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MedizinweltChirurgieKlinikleitfaden ChirurgieBuchkapitelThoraxchirurgie

B978-3-437-22453-9.00012-0

10.1016/B978-3-437-22453-9.00012-0

978-3-437-22453-9

Elsevier GmbH

Lungensegmente

[L106]

Anatomie Koronararterien

[L106]

Lungenfunktion: Spirometrie

[A300]

Lungenparenchymresektion

[L106]

Mediastinaltumoren und Anatomie Mediastinum

[L106]

Rumpftrauma: Abhängig von der Lage des Zwerchfells zum Zeitpunkt der Verletzung können thorakale oder abdominale Organe betroffen sein

[L106]

Offener Pneumothorax und Spannungspneumothorax

[L106]

Thoraxdrainage

[L106]

Schweregrade der Dyspnoe Lunge:Leitsymptome und DDDyspnoe, DDAtemnot, DD

Tab. 12.1
Nach WHO sind durch die Anamnese vier Schweregrade zu unterscheiden:
Grad 1 Haben Sie Atemnot bei schnellem Gehen in der Ebene, Bergaufgehen oder beim Treppensteigen?
Grad 2 Haben Sie Atemnot beim normalen Gehen in der Ebene mit Altersgenossen?
Grad 3 Müssen Sie anhalten, um Luft zu holen, wenn Sie in der Ebene Ihr eigenes Tempo gehen?
Grad 4 Haben Sie Atemnot in Ruhe?
Zur DD sind zusätzlich zu erfragen: Atemnot anfallsweise? Nachts/tagsüber? Saisonal unterschiedlich ausgeprägt?

Lungenfunktionsparameter bei Obstruktion, Restriktion und Emphysem Restriktion:LungenfunktionsparameterObstruktion:LungenfunktionsparameterLungenfunktionsparameterEmphysem:Lungenfunktionsparameter

Tab. 12.2
Obstruktion Restriktion Emphysem
VC ↓ ↓ ↓
RV ↔ (↑) ↓ ↑
FEV 1 ↓ (↓) ↓
FEV 1 /VC ↓ ↔ ↑ ↓
Resistance ↑ ↔ ↔ (↑)

Blutgasanalyse bei respiratorischer Insuffizienz

Tab. 12.3
BGA pO2
(95 ± 5 mmHg)		 pCO2
(40 ± 2 mmHg)		 Sauerstoffsättigung
(97 ± 2 %)
Respir. Partialinsuffizienz ↓ ↓/n ↓
Respir. Globalinsuffizienz ↓ ↑ ↓

Vor- und Nachteile der starren und flexiblen Bronchoskopie Bronchoskopie

Tab. 12.4
Starre Bronchoskopie Flexible Bronchoskopie
Vorteil

  • •

    Gute Übersicht

  • •

    Gute Instrumentenhandhabung

  • •

    Gegebenenfalls Stenteinlage u. Laserung

  • •

    Handhabung einfach, häufig wiederholbar (Intensivstation)

  • •

    Lokalanästhesie
Nachteil

  • •

    Vollnarkose

  • •

    Schlechte Übersicht

  • •

    Instrumenteneinbringung schwieriger

  • •

    Cave: CO2-Retention während Bronchoskopie

Bronchialkarzinom: Kurzfassung der TNM-Klassifikation der UICC TNM-Klassifikation:Bronchialkarzinom

Tab. 12.5
Tx Positive Zytologie
T1 Tumor auf Ursprungsort beschränkt; peripher < 3 cm, zentral auf Segmentbronchus beschränkt
T2 Tumor > 3 cm; Infiltration viszerale Pleura, proximaler Abstand zur Karina 2 cm
T3 Überschreitung der Organgrenzen, Infiltration Thoraxwand, Diaphragma, Pleura mediastinalis, Perikard, Wirbelkörper. Überschreitung des 2-cm-Abstands zur Karina, ohne Karinainfiltration
T4 Infiltration von Mediastinum, Herz, großen Gefäßen, Wirbelsäule, Karina; maligner Pleuraerguss
Nx Keine Beurteilbarkeit von regionären Lymphknoten
N1 Metastasen in der peribronchialen oder ipsilateralen Hilusregion oder beides einschließlich einer direkten Tumorausbreitung
N2 Metastasen in ipsilateralen mediastinalen und/oder subkarinalen Lk
N3 Metastasen in kontralateralen mediastinalen, kontralateralen Hiluslymphknoten, ipsi- oder kontralateralen Skalenus- oder supraklavikulären Lk
M1 Metastasierung v. a. in Gehirn, Nebenniere, Leber, Knochen, Herz
Grading
G1 Hoher Differenzierungsgrad
G2 Mittlerer Differenzierungsgrad
G3 Geringer Differenzierungsgrad
Gx Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden
Stadieneinteilung
Stadium 0 Tis, N0, M0
Stadium I T1, N0, M0
T2, N0, M0
Stadium II T1, N1, M0
T2, N1, M0
Stadium IIIA T3, N0, M0
T3, N1, M0
T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N2, M0
Stadium IIIB Jedes T, N3, M0
T4, M0
Stadium IV Jedes T und N1, M1

Rippenfrakturen

Tab. 12.6
Solitärfraktur Serienfraktur Instabiler Thorax
Definition 1–2 Rippen frakturiert, meist keine Begleitverletzungen, Rippenstückbrüche ausgeschlossen 3 oder mehr Rippen frakturiert Mobile Serienfrakturen (vordere ⅔) kaudal der 4. Rippe. Bei gleichzeitiger Zerreißung des Interkostalraums oder Ablösung vom Sternum Instabilität. Paravertebrale Rippenbrüche stabil (Rückenmuskulatur). Schulterhohe Frakturen i. d. R. stabil (Schultergürtelmuskulatur)
Ätiologie Durch zirkumskripten Stoß oder Schlag, path. Frakturen durch Osteoporose, Metastase, Knochentumor

  • •

    Durch Kompression des gesamten Thorax als Berstung nach außen

  • •

    Durch direkte Gewalt mit Fraktur an der Stelle der Gewalteinwirkung, evtl. mit Verletzung von Pleura und Lunge

 Schwere Thoraxverletzung nach Sturz aus großer Höhe, nach direkter Zerquetschung durch Aufprall mit hoher Geschwindigkeit
Klinik Unfallanamnese, lokaler DS, selten Krepitation, Prellmarken, Hämatome der Brustwand, atemsynchroner Thoraxschmerz, Begleitverletzungen Schock?
Kompressionsschmerz des Thorax, Krepitationen, äußere Verletzungen, Atemexkursion nachhinkend, einseitig paradoxe Atmung. Je ventraler die Frakturen, desto schwerer die Atmungsbeeinträchtigung		 Schock?
Ateminsuff. bis zur Anoxie, paradoxe Atmung. Krepitation, z. T. mit erheblicher Verwerfung der Fragmente
Diagnose

  • •

    Palpation, Auskultation

  • •

    Rö-Thorax in 2 Ebenen, knöcherner Hemithorax, ggf. Schrägaufnahmen, ggf. CT

  • •

    Abdomensono bei Frakturen der kaudalen Rippen
Nicht dislozierte und solitäre Rippenfrakturen, radiolog. nur sehr schwer darzustellen EKG, Transaminasen, BGA, BB, Gerinnung
Therapie Symptomatisch mit Analgetika, Dämpfung des Hustenreizes, Atemgymnastik (cave: Präexistente Lungenerkr.)
Rö-Kontr. nach 4 d bis 1 Wo. Meist ambulante Behandlung

  • •

    Immer stationär. Schocktherapie (5.2). Pleurasaugdrainage bei Hämato-/Pneumothorax (12.8.10)

  • •

    Intubation u. Beatmung bei respiratorischer Insuff.

  • •

    Konservativ: Mit Atemtherapie, Analgetika, ggf. über Pleurakatheter, thorakale Epiduralanästhesie, Inhalationstherapie, Sekretolytika

  • •

    OP: Nur bei instabilem Thorax oder bei Massivblutung durch Verletzung einer oder mehrerer Interkostalarterien. Prinzip: Lokale Thorakotomie, Blutstillung, Plattenosteosynthese
KO Abklärung von Begleitverletzungen; Pneumo-, Hämatothorax, Erguss Lungen- u. Herzmuskelläsionen, Bronchusruptur, Aortenruptur. Pneumothorax, Hämatothorax, Lungenkontusion, Mediastinalemphysem In vielen Fällen schwere Begleitverletzungen der intrathorakalen Organe. Eventuell intraabdominale Begleitverletzungen

Thoraxchirurgie

Johannes Frömke

Axel Pommer

Lothar Wolf

  • 12.1

    Checkliste Anatomie Johannes Frömke356

  • 12.2

    Leitsymptome und Differenzialdiagnosen Johannes Frömke358

    • 12.2.1

      Atemnot (Dyspnoe)358

    • 12.2.2

      Stridor359

    • 12.2.3

      Husten359

    • 12.2.4

      Auswurf (Sputum)359

    • 12.2.5

      Hämoptyse359

    • 12.2.6

      Singultus (Schluckauf)360

    • 12.2.7

      Horner-Syndrom360

    • 12.2.8

      Thoraxschmerz361

    • 12.2.9

      Zyanose361

  • 12.3

    Kardiopulmonale Diagnostik Johannes Frömke362

    • 12.3.1

      Funktionelle Diagnostik362

    • 12.3.2

      Bildgebende Verfahren366

    • 12.3.3

      Endoskopische und operative Diagnostik367

  • 12.4

    Perioperatives Management in der Thoraxchirurgie Johannes Frömke368

    • 12.4.1

      Präoperative Vorbereitung368

    • 12.4.2

      Operationstechniken368

    • 12.4.3

      Postoperative Versorgung369

  • 12.5

    Lungenerkrankungen Johannes Frömke370

    • 12.5.1

      Bakterielle und parasitäre Lungenerkrankungen370

    • 12.5.2

      Bronchiektasen372

    • 12.5.3

      Benigne Lungentumoren373

    • 12.5.4

      Bronchialkarzinom373

    • 12.5.5

      Sonstige maligne Lungentumoren375

    • 12.5.6

      Lungenmetastasen376

  • 12.6

    Pleuraerkrankungen Johannes Frömke376

    • 12.6.1

      Pleuratumoren376

    • 12.6.2

      Pneumothorax377

    • 12.6.3

      Pleuraerguss, Pleuraempyem378

  • 12.7

    Mediastinalerkrankungen Johannes Frömke379

    • 12.7.1

      Mediastinaltumoren379

    • 12.7.2

      Mediastinitis381

    • 12.7.3

      Mediastinalemphysem382

  • 12.8

    Thoraxverletzungen Axel Pommer und Lothar Wolf382

    • 12.8.1

      Rippenfrakturen383

    • 12.8.2

      Sternumfraktur385

    • 12.8.3

      Stumpfe Herzverletzungen385

    • 12.8.4

      Penetrierende Herzverletzungen386

    • 12.8.5

      Mediastinale Gefäßverletzungen386

    • 12.8.6

      Zwerchfellruptur387

    • 12.8.7

      Bronchus-/Tracheobronchialruptur388

    • 12.8.8

      Lungenkontusion389

    • 12.8.9

      Penetrierende Lungenverletzungen390

    • 12.8.10

      Hämato-, Pneumothorax390

    • 12.8.11

      Pleurasaugdrainagen392

    • 12.8.12

      Perikardpunktion393

    • 12.8.13

      Kollare Mediastinotomie393

12.1

Checkliste Anatomie

Johannes Frömke
Atmungsorgane und Mediastinum

  • •

    Trachea, Bronchialbaum: Trachea Thoraxchirurgie Mediastinum:Anatomie Luftröhre Herzchirurgie Bronchialbaum

    • –

      10–12 cm lang, Bifurkation in Höhe 5. BWK.

    • –

      Linker Hauptbronchus zweigt in einem stärkeren Winkel ab als der rechte. → Cave: Fremdkörperaspiration meist im rechten Hauptbronchus.

    • –

      Weitere Aufteilung in Lappen- und Segmentbronchien entspricht der Lungenlappen- bzw. -segmenteinteilung (Abb. 12.1).

  • •

    Lymphabfluss: Lunge:Lymphabfluss

    • –

      Intrapulmonale Lk.

    • –

      Hilus-Lk.

    • –

      Bifurkations-Lk.

    • –

      Paratracheale Lk.

    • –

      Tiefe Hals-Lk.

  • •

    Mediastinum (Abb. 12.5) Cave: Fortleitung von entzündlichen Halsprozessen möglich!

    • –

      Vorderes Mediastinum: Oben: Thymus, Struma thoracica. Unten: Herz, Phrenikus.

    • –

      Mittleres Mediastinum: Oben: Aortenbogen, V. cava sup., Bronchialaufzweigung, Hilus-Lk. Unten: Herz, V. cava inf., Bronchialaufzweigung, Hilus-Lk.

    • –

      Hinteres Mediastinum: Oben: Grenzstrang, Ösophagus. Unten: Grenzstrang, Ösophagus, Aorta descendens, Ductus thoracicus, V. azygos und V. hemiazygos.

Herz und herznahe Gefäße
Abb. 12.2.

  • •

    Rechte Koronararterie: Versorgt größten Teil des rechten Herzens, Teil des Septums, geringe Teile des linken Ventrikels.Herz:Anatomie

  • •

    Linke Koronararterie: Versorgt Hauptteile des linken Ventrikels und des Septums; kleine Anteile des rechten Ventrikels, Aufzweigung in RIVA (= Ramus interventricularis anterior = LAD) und RCX (= Ramus circumflexus).

