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B978-3-437-22453-9.00016-8

10.1016/B978-3-437-22453-9.00016-8

978-3-437-22453-9

Hämorrhoiden und perianale Thrombose

[L106]

Periproktitische Abszesse und Fisteln

[L106]

Anal- (radiäre Falten, links) und Rektumprolaps (zirkuläre Falten, rechts)

[L190]

Hämorrhoiden

Tab. 16.1
Stadien Befund Klinik KO
I Knoten oberhalb Linea dentata (nicht tastbar) Oft Blutungen, evtl. Juckreiz, keine Schmerzen Massive Blutung
II Beginnende Fibrose, beim Pressen Knoten unterhalb L. dentata, spontane Reposition Selten Blutung, oft Schmerzen, Pruritus, Brennen, Nässen Thrombose
III Prolaps nach Defäkation, manuelle Reposition mögl. Oft Schmerz, Pruritus, schleimige Sekretion, selten Blutung Thrombose, Inkarzeration
IV Wie III, jedoch Reposition unmögl., evtl. Übergang zum Analprolaps Starke Schmerzen, Pruritus, schleimige Sekretion, selten Blutung Thrombose, Inkarzeration

Stadieneinteilung Analkarzinom TNM-Klassifikation (7. Aufl. 2010)TNM-Klassifikation:AnalkarzinomTNM-Klassifikation:Analkarzinom

Tab. 16.2
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor ≤ 2 cm in größter Ausdehnung
T2 Tumor > 2 cm, aber nicht > 5 cm in größter Ausdehnung
T3 Tumor > 5 cm in größter Ausdehnung
T4 Tumor jeder Größe mit Infiltration benachbarter Organe (z. B. Vagina, Urethra oder Harnblase); bioptischer Nachweis von Tumor im Schließmuskel reicht für pT4 nicht aus!
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Metastase(n) in perirektalen Lymphknoten
N2 Metastase(n) in inguinalen Lymphknoten einer Seite und/oder in Lymphknoten an der A. iliaca int. einer Seite
N3 Metastasen in perirektalen und inguinalen Lymphknoten und/oder in Lymphknoten an der A. iliaca bds. oder in bilateralen Leistenlymphknoten
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
Stadium 0 Tis, N0, M0
Stadium I T1, N0, M0
Stadium II T2–T3, N0, M0
Stadium IIIa T1–T3, N1, M0T4, N0, M0
Stadium IIIb T4, N1–N3, M0
Jedes T, N2–N3, M0
Stadium IV Jedes T, jedes N, M1

Analprolaps – Rektumprolaps

Tab. 16.3
Analprolaps Rektumprolaps
Ätiologie Meist Hämorrhoiden IV. Grades, Sphinkterapparat meist intakt Sphinkterapparat geschädigt, Beckenbodenschwäche v. a. bei älteren Frauen und Multipara vorkommend
Klinik Schmierinkontinenz, rezidivierende Blutungen, Reposition nicht immer mögl. Inkontinenz, Nässen, Blut- u. Schleimabgang, ödematöse Schleimhaut, Druckulzera, Reposition mögl.
Diagnostik Radiäre Schleimhautfältelung, Inspektion, pressen lassen, Vortreten der Analhaut Zirkuläre Schleimhautfältelung, Inspektion, pressen lassen, Austritt von Rektumschleimhaut
DD Rektumprolaps, Anal-Ca Analprolaps, Anal-Ca

Proktologie

Udo Bernd Sulkowski

  • 16.1

    Das Kontinenzorgan494

  • 16.2

    Erkrankungen der Analregion494

    • 16.2.1

      Hämorrhoiden494

    • 16.2.2

      Perianalthrombose und Marisken496

    • 16.2.3

      Analfissur497

    • 16.2.4

      Periproktitischer (anorektaler) Abszess498

    • 16.2.5

      Analfistel499

    • 16.2.6

      Analkarzinom500

    • 16.2.7

      Analprolaps, Rektumprolaps501

Das Kontinenzorgan

Rektum und Anus als funktionelle Einheit gewährleisten die Stuhl- und Windkontinenz.

