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B978-3-437-22453-9.00027-2

10.1016/B978-3-437-22453-9.00027-2

978-3-437-22453-9

Abb. 27.1Neuner-Regel nach Wallace

[L106]

Einteilung der Verbrennungstiefe und therapeutische Konsequenz

Tab. 27.1
Grad Tiefe Symptomkomplex Art der Abheilung Therapieform
I Irritation der Epidermis, Hyperämie Starke Hautrötung, homogene Schwellung, starke Schmerzen Heilung ohne Narbenbildung, Textur- oder Pigmentveränderungen Konservativ
IIa Isolierte Epidermolyse, Dermis komplett intakt Blasenbildung, stark nässender roter Wundgrund, starke Schmerzen Heilung ohne Narbenbildung oder Texturveränderungen, Pigmentveränderungen mögl. Konservativ
IIb Totale Zerstörung der Epidermis u. Teilzerstörung der Dermis Weißlicher Aspekt des Wundgrunds, relativ trocken, Schmerzen, Haare noch festsitzend, intradermale Thrombosen mögl. Ohne Infektkomplikationen Regeneration mit Narbenbildung, mit Infektkomplikation hypertrophe Narbenbildung u. Kontraktur, Heilung über Epithelzellen der Drüsenausführungsgänge u. Haarbalgepithelien Tangentiale Nekrektomie u. Spalthauttransplantation
III Totale Zerstörung aller Hautschichten u. ihrer Anhangsgebilde Schrumpfende trockene braun-gelbliche Koagulationsnekrose mit Thrombosen der subkutanen Venen, keine Schmerzen Ohne Transplantation keine Heilung möglich Epifasziale Exzision u. Spalthauttransplantation, Einsatz von dermalen Ersatzstoffen

Komplikationen und Präventions- bzw. Korrekturmaßnahmen

Tab. 27.2
Komplikationsart Maßnahmen
Schock Adäquate Volumensubstitution
Wundinfektion, Auftreten von multiresistenten Keimen Bauliche Voraussetzungen eines Brandverletztenzentrums, frühe Nekrektomie
Pneumonie Intensive Atemgymnastik, strenge Indikation zur Beatmung
Gastrointestinale Komplikationen
  • Ileus 15.5

  • Ulcus duodeni oder ventriculi 14.5.1

  • Cholezystitis 20.2.1

Frühzeitige enterale Ernährung
  • Sepsis (meist Mehrorganversagen; 7.4)

  • Hämodynamische Instabilität mit Low-output-Syndrom

  • Adult respiratory distress syndrome (ARDS)

  • Akutes Nierenversagen (ANV)

  • Thrombozytopenie

  • Störungen der plasmatischen Gerinnung

  • Darmatonie, Ileus, Durchwanderungsperitonitis

  • Aggressive frühe Nekrektomie, Vermeidung von Kreuzinfektionen

  • Nierenersatzverfahren

  • Moderne Beatmungsregime

  • Wechsellagerung

  • Interdisziplinäre Versorgung

Klinik der CO-Vergiftung

Tab. 27.3
10–30% CO-Hb Schwindel, Kopfschmerz
30–40% CO-Hb Erbrechen, Sehstörungen, Adynamie
40–50% CO-Hb Kreislaufstörungen, Bewusstlosigkeit
50–60% CO-Hb Krämpfe
>60% CO-Hb Tod

Therapie der CO-Vergiftung (Halbwertszeit von CO-Hb in Abhängigkeit vom FIO2)

Tab. 27.4
Beatmung T½ CO-Hb
FIO2 0,21 250 Min.
FIO2 1,0 40–60 Min.
3atm+FIO21,0 30 Min.

Spannungsquellen

Tab. 27.5
Steckdose 220 V
E-Herd (Drehstrom) 380 V
Eisenbahnhochleitung 15.000 V
Hochspannungsleitung 30.000–60.000 V
Blitz > 1 Million V

Stadien der Erfrierung

Tab. 27.6
1. Grad Gefäßkrampf, Haut bläulich weiß marmoriert, gefühllos, völlige Ausheilung möglich
2. Grad Erhöhte Gefäßpermeabilität, Blasenbildung, Rötung, Schwellung, Schmerz, Haut ist tiefrot, violett u. kalt
3. Grad Kältebedingte Gangrän, Hautblutung, die in bläulich schwarze Nekrose übergeht
4. Grad Totalvereisung; häufig betroffen: Zehen, Finger, Ohren

Stadien der Unterkühlung

Tab. 27.7
Stadium Körpertemp. Symptome
1. Grad 37–34 °C Muskelzittern, Schmerzen! RR ↑, bewusstseinsklarer Pat., Tachykardie, Haut blass u. kalt
2. Grad 34–27 °C Kein Muskelzittern, Somnolenz, ggf. Koma, keine Schmerzen, Bradykardie, Arrhythmie, RR normal oder ↓, BZ ↓, Reflexe abgeschwächt
3. Grad < 27 °C Koma (Scheintod): Puls nicht tastbar, minimale Atmung, keine Reflexe, extreme Bradykardie

