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978-3-437-22453-9
Elsevier GmbH
Anatomie Ösophagus
[L190]

Thorakale Verlagerung des Ösophagusersatzorgans
[L106]

Ösophagus:DivertikelDivertikel:ÖsophagusÖsophagusdivertikel
[L190]

Trokarplatzierung bei laparoskopischen Eingriffen im Oberbauch
[L106]

Fundoplicatio und deren KomplikationenFundoplicatio:Komplikationen
[L106]

Klassifikation des Kardia-Ca und Resektionslinien
[L106]

Stadieneinteilung der UICC (7. Auflage, 2009)TNM-Klassifikation:ÖsophagusTNM-Klassifikation:Ösophagus
UICC-Stadien | TNM-Klassifikation | ||
0 | Tis, N0, M0 | T0 | Kein Anhalt für Primärtumor |
I | T1, N0, M0 | Tis | Carcinoma in situ, hochgradige intraepitheliale Neoplasie (HGIN) |
IIA | T2, N0, M0 | T1a | Tumor infiltriert Lamina propria oder Muscularis mucosae |
T1b | Tumor infiltriert die Submukosa | ||
T3, N0, M0 | T2 | Tumor infiltriert Muscularis propria | |
IIB | T1, N1, M0 | T3 | Tumor infiltriert Adventitia |
T2, N1, M0 | T4 | Tumor infiltriert benachbarte Strukturen | |
III | T3, N1, M0 | N0 | Keine regionären Lk-Metastasen (> 6 Lk untersucht) |
T4, jedes N, M0 | N1 | 1–2 regionäre Lymphknotenmetastasen | |
N2 | 3–6 regionäre Lymphknotenmetastasen | ||
N3 | > 6 regionäre Lymphknotenmetastasen | ||
IV | Jedes T, jedes N, M1 | M0 | Keine Fernmetastasen |
IVA | Jedes T, jedes N, M1a | M1 | Fernmetastasen |
IVB | Jedes T, jedes N, M1b | ||
Fernmetastasen für Tumoren des | |||
oberen thorakalen Ösophagus (18–24cm) | M1a | Zervikale Lymphknotenmetastasen | |
M1b | Andere Fernmetastasen | ||
mittleren thorakalen Ösophagus (25–32cm) | M1a | Nicht anwendbar | |
M1b | Nicht regionäre Lymphknotenmetastasen, andere Fernmetastasen | ||
unteren thorakalen Ösophagus (32–40cm) | M1a | Zöliakale Lymphknotenmetastasen | |
M1b | Andere Fernmetastasen |
Ösophagus
-
13.1
Checkliste Anatomie396
-
13.2
Leitsymptome und Differenzialdiagnosen397
13.2.1
Schluckstörung (Dysphagie)397
-
13.3
Diagnostik398
-
13.4
Perioperative Maßnahmen401
-
13.5
Gutartige Ösophaguserkrankungen404
-
13.6
Hiatushernie und gastroösophagealer Reflux406
-
13.7
Bösartige Ösophagustumoren411
-
13.8
Verletzungen des Ösophagus415
13.1
Checkliste Anatomie
1.
Arterielle Blutversorgung: Keine segmentale arterielle Versorgung. Submukös gleichmäßig dichtes Netz von Gefäßanastomosen aus Aorta, A. gastrica sinistra und A. diaphragmatica.Ösophagus:Anatomie
2.
Venöser Abfluss: Über V. azygos, V. cava sup., Magenfundusvenen zur V. portae.
3.
Lymphabfluss: In zervikale, paratracheale, periaortale, perigastrische Lk.
Submuköser Lymphabstrom über große Distanzen longitudinal, dann transversal durch die Muskularis in die Transportgefäße der Adventitia (Metastasierung beim Ösophaguskarzinom!).
13.2
Leitsymptome und Differenzialdiagnosen
13.2.1
Schluckstörung (Dysphagie)
•
Oropharyngeale Dysphagie: Meist Koordinationsstörung („Nahrungsbolus kann nicht wegbefördert werden“). Ursache: Oftmals zentralnervöse Störungen (z. B. Apoplex, TIA [Pseudobulbärparalyse], MS, progressive Bulbärparalyse, amyotrophe Lateralsklerose. Hypopharynx-Tumoren).Schluckstörung:DDOropharyngeale DysphagieDysphagie:DD
•
Ösophageale Dysphagie: Eher Störung des unwillkürlich hirnstammgesteuerten Transports („Nahrungsbolus bleibt stecken“).
-
•
Welche Nahrungen machen Schluckschwierigkeiten?
–
Nur feste Nahrung: Beginnende Lumeneinengung, z. B. Tumoren, Strikturen.
–
Sowohl feste als auch flüssige Nahrung: Motilitätsstörungen, z. B. Achalasie 13.5.2, Spätstadium Ca.
-
•
Zeitlicher Verlauf?
-
–
Über Wo. zunehmend: Hoch verdächtig auf Karzinom! Über J. zunehmend: Typisch für Achalasie.
-
–
Während des Essens zunehmend: Divertikel oder Motilitätsstörungen (z. B. Achalasie).
-
-
•
Begleitsymptome?