Muskelapparat
  • KontinenzorganM. sphincter ani internus (autonom innerviert, Feinkontinenz durch Dauertonus, Durchtrennung untere ⅓–½ ohne Beeinträchtigung der Kontinenz möglich).

  • M. sphincter ani externus (willkürlich, Grobabdichtung), unterteilt in unteren subkutanen Anteil, mittleren superfizialen und hohen profunden Anteil, der mit dem:

  • M. puborectalis eine Einheit bildet (Erhaltung des anorektalen Winkels bei voller Ampulla recti). Durchtrennung von Pars subcutanea und superficialis möglich.

Haut-Schleimhaut-Grenzen
  • Anokutane Linie (von außen sichtbare Begrenzung des unbehaarten Analkanals; unverhorntes Plattenepithel).

  • Linea dentata (Krypten mit Ausführungsgängen der Proktodealdrüsen, Übergang Analkanalhaut in Analschleimhaut; Übergangsepithel).

  • Puborektale Schlinge (Übergang in Rektumschleimhaut, einschichtiges Zylinderepithel).

Sensibilität
  • Analkanal und äußere Analhaut (Feinkontinenz, hochgradige Sensibilität, z. B. starke Schmerzen bei Perianalthrombose).

  • Übergangsschleimhaut oberhalb Linea dentata (sensorische Kontinenz, reduziert sensibel, z. B. schmerzarme Hämorrhoidensklerosierung möglich).

  • Rektumschleimhaut (nicht sensibel, z. B. PE ohne Anästhesie möglich). Allerdings sind Dehnungsrezeptoren im Rektum vorhanden (vermitteln den Defäkationsreiz!).

Corpus cavernosum recti
Plexus haemorrhoidalis, Schwellkörper oberhalb der Linea dentata.

Erkrankungen der Analregion

Hämorrhoiden

HämorrhoidenAnalerkrankungenDefinitionErweiterung und Prolaps des arteriovenösen Plexus haemorrhoidalis superior oberhalb der Linea dentata (Tab. 16.1).
ÄtiologieVor allem chron. Obstipation mit verlängertem Pressen bei der Defäkation, konstitutionell, portale Hypertension, häufig auch bei Schwangeren peripartal akut auftretend. Nach der heute vorherrschenden Cushion-Theorie disloziert der physiologische intraanale arteriovenöse Plexus, der kissenartig für die Feinkontinenz sorgt, unter den o. g. pathophysiologischen Faktoren nach distal oder sogar vor die Analöffnung (Hämorrhoiden Grad III und IV) infolge der Degeneration fibroelastischer Fasern und bildet hierdurch die pathologischen Hämorrhoiden.
LokalisationDrei Hauptkolumnen bei 3, 7, und 11 Uhr in Steinschnittlage, Satellitenknoten (Hämorrhoiden zwischen den 3 Hauptlokalisationen) möglich.
DiagnoseAnamnese (helles Blut auf dem Stuhl), Inspektion (Pat. pressen lassen), Palpation (Häm. sind nicht tastbar, Sphinktertonus?), Proktoskopie; bei Thrombose nur Inspektion (Schmerzen). Bei Blutung immer Ausschluss eines Ca (möglichst Koloskopie, Sensitivität des Kolon-KE für diese Fragestellung zu gering).
DifferenzialdiagnoseAnal- oder Rektumkarzinom, Rektumpolyp, Analfibrom, Analfissur, Perianalthrombose, Analabszess und Fistel.
Therapie(Abb. 16.1).
  • Stadium I: Konservativ mit Stuhlregulierung (z. B. Agiolax® 1 × 1 TL), Gewichtsreduktion, steroidfreie Zäpfchen oder Salben (z. B. Faktu®), gründliche Analhygiene.

  • Stadium II–III: Sklerosierung durch Unterspritzung (z. B. Aethoxysklerol®) oder Gummibandligatur (Baron-Ligatur). Cave: Nachblutung bei zu tiefem Sitz des Gummirings durch Eröffnung der zuführenden Arterie.

