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B978-3-437-22453-9.00008-9

10.1016/B978-3-437-22453-9.00008-9

978-3-437-22453-9

Reposition Radiusköpfchen-Subluxation

[L106]

Klassifikation der Epiphysenverletzungen

[L106]

Distale Klavikulafraktur beim Kind

[L106]

Komplikationen der suprakondylären Humerusfraktur: a) Posteromediale Dislokation bei Frakturtyp IIIa (Gefährdung von N. radialis), b) Posterolaterale Dislokation bei Frakturtyp IIIb (Gefährdung von N. medianus und A. brachialis)

[A300]

Reposition einer suprakondylären Humerusfraktur

[L190]

Präoperatives Vorgehen bei Kindern

Tab. 8.1
Anamnese Labor
Besonders wichtige Fragen:
  • Jetzige Beschwerden (seit wann, wie häufig)?

  • Derzeitige Medikation (z. B. Antikonvulsiva, Herzglykoside)?

  • Vor- oder Begleiterkrankungen (Allergien, Arzneimittelunverträglichkeiten, Blutungsneigung, Pseudokrupp oder Asthma bronchiale, Epilepsien, Diab. mell. oder andere Stoffwechselerkrankungen, Herzfehler)?

  • Vorausgegangene OP, Bluttransfusionen, Narkosezwischenfälle, auch bei Angehörigen?

  • Vollständiger Impfschutz (Tetanus?)?

  • Letzter Kontakt mit Infizierten (z. B. Varizellenerkrankte)?

  • Bei Notfall-OP: Zeitpunkt der letzten Nahrungsaufnahme?

Präop. erforderliche Laborwerte sind nicht einheitlich festgelegt. Im Zweifel Rücksprache mit dem Anästhesisten.
  • Gerinnung

  • Großes BB (2.1, bei ausgeprägter Anämie abhängig vom Eingriff präop. Transfusion veranlassen)

  • CRP oder BSG (deutliche Erhöhung KI für Routine-OP)

  • Elektrolyte (präop. erhöhte Kaliumwerte können durch Succinylcholingabe in tödliche Bereiche verschoben werden und zum hyperkaliämischen Herztod führen)

  • BZ, Krea, Abstriche, Urinstatus

Eventuell zusätzlich erforderlich: Transaminasen, CK (erhöhte Werte können auf familiäre Neigung zur malignen Hyperthermie hinweisen, nicht sehr sichere Methode); Cholinesterase, Blutgruppe, Kreuzblut (Erythrozytenkonzentrat bereitstellen lassen, notwendig bei allen größeren, insbes. kardiochirurgischen Eingriffen); evtl. Heterozygotentest für Sichelzellanämie

DD Erbrechen und Begleitsymptome bei Kindern

Tab. 8.2
Symptom DD
Neugeborene (≤4Wo.)
Schlaffes Erbrechen Gastroösophagealer Reflux, Kardiainsuff.
Rezidiv. Erbrechen Angeborene GI-Obstruktionen, Hirndruck, -ödem, Hydrozephalus
Säuglinge (1–12Mon.)
Schwallartiges Erbrechen, Anämie, Gewichtsverlust Hypertrophe Pylorusstenose
Schmerzhafte Schwellung, akutes Abdomen Inkarzerierte Leistenhernie
Jedes Alter
Erbrechen, akutes Abdomen; evtl. Fieber Appendizitis
Unstillbares Erbechen Diab. mell.
Bewusstseinsstörung bis Koma Intoxikation (z. B. Medikamente)
Blässe, Schock, Bewusstlosigkeit Sepsis, Meningitis, Hirndruck
Akutes Abdomen, Blut rektal Invagination
Akutes Abdomen, Erbrechen, Durchfall, Exsikkose Akute Gastroenteritis
Akutes Abdomen, Blässe, Flankenschmerz Harnwegsinfekt

Ursachen rektaler Blutabgänge im Rektale Blutung, bei KindernBlutung:rektale, bei KindernKindesalter

Tab. 8.3
Erkrankung Alter Klinik
Blutung aus Meckel-Divertikel Säugl. und jedes Alter Viel rotes Blut, Schock, Anämie, kaum Schmerzen
Invagination
  • 60–300/100.000 bei Kindern < 1 J.

  • 32/100.000 bei Kindern < 2 J.

  • Bei Veranlagung auch bei älteren Kindern

Plötzlicher Beginn, blutige Stühle sind Spätsymptome!
Rektum-Kolon-Polypen Jedes Alter Kaum Klinik, gelegentlich spontan Blut
Analfissur Jedes Alter Stuhlauflagerung von wenig hellrotem Blut, Schmerzen bei Defäkation
Morbus Crohn, Colitis ulcerosa Meist > 10 J., aber auch jünger Tenesmen, Diarrhö, Schmerzen, Anorexie
Unspezifische Enteritis, Kolitis Jedes Alter Diarrhö, Blut bei sehr häufigen Entleerungen
Hämangiome, Lymphome, Teleangiektasien Jedes Alter, selten! Kaum Klinik, Blutmengen variabel

Ursachen für akuten Harnverhalt

Tab. 8.4
NG-Alter Urethralklappe (nur Jungen!)
Säuglinge und Kleinkinder Urethral-, Blasenpolypen; Ureterozelen; akute Balanitis/Balanopostitis
Vorschul- und Schulkinder Tumoren/Rhabdomyosarkom der Blase/Prostata; akute, extreme Obstipation; neurogene Blase (Spina bifida, Querschnitt)

DD akutes Abdomen nach Lebensalter

Tab. 8.5
Säuglinge und Kleinkinder (< 2 J.) Vorschulalter (2–5 J.) Schulkinder (6–14 J.) Jugendliche (> 14 J.)
Häufig Dreimonatskoliken; akute Gastroenteritis; viraler Infekt Akute Gastroenteritis; HWI; viraler Infekt; Obstipation; Pneumonie Akute Gastroenteritis; Trauma; Appendizitis; HWI, funktionelle Störung Akute Gastroenteritis; Trauma; Obstipation; Mittelschmerz (Menarche); Appendizitis; funktion. Strg.; Intox. (Alkohol)
Relativ selten Intestinale Anomalien; Invagination; inkarzerierte Leistenhernie Meckel-Divertikel; Schoenlein-Henoch; Invagination Pneumonie; Diab. mell.; Gallen-, Nierensteine Ulcus ventriculi/duodeni; Hodentorsion; Ovarialzyste
Sehr selten Appendizitis; Malabsorption Tumor; Hepatitis; Gallen-, Nierensteine Invagination; Morbus Crohn/Kolitis Tumor; Morbus Crohn/Kolitis

Schätzung des Alters von Hämatomen und Frakturen KindesmisshandlungBattered-Child-SyndromeHämatom:AltersbestimmungFrakturen:Altersbestimmung

Tab. 8.6
Hämatome Frakturen
Farbe Alter Befunde Alter
Rot, rötlich blau ≤ 24 h Weichteilödeme, Gelenkergüsse, sichtbar frische Frakturen 0–10 d
Purpur, dunkel, dunkelblau 1–4 d
Grünlich, gelb-grünlich 5–7 d Kallus unterschiedlichen Alters und Lokalisation; Resorptionszone 10 d bis mehrere Wo.
Gelblich, bräunlich 7–10 d Reifer Kallus, Frakturlinie nicht mehr sichtbar, verbliebene Fehlstellungen, noch nicht resorbierte Fragmente 6 Wo. und älter
Verschwinden der Verfärbung 1–3 Wo.

Spezifität radiologischer Skelettbefunde beim Battered-Child-Syndrom

Tab. 8.7
Hohe Spezifität
(starker Verdacht!)
Mittlere Spezifität
(Verdacht!)
Niedrige Spezifität
(häufig vorkommend!)
Metaphysäre Frakturen, speziell Kantenausrisse, dorsale Rippenfrakturen, Frakturen Sternum, Skapula und Processus spinosi, Torsions- oder Biegungsbrüche langer Röhrenknochen bei Säuglingen Mehrere Frakturen, besonders beidseitig, Frakturen unterschiedlichen Alters, Epiphysenlösungen, Fingerfrakturen, Wirbelsäulen- und Schädelfrakturen Klavikulafrakturen, Frakturen langer Röhrenknochen, lineare Schädelfrakturen bei älteren Kindern

Indikationen und OP-Termine in der Kinderchirurgie ZungenbändchenZungenbändchenZungenbändchenZungenbändchenZungenbändchenZungenbändchenZungenbändchenZungenbändchenVesiko-renaler Reflux bei KindernVesiko-renaler Reflux bei KindernVesiko-renaler Reflux bei KindernVesiko-renaler Reflux bei KindernVesiko-renaler Reflux bei KindernVesiko-renaler Reflux bei KindernVesiko-renaler Reflux bei KindernVesiko-renaler Reflux bei KindernUrolithiasis bei KindernUrolithiasis bei KindernUrolithiasis bei KindernUrolithiasis bei KindernUrolithiasis bei KindernUrolithiasis bei KindernUrolithiasis bei KindernUrolithiasis bei KindernUreterostiumstenoseUreterostiumstenoseUreterostiumstenoseUreterostiumstenoseUreterostiumstenoseUreterostiumstenoseUreterostiumstenoseUreterostiumstenoseUreterabgangsstenose bei KindernUreterabgangsstenose bei KindernUreterabgangsstenose bei KindernUreterabgangsstenose bei KindernUreterabgangsstenose bei KindernUreterabgangsstenose bei KindernUreterabgangsstenose bei KindernUreterabgangsstenose bei KindernUrachuszyste/-fistelUrachuszyste/-fistelUrachuszyste/-fistelUrachuszyste/-fistelUrachuszyste/-fistelUrachuszyste/-fistelUrachuszyste/-fistelUrachuszyste/-fistelTrichterbrustTrichterbrustTrichterbrustTrichterbrustTrichterbrustTrichterbrustTrichterbrustTrichterbrustSyndaktylieSyndaktylieSyndaktylieSyndaktylieSyndaktylieSyndaktylieSyndaktylieSyndaktylieSteißteratomSteißteratomSteißteratomSteißteratomSteißteratomSteißteratomSteißteratomSteißteratomSinus pilonidalisSinus pilonidalisSinus pilonidalisSinus pilonidalisSinus pilonidalisSinus pilonidalisSinus pilonidalisSinus pilonidalisRanulaRanulaRanulaRanulaRanulaRanulaRanulaRanulaPylorushypertrophiePylorushypertrophiePylorushypertrophiePylorushypertrophiePylorushypertrophiePylorushypertrophiePylorushypertrophiePylorushypertrophiePylorushypertrophiePylorushypertrophiePylorushypertrophiePylorushypertrophiePylorushypertrophiePylorushypertrophiePylorushypertrophiePylorushypertrophiePolyposis coli bei KindernPolyposis coli bei KindernPolyposis coli bei KindernPolyposis coli bei KindernPolyposis coli bei KindernPolyposis coli bei KindernPolyposis coli bei KindernPolyposis coli bei KindernPollux flexusPollux flexusPollux flexusPollux flexusPollux flexusPollux flexusPollux flexusPollux flexusPhimosePhimosePhimosePhimosePhimosePhimosePhimosePhimosePankreaspseudozystePankreaspseudozystePankreaspseudozystePankreaspseudozystePankreaspseudozystePankreaspseudozystePankreaspseudozysteÖsophagusatresieÖsophagusatresieÖsophagusatresieÖsophagusatresieÖsophagusatresieÖsophagusatresieÖsophagusatresieÖsophagusatresieOmphalozeleOmphalozeleOmphalozeleOmphalozeleOmphalozeleOmphalozeleOmphalozeleOmphalozeleOhren, abstehendeOhren, abstehendeOhren, abstehendeOhren, abstehendeOhren, abstehendeOhren, abstehendeOhren, abstehendeOhren, abstehendeNeuroporusNeuroporusNeuroporusNeuroporusNeuroporusNeuroporusNeuroporusNeuroporusNaevus bei KindernNaevus bei KindernNaevus bei KindernNaevus bei KindernNaevus bei 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KindernMeningozeleMeningozeleMeningozeleMeningozeleMeningozeleMeningozeleMeningozeleMeningozeleMekoniumileusMekoniumileusMekoniumileusMekoniumileusMekoniumileusMekoniumileusMekoniumileusMekoniumileusMediastinal-TUMediastinal-TUMediastinal-TUMediastinal-TUMediastinal-TUMediastinal-TUMediastinal-TUMediastinal-TUMeckel-Divertikel:KomplikationenMeckel-Divertikel:KomplikationenMeckel-Divertikel:KomplikationenMeckel-Divertikel:KomplikationenMeckel-Divertikel:KomplikationenMeckel-Divertikel:KomplikationenMeckel-Divertikel:KomplikationenMeckel-Divertikel:KomplikationenMeatusstenoseMeatusstenoseMeatusstenoseMeatusstenoseMeatusstenoseMeatusstenoseMeatusstenoseMeatusstenoseLungenmetastasenLungenmetastasenLungenmetastasenLungenmetastasenLungenmetastasenLungenmetastasenLungenmetastasenLungenmetastasenLobäremphysem des NGLobäremphysem des NGLobäremphysem des NGLobäremphysem des NGLobäremphysem des NGLobäremphysem des NGLobäremphysem des NGLobäremphysem des 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ErkrankungenInvaginationInvaginationInvaginationInvaginationInvaginationInvaginationInvaginationInvaginationHypospadieHypospadieHypospadieHypospadieHypospadieHypospadieHypospadieHypospadieHygromaHygromaHygromaHygromaHygromaHygromaHygromaHygromaHydrozephalusHydrozephalusHydrozephalusHydrozephalusHydrozephalusHydrozephalusHydrozephalusHydrozephalusHydrozeleHydrozeleHydrozeleHydrozeleHydrozeleHydrozeleHydrozeleHydrozeleHydronephrose:des NeugeborenenHydronephrose:des NeugeborenenHydronephrose:des NeugeborenenHydronephrose:des NeugeborenenHydronephrose:des NeugeborenenHydronephrose:des NeugeborenenHydronephrose:des NeugeborenenHydronephrose:des NeugeborenenHodenhochstandHodenhochstandHodenhochstandHodenhochstandHodenhochstandHodenhochstandHodenhochstandHodenhochstandHexadaktylieHexadaktylieHexadaktylieHexadaktylieHexadaktylieHexadaktylieHexadaktylieHexadaktylieHämangiome:bei KindernHämangiome:bei KindernHämangiome:bei KindernHämangiome:bei KindernHämangiome:bei KindernHämangiome:bei 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Tab. 8.8
Erkrankung OP im Alter von Diagnostik Therapie (OP)
Kopf, Hals und Wirbelsäule
Hydrozephalus Sofort bei Hirndruck, sonst nach Diagnostik Sono, MRT, Kopfumfangskurve Shunt
Enzephalozele Nicht überhäutet: Sofort.
Überhäutet: 3–4 Wo.
Sono/CT/NMR Verschluss, evtl. bei Hydrozephalus vorher Shunt
Meningozele Offen: Sofort.
Überhäutet: 1–3 Mon.
Sono, NMR (WS, Schädel) Verschluss
Steißbeinteratom Nach Diagnosestellung Sono, MRT, AFP Serum, β-HCG Resektion mit Steißbeinspitze
Kraniostenose Bis zu 6 Mon. Schädel-CT, Sono, EEG, Augenkonsil Kraniektomie
Sinus pilonidalis 6 Mon. Klinik, Sono Ovaläre Exzision bis auf das Steißbein
Neuroporus 6 Mon. Sono, NMR, Klinik Exzision, Laminektomie, Duraplastik
Lippen-Kiefer-Gaumenspalte Ab 3 Mon. (in schweren Fällen auch früher) Klinik Gaumenplatte; Gaumen-Kieferplastik; Lippenverschluss
Ranula Sofort Klinik Exzision der Retentionszyste
Zungen-, Oberlippenbändchen 6–12 Mon. Klinik Durchtrennung, Exzision des Ansatzes
Ohranhängsel/-fisteln 6–12 Mon. Klinik Exzision
Abstehende Ohren Ab 5 J. Klinik, Fotodokumentation Nahttechniken nach Goldstein, Morestin, Lucett, Mustarde, Fritsch
Med. und lat. Halszyste Nach Diagnosestellung Klinik Exstirpation
Lymphangioma (Hygroma) colli 1–6 Mon. Klinik, CT/NMR zum Ausschluss intrathorakaler Ausdehnung Exstirpation, alternativ Instillation sklerosierender Substanzen
Thorax
Lobäremphysem des NG Sofort bei schwerer Asphyxie (10–15 %), sonst elektiv Rö-Thorax, intensiv, CT Resektion des betroffenen Lappens
Zwerchfelldefekt (Enterothorax) Nach Stabilisierung Rö-Thorax, intensiv Laparotomie, Verschluss mit/ohne Patch
Ösophagusatresie
  • Typ III B Vogt

