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B978-3-437-22474-4.00024-9

10.1016/B978-3-437-22474-4.00024-9

978-3-437-22474-4

Schmerzen und KortisonentzugssyndromKortisonentzugssyndromtherapeutische Schmerzen:DDSchmerzen:DDKortisonentzugssyndromKortisonentzugssyndromGesichtspunkte

Tab. 24.1
Schmerzart Schmerzentwicklung Schmerzqualität Therapeutische Gesichtspunkte
Nozizeptiver Schmerz Akut: Nach Unfällen, nach Fehlbelastungen, postop. aktivierte Arthrose Zunächst hell, dann eher dunkel Bedarfsbezogen entsprechend Intensität behandeln:
  • NSAR

  • Muskelrelaxanzien

  • Opioide

Neurogen-entzündlicher Schmerz Langsam einsetzend, durch Sensibilisierung zunehmend, daher oft subakut und chron.: Myofaszialer Weichteilschmerz Dumpf, drückend
  • Bei chron. Verläufen nur vorübergehend, dann antizipativ einstellen: Retardierte NSAR, Muskelrelaxanzien

  • Adjuvanzien: Antidepressiva

Neuropathischer Schmerz Schädigung peripherer Nerven:Nervenverletzung (CRPS II), -kompression PNP, Trigeminusneuralgie, CRPS I Ziehend bis brennend, anfallsweise
  • Antizipativ einstellen

  • Antidepressiva, Antikonvulsiva, Opioide

Funktionelle Schmerzen, somatoforme Schmerzstörung Störung der körpereigenen endogenen Schmerzkontrolle Migrierend mit vielen Schmerzen an vielen Orten und vegetativen Beschwerden; keine typische Qualität
  • Keine Opioide!

  • Antidepressiva

WHO-Stufen-Schema zur Schmerztherapie:WHO-Stufen-SchemaSchmerztherapie

Tab. 24.2
Stufe I: Mäßige Schmerzen Stufe II: Starke Schmerzen Stufe III: Stärkste Schmerzen
Nichtopioidanalgetika Niederpotente Opioidanalgetika + Nichtopioidanalgetika Hochpotente Opioidanalgetika + Nichtopioidanalgetika
± Adjuvantien (zur Unterstützung der Analgesie, z.B. Antidepressiva, Antikonvulsiva, Muskelrelaxantien, Glukokortikoide und der Behandlung von Analgetika-Nebenwirkungen, z.B. Antiemetika, Laxantien)

Nichtsteroidale NSARNSAR:NebenwirkungenIbuprofenEtoricoxibDiclofenacCelecoxibAcetylsalicylsäure:SchmerztherapieAntirheumatika

Tab. 24.3
Wirksubstanz Handelsname (Auswahl) Max. Tagesdosis Indikation (Beispiele) NW (Inzidenz in %)
ASS Aspirin® 3 g
  • Nozizeptive und entzündliche Schmerzen

  • Trauma und OP-Schmerzen

  • Muskel- und Gelenkschmerzen

  • Zahn-/Kopfschmerzen

Magen-Darm-Trakt (10 %):
  • Übelkeit

  • Ulzerationen

  • Schmerzen

  • Niere (5 %):

  • Retention

  • Blutung (100 %)

  • Hemmung der Plättchenaggregation (ASS)

  • ZNS (bei Dauerther. 30 %): Schwindel

  • Kardiovaskuläre Störungen

Ibuprofen Imbun® 2,4 g
Diclofenac Voltaren® 0,15 g
Etoricoxib Arcoxia® 0,12 g
  • GIT-NW signifikant geringer, sonst kein Unterschied

  • Kardiovaskuläre Störungen (z. B. Herz-, Schlaganfall)

  • Kardiotoxische Störungen

Celecoxib1 Celebrex® 0,4 g

1

selektiver COX-2-Hemmer; nur retardiert im Handel

Antipyretische nichtsaure ParacetamolMetamizolAnalgetika:antipyretische nichtsaureAnalgetika

Tab. 24.4
Wirksubstanz Handelsname (Auswahl) Max. Tagesdosis Indikation NW
Paracetamol (Anilinderivat) Ben-u-ron® 4 g
  • Schmerzen

  • Fiebersenkung

Fast nur bei Überdosierung: Leber- und Nierenzellnekrosen
Metamizol (Pyrazolderivat) Novalgin® 4 g
  • Knochenschmerzen

  • Kolikschmerzen

  • Kopfschmerzen

  • Hohes Fieber

Selten: Allergische Reaktionen, Knochenmarkschäden

Nichtopioide ohne antipyretische und antiphlogistische Nichtopioidanalgetika:ohne antipyretische und antiphlogistische WirkungFlupirtinWirkung

Tab. 24.5
Wirksubstanz Handelsname (Auswahl) Max. Tagesdosis Indikation Nebenwirkung (Inzidenz in %)
Flupirtin Katadolon® 0,6 g Chron. Schmerzen
  • Unruhe, Benommenheit (15 %)

  • Insbesondere nach längerer Anwendung mögliche Erhöhung der Leberwerte, Leberentzündung, Leberversagen

Zentrale und periphere Wirkungen von Opioide:WirkungenOpioiden

Tab. 24.6
Zentrale Wirkungen Periphere Wirkungen
  • Atemdepression

  • Sedation

  • Anxiolyse

  • Hustenhemmung

  • Orthostatische Dysfunktion

  • Dysphorie/Euphorie

  • Miosis

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Rigidität der Skelettmuskulatur

  • Verzögerung der Magenentleerung

  • Obstipation

  • Steigerung der Bronchosekretion bei Bronchokonstriktion

  • Blutdruckabfall

Äquivalenzdosis zur i. m.-Applikation am Beispiel von Morphin

Tab. 24.7
Oral Intramuskulär Intravenös Epidural Intrathekal
1 : 3 1 2 : 1 5 : 1 100 : 1

Gängige Opioid-Retard-TramadolTilidinOxycodonNaloxonMorphinsulfatTabletten

Tab. 24.8
Handelsname Substanzname Dosisbereich
Valoron N® Tilidin + Naloxon Bis 600 mg
Tramal® Tramadol Bis 600 mg
Oxygesic® Oxycodon Keine Obergrenze
Targin® Oxycodon + Naloxon Keine Obergrenze
MST®, Capros®, Kapanol®, M-long® Morphinsulfat Keine Obergrenze

Äquivalenzdosen verschiedener Opioide:ÄquivalenzdosenOpioide

Tab. 24.9
Tramadol (Tramal®) Tilidin (Valoron N®) Tapentadol (Palexia®) Oxycodon (Oxygesic®) Morphin (z. B. MST ® ) Hydromorphon (Palladon®, Dilaudid®) Pethidin (Dolantin®) Buprenorphin (Temgesic®, Transtec®) Fentanyl (Durogesic®)
0,1 0,5 2 1 7,5 10 60–70 70–100

Niederpotente Opioide:niederpotenteOpioidanalgetika

Tab. 24.10
Wirksubstanz Handelsname (Auswahl) Max. Tagesdosis NW
Tramadol Tramal® 0,6 g Häufig Übelkeit, selten Obstipation
Tilidin (+ Naloxon) Valoron N® 0,6 g Selten

Hochpotente OxycodonOxycodonOpioide:hochpotenteOpioide:hochpotenteMorphinsulfatMorphinsulfatFentanylFentanylBuprenorphinBuprenorphinOpioidanalgetika

Tab. 24.11
Wirksubstanz Handelsname (Auswahl) Max. Tagesdosis NW
Morphinsulfat MST®, Capros®, Kapanol®, M-long® Keine Maximaldosis, aber engmaschige Kontrolle der zu erwartenden NW bei Dosissteigerung (Atemdepression, daher einschleichend dosieren!) Alle typischen Morphin-NW: Atemdepression, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation
Oxycodon Oxygesic® 400 mg (titrieren!)
Oxycodon plus Naloxon Targin® 40/20 mg (titrieren!)
Fentanyl Durogesic SMAT® 12,5–100 μg/h alle 72 h
Actiq®-Stick 200–1.600 μg, max. 4 × tgl.
Buprenorphin Transtec-PRO® 35–2 × 70 μg/h alle 4 d hohe μ-Rezeptor-Affinität (cave: Antagonisierung)
Temgesic® 0,2–0,4 mg s. l. max. 4 × tgl.
Tapentadol Palexia® 100–500 mg zusätzl. Wirkung als NARI

Schmerztherapeutisch sinnvolle TrimipraminDuloxetinDoxepinAmitriptylinAntidepressiva

Tab. 24.12
Wirksubstanz Handelsname (Auswahl) Tagesdosis (analgetisch) NW
Amitriptylin Saroten®, Equilibrin® 0,075 g Mundtrockenheit, Tagesmüdigkeit, Tremor, Leberenzymerhöhungen
Trimipramin Stangyl® 0,1 g
Doxepin Aponal® 0,05 g
Duloxetin Cymbalta 0,03–0,06 g Schlaflosigkeit, Schwindel, Mundtrockenheit, Gewichtsabnahme, Tremor, Libidoverlust

PregabalinGabapentinCarbamazepinAntikonvulsiva

Tab. 24.13
Wirksubstanz Handelsname (Auswahl) Tagesdosis Wirkmechanismus NW
Carbamazepin Tegretal® 0,6–1,5 g (einschleichend dosieren) Hemmung repetitiver Entladung und synaptischer Überleitung durch Na+-Kanal-Blockade Müdigkeit, Hautausschlag, Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen, Leberenzymerhöhung
Gabapentin Neurontin® 0,6–1,8 g (einschleichend dosieren) Intraneurale GABA-Erhöhung; Dämpfung der Hypersensitivität bei Nervenschädigungen Müdigkeit, Benommenheit, Ataxie (Risiko von NW deutlich geringer als bei anderen Antikonvulsiva)
Pregabalin Lyrica® 0,075–0,300 g Intraneurale GABA-Erhöhung; Dämpfung der Hypersensitivität bei Nervenschädigungen Auch anxiolytisch wirksam Benommenheit, Schläfrigkeit, Appetitsteigerung, Euphorie, verringerte Libido, Koordinationsstörungen und andere zentralnervöse NW

Medikamentöse Therapie geringer und mäßiger postop. Tramadol:postoperative SchmerzenTilidin:postoperative SchmerzenParacetamol:postoperative SchmerzenMetamizol:postoperative SchmerzenIbuprofen:postoperative SchmerzenDihydrocodein, postoperative SchmerzenDiclofenac:postoperative SchmerzenAnalgetika:postoperative SchmerzenSchmerzen

Tab. 24.14
Generikum Handelsname (Beispiel) Dosierung Maximaldosis
Geringe Schmerzen
Paracetamol Ben-U-ron® 500–1.000 mg alle 4–6 h 4 g/24 h
Ibuprofen Imbun® 400–600 mg alle 8 h 2,4 g/24 h
Mäßige Schmerzen
NSAR/Diclofenac1 Voltaren® 50–100 mg alle 8–12 h 150 mg/24 h
Tramadol Tramal® 20–30 Tr. bei Bedarf oder alle 4–6 h oder 75–100 mg i. m. 600 mg/24 h
Tilidin Valoron® 20–30 Tr. bei Bedarf oder alle 4–6 h 600 mg/24 h
Metamizol Novalgin® 20–30 Tr. bei Bedarf oder alle 4–6 h 4 g/24 h
Dihydrocodein2 DHC® 30 oder 60 30–60 mg p. o./i. m. alle 4 h 240 mg/24 h

1

Alternativ z. B. Amuno®, Proxen®. Cave: GIT-NW! Bei unklarer Anamnese mit Antazidum (z. B. Omeprazol, Antra®) komb.; immer bei älteren Pat. (evtl. eingeschränkte Nieren- und Leberfunktion beachten!)