  • Stadium III–IV: Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan oder nach Parks, Entfernung der Hämorrhoiden mit einem 31-mm-Rundstapler (OP nach Longo) scheint hinsichtlich der Reduzierung postoperativer Schmerzen vorteilhaft im Vergleich mit konventionellen OP-Verfahren; OP allerdings deutlich teurer und teilweise (aber sehr seltene) desaströse Komplikationen beschrieben (schwere Rektum-, Sphinkter- und Prostata[!]-Verletzungen). Erste Langzeituntersuchungen zur Longo-OP weisen eine höhere Rezidivrate im Vergleich mit den klassischen Verfahren aus.

OP-Prinzipien
  • Hautinzision an der Anokutanlinie, submuköse Präparation, Umstechung des zuführenden Gefäßes und Exzision des Knotens.

  • Bei OP nach Milligan-Milligan-Morgan, OPMorgan Resektion der Schleimhaut über den Kolumnen und offene Wundbehandlung, bei OP nach Parks lediglich fakultative Resektion überschüssiger Schleimhautbrücken und fortlaufende Naht der Schleimhaut; distalen Hautschnitt offen lassen.

  • Ein neueres alternatives Verfahren stellt die sog. transanale hämorrhoidale Dearterialisierung dar, bei der die Arterien, die die Hämorrhoidenknoten versorgen, bei 3, 7 und 11 Uhr transanal umstochen werden. Die Verwendung einer Doppler-Sonografie zur genauen Lokalisation der Arterien scheint die Erfolgsrate der OP-Technik, die bei ca. 70 % liegt, nicht weiter zu verbessern.

  • Bei ausgeprägten Hämorrhoiden (evtl. Satellitenknoten) besser in 2 Sitzungen vorgehen (bei Schleimhautnekrose droht Schmierinkontinenz).

  • Bei stark erhöhtem Sphinktertonus evtl. zusätzlich Sphinkterotomie.

  • Bei starker Blutung sofortige Hämorrhoidektomie.

KomplikationenInkontinenz (meist passager, bei zu aggressiver OP permanente Inkontinenz möglich), Nachblutung (Kontrolle), selten Stenose des Analkanals. Sepsis-Syndrom, extreme Komplikationen wie Rektumzerreißung mit Scheiden- bzw. Prostataverletzung sind seltene Komplikationen (< 0,1 %) nach Longo-OP.
NachbehandlungMehrmals tägl. Sitzbäder (z. B. Kamillosan®). Duschen nach jedem Stuhlgang, Stuhlregulierung mit mildem Laxans (z. B. Agarol® 1–3 EL/d). Diät (ballaststoffreiche Kost, Leinsamen), Nahrungskarenz nicht notwendig. Gegebenenfalls Gewichtsreduktion und weiterhin ballaststoffreiche Ernährung anregen.

Perianalthrombose und Marisken

Perianalthrombose
PerianalthromboseDefinitionSchmerzhafter prall-elastischer bläulich-livider Knoten im Bereich der Linea anocutanea durch geplatzte Vene des Plexus haemorrhoidalis inf. (häufig mit Hämorrhoiden verwechselt! Abb. 16.1).
KlinikIm akuten Stadium heftige Schmerzen, häufig mäßige Blutung beim Stuhlgang.
DiagnostikInspektion, Palpation.
DifferenzialdiagnoseHämorrhoiden.
TherapieDie lange Zeit propagierte Stichinzision mit Exprimieren des thrombotischen Materials in Lokalanästhesie (z. B. Xylocain®) wird zunehemd zugunsten der Abtragung in Anlehnung an die Milligan-Morgan-Technik verlassen, sonst analgesierende, abschwellende Salben (z. B. Anaesthesin®-Salbe oder Xylocain®). Im Endstadium resultiert eine Mariske.
Marisken
MariskenDefinitionSchlaffe Hautfalten am Anus, meist ohne Krankheitswert. I. d. R. nach Perianalthrombose entstanden.
KlinikHäufig symptomlos, Pruritus, Analekzeme, evtl. Probleme bei der Analhygiene.
DiagnostikInspektion, Palpation.
TherapieBei Symptomatik Abtragung.

