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MedizinweltChirurgieKlinikleitfaden ChirurgieBuchkapitelGallenblase und Gallenwege

B978-3-437-22453-9.00020-X

10.1016/B978-3-437-22453-9.00020-X

978-3-437-22453-9

Elsevier GmbH

Variationen der A. cystica

[L190]

Beurteilung und chirurgische Therapie des Primärtumors

[L157]

Einteilung der Gallengangskarzinome

[L190]

TNM-Klassifikation Gallenblasenkarzinom (7. Auflage 2010)TNM-Klassifikation:GallenblasenkarzinomTNM-Klassifikation:GallenblasenkarzinomKlassifikation:GallenblasenkarzinomKlassifikation:Gallenblasenkarzinom

Tab. 20.1
T1a Tumor infiltriert Lamina propria (Schleimhaut)
T1b Tumor infiltriert die Wandmuskulatur
T2 Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe, aber keine Ausbreitung jenseits der Serosa o. in die Leber
T3 Tumor perforiert Serosa u./o. infiltriert direkt die Leber u./o. ein Nachbarorgan (z. B. Magen, Duodenum, Kolon, Pankreas, Netz, extrahepatische Gallengänge)
T4 Tumor infiltriert Stamm der V. portae o. A. hepatica o. infiltriert 2 o. mehr Nachbarorgane/-strukturen
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
pN0 Regionäre Lymphadenektomie u. histolog. Untersuchung üblicherweise von > 10 Lymphknoten
Stadium 0 Tis, N0, M0
Stadium I T1, N0, M0
Stadium II T2, N0, M0
Stadium IIIA T3, N0, M0
Stadium IIIB T1-T3, N1, M0
Stadium IVA T4, jedes N, M0
Stadium IVB Jedes T, Jedes N, M1

Gallenblase und Gallenwege

Hartwig Nürnberger

Udo Bernd Sulkowski

  • 20.1

    Checkliste Anatomie Udo Bernd Sulkowski560

  • 20.2

    Erkrankungen der Gallenwege Hartwig Nürnberger undUdo Bernd Sulkowski561

    • 20.2.1

      Cholelithiasis Udo Bernd Sulkowski561

    • 20.2.2

      Gallenblasenkarzinom Hartwig Nürnberger undUdo Bernd Sulkowski563

    • 20.2.3

      Gallengangskarzinom Hartwig Nürnberger undUdo Bernd Sulkowski566

    • 20.2.4

      Erkrankungen der Papilla Vateri Udo Bernd Sulkowski568

  • 20.3

    Operative Therapie der Gallenblasen- und Gallenwegserkrankungen Udo Bernd Sulkowski569

    • 20.3.1

      Präoperative Maßnahmen569

    • 20.3.2

      Konventionelle Cholezystektomie569

    • 20.3.3

      Choledochusrevision570

    • 20.3.4

      Laparoskopische Cholezystektomie571

    • 20.3.5

      Cholezystektomie mittels NOTES571

    • 20.3.6

      Galleableitende Palliativoperationen571

20.1

Checkliste Anatomie

Udo Bernd Sulkowski
Auch Abb. 19.1.

  • •

    Die Gallenblase liegt an der Unterseite der Leber und bildet die anatomische Grenze zwischen rechtem und linkem Leberlappen (Segment IVa und V; Abb. 19.1).PankreasGallengängeGallenblaseBauchspeicheldrüse

  • •

    Der D. cysticus vereinigt sich mit dem D. hepaticus communis zum D. choledochus. Dieser zieht rechts im Lig. hepatoduodenale hinter das Duodenum und endet gemeinsam mit dem D. pancreaticus in der Papilla Vateri. Mündet der D. choledochus in den D. Wirsungianus, besteht für beide ein gemeinsamer Ausführungsgang (Common Channel). Bei dieser anatomischen Situation können Steineinklemmung und Rückstau von Galle und Pankreassekret in das Pankreasgangsystem zur Entwicklung einer akuten Pankreatitis führen.

  • •

    Arterielle Versorgung: A. cystica aus der A. hepatica dextra; variationsreicher Verlauf (Abb. 20.1). Bei Verletzung der A. hepatica dextra im Rahmen einer laparoskopischen Cholezystektomie besteht in 90 % der Fälle eine ausreichende Kollateralisierung über die A. hepatica sinistra und akzessorische Leberarterien.

  • •

    Venöser Abfluss: Sowohl zur Pfortader als auch direkt in die Lebersinusoide.

  • •

    Lymphabfluss: Zur Leberpforte und deren Lk.

20.2

Erkrankungen der Gallenwege

Hartwig Nürnberger und Udo Bernd Sulkowski
Zu Diagnostik auch 19.2.

