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MedizinweltChirurgieKlinikleitfaden ChirurgieBuchkapitelMilz und lymphatisches System

B978-3-437-22453-9.00017-X

10.1016/B978-3-437-22453-9.00017-X

978-3-437-22453-9

Elsevier GmbH

Trokarplatzierung bei laparoskopischer Splenektomie

[L106]

DD Lk-Schwellung

[L106]

Milzfunktionen

Tab. 17.1
Major-Funktionen
Filtration

  • •

    Hämolyse u. Phagozytose von gealterten Erythrozyten

  • •

    Phagozytose, z. B. von intraerythrozytären Parasiten (Malaria)

  • •

    Remodeling von Zellmembranen
Immunologisch

  • •

    Processing von Antigenen

  • •

    Homing von Lymphozyten

  • •

    Lymphozytentransformation u. -proliferation

  • •

    Antikörper- u. Lymphokineproduktion

  • •

    Makrophagenaktivierung
Minor-Funktionen
Reservoir Von Thrombozyten, Granulozyten, Eisen
Hämatopoese

  • •

    Erythropoese, Granulozytopoese, Megakaryozytopoese (nicht primär)

  • •

    Lymphozyten- u. Makrophagenproduktion

Milz und lymphatisches System

Hartwig Nürnberger

Josef Obermeier

  • 17.1

    Checkliste Anatomie504

  • 17.2

    Milzerkrankungen505

    • 17.2.1

      Symptome und Differenzialdiagnose505

    • 17.2.2

      Diagnostik bei unklarer Splenomegalie505

    • 17.2.3

      Operative Prinzipien506

    • 17.2.4

      Postoperative Behandlung508

    • 17.2.5

      Nicht traumatologische Milzerkrankungen509

    • 17.2.6

      Hypersplenismus510

    • 17.2.7

      Thrombozytopenie510

  • 17.3

    Lymphsystem511

    • 17.3.1

      Leitsymptome und Differenzialdiagnose511

    • 17.3.2

      Diagnostik512

    • 17.3.3

      Operationsprinzipien513

    • 17.3.4

      Erkrankungen des Lymphsystems514

17.1

Checkliste Anatomie

Milz
MilzLymphatisches SystemLiegt bis auf die dorsale Anheftungsfläche am Zwerchfell intraperitoneal links subdiaphragmal. 2–3 getrennte Milzsegmente, mit i. d. R. gelappten Rändern. Enge topografische Beziehungen durch das Lig. gastrolienale zu Magenfundus und A. gastroepiploica sin. und das Lig. lienorenale zu den Milzgefäßen und dem Pankreasschwanz. Das Lig. phrenicocolicum bildet die Begrenzung der „Milznische“.
Variationen

  • •

    Nebenmilz: In 10–35 % überwiegend an Milzhilus und Pankreasschwanz.

  • •

    Polysplenie: Organ in mehreren lobulär angelegten Teilen.

  • •

    Splenose: Über gesamte Peritonealhöhle verstreute Milzknoten nach traumatischer Milzruptur oder Splenektomie.

  • •

    Milzagenesie: Häufig mit Symmetriefehlbildungen.

  • •

    Bei Beckenektopie splenogonadale Fusion möglich.

Blutversorgung

  • •

    A. lienalis aus dem Truncus coeliacus, in 80 % Aufteilung in 2 Endäste, zusätzlich häufig früh aus der A. lienalis abgehende obere und untere Polarterien.

  • •

    V. lienalis entsteht am Milzhilus aus mehreren Segmentvenen, Zuflüsse: Vv. gastricae breves (cave: Splenomegalie bei portaler Hypertension), V. gastroepiploica sin., zahlreiche Pankreasvenen, V. mesenterica inferior.

Funktionen Tab. 17.1.

17.2

Milzerkrankungen

Milzverletzungen 5.5.9.

17.2.1

Symptome und Differenzialdiagnose

Splenomegalie
SplenomegalieMilzvergrößerungAusdruck einer Allgemeinerkrankung mit sekundärer Beteiligung der Milz. Umschriebene Vergrößerung: Bei Zysten oder Hämangiomen.
Differenzialdiagnose

  • •

    Mäßige Splenomegalie:

    • –

      Infektionen: Z. B. Mononukleose, Sepsis, Endokarditis, Tbc, Malaria, Hepatitis, HIV-Inf.

    • –

      Portale Stauung bei Pfortaderthrombose, Leberzirrhose.

    • –

      Akute Leukämie, Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome.

    • –

      Hämolytische Anämie, Kollagenosen, Sarkoidose, Hyperthyreose, Hämosiderose, Hämochromatose.

  • •

    Ausgeprägte Splenomegalie: Polycythaemia vera, Osteomyelosklerose, v. a. CML, Non-Hodgkin-Lymphome; Kala-Azar (Leishmaniose); Speicherkrankheiten (z. B. Morbus Gaucher).