-
–
Retrosternale Schmerzen (v. a. beim Schlucken): Schleimhautläsionen (z. B. Ösophagitis), diffuser Ösophagusspasmus, Nussknackerösophagus.
-
–
Sodbrennen und epigastrische Schmerzen: Refluxkrankheit.
-
–
Nächtliche Regurgitationen: Divertikel, Achalasie.
-
–
Heiserkeit (Rekurrensparese) und andauernder Husten (ösophagotracheale Fistel): Oft Zeichen fortgeschrittenen Karzinomwachstums.
-
–
Anämie: Refluxkrankheit, paraösophageale Hernie, Ca.
-
–
Artikulationsstörungen (Dysarthrie): Zentralnervöse Störung.
-
Cave
-
•
Ösophagus-Ca (13.7): Häufigste Ursache im Erwachsenenalter; M : W = 5 : 1; z. B. Alkoholiker und Raucher; Crescendo-Anamnese von wenigen Wo.; Gewichtsabnahme. Gutartige Ösophagustumoren (Leiomyome, GIST) sind selten.
-
•
Zenker-Divertikel: Vor allem ältere Männer. Regurgitation, Mundgeruch, Husten.
-
•
Peptische Stenose: Bei Refluxösophagitis. Lange Anamnese von Sodbrennen.
-
•
Entzündungen im Halsbereich: Pharyngitis, Tonsillitis, Seitenstrangangina.
-
•
Mediastinale Prozesse: Z. B. retrosternale Struma, Neoplasien, Gefäßanomalien.
-
•
Membranen („webs“) und muskuläre Ringe: Intermittierende Dysphagie für feste Speisen. Häufig: „Schatzki-Ring“ am unteren Ösophagussphinkter. Meist asymptomatisch. Gegebenenfalls endoskopische Bougierung. Plummer-Vinson-Syndrom: Stenosierende postkrikoidale Membranen und Eisenmangelanämie bei Frauen.
-
•
Motilitätsstörungen: Achalasie, diffuser Ösophagusspasmus, Nussknackerösophagus.
-
•
Selten: Sklerodermie, Dermatomyositis, Myasthenia gravis (meist mit Dysphonie), Globus hystericus (Fremdkörper-, Druck- oder Trockenheitsgefühl im Hals; Ausschlussdiagnose).
13.3
Diagnostik
13.3.1
Bildgebende Verfahren
Kontrastmitteluntersuchungen des Ösophagus
Cave
-
•
Bariumaspiration (nekrotisierende Bronchopneumonie, granulomatöse Lungenparenchymveränderungen).
-
•
Aspiration von jodhaltigen hyperosmolaren KM wegen Schluckkoordiationsstörungen (akutes alveoläres Lungenödem).
Computertomografie
Kernspintomografie
Sonografie
13.3.2
Endoskopie
Ösophagogastroduodenoskopie
-
•
Diagnose: Basisuntersuchung zur Lokalisation und makroskopischen Befundung, Histologiegewinnung.
-
•
Interventionell: Blutstillung, Polypabtragung, Myotomie, Platzierung von selbstexpandierenden Stents.
-
•
Bei V. a. Anastomoseninsuffizienz nach Ösophagusresektion.
Cave
Chromoendoskopie
-
•
Beim Plattenepithelkarzinom: Freispülen des Ösophagus mit Wasser und dann aufsprühen von 1,5-prozentiger Jodidlösung: Nicht angefärbte Anteile mit einem Durchmesser < 5 mm werden biopsiert.
-
•
Beim Barrett-Karzinom: Freispülen des Ösophagus mit 10-prozentiger N-Azetylzysteinlösung. Nach einer Einwirkzeit von 2 Min. Gabe von 0,5-prozentiger Methylenblaulösung. Biopsie des geringer angefärbten, hellblauen oder heterogen kolorierten Areals.
Endosonografie
Bronchoskopie
13.3.3
Funktionsdiagnostik
Ösophagusmanometrie
•
Durchzugsmanometrie zur Beurteilung der Funktion des tubulären Ösophagus und des oberen und unteren Ösophagussphinkters.
•
24-h-Manometrie: Ambulante Messung der Ösophagusmotilität mit Erkennen von intermittierend auftretenden Motilitätsstörungen.
Langzeit pH-Metrie
Bilitec-Untersuchung
•
Ösophagus: Gesamtzeit < 2,9 %, aufrecht < 4,0 %, liegend < 0,4 %.
•
Magen: Gesamt < 28,2 %, aufrecht < 15,4 %, liegend < 37,7 %, prandial < 14,5 %, postprandial < 28,5 %.
Ösophagusszintigrafie
13.4
Perioperative Maßnahmen
Unter physiologischen Bedingungen wird die Belastbarkeit vom bronchopulmonalen und vom kardiozirkulatorischen System limitiert!
13.4.1
Präoperativ
-
•
HNO-Konsil: Rekurrensfunktion (Paralyse bei fortgeschrittenem Tumorwachstum, Vergleich bei postop. Funktionsstörung). Ausschluss Zweittumor HNO-Bereich (ca. 5–10 %).
-
•
Bronchoskopie: Bei Tumornachbarschaft zum Tracheobronchialsystem (bis 28 cm aboral) Tumorinfiltration? Tracheobronchitis → gezielte antibiotische Therapie.
