•

Akute und/oder chron. intraabdominale Druckerhöhungen, z. B. bei körperlicher Schwerarbeit, Husten (z. B. Raucherbronchitis), Obstipation (z. B. stenosierender Kolontumor), Blasenentleerungsstörung (z. B. Prostatahyperplasie).Hernien:prädisponierende Faktoren

•

Laparotomienarben.

•

Intraabdominale Volumenerhöhungen (z. B. Gravidität, Aszites, Tumoren).

•

Selten: Traumata der Bauchwand (z. B. OP).

•

Echte Hernie (Hernia vera, Tab. 21.1):

• –

  Bruchpforte: Hernia veraEnge der Ausstülpung am Bruchhals; wird gebildet durch Schichten der Bauchwand.

• –

  Bruchsack: Umhüllung des Bruchinhalts, unterteilbar in Hals (Collum), Körper (Corpus) und Boden (Fundus).

• –

  Bruchhüllen: Die den Bruchsack umgebenden Schichten.

• –

  Bruchinhalt: Meist Dünndarm (Enterozele) oder Omentum majus (Enteroepilozele), seltener Dickdarm, Appendix, Ovar oder Harnblase.

• –

  Bruchwasser: Von der endothelbedeckten Innenfläche des Bruchsacks gebildete seröse Flüssigkeit; bei Entzündungen, Inkarzeration oder Darmgangrän blutige, kotige oder putride Flüssigkeit.

•

Falsche Hernie (Hernia spuria) oder Prolaps: Im Gegensatz zur echten Hernie fehlt der Bruchsack. Die prolabierten Baucheingeweide sind nicht von Peritoneum umgeben.Hernien:falsche

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Prädisponierende Faktoren, Vorwölbung?

•

Anfänglich unspezifischer und ausstrahlender Schmerz im Bereich der Bruchpforte v. a. unter Belastung.

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Stuhlunregelmäßigkeiten?

•

Spätsymptome zeigen sich oft erst in Form von KO (21.1.4).

!

Oft für Diagnose ausreichend. Im Stehen und Liegen durchführen. Zur besseren Beurteilung Provokationstest (Husten, Pressen). Immer beide Seiten untersuchen! Innere Hernien bleiben der klin. Untersuchung meist verborgen und werden erst durch die apparativen Verfahren diagnostiziert.

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Inspektion: Leberzeichen (Bauchglatze, Spider naevi, Palmarerythem?). OP-Narben? Symmetrie (einseitige oder beidseitige Schwellung), Lokalisation.

•

Größe und Richtungsverlauf (z. B. Skrotum, Labien) der Hernie. Entzündungszeichen.

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Palpation: Bei äußeren Hernien Bruchpforte und Bruchkanal mit Zeigefinger oder Kleinfinger austasten: Konsistenz, Größe, Reponibilität, Gleitfähigkeit des Bruchinhalts? Anatomische Beziehungen der Hernie? Bei irreponiblen inkarzerierten Hernien ist die Bruchpforte häufig erst intraop. darzustellen.

•

DD: Leistenhernie/Schenkelhernie: Zur Orientierung bei vollständig reponibler Hernie am liegenden Pat. Lig. inguinale (Verbindungslinie Spina iliaca ant. sup.-Tuberculum pubicum) und inneren Leistenring (ca. 1 cm kranial des Femoralispulses) aufsuchen. Beim Pressen Vorwölbung.

•

Oberhalb des Leistenbands: Leistenhernie.

•

Im Bereich des inneren Leistenrings: Indirekte Leistenhernie.

•

Unterhalb des Leistenbands: Schenkelhernie.

•

Auskultation: Abdominale Auskultation zur Feststellung der Peristaltik obligat. Darmgeräusche im Bruchsack? Hinweise für Ileus?

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Diaphanoskopie: Gibt Aufschluss über die DD Hernie, Hydrozele, Spermatozele.

!

Nur in Ausnahmefällen notwendig; zur differenzialdiagnostischen Abklärung (seltene Bruchformen, innere Hernien; Beckenboden-/Lumbalhernien oder Hernien-KO).

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Sonografie: Nachweis selbst kleiner Hernien, Sicherung der Diagnose v. a. bei schwierigen, manuellen Untersuchungsverhältnissen (z. B. Adipositas permagna) oder dezenten klin. Befunden; transrektale oder vaginale Sono bei V. a. Beckenbodenhernie.

•

Rö-Abdomen-Nativaufnahme: Nachweis luftgefüllter Darmschlingen im Bruchbereich → drohender Ileus. Skrotalhernien: Gegebenenfalls seitl. Aufnahme.

