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B978-3-437-22453-9.00009-0

10.1016/B978-3-437-22453-9.00009-0

978-3-437-22453-9

Anatomie Schilddrüsenregion

[L190]

Regelkreis und Störungen Schilddrüse

[L106]

Regelkreis und Störungen Nebenniere

[L106]

TSH basalSchilddrüsenhormone, LabordiagnostikSchilddrüsenparameter

Tab. 9.1
TSH basal T3, T4 Interpretation
Erhöht Manifeste Hyperthyreose, z. B. bei Autonomie, Morbus Basedow, Hyperthyreosis factitia
Normal Latente Hyperthyreose, z. B. bei Autonomie, Behandlung mit SD-Hormonen
Erniedrigt (selten) Sekundäre Hypothyreose, z. B. Hypophysentumor
n Erhöht (selten) TSH-produzierender Hypophysentumor (TSH hoch-normal oder erhöht)
Normal Euthyreose: SD-Funktionsstörung ausgeschlossen
Erniedrigt (selten) Hypophyseninsuff./-tumor (TSH niedrig-normal oder erniedrigt)
Erhöht (selten) Zentrale oder globale SD-Hormonresistenz, TSH-produzierender Hypophysentumor
Normal Latente Hypothyreose, z. B. Frühform einer chron. Thyreoiditis, nach SD-Operation, nach Radiojodtherapie
Erniedrigt Manifeste, primäre Hypothyreose, z. B. chron. Thyreoiditis, nach SD-Operation, nach Radiojodtherapie

Interpretation des TRH-TRH-TestTests

Tab. 9.2
TSH-Anstieg T3, T4 Interpretation
<2,0mU/l Erhöht Manifeste Hyperthyreose
Normal Latente Hyperthyreose
Erniedrigt Hypophysenvorderlappeninsuff. (selten)
2,0–25mU/l SD-Funktionsstörung ausgeschlossen
>25mU/l Erhöht Zentrale oder globale SD-Hormonresistenz, TSH-produzierender Hypophysentumor
Normal Latente Hypothyreose
Erniedrigt Manifeste periphere Hypothyreose

Befunde und Differenzialdiagnose der Warmer Knoten (SD)Szintigrafie:SchilddrüseKalter Knoten (SD)Heißer Knoten (SD)Disseminierte Autonomie (SD)Autonomie, disseminierte, (SD)Schilddrüsenszintigrafie

Tab. 9.3
Szintigrafischer Befund DD Weitere Abklärung
Kalter Knoten Areal ohne Nuklid-anreicherung Zyste, regressiv umgewandelter Kolloidknoten, Malignom Histologie (evtl. Feinnadelbiopsie, besser operative Entfernung)
Warmer Knoten Anreicherung wie übriges SD-Gewebe SD-Adenom, selten Malignom Suppressionsszintigrafie
Heißer Knoten = fokale Autonomie = autonomes Adenom Intensive umschriebene Mehranreicherung bei geringer Anreicherung in der Restschilddrüse Autonomes SD-Adenom, unterliegt nicht mehr der hypophysären Kontrolle und produziert vermehrt SD-Hormone Hormonstatus, TRH-Test, Suppressionsszintigrafie
Disseminierte Autonomie Diffuse Mehranreicherung Häufig bei Morbus Basedow Suppressionsszintigrafie, AK-Bestimmung, Sono, Hormonstatus

Struma-Größenklassifikation nach WHO

Tab. 9.4
Stadium I Solitärer SD-Knoten oder tastbare Struma allenfalls bei Reklination des Kopfs sichtbar
Stadium II Struma auch bei normaler Kopfhaltung sichtbar
Stadium III Sehr große Struma, auch auf Distanz sichtbar, Lokalsymptome (Einflussstauung, Trachealeinengung, retrosternale Anteile)

Einteilung der Schilddrüsenkarzinome

Tab. 9.5
Einteilung Metastasierung Prognosefaktoren Bilaterales Vorkommen 5-JÜR
Differenziertes Ca Papillär (60–80 %) Lymphogen → regionale Lk Mikrokarzinom ≤ 10 mm, intra-/extrathyreoidal, uni-/multifokal Bis 80 % 80–90 %
Follikulär (10–15 %) Hämatogen → Lunge, Skelett, Gehirn Minimalinvasiv, breitinvasiv Selten 60–75 %
Gering differenziertes Ca Intermediärtyp zwischen diff. und undiff. Ca (5 %) Lymphogen und hämatogen Tumorausdehnung (organbegrenzt, organüberschreitend) Eher selten 30–65 %
Ca der kalzitoninbildenden C-Zellen Medullär (5–10 %) Lymphogen und hämatogen Lk-Metastasen Bis 75 % 50 %
Undifferenziertes Ca Anaplastisch (5 %) Lymphogen, hämatogen, kontinuierliches Wachstum → regionale Lk, Lunge, Skelett Tumorausdehnung (organbegrenzt, organüberschreitend) Bis 80 % 0–5 %

Nebenschilddrüsenerkrankungen Operationsziele/Operationsverfahren Nebenschilddrüsenkarzinom, OperationNebenschilddrüsenkarzinom, OperationHyperparathyreoidismus:OP-VerfahrenHyperparathyreoidismus:OP-Verfahren

Tab. 9.6
Ziel OP Alternative OP-Methode
pHPT Vollständige Entfernung des überfunktionierenden und Belassen des normalen NSD-Gewebes Solitäres NSD-Adenom
Adenomentfernung, Schnellschnitt, intraoperative PTH-Schnellbestimmung, bei adäquatem PTH-Abfall Verzicht auf weitere Exploration Darstellung aller 4 NSD, Adenomentfernung, Biopsie einer weiteren NSD, Schnellschnitt
Hyperplasie/multiple Adenome
Darstellung aller Nebenschilddrüsen, subtotale Parathyreoidektomie Totale Parathyreoidektomie, heterotope Autotransplantation
sHPT, tHT Weitgehende Reduktion des hormonproduzierenden Gewebes, Erhalt eines funktionell ausreichenden NSD-Rests Subtotale Parathyreoidektomie, Erhalt einer Hälfte des am wenigsten veränderten Epithelkörperchens Totale Parathyreoidektomie, evtl. heterotope Autotransplantation
Kryokonservierung von NSD-Gewebe zur Retransplantation für den Fall eines postop. auftretenden Hypoparathyreoidismus
NSD-Malignom Tumorexstirpation Tumorentfernung, ipsilaterale Hemi- und Parathyreoidektomie, ggf. mitsamt infiltrierter Weichteile und systemat. Lymphadenektomie en bloc Bei postop. Diagnose entsprechende Nach-OP

Nebennierenhormone und Krankheitsbilder bei NebennierenhormoneFunktionsstörungen

Tab. 9.7
Syntheseort NN-Normal Überfunktion Unterfunktion
NNM Adrenalin, Noradrenalin Phäochromozytom Symptomlos
NNR Mineralokortikoide: Aldosteron Conn-Syndrom Morbus Addison (primär) Sheehan-Syndrom (sekundär)
Glukokortikoide: Kortisol Cushing-Syndrom
Androgene, Östrogene Adrenogenitales Syndrom (AGS)

Übersicht – neuroendokrine Tumoren (NET) des gastroenteropankreatischen Systems (GEP)WDHH-Syndrom (Verner-Morrison-Syndrom)WDHH-Syndrom (Verner-Morrison-Syndrom)VipomVipomVerner-Morrison-Syndrom (WDHH-Syndrom)Verner-Morrison-Syndrom (WDHH-Syndrom)PPomPPomNET, neuroendokrine TumorenNET, neuroendokrine TumorenKarzinoidKarzinoidGlukagonomGlukagonomGastrinomGastrinom

Tab. 9.8
NET Zelltyp Hormon Leitsymptome Lokalisation
Gastrinom G-Zelle (Magen) Gastrin Peptische Ulzera (Zollinger-Ellison-Syndrom), Diarrhö Pankreas, Duodenum, Magen
Glukagonom A-Zellen (Pankreas) Glukagon Diab. mell., Hautsymptome Pankreas
Insulinom B-Zellen (Pankreas) Insulin Neurovegetative Beschwerden, Hypoglykämie Pankreas, Duodenum, Milzhilus, Mesenterium
NET des Dünn-/Dickdarms („Karzinoid“) Enterochromaffine Zellen (Darm) Serotonin, Kallikrein Diarrhöen, Flush-Syndrom Terminales Ileum, Appendix, Pankreas („Serotoninom“), Bronchialsystem
Vipom (= diarrhöogener Tumor, PPom) PP-Zellen (Pankreas) Pankreatisches Polypeptid, vasoaktives intestinales Polypeptid Diarrhö, Achlorhydrie, Hypokaliämie (Verner-Morrison-Syndrom = WDHH-Syndrom) Pankreas, Duodenum

Endokrine Chirurgie

Heike Treckmann

  • 9.1

    Schilddrüse (SD)260

    • 9.1.1

      Checkliste Anatomie260

    • 9.1.2

      Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnose260

    • 9.1.3

      Diagnostik261

    • 9.1.4

      Perioperatives Management264

    • 9.1.5

      Struma267

    • 9.1.6

      Hyperthyreose268

    • 9.1.7

      Hypothyreose271

    • 9.1.8

      Entzündliche Schilddrüsenerkrankungen273

    • 9.1.9

      Schilddrüsenkarzinome273

  • 9.2

    Nebenschilddrüse (NSD)275

    • 9.2.1

      Checkliste Anatomie275

    • 9.2.2

      Perioperative Maßnahmen276

    • 9.2.3

      Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT)278

    • 9.2.4

      Sekundärer Hyperparathyreoidismus (sHPT)279

    • 9.2.5

      Tertiärer Hyperparathyreoidismus (tHPT)280

  • 9.3

    Nebenniere (NN)280

    • 9.3.1

      Checkliste Anatomie/Physiologie280

    • 9.3.2

      Diagnostik der Nebennierenerkrankungen280

    • 9.3.3

      Perioperative Maßnahmen282

    • 9.3.4

      Phäochromozytom283

    • 9.3.5

      Primärer Hyperaldosteronismus (Morbus Conn)284

    • 9.3.6

      Cushing-Syndrom285

    • 9.3.7

      Adrenogenitales Syndrom (AGS)286

    • 9.3.8

      Addison-Krise287

  • 9.4

    Neuroendokrine Tumoren (NET)288

    • 9.4.1

      Multiple endokrine Neoplasien (MEN)288

    • 9.4.2

      Insulinom289

    • 9.4.3

      Gastrinom290

    • 9.4.4

      VIPom (Verner-Morrison-Syndrom), PPom291

    • 9.4.5

      Glukagonom291

    • 9.4.6

      „Karzinoid“292

Schilddrüse (SD)

Checkliste Anatomie

In 50% der Fälle kranial gelegener Lobus pyramidalis.

Gefäßversorgung(Abb. 9.1, Abb. 9.2)
  • Arteriell:

    • A. thyreoidea sup. aus A. carotis externa.

    • A. thyreoidea inf. aus Truncus thyreocervicalis; Cave: Kreuzt den N. laryngeus recurrens.

    • Selten (8–10 %): Unpaare A. thyreoidea ima aus Aortenbogen oder Truncus thyreocervicalis.

  • Venös:

    • V. thyreoidea sup. und V. thyreoidea med. (= „Kocher-Vene“) in V. jugularis interna.

    • V. thyreoidea inf. in V. brachiocephalica.

  • Lymphabfluss: Zusammen mit den SD-Venen in paratracheale, zervikale und z. T. auch in mediastinale Lk-Gruppen.

Leitsymptome und ihre Differenzialdiagnose

Halsschwellung
  • Struma, ektopes SD-Gewebe: Zungengrundstruma, oder im Verlauf des Ductus thyreoglossus. Halsschwellung, DD

  • SD-Karzinom: Derber Knoten oder Struma, im fortgeschrittenen Stadium oft keine Schluckverschieblichkeit mehr (9.1.9).

  • Ektopes Speicheldrüsengewebe, ektopes Thymusgewebe: Histologie, Sono.

  • Lymphknotenschwellung: 17.3.1.

  • Laryngozele: Bei erhöhtem intrapharyngealem Druck (Trompeter, chron. Husten); Diagnose: Laryngoskopie, Palpation: Kehlsack wird bei Valsalva-Manöver größer.

  • Hautemphysem der Halsweichteile: Bei Trachea-, Bronchus- oder Ösophagusverletzungen (traumatisch, iatrogen bei Endoskopie), Schneeballknirschen palpabel.

  • Lipom: Weicher, prall-elastischer, verschieblicher Tumor. Sonderform: „Madelung-Fetthals“ (diffuse Lipomatose, die krausenartig den Hals umschließt).

  • Laterale/mediale Halszyste und -fistel: Sono, Rö-Darstellung des Fistelgangs.

Endokrine Orbitopathie
DefinitionOrbitopathie, endokrineAutoimmunerkrankung, zu 70 % assoziiert mit immunogener Hyperthyreose; in 5–10 % der Fälle Euthyreose.
KlinikExophthalmus, Endokrine OrbitopathieStellwag-Zeichen (seltener Lidschlag), Moebius-Zeichen (Konvergenzschwäche).
DiagnostikKlinik, Schilddrüsendiagnostik, ophthalmologisches Konsil, Sonografie, CT, MRT der Orbita.
DifferenzialdiagnoseBei einseitigem Befund → retrobulbären Tumor ausschließen (Sono, CT, MRT).
Therapie
  • Basistherapie: Behandlung der Hyperthyreose (sofern vorhanden) → thyreostatische Therapie oder SD-OP (9.1.6).

  • Symptomatische Therapie: Getönte Brille, methylzellulosehaltige Augentropfen tagsüber, gelhaltige Gleitmittel nachts; oral Glukokortikoide; wenn Visusverlust droht → Retrobulbärbestrahlung und/oder Orbitadekompressions-OP (Augenklinik, plast. Chirurgie).

Diagnostik

Anamnese
  • Familienanamnese: Familiäre Häufung bei Morbus Basedow, blander Struma.

  • Medikamenteneinnahme:

    • Strumigene Medikamente wie Salizylate, Antirheumatika, Lithiumpräparate, Hydantoin, Phenytoin.