Thermische, elektrische und chemische Verletzungen

Daniel Drücke

  • 27.1

    Verbrennungen und Verbrühungen724

    • 27.1.1

      Bestimmung der Verbrennungsausdehnung (% VKOF)724

    • 27.1.2

      Einschätzung der Verbrennungstiefe725

    • 27.1.3

      Initiale Versorgung des Brandverletzten726

    • 27.1.4

      Chirurgische Therapie728

    • 27.1.5

      Inhalationstrauma730

    • 27.1.6

      Nachbehandlung, Rehabilitation, Rekonstruktion732

  • 27.2

    Elektroverbrennungen733

  • 27.3

    Verätzungen734

  • 27.4

    Unterkühlung und Erfrierungen735

In Deutschland müssen jährlich etwa 1000 Erwachsene und 3000 Kinder aufgrund schwerer Verbrennungen in einem Brandverletztenzentrum stationär behandelt werden. Bei Erwachsenen überwiegen Verbrennungen durch offene Flammen, bei Kindern durch Verbrühungen. Häusliche Unfälle ereignen sich ungleich häufiger gegenüber Arbeitsunfällen und sonstigen Unfällen. Eine Sonderstellung in der Behandlung nehmen Verletzungen durch Starkstrom und Verätzungen ein. Im Rettungswesen machen Verbrennungen weniger als 1% der Notfälle aus. Leider verläuft auch heute noch die Erstversorgung nicht immer optimal, obwohl es genau definierte Standards gibt.

Verbrennungen und Verbrühungen

Bestimmung der Verbrennungsausdehnung (% VKOF)

  • Bereits am Unfallort ermitteln (Abb. 27.1). VerbrennungsausdehnungVerbrennung\b

  • Unerlässliche Grundlage für die Berechnung der Infusionsmenge.

  • I. d. R. gilt: Handinnenfläche ≅ 1 % KOF (nur beim Erwachsenen).

  • Cave: Große Unterschiede zwischen Kind und Erwachsenem!

  • Prognosefaktor.

Einschätzung der Verbrennungstiefe

Die Tiefe einer Verbrennung wird durch die Temperatur, die Dauer der Einwirkung und die Art der Hitzequelle bestimmt.

  • Nadelstichprobe: Bei III°-Verbrennungen sind die Schmerzrezeptoren zerstört und es werden beim Eindringen der Nadel keine oder geringe Schmerzen angegeben.

  • Haartest: Bei II°-Verbrennungen lassen sich die Haare nicht einfach entfernen, da die Haarbälge noch intakt sind.Verbrennungstiefe

  • Die genaue Festlegung der Verbrennungstiefe gelingt sicher erst ab dem 2.–3. d, daher tägliche Neueinschätzung vornehmen.

  • Die genaue Festlegung der Verbrennungstiefe entscheidet über das chirurgische Vorgehen (Tab. 27.1).

Initiale Versorgung des Brandverletzten

Sofortmaßnahmen am Unfallort
  • Rettung und Bergung.

  • Entfernung der Verbrennungsquelle:

    • Bei Verbrühungen Entfernen der nassen Kleidung.

    • Bei Kontaktverbrennungen Entfernen der Hitzequelle.

    • Bei Flammenverbrennungen Flammen löschen oder ersticken.

  • Kühlung:

    • Bewirkt eine Senkung der Gewebetemperatur unter 50 °C (Reduzierung des sog. „Nachbrennens“).

    • Die generalisierte Kühlung des Brandverletzten wird heute allgemein abgelehnt, da die Unterkühlung einen nicht zu unterschätzenden Faktor darstellt; dies gilt besonders bei Kindern.

    • Die Kühlung mit Leitungswasser sollte nur noch bei kleineren umschriebenen Verbrennungen eingesetzt werden.

  • Feststellung der VKOF (27.1.1).

  • Adäquate Volumensubstitution:

    • Mehrere großlumige periphere Zugänge legen, auf ZVK-Anlage am Unfallort verzichten.

    • Ringer-Laktat-Lösung frei laufen lassen („im Schuss“).

    • Die adäquate Volumenzufuhr ab Eintreffen des Notarztes verbessert die Überlebensprognose! Cave: Bei Verbrennungen niemals initial kolloidale Lösungen geben (Verschlimmerung des Verbrennungsödems)!

  • Freihalten der Atemwege:

    • Bei V. a. Inhalationstrauma (IHT) Auxiloson®-Spray.