  • Typ II Vogt

Innerhalb der ersten 24 h Rö-Thorax mit KM-Darstellung, Suche nach Begleitfehlbildungen (Herz, Schädel, Nieren, WS) Minimalinvasive Verfahren oder Thorakotomie, Anastomose Fistelverschluss; bei zu großer Distanz Gastrostomie und Bougierung oder Elongation
Trichterbrust 6–8/12–14 J., Spangen 3 J. nach OP entfernen Rö-Thorax, MRT, EKG, Lungenfunktion Thorakoskopisch assistierte OP nach Nuss
Mediastinal-TU Nach Diagnosestellung Rö-Thorax, MRT, Ö-Breischluck Vorgehen nach Lokalisation
Lungenmetastasen OP, wenn Metastasen auf Lunge beschränkt sind und Gesamtprognose beeinflussen Rö-Thorax, CT/NMR, Szinti Atypische Keil- bzw. Segmentresektion
Bauchdecke
Gastroschisis des NG
  • Sofort

  • 4–5 J. danach

Klinik
  • Kind bis zu den Achseln in einen sterilen durchsichtigen Sack legen, Intensivstation

  • Primärer Bauchdeckenverschluss, evtl. mit Patch, oder sekundär nach Anlegen eines Silobags

Bauchdecke
Omphalozele Sofort, falls rupturiert, sonst abhängig vom Befund Suche nach Begleitfehlbildungen Bauchdeckenverschluss (primär oder sekundär nach Anlegen eines Silobags)
Ductus omphaloentericus Nach Diagnosestellung Klinik: nässender Nabel Laparotomie, Resektion
Nabelbruch Ab 3–4 J. Klinik Herniotomie
Leistenhernie
Hydrozele
  • nach Diagnosestellung

  • Ab 3 J.

Klinik Herniotomie
Hydrozelenspaltung
Urachuszyste/-fistel 3 Mon. Klinik: nässender Nabel Bauchwandrevision, Fistelresektion
Blasenekstrophie Ein- bzw. mehrzeitige OPs, 4–6 LWo. beginnend Rö-Thorax/-Abdomen, Sono Nieren Verschluss der Blase mit/ohne Beckenosteotomie
Abdomen
Morbus Hirschsprung Sofort bei Komplikationen, sonst 3 LMon. Kolon KE, Rektum-PE (Enzymhistochemie) Gegebenenfalls Nixon-AP rechte Kolonflexur, sphinktererhaltende Kolonresektion, z. B. nach Rehbein, minimalinvasive Operationstechniken nach Georgeson oder transanale endorektale Durchzugsoperation (De la Torre)
Analatresie
  • Tiefe Form

  • Mittlere/hohe Form

20–24 h nach der Geburt, falls keine Fistel vorliegt
  • Beckenboden NMR

  • Klinik

  • Sono. Suche Fehlbildungen

Abhängig von der Form und Geschlecht
Analprolaps 4 J. Grundleiden? (Dystrophie, CF) Abdominale oder perineale Verfahren
Analfistel nach perianalem Abszess Sofort Klinik Fistel-/Abszessspaltung
Gallengangsatresie Je früher, desto besser Sono, Labor, hepatobiliäre Sequenzszintigrafie, Leberbiopsie, ERCP Hepatoportoenterostomie nach Kasai o. Ä., später evtl. Lebertransplantation
Gallensteine Bei Nachweis u. Symptomen Sono, Labor, ggf. Cholangio-MR, ERCP, Ursachensuche (Hämolyse, Malabsorption, metabolisch) Laparoskopische Cholezystektomie
Pylorushypertrophie Nach Diagnosestellung Sono, BGA, E'lyte Pylorotomie nach Weber-Ramstedt
Abdomen
Gastroösophagealer Reflux Bei lang andauernder Therapieresistenz Rö-MDP, Ösophagogastroskopie, 24-h-pH-Metrie vor und nach Omeprazol Offen oder laparoskopisch, komplette (Nissen) oder partielle (Toupet, Thal) Plikation
Meckel-Divertikel-Komplikationen Sofort Klinik, Tc-Szinti Meckel-Resektion und Appendektomie
Pankreaspseudozyste (posttraumatisch) Sofort Sono, CT Perkut. Drainage, Zystojejunostomie
Morbus Crohn Intervall MDP, Sono, Koloskopie Resektion nur bei massiven Stenosen!
Colitis ulcerosa
Polyposis coli
Nach 10 J. Krankheitsverlauf Wdhlg. Koloskopien Totale Proktokolektomie
Dünndarmatresie/-obstruktion Nach Stabilisierung Rö-Abdomen (nativ) Lap.; Wiederherstellung der Darmkontinuität
Mekoniumileus Nach Stabilisierung Fehlender Mekoniumabgang, Rö-Abd., Mukoviszidose-Screening Laparotomie, Ileum, Anus praeter (komplizierter Mekoniumileus), bei unkomplizierter Form Rö.-Kolonkontrasteinlauf z. B. mit verdünntem Gastrographin (1 : 4)
Appendizitis
  • Akut; perforiert

  • Nach perityphlit. Abszess

  • Sofort

  • 6 Mon. später

Klinik, Sono, Labor Appendektomie
Invagination Sofort Klinik, Sono Pneumatische Reposition; bei Nichtgelingen: OP
Stumpfes Bauchtrauma
  • Kreislauf stabil

  • Schock, Blutung

  • Sofort

Klinik, Sono, Labor
  • Konservativ

  • Lap. Versorgen der Blutung

Nieren und ableitende Harnwege
Multizystische Nierendysplasie Abhängig von Klinik, OP indiziert bei lokaler Kompression oder Hypertonus Sono, ING Nephrektomie
Zunehmende Hydronephrose des NG Sofort Sono, DMSA-Szintigrafie Perkut. Nierenbeckendrainage; Ureterkutaneostomie
Ureterabgangsstenose Ab 3 Mon., bei Bedarf auch früher Sono, ING Ureternierenbeckenplastik, Anderson-Hynes
Nieren und ableitende Harnwege
Ureterostiumstenose mit/ohne Reflux 6 Mon. Sono, MCU, ING Neueinpflanzung Ureter z. B. nach Leadbetter-Politano
Vesikorenaler Reflux 3 J. Sono, MCU, ING, Zystoskopie Antirefluxplastik nach Lich-Gregoir, zystoskopische Unterspritzung
Urolithiasis Sofort Sono, CT ESWL; Steinextraktion oder Nephrotomie
Genitale
Hodenhochstand Ab 8–12 LMon. Klinik Orchidolyse und Orchidopexie, Laparoskopie: Fowler-Stephens-Procedure
Phimose 3–4 J., vor der Operation Versuch einer topischen Behandlung mit einer 0,1 % Betamethasonsalbe Klinik Zirkumzision
Meatusstenose Sofort Klinik Meatotomie + UK
Hypospadie 1–1½ J. oder 3–4 J. Klinik Plast. Korrektur (unterschiedliche Verfahren nach Meatussitz)
Epispadie 4–5 J. Klinik Modifikationen der Ransley-Methode
Labiensynechie Sofort Klinik 10 d Ovestinsalbe
Haut
Hämangiome Bei KO (Blutung, Infektion) sofort Klinik, NMR Laser; Exzision, Kryotherapie, alternativ Betablocker
Naevi (ausgedehnte; Tierfellnaevi) Ab 6 Mon. Klinik Exzision, evtl. mit Hauttransplantation
Dermoide, Fibrome Ab 3 Mon. Klinik Exstirpation
Skelett und Weichteile
Hexadaktylie 3–6 Mon. Klinik, Rö Abtragung VI. Finger
Pollux flexus 6 Mon. Klinik Ringbandspaltung
Syndaktylie 2–3 J. Klinik, Rö Syndaktylietrennung

Spezielle Therapie kindlicher FrakturenZwerchfelldefektZwerchfelldefekt

Tab. 8.9
Art der Fraktur Konservative Therapie Operative Therapie Dauer der Ruhigstellung (Wo.)
< 5 J. 5–10 J. > 10 J.
Klavikula Rucksackverband Lat. Frakturen Kirschner-Drähte G/O 2 2–3 4–6
Humeruskopf, Aitken 0–II Kirschner-Drähte G/O 3–4 4 4–5
Subkapitaler Humerus Desault- oder Gilchrist-Verband Kirschner-Drähte oder Prévot-Nägel G/O 3–4 3–5 4–6
Humerusschaft Desault- oder Gilchrist-Verband Kirschner-Drähte oder Prévot-Nägel G 2–3 3–4 4–5
Humerussuprakondylär Gips, Reposition und Blount-Schlinge Kirschner-Drähte G/O 4 4–5 5–6
Condylus radialis Gips Kirschner-Drähte, Zugschraube O 4 4–5 5–6
Epicondylus ulnaris Kirschner-Drähte, Zugschraube (ältere Kinder) O 4 4–5 5–6
Radiusköpfchen Dislokation < 30° Gips oder frühfunktionell Auffädeln von distal mit Kirschner-Draht oder Prévot-Nagel G/O 3 3–4 5–6
Olekranon Gips Zuggurtungs-OS oder Kirschner-Drähte G/O 3–4 4–5 5–6
Monteggia-Fraktur Reposition und Gips Kirschner-Draht in Ulna G/O 3–4 4 4–5
Vorderarmschaft Reposition und Gips Drähte oder Prévot-Nägel G/O 4–5 5–6 6–8
Distaler Vorderarm Reposition und Gips Kirschner-Drähte G 4 4–5 5–6
Distaler Radius, Aitken 0–III Reposition und Gips Kirschner-Drähte G/O 4 4–5 4–6
Handwurzel (Naviculare) Gips Rarität! Allenfalls bei Jugendl.! 6–8
Mittelhand Gips Kirschner-Drähte G 4 4–6
Finger Reposition und Gips Selten! Kirschner-Drähte, Schrauben G/O 2–3 3–4 4–6
Becken: Sitzbein/Schambein Bettruhe 3–4 4 4–6
Becken: Symphysensprengung/Iliosakralfuge Extension, Beckenschlinge Fixateur externe G 4–5 4–6
Wirbelsäule HWS Schanz-Krawatte, Stryker-Schlinge Crutchfield-Schlinge G 6–8 8–12
Wirbelsäule BWS/LWS Lagern in Überstreckung auf flacher harter Unterlage, Gipsliegeschale Gegebenenfalls bei instabiler Fraktur Stabilisierung durch ventrale oder dorsale Fusion O 4–6 4–6 6–8–10
Femurkopf-Epiphysenlösung Reposition und Kirschner-Drähte. Notfall! Gegebenenfalls Fixation der Gegenseite in 2. Sitzung.
Nachbehandlung: Thomas-Schiene bis zu 1 J.
G 3–4
Schenkelhals Selten: Gips Zugschrauben, Kirschner-Drähte G/O 4–6 6–8–12
Femurschaft einschl. prox. und dist. Metaphyse Vertikalextension < 3 J. Prévot-Nägel. Alternative: Fixateur externe, Platte G/O 3–4 4–6 6–7
Patella Gips Sehr selten! Zuggurtung O 4–5 4–6
Unterschenkelschaft Oberschenkelgips, Extension Kalkaneus Prévot-Nägel. Alternative: Fixateur externe, Platte G/O 4 4–6 6–8
Dist. Tibia: Aitken 0–III, Übergangsfrakturen Reposition und Unterschenkelgips Reposition und Kirschner-Drähte, Zugschrauben G/O 4 5–6 6–8
Fibulotalarer Bandausriss Gips, Aircast-Schiene Naht (Band oder Periost) O 4–5 5–6
Talus/Kalkaneus Gips Sehr selten! Kirschner-Drähte, Zugschrauben. Nachbehandlung: Entlastung O 4–6 6–8
Mittelfuß Gips Bei Mehrfachfrakturen Kirschner-Drähte G/O 3–4 4–5
Zehenfraktur Dachziegelpflaster, Gips Sehr selten! Kirschner-Drähte G/O 3 3–4 4–5

↓ G/O = möglichst geschlossen, evtl. offen; G = immer geschlossen; O = immer offen

Kinderchirurgie

Christoph Jarmolowitz

Matthias Albrecht

Jost Hoffmann

  • 8.1

    Allgemeine Vorbereitung auf eine OP218

    • 8.1.1

      Formalitäten218

    • 8.1.2

      Vorbereitung des Patienten218

  • 8.2

    Leitsymptome und Differenzialdiagnose220

    • 8.2.1

      Erbrechen und Hämatemesis220

    • 8.2.2

      Teerstuhl und Blutstuhl220

    • 8.2.3

      Bewusstlosigkeit221

    • 8.2.4

      Harnverhalt/Hämaturie222

  • 8.3

    Notfälle und ihre Differenzialdiagnose223

    • 8.3.1

      Akutes Abdomen und Bauchschmerzen223

    • 8.3.2

      Stumpfes Bauchtrauma224

    • 8.3.3

      Aspiration/Ingestion von Fremdkörpern225

    • 8.3.4

      Battered-Child-Syndrom226

    • 8.3.5

      Hodentorsion227

  • 8.4

    Kinderchirurgische Erkrankungen228

    • 8.4.1

      Leistenhernie und Hydrozele233

    • 8.4.2

      Maldescensus testis234

    • 8.4.3

      Phimose236

    • 8.4.4

      Hypertrophe Pylorusstenose237

    • 8.4.5

      Invagination238

    • 8.4.6

      Appendizitis239

    • 8.4.7

      Meckel-Divertikel241

    • 8.4.8

      Nabelbruch242

  • 8.5

    Traumatologie im Kindesalter242

    • 8.5.1

      Chassaignac (Radiusköpfchen-Subluxation)242

    • 8.5.2

      Besonderheiten kindlicher Frakturen243

    • 8.5.3

      Klavikulafraktur im Kindesalter248

    • 8.5.4

      Suprakondyläre Humerusfrakturen im Kindesalter249

    • 8.5.5

      Distale Radiusfrakturen im Kindesalter253

    • 8.5.6

      Femurschaftfraktur im Kindesalter254

    • 8.5.7

      Sprunggelenkfrakturen im Kindesalter255

Allgemeine Vorbereitung auf eine OP

Formalitäten

Untersuchung des Kindes vom Stationsarzt, vom Operateur und vom Anästhesisten. Kinderchirurgie
  • Operateur stellt OP-Indikation und klärt Angehörige und OP-Vorbereitung, Kinderabhängig vom Alter auch das Kind auf; nach der Aufklärung Einwilligung möglichst beider Erziehungsberechtigter schriftlich festhalten (zumindest bei geplanten größeren Eingriffen beide Eltern unterschreiben lassen, bei Notfall-OP genügt ein Elternteil).

