei chron. Verläufen: Rechtzeitige OP-Ind. verhindert Komplikationen (tox. Kolon, karzinomatöse Entartung, NW der Langzeitmedikation). OP nur in Zentren mit entsprechender Erfahrung

  • Die medikamentöse Therapie unterscheidet zwischen der Behandlung eines akuten Schubs/Induktionstherapie und Remissionserhaltung und richtet sich nach Ausprägung und z. T. nach der Lokalisation/Ausdehnung der Erkrankung. Zum Einsatz kommen topische und systemische 5-ASA-Präparate, topische, orale und intravenöse Kortikoide, Immunsuppressiva wie Azathioprin, Ciclosporin, 6-Mercaptopurin und Antikörper (Infliximab, Adalimumab). Die Behandlung sollte immer in Absprache mit einem Gastroenterologen/Spezialisten für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen erfolgen.

Darmerkrankungen

Thomas Lehnert

Frank Starp

  • 15.1

    Checkliste Anatomie448

    • 15.1.1

      Dünndarm448

    • 15.1.2

      Dickdarm, Rektum448

  • 15.2

    Chirurgische Diagnostik der Darmerkrankungen449

    • 15.2.1

      Labor- und Funktionsdiagnostik449

    • 15.2.2

      Bildgebende Verfahren449

    • 15.2.3

      Endoskopische Diagnostik450

  • 15.3

    Untere gastrointestinale Blutung450

  • 15.4

    Peritonitis452

    • 15.4.1

      Intraabdominale Abszesse454

  • 15.5

    Ileus455

  • 15.6

    Erkrankungen des Dünndarms460

    • 15.6.1

      Prinzipien der Dünndarmchirurgie460

    • 15.6.2

      Komplikationen nach Dünndarmeingriffen461

    • 15.6.3

      Gutartige Dünndarmtumoren463

    • 15.6.4

      Bösartige Dünndarmtumoren464

    • 15.6.5

      Divertikel464

    • 15.6.6

      Mesenterialarterienstenose, -verschluss465

    • 15.6.7

      Entzündliche Darmerkrankungen466

    • 15.6.8

      Dünndarmverletzungen467

  • 15.7

    Erkrankungen des Dickdarms467

    • 15.7.1

      Prinzipien der Dickdarmchirurgie467

    • 15.7.2

      Gutartige Tumoren472

    • 15.7.3

      Kolonkarzinom, Rektumkarzinom (KRK)473

    • 15.7.4

      Divertikulose und Divertikulitis480

    • 15.7.5

      Colitis ulcerosa481

    • 15.7.6

      Morbus Crohn (Enteritis regionalis, Ileitis terminalis)482

    • 15.7.7

      Andere Kolonerkrankungen486

  • 15.8

    Erkrankungen der Appendix487

    • 15.8.1

      Appendizitis487

    • 15.8.2

      Tumoren der Appendix491

Checkliste Anatomie

4-schichtiger Wandaufbau: Mukosa, Submukosa, Muskularis, Serosa (viszerales Peritoneum).

Dünndarm

Der Dünndarm ist sehr beweglich aufgehängt, eignet sich zum Ersatz anderer Organe, z. B. Ösophagus, Magen, Harnblase und Enddarm. Die Hauptaufgabe liegt in der enzymatischen Aufarbeitung und Absorption der Nährstoffe.
  • Komplett intraperitoneal gelegen, obere zwei Drittel Jejunum, unteres Drittel DarmIleum, Länge ca.Dünndarm:Anatomie 4,5 m.

  • Beginnt an der Flexura duodenojejunalis (Treitz-Band), endet an der Bauhin-Klappe.

  • Gefäßversorgung: A. mesenterica sup. aus der Aorta, Abfluss über V. mesenterica sup. in die Vena portae.

  • Lymphabfluss: Zahlreiche mesenteriale Lk entlang der Arterien.

Dickdarm, Rektum

Das Kolon ist ca. 1,5 m lang; im Gegensatz zum Dünndarm ist der größte Teil der Längsmuskulatur in den drei Tänien zusammengefasst.
  • Colon ascendens und descendens liegen teilweise Dickdarm:Anatomieretroperitoneal.Rektum, Anatomie

  • Sigma-Rektumgrenze liegt bei 16 cm ab ano und etwa 3–4 cm oberhalb der peritonealen Umschlagsfalte.

  • Arterielle Versorgung: Aus der A. mesenterica sup. entspringen die A. ileocolica und A. colica dextra (Colon ascendens), A. colica media (Colon transversum). Aus der A. mesenterica inf. entspringen die A. colica sinistra (Colon descendens), Aa. sigmoideae (Sigma), Aa. rectales sup. (oberes Rektumdrittel). Aus der A. iliaca int. kommen die A. rectalis media und inf. (mittleres, unteres Rektumdrittel).

  • Riolan-Anastomose: Verbindung zwischen den Stromgebieten der A. mesenterica sup. und inf. im Bereich der linken Flexur.

  • Venöser Abfluss entspricht den Arterien:

    • Portaler Abfluss (V. mesenterica sup., inf., V. rectalis sup. über V. mesenterica. inf.).

    • Kavaler Abfluss (V. rectalis media, inf.).

    • Ein tiefes Rektum-Ca kann direkt über die V. cava unter Umgehung des Pfortadersystems in die Lunge metastasieren!

  • Lymphabfluss: Entlang der Arterien zahlreiche Lk, deren Abfluss in die Cysterna chyli mündet.

  • Autonome Innervation: Parasympathisch wird das Kolon bis zur linken Flexur über den N. vagus, distal davon über den sakralen Nervenplexus versorgt; sympathische Innervation über Grenzstrang.

  • Der Douglas-Raum wird ventral vom Uterus bzw. von der Blase und dorsal vom Rektum begrenzt; tiefster Punkt des Peritonealsacks.

Chirurgische Diagnostik der Darmerkrankungen

Labor- und Funktionsdiagnostik

  • Labor: Hb, Hkt. (okkulte oder klin. relevante Blutungen), CRP, Leukos (entzündliche Darmerkrankungen), E'lyte (Diarrhö), CEA, CA-19–9 (Ca-Diagnostik).

  • Haemoccult ® -Test:

    • Teststreifen (z. B. Haemoccult®, Okkulte BlutungFaecanostik®):Blutung:okkulte 20 % falsch negativ, 10 % Haemoccultfalsch posistiv, Eisentherapie Faecanostik®beeinflusst Ergebnisse nicht.

    • Durchführung an 3 aufeinanderfolgenden Tagen. Bei pos. Befund 2-fache Wiederholung, Stuhl zur Ansicht (Blutauflagerung?). Bei weiterhin pos. Befund sorgfältige Abklärung: Rektale Untersuchung, Proktoskopie/Koloskopie. Bei neg. Befund regelmäßige Nachkontrollen (z. B. nach 3 Mon.).

Bildgebende Verfahren

  • Rö-Abdomen im Stehen und Linksseitenlage:

    • Freie Luft → Perforation. Cave: Gedeckte Perforation oft ohne freie Luft.

    • Meteorismus (z. B. gleichzeitig luftleeres Sigma und Rektum unterhalb eines stenosierenden Prozesses).

    • Röntgen:AbdomenSpiegel → Ausmaß und Differenzierung zwischen Dick- und Dünndarmileus.

    • Distension/Ödem der Darmschlingen → primär oder sekundär paralytischer Ileus.

    • Aerobilie → z. B. Perforation eines Gallensteins in das Duodenum. Cave: Nicht pathologisch nach Papillotomie.

    • Stuhlgefüllter Kolonrahmen → Obstipation.

    • Verschattung des kleinen Beckens → Harnverhalt.

  • Sonografie des Abdomens: Freie Flüssigkeit, erweiterte Darmschlingen, Pendelperistaltik, Appendixkokarde. Bei guten Untersuchungsbedingungen (nüchterner, schlanker Pat.) Beurteilung von Darmwand- und intraluminalen Prozessen möglich. KM-Sonogramm zur Beurteilung von Raumforderungen in der Leber.

  • Rö-Thorax in 2 Ebenen:

    • Freie Luft subphrenisch → Perforation.

    • Pleuraerguss oder -empyem → z. B. bei subphrenischem Abszess als reaktiver sympathischer Erguss.

  • Magen-Darm-Passage (4.2.3) Beurteilung der Passagezeit bei Passagestörungen z. B. bei Adhäsionen (mit wasserlösl. KM, z. B. Peritrast®, Gastrografin®). KM wirkt stark laxierend, daher kann eine MDP auch therapeut. Wert haben.

  • Computertomografie: Abklärung intraabdominaler Raumforderungen, Notfalldiagnostik bei akutem Abdomen.

  • MRT: In einigen Bereichen der CT überlegen (z. B. bei Diagn. entzündlicher Darmerkr., Staging des Rektum-Ca). Keine Strahlenbelastung.

  • PET/PET-CT: Sensitives Verfahren i. d. Rezidivdiagnostik des kolorektalen Karzinoms.

  • Doppelkontrastdarstellung des Dünndarms nach Sellink (4.2.4):

    • KM-gefüllte Darmausstülpungen → Dünndarm:Doppelkontrast nach SellinkDivertikel (Jejunal-, Meckel-Divertikel), KM-Aussparungen im Darmlumen, Polypen (Peutz-Jeghers-Syndrom), Stenosen (nur bei Durchgängigkeit ohne schwere Passagestörung).

    • Enterale Fisteln (z. B. Morbus Crohn), Konglomerattumoren (z. B. Morbus Crohn).

    • Verzögerte Passage → z. B. bei Verwachsungen oder Peritonealkarzinose.

  • Rektale Endosonografie: Von rektal bis ca. 12 cm Höhe ab ano durchführbar; gute Endosonografie:RektumBeurteilung der Wandschichtung, Infiltrationstiefe von Tumoren und perirektaler Lymphknotenstatus (präoperatives Staging).

  • Defäkografie: Funktionstest der Ampulla recti und des Sphinkterapparats (Darmentleerung nach DefäkografieKM-Instillation unter Durchleuchtung). Als MR-Defäkografie mit höchster Aussagekraft bzgl. einer patholog. Beckenbodenarchitektur (z. B. Recto-, Enterozelen, Intussuzeptionen).

  • Angiografie (4.4.3): Selektive KM-Füllung der A. mesenterica sup. und inf. Lokalisationsdiagnostik bei unklaren unteren gastrointestinalen Blutungen (nur positiv bei starken Blutungen, d. h. > 1 ml/Min. positiv, häufig falsch negativ, da Blutungen meist intermittierend auftreten).

  • Blood-Pool-Szintigrafie mit markierten Szintigrafie:Blood PoolBlutpoolszintigrafieErythrozyten: Sehr sensitiv bei Blood-Pool-Szintigrafiegeringen oder rezidivierenden gastrointestinalen Blutungen < 1 ml/Min. Nachteil: Nur grobe Aussage zur Lokalisation. In der Praxis häufig schwer interpretierbar.

Endoskopische Diagnostik

Direkte Beurteilung der Schleimhaut, Probeexzisionen und Therapie (z. B. Polypektomie) möglich.
  • Proktoskopie (4.3.3): Starres Rohr, Beurteilung bis ca. 10 cm ab ano. Indikation: Hämorrhoiden (Befunderhebung und evtl. gleichzeitige Versorgung), V. a. Rektum-, Analkarzinom, Polypen (PE, Exzision).Endoskopie:Proktoskopie

  • ProktoskopieRektoskopie (4.3.3): Starres Rohr, Beurteilung bis ca. 30 cm ab ano. Indikation: V. a. Hämorrhoiden, Rektum-, Analkarzinom (Höhenbestimmung, PE), Polypen (PE, Exzision).Endoskopie:Rektoskopie

  • RektoskopieSigmoideoskopie: Flexibles Gerät, Beurteilung bis ca. 45 cm ab ano. Indikation: Rektum, Sigmakarzinom, Sigmadivertikel, Polypen, Strahlenkolitis.Endoskopie:Sigmoideoskopie

  • SigmoideoskopieKoloskopie (4.3.2): Flexibles Gerät mit Fiberglasoptik, Beurteilung bis in das terminale Ileum. Indikation: Divertikel, Kolonkarzinom, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa (Stufen-PE), Polypen (PE, Exzision).Endoskopie:Koloskopie

  • KoloskopieVideoendoskopie: Durch Verschlucken einer Kapsel mit Videokamera optische Beurteilung des Dünndarms möglich (z. B. zur Lokalisationsdiagnostik von Blutungen).

  • Doppelballonenteroskopie: Komplette Intestinoskopie mit Interventionsmöglichkeit. Prinzip: Ein Endoskop mit blockierbarem Ballon wird in einer ebenfalls blockierbaren Hülle durch wechselseitiges Blocken der Ballons unter Durchleuchtung von oral oder anal vorgeschoben.

Untere gastrointestinale Blutung

DefinitionBlutung aus dem GIT distal des Treitz-Bands. Mitunter massiv auftretende Blutung, die ohne adäquate Therapie mit hoher Letalität verbunden ist (z. B. Angiodysplasie).
Ätiologie
  • Hämorrhoidalblutung (häufigste Ursache).

  • Divertikel (singuläre Divertikel meist im rechten Hemikolon, multiple Divertikel meist im Sigma).

  • Colitis ulcerosa.

  • Meckel-Divertikel (ektope Magenschleimhaut, häufige Blutungsquelle bei Kindern und Jugendlichen).

  • Angiodysplasien (in 50 % der Fälle multipel, sonst meist im rechten Kolon, neben Divertikeln häufigste Ursache der akuten unteren gastrointestinalen Blutungen bei Pat. > 65 J.).

  • Seltener: Strahlenkolitis; Enteritiden, bei Z. n. Y-Prothese rezidivierende Blutung aus Aneurysma falsum.

Häufigste Ursache von analem Blutung:analeAnale BlutungBlutabgang sind blutende Ulcera ventriculi oder duodeni.

KlinikVon nicht bemerktem Blutabgang (Anämie) mit schleichendem Hb-Abfall bis zum massiven peranalen Blutverlust mit hämorrhagischem Schock. Typisch ist die intermittierend auftretende Blutung, daher Pat. immer überwachen (RR, Puls, Hb, Gerinnung).
DiagnoseLokalisationsdiagnostik oft sehr schwierig.
  • Anamnese (Vorerkrankungen, Medikamente z. B. Marcumar®), Labor (BB, Serum, Gerinnung evtl. mit Faktorenbestimmung).