    • Intubation nur bei „echter“ respiratorischer Insuff., ausgedehnten tiefen Verbrennungen im Gesichtsbereich, Verbrennungen > 50 % KOF, relative Indikation beim Transport mit dem Rettungshubschrauber.

  • Suffiziente Analgesie:

    • Dipidolor® 15 mg = 1 Amp. 2 ml, Fentanyl® 0,5 mg = 1 Amp. 10 ml fraktioniert nach Wirkung (cave: Atemdepression!).

    • Schmerz und Angst erhöhen durch vegetative Dysregulation die Schockgefahr.

  • Zusätzliche Sedierung nur wenn erforderlich mit z. B. Dormicum® 15 mg = 1 Amp. 3 ml fraktioniert nach Bedarf.

  • Untersuchung auf Begleitverletzungen.

  • Sterile Wundabdeckung mit sterilen Kompressen, Transport im Burn-Pac (Schutz vor generalisiertem Wärmeverlust).

  • Bett in einem Brandverletztenzentrum organisieren, Transportmittel auswählen.

Verbrennungen:zentrale BettenvermittlungBrandverletzte:zentrale BettenvermittlungZentrale Anlaufstelle für die Vermittlung von Krankenhausbetten für Schwerbrandverletzte der Feuerwehr Hamburg: Tel.: 0 40/4 28 51–39 98 (–39 99) oder Fax 0 40/4 28 51–42 69, E-Mail: leitstelle@feuerwehr.hamburg.de, www.hamburg.de/feuerwehr/108006/brandbettenvermittlung-feuerwehr-hamburg/

Einweisungskriterien für Brandverletzte in ein Brandverletztenzentrum

(gemäß den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin, → www.verbrennungsmedizin.de).
  • Alle Pat. mit Verbrennungen an Gesicht/Hals, Händen, Füßen, Anogenital-Region, Achselhöhlen, über großen Gelenken oder sonstiger komplizierter Lokalisation.

  • Pat. mit mehr als 15 % zweitgradig verbrannter Körperoberfläche.

  • Pat. mit mehr als 10 % drittgradig verbrannter Körperoberfläche.

  • Pat. mit mechanischen Begleitverletzungen.

  • Alle Pat. mit Inhalationsschaden.

  • Pat. mit Vorerkrankungen oder Alter < 8 J. bzw. > 60 J.

  • Alle Pat. mit elektrischen Verletzungen.

Erstversorgung in einem Brandverletztenzentrum
Ausführliche Übergabe des Verbrennungen:Erstversorgung im BrandverletztenzentrumBrandverletzte:Erstversorgung im Brandverletztenzentrumbegleitenden Notarztes an den Klinikarzt: Art und Umstände des Unfalls, Zeitpunkt des Unfalls, Kühlung ja/nein, Unfall in geschlossenen Räumen? Menge der verabreichten Ringer-Lösung, Erörterung der Indikation, ErörterungIndikation zur Intubation, Anamnese? Angehörige?
  • Umlagerung.

  • Wiegen (essenziell für die Berechnung des Infusionsbedarfs)!

  • Anschließend erstes Débridement in der Badewanne mit z. B. Polyvidon-Jod-Seife, nur ungeöffnete Blasen belassen, sonstige Gewebepartikel abtragen (nur am sedierten und schmerzfreien Pat. ist nach Entfernung aller Bekleidungsstücke und der Reinigung des gesamten Körpers die objektive genaue Einschätzung der Verbrennungsoberfläche und der derzeitige Aspekt der Verbrennungstiefe möglich), ggf. komplette Rasur, beim unterkühlten Pat. kein Bad, erst Aufwärmung.

  • Intensivmedizinische Überwachung, ZVK, arterieller Zugang, Dauerkatheter (besser suprapubische Blasenfistel), komplettes Labor inkl. BGA und CO-Bestimmung, Blutgruppe, Erythrozyten-Konzentrate, Abstriche (Wunden, Nase und Rachen), Rö-Thorax.

  • Bestimmung der VKOF (27.1.1) und Einschätzung der Verbrennungstiefe (27.1.2). Am 1. und 2. posttraumatischen Tag jeweils Neueinschätzung der Verbrennungstiefe.

  • Fotodokumentation.

Volumenersatz und Ernährung
  • Berechnung des Volumenbedarfs (Ringer-Laktat-Lösung).

    • Parkland-Formel (Baxter-Schema): 4 ml/kg KG/% VKOF in den ersten 24 h, die 1. Hälfte in den ersten 8 h, die 2. Hälfte in den verbleibenden 16 h.

    • Kolloidale Lösungen frühestens nach 18 h.

  • Bei hämodynamischer Instabilität zunächst Volumen (Ringer) nachfahren, der Einsatz von Katecholaminen in der Initialphase sollte – wenn überhaupt – gezielt in Orientierung am vorliegenden Problem erfolgen.

