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MedizinweltChirurgieKlinikleitfaden ChirurgieBuchkapitelTipps für die Stationsarbeit

B978-3-437-22453-9.00001-6

10.1016/B978-3-437-22453-9.00001-6

978-3-437-22453-9

Elsevier GmbH

Rezept der gesetzlichen Krankenkassen (oben); Privatrezept (unten)

[W188]

Vom Verletzungsartenverfahren erfasste Verletzungen (§-6-Fälle)§-6-Fälle§-6-Fälle

Tab. 1.1

  • •

    Ausgedehnte oder tief gehende Verbrennungen oder Verätzungen

  • •

    Ausgedehnte oder tief gehende Weichteilverletzungen

  • •

    Quetschungen mit drohenden Ernährungsstörungen, ausgenommen an Fingern und Zehen

  • •

    Verletzungen mit Eröffnung großer Gelenke

  • •

    Eitrige Entzündungen der großen Gelenke

  • •

    Verletzungen der großen Nervenstämme an Arm und Bein und Verletzungen der Nervengeflechte

  • •

    Quetschungen oder Prellungen des Gehirns

  • •

    Quetschungen oder Prellungen der WS mit neurolog. Ausfallerscheinungen

  • •

    Brustkorbverletzungen, wenn mit Eröffnung des Brustfells, mit erheblichem Erguss in den Brustfellraum, mit stärkerem Blutverlust oder mit Beteiligung innerer Organe verbunden

  • •

    Stumpfe oder durchbohrende Bauchverletzungen

  • •

    Verletzungen der Nieren oder Harnwege

  • •

    Verrenkungen der Wirbel, des Schlüsselbeins, im Handwurzelbereich, des Hüftgelenks, des Kniegelenks oder im Fußwurzelbereich

  • •

    Verletzungen der Beugesehnen der Finger, der körperfernen Sehne des Armbizeps und der Achillessehnen
Folgende Knochenbrüche:

  • •

    Offene Brüche des Hirnschädels

  • •

    Geschlossene Brüche des Hirnschädels mit Gehirnbeteiligung, ausgenommen mit leichter Gehirnerschütterung

  • •

    Brüche im Augenhöhlenbereich

  • •

    Wirbelbrüche, ausgenommen Dorn- und Querfortsatzbrüche

  • •

    Schulterblatthalsbrüche mit Verschiebung

  • •

    Offene Brüche des Ober- und Unterarms

  • •

    Geschlossene Brüche des Ober- und Unterarms mit starker Verschiebung oder mit Splitterung, ausgenommen Speichenbrüche an typischer Stelle

  • •

    Brüche mehrerer Röhrenknochen oder mehrfache Brüche eines Röhrenknochens

  • •

    Beckenbrüche, ausgenommen Beckenschaufelbrüche und unverschobene Scham- und Sitzbeinbrüche

  • •

    Brüche des Oberschenkels einschließlich des Schenkelhalses

  • •

    Klaffende Brüche oder Trümmerbrüche der Kniescheibe

  • •

    Offene Brüche des Unterschenkels

  • •

    Geschlossene Brüche des Unterschenkels mit starker Verschiebung oder Splitterung

  • •

    Brüche eines Knöchels mit Verschiebung oder Splitterung

  • •

    Brüche des Fersenbeins mit stärkerer Höhenverminderung oder Verschiebung, Brüche des Sprungbeins, verschobene Brüche des Kahn- oder Würfelbeins oder eines Keilbeins

  • •

    Stark verschobene oder abgeknickte Brüche eines Mittelfußknochens

ASA-Kategorien ASA-Kategorie

Tab. 1.2
ASA-Kategorie Beschreibung
1 Weitgehend symptomfreier Pat., guter Allgemeinzustand
2 Pat. mit einer leichten Allgemeinerkrankung bzw. erhöhtem OP-Risiko durch Begleiterkrankung
3 Pat. mit einer Allgemeinerkrankung mit Leistungsminderung, immobilisierenden Frakturen oder erheblichen Schmerzen
4 Schwere Gesundheitsstörung mit Einschränkung von Organfunktion(en), die dauerhafte, schwere Einschränkung der Aktivität bedeutet
5 Moribunder Pat.

Tipps für die Stationsarbeit

Jörg Braun

Steffen Märtens

Axel Pommer

  • 1.1

    Patientenaufnahme Jörg Braun2

    • 1.1.1

      Aufnahme des vorgemerkten Patienten2

    • 1.1.2

      Notfallaufnahme3

  • 1.2

    Die Versorgung Arbeitsunfallverletzter Steffen Märtens und Axel Pommer4

    • 1.2.1

      Durchgangsarztverfahren (D-Arzt-Verfahren)4

    • 1.2.2

      Hausarztverfahren (H-Arzt-Verfahren)6

    • 1.2.3

      Verletzungsartenverfahren7

  • 1.3

    Ambulantes Operieren Steffen Märtens und Axel Pommer8

    • 1.3.1

      Sicherung der Strukturqualität9

    • 1.3.2

      Risiko-/Eingriffsaufklärung9

    • 1.3.3

      Sicherungs-/Fürsorgeaufklärung10

  • 1.4

    Tipps für den Stationsalltag Jörg Braun10

    • 1.4.1

      Stationsmanagement10

    • 1.4.2

      Rezepte11

    • 1.4.3

      „Kleine Notfälle“ auf Station13

  • 1.5

    Der Problempatient Jörg Braun15

    • 1.5.1

      Alkoholabhängigkeit und Entzugsdelir15

    • 1.5.2

      Der verwirrte Patient16

  • 1.6

    Entlassung und Verlegung Jörg Braun17

    • 1.6.1

      Arztbrief17

  • 1.7

    Sterben und Tod eines Patienten Jörg Braun18

    • 1.7.1

      Der sterbende Patient18

    • 1.7.2

      Todesbescheinigung (Leichenschauschein)19

    • 1.7.3

      Obduktion19

1.1

Patientenaufnahme

Jörg Braun
Die meist sehr umfassende präop. Diagnostik mit Blutabnahme, Abführmaßnahmen, Röntgen etc. in Verbindung mit der Angst vor der bevorstehenden OP stellt eine erhebliche psychische Belastung des Pat. dar. Gefragt ist hier neben der medikamentösen Therapie (Sedativa, Psychopharmaka) vor allem die Zuwendung durch das Personal sowie eine umfassende und für den Laien verständliche Aufklärung bezüglich der bevorstehenden präoperativen Maßnahmen inkl. der Operation.
Nach der Aufnahmeuntersuchung entscheiden

  • •

    Bettruhe? Aufnahme

    • –

      Absolute Bettruhe, z. B. Bettruhe, Indikationenindiziert bei Lungenembolie, frischen Wirbelfrakturen (Thromboseprophylaxe! 28.3).

    • –

      Relative Ind.: Alle schweren Infektionskrankheiten, Synkopen in der Anamnese, Gleichgewichtsstörungen, schwere Herzinsuff.

    • –

      Keine Ind. sind: Thrombophlebitis, tiefe Beinvenenthrombose ohne Lungenembolie, Pneumonie, entgleister Diab. mell.

  • •

    Nahrungskarenz? NahrungskarenzAbsolute Nahrungskarenz, bis dringende op. oder diagnostische Eingriffe ausgeschlossen sind; darüber hinaus z. B. bei akuter Pankreatitis, Ileus.