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MDP und KE: KM-gefüllte Darmschlingen im Bruchsack; Indikation: Vorwiegend zum Nachweis von Gleithernien (Zökum, Sigma), inneren Hernien und retrograder Inkarzeration; Tumorausschluss. Indikation eingeschränkt → Strahlenbelastung!

•

Endoskopie: Nachweis innerer Hernien; Indikation: Zwerchfell- oder Gleithernien, Tumorausschluss im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt.

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Pyelografie und Zystografie: Nachweis der Beteiligung des Urogenitaltrakts; Indikation (selten): Supravesikale Hernien, Gleithernien.

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MRT: Nachweis innerer Hernien, insbes. innerer Beckenhernien, ggf. Gleithernien (z. B. supravesikale Blasenhernie).

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Bei Hernien-Pat. > 45 J.: Ausschluss einer symptomatischen Hernie durch intraabdominale Raumforderung, z. B. Ca (Rektoskopie, Kolon-KE, Sono).

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Partiell (Darmwandbruch): Nur ein Teil der Darmwand befindet sich im Bruchsack (Richter-HernieRichter-Hernie Hernien:Richter-Hernie); meist symptomarm; kein Passagestopp!

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Komplett: Vollständige Einklemmung des Bruchinhalts infolge plötzlicher abdominaler Druckerhöhung → Passagestopp, Darmwandödem, venöse Stauung, Drosselung der arteriellen Blutzufuhr. Dadurch bedingt Koteinklemmung bei HernieKoteinklemmung (Incarceratio stercoracea)Incarceratio stercoracea, Darmgangrän, DarmperforationDarmperforation, Peritonitis und/oder Ileus. Cave: Retrograde Inkarzeration (= Maydl-Hernie: Maydl-HernieHernien:Maydl-HernieM-förmige Darmhernie mit isolierter Inkarzeration der intraabdominalen Darmschlinge): Diskrepanz zwischen weichem Bruchsackinhalt und starkem intraabdominalem Schmerz evtl. mit Passagestörung.

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Kotstauung: Durch Ein- und Austreten von Darmschlingen in den Bruchsack; Darmpassage verlangsamt; mögl. KO: Ileus.

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Koteinklemmung (Incarceratio stercoracea): Koprostase in der zuführenden Darmschlinge führt zu Kompression und mechanischer Verlegung des abführenden Darmschenkels (einschließlich der Blutgefäße).

•

Darmgangrän.

•

Darmperforation.

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Peritonitis.

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Ileus (15.5).

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Bruchentzündung: Bruchentzündung bei HernieAusgelöst durch Bruchband, rezidivierende Repositionsversuche, im Bruchsack eingeschlossene entzündete Organstrukturen (z. B. Appendizitis, Adnexitis); DD zw. Bruchentzündung und Schein-Inkarzeration bei irreponibler Hernie oftmals schwierig.

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Scheinreposition (ScheinrepositionReposition en blocReposition en bloc): Bruchsack mit Inhalt wird nur präperitoneal reponiert; Gefahr des Fortbestehens der Inkarzeration.

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Pseudoreposition: PseudorepositionBruchsack mit Inhalt wird unter Ausriss des Bruchrings nach intraperitoneal verlagert.

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Inkarzerierte Hernie > 4–6 h.

•

Irreponible Hernie mit lokalen und peritonealen Reizerscheinungen, Zeichen der Bakteriämie/Sepsis.

•

Hernie mit enger Bruchpforte ohne Aussicht auf Repositionserfolg.

•

Hernie mit Ileussymptomatik (15.5).

•

Vorbereitung: Abführende Maßnahmen (z. B. Praepacol^®, Golitely^® und Einlauf).

•

Aufklärung: Allg. Aufklärung (Maßnahme, Erfolgsaussichten, KO etc.); spezielle Risiken (Rezidiv etc.); Dokumentation: Datum und Uhrzeit.

•

Hohlorgane: Darm, Magen, Harnblase.

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Gefäße: Vor allem im Leistenbereich Vasa epigastrica, femoralia, circumflexa iliaca profunda; A. obturatoria.

•

Samenstranggebilde: Vasa testicularia, D. deferens.

•

Weibliche Adnexe.

•

Nerven: N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis, N. cutaneus femoris lat.

•

Allg. postop. KO wie z. B. Blutung, Peritonitis 15.4.

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Rezidivhernie: Echtes Rezidiv (am Ort der ehemaligen Hernie) und falsches Rezidiv (in unmittelbarer Nachbarschaft der ehemaligen Hernie). Rezidivquote abhängig von:Rezidivhernie

• –

  Lokalisation, OP-Technik, Lebensalter.