  • Nach Ausschluss einer Hämorrhoidalblutung, zunächst obere Gastrointestinoskopie. Häufigste Ursache auch von hellrotem peranalem Blutabgang ist eine Läsion im Magen bzw. Duodenum.

  • Koloskopie (4.3.2, zur groben Eingrenzung der Blutungsquelle hilfreich, genaue Lokalisation gelingt meist nicht).

  • Mesenterikografie oder CT-Angio (15.2.2, Erfolg versprechend nur bei starker Blutung über 1 ml/Min.).

  • Blood-Pool-Szintigrafie (15.2.2, markierte Erythrozyten, sehr empfindlich; Nachteil: ungenaue Lokalisation).

Vorgehen bei massiver Blutung
  • Engmaschiges Monitoring auf der Intensivstation (RR, Puls, Ausscheidung, BB, Gerinnung).

  • ZVK und peripheren Zugang legen, Dauerkatheter, ggf. Schocktherapie (5.2.2).

  • Bei Bedarf Bluttransfusion bis Hkt. > 30 %. Je EK 1–2 FFP geben, evtl. Gerinnungsfaktoren.

  • Nahrungskarenz.

  • Magensonde.

  • Wenn Kreislauf stabil, zügig Lokalisationsdiagnostik einleiten.

Dickdarmblutungen sistieren häufig zumindest zeitweise spontan, daher ist Abwarten vor allem bei unklarer Lokalisation zunächst gerechtfertigt.

TherapieHämorrhoidalblutung 16.2.1.
Rund 90 % aller unteren GI-Blutungen lassen sich präoperativ exakt lokalisieren (nicht zu Aktionismus und zu früher explorativer Laparotomie verleiten lassen). Nur die Dünndarmblutung distal des Treitz-Bands ist diagnostisch noch ein signifikantes Problem (→ intraoperative Endoskopie).
  • Hämorrhoidalblutungen werden primär operativ oder proktoskopisch-interventionell (z. B. Gummibandligatur, Unterspritzung) versorgt.

  • Alle höher gelegenen Blutungen sollten zunächst einer endoskopischen Blutstillung (Unterspritzung, Clippen, Argonplasmakoagulation) zugeführt werden.

  • Eine endoskopisch nicht stillbare Blutung wird durch Resektion des betroffenen Darmabschnitts versorgt (ggf. auch prophylaktisch wenn hohes Rezidivblutungsrisiko).

  • Auch Hemikolektomie rechts (nicht lokalisierbare Blutung im Kolon häufig im Colon ascendens oder Zökum) ex juvantibus gerechtfertigt (da Letalität mit länger bestehender transfusionspflichtiger Blutung sprunghaft ansteigt).

  • In speziellen Fällen angiografische Embolisation durch interventionell-radiologischen Eingriff (cave: Darmnekrose).

Peritonitis

DefinitionGeneralisierte (z. B. freie Kolonperforation) oder lokalisierte (z. B. akute Cholezystitis) Entzündung des Bauchfells. Häufigste allgemeinchirurgische Akuterkrankung. Postoperative Letalität 5–20 %!

  • Primäre Peritonitis: Hämatogene, bakterielle Invasion der Bauchhöhle (z.B. bei Kleinkindern, Leberzirrhotikern; spontan bakterielle Peritonitis).

  • Sekundäre Peritonitis: Primär nichtbakterielle und bakterielle Formen durch Hohlorganperforation, Anastomoseninsuff. oder Penetration eines entzündlichen Prozesses.

  • Tertiäre Peritonitis: Persistierende, diffuse Peritonitis, die nach OP einer sekundären Form mit Fokuselimination im Rahmen einer Sepsis weiterbestehen kann.

Ätiologie
  • Bakterielle Peritonitis (95 % aller Pat.):

    • Perforation z. B. Ulkus, Cholezystitis, Divertikulitis, Appendizitis, Tumorperforation, Peritonitis tuberculosa, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Fremdkörper.

    • Durchwanderung z. B. Gallenblasenempyem, Mesenterialinfarkt, Strangulationsileus, Appendizitis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa.

    • Postop. Peritonitis (Nahtinsuff., Fisteln, intraoperative Kontamination).

    • Selten: Hämatogene Peritonitis (Strepto- oder Gonokokkenperitonitis bei Leberzirrhose), beim Kind häufiger.

  • Chemisch-toxische Peritonitis: Barium (Diagnostik), Galle, Pankreassekret (Pankreatitis), nach Ulkus primär chemisch-toxische Peritonitis durch Magensäure.

  • Radiogene Peritonitis: Strahlenkolitis (15.7.7).

Klinik
  • Schmerz: Perforationsschmerz setzt akut ein, nach Stunden mit Einsetzen der Paralyse nachlassend; dann diffuser Bauchschmerz langsam stärker werdend mit typischem Loslassschmerz.

  • Abwehrspannung, Schonhaltung, brettharte Bauchdecken, reflektorische Anspannung der Bauchdecken, maximal über dem Entzündungsherd, dient der Ruhigstellung.

  • Darmparalyse: Initial gesteigerte Peristaltik, nach 4–6 h zunehmende Atonie, „Grabesstille“, Meteorismus, Trommelbauch.

  • Allgemeine Zeichen: Übelkeit, Erbrechen (vasovagaler Reflex), Fieber (pyogene Amine), Kreislaufversagen (hyperdynamer Kreislauf, Puls ↑, RR ↓), Exsikkose (mehrere Liter Flüssigkeit im ödematösen Peritoneum), septischer Schock (Zentralisation, Somnolenz, Koma, Nierenversagen).

DiagnosePeritonitis ist eine klin. Diagnose. Cave: Verschleierung der Beurteilung durch initiale Analgetikagabe möglich: In prospektiv-randomisierter Studie ließ sich diese bisher als Dogma gehandelte Einschätzung aber nicht nachvollziehen. Pat., die bei Verdacht auf ein akutes Abdomen vor der Entscheidung über eine Laparotomie Schmerzmittel erhielten, wiesen keine schlechtere Prognose auf.
  • Anamnese: Vorerkrankungen (entzündliche Darmerkrankungen, Divertikulose, Ulkusleiden, Cholezystolithiasis), Übelkeit, Erbrechen, Stuhlgang (Diarrhö, Ileus, Blutabgang), Miktion (Nephrolithiasis, Pyelonephritis, Hämaturie), Fieber, Schüttelfrost.

  • Schmerzcharakter (Art und Lokalisation, Auslösbarkeit, Ausstrahlung).

  • Befund: Abdomen (Palpation: Lokalisierte Abwehrspannung, Resistenzen. Auskultation: Darmgeräusche, Ileus), Nierenlager (Klopfschmerz, Pyelonephritis), Bruchpforten (Inkarzeration), rektale Untersuchung, Lunge (Pneumonie, Pleuraerguss), Herz (Arrhythmie, Mesenterialverschluss), gynäkologische Untersuchung (Adnexitis).

  • Temperatur, Puls, RR, Atemfrequenz.

  • Labor (minimal): BB, CRP, E'lyte, Transaminasen, alk. Phosphatase, Bilirubin, Amylase, Lipase, Albumin, Glukose, Blutgruppe, Kreatinin, Gerinnung, U-Status.

  • Sonografie: Pankreatitis, Cholezystitis, Appendizitis, Abszesse, Nachweis von Pendelperistaltik beim Ileus, perforiertes Aortenaneurysma.

  • Rö-Thorax in 2 Ebenen: Freie Luft (Perforation), pulmonale Verschattung, Erguss (Pneumonie).

  • Rö-Abdomen im Stehen und Linksseitenlage: Freie Luft (Perforation), Spiegel, Ileus, Meteorismus, stuhlgefüllter Kolonrahmen, Aerobilie.

  • CT mit oraler, ggf. rektaler und i. v. Kontrastierung: Perforation, Divertikulitis, Stenose, Abszesse.

  • Angiografie bzw. CT-Angiografie: Bei V. a. Mesenterialverschluss.

TherapieBehandlung der ursächlichen Erkrankung und Beherrschung der KO. Schonendes und aussagefähiges operativ-diagnost. Verfahren: Explorative Laparoskopie. Die Mortalität einer Peritonitis ist stark zeitabhängig: Indikation zur Laparoskopie großzügig stellen!
Präoperative Maßnahmen
  • Bei labilem Zustand des Pat. immer Intensivtherapie.

  • Magensonde legen (Entlastung des Magen-Darm-Trakts).

  • ZVK legen (Infusionen und Messung des ZVD).

  • Kristalline und Plasmaersatzlösungen (meist hoher Flüssigkeitsbedarf).

  • Blasendauerkatheter legen (Ausscheidung).

  • Monitoring (EKG, RR, Puls, Temp.).

  • Antibiotika i. v.

  • Thromboseprophylaxe.

  • Ulkusprophylaxe (z. B. Antra® 2 × 20 mg i. v.).

  • Schmerztherapie (nach Diagnostik): Ausreichend Analgetika (z. B. Tramal® 100 mg i. v.; Novalgin® 500 mg i. v.; Dipidolor® 1 Amp. mit NaCl auf 10 ml aufziehen, fraktionierte Gabe, zunächst 2–3 ml, ggf. wiederholen; evtl. Perfusor).

Operatives VorgehenIn 95 % der Fälle indiziert. OP-Ind. wird hauptsächlich nach klin. Bild gestellt.
  • Beseitigung der Peritonitisursache (z. B. Cholezystektomie, Sigmaresektion, Übernähung einer Perforation, Appendektomie, Drainage eines Abszesses, Spülung der Bauchhöhle).

  • Vermeidung von Komplikationen (Drainageneinlage, Vorbereitung zur Etappenlavage, retrograde Darmdekompression).

  • Bei schwerer diffuser Peritonitis häufig kurzfristige Relaparotomien mit Etappenlavage, Probenentnahme (Abstrich) für das Antibiogramm.

Möglichkeiten der postoperativen abdominalen Spültherapie
  • Etappenlavage: Programmierte Relaparotomie und Lavage alle 24 h bei temporär verschlossenem Laparostoma. Wenn infektfreie Verhältnisse erreicht sind Versuch des definitiven Bauchdeckenverschlusses. Eventuell spätere Narbenhernien → Rekonstruktion notwendig.

  • Geschlossene dorsoventrale Lavage: Einlage mehrerer großlumiger Spülkatheter, definitiver Bauchdeckenverschluss, Dauerspülung. Vorteil: Keine geplanten Revisionen, definitiver Bauchdeckenverschluss. Nachteil: Mögliche Ausbildung von Spülstraßen. Cave: Intraabdominales Kompartment-Syndrom.

Nachbehandlung
  • Präop. Antibiose zunächst weiterführen, nach Antibiogramm ggf. umsetzen.

  • Parenterale Ernährung je nach Grunderkrankung und Verlauf.

  • Stressulkusprophylaxe (Protonenpumpeninhibitoren i. v.).

  • Intensivtherapie (Flüssigkeitsbilanzierung, Kreislaufüberwachung, BGA, Pneumonieprophylaxe, Ausscheidung).

  • Frühe enterale Ernährung wirkt immunprotektiv und prognoseverbessernd.

PrognoseAbhängig von Ätiologie der Peritonitis, OP-Zeitpunkt sowie AZ des Pat. und seinen spezifischen Risikofaktoren.

Intraabdominale Abszesse

ÄtiologieEntstehen nach gedeckter Perforation (Abb. 15.1), im Verlauf einer diffusen Peritonitis oder postop. bei Nahtinsuff. oder Hämatom, selten auch hämatogen (Leberabszesse!).
Klinik
  • Kontinuierliches oder Abszess:intraabdominalersteigendes Fieber mit Intraabdominale AbszesseSchüttelfrost.

  • Oft nur mäßige Schmerzen im Bauch, Rücken, Schulter je nach Lokalisation.

  • Reduzierter AZ.

  • Eventuell tastbarer Tumor.

Diagnose
  • Lokalisation: Subphrenischer, subhepatischer Abszess (am häufigsten) nach Oberbaucheingriffen; perityphlitisch (Appendizitis); Douglas-Abszess (nach gyn. Eingriffen, Nahtinsuff., diff. Peritonitis), Schlingenabszesse.

  • Anamnese (Voroperationen, Vorerkrankungen).

  • Leukozytose, BSG ↑, CRP ↑.

  • Sonografie (flüssigkeitsgefüllte „abszesstypische“ echoarme Raumforderung).

  • CT mit i. v. KM (cave: Niereninsuff.!): Flüssigkeitsäquivalente RF mit Randenhancement; ggf. Lufteinschlüsse.

Therapie
  • Abhängig von Überlagerung durch Darmschlingen häufig perkutane Drainage unter Sonografie- oder CT-Kontrolle möglich; evtl. auch laparoskopisch assistierte Drainage sinnvoll.

  • Laparotomie, Abszessspaltung, Abstrich, Spülung, Drainage, nach Stabilisierung des AZ definitive Beseitigung der Ursache (z. B. Appendektomie), evtl. in zwei Sitzungen. Häufig Etappenlavage mit offener Bauchbehandlung notwendig.

Nachbehandlung
  • Antibiotika, nach Antibiogramm ggf. umsetzen.

  • Kostaufbau nach Klinik und Verlauf.

  • Labor- und Sonokontrollen.

Ileus

DefinitionSynonym: Darmverschluss. Paralytische oder mechanische Behinderung der Darmpassage. Der Ileus gehört zu den gefährlichsten Abdominalerkrankungen, da er im Rahmen der sog. Ileuskrankheit zu massiven Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebungen sowie zur Aktivierung verschiedener Kaskadensysteme führt.
Leitsymptome des Ileus
  • Übelkeit, Erbrechen.

  • Krampfartige abdominale Schmerzen.

  • Meteorismus.

  • Stuhl- und Windverhalt.

Leitfragen bei Ileus
  • Mechanischer oder paralytischer Ileus?

  • Dick- oder Dünndarmileus?

  • Strangulation (Gefäßbeteiligung)?

  • Akuter, subakuter, chronischer oder chronisch-rezidivierender Ileus?

Mechanischer Ileus
Mechanischer IleusIleus:mechanischerDefinitionBehinderung oder kompletter Stopp der Darmpassage infolge mechanischer Verlegung. Lebensbedrohliche Erkrankung, die sofort behandelt werden muss.
Ätiologie
  • Strangulationsileus: Mechanischer Stopp der Darmpassage mit Beteiligung der Mesenterialgefäße und segmentaler Minderdurchblutung; meist im Dünndarm gelegen.

    • StrangulationsileusInkarzeration: Einklemmung von Darmanteilen in innere oder äußere Hernien oder durch Briden (die häufigste Ursache des mechanischen Ileus beim jüngeren Menschen ist der Bridenileus nach Appendektomie).