  • •

    Diät? Eine besondere Diät:IndikationenDiät ist indiziert bei Pankreatitis (während der akuten Phase Nulldiät), Dialysepat. (K+-arm).

  • •

    Parenterale Ernährung?

  • •

    Thromboseprophylaxe? 28.3.

  • •

    Schmerzmittel und Schmerztherapie? 28.4.

  • •

    Schlafmittel? SchlafmittelBehandlung auf wenige Tage beschränken. Keine Kombinationspräparate! Barbiturate wegen langer HWZ und hohem Abhängigkeitspotenzial meiden. Kurz wirksame Benzodiazepine (z. B. Oxazepam, eine halbe Tabl. 1 h vor dem Zubettgehen) sind Mittel der Wahl.

  • •

    Psychopharmaka?

  • •

    Abführmittel?

    • –

      Laktulose (z. B. Bifiteral®, 10–20 g bzw. 3 × 1–2 LaxanzienAbführmittelEsslöffel tägl.; Wirkungseintritt nach 8–10 h, Vorsicht bei Diab. mell.).

    • –

      Natriumpicosulfat (Laxoberal® 1–2 Tabl. bzw. 10–20 Tropfen, Wirkungseintritt nach 2–4 h).

  • •

    Ist der Pat. blind oder schwerhörig? → Personal mitteilen.

  • •

    Tetanus- und Tollwutschutz 8.5.1.

1.1.1

Aufnahme des vorgemerkten Patienten

Die stationäre Stationäre AufnahmeAufnahme, stationäreAufnahme in eine chirurgische Klinik oder Abteilung erfolgt mit meist gesicherter Diagnose zur operativen oder konservativen Ther., zu einer Spezialdiagnostik oder einer Kombination dieser Möglichkeiten. I. d. R. wurde in der Praxis des niedergelassenen Kollegen und der Klinikambulanz eine Beratung bezüglich der einzuschlagenden Diagn. und Ther. durchgeführt.
Ablauf einer Patientenaufnahme

  • •

    Planung, Vorbereitung: Bei geplanten (Wieder-)Aufnahmen noch am Vortag Unterlagen, alte Rö-Bilder, Ambulanzkarten besorgen lassen. Überblick über bisher vorhandene wesentliche Patientendaten verschaffen. Wichtig: Ist die Kostenübernahme der Behandlung geklärt?

  • •

    Begrüßung und Vorstellung: Erster Eindruck ist auch hier oft entscheidend, z. B. für das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Pat.

  • •

    Anamnese, Untersuchung: Konsequentes Einhalten eines (individuell zurechtgelegten) Untersuchungsschemas; Befunde dokumentieren.

  • •

    Synopse aller technischen Befunde: Rö-, CT-, MRT-Bilder, vorhandene Unterlagen über apparative Diagnostik, Laborwerte etc. vollständig sichten.

  • •

    Erläuterung, Information: Diagnose und Therapiestrategie vollständig erläutern. Ein schlecht informierter Pat. bittet meist wiederholt um Gesprächstermine zur Klärung offener Fragen.

  • •

    OP-Aufklärung, Einwilligungserklärung: Die OP-Indikation zunächst kritisch überprüfen (evtl. Rücksprache Chef, Oberarzt). Bei zu diesem Zeitpunkt eindeutiger OP-Indikation und OP-Verfahren Aufklärung:vor OPAufklärung und Einwilligungserklärung unterschreiben lassen. Den OP-Termin nicht als unumstößlich darstellen.

  • •

    Anordnungen treffen: DD abwägen, Anordnungen treffen und schriftlich fixieren.

  • •

    Bei Unklarheiten evtl. Rückruf beim behandelnden Arzt, Hausarzt.

  • •

    Rücksprache mit Personal: Bei Besonderheiten die verantwortliche Stationsschwester/-pfleger selbst über Pat. informieren (z. B. über Allergien, dringliche Diagnostik, rasche OP-Vorbereitung).

  • •

    Chef-, Oberarztvorstellung: Es empfiehlt sich, neu aufgenommene Pat. dem zuständigen Oberarzt, danach in einer allgemeinen Besprechung dem Chefarzt vorzustellen (Eigenkontrolle, Lerneffekt, eigene Absicherung).

1.1.2

Notfallaufnahme

Im Vordergrund stehen die schnelle Diagnostik und die Klärung einer evtl. OP-Indikation und des OP-Zeitpunkts.

ChecklisteOP am Aufnahmetag (Notfall-OP):

  • •

    Falls erforderlich, Angehörige verständigen.

  • •

    Stationspersonal informieren.

  • •

    Sofortige klin. und röntgenologische Untersuchung, weitere Diagnostik, EKG, Rö-Thorax; Bettruhe 1.1)?

  • •

    Labor: Blutgruppe, Hb, Hkt., Gerinnung, BSG, Kreuzblut, E'lyte, Glukose, Harnstoff, Krea.

  • •

    Bei Bedarf Blutkonserven anfordern 2.1).

  • •

    Entscheidung über OP-Zeitpunkt (Risikofaktoren beachten, z. B. Hypertonus, Allergien, Diab. mell., KO bei früheren OPs).

  • •

    Auf schnellen Informationsfluss achten. Reihenfolge meist: OA → evtl. Chefarzt → Anästhesist → OP-Personal/Stationspersonal.

  • •

    Pat. nüchtern lassen, möglichst 6-stündige Nahrungskarenz beachten.

  • •

    Venösen Zugang legen.

  • •

    Aufklärung, Einverständniserklärung.

1.2

Die Versorgung Arbeitsunfallverletzter

Steffen Märtens und Axel Pommer

Ein ArbeitsunfallArbeitsunfall liegt vor, wenn eine versicherte Person (z.B. alle Arbeitnehmer, bestimmte Gruppen von Selbstständigen, Kindergartenkinder, Schüler und Studenten, Teilnehmer an Rehabilitationsmaßnahmen) bei einer versicherten Tätigkeit (z.B. betriebliche Tätigkeit, Besuch des Kindergartens, der Schule und Hochschule, Weg nach und vom Ort der Tätigkeit) einen Unfall (zeitlich begrenztes, plötzlich von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis, z.B. Sturz, Schlag) mit einem Körperschaden (z.B. Prellung, Quetschung, Zerrung von Gelenken oder Extremitäten) erleidet.

Nicht versichert sind z. B. Beamte und ihnen gleichgestellte Personen im Rahmen ihrer dienstlichen Tätigkeit.

Cave: Wenn eine der zuvor genannten Voraussetzungen fehlt, liegt kein Arbeitsunfall vor!

1.2.1

Durchgangsarztverfahren (D-Arzt-Verfahren)

Nach einem Arbeitsunfall/Wegeunfall muss der Verletzte einen Durchgangsarzt (D-Arzt) aufsuchen, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:

  • •

    Arbeitsunfähigkeit über den Unfalltag hinaus.D-Arzt-Verfahren

  • •

    Bei notwendiger ärztlicher Behandlung von voraussichtlich > 1 Wo.

  • •

    Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln.

  • •

    Generell bei Wiedererkrankung an Unfallfolgen.

