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B978-3-437-22474-4.00004-3

10.1016/B978-3-437-22474-4.00004-3

978-3-437-22474-4

Röntgen HWS in 2 Ebenen. Massa lateralis atlantis (1), Dens axis (2), Arcus ant. atlantis (3), Ramus mandibulae (4), Proc. spinosus (5), Proc. transversus (6), Art. atlantoaxialis (7).

[M247]

Gebräuchlichste Messmethoden am kraniozervikalen Übergang

[A300]

Röntgen LWS in 2 Ebenen. Proc. spinosus (1), Proc. costalis (2).

[M247]

Röntgen Schulter a. p. Humerus (1), Cavitas glenoidalis (2), Klavikula (3), Tuberculum majus (4), Skapula (5), Proc. coracoideus (6), Akromion (7), Art. humeri (8), Art. acromioclavicularis (9).

[M247]

Röntgen Ellenbogen in 2 Ebenen. Humerus (1), Radius (2), Ulna (3), Radiusköpfchen (4), Epicondylus ulnaris (5), Epicondylus radialis (6), Olekranon (7), Trochlea (8), Art. humeroradialis (9), Art. humeroulnaris (10).

[M247]

Röntgen Handgelenk in 2 Ebenen. Radius (1), Ulna (2), Os scaphoideum (3); Os lunatum (4), Os triquetrum (5), Os pisiforme (6), Os trapezoideum (7), Os trapezium (8), Os capitatum (9), Os hamatum (10), Gegend des Discus articularis (11), Metakarpalbasis (12), Os metacarpale I (13), Art. radiocarpalis (14), Radiokarpalwinkel 30° (A), Handgelenkswinkel seitlich ca. 10° (B).

[M247]

Röntgen Hand. Os scaphoideum (1), Os lunatum (2), Os triquetrum (3), Os pisiforme (4), Os hamatum (5), Os capitatum (6), Os trapezoideum (7), Os trapezium (8), Sesambein (9), Ossa metacarpalia (10), Fingergrundglied (11), Fingermittelglied (12), Fingerendglied (13), Daumensattelgelenk (14), Os metacarpale (15), Daumengrundglied (16), Daumenendglied (17), Artt. metacarpophalangeales (18).

[M247]

Beckenübersicht. Os ilii (1), Os sacrum (2), Os ischii (3), Os pubis (4), Vertebrae coccygeae (5), Foramen obturatum (6), Hüftkopf (7), Schenkelhals (8), Trochanter major (9), LWK 5 (10), Sakroiliakalfuge (11), Symphysis pubica (12), Hüftgelenkspalt (13), Ala ossis ilii (14), Spina iliaca ant. sup. (15), Menard-Shenton-Linie (A), Köhler-Tränenfigur (B), ant. Azetabulumrand (C), post. Azetabulumrand (D).

[M247]

AC-, CE- und CCD-Winkel

[L190]

Bestimmung reeller CCD- und AT-Winkel (Müller 1957)

[L190]

Röntgen Kniegelenk in 2 Ebenen. Femur (1), Tibia (2), Patella (3), Art. genus (4), Fibula (5), Tubercula intercondylaria (6), Condylus lateralis tibiae (7), Condylus medialis tibiae (8), Condylus medialis femoris (9), Condylus lateralis femoris (10), Caput fibulae (11), Ludloff-Ludloff-FleckFleck (12), Tuberositas tibiae (13), Apex patellae (14), Basis patellae (15).

[M247]

Patellastand im Kniegelenk seitlich

[L190]

Röntgen oberes Sprunggelenk in 2 Ebenen. Tibia (1), Fibula (2), Talus (3), Fibulaspitze (4), Malleolus medialis (5), Sustentaculum tali (6), Os naviculare (7), Gelenkspalt (Art. talocruralis) (8), Art. fibulotalaris (9), Art. tibiotalaris (10), Kalkaneus (11), Os cuboideum V (12), Collum tali (13).

[M247]

Zielpunkt der Schulterarthrografie ist der kraniale/mediale Quadrant des Humeruskopfs (1)

[T539]

Kutane Einstichstelle der Hüftgelenkarthrografie ist über der Spitze des Trochanter major (1), Zielpunkt der kaudale/lat. Quadrant des Femurkopfs (2)

[T539]

Normale Sonoanatomie der Säuglingshüfte

[A300]

Beispiele sonografischer Hüfttypen nach Graf. a Typ II: Reifungsdefizit = knöcherner Erker rund. b Typ IIIb: Dezentrierte Hüfte = schlechte knöcherne Formgebung mit flachem Erker und nach kranial verdrängtem knorpeligem Erker mit Strukturstörung. c Typ IV: Hüftkopf luxiert, knorpeliger Erker nach kaudal verdrängt.

[A300]

Subkapitale Humerusfraktur. a Röntgenbild. b Sonografiedarstellung.

[P147]

Zusatzaufnahmen der Umstellungsosteotomie:Rö-BilderObturator-AufnahmeHüftgelenk:Zusatzaufnahmen (Rö)Faux profilAla-AufnahmeHüfte

Tab. 4.1
Name Aufnahmetechnik Beurteilungskriterien
„Faux profil“ Stehend, 65° schräg zur Wand, betroffene Seite anliegend Dysplasie, Überdachung ventraler Hüftkopf, Gelenkkongruenz
Ala- und Obturator-Aufnahmen (Judet-views) Liegend, 45° angehobenes Becken Kontinuität vorderer und hinterer Pfeiler (Beckenfraktur)
Ab- und Adduktionsaufnahmen Jeweils in max. Abduktion oder Adduktion Gelenkspalt/-kongruenz, präop. Einschätzung bei geplanter Umstellungsosteotomie

Signalintensität von normalem und pathol. Gewebe in der MRT

Tab. 4.2
Gewebe T1-Wichtung T2-Wichtung PD-Wichtung STIR
Fett Hoch Mittel Hoch Niedrig
Wasser Niedrig Hoch Hoch Hoch
Muskel Mittel Niedrig Mittel Niedrig
Knorpel Mittel Hoch Mittel Mittel
Liquor Niedrig Hoch Niedrig Hoch
Kortikalis Niedrig Niedrig Niedrig Niedrig

Konvention zur Bilddokumentation

Tab. 4.3
Linke Bildseite Rechte Bildseite
Proximal
Medial
Ulnar
Distal
Lateral
Radial

Klassifikation der Säuglingshüfte in 4 Klassifikation:HüfttypenGraf-HüfttypenGrundtypen

Tab. 4.4
Typ Beschreibung
Hüfttyp I Ausgereiftes, gesundes Hüftgelenk mit eckigem knöchernem Erker
Hüfttyp II Varianten der physiol. Entwicklung (bis 3. Mon.: IIa) und pathol.
Verknöcherungsverzögerung (ab 3. Mon.: IIb)
Hüfttyp III Dezentriertes Hüftgelenk. Hüftkopf kann nicht mehr in Pfanne gehalten werden und steht lateral. Hyaliner Knorpel des Pfannendachs gequetscht, aber noch normale, echoarme sonografische Darstellung (IIIa). Bei zunehmender Schädigung des Knorpels Auftreten echogener Strukturen (IIIb).
Hüfttyp IV Dezentriertes Hüftgelenk. Hüftkopf steht noch weiter lateral und kranial. Pfannendachknorpel jetzt nicht mehr oberhalb des Kopfs, sondern nach kaudal-medial abgedrängt.

Bildgebende Diagnostik in der Orthopädie

Hans Mau

Steffen Breusch

Marc-André Weber

Jost Kloth

Ole Ackermann

Dorien Schneidmüller

  • 4.1

    Röntgen Steffen Breusch und Hans Mau86

    • 4.1.1

      Aufnahmetechniken86

    • 4.1.2

      Halswirbelsäule86

    • 4.1.3

      Brustwirbelsäule88

    • 4.1.4

      Lendenwirbelsäule88

    • 4.1.5

      Wirbelsäulenganzaufnahme90

    • 4.1.6

      Schultergelenkk90

    • 4.1.7

      Oberarm, Ellenbogen und Unterarm91

    • 4.1.8

      Hand93

    • 4.1.9

      Becken und Oberschenkel95

    • 4.1.10

      Knie99

    • 4.1.11

      Fuß102

  • 4.2

    Röntgenkontrastuntersuchungen Marc-André Weber und Jost Kloth104

    • 4.2.1

      Allgemeines104

    • 4.2.2

      Arthrografie104

    • 4.2.3

      Myelografie106

    • 4.2.4

      Angiografie106

  • 4.3

    Computertomografie (CT) Marc-André Weber und Jost Kloth107

  • 4.4

    Magnetresonanztomografie (MRT) Marc-André Weber und Jost Kloth107

    • 4.4.1

      Anwendungsbereiche und Protokollempfehlungen107

    • 4.4.2

      Wirbelsäule109

    • 4.4.3

      Schulter110

    • 4.4.4

      Ellenbogen112

    • 4.4.5

      Handgelenk112

    • 4.4.6

      Becken, Hüftgelenk, Sakroiliakalfugen114

    • 4.4.7

      Kniegelenk115

    • 4.4.8

      Sprunggelenk und Fuß116

    • 4.4.9

      Osteonekrosen und osteochondrale Läsionen117

    • 4.4.10

      Neoplasien117

  • 4.5

    Skelettszintigrafie Marc-André Weber und Jost Kloth118

  • 4.6

    Sonografie Marc-André Weber und Jost Kloth120

    • 4.6.1

      Anwendungsbereiche und physikalische Grundlagen120

    • 4.6.2

      Schultergelenk Marc-André Weber und Jost Kloth122

    • 4.6.3

      Ellenbogen-, Hand-, Knie- und Sprunggelenk Marc-André Weber und Jost Kloth123

    • 4.6.4

      Hüftgelenk Steffen Breusch und Hans Mau123

    • 4.6.5

      Säuglingshüfte Steffen Breusch und Hans Mau123

  • 4.7

    Bildgebung im Wachstumsalter Ole Ackermann und Dorien Schneidmüller126

    • 4.7.1

      Konventionelles Röntgen126

    • 4.7.2

      Fraktursonografie im Wachstumsalter (bis 12. Lj.)126

  • 4.8

    Knochendensitometrie Marc-André Weber und Jost Kloth127

Röntgen

Steffen Breusch und Hans RöntgenMau

Aufnahmetechniken

  • Immer zunächst Nativaufnahmen. Meist Rö-Bild in 2 Eb., i. d. R. a. p. und seitl. Strahlengang.

  • Bei Röhrenknochen sollte mind. ein Nachbargelenk mit abgebildet sein.

  • Rö-Aufnahmen im Stehen geben wichtige Informationen über die Statik eines Skelettabschnitts (WS, untere Extremität).

  • Standardisierte Einstelltechnik wichtig, z. B. zur Verlaufskontrolle und korrekten Winkelmessung.

Halswirbelsäule

HWS in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik
Sowohl der atlantookzipitale (mit Dens axis) als auch der zervikothorakale Übergang müssen abgebildet sein (Abb. 4.1). Zur Beurteilung von C1/2 und Kopfgelenken ist die Aufnahme durch den geöffneten Mund besser geeignet. Seitl. Aufnahme: Gesamte HWS samt Schädelbasis soll dargestellt sein.Röntgen:HWS“HWS:Röntgen
Beurteilungskriterien
  • Lordose: Segmentale Fehlstellung? Alignement-Linien (Vorder- und Hinterkante, Wirbelbögen): Rotationsfehlstellung?

  • WK: Anzahl, Form, Größe, Mineralgehalt und Knochenstruktur, Grund- und Deckplatten glatt begrenzt? Fraktur? Tumor?

  • Unkovertebralgelenke, kleine Wirbelgelenke: Stufen, Arthrose? Dorn- und Querfortsätze: Abbrüche, Stufen? Zusätzliche Halsrippe?

  • Zwischenwirbelräume: Diskushöhe C2 < C3 < C4 < C5 < C6 > C7?

  • Spinalkanal:HWSSpinalkanal: Interpedunkulardistanz a. p. (C3–C7): Ca. 24–33 mm. Sagittaldurchmesser von WK zu Wirbelbogen: C1 (33–20 mm), C2 (29–15 mm), C3–C7 (24–15 mm).

  • Weichteile: Prävertebraler Weichteile:HWS (Rö)Fettstreifen, Retropharyngeal- und Retrotrachealbreite unauffällig (evtl. Breite messen)? Trachealweite? (→ z. B. Frakturhämatom, Entzündung, Tumor).

  • Kraniometrische Messungen und Winkelbestimmungen (Abb. 4.2):

    • Wegen Fehlermöglichkeiten immer mehrere Messmethoden gleichzeitig anwenden.

    • Wichtige Bezugslinien z. B. zur Rö-Diagn. bei Impression, basilärebasilärer Impression, RA (16.8.1), Trauma (10.5.3).

    • Atlantodentaldistanz: Seitl. < 3 mm (Kinder bis 4 mm); wichtig z. B. bei RA (16.8.1), Trauma AtlantodentaldistanzHWS (10.5), Down-Sy. (17.3.5).

Schrägaufnahmen der HWS
Aufnahmetechnik
Mit „R“ oder „L“ wird die jeweils filmnah gelegene Körperseite bezeichnet, es kommen die gegenseitigen Zwischenwirbellöcher zur Darstellung.
Beurteilungskriterien
  • Foramina intervertebralia: Regelrechte Weite? Ossäre Einengung?

  • Interartikularportionen und Procc. articulares regelrecht?

Funktionsaufnahmen der HWS
Aufnahmetechnik
HWS:FunktionsaufnahmeFunktionsaufnahme (Rö):HWSIn max. Vor- und Rückneigung. Cave: Reklinationsaufnahmen bei frischen Traumen → nur eigenständige Kopfbewegungen des Pat.!
Beurteilungskriterien
  • Bewegungsablauf: Segmentweise betrachten, gleichgerichtete Beteiligung der WK? Segmentblockierung? Physiol. Treppenphänomen Treppenphänomen, Wirbelkörperder WK-Hinterkanten bei Anteflexion?

