© 2022 by Elsevier GmbH
Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.
Willkommen
Mehr InformationenB978-3-437-22453-9.00028-4
10.1016/B978-3-437-22453-9.00028-4
978-3-437-22453-9
Elsevier GmbH
Nomogramm
[A300]

Numerische Ratingskala (NRS)
[L157]

Verbale Ratingskala (VRS)
[L157]

Verbale Analogskala (VAS)
[L157]

Thrombemboliehäufigkeit ohne prophylaktische Maßnahmen
Kategorie | Unterschenkelthrombose | Proximale Thrombose | Klinische Lungenembolie | Tödliche Lungenembolie |
Höchstes Risiko | 40–80 % | 10–20 % | 4–10 % | 1–5 % |
Hohes Risiko | 20–40 % | 4–8 % | 2–4 % | 0,4–1,0 % |
Mittleres Risiko | 10–20 % | 2–4 % | 1–2 % | 0,1–0,4 % |
Niedriges Risiko | ca. 2 % | ca. 0,4 % | ca. 0,4 % | ca. 0,002 % |
Therapeutische Heparinisierung mit unfraktioniertem Heparin nach aPTT
aPTT | Unfraktioniertes Heparin | Kontrolle der aPTT | |
Beginn | Normal | 80 IE/kg KG Bolus, dann 18 U/kg KG/h | Nach 6 h |
Dann nach aPTT | < 35 Sek. | 80 IE/kg KG Bolus, dann um 4 U/kg KG/h erhöhen | Nach 6 h |
35–45 Sek. | 40 IE/kg KG Bolus, dann um 2 U/kg KG/h erhöhen | Nach 6 h | |
46–70 Sek. | Unverändert | Am nächsten Tag | |
71–90 Sek. | Infusion um 2 IE/kg KG/h vermindern | Am nächsten Tag | |
> 90 Sek. | 1 h pausieren, dann um 3 IE/kg KG/h vermindern | Nach 6 h | |
Beispiel für 70kgKG | Normal | Initialer Bolus 5600 IE, dann 10.000 IE/50 ml NaCl 0,9 % mit 6 ml/h | Nach 6 h, weiter nach aPTT |
Heparine (Beispiele) zur Thrombembolieprophylaxe und Therapie der tiefen Venenthrombose, tiefeVenenthrombose, tiefeVenenthrombose
Wirkstoff | Handelsname | Dosierung zur Thrombembolieprophylaxe | Therapie der tiefen Venenthrombose | ||
Mittleres Risiko | Hohes Risiko | Höchstes Risiko | |||
Heparin | Heparin-Na.® Liquemin® | 3 × 5000 IE/d s. c. | 3 × 5000–7500 IE/d s. c.; bei Adipositas 3 × 10.000 IE/d s. c. | Nicht empfohlen | 800–1200 IE i. v./h als Dauerinfusion oder 25.000 IE verteilt auf 2–3 Einzeldosen/d s. c. |
Certoparin | MonoEmbolex® | 1 × 3000 IE/d s. c. | 1 × 3000 IE/d s. c.; Beginn 2 h vor OP | 2 × 8000 IE/d s. c. | |
Dalteparin | Fragmin® | 1 × 2500 IE/d s. c. | 2 h vor u. 6–10 h nach OP 2.500 IE s. c., oder 12 h vor u. 12 h nach OP 5000 IE s. c.; dann 1 × 5000 IE/d s. c. | 2 × 100 IE/kg KG/d s. c. (max. 2 × 10.000 IE) | |
Enoxaparin | Clexane® | 1 × 2000 IE/d s. c. | 1 × 4000 IE/d s. c., Beginn 12 h vor OP | 2 × 100 IE/kg KG/d s. c. | |
Nadroparin | Fraxiparin® | 1 × 2850 IE/d s. c. | 12 h vor u. 12 h nach OP 0,2 ml (< 50 kg), 0,3 ml (50–69 kg) bzw. 0,4 ml (≥ 70 kg) s. c., danach 1 ×/d, ab 4. d 0,3 ml (< 50 kg), 0,4 ml (50–69 kg), 0,6 ml (≥ 70 kg) 1 ×/d s. c. | 2 × 85 IE/kg KG/d s. c. | |
Tinzaparin | Innohep® | 1 × 3500 IE/d s. c. | 1 × 175 IE/kg KG/d s. c. |
International Normalized Ratio (INR)INR (International Normalized Ratio)
INR-Wert | Quick-Wert∗ | |
1,0 | 100 % | ![]() ISI: International Sensitivity Index |
1,5–2,5 | ca. 50–30 %∗ | |
2,0–3,0 | ca. 35–25 %∗ | |
3,0–4,5 | ca. 25–15 %∗ |
INR = Internationaler Standard zur Therapieüberwachung der Kumarinderivate (standardisiert mit WHO-Referenz-Thromboplastin)
∗
Angabe unter Vorbehalt, da Quick-Wert aufgrund unterschiedl. Qualität der in verschiedenen Test-Kits benutzten Thromboplastine schwankt u. daher die exakte Umrechnung von Quick in INR nur in Kenntnis des verwendeten Testsystems mögl. ist; ggf. im Hauslabor erfragen
Komplikationsmanagement bei oraler Antikoagulation
Situation | Vorgehen | Wirkungseintritt |
INR erhöht, aber <5,0, keine Blutung | Nächste Gaben aussetzen, Dosis reduzieren | |
INR 5,0 bis <9,0, keine Blutung | Vit. K1 1–2 mg p. o. (1–2 Tr. Konakion®) oder Vit. K1 1–2 mg langsam (10–20 Min.) i. v. (Konakion® MM), nächste Gaben aussetzen, Dosis reduzieren | Nach > 8–16 h, sign. Effekt auf INR nach 24 h |
INR ≥9, keine Blutung | Vit. K1 5–10 mg p. o. oder Vit. K1 3 mg langsam i. v., Kontrolle der INR alle 6 h, ggf. erneut Vit. K1, nächste Gaben aussetzen, Dosis reduzieren | Nach > 8–12 h, sign. Effekt auf INR nach 24–48 h |
INR >20, keine Blutung | Vit. K1 10 mg wiederholt alle 12 h langsam i. v., evtl. PPSB∗ i. v., INR alle 6 h kontrollieren, nächste Gaben aussetzen, Dosis reduzieren | Nach > 8–12 h, sign. Effekt auf INR nach 24–48 h, bei PPSB-Gabe sofort |
Elektive OP, keine Blutung | Wenn Absetzen versäumt: Vit. K1 1–2 mg p. o. oder langsam (10–20 Min.) i. v., INR-Kontrolle vor OP u. alle 6 h | Nach > 8–16 h, sign. Effekt auf INR nach 24 h |
Relevante Blutung oder Notfall-OP | PPSB∗ i. v. u. Vit. K1 10 mg wiederholt alle 12 h i. v., INR alle 6 h kontrollieren, nächste Gaben aussetzen | Sofort |
∗
1 E PPSB/kg KG i. v. hebt Quick-Wert um ca. 1 %, falls nicht verfügbar 10–20 ml/kg KG FFP
WHO-Stufen-Schema zur Schmerztherapie Schmerz:WHO-Stufenschema
Stufe I Mäßige Schmerzen |
Stufe II Starke Schmerzen |
Stufe III Stärkste Schmerzen |
Nichtopioidanalgetikum± Koanalgetikum |
Niederpotentes Opioidanalgetikum ± Nichtopioidanalgetikum ± Koanalgetikum | Hochpotentes Opioidanalgetikum ± Nichtopioidanalgetikum ± Koanalgetikum |
Saure Nichtopioidanalgetika (nichtsteroidale Antiphlogistika)ParecoxibIndometacinIbuprofenEtoricoxibDiclofenacCelecoxibAcetylsalicylsäure
Wirksubstanz | Dosierung (mg) | Max. Tagesdosis (mg) | |
Nicht selektive COX-Hemmer | Acetylsalicylsäure | 500–1000 | 3000 |
Ibuprofen | 400–800 | 2400 | |
Indometacin | 25–50 | 150 | |
Diclofenac | 50–75 | 150 | |
Selektive COX-2-Hemmer | Celecoxib ∗ | 100–200 | 400 |
Etoricoxib | 60–90 | 60–90 | |
Parecoxib | 40 | 80 |
∗
Selektiver COX-2-Hemmer; nur retardiert im Handel
Nicht saure ParacetamolMetamizolNichtopioidanalgetika
Wirksubstanz | Dosierung (mg) | Max. Tagesdosis (mg) |
Paracetamol | 500–1000 | 4000 |
Metamizol | 500–1000 | 4000 |
Nichtopioide ohne antipyretische und antiphlogistische FlupirtinWirkung
Wirksubstanz | Dosierung (mg) | Max. Tagesdosis (mg) |
Flupirtin | 100 | 600 |
Niederpotente Opioidanalgetika (WHO-Stufe II)TramadolTilidinNaloxon
Wirksubstanz | Anwendungsweg | Einzeldosis (mg) | Max. Tagesdosis (mg) | Besonderheiten |
Tramadol | p. o., i. v., i. m., s. c. | 50–100 | 600 | Häufig Übelkeit, selten Obstipation |
Tilidin/Naloxon | p. o. | 50–100 | 600 | Nebenwirkungen selten, sehr gute Verträglichkeit |
Hochpotente Opioidanalgetika (WHO-Stufe III)PiritramidPethidinOxycodonMorphinLevomethadonHydromorphonFentanylBuprenorphin
Wirksubstanz (nur auf BtM-Rezept!) | Anwendungswege |
Morphin | p. o., i. v., s. c., rektal, epidural, i. m., i. t. |
Oxycodon | p. o. |
Piritramid | i. v., s. c., i. m. |
Hydromorphon | p. o., i. v., s. c., rektal |
Fentanyl | i. v., transdermal |
Buprenorphin | Sublingual, i. v., s. c., transdermal, i. m. |