    • Jodexposition (KM-Untersuchungen, jodhaltige Medikamente, Desinfizienzien).

    • Orale Kontrazeptiva.

    • SD-Hormone.

    • Thyreostatika.

  • Vorausgegangene Strahlenexposition der Halsregion → Malignomrisiko ↑.

  • Wachstumsgeschwindigkeit der Struma (rasches Wachstum malignomverdächtig).

  • Vegetative Anamnese: Hyperthyreose 9.1.6 (Klinik), Hypothyreose 9.1.7 (Klinik).

  • Lokale Beschwerden: Globusgefühl, Dysphagie, Dyspnoe, Schmerzen (→ Thyreoiditis 9.1.8).

Körperliche Untersuchung
  • Inspektion: Symmetrische/asymmetrische Vergrößerung der SD (9.1.5), obere Einflussstauung, Hautbeschaffenheit, Exophthalmus, Tremor; Halsumfangsmessung zur Verlaufskontrolle.

  • Inspiratorischer Stridor/Heiserkeit bei Rekurrensschädigung → HNO-Konsil.

  • Palpation (bimanuell von dorsal): Knoten, Größe, Konsistenz, Verschieblichkeit (evtl. aufgehoben beim Malignom); Druckdolenz, Überwärmung bei Thyreoiditis.

Labordiagnostik
  • TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon)Thyreoidea-stimulierendes Hormon, TSH im Serum (Tab. 9.1).

    • Empfindlichster Parameter zur Funktionsdiagnostik, die Bestimmung TSH, Thyreoideastimulierendes Hormonvon TSH basal genügt zum Ausschluss einer Fehlfunktion. Normalwerte: 0,3–4,0 mU/l.

    • Werte im Grenzbereich sind weiter abklärungsbedürftig → TRH-Test. Cave: TSH erniedrigt bei Mangelernährung, Glukokortikoid-, Dopamin-Medikation.

  • TRH-Test (Stimulationstest) mit Thyreotropin-Releasing-Hormon (TRH, Tab. 9.2).

    • Indikation: TSH basal im TRH, Thyreotropin-Releasing-Hormonunteren oder oberen Grenzbereich.

    • Technik: Blutabnahme für TSH basal, sowie TBG, T3, T4; Gabe von 200 μg TRH i. v.; 30 Min. nach der Applikation erneute Blutabnahme zur TSH-Bestimmung.

    • !

      Vasovagale Reaktion.

Periphere SD-Parameter
  • Bestimmung von Thyroxin (T4) Thyroxinund Trijodthyronin, T3T4, ThyroxinTrijodthyronin (T3) im T3, TrijodthyroninSerum entweder als freies T3, T4 (fT3, fT4) oder als Gesamt-T3, -T4 (TT3, TT4) zusammen mit Thyroxin-TBG, Thyroxin-bindendes Globulinbindendem Thyroxin-bindendes Globulin (TBG)Globulin (TBG). Normalwerte.

  • Der Anteil an freiem T4 wird anhand des Quotienten T4/TBG geschätzt (Normal 3–5 μg/mg).

  • TBG erhöht durch: Östrogeneinfluss (Gravidität, orale Kontrazeptiva), Hepatitis, Opiate. TBG erniedrigt durch: Dekompensierte Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom, Akromegalie, Androgene, Kortikosteroide.

Schilddrüsenautoantikörper
  • Gegen Thyreoglobulin (TAK), erhöht bei TAKAutoimmunthyreoiditis, insbes. bei der fibrösen Verlaufsform der Hashimoto-Thyreoiditis. Schilddrüsenautoantikörper

  • Gegen thyreoidale Peroxidase (Anti-TPO, früher Anti-TPOMAK), erhöht bei chronischer Hashimoto-Thyreoiditis (MAK90 %), Morbus Basedow (70 %), atrophischer Verlaufsform der Autoimmunthyreoiditis (hier auch TAK ↑). Cave: Auch erhöht bei Morbus Addison, Diabetes mellitus I, systemischem Lupus erythematodes.

  • TRAK: TSH-Rezeptor-AutoantikörperTRAK, TSH-Rezeptor-AutoantikörperTSH-Rezeptor-Autoantikörper (früher TSI TSI, thyreoidea stimulating immunoglobulinoder LATS) erhöht bei Morbus Basedow (80–90 %).LATS

  • Antikörper gegen SD-Hormon T3, T4: Mögliche Störfaktoren bei der T3-, T4-Bestimmung.

Tumormarker
  • Thyreoglobulin im Serum (Tg): Einsatz als Thyreoglobulin, TGTumormarker nach totaler Thyreoidektomie, Radiojodtherapie bzw. perkutaner Bestrahlung eines differenzierten SD-Ca. Nach erfolgreicher Behandlung sollte im Serum kein Tg mehr nachweisbar sein. Tg > 4 ng/ml: Verbliebener benigner oder maligner SD-Rest, Lokalrediziv, Metastasen? Tumormarker:Schilddrüse

  • Kalzitonin im Serum: Kalzitonin:bei Schilddrüsen-KarzinomZur Diagnose und Verlaufskontrolle beim medullären SD-Karzinom, hierbei häufig auch CEA (Carcinoembryonales Antigen) erhöht.

    • Normal: Kalzitonin < 1,5 ng/l (43,9 pmol/l).

    • Leicht bis mäßig erhöhte Werte auch paraneoplastisch beim kleinzelligen Bronchialkarzinom, bei Abbaustörungen im Rahmen einer Niereninsuff.

    • Einsatz auch im Rahmen des Familienscreenings bei MEN (9.4.1).

Apparative Diagnostik
  • Sonografie:

    • Volumenbestimmung der SD-Lappen: Normales Gesamtvolumen: 15- bis 18-Jährige: 15 ml; Erwachsene: F 18 ml, M 25 ml.

    • Differenzialdiagnose: Solide Knoten, Zysten.

  • SD-Szintigrafie (Tab. 9.3, 4.6.2):

    • Lage, Form und Größe der SD, ektopes Schilddrüsengewebe.

    • Metastasen differenzierter SD-Karzinome (131Jod-Ganzkörperszintigrafie).

    • Knoten in der SD Knoten, kalter (SD)mit vermehrter oder verminderter Nuklidanreicherung („warmer“ oder „kalter“ Knoten).

  • Suppressionsszintigrafie: (4.6.2). Indikation: Nachweis einer fokalen oder disseminierten funktionellen Autonomie. Nur nicht supprimierbare, autonome Bezirke speichern Tc. Funktionelle Autonomie bei Tc-Uptake > 1,5 %.

  • Aspirationszytologie (Feinnadelpunktion): Indikation: V. a. Thyreoiditis, Malignität. Cave: Negatives Ergebnis schließt Ca nicht aus → bei klin. Verdacht (9.1.9) immer operative Abklärung anstreben.

Additive Untersuchungen
  • Rö-Thorax (a. p. und seitlich): Weichteilschatten der SD, Verlagerung, Einengung der Trachea? Tracheazielaufnahme: Insbes. bei V. a. Tracheomalazie unter Durchleuchtung mit Valsalva-Manöver.

  • CT/MRT (Hals und Thorax): Größenbestimmung retrosternaler, retrotrachealer und intrathorakaler SD-Anteile, Infiltration benachbarter Strukturen bei Malignomen, Nachweis von Metastasen. Cave: Keine jodhaltigen KM (Auslösung einer thyreotoxischen Krise 9.1.6; Blockierung der Radiojodanreicherung! 9.1.9).

Perioperatives Management

Indikation zur SD-Operation
  • Mechanische Probleme (Trachea-, Ösophaguseinengung).

  • Hyperthyreose (SD-Autonomie oder Immunthyreopathie).

  • Malignitätsverdacht, Karzinomtherapie.

Präoperative Maßnahmen
  • SD-Diagnostik (9.1.3) und allg. OP-Vorbereitung.

  • Aufklärung über postoperative Komplikationen.

  • HNO-Konsil (Rekurrensfunktion).

  • Bei Hyperthyreose thyreostatische Vorbehandlung (9.1.6).

  • Blutkonserven: Bei unkomplizierten Strumen keine, bei großen, insbes. retrosternalen/intrathorakalen Strumen und Rezidiveingriffen 2 Konserven, ggf. Eigenblutspende.

  • Rasur: Unterkieferrand bis Mamillenhöhe, bei geplanter Sternotomie gesamter ventraler Thorax.

  • Einzeichnen des Schnitts: Kocher-Kragenschnitt Kocher-Kragenschnitthorizontal etwa 2 cm über dem Jugulum. Vorbestehende Hautfalten möglichst ausnützen. Bei asymmetrischer Struma mit starker Vorwölbung auf dieser Seite den Schnitt mehr ansteigend führen (symmetrischer Schnittverlauf postop.). Einzeichnen immer beim wachen, sitzenden Pat.

  • Lagerung: Lagerung:Schilddrüsen-OPRückenlage, Oberkörper und Beine angehoben, Kopf rekliniert und in ringförmigem Polster gelagert.

OP-Technik
  • Kocher-Kragenschnitt, Durchtrennung von Haut, Subkutis und Platysma.

  • Längsspalten der geraden Halsmuskeln, quere Durchtrennung nur in Ausnahmefällen bei sehr großer Struma oder Rezidiveingriffen erforderlich.

  • Abschieben der muskulären SD-Kapsel (M. sternohyoideus).

  • Feinpräparation unter Zuhilfenahme einer Lupenbrille, elektromyografisches Neuromonitoring des N. recurrens.

  • Darstellung beider SD-Lappen, Festlegen des Resektionsausmaßes.

  • Hemithyreoidektomie:

    • Durchtrennung der oberen Polgefäße. Cave: Keine Massenligaturen-Verletzung des N. laryngeus superior.

    • Darstellung des N. recurrens sowie der Epithelkörperchen.

    • Durchtrennung der A. thyreoidea inf., der Kocher-Vene und der unteren Polgefäße zwischen Ligaturen, danach Ablösen des SD-Lappens von der Trachea unter Schonung von N. recurrens und Epithelkörperchen.

    • Mitnahme von Isthmus und Lobus pyramidalis.

    • Scharfes Absetzen des SD-Lappens, fortlaufende Kapselnaht zur Blutstillung.

    • Gegebenenfalls Einlage einer 10er-Redon-Drainage in das SD-Bett.

    • Aufheben der Reklination des Kopfs, schichtweiser Wundverschluss.

  • Subtotale Resektion:

    • Analoges Vorgehen wie bei der Hemithyreoidektomie, Darstellung von N. recurrens und Epithelkörperchen.

    • Resektionsausmaß durch Markieren des Absetzungsrands mit 4–6 Klemmen an der SD-Kapsel festlegen und scharfe Resektion. Cave: Verletzung des N. recurrens/versehentliche Resektion der Epithelkörperchen.

    • Blutstillung im Parenchym, dann fortlaufende Kapselnaht, ggf. Redon-Drainage.

  • Lokale Knotenexzision:

    • Nur bei gut abgrenzbaren, kleinen, knotigen Veränderungen oder Zysten ohne Autonomie- oder Malignomverdacht indiziert, auf die Darstellung des N. recurrens bzw. der Polgefäße kann bei gut zugänglichem Knoten verzichtet werden.

    • Mobilisation des SD-Lappens (OP-Technik), dann Freilegung und Resektion des Knotens mit schmalem Saum gesunden Parenchyms.

    • Blutstillende Kapselnaht, Wundverschluss.

  • Operation bei Rezidivstruma:

    • Aufgrund von Verwachsungen erhöhtes Risiko einer Rekurrensparese (10–20 %) → OP-Ind. eng stellen, exakte intraop. Darstellung des Nervenverlaufs obligat. Einpräparation in die SD-Loge von lateral (zwischen gerader Halsmuskulatur und A. carotis) birgt geringere Gefahr der Nervenverletzung.

    • Bei vorbestehender einseitiger Rekurrensparese Hemithyreoidektomie auf der betroffenen Seite, auf der kontralateralen Seite evtl. nur lokale Exzision von Knoten oder extrakapsuläre Resektion; radikale Resektion nur bei absolut sicherer Identifizierung des N. recurrens.

Postoperative Behandlung
  • Trinken am OP-Abend, vom nächsten Morgen an normale Kost.

  • Redon-Drainagen: Am 1.–2. d postop. ziehen.

  • Hautfaden: Am 5.–7. d postop. ziehen.

  • Regelmäßige Kalziumkontrollen: Mindestens am 1., 3. und 5. d postop.

  • HNO-ärztliche Stimmbandfunktionsprüfung vor Entlassung obligat.

  • Rezidivprophylaxe: Bei konsequenter Durchführung Rezidivrisiko 5–10 %.

    • Bei großem SD-Rest (> 10 g) zunächst keine Hormonsubstitution; nach 6 Wo. Schilddrüsenhormonkontrolle; bei Euthyreose: Jodidbehandlung (200 μg Jodid/d), bei latenter oder manifester Hypothyreose: 50–150 μg L-Thyroxin und 200 μg Jodid/d oral. Kontrolle der SD-Funktion nach 6–12 Mon. und Anpassung der Therapie. Weitere Kontrollen alle 1–2 J.

    • Bei kleinem SD-Rest (< 10 g): Nach Erhalt der Histologie und Malignomausschluss sofortiger Beginn einer Substitutionstherapie mit 75–150 μg L-Thyroxin/d oral, ggf. zusätzliche Gabe von Jodid (200 μg/d) oral. Kontrolle der SD-Hormone nach 4–6 Wo., ggf. Anpassung der Therapie, weitere Kontrollen nach 6–12 Mon., dann 1- bis 2-jährlich.

    • Zielwert für optimale Rezidivprophylaxe: TSHbasal niedrig-normal.

Postoperative Komplikationen
  • Nachblutung. Bei Basedow-Hyperthyreose Risiko erhöht (5 %); tritt meist nach der Extubation bzw. in den ersten 24 h postop. auf, bei starker Halsschwellung, insbes. Atemnot durch Trachealkompression operative Revision erforderlich.

  • Rekurrensläsion. RekurrensläsionHäufig durch Druck oder Zug bei Luxation der SD.