    • Invagination: Einstülpung eines Darmanteils in einen anderen. Meist stülpt sich der orale Darm, der Peristaltik folgend, in den aboralen ein. Gehäuft bei Kindern durch polypöse Tumoren oder beim Meckel-Divertikel.

    • Volvulus: Torsion des Darms um die Mesenterialachse (bis 360°), häufiger bei Kindern Volvulusnach Malrotation des Darms; bei älteren Erwachsenen meist im Sigma gelegen.

  • Okklusionsileus:

    • Stenose: Tumoren, Entzündungen, Fehlbildungen.

    • Striktur: Entzündliche Genese (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Tbc).

    • Obstruktion: Fremdkörper, Gallensteine, Kotsteine, Askariden.

    • Kompression: Tumoren, die von außen den Darm einengen.

    • Abknickung: Briden, Adhäsionen.

KlinikHeftige kolikartige Schmerzen, Wind- und Stuhlverhalt, hochgestellte klingende Peristaltik. Erbrechen (je höher die Stenose, desto früher und heftiger). Eventuell Koterbrechen (Miserere). Manchmal Darmsteifungen sichtbar. Besonders bei Dickdarmverschluss massiv geblähtes, zunächst wenig druckschmerzhaftes Abdomen. Mit zunehmender Dauer Übergang in Paralyse. Bei Strangulation innerhalb weniger Stunden Darmwandgangrän mit septischem Schock. Spätestens dann: lokale Peritonitis.

Ein länger bestehender mechanischer Ileus ohne Gefäßbeteiligung ist klin. von einem paralytischen Ileus oft nur schwer zu differenzieren.

Paralytischer Ileus
DefinitionDarmlähmung aufgrund einer unspezifischen Reaktion auf schwere lokale oder systemische Störungen.
Ätiologie
  • Entzündlich: Diffuse bakterielle oder chemisch toxische Peritonitis, Ileus:paralytischerintraabdominale Abszesse, generalisierte Sepsis.

  • Metabolisch: Urämie, Hypokaliämie, diabetische Azidose.

  • Reflektorisch: Harnverhalt mit Blasenüberdehnung, Hodentorsion, Gallen- und Nierensteinkolik, Stieldrehung des Ovars, retroperitoneale Hämatome (z. B. Beckenfrakturen).

  • Vaskulär: Mesenterialverschluss (zunächst Hyperperistaltik, dann Paralyse).

  • Spastischer Ileus (selten): Bei Askariden oder nach Bleiintoxikation.

KlinikDiffuser abdominaler Schmerz, Übelkeit, schwallartiges Erbrechen, Singultus, Flüssigkeitsverlust, geblähtes Abdomen, primär fehlende Darmgeräusche, auskultatorisch „Totenstille“.
Gemischter Ileus
Kombination von mechanischem und paralytischem Ileus (z. B. mechanischer Ileus bei Sigmastenose mit Perforation, nachfolgende Peritonitis führt zu einer Paralyse).
Ileuskrankheit
Im Zentrum steht bei allen Ileusformen die Darmdistension: Beim mechanischen IleuskrankheitIleus als Folge des Aufstaus vor dem Hindernis, beim paralytischen Ileus durch Hemmung der Peristaltik. Die Distension führt zu einer Erhöhung des intraluminalen Drucks, Anstieg der Wandspannung und durch die resultierende Störung der Mikrozirkulation zur Schädigung der Darmwand, lokaler Hypoxie und Freisetzung biogener Amine. Das entstehende Darmwandödem und der Einstrom von großen Flüssigkeitsmengen in das Darmlumen münden in Hypovolämie, Hypalbuminämie, Elektrolytstörungen, Hämokonzentration und nachfolgend reduziertem Herzminutenvolumen. Im Endstadium resultiert eine Störung aller Organsysteme mit Kreislaufschock, Zentralisation, Lungenfunktionsstörung, Nierenversagen und Leberinsuff.
Diagnostik bei Ileus
Differenzierung zwischen mechanischem oder paralytischem Ileus, Dick- oder Dünndarmileus, mechanischem Ileus mit oder ohne Gefäßbeteiligung und Beurteilung des AZ des Pat. Differenzierung durch Anamnese, klin. Untersuchung, bildgebende Verfahren.
AnamneseVoroperationen, entzündliche Erkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), Zeichen eines Tumorleidens (Leistungsknick, Gewichtsverlust, Änderung der Stuhlgewohnheiten), Medikamente (Opiate, Laxanzien, Antidepressiva) Stoffwechselerkrankungen (Diabetes, Urämie). DD: Tab. 15.1.
Klinische Untersuchung
  • Inspektion: Narben (Adhäsionen, Briden), geblähtes Abdomen, Darmsteifungen, Meteorismus, Hernien, Bruchpforten, Exsikkose.

  • Palpation: Bruchpforten, Resistenzen, Druckschmerz, lokale oder diffuse Abwehrspannung, tastbare Tumoren, rektaler Befund.

  • Perkussion und Auskultation: Hochgestellte oder klingende Peristaltik, spritzende Darmgeräusche (Stenose), Rahmentympanie (Kolonileus), „Totenstille“ beim paralytischen Ileus oft mit auskultierbarem Aortenpuls („Totenuhr“).

Cave: Bei nicht sofort indizierter Operation engmaschige klin. Verlaufskontrollen.
Bildgebende Diagnostik
  • Sono: Gallensteine? Pankreas? Freie Flüssigkeit?

  • Rö-Abdomen im Stehen und in Linksseitenlage (Abb. 15.2): Dünndarmspiegel stellen sich ohne die für Dickdarmspiegel typischen Haustrierungen dar; Dickdarmileus meist mit Überblähung des Zökums; „luftleeres“ Rektum oder Sigma bei vorgeschaltetem Kolonmeteorismus: Linksseitiger Kolonverschluss; Aerobilie (Gallensteinileus); freie Luft (Perforation); distendierte wandverdickte Darmschlingen (Spätzeichen); stuhlgefüllter Kolonrahmen (Obstipation?). Bei Strangulationsileus fehlen häufig die typischen Befunde für einen Dünndarmileus.

  • KM-Darstellung: Magen-Darm-Passage mit Spätaufnahmen (KM-Übertritt über die Stenose? Verzögerte Passage?) bei V. a. hohen Dünndarmileus, bei V. a. Dickdarmileus KM-Einlauf. Abdomen-CT mit oraler und rektaler KM-Füllung als Alternative mit besserer Lokalisierbarkeit der Stenose. Cave: Immer wasserlösliches KM verwenden.

LaborBlutbild, E'lyte, Kreatinin, Harnstoff, Transaminasen, alkalische Phosphatase, Bilirubin (Gallensteinileus?), Gesamteiweiß, BZ, Gerinnung, BGA inkl. Laktat (Darmischämie? Cave: Möglichst Entnahme ohne Stauung wegen sonst falsch pos. Ergebnisse), Amylase und Lipase (Pankreatitis?).
Therapie
Erstmaßnahmen bei Ileus
  • Gegebenenfalls Schockbehandlung.

  • Volumenersatz (E'lytlösungen, Plasmaexpander).

  • Magensonde (Entlastung des gestauten Darms).

  • Gegebenenfalls Säure-Basen-Ausgleich.

  • Blasendauerkatheter (Flüssigkeitsbilanzierung).

  • Einläufe, Klysmen.

Konservative Therapie
Bei paralytischem Ileus ohne Peritonitis oder bei inkompletter Stenose:
  • Parenterale Ernährung über ZVK.

  • Peristaltika (kritische Indikationsstellung; Prostigmin und Takus nur unter Intensivobservation einsetzen), z. B.:

    • „Donnertropf“: 6 Amp. MCP (z. B. Paspertin®), 6 Amp. Dexpanthenol (z. B. DonnertropfBepanthen®), 6 Amp. Neostigmin (z. B. Prostigmin®) in 500 ml Ringer-Lösung mit 60–80 ml/h oder:

    • Ubretid® (Distigminbromid) z. B. 2 × 1 Amp. s. c. (gut verträglich).

  • Häufige Schwenkeinläufe.

  • Therapie evtl. Begleiterkrankungen.

  • Spasmolytika als Kurzinfusion.

  • Hypokaliämie ausgleichen, Kalium hochnormal halten.

  • Peristaltikhemmende Medikamente, z. B. Opioide absetzen.

Operative Therapie
OP-Indikation ist beim Ileus, speziell beim mechanischen, prinzipiell gegeben und häufig zeitlich dringend:
  • Absolute OP-Indikation (sofort OP):

    • Mechanischer Ileus (Gallensteinileus, Briden, Adhäsionen, Tumor, Stenose, Invagination).

    • Strangulationsileus.

    • Inkarzeration bei innerer oder äußerer Hernie.

    • Mesenterialinfarkt (vaskulärer Ileus).

    • Peritonitis mit paralytischem Ileus.

    • Konservativ nicht beherrschbarer paralytischer Ileus.

  • Relative OP-Indikation:

    • Rezidivierender Subileus.

    • Chronisch-rezidivierender Ileus bei Verwachsungsbauch.

    • Entzündliche Erkrankung (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa).

    • Peritonealkarzinose.

    • Paralyse nach Peritonitis-OP.

    • Radiogener Ileus.

  • Kontraindikationen:

    • Paralytisch reflektorischer Ileus (Harnverhalt, Nierenstein, retroperitoneales Hämatom, Wirbelkörperfraktur, Beckenfraktur).

    • Paralytisch metabolischer Ileus (Elektrolytentgleisung, Coma diabeticum, Urämie).

OP-Prinzipien
  • Dekompression des gestauten Darms möglichst über Enterotomie mit sog. Sumpfsaugung (schonender und nachhaltiger als das häufig noch praktizierte retrograde Ausstreifen i. d. Magen) und Absaugen.

  • Beseitigung eines mechanischen Hindernisses durch:

    • Resektion oder Umgehung befallener Darmabschnitte.

    • Entlastung durch Anlage eines Anus praeter oral des Hindernisses.

    • Lösung von Briden oder Verwachsungen.

  • Resektion irreversibel durchblutungsgestörter Darmsegmente.

  • Beseitigung einer Peritonitisursache (15.4, Verwachsungsbauch).

  • Ein primär laparoskopisches Vorgehen ist bei distendierten Darmschlingen sowie nach mehrfachen Vor-OPs nur bei sehr kritischer Indikationsstellung sinnvoll (cave: Iatrogene Hohlorganperforation).

NachbehandlungEntsprechend den durchgeführten Maßnahmen (spezielle Krankheitsbilder).
PrognoseLetalität sehr variabel (abhängig von Grunderkrankung, Verschlussdauer, Alter), ca. 10–25 %. Längerfristige Prognose außer bei maligner Grunderkrankung und chronisch-rezidivierender Ileus gut.

Erkrankungen des Dünndarms

Prinzipien der Dünndarmchirurgie

Dünndarm:Chirurgie Präoperative Maßnahmen
  • Labor: BB, GOT, GPT, AP, Albumin, Krea, Harnstoff, E'lyte, Gerinnung, evtl. Kreuzblut.

  • Diagnostik (15.2).

  • Zum Abführen Doppelklysma ausreichend.

  • Flüssige Kost am letzten präop. Tag.

OP-Verfahren
  • Segmentresektion (Abb. 15.3):

    • Aufgrund der radiär einstrahlenden Gefäße muss das Mesenterium bis dicht an die Resektionsgrenze erhalten werden.

    • Im durchscheinenden Licht (Diaphanoskopie) werden die Gefäße zwischen Klemmen durchtrennt und ligiert.

    • Grundsätzlich nicht mehr Darm als notwendig resezieren, um die Resorptionsfläche nicht unnötig zu verkleinern.

    • Immer End-zu-End-Anastomosierung anstreben (cave: Blindsackbildung, Umgehungsanastomose vermeiden, wenn unumgänglich, isoperistaltisch anlegen).

  • Übernähung: Möglichst quer zur Längsachse (z. B. bei Stichverletzung oder intraoperativer Darmeröffnung) zur Vermeidung einer Stenosierung.

  • Ileo- oder Jejunalstoma (Abb. 15.4) immer prominent mit 2–4 cm Überstand anlegen (Hautschutz vor aggressivem Dünndarminhalt).

Nachbehandlung
  • Tägliche Auskultation (Darmgeräusche?), Palpation (Druckschmerz?), Perkussion (Meteorismus?).

  • Magensonde ziehen, sobald Sekretion < 300 ml/d und Darmgeräusche ausreichend.

  • Medikamentöse Darmstimulation zurückhaltend einsetzen (postop. paralytischer Ileus für 3–4 d physiologisch).

  • Kostaufbau: Individuell gestalten, abhängig vom Eingriffsausmaß (Appendektomie ab 1., abdomino-thorakale Ösophagusresektion ab 4.–5. d postop.) und dem Wiedereinsetzen der Peristaltik. Mit Tee beginnen. Wenn gut vertragen (keine Übelkeit, kein Völlegefühl, keine Schmerzen), schrittweiser Nahrungsaufbau (kleine Portionen) mit Suppe/Brei, passierter Kost, leichter Kost.

  • Antibiotika nur zwingend, wenn der Darm eröffnet wurde (z. B. Baypen® 3 × 4 g/d i. v., Clont® 2 × 500 mg/d i. v.).

Komplikationen nach Dünndarmeingriffen

Blindsackbildung, Syndrom der blinden Schlinge
Syndrom der blinden SchlingeBlindsackbildungDefinitionDurch zu lange Bürzel einer Seit-zu-Seit-Anastomose oder durch Umgehungsanastomose aus der von der Passage ausgeschalteten Schlinge hervorgerufene Störung; Stase des Schlingeninhalts führt zu Schleimhautveränderungen, Gärungsprozessen, Dekonjugation von Gallensäuren, Vitaminabbau.
KlinikRezidivierende, häufig postprandiale Schmerzen, Meteorismus, Völlegefühl, Übelkeit, zwischenzeitlich tastbarer Tumor, Malassimilationssyndrom.
DiagnoseAnamnese (Voroperationen), MDP.
TherapieResektion des Blindsacks mit End-zu-End-Anastomose (Abb. 15.9).
Kurzdarmsyndrom
DefinitionKurzdarmsyndromMalabsorptionssyndrom nach sehr ausgedehnter Dünndarmresektion. Restdarm von ca. 200 cm unter entsprechender Therapie meist tolerabel.
KlinikGewichtsverlust, Steatorrhö, Anämie, Cholezystolithiasis, Urolithiasis.
DiagnoseAnamnese (ausgedehnte Dünndarmresektion), Messung der Darmlänge und Passagezeit durch MDP, Klinik.
Therapie
  • Konservativ:

    • Orale Substitution mit Vitaminen, hohem Gehalt an verzweigtkettigen Aminosäuren, mittelkettigen Fettsäuren und niedrigem Glukosegehalt.