Levomethadon | p. o., i. v., s. c., i. m. |
Pethidin | i. v., s. c., i. m. |
Äquivalenzdosen verschiedener Opioide TramadolTilidinPethidinMorphinHydromorphonBuprenorphin
Tramadol, Tilidin | Morphin | Oxycodon ∗ | Hydromorphon | Pethidin | Buprenorphin | Fentanyl |
0,2 | 1 | 5 | 10 | 10 | 75 | 100 |
∗
Oxycodon wird wegen der sehr variablen Dosierungsmöglichkeiten (ab 5 mg entsprechend 125 mg Tilidin oder Tramadol) sowohl der Stufe II als auch der Stufe III zugeordnet, ist allerdings BtM-rezeptpflichtig
Koanalgetika – Antidepressiva
Wirksubstanz | Wiksame Dosis (mg) | Maximaldosis (mg) |
Amitriptylin | 50–75 | 150 |
Clomipramin | 50–75 | 150 |
Duloxetin | 60 | 120 |
Koanalgetika – Antikonvulsiva
Wirksubstanz | Tagesdosis (mg) | Maximaldosis (mg) | Wirkmechanismus | Nebenwirkungen |
Carbamazepin | 600–1200 (einschleichend dosieren) | 1400 | Na+-Kanal-Blockade | Müdigkeit, Hautausschlag, Hyponatriämie, Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen, Blutbildveränderungen, Leberenzymerhöhung |
Gabapentin | 1200–2400 (einschleichend dosieren) |
3600 | Ca2+-Kanal-Blockade | Müdigkeit, Schwindel, Ödeme, gute Verträglichkeit |
Pregabalin | 150–250 (einschleichend dosieren) | 600 | Ca2+-Kanal-Blockade | Weniger NW als bei Gabapentin |
Bisphosphonate
Wirksubstanz | Dosierung |
Alendronat | 10 mg/d p. o. oder 70 mg/Wo. p. o. |
Risedronat | 5 mg/d p. o. oder 35 mg/Wo. p. o. |
Ibandronat | 150 mg/Mon. p. o. oder 3 mg alle 3 Mon. i. v. |
Zoledronat | 5 mg i. v./J. |
Problemfälle der Arzneitherapie
-
28.1
Körperoberfläche bei Erwachsenen Hartwig Nürnberger undGuido Schumacher738
-
28.2
Arzneimittelinteraktionen Hartwig Nürnberger undGuido Schumacher739
-
28.3
Antikoagulation Robert Pfitzmann und Klaus Weber739
-
28.4
Medikamentöse Schmerztherapie Gabriel Hundeshagen, Maxim Kochergin und Hartwig Nürnberger760
28.2
Arzneimittelinteraktionen
-
•
Nicht mit Glukose zusammen infundieren: Furosemid, Insulin, Ampicillin, Hydralazin, Chinin, Urokinase.
-
•
Nicht mit NaCl zusammen infundieren: Amphotericin, Lidocain, Nitroprussid.
-
•
Nicht mit NaHCO3: Ca2+, Dobutamin, Dopamin, Piperacillin, Adrenalin, Noradrenalin.
-
•
Nicht verschiedene Medikamente in einer Infusionslösung miteinander mischen.
-
•
Nicht Lasix zu Dopamininfusion zuspritzen (Ausfällungsreaktion).
28.3
Antikoagulation
Allgemeine Maßnahmen/Faktoren zur Vermeidung thrombembolischer Ereignisse
-
•
Verkürzung der präop. Immobilisation, kritische Überprüfung der Notwendigkeit einer Immobilisation.
-
•
Frühzeitige Operation bei Verletzungen der unteren Extremität, des Beckens sowie der Brust- und Lendenwirbelsäule.
-
•
Periop. Volumen-, Kreislauf- und Atemtherapie.
-
•
Frühmobilisation, Fast Track Surgery und konsequente Bewegungsübungen (Anleiten des Pat. zum z. B. „Bettfahrradfahren“, aktive und passive Sprunggelenkbewegung).
-
•
Physikalische Therapie.
-
•
Bei KI gegen eine medikamentöse Therapie oder sehr hohem thrombembolischem Risiko evtl. zusätzlich intermittierende pneumatische Kompressionstherapie und/oder sorgfältig angepasste Kompressionsstrümpfe (Andruck am distalen Unterschenkel 15–30 mmHg). Cave: Hautläsionen an ischämischen und/oder paretischen Beinen; KI: PAVK,
-
•
(Rechts-)Herzinsuffizienz.
Medikamentöse Thrombembolieprophylaxe
-
•
Heparine (unfraktioniert und niedermolekular): Bevorzugtes Medikament zur kurzfristigen Thrombembolieprophylaxe (wenige Ausnahmen, 28.3.1).
-
•
Selektive Faktor-Xa-Inhibitoren (Fondaparinux).
-
•
Andere direkte und indirekte Thrombinantagonisten: Dabigatranetexilat, Argatroban; Desirudin, Argatroban und Danaparoid (Heparinoid) bei Heparin-induzierter Thrombozytopenie Typ II.
-
•
Orale Faktor-Xa-Inhibitoren: Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban (Phase-III-Studie).
-
•
Vitamin-K-Antagonisten (Kumarinderivate): Generell zur Langzeitantikoagulation.
Dauer der Antikoagulation
28.3.1
Direkte und indirekte Thrombininhibitoren
Heparin
Prinzip
Prophylaktische Heparinisierung (Low-dose)
-
•
Bei mittlerem bis hohem Thrombembolierisiko.Heparinisierung:prophylaktische (Low-dose)
-
•
Wenn KI gegen Kumarinderivate (28.3.2): Als Embolieprophylaxe bei Vorhofflattern bzw. -flimmern, Herzklappenvitien, künstlichen Herzklappen, wiederholten TIAs, PAVK, nach thrombembolischen Komplikationen.
-
•
Ruhigstellung von Extremitäten, Bettruhe.
-
•
Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II, Heparinallergie.
-
•
Akute zerebrale Blutung, Abortus imminens.
-
•
OP am ZNS, frisches SHT, Glaskörperblutung, schweres Polytrauma.
-
•
Spinal- oder Periduralanästhesie (Vorgehen).
-
•
Akut blutende Magen-Darm-Ulzera, subakute Endokarditis.
-
•
Thrombozytopenie < 40/nl.
•
Vorteile: Einmalgabe aufgrund längerer HWZ, geringere Gefahr einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (Typ II), geringeres Osteoporosepotenzial und geringere lipolytische Aktivität.
•
Nachteil: Teurer als unfraktioniertes Heparin, z. T. nur im operativen Bereich zugelassen, schlechter zu antagonisieren.
-
•
Beginn: Unfraktioniertes Heparin ≥ 2 h vor OP; niedermolekulare Heparine sofern nicht anders angegeben, 2 h vor OP.
-
•
Bei Polytraumen Beginn der Antikoagulation erst nach Ausschluss einer Hirnblutung, bei größeren Insulten wegen Einblutungsgefahr nicht in den ersten 48 h.
-
•
Bei zu erwartender Resorptionsstörung z. B. im Schock, bei Polytrauma, ausgedehnten Verbrennungen: 300–600 IE/h unfraktioniertes Heparin i. v.
-
•
Therapiekontrolle: Nur bei Kindern oder schwerer Leber- oder Niereninsuff. (Krea-Clearance < 30 ml/Min.). Bei Verwendung unfraktionierter Heparine Kontrolle der aPTT, bei niedermolekularen Heparinen Anti-FXa-Aktivität (Blutentnahme 4 h nach s. c. Gabe; Ziel: Anti-Xa-Spiegel < 0,4 E/ml). Aufgrund der Gefahr einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (i. d. R. 5.–14.[–21.] d) jedoch Kontrolle der Thrombozytenzahl vor und kurz nach Therapiebeginn, dann 2 x/Wo. für 1 Mon.
-
•
Spinal- oder Periduralanästhesie sollten bei einer Thromboseprophylaxe erst 4 h nach letzter Gabe eines unfraktionierten Heparins bzw. 12 h nach letzter Gabe eines niedermolekularen Heparins durchgeführt werden, erneute Injektion von unfraktioniertem Heparin frühestens nach 1 h, von niedermolekularem Heparin frühestens 2–4 h nach Beendigung der Regionalanästhesie bzw. Entfernung des Epiduralkatheters.
Therapeutische Heparinisierung (High-dose)
-
•
Thrombembolische Erkrankungen: Z. B. frische Venenthrombose, Lungenembolie.Heparinisierung:therapeutische (High-dose)
-
•
Herzinfarkt (mit und ohne nachfolgende Lyse), instabile Angina pectoris, als initiale Embolieprophylaxe z. B. bei Vorhofflattern bzw. -flimmern.