  • Anästhesist beurteilt die Narkosefähigkeit und klärt Angehörige auf; nach der Aufklärung Einwilligung mindestens eines, besser beider Erziehungsberechtigten schriftlich festhalten.

  • Bei größeren Eingriffen: Intensivstation möglichst am Tag vor der geplanten OP informieren und Nachbeatmungsplatz reservieren.

Vorbereitung des Patienten

Überblick über das präop. Vorgehen Tab. 8.1.

Besonderheiten der Untersuchung (Allgemeines 1.2.2)

  • Besonders wichtig: Infektionen der oberen Luftwege ausschließen!

  • Bei eingetrübten Pat. zusätzlich: Neurologische Untersuchung (Glasgow-Coma-Scale, Tab. 26.2); auf Prellmarken achten (können auf zusätzliche innere Verletzungen hinweisen); auf Hydratation achten (kardiodepressive, blutdrucksenkende Wirkung der Anästhetika kann vorbestehende Hypovolämie verstärken).

DiagnostikNicht erforderlich bei Routineeingriff.
  • Rö-Thorax in 2 Ebenen (Ind.: Pathol. Auskultationsbefund, vorbestehende Lungenerkrankung).

  • EKG (Ind.: Pathol. Auskultationsbefund, vorbestehende Herzerkrankung).

  • Weiteres abhängig von OP (z. B. ING bei Ureterabgangsstenose).

  • Bei Notfallpatienten:

    • CCT (Hirnblutung?).

    • Abdomen: Sono (freie Flüssigkeit? Milzruptur? Leberruptur?), Rö (freie Luft?).

Nahrungskarenz
  • Nahrungskarenz:präop., KinderSgl. < 4 kg KG bis 4 h vor Kinder:Nahrungskarenz präop.Narkosebeginn MM, Flaschenmilch.

  • Sgl. > 4 kg KG bis 4 h vor Narkosebeginn gesüßten Tee.

  • Sgl. > 6 Mon. und Kleinkinder letzte Mahlzeit 6 h vor Narkosebeginn.

  • Schulkinder letzte Mahlzeit am Abend oder spätestens 6 h vor der OP.

  • Bei Notfall-OP Mageninhalt mit Sonde abziehen.

  • Bei Säuglingen und bei größeren Kindern in schlechtem klin. Zustand nach der letzten Mahlzeit i. v. Infusion Glukose 5–10 % mit Elektrolytzusatz auf Erhaltungsdosis.

  • I. v. Infusion bereits auf Station legen, wenn Transport zum OP länger dauert!

DarmentleerungNicht bei jeder OP erforderlich. Wichtig bei Eingriffen intra- und retroperitoneal. Durchführung mit Klysma (Microclyst® bei Säuglingen bzw. Practoclyst® bei älteren Kindern) am Abend vor dem Eingriff. Vor Darmoperationen wiederholte Einläufe durchführen, um Darm möglichst vollständig zu entleeren.

Prämedikation

Prämedikation:KinderKinder:PrämedikationWird vom Anästhesisten festgelegt. Wichtigstes Ziel ist ein gut sediertes Kind, bei dem die Narkose ohne Schreien und ohne heftigen Widerstand eingeleitet werden kann. Prämedikationsschema je nach Klinik bzw. Narkose verschieden.
  • Kinder < 6 Mon. erhalten i. d. R. keine Prämedikation.

  • Substanzen rechtzeitig verabreichen, damit Kind schläfrig in Einleitungsraum kommt.

  • Möglichst schmerzlose Prämedikation wählen, i. m. oder i. v. Spritzen vermeiden.

Beispiele

  • Benzodiazepine: Midazolam (Dormicum®) 0,2 mg/kg KG rektal 15 Min. vor OP oder Flunitrazepam (Rohypnol®) 0,1–0,2 mg/kg KG p. o. Cave: Starke Bronchialverschleimung!

  • Neuroleptika (häufig kombiniert mit Opioiden) z. B. Promethazin (Atosil®) 0,5 mg/kg KG p. o. oder Chlorprothixen (Truxal®) 2 mg/kg KG p. o. 2 h vor Eingriff.

  • Opioide: Z. B. Morphin 0,1 mg/kg KG i. m. oder Pethidin (Dolantin®) 1 mg/kg KG i. m. ½ h vor dem Eingriff. Cave: Atemdepression, Bronchospasmus, postop. Erbrechen.

  • Barbiturate (senken Schmerzschwelle): Z. B. Phenobarbital (Luminal®) 5–10 mg/kg KG p. o. 1 h vor dem Eingriff.

  • Anticholinergika (Scopolamin, Atropin) zur Sekretionshemmung und Vermeidung von Bradykardien beim Intubieren erst während oder kurz nach der Narkoseeinleitung i. v. zuführen. Nicht in allen Kliniken üblich.

Leitsymptome und Differenzialdiagnose

Erbrechen und Hämatemesis

ErbrechenDie Begriffe Erbrechen, Spucken und Regurgitation werden sehr Erbrechen:bei Kindernunterschiedlich verwandt. Daher ist in jedem Fall eine genaue Anamnese mit präzisen Mengenangaben erforderlich (Tab. 8.2).
Hämatemesis
  • Erbrechen von hellrotem Blut oder Hämatin („Kaffeesatz“).

  • DD: Wie beim Erwachsenen. Im Kindesalter besonders denken an:

    • Vitamin-K-Mangel des NG.

    • Fremdkörper, Verätzung beim Säugling bzw. Kleinkind.

Teerstuhl und Blutstuhl

Blutabgänge im Stuhl in unterschiedlicher Farbe, Intensität und Menge mit/ohne Schmerzen (Tab. 8.3).

Vorgehen und Diagnostik
  • Bei Teerstuhl: Ausschluss obere GIT-Blutung und Notfalltherapie.

  • Hellrotes Blut aufgelagert auf Stuhl: Fissuren, Rhagaden, Polypen.

  • Mit dem Stuhl vermischtes Blut aus Kolon oder unterem Ileum: Kolitis/Enteritis.

  • Invasive Diagnostik beginnt erst bei wiederholten Blutabgängen und nach Ausschluss sichtbarer bzw. tastbarer anorektaler Ursachen.

  • Diagnostikreihenfolge: Rektoskopie, Koloskopie.

  • Hämorrhoiden im Kindesalter extrem selten!

Bewusstlosigkeit

Diagnostik
  • Bei Säuglingen Schädelsono, ansonsten Schädel-MRT.

  • MRT bei Shuntpat.

  • Überprüfung Pupillenreaktion, Augenfundus: Stauungspapille?

  • Cave: Lumbalpunktion erst nach Ausschluss Hirndruck (Gefahr der Einklemmung!).

Differenzialdiagnosen
  • Schädel-Hirn-Trauma (26.1).

  • Meningitis bzw. Enzephalitis.

  • Intoxikation.

  • Hirntumor.

  • Hirndruck bei Fehlfunktion des Shunts bei Hydrozephalus.

  • Intrakranielle Blutung bei NG und Säuglingen.

  • Stoffwechselstörung/Exsikkose.

  • Bronchopulmonale Störung.

Notfalltherapie bei Bewusstlosigkeit

Hochlagerung Oberkörper 30° in Mittellage.
  • Sichern von Kreislauf und Atmung (Infusion zunächst knapp: Hirnödem?).

  • Notfall-Schädel-MRT (CT).

  • Nach Ausschluss Hirndruck: Liquorpunktion.

  • Labor: BB, BZ, Elektrolyte, BGA, CRP, Blutkultur.

  • Blasenkatheter zur Bilanzierung.

  • Blut und Urin für toxikologisches Screening.

  • Bakterielle Meningitis: Antibiotische Therapie.

  • Stationäre Behandlung auf Intensivstation!

  • Augenärztliches Konsil: Stauungspapille?

Harnverhalt/Hämaturie

Harnverhalt

Akuter Harnverhalt im Kindesalter geht i.d.R. mit Bauchschmerzen und Blasenhochstand einher.

Ätiologie
Von der akuten Balanitis und akuten Obstipation abgesehen, praktisch Harnverhalt:bei Kindernimmer kinderchirurgische/urologische Abklärung erforderlich (Tab. 8.4)!
TherapieSuprapubische Entlastungspunktion oder Blasenkatheter nach Sono.
Hämaturie
Definition
  • Mikrohämaturie: > 5 Erythrozyten/mm3 frischer Hämaturie:bei KindernMittelstrahlurin/K-Urin.

  • Makrohämaturie: Sichtbar blutiger Urin; ab > 1 ml Blut/1 l Urin.

Ätiologie
  • Renal: Glomerulonephritis, nephrotisches Syndrom, Nephropathie bei Purpura Schoenlein-Henoch, hämolytisch-urämisches Syndrom (Anämie, Thrombopenie, Makrohämaturie), Nephrolithiasis (Diagnostik: Sono, MRT), Wilms-Tumor (häufig erstes Symptom!), Pyelonephritis.

  • Nicht renal: Nierentrauma im Rahmen eines stumpfen Bauchtraumas (8.3.2), Gerinnungsstörungen, Thrombopathien, Blasentumor/Zystitis, starke körperliche Belastung; Blasentrauma bei Beckenfraktur.

Diagnostik
  • Mittelstrahl-, Katheter- bzw. Punktionsurin auf Erythrozyten und Erythrozytenzylinder, Proteinurie.

  • Elektrolyte, Harnstoff, Krea im Serum, Gerinnungsstatus, Tumormarker.

  • Sono Nieren/Blase; MRT (CT) bei Tumornachweis im Sono.

Notfälle und ihre Differenzialdiagnose

Akutes Abdomen und Bauchschmerzen

Spezielle Anamnese(Tab. 8.5)
  • Beginn und Charakter der Bauchschmerzen (Dauerschmerz? Kolik?).

  • Nahrungsaufnahme (Appetit? Letzte Mahlzeit?).

  • Bauchschmerzen, bei KindernErbrechen (Galle? Nahrungsreste? Stuhl?).

  • Sitz und Veränderung des Spontanschmerzes.

  • Stuhlgang (Durchfall? Blut? Schleim? Kein Stuhl?).

  • Krankheitsentwicklung während des letzten Tags/der letzten Nacht (Schlaf ruhig? Schlaf unruhig?).

  • Fieber? Fieberverlauf?

  • Voroperationen.

  • Miktion, Urinstatus.

  • Regelblutung bei Mädchen nach Menarche? Ausbleiben Menarche?

  • Haltung des Kindes im Bett? Gangbild? Hopsen und Springen?

  • Erkrankungen von Geschwistern, im Kindergarten (z. B. Masern, Scharlach)?

  • Labor: BB, CRP, BSG, E'lyte, Harnstoff, Krea, Lipase, Amylase, Bilirubin, Quick, PTT, Blutgruppe, Kreuzblut, evtl. Transaminasen und Cholestasenenzyme.

Cave

Kinder geben auch bei extraabdominalen Erkr. (z. B. Pneumonie, Otitis media, Meningitis, Hodentorsion) häufig Bauchschmerzen an. Immer gesamten Körperstatus erheben!

Stumpfes Bauchtrauma

Letalität 5–15%. Häufigkeitsgipfel mit Eintritt ins Schulalter (Verkehrsunfälle). Jungen : Mädchen = 3:1. Beteiligte Organe (in absteigender Häufigkeit): Milz, Niere, Leber, Pankreas, Mesenterium und Darm, Zwerchfell.

Besonderheiten im KindesalterGroße blut- und wasserreiche, parenchymatöse Organe; relativ lockere Verankerung; geringer Schutz durch nicht sehr muskelstarke Bauchdecken; auch bei geringer Bauchwandprellung kann bereits das Bild eines akuten Abdomens entstehen und eine Magen-Darm-Atonie eintreten.

Cave

Bei unklaren Angaben immer an Kindesmisshandlung denken (8.3.4)!
Symptomatik
  • Bei massiver Blutung Schock.

  • Bei langsamer Blutung Peritonismus, Atonie des Magen-Darm-Trakts.

  • Lokale oder organferne Schmerzangaben (z. B. Schulterschmerz) bei Milzruptur!

  • Schnell Beeinträchtigung der Atmung (Kind = Bauchatmer)!

Vorgehen
  • Erfahrenen Chirurgen dazuholen.

  • Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse, i. v. Zugang.

  • Blutgruppe, Kreuzblut, BB, Hkt., Hb, BGA (Astrup).

  • Klinische Untersuchung; stationäre Überwachung.

  • Ultraschall Abdomen: Suche nach freier Flüssigkeit bzw. Organrupturen.

    • Bei Schock und reichlich freier Flüssigkeit: Laparotomie.

    • Bei stabilen Kreislaufverhältnissen und geringen/mäßigen Flüssigkeitsmengen in der Bauchhöhle: Konservativ vorgehen, auch bei V. a. Organruptur (Milz, Niere).

