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B978-3-437-22453-9.00006-5

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978-3-437-22453-9

Elsevier GmbH

Protokoll zur Feststellung des Hirntods

[W867]

Protokoll zur Feststellung des Hirntods – Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer (Stand: 17.7.2006)

[W867]

Schematischer Ablauf der Hirntoddiagnostik

[L106]

Organspende

Hartwig Nürnberger

Wenzel Schöning

  • 6.1

    Allgemeine Bestimmungen180

    • 6.1.1

      Transplantationsgesetz180

    • 6.1.2

      Voraussetzungen zur Organspende181

  • 6.2

    Medizinische Eignung185

  • 6.3

    Diagnostik beim Spender vor Organentnahme187

  • 6.4

    Organprotektion187

  • 6.5

    Organentnahme189

    • 6.5.1

      Allgemein189

    • 6.5.2

      Instrumentarium190

    • 6.5.3

      Chirurgisch-technische Aspekte der Multiorganentnahme190

6.1

Allgemeine Bestimmungen

OrganspendeOrganspende:BestimmungenZur besonderen Problematik der Organlebendspende wird auf die aktuelle Literatur verwiesen. Weiterhin hoch spezialisiertes Verfahren, geknüpft an besondere Voraussetzungen, um die Anzahl und die Qualität von Spenderorganen zu erhöhen. Etabliert und sinnvoll sind nur Leber- und Nierenlebendspende. Insbesondere die Leberlebendspende bleibt hoch spezialisierten Transplantationszentren mit großer Erfahrung in hepatobiliärer Chirurgie vorbehalten.
Durch die Lebendspendetransplantation soll eine Reduzierung der Mortalität, eine Reduzierung der Wartelisten und eine Verhinderung der Verschlechterung des Allgemeinzustands der auf die Organspende wartenden Patienten erreicht werden.
Nach den Eurotransplant- und DSO-Jahresberichten von 2013 stetige Zunahme der Lebendspende seit Mitte der 1990er-Jahre. In manchen Transplantationszentren bereits ca. 40 % aller Nierentransplantationen mittels Nierenlebendspende, mittlerweile auch bis zu 20 % der Lebendspenden AB0-inkompatibel (DSO-Jahresbericht 2013). Insbesondere präemptive Lebendnierenspende mit den besten Kurz- und Langzeitergebnissen.

6.1.1

Transplantationsgesetz

Das Transplantationsgesetz (TPG)Transplantationsgesetz Organspende:Transplantationsgesetz(TPG, seit 1997 in Kraft) hat die Transplantationsmedizin als bundesweite Versorgungsaufgabe bestätigt und gesetzlich etabliert. Bei der Novellierung des Transplantationsgesetzes im Jahr 2012 wurde dieses durch zwei verschiedene Gesetze geändert.

  • •

    Das erste Gesetz schreibt konkrete Änderungen in den Abläufen und Zuständigkeiten der Organspende vor. In erster Linie dient es der Umsetzung der im Juli 2010 erlassenen „EU-Richtlinie über Qualität und Sicherheitsstandards für zur Transplantation bestimmte menschliche Organe“. Damit werden in Europa einheitliche und klare gesetzlich festgelegte Standards für die Qualität und die Sicherheit in der Organtransplantation hergestellt. Neben hohen Qualitäts- und Sicherheitsanforderungen geht es vor allem um verbesserte Abläufe und Strukturen in den Krankenhäusern:

    • –

      Benennung von Entnahmekrankenhäusern und Bestellung von Transplantationsbeauftragten.

    • –

      Neue Kompetenzen für die DSO.

    • –

      Mehr Transparenz und Kontrolle.

    • –

      Absicherung von Lebendspendern umfassend geregelt.

  • •

    Das zweite Gesetz etabliert die Entscheidungslösung im TPG: Die bisherige „erweiterte Zustimmungslösung“ ändert sich damit in die „Entscheidungslösung“. Damit verbunden ist das erstmals in § 1 TPG formulierte Ziel, die Bereitschaft zur Organspende in Deutschland zu fördern. Die Krankenkassen und privaten Krankenversicherungsunternehmen werden verpflichtet, ihren Versicherten, die das 16. Lj. vollendet haben, die Informationen zur Organspende und einen Organspendeausweis innerhalb von 1 J. nach Inkrafttreten des Gesetzes und dann alle 2 J. zu übersenden.

Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO)

Organspende:DSODie Organisation der Gemeinschaftsaufgabe Organspende wird seit 2000 von der Deutschen Stiftung Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO)Organtransplantation (DSO-Infotelefon Organspende: 0800/904 04 00; Spendermeldungen 24 h erreichbar: 0800/33 11 33–0) durchgeführt. Die Vermittlung der Organe erfolgt durch Eurotransplant (www.eurotransplant.org): „Die vermittlungspflichtigen Organe sind von der Vermittlungsstelle nach den Regeln, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, insbes. nach Erfolgsaussicht und Dringlichkeit für die geeigneten Patienten zu vermitteln“ (§12 Abs.3 TPG).
Die Regelung der Organvergabe erfolgt somit nach den Richtlinien der Bundesärztekammer bzw. der Unterorganisationen. Z.B. In Deutschland seit 2006 Lebertransplantatallokation patientenspezifisch nach Dringlichkeit unter Zuhilfenahme des MELD-Scores (Model for End-Stage Liver Disease), allerdings mit Ausnahmeregelungen, sog. Standard- und Non-Standard-Exceptions.