  • •

    Thorakale Aorta (Abb. 11.6).

  • •

    Ductus arteriosus Botalli: Ductus arteriosus BotalliBotalli, Ductus arteriosusEmbryonale Strombahn zwischen Pulmonalarterie und Aorta. Offener Ductus Botalli = Links-rechts-Shunt.

12.2

Leitsymptome und Differenzialdiagnosen

Johannes Frömke

12.2.1

Atemnot (Dyspnoe)

DefinitionSubjektives Empfinden, die Atemtätigkeit steigern zu müssen (Tab. 12.1).
Ursachen

  • •

    Intrathorakal:

    • –

      Herz: Häufige Ursache.

    • –

      Bronchien: V. a. Obstruktion (Asthma bronchiale, chron.-obstruktive Bronchitis).

    • –

      Lungenparenchym: Hypoxämie durch verminderte Diffusionsfläche, vergrößerten Totraum und/oder verlängerte Diffusionsstrecke z. B. bei Emphysem, Atelektase, Lungenteilresektion, Pneumonie, Lungenfibrose, Wegener-Granulomatose.

    • –

      Pleura: Pneumo-, Hydro-, Fibro-, Hämatothorax, Pleuratumoren.

    • –

      Lungengefäße: Lungenembolie, Lungeninfarkt.

    • –

      Thorax: Adipositas, Kyphoskoliose, Trauma.

  • •

    Extrathorakal:

    • –

      Störung des Sauerstofftransports, z. B. Anämie, Vergiftung (CO, HCN), führt zu zentraler Hypoxie und damit zu Atemnot.

    • –

      Metabolische Azidose: Hyperventilation:kompensatorischeKompensatorische Hyperventilation, z. B. bei Coma diabeticum, Urämie, Schock.

    • –

      ZNS: Enzephalitis, Hirntumor, ischämischer Insult.

    • –

      Neuromuskulär: Myasthenia gravis, Guillain-Barré-Syndrom., Poliomyelitis, amyotrophe Lateralsklerose, Phrenikusparese.

    • –

      Hyperventilationssyndrom: Psychogenes Überatmen führt zu respirator. Alkalose und Tetanie. Therapie: Beutelrückatmung oder Giebelrohr.Hyperventilationssyndrom

DiagnostikFieber? BB (Leukozytose? Anämie? Reaktive Polyglobulie bei chronischer Hypoxie?), BGA zur Objektivierung einer Hypoxämie (pO2 ↓) bzw. Hyperventilation (pCO2 ↓, pO2 ↑) bzw. Nachweis einer Azidose. EKG; Rö-Thorax in 2 Ebenen (Lungenemphysem, -fibrose; Herzvergrößerung, vitiumtypische Herzkonfiguration, Zeichen der Druckerhöhung im kleinen Kreislauf, interstitielles/alveoläres Lungenödem, Pleuraerguss; Infiltrat). Weitere Diagnostik nach Verdacht: Lufu (zum Nachweis einer Obstruktion/Restriktion), Diffusionskapazität (DLCO), Echo, Bronchoskopie, CT-Thorax.

12.2.2

Stridor

  • •

    Inspiratorischer Stridor vorwiegend bei extrathorakaler Stenose: Struma mit Tracheomalazie (Säbelscheidentrachea), Stimmbandlähmung, andere Erkrankungen von Kehlkopf und Trachea. Häufig auch bei Linksherzinsuff.Stridor, DD

  • •

    Gemischt in- und exspiratorischer Stridor: Trachealobstruktion z. B. durch Fremdkörper; schwere Atemwegsobstruktion.

  • •

    Exspiratorischer Stridor durch bronchiale Obstruktion: Bei Asthma bronchiale, fortgeschrittenem Lungenemphysem, Bronchiolitis (v. a. Kinder < 2 J.).

DiagnostikLufu (12.3.1), inspiratorische Sekundenkapazität (FIV1) kleiner als exspiratorische (FEV1), normal umgekehrt. Tracheal-Rö-Serie Röntgen:Trachealseriemit Saug-Press-Versuch (Tracheomalazie bei Tracheaverengung > 50 %), Laryngoskopie, Bronchoskopie.

12.2.3

Husten

Husten, DDKann Atemnot (z. B. bei hyperreagiblem Bronchialsystem), Schlafstörungen, Herzrhythmusstörungen (durch Druckerhöhung im kleinen Kreislauf), Kopfschmerzen, Synkopen (durch transiente Hypoxämie) und Rippenbrüche verursachen.

  • •

    DD des akuten Hustens: Akute Bronchitis, Pneumonie (Fieber), Pneumothorax (Atemnot, pleuritischer Schmerz), Fremdkörperaspiration (Anamnese, Röntgenbild), Lungenembolie.

  • •

    DD des chron. Hustens: Chron. Bronchitis (Raucher, Auswurf, Obstruktion), Bronchialkarzinom (Raucher, Gewichtsverlust, Reizhusten, Bronchiektasen [maulvolles, übel riechendes Sputum, v. a. morgens]), Tbc (Gewichtsverlust, Nachtschweiß), Asthma, Sarkoidose, chron. Schnupfen (Auswurf aus der Kehle!). Häufig Erstsymptom einer Atemwegsobstruktion. Trockener Husten häufige NW von ACE-Hemmern (ca. 10 %)!

  • •

    DD des anfallsweise auftretenden Hustens: Asthma bronchiale, chron. Bronchitis, exogen-allergische Alveolitis.

12.2.4

Auswurf (Sputum)

Sputum:DDAuswurf, DDDiagnostikMikrobiologische Sputumdiagnostik (2.2.2).

  • •

    DD des purulenten, gelbgrünen Sputums: Infektexazerbation einer chronischen Bronchitis, Bronchiektasen, Lungenabszess, Lungenkavernen.

  • •

    DD des blutig-eitrigen, „himbeergeleeartigen“ Sputums: Virale Pneumonie mit Superinfektion, eitrige Bronchiolitis, Karzinom, Karzinoid.

  • •

    Hellgelbes (safranfarbenes) Sputum spricht für Lösungsstadium einer Pneumonie.

  • •

    Schaumig-rötliches Sputum: Akutes Lungenödem meist bei dekompensierter Linksherzinsuff., aber auch toxisch oder durch Überwässerung bei Niereninsuff.

12.2.5

Hämoptyse

Hämoptyse:DDDefinitionAushusten von hellrotem, schaumigem Blut aus Bluthusten, DDRachen, Tracheobronchialbaum oder Alveolarraum. Hämoptoe: Massive Hämoptyse. Abzugrenzen von Hämatemesis (Erbrechen von dunkelrotem, klumpigem Blut) Bluterbrechenaus dem Verdauungstrakt durch Ausschluss einer Blutungsquelle in Magen und Ösophagus mittels Gastroskopie.
Häufige Ursachen

  • •

    Tumor: Meist Bronchial-Ca, Bronchusadenom (selten), Karzinoid, Schleimhautmetaplasie.

  • •

    Tbc, Bronchitis, Pneumonie, Bronchiektasen, Lungenabszess.

  • •

    Lungeninfarkt, Stauungslunge, Mitralstenose.

  • •

    Hämorrhagische Diathese.

Seltene Ursachen

  • •

    Iatrogen: Antikoagulanzien, Lyse-Therapie, Punktion, Biopsie.

  • •

    Gefäßerkrankungen: Arteriovenöse Fistel, Morbus Osler Morbus Osler-Rendu-Weber(hereditäre, hämorrhagische Teleangiektasien), thorakales Aortenaneurysma (mit Penetration ins Bronchialsystem).

  • •

    Restriktive Lungenerkrankungen: Schrumpfungsbedingte Parenchymrisse führen zu Pneumothorax und Hämoptyse.

  • •

    Systemerkrankungen: Goodpasture-Goodpasture-SyndromSyndrom (akutes pulmorenales Syndrom, in 80 % Männer < 30. Lj., mit Glomerulonephritis), Panarteriitis nodosa (Männer mit peripheren Gefäßverschlüssen und Eosinophilie), Wegener-Granulomatose, idiopathische Lungenhämosiderose, SLE.

  • •

    Ösophagobronchiale Fistel, Fremdkörperaspiration, Mukoviszidose, Aspergillom, Lungenamyloidose, Lungenendometriose, Lungensequester.

  • •

    Blutungen im HNO-Bereich (z. B. Zylindrom, Pharynx-/Hypopharynx-Ca).

12.2.6

Singultus (Schluckauf)

Ursachen

  • •

    Zentralnervös: Zerebrovaskulär, Enzephalitis, Lues, Tumoren.Singultus, DDSchluckauf, DD

  • •

    Erkrankungen der Thoraxorgane: Diaphragmale Hernie, KHK, Refluxösophagitis, Mediastinitis, Pneumonie, Sarkoidose, Ösophaguserkrankungen.

  • •

    Erkrankungen des Bauchraums: Ulkusleiden und Magentumoren, Zustand nach Laparotomie, Pankreatitis, subphrenischer Abszess.

  • •

    Andere Erkrankungen: Psychische Störungen, Alkoholismus, Urämie. Cave: Jeder Singultus, der innerhalb 1 Wo. nach Therapie wieder auftritt, muss abgeklärt werden.

Therapie

  • •

    Medikamentöse Therapie: 3 × 10 mg/d Metoclopramid (Paspertin®) über 4 d p. o.; oder 3 × 10–20 mg/d Nifedipin (Adalat®) über 7 d p. o. und/oder 2 × 70 mg/d Triflupromazin (Psyquil®) Supp.

  • •

    Myoklonie-Therapie: 4 × 25 mg/d Valproat (Ergenyl®) über 7 d.

12.2.7

Horner-Syndrom

Horner-SyndromKlinikEnophthalmus, Ptosis, Miosis durch Lähmung (Irritation) des Halssympathikus.
Differenzialdiagnose

  • •

    Pancoast-Tumor: Lungenoberlappen-Ca mit Einbruch in den Plexus cervicalis.

  • •

    Maligne Struma (9.1.9).

  • •

    Mediastinalprozesse (12.7).

  • •

    Halsrippe.

  • •

    Syringomyelie.

12.2.8

Thoraxschmerz

  • •

    Akute Dissektion der Aorta ascendens: Brennende Schmerzen retrosternal und in den Halsweichteilen.Thoraxschmerz, DDSchmerz:thorakaler

  • •

    Akute Dissektion der thorakalen Aorta descendens: Stechende Schmerzen zwischen den Schulterblättern, zur LWS absteigend.

  • •

    Refluxösophagitis (13.6.1).

  • •

    Angina pectoris.

  • •

    Spontanpneumothorax (12.6.2).

12.2.9

Zyanose

Zyanose:DDDefinitionBlaurote Färbung bes. der Lippen und Akren (z. B. Fingernägel). Tritt auf, wenn Konzentration des reduzierten Hb > 50 g/l. Bei Anämie daher schwer beurteilbar.

  • •

    Zentrale Zyanose: O2-Sättigung des arteriellen Bluts vermindert (blaue Zunge).Zyanose:zentrale

  • •

    Periphere Zyanose (= Akrozyanose)Akrozyanose: Verstärkte „Ausschöpfung“ = vergrößerte arteriovenöse O2-Differenz des Bluts (Zunge bleibt rot), z. B. bei Herzinsuff. (durch periphere Hypoperfusion).Zyanose:periphere

Differenzialdiagnose

  • •

    Lungenerkrankungen (häufiger zentrale Zyanose): Ventilationsstörung (z. B. Lungenemphysem, Asthma bronchiale, Pneumothorax); Diffusionsstörungen (z. B. Pneumonie, Lungengerüsterkrankungen); intrapulmonale arteriovenöse Shunts (z. B. bei Obstruktion, Gefäßvarianten). Störungen des Atemantriebs (z. B. Pickwick-Syndrom).

  • •

    Herzerkrankungen: Periphere Ausschöpfungszyanose bei Herzinsuff. Zentrale Zyanose bei Vermischung von venösem und arteriellem Blut durch Rechts-links-Shunt (z. B. bei Fallot-Anomalie, Pulmonalstenose mit Vorhofseptumdefekt, Eisenmenger-Komplex, Transposition der großen Gefäße, Ebstein-Anomalie mit Vorhofseptumdefekt), meist Spätsymptom.

  • •

    Andere Ursachen: Methämoglobinämie, z. B. durch Nitrosegase, Nitrite, G6PD-Mangel, Hämoglobinopathien, vegetative Dystonie (kühle, schwitzende, bläuliche Haut durch Dilatation der Venolen bei eng gestellten Arteriolen), Polyglobulie, Kryoglobulinämie, Kälteagglutininkrankheit.

Diagnostik

  • •

    Anamnese: Kardiale und pulmonale Vorerkrankungen.

  • •

    Klinik: Uhrglasnägel und Trommelschlägelfinger sprechen für chron. Hypoxämie, „maulvoller“ Auswurf für Bronchiektasen. Emphysem-Thorax?

  • •

    Auskultation: Lunge (Spastik, Pneumonie, Emphysem), Herz.

  • •

    Labor: BGA, BSG, CRP (bei Infekt ↑), BB (Polyglobulie bei chron. Hypoxie).

  • •

    EKG: Rechtsherzbelastung, Hypertrophie, Rhythmusstörungen.

  • •

    Lungenfunktionsdiagnostik (12.3.1).

  • •

    Rö-Thorax: Lungenstauung? Pleuraerguss? Herzgröße? Hinweis für Herzvitium?

  • •

    Eventuell Echokardiografie, Linksherzkatheter, Thorax-CT.