-
•
Obstruktion (Tiffeneau-Quotient oder FEV1 < 70 %): Inhalative Vorbehandlung mit β2-Mimetika, Mukolytika und evtl. topischen Steroiden.
-
•
Nikotinabstinenz: Kurzfristig wegen reaktiver Schleimproduktion nicht sinnvoll, besser supportiv Nikotinpflaster (lange Wirkdauer im Vergleich zum Kaugummi). Beim ersten Kontakt sofort zur Abstinenz auffordern (meist Vorbehandlung, dadurch OP erst nach 10–13 Wo.)
-
•
Sympathikotonus ↑↑ (Alkoholismus): Schon präoperativ Clonidin (α2-Agonist: Vegetative Hyperaktivität ↓↓) Beginn 2 × 150 μg/d. Gabe von Distraneurin oder Alkohol ist abzulehnen. Zusätzliche Anxiolyse mit kurz wirksamem Benzodiazepin sehr hilfreich.
-
•
Muskelstatus: Abschätzung der körperlichen Belastbarkeit: Kontrollierte Beobachtung des Treppensteigens: Es müssen zwei Treppenstockwerke ohne Luftnot und Erreichen der submaximalen Herzfrequenz (200 – Alter = 85-prozentige Auslastung) bewältigt werden. Ergometrie: Mindestens 80 W über 2 Min. ohne Abbruchkriterien.
-
•
Kolonhochzug: Koloskopie zum Ausschluss unbekannter Kolonerkrankungen (z. B. Divertikulose, Adenome, Karzinom).
Risiko-Scoring (Bartels, Br J Surg 1998)
13.4.2
Intraoperativ: OP-Prinzipien
-
•
Perioperative Antibiose z. B. mit Cefotaxim (Claforan®) 3 × 2 g i. v., evtl. Metronidazol (Clont®) 2 × 0,5 g i. v.Ösophagus:OP-Prinzipien
-
•
Lagerung und OP-Zugänge:
–
Kollarer Zugang: Rückenlage mit 30° aufgerichtetem Oberkörper, J-förmiger Hautschnitt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus li.
–
Thorakaler Zugang: Linksseitenlage, Zugang im 4.–5. Interkostalraum re. Abschließend zwei Thoraxdrainagen (ventral und dorsal).
–
Abdominaler Zugang: Rückenlage. Mediane Oberbauchlaparotomie im Regelfall, bei adipösen Pat. Querschnitt mit medianer Längserweiterung bis zum Xiphoid. Resektionen (13.7.1).
Plastische Erweiterungen bei benignen Erkrankungen
•
Alternativen am zervikalen Ösophagus: Längseröffnung und Quervernähung nur für kurzstreckige Stenosen (cave: Durch Längsspannung häufig Insuff.!), bei längeren Stenosen frei transplantierter Dünndarm-Patch.
•
Alternativen im thorakoabdominalen Bereich: Gestielter Fundus-, Antrum-, Jejunum-Patch.
13.4.3
Postoperative Behandlung
-
•
Bei Resektionen thorakale Periduralanästhesie zur Schmerztherapie: Perfusor mit 5–10 mg Morphin und 25 ml Bupivacain 0,25 % (Carbostesin) auf 50 ml NaCl, Fördermenge: 5 ml/h.
-
•
Prophylaktische Therapie von halluzinatorisch-deliranten Symptomen (Alkoholabusus!): „Clonidin-supplementierte Analgosedierung“ mit:
–
Fentanyl-Perfusor: 2,5 mg auf 50 ml NaCl, Fördermenge: 6 ml/h, Steigerung nach Klinik.
–
Clonidin-Perfusor: 0,6 mg auf 50 ml, Fördermenge: 6–8 ml/h, Steigerung nach Klinik.
–
Repetitive Dosen Midazolam 5–10 mg i. v. (Dormicum®), bei Halluzinationen evtl. Haloperidol 5 mg i. v. (Haldol®).
-
•
Nach Übernahme auf die Intensivstation: Diagnostische Bronchoskopie mit Sekretabsaugung und Mikrobiologie, evtl. wiederholte Bronchoskopien notwendig.
-
•
Täglich Rö-Thorax (Atelektasen, Infiltrationen, Sero-Chylothorax).
-
•
Engmaschige Kontrolle der Sekretmengen aus den Thoraxdrainagen (cave: Chylothorax bei Leck des Ductus thoracicus), nach kompletter Lungenentfaltung und Abklemmen über 12 h Ziehen bei Sekretfluss < 100 ml/24 h.
-
•
Ab Tag 1 Beginn mit parenteraler Ernährung über ZVK. Schluckweise Tee trinken. Frühzeitige enterale Ernährung riskant, da ggf. Zug an Anastomose durch gefüllten Darm. Entfernung der Magensonde bei geringem Reflux.
-
•
Ab Tag 2 Gabe von 3 × 2 Amp. Metoclopramid (Paspertin®) i. v. Alternativ: 1–2 × 200 mg Erythromycin i. v. (stärkster antroduodenaler Motilinrezeptor-Agonist).
-
•
Zieldrainagen Abdomen bzw. Hals ziehen an Tag 5.
-
•
Tag 5: Gegebenenfalls HNO-Kontrolle (Rekurrensfunktion) und bei koordinierter Schluckfunktion vorsichtiger Kostaufbau (häufig anfänglich noch Schluckkoordinationsstörungen). KM-Darstellung.
