•

Operateur stellt OP-Indikation und klärt Angehörige und OP-Vorbereitung, Kinderabhängig vom Alter auch das Kind auf; nach der Aufklärung Einwilligung möglichst beider Erziehungsberechtigter schriftlich festhalten (zumindest bei geplanten größeren Eingriffen beide Eltern unterschreiben lassen, bei Notfall-OP genügt ein Elternteil).

•

Anästhesist beurteilt die Narkosefähigkeit und klärt Angehörige auf; nach der Aufklärung Einwilligung mindestens eines, besser beider Erziehungsberechtigten schriftlich festhalten.

•

Bei größeren Eingriffen: Intensivstation möglichst am Tag vor der geplanten OP informieren und Nachbeatmungsplatz reservieren.

•

Rö-Thorax in 2 Ebenen (Ind.: Pathol. Auskultationsbefund, vorbestehende Lungenerkrankung).

•

EKG (Ind.: Pathol. Auskultationsbefund, vorbestehende Herzerkrankung).

•

Weiteres abhängig von OP (z. B. ING bei Ureterabgangsstenose).

•

Bei Notfallpatienten:

• –

  CCT (Hirnblutung?).

• –

  Abdomen: Sono (freie Flüssigkeit? Milzruptur? Leberruptur?), Rö (freie Luft?).

•

Nahrungskarenz:präop., KinderSgl. < 4 kg KG bis 4 h vor Kinder:Nahrungskarenz präop.Narkosebeginn MM, Flaschenmilch.

•

Sgl. > 4 kg KG bis 4 h vor Narkosebeginn gesüßten Tee.

•

Sgl. > 6 Mon. und Kleinkinder letzte Mahlzeit 6 h vor Narkosebeginn.

•

Schulkinder letzte Mahlzeit am Abend oder spätestens 6 h vor der OP.

•

Bei Notfall-OP Mageninhalt mit Sonde abziehen.

•

Bei Säuglingen und bei größeren Kindern in schlechtem klin. Zustand nach der letzten Mahlzeit i. v. Infusion Glukose 5–10 % mit Elektrolytzusatz auf Erhaltungsdosis.

•

I. v. Infusion bereits auf Station legen, wenn Transport zum OP länger dauert!

•

Erbrechen von hellrotem Blut oder Hämatin („Kaffeesatz“).

•

DD: Wie beim Erwachsenen. Im Kindesalter besonders denken an:

• –

  Vitamin-K-Mangel des NG.

• –

  Fremdkörper, Verätzung beim Säugling bzw. Kleinkind.

•

Bei Teerstuhl: Ausschluss obere GIT-Blutung und Notfalltherapie.

•

Hellrotes Blut aufgelagert auf Stuhl: Fissuren, Rhagaden, Polypen.

•

Mit dem Stuhl vermischtes Blut aus Kolon oder unterem Ileum: Kolitis/Enteritis.

•

Invasive Diagnostik beginnt erst bei wiederholten Blutabgängen und nach Ausschluss sichtbarer bzw. tastbarer anorektaler Ursachen.

•

Diagnostikreihenfolge: Rektoskopie, Koloskopie.

•

Hämorrhoiden im Kindesalter extrem selten!

•

Bei Säuglingen Schädelsono, ansonsten Schädel-MRT.

•

MRT bei Shuntpat.

•

Überprüfung Pupillenreaktion, Augenfundus: Stauungspapille?

•

Cave: Lumbalpunktion erst nach Ausschluss Hirndruck (Gefahr der Einklemmung!).

•

Schädel-Hirn-Trauma (26.1).

•

Meningitis bzw. Enzephalitis.

•

Intoxikation.

•

Hirntumor.

•

Hirndruck bei Fehlfunktion des Shunts bei Hydrozephalus.

•

Intrakranielle Blutung bei NG und Säuglingen.

•

Stoffwechselstörung/Exsikkose.

•

Bronchopulmonale Störung.

•

Beginn und Charakter der Bauchschmerzen (Dauerschmerz? Kolik?).

•

Nahrungsaufnahme (Appetit? Letzte Mahlzeit?).

•

Bauchschmerzen, bei KindernErbrechen (Galle? Nahrungsreste? Stuhl?).

•

Sitz und Veränderung des Spontanschmerzes.

•

Stuhlgang (Durchfall? Blut? Schleim? Kein Stuhl?).

•

Krankheitsentwicklung während des letzten Tags/der letzten Nacht (Schlaf ruhig? Schlaf unruhig?).

•

Fieber? Fieberverlauf?

•

Voroperationen.

•

Miktion, Urinstatus.

•

Regelblutung bei Mädchen nach Menarche? Ausbleiben Menarche?

•

Haltung des Kindes im Bett? Gangbild? Hopsen und Springen?

•

Erkrankungen von Geschwistern, im Kindergarten (z. B. Masern, Scharlach)?

•

Labor: BB, CRP, BSG, E'lyte, Harnstoff, Krea, Lipase, Amylase, Bilirubin, Quick, PTT, Blutgruppe, Kreuzblut, evtl. Transaminasen und Cholestasenenzyme.

•

Bei massiver Blutung Schock.

•

Bei langsamer Blutung Peritonismus, Atonie des Magen-Darm-Trakts.

•

Lokale oder organferne Schmerzangaben (z. B. Schulterschmerz) bei Milzruptur!

•

Schnell Beeinträchtigung der Atmung (Kind = Bauchatmer)!

•

Erfahrenen Chirurgen dazuholen.

•

Stabilisierung der Kreislaufverhältnisse, i. v. Zugang.

•

Blutgruppe, Kreuzblut, BB, Hkt., Hb, BGA (Astrup).

•

Klinische Untersuchung; stationäre Überwachung.

•

Ultraschall Abdomen: Suche nach freier Flüssigkeit bzw. Organrupturen.

• –

  Bei Schock und reichlich freier Flüssigkeit: Laparotomie.

• –

  Bei stabilen Kreislaufverhältnissen und geringen/mäßigen Flüssigkeitsmengen in der Bauchhöhle: Konservativ vorgehen, auch bei V. a. Organruptur (Milz, Niere).

•

Röntgen: Abdomen im Stehen oder Linksseitenlage bei V. a. Perforation im Intestinum.

•

Bei Makrohämaturie Kontrastmittel-CT: Wenn keine Ausscheidung oder Ureterabriss → Nierenfreilegung.

•

Organrupturen werden bei Laparotomie wie in der Allgemeinchirurgie versorgt (17.2.3, 17.2.5). Milz möglichst unter allen Umständen erhalten (ggf. auch Teilerhaltung des oberen oder unteren Milzpols) wegen der Gefahr des OPSI-Syndroms nach Splenektomie (17.2.4).

•

Falls Milzentfernung nicht zu vermeiden, Penicillin-Therapie 3 × 100.000 IE und Pneumovax^®-Impfung!

•

Pankreasverletzungen können relativ bland verlaufen und noch nach mehreren Wo. zur Ausbildung von Pseudozysten führen; große Pseudozysten können perkutan unter Sono-Kontrolle drainiert werden und trocknen schließlich aus.

•

Asymmetr. Auskultationsgeräusch, lokalisierter Stridor bzw. Giemen; asymmetr. Perkussionsbefund; in der Anamnese Fieber und Husten nach Nahrungsaufnahme.

•

Speichelfluss, Schluckbeschwerden, Globusgefühl.

•

Bei Kindern mit einer medizinischen Anamnese (Z. n. Ösophagusatresie, Ösophagusstenose, Hiatushernie) können auch Wurst-, Fleisch- und Gemüsebestandteile als Fremdkörper im Ösophagus hängen bleiben.