    • Parenterale Langzeiternährung über Portsystem auch im ambulanten Bereich möglich (indiziert bei oral nicht ausreichend substituierbarem Kurzdarmsyndrom).

  • Operativ: Dünndarmtransplantation. Die Ergebnisse der Dünndarmtransplantation erreichen heute – insbesondere durch Verbesserungen der immunsuppressiven Therapie – 1-JÜR von > 90 % je nach Indikation zur Transplantation (Short Bowel Syndrome, Morbus Crohn etc.). Bei Patienten mit Morbus Crohn wurde nach Dünndarmtransplantation über eine 10-JÜR von 88 % berichtet. Die Beendigung der kontinuierlich erforderlichen parenteralen Ernährung bedeutet für diese Patienten einen hohen Gewinn an Lebensqualität.

Verwachsungsbauch
ÄtiologieVerwachsungsbauchMeist nach mehreren abdominalen Voroperationen, v. a. nach Peritonitiden. Ätiol.: Fibrinausschwitzungen mit nachfolgender Bildung von Briden und Adhäsionen; individuelle Disposition.

Nicht indizierte Laparotomien vermeiden; laparoskopische Eingriffe prädisponieren weniger zur Adhäsionsbildung, häufig schwer einzuordnende psychische Komponente bei chronischen Schmerzen und Beschwerden.

Klinik
  • Rezidivierende Subileuszustände.

  • Abdominale Schmerzen immer an derselben Stelle.

  • Manifeste Passagestörung (Erbrechen, geblähtes Abdomen, chronischer Ileus).

Diagnose
  • Klin. Untersuchung: Narben? Hernien?

  • Pathologische Darmgeräusche (hochgestellt, klingend, Pressstrahlgeräusche).

  • Bildgebung: MDP mit Verfolgungsaufnahmen, Kolon-KE oder CT mit oraler und rektaler Füllung.

  • Ausschluss anderer Ursachen (Gallensteine, Ulkus, Pankreas, gynäkologische Erkrankungen, evtl. psychiatrische Mitbehandlung).

TherapieProblematisch sind diffuse, ständig wechselnde Beschwerden ohne eindeutiges Korrelat. Bei Pat. mit langer Anamnese die oft vorhandene psychische Komponente beachten. Bei eindeutigen Befunden, die allerdings selten sind, besteht Operationsindikation:
  • Möglichst laparoskopisch beginnen (geringere Prädisposition zu erneuter Adhäsionsbildung).

  • Atraumatische vollständige Adhäsiolyse des Dünndarmkonvoluts.

  • Beseitigung von Knickstellen, evtl. Segmentresektion.

  • Sorgfältige anatomiegerechte Platzierung der Darmschlingen.

  • Darmschienung durch Miller-Abbott-Sonde oder transmesenteriale U-Naht-Fixierung hat sich nicht durchgesetzt.

Enteritis necroticans
Enteritis necroticansDefinitionSchwerste, meist langstreckige Totalnekrose, i. d. R. des Dünn-, selten auch des Dickdarms; Mesenterialspasmen führen zu einer hypoxischen Darmwandschädigung mit bakterieller Invasion; es findet sich kein Viszeralarterienverschluss (Non-occlusive Mesenteric Infarct). Ätiologie unklar (nach ausgedehnten Darmeingriffen, Darmüberlastung nach Hungerphasen, Digitalisintoxikation, Clostridieninf.).
KlinikPerakut einsetzendes Krankheitsbild, paralytischer Ileus, septische Entgleisung, Tod tritt meist 12–24 h nach Erkrankungsbeginn ein.
TherapieSofortige Resektion der betroffenen Darmanteile; Letalität 90 %.

Gutartige Dünndarmtumoren

Dünndarm:Tumoren, gutartigeEpidemiologie und HistologieEtwa 5 % aller gastrointestinalen Tumoren (10-mal häufiger als maligne Dünndarmtumoren). Histologie: Adenome, Leiomyome, Fibrome, Lipome, Neurinome, Angiome.
KlinikUnspezifisch, chronische Anämie, Passagestörungen bis zur Invagination bzw. Ileus.
DiagnoseCT/MRT, Kapselendoskopie, Doppelballonenteroskopie, Probelaparotomie.
TherapieDünndarmteilresektion. Cave: Zur Vermeidung von Blindsackbildung möglichst immer End-zu-End-Anastomose.
Peutz-Jeghers-Syndrom
Peutz-Jeghers-SyndromDefinitionAutosomal dominante Erbkrankheit; multiple (Hunderte) gestielte Polypen. Häufig assoziiert mit Pigmentstörungen im Lippenbereich. Histologisch handelt es sich bei den Polypen um Hamartome, die keine prämalignen Veränderungen darstellen. Dennoch ist bei Pat. mit Peutz-Jeghers-Syndrom das Malignomrisiko erhöht. Etwa 20 % der Pat. entwickeln Malignome, mehr als die Hälfte hiervon entstehen im Gastrointestinaltrakt.
KlinikDiarrhöen, rezidivierende abdominale Schmerzen. KO: Passagestörungen durch Invagination oder Ileus.
DiagnoseMR-Sellink, Endoskopie mit PE, mit Doppelballonenteroskopie komplette Enteroskopie möglich.
TherapieMöglichst konservativ (z. B. Imodium® bei Diarrhö bzw. abführende Maßnahmen bei Passagestörungen), bei Auftreten schwerer Symptome Dünndarmteilresektion.

Bösartige Dünndarmtumoren

Metastasen
Metastasen:DünndarmDünndarm:MetastasenDie Dünndarm:Tumoren, malignehäufigsten malignen Prozesse am Dünndarm sind im Rahmen einer Peritonealkarzinose auftretende Infiltrationen.
KlinikRezidivierende Subileus- bis Ileussymptomatik, abdominale Schmerzen, tastbare Knoten, zunehmende Kachexie, Aszites.
Diagnose
  • Beweisend: Positive Asziteszytologie.

  • Dringender Verdacht ergibt sich häufig aus der Tumoranamnese, meist Kolon-, Magen-, Ovarial-Ca.

  • CT/MRT, Abdomensonografie.

  • Tumormarker oft extrem hoch.

Differenzialdiagnose„Simple“ Adhäsionen.
TherapieOP-Indikation individuell stellen. Bei noch gutem AZ des Pat. ggf. auch ausgedehnte Eingriffe gerechtfertigt. OP-Indikation: Manifester Ileus; resezierende und umleitende Verfahren, evtl. Katheterjejunostomie zur enteralen Ernährung.
Primäre maligne Dünndarmtumoren
ÄtiologieSelten, Ursache unklar, Adeno-Ca und Leiomyosarkome (meist im Jejunum), gastrointestinale Stromatumoren (GIST), Lymphoretikulosarkome (meist Ileum), Kaposi-Tumoren. Diagnose wird meist spät gestellt.
KlinikUnspezifisch, Symptome treten spät auf: Blutungen, chron. Anämie, Obstruktionserscheinungen, Koliken bis zum Ileus.
DiagnoseDünndarmkontrastdarstellung nach Sellink, CT/MRT, Sonografie, Probelaparotomie.
TherapieMöglichst radikale Resektion mit Lymphadenektomie.
PrognoseSchlecht, da Tumor meist schon metastasiert.

Divertikel

Meckel-Divertikel
DivertikelDefinitionMeckel-DivertikelAntimesenterial gelegenes Rudiment des Ductus omphaloentericus unterschiedlicher Größe (bei ca. 2 % aller Menschen); 30–90 cm prox. der Valvula ileocoecalis im Ileum gelegen; nur in ca. 4 % symptomatisch. Enthält gelegentlich sezernierende Magenschleimhaut (cave: Blutungen, Ulzera).
Klinik
  • Imponiert bei Entzündung wie Appendizitis (daran denken!).

  • Rezidivierende akute Blutung möglich (ektope Magenschleimhaut → Ulzera): Meläna.

  • Ileus durch Invagination, Strangulation, Perforation, Peritonitis.

DiagnoseWie bei akutem Abdomen, untere GIT-Blutung und Appendizitis.
DifferenzialdiagnoseAkute Appendizitis, Angiodysplasie.
TherapieBasisnahe Abtragung des Divertikels oder Resektion des divertikeltragenden Darmsegments. Obligate Entfernung beim zufällig entdeckten unauffälligen Meckel-Divertikel nicht gerechtfertigt.
Jejunaldivertikel
DefinitionJejunaldivertikelZum Mesenterium hin gelegene, multipel auftretende, mitunter große Divertikel; selten.
KlinikUnspezifisch, meist symptomlos, Blutung, Gärungsprozesse bei bakt. Fehlbesiedelung, evtl. Stenosesymptomatik.
DiagnoseMeist Zufallsdiagnose, gezielt darstellbar durch KM-CT/MRT oder Dünndarm-KM-Darstellung nach Sellink.
TherapieResektion des divertikeltragenden Darmsegments nur bei klin. Beschwerden.

Mesenterialarterienstenose, -verschluss

Mesenteriale Verschlusskrankheit
Mesenteriale VerschlusskrankheitÄtiologieMeist akut durch arterielle Embolie oder Thrombose (venöser Verschluss selten) im Versorgungsgebiet der A. mesenterica sup. oder inf., chronischer Verschluss mit Angina abdominalis. Risikofaktoren: Arteriosklerose, Rhythmusstörungen, Z. n. nach Aortenaneurysma-OP. Hohe Letalität!
Klinik
  • Akuter Verschluss (Mesenterialinfarkt): 3-Stufen-Entwicklung:

    • Initial heftige abdominale kolikartige Schmerzen, evtl. Erbrechen (ca. 6 h). Bei stärksten Abdominalbeschwerden, aber klin. relativ unauffälligem Abdomen an Mesenterialinfarkt denken!

    • Intermediärstadium mit geringer Schmerzsymptomatik (ca. 7–12 h), „fauler Frieden“, evtl. Meteorismus.

    • Schließlich zunehmende Peritonitis (Durchwanderung), Schock.

  • Chronischer Verschluss: Angina abdominalis mit Angina abdominalispostprandial auftretenden kolikartigen Schmerzen, die 30–120 Min. andauern. Gewichtsverlust, Inappetenz infolge der reproduzierbaren Schmerzsymptomatik.

DiagnoseSchwierig, daran denken!
  • Anamnese (Arteriosklerose?, Rhythmusstörungen?, Mitralvitium?).

  • Duplexsonografie (geringe Bedeutung in der Akutsituation).

  • Angio-CT. Kreatininwert beachten, ggf. vorwässern!

  • Labordiagnostik uneindeutig (Leukozyten stark erhöht, Laktatazidose, LDH erhöht).

DifferenzialdiagnosePraktisch jede Ursache eines akuten Abdomens. Cave: Verspätete Diagnose verschlechtert die Prognose!
Therapie

Vorgehen bei akutem Mesenterialarterienverschluss

Verdachtsdiagnose ist dringende OP-Indikation. Prognoseverbesserung nur durch rasche Therapie. Im Zweifelsfall lieber explorativ laparoskopieren, als angiografieren.
  • OP-Technik:

    • Laparotomie, Inspektion des Darms. Bei Pulslosigkeit der Mesenterialarterien Ind. zur Thrombektomie, wenn Darm noch nicht vollständig infarziert und das Ereignis weniger als 6 h zurückliegt.

    • Arterie in der Mesenterialwurzel aortennah freilegen. Längsarteriotomie. Thrombenentfernung mit Fogarty-Katheter. Heparin-Kochsalzlösung instillieren. Verschluss der Arteriotomie evtl. mit Venenpatch. Resektion avitaler Darmabschnitte und End-zu-End-Anastomose, obligate Second-Look-OP innerhalb von 24 h, zur Überprüfung des Revaskularisationsergebnisses, ggf. weitere Resektion bei fortschreitender Ischämie.

  • Vorgehen bei chronischem Verschluss:

    • OP-Indikation nur bei symptomatischen Verschlüssen oder Stenosen der A. mesenterica sup. und des Tr. coeliacus. Bei Verschluss der A. mesenterica inf. nur bei kombinierten Verschlussprozessen OP indiziert.

    • OP-Prinzip: Aorta-mesenterica-sup.-Bypass oder Aorta-hepatica-Bypass mit autologer V. saphena magna oder PTFE-Prothese.

NachbehandlungWie nach peripherer art. Embolektomie, Kostaufbau wie nach Darmeingriff.
PrognoseLetalität von 60–90 % bei akutem Viszeralarterienverschluss, abhängig vom Zeitpunkt der Diagnosestellung.

Entzündliche Darmerkrankungen

Morbus Crohn 15.7.6.
Typhus abdominalis
Typhus abdominalisEntzündliche DarmerkrankungenDarmerkrankungen, entzündlicheEpidemiologieSelten! Übertragung i. d. R. durch erregerkontaminierte Nahrungsmittel (Salmonella typhi).
KlinikSalmonella typhiSchwere profuse Durchfälle mit Blutbeimengung, Fieber (Kontinua), hochakutes Abdomen, Bradykardie, Bauchhautroseolen.
DiagnoseAnamnese (Auslandsaufenthalt), Leukopenie, Splenomegalie. Erregernachweis (bis 2. Wo. im Blut, dann im Stuhl). Serologie ab 10. d positiv (Titer 1 : 200).
TherapieKons. Behandlung durch Internisten (symptomatisch, bei schweren Verläufen antibiotisch), Blutung primär konservativ behandeln (Volumengabe, Vasopressin).
KomplikationenKons. nicht beherrschbare Blutung, Perforation durch Übernähung quer zur Längsachse des Dünndarms oder Segmentresektion.
Darmtuberkulose
ÄtiologieDarmtuberkuloseSelten. Intramurale oder intramesenteriale Tuberkulome. Meist durch erregerhaltige Nahrung (Milch infizierter Kühe), selten (1 %) durch verschlucktes tuberkulöses Bronchialsekret oder hämatogen.
KlinikUncharakteristisch mit Fieber, Gewichtsverlust, evtl. abdominale Schmerzen.
KomplikationenVerdrängungserscheinungen (Druck auf den Dünndarm oder andere Organe), Stenosesymptomatik, Invagination, Ileus, Peritonitis.
Diagnose
  • Erregernachweis im Stuhl, evtl. auch im Magensaft und Sputum.