-
•
Mukosaprotektion mit 3–4 × 1 g Sucralfat (Ulcogant®). Cave: Silent Peptic Ulceration im Interponat.
13.5
Gutartige Ösophaguserkrankungen
13.5.1
Divertikel
•
Pulsionsdivertikel: Ausstülpung nur der Ösophagusmukosa als Folge einer intraluminalen Druckerhöhung.Pulsionsdivertikel
•
Zervikales Divertikel (Zenker, 70 %): Zenker-DivertikelSchluckkoordinationsstörung (krikopharyngeale Achalasie), meist an der pharyngealen Hinterwand links lateral (Killian-Muskellücke).
•
Epiphrenisches Divertikel (9 %): Epiphrenisches DivertikelVermutlich chron. Funktionsstörung des unteren Ösophagussphinkters.
•
Traktionsdivertikel: Ausbuchtung der gesamten Ösophaguswand aufgrund spezifischer Lymphadenitiden oder Fehlbildung. Am häufigsten parabronchiales Traktionsdivertikel (21 %).Traktionsdivertikel
-
•
Ösophagogramm mit wasserlöslichem KM.
-
•
Ösophagoskopie: Zur lokalen Beurteilung und zum Ausschluss von Komplikationen (entzündlich, tumorös, ulzerös). Cave: Perforationsgefahr!
-
•
Gegebenenfalls Mehrpunktmanometrie: Zur Abklärung der Pathogenese sinnvoll. DD: Achalasie, Kontraktionsstörungen des tubulären Ösophagus.
-
•
Zervikales Divertikel:
-
–
OP-Ind. unabhängig vom Beschwerdebild, keine konservative Behandlung; nach Divertikelabtragung extramuköse Myotomie des funktionsgestörten oberen Ösophagusshinkters (einschließlich des M. cricopharyngeus).
-
–
Alternative: Bei den meist älteren Pat. transorale videoendoskopische Stapler-Divertikulostomie mit teilweise guten Ergebnissen (OP-Zeit < 30 Min., keine Morbidität oder Mortalität, Kostaufbau 1. d postop.).
-
-
•
Epiphrenisches Divertikel: OP-Ind. wie beim zervikalen Divertikel; nach Abtragung extramuköse Kardiomyotomie; thorakoskopischer Zugang sehr gut möglich, einfacher über laparoskopischen Zugang (cave: Reflux, evtl. Fundoplicatio).
-
•
Parabronchiales Divertikel: Parabronchiales DivertikelOP-Ind. bei Beschwerdesymptomatik, Freipräparation und Abtragung, evtl. Fistelverschluss.
13.5.2
Achalasie
-
•
Ausfall der intramuralen Ganglienzellen (Auerbach-Plexus) durch (spekulativ) chron. Kardiaspasmus: Durchblutungsstörungen im Ösophagus, O2-Mangelversorgung, Untergang der Ganglienzellen.
-
•
Neurotoxische Viren und Autoimmunprozesse.
-
•
Symptomatisch: Kardiakarzinom, Chagas-Krankheit (Trypanosomen).
-
•
Kompensiertes Stadium: Keine Dilatation, spärliche Motilität und tertiäre Kontraktionen, Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters unkoordiniert.
-
•
Dekompensiertes Stadium: Deutliche Dilatation, nur noch angedeutete Motilität, Sphinktererschlaffung meist nicht möglich.
-
•
Röntgen-Ösophagogramm: Typische Sektglasform, fadendünne Stenose am ösophagogastralen Übergang, Flüssigkeitsspiegel im dilatierten Ösophagus.
-
•
Endoskopie: Retentionsösophagitis (Soor, Hefen, Bakterien) mit Speiseresten, Stenose mit dem Endoskop gut passierbar, Ausschluss eines Ösophagus-Ca.
-
•
Manometrie: Eventuell erhöhte Ruhedrücke, keine schluckreflektorische Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters (auch Erfolgsbeurteilung nach pneumatischer Dilatation).
-
•
Kompensiertes Stadium: Pneumatische Dilatation, evtl. Versuch mit Nifedipin 3 × 10–20 mg/d (Adalat®) oder Isosorbiddinitrat 3 × 20–60 mg/d (Isoket retard®). Cave: Bei Injektion mit Botulinustoxin A (1 ml Botox® in alle 4 Quadranten) > ⅔ pathologischer Reflux → nach 1 J. nur noch 32 % beschwerdefrei!
-
•
Bei jungen Pat. (lange Lebenszeit), Erfolglosigkeit und im dekompensierten Stadium: Immer Indikation zur extramukösen Kardiomyotomie (laparoskopisch). Prophylaktisch wird die partielle Fundoplicatio oder Thal-Plastik zur Defektdeckung empfohlen.
Der motilitätsgestörte Ösophagus kann möglicherweise nach enger Fundoplicatio die effektive Antirefluxbarriere nicht mehr überwinden.
13.5.3
Gutartige Ösophagustumoren
Epidemiologie
Leiomyome
•
Enukleation: Thorakotomie, oft auch thorakoskopisch möglich. Kleine intramural gelegene, gut abgekapselte Tumoren und Zysten. Keine Eröffnung des Ösophaguslumens. Adaptierende Muskelnähte. Eventuell Pleuralappen.
