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978-3-437-22453-9
Elsevier GmbH
Trokarplatzierung bei laparoskopischer Splenektomie
[L106]

DD Lk-Schwellung
[L106]

Milzfunktionen
Major-Funktionen | |
Filtration |
|
Immunologisch |
|
Minor-Funktionen | |
Reservoir | Von Thrombozyten, Granulozyten, Eisen |
Hämatopoese |
|
Milz und lymphatisches System
17.1
Checkliste Anatomie
Milz
-
•
Nebenmilz: In 10–35 % überwiegend an Milzhilus und Pankreasschwanz.
-
•
Polysplenie: Organ in mehreren lobulär angelegten Teilen.
-
•
Splenose: Über gesamte Peritonealhöhle verstreute Milzknoten nach traumatischer Milzruptur oder Splenektomie.
-
•
Milzagenesie: Häufig mit Symmetriefehlbildungen.
-
•
Bei Beckenektopie splenogonadale Fusion möglich.
-
•
A. lienalis aus dem Truncus coeliacus, in 80 % Aufteilung in 2 Endäste, zusätzlich häufig früh aus der A. lienalis abgehende obere und untere Polarterien.
-
•
V. lienalis entsteht am Milzhilus aus mehreren Segmentvenen, Zuflüsse: Vv. gastricae breves (cave: Splenomegalie bei portaler Hypertension), V. gastroepiploica sin., zahlreiche Pankreasvenen, V. mesenterica inferior.
17.2
Milzerkrankungen
17.2.1
Symptome und Differenzialdiagnose
Splenomegalie
-
•
Mäßige Splenomegalie:
-
–
Infektionen: Z. B. Mononukleose, Sepsis, Endokarditis, Tbc, Malaria, Hepatitis, HIV-Inf.
-
–
Portale Stauung bei Pfortaderthrombose, Leberzirrhose.
-
–
Akute Leukämie, Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome.
-
–
Hämolytische Anämie, Kollagenosen, Sarkoidose, Hyperthyreose, Hämosiderose, Hämochromatose.
-
-
•
Ausgeprägte Splenomegalie: Polycythaemia vera, Osteomyelosklerose, v. a. CML, Non-Hodgkin-Lymphome; Kala-Azar (Leishmaniose); Speicherkrankheiten (z. B. Morbus Gaucher).
Schmerzen
17.2.2
Diagnostik bei unklarer Splenomegalie
-
•
Anamnese: Auslandsaufenthalt (z. B. Malaria), chron. Entzündung (z. B. rheum. Arthritis, Osteomyelitis), Alkohol (z. B. Leberzirrhose), B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß, Gewicht ↓, Leistungsknick → Malignom?).
-
•
Palpation: Eine normal große Milz ist nicht palpabel. Ausnahme: Extreme Kachexie, sehr schlanke Person. Konsistenz:
–
Weich bei akuten Entzündungen (z. B. Sepsis).
–
Mittelhart bei portalem Stau und Hämolyse.
–
Hart bei malignen Erkrankungen.
-
•
Labor: LDH, direkter Coombs-Test (Ausschluss Hämolyse); GOT, GPT, γ-GT, α-Amylase, Lipase (Leber, Pankreas); BB (Polyglobulie). Bei klin. Verdacht dicker Tropfen zur Malariadiagnostik.
-
•
Sono: Notfalluntersuchung, Bestimmung von Milzgröße (Normal: 11 × 7 × 4 cm), herdförmige Milzveränderungen (Tumoren, Zysten, Infarkte, Hämatome).
-
•
Rö-Abdomenübersicht (evtl. unter Anhebung der rechten Körperhälfte): Zwerchfellhochstand, Verlagerung des Magens (Magenblase!) oder der linken Kolonflexur/rechte Niere, Kalkeinlagerung (Zustand nach Tbc? Zysten? verkalkte Aneurysmen?).
-
•
Rö-Thorax: Zwerchfellhochstand links bei Splenomegalie, Milzruptur, Rippenfraktur.
-
!
Nach Hemikolektomie links freie Verbindung zur parakolischen Rinne → Flüssigkeit (Hämatom) sammelt sich bei Ruptur im Douglas-Raum.
