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B978-3-437-24601-2.00009-2

10.1016/B978-3-437-24601-2.00009-2

978-3-437-24601-2

Darstellung der Achsen und GelenkwinkelGelenkwinkel in der Frontalebene (ALDFW = anatomischer lateraler distaler FemurwinkelALDFW (anatomischer lateraler distaler Femurwinkel), AFTW = anatomischer femorotibialer WinkelAFTW (anatomischer femorotibialer Winkel), AMPTW = anatomischer medialer proximaler TibiawinkelAMPTW (anatomischer medialer proximaler Tibiawinkel), ALDTW = anatomischer lateraler distaler TibiawinkelALDTW (anatomischer lateraler distaler Tibiawinkel), MLDFW = mechanischer lateraler distaler FemurwinkelMLDFW (mechanischer lateraler distaler Femurwinkel), MMPTW = mechanischer medialer proximaler TibiawinkelMMPTW (mechanischer medialer proximaler Tibiawinkel), MLDTW = mechanischer lateraler distaler TibiawinkelMLDTW (mechanischer lateraler distaler Tibiawinkel))

Ursache für AchsabweichungenAchsabweichung/-korrekturUrsachen: vorzeitiger Wachstumsfugenschluss der proximalen dorsalen Tibia-Wachstumsfuge nach Aitken-I-Verletzung (2007, Bild links, Pfeil); Entwicklung eines deutlich vermehrten tibialen Slopes (2014, Bild Mitte und rechts)

Behandlungsempfehlung bei konstitutioneller Deformität vs. degenerativ bedingter Achsabweichung:

  • a)

    Konstitutioneller Varus: Es liegt eine Varusachsabweichung metaphysär tibial bedingt vor. Der Gelenkspalt bleibt zunächst symmetrisch und normal weit. Bei normaler Anatomie der distalen Tibia steht die Sprunggelenkebene schräg im Supinationssinn.

  • b)

    Eine medial öffnende proximale Tibiaosteotomie normalisiert die Anatomie. Die Traglinie verläuft physiologisch, Knie- und Sprunggelenk sind horizontal ausgerichtet.

  • c)

    Wird in dieser Situation eine mediale Schlittenprothese implantiert, muss diese die Spannungsverhältnisse des Kniegelenks respektieren. Die Weite des Gelenkspalts bleibt daher physiologisch. Die extraartikuläre Deformität kann nicht korrigiert werden. Es verbleibt eine Restdeformität des Beins im Varussinn mit pathologischem Gangbild.

  • d)

    Ein intraartikulärer Defekt hat zu einer Varusdeformität des Beins geführt. Der mediale Gelenkspalt kollabiert, der laterale Gelenkspalt wird überweit. Die Achsenverhältnisse der Tibia und die Ausrichtung der Gelenklinien waren vor Ausbildung der Arthrose aber normal.

  • e)

    Wird in dieser Situation eine öffnende Tibiaosteotomie eingesetzt, um die Achsenabweichung zu beseitigen, entsteht eine neue iatrogene Deformität der Tibia. Die Ebenen von Knie und Sprunggelenk sind nicht mehr parallel, die Kniegelenkebene steht schräg.

  • f)

    Durch eine Schlittenprothese entstehen normale anatomische Verhältnisse, die mechanische Traglinie verläuft physiologisch bzw. so wie vor Entwicklung der Arthrose.

Planung einer tibial öffnenden (a–c) und femoral schließenden (d–f) UmstellungsosteotomieUmstellungsosteotomiepräoperative Planung:

  • a)

    Einzeichnen der mechanischen Achse und Kniebasislinien. Bestimmung des MLDFW (88°) und MMPTW (81°) (nicht in Abbildung gezeigt). Konstitutionelle Deformität tibial.

  • b)

    Einzeichnen der geplanten mechanischen Achse (postoperativ) in Abhängigkeit der vorhandenen Pathologie (mäßige Überkorrektur erforderlich).

  • c)

    Am Rotationszentrum der geplanten Osteotomie Winkelbestimmung der Korrektur durch Verbinden mit prä- und postoperativer mechanischer Beinachse (blauer Winkel, 7°). Anschließend Übertrag auf die Osteotomie mit Abmessen der geplanten öffnenden Korrektur.

  • d)

    Einzeichnen der mechanischen Achse und Kniebasislinien. Bestimmung des MLDFW (83°) und des MMPTW (88°) (nicht in Abbildung gezeigt). Konstitutionelle Deformität femoral.

  • e)

    Einzeichnen der geplanten mechanischen Achse (postoperativ) in Abhängigkeit der vorhandenen Pathologie (mäßige Überkorrektur erforderlich).

  • f)

    Am Rotationszentrum der geplanten Osteotomie Winkelbestimmung der Korrektur durch Verbinden mit prä- und postoperativer mechanischer Beinachse (blauer Winkel, 5°). Anschließend Übertrag auf die Osteotomiehöhe mit Abmessen des zu entnehmenden Knochenkeils in Millimeter.

Entscheidungshilfe zur Korrektur femoral oder tibial (Regel nach NicodNicod-Regel)Achsabweichung/-korrekturRegel nach Nicod

Lagerung zur kniegelenknahen UmstellungsosteotomieUmstellungsosteotomiePatientenlagerung

  • a)

    Intraoperative Lagerung des Patienten mit Beinhalter. Das kontralaterale Bein ist leicht abgesenkt.

  • b)

    Abdeckung mit möglicher Beckenkammspanentnahme. Arthroskopieturm auf gegenüberliegender Seite.

Medial öffnende Umstellungsosteotomie der proximalen Tibia:

  • a)

    Quere Inzision (gerade Linie) oder Längsinzision (gestrichelt)Umstellungsosteotomiemedial öffnend

  • b)

    Subperiostales Ablösen des Innenbandes mit kleinem Raspatorium (großes Raspatorium hält Innenband nach posterior weg)

  • c)

    Einbringen von 2 deckungsgleichen K-Drähten parallel zum tibialen Slope unter fluoroskopischer Kontrolle (in Streckung einbringen)

  • d)

    Retraktion des Innenbandes durch runden Hohmann- und der Patellarsehne durch spitzen Hohmann-Retraktor

  • e, f)

    Horizontale und senkrechte Sägung der inkompletten Osteotomie (langsame Durchführung, Spülung!)

  • g)

    Einbringen von Meißeln

  • h)

    Dorsales Aufspreizen der Osteotomie, subkutanes Einschieben des Plattenfixateurs

  • i)

    Korrektur eines mäßigen Streckdefizits durch Extension des Beins unter Druck am Oberschenkel, während distale Fixierung des Plattenfixateurs (proximale Fixierung zuvor) erfolgt

  • j, k)

    Abschließende fluoroskopische Kontrolle in 2 Ebenen

Lateral schließende Umstellungsosteotomie der proximalen TibiaUmstellungsosteotomieproximale Tibia, lateral schließend

Medial schließende Umstellungsosteotomie des distalen FemursUmstellungsosteotomiemedial schließend:

  • a)

    Medialer Hautschnitt

  • b)

    Einbringen von K-Drähten durch Zielgerät in gewünschtem Korrekturwinkel für Closed-Wedge-Umstellungsosteotomie

  • c)

    Osteotomie mit langsamer Sägung und Spülung

  • d)

    Entnahme des Keils

  • e, f)

    Langsames Schließen der Osteotomie unter Erhalt des lateralen Scharniers

  • g)

    Plattenfixateur auf Kompression durch Einbringen einer Zugschraube proximal der Osteotomie

  • h)