6.1.2

Voraussetzungen zur Organspende

Hirntod
DefinitionFeststellung des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms unter noch aufrechterhaltener Herz-Kreislauf-Funktion durch künstliche Beatmung und ggf. Kreislaufunterstützung.Organspende:VoraussetzungenOrganspende:HirntodHirntod
VoraussetzungAkute primäre oder sekundäre Hirnschädigung und Ausschluss von Intoxikation, dämpfender Wirkung von Medikamenten, Relaxation, primärer Hypothermie, Kreislaufschock, Koma bei metabolischer, endokriner oder entzündlicher Erkrankung.
KlinikHirntodfeststellung mittels klinischer Untersuchung: Die Untersuchungen sind von zwei dafür qualifizierten Ärzten (langjährige Erfahrung in der Behandlung von Intensivpatienten mit schweren Hirnschäden) unabhängig voneinander durchzuführen und zu dokumentieren (Formblatt der Bundesärztekammer, Abb. 6.1).

Die beiden Ärzte, die den Hirntod feststellen, dürfen weder an der Entnahme oder der Übertragung der Organe beteiligt sein noch der Weisung eines der beteiligten Ärzte unterstehen.

Durchführung der Untersuchung
Feststellung der klinischen Symptome:

  • •

    Tiefe Bewusstlosigkeit (Koma).

  • •

    Ausfall der Spontanatmung (Apnoe).

  • •

    Ausfall aller Hirnstammreflexe (Hirnstammareflexie).

    • –

      Pupillenreaktion.

    • –

      Okulozephaler Reflex.

    • –

      Hornhautreflex.

    • –

      Schmerzreaktion im Gesicht.

    • –

      Tracheal- und Pharyngealreflex.

Feststellung der Irreversibilität der Ausfallssymptome:
Je nach Art der Hirnschädigung (primär oder sekundär) und nach Alter des Patienten erfolgt dies durch eine erneute klinische Untersuchung; wieder durch beide unabhängigen Untersucher nach einem entsprechend definierten Zeitintervall bzw. durch die Durchführung von apparativen Zusatzuntersuchungen. Diese sind bei Kindern < 2 J. und Neugeborenen zusätzlich zur Wartezeit obligat (Leitfaden zur Organspende: www.dso.de/uploads/tx_dsodl/DSO_Leitfaden_Organspende_01_2012.pdf, Abb. 6.2).
DokumentationAlle Untersuchungsergebnisse, Datum, Uhrzeit und untersuchende Ärzte müssen auf dem standardisierten Protokoll des wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer dokumentiert werden (Formular der Bundesärztekammer [BÄK], Abb. 6.1).
Zulässigkeit
Seit Novellierung des TPG von 2012 „Entscheidungslösung“ (§ 3 Abs. 1 und 2 TPG) (6.1.1): „Eine Organentnahme, bei Verstorbenen oder bei Lebenden (§ 8), darf nur bei Vorlage einer Einwilligung durchgeführt werden„ D. h., eine Zustimmung ist erforderlich, entscheidend ist der (vermutete) Wille des Verstorbenen.
Gesprächsführung
Zeitpunkt der Erstinformation Eventuell ein orientierendes Konsil mit der DSO (Spendermeldungen 24 h erreichbar: 0800/33 11 33–0).
Unbeeinflussbar fortschreitender Verlust der Hirnstammfunktionen bei Pat. mit akuter primärer oder sekundärer Hirnschädigung und kontrollierter Beatmung. Das orientierende Konsil dient der Klärung der Voraussetzungen für eine Organspende (Feststellung des Todes/Hirntoddiagnostik, Entscheidung zur Organspende) und dem Ausschluss einer medizinischen Kontraindikation (6.2).

Eine Altersbegrenzung existiert nicht, entscheidend sind die aktuellen Organfunktionen.

Zustimmung/Ablehnung

  • •

    Aufklärung der Angehörigen über:

    • –

      Entstehung, Verlauf und Prognose der Grunderkrankung.

    • –

      Alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen.

    • –

      Die Einleitung der Hirntoddiagnostik.

    • –

      Das Ergebnis der Hirntoddiagnostik.

  • •

    Spenderausweis/schriftlicher Wille des Verstorbenen liegt vor (nur in ca. 15 % der Fälle): Angehörige werden informiert (müssen nicht entscheiden).

  • •

    Kein Spenderausweis: Angehörige werden befragt nach:

    • –

      Dem mündlich geäußerten Willen des Verstorbenen.

    • –

      Dem mutmaßlichen Willen des Verstorbenen.