  • Stellung: Ventral-/Dorsalverschiebung einzelner WK? Gleich gerichtete Keilform der Diskusräume?

  • Reguläre Form sämtlicher Diskusräume bei den Beugeaufnahmen?

  • Evtl. Vermessung der Ante- und Retroflexion aus dem Bewegungsdiagramm für den Bereich zwischen HWK2 und 7; Winkelverhältnisse normal?

Brustwirbelsäule

BWS in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik
Röntgen:BWSBWS:RöntgenZentralstrahl auf 7. BWK gerichtet. Gute Darstellbarkeit der oberen BWS, wenn Pat. eine Schulter etwas nach vorne bringt. Möglichst immer Aufnahme im Stehen.
Beurteilungskriterien
  • Kyphose (Def. eines Normalwerts problematisch, normaler Mittelwert 27° [21–33°] Kyphose:Winkel nach CobbCobb-Winkelzwischen Deckplatte BWK5 und Grundplatte BWK12); Skoliose?

  • WK: Anzahl, Form, Größe, Mineralgehalt und Knochenstruktur (Osteopenie, -lyse), Grund- und Deckplatten glatt begrenzt? Schmorl-Schmorl-KnötchenKnötchen (DD ChordapersistenzChordapersistenz: Überwiegend weiter dorsal und flachbogiger als Schmorl-Knötchen)? Fraktur? Tumor? Spondylitis?

  • Bogenwurzelabgänge (Tumorosteolyse?) Dorn-, Quer- und Gelenkfortsätze.

  • Kostotransversal- und Kostovertebralgelenke.

  • Spinalkanalweite und Zwischenwirbelräume.

  • Rippen: Auffälligkeiten (Stufe, Aufhellungen, Verdichtung, Usur)? Halsrippe?

  • Weichteile: Verkalkungen, weichteildichte Raumforderungen, Fremdkörper?

Lendenwirbelsäule

LWS in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik
Im Stehen (Abb. 4.3). BLD evtl. durch Brettchen ausgleichen; auf Rö-Film vermerken. Gonadenschutz wegen notwendiger Abbildung der SIG nur bei Männern üblich.Röntgen:LWSLWS:Röntgen
Beurteilungskriterien
  • Lordose: Lumbosakralwinkel 26–57°.

  • Wirbelkörper.

    • Anzahl (Übergangswirbel: Lumbalisation Lumbalisation= ÜbergangswirbelIntegration des ersten Sakralgelenks in die LWS als 6. LWK; Sakralisation = vollständige SakralisationVereinigung 5. LWK mit Sakrum).

    • Form (normal: Kastenform), Größe, Mineralgehalt und Knochenstruktur (Osteopenie, -lyse), Stellung (segmentale Fehlstellung?), kortikale Randkonturen, Grund- und Deckplatten glatt, scharf abgrenzbar?, Schmorl-Knötchen? Fraktur, Tumor? Deg. Veränderungen, Spondylitis?

  • Spondylolyse, Spondylolisthesis (10.6.10)?

  • Bogenwurzelabgänge (Tumorosteolyse?), Dorn- (Morbus Baastrup?), Quer- und Gelenkfortsätze regelrecht? Spina bifida (17.5.2)?

  • Zwischenwirbelräume: Höhe L1 < L2 < L3 < L4 > L5.

  • Spinalkanal: Spinalkanal:LWSa. p. Interpedunkularabstand normal > 16 mm.

  • SIG: Spondylarthropathien 16.8.4.

  • Weichteile:LWS (Rö)Weichteile: Verkalkungen, weichteildichte Raumforderungen, Fremdkörper? Psoas-Rand Psoasrandschattenregelrecht?

  • Risser-Zeichen bei Skoliose (10.6.9).

Schrägaufnahme der LWS
Indikationen
Zur genaueren Beurteilung der Gelenkfacetten bzw. Intervertebralgelenke, der Interartikularportion sowie Foramina intervertebralia.
Aufnahmetechnik
Mit „R“ oder „L“ wird die jeweils filmnah gelegene Körperseite markiert, filmnahe Foramina intervertebralia werden abgebildet.
Beurteilungskriterien
  • Interartikularportionen und Wirbelbögen: Spondylolyse (10.6.10)?

  • Procc. articulares: Form und Begrenzung.

  • Zwischenwirbelräume: Weite?

Funktionsaufnahmen der LWS
Indikationen
  • Beurteilung LWS:FunktionsaufnahmeFunktionsaufnahme (Rö):LWSvon Stabilität bzw. Beweglichkeit einzelner Segmente (Blockierung, pathol. Gleitinstabilität, z. B. bei deg. Prozessen 10.3, 10.4).

  • Sog. Bendingaufnahmen„Bendingaufnahmen“, Seitbeugung (to bend = biegen) zur Beurteilung der Korrekturmöglichkeiten bei Skoliosen.

Aufnahmetechnik
  • Inklination/Reklination.

  • Seitbeugung = „Bendingaufnahmen“.

Beurteilungskriterien
  • Regelrechte Ausbiegung der LWS bei den seitl. Aufnahmen.

  • Pathol. Ventral- oder Dorsalverlagerungen einzelner WK: Instabilität, z. B. bei Spondylolisthesis (10.6.10). Stadien nach Meyerding.

  • Aufklappbarkeit der Zwischenwirbelräume.

Wirbelsäulenganzaufnahme

Indikationen
Röntgen:WirbelsäulenganzaufnahmeWirbelsäule:GanzaufnahmeBeurteilung der statischen Situation der gesamten WS.
Aufnahmetechnik
Im Stehen, mit Bucky-Raster (Bucky-RasterHilfsraster zur Winkelbestimmung, das mit belichtet wird). Kranial muss der Gehörgang, kaudal das Sakrum erfasst sein. Beinlängenunterschiede evtl. durch Brettchenunterlage ausgleichen.
Beurteilungskriterien
  • Wirbelfehlbildungen (10.6).

  • Skoliose: Messverfahren nach Cobb (10.6.9), Unterscheidung Primär-, Sekundärkrümmung.

Schultergelenk

Schultergelenk in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik
  • a. p.: Skapula der kranken Schulter liegt der Rö-Kassette an. Arm in Aro. (Abb. 4.4).Schultergelenk:RöntgenRöntgen:Schultergelenk

  • Axial: Im Sitzen; OA abduziert, Ellenbogen rechtwinklig gebeugt, UA parallel zur Tischplatte. Zentralstrahl kraniokaudal gerichtet.

  • Zusatzaufnahmen: A. p. in Iro. (bessere Darstellbarkeit einer Hill-Sachs-Läsion) und Aro. (Tendinosis calcarea), in 90° Abd. und max. Aro = SchwedenstatusSchwedenstatus.

  • Bei V. a. AC-Sprengung → Spezialaufnahme AC-Gelenk (9.1.3).

Beurteilungskriterien
  • Form, Stellung (cave: Birnenform/Doppelkontur → hintere Luxation), Mineralgehalt und Knochenstruktur von Humeruskopf, Schultergelenkpfanne, Humerus und Skapula. Winkel Humerusachse – Collum anatomicum normalerweise ca. 60°. Fehlbildungen (Os acromiale)? Bei Luxationen: Luxationsrichtung?

  • Gelenkflächen: Gelenkspalt, deg. Veränderungen (Sklerose, Zysten, Deformierung), freie Gelenkkörper?

  • Übrige Skelettanteile: Glatte und scharfe Konturbildung?

  • Weichteile: Schwellung, Verkalkungen (z. B. Supraspinatussehne?).

Spezialaufnahmen Schulter
Darstellung des vorderen unteren Pfannenrands (Schulterluxation)
  • Pfannenprofilaufnahme.Schulterluxation:Rö

  • West-Point-View (axial).

Aufnahme bei angelegtem Verband
  • Transthorakale Aufnahme (Lawrence).

  • Skapula-Y-Aufnahme nach Wijnbladh.

  • Velpeau-Aufnahme.

Darstellung der Hill-Sachs-Läsion
  • Ventrodorsale Hill-Sachs-Läsion:Aufnahmetechnik60°-Iro.-Aufnahme.

  • Notch-View (Stryker).

  • Dorsale Tangentialaufnahme nach Saxer und Johner.

  • Tangentialaufnahme nach Hermodson.

Akromioklavikulargelenk
Aufnahmetechnik
Röntgen:AC-GelenkAkromioklavikulargelenk:s. AC-GelenkAC-Gelenk:RöntgenEin- oder beidseitige Aufnahme. Bei V. a. ligamentäre Verletzung Aufnahme beider Schultern unter Gewichtsbelastung (5–10 kg mit Schlaufen am Handgelenk befestigen, kein aktives Festhalten der Gewichte). Schultern max. nach dorsal ziehen (9.1.3).
Beurteilungskriterien
  • Form und Stellung des Akromions und Klavikulaendes (gleiche Höhe?). Subluxation, Luxation? Seitenvergleich.

  • Gelenkspaltweite (normal 2–4 mm), Arthrosezeichen?

Oberarm, Ellenbogen und Unterarm

Oberarm in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik
Röntgen:OberarmOberarm:RöntgenVollständige Darstellung des Humerus, mindestens ein benachbartes Gelenk muss abgebildet sein.
Beurteilungskriterien
  • Form, Achse, Fehlbildungen?

  • Mineralgehalt und Knochenstruktur.

  • Kortikalis: Fraktur/Fissur?

  • Übrige Skelettanteile: Glatte und scharfe Konturbildung?

  • Weichteile: Schwellung, Verkalkungen?

Ellenbogengelenk in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik
Exakte Stellung wichtig (Abb. 4.5): Möglichst volle Streckung, exakte a. p. und seitl. Röntgen:EllenbogenEllenbogen:RöntgenAufnahme (insbes. beim kindlichen Ellenbogengelenk, 9.2.6).
Beurteilungskriterien
  • Form und Stellung von dist. Humerus (Trochlea), Ulna (Olekranon), Radiusköpfchen. Fehlbildungen? Anatomische Varianten? Ellenbogenaxialwinkel: Normal ca. 162°.

  • Mineralgehalt und Knochenstruktur.

  • Kortikalis: Fraktur/Fissur?

  • Gelenkflächen: Intraartikuläre Verkalkungen? Arthrose, Arthritis? Freier Gelenkkörper? Luxation, Erguss, Stufe/Fraktur?

  • Bei Frakturen beachten: Verlagerung Baumann-Winkeldes Fettpolsters; Baumann-Orientierungsgerade, zielt Radiusschaftachse auf das Zentrum des Capitulum humeri (Kind, Knochenkerne)?

  • Weichteile: Schwellung, periartikuläre Verkalkung, Fremdkörper?

Schrägaufnahmen
  • Radius außenrotiert (Radiusköpfchen, Epicondylus lateralis).

  • Radius innenrotiert (Proc. coronoideus, Epicondylus medialis).

Unterarm in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik
Unterarm:RöntgenRöntgen:UnterarmRadius und Ulna müssen überlagerungsfrei mit mindestens einem Nachbargelenk dargestellt sein; UA supiniert.
Beurteilungskriterien
  • Form von Radius und Ulna.

  • Mineralgehalt und Knochenstruktur.

  • Kortikalis: Fraktur/Fissur?

  • Nachbargelenke: Cave: Monteggia-/Galeazzi-Fraktur (9.2.17).

  • Weichteile: Schwellung, Verkalkung, Fremdkörper?

Hand

Handgelenk in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik
  • Standardaufnahmen: Handgelenk:RöntgenHandgelenk:RöntgenImmer in Mittelstellung zwischen Pro- und Supination, sonst keine reproduzierbaren Werte (Abb. 4.6).

  • Funktionsaufnahmen: Max. Radial- und Ulnarabduktion des Handgelenks: Normalerweise richtet sich Skaphoid bei Ulnarabduktion auf und wird „länger“ (9.3.13).

  • Stressaufnahmen bei Handgelenk:Stressaufnahmen (Rö)Faustschluss: Bei Bandläsion zwischen Skaphoid und Lunatum verbreitert sich die Distanz zwischen beiden Knochen (9.3.13).

Beurteilungskriterien
  • Form, Größe, Anzahl und Stellung der einzelnen Skelettanteile zueinander: Normaler Handgelenkwinkel seitl. 10° (nach volar). Radiokarpalwinkel a. p.: Normal ca. 30°.

  • Mineralgehalt und Knochenstruktur.

  • Kortikalis: Pathol. Konturunterbrechung, Fraktur/Fissur?

  • Gelenkflächen: Gelenkspaltweite? Erosionen, Usuren? Arthrose?

  • Weichteile: Schwellung, Verkalkung, Fremdkörper?

Navikulare-Aufnahmen/Kahnbeinquartett
Indikationen
Navikulare-AufnahmeKahnbeinquartettVor allem Kahnbeinfrakturen. Skaphoid:RöntgenRöntgen:Skaphoid
Aufnahmetechnik
Handgelenk p. a. mit Faustschluss und Ulnarabduktion, seitl., 45° Supination und 45° Pronation.
Beurteilungskriterien
  • Form, Größe und Stellung (9.3.13).

  • Mineralgehalt und Knochenstruktur: Verdichtung/Nekrose? Pseudarthrose?

  • Kortikalis: Pathol. Konturunterbrechung? Fraktur/Fissur?

  • Gelenkflächen.

Hand in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik
Röntgen:HandHand:Röntgenp. a., Pat. sitzt, UA liegt auf. Hand liegt volar flach auf Kassette (Abb. 4.7).
Beurteilungskriterien
  • Form, Größe, Anzahl und Stellung der Phalangen, Metakarpalia und Handwurzelknochen? Fehlbildungen? Mittelfinger und Os capitatum liegen normalerweise in Verlängerung der UA-Längsachse (9.3.6).