Definitionen

  • •

    DurchgangsarztDurchgangsärzte sind Fachärzte für Chirurgie oder Orthopädie mit besonderen Kenntnissen und Erfahrungen auf dem Gebiet der Traumatologie. Sie werden von den Unfallversicherungsträgern bestellt. Neben der entsprechenden Qualifikation, d. h. einer abgeschlossenen Facharztweiterbildung zum Chirurgen oder Orthopäden sowie der erforderlichen personellen und räumlichen Praxisausstattung, muss der Arzt, der sich um eine Bestellung zum D-Arzt bewirbt, eine ständige unfallärztliche Bereitschaft gewährleisten. Der D-Arzt entscheidet nach einer von ihm selbst durchgeführten Untersuchung, ob eine allgemeine, besondere oder eventuell auch stationäre Heilbehandlung notwendig ist. Das Ergebnis dieser Untersuchung hält er in einem Bericht (D-Bericht) fest. Die hier fixierte Entscheidung, in welcher Form nach dem Arbeitsunfall die Heilbehandlung des Verletzten erbracht werden soll und von wem sie durchgeführt wird, ist für den Unfallversicherungsträger bindend.

  • •

    Allgemeine Heilbehandlung Heilbehandlungerfordert weder einen besonderen personellen und apparativ-technischen Aufwand noch bedarf sie einer speziellen unfallchirurgischen Qualifikation des Arztes. Sie wird nach Entscheid des D-Arztes vom Hausarzt (H-Arzt) erbracht. Die besondere Heilbehandlung beinhaltet die fachärztliche Behandlung einer Unfallverletzung. Sie wird durch den D-Arzt oder den H-Arzt geleistet (→ H-Arzt-Verfahren).

Die Landesverbände der gewerblichen Berufsgenossenschaften haben bundesweit über 3.600 niedergelassene sowie an Krankenhäusern und Kliniken tätige Ärzte in dieses Verfahren vertraglich eingebunden. Jährlich werden ca. 3.000.000 Versicherte der gesetzlichen Unfallversicherungsträger im Durchgangsarztverfahren versorgt.
Neben dem D-Arzt-Verfahren gibt es im Rahmen der besonderen berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung auch das Verletzungsartenverfahren und ein besonderes Verfahren bei Augen- sowie bei Hals-, Nasen- und Ohrenverletzungen. Nach dem Verletzungsartenverfahren 1.2.3) müssen Versicherte mit besonders schweren Verletzungen, die stationärer Behandlung bedürfen, in ausgewählten und zugelassenen Krankenhäusern oder in speziellen berufsgenossenschaftlichen Einrichtungen behandelt werden. Versicherte mit Augen- oder HNO-Verletzungen müssen schnellstmöglich dem jeweiligen Facharzt vorgestellt werden. Dieser entscheidet dann, ob eine allgemeine Behandlung ausreicht oder eine besondere Heilbehandlung angezeigt ist.

Ablaufdiagramm D-Arzt-Verfahren

[L106]

Aufgaben des D-Arztes

  • •

    Untersuchung und fachärztliche Erstversorgung.

  • •

    Gegebenenfalls Hinzuziehung anderer Ärzte zur Klärung der Diagnose/zur Mitbehandlung.

  • •

    Entscheidung, ob wegen Art oder Schwere der Verletzung eine besondere unfallmedizinische Versorgung notwendig ist (ambulante oder stationäre besondere Heilbehandlung) oder ob Maßnahmen der allgemeinen Heilbehandlung ausreichend sind.

  • •

    Durchführung etwaiger besonderer Heilbehandlung (allgemeine Heilbehandlung findet grundsätzlich beim Hausarzt/Kassenarzt statt! Ausnahme sog. „suasorische Fälle“, d. h. der Pat. wünscht die Behandlung beim D-Arzt).

  • •

    Überwachung des Heilverfahrens, ggf. durch gesonderte Einbestellung des Verletzten.

  • •

    Erstattung des Durchgangsarztberichts (Vordruck D 13) und etwaiger Ergänzungsberichte (Knie, Kopf, Hand, elektr. Strom, schwere Verbrennung). Kein Ausfüllen des DurchgangsarztberichtDurchgangsberichts bei

    • –

      nicht versicherten Unternehmern,

    • –

      Berufskrankheiten sowie

    • –

      isolierten Augen- und HNO-Verletzungen.

  • •

    Ausstellen der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung in Fällen „eigener Behandlung“.

  • •

    Benachrichtigung des Unfallversicherungsträgers, wenn Maßnahmen der Arbeits- und Berufsförderung einzuleiten sind.

  • •

    Verordnung einer Krankenbeförderung, von Heilmitteln und Prothesen, Hilfsmitteln und Hilfen.

  • •

    Bei Abschluss der Behandlung Berichterstattung ab BG mit Vordruck K (D) 10.

Seit dem 1. Januar 1991 ist bei Arbeitsunfällen mit leichteren Verletzungen die Durchführung ausschließlich kassenärztlicher Behandlungen nicht mehr möglich.

1.2.2

Hausarztverfahren (H-Arzt-Verfahren)

H-Arzt-VerfahrenH-Ärzte sind an der besonderen Heilbehandlung beteiligte Ärzte. Voraussetzung für die Beteiligung ist, dass diese Ärzte – ohne die speziellen Anforderungen des Durchgangsarztverfahrens zu erfüllen – ebenfalls über besondere traumatologische Kenntnisse verfügen. Daneben müssen sie im personellen und apparativen Bereich sowie hinsichtlich der Einrichtung bestimmte Anforderungen erfüllen und zur Übernahme bestimmter Pflichten bereit sein.
Das H-Arzt-Verfahren unterscheidet sich vom Durchgangsarztverfahren im Wesentlichen dadurch, dass es keine Zuweisung durch Unternehmen und Hausärzte zum H-Arzt gibt. Der H-Arzt kann besondere Heilbehandlung nur bei bestimmten Verletzungen durchführen.
Die Landesverbände haben bundesweit über 3.300 Ärzte in dieses Verfahren vertraglich eingebunden. Jährlich werden ca. 425.000 Versicherte der gesetzlichen Unfallversicherungsträger in diesem Verfahren versorgt.

1.2.3

Verletzungsartenverfahren

VerletzungsartenverfahrenUnfallverletzte mit bestimmten schweren Verletzungen (Tab. 1.1), die einer sofortigen besonderen medizinischen Behandlung bedürfen, müssen in einem von den Landesverbänden der gewerblichen Berufsgenossenschaften beteiligten Krankenhaus der Akutversorgung vorgestellt werden. Diese müssen im Hinblick auf die Schwere der Verletzungen im personellen und apparativen Bereich sowie hinsichtlich ihrer Einrichtung spezielle Anforderungen erfüllen und zur Übernahme bestimmter Pflichten bereit sein.
Die Landesverbände haben bundesweit über 750 Krankenhäuser und Kliniken in dieses Verfahren vertraglich eingebunden. Jährlich werden ca. 74.000 Versicherte der gesetzlichen Unfallversicherungsträger im Verletzungsartenverfahren versorgt.
Darüber hinaus verfügen die Unfallversicherungsträger für eine hoch spezialisierte, umfassende medizinische Rehabilitation über eigene Berufsgenossenschaftliche Unfallkliniken und Sonderstationen für Schwerunfallverletzte, in denen spezielle Verletzungen wie Querschnittslähmungen, schwere Schädel-Hirn-Verletzungen oder Brandverletzungen sämtlicher Schweregrade behandelt werden.
Für die Behandlung von handchirurgischen Verletzungen des Verletzungsartenkatalogs können darüber hinaus Handchirurgen beteiligt werden, die die hierfür geforderten personellen, apparativen und räumlichen Voraussetzungen erfüllen.