-
•
Nach Herzklappenersatz, koronarer Stenteinlage u. a.
-
•
Akuter arterieller Verschluss bei pAVK ohne chirurgische Interventionsmöglichkeit (umstritten).
-
•
Extrakorporale Zirkulation: Z. B. Dialyse, Herz-Lungen-Maschine (ACT > 350–500 Sek.).
-
•
DIC: Indikation und Dosierung (Bei DIC).
-
•
Absolute KI:
-
–
Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II, Heparinallergie.
-
–
Hämorrhagische Diathese (Ausnahme: DIC), manifeste Blutung.
-
–
Floride Magen-Darm-Ulzera, Kolitis, Ösophagusvarizen.
-
–
Lungenerkrankungen mit hohem Blutungsrisiko (kavernöse Tbc, Bronchiektasen).
-
–
Hirnverletzungen, Hirnarterienaneurysmen, ZNS-OP < 10 d, frisches SHT, Spinal- und Periduralanästhesie, Lumbalpunktion.
-
–
Abortus imminens, Glaskörperblutung.
-
-
•
Relative KI:
-
–
OP vor < 10 d (je nach Schwere der OP und Möglichkeit der lokalen Blutstillung), ZNS-OP < 3–6 Mon.
-
–
Floride bakterielle Endokarditis.
-
–
Symptomatische Nephrolithiasis, akute Pankreatitis.
-
–
Nichtembolischer zerebraler Insult (< 6 Mon.).
-
–
Therapierefraktärer arterieller Hypertonus (RRsyst. ≥ 180 mmHg, RRdiastol. ≥ 110 mmHg).
-
–
Schwere Leber-, Niereninsuff. (schlecht steuerbar), Kooperationsmangel, Uterus myomatosus.
-
–
Vor geplanten Arterien- oder Organpunktionen (z. B. auch Angiografie, Spinal-, Periduralanästhesie, Lumbalpunktion). Hierzu sollten Quick > 50 %, aPTT < 40 Sek. und Thrombozyten > 40/nl sein.
-
-
•
Unfraktionierte Heparine: Gewichtsadaptierte i. v. Bolusgabe mit anschließender kontinuierlicher, nach aPTT gesteuerte Infusion (Tab. 28.2) unter Berücksichtigung des Gerinnungsstatus und der Thrombozytenzahl. Verstärkte Wirkung u. a. bei gleichzeitiger Gabe von Digitalisglykosiden, Tetrazyklinen, Antihistaminika, Nikotin.
–
Therapieziel: aPTT = 1,5- bis 2,5-fach und TZ = 2- bis 4-fach verlängert. Bei Langzeittherapie evtl. höherer Heparinbedarf. Blutentnahme zur aPTT-Bestimmung nicht aus Zugang oder Extremität der Heparininfusion. HWZ dosisabhängig: ca. 1–2,5 h (–5 h).
-
!
Häufigster Fehler bei der Therapie: Ungenügende aPTT-Verlängerung.
-
•
Niedermolekulare Heparine:
-
–
S. c. Gabe entsprechend den Angaben zur Therapie der tiefen Venenthrombose (Tab. 28.3).
-
–
Therapieziel: Abhängig vom Präparat und Verabreichung. Anti-FXa-Aktivität bei zweimaliger s. c. Gabe ca. 0,6–1,0 IE/ml, bei Einmalgabe ca. 1,0–2,0 IE/ml (Blutentnahme 3–4 h nach s. c. Gabe; s. a. Fachinformation der einzelnen Präparate).
-
•
Bei DIC:
–
DIC, disseminierte intravasale GerinnungInitial- oder Aktivierungsphase: 2000–5000 IE unfraktioniertes Heparin Bolus i. v., dann 300–500 IE/h i. v., bei Thrombozytopenie < 50/nl halbe Dosis (umstritten).
–
Frühe Verbrauchsphase: AT-III-Substitution (Ziel: ≥ 80 %) und/oder FFP-Gabe; evtl. 100–400 IE/h unfraktioniertes Heparin i. v. (umstritten).
–
Späte Verbrauchsphase und reaktive Fibrinolyse: Kein Heparin! AT-III-Substitution und FFP-Gabe, evtl. Fibrinogen und Thrombozytenkonzentrate (cave: Verstärkung der DIC möglich).
–
In schweren Fällen oder bei nicht kontrollierbaren Blutungen: Nach Rücksprache mit Hämostaseologen ggf. Gabe von rFVIIa (NovoSeven®) oder Aprotinin (Trasylol®).
Cave
•
Heparin nicht mit anderen Pharmaka in einer Infusion mischen.
•
Bei AT III < 70 % verminderte Wirksamkeit (unfraktioniertes Heparin höher dosieren bis gewünschte aPTT erreicht wurde), ggf. AT III substituieren (kurze HWZ, teuer).
•
Bei Verwendung unfraktionierten Heparins: 1 mg Protamin/100 IE.
•
Bei Verwendung niedermolekularer Heparine: 1 mg Protamin/100 Anti-Xa-Einheiten, die in den letzten 8 h verabreicht wurden (bei Gabe vor mehr als 8 h Dosis reduzieren!). Bei persistierender Blutung evtl. erneute Gabe von 0,5 mg Protamin/100 Anti-Xa-Einheiten (es wird nur ca. 25–50 % der Anti-Xa-Wirkung der niedermolekularen Heparine durch Protamin antagonisiert).
Nebenwirkungen Protamin
Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) Typ I
Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) Typ II
-
•
Zunächst klin. Diagnose! 4–14 d nach Heparingabe Abfall > 50 % der Thrombozyten (zumeist auf < 100/nl) ohne ersichtliche andere Ursache einer Thrombozytopenie, Auftreten bzw. Progredienz einer Thrombose unter Heparingabe oder Auftreten entzündlicher Reaktionen an Stellen der Heparininjektion (bei Reexposition Stunden, „rapid onset“, vereinzelt auch erst Tage nach Beendigung der Heparingabe am 15–19. d, „delayed onset“).
-
•
Als Screening Plättchenaggregationstest (PAT) sowie Nachweis von Heparin-assoziierten antithrombozytären AK mittels ELISA (alleiniger Nachweis von AK reicht für die Diagnose einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie nicht aus). Zur Bestätigung Heparin-induzierter Plättchenaktivierungsassay (HIPAA) oder 14C-Serotoninfreisetzungstest. Darüber hinaus Farbduplexsonografie zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose.
-
•
Sofortiges Absetzen des Heparins (Normalisierung der Thrombozytenzahl nach 5–7 d). Entfernung Heparin-beschichteter Katheter, keine Gabe Heparin-haltiger Medikamente (auch einige PPSB- oder AT-III-Präparate).
-
•
Aufgrund des hohen thrombembolischen Risikos auch nach Absetzen des Heparins zunächst weitere Antikoagulation: Bei Leberinsuff. mittels Desirudin (Revasc®), bei Niereninsuff. mittels Argatroban (Argatra®) oder bei fehlender Kreuzreaktion Danaparoid-Natrium (Orgaran®), zumindest bis zur vollständigen Normalisierung der Thrombozytenzahl. Das alleinige Absetzen von Heparin reicht nicht aus. Prinzipiell auch geeignet wären Fondaparinux, Dabigatranetexilat sowie Bivalirudin, diese sind jedoch in Deutschland bei Heparin-induzierter Thrombozytopenie Typ II nicht zugelassen.
-
•
Nach thrombembolischen Komplikationen später überlappende Umstellung auf orale Antikoagulanzien vom Kumarintyp zur Sekundärprophylaxe (28.3.2). Beginn erst nach ≥ 2 d konstanter, möglichst normalisierter Thrombozytenzahl mit der Erhaltungsdosis (ansonsten gehäuftes Auftreten von Kumarinnekrosen). Absetzen des vorherigen Antikoagulans erst wenn INR 2 d > 2,0; Ziel: INR (2,0–)2,5–3,0. Dauer individuell, zumindest bis zum Verschwinden der Heparin-assoziierten antithrombozytären AK.
-
•
Bei Pat. mit einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie Typ II, die sich einem Eingriff mit Verwendung der Herz-Lungen-Maschine (HLM) unterwerfen müssen:
–
sollte der Eingriff möglichst hinausgeschoben werden, bis die Heparin-assoziierten antithrombozytären AK nicht mehr nachweisbar sind; prä- und postop. Antikoagulation nicht mittels Heparin, während OP Heparin als Antikoagulans möglich.
–
sollte bei akuter OP-Indikation Lepirudin, Argatroban (bei Möglichkeit der intraop. Ecarin-Clotting-Time-[ECT-]Messung) oder Danaparoid-Natrium (bei Möglichkeit der intraop. Anti-FXa-Aktivitätsmessung) verwendet werden, nur als 2. Wahl Heparin in Kombination mit dem Thrombozytenaggregationshemmer Iloprost. Antikoagulation entsprechend speziellen Protokollen (möglichst nur in erfahrenen Zentren).
-
•
Frühzeitige Plasmaseparation bei Pat. mit schweren thrombembolischen Komplikationen, Immunglobuline von fraglichem Nutzen.