  • Mineralgehalt und Knochenstruktur, gelenknahe Demineralisation (Arthritis)?

  • Kortikalis: Pathol. Konturunterbrechung? Fraktur/Fissur?

  • Gelenk: Arthritische Zeichen (Erosion, Destruktion, Zysten, Mutilation)? Arthrosezeichen?

  • Gelenkspalte: Intra- oder periartikuläre Verkalkungen?

  • Weichteile: Schwellungen? Verkalkungen, Fremdkörper?

  • Handskelettalter: Atlas Greulich und Pyle (17.2.2).

Finger in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik
  • Finger: Einzelner Röntgen:FingerFinger:RöntgenFinger a. p. und seitl. gestreckt. Finger nummerieren und auf Rö-Bild vermerken (z. B. Fingerfrakturen, Luxationen, Bänder und Sehnenverletzungen; bei Fremdkörpern evtl. noch schräge Aufnahmen). Mehrere Finger a. p. und schräg, nummeriert (z. B. Arthrose an Gelenken mehrerer Finger).

  • Daumen: A. p. und seitl. (z. B. Fraktur). Sattelgelenk: A. p. und in 20° Pronation mit Rö-Röhre schräg um 15° von dist. nach prox. gekippt (z. B. Bennett-Fraktur, Rhizarthrose). Grundgelenk: Evtl. gehaltene Aufnahme bei Bandruptur:MC-I-GelenkBandruptur Metakarpophalangeal-I-Gelenk (SkidaumenSkidaumen). Meist entbehrlich, da klin. eindeutig.

Beurteilungskriterien
  • Form und Stellung.

  • Mineralgehalt und Knochenstruktur: Lokale Veränderungen der Knochendichte?

  • Kortikaliskonturen: Konturunterbrechung? Kortikalisbreite? Nagelkranz intakt?

  • Gelenkflächen: Gelenkspalt/Stufe?

  • Weichteile.

Becken und Oberschenkel

Becken a. p. (Beckenübersichtsaufnahme)
Aufnahmetechnik
Füße um ca. 20° innenrotiert, Großzehen berühren sich. Gonadenschutz! Aufnahmen im Liegen i. d. R. nur bei nicht stehfähigen Pat. Beide Trochanteren, das gesamte Becken mit Hüftgelenken und SIG müssen vollständig dargestellt sein (Abb. 4.8).Röntgen:BeckenBeckenübersichtsaufnahmeBecken:Röntgen
Beurteilungskriterien
  • Beckenform symmetrisch? Beckenschaufeln gleich hoch? Fehlbildungen?

  • Mineralgehalt und Knochenstruktur: Osteolysen? Verdichtung (z. B. Morbus Paget)?

  • Kortikale Randkonturen: Pathol. Konturunterbrechungen? Fraktur, Tumor?

  • Gelenkflächen kongruent? Gelenkspalt allseits normal weit; konzentrisch, exzentrisch oder zentral verschmälert?

  • Pfannendach und Hüftkopf: Deformierung? Protrusion? Arthrosezeichen (Sklerose, Osteophyten, Geröllzysten, Deformierung, doppelter Pfannenboden; destruktive Koxarthrose)? Fibroostosen, Kapselschatten verbreitert, Arthritis?

  • Überdachung des Hüftkopfs: Vorderer Pfannenrand? Subluxation? Dysplasie?

  • Bei Status nach TEP: Lockerungszeichen, Dislokation, Schaftkortikalis ausgedünnt (13.1.6)?

  • Epiphysen und Apophysen (Wachstumsalter) auffällig?

  • Beckenkammapophyse (10.6.9): Einfaches Zeichen der Skelettreifung (Risser). Ossifikation der Beckenkammapophyse und deren Fusion? Intra- oder periartikuläre Verkalkungen?

  • SIG: Arthrose/Arthritis?

  • Symphysenspalt.

  • Os sacrum und mit dargestellte Anteile der LWS.

  • Weichteile: Pathol. Verkalkungen, Fremdkörper?

  • Winkelmessung bei besonderen Fragestellungen (Abb. 4.9, Abb. 4.10).

    • Coxa vara, valga, AT-WinkelAntetorsion:SchenkelhalsAntetorsion des Schenkelhalses: CCD-CCD-WinkelWinkel (Centrum-Collum-Diaphysen-Winkel)? Der projizierte CCD-Winkel ist immer größer als der reelle, außer der reelle Antetorsionswinkel beträgt 0°.

    • Hüftdysplasie:Winkelmessung (Rö)Hüftdysplasie: CE-Winkel (Zentrum-Ecken-Winkel nach Wiberg), Maß für die Überdachung des Hüftkopfs: Verbindungslinie zwischen Kopfzentrum und Pfannenecke und Vertikallinie, die das Kopfzentrum kreuzt und parallel zur Körperachse verläuft. Normal: Kinder 4–13 J. > 20°, Erw. > 25°; Werte < 20° → Pfannendysplasie.

    • Hüftdysplasie: AC-Winkel (Azetabulum- oder Pfannendachwinkel nach HilgenreinerAzetabulumwinkel nach HilgenreinerPfannendachwinkel nach Hilgenreiner), Maß zur Beurteilung der Hüftpfannenentwicklung beim Säugling und Kleinkind: Mittelwerte: Neugeborenes 30°, 1 J. < 25°, 4 J. < 15°, 15 J. < 10°.

Hüftgelenk in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik
1. Eb. in ventrodorsaler Projektion: Bein gestreckt und parallel zur Körperlängsachse gelagert, Füße in leichter Iro. 2. Eb. als seitl. Aufnahme mit horizontalem Strahlengang von kaudomed. nach kraniolat. oder von kraniolat. nach kaudomed.Röntgen:HüftgelenkHüftgelenk:Röntgen
Beurteilungskriterien
  • Im Wesentlichen BÜ.

  • Stellung: Hüftkopf in Pfanne zentriert, dezentriert? CCD-Winkel (Normalbereich 120–130° beim Erw.)? Coxa vara, valga (13.1.18, 13.1.17)?

  • Bei Status nach TEP: Lockerungszeichen? Dislokation?

  • Präop. Planung TEP: Lange Platte verwenden.

  • Beim Erw. im seitl. Bild ant. Schenkelhals auf sog. femoroazetabuläres Impingement (FAI), Cam-und Pincer-Typ, achten („Ganz-bump“: 13.1.15).

Rippstein-Aufnahme
Indikationen
Coxa Rippstein-Aufnahmeantetorta (13.1.16), Coxa valga (13.1.17), Drehfehler nach OS-Fraktur.
Beckenübersicht (Rö):AT-WinkelZur Messung des AT-Winkels zusätzlich BÜ erforderlich, da CCD-Winkel gemessen werden muss (reeller AT-Winkel Abb. 4.10).
Aufnahmetechnik
Benutzung eines verstellbaren Beinhaltegeräts, OS um 20° abgespreizt, Hüft- und Kniegelenke um 90° gebeugt.
Beurteilungskriterien
Antetorsion:Rippstein-AufnahmeMessung der projizierten Antetorsionswinkel (Seitenvergleich). Querstange des Lagerungsgeräts ist Bezugsgrundlinie.
Aufnahme nach Lauenstein (axiale Aufnahme)
Indikationen
Insbes. Lauenstein-Aufnahmeerforderlich bei V. a. Epiphyseolysis capitis femoris (13.1.14), Morbus Perthes (13.1.13). Beide Hüften röntgen!
Aufnahmetechnik
Rückenlage, OS ca. 80° gebeugt und 45° abduziert, US parallel zum Tisch.
Beurteilungskriterien
  • Gleitwinkel der Hüftepiphyse?

  • Hüftkopfkontur?

Zusatzaufnahmen der Hüfte
Oberschenkel in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik
Röntgen:OberschenkelOberschenkel:RöntgenVentrodorsale Aufnahme bei gestrecktem Bein in Rückenlage des Pat., seitl. Aufnahme bei abgespreiztem OS und gebeugtem Kniegelenk in Seitlage des Pat.
Beurteilungskriterien
  • Form (Fehlbildung?), Achsen (Antekurvation?).

  • Mineralgehalt und Knochenstruktur: Aufhellungen, Verdichtungen? Kompaktadicke?

  • Kortikaliskontur: Konturunterbrechung, Stufe? Periostabhebung, periostale Appositionen?

  • Weichteile: Schwellung, Verkalkung, Fremdkörper?

Knie

Kniegelenk a. p. und seitlich bzw. Standaufnahme a. p.
Aufnahmetechnik
  • a. p.: Gestrecktes Knie, Patella exakt ventral, jeweils ca. ⅓ des Femurs und ⅓ der Tibia müssen abgebildet sein (Abb. 4.11).Röntgen:KnieKnie:Röntgen

  • Seitlich: 30° Beugung des Kniegelenks.

Beurteilungskriterien
  • Form: Femurkondylen, Tibiamassiv, Patellastand (Patella alta = Patella:altaHochstand, Patella baja = Patella:bajaTiefstand; Blumensaat-Blumensaat-LinieLinie Abb. 4.12)? Patella bipartita, Trochleadysplasie (seitl. Aufnahme), Fehlbildung? Deformität?

  • Beinachsen (Standaufnahme).

    • Mechanische Achse (MA)/Kniebasislinie = Gelenklinie an den Kondylen (B): 87°.

    • Anatomische Achse: 5–7° Valgus beim Erw.; physiol. X-Bein im Vorschulalter (max. Ende 2. Lj. mit ca. 10° Valgus); bei Geburt meist O-Bein.

  • Mineralgehalt und Knochenstruktur: Aufhellungen, Verdichtungen? Tumor (14)?

  • Gelenk: Fraktur? Stufe? Tibiagelenkfläche (normal ca. 3–7° nach dorsal abfallend)?

  • Gelenkspaltweite: Gelenkrandreaktion/Konsolenbildung = Rauber-Rauber-ZeichenZeichen (Hinweis auf ältere Meniskusläsion), Gonarthrose (13.2.26)? Osteophyten, Sklerose, Zysten, Deformierung? Arthritis (Erosionen, Usuren)?

  • Verkalkungen: z. B. bei Chondrokalzinose, Gicht, Hyperparathyreoidismus, Ochronose. Stieda-Pellegrini-Schatten (Stieda-Pellegrini-Schattenschalenförmiger Kalkschatten im Ansatzbereich des med. Seitenbands, als Hinweis auf alte Läsion), Hämochromatose, Oxalose?

  • Kortikalis: Randkonturen, pathol. Konturunterbrechungen? Fraktur, Tumor?

  • Weichteile: Schwellung, Fremdkörper, Verkalkungen?

Tunnelaufnahme nach Frick (interkondyläre Aufnahme)
Indikationen
Tunnelaufnahme nach FrickFrick-AufnahmeOsteochondrale Läsionen (13.2.16).
Aufnahmetechnik
Zentralstrahl auf Kniegelenkspalt, senkrecht auf US-Längsachse; Knie 45° gebeugt.
Beurteilungskriterien
  • Anhalt für osteochondrale Läsionen? Fossa intercondylaris? Knöcherner Kreuzbandausriss?

  • Freie Gelenkkörper oder intraartikuläre Verkalkungen?

Patella axial und Défilé
Aufnahmetechnik
  • Axial: Bei 30° Röntgen:PatellaPatella:RöntgenFlexion des Kniegelenks (verschiedene Einstelltechniken).

  • DéfiléDéfilé: Axiale Aufnahme bei 30°, 60° und 90° Kniebeugung.

Beurteilungskriterien
  • Form, Fehlbildungen (bipartita)?

  • Patelladysplasie nach Wiberg/Baumgartl: Nur die sog. Jägerhut-Jägerhut-PatellaPatella (Fehlen der medialen Facette) ist von pathol. Bedeutung.

  • Öffnungswinkel der Patella (Winkel zwischen tibialer und fibularer Patellafacette, Patella:Öffnungswinkelnormal 120–140°).

  • Trochleadysplasie (seitl. Aufnahme)?

  • Luxation- oder Subluxation, Lateralisation der Patella? Zentrierung im Gleitlager?

  • Arthrosezeichen; endoprothetischer Ersatz?

  • Gelenkstufe? Fraktur?

Unterschenkel in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik
Unterschenkel:RöntgenRöntgen:UnterschenkelVentrodorsale Aufnahme bei gestrecktem Bein in Rückenlage des Pat., seitl. Aufnahme in Seitlage des Pat., Knie- und Sprunggelenk liegen außen auf.
Beurteilungskriterien
  • Form (Fehlbildung?), Achsen?

  • Mineralgehalt und Knochenstruktur: Aufhellungen, Verdichtungen? Kompaktadicke?

  • Kortikaliskontur: Konturunterbrechung, Stufe? Periostale Appositionen? Pseudarthrose?

  • Weichteile: Schwellung, Verkalkung, Fremdkörper?

Fuß

Oberes Sprunggelenk in 2 Ebenen
Rö-Sprunggelenk:RöntgenRöntgen:SprunggelenkRöntgen:FußFuß:RöntgenAufnahmen wann immer mögl. stehend durchführen lassen, da sonst Deformitäten nicht ausreichend dargestellt werden (Ausnahme bei V. a. Fraktur).
Aufnahmetechnik
Ca. 15° Innendrehung des Fußes. Bei der Seitaufnahme müssen die Malleolen genau übereinander liegen (Abb. 4.13). Gehaltene Aufnahmen (auch 13.3.8).
Beurteilungskriterien
  • Form, Malleolengabel und Talus.

  • Stellung: Winkel Tibiaachse – Gelenkspalt, normal ca. 92° (Johnson-Johnson-WinkelWinkel).

  • Mineralgehalt und Knochenstruktur.

  • Gelenkflächen kongruent? Gelenkspalt (normal 3–4 mm)? Arthrosezeichen? Flake/osteochondrale Läsionen?

  • Kortikalisbegrenzung: Pathol. Konturunterbrechungen? Fissur/Fraktur?