20.2.1

Cholelithiasis

Udo Bernd Sulkowski
CholelithiasisÄtiologieEntstehung meist in der Gallenblase durch Störungen des Lösungsgleichgewichts der Lebergalle und Motilitätsstörungen der Gallenwege. Im Alter von 50 J. haben etwa 10 % der Männer und 20 % der Frauen Gallenblasensteine; ca. 25 % aller Steinträger entwickeln Beschwerden. Familiendisposition. Prädisposition durch „5 F“ (fourty, female, fat, fair-haired, fertile). Bei 30 % Galle bakteriell infiziert. Entartungshäufigkeit 1 %, höchste Entartungsfrequenz bei „Porzellangallenblase“.
PorzellangallenblaseGallensteineSteintypenCholesterinstein (ca. 80 %), Bilirubin-(Pigment-)Stein (ca. 20 %), gemischter Stein (Cholesterin-Pigment-Kalkstein).
Unkomplizierte Steincholezystitis
KlinikBeginn mit viszeralem Oberbauchschmerz, „Gastritisschmerz“ (keine erhöhten Laborparameter), Speisenunverträglichkeit, positives Murphy-Zeichen (19.2.1). Allmähliches Übergreifen der Entzündung auf alle Wandschichten mit somatischem, typisch lokalisiertem „Galleschmerz“, evtl. mit Ausstrahlung in rechte Schulter.
DiagnostikWie Gallenkolik.
DifferenzialdiagnoseDyspepsie, Ulcus duodeni, Gastritis, Pankreatitis.
TherapieCholezystektomie, fast immer laparoskopisch, bei schwierigem Situs, KO während der Laparoskopie oder bei Malignomverdacht konventionell (20.3.2).

Neuere Entwicklungen wie die Cholezystektomie via SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) mit Verwendung eines einzelnen Nabelports oder NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) transvaginal haben in größeren Studien keine Vorteile gegenüber der klassischen (laparoskopischen) Technik gezeigt.

Gallenkolik
DefinitionZeichen für Steinaustreibung aus der Gallenblase in den Ductus cysticus bzw. aus dem Choledochus in das Duodenum (Papillenpassage).
KlinikDauerschmerz mit krampfartigen Schmerzspitzen (Kolik) im rechten Mittel- und Oberbauch mit evtl. Ausstrahlung in die rechte Schulter (Dauer: Minuten bis Stunden). Begleitsymptome: Übelkeit, ggf. leichter Ikterus, evtl. mit Temperaturerhöhung bis 38 °C, BSG-Erhöhung und geringgradiger Leukozytose, Stuhlentfärbung und Braunfärbung des Urins. Bei Palpation Druckschmerz über der Gallenblase.
KomplikationenGallenblasenhydrops oder -empyem, akute Cholangitis, Perforation, akute Pankreatitis, cholezystoduodenale Fistel, Gallenstein-Ileus.
DiagnostikKlinik, Sono, Rö-Thorax (Begleiterguss?), evtl. Abdomenübersicht, EKG.
DifferenzialdiagnoseUlcus duodeni et ventriculi (14.5.1), Pankreatitis (19.3.1), akute Appendizitis (15.8.1), Nierenkolik, Lungenembolie, Herzinfarkt; andere Ursachen des akuten Abdomens (5.4).

Vorgehen bei Gallenkolik

  • •

    Venöser, peripherer Zugang mit gleichzeitiger Blutentnahme (BB, E'lyte, Leberwerte, Bili, CK, Amylase/Lipase, Glukose, Gerinnung, Blutgruppe und ggf. Kreuzblut zur OP-Vorbereitung).

  • •

    Urinstatus (dunkler Urin, erhöhtes Bilirubin).

  • •

    Analgesie durch 20 mg (= 1 Amp.) N-Butylscopolamin (Buscopan®) langsam i. v., bei Erfolglosigkeit Pethidin (Dolantin®) oder Pentazocin (Fortral®) 30 mg i. v. Bei Bedarf einmalige Wiederholung der Dosis nach 10–15 Min. (Buscopan® und Dolantin® oder Fortral®).

  • •

    Spasmolytische Dauertherapie mit 60 mg N-Butylscopolamin (Buscopan®) auf 500 ml Ringer-Laktat/24 h. Tageshöchstdosis: 100 mg N-Butylscopolamin.

  • •

    Bei Verdacht auf Choledochusstein ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion; im beschwerdefreien Intervall elektive (laparoskopische) Cholezystektomie (20.3.2, 20.3.4).