    • Einseitig: Heiserkeit, meist keine respiratorischen Probleme → logopädische Therapie, laryngoskopische Kontrolle nach 8 Wo., 50 % reversibel.

    • Doppelseitig: Schwere respiratorische Insuff., wird häufig erst in der ersten postop. Nacht manifest (Stimmband-Ödem). Therapie: Überwachung; konservativer Versuch mit leichter Sedierung, O2-Gabe, Glukokortikoidgabe (z. B. Fortecortin® 100 mg i. v.); bei mangelndem Erfolg Reintubation für 3 d, danach Extubationsversuch unter Tracheotomiebereitschaft → bei fortbestehender respiratorischer Insuff. Tracheotomie, später ggf. Lateralfixation der Stimmbänder oder Laserresektion des Processus vocalis.

  • Läsion des N. laryngeus sup.: Verlust des Stimmvolumens und leichtes Absinken der Stimmlage.

  • Hypoparathyreoidismus:

    • Nebenschilddrüseninsuff. durch Devaskularisation bzw. Entfernen der Epithelkörperchen bei der SD-OP, meist reversibel, dauerhaft bei Ersteingriff in 0,1–2 % der Fälle, bei Rezidiv-OP in 1–3 %.

    • Klinik: Kribbelparästhesien, Pfötchenstellung der Finger, positives Chvostek-Zeichen, Hyperreflexie; Serumkalzium erniedrigt.

    • Therapie: Initial Kalziumgabe i. v., später p. o.; regelmäßige Kontrolle des Serumkalziums und des PTH. Bei Langzeittherapie zusätzlich Vit.-D-Derivate, z. B. 1,25-Dihydroxycholecalciferol (Kalzitriol) oder Dihydrotachysterol (AT 10) oral (9.2.2).

  • Thyreotoxische Krise: Bei konsequenter präoperativer thyreostatischer Therapie und OP in Euthyreose selten (Therapie 9.1.6).

Struma

ÄtiologieNach Häufigkeit: Jodmangel, Malignome, Thyreoiditis (Tab. 9.4).
Klinische Einteilung
  • Morphologisch: Struma diffusa, nodosa (uni-, multinodosa), mit retrosternalen/intrathorakalen Anteilen.

  • Funktionell: Euthyreote, hyperthyreote, hypothyreote Struma.

Euthyreote Struma
Euthyreote StrumaEpidemiologieHäufigste Form der SD-KropfErkrankungen (90 %), M : F = 1 : 4.
ÄtiologieAlimentärer Jodmangel (häufigste Ursache); endokrine Umstellung wie Pubertät, Gravidität, Klimakterium, strumigene Substanzen (9.1.3).
KlinikHalsschwellung, bei massivem Befund evtl. Schluckstörungen oder Atemhindernis (9.1.2).
Diagnostik(9.1.3).
Differenzialdiagnose(9.1.2).
Konservative Therapie
  • Indikation: Mäßige Struma diffusa, insbes. bei jüngeren Pat., mäßige Struma nodosa ohne funktionelle Autonomie bzw. Malignitätsverdacht.

  • Therapie der Wahl:

    • Suppressionstherapie mit T4-Präparaten (z. B. L-Thyroxin-Henning®, Euthyrox®) über etwa 1 J.: Initial für 8–14 d 50 μg/d oral, dann weiter 100 μg/d (1,5–2,0 μg/kg KG).

    • Regelmäßige Kontrolle der SD-Hormone und Dosisanpassung (Ziel: TSH supprimiert < 0,1 mU/l, T4 normal), regelmäßige klin. (Gewicht, Allgemeinbefinden, Palpation), ggf. sonografische Kontrolle.

    • Wenn Therapie erfolgreich, Verkleinerung um 20–30 % des Ausgangsvolumens möglich, maximaler Therapieeffekt in den ersten 6–12 Mon. nach Therapiebeginn, danach nur noch selten SD-Verkleinerung.

    • Nach Abschluss der Therapie Rezidivprophylaxe mit Jodid (Jodid-Therapie) mit 150–200 μg Jodid/d.

    • KI: Keine L-Thyroxingabe bei frischem Herzinfarkt, unbehandelten Herzrhythmusstörungen bzw. Herzinsuff., Angina pectoris, unbehandelter Nebenniereninsuff.

  • Alternativ Jodid-Therapie: Jodid-Therapie300–500 μg Jodid (z. B. Jodetten®) p. o. tägl. zum Ausgleich des intrathyreoidalen Joddefizits für 9–12 Mon., maximal 2 J., danach Dauerprophylaxe mit 150–200 μg Jodid/d, regelmäßige Hormon- und klin./sonografische Kontrolle wie oben (KI: Struma mit Autonomie).

  • Alternativ Radiojodtherapie:

    • Indikation: Kontraindikationen zur Operation, evtl. große Rezidivstruma; bei Erfolg Volumenreduktion um 30 % zu erwarten.

    • KI: Gravidität, Laktation, Malignomverdacht.

Cave

Hyperthyreosis factitia Hyperthyreosis factitiabei zu hoher Schilddrüsenhormon-Dosierung, Insulinwirkung vermindert, Antikoagulanzienwirkung verstärkt. Bei älteren Pat. mit lange bestehender Struma nimmt der Anteil autonomer SD-Anteile zu → Gefahr der Jod-induzierten Hyperthyreose.
Operative Therapie
  • Indikation: Wachstum unter Suppressionsbehandlung, dystopes SD-Gewebe, mechanische/kosmetische Gründe, Malignomverdacht.

  • Operationstechnik (9.1.4):

    • Hemithyreoidektomie auf der Seite mit stärker ausgeprägten Parenchymveränderungen und kontralaterale subtotale Resektion.

    • Bei Knotenstruma befund-/funktionsorientierte Resektion: Entfernung aller knotigen SD-Anteile, Hemithyreoidektomie im Allgemeinen auf der stärker knotig veränderten Seite bzw. dort, wo szintigrafisch kalte oder sonografisch echoarme Areale nachgewiesen wurden; bei bds. multinodöser Struma Thyreoidektomie oder fast totale Thyreoidektomie.

    • Bei kleiner Struma (20–35 ml) ggf. MIVAT (minimalinvasive videoassistierte Thyreoidektomie).

Hyperthyreose

Schilddrüsenüberfunktion Hyperthyreose Ätiologie
  • Häufig: Immunogen (Morbus Basedow) oder durch fokale oder disseminierte Autonomie.

  • Selten: Passagere Hyperthyreose bei Thyreoiditis, iatrogen (Hyperthyreosis factitia 9.1.5, SD-Malignom, TSH-produzierende Hypophysentumoren).

KlinikGewichtsabnahme, Diarrhöen, Wärmeintoleranz, Schweißausbrüche, Haarausfall, Affektlabilität, psychomotorische Unruhe, Angst, Schlafstörungen, Adynamie bei thyreotoxischer Myopathie, lokale Beschwerden (Schluckstörungen, Dyspnoe) bei großer Struma mit Kompressionserscheinungen.
BefundStruma (in 70–90 % der Fälle), auskultatorisch evtl. Schwirren über der SD bei starker Vaskularisation, Tachykardie, Rhythmusstörungen, große RR-Amplitude, evtl. subfebrile Temperaturen; bei Morbus Basedow häufig endokrine Orbitopathie (9.1.2), prätibiales Myxödem. Cave: Im Alter oft oligosymptomatisch → oft verkannt als „Altersdepression“ oder Herzinsuff.
DifferenzialdiagnosePsychose, Diabetes mellitus, Phäochromozytom, vegetative Dystonie.
Morbus Basedow
Basedow-ErkrankungDefinitionMorbus BasedowAutoimmunhyperthyreose durch Antikörper, die am TSH-Rezeptor der SD-Zelle stimulierend wirken (TRAK 9.1.3). Genetische Prädisposition, M : F = 1 : 5.
Klinik
  • Klin. Zeichen der Hyperthyreose (9.1.6), Struma.

  • Endokrine Orbitopathie in 60 % der Orbitopathie, endokrineFälle (9.1.2).

Diagnostik
  • T3 und T4, TSH; TRAK ↑, Anti-TPO (= MAK) oft ↑ (9.1.3).

  • Sonografie: Diffuse Echoarmut.

  • Szintigrafie: Diffuse Struma; bei Nachweis fokaler Autonomien Morbus Basedow unwahrscheinlich.

  • Ophthalmologischer Ausschluss anderer Augenerkrankungen bei endokriner Orbitopathie.

Therapie
  • Aufklärung des Pat. über Gefahr der thyreotoxischen Krise bei Jodbelastung (KM-Untersuchung).

  • Primär konservativ (in 40 % dauerhafte Spontanremission innerhalb 1 J.; übrige Fälle: Oft jahrelanger schubweiser Verlauf mit Hyperthyreoserezidiven).

  • Thyreostatische ThyreostatikaTherapie

    • Initial 10–20 mg/d Thiamazol (z. B. Favistan®) p. o.; alternativ Carbimazol (z. B. Neo-Thyreostat®) 15–60 mg/d p. o. über ca. 4 Wo., ggf. zusätzlich Betalocker (Propranolol, z. B. Dociton® 3 × 20–40 mg/d p. o.). Nach 4 Wo. Hormonkontrolle.

    • Bei Euthyreose Erhaltungsdosis: 2,5–10 mg Thiamazol oder 2,5–15 mg Carbimazol/d p. o., Ausschleichen der Betablocker. Bei Struma zusätzlich 50–100 μg L-Thyroxin/d p. o.

    • Hormonkontrollen, BB, Leberwerte alle 6–12 Wo. (dosisabhängige NW der Thyreostatika: Agranulozytose, Thrombopenie, Cholestase); sonografische Verlaufskontrolle (Volumenab- oder -zunahme?). TRAK-Abfall spricht für Remission, prognostische Bedeutung umstritten.

    • Behandlungsdauer etwa 12–18 Mon., nach Remission Kontrolle halbjährlich.

  • Operative Therapie

    • Indikation: Struma mit lokalen Symptomen, Malignomverdacht, mangelnde Kooperation des Pat., chron. rezidivierende Hyperthyreose-Schübe.

    • Präop. Vorbereitung: Thyreostatische Therapie, evtl. Betablockade für etwa 3 Wo.

    • OP-Verfahren: Thyreoidektomie oder fast totale Thyreoidektomie

    • Postop. Therapie: Thyreostatika absetzen, Betablocker über 3–4 d ausschleichen, auf Zeichen der thyreotoxischen Krise achten (Thyreotoxische Krise/Koma).

  • Radiojodtherapie Radiojodtherapie

    • Indikation: Versagen der medikamentösen Therapie und Inoperabilität, Rezidiv nach OP.

    • Thyreostatische Vorbehandlung, Beginn nach Erreichen einer Euthyreose.

    • Thyreostatika möglichst absetzen, Gabe von 131Jod p. o. Cave: Wegen Strahlung Isolation erforderlich (Vorschrift in Deutschland, nicht in anderen EU-Staaten).

    • Therapieerfolg erst langsam einsetzend (bis zu 6 Mon.), Hypothyreoserate nach 1 J. 5–20 %, nach 10 J. 50–80 %.

SD-Autonomie (fokal, disseminiert)
DefinitionAdenom:autonomes (SD)Autonomes Autonomes Adenom (SD)Adenom (Syn.: Fokale Autonomie) Fokale Autonomie (SD)Autonomie, fokale (SD)im normalen SD-Parenchym. Solitär in 30 % (unifokale Autonomie), multipel in 50 % (multifokale Autonomie); selten diffus (disseminierte Autonomie). Häufig Entwicklung in langjährig bestehenden Knotenstrumen, häufigste Ursache der Hyperthyreose im höheren Lebensalter.
KlinikStruma uni-/multinodosa, lokale Symptome, klin. Zeichen der Hyperthyreose, insbes. nach Jodexposition. Stets ohne endokrine Orbitopathie.
Diagnostik
  • T3, T4, TSH, TRH-Test: Latente oder manifeste Hyperthyreose? (9.1.3).

  • Sonografie: In 75 % echoarme Knoten, z. T. zystische Anteile.

  • SD-Szintigrafie, ggf. Suppressionsszintigrafie: Umschriebene Mehranreicherung.

  • TRAK, Anti-TPO (= MAK) zur Abgrenzung von Morbus Basedow.

Therapie
  • Bei Euthyreose und kleinem autonomem Adenom (< 3 cm) sowie fehlenden mechanischen Problemen nur Verlaufskontrolle (Hormonbestimmung, Sono). Beratung: Vermeidung einer höhergradigen Jodexposition.

  • Bei Hyperthyreose oder mechanischen Problemen: Thyreostatische Therapie (Morbus Basedow) bis zur Euthyreose vor definitiver chirurgischer oder Radiojodtherapie, ggf. in Kombination mit Betablockern.

  • Operative Therapie: Meist Hemithyreoidektomie auf der Seite des Hauptbefunds, bei kontralateralen Befunden dort subtotale SD-Resektion unter Belassen normaler Parenchymanteile; Enukleation nicht empfehlenswert, da danach häufig Autonomierezidive.

  • Radiojodtherapie (Morbus Basedow): Indikation: fehlende Operabilität, Strumarezidiv nach SD-OP ohne Malignomverdacht, kleine Struma mit behandlungsbedürftiger Autonomie.

Thyreotoxische Krise/Koma

Lebensbedrohliche Exazerbation einer unbehandelten Hyperthyreose mit hoher Letalität (20–30%) bei Immunthyreopathie und SD-Autonomie. Auslösende Faktoren: Jodexposition (z.B. KM-Gabe), schwere Allgemeinerkrankungen, z.B. Sepsis, Operationen, insbes. SD-Operationen in hyperthyreoter Stoffwechsellage (Morbus Basedow).

KlinikTachykardie > 150/Min., Tachyarrhythmien, Hyperthermie (bis 41 °C), Adynamie oder hochgradige Unruhe, Erbrechen, Durchfälle, Myopathie, Bulbärparalyse (Stadium I); später Desorientiertheit, Halluzinationen, Somnolenz (Stadium II), Koma (Stadium III).
DifferenzialdiagnoseDurchgangssyndrom, Alkoholdelir, Psychosen, diabetisches Koma, hypoglykämischer Schock, Phäochromozytom, Addison-Krise, Myasthenie.
Therapie
  • Intensivüberwachung!