Schmerzen
Im linken Oberbauch: Splenomegalie; Milzinfarkt; ein- oder zweizeitige Milzruptur (5.5.9); nach Trauma (5.5.9); Schock (Endotoxinschock).

17.2.2

Diagnostik bei unklarer Splenomegalie

  • •

    Anamnese: Auslandsaufenthalt (z. B. Malaria), chron. Entzündung (z. B. rheum. Arthritis, Osteomyelitis), Alkohol (z. B. Leberzirrhose), B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß, Gewicht ↓, Leistungsknick → Malignom?).

  • •

    Palpation: Eine normal große Milz ist nicht palpabel. Ausnahme: Extreme Kachexie, sehr schlanke Person. Konsistenz:

    • –

      Weich bei akuten Entzündungen (z. B. Sepsis).

    • –

      Mittelhart bei portalem Stau und Hämolyse.

    • –

      Hart bei malignen Erkrankungen.

  • •

    Labor: LDH, direkter Coombs-Test (Ausschluss Hämolyse); GOT, GPT, γ-GT, α-Amylase, Lipase (Leber, Pankreas); BB (Polyglobulie). Bei klin. Verdacht dicker Tropfen zur Malariadiagnostik.

  • •

    Sono: Notfalluntersuchung, Bestimmung von Milzgröße (Normal: 11 × 7 × 4 cm), herdförmige Milzveränderungen (Tumoren, Zysten, Infarkte, Hämatome).

  • •

    Rö-Abdomenübersicht (evtl. unter Anhebung der rechten Körperhälfte): Zwerchfellhochstand, Verlagerung des Magens (Magenblase!) oder der linken Kolonflexur/rechte Niere, Kalkeinlagerung (Zustand nach Tbc? Zysten? verkalkte Aneurysmen?).

  • •

    Rö-Thorax: Zwerchfellhochstand links bei Splenomegalie, Milzruptur, Rippenfraktur.

  • !

    Nach Hemikolektomie links freie Verbindung zur parakolischen Rinne → Flüssigkeit (Hämatom) sammelt sich bei Ruptur im Douglas-Raum.

  • •

    Subphrenischer Abszess links evtl. indirekter Hinweis auf zweizeitige Milzruptur:zweizeitigeMilzruptur.

  • •

    Angiografie: Mit selektiver Darstellung der Milzgefäße diagnostisch nur noch in Ausnahmefällen (besser KM-CT); therapeutisch: Selektive Katheterisierung der Milzarterie: Zentrale Okklusion mit Detachable Balloons zur Blutungsprophylaxe vor Splenektomie bei Splenomegalie, Embolisation (z. B. mit Gelfoam®) bei Blutung (cave: Milznekrose, Schmerzen!).

  • •

    CT mit KM: Methode der Wahl, wenn keine eindeutige Diagnose durch Sonografie möglich, objektive Verlaufskontrolle nach Trauma.

  • •

    MRT: Wertigkeit wie CT; bessere Darstellung bei Hämangiomen, AV-Fisteln, Aneurysmen.

  • •

    Szintigrafie: 51Cr-markierte hitzegeschädigte Erythrozyten sequestrieren in der Milz; Bestimmung von Größe und Speichermuster (path. gesteigerter Abbau); Indikation: Hämatologische Erkrankungen.

  • •

    Punktion: Sonografiegesteuerte Feinnadelbiopsie bei Tumorverdacht.

17.2.3

Operative Prinzipien

Splenektomie
SplenektomieMilzentfernungIndikationenNicht beherrschbare Parenchymblutung, traumatische Ruptur (bei Kindern Erhaltungsversuch!), idiopathisch thrombozytopen. Purpura. Relative Ind. bei hämolytischer Anämie, Morbus Werlhof, Splenomegalie, Morbus Hodgkin, Hypersplenismus.

Cave

4–6 Wo. vor elektiver Splenektomie immer Pneumokokkenimpfung wegen OPSI-Syndrom (17.2.4). Sonst 2–3 Wo. postop. Impfempfehlungen: www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Empfehlungen/Impfempfehlungen_node.html
Operationstechnik

  • •

    Offenes Vorgehen:

    • –

      Elektive Splenektomie: Linksseitiger Rippenbogenrandschnitt.

    • –

      Staging-Laparotomie: Mediane Oberbauchlaparotomie.

