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978-3-437-22453-9
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Variationen der A. cystica
[L190]

Beurteilung und chirurgische Therapie des Primärtumors
[L157]

Einteilung der Gallengangskarzinome
[L190]

TNM-Klassifikation Gallenblasenkarzinom (7. Auflage 2010)TNM-Klassifikation:GallenblasenkarzinomTNM-Klassifikation:GallenblasenkarzinomKlassifikation:GallenblasenkarzinomKlassifikation:Gallenblasenkarzinom
T1a | Tumor infiltriert Lamina propria (Schleimhaut) |
T1b | Tumor infiltriert die Wandmuskulatur |
T2 | Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe, aber keine Ausbreitung jenseits der Serosa o. in die Leber |
T3 | Tumor perforiert Serosa u./o. infiltriert direkt die Leber u./o. ein Nachbarorgan (z. B. Magen, Duodenum, Kolon, Pankreas, Netz, extrahepatische Gallengänge) |
T4 | Tumor infiltriert Stamm der V. portae o. A. hepatica o. infiltriert 2 o. mehr Nachbarorgane/-strukturen |
N0 | Keine regionären Lymphknotenmetastasen |
N1 | Regionäre Lymphknotenmetastasen |
M0 | Keine Fernmetastasen |
M1 | Fernmetastasen |
pN0 | Regionäre Lymphadenektomie u. histolog. Untersuchung üblicherweise von > 10 Lymphknoten |
Stadium 0 | Tis, N0, M0 |
Stadium I | T1, N0, M0 |
Stadium II | T2, N0, M0 |
Stadium IIIA | T3, N0, M0 |
Stadium IIIB | T1-T3, N1, M0 |
Stadium IVA | T4, jedes N, M0 |
Stadium IVB | Jedes T, Jedes N, M1 |
Gallenblase und Gallenwege
-
20.1
Checkliste Anatomie Udo Bernd Sulkowski560
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20.2
Erkrankungen der Gallenwege Hartwig Nürnberger undUdo Bernd Sulkowski561
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20.3
Operative Therapie der Gallenblasen- und Gallenwegserkrankungen Udo Bernd Sulkowski569
20.1
Checkliste Anatomie
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Die Gallenblase liegt an der Unterseite der Leber und bildet die anatomische Grenze zwischen rechtem und linkem Leberlappen (Segment IVa und V; Abb. 19.1).PankreasGallengängeGallenblaseBauchspeicheldrüse
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Der D. cysticus vereinigt sich mit dem D. hepaticus communis zum D. choledochus. Dieser zieht rechts im Lig. hepatoduodenale hinter das Duodenum und endet gemeinsam mit dem D. pancreaticus in der Papilla Vateri. Mündet der D. choledochus in den D. Wirsungianus, besteht für beide ein gemeinsamer Ausführungsgang (Common Channel). Bei dieser anatomischen Situation können Steineinklemmung und Rückstau von Galle und Pankreassekret in das Pankreasgangsystem zur Entwicklung einer akuten Pankreatitis führen.
•
Arterielle Versorgung: A. cystica aus der A. hepatica dextra; variationsreicher Verlauf (Abb. 20.1). Bei Verletzung der A. hepatica dextra im Rahmen einer laparoskopischen Cholezystektomie besteht in 90 % der Fälle eine ausreichende Kollateralisierung über die A. hepatica sinistra und akzessorische Leberarterien.
•
Venöser Abfluss: Sowohl zur Pfortader als auch direkt in die Lebersinusoide.
•
Lymphabfluss: Zur Leberpforte und deren Lk.
20.2
Erkrankungen der Gallenwege
20.2.1
Cholelithiasis
Unkomplizierte Steincholezystitis
Neuere Entwicklungen wie die Cholezystektomie via SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) mit Verwendung eines einzelnen Nabelports oder NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) transvaginal haben in größeren Studien keine Vorteile gegenüber der klassischen (laparoskopischen) Technik gezeigt.
Gallenkolik
Vorgehen bei Gallenkolik
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Venöser, peripherer Zugang mit gleichzeitiger Blutentnahme (BB, E'lyte, Leberwerte, Bili, CK, Amylase/Lipase, Glukose, Gerinnung, Blutgruppe und ggf. Kreuzblut zur OP-Vorbereitung).
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Urinstatus (dunkler Urin, erhöhtes Bilirubin).