1.3

Ambulantes Operieren

Steffen Märtens und Axel Pommer
Operationen, ambulanteAmbulante OperationenStationsersetzende Eingriffe aus dem Katalog gemäß § 155b SGB V sollten i. d. R. nur dann stationär durchgeführt werden, wenn nach Beurteilung aller Kriterien eine ambulante Operation nicht durchführbar ist:

  • •

    Wegen Morbidität: ASA-Kategorie 3 (Tab. 1.2) oder höher.

  • •

    Wegen mangelnder häuslicher Versorgung (z. B. Angehörige/Pflegedienste) oder ungeeigneter Wohnsituation (z. B. Hygiene).

  • •

    Wegen mangelnder Kooperation und Einsichtsfähigkeit des Pat. (Compliance).

  • •

    Wegen erhöhtem postoperativem Behandlungsaufwand (Cave: Keine Betreuungslücke!).

GrundsatzDer Operateur ist nicht an den Auftrag des ein-/überweisenden Kollegen gebunden, sondern muss selbst entscheiden und verantworten, ob die Leistungsnachfrage indiziert ist und ob er sie nach den Regeln der ärztlichen Kunst erbringen kann.

Durch die Überlappung der Zuständigkeiten insbes. bei ambulanten Operationen nehmen die „Kooperationsrisiken“ zwischen den verschiedenen Bereichen deutlich zu. Dies führt mittlerweile dazu, dass solche Schnittstellenprobleme zur zweithäufigsten Anspruchsgrundlage (weit vor einer Aufklärungspflichtverletzung) bei Schadensersatzprozessen geworden sind.

1.3.1

Sicherung der Strukturqualität

FacharztstandardQualitätssicherung, ambulante OPAmbulante Operationen Facharztstandard, ambulante OPsind nur von Fachärzten, unter Assistenz von Fachärzten oder unter deren unmittelbarer Aufsicht und Weisung mit der Möglichkeit des unverzüglichen Eingreifens zu erbringen (§ 155 b, 1 SGB V).
Personelle BesetzungDoppelverantwortung Operateur → Eingriff und Narkose ist nicht mit dem fachanästhesiologischen Standard vereinbar. Zusätzlich spezielle Fachkräfte sind unverzichtbar und müssen jederzeit verfügbar sein (insbes. auch in der postoperativen Versorgung).

Cave

Wer eine Tätigkeit übernimmt, der er mangels eigener persönlicher Fähigkeiten oder Sachkunde erkennbar nicht gewachsen ist, haftet aus dem Gesichtspunkt des Übernahmeverschuldens.
Voraussetzungen

  • •

    Hohes Verantwortungsbewusstsein, sichere Beherrschung der OP-Methode.

  • •

    Perfekte Organisation: Z. B. Terminsicherheit und Ressourcenabklärung.

  • •

    Behandlungsprozesse: Sollten als Patientenpfade unter Berücksichtigung der relevanten Leitlinien definiert sein. Pfade zur Sicherstellung eines koordinierten Behandlungsablaufs und reibungslosen Übergangs zu anderen Leistungserbringern (z. B. Hausärzten, Physiotherapeuten).

  • •

    Befunde: Im Rahmen des arbeitsteiligen Zusammenwirkens sollen Vorbefunde nach dem „Vertrauensgrundsatz“ bewertet werden. Bei Zweifeln oder unvollständigen Befunden können sie selbst erhoben werden, Abrechnung nach Einzelleistungen des EBM.

  • •

    Zwischenfälle: Spezielle Erfahrungen bei intra- und postoperativen Komplikationen erforderlich. Effektive Notfalltherapie muss durch Vorhalten der erforderlichen Geräte und Medikamente gesichert sein; ggf. muss ein Rückgriff auf die medizinische Infrastruktur eines Krankenhauses möglich sein!

Apparative AusstattungKeine niedrigeren Sicherheitsanforderungen, d. h. ausreichender, allgemein anerkannter Sicherheitsstandard muss gewährleistet werden.
Dokumentation/InformationsflussDurchgängige (am besten EDV-gestützte) Dokumentation stellt Informationen aller medizinisch und organisatorisch relevanten Fakten über Schnittstellen hinweg zeitnah und umfassend zur Verfügung. An allen wichtigen Schnittstellen sollte der Informationsfluss durch besondere Maßnahmen, z. B. persönliche Kommunikation oder spezielle Medien sichergestellt werden.

1.3.2

Risiko-/Eingriffsaufklärung

Risikoaufklärung, ambulante OPPatientenaufklärung:ambulante OPEs gelten in gleicher Weise die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze. Besondere Akzentuierung und Modifikationen:

  • •

    Eingriffsspezifische Risiken der Methode darlegen.

  • •

    Intra- und postoperative Risiken, die mit einer möglicherweise unterschiedlich zu wählenden Anlage des Eingriffs einhergehen können.

  • •

    Weiterbehandlung: Bei ambulanten Operationen ergibt sich evtl. intraoperativ die Notwendigkeit zur stationären Weiterbehandlung. Für sich evtl. ergebende Erweiterungseingriffe oder weitergehende therapeutische Schritte bei speziellen Eingriffen genügt oftmals die mutmaßliche Einwilligung nicht!

  • •

    Ressourcen: In fachlich-personeller, apparativ-technischer und anästhesiologischer Hinsicht.

  • •

    Höhere Risiken: Vor allem in der postoperativen Phase wegen der geringeren ärztlichen bzw. pflegerischen Kontrolldichte.

  • •

    Zeitpunkt: Grundsätzlich gilt: Der Pat. muss die erforderliche Bedenkzeit haben, um in Ruhe hinreichend das Für und Wider des Eingriffs abwägen zu können. Allein bei unkomplizierten kleinen Eingriffen ist dies wohl noch am Operationstag möglich.

1.3.3

Sicherungs-/Fürsorgeaufklärung

SicherungsaufklärungPat. Hinweise, Anweisungen, Empfehlungen und Verhaltensmaßregeln für die postoperative Phase geben. Begleit- und/oder Betreuungspersonen zur Verbesserung der Abläufe einbeziehen.

  • •

    Vorstellungstermine: Vereinbarung und Einhaltung. Möglichkeit der ambulanten Nachversorgung operierter Pat. bis zu 14 d.

  • •

    Auffälligkeiten: Selbstbeobachtung erklären. Bei Auftreten von Komplikationen Absprache von Hausbesuchen, Einschaltung von Pflege- und Hilfspersonen, Notfalltelefonnummer.

  • •

    Häusliche Versorgung: Muss auch unter dem Aspekt einer mehrtägigen Betreuung zu Hause gewährleistet sein.

  • •

    Mobilisation: Erklärung der Belastungsstufen und Zeitabläufe, Empfehlungen zur Thromboseprophylaxe, Aufklärung über die Folgen der Unterlassung.

  • •

    Arznei, Heil- und Hilfsmittel: Ausreichende Versorgung organisieren, Umfang und zeitliche Dauer richten sich nach dem durchzuführenden Eingriff.

  • •

    Hygiene: Empfehlungen zur Einhaltung und spezielle Hinweise.

  • •

    Heimfahrt: Sichere Organisation, Aufklärung über mangelnde Verkehrstüchtigkeit infolge der Nachwirkungen der Narkose bzw. Sedierung (evtl. Krankentransport).