-
•
Subphrenischer Abszess links evtl. indirekter Hinweis auf zweizeitige Milzruptur:zweizeitigeMilzruptur.
-
•
Angiografie: Mit selektiver Darstellung der Milzgefäße diagnostisch nur noch in Ausnahmefällen (besser KM-CT); therapeutisch: Selektive Katheterisierung der Milzarterie: Zentrale Okklusion mit Detachable Balloons zur Blutungsprophylaxe vor Splenektomie bei Splenomegalie, Embolisation (z. B. mit Gelfoam®) bei Blutung (cave: Milznekrose, Schmerzen!).
-
•
CT mit KM: Methode der Wahl, wenn keine eindeutige Diagnose durch Sonografie möglich, objektive Verlaufskontrolle nach Trauma.
-
•
MRT: Wertigkeit wie CT; bessere Darstellung bei Hämangiomen, AV-Fisteln, Aneurysmen.
-
•
Szintigrafie: 51Cr-markierte hitzegeschädigte Erythrozyten sequestrieren in der Milz; Bestimmung von Größe und Speichermuster (path. gesteigerter Abbau); Indikation: Hämatologische Erkrankungen.
-
•
Punktion: Sonografiegesteuerte Feinnadelbiopsie bei Tumorverdacht.
17.2.3
Operative Prinzipien
Splenektomie
Cave
-
•
Offenes Vorgehen:
-
–
Elektive Splenektomie: Linksseitiger Rippenbogenrandschnitt.
-
–
Staging-Laparotomie: Mediane Oberbauchlaparotomie.
-
–
Eröffnung der Bursa omentalis durch das linksseitige Lig. gastrocolicum. Ligatur der A. lienalis möglichst hilusnah, um Minderdurchblutungen von Pankreaskorpus und -schwanz zu vermeiden. Thrombozytentransfusion – wenn erforderlich – erst nach Ligatur. Durchtrennen der Ligg. splenocolicum, splenorenale, inferior gastrosplenicum und splenophrenicum. Selektive Versorgung der Aa. gastricae breves an der großen Magenkurvatur (cave: Magenperforation durch infiziertes Wandhämatom oder unerkannt bei zu naher Präparation), selektive Durchstechungsligaturen der Hilusgefäße.
-
Cave
-
-
–
OP bei hämatologischer Erkrankung: Nach Nebenmilzen (in 15–30 % der Fälle) suchen und diese mit entfernen → Rezidiv!
-
–
Traumatische Organverletzung: Entfernung von Nebenmilzen unnötig und evtl. gefährlich (OPSI-Syndrom 17.2.4).
-
-
•
Laparoskopisches Vorgehen: (Abb. 17.1). Obwohl die laparoskopische Splenektomie eine technische Herausforderung ist, ist sie heute die bevorzugte Methode bei normal großen Milzen.
–
Lagerung: Rückenlagerung (bessere Exploration zur Diagnostik von Nebenmilzen), Rechts-Seitenlagerung (die Organe fallen vom Hilus weg, dadurch gute Gefäßdarstellung), 45° Rechts-Seitenlagerung (Double Access kombiniert die Vorteile).
–
Vorgehen: Eröffnung der Bursa omentalis, Präparation und Clipligatur der A. lienalis, Mobilisation und Durchtrennung Ligg. splenocolicum und splenorenale, Präparation nach kranial und Versorgung der Brevesgefäße und der oberen Polgefäße, Präparation des Hilus und Versorgung mit dem Endo-Cutter, Ablage der Milz in einen Endo-Bag, Extraktion über Miniinzision oder nach Morcellation (cave: Keine Verschleppung von zerkleinertem Milzgewebe in die Abdominalhöhle!).
Organerhaltende Operationen
Orthotope Milzerhaltung
Nach Ausschluss hilärer Verletzungen oder von Kreislaufinstabilität können durchschnittl. nur ca. 50% erfolgreich erhalten werden.
•
Naht (Material 2.8.1): Schwierig bei fragilem Parenchym und dünner Organkapsel; quere Nähte reißen die Gefäße der Länge nach auf; evtl. Aufsteppen eines Omentumflaps.
•
Fibrinkleber, Kollagenvlies: Nur für kleine, oberflächliche Einrisse. Cave: Beim Kleben Aufsprühdruck nicht > 3 bar.