  • Steuerung der Volumensubstitution über Ausscheidung (1 ml/kg KG/h, mind. jedoch 50 ml/h) und Hämatokrit, nach Anstieg der Ausscheidung und Abfall des Hkt. Einsatz kolloidaler Lösungen, ggf. Humanalbumin, in seltenen Fällen FFP.

  • Unmittelbare enterale Ernährung (ggf. via PEG), bedarfsdeckende enterale Ernährung anstreben, parenterale Ernährung nur bei Kontraindikationen oder Unmöglichkeit der enteralen Ernährung.

Medikamentöse Maßnahmen
  • Ulkusprophylaxe mit z. B. Pantoprazol® i. v.

  • Mukolyse mit z. B. Azetylzystein.

  • Thromboseprophylaxe mit z. B. Clexane® s. c.

  • Tetanusschutz überprüfen.

  • Initial keine Antibiose und keine Kortikoide.

Indikationen für weitere Maßnahmen
  • Bei V. a. Inhalationstrauma (Anamnese: Unfall in geschlossenen Räumen, Ruß in Nase und Mund, Gesichtsverbrennungen) ggf. Bronchoskopie, wobei sich der Schleimhautschaden meist erst postprimär nachweisen lässt.

  • Intubation nur bei „echter“ respiratorischer Insuff. oder drohendem Glottisödem, keine „prophylaktische“ Intubation und Beatmung. Bei Pat., die durch den Notarzt intubiert wurden, frühzeitige Extubation anstreben, bei Rauchgasinhalation Auxiloson®-Spray initial mehrere Hübe und anschließend 6–8 × 2 Hub/d.

  • Escharotomie (EscharotomieSpaltung des Verbrennungsschorfs bis auf die Faszie): Bei zirkulären IIb°–III°-Verbrennungen der Extremitäten drohen Zirkulationsstörungen und Nervenkompressionen, bei tiefen zirkulären Verbrennungen des Thorax/Hals dient die Escharotomie zur Verbesserung der Thoraxexkursionen und somit zur besseren Ventilation, die Indikation zur Escharotomie ist großzügig zu stellen und sie sollte unmittelbar und notfallmäßig durchgeführt werden (den Pat. nicht für den nächsten Tag auf den OP-Plan setzen!).

  • Lokalbehandlung mit z. B. Flammazine®; teils offene und teils geschlossene Behandlung, Kontrakturprophylaxe mittels Lagerungsschiene, frühe KG.

Chirurgische Therapie

Die vollständige Nekrektomie muss so früh wie möglich und so aggressiv wie möglich erfolgen (Prognosefaktor!). Die erste Sitzung kann je nach Zustand des Pat. am 1.–3. posttraumatischen Tag durchgeführt werden. Als Richtwert gilt: Pro operativer Sitzung ca. 20% KOF nekrektomieren. Durch den Einsatz von blutsparenden Maßnahmen, wie z.B. Blutsperren und Adrenalinkompressen, Vermeidung der Auskühlung durch wärmende Maßnahmen und Verkürzung der OP-Zeiten durch den Einsatz versierter Operateure und ausreichend großem OP-Team, kann dieser Wert in Einzelfällen erheblich überschritten werden und brauchen die Entnahmestellen nicht in diese Rechnung miteinbezogen zu werden. Aus kosmetischen und funktionellen Gründen hat die Versorgung von Händen, Gesicht/Hals und Füßen Vorrang. Ziel ist es, den Verbrennungsschorf so schnell wie möglich zu entfernen und die débridierten Areale ggf. zunächst passager zu decken.

Hautentnahme
Zur NekrektomieEigenhautentnahmeEigenhautentnahme (Hautentnahme10.1.3) werden die Extremitäten bevorzugt. Die zirkuläre Entnahme ist möglich, wobei die Gelenkregionen (Knie, Ellenbogengelenk) ausgespart werden. Sie erfolgt mit dem Pressluftdermatom in einer Schichtdicke von 0,2–0,4 mm. Anschließend wird eine Kompressionsblutstillung mit adrenalingetränkten Kompressen durchgeführt. Der sterile Wundverband erfolgt mit Inzisionsfolien (feuchte Kammer), z. B. Opsite®-Folie, zur schnelleren Reepithelisierung. Bei Kindern sollte immer die behaarte Kopfhaut nach vorheriger Unterspritzung mit Adrenalin-Ringer-Lösung 1 : 100.000 bevorzugt werden, um weitere Stigmata durch die Hautentnahme zu vermeiden.
Tangentiale Nekrektomie
  • Indikation: IIb°–III°-Verbrennungen.