    • –

      Ihrer eigenen Entscheidung, wenn der mutmaßliche Wille nicht hinreichend sicher festzustellen ist.

Entscheidungsträger

Zu Lebzeiten selbst durch schriftliche Erklärung (i. d. R. Spenderausweis) ausgewiesen. Ansonsten:

  • •

    Ehepartner, eingetragene Lebenspartner, Personen mit besonderer persönlicher Verbundenheit.

  • •

    Volljährige Kinder.

  • •

    Eltern, Vormund.

  • •

    Volljährige Geschwister.

  • •

    Großeltern.

Angehörige müssen in den vergangenen 2 J. persönlichen Kontakt zum Verstorbenen gehabt haben.
Zeitpunkt der Entscheidung

  • •

    Nach dem orientierenden Gespräch (DSO-Konsil 6.1.2) und nachdem die Angehörigen den Tod ihres Familienmitglieds verstanden und angenommen haben.

  • •

    Ausnahme: Angehörige sprechen im Verlauf das Thema Organspende von sich aus an.

Gesprächsatmosphäre

  • •

    Geschützte Privatsphäre, separater Raum mit ruhiger Atmosphäre.

  • •

    Klärung des Gesprächskreises mit den Angehörigen: Weitere Familienmitglieder oder Freunde, Seelsorger, Mitarbeiter der Station (ärztlich, pflegerisch), evtl. Koordinator der DSO.

  • •

    Mitfühlende Gesprächsführung, kein Zeitdruck.

  • •

    Bei Bedarf Angehörigen angemessene Bedenkzeit einräumen.

  • •

    Gesprächsdokumentation.

6.2

Medizinische Eignung

LeitmotivVersorgung möglichst aller Patienten auf der Warteliste.
Bei Knappheit von Spenderorganen („Organmangel“) große Warteliste mit ca. 10 % Sterblichkeit (Leber).
Grundsätzliches PrinzipEs geht nicht darum, einen individuellen Pat. mit einem optimalen Spenderorgan zu behandeln (und damit eine unbekannte Zahl von anderen Empfängern auf der Warteliste unbehandelt zu lassen), sondern darum, möglichst viele Pat. mit vertretbarem Risiko zu therapieren.
Strategie
Vorrangig gesucht wird nicht ein optimales Spenderorgan, vielmehr steht die Frage im Mittelpunkt, warum ein vorhandenes Spenderorgan nicht zur Transplantation geeignet sein könnte. Von Bedeutung sind dabei die medizinische Eignung, abhängig von Kontraindikationen, der Ausschluss von übertragbaren Krankheiten und die Beurteilung der aktuellen und zu erwartenden Funktionsfähigkeit (6.3).
Medizinische Kontraindikationen

  • •

    HIV-Infektion.

  • •

    Akute Infektion mit Hepatitisviren (HBV, HCV).

  • •

    Floride Tuberkulose.

  • •

    Sepsis bei nachgewiesenen multiresistenten Keimen.

  • •

    Nicht kurativ behandeltes Malignom (Ausnahme: Einige Hirntumoren).

Spender mit erweiterten Kriterien (BÄK)
International bisher kein Konsens über den Begriff „marginaler Spender“ bzw. Spender mit erweiterten Kriterien. Daher vom wissenschaftlichen Beirat der BÄK-Kommission Organtransplantation – festgelegte Marginalitätskriterien.
Marginalitätskriterien für die Leber

  • •

    Spenderalter > 65 J.

  • •

    Verfettung der Spenderleber.

  • •

    Hypernatriämie > 155 mmol/l.

  • •

    Aktive oder durchgemachte Hepatitis-B-Infektion (Anti-HBc-pos.).

  • •

    Hepatitis-C-pos. Spender.

  • •

    Sepsis mit pos. Blutkultur.

  • •

    Drogenabhängigkeit.

  • •

    Intensivtherapie/Beatmung > 1 Woche.

  • •

    Erhöhte Leberwerte (Transaminasen > 3 ×, Bili > 3 ×).

Marginalitätskriterien für Niere

  • •

    Spenderalter > 65 J.

  • •

    Spender 50–59 J. + 2 von 3 Kriterien.

    • –

      Krea > 1,5.

    • –

      Hypertonus.

    • –

      Zerebrovaskuläre Hirntodesursache.

Das Vorliegen von Marginalitätskriterien schließt einen potenziellen Organspender nicht von der Spende aus.

Die Kriterien dienen lediglich als Hinweise zur Risikoabschätzung der künftigen Transplantatfunktion. Hierzu wurden auch weitere Scores entworfen, die alleinig Spendermerkmale, jedoch teilweise auch Spender- und Empfänger- bzw. Transplantationsmerkmale in Betracht ziehen.

Konsequenz

  • •

    Erweiterung des Spenderpools und Akzeptanz von Organen auch kritischer Qualität.

  • •

    Eine obere Altersgrenze existiert nicht.

  • •

    Nahezu jeder hirntote Pat. ist ein potenzieller Organ- und/oder Gewebespender.

