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978-3-437-22453-9
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Lungensegmente
[L106]

Anatomie Koronararterien
[L106]

Lungenfunktion: Spirometrie
[A300]

Lungenparenchymresektion
[L106]

Mediastinaltumoren und Anatomie Mediastinum
[L106]

Rumpftrauma: Abhängig von der Lage des Zwerchfells zum Zeitpunkt der Verletzung können thorakale oder abdominale Organe betroffen sein
[L106]

Offener Pneumothorax und Spannungspneumothorax
[L106]

Thoraxdrainage
[L106]

Schweregrade der Dyspnoe Lunge:Leitsymptome und DDDyspnoe, DDAtemnot, DD
Nach WHO sind durch die Anamnese vier Schweregrade zu unterscheiden: | |
Grad 1 | Haben Sie Atemnot bei schnellem Gehen in der Ebene, Bergaufgehen oder beim Treppensteigen? |
Grad 2 | Haben Sie Atemnot beim normalen Gehen in der Ebene mit Altersgenossen? |
Grad 3 | Müssen Sie anhalten, um Luft zu holen, wenn Sie in der Ebene Ihr eigenes Tempo gehen? |
Grad 4 | Haben Sie Atemnot in Ruhe? |
Zur DD sind zusätzlich zu erfragen: Atemnot anfallsweise? Nachts/tagsüber? Saisonal unterschiedlich ausgeprägt? |
Lungenfunktionsparameter bei Obstruktion, Restriktion und Emphysem Restriktion:LungenfunktionsparameterObstruktion:LungenfunktionsparameterLungenfunktionsparameterEmphysem:Lungenfunktionsparameter
Obstruktion | Restriktion | Emphysem | |
VC | ↓ | ↓ | ↓ |
RV | ↔ (↑) | ↓ | ↑ |
FEV 1 | ↓ | (↓) | ↓ |
FEV 1 /VC | ↓ | ↔ ↑ | ↓ |
Resistance | ↑ | ↔ | ↔ (↑) |
Blutgasanalyse bei respiratorischer Insuffizienz
BGA | pO2 (95 ± 5 mmHg) |
pCO2 (40 ± 2 mmHg) |
Sauerstoffsättigung (97 ± 2 %) |
Respir. Partialinsuffizienz | ↓ | ↓/n | ↓ |
Respir. Globalinsuffizienz | ↓ | ↑ | ↓ |
Vor- und Nachteile der starren und flexiblen Bronchoskopie Bronchoskopie
Starre Bronchoskopie | Flexible Bronchoskopie | |
Vorteil |
|
|
Nachteil |
|
|
Bronchialkarzinom: Kurzfassung der TNM-Klassifikation der UICC TNM-Klassifikation:Bronchialkarzinom
Tx | Positive Zytologie | |
T1 | Tumor auf Ursprungsort beschränkt; peripher < 3 cm, zentral auf Segmentbronchus beschränkt | |
T2 | Tumor > 3 cm; Infiltration viszerale Pleura, proximaler Abstand zur Karina 2 cm | |
T3 | Überschreitung der Organgrenzen, Infiltration Thoraxwand, Diaphragma, Pleura mediastinalis, Perikard, Wirbelkörper. Überschreitung des 2-cm-Abstands zur Karina, ohne Karinainfiltration | |
T4 | Infiltration von Mediastinum, Herz, großen Gefäßen, Wirbelsäule, Karina; maligner Pleuraerguss | |
Nx | Keine Beurteilbarkeit von regionären Lymphknoten | |
N1 | Metastasen in der peribronchialen oder ipsilateralen Hilusregion oder beides einschließlich einer direkten Tumorausbreitung | |
N2 | Metastasen in ipsilateralen mediastinalen und/oder subkarinalen Lk | |
N3 | Metastasen in kontralateralen mediastinalen, kontralateralen Hiluslymphknoten, ipsi- oder kontralateralen Skalenus- oder supraklavikulären Lk | |
M1 | Metastasierung v. a. in Gehirn, Nebenniere, Leber, Knochen, Herz | |
Grading | ||
G1 | Hoher Differenzierungsgrad | |
G2 | Mittlerer Differenzierungsgrad | |
G3 | Geringer Differenzierungsgrad | |
Gx | Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden | |
Stadieneinteilung | ||
Stadium 0 | Tis, N0, M0 | |
Stadium I | T1, N0, M0 | |
T2, N0, M0 | ||
Stadium II | T1, N1, M0 | |
T2, N1, M0 | ||
Stadium IIIA | T3, N0, M0 | |
T3, N1, M0 | ||
T1, N2, M0 | ||
T2, N2, M0 | ||
T3, N2, M0 | ||
Stadium IIIB | Jedes T, N3, M0 | |
T4, M0 | ||
Stadium IV | Jedes T und N1, M1 |
Rippenfrakturen
Solitärfraktur | Serienfraktur | Instabiler Thorax | ||
Definition | 1–2 Rippen frakturiert, meist keine Begleitverletzungen, Rippenstückbrüche ausgeschlossen | 3 oder mehr Rippen frakturiert | Mobile Serienfrakturen (vordere ⅔) kaudal der 4. Rippe. Bei gleichzeitiger Zerreißung des Interkostalraums oder Ablösung vom Sternum Instabilität. Paravertebrale Rippenbrüche stabil (Rückenmuskulatur). Schulterhohe Frakturen i. d. R. stabil (Schultergürtelmuskulatur) | |
Ätiologie | Durch zirkumskripten Stoß oder Schlag, path. Frakturen durch Osteoporose, Metastase, Knochentumor |
|
Schwere Thoraxverletzung nach Sturz aus großer Höhe, nach direkter Zerquetschung durch Aufprall mit hoher Geschwindigkeit | |
Klinik | Unfallanamnese, lokaler DS, selten Krepitation, Prellmarken, Hämatome der Brustwand, atemsynchroner Thoraxschmerz, Begleitverletzungen | Schock? Kompressionsschmerz des Thorax, Krepitationen, äußere Verletzungen, Atemexkursion nachhinkend, einseitig paradoxe Atmung. Je ventraler die Frakturen, desto schwerer die Atmungsbeeinträchtigung |
Schock? Ateminsuff. bis zur Anoxie, paradoxe Atmung. Krepitation, z. T. mit erheblicher Verwerfung der Fragmente |
|
Diagnose |
|
|||
Nicht dislozierte und solitäre Rippenfrakturen, radiolog. nur sehr schwer darzustellen | EKG, Transaminasen, BGA, BB, Gerinnung | |||
Therapie | Symptomatisch mit Analgetika, Dämpfung des Hustenreizes, Atemgymnastik (cave: Präexistente Lungenerkr.) Rö-Kontr. nach 4 d bis 1 Wo. Meist ambulante Behandlung |
|
||
KO | Abklärung von Begleitverletzungen; Pneumo-, Hämatothorax, Erguss | Lungen- u. Herzmuskelläsionen, Bronchusruptur, Aortenruptur. Pneumothorax, Hämatothorax, Lungenkontusion, Mediastinalemphysem | In vielen Fällen schwere Begleitverletzungen der intrathorakalen Organe. Eventuell intraabdominale Begleitverletzungen |
Thoraxchirurgie
-
12.1
Checkliste Anatomie Johannes Frömke356
-
12.2
Leitsymptome und Differenzialdiagnosen Johannes Frömke358
-
12.3
Kardiopulmonale Diagnostik Johannes Frömke362
-
12.4
Perioperatives Management in der Thoraxchirurgie Johannes Frömke368
-
12.5
Lungenerkrankungen Johannes Frömke370
-
12.6
Pleuraerkrankungen Johannes Frömke376
-
12.7
Mediastinalerkrankungen Johannes Frömke379
-
12.8
Thoraxverletzungen Axel Pommer und Lothar Wolf382
12.8.1
Rippenfrakturen383
12.8.2
Sternumfraktur385
12.8.3
Stumpfe Herzverletzungen385
12.8.4
Penetrierende Herzverletzungen386
12.8.5
Mediastinale Gefäßverletzungen386
12.8.6
Zwerchfellruptur387
12.8.7
Bronchus-/Tracheobronchialruptur388
12.8.8
Lungenkontusion389
12.8.9
Penetrierende Lungenverletzungen390
12.8.10
Hämato-, Pneumothorax390
12.8.11
Pleurasaugdrainagen392
12.8.12
Perikardpunktion393
12.8.13
Kollare Mediastinotomie393
12.1
Checkliste Anatomie
Atmungsorgane und Mediastinum
-
•
Trachea, Bronchialbaum: Trachea Thoraxchirurgie Mediastinum:Anatomie Luftröhre Herzchirurgie Bronchialbaum
-
–
10–12 cm lang, Bifurkation in Höhe 5. BWK.