    • –

      Eröffnung der Bursa omentalis durch das linksseitige Lig. gastrocolicum. Ligatur der A. lienalis möglichst hilusnah, um Minderdurchblutungen von Pankreaskorpus und -schwanz zu vermeiden. Thrombozytentransfusion – wenn erforderlich – erst nach Ligatur. Durchtrennen der Ligg. splenocolicum, splenorenale, inferior gastrosplenicum und splenophrenicum. Selektive Versorgung der Aa. gastricae breves an der großen Magenkurvatur (cave: Magenperforation durch infiziertes Wandhämatom oder unerkannt bei zu naher Präparation), selektive Durchstechungsligaturen der Hilusgefäße.

Cave

Bei Blutung vorsichtige manuelle Kompression des mobilisierten Pankreasschwanzes! Kein blindes Setzen von Klemmen → Pankreasverletzung mit Fistel!

    • –

      OP bei hämatologischer Erkrankung: Nach Nebenmilzen (in 15–30 % der Fälle) suchen und diese mit entfernen → Rezidiv!

    • –

      Traumatische Organverletzung: Entfernung von Nebenmilzen unnötig und evtl. gefährlich (OPSI-Syndrom 17.2.4).

  • •

    Laparoskopisches Vorgehen: (Abb. 17.1). Obwohl die laparoskopische Splenektomie eine technische Herausforderung ist, ist sie heute die bevorzugte Methode bei normal großen Milzen.

    • –

      Lagerung: Rückenlagerung (bessere Exploration zur Diagnostik von Nebenmilzen), Rechts-Seitenlagerung (die Organe fallen vom Hilus weg, dadurch gute Gefäßdarstellung), 45° Rechts-Seitenlagerung (Double Access kombiniert die Vorteile).

    • –

      Vorgehen: Eröffnung der Bursa omentalis, Präparation und Clipligatur der A. lienalis, Mobilisation und Durchtrennung Ligg. splenocolicum und splenorenale, Präparation nach kranial und Versorgung der Brevesgefäße und der oberen Polgefäße, Präparation des Hilus und Versorgung mit dem Endo-Cutter, Ablage der Milz in einen Endo-Bag, Extraktion über Miniinzision oder nach Morcellation (cave: Keine Verschleppung von zerkleinertem Milzgewebe in die Abdominalhöhle!).

Organerhaltende Operationen
Orthotope Milzerhaltung
Milzerhaltung:orthotopeNur bei absolut klaren Verletzungsverhältnissen erlaubt, d. h. Kontusion kleiner Parenchymschäden. Langwierige Erhaltungsversuche vermeiden.

Nach Ausschluss hilärer Verletzungen oder von Kreislaufinstabilität können durchschnittl. nur ca. 50% erfolgreich erhalten werden.

KontraindikationenKreislaufinstabilität, schwere Begleitverletzungen, insbes. Verletzungen der großen Gefäße, Infektion (z. B. durch Eröffnung des Kolons mit bakterieller Peritonitis), Gerinnungsstörung.
Technik(oft Kombination mehrerer Techniken erforderlich).

  • •

    Naht (Material 2.8.1): Schwierig bei fragilem Parenchym und dünner Organkapsel; quere Nähte reißen die Gefäße der Länge nach auf; evtl. Aufsteppen eines Omentumflaps.

  • •

    Fibrinkleber, Kollagenvlies: Nur für kleine, oberflächliche Einrisse. Cave: Beim Kleben Aufsprühdruck nicht > 3 bar.

  • •

    Argon-Beamer, elektrische Sprühkoagulation: Non-Contact-Methode zur Verschorfung der Oberfläche (Infrarotkoagulation ungünstig durch direkten Kontakt mit dem Gewebe und beim Abheben oft erneute Blutung).

  • •

    Resorbierbares Netz: Einhüllung der gesamten Milz in eine Netztasche; durch Knotung Kompression des Gesamtorgans.

  • •

    Abschließend evtl. temporäre Tamponade.

Heterotope Milzerhaltung (Autotransplantation)
Milzerhaltung:heterotopeTechnikZerkleinerung des Gewebes nach Splenektomie in dünne Scheiben oder mit einer Raspel, Replantation in eine Tasche, die durch Einrollen des großen Netzes gebildet wird.

Kritische Masse zur Wiederherstellung der Funktion: ⅓ der Milz! Die Autotransplantation scheint nicht die Milzfunktionen zu ersetzen, und die klin. Wertigkeit ist nicht geklärt. Gehört nicht zur klin. Routine.