  • •

    Potenzielle Spender werden auf jeder Intensivstation in jedem Krankenhaus behandelt.

6.3

Diagnostik beim Spender vor Organentnahme

Die Untersuchungen klären die medizinische Eignung des potenziellen Organspenders, somit den Umfang der Organspende (welche Organe/Gewebe können transplantiert werden) und sichern den Empfängerschutz und unterstützen die Organvermittlung/-akzeptanz.
Zeitpunkt

  • •

    Im Rahmen der Behandlung der Grunderkrankung.

  • •

    Am Tag der Todesfeststellung (Aktualität).

  • •

    Nach Zustimmung zur Organentnahme.

Der diagnostische Aufwand sollte beim Konsil mit der DSO besprochen werden. Er richtet sich nach dem klinischen Verlauf und den identifizierten Risikofaktoren. Laborparameter oder apparative Untersuchungen, die durch die Infrastruktur des Krankenhauses nicht abgedeckt sind, veranlasst die DSO extern.
Labor

  • •

    Blutgruppe.

  • •

    Arterielle Blutgase.

  • •

    Blutbild, evtl. Differenzialblutbild.

  • •

    Blutzucker

  • •

    Urinstatus (inkl. Ausschluss Proteinurie) und -sediment.

  • •

    Klin. Chemie: Natrium, Kalium, Kreatinin, Harnstoff, Amylase, Lipase, HbA1c, alkalische Phosphatase, ASAT (GOT), ALAT (GPT), γ-GT, Bilirubin (total und direkt), LDH, CK, CK-MB, Quick (INR), Albumin, Fibrinogen, PTT, C-reaktives Protein (CRP).

Infektionsdiagnostik

  • •

    Virologie: Anti-HIV ½ inkl. HIV-p24-Antigen, HBsAg, Anti-HBc, Anti-HCV, Anti-CMV, Anti-EBV (bei erhöhtem Risiko für HIV- oder HCV-Infektion PCR-Abklärung, die über grundsätzliche Spendereignung entscheidet).

  • •

    Antikörper gegen Toxoplasmose, Treponema pallidum.

  • •

    Kulturen: Blut-/Urinkulturen und/oder Kulturen aus bronchoalveolärer Lavage (Differenzialdiagnose bei schweren Infektionen und bei Sepsis).

Apparative Diagnostik

  • •

    EKG.

  • •

    Rö-Thorax.

  • •

    Sono Abdomen.

  • •

    Gegebenenfalls (transösophageale) Echokardiografie.

  • •

    Eventuell Bronchoskopie.

  • •

    Selten: Koronarangiografie.

DokumentationAlle Untersuchungsergebnisse, Datum, Uhrzeit und untersuchende Ärzte müssen auf dem standardisierten Protokoll des wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer dokumentiert werden.

6.4

Organprotektion

DefinitionOrganspende:OrganprotektionOrganerhaltende „Therapie“ des potenziellen Organspenders auf der Intensivstation.
Basismonitoring

  • •

    EKG.

  • •

    Invasive arterielle Druckmessung.

  • •

    Zentralvenöse Druckmessung.

  • •

    Kerntemperaturmessung.

  • •

    Pulsoxymetrie.

  • •

    Stündliche Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr.

  • •

    Natrium, Kalium, Hämatokrit, Blutzucker, arterielle Blutgase (alle 2–4 h)

Zielgrößen
Die nachstehenden Zielgrößen sollten während der organprotektiven Intensivtherapie angestrebt und überwacht werden.

  • •

    Mittlerer arterieller Druck (MAD) 70–100 mmHg.

  • •

    Zentralvenöser Druck (ZVD) 7–10 mmHg.

  • •

    Herzfrequenz (HF) 70–100/Min.

  • •

    Periphere arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2) > 95 %.

  • •

    Arterielle Blutgase im Normbereich.

  • •

    Zentralvenöse bzw. gemischtvenöse Sauerstoffsättigung (SvO2) > 70 %.

  • •

    Zentrale Körpertemperatur > 35 °C.

  • •

    Urinvolumen 1–2 ml/kg KG/h.

  • •

    Na 135–145 mmol/l.

  • •

    K 3,5–5 mmol/l.

  • •

    Hkt. 20–30 %.

  • •

    Blutzucker < 180 mg%.

  • •

    Laktat < 3 mmol/l.

Komplikationen und Therapiestrategien
Hypotonie
Bei Hypotonie durch Hypovolämie/relative Hypovolämie (Verlust Vasomotorenregulation):

  • •

    Absetzen von Medikamenten mit blutdrucksenkender Wirkung oder Nebenwirkung.

  • •

    Zieldruck (MAD 70–90 mmHg) durch kombinierte Volumen-Katecholamin-Therapie:

    • –

      Noradrenalin- oder hoch dosierte Dopamingabe (Anwenderentscheidung) bis Zieldruck erreicht.

    • –

      Volumenersatz mit kristalloiden oder kolloidalen Volumenersatzlösungen bis ZVD 7–9 mmHg.