  • •

    Diäthinweise: Z. B. Bedeutung der Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz, Diabetes mellitus.

  • •

    Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung: Krankenhausarzt bis zu 5 d, ggf. erforderliche weitere Krankschreibung durch den weiterbehandelnden Arzt.

1.4

Tipps für den Stationsalltag

Jörg Braun
ZieleStationsmanagementVerbesserung der Zusammenarbeit (Teamwork) und Kommunikation im Klinikalltag → reibungslosere klin. Arbeit; Zeitersparnis: Effektiveres Arbeiten durch bessere Organisation, Koordination und Planung. Erwerb von Vertrauen bei Pat. und Personal durch korrektes ärztliches Verhalten.

1.4.1

Stationsmanagement

Stationsvisite

  • •

    StationsvisiteAllgemeines: Die tägliche Stationsvisite ist Hauptkontaktmöglichkeit zwischen Pat. und Arzt. Daher sehr aufmerksam sein.

  • •

    Gespräch: „Patientenzentrierte Visitenführung“, damit der Pat. bei Visiten zu Wort kommt. Das Informationsbedürfnis des Pat. (und des Personals) ist zu berücksichtigen. Wichtige zeitintensive und persönliche Gespräche sowie eingehende Untersuchungen gehören nicht zur Visite.

  • •

    Pat.: Subjektives Befinden, Mobilisation. Medikamente, aktueller Status, Änderung eingetreten, Hb, Komplikationen, Fieber, Wunde, Verband, Drainagen, Infusionstherapie, Wasserlassen, Stuhlgang o. B., Nachsorge?

  • •

    Personal: Einbeziehung in die Visite; auf seine Beobachtungen Wert legen.

  • •

    Anordnungen: Neue Rö-Bilder (postop. Bild bei allen Osteosynthesen, Implantaten)? Absetzen oder Ansetzen von Medikamenten? Weitere Diagnostik? Anweisungen für Pat.? Verhaltensmaßregeln? Organisatorische Hinweise? Entlassung?

  • •

    Verhalten: Keine Zurechtweisung von Mitarbeitern vor Pat. Kein Herumkommandieren. Selbstkontrolle bewahren. Auf angemessenen Ton achten. Vermeiden von medizinischen Diskussionen am Krankenbett.

  • •

    Dokumentation: Im Kurvenblatt bei den Visiten evtl. handschriftliche leserliche Einträge. Bei KO oder Besonderheiten exakte und ausführliche Dokumentation sehr wichtig.

  • •

    Verbände: Verbandswechsel. Als Stationsarzt und Operateur, wenn möglich, ersten Verbandswechsel selbst machen.

  • •

    „Kurvenvisite“ 1 × tägl. zu empfehlen.

  • •

    Rechtzeitig Weiterversorgung ansprechen (z. B. AHB, Heimplatz, häusliche Versorgung).

Chefarzt-, Oberarztvisite

  • •

    Gute Vorbereitung (Rö-Bilder, Pat.-Daten, Verlauf, Prozedere). Wichtige Befunde muss man im Kopf haben. Evtl. Notizen auf kleinen Zettel.

  • •

    Vorstellen eines Pat.: Beschränkung auf das Wesentliche. Angaben sachlich, exakt und klar.

  • •

    Gezielte Fragen stellen zum weiteren Prozedere bei Unklarheiten.

1.4.2

Rezepte

Ein Rezept umfasst (Abb. 1.2):

  • •

    Name, Anschrift, RezepteBerufsbezeichnung des Verschreibenden (Stempel), Datum.

  • •

    Kürzel „Rp“ (lat. recipe = verschreibe) ist üblich, jedoch nicht vorgeschrieben.

  • •

    Name des Arzneimittels, Arzneiform (z. B. Tabl., Supp., Drg., Tr., Salbe).

  • •

    Menge: (z. B. 1 mg) pro abgeteilter Arzneiform und Stückzahl.

    • –

      N1: Kleinste Packung, für Behandlung von Erkrankungen mit kurzer Dauer

    • –

      N2: Mittlere Verlaufsdauer

    • –

      N3: Für Dauertherapie

    • –

      Zusätzliche Angaben:

      • –

        A (Überschreitung der Höchstmenge)

      • –

        N (Notfall)

      • –

        S (Substitutionsbehandlung)

  • •

    Anweisungen zur Einnahme, z. B. 3 × tägl. 1 Tabl.

  • •

    Name, Vorname, Geburtsdatum und Adresse des Pat. (Versicherten).

  • •

    Vorgedruckte Formulare: Nur für Krankenkassen- und BtM-Rezepte Vorschrift. BtM dürfen in Notfällen unter Berücksichtigung auf die zur Behebung des Notfalls erforderliche Menge ohne Verwendung eines BtM-Formulars als zu kennzeichnende „Notfallverschreibung“ verordnet werden. Der Arzt ist jedoch verpflichtet, die Verschreibung unter Verwendung von N unverzüglich auf einem BtM-Rezept nachzureichen.

Betäubungsmittel (BtM)
Nur bei Betäubungsmittel, Verordnungzwingender Ind. verschreiben. Aber: „Verordnungsschwelle BtMVV-Rezept“ (BtMVV = Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung) darf nicht von der Verordnung starker Schmerzmittel z. B. bei Tumorschmerzen abhalten!

  • •

    Liste der BtMVV-pflichtigen Medikamente z. B. in den violetten Seiten der „Roten Liste“.

  • •

    Verschrieben werden kann die in der Roten Liste angegebene Höchstmenge, max. jedoch der Bedarf für 30 d (Ausnahme möglich).

  • •

    Der Verbleib des BtM ist auf Karteikarten nach amtlichem Formblatt („Giftbuch“) nachzuweisen. Dies muss vom Arzt (z. B. dem Stationsarzt) mind. 1 × monatl. überprüft werden. Die Unterlagen sind 3 Jahre aufzubewahren.

  • •

    Anforderung des dreiteiligen amtlichen Formulars (bei Erstanforderung Approbationsurkunde beilegen): Bundesopiumstelle im Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, 53175 Bonn, Tel. 0228/993070, http://www.bfarm.de/DE/Bundesopiumstelle/_node.html

  • •

    Für den Stationsbedarf werden BtM meist durch BtM-Anforderungsschein rezeptiert. Ausfüllen wie BtM-Rezept.

Hilfsmittelverordnung
HilfsmittelverordnungHilfsmittel sind Sach- und medizinische Leistungen in Bezug auf die Grunderkrankung wie Orthesen, Prothesen, Einlagen, Rollstühle, Gehhilfen, Stützkorsett und andere (z. B. Unterarmgehstützen nach OP an der unteren Extremität).

  • •

    Das Rezept muss beinhalten: Anzahl, Bezeichnung, Art der Herstellung des Hilfsmittels (nach Maß, Gipsabdruck oder Fertigartikel) und Diagnose.

  • •

    Bei sehr teurem Hilfsmittel (z. B. Rollstuhl) evtl. telefonische Rücksprache mit Kostenträgern.

1.4.3

„Kleine Notfälle“ auf Station

Nadelstichverletzung
www.rki.de → Infektionskrankheiten A–Z → HIV/AIDS → Empfehlungen → Prophylaxe → Leitlinien.