•
Lokale submuköse Resektion: Bei gestielten Tumoren mit breiter Basis, die nicht endoskopisch abzutragen sind.
Polypen
13.6
Hiatushernie und gastroösophagealer Reflux
Axiale Hiatushernie
Paraösophageale Hiatushernie
Gemischte Hiatushernie
13.6.1
Gastroösophagealer Reflux, Refluxkrankheit
Antirefluxmechanismen
-
•
Hiss-Winkel: Winkel zwischen Ösophaguslängsachse und Magenfundus. Neugeborene 85°, Erwachsene 50–60°. Bei Werten um 90°: Kardiainsuff.
-
•
Zwerchfellzwinge: Distale Ösophagusenge.
-
•
Phrenoösophageale Membran: Laimer-Membran – elastische Aufhängung.
-
•
Intraabdomineller Druck: Sicherer Sphinkterverschluss bei regelrechter Lage der Kardia in der sog. abdominalen Ausgleichszone.
Bei intrathorakaler Kardialage überschreitet der intraabdominelle Druck den insuffizienten Sphinkterverschlussdruck → Reflux.
Pathophysiologie der Refluxösophagitis
•
Kontaktzeit des Refluates mit der Ösophagusmukosa (cave: Besonders nachts!).
•
Zusammensetzung des Refluates: HCl, Pepsin, Gallensäuren.
•
Defensive Faktoren der Ösophagusmukosa: Zyklischer Zusammenbruch?
•
Weitere Faktoren: Alkohol, Nikotin, Medikamente (z. B. Anticholinergika, Antikonzeptiva), abdominale Druckerhöhung (Gravidität, Aszites, Adipositas), Kardiaintubation (Magensonde, Stent).
Chronisch-rezidivierende Erkrankung
-
•
Endoskopie mit Biopsie: Bester Nachweis von Refluxveränderungen, Suchen. Dysplasien (Entwicklung Barrett-Metaplasasie/-Ca).
Endoskopische Schweregradeinteilung (nach Savary und Miller)
-
•
Stadium 0: Normale Schleimhaut.
-
•
Stadium 1: Fleckförmige Läsionen.
-
•
Stadium 2: Streifenförmig-konfluierende Läsionen.
-
•
Stadium 3: Zirkuläre Läsionen.
-
•
Stadium 4: Komplikationen der Refluxösophagitis: Stenose, Barrett-Ulkus, Endobrachyösophagus.
-
•
Röntgen-KM-Untersuchung: Beurteilung der Ösophagusmotilität und Darstellung des Refluxes.
-
•
pH-Metrie: Beste Untersuchung zur Quantifizierung des gastroösophagealen Refluxes. Wichtig: Nächtlicher Reflux oft stärker als postprandial. Auch zur Therapiekontrolle nach medikamentöser Sekretionshemmung.
-
•
Bilitec: Messung des duodenogastroösophagealen Refluxes (alkalisch) anhand des Bilirubins als Markersubstrat. Indikation: Wenn bei Symptomatik kein azider Reflux verifizierbar ist.
-
•
Manometrie: Zur Bestimmung des unteren Ösophagussphinkterdrucks und der Funktion des tubulären Ösophagus. Bei Vorliegen eines Endobrachyösophagus zur präoperativen Sphinkterlokalisation sinnvoll.
-
•
Allgemein: Gewichtsreduktion bei Adipösen, häufig kleine Mahlzeiten, ballaststoffreiche Nahrung, Vermeiden von säurehaltigen Getränken, Schlafen mit 45° erhöhtem Kopfende, Alkohol und Nikotin meiden.
-
•
Spezifisch: Protonenpumpeninhibitor (PPI) z. B. Omeprazol (Antra® 20–40 mg/d p. o.), darunter in 80 % Heilung, in seltenen Fällen bei weiterer Beschwerdesymptomatik Steigerung der Dosis als Langzeittherapie.
-
•
Endoskopische Kontrolle nach 6 Wo., vorsichtige Bougierung peptischer Stenosen.
Therapieversager
•
Indikation: Bei unkomplizierter Ösophagitis frühestens nach 8- bis 12-mon. optimaler konservativer Therapie. Endobrachyösophagus (13.6.2) allein und unkompliziertes Barrett-Ulkus stellen a priori keine OP-Indikation dar.
•
Nissen-DeMeester-360°-Fundoplicatio: Sowohl bei offener als auch bei laparoskopischer Technik wird nach der Fundusmobilisation eine kurze, lockere Manschette (1–2 cm) über einen intraösophageal liegenden 40–60 Ch Bougie angelegt. KO: Manschettenlösung, zu enge Manschette (Gas-Bloat-Syndrom), Teleskophänomen (Auskrempelung von Magenfundusanteilen durch die Manschette), zu tief angelegte Manschette, Denervationssyndrom (z. T. funktionell, Läsion der Vagusäste).
•
Partielle 270°-Fundoplicatio (Toupet): Ind. bei gestörter tubulärer Ösophagusmotilität; im Langzeitverlauf evtl. höhere Refluxrate, aber weniger Dysphagien.