Die Gabe von Hydroxyäthylstärke (HAES) gilt wegen der Gefahr von Tubulusnekrosen als kontraindiziert. Humanalbumin oder Gelatine sind Alternativen.

  • –

    Bei Erfolglosigkeit: Dobutamin bis Zieldruck erreicht.

  • –

    Sukzessive Reduktion der Noradrenalin-Dopamin-Dosis unter Beibehaltung der Zielgrößen.

  • –

    Wenn Zieldruck unter o. g. Therapie nur durch hohe Katecholamindosen zu erreichen ist, Applikation von Methylprednisolon (Urbason®) in einer Dosis von 100 mg/h (cave: Wirkungseintritt ca. 1–2 h nach Beginn der Urbason®-Gabe).

Diabetes insipidus centralis
Bei Diabetes insipidus centralis (Urinvolumen > 5 ml/kg KG/h mit spezifischem Gewicht < 1.005) ADH-Substitution: Minirin® (Desmopressin) 0,5–4 μg als Bolus i. v., bei fehlender Ansprechbarkeit nach 30 Min. BZ-Kontrolle, ggf. Korrektur, ansonsten Wiederholung der Minirin®-Gabe. Nachfolgende Anurie: Zeichen des Volumenmangels, Substitution.
Hypernatriämie/Hypokaliämie

  • •

    ZVD < 5 mmHg: Korrektur mit Glukoselösung 5 % in Kombination mit Insulin unter BZ-Kontrolle.

  • •

    ZVD > 10 mmHg: Furosemid-Gaben und Substitution der Ausscheidungsmenge durch elektrolytfreie Lösung, separate Kaliuminfusion unter engmaschiger Elektrolytkontrolle.

Lungenprotektive Therapie und Beatmung
Ziele:

  • •

    Optimale Oxygenierung bei möglichst niedriger inspiratorischer Sauerstoffkonzentration.

  • •

    Vermeidung und Behandlung von Atelektasen.

Eine konsequente Fortführung der Mukolyse, Befeuchtung der Atemgase, Sekretabsaugung und Lagerungsmaßnahmen bis 135° sind zur Prophylaxe von Atelektasen angezeigt und wichtige Maßnahmen bei Organspendern, insbesondere bei geplanter Lungentransplantation. Zur Protektion der zu transplantierenden Lunge sollten ein Spitzendruck < 30 mbar und Tidalvolumina von 6–8 ml/kg KG eingehalten werden.
Für eine sichere Oxygenierung ist eine Ventilation mit dem niedrigstmöglichen FiO2 und einem positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) von 8–10 cm H2O, unter Beachtung der individuellen pathopysiologischen Situation, empfehlenswert. Ein PEEP-Verlust durch Diskonnektion ist zu vermeiden, damit keine Atelektasen entstehen. Besser: geschlossenes Absaugsystem, Abklemmen des Tubus vor Wechsel des Beatmungssystems.

6.5

Organentnahme

6.5.1

Allgemein

  • •

    Organspende:OrganentnahmeDurchführung wie jede andere OP.

  • •

    Chirurgisch-technisch einwandfrei (u. U. bis zu 7–8 Empfänger abhängig).

  • •

    Wahrung der Würde des Verstorbenen, bedingungslose Respektierung der letzten Wünsche des Spenders bzw. der Angehörigen.

  • •

    Cave: Unter Umständen mehrere Teams (Abdominal-Team [ggf. Dünndarm-/Multiviszeral-Team gesondert], Herz-Team, Lungen-Team) → genaue Absprachen erforderlich.

  • •

    Bei Ankunft im Spenderkrankenhaus stellt der entnehmende Chirurg (1. Chirurg des jeweiligen Teams) sich selbst und alle Beteiligten des Entnahmeteams vor. Generell ist auf eine gute Kommunikation mit allen an der Organentnahme beteiligten Personen und Teams zu achten um eine reibungslose, fehlerfreie und zügige Entnahme zu ermöglichen. Der entnehmende Chirurg kontrolliert alle relevanten Spenderbefunde und führt eine körperliche Untersuchung (inkl. DRU) beim Spender durch.

6.5.2

Instrumentarium

Grundinstrumentarium

  • •

    Laparotomie- und Gefäßsieb. Organentnahme:Instrumente

  • •

    Diathermie und Bipolar.

  • •

    Bauch- und Thoraxsperrer.

  • •

    Sternumsäge oder -meißel.

  • •

    2 Sauger mit hoher Kapazität.

  • •

    Mehrere Nierenschalen.

  • •

    Mind. 2 große Organschalen.

  • •

    1 Beistelltisch pro Entnahmeteam.

  • •

    Nahtmaterial/Knochenwachs in Absprache mit Entnahmechirurgen.

  • •

    Bauchtücher > 50 Stück.

Spezielles Instrumentarium
Wird i. d. R. vom Entnahmeteam mitgebracht.

  • •

    Perfusionsbesteck.