12.3

Kardiopulmonale Diagnostik

Johannes Frömke

12.3.1

Funktionelle Diagnostik

Lungenfunktionsdiagnostik (Lufu)
Lungenfunktionsdiagnostik (Lufu)Die Lungenvolumina hängen von Lebensalter, Größe, Körpergewicht und Geschlecht ab. Gebräuchlich sind die Normwerte der Europäischen Gemeinschaft für Kohle und Stahl (EGKS, Abb. 12.3).
IndikationFunktionelle und ätiologische DD von Lungen- und Atemwegserkrankungen, Allergiediagnostik (Expositions-, Provokationstests), präop. Beurteilung, Therapiekontrolle, Begutachtung. KI: Akut entzündliche Lungenerkrankungen.
Statische Volumina(Tab. 12.2).

  • •

    Vitalkapazität (VC): Maximal ventilierbares Lungenvolumen, typische Werte: M > 4,0 l; F > 3,0 l.Vitalkapazität (VC)

  • •

    Residualvolumen (RV): Nicht ventilierbares Volumen, das nach max. Exspiration in der Lunge verbleibt, typische Werte 1–2 l.Residualvolumen (RV)

  • •

    Totalkapazität (TC): Summe aus VC + RV, typische Werte M 6–7 l, F 5–6 l.Totalkapazität (TC)

Dynamische Volumina(Tab. 12.2).

  • •

    Forciertes exspiratorisches bzw. inspiratorisches Volumen in 1 Sek. (FEV1/FIV1).

  • •

    Tiffeneau-Wert: FEV1/VC × 100; normal ∼ 70 %. FEV1, FIV1 und Tiffeneau-Wert sind Obstruktionsparameter bei forcierter Atmung. BronchospasmolysetestBronchospasmolysetest: Ist der erhöhte Atemwegswiderstand durch Gabe eines Betamimetikums (z. B. 2 Hub Berotec®) reversibel?Tiffeneau-Wert

  • •

    Resistance (Raw): Körperplethysmografisch bestimmter Atemwegswiderstand; Obstruktionsparameter bei Ruheatmung, spezifischer als FEV1 und Tiffeneau-Wert. Normalwert < 2,5 cm H2O/l/Sek.Resistance, RawRaw, Resistance

  • •

    Diffusionskapazität (DLCO): Empfindlichster Parameter für verlängerte Diffusionsstrecke, z. B. bei interstitiellen Lungenerkrankungen. Normal 100 %.Diffusionskapazität

Blutgasanalyse (BGA)
Bestimmung von Sauerstoffpartialdruck (paO2), Kohlendioxidpartialdruck (paCO2) und der Pufferkapazität im arteriellen bzw. arterialisiert-kapillären Blut. Die Referenzwerte für paO2 sind vom Lebensalter und dem Broca-Index (Körpergröße − 100) abhängig (20. Lj. > 85 mmHg, 70. Lj. > 70 mmHg). Sauerstoffpartialdruck, pO2Kohlendioxidpartialdruck, pCO2HypoxämieBroca-IndexBlutgasanalyse, BGABGA, Blutgasanalyse

  • •

    Erkrankung des Lungenparenchyms: Respiratorischer Gasaustausch beeinträchtigt: Arterielle Hypoxämie ohne Hyperkapnie (respir. Partialinsuffizienz, Tab. 12.3). Partialinsuffizienz, respir.

  • •

    Störung des Atemantriebs oder der Atemmechanik: Aufgrund alveolärer Hypoventilation zusätzlich: Hyperkapnie (respir. Globalinsuffizienz)Globalinsuffizienz, respir.. Kommt es durch O2-Gabe zu einer adäquaten Erhöhung des pO2, liegt am ehesten eine Diffusionsstörung, Diffusionsstörungandernfalls ein pulmonaler Shunt vor.

Belastungs-EKG (Ergometrie)
ErgometrieBelastungs-EKGIndikationenBeurteilung des Ausmaßes bei V. a. oder gesicherter KHK (EKG-Kriterien und Klinik); Beurteilung der Belastbarkeit, z. B. nach Herzinfarkt, Herz-OP; Herzrhythmusstörungen (z. B. belastungsabhängige Extrasystolen, vagotone Sinusbradykardie); Kontrolle der Wirksamkeit, z. B. von antihypertensiven, antianginösen Medikamenten unter Belastung.
KontraindikationenMyokarditis, Endokarditis, Perikarditis; V. a. akuten Herzinfarkt, manifeste Herzinsuff.; instabile Angina pectoris, V. a. Hauptstammstenose, dekompensierte Hypertonie; Lungenembolie, Cor pulmonale, floride pulmonale Erkr.; Aortenstenose (Druckgradient an Klappe > 50 mmHg), Aortenaneurysma; komplexe brady- oder tachykarde Rhythmusstörungen; hochgradige Anämie, Fieber und alle Erkr. im floriden, nicht kompensierten Stadium.
Durchführung

  • •

    Absetzen von Betablockern je nach entsprechender Halbwertszeit (cave: Rebound-Hypertonie, Herzinfarkt!). Digoxin 8 d, Digitoxin 14 d vor Ergometrie falls möglich absetzen, sonst Hinweis auf Medikamenteneinnahme.

  • •

    Durch körperliche Belastung (Fahrrad) wird die Herzfrequenz auf 80–90 % der altersabhängigen max. Herzfrequenz (Faustregel: 220 − Alter) gesteigert.

  • •

    Beurteilung von EKG, Frequenz-, Rhythmus- und RR-Profil.

  • !

    Medikamente, Trainingszustand und respirator. Verfassung des Pat. beeinflussen das Ergebnis.

  • •

    Ergometrie wird abgebrochen bei Angina pectoris, Erschöpfung, stark progredienter Dyspnoe, Erreichen der max. Herzfrequenz, Schwindel, Kopfschmerz, Zyanose, horizontalen oder deszendierenden ST-Streckenveränderungen > 0,2 mV, neu aufgetretenem LSB, neu aufgetretenem Vorhofflattern; ausgeprägten brady- oder tachykarden Herzrhythmusstörungen (z. B. Salven); RR-Anstieg > 250/130 mmHg, RR-Abfall, inadäquatem RR-Verhalten.

Pulmonalis-Katheter (Swan-Ganz-Katheter)
Swan-Ganz-KatheterRechtsherzkatheterDieser Rechtsherzkatheter ermöglicht die Bestimmung folgender Parameter:

  • •

    Zentraler Venendruck (ZVD), rechter Vorhof- und Ventrikeldruck.

  • •

    Pulmonalarteriendruck.Pulmonalarteriendruck

  • •

    Pulmonaler kapillärer Verschlussdruck (PCWP = Pulmonary Capillary Wedge Pressure): Entspricht dem Druck im linken Vorhof.Wedge-DruckPulmonary Capillary Wedge Pressure, PCWPPulmonaler kapillärer VerschlussdruckPCWP, Pulmonary Capillary Wedge Pressure

  • •

    HerzzeitvolumenHerzzeitvolumen (Thermodilutionsmethode durch Injektion eines definierten Bolus kalter Kochsalzlösung) und Herzindex Herzindex(CI = Cardiac Index).Cardiac Index, CI

  • •

    Berechnung des peripheren Gesamtwiderstands SVR: SVR, Peripherer GesamtwiderstandSVRPeripherer Gesamtwiderstand, SVR

IndikationDD von Hypovolämie, pulmonalem Hochdruck, Sepsis, kardiogenem Schock. Therapiesteuerung bei Volumensubstitution, Katecholamingabe (Dobutamin, Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin), medikamentöser Vasodilatation.
Durchführung

  • •

    Zugangswege wie bei ZVK jedoch über Einführungsbesteck und Schleuse, meist via V. jugularis interna.

  • •

    Vor Punktion Pat. an EKG-Monitor anschließen, Braunüle legen (als Zugang für Notfall); Prüfung der elektrischen Zuleitung, Füllung des distalen und proximalen Lumens mit NaCl-Lösung; Prüfung des Ballons mit Luft auf Dichtigkeit.

  • •

    Punktion der Vene wie beim ZVK; Vorschieben des Katheters durch eingeführte Schleuse unter kontinuierlicher Druckkurvenkontrolle am Monitor; das charakteristische Aussehen der jeweiligen Druckkurven erlaubt die genaue Lokalisation der Katheterspitze; Registrierung der Druckkurven.

  • •

    Nach Erreichen der A. pulmonalis vorsichtig den Ballon aufblasen und den Katheter langsam so weit vorschieben, bis gerade die typische Form der Pulmonalkapillarposition (Wedge-Position) Wedge-Positionerscheint; mit max. 1 ml blocken.

  • •

    Jetzt Ballon sofort entblocken, die typische Pulmonalisdruckkurve muss erscheinen. Cave: Katheter nie für längere Zeit in der Wedge-Position geblockt lassen (Gefahr des Lungeninfarkts oder Ruptur des Gefäßes bei pulmonaler Hypertonie)!

  • •

    Kontinuierliches Monitoring: Vermeiden einer Wedge-Position-Fehllage.

  • •

    Richtige Lage durch mehrmaliges vorsichtiges Füllen und Entlasten des Ballons überprüfen. Katheter ggf. mit Naht fixieren, Einstichstelle mit sterilem Verband abdecken.

  • •

    Immer Rö-Thorax zur Lagekontrolle und Ausschluss eines Pneumothorax.

KomplikationenHerzrhythmusstörung, Ballonruptur, Luftembolie, Verknotung, Lungeninfarkt, Pulmonalarterienperforation (Hämoptyse), Kathetersepsis.
Messung des Herzzeitvolumens (HZV)
HZV, HerzzeitvolumenHZV, HerzzeitvolumenThermodilutionsprinzip (Injektion von 10 ml, ca. 4 °C kalter NaCl-Lösung in das proximale Lumen des Swan-Ganz-Katheters und Bestimmung der Temperaturerniedrigung in der A. pulmonalis), Herzindex = Cardiac Index = CI = HZV/Körperoberfläche in m2. Cardiac Index, CI

  • •

    Fehlerquellen:

    • –

      Gedämpfte Kurve: Luft oder Verstopfung im System, Katheter liegt an der Pulmonalarterienwand an, unzureichende Kalibrierung. Gegenmaßnahmen: System überprüfen, zunächst Blut aspirieren, erst danach mit NaCl 0,9 % durchspülen.

    • –

      Keine Wedge-Kurve zu erhalten: Unkorrekte Katheterlage, Ballonruptur, Luft im System. Gegenmaßnahmen: System prüfen, Lagekontrolle (Pulmonalisdruckkurve vor dem Aufblasen vorhanden? Durchleuchtung), passives Entleeren des Ballons, Wiederaufblasen mit angegebenem Volumen. Ist kein Widerstand spürbar sofort stoppen = Ballonruptur.

    • –

      Fortlaufende Wedge-Kurven: Ballon nicht entleert, Katheter zu tief (blockiert Blutfluss in nicht aufgeblasenem Zustand). Gegenmaßnahmen: Passives Ablassen des Ballons, sofortige Lagekontrolle.

    • –

      Herzrhythmusstörungen: Katheterspitze im rechten Ventrikel, Knotung im Ventrikel. Gegenmaßnahmen: Katheter zurückziehen, Lagekontrolle, Replatzierung des im rechten Vorhof aufgeblasenen Katheters in die Pulmonalarterie, Reanimationsbereitschaft.

    • –

      Irreguläre Kurven: Heftige Bewegungen der Katheterspitze durch hämodynamische Instabilität, Turbulenzen, Patientenbewegungen, Arztbewegungen, respiratorische Schwankungen. Gegenmaßnahmen: Lagekontrolle und Replatzierung, Katheterende während der Messung nicht in der Hand halten, Vermeiden von Pat.-Bewegungen.

  • •

    Alternativ zum Pulmonalarterienkatheter (PAK) wird auch der PiCCO (= Pulskontur Cardiac Output) eingesetzt. Mit dieser Methode wird ebenfalls mithilfe des Thermodilutionsprinzips gemessen, und zwar kontinuierlich. Benötigt werden: Ein zentralvenöser Zugang und ein arterieller Zugang. Ein Katheterweg durch das rechte Herz entfällt.

    • –

      Vorteile: Weniger invasiv, risikoärmer.

    • –

      Indikation: Klappen-OP im rechten Herzen, Rekonstruktion, Transplantation.

12.3.2

Bildgebende Verfahren

  • •

    Rö-Thorax (4.1.17).

  • •

    Durchleuchtung: Beurteilung der Zwerchfellbeweglichkeit und Hilusstrukturen. Abgrenzung von pleuralen Rundherden (DD: Tbc, Bronchial-Ca, Rippenprozesse). Cave: Hohe Strahlenbelastung. Strenge Indikationsstellung.

  • •

    CT: Gute Beurteilung von Mediastinum, Herz, Lunge und Thoraxwand (überlagerungsfreie Darstellung aller Organe, gute Tumordarstellung). Staging beim Bronchial-Ca. Mit KM: Unterscheidung zwischen zentralen Gefäßen und Lk.

  • •

    MRT: Indikationsbereiche und Anwendung analog CT. Sehr gut geeignet bei Gefäßprozessen (Aneurysma!).

  • •

    Sono: Diagnose und gezielte Punktion von Ergüssen (Ergussnachweis 30 ml) und thoraxwandnahen Prozessen (Notfalldiagnose, Perikarderguss mit Ultraschallpunktion).

  • •

    Echokardiografie: Echokardiografie

    • –

      Eindimensionale Echokardiografie, M-Mode (Time Motion): Struktur und Bewegung der Herzklappen, Perikarderguss, Diameter der Herzhöhlen und des Myokards.