2

Häufige NW: Konstipation (v. a. bei älteren Pat.) → bei längerer Anwendung prophylaktisch Laxanzien verordnen

Opioide:postoperative SchmerzenOpioide zur postop. Behandlung starker Schmerzen (Erw.)Piritramid, postoperative SchmerzenPethidin, postoperative SchmerzenOpioide:postoperative SchmerzenNalbuphin, postoperative SchmerzenMorphin:postoperative SchmerzenBuprenorphin:postoperative SchmerzenAnalgetika:postoperative Schmerzen

Tab. 24.15
Generikum Handelsname (Beispiel) Einzeldosis Mittlere Wirkungsdauer [h] Darreichungsform
Morphin Morphin Merck® 5–10 mg i. v.
10–20 mg i. m.
4 h 1 Amp. (1 ml) = 10/20 mg
Piritramid Dipidolor® 7,5–15 mg i. v.
15–30 mg i. m.
3–6 h 1 Amp. (2 ml) = 15 mg
Pethidin Dolantin® 50–100 mg i. v.
25–150 mg i. m.
1–2 h 1 Amp. (1 ml) = 50 mg
1 Amp. (2 ml) = 100 mg
Buprenorphin1 Temgesic® 0,15–0,3 mg i. v.
0,3–0,6 mg i. m.
0,2–0,4 mg s. l.
6–8 h 1 Amp. (1 ml) = 0,3 mg
Nalbuphin Nubain® 10–20 mg i. v./i. m. 3–6 h 1 Amp. (2 ml) = 20 mg

1

Besetzt Opiatrezeptoren, dadurch verminderte Wirkung anderer Opiate

Kalkulierte Antibiotikatherapie bei ausgewählten Krankheiten (Abkürzungen Tab. 24.17)Sepsis:AntibiotikatherapieSepsis:AntibiotikatherapiePneumonie:AntibiotikatherapiePneumonie:AntibiotikatherapieOsteomyelitis:AntibiotikatherapieOsteomyelitis:AntibiotikatherapieNeutropenie, AntibiotikatherapieNeutropenie, AntibiotikatherapieHarnwegsinfekt:AntibiotikatherapieHarnwegsinfekt:AntibiotikatherapieFieber:AntibiotikatherapieFieber:AntibiotikatherapieArthritis:AntibiotikatherapieArthritis:AntibiotikatherapieAntibiotikatherapie:kalkulierteAntibiotikatherapie:kalkulierte

Tab. 24.16
Organinfektion, Diagnose Häufigste Erreger Initialtherapie 1. Wahl Initialtherapie/Alternativen
Fieber unklarer Genese, Sepsis
Vor Erregernachweis Grampos. Kokken, aerobe gramneg. Stäbchen, Anaerobier Ureido-Pen. + β-LH oder IMP/MER Ceph. III bzw. IV ± AG + Metro. bzw. Clinda. oder Ureido-Pen. ± AG + Metro./Clinda.
Bei Neutropenie SA, Enterobakt., Pseud., KNS, Pilze Ureido-Pen. + β-LH ± Vanco. oder Pseud-Ceph. ± Vanco. IMP/MER bzw. Ceph. III bzw. Ureido-Pen. + β-LH, jeweils: + AG ± Vanco.
Respirationstrakt
Ambulante erworbene Pneumonie Viren, Pneumok., M. pneum., C.
pneum., Haem. infl., SA, Klebsiellen, Legionellen
Makrolid oder Ceph. oder AM/CL Ceph. II oder Doxy. oder FQ ± Makrolid
Nosokomiale Pneumonie Enterobakt., Pseud., SA, Legionellen Ceph. III oder Pseud-Ceph. oder Ureido-Pen. + β-LH IMP/MER
Aspirationspneumonie Anaerobier, Enterobakt., Strept. Clinda. oder Ureido-Pen. + β-LH IMP/MER
Harnwege
Pyelonephritis Enterobakt., v. a. E. coli, Enterok., Pseud., SA, B-Strept. SXT oder AM/CL FQ II oder Ureido-Pen. ± β-LH
Akute Zystitis Enterobakt., v. a. E. coli, Enterok., Staph. saprophyticus SXT oder AM/CL FQ II
Urethritis Zystitis, zusätzlich C. trachomatis, Ureaplasmen, Gonok. Doxy. oder Makrolid FQ II
Knochen und Gelenke
Septische Arthritis Gonok., SA, Strept., Enterobakt. Ceph. II/III AM/CL oder FQ III
Post-OP-Arthritis KNS, SA, Enterobakt., Pseud. Staph.-Pen. + AG oder Ceph. II + AG Vanco./Rifa. + FQ III
Hämatogene Osteomyelitis SA, Strept. Staph.-Pen. oder Ceph. I Clinda. oder Fosfo. oder FQ + Rifa.
Knochen und Gelenke
Postop. Osteomyelitis SA, KNS, Enterobakt., Anaerobier, Pseud. Staph.-Pen. + Pseud.-Ceph. oder Ureido-Pen. + β-LH Clinda. + Pseud.-Ceph. oder FQ oder IMP/MER
Venenkatheter
KNS, SA Vanco./Teico. Katheter entfernen

Ther.-Vorschläge gelten nur für die Initialther. vor Erregernachweis bei Erw.

Krankenhausspezifische Resistenzen beachten, v. a. Inzidenz von methicillinresistenten Staphylokokken (MRSA) und vancomycinresistenten Enterokokken (VRE)!

Chemotherapeutika und Erreger: Verwendete Abkürzungen

Tab. 24.17
Abkürzung Chemotherapeutikum/Erreger
Chemotherapeutika
AG Aminoglykosid
Amino-Pen. Amino(benzyl)penicillin
AM/CL Amoxicillin/Clavulansäure
β-LH β-Laktamasehemmer
Ceph. I/II/III/IV Cephalosporin der I., II., III. oder IV. Generation
Clinda. Clindamycin
Doxy. Doxycyclin
Fosfo. Fosfomycin
FQ Fluorochinolon (Gyrasehemmer)
FQ II Ofloxacin, Urofloxacin, Ciprofloxacin
FQ III Moxifloxacin
IMP/MER Imipenem/Meropenem
Metro. Metronidazol
Pen. G Benzylpenicillin
Pseud-Ceph. P.-aeruginosa-wirksames Cephalosporin
Rifa. Rifampicin
Staph.-Pen. Penicillinasefestes Penicillin
SXT Sulfamethoxazol (SMX)/Trimethoprim (TMP)
Teico. Teicoplanin
Ureido-Pen. (Acyl-)Ureidopenicillin
Vanco. Vancomycin
Erreger
Bact. frag. Bacteroides fragilis
C. pneum. Chlamydia pneumoniae
E. coli Escherichia coli
Gonok. Gonokokken
Haem. infl. Haemophilus influenzae
KNS Koagulasenegative Staphylokokken
M. pneum. Mycoplasma pneumoniae
Meningok. Meningokokken
Pneumok. Pneumokokken
Pseud. Pseudomonas aeruginosa
SA Staphylococcus aureus
Staph. Staphylococcus
Strept. Streptokokken

Abschätzung des thromboembolischen ThromboserisikoRisikos

Tab. 24.18
Risiko Beispiele
Allgemeines thromboembolisches Risiko
Gering Bettlägerigkeit
Mittel Früheres thromboembolisches Ereignis; Familienanamnese, bekannte Thombophilie, z. B. APC-Resistenz, AT-III-, Protein-C- oder -S-Mangel; schwere Inf., Sepsis; maligne Erkr.; Polyglobulie; schwere Herzinsuff.; forcierte Diuretikather.; entzündliche Darmerkr.; nephrotisches Sy.; schwere Adipositas oder Kachexie; Schwangerschaft, orale Kontrazeptiva
Hoch Thrombophilie mit früherem thromboembolischem Ereignis, Hemi-/Paraplegie
Abschätzung des perioperativen Thromboembolierisikos
Gering OP bei Pat. < 40 J. ohne thromboembolische Risiken (s. o.); kleinere OP < 30 Min. bei Pat. > 40 J., frühe postop. Mobilisierbarkeit
Mittel Allgemeinchirurgische, urologische, gynäkologische, thorax- und gefäßchirurgische OP bei Pat. > 40 J. oder Bestehen mind. eines weiteren Risikofaktors; kleinere OP < 30 Min. bei früherem thromboembolischem Ereignis; größere Traumen; Immobilisation einer unteren Extremität
Hoch OP oder Frakturen an Becken, Hüft- oder Kniegelenk; größere Bauch- oder Becken-OP wegen eines Malignoms; größere allgemeinchirurgische OP bei Thrombophilie oder früherem thromboembolischem Ereignis; Polytraumen mit Beteiligung der unteren Extremität

Heparine (Beispiele) zur ThromboembolieprophylaxeNadroparinHeparinEnoxaparinDalteparinThromboembolieprophylaxe

Tab. 24.19
Wirkstoff Handelsname Tagesdosierung zur Thromboseprophylaxe
Mittleres Risiko Hohes Risiko
Heparin Liquemin® 3 × 5.000 IE s. c. 3 × 7.500 IE s. c.
Dalteparin Fragmin® 1 × 2.500 IE s. c. 1 × 5.000 IE s. c.
Enoxaparin Clexane® 1 × 2.000 IE s. c. 1 × 4.000 IE s. c.
Nadroparin Fraxiparin® 1 × 2.850 IE s. c. 1 × 5.700 IE s. c.
Certoparin Mono-Embolex® 1 × 3.000 IE s. c. 1 × 3.000 IE s. c.

Heparine (Beispiele) zur Therapie der tiefen NadroparinHeparinEnoxaparinDalteparinVenenthrombose

Tab. 24.20
Wirkstoff Handelsname Therapie der tiefen Venenthrombose (5.8.1)
Heparin Liquemin® I. v. oder 2 × ca. 17.500 IE/d s. c. nach aPTT
Dalteparin Fragmin® 1 × 200 IE/kg/d s. c.
Enoxaparin Clexane® 2 × 100 IE/kg/d s. c.
Nadroparin Fraxiparin® 2 × 85 IE/kg/d s. c.

Komplikationsmanagement bei oraler Antikoagulation:KomplikationsmanagementAntikoagulation:KomplikationsmanagementAntikoagulation

Tab. 24.21
Situation Vorgehen Wirkungseintritt
INR erhöht, aber < 6, keine Blutung Nächste Gaben aussetzen, Dosis reduzieren
INR 6–10, keine Blutung Vit. K1 1–2 mg p. o. (1–2 Tr. Konakion®) oder Vit. K1 1–2 mg langsam (10–20 Min.) i. v. (Konakion® MM) Nach 8–16 h
INR > 10, keine Blutung Vit. K1 3 mg i. v., Kontrolle der INR alle 6 h, ggf. erneut Vit. K1 8–12 h
INR > 20, keine Blutung Vit. K1 10 mg wiederholt alle 12 h i. v., evtl. PPSB i. v., INR alle 6 h kontrollieren 8–12 h, bei PPSB-Gabe sofort
Elektive OP, keine Blutung Vit. K1 1–2 mg p. o. oder langsam (10–20 Min.) i. v., Kontrolle vor OP und alle 6 h Nach 8–16 h
Relevante Blutung oder Notfall-OP PPSB i. v. und Vit. K1 10 mg wiederholt alle 12 h i. v., INR alle 6 h kontrollieren Sofort

Thromboseprophylaxe mit Faktor-X-Inhibitoren

Tab. 24.22
Wirkstoff Handelsname Tagesdosierung zur Thromboseprophylaxe
Fondaparinux Arixtra® 1 × 2,5 mg s. c.
Rivaroxaban Xarelto® 1 × 10 mg oral
Apixaban Eliquis® 2 × 2,5 mg oral

Dosisanpassung bei RivaroxabanFondaparinuxApixabanNiereninsuffizienz

Tab. 24.23
Wirkstoff Handelsname Krea-Clearance [ml/Min.] Dosis
Fondaparinux Arixtra® < 20–50 1 × 1,5 mg s. c.
< 20 Keine Anwendung
Rivaroxaban Xarelto® < 15 Keine Anwendung
Apixaban Eliquis® < 15 Keine Anwendung