  • Röntgen: Abdomen im Stehen oder Linksseitenlage bei V. a. Perforation im Intestinum.

  • Bei Makrohämaturie Kontrastmittel-CT: Wenn keine Ausscheidung oder Ureterabriss → Nierenfreilegung.

  • Organrupturen werden bei Laparotomie wie in der Allgemeinchirurgie versorgt (17.2.3, 17.2.5). Milz möglichst unter allen Umständen erhalten (ggf. auch Teilerhaltung des oberen oder unteren Milzpols) wegen der Gefahr des OPSI-Syndroms nach Splenektomie (17.2.4).

  • Falls Milzentfernung nicht zu vermeiden, Penicillin-Therapie 3 × 100.000 IE und Pneumovax®-Impfung!

  • Pankreasverletzungen können relativ bland verlaufen und noch nach mehreren Wo. zur Ausbildung von Pseudozysten führen; große Pseudozysten können perkutan unter Sono-Kontrolle drainiert werden und trocknen schließlich aus.

Aspiration/Ingestion von Fremdkörpern

Häufige Ereignisse vor allem im Kleinkindesalter, oft verursacht durch Hinfallen des Kindes mit dem Fremdkörper bzw. der Nahrung im Mund (z.B. Nussschokolade). Bei Aspirationen stehen hierzulande Erdnüsse an erster Stelle, bei Ingestionen Münzen und Spielzeugteile.

Symptomatik
  • Asymmetr. Auskultationsgeräusch, lokalisierter Stridor bzw. Giemen; asymmetr. Perkussionsbefund; in der Anamnese Fieber und Husten nach Nahrungsaufnahme.

  • Speichelfluss, Schluckbeschwerden, Globusgefühl.

  • Bei Kindern mit einer medizinischen Anamnese (Z. n. Ösophagusatresie, Ösophagusstenose, Hiatushernie) können auch Wurst-, Fleisch- und Gemüsebestandteile als Fremdkörper im Ösophagus hängen bleiben.

  • „Chronische Bronchitis oder rezidivierende Pneumonie“ ohne vorliegenden Röntgenthorax ist verdächtig auf einen alten, aspirierten Fremdkörper.

Diagnostik
  • Anamnese:

  • !

    „Normaler“ Rö-Thorax schließt Fremdkörperaspiration/Ingestion nicht aus!

    • Bei diagnostischen Schwierigkeiten helfen von den Eltern mitzubringende, gleich aussehende Spielzeugteile.

    • Bis zur Diagnose keine orale Nahrungszufuhr!

  • Vorgehen bei Verdacht auf Fremdkörperaspiration:

    • Röntgenthorax a. p. (nach Möglichkeit in In- und Exspiration).

    • Stark verdächtig: Überblähter Lungenlappen oder Atelektase → bronchoskopische Entfernung.

    • Etwas verdächtig: Minimale Atelektase, kein Fieber → abwarten; Zunahme des Befunds am nächsten Tag, Fieber → Bronchoskopie.

    • Normalbefund: Überwachung ambulant, Wiedervorstellung, wenn Fieber und/oder Hustenattacken → Bronchoskopie evtl. nach Tagen/Wo.

  • Vorgehen bei Verdacht auf Ingestion von Fremdkörpern:

    • Rö Oropharynx, Hals, Thorax, Abdomen (Plastik-/Glasfremdkörper nicht sichtbar!).

    • Kein Fremdkörper sichtbar: Beobachtung, wenn weiterhin Beschwerden → Kontrastmittel-Breischluck und evtl. Endoskopie.

    • Fremdkörper im Magen oder Dünndarm: Abwarten, gehen oft spontan ab; problematisch können sehr lange Fremdkörper sein (z. B. Kugelschreibermine). Röntgenkontrolle nicht vor 14 d, Spontanabgang von den Eltern berichten lassen!

    • Fremdkörper im Ösophagus: Umgehende Entfernung in Allgemeinnarkose.

    • Kann ein Fremdkörper nicht nach oral entfernt werden, wird er in den Magen vorgeschoben, umgedreht und entfernt oder der Spontanabgang abgewartet.

    • Bei modernen Knopfbatterien keine Entfernung mehr erforderlich.

Cave

Bei länger bestehenden Fremdkörpern im Ösophagus: Extraktion nicht ohne Gefährdung (Perforation!) möglich, deshalb Thorakotomie-Bereitschaft!

Battered-Child-Syndrom

Misshandlung und Missbrauch. Unklare oder fehlende Unfallschilderungen durch Eltern oder Begleitpersonen, wechselnde anamnestische Angaben, unterschiedlich alte Hämatome oder Frakturen können auf Misshandlungsvorgänge hindeuten. Verhaltensauffälligkeiten und unklare vaginale oder anale Verletzungen deuten auf einen möglichen sexuellen Missbrauch hin. Kinder werden häufig bei wechselnden Kinderärzten und Kliniken und zu untypischen Zeiten vorgestellt.

Vorgehen bei Verdacht(Tab. 8.6)
  • Gründliche Anamnese bei Kind und Eltern bzw. Begleitpersonen.

  • Komplette körperliche Untersuchung (cave: Primär keine invasiven Untersuchungen!).

  • Röntgenaufnahmen bei V. a. Skeletttraumata, ggf. Schädel-CT/NMR, Knochenszintigrafie (Tab. 8.7).

  • In jedem Fall stationäre Aufnahme, um das Kind zu schützen! Medizinische Diagnose muss als Begründung ausreichen!

  • Konsultation von Spezialeinrichtungen (Kinderschutzzentren bzw. -ambulanzen) oder entsprechende Beratungsstellen.

  • !

    Keine Schuldzuweisungen! Keine persönliche Bewertung!

  • !

    In der akuten Aufnahmesituation nicht auf Diskussionen/Spekulationen über mögliche Misshandlungen einlassen.

Hinweise in Anamnese und Untersuchungsbefund auf Misshandlung/Missbrauch
  • Fehlende oder augenscheinlich unwahrscheinliche Angaben?

  • Nichtübereinstimmung von Anamnese und körperlichen Zeichen.

  • Pathognomon. Verletzungen (Brandmarken, unterschiedlich alte Hämatome, Prellungen, Frakturen, altersuntyp. Frakturen, vaginale/anale Blutungen u. Hämatome).

  • Auffälliges Verhalten des Kindes und der Begleitperson.

  • Unterschiedliche Formen von Verletzungen (Verbrennungen, Prellungen, Würgemale, Frakturen, ungepflegte Hautverhältnisse).

  • Eindeutige Zeichen von Unterentwicklung, Retardierung, Unterernährung, Gedeihstörung ohne eindeutige Erklärung.

  • Verzögerungen, Wiederholungen zu untypischen Zeiten in der Vorstellung des Kindes (Beispiel: Verletzung angeblich 12.00 Uhr des Vortags – Vorstellung erfolgt 1.30 Uhr nachts, weil angeblich jetzt erst bemerkt!).

  • Angaben der Kinder in sehr hohem Maße ernst nehmen, deshalb Befragung während des stationären Aufenthalts altersentsprechend im Gespräch durch geeignete Kontaktpersonen (Schwestern, Kindergärtnerinnen oder Verwandte/Eltern) wiederholen bzw. vertiefen.

Hodentorsion

Verdrehung des Hodens um seine Längsachse mit Strangulation der Samenstranggefäße und nachfolgendem Hodeninfarkt.

ÄtiologieUngenügende Fixation des Hodens, sodass der Kremasterzug ein Drehmoment bewirkt. Meist vor dem 20. Lj., dabei gehäuft im 1. Lj. und in der Pubertät.
Klinik
  • Plötzlicher, heftigster, ziehender Schmerz im Hoden, strahlt in die Leiste aus.

  • Übelkeit, Erbrechen aufgrund der peritonealen Reizungen.

  • Skrotalinhalt ödematös geschwollen, druckdolent, höher stehend.

  • Hoden und Nebenhoden können nicht mehr voneinander abgegrenzt werden.

  • Skrotalhaut gerötet, verliert ihre Fältelung.

Diagnostik
  • Anamnese, Klinik.

  • Laborwerte inkl. Urinstatus.

  • Sonografie (Abdomen, Hoden, Leistenregion).

  • Doppler-Sonografie, ideal: Duplexsonografie, Farbkodierung.

DifferenzialdiagnoseKlin. Abgrenzung mitunter sehr schwer: Epididymitis, Orchitis (z. B. nach Mumps), Hydatidentorsion, Hodenschwellung nach Trauma, inkarzerierte Leistenhernie (8.4.1), Hydrozele (8.4.1), Hodentumoren, Varikozele, alle weiteren Formen des akuten Abdomens (8.3.1), idiopathisches Skrotalhautödem.
TherapieBei jedem V. a. eine Hodentorsion ist die OP die Therapie der Wahl. Jede unklare Schwellung des Skrotalinhalts im Kindesalter ist bis zum Beweis des Gegenteils als Torsion aufzufassen.
OP-Technik
  • Inguinale Exploration ≤ 4. Lj.

  • Skrotale Exploration > 4. Lj.

  • Bei Torsion Rückdrehung des Hodens (von innen nach außen).

  • Erholung des infarzierten Gewebes abwarten (20–30 Min.).

  • Bei ischämischer Nekrose Semikastration.

  • Bei hämorrhagischer Nekrose Versuch, den Hoden vorläufig zu belassen, meist jedoch nach einigen Wo. Atrophie (Gefahr: Abszess in der Frühphase!).

  • Bei Hodenerhalt Orchidopexie an der Tunica albuginea und Tunica dartos, prophylaktisch auch Gegenseite.

  • Eventuell Hodenbiopsie.

PrognoseDie Ischämietoleranzzeit beträgt bei Hodentorsion für die Samenkanälchen 6 h, die Leydig-Zwischenzellen 12 h. Die Zeiten hängen allerdings auch wesentlich von der Vollständigkeit der Torsion ab.

Kinderchirurgische Erkrankungen

Die folgende Übersicht versteht sich als orientierende Information für in Weiterbildung befindliche Ärztinnen und Ärzte.
Die Versorgung der aufgeführten Krankheitsbilder (Tab. 8.8) findet heute – insbes. nach Änderung der Weiterbildungsordnung mit Einführung der Gebietsbezeichnung „Kinderchirurgie“ – in den kinderchirurgischen Kliniken statt. Fachliche Überschneidungen sind unvermeidlich. Letzten Endes werden sich häufig vorkommende Erkrankungen und Verletzungen wie Appendizitis oder Frakturen in der Versorgung nach den örtlichen bzw. regionalen Gegebenheiten richten.

Leistenhernie und Hydrozele

Im Kindesalter fast ausschließlich indirekte Leistenhernien durch ausbleibende Obliteration des Processus vaginalis peritonei (21.2.1). 1–3% aller Kinder, wesentlich häufiger bei Frühgeborenen. M:F = 9:1. 60% rechts, 25% links, 15% beidseits. Mögliche Inhalte des Bruchsacks: Netz-, Darmanteile, Peritonealflüssigkeit, Anteile des inneren weiblichen Genitale, Hoden (= sog. intravaginaler Leistenhoden). Die kindliche Hydrozele ist meist eine mit Peritonealflüssigkeit gefüllte Leistenhernie und kommuniziert mit der Bauchhöhle (im Gegensatz zum Erwachsenen).

Klinik
  • Durch Husten, Pressen, Schreien provozierbare Vorwölbung inguinal.

  • Inkarzeration: Häufig werden Säuglinge und Kleinkinder erst durch einen inkarzerierten Leistenbruch symptomatisch.

    • Massive Schwellung vor dem äußeren Leistenring bis zum Skrotum bzw. bis zu den großen Labien.

    • Schmerzen und Schreien, Nahrungsverweigerung, Erbrechen, Ileussymptomatik.

    • Therapie: Sedierung des Kindes, bei Säuglingen z. B. Rektiole Chloralhydrat®; nach 20–30 Min. Reposition des Leistenbruchs (21.2.1); nachfolgende OP nach 2–3 d.

  • Hydrozele: Prall-elastische, schmerzlose Skrotalschwellung.

DiagnostikAnamnese/Klinik: Diaphanoskopie, Sono.
Therapie
  • Operation:

    • Elektiv bei Diagnose einer Leistenhernie und nach manuell reponiertem Bruch.

    • Dringend bei Ovarvorfall (ohne Repositionsversuch).

    • Absolut bei Inkarzeration.

    • !

      Hydrozelen: Etwa 30 % bilden sich bis zum 2. Lj. spontan zurück. Vorherige OP nur bei Beschwerden oder extremer Größe. Kontraindiziert: Bruchbänder, Bandagen, Hydrozelenpunktion.

  • OP-Technik:

    • Bei kindl. Leistenhernie und Hydrozele identisch.

    • Chirurgischer Verschluss des offenen Processus vaginalis peritonei. Keine plastische Rekonstruktion einer zu schwachen Leistenkanalhinterwand wie bei der Erwachsenen-OP (21.1.6).

Maldescensus testis

Synonym: Hodendystopie, Hodenhochstand, Retentio testis, Maldescensus testis. Gestörte Wanderung des Hodens vom Retroperitonealraum in das Skrotum. 4% der NG (Frühgeborene 21%), 0,8% am Ende des 1.Lj. (infolge nachträglichen Spontandeszensus). Meist rechte Seite (analog zum Leistenbruch).

Formen
  • Hodenektopie (Fehlwanderung des Hodens nach Durchtritt durch den Leistenkanal); der Hoden kann sich am Oberschenkel, Damm oder auch Penisschaft befinden.Retentio testisKryptorchismusHodenhochstandHodendystopie

  • Retentio Maldescensus testistestis inguinalis (Leistenhoden).

  • HodenektopieRetentio testis abdominalis (Bauchhoden).

  • Anorchie, infolge primärer Hodenagenesie/Hypoplasie oder nach intrauteriner Torsion (= Vanishing Testis Syndrome). Es findet sich dann nur noch ein hypopl. narbiges Rudiment.

  • Gleithoden: Hoden lässt sich kurzfristig ins Skrotum hinabziehen, Anorchiegleitet aber sofort wieder elastisch nach oben zurück.

  • Pendelhoden: Hoden pendelt zwischen Skrotum und Leistenring infolge Kremasterzug; Normvariante, kein echter Kryptorchismus.

Komplikationen ohne Therapie

Infertilität, maligne Entartung (2,75- bis 8-fach höher als ohne Hodenhochstand), Hodentorsion, bei subkutaner Ektopie erhöhte Vulnerabilität.
Gleithoden Klinik
  • Ein- oder beidseitig leere, evtl. hypoplastische PendelhodenSkrotalfächer.