  • Thyreostatika: Thiamazol (z. B. Favistan®) initial 80 mg i. v., dann Fortsetzen mit 3–4 ×/d 40 mg i. v.

  • Bei nicht jodinduzierten Hyperthyreosen 0,5 g Jodid p. o. oder über Magensonde oder i. v. tägl., frühestens 2 h nach der ersten Thiamazoldosis; bei jodinduzierter Hyperthyreose 1.000–1.500 mg Lithiumchlorid unter Kontrolle des Serumspiegels (cave: Starke NW: Durchfälle, Rhythmusstörungen, Diabetes insipidus).

  • Betablocker (bei RR ↑ und Tachykardie), z. B. Pindolol (Visken®) 0,1 mg/h i. v. unter Monitor- und RR-Kontrolle.

  • Glukokortikoide, z. B. Prednisolon 250 mg/d i. v.

  • Sedierung, z. B. Diazepam (Valium®) bei Bedarf.

  • Symptomatisch: Ausgleich des Flüssigkeitshaushalts (im Allgemeinen starke Exsikkose), Senkung der Körpertemperatur unter 39 °C (Wadenwickel, Eisbeutel), Kalorienzufuhr > 3.000 kcal/d.

  • Plasmapherese zur Elimination zirkulierender SD-Hormone, wenn keine Besserung nach 1–2 d, alternativ Hämoperfusion über Aktivkohle.

  • SD-Operation: Wenn nach 2–4 d thyreostatischer Therapie keine Besserung → frühzeitig SD-Resektion trotz Hyperthyreose.

Hypothyreose

SchilddrüsenunterfunktionHypothyreoseÄtiologieMeist primäre Hypothyreose: Kongenital (Inzidenz: 1 : 3.000), im Erwachsenenalter Jodmangel, Z. n. SD-Resektion oder Radiojodtherapie, Thyreostatika, Lithium, nach Thyreoiditis, Jodexzess.
Seltener sekundäre Hypothyreose durch TSH-Mangel.
Klinik
  • Antriebsarmut, Konzentrations- und Gedächtnisschwäche, rasche Ermüdbarkeit, Kälteempfindlichkeit, Gewichtszunahme (Myxödem), Obstipation, Oligo-/Amenorrhö, depressive Stimmungslage, Stimmveränderungen (Stimme rau, heiser).

  • Trockene, blasse, kühle Haut; raues, struppiges Haar; Ödeme der Augenlider, arterielle Hypotension oder Hypertension, Bradykardie, Kardiomegalie, Herzinsuff. („Myxödemherz“), Verlangsamung der Muskeleigenreflexe, langsame, verwaschene Sprache, SD verkleinert (Z. n. Thyreoiditis?) oder vergrößert (Jodmangel?).

  • Myxödem: Ödematöse, teigige Infiltration der Haut (v. a. Gesicht und Extremitäten). DD zum kardialen Ödem: Auf Druck bleiben keine Dellen zurück.

Cave

Gerade im Alter verläuft eine Hypothyreose oft oligosymptomatisch → Fehldeutung als „Altersdepression“ oder Herzinsuff.!
Diagnostik
  • T3, T4 ↓, TSH ↑ (wenn TSH nicht erhöht → Hypophysendiagnostik); SD-Antikörper: Bei Hashimoto-Thyreoiditis Anti-TPO ↑ (= MAK), TAK ↑; BB (Leukopenie, Thrombopenie, Anämie bei 40 %), GOT, LDH und CK im Serum erhöht bei begleitender Myopathie, Cholesterin (insbes. LDL-Cholesterin), Triglyzeride im Serum erhöht.

  • SD-Sono, SD-Szinti (verminderte oder fehlende Nuklidspeicherung), ggf. Feinnadelbiopsie bei V. a. Thyreoiditis.

Therapie
  • Substitution lebenslang mit L-Thyroxin (z. B. Euthyrox®) 1 ×/d morgens nüchtern (bessere Resorption!); einschleichend dosieren: 25–50 μg/d p. o. über 2–3 Wo., dann 2- bis 3-wöchentlich steigern bis auf Erhaltungsdosis von 2 μg/kg KG/d, im Allgemeinen 100–200 μg L-Thyroxin/d.

  • Therapiekontrolle: T3, T4, TSH-Bestimmung anfangs alle 2 Wo., weiter in 3- bis 6-monatigen Abständen; Ziel: TSH im Normbereich. Cave: Bei gleichzeitig bestehender Nebenniereninsuff. Glukokortikoidsubstitution (unter SD-Hormongabe ansteigender Kortisolbedarf)!

L-Thyroxin-Substitution beim älteren, insbes. kardial vorgeschädigten Patienten

Schilddrüsenhormonsubstitution beim älteren PatientenNiedrigere Initialdosis (12,5–25 μg), Steigerung 4-wöchentlich um 12,5–25 μg (Zunahme des myokardialen O2-Verbrauchs unter SD-Hormontherapie ohne Zunahme der Koronardurchblutung), beim Auftreten von Angina pectoris keine Dosissteigerung mehr → höchste tolerierte Dosis als Dauermedikation geben.

Myxödem-Koma

Lebensbedrohlicher Zustand, meist als Folge einer lange bestehenden, unbehandelten Hypothyreose. Ursachen der akuten Verschlechterung: Infekte, Operationen, schwere Allgemeinerkrankungen, Kälte, Sedativa.

Klinik

Somnolenz bis Koma, Hypothermie (32–35 °C), arterielle Hypotonie, Bradykardie, Hypoventilation mit Hyperkapnie, respiratorische Azidose, Hyponatriämie, Hypoglykämie, häufig Perikard- und Pleuraergüsse. DD: Zerebrales Koma, Addison-Krise, Coma diabeticum, hypoglykämischer Schock.

Therapie

  • Intensivüberwachung (Mortalität 50 %).

  • Symptomatisch: Ausgleich der Flüssigkeits- und Elektrolytbilanz sowie des Säure-Basen-Status, evtl. Intubation und maschinelle Beatmung, Digitalisierung, Herzschrittmacher, langsame Anhebung der Körpertemperatur (max. 1 °C/h).

  • Kausal: 1. d: 500 μg Levothyroxin, dann 100 μg/d i. v. für 10 d (cave: KHK, Herzinsuff.); Glukokortikoide i. v. (z. B. Solu-Decortin® 100 mg/d).

Entzündliche Schilddrüsenerkrankungen

Heterogene Krankheitsgruppe, die nur sehr selten eine operative Therapie erfordert.

KlinikLokal: Schmerzen, Druckempfindlichkeit, Schwellung, Schluckbeschwerden, Schwellung zervikaler Lk, Fieber.
DiagnostikInternistisches Konsil. BSG ↑, CRP ↑, BB (Leukozytose); T3, T4, TSH (im Allgemeinen Euthyreose); SD-Sono (Einschmelzung?), SD-Szinti: Im betroffenen Areal keine Nuklidanreicherung, Feinnadelpunktion (Erregernachweis/Histologie); Autoantikörper (Thyreoiditis de Quervain/Hashimoto?) 9.1.3.Thyreoiditis
TherapieBei bakterieller Thyreoiditis Antibiose (möglichst nach Antibiogramm); lokale Kühlung, Bettruhe, Antiphlogistika, z. B. Diclofenac (Voltaren®) oder Ibuprofen (Ibuhexal®), ggf. Kortikosteroide. Ruhigstellung der SD mit 50–150 μg L-Thyroxin/d p. o., im Spätstadium häufig substitutionspflichtige Hypothyreose.
OperativBei Einschmelzung: Inzision, Drainage, um einen Einbruch in Mediastinum, Trachea oder Ösophagus zu verhindern; bei rezid. Entzündungen, Malignomverdacht, lokalen KO: Resektion.
Sonderform: Eisenharte Riedel-Struma
Meist doppelseitige Struma Riedel-Struma, eisenharteEisenharte Riedel-Strumamit histologisch invasiv-sklerosierender Thyreoiditis, die die SD-Kapsel überschreitet und auch auf die umgebende Muskulatur sowie die Halsgefäße übergreift.
TherapieBei mechanischen KO ausgedehnte Strumaresektion unter Mitnahme von möglichst viel sklerosiertem Gewebe.

Schilddrüsenkarzinome

SchilddrüsenkarzinomEpidemiologie0,1 % aller SD-Erkrankungen, M : F = 1 : 3. Risiko erhöht nach externer Bestrahlung der Halsregion, nicht nach Radiojodtherapie. Tab. 9.5.
Klinik
  • Im Frühstadium: Strumaknoten ohne lokale Symptomatik.

  • Spätsymptome: Struma von derber, harter Konsistenz mit schlechter Verschieblichkeit, evtl. zervikale oder supraklavikuläre Lk. Hinweise auf infiltratives Wachstum: Horner-Syndrom Horner-Syndrom(Ptosis, Miosis, Enophthalmus) bei Beteiligung zentraler Sympathikusbahnen, Rekurrensparese; Schluckstörungen, Dyspnoe bei Infiltration von Ösophagus oder Trachea.

Die differenzierten SD-Karzinome haben nur eine geringe Wachstumstendenz → auch in länger bestehenden Knoten mit nur geringer Größenzunahme ist ein Karzinom möglich!

Diagnostik
  • Sono (Knoten, Lk-Metastasen?), Feinnadelpunktion (cave: Eine benigne Zytologie schließt ein Karzinom nicht aus → im Zweifelsfall immer operative Abklärung).

  • SD-Szinti: Kalter Knoten?

  • Tumormarker: Kalzitonin und CEA für das medulläre SD-Karzinom, Thyreoglobulin für differenzierte Ca zur Verlaufskontrolle.

  • Pentagastrin-Test bei erhöhtem basalem Kalzitonin.

  • Medulläres SD-Ca im Rahmen eines MEN-II-Syndroms (9.4.1) → Phäochromozytom, Hyperparathyreoidismus ausschließen, molekulargenetisches Familienscreening.

Therapie
  • Differenziertes SD-Ca (papillär, follikulär): Totale Thyreoidektomie; bei Lk-Befall therapeutische systematische kompartimentorientierte Lymphadenektomie; bei pap. Ca und operativer Expertise ggf. prophylaktische Lymphadenektomie des zentralen Kompartments (perithyreoidale, prälaryngeale und prätracheale Lk). Ausnahme: Kleines, papilläres SD-Ca (≤ 1 cm) und solitäres minimalinvasives follikuläres SD-Ca: sichere Tumorentfernung im Gesunden (9.1.4) ausreichend.

    • Bei überraschendem Ca-Nachweis in SD-OP-Präparat Komplettierungseingriff mögl. innerhalb 4 d, sonst nach 3 Mon.

    • 6 Wo. postop. 131Jod-Szinti (Restschilddrüsengewebe?), ggf. ablative Radiojodtherapie; Ganzkörper-Szinti (Metastasen?), ggf. Radiojodtherapie bei Metastasen.

  • Gering differenziertes Ca: Bei Resektabilität Thyreoidektomie und systematische Dissektion des zentralen Lk-Kompartiments, Dissektion weiterer Lk-Kompartimente befallsorientiert.

  • Medulläres (C-Zell-)Ca: Grundsätzlich totale Thyreoidektomie, prophylaktische kompartimentorientierte Lymphadenektomie zentral und/oder lateral in Abhängigkeit vom Kalzitonin, ggf. zweizeitig; keine Möglichkeit der Radiojodbehandlung.

  • Anaplastisches (undifferenziertes) Ca: Bei Diagnosestellung meist fortgeschrittenes Tumorwachstum mit Infiltration der Nachbarorgane, sehr schlechte Prognose. Bei Resektabilität Thyreoidektomie, Lk-Dissektion und frühpostop. Strahlentherapie; palliative Resektionen vermeiden. Bei organüberschreitendem Wachstum ggf. multimodales Therapiekonzept: Neoadjuvante Radio- und Chemotherapie, Operation, danach Chemotherapie; Radiojodbehandlung nicht möglich.

Nachsorge, Nachbehandlung

Cave

Nach totaler Thyreoidektomie bei differenziertem Schilddrüsen-Ca: Keine Schilddrüsenhormonsubstitution direkt postop., da sonst bei nuklearmedizinischer Nachkontrolle bzw. Radiojodtherapie Blockade!
  • Nach Abschluss der postop. nuklearmedizinischen Diagnostik/Therapie Substitution mit L-Thyroxin von etwa 250 μg/d. Ziel: Beim papillären und follikulären Ca weitgehende Suppression von TSH, um das Wachstum TSH-abhängiger Metastasen einzudämmen, beim medullären Ca keine TSH-Suppression erforderlich.

  • Beim papillären und follikulären SD-Ca: Thyreoglobulin alle 6 Mon. als Tumormarker zur Verlaufskontrolle, Anstieg deutet auf Rezidiv- oder Metastasenwachstum hin; beim medullären SD-Ca: Kalzitonin und CEA als Tumormarker halbjährlich; halbjährliche Halssonografie, 131Jod-Szintigrafie zur Verlaufskontrolle beim differenzierten Ca zunächst nach einem Vierteljahr, dann 1- bis 2-jährlich, Rö-Thorax alle 2 J.

  • Beim medullären Schilddrüsen-Ca Suche nach assoziierten Endokrinopathien im Rahmen eines MEN-Syndroms (9.4.1), molekulargenetische Untersuchung zum Nachweis oder Ausschluss einer hereditären Form, ggf. molekulargenetisches Familienscreening.

Internet

Nebenschilddrüse (NSD)

Checkliste Anatomie

NebenschilddrüseSynonym: EpithelkörperchenEpithelkörperchen, Glandulae Glandulae parathyreoideaeparathyreoideae. 4, selten auch 3 oder 5, linsenförmige Drüsen jeweils paarig an den Hinterflächen der SD-Pole innerhalb der äußeren SD-Kapsel gelegen; Lagevariationen häufig. Produktionsort von Parathormon (PTH).
  • Arterielle Versorgung aus Ästen der A. thyreoidea inferior.