  • •

    (Steriles) Bronchoskop.

  • •

    Klammernahtgeräte.

  • •

    Perfusionslösungen (z. B. HTK, Perfadex, UW, Celsior).

  • •

    Steriles Eis (gefrorene NaCl-0,9 %-Beutel).

  • •

    Organbeutel.

  • •

    4 °C kaltes NaCl 0,9 %.

6.5.3

Chirurgisch-technische Aspekte der Multiorganentnahme

Ablaufphasen
Ablauf erfolgt in definierten Phasen: Organentnahme:Multi-Organentnahme:Ablauf

  • •

    Vorbereitende Präparation und Beurteilung der Organqualität.

  • •

    Päparation unmittelbar vor Perfusion (Heparin, Kanülierung, venöse Entlastung).

  • •

    Perfusion (simultan alle Organe, Kühlung).

  • •

    Entnahme der Organe (Reihenfolge: Herz, Lungen, Dünndarm [u. U. noch während Perfusion], Leber, Pankreas, Nieren).

  • •

    Entnahme (von Teilen) der Milz für Cross-Match-Untersuchungen.

  • •

    Versorgung des Leichnams.

  • •

    Feinpräparation der Organe ex situ.

    • –

      Am Spenderort: Inspektion, Überprüfung auf Anomalien, Läsionen, ggf. Nachperfusion.

    • –

      Am Empfängerort: Feinpräparation vor Implantation, ggf. Gefäßrekonstruktion.

Bei Einwilligung in Gewebespende: Entnahme von Kornea, peripheren Gefäßen, Knochen und Haut durch separates Gewebeexplantationsteam erst nach Abschluss der Multiorganentnahme.
Entnahmetechnik
Organentnahme:TechnikDas abdominale Team beginnt den Eingriff mit medianer Längslaparotomie und Sternotomie. Allgemein wird zwischen „dissection in the cold“ und „warm dissection technique“ unterschieden. Letztere wird in den German Procurement Guidelines der Deutschen Transplantationsgesellschaft von 2011 nicht mehr empfohlen (cave: Vasopasmus, erhöhter Sauerstoffbedarf). Wird sie dennoch angewendet, sollte nach den entsprechenden abdominalen Präparationsschritten eine Erholungsphase von ca. 30–60 Min. erfolgen, bevor mit der kalten Perfusion begonnen wird. Werden thorakale Organe ebenfalls entnommen, ergibt sich diese Ruhephase während der vorbereitenden Präparation dieser Teams.
OP-Schritte
Organentnahme:OP-SchritteHautinzision vom Jugulum bis Symphyse (Diathermie empfohlen).
Sternotomie und Laparotomie

  • 1.

    Stumpfe Dissektion Fossa jugularis, subxyphoideal.

  • 2.

    Diathermiedissektion des retrojugulären Ligaments.

  • 3.

    Sternotomie (Meißel, Säge) ggf. erst bei Perfsuion (wenn kein Thorax-Team).

  • 4.

    Knochenwachs für Sternumhälften, danach Handschuhwechsel.

  • 5.

    Einbringen von Retraktoren in Thorax und Abdomen.

Exploration
Kanülierung und Entnahmevorbereitung:

  • 1.

    Mobilisation des rechten Hemikolons + Kocher-Manöver.

  • 2.

    Komplettexposition der VCI (Aortalbifurkation bis über NV-Kreuz).

  • 3.

    Freilegen Aortalbifurkation und AIC bds. (cave: untere Polarterien).

  • 4.

    Anschlingen der Aorta (2 × mit 2er- oder 1er-Seide oder Äquivalent).

  • 5.

    Anschlingen VCI (1 × mit 2er- oder 1er-Seide oder Äquivalent).

  • 6.

    Cholezystektomie oder einfache Ligatur des Dct. cysticus.

Exposition suprazöliakale Aorta:

  • 1.

    Vorsichtige Palpation AH communis, propria, dextra und sinistra.

  • 2.

    Mobilisation linker Leberlappen.

  • 3.

    Dissektion Lig. triangulare sinistrum bis VCI.

  • 4.

    Spaltung Omentum minus (cave: akzessorische/aberrante AHS).

  • 5.

    Eröffnen des Hiatus (diatherme Spaltung des Crus dextrum).

  • 6.

    Retraktion des Ösophagus nach links.

  • 7.

    Inzision der aortalen Serosa.

  • 8.

    Stumpfe retroaortale Dissektion.

  • 9.

    Anschlingen suprazöliakale Aorta (1 × mit 2er- oder 1er-Seide oder Äquivalent).

Vor Kanülierung Pause für thorakale(s) Team(s). Genauere technische Aspekte der thorakalen Entnahme sowie auch der hoch spezialisierten Dünndarm- oder Multiviszeralentnahme (selten) sind den German Procurement Guidelines zu entnehmen.
Schutz der abdominalen Organe mit feuchten Bauchtüchern während thorakales Team die vorbereitende Präparation vornimmt. Ein Mitglied des abdominalen Teams bleibt am Spender und assistiert gegebenenfalls.
Wenn thorakale(s) Team(s) bereit zur Kanülierung sind, Vollheparinisierung mit ca. 25.000 IE Heparin (300 IE/kg KG) 3 Min. vor Kanülierung. Dann zunächst thorakale Kanülierung, umgehend gefolgt von abdominaler Kanülierung.
Kanülierung:

  • 1.