•

„Chronische Bronchitis oder rezidivierende Pneumonie“ ohne vorliegenden Röntgenthorax ist verdächtig auf einen alten, aspirierten Fremdkörper.

•

Anamnese:

!

„Normaler“ Rö-Thorax schließt Fremdkörperaspiration/Ingestion nicht aus!

• –

  Bei diagnostischen Schwierigkeiten helfen von den Eltern mitzubringende, gleich aussehende Spielzeugteile.

• –

  Bis zur Diagnose keine orale Nahrungszufuhr!

•

Vorgehen bei Verdacht auf Fremdkörperaspiration:

• –

  Röntgenthorax a. p. (nach Möglichkeit in In- und Exspiration).

• –

  Stark verdächtig: Überblähter Lungenlappen oder Atelektase → bronchoskopische Entfernung.

• –

  Etwas verdächtig: Minimale Atelektase, kein Fieber → abwarten; Zunahme des Befunds am nächsten Tag, Fieber → Bronchoskopie.

• –

  Normalbefund: Überwachung ambulant, Wiedervorstellung, wenn Fieber und/oder Hustenattacken → Bronchoskopie evtl. nach Tagen/Wo.

•

Vorgehen bei Verdacht auf Ingestion von Fremdkörpern:

• –

  Rö Oropharynx, Hals, Thorax, Abdomen (Plastik-/Glasfremdkörper nicht sichtbar!).

• –

  Kein Fremdkörper sichtbar: Beobachtung, wenn weiterhin Beschwerden → Kontrastmittel-Breischluck und evtl. Endoskopie.

• –

  Fremdkörper im Magen oder Dünndarm: Abwarten, gehen oft spontan ab; problematisch können sehr lange Fremdkörper sein (z. B. Kugelschreibermine). Röntgenkontrolle nicht vor 14 d, Spontanabgang von den Eltern berichten lassen!

• –

  Fremdkörper im Ösophagus: Umgehende Entfernung in Allgemeinnarkose.

• –

  Kann ein Fremdkörper nicht nach oral entfernt werden, wird er in den Magen vorgeschoben, umgedreht und entfernt oder der Spontanabgang abgewartet.

• –

  Bei modernen Knopfbatterien keine Entfernung mehr erforderlich.

•

Gründliche Anamnese bei Kind und Eltern bzw. Begleitpersonen.

•

Komplette körperliche Untersuchung (cave: Primär keine invasiven Untersuchungen!).

•

Röntgenaufnahmen bei V. a. Skeletttraumata, ggf. Schädel-CT/NMR, Knochenszintigrafie (Tab. 8.7).

•

In jedem Fall stationäre Aufnahme, um das Kind zu schützen! Medizinische Diagnose muss als Begründung ausreichen!

•

Konsultation von Spezialeinrichtungen (Kinderschutzzentren bzw. -ambulanzen) oder entsprechende Beratungsstellen.

!

Keine Schuldzuweisungen! Keine persönliche Bewertung!

!

In der akuten Aufnahmesituation nicht auf Diskussionen/Spekulationen über mögliche Misshandlungen einlassen.

•

Fehlende oder augenscheinlich unwahrscheinliche Angaben?

•

Nichtübereinstimmung von Anamnese und körperlichen Zeichen.

•

Pathognomon. Verletzungen (Brandmarken, unterschiedlich alte Hämatome, Prellungen, Frakturen, altersuntyp. Frakturen, vaginale/anale Blutungen u. Hämatome).

•

Auffälliges Verhalten des Kindes und der Begleitperson.

•

Unterschiedliche Formen von Verletzungen (Verbrennungen, Prellungen, Würgemale, Frakturen, ungepflegte Hautverhältnisse).

•

Eindeutige Zeichen von Unterentwicklung, Retardierung, Unterernährung, Gedeihstörung ohne eindeutige Erklärung.

•

Verzögerungen, Wiederholungen zu untypischen Zeiten in der Vorstellung des Kindes (Beispiel: Verletzung angeblich 12.00 Uhr des Vortags – Vorstellung erfolgt 1.30 Uhr nachts, weil angeblich jetzt erst bemerkt!).

•

Angaben der Kinder in sehr hohem Maße ernst nehmen, deshalb Befragung während des stationären Aufenthalts altersentsprechend im Gespräch durch geeignete Kontaktpersonen (Schwestern, Kindergärtnerinnen oder Verwandte/Eltern) wiederholen bzw. vertiefen.

•

Plötzlicher, heftigster, ziehender Schmerz im Hoden, strahlt in die Leiste aus.

•

Übelkeit, Erbrechen aufgrund der peritonealen Reizungen.

•

Skrotalinhalt ödematös geschwollen, druckdolent, höher stehend.

•

Hoden und Nebenhoden können nicht mehr voneinander abgegrenzt werden.

•

Skrotalhaut gerötet, verliert ihre Fältelung.

•

Anamnese, Klinik.

•

Laborwerte inkl. Urinstatus.

•

Sonografie (Abdomen, Hoden, Leistenregion).

•

Doppler-Sonografie, ideal: Duplexsonografie, Farbkodierung.

•

Inguinale Exploration ≤ 4. Lj.

•

Skrotale Exploration > 4. Lj.

•

Bei Torsion Rückdrehung des Hodens (von innen nach außen).

•

Erholung des infarzierten Gewebes abwarten (20–30 Min.).

•

Bei ischämischer Nekrose Semikastration.

•

Bei hämorrhagischer Nekrose Versuch, den Hoden vorläufig zu belassen, meist jedoch nach einigen Wo. Atrophie (Gefahr: Abszess in der Frühphase!).

•

Bei Hodenerhalt Orchidopexie an der Tunica albuginea und Tunica dartos, prophylaktisch auch Gegenseite.

•

Eventuell Hodenbiopsie.

•

Durch Husten, Pressen, Schreien provozierbare Vorwölbung inguinal.

•

Inkarzeration: Häufig werden Säuglinge und Kleinkinder erst durch einen inkarzerierten Leistenbruch symptomatisch.

• –

  Massive Schwellung vor dem äußeren Leistenring bis zum Skrotum bzw. bis zu den großen Labien.

• –

  Schmerzen und Schreien, Nahrungsverweigerung, Erbrechen, Ileussymptomatik.

• –

  Therapie: Sedierung des Kindes, bei Säuglingen z. B. Rektiole Chloralhydrat^®; nach 20–30 Min. Reposition des Leistenbruchs (21.2.1); nachfolgende OP nach 2–3 d.

•

Hydrozele: Prall-elastische, schmerzlose Skrotalschwellung.

•

Operation:

• –

  Elektiv bei Diagnose einer Leistenhernie und nach manuell reponiertem Bruch.

• –

  Dringend bei Ovarvorfall (ohne Repositionsversuch).

• –

  Absolut bei Inkarzeration.

• !

  Hydrozelen: Etwa 30 % bilden sich bis zum 2. Lj. spontan zurück. Vorherige OP nur bei Beschwerden oder extremer Größe. Kontraindiziert: Bruchbänder, Bandagen, Hydrozelenpunktion.

•

OP-Technik:

• –

  Bei kindl. Leistenhernie und Hydrozele identisch.

• –

  Chirurgischer Verschluss des offenen Processus vaginalis peritonei. Keine plastische Rekonstruktion einer zu schwachen Leistenkanalhinterwand wie bei der Erwachsenen-OP (21.1.6).