  • Venöser Abstrom über obere und mittlere SD-Venen.

Perioperative Maßnahmen

Indikation zur Parathyreoidektomie
  • Jeder primäre und tertiäre Hyperparathyreoidismus.

  • Versagen der konservativen Therapie beim sekundären HPT.

  • Beim akuten HPT mit drohender hyperkalzämischer Krise.

Präoperative Maßnahmen
  • Labor: Übliche Parameter; dazu Ca2+ und Phosphat in Serum und Urin, AP, Parathormon intakt.

  • Röntgen: Hände a. p. (4.1.11), Rö-Thorax in 2 Ebenen.

  • Lokalisationsdiagnostik: Sono Hals; weiterführende bildgebende Verfahren (CT, MRT, 99μTc-SestaMIBI-Szinti)Szintigrafie:99mTc-SestaMIBI-Szinti i. Allg. nur bei Rezidiveingriffen oder geplanter minimalinvasiver OP-Technik.

  • HNO-Konsil: Präop. Stimmbandfunktionsprüfung obligat (Rekurrensfunktion).

  • Vorbehandlung: Bei hohem Serumkalzium forcierte Diurese, bei hyperkalzämischer Krise evtl. Dialyse.

  • Blutkonserven:

    • Beim Ersteingriff: Keine.

    • Bei Rezidiveingriffen und evtl. erforderlicher Sternotomie: 3; evtl. Eigenblutspende.

  • Aufklärung: Hinweis auf mögliche Schwierigkeiten des Auffindens der NSD, evtl. Reeingriff erforderlich, Rekurrensläsion (9.1.4), vorübergehende oder bleibende NSD-Unterfunktion mit der Notwendigkeit der Kalzium-Substitution, evtl. notwendige Hemithyreoidektomie oder Sternotomie.

  • Rasur, allgemeine Vorbereitung: Wie Schilddrüsen-OP (9.1.4).

OP-Technik/Durchführung(Tab. 9.6)
  • Konventionell: Kocher-Kragenschnitt (9.1.4).

  • Freilegung und Mobilisation des SD-Lappens wie bei Schilddrüsen-OP (9.1.4).

  • Darstellen des N. recurrens sowie der A. thyreoidea inferior (Leitstrukturen).

  • Falls weitere Mobilisation erforderlich: Durchtrennen der Polgefäße.

  • Aufsuchen der Nebenschilddrüsen; ggf. auch auf der zweiten Seite.

  • Spezielles Vorgehen bei primärem HPT 9.2.3, bei sekundärem HPT 9.2.4.

  • Wundverschluss.

  • Bei totaler oder subtotaler Parathyreoidektomie: Kryokonservierung → Reimplantation in Unterarm bei postop. Hypoparathyreoidismus (9.2.3, 9.2.4, 9.2.5).

Autotransplantation von NSD-Gewebe
  • Gewebe der am geringsten veränderten NSD von der Größe einer normalen NSD (50 mg) wird in 1 mm3 große Würfel zerteilt und in eine bluttrockene Tasche des M. brachioradialis (beim Dialysepat. am shuntfreien Unterarm) oder in den M. sternocleidomastoideus implantiert. Autotransplantation von NSD-Gewebe

  • Markierung der Muskeltasche mit nicht resorbierbarem Faden, um das Wiederauffinden (HPT-Rezidiv) zu erleichtern.

Intraoperative PTH-Schnellbestimmung (PTH-Quick-Assay)
PTH-Quick-AssayPTH-Bestimmung unmittelbar präoperativ und 10 Min. nach Entfernung des überfunktionierenden NSD-Gewebes; ein mehr als 50-prozentiger Abfall zeigt die erfolgreiche Resektion an.
Postoperative Behandlung
  • Kostaufbau und Fadenentfernung wie nach Schilddrüsen-OP (9.1.4).

  • HNO-Kontrolle obligat vor Entlassung (Rekurrensfunktion).

  • PTH-Bestimmung am 1. d postop.: Nach erfolgreicher OP rasche Normalisierung (kurze Halbwertszeit des PTH).

  • Ca2+ im Serum am OP-Abend, mindestens 1 ×/d in den ersten postop. Tagen, Normalisierung im Allgemeinen nach 2–4 d; bei Hypokalzämie individuell häufiger. Cave: Bei Pat. mit Hungry-Bone-Syndrom häufig anfangs starke Hypokalzämie durch überstürzte Remineralisation des Knochens.

  • Bei Hypokalzämie Kalziumsubstitution i. v. u./o. p. o. und Vitamin D p. o.: Kalzium 3 × 1 g/d p. o. und Kalzitriol (Rocaltrol®) 0,5 mg/d p. o.

  • Bei Hypomagnesiämie (Hypomagnesämie, nach NSD-Operationvermehrter Rückstrom vom Magnesium in die Muskulatur): Magnesiumsubstitution (z. B. 3 × 1 Magnesium Verla®/d p. o.) → Verringerung der Hypokalzämiesymptomatik.

Komplikationen nach Parathyreoidektomie
  • Nachblutung (9.1.4).

  • Rekurrensläsion (9.1.4).

  • Hypoparathyreoidismus: Hypoparathyreoidismus:nach NSD-OperationSubstitution von Kalzium (3 × 1 g/d p. o.), beim permanenten Hypoparathyreoidismus (mehr als 4–6 Wo. postop.): Autotransplantation von kryokonserviertem NSD-Gewebe (Autotransplantation von NSD-Gewebe); oder Dauersubstitution mit Kalzium (Kalzium forte Brausetabletten® 1 × 1 g/d) und Vitamin-D-Derivate p. o., z. B. Kalzitriol (Rocaltrol®) 0,5–1 mg/d oder Dihydrotachysterol (AT 10 Bayer®) 500–1.500 mg/d. Engmaschige Ca2+-Kontrolle und ggf. Dosisanpassung, PTH-Verlaufskontrollen.

  • Persistierender Hyperparathyreoidismus (Hyperparathyreoidismus:nach NSD-OperationPTH-Bestimmung): Re-OP nach intensivierter Lokalisationsdiagnostik nach 3 Mon.

  • Rezidivierender Hyperparathyreoidismus: Tritt nach mehr als 6 Mon. erneut auf; strenge Indikationsstelllung für einen Reeingriff, vor diesem intensive Lokalisationsdiagnostik.

Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT)

pHPT, primärer HyperparathyreoidismusHyperparathyreoidismus:primärerDefinitionFehlregulation des NSD-Gewebes mit erhöhter PTH-Produktion. M : F = 1 : 3. Vor allem 50.–60. Lj.
Ätiologie80 % solitäre, 2 % multiple Adenome, 15 % Hyperplasie aller Epithelkörperchen, 2 % durch NSD-Ca, selten paraneoplastisch beim Bronchial- oder Nierenzell-Ca. Familiäre Häufung, insbes. im Rahmen des MEN-Syndroms (9.4.1).
Klinik„Stein-, Bein- und Magenpein“.
  • Renal: Nephrolithiasis, Nephrokalzinose.

  • Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, rezidivierende Ulcera ventriculi und duodeni, rezidivierende Pankreatitiden.

  • Ossär: Osteolysen, Markfibrose (Osteodystrophia fibrosa generalisata)Osteodystrophia fibrosa generalisata.

  • Hyperkalzämiesyndrom: Polyurie, Polydipsie, Muskelschwäche, rasche Ermüdbarkeit, psychische Veränderungen.

Diagnostik
  • Labor: Ca2+ im Serum ↑, (PO4)3– ↓ (Albumin mitbestimmen, Hypalbuminämie kann eine Hyperkalzämie maskieren!). Ca2+ im 24-h-Sammelurin zum Ausschluss einer familiären hypokalziurischen Hyperkalzämie.

  • PTH im Serum erhöht oder normal. Kreatinin, Harnstoff normal; Bestimmung von PTHrP (Parathyroid Hormone related Peptide) zum Ausschluss eines Pseudohyperparathyreoidismus bei paraneoplastischer PTHrP-Produktion.

  • Röntgen: Hände a. p. (subperiostale Resorptionszonen an den Phalangen, Akroosteolysen); Abdomenübersicht (Nierensteine, Organverkalkungen), evtl. i. v. Pyelogramm (Nephrolithiasis).

  • Lokalisationsdiagnose: Sono der Halsregion: Vergrößerung einer oder mehrerer NSD, hohe Trefferquote (80–90 %); 99mTc-SestaMIBI-Szintigrafie:99mTc-SestaMIBI-SzintiSzinti bei geplantem minmalinvasivem Vorgehen; nur noch selten: CT Hals/Mediastinum nativ und mit KM, MRT von Hals/Thorax, ggf. Arteriografie des Truncus thyreocervicalis und seiner Äste, selektive Blutentnahme aus den SD- und Halsvenen zur Parathormonbestimmung. Keines der genannten Lokalisationsverfahren ersetzt die sorgfältige Halsexploration durch einen erfahrenen Operateur.

DifferenzialdiagnoseMalignome (insbes. Bronchial-Ca, Hypernephrom, Mamma-Ca) mit und ohne Knochenmetastasen, Sarkoidose, Vitamin-D-Intoxikation, übermäßige Kalziumzufuhr, Thyreotoxikose, Morbus Addison, Thiazidtherapie, Tamoxifentherapie, Immobilisation, Osteoporose.
TherapieImmer operativ zur vollständigen Entfernung des überfunktionierenden NSD-Gewebes, besonders dringlich bei drohendem Hyperkalzämiesyndrom.
OP-Technik
  • Verfahren der Wahl: minimalinvasiv (fokussiert offen oder videoassistiert).

  • Zugang: 1,5 cm über der Adenomlokalisation oder mittig.

  • Darstellen der NSD (9.2.2).

  • Nach Auffinden eines Adenoms (deutlich vergrößerte NSD) → Entfernung in toto und Schnellschnittdiagnostik, PTH-Schnelltest.

  • Bei Mehrdrüsenerkrankung (mehrere Adenome, diffuse NSD-Hyperplasie) ist die zervikale Thymektomie obligat (überzählige/ektope NSD?).

  • Bei eindeutigem Adenomnachweis/Ausschluss einer diffusen Hyperplasie durch Schnellschnitt bzw. intraoperative PTH-Bestimmung: Abschluss der OP; ansonsten kontralaterale Exploration, ggf. konventionell.

  • Bei Nichtauffinden eines NSD-Adenoms auch nach zervikaler Thymektomie bzw. retrotrachealer/retropharyngealer Exploration (Lagevariationen!) → Entfernung knotiger Schilddrüsenanteile (okkultes intrathyreoidales NSD-Adenom?).

  • Bei fehlendem persistierendem HPT: Ausschöpfen der Lokalisationsdiagnostik und Re-OP nach 3 Mon., evtl. mit Sternotomie.

Sekundärer Hyperparathyreoidismus (sHPT)

Hyperparathyreoidismus:sekundärerÄtiologieReaktiver HPT sHPT, sekundärer HyperparathyreoidismusSekundärer Hyperparathyreoidismusmit Hyperplasie aller 4 NSD bei Hypokalzämie, z. B. bei Niereninsuff., Malabsorption, Vitamin-D-Mangel.
Klinik/BefundeKnochenschmerzen, Muskelschwäche, extraossäre Verkalkungen, insbes. der periartikulären Weichteile und Gefäße, Juckreiz.
Diagnostik
  • Labor: Serum-Ca2+ ↓, PTH reaktiv ↑ auf das 10- bis 20-Fache der Norm, AP ↑↑ (> 500 U/ml), Kreatinin, Harnstoff, Phosphat ↑ bei renaler Genese, normal bei Malabsorption.

  • Röntgen: Hände a. p. (Akroosteolysen? 4.1.1).

  • Sono Hals: Eine oder mehrere NSD vergrößert?

  • Knochenbiopsie (Beckenkamm): DD zwischen Ostitis fibrosa generalisata durch HPT bzw. renal bedingter Osteomalazie (hier Parathyreoidektomie nutzlos).

Therapie
  • Wenn möglich, konservativ: Behandlung des Grundleidens, bei renaler Genese Normalisierung des Serumphosphatspiegels, Gabe von Kalzium und Vitamin D (9.2.2).

  • Bei Versagen der konservativen Therapie und Fortschreiten der Symptome (insbes. Juckreiz, Knochenveränderungen, > 12 Mon. persistierende Hyperkalzämie nach Nierentransplantation) operativ (9.2.2): Entfernung aller 4 NSD, Autotransplantation von NSD-Gewebe (9.2.2).

OP-Technik
  • Auffinden von 4 NSD und zervikale Thymektomie obligat (9.1.4).

  • Exstirpation von 3½–3¾ der NSD, Belassen eines Teils der NSD mit den geringsten Veränderungen in situ (cave: Beeinträchtigung der Blutversorgung!) oder besser totale Parathyreoidektomie mit Autotransplantation, Schnellschnittdiagnostik, ggf. intraop. PTH-Schnellbestimmung zur Überprüfung des OP-Erfolgs (9.2.2).

Tertiärer Hyperparathyreoidismus (tHPT)

Hyperparathyreoidismus:tertiärerEntstehung Tertiärer Hyperparathyreoidismusaus einem sHPT durch ständige Stimulation der NSD → autonome, adenomatöse Wucherung einer/mehrerer NSD mit Ausbildung eines autonomen HPT.
Klinik, Diagnostik und TherapieWie beim primären HPT (9.2.3).

Nebenniere (NN)

Checkliste Anatomie/Physiologie

  • Arterielle Versorgung: Aa. suprarenales sup. (aus A. phrenica inf.), med. (Aorta), inf. (A. renalis). Nebenniere

  • Venöser Abfluss: Li V. suprarenalis → li V. renalis, re V. suprarenalis → V. cava inf.

  • Lymphabstrom: Entlang Aorta abdominalis, V. cava inf., Truncus coeliacus.

  • Feinbau: Gliederung in Nebennierenrinde und Nebennierenmark (Tab. 9.7).

Die Bildung von Glukokortikoiden und Sexualhormonen in der NNR unterliegt einer zirkadianen Rhythmik.