  • Der Verbrennungsschorf wird tangential mit speziellen Instrumenten (Humby-Messer, Weck-Messer) solange abgetragen bis punktförmige Blutungen auftreten (vitale Dermis). Hierbei hoher Blutverlust, Einsatz von adrenalingetränkten Kompressen und Blutsperren. Muss bis in das tiefe Fettgewebe débridiert werden, kommen deshalb passagere Hautersatzverfahren oder eine Vakuumversiegelung zum Einsatz, insofern applizierbar.

Epifasziale Nekrektomie
  • Indikation: Infizierte III°-Verbrennungen.

  • Der Verbrennungsschorf wird inkl. des Unterhautfettgewebes bis auf die Faszie entfernt. An den Extremitäten immer Blutsperren verwenden. Insbesondere bei Kindern sehr seltene Indikation.

Autologe Spalthauttransplantation
Auf exponierte SpalthauttransplantationAreale (Gesicht, Hände, Füße, z. T. über Gelenken) wird die entnommene Spalthaut (10.1.3) als durchgehendes gesticheltes Transplantat (ungemesht) aufgebracht. Auf alle übrigen Areale werden expandierte Gitterhauttransplantate (Meshgraft) aufgebracht. Durch die Mesh-Technik (Expansionsrate 1 : 1,5–1 : 6) werden der Sekretabfluss verbessert und damit die Infektionskomplikationen minimiert sowie die vorhandenen Spenderareale optimal ausgenutzt. Autologe Spalthaut kann nur auf gut durchbluteten und nekrosefreien Wundgrund transplantiert werden. Fixation mit Klammergeräten.
Passagere Hautersatzverfahren
Stehen zur Hautersatzverfahren, passageresofortigen Deckung nicht ausreichend Spenderareale autologer Spalthaut zur Verfügung, muss die exzidierte Wunde bis zur definitiven Transplantation zum Schutz vor Austrocknung und Infektion passager bedeckt werden. Hierzu stehen derzeit homologe Spenderhaut und dermale Ersatzstoffe wie z. B. Integra zur Verfügung. Sie beinhalten die Möglichkeit der Neovaskularisation mit dem Vorteil ggf. auf der Wunde belassen werden zu können, während die zahlreichen synthetischen Hautanaloga hingegen tatsächlich nur der passageren Bedeckung dienen. Bei oberflächlichen Verbrennungen hat sich nach dem Débridement Suprathel® vor allem bei Kindern durch eine deutliche Schmerzreduktion und günstige Ausheilungsergebnisse bewährt.
Kultivierte autologe Keratinozytentransplantate
Der Mangel an Eigenhautspenderarealen bei sehr ausgedehnten Verbrennungen (mehr als 60 % VKOF) hat zur Entwicklung von HautzüchtungsverfahrenHautzüchtungsverfahren geführt. Nach vorheriger Biopsie aus unverbrannter Haut können mittels spezieller Kultivierungstechnik in einem Zeitraum von 16–21 d KeratinozytentransplantateKeratinozytentransplantate (wenige Zelllagen dick) von 10 × 10 cm Größe hergestellt werden. Die sehr fragilen Transplantate (Neigung zu Blasenbildung und hohe Vulnerabilität) besitzen keine Dermis und benötigen mehrere Mon. zur halbwegs sicheren Anheftung an den Wundgrund und weisen eine deutlich höhere Inzidenz für hypertrophe Narben auf. Daher sollten zur Verbesserung der mechanischen Eigenschaften die Keratinozytentransplantate auf vorher transplantierte und vaskularisierte dermale Ersatzstoffe aufgebracht werden.

Cave

Erste Antibiose nur beim Vorliegen sicherer Infektionszeichen, nach Möglichkeit immer Antibiose nach Antibiogramm!

Prognosefaktoren bei Verbrennungen

  • Alter des Pat.

  • Ausdehnung der Verbrennungsverletzung (% VKOF).

  • Tiefe der Verbrennung.

  • Vorliegen eines Inhalationstraumas (IHT).

  • Zeitdauer bis zur Einweisung in ein Brandverletztenzentrum.

  • Begleitverletzungen, Vorerkrankungen.

  • Art der Therapie (frühe Nekrektomie, enterale Ernährung).

  • Auftreten von Komplikationen (Tab. 27.2).

Die Prognose schwerer Verbrennungen hat sich durch Innovationen in der Intensivtherapie in den letzten 2 Jahrzehnten deutlich verbessert.

Die häufigste Todesursache Brandverletzter bleibt trotz verbesserter Therapiestrategien nach wie vor die Sepsis!