Arzneimittel in der Schwangerschaft (Positivliste)Sulfonamide:SchwangerschaftSulfonamide:SchwangerschaftSulfonamide:SchwangerschaftSulfonamide:SchwangerschaftRifampicin:SchwangerschaftRifampicin:SchwangerschaftRifampicin:SchwangerschaftRifampicin:SchwangerschaftPenicillin:SchwangerschaftPenicillin:SchwangerschaftPenicillin:SchwangerschaftPenicillin:SchwangerschaftPenicillamin:SchwangerschaftPenicillamin:SchwangerschaftPenicillamin:SchwangerschaftPenicillamin:SchwangerschaftParacetamol:SchwangerschaftParacetamol:SchwangerschaftParacetamol:SchwangerschaftParacetamol:SchwangerschaftNaloxon:SchwangerschaftNaloxon:SchwangerschaftNaloxon:SchwangerschaftNaloxon:SchwangerschaftMetronidazol:SchwangerschaftMetronidazol:SchwangerschaftMetronidazol:SchwangerschaftMetronidazol:SchwangerschaftMetamizol:SchwangerschaftMetamizol:SchwangerschaftMetamizol:SchwangerschaftMetamizol:SchwangerschaftHeparin:SchwangerschaftHeparin:SchwangerschaftHeparin:SchwangerschaftHeparin:SchwangerschaftGravidität:ArzneimittelGravidität:ArzneimittelGravidität:ArzneimittelGravidität:ArzneimittelGlukokortikoide:SchwangerschaftGlukokortikoide:SchwangerschaftGlukokortikoide:SchwangerschaftGlukokortikoide:SchwangerschaftFusidinsäure:SchwangerschaftFusidinsäure:SchwangerschaftFusidinsäure:SchwangerschaftFusidinsäure:SchwangerschaftErythromycin:SchwangerschaftErythromycin:SchwangerschaftErythromycin:SchwangerschaftErythromycin:SchwangerschaftDiclofenac:SchwangerschaftDiclofenac:SchwangerschaftDiclofenac:SchwangerschaftDiclofenac:SchwangerschaftCumarine:SchwangerschaftCumarine:SchwangerschaftCumarine:SchwangerschaftCumarine:SchwangerschaftCo-trimoxazol:SchwangerschaftCo-trimoxazol:SchwangerschaftCo-trimoxazol:SchwangerschaftCo-trimoxazol:SchwangerschaftCephalosporine:SchwangerschaftCephalosporine:SchwangerschaftCephalosporine:SchwangerschaftCephalosporine:SchwangerschaftCarbamazepin:SchwangerschaftCarbamazepin:SchwangerschaftCarbamazepin:SchwangerschaftCarbamazepin:SchwangerschaftBenzodiazepine:SchwangerschaftBenzodiazepine:SchwangerschaftBenzodiazepine:SchwangerschaftBenzodiazepine:SchwangerschaftBarbiturate:SchwangerschaftBarbiturate:SchwangerschaftBarbiturate:SchwangerschaftBarbiturate:SchwangerschaftAmpicillin:SchwangerschaftAmpicillin:SchwangerschaftAmpicillin:SchwangerschaftAmpicillin:SchwangerschaftAmphotericin B:SchwangerschaftAmphotericin B:SchwangerschaftAmphotericin B:SchwangerschaftAmphotericin B:SchwangerschaftAmoxicillin:SchwangerschaftAmoxicillin:SchwangerschaftAmoxicillin:SchwangerschaftAmoxicillin:SchwangerschaftAminoglykoside:SchwangerschaftAminoglykoside:SchwangerschaftAminoglykoside:SchwangerschaftAminoglykoside:SchwangerschaftAcetylsalicylsäure:SchwangerschaftAcetylsalicylsäure:SchwangerschaftAcetylsalicylsäure:SchwangerschaftAcetylsalicylsäure:Schwangerschaft

Tab. 24.24
Arzneimittel 1.–12. SSW 13.–39. SSW Um die Geburt Stillperiode
Acetylsalicylsäure (+) (+) - - (+)
Aminoglykosid-Antibiotika - - - - - - +
Amphotericin B (systemisch) - - (–) (–) +
Amoxicillin + + + +
Ampicillin + + + +
Ascorbinsäure (+) + + +
Atropin (+) (+) (+) (+)
Barbiturate - - (+) (+) +
Benzodiazepine (–) (–) - - 1
Betablocker (vorwiegend β1) (+) + + (+)2
Betamimetika (vorwiegend β2) (+) + (+) +
Bromhexin - - (+) (+) +
Bromocriptin - - - - - - (–)
ACE-Hemmer - - - - - - (+)
Carbamazepin (–) (–) (–) +
Carbimazol - - (–) (–) (+)
Cephalosporine (+) + + +
Chloroquin (+) (+) (+) +
Chlorpromazin - - (+) (+) - -
Cimetidin - - (–) - - - -
Clomethiazol - - - - (+) (–)
Clotrimazol (+) + + +
Codein - - (–) (–) (+)
Cotrimoxazol - - (+) (+) 3
Cromoglicinsäure - - + + +
Cumarine - - (–) - - 4
Dextran + + + +
Diclofenac - - (+) - - (+)
Digoxin/Digitoxin + + + +
Dihydralazin (+) + + +
Dihydroergotamin - - (+) - - +
Diphenhydramin - - - - - - (+)
Doxylamin (+) (+) (+) (+)
Erythromycin (+) + + +
Fenbufen - - (+) - - +
Fentanyl - - - - - - - -
Furosemid - - (–) (–) (+)
Fusidinsäure (+) + + +
Glukokortikoide - - (–) Min (–) Min (–) Min
Glyzeroltrinitrat (+) + + +
Haloperidol - - - - - - (+)
Halothan (+) (+) (+) +
Heparin (+) + + +
Hydrochlorothiazid - - (–) (–) (+)
Ibuprofen - - (+) - - +
Imipramin - - (+) - - +
Indometacin - - (+) - - - -
Insulin (Human-) + + + +
Jodid (Substitution) + + + +
Lidocain (–) (–) - - +
Lithiumsalze - - - - - - - -
Mebendazol (+) (+) (+) +
Meclozin + + - - +
Meprobamat - - (+) (+) - -
Metamizol - - (–) - - - -
Methoxyfluran (+) (+) (+) +
α-Methyldopa - - + + +
Methylergometrin - - - - (–) - -
Metoclopramid (+) (+) (+) (+)
Metronidazol - - - - - - 5
Miconazol (lokal) - - + + +
Nalidixinsäure - - + + - -
Naloxon - - (+) (+) +
Nifedipin - - (+) (+) - -
Nystatin (+) (+) (+) +
Opium-Alkaloide - - - - (–) 6
orale Antidiabetika - - - - - - - -
Oxytocin - - - - (–) Min +
Paracetamol (+) (+) (+) +
Penicillamin - - - - - - (–)
Penicilline + + + +
Pentazocin - - (+) (+) (+)
Pethidin - - (+) (–) (+)
Phenylbutazon - - (–) - - (+)
Phenytoin (+) (+) (+) +
Prazosin - - - - - - - -
Primaquin - - (+) (+) +
Primidon (–) (–) (–) +
Probenecid (+) (+) (+) - -
Promethazin - - (+) (–) (+)
Propylthiouracil (–) Min (–) Min (–) Min +
Prostaglandine - - - - (–) Min - -
Pyrimethamin (+) (+) - - +
Ranitidin - - - - - - - -
Radiopharmaka - - (+) (–) - -
Reserpin - - (–) - - (+)
Rifampicin - - - - - - +
Spironolacton - - - - - - (+)
Streptokinase (–) (–) (–) +
Sulfonamide - - (–) - - 3
Tetrazykline - - - - - - +
Theophyllin (+) (+) (+) +
Thiamazol - - (–) - - (+)
Thyroxin (L-) (+) + + +
Tranexamsäure - - - - - - - -
Valproinsäure (–) (–) (–) +
Vasopressin - - - - - - - -
Verapamil - - (+) (+) +
Vit. D + + + +
Vit. K1 - - (–) (+) +
Virustatika (–) (–) (–) (–)

- -: nicht empfohlen oder kontraindiziert (ggf. Stillpause), (–): Verordnung nur im Ausnahmefall, (–) Min: Verordnung in Minimaldosis mögl., (+): bei strenger Ind.-Stellung anzuwenden, +: ohne Bedenken indikationsgerecht zu verordnen

Tab. verändert nach: H. Spielmann und R. Steinhoff: Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit, Urban & Fischer Verlag, 2001

Beratung z. B. Homepage der Charité Berlin (Tel. 030 450–525700)

1

Medikament der Wahl beim Status epilepticus 2 nicht geben: Acebutolol, Atenolol, Mepindolol, Sotalol 3 nicht in den ersten 4 Wo 4 evtl. Warfarin, Acenocoumarol 5 möglichst nur Einzeldosis 6 Pethidin oder Dextropropoxyphen

Übersicht TriamcinolonPrednisolonMethylprednisolonFluocortolonFludrocortisonDexamethasonCushing-SchwellendosisBetamethasonAldosteronGlukokortikoide

Tab. 24.25
Substanz Handelsname (Beispiel) Biologische HWZ [h] Glukokortikoide Potenz Mineralokortikoide Potenz Cushing-Schwellendosis [mg]
Prednison ∼ Prednisolon Decortin®, Ultracorten® 12–36 4 0,6 7,5
Methylprednisolon ∼ Fluocortolon ∼ Triamcinolon Urbason®, Ultralan®, Volon A® 12–36 5 6
Dexamethason Fortecortin® 36–72 30 1,5
Betamethason Betnesol®, Celestan® 36–72 35 1
Fludrokortison Astonin H® 8–12 10 125
Aldosteron Aldocorten® 700

Arzneitherapie

Michael Clarius

Marcus Schiltenwolf

Andreas Werber

Michael Schmidt

Arno Dormann

Steffen Breusch

  • 24.1

    Schmerztherapie Andreas Werber und Marcus Schiltenwolf834

    • 24.1.1

      Grundlagen der medikamentösen Schmerztherapie, WHO-Stufen-Schema

    • 24.1.2

      Nichtopioidanalgetika Andreas Werber und Marcus Schiltenwolf835

    • 24.1.3

      Opioide Andreas Werber und Marcus Schiltenwolf838

    • 24.1.4

      Nichtanalgetika Andreas Werber und Marcus Schiltenwolf843

    • 24.1.5

      Peri- und postoperative Schmerztherapie Andreas Werber und Marcus Schiltenwolf847

  • 24.2

    Antibiotika und Antimykotika Michael Clarius849

    • 24.2.1

      Grundlagen849

  • 24.3

    Thromboseprophylaxe und -therapie Michael Schmidt und Steffen Breusch853

    • 24.3.1

      Präoperative Risikoeinstufung853

    • 24.3.2

      Heparin853

    • 24.3.3

      Cumarine856

    • 24.3.4

      Faktor-Xa-Inhibitoren858

    • 24.3.5

      Direkte Thrombininhibitoren859

    • 24.3.6

      Acetylsalicylsäure (ASS)860

  • 24.4

    Arzneimittel in der Schwangerschaft (Positivliste) Michael Schmidt861

  • 24.5

    Glukokortikoide Arno Dormann864

Schmerztherapie

Andreas Werber und Marcus Schiltenwolf

Grundlagen der medikamentösen Schmerztherapie, WHO-Stufen-Schema

Akute und chron. Schmerzen: Unterschieden werden muss Schmerz:Therapiezwischen der Behandlung akuter nozizeptiver und neuropathischer Schmerzen (posttraumatisch, postop.) und chron. Schmerzen der Stütz- und Bewegungsorgane (neurogen-entzündliche, nozizeptive, neuropathische Schmerzen, somatoform-psychogene Schmerzen). Akute Schmerzen werden bedarfsbezogen, chronische dagegen durch Antizipation (mit Retardpräparaten mit kontinuierlichem Wirkspiegel) behandelt.
Cave: Chron. Schmerzen, die Folge eines dysfunktionalen SchmerztherapieUmgangs mit Körper und Befinden sind (neurogen-WHO-Stufen-Schema:Schmerztherapieentzündliche, somatoforme Schmerzen), sollen durch Verhaltensänderung, nicht durch Medikamente behandelt werden.
Schmerz:DDSchmerzmedikamente: Unterscheidung nicht mehr zwischen peripher und zentral wirksamen Analgetika, weil z. B. Acetylsalicylsäure (ASS) auch zentrale Angriffspunkte hat und sich Opioidrezeptoren auch peripher finden.
Ziele der medikamentösen Schmerztherapie
  • Schnelle Mobilisierung nach Traumen und OPs.