•

Hodenektopie (Fehlwanderung des Hodens nach Durchtritt durch den Leistenkanal); der Hoden kann sich am Oberschenkel, Damm oder auch Penisschaft befinden.Retentio testisKryptorchismusHodenhochstandHodendystopie

•

Retentio Maldescensus testistestis inguinalis (Leistenhoden).

•

HodenektopieRetentio testis abdominalis (Bauchhoden).

•

Anorchie, infolge primärer Hodenagenesie/Hypoplasie oder nach intrauteriner Torsion (= Vanishing Testis Syndrome). Es findet sich dann nur noch ein hypopl. narbiges Rudiment.

•

Gleithoden: Hoden lässt sich kurzfristig ins Skrotum hinabziehen, Anorchiegleitet aber sofort wieder elastisch nach oben zurück.

•

Pendelhoden: Hoden pendelt zwischen Skrotum und Leistenring infolge Kremasterzug; Normvariante, kein echter Kryptorchismus.

•

Ein- oder beidseitig leere, evtl. hypoplastische PendelhodenSkrotalfächer.

•

Um einen Pendelhoden auszuschließen, sollte eine warme Umgebungstemperatur vorliegen, eine entspannte Atmosphäre bestehen, der Leistenkanal von laterokranial nach mediokaudal ausgestreift werden; subkutane Hodenektopien können bei nicht zu fettreichen Leisten inguinal ertastet werden. Schneidersitz, Hockstellung.

•

Lage und Größe des Hodens dokumentieren (Orchidometer).

•

Anamnese, Untersuchung.

•

Bei besonderen Fragestellungen:

• –

  Sonografie.

• –

  Hormonstatus im Serum (HCG-Stimulation), alternativ Messung des Inhibin-B.

• –

  Chromosomenanalyse.

• –

  Laparoskopie.

•

Eine konservative Hormonbehandlung sollte bereits nach dem 6. LMon. beginnen. Ist der Deszensus bis zum 8–12 LMon. noch nicht erfolgt, muss operiert werden.

•

Indikation: Beide Varianten primär bei Bauch-, Leisten- und Gleithoden; bei Hodenektopie nur LH-RH.

• –

  LH-RH = Gonadorelin (Kryptokur^®) als Nasenspray. Dosierung: 3 ×/d 1–2 Sprühstöße (je 0,2 mg) in jedes Nasenloch über 4 Wo. → stimuliert Hodenreifung.

• –

  HCG (Humanes Choriongonadotropin, Choragon^®/HCG, human chorionic gonadotropinePredalon^®). Dosierung: 1 ×/Wo. 500 E HCG i. m. über 3 Wo.

•

NW: Reversible Penisvergrößerung, Pubesbehaarung, Aggressivität.

•

Indikation: Wenn Hormontherapie versagt und bei sek. Hodenhochstand.

•

OP-Methode nach Shoemaker mit Modifikationen (z. B. Orchidopexie auch ohne zusätzlichen skrotalen Hilfsschnitt).

•

2. OP im Abstand von 1 J.

•

Fowler-Stephens-Procedure:

• –

  1. Schritt: Laparoskopische Durchtrennung der Aa. und Fowler-Stephens-ProcedureVv. testiculares.

• –

  2. Schritt (nach ½ J.): Hodenverlagerung und Orchidopexie von inguinal.

•

Rüsselförmige Phimose: Persistierende Präputialverklebung über das 3. Lj. hinaus.

•

Narbige Phimose: Erworben durch Einrisse mit nachfolgender Vernarbung oder rezidivierende Balanitiden, Lichen sclerosus et atrophicus.

•

Dysurische Beschwerden (Ballonierung beim Wasserlassen, Nachtröpfeln, Deviation des Harnstrahls).

•

Smegma-Retention (Smegmoliten).

•

Balanitis, Balanoposthitis.

•

Paraphimose: Relative Vorhautverengung, Retraktion des Präputiums prinzipiell noch möglich. Nach ParaphimoseRetraktion Behinderung des lymphatischen Abstroms → ödematöse Schwellung des dist. Präputiumanteils mit zunehmenden Schmerzen. Therapie: Lokalanästhetikum (als Spray oder Gel). Reposition durch stetige manuelle Kompression des Ödems und gleichzeitigen Druck auf die Glans. Bei Versagen: Dorsale Inzision des Phimoserings in Allgemeinnarkose.

•

Indikation: Phimose nach dem 3. Lj. Rituelle Zirkumzision sollte respektiert werden, insbes., um die Kinder vor unsachgemäßer Beschneidung ohne ausreichende Anästhesie, Sterilität und Blutstillung zu schützen.

•

KI: Phimose vor dem 3. Lj., rez. Balanitis, Urinretention (Vorhautballonierung).

•

Partielle Zirkumzision:

• –

  Mit Plastibell: Frenulotomie. Dorsalinzision des Präputiums. ZirkumzisionZwischen Glans und Präputium eine Plastibell-Glocke schieben und dann das Präputium durch einen kräftigen Faden gegen die Glocke Plastibell-Glockeüber eine Nut abbinden. Nach ca. 10–12 d fallen präputialer Überstand und Glocke ab, nachdem sich an der ligierten Basis eine narbige Anastomose gebildet hat. Vorwiegend bei kleineren Kindern < 6 J.

• –

  Konventionell (klassisch): Zirkuläre Inzision des äußeren Vorhautblatts knapp prox. der Stenose. Mobilisieren des äußeren Blatts bis prox. des Sulcus. Resektion des inneren Vorhautblatts bis auf einen 2 mm breiten Saum am Sulcus coronarius. Zirkuläre Adaptation der beiden Vorhautblattlefzen. Durch Langlassen des äußeren Vorhautblatts kann ein Neopräputium entstehen. Vorwiegend bei älteren Kindern > 6 J.

•

Totale Zirkumzision in Höhe des Sulcus coronarius entspricht i. d. R. dem rituellen Zirkumzisionswunsch.

•

KO: Nachblutung; Abrutschen der Plastibell-Glocke; Rezidiv (bei zu geringem Resektat); Verletzung von Glans oder Urethra.

•

Postop. Behandlung:

• –

  Meist ambulante bzw. Tageschirurgie.

• –

  Vorlage von Salbenkompressen.

• –

  Stuhlgang, spontane Miktion?

• –

  Häusliche Kamillesitzbäder bei konventioneller Zirkumzision, nicht bei Plastibell-Zirkumzision (Bildung einer feuchten Kammer).

•

Anamnese und klin. Befund.

•

Labor inkl. Elektrolyte, Blutgasanalyse.

•

Abdomensono: Typische Pyloruskokarde mit Außendurchmesser > 15 mm und Wandstärke > 5 mm (Richtwerte), überfüllter, dilatierter Magen.

•

In Ausnahmefällen bei unklarer Symptomatik oder Anatomie:

• –

  Rö-Abdomenübersicht: Große Magenluftblase, luftarmes übriges Abdomen.

• –

  Eventuell Rö-MDP: Eingeengter, verlängerter Pyloruskanal, Kompressionseffekte an Magen und Duodenum, verzögerte Entleerung ins Duodenum.

•

Befristeter konservativer Versuch für 2–3 d:

• –

  Oberkörperhochlagerung.

• –

  Sedierung.

• –

  Nahrung sehr dünnflüssig und in kleinen, zahlreichen Portionen.

• –

  Alkaloseausgleich, Rehydratation, Elektrolytsubstitution und ergänzende Alimentation per Infusion.

• –

  Magensonde.

•

Operative Therapie: Extramuköse Pyloromyotomie nach Weber-Ramstedt.

• –

  Quere rechtsseitige Oberbauchlaparatomie, ggf. minimalinvasive Technik.