Inhalationstrauma

PathophysiologieBeim Verbrennungsunfall erleidet der Pat. durch die Bestandteile des Rauchs bei der Rauchgasinhalation eine toxische Schädigung der Luftwege und der Alveolarmembran, die konsekutiv in kürzester Zeit zu einem perialveolären Ödem führt und als Inhalationstrauma (IHT) bezeichnet wird. Besondere Beachtung erfordern die Kohlenmonoxid- (CO) und die Zyanidvergiftung (HCN).
Kohlenmonoxidvergiftung (CO)
Klinik, Anamnese(Tab. 27.3)
  • Brand in RauchgasinhalationKohlenmonoxidvergiftungInhalationstraumaCO-Vergiftunggeschlossenen Räumen, Exposition von Rauch oder giftigen Gasen.

  • Gesichtsverbrennungen, Nasenhaare versengt.

  • Sputum mit Rußpartikeln, Husten, Heiserkeit (Kehlkopfödem), Dyspnoe.

  • Bewusstlosigkeit.

CO führt über mangelnde O2-Sättigung des Hb und über fehlende O2-Abgabe an das Gewebe in Anwesenheit von CO-Hb zu Hypoxie und Gewebsazidose.

Cave

Durch die Bildung von CO-Hb keine Zyanose, sondern übernormal rote Haut/Schleimhaut!
Diagnostik
  • Auskultation: Rasselgeräusche, Giemen und Pfeifen.

  • Rö-Thorax, BGA, CO-Hb-Bestimmung.

  • Bronchoskopie (beweisend): Indikation großzügig stellen, bronchoalveoläre Lavage, neben Rußpartikeln, Ödem und Rötung der Schleimhaut sowie partielle Nekrotisierungen möglich.

Therapie(Tab. 27.4)
  • Volumenbedarf kann in der Initialphase um 50 % erhöht sein. Cave: Flüssigkeitsrestriktion erhöht den intrapulmonalen Shunt.

  • Jeder V. a. ein IHT muss intensivmedizinisch überwacht werden.

  • Bei Anzeichen für die Ausbildung des Vollbilds sind die sofortige Intubation und Beatmung angezeigt.

  • Gegebenenfalls 12-stündige Wechsellagerung (Bauch/Rücken) zur Beseitigung von Atelektasen abhängiger Lungenpartien.

Zyanidvergiftung (HCN)
  • Reine Sauerstoffbeatmung, HCN-VergiftungZyanidvergiftungNa-Thiosulfat (125–250 mg/kg KG), Hydrocobalamin (4 g) als Chelatbildner.

  • In Extremfällen bei ARDS extrakorporale Membranoxygenierung.

Nachbehandlung, Rehabilitation, Rekonstruktion

Transplantatpflege
  • Intraoperativ Transplantation:TransplantatpflegeAbdecken der Spalthauttransplantate mit Fettgaze (z. B. Jelonet®) und anschließend mit Octenisept®-getränkten Kompressen oder Schaumstoff (Regime je nach Zentrum sehr unterschiedlich, z. T. auch offene Behandlung indiziert).

  • Verbände 3 d belassen, sofern keine Infektionszeichen auftreten.

  • Anschließend weiter offene Behandlung und tägliche Transplantatpflege (Abtupfen mit desinfizierenden Substanzen, z. B. Octenisept®, Lavasept®).

  • Klammern am 3. d ex.

  • Ab dem 7. d Transplantatpflege mit Fettcremes (z. B. Bepanthen®-Salbe, Linola®-Fettsalbe) möglich.

Rehabilitation
  • Beginnt bereits auf der Intensiveinheit.

  • Lagerungstherapie zur Vermeidung von Gelenkkontrakturen und Lagerungsschäden.

  • Intensive krankengymnastische und ergotherapeutische Übungsbehandlungen.

  • Kompressionsbehandlung zur Vermeidung hypertropher Narben mit geeigneten Bandagen/Anzügen (z. B. Jobst®-Bandagen) und zusätzlich Silikonauflagen für mind. 1 J. nach stationärer Entlassung.

  • Spezielle Schienenversorgung, insbes. sternomentaler Übergang und Übergänge von Gelenken (Finger, Hand, Ellenbogen).

  • Psychologische Betreuung des Verletzten und des familiären Umfelds, Kontakt zu Selbsthilfegruppen anbieten und unterstützen.

  • Anschlussheilbehandlung bei Schwerbrandverletzten zur Verbesserung der beruflichen und familiären Reintegration indiziert.

Rekonstruktion
  • Funktionell oder kosmetisch beeinträchtigende hypertrophe Narbenzüge werden i. d. R. mittels Vollhauttransplantaten oder Z-Plastiken korrigiert, weiterhin finden Gewebeexpander Einsatz, die vor allem zur Korrektur der narbenbedingten Alopezie dienen (auch in der Rekonstruktion Einsatz von innovativen dermalen Ersatzstoffen), ansonsten Einsatz des gesamten plastisch-chirurgischen Spektrums inkl. freier Lappenplastiken, die in seltenen Fällen auch in der Initialphase indiziert sind (bei Kindern).