Vorgehen nach Verletzung mit Hepatitis- oder HIV-kontaminierter Nadel

  • •

    HIV, NadelstichverletzungHepatitis:NadelstichverletzungChirurgische Wundversorgung, großzügige Desinfektion (z. B. Fingerbad in alkoholischer Lösung), Nadel ggf. für mikrobiol. Untersuchung asservieren. Bei Kontakt mit Haut oder Schleimhäuten (Auge, Mund) sorgfältig spülen. Immer D-Arzt-D-Arzt-BerichtBericht.

  • •

    Infektionsdosis (blutgefüllte Nadel > Lanzette > Spritzverletzung) erfragen, Krankheitsstadium des Pat. dokumentieren (höheres Übertragungsrisiko bei aktiver Hepatitis B/C bzw. fortgeschrittenem AIDS-Vollbild).

  • •

    Bei Inokulation (d. h. „penetrierendem Kontakt“) HIV-pos. Materials möglichst schnell mit prophylaktischer antiretroviraler Therapie beginnen:Standardprophylaxe mit Truvada® 1 × 1 plus Isentress® 2 × 1 oder Truvada® 1 × 1 plus Kaletra® 1 × 4 oder 2 × 2. Bei Schwangerschaft Combivir® 2 × 1 statt Truvada®.

  • •

    Die Kontagiosität des HI-Virus ist zum Glück gering: Die Ansteckungsrate nach direkter Inokulation wird auf < 0,5 % geschätzt, die Kontagiosität von Hepatitis B und C ist dagegen ca. 25-mal höher.

  • •

    HIV-Testung des Verletzten (mit Einverständnis) an Tag 0, 45, 90, 180, 365.

  • •

    Hepatitis-B-Impfstatus erfragen, ggf. Anti-HBs, Anti-HBc-AK abnehmen. Bei fehlendem Schutz gegen Hepatitis B ggf. simultane Aktiv-/Passivimpfung.

Prophylaxe

  • •

    Konsequentes Tragen von virusdichten Handschuhen bei jedem möglichen Kontakt mit Körpersekreten.

  • •

    Mundschutz und ggf. Schutzbrille bei möglicher Entstehung von Spritzern.

  • •

    Kein Zurückstecken gebrauchter Nadeln in die Schutzkappe, sondern sofortiges Abwerfen in geeignete Container, kein Biegen oder Brechen gebrauchter Nadeln oder Skalpelle.

  • •

    Auch wenn Speichel nicht zu einer HIV-Übertragung führen dürfte, sollte die Notwendigkeit zur „Mund-zu-Mund-Beatmung“ z. B. durch immer vorhandene Gesichtsmasken, Ambu-Beutel minimiert werden.

Nasenbluten (Epistaxis)

Das Ausmaß des Blutverlusts wird meist überschätzt.

Ätiologie

  • •

    Meist lokal („habituell“) durch Zerreißen kleiner Venen v. a. im Locus Kiesselbachii. Selten Septumpolypen, Trauma, Schädelbasisfraktur.Nasenbluten

  • •

    Als Symptom einer Allgemeinerkrankung: Hypertonie, Arteriosklerose, hämorrhagische Diathese (v. a. Pat. unter Marcumar®-Ther., Thrombopenie), perniziöse Anämie, Leukämie, Infektionen (z. B. Typhus), Urämie.

Vorgehen

  • •

    Oberkörper hochlagern, Blut zunächst in eine Nierenschale tropfen lassen: Verschlucktes Blut ist ein starkes Emetikum!

  • •

    RR und Puls messen; wenn möglich Lokalisation der Blutung mit dem Otoskop (vorderer/hinterer Nasenabschnitt).

  • •

    Eisbeutel in Nacken und auf Stirn; fast immer sistiert die Blutung nach 10–15 Min.

  • •

    Wenn nicht, mit abschwellenden Nasentropfen (alternativ auch mit 1 Tropfen Adrenalin) getränkte Watte fest ins Nasenloch stopfen, Nasenflügel zusammendrücken. Entfernen der Tamponade nach ca. 24 h.

  • •

    Bei Marcumar®-Pat. evtl. 1 Amp. Vit. K (Konakion MM®, 10 mg) i. v.

  • •

    Gegebenenfalls Tamponade durch den HNO-Arzt (Notfalls Blasenkatheter in Nase einführen und blocken → Tamponade).

Akutes Glaukom
DefinitionGlaukom, akutesMeist einseitige, anfallsartige Erhöhung des Augeninnendrucks auf 50–80 mmHg (normal < 22 mmHg) durch Abflusssperre des Kammerwassers. Prädisposition: Hyperopie, höheres Alter, Stress. Sekundäres Glaukom, z. B. durch Trauma (z. B. Linsenluxation), Blutung (z. B. bei Diab. mell.) und intraokuläre Tumoren.
KlinikKopfschmerzen, Trigeminusschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Visus stark reduziert. DruckmydriasisDruckmydriasis (Pupille einseitig weit und lichtstarr), Hyperämie der Bindehaut, steinharter Bulbus.
TherapiePupillenverengung durch 1-prozentige Pilocarpin-Augentropfen (1 Tropfen alle 10 Min.), Acetazolamid (Diamox®) 500 mg i. v., evtl. zusammen mit „lytischem Cocktail“ Cocktail, lytischer(Triflupromazin [Psyquil®] 20 mg, Promethazin [Atosil®] 50 mg, Pethidin [Dolantin®] 100 mg in Fruchtsaft gelöst oder i. m.). Danach sofortige Überweisung in fachärztliche Behandlung!
Akuter idiopathischer Hörsturz
DefinitionHörsturz, akuterPlötzliche, meist einseitige Hörminderung oder Taubheit vom Innenohrtyp unklarer Ätiologie. Oft geht ein Druck- oder Geräuschgefühl voraus. In 30 % Schwindel (Morbus Menière)Morbus Menière, ggf. mit Nystagmus.
Therapie

  • •

    Überweisung in HNO-ärztliche Betreuung! Bis dahin Bettruhe.

  • •

    Eventuell Sedierung, Glukokortikoide, Stellatumblockade.

1.5

Der Problempatient

Jörg Braun

1.5.1

Alkoholabhängigkeit und Entzugsdelir

DefinitionProblempatientEntzugsdelirAlkoholabhängigkeitAlkoholiker ist, wer länger als 1 Jahr große Mengen Alkohol konsumiert, die Kontrolle über den Alkoholkonsum verloren hat und dadurch körperlich, psychisch und in seiner sozialen Stellung geschädigt ist. Das Erkennen der Richtigkeit dieser Diagnose durch den Pat. ist Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung. Daher ist bei gesicherter Diagnose eine offene Aussprache notwendig. Auch dem Arzt muss dabei klar sein: „Weniger trinken“ kann nicht funktionieren!
Alkoholassoziierte Erkrankungen

  • •

    GIT: Chron. Gastroduodenitis, chronisch-rezidivierende Pankreatitis, Alkoholhepatitis (Fieber, Ikterus, Erbrechen), Fettleber, Leberzirrhose.

  • •

    ZNS: Hirnorganisches Psychosy., akute Psychose, Korsakow-SyndromKorsakow-Sy. (Störung des Kurzzeitgedächtnisses, Desorientiertheit, Konfabulation), Wernicke-Enzephalopathie (zerebelläre Ataxie, Augenmuskellähmung, Areflexie, Bewusstseinsstörungen), zerebrale Krampfanfälle (v. a. im Alkoholentzug), Polyneuropathie.