    Ligatur distale Aorta (vorgelegter Faden) bzw. linke AIC, rechte AIC (Nierenentnahme).

  • 2.

    T-Inzision Aorta (bzw. linke AIC) und Insertion der Kanüle.

  • 3.

    Proximale Fixierung (vorgelegter Faden).

Perfusion:

  • 1.

    Absprache mit thorakalem Team!

  • 2.

    Cross-clamp.

  • 3.

    Suprahepatische VCI-Inzision (supradiaphragmal! Gegebenenfalls durch thorakales Team).

  • 4.

    Start Druckperfusion.

  • 5.

    Ligatur distale VCI und Inzision.

  • 6.

    Sofortige topische Kühlung mit NaCl 4 °C und Eis.

Abdominale Perfusion mit 10 l HTK aortal (ca. 10 Min., z. B. Custodiol®).
Leberentnahme
Ablauf Leberentnahme Organentnahme:Leber

  • 1.

    Längsspaltung V. cava.

  • 2.

    Durchtrennen der V. cava oberhalb des Nierenvenenkreuzes.

  • 3.

    Nierenvenenpatch bds. oder Cava-Manschette für rechts, links ohne Patch, VRS präparieren bis über Aorta nach links.

  • 4.

    Spaltung Aorta von kaudal nach kranial bis kurz unterhalb Abgang AMS.

  • 5.

    Präparation AMS nach distal (wenn keine Pankreasentnahme) bis (Ausschluss) akzessorische/aberrante AHD.

  • 6.

    Durchtrennung Aorta oberhalb der AR dextra/sinistra (ausreichender Patch!) vom Lumen her.

  • 7.

    Durchtrennung Lig. hepatoduodenale von rechts nach links (GG, AGD, V. portae am Confluens), Dissektionslinie nah am Pankreas bzw. durch das Pankreas (wenn keine Pankreasentnahme); zielt nach medial auf die A. lienalis, weiter magenwandnah zur Schonung akzessorische/aberrante AHS.

  • 8.

    Durchtrennung A. lienalis, Absetzen A. gastrica sinistra (bei akzessorischer A. hep. sinistra magenwandnah).

  • 9.

    Durchtrennung der Aorta suprazöliakal unterhalb der Ligatur.

  • 10.

    Zeigefinger in aortale Manschette und Auslösen der Aorta vor der WS.

  • 11.

    Inzision des Diaphragmas und Auschneiden der VCI suprahepatisch mit Diaphragmasaum.

  • 12.

    Mobilisation der Leber aus dem Retroperitoneum (Mittelfinger in V. cava).

  • 13.

    Hierbei Ablösen des Diaphragmas bzw. teilweise Mitentfernung.

  • 14.

    Lagerung der Leber in NaCl 4 °C während weiterer Entnahme.

Back-Table

  • •

    Kontrolle auf Kapsel- und Gefäßverletzungen (Organreport).

  • •

    Ausspülen des DHC mit Konservierungslösung.

  • •

    Spülen der arteriellen Strombahn mit HTK/Heparin/Lidocain.

  • •

    Verpacken:

    • –

      1. Beutel: Organ (+ Gefäße) + HTK.

    • –

      2. Beutel: Steriles Wasser (NaCl 0,9 %) + 1. Beutel.

    • –

      3. Beutel: 2. Beutel.

    • –

      Kein Eis, keine Luft in den Beuteln.

Pankreasentnahme
Kanülierung und Entnahmepräparation Pankreasentnahme Organentnahme:Pankreas

  • •

    Allgemeine Vorbereitung (Mobilisation des rechten Hemikolons + Kocher-Manöver etc., OP-Schritte).

  • •

    Wie bei Leberentnahme.

ExplorationPalpation und später Visualisierung der Äste des TC und der AMS zur Klärung der vaskulären Variationen. Präparation des Pankreas in No-Touch-Technik (mobilisierte Milz als „Handgriff“).
Präparation „anatomischer Landmarken“:

  • 1.

    Präparation der Strukturen im Lig. hepatoduodenale (GG, AHP, AGD, AHC, PV).

  • 2.

    Cholezystektomie bzw. Ligatur des Dct. cysticus.

  • 3.

    Darstellen (und anschlingen) A. lienalis kurz hinter TC.

  • 4.

    Durchtrennen Lig. gastrocolicum und Breves-Gefäße.

  • 5.

    Mobilisation der linken Kolonflexur.

  • 6.

    Isolierung des duodenalen „C“ (Vorbereitung zum Abstapeln [GIA]).

  • 7.

    Ausdünnen der Mesenterialwurzel (cave: A. pancreaticoduodenalis inferior).