•
Roux-Y-Anastomose: Methode der Wahl als Rezidiveingriff nach Antirefluxoperation bei Risikopat. oder alkalischer Refluxösophagitis. Kombination aus distaler Magenresektion (Reduzierung der Gastrinzellmasse) und refluxfreier (Gallensäuren) Magenableitung.
•
Subtotale Ösophagus-Kardia-Resektion und Magenschlauchinterponat: MagenschlauchinterponatEventuell bei narbiger und symptomatischer Stenose (Schweregrad IV) mit schwerer Dysplasie (absolute Ausnahme).
Cave
13.6.2
Barrett-Ösophagus
-
•
Barrett-Ösophagus mit Low-Grade-Intraepithelialer-Neoplasie (LGIN): Endoskopisch-histologische Überwachung alle 12 Mon. und med. Therapie; junge symptomatische Pat. sollten der Fundoplicatio zugeführt werden.
-
•
Barrett-Ösophagus mit High-Grade-Intraepithelialer-Neoplasie (HGIN): (in > 50 % karzinomatöse Entartung zu erwarten → Second Opinion zur Histologie): Abdomino-thorakale (oder transmediastinale) subtotale Ösophagusresektion, Wiederherstellung der Nahrungspassage durch gestieltes Magenschlauchinterponat mit Resektion der Kardia und der kleinen Kurvatur! Bei kurzstreckiger (short segment) Barrett-Läsion (< 3 cm) oder T1-Tumoren kann in Ausnahmefällen eine distale Ösophagus-Kardia-Resektion und Rekonstruktion mittels Jejunuminterponat erfolgen (OP nach Merendino).
13.7
Bösartige Ösophagustumoren
13.7.1
Plattenepithelkarzinom
-
•
Tumorlokalisation und -sicherung: Endoskopie mit Histologiegewinnung.
-
•
Lokales Tumorwachstum: Endosonografie, CT (evtl. MRT), Bronchoskopie (Tumoren oberhalb Bifurkation).
-
•
Fernmetastasierung: Röntgen-Thoraxübersicht in 2 Ebenen, abdominale Sonografie, CT (evtl. CT-gesteuerte Punktion), Laparoskopie (Peritonealkarzinose, Punktion oberflächennaher Leberprozesse, Nachweis einer Leberzirrhose, Spülzytologie).
Goldstandard
Ösophagusresektion
-
•
Bei zervikalen Tumoren: Totale Ösophagektomie; wenn Tumor < 4 cm vom oberen Ösophagussphinkter entfernt ist, besteht i. d. R. Inoperabilität.
-
•
Bei thorakalen und distalen Tumoren:
–
Laparotomie mit Interponatgewinnung. Quere Oberbauchlaparotomie, Magenschlauchbildung durch Resektion der kleinen Kurvatur, Durchtrennung des Lig.-gastrocolicum- und Aa.-gastricae-breves-Gefäße, Pyloroplastik, D2-Lymphadenektomie.
–
Thorakaler Teil: Rechts anterolaterale Thorakotomie im 4.–5. ICR. Subtotale Resektion des Ösophagus mit mediastinaler Lymphadenektomie (zusammen mit abdominalem Teil 2-Feld-Lymphadenektomie). Absetzen des Ösophagus im oberen Thorax, Magenhochzug und intrathorakale Klammernahtanastomose.
–
Lymphadenektomie: 2-Feld-Lymphadenektomie ist Standard (abdominal D2, thorakal, mediastinal), bei proximalem Ca auch zervikale Lymphadenektomie (dann 3-Feld-Lymphadenektomie). Cave: Deutlich erhöhte Morbidität (Rekurrensläsionen bis 70 %) bei radikaler 3-Feld-Lymphadenektomie!
-
•
Interponatwahl: Ösophagus:Rekonstruktion
-
–
Isoperistaltischer Magenschlauch: In > 80 % gute funktionelle Ergebnisse.
-
–
Kolon: Nach vorangegangener Magenresektion, bei Kindern 1. Wahl. Meist rechtes Hemikolon isoperistaltisch, sonst linkes Hemikolon antiperistaltisch.
-
-
•
Interponatlage: Bei primärer Rekonstruktion im hinteren Mediastinum, bei zweizeitiger Rekonstruktion nach zervikaler Speichelfistel retrosternal.
Anastomosentechnik
•
Spannungsentlastung: Fixation des Ersatzorgans an der Pleura parietalis oder zervikal an der prävertebralen Halsfaszie.
•
Deckung (fakultativ): Durch Plikatur oder gestielter Netzlappen (reiches lymphatisches Netzwerk → Fähigkeit zur „biologischen Reinigung“).
Nichtchirurgische Maßnahmen
Strahlentherapie
-
•
Postoperativ adjuvant: Allgemeiner Konsens → keine Indikation.
-
•
Palliativ: Perkutan 60 Gy zur Verbesserung der Dysphagie, intraluminal als Afterloading mit 192Ir 5–7 Gy/Sitzung (cave: Ösophagotracheale Fistel).
(Radio-)Chemotherapie
-
•
Präoperativ (neoadjuvant): Bei proximaler Lokalisation oder fortgeschrittenem Tumorwachstum (T3–T4), am häufigsten Kombination aus 5-FU/Cisplatin und simultane Radiatio 41–45 Gy. Tumorresponserate 40–50 % (ca. 5–10 % komplette Remissionen). Nur die Responder der multimodalen Therapie haben nach erfolgter R0-Resektion ein signifikant verlängertes Überleben!