-
–
Linker Hauptbronchus zweigt in einem stärkeren Winkel ab als der rechte. → Cave: Fremdkörperaspiration meist im rechten Hauptbronchus.
-
–
Weitere Aufteilung in Lappen- und Segmentbronchien entspricht der Lungenlappen- bzw. -segmenteinteilung (Abb. 12.1).
-
-
•
Lymphabfluss: Lunge:Lymphabfluss
-
–
Intrapulmonale Lk.
-
–
Hilus-Lk.
-
–
Bifurkations-Lk.
-
–
Paratracheale Lk.
-
–
Tiefe Hals-Lk.
-
-
•
Mediastinum (Abb. 12.5) Cave: Fortleitung von entzündlichen Halsprozessen möglich!
–
Vorderes Mediastinum: Oben: Thymus, Struma thoracica. Unten: Herz, Phrenikus.
–
Mittleres Mediastinum: Oben: Aortenbogen, V. cava sup., Bronchialaufzweigung, Hilus-Lk. Unten: Herz, V. cava inf., Bronchialaufzweigung, Hilus-Lk.
–
Hinteres Mediastinum: Oben: Grenzstrang, Ösophagus. Unten: Grenzstrang, Ösophagus, Aorta descendens, Ductus thoracicus, V. azygos und V. hemiazygos.
Herz und herznahe Gefäße
•
Rechte Koronararterie: Versorgt größten Teil des rechten Herzens, Teil des Septums, geringe Teile des linken Ventrikels.Herz:Anatomie
•
Linke Koronararterie: Versorgt Hauptteile des linken Ventrikels und des Septums; kleine Anteile des rechten Ventrikels, Aufzweigung in RIVA (= Ramus interventricularis anterior = LAD) und RCX (= Ramus circumflexus).
•
Thorakale Aorta (Abb. 11.6).
•
Ductus arteriosus Botalli: Ductus arteriosus BotalliBotalli, Ductus arteriosusEmbryonale Strombahn zwischen Pulmonalarterie und Aorta. Offener Ductus Botalli = Links-rechts-Shunt.
12.2
Leitsymptome und Differenzialdiagnosen
12.2.1
Atemnot (Dyspnoe)
-
•
Intrathorakal:
-
–
Herz: Häufige Ursache.
-
–
Bronchien: V. a. Obstruktion (Asthma bronchiale, chron.-obstruktive Bronchitis).
-
–
Lungenparenchym: Hypoxämie durch verminderte Diffusionsfläche, vergrößerten Totraum und/oder verlängerte Diffusionsstrecke z. B. bei Emphysem, Atelektase, Lungenteilresektion, Pneumonie, Lungenfibrose, Wegener-Granulomatose.
-
–
Pleura: Pneumo-, Hydro-, Fibro-, Hämatothorax, Pleuratumoren.
-
–
Lungengefäße: Lungenembolie, Lungeninfarkt.
-
–
Thorax: Adipositas, Kyphoskoliose, Trauma.
-
-
•
Extrathorakal:
-
–
Störung des Sauerstofftransports, z. B. Anämie, Vergiftung (CO, HCN), führt zu zentraler Hypoxie und damit zu Atemnot.
-
–
Metabolische Azidose: Hyperventilation:kompensatorischeKompensatorische Hyperventilation, z. B. bei Coma diabeticum, Urämie, Schock.
-
–
ZNS: Enzephalitis, Hirntumor, ischämischer Insult.
-
–
Neuromuskulär: Myasthenia gravis, Guillain-Barré-Syndrom., Poliomyelitis, amyotrophe Lateralsklerose, Phrenikusparese.
-
–
Hyperventilationssyndrom: Psychogenes Überatmen führt zu respirator. Alkalose und Tetanie. Therapie: Beutelrückatmung oder Giebelrohr.Hyperventilationssyndrom
-
12.2.2
Stridor
-
•
Inspiratorischer Stridor vorwiegend bei extrathorakaler Stenose: Struma mit Tracheomalazie (Säbelscheidentrachea), Stimmbandlähmung, andere Erkrankungen von Kehlkopf und Trachea. Häufig auch bei Linksherzinsuff.Stridor, DD
-
•
Gemischt in- und exspiratorischer Stridor: Trachealobstruktion z. B. durch Fremdkörper; schwere Atemwegsobstruktion.
-
•
Exspiratorischer Stridor durch bronchiale Obstruktion: Bei Asthma bronchiale, fortgeschrittenem Lungenemphysem, Bronchiolitis (v. a. Kinder < 2 J.).
12.2.3
Husten
•
DD des akuten Hustens: Akute Bronchitis, Pneumonie (Fieber), Pneumothorax (Atemnot, pleuritischer Schmerz), Fremdkörperaspiration (Anamnese, Röntgenbild), Lungenembolie.
•
DD des chron. Hustens: Chron. Bronchitis (Raucher, Auswurf, Obstruktion), Bronchialkarzinom (Raucher, Gewichtsverlust, Reizhusten, Bronchiektasen [maulvolles, übel riechendes Sputum, v. a. morgens]), Tbc (Gewichtsverlust, Nachtschweiß), Asthma, Sarkoidose, chron. Schnupfen (Auswurf aus der Kehle!). Häufig Erstsymptom einer Atemwegsobstruktion. Trockener Husten häufige NW von ACE-Hemmern (ca. 10 %)!
•
DD des anfallsweise auftretenden Hustens: Asthma bronchiale, chron. Bronchitis, exogen-allergische Alveolitis.
12.2.4
Auswurf (Sputum)
•
DD des purulenten, gelbgrünen Sputums: Infektexazerbation einer chronischen Bronchitis, Bronchiektasen, Lungenabszess, Lungenkavernen.
•
DD des blutig-eitrigen, „himbeergeleeartigen“ Sputums: Virale Pneumonie mit Superinfektion, eitrige Bronchiolitis, Karzinom, Karzinoid.
•
Hellgelbes (safranfarbenes) Sputum spricht für Lösungsstadium einer Pneumonie.
•
Schaumig-rötliches Sputum: Akutes Lungenödem meist bei dekompensierter Linksherzinsuff., aber auch toxisch oder durch Überwässerung bei Niereninsuff.
12.2.5
Hämoptyse
-
•
Tumor: Meist Bronchial-Ca, Bronchusadenom (selten), Karzinoid, Schleimhautmetaplasie.
-
•
Tbc, Bronchitis, Pneumonie, Bronchiektasen, Lungenabszess.
-
•
Lungeninfarkt, Stauungslunge, Mitralstenose.
-
•
Hämorrhagische Diathese.
-
•
Iatrogen: Antikoagulanzien, Lyse-Therapie, Punktion, Biopsie.
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Gefäßerkrankungen: Arteriovenöse Fistel, Morbus Osler Morbus Osler-Rendu-Weber(hereditäre, hämorrhagische Teleangiektasien), thorakales Aortenaneurysma (mit Penetration ins Bronchialsystem).
-
•
Restriktive Lungenerkrankungen: Schrumpfungsbedingte Parenchymrisse führen zu Pneumothorax und Hämoptyse.
-
•
Systemerkrankungen: Goodpasture-Goodpasture-SyndromSyndrom (akutes pulmorenales Syndrom, in 80 % Männer < 30. Lj., mit Glomerulonephritis), Panarteriitis nodosa (Männer mit peripheren Gefäßverschlüssen und Eosinophilie), Wegener-Granulomatose, idiopathische Lungenhämosiderose, SLE.
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•
Ösophagobronchiale Fistel, Fremdkörperaspiration, Mukoviszidose, Aspergillom, Lungenamyloidose, Lungenendometriose, Lungensequester.
-
•
Blutungen im HNO-Bereich (z. B. Zylindrom, Pharynx-/Hypopharynx-Ca).
12.2.6
Singultus (Schluckauf)
-
•
Zentralnervös: Zerebrovaskulär, Enzephalitis, Lues, Tumoren.Singultus, DDSchluckauf, DD
-
•
Erkrankungen der Thoraxorgane: Diaphragmale Hernie, KHK, Refluxösophagitis, Mediastinitis, Pneumonie, Sarkoidose, Ösophaguserkrankungen.
-
•
Erkrankungen des Bauchraums: Ulkusleiden und Magentumoren, Zustand nach Laparotomie, Pankreatitis, subphrenischer Abszess.
