© 2022 by Elsevier GmbH
Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.
Willkommen
Mehr InformationenB978-3-437-22453-9.00006-5
10.1016/B978-3-437-22453-9.00006-5
978-3-437-22453-9
Elsevier GmbH
Protokoll zur Feststellung des Hirntods
[W867]

Protokoll zur Feststellung des Hirntods – Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer (Stand: 17.7.2006)
[W867]

Schematischer Ablauf der Hirntoddiagnostik
[L106]

Organspende
-
6.1
Allgemeine Bestimmungen180
-
6.2
Medizinische Eignung185
-
6.3
Diagnostik beim Spender vor Organentnahme187
-
6.4
Organprotektion187
-
6.5
Organentnahme189
6.1
Allgemeine Bestimmungen
6.1.1
Transplantationsgesetz
•
Das erste Gesetz schreibt konkrete Änderungen in den Abläufen und Zuständigkeiten der Organspende vor. In erster Linie dient es der Umsetzung der im Juli 2010 erlassenen „EU-Richtlinie über Qualität und Sicherheitsstandards für zur Transplantation bestimmte menschliche Organe“. Damit werden in Europa einheitliche und klare gesetzlich festgelegte Standards für die Qualität und die Sicherheit in der Organtransplantation hergestellt. Neben hohen Qualitäts- und Sicherheitsanforderungen geht es vor allem um verbesserte Abläufe und Strukturen in den Krankenhäusern:
–
Benennung von Entnahmekrankenhäusern und Bestellung von Transplantationsbeauftragten.
–
Neue Kompetenzen für die DSO.
–
Mehr Transparenz und Kontrolle.
–
Absicherung von Lebendspendern umfassend geregelt.
•
Das zweite Gesetz etabliert die Entscheidungslösung im TPG: Die bisherige „erweiterte Zustimmungslösung“ ändert sich damit in die „Entscheidungslösung“. Damit verbunden ist das erstmals in § 1 TPG formulierte Ziel, die Bereitschaft zur Organspende in Deutschland zu fördern. Die Krankenkassen und privaten Krankenversicherungsunternehmen werden verpflichtet, ihren Versicherten, die das 16. Lj. vollendet haben, die Informationen zur Organspende und einen Organspendeausweis innerhalb von 1 J. nach Inkrafttreten des Gesetzes und dann alle 2 J. zu übersenden.
Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO)
6.1.2
Voraussetzungen zur Organspende
Hirntod
Die beiden Ärzte, die den Hirntod feststellen, dürfen weder an der Entnahme oder der Übertragung der Organe beteiligt sein noch der Weisung eines der beteiligten Ärzte unterstehen.
-
•
Tiefe Bewusstlosigkeit (Koma).
-
•
Ausfall der Spontanatmung (Apnoe).
-
•
Ausfall aller Hirnstammreflexe (Hirnstammareflexie).
–
Pupillenreaktion.
–
Okulozephaler Reflex.
–
Hornhautreflex.
–
Schmerzreaktion im Gesicht.
–
Tracheal- und Pharyngealreflex.
Zulässigkeit
Gesprächsführung
Eine Altersbegrenzung existiert nicht, entscheidend sind die aktuellen Organfunktionen.
-
•
Aufklärung der Angehörigen über:
–
Entstehung, Verlauf und Prognose der Grunderkrankung.
–
Alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.
–
Die Einleitung der Hirntoddiagnostik.
–
Das Ergebnis der Hirntoddiagnostik.
-
•
Spenderausweis/schriftlicher Wille des Verstorbenen liegt vor (nur in ca. 15 % der Fälle): Angehörige werden informiert (müssen nicht entscheiden).
-
•
Kein Spenderausweis: Angehörige werden befragt nach:
–
Dem mündlich geäußerten Willen des Verstorbenen.
–
Dem mutmaßlichen Willen des Verstorbenen.
–
Ihrer eigenen Entscheidung, wenn der mutmaßliche Wille nicht hinreichend sicher festzustellen ist.
Entscheidungsträger
•
Ehepartner, eingetragene Lebenspartner, Personen mit besonderer persönlicher Verbundenheit.
•
Volljährige Kinder.