-
•
Postoperativ (adjuvant): Keine allg. akzeptierte Indikation.
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Palliativ (inoperables Ca): Bei ausreichendem Allgemeinzustand simultane Radiochemotherapie mit einer Gesamtreferenzdosis von 60–65 Gy und 5-FU/Cisplatin möglich.
Laservaporisation
Stenosenüberbrückung
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Indikation: Lange, zirkuläre Stenosen; Rezidivstenosen. Relative Indikation: Ösophagotracheale Fisteln (evtl. gecoverter Stent), weiche nicht zirkumferente Stenosen, abgewinkelte Strikturen (insbes. kardianah).
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Komplikationen:
–
Schwere KO bis 6 % (Perforation, Fistel, Blutung), verfahrensbedingte Spätmorbidität 60–80 %, Tumorüberwucherung 30–40 %. Gewebeeinsprossung durch die Maschendrähte bei nicht ummantelten Stents 10–60 % → Reintervention bei rezidiv. Dysphagie → Argon-Plasma-Koagulation, Laservaporisation, 2. Innenstent. Bolusobstruktion bis 25 %, Tendenz zur Migration.
–
Prox. Stenose: Stent auf Höhe des M. cricopharyngeus → Fremdkörpergefühl, Dyspnoe: Eventuell Ultraflex®-Stent: Hervorragende Elastizität, weiches proximales Ende.
Supportive Therapietechniken
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Perkutane endoskopische (PEG) oder laparoskopische (PLG) Gastrostomie: Zur Sicherstellung einer ausreichenden Ernährung und Flüssigkeitssubstitution.
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Feinnadelkathetherjejunostomie (FKJ): Indikation wie PEG/PLG. Indikation bei Unmöglichkeit der PEG (hochgradige Tumorstenose) oder Nichtdurchführbarkeit einer PLG (z. B. Peritonealkarzinose).
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Portimplantation (2.10.2): Zur parenteralen Ernährung, evtl. risikoarmen Zytostatikaapplikation, i. v. Schmerztherapie.
13.7.2
Kardiakarzinom
Klinische Klassifikation nach Siewert
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Typ I: Adenokarzinom im Endobrachyösophagus (Barrett-Ca).
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Typ II: Von der Kardiaschleimhaut ausgehend (eigentliches Kardiakarzinom).
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Typ III: Subkardiales Funduskarzinom mit Infiltration des distalen Siewert:Klassifikation des KardiacaÖsophagus.
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Resektion: Therapie der Wahl (Abb. 13.6).
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Bei Tis-/T1a-Tumoren evtl. lokale Eradikation (endoskopische Mukosaresektion – EMR oder ESD). Cave: Keine histologischen Aussagen über Lymphknotenstatus möglich! Mögliches Tumorwachstum unter der regenerierten Mukosa in seltenen Fällen möglich!
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Bei T1b- bis T4-Tumoren radikale Tumorresektion mit D2-Lymphadenektomie.
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Chemotherapie: Präoperativ (neoadjuvant) bei fortgeschrittenem Tumor (T3–T4), postoperativ (adjuvant) bei N+-Stadien keine nachgewiesene Wirksamkeit. Nur in Ausnahmefällen indiziert (Ansprechrate ↓↓).
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Radiatio: Nur zur Palliation, da Adeno-Ca nur gering strahlensensibel. Palliative Techniken: Wie bei Plattenepithel-Ca des Ösophagus 13.7.1.
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OP-Techniken:
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Bei Typ-I-Karzinomen: Wie Ösophaguskarzinom (abdomino-thorakale Ösophagusresektion mit Magenhochzug und intrathorakaler Anastomose und 2-Feld-Lymphadenektomie).
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Bei Typ-II- und Typ-III-Karzinomen: Mediastinal erweiterte Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie und Rekonstruktion durch Ösophagojejunostomie mit nach Roux-Y ausgeschalteter Jejunumschlinge.
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13.8
Verletzungen des Ösophagus
13.8.1
Ösophagusverätzungen
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Säuren schädigen v. a. Magen und das Duodenum (Koagulationsnekrose).
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Laugen (Kolliquationsnekrose) bewirken V. a. Schäden an den physiologischen Ösophagusengen (reflektorischer Kardiaverschluss) und am Magen.
Klassifikation
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Grad I: Oberflächliche Mukosaläsionen, Hyperämie und tox. Ödem.
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Grad II: Ulzera, Blutungen, Ausheilung als Narbe.
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Grad III: Nekrose aller Wandschichten, Perforationsgefahr, Mediastinitis, Peritonitis.
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Nekrosephase (1.–4. d): Toxisches Ödem, Demarkierung, Leukozyten/Makrophagenemigration.
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Granulationsphase (bis 4. Wo.): Nekrosenabstoßung (cave: Blutung), Gefäß- und Fibroblasteneinsprossung, fibroelastische Umwandlung.
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Vernarbungsphase (bis 4. Mon.): Epithelialisierung, Retraktion des neu gebildeten fibrösen Fasergewebes.
80% aller Strikturen werden innerhalb der ersten 8Wo. manifest, über 90% im 1.J.