    • –

      Zweidimensionale Echokardiografie, 2-D (Cross-sectional Echocardiography) Cross-sectional Echocardiographyermöglicht die Darstellung des Herzquerschnitts. Bessere Beurteilung von Thromben, Vitien und Klappenersatz als in M-Mode.

    • –

      Doppler-Echokardiografie in gepulstem (pw-) oder Continuous-Wave-(CW-)Verfahren: Bessere Beurteilung und Darstellung des Blutflusses bei Klappenvitien, nach Klappenersatz, bei intrakardialen Shunts (z. B. ASD).

  • •

    Transösophageale Echokardiografie (TEE): Transösophageale Echokardiografie, TEETEE, transösophageale EchokardiografieSchallkopf befindet sich dorsal des linken Vorhofs im Ösophagus. Indikation: Endokarditis (Mitral- und Aortenklappe), Beurteilung der thorakalen Aorta (Aneurysma!), Vorhofthromben.

  • •

    Tomografie: Bessere Beurteilung kleiner Lungenrundherde, hohe Auflösung bis 6 mm. Indikation insbes. bei Prozessen im Hilusbereich (Lk), Beurteilung von Zysten und Kavernen (Flüssigkeitsspiegel, Bronchusanschluss).Tomografie: Thorax

  • •

    Bronchografie: Darstellung des Bronchialbaums durch endobronchiale KM-Gabe (Tab. 12.4).

  • •

    Angiografie:

    • –

      Pulmonalisangiografie: Nachweis von Lungenembolien, Lungensequestern und unklaren Blutungsquellen (Hämoptoe!) und deren Therapie durch Katheterembolisation möglich; Tumorinfiltration bei zentralen Prozessen.Pulmonalisangiografie

    • –

      Koronarangiografie: Selektive Rö-KM der Koronararterien mittels spezieller Angiografiekatheter zur Darstellung morphologischer Veränderungen bei KHK.Koronarangiografie

    • –

      Ventrikulografie: KM-Füllung einer Herzkammer; Beurteilung der Größe, der Auswurfleistung, der Klappenfunktion. Während der Ventrikulografie können die jeweiligen Drücke und Sauerstoffsättigungen bestimmt werden.Ventrikulografie

  • •

    Szintigrafie:

    • –

      Perfusionsszintigrafie: Bei V. a. Lungenembolie (geringe Spezifität; bei unauffälligem Befund ist eine massive Lungenembolie mit großer Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen). Vor Pneumonektomie zur Berechnung der postop. Lungenfunktion bei grenzwertigem FEV1. Cave: Bei Perfusionsdefekt immer Beurteilung mithilfe des Röntgenbilds und Inhalationsszintigramms (DD: Emphysem, Karzinom, Infiltrat, Pleuraerguss, Atelektase).Szintigrafie:Perfusions-Perfusionsszintigrafie

    • –

      Ventilationsszintigrafie: In Kombination mit der Perfusionsszintigrafie Methode der Wahl zum Nachweis einer Lungenembolie. Cave: Bei fraglichem Befund immer Pulmonalisangiografie erforderlich.VentilationsszintigrafieSzintigrafie:Ventilations-

    • –

      Myokardszintigrafie (SPECT, Thallium-201): Darstellung minderversorgter Myokardareale in Ruhe und unter Belastung. Indikation: V. a. KHK: Nicht verwertbares Belastungs-EKG (Schenkelblock, WPW-Syndrom, Schrittmacher-EKG, Medikamenteneinnahme Digitalis/Betablocker) zum Nachweis einer reversiblen (Koronarinsuff.) oder irreversiblen (Narbe) Ischämie. Herzfehler: Bestimmung intrakardialer Shuntgrößen, sowie Bestimmung der Regurgitationsvolumina unter Ruhe und Belastung.Szintigrafie:MyokardMyokard, Szintigrafie

  • •

    Kardio-MRT: Darstellung sämtlicher Herzstrukturen und Funktionsdiagnostik möglich (z. B. Koronararterien, Vorhoftumor). Quantifizierung von Klappenfehlern.

  • •

    Positronenemissionstomografie (PET): Positronenemissionstomografie, PETPET, PositronenemissionstomografieDarstellung und Unterscheidung zwischen Infarktnarben und noch vitalem minderperfundiertem Myokard. Prognostische Aussagekraft im Hinblick auf Erfolg geplanter Revaskularisierungsmaßnahmen (analog Myokardszintigrafie).

12.3.3

Endoskopische und operative Diagnostik

Bronchoalveoläre Lavage (BAL) 2.2.2.
Transthorakale Feinnadelbiopsie
Transthorakale FeinnadelbiopsieFeinnadelbiopsie, transthorakaleUnter CT oder sonografischer Kontrolle. Dient der Gewebegewinnung, wird aber von den meisten Thoraxchirurgen heute abgelehnt. Bei positivem Befund → OP; bei negativem Befund → auch OP.
IndikationVerdächtige Herde, die bronchoskopisch nicht erreichbar sind; bei inoperablen Pat. (Histologie zur Therapieplanung).
Mediastinoskopie
Indikationen

  • •

    Lk-Vergrößerungen im mediastinoskopisch einsehbaren Bereich bei unklarer mediastinaler Erkrankung (V. a. Morbus Boeck, Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphom, Lk-Tuberkulose, Lk-Metastasen, malignes Thymom).Mediastinoskopie

  • •

    Staging bei Bronchial-Ca (12.5.4).

Thorakoskopie
Mithilfe der Videotechnik sowohl diagnostisch als auch therapeutisch (MIC) einsetzbar.

12.4

Perioperatives Management in der Thoraxchirurgie

Johannes Frömke

12.4.1

Präoperative Vorbereitung

OP-Indikation in Abhängigkeit von der postop. zu erwartenden FEV

  • •

    FEV post = FEV1 prä × 100 − A × (k × B)/100.

  • •

    FEV1 prä, post: Prä- bzw. postop. Atemstoßwert.

  • •

    A: In Prozent vom Perfusionswert der Gesamtlunge gemessenen Perfusion des Resektats (Lobus oder Flügel). Szintigrafische Messung (12.3.2).

  • •

    B: Perfusion der Restlunge der zu operierenden Seite in Prozent vom Lungengesamtwert.

  • •

    K: Konstante (= 0,37) der frühen, postoperative Phase.

Resektion möglich, wenn postop. FEV1 > 1 l ist.
Postop. Lungenfunktion ist abhängig von der präop. Lufu (12.3.1) und dem Ausmaß des Parenchymverlusts. Einschränkung der Ventilation in den ersten 24 h: Thorakotomie ca. 25 %, Lobektomie ca. 30 %, Pneumonektomie ca. 50 %. Cave! Verschlechterung durch Atelektasen und Ergüsse. Cave: Neben der errechneten postop. Lufu soll der Pat. Ventilationswerte von mind. 70 % der Norm haben. Entspricht etwa zügigem Treppenaufstieg über zwei Etagen.

12.4.2

Operationstechniken

Thorakotomie

  • •

    Mediane Sternotomie: Sternotomie, medianeLängseröffnen des Sternums mittels Stichsäge (selten oszillierender Säge), Eröffnung des Thoraxraums insbes. bei Herzoperationen, Ascendensaneurysma.Thorakotomie

  • •

    Laterale Thorakotomie: In Seitenlage des Pat., Interkostalinzision, Schonung der Muskulatur für spätere luftdichte Deckung. Meist fortlaufender Verschluss (mehrschichtig). Einbringen einer Bülau-Drainage (12.8.11) vor Thoraxwandverschluss.

Lungenparenchymresektion
Abb. 12.4.
LungenparenchymresektionIndikationGutartige Befunde, frühe Karzinome, Exzisionsbiopsien.
Doppellumen-TubusEinseitige Beatmungsmöglichkeit bei resezierenden Verfahren obligat. Bei Karzinomen ist die Ausdehnung der Resektion abhängig von Tumorgröße und Lymphknotenbefall.

  • •

    Atypische Keilresektion, atypischeKeilresektion, orientiert sich nicht an Segmentgrenzen.

  • •

    Segmentresektion erfolgt entlang der Segmentgrenzen, orientiert sich an den Segmentvenen.Segmentresektion

  • •

    Lappenresektion (Lobektomie)Lobektomie:Lunge: Radikalop. von frühen hilusnahen und peripheren Karzinomen.Lappenresektion

  • •

    Bilobektomie: Entfernung von zwei Lungenlappen.Bilobektomie

  • •

    Pneumonektomie: Radikalresektion bei hilusnahem Lk-Befall und zentralem Bronchial-Ca → Entfernung eines gesamten Lungenflügels.Pneumektomie

  • •

    Bronchusstumpfversorgung: Manuelle Naht oder maschinelle Naht (spez. Klammernahtgeräte); Deckung mit gestieltem Pleuralappen.Bronchusstumpfversorgung

  • •

    Manschettenresektion: Parenchymschonendes Operieren, Resektion von Trachea- bzw. Bronchusabschnitten und Anastomosierung.Manschettenresektion

Dekortikation
DekortikationIndikationBeseitigung einer Empyemresthöhle (= verschwartetes Empyem).
OP-TechnikLaterale Thorakotomie, scharfes Auslösen der Pleuraschwarten, Entfaltung der Lunge.
Thorakoplastik
ThorakoplastikExtrapleurale Plastik zur Beseitigung von Resthöhlen, wenn keine Dekortikation mehr durchgeführt werden kann. Endstabilisierung der Thoraxwand durch Rippenresektion (2–10). Dadurch kann sich die Pleuraschwarte samt Weichteilen der Lungenoberfläche anlegen.
NachteilThoraxwanddeformierung, Mediastinalverschiebung.

12.4.3

Postoperative Versorgung

  • •

    Monitoring: Kontinuierliche Messung von EKG, RR, ggf. Pulmonalarteriendruck, BGA.

  • •

    Rö-Thorax sofort postop., anschließend tägl. Laborkontrollen (BB, E'lyte, Gerinnung).

  • •

    Bülau-Drainage: Bülau-Drainage

    • –

      Auf einen Sog von 15–25 cmH2O stellen. Abklemmen je nach Rö-Thorax am 3.–4. d postop.; 24 h nach Abklemmen Thorax röntgen, wenn kein Pneu, Drainage entfernen, anschließend abermalige Rö-Kontrolle; wird i. d. R. am 5. d entfernt.

    • –

      Nach Pneumonektomie: Seropneumothorax erwünscht (später Fibro-Thorax als Füllung der Thoraxhöhle), postop. nach Möglichkeit keine Drainage!

  • •

    Thromboseprophylaxe.

  • •

    Postoperative Atemtherapie: Vorübergehende Zufuhr von O2, Atemübungen (Giebelrohr-Bird-Training, Vibraxmassagen), Mobilisation.

  • •

    Schmerzprophylaxe und -therapie (28.4).

Nach thoraxchirurgischer OP kommt es zur Änderung von pulmonalem Gasaustausch, Atemmechanik und Ventilation (Abnahme der totalen Lungenkapazität, FRC, Abnahme der Compliance mit Zunahme der Atemarbeit, Sekretretention) → Hypoxämie, respiratorische und metabolische Azidose.

Postoperative Komplikationen
Pneumo-/Hämatothorax 12.8.10.
Blutung

  • •

    Akute Blutung: Notfallmäßige Rethorakotomie bzw. Resternotomie zur Blutstillung.

  • •

    Subakut-chronische Blutung, Tamponade: 400–500 ml Blutverlust über die Drainage in der 1. h postop. → Indikation zur Revisions-OP. Zögerndes Abwarten führt zu einer hämodynamischen Verschlechterung.

  • •

    Chylothorax (12.8.5). Klinik: Pleuraerguss milchig, leicht geliert. Cave: Lymphflüssigkeitsverlust von bis zu 2,5 l/d (Eiweiß – Fett, Elektrolytverlust!). Therapie: Bülau-Drainage; parenterale fettfreie und glukosearme Ernährung oder MCT (mittelkettige Triglyzeride). Bei anhaltender Sekretion op. Unterbindung des Ductus thoracicus.Chylothorax

Klinik der BronchusstumpfinsuffizienzBronchusstumpfinsuffizienz

  • •

    Frühinsuffizienz: Kontinuierliches Absaugen von Luft über die Thoraxdrainage. Cave: Mediastinitis, sofortige operative Versorgung.

  • •

    Spätinsuffizienz: Auch akute bzw. chronische Infektzeichen sowie Absinken der Flüssigkeitsspiegel im Rö-Thorax mit multiplen Spiegelbildungen mit Lufteinschlüssen. Konservativer Therapieversuch erlaubt. Cave: Nach deren Abklemmung oder während maschineller Beatmung ohne ausreichende Drainage der betroffenen Thoraxseite Gefahr eines lebensbedrohlichen Spannungspneumothorax (12.8.10). Therapie: Nach Notfallbronchoskopie sofortige Rethorakotomie und Bronchusstumpfverschluss. Vorher ggf. Entlastung durch erneute Thoraxdrainage.