  • Vermeidung einer Chronifizierung des Schmerzes.

  • Steigerung der physischen, psychischen und sozialen Funktionskapazitäten.

  • Erhöhung der Lebensqualität und Ermöglichung der Schmerzbewältigung bei chron. Schmerzen.

Vorgehen
Schmerzanalyse: Nozizeptiv, neurogen-entzündlich, neuropathisch, funktionell, somatoform. Sinnvoll ist, sowohl organische wie auch nichtorganische Schmerzursachen zu analysieren (19.3.1).
Differenzielle Schmerzther.: Schmerzanalyse → Auswahl der Medikamente entsprechend Art, Umfang und Chronizität der Schmerzen → Dosierung entsprechend Intensität: Bei Schmerzanalyseakuten Schmerzen soll eine Halbierung, bei chron. Schmerzen eine Linderung um 2–3 Punkte auf einer zehnstufigen Schmerzskala erreicht werden (Tab. 24.1). Führen Schmerzmittel zu keiner Linderung, muss erwogen werden, dass die (Schmerz-)Diagnose falsch ist. Bei chron. Schmerzen ist eine Dosissteigerung Hinweis auf Wirkverlust und kann eine Indikation zum Schmerzmittelentzug sein.

Tipps zur Schmerztherapie

  • Bei Beginn einer neuen Schmerzther. sorgfältige Analgetikaanamnese: Gefahr der NW → Kumulation bei Analgetika-Abusus.

  • Bei chron. Schmerzen zusätzlich nichtmedikamentöse Maßnahmen: z. B. LA, Akupunktur, physik. Ther., Psychother. (multimodale Schmerzther. 19.2).

  • Das Suchtrisiko ist bei bedarfsgerechter Schmerzmedikation z. B. mit Opioiden sehr gering, solange die Dosierung, die zur reinen Antagonisierung des Schmerzes notwendig ist, nicht überschritten wird. Dies schließt Schmerzmittelfehlgebrauch nicht aus!

Nichtopioidanalgetika

Andreas Werber und Marcus Schiltenwolf
WHO-Stufen-Schema
Stufe I; Komb. mit Opioiden der Stufe II und III bei stärksten Schmerzen möglich Nichtopioidanalgetika(Tab. 24.2).
Indikationen
  • Analgetika:Nichtopioid-Mäßige Schmerzen des Stütz- und Bewegungsapparats, v. a. akute Schmerzen nach Verletzungen und Überlastungen sowie postop.

  • Subakute Schmerzen: Retardierte Präparate, v. a. NSAR.

  • Chron. Schmerzen: Vor allem zentral wirkende Nichtopioide (z. B. Novaminsulfon).

  • Nichtopioidanalgetika sind bei neuropathischen Schmerzen wenig wirksam.

  • Eine Dauerbehandlung ist nur bei manchen Verläufen entzündlich-rheumatischer Erkrankungen indiziert – ansonsten zeitlich begrenzen (bis etwa 4 Wo.).

Kontraindikationen
Absolute KI: Allergien gegen die vorgesehenen Substanzen; zudem für NSAR: Aktuelle Magen- oder Duodenalulzera, Blutgerinnungsstörungen, Asthma bronchiale. Keine Coxibe bei kardiovaskulären Erkrankungen. Weitere KI ergeben sich aus dem sehr unterschiedlichen NW-Spektrum der einzelnen Substanzen (siehe dort).
Relative KI für NSAR: Pat. mit pos. Ulkusanamnese, aber auch Pat. > 60 J. sollten einen Magenschutz (z. B. Pantoprazol) erhalten. Täglich sterben in Deutschland ca. 10 Menschen an GIT-NW von NSAR.

Tipps

  • Dispersible Formen mit schnellem Wirkeintritt (z. B. Diclofenac dispers®) für die Akutther., retardierte Formen (z. B. Voltaren® Resinat) für die Dauerther.

  • Mischpräparate:SchmerztherapieMischpräparate (Stufe-I- und Stufe-II-Analgetika [WHO-Stufenschema] gemischt) bieten keinerlei Vorteile, die Gefahr der psychischen Abhängigkeit ist aber größer.

Antiphlogistische und antipyretische saure Analgetika
(nichtsteroidale Antirheumatika – nichtselektive Analgetika:antiphlogistische saureCOX-Analgetika:antipyretische saureInhibitoren, COX-2-nichtsteroidale AntirheumatikaHemmer; Tab. 24.3) nichtselektive COX-Inhibitoren
  • i. d. R. COX-Hemmer, wobei COX-2-Hemmer geringere COX-2-HemmerGIT-NW aufweisen.

  • Wirkung: Schmerz- und entzündungshemmend, NSAIDfiebersenkend.

  • Cave: Alle COX-NSARHemmer hemmen auch körpereigene reparative Vorgänge, daher nur intermittierend einsetzen!

Antipyretische nichtsaure Analgetika
Tab. 24.4.
  • Stärkere analgetische und antipyretische als antiphlogistische Wirkung.

  • Vorwiegend zentrale Wirkung, geringe periphere Hemmung der Prostaglandinsynthese.

Nichtopioide ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung
Tab. 24.5.Analgetika:antiphlogistische
  • Zentrale schmerzhemmende und muskelrelaxierende Wirkung (Mechanismus ungeklärt).

  • Nur anwenden, wenn Behandlung mit anderen Analgetika (z. B. NSAR, schwache Opioide) kontraindiziert ist und keine Leberschäden vorliegen (cave: Alkoholabusus).

Opioide

Andreas Werber und Marcus Schiltenwolf
WHO-Stufen-Schema
Stufe II und III des WHO-Stufen-Schemas (Tab. 24.2). Substanzen mit deutlich geringerer Wirkung als das reine Morphin Opioidezählen zu den Stufe-II-Opioiden (nicht BtM-rezeptpflichtig), alle Substanzen mit gleicher oder stärkerer Wirkung als Morphin zur Stufe III (BtM-rezeptpflichtig).
Wirkmechanismus und Nebenwirkungen
  • Keine entzündungshemmende Wirkung, sondern Veränderung der Schmerzverarbeitung.

  • Wirkung über Rezeptoren zentral und peripher, z. B. auch in Gelenkkapseln.

  • Häufig unerwünschte Effekte: Z. B. Obstipation → häufig neg. Einfluss auf Einnahmecompliance.

Die zentralen Wirkungen (Tab. 24.6) unterliegen im Gegensatz zu den peripheren der Toleranz (Obstipation bleibt).

Atemdepression
Solange Schmerz durch Opiate antagonisiert wird, ist mit einer Atemdepression nicht zu rechnen. Durch weitere Maßnahmen, die die Atemdepression:Opioid-NWSchmerzintensität senken (z. B. periphere Schmerzblockade) kann Opioide:Nebenwirkungender Atemantrieb aber relevant beeinträchtigt werden.
Obstipation
Die obstipierende Wirkung bleibt auch bei längerer Einnahme bestehen → begleitend vorbeugend Laxanzien verordnen, z. B. Oliven- oder Rizinusöl 3–5 g/d (z. B. Laxopol®), Laktulose 5–10 g/d (z. B. Bifiteral®), Sorbitol 1 Klistier tgl. (z. B. Mikroklist®), Bisacodyl Supp. 10 mg/d (z. B. Dulcolax®).
Übelkeit und Erbrechen
Bei Übelkeit (meist nur in den ersten 3–5 d) vor Opioideinnahme Antiemetika wie Metoclopramid 3–4 × 10 mg/d bzw. 30 Tr./d p. Obstipation:Opioid-NWo. (z. B. Paspertin®).
Kognitive Einschränkungen
Insbesondere bei älteren Pat. häufige NW beachten (erhöhte Sturzgefahr)!

Gewöhnung und Entzugssymptome

Gewöhnung: Vor allem Opioide:Gewöhnungbei kurz wirksamen und parenteral applizierten Opioiden → erforderliche Wirkdosis steigt (wahrscheinlich durch zunehmende Produktionshemmung körpereigener Opioide). Bei regelmäßig eingenommenen Retardpräparaten selten. Häufig nachlassende Wirkung bei längerfristiger Einnahme wegen nichtmaligner Schmerzen.

Entzugssymptome:OpioideEntzugssymptome: Bei Opioidentzugabruptem Absetzen dauerhaft eingenommener Opioide können – z. T. lebensbedrohliche – Entzugssymptome auftreten (z. B. Angst, Unruhe, Schlaflosigkeit, Blutdruckanstieg, Tremor, Krampfanfälle) → Opioide langsam ausschleichen, Entzug durch Doxepin:bei OpioidentzugDoxepin (Aponal®) 10–10–25 mg. Bei akutem Entzug ggf. zusätzlich Clonidin 2–3 × 75–150 μg/d p. o. in Abhängigkeit der Kreislaufparameter verordnen (z. B. Catapresan®). Clonidin besetzt dieselben Rezeptoren wie Opioide und wirkt sowohl i. v., i. m. als auch peridural analgetisch. Bei psychotropen Entzugswirkungen Neuroleptika (Haloperidol 5–10 mg p. o./i. v./i. m. initial, max. 60 mg/d parenteral bzw. 100 mg/d p. o. [z. B. Haldol®] oder Pipamperon 3 × 40 mg, max. 360 mg/d p. o. [z. B. Dipiperon®]).

Indikationen
Retardierte schwach wirksame Opioide (Stufe II nach WHO)
  • Starke (akute und chron.) Schmerzen.

  • Übelkeit:OpioideLokale (Rücken-) und radikuläre Schmerzen, sofern sie körperlich ausreichend begründet sind.

  • Mäßige Tumorschmerzen.

Stark wirksame Opioide (Stufe III nach WHO)
  • Stärkste Schmerzen, z. B. nach frischer Fraktur oder radikulärer Symptomatik.

  • Neuropathische Schmerzen (zusammen mit Antidepressiva und Antikonvulsiva).

  • Starke Tumorschmerzen.

Kontraindikationen
  • Fehlende Wirkung bei geringer Dosierung.

  • Somatoforme Schmerzstörungen (auch bei starken Schmerzen, da Opioide dann zur Euphorisierung führen).

  • Fehlende Compliance.

  • Sonstige, frühere Abhängigkeiten (z. B. Alkohol).

  • Ateminsuff. (z. B. schweres Emphysem).

  • Schwangerschaft und Geburt.

  • Ileus.

  • Akutes Abdomen und Kopfverletzungen (wegen Veränderung und Verschleierung der Symptomatik).

Auch bei guter Ind. und Ausschluss von KI bei geplanter mehrwöchiger Behandlung schriftlichen Behandlungsvertrag abschließen: Verordnung nur durch denselben Arzt, keine Dosisveränderung ohne Absprache, zeitliche Begrenzung, regelmäßige Blutspiegelbestimmungen.

LONTS (Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen)

Opioide:LangzeitanwendungLONTSBei der Auswertung hinsichtlich der Effektivität der Schmerzreduktion bei der Langzeitanwendung von Opioiden im Vergleich zu Nichtopioiden konnte bei nicht tumorbedingten Schmerzen keine Überlegenheit von Opioiden festgestellt werden – sowohl bei unspezifischen als auch bei spezifischen Schmerzarten (z. B. neuropathischen Schmerzen). Zwar konnte bei Opioiden eine Verbesserung von Funktionalität und Schlafqualität verzeichnet werden, nicht aber bei der allgemeinen Lebensqualität. Des Weiteren nimmt die schmerzlindernde Wirkung von Opioiden bei mehr als 3-monatiger Anwendung kontinuierlich ab, die NW hingegen zu. Aufgrund des komplexen Störungsmusters bei der Schmerzwahrnehmung sollen bei ausbleibender Schmerzreduktion vor Eskalation der medikamentösen Ther. weitere ursächliche Faktoren (z. B. psychische, somatoforme Ursachen) abgeklärt und ggf. in die Ther. mit einfließen (multimodale Schmerzther. [19.2]; siehe auch: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/145-003.html).