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Analgesie durch 20 mg (= 1 Amp.) N-Butylscopolamin (Buscopan®) langsam i. v., bei Erfolglosigkeit Pethidin (Dolantin®) oder Pentazocin (Fortral®) 30 mg i. v. Bei Bedarf einmalige Wiederholung der Dosis nach 10–15 Min. (Buscopan® und Dolantin® oder Fortral®).
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Spasmolytische Dauertherapie mit 60 mg N-Butylscopolamin (Buscopan®) auf 500 ml Ringer-Laktat/24 h. Tageshöchstdosis: 100 mg N-Butylscopolamin.
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Bei Verdacht auf Choledochusstein ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion; im beschwerdefreien Intervall elektive (laparoskopische) Cholezystektomie (20.3.2, 20.3.4).
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Bei Versagen der ERCP Cholezystektomie innerhalb 48 h bei Ikterus mit intraoperativer Cholangiografie und ggf. Implantation einer T-Drainage bei nicht sicher beseitigtem Gallenwegshindernis (20.3.2).
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Nach Papillotomie erhöhtes Risiko für aszendierende Cholangitis, daher hier großzügige Indikation zur (laparoskopischen) Cholezystektomie.
Akute Cholezystitis/Cholangitis
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Sono Abdomen (Verdickung der Gallenblasenwand > 4 mm), Abdomenübersicht, ERCP bei V. a. Gangstein im Sono.
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Labor: BSG ↑, Leukozytose, Leberenzyme und Bili ↑ (wenig bei Zystikusstein, stark bei Choledochusstein).
Vorgehen bei akuter Cholezystitis/Cholangitis
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Erstmaßnahmen und weiteres Vorgehen wie bei Gallenkolik.
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Parenterale Ernährung; möglichst intensivmedizinische Überwachung.
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Blutkultur.
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Antibiotikaschutz mit Mezlocillin, Piperacillin, gallengängigen Cephalosporinen (z. B. Ceftriaxon) oder Ciprofloxacin. Alle diese Substanzen gelten als gleich wirksam. Für die orale Antibiotikatherapie wird Ciprofloxacin (2×500mg/d) bevorzugt. Absetzen postop. nach mehr als 2d Fieberfreiheit und normalem Blutbild.
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OP mit Cholezystektomie, möglichst rasch nach Auftreten der Beschwerden, Komplikationen sind nach neueren Studien bei Frühoperationen insgesamt nicht häufiger als im Intervall. Darüber hinaus wird die gesamte stationäre Behandlungsdauer durch ein einzeitiges Vorgehen reduziert.
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Bei Zeichen der Cholangiolithiasis → „Therapeutisches Splitting“, d. h. präop. oder postop. ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion, operative Therapie wird auf die (laparoskopische) Cholezystektomie beschränkt.
Eitrige Pericholezystitis
Therapie der eitrigen Pericholezystitis
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Sofortige Cholezystektomie und Gangsanierung unter Antibiotikaschutz.
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Intensivbehandlung mit Kreislaufmonitoring, Beatmung, parenteraler Ernährung, Flüssigkeitsbilanzierung, metabolische Äquilibrierung, Antibiotikaschutz mit Baypen® und Clont® (Cholangitis).
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Bei Stauung des Ductus choledochus sofortige Steinextraktion möglichst durch ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion; ansonsten Gallengangsrevision mit T-Drainage.
Akute Schmerzlinderung bei vorher hoch schmerzhaftem Abdomen ist verdächtig auf GallenblasenperforationGallenblasenperforation (spontane Entlastung)!
20.2.2
Gallenblasenkarzinom
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Sonografie des Abdomens.
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Endoskopisch-retrograde Cholangiografie (ERC); bei Ikterus mit Stenteinlage.
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•
Perkutane transhepatische Cholangiografie und Drainage (PTCD) bei erfolgloser ERC.
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•
Spiral-Computertomografie.
-
•
Magnetresonanz-Cholangiogramm (MRC).
-
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Weiterführende Diagnostik des Magens, Duodenums oder Kolons bei V. a. Tumorbefall.
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•
Kurative Therapie erfordert die chirurgische En-bloc-Resektion; in einzelnen Fällen kann wahrscheinlich durch eine zusätzliche Leberteilresektion sowie eine Lymphknotendissektion des Lig. hepatoduodenale und der Leberpforte die Prognose verbessert werden. Bei Verdacht während laparoskopischer Cholezystektomie → Konversion zum offenen Vorgehen.
-
•
Chirurgische Therapie Abb. 20.2. Abweichend davon wird auch schon bei T1b/pTlb (Infiltration der Muskulatur, Tab. 20.1) eine erweiterte Cholezystektomie mit Leberteilresektion empfohlen.