-
•
Andere Erkrankungen: Psychische Störungen, Alkoholismus, Urämie. Cave: Jeder Singultus, der innerhalb 1 Wo. nach Therapie wieder auftritt, muss abgeklärt werden.
-
•
Medikamentöse Therapie: 3 × 10 mg/d Metoclopramid (Paspertin®) über 4 d p. o.; oder 3 × 10–20 mg/d Nifedipin (Adalat®) über 7 d p. o. und/oder 2 × 70 mg/d Triflupromazin (Psyquil®) Supp.
-
•
Myoklonie-Therapie: 4 × 25 mg/d Valproat (Ergenyl®) über 7 d.
12.2.7
Horner-Syndrom
-
•
Pancoast-Tumor: Lungenoberlappen-Ca mit Einbruch in den Plexus cervicalis.
-
•
Maligne Struma (9.1.9).
-
•
Mediastinalprozesse (12.7).
-
•
Halsrippe.
-
•
Syringomyelie.
12.2.8
Thoraxschmerz
-
•
Akute Dissektion der Aorta ascendens: Brennende Schmerzen retrosternal und in den Halsweichteilen.Thoraxschmerz, DDSchmerz:thorakaler
-
•
Akute Dissektion der thorakalen Aorta descendens: Stechende Schmerzen zwischen den Schulterblättern, zur LWS absteigend.
-
•
Refluxösophagitis (13.6.1).
-
•
Angina pectoris.
-
•
Spontanpneumothorax (12.6.2).
12.2.9
Zyanose
•
Zentrale Zyanose: O2-Sättigung des arteriellen Bluts vermindert (blaue Zunge).Zyanose:zentrale
•
Periphere Zyanose (= Akrozyanose)Akrozyanose: Verstärkte „Ausschöpfung“ = vergrößerte arteriovenöse O2-Differenz des Bluts (Zunge bleibt rot), z. B. bei Herzinsuff. (durch periphere Hypoperfusion).Zyanose:periphere
-
•
Lungenerkrankungen (häufiger zentrale Zyanose): Ventilationsstörung (z. B. Lungenemphysem, Asthma bronchiale, Pneumothorax); Diffusionsstörungen (z. B. Pneumonie, Lungengerüsterkrankungen); intrapulmonale arteriovenöse Shunts (z. B. bei Obstruktion, Gefäßvarianten). Störungen des Atemantriebs (z. B. Pickwick-Syndrom).
-
•
Herzerkrankungen: Periphere Ausschöpfungszyanose bei Herzinsuff. Zentrale Zyanose bei Vermischung von venösem und arteriellem Blut durch Rechts-links-Shunt (z. B. bei Fallot-Anomalie, Pulmonalstenose mit Vorhofseptumdefekt, Eisenmenger-Komplex, Transposition der großen Gefäße, Ebstein-Anomalie mit Vorhofseptumdefekt), meist Spätsymptom.
-
•
Andere Ursachen: Methämoglobinämie, z. B. durch Nitrosegase, Nitrite, G6PD-Mangel, Hämoglobinopathien, vegetative Dystonie (kühle, schwitzende, bläuliche Haut durch Dilatation der Venolen bei eng gestellten Arteriolen), Polyglobulie, Kryoglobulinämie, Kälteagglutininkrankheit.
-
•
Anamnese: Kardiale und pulmonale Vorerkrankungen.
-
•
Klinik: Uhrglasnägel und Trommelschlägelfinger sprechen für chron. Hypoxämie, „maulvoller“ Auswurf für Bronchiektasen. Emphysem-Thorax?
-
•
Auskultation: Lunge (Spastik, Pneumonie, Emphysem), Herz.
-
•
Labor: BGA, BSG, CRP (bei Infekt ↑), BB (Polyglobulie bei chron. Hypoxie).
-
•
EKG: Rechtsherzbelastung, Hypertrophie, Rhythmusstörungen.
-
•
Lungenfunktionsdiagnostik (12.3.1).
-
•
Rö-Thorax: Lungenstauung? Pleuraerguss? Herzgröße? Hinweis für Herzvitium?
-
•
Eventuell Echokardiografie, Linksherzkatheter, Thorax-CT.
12.3
Kardiopulmonale Diagnostik
12.3.1
Funktionelle Diagnostik
Lungenfunktionsdiagnostik (Lufu)
•
Vitalkapazität (VC): Maximal ventilierbares Lungenvolumen, typische Werte: M > 4,0 l; F > 3,0 l.Vitalkapazität (VC)
•
Residualvolumen (RV): Nicht ventilierbares Volumen, das nach max. Exspiration in der Lunge verbleibt, typische Werte 1–2 l.Residualvolumen (RV)
•
Totalkapazität (TC): Summe aus VC + RV, typische Werte M 6–7 l, F 5–6 l.Totalkapazität (TC)
•
Forciertes exspiratorisches bzw. inspiratorisches Volumen in 1 Sek. (FEV1/FIV1).
•
Tiffeneau-Wert: FEV1/VC × 100; normal ∼ 70 %. FEV1, FIV1 und Tiffeneau-Wert sind Obstruktionsparameter bei forcierter Atmung. BronchospasmolysetestBronchospasmolysetest: Ist der erhöhte Atemwegswiderstand durch Gabe eines Betamimetikums (z. B. 2 Hub Berotec®) reversibel?Tiffeneau-Wert
•
Resistance (Raw): Körperplethysmografisch bestimmter Atemwegswiderstand; Obstruktionsparameter bei Ruheatmung, spezifischer als FEV1 und Tiffeneau-Wert. Normalwert < 2,5 cm H2O/l/Sek.Resistance, RawRaw, Resistance
•
Diffusionskapazität (DLCO): Empfindlichster Parameter für verlängerte Diffusionsstrecke, z. B. bei interstitiellen Lungenerkrankungen. Normal 100 %.Diffusionskapazität
Blutgasanalyse (BGA)
•
Erkrankung des Lungenparenchyms: Respiratorischer Gasaustausch beeinträchtigt: Arterielle Hypoxämie ohne Hyperkapnie (respir. Partialinsuffizienz, Tab. 12.3). Partialinsuffizienz, respir.
•
Störung des Atemantriebs oder der Atemmechanik: Aufgrund alveolärer Hypoventilation zusätzlich: Hyperkapnie (respir. Globalinsuffizienz)Globalinsuffizienz, respir.. Kommt es durch O2-Gabe zu einer adäquaten Erhöhung des pO2, liegt am ehesten eine Diffusionsstörung, Diffusionsstörungandernfalls ein pulmonaler Shunt vor.
Belastungs-EKG (Ergometrie)
-
•
Absetzen von Betablockern je nach entsprechender Halbwertszeit (cave: Rebound-Hypertonie, Herzinfarkt!). Digoxin 8 d, Digitoxin 14 d vor Ergometrie falls möglich absetzen, sonst Hinweis auf Medikamenteneinnahme.
-
•
Durch körperliche Belastung (Fahrrad) wird die Herzfrequenz auf 80–90 % der altersabhängigen max. Herzfrequenz (Faustregel: 220 − Alter) gesteigert.
-
•
Beurteilung von EKG, Frequenz-, Rhythmus- und RR-Profil.
-
!
Medikamente, Trainingszustand und respirator. Verfassung des Pat. beeinflussen das Ergebnis.
-
•
Ergometrie wird abgebrochen bei Angina pectoris, Erschöpfung, stark progredienter Dyspnoe, Erreichen der max. Herzfrequenz, Schwindel, Kopfschmerz, Zyanose, horizontalen oder deszendierenden ST-Streckenveränderungen > 0,2 mV, neu aufgetretenem LSB, neu aufgetretenem Vorhofflattern; ausgeprägten brady- oder tachykarden Herzrhythmusstörungen (z. B. Salven); RR-Anstieg > 250/130 mmHg, RR-Abfall, inadäquatem RR-Verhalten.
Pulmonalis-Katheter (Swan-Ganz-Katheter)
•
Zentraler Venendruck (ZVD), rechter Vorhof- und Ventrikeldruck.
•
Pulmonalarteriendruck.Pulmonalarteriendruck
•
Pulmonaler kapillärer Verschlussdruck (PCWP = Pulmonary Capillary Wedge Pressure): Entspricht dem Druck im linken Vorhof.Wedge-DruckPulmonary Capillary Wedge Pressure, PCWPPulmonaler kapillärer VerschlussdruckPCWP, Pulmonary Capillary Wedge Pressure
•
HerzzeitvolumenHerzzeitvolumen (Thermodilutionsmethode durch Injektion eines definierten Bolus kalter Kochsalzlösung) und Herzindex Herzindex(CI = Cardiac Index).Cardiac Index, CI
•
Berechnung des peripheren Gesamtwiderstands SVR: SVR, Peripherer GesamtwiderstandSVRPeripherer Gesamtwiderstand, SVR

-
•
Zugangswege wie bei ZVK jedoch über Einführungsbesteck und Schleuse, meist via V. jugularis interna.