Analfissur

AnalfissurDefinitionSchmerzhafter Längsriss der distalen Analkanalhaut zwischen Linea anocutanea und Linea dentata fast immer bei 6 Uhr in Steinschnittlage.
ÄtiologieErhöhter Sphinktertonus, zunächst akute Fissur, dann Chronifizierung durch schmerzbedingten Sphinkterspasmus. Im chronischen Stadium häufig distale Hautverdickung, die von außen sichtbar ist (Vorpostenfalte).
KlinikSchmerzen bei und nach dem Stuhlgang (Sphinkterkrampf), SphinkterkrampfPruritus, Nässen, manchmal Blutung, Obstipation als Folge des Defäkationsschmerzes.
DiagnostikHellrotes Schmierblut ausschließlich am Toilettenpapier als wichtiger diagnostischer Hinweis. Inspektion des leicht gespreizten Anokutanrings (Vorposten?), digitale Untersuchung sehr schmerzhaft (Lokalanästhesie), Rektoskopie (in Narkose).
DifferenzialdiagnoseRhagaden (oberflächliche kleine Hautrisse mit Pruritus ani), Anal-Ca, Analfistel, Hämorrhoiden.
Therapie
  • Bei frischer Fissur: Konservativ mit lokal analgesierenden abschwellenden Salben (z. B. Anaesthesin®, Faktu®), milde Laxanzien (z. B. Agarol®) zur Stuhlregulierung, Nitroglyzerin-Paste lokal hatte im Vergleich mit Placebo einen eindeutig positiven Effekt (200–500 mg/d), nach 5 Min. Wirkungseintritt für ca. 12 h. Diltiazem-Salbe zeigt in Studien gleiche Heilungsraten wie Nitroglyzerin-Paste unter Vermeidung der Nebenwirkung „Nitratkopfschmerz“, Botulinumtoxin teurer in der Anwendung und hohe Rezidivrate.

  • Bei chronischer Fissur, Rezidiven und primären Therapieversagern operativ durch Fissurektomie (Exzision der Fissur). Die lange Zeit zusätzlich durchgeführte laterale Sphinkterotomie hat ein erhebliches Risiko für eine permanente Sphinkterinsuffizienz und sollte deshalb nicht mehr durchgeführt werden. Alternativ digitale Sphinkterdehnung oder Sphinkterdehnung, digitaleBallondilatation möglich (in ITN zunächst 1–2, dann 3–4 Finger langsam über 4–5 Min. in den Analkanal einlegen). Cave: Bei unvorsichtigem Vorgehen droht Inkontinenz durch Sphinkterriss.

NachbehandlungMehrmals tgl. Sitzbäder (z. B. Kamillosan®), Duschen nach jedem Stuhlgang, Stuhlregulierung mit mildem Laxans z. B. Agarol® 1–3 EL/d, Diät (ballaststoffreiche Kost, Leinsamen), Nahrungskarenz nicht notwendig.

Periproktitischer (anorektaler) Abszess

Periproktitischer AbszessAbszess:periproktitischerDefinitionEntzündung der Proktodealdrüsen bzw. Analgänge in Höhe der Linea dentata (Abb. 16.2). Die Ausbreitung des Abszesses bestimmt den späteren Verlauf der häufig im Anschluss entstehenden perianalen Fistel. Gehäuftes Auftreten bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa.
KlinikHeftige periproktitische Schmerzen, fluktuierender, prall-elastischer Tumor, Rötung, Fieber, Schüttelfrost, kann extreme Ausmaße annehmen und den Anus umschließen (Hufeisenabszess).
Ausbreitungswege der periproktitischen Abszesse (nach Stelzner):
  • Submukös (selten, da die Proktodealdrüsen fast stets im Spatium intersphincterium liegen).

  • Intersphinktär (80 %, zwischen M. sphincter ani int. und ext., sog. perianaler Abszess).

  • Transsphinktär (15 %, durch den M. sphincter ani externus hindurch in die Fossa ischiorectalis, ischiorektaler Abszess).

  • Suprasphinktär (1 %, oberhalb der Pars profunda M. sphincter ani externus, d. h. über die puborektale Schlinge in die Fossa pelviorectalis, pelviorektaler Abszess).