• –

  Spreizung der Pylorusmuskulatur bis auf die Mukosa, ohne diese zu verletzen.

•

Postoperativ Flüssigkeits- und Nahrungsaufbau 2–4 h nach OP mit täglich zu steigernden Mengen Milchnahrung; parallel hierzu allmähliche Rücknahme der Infusion.

•

Magensonde ex, wenn kein Reflux und Magensaft klar.

•

Abführmaßnahmen (Anspülen) ab 2. d.

•

Faden ex 7–10 d.

•

Kontrolldiagnostik: Laborwerte (BGA), Wundkontrolle, Gewichtszunahme.

•

Eventuell gleichzeitig vorliegende Kardiainsuff. kann nun besser ausheilen (Nachreifen).

•

Rezidive extrem selten, dann eher wegen unzureichender OP.

•

Anamnese: Plötzliche heftigste, abdominale Symptomatik (Koliken, Erbrechen), Schreiattacken, zwischenzeitlich freie Intervalle, Anziehen der Beine.

•

Weiches, eingesunkenes Abdomen, evtl. Invaginatstumor meist im rechten Unterbauch.

•

Grau-blasses, apathisches Aussehen, evtl. leichter Schock, Wimmern.

•

Rektaler Blutabgang (spät!).

•

Anamnese und klin. Befund.

•

Abdomensonografie: Typische Kokardenstruktur (Schießscheibe/Target/Pseudokidney), Pendelperistaltik.

•

Rö-Abdomenübersicht: Ileuszeichen, regionale Luftleere (bei Vorliegen eines akuten Abdomens).

•

Konservative Therapie:

• –

  Indikation: Typische Anamnese, keine Peritonitis, keine Perforationen. Erfolgsquote bei früher Reposition: 70–80 %.

• –

  Venöser Zugang und Flüssigkeitsausgleich.

• –

  Magen über Sonde entleeren.

• –

  Desinvagination (Reposition) unter sonografischer Kontrolle: Hydrostatisch (0,9 % NaCl) oder pneumatisch (Luft). Cave: Max. Druckspitzen 100 mmHg!

• –

  Nachbehandlung: Stationäre Beobachtung: 2–3 d, da 10 % Rezidiv; keine Nahrungskarenz nach Desinvagination; Desinvaginationskontrolle durch orale Gabe von Kohlekompretten: Schwarzfärbung des Stuhls?

•

Operative Therapie:

• –

  Indikation: Misslungener kons. Repositionsversuch; Perforation; Peritonitis, Ileus.

• –

  Präop. Vorbereitung: Vitale Stabilisierung (i. v. Zugang, Hydratation, Azidoseausgleich, Analgesie); Magensonde, Klysma, Blasenkatheter.

• –

  OP-Technik: Supraumb. rechtsseitige Laparotomie, Desinvagination durch manuelles Auswalken (nicht ziehen!); falls dies nicht gelingt oder Darm nekrotisch ist: Darmresektion und End-zu-End-Anastomose; Immer Meckel-Divertikulotomie, evtl. Appendektomie; Ileozökopexie.

• –

  Eventuell laparoskopisches Vorgehen.

•

Postop. Flüssigkeits- und Nahrungskarenz bei vollständig parenteraler Ernährung ca. 1 d.

•

Schrittweiser Kostaufbau (Tee, Semielementardiät, [teil-]adaptierte Milch, Brei etc.) bei gleichzeitiger Rücknahme der Infusion; falls nötig Abführmaßnahmen (Anspülen).

•

Medikamente:

• –

  Antibiotika, z. B. Cephalosporin/Mezlocillin und Metronidazol.

• –

  Peristaltika: Prostigmin/Bepanthen.

•

Kontrolluntersuchungen/Nachsorge:

• –

  Desinvaginationskontrolle durch orale Gabe von Kohlekompretten; Sonografie.

• –

  Klin. Befund inkl. rektaler Austastung.

• –

  Wundkontrolle.

• –

  Bei älteren Kindern mit Invagination Fahndung nach organischen Ursachen.

• –

  Weiterer schonender Kostaufbau, langfristig schlackenreiche Kost, Vermeidung von Obstipation.

•

Verlegung des Appendixlumens durch Fäkolithen, Fremdkörper (z. B. Obstkerne), Parasiten (Oxyuren), Hyperplasie regionaler Lymphknoten bei Allgemeininfekten.

•

Begleitappendizitis bei Schwächung der Immunitätslage (z. B. Masern).

•

Akute Appendizitis:

• –

  Reduzierter AZ, krankes Aussehen.

• –

  Inappetenz, Übelkeit, Erbrechen.

• –

  Beginnende Exsikkose (trockene, belegte Zunge).

• –

  Schmerzen im Mittelbauch oder rechten Unterbauch.

• –

  Kurze Anamnese (Stunden, allenfalls 2–3 d), Schmerzbeginn im Epigastrium, Stunden später Verlagerung des Schmerzes in den rechten Unterbauch, keine Stuhlbesonderheiten.

•

Chronische Appendizitis:

• –

  Wesentlich uncharakteristischere Symptomatik, meist Ausschlussdiagnose.

• –

  Rezidivierende Bauchschmerzen, stets im rechten Unterbauch.

• –

  Stuhlauffälligkeiten (Obstipation, gelegentlich rezidivierend Diarrhöen).

• –

  Lange Anamnese (Mon. bis J.).

•

Palpation:

• –

  Druckschmerz im Unterbauch.

• –

  Peritonitische Zeichen (Schmerzen, die v. a. bei mentaler Ablenkung durch Erschütterung des Peritoneums ausgelöst werden können, z. B. Beklopfen, Loslassen nach Eindrücken, Hüpfen und Springen), je nach Krankheitsdauer lokalisiert im rechten Unterbauch (Druckschmerz bei McBurney, Lanz, „Quadrantenperitonitis“) oder diffus im gesamten Abdomen.

•

Rektale Untersuchung: Douglas-Druckschmerz.

•

Axillare und rektale Temperaturdifferenz > 0,8 °C.

•

Labor: Diff.-BB (häufig, aber nicht obligat mäßiggradige Leukozytose von 15–25.000), BSG ↑, CRP ↑, Astrup, Urinstatus, Stuhl auf Blut und pathogene Keime/Würmer. Bei perityphlitischem Abszess Leukozytose 20–40.000 und extreme BSG-Erhöhung.

•

Abdomensonografie: Ausschluss anderer abdominaler Organerkrankungen (z. B. Hydronephrose, Urolithiasis, Cholelithiasis, Ovarialzyste, Tumoren). Der direkte Nachweis einer akuten Appendizitis ist unsicher:

• –

  Freie Flüssigkeit intraabdominal.

• –

  Perityphlitisches Infiltrat.

• –

  Appendikolithen.

• –

  Aperistaltische, inkompressible Kokarde im rechten Unterbauch.

•

Gynäkologische Konsiliaruntersuchung nur sinnvoll nach Kohabitarche.

•

Bei zunächst unklaren Situationen konservativ abwartende Therapie: Bettruhe, lokale Kühlung (Eisblase), Nahrungskarenz, Klysma ex juvantibus (Obstipation?).

•

Viele appendizitisverdächtige Situationen bessern sich innerhalb von 24–48 h.

•

In Einzelfällen ist eine konservative Therapie auch bei perityphlitischem Abszess möglich. Voraussetzung: Der Abszess bildet sich unter konservativer Therapie zurück (sonografische Verlaufskontrollen) und der klin. Befund bessert sich. Kein Ileus, keine Peritonitis. Dann Intervallappendektomie nach 4–6 Mon.