-
•
Vor Punktion Pat. an EKG-Monitor anschließen, Braunüle legen (als Zugang für Notfall); Prüfung der elektrischen Zuleitung, Füllung des distalen und proximalen Lumens mit NaCl-Lösung; Prüfung des Ballons mit Luft auf Dichtigkeit.
-
•
Punktion der Vene wie beim ZVK; Vorschieben des Katheters durch eingeführte Schleuse unter kontinuierlicher Druckkurvenkontrolle am Monitor; das charakteristische Aussehen der jeweiligen Druckkurven erlaubt die genaue Lokalisation der Katheterspitze; Registrierung der Druckkurven.
-
•
Nach Erreichen der A. pulmonalis vorsichtig den Ballon aufblasen und den Katheter langsam so weit vorschieben, bis gerade die typische Form der Pulmonalkapillarposition (Wedge-Position) Wedge-Positionerscheint; mit max. 1 ml blocken.
-
•
Jetzt Ballon sofort entblocken, die typische Pulmonalisdruckkurve muss erscheinen. Cave: Katheter nie für längere Zeit in der Wedge-Position geblockt lassen (Gefahr des Lungeninfarkts oder Ruptur des Gefäßes bei pulmonaler Hypertonie)!
-
•
Kontinuierliches Monitoring: Vermeiden einer Wedge-Position-Fehllage.
-
•
Richtige Lage durch mehrmaliges vorsichtiges Füllen und Entlasten des Ballons überprüfen. Katheter ggf. mit Naht fixieren, Einstichstelle mit sterilem Verband abdecken.
-
•
Immer Rö-Thorax zur Lagekontrolle und Ausschluss eines Pneumothorax.
•
Fehlerquellen:
–
Gedämpfte Kurve: Luft oder Verstopfung im System, Katheter liegt an der Pulmonalarterienwand an, unzureichende Kalibrierung. Gegenmaßnahmen: System überprüfen, zunächst Blut aspirieren, erst danach mit NaCl 0,9 % durchspülen.
–
Keine Wedge-Kurve zu erhalten: Unkorrekte Katheterlage, Ballonruptur, Luft im System. Gegenmaßnahmen: System prüfen, Lagekontrolle (Pulmonalisdruckkurve vor dem Aufblasen vorhanden? Durchleuchtung), passives Entleeren des Ballons, Wiederaufblasen mit angegebenem Volumen. Ist kein Widerstand spürbar sofort stoppen = Ballonruptur.
–
Fortlaufende Wedge-Kurven: Ballon nicht entleert, Katheter zu tief (blockiert Blutfluss in nicht aufgeblasenem Zustand). Gegenmaßnahmen: Passives Ablassen des Ballons, sofortige Lagekontrolle.
–
Herzrhythmusstörungen: Katheterspitze im rechten Ventrikel, Knotung im Ventrikel. Gegenmaßnahmen: Katheter zurückziehen, Lagekontrolle, Replatzierung des im rechten Vorhof aufgeblasenen Katheters in die Pulmonalarterie, Reanimationsbereitschaft.
–
Irreguläre Kurven: Heftige Bewegungen der Katheterspitze durch hämodynamische Instabilität, Turbulenzen, Patientenbewegungen, Arztbewegungen, respiratorische Schwankungen. Gegenmaßnahmen: Lagekontrolle und Replatzierung, Katheterende während der Messung nicht in der Hand halten, Vermeiden von Pat.-Bewegungen.
•
Alternativ zum Pulmonalarterienkatheter (PAK) wird auch der PiCCO (= Pulskontur Cardiac Output) eingesetzt. Mit dieser Methode wird ebenfalls mithilfe des Thermodilutionsprinzips gemessen, und zwar kontinuierlich. Benötigt werden: Ein zentralvenöser Zugang und ein arterieller Zugang. Ein Katheterweg durch das rechte Herz entfällt.
–
Vorteile: Weniger invasiv, risikoärmer.
–
Indikation: Klappen-OP im rechten Herzen, Rekonstruktion, Transplantation.
12.3.2
Bildgebende Verfahren
-
•
Rö-Thorax (4.1.17).
-
•
Durchleuchtung: Beurteilung der Zwerchfellbeweglichkeit und Hilusstrukturen. Abgrenzung von pleuralen Rundherden (DD: Tbc, Bronchial-Ca, Rippenprozesse). Cave: Hohe Strahlenbelastung. Strenge Indikationsstellung.
-
•
CT: Gute Beurteilung von Mediastinum, Herz, Lunge und Thoraxwand (überlagerungsfreie Darstellung aller Organe, gute Tumordarstellung). Staging beim Bronchial-Ca. Mit KM: Unterscheidung zwischen zentralen Gefäßen und Lk.
-
•
MRT: Indikationsbereiche und Anwendung analog CT. Sehr gut geeignet bei Gefäßprozessen (Aneurysma!).
-
•
Sono: Diagnose und gezielte Punktion von Ergüssen (Ergussnachweis 30 ml) und thoraxwandnahen Prozessen (Notfalldiagnose, Perikarderguss mit Ultraschallpunktion).
-
•
Echokardiografie: Echokardiografie
–
Eindimensionale Echokardiografie, M-Mode (Time Motion): Struktur und Bewegung der Herzklappen, Perikarderguss, Diameter der Herzhöhlen und des Myokards.
–
Zweidimensionale Echokardiografie, 2-D (Cross-sectional Echocardiography) Cross-sectional Echocardiographyermöglicht die Darstellung des Herzquerschnitts. Bessere Beurteilung von Thromben, Vitien und Klappenersatz als in M-Mode.
–
Doppler-Echokardiografie in gepulstem (pw-) oder Continuous-Wave-(CW-)Verfahren: Bessere Beurteilung und Darstellung des Blutflusses bei Klappenvitien, nach Klappenersatz, bei intrakardialen Shunts (z. B. ASD).
-
•
Transösophageale Echokardiografie (TEE): Transösophageale Echokardiografie, TEETEE, transösophageale EchokardiografieSchallkopf befindet sich dorsal des linken Vorhofs im Ösophagus. Indikation: Endokarditis (Mitral- und Aortenklappe), Beurteilung der thorakalen Aorta (Aneurysma!), Vorhofthromben.
-
•
Tomografie: Bessere Beurteilung kleiner Lungenrundherde, hohe Auflösung bis 6 mm. Indikation insbes. bei Prozessen im Hilusbereich (Lk), Beurteilung von Zysten und Kavernen (Flüssigkeitsspiegel, Bronchusanschluss).Tomografie: Thorax
-
•
Bronchografie: Darstellung des Bronchialbaums durch endobronchiale KM-Gabe (Tab. 12.4).
-
•
Angiografie:
-
–
Pulmonalisangiografie: Nachweis von Lungenembolien, Lungensequestern und unklaren Blutungsquellen (Hämoptoe!) und deren Therapie durch Katheterembolisation möglich; Tumorinfiltration bei zentralen Prozessen.Pulmonalisangiografie
-
–
Koronarangiografie: Selektive Rö-KM der Koronararterien mittels spezieller Angiografiekatheter zur Darstellung morphologischer Veränderungen bei KHK.Koronarangiografie
-
–
Ventrikulografie: KM-Füllung einer Herzkammer; Beurteilung der Größe, der Auswurfleistung, der Klappenfunktion. Während der Ventrikulografie können die jeweiligen Drücke und Sauerstoffsättigungen bestimmt werden.Ventrikulografie
-
-
•
Szintigrafie:
-
–
Perfusionsszintigrafie: Bei V. a. Lungenembolie (geringe Spezifität; bei unauffälligem Befund ist eine massive Lungenembolie mit großer Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen). Vor Pneumonektomie zur Berechnung der postop. Lungenfunktion bei grenzwertigem FEV1. Cave: Bei Perfusionsdefekt immer Beurteilung mithilfe des Röntgenbilds und Inhalationsszintigramms (DD: Emphysem, Karzinom, Infiltrat, Pleuraerguss, Atelektase).Szintigrafie:Perfusions-Perfusionsszintigrafie
-
–
Ventilationsszintigrafie: In Kombination mit der Perfusionsszintigrafie Methode der Wahl zum Nachweis einer Lungenembolie. Cave: Bei fraglichem Befund immer Pulmonalisangiografie erforderlich.VentilationsszintigrafieSzintigrafie:Ventilations-
-
–
Myokardszintigrafie (SPECT, Thallium-201): Darstellung minderversorgter Myokardareale in Ruhe und unter Belastung. Indikation: V. a. KHK: Nicht verwertbares Belastungs-EKG (Schenkelblock, WPW-Syndrom, Schrittmacher-EKG, Medikamenteneinnahme Digitalis/Betablocker) zum Nachweis einer reversiblen (Koronarinsuff.) oder irreversiblen (Narbe) Ischämie. Herzfehler: Bestimmung intrakardialer Shuntgrößen, sowie Bestimmung der Regurgitationsvolumina unter Ruhe und Belastung.Szintigrafie:MyokardMyokard, Szintigrafie
-
-
•
Kardio-MRT: Darstellung sämtlicher Herzstrukturen und Funktionsdiagnostik möglich (z. B. Koronararterien, Vorhoftumor). Quantifizierung von Klappenfehlern.