Darreichungsformen
Darreichungsform und Verabreichung von Opioidanalgetika entscheiden über Wirkungseintritt, Wirkstärke und -dauer (Tab. 24.7).
Parenteral
  • i. v.: Schneller Wirkungseintritt und Wirkabfall; Wirkungen und NW sind besonders ausgeprägt (postop. Schmerzkontrolle mithilfe von Infusionspumpen, da Pat. notwendige Dosis selbst bestimmen kann [PCA = Patient Controlled Analgesia]); sonst nur bei schwersten Tumorschmerzen.

  • i. m./s. c.: Gegenüber i. v.-Appl. verzögerter Wirkungseintritt und verlängerte Wirkdauer; s. c. Infusionsther. ist möglich, postop. der i. v.-Gabe aber unterlegen.

  • Intraartikulär z. B. zur Arthrosebehandlung anstelle von Kortikoiden, v. a. wenn Patient Controlled Analgesiakein Erguss vorliegt (hohe Morphinrezeptordichte in der Gelenkkapsel).

  • Epidurale Appl. v. a. bei chron. radikulären und neuropathischen Schmerzen. Zugelassen: Sufentanil (10 μg, kurze Wirkdauer von ca. 3–4 h, z. B. Sufenta®) und Morphin (empfohlene Dosis 3–4 mg, längere Wirkdauer, ca. 12 h). Cave: Bei hoher Dosis Gefahr des Atemstillstands (Erreichen des Atemzentrums), nicht bei Pat. ohne Erfahrung mit Morphinen.

Oral
  • Appl.-Art der Wahl bei chron. Schmerzen.

Opioide in Tropfenform führen bei Behandlung chron. Schmerzen zu steter psychogener Dosiserhöhung wegen der Angst vor Wirkungsverlust (PseudoaddiktionPseudoaddiktion).

  • Sublingual: Entsprechend fast der i. v. Appl. (Buprenorphin, z. B. Temgesic®).

  • (Retard-)Tbl. (Tab. 24.8): Zur Behandlung chron. Schmerzen unterschiedlich galenisch retardierte Tbl. (in Zellulosemembran, Mikropellets in Polymermembran); zum Abfangen von Schmerzspitzen zusätzlich schnell wirksame Tbl. (z. B. Morphinsulfat 10 mg, Sevredol®).

Suppositorien
Wenn orale Appl. nicht möglich ist.
Opioid-Pflaster
Kurz wirksame Opioide wie Fentanyl mit Abgabe von 25, 50 oder 100 μg/h (z. B. Durogesic®) oder Buprenorphin mit Abgabe von 5, 10 oder 20 μg/h (Norspan®) bzw. 35, 52,5 oder 70 μg/h (z. B. Transtec®). Abgabe kontinuierlich über 3 d. Es können mehrere Pflaster geklebt werden. Probleme: Schlecht steuerbar, von Hautverhältnissen (Schwitzen) abhängig, hervorragende Compliance erforderlich → v. a. bei Tumorschmerzen indiziert; zur Ther. akuter Schmerzen ungeeignet.
Kombination verschiedener Opioide
Nur sinnvoll zwischen Agonisten, z. B. bei Schmerzspitzen trotz Fentanyl-Pflaster; zusätzlich schnell wirksames Morphin (z. B. Sevredol®) oder Hydromorphin (z. B. Dilaudid®). Äquivalenzdosen Tab. 24.9. Keine Komb. zwischen i. v. oder i. m. verabreichtem (partiellem) Antagonist (z. B. Pentazocin, Fortral®) und p. o. verabreichtem Agonist (z. B. Tramadol).

Anwendung der Retardpräparate

Bei nichtakuten Schmerzen immer nur retardierte Präparate geben, da durch konstante Wirkspiegel eine Euphorisierung vermieden wird.

Niederpotente Opioidanalgetika = Stufe-II-Opioide
Tab. 24.10.
  • Deutlich geringere Wirkung als Morphin.

  • Nicht BtM-rezeptpflichtig.

Hochpotente Opioidanalgetika = Stufe-III-Opioide
Tab. 24.11.
  • Stark wirksame Opioide (mit zumindest äquipotenter Morphinwirkung; Tab. 24.9).

  • BtM-rezeptpflichtig.

  • !

    Hohe Compliance erforderlich: Missbrauch (auch anderer Noxen) und gleichzeitige Benzodiazepineinnahme vor Verordnung ausschließen!

  • !

    Möglichst immer retardierte Präparate verwenden, auch bei stärksten Schmerzen, z. B. retardiertes Morphin (z. B. MST®) und Oxycodon (z. B. Oxygesic®).

  • Bei neuropathischen Schmerzen evtl. gemeinsam mit Antidepressiva und Antikonvulsiva versuchen (24.1.2).

Nichtanalgetika

Andreas Werber und Marcus Schiltenwolf
Trizyklische Antidepressiva
Analgetisch wirksam durch Distanzierung sind ältere Präparate vom Typ der gemischten Amin-Wiederaufnahmehemmer wie Trimipramin (z. B. NichtanalgetikaStangyl®) und Amitriptylin (z. B. Saroten®; Tab. 24.12). Schmerzbeeinflussung unabhängig von der Stimmungsveränderung. Von den modernen Antidepressiva vom Typ der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind manche analgetisch wirksam (Duloxetin, Cymbalta®). Insgesamt aber schwache Evidenzlage bzgl. Wirksamkeit.
Wirkmechanismus
Aktivierung des serotonergen zentralen trizyklische Antidepressiva:SchmerztherapieSchmerzhemmsystems.
Indikationen
Mittel erster Wahl bei chron. Schmerzen (Antidepressiva:Schmerztherapieauch neuropathischer Genese) und somatoformen Schmerzstörungen (19.3).
Nebenwirkungen
Mundtrockenheit, Tagesmüdigkeit, Tremor (evtl. vor Beginn der Schmerzlinderung).
Dosierung
Die analgetische Dosierung liegt unter der typischen antidepressiven Dos. → Analgesie tritt vor antidepressiver Wirkung ein. Einschleichend mit 10 mg/d zur Nacht beginnen oder retardierte Präparate verwenden.
Kontraindikationen
  • Absolute KI: Prostataadenom, Engwinkelglaukom, akuter Myokardinfarkt.

  • Relative KI: AV-Überleitungsstörungen, Psychosen, erhöhte Krampfbereitschaft, Leberfunktionsstörungen.

Kein Alkoholgenuss während der Ther., da der zentral dämpfende Effekt verstärkt wird.

Antikonvulsiva
Indikationen
Mittel der Wahl bei neuropathischen Schmerzen, v. a. mit einschießenden Qualitäten, z. B. PNP, Trigeminusneuralgie, CRPS (19.3.5), chron. neuropathische Radikulopathie, Neuromschmerzen (23.11.3), auch funktionelle somatische Schmerzen (z. B. Fibromyalgiesyndrom; Tab. 24.13).Nebenwirkungen:Antidepressiva

Merke

Etabliert sind Gabapentin (und Pregabalin) mittlerweile bei der postop. multimodalen Schmerzther. nach TEP-Implantation (sog. Enhanced oder Rapid Recovery Programme, ERP, im Rahmen der peri-/postop. Schmerzther.).

Tipp

Antidepressiva und Antikonvulsiva können zur Wirkverstärkung komb. werden, wenn die Leberenzyme regelmäßig kontrolliert werden und auf NW geachtet wird.

Muskelrelaxanzien
Akute nichtradikuläre Antikonvulsiva:SchmerztherapieRückenschmerzen: Benzodiazepinderivate Cave: Wegen Abhängigkeitsgefahr nicht länger als 14 d. Bsp.: Tetrazepam 50–Muskelrelaxanzien:Schmerztherapie200 mg/d (z. B. Musaril®).
Schmerzen mit spastischer RückenschmerzTonuserhöhung, z. B. nach Apoplex, ICP, Querschnittslähmung: Baclofen mit 3 × 5 mg/d einschleichen und bis 3 × 10–25 mg/d steigern (z. B. Lioresal®).
Dauerhafte muskuläre Anspannung, z. B. Torticollis, Spannungskopfschmerz, Tetrazepammuskuläre Bewegungsstörungen: Botulinumtoxin Typ A, z. B. Botox®, Dysport® (z. B. M. sternocleidomastoideus, mimische Muskulatur, M. trapezius, Rückenstrecker). Cave: BaclofenHerstellerinformationen beachten! Wirkungseintritt nach 1–3 d, Wirkungsdauer ca. 3 Mon., Wiederholung frühestens nach 10 Wo.
Akute und chron. Botulinumtoxin:MuskelentspannungRückenschmerzen: Tizanidin 12–24 mg/d (Sirdalud®), Methocarbamol 1.500–6.000 mg/d (Ortoton®); keine wesentlichen zentralen NW bekannt (selten: Schwindel, Mundtrockenheit, RückenschmerzMagenschmerzen, Muskelschwäche). Tolperison (Mydocalm®) aufgrund UAW nur noch bei Spastizität nach Apoplex zugelassen.
Clonidin
Clonidin (z. B. Catapresan®) besetzt dieselben Rezeptoren wie Morphin und verstärkt dessen Wirkung.
Indikationen
Neuropathische und Deafferenzierungsschmerzen, Clonidin:SchmerztherapieTolperisonschmerzhafte Opiatentzugssymptome.
Kontraindikationen
Erkr. des Sinusknotens und AVK (α2-Rezeptoragonist).
Dosierung
Bis 0,3 mg i. v. oder i. m., bis 0,9 mg peridural (Wirkdauer bis 5 h).
Kalzitonin
Auch 15.1.1.
Wirkung
Rasche schmerzlindernde Wirkung, die jedoch nach längerer Anwendung nachlässt (Escape-Phänomen durch AK-Bildung). Die Wirkung von Kalzitonin (z. Kalzitonin:SchmerztherapieB. Karil®) beruht wahrscheinlich auf einem zentral vermittelten antinozizeptiven Effekt durch Aktivierung deszendierender serotonerger Hemmmechanismen.
Indikationen
Beginnender Phantomschmerz, beginnendes CRPS I (19.3.5), Deafferenzierungsschmerzen bei Querschnittlähmung; die Gabe bei frischer Osteoporosefraktur ist umstritten.
Dosierung
100–200 IU/d, Appl. i. v. (anfangs abends wegen möglicher Übelkeit), bei pos. Effekt nach ca. 5-tägiger Intervallther. Umstellung auf s. c.-Appl. möglich.
Bisphosphonate
Auch 15.1.1.
Bisphosphonate (z. B. Clodronat, Ostac®; Alendronat, Fosamax®; Etidronat, Diphos®) hemmen die osteoklastische Knochenresorption und sind daher bei Bisphosphonate:Schmerztherapieosteolytischen Metastasen, Morbus Paget, Plasmozytom sowie High-Turn-Over-Osteoporose im Stadium III (nach Frakturen) als Koanalgetikum indiziert.
Glukokortikoide
Auch 24.5.
Wirkmechanismus
Hemmung der Phospholipase A und somit der Bildung von Arachidonsäure aus Membranphospholipiden und somit der Produkte der Glukokortikoide:SchmerztherapieCyclooxygenase (Prostaglandine) als auch der Lipoxygenase (Leukotriene). Keine direkt analgetische, sondern entzündungshemmende, abschwellende und dadurch schmerzlindernde Wirkung.
Indikationen
  • Akute radikuläre Schmerzen/akute Nervenkompressionsschmerzen wie Ischialgie oder Karpaltunnelsy. sowie akut schmerzhafte Ergussbildungen bei Arthrose.