    Fluoroskopische Kontrolle

Unterschiedliche winkelstabile Plattenfixateure UmstellungsosteotomiePlattenfixateurezur Durchführung einer valgisierenden öffnenden Umstellungsosteotomie der proximalen Tibia (keine komplette Auflistung):

  • a)

    Tomofix proximale Tibia (Fa. Synthes)

  • b)

    HTO-Maxi-Plattenfixateur (Aesculap AG) TibiaUmstellungsosteotomiehoch tibial öffnend (HTO)

  • c)

    PEEKPower HTO-Platte (Fa. Arthrex)

  • a)

    [V076–002]

  • b)

    [V132]

  • c)

    [V397]

Fixateur externe bei Infekt nach öffnender tibialer UmstellungsosteotomieUmstellungsosteotomieFixateur externeFixateur externeUmstellungsosteotomie

Komplexe kombinierte UmstellungsosteotomieUmstellungsosteotomiekomplexe kombinierte:Achsabweichung/-korrekturUmstellungsosteotomiekomplexe kombinierte

  • a–d)

    22-jährige Patientin, habituelle Patellaluxation, Patella-Gleitlagerdysplasie, valgische Beinachse

  • e–g)

    1. Operation: derotierende varisierende Umstellungsosteotomie femoral (Überkorrektur in Varus), MPFL-Ersatz mit Gracilissehne

  • h–j)

    2. Operation: Spongiosaplastik bei Pseudarthrose femoraler Osteotomie, anschließend knöcherne Konsolidierung, aber Ausbildung einer Osteonekrose mediale Femurkondyle

  • k)

    3. Operation: Behandlung der Osteonekrose mit einzeitiger Implantation eines BeckenkammspansBeckenkammspan, Umstellungsosteotomie und matrixgestützter Knorpelzelltransplantation (MACT, Novocart3D, TETEC, Aesculap AG) sowie valgisierender Umstellungsosteotomie proximale Tibia

Navigation der Umstellungsosteotomie:

  • a)

    Navigationsgerät (Aesculap AG)

  • b)

    Navigation der Beinachse, tibialer Slope, Streckfähigkeit und dynamische Stabilitätsprüfung des KniegelenksNavigation, UmstellungsosteotomieUmstellungsosteotomieNavigation

  • a)

    [V132]

Im Rahmen einer Umstellungsosteotomie nach Marknagelosteosynthese bei Tibiaschaftfraktur war es bei dieser Patientin zu einer akzidentellen Fraktur nach intraartikulär gekommen:

  • a)

    3 Monate nach Reosteosynthese mit Beckenkammspan (winkelstabile Schrauben waren wegen Fragmentinstabilität schon gebrochen, die Restschrauben verblieben)

  • b)

    Ausheilung der UmstellungsosteotomieFrakturenakzidentelle

Ursachen von AchsabweichungenAchsabweichung/-korrekturUrsachen

Tab. 9.1
  • Angeborene Deformitäten

  • Wachstumsabweichungen bei vorzeitigem partiellem Wachstumsfugenverschluss oder Überstimulation

  • Konstitutionelle Abweichungen

  • Metabolische Erkrankungen wie Rachitis

  • Osteopathien

  • Myopathische und neurogene Systemerkrankungen

  • Posttraumatisch

  • Sekundäre Abweichung bei Destruktion der Gelenkfläche bei rheumatischen Erkrankungen, Arthrose, Knochennekrosen oder Tumoren

  • Bei Knorpelschaden, z. B. nach Meniskektomie

Achsüberkorrektur (mechanische Achse) bei initial varischer BeinachseBeinachseÜberkorrektur in Abhängigkeit von der Pathologie

(modifiziert nach Hofmann et al. 2009)

Tab. 9.2
  • Posttraumatische Fehlstellung ohne Osteoarthrose (0–2°)

  • Knorpelchirurgie bei Knorpelschaden (1–3°)

  • Osteoarthrose Grad I/II (2–3°)

  • Osteoarthrose Grad III/IV (3–5°)

  • Vordere Kreuzbandruptur (VKB-Ruptur) (0–2°)

  • Hintere Kreuzbandruptur (HKB-Ruptur) (1–3°)

Der ideale Patient zur Umstellungsosteotomie bei (Prä-)ArthroseArthroseUmstellungsosteotomieUmstellungsosteotomiePatientenselektionAchsabweichung/-korrekturUmstellungsosteotomiePatientenselektion

Tab. 9.3
  • Isolierter Schmerz femorotibial auf Gelenkniveau

  • Mäßige unikompartimentelle Arthrose in Hauptbelastungszone

  • Knöcherne metaphysäre tibiale oder femorale Achsabweichung (konstitutionelle Deformität)

  • Aktiver sportlicher Patient

  • Alter 40–60 Jahre

  • Body-Mass-Index (BMI) < 30

  • Achsabweichung < 15°

  • Guter Bewegungsumfang

Relative und absolute Kontraindikationen für eine UmstellungsosteotomieUmstellungsosteotomieKontraindikationen

Tab. 9.4
  • Signifikante Arthrose und Knorpel-/Meniskusschäden im postoperativ belasteten Areal

  • Fehlende Achsabweichung

  • Degenerativ bedingte Achsabweichung ohne konstitutionelle Deformität

  • Knochenverlust von > 3 mm im betroffenen Areal (cave: Umstellung führt zu einer Instabilität des Gelenks)

  • Bewegungseinschränkung mit einem Streckdefizit von > 10°, Kontrakturen oder fehlender Beugefähigkeit > 90° (keine Korrekturmöglichkeit durch eine Umstellungsosteotomie)

  • Korrektur von > 20° an einer Lokalisation

  • Hochgradige Knieinstabilität

  • Adipositas permagna

  • Raucher

  • Rheumatoide Arthritis oder andere systemische Gelenkerkrankungen

Indikationen „pro UmstellungsosteotomieAchsabweichung/-korrekturUmstellungsosteotomievs. Gleitflächenersatz“ oder „pro Gleitflächenersatz“ zur Behandlung der unikompartimentellen GelenkschädigungUmstellungsosteotomieIndikationen

(nach Dettoni et al. 2013) [F901–001]

Tab. 9.5
Umstellungsosteotomie Unikompartimenteller Gleitflächenersatz Überlappender Indikationsbereich
Alter (Jahre) < 65 > 55 55–65
Aktivitätsniveau hoch niedrig normal
Gewicht BMI < 30 normal
Beinachse (Abweichung) 5–15° 0–5° 5–10°
AP-Instabilität bis höhergradig möglich, ggf. kombinierte Versorgung oder Slope-Korrektur keine keine bis 1° Instabilität
ML-Instabilität bis 2° Instabilität medial gut möglich keine keine bis 1° Instabilität
Bewegungsumfang Beugedefizit (< 10°), Streckdefizit (< 5°), gutes Bewegungsausmaß Streckdefizit (< 5°) bis höhergradiges Beugedefizit Streckdefizit (< 5°), mittleres Bewegungsausmaß
Arthroseausmaß gering/mäßig oder additives Verfahren zu Knorpeltherapie bis fortgeschritten moderat

AP = anteroposterior, ML = mediolateral

Einfluss öffnender (Open-WedgeOpen-Wedge-Umstellungsosteotomie-) und schließender (Closed-Wedge-)UmstellungsosteotomieClosed-Wedge-UmstellungsosteotomieUmstellungsosteotomieöffnendeUmstellungsosteotomieschließende