• –

  Anzahl an Voroperationen; mit jedem Rezidiv wächst die Wahrscheinlichkeit zu Mehrfachrezidiven; Zweitrezidive treten in Abhängigkeit vom OP-Verfahren in 3–40 % der Fälle, Dritt- und Mehrfachrezidive in bis zu 50 % der Fälle auf.

• –

  Begünstigende Faktoren, z. B. Bindegewebsschwäche, konsumierende Erkrankungen, chron. Bronchitis, Emphysem, Miktionsbeschwerden bei Prostatahyperplasie, Zytostatika- und Steroidbehandlung, Stoffwechselstörungen, extreme körperliche Belastung in der frühen postop. Phase.

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Kot- und Urinfistel: Urinfistel nach Hernien-OPKotfistel nach Hernien-OPBedingt durch intraop. übersehene Läsionen; Spontanheilungen unter Nahrungskarenz bzw. Einlegen eines Blasenverweilkatheters möglich; operative Intervention unumgänglich bei beginnender Phlegmone, Weiterbestehen der Fistel > 6 Wo. oder innerer Fistel. Cave: Zweiterkrankung ausschließen, z. B. Morbus Crohn, Blasenneoplasie!

•

Postop. KO der einzelnen Hernienformen 21.2.

•

Bei alloplastischem Material: Abstoßungsreaktion möglich.

•

Frühmobilisierung, d. h. spätestens 24 h postop.; bei großen, plastisch versorgten Bauchwandhernien, Rezidiv- oder Mehrfachrezidivbrüchen später (7–10 d).

•

Low-dose Heparinisierung 28.3.1.

•

Im Rahmen der Frühmobilisierung adäquate Schmerztherapie (28.4), z. B. Voltaren^® Supp. bis zu 150 mg/d bis zu 3 d postop. unter Magenprotektion (z. B. Sostril^® 300 mg/d p. o.).

•

Stuhlgangregulierung und Vermeidung der Bauchpresse: Kurzzeitig mildes Abführmittel (z. B. Agiolax^® 1 × 1 TL/d).

•

Gegebenenfalls Abhusten erleichtern (z. B. Fluimucil^® 3 × 1 Btl./d); bei trockenem Reizhusten ggf. Antitussiva (z. B. Codipront^® 2 × 1/d p. o.). Atemgymnastik.

•

Körperliche Belastung: Die Primärheilung der Hautwunde ist binnen 6–8 d abgeschlossen; frühestens nach 4 Wo., spätestens nach 3 Mon. wird das Bindegewebe zug- und druckstabil, wobei die Belastungsstabilität in den ersten 6 Wo. durch das Nahtmaterial und erst später durch Narbenheilung gewährleistet ist.

•

Richtwerte bei komplikationsloser Heilung:

• –

  Steuern eines Pkw wegen möglicher schmerzhafter Bewegungseinschränkung ab dem 10. d postop.

• –

  Leichte körperliche Tätigkeiten nach 3–4 Wo. (z. B. Schwimmen, Tragen von Lasten < 10 kg, Intimverkehr).

• –

  Mittelschwere Tätigkeiten nach 6 Wo. (z. B. Jogging, Fahrradfahren).

• –

  Schwere körperliche Tätigkeiten nach 3–6 Mon. (z. B. Ballsportarten, Gewichtstraining, Leistungssport).

•

Länge: 4–5 cm; Verlauf: Von innen oben lateral nach außen unten medial.

•

Innerer Leistenring (Anulus inguinalis profundus): Etwa 1,5 cm oberhalb der Mitte des Leistenbands.

•

Äußerer Leistenring (Anulus inguinalis superficialis): Oberhalb des Tuberculum pubicum.

•

Begrenzung kranial: M. obliquus int. abdominis und M. transversus abdominis, ventral: Aponeurose des M. obliquus ext. und Fibrae intercrurales, dorsal: Peritoneum, Fascia transversalis und Aponeurose des M. transversus abdominis, kaudal: Leistenband.

•

Frühsymptome: Unspezifischer stechender und ausstrahlender Schmerz im Bereich der Leiste; in dieser Phase dezente Vorwölbung oder Schwellung in der Bruchregion, z. B. beim Husten oder Niesen, die vom Pat. häufig noch nicht bemerkt wird.

•

Spätsymptome: Symptome der KO (21.1.4).

•

Inspektion: Vorwölbung im Leistenbereich (Pat. pressen und husten lassen). Hautverfärbung bei fortgeschrittener Inkarzeration.

•

Palpation:

• –

  Weiche Leiste: Weiter innerer Leistenring, schlaffe Hinterwand des Leistenkanals.