-
•
Information des Pat. und Ausstellen eines Allergiepasses.
Selektive Faktor-Xa-Inhibitoren
-
•
Prophylaktisch: 1 × 2,5 mg/d s. c. (HWZ 18 h, bei Krea-Clearance 20–49 ml/Min. 1 × 1,5 mg/d s. c.), Beginn 6–8 h postop. (keine präop. Gabe!). Nicht bei Pat. < 50 kg KG.
-
•
Therapeutisch: Gewichtsadaptiert 1 × 5 mg (bei < 50 kg), 1 × 7,5 mg (bei 50–100 kg) bzw. 1 × 10 mg (bei > 100 kg)/d s. c.
-
!
Wirkungsverlängerung bei Niereninsuff., ggf. Steuerung anhand Faktor-Xa-Aktivität.
Heparinoide
-
•
HIT Typ II und thrombembolisches Ereignis < 5 d: 2500 IE Bolus i. v. (1250 IE bei < 55 kg, 3750 IE bei > 90 kg), dann 400 IE/h i. v. für 4 h, dann 300 IE/h i. v. für 4 h, dann Erhaltungsdosis von 150–200 IE/h für 5–7 d (Ziel: Anti-Xa-Spiegel 0,5–0,7 E/ml 5–10 Min. nach Bolus-Gabe, danach 0,5–0,8 E/ml, nicht > 1 E/ml), später 2–3 × 1250 IE/d s. c.
-
•
HIT Typ II und thrombembolisches Ereignis ≥ 5 d: 1250 IE Bolus i. v., dann 2–3 × 1250 IE/d s. c. (Ziel: Anti-Xa-Spiegel 0,5–0,7 E/ml 5–10 Min. nach Bolus-Gabe, danach 0,3–0,5 E/ml, Blutentnahme 6 h nach s. c. Gabe).
-
•
HIT Typ II ohne thrombembolisches Ereignis oder Thrombembolieprophylaxe bei anamnestisch bek. HIT-Typ: 2–3 × 1250 IE/d s. c., Beginn 2 h präop. (Ziel: Anti-Xa-Spiegel 0,2–0,4 E/ml, Blutentnahme 6 h nach s. c. Gabe).
-
!
Cave: Steuerung bei Niereninsuff. (Zunahme der HWZ von 24,5 h auf mehrere Tage), bei Pat. > 90 kg und bei Kindern anhand Faktor-Xa-Aktivität (die antikoagulatorische Wirkung von Danaparoid und niedermolekularen Heparinen ist bei gleicher Anti-Xa-Aktivität verschieden).
Hirudin
Desirudin
•
HIT Typ II und thrombembolisches Ereignis: 0,4 mg/kg KG Bolus i. v., danach 0,15 mg/kg KG/h i. v. (Ziel: aPTT 1,5- bis 2,5-fach erhöht; Hirudin-Plasmaspiegel mittels ECT 0,5–1,5 μg/ml).
•
HIT Typ II ohne thrombembolisches Ereignis oder bei Lyse: 0,2 mg/kg KG Bolus i. v., danach 0,10 mg/kg KG/h i. v.
•
Thrombembolieprophylaxe bei anamnestisch bek. HIT Typ II: 0,10 mg/kg KG/h i. v. (Ziel: aPTT 1,5- bis 2,0-fach erhöht; Hirudin-Plasmaspiegel mittels ECT 0,3–0,5 μg/ml).
•
Bei Chirurgie an der HLM (cave: Nur bei Möglichkeit des zeitnahen ECT-Monitorings): 0,2 mg/kg KG in Priming der HLM, dann 0,25 mg/kg KG Bolus i. v. (Start CBP wenn Hirudin-Plasmaspiegel 5 Min. nach Bolus-Gabe > 2,5 μg/ml, sonst erneuter Bolus von 10 mg sowie erneute Kontrolle), danach ca. 0,5 mg/Min. i. v. bis 15 Min. vor Diskonnektion von der HLM (Kontrolle der Hirudin-Plasmaspiegel alle 15 Min. mittels ECT, Ziel 3,5–4,5 μg/ml).
•
Bei intermittierender Hämodialyse: Initial Bolusgabe bei geringer Blutungsgefahr 0,005–0,01 mg/kg KG i. v., ohne Blutungsgefahr 0,05–0,1 mg/kg KG i. v., danach ggf. wiederholte Boli von 0,008–0,17 mg/kg KG i. v. vor Dialysebeginn (je nach residualer Nierenfunktion sowie Dialysemembran und -modalität).
•
Bei CVVH: Etwa 0,005 mg/kg KG/h i. v. (Ziel: aPTT nicht > 70 Sek.).
!
Cave: Geringe therapeutische Breite; deutlich erhöhtes Blutungsrisiko ab aPTT ≥ 2,5-fach (d. h. ca. 70 Sek.), da trotz zunehmender Hirudin-Konzentration nur noch geringe Zunahme der aPTT (ab aPTT > 2,0-fach möglichst Steuerung nach ECT!); erhebliche Dosisanpassung bzw. Wirkungsverlängerung bei Niereninsuff. (Zunahme der HWZ von < 1 h auf > 50 h).
Bivalirudin
!
Cave: Vor Anwendung Absetzen von Heparin, Beurteilung der Wirksamkeit mittels aktivierter Gerinnungszeit (Activated Clotting Time, ACT), Ziel > 225 Sek. 5 Min. nach Bolus-Gabe, ggf. zusätzlich 0,3 mg/kg KG Bolus i. v. sowie erneute Bestimmung der aktivierten Gerinnungszeit nach 5 Min.
Andere direkte Thrombininhibitoren
Argatroban
!
Cave: Geringe therapeutische Breite; deutlich erhöhtes Blutungsrisiko ab aPTT ≥ 2,5-fach (d. h. ca. 70 Sek.), erhebliche Dosisanpassung bzw. Wirkungsverlängerung bei Leberinsuff. (bei mäßiger Leberinsuff. Anfangsdosis 0,5 μg/kg KG/Min.). Bei Umstellung auf Kumarinderivate additiver Effekt auf INR-Wert, gleichzeitige Gabe der Kumarinderivate für mindestens 5 d, wobei der INR vor Beendigung der Argatroban-Infusion 2–3 d im therapeutischen Bereich liegen sollte, erneute INR-Kontrolle 4–6 h nach Beendigung der Infusion.
Dabigatranetexilat
Orale Faktor-Xa-Inhibitoren
Apixaban
28.3.2
Kumarinderivate
•
Bei Vorhofflimmern (v. a. mit Mitralstenose, schlechter LV-Funktion, Embolie oder art. Hypertonus in der Vorgeschichte), bei Nachweis intrakardialer Thromben, rheumatisch bedingt oder Alter ≥ 75 J. für 6–24 Mon., ggf. lebenslang; besser als ASS. Bei über 2 d bestehendem Vorhofflimmern 2–3/Wo. vor bis 4/Wo. nach Kardioversionsversuch.
•
Nach akutem Herzinfarkt bei hohem Embolierisiko oder ASS-Unverträglichkeit für 6 Mon., bei schwerer LV-Dysfunktion, chron. Herzinsuff., Arrhythmie, thrombembolischen Ereignissen ggf. länger; vergleichbare Wirkung wie ASS.
•
Dilatative Kardiomyopathie lebenslang.
•
Nach prothetischem Herzklappenersatz mit biologischen Klappen in den ersten 3 Mon. (INR 2,0–3,0), mit Kunstklappe lebenslang (bei Klappen der 2. Generation INR 2,5–3,5; bei Klappen der 1. Generation INR bis 4,5; falls darunter Thrombembolien Kombination mit ASS 80–100 mg/d; bei infektiöser Endokarditis INR auf 2,0–3,0 reduzieren).
•
Nach Phlebothrombosen vom Becken-/OS-Typ und Lungenembolien 6–12 Mon., bei Rezidiven oder Hyperkoagulabilität aufgrund z. B. APC-Resistenz, AT-III-, Protein-C- oder Protein-S-Mangel evtl. lebenslang.
•
Bei Malignom und tiefer Beinvenenthrombose und/oder Lungenembolie zunächst niedermolekulares Heparin für 3–6 Mon., danach orale Antikoagulation lebenslang oder bis zur Heilung (Tab. 28.5).
•
Schwere PAVK oder Z. n. rekonstruktiver Arterienoperation (v. a. femoropoplitealem Bypass) lebenslang, Indikationen umstritten.
•
Nach ischämischem zerebralem Insult kardialer Ursache lebenslang nach Ausschluss einer Hämorrhagie im CCT, Indikation umstritten.
-
•
Hämorrhagische Diathese, DIC, manifeste Blutung.
-
•
Floride Magen-Darm-Ulzera, Kolitis, Ösophagusvarizen.
-
•
Lungenerkrankungen mit hohem Blutungsrisiko (kavernöse Tbc, Bronchiektasen).
-
•
Hirnverletzungen, Hirnarterienaneurysmen, ZNS-OP < 10 d, frisches SHT, Spinal- und Periduralanästhesie, Lumbalpunktion.
-
•
Abortus imminens, Glaskörperblutung.
-
•
Quick < 60 % vor Therapiebeginn (evtl. abklärungsbedürftiger Leberschaden).
-
•
Vor und während Lysetherapie.