•
Argon-Beamer, elektrische Sprühkoagulation: Non-Contact-Methode zur Verschorfung der Oberfläche (Infrarotkoagulation ungünstig durch direkten Kontakt mit dem Gewebe und beim Abheben oft erneute Blutung).
•
Resorbierbares Netz: Einhüllung der gesamten Milz in eine Netztasche; durch Knotung Kompression des Gesamtorgans.
•
Abschließend evtl. temporäre Tamponade.
Heterotope Milzerhaltung (Autotransplantation)
Kritische Masse zur Wiederherstellung der Funktion: ⅓ der Milz! Die Autotransplantation scheint nicht die Milzfunktionen zu ersetzen, und die klin. Wertigkeit ist nicht geklärt. Gehört nicht zur klin. Routine.
Partielle Splenektomie
Staging-OP beim Morbus Hodgkin
17.2.4
Postoperative Behandlung
-
•
Zieldrainage nach 2–3 d ziehen.
-
•
Sono-Kontrolle (Hämatom, Erguss).
-
•
Engmaschige Laborkontrolle (Hb, Thrombos, Leukos, CRP).
-
•
Postoperative AB-Prophylaxe (gegen Pneumokokken) bei noch nicht erfolgter Impfung.
-
•
Thromboseprophylaxe: Frühe Mobilisation, gute Hydratation, frühe Initiierung prophylaktischer Antikoagulation bei Thromboserisiko.
-
•
Beendigung anderer Therapien: Ausschleichen von Steroiden, Absetzen.
-
•
Splenektomiepass.
Postoperative Komplikationen
-
•
Pneumonie: Atemgymnastik, Antibiose je nach Krankenhauskeimspektrum. Antibiogramm!
-
•
Pleuraerguss: Nach Befund Entlastungspunktion oder Drainage.
-
•
Subphrenischer Abszess: Sonografisch-/CT-gesteuerte Drainage und Spülung mit NaCl 0,9 %.
-
•
Pankreatitis (19.3.1; evtl. mit Pankreasfistel): Ableitung der Fistel über Drainage, evtl. Octreotid 3 × 1 Amp. s. c. (Sandostatin® zur Sekretionshemmung).
-
•
Organverletzungen (Magen, Kolon, Pankreas): Chirurgische Versorgung.
-
•
Thrombembolische KO: Höchste Thrombozytenwerte nach ca. 14 d; übliche Thromboseprophylaxe; Mobilisation! Bei Thrombozyten > 800.000 → 0,5–1 g ASS/d p. o.
Postsplenektomiesepsis (OPSI-Syndrom)
-
•
3–4 Wo. vor elektiver Splenektomie Impfung mit polyvalentem Impfstoff (Pneumovax®), andernfalls 2–3 Wo. nach Splenektomie, Boosterimpfung nach 3 J. (Kinder) und 5 J. (Erwachsene).
-
•
Kinder sollten Langzeitprophylaxe mit Penicillin V (3 Mon. ≤ 2. Lj.: 2 × 125.000 IE; 3.–10. Lj.: 2 × 250.000 IE; 5. Lj.-Pubertät: 2 × 500.000 IE/d) erhalten. Oder Amoxicillin (2 × 10 mg/kg KG).
-
•
Penicillinallergie: Erythromycin 1 × 10 mg/kg KG.
-
•
Erwachsene Langzeitprophylaxe mit Penicillin V (2 × 1 Mio. IE/d).
-
•
AB-Prophylaxe für 1–2 J. nach Splenektomie bzw. PSS.
-
•
Jährliche Grippeimpfung.
17.2.5
Nicht traumatologische Milzerkrankungen
Milzzysten
-
•
OP-Indikation: > 4 cm und symptomatisch (relative Ind. bei asymptomatischen Pat.!).
-
•
Resektionsversuch oder Splenektomie (17.2.3) bei drohender Ruptur und bei Verdrängungserscheinungen. Alternativ: Laparoskopische Entdachung, evtl. mit Drainage. Echinokokkuszyste: Splenektomie.