Tab. 9.6
Open-Wedge Closed-Wedge
Technik Biplanare Osteotomie Zwei Osteotomien (zusätzlich Fibulaosteotomie bei Tibiaosteotomie)
Korrekturwinkel Einfach einzustellen Schwierig, wenig intraoperative Nachkorrekturmöglichkeiten
Korrekturort Eignung bei tibialer Korrektur, nur eingeschränkt femoral Für Korrektur femoral und tibial geeignet
Nervenschäden Unwahrscheinlich Schädigung des N. peroneus möglich bei Tibia- und Fibulaosteotomie
Korrektureffekt auf Slope Erhöhung des Slopes Reduktion des Slopes
Slope-Korrektur Extendierend und flektierend möglich Verminderung möglich
Weichteilbalancing Möglich, Innenband kann adressiert werden Weniger Weichteilbalancing möglich
Patella Streckapparatkorrektur möglich über Richtung der biplanaren Osteotomie Weniger Einflussmöglichkeiten auf den Streckapparat
Pseudarthrose Häufiger als bei Closed-Wedge, ggf. Notwendigkeit der Knochenaugmentation im Osteotomiespalt bei größeren Korrekturen Selten, da direkter Kontakt zweier metaphysärer Knochenflächen entsteht

Komplikationen einer UmstellungsosteotomieUmstellungsosteotomieKomplikationen

Tab. 9.7
Intraoperative Komplikationen:
  • Intraoperative Fraktur

  • Über-/Unterkorrektur der Achse

  • (Neuro)vaskuläre Schädigung

Postoperative Komplikationen:
  • Infekt

  • Kompartmentsyndrom

  • Beinvenenthrombose

  • Arthrofibrose

  • Pseudarthrose

  • Osteonekrose

  • Korrekturverlust

  • Plattenlagerschmerz

  • Fortschreiten der Arthrose

Achsabweichungen

Peter Angele

Johannes Zellner

  • 9.1

    Physiologische Achsverhältnisse306

  • 9.2

    Ursachen für Achsabweichungen306

  • 9.3

    Diagnostik der Achsabweichung306

    • 9.3.1

      Anamnese306

    • 9.3.2

      Klinische Untersuchung307

    • 9.3.3

      Bildgebende Diagnostik307

  • 9.4

    Allgemeine Therapie der Achsabweichung308

    • 9.4.1

      Ziel der Versorgung von Achsabweichungen308

    • 9.4.2

      Konservative Behandlung309

    • 9.4.3

      Operative Behandlung309

  • 9.5

    Differenzierte Versorgung spezifischer Achsabweichungen311

    • 9.5.1

      Präoperative Planung311

    • 9.5.2

      Lagerung des Patienten311

    • 9.5.3

      Arthroskopie313

    • 9.5.4

      Medial öffnende Umstellungsosteotomie an proximaler Tibia313

    • 9.5.5

      Lateral schließende Umstellungsosteotomie der proximalen Tibia315

    • 9.5.6

      Medial schließende Umstellungsosteotomie distales Femur316

    • 9.5.7

      Lateral schließende Umstellungsosteotomie distales Femur317

    • 9.5.8

      Implantate zur kniegelenknahen Umstellungsosteotomie317

    • 9.5.9

      Komplexe kombinierte Umstellungsosteotomie319

    • 9.5.10

      Achsabweichung und Knieinstabilität319

    • 9.5.11

      Navigation319

    • 9.5.12

      Knochentransplantation und Knochenersatzmaterialien319

  • 9.6

    Nachbehandlung320

  • 9.7

    Komplikationen nach Achskorrekturen321

    • 9.7.1

      Intraoperative Fraktur321

    • 9.7.2

      Über-/Unterkorrektur und Korrekturverlust der Umstellungsosteotomie321

    • 9.7.3

      Iatrogene neurovaskuläre Verletzungen der Umstellungsosteotomie321

    • 9.7.4

      Infekt nach Umstellungsosteotomie322

    • 9.7.5

      Pseudarthrose nach Umstellungsosteotomie322

    • 9.7.6

      Arthrose nach Umstellungsosteotomie322

  • 9.8

    Outcome nach Umstellungsosteotomie322

  • 9.9

    Fazit323

Physiologische Achsverhältnisse

KniegelenkAchsverhältnisse, physiologischePhysiologische Achsverhältnisse der unteren Extremitäten weisen interindividuell und interethnisch eine hohe Varianzbreite auf. Auch ändern sich die physiologischen Achsverhältnisse während des Wachstums. Eine Varusdeformität des Kleinkindes ist hierbei in gleicher Weise als physiologisch einzustufen wie die mäßig valgische Beinachse des meist weiblichen Adoleszenten (MacMahon et al. 1995).
Für eine Analyse der Achsverhältnisse am Kniegelenk ist die Kenntnis der physiologischen Achsen eine unabdingbare Voraussetzung. Hierbei müssen anatomischeAchsen, anatomische/mechanische und mechanische Achsen unterschieden werden (Abb. 9.1).
Die Verbindungslinie zwischen dem Hüftkopfzentrum und dem Zentrum des oberen Sprunggelenks wird Mikulicz-LinieMikulicz-Linie genannt und stellt die mechanische Beinachse dar. Im physiologischen Fall verläuft sie 4 mm (±2 mm) medial des Kniegelenkzentrums. Wenn die mechanische Achse auf Höhe des Kniegelenks medial dieses Punktes verläuft, handelt es sich um eine varische BeinachseBeinachsevalgische/varische, während ein Verlauf lateral dieses Punktes eine valgische Beinachse anzeigt.
Die anatomischen Achsen von Femur und Tibia laufen jeweils längs durch die Mitte des Schafts und bilden einen nach lateral offenen Winkel von 173–175°. Die mechanische Achse des Femurs verläuft zwischen Hüftkopfzentrum und Kniegelenkzentrum und bildet mit der anatomischen Achse des Femurs den sog. anatomisch-mechanischen Femurwinkel (AMFWAMFW (anatomisch-mechanischer Femurwinkel)), der physiologisch 6 ± 1° beträgt. Am Femur ist besonders der mechanische laterale distale Femurwinkel (MLDFWMLDFW (mechanischer lateraler distaler Femurwinkel)) von klinischer Bedeutung. Er beträgt physiologisch 87 ± 3°. Hiervon weicht der anatomische laterale distale Femurwinkel (ALDFWALDFW (anatomischer lateraler distaler Femurwinkel)) mit 81 ± 2° deutlich ab (Abb. 9.1).
Der Gelenkflächenwinkel (GFW)Gelenkflächenwinkel (GFW) beträgt im physiologischen Zustand 0–1° medial konvergent, da die Tangente zu den beiden Femurkondylen, KniebasislinieKniebasislinie genannt, und die TibiaplateaulinieTibiaplateaulinie nahezu parallel verlaufen.
Die anatomische Achse der Tibia bildet medial mit der Tibiaplateaulinie einen Winkel von 87 ± 3° (anatomischer medialer proximaler Tibiawinkel, AMPTWAMPTW (anatomischer medialer proximaler Tibiawinkel)), der bei der Tibia nahezu identisch ist mit dem mechanischen medialen proximalen Tibiawinkel (MMPTWMMPTW (mechanischer medialer proximaler Tibiawinkel)).
In der sagittalen Ebene ist die tibiale Gelenkfläche um bis zu 10° zur Horizontalen nach dorsal kaudal verkippt (tibialer SlopeTibialer Slope) (Lobenhoffer et al. 2007) (Kap. 1 und Kap. 8.4).

Ursachen für Achsabweichungen

KniegelenkAchsabweichungenDie Ursachen für AchsabweichungenAchsabweichung/-korrekturUrsachen können vielfältiger Natur sein. Man unterscheidet angeborene und erworbene Achsabweichungen, wobei die erworbenen Deformitäten deutlich überwiegen (Tab. 9.1).
In Entwicklungsländern liegen größtenteils metabolisch-nutritive Ursachen für Beinachsabweichungen vor. In Industrieländern dominieren posttraumatische Ursachen und erworbene Achsabweichungen durch degenerative Schäden (mediale Gonarthrose) (Abb. 9.2).