  • Abszess kann ischiorektal Grube der Gegenseite erreichen, dann Entwicklung eines Hufeisenabszesses.

DiagnoseInspektion, Palpation, Proktoskopie, Rektoskopie, genaue Untersuchung wegen Schmerzen meist erst in Narkose möglich.
TherapieDringliche OP-Indikation!
  • Bei äußerer Schwellung stets Entlastung in Spinalanästhesie oder Allgemeinnarkose vornehmen: Perianale zirkuläre Inzision in Steinschnittlage über Punctum maximum unter Beachtung des M. sphincter externus, stumpfe Erweiterung, Wundabstrich, Tamponade; anschließend mehrfach täglich Spülung.

  • Nach Konsolidierung einige Tage später in Narkose Fistelsuche und Fadenmarkierung bzw. primäre Spaltung. Bei ausgedehntem Befund kann die zusätzliche Anlage eines protektiven Anus praeter angezeigt sein.

  • In sehr frühem Stadium kann Inzision der Schleimhaut und des M. sphincter internus vom Analkanal her ausreichen.

NachbehandlungTägliche Spülung, Sitzbäder, Drainage. Nach jedem Stuhlgang duschen, Stuhlregulierung (z. B. Agiolax® 1 × 1 TL).

Analfistel

Fisteln:AnalregionAnalfistelÄtiologieAusgangspunkt ist meist eine Proktodealdrüseninfektion; primäre Fisteln ohne Grunderkrankung; sekundäre Fisteln bei Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, selten Tbc.
Meist ist eine innere Fistelöffnung im Bereich einer Analkrypte und eine äußere Fistelöffnung im Bereich der perianalen Haut vorhanden; die innere Fistelöffnung kann obliterieren (inkomplette äußere Fistel), die äußere nicht angelegt sein (inkomplette innere Fistel).
KlinikAnaler Pruritus, trübe, evtl. putride Sekretion (Wäsche verschmutzt?). Selten Defäkationsbeschwerden, rezidivierende Abszedierungen.
Diagnose
  • Inspektion der Analregion.

  • Palpation (innere Fistelöffnung induriert tastbar?).

  • Vorsichtige Sondierung (cave: Via falsa), Farbstoffinjektion (z. B. Methylenblau).

  • Proktoskopie, Rektoskopie (Farbstoffaustritt an innerer Fistelöffnung?).

DifferenzialdiagnoseAnalfissur, entzündliche Darmerkrankungen, Analekzem.
  • Einteilung der Analfisteln nach Parks:

    • Intersphinktär (I): Häufigste Form, zwischen M. sphincter internus und externus.

    • Transsphinktär (II): Durch den M. sphincter ext. unterhalb der puborektalen Schlinge.

    • Suprasphinktär (III): Selten. Ausbreitung bis über die puborektale Schlinge durch die Levatorplatte und nach kaudal zur Haut.

    • Extrasphinktär (IV): Sehr selten. Durchbruch durch die Levatorplatte, endgültiger Fistelgang Rektum-Haut.

Durch operative „Entdachung“ mit Teildurchtrennung des Sphinkterapparats sind Fisteln Typ I u. II, aber nicht Typ III u. IV behandelbar (Gefahr der Inkontinenz).

TherapieIn Steinschnittlage und Allgemeinanästhesie. Prinzip: Spaltung der gesamten Fistel unter Erhaltung der Kontinenz, sonst hohe Rezidivwahrscheinlichkeit.
  • Inspektion der Analregion und vorsichtige Sondierung der äußeren Fistelöffnung (cave: Via falsa).

  • Darstellung der inneren Fistelöffnung mit dem Analspreizer; Farbstofffüllung, Sondierung.

  • Spaltung der intersphinktären und der transsphinktären Fisteln ohne Gefahr des Kontinenzverlusts.

  • Suprasphinktäre und extrasphinktäre Fisteln müssen mehrzeitig durch einen erfahrenen Spezialisten behandelt werden, z. B. breite Spaltung der Fistel von außen bis zum Sphinkter, dann evtl. Naht der inneren Öffnung; vom Hauptgang abzweigende Gänge, die meist blind enden, sind breit von außen zu eröffnen.