• –

  Hernia incipiens (beginnende Leistenhernie): Peritonealsack stößt an die Fingerkuppe an.

• –

  Hernia completa: Eintreten des Bruchs in den Leistenkanal, DD: Direkt/indirekt.

• –

  Femoralispulse bds. tastbar?

• –

  Beurteilung des Hodens und Nebenhodens: Loco typico, Größe, Konsistenz, Oberfläche, Dolenz, Abgrenzbarkeit?

• –

  Anorektaler Befund, Untersuchung untere Extremität (z. B. Läsionen, Tumoren).

•

Lokal: Femoralhernie (21.2.2), Femoralaneurysma, AV-Fistel, Varixknoten der V. saphena magna; Lk-Metastase (Anal-Ca! Hauttumor), Lipom, Zyste, Senkungsabszess.

•

Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparats, z. B. Koxarthrose.

•

Lymphadenopathien: Entzündlich, neoplastisch.

•

Urogenitale Erkrankungen (z. B. Varikozele).

•

Hernie bei Hydrozele.

•

OP-Indikation: Zur laparoskopischen Versorgung 21.1.6.

•

OP-Vorbereitung: Abführen am Vorabend, Rasur und evtl. transurethraler Blasenkatheter bei Blasenentleerungsstörung (z. B. Prostatahyperplasie).

•

OP-Indikation: Großzügig stellen, da Inkarzeration bei kleiner Bruchpforte häufig! Vorbereitung und Lagerung ähnlich wie Leistenhernie (21.2.1) mit gestreckten Hüftgelenken und leicht angehobenem Gesäß.

•

OP-Technik 21.2.1.

• –

  Inguinal (oberhalb des Leistenbands): Verlagerung des Bruchsacks aus dem Schenkelkanal nach kranial und Verschluss der Bruchpforte nach

• –

  McVay-Lotheissen. Verfahren der Wahl insbes. beim Mann, da in 53 % der Fälle gleichzeitig eine direkte Leistenhernie vorliegt.

• –

  Krural (unterhalb des Leistenbands): Naht des Leistenbands an die Fascia pectinea und das Lig. pubicum.

• –

  Präperitoneal (Horizontalschnitt oberhalb des Leistenbandes): Sehr selten bei Rezidivhernien angewendet.

• –

  Minimalinvasive Techniken: TAPP, TEPP (21.2.1).

•

Zugang: Semizirkulär kaudal/lateral, selten transumbilikal oder Nabelexzision.

•

Bruchsack vom Nabel lösen (cave: Nabeleröffnung!), abtragen und Bruchpforte darstellen.

•

Faszienverschluss, meist mit U-Nähten mit resorbierbaren monofilen Fäden der Stärke 2–0.

•

Bei größeren Hernien oder beim Rezidiv Faszienplastik mit Netzeinlage (nicht resorbierbar) in Sublay-Technik.

•

Refixation des Nabels an der Faszie, Wundverschluss.

•

Bruchpforte ist eine sekundäre Muskel-Faszien-Lücke im Verlauf von Laparotomienarben; Narbenhernien treten bevorzugt innerhalb der ersten 3 Mon. nach dem op. Eingriff (Hernia postoperativa) auf. Besonders herniengefährdet sind Schnittführungen in muskelschwachen Bauchwandanteilen wie Medianschnitte oder Pararektalschnitte; selten nach Querschnitt oder Wechselschnitt. Inzidenzrate nach medianen Laparotomien: 15 %; paramedian ca. 5 %; Rippenbogenrandschnitt < 4 %.

•

Prädisponierende Faktoren: Neben den allgemeinen (21.1.1): Frühzeitige Schwerstarbeit postop., Anämie, Proteinmangel, Faktor-XIII-Mangel.

•

Rückenlagerung; meist Allgemeinnarkose.

•

Ausschneiden der Narbe, vollständige Darstellung des Bruchsacks und -rings, Reposition des Bruchinhalts.

•

Darstellen und Resektion der brüchigen Faszienanteile, Lösen von Adhäsionen.

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Faszienrekonstruktion: Faszienrekonstruktion mit Netzeinlage (Prolene) in Sublay-Technik. Hierzu Freipräparieren der hinteren Rektusscheide vom M. rectus – Verschluss der hinteren Rektusscheide – Netzeinlage auf die hintere Rektusscheide – Verschluss der vorderen Rektusscheide mit Vicryl Stärke 1 in U-Naht-Technik. Bei sehr großen Brüchen Inzision der lateralen Rektusscheide (Ramirez-Plastik).

•

Rezidivquote 10 %.

•

Infektion, Blutung häufig!