•

Absolute (Notfall-)Indikationen:

• –

  Bei klin. V. a. akute bzw. perforierte Appendizitis.

• –

  Bei sich vergrößerndem perityphlitischem Abszess.

• –

  Bei akutem Abdomen, Zeichen eines Ileus oder einer diffusen Peritonitis.

•

Absolute, aber elektive Indikation nach konservativer Behandlung eines perityphlitischen Abszesses („Intervallappendektomie“).

•

Relative Indikation bei rezidivierenden Bauchschmerzen (chron. Appendizitis) mit fortbestehenden Beschwerden nach Ausschlussdiagnostik.

•

Meckel-Divertikel:bei KindernMeckel-Divertikulitis.

•

Ulkusblutung durch ektopes Magenschleimhaut- oder Pankreasgewebe.

•

Perforation.

•

Schmerzloser analer Blutabgang.

•

Karzinoid bei ektopem APUD-Zellgewebe.

•

Invagination mit Ileus.

•

Strangulation oder Abknickung mit Ileus.

•

Volvulus mit Ileus bzw. Gangrän.

•

Klin. Zeichen sonst wie bei der akuten Appendizitis (8.4.6).

•

Anamnese und klin. Befund, Temperatur axillär/rektal, Labor inkl. U-Status, Stuhl auf okkultes Blut.

•

Labor (Anämie?).

•

Abdomensonografie (Ausschluss anderer abdominaler Erkrankungen).

•

Rö-Abdomenübersicht (Ileus? Perforation?).

•

Technetiumszintigrafie: Technetium-markiertes Jod¹³¹ wird von den Parietalzellen der Magenschleimhaut gespeichert und zeigt sich als zusätzlicher Speicherungsherd neben Magen und Harnblase im rechten Mittelbauch beim Meckel-Divertikel mit ektoper Magenschleimhaut.

•

Indikationen zur Exzision: Symptomatisches Meckel-Divertikel; jedes intraoperativ (auch zufällig) gefundene Meckel-Divertikel z. B. bei Appendektomien.

•

Operative Technik:

• –

  Laparoskopisch.

• –

  Durch Erweiterung einer der Zugänge kann das Divertikel offen exzidiert werden.

• –

  Offene Operation, falls eine Kontraindikation gegen Laparoskopie besteht.

• –

  Wechselschnitt oder Pararektalschnitt im rechten Unterbauch bei V. a. Appendizitis.

• –

  Sonst gezielte mediane Unterbauchlaparotomie; Hervorluxieren des divertikeltragenden Ileums; ovaläre Längsexzision des Divertikels oder Keilexzision.

• –

  Selten erforderlich: Darmresektion mit End-zu-End-Anastomose.

• –

  Nachbehandlung: 15.6.1.

•

Überhäuteter, weicher, wenig druckdolenter, zumindest temporär reponibler Nabeltumor bis zu Mandarinengröße.Nabelbruch

•

Tastbare Bruchpforte (straffer Nabelring) bis zu mehreren Zentimetern Größe.

•

Provokation des Befunds durch Bauchpresse (Husten, Anheben der Beine) bei größeren Kindern.

•

Beschwerden und Einklemmung wegen der im Allgemeinen breiten Bruchpforte sehr selten, umgekehrt kann bei Bauchschmerzen aber durch Schreien eine Nabelhernie provoziert werden.

•

Indikation: Sehr große Nabelhernie, bei der ein Spontanverschluss nicht zu erwarten ist; persistierende Nabelhernie nach dem 3. Lj.

•

Operative Technik:

• –

  Semizirkulärer Hautschnitt am Nabelunterrand.

• –

  Darstellung des gesamten Bruchsacks und der Bruchpforte.

• –

  Bruchsack öffnen, Inhalt reponieren, Bruchsack abtragen.

• –

  Querer Verschluss der Bruchsackbasis (wie Fasziendopplung nach Mayo, 21.2.3).

• –

  Fixation des Bauchnabels auf der ehemaligen Bruchsackbasis.

•

Mit der rechten Hand den Oberarm des Kindes fassen, mit der linken Hand den Unterarm und das Handgelenk in einer Bewegung beugen und supinieren (Abb. 8.1); dabei bemerkt man ein typisches „Klicken“ und das Kind wird in den nächsten Min. den Arm wieder schmerzfrei bewegen können (zur Probe ein Spielzeug anfassen lassen!).

•

Wenn Reposition nicht möglich (z. B. nach Anamnese über 24 h): Eingipsen des Ellenbogengelenks in Supinationsstellung/90°-Beugung.

•

Nach wiederholtem Auftreten (z. B. 4-mal in 4–6 Wo.) wird der Arm für ca. 3 Wo. eingegipst, sodass die Gelenkkapsel und das Lig. anulare radii etwas schrumpfen können.

•

Unvollständige Frakturen:

• –

  Wulstfraktur: Metaphysäres, spongiöses Ineinanderstauchen der Fragmente ohne Dislokation.

• –

  Bowing-Fraktur: Plastische Verbiegung des Knochens ohne WulstfrakturDehiszenz der Kortikalis.

• –

  Grünholzfraktur: Verbiegung des Knochens mit Fraktur der Bowing-FrakturKortikalis auf der (konvexen) Zugseite und Dislokationsmöglichkeit ad axim.

•

Epiphysenfugennahe Frakturen Typ Aitken 0–IV (Abb. 8.2Grünholzfraktur).

•

Übergangsfrakturen: Unvollständige Epiphysenfrakturen in einem Alter, in dem die Epiphysenfugen schon teilweise verschlossen sind. Formen:

• –

  Twoplane-Fraktur: Ausbruch eines Teils der Epiphyse ohne Übergangsfrakturmetaphysären Keil (an der distalen Tibia: Knöcherner Ausriss des Syndesmosenbands aus der Epiphyse = Tubercule de Tilleaux-Chaput).

• –

  Triplane-I-Fraktur: Ausbruch eines Teils der Epiphyse Twoplane-Frakturmitsamt eines metaphysären Keils.

• –

  Triplane-II-Fraktur: Das Triplane-I-Fragment ist in sich Triplane-I-Frakturnochmals in 2 Teile, einen epiphysären und einen metaphysären, zerbrochen.

•

Auch reine epiphysäre Ausrisse (meist Bandansätze) Triplane-II-Frakturkommen vor.

•

Repositionen:

• –

  Schonend, langsam, nicht zu brüsk, in Allgemeinnarkose.

• –

  Keine häufigen Nachrepositionen, sonst Gefahr der verzögerten Frakturheilung, Refraktur, Wachstumsbeschleunigung.

• –

  Bei Grünholzfrakturen mit deutlichem Achsenknick Frakturierung der Gegenkortikalis, sonst besteht die Gefahr, dass die Fraktur nach Reposition in der Ruhigstellungsphase redisloziert.

• –

  Ruhigstellung in Schiene oder Doppellonguette.

• –

  Narkosemobilisationen, passive Physiotherapie oder Krankengymnastik nach Frakturen im Kindesalter fast nie indiziert.

•

Operative Therapie: Die Ind. zur op. Frakturbehandlung wird im Kindesalter seltener gestellt als bei Erwachsenen.

•

Indikation für operative Therapie:

• –

  Epiphysenfrakturen Typ Aitken II und III: Müssen in der Wachstumsfuge millimetergenau Aitken, Einteilung der Epiphysenfrakturenreponiert und komprimiert werden.

• –

  Dislozierte, hüftgelenknahe Frakturen (Oberschenkelhals, Femurkopf!).