-
•
Positronenemissionstomografie (PET): Positronenemissionstomografie, PETPET, PositronenemissionstomografieDarstellung und Unterscheidung zwischen Infarktnarben und noch vitalem minderperfundiertem Myokard. Prognostische Aussagekraft im Hinblick auf Erfolg geplanter Revaskularisierungsmaßnahmen (analog Myokardszintigrafie).
12.3.3
Endoskopische und operative Diagnostik
Transthorakale Feinnadelbiopsie
Mediastinoskopie
-
•
Lk-Vergrößerungen im mediastinoskopisch einsehbaren Bereich bei unklarer mediastinaler Erkrankung (V. a. Morbus Boeck, Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphom, Lk-Tuberkulose, Lk-Metastasen, malignes Thymom).Mediastinoskopie
-
•
Staging bei Bronchial-Ca (12.5.4).
Thorakoskopie
12.4
Perioperatives Management in der Thoraxchirurgie
12.4.1
Präoperative Vorbereitung
OP-Indikation in Abhängigkeit von der postop. zu erwartenden FEV
-
•
FEV post = FEV1 prä × 100 − A × (k × B)/100.
-
•
FEV1 prä, post: Prä- bzw. postop. Atemstoßwert.
-
•
A: In Prozent vom Perfusionswert der Gesamtlunge gemessenen Perfusion des Resektats (Lobus oder Flügel). Szintigrafische Messung (12.3.2).
-
•
B: Perfusion der Restlunge der zu operierenden Seite in Prozent vom Lungengesamtwert.
-
•
K: Konstante (= 0,37) der frühen, postoperative Phase.
12.4.2
Operationstechniken
Thorakotomie
-
•
Mediane Sternotomie: Sternotomie, medianeLängseröffnen des Sternums mittels Stichsäge (selten oszillierender Säge), Eröffnung des Thoraxraums insbes. bei Herzoperationen, Ascendensaneurysma.Thorakotomie
-
•
Laterale Thorakotomie: In Seitenlage des Pat., Interkostalinzision, Schonung der Muskulatur für spätere luftdichte Deckung. Meist fortlaufender Verschluss (mehrschichtig). Einbringen einer Bülau-Drainage (12.8.11) vor Thoraxwandverschluss.
Lungenparenchymresektion
•
Atypische Keilresektion, atypischeKeilresektion, orientiert sich nicht an Segmentgrenzen.
•
Segmentresektion erfolgt entlang der Segmentgrenzen, orientiert sich an den Segmentvenen.Segmentresektion
•
Lappenresektion (Lobektomie)Lobektomie:Lunge: Radikalop. von frühen hilusnahen und peripheren Karzinomen.Lappenresektion
•
Bilobektomie: Entfernung von zwei Lungenlappen.Bilobektomie
•
Pneumonektomie: Radikalresektion bei hilusnahem Lk-Befall und zentralem Bronchial-Ca → Entfernung eines gesamten Lungenflügels.Pneumektomie
•
Bronchusstumpfversorgung: Manuelle Naht oder maschinelle Naht (spez. Klammernahtgeräte); Deckung mit gestieltem Pleuralappen.Bronchusstumpfversorgung
•
Manschettenresektion: Parenchymschonendes Operieren, Resektion von Trachea- bzw. Bronchusabschnitten und Anastomosierung.Manschettenresektion
Dekortikation
Thorakoplastik
12.4.3
Postoperative Versorgung
-
•
Monitoring: Kontinuierliche Messung von EKG, RR, ggf. Pulmonalarteriendruck, BGA.
-
•
Rö-Thorax sofort postop., anschließend tägl. Laborkontrollen (BB, E'lyte, Gerinnung).
-
•
Bülau-Drainage: Bülau-Drainage
–
Auf einen Sog von 15–25 cmH2O stellen. Abklemmen je nach Rö-Thorax am 3.–4. d postop.; 24 h nach Abklemmen Thorax röntgen, wenn kein Pneu, Drainage entfernen, anschließend abermalige Rö-Kontrolle; wird i. d. R. am 5. d entfernt.
–
Nach Pneumonektomie: Seropneumothorax erwünscht (später Fibro-Thorax als Füllung der Thoraxhöhle), postop. nach Möglichkeit keine Drainage!
-
•
Thromboseprophylaxe.
-
•
Postoperative Atemtherapie: Vorübergehende Zufuhr von O2, Atemübungen (Giebelrohr-Bird-Training, Vibraxmassagen), Mobilisation.
-
•
Schmerzprophylaxe und -therapie (28.4).
Nach thoraxchirurgischer OP kommt es zur Änderung von pulmonalem Gasaustausch, Atemmechanik und Ventilation (Abnahme der totalen Lungenkapazität, FRC, Abnahme der Compliance mit Zunahme der Atemarbeit, Sekretretention) → Hypoxämie, respiratorische und metabolische Azidose.
Postoperative Komplikationen
-
•
Akute Blutung: Notfallmäßige Rethorakotomie bzw. Resternotomie zur Blutstillung.
-
•
Subakut-chronische Blutung, Tamponade: 400–500 ml Blutverlust über die Drainage in der 1. h postop. → Indikation zur Revisions-OP. Zögerndes Abwarten führt zu einer hämodynamischen Verschlechterung.
-
•
Chylothorax (12.8.5). Klinik: Pleuraerguss milchig, leicht geliert. Cave: Lymphflüssigkeitsverlust von bis zu 2,5 l/d (Eiweiß – Fett, Elektrolytverlust!). Therapie: Bülau-Drainage; parenterale fettfreie und glukosearme Ernährung oder MCT (mittelkettige Triglyzeride). Bei anhaltender Sekretion op. Unterbindung des Ductus thoracicus.Chylothorax
•
Frühinsuffizienz: Kontinuierliches Absaugen von Luft über die Thoraxdrainage. Cave: Mediastinitis, sofortige operative Versorgung.
•
Spätinsuffizienz: Auch akute bzw. chronische Infektzeichen sowie Absinken der Flüssigkeitsspiegel im Rö-Thorax mit multiplen Spiegelbildungen mit Lufteinschlüssen. Konservativer Therapieversuch erlaubt. Cave: Nach deren Abklemmung oder während maschineller Beatmung ohne ausreichende Drainage der betroffenen Thoraxseite Gefahr eines lebensbedrohlichen Spannungspneumothorax (12.8.10). Therapie: Nach Notfallbronchoskopie sofortige Rethorakotomie und Bronchusstumpfverschluss. Vorher ggf. Entlastung durch erneute Thoraxdrainage.
12.5
Lungenerkrankungen
12.5.1
Bakterielle und parasitäre Lungenerkrankungen
Lungenechinokokkose
Lungenabszess
-
•
Direkt: Primäre Pneumonie (Infekt durch Bronchusstenose), bei Lungengangrän (Infarkt oder Trauma), bei vorbestehenden Erkr. (Zysten, alten Tbc-Herden), purulente Aspiration aus Nebenhöhlen und Tonsillen. Kryptokokkose, Aspergillose.LungenabszessAbszess:Lunge
-
•
Indirekt:
-
–
Hämatogen (z. B. Osteomyelitis, Gelenkentzündung, Prostatitis, Zahnabszess). Erreger: Staphylokokken, Pneumokokken, putride Bakterien, Amöben (Auslandsreise in der Anamnese!).
-
–
Lymphogen (Oberlippenfurunkel, Mundbodenphlegmone).