Maligne Milztumoren
Erkrankungen der Milzstielgefäße
-
•
Aneurysma, arteriovenöse Fistel: Cave: Gefahr der Ruptur in die Bauchhöhle, oder Penetration in Pankreas und Magen-Darm-Trakt. Kombinierte Darm-Pankreasschwanz-Splenektomie.
-
•
MilzvenenthromboseMilzvenenthrombose: Häufig entzündlich (Pankreas!), führt zur Splenomegalie, Ausbildung von Ösophagusvarizen (18.6). Durch Splenektomie Druckentlastung.
17.2.6
Hypersplenismus
Splenektomie hat eine schnelle Rückbildung des Hypersplenismus zur Folge; ist jedoch keine ursächl. Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung. Alternativ zur Splenektomie: Zentrale Ligatur oder Okklusion (Detachable Balloons) der Milzarterie.
17.2.7
Thrombozytopenie
Immunthrombozytopenische Purpura (Morbus Werlhof)
Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (Morbus Moschcowitz)
17.3
Lymphsystem
17.3.1
Leitsymptome und Differenzialdiagnose
Differenzialdiagnose Lymphknotenschwellung
Zervikale Lymphknoten
Cave
-
•
Akut entzündlich: Lk weich und schmerzhaft; Erkr. der Tonsillen, Zähne, Kieferhöhlen, Morbus Pfeiffer (Mononucleosis infectiosa).
-
•
Chron.-entzündlich: Lk miteinander verbacken indolent. V. a. spezifische Infektionen: Tbc, Lues, Toxoplasmose.
-
•
Mit Unterlage verbackene, indolente, harte Lk: Maligne Lymphome; Lk-Metastasen.
-
•
Glomus-caroticum-Tumoren nur horizontal verschieblich: Karotissinussyndrom; Karotisaneurysma (pulsierende Schwellung!).
-
•
Laterale Halszyste: Prall-elastisch, mediokranialer Rand des M. sternocleidomastoideus, evtl. mit sichtbarem Fistelgang.
-
•
Mediane Halszyste, thyreoglossale Zyste: Unterhalb des Os hyoideum, evtl. sichtbarer Fistelgang.
-
•
Zystische Hygrome: Meist weich, auspressbar, Translumination möglich.
-
•
Pulsionsdivertikel (13.5.1), Schilddrüsenknoten (9.1.5).
Axilläre Lymphknoten
•
Entzündungen oder Ca z. B. von Arm, Mamma, Hals, Lunge.
•
Schweißdrüsenabszesse (Schmerzen auf Druck!).
•
Nervengeschwülste, Angiome, zystische Hygrome, Lipome.
Inguinale Lymphknoten
-
•
Fortleitung von Entzündungen an den Beinen: Cave! Zwischenzehenmykose; kurzfristige Tropenanamnese → Pest (meist inguinal = Bubonenpest).
-
•
Metastasen (Melanom an Fuß/Bein).
-
•
Entzündungen und Ca von Analgegend, Rektum, Prostata, Genitale; Koxitis.
-
•
Leistenabszesse; Senkungsabszess (entlang des M. iliopsoas).
-
•
Femoral-/Leistenhernie.
-
•
Varixknoten, Aneurysmen, Lymphzysten.
-
•
Lk-Vergrößerungen: Hinweis auf Phlebitis; Phlebothrombose!
17.3.2
Diagnostik
-
•
Anamnese: Akut, chronisch? Allgemeinsymptome?: Gewichtsabnahme, Fieber; Abgeschlagenheit, Juckreiz, Alkoholschmerz (V. a. Morbus Hodgkin), Auslandsaufenthalt? Tierkontakt?
-
•
Labor: Zunächst normales Screening: BB, Diff.-BB (Leukämie, Anämie), evtl. CRP, Leberwerte, Nierenwerte, E'lyte. Bei entzündlichen Lk-Veränderungen je nach klin. Verdacht spezifischer Test (z. B. TPHA, HIV, Tine-Test). Mononukleose-Schnelltest.
-
•
Sonografie: Darstellung von Lk bis 3–5 mm möglich. In geübter Hand zur Lokalisation im Halsbereich, Axilla, Mamma sehr gut.
-
•
CT: Darstellung von Lk bis 2–3 mm möglich. Nur Größenbestimmung. Indikation: V. a. malignes Geschehen.