-
•
Schwangerschaft (sehr strenge Indikationsstellung, da teratogen; wenn notwendig Warfarin), Stillzeit.
-
•
Epilepsie, chron. Alkoholismus, Nephrolithiasis, mangelnde Compliance.
-
•
Phenprocoumon (Marcumar®, HWZ Marcumar‚ca. 5 d): 1. d: 3–4 Tbl. (9–12 mg); 2. und 3. d: 2–3 Tbl. (6–9 mg); 4. d: nach INR-Wert ca. ½–1½ Tbl./d.
-
•
Warfarin (Coumadin®, HWZ ca. 40 h): 1.–4. d: 2–3 Tbl./d (10–15 mg/d), dann nach INR-Wert, Erhaltungsdosis ca. ½–2 Tbl./d, im Gegensatz zu Phenprocoumon kein Übertritt in die Muttermilch.
-
•
Therapiebeginn: Ab 3.–6. d postop. (Voraussetzung: Keine Blutungs-KO, keine Makrohämaturie); bei distalen venösen Thrombosen ab 1. d, bei massiver iliofemoraler Thrombose oder Lungenembolien Therapiebeginn ab 3.–7. d (falls keine Lyse).
-
•
Überlappend mit therapeutischer Heparinisierung oder anderen Antikoagulanzien, da initial prokoagulatorischer Effekt aufgrund frühzeitigem Absinken des Protein-C-Spiegels.
-
•
Gabe am besten abends (Reduktion der Initialdosis bei Quick < 90 %, ebenso bei leichtgewichtigen Pat. oder schwerer Allgemeinerkrankung, KI: Quick < 60 %).
-
•
Die „intermediäre“ Antikoagulation (INR 2,0–3,0) scheint für die meisten Indikationen auszureichen. Ausnahmen: Prävention von Thrombembolien bei Kunstherzklappen und zusätzlichem Thrombembolierisiko (z. B. Vorhofflimmern, Myokardinfarkt, Linksherzdilatation, geringe EF; INR 2,5–3,5). Initiale Dosis heute niedriger empfohlen (geringere Gefahr der Überdosierung und evtl. auch der Kumarinnekrose).
-
•
Tägl. nach Gerinnungskontrolle, bis angestrebter INR-Bereich für 2 d erreicht ist, dann Absetzen des Heparins und Dosierung nach INR-Wert (Kontrolle ab 2.–3. d zunächst alle 1–2 d, nach Ermittlung der Erhaltungsdosis 1–2 ×/Wo., bei guter Compliance evtl. 1–2 ×/Mon.). Engmaschigere Kontrollen z. B. bei interkurrenten Infekten, Verordnung interferierender Pharmaka.
-
•
Patientenaufklärung (möglichst dokumentieren), Ausstellen eines „Antikoagulanzien-Passes“, wenn möglich Selbstbestimmung der INR mittels Kapillarblutmethode (z. B. CoaguCheck®), keine Selbstmedikation mit rezeptfreien Medikamenten, Beachten der nahrungsabhängigen Vit.-K-Aufnahme (Informationsbogen), Vorsicht mit Alkohol, ASS u. a.
-
•
Von einigen Autoren ausschleichende Beendigung empfohlen (⅓ Reduktion/Wo.).
-
•
Bei KI gegen Kumarinderivate dauerhafte Gabe von Heparinen s. c. erwägen.
-
•
www.aerzteblatt.de/v4/archiv/pdf.asp?id=55477 Marcumar:OP bei
-
•
Vorgehen bei elektiven Eingriffen: Kumarinderivate 4–7 d vor geplanter OP absetzen, INR engmaschig kontrollieren, wenn INR ca. 2,0 periop. Umstellung auf Heparin (letzte Gabe niedermolekularer Heparine ≥ 12 h präop.; sog. „Bridging“; cave: off label use); bei hohem thrombembolischem Risiko ggf. unfraktioniertes Heparin als kontin. Infusion bis (2–)5 h präop. (z. B. bei thrombembolischem Ereignis < 3 Mon., Kunstklappe in Mitralposition, älteren Modellen von Herzklappen). Nach größeren Eingriffen erneute Marcumarisierung überlappend mit z. B. Heparin erst nach Abschluss der Wundheilung. Bei kleinen Eingriffen mit geringer Blutungsgefahr Kumarinderivate 4–5 d vor OP reduzieren, OP bei INR von 1,3–1,5. Zahnextraktionen durch Mundspülungen mittels Tranexamsäure oder ε-Aminocapronsäure zumeist ohne Unterbrechung der Antikoagulation möglich.
Kumarinnekrose („Marcumarnekrose“)
28.3.3
Thrombozytenaggregationshemmer
Acetylsalicylsäure (ASS)
-
•
75–325 mg/d p. o. (bei akutem Myokardinfarkt initial ≥ 160 mg). In ca. 5 % der Fälle „ASS-Resistenz“, in ca. 25 % unzureichende Wirkung nach längerer Therapiedauer.
-
•
Bei größeren Eingriffen ASS ca. 7 d präop. absetzen (ggf. Bestimmung der Thrombozytenfunktion mittels Aggregationstests oder PFA-100). Bei kleineren OPs Absetzen von ASS > 2 d präop. zumeist ausreichend, da eine weitgehend normale Thrombozytenaggregation bei normaler Knochenmarkfunktion innerhalb von 3 d erreicht wird (cave: Bei Pat. mit Koronarangioplastie in den letzten 12 Mon. mittels beschichteter Stents besteht wegen der hohen Restenosierungsrate nach Absetzen der Thrombozytenaggregationshemmer die Indikation zur therapeutischen Heparinisierung.).
Thienopyridine
Präparate: Clopidogrel (Iscover®, Plavix®), Ticlopidin (Tiklyd®)
-
•
Clopidogrel 75 mg/d p. o., bei instabiler Angina pectoris oder Non-Q-Wave-Myokardinfarkt 300 mg Loading Dose (Wirkungseintritt nach ca. 6 h, stabiler Effekt nach 4–7 d).
-
•
Ticlopidin 2 × 250 mg/d p. o. (Wirkungseintritt nach 2 d, stabiler Effekt nach 5–8 d). Bei elektiv geplanter PTCA erste Gabe ≥ 6 h vor Eingriff (bei Erstgabe < 6 h vor PTCA Loading Dose 600 mg).
-
•
Absetzen von Ticlopidin ≥ 10 d, von Clopidrogel ≥ 7 d vor OP bzw. Spinal- oder Periduralanästhesie (cave: Bei Pat. mit Koronarangioplastie in den letzten 12 Mon. mittels beschichteter Stents besteht wegen der hohen Restenosierungsrate nach Absetzen der Thrombozytenaggregationshemmer die Indikation zur therapeutischen Heparinisierung).
Präparat: Prasugrel (Efient®)
Glykoprotein-IIb-/-IIIa-Inhibitoren
Monoklonale AK
-
•
Abciximab einmalig 0,25 mg/kg KG Bolus i. v. 10 Min. vor PTCA, dann 0,125 μg/kg KG/Min. (max. 10 μg/Min.) i. v. für 12 h zusammen mit Low-dose-Heparinisierung und ASS.
-
•
Bei akuter Notwendigkeit einer OP (z. B. Bypass-OP nach Koronarintervention) Zufuhr von Abciximab schnellstmöglich beenden.
Parenterale Fibane
Orale Fibane
28.3.4
Thrombolyse
-
•
Myokardinfarkt: Wenn perkutane koronare Interventionsmöglichkeit nicht verfügbar und Symptomenbeginn ≤ 3 h vor Lysebeginn. Signifikante Senkung der Mortalität (bis zu 50 % bei frühem Beginn).
-
•
Phlebothrombose vom OS- und/oder Beckentyp oder gesamter US-Querschnitt: Zur Verminderung postthrombotischer Syndrome bei Pat. ≤ 50–60 J. mit geringem Blutungsrisiko und ausgedehnter Thrombose mit hohem Risiko der Entwicklung eines postthrombotischen Syndroms, Therapiebeginn ≤ 10–14 d nach Ereignis. Lyseerfolg (> 50 % Rekanalisation): UHSK ca. 75–80 % nach 3 d, Urokinase ca. 50–55 % nach 12 d Lyse. Isolierte Unterschenkel- oder Subklaviathrombose keine Lyseindikation.
-
•
Lungenembolie: Nur bei hämodynamischer Instabilität (Grosser-Stadium III–IV). Senkung der Gesamtmortalität durch Lyse bei submassiver Lungenembolie statistisch nicht signifikant (aufgrund hoher Spontanlyserate von ca. 70 %). Ziel: Rasche Senkung des pulmonalen Widerstands. Ob sek. pulmonale Hypertonie günstig beeinflusst werden kann, bleibt fraglich. Gleiche Effizienz der Fibrinolytika, Trend zur Kurzzeitlyse.
-
•
Akuter arterieller Verschluss: Ziel ist Rekanalisierung des verschlossenen Gefäßes. Therapiebeginn sobald möglich, bis zu > 6 Mon. Wiedereröffnungsraten (je nach Lage, Alter, Langstreckigkeit) ca. 60–90 %, Reokklusionsrate ca. 20 %. Heute zumeist lokale Katheterthrombolyse (mit besseren Ergebnissen als systemische Lyse).