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•
Vorgehen bei postop. entdecktem Gallenblasenkarzinom:
-
–
Carcinoma in situ (pTis) und pTl-Karzinom: Cholezystektomie ausreichend, sofern die Resektionsränder tumorfrei sind.
-
–
Fortgeschrittenes Karzinom (> pT1b): Reoperation erforderlich. Nach laparoskopischer Cholezystektomie, falls kein Bergebeutel verwendet wurde, muss der Trokarzugang, über den die Extraktion der Gallenblase erfolgte, exzidiert werden. Oberstes Ziel ist hier in jedem Fall eine R0-Resektion. Die Lymphknotendissektion scheint besonders in frühen Stadien die Prognose zu verbessern.
-
-
•
Palliativ: Bei Beteiligung der intra- und extrahepatischen Gallengänge: Endoskopische und interventionell-radiologische Behandlungsverfahren. Im Einzelfall kann chirurgische extrahiläre Gallengangsableitung sinnvoll sein. Die Indikation zur Durchführung einer Kombinationstherapie mit Cisplatin und Gemcitabin sollte für jeden einzelnen Patienten kritisch abgewogen werden (Verbesserung des medianen und progressionsfreien Überlebens bei verträglicher Toxizität).
Cave
20.2.3
Gallengangskarzinom
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Sono Leber und Abdomen.
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Spiral-CT des Abdomens mit Gefäßrekonstruktion.
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ERC mit Gallengangsbiopsie oder -zytologie.
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MRT + MRCP.
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Endosonografie.
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Grundlegende Prinzipien: R0-Resektion mit weiten longitudinalen und zirkumferenziellen Sicherheitsabständen, Monobloc-Resektion des Tumors und No-Touch-Technik.
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•
Tumoren des mittleren und distalen Drittels: OP nach Whipple.
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Hilusresektion: Bei Tumoren vom Typ Bismuth I und II kann eine formale R0-Resektion mit knappem Sicherheitsabstand erreicht werden. Deshalb nur bei eingeschränkter allgemeiner oder funktioneller Operabilität.
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Hilusresektion mit linksseitiger Leberteilresektion: Dissektion in der direkten Umgebung des Tumors zur Präparation von rechter Leberarterie und rechtem Pfortaderast notwendig, No-Touch-Prinzip wird nicht streng eingehalten.
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Rechtsseitige Trisegmentektomie: Resektion der Segmente 4–8 inkl. des Segments 1 und prinzipielle Pfortaderresektion → höchste Radikalitat wird erreicht (Neuhaus, Jonas). Verfahren der Wahl beim Klatskin-Tumor. Daten zum notwendigen Ausmaß und zur prognostischen Bedeutung der Lymphadenektomie sind kontrovers.
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Lebertransplantation: Eine neuere Studie der Mayo Clinic zeigt gute Resultate nach neoadjuvanter Radiochemotherapie und anschließender orthotoper Lebertransplantation (5-JÜR 82 %!). Hier sind sicher weitere Ergebnisse abzuwarten. Allerdings erwiesen sich im Verlauf der Studie nach Re-Staging letztendlich nur ca. 50 % der ursprünglichen Patienten für das Therapieprotokoll geeignet.
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Ausschluss von Fernmetastasen in anderen Organen als der Leber, insbes. in Peritoneum, nicht regionären abdominalen oder mediastinalen Lk, Lunge, Pleura, Knochen, Nebennieren u. a.
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Lebermetastasen vorhanden: Kurativer Eingriff nur möglich, wenn auf Gallenblasenbett, Segment IVb und V beschränkt oder durch zusätzliche sonstige Leberresektion komplett entfernbar.
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•
Keine breitflächige Infiltration der Stämme der A. hepatica propria oder V. portae.
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•
Kein breitflächiges Überschreiten der Organgrenzen mit Infiltration von Mesenterium, Zwerchfell, Retroperitoneum oder Bauchwand.
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Keine lymphogenen Metastasen jenseits des Lig. hepatoduodenale.
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Bei distalen Tumoren Gallenableitung durch Anlage einer biliodigestiven Anastomose (Hepatojejunostomie), alternativ endoskopische Drainage (Nachteil: Regelmäßiger Wechsel, Tumorokklusion, Cholangitis).
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Bei proximalen Tumoren evtl. Anlage einer Hepatojejunostomie: Resektion der Vorderkante Lebersegment III mit Eröffnung gestauter Gallengänge und Deckung mittels Roux-Y-Schlinge.