  • •

    Bei Versagen der ERCP Cholezystektomie innerhalb 48 h bei Ikterus mit intraoperativer Cholangiografie und ggf. Implantation einer T-Drainage bei nicht sicher beseitigtem Gallenwegshindernis (20.3.2).

  • •

    Nach Papillotomie erhöhtes Risiko für aszendierende Cholangitis, daher hier großzügige Indikation zur (laparoskopischen) Cholezystektomie.

Akute Cholezystitis/Cholangitis
ÄtiologieEingeklemmter Zystikus- oder Choledochusstein. Zystikusstein → Gallenblasenhydrops mit nachfolgender Infektion und ggf. Empyem. Choledochusstein → eitrige Cholangitis, Hepatocholangitis, Pankreatitis, Stauungsikterus. Erreger meist aszendierende oder hämatogen gestreute E. coli, Klebsiellen, Enterokokken, Bacteroides und Clostridium perfringens.
KlinikÜbelkeit und Erbrechen, Schmerzen im rechten Oberbauch, Fieber > 38 °C, Schüttelfrost, Ikterus, Koliken.
Diagnostik

  • •

    Sono Abdomen (Verdickung der Gallenblasenwand > 4 mm), Abdomenübersicht, ERCP bei V. a. Gangstein im Sono.

  • •

    Labor: BSG ↑, Leukozytose, Leberenzyme und Bili ↑ (wenig bei Zystikusstein, stark bei Choledochusstein).

DifferenzialdiagnoseWie bei Gallenkolik; akute Hepatitis, Pyelonephritis, Leberabszess, subdiaphragmatischer Abszess (auch 5.4, 15.4.1).

Vorgehen bei akuter Cholezystitis/Cholangitis

  • •

    Erstmaßnahmen und weiteres Vorgehen wie bei Gallenkolik.

  • •

    Parenterale Ernährung; möglichst intensivmedizinische Überwachung.

  • •

    Blutkultur.

  • •

    Antibiotikaschutz mit Mezlocillin, Piperacillin, gallengängigen Cephalosporinen (z. B. Ceftriaxon) oder Ciprofloxacin. Alle diese Substanzen gelten als gleich wirksam. Für die orale Antibiotikatherapie wird Ciprofloxacin (2×500mg/d) bevorzugt. Absetzen postop. nach mehr als 2d Fieberfreiheit und normalem Blutbild.

  • •

    OP mit Cholezystektomie, möglichst rasch nach Auftreten der Beschwerden, Komplikationen sind nach neueren Studien bei Frühoperationen insgesamt nicht häufiger als im Intervall. Darüber hinaus wird die gesamte stationäre Behandlungsdauer durch ein einzeitiges Vorgehen reduziert.

  • •

    Bei Zeichen der Cholangiolithiasis → „Therapeutisches Splitting“, d. h. präop. oder postop. ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion, operative Therapie wird auf die (laparoskopische) Cholezystektomie beschränkt.

Eitrige Pericholezystitis
ÄtiologieKomplikation des Gallenblasenempyems, hämatogene Erregerstreuung, Durchwanderungsperitonitis.
KlinikSepsis (7.4) mit Fieberschüben, Schüttelfrost, Ikterus, Kreislaufdepression, Leukozytose, Leberenzymentgleisung, Ateminsuff., Entgleisung des Säure-Basen-Haushalts, paralytischem Ileus, evtl. ANV oder MOV.
KomplikationenSepsis mit Endotoxinschock.

Therapie der eitrigen Pericholezystitis

  • •

    Sofortige Cholezystektomie und Gangsanierung unter Antibiotikaschutz.

  • •

    Intensivbehandlung mit Kreislaufmonitoring, Beatmung, parenteraler Ernährung, Flüssigkeitsbilanzierung, metabolische Äquilibrierung, Antibiotikaschutz mit Baypen® und Clont® (Cholangitis).

  • •

    Bei Stauung des Ductus choledochus sofortige Steinextraktion möglichst durch ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion; ansonsten Gallengangsrevision mit T-Drainage.

Akute Schmerzlinderung bei vorher hoch schmerzhaftem Abdomen ist verdächtig auf GallenblasenperforationGallenblasenperforation (spontane Entlastung)!