12.5

Lungenerkrankungen

Johannes Frömke

12.5.1

Bakterielle und parasitäre Lungenerkrankungen

Lungenechinokokkose
Lunge:parasitäre ErkrankungenLunge:bakterielle ErkrankungenEchinokokkose:LungeKlinikReizhusten, Hämoptyse. Bei Ruptur Thoraxschmerz, Anaphylaxie.
DiagnostikLabor (Eosinophilie, ELISA-Test), Rö-Thorax (homogener Rundschatten, Kalkschalen), CT (Zyste, Verkalkungen).
TherapieEnukleation bzw. antibiotische Therapie analog der Leberechinokokkose 18.5.2.
Lungenabszess
Ätiologie

  • •

    Direkt: Primäre Pneumonie (Infekt durch Bronchusstenose), bei Lungengangrän (Infarkt oder Trauma), bei vorbestehenden Erkr. (Zysten, alten Tbc-Herden), purulente Aspiration aus Nebenhöhlen und Tonsillen. Kryptokokkose, Aspergillose.LungenabszessAbszess:Lunge

  • •

    Indirekt:

    • –

      Hämatogen (z. B. Osteomyelitis, Gelenkentzündung, Prostatitis, Zahnabszess). Erreger: Staphylokokken, Pneumokokken, putride Bakterien, Amöben (Auslandsreise in der Anamnese!).

    • –

      Lymphogen (Oberlippenfurunkel, Mundbodenphlegmone).

Klinik

  • •

    Zu Beginn Bild der akuten bakteriellen Pneumonie (Fieber, Husten, Auswurf, AZ ↓, Dyspnoe, Schüttelfrost, Thoraxschmerzen).

  • •

    Entweder freies Intervall oder sofortige Änderung des Auswurfs bei Einbruch des Abszesses ins Bronchialsystem, Brechreiz, Blutung, fötider Atem.

Übel riechender Auswurf ist beim Lungenabszess häufig, bei der Tbc fehlt er! Temperaturerhöhung und reduzierter AZ → Zeichen für Sekretverhalt oder Perforation in die Pleurahöhle.

Diagnostik

  • •

    Rezidivierende Hustenanfälle bei Lagewechsel, nach Abhusten stundenlange Ruhepausen. Pneumonien, Lungeninfarkt, Aspiration. Perkussion bzw. Auskultation abhängig von Inhalt und Lage des Abszesses.

  • •

    Rö-Thorax: Unscharfer Verdichtungsherd, nach Entleerung Spiegelbildung, Bronchoskopie (Lokalisation, gezielte Sekretprobe, Hindernis im Bronchus z. B. Bronchus-Ca?).

  • •

    Labor: Anämie, Leukozytose ↑↑, BSG ↑↑, Eiweißmangel.

DifferenzialdiagnoseHöhlenbildende Lungenerkrankungen (Bronchiektasen, Lungenzysten, tuberkulöse Kavernen, zentral nekrotisierendes Bronchial-Ca).
TherapieAusschluss einer Tbc, hoch dosierte gezielte Antibiose, bronchoskopische Drainage und antibiotische Spülung der Abszesshöhle, CT oder sonografisch gezielte Punktion und Drainage bei pleuranahen Abszessen. Pleuradrainage bei zusätzlicher bakterieller Pleuritis. 90 % Ausheilung nach 2, spätestens 3 Mon. Andernfalls Lobektomie (bei V. a. Bronchial-Ca früher!).
KomplikationenV. a. Staphylokokkenabszesse bei Ausbildung großer Pneumozelen (Mediastinalkompression beim Kind). Einbruch in Pleurahöhle (Pyopneumothorax, Empyem 12.6.3). Lungenabszess beim AIDS-Pat. eher und schneller operieren wegen septischer Keimverschleppung.
Lungentuberkulose
TuberkuloseLungentuberkuloseBei allen Lungensymptomen muss die Tbc differenzialdiagnostisch erwogen werden. Erkrankung und Tod sind meldepflichtig. Weltweit sterben jährlich etwa 3 Mio. Menschen an Lungentuberkulose.
KlinikMeist asymptomatisch, evtl. grippale Symptome, Fieber, Nachtschweiß, Husten, Auswurf, Pleuraerguss.
Diagnostik

  • •

    Rö: Thorax in 2 Ebenen, Tomografie, CT (zeigt Hilus-Lk und retroklavikuläre Infiltrate), Durchleuchtung, Befund sehr variabel, z. B. Verschattung, Verkalkung, Tuberkulom, Kaverne, Pleuraerguss, evtl. Fibrosierung mit Verziehung von Trachea und Mediastinum. Herde bevorzugt in den kranialen Anteilen der Lungenlappen. Cave: Etwa 65 % aller Rundherde sind periphere Karzinome und keine Tbc!

  • •

    Tuberkulinprobe (Tinetest® ca. 35 d nach Primärinfektion pos.).

  • •

    Keimnachweis in Magensaft (mind. 1 ×) und Sputum (mind. an 3 aufeinanderfolgenden Tagen); Anreicherung, Kultur und Sensibilitätsbestimmung. Eventuell bronchoalveoläre Lavage (2.2.2).

KomplikationenPleuritis, Pleuraempyem, sekundäre Bronchiektasenbildung, generalisierte Streuung = Miliartuberkulose.
DifferenzialdiagnoseBronchial-Ca, Pneumonie (z. B. Klebsiellen, Staphylokokken), Lungeninfarkt (selten im Oberlappen), chron. Bronchitis.
Konservative TherapieCompliance des Pat. ausschlaggebend für Erfolg. Darum immer wieder auf regelmäßige Medikamenteneinnahme wirken!
Medikamentöse Therapie i. d. R. mit Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA), Ethambutol (EMP), Streptomycin (SM).
Operative Therapie

  • •

    Indikation: Komplikationen (Kavernen, Tuberkulome, Tbc, Bronchusstenosen).

  • •

    Voraussetzung: Entzündungsfreier Bronchus; tuberkulostatische Abschirmung.

  • •

    OP-Technik: Dekortikation, atypische Resektion, Lappenresektion.

  • •

    Postoperative KO: Bronchialfistel (Therapie: Sofortige Rethorakotomie und Bronchusverschluss).

12.5.2

Bronchiektasen

BronchiektasenDefinitionErweiterungen von Segment- oder Subsegmentbronchien → Blindsackbildung, periphere kleinere Bronchien verkleben.
ÄtiologieAngeboren, z. B. Mukoviszidose, und sekundär erworben, z. B. durch Tumoren, Asthma, chronisch obstruktive Bronchitis oder postinfektiös (Pneumonie, Tbc). Hauptsächliche Lokalisation: Unterlappen.
KlinikHusten, „maulvolles Sputum“; Trommelschlägelfinger, Zyanose, chron. Bronchitis (KO: Pneumonie, Abszess).
Diagnostik

  • •

    Anamnese (chron.-rezid. Bronchopneumonien), mittel- bis grobblasige RG.

  • •

    Rö-Thorax; streifige Unterlappenverschattung, Bronchografie (sackförmige oder zylindrische Erweiterung), Bronchoskopie (Stenosen, Erweiterungen, Sekretlokalisation).

Therapie

  • •

    Konservativ und als OP-Vorbereitung: Inhalation (NaCl) und Mukolytika (Acetylcystein, z. B. Fluimucil® 3 × 200 mg/d p. o.). Gezielte Antibiose bei eitrigem Auswurf, Ausklopfen.

  • •

    OP: Lappen- oder Segmentresektion (postop. Rezidiv in der Restlunge möglich).

12.5.3

Benigne Lungentumoren

  • •

    Hamartom: Lungentumoren:benigne Hamartom:Lunge

    • –

      Erkrankungsgipfel 4.–5. Ljz.

    • –

      Diagnostik: Rö-Thorax: Scharf begrenzte, dichte, meist kleine Rundherde von bleibender Größe.

    • –

      Therapie: Ausschälung oder atypische Keilresektion.

  • •

    Adenom: Adenom:Lunge

    • –

      Jugendliches Alter.

    • –

      Diagnostik: Rö-Thorax: Rundherd, bei Bronchusverschluss: Atelektase. Bronchoskopie: Endobronchialer Tumor, himbeerartig, rosarot. Cave: Gefahr der Massenblutung bei Biopsie!

    • –

      Therapie: Manschettenresektion erwägen, ansonsten atypische Keilresektion oder Segmentresektion.

12.5.4

Bronchialkarzinom

BronchialkarzinomHäufigster maligner Tumor des Mannes (Erkrankungsgipfel 6. und 7. Ljz.). Histologie entscheidend für Therapie. Risikofaktoren: Rauchen (Private Pollution; 20 × höheres Risiko), Umweltfaktoren (Common Pollution).

  • !

    WHO-Klassifikation der Histologie des Bronchialkarzinoms (Tab. 12.5).

  • •

    Plattenepithelkarzinom 25–30%.

  • •

    Kleinzelliges Karzinom (oder Oat-Cell-Karzinom) 25–30 %.

  • •

    Großzelliges Karzinom 10 %.

  • •

    Adenokarzinom (kein Zusammenhang mit Rauchen) 25–30 %.

KlinikEs gibt kein Frühsymptom! Das frühe Bronchial-Ca ist i. d. R. klin. stumm.

  • •

    Erste Symptome sind Husten, Auswurf, Hämoptoe, rezid. pulmonale Infekte, Dyspnoe, Nachtschweiß, Fieber.

  • •

    Paraneoplastische Endokrinopathie: Hyperglykämie (Glukagon), Hyperpigmentierung (MSH), Pseudokarzinoidsyndrom (Serotonin), Hyperthyreose (TSH).

  • •

    Späte Symptome (häufig bereits Inoperabilität) sind Gewichtsverlust, Nervenlähmung (Heiserkeit: N. recurrens; Zwerchfelllähmung: N. phrenicus; Schulterschmerz: Plexus brachialis v. a. bei Pancoast-Tumor; Horner-Syndrom: Ummauerung des Ganglion stellatum); Abflussbehinderung einer der oberen Extremitäten (= Verschluss der V. subclavia).

Diagnostik

  • •

    Rö-Thorax: Jede Verschattung kann ein Ca sein (4.1.17)!

    • –

      Verschattung = Tumorkern im Frühstadium.

    • –

      Wolkige Verschattung = periphere Pneumonitis distal der Tumorstenose.

    • –

      Karzinomkavernen.

    • –

      Pseudoabszess = Tumorerweichung.

  • •

    CT mit KM: Zentrales Ca und mediastinaler Lk-Befall.

  • •

    Bronchoskopie: Biopsie, BAL, ggf. transbronchiale Biopsie der paratrachealen Lk.

  • •

    Tumormarker: NSE ↑ beim kleinzelligen Ca; SCC ↑ beim Plattenepithel-Ca; TPA und CEA sensitiv, aber wenig spezifisch (Einsatz zur Verlaufskontrolle).

  • •

    Lufu: Operabilität (12.3.1).

  • •

    Staging: Schädel-CT, Skelettszintigrafie, Sono Abdomen (Leber, Nebennieren), Mediastinoskopie bei fraglichen N3-Lk.

TherapieNur bei ⅓ der Pat. ist die kurativ radikale Tumorexstirpation durch Lobektomie und Pneumektomie möglich.
Therapieprinzipien

  • •

    KI für operative Therapie: Stadium IIIB, schlechte Lungenfunktionsprüfung (12.3.1), allgemeine Inoperabilität.

Cave

Ein kleinzelliges Ca wird im frühen Stadium immer operiert. Chemotherapie obligat. Bei kleinzelligem Ca in fortgeschrittenem Stadium Chemotherapie.

  • •

    Kurative Therapie:

    • –

      Lobektomie mit Lymphadenektomie.

    • –

      Bei zentralem Ca Pneumonektomie mit Lymphadenektomie. Bei ausreichenden Sicherheitsabständen auch Manschettenresektion möglich.

  • •

    Operative Palliativtherapie: Bei KO (Blutung, poststenotische Pneumonien, Schmerzen) palliative Resektion.

  • •

    Konservative Palliativtherapie:

    • –

      Radiatio.

    • –

      Chemotherapie.

    • –

      Laserkoagulation.

    • –

      Stent.

Prognose5-JÜR stadienabhängig (Stadium I: 60–80 %, Stadium II: 40–60 %, Stadium III: 15–35 %, Stadium IV: 0 %); OP-Mortalität bei Lobektomie 1 %, bei Pneumonektomie 4 %.

12.5.5

Sonstige maligne Lungentumoren

  • •

    Sarkome: 1 % aller malignen Lungentumoren. Entstehen aus mesenchymalen Zellen des Bindegewebes der Lunge. Können sich aus einem endobronchialen Fibrom entwickeln.Sarkom, LungeLungentumoren:maligne

    • –

      Klinik: Uncharakteristisch, wie beim Bronchial-Ca. Sarkome durchbrechen die Bronchialschleimhaut nicht (Bronchoskopie meist ohne Aussage!).

    • –

      Diagnostik: CT, Histologie durch transthorakale bzw. transbronchiale Feinnadelbiopsie.

    • –

      Therapie: Kurative Resektion anstreben (op. Therapie wie beim Bronchial-Ca; lymphogene Aussaat selten, meist hämatogene Metastasierung!). Radiatio und Chemotherapie nicht wirksam.

  • •

    Bronchuskarzinoid: Ausgangspunkt ist vermutlich das APUD-Zellsystem (neuroendokrine Zellen).Karzinoid:LungeBronchuskarzinoid

    • –

      Lokal maligne wachsend, Metastasierungstendenz vorhanden.

    • –

      Atypische Karzinoide mit lymphogener und hämatogener Metastasierung. Bevorzugung zentraler Bronchusabschnitte. Tumorhauptteil liegt intrapulmonal.

    • –

      Klinik und Diagnostik: Wie bei Bronchial-Ca; Begleitsymptom: Blutung, Flushsymptomatik, Diarrhöen, Schweißausbruch, Tachykardien (Serotonin).

    • –

      Therapie: Operation anstreben; bei peripheren Tumoren: Lobektomie; bei zentralen Tumoren: Lobektomie, ggf. Manschettenresektion. Immer mit Lymphadenektomie kombinieren.