-
•
Andere Indikationen: Z. B. Shuntverschluss, Basilaristhrombose, akuter thrombotischer Hirninfarkt (≤ 3 h, intraarterielle Thrombolyse bis ≤ 6 h) mit deutlichem neurologischem Defizit ohne große Abnormalitäten im CCT, Zentralgefäßverschluss des Auges, Blutungen in vordere Augenkammer oder Glaskörper.
-
•
Akute Blutung.
-
•
Aortendissektion; akute Perikarditis.
-
•
Zerebraler Insult > 6 h ohne Ausschluss von Ischämiezeichen im CCT, ZNS-Operation < 10 d, zerebrale Gefäßfehlbildungen oder zerebrales Neoplasma.
-
•
Bei Streptokinase- und APSAC-Lyse: Vorausgegangener Streptokokkeninfekt oder Streptokinase-/APSAC-Lyse > 4 d bis < 6–12 Mon., Vorsicht bei ASL-Titer > 200 IU/ml.
-
•
Frisches Polytrauma; OP, Organ- oder Liquorpunktion < 6–10 d, je nach Schwere und Lokalisation des Eingriffs; i. m. Injektion < 7 d; nicht komprimierbare Organ- oder Arterienpunktion < 10 d; Zahnextraktion < 14 d, GI-Blutung < 10 d, Hirnblutung in Anamnese.
-
•
Arteriovenöse Fehlbildungen; therapierefraktäre Hypertonie (RRsyst. ≥ 180 mmHg, RRdiastol. ≥ 110 mmHg), Fundus hypertonicus IV°, schwere diab. Retinopathie.
-
•
Hämorrhagische Diathese, pathologischer Gerinnungsstatus und Thrombos < 100/nl vor Heparinisierung.
-
•
Malignome, Leber- und Nierenerkrankungen, floride bakterielle Endokarditis, Aortenaneurysma, Pankreatitis, Sepsis, V. a. Thrombus im linken Herzen, kavernöse Lungen-Tbc.
-
•
Z. n. kardiopulmonaler Reanimation.
-
•
Gravidität (v. a. erste 18 SSW) bis 14 d nach Geburt, starke Menstruation.
-
•
Bei antikoagulierten Pat. aufgrund 5- bis 7-fach gesteigertem Blutungsrisiko vor Lysebeginn Gabe von Vit. K1, evtl. PPSB.
-
•
Diagnostik vor Lyse: BB, Gerinnung mit AT III, Krea, E'lyte, GOT, γ-GT, Lipase, CHE, Bili, Blutgruppe, Rö-Thorax, EKG, ggf. Doppler-Sonografie (zur Verlaufsbeurteilung) und evtl. Augenfundusbeurteilung (Relative Kontraindikationen).
-
•
Erheben und ggf. Abklären von Kontraindikationen.
-
•
Aufklärung und Einverständnis des Pat.
-
•
Kleinlumige Venenverweilkanüle an gut komprimierbarer Stelle legen. „Geplatzte“ Venen mit Druckverband versorgen.
-
•
Allgemeine Maßnahmen: Bettruhe, keine rektale Temperaturmessung, keine arterielle Punktion oder i. m. Injektion, Schonkost, Stuhlregulierung.
-
•
Laborkontrollen: 2 ×/d Kontrolle von aPTT, Quick, TZ, Fibrinogen, 1 ×/d Kontrolle von BB, Stuhl und Urin auf Blut (bei UHSK modifiziert).
-
•
Begleitmedikation beachten.
-
•
Phlebothrombose: Phlebothrombose vom OS- und/oder Beckentyp oder gesamter US-Querschnitt (Indikationen werden zunehmend strenger gestellt).Phlebothrombose:Fibrinolytika
-
•
Streptokinase:
-
–
Standarddosierung: Initial 250.000 IE i. v. über 30 Min. als Testdosis am 1. d, dann 100.000 IE/h i. v. bis zum Lyseerfolg (normalerweise 1.–3. d, in Ausnahmefällen bis 5 d).
-
–
UHSK-Lyse: Initial 250.000 IE i. v. über 30 Min. als Testdosis am 1. d, dann 1,5 Mio. IE/h i. v. über 6 h/d bis zum Lyseerfolg (normalerweise 1.–3. d, in Ausnahmefällen bis 5 d).
-
–
Kava-Schirm: Möglichst passagerer V.-cava-inferior-Filter bei Streptokinaselysen von tiefen Beckenvenen- und Kava-Thrombosen aufgrund rel. hoher Inzidenz von Lungenembolien (bis 5 %).
-
-
•
Urokinase:
-
–
Mittelhohe Dosierung: Initial 250.000 IE i. v. über 10–20 Min., dann 2200 IE/kg KG/h i. v. bis zum Lyseerfolg (Dosisanpassung nach Fibrinogen), Dauer: 7–14 d, im Mittel 12 d, in Ausnahmen bis 4 Wo.
-
–
Hohe Dosierung: Initial 600.000 IE i. v. über 10–20 Min., dann 2200 IE/kg KG/h i. v. bis zum Lyseerfolg (Dosisanpassung nach Fibrinogen), Dauer: 7–14 d, im Mittel 12 d, in Ausnahmen bis 4 Wo.
-
-
•
Lungenembolie: Lungenembolie:Fibrinolytika
-
–
Streptokinase: Kurzlyseprotokoll: 1,5–3 Mio. IE über 5 Min. i. v.
-
–
Urokinase: Initial 2 Mio. IE i. v. über 10–20 Min., alternativ 1 Mio. IE als Bolus, dann 2 Mio. IE über 2 h i. v.
-
–
rtPA: Bolus 10 mg i. v., dann 90 mg i. v. über 2 h; Studien: 0,6 mg/kg KG i. v. über 2 Min.
-
-
•
Ischämischer Insult: rt-PA, 0,9 mg/kg KG (max. 90 mg), davon 10 % als Bolus über 1 Min. i. v., dann 90 mg i. v. über 1 h.rtPA (recombinant tissue-type plasminogen activator):Ischämischer Insult
-
•
Akuter arterieller Verschluss: Zahlreiche Lyseverfahren, heute v. a. lokale Katheterlysen z. B. Infiltrationsthrombolyse, Pulsed-Spray-Thrombolyse, lokale Infusionsthrombolyse.
-
•
Heparinisierung vor Urokinase- und rtPA-Lyse: 80 IE/kg KG unfraktioniertes Heparin i. v. als Bolus, dann ca. 15–20 IE/kg KG/h i. v. nach aPTT und TZ bis > 24–72 h nach Lyseende.Heparinisierung:bei Fibrinolyse
-
•
Heparinisierung bei Streptokinaselyse: Bei Myokardinfarkten nur empfohlen bei hohem kardioembolischem Risiko (z. B. anteriorer HI, Herzinsuff., Vorhofflimmern, vorangegangene Embolie). Je nach aPTT beginnend ≥ 4 h nach Lyse. Während UHSK-Lyse z. B. 400 IE/h unfraktioniertes Heparin i. v. 2 h vor bis ca. 2 h nach Lyse, dann High-dose-Heparinisierung nach aPTT.
-
•
In klin. Studien direkte und indirekte Thrombininhibitoren (z. B. Hirudin, Hirulog, TAP) z. T. besser als Heparin, hohe Kosten.
-
•
Medikation vor Streptokinaselyse: Zur Verminderung unerwünschter NW, z. B. Methylprednisolon 250 mg/d i. v. (z. B. Urbason®), Clemastin 2 mg/d i. v. (z. B. Tavegil®) und Ranitidin 50 mg/d i. v. (z. B. Zantic®) ca. 20 Min. vor Lysebeginn.
-
•
Allgemein: Blutungen (ca. 10 % schwer, ≤ 1 % mit letalem Ausgang, v. a. durch Hirnblutungen), Unverträglichkeitsreaktionen, in 10–20 % Rethrombosierung.
-
•
Streptokinase und APSAC: Allergisch-anaphylaktische Reaktion (2–4 %). Sehr oft Kopf-, Rücken- und Muskelschmerzen, Flush, Fieber, Antikörperbildung; Embolien, v. a. bei UHSK-Lyse.
Therapie bedrohlicher Blutungen unter Fibrinolysetherapie
-
•
Fibrinolytikum und Antikoagulation absetzen, evtl. Protamingabe. Lokale Blutstillung mit Druckverband.Fibrinolyse, Therapie bedrohlicher Blutungen
-
•
Antifibrinolytika:
-
–
Aprotinin initial 1–2 Mio. KIE (Kallikrein-Inaktivator-Einheiten) über 10–20 Min. i. v., dann 70.000–100.000 KIE/h i. v. (Antagosan®, Trasylol®) oder:
-
–
Tranexamsäure 1–2 g als i. v. Bolus, dann 5 mg/kg KG/h i. v. (Anvitoff®, Ugurol®) oder:
-
–
ε-Aminocapronsäure 2–4 g als i. v. Bolus, dann 1 g/h i. v.
-
-
•
Blutderivate:
-
–
Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate, Humanalbumin.
-
–
Evtl. Fresh Frozen Plasma oder Fibrinogen (cave: Eventuell Fibrinolyseaktivierung).