  • In Anbetracht der hohen Rate postoperativer Sphinkterinsuffizienzen bei radikaler Behandlung werden zunehmend weniger invasive Verfahren erprobt. Insbesondere der Fistel-Plug, der in den Fistelgang gepresst wird, erfreut sich steigender Beliebtheit. Die Beobachtungszeiten der meisten Untersuchungen sind aber bislang meist kurz, und Rezidivraten von über 50 % nach einem Jahr nicht selten.

KomplikationenInkontinenz bei zu großzügiger Spaltung der Sphinktermuskulatur, Rezidivfistel.

Zurückhaltung bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Die Fisteln können hier bei Therapie der Grunderkrankung spontan ausheilen.

NachbehandlungWie nach Spaltung eines periproktitischen Abszesses. Wundtaschen bis zur vollständigen Abheilung offen halten (spreizen).

Analkarzinom

AnalkarzinomDefinitionRelativ seltenes Malignom, 1–3 % aller Dickdarmtumoren. M : F = 1 : 1, Altersgipfel > 50 J. Meist Plattenepithel-Ca, selten Melanome, Basaliome, Lymphome, sehr selten Adenokarzinome von den Proktodealdrüsen ausgehend. Metastasen: Lymphogen (früh) über iliakale und perirektale Lk (in 15 % bei Erstdiagnose Befall der Leisten-Lk), hämatogen (spät) in Lunge über V. cava und Leber über V. portae (Tab. 16.2).
HPV-Virusinfektion ist ein gesicherter Risikofaktor. Ein besonderes Risiko besteht für homosexuelle Männer und Frauen mit einem Zervixkarzinom in der Anamnese.
KlinikMeist von außen sichtbarer Tumor, Blutung, Schmerzen, Fremdkörpergefühl, Pruritus, Stuhlunregelmäßigkeiten, Inkontinenz.
Diagnose
  • Inspektion (blumenkohlartiger Tumor, Hautinduration oder -ulzeration?), inguinale Palpation.

  • Digital-rektale Untersuchung (Ausdehnung, zirkulär stenosierend, weiche Konsistenz, blutend?).

  • Proktorektoskopie (Höhenausdehnung, Zweitbefund?) mit PE.

  • Rö-Thorax (Lungenmetastasen?), CT-Becken (Ausdehnung, Lk-Metastasen?).

  • Bei unklaren analen Veränderungen immer ein Anal-Ca ausschließen.

DifferenzialdiagnoseRektumkarzinom, Hämorrhoiden, Perianalthrombose, Analfissur.
Therapie„Multimodales stadiengerechtes Therapiekonzept“.
Lokale Exzision des Tumors mit anschließender Radiochemotherapie heute Therapie der Wahl (5-JÜR ca. 60 %). Eine Rektumamputation ist nur noch ausnahmsweise bei organüberschreitendem Tumorwachstum notwendig (Salvage-Therapie).

Analprolaps, Rektumprolaps

AnalprolapsDefinition(Abb. 16.3, Tab. 16.3).
  • Analprolaps: Ausstülpung der Analhaut bzw. Analschleimhaut, Sphinkterapparat meist intakt, jedoch mit vermindertem Tonus.

  • Rektumprolaps: Rezidivierender Vorfall aller Wandschichten des Rektums fakultativ mit Inkontinenz unterschiedlicher Ausprägung.

Therapie
  • Analprolaps: Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan, Läppchenplastik, bei Kindern evtl. Sklerotherapie.

  • Rektumprolaps:

    • Akut manuelle Reposition, ggf. Ödem vorsichtig ausdrücken.

    • Operativ: Laparoskopische Rektopexie: Mobilisation des Rektums wie bei tiefer Rektumresektion (allerdings unter Erhalt der dorsalen Rektumgefäße); Fixation des Rektums präsakral in einem hier verankerten weichen Kunststoffnetz. Resektionsrektopexie: Durch relativ umfangreiche Sigma-/Rektumresektion und „straffe Anastomose“ wird das Rektum intraabdominal retiniert.

    • Bei hohem OP-Risiko perianale Resektion der prolabierten Rektumschleimhaut mit Raffung der Muskulatur.

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