  • Verkalkungen intra- oder periartikulär? Freier Gelenkkörper?

  • Akzessorische Fußknochen (13.3.16)?

  • Weichteile: Schwellung, Fremdkörper? Verkalkungen?

Fuß in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik
Dorsoplantar stehend (oder sitzend), seitl. stehend.
Beurteilungskriterien
  • Form, Größe, Anzahl und Stellung der Phalangen, Metatarsalia, Fußwurzelknochen?

  • Fußgewölbe, Deformität (Hohl-, Knicksenk-, Spreizfuß)?

  • Mineralgehalt und Knochenstruktur.

  • Kortikalis: Pathol. Konturunterbrechungen? Fissur/Fraktur?

  • Gelenke regelrecht geformt? Stufen? Arthrosezeichen?

  • Weichteile: Verkalkungen; akzessorische Fußknochen?

  • Winkel (keine routinemäßige Messung von Winkeln).

    • Kalkaneusachse/mediale Fußlängsachse: 144° ± 5°.

    • Talus-MT I-Längsachse (Meary's Angle) 0° ± 4°

    • Tangente Unterkante Kalkaneus/Boden (Calcaneal Pitch): 10–20°

    • Tangente Unterkante Kalkaneus/Tangente Unterkante MT V: 150–170°.

    • Tubergelenkwinkel (Böhler-WinkelBöhler-Winkel): 30–40°.

    • Längsachse MT I/II normal < 9° (Metatarsus primus varus?).

Kalkaneus in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik
  • Seitl.: Röntgen:KalkaneusKalkaneus:RöntgenFersenbein liegt auf der Kassette, Ferse wird leicht angehoben gelagert.

  • Axial: Pat. zieht den Vorfuß mit einer Schlinge zu sich hin; die Fußachse steht dabei senkrecht zur US-Achse.

Beurteilungskriterien
  • Form.

  • Stellung zu Talus und Kuboid (Varus, Valgus)? Böhler-Winkel? Coalitio (talocalcanearis, calcaneonavicularis)? Traumafolge?

  • Mineralgehalt und Knochenstruktur regelrecht? Tumor, Osteomyelitis?

  • Kortikalis: Pathol. Konturunterbrechung? Knöcherne Appositionen (Haglund-Ferse)? Verkalkungen? Fersensporn, Fibroostitis (entzündlicher Knochensporn/Ansatzdefekt)?

  • Gelenke: Stufen? Arthrosezeichen?

  • Mit dargestellte Fußwurzelknochen unauffällig?

  • Akzessorische Knochen (13.3.16)?

  • Weichteile: Fremdkörper? Bursitis?

Mittelfuß in 2 Ebenen, Vorfuß in 2 Ebenen
Aufnahmetechnik
Vorfuß:RöntgenRöntgen:VorfußMittelfuß:RöntgenMittel- Röntgen:Mittelfußund Vorfuß werden in dorsoplantarer (Fußsohle steht flach auf Kassette) und lateromedialer (lat. Fußrand 45° angehoben) Projektion aufgenommen.
Beurteilungskriterien
  • Form, Größe, Anzahl und Stellung Fußwurzelknochen, Metatarsalia, Phalangen. Fehlbildung? Intermetatarsalwinkel I/II normal < 9°. Akzessorische Knochen (13.3.16)?

  • Deformität: Hallux valgus (Pseudoexostose), Hammer-, Krallen-, Klauenzehe? Komplexe Fußdeformität (z. B. Klump-, Hohl-, Sichelfuß). Rheumatischer Fuß?

  • Mineralgehalt und Knochenstruktur: Osteoporose, RA, CRPS? Osteonekrose? Osteomyelitis? Tumor?

  • Kortikalis: Pathol. Konturunterbrechungen? Stressfraktur Metatarsalia, Fissur/Fraktur?

  • Gelenke: Gelenkspaltweite? Arthrose- oder Arthritiszeichen? Erosion, Gicht? Subluxation/Luxation? Mutilationen? Hallux rigidus (dorsaler Osteophyt Os metatarsale I)?, Morbus Köhler?

  • Weichteile: Verkalkungen, Fremdkörper? Schwellung?

Röntgenkontrastuntersuchungen

Marc-André Weber und Jost RöntgenkontrastuntersuchungKloth

Allgemeines

Anwendung
  • Arthrografie – heute meist in Komb. mit MR- oder CT-Arthrografie (v. a. bei Pat. mit MRT-KI).

  • Myelografie.

  • Angiografie.

Kontrastmittel (KM)
Verwendet werden iodhaltige nichtionische KM, z. B. Iopromidium (Ultravist®) oder Iopamidol (Solutrast®). Die Wirkstoffkonzentration (Iodgehalt) ist indikationsabhängig, z. B. Arthrografie 250–300 mg/ml, Angiografie 350 mg/ml, Myelografie 200 mg/ml.Kontrastmittel
Kontraindikationen gegen iodhaltige Kontrastmittel
Überempfindlichkeit gegen iodhaltige KM, Schilddrüsenüberfunktion, eingeschränkte Nierenfunktion.

Arthrografie

  • Fast ausschließlich als MR-Arthrografie angewandt. CT-Arthrografie bei KI gegen MRT (4.4) oder zu erwartenden Artefakten bei Metallimplantaten im Gelenk oder in Gelenknähe (z. B. Schrauben, Metallanker). Vorteile: Kleine i. a. Pathologien werden aufgrund der Gelenkdistension und Kontrast zwischen injiziertem KM und intraartikulären Strukturen sicherer detektiert.Arthrografie

  • Gelenkpunktion und Dokumentation der i. a. Lage erfolgt als Röntgenkontrastuntersuchung unter Durchleuchtung.

Technik
Allgemeine Punktionstechnik und Sterilität 3.2. Lagerung bereits auf dem Durchleuchtungstisch. Neben der LA kutan wird eine weitere Portion LA an die Gelenkkapsel und i. a. injiziert (diagn. verwertbar!). Dokumentation der i. a. Lage durch Inj. von 1 ml KM mit 300 mg/ml Iodgehalt. Anschließend Injektion gadoliniumhaltigen MR-KM, z. B. Artirem®, Injektionsmenge je nach Gelenk.
  • Handgelenk: MR-Arthrografie bei V. a. Bandrupturen oder Verletzungen des triangulären fibrokartilaginären Komplex (TFCC) und Diskrepanz zwischen klin. Befund und konventioneller MRT. Punktion von dorsal bei flach aufliegender Hand. Zielpunkte und Injektionsmenge abhängig vom darzustellenden Handgelenkskompartiment: Distales Radioulnargelenk 1 ml, Karpokarpalgelenk 1–2 ml, Radiokarpalgelenk 2–3 ml.

  • Schultergelenk: SLAP-Läsion, Diskrepanz zwischen klin. Befund und konventioneller MRT, CT-Arthrografie bei metallischen Implantaten (z. B. Anker nach RM-Rekonstruktion). Pat. in Rückenlage, Punktion von ventral, Zielpunkt kranialer/medialer Quadrant des Humeruskopfes (Abb. 4.14) wird durch spürbaren Knochenkontakt erreicht, max. 10 ml KM.

  • Hüftgelenk: V. a. femoroazetabuläres Impingement mit Labrumläsion. Pat. in Rückenlage, Punktion von ventral, kutaner Einstich über Trochanter major (Abb. 4.15), Zielpunkt kaudaler/lat. Quadrant des Femurkopfs (2) wird durch spürbaren Knochenkontakt erreicht, 15–20 ml KM.

Labrumverletzungen des Hüftgelenks und SLAP-Läsionen des Schultergelenks können bildgebend nur sicher in der MR-Arthrografie ausgeschlossen werden.

  • Die Arthrografie weiterer Gelenke (z. B. Knie- und Ellenbogengelenk) stellt aufgrund der fortschrittlichen MRT-Diagnostik eine Rarität dar, allerding vermag als Alternative die CT-Arthrografie des Kniegelenks bei Pat. mit MRT-KI die Binnenstrukturen, insbesondere den Knorpelüberzug und Meniskusrisse, mit guter Genauigkeit darzustellen.

Myelografie

Injektion von wasserlöslichem, nichtionischem KM, z. B. Solutrast® 250M in den Subarachnoidalraum. Anschließend Rö in 2 Eb. und Funktionsaufnahmen. Fast ausschließlich in Komb. mit Post-Myelo-CT.Myelografie
Indikationen (Beispiele)
V. a. Spinalkanalstenose (ossär, diskoligamentär, iatrogen) nach Instrumentationsspondylodese oder bei KI gegen MRT. Selten als Funktionsdiagn. ergänzend zum MRT.
Kontraindikationen
KI gegen iodhaltige KM, vermehrte Blutungsneigung, Infektion, spinaler Krampfanfall nach spinaler Inj. in der Anamnese.
Technik und Auswertung
  • Pat. nüchtern, schriftliche Einwilligung. Lumbalpunktion (18.3.3) jedoch in entlordosierter Bauchlage (z. B. mit Kissen). Desinfektion und steriles Abdecken, Punktion zwischen den Dornfortsätzen L3/4 oder weiter kaudal. Tipp: Bei voroperierten Pat. Höhe einer evtl. durchgeführten Laminektomie nutzen. Kanüle mit Mandrin, sobald Lig. interspinale erreicht (erhöhter Widerstand) Mandrin entfernen und vorsichtig Duralsack punktieren. Symptomatische Pat. äußern hier häufig einen der Hauptklinik ähnelnden Schmerz. Ablassen von 5 ml Liquor, anschließend Injektion von maximal 10 ml KM unter Durchleuchtungskontrolle.

  • Anschließend mehrmaliges Drehen des Pat. um Körperachse. Rückenlage bis gewünschte Höhe erreicht (z. B. BWS oder thorakolumbaler Übergang). Anschließend zügig Funktionsaufnahmen und ggf. CT in Bauchlage. Nach Myelografie 24 h Bettruhe mit erhöhtem Oberkörper.

  • Pathol. sind Eindellungen und segmentale Abbrüche des KM-Schattens sowie verdickte oder verklebte Cauda-equina-Fasern.

Komplikationen
Meningeale Reizerscheinungen mit starken Kopfschmerzen, selten Übelkeit, Erbrechen, Meningismus. Ther. mit NSAR, ggf. Koffein. Spinaler Krampfanfall.

Angiografie

AngiografieDarstellung von Arteriografiearteriellen, Venografievenösen und Lymphografielymphatischen Gefäßen als DSA (digitale Subtraktionsangiografie), CT- oder MRT-Angiografie (4.3, 4.4).
Indikationen
  • Diagn. bei V. a. Blutung (häufig zuerst CT-Angiografie).

  • Angiografische Interventionen, z. B. PTA oder Stentimplantation bei Gefäßstenosen, (Tumor- oder Blutungs-)Embolisation, Lyse von Gefäßthrombosen.

  • Varikosis und venöse Insuffizienz, heute ist die Phlebografie zumeist von der farbkodierten Duplexsonografie abgelöst.

  • Lymphfisteln, Lymphabflussstörung (heute dient die Lymphografie neben dem diagn. Zweck auch gleichzeitig der Ther. durch Sklerosierung des Fistelpunkts mit dem öligen KM Lipiodol®).

Computertomografie (CT)

Marc-André Weber und Jost CTComputertomografieKloth
Indikation
Schweres Trauma des Achsenskeletts (z. B. Hochrasanz, Sturz aus großer Höhe), Stabilitätsbeurteilung bekannter Frakturen, bei Tumoren, Metastasen oder Infektionen, Frakturverdacht bei Diskrepanz zwischen Projektionsradiografie und klin. Befund, Rotationsmessungen der unteren Extremität (bei Kindern auch mit MRT), OP-Planung bei komplexen anatomischen Verhältnissen oder individuellen Implantatanfertigungen, V. a. Blutung, nach Myelografie der WS als Post-Myelo-CT (4.2.3).
Technik
Bei Blutungsverdacht nativ und mit 3 KM-Phasen (arteriell, venös, Spätphase, KI 4.2), die übrigen Ind. üblicherweise ohne i. v. KM-Gabe. Bei prim. Akquise eines isotropen Datensatzes mit modernen Multidetektor-Computertomografen sind Rekonstruktionen in axialer, sagittaler und koronarer Orientierung (z. B. Schichtdicke 2 mm; Inkrement 1,5 mm) im Knochenfenster mit scharfem Faltungskern (Reconstruction Kernel) > 60 zur Diagn. geeignet. Zusätzliche Rekonstruktionen im Weichteilfenster bei V. a. Diskusprolaps, Blutung oder Weichteiltumoren. Ggf. 3-D-Rekonstruktionen als rotierendes Modell aus 1 mm Dünnschichtrekonstruktionen.
Auswertung
  • Frakturen: Größe und Dislokation der Hauptfragmente, Beziehung zu umgebenden Strukturen (Gefäßbündel, Spinalkanal), Gelenkbeteiligung, ggf. ossäre Konsolidierungsvorgänge oder Ausbleiben derselben, Stabilitätsbeurteilung.

  • Neoplasie/Metastasen: Größe und Beziehung zu umgebenden Strukturen (ggf. im Verlauf), Stabilitätsbeurteilung, Klassifikation der Knochenmatrix (osteolytisch/osteoblastisch).

  • Rotationsmessung: Rotation der langen Röhrenknochen anhand definierter Gelenklinien immer im Seitenvergleich.

  • Blutung: Blutungsqualität (arteriell, venös, Sickerblutung), Lokalisation der Gefäßverletzung, wichtig vor interventioneller Angiografie.