  • •

    Blut: Makrozytäre Anämie (MCV oft > 100/fl). γ-GT ist bei chron. Alkoholabusus meist erhöht: Empfindlichster Laborparameter!

  • •

    Herz: Dilatative Kardiomyopathie („Münchener Bierfahrerherz“), Arrhythmien.

  • •

    Stoffwechsel: Diab. mell., Neigung zu Hypoglykämien.

  • •

    Immunsystem: Erhöhtes Risiko z. B. für Tbc, Pneumonie, Meningitis.

Alkoholentzugsdelir

  • •

    PrädelirPrädelir (Dauer: Tage bis Wochen): EntzugsdelirAlkoholentzugsdelirPat. zeitlich und örtlich meist orientiert, keine illusionären Verkennungen, Tremor der Hände v. a. morgens, quälende Unruhe, zunehmende Reizbarkeit, Schweißausbrüche, evtl. Erbrechen (Gastritis).

  • •

    Delir (Dauer: Tage; Beginn: Akut, meist nachts).

    • –

      Psychotische Symptome: Örtliche und zeitliche Desorientierung, szenenhafte visuelle Halluzinationen („kleine Tiere“), hochgradige psychomotorische Unruhe, nestelnde, fahrige Bewegungen, grobschlägiger Tremor, Schlaflosigkeit, erhaltene autopsychische Orientiertheit, Mischung von Angst und Euphorie.

    • –

      Körperlicher Befund: Körpertemperatur ↑, profuse Schweißausbrüche, Exsikkose, Erbrechen, Diarrhö, Tachypnoe, Tachykardie, Hypotonie, epileptiforme Anfälle mit Zungenbiss, Ataxie, Gleichgewichtsstörungen.

DifferenzialdiagnoseAkute Alkoholvergiftung, Drogenintoxikation, SHT, zerebrale Blutung, Apoplex, Meningoenzephalitis, thyreotoxische Krise, diabet. Koma, akute oder chron. Leberinsuff.
Therapie

  • •

    I. d. R. Intensivtherapie.

  • •

    Clorazepat (Tranxillium®) 2–5 × 100 mg/d i. v., intensive Überwachung.

  • •

    Alternativ: Clomethiazol (z. B. Distraneurin®) initial 4–6 × 1–2 Kaps. bzw. 4–6 × 5–10 ml tägl. oder Distraneurin® 0,8 % 500–1.500 ml/d i. v. (max. Tagesdosis 2.000 ml, i. v. Gabe nur bei Intensivüberwachung). NW: Atemdepression, Bronchospasmus, gesteigerte Bronchialsekretion (evtl. zusätzlich Atropin 1–2 × 0,25 mg/d). Intensive Überwachung erforderlich. Dosierung so, dass motorische Unruhe verschwindet. Pat. sollte jederzeit erweckbar sein. KI: Pneumonie, Thoraxverletzung, respiratorische Insuff. Clomethiazol über 10–14 d ausschleichen.

  • •

    Bei Unruhe oder Angstzuständen: Haloperidol (z. B. Haldol®) 1 Amp. = 5 mg langsam i. v. (alternativ 25–100 Tropfen Haldol®). NW: Dyskinesie, seltener Hypotonie, Krampfanfall. Bei gleichzeitiger Antikoagulation erhöhte Blutungsgefahr.

  • •

    Bei Tachykardie/Hypertonie Clonidin (z. B. Catapresan®), initial 0,15 mg i. v. oder p. o., max. 1,2 mg/d.

  • •

    Ernährung, Flüssigkeits- und E'lyt-Substitution 2.500–4.500 ml/d (häufig Hypokaliämie). Thiamin (Vit. B1) 100 mg/d i. v. tägl. bis zum Abklingen des Delirs.

  • •

    Bei Hyperthermie: Eisbeutel, Wadenwickel, evtl. Kühlzelt.

  • •

    Krämpfe: Diazepam (z. B. Valium®) 10 mg i. v. oder Clonazepam.

  • •

    Bei NH3 ↑: Laktulose (z. B. Laevilac®, Bifiteral®), 3–5 Essl. = 25–40 g/d.

  • •

    Tachykardie: Betablocker (z. B. Beloc ½–1 Amp.) unter Monitorkontrolle i. v., ggf. wiederholen. KI: Asthma bronchiale, dekomp. Herzinsuff.

1.5.2

Der verwirrte Patient

Mögliche Ursachen

  • •

    Plötzliche Änderung der Patient, verwirrterUmgebung Verwirrter Patient(Krankenhauseinweisung!).

  • •

    Medikamentenüberdosierung, chron. Medikamentenabusus (z. B. Benzodiazepine oder Neuroleptika).

  • •

    Durchgangssy. nach OP, Narkose, Suizidversuch, E'lyt-Entgleisung.

  • •

    Exsikkose, Fieber, Herzinsuff., Hypoglykämie, Meningoenzephalitis.

Vorgehen

  • •

    Psychiatrische Basisuntersuchung: Orientierung zu Ort, Raum und Zeit, Kurzzeitgedächtnis, „Lebensgefühl“, Wünsche an Gegenwart und Zukunft.

  • •

    Körperliche Untersuchung: Exsikkose? Tremor? Nackensteifigkeit?

  • •

    Diagnostik: BB (Anämie, Leukozytose, Exsikkose?), E'lyte (Hyponatriämie?), ggf. TSH basal, bei rascher Progredienz CCT (z. B. subdurales Hämatom, Tumor), ggf. Toxikologie.

  • •

    Gespräch mit Angehörigen und Hausarzt: Hat sich der Pat. geändert? Besteht Medikamenten- und/oder Alkoholabusus?

  • •

    Absetzen offenbar ungeeigneter Neuroleptika und Hypnotika.

  • •

    Nur wenn unbedingt nötig, Sedierung – besser ist oft die vorsichtige Regulierung des Tag-Nacht-Rhythmus durch niedrig dosierte Neuroleptika abends (z. B. Melleril 25® 2 × 1 Tabl./d p. o.) und Aktivierung am Tag – im Akutkrankenhaus am besten durch Krankengymnastik (stärkt zudem das Selbstwertgefühl des Pat.).

1.6

Entlassung und Verlegung

Jörg Braun

  • •

    Entlassungsuntersuchung Entlassung des Patientendurchführen.

  • •

    Entlassungspapiere (Kurzbrief) am Tag vor der Entlassung schreiben.

  • •

    Abschlussgespräch: Arbeitsfähigkeit, Verhaltensmaßregeln (Schule, Sport, Beruf, Privatleben). Evtl. Umschulung, Berufswahl? Wiedervorstellung (prinzipiell in Ambulanz), Reha-Maßnahmen, AHB.

  • •

    Soziale Situation (Angehörige) und Weiterversorgung klären. Transport, Fahrtüchtigkeit, Medikamente, Sozialstation, Gemeindeschwester, Hausarztkontakt, Krankmeldung. Rezept ausschreiben?

  • •

    Entlassung gegen ärztlichen Rat: Pat. aufklären. Unterschreiben lassen.

  • •

    Behandlung erfolglos: Offenes Gespräch. Tipp: Auch andere Meinungen hören.

  • •

    Verlegung: Wichtige Unterlagen, evtl. Rö-Bilder (Kopie) mitgeben. Verlegungsbericht mit Prozedere. Telefonische Rücksprache mit Ober- oder Stationsarzt.