  • Um einen Pendelhoden auszuschließen, sollte eine warme Umgebungstemperatur vorliegen, eine entspannte Atmosphäre bestehen, der Leistenkanal von laterokranial nach mediokaudal ausgestreift werden; subkutane Hodenektopien können bei nicht zu fettreichen Leisten inguinal ertastet werden. Schneidersitz, Hockstellung.

  • Lage und Größe des Hodens dokumentieren (Orchidometer).

Diagnostik
  • Anamnese, Untersuchung.

  • Bei besonderen Fragestellungen:

    • Sonografie.

    • Hormonstatus im Serum (HCG-Stimulation), alternativ Messung des Inhibin-B.

    • Chromosomenanalyse.

    • Laparoskopie.

Hormontherapie
  • Eine konservative Hormonbehandlung sollte bereits nach dem 6. LMon. beginnen. Ist der Deszensus bis zum 8–12 LMon. noch nicht erfolgt, muss operiert werden.

  • Indikation: Beide Varianten primär bei Bauch-, Leisten- und Gleithoden; bei Hodenektopie nur LH-RH.

    • LH-RH = Gonadorelin (Kryptokur®) als Nasenspray. Dosierung: 3 ×/d 1–2 Sprühstöße (je 0,2 mg) in jedes Nasenloch über 4 Wo. → stimuliert Hodenreifung.

    • HCG (Humanes Choriongonadotropin, Choragon®/HCG, human chorionic gonadotropinePredalon®). Dosierung: 1 ×/Wo. 500 E HCG i. m. über 3 Wo.

  • NW: Reversible Penisvergrößerung, Pubesbehaarung, Aggressivität.

Operative Therapie
  • Indikation: Wenn Hormontherapie versagt und bei sek. Hodenhochstand.

  • OP-Methode nach Shoemaker mit Modifikationen (z. B. Orchidopexie auch ohne zusätzlichen skrotalen Hilfsschnitt).

OP-Technik

OrchidolyseOrchidolyse und OrchidopexieOrchidopexie: Inguinale Freilegung des Hodens (evtl. Versorgung eines offenen Processus varginalis), Durchtrennung der auf dem Samenstrang verlaufenden Kremaster-, Bindegewebsfasern. Retroperitoneale Mobilisierung von Ductus deferens und der Gefäße (evtl. Unterfahren der epigastrischen Gefäße). Bildung einer subkutanen Tasche über eine gesonderte quere Skrotalinzision, in die der Hoden verlagert wird, Einengung des Skrotaltascheneingangs (Pexierung nach Schoemaker).
Vorgehen bei ungenügender Verlagerbarkeit des Hodens:
  • 2. OP im Abstand von 1 J.

  • Fowler-Stephens-Procedure:

    • 1. Schritt: Laparoskopische Durchtrennung der Aa. und Fowler-Stephens-ProcedureVv. testiculares.

    • 2. Schritt (nach ½ J.): Hodenverlagerung und Orchidopexie von inguinal.

Phimose

Verengung der Vorhaut (Praeputium penis), sodass diese nicht vollständig über die Eichel (Glans penis) zurückgezogen werden kann. Bis zum 3.Lj. physiologisch!

Formen
  • Rüsselförmige Phimose: Persistierende Präputialverklebung über das 3. Lj. hinaus.

  • Narbige Phimose: Erworben durch Einrisse mit nachfolgender Vernarbung oder rezidivierende Balanitiden, Lichen sclerosus et atrophicus.

KlinikSymptome entstehen meist erst bei KO:
  • Dysurische Beschwerden (Ballonierung beim Wasserlassen, Nachtröpfeln, Deviation des Harnstrahls).

  • Smegma-Retention (Smegmoliten).

  • Balanitis, Balanoposthitis.

  • Paraphimose: Relative Vorhautverengung, Retraktion des Präputiums prinzipiell noch möglich. Nach ParaphimoseRetraktion Behinderung des lymphatischen Abstroms → ödematöse Schwellung des dist. Präputiumanteils mit zunehmenden Schmerzen. Therapie: Lokalanästhetikum (als Spray oder Gel). Reposition durch stetige manuelle Kompression des Ödems und gleichzeitigen Druck auf die Glans. Bei Versagen: Dorsale Inzision des Phimoserings in Allgemeinnarkose.

Operative Therapie

Cave

Vorhautverklebung bis zum 3. Lj. nicht durch brüske Repositionsmanöver oder übertriebene Genitalhygiene gewaltsam lösen!
  • Indikation: Phimose nach dem 3. Lj. Rituelle Zirkumzision sollte respektiert werden, insbes., um die Kinder vor unsachgemäßer Beschneidung ohne ausreichende Anästhesie, Sterilität und Blutstillung zu schützen.

  • KI: Phimose vor dem 3. Lj., rez. Balanitis, Urinretention (Vorhautballonierung).

Operative TechnikenAnästhesie bei allen Formen: Allgemeinnarkose.
  • Partielle Zirkumzision:

    • Mit Plastibell: Frenulotomie. Dorsalinzision des Präputiums. ZirkumzisionZwischen Glans und Präputium eine Plastibell-Glocke schieben und dann das Präputium durch einen kräftigen Faden gegen die Glocke Plastibell-Glockeüber eine Nut abbinden. Nach ca. 10–12 d fallen präputialer Überstand und Glocke ab, nachdem sich an der ligierten Basis eine narbige Anastomose gebildet hat. Vorwiegend bei kleineren Kindern < 6 J.

    • Konventionell (klassisch): Zirkuläre Inzision des äußeren Vorhautblatts knapp prox. der Stenose. Mobilisieren des äußeren Blatts bis prox. des Sulcus. Resektion des inneren Vorhautblatts bis auf einen 2 mm breiten Saum am Sulcus coronarius. Zirkuläre Adaptation der beiden Vorhautblattlefzen. Durch Langlassen des äußeren Vorhautblatts kann ein Neopräputium entstehen. Vorwiegend bei älteren Kindern > 6 J.

  • Totale Zirkumzision in Höhe des Sulcus coronarius entspricht i. d. R. dem rituellen Zirkumzisionswunsch.

  • KO: Nachblutung; Abrutschen der Plastibell-Glocke; Rezidiv (bei zu geringem Resektat); Verletzung von Glans oder Urethra.

  • Postop. Behandlung:

    • Meist ambulante bzw. Tageschirurgie.

    • Vorlage von Salbenkompressen.

    • Stuhlgang, spontane Miktion?

    • Häusliche Kamillesitzbäder bei konventioneller Zirkumzision, nicht bei Plastibell-Zirkumzision (Bildung einer feuchten Kammer).

Hypertrophe Pylorusstenose

Verengung des Magenausgangs durch Hypertrophie der Ringmuskulatur des Pylorus. Häufigkeit 1:400 NG. M:F = 5:1, familiäre Häufung.

KlinikZunehmend schwall- oder explosionsartiges Erbrechen ab der 3.–8. Lebenswo. bei gutem Appetit. Pseudoobstipation, Gedeihstörung. Durch Trinkversuch provozierbare peristaltische Welle und explosives Erbrechen. Im Spätstadium Exsikkose, Dystrophie, greisenhaftes Aussehen. Hypochlorämische Alkalose, Hypokaliämie.
Diagnostik Pylorusstenose, hypertrophe
  • Anamnese und klin. Befund.

  • Labor inkl. Elektrolyte, Blutgasanalyse.

  • Abdomensono: Typische Pyloruskokarde mit Außendurchmesser > 15 mm und Wandstärke > 5 mm (Richtwerte), überfüllter, dilatierter Magen.

  • In Ausnahmefällen bei unklarer Symptomatik oder Anatomie:

    • Rö-Abdomenübersicht: Große Magenluftblase, luftarmes übriges Abdomen.

    • Eventuell Rö-MDP: Eingeengter, verlängerter Pyloruskanal, Kompressionseffekte an Magen und Duodenum, verzögerte Entleerung ins Duodenum.

DifferenzialdiagnoseSämtliche Erkr. mit Erbrechen, insbes. Kardiainsuff., gastroösophagealer Reflux (bei Kombination = Roviralta-Syndrom).
Therapie
  • Befristeter konservativer Versuch für 2–3 d:

    • Oberkörperhochlagerung.

    • Sedierung.

    • Nahrung sehr dünnflüssig und in kleinen, zahlreichen Portionen.

    • Alkaloseausgleich, Rehydratation, Elektrolytsubstitution und ergänzende Alimentation per Infusion.

    • Magensonde.

  • Operative Therapie: Extramuköse Pyloromyotomie nach Weber-Ramstedt.

    • Quere rechtsseitige Oberbauchlaparatomie, ggf. minimalinvasive Technik.

    • Spreizung der Pylorusmuskulatur bis auf die Mukosa, ohne diese zu verletzen.

Postoperative Behandlung
  • Postoperativ Flüssigkeits- und Nahrungsaufbau 2–4 h nach OP mit täglich zu steigernden Mengen Milchnahrung; parallel hierzu allmähliche Rücknahme der Infusion.

  • Magensonde ex, wenn kein Reflux und Magensaft klar.

  • Abführmaßnahmen (Anspülen) ab 2. d.

  • Faden ex 7–10 d.

  • Kontrolldiagnostik: Laborwerte (BGA), Wundkontrolle, Gewichtszunahme.

Prognose
  • Eventuell gleichzeitig vorliegende Kardiainsuff. kann nun besser ausheilen (Nachreifen).

  • Rezidive extrem selten, dann eher wegen unzureichender OP.

Invagination

Einstülpung eines Darmanteils in den vorausgehenden, meist ileokolisch mit Ileusfolge. Häufigkeit: 80% im 1.Lebenshalbjahr (meist idiopathisch), 20% Kleinkinder (dann oft organisch bedingt). M:F = 3:2.

Klinik
  • Anamnese: Plötzliche heftigste, abdominale Symptomatik (Koliken, Erbrechen), Schreiattacken, zwischenzeitlich freie Intervalle, Anziehen der Beine.

  • Weiches, eingesunkenes Abdomen, evtl. Invaginatstumor meist im rechten Unterbauch.

  • Grau-blasses, apathisches Aussehen, evtl. leichter Schock, Wimmern.

  • Rektaler Blutabgang (spät!).

KomplikationenIleus, Perforation, Peritonitis.
Differenzialdiagnose8.3.1.
Diagnostik
  • Anamnese und klin. Befund.

  • Abdomensonografie: Typische Kokardenstruktur (Schießscheibe/Target/Pseudokidney), Pendelperistaltik.

  • Rö-Abdomenübersicht: Ileuszeichen, regionale Luftleere (bei Vorliegen eines akuten Abdomens).

Therapie
  • Konservative Therapie:

    • Indikation: Typische Anamnese, keine Peritonitis, keine Perforationen. Erfolgsquote bei früher Reposition: 70–80 %.

    • Venöser Zugang und Flüssigkeitsausgleich.

    • Magen über Sonde entleeren.

    • Desinvagination (Reposition) unter sonografischer Kontrolle: Hydrostatisch (0,9 % NaCl) oder pneumatisch (Luft). Cave: Max. Druckspitzen 100 mmHg!

    • Nachbehandlung: Stationäre Beobachtung: 2–3 d, da 10 % Rezidiv; keine Nahrungskarenz nach Desinvagination; Desinvaginationskontrolle durch orale Gabe von Kohlekompretten: Schwarzfärbung des Stuhls?

  • Operative Therapie:

    • Indikation: Misslungener kons. Repositionsversuch; Perforation; Peritonitis, Ileus.

    • Präop. Vorbereitung: Vitale Stabilisierung (i. v. Zugang, Hydratation, Azidoseausgleich, Analgesie); Magensonde, Klysma, Blasenkatheter.

    • OP-Technik: Supraumb. rechtsseitige Laparotomie, Desinvagination durch manuelles Auswalken (nicht ziehen!); falls dies nicht gelingt oder Darm nekrotisch ist: Darmresektion und End-zu-End-Anastomose; Immer Meckel-Divertikulotomie, evtl. Appendektomie; Ileozökopexie.

    • Eventuell laparoskopisches Vorgehen.

Postoperative Behandlung
  • Postop. Flüssigkeits- und Nahrungskarenz bei vollständig parenteraler Ernährung ca. 1 d.

  • Schrittweiser Kostaufbau (Tee, Semielementardiät, [teil-]adaptierte Milch, Brei etc.) bei gleichzeitiger Rücknahme der Infusion; falls nötig Abführmaßnahmen (Anspülen).

  • Medikamente:

    • Antibiotika, z. B. Cephalosporin/Mezlocillin und Metronidazol.

    • Peristaltika: Prostigmin/Bepanthen.

  • Kontrolluntersuchungen/Nachsorge:

    • Desinvaginationskontrolle durch orale Gabe von Kohlekompretten; Sonografie.

    • Klin. Befund inkl. rektaler Austastung.

    • Wundkontrolle.

    • Bei älteren Kindern mit Invagination Fahndung nach organischen Ursachen.

    • Weiterer schonender Kostaufbau, langfristig schlackenreiche Kost, Vermeidung von Obstipation.

PrognoseRezidiv in 3–5 %. Aufklärung der Eltern!

Appendizitis

Häufigste entzündliche, chirurgische Erkrankung des Bauchraums im Kindesalter. Häufigkeitsgipfel im Schulalter. Perforationsrate im Alter von <4J. ca. 80%. Akute und chronische Appendizitis sind praktisch 2 verschiedene Entitäten.

Cave

Das Zeitintervall zwischen Beginn der Symptomatik und Perforation ist umso kürzer, je jünger der Pat.Blinddarmentzündung:bei KindernAppendizitis:bei Kindern
Ätiologie
  • Verlegung des Appendixlumens durch Fäkolithen, Fremdkörper (z. B. Obstkerne), Parasiten (Oxyuren), Hyperplasie regionaler Lymphknoten bei Allgemeininfekten.

  • Begleitappendizitis bei Schwächung der Immunitätslage (z. B. Masern).

Klinik
  • Akute Appendizitis:

    • Reduzierter AZ, krankes Aussehen.

    • Inappetenz, Übelkeit, Erbrechen.

    • Beginnende Exsikkose (trockene, belegte Zunge).

    • Schmerzen im Mittelbauch oder rechten Unterbauch.

    • Kurze Anamnese (Stunden, allenfalls 2–3 d), Schmerzbeginn im Epigastrium, Stunden später Verlagerung des Schmerzes in den rechten Unterbauch, keine Stuhlbesonderheiten.

  • Chronische Appendizitis:

    • Wesentlich uncharakteristischere Symptomatik, meist Ausschlussdiagnose.

    • Rezidivierende Bauchschmerzen, stets im rechten Unterbauch.

    • Stuhlauffälligkeiten (Obstipation, gelegentlich rezidivierend Diarrhöen).

    • Lange Anamnese (Mon. bis J.).

Diagnostik bei akuter Appendizitis
  • Palpation:

    • Druckschmerz im Unterbauch.