Magnetresonanztomografie (MRT)

Marc-André Weber und Jost MRTMagnetresonanztomografieKloth

Anwendungsbereiche und Protokollempfehlungen

Indikationen
Diagn. des Weichgewebes mit hohem Kontrast und Ortsauflösung ohne Anwendung ionisierender Strahlung. Tumor- und Infektdiagn., ligamentäre, diskale und kartilaginäre Pathologien, morphologische Diagn. der Neuroachse und peripherer Nerven, MR-Angiografie.
Technik
In der muskuloskelettalen Diagn. werden 2 Basissequenzen – (Turbo-)Spin-Echo-Sequenz (SE/TSE) und Gradientenechosequenz (GE) – und 3 Sequenzwichtungen – T1, T2 und protonendichtegewichtete (PD) – angewandt. Wichtigstes Werkzeug zur Befundinterpretation ist die Kenntnis der Signalintensität verschiedener Gewebe in diesen Wichtungen (Tab. 4.2). Hohe Signalintensität („hell“) wird als hyperintens, niedrige („dunkel“) als hypointens bezeichnet. Zur Erhöhung des Flüssigkeitskontrasts werden fettgesättigte T2-gewichtete Sequenzen, z. B. die STIR-Sequenz (Short Tau Inversion Recovery), verwendet.
Kontrastmittel
Grundbaustein Gadolinium in Bindung mit einem Chelatkomplex unschädlich für Körper. Verkürzung der T1-Zeit, dementsprechend weisen Areale, die KM anreichern, eine hohe Signalintensität in T1 auf. Verbesserter Kontrast durch Fettsättigung oder Subtraktion des nativen T1-Bilds. KI für die Gabe linearer MRT-KM ist die schwere Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min) aufgrund der Gefahr einer nephrogenen systemischen Fibrose (NSF). Makrozyklische MRT-KM gelten diesbezüglich als deutlich sicherer. Unverträglichkeiten mit allergischer Reaktion sind sehr selten, keine Kreuzreaktion bei Allergie gegen iodhaltige KM.
Anwendung zur Optimierung des Gewebekontrasts und als KM-Dynamik (Tumor- und Infektbildgebung) oder als MR-Angiografie (z. B. Becken-Bein-Angio bei pAVK).

Fettgesättigte Sequenzen sind anfälliger für Auslöschungs- oder Verzerrungsartefakte (sog. Suszeptibilitätsartefakte), wie sie z.B. aufgrund metallischer Implantate auftreten. Artefaktärmste fettgesättigte Sequenz ist die STIR-Sequenz, sie löst jedoch nicht hoch auf. Bei KM-Gabe wird in diesen Fällen häufig auf eine Subtraktion von Prä- und Post-KM-Bildern in der T1w zurückgegriffen.

Moderne MRT-Sequenzen
Zunehmend in der klin. Routine eingesetzt:MRT:Sequenzen
  • Funktionelle Knorpelbildgebung: Sowohl morphologische als auch biochem. Beurteilung der Knorpelintegrität (z. B. dGEMRIC, T2-Mapping).

  • Diffusionsgewichtete Bildgebung (DWI): Detektion diffusionsgestörter Gewebe, z. B. in der Infarkt- und Tumordiagn. sowie zur Unterscheidung osteoporotischer und neoplastischer WK-Frakturen.

  • MR-Spektroskopie: Bestimmung spezifischer Molekülkonzentrationen im Gewebe, z. B. Laktat (Marker für Gewebehypoxie), Cholin (Marker für Zellproliferation) oder Zitrat, Anwendung in der Tumordiagn.

Klassifikation der MRT-Tauglichkeit von Implantaten durch die ASTM (American Society of Testing and Materials):

  • MR-SAFE (sicher): Das Implantat kann risikofrei jederzeit unbeschränkt an einen beliebigen Ort innerhalb des Magnetfelds verbracht werden.

  • MR-CONDITIONAL (bedingt sicher): Das Implantat ist unter bestimmten Bedingungen (Feldstärke, Absorptionsrate etc. – siehe Packungsbeilage) in einem Magnetfeld ungefährlich.

  • MR-UNSAFE (unsicher): Das Implantat ist nicht für den Aufenthalt in einem Magnetfeld geeignet.

Nützlicher Internetlink zur Beurteilung, ob ein Implantat MR-gängig ist: http://www.mrisafety.com/.

Wirbelsäule

Indikationen
  • Lumboischialgie oder Zervikobrachialgie therapieresistent oder mit sensomotorischem Defizit.MRT:WirbelsäuleWirbelsäule:MRT

  • Neoplasie und Infektion, z. B. Spondylodiszitis.

  • Erkrankungen der Neuroachse, z. B. Myelopathie, Syringomyelie, MS, Querschnittsymptomatik.

  • Diskoligamentäre Verletzungen nach Trauma.

  • Spezielle Fragestellungen bei Deformitäten, z. B. Tethered Cord.

Technik
Standardsequenzen T1 und T2, sagittal und axial. Bei Trauma sagittale STIR-Sequenz als Übersichtssequenz, koronare STIR bei V. a. Psoasabszess. KM-Gabe bei Infekt oder Tumor mit fettgesättigten T1w-Sequenzen. T2-gewichtete Sequenzen zum Nachweis von Blutabbauprodukten.

Hochaufgelöste Untersuchungen, z.B. zum Nachweis von Verletzungen der Ligg. longitudinalia, sind nur über einen kleinen Abschnitt in vertretbarem Zeitaufwand möglich. Deshalb ist eine vorausgehende klin. Untersuchung, meist auch eine andere bildgebende Diagn., z.B. Rö, CT, zur Identifikation verdächtiger Segmente nötig.

Auswertung
Trauma
WK-HöhenminderungWirbelsäule:Trauma, MRT mit bandförmiger, deckplattennaher Signalanhebung in der STIR-Sequenz. Signalanhebungen des Myelon in T2w als Zeichen einer Myelonkontusion. Segmental „verschwundener“ Liquor in T2 und Einschnüren des Myelons als Zeichen einer Spinalkanalstenose. Bandverletzungen als Signalanhebung, Kontinuitätsunterbrechung oder Abhebung diagnostizierbar.
Bandscheibe
Bandscheibenschaden:MRTProtrusion (radiologisch): Ausdehnung koronar > sagittal; Prolaps (radiologisch): Ausdehnung sagittal > koronar.
  • Lokalisation (Höhe und Seite).

  • Position, z. B. subligamentär (aufgespanntes, nicht kontinuitätsunterbrochenes Längsband), Sequester (Kontinuität zum Bandscheibenfach verloren, meist signalärmer als die Bandscheibe in T2w).

  • Beziehung zur Nervenwurzel (Kontakt, Kompression) sowie Verlegung der Foramina intervetrebralia – geeignete Sequenz sagittale T1w, das epidurale Fett (hyperintens) ist gut von der Nervenwurzel (hypointens) abzugrenzen.

  • Duralsack oder Myelonkompression mit relativer oder absoluter Spinalkanalstenose.

Spinalkanalstenose
Spinalkanalstenose:MRTNormalwerte des a.-p. Durchmessers: ≥ 15 mm. Genese entweder traumatisch durch Knochenfragmente, Bandscheibensequester oder Hämatom. Degenerativ häufig als Komb. aus Bandscheibenprotrusion, hypertropher Facettengelenkarthrose und Hypertrophie des Lig. flavum. Diagn. hinweisend sind gestaute Plexusvenen als hypointense „Bündel“ in der T2w kranial der Stenose im Epiduralraum und die segmentale Abwesenheit von epiduralem Fett (hyperintens im Vergleich zum hypointensen Liquor in T1w). Unterschieden wird anhand des verbleibenden lumbalen Durchmessers zwischen relativer (< 12 mm) und absoluter Spinalkanalstenose (< 10 mm).
Infektion
Untersuchung mit KM obligat, empfohlen auch postop. zur Abgrenzung Narbe (flächige KM-Aufnahme), Abszess (randständige KM-Aufnahme) oder z. B. Sequester (keine KM-Aufnahme).
  • Spondylitis: Wirbelkörper hyperintens in STIR sowie in T1w nach KM-Gabe.

  • Spondylodiszitis: Bandscheibe hyperintens in T2w und STIR sowie in T1w nach KM-Gabe.

  • Abszess: Flüssigkeit hyperintens in T2w und STIR, nach KM-Gabe peripher hyperintens in T1w (KM aufnehmende Membran).

  • Meningitis: KM-Aufnahme der Hirnhäute.

Schulter

Indikationen
  • Rotatorenmanschettenläsion.Schulter:MRTMRT:Schulter

  • Omarthrose.

  • Trauma mit Luxation und/oder persistierende Instabilität.

  • Neoplasie und Infektion.

Technik
Koronare Eb. tangential durch Skapula, sagittale Schnittebene tangential zur Facies glenoidalis. Hauptsächlich protonendichtegewichtete (PD-)Sequenzen mit und ohne Fettsättigung sowie eine T1w-Sequenz (koronar) und T2w-Sequenz (sagittal). Reduktion der Untersuchungszeit durch 3-D-Sequenzen, z. B. je nach Gerätehersteller SPACE, CUBE oder VISTA, in PD- und T1-Wichtung.
Direkte Arthrografie (4.2.2) bei V. a. Labrumläsionen (z. B. SLAP-Läsion). Indirekte Arthrografie nach i. v. KM-Gabe und anschließender Latenzzeit möglich.
Auswertung
Rotatorenmanschette
Rotatorenmanschette:MRTEntzündungen der Supraspinatussehne als Signalanhebung am humeralen Ansatz in der koronaren PDw mit Fettsättigung. Begleitende Bursitis subacromialis zeigt sich als Flüssigkeitsdepot (hyperintens in der fettgesättigten PDw) zwischen M. supraspinatus und Akromion.
Rotatorenmanschenrupturen in der sagittalen T2w als hyperintense „Lücke“ in der hypointensen Sehne. Klassifikation nach Ausdehnung in der Sagittalebene:
Partialruptur bursa- oder gelenkseitig, Full-Thickness-Tear als die vollständige Sehnendicke und Komplettruptur als vollständige Sehne (selten) betreffende Ruptur. Zusätzlich Ausdehnung anteroposterior beschreiben.
Bei fehlendem Ödem (fehlende Hyperintensität der Sehne in fettgesättigter PDw-Sequenz) ältere Ruptur wahrscheinlich, jedoch magnetresonanztomografisch nicht 100-prozentig zu beweisen. Fettige Atrophie der Rotatorenmanschettenmuskulatur ebenfalls hinweisend auf ältere/chronische Ruptur.
Labrum
Labrum:MRTWenn möglich direkte Arthrografie bei passender Klinik (z. B. Z. n. Luxation, Instabilität).
Die Bankart-Bankart-Läsion:MRTLäsion als Defekt des ant.-inferioren Labrums zeigt sich in der MRT als basisnahe Signalanhebung mit Einbeziehung der gelenknahen (partieller Abriss) oder beider Labrumoberflächen (kompletter Abriss), mit Glenoidausriss auch als knöcherner Bankart bezeichnet. Neben der alleinigen Ablösung des Labrums werden die Perthes-Perthes-Läsion:MRTLäsion (Abriss des Labrum glenoidale mit inferiorem glenohumeralem Ligament vom Skapulahals) und ALPSA-Läsion (mediales Umschlagen und narbiges Verheilen) unterschieden. In der direkten Arthrografie ist eine KM-Portion zwischen den abgerissenen Strukturen beweisend. Gleiches gilt für die SLAP-Läsion (superior labral tear with anterior and posterior extension) mit folgenden Stadien:
  • Typ 1: Labrum an der Insertion der Bizepssehne betroffen.

  • Typ 2: Ausdehnung nach ventral und dorsal.

  • Typ 3: Korbhenkelriss.

  • Typ 4: Korbhenkelriss mit Einriss der langen Bizepssehne.

Hill-Sachs-Delle
Nach Hill-Sachs-Läsion:MRTLuxation häufig Bone-Bruise-Pattern (Signalanhebung des Knochenmarks in der fettgesättigten PDw-Sequenz) am dorsalen Humeruskopf mit Impression der Humeruskopfkalotte.
Impingement
Eindellung Impingementsyndrom:MRTder Rotatorenmanschette mit Verschmälerung der umgebenden Fettschichten. Offensichtlich bei hypertropher AC-Gelenkarthrose mit benachbartem Ödem der Supraspinatussehne. Hinweisend sind auch Formvarianten und Osteophyten des Akromions selbst. Die Supraspinatussehne ist anfänglich entzündlich verändert, weist im fortgeschrittenen Verlauf jedoch auch (Partial-)Ruturen auf.
Lange Bizepssehne
Der Verlauf der langen Bizepssehne:MRTBizepssehne ist in der axialen PDw-Sequenz im Sulcus bicipitalis zu verfolgen. Eine zarte Flüssigkeitsmanschette um die Bizepssehne ist physiologisch, vermehrt Flüssigkeit ist Hinweis auf eine Tendovaginose. Eine Tendinitis liegt bei Signalanhebung der Bizepssehne selbst in der T2w- und PDw-Sequenz vor. Bei Luxation oder Ruptur ist der Sulcus bicipitalis leer bzw. mit Flüssigkeit gefüllt.

Ellenbogen

Indikationen
  • Gelenkblockaden, freie Gelenkkörper.MRT:EllenbogenEllenbogen:MRT

  • Neoplasie und Infektion (Arthritis, Bursitis, Osteomyelitis).

  • Morbus Panner (4.4.9).

  • Trauma mit V. a. Band-, Sehnen- und Knorpelverletzungen.

  • Osteochondrale Läsion (4.4.9).

Technik
Koronare T1w- und T2w-gewichtete Sequenzen dienen der Beurteilung des Kapsel-Band-Apparats; koronare, sagittale und axiale PDw-Sequenzen mit und ohne Fettsättigung der Beurteilung des Knorpels
Auswertung
Epicondylitis humeri radialis und ulnaris
Signalveränderungen der Epicondylitis humeri:MRTEpikondylen und der Sehnenansätze der entsprechenden Muskeln, also M. brachioradialis, M. extensor carpi radialis longus et brevis, M. extensor digitorum (radialseitig) bzw. M. pronator teres, M. flexor carpi ulnaris et radialis, M. palmaris longus (ulnarseitig). Wichtige Sequenzen sind fettgesättigte T2w oder PDw, die Pathologie zeigt sich als hyperintenses Ödem in Sehne und Knochen.
Sehnen
  • Entzündung: hyperintens in T2w und PDw, insbesondere bei Fettsättigung.