  • Zufallsbefund bei Laparotomie wegen kompliziertem und/oder „unklarem“ Tumor.

TherapieBei sicherer Diagnose ohne KO konservative Therapie mit Tuberkulostatika (Internist). Nur bei KO (Perforation, Peritonitis, Strikturen, Blutung, Fisteln) Resektion der stenosierenden Herde unter Tuberkulostatika-Schutz.

Dünndarmverletzungen

Versorgung entspricht der von Dickdarmverletzungen (15.7.7).

Erkrankungen des Dickdarms

Prinzipien der Dickdarmchirurgie

Präoperative Maßnahmen
  • Labor: BB, GOT, GPT, AP, Albumin, Krea, Harnstoff, E'lyte, Gerinnung, evtl. Kreuzblut.

  • DickdarmchirurgieDiagnostik: 15.2.

  • Bei Adipositas oder schlechtem AZ Lungenfunktionsprüfung und Atemtraining.

  • Eine präoperative Darmreinigung ist bei Koloneingriffen nicht notwendig. Keine höheren Komplikationsraten bei Verzicht auf die Vorbereitung. Klysmen zur Vorbereitung bei Rektumeingriffen.

Operationstaktik
Bei Koloneingriffen Koloneingriffe, Besonderheitenmit Eröffnung des Darmlumens müssen wegen der obligaten Keimbesiedelung einige spezielle Gesichtspunkte beachtet werden:
  • Perioperative Antibiotikaprophylaxe: Direkt vor dem Eingriff einmalige Verabreichung z. B. eines Cephalosporins plus Metronidazol (Single-Shot).

  • Exakte Operationstechnik: Bauchdecken mit Tüchern abdecken; atraumatische Technik, spannungsfreie Anastomosen mit gut durchbluteten, sparsam skelettierten Darmstümpfen, Spülung des OP-Gebiets.

  • Einzeitige Operation: Resektion eines Darmanteils mit gleichzeitiger Reanastomosierung oder Anlage eines endgültigen Stomas.

  • Zweizeitige Operation: Resektion ohne Reanastomosierung, stattdessen Stomaanlage (Diskontinuitätsresektion) oder Reanastomosierung und vorschalten eines protektiven doppelläufigen Stomas. Als Notfalleingriff z. B. bei kotiger Peritonitis oder bei gefährdeter Anastomose. Kontinuitätswiederherstellung als Zweiteingriff.

  • Dreizeitige Operation: Beginnt als Notfalleingriff mit Anlage eines entlastenden Anus praeter, Resektion mit Anastomose in einer 2. Sitzung und Rückverlagerung des Anus praeter im 3. Eingriff (bei mechanischem Ileus, gedeckten Perforationen und schlechtem AZ des Pat.). Diese Vorgehensweise wird heute allerdings nur noch selten erforderlich sein.Dreizeitige OP nach Schloffer

  • Schloffer, dreizeitige OP Diskontinuitätsresektion: Resektion des betroffenen Darmabschnitts; Anlage eines endständigen Kolostomas und entweder Blindverschluss des distalen Schenkels (OP nach Hartmann, Abb. 15.5) oder ausleiten desselben als Schleimfistel (Split-Stoma). Schleimfistel

  • Fast-Split-StomaTrack-Kolonchirurgie: Durch verschiedene Änderungen im operativen und perioperativen Management (Verzicht auf Darmvorbereitung, perioperative Analgesie über Periduralkatheter, möglichst Verzicht auf Drainagen, sofortige Mobilisation postop., vollständiger Kostaufbau bis zum 2. d postop.) deutliche Reduktion der Liegedauer auf 2–4 d möglich. Allerdings deutlich höherer Aufwand im periop. Management. U. u. erhöhte Rate an Wiederaufnahmen. Kosteneffektivität fraglich.

Resezierende Verfahren
Im Rahmen der Tumorchirurgie Anwendung der No-Touch-Isolation-Technique nach Turnbull: Radikuläre Unterbindung der venösen und arteriellen Stammgefäße, danach Mobilisation und Resektion des möglichst in Bauchtücher gehüllten Tumors ohne unnötige Traumatisierung (intraoperative Zellverschleppung). Obwohl die No-Touch-Isolation-Technique sinnvoll erscheint, ist ihr Nutzen allerdings bis heute nicht statistisch gesichert. Die zentrale Gefäßligatur ist Bestandteil der in der Tumorchirurgie geforderten Lymphadenektomie mit radikaler Entfernung des zugehörigen Mesokolons/Mesorektums.
  • Hemikolektomie rechts (Abb. 15.6): Resektion von Zökum, Colon ascendens und rechter Flexur unter Mitnahme von etwa 10 cm terminalen Ileums; radikuläre Ligatur der A. ileocolica, der A. colica dextra und des oralen Astes der A. colica media. Systematische Lymphadenektomie entlang der Arterien. End-zu-End- oder Seit-zu-End-Ileotransversostomie.

  • Hemikolektomie rechts Erweiterte Hemikolektomie rechts (Abb. 15.6): Wie Hemikolektomie rechts unter Mitnahme des Colon transversum; zentrale Ligatur der A. colica media; End-zu-End- oder Seit-zu-End-Ileodeszendostomie (linke Flexur).

  • Transversumresektion: Resektion des Colon transversum inkl. beider Flexuren; zentrale Unterbindung der A. colica media. End-zu-End-Ascendo-Descendostomie.

  • Hemikolektomie links (Abb. 15.6): Resektion der linken Hälfte des Colon transversum, der linken Flexur, des Colon descendens und proximalen Sigmas. Radikuläre Ligatur der A. mesenterica inf. mit entsprechender Lymphadenektomie. End-zu-End-Transverso-Sigmoideostomie.

  • Hemikolektomie linksSigmaresektion (Abb. 15.6): Resektion des Colon sigmoideum. Ligatur der A. und V. mesenterica inf. vor (High Tie) oder direkt hinter (Low Tie) dem Abgang der A. colica sin. (onkolog. gleichwertig).

  • SigmaresektionAnteriore Rektumresektion (OP nach Dixon, Abb. 15.6): Resektion von Colon sigmoideum und Rektum; als tief anteriore Resektion (TAR) bis dicht an den Analkanal unter Erhaltung der puborektalen Schlinge. Unterbindung der A. und V. mesenterica inf. Systematische Lymphadenektomie. Rekonstruktion als Stapler- oder Handanastomose, nach TAR, wenn möglich, aufgrund besserer funktioneller Ergebnisse, mit Kolonpouchanlage. Nach TAR sollte ein protektives Loop-Ileostoma vorgeschaltet werden, da hierdurch die Rate an revisionspflichtigen Anastomoseninsuffizienzen gesenkt werden kann.Dixon, anteriore RektumresektionAnteriore Rektumresektion (OP nach Dixon)

  • Rektumresektion, anteriore Totale mesorektale Exzision (TME): Bei der TME i. R. einer Resektion eines Rektumkarzinoms wird das viszerale Blatt der pelvinen Faszie zusammen mit dem Rektumpräparat entfernt. Hierdurch ist nicht nur eine weitgehende Schonung autonomer Nervenplexus, sondern auch die En-bloc-Entfernung der Lymphabflusswege möglich. Die TME beinhaltet grundsätzlich eine tiefe koloanale Anastomose (TAR), kann aber auch zur perinealen Rektumexstirpation vervollständigt werden. Durch korrekte Anwendung der TME-Prinzipien gelingt es, die Lokalrezidivrate von früher 30–40 % auch ohne neoadjuvante Strahlentherapie auf deutlich < 10 % zu senken.

  • Abdomino-perineale Rektumexstirpation (OP nach Miles): Resektion von Analkanal, Rektum und Colon sigmoideum. Entfernung der A. und V. mesenterica inf.; systematische Lymphadenektomie. Anlage eines endständigen Sigmakolostomas. Direkter Verschluss oder plastische Deckung des sakralen Defekts.Miles, Abdomino-perineale RektumexstirpationAbdomino-perineale Rektumexstirpation (OP nach Miles)

  • Subtotale Kolektomie (Abb. 15.6): Resektion von Colon ascendens, transversum und descendens. Ileosigmoideostomie bzw. bei Mitnahme des Sigma Ileorektostomie. Gelegentlich in der Tumorchirurgie angewandt (z. B. bei Doppelbefund), und zur op. Therapie der Colitis ulcerosa (Nachteil: In dabei belassener Rektumschleimhaut kann sich weiterhin ein Karzinom entwickeln).

  • Kolektomie, subtotale (Restaurative) Proktokolektomie: Resektion des gesamten Kolons, des Rektums und der bis zur Linea dentata reichenden Rektumschleimhaut; Rekonstruktion mit ileoanalem Pouch oder terminalem Ileostoma als definitive Lösung bei FAP und Colitis ulcerosa mit drohendem oder nachgewiesenem Karzinom.

  • ProktokolektomieLaparoskopische Kolonresektionen: Die letzten Jahre haben gezeigt, dass die meisten Koloneingriffe grundsätzlich mit vergleichbaren Ergebnissen auch laparoskopisch durchgeführt werden können. Studien mit ausreichend langen Nachbeobachtungszeiten nach laparoskopischer Chirurgie beim kolorektalen Karzinom legen nahe, dass zumindest beim nicht fortgeschrittenen Tumor eine laparoskopische Technik langfristig keine Nachteile und kurzfristig eher Vorteile für den Pat. bringt.

Nicht resezierende Verfahren
  • Palliative Umgehungsverfahren: Möglichst isoperistaltisch angelegte Seit-zu-Seit-Anastomose zwischen prä- und poststenotischem Darmabschnitt, z. B. Ileotransversostomie.

  • Kolotomie: Z. B. zur Polypabtragung. Antimesenteriale Eröffnung der Taenia libera, Entfernung des Polypen und Verschluss der Kolotomie. Weitere Ind.: Not-OP bei unstillbarer Blutung und unbekannter Blutungsquelle, endoskopisch nicht entfernbarer Fremdkörper.

Anus praeternaturalis (AP)
Formen(KolotomieAnus praeternaturalis Abb. 15.7). Dient der zeitweiligen oder ständigen Kotableitung (im rechten Oberbauch als Transversum-AP oder im linken Unterbauch als Sigma-AP). Präop. auf günstige Platzierung achten (Hautfalten, Gürtel)! Lage im Sitzen, Stehen und Liegen überprüfen!
  • Endständiger Anus praeter: Fixation der Schlinge durch einige Nähte im Faszienniveau und Einnähen im Hautniveau durch muko-serokutane Einzelknopfnähte. Meist definitiver AP, aber auch als temporäre Anlage (OP nach Hartmann) möglich.

  • Doppelläufiger Anus praeter: Spannungsfrei ausgeleitete Schlinge, die für 12–16 d durch einen Kunststoffreiter gesichert wird. Der Darm wird gegen Ende der OP eröffnet und im Hautniveau durch muko-serokutane Nähte fixiert. Meist im Bereich der rechten Flexur oder des Sigmas angelegt. Nur bei temporärer AP-Anlage oder palliativ in Einzelfällen.

  • Ileostoma: Wird aufgrund des aggressiven Darminhalts stets evertierend prominent durch 2–4 cm langen Überstand über Hautniveau angelegt. Lässt sich meist relativ gut zurückverlagern.

  • IleostomaZökalfistel: Das Zökum wird im Hautniveau eingenäht. Heute weitgehend verlassene Methode, die nur der Druckentlastung dient, da eine vollständige Kotableitung nicht erreicht wird.

Indikationen
  • Protektiver Anus praeter: Meist als doppelläufiger Anus praeter transversalis rechts oder doppelläufiges Ileostoma zum Schutz einer gefährdeten Anastomose nach Sigma- oder Rektumresektion oder zur Ruhigstellung des nachfolgenden Darms bei Entzündungen.

  • Entlastungs-Anus-praeter: Doppelläufige vorübergehende Kotableitung im Ileuszustand bis zur definitiven Versorgung.

  • Palliativer Anus praeter: Definitive Kotableitung bei fortgeschrittenem inoperablem Tumorleiden.

  • Permanenter endständiger Anus praeter: Meist als Sigmastoma bei der Rektumexstirpation.

Postoperative Komplikationen nach Dickdarmeingriffen
Anastomoseninsuffizienz
  • Tritt i. d. R. bis zum 7. d postop. auf.Anastomoseninsuffizienz (Dickdarm)

  • Bei nicht spannungsfreier Anastomose, schlechter Durchblutung der Darmstümpfe oder unsicherer Naht; Häufigkeit ca. 5–10 %.

  • Diagnose: Klin. Verdacht durch auffälligen, trüben Drainageninhalt, lokalen Druckschmerz, Fieber, Leukozytose; bei klin. Verdacht evtl. Sicherung durch Anastomosendarstellung (konventionell mit wasserlöslichem KM oder CT).

  • Therapie: Abhängig vom klin. Bild; bei bereits eingetretenem Stuhlgang und regelrechter Peristaltik zuwarten unter Antibiotikaschutz. Bei Zeichen der Peritonitis oder eindeutig kotiger Sekretion Vorschaltung eines Anus praeter oder Auflösung der Anastomose mit Anlage eines Split-Stomas oder einer OP nach Hartmann.

Anus-praeter-Komplikationen
  • Retraktion bei adipösen Pat. und/oder unter Zug angelegtem Anus praeter.Anus praeternaturalis:Komplikationen

  • Stenosen bei zu enger Faszienlücke (Faszienlücke erweitern).

  • Parakolostomiehernien bei zu weiter Faszienlücke (Faszienlücke einengen).

  • Anus-praeter-Prolaps (Reposition, ggf. Fixierung oder Neuanlage).

  • Durchblutungsstörung bei ausgedehnter Skelettierung (Revision, Neuanlage).

  • Mazeration der Haut durch aggressiven Darminhalt v. a. bei Ileostoma (Hautpflege, ggf. Neuanlage mit prominentem Stoma).