12.5.6

Lungenmetastasen

OP- Metastase:Lunge Lungenmetastase Indikation

  • •

    Potenziell kurativ: Grundvoraussetzung:

    • –

      Primärtumor ist beherrscht oder kurativ behandelbar.

    • –

      Fehlen extrapulmonaler Metastasen (außer beim malignen Teratom).

  • •

    Diagnostisch:

    • –

      Gewebegewinnung bei unbekanntem Primärtumor.

    • –

      Entscheidung Weiterführung der Chemotherapie (noch Tumorzellen oder nur Nekrosen bzw. Narben finden).

  • •

    Palliativ: Schmerzen, Tumorzerfall, Exulzeration, Blutung.

OP-TechnikZugang: Mediane Sternotomie (simultane Beurteilung beider Lungen und des Mediastinums möglich). Parenchymsparende OP-Technik (atypische Keilresektion), zweizeitige laterale Thorakotomie.

12.6

Pleuraerkrankungen

Johannes Frömke

12.6.1

Pleuratumoren

Benignes Pleuramesotheliom
PleuratumorPleuramesotheliomPleuraerkrankungMesotheliomLokalisiert, von der Pleura visceralis ausgehend, verursacht i. d. R. keine Beschwerden; Zufallsbefund.
DiagnostikRö-Thorax, CT-Thorax.
TherapieOperative Freilegung und Resektion.
Malignes Pleuramesotheliom
Tritt i. d. R. 20–30 J. nach Asbestexposition (auch kurzfristig/einmalig!) auf. Wächst knötchenförmig, kleinhöckerig oder bindegewebig wie ein Weichteilsarkom, bevorzugt in kaudalen Pleuraabschnitten. Ausgangspunkt ist die Pleura parietalis.
KlinikDyspnoe (12.2.1), Thoraxschmerzen (hartnäckig; geht den übrigen Beschwerden 2–3 Mon. voraus), chron.-rezid. hämorrhagischer Pleuraerguss, Husten, Gewichtsabnahme.
Diagnostik

  • •

    Klinik; Anamnese: Asbestexposition, Druckgefühl (= hochgradige Exsudation).

  • •

    Befund: Dämpfung (Ergussbefund).

  • •

    Rö-Thorax: (Knotige) Verdickung der Pleura (Arkadenphänomen), meist Pleuraerguss. Cave: Nach dessen vollständiger Punktion ist weiterhin eine Verschattung zu erkennen und perkutorisch weiterhin Dämpfung!

  • •

    CT-Thorax und MRT.

  • •

    Pleuraergusspunktion (Pleurapunktat sanguolent, häufig negative Zytologie), Pleurastanzbiopsie, Thorakoskopie. Cave: Impfmetastasen.

Therapie

  • •

    Kurativ (nur sehr selten möglich): Pleuro-Pneumo-Perikardio-Diaphragmektomie.

  • •

    Palliativ: Dekortikation (12.4.2), Bestrahlung: Setzt intakte und funktionsfähige andere Lungenhälfte voraus (durch Fibrose-Entstehung kommt die Radiatio einer funktionellen Pneumektomie gleich).

PrognoseAuch nach radikaler OP schlecht (3 % 5-JÜR)! Chemo- und Strahlentherapie unsicher.
Sekundäre Pleuratumoren
DefinitionMetastasen eines nicht in der Pleura lokalisierten Primärtumors. Ausbreitungsweg: Per continuitatem (z. B. beim Bronchial- und Mamma-Ca); hämatogen; lymphogen.
Erscheinungsformen: Pleuritis carcinomatosa mit Pleuraerguss; grobknotige multiple Pleuratumoren.
DiagnostikEntspricht dem des malignen Mesothelioms.
TherapieAbhängig von der Grunderkrankung, ggf. Ergussdrainage oder instillierende Behandlung, in ausgesuchten Fällen auch Dekortikation.

12.6.2

Pneumothorax

PneumothoraxSpannungspneumothorax und Hämatopneumothorax 12.8.10.
Spontanpneumothorax
SpontanpneumothoraxÄtiologieJunge Pat. → Ruptur subpleuraler angeborener Bullae; ältere Pat. → Ruptur von Emphysemblasen.
KlinikHeftige, plötzlich einsetzende Thoraxschmerzen und Atemnot, i. d. R. asthenische junge Männer zwischen dem 20. und 30. Lj.
DiagnostikRö-Thorax (in Exspiration!), CT, Thorakoskopie.
TherapieNotfall-Therapie: Unverzüglich Thoraxdrainage (12.8.11).
OP-Indikationen

  • •

    Persistierender Pneumothorax nach 8- bis 10-tägiger regelrechter Drainagebehandlung.

  • •

    Persistierende bronchopleurale Fistel.

  • •

    Thorakoskopisch sichtbares großes Leck, z. B. rupturierte Emphysemblase.

  • •

    Insbes. bei älteren Pat. mit großbullösem Emphysem OP-Ind. unter Berücksichtigung aller präop. erhobenen Funktionsparameter zurückhaltend zu stellen.

  • •

    Rezidivpneumothorax.

OP-TechnikRichtet sich nach dem operativen Befund. Sparsame atypische Keilresektion (12.4.2), Pleurodese, Pleurektomie partiell, heute zunehmend thorakoskopische OP-Technik. VAT (videoassistierte Thorakoskopie).

12.6.3

Pleuraerguss, Pleuraempyem

Chylothorax 12.8.5.
Pleuraerguss
Pleuraerguss Ätiologie

  • •

    Traumatisch: Serothorax, Hämatothorax, Chylothorax, Ösophagusperforation.

  • •

    Immunologisch: Rheumatoide Arthritis, Lupus erythematodes, Wegener-Granulomatose.

  • •

    Kardiovaskulär: Herzinsuff., Perikarditis, Dissektion der Aorta descendens.

  • •

    Pulmonal-vaskulär: Lungeninfarkt.

  • •

    Hypalbuminämie: Nephrotisches Syndrom, Malabsorption, Leberzirrhose mit Aszites.

  • •

    Infektiös: Tuberkulose, Parapneumonisch (Viruspneumonie, Mykoplasmenpneumonie), Pleuraempyem, Pankreatitis, subphrenischer Abszess, Peritonitis, Cholezystis.

  • •

    Neoplastisch: Pleuritis carcinomatosa, Pleuramesotheliom, Lymphom.

  • •

    Sonstige: Myxödem, Niereninsuff., familiäres Mittelmeerfieber, Meigs-Syndrom.

KlinikDyspnoe, Thoraxschmerz.
DiagnostikPleurapunktion (Zytologie, Bakteriologie, Immunologie), Thorakoskopie mit gezielter Pleurabiopsie.
TherapieAbhängig von Grundkrankheit. Therapie des malignen Pleuraergusses:

  • •

    Systemische Chemotherapie (z. B. das Mammakarzinom, malignes Lymphom).

  • •

    Externe Bestrahlung (Gefahr der Lungenfibrose, Effekt unsicher).

  • •

    Intrapleurale Applikation radioaktiver Substanzen.

  • •

    Lokale Instillation pleurodesefördernder Substanzen (Zytostatika, Tetrazykline, Talkum, Fibrinkleber).

  • •

    In seltenen Fällen chirurgische Pleurektomie bzw. Pleuradekortikation (12.4.2).

Pleuraempyem („eitrige Rippenfellentzündung“)
Ätiologie

  • •

    Perforation, Penetration (Pneumonie, Tbc, Abszess).Rippenfellentzündung, eitrigePleuraempyem

  • •

    Transpleurale Verletzung (Trauma, Punktion!).

  • •

    Postoperativ (Lungen-OP, Ösophagus-OP, Thoraxdrainagen).

  • •

    Indirekt von abdominal (Pankreatitis, subhepatischer Abszess, Peritonitis).

KlinikDyspnoe, Thoraxschmerz, hohes Fieber. Cave: Kurzfristiges symptomarmes Intervall; dann Rückfall mit Temperatur und erheblichem Krankheitsgefühl!
DiagnostikAtemgeräusche aufgehoben, thorakale Schalldämpfung, geschlossene Probepunktion mit Eiternachweis (Antibiogramm!); Leukozyten ↑↑, BSG ↑↑, CT.
Komplikationen

  • •

    Akut: Bronchopulmonale Fistel, Sepsis.

  • •

    Langfristig: Ausbildung von Pleuraschwarten („Lungenfesselung“ = narbige Fixierung und Kompression der Lunge). Thoraxseitenschrumpfung, Skoliose.

Therapie

  • •

    Stadium I (seropurulente Phase): Bülau-Drainage (12.8.11).

  • •

    Stadium II (fibropurulente Phase): Saug-Spül-Drainage, ggf. Dekortikation (MIC).

  • •

    Stadium III (Organisation, Schwartenbildung): Dekortikation.

12.7

Mediastinalerkrankungen

Johannes Frömke

12.7.1

Mediastinaltumoren

Abb. 12.5.

  • 1.

    Etwa 40 % Zysten. Mediastinaltumor

  • 2.

    Neurogene Tumoren ca. 15–25 %.

  • 3.

    Thymustumoren, Struma, Nebenschilddrüsen-Adenom ca. 15 %.

  • 4.

    Tumoren des Binde- und Stützgewebes ca. 8 %.

  • 5.

    Lymphome, Keimzelltumoren.

Retrosternale Struma
9.1.5.
Struma:retrosternaleHäufigster Befund im oberen Mediastinum; häufig Ausläufer der Halsstruma (Struma endothoracica falsa); selten dystope Schilddrüse (Struma endothoracica vera).
KlinikMeist unauffällig, häufig Zufallsbefund. Atem-, Schluck-, Kreislaufstörung durch Kompression von Trachea, Speiseröhre, Gefäßen.
DiagnostikRö-Thorax (4.1.17), Szintigrafie (Struma endothoracica vera speichert nicht immer Jod!), Tracheazielaufnahme in 2 Ebenen, Ösophagusbreischluck, Laryngoskopie (Stimmbandfunktion!).
Therapie9.1.5. Resektion mittels Kocher-Kragenschnitt in den meisten Fällen ausreichend. Wenn nicht, Schnittverlängerung im Sinne einer medianen Sternotomie unter Freilegung des Mediastinums.
Teratom
Teratom, mediastinalesDefinition und LokalisationMischgeschwulst mit Gewebeanteilen verschiedener Keimblätter, z. B. mit Haaren, Epithelzysten und Knorpel-, Knochengewebe. Meist mittleres oder hinteres Mediastinum. Altersgipfel im 3. Dezennium. Unterscheidung in reife, unreife, maligne Teratome.
KlinikMeist symptomlos. Bei Einblutung und Größenzunahme Verdrängungserscheinungen. 5 % aller Teratome sind maligne mit Übergreifen auf Nachbarstrukturen, dann Schmerz, Dyspnoe, Gewichtsabnahme.
DiagnostikRö-Thorax, CT, α-Fetoprotein ↑, HCG ↑ (bei malignen Fällen).
TherapieImmer OP, da maligne Entartung droht (mind. 10 %!).
Thymome
ThymomDefinitionAus lymphozytären und epithelialen Zellen zusammengesetzte Geschwulst. Malignität kann meist erst postop. entschieden werden. Altersgipfel: 4. Ljz.
KlinikSymptomlos; erst bei Einblutung bzw. Malignität Größenzunahme, Schmerzen, Dyspnoe, Verdrängungserscheinungen; evtl. Myasthenie.
DiagnostikRö-Thorax, CT, MRT, beim Thymuskarzinom paraneoplastische Syndrome: ACTH ↑↑, ADH ↑↑.
TherapieOperative Entfernung. Bei Malignität kombinierte Radiatio/Chemotherapie.
Myasthenia gravis und Thymome
Myasthenia gravisDefinitionMyasthenia gravis: Abnorme Ermüdbarkeit und Schwäche der Skelettmuskulatur; Autoimmunerkrankung, gegen Acetylcholinrezeptor der motorischen Endplatte. Bedeutung des Thymus bei Myasthenie noch unklar, gehäuft Hyperplasie oder Thymom.
Therapie

  • •

    Konservativ: Cholinesterasehemmer, Kortikosteroide, Immunsuppressiva, Plasmapherese bei myasthenischer Krise.

  • •

    Absolute OP-Indikation beim Thymom und bei Thymusvergrößerung (Dignität?). Remission der Myasthenia gravis nach Thymektomie bis 50 %, besonders bei jungen Pat. < 40 J.! OP immer erwägen und mit Neurologen abklären!

Mesenchymale Tumoren
Selten! Lymphangiome, Hämangiome, Leiomyome, Lipome (Entartung zu Liposarkomen).
TherapieOperative Entfernung.
Bronchogene Zysten
Bronchogene ZysteDefinitionMit Flimmerepithel, Muskulatur und Knorpel versehene bronchogene Doppelbildungen; meist im mittleren Mediastinum.
KlinikVerdrängungserscheinung bei Größenzunahme, Infektion, Empyem.
DiagnostikRö-Thorax und Durchleuchtung, CT. Besonderheit: Zyste mit Bronchusanschluss zeigt Spiegelbildung.
Perikardzysten, Pleurazysten
PleurazystePerikardzysteDefinitionKlare Flüssigkeit enthaltende, embryogenetisch entstandene Hohlräume.
KlinikKlin. stumm, Zufallsbefund.
DiagnostikRö-Thorax: Runde, homogene, scharf begrenzte Schatten. Perikardzysten rechts und links epidiaphragmal im Herz-Zwerchfellwinkel, Pleurazysten epidiaphragmal.
TherapieOperative Entfernung (Diagnosestellung! DD: Echinokokkus, Teratom).
Neurogene Tumoren
Mediastinum:neurogener TumorLokalisationAusgangspunkt sind Interkostalnerven und der Grenzstrang (hinteres Mediastinum).