-
-
•
Zu Beginn Bild der akuten bakteriellen Pneumonie (Fieber, Husten, Auswurf, AZ ↓, Dyspnoe, Schüttelfrost, Thoraxschmerzen).
-
•
Entweder freies Intervall oder sofortige Änderung des Auswurfs bei Einbruch des Abszesses ins Bronchialsystem, Brechreiz, Blutung, fötider Atem.
Übel riechender Auswurf ist beim Lungenabszess häufig, bei der Tbc fehlt er! Temperaturerhöhung und reduzierter AZ → Zeichen für Sekretverhalt oder Perforation in die Pleurahöhle.
-
•
Rezidivierende Hustenanfälle bei Lagewechsel, nach Abhusten stundenlange Ruhepausen. Pneumonien, Lungeninfarkt, Aspiration. Perkussion bzw. Auskultation abhängig von Inhalt und Lage des Abszesses.
-
•
Rö-Thorax: Unscharfer Verdichtungsherd, nach Entleerung Spiegelbildung, Bronchoskopie (Lokalisation, gezielte Sekretprobe, Hindernis im Bronchus z. B. Bronchus-Ca?).
-
•
Labor: Anämie, Leukozytose ↑↑, BSG ↑↑, Eiweißmangel.
Lungentuberkulose
-
•
Rö: Thorax in 2 Ebenen, Tomografie, CT (zeigt Hilus-Lk und retroklavikuläre Infiltrate), Durchleuchtung, Befund sehr variabel, z. B. Verschattung, Verkalkung, Tuberkulom, Kaverne, Pleuraerguss, evtl. Fibrosierung mit Verziehung von Trachea und Mediastinum. Herde bevorzugt in den kranialen Anteilen der Lungenlappen. Cave: Etwa 65 % aller Rundherde sind periphere Karzinome und keine Tbc!
-
•
Tuberkulinprobe (Tinetest® ca. 35 d nach Primärinfektion pos.).
-
•
Keimnachweis in Magensaft (mind. 1 ×) und Sputum (mind. an 3 aufeinanderfolgenden Tagen); Anreicherung, Kultur und Sensibilitätsbestimmung. Eventuell bronchoalveoläre Lavage (2.2.2).
-
•
Indikation: Komplikationen (Kavernen, Tuberkulome, Tbc, Bronchusstenosen).
-
•
Voraussetzung: Entzündungsfreier Bronchus; tuberkulostatische Abschirmung.
-
•
OP-Technik: Dekortikation, atypische Resektion, Lappenresektion.
-
•
Postoperative KO: Bronchialfistel (Therapie: Sofortige Rethorakotomie und Bronchusverschluss).
12.5.2
Bronchiektasen
-
•
Anamnese (chron.-rezid. Bronchopneumonien), mittel- bis grobblasige RG.
-
•
Rö-Thorax; streifige Unterlappenverschattung, Bronchografie (sackförmige oder zylindrische Erweiterung), Bronchoskopie (Stenosen, Erweiterungen, Sekretlokalisation).
-
•
Konservativ und als OP-Vorbereitung: Inhalation (NaCl) und Mukolytika (Acetylcystein, z. B. Fluimucil® 3 × 200 mg/d p. o.). Gezielte Antibiose bei eitrigem Auswurf, Ausklopfen.
-
•
OP: Lappen- oder Segmentresektion (postop. Rezidiv in der Restlunge möglich).
12.5.3
Benigne Lungentumoren
-
•
Hamartom: Lungentumoren:benigne Hamartom:Lunge
-
–
Erkrankungsgipfel 4.–5. Ljz.
-
–
Diagnostik: Rö-Thorax: Scharf begrenzte, dichte, meist kleine Rundherde von bleibender Größe.
-
–
Therapie: Ausschälung oder atypische Keilresektion.
-
-
•
Adenom: Adenom:Lunge
–
Jugendliches Alter.
–
Diagnostik: Rö-Thorax: Rundherd, bei Bronchusverschluss: Atelektase. Bronchoskopie: Endobronchialer Tumor, himbeerartig, rosarot. Cave: Gefahr der Massenblutung bei Biopsie!
–
Therapie: Manschettenresektion erwägen, ansonsten atypische Keilresektion oder Segmentresektion.
12.5.4
Bronchialkarzinom
!
WHO-Klassifikation der Histologie des Bronchialkarzinoms (Tab. 12.5).
•
Plattenepithelkarzinom 25–30%.
•
Kleinzelliges Karzinom (oder Oat-Cell-Karzinom) 25–30 %.
•
Großzelliges Karzinom 10 %.
•
Adenokarzinom (kein Zusammenhang mit Rauchen) 25–30 %.
•
Erste Symptome sind Husten, Auswurf, Hämoptoe, rezid. pulmonale Infekte, Dyspnoe, Nachtschweiß, Fieber.
•
Paraneoplastische Endokrinopathie: Hyperglykämie (Glukagon), Hyperpigmentierung (MSH), Pseudokarzinoidsyndrom (Serotonin), Hyperthyreose (TSH).
•
Späte Symptome (häufig bereits Inoperabilität) sind Gewichtsverlust, Nervenlähmung (Heiserkeit: N. recurrens; Zwerchfelllähmung: N. phrenicus; Schulterschmerz: Plexus brachialis v. a. bei Pancoast-Tumor; Horner-Syndrom: Ummauerung des Ganglion stellatum); Abflussbehinderung einer der oberen Extremitäten (= Verschluss der V. subclavia).
-
•
Rö-Thorax: Jede Verschattung kann ein Ca sein (4.1.17)!
–
Verschattung = Tumorkern im Frühstadium.
–
Wolkige Verschattung = periphere Pneumonitis distal der Tumorstenose.
–
Karzinomkavernen.
–
Pseudoabszess = Tumorerweichung.
-
•
CT mit KM: Zentrales Ca und mediastinaler Lk-Befall.
-
•
Bronchoskopie: Biopsie, BAL, ggf. transbronchiale Biopsie der paratrachealen Lk.
-
•
Tumormarker: NSE ↑ beim kleinzelligen Ca; SCC ↑ beim Plattenepithel-Ca; TPA und CEA sensitiv, aber wenig spezifisch (Einsatz zur Verlaufskontrolle).
-
•
Lufu: Operabilität (12.3.1).
-
•
Staging: Schädel-CT, Skelettszintigrafie, Sono Abdomen (Leber, Nebennieren), Mediastinoskopie bei fraglichen N3-Lk.
-
•
KI für operative Therapie: Stadium IIIB, schlechte Lungenfunktionsprüfung (12.3.1), allgemeine Inoperabilität.
Cave
-
•
Kurative Therapie:
-
–
Lobektomie mit Lymphadenektomie.
-
–
Bei zentralem Ca Pneumonektomie mit Lymphadenektomie. Bei ausreichenden Sicherheitsabständen auch Manschettenresektion möglich.
-
-
•
Operative Palliativtherapie: Bei KO (Blutung, poststenotische Pneumonien, Schmerzen) palliative Resektion.
-
•
Konservative Palliativtherapie:
-
–
Radiatio.
-
–
Chemotherapie.
-
–
Laserkoagulation.
-
–
Stent.
-
12.5.5
Sonstige maligne Lungentumoren
-
•
Sarkome: 1 % aller malignen Lungentumoren. Entstehen aus mesenchymalen Zellen des Bindegewebes der Lunge. Können sich aus einem endobronchialen Fibrom entwickeln.Sarkom, LungeLungentumoren:maligne
–
Klinik: Uncharakteristisch, wie beim Bronchial-Ca. Sarkome durchbrechen die Bronchialschleimhaut nicht (Bronchoskopie meist ohne Aussage!).
–
Diagnostik: CT, Histologie durch transthorakale bzw. transbronchiale Feinnadelbiopsie.
–
Therapie: Kurative Resektion anstreben (op. Therapie wie beim Bronchial-Ca; lymphogene Aussaat selten, meist hämatogene Metastasierung!). Radiatio und Chemotherapie nicht wirksam.
-
•
Bronchuskarzinoid: Ausgangspunkt ist vermutlich das APUD-Zellsystem (neuroendokrine Zellen).Karzinoid:LungeBronchuskarzinoid
–
Lokal maligne wachsend, Metastasierungstendenz vorhanden.
–
Atypische Karzinoide mit lymphogener und hämatogener Metastasierung. Bevorzugung zentraler Bronchusabschnitte. Tumorhauptteil liegt intrapulmonal.