  • Degeneration: hyperintens in T1w und T2w als Zeichen einer Verfettung.

  • Ruptur: Kontinuitätsunterbrechung oder hyperintense „Lücke“ in der T2w.

Gelenkkörper
In T2w und PDw hypo- oder knorpelisointense Formationen in der hyperintensen Gelenkflüssigkeit. Direkte Arthrografie zum Nachweis einer intra- oder extraartikulären Pathologie möglich. Knorpelsensitive Sequenzen (PDw, GRE) zur Differenzierung einer Chondromatose.

Handgelenk

Indikationen
  • Ganglien, Synovialzysten, Tendovaginitiden.MRT:HandgelenkHandgelenk:MRT

  • Neoplasie und Infektion (Arthritis, Bursitis, Osteomyelitis).

  • Morbus Kienböck (4.4.9).

  • Trauma mit V. a. Verletzung intrinsischer oder extrinsischer Handgelenkbänder, okkulte Frakturen.

  • Pathologien des TFCC.

  • Nervenkompressionssyndrome.

Technik
Aufgrund des kleinen Untersuchungsbereichs werden hochaufgelöste Sequenzen verwendet. Koronare T1w und PDw sowie T2w mit Fettsättigung zur anatomischen Übersicht, Beurteilung von Handgelenkknorpel, TFCC, Sehnen der Unterarmmuskulatur und radio- sowie ulnokarpalen Ligamente. Sagittale und axiale T2w zur Beurteilung von Instabilitäten und intrinsischen Handgelenksbändern. MR-Arthrografie 4.2.2, i. v. KM-Gabe bei Entzündung/Infekt und Tumor.
Auswertung
Knorpel
PDw und PDw mit Fettsättigung wichtigste diagn. Sequenz. Signalveränderungen und Einteilung 4.4.7. Funktionelle Knorpeldiagn. zunehmend mögl., aufgrund der geringen Knorpeldicke im Vergleich zum Kniegelenk jedoch limitiert. Zunehmender Gebrauch von 3-D-Sequenzen aufgrund der Möglichkeit Schichtdicken ≤ 0,5 mm zu rekonstruieren.
Skapholunäre Ruptur
Kontinuitätsunterbrechung Ruptur:skapholunäredes skapholunären (SL) Ligaments als T2w-hyperintense „Lücke“ in der axialen Schichtorientierung. Zusätzlich häufig wellige Elongation der T2w-hypointensen Ligamente. KM im SL-Spalt nach Arthrografie nicht beweisend für eine Ruptur, da physiologische Kommunikation zwischen Handgelenk und SL-Gelenk.
Instabilität
SNAC-/SLAC-Wrist (Scaphoid Nonunion bzw. Scapholunar Advanced Collaps). In koronarer PDw frühzeitig Stadium I mit Knorpelschädigung als hyperintenses Binnensignal und Ausdünnung erkennbar. Spätere Stadien auch projektionsradiografisch beurteilbar.
DISI/PISI (dorsal/palmar Intercalated Segment Instability). Diagnose anhand des skapholunären Winkels:
  • Normal 30–60°.

  • DISI > 60°, Os lunatum > 10° dorsal verkippt.

  • PISI > 30°, Os lunatum > 15° palmar verkippt.

TFCC
Pathologie des TFCC:MRTTFCC in hochaufgelöster koronarer T2w oder T2w als 3-D-Sequenz. Discus triangularis physiologisch signalarm. Diskusruptur als Kontinuitätsunterbrechungen und Signalanhebungen häufig ansatznah, Diskusdegeneration T1w hyperintens, häufiger zentral.
Palmer-Palmer-KlassifikationKlassifikation:
  • Traumatisch:

    • Zentrale Ruptur.

    • Ulnarer Abriss mit/ohne distale Ulnafraktur.

    • Distaler Abriss.

    • Radialer Abriss mit/ohne Fraktur.

  • Degenerativ:

    • Degeneration des TFCC (Signalanhebung in T1w).

    • Degeneration von TFCC und ulnarem/lunarem Knorpel.

    • Perforation des TFCC mit ulnarer/lunarer Knorpeldegeneration.

    • Perforation des TFCC mit ulnarer/lunarer Knorpeldegeneration und Ruptur des lunotriquetralen Ligaments.

    • Perforation des TFCC mit ulnarer/lunarer Knorpeldegeneration, Ruptur des lunotriquetralen Ligaments und ulnokarpaler Arthritis.

Rheumatoide Polyarthritis
Untersuchung mit KM. KM-Aufnahme und Signalanhebung in T2w und PDw der entzündlich mitbeteiligten Strukturen. Pannusgewebe nimmt flächig KM auf (hyperintens in T1w mit Fettsättigung nach KM-Gabe), ossäre Destruktionen als T2w-hyperintense Läsionen der Handwurzelknochen. Sehnenveränderungen Tendovaginitis.Rheumatoide Polyarthritis:MRT
Tendovaginitis
  • Tendovaginitis:MRTErguss: T2w-hyper-, T1w-hypointens in der Sehnenscheide.

  • Tendinitis: Signalhebung der Sehne in der T2w und PDw.

  • Synovialitis: Verbreiterte Synovialmembran mit hyperintensem Signalverhalten in T2w und T1w nach KM-Gabe.

Becken, Hüftgelenk, Sakroiliakalfugen

Indikationen
  • Degenerative Erkrankungen.Sakroiliakalfugen:MRTMRT:SakroiliakalfugenMRT:HüftgelenkMRT:BeckenHüftgelenk:MRTBecken:MRT

  • Femoroazetabuläres Impingement.

  • Sakroiliitis.

  • Nepolasien und Infektionen.

  • Morbus Legg-Calvé-Perthes (4.4.9).

  • Chronischer Leistenschmerz.

Technik
Lagerung mit Unterpolsterung der Kniegelenke zur Vermeidung einer Aro. im Hüftgelenk. Koronare T1w und T2w oder PDw mit/ohne Fettsättigung, axiale T2w, sagittale T2w über Hüftgelenke. Direkte Arthrografie bei V. a. Labrumverletzungen obligat.
Auswertung
Sakroiliitis
Typische Veränderungen:Sakroiliitis:MRT
  • Erosionen: T1-hypo-, T2-hyperintense, gelenkassoziierte Läsionen mit KM-Aufnahme und häufig kontinuierlichem Übergang zum Gelenkspalt.

  • Knochenmarködem: Angrenzendes Os ilium und Os sacrum hyperintens in T2w mit Fettsättigung bzw. STIR.

  • Kapsulitis: KM-Aufnahme der Gelenkkapsel.

  • Periartikuläre Knochenmarksverfettung: T1w-hyperintens im Vergleich zum umliegenden Knochen.

Femoroazetabuläres Impingement
  • Impingementsyndrom:femoroazetabuläresLabrumläsionen: Hyperintense Linie oder „Lücke“ in der fettgesättigten T1w-Sequenz nach Arthrografie. Bei mukoider Degeneration hyperintens aufgetriebenes Labrum mit kleinen Zysten in der T2w und PDw mit Fettsättigung.

  • Knorpelläsionen: Schwer zu detektierten bei physiol. kaliberarmem Knorpelüberzug, sensitive Sequenz PDw mit Fettsuppression. Knorpelrisse auch in der Arthrografie darstellbar.

  • Epimetaphysärer Bump: Verplumpung des Kopf-Hals-Übergangs, bei symptomatischen Pat. mit Knochenmarködem.

  • α-Winkel: MRT-Schnittebene am Schenkelhals ausgerichtet. Winkel zwischen Schenkelhals und dem Punkt, an dem der kreisrunde Hüftkopf in den Schenkelhals übergeht. Bei CAM-Impingement > 55°.

Transiente Osteoporose
Insbes. Osteoporose:MRTJugendliche und Erw. mittleren Alters. Spezifisches Befundmuster (Knochenmarködem) mit:
  • Hypointensität des Femurkopfs und Schenkelhalses in T1-Wichtung.

  • Hyperintensität in T2w mit Fettsättigung bzw. STIR.

Kontroll-MRT nach 3–6 Mon. Entlastung: Meist deutlicher Ödemrückgang, Normalisierung des Hüftkopf- und Schenkelhalssignals in T1- und T2-Wichtung.

Kniegelenk

Indikationen
  • Deg. und traumatische Kniebinnenläsionen.MRT:KniegelenkKniegelenk:MRT

  • Bandverletzungen.

  • Freie Gelenkkörper.

  • Morbus Ahlbäck, Morbus Sinding-Larsen-Johansson, Morbus Osgood-Schlatter (4.4.9).

  • Osteochondrale Läsion (4.4.9).

  • Knorpeldegeneration.

  • Neoplasie und Infektion.

  • Hämophilie oder Rheuma mit Arthritis.

Technik
Koronare Eb. an dorsaler Kondylenlinie ausgerichtet, sagittale Eb. entweder streng 90° zur dorsalen Kondylenlinie oder an den Kreuzbändern ausgerichtet. PDw mit/ohne Fettsättigung zur Knorpeldiagn., T2w und T1w zur Meniskusdiagn. koronar und sagittal. T2w oder PDw mit Fettsättigung axial zur Diagn. patellarer Pathologien.
Auswertung
Knorpelläsionen
Knorpelpathologien als hyperintense Veränderungen in der PDw und T2w. Höhere Sensitivität mit Fettsättigung. Einteilung nach Noyes-Score:
  • Grad 0: Unauffällig.

  • Grad 1: Flächige Signalanhebung oder -inhomogenität.

  • Grad 2: Knorpelriss als bandförmige Signalanhebung < 50 % des Knorpelkalibers.

  • Grad 3: Knorpelriss > 50 % des Knorpelkalibers.

  • Grad 4: Knorpelglatze, direkter Kontakt zwischen Kortikalis und Gelenkflüssigkeit.

Meniskusläsionen
MRT:MeniskusläsionenMeniskusläsion:MRTGesunde Menisci T1w- und T2w-hypointens. Traumatische Veränderungen häufig hyperintens in T2 und hypo- oder isointens in T1, scharf begrenzt. Deg. Veränderungen hyperintens in T1, unscharf und flächig. Einteilung in der sagittalen Schichtorientierung:
  • Typ I: Zentral punktförmige oder flächige Läsion ohne Kontakt zur Oberfläche.

  • Typ II: Zentral bandförmige Läsion ohne Kontakt zur Oberfläche.

  • Typ III: Zentral bandförmige Läsion mit Kontakt zur Oberfläche (frischer Riss).

  • Typ IV: Multiple bandförmige, ineinander übergehende Läsionen mit Kontakt zur Oberfläche (komplexer Riss, Degeneration oder ältere Läsion).

Kreuzbandläsionen
Diagn. in allen 3 MRT:KreuzbandläsionenKreuzbandläsion:MRTSchichtorientierungen z. A. einer Kreuzbandverletzung notwendig. Sagittal optimal am vorderen Kreuzband (VKB) orientiert. Gesunde Kreuzbänder sind T1w- und T2w-hypointens, wobei das VKB physiol. etwas signalreicher ist als das hintere (HKB).
  • Direkte Verletzungszeichen:

    • Aufgetriebenes, unscharf begrenztes und verdicktes Kreuzband mit Signalanhebung in T2w.

    • Kontinuitätsunterbrechung.

    • Wellige Struktur.

    • Verlagerung der Bandenden.

  • Indirekte Verletzungszeichen:

    • Vermehrte Abwinkelung des HKB.

    • Verlaufsänderung des VKB, z. B. flacher Verlauf.

    • Ossäre Veränderungen, z. B. Knochenmarködem an lat. Femurkondylus und dorsolat. Tibia, lateral Femoral Nodge Sign (Impressionsfraktur am lat. Femurkondylus), Ödeme am knöchernen Kreuzbandansatz.

    • Anteriore Subluxationsstellung der Tibia.

Ganglienzysten
Gestielte zystische MRT:GanglienzystenGanglienzyste:MRT(T2w-hyperintense, T1w-hypointense) Raumforderungen mit Bezug zum Ausgangspunkt (Menisci, Kapsel, Kreuzbänder). Septen möglich. Baker-Zyste als Variante einer von der Kapsel ausgehenden dorsalen Ganglionzyste typischerweise im Semimembranosus-Eck zwischen Ansatz des M. semimembranosus und Caput mediale m. gastrocnemius. T1w-hyperintenser Inhalt der Zysten als Zeichen einer Einblutung.

Sprunggelenk und Fuß

Indikationen
  • Sprunggelenk:MRTMRT:SprunggelenkMRT:FußFuß:MRTSprunggelenkdistorsion mit V. a. Band- und Syndesmosenverletzung.

  • Achillessehnenruptur und -beschwerden.

  • Plantarfaszitis.

  • Morbus Köhler I und II (4.4.9).

  • Osteochondrale Läsionen (4.4.9).

  • Neoplasien und Infektionen.

  • Nervenerkrankungen (z. B. Morton-Neuralgie).

Technik
Untersuchungsprotokoll je nach Fragestellung und Befundlokalisation. Achillessehnenverletzungen mit sagittaler T2w-fettgesättigter oder STIR-Sequenz und axialer T2w-Sequenz, PDw-Sequenzen für Knorpeldiagn. am OSG, axiale und koronare T2w-Sequenzen zur Diagn. des Bandapparats.
Auswertung
Band- und Syndesmosenverletzungen am Sprunggelenk
Wichtigste diagn. Sequenz axiale T2w und koronare T2w. Rupturen fallen als hyperintense Kontinuitätsunterbrechung der hypointensen Bandstrukturen auf, Teilrupturen als Signalanhebungen der Bänder selbst. Elongierter bzw. welliger Bandverlauf ebenfalls hinweisend auf eine Ruptur.
Achillessehne
Signalanhebung MRT:AchillessehneAchillessehne:MRTin typischer Lokalisation (2–6 cm oberhalb des Ansatzes am Kalkaneus) in der sagittalen fettgesättigten T2w-Sequenz Zeichen eines entzündlichen Reizes. Bei Teilruptur hyperintense Lücke bzw. Kontinuitätsunterbrechung einiger Faserbündel. In der axialen T2w-Sequenz Abschätzung des Verletzungsausmaßes bezogen auf das Sehnenkaliber. Komplettruptur als totale Kontinuitätsunterbrechung häufig mit Hämatom (inhomogen T1w-hyperintens). Dislokation der Sehnenenden möglich.