Blasenentleerungsstörung
Besonders nach Rektumeingriffen Blasenentleerungsstörung nach Rektumeingriffentemporär auftretende Störung, bedingt durch Lageveränderung der Blase und entzündliche Umgebungsreaktionen (i. d. R. ohne weitere Therapie rückläufig).
Potenzstörung
Potenzstörung nach RektumeingriffenNach Rektumeingriffen treten in 40–50 % Potenzstörungen auf. Relativ selten (ca. 15 %) ist ein vollständiger Erektionsverlust. Häufiger sind Ejakulationsverlust bzw. retrograde Ejakulation. Ursächlich liegen Schädigungen der Nn. erigentes und des Plexus hypogastricus zugrunde.
Blutung
Kreislaufüberwachung. BB und Gerinnung kontrollieren. Gegebenenfalls Substitution von EKs, bei massiver Blutung Relaparotomie.
Prolongierte Darmatonie
Darmatonie:prolongiertePeristaltik anregen (Bepanthen® 3–6 Amp. i. v., Prostigmin® 2 × ½ Amp. i. v., warme Bauchumschläge 15.5).
Platzbauch
Früh (ca. bis 3. Platzbauchd) meist technischer Fehler, später meist Ausdruck eines intraabdominalen Geschehens (z. B. Anastomoseninsuff.). Therapie: Möglichst sofortiger sekundärer Bauchdeckenverschluss.
Wundheilungsstörung der Laparotomie
Laparotomie, WundheilungsstörungWundheilungsstörungen:nach LaparotomieBei obligater bakterieller Kontamination des OP-Felds durch Eröffnung des Darmlumens nicht völlig zu vermeiden. Antibiotikaprophylaxe und exakte Technik vermindern das Risiko.

Gutartige Tumoren

Adenome (neoplastische Polypen)
DefinitionAdenome (Darm)Polypöse Schleimhautveränderungen. Entartungsrisiko bei tubulären (gestielten) Adenomen größenabhängig (> 1 cm: 1 %, > 2 cm: 10 %), bei breitbasig villösem Typ ca. 30 %, bei Mischform (tubulo-villös) ca. 25 %.
KlinikMeist symptomlos, evtl. Blut- oder Schleimabgang. Bei tiefem Sitz tubulärer Adenome evtl. Prolaps mit Fremdkörpergefühl.
DiagnoseHäufig Zufallsbefund. Rektokoloskopie oder Kolon-KE, Hb-Kontrolle (chron. okkulte Blutung).
DifferenzialdiagnosePeutz-Jeghers-Syndrom, juveniles Adenom, Pseudopolypen, Colitis ulcerosa.
TherapieWegen Entartungsrisiko immer endoskopische Polypektomie und histologische Untersuchung.
  • Bei koloskopischer Abtragung exakte Höhenangaben wichtig (falls z. B. eine chir. Nachresektion erforderlich wird).

  • Bis ca. 10–12 cm ab ano transanale Resektion oder TEM (transanale endoskopische Mikrochirurgie) mit speziell entwickeltem Instrumentarium (besonders bei höheren Tumoren bessere Übersicht als bei konventioneller transanaler Abtragung) möglich.

  • Bei endoskop. nicht abtragbaren oder unvollständig abgetragenen Polypen mit höhergradigen Dysplasien ist eine chirurgische, bevorzugt laparoskopische Resektion indiziert.

Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP)
Polypose, familiäreFamiliäre PolyposeDefinitionAutosomal-dominant vererbte Erkrankung mit Hunderten bis Tausenden von Kolonpolypen; obligate Präkanzerose; tritt ab dem 20. Lj. auf.
KlinikErhöhte Stuhlfrequenz, intermittierende Diarrhöen, Blut- und Schleimabgang.
DiagnoseKoloskopie mit PE; Familienanamnese! Familienangehörige müssen auch untersucht werden.
DifferenzialdiagnosePeutz-Jeghers-Syndrom, Pseudopolypen bei Colitis ulcerosa.
TherapieProphylaktische restaurative Proktokolektomie mit Anlage eines transanal eingenähten ileoanalen Pouches. Alternativ in ausgewählten Fällen Proktokolektomie mit Anlage eines terminalen Ileostomas oder subtotale Kolektomie mit Ileorektostomie; dann allerdings lebenslang 3-monatl. proktoskopische Kontrollen notwendig.

Kolonkarzinom, Rektumkarzinom (KRK)

ÄtiologieDie meisten Kolon- bzw. Rektumkarzinome entstehen aus neoplastischen epithelialen Adenomen (Adenom-Ca-Sequenz-Theorie). Risikofaktoren: Polypose, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, tierisches Nahrungsfett. Altersgipfel: 5.–7. Dezennium. Adeno-Ca > 80 %, Siegelring- und Gallert-Ca 10 %, Adenoxanthome und Plattenepithel-Ca (selten); in ca. 3 % liegt ein Doppel-Ca vor. Cave: Erbliche Formen (HNPCC, FAP, aFAP, MAP [MUTYH-assoziierte Polyposis]) erfordern eine erweiterte präoperative Diagnostik, werden z. T. radikaler bzw. prophylaktisch (FAP) operiert und engmaschiger nachgesorgt.
Der V. a. auf ein HNPCC (hereditäres Non-Polyposis-Kolonkarzinom) besteht, wenn in der Anamneseerhebung sog. Amsterdam- oder Bethesda-Kriterien erfüllt sind. In diesen Fällen soll eine Mutationsanalyse erfolgen. Bei Bestätigung eines HNPCC hat dies Konsequenzen, weil eine humangenetische Beratung, eine Untersuchung/Beratung Verwandter und die Suche nach weiteren, gehäuft assoziiert auftretenden Malignomen (z. B. Endometrium-, Magen-Ca) folgen soll.
Wachstumsformen
  • Polypöse, blumenkohlartige Tumoren.

  • Manschettenförmig stenosierend.

  • Schüsselförmig ulzerierend.

  • Diffus infiltrierend.

Ausbreitung/Metastasierung
  • Kontinuierliches Wachstum: Längenwachstum begrenzt, überwiegend in oraler Richtung, kontinuierliche Infiltration des umgebenden Fett- und Bindegewebes bis in benachbarte Organe oder Strukturen.

  • Lymphogene Metastasierung: Früh regionale und mesenteriale Lk entlang der arteriellen Gefäße; beim Rektum- und Analkarzinom höhenabhängig, im oberen Rektumdrittel nach kranial (entlang A. rectalis sup. und A. mesenterica inf.), im mittleren Drittel nach kranial und lateral (in die Becken-Lk), im unteren Drittel nach kranial, lateral und inguinal.

  • Hämatogene Metastasierung: Spät über die Pfortader in die Leber (ca. 75 %), von dort aus in die Lungen und in das Skelett; tiefe Rektumkarzinome metastasieren direkt über die V. cava in die Lunge.

Einteilung und Klassifikation(Tab. 15.2, Tab. 15.3).
  • Amsterdam-Kriterien

    • Mindestens 3 Familienmitglieder mit HNPCC-assoz. Karzinomen (Kolon/Rektum, Endometrium, Dünndarm, Urothel [Ureter/Nierenbecken]).

    • Mindestens 2 aufeinanderfolgende Generationen betroffen.

    • 1 Familienmitglied erstgradig verwandt mit den beiden anderen.

    • 1 Erkrankter zum Zeitpunkt der Diagnose < 50 J.

    • Ausschluss einer familiären adenomatösen Polyposis.

Amsterdam-Kriterien (AC)

  • AC1 = nur KRK.

  • AC2 = auch extrakolische Manifestationen.

  • Revidierte Bethesda-Kriterien: Tumoren von Patienten, die eines der folgenden Kriterien erfüllen, sollten auf eine Mikrosatelliteninstabilität untersucht werden:

    • Patient mit KRK < 50. Lj.

    • Patient mit synchronen oder metachronen kolorektalen oder anderen HNPCC-assoziierten Tumoren (Kolon, Rektum, Endometrium, Magen, Ovar, Pankreas, Ureter, Nierenbecken, biliäres System, Gehirn [v. a. Glioblastom], Haut [Talgdrüsenadenome und -karzinome, Keratoakanthome, Dünndarm]) unabhängig vom Alter bei Diagnose.

    • Patient mit KRK < 60. Lj. mit typischer Histologie eines MSI-H-Tumors (tumorinfiltrierende Lymphozyten, Crohn's-like Lesions, muzinöse oder siegelringzellige Differenzierung, medulläres Karzinom).

    • Patient mit KRK, der einen Verwandten 1. Grades mit einem KRK oder einem HNPCC-assoziierten Tumor < 50. Lj. hat.

    • Patient mit KRK (unabhängig vom Alter), der mindestens 2 Verwandte 1. oder 2. Grades hat, bei denen ein KRK oder ein HNPCC-assoziierter Tumor (unabhängig vom Alter) diagnostiziert wurde.

Die früher gebräuchliche Einteilung nach Dukes sollte nicht mehr angewandt werden.

KlinikSymptome treten meist erst spät auf:
  • Stuhlunregelmäßigkeiten wie Obstipation oder paradoxe Diarrhöen.

  • Peranaler Blut- und Schleimabgang (relatives Frühsymptom).

  • Anämie, Gewichtsverlust, Leistungsknick, evtl. Schmerz.

  • Erstmanifestation häufig durch Stenosierung (bis Ileus), „Pseudoappendizitis“ bei Dehnung des Zökalpols wegen aboral gelegener Kolonstenose.

  • Dramatischer Verlauf bei Darmperforation mit kotiger Peritonitis.

  • Stuhlabgang über Scheide (rektovaginale Fistel) oder Harnröhre (rektovesikale Fistel).

  • Selten Hernie (abdominale Drucksteigerung bei großem Ca).

DiagnoseFrühdiagnose durch Vorsorgeuntersuchungen ist nach wie vor selten; zwischen ersten Symptomen und Diagnose vergehen statistisch 6–12 Mon.; bei Verdacht (Blutung, plötzliche Obstipation) folgendes Untersuchungsschema anwenden:
  • Rektal-digitale Untersuchung (50 % der Rektumkarzinome sind tastbar).

  • Rektoskopie, ggf. mit Probeexzision.

  • Vollständige Koloskopie (immer gesamten Kolonrahmen zum Ausschluss eines Zweitkarzinoms beurteilen).

Bei Pat. ab 5. Dezennium mit peranalen Blutungen (auch bei geklärter Ursache, z.B. Hämorrhoiden) oder positivem Haemoccult-Test immer eine Untersuchung des gesamten Kolonrahmens (Koloskopie) durchführen.

DifferenzialdiagnoseDivertikeltumor, villöses Adenom, Hämorrhoidalblutung, chronisch-entzündliche Darmerkrankung.
Therapie
  • OP-Indikation:

    • Bei kurativer Resektionsmöglichkeit absolute OP-Indikation, auch bei vorhandenen resektablen Fernmetastaten (ggf. zweizeitige Operation).

    • Zur Palliation Ind. großzügig stellen (Vermeiden von KO, z. B. Blutung, Fistel, Perforation, Ileus).

    • Für Rektumkarzinome im Stadium II/III besteht die Indikation zur neoadjuvanten Radiochemotherapie (d. h. präoperative Behandlung mit dem Ziel eines Downstaging/Downsizing). Erhöht die Rate an sphinktererhaltenden Resektionen und senkt die Lokalrezidivrate. Keine Verbesserung der Gesamtüberlebenszeit.

  • Präoperative Maßnahmen:

    • Präop. immer (außer Notfall-OP) histologische Sicherung durch endoskopische PE.

    • Blutkonserven: 2–4 EKs kreuzen.

    • Labordiagnostik (15.2).

    • Bei Adipositas oder schlechtem AZ Lungenfunktionsprüfung und evtl. Atemtraining.

    • Staging-Untersuchungen (Tab. 15.4). Cave: PE-Entnahme immer erst nach Endosono, da sonst falsch pos. Staging bzgl. des Lk-Befalls und der Infiltrationstiefe möglich.

    • Darmreinigung: Orthograde Darmspülung grundsätzlich nicht notwendig (Ausnahme: Z. B. wenn eine intraoperative Koloskopie absehbar erforderlich wird). Pat. kann bis zum Tag vor OP normal essen. Bei geplantem Rektumeingriff mit Klistieren vorbereiten.

    • Bei geplantem Anus praeter Lokalisation anzeichnen (im Liegen und im Sitzen, Abb. 15.8) über dem M. rectus abdominis zwischen Nabel und Spina iliaca ant. sup. (Sigma-AP) oder rechter Oberbauch (Transversalis-AP bzw. rechte Flexur). Pat. muss Stoma sehen können.

Cave

Im Sitzen darf an der Stomastelle keine Faltenbildung eintreten.
  • OP-Verfahren (Tab. 15.5):

    • Vermeiden einer intraop. Tumorzellverschleppung. Zunächst radikuläre Unterbindung der venösen und arteriellen Stammgefäße, Mobilisation und Resektion des Tumors ohne Traumatisierung (intraperitoneale Zellverschleppung), systematische Lymphadenektomie. Resektion mit Sicherheitsabstand vom Tumor: 10 cm im Darmniveau (beim Kolon-Ca wegen der erforderlichen radikalen Lymphadenktomie mit zentraler Gefäßligatur i. d. R. ohnehin höher), 5 cm bei hohem Rektum-Ca, 1–2 cm bei tief sitzendem Rektum-Ca; nach neoadjuvanter Therapie ggf. weniger Sicherheitsabstand ausreichend, wenn dadurch Kontinenzerhalt möglich und im Schnellschnitt tumorfreier Absetzungsrand nachgwiesen.

    • Höhenbestimmung präoperativ mit starrem Rektoskop durchführen. Häufig entpuppt sich ein koloskopisch gesehener Sigmatumor als Rektumkarzinom!

  • Zahlreiche Untersuchungen zeigen bei entsprechender Expertise des Operateurs und geeigneter Patientenselektion eine onkolog. Gleichwertigkeit der laparoskopischen zu den offenen OP-Verfahren.

  • In den aktuellen S3-Leitlinien werden neuere OP-Verfahren (Robotik, NOTES) außerhalb von Studien nicht empfohlen.

  • Beim kolorektalen Karzinom sind umfangreiche Operationen mit multiviszeralen Resektionen (im Gegensatz z. B. beim Pankreaskarzinom) auch in fortgeschrittenen Stadien durchaus noch heilungsversprechend.

  • Darüber hinaus ist die Operation (d. h. der Chirurg) der wichtigste unabhängige Prognosefaktor nach dem Tumorstadium!

Palliativverfahren
Immer Resektion anstreben (Verbesserung der Lebensqualität, Vermeidung von KO), ansonsten:
  • Entlastende Anus-praeter-Anlage, Umgehungsanastomose (möglichst isoperistaltisch).

  • Bei Rektum-Ca auch transanale Tumorverkleinerung durch Diathermieschlinge, Kryotherapie, Elektrokoagulation, Laserchirurgie, intraluminaler Bestrahlung (schlechter AZ); Blutungen und Stenosen lassen sich so häufig gut behandeln, die Anus-praeter-Anlage kann vermieden oder verschoben werden.