Diagnostik der Achsabweichung

Anamnese

Achsabweichung/-korrekturAnamneseEine ausführliche Anamnese ist eine unabdingbare Voraussetzung für die Behandlung von Achsabweichungen, vor allem im Hinblick auf die Indikationsstellung zur operativen Korrektur. Hierbei stehen Schmerzpunkte bei Belastung und in Ruhe sowie die Funktion der unteren Extremität im Alltag und beim Sport im Vordergrund.
Die Anamnese sollte jedoch den ganzen Patienten einschließen. Ursache von Achsabweichungen der unteren Extremität kann z. B. auf eine Schädigung oder Verletzung der Becken-/Rumpfregion zurückzuführen sein.
Vorangegangene Verletzungen und Operationen sind dabei genauso von Interesse wie Begleiterkrankungen. Das Augenmerk sollte dabei auf Erkrankungen liegen, die mit einem vermehrten operativen Risiko oder mit einer reduzierten Knochenheilung (Infektionen, Diabetes mellitus, pAVK, systemische Erkrankungen, rheumatoide Arthritis, Adipositas, Nikotinabusus) einhergehen.

Klinische Untersuchung

Achsabweichung/-korrekturklinische UntersuchungDie verschiedenen klinischen Tests zur Stabilitäts- und Funktionsprüfung des Kniegelenks wurden bereits in Kap. 2 beschrieben. Spezielle klinische Untersuchungen sind aber erforderlich, wenn der Verdacht auf eine Achsabweichung der unteren Extremität vorliegt.
Die Beinachse wird hierbei im Stehen beim entkleideten Patienten in der Frontal- und Sagittalebene beurteilt. Insbesondere wird auf Seitendifferenzen in Beinlänge, Beinachse und Rotation geachtet. Hilfreiche Anhaltspunkte gibt ein verändertes Hautfaltenrelief im Seitenvergleich. Wenn eine BeinlängendifferenzBeinlängendifferenz, klinische Untersuchung vorliegt, kann durch weitere Untersuchung schon klinisch herausgefunden werden, ob die Längendifferenz femoral oder tibial bedingt ist.
Zur klinischen Untersuchung gehört auch eine dynamische Beurteilung. Bei der GangbildanalyseGangbild(analyse) ist neben der Gesamtbeurteilung der Beinachsverhältnisse auf spezielle Ursachen von Achsabweichungen zu achten. Abweichungen im Sprunggelenk-Fuß-Bereich können hierbei Ausdruck von primären fußbedingten Ursachen (z. B. Valgisation im Sprunggelenk bei Knick-Senk-Fuß) oder Folgeerscheinung einer andernorts bedingten Achsabweichung sein (z. B. Außenrotationsabweichung Fuß bei in Außenrotation verheilter Unterschenkelfraktur). Femorale Rotationsabweichungen können zudem an der resultierenden Patellaposition beim Gang verifiziert werden (z. B. invertierende Patellaposition bei verstärkter Antetorsion des Schenkelhalses). Instabilitäten des Kniegelenks können ebenfalls erfasst werden. Ein sog. „Varus ThrustVarus Thrust“, ein lateraler Seitschub des Kniegelenks in der Standphase als Ausdruck einer lateralen oder posterolateralen Instabilität, kann nur durch eine dynamische Untersuchung erkannt werden.
Besonderes Augenmerk sollte bei der klinischen Untersuchung auch auf die Hautverhältnisse im möglichen Operationsgebiet und an der gesamten unteren Extremität gerichtet werden. Infektionen und/oder anderweitig bedingte offene Stellen der unteren Extremität (eingewachsener Zehennagel, chronisch venöses Ulkus) stellen eine Kontraindikation zur Durchführung eines elektiven Eingriffs wie einer Korrekturosteotomie dar. Andere Pathologien wie Ödeme oder Lymphabflussstörungen können postoperativ zu Komplikationen führen, jedoch bei geeigneter Operationsplanung mit Modifikation des Operationszugangs vermieden werden (Längsinzision anstelle Querinzision).

Bildgebende Diagnostik

Nativradiologische Aufnahmen
Achsabweichung/-korrekturNativröntgenWie bei vielen anderen Pathologien gehört auch bei einer Achsabweichung eine konventionelle Röntgenaufnahme des Kniegelenks in 2 Ebenen, ggf. mit einer Patella-Tangentialaufnahme, zur obligaten bildgebenden Diagnostik. Sie gibt einen ersten Überblick über die Gelenksituation. Eine Kniegelenkaufnahme im Stand im p.-a. Strahlengang nach Rosenberg, die in 45° Flexion des Kniegelenks durchgeführt wird, erlaubt ein Erkennen von Verschmälerungen des Gelenkspalts, von Sklerosezonen und größeren subchondralen Zysten sowie eines Vorliegens von osteophytären Ausziehungen.
In der lateralen Aufnahme kann die Höhe des PatellastandsPatellastand, Nativröntgen anhand des Insall-Salvati-, Blackburne-Peel- oder Caton-Deschamps-Index beurteilt werden, um patellofemorale Pathologien in die Planung der Osteotomie (z. B. die Richtung der biplanaren Schnittführung) einzubeziehen. Bei möglichen Bandinstabilitäten sollten zur detaillierten Diagnostik auch Stressaufnahmen herangezogen werden. So lassen sich Instabilitäten des hinteren Kreuzbandes in standardisierten seitlichen Stressaufnahmen mit definierter Kraft (15 kp) von anterior nach posterior im Seitenvergleich beurteilen und vermessen. Zur Bestätigung einer medialen oder lateralen Seitenbandinstabilität können auch Röntgenaufnahmen in Varus- oder Valgusstress angefertigt werden.
Ganzbeinstandaufnahme
GanzbeinstandaufnahmeAchsabweichung/-korrekturGanzbeinstandaufnahmeDas entscheidende präoperative Diagnostikum zur Beurteilung einer Achsabweichung und zur Planung einer Umstellungsosteotomie UmstellungsosteotomieGanzbeinstandaufnahmeist die Ganzbeinstandaufnahme im a.-p. Strahlengang mit Maßstab. Hierbei sollte auf eine standardisierte Aufnahmetechnik geachtet werden. Entscheidend ist hierbei die korrekte Rotation des Beins. Die Patella sollte zentral abgebildet, ⅔ des Fibulaköpfchens sollten sichtbar und das Bein gestreckt sein. Andernfalls kann eine Rotationsveränderung eine Achsabweichung vortäuschen, wobei eine Außenrotation zum Eindruck eines Genu varum bzw. eine Innenrotation zum Eindruck eines Genu valgum führen kann. Eine korrekt eingestellte Ganzbeinstandaufnahme gibt Auskunft über die vorliegenden Achsverhältnisse unter Belastung. Somit können die oben beschriebenen Achsen und Linien eingezeichnet und die Korrektur geplant werden.

Diagnostischer Hinweis

  • Keine Umstellungsosteotomie ohne Ganzbeinstandaufnahme!

  • Die Ganzbeinstandaufnahme gibt Aufschluss über das Vorliegen einer Achsabweichung. Zudem stellt sie das zentrale radiologische Verfahren zur Planung einer Umstellungsosteotomie dar.