•
Eltern, Vormund.
•
Volljährige Geschwister.
•
Großeltern.
-
•
Nach dem orientierenden Gespräch (DSO-Konsil 6.1.2) und nachdem die Angehörigen den Tod ihres Familienmitglieds verstanden und angenommen haben.
-
•
Ausnahme: Angehörige sprechen im Verlauf das Thema Organspende von sich aus an.
-
•
Geschützte Privatsphäre, separater Raum mit ruhiger Atmosphäre.
-
•
Klärung des Gesprächskreises mit den Angehörigen: Weitere Familienmitglieder oder Freunde, Seelsorger, Mitarbeiter der Station (ärztlich, pflegerisch), evtl. Koordinator der DSO.
-
•
Mitfühlende Gesprächsführung, kein Zeitdruck.
-
•
Bei Bedarf Angehörigen angemessene Bedenkzeit einräumen.
-
•
Gesprächsdokumentation.
6.2
Medizinische Eignung
-
•
HIV-Infektion.
-
•
Akute Infektion mit Hepatitisviren (HBV, HCV).
-
•
Floride Tuberkulose.
-
•
Sepsis bei nachgewiesenen multiresistenten Keimen.
-
•
Nicht kurativ behandeltes Malignom (Ausnahme: Einige Hirntumoren).
Spender mit erweiterten Kriterien (BÄK)
-
•
Spenderalter > 65 J.
-
•
Verfettung der Spenderleber.
-
•
Hypernatriämie > 155 mmol/l.
-
•
Aktive oder durchgemachte Hepatitis-B-Infektion (Anti-HBc-pos.).
-
•
Hepatitis-C-pos. Spender.
-
•
Sepsis mit pos. Blutkultur.
-
•
Drogenabhängigkeit.
-
•
Intensivtherapie/Beatmung > 1 Woche.
-
•
Erhöhte Leberwerte (Transaminasen > 3 ×, Bili > 3 ×).
-
•
Spenderalter > 65 J.
-
•
Spender 50–59 J. + 2 von 3 Kriterien.
–
Krea > 1,5.
–
Hypertonus.
–
Zerebrovaskuläre Hirntodesursache.
Das Vorliegen von Marginalitätskriterien schließt einen potenziellen Organspender nicht von der Spende aus.
Die Kriterien dienen lediglich als Hinweise zur Risikoabschätzung der künftigen Transplantatfunktion. Hierzu wurden auch weitere Scores entworfen, die alleinig Spendermerkmale, jedoch teilweise auch Spender- und Empfänger- bzw. Transplantationsmerkmale in Betracht ziehen.
-
•
Erweiterung des Spenderpools und Akzeptanz von Organen auch kritischer Qualität.
-
•
Eine obere Altersgrenze existiert nicht.
-
•
Nahezu jeder hirntote Pat. ist ein potenzieller Organ- und/oder Gewebespender.
-
•
Potenzielle Spender werden auf jeder Intensivstation in jedem Krankenhaus behandelt.
6.3
Diagnostik beim Spender vor Organentnahme
-
•
Im Rahmen der Behandlung der Grunderkrankung.
-
•
Am Tag der Todesfeststellung (Aktualität).
-
•
Nach Zustimmung zur Organentnahme.
-
•
Blutgruppe.
-
•
Arterielle Blutgase.
-
•
Blutbild, evtl. Differenzialblutbild.
-
•
Blutzucker
-
•
Urinstatus (inkl. Ausschluss Proteinurie) und -sediment.
-
•
Klin. Chemie: Natrium, Kalium, Kreatinin, Harnstoff, Amylase, Lipase, HbA1c, alkalische Phosphatase, ASAT (GOT), ALAT (GPT), γ-GT, Bilirubin (total und direkt), LDH, CK, CK-MB, Quick (INR), Albumin, Fibrinogen, PTT, C-reaktives Protein (CRP).
-
•
Virologie: Anti-HIV ½ inkl. HIV-p24-Antigen, HBsAg, Anti-HBc, Anti-HCV, Anti-CMV, Anti-EBV (bei erhöhtem Risiko für HIV- oder HCV-Infektion PCR-Abklärung, die über grundsätzliche Spendereignung entscheidet).