-
28.4
Medikamentöse Schmerztherapie
•
Akutschmerz tritt in unmittelbarem Zusammenhang mit einem Gewebetrauma (postop., posttraumatisch) auf; seine Behandlung gehört in das Grundrepertoire jedes Chirurgen, da es den Großteil der periop. Schmerzbelastung betrifft.
•
Als chronisch bezeichnet man über 3–6 Mon. bestehende Schmerzen, die in die Planung der periop. Schmerztherapie mit einbezogen werden müssen, jedoch in der Regel ein multidimensionales Assessment und Management erfordern.
28.4.1
Grundlagen
Schmerzanamnese und Schmerzmessung
-
•
Präop. Schmerznamnese bei jedem Patienten; bei positiver Anamnese Lokalisation, Charakter, Frequenz und Dauer sowie auslösende Faktoren des Schmerzes erfragen, da diese sowohl die postop. Schmerzintensität als auch die Gefahr der Schmerzchronifizierung beinflussen können.Schmerztherapie:Schmerzanamnese
-
•
Zur Durchführung einer suffizienten Schmerztherapie regelmäßige Messung der aktuellen Schmerzintensität aus Sicht des Patienten. Hierzu stehen numerische (bevorzugt verwendet), visuelle und verbale Ratingskalen zur Verfügung (Abb. 28.2, Abb. 28.3, Abb. 28.4).Schmerztherapie:Schmerzmessung
-
•
Durchführung von Schmerzmessungen:
–
≤ 24 h nach größeren Eingriffen: Alle 2 h.
–
Bei neuen oder stärker werdenden Schmerzen: Bei Bedarf, vor und nach jeder Schmerzmittelgabe, i. d. R. 30 Min. nach i. v. Gabe und ca. 60 Min. nach p. o. Gabe; mind. alle 8 h (1 ×/Schicht).
-
•
Die Schmerzerhebung erfolgt getrennt für Ruhe- und Belastungsschmerz.
–
Für kognitiv oder kommunikativ eingeschränkte Patienten existieren gesonderte Erhebungsmethoden (z. B. PAINAD-Skala).
–
Als Indikationsschwelle zur Intervention gilt derzeit eine Schmerzintensität NRS 3–4 für Ruheschmerz und NRS > 5 für Belastungsschmerz
Applikationswege der Schmerzmedikation
-
•
Peridural: Effektivste Analgesie, i. d. R. ein Teil des periop. anästhesiologischen Konzepts bei Eingriffen mit zu erwartender mittelstarker/starker Schmerzintensität. Auf diesem Wege können nur dafür zugelassene Opioide, Lokalanästhetika und deren Kombinationen injiziert werden (28.4.5). Die Verabreichung kann entweder kontinuierlich oder in Einzelgaben erfolgen.
-
•
Perineural: Einmalige oder kontinuierliche Injektion der Lokalanästhetika zur Blockade peripherer Nerven. Kann ebenfalls ein führender Bestandteil eines periop. Schmerzkonzepts, insbesondere bei schmerzhaften Extremitäteneingriffen sein.
-
•
Lokal: Einmalige oder kontinuierliche Injektion des Lokalanästhetikums im Bereich der OP-Wunde (intra-, subkutan oder subfaszial); wird häufig durch den Operateur durchgeführt.
-
•
Oral: Weg der Wahl in der systemischen Schmerztherapie. Ausnahmen: Starke Schmerzen, die einer sofortigen Intervention bedürfen, sowie Situationen, in denen die orale Einnahme oder enterale Resorption des Medikaments beeinträchtigt sind (z. B. frühe postop. Phase, Ileus etc.).
-
•
Intravenös: Schnellster Wirkungseintritt und Wirkabfall; Weg der Wahl bei starken Schmerzen, u. a. auch in der frühen postop. Phase. Bei mittelstarken und starken postop. Schmerzen insbesondere als patientenkontrollierte Analgesie (PCA, Regionalanalgesie) effektiv.
-
•
Subkutan: Mögliche Alternative bei schlechten Venenverhältnissen, setzt aber intakte periphere Durchblutung voraus (KI: Hypothermie, Schock). Gegenüber i. v. Applikation verzögerter Wirkeintritt und verlängerte Wirkdauer; s. c. Infusionstherapie auch als PCA möglich, postop. der i. v. Gabe jedoch unterlegen.
-
•
Transdermal: Mittels Opioidpflaster, die sehr kurz wirksame Opioide enthalten; werden kontinuierlich über 3 d abgegeben. Ind.: V. a. bei Tumorschmerzen oder anderen sehr starken, körperlich gut erklärbaren Schmerzen; zur Behandlung akuter Schmerzen ungeeignet (Ausnahme: Iontophoretische transdermale Systeme). Bei Schmerzspitzen empfiehlt es sich, ein schnell wirkendes Morphin p. o. zusätzlich zu geben.
-
•
Intramuskulär: Gilt heute als obsolet, da schmerzhaft, komplikationsträchtig (Hämatome, Abszesse, Nerv- und Gefäßverletzungen) und gleichzeitig genug alternative Applikationswege zu Verfügung stehen. Kann aber in besonderen Situationen eine Option darstellen.
28.4.2
Prinzipien der perioperativen Akutschmerztherapie
Präoperative Maßnahmen zur Schmerzreduktion
•
Bei Eingriffen mit hoher oder mittlerer Schmerzintensität:
–
Peridural- oder Regionalanästhesie erwägen.
–
Bei KI: Als Alternative i. v. PCA (patientenkontrollierte Analgesie) mit Opiat anstreben.
•
Bei Eingriffen mit niedriger Schmerzintensität: I. d. R in eine postop. Schmerztherapie mit Nichtopiat, ggf. in Kombination mit Opiat, ausreichend.
•
Bei präoperativ bestehenden akuten Schmerzen: Frühzeitig adäquate Analgesie. Das früher gültige Dogma, dass Schmerzmittelgabe zur Verschleierung der Diagnose führt, gilt heute in der Form nicht mehr.
•
Intraoperative Maßnahmen zur Schmerzreduktion:
–
Korrekte Lagerung des Patienten auf dem Operationstisch.
–
Reduktion des Zugangstraumas durch Nutzung minimalinvasiver Techniken.
–
Vermeidung gewebetraumatisierender Halte- und Zugmanöver.
–
Sorgfältige Blutstillung.
–
Verzicht auf das Einlegen von Drainagen zur Hämatom- und Seromprävention, falls möglich.
–
Regionale Nervenblockaden im OP-Bereich oder Infiltrationsanästhesie der Operationswunde.
Postoperative Maßnahmen zur Schmerzreduktion
•
Konventionelle Schmerztherapie: Physiotherapie (schnelle Mobilisation, Atemtraining, schmerzarme Bewegungsmuster etc.).
•
Spannungsfreie Verbandanlage, Vermeidung haftender Verbände, potenziell schmerzhafte Verbandwechsel stets unter suffizienter Analgesie.
•
Sonstige zusätzliche Maßnahmen zur Schmerzreduktion (Kühlung der Wunde, TENS [transkutane elektrische Nervenstimulation], Akkupunktur etc.).
Periduralanalgesie
Die Anlage eines PDK bleibt nicht zuletzt aufgrund der möglichen KO Patienten mit mittelgroßen/großen Operationen und zu erwartenden mittelstarken bis starken Schmerzen vorbehalten.
Postop. sollte der Epiduralkatheter für mind. 48h und höchstens 5–6d belassen werden.
Regionalanalgesie
•
Vorteile von PCA-Systemen: Bessere Analgesie, werden von Patienten gegenüber konventionellen Schemata bevorzugt.
•
Gabe: Die Schmerzmedikamente können dabei i. v., s. c., peridural, perineural oder iontophoretisch transdermal verabreicht werden.
•
Bei i. v. PCA werden Opioide verabreicht, in der Regel Dipidolor oder Morphin. Kombinationen mit adjuvanten Substanzen sind zur Zeit nicht empfohlen.
•
Bewährt hat sich bei Eingriffen mit zu erwartenden mittelstarken oder starken Schmerzen in der postop. Frühphase eine i. v. PCA-Analgesie mit Opiat (in Deutschland am häufigsten: Dipidolor). Ind.: Alternative in den Fällen, in denen PDA oder Regionalanästhesie nicht infrage kommen; soll konventionellen Verabreichungsformen vorgezogen werden.
•
Aufgrund der Nebenwirkungen: Vermeidung einer kontinuierlichen Opioidinfusion.
28.4.3
Prinzipien der systemischen perioperativen Schmerztherapie
•
Bei Eingriffen mit starker und mittelstarker Schmerzintensität: Rückenmarknahe oder lokoregionäre Schmerztherapieverfahren; alternativ: i. v. PCA.
•
Grundsätzlich wird zusätzlich zum gewählten Verfahren ein Nichtopioid verabreicht.
•
Gleichzeitige epidurale und systemische Opioidverabreichung vermeiden.
•
Basismedikation: Nichtopioidanalgetika (Tab. 28.7, Tab. 28.8). Diese können entweder mit einem schwachen (Tab. 28.10) oder mit einem starken (Tab. 28.11) Opioid kombiniert werden.
–
In der frühen postop. Phase werden starke Opioide bevorzugt.
–
In der späten postoop. Phase kann ggf. auf schwache Opioide umgestiegen werden.