Osteonekrosen und osteochondrale Läsionen

Technik
Diagn. entscheidend ist eine fettgesättigte T2w- oder STIR-Sequenz bei V. a. Osteonekrose sowie PDw-Sequenzen mit und ohne Fettsättigung bei osteochondralen Läsionen. KM-Gabe i. d. R. nicht erforderlich. Ergänzende Rö- und CT-Untersuchungen zur Stadieneinteilung und Beurteilung osteochondraler Impaktationen.MRT:OsteonekroseMRT:osteochondrale Läsion
Hinweise zur Auswertung
Typisches Zeichen einer Osteonekrose Osteonekrose:MRTim MRT ist ein signalarmes Areal in der STIR (Nekrose) mit umgebendem perifokalem Knochenmarködem. Stadieneinteilung nach ARCO:
  • Stadium 1: Unspezifische Veränderungen im MRT mit Knochenmarködem. CT und Rö neg.

  • Stadium 2: Subchondrale Nekrose mit perifokalem Ödem im MRT, Areale mit verminderter Strahlentransparenz im Rö.

  • Stadium 3: Subchondrale Frakturlinie, im Rö schmale subchondrale Aufhellungslinie (Crescent Sign).

  • Stadium 4: Kalottenimpression, beginnende Deformierung des Knochens.

  • Stadium 5: Gelenkspaltverschmälerung als Zeichen einer sek. Arthrose, evtl. Beteiligung korrespondierender Gelenkflächen.

  • Stadium 6: Gelenkdestruktion.

Daneben gibt es je nach Lokalisation der Osteonekrose separate Einteilungen.
Osteochondrale Läsionen (früher: Osteochondrosis Osteochondrosis dissecansdissecans) osteochondrale Läsion:MRTsind häufig im Knie-, Sprung- und Ellenbogengelenk zu finden. Verlauf im MRT:
  • Initial Signalminderung des subchondralen Knochens in der T1w, später T2w-hyperintense Demarkierung.

  • Partielle, dann komplette Separation der osteochondralen Formation. Bandförmige Signalanhebung der Grenzzone in der STIR- oder fettunterdrückten PDw-Sequenz als Ausdruck von in den Dissektionsspalt eindringender Gelenkflüssigkeit.

  • Freier Gelenkkörper mit leerem Dissektionsbett.

Innerhalb dieses Verlaufs ist die Beurteilung des Knorpelüberzugs durch knorpelsensitive Sequenzen (z. B. PDw-Sequenz) mögl., auch zunehmend Einsatz funktioneller Knorpeldiagn. bei dieser Fragestellung.

Neoplasien

Technik
Wichtig sind fettgesättigte T2w- bzw. STIR-Sequenzen aufgrund hoher Sensitivität zur Detektion und Vermessung tumorverdächtiger Läsionen. T1w-Sequenzen als anatomische Übersicht und zur Beurteilung der Knochenmarksinfiltration (s. u.). T2w-Sequenzen häufig als 3. Schichtorientierung. Nach der (obligaten) KM-Gabe T1w-Sequenzen mit Fettsättigung und/oder Subtraktion.Neoplasien:MRTMRT:Neoplasien

Radiologische Tumordiagn. erfolgt als Interpretation der Befunde mehrerer Modalitäten. Insbesondere das konventionelle Rö-Bild ist bei der Diagn. von Knochentumoren obligat. Des Weiteren immer Alter des Pat. und die Tumorlokalisation zu berücksichtigen.

Auswertung
Dignität
Knochenmark hypointens in T1w durch Verdrängung des Fettmarks hinweisend auf Malignität (cave: Blutbildendes Knochenmark junger Pat. auch hypointens in T1w). Benigne Tumoren häufiger mit hohem Fettanteil (hyperintens in T1w). Fehlende KM-Aufnahme ist häufig ein Zeichen für Benignität, andersherum können jedoch sowohl benigne als auch maligne Tumore stark KM aufnehmen.
Entität
Amorphe und wolkige Verkalkungen (hypointens in T1w und T2w) Zeichen osteoblastischer Tumoren (Metastasen, Osteosarkome, Lymphome). Signalreichtum in T2w mit girlandenförmiger KM-Aufnahme und kommaförmigen, signalarmen Binnenverkalkungen ist typisch für knorpelbildende Tumoren (Enchondrom, Chondroblastom, Chondrosarkom). Fibröse Tumoren sehr variabel im Signalverhalten ohne typische Morphologie in der MRT.
Weitere Aspekte
Kompression neuraler Strukturen (4.4.2, „Bandscheibe“), Einblutungen (hyperintens in T1w) und zentrale Nekrose (hyperintens in T2w, zentral hypointens in T1w nach KM-Gabe).

Skelettszintigrafie

Marc-André Weber und Jost SkelettszintigrafieKloth
Definition
Die Skelettszintigrafie ist ein diagn. bildgebendes Verfahren, das die Verteilung eines osteotropen Radiopharmazeutikums in planarer und ggf. tomografischer Technik wiedergibt. Regionen mit pathol. erhöhtem („Hot Spots“) bzw. vermindertem („Cold Lesion“) Knochenstoffwechsel können dargestellt und ggf. quantifiziert werden. Hohe Sensitivität, geringe Spezifität.
Sensitivität und Spezifität eines Tests
Sensitivität: Prozentsatz Sensitivität (Test)Erkrankter, die ein Test/eine Methode richtig als krank herausfiltert (Verhältnis der Personen mit richtig pos. Testergebnis zu denen, die tatsächlich erkrankt sind).
Spezifität: Prozentsatz Gesunder, Spezifität (Test)die durch den Test/die Methode richtig als gesund klassifiziert werden (Verhältnis der Personen mit einem richtig neg. Ergebnis zu den Personen, die wirklich gesund sind).
Technik
  • Vor Untersuchung Blase entleeren lassen, auf ausreichende Hydrierung achten.

  • Dosierung: Erw. üblicherweise 500–1.000 MBq 99mTc-Diphosphonate i. v.; Kinder ca. 40 MBq/10 kg KG (Minimum 40 MBq).

  • Strenge Ind.-Stellung bei Kindern und Schwangeren.

Formen der Szintigrafie
  • Die Mehrphasen-Skelettszinti setzt sich üblicherweise aus Perfusions-, Blutpool- und Spätaufnahmen zusammen.

  • Die Perfusionsaufnahmen zeigen anhand einer raschen Folge planarer Aufnahmen, die unmittelbar nach Tracerinj. aufgezeichnet werden, den Blutfluss im interessierenden Körperabschnitt. Die Blutpoolaufnahmen werden nach 2–5 Min. erstellt. Spätaufnahmen werden nach 2–5 h in planarer oder tomografischer Technik erstellt und können sich auf die interessierende Körperregion (Teilkörperskelettszintigrafie) oder das gesamte Skelettsystem (Ganzkörperskelettszintigrafie) erstrecken.

  • Spätaufnahmen werden grundsätzlich bei onkologischen Fragestellungen angewendet. Gerade osteoplastische Metastasen zeigen einen deutlich erhöhten Metabolismus. Dreiphasenskelettszintigramme werden üblicherweise bei Fragen zu entzündlichen Erkrankungen erstellt. So zeigen Arthritiden typischerweise einen erhöhten Metabolismus in allen 3 Phasen.

  • Quantitative Szinti mit EDV-Auswertung: Vergleich der Zählraten in Regions of Interest (ROI) symmetrischer Skelettanteile, z. B. Ther.-Kontrolle von Knochensarkomen im Seitenvergleich und mit Funktionskurven, Seitenvergleich bei V. a. Sakroiliitis.

  • Leukozytenszinti: LeukozytenszintigrafieAnwendung von radioaktiv markierten, autologen Leukozyten zum Infektnachweis.

  • Immunszinti: Szinti mit Immunszintigrafiemonoklonalen AK zum Infektnachweis.

Hinweise zur Auswertung
Vermehrte Anreicherung
  • Typische lokale vermehrte Anreicherung:

    • In Spätphase: Osteoplastische Metastasen (z. B. Prostatakarzinom), knocheneigene Tumoren (z. B. Osteosarkome).

    • In Mehrphasenskelettszinti: Arthritiden, unerkannte Frakturen, Osteomyelitiden, Algodystrophie.

  • Diffus vermehrte Anreicherung: Knochenstoffwechselstörungen (z. B. Osteomalazie).

  • Weichteilläsionen: Kalkablagerungen, Abszesse.

  • Artefakte: u. a. Injektionsort, Harn, Blasendivertikel.

Verminderte Anreicherung
  • Lokal verminderte Anreicherung: Artefakte (z. B. Osteosynthesematerial), Knochennekrosen, Tumoren (z. B. osteolytische Metastasen), anatomische Defekte, lokale Bestrahlung.

  • Diffus verminderte Anreicherung: Knochenstoffwechselstörungen (z. B. Osteopetrose, Morbus Paget im Spätstadium), mangelnde Hydrierung.

Sonografie

Marc-André Weber, Jost Kloth, Steffen Breusch und Hans SonografieMau

Anwendungsbereiche und physikalische Grundlagen

Indikationen
Aufgrund ubiquitärer Verfügbarkeit ohne Einsatz ionisierender Strahlen und schneller Durchführbarkeit in der Hand eines erfahrenen Untersuchers stellt die Sono bei folgenden Ind. i. d. R. das erste diagn. Mittel der Wahl dar:
  • Schwellungen und Raumforderungen: Entzündliche Veränderungen wie Weichteilödem, Gelenk- und Sehnenscheidenerguss, synoviale Hypertrophie, Weichteilkomponente von Knochentumoren.

  • Zysten und Abszesse: Lokalisation, Ausdehnung, Echomorphologie des Inhalts, beste Bildgebungsmodalität, um solide von zystischen Prozessen zu unterscheiden und um, aufgrund der sehr guten Ortsauflösung, bei zystischen Prozessen einen soliden Anteil zu detektieren (Unterscheidung zwischen blander Zyste und zystischem Tumor).

  • Pathologien des Muskel- und Bandapparats: Muskel-, Sehnen- und Bandverletzungen, Ganglien, Hämatome.

  • Gefäße: Durch die Interpretation von Flusskurven und -geschwindigkeiten Rückschluss auf viele Gefäß- und Perfusionspathologien möglich.

  • Verlaufskontrollen: Aufgrund der fehlenden Strahlenexposition besonders für engmaschige Verlaufskontrollen geeignet.

  • Interventionen: Sonografisch gesteuerte Drainageanlagen, diagn. und ther. Punktionen (Vorteil gegenüber CT und MRT: Echtzeitbildgebung der Lage der Punktionsnadel).

Technik
Bilderzeugung durch die Reflexion der Schallwellen an Grenzflächen von Stoffen mit großem Impedanzunterschied. Eindringtiefe und Auflösung abhängig von der gewählten Schallkopffrequenz (höhere Frequenz erhöht die Ortsauflösung bei verminderter Eindringtiefe).
  • Oberflächennahe Strukturen: 7,5–13-MHz-Linearschallkopf mit hoher Ortsauflösung ≤ 0,4 mm, jedoch geringer Eindringtiefe von 5–7 cm.

  • Tiefe Strukturen: Meist 3,5-MHz-Konvexschallkopf mit hoher Eindringtiefe bis 15 cm, jedoch geringer Ortsauflösung ≥ 0,9 mm.

Da zwischen Luft und Wasser ein hoher Impedanzunterschied besteht, ist das Kreieren einer Vorlaufstrecke (z.B. durch Ultraschallgel) bei perkutaner Sono wichtig.

Kontrastmittel:SonografieKontrastmittel: KM-Sonografie (CEUS – Contrast-Enhanced Ultrasound) wird am häufigsten bei der Diagnostik von Leberläsionen und zur Gefäßdarstellung angewandt. Weitere Anwendungen bei pAVK oder Myositis noch nicht in der klin. Routine etabliert.
Sonoanatomische Phänomene und Artefakte
Impedanzsprung: Gute Sonografie:ArtefakteImpedanzsprung:SonografieDarstellung von Strukturen im Bereich von akustischen Impedanzsprüngen. Die US-Longitudinalwellen werden durch die unterschiedliche Ausbreitungsgeschwindigkeit im jeweiligen Gewebe und die verschiedene Gewebsdichte bei der Reflexion nacheinander empfangen. Daher sind z. B. echoleere Zysten oder echoarme Abszesse in der Muskulatur gut abgrenzbar. Gewebeschichten ohne großen Impedanzsprung lassen sich schlecht darstellen, z. B. kleine Hämatome, Weichteiltumoren mit ähnlicher Echodichte wie Muskulatur.
Schallverstärkung: Effekt hinter einem flüssigkeitsgefüllten Hohlraum. Verminderte Abschwächung der Schallwellen durch die Flüssigkeit im Vergleich zum umgebenden Gewebe, dadurch erscheinen Gewebeabschnitte hinter dem Hohlraum echoreicher.
Schallschatten: Hinter Schallschatten:Sonografievollständig reflektierenden Geweben (z. B. Knochen, Verkalkungen, Luft) können keine echogenen Strukturen dargestellt werden. Der Raum hinter solchen Strukturen erscheint als schwarzes, echoarmes Band.
Spiegelartefakt: Spiegelbild einer realen Struktur, das durch eine stark reflektierende Grenzfläche (z. B. Zwerchfell) entsteht. Häufig bei großer Eindringtiefe.
Reflexumkehr (Anisotropie): Bei der Untersuchung glatter Oberflächen (z. B. Sehnen und Muskelfaszien) kommt es durch Kippen des Schallkopfs zum Wechsel von echodichter Darstellung bei orthogradem Auftreffen des Schalls bis hin zur Reflexauslöschung durch die fehlende Reflexion bei schrägem Auftreffen des Schalls. Eine pathol. Struktur bleibt auch bei Positionsänderung des Schallkopfs sichtbar.
Wiederholungsartefakte: Parallel zum Schallkopf verlaufende echodichte Streifen, z. B. bei Verwendung eines Vorlaufs durch Reflexion des Schalls oder an parallel zueinander verlaufenden Strukturen mit hohem Impedanzsprung.
Sonografische Befunddokumentation
Ausgedruckte bzw. im PACS archivierte Bilder müssen mit Name, Vorname und Geburtsdatum sowie Untersucher und Untersuchungsdatum eindeutig einem Pat. und einer Untersuchung zuzuordnen sein, ebenso müssen das abgebildete Organ und die Einschallrichtung dokumentiert sein, am besten durch Verwendung eines Piktogramms.
Konventionen
Bilddokumentation Tab. 4.3.
Umfang der Untersuchung
  • Lage, Größe (Untersuchung:Sonografieausmessen und dokumentieren), äußere Begrenzung, Kontur.