-
•
Antikörper gegen Toxoplasmose, Treponema pallidum.
-
•
Kulturen: Blut-/Urinkulturen und/oder Kulturen aus bronchoalveolärer Lavage (Differenzialdiagnose bei schweren Infektionen und bei Sepsis).
-
•
EKG.
-
•
Rö-Thorax.
-
•
Sono Abdomen.
-
•
Gegebenenfalls (transösophageale) Echokardiografie.
-
•
Eventuell Bronchoskopie.
-
•
Selten: Koronarangiografie.
6.4
Organprotektion
-
•
EKG.
-
•
Invasive arterielle Druckmessung.
-
•
Zentralvenöse Druckmessung.
-
•
Kerntemperaturmessung.
-
•
Pulsoxymetrie.
-
•
Stündliche Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr.
-
•
Natrium, Kalium, Hämatokrit, Blutzucker, arterielle Blutgase (alle 2–4 h)
Zielgrößen
•
Mittlerer arterieller Druck (MAD) 70–100 mmHg.
•
Zentralvenöser Druck (ZVD) 7–10 mmHg.
•
Herzfrequenz (HF) 70–100/Min.
•
Periphere arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2) > 95 %.
•
Arterielle Blutgase im Normbereich.
•
Zentralvenöse bzw. gemischtvenöse Sauerstoffsättigung (SvO2) > 70 %.
•
Zentrale Körpertemperatur > 35 °C.
•
Urinvolumen 1–2 ml/kg KG/h.
•
Na 135–145 mmol/l.
•
K 3,5–5 mmol/l.
•
Hkt. 20–30 %.
•
Blutzucker < 180 mg%.
•
Laktat < 3 mmol/l.
Komplikationen und Therapiestrategien
Hypotonie
•
Absetzen von Medikamenten mit blutdrucksenkender Wirkung oder Nebenwirkung.
•
Zieldruck (MAD 70–90 mmHg) durch kombinierte Volumen-Katecholamin-Therapie:
–
Noradrenalin- oder hoch dosierte Dopamingabe (Anwenderentscheidung) bis Zieldruck erreicht.
–
Volumenersatz mit kristalloiden oder kolloidalen Volumenersatzlösungen bis ZVD 7–9 mmHg.
Die Gabe von Hydroxyäthylstärke (HAES) gilt wegen der Gefahr von Tubulusnekrosen als kontraindiziert. Humanalbumin oder Gelatine sind Alternativen.
–
Bei Erfolglosigkeit: Dobutamin bis Zieldruck erreicht.
–
Sukzessive Reduktion der Noradrenalin-Dopamin-Dosis unter Beibehaltung der Zielgrößen.
–
Wenn Zieldruck unter o. g. Therapie nur durch hohe Katecholamindosen zu erreichen ist, Applikation von Methylprednisolon (Urbason®) in einer Dosis von 100 mg/h (cave: Wirkungseintritt ca. 1–2 h nach Beginn der Urbason®-Gabe).
Diabetes insipidus centralis
Hypernatriämie/Hypokaliämie
-
•
ZVD < 5 mmHg: Korrektur mit Glukoselösung 5 % in Kombination mit Insulin unter BZ-Kontrolle.
-
•
ZVD > 10 mmHg: Furosemid-Gaben und Substitution der Ausscheidungsmenge durch elektrolytfreie Lösung, separate Kaliuminfusion unter engmaschiger Elektrolytkontrolle.
Lungenprotektive Therapie und Beatmung
-
•
Optimale Oxygenierung bei möglichst niedriger inspiratorischer Sauerstoffkonzentration.
-
•
Vermeidung und Behandlung von Atelektasen.
6.5
Organentnahme
6.5.1
Allgemein
-
•
Organspende:OrganentnahmeDurchführung wie jede andere OP.
-
•
Chirurgisch-technisch einwandfrei (u. U. bis zu 7–8 Empfänger abhängig).
-
•
Wahrung der Würde des Verstorbenen, bedingungslose Respektierung der letzten Wünsche des Spenders bzw. der Angehörigen.