Diagnostik der Nebennierenerkrankungen

Nebennierenrindenerkrankungen
NebennierenrindenerkrankungenLabor(Abb. 9.3)
  • Kortisol: Im Tagesprofil.

  • ACTH: Normal: Morgens 9 Uhr < 18 pmol/l (= 80 ng/l). Beim zentralen Morbus Cushing ↑, paraneoplastisch ↑, beim NN-Adenom ↓.

  • Aldosteron: Normal: liegend 12–150 ng/l, stehend 70–350 ng/l; bei Morbus Conn ↑ (9.3.5), bei Morbus Addison ↓ (9.3.8).

  • 24-h-Sammelurin: Freies Kortisol normal 50–280 nmol/24 h (20–100 μg/24 h) beim Cushing-Syndrom ↑, bei Morbus Addison ↓ (9.3.8).

Klinische Tests
  • Dexamethason-Kurztest: Dexamethason-KurztestScreening-Test bei erhöhtem Kortisol: Kortisol i. P. um 8 Uhr, 1–2 mg Dexamethason (Fortecortin®) p. o. um 23 Uhr. Am nächsten Morgen um 8 Uhr erneute Plasmakortisolbestimmung; normal: Suppression unter 80 nmol/l (30 μg/l); normale Suppression schließt Cushing-Syndrom aus.

  • Dexamethason-Langzeittest: Dexamethason-LangzeittestZur weiteren DD zwischen zentral und adrenal bedingtem Cushing-Syndrom bzw. ektoper ACTH-Produktion:

    • Tag 1 und 2: Plasmakortisolbestimmung um 8 Uhr.

    • Tag 3 und 4: 4 ×/d 0,5 mg Dexamethason (Fortecortin®) p. o., ab 6 Uhr alle 6 h.

    • Tag 5 und 6: 4 × 2 mg Dexamethason p. o.

    • Tag 7: Plasmakortisolbestimmung. Normal: Fast vollständige Suppression des Plasmakortisols. Zentraler Morbus Cushing: Schwache Suppression (Regelkreis spricht bei starker Stimulation noch an). Adrenales Cushing-Syndrom/ektope ACTH-Produktion: Keine Suppression des Plasmakortisols (autonome, vom Regelkreis unabhängige Kortisol- bzw. ACTH-Produktion).

  • ACTH-Kurztest: ACTH-KurztestPlasmakortisol bestimmen, Gabe von ACTH (Synacthen®) 25 IE i. v., Plasmakortisol nach 30 u. 60 Min., normal: Anstieg um > 200 nmol/l (70 μg/l), NNR-Insuff. ausgeschlossen; verminderter Anstieg bei NNR-Insuff., fehlender Anstieg bei primärer NNR-Insuff. (Morbus Addison).

Apparative Diagnostik
  • Sonografie: Suchmethode bei V. a. NN-Tumor, Treffsicherheit 60–80 % bei Adenom > 2 cm.

  • Computertomografie (Schädel/Abdomen): Nachweis von Hypophysentumoren, gute Treffsicherheit beim Tumornachweis in NN (90 % bei Tumorgröße > 0,5 cm); erlaubt bei geringen Schichtabständen (< 7 mm) DD NN-Adenom und bilaterale NNR-Hyperplasie (in 80 %).

  • MRT Schädel/Abdomen: Lokalisation/Nachweis von NN- oder Hypophysentumoren, ergänzend zum CT.

  • Szintigrafie mit 131J-6β-Jodomethylnorcholesterol (NP-59): Nachweis von NNR-Adenomen und NNR-Hyperplasien.

  • Venografie und selektive Blutentnahme in verschiedenen Etagen der V. cava inf. und ihren Zuflüssen sowie aus den NN-Venen zur Hormonbestimmung.

  • Arteriografie: Nur zur präop. Abklärung der art. Gefäßversorgung großer NN-Tumoren.

Nebennierenmarkerkrankungen
LaborNebennierenmarkerkrankungenVerfälschung der Katecholaminbestimmung durch: Reserpin, Tetrazykline, Erythromycin, Sympathomimetika, Phenothiazine (4 d vor Untersuchung absetzen); 48 h vorher Verzicht auf Bananen, Vanille, Zitrusfrüchte, Nüsse, Kaffee, Tee.
  • Plasmakatecholamine: Normal: Adrenalin 150–1500 ng/l, erhöht bei Phäochromozytom, bei grenzwertigen Befunden Clonidin-Test.

  • Katecholamine, Metanephrine und Vanillinmandelsäure im angesäuerten 24-h-Urin: Erhöhte Werte bei Phäochromozytom (v. a. nach einem Anfall).

Klinische TestsClonidin-Test: Clonidin-TestVor und 3 h nach oraler Gabe von 300 μg Clonidin (Catapresan®); Bestimmung der Plasmakatecholamine; normal: Noradrenalin ↓↓; Adrenalin ↓; beim Phäochromozytom kein Abfall, evtl. Anstieg der Katecholamine.
Apparative Diagnostik
  • NNR-Erkrankungen.

  • Szintigrafie mit 131J-Metajodbenzylguanidin (131J-MIBG): Zum Nachweis von Phäochromozytomen, Metastasen von Phäochromoblastomen, Paragangliomen.

Perioperative Maßnahmen

Indikationen zur Adrenalektomie
  • Absolut: Phäochromozytom, Conn-Adenom, adrenale Form des Cushing-Syndroms, malignomverdächtige NN-Tumoren. Adrenalektomie

  • Relativ: Ektopes ACTH-Syndrom (9.3.6), beim sekundären Cushing-Syndrom nach erfolgloser Hypophysenrevision, zufällig entdeckte NN-Tumoren ohne endokrine Aktivität oder Malignitätsverdacht (sog. Inzidentalome).

Präoperative Maßnahmen
  • Blutkonservenanforderung: 4 (Verletzungsgefahr der V. cava inf.).

  • Aufklärung: Hinweis auf postop. Substitutionstherapie bei beidseitiger Adrenalektomie; Blutung, Milzverletzung/Splenektomie bei linksseitiger Adrenalektomie.

OP-Technik – Adrenalektomie
  • Operationszugang: Extraperitonealer lumbaler Zugang (bei einseitiger Adrenalektomie), quere oder mediane Oberbauchlaparotomie bei beidseitiger Adrenalektomie, Karzinomen oder karzinomverdächtigen NN-Tumoren; insbes. bei einseitigem Vorgehen i. a. minimalinvasives Vorgehen (transperitoneal oder über retroperitonealen Zugang).

  • Darstellung der NN mit umgebendem Fettkörper, Durchtrennen der NN-Gefäße zwischen Ligaturen (cave: Rechts Verletzung der V. cava inferior, NN-Venen münden direkt in diese ein; links Milzverletzung).

  • Beim Phäochromozytom: Keine Manipulation am Tumor vor Ligatur der NN-Vene (Auslösung einer hypertonen Krise möglich).

  • Exstirpation der NN, bei fehlendem Malignomverdacht ggf. subtotale Adrenalektomie ausreichend.

  • Gegebenenfalls Einlage einer Zieldrainage in die Nebennierenloge.

  • Wundverschluss.

Postoperative Behandlung
  • Allgemein:

    • Trinken am OP-Abend, Kostaufbau ab 1.–2. d postop.

    • Drainage: Am 1.–2. d entfernen.

    • Fadenentfernung: 9. d, bei Cushing-Syndrom 14. d (verzögerte Wundheilung).

  • Kontrollen:

    • Kreislaufüberwachung (RR, Puls, ZVD, Ausscheidung).

    • Täglich Elektrolyte im Serum.

  • Gluko- und Mineralokortikoidsubstitution:

    • Nach beidseitiger Adrenalektomie MineralokortikoidsubstitutionGlukokortikoide:Substitutionbzw. nach einseitiger Adrenalektomie mit Suppression der kontralateralen NN: 100–200 mg Hydrocortison® über 8 h/d für 2 d, dann Reduktion um 10–20 mg/d bis zur normalen Substitutionsdosis von 25–30 mg/d; nach Kostaufbau auf orale Gabe umstellen. Cave: Auslösung einer Addison-Krise bei zu rascher Reduktion (9.3.8). Bei Ausbildung eines sekundären Hypoaldosteronismus zusätzlich Fludrocortison (Astonin H®) 0,1 mg/d (Mineralokortikoid).

    • Bei postop. Infekten/anhaltender Hypotonie nach NN-OP: Anhebung der Hydrocortison®-Dosis auf 200–300 mg/d.

    • Langzeiteinstellung: Nach beidseitiger Adrenalektomie lebenslange Substitution von Gluko- und Mineralokortikoiden erforderlich. Dosisanpassung nach Klinik und Kortisolspiegel. Nach einseitiger Adrenalektomie kann die Substitution evtl. reduziert oder abgesetzt werden.

    • Aufklärung des Pat. über Notwendigkeit der Kortikoidsubstitution und der Dosiserhöhung bei Infekten; Kortikoidausweis ausstellen.

Postoperative Komplikationen
  • Addison-Krise: Nach beidseitiger Adrenalektomie bzw. nach zu rascher Reduktion der Kortikoidsubstitution bei supprimierter Rest-NN (Vorgehen, 9.3.8).

  • Nachblutung.

  • Wundheilungsstörungen, gehäuft nach Cushing-Syndrom.

Phäochromozytom

PhäochromozytomDefinitionSeltener Tumor des NNM (auch im Rahmen des MEN-II-Syndroms, 9.4.1), der autonom große Mengen an Adrenalin und Noradrenalin ausschüttet; Inzidenz: 0,1–1 % aller Hypertoniker. „10 %-Tumor“: In jeweils ca. 10 % bilaterales Auftreten, maligne Entartung, extraadrenale Lokalisation (sympathische Ganglien), multiples Vorkommen, familiäre Häufung, Manifestation bei Kindern.
Klinik
  • Leitsymptom: Art. Hypertonie (Phäochromoblastompermanent oder anfallsartig) bis 300 mmHg systolisch, dabei Kopfschmerz, Tachykardie, Schweißausbruch, Blässe; Auslösung durch lokale Druckerhöhung möglich (Defäkation, Palpation des Abdomens).

  • Sonstige Symptome: Gewichtsverlust, Nervosität, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, im Anfall evtl. Abdominal- oder Flankenschmerzen.

Diagnostik(9.3.2).
Labor
  • Katecholamine und Metanephrine i. U. sowie Katecholamine i. P. ↑, insbes. im Hochdruckanfall.

  • Mehrfache Kalzitoninkontrolle, molekulargenetische Diagnostik (Ausschluss MEN-Syndrom; 9.4.1).

  • BZ ↑, freie Fettsäuren ↑.

  • Clonidin-Test und apparative Diagnostik 9.3.2.

Cave

Keine manuellen Provokationstests! Keine Feinnadelpunktion! Gefahr der massiven Katecholaminausschüttung!
DifferenzialdiagnoseArt. Hypertonie: Essenziell, renal, renovaskulär, endokrine Ursachen wie Cushing-Syndrom (9.3.6), primärer Hyperaldosteronismus (9.3.5); Hyperthyreose, Karzinoid.
Therapie
  • Operation:

    • Vorbereitung: Präop. über 2–3 Wo. Alphablockade in steigender Dosierung bis zur orthostatischen Hypotension: Phenoxybenzamin (Dibenzyran®) anfangs 20–40 mg/d p. o., um 10–20 mg/d steigern, bis auf maximal 200–300 mg/d; bei persistierender Ruhetachykardie/Arrhythmie evtl. zusätzlich Betablockade mit Propranolol (Dociton®) 15–45 mg/d p. o.

    • Technik: Einseitige Adrenalektomie oder beim hereditären Phäochromozytom mit niedrigerer Entartungsrate subtotale Adrenalektomie bzw. Exstirpation des betroffenen Paraganglions, bilaterale Adrenalektomie bei beidseitigem Befund, bei Metastasierung Resektion des Primärtumors und, wenn möglich, auch der Metastasen.

    • Bei intraoperativen RR-Krisen: Alphablocker i. v., ggf. Betablocker i. v., bei Hypotonie Adrenalin i. v. Cave: Intraop. Tumorpalpation kann RR-Krise auslösen, nach Ligatur der NNR-Vene starker RR-Abfall möglich.

  • Bei Inoperabilität, metastasierendem malignem Phäochromozytom: Auch Tumordebulking sinnvoll, symptomatisch Phenoxybenzamin 2 × 5 mg/d p. o. (z. B. Dibenzyran®, alle 4–7 d steigern bis Beschwerdefreiheit, max. 3 × 20 mg), ggf. Kalziumantagonisten oder Betablocker bei Tachykardien; ggf. Alphamethylparatyrosin 0,5–4 mg/d zur Reduktion der Katecholaminausschüttung des Tumors („falscher“ Katecholaminvorläufer); palliativ ggf. 131J-MIBG-Therapie bei ausreichender Speicherung, bei Nichtansprechen ggf. Interferon-α- und/oder Octreotidtherapie (bei positiver Octreotidszintigrafie) oder bei isoliertem Leberbefall arterielle Chemoembolisation unter suffizienter Alphablockade; sonst Chemotherapie mit Cyclophosphamid, Vincristin und Dacarbacin.

NachsorgePostop. mindestens stündliche RR-Kontrolle, besser kontinuierliches Monitoring, Flüssigkeitsbilanzierung, engmaschige ZVD-Kontrolle für 1–2 d. RR-Normalisierung i. d. R. unmittelbar postop., nach 6 Wo. Katecholaminbestimmung (vor allem im Urin), Anstieg spricht für Rezidiv. Kontrollen und Familienscreening auf Kalzitonin/medulläres SD-Karzinom im Rahmen eines MEN-Syndroms (9.4.1).
PrognoseNach Phäochromozytomexstirpation vollständige Heilung (Ausnahme: Irreversible, hypertoniebedingte Sekundärveränderungen, Metastasen); bei malignem Phäochromozytom: Überlebenszeit 1–5 J.