• –

  Dislozierte Frakturen, die konservativ nicht reponiert oder retiniert werden können.

• –

  Offene Frakturen II. bis III. Grades.

• –

  Schaftfrakturen im Rahmen eines Polytraumas (Pflegeerleichterung bzw. fehlende, für eine konservative Behandlung erforderliche Kooperation des Pat.).

• –

  Pseudarthrosen und in irreversibler Fehlstellung verheilte Frakturen.

• –

  Pathologische Frakturen.

•

Operative Technik:

• –

  Entsprechend den allgemeinen OP-Richtlinien.

• –

  Schrauben dürfen die Fuge nicht überschreiten, Bohrdrähte sollen sie senkrecht kreuzen. Intramedulläre Osteosynthesen nur mit K-Drähten oder Prévot-Nägeln, letztere ohne Überschreitung der Epiphysenfugen.

•

Überschießendes Längenwachstum: Diaphysäre und metaphysäre Frakturen bewirken Stimulation der Wachstumsfugen, insbes. in Kombination mit einer Verkürzungs- und Seitverschiebungsfehlstellung.

•

Wachstumsverzögerung/-stopp: Bei Epiphysenfrakturen Typ Aitken II, III und besonders bei Typ IV.

•

Schiefwachstum: Bei asymmetr. Epiphysenfugenstimulation/-verschluss.

•

Allgemein gilt: Je jünger das Kind, desto größer Frakturheilung:im Kindesalterdie Toleranzbreite.

•

Seitverschiebung: Dislokationen um volle Schaftbreite werden praktisch an allen Lokalisationen des Skeletts bis zu einem Alter von 10–12 J. zuverlässig korrigiert. Ausnahme: Prox. Radiusende.

•

Sagittale und frontale Achsenfehler: Spontankorrektur erfolgt bis zum 10. Lj. zuverlässiger als danach, an der oberen Extremität eher als an der unteren, in der Sagittalebene besser als in der Frontalebene. Auch eine durch Fehlheilung eintretende Längendifferenz wird an der oberen Extremität besser kompensiert. Am prox. Oberarm, dist. Unterarm und prox. Radius ist ein Achsenknick bis 30° tolerabel.

•

Verkürzung: Bei Heilung in Verkürzung erfolgt reaktiv ein ungezielter Längenzuwachs. Prognose der endgültigen Länge ungewiss.

•

Verlängerung: Entstehung immer iatrogen, z. B. durch Extension. Im weiteren Wachstum nicht korrigierbar (Knochen kann sich nicht verkürzen)!

•

Rotation: Spontankorrekturen von Rotationsfehlern sind möglich, besonders dort, wo klin. nicht messbare Drehfehler häufig sind: Oberarm und Oberschenkel. Ausgleich erfolgt unzuverlässig. Möglichst exakte Einstellung anstreben.

•

Indirektes Trauma: Sturz auf die ausgestreckte Hand.Klavikulafraktur:bei Kindern

•

Direktes Trauma: Schlag, Stoß, Anprall.

•

Geburtstrauma: Eingezwängter Schultergürtel, Manipulationen des Geburtshelfers.

•

Fraktur in Schaftmitte (> 90 %) undisloziert oder typische Dislokation durch Muskelzug des M. sternocleidomastoideus nach kranial am medialen und des M. pectoralis major nach kaudal am lateralen Fragment.

•

Laterale Klavikulafraktur (5 %): Meist Epiphyseolyse (Aitken-0- oder -I-Fraktur) mit Pseudoluxation aus dem kranial rupturierten Periostschlauch heraus. Imponiert wie eine AC-Gelenksprengung Typ Tossi III, die korakoklavikulären Bänder bleiben jedoch ebenso wie der kaudale Periostschlauch intakt (Aussehen wie geschälte Banane).

•

Mediale Klavikulafraktur (3 %): Ebenfalls mit Epiphyseolyse und Pseudoluxation. Imponiert wie eine SC-Gelenksprengung Typ Allman III, die sternoklavikulären Bänder und der kaudale Periostschlauch bleiben jedoch intakt; problematisch: Dislokation nach dorsal.

•

Distale Klavikulafraktur Abb. 8.3.

•

Kongenitale Pseudarthrose (Rarität). Posttraumatische Pseudarthrosen der Klavikula sind im Kindesalter nicht zu erwarten.

•

(Geburtstraumatische) Plexusparese.

•

Subluxation Chassaignac.

•

Andere Frakturen der oberen Extremität (subkapitaler Humerus, suprakondylärer Humerus etc.).

•

Schulterluxation (sehr selten).

•

Rucksackverband für 2–3 Wo., der anfänglich regelmäßig nachgespannt wird unter Beachtung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität beider Arme. Dieser Verband hat jedoch nur einen redressierenden und schmerzlindernden Effekt und dient nicht der Stellungskorrektur.

•

Repositionen sind nicht erforderlich wegen der sehr guten Korrekturpotenz (Remodeling nach Übergangsphase mit überschießendem Kugelkallus).

•

Bei geburtstraumatischer Fraktur keine weiteren Maßnahmen erforderlich.

•

Indikationen (< 1 %, sehr selten):

• –

  Stark dislozierte, laterale oder mediale Fraktur.

• –

  Drohende Durchspießung der Haut.

• –

  Offene Fraktur mit Weichteilverletzung nach direktem Trauma.

• –

  A.-subclavia-Verletzung.

• –

  Kongenitale Pseudarthose (relative Indikation angesichts oft nur geringer Beschwerden und ungewissem OP-Erfolg; hohe Rezidivrate, Narbenkeloid).

•

Hautschnitt immer problematisch, da in diesem Bereich kein klarer Hautspannungslinienverlauf (Keloidgefahr); Schnittführung entweder parallel zur Klavikula oder mittig senkrecht (Säbelhieb).

•

Bei lateraler oder medialer Fraktur:

• –

  Temporäre K-Draht-Osteosynthese/Zuggurtung.

• –

  Periostschlauchnaht.

•

Bei Schaftfraktur oder Pseudarthrose:

• –

  Rekonstruktions- oder Drittelrohr-Platte.

• –

  Bei Pseudarthrose zusätzlich Dekortikation und kortikospongiöser Span.

•

Nerven- oder Gefäßverletzungen: Plexus brachialis, A. subclavia.

•

Pneumothorax (apikal).

•

Weichteilverletzungen bei Direkttrauma oder Durchspießung von innen.

•

Wachstumsverkürzung bei Frakturen medial oder lateral, funktionell ohne Bedeutung.

•

Vorübergehende Bildung eines kosmetisch störenden Kugelkallus, Remodeling nach 6 Mon., bleibende Deformation oder Asymmetrie des Dekolletés nicht zu erwarten.

•

Pseudarthosen im Kindesalter nicht zu erwarten.

•

Sturz auf den gestreckten Arm, der wegen der Laxizität der Seitenbandführung in Hyperextension gehalten wird; Biegekräfte wirken über Olekranonspitze auf die Fossa olecrani: Es resultiert die typische Extensionsfraktur (95 %).Suprakondyläre Humerusfraktur:bei Kindern

•

Bei der Flexionsfraktur wirkt die Humerusfraktur, suprakondyläre:bei KindernGewalt direkt auf das Olekranon bei maximal gebeugtem Ellenbogengelenk (2–3 %).

•

Fehlstellung.

•

Evenuell Schwellung, Hämatom über dem dist. Humerus.

•

Beweglichkeit im Ellenbogengelenk schmerzbedingt weitgehend eingeschränkt. Cave: Keine eingehende Prüfung von Beweglichkeit oder Krepitation wegen Komplikationsgefahr.