-
•
Cave: Unter Umständen mehrere Teams (Abdominal-Team [ggf. Dünndarm-/Multiviszeral-Team gesondert], Herz-Team, Lungen-Team) → genaue Absprachen erforderlich.
-
•
Bei Ankunft im Spenderkrankenhaus stellt der entnehmende Chirurg (1. Chirurg des jeweiligen Teams) sich selbst und alle Beteiligten des Entnahmeteams vor. Generell ist auf eine gute Kommunikation mit allen an der Organentnahme beteiligten Personen und Teams zu achten um eine reibungslose, fehlerfreie und zügige Entnahme zu ermöglichen. Der entnehmende Chirurg kontrolliert alle relevanten Spenderbefunde und führt eine körperliche Untersuchung (inkl. DRU) beim Spender durch.
6.5.2
Instrumentarium
Grundinstrumentarium
-
•
Laparotomie- und Gefäßsieb. Organentnahme:Instrumente
-
•
Diathermie und Bipolar.
-
•
Bauch- und Thoraxsperrer.
-
•
Sternumsäge oder -meißel.
-
•
2 Sauger mit hoher Kapazität.
-
•
Mehrere Nierenschalen.
-
•
Mind. 2 große Organschalen.
-
•
1 Beistelltisch pro Entnahmeteam.
-
•
Nahtmaterial/Knochenwachs in Absprache mit Entnahmechirurgen.
-
•
Bauchtücher > 50 Stück.
Spezielles Instrumentarium
•
Perfusionsbesteck.
•
(Steriles) Bronchoskop.
•
Klammernahtgeräte.
•
Perfusionslösungen (z. B. HTK, Perfadex, UW, Celsior).
•
Steriles Eis (gefrorene NaCl-0,9 %-Beutel).
•
Organbeutel.
•
4 °C kaltes NaCl 0,9 %.
6.5.3
Chirurgisch-technische Aspekte der Multiorganentnahme
Ablaufphasen
•
Vorbereitende Präparation und Beurteilung der Organqualität.
•
Päparation unmittelbar vor Perfusion (Heparin, Kanülierung, venöse Entlastung).
•
Perfusion (simultan alle Organe, Kühlung).
•
Entnahme der Organe (Reihenfolge: Herz, Lungen, Dünndarm [u. U. noch während Perfusion], Leber, Pankreas, Nieren).
•
Entnahme (von Teilen) der Milz für Cross-Match-Untersuchungen.
•
Versorgung des Leichnams.
•
Feinpräparation der Organe ex situ.
–
Am Spenderort: Inspektion, Überprüfung auf Anomalien, Läsionen, ggf. Nachperfusion.
–
Am Empfängerort: Feinpräparation vor Implantation, ggf. Gefäßrekonstruktion.
Entnahmetechnik
OP-Schritte
-
1.
Stumpfe Dissektion Fossa jugularis, subxyphoideal.
-
2.
Diathermiedissektion des retrojugulären Ligaments.
-
3.
Sternotomie (Meißel, Säge) ggf. erst bei Perfsuion (wenn kein Thorax-Team).
-
4.
Knochenwachs für Sternumhälften, danach Handschuhwechsel.
-
5.
Einbringen von Retraktoren in Thorax und Abdomen.
-
1.
Mobilisation des rechten Hemikolons + Kocher-Manöver.
-
2.
Komplettexposition der VCI (Aortalbifurkation bis über NV-Kreuz).
-
3.
Freilegen Aortalbifurkation und AIC bds. (cave: untere Polarterien).
-
4.
Anschlingen der Aorta (2 × mit 2er- oder 1er-Seide oder Äquivalent).
-
5.
Anschlingen VCI (1 × mit 2er- oder 1er-Seide oder Äquivalent).
-
6.
Cholezystektomie oder einfache Ligatur des Dct. cysticus.
-
1.
Vorsichtige Palpation AH communis, propria, dextra und sinistra.
-
2.
Mobilisation linker Leberlappen.
-
3.
Dissektion Lig. triangulare sinistrum bis VCI.
-
4.
Spaltung Omentum minus (cave: akzessorische/aberrante AHS).
-
5.