  • •

    Spinalnerv: Neurinom, Neurinom, MediastinumSchwannom Schwannom, Mediastinum(gutartig); bei Wachstum durch das Foramen intervertebrale „Sanduhrgeschwulst“.

  • •

    Neurofibrom: Bei der Neurofibromatose (Entartung zum Neurofibrosarkom möglich).Neurofibrom, Mediastinum

  • •

    Grenzstrang: Gut- und bösartige Tumoren (Sympathikoblastom). Sympathikoblastom, Mediastinum

KlinikMeist stumm, außer „Sanduhrgeschwulst“ (Gefahr des Querschnitts!). Bei Malignomen: Verdrängungs- und Infiltrationsschmerz (Hals, Thorax, Arme). Selten paraneoplastisches Syndrom.
DiagnostikRö-Thorax (paravertebrale Lage), kostale Druckusuren, CT, Myelografie, spinales CT.
TherapieOperative Exstirpation (laterale Thorakotomie); bei malignen Tumoren Exstirpation oder Tumorverkleinerung; bei Sanduhrtumoren primär dorsale Laminektomie durch Neurochirurgen, dann Thorakotomie und Tumorexstirpation durch Thoraxchirurgen.

12.7.2

Mediastinitis

Akute Mediastinitis

Hochdramatisches Krankheitsbild. Notfall!

ÄtiologieFortgeleitet, z. B. bei abszedierenden Prozessen im Halsbereich, bei Pleuraempyem oder Lungenabszessen oder Ösophagusperforation oder nach Eröffnung des Tracheabronchialsystems (12.8.7).
KlinikRetrosternale Schmerzen, septische Temperaturen, Schüttelfrost, Tachykardie, Einflussstauung.MediastinitisMediastinitis:akute
DiagnostikRö-Thorax (Mediastinalverbreiterung „Schornsteinphänomen“, Mediastinalemphysem), CT-Thorax (abszedierende Mediastinitis).
TherapieHoch dosierte Breitbandantibiose. Operativ großzügige Freilegung des Entzündungsherds, Saug-Spül-Drainage. Frische Verletzungen des Ösophagus sowie Verletzungen des Tracheobronchialbaums übernähen. Letalität bis zu 50 %.
Chronische Mediastinitis
Mediastinitis:chronischeÄtiologieKann Folge einer akuten sein, aber auch auf dem Boden von granulomatösen Erkrankungen, Tuberkulose, Lues, Aktinomykose entstehen.
KlinikRetrosternale Schmerzen, Kompressionssyndrom von Ösophagus, Trachea oder V. cava superior.
DiagnostikThorax, CT-Thorax, Lk-Biopsie.
TherapieOperative Ausräumung eines umschriebenen Herds. Antibiose nach Antibiogramm.

12.7.3

Mediastinalemphysem

MediastinalemphysemÄtiologieTritt nach Perforationen intrathorakaler Hohlorgane auf, gelegentlich auch nach akuter intrathorakaler Druckerhöhung, z. B. stumpfes Thoraxtrauma.
DiagnoseHäufig über der vorderen Thoraxwand gelegenes Hautemphysem.
TherapieWie bei Mediastinitis.

12.8

Thoraxverletzungen

Axel Pommer und Lothar Wolf
ThoraxverletzungThoraxtraumaDie absolute Häufigkeit der Thoraxtraumen beträgt ca. 20 % bei isolierten Verletzungen und 50–60 % bei polytraumatisierten Pat. Sie führen zu Verletzungen der knöchernen Brustwand und in 40 % der Fälle zu Organverletzungen des Brustkorbs oder zu Organkomplikationen.

Traumen des Rumpfs

  • •

    Verletzungen der Wirbelsäule (25).

  • •

    Querschnittslähmung.

  • •

    Thoraxverletzungen.

  • •

    Abdominalverletzungen (5.5).

  • •

    Urogenitale Verletzungen.

Die Versorgung thorakoabdominaler Verletzungen erfolgt nach dem Konzept Torsotrauma mit typisch interdisziplinärer Versorgung Schwerverletzter im Schockraum. Notwendig sind klare Prioritäten und eine genaue Kompetenzzuweisung, um lebensbedrohliche Verletzungen erfolgreich behandeln zu können. Vitale Gefahren beider Körperhöhlen müssen erkannt und ggf. therapiert werden.
Fehlbeurteilungen einer Abdominalverletzung machen ca. 30% der Behandlungsfehler bei mehrfach verletzten Pat. mit einer Letalität von bis zu 50% aus! Die Stellung des Zwerchfells zum Zeitpunkt des Unfalls beeinflusst wesentlich das Verletzungsmuster (Abb. 12.6). Abhängig von der Lage des Zwerchfells zum Zeitpunkt der Verletzung können thorakale oder abdominale Organe betroffen sein. Bei Verletzungen unterhalb der Mamillen können thorakale, diaphragmale und abdominale Komplikationen vorliegen und dürfen nicht übersehen werden.
Stich- und Schussverletzungen → nicht abschätzbarer Verletzungsmechanismus → sorgfältige Exploration.

12.8.1

Rippenfrakturen

Tab. 12.6.

Cave

  • •

    Solitärfraktur: Keine Tape-Verbände oder elastische Rippengürtel wegen Verstärkung der schmerzbedingten Hypoventilation.

  • •

    Serienfraktur/Instabiler Thorax: Bei Respiratorbeatmung Gefahr eines akuten Spannungspneumothorax.

12.8.2

Sternumfraktur

SternumfrakturÄtiologieDirekte Quetschung, z. B. durch Sicherheitsgurte oder Aufpralltraumen mit hoher Geschwindigkeit, gelegentlich solitär, meist aber assoziiert mit Rippenfrakturen und anderen Läsionen.
KlinikLokaler Druckschmerz, tastbare Stufe, selten Krepitation, retrosternales Druckgefühl, atmungsabhängige Schmerzen, gelegentlich Gurtmarken.
DiagnostikRö Sternum im seitlichen Strahlengang, Thorax in 2 Ebenen, EKG, Transaminasen, CK-MB, CK, Echokardiografie (BGA). Internistisches Konsil bei V. a. Contusio cordis.
TherapieStationäre Überwachung, Analgetika, Atemtherapie, selten Operation bei schwerer Dislokation oder Instabilität.
KomplikationenContusio cordis, Atelektasen, Mediastinalhämatome.
OP-PrinzipSchnittführung vertikal, Reposition, Fixierung mit Kirschner-Drähten, Drahtcerclage, Klammern oder Platten. KO der op. Therapie: Ausriss, Bruch oder Wanderung des Osteosynthesematerials.

12.8.3

Stumpfe Herzverletzungen

Herzverletzung:stumpfeÄtiologieIn 10 % der gedeckten Thoraxtraumen klin. relevante Mitbeteiligung des Herzens. Besonders gefährlich bei Sternumfraktur.
KlinikDyspnoe; retrosternaler, infarktähnlicher Schmerz, Herzrhythmusstörungen, Einflussstörung, kardiogener Schock; in leichteren Fällen vieldeutige präkardiale Schmerzen.
Diagnostik

  • •

    EKG, Rö-Thorax in 2 Ebenen, Sternum seitlich.

  • •

    Herzenzyme (Wiederholung nach 8 und 24 h), ggf. Pulmonaliskatheter, Perikardpunktion, Echokardiografie.

Therapie

  • •

    Intensivüberwachung, ggf. Intubation und Beatmung.

  • •

    Gegebenenfalls Therapie von VES, Bradykardie oder Schenkelblock (internist. Konsil).

  • •

    Bei Herzbeuteltamponade: Perikardpunktion (12.8.12), ggf. Notthorakotomie und Perikarderöffnung.

KomplikationenPerikardtamponade, Herzwandruptur, Septumruptur, Klappeneinrisse, Papillarmuskeleinrisse, Koronargefäßverletzungen, Perikardeinrisse, Herzluxationen.

12.8.4

Penetrierende Herzverletzungen

Herzverletzung:penetrierendeÄtiologieStich-, Schuss- bzw. Pfählungsverletzungen im Herzbereich.
KlinikSichtbare Verletzung links thorakal, Schocksymptomatik, Halsvenenstauung, Herzrhythmusstörungen.
DiagnostikRö-Thorax, EKG-Monitoring.

Therapie penetrierender Herzverletzungen

  • •

    Sofortmaßnahme am Unfallort: Volumenersatz, Intubation und Beatmung.

  • •

    Eventuell Thoraxdrainagen, Perikardpunktion (12.8.12).

  • •

    Schneller Transport in eine Klinik mit thoraxchirurgischer Erfahrung.

  • •

    In der Klinik: Sofortige Thorako- bzw. Sternotomie und Defektversorgung.

KomplikationenPerikardtamponade, Hämatothorax, Herz-Kreislauf-Stillstand.
PrognoseSind keine wichtigen Regionen des Koronarsystems mitverletzt, kann bei den meisten Stichverletzungen mit einer günstigen Operabilität gerechnet werden.

12.8.5

Mediastinale Gefäßverletzungen

Aortenruptur
Mediastinum:GefäßverletzungMediastinale GefäßverletzungAortenruptur:mediastinaleAbdominale Aortenverletzung 11.7.1.
ÄtiologieZ. n. Hochdruckkrise, direkte Perforation, Dezelerationstrauma, z. B. Aufprall mit dem Pkw oder Sturz aus großer Höhe. Aorta reißt an anatomischen Schwachpunkten (Übergang vom Arcus- in Deszendens-Bereich in Höhe des Lig. Botalli). 70 % der Pat. mit Aortenruptur überleben ihren Unfall nicht, noch an der Unfallstelle Verblutungstod.
KlinikRücken-Schulter-Schmerz, Schock. Blutdruckdifferenz zwischen oberer und unterer Extremität, Hämatothorax.
Diagnostik

  • •

    Rö-Thorax a. p.: Verbreiterung des Mediastinums > 8 cm, Verformung des Aortenwegs (Kinking, Left-Apical-Cap-Zeichen).

  • •

    Angiografie (4.4.3).

Sofortmaßnahmen am Unfallort

  • •

    Volumenersatz.

  • •

    Intubation und Beatmung.

  • •

    Thoraxdrainage.

Bereits bei Verdacht direkt Transport in Kardiochirurgie!

  • •

    Bei DSA und CT kommen Intimaverletzungen der thorakalen Aorta nicht mit Sicherheit zur Darstellung.

  • •

    Durch die Thoraxdrainage kann die Selbsttamponade gelöst werden und der Pat. in den akuten Blutungsschock geraten.

Vena-cava-Ruptur

  • •

    Abdominale Vena-cava-Verletzung.Vena-cava-Ruptur

  • •

    Venöse Verletzungen des Mediastinums müssen nur selten versorgt werden. Sie tamponieren sich i. d. R. selbst. Ausnahme: V. cava.

KlinikEinflussstauung, hohe venöse Drücke im herznahen Bereich.
DiagnostikRö-Thorax a. p.: Mediastinalverbreiterung; DSA, CT.
TherapieCava-Freilegung und direkte Naht, ggf. Patch-Plastik.
Traumatischer Chylothorax
Traumatischer ChylothoraxChylothorax:traumatischerÄtiologieBei Einreißen des D. thoracicus bildet sich zunächst ein mediastinales Chylom aus. Erst durch Einreißen der Pleura parietalis kommt es zu einem Einströmen von Chylus in die Pleurahöhle.
TherapiePrimär immer konservativ: Entlasten des Chylothorax; bilanzierte Infusionstherapie entsprechend Flüssigkeitsverlust; Ausgleich von Hypokalzämie, Hypoproteinämie; Hypalbuminämie.

  • •

    OP-Indikation: Tägliche Chylusmenge > 1500 ml beim Erwachsen, > 100 ml beim Kind.

  • •

    OP-Prinzip: Thorakotomie, Freilegung, direkte Naht des Ductus thoracicus.

12.8.6

Zwerchfellruptur

ZwerfellrupturÄtiologieErhebliche Druckerhöhung im Abdomen durch Kompression von außen (z. B. abdominales oder thorakoabdominales Überrolltrauma).

Immer Begleitverletzungen (intraabdominale Organverletzungen, Extremitätenverletzungen, SHT, Beckenfrakturen). In 90% linke Seite betroffen; rechte Seite durch die Leber geschützt. Magen, Milz, Kolon bzw. Leber können durch Zwerchfelllücken in den Thorax steigen. Dort Inkarzerationen der verlagerten Abdominalorgane mit der Folge hämodynamischer Störungen im Pfortaderkreislauf möglich.

KlinikDiagnose der Verletzung an der Unfallstelle kaum möglich. Nur in den seltensten Fällen lässt sich Darmperistaltik über dem Thorax auskultieren. Abgeschwächtes Atemgeräusch, Atemnot, Schulterschmerz, pektanginöse Beschwerden. Gastrointestinale Symptome: Brechreiz, Aufstoßen, gelegentlich Blähungen, oftmals zeitlich versetzt abdominale Abwehrspannung, gelegentlich traumatische Asphyxie.

Sofortmaßnahmen am Unfallort

  • •

    Lagerung (Oberkörper erhöht, möglichst auf verletzte Seite, bei Beatmung: Rückenlage).

  • •

    Analgetika (28.4).