20.2.2

Gallenblasenkarzinom

Hartwig Nürnberger und Udo Bernd Sulkowski
Nicht selten wird die Diagnose eines Gallenblasenkarzinoms erst intraoperativ gestellt, dann allerdings in einem meist fortgeschrittenen Erkrankungsstadium. Die Porzellangallenblase gilt als fakultative Präkanzerose (Entartungswahrscheinlichkeit ca. 25 %) und sollte bei Diagnosestellung die rasche Cholezystektomie nach sich ziehen.
KlinikUnspezifisch: Oberbauchbeschwerden (bis 50 %), Ikterus (bis 50 %), Gewichtsverlust (bis 30 %), Anorexie (bis 20 %), Übelkeit und Erbrechen (bis 20 %). Diagnose nicht selten als Zufallsbefund nach Cholezystektomie wegen Gallensteinleidens oder Cholezystitis (bis zu 70 %) → sog. Incidental Carcinoma oder Inapparent Carcinoma.
Diagnostik

  • •

    Sonografie des Abdomens.

  • •

    Endoskopisch-retrograde Cholangiografie (ERC); bei Ikterus mit Stenteinlage.

  • •

    Perkutane transhepatische Cholangiografie und Drainage (PTCD) bei erfolgloser ERC.

  • •

    Spiral-Computertomografie.

  • •

    Magnetresonanz-Cholangiogramm (MRC).

  • •

    Weiterführende Diagnostik des Magens, Duodenums oder Kolons bei V. a. Tumorbefall.

Therapie

  • •

    Kurative Therapie erfordert die chirurgische En-bloc-Resektion; in einzelnen Fällen kann wahrscheinlich durch eine zusätzliche Leberteilresektion sowie eine Lymphknotendissektion des Lig. hepatoduodenale und der Leberpforte die Prognose verbessert werden. Bei Verdacht während laparoskopischer Cholezystektomie → Konversion zum offenen Vorgehen.

  • •

    Chirurgische Therapie Abb. 20.2. Abweichend davon wird auch schon bei T1b/pTlb (Infiltration der Muskulatur, Tab. 20.1) eine erweiterte Cholezystektomie mit Leberteilresektion empfohlen.

  • •

    Vorgehen bei postop. entdecktem Gallenblasenkarzinom:

    • –

      Carcinoma in situ (pTis) und pTl-Karzinom: Cholezystektomie ausreichend, sofern die Resektionsränder tumorfrei sind.

    • –

      Fortgeschrittenes Karzinom (> pT1b): Reoperation erforderlich. Nach laparoskopischer Cholezystektomie, falls kein Bergebeutel verwendet wurde, muss der Trokarzugang, über den die Extraktion der Gallenblase erfolgte, exzidiert werden. Oberstes Ziel ist hier in jedem Fall eine R0-Resektion. Die Lymphknotendissektion scheint besonders in frühen Stadien die Prognose zu verbessern.

  • •

    Palliativ: Bei Beteiligung der intra- und extrahepatischen Gallengänge: Endoskopische und interventionell-radiologische Behandlungsverfahren. Im Einzelfall kann chirurgische extrahiläre Gallengangsableitung sinnvoll sein. Die Indikation zur Durchführung einer Kombinationstherapie mit Cisplatin und Gemcitabin sollte für jeden einzelnen Patienten kritisch abgewogen werden (Verbesserung des medianen und progressionsfreien Überlebens bei verträglicher Toxizität).

Cave

Keine Probelaparotomie, wenn nicht auch ggf. die technisch anspruchsvollen Operationen (evtl. Leberresektionen kombiniert mit Gefäßrekonstruktion) mit entsprechender postoperativer Versorgung durchgeführt werden können!
PrognoseDie 5-JÜR bei Stadium IA beträgt 85–100 %, bei Stadium IB 30–40 % (bei radikaler Resektion allerdings bis 80 %). Im Stadium ≥ IIB sind länger überlebende Pat. selten.

20.2.3

Gallengangskarzinom

Hartwig Nürnberger und Udo Bernd Sulkowski
GallengangskarzinomEpidemiologie und LokalisationI. d. R. erst in späten Stadien diagnostiziert, nur etwa 25–30 % in Frühstadien. Kurative Behandlung derzeit nur durch chirurgische Resektion möglich. Das extrahepatische Gallengangsystem wird in 3 Abschnitte untergliedert (nach Longmire), die zentralen Gallengangskarzinome (Klatskin-Tumoren) werden nach Bismuth eingeteilt (Abb. 20.3).
KlinikUnspezifisch: Schmerzloser Ikterus (bis 90 %), Oberbauchbeschwerden (bis 50 %), Gewichtsverlust (bis 30 %), Anorexie (bis 20 %), Übelkeit und Erbrechen (bis 20 %), Pruritus. Fieber und Schüttelfrost weisen auf eine Cholangitis hin.
DiagnostikExakte Lokalisation des Tumors bzw. der (tumorösen) Stenose innerhalb des Gallengangsystems in Relation zur Hepatikusgabel bzw. zum Leberhilus. Beschreibung der extraluminalen Tumorausdehnung in Bezug auf die Nachbarstrukturen/-organe, insbes. die Gefäßstrukturen (A. hepatica, Portalvene).