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Rektusdiastase: Kein Bruch oder keine Bruchpforte, sondern Auseinanderweichen der Rektusmuskulatur mit Ausdünnung der Linea alba. Häufig im Oberbauch und nach Gravidität, gelegentlich auch angeboren. Verursacht kaum Beschwerden, daher OP selten indiziert (Rezidivrate: 50 %, Letalität 10 %). Kons. Therapie: Kräftigung der Bauchmuskulatur.

•

Intraabdominale Erkr.: Z. B. Ulkus- oder Gallensteinleiden, Pankreatitis, Aszites.

•

Kleine Hernie: Bruch(sack)reposition, Fasziennaht.

•

Große Hernie: Linea alba spalten, Verschluss durch U-Nähte.

•

OP-Indikation 21.1.4; Vorbereitung und Lagerung wie Leistenhernie 21.2.1.

•

OP-Technik:

• –

  Im Notfall: Transperitoneal über mediane Unterbauchlaparotomie: Bruchlückenverschluss durch Naht oder Deckung mit Marlex^® oder Fascia-lata-Lappen.

• –

  Elektiv: Präperitoneal suprapubisch über Unterbauchquerschnitt; Vorgehen wie beim transperitonealen Zugang.

• –

  Alternativ: TAPP oder TEPP (21.2.1). Vor allem TAPP bietet gute Übersicht über Obturatorregion, Reparation durch Netzeinlage, wobei Netz die Obturatorpforte ausreichend bedecken muss.

•

OP-Indikation: 21.1.4.

•

Vorbereitung wie bei Leistenhernie (21.2.1); Lagerung je nach Verfahren.

•

Transperitoneal: Inkarzeration, große Hernien. Rückenlage mit Beckenhochlagerung. Bruchlückenverschluss wie bei Hernia obturatoria (21.2.6).

•

Perineal: Kleine Hernien. Steinschnittlage. Bruchlückenverschluss wie bei Hernia obturatoria (21.2.6).

•

Eventuell kombiniertes Verfahren bei Inkarzeration großer Hernien.

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Spieghel-Hernie: In der Linea semilunaris gelegen, meist an der Kreuzung mit Linea arcuata. Geschlechtsungebunden, 40.–70. Lj., erworben, meist einseitig. Ausbreitung unter der Externusaponeurose. Inkarzeration selten.Spieghel-HernieHernien:Spieghel-Hernie

• –

  DD: Intraabdominale Erkrankungen (z. B. Sigmadivertikulitis, Appendizitis). Bruchinhalt: Darm, Netz, Ovar, Hoden.

• –

  Therapie: Querer Hautschnitt über Bruch, typische Bruchsackversorgung, Bruchlückenverschluss quer.

•

Lumbalhernien: Bruchpforte kosto- oder iliolumbales Dreieck. Ätiol.: Postop., posttraumatisch (z. B. Beckenfraktur). Bruchinhalt: Dünndarm, Niere, Netz oder andere retro- oder intraperitoneale Strukturen. Etwa 80 % erworben, ⅔ Männer, 50.–70. Lj. Bis zu 25 % Inkarzerationen mit entsprechender Symptomatik.LumbalhernienHernien:Lumbalhernie

• –

  DD: Weichteiltumor, Zysten.

• –

  Therapie: Obere Bruchlücke: Verschluss durch Lumbalfaszienlappen oder Marlex^®-Netz; untere Bruchlücke: Marlex^®-Netz.

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Hernia ischiadica: Bruchpforte Foramen ischiadicum majus. Bruchinhalt: Z. B. Darm, Netz, Ureter. F : M = 3 : 1, 20.–60. Lj., erworben und angeboren. Häufig asymptomatische Glutealschwellung, Affektion des N. ischiadicus.Hernien:Hernia ischiadicaHernia ischiadica

• –

  DD: Diskusprolaps, Weichteiltumor, Harnstau.

• –

  Therapie: Transperitoneal über mediane Laparotomie, typische Bruchversorgung, evtl. Fascia-lata-Plastik, Kunststoffnetz.

•

Hernia supravesicalis: In Nachbarschaft zur Harnblase gelegen (Durchtrittsort: Fossa supravesicalis), selten spontan, häufiger nach Vor-OPs, z. B. Leistenhernien-OP; meist äußere, selten innere Hernie (häufig verkannt! Verdrängung der Harnblase).Hernien:Hernia supravesicalisHernia supravesicalis

• –

  Therapie: Äußere Hernie: Wie Leistenhernie. Innere Hernie: Über mediane Laparotomie.

• –

  KO: Bei innerer Hernie 10 % Letalität wegen verschleppter Diagnose.