Eröffnen des Hiatus (diatherme Spaltung des Crus dextrum).
-
6.
Retraktion des Ösophagus nach links.
-
7.
Inzision der aortalen Serosa.
-
8.
Stumpfe retroaortale Dissektion.
-
9.
Anschlingen suprazöliakale Aorta (1 × mit 2er- oder 1er-Seide oder Äquivalent).
-
1.
Ligatur distale Aorta (vorgelegter Faden) bzw. linke AIC, rechte AIC (Nierenentnahme).
-
2.
T-Inzision Aorta (bzw. linke AIC) und Insertion der Kanüle.
-
3.
Proximale Fixierung (vorgelegter Faden).
-
1.
Absprache mit thorakalem Team!
-
2.
Cross-clamp.
-
3.
Suprahepatische VCI-Inzision (supradiaphragmal! Gegebenenfalls durch thorakales Team).
-
4.
Start Druckperfusion.
-
5.
Ligatur distale VCI und Inzision.
-
6.
Sofortige topische Kühlung mit NaCl 4 °C und Eis.
Leberentnahme
-
1.
Längsspaltung V. cava.
-
2.
Durchtrennen der V. cava oberhalb des Nierenvenenkreuzes.
-
3.
Nierenvenenpatch bds. oder Cava-Manschette für rechts, links ohne Patch, VRS präparieren bis über Aorta nach links.
-
4.
Spaltung Aorta von kaudal nach kranial bis kurz unterhalb Abgang AMS.
-
5.
Präparation AMS nach distal (wenn keine Pankreasentnahme) bis (Ausschluss) akzessorische/aberrante AHD.
-
6.
Durchtrennung Aorta oberhalb der AR dextra/sinistra (ausreichender Patch!) vom Lumen her.
-
7.
Durchtrennung Lig. hepatoduodenale von rechts nach links (GG, AGD, V. portae am Confluens), Dissektionslinie nah am Pankreas bzw. durch das Pankreas (wenn keine Pankreasentnahme); zielt nach medial auf die A. lienalis, weiter magenwandnah zur Schonung akzessorische/aberrante AHS.
-
8.
Durchtrennung A. lienalis, Absetzen A. gastrica sinistra (bei akzessorischer A. hep. sinistra magenwandnah).
-
9.
Durchtrennung der Aorta suprazöliakal unterhalb der Ligatur.
-
10.
Zeigefinger in aortale Manschette und Auslösen der Aorta vor der WS.
-
11.
Inzision des Diaphragmas und Auschneiden der VCI suprahepatisch mit Diaphragmasaum.
-
12.
Mobilisation der Leber aus dem Retroperitoneum (Mittelfinger in V. cava).
-
13.
Hierbei Ablösen des Diaphragmas bzw. teilweise Mitentfernung.
-
14.
Lagerung der Leber in NaCl 4 °C während weiterer Entnahme.
-
•
Kontrolle auf Kapsel- und Gefäßverletzungen (Organreport).
-
•
Ausspülen des DHC mit Konservierungslösung.
-
•
Spülen der arteriellen Strombahn mit HTK/Heparin/Lidocain.
-
•
Verpacken:
–
1. Beutel: Organ (+ Gefäße) + HTK.
–
2. Beutel: Steriles Wasser (NaCl 0,9 %) + 1. Beutel.
–
3. Beutel: 2. Beutel.
–
Kein Eis, keine Luft in den Beuteln.
Pankreasentnahme
-
•
Allgemeine Vorbereitung (Mobilisation des rechten Hemikolons + Kocher-Manöver etc., OP-Schritte).
-
•
Wie bei Leberentnahme.
-
1.
Präparation der Strukturen im Lig. hepatoduodenale (GG, AHP, AGD, AHC, PV).
-
2.
Cholezystektomie bzw. Ligatur des Dct. cysticus.
-
3.
Darstellen (und anschlingen) A. lienalis kurz hinter TC.
-
4.
Durchtrennen Lig. gastrocolicum und Breves-Gefäße.
-
5.
Mobilisation der linken Kolonflexur.
-
6.
Isolierung des duodenalen „C“ (Vorbereitung zum Abstapeln [GIA]).
-
7.