  • •

    Sono Leber und Abdomen.

  • •

    Spiral-CT des Abdomens mit Gefäßrekonstruktion.

  • •

    ERC mit Gallengangsbiopsie oder -zytologie.

  • •

    MRT + MRCP.

  • •

    Endosonografie.

Therapie

  • •

    Grundlegende Prinzipien: R0-Resektion mit weiten longitudinalen und zirkumferenziellen Sicherheitsabständen, Monobloc-Resektion des Tumors und No-Touch-Technik.

  • •

    Tumoren des mittleren und distalen Drittels: OP nach Whipple.

  • •

    Hilusresektion: Bei Tumoren vom Typ Bismuth I und II kann eine formale R0-Resektion mit knappem Sicherheitsabstand erreicht werden. Deshalb nur bei eingeschränkter allgemeiner oder funktioneller Operabilität.

  • •

    Hilusresektion mit linksseitiger Leberteilresektion: Dissektion in der direkten Umgebung des Tumors zur Präparation von rechter Leberarterie und rechtem Pfortaderast notwendig, No-Touch-Prinzip wird nicht streng eingehalten.

  • •

    Rechtsseitige Trisegmentektomie: Resektion der Segmente 4–8 inkl. des Segments 1 und prinzipielle Pfortaderresektion → höchste Radikalitat wird erreicht (Neuhaus, Jonas). Verfahren der Wahl beim Klatskin-Tumor. Daten zum notwendigen Ausmaß und zur prognostischen Bedeutung der Lymphadenektomie sind kontrovers.

  • •

    Lebertransplantation: Eine neuere Studie der Mayo Clinic zeigt gute Resultate nach neoadjuvanter Radiochemotherapie und anschließender orthotoper Lebertransplantation (5-JÜR 82 %!). Hier sind sicher weitere Ergebnisse abzuwarten. Allerdings erwiesen sich im Verlauf der Studie nach Re-Staging letztendlich nur ca. 50 % der ursprünglichen Patienten für das Therapieprotokoll geeignet.

Voraussetzungen für eine kurative Resektion

  • •

    Ausschluss von Fernmetastasen in anderen Organen als der Leber, insbes. in Peritoneum, nicht regionären abdominalen oder mediastinalen Lk, Lunge, Pleura, Knochen, Nebennieren u. a.

  • •

    Lebermetastasen vorhanden: Kurativer Eingriff nur möglich, wenn auf Gallenblasenbett, Segment IVb und V beschränkt oder durch zusätzliche sonstige Leberresektion komplett entfernbar.

  • •

    Keine breitflächige Infiltration der Stämme der A. hepatica propria oder V. portae.

  • •

    Kein breitflächiges Überschreiten der Organgrenzen mit Infiltration von Mesenterium, Zwerchfell, Retroperitoneum oder Bauchwand.

  • •

    Keine lymphogenen Metastasen jenseits des Lig. hepatoduodenale.

PrognoseNach R0-Resektion 5-JÜR bei Stadium IA 100 %, bei Stadium IB 30–40 % (bei radikaler Resektion allerdings bis 80 %). Im Stadium ≥ IIB sind länger überlebende Pat. nach klassischer resezierender Chirurgie bisher nur selten.
Palliative Therapie

  • •

    Bei distalen Tumoren Gallenableitung durch Anlage einer biliodigestiven Anastomose (Hepatojejunostomie), alternativ endoskopische Drainage (Nachteil: Regelmäßiger Wechsel, Tumorokklusion, Cholangitis).

  • •

    Bei proximalen Tumoren evtl. Anlage einer Hepatojejunostomie: Resektion der Vorderkante Lebersegment III mit Eröffnung gestauter Gallengänge und Deckung mittels Roux-Y-Schlinge.

  • •

    Stentimplantation bzw. Stentimplantation mit fotodynamischer Therapie (Standard).

  • •

    Radiotherapie/Chemotherapie, Radiochemotherapie.