Primärer Hyperaldosteronismus (Morbus Conn)

Morbus ConnHyperaldosteronismus, primärerConn-ErkrankungDefinitionGesteigerte autonome Aldosteron, ÜberproduktionAldosteronproduktion durch die NNR; 80 % solitäres oder multiples NNR-Adenom, 20 % bilaterale NNR-Hyperplasie, selten (< 1 %) NNR-Ca. M : F = 1 : 2, Altersgipfel 30.–50. Lj.
Klinik
  • Leitsymptome: Art. Hypertonie (Na+- und Wasser-Retention); Hypokaliämie (renale K+-Verluste).

  • Sonstige Symptome: Polyurie, Polydipsie, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Obstipation, Parästhesien, intermittierende Lähmungen.

Diagnostik
  • Labor: Na+ ↑, K+ ↓ (cave: Kaliumspiegel mehrfach bestimmen, Diuretika und ACE-Hemmer 3 Wo., Spironolacton 6 Wo. vor Untersuchung absetzen).

  • Plasmaaldosteron, Plasmarenin: Beim primären Hyperaldosteronismus Aldosteron ↑, Renin ↓, Verhältnis von Aldosteron zu Plasmareninaktivität > 400; beim sekundären Hyperaldosteronismus Aldosteron ↑, Renin ↑.

  • Lokalisationsdiagnostik: Sono, CT, NMR; spezifisch: Nebennierenszintigrafie mit 131J-6β-Jodomethylnorcholesterol; selektive Venenblutentnahme zur Aldosteronbestimmung nur noch selten erforderlich.

  • Lageabhängige Aldosteronsekretion: Morgens nach mind. 4 h Bettruhe vor und nach 4-stündigem Umhergehen Aldosteronbestimmung i. S. (bei bilateraler Hyperplasie Anstieg, bei NNR-Adenom Abfall des Aldosterons).

DifferenzialdiagnoseAndere Ursachen der art. Hypertonie, zusätzliche Erkrankungen mit sekundärem Hyperaldosteronismus: A. v. Aneurysmen der Nieren, reninproduzierende Nierentumoren, einseitige Hydronephrose, Nierenzysten, maligne Hypertonie.
Therapie
  • Bei NNR-Adenom: Im Allg. Nebennierenrinden-Adenomeinseitige Adrenalektomie (9.3.3), einseitig totale, kontralateral subtotale Adrenalektomie bei bilateralen Adenomen:

    • OP-Vorbereitung: Spironolacton (z. B. Aldactone®) 300–600 mg/d p. o. und Kaliumsubstitution (z. B. Kalinor®) 50–200 mval/d p. o. für 1–2 Wo. Elektrolytkontrollen; OP erst bei ausgeglichenem Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushalt.

    • Nachsorge: Meist keine postop. Substitution von Kortikoiden erforderlich, evtl. K+-Substitution und Diuretika bei lang anhaltender Hypokaliämie/Hypertonie (häufig bei bilateraler Erkrankung). Besserung der Hypokaliämie und der Hypertonie im Allg. innerhalb einiger Tage postop. Bis Normalisierung Elektrolytkontrolle 2 ×/d.

  • Bei beidseitiger NNR-Hyperplasie: Nebennierenrinden-HyperplasieDauerbehandlung mit hohen Spironolacton-Dosen, keine Operation.

Cushing-Syndrom

Cushing-SyndromÄtiologieFolge eines erhöhten Glukokortikoidspiegels; M : F = 1 : 4; Altersgipfel 30.–50. Lj.
  • Exogen: (Am häufigsten) durch Steroidmedikation.

  • Endogen: Hyperkortisolismus

    • Primäres, adrenales Cushing-Syndrom mit NNR-Autonomie bei NNR-Adenom, Karzinom oder bilateraler NNR-Hyperplasie (20 %).

    • Sekundäres, ACTH-induziertes Cushing-Syndrom (80 %), z. B. bei hypothalamisch-hypophysärer Dysfunktion und HVL-Adenomen mit ACTH-Sekretion (= Morbus Cushing im engeren Sinne) Morbus Cushingoder durch ektope, paraneoplastische ACTH-Sekretion bei Bronchialkarzinom, Pankreastumoren etc.

Klinik
  • Adynamie, Müdigkeit, psychische Störungen (z. B. depressives Syndrom).

  • Neigung zu Akne, Furunkulose, Ulzera, Wundheilungsstörungen.

  • Amenorrhö, Hirsutismus, Libido- und Potenzstörungen.

  • „Cushing-Habitus“: Fettverteilungsstörung mit Vollmondgesicht, Stiernacken, Stammfettsucht, Striae rubrae.

  • Diab. mell., Hypercholesterinämie.

  • Art. Hypertonie (85 %), Hypokaliämie (5 %).

Diagnostik(9.3.2).
  • Plasmakortisoltagesprofil: Kortisolspiegel ↑, zirkadiane Rhythmik aufgehoben.

  • Freies Kortisol im 24-h-Urin ↑.

  • Plasma-ACTH: ↓ bei adrenalem Cushing-Syndrom → Lokalisationsdiagnostik.

  • Dexamethason-Test: Zunächst Kurztest, bei pathologischem Ergebnis Langzeittest zur Differenzierung zwischen zentralem/adrenalem Cushing-Syndrom.

  • BZ-Tagesprofil.

  • Lokalisationsdiagnostik: Sono der NN, Rö Schädel mit Sella-Spezialaufnahme, CT und MRT Schädel (Hypophysenadenom?); CT/MRT der NN (bilaterale Hyperplasie/Adenom?), ggf. weitere Diagnostik zur Lokalisation eines extraadrenalen Tumors mit autonomer ACTH-Produktion (Endoskopie, CT/MRT Abdomen).

DifferenzialdiagnoseExogene Fettsucht, art. Hypertonie anderer Genese.
Therapie
  • OP-Vorbereitung: Perioperative Antibiotikaprophylaxe, Insulin nach BZ, Kaliumsubstitution; bei metastasierenden Formen adrenaler/extraadrenaler Karzinome mit Cushing-Syndrom sowie zur kurzfristigen OP-Vorbereitung bei besonders hoher Kortisolproduktion: Medikamentöse Vorbehandlung mit Aminoglutethimid (z. B. Orimeten® 6 × 1/d) und Metyrapon (Hemmung der Kortisolsynthese).

  • Hypophysär/hypothalamisches Cushing-Syndrom: Neurochirurgische Tumorexstirpation (transsphenoidale Hypophysenrevision, Mikro- bzw. Makroadenomexstirpation, selten partielle oder totale Hypophysenresektion); Hypophysenadenombeidseitig totale Adrenalektomie nur bei erfolgloser Hypophysenrevision.

  • Adrenales Cushing-Syndrom: Beim unilateralen NNR-Adenom/-Karzinom unilaterale Adrenalektomie. Bei bilateraler NNR-Hyperplasie oder bilateralem NNR-Adenom/Karzinom bilaterale Adrenalektomie.

  • Ektoper ACTH-produzierender Tumor: Tumorexstirpation; bei nicht möglicher Exstirpation bilaterale Adrenalektomie.

OP-Technik(9.3.3).
NachbehandlungAlle durch den Hyperkortisolismus bedingten Veränderungen bilden sich in 3–4 Wo. postop. zurück. Nach einseitiger Adrenalektomie am 1. d postop. 300 mg Hydrocortison® (kontralat. NNR stets supprimiert), dann langsam ausschleichen (9.3.3). Nach bilateraler Adrenalektomie lebenslange Substitution von NNR-Hormonen, in Glukokortikoide:Substitution10–20 % der Fälle nach Jahren Entwicklung eines Hypophysentumors (Indikation sorgfältig abwägen).

Adrenogenitales Syndrom (AGS)

AGS, Adrenogenitales SyndromAdrenogenitales Syndrom, AGSDefinitionAngeborener Enzymdefekt der Glukokortikoid- und/oder Mineralokortikoidsynthese (in 90 % der Fälle der 21-Hydroxylase). Niedriger Plasmakortikoidspiegel → gesteigerte ACTH-Ausschüttung → NNR-Stimulation, Androgenüberschuss. Autosomal rezessiver Erbgang, daher Familienscreening (HLA-Typisierung) und genetische Beratung. Selten erworbenes AGS durch NNR-Tumoren.
Klinik
  • Bei Mädchen/Frauen: Haarausfall, Hirsutismus, Klitorishyperplasie, Amenorrhö; bei Jungen/Männern: Pseudopubertas praecox, Hodenatrophie, Infertilität, Impotenz, bilaterale Gynäkomastie (Überproduktion von Östrogenen).

  • Bei erworbenem AGS meist kombinierte Symptomatik, da mehrere Hormone gebildet werden.

DiagnostikBei Mädchen/Frauen Testosteron im Plasma ↑, bei Jungen zusätzlich LH (luteinisierendes Hormon) und FSH (follikelstimulierendes Hormon) supprimiert; Kortisol i. S. erniedrigt; ACTH i. S. erhöht; Dehydroepiandrosteron (DHEAS), 17-Ketosteroide im 24-h-Urin. Bei V. a. Androgen-produzierenden Tumor (NNR, Ovar, Testes) Lokalisationsdiagnostik (9.3.2).
DifferenzialdiagnoseCushing-Syndrom (9.3.6), Stein-Leventhal-Syndrom (polyzystische Ovarien), Akromegalie, Anabolikaabusus, Androgen-produzierende Tumoren (NNR, Ovar, Testes).
Therapie
  • Konservativ: Möglichst frühzeitige Kortisolsubstitution.

  • Operativ: Plastische Korrektur von Genitalfehlbildungen, Exstirpation hormonproduzierender Tumoren. Cave: Die Adrenalektomie ist beim angeborenen AGS kontraindiziert!

Addison-Krise

Cave

Akute, lebensbedrohliche Exazerbation einer NNR-Insuff., OP-Komplikation nach Adrenalektomie.
KlinikZeichen der NNR-NNR-Insuffizienz:Addison-KriseInsuff. (z. B. Adynamie, Schwindel, Übelkeit, K+ ↑, muskuläre Erregbarkeit ↑), zusätzlich Schock, RR-Abfall, Exsikkose, Oligurie, evtl. Pseudoperitonitis, Durchfälle, Erbrechen, Hypoglykämie, anfangs Hypothermie, später Exsikkose-Fieber, Delirium, Koma.
TherapieSofortige Einleitung ist lebensrettend.
  • Blutabnahme zur Diagnosesicherung (Aldosteron, Kortisol, Elektrolyte, BZ).

  • Initial 50 ml 40-prozentige Glukose i. v.; danach mehrere Liter NaCl 0,9 % und Glukose 5 % im Wechsel bis Flüssigkeitshaushalt ausgeglichen (Klinik, ZVD). Cave: K+-haltige Infusionslösungen meiden!

  • Hydrocortison® 100–200 mg i. v., dann Dauerinfusion von 20 mg/h über 6 h, dann weiter 10 mg/h bis zur klin. Besserung.

  • Bei anhaltendem Schock trotz Volumensubstitution: 0,5–1,0 mg Aldosteron i. v. (Aldocorten®) alle 6 h, evtl. Katecholamine (Dobutamin, Dopamin).

  • Vollheparinisierung zur Thromboseprophylaxe.

  • Bei Infekt Antibiose.

Neuroendokrine Tumoren (NET)

Ausgangspunkt ist das diffuse neuroendokrine Zellsystem, dessen Zellen Organe bilden (Hypophysenvorderlappen, Pankreasinseln) oder sich diffus eingestreut in den Epithelien verschiedener Organe finden (SD, Thymus, Bronchien, Gastrointestinaltrakt, Pankreas, Gallenwege, Urogenitale, Haut). Sie bilden Peptidhormone und Transmitter. Einteilung nach Ursprungsort, hormonaler Aktivität und Dignität.
InternetÜbersicht über NET des Insulinom & GEP-Tumorzentrums Neuss-Düsseldorf → www.gep-net.com

Multiple endokrine Neoplasien (MEN)

Multiple endokrine Neoplasien (MEN)Multiple endokrine Adenomatose (MEA)MEN, multiple endokrine NeoplasienMEA, multiple endokrine AdenomatoseSynonym: Multiple endokrine Adenomatose (MEA); Auftreten von Tumoren mehrerer endokriner Organsysteme (zeitlich z. T. deutlich versetzt); familiäre Häufung bei autosomal dominantem Erbgang (Tab. 9.8).
  • MEN I (= Wermer-Syndrom)Wermer-Syndrom: NSD-Hyperplasie (Hyperparathyreoidismus), endokriner Pankreastumor (Gastrinom, Insulinom, Vipom, Glukagonom, Somatostatinom u. a.), Hypophysentumor, selten Nebennierenadenome.

  • MEN IIa (= Sipple-Syndrom)Sipple-Syndrom: C-Zell-Ca der SD, Phäochromozytom, NSD-Hyperplasie.

  • MEN IIb (= Gorlin-Synrom): C-Zell-Ca der SD, Gorlin-SyndromPhäochromozytom, Schleimhautneurinome, gastrointestinale Ganglioneuromatose.

Ursächlich ist jeweils ein spezifischer Gendefekt: Beim MEN-I-Syndrom Mutation im MEN-I-Gen auf Chromosom 11, beim MEN-II-Syndrom Mutation im RET-Protoonkogen auf Chromosom 10. Nach Diagnosestellung genetisches Familienscreening anschließen. Sporadische Fälle erklären sich durch Neumutationen.

Cave

Beim Vorliegen eines MEN-Syndroms muss das chirurgische Vorgehen entsprechend geplant werden (z. B. erst OP des Phäochromozytoms vor C-Zell-C-Zell-KarzinomKarzinom); daher vor op. Therapie eines NET zunächst MEN-Syndrom ausschließen.