Magnetresonanztomografie (MRT)
Achsabweichung/-korrekturMRTEine MRT ermöglicht die detaillierte Darstellung der Weichteilstrukturen, aber auch chondraler und ossärer Läsionen. Sie stellt ein obligates Diagnostikum bei einer möglichen kniegelenknahen Umstellungsosteotomie dar, reicht jedoch in keinem Fall als alleiniges Diagnostikum zur Indikationsstellung aus. Die MRT gibt Aufschluss über Knorpel- und Meniskusverhältnisse sowie über Knochenbegleitreaktionen wie z. B. Knochenmarködeme. Neben der Erfassung der Grundpathologie ist vor allem der Status desjenigen Kniegelenkkompartiments interessant, das nach der Osteotomie die Last vermehrt aufnehmen soll. Bestehen hier fortgeschrittene 3–4° Knorpelschäden oder ein signifikanter Meniskusverlust bzw. eine nicht rekonstruierbare Meniskusverletzung, stellt dies eine Kontraindikation zur Achskorrektur dar. Der Patient muss darüber aufgeklärt werden, dass die Durchführbarkeit einer Osteotomie zunächst durch eine unmittelbar vorgeschaltete Arthroskopie abgeklärt und evaluiert wird, da MRT-Befunde des Knorpels von den direkten intraartikulären Verhältnissen, wie sie sich in einer Arthroskopie darstellen, differieren können.
Daneben eignet sich die MRT auch gut zur Verlaufskontrolle bei etwaigen ossären Begleitreaktionen oder Überlastungszeichen. So kann bei beginnender Osteonekrose in einem Kniekompartiment der Erfolg einer eingeleiteten konservativen Therapie mit entlastender Orthese im Verlauf verfolgt werden.
Computertomografie (CT)
Achsabweichung/-korrekturCTBei der Beurteilung von Achsabweichungen und der Planung von Korrekturosteotomien wird die CT nur selten benötigt. Bei posttraumatischen Zuständen hilft sie in Einzelfällen bei der Analyse der Knochenfragmentstellung und -durchblutung zur korrekten Planung einer Umstellungsosteotomie. Des Weiteren eignet sich die CT zur Erfolgskontrolle einer ausreichenden Durchbauung nach Korrekturosteotomie, falls dies durch konventionelles Röntgen nicht eindeutig erkannt werden kann.
SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)
Achsabweichung/-korrekturSPECTIn neuerer Zeit hat sich zur Analyse von Überlastungsreaktionen in einem Gelenk auch die SPECT als Möglichkeit zur Diagnostik herauskristallisiert. In der präoperativen Beurteilung kann sie bei unklaren Befunden eine Entscheidungshilfe liefern, falls klinisches Bild und radiologische Diagnostik nicht genau interpretierbar sind oder nicht korrelieren. Postoperativ besteht die Möglichkeit, anhand einer reduzierten Traceraufnahme im Follow-up den Erfolg einer Umstellungsosteotomie nachzuweisen (Mucha et al. 2014). Das SPECT gehört derzeit jedoch noch nicht zur Routinediagnostik.

Allgemeine Therapie der Achsabweichung

Ziel der Versorgung von Achsabweichungen

Achsabweichung/-korrekturTherapiezieleHauptzielsetzung der Korrektur ist immer die Achsenkorrektur mit Verlagerung der Traglinie in Richtung des weitgehend gesunden Gelenkkompartiments (weight-transferring osteotomyWeight-transferring osteotomy) sowie die Funktionsverbesserung und Schmerzreduktion. Das zweite Ziel ist das Aufhalten der Arthroseentwicklung im geschädigten Kompartiment, um die Notwendigkeit einer prothetischen Versorgung hinauszuzögern.
Je nach dem Ausmaß der Abweichung, der entsprechenden Gelenkschädigung und dem Anspruch des Patienten können diese Ziele durch konservative oder durch operative Maßnahmen erreicht werden. In den weiteren Abschnitten wird auf die verschiedenen Möglichkeiten, ihren Nutzen und insbesondere ihre Risiken eingegangen.
Die Zielkorrektur einer kniegelenknahen Osteotomie wird in Abhängigkeit der zu behandelten Pathologie gewählt. Hierbei ist zu beachten, dass bei einer geraden Beinachse das mediale Kniekompartiment ca. 70 % der Belastung trägt. Daher ist bei initial valgischer Beinachse eine gerade Beinachse anzustreben; bei varischer Beinachse ist eine leichte Überkorrektur erforderlich.
In der Literatur wurde zumeist die mechanische Achse zur Festlegung des Osteotomieziels verwendet. In der Vergangenheit wurde eine starke Überkorrektur auf einen Valguswinkel zwischen 4° und 6° durchgeführt. Als möglicher zusätzlicher Parameter wird in der Literatur die Position der Traglinie in Relation zur Tibiaplateaubreite angesehen. Hierbei wird die mediale Begrenzung des Tibiaplateaus mit 0 % angegeben, die laterale hingegen mit 100 %. Grundlage für die Bestimmung des Zielwertes bildete für lange Zeit die Studie von Fujisawa et al. (1979), die eine postoperative mechanische Tragachse nach Tibiakopfosteotomie durch das laterale Tibiaplateau bei 30–40 % in Relation zum Kniegelenkzentrum beschrieb. Noyes et al. (2006) definierten schließlich für den Verlauf der mechanischen Achse in Relation zur Tibiaplateaubreite die Koordinate von 62 %. Dieser Punkt wird von einigen Autoren auch als Fujisawa-PunktFujisawa-Punkt bezeichnet, auf den für viele Jahre die Korrektur einer valgisierenden Umstellungsosteotomie ausgerichtet wurde.
Aktuell wird bei der valgisierenden Umstellungsosteotomie die Überkorrektur von der zugrunde liegenden Pathologie abhängig gemacht. Je mehr Gelenkschädigung in dem überlasteten Gelenkkompartiment vorliegt, umso größer muss die entlastende Korrektur ausfallen, um eine funktionelle Verbesserung zu erreichen (Tab. 9.2).

Therapeutischer Hinweis

Wichtige Therapieziele bei Achsabweichungen

Eine allgemeine Priorisierung der Therapieziele ist nicht möglich. Eine individuelle Priorisierung hingegen ist u. a. vom individuellen lokalen und Gesamt-Verletzungsmuster sowie der Patientenerwartung abhängig.

Achsabweichung/-korrekturTherapieziele:

  • Anatomische Beinachse mit Belastungsausgleich in den Kniekompartimenten

  • Entlastung geschädigter Gelenkflächen in Abhängigkeit von der Pathologie

  • Funktionelle Verbesserung der Beinfunktion

  • Schmerzfreiheit, Schmerzreduktion

  • Stabiles Kniegelenk

  • Vermeidung oder Verzögerung einer symptomatischen Arthrose

Konservative Behandlung

Achsabweichung/-korrekturkonservative TherapieUm die gesetzten Ziele der Behandlung zu erreichen, können manche Patienten konservativ versorgt werden. Hierbei stellen entlastende Orthesen und Schuheinlagen sowie die Physiotherapie die tragenden Säulen der Behandlung dar.
Bei Vorliegen einer medialen (lateralen) Degeneration im Kniehauptkompartiment kann durch pro- bzw. supinierende Schuheinlagen der Druck im jeweiligen Kompartiment reduziert werden. In gleicher Weise sollten dem Patienten auch Sportschuhe mit eher lateraler oder medialer Stabilisierung empfohlen werden. Eine genaue LaufbandanalyseLaufbandanalyse kann hilfreich sein.
Durch die Verwendung von entlastenden OrthesenOrthesenAchsabweichungen kann eine Belastungsreduktion im geschädigten Kompartiment erzielt werden. Unterschiedliche Modelle verschiedener Anbieter sind auf dem Markt erhältlich. Dennoch ist der Tragekomfort für eine Dauerbehandlung nur bei Patienten geeignet, die nicht einer operativen Therapie zugeführt werden können oder wollen (Brouwer et al. 2005). Hauptindikation entlastender Orthesen ist daher eine zeitlich begrenzte Behandlung (1–3 Monate) von Überlastungssyndromen (Knochenmarködem, initiale Osteonekrose) und postoperativen Zuständen (Meniskusersatz, Meniskusnaht, Knorpeltherapie, Seitenbandrekonstruktion). Gern werden die Orthesen auch zur Indikationsabschätzung einer Umstellungsosteotomie verwendet. Wird die Kniesymptomatik durch das ganztägige Tragen der entlastenden Orthesen signifikant reduziert, ist auch nach Korrekturosteotomie von einem Therapieerfolg auszugehen (Minzlaff et al. 2014).
Die frühfunktionelle Physiotherapie ist als begleitende Therapie sinnvoll, um die Beweglichkeit des Kniegelenks zu verbessern, Erguss- und Schwellneigung abzubauen und muskuläre Dysbalancen auszugleichen. Auf eine begleitende ausreichende Schmerzbehandlung und antiphlogistische Therapie ist zu achten. Im Idealfall kann mithilfe der frühfunktionellen Übung das Therapieziel der Schmerzreduktion oder Schmerzfreiheit erreicht werden. Allgemeine Bewegung mit geraden Bewegungsmustern (Radfahren, Schwimmen mit Kraul-, Rückenbeinschlag) sind sinnvolle ergänzende Therapieformen.

Operative Behandlung

Indikation und Zeitpunkt
Achsabweichung/-korrekturoperative TherapieAchsabweichung/-korrekturUmstellungsosteotomieIndikationWährend die Umstellungsosteotomie aufgrund mäßiger Ergebnisse und hoher Komplikationsrate zwischenzeitlich kaum mehr durchgeführt wurde, erlebt diese Technik nicht zuletzt wegen des ständigen Wissenszuwachses auch auf dem Gebiet der Biomechanik, der genaueren Planung, neuer Operationstechniken und der Entwicklung geeigneter stabiler Implantate eine Renaissance. Mittlerweile gehört sie zum obligaten Repertoire der Kniechirurgie.

Therapeutischer Hinweis

Indikation zur Umstellungsosteotomie Achsabweichung/-korrekturUmstellungsosteotomieIndikationUmstellungsosteotomieIndikationen

  • Monokompartimentelle (Prä-)Arthrose: Umstellungsosteotomie reduziert Progression des Gelenkverschleißes signifikant!

  • Additives Verfahren zur regenerativen Knorpeltherapie: Umstellungsosteotomie schützt das Knorpelregenerat und sichert den Therapieerfolg langfristig!

Bei der Umstellungsosteotomie stellt die richtige Patientenselektion den Schlüssel zum Erfolg dar!

Über die letzten Jahre hat sich gezeigt, dass die richtige Patientenselektion zu einer Verbesserung des Outcomes nach Umstellungsosteotomie geführt hat. Es wurden Kriterien festgelegt, welche Patienten mit einer (Prä-)Arthrose am ehesten für eine Umstellungsosteotomie geeignet sind (Tab. 9.3).
Dennoch liegt für Patienten, die diese Kriterien (Tab. 9.3) nicht vollständig erfüllen, nicht prinzipiell eine Kontraindikation für eine Umstellungsosteotomie vor. Motivierte aktivere Patienten können auch in höherem Alter noch von einer Achskorrektur profitieren. Größere Studien zeigen keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Outcomes von Patienten nach Umstellungsosteotomie über oder unter 60 Jahren.
Weiterhin gibt es keine gesicherten Daten, dass Übergewicht einen Einfluss auf das Outcome nach Umstellungsosteotomie nehmen könnte, sodass auch Übergewicht keine absolute Kontraindikation darstellt (Floerkemeier et al. 2013).
Endgradige Bewegungseinschränkungen mit Streckdefizit < 5° und einem Beugedefizit < 10° können intraoperativ durch Modifikation der Operationstechnik mit behandelt werden. Jedoch stellen deutliche Einschränkungen des Bewegungsumfangs eine Kontraindikation dar.
Achsabweichung/-korrekturUmstellungsosteotomieKontraindikationenKontraindikationen für eine UmstellungsosteotomieUmstellungsosteotomieKontraindikationen sind in Tab. 9.4 zusammengefasst. Insbesondere signifikante Knorpelschäden > 2°, eingeteilt durch den Knorpelschaden-Klassifikations-ScoreKnorpelpathologienICRS-Score der International Cartilage Research Society (ICRS-ScoreICRS-Klassifikation chondraler Läsionen), oder ausgeprägter Meniskusverlust im nach der Osteotomie mehr belasteten Kompartiment stellen Kontraindikationen dar (Lobenhoffer 2014).
Eine reine degenerativ bedingte Achsabweichung stellt eine relative Kontraindikation für eine Achskorrektur dar, da ein pathologisches Gangbild resultiert (Abb. 9.3). Häufig liegen jedoch Mischformen zwischen knöchern bedingter konstitutioneller Deformität und degenerativ bedingter Achsabweichung vor. Je mehr degenerativ bedingte Achsabweichung besteht, umso schlechter ist die postoperative Prognose.
Das Vorhandensein von lateralen Osteophyten stellt keine Kontraindikation für eine KorrekturosteotomieKorrekturosteotomie dar. Auch vollschichtige, insbesondere asymptomatische Knorpelschäden im patellofemoralen Gelenkkompartiment stellen nicht per se eine Kontraindikation zur Korrekturosteotomie dar. Es empfiehlt sich in diesen Fällen, gerade bei großen Korrekturwinkeln, die Operationstechnik zu modifizieren.Gelenkflächenersatz, vs. Umstellungsosteotomie
Indikation Umstellungsosteotomie vs. Gelenkflächenersatz
Gelenkflächenersatz, vs. UmstellungsosteotomieUmstellungsosteotomievs. GelenkflächenersatzAchsabweichung/-korrekturGelenkflächenersatzEine achskorrigierende Umstellungsosteotomie und ein ersetzender unikondylärer Gleitflächenersatz werden häufig als konkurrierende Verfahren zur Behandlung der unikompartimentellen Knorpelschädigung dargestellt. Die beiden therapeutischen Optionen stellen jedoch sich ergänzende Verfahren dar, die jeweils genauen Indikationsstellungen folgen sollten (Abb. 9.3) (Lobenhoffer 2014). Nur eine kleine Schnittmenge an Patienten verbleibt, bei der zwischen den beiden Verfahren abgewogen werden kann (Tab. 9.5).
In den veröffentlichten vergleichenden Studien, bei denen leider häufig nicht auf die strikte Indikationsstellung geachtet wurde, konnten zwischen Umstellungsosteotomie und Teilgleitflächenersatz bezüglich des klinischen Outcomes kaum Unterschiede nachgewiesen werden (Spahn et al. 2013). Die Rate an Revisionen und Komplikationen war bei beiden Verfahren vergleichbar niedrig (Fu et al. 2013). So bleibt der Schlüssel zum Erfolg die richtige Indikationsstellung und Patientenselektion.
Öffnende vs. schließende Umstellungsosteotomie
Umstellungsosteotomievs. schließendeZur kniegelenknahen Korrektur bei konstitutioneller Deformität stehen öffnende (Open-Wedge-) und schließende (Closed-Wedge-)Verfahren zur Verfügung. Die Wahl hängt von der präoperativen Planung ab.
Insbesondere zur Korrektur einer Varusachsabweichung an der proximalen Tibia hat sich die öffnende KorrekturosteotomieUmstellungsosteotomieöffnendeKorrekturosteotomie durchgesetzt. Am distalen Femur sind öffnende Korrekturverfahren beschrieben. Dennoch hat sich gezeigt, dass am Femur überwiegend schließende KorrekturverfahrenUmstellungsosteotomieschließende zum Einsatz kommen (Lobenhoffer 2014).
Wenn man die jeweilige Korrekturtechnik anwendet, muss man die Vor- und Nachteile des Verfahrens sowie die entsprechenden Limitationen kennen (Tab. 9.6).