20.2.4

Erkrankungen der Papilla Vateri

Udo Bernd Sulkowski
Maligne Papillenstenose (Papillenkarzinom)
PapillenkarzinomPapilla Vateri:StenoseKlinikSchmerzloser extrahepatischer Ikterus, ggf. mit Courvoisier-Zeichen (19.2.1).
DiagnostikSono → weiter D. choledochus, Duodenoskopie mit zytologischer oder bioptischer Untersuchung, ERCP → präpapillärer Gangabbruch mit vorgeschalteter unregelmäßiger „Sanduhr“-Stenose.
TherapiePartielle Duodenopankreatektomie (Whipple-OP 19.3.3) ist Methode der Wahl. Eine pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion bringt langfristig keine echten Vorteile für die Ernährungsqualität (allerdings wohl auch keine prognostischen Nachteile). Lokale Papillenresektion ist nur bei extrem hohem OP-Risiko eine Alternative, da die Langzeitprognose hiernach eindeutig schlechter ist, und mittlerweile auch die perioperative Letalität der Whipple-OP < 5 % liegt. Bei kleinen Tumoren stattdessen primäre endoskopische Abtragung und engmaschige Kontrollen erwägenswerte Alternative.
PrognoseDeutlich günstiger als beim Pankreaskopf-Ca, da früher symptomatisch und spätere Metastasenbildung. 5-JÜR nach Radikal-OP ca. 40 %.
Benigne Papillenstenose (Entzündungen, Verletzungen, Hypertrophie)
Klinik und DiagnostikWie Maligne Papillenstenose.
Therapie

  • •

    Endoskopische Papillotomie als Methode der Wahl.

  • •

    Transduodenale Papillotomie mit individuell angepasster Spaltung des gesamten Papillenorgans inkl. Sphinktermuskel nach Duodenummobilisierung nach Kocher.

  • •

    OP-Indikationen:

    • –

      Endoskopisch nicht zu beseitigende Einklemmung eines Steins in der Papille.

    • –

      Eindeutige Papillenstenose, die endoskopisch nicht gespalten werden kann (heute sehr selten; Risiko einer postoperativen Pankreatitis sehr hoch; es scheint hier sinnvoller, den Pat. bei einem ausgewiesenen Endoskopiespezialisten vorzustellen, als ohne eindeutige Diagnose die hier sicher zweitbeste Lösung einer Operation zu wählen).

Steineinklemmung bei Choledocholithiasis
Papilla Vateri:SteineinklemmungKlinikKolik, Erbrechen, Ikterus, Stuhlentfärbung und Urinbraunfärbung.
DiagnostikPalpation, Sono Abdomen mit aufgestautem D. choledochus, bei Begleitpankreatitis aufgelockertes Pankreas, Labor mit Cholestasezeichen, ggf. Erhöhung der α-Amylase und Lipase, ERCP mit Steinnachweis.
TherapieSofortige ERCP mit endoskopischer Sphinkterotomie und Steinextraktion als Methode der Wahl mit späterer Cholezystektomie im symptomlosen Intervall.
KomplikationenAkute biliäre Pankreatitis, Cholangitis.

20.3

Operative Therapie der Gallenblasen- und Gallenwegserkrankungen

Udo Bernd Sulkowski

20.3.1

Präoperative Maßnahmen

  • •

    Allgemeine OP-Vorbereitung.

  • •

    Gegebenenfalls Blutkonserven bereitstellen.

  • •

    Aufklärung (Bedeutung der Gallenblasenentfernung, Galleabflussverhältnisse nach OP, notwendige Zusatzeingriffe, z. B. Papillotomie, allgemeine OP-Risiken und Komplikationen erwähnen).

  • •

    Gegebenenfalls je nach Krankheitsbild präop. Gallenwegsentlastung (19.2.2).

  • •

    Nahrungskarenz, gestrichen, bei größeren Elektiveingriffen zusätzlich Gabe von Abführmitteln.

  • !

    Lagerung: Bei allen Eingriffen am Gallenwegssystem Rückenlage (Abb. 2.2).

ZugangswegeRippenbogenrandschnitt, bogenförmige quere Oberbauchlaparotomie oder mediane Laparotomie bei geplantem Simultaneingriff am Pankreas, möglichst kein Pararektalschnitt rechts (eindeutig gehäufte Frequenz von postop. Narbenbrüchen wahrscheinlich durch partielle Denervierung der Rektusmuskulatur).

20.3.2

Konventionelle Cholezystektomie

Cholezystektomie:konventionellIndikationenJedes Gallensteinleiden, das nicht laparoskopisch angehbar ist (20.3.4). D. h. aber, dass zzt. nur noch ca. 5 % der Cholezystektomien per Laparotomie durchgeführt werden.
TechnikRippenbogenrandschnitt, Exploration der Bauchhöhle, ggf. Gallenblasenentlastung durch Punktion.
Ausschälung der Gallenblase auf zwei Wegen möglich:

  • •

    Antegrade Cholezystektomie: Cholezystektomie:antegradEinfachere Darstellung von D. cysticus und A. cystica, jedoch stärkere Blutung bei der Ausschälung. Teils stumpfe, teils scharfe Auslösung vom Gallenblasenfundus beginnend dicht an der Gallenblasenwand bis zum Infundibulum unter Elektrokoagulation der kleinen, von der Leber einstrahlenden Gefäße. Darstellung von A. cystica und D. cysticus. Ligatur der Arterie. Anschlingen des D. cysticus, falls eine intraop. Cholangiografie durchgeführt werden soll, Eröffnung ventral durch kleine Inzision, Einbringen der Kanüle zur Cholangiografie und anschließendes Einknoten. Gangdarstellung unter Durchleuchtung und Dokumentation durch Röntgenaufnahme. Bei unauffälligen Gangverhältnissen Entfernung der Kanüle, Fassen des Zystikusstumpfs mit einer Overholt-Klemme und Ligatur dicht am Hauptgallengang, ohne diesen zu stenosieren.

  • •

    Retrograde Cholezystektomie: Vorteil der geringeren Blutung bei Gallenblasenausschälung. Nachteil der präparatorischen Unsicherheit bei Verklebungen oder starker Entzündung der Gallenblase (hier auch erhöhte Gefahr der Verwechslung von D. cysticus und D. choledochus mit iatrogener Gallenwegsläsion) und der höheren Verletzungsgefahr oder Ligatur einer atypisch kreuzenden A. hepatica dextra. Bei eindeutig beurteilbaren Verhältnissen im Bereich des Lig. hepatoduodenale Gallenblase am Infundibulum mit Gallenblasenfasszangen anklemmen. Präparation des D. cysticus bis zu dessen Einmündung in den D. choledochus. Ligatur des D. cysticus möglichst gallenblasennah, ggf. Cholangiografie. Zystikusstumpfversorgung. Antegrade Cholezystektomie. Anschließend die Gallenblase nach Inzision der Serosablätter vom Infundibulum her ausschälen.

  • !

    Verlauf des D. cysticus sowie Verzweigungsgrad der A. hepatica communis mit dem Abgang der A. cystica können stark variieren!

  • •

    Einlage einer Zieldrainage in das Foramen Winslowi, Ausleitung rechte Bauchwand.

  • •

    Schichtweiser Wundverschluss.

NachbehandlungAntibiotika bei primär infektiösen Formen (Akute Cholezystitis/Cholangitis), Magensonde i. d. R. sofort postop. entfernen, OP-Tag Tee, Zieldrainage am 2. d ziehen bei geringer blutig-seröser Sekretion; ab 1. d aufbauende Kost. Labor (BB, Bili, Amylase, AP, γ-GT) 1. und 3. d, bei Entlassung und 6–8 Wo. postop. Nach neueren Untersuchungen ist aufgrund angepasster periop. Therapie (bes. Analgesie) der stationäre Krankenhausaufenthalt nach offener Cholezystektomie im Vgl. mit laparoskopischer Cholezytektomie nicht mehr verlängert.
KomplikationenGallenfistel (bes. bei aberrierenden Gallengängen, z. B. Ductus hepatocysticus), Cholaskos mit Peritonitis, Choledochusstenose bei zu naher Zystikusligatur, Nachblutung.

20.3.3

Choledochusrevision

CholedochusrevisionTechnikDurchführung nach Cholezystektomie und Cholangiografie, wenn Gangstein nachgewiesen, der nicht mittels ERCP entfernt werden kann (z. B. nach B-II-Magenresektion): Inzision mit feinem Skalpell zwischen atraumatischen Haltefäden und Eröffnung mit der Pott-Schere auf ca. 1 cm. Steinextraktion mit biegsamem Steinlöffel oder Fogarty-Katheter. Abschließend Austastung mit biegsamer Sonde über Papille hinaus oder bei multiplen Konkrementen Cholangiografie oder -skopie. Nach jeder Choledochusrevision Einlage einer T-Drainage (möglichst „alte Gummi-Drainage“ verwenden: Bewirken durch stärkere Umgebungsreaktion im Gegensatz zu „körperfreundlichen“ Silikondrainagen rasch eine Abdichtung zur Peritonealhöhle, sodass nach dem Ziehen evtl. austretende Galle keinen Kontakt mit der Bauchhöhle bekommt). Mit den Möglichkeiten der endoskopischen Diagnostik und Therapie (ERCP, endoskopische Sphinkterotomie) ist die Choledochusrevision zu einer sehr seltenen Eingriffsausweitung der Cholezystektomie geworden. Die Choledochusrevision ist zwar grundsätzlich auch laparoskopisch möglich, kann aber als solche aufgrund der Komplikationshäufigkeit nicht als für den Routinefall empfehlenswert betrachtet werden.
NachbehandlungAntibiotika und Magensonde wie Cholezystektomie, Zieldrain ab dem 3. d abhängig von Sekretmenge und -beschaffenheit kürzen, ziehen 24 h nach T-Drainage-Entfernung; T-Drainage bis 3./4. d ableiten, dann auf Körperhöhe bis 6. d, Gallenwegsdarstellung (4.2.7) 6. d, bei Normalbefund anschließend ziehen. Ab 2. d Tee, nach Abführen (spätestens am 3. d postop.) weiterer Kostaufbau wie bei Cholezystektomie. Labor (20.3.2) 1. und 3. d, bei Entlassung und 6–8 Wo. postop.