Partielle Splenektomie
Erfolgreiche, sichere Technik zur Erhaltung der Milzfunktion in Einzelfällen, wenn nur ein Pol reseziert werden soll.
IndikationenInsbes. Kinder und Jugendliche; Milzzysten, Speicherkrankheiten (Morbus Gaucher), solitärer Milzabszess, Hamartom.
TechnikPräliminäre Okklusion der A. lienalis, atraumatische komplette Mobilisation der Milz, Präparation der Milzpolarterie und Ligatur, nach Demarkation Resektion 1 cm im Gesunden, selektive Clipversorgung der Gefäße, Versorgung der Resektionsfläche mit dem Argon-Beamer und hämostatischem Vlies (z. B. Tacho comb®), temporäre Tamponade.
Staging-OP beim Morbus Hodgkin
Morbus HodgkinPartielle Splenektomie im Rahmen einer Staging-Laparotomie nur indiziert zur Präzisierung des Stadiums und der daraus folgenden Therapie. Splenektomie bedeutet Eingrenzung des Bestrahlungsfelds und Schonung der linken Niere!
TechnikMilzexstirpation/Milzteilentfernung/PE aus der Milz, Lk-Biopsie am Milzhilus, Pankreasoberrand, Choledochus, im Dünndarmmesenterium, paraaortal (li), Leberpunktionsbiopsie rechter/linker Leberlappen, Leberkeilbiopsie, bei Kindern lediglich Resektion des unteren Milzpols!

17.2.4

Postoperative Behandlung

  • •

    Zieldrainage nach 2–3 d ziehen.

  • •

    Sono-Kontrolle (Hämatom, Erguss).

  • •

    Engmaschige Laborkontrolle (Hb, Thrombos, Leukos, CRP).

  • •

    Postoperative AB-Prophylaxe (gegen Pneumokokken) bei noch nicht erfolgter Impfung.

  • •

    Thromboseprophylaxe: Frühe Mobilisation, gute Hydratation, frühe Initiierung prophylaktischer Antikoagulation bei Thromboserisiko.

  • •

    Beendigung anderer Therapien: Ausschleichen von Steroiden, Absetzen.

  • •

    Splenektomiepass.

Postoperative Komplikationen

  • •

    Pneumonie: Atemgymnastik, Antibiose je nach Krankenhauskeimspektrum. Antibiogramm!

  • •

    Pleuraerguss: Nach Befund Entlastungspunktion oder Drainage.

  • •

    Subphrenischer Abszess: Sonografisch-/CT-gesteuerte Drainage und Spülung mit NaCl 0,9 %.

  • •

    Pankreatitis (19.3.1; evtl. mit Pankreasfistel): Ableitung der Fistel über Drainage, evtl. Octreotid 3 × 1 Amp. s. c. (Sandostatin® zur Sekretionshemmung).

  • •

    Organverletzungen (Magen, Kolon, Pankreas): Chirurgische Versorgung.

  • •

    Thrombembolische KO: Höchste Thrombozytenwerte nach ca. 14 d; übliche Thromboseprophylaxe; Mobilisation! Bei Thrombozyten > 800.000 → 0,5–1 g ASS/d p. o.

Postsplenektomiesepsis (OPSI-Syndrom)
PostsplenektomiesepsisOPSI-SyndromDefinitionOverwhelming Post Splenectomy Overwhelming Post Splenectomy InfectionInfection: Schwerste, in 50 % rasch tödlich verlaufende Sepsis bis zu 20 J. nach Splenektomie, besonders hohes Risiko bei Pat. mit einem OP-Alter < 2 J. Erreger: 50 % Pneumokokken, 15 % Meningokokken, 10 % Haemophilus influenzae Typ B.
ÄtiologieLienales Restgewebe bei einer Splenosis oder der autologen Replantation besitzt wahrscheinlich nur unzureichende Phagozytoseaktivität.
Prophylaxe

  • •

    3–4 Wo. vor elektiver Splenektomie Impfung mit polyvalentem Impfstoff (Pneumovax®), andernfalls 2–3 Wo. nach Splenektomie, Boosterimpfung nach 3 J. (Kinder) und 5 J. (Erwachsene).

  • •

    Kinder sollten Langzeitprophylaxe mit Penicillin V (3 Mon. ≤ 2. Lj.: 2 × 125.000 IE; 3.–10. Lj.: 2 × 250.000 IE; 5. Lj.-Pubertät: 2 × 500.000 IE/d) erhalten. Oder Amoxicillin (2 × 10 mg/kg KG).

  • •

    Penicillinallergie: Erythromycin 1 × 10 mg/kg KG.

  • •

    Erwachsene Langzeitprophylaxe mit Penicillin V (2 × 1 Mio. IE/d).

  • •

    AB-Prophylaxe für 1–2 J. nach Splenektomie bzw. PSS.

  • •

    Jährliche Grippeimpfung.

17.2.5

Nicht traumatologische Milzerkrankungen

Milzzysten
MilzzysteDefinitionPrimär (z. B. kongenital); sekundär (z. B. parasitär, Echinokokkus; traumatisch).
KlinikEventuell Verdrängungserscheinungen, Völlegefühl, unklare Oberbauchschmerzen.
DiagnoseSono, KM-CT, Echinokokken-Titer bestimmen.
Therapie

  • •

    OP-Indikation: > 4 cm und symptomatisch (relative Ind. bei asymptomatischen Pat.!).