Ausdünnen der Mesenterialwurzel (cave: A. pancreaticoduodenalis inferior).
-
8.
Absetzen A. gastrica dextra und gastroepiploica dextra.
-
1.
Absetzen der AGD und Fadenmarkierung nach distal zum Pankreas.
-
2.
Absetzen der A. lienalis nah am TC mit Fadenmarkierung nach distal zum Pankreas.
-
3.
Absetzen der A. und V. gastrica sinistra (mit Ligatur).
-
4.
Absetzen der PV oberhalb des Confluens und Fadenmarkierung nach proximal zum Pankreas.
-
5.
Absetzen des distalen Dct. choledochus (Ligatur nach distal).
-
1.
Abstapeln des Duodenums direkt hinter dem Pylorus (GIA, Braunol).
-
2.
Ligatur und Absetzen der VMI am Pankreasunterrand.
-
3.
Darstellen und Absetzen der AMS und VMS vor der Pars ascendens duodeni.
-
4.
Absetzen der Mesenterialwurzel mit GIA (cave: Uncinatus und A. pancreaticoduodenalis inferior).
-
5.
Abstapeln des proximalen Jejunums distal von Treitz (GIA, Braunol).
-
6.
Mobilisation des Pankreas aus dem Retroperitoneum (No-Touch-Technik, Milz als Handgriff).
-
7.
Lagerung des Pankreas in NaCl 4 °C während weiterer Entnahme.
-
•
Kontrolle auf Kapsel- und Gefäßverletzungen (Organreport).
-
•
Verpacken: Wie bei Leberentnahme.
Nierenentnahme
•
Mobilisation des rechten Hemikolons + Kocher-Manöver etc.
•
Cave: Bis zu 3 % untere Polarterien aus AIC.
•
Bei Vorliegen derselben, Perfusion über AIC.
-
•
Präparation der Aorta bis oberhalb der AMS.
-
•
Vorlegen einer Ligatur oder später Verschluss mittels Klemme.
-
•
Gegebenenfalls Absetzen der AMS; Absetzen der AMI.
-
1.
Ventrale Längsspaltung der V. cava (cave: ARD) bis Nierenvenenkreuz.
-
2.
Dorsale Längsspaltung der V. cava.
-
3.
Rechte Nierenvene mit Cava-Manschette, linke ohne Patch.
-
4.
Nierenvenen bds. nach lateral liberieren, links bis über Aorta.
-
5.
Ventrale Längsspaltung der Aorta bis AMS.
-
6.
Lokalisation der NA-Ostien, gut vom Lumen her einzusehen.
-
7.
Dorsale Längsspaltung der Aorta zwischen den lumbalen Ostien.
-
8.
Präparation der NA-Patches bds. nach lateral.
-
9.
Entnahme der Nieren (kranial nach kaudal, rechte zuerst, Markierung mit Klemmchen am Fettkörper) inkl. Fettkapsel, Gefäßpatches und Ureter.
-
10.
Absetzen des Ureters blasennah.
-
•
Oberflächenpräparation (Entfernung des Fettkörpers) zum Ausschluss von TM und Zysten.
-
•
Zysten eröffnen, Zystengrund inspizieren.
-
•
Keine Präparation im Bereich des Hilus oder des unteren Pols!
-
•
Gegebenenfalls vorsichtige Sondierung der Arterie(n) bei unklarem Versorgungstyp.
-
•
Eventuell Nachperfusion.
-
•
Verpacken: Wie bei Leberentnahme.
Schlussphase, zusätzliche Entnahmen
-
•
Entnahme Iliakalgefäße (Arterie und Vene) mit ext./int. Gabel und Interna-Abgängen 1 × zum Pankreas, 1 × zur Leber.
-
•
Entnahme von Milz:
–
1 Stück/entnommenem Organ.
–
Bei Pankreasentnahme nur vom oberen und unteren Pol.
Versorgung des Leichnams
-
•
Entfernung von Fremdmaterial.
-
•
Sternal und Faszienverschluss (1er-Vicrylschlingen, 1er-PDS-Vicrylschlinge oder Äqivalent).
-
•
Hautklammernaht, Pflasterverband.