  • Im Gesicht führen sie zum Mikrostoma des Munds und einem Ektropium der Augenlider, hier wird Haut im Bereich der retroaurikulären Region entnommen.

  • Eine besondere Beeinträchtigung entsteht durch die sternomentale Kontraktur, die groteske Ausmaße annehmen kann, daher müssen Verbrennungen der Halsregion immer langfristig mit Halslagerungsschienen behandelt werden.

  • In Axilla- und Ellenbogenregion entstehen Adduktions- bzw. Flexionskontrakturen, besondere Quengelschienen können ihr Ausmaß beeinflussen und beugen einer erneuten Kontrakturbildung nach Korrektur vor.

  • Bei Kindern stellen darüber hinaus Kontrakturen Wachstumsbehinderungen, vor allem an den Extremitäten und der weiblichen Brust, dar.

  • Heterotope Ossifikationen lassen sich nur sehr schlecht therapeutisch beeinflussen.

  • In Narben, die zu rezidivierenden Aufbrüchen neigen, kann sich mit einer Latenz von 10–15 J. ein Plattenepithelkarzinom entwickeln, daher sollten instabile Narbenareale möglichst frühzeitig unter Einsatz aller plastisch-chirurgischen Maßnahmen korrigiert werden.

Elektroverbrennungen

EpidemiologieElektroverbrennung\bElektroverbrennungenStromverbrennung\b (Tab. 27.5) sind in industriell entwickelten Ländern häufig. Unfälle mit Schwachstrom machen 80 %, mit Starkstrom 20 % der Fälle aus. 10 % der Elektroverbrennungen verlaufen tödlich.
Pathophysiologie
  • Fließt StromverbrennungenStrom gegen einen Widerstand, entsteht Hitze, das Gewebe wird geschädigt.

  • Die Hitzeentwicklung ist beim Stromfluss durch den Körper (Extremitäten) in der Tiefe des Gewebes am größten.

  • Die strominduzierte Elektroporation der Zellen führt in der Tiefe zu progredienten Muskelnekrosen.

  • Bereits ab 380 V kann sich ein Lichtbogen entwickeln.

Klinik
  • Bei Haushaltsspannungen entstehen nur kleinere Strommarken, meist an den opponierenden Fingern, im ungünstigsten Fall kann es hier auch zu einem Herzstillstand kommen.

  • Bei größeren Spannungen finden sich Stromeintritts- und -austrittsmarken, die auch weit auseinanderliegen können, ein entstehender Lichtbogen führt an den Stellen, wo er über den Körper läuft, zu gewöhnlichen Verbrennungen.

  • Bei sehr hohen Spannungen finden sich saltatorische Strommarken (Ellenbogen, Axilla), bei denen der Strom auch über die Haut läuft, es tritt eine maximale Beugekontraktur der betroffenen Extremität ein, was immer mit einem Kompartment-Syndrom einhergeht.

  • Als Folge der allgemeinen Depolarisation kann es zur Bewusstlosigkeit des Pat. kommen, die eine sofortige Reanimation erforderlich macht.

  • Neurologische Spätfolgen und der elektrische Katarakt treten erst nach Mon. auf, trotzdem initial Augenkonsil einholen (Korneaschäden).

  • Begleitverletzungen: Frakturen, Schädel-Hirn- und Wirbelsäulenverletzungen.

  • Herzrhythmusstörungen (HRST), Myokardinfarkt.

  • Direkte Nervenschädigung mit Paresen, auch Querschnittssymptomatik.

  • Hirnödem, Durchgangssyndrom, intrazerebrale Nekrosen mit Krampfanfällen.

  • Nekrotisierungen der parenchymatösen Abdominalorgane möglich.

  • Myoglobulinurie und metabolische Entgleisung durch Freisetzung von Hämoglobin und Myoglobin aus den Muskelnekrosen.

Therapie

Sofortmaßnahmen am Unfallort

  • Stromkreis unterbrechen, Eigensicherung beachten.

  • Verletzten von der Stromquelle lösen.

  • EKG ableiten, Herzrhythmusstörungen und Asystolie behandeln (5.1).

  • Venöse Zugänge außerhalb des Stromwegs.

  • Adäquate Volumensubstitution: Die Menge der zu infundierenden Ringer-Laktat-Lösung ist höher als aus der Berechnung mit der Parkland-Formel hervorgeht (bei Elektroverbrennungen mit hohen Spannungen ohne Lichtbogen entsteht eine ausgedehnte „innere“ Nekrotisierung, daher sollte sich die Infusionsmenge an der Körperoberfläche orientieren, die zwischen den Strommarken liegt).

Cave

  • Urinausscheidung > 2 ml/kg KG/h halten, da durch die Myoglobinurie ein akutes Nierenversagen droht.