Insulinom

DefinitionHäufigster endokriner Pankreastumor, Altersgipfel 40–60 J.; in 90 % solitär, in 5 % maligne. Über 98 % intrapankreatisch, Tumoren meist < 2 cm, in 5–10 % Vorkommen im Rahmen eines MEN-I-Syndroms.
KlinikHypoglykämie, vegetative (z. B. Heißhunger, Schweißausbrüche), neurologische Symptome (z. B. Sprachstörungen, Bewusstseinsstörungen, Krampfanfälle); typischerweise morgens im Nüchternzustand, nach körperlicher Anstrengung oder übergangenen Mahlzeiten.
Diagnostik
  • Hungerversuch Hungerversuch (bei V.<2009>a. Insulinom)unter stationärer Überwachung: Nahrungskarenz über 36 h mit Bestimmungen von BZ, Plasmainsulin und C-Peptid alle 6 h bzw. öfter bei Hypoglykämiesymptomen. Normal: Abfall des Insulin-Glukose-Quotienten 0,2–0,6, beim Insulinompat. jedoch > 0,6. Bei hypoglykämischem Anfall sofortige Gabe von Glukose i. v., um neurologische Schäden zu vermeiden. Bestimmung von C-Peptid (= Maß für die endogene Insulinproduktion): Ausschluss einer Hypoglycaemia factitia durch exogene Insulinzufuhr. Beweisend für ein Insulinom: BZ < 45 mg/dl, Insulin > 10 μU/ml, C-Peptid > 1,5 ng/ml; Bestimmung von Sulfonylharnstoff i. S. oder i. U. zum Ausschluss eines Sulfonylharnstoffmissbrauchs.

  • Lokalisationsdiagnostik: Sonografie/Endosono; Spiral-CT mit KM in Dünnschichttechnik; Selektive Angiografie (Zöliako-Mesenterikografie); Selektive Insulinbestimmung bei perkutaner, transhepatischer Portografie: Blutentnahme aus Milzvene, Pfortader und ihren Seitenästen, ggf. SASI-SASI-TestTest (Selektive arterielle Sekretininjektion): Arterielle Stimulation über pankreatische Äste des Tr. coeliacus mit Kalzium, lebervenöse Blutentnahme mit Bestimmung des Insulinspiegels (Sensitivität 90 %). Indikation: Erfolglose Vorop. oder fehlender Nachweis in Sono, CT oder Angiografie.

DifferenzialdiagnoseHypoglykämien anderer Genese (schwere Leberfunktionsstörungen, NN-Insuff., schwere Hypothyreose), Hypoglycaemia factitia, Anfallsleiden, Frühstadien eines Diab. mell.
Therapie
  • Präop. Vorbereitung: Glukoseinfusion, ggf. Gabe des Insulinantagonisten Diazoxid (Proglicem® 3 × 100 mg/d p. o.), um Hypoglykämie zu vermeiden.

  • OP-Technik: Quere Oberbauch- oder mediane Laparotomie, vollständige Pankreasfreilegung, evtl. intraoperative Sono und/oder selektive Blutentnahme aus dem venösen Abstromgebiet des Pankreas, Insulinbestimmung mit Schnell-Radioimmunoassay; intraoperatives BZ-Monitoring zeigt OP-Erfolg an, Schnellschnittdiagnostik.

    • Enukleation und/oder partielle Pankreasresektion, möglichst parenchymsparendes Vorgehen (19.3).

    • Malignes Insulinom: Insulinom, malignesPartielle Duodenopankreatektomie (Kopfbereich) oder Pankreaslinksresektion (Corpus, Schwanz 19.3.2, 19.3.3) mit Lymphadenektomie, Tumordebulking/palliative Metastasenresektion zur symptomatischen Besserung indiziert.

    • Inoperabler Pat./metastasierendes Insulinom: Therapie mit Diazoxid (Proglicem®) p. o., ggf. Octreotid s. c. bei positivem Rezeptorstatus, evtl. peptidrezeptorvermittelte Radiotherapie; systemische Chemotherapie mit Streptozotozin und 5-Fluorouracil oder Chemoembolisation von Lebermetastasen (Streptozotozin/Lipiodol).

    • Nachbehandlung und KO wie bei Pankreas-OP (19.3.2, 19.3.3).

Gastrinom

GastrinomSynonym: Zollinger-Ellison-Syndrom, > 50 % multiples Vorkommen (häufiger im Duodenum als im Pankreas lokalisiert), meist maligne (65 %), zur Hälfte bei Diagnosestellung bereits metastasiert. Größe ca. 1 cm. In 30 % Vorkommen im Rahmen eines MEN-I-Syndroms, hierbei oft multipel (9.4.1).
KlinikTherapieresistente, rezidivierende Magen-, Duodenal- und Jejunalulzera, Diarrhö, Steatorrhö.
Diagnostik
  • Labordiagnostik:

    • Magensaftanalyse: Basale Säuresekretion (BAO) > 15 mmol/h bzw. > 5 mmol/h beim voroperierten Magen (Zustand nach SPV, B I, B II), Verhältnis von Basalsekretion zu stimulierter Sekretion nach Pentagastringabe (6 μg/kg KG Gastrodiagnost® s. c.) > 0,6. Cave: Säurehemmende Medikation 1 Wo. vorher absetzen!

    • Gastrinspiegel Gastrin:bei Gastrinombasal i. S. (morgens an 3 d); beweisend: > 240 pmol/l (= 500 ng/l). Nach Stimulation mit 75 KE (klinische Einheiten) Sekretin (Sekretolin®), Blutentnahme nach 0, 5, 10, 15 Min. zur Gastrinbestimmung → beim Gesunden Gastrin ↓, Anstieg des Serumgastrins um mehr als das Doppelte des Ausgangswerts beweisend für ein Gastrinom.

  • Lokalisationsdiagnostik: Sono (auch zum Metastasennachweis, V. a. der Leber), Endosono; CT; insbes. vor Wiederholungseingriffen: SASI-Test = selektive arterielle Sekretininfusion in die Arterien, die Pankreas und Duodenum versorgen, venöse Blutentnahme aus den Lebervenen zur Gastrinbestimmung; besonders empfindlich (auch zum Nachweis von Metastasen): Octreotidszintigrafie.

DifferenzialdiagnosePerniziöse Anämie, chron. Niereninsuff., Hyperparathyreoidismus, banales Ulkusleiden, Magenausgangsstenose, Antrumrest am Duodenalstumpf nach Billroth-II-OP („excluded antrum“), antrale G-Zell-Hyperplasie im Rahmen einer H.-pylori-Infektion.
Therapie
  • Sofort nach Diagnosestellung medikamentöse Säureblockade, z. B. mit Omeprazol (Antra®, 40–80 mg/d p. o.), alternativ H2-Blocker, z. B. Ranitidin (Zantic®, 2 × 300 mg/d p. o.), auch als symptomatische Therapie beim metastasierenden oder multilokulären Gastrinom bzw. beim inoperablen Pat.

  • Operativ: Quere Oberbauchlaparotomie oder mediane Laparotomie, Exploration von Pankreas, Duodenum (Palpation, intraoperatives Sono); bei solitären extra- und intrapankreatischen Tumoren Exstirpation, Enukleation oder Pankreasteilresektion, bei Lokalisation im Duodenum Duodenotomie und Enukleation; Indikation zur Gastrektomie bei Versagen der konservativen Therapie nur noch selten gegeben.

  • Beim metastasierenden/inoperablen Gastrinom: Tumordebulking/Metastasenresektion zur Reduktion des hormonaktiven Gewebes indiziert, evtl. Thermoablation/Chemoembolisation von Metastasen, Chemotherapie mit Streptozotozin und 5-FU oder Doxorubicin, bei positivem Somatostatinrezeptorstatus evtl. peptidrezeptorvermittelte Radiotherapie.

  • Nachbehandlung, KO (14.3.2, 19.3.3).

VIPom (Verner-Morrison-Syndrom), PPom

VipomVerner-Morrison-Syndrom (WDHH-Syndrom)DefinitionWDHH-Syndrom (Verner-Morrison-Syndrom)PP-omProduktion von VIP (vasoaktives intestinales Polypeptid) und PP (pankreatisches Polypeptid), in 85 % solitäre Pankreastumoren, in 20 % diffuse Inselzellhyperplasie. 50 % sind maligne und zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits metastasiert; in 15 % extrapankreatische Manifestation (Nebenniere, Lunge). Beide Hormone steigern die intestinale und Pankreassekretion, hemmen die Magensäureproduktion.
KlinikProfuse wässrige Durchfälle mit nachfolgender Hypokaliämie, Hypo- oder Achlorhydrie (WDHA-, WDHH-Syndrom, pankreatische Cholera), Hypokaliämie → Adynamie, Übelkeit, Erbrechen, metabolische Azidose, Dehydratation, Hyperglykämie, Hyperkalzämie, Flush-Anfälle (20 %).
DiagnostikVIP-, PP-Bestimmung im Serum, K+, Cl, Ca2+, BZ, BGA. Lokalisationsdiagnose: Sono, CT; Zöliako-Mesenterikografie; selektive Venenblutentnahme zur VIP-, PP-Bestimmung mit perkutaner, transhepatischer Portografie.
Therapie
  • Operativ: Wie beim Gastrinom (9.4.3); bei multiplen Vipomen oder diffuser Inselzellhyperplasie Pankreaslinksresektion oder totale Duodenopankreatektomie, bei Malignität jeweils mit entsprechender Lymphadenektomie; Exstirpation von Metastasen.

  • Bei Inoperabilität oder diffuser Metastasierung: Chemotherapie mit Streptozotozin und 5-FU, ggf. α-Interferon, Therapie der Diarrhöen mit Octreotid (Sandostatin®), 3 × 0,1–0,2 mg/d s. c., einschleichend dosieren; bei inoperablen Lebermetastasen ggf. Chemoembolisation.

Glukagonom

GlukagonomEpidemiologie und LokalisationSehr selten, häufig klin. stumm, meist solitär vorkommend, 3–10 cm groß, immer intrapankreatisch bevorzugt im Pankreasschwanz gelegen. 60 % sind maligne. Produziert Glukagon.
KlinikErythema necrolyticans migrans Erythema necrolyticans migrans(erythematöse, kokardenförmige Hautveränderungen mit zentraler Blasenbildung), milder Diab. mell., Glossitis, Anämie, häufig thromboembolische Komplikationen.
DiagnostikGlukagon im Serum, BB (Anämie), BZ, Sono, CT, Zöliako-Mesenterikografie. DD: Diab. mell., perniziöse Anämie.
Therapie
  • Operativ: Wie beim Gastrinom (9.4.3).

  • Bei Inoperabilität: Chemotherapie mit Streptozotozin und 5-FU oder Dacarbacin, ggf. Chemoembolisation.

  • Therapie der Hautveränderungen mit Octreotid (Sandostatin®), 3 × 0,1–0,2 mg/d s. c., einschleichend dosieren.

„Karzinoid“

KarzinoidDefinitionTumoren (NET) des Magen-Darm-Trakts, die von den enterochromaffinen Zellen ausgehen und vasoaktive Sekretionsprodukte bilden (u. a. Serotonin, Histamin, Kallikrein). Gemäß alter Nomenklatur werden die neuroendokrinen Tumoren (NET) des Dünn- und Dickdarms z. T. auch heute noch
als „Karzinoide“ bezeichnet. Haupterkrankungsalter 40–70J., Lokalisation: Ileum (25 %), Rektum (14 %), Appendix (12 %) selten Magen, Duodenum; extraintestinal (10 % meist im Bronchialsystem). Solitäre NET der Appendix und des Rektums haben eine gute Prognose; Symptome im Allgemeinen erst bei fortgeschrittener Lebermetastasierung oder großer Tumormasse.
KlinikLokales Tumorwachstum i. d. R. symptomlos; Karzinoidsymptomatik tritt erst bei Lebermetastasierung auf, wenn Serotonin in den großen Kreislauf gelangt:
Anfallsartige Flush-Symptomatik mit fleckförmiger Rötung des Gesichts und Körperstamms, abdominale Koliken, asthmatische Beschwerden, Diarrhö (→ Hypotension, Gewicht ↓), Gelenkbeschwerden, Endokardfibrose. Mögliche Auslöser sind Druck auf die Leber sowie Genuss von Käse oder Alkohol.
Diagnostik
  • Serotoninbestimmung im Serum, besonders während der Flush-Symptomatik; Chromogranin A als Serummarker zur Verlaufskontrolle.

  • 5-Hydroxyindolessigsäure im 24-h-Urin ↑ (Serotoninabbauprodukt) beweisend: > 15 mg/d, Voraussetzung: Meiden serotoninhaltiger Nahrungsmittel wie Nüsse, Bananen, Ananas; Phenothiazine absetzen.

  • Lokalisationsdiagnostik: Sono, CT, NMR, Endosonografie, Octreotidszintigrafie (nur bei positivem Rezeptorstatus aussagekräftig); Rö der Magen-Darm-Passage, Dünndarmuntersuchung nach Sellink oder Sellink-CT, Koloskopie, Gastroskopie, Bronchoskopie.

Therapie
  • Operativ: Mediane Laparotomie, Exploration des Abdomens, Entfernung des Primärtumors und regionale Lymphadenektomie (je nach Lokalisation Hemikolektomie, weite Dünndarmsegmentresektion). NET der Appendix: < 1 cm, basisfern → Appendektomie ausreichend; NET im Rektum: < 1 cm → endoskopische Abtragung, 1–2 cm → Vollwandexzision ausreichend. Bei ausgedehnter Metastasierung Primärtumorexstirpation sowie Metastasenexstirpation, wenn möglich (Verkleinerung der Tumormasse mildert die Symptomatik). In allen Stadien sind Wiederholungseingriffe gerechtfertigt.

Cave

Manipulationen am Tumor können eine Karzinoidkrise auslösen (lebensbedrohliche Hypo- oder Hypertension, Bronchospasmus) → perioperative Somatostatinprophylaxe, erweitertes Monitoring, postoperative Intensivüberwachung.
  • Palliativ: Eventuell Chemoembolisation von Lebermetastasen; Peptidrezeptor-vermittelte Radiotherapie (PRRT) mit radioaktiv markierten Peptiden, gezielt an Somatostatinrezeptoren der NET binden; Interferon-alpha.

  • Symptomatisch: Chlorpromazin, Methysergid gegen Durchfälle, Prednisolon 20–40 mg/d p. o. gegen Flush-Symptomatik; Octreotid (= Sandostatin®) mindert sämtliche Symptome; Dosierung: 3 ×/d 0,1–0,2 mg s. c., einschleichend dosieren.

  • Nachbehandlung, KO (15).

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