  • CRPS im akuten Stadium (absteigend dosieren, mit 100 mg/d Prednisolon beginnen).

  • Behandlung chron. Schmerzen durch systemische Glukokortikoidgabe ist durch Evidenz gesichert (unklarer Einfluss auf stressbedingte Störungen der Hypothalamus-Hypophysen-NNR-Achse).

Kontraindikationen
Lokaler Infektverdacht sowie Diab. mell.; viele KI der systemischen Gabe sind bei lokaler Appl. nur bedingt wesentlich (z. B. Osteoporose, Ulkusanamnese, Psychosen, Herz- und Niereninsuff.).
Verabreichungsform
Wasserlösliche Kortikoide (Prednisolon, Triamcinolon, Dexamethason) werden den LA zugesetzt.
Chondroprotektiva
Wirkungsweise
Schmerzreduktion, Verbesserung der Gelenkgleiteigenschaften, Unterstützung der Knorpelregeneration. Insgesamt schwache wissenschaftliche Evidenz, in der Anfangsphase der Arthrose häufig eingesetzt und lindernd.
Indikationen
Schmerzen bei degenerativen Gelenkerkrankungen.
Verabreichungsform
  • Hyaloronsäure: i. a., je nach Chondroprotektiva:SchmerztherapiePräparat 1–5 Behandlungen.

  • Chondroitinsulfat und Glukosamin: oral.

Peri- und postoperative Schmerztherapie

Andreas Werber und Marcus Schiltenwolf
Schmerzintensität und -dauer: Abhängig von Lokalisation, Schmerztherapie:perioperativArt und Ausmaß des Eingriffs, des Anästhesieverfahrens und Schmerztherapie:postoperativsubjektiven Faktoren. OP-Schmerzen lassen i. A. nach 3 d deutlich nach.
Beginn der Ther.: Schmerzther. möglichst frühzeitig beginnen (Schmerzen → Sympathikotonus ↑ → O2-Bedarf ↑ → Belastung des Organismus). Die prä- und periop. Art und Menge der Schmerzmedikation beeinflusst jedoch nicht das postop. Schmerzniveau im Sinne einer „prophylaktischen“ Aufsättigung (Tab. 24.14). Bei Medikamenten (Tab. 24.15) die Zeit bis zum Eintritt der Wirkung und Wirkungsdauer berücksichtigen.

Postoperative Unruhe

Unruhe:postoperativeIst durch Schmerzen möglich, aber u. a. auch durch Hypoxie. Oxygenation, Ventilation und hämodynamische Situation müssen vor der Analgetikather. beurteilt werden. Sedation eines hypoxischen Pat. ist eine der häufigsten Ursachen eines Herz-Kreislauf-Stillstands in der unmittelbar postop. Periode.

Analgetika: Komb. zentraler und peripherer Analgetika ist Methode der Wahl, soweit nicht Regionalanästhetika zum Einsatz kommen (3.3.1); insbes., wenn Pat. mit zentralen Analgetika allein nicht schmerzfrei ist. Vorteil: Reduktion der für Opioide typischen NW wie Übelkeit, Erbrechen (Antiemetika, z. B. Dimenhydrinat 3 Analgetika:postoperative Schmerzen× 50 mg/d z. B. Vomex A®) und ggf. Ateminsuffizienz.
„On-Demand“-Analgesie: Pat.-gesteuerte Analgesie, i. v. Inj. von Analgetika bei Bedarf. Erfolg korreliert eng mit der Kooperation des Pat. Daher präop. über diese Möglichkeit informieren.
Intermittierende oder kontinuierliche PDA: Bei OPs mit zu erwartendem hohem postop. Analgetikaverbrauch (z. B. Synovektomie, nach Narkosemobilisation). Ermöglicht On-demand-Analgesiefrühzeitigen Einsatz einer Bewegungsschiene. Evtl. schon präop. PD-Katheter legen. Kann mehrere Tage belassen werden. Nachinj. von Bupivacain-Lsg. 0,25–0,375 % als Bolus individuell 8–15 ml (Repetition nach 2–6 h) oder kontinuierliche Infusion (Perfusor) 2–6 ml/h. Langsam injizieren, evtl. EKG-Monitoring!
Multisegmentale Interkostalblockade: Kann bei entsprechenden Eingriffen (Thorakotomien, Skoliose-OP) von Periduralanästhesie:postoperative Schmerzengroßem Wert sein; ggf. unter Platzierung eines Interkostalkatheters.
Im Rahmen sog. ERP (Enhanced Recovery Programme) wird zunehmend auch die lokale Infiltration von Medikamenten periop. (LIA – local infiltration of analgesia) Interkostalblockade:multisegmentalediskutiert, z. B. Bupivacain 0,25 % 2 mg/kg KG, da die systemischen NW geringer sind als bei (par)enteral verabreichten Schmerzmedikamenten. Cave: Zytotoxische Wirkung.
Studien im Rahmen der ERP konnten zeigen, dass u. a. eine frühzeitige postop. Mobilisation (unter entsprechender Schmerzther., insbes. auch mit sog. Regionalanästhesie:InterkostalblockadeKo-Analgetika und im Kontext einer multimodalen Schmerzther.) und (selbstständige) Beübung subjektiv und objektiv bessere Resultate im Vergleich zur herkömmlichen Therapie liefert.

Antibiotika und Antimykotika

Michael Clarius

Grundlagen

Leitsätze der antimikrobiellen Therapie
  • Antibiotika sind keine AntibiotikaAntipyretika! → Nur bei infektiöser Ursache geben. AntimykotikaFieber ohne weitere Entzündungsparameter (Leukozytose oder -penie, Linksverschiebung, CRP-Erhöhung etc.) ist keine Ind.!

  • Gezielte Ther. anstreben, vor Beginn der antimikrobiellen Ther. Erreger nachweisen (8.1), z. B. Wundabstriche, mehrere Blutkulturen bei V. a. Sepsis, Pneumonie, Osteomyelitis. Mikroskopie erlaubt oft schnellen Rückschluss auf Erreger.

  • Vor Beginn der Antibiotikather. Allergien anamnestisch ausschließen.

  • Kalkulierte (initiale) Antibiotikather. bis zum Eintreffen des Ergebnisses des Keimnachweises und der Resistenzbestimmung:

    • Welcher Keim kommt infrage?

    • Wurde der Erreger innerhalb oder außerhalb des Krankenhauses erworben?

    • Wie Antibiotikatherapie, kalkuliertesind die Verhältnisse am Infektionsort?

    • Welche Besonderheiten beim Pat. sind zu berücksichtigen, z. B. Nieren- und Leberfunktion?

  • Nach Erhalt der Resistenzbestimmung Umsetzen auf wirksamere und/oder preiswertere Substanzen, wenn möglich als Monother.

  • Gleichzeitige Anwendung mehrerer nephro- bzw. ototoxischer Substanzen vermeiden.

  • Bei der Gabe von Aminoglykosiden und Glykopeptiden > 1 Wo. regelmäßige Serumspiegelkontrollen (Toxizität, ausreichende Wirkspiegel).

  • Antibiotika so lange wie nötig und so kurz wie möglich! i. d. R. 3 d nach Entfieberung absetzen.

  • Falls Pat. 2–3 d nach Beginn der antibiotischen Ther. nicht entfiebert und Keimnachweis nicht gelingt: Alle Ursachen eines Ther.-Versagens erwägen.

  • Ggf. wirkungslose Antibiotikather. absetzen und, falls der Zustand des Pat. dies erlaubt, nach mehrtägiger Antibiotikapause erneute Diagn.!

Therapieversagen

Häufige Antibiotika:VersagenGründe für den Misserfolg einer Behandlung von Inf.-Krankheiten:

  • Falsches Antibiotikum (prim. oder erworbene Resistenz des Erregers).

  • Unzureichende Konzentration am Ort der Inf. (Pharmakokinetik der eingesetzten Arzneimittel, abszedierende Inf., Fremdkörperinf.).

  • Antibiotikum trotz nachgewiesener In-vitro-Empfindlichkeit in vivo unwirksam.

  • Schweres Immundefizit.

  • Schwer oder nicht anzüchtbarer Erreger (z. B. Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia).

  • Virus- oder Pilzinf.

  • Keine mikrobiologische Ursache eines infektionsähnlichen Bilds (z. B. SIRS, Drug-Fieber, sonstige Ursachen eines Fiebers, 5.4).

  • Unzureichende supportive oder organprotektive Ther. (Beatmung, Flüssigkeitssubstitution, Ausgleich von E‘lytstörungen, Kreislaufstabilisierung).

Kalkulierte Antibiotikatherapie
Empirische Auswahl der Antibiotika. Setzt genaue Kenntnis des zu erwartenden Erreger- und Wirkspektrums sowie der zur Verfügung stehenden Antibiotika voraus (Tab. 24.16). Berücksichtigung von Schwere des Krankheitsbilds und patientenbezogener Gesamtsituation (Alter, Vorerkr., ambulante oder Antibiotikatherapie:kalkuliertenosokomiale Inf.).
  • Indikationen:

    • Schwere Inf., bei denen das Ergebnis der Erregerdiagn. nicht abgewartet werden kann. Lebenserhaltend bei vital bedrohten Pat., v. a. bei Sepsis, Pneumonie, Peritonitis, Wundinf., Meningitis, Pyelonephritis, Osteomyelitis, Phlegmone, Typhus und schweren Streptokokkeninfekten.

    • Inf., bei denen ein Erregernachweis nicht gelingt, nicht durchgeführt wurde oder nicht durchgeführt werden kann.

    • !

      Mikroskopische Schnelldiagnose erlaubt oft orientierende Eingrenzung des Erregers, z. B. bei Septikämie, Meningitis, Peritonitis, Osteomyelitis.

  • Vorgehen:

    • Komb.-Ther., um Wirkungslücken der Antibiotika zu schließen.

    • Monother. bei Einsatz von Breitbandantibiotika wie Imipenem/Meropenem (teuer!) möglich.

    • !

      Klin. Ansprechen innerhalb weniger Tage zeigt Erfolg an.

Thromboseprophylaxe und -therapie

Michael Schmidt und Steffen Breusch

Präoperative Risikoeinstufung

Bei jedem Pat. sollte eine individuelle Thrombose:ProphylaxeBeurteilung des Thrombose-/Embolierisikos erfolgen. Obwohl Thrombose:Therapieniedermolekulare Heparine, die neuen oralen Antithrombotika und auch Marcumar® das Thromboserisiko senken, wird durch ihren Einsatz die perioperative Mortatlitätsrate (wegen Embolie) nicht gesenkt! (Die meisten Pat. versterben nicht an der Lungenembolie, sondern an einem Myokardinfarkt oder einem Apoplex). Aspirin in Komb. mit pneumatischer Kompression („Foot Pumps“) ist international wegen des hohen Sicherheitsprofils gerade im Bereich der Endoprothetik anerkannt und evidenzbasiert (s. ACCP guidelines, CHEST 2012). In der neuen deutschen S3-Leitlinie wird ASS allerdings weiterhin nicht als medikamentöse Thromboseprophylaxe empfohlen. Operateure müssen neben der Effizienz auch die NW mit beurteilen: „safety versus efficacy“.

Heparin

Prophylaktische Heparinisierung („Low-Dose“)
Indikationen

Gabe bei mittlerem und hohem Risiko sinnvoll (Tab. 24.18).

Kontraindikationen
Absolute KI: Heparininduzierte HeparinHeparinisierung:prophylaktischeThrombopenie Typ II, Heparinallergie, akute (zerebrale) Blutung, Abortus Heparinisierung:Low-Doseimminens.
Relative KI: Akut blutende Magen-Darm-Ulzera, Thrombopenie < 50.000/μl, subakute Endokarditis, OP am ZNS, frisches SHT, Glaskφrperblutung.
Substanzauswahl
  • Niedermolekulare Heparine wie Certoparin (z. B. Mono-Embolex NM®), Dalteparin (Fragmin®), Enoxaparin (Clexane®) und Nadroparin (Fraxiparin®) sind aufgrund der unzureichenden Wirkung von Standardheparin in der periop. Thromboembolieprophylaxe mit hohem Risiko Mittel der Wahl (Tab. 24.19).