Differenzierte Versorgung spezifischer Achsabweichungen

Präoperative Planung

Achsabweichung/-korrekturpräoperative PlanungJede AchsenkorrekturAchsenkorrekturpräoperative Planung bedarf einer präoperativen Planung. Hierfür wird immer eine Ganzbeinstandaufnahme benötigtUmstellungsosteotomieGanzbeinstandaufnahmeGanzbeinstandaufnahme. Eine Vielzahl von Parametern (Achse, Winkel) können in der Ganzbeinstandaufnahme erfasst werden. Im klinischen Alltag hat sich gezeigt, dass man mit wenigen Parametern sehr gut auskommt. Zunächst wird die mechanische Beinachse in die Ganzbeinstandaufnahme eingezeichnet (Abb. 9.4). Durch Anlegen der jeweiligen femoralen und tibialen Gelenklinie erhält man den mechanischen lateralen distalen Femur- (MLDFW) und den mechanischen medialen proximalen Tibiawinkel (MMPTW). Hierdurch wird erkennbar, ob eine konstitutionelle Deformität vorliegt und ob die Achsabweichung femoral oder/und tibial bedingt ist (Abb. 9.1). Anschließend wird die gewünschte postoperative mechanische Tragachse eingezeichnet (s. auch Kap. 9.3.1). Das Rotationszentrum der Osteotomie wird aufgesucht und mit prä- und postoperativer mechanischer Tragachse auf Sprunggelenkspalt-Niveau (tibiale Korrektur) bzw. auf einer horizontalen Linie auf Höhe des Hüftkopfzentrums (femorale Korrektur) miteinander verbunden. Der Winkel dazwischen entspricht dem Grad an Korrektur. In Abhängigkeit von einer öffnenden (Open-Wedge-) oder schließenden (Closed-Wedge-)Korrektur kann dieser Winkel auf die geplante Osteotomiestelle übertragen und die Höhe an Korrektur in mm abgemessen werden (Abb. 9.4).
Bei der Planung ist insbesondere darauf zu achten, dass die Gelenklinie postoperativ horizontal steht. Eine Abweichung von < 5° ist akzeptabel.
Achsabweichung/-korrekturRegel nach NicodDaher kann man nicht einer beliebten Aussage folgen: „Varusachsabweichung tibial korrigieren, Valgusachsabweichung femoral korrigieren.“ Eher ist geeignet, die Regel von NicodNicod-Regel anzuwenden. Man beobachtet die Kniegelenklinie in Richtung auf die mechanische Tragachse. Steigt die Gelenklinie an, muss in aller Regel femoral korrigiert werden, fällt die Gelenklinie ab, muss in aller Regel tibial korrigiert werden (Abb. 9.5). Wenn eine femorale und tibiale konstitutionelle Deformität vorliegt, sollte auch eine kombinierte femorale und tibiale Korrektur geplant werden. Nur dann kann postoperativ eine geeignete Beinachse mit horizontaler Gelenklinie erzielt werden.

Lagerung des Patienten

Achsabweichung/-korrekturPatientenlagerungUmstellungsosteotomiePatientenlagerungDer Patient wird in Rückenlage auf dem OP-Tisch gelagert. Er ist dabei so zu positionieren, dass Hüft-, Knie- und Sprunggelenk mittels Bildverstärker dargestellt werden können. An der zu operierenden Beinseite sollten ein lateraler Beinhalter und ein Fußhalter angebracht werden, um die Haltearbeit bei der Operation zu reduzieren und ein Arbeiten auch bei flektiertem Knie zu ermöglichen. Das kontralaterale Bein wird ca. 40° nach unten abgesenkt, um den Operationszugang sowie das Röntgen im lateralen Strahlengang zu erleichtern (Abb. 9.6). Eine Blutsperre sollte immer und möglichst weit proximal angelegt werden. Bei femoralen Umstellungen muss darauf geachtet werden, ausreichend Platz für Osteotomie und Osteosynthese zu haben. Es ist darauf zu achten, dass das Bein frei beweglich ist und im Bereich des Sprunggelenks nicht zu dick eingepackt wird.
Falls die Möglichkeit besteht, dass der Osteotomiespalt mit BeckenkammspanBeckenkammspan, Umstellungsosteotomie aufgefüllt werden soll, muss auch der anteriore Anteil des ipsilateralen Beckenkamms steril abgedeckt werden.
Der Röntgen-C-Bogen wird bei geplanter Osteotomie von medial auf der zu operierenden Beinseite, bei Osteotomien von lateral auf der kontralateralen Seite platziert.

Arthroskopie

Achsabweichung/-korrekturArthroskopieUmstellungsosteotomieArthroskopieVor jeder Umstellungsosteotomie sollte eine Arthroskopie des Kniegelenks durchgeführt werden. Insbesondere dient die Arthroskopie zum Ausschluss von Kontraindikationen für die nachfolgende Osteotomie. Sind tiefe Knorpelschäden > Grad 2 nach dem ICRSICRS-Klassifikation chondraler Läsionen-Score in dem durch die Osteotomie vermehrt Last aufnehmenden Kompartiment erkennbar, sollte von einer Korrektur abgesehen werden. Laterale Osteophyten und das Vorliegen einer Chondrokalzinose stellen keine grundsätzlichen Kontraindikationen für eine Achsenkorrektur dar.
Therapeutisch können Kniebinnenläsionen adressiert werden. Instabile Knorpellappen werden debridiert. Bei Vorliegen von fokalen vollschichtigen Defekten (ICRS 3–4) kann ein geeignetes biologisches Knorpeltherapieverfahren (Mikrofraktur, osteochondrale Transplantation, Knorpelzelltransplantation) erfolgen (Kap. 8.3). Sehr häufig sind degenerative Knorpelschäden mit Meniskusschäden assoziiert, die durch die Arthroskopie suffizient therapiert werden können. Eine erkennbare knöcherne Einengung der Notch führt zu einem für den Patienten störenden Streckdefizit. Durch eine arthroskopische Notchplastik mit einem Meißel kann der Osteophyt abgetragen und die Kniestreckung verbessert werden.

Medial öffnende Umstellungsosteotomie an proximaler Tibia

Achsabweichung/-korrekturUmstellungsosteotomieproximale TibiaUmstellungsosteotomiemedial öffnendDie medial öffnende Umstellungsosteotomie an der proximalen TibiaTibiaUmstellungsosteotomiemedial öffnend stellt die Therapie der Wahl bei Vorliegen einer konstitutionellen knöchernen varischen Deformität der proximalen TibiaVarusdeformitätenmedial öffnende Umstellungsosteotomie, prox. Tibia dar (Abb. 9.7).
Die Hautinzision erfolgt bei 90° gebeugtem Knie als quere Inzision von 1 Querfinger unter der Tuberositas tibiae nach proximal und posterior ansteigend (Abb. 9.7). Bei Patienten mit Neigung zu einem Lymphödem empfiehlt es sich, die Inzision anteromedial als Längsschnitt durchzuführen. Dann Durchtrennen der Faszie am Oberrand des Pes anserinus. Das Innenband wird an seiner vorderen Begrenzung längs angeschnitten und dann mit einem Raspatorium subperiostal distal abgelöst. Nach biomechanischen Arbeiten ist zur Druckentlastung im medialen Kompartiment ein komplettes Release des Innenbandes erforderlich (Lobenhoffer et al. 2007). Ein Einkerben oder Ablösen des Pes anserinus ist nicht erforderlich.