  • 8.

    Absetzen A. gastrica dextra und gastroepiploica dextra.

Kanülierung und Perfusion: Nach Längsspaltung der Aorta (Leberentnahme). Absetzen des aortalen Teils der AMS mit Patch (cave: AR sinistra, dextra).
Entnahme
Die Entnahme des Pankreas erfolgt nach der Entnahme der Leber.
Bei der Leberentnahme beachten:

  • 1.

    Absetzen der AGD und Fadenmarkierung nach distal zum Pankreas.

  • 2.

    Absetzen der A. lienalis nah am TC mit Fadenmarkierung nach distal zum Pankreas.

  • 3.

    Absetzen der A. und V. gastrica sinistra (mit Ligatur).

  • 4.

    Absetzen der PV oberhalb des Confluens und Fadenmarkierung nach proximal zum Pankreas.

  • 5.

    Absetzen des distalen Dct. choledochus (Ligatur nach distal).

Nach der Leberentnahme beachten:

  • 1.

    Abstapeln des Duodenums direkt hinter dem Pylorus (GIA, Braunol).

  • 2.

    Ligatur und Absetzen der VMI am Pankreasunterrand.

  • 3.

    Darstellen und Absetzen der AMS und VMS vor der Pars ascendens duodeni.

  • 4.

    Absetzen der Mesenterialwurzel mit GIA (cave: Uncinatus und A. pancreaticoduodenalis inferior).

  • 5.

    Abstapeln des proximalen Jejunums distal von Treitz (GIA, Braunol).

  • 6.

    Mobilisation des Pankreas aus dem Retroperitoneum (No-Touch-Technik, Milz als Handgriff).

  • 7.

    Lagerung des Pankreas in NaCl 4 °C während weiterer Entnahme.

Back-Table

  • •

    Kontrolle auf Kapsel- und Gefäßverletzungen (Organreport).

  • •

    Verpacken: Wie bei Leberentnahme.

Nierenentnahme
Exploration OP-Schritte. Organentnahme:NiereNierenentnahme
Kanülierung und Entnahmevorbereitung, OP-Schritte:

  • •

    Mobilisation des rechten Hemikolons + Kocher-Manöver etc.

  • •

    Cave: Bis zu 3 % untere Polarterien aus AIC.

  • •

    Bei Vorliegen derselben, Perfusion über AIC.

Bei isolierter Nierenentnahme:

  • •

    Präparation der Aorta bis oberhalb der AMS.

  • •

    Vorlegen einer Ligatur oder später Verschluss mittels Klemme.

  • •

    Gegebenenfalls Absetzen der AMS; Absetzen der AMI.

Entnahme

  • 1.

    Ventrale Längsspaltung der V. cava (cave: ARD) bis Nierenvenenkreuz.

  • 2.

    Dorsale Längsspaltung der V. cava.

  • 3.

    Rechte Nierenvene mit Cava-Manschette, linke ohne Patch.

  • 4.

    Nierenvenen bds. nach lateral liberieren, links bis über Aorta.

  • 5.

    Ventrale Längsspaltung der Aorta bis AMS.

  • 6.

    Lokalisation der NA-Ostien, gut vom Lumen her einzusehen.

  • 7.

    Dorsale Längsspaltung der Aorta zwischen den lumbalen Ostien.

  • 8.

    Präparation der NA-Patches bds. nach lateral.

  • 9.

    Entnahme der Nieren (kranial nach kaudal, rechte zuerst, Markierung mit Klemmchen am Fettkörper) inkl. Fettkapsel, Gefäßpatches und Ureter.

  • 10.

    Absetzen des Ureters blasennah.

Lagerung der Nieren in NaCl 0,9 % 4 °C während weiterer Entnahme und Back-Table-Präparation.
Back-Table

  • •

    Oberflächenpräparation (Entfernung des Fettkörpers) zum Ausschluss von TM und Zysten.

  • •

    Zysten eröffnen, Zystengrund inspizieren.

  • •

    Keine Präparation im Bereich des Hilus oder des unteren Pols!

  • •

    Gegebenenfalls vorsichtige Sondierung der Arterie(n) bei unklarem Versorgungstyp.

  • •

    Eventuell Nachperfusion.

  • •

    Verpacken: Wie bei Leberentnahme.

Schlussphase, zusätzliche Entnahmen

  • •

    Entnahme Iliakalgefäße (Arterie und Vene) mit ext./int. Gabel und Interna-Abgängen 1 × zum Pankreas, 1 × zur Leber.

  • •

    Entnahme von Milz:

    • –

      1 Stück/entnommenem Organ.

    • –

      Bei Pankreasentnahme nur vom oberen und unteren Pol.

Versorgung des Leichnams

  • •

    Entfernung von Fremdmaterial.

  • •

    Sternal und Faszienverschluss (1er-Vicrylschlingen, 1er-PDS-Vicrylschlinge oder Äqivalent).

  • •

    Hautklammernaht, Pflasterverband.

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