•

Durchblutung, Pulsstatus und Sensibilität.

•

Rö Ellbogen in 2 Ebenen: Typen I–III nach Baumann.

• –

  Typ I: Keine oder minimale Dislokation, positives Fat Pad Sign.

• –

  Typ II: Leichte bis Baumann, Einteilung suprakondylärer Humerusfrakturenmäßige Dislokation, meist Grünholzfraktur; Frakturflächen häufig noch in Kontakt miteinander; hintere Kortikalis und Periost intakt; Dislokation nur in der Sagittal- und Koronarebene, keine Verkürzung.

• –

  Typ III: Vollständige Dislokation in allen 3 Ebenen, kein Kontakt zwischen den Fragmenten; hintere Kortikalis zerstört, Periost kann noch intakt oder auch zerstört sein; hohe Komplikationswahrscheinlichkeit (Abb. 8.4).

•

Indirektes Trauma: Sturz auf die dorsal extendierte (Colles-Fraktur) oder volar flektierte (Smith-Fraktur) Colles-FrakturHand bei ausgestrecktem Arm (also Kombination von Stauchung und Biegung).Smith-FrakturDistale Radiusfraktur:bei Kindern

•

Direktes Trauma: Schlag, Stoß.

•

Radiusfraktur:bei KindernMorbidität: Mit ca. 30 % die häufigste der Frakturen der oberen Extremitäten im Kindesalter.

•

Diametaphysärer Übergang: Bowing- oder Grünholzfraktur (Biegung).

•

Metaphysär:

• –

  Wulstfraktur (Stauchung).

• –

  Bowing- oder Grünholzfraktur (Biegung).

• –

  Epiphyseolysen Typ Aitken 0 und I entsprechen den distalen Radiusfrakturen „loco typico“ beim Erwachsenen.

•

Epiphysär: Typ Aitken II und III am distalen Radius extrem selten.

•

Handgelenkdistorsionen.

•

Kahnbeinfraktur. Rö-Kahnbein-Quartett sollte bei starken Beschwerden im Handgelenkbereich ohne Nachweis einer distalen Radiusfraktur durchgeführt werden. Gelegentlich sind Kahnbeinfrakturen auch erst auf Kontrollaufnahmen nach 7–10 d sichtbar (Lysezone).

•

Geschlossene Repositionen sollten in Allgemeinnarkose durchgeführt werden.

•

Bei distalen Radiusgrünholzfrakturen soll die auf der Druckseite (Konvexität) der Fraktur intakt gebliebene Kortikalis frakturiert werden (sonst nach Reposition allmähliches Zurückfedern in die Fehlstellung).

•

Die Repositionsmanöver sollen langsam, nicht brüsk durchgeführt und möglichst nicht mehrfach wiederholt werden (Gefahr der verzögerten Frakturheilung, Pseudarthrose, Refraktur, Wachstumsbeschleunigung).

•

Repositionstechnik:

• –

  Zug und Gegenzug (Frakturdistraktion), z. B. durch Aushängen im „Mädchenfänger“.

• –

  Verhaken der Fragmente durch momentane Vermehrung der Fehlstellung (Achsenknickung), evtl. über ein Hypomochlion (Radiusbänkchen).

• –

  Definitives Aufeinanderstellen durch Schub und Druck in Gegenrichtung.

•

Retention im Gips:

• –

  Oberarmgips wegen der sonst zu kleinen Angriffsfläche beim Kind (verliert den Gips) und um eine Fehlrotation zu vermeiden.

• –

  Extensionsfrakturen leicht volar überkorrigieren, Flexionsfrakturen leicht dorsal überkorrigieren.

• –

  Beim Aushärten zur Anspannung der Membrana interossea dorsovolaren Druck auf den Gips ausüben (cave: Druckstellen im Gips vermeiden).

• –

  Technik der Gipsbehandlung: Zunächst Doppellonguetten-Technik oder primär zirkulärer, gespaltener Gips. Die Longuetten können dann in regelmäßigen Abständen, entsprechend der Lockerungstendenz infolge Weichteilatrophien, nachgewickelt werden. Ein primär zirkulärer Gips kann nach 8–10 d ggf. gekeilt werden. Rö-Kontrollen der Fraktur im Gips erfolgen standardisiert am 1., 4. und 8.–10. d, wobei im Einzelfall bei fehlender Dislokationsgefahr auf solche Rö-Zwischenkontrollen verzichtet werden kann. Dann Rö-Kontrolle erst wieder zum Zeitpunkt der geplanten Gipsabnahme, also nach 4–6 Wo.

•

Nachbehandlung: Anschließend schmerzlimitierte Bewegungs- und Belastungsfreigabe, keine Krankengymnastik. Sporterlaubnis ca. 4 Wo. später.

•

Indikation:

• –

  Geschlossene Irreponibilität infolge Weichteilinterponat.

• –

  Epiphysenfraktur Typ Aitken II und III.

•

Operationstechnik: Fixation durch perkutan vom Proc. styloideus radii hereingebrachte KD.

•

Direktes Trauma (55 %): Schlag, Stoß, Anprall.

•

Femurschaftfrakturen:bei KindernIndirektes Trauma (45 %): Biegung, Drehung, Stauchung.

•

Morbidität: Etwa 10 % der Frakturen der unteren Extremität im Kindesalter, häufig kombiniert (Mehrfachverletzungen, Polytrauma).

•

Formen:

• –

  Proximales Drittel, subtrochantär: 34 %.

• –

  Mittleres Drittel: 54 %.

• –

  Distales Drittel: 12 %.

•

Grundsätzlich lässt sich die Femurschaftfraktur im Kindesalter konservativ behandeln aufgrund der sehr guten spontanen Korrekturmöglichkeiten für Seit-zu-Seit-Verschiebungen, Achsknicke und Verkürzungsfehlstellungen sowie in etwas geringerem Maße auch für Rotationsfehlstellungen.

•

Tendenziell wird heutzutage die Indikation zur Osteosynthese großzügig bereits ab dem 3. Lj. Gestellt.

•

Absolute OP-Indikation:

• –

  Drittgradig offene Frakturen.

• –

  Mehretagenfrakturen des Oberschenkels.

• –

  Mehrfachverletzungen, Polytrauma (insbes. gleichzeitiges SHT).

• –

  Begleitverletzungen von Gefäßen und Nerven.

• –

  Pathologische Frakturen.

• –

  Unbefriedigende Frakturstellung nach konservativem Behandlungsbeginn bis zum 5. d (Achsknicke in der Frontal- und Sagittalebene über 10°, Rotationsfehler über 20°, Seit-zu-Seit-Verschiebungen über halbe Schaftbreite).

•

Inkomplette Frakturen mit weitgehend erhaltenem Periostschlauch und allenfalls geringfügigen Achsknicken:

• –

  Ruhigstellung im Becken-Bein-Gips für 4 Wo.

• –

  Bei suprakondylären Wulstfrakturen reicht bei Säuglingen ggf. ein Stärkeverband aus.

•

Komplette Frakturen mit Dislokationstendenz (0–3 J. alte Kinder):

• –

  Vertikale Overhead-Extension mit Heftpflasterstreifen (90° Beugung, 20° Abduktion im Hüftgelenk).

• –

  Extension mit 17–110 des KG (Gesäß des Kindes soll eben von der Unterlage abheben).

• –

  Anlage der Extension in Narkose.

• –

  Rö-Kontrolle am 4. d, danach Entscheidung, ob weiter konservative oder operative Behandlung.