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Schmerzen in Mund und Rachenraum (cave: Evtl. auch Aspiration), Hypersalivation, tox. Glottisödem (Stridor, Dyspnoe), ab Stadium II evtl. Schocksymptomatik.
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In 3–5 % Ösophagusperforation mit akuter Mediastinitis (Letalität 50–70 %).
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Spät-KO: Perforation (mit Pleuraerguss, Pneumothorax, Mediastinitis, Mediastinalemphysem).
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Inspektion von Mund und Rachen → Glottisödem? Intubation erforderlich?
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Rö-Thorax: Freie Luft? Medialstinalemphysem?
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Endoskopie: Zentrale Stellung in der Beurteilung des Lokalbefunds (Gradeinteilung) und der Behandlungsstrategie (cave: Perforation durch Endoskopie).
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Ösophagogramm mit wasserlöslichem KM z. B. Bronchografin (cave: Ösophagotracheale Fistel).
Kontraindiziert
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Stabilisierung der Vitalfunktionen, Schmerztherapie.
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Steroide: Methylprednisolon hoch dosiert (z. B. Urbason®): Sofortiger Bolus mit 250 mg i. v., dann weiter mit niedriger Dosierung je nach Klinik (ausreichend lange, ca. 6–12 Wo.).
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Antibiose: Z. B. Cefotaxim 3 × 2 g/d i. v. (z. B. Claforan®), evtl. zusätzlich Metronidazol 2 × 0,5 g/d i. v. (z. B. Clont®).
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Frühbougierung: Beginn zwischen dem 6.–12. d in 2- bis 4-tägigen Abständen.
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OP-Indikation: Immer bei Perforation, Peritonitis, Grad III; fakultativ bei Grad II: Akutes Abdomen, akuter Thorax, instabile Vitalfunktionen trotz maximaler Intensivtherapie.
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Frühe Indikationsstellung zur radikalen Operation. Bei V. a. transmurale Ösophagusnekrose abdomino-thorakale Ösophagusresektion (evtl. mit Gastrektomie, 14.3.2), Speichelfistel, jejunale Ernährungssonde, Rekonstruktion nach Stabilisierung durch Koloninterponat.
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Bei transmuraler Magenwandverätzung Laparotomie und Gastrektomie mit Blindverschluss von Ösophagus und Duodenum, jejunale Ernährungssonde.
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Auch bei nicht transmuraler Verätzung Relaparotomie nach 24 h zur sequenziellen Lavage und lokalen Kontrolle (häufig Befundverschlechterung wegen verzögerter Nekrosenbildung).
13.8.2
Traumatische Ösophagusperforationen
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Frühdiagnose: In den ersten 24 h: 16 %, danach über 30 %, nach 96 h 100 %.
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Lokalisation: Zervikal ca. 8 %, intrathorakal ca. 27 %.
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Risikofaktoren: Alter > 60 J., Ösophagitis, Ösophaguskarzinom, Divertikel, Perforation 2,5 cm Länge.
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Immer Antibiose: Z. B. mit Cefotaxim 3 × 2 g/d i. v. (z. B. Claforan®), evtl. zusätzlich Metronidazol 3 × 0,5 g/d i. v. (z. B. Clont®).
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Bei zervikalen Perforationen konservativer Therapieversuch möglich: Belüftete Magensonde zur Aspirationsprophylaxe, bei größeren Defekten Einlage einer großlumigen T-Drainage oder Muskelflap zur Deckung.
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Gedeckte kurze Perforation (< 3 cm), Kreislaufstabilität ohne Zeichen einer Mediastinitis unter engmaschiger Kontrolle evtl. konservativer Therapieversuch, meist durch Stenteinlage, selten komplett konservativ. Bei Pleuraerguss großlumige Bülau-Drainage, bei distalen Perforationen Versuch der Abdichtung mittels gecovertem Stent.
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Ansonsten immer und bei klin. Verschlechterung frühzeitige Indikation zur operativen Freilegung und Versorgung!
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Bei guten Wundverhältnissen innerhalb von 6 h zweireihige Naht (Mukosa und Muskularis) über einem dicken Magenschlauch (36 Ch), Deckung (Fundoplicatio, Thal-Plastik, Diaphragma-Patch, Omentum), gute Mediastinaldrainage, Bülau-Drainage.
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Bei Wandnekrose Diskontinuitätsresektion des Ösophagus mit Anlage einer Speichelfistel und Gastrostomie. Rekonstruktion im Intervall nach optimaler Vorbereitung.
13.8.3
Fremdkörperverletzungen
13.8.4
Spontane Ösophagusruptur
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Bei gedeckter Perforation und geringen Symptomen konservativer Behandlungsversuch möglich (antibiotische Therapie, Thoraxdrainage bei Pleuraerguss).
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Bei Perforationen > 3 cm und intakter Pleura mediastinalis kann im frühen Intervall (< 24 h) eine primäre Naht mit Deckung durch Fundoplicatio versucht werden. Ansonsten operative Freilegung, meist Diskontinuitätsresektion mit Anlage einer Speichelfistel und Gastrostomie zur Ernährungbehandlung notwendig, großzügige Drainage des Mediastinums und Thorax. Zweizeitige Rekonstruktion nach Rekonvaleszenz.