•
Schmerzspitzen werden zusätzlich zur Basisanalgesie mit Nichtopioiden bedarfsorientiert mit i. v. verabreichtem starkem Opioid behandelt.
•
Bei Eingriffen mit niedriger Schmerzintensität ist die Verwendung eines Nichtopiods in der Regel ausreichend.
•
Die Überschreitung der Maximaldosis der Nichtopioidanalgetika und der schwachen Opioide führt zur Steigerung der Nebenwirkungen, jedoch nicht des analgetischen Effekts.
•
Die Kombination von saurem und nicht saurem Nichtopioidanalgetikum kann zur Steigerung einer analgetischen Wirkung führen. Die Kombination gleich wirkender Nichtopiate ist nicht sinnvoll.
•
Der Umstieg auf oralen Schmerzmittelapplikationsweg ist möglichst schnell anzustreben.
Im Rahmen der klinikinternen Standardisierung der perioperativen Schmerztherapie enthalten die verfügbaren Algorithmen in der Regel eine Auswahl aus 2–3 Nichtopioiden und 1–2 Opioiden. Die häufigsten Analgetika zur perioperativen Schmerztherapie sind Metamizol und Paracetamol (nicht saure, nichtsteroidale Analgetika, Tab. 28.8), Ibuprofen und Diclofenac (saure nichtsteroidale Antiphlogistika, Tab. 28.7), Dipidolor und Oxycodon (Opioide, Tab. 28.12).
28.4.4
Prinzipien der Therapie chronischer Schmerzen
•
Schmerz als Leitsymptom einer Organerkrankung (nozizeptiv, neuropathisch).
•
Schmerz bei Organerkrankung mit psychischer Komorbidität.
•
Schmerz als Leitsymptom einer psychischen Erkrankung.
•
Bei nozizeptiven Schmerzen kommt nach wie vor das WHO-Stufenschema zum Einsatz.
•
Bei Therapie mit Opioiden der Stufe III wird meistens eine Dosistitration mit kurz wirksamen Opioiden durchgeführt und dann auf ein retardiertes Präparat für Basistherapie umgestiegen. Bei Durchbruchschmerzen werden schnell und kurz wirkende Opioide verabreicht.
•
Falls Bedarfsmedikation zu häufig notwendig wird, Basismedikation anpassen.
•
Bei neuropatischen Schmerzen sind Antidepressiva und Antikonvulsiva das Mittel der 1. Wahl. Diese können ggf. mit Opioiden der Stufen II und III kombiniert werden. Nichtopioidanalgetika sind bei neuropathischen Schmerzen in der Regel nicht indiziert.
Die 5 Regeln der Analgetikaverabreichung
1.
„By mouth“: Bevorzugung des oralen Applikationswegs, um die Unabhängigkeit des Patienten zu gewährleisten.
2.
„By the clock“: Analgetikagabe möglichst zu festgelegten Zeiten. Dabei soll die nächste Einnahme vor Wirkungsende der vorherigen Dosis stattfinden, um der Schmerzrückkehr vorzubeugen (sog. Basismedikation). Bei Durchbruchschmerzen schnell wirkende Bedarfsmedikation geben (etwa ⅙ der Tagesdosis).
3.
„By the ladder“: Verordnung der Analgetika nach WHO-Stufenschema (Tab. 28.6).
–
Zuerst wird ein Nichtopioid angesetzt.
–
Bei nicht ausreichender Wirkung und Erreichen der Höchstdosis wird ein niederpotentes Opioidanalgetikum gegeben.
–
Falls keine ausreichende Wirkung, umsteigen auf ein hoch potentes Opioidanalgetikum.
–
Gleichzeitig nur ein Opioid aus einer Gruppe geben.
–
Beibehaltung der Nichtopioide kann abhängig von Schmerzgenese und Nebenwirkungsprofil erwogen werden.
–
Bei speziellen Indikationen können an jeder Stufe Koanalgetika verabreicht werden.
4.
„For the individual“: Wahl und Dosierung der Opiate individuell anpassen. Standarddosierungen nur bei Nichtopioidanalgetika und schwachen Opiaten berücksichtigen.
5.
„Attention to detail“: Bei Verschreibung der Schmerzmedikation Tagesrhythmus sowie alters- und krankheitsbedingte Einschränkungen des Patienten in Betracht ziehen. Außerdem: Patient soll ausführlich über Effekte und Nebenwirkungen der Medikamente aufgeklärt werden.
28.4.5
Substanzen
Saure Nichtopioidanalgerika (nichtsteroidale Antiphlogistika)
-
•
Nicht selektive COX-Hemmer: Vorwiegend gastrointestinale Nebenwirkungen.
-
•
Selektive COX-Hemmer: Größtenteils kardiovaskuläre Nebenwirkungen.
Parecoxib ist der einzige selektive COX-Hemmer, der in Deutschland zur periop. Schmerztherapie zugelassen ist.
-
•
Bei Verschreibung nichtsteroidaler Antiphlogistika (insbesondere nicht selektiver COX-Hemmer) gleichzeitig Magenschutz (z. B. Omeprazol oder Pantoprazol) erwägen.
-
•
Acetylsalicylsäure ist zur Durchführung der Schmerztherapie wenig geeignet.
Cave
Nicht saure Nichtopioidanalgetika
•
Metamizol: Gute analgetische, antipyretische, spasmolytische und leichte antiphlogistische Wirkung; weist fast keine gastrointestinalen Nebenwirkungen sowie keine Hepato- und Nephrotoxizität auf. Daher großzügiger Einsatz in der periop. und Tumorschmerztherapie, bei Koliken und zur Fiebersenkung. Eine sehr seltene Nebenwirkung ist Agranulozytose. Eine zu schnelle Infusion kann zum starken Blutdruckabfall und sogar Schock führen.
•
Paracetamol: Analgetische und antipyretische Wirkung; bei leichten bis mäßigen akuten und chronischen Schmerzen und zur Fiebersenkung einsetzen. Wichtige Nebenwirkung: Hepatotoxizität bis zur Leberzellnekrose bei Überschreitung der Tagesdosis.
Nichtopioidanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung
Laut Rote-Hand-Brief vom Juli 2013 darf das Medikament aufgrund der Hepatotoxizität nur zur Behandlung akuter Schmerzen bei Erwachsenen verwendet werden, wenn eine Behandlung mit anderen Nichtopioidanalgetika und schwachen Opioiden kontraindiziert ist. Die Behandlung muss unter wöchentlicher Kontrolle der Leberwerte durchgeführt werden und darf nicht länger als 2Wo. dauern.
Opioide
•
Schwache Opioide der WHO-Stufe II werden bis zur empfohlenen Höchstdosis verabreicht und sind nicht BtM-rezeptpflichtig (Tab. 28.10). Wenn diese Dosis erreicht ist und analgetische Wirkung nicht ausreicht, wird auf die Opioide der Stufe III umgestiegen (Tab. 28.11).
•
Starke Opioide der WHO-Stufe III haben keine Standard- oder Höchstdosis und sind BtM-rezeptpflichtig. Die Wahl der Dosis richtet sich nach Indikation, ausgewähltem Opiat und Applikationsweg.
-
•
Wirkung über μ-, κ- und δ-Opioidrezeptoren zentral und peripher.
-
•
Äquivalenzdosen Tab. 28.12.
-
•
Außer analgetischer Wirkung, treten auch andere – z. T. unerwünschte – Effekte auf:
–
Analgesie.
–
Atemdepression.
–
Sedation.
–
Anxiolyse.
–
Hustenhemmung.
–
Orthostatische Dysfunktion.
–
Dysphorie, Euphorie.
–
Miosis.
–
Übelkeit und Erbrechen.
–
Rigidität der Skelettmuskulatur.
–
Verzögerung der Magenentleerung.
–
Obstipation.
–
Steigerung der Bronchosekretion bei Bronchokonstriktion.
–
Vasodilatation.
-
•
Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung finden vor allem bei kurz wirksamen und parenteral applizierten Opioiden statt. Bei regelmäßig eingenommenen Retardpräparaten selten.
-
•
Entzugssymptome: Bei abruptem Absetzen dauerhaft eingenommener Opioide können – z. T. lebensbedrohliche – Entzugsymptome auftreten (z. B. Angst, Unruhe, Schlaflosigkeit, Blutdruckanstieg, Tremor, Krämpfe) → Opioide langsam und schrittweise ausschleichen, Morphinentzug unter Substitution durchführen.
Koanalgetika und adjuvante Substanzen
Antidepressiva
Antikonvulsiva
Antidepressiva und Antikonvulsiva können zu einer Wirkverstärkung z.B. bei gleichzeitig vorliegenden attackenförmigen Schmerzen und Dauerschmerzen kombiniert werden, wenn die Leberenzyme regelmäßig kontrolliert werden und auf NW geachtet wird.
Bisphosphonate
Kortikoide
•
Bei Tumorschmerzen sind außerdem appetit- und stimmungssteigernde Wirkungen von Kortikoiden von Vorteil.
•
Bei benignen Schmerzen unbedingt Nutzen-Risiko-Abwägung.
•
Ind.: Hoher intrakranialer Druck, Nerven- oder Rückenmarkkompression, Nerveninfiltration, starke Lymphödeme und Leberkapselschmerz.
•
Mittel der Wahl: Dexamethason.