Strahlentherapie
Adjuvant (Vor- oder Nachbestrahlung) und palliativ nur beim Rektum-Ca; die präoperative Radiatio soll die Zahl der Lokalrezidive vermindern. Cave: Intraperitoneale Bestrahlungsfelder sind mit schweren Strahlenfolgen belastet.
Chemotherapie
Eine Indikation zur adjuvanten postoperativen Chemotherapie besteht beim Kolonkarzinom im Stadium III. Die besten Ergebnisse zeigen oxaliplatinhaltige Schemata. Im Stadium II ist die Therapie bei besonderer Risikokonstellation (z. B. inadäquate Chirurgie mit zu wenig Lk am OP-Präparat, intraop. Tumorperforation) indiziert.
Der Standard für die Therapie des Rektumkarzinoms im Stadium II/III ist die kombinierte neoadjuvante/perioperative Radiochemotherapie (mit 5-FU-haltigem Schema). Bei Pat. im Stadium II und III, bei denen keine neoadjuvante Radiochemotherapie durchgeführt wurde, ist eine adjuvante Radiochemotherapie indiziert. Karzinome des oberen Rektumdrittels können wie ein Kolonkarzinom behandelt werden.
Bei metastasierten Kolon- und Rektumkarzinomen besteht die Indikation zur palliativen Chemotherapie grundsätzlich und unabhängig vom Alter.
Bei limitierter Peritonealkarzinose kann in ausgewählen Fällen die Indikation zur Peritoneektomie und hyperthermen intraopetitonealen Chemoperfusion (HIPEC) bestehen.
Tumornachsorge
Regelmäßige standardisierte Nachsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Rezidiven und Metastasen (Tab. 15.6). Pat. in ein Tumorregister aufnehmen und Nachsorgepass ausstellen (erhöht Compliance), Metastasenresektion kann Überlebenszeit verlängern.
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Divertikulose und Divertikulitis

DivertikuloseDefinitionDivertikulitisMeist Pseudodivertikel, bei denen Mukosa und Submukosa durch Muskularislücken in der Darmwand prolabieren, echte Divertikel sind selten. Symptomatisch ist nur die Divertikulitis, bei der die Divertikelwand entzündet ist, meist mit Einbeziehung der Umgebung in unterschiedlicher Ausprägung bis hin zur Perforation (Abb. 15.10).
ÄtiologieZunahme mit höherem Lebensalter und Übergewicht; Obstipation, Bewegungsarmut, fettreicher ballaststoffarmer Kost. Tonuserhöhung im Darm; die Divertikel retinieren Stuhl, es kommt zu Druckulzera, Mikroabszesse führen zu Fibrosierung, Granulationsgewebe und narbigen Stenosen.
LokalisationDivertikel können im gesamten Kolon vorkommen, in über 95 % der Fälle ist das Sigma beteiligt, in ca. 80 % ausschließlich.
KlinikEine blande Divertikulose ist symptomlos, in 15–20 % der Fälle tritt eine Divertikulitis auf:
  • Zunächst Obstipation, gelegentlich Diarrhöen, Schmerzen im linken Unterbauch, subfebrile Temperaturen, mäßige Leukozytose.

  • Bei fortschreitender Entzündung Meteorismus, Stuhlverhalt, Erbrechen, hohes Fieber, heftiger Druckschmerz, starke Leukozytose.

  • Chronischer Verlauf: Narbige Schrumpfung des Sigmas mit zunehmender Stenosesymptomatik.

Diagnose
  • Druckschmerz linker Unterbauch („Linksappendizitis“) bis zur Peritonitis.

  • LinksappendizitisEventuell tastbarer Tumor.

  • Abdomensonografie: Darmwandverdickung, freie Flüssigkeit.

  • Koloskopie mit Biopsie: Im akuten Stadium kontraindiziert, Perforationsgefahr.

  • CT: Mit oraler/rektaler Kontrastierung: Zum Ausschluss freier Perforation (absolute OP-Indikation!).

  • Labor: Leukos, BSG und CRP erhöht.

DifferenzialdiagnoseKolon-/Rektum-Ca.
KomplikationenIn ca. 30 % der Fälle:
  • Stenose: Durch chronische Entzündungen mit Subileus oder Ileus (15.5).

  • Gedeckte Perforation mit Abszess- oder Fistelbildung: Mesokolisch, parakolisch oder im kleinen Becken lokalisierte Abszesse. Akutes Krankheitsbild mit lokalisierter Peritonitis, hohem Fieber, Stuhl- und Windverhalt. Benachbarte Strukturen grenzen den Prozess ab. Fisteln zur Haut, Blase, Vagina oder Dünndarm möglich.

  • Freie Perforation: Perakutes, häufig aber protrahiert entstandenes Vollbild einer diffusen Peritonitis (15.4).

  • Divertikelblutung: Selten, aber akut und massiv auftretende untere gastrointestinale Blutung, auch intermittierender Verlauf möglich.

Therapie
  • Konservativ: Nur bei nicht (frei) perforierter Divertikulitis. Nahrungskarenz, parenterale Ernährung. Antibiotische Therapie (z. B. Ciprofloxacin 2 × 400 mg, Metronidazol 2 × 500 mg i. v.); Kostaufbau und Umstellen der antibiot. Therapie auf orale Verabreichung nach klin. Verlauf (ballaststoffreiche, nicht blähende Kost).

  • Operativ: Die Operationsindikation ergibt sich aus der Rezidivneigung und dem zu erwartenden Auftreten schwerer Komplikationen. Ein unkomplizierter erster Schub wird i. d. R. rein konservativ behandelt.

    • Operation im entzündungsfreien Intervall (elektive OP-Indikation): Nach völligem Abklingen der akuten Entzündung einzeitige kontinenzerhaltende Sigmaresektion, präferenziell laparoskopisch.

    • Operation bei schwerem Divertikulitisbefund (dringliche OP-Indikation): Bei fortgeschrittener entzündlicher Stenose nach entsprechender Vorbereitung oder intraoperativer Darmspülung ist auch hier fast immer eine primäre Anastomosierung möglich.

    • Operation bei freier Divertikelperforation (absolute OP-Indikation): Primäre Herdsanierung durch Resektion des perforierten Darmabschnitts; Diskontinuitätsresektion nach Hartmann (15.7.1) bei generalisierter Peritonitis.

Colitis ulcerosa

DefinitionColitis ulcerosaBeginnt meist im Rektum oder Sigma, zwischen dem 20. und 40. Lj.; familiäre Häufung, Ätiologie unbekannt. Malignitätsrisiko ist je nach Verlauf gegenüber der Normalbevölkerung um das 8- bis 20-Fache erhöht; chronisch-rezidivierende bis hochakut ulzeröse Kolitis; von der Mukosa des Rektums und Kolons ausgehende diffuse Entzündung, meist mit Ulzerationen; bei längerem Verlauf bilden zwischen den Geschwüren verbliebene Schleimhautinseln sog. Pseudopolypen; weites Spektrum von Manifestion und Schweregrad (leichte hämorrhagische Proktitis bis zum schweren Totalbefall des Kolons).
KlinikVerlauf in Schüben. Leitsymptom ist der schleimig blutige Durchfall (nicht selten bis 20-mal/d) mit Bauchschmerzen, Tenesmen, Gewichtsverlust; Anämie und Hypoproteinämie.
Diagnose
  • Koloskopie mit Stufenbiopsien: Leicht blutende entzündlich veränderte Schleimhaut, Pseudopolypen.

  • CT/MRT: Im Rahmen der Akutdiagnostik, z. B. zum Ausschluss einer Perforation.

  • Labor: Unspezifische Erhöhung der Entzündungsparameter (Leukozyten, CRP), evtl. Anämie, Hypoproteinämie.

DifferenzialdiagnoseMorbus Crohn (Abgrenzung kann sehr schwierig sein, 15.7.6, Tab. 15.7), unspezifische Enteritiden, Divertikulitis.
KomplikationenMassive Kolonblutung; toxisches Megakolon (Enterotoxine), Schock, gespanntes Abdomen, Durchwanderungsperitonitis, Sepsis, hohe Letalität; Perforation mit kotiger Peritonitis; Ca-Entwicklung; selten Stenosierung.
Therapie
  • Konservativ: Primär (i. d. R. durch Internisten):

    • Diätetisch (ballaststoffarme Diät, nur bei Unverträglichkeit keine Milch und Milchzucker), Salofalk®, Claversal® (3–6 Kps./d).

    • Bei schwerem Schub parenterale Ernährung, Glukokortikoide (z. B. 150 mg Hydrocortison i. v.), evtl. Antibiose i. v. (z. B. Baypen® 3 × 4 g und Clont® 2 × 500 mg i. v.).

  • Operativ:

    • Absolute OP-Indikation: Perforation, toxische Kolitis, Blutung, kons. Therapieresistenz, schwere Dysplasie, maligne Entartung. Eine relative OP-Indikation besteht wegen des Entartungsrisikos bei jeder Colitis ulcerosa mit ausgedehntem Kolonbefall, häufigen oder schweren Schüben und im Kindesalter.

    • Restaurative Proktokolektomie mit ileoanalem J-Pouch: Methode der Wahl bei Elektiv-OP. Passagere Vorschaltung eines doppelläufigen Ileostomas. KO: Pouchitis (konservative Therapie wie Divertikulitis 15.7.4).

    • Subtotale Kolektomie mit ileorektaler Anastomose: Möglicherweise bessere postop. Kontinenz; Nachteil: Distale Rektumanteile verbleiben, evtl. Rezidiv möglich. Entartungsrisiko des verbleibenden Stumpfs 5–10 %.

    • Subtotale Kolektomie mit terminalem Ileostoma: Nur als Notfall-OP.

NachbehandlungKostaufbau wie nach Crohn-OP (15.7.6). Lebenslang halbjährliche rektoskopische Kontrollen, wenn Rektumrest verblieben ist (Entartung?).

Morbus Crohn (Enteritis regionalis, Ileitis terminalis)

Morbus CrohnEnteritis regionalisÄtiologieIleitis terminalisUnklar, familiäre Häufung, Erkrankungsbeginn zwischen dem 20. und 40. Lj.; in Schüben verlaufende, segmentale chronisch-entzündliche Erkrankung der gesamten Darmwand, Lok.: Im gesamten Gastrointestinaltrakt vom Mundboden bis zum Anus, meist jedoch im Dünn- und Dickdarm (Ileokolitis 50 %, Ileitis 30 %, Kolitis 20 %).
Klinik
  • Durchfälle (je nach Aktivität der Krankheit durchschnittlich 3–6 d, bis 30/d) mit Schleim u. Blutabgang.

  • Koliken, Leibschmerzen.

  • Gewichtsverlust.

  • Fieberschübe.

  • Fisteln.

  • Abdominale Resistenzen.

  • Bei Stenosen Tenesmen.

  • Perianale Abszesse und Fisteln.

  • Extraintestinale Symptome (Erythema nodosum, Arthritiden, Iridozyklitis).

Diagnose
  • Anamnese und klin. Untersuchung: Crohn-Aktivitäts-Indizes sind AZ, Bauchschmerzen, Stuhlfrequenz, Fistelbildung, palpabler Tumor, Fieberschübe, Gewichtsverlust.

  • Dünndarmdoppelkontrast nach Sellink/MRT-Sellink: Langstreckige Stenosen, Wandstarre, Strikturen, Pflastersteinrelief, Fisteln (Abb. 15.11).

  • Kolon-KE: Segmentale Stenosen, enterale Fistel.

  • Koloskopie bis ins terminale Ileum: Stenosen, Pflastersteinrelief, Schleimhautrötungen, diskontinuierlicher Befall.

  • Stufenbiopsien: Befall aller Wandschichten.

  • Laborparameter: Leukozyten, CRP.

  • DD: Tab. 15.7.

KomplikationenFistelbildungen (enteroenteral, enterokutan, enterovesikal, rektovaginal), Stenosen, Ileus, Konglomerattumoren, Schlingenabszesse, massive Blutung, Perforationen (selten), Ca-Entwicklung, perianale Komplikationen (perianale Abszesse, gehäuft transsphinktäre oder suprasphinktäre Fistelbildung), gehäuft Nephro- und Cholezystolithiasis (Abb. 15.11).
Therapie
  • Konservativ:

    • Leichte abwechslungsreiche Vollkost, bei Stenosen ballaststoffarme Diät.

    • Im akuten Schub Entlastung des Verdauungstrakts mit Formeldiäten bzw. parenterale Ernährung, Glukokortikoide i. v. (z. B. Hydrocortison 100–150 mg/d), evtl. Antibiotika i. v. (z. B. Baypen® 3 × 4 g und Clont® 2 × 500 mg). Bei milder entzündlicher Aktivität Claversal oder Azulfidine 3–6 Kps./d und niedrig dosierte Kortikoide oral (z. B. 5–15 mg SDH), evtl. weiter Immunsuppressiva oder Antikörpertherapie, Tab. 15.7.

    • Bei Malabsorption parenterale Substitution von Vitaminen und Spurenelementen (Fe, Zn, Se).

    • Psychologische Betreuung.

  • Operativ: Indikation nur bei KO.

    Bypassverfahren oder Seit-zu-Seit-Anastomosen vermeiden (Blindsackbildung!)

    • Stenosen: Sparsame Resektion nur der befallenen Darmabschnitte, evtl. Strikturoplastik (Längsdurchtrennung der Muskularis und Quervernähung).

    • Enterale Fisteln: Exzision der Fistelöffnungen mit Übernähung oder sparsame Segmentresektion.

    • Konglomerattumoren: Auflösen so weit wie möglich, Rest resezieren.

    • Analfisteln, Abszesse: Zurückhaltend angehen, da die Grundkrankheit nicht heilbar ist, häufig nur Drainage angezeigt, hohe Rezidivrate. Cave: Inkontinenz!

    • Perforation: Resektion des betroffenen Darmsegments, Spülung, Drainage, evtl. passagerer Anus praeter.

Nachbehandlung
  • Isokalorische parenterale Ernährung für 4–6 d, dann langsam Kostaufbau mit Tee, Wasser, passierter Kost.

  • Hydrocortison 100–150 mg i. v., nach Kostaufbau auf orales Glukokortikoid umsetzen und ausschleichen.