  • •

    Resektionsversuch oder Splenektomie (17.2.3) bei drohender Ruptur und bei Verdrängungserscheinungen. Alternativ: Laparoskopische Entdachung, evtl. mit Drainage. Echinokokkuszyste: Splenektomie.

Maligne Milztumoren
Milztumoren, maligneRund-Spindelzell-, Retikulo-, Lympho-, Angiosarkom, Metastasen; insgesamt sehr selten.
TherapieSplenektomie.
Erkrankungen der Milzstielgefäße

  • •

    Aneurysma, arteriovenöse Fistel: Cave: Gefahr der Ruptur in die Bauchhöhle, oder Penetration in Pankreas und Magen-Darm-Trakt. Kombinierte Darm-Pankreasschwanz-Splenektomie.

  • •

    MilzvenenthromboseMilzvenenthrombose: Häufig entzündlich (Pankreas!), führt zur Splenomegalie, Ausbildung von Ösophagusvarizen (18.6). Durch Splenektomie Druckentlastung.

17.2.6

Hypersplenismus

Hyperspleniesyndrom SplenomegalieSplenomegalie (splenomegale Markhemmung), Panzytopenie (v. a. Thrombozytopenie, Granulozytopenie) meist durch Knochenmarkinfiltration im Rahmen einer CLL.
Nach präop. Vakzination kann durch die Splenektomie eine Normalisierung des peripheren Blutbilds erreicht werden.

Splenektomie hat eine schnelle Rückbildung des Hypersplenismus zur Folge; ist jedoch keine ursächl. Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung. Alternativ zur Splenektomie: Zentrale Ligatur oder Okklusion (Detachable Balloons) der Milzarterie.

17.2.7

Thrombozytopenie

Immunthrombozytopenische Purpura (Morbus Werlhof)
ThrombozytopenieMorbus WerlhofImmunthrombozytopenische Purpura (Morbus Werlhof)KlinikMilz und Lymphknoten nicht vergrößert (cave: Lymphom), hochgradige Thrombozytopenie bei stark verkürzter Lebenszeit. Im Knochenmark normal oder vermehrt junge Megakaryozyten, Rumpel-Leede-Stauungsversuch positiv, Erythrozyten- und Leukozytenzahlen normal, Coombs-Test negativ.
TherapieKortikosteroide (Prednisolon 1–2 mg/kg KG/d), wenn nach 4 Wo. keine entscheidende Besserung → Indikation zur Splenektomie (Entfernung des Hauptorts der Sequestration).
VerlaufIn 75 % schnelle (partielle) Remission. Cave: Als Ursache für Rezidive kommen zurückgelassene Nebenmilzen infrage!
Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (Morbus Moschcowitz)
Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (Morbus Moschcowitz)Morbus MoschcowitzDefinitionDiffuse endotheliale Schädigung mit Plättchenokklusion der Mikrozirkulation (Mikrothromben). Trotz optimierter Therapie 20 % Letalität. 15–30 % rezidivieren innerhalb von wenigen Wo. nach Ende der Therapie.
TherapieZunächst medizinischer Notfall! Plasmaaustausch mit FFP, Kortikosteroide, evtl. Vincristin, ASS bei Rebound-Thrombozytose, Thrombozytengabe kontraindiziert, keine Heparingabe. Bei Rezidiv Indikation zur Splenektomie.

17.3

Lymphsystem

Lymphe besteht u. a. aus Proteinen, Cholesterinen, Bakterien, freien Zellen. Analog zu den Venen gibt es ein tiefes und oberflächliches Lymphgefäßsystem im Bereich der Extremitäten. Der Transport der Lymphe unterliegt den gleichen Mechanismen wie der des Venenstroms. Lymphknoten: Abwehr-, Filter- und Speicherorgane.

17.3.1

Leitsymptome und Differenzialdiagnose

  • •

    Schwellung oberflächlicher Lk: Abb. 17.2.

  • •

    Schwellung innerer Lk: Einflussstauung (mediastinale Lk), Ödem der unteren Extremität und Genitalregion (Becken-Lk).

  • •

    Lymphangitis (17.3.4).

Differenzialdiagnose Lymphknotenschwellung
Zervikale Lymphknoten
Lymphknoten:SchwellungMeist bei unspezifischer oder spezifischer Entzündung im Zuflussgebiet bzw. im Rahmen einer generalisierten Lk-Erkrankung.

Cave

Junior Resident Node: Junior Resident NodeFälschlich als Lk getasteter, vorderer Muskelbauch des M. omohyoideus an der Kreuzungsstelle mit der Skalenusmuskulatur.

  • •

    Akut entzündlich: Lk weich und schmerzhaft; Erkr. der Tonsillen, Zähne, Kieferhöhlen, Morbus Pfeiffer (Mononucleosis infectiosa).