  • Vorteile: Einmalgabe aufgrund längerer HWZ, geringere Gefahr einer Certoparinheparininduzierten Thrombopenie, geringeres Osteoporosepotenzial und geringere lipolytische Aktivität.

Tipps & Tricks

  • Beginn präop. bei hohem Risiko. Postop. Dauer bis zur vollen Mobilisation.

  • Nach Hüft-/Knie-TEP und großen Eingriffen Gabe erst 8–12 h postop. (cave: Blutung), danach für 28–35 d (Hüft-TEP) bzw. 11–14 d (Knie-TEP, laut Herstellerstudien, allerdings nach ACCP Guidelines ebenfalls 4 Wo.).

  • Bei Polytrauma prim. ZNS-Blutung ausschließen, sonst besser Gabe von unfraktioniertem Heparin zur besseren Steuerung verwenden.

  • Bei Niereninsuff. Dosis adaptieren → Kumulationsgefahr.

  • Gefahr der heparininduzierten Thrombopenie → Kontrolle von Thrombozyten alle 3–5 d. Nur bei Kindern und/oder Leber-/Niereninsuff. aPTT-Kontrolle notwendig.

Therapeutische Heparinisierung („High-Dose“)
Indikationen (Auswahl)
  • Thromboembolische Erkr., z. B. frische Venenthrombose, (Tab. 24.20), LungenembolieHeparinisierung:therapeutische.

  • Herzinfarkt mit oder ohne Lysether., Angina pectorisHeparinisierung:HIgh-Dose, Vorhofflimmern, periphere Gefäßverschlüsse, DIC (Heparin im VenenthromboseFrühstadium).

Kontraindikationen
Absolute KI:
  • Hämorrhagische Diathese (Ausnahme: DIC im Frühstadium), manifeste Blutung, frische OP, offene Wunden.

  • Floride Magen-Darm-Ulzera, Kolitis, Ösophagusvarizen.

  • ZNS-Verletzung, Aneurysmen, Spinalanästhesie/PDA, Lumbalpunktion, Abortus imminens, Glaskörperblutung.

  • Heparininduzierte Thrombopenie Typ II, Heparinallergie.

Relative KI:
  • Akute bakt. Endokarditis.

  • Ausgeprägte Leber-, Niereninsuff. (schlecht steuerbar), symptomatische Nephrolithiasis, akute Pankreatitis.

  • Geplante Arterien- oder Organpunktionen (z. B. Spinalanästhesie, PDA).

  • Lungenerkr. mit erhöhtem Blutungsrisiko (z. B. Tbc, Bronchiektasen).

  • Nichtembolischer Insult < 6 Mon.

  • Kooperationsmangel.

Vorgehen

Dosis: Bei i. v. Gabe: Initialer Bolus gewichtsadaptiert i. v., dann Dauerinfusion (Tab. 24.20) aPTT-gesteuert. Berücksichtigung von Begleiterkr., Gerinnungssituation und Thrombozytenzahl.

Ther.-Ziel: PTT (1,5- bis 2,5-fach verlängert), TZ (2- bis 4-fach verlängert). Bei Langzeitther. höherer Dosisbedarf. HWZ 1–2,5 h.

Tipps & Tricks

  • Bei Blutung: Blutstillung, ggf. Antidot:Protaminsulfat Protamin. 1 mg langsam i. v. antagonisiert 100 IE Heparin. Maximaldosis: 50 mg. Cave: Kürzere HWZ des Protamins; bei AT III < 70 % des Normalwerts ist Protamin weniger wirksam, in Einzelfällen AT-III-Gabe möglich.

  • Vorgehen bei überschießender PTT-Verlängerung: Heparin absetzen. PTT kontrollieren (Abnahme von heparinkontaminiertem Blut?).

Nebenwirkungen
Blutungen (2–5 % schwer, High-Dose-Gabe), allergische Reaktionen, heparininduzierte Thrombopenie, Hemmung von Wundheilung und Kallusbildung, reversibler Haarausfall und Osteoporose, Anstieg der Leberenzyme und LDH, Hautnekrosen, zahlreiche Interaktionen mit anderen Pharmaka.
Heparininduzierte Thrombopenie Typ II (HIT)
Definition
Immunreaktion, bei der AK zumeist an den Heparin-PF4-Komplex und an das Gefäßendothel binden und über den thrombozytären Rcγ-IIA-Rezeptor zu Plättchenaktivierung und erhöhter Thrombozyten-Clearance durch das RES führen. In ca. 20 % venöse oder arterielle Gefäßverschlüsse („White-Clot-Sy.“), Heparin:Nebenwirkungenheparininduzierte ThrombopenieBlutungen < 5 %. Inzidenz: Ca. 0,1–1 % bei Gabe von Thrombopenie:heparininduzierteunfraktioniertem Heparin i. v., unter niedermolekularen Heparinen seltener,HIT bei s. c. Gabe sehr selten.
Diagnostik
  • 6–14 d (bei Reexposition Stunden) nach Heparingabe Abfall > 50 % der Thrombozyten (zumeist auf < 100.000/μl).White-Clot-Syndrom

  • HIT-Schnelltest (ELISA), bei pos. Ergebnis heparininduzierter Plättchenaktivierungsassay (HIPAA).

  • Ausschluss anderer Thrombozytopenieursachen. Evtl. Nachweis heparinassoziierter antithrombozytärer AK.

Therapie
  • Sofortiges Absetzen des Heparins (Normalisierung der Thrombo-Zahl nach 5–7 d).

  • Bei zwingender Ind. zur Antikoagulation: Rekombinantes Hirudin wie Lepirudin 0,1 mg/kg/h i. v. (Refludan®) oder Desirudin (Revase®).

  • Gefäßverschlüsse: Lepirudin 0,4 mg/kg Bolus i. v., dann 0,15 mg/kg/h i. v. (oder Desirudin), ggf. Lysether. oder Embolektomie.

  • Begleitend zur Lyse: Lepirudin 0,2 mg/kg Bolus i. v., dann 0,1 mg/kg/h i. v. (oder Desirudin).

  • Steuerung nach Ecarinzeit, evtl. aPTT.

  • Ther.-Kosten ca. 400 Euro/d bei Standarddosis. Alternativ nach Austestung (!) Heparinoid Danaparoid-Natrium z. B. 2.500-U-Bolus i. v. (Orgaran®), dann 400 U/h für 4 h, dann 150–200 U/h i. v., später 2 × 750–1.250 U/d s. c., Ther.-Kosten 70–170 Euro.

  • Frühzeitige LepirudinPlasmapherese; Immunglobuline von fraglichem Nutzen.

  • Später überlappend Cumarinderivate (24.3.3), Allergiepass.

Prognose
Letalität nach sofortigem Absetzen 12–23 %.

Cumarine

Definition
Orale Danaparoid-NatriumLangzeitantikoagulation, die sich überlappend an die Akutprophylaxe bzw. Ther. mit Heparin anschließt.
Indikationen (Auswahl)
  • Nach erstmaliger tiefer Bein- und Beckenvenenthrombose und/oder Lungenembolie für 3–6 Mon.

  • Nach CumarineRezidivthromboembolien für 6–12 Mon. oder Dauerantikoagulation in Zusammenarbeit mit Internisten nach Abklärung thromboembolischer Risiken.

Kontraindikationen
Absolute KI: 4.3.1 (außer Heparinallergie, heparininduzierte Thrombopenie); zusätzlich DIC, Schwangerschaft (teratogen).
Relative KI: Stillzeit, Krampfleiden, Quick-Erniedrigung, mangelnde Compliance; chron. Alkoholismus.
Nebenwirkungen (Auswahl)
  • Blutung (häufigste NW), Allergie, NNR-Insuff. (selten), Erbrechen, Diarrhö, Ikterus („Cumarin-Hepatitis“), Übelkeit, Haarausfall.

  • Exanthem, hämorrhagische Hautnekrose = „Marcumarnekrose“ (v. a. bei Protein-C-Mangel, deshalb immer einschleichende Cumarindosierung!). Zahlreiche Interaktionen.

Vorgehen
  • Vor Ther.-Beginn muss PTT Marcumarnekroseheparinbedingt im therapeutischen Bereich liegen (ca. 2-facher Normalwert), INR 0,9–1,2, Quick 90–120 % (bei INR > 1,5 → Leberfunktionsstörungen → relative KI, diagn. Abklärung).

  • Cumarinther. wie unten angegeben beginnen, am besten abends, Heparin weitergeben.

  • Am 2. und 3. d Heparin- und Cumaringabe (in absteigender Dosierung) überlappend fortsetzen.

  • Am 4. d Heparin ca. 6 h vor Blutabnahme absetzen (z. B. Mitternacht) → INR-Kontrolle ohne Heparinwirkung in vitro. Wenn die INR im ther. Bereich liegt (z. B. 2–3), Heparin absetzen.

  • Dosisanpassung des Cumarins nach INR (anfangs tgl., dann 2 ×/Wo.). Wenn stabil, INR-Kontrolle 1- bis max. 4-wöchentlich. Bei Krankheit oder Hinzufügung anderer Medikamente engmaschigere Kontrollen!

Dosierung Phenprocoumon (Marcumar®)
  • Initialdosis 4 Tbl. (12 mg).

  • Tag 2: 3 Tbl. (9 mg).

  • Tag 3: 2 Tbl. (6 mg).

  • Tag 4: Nach INR. Erhaltungsdosis nach INR ¼–2 Tbl./d.

  • Bei leichtgewichtigen Marcumar®oder sehr kranken Pat. anfängliche Cumarindosis vermindern (z. B. 3–2–1), bei schwergewichtigen Pat. Cumarindosis nicht erhöhen, sondern über einen längeren Zeitraum verabreichen (z. B. 4–4–3–2–2–1).

Vorgehen bei Komplikationen

Faktor-Xa-Inhibitoren

Wirkmechanismus
  • SubstanzklassePhenprocoumon, die indirekt (Fondaparinux – Arixtra®) bzw. direkt (Rivaroxaban – Xarelto®, Apixaban – Eliquis®) den Faktor Xa und dadurch die Thrombinbildung hemmt.

  • Längere HWZ von Fondaparinux und Rivaroxaban ermöglicht Einmalgabe.

  • Appl.: Fondaparinux: s. c., Rivaroxaban und Apixaban: oral.

  • Faktor-Xa-InhibitorenGroße Studien zeigten eine leichte Überlegenheit gegenüber niedermolekularen Heparinen bzgl. der Senkung symptomatischer Thromboembolien bei Knie-/Hüft-TEP bei gleichem Blutungsrisiko.

Vorteil: Keine Gefahr der heparininduzierten Thrombopenie Typ II.
Nachteil: Bei Blutung kein Antagonist verfügbar, es kann aber PPSB geben werden. Unklare HWZ.
Indikationen
  • Thromboseprophylaxe bei Pat. mit größeren orthopädischen Eingriffen an den unteren Extremitäten, z. B. Hüftfrakturen, größere Knie- oder Hüftersatz-OPs.

  • Tiefe Venenthrombosen, Lungenembolie (nur Fondaparinux und Rivaroxaban).

  • Herzinfarkt mit oder ohne Lysether., Angina pectoris, nicht-valvuläres Vorhofflimmern, periphere Gefäßverschlüsse, DIC (Heparin im Frühstadium).

Kontraindikationen
Absolute KI: Niereninsuff. mit Kreatinin-Clearance < 15 bzw. < 20 ml/Min., Schwangerschaft und Stillzeit, schwere Leberfunktionsstörung (Child B/C).
Relative KI: Niereninsuff. mit Kreatinin-Clearance 20–50 ml/Min. → Dosisanpassung von Fondaparinux auf 1,5 mg s. c.
Dosierung
Thromboseprophylaxe Tab. 24.22.