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Stentimplantation bzw. Stentimplantation mit fotodynamischer Therapie (Standard).
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Radiotherapie/Chemotherapie, Radiochemotherapie.
20.2.4
Erkrankungen der Papilla Vateri
Maligne Papillenstenose (Papillenkarzinom)
Benigne Papillenstenose (Entzündungen, Verletzungen, Hypertrophie)
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Endoskopische Papillotomie als Methode der Wahl.
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Transduodenale Papillotomie mit individuell angepasster Spaltung des gesamten Papillenorgans inkl. Sphinktermuskel nach Duodenummobilisierung nach Kocher.
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OP-Indikationen:
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–
Endoskopisch nicht zu beseitigende Einklemmung eines Steins in der Papille.
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–
Eindeutige Papillenstenose, die endoskopisch nicht gespalten werden kann (heute sehr selten; Risiko einer postoperativen Pankreatitis sehr hoch; es scheint hier sinnvoller, den Pat. bei einem ausgewiesenen Endoskopiespezialisten vorzustellen, als ohne eindeutige Diagnose die hier sicher zweitbeste Lösung einer Operation zu wählen).
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Steineinklemmung bei Choledocholithiasis
20.3
Operative Therapie der Gallenblasen- und Gallenwegserkrankungen
20.3.1
Präoperative Maßnahmen
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Allgemeine OP-Vorbereitung.
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Gegebenenfalls Blutkonserven bereitstellen.
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Aufklärung (Bedeutung der Gallenblasenentfernung, Galleabflussverhältnisse nach OP, notwendige Zusatzeingriffe, z. B. Papillotomie, allgemeine OP-Risiken und Komplikationen erwähnen).
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Gegebenenfalls je nach Krankheitsbild präop. Gallenwegsentlastung (19.2.2).
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Nahrungskarenz, gestrichen, bei größeren Elektiveingriffen zusätzlich Gabe von Abführmitteln.
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!
Lagerung: Bei allen Eingriffen am Gallenwegssystem Rückenlage (Abb. 2.2).
20.3.2
Konventionelle Cholezystektomie
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Antegrade Cholezystektomie: Cholezystektomie:antegradEinfachere Darstellung von D. cysticus und A. cystica, jedoch stärkere Blutung bei der Ausschälung. Teils stumpfe, teils scharfe Auslösung vom Gallenblasenfundus beginnend dicht an der Gallenblasenwand bis zum Infundibulum unter Elektrokoagulation der kleinen, von der Leber einstrahlenden Gefäße. Darstellung von A. cystica und D. cysticus. Ligatur der Arterie. Anschlingen des D. cysticus, falls eine intraop. Cholangiografie durchgeführt werden soll, Eröffnung ventral durch kleine Inzision, Einbringen der Kanüle zur Cholangiografie und anschließendes Einknoten. Gangdarstellung unter Durchleuchtung und Dokumentation durch Röntgenaufnahme. Bei unauffälligen Gangverhältnissen Entfernung der Kanüle, Fassen des Zystikusstumpfs mit einer Overholt-Klemme und Ligatur dicht am Hauptgallengang, ohne diesen zu stenosieren.
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Retrograde Cholezystektomie: Vorteil der geringeren Blutung bei Gallenblasenausschälung. Nachteil der präparatorischen Unsicherheit bei Verklebungen oder starker Entzündung der Gallenblase (hier auch erhöhte Gefahr der Verwechslung von D. cysticus und D. choledochus mit iatrogener Gallenwegsläsion) und der höheren Verletzungsgefahr oder Ligatur einer atypisch kreuzenden A. hepatica dextra. Bei eindeutig beurteilbaren Verhältnissen im Bereich des Lig. hepatoduodenale Gallenblase am Infundibulum mit Gallenblasenfasszangen anklemmen. Präparation des D. cysticus bis zu dessen Einmündung in den D. choledochus. Ligatur des D. cysticus möglichst gallenblasennah, ggf. Cholangiografie. Zystikusstumpfversorgung. Antegrade Cholezystektomie. Anschließend die Gallenblase nach Inzision der Serosablätter vom Infundibulum her ausschälen.
!
Verlauf des D. cysticus sowie Verzweigungsgrad der A. hepatica communis mit dem Abgang der A. cystica können stark variieren!
•
Einlage einer Zieldrainage in das Foramen Winslowi, Ausleitung rechte Bauchwand.
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Schichtweiser Wundverschluss.
20.3.3
Choledochusrevision
20.3.4
Laparoskopische Cholezystektomie
20.3.5
Cholezystektomie mittels NOTES
20.3.6