    • Peritonitische Zeichen (Schmerzen, die v. a. bei mentaler Ablenkung durch Erschütterung des Peritoneums ausgelöst werden können, z. B. Beklopfen, Loslassen nach Eindrücken, Hüpfen und Springen), je nach Krankheitsdauer lokalisiert im rechten Unterbauch (Druckschmerz bei McBurney, Lanz, „Quadrantenperitonitis“) oder diffus im gesamten Abdomen.

  • Rektale Untersuchung: Douglas-Druckschmerz.

  • Axillare und rektale Temperaturdifferenz > 0,8 °C.

  • Labor: Diff.-BB (häufig, aber nicht obligat mäßiggradige Leukozytose von 15–25.000), BSG ↑, CRP ↑, Astrup, Urinstatus, Stuhl auf Blut und pathogene Keime/Würmer. Bei perityphlitischem Abszess Leukozytose 20–40.000 und extreme BSG-Erhöhung.

  • Abdomensonografie: Ausschluss anderer abdominaler Organerkrankungen (z. B. Hydronephrose, Urolithiasis, Cholelithiasis, Ovarialzyste, Tumoren). Der direkte Nachweis einer akuten Appendizitis ist unsicher:

    • Freie Flüssigkeit intraabdominal.

    • Perityphlitisches Infiltrat.

    • Appendikolithen.

    • Aperistaltische, inkompressible Kokarde im rechten Unterbauch.

  • Gynäkologische Konsiliaruntersuchung nur sinnvoll nach Kohabitarche.

Differenzialdiagnose8.3.1 + SST.

Cave

Bei Kindern weniger nach Schmerzen fragen, sondern den Gesichtsausdruck beobachten, v. a. bei überraschenden Untersuchungsmanövern.
Konservative Therapie
  • Bei zunächst unklaren Situationen konservativ abwartende Therapie: Bettruhe, lokale Kühlung (Eisblase), Nahrungskarenz, Klysma ex juvantibus (Obstipation?).

  • Viele appendizitisverdächtige Situationen bessern sich innerhalb von 24–48 h.

  • In Einzelfällen ist eine konservative Therapie auch bei perityphlitischem Abszess möglich. Voraussetzung: Der Abszess bildet sich unter konservativer Therapie zurück (sonografische Verlaufskontrollen) und der klin. Befund bessert sich. Kein Ileus, keine Peritonitis. Dann Intervallappendektomie nach 4–6 Mon.

Operative TherapieDie Indikation zur Appendektomie wird heute eher restriktiv gestellt.
  • Absolute (Notfall-)Indikationen:

    • Bei klin. V. a. akute bzw. perforierte Appendizitis.

    • Bei sich vergrößerndem perityphlitischem Abszess.

    • Bei akutem Abdomen, Zeichen eines Ileus oder einer diffusen Peritonitis.

  • Absolute, aber elektive Indikation nach konservativer Behandlung eines perityphlitischen Abszesses („Intervallappendektomie“).

  • Relative Indikation bei rezidivierenden Bauchschmerzen (chron. Appendizitis) mit fortbestehenden Beschwerden nach Ausschlussdiagnostik.

OP-Technik wie bei der Erwachsenenappendektomie (15.8.1) offen chirurgisch oder laparoskopisch.

Meckel-Divertikel

Echtes Divertikel des präterminalen Ileums als Rudiment des embryonalen Ductus omphaloentericus. Häufigkeit: 2%.

KlinikSymptome erst bei Auftreten möglicher Komplikationen.
  • Meckel-Divertikel:bei KindernMeckel-Divertikulitis.

  • Ulkusblutung durch ektopes Magenschleimhaut- oder Pankreasgewebe.

  • Perforation.

  • Schmerzloser analer Blutabgang.

  • Karzinoid bei ektopem APUD-Zellgewebe.

  • Invagination mit Ileus.

  • Strangulation oder Abknickung mit Ileus.

  • Volvulus mit Ileus bzw. Gangrän.

  • Klin. Zeichen sonst wie bei der akuten Appendizitis (8.4.6).

Diagnostik
  • Anamnese und klin. Befund, Temperatur axillär/rektal, Labor inkl. U-Status, Stuhl auf okkultes Blut.

  • Labor (Anämie?).

  • Abdomensonografie (Ausschluss anderer abdominaler Erkrankungen).

  • Rö-Abdomenübersicht (Ileus? Perforation?).

  • Technetiumszintigrafie: Technetium-markiertes Jod131 wird von den Parietalzellen der Magenschleimhaut gespeichert und zeigt sich als zusätzlicher Speicherungsherd neben Magen und Harnblase im rechten Mittelbauch beim Meckel-Divertikel mit ektoper Magenschleimhaut.

Therapie
  • Indikationen zur Exzision: Symptomatisches Meckel-Divertikel; jedes intraoperativ (auch zufällig) gefundene Meckel-Divertikel z. B. bei Appendektomien.

  • Operative Technik:

    • Laparoskopisch.

    • Durch Erweiterung einer der Zugänge kann das Divertikel offen exzidiert werden.

    • Offene Operation, falls eine Kontraindikation gegen Laparoskopie besteht.

    • Wechselschnitt oder Pararektalschnitt im rechten Unterbauch bei V. a. Appendizitis.

    • Sonst gezielte mediane Unterbauchlaparotomie; Hervorluxieren des divertikeltragenden Ileums; ovaläre Längsexzision des Divertikels oder Keilexzision.

    • Selten erforderlich: Darmresektion mit End-zu-End-Anastomose.

    • Nachbehandlung: 15.6.1.

Nabelbruch

Prolaps von Anteilen des Dünndarms oder großen Netzes durch den mangelhaft verschlossenen Nabelring. In Embryonal- und Fetalzeit physiologisch, Rückbildung zum Zeitpunkt der Geburt bei jedem 5. NG noch nicht abgeschlossen, erfolgt meist innerhalb der ersten 3Lj. spontan.

Klinik
  • Überhäuteter, weicher, wenig druckdolenter, zumindest temporär reponibler Nabeltumor bis zu Mandarinengröße.Nabelbruch

  • Tastbare Bruchpforte (straffer Nabelring) bis zu mehreren Zentimetern Größe.

  • Provokation des Befunds durch Bauchpresse (Husten, Anheben der Beine) bei größeren Kindern.

  • Beschwerden und Einklemmung wegen der im Allgemeinen breiten Bruchpforte sehr selten, umgekehrt kann bei Bauchschmerzen aber durch Schreien eine Nabelhernie provoziert werden.

DiagnostikKlin. Befund richtungweisend.
DifferenzialdiagnosenPara-/Supraumbilikalhernie; Omphalozele = Nabelschnurbruch, d. h. angeborene Bauchdeckenlücke im Nabelbereich, immer von Peritoneum und Amnion (= Wharton-Sulze) umhüllt.
Operative Therapie
  • Indikation: Sehr große Nabelhernie, bei der ein Spontanverschluss nicht zu erwarten ist; persistierende Nabelhernie nach dem 3. Lj.

  • Operative Technik:

    • Semizirkulärer Hautschnitt am Nabelunterrand.

    • Darstellung des gesamten Bruchsacks und der Bruchpforte.

    • Bruchsack öffnen, Inhalt reponieren, Bruchsack abtragen.

    • Querer Verschluss der Bruchsackbasis (wie Fasziendopplung nach Mayo, 21.2.3).

    • Fixation des Bauchnabels auf der ehemaligen Bruchsackbasis.

Traumatologie im Kindesalter

Chassaignac (Radiusköpfchen-Subluxation)

Synonym: Pronatio dolorosa, Nurse Elbow, Pulled Elbow. 85% der Kinder sind bis 3J. alt; frühestes Auftreten i.d.R. nach dem Laufenlernen.

KlinikTypische Anamnese: Das Kind wurde am Handgelenk plötzlich hochgezogen, hochgerissen oder ließ sich fallen. Dabei wird das noch unfertig geformte Radiusköpfchen aus seiner Führung nach distal heraussubluxiert und in der Führung des Lig. anulare radii verklemmt, sodass der Unterarm in einer Pronationsschonhaltung gehalten wird.
TherapieBei typischer Anamnese und Klinik kein Röntgen nötig!ChassaignacRadiusköpfchen-SubluxationPronatio dolorosaNurse Elbow
  • Mit der rechten Hand den Oberarm des Kindes fassen, mit der linken Hand den Unterarm und das Handgelenk in einer Bewegung beugen und supinieren (Abb. 8.1); dabei bemerkt man ein typisches „Klicken“ und das Kind wird in den nächsten Min. den Arm wieder schmerzfrei bewegen können (zur Probe ein Spielzeug anfassen lassen!).

  • Wenn Reposition nicht möglich (z. B. nach Anamnese über 24 h): Eingipsen des Ellenbogengelenks in Supinationsstellung/90°-Beugung.

  • Nach wiederholtem Auftreten (z. B. 4-mal in 4–6 Wo.) wird der Arm für ca. 3 Wo. eingegipst, sodass die Gelenkkapsel und das Lig. anulare radii etwas schrumpfen können.

Besonderheiten kindlicher Frakturen

Wegen der unvollständig angelegten Knochenkerne bzw. der unvollständigen Ossifikation ist die radiologische Beurteilung von Frakturen beim Kind Kindliche FrakturenFrakturen:bei Kindernbisweilen schwierig.

Definitionen
  • Unvollständige Frakturen:

    • Wulstfraktur: Metaphysäres, spongiöses Ineinanderstauchen der Fragmente ohne Dislokation.

    • Bowing-Fraktur: Plastische Verbiegung des Knochens ohne WulstfrakturDehiszenz der Kortikalis.

    • Grünholzfraktur: Verbiegung des Knochens mit Fraktur der Bowing-FrakturKortikalis auf der (konvexen) Zugseite und Dislokationsmöglichkeit ad axim.

  • Epiphysenfugennahe Frakturen Typ Aitken 0–IV (Abb. 8.2Grünholzfraktur).

  • Übergangsfrakturen: Unvollständige Epiphysenfrakturen in einem Alter, in dem die Epiphysenfugen schon teilweise verschlossen sind. Formen:

    • Twoplane-Fraktur: Ausbruch eines Teils der Epiphyse ohne Übergangsfrakturmetaphysären Keil (an der distalen Tibia: Knöcherner Ausriss des Syndesmosenbands aus der Epiphyse = Tubercule de Tilleaux-Chaput).

    • Triplane-I-Fraktur: Ausbruch eines Teils der Epiphyse Twoplane-Frakturmitsamt eines metaphysären Keils.

    • Triplane-II-Fraktur: Das Triplane-I-Fragment ist in sich Triplane-I-Frakturnochmals in 2 Teile, einen epiphysären und einen metaphysären, zerbrochen.

  • Auch reine epiphysäre Ausrisse (meist Bandansätze) Triplane-II-Frakturkommen vor.

Therapie(Tab. 8.9)
  • Repositionen:

    • Schonend, langsam, nicht zu brüsk, in Allgemeinnarkose.

    • Keine häufigen Nachrepositionen, sonst Gefahr der verzögerten Frakturheilung, Refraktur, Wachstumsbeschleunigung.

    • Bei Grünholzfrakturen mit deutlichem Achsenknick Frakturierung der Gegenkortikalis, sonst besteht die Gefahr, dass die Fraktur nach Reposition in der Ruhigstellungsphase redisloziert.

    • Ruhigstellung in Schiene oder Doppellonguette.

    • Narkosemobilisationen, passive Physiotherapie oder Krankengymnastik nach Frakturen im Kindesalter fast nie indiziert.

  • Operative Therapie: Die Ind. zur op. Frakturbehandlung wird im Kindesalter seltener gestellt als bei Erwachsenen.

  • Indikation für operative Therapie:

    • Epiphysenfrakturen Typ Aitken II und III: Müssen in der Wachstumsfuge millimetergenau Aitken, Einteilung der Epiphysenfrakturenreponiert und komprimiert werden.

    • Dislozierte, hüftgelenknahe Frakturen (Oberschenkelhals, Femurkopf!).

    • Dislozierte Frakturen, die konservativ nicht reponiert oder retiniert werden können.

    • Offene Frakturen II. bis III. Grades.

    • Schaftfrakturen im Rahmen eines Polytraumas (Pflegeerleichterung bzw. fehlende, für eine konservative Behandlung erforderliche Kooperation des Pat.).

    • Pseudarthrosen und in irreversibler Fehlstellung verheilte Frakturen.

    • Pathologische Frakturen.

  • Operative Technik:

    • Entsprechend den allgemeinen OP-Richtlinien.

    • Schrauben dürfen die Fuge nicht überschreiten, Bohrdrähte sollen sie senkrecht kreuzen. Intramedulläre Osteosynthesen nur mit K-Drähten oder Prévot-Nägeln, letztere ohne Überschreitung der Epiphysenfugen.

Komplikationen
  • Überschießendes Längenwachstum: Diaphysäre und metaphysäre Frakturen bewirken Stimulation der Wachstumsfugen, insbes. in Kombination mit einer Verkürzungs- und Seitverschiebungsfehlstellung.

  • Wachstumsverzögerung/-stopp: Bei Epiphysenfrakturen Typ Aitken II, III und besonders bei Typ IV.

  • Schiefwachstum: Bei asymmetr. Epiphysenfugenstimulation/-verschluss.

Frakturheilung und Korrekturmechanismen im Kindesalter
  • Allgemein gilt: Je jünger das Kind, desto größer Frakturheilung:im Kindesalterdie Toleranzbreite.

  • Seitverschiebung: Dislokationen um volle Schaftbreite werden praktisch an allen Lokalisationen des Skeletts bis zu einem Alter von 10–12 J. zuverlässig korrigiert. Ausnahme: Prox. Radiusende.

  • Sagittale und frontale Achsenfehler: Spontankorrektur erfolgt bis zum 10. Lj. zuverlässiger als danach, an der oberen Extremität eher als an der unteren, in der Sagittalebene besser als in der Frontalebene. Auch eine durch Fehlheilung eintretende Längendifferenz wird an der oberen Extremität besser kompensiert. Am prox. Oberarm, dist. Unterarm und prox. Radius ist ein Achsenknick bis 30° tolerabel.

  • Verkürzung: Bei Heilung in Verkürzung erfolgt reaktiv ein ungezielter Längenzuwachs. Prognose der endgültigen Länge ungewiss.

  • Verlängerung: Entstehung immer iatrogen, z. B. durch Extension. Im weiteren Wachstum nicht korrigierbar (Knochen kann sich nicht verkürzen)!

  • Rotation: Spontankorrekturen von Rotationsfehlern sind möglich, besonders dort, wo klin. nicht messbare Drehfehler häufig sind: Oberarm und Oberschenkel. Ausgleich erfolgt unzuverlässig. Möglichst exakte Einstellung anstreben.