-
•
Lk-Punktion: Unter sonografischer Kontrolle. Nur positive zytologische Befunde sind verwertbar. Indikation: Bei unklarer Diagnose. Cave: Fistelbildung bei Tbc.
-
•
Lk-Exstirpation (= Lymphknotenbiopsie): Größte diagnostische Aussagekraft. Indikation: Unklare Schwellung.
-
•
Lymphangiografie: Öliges Kontrastmittel. Cave: Eventuell Verschlimmerung eines Lymphödems; Infektionsgefahr! Darstellung von Speicherdefekten im Lk (maligne Infiltration) möglich.
•
Normal streifenförmige Anfärbung der Lymphgefäße.
–
Verschluss: Diffusion in das kutane und subkutane Gewebe.
–
CVI: Sternförmige Ausbreitung.
–
Cave: Keine anschließende Lymphangiografie!
•
Lymphsequenzszintigrafie: Zeigt Abflusskinetik der Lymphe, Darstellung der Lk, Speicherdefekte können nicht dargestellt werden.
17.3.3
Operationsprinzipien
Lk-Exstirpation/-Biopsie
Cave
-
•
Diagnostik von unklaren Lk-Befunden, z. B. Malignomverdacht.
-
•
Stadieneinteilung beim Morbus Hodgkin, Leukämiediagnostik.
-
•
Einzige kurative Indikation: Lymphadenitis tuberculosa.
-
•
Bakteriologische Untersuchung (Erregernachweis am exstirpierten Lk).
-
•
Bei allen anderen Erkr. konservative Therapie (Internist).
-
•
Lokalanästhesie bei oberflächlichen, besser: Allgemeinanästhesie bei tiefen Lk.
-
•
Scharfes und stumpfes Herauspräparieren des Lk, ohne ihn durch Anfassen mit der Pinzette oder Elektrokauter zu schädigen.
-
•
Ligatur zu- und abführender Lymphbahnen des betroffenen Lk verringert das Risiko einer Lymphfistel (Serom).
Zervikale Lymphknoten
Cave
-
•
Bei kaltem Abszess (= Einschmelzung bei Lymphadenitis tuberculosa) keine Drainage legen. Gefahr der Fistelbildung!
-
•
KO: Schädigung von N. facialis; N. accessorius; N. phrenicus. Cave: Ductus thoracicus! Lymphfistel!
Axilläre Lymphknoten
-
•
Lagerung:
-
–
Fixation des Arms in 90°-Elevation mit rechtwinklig gebeugtem Ellbogen über dem Kopf des Pat. (Armbügel).
-
–
Vorteil: M. pectoralis rutscht nach medial, tiefe apikale axilläre Lk treten besser hervor.
-
-
•
Zugang: Immer quere Inzision. Cave: Beugekontraktur durch Längsschnitt.
-
•
KO: Schädigung von N. thoracicus longus (Ausfall des M. serratus), N. thoracicus dorsalis (Ausfall des M. latissimus dorsi), V. axillaris, Plexus brachialis.
Inguinale Lymphknoten
-
•
Lagerung: Bein in leichter Außenrotation, Beugung im Kniegelenk, Anästhesie je nach Lage der Lk (Lk-Exstirpation/-Biopsie).
-
•
Zugang: Direkt über dem getasteten Knoten, bei größeren Inzisionen Längsschnitt (geringere Schädigung von Lymphbahnen).
-
•
KO: N. cutaneus femoris lateralis (starke Schmerzen, Sensibilitätsausfall ventrolateral), N. genitofemoralis und N. inguinalis (Sensibilitätsstörung: Genitale, Oberschenkel/Leistenhaut), N. femoralis (Ausfall M. quadriceps).
-
•
Cave: Postop. geschwollene inguinale Lk evtl. erstes Symptom einer Phlebothrombose!
17.3.4
Erkrankungen des Lymphsystems
Maligne Lymphome
Lymphangitis
Lymphadenitis
-
•
Lk-Vergrößerung, Druckschmerzhaftigkeit, bei stärkeren Entzündungen verbunden mit Rötung und Schwellung der Subkutis und Kutis. Akute Lymphadenitis des Halses neigt zur Abszedierung, chron. Form ist indolent und derb.