Tipps & Tricks

  • Cave: Postop. Beginn lt. Hersteller(-studien) 6 h, laut ACCP-Guidelines aber erst frühestens nach 8–12 h (sonst publiziertes höheres Blutungs- und Re-OP-R) nach OP (Fondaparinux., Rivaroxaban) bzw. 12 h nach OP (Apixaban).

  • Bei Niereninsuff. Kumulationsgefahr für Fondaparinux und damit Blutungsgefahr! Dosisanpassung (Tab. 24.23).

Fondaparinux, Rivaroxaban und Apixaban dürfen 24 h vor Entfernung von Spinal-/Epiduralkathetern nicht gegeben werden (Blutungsgefahr). Spinal-/Epiduralanästhesie ist Mittel der Wahl als VTE-Propyhlaxe bei Hüft- und Knie-TEP, bei Vollnarkose VTE-Risiko 2–3-fach höher!

Direkte Thrombininhibitoren

Wirkmechanismus
  • Substanzklasse, die direkt die Thrombinbildung hemmt.

  • Dabigatran (Pradaxa®) wird oral appliziert.

  • Große Studien zeigten eine direkte Thrombininhibitorenleichte Überlegenheit gegenüber niedermolekularen Heparinen bzgl. Thrombininhibitorender Senkung symptomatischer Thromboembolien bei Knie-/Hüft-TEP bei gleichem Blutungsrisiko.

Vorteil: Keine Gefahr der heparininduzierten Thrombopenie Typ II.
Neu: Erstes neues orales Antikoagulans (NOAK) mit verfügbarem Antidot Idarucizumab (Praxbind®).
Indikation
  • Thromboseprophylaxe bei Pat. mit größeren orthopädischen Eingriffen an den unteren Extremitäten, z. B. Hüftfrakturen, größere Knie- oder Hüftersatz-OP.

  • Tiefe Venenthrombosen, Lungenembolie.

  • Keine Gefahr der heparininduzierten Thrombopenie Typ II.

Kontraindikationen
Absolute KI: Niereninsuffizienz mit Kreatinin-Clearance < 30 ml/Min., Schwangerschaft und Stillzeit, schwere Leberfunktionsstörung (Child B/C).
Relative KI: Bei Niereninsuff. mit Krea-Clearance 30–50 ml/Min. und Pat. > 75 J. Dosisanpassung von Dabigatran auf 2 × 75 mg.
Dosierung
Thromboseprophylaxe: Dabigatran (Pradaxa®): 2 × 110 mg/d oral.

Tipps & Tricks

  • Cave: Streng postop. Beginn 1–4 h nach OP.

  • Dosisanpassung bei Niereninsuff.:

    • Krea-Clearan 30–50 ml/Min.: 2 × 75 mg/d oral.

    • Krea-Clearance < 30 ml/Min.: keine Anwendung.

  • Bei Entfernung von Spinal-/Epiduralkathetern sollte 12 h vorher und 2 h nachher kein Dabigatran gegeben werden (Blutungsgefahr).

  • Starke Beeinflussung bei der Bestimmung von thrombinabhängigen Gerinnungstests (PTT stark verlängert, Quick mäßig verringert) und Gerinnungsfaktoren (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII falsch zu niedrig, Antithrombin, APC-Ratio, Protein S, Fibrinogen falsch zu hoch).

Acetylsalicylsäure (ASS)

Wirkmechanismus
ASS (Aspirin®) ist ein Cyclooxygenasehemmer, der zu den NSAR zählt und die Thromobozytenaggregation hemmt.
Viele Pat. nehmen bereits präop. ASS zurAcetylsalicylsäure kardiovaskulären Prophylaxe. ASS reduziert das VTE-ASSRisiko um 30 % gegenüber Placebo (PEP trial NSAR2000). In Deutschland in S3-Leitlinie von 2009 nicht erwähnt, jedoch Standard in England, USA, Kanada, Australien und Neuseeland bei Pat. mit niedrigem bis normalem VTE-Risikoprofil. Laut NICE-Statistiken (siehe website und Annex) und ACCP-Guidelines geringeres postop. Blutungsrisiko und höheres Sicherheitsprofil, allerdings weniger effizient zur asymptomatischen TBVT-Reduktion.
Bemerkung: In den aktuellen ACCP-Guidelines 2012 mit dem gleichen Evidenzlevel 1B versehen wie obige chemische Prophylaktika.
Indikation
  • Zur Thromboseprophylaxe bei Pat., die sich größeren orthopädischen Eingriffen an den unteren Extremitäten unterziehen müssen, z. B. Hüftfrakturen, größere Knie- oder Hüftersatz-OPs.

  • Herzinfarkt mit oder ohne Lysether., Angina pectoris, Vorhofflimmern/-flattern, periphere Gefäßverschlüsse, DIC (Heparin im Frühstadium).

  • Keine Gefahr der heparininduzierten Thrombopenie Typ II.

Kontraindikationen
Absolute KI: Unverträglichkeiten, Allergien, frühere NSAR-induzierte GIT-Blutung.
Relative KI: Cave: Bei Asthma, aber nicht alle Pat. mit Asthma sind ASS-intolerant.
Dosierung
Thromboseprophylaxe: Acetylsalicylsäure (Aspirin®, ASS-Generika): 1 × 150(–325) mg/d oral.

Tipps & Tricks

  • Cave: Muss präop. nicht gestoppt werden (bei Pat., die schon ASS einnehmen). Postop. Beginn 8–12 h nach OP.

  • Am besten in Komb. mit mechanischer, pneumatischer Prophylaxe verwenden (Level-1C-Evidenz): Trotz erwiesener Wirksamkeit erstaunlicherweise in Deutschland nicht im Routineeinsatz. In anderen Ländern Standard der VTE-Propyhlaxe.

Arzneimittel in der Schwangerschaft (Positivliste)

Michael Schmidt

Glukokortikoide

Arno Arzneimittel:SchwangerschaftDormann
Substanzauswahl
  • Entzündungshemmung:Schwangerschaft:Arzneimittel

    • GlukokortikoideSystemisch: Oral Prednisolon, potentere Glukokortikoide bieten keine Vorteile (Tab. 24.25), Steroide mit starker mineralokortikoider EntzündungshemmungWirkung vermeiden, NW s. u. (z. B. RA 16.8.1, Panarteriitis nodosa, SLE, chron. aktive Hepatitis, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, rheumatisches Fieber).

    • Lokal: Hochpotente Steroide bevorzugen, auf optimale Darreichungsform (Tr., Gel, Creme, Inhalation, Klysmen) achten. Zur Hautther. Hydrokortison bevorzugen, v. a. um Schäden bei Überdosierung zu minimieren (z. B. Hauterkr., Gelenkentzündungen).

    • Inhalative Dauertherapie mit Steroiden bei COPD und Asthma.

  • Substitution bei Hypokortizismus (Morbus Addison, nach Adrenalektomie), bei Stress, nach Trauma, postop., bei Infektionen (in 2- bis 3-facher Tagesdosis geben).

  • Unterdrückung allergischer Reaktionen (z. B. Atopie, Anaphylaxie).

  • Förderung von Remissionen bei hämolyt. Anämien, Nierenerkr., Leukämien u. a.

  • Hirnmetastasen zur Reduktion des intrazerebralen Drucks.

(Relative) Kontraindikationen

Magen-Darm-Ulzera inkl. Ulkusanamnese, Osteoporose, Psychosen, akute Chemother. oder Chemother. bei hämatologischen Erkr., Herpes simplex, Herpes zoster, Varizellen; vor und nach Schutzimpfungen, Glaukom, Hypertonie, Diab. mell., Kindesalter, Stillen (→ abstillen), 1. Trimenon Schwangerschaft (umstritten).

Faustregeln für das klinische Management
  • Routine-Diagn. vor Ther.-Beginn: BB, E'lyte, Nüchtern-BZ, Rö-Thorax. Bei Dauerther. regelmäßig wiederholen.

  • Wenn möglich, lokale Therapeutika einsetzen (inhalativ bei Asthma, intraartikulär bei Gelenkentzündung, Einlauf bei Kolitis).

  • Tagesdosis immer morgens geben (Ausnahme Atemwegsobstruktion).

  • Chron. Erkr.: Auch bei schweren Symptomen (z. B. RA, Morbus Bechterew) so sparsam wie möglich (Reduktionsversuche) und möglichst nicht langfristig über der Cushing-Schwelle dosieren, um schwere, z. T. irreversible NW zu vermeiden.

  • Verringerung der NNR-Suppression: Intermittierende oder Alternate-Day-Gabe (jeden 2. Morgen 1,5- bis 2-fache Tagesdosis). „NNR-schonende“ parenterale ACTH-Ther. z. B. bei MS möglich – für nichtstationäre Pat. aber ungeeignet.

  • Notfälle: Großzügig dosieren und i. v. verabreichen, z. B. Prednison 100–250 mg (z. B. Decortin®). NW bei Kurzzeitther. gering. Bei vitaler Ind. (z. B. Hirnödem, Leukämie, Pemphigus, exfoliative Dermatitis) ebenfalls hoch dosieren.

  • Bei Ther.-Dauer über der Cushing-Schwelle > 1 Wo. Dosis über mehrere Wo. bis Mon. stufenweise reduzieren.

Nebenwirkungen
  • Diabetogene Wirkung: Hyperglykämie, Glukosurie, Steroiddiabetes.

  • Fettstoffwechselstörung: Stammfettsucht, Vollmondgesicht, Fettsäurespiegel ↑.

  • Osteoporose: 50 % bei Langzeitbehandlung (15.1.1Glukokortikoide:Nebenwirkungen). Prophylaxe:

    • Kalziumsubstitution: 1–1,5 g/d p. o. (1 l Milch = 1 g).

    • Substitution von Östrogen bei F in der Postmenopause oder mit glukokortikoidinduzierter Amenorrhö (z. B. Kliogest® 1 × 1 Tbl./d p. o.).

    • Einsatz eines Thiazids und kaliumsparenden Diuretikums bei Hyperkalzurie.

    • Substitution von 1α,25-Dihydroxycolecalciferol = Kalzitriol, z. B. 0,25 μg/d (z. B. Rocaltrol®) oder Cholecalciferol = Vit. D3 3 × 1.000 mg/d (z. B. Vigantoletten®).

  • Osteoporose:GlukortikoideBB-Veränderung: Thrombos ↑, Erys ↑, Neutrophile ↑ (Eselsbrücke: „TEN plus“); Eosinophile ↓, Basophile ↓, Lymphos ↓.

  • Immunschwäche: Infektgefährdung.

  • Katabole Wirkung: Neg. Stickstoffbilanz, Wachstumshemmung, Osteoporose, Muskelschwäche und -ermüdbarkeit.

  • Magenschleimhautgefährdung: Evtl. Prophylaxe mit Ranitidin 300 mg/d p. o. zur Nacht (z. B. Zantic®), alternativ Misoprostol 2 × 200 μg/d p. o. (z. B. Cytotec®).

  • Endokrines Psychosy.: Euphorie, Depression, Verwirrung, Halluzination.

  • Auge: „Nach 1 Wo. Hornhautulkus, nach 1 Mon. akuter Glaukomanfall, nach 1 J. Katarakt“ → Katarakt bei 2 0 % nach 1 J. Ther. über Cushing-Schwelle.

  • Kapillarbrüchigkeit: Petechien, Purpura, Ekchymosen.

  • Haut: Atrophie (auch bei Lokalther.), Akne, Striae rubrae.

  • NNR-Atrophie: Kortisonentzugssy. (Schwäche, Schwindel, Schock bei Belastung); vor Absetzen der Dauerther. Kortisolprofil (endogene Kortisolproduktion?).

  • Wasserretention, Hypertonie, Hypokaliämie, metabolische Alkalose (Mineralokortikoidwirkung), Myopathie, Atrophie der Hüft- und OS-Muskulatur (CK ↑!).

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