  • •

    Chron.-entzündlich: Lk miteinander verbacken indolent. V. a. spezifische Infektionen: Tbc, Lues, Toxoplasmose.

  • •

    Mit Unterlage verbackene, indolente, harte Lk: Maligne Lymphome; Lk-Metastasen.

  • •

    Glomus-caroticum-Tumoren nur horizontal verschieblich: Karotissinussyndrom; Karotisaneurysma (pulsierende Schwellung!).

  • •

    Laterale Halszyste: Prall-elastisch, mediokranialer Rand des M. sternocleidomastoideus, evtl. mit sichtbarem Fistelgang.

  • •

    Mediane Halszyste, thyreoglossale Zyste: Unterhalb des Os hyoideum, evtl. sichtbarer Fistelgang.

  • •

    Zystische Hygrome: Meist weich, auspressbar, Translumination möglich.

  • •

    Pulsionsdivertikel (13.5.1), Schilddrüsenknoten (9.1.5).

Axilläre Lymphknoten
(Abb. 17.2).

  • •

    Entzündungen oder Ca z. B. von Arm, Mamma, Hals, Lunge.

  • •

    Schweißdrüsenabszesse (Schmerzen auf Druck!).

  • •

    Nervengeschwülste, Angiome, zystische Hygrome, Lipome.

Inguinale Lymphknoten

  • •

    Fortleitung von Entzündungen an den Beinen: Cave! Zwischenzehenmykose; kurzfristige Tropenanamnese → Pest (meist inguinal = Bubonenpest).

  • •

    Metastasen (Melanom an Fuß/Bein).

  • •

    Entzündungen und Ca von Analgegend, Rektum, Prostata, Genitale; Koxitis.

  • •

    Leistenabszesse; Senkungsabszess (entlang des M. iliopsoas).

  • •

    Femoral-/Leistenhernie.

  • •

    Varixknoten, Aneurysmen, Lymphzysten.

  • •

    Lk-Vergrößerungen: Hinweis auf Phlebitis; Phlebothrombose!

17.3.2

Diagnostik

  • •

    Anamnese: Akut, chronisch? Allgemeinsymptome?: Gewichtsabnahme, Fieber; Abgeschlagenheit, Juckreiz, Alkoholschmerz (V. a. Morbus Hodgkin), Auslandsaufenthalt? Tierkontakt?

  • •

    Labor: Zunächst normales Screening: BB, Diff.-BB (Leukämie, Anämie), evtl. CRP, Leberwerte, Nierenwerte, E'lyte. Bei entzündlichen Lk-Veränderungen je nach klin. Verdacht spezifischer Test (z. B. TPHA, HIV, Tine-Test). Mononukleose-Schnelltest.

  • •

    Sonografie: Darstellung von Lk bis 3–5 mm möglich. In geübter Hand zur Lokalisation im Halsbereich, Axilla, Mamma sehr gut.

  • •

    CT: Darstellung von Lk bis 2–3 mm möglich. Nur Größenbestimmung. Indikation: V. a. malignes Geschehen.

  • •

    Lk-Punktion: Unter sonografischer Kontrolle. Nur positive zytologische Befunde sind verwertbar. Indikation: Bei unklarer Diagnose. Cave: Fistelbildung bei Tbc.

  • •

    Lk-Exstirpation (= Lymphknotenbiopsie): Größte diagnostische Aussagekraft. Indikation: Unklare Schwellung.

  • •

    Lymphangiografie: Öliges Kontrastmittel. Cave: Eventuell Verschlimmerung eines Lymphödems; Infektionsgefahr! Darstellung von Speicherdefekten im Lk (maligne Infiltration) möglich.

Farbstofftest: Subkutane Injektion von 1 ml Patentblauviolettlösung (8–11 %) interdigital:

  • •

    Normal streifenförmige Anfärbung der Lymphgefäße.

    • –

      Verschluss: Diffusion in das kutane und subkutane Gewebe.

    • –

      CVI: Sternförmige Ausbreitung.

    • –

      Cave: Keine anschließende Lymphangiografie!

  • •

    Lymphsequenzszintigrafie: Zeigt Abflusskinetik der Lymphe, Darstellung der Lk, Speicherdefekte können nicht dargestellt werden.

17.3.3

Operationsprinzipien

Lk-Exstirpation/-Biopsie

Cave

Lymphknoten:ExstirpationLymphknoten:BiopsieVor Exstirpation mit dem Pathologen klären, ob der Lk fixiert (Formalin) werden darf oder als Nativpräparat (z. B. Leukämiediagn.) untersucht werden muss.
Indikationen

  • •

    Diagnostik von unklaren Lk-Befunden, z. B. Malignomverdacht.