PrognoseMeist chronisch-rezidivierender, selten langfristig asymptomatischer Verlauf möglich („ausgebrannter Morbus Crohn“).
Differenzialdiagnose Colitis ulcerosa/Morbus Crohn
DD zwischen Colitis ulcerosa und Morbus Crohn kann sehr schwierig sein, nicht selten existieren bei langer Anamnese beide Diagnosen (Tab. 15.7).
In jedem Fall erforderlich:
  • Koloskopie mit Stufenprobeexzisionen (kontinuierlicher, diskontinuierlicher Befall, Pseudopolypen, Histologie).

  • Abdomensonogramm (Dünndarmmorphologie, entzündl. Konglomerattumoren).

  • Dünndarmdarstellung nach Sellink (Stenosen, Fisteln, Konglomerattumoren); auch als MR-Sellink ohne Strahlenbelastung.

  • Zur Beurteilung der akuten Situation Aktivitätsindizes (Stuhlfrequenz, Entzündungszeichen, Gewicht).

  • Labordiagnostik: Leukozyten, CRP (unspezifisch).

Andere Kolonerkrankungen

Strahlenkolitis
DefinitionStrahlenkolitisRadiogene Fibrosierung der Darmwand mit Wandverdickung, Stenosen und/oder Fistelbildung z. B. zur Vagina; betroffen ist hauptsächlich das untere Sigma und Rektum nach intrakavitärer oder perkutaner Radiatio gynäkologischer Tumoren.
KlinikDurchfälle, Schleim- und Blutabgang, chronisch-rezidivierende Subileus- bis Ileuszustände, Perforation.
Therapie
  • Möglichst lange konservativ mit lokaler Kortisontherapie (Klysmen), evtl. Entlastung des Darms (Formeldiät oder parenterale Ernährung).

  • Bei KO (Perforation, ausgeprägte Stenose) Resektion des befallenen Segments und End-zu-End-Anastomose. Cave: Hohe Anastomoseninsuffizienzrate! Gegebenenfalls Anus praeter anlegen.

Kolonverletzungen
ÄtiologieKolonverletzungenAm häufigsten iatrogen durch Endoskopie; ansonsten Schuss- und Stichverletzungen, Pfählungsverletzungen, Fremdkörper; selten beim stumpfen Bauchtrauma.
Therapie
  • Nicht perforierende Verletzungen bedürfen keiner besonderen Therapie.

  • Bei Perforationen Laparotomie/Laparoskopie, je nach Lokalisation und Ausdehnung Übernähung oder Resektion, mit oder ohne protektiven Anus praeter. Einfache Übernähung nur bei vitalen Nahträndern (ansonsten hohe Insuffizienzrate).

  • Fremdkörper können i. d. R. transanal extrahiert werden.

Endometriose
DefinitionEndometrioseExtrauterin gelegenes Endometriumgewebe, am häufigsten im Sigma und Rektum, aber auch im Dünndarm oder der freien Bauchhöhle lokalisiert.
KlinikKrampfartige Schmerzen und Blutungen in Zusammenhang mit der Periodenblutung.
DiagnostikSonografie, Endoskopie, ggf. Laparoskopie, Szintigrafie.
TherapieMitbehandlung durch Gynäkologen. Bei Versagen medikamentöser Therapie Koagulation bzw. Exstirpation des Herds.

Erkrankungen der Appendix

Appendizitis

BlinddarmentzündungAppendizitisEpidemiologieErkrankung meist des jüngeren Lebensalters; bei Kindern < 3 J. praktisch immer, im hohen Lebensalter häufig perforiert.
ÄtiologieBakterielle Entzündung, begünstigt durch Abknickung, Kotsteine, Askariden.
Klinik („klassische“ Entwicklung)
  • Kurze Phase mit Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit.

  • Zunächst periumbilikaler Schmerz, nach einigen Stunden Verlagerung in den rechten Unterbauch.

  • Abwehrspannung, Schmerzen beim Gehen, Anheben des rechten Beins (Schonhaltung) bringt Entlastung.

  • Fieber im Allgemeinen nicht > 39 °C mit rektal-axillärer Differenz von > 0,8 °C.

  • Bei Kindern evtl. Durchfall, geblähtes Abdomen, hier kann Appetitlosigkeit einziges Symptom sein.

  • Die „klassische“ Symptomkombination ist selten.

  • Symptome im Senium larviert (perforierte Appendizitis ohne Peritonitis, sog. Altersappendizitis → höchste Letalität!).

  • Bei Gravidität Verlagerung der Appendix und Symptomatik nach kranial.

Diagnose
  • Anamnese: Übelkeit, Erbrechen, Verlagerung der Schmerzen vom Mittelbauch in den rechten Unterbauch, Durchfall, Miktion, gyn. Anamnese.

  • Labor: BB (Leukozytose), Amylase (Pankreatitis), Krea, E'lyte, BZ, Urinstatus (Erythrozyturie/Steinabgang? Bakterien? Zystopyelonephritis? Vorhandene Erythrozyten schließen Appendizitis nicht aus, hier an retrozökale Lage mit Tangierung des Ureters denken.).

  • Temperaturmessung axillär-rektal (Differenz > 0,8 °C).

  • Bei Frauen Schwangerschaft ausschließen, wenn möglich, immer gynäkologisches Konsil.

  • Sonografie v. a. zum Ausschluss anderer Erkrankungen geeignet (Nieren-, Gallensteine), evtl. Kokarde am Zökalpol, freie Flüssigkeit.

  • Körperliche Untersuchung: Druck- und Klopfschmerz im rechten Unterbauch (bei Lagevarianten Verlagerung möglich, z. B. subhepatisch):

    • McBurney-Druckpunkt (Abb. 15.12): Mitte zwischen Spina iliaca ant. sup. und Nabel.

    • McBurney-Druckpunkt Lanz-Druckpunkt (Abb. 15.12): Übergang rechtes zum mittleren Drittel zwischen beiden Spinae iliacae ant. sup.

    • Lanz-DruckpunktBlumberg-Zeichen (kontralateraler Loslassschmerz) (Abb. 15.12): Eindrücken der Bauchdecken auf der Gegenseite und plötzliches Loslassen erzeugt peritonealen Dehnungsschmerz auf der rechten Seite.

    • Blumberg-ZeichenRovsing-Zeichen: Retrogrades Ausstreichen des Kolonrahmens führt zu Dehnungsschmerz im Zökalbereich (selten).

    • Rovsing-ZeichenPsoasdehnungsschmerz: Schnelle Streckung im zuvor gebeugten rechten Hüftgelenk erzeugt Schmerz durch Dehnung des über dem M. psoas liegenden entzündlich veränderten Peritoneums.

    • Psoasdehnungsschmerz Lokale bzw. diffuse heftige Abwehrspannung (Peritonitis) bei gedeckter bzw. freier Perforation und bei perityphlitischem Infiltrat.

    • Rektaler Druckschmerz rechts (obligate Untersuchung), bei Douglas-Abszess fluktuierende, stark schmerzhafte Vorwölbung.

    • Auskultation: Zunächst vermehrte Darmgeräusche, später abgeschwächt.

DifferenzialdiagnoseNeben praktisch allen Ursachen des akuten Abdomens vor allem:
  • Gastroenteritis, Cholezystitis, Ulkus, seltener entzündetes Meckel-Divertikel, Morbus Crohn, basale Pneumonie.

  • Gynäkologische Erkrankungen: Adnexitis, symptomatische Ovarialzysten, extrauterine Gravidität.

  • Urologische Erkrankungen: Zystitis (meist kein Fieber), Pyelonephritis (Nierenlagerklopfschmerz), Fieber > 39 °C, Ureterstein (Kolik).

  • Beim alten Pat. oft nur wenige Symptome. Cave: Eventuell „Pseudoappendizitis“ bei Rückstau durch stenosierenden Kolonprozess.

  • Bei Kindern auch Obstipation (Klysma geben, Befunde engmaschig kontrollieren).

  • Neurogene Appendikopathie (histologische Diagnose [Nervenfaserproliferation]; Appendix makroskopisch blande. Bei 10–15 % sog. neg. Appendektomien).

Therapie
  • Bei unklarem Befund stationäre Beobachtung für 12–24 h. Nahrungskarenz, 2.000–2.500 ml/d kristalline Flüssigkeit i. v. (z. B. Ringer-Lösung). Bettruhe. Bei Rückgang der Symptomatik Kostaufbau (Tee, Zwieback, Suppe, leichte Kost). Wenn Kost nicht vertragen wird, Nahrungskarenz für weitere 24 h. Engmaschige Kontrolluntersuchungen und Blutbildkontrollen. OP-Indikation nur durch erfahrenen Chirurgen. Im Zweifelsfall Laparoskopie.

  • Akute Appendizitis (mit/ohne Perforation): Dringliche OP-Indikation.

  • Perityphlitischer Abszess: Bei ausgedehntem Lokalbefund, erheblicher Komorbidität eines älteren Patienten und fehlendem Nachweis einer diffusen Peritonitis evtl. zunächst nur interventionelle/operative Drainage. Die Notwendigkeit einer nachfolgenden „Intervallappendektomie“ ist umstritten. Erfahrungsgemäß kann es nach suffizienter alleiniger Drainage zur Ausheilung kommen.

  • Appendektomiepräparat immer histolog. untersuchen lassen (Karzinoid, Morbus Crohn, neurogene Appendikopathie).

OP-Technik
  • Konventionelle Appendektomie (Abb. 15.13):

    • Appendektomie:konventionelleZugang: Unterbauchwechselschnitt (kosmetisch günstig, bei Lagevariante jedoch evtl. nach kraniolateral bogenförmige Schnitterweiterung mit breiter Durchtrennung der schrägen Bauchdeckenmuskulatur notwendig) oder Pararektalschnitt.

    • Nach Eröffnen des Peritoneums Zökalpol aufsuchen (Leitstruktur: Tänien), Luxation des Zökalpols vor die Bauchdecke. Abstrichentnahme!

    • Skelettierung der Appendix bis zur Basis, basisnahe Quetschung und Ligatur.

    • Tabaksbeutelnaht vorlegen und Appendix scharf absetzen.

    • Stumpfversenkung mittels Tabaksbeutelnaht, Sicherung durch Z-Naht (cave: Einengung der Bauhin-Klappe vermeiden).

    • Kontrolle auf Bluttrockenheit, Austupfen des Douglas-Raums.

    • Bei blander Appendix Revision des terminalen Ileums (Meckel-Divertikel) und Austasten der weiblichen Beckenorgane, schichtweiser Bauchdeckenverschluss.

    • Bei hoch entzündeter oder perforierter Appendix nicht „meckeln“ (Keimverschleppung).

    • Bei perityphlitischem Abszess Spaltung, Drainage und Appendektomie.

  • Laparoskopische Appendektomie (Standardverfahren):

    • Anlage des Pneumoperitoneums über einen im Nabelbereich eingebrachten Trokar.

    • Einbringen der Optik und orientierende Laparoskopie.

    • 2 Führungshülsen im mittleren (oder rechten) und linken Unterbauch platzieren.

    • Darstellung der Appendix mittels Taststab, mit einer Zange über rechte Führungshülse fixieren und durch Elektrokoagulation bzw. Schere über linken Trokar bis zur Basis skelettieren.

    • Einbringen der Röder-Schlinge, basisnahe Ligatur und Absetzen der Appendix (keine Stumpfversenkung); alternativ Verwendung eines Endo-GIA (kombiniertes Klammer-Schneidgerät).

    • Extraktion des Präparats über rechte Führungshülse, Abstrichentnahme, Spülung des OP-Gebiets und des Douglas-Raums, ggf. Einlage einer Drainage, Ablassen des Pneumoperitoneums und Verschluss der Hautschnitte.

Komplikationen
  • Auf weiter bestehende Peritonitis achten (frühzeitige Relaparotomie anstreben).

  • Früh- und Spätabszesse im Bereich der Bauchdecken und des Douglas-Raums.

  • Bridenileus nach Mon. bis J. (häufigste Ursache des mechanischen Ileus beim jüngeren Menschen).

  • Selten Stumpfinsuff.

  • Bei laparoskopischer Appendektomie zusätzlich Darmperforation und Gefäßverletzungen beim Einführen der Trokare.

Nachbehandlung
  • Infusionen für ca. 24 h (2000–2500 ml kristalline Lösungen, z. B. Ringer-Lösung), dann Tee, leichte Kost am 2. d.

  • Thromboseprophylaxe (außer bei Kindern).

  • Bei perforierter Appendizitis und diffuser Peritonitis ggf. verlängerte periphervenöse parenterale Ernährung.

  • Antibiotische Therapie bei einfacher phlegmonöser Entzündung als Single Shot perioperativ (z. B. Cephalosporin der 2. Generation plus Metronidazol), bei fortgeschrittenen Befunden Weiterführen der Therapie und. ggf. späteres Anpassen nach Erhalt des Resistogramms.

Tumoren der Appendix

Neuroendokriner Tumor (NET) der Appendix (früher „Appendixkarzinoid“)
Appendix:KarzinoidMeist Appendix:TumorenZufallsbefund (in 0,06–0,7 % d. F.), unterschiedliche Dignität. Bei Größe < 1–2 cm und distaler Lokalisation ist Appendektomie meist ausreichend. In den übrigen Fällen Nachoperation mit Hemikolektomie rechts nach den Kriterien der Karzinomchirurgie (15.7.3).
Mukozele der Appendix
  • Benigne Form: Entsteht durch Schleimstau (Obliteration der prox. Appendix, z. B. durch Kotsteine oder Adhäsionen).

  • Appendix:MukozeleMaligne Form: Muzinöses Zystadeno-Ca (niedrig maligne).

KomplikationenBei Perforation werden die schleimproduzierenden Zellen auf das Peritoneum verschleppt → Pseudomyxoma peritonei mit Produktion enormer Schleimmassen.
Therapie
  • Appendektomie ist ausreichend. Cave: Intraop. Zellversprengung durch Verletzung der Mukozele unbedingt vermeiden.

  • Pseudomyxoma peritonei: Resektion des schleimbildenden Gewebes; ggf. ausgedehnte zytoreduktive Resektion mit intraoperativer hyperthermer intraperitonealer Chemotherapie (HIPEC); rezidivfreudig.

Adenokarzinom der Appendix
Selten. Appendix:AdenokarzinomMeist Zufallsbefund bei der Appendektomie.
TherapieJe nach Stadium und Lokalisation Hemikolektomie rechts in einer 2. Sitzung erforderlich: Bei distalem Sitz bis 1 cm Appendektomie möglicherweise ausreichend. Bei größeren Tumoren, prox. Tumorwachstum und beim jüngeren Pat. Hemikolektomie rechts mit systemischer Lymphadenektomie notwendig.

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