  • Systemische Pufferung mit Natriumbikarbonat nach BGA-Werten zur Alkalisierung des Harns nur selektiv einsetzen, besser frühzeitige Hämofiltration.

Operative Therapie
  • Kleinere Strommarken nach Unfällen mit Haushaltsspannungen müssen zweizeitig versorgt werden. Nach der primären Exzision erfolgt mindestens ein erneutes Débridement, bevor die eigentliche Deckung durchgeführt werden kann. Es tritt auch hier eine Nachnekrotisierung des Gewebes aufgrund von lokalen Zirkulationsstörungen durch den elektrischen Gefäßschaden auf.

  • Bei Starkstromunfällen droht immer ein Kompartment-Syndrom., daher ist die unverzügliche Fasziotomie (Notfalleingriff) angezeigt, in deren Rahmen die erste Nekrektomie allen abgestorbenen Gewebes erfolgt.

  • Aufgrund der tiefen Muskelnekrotisierung schließen sich mehrfache ausgedehnte Débridements in 1- bis 2-tägigen Abständen an.

  • Es entstehen häufig massive Funktions- und Weichgewebsverluste der betroffenen Extremität, die das gesamte Spektrum der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie erfordern um eine Amputation zu vermeiden, die sich aber nicht immer verhindern lässt.

Verätzungen

DefinitionLokale Schädigung des Gewebes durch Einwirkung von Säuren und Laugen. Außerdem können systemische Vergiftungssymptome durch Resorption auftreten.
Klinik
  • Allgemeinsymptomatik: Hypovolämie mit Blutdruckabfall, Nierenschädigung, Störung des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts.

  • Lokalsymptomatik: Verätzungen mit Säuren Säureverätzungenführen zu Koagulationsnekrosen, Laugen Laugenverätzungenzu Kolliquationsnekrosen (reichen tiefer ins Gewebe): Grauweiß bis schwarz verfärbte Hautareale.

Sofortbehandlung
  • Cave: Selbstschutz (Handschuhe, Schürze, Schutzbrille!).

  • Entfernung der chemischen Substanz durch ausgiebige Spülung mit Wasser, getränkte Kleidung abnehmen.

  • Bei Ingestion 13.8.1.

Cave

Unbedingt stationäre Behandlung, bei peroralen Laugen- oder Säureverletzungen hohe Letalität! Bei ausgedehnter Verätzung können Störungen des Kreislaufs und Nierenschädigungen auftreten. Immer Säure-Basen-Haushalt und Elektrolyte kontrollieren!

Unterkühlung und Erfrierungen

Definition
  • Erfrierung: Lokale Gewebeschädigung durch Kälte (Tab. 27.6).

  • Unterkühlung: Abfall der Körperkerntemperatur unter 35 °C (Tab. 27.7).

ÄtiologieUnterkühlungKühle ErfrierungenUmgebung (z. B. bewusstloser Pat., kaltes Wasser), Medikamente (Hypnotika, Antidepressiva), Alkohol, Hirnschädigung (Störung des Temperaturzentrums), endokrinol. Erkrankungen (Coma diab., Addison-Krise, Hypophyseninsuff.).
Erfrierung
Therapie
  • Lokale Wärmeapplikation unter Analgesie.

  • Keine mechanische Irritation (Massage, Abreibung) der erfrorenen Bereiche.

  • Nach Demarkation Nekrosenabtragung und ggf. Defektdeckung.

  • Tetanusprophylaxe.

  • Bei ausgedehnten Erfrierungen evtl. Sympathikusblockade.

KomplikationenThrombose, Crush-Niere.
Unterkühlung
Diagnostik
  • Messung der Rektaltemperatur.

  • EKG (z. B. Herzkammerflimmern, QRS verbreitet, ST-Hebung, Bradykardie).

  • Atmungsfrequenz und -tiefe vermindert.

Therapie
  • Entfernung feuchter Kleidungsstücke, Isolations- oder Wolldecke.

  • Ab Grad 2 Intensivpflicht, Monitorkontrolle.

  • Bei Grad 1 heiße, gezuckerte Getränke und Wärmedecke.

  • Langsame Erwärmung (1 °C/h) durch warme Infusionen (40 °C) z. B. Ringer-Laktat.

  • Azidosekorrektur nach BGA.

  • Bewegungen des Verletzten kühlen durch Volumeneinstrom aus der Peripherie in den Körperkern weiter aus.

KomplikationenHerzrhythmusstörungen, Azidose, Elektrolytverschiebung, Schock.

Cave

Weite lichtstarre Pupillen sind kein sicherer Hinweis auf irreversible Hirnschädigung!
Reanimationsmaßnahmen grundsätzlich länger als üblich durchführen.

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