  • •

    Sauerstoffinsufflation, frühzeitige Indikation zur Beatmung.

  • •

    Volumenersatz.

Diagnostik

  • •

    Sonografie: Milz- und Herzverlagerungen.

  • •

    Röntgen:

    • –

      Thorax: Nachweis von Darm oder Magenblase im Thorax, Mediastinalverlagerung, Verschattungen rechts/links basal.

    • –

      MDP mit wasserlöslichen KM (nur, wenn es der Zustand des Pat. zulässt).

    • –

      Beckenübersicht.

TherapieBei Verdacht auf Organverlagerungen bzw. Inkarzeration notfallmäßige Operation. Über abdominalen Zugang Verschluss der Bruchpforte und Revision des Abdomens. Cave: Ältere Zwerchfellrupturen besser durch einen transthorakalen Zugang operieren, da so Verwachsungen im Pleuraraum besser zu lösen sind.
KomplikationenLungenkompression; Inkarzeration der verlagerten Abdominalorgane; Strangulation; selten Prolaps in das Perikard. Die Eventration von Abdominalorganen kann mit einer Latenz von Stunden und Tagen auftreten. Erste Rö-Bilder zeigen manchmal nur eine nicht näher interpretierbare Verschattung basal. Später verlagern sich die Organe aufgrund des intrathorakalen Sogs oder durch ihre Eigenperistaltik.

Cave

Bei Verkennung der Zwerchfellruptur droht beim Legen einer Thoraxdrainage die versehentliche Verletzung des Intestinaltrakts bzw. der verlagerten Organe.
DifferenzialdiagnosePneumothorax, Lungenverletzungen, basale Atelektasen, Milzruptur.

12.8.7

Bronchus-/Tracheobronchialruptur

TracheobronchialrupturBronchusrupturÄtiologieStumpfes Thoraxtrauma bei gleichzeitigem intraluminalem Überdruck (Glottis geschlossen), bei penetrierenden Thoraxverletzungen. Besonderheit: Auch schwere Zerreißungen der Lunge führen selten zu Bronchusrupturen, denn sie verhindern, dass überhaupt ein intraluminaler Überdruck entsteht. Spektrum von spontan ausheilenden Schleimhautverletzungen bis zu lebensbedrohlichen Abrissen.
KlinikDyspnoe, selten Hämoptysen; kollares oder thorakales Hautemphysem, Ausbreitung auf Schultern, Gesicht, Bauchdecken und Skrotum möglich; obere Einflussstauung.
Diagnostik

  • •

    Auskultation, Palpation.

  • •

    Rö-Thorax: Hämatopneumothorax, Pneumomediastinum (Mediastinalemphysem), Spannungspneumothorax, Spannungsmediastinum.

  • •

    Bronchoskopie: Lokalisation des Lecks.

  • •

    Bronchografie.

TherapieAls Sofortmaßnahme bei Hämatothorax und/oder Pneumothorax Pleurasaugdrainage (12.8.11). Bei komprimierendem Mediastinalemphysem: Kollare Mediastinotomie.
Konservativ

  • •

    Bei kleineren Tracheobronchialverletzungen abwartend verfahren, wenn darunter Emphysem und Pneumothorax rückläufig.

  • •

    Respiratortherapie möglichst vermeiden (verstärkt den Luftaustritt durch inspiratorischen Überdruck).

  • •

    Antibiotikum (z. B. Tazobac®, 3 × 4,5 g/d i. v. für 5–8 d).

Operativ

  • •

    Indikation: Bei Abrissen oder ausgedehnten Perforationen im Bereich der Hauptbronchien und der Trachea, bei Mediastinitis, bei sekundärem Bronchusverschluss mit persistierenden Atelektasen.

  • •

    Prinzipien:

    • –

      Intrathorakale Tracheaverletzung: Hohe rechtsseitige Thorakotomie.

    • –

      Hauptbronchienruptur: Anterolaterale Thorakotomie, Direktnaht.

    • –

      Segmentbronchienruptur: Segmentresektion bzw. Lobektomie.

    • –

      Mediastinitis: Spül-Saug-Drainage.

KomplikationenMediastinitis; kompressives Mediastinalemphysem; akute respiratorische Insuff. bei Pneumothorax/Spannungspneumothorax; Pleuraempyem.

12.8.8

Lungenkontusion

LungenkontusionDefinitionAnatomische und funktionelle Schädigung des Lungenparenchyms durch nicht penetrierendes Kompressions-/Dekompressionstrauma. Parenchymverletzung mit Zerreißung der viszeralen Pleura = Lungenlazeration.
ÄtiologieMeist horizontales Dezelerationstrauma mit Thoraxkompression. Etwa 60 % aller polytraumatisierten Pat. weisen eine primäre Lungenkontusion auf.
KlinikI. d. R. durch Begleitverletzungen geprägt, Kompressionsschmerz, Dyspnoe.
Diagnostik

  • •

    Klin. Untersuchung, Auskultation.

  • •

    BGA.

  • •

    Rö-Thorax: Lokalisierte Parenchymverschattung im Bereich der Thoraxwandverletzung bzw. Hämatothorax, Pneumothorax bei Verletzung der viszeralen Pleura.

KomplikationenBegleitverletzungen (Rippenserienfrakturen, Contusio cordis, Aortenruptur).
Therapie

  • •

    I. d. R. konservativ:

    • –

      Bei Hämatopneumothorax: Bülau-Drainage (12.8.11). Atemtherapie. Analgetika ohne atemdepressive Wirkung. Antibiotische Abschirmung

    • –

      (z. B. Tazobac®, 3 × 4,5 g/d i. v. für 5–10 d). Täglich Rö-Thorax. BGA-Monitoring.

    • –

      Spontanatmung nur akzeptabel bei erhaltenem Bewusstsein, Thoraxwandstabilität, Fehlen schwerer extrathorakaler Verletzungen, vollständig entfalteter Lunge, umschriebenem Kontusionsherd der Lunge, normaler BGA.

    • –

      Respiratortherapie mit Intubation bei initial patholog. BGA, bei Lungenverletzung mit Thoraxwandinstabilität, bei Bewusstseinsverlust oder klin. Verschlechterung der respiratorischen Suffizienz.

  • •

    Operative Therapie: Nur bei persistierender massiver Blutung, bei anhaltendem Luftverlust, bei nicht entleerbarem Hämatothorax.

PrognoseDie Lungenkontusion ohne respiratorische Insuff. führt zu einer Restitutio ad integrum. Bei Kontusion mit respiratorischer Störung tritt dagegen rasch eine Hypoxämie und ein Lungenorganversagen infolge Freisetzung toxischer Mediatoren mit sekundären Gewebsschäden auf. Letalität bei respiratorischer Störung ca. 25 %.

12.8.9

Penetrierende Lungenverletzungen

Lungenverletzungen, penetrierendeÄtiologieDurch Schuss, Stich oder Pfählung.

Cave

Auf keinen Fall dürfen in den Thorax eingedrungene Fremdkörper (z. B. Messer, Pfahl) entfernt werden, da hierdurch eine Selbsttamponade gelöst und weiterer Schaden verursacht werden kann.
KlinikSichtbare, oftmals nur kleine äußere Verletzungszeichen. Einschüsse, Einstiche, Schock, Dyspnoe, Hautemphysem, Halsvenenstauung.
Diagnostik

  • •

    Klin. Untersuchung, Auskultation.

  • •

    Rö-Thorax: Lokalisierte Parenchymverschattungen, Fremdkörper, Hämatopneumothorax mit Kollaps der Lunge. Begleitverletzungen intrathorakal (penetrierende Herzverletzung, WS-Verletzungen, Verletzungen der großen Blutgefäße).

Therapie

  • •

    Behandlung der Atem- und Kreislaufstörungen.

  • •

    I. d. R. operative Revision: Übernähungen, Segmentresektionen, Lobektomie.

12.8.10

Hämato-, Pneumothorax

Ätiologie

  • •

    Stumpfes Thoraxtrauma mit Lazeration der viszeralen Pleura, Anspießung durch Rippenfragmente, Tracheobronchialverletzungen.

  • •

    Bei penetrierenden Verletzungen der Thoraxwand (Stich, Schuss): offener Hämatopneumothorax.

Formen Abb. 12.7

  • •

    Hämatothorax ohne Pneu entsteht bei alleiniger Verletzung der parietalen Pleura.

  • •

    Totalpneumothorax nur bei Fehlen pleuraler Adhäsionen.

  • •

    Teilpneu (Mantelpneu, Spitzenpneu), bes. bei älteren Menschen, wenn pleuropulmonale Verklebungen die völlige Retraktion des Lungenparenchyms verhindern.

  • •

    Spannungspneumothorax: Aus perforiertem Lungenparenchym oder Bronchus entweichende Luft kann nicht abziehen → Verlagerung des Mediastinums und Kompression der intrathorakalen Venen (Einflussstauung).

KlinikGestörte Atemmechanik (Nachhinken einer Thoraxhälfte, paradoxe Atmung, Dyspnoe, Tachypnoe); Tachykardie, Einflussstauung, Zyanose; petechiale Blutung, besonders in den Konjunktiven.
Diagnostik

  • •

    Rö-Thorax: Ausmaß der Hämatopneumothorax-Verlagerung des Mediastinums.

  • •

    EKG, BGA.

  • •

    Abklärung der primären und der Begleitverletzungen.

Erstmaßnahmen

  • •

    Spannungspneumothorax: Sofortige Punktion des Pleuraraums (2.11.4), Ablassen des Überdrucks.

  • •

    Offener Pneumothorax: Abkleben mit sterilem Verbandmaterial. Cave: Umwandlung in Spannungspneu!

Therapie

  • •

    Pneumothorax: Bülau-Drainage (18 Ch., 12.8.11) für 3–5 d, dann für 12 h abklemmen und Rö-Thorax. Wenn o. B. Drainage ziehen, sonst weiter Sog. Wenn sich das Leck nach 5 d nicht geschlossen hat → OP (thorakoskopische Verklebung oder Clippung kleinerer Lecks, bei ausgedehnten Verletzungen Thorakotomie mit Fistelübernähung oder Segmentresektion).

  • •

    Hämatothorax: Bülau-Drainage (28 Ch., 12.8.11) für 3–5 d. Wenn Fördermenge > 500 ml in der 1. h und dann nicht mehr rückläufig oder 1.200 ml/d → operative Versorgung der Blutungsquelle (thorakoskopisch, Thorakotomie bei ausgedehnten intrathorakalen Verletzungen oder multiplen Blutungen).

12.8.11

Pleurasaugdrainagen

Monaldi-Zugang
PleurasaugdrainagenMonaldi-DrainageHautinzision parallel der Rippe im 2. ICR, 2½ QF neben dem Sternalrand (Abb. 12.8). Bilden eines kleinen subkutanen Hauttunnels, stumpfe Präparation bis auf die Pleura. Eingehen mit trokararmiertem Drain in den Pleuraspalt oberhalb der 3. oder 4. Rippe. Fixierung des Katheters, Legen einer Tabaksbeutelnaht. Anschluss der Saugung (−20 mmHg) über Wasserschloss (z. B. Pleurevac®).
Bülau-Drainage-Zugang
Bülau-DrainageHautinzision im Bereich des 6./7. ICR in der vorderen Axillarlinie, stumpfe Präparation eines Hauttunnels subkutan bis zum 5. ICR (Abb. 12.8). Präparation bis auf die Pleura. Bülau-Drain und Trokar werden durch den 4. oder 5. ICR durch die Pleura gestoßen. Der Trokar wird zurückgezogen, der Drain gleichzeitig vorgeschoben, er sollte dorsal der Innenseite der Thoraxwand aufliegen und bis fast in die Lungenspitze reichen. Fixierung des Drains. Anschluss an die Saugung (−20 mmHg).
Cave: Der großlumige Katheter sollte nicht unterhalb der 6. Rippe eingelegt werden, da sonst die Verletzung von Oberbauchorganen droht.

Cave

Nach Einlage einer Pleuradrainage immer Rö-Thorax-Lagekontrolle.
KO: Subkutane Lage des Katheters.

12.8.12

Perikardpunktion

PerikardpunktionDie Echokardiografie gehört zur Diagnosesicherung, Durchführung während der Punktion und als Therpiekontrolle unerlässlich. Eingehen mit einer dicklumigen Kanüle unter dem Rippenbogen links neben dem Xiphoid in Richtung der linken Klavikulamitte, Neigungswinkel 30° zur Frontalebene. Die Gefahr einer versehentlichen Punktion des Herzens kann durch den Anschluss eines EKG-Monitors an die Punktionskanüle, die bei Berührung des Myokards Verletzungspotenziale ableitet, verringert werden.
KomplikationenPerikardtamponade durch Sickerblutung in den Herzbeutel, intraperikardiale Kompression der oberen Hohlvene und des rechten Vorhofs. Selten: Herzwandruptur; Papillarmuskel, Perikardeinrisse; Koronarienverletzung.

12.8.13

Kollare Mediastinotomie

Mediastinale Emphyseme durch Eröffnung der tiefen Halsfaszie entlasten.

Durchführung4 cm langer Kocher-Kragenschnitt 1 cm oberhalb des Jugulums. Durchtrennung von Haut, Subkutis und Platysma. Stumpfes Spreizen der Muskulatur und der tiefen Halsfaszie oberhalb des Retrosternalraums. Die korrekte Präparation der tiefen Faszienräume wird durch den Austritt von blutigem Schaum nachgewiesen. Einlage einer Drainage, Verband.
KomplikationenVerletzung der V. anonyma.Mediastinotomie, kollare

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