1.6.1

Arztbrief

  • •

    Aufgabe: Information des Empfängers. Dokumentation. Epikrise für Krankenblatt.

  • •

    Knappe und präzise Darstellung des Wesentlichen im Interesse der Zeit aller Beteiligten. Bemühen um guten Stil, Klarheit, Logik.

  • •

    Übermittlungsdauer Arztbrief: Goldene Regel → Arztbrief am Entlassungstag diktieren. Hier ist die Erinnerung noch frisch.

  • •

    Vorläufiger Arztbrief: Stichwortartig wichtige Info, v. a. über die Nachbehandlung.

Aufbau eines Arztbriefs (Ziel: Umfang max. 1 Seite)

  • •

    Anschrift, Absender, Telefon, Datum. Anschrift Empfänger (einweisender Kollege, mitbehandelnde Kollegen).

  • •

    Bezug: Patientendaten, Untersuchungsdatum, Dauer des stationären Aufenthalts.

  • •

    Anrede.

  • •

    Diagnose: Ausführlich, evtl. mit Angabe von Ätiologie und Ausmaß.

  • •

    Therapie, Operationen am …

  • •

    Anamnese, klin. Befund (objektive Befunddarstellungen, keine Wertungen, Telegrammstil).

  • •

    Apparative Diagnostik und Konsiliaruntersuchungen zusammenfassend beurteilen, nicht wörtlich zitieren.

  • •

    Beurteilung, Wertung und Auswahl der Daten. Begründung der Diagnose oder Verdachtsdiagnose und Indikation zur Operation.

  • •

    Therapie und Verlauf, Therapieerfolg.

  • •

    Therapievorschlag, evtl. vorsichtige Aussage über Prognose, insbes. wenn mit Pat. besprochen. Medikamente? Aufklärung? Wiedervorstellung? Arbeitsfähigkeit? Weitere geplante Maßnahmen?

  • •

    Grußformel, Unterschrift.

Beispiel eines Arztbriefs

Sehr geehrte(r) Frau Kollegin, Herr Kollege,
wir berichten über oben genannten Patienten, der sich vom … bis … in unserer stationären Behandlung befand.
Diagnose: Akute Appendizitis ICD …
Therapie: Appendektomie am …
Anamnese und Befund: Der Patient wurde am … wegen rechtsseitiger Unterbauchbeschwerden in Verbindung mit Übelkeit, Erbrechen und febrilen Temperaturen stationär aufgenommen. Die klin. Untersuchung ergab eine Druckdolenz über dem McBurney-Punkt, einen charakteristischen Loslassschmerz, eine Differenz zwischen axillärer Temperatur (38,3 °C) und rektaler Temperatur (39,8 °C) sowie eine Leukozytose von 16.000/μl.
Therapie: Aufgrund der Verdachtsdiagnose einer akuten Appendizitis, die sich intraoperativ bestätigte, wurde der Patient am … appendektomiert. Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos, sodass wir Herrn XYZ am … in Ihre Weiterbehandlung entlassen konnten.
Prozedere: Wir bitten Sie, die Hautfäden am 7. d postop. zu entfernen.
Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Chefarzt Oberarzt Stationsarzt
Prof. Dr. H. Ernie PD Dr. L. Aser Dr. U.N. Fall

1.7

Sterben und Tod eines Patienten

Jörg Braun
Organspende 6.

1.7.1

Der sterbende Patient

TodDer Tod eines Pat. darf nicht mit ärztlichem Versagen gleichgesetzt werden.
Liegt ein Pat. im Sterben, sollte der Arzt folgende Fragen prüfen:

  • •

    Können Sorgen des Pat. erleichtert werden (z. B. der Wunsch, ein Testament zu schreiben, seine Kinder noch einmal zu sehen, zu Hause zu sterben)?

  • •

    Ist der Pat. schmerzfrei?

  • •

    Können für den Pat. quälende Diagnostik und Therapieformen (Bestrahlung, Chemother., parenterale Ernährung, Blutentnahmen) abgesetzt werden?

  • •

    Ist ggf. dafür gesorgt, dass keine Reanimation vorgenommen wird (Hinweis an den diensthabenden Arzt, ggf. schriftliche Festlegung in der Krankenakte)?

  • •

    Sind die Angehörigen und ggf. der Hausarzt informiert?

  • •

    Hat der Pat. noch Fragen? Wünscht er Beistand durch einen Seelsorger?

  • •

    Ist alles getan, dass der Pat. in Ruhe (Einzelzimmer) und würdevoll sterben kann?

Diagnosekriterien des klinischen Todes

Pulslosigkeit, Atemstillstand, Bewusstlosigkeit, weite reaktionslose Pupillen. Todeszeichen
Sichere Todeszeichen: TotenfleckenTotenflecken (nach 0–4 h, rotviolette Flecken, v. a. in abhängigen Körperpartien, die nach spätestens 24 h nicht mehr wegdrückbar sind), LeichenstarreLeichenstarre (nach 2–6 h, schreitet vom Kopf zur Peripherie hin fort und löst sich nach 2–3 d).

1.7.2

Todesbescheinigung (Leichenschauschein)

TodesbescheinigungLandesrechtliches Dokument. TotenscheinEs wird von dem Arzt, der die Leichenschau (möglichst innerhalb von 24 h nach dem Tod) vornimmt, ausgefüllt. Es besteht meist aus einem offenen Teil für amtliche Zwecke und einem vertraulichen Teil mit medizinischen Angaben zur Todesursache (Grundlage der amtlichen Todesursachenstatistik).

  • •

    Personalien des Toten, Todesfeststellung, Todeszeitpunkt.

  • •

    Todesart (erfordert Kenntniss der Vorgeschichte).

  • •

    Lag eine übertragbare Krankheit im Sinne des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) vor? Wenn ja, Amtsarzt im örtlichen Gesundheitsamt benachrichtigen.

  • •

    Todesursache: Ist diese unklar Todesursache, unklareoder haben Gewalt, Verletzungen, Suizid, Alkohol, Vergiftung, Vernachlässigung, OP oder Anästhesie eine Rolle gespielt (v. a. Todesursache, unnatürlicheunnatürliche Todesursache), ist der Staatsanwalt zu informieren.

Cave

Totenschein nur unterschreiben, wenn mindestens ein sicheres Todeszeichen vorhanden ist und eine Untersuchung am unbekleideten Körper möglich war!

1.7.3

Obduktion

ObduktionEine Obduktion erfolgt nur nach Einwilligung der Angehörigen, evtl. auch nach Ablauf einer 24-h-Frist, innerhalb der die Angehörigen Einspruch erheben können. Näheres regelt der Krankenhausbehandlungsvertrag zwischen Pat. und Krankenhausträger. Erzwingbar ist die Obduktion bei Seuchenverdacht (nach amtsärztlichem Gutachten!) und vor einer Feuerbestattung, sofern die Todesursache nicht anders geklärt werden kann. Die Sektiongerichtliche Sektion wird vom Staatsanwalt beantragt.
Berufsgenossenschaften können zur Klärung eines Kausalzusammenhangs zwischen Arbeitsunfall und Tod eines Versicherten eine Obduktion verlangen. Eine „versorgungsrechtlich“ begründete Obduktion kann auch vom Stationsarzt im Einverständnis mit den Angehörigen angeordnet werden, um die spätere Beweislage der Hinterbliebenen zu verbessern.

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