  • •

    Stadieneinteilung beim Morbus Hodgkin, Leukämiediagnostik.

  • •

    Einzige kurative Indikation: Lymphadenitis tuberculosa.

  • •

    Bakteriologische Untersuchung (Erregernachweis am exstirpierten Lk).

  • •

    Bei allen anderen Erkr. konservative Therapie (Internist).

Allgemeine Richtlinien

  • •

    Lokalanästhesie bei oberflächlichen, besser: Allgemeinanästhesie bei tiefen Lk.

  • •

    Scharfes und stumpfes Herauspräparieren des Lk, ohne ihn durch Anfassen mit der Pinzette oder Elektrokauter zu schädigen.

  • •

    Ligatur zu- und abführender Lymphbahnen des betroffenen Lk verringert das Risiko einer Lymphfistel (Serom).

Zervikale Lymphknoten

Cave

Auch bei oberflächlicher Lymphadenitis tuberculosa Allgemeinnarkose!

  • •

    Bei kaltem Abszess (= Einschmelzung bei Lymphadenitis tuberculosa) keine Drainage legen. Gefahr der Fistelbildung!

  • •

    KO: Schädigung von N. facialis; N. accessorius; N. phrenicus. Cave: Ductus thoracicus! Lymphfistel!

Axilläre Lymphknoten

  • •

    Lagerung:

    • –

      Fixation des Arms in 90°-Elevation mit rechtwinklig gebeugtem Ellbogen über dem Kopf des Pat. (Armbügel).

    • –

      Vorteil: M. pectoralis rutscht nach medial, tiefe apikale axilläre Lk treten besser hervor.

  • •

    Zugang: Immer quere Inzision. Cave: Beugekontraktur durch Längsschnitt.

  • •

    KO: Schädigung von N. thoracicus longus (Ausfall des M. serratus), N. thoracicus dorsalis (Ausfall des M. latissimus dorsi), V. axillaris, Plexus brachialis.

Inguinale Lymphknoten

  • •

    Lagerung: Bein in leichter Außenrotation, Beugung im Kniegelenk, Anästhesie je nach Lage der Lk (Lk-Exstirpation/-Biopsie).

  • •

    Zugang: Direkt über dem getasteten Knoten, bei größeren Inzisionen Längsschnitt (geringere Schädigung von Lymphbahnen).

  • •

    KO: N. cutaneus femoris lateralis (starke Schmerzen, Sensibilitätsausfall ventrolateral), N. genitofemoralis und N. inguinalis (Sensibilitätsstörung: Genitale, Oberschenkel/Leistenhaut), N. femoralis (Ausfall M. quadriceps).

  • •

    Cave: Postop. geschwollene inguinale Lk evtl. erstes Symptom einer Phlebothrombose!

17.3.4

Erkrankungen des Lymphsystems

Maligne Lymphome
Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome: Internistische Therapie, Splenektomie im Rahmen einer Staging-Laparotomie (17.2.3) oder Splenomegalie.
Lymphangitis
LymphangitisDefinitionEntzündung der intra- und subkutanen Lymphgefäße, Erreger meist Strepto- oder Staphylokokken.
KlinikScharf begrenzter roter Streifen, meist von Hautläsionen der oberen und unteren Extremitäten ausgehend.
DifferenzialdiagnoseBeginnendes Erysipel (7.5.3), Erysipeloid, Phlegmone (7.5.4).
TherapieSanierung der Eintrittspforte (z. B. Abszess- oder Panaritiumspaltung); sonst konservativ: Ruhigstellung, feuchte Verbände, bei septischen Begleiterscheinungen Antibiotika (Penicillin V 3 × 1,5 Mio. IE/d p. o., später nach Antibiogramm).
Lymphadenitis
LymphadenitisDefinitionEntzündliche Prozesse oberflächlicher und tiefer Lk. Oft gleichzeitig oder vorausgegangene Lymphangitis. Erreger meist Staphylokokken und Streptokokken.
Klinik

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    Lk-Vergrößerung, Druckschmerzhaftigkeit, bei stärkeren Entzündungen verbunden mit Rötung und Schwellung der Subkutis und Kutis. Akute Lymphadenitis des Halses neigt zur Abszedierung, chron. Form ist indolent und derb.

  • •

    Ausgangspunkt: Entzündungsherd im Zuflussgebiet, Eintrittspforte häufig nicht mehr nachweisbar, hämatogene Streuung möglich.

TherapieMit Penicillin V anbehandeln, wenn innerhalb von 24 h kein Befundrückgang, bei Staphylokokken Oralcephalosporin, z. B. Cefaclor (Bidocef®) 2 × 1 g p. o. für 10–12 d; oder Dicloxacillin p. o.; Sanierung des Ausgangsbefunds. Bei Therapieversagen andere Ursachen ausschließen (evtl. Probeexzision 17.3.3).