-
•
Ausgangspunkt: Entzündungsherd im Zuflussgebiet, Eintrittspforte häufig nicht mehr nachweisbar, hämatogene Streuung möglich.
Bei stärkerer Entzündung oder Fieber primär Penicillin G (3×10Mega/d) bzw. i.v. Cephalosporin® (z.B. Gramaxin 3×2g/d).
Lymphgefäßverletzungen
•
Äußere Lymphfistel, subkutane Lymphzyste: Nach Trauma, OP: Häufig nach postop. Drainage von Axilla oder Leistenbeuge. Therapie: Spontane Abheilung abwarten, evtl. anfangs leicht komprimierende, sonst antiseptische Verbände. Eventuell Zyste steril abpunktieren. Bei Persistieren operative Therapie.
•
Unterbrechung des Ductus thoracicus (12.8.5).
Lymphödem
-
•
Primär (idiopathisch): Sporadisch, familiär.
-
•
Sekundär: Nach Infektionen, Parasitenbefall (Filarose bancrofti), postoperativ, neoplastisch, Strahlentherapie, postthrombotisch. Cave: Nach langjährigem Bestehen eines Lymphödems kann sich ein Lymphangiosarkom ausbilden (Stewart-Treves-Stewart-Treves-SyndromSyndrom).
-
•
Anamnese: Dauer, Beginn, Lokalisation (Fußrücken, Hand), Allgemeinsymptomatik? (Gewicht ↓, Leistungsknick → V. a. Neoplasma).
-
•
Untersuchung:
-
–
„Frühstadium“: Weiches Lymphödem, positives Dellenphänomen, „Apfelsinenhaut“.
-
–
„Spätstadium“: Hartes Ödem, fehlendes Dellenphänomen, ödeminduzierte Fibrosierung der Subkutis, verruköse Effloreszenzen.
-
-
•
Farbstofftest, Lymphangiografie (17.3.2). Cave: Ölige KM kontraindiziert, können Lymphödem verschlimmern!
-
•
Lipodystrophia paradoxa, Lipödeme charakteristisch durch Fettansammlung an unterer Extremität. Fuß-/Knöchelbereich nicht von der Schwellung erfasst, Ausbildung eines supramalleolären Fettkragens, betroffen sind beide Beine gleichzeitig.Lipodystrophia paradoxaLipödem
-
•
Venöses Stauungsödem (cave: Armschwellungen nach Brustoperationen sind immer Lymphödeme, Phlebografie ist hier nicht indiziert!).
-
•
Postthrombotisches Syndrom. Selbstmutilation! (Schnürfurchen?).
-
•
Erfolgsaussichten hängen vom Stadium des Lymphödems ab. Je früher, desto besser.
-
•
Im Vordergrund steht die konservative Behandlung = Lymphdrainage, zusätzlich Kompressionsstrumpfbehandlung Klasse IV, Bandagen.
-
•
Fortgeschrittene Lymphödeme stationär in Spezialkliniken behandeln.
-
•
Indikation zur operativen Therapie: Lymphangiosarkom und bei Versagen aller konservativen Möglichkeiten.
-
•
OP nach Thompson: Ableitung des Lymphstroms aus den oberflächlichen Faszikeln über die gesunden, tiefen Lymphsysteme. Nicht bei Blockade des oberflächlichen und tiefen Lymphsystems, z. B. nach Mastektomie!Thompson, OP nach
-
•
OP nach Charles: Charles, OP nach
-
–
Radikale Exstirpation des indurierten Gewebes inkl. der Muskelfaszie. Hautstreifen werden als freie Transplantate auf die freiliegende Muskulatur zurückgepflanzt.
-
–
Nachteil: Schlechtes kosmetisches Ergebnis, Rezidive.
-
-
•
Mikrochirurgische OP bei sekundären Lymphödemen:
–
Durch 6–10 lymphovenöse Anastomosen verbesserter lymphatischer Abfluss.
–
Lymphonoduläre Anastomosen: Verbindung quer durchgeschnittener Lk mit Venen. Ergebnisse schlechter als direkte Anastomosen.
–
Autologe Lymphkollektortransplantation: Nur in Spezialkliniken möglich.