  • Binnenstruktur (Echomuster): z. B. echoarm (dunkel), echoreich (hell); klein- oder großflächig, homogen oder inhomogen verteilte Speckles (Echotextur); vereinzelte, mitteldichte oder dicht angeordnete Echos.

  • Verformbarkeit und Konsistenz, z. B. vollständige Kompression einer Vene beim Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose, flottierende echoreiche Strukturen im älteren Erguss.

  • Verschieblichkeit, z. B. von gutartigen Weichteiltumoren, im Gegensatz zu mit dem umliegenden Gewebe verbackenen Lymphomen.

  • Schmerzhaftigkeit bei Druck des Schallkopfs auf die Untersuchungsregion.

  • Verhalten bei der dynamischen Untersuchung, z. B. Auseinanderweichen von Strukturen bei Sehnenrupturen, ggf. mit Hilfsperson untersuchen.

  • Durchblutung bzw. Vaskularisation von Gefäßen oder Tumoren: Durch Hinzuschalten der Farbdopplerfunktion können Gefäßstenosen, -kompressionen wie auch der Vaskularisierungsgrad einer Raumforderung dargestellt werden.

  • Pathol. Befund mit gesunder Gegenseite vergleichen und dokumentieren.

Ultraschallrichtlinien der ESSR (European Society of Musculoskeletal Radiology)

Aktuelle Untersuchungsprotokolle mit Standardschnittebenen, Schallkopfpositionierung und Ablauf dynamischer Untersuchungstechniken für Mitglieder kostenlos erhältlich unter www.essr.org/cms/website.php?id=/en/index/educational_material.htm.

Schultergelenk

Marc-André Weber und Jost Kloth SonografieSchultergelenk Schultergelenk:Sonografie
Indikationen
  • Verletzungen der Rotatorenmanschettenmuskulatur und -sehnen.

  • Schulterluxation und -instabilität.

  • Entzündung infektiös/rheumatisch.

Technik
  • Dorsale, lat. und ventrale Quer- und Längsschnitte, ggf. weitere Schallebenen korakoakromial oder axillär.

  • Dynamische Untersuchung mit passiver Bewegung des Schultergelenks durch die linke Hand des Untersuchers möglich.

Falsch pos. Befund bei V.a. Rotatorenmanschettenruptur bei zu weit proximaler Schallkopfposition und Fehlinterpretation des echoarmen Muskels.

Auswertung
Zu bewertende Strukturen (4.6.1, sonografische Befunddokumentation):
  • Lange Bizepssehne.

  • M. supraspinatus und Sehne.

  • M. infraspinatus und Sehne.

  • M. teres minor und Sehne.

  • M. subscapularis und Sehne.

  • Lig. coracoacromiale.

  • Subakromialer Impingementtest.

  • Glenohumeraler Rezessus.

  • AC-Gelenk.

  • Subakromialraum mit Bursa.

Ellenbogen-, Hand-, Knie- und Sprunggelenk

Marc-André Weber und Jost Kloth Sprunggelenk:Sonografie Sonografie:Sprunggelenk Sonografie:Kniegelenk Sonografie:Handgelenk Sonografie:Ellenbogengelenk Kniegelenk:Sonografie Handgelenk:Sonografie Ellenbogengelenk:Sonografie
Indikationen
  • Entzündung infektös/rheumatisch – Gelenkergüsse, Bursitiden, Synovialitis.

  • Verletzungen und deg. Sehnenveränderungen.

  • Freie Gelenkkörper.

  • Ganglionzysten.

  • Tumoren.

  • Nervenkompressionssyndrome.

Technik
Sono mit Linearschallkopf 7,5–13 MHz oder Hockey-Stick (8–14 MHz). Farbduplex zum Nachweis einer Hypervaskularisierung z. B. bei Synovialitis bei RA. Beurteilung der osteochondralen Grenzlamelle und deren Defekte, z. B. bei Erosionen, möglich.

Hüftgelenk

Steffen Breusch und Hans Mau Sonografie:Hüftgelenk Hüftgelenk:Sonografie
Indikationen
  • Entzündung infektiös/rheumatisch – Gelenkergüsse, Bursitiden.

  • Hämatom.

  • Störungen des epiphysären Wachstums.

  • Hüftgelenkdysplasie (4.6.5).

Technik
Schnittführungen ventral und dorsal im Längsverlauf des Schenkelhalses und senkrecht dazu.
Auswertung
  • Sono häufig zum Nachweis oder zur Verlaufskontrolle eines Ergusses: Distanz zwischen Kapsel und Schenkelhals > 10 mm (normal 4–8 mm), erst dann Punktion mit dem Ziel einer Materialgewinnung erfolgversprechend bzw. Seitendifferenz > 3 mm (normal < 2 mm).

  • Bei Epiphysiolyse stufenförmiger Versatz der Epiphyse im ventralen Schnitt.

Säuglingshüfte

Steffen Breusch und Hans Mau Sonografie:Säuglingshüfte Säuglingshüfte:Sonografie
Indikationen
  • Neugeborenenscreening im Rahmen der U3.

  • Untersuchung bei der U2, wenn Risikofaktoren aus der Anamnese und der klin. Untersuchung vorliegen (Beckenendlage, familiäre Belastung, Stellungsanomalien bzw. Fehlbildungen, Instabilität des Hüftgelenks, Abspreizhemmung).

  • Sonografische Diagnostik und Verlaufskontrolle der Hüftdysplasie/-Hüftdysplasie:Sonografieluxation von Geburt bis ca. 12. Lebensmon. möglich.

  • Relevanz: Deutliche Verbesserung der Früherkennung von Hüftreifungsstörungen (auch 13.1) möglich. Dadurch bessere Ausheilungschancen.

Technik
  • Geräte: 5-MHz- bzw. 7,5-MHz-Lineartransducer.

  • Voraussetzung: Exakte Lagerung (Lagerungsrahmen) und Abtasttechnik.

Auswertung
Voraussetzung
Sono nur bei korrekter Aufnahmetechnik und in Kenntnis der normalen Anatomie (Abb. 4.16) beurteilbar: Schallschatten des Os ilii muss gerade verlaufen (verläuft schräg bei ventraler, dorsaler oder rotierter Schnittebene), Unterrand des Os ilii und das Labrum acetabulare müssen dargestellt sein. Ossifikationskern der Femurkopfepiphyse muss bei gesunden Kindern spätestens im Alter von 9 Mon. sichtbar sein. Durchführung und Beurteilung erfordern Erfahrung.

Verkippeffekte in kraniokaudaler Richtung

Eine gesunde Hüfte kann „krank“, eine dysplastische Hüfte jedoch nicht „gesund geschallt“ werden.

Beurteilung
  • Beurteilung anhand der Einteilung in 4 Hüfttypen (Tab. 4.4, Abb. 4.17).

  • Beurteilung mit Messlinien und Winkel: Qualitative Abschätzung und quantitative Auswertung von Sonogrammen zur Sicherung der Diagnose (13.1.7):

    • α-Winkel: Winkel zwischen Grundlinie und Pfannendachlinie.

    • β-Winkel: Winkel zwischen Grundlinie und Ausstellungslinie (Knorpeldach).

Bildgebung im Wachstumsalter

Ole Ackermann und Dorien Wachstumsalter:BildgebungBildgebung:WachstumsalterSchneidmüller

Konventionelles Röntgen

Indikationen
  • Ausschluss einer knöchernen Verletzung, Veränderung.Wachstumsalter:RöntgenRöntgen:Wachstumsalter

  • Ind. für Verlaufskontrollen streng stellen (abhängig von einer therapeutischen Konsequenz eines Röntgenbildes).

Technik
  • Nutzung der Möglichkeiten der Dosisreduktion.

  • Verletzungszentrierte Aufnahmen in zwei Eb. (keine Übersichtsaufnahmen).

  • Abbildung angrenzender Gelenke.

  • Vergleichsaufnahme der Gegenseite zum Ausschluss einer Verletzung obsolet.

Auswertung
  • Kenntnis der Ossifikationskerne und deren zeitliches Auftreten

  • Kenntnis akzessorischer Knochenkerne.

  • Interpretation erfordert Kenntnis der kindertraumatologischen Verletzungsbilder und etwas Erfahrung, da je nach Alter der Kinder die Skelettanteile nicht vollständig mineralisiert und damit nicht im Röntgen direkt darstellbar sind.

Fraktursonografie im Wachstumsalter (bis 12. Lj.)

Indikationen
  • Distale Unterarmfraktur.Wachstumsalter:SonografieSonografie:Wachstumsalter

  • Ellenbogenfraktur.

  • Subkapitale Humerusfraktur (Abb. 4.18).

Kontraindikationen
  • Hochgradige Dislokation

  • Offene Fraktur.

  • Gefäß-, Nervenläsion.

Technik
  • Linearschallkopf 2,5–12 MHz.

  • Entspannter Patient, Untersuchung meist auf Schoß der Eltern möglich.

  • Umfahren der Region of Interest mit Schallkopf.

  • Bei unklarem Befund → Rö.

  • Unterarm: Längsschnitte in 6 Eb. (Wrist-SAFE-Algorithmus).

  • Ellenbogen: Dorsaler Längsschnitt der Fossa olecrani (Elbow SAFE).

  • Subkapitale Humerusfraktur: Längsschnitte in 4 Ebenen (Shoulder SAFE).

Auswertung
  • Frakturzeichen: Wulst, Knick, Versatz, Frakturspalt, Achsabweichung.

  • Messung der Achsabweichung meist besser als im Rö.

  • Gelenkerguss, Fettkörperzeichen (Ellenbogen).

  • Unterarm: Röntgenfreie Diagnostik und Therapie möglich („Idiotenhügel“ der Fraktursonografie).

  • Ellenbogen: Frakturausschluss, bei Frakturnachweis Rö-Kontrolle (cave: isolierte Fraktur des Epicondylus ulnaris u. U. ohne Gelenkerguss).

  • Subkapitaler Oberarm: Frakturdiagnostik, bei Frakturnachweis Rö a. p. zum Tumor-, Zystenausschluss.

Knochendensitometrie

Marc-André Weber und Jost Kloth
Indikationen
  • Objektivierung der KnochendensitometrieKnochendichte.

  • Erfassung des Frakturrisikos.

  • Bestimmung der Verlustrate („Slow- und Fast Looser“) bei Osteoporose (15.1.1): Verlaufskontrollen aussagekräftiger als Einzelmessung.

Technik
  • Überwiegend eingesetzt werden die direkte Absorptiometrie als duale Röntgenabsorptiometrie und die quantitative Computertomografie.

  • Obsolet: Radiografische Morphometrie (Singh-Index, Banett-Nordin-Index), Single-Photon-Absorptiometrie am Radiusschaft (Messfehler, Positionsschwierigkeiten), Dual-Photon-Absorptiometrie (lange Untersuchungsdauer).

Duale Röntgenabsorptiometrie (DRA, Synonyme: DXY, DEXA, QDR)
  • Röntgenröhre als Strahlenquelle.

  • Messung an LWS und Femur.

  • Untersuchungsdauer 10 Min., Strahlenexposition ca. 0,003 mSv.

  • Fehlerquellen: Frakturen, Implantate (daher Korrelation mit vorhandenem Bildmaterial).

Quantitative Computertomografie (QCT)
  • Mehrere Computertomografie:quantitativeMethoden, z. B. mit Ganzkörpertomograf (an LWS: SEQCT oder DEQCT) oder hochauflösenden Spezialscannern (an Radius, Tibia: pQCT).

  • Vorteil: Hohe Präzision und Empfindlichkeit.

  • Nachteil: Hoher apparativer Aufwand, hohe Kosten und höhere Strahlenexposition (0,05 mSv) als DRA.

Auswertung
  • T-Wert: Standardabweichung des Messwerts im Vergleich zum Durchschnitt gesunder 30-Jähriger gleichen Geschlechts.

  • Z-Wert: Standardabweichung des Messwerts im Vergleich zum Durchschnitt gesunder gleichen Alters und Geschlechts.

Nach WHO-Klassifikation liegt bei einem T-Wert zwischen –1 und –2,5 eine Osteopenie, bei einem T-Wert ≤ 2,5 eine Osteoporose vor, die bei gleichzeitigem Vorhandensein einer pathol. Fraktur als „manifeste Osteoporose“ bezeichnet wird (15.1.1). Aufgrund der physiologisch verminderten Knochendichte mit zunehmendem Alter ist der Z-Wert für einen altersunabhängigen Vergleich notwendig.

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