Bei stärkerer Entzündung oder Fieber primär Penicillin G (3×10Mega/d) bzw. i.v. Cephalosporin® (z.B. Gramaxin 3×2g/d).

Lymphgefäßverletzungen
LymphgefäßverletzungenVerlauf meist asymptomatisch, klin. Bedeutung bei Unterbrechung der „Engpässe“ (Kniekehle, Leistenbeuge).

  • •

    Äußere Lymphfistel, subkutane Lymphzyste: Nach Trauma, OP: Häufig nach postop. Drainage von Axilla oder Leistenbeuge. Therapie: Spontane Abheilung abwarten, evtl. anfangs leicht komprimierende, sonst antiseptische Verbände. Eventuell Zyste steril abpunktieren. Bei Persistieren operative Therapie.

  • •

    Unterbrechung des Ductus thoracicus (12.8.5).

Lymphödem
Lymphödem Ätiologie

  • •

    Primär (idiopathisch): Sporadisch, familiär.

  • •

    Sekundär: Nach Infektionen, Parasitenbefall (Filarose bancrofti), postoperativ, neoplastisch, Strahlentherapie, postthrombotisch. Cave: Nach langjährigem Bestehen eines Lymphödems kann sich ein Lymphangiosarkom ausbilden (Stewart-Treves-Stewart-Treves-SyndromSyndrom).

KlinikErscheinungsbild variiert von diskreter abendlicher Schwellung bis zur massiven ElefantiasisElefantiasis.
Diagnostik

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    Anamnese: Dauer, Beginn, Lokalisation (Fußrücken, Hand), Allgemeinsymptomatik? (Gewicht ↓, Leistungsknick → V. a. Neoplasma).

  • •

    Untersuchung:

    • –

      „Frühstadium“: Weiches Lymphödem, positives Dellenphänomen, „Apfelsinenhaut“.

    • –

      „Spätstadium“: Hartes Ödem, fehlendes Dellenphänomen, ödeminduzierte Fibrosierung der Subkutis, verruköse Effloreszenzen.

  • •

    Farbstofftest, Lymphangiografie (17.3.2). Cave: Ölige KM kontraindiziert, können Lymphödem verschlimmern!

Differenzialdiagnose

  • •

    Lipodystrophia paradoxa, Lipödeme charakteristisch durch Fettansammlung an unterer Extremität. Fuß-/Knöchelbereich nicht von der Schwellung erfasst, Ausbildung eines supramalleolären Fettkragens, betroffen sind beide Beine gleichzeitig.Lipodystrophia paradoxaLipödem

  • •

    Venöses Stauungsödem (cave: Armschwellungen nach Brustoperationen sind immer Lymphödeme, Phlebografie ist hier nicht indiziert!).

  • •

    Postthrombotisches Syndrom. Selbstmutilation! (Schnürfurchen?).

Therapie

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    Erfolgsaussichten hängen vom Stadium des Lymphödems ab. Je früher, desto besser.

  • •

    Im Vordergrund steht die konservative Behandlung = Lymphdrainage, zusätzlich Kompressionsstrumpfbehandlung Klasse IV, Bandagen.

  • •

    Fortgeschrittene Lymphödeme stationär in Spezialkliniken behandeln.

  • •

    Indikation zur operativen Therapie: Lymphangiosarkom und bei Versagen aller konservativen Möglichkeiten.

OP-Techniken

  • •

    OP nach Thompson: Ableitung des Lymphstroms aus den oberflächlichen Faszikeln über die gesunden, tiefen Lymphsysteme. Nicht bei Blockade des oberflächlichen und tiefen Lymphsystems, z. B. nach Mastektomie!Thompson, OP nach

  • •

    OP nach Charles: Charles, OP nach

    • –

      Radikale Exstirpation des indurierten Gewebes inkl. der Muskelfaszie. Hautstreifen werden als freie Transplantate auf die freiliegende Muskulatur zurückgepflanzt.

    • –

      Nachteil: Schlechtes kosmetisches Ergebnis, Rezidive.

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    Mikrochirurgische OP bei sekundären Lymphödemen:

    • –

      Durch 6–10 lymphovenöse Anastomosen verbesserter lymphatischer Abfluss.

    • –

      Lymphonoduläre Anastomosen: Verbindung quer durchgeschnittener Lk mit Venen. Ergebnisse schlechter als direkte Anastomosen.

    • –

      Autologe Lymphkollektortransplantation: Nur in Spezialkliniken möglich.

Postoperative BehandlungBei allen Eingriffen zunächst Kompressionstherapie (halbelastische Binden), Kompressionsstrümpfe (speziell angemessen) über Jahre.
PrognoseDie konservative Therapie ist der operativen überlegen!

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