• –

  Falls weitere konservative Therapie, evtl. Variation des Extensionsgewichts.

• –

  Nach 4 Wo. Rö-Kontrolle und Extensionsabnahme, weitere 2 Wo. Becken-Bein-Gips.

• –

  Mobilisation nach Gipsabnahme.

•

Geschlossene Reposition und elastisch-stabile Marknagelung mit Prévot-Nägeln:

• –

  Lagerung auf Extensionstisch, dabei geschlossene Reposition.

• –

  Stichinzisionen im Bereich der distalen Femurmetaphyse, medial und lateral.

• –

  Kortikalisfensterung mittels Pfriem.

• –

  Einbringen zweier Nägel unter Bildwandlerkontrolle in den Markraum, sodass die Fragmente im Frakturbereich verspannt werden.

• –

  Vortreiben der Nagelspitzen proximal bis zum Schenkelhals bzw. Trochanter major.

• –

  Umbiegen und Abknipsen der Nagelenden distal.

• –

  Versenken unter der Haut.

• –

  Hautnähte.

• –

  Nachbehandlung: Kein Gips. Mobilisation an 2 Unterarmgehstützen zunächst unter Teil- und später je nach Frakturtyp relativ rascher Vollbelastung (= prinzipiell übungsstabile Osteosynthese). ME nach 3 Mon. Verlaufskontrollen der Beinlängen (Brettchenmethode, Rö-Ganzbeinaufnahmen) bis Wachstumsabschluss.

•

Offene Reposition und stabile AO-Plattenosteosynthese: Bei sehr langen, insbes. weit proximalen oder distalen Schrägfrakturen oder pathologischen Frakturen, die sich für die Prévot-Nagelung nicht eignen.

•

Fixateur externe: Bei 2.- und 3.-gradig offenen, infizierten Defekt- oder Trümmerfrakturen.

• –

  KO: Überschießendes Längenwachstum nach operativer Versorgung genauso wie bei konservativer Behandlung zu erwarten.

•

Indirektes Trauma:

• –

  Supinations- oder Pronationstrauma. Hyperplantar- oder -dorsalflexion.

• –

  Axiale Stauchung.

• –

  Kombination von Stauchung und Pro-/Supination („verkehrtes Aufkommen“ mit Fuß nach Sprung).

•

Direktes Trauma: Schlag, Stoß (selten).

•

Außenknöchelfrakturen:

• –

  Typ Weber A (Supinationstrauma): Bei Kindern sind ossäre Bandausrisse aus der distalen Fibulaspitze häufiger als die rein intraligamentären Rupturen.

• –

  Typ Weber B: Fraktur auf Höhe der Weber, Einteilung KnöchelfrakturenSyndesmose, also Epiphyseolysen der distalen Fibula Typ Aitken 0/I.

• –

  Typ Weber C: Fraktur oberhalb der Syndesmose bis hinauf zum Fibulaköpfchen, meist Grünholzfrakturen.

•

Bimalleoläre Frakturen: Kombination einer Weber-A–C-Fraktur des Außenknöchels mit einer

• –

  Innenknöchelfraktur Typ Aitken I–III oder einer

• –

  Übergangsfraktur Twoplane, Triplane I/II (dann Syndesmose Twoplaneintakt, die Syndesmose war sozusagen stärker als die Triplane I/IIlateralseitige Epiphysenfuge der distalen Tibia).

•

Innenknöchelfrakturen kommen natürlich auch isoliert vor.

•

Standardröntgen in 2 Flake-FrakturEbenen: Aufnahme a. p. in 10–30° Innenrotation des Fußes und seitlich.

•

Eventuell Abbildung des gesamten Unterschenkels bei V. a. hohe Weber-C-Fraktur (proximaler Fibula-Druckschmerz).

•

Gehaltene Rö-Aufnahmen (laterale Aufklappbarkeit bzw. Talusvorschub) im Seitvergleich, nur sinnvoll bei evtl. operativen Konsequenzen.

•

Bei speziellen Fragestellungen evtl.:

• –

  Axiales CT: Übergangsfrakturen der distalen Tibia?

• –

  MRT: Epiphyseolyse Typ Aitken 0, Epiphysenstauchung Typ Aitken IV?

• –

  Vergleichsaufnahmen der Gegenseite: Physiologische oder akzessorische Knochenkerne, die von einer Fraktur schwer zu differenzieren sind?

•

Bei Epiphysenstauchungen Typ Aitken IV sind operative Korrekturen meist erst sekundär möglich, z. B. Umstellungsosteotomien, Verlängerungsosteotomien.

•

Bei Epiphysenfrakturen Typ Aitken II und III sowie Übergangsfrakturen Typ Twoplane und Triplane I/II wird eine sichere Reposition erreicht durch

• –

  1 oder 2 (Triplane-III-Fraktur!) Spongiosazugschrauben parallel zur Epiphysenfuge.

• –

  1–2 KD, die die Epiphysenfuge möglichst senkrecht kreuzen und einander oberhalb der Fuge (also metaphysär) kreuzen, damit das epiphysäre Fragment nicht fehlrotiert.

•

Anschließende Gipsbehandlung zunächst in einer Unterschenkelgipsschiene, die nach Abschwellen (Hochlagerung) zirkularisiert werden und nach ca. 4 Wo. in einen Unterschenkelgehgips umgewandelt werden kann; Gesamtdauer der Gipsbehandlung: 6 Wo.; ME: KD nach 6 Wo., Spongiosaschrauben nach 6 Mon.

•

Bei epiphysären Bandausrissen (ossär, chondral, periostal) bzw. intraligamentären Rupturen an Innen- oder Außenknöchelseite wird die Indikation zur OP (Zugschraube, KD, transossäre, periostale oder intraligamentäre Naht) zurückhaltend gestellt aufgrund

• –

  gleich guter Ergebnisse nach operativer und konservativer Therapie.

• –

  der Möglichkeit einer sekundären Bandplastik (Weber, Watson-Jones) bei verbleibenden Instabilitäten.

•

Indikation zur Primär-OP bei aktiven Sportlern (kein Zeitverlust) und bei schwerem Trauma mit offensichtlicher Zerreißung sämtlicher Bandstrukturen.

•

Konservative Behandlung durch Unterschenkelgipsschiene, nach Abschwellen der Knöchelregion; Umwandlung in einen Unterschenkelgehgips für insgesamt 6 Wo. In vielen Fällen kann auch auf einen Schienenverband, der nur Bewegungen im oberen, nicht jedoch im unteren Sprunggelenk zulässt, umgestiegen werden (Aircast-Schiene).

•

Bei Syndesmoseninstabilität wird

• –

  bei epiphysärem Ausriss aus der lateralen Tibiaepiphyse das Fragment (= Übergangsfraktur!) mit einer Spongiosazugschraube refixiert.

• –

  bei echter (intraligamentärer) Syndesmosenruptur die Syndesmose genäht und die Naht durch eine fibulotibiale Stellschraube gesichert; Einbringen der Stellschraube 2 cm oberhalb der Syndesmose, parallel zum Gelenkspalt in einem Winkel von 30° von dorsolateral nach ventromedial; Entfernung der Stellschraube nach 6 Wo.

•

Fehlwachstum bei Epiphysenstauchungen Typ Aitken IV oder durch Bildung einer knöchernen Ausheilungsbrücke zwischen Epi- und Metaphyse bei Epiphysenfrakturen Typ Aitken II und III.

•

Chronische Gelenkinstabilitäten (rezidivierende Umknicktraumata).

•

Gelenkflächeninkongruenzen, Früharthrose.