–
Klinik und Diagnostik: Wie bei Bronchial-Ca; Begleitsymptom: Blutung, Flushsymptomatik, Diarrhöen, Schweißausbruch, Tachykardien (Serotonin).
–
Therapie: Operation anstreben; bei peripheren Tumoren: Lobektomie; bei zentralen Tumoren: Lobektomie, ggf. Manschettenresektion. Immer mit Lymphadenektomie kombinieren.
12.5.6
Lungenmetastasen
-
•
Potenziell kurativ: Grundvoraussetzung:
–
Primärtumor ist beherrscht oder kurativ behandelbar.
–
Fehlen extrapulmonaler Metastasen (außer beim malignen Teratom).
-
•
Diagnostisch:
-
–
Gewebegewinnung bei unbekanntem Primärtumor.
-
–
Entscheidung Weiterführung der Chemotherapie (noch Tumorzellen oder nur Nekrosen bzw. Narben finden).
-
-
•
Palliativ: Schmerzen, Tumorzerfall, Exulzeration, Blutung.
12.6
Pleuraerkrankungen
12.6.1
Pleuratumoren
Benignes Pleuramesotheliom
Malignes Pleuramesotheliom
-
•
Klinik; Anamnese: Asbestexposition, Druckgefühl (= hochgradige Exsudation).
-
•
Befund: Dämpfung (Ergussbefund).
-
•
Rö-Thorax: (Knotige) Verdickung der Pleura (Arkadenphänomen), meist Pleuraerguss. Cave: Nach dessen vollständiger Punktion ist weiterhin eine Verschattung zu erkennen und perkutorisch weiterhin Dämpfung!
-
•
CT-Thorax und MRT.
-
•
Pleuraergusspunktion (Pleurapunktat sanguolent, häufig negative Zytologie), Pleurastanzbiopsie, Thorakoskopie. Cave: Impfmetastasen.
-
•
Kurativ (nur sehr selten möglich): Pleuro-Pneumo-Perikardio-Diaphragmektomie.
-
•
Palliativ: Dekortikation (12.4.2), Bestrahlung: Setzt intakte und funktionsfähige andere Lungenhälfte voraus (durch Fibrose-Entstehung kommt die Radiatio einer funktionellen Pneumektomie gleich).
Sekundäre Pleuratumoren
12.6.2
Pneumothorax
Spontanpneumothorax
-
•
Persistierender Pneumothorax nach 8- bis 10-tägiger regelrechter Drainagebehandlung.
-
•
Persistierende bronchopleurale Fistel.
-
•
Thorakoskopisch sichtbares großes Leck, z. B. rupturierte Emphysemblase.
-
•
Insbes. bei älteren Pat. mit großbullösem Emphysem OP-Ind. unter Berücksichtigung aller präop. erhobenen Funktionsparameter zurückhaltend zu stellen.
-
•
Rezidivpneumothorax.
12.6.3
Pleuraerguss, Pleuraempyem
Pleuraerguss
-
•
Traumatisch: Serothorax, Hämatothorax, Chylothorax, Ösophagusperforation.
-
•
Immunologisch: Rheumatoide Arthritis, Lupus erythematodes, Wegener-Granulomatose.
-
•
Kardiovaskulär: Herzinsuff., Perikarditis, Dissektion der Aorta descendens.
-
•
Pulmonal-vaskulär: Lungeninfarkt.
-
•
Hypalbuminämie: Nephrotisches Syndrom, Malabsorption, Leberzirrhose mit Aszites.
-
•
Infektiös: Tuberkulose, Parapneumonisch (Viruspneumonie, Mykoplasmenpneumonie), Pleuraempyem, Pankreatitis, subphrenischer Abszess, Peritonitis, Cholezystis.
-
•
Neoplastisch: Pleuritis carcinomatosa, Pleuramesotheliom, Lymphom.
-
•
Sonstige: Myxödem, Niereninsuff., familiäres Mittelmeerfieber, Meigs-Syndrom.
•
Systemische Chemotherapie (z. B. das Mammakarzinom, malignes Lymphom).
•
Externe Bestrahlung (Gefahr der Lungenfibrose, Effekt unsicher).
•
Intrapleurale Applikation radioaktiver Substanzen.
•
Lokale Instillation pleurodesefördernder Substanzen (Zytostatika, Tetrazykline, Talkum, Fibrinkleber).
•
In seltenen Fällen chirurgische Pleurektomie bzw. Pleuradekortikation (12.4.2).
Pleuraempyem („eitrige Rippenfellentzündung“)
-
•
Perforation, Penetration (Pneumonie, Tbc, Abszess).Rippenfellentzündung, eitrigePleuraempyem
-
•
Transpleurale Verletzung (Trauma, Punktion!).
-
•
Postoperativ (Lungen-OP, Ösophagus-OP, Thoraxdrainagen).
-
•
Indirekt von abdominal (Pankreatitis, subhepatischer Abszess, Peritonitis).
-
•
Akut: Bronchopulmonale Fistel, Sepsis.
-
•
Langfristig: Ausbildung von Pleuraschwarten („Lungenfesselung“ = narbige Fixierung und Kompression der Lunge). Thoraxseitenschrumpfung, Skoliose.
-
•
Stadium I (seropurulente Phase): Bülau-Drainage (12.8.11).
-
•
Stadium II (fibropurulente Phase): Saug-Spül-Drainage, ggf. Dekortikation (MIC).
-
•
Stadium III (Organisation, Schwartenbildung): Dekortikation.
12.7
Mediastinalerkrankungen
12.7.1
Mediastinaltumoren
1.
Etwa 40 % Zysten. Mediastinaltumor
2.
Neurogene Tumoren ca. 15–25 %.
3.
Thymustumoren, Struma, Nebenschilddrüsen-Adenom ca. 15 %.
4.
Tumoren des Binde- und Stützgewebes ca. 8 %.
5.
Lymphome, Keimzelltumoren.
Retrosternale Struma
Teratom
Thymome
Myasthenia gravis und Thymome
-
•
Konservativ: Cholinesterasehemmer, Kortikosteroide, Immunsuppressiva, Plasmapherese bei myasthenischer Krise.
-
•
Absolute OP-Indikation beim Thymom und bei Thymusvergrößerung (Dignität?). Remission der Myasthenia gravis nach Thymektomie bis 50 %, besonders bei jungen Pat. < 40 J.! OP immer erwägen und mit Neurologen abklären!
Mesenchymale Tumoren
Bronchogene Zysten
Perikardzysten, Pleurazysten
Neurogene Tumoren
•
Spinalnerv: Neurinom, Neurinom, MediastinumSchwannom Schwannom, Mediastinum(gutartig); bei Wachstum durch das Foramen intervertebrale „Sanduhrgeschwulst“.
•
Neurofibrom: Bei der Neurofibromatose (Entartung zum Neurofibrosarkom möglich).Neurofibrom, Mediastinum
•
Grenzstrang: Gut- und bösartige Tumoren (Sympathikoblastom). Sympathikoblastom, Mediastinum
12.7.2
Mediastinitis
Akute Mediastinitis
Hochdramatisches Krankheitsbild. Notfall!
Chronische Mediastinitis
12.7.3
Mediastinalemphysem
12.8
Thoraxverletzungen
Traumen des Rumpfs
•
Verletzungen der Wirbelsäule (25).
•
Querschnittslähmung.
•
Thoraxverletzungen.
•
Abdominalverletzungen (5.5).
•
Urogenitale Verletzungen.
12.8.1
Rippenfrakturen
Cave
•
Solitärfraktur: Keine Tape-Verbände oder elastische Rippengürtel wegen Verstärkung der schmerzbedingten Hypoventilation.
•
Serienfraktur/Instabiler Thorax: Bei Respiratorbeatmung Gefahr eines akuten Spannungspneumothorax.
12.8.2
Sternumfraktur
12.8.3
Stumpfe Herzverletzungen
-
•
EKG, Rö-Thorax in 2 Ebenen, Sternum seitlich.
-
•
Herzenzyme (Wiederholung nach 8 und 24 h), ggf. Pulmonaliskatheter, Perikardpunktion, Echokardiografie.
-
•
Intensivüberwachung, ggf. Intubation und Beatmung.
-
•
Gegebenenfalls Therapie von VES, Bradykardie oder Schenkelblock (internist. Konsil).
-
•
Bei Herzbeuteltamponade: Perikardpunktion (12.8.12), ggf. Notthorakotomie und Perikarderöffnung.
12.8.4
Penetrierende Herzverletzungen
Therapie penetrierender Herzverletzungen
•
Sofortmaßnahme am Unfallort: Volumenersatz, Intubation und Beatmung.