Klavikulafraktur im Kindesalter

Mit ca. 16% die zweithäufigste Fraktur der oberen Extremitäten im Kindesalter.

Ätiologie
  • Indirektes Trauma: Sturz auf die ausgestreckte Hand.Klavikulafraktur:bei Kindern

  • Direktes Trauma: Schlag, Stoß, Anprall.

  • Geburtstrauma: Eingezwängter Schultergürtel, Manipulationen des Geburtshelfers.

DiagnostikRö Klavikula p. a.:
  • Fraktur in Schaftmitte (> 90 %) undisloziert oder typische Dislokation durch Muskelzug des M. sternocleidomastoideus nach kranial am medialen und des M. pectoralis major nach kaudal am lateralen Fragment.

  • Laterale Klavikulafraktur (5 %): Meist Epiphyseolyse (Aitken-0- oder -I-Fraktur) mit Pseudoluxation aus dem kranial rupturierten Periostschlauch heraus. Imponiert wie eine AC-Gelenksprengung Typ Tossi III, die korakoklavikulären Bänder bleiben jedoch ebenso wie der kaudale Periostschlauch intakt (Aussehen wie geschälte Banane).

  • Mediale Klavikulafraktur (3 %): Ebenfalls mit Epiphyseolyse und Pseudoluxation. Imponiert wie eine SC-Gelenksprengung Typ Allman III, die sternoklavikulären Bänder und der kaudale Periostschlauch bleiben jedoch intakt; problematisch: Dislokation nach dorsal.

  • Distale Klavikulafraktur Abb. 8.3.

  • Kongenitale Pseudarthrose (Rarität). Posttraumatische Pseudarthrosen der Klavikula sind im Kindesalter nicht zu erwarten.

DifferenzialdiagnoseBei NG oder Kleinkindern, die den Schmerz noch nicht lokalisieren können, alle Gründe einer Schonhaltung des Arms, z. B.:
  • (Geburtstraumatische) Plexusparese.

  • Subluxation Chassaignac.

  • Andere Frakturen der oberen Extremität (subkapitaler Humerus, suprakondylärer Humerus etc.).

  • Schulterluxation (sehr selten).

Bei Kindern > 14 J. besteht bei lateralen oder medialen Klavikulafrakturen die Differenzialdiagnose zu einer echten AC- bzw. SC-Gelenksprengung.
Konservative TherapieBei unkomplizierter Fraktur Therapie der Wahl.
  • Rucksackverband für 2–3 Wo., der anfänglich regelmäßig nachgespannt wird unter Beachtung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität beider Arme. Dieser Verband hat jedoch nur einen redressierenden und schmerzlindernden Effekt und dient nicht der Stellungskorrektur.

  • Repositionen sind nicht erforderlich wegen der sehr guten Korrekturpotenz (Remodeling nach Übergangsphase mit überschießendem Kugelkallus).

  • Bei geburtstraumatischer Fraktur keine weiteren Maßnahmen erforderlich.

Operative Therapie
  • Indikationen (< 1 %, sehr selten):

    • Stark dislozierte, laterale oder mediale Fraktur.

    • Drohende Durchspießung der Haut.

    • Offene Fraktur mit Weichteilverletzung nach direktem Trauma.

    • A.-subclavia-Verletzung.

    • Kongenitale Pseudarthose (relative Indikation angesichts oft nur geringer Beschwerden und ungewissem OP-Erfolg; hohe Rezidivrate, Narbenkeloid).

Operationstechnik
  • Hautschnitt immer problematisch, da in diesem Bereich kein klarer Hautspannungslinienverlauf (Keloidgefahr); Schnittführung entweder parallel zur Klavikula oder mittig senkrecht (Säbelhieb).

  • Bei lateraler oder medialer Fraktur:

    • Temporäre K-Draht-Osteosynthese/Zuggurtung.

    • Periostschlauchnaht.

  • Bei Schaftfraktur oder Pseudarthrose:

    • Rekonstruktions- oder Drittelrohr-Platte.

    • Bei Pseudarthrose zusätzlich Dekortikation und kortikospongiöser Span.

Komplikationen
  • Nerven- oder Gefäßverletzungen: Plexus brachialis, A. subclavia.

  • Pneumothorax (apikal).

  • Weichteilverletzungen bei Direkttrauma oder Durchspießung von innen.

  • Wachstumsverkürzung bei Frakturen medial oder lateral, funktionell ohne Bedeutung.

  • Vorübergehende Bildung eines kosmetisch störenden Kugelkallus, Remodeling nach 6 Mon., bleibende Deformation oder Asymmetrie des Dekolletés nicht zu erwarten.

  • Pseudarthosen im Kindesalter nicht zu erwarten.

Suprakondyläre Humerusfrakturen im Kindesalter

Ätiologie
  • Sturz auf den gestreckten Arm, der wegen der Laxizität der Seitenbandführung in Hyperextension gehalten wird; Biegekräfte wirken über Olekranonspitze auf die Fossa olecrani: Es resultiert die typische Extensionsfraktur (95 %).Suprakondyläre Humerusfraktur:bei Kindern

  • Bei der Flexionsfraktur wirkt die Humerusfraktur, suprakondyläre:bei KindernGewalt direkt auf das Olekranon bei maximal gebeugtem Ellenbogengelenk (2–3 %).

Diagnose
  • Fehlstellung.

  • Evenuell Schwellung, Hämatom über dem dist. Humerus.

  • Beweglichkeit im Ellenbogengelenk schmerzbedingt weitgehend eingeschränkt. Cave: Keine eingehende Prüfung von Beweglichkeit oder Krepitation wegen Komplikationsgefahr.

  • Durchblutung, Pulsstatus und Sensibilität.

  • Rö Ellbogen in 2 Ebenen: Typen I–III nach Baumann.

    • Typ I: Keine oder minimale Dislokation, positives Fat Pad Sign.

    • Typ II: Leichte bis Baumann, Einteilung suprakondylärer Humerusfrakturenmäßige Dislokation, meist Grünholzfraktur; Frakturflächen häufig noch in Kontakt miteinander; hintere Kortikalis und Periost intakt; Dislokation nur in der Sagittal- und Koronarebene, keine Verkürzung.

    • Typ III: Vollständige Dislokation in allen 3 Ebenen, kein Kontakt zwischen den Fragmenten; hintere Kortikalis zerstört, Periost kann noch intakt oder auch zerstört sein; hohe Komplikationswahrscheinlichkeit (Abb. 8.4).

Therapieprinzipien

  • Typ I: Keine Reposition erforderlich, Oberarmgips in 90°-Stellung, keine Kontrollen.

  • Typ II: Reposition in Allgemeinnarkose; Ausgleich der Hyperextensionsfehlstellung durch maximale Beugung, Ruhigstellung im Blount-Verband. Kann eine Typ-II-Fraktur nicht im Blount-Verband gehalten werden, erfolgt eine perkutane KD-Spickung.

  • Typ III: Nicht selten auch hier geschlossene Reposition und perkutane KD-Spickung möglich, sonst offene Reposition und KD-Spickung, insbes. in Anbetracht der häufigen Komplikationen. Bei Flexionsfrakturen ist die offene Reposition zwingend erforderlich, da das dorsale Periost zerstört und eine stabile geschlossene Reposition deshalb nicht erreichbar ist.

  • Posterolateral dislozierte Frakturen müssen eher offen reponiert werden, weil oft das proximale Fragment durch den M. brachialis gespießt ist und damit Irreponibilität vorliegt.

  • Primär fehlender Radialispuls oder neurologische Ausfälle sind für sich genommen kein Grund zur offenen Reposition, wenn nach geschlossener Reposition sofort eine Normalisierung eintritt.

Geschlossene Reposition
Repositionstechnik bei Typ-II-Frakturen
  • Allgemeinnarkose in Rückenlage, volle Relaxierung.

  • Zug und Gegenzug in voller Streckung und Supination zum Ausgleich der Verkürzung.

  • Nach Ausgleich der Verkürzung wird die Seit-zu-Seit-Verschiebung durch seitlichen Druck am distalen Fragment von radial bzw. ulnar ausgeglichen.

  • Maximale Beugung im Ellenbogengelenk; die linke Hand des Operateurs dient als Hypomochlion.

  • In voller Beugung nun volle Pronation des Vorderarms, weil bei Pronation der radialseitige Frakturspalt unter Kompression gerät.

  • Anlage des Blount-Verbands in Pronationsstellung und Sicherung der Stellung für die Aufwachphase mit Thorax-Pflaster.

Postoperativ Radialispuls überwachen.

Repositionstechniken bei Typ-III-Frakturen
Geschlossene Reposition ohne Spickung
  • Im Prinzip gleiche Reposition wie bei Typ II (Repositionstechnik bei Typ-II-Frakturen).

  • Frakturreposition gelingt nur, wenn dorsales Periost intakt ist.

  • Wenn das dorsale Periost nicht intakt ist, hängt auf dem distalen Fragment ein großer Periostsaum, der die anatomische Reposition verhindern kann (deshalb zunächst maximaler Längenausgleich).

  • Bei posteromedialen Frakturen wird der N. radialis durch die scharfe Kante des proximalen Hauptfragments gefährdet, bei posterolateralen Frakturen werden die A. brachialis und der N. medianus gefährdet.

  • Überprüfung des Repositionsergebnisses:

    • Klinisch: Ellenbogen kann voll gebeugt werden; ist das nicht möglich, dann ist der Schaft-Kondylen-Winkel nicht wiederhergestellt. Die Olekranonspitze und die beiden Epikondylen bilden bei spitzwinklig gebeugtem Ellenbogen ein gleichseitiges Dreieck (Bonnet-Dreieck).

    • Radiologisch: Seitliche Durchleuchtung zeigt Wiederherstellung des Schaft-Kondylen-Winkels sowie des Vorhandensein von Drehfehlern („Torsionsnase“). Die Verlängerung einer Linie an der Humerusvorderkante muss durch das Zentrum des Capitulum humeri gehen. Zwischen Kapitulum und Olekranon sollte in der seitlichen Rö-Projektion ein klarer Spalt zu sehen sein. Ist stattdessen eine Überschneidung von Kapitulum und Olekranon (Crescent Sign) zu sehen, stimmt die Reposition nicht.

Geschlossene Reposition mit Spickung
  • Kann die Fraktur zwar reponiert, aber im Blount-Verband nicht gehalten werden, sollte die Fraktur perkutan gespickt werden.

  • Der Ellenbogen wird vom Assistenten in maximaler Beugestellung und Pronation gehalten.

  • Fixierten Ellenbogen seitlich auf den Bildwandler legen, lateralen und medialen KD einbringen.

  • Die Reihenfolge der KD richtet sich in erster Linie nach dem distalen Fragment:

    • Bei posteromedialer Fraktur sollte der erste KD von ulnar durch den Epicondylus medialis eingebracht werden.

    • Bei posterolateraler Fraktur sollte der erste KD vom Epicondylus lateralis her eingebracht werden

    • Kreuzung der KD proximal des Frakturspalts.

    • Verankerung in der Gegenkontraktion des Humerusschafts.

    • Die perkutan eingebrachten KD können gekürzt und unter der Haut versenkt werden oder länger aus der Haut herausragen und umgebogen werden.

Offene Reposition
Zugangswege:
  • Posterior:

    • Vorteile: Gute Sicht, optimale Darstellung in a. p. Richtung.

    • Nachteile: Durchtrennung M. triceps, schlechte Sicht seitlich.

  • Lateraler (radialer) Zugang bei posteromedialer Dislokation.

    • Vorteil: Geringere Traumatisierung, gute Sicht seitlich.

    • Nachteil: Keine Sicht von ulnarer Seite.

  • Medialer (ulnarer) Zugang bei posterolateraler Dislokation:

    • Vorteil: N. ulnaris wird dargestellt.

    • Nachteil: Radiale Seite ist nicht einsehbar.

  • Redon-Drainage immer erforderlich.

  • Postoperative Ruhigstellung mit dorsaler Gipsschiene für 4–6 Wo.

Komplikationen:
  • Cubitus-varus-Fehlstellung:

    • Folge von horizontaler und koronarer Verdrehung mit radialem Vorschub und ulnarem Einsinken, unterstützt durch den medialen Zug von M. biceps und M. triceps.

    • Klinik: Hyperextensionsfehlstellung und Varus, funktionelle Beeinträchtigung meist gering.

  • Cubitus-valgus-Fehlstellung:

    • Verlagerung des distalen Fragments nach lateral mit ulnarem Vorschub und radialem Einsinken mit entsprechender horizontaler und koronarer Verdrehung (lateraler Zug von M. biceps und M. triceps). Viel seltener als Cubitus varus!

    • Klinik: Hyperextensionsfehlstellung, Beugedefizit, Valgus, funktionelle Beeinträchtigung kann sehr gering sein.

  • Volkmann-Kontraktur:

    • Prophylaxe durch Motorik, Sensibilität und Durchblutung beim Eintreffen des Pat. überprüfen und dokumentieren.

    • Überprüfung des Radialispulses vor, während und nach der Reposition.

    • Bei Fehlen des Radialispulses wird ohne Einhaltung der Nüchterngrenzen möglichst umgehend im OP zunächst geschlossen reponiert und das Wiederauftreten eines normalen kräftigen Radialispulses abgewartet.

    • Vor allem bei den posterolateralen Frakturen kann das proximale Fragment die A. brachialis und den N. medianus aufspießen und eine vollständige Verschlusssymptomatik hervorrufen.

    • Nur wenn nach anatomischer Reposition und Beseitigung aller Interponate keine ausreichende Durchblutung zustande kommt, sollte die A. brachialis freigelegt werden.

Distale Radiusfrakturen im Kindesalter

Ätiologie
  • Indirektes Trauma: Sturz auf die dorsal extendierte (Colles-Fraktur) oder volar flektierte (Smith-Fraktur) Colles-FrakturHand bei ausgestrecktem Arm (also Kombination von Stauchung und Biegung).Smith-FrakturDistale Radiusfraktur:bei Kindern

  • Direktes Trauma: Schlag, Stoß.

  • Radiusfraktur:bei KindernMorbidität: Mit ca. 30 % die häufigste der Frakturen der oberen Extremitäten im Kindesalter.

DiagnostikSpezielle Formen kindlicher Radiusfrakturen:
  • Diametaphysärer Übergang: Bowing- oder Grünholzfraktur (Biegung).

  • Metaphysär:

    • Wulstfraktur (Stauchung).

    • Bowing- oder Grünholzfraktur (Biegung).

    • Epiphyseolysen Typ Aitken 0 und I entsprechen den distalen Radiusfrakturen „loco typico“ beim Erwachsenen.

  • Epiphysär: Typ Aitken II und III am distalen Radius extrem selten.

Differenzialdiagnosen
  • Handgelenkdistorsionen.