20.3.4

Laparoskopische Cholezystektomie

Cholezystektomie:laparoskopischIndikationenMethode der Wahl bei Gallensteinleiden im beschwerdefreien Intervall, bei einfacher Cholezystitis und mittlerweile auch bei der akuten Cholezystitis und den anderen schweren Verlaufsformen der Cholezystolithiasis. Vorteil der schnelleren postop. Patientenmobilisierung.
(Relative) KontraindikationenGallenblasenempyem oder -gangrän, endoskopisch nicht sanierbare Choledocholithiasis, Erkrankungen des Herzens und Lungenemphysem (erhöhter intraabdominaler Druck), Verwachsungsbauch, Malignitätsverdacht.
TechnikEntfernung der Gallenblase mit laparoskopischem Instrumentarium. 3–4 Standardzugänge. Pneumoperitoneum mit ca. 3–5 l CO2-Gas und intrabdominalem Druck von 12–14 mmHg. Darstellung der Gallenblase und des Calot-Dreiecks; die Gangstrukturen in diesem Bereich müssen zweifelsfrei identifiziert sein; anschließend retrograde Cholezystektomie nach Clipligatur des D. cysticus und der A. cystica mit Extraktion der Gallenblase außerhalb des Nabelrandschnitts (hier höchste Rate an Wundinfektionen).
Nachbehandlung20.3.2.
KomplikationenGleiche Komplikationen wie bei der konventionellen Cholezystektomie, zusätzlich Steinverlust in die Bauchhöhle. Gallengangsverletzungen treten nach den bisherigen Ergebnissen bei der laparoskopischen Cholezystektomie etwas häufiger auf. Die besonders in der „Gründerzeit“ der laparoskopischen Cholezystektomie deutlich erhöhte Rate iatrogener Choledochusläsionen war aber wohl mehr Zeichen der „Lernkurve“ bei den Chirurgen als ein intrinsischer Nachteil der laparoskopischen Cholezystektomie.

20.3.5

Cholezystektomie mittels NOTES

Die Entfernung der Gallenblase über „natürliche Körperöffnungen“ (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) ist zzt. eines der heißesten Themen in der Viszeralchirurgie. Hierbei wird über eine iatrogene Eröffnung von Vagina oder Magen die Gallenblase entfernt, um komplett „narbenfrei“ zu operieren. Ob diese Technik die exzellenten (Langzeit-)Ergebnisse der laparoskopischen Cholezystektomie wirklich weiter verbesssern kann, müssen seriöse Studien klären. Auch in der Chirurgie klafft zwischen Machbarkeit und Sinnhaftigkeit nicht selten eine erhebliche Lücke. Gleiches gilt im Prinzip auch für die SILS-Cholezystektomie (20.2.1). Das Fehlen zweier Mininarben wird mit einer erhöhten Rate von Narbenhernien im Bereich des größeren Nabelzugangs „erkauft“.

20.3.6

Galleableitende Palliativoperationen

Choledocho- bzw. Hepatikojejunostomie
HepatojejunostomieGalleableitende PalliativoperationenCholedochojejunostomieIndikationenEntlastung der Leber bei inoperablem Tumor des oberen Choledochusabschnitts.
TechnikMöglichst beidseitiger Anschluss (rechter und linker Leberlappen); Darstellung des entsprechend gestauten Ganganteils proximal der Stenose; Aufnähen einer antimesenterial längsinzidierten, hochgezogenen Jejunumschlinge an den Gallengang. Eventuell endoluminäre Drainage der abführenden Jejunumschlinge mit Ausleitung vor der Fußpunktanastomose durch einen Witzel-Kanal und die Bauchdecke nach außen.
Cholezystoduodeno- bzw. Cholezystojejunostomie
CholezystojejunostomieCholezystoduodenostomieIndikationenNachweislich sich füllende Gallenblase bei offenem D. cysticus und papillennahem inoperablem Tumorverschluss. Aufgrund vielfältiger Möglichkeiten endoskopischer Palliativtherapie heute nur noch sehr selten indiziert.

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