•
Eventuell Thoraxdrainagen, Perikardpunktion (12.8.12).
•
Schneller Transport in eine Klinik mit thoraxchirurgischer Erfahrung.
•
In der Klinik: Sofortige Thorako- bzw. Sternotomie und Defektversorgung.
12.8.5
Mediastinale Gefäßverletzungen
Aortenruptur
-
•
Rö-Thorax a. p.: Verbreiterung des Mediastinums > 8 cm, Verformung des Aortenwegs (Kinking, Left-Apical-Cap-Zeichen).
-
•
Angiografie (4.4.3).
Sofortmaßnahmen am Unfallort
-
•
Volumenersatz.
-
•
Intubation und Beatmung.
-
•
Thoraxdrainage.
•
Bei DSA und CT kommen Intimaverletzungen der thorakalen Aorta nicht mit Sicherheit zur Darstellung.
•
Durch die Thoraxdrainage kann die Selbsttamponade gelöst werden und der Pat. in den akuten Blutungsschock geraten.
Vena-cava-Ruptur
-
•
Abdominale Vena-cava-Verletzung.Vena-cava-Ruptur
-
•
Venöse Verletzungen des Mediastinums müssen nur selten versorgt werden. Sie tamponieren sich i. d. R. selbst. Ausnahme: V. cava.
Traumatischer Chylothorax
•
OP-Indikation: Tägliche Chylusmenge > 1500 ml beim Erwachsen, > 100 ml beim Kind.
•
OP-Prinzip: Thorakotomie, Freilegung, direkte Naht des Ductus thoracicus.
12.8.6
Zwerchfellruptur
Immer Begleitverletzungen (intraabdominale Organverletzungen, Extremitätenverletzungen, SHT, Beckenfrakturen). In 90% linke Seite betroffen; rechte Seite durch die Leber geschützt. Magen, Milz, Kolon bzw. Leber können durch Zwerchfelllücken in den Thorax steigen. Dort Inkarzerationen der verlagerten Abdominalorgane mit der Folge hämodynamischer Störungen im Pfortaderkreislauf möglich.
Sofortmaßnahmen am Unfallort
•
Lagerung (Oberkörper erhöht, möglichst auf verletzte Seite, bei Beatmung: Rückenlage).
•
Analgetika (28.4).
•
Sauerstoffinsufflation, frühzeitige Indikation zur Beatmung.
•
Volumenersatz.
-
•
Sonografie: Milz- und Herzverlagerungen.
-
•
Röntgen:
-
–
Thorax: Nachweis von Darm oder Magenblase im Thorax, Mediastinalverlagerung, Verschattungen rechts/links basal.
-
–
MDP mit wasserlöslichen KM (nur, wenn es der Zustand des Pat. zulässt).
-
–
Beckenübersicht.
-
Cave
12.8.7
Bronchus-/Tracheobronchialruptur
-
•
Auskultation, Palpation.
-
•
Rö-Thorax: Hämatopneumothorax, Pneumomediastinum (Mediastinalemphysem), Spannungspneumothorax, Spannungsmediastinum.
-
•
Bronchoskopie: Lokalisation des Lecks.
-
•
Bronchografie.
-
•
Bei kleineren Tracheobronchialverletzungen abwartend verfahren, wenn darunter Emphysem und Pneumothorax rückläufig.
-
•
Respiratortherapie möglichst vermeiden (verstärkt den Luftaustritt durch inspiratorischen Überdruck).
-
•
Antibiotikum (z. B. Tazobac®, 3 × 4,5 g/d i. v. für 5–8 d).
-
•
Indikation: Bei Abrissen oder ausgedehnten Perforationen im Bereich der Hauptbronchien und der Trachea, bei Mediastinitis, bei sekundärem Bronchusverschluss mit persistierenden Atelektasen.
-
•
Prinzipien:
-
–
Intrathorakale Tracheaverletzung: Hohe rechtsseitige Thorakotomie.
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–
Hauptbronchienruptur: Anterolaterale Thorakotomie, Direktnaht.
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Segmentbronchienruptur: Segmentresektion bzw. Lobektomie.
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Mediastinitis: Spül-Saug-Drainage.
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12.8.8
Lungenkontusion
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Klin. Untersuchung, Auskultation.
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BGA.
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Rö-Thorax: Lokalisierte Parenchymverschattung im Bereich der Thoraxwandverletzung bzw. Hämatothorax, Pneumothorax bei Verletzung der viszeralen Pleura.
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I. d. R. konservativ:
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Bei Hämatopneumothorax: Bülau-Drainage (12.8.11). Atemtherapie. Analgetika ohne atemdepressive Wirkung. Antibiotische Abschirmung
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(z. B. Tazobac®, 3 × 4,5 g/d i. v. für 5–10 d). Täglich Rö-Thorax. BGA-Monitoring.
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Spontanatmung nur akzeptabel bei erhaltenem Bewusstsein, Thoraxwandstabilität, Fehlen schwerer extrathorakaler Verletzungen, vollständig entfalteter Lunge, umschriebenem Kontusionsherd der Lunge, normaler BGA.
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Respiratortherapie mit Intubation bei initial patholog. BGA, bei Lungenverletzung mit Thoraxwandinstabilität, bei Bewusstseinsverlust oder klin. Verschlechterung der respiratorischen Suffizienz.
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Operative Therapie: Nur bei persistierender massiver Blutung, bei anhaltendem Luftverlust, bei nicht entleerbarem Hämatothorax.
12.8.9
Penetrierende Lungenverletzungen
Cave
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Klin. Untersuchung, Auskultation.
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Rö-Thorax: Lokalisierte Parenchymverschattungen, Fremdkörper, Hämatopneumothorax mit Kollaps der Lunge. Begleitverletzungen intrathorakal (penetrierende Herzverletzung, WS-Verletzungen, Verletzungen der großen Blutgefäße).
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Behandlung der Atem- und Kreislaufstörungen.
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I. d. R. operative Revision: Übernähungen, Segmentresektionen, Lobektomie.
12.8.10
Hämato-, Pneumothorax
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Stumpfes Thoraxtrauma mit Lazeration der viszeralen Pleura, Anspießung durch Rippenfragmente, Tracheobronchialverletzungen.
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Bei penetrierenden Verletzungen der Thoraxwand (Stich, Schuss): offener Hämatopneumothorax.
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Hämatothorax ohne Pneu entsteht bei alleiniger Verletzung der parietalen Pleura.
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Totalpneumothorax nur bei Fehlen pleuraler Adhäsionen.
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Teilpneu (Mantelpneu, Spitzenpneu), bes. bei älteren Menschen, wenn pleuropulmonale Verklebungen die völlige Retraktion des Lungenparenchyms verhindern.
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Spannungspneumothorax: Aus perforiertem Lungenparenchym oder Bronchus entweichende Luft kann nicht abziehen → Verlagerung des Mediastinums und Kompression der intrathorakalen Venen (Einflussstauung).
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Rö-Thorax: Ausmaß der Hämatopneumothorax-Verlagerung des Mediastinums.
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EKG, BGA.
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Abklärung der primären und der Begleitverletzungen.
Erstmaßnahmen
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Spannungspneumothorax: Sofortige Punktion des Pleuraraums (2.11.4), Ablassen des Überdrucks.
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Offener Pneumothorax: Abkleben mit sterilem Verbandmaterial. Cave: Umwandlung in Spannungspneu!
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Pneumothorax: Bülau-Drainage (18 Ch., 12.8.11) für 3–5 d, dann für 12 h abklemmen und Rö-Thorax. Wenn o. B. Drainage ziehen, sonst weiter Sog. Wenn sich das Leck nach 5 d nicht geschlossen hat → OP (thorakoskopische Verklebung oder Clippung kleinerer Lecks, bei ausgedehnten Verletzungen Thorakotomie mit Fistelübernähung oder Segmentresektion).
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Hämatothorax: Bülau-Drainage (28 Ch., 12.8.11) für 3–5 d. Wenn Fördermenge > 500 ml in der 1. h und dann nicht mehr rückläufig oder 1.200 ml/d → operative Versorgung der Blutungsquelle (thorakoskopisch, Thorakotomie bei ausgedehnten intrathorakalen Verletzungen oder multiplen Blutungen).
12.8.11
Pleurasaugdrainagen
Monaldi-Zugang
Bülau-Drainage-Zugang
Cave
12.8.12
Perikardpunktion
12.8.13
Kollare Mediastinotomie
Mediastinale Emphyseme durch Eröffnung der tiefen Halsfaszie entlasten.