  • Kahnbeinfraktur. Rö-Kahnbein-Quartett sollte bei starken Beschwerden im Handgelenkbereich ohne Nachweis einer distalen Radiusfraktur durchgeführt werden. Gelegentlich sind Kahnbeinfrakturen auch erst auf Kontrollaufnahmen nach 7–10 d sichtbar (Lysezone).

Konservative TherapieSehr gute Korrekturfähigkeit von Frakturfehlstellungen, umso mehr, je jünger das Kind und je distaler die Fraktur. Grundsätzlich sollte eine anatomische Stellung angestrebt werden. Toleriert werden können Seit-zu-Seit-Verschiebungen bis zur halben Schaftbreite und Abkippungen in der Frontal- und Sagittalebene von bis zu 30°.
  • Geschlossene Repositionen sollten in Allgemeinnarkose durchgeführt werden.

  • Bei distalen Radiusgrünholzfrakturen soll die auf der Druckseite (Konvexität) der Fraktur intakt gebliebene Kortikalis frakturiert werden (sonst nach Reposition allmähliches Zurückfedern in die Fehlstellung).

  • Die Repositionsmanöver sollen langsam, nicht brüsk durchgeführt und möglichst nicht mehrfach wiederholt werden (Gefahr der verzögerten Frakturheilung, Pseudarthrose, Refraktur, Wachstumsbeschleunigung).

  • Repositionstechnik:

    • Zug und Gegenzug (Frakturdistraktion), z. B. durch Aushängen im „Mädchenfänger“.

    • Verhaken der Fragmente durch momentane Vermehrung der Fehlstellung (Achsenknickung), evtl. über ein Hypomochlion (Radiusbänkchen).

    • Definitives Aufeinanderstellen durch Schub und Druck in Gegenrichtung.

  • Retention im Gips:

    • Oberarmgips wegen der sonst zu kleinen Angriffsfläche beim Kind (verliert den Gips) und um eine Fehlrotation zu vermeiden.

    • Extensionsfrakturen leicht volar überkorrigieren, Flexionsfrakturen leicht dorsal überkorrigieren.

    • Beim Aushärten zur Anspannung der Membrana interossea dorsovolaren Druck auf den Gips ausüben (cave: Druckstellen im Gips vermeiden).

    • Technik der Gipsbehandlung: Zunächst Doppellonguetten-Technik oder primär zirkulärer, gespaltener Gips. Die Longuetten können dann in regelmäßigen Abständen, entsprechend der Lockerungstendenz infolge Weichteilatrophien, nachgewickelt werden. Ein primär zirkulärer Gips kann nach 8–10 d ggf. gekeilt werden. Rö-Kontrollen der Fraktur im Gips erfolgen standardisiert am 1., 4. und 8.–10. d, wobei im Einzelfall bei fehlender Dislokationsgefahr auf solche Rö-Zwischenkontrollen verzichtet werden kann. Dann Rö-Kontrolle erst wieder zum Zeitpunkt der geplanten Gipsabnahme, also nach 4–6 Wo.

  • Nachbehandlung: Anschließend schmerzlimitierte Bewegungs- und Belastungsfreigabe, keine Krankengymnastik. Sporterlaubnis ca. 4 Wo. später.

Operative TherapieNur in seltenen Fällen erforderlich (redislokationsgefährdet sind insbes. Flexionsfrakturen). Offene Reposition: Sehr selten erforderlich.
  • Indikation:

    • Geschlossene Irreponibilität infolge Weichteilinterponat.

    • Epiphysenfraktur Typ Aitken II und III.

  • Operationstechnik: Fixation durch perkutan vom Proc. styloideus radii hereingebrachte KD.

Femurschaftfraktur im Kindesalter

Ätiologie
  • Direktes Trauma (55 %): Schlag, Stoß, Anprall.

  • Femurschaftfrakturen:bei KindernIndirektes Trauma (45 %): Biegung, Drehung, Stauchung.

  • Morbidität: Etwa 10 % der Frakturen der unteren Extremität im Kindesalter, häufig kombiniert (Mehrfachverletzungen, Polytrauma).

  • Formen:

    • Proximales Drittel, subtrochantär: 34 %.

    • Mittleres Drittel: 54 %.

    • Distales Drittel: 12 %.

Therapie-Prinzipien
  • Grundsätzlich lässt sich die Femurschaftfraktur im Kindesalter konservativ behandeln aufgrund der sehr guten spontanen Korrekturmöglichkeiten für Seit-zu-Seit-Verschiebungen, Achsknicke und Verkürzungsfehlstellungen sowie in etwas geringerem Maße auch für Rotationsfehlstellungen.

  • Tendenziell wird heutzutage die Indikation zur Osteosynthese großzügig bereits ab dem 3. Lj. Gestellt.

  • Absolute OP-Indikation:

    • Drittgradig offene Frakturen.

    • Mehretagenfrakturen des Oberschenkels.

    • Mehrfachverletzungen, Polytrauma (insbes. gleichzeitiges SHT).

    • Begleitverletzungen von Gefäßen und Nerven.

    • Pathologische Frakturen.

    • Unbefriedigende Frakturstellung nach konservativem Behandlungsbeginn bis zum 5. d (Achsknicke in der Frontal- und Sagittalebene über 10°, Rotationsfehler über 20°, Seit-zu-Seit-Verschiebungen über halbe Schaftbreite).

Konservative Therapie
  • Inkomplette Frakturen mit weitgehend erhaltenem Periostschlauch und allenfalls geringfügigen Achsknicken:

    • Ruhigstellung im Becken-Bein-Gips für 4 Wo.

    • Bei suprakondylären Wulstfrakturen reicht bei Säuglingen ggf. ein Stärkeverband aus.

  • Komplette Frakturen mit Dislokationstendenz (0–3 J. alte Kinder):

    • Vertikale Overhead-Extension mit Heftpflasterstreifen (90° Beugung, 20° Abduktion im Hüftgelenk).

    • Extension mit 17–110 des KG (Gesäß des Kindes soll eben von der Unterlage abheben).

    • Anlage der Extension in Narkose.

    • Rö-Kontrolle am 4. d, danach Entscheidung, ob weiter konservative oder operative Behandlung.

    • Falls weitere konservative Therapie, evtl. Variation des Extensionsgewichts.

    • Nach 4 Wo. Rö-Kontrolle und Extensionsabnahme, weitere 2 Wo. Becken-Bein-Gips.

    • Mobilisation nach Gipsabnahme.

Operative Therapie
  • Geschlossene Reposition und elastisch-stabile Marknagelung mit Prévot-Nägeln:

    • Lagerung auf Extensionstisch, dabei geschlossene Reposition.

    • Stichinzisionen im Bereich der distalen Femurmetaphyse, medial und lateral.

    • Kortikalisfensterung mittels Pfriem.

    • Einbringen zweier Nägel unter Bildwandlerkontrolle in den Markraum, sodass die Fragmente im Frakturbereich verspannt werden.

    • Vortreiben der Nagelspitzen proximal bis zum Schenkelhals bzw. Trochanter major.

    • Umbiegen und Abknipsen der Nagelenden distal.

    • Versenken unter der Haut.

    • Hautnähte.

    • Nachbehandlung: Kein Gips. Mobilisation an 2 Unterarmgehstützen zunächst unter Teil- und später je nach Frakturtyp relativ rascher Vollbelastung (= prinzipiell übungsstabile Osteosynthese). ME nach 3 Mon. Verlaufskontrollen der Beinlängen (Brettchenmethode, Rö-Ganzbeinaufnahmen) bis Wachstumsabschluss.

  • Offene Reposition und stabile AO-Plattenosteosynthese: Bei sehr langen, insbes. weit proximalen oder distalen Schrägfrakturen oder pathologischen Frakturen, die sich für die Prévot-Nagelung nicht eignen.

  • Fixateur externe: Bei 2.- und 3.-gradig offenen, infizierten Defekt- oder Trümmerfrakturen.

    • KO: Überschießendes Längenwachstum nach operativer Versorgung genauso wie bei konservativer Behandlung zu erwarten.

Sprunggelenkfrakturen im Kindesalter

Sprunggelenkfraktur:bei KindernÄtiologieEtwa 5 % der Frakturen der unteren Extremitäten im Knöchelfraktur bei KindernKindesalter (ohne die knöchernen Bandausrisse).
  • Indirektes Trauma:

    • Supinations- oder Pronationstrauma. Hyperplantar- oder -dorsalflexion.

    • Axiale Stauchung.

    • Kombination von Stauchung und Pro-/Supination („verkehrtes Aufkommen“ mit Fuß nach Sprung).

  • Direktes Trauma: Schlag, Stoß (selten).

Besonderheiten kindlicher Knöchelfrakturen
  • Außenknöchelfrakturen:

    • Typ Weber A (Supinationstrauma): Bei Kindern sind ossäre Bandausrisse aus der distalen Fibulaspitze häufiger als die rein intraligamentären Rupturen.

    • Typ Weber B: Fraktur auf Höhe der Weber, Einteilung KnöchelfrakturenSyndesmose, also Epiphyseolysen der distalen Fibula Typ Aitken 0/I.

    • Typ Weber C: Fraktur oberhalb der Syndesmose bis hinauf zum Fibulaköpfchen, meist Grünholzfrakturen.

  • Bimalleoläre Frakturen: Kombination einer Weber-A–C-Fraktur des Außenknöchels mit einer

    • Innenknöchelfraktur Typ Aitken I–III oder einer

    • Übergangsfraktur Twoplane, Triplane I/II (dann Syndesmose Twoplaneintakt, die Syndesmose war sozusagen stärker als die Triplane I/IIlateralseitige Epiphysenfuge der distalen Tibia).

  • Innenknöchelfrakturen kommen natürlich auch isoliert vor.

Sämtliche Sprunggelenkfrakturen können auch beim Kind mit oder ohne osteochondrale Absprengungen (Flake-Fraktur) aus dem Talus einhergehen.
Diagnostik
  • Standardröntgen in 2 Flake-FrakturEbenen: Aufnahme a. p. in 10–30° Innenrotation des Fußes und seitlich.

  • Eventuell Abbildung des gesamten Unterschenkels bei V. a. hohe Weber-C-Fraktur (proximaler Fibula-Druckschmerz).

  • Gehaltene Rö-Aufnahmen (laterale Aufklappbarkeit bzw. Talusvorschub) im Seitvergleich, nur sinnvoll bei evtl. operativen Konsequenzen.

  • Bei speziellen Fragestellungen evtl.:

    • Axiales CT: Übergangsfrakturen der distalen Tibia?

    • MRT: Epiphyseolyse Typ Aitken 0, Epiphysenstauchung Typ Aitken IV?

    • Vergleichsaufnahmen der Gegenseite: Physiologische oder akzessorische Knochenkerne, die von einer Fraktur schwer zu differenzieren sind?

Therapie bei SprunggelenkfrakturenAufgrund der Komplikationsmöglichkeiten müssen Sprunggelenkfrakturen exakt reponiert werden (auf keinen Fall Stufen über 1–2 mm).
Im Fall von Epiphyseolysen Typ Aitken 0 und I gelingt eine stabile Reposition meist ohne zusätzliche Osteosynthese → Ruhigstellung im Unterschenkelgips wie postop. Therapie bei Bandausrissen und -rupturen.
  • Bei Epiphysenstauchungen Typ Aitken IV sind operative Korrekturen meist erst sekundär möglich, z. B. Umstellungsosteotomien, Verlängerungsosteotomien.

  • Bei Epiphysenfrakturen Typ Aitken II und III sowie Übergangsfrakturen Typ Twoplane und Triplane I/II wird eine sichere Reposition erreicht durch

    • 1 oder 2 (Triplane-III-Fraktur!) Spongiosazugschrauben parallel zur Epiphysenfuge.

    • 1–2 KD, die die Epiphysenfuge möglichst senkrecht kreuzen und einander oberhalb der Fuge (also metaphysär) kreuzen, damit das epiphysäre Fragment nicht fehlrotiert.

  • Anschließende Gipsbehandlung zunächst in einer Unterschenkelgipsschiene, die nach Abschwellen (Hochlagerung) zirkularisiert werden und nach ca. 4 Wo. in einen Unterschenkelgehgips umgewandelt werden kann; Gesamtdauer der Gipsbehandlung: 6 Wo.; ME: KD nach 6 Wo., Spongiosaschrauben nach 6 Mon.

Therapie bei Bandausrissen und -rupturen
  • Bei epiphysären Bandausrissen (ossär, chondral, periostal) bzw. intraligamentären Rupturen an Innen- oder Außenknöchelseite wird die Indikation zur OP (Zugschraube, KD, transossäre, periostale oder intraligamentäre Naht) zurückhaltend gestellt aufgrund

    • gleich guter Ergebnisse nach operativer und konservativer Therapie.

    • der Möglichkeit einer sekundären Bandplastik (Weber, Watson-Jones) bei verbleibenden Instabilitäten.

  • Indikation zur Primär-OP bei aktiven Sportlern (kein Zeitverlust) und bei schwerem Trauma mit offensichtlicher Zerreißung sämtlicher Bandstrukturen.

  • Konservative Behandlung durch Unterschenkelgipsschiene, nach Abschwellen der Knöchelregion; Umwandlung in einen Unterschenkelgehgips für insgesamt 6 Wo. In vielen Fällen kann auch auf einen Schienenverband, der nur Bewegungen im oberen, nicht jedoch im unteren Sprunggelenk zulässt, umgestiegen werden (Aircast-Schiene).

  • Bei Syndesmoseninstabilität wird

    • bei epiphysärem Ausriss aus der lateralen Tibiaepiphyse das Fragment (= Übergangsfraktur!) mit einer Spongiosazugschraube refixiert.

    • bei echter (intraligamentärer) Syndesmosenruptur die Syndesmose genäht und die Naht durch eine fibulotibiale Stellschraube gesichert; Einbringen der Stellschraube 2 cm oberhalb der Syndesmose, parallel zum Gelenkspalt in einem Winkel von 30° von dorsolateral nach ventromedial; Entfernung der Stellschraube nach 6 Wo.

NachbehandlungKlinische und radiologische Verlaufskontrollen bis zum Wachstumsabschluss: Fehlwachstum? Verlängerung/Verkürzung? Inkongruenzen, Früharthrose? Unerwünschte knöcherne Ausheilungsbrücken zwischen Meta- und Epiphyse können ggf. operativ reseziert werden.
Komplikationen
  • Fehlwachstum bei Epiphysenstauchungen Typ Aitken IV oder durch Bildung einer knöchernen Ausheilungsbrücke zwischen Epi- und Metaphyse bei Epiphysenfrakturen Typ Aitken II und III.

  • Chronische Gelenkinstabilitäten (rezidivierende Umknicktraumata).

  • Gelenkflächeninkongruenzen, Früharthrose.

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