Therapeutischer Hinweis

Das Innenband muss für den Erfolg einer öffnenden Umstellungsosteotomie an der proximalen Tibia komplett distal abgelöst werden. Ansonsten wird der Druck im medialen Kniekompartiment erhöht und nicht wie gewünscht gesenkt!

Praxistipp

TibiaUmstellungsosteotomiehoch tibial öffnend (HTO)Das Festlegen einer tibial öffnenden Umstellungsosteotomie soll parallel zum tibialen Slope erfolgen. Hierfür wird die tibiale Gelenklinie orthograd im Fluoroskop eingestellt; ferner werden 2 deckungsgleiche K-Drähte eingebracht.

Umstellungsosteotomiemedial öffnendAnschließend wird ein runder Hohmann-Retraktor unter das Innenband eingebracht. Dieser muss Knochenkontakt am dorsalen Tibiakopf zum Schutz der Weichteile (insbesondere der Nerven und Gefäße) aufweisen. Abschließend wird der distale Patellarsehnenansatz dargestellt und zum Schutz der Patellarsehne ein spitzer Hohmann-Retraktor eingelegt.
Dann erfolgt eine fluoroskopische Darstellung des Kniegelenks im a.-p. Strahlengang bei extendiertem Bein. Hierbei wird die tibiale Gelenklinie orthograd eingestellt (in der orthograden Einstellung wird das Fibulaköpfchen zu einem Drittel von der Tibia verdeckt). Anschließend erfolgt das bikortikale Einbohren von 2 kräftigen K-Drähten in Richtung auf das proximale Ende des Fibulakopfes. Ziel ist hierbei, die K-Drähte so in den metaphysären Tibiakopf einzubringen, dass für die nachfolgende Osteotomie eine möglichst langstreckige Osteotomiefläche im spongiösen Tibiakopf vorliegt und die Drähte parallel zum tibialen Slope verlaufen (Abb. 9.7). Es ist empfehlenswert, zuerst den dorsalen Draht vom Oberrand des Pes anserinus aus vor der dorsalen Tibiakante mit Zielrichtung auf das palpable Fibulaköpfchen einzubringen und anschließend den zweiten Draht etwa 2 cm weiter ventral parallel zum ersten Draht zu platzieren.
Als Nächstes wird eine biplanare Osteotomie in 90° Kniebeugestellung zur Entlastung der dorsalen Strukturen vorgenommen. Dabei ist auf eine sichere Position des posterior eingebrachten Hohmann-Retraktors im Verlauf der eingebrachten K-Drähte zu achten, um Weichteilschäden zu vermeiden.
Der horizontale Schnitt wird distal der eingebrachten K-Drähte mit niedriger Sägefrequenz unter kontinuierlicher Flüssigkeitszufuhr durchgeführt. Die Osteotomie wird inkomplett mit Erhalt der lateralen und einem Drittel der posterioren Kortikalis angelegt. Die empfohlene Osteotomielänge ergibt sich durch Abzug von 10 mm von der intraossären Strecke, die zuvor an den eingebrachten K-Drähten ermittelt wurde. Wichtig ist, eine Korrektur mit möglichst hoher Stabilität der Osteotomie zu erreichen. Je höher die gewünschte Osteotomie geplant wurde, umso näher muss an die laterale Kortikalis osteotomiert werden.
Zur Vervollständigung der biplanaren Osteotomie wird ein senkrechter Sägeschnitt unter Schonung des distalen Lig.-patellae-Ansatzes durchgeführt, um durch den direkten Knochenkontakt nach Korrektur eine Rotationsstabilisierung und eine schnelle knöcherne Konsolidierung der Osteotomie zu erzielen.
In Abhängigkeit von zusätzlicher Pathologie im patellofemoralen Gelenk wird die senkrechte Osteotomie nach proximal oder distal ausgeleitet. Bei Ausschluss von Knorpelschäden (< ICRS 3) oder asymptomatischer Knorpelschädigung (ICRS 3–4) im patellofemoralen Gelenk kann der vertikale Sägeschnitt nach proximal geführt werden (Standardvorgehen). Nachteilig ist eine Erhöhung des patellofemoralen Drucks; von Vorteil ist, dass dabei der distale Ansatz des Kniestreckapparats nicht tangiert wird. Werden die oben genannten Einschlusskriterien im patellofemoralen Gelenk nicht erfüllt, empfiehlt es sich insbesondere bei höheren Korrekturen, den senkrechten Sägeschnitt nach distal zu führen. Nach Korrektur muss dann eine Schraubenosteosynthese der Tuberositas tibiae erfolgen.
Anschließend werden Osteotomiemeißel in die horizontale Osteotomie eingebracht. Dies soll langsam und vorsichtig unter leichten Hammerschlägen auf den Osteotomiemeißel erfolgen.

Praxistipp

Durch Einbringen von Meißeln wird die Osteotomie langsam geöffnet, um bei inkompletter Osteotomie eine plastische Verformung am lateralen Scharnier zu erhalten.

Eine Erhöhung des Tons beim Hammerschlag auf die Meißel zeigt eine Gefährdung zur akzidentellen Fraktur an.

Im Schnitt erfolgt ein Aufspreizen der Osteotomie mit 4 Meißeln (Abb. 9.7). Anschließend wird in den horizontalen Osteotomiespalt ein Distraktor eingelegt und nach Entfernung der Meißel auf die gewünschte, präoperativ geplante Korrektur aufgespreizt. Das Aufspreizen sollte behutsam durchgeführt werden; eine Feinjustierung der Korrektur ist jederzeit möglich. Da eine öffnende Osteotomie zu einer Erhöhung des tibialen Slopes führt, sollte die Distraktion nur dorsal erfolgen, um die technikbedingte Veränderung des Slopes auszugleichen (Tab. 9.6).
Anschließend wird die Korrektur in Streckstellung fluoroskopisch untersucht. Insbesondere wird die mechanische Beinachse vom Hüftkopfzentrum bis zur Mitte der Malleolengabel bewertet. Hierfür stehen unterschiedliche Möglichkeiten zur Verfügung (Elektrokauterkabel, Metallstab). Die Darstellung stellt aber nur einen Anhaltspunkt dar, da die fluoroskopische Analyse aufgrund unterschiedlicher Rotation des Unterschenkels eine hohe Fehlerrate besitzt. Deutlich exakter ist eine Korrekturkontrolle durch Verwendung einer Navigation (Abb. 9.13).
Anschließend wird nach Entfernung der K-Drähte ein Plattenfixateur von medial an die proximale Tibia angelegt. Hierfür wird das Bein auf 90° gebeugt. Durch Distanzhalter im Plattenfixateur können der direkte Knochenkontakt und ein zu starkes Komprimieren des Pes anserinus vermieden werden. Der Plattenfixateur wird so platziert, dass 4 Schrauben proximal der Osteotomie eingebracht werden können. Nach Fixierung des Plattenfixateurs mit einem K-Draht werden zunächst die 3 proximalsten Schrauben winkelstabil eingebracht. Die Bohrung erfolgt hierbei monokortikal über Bohrhilfen.
Dann wird das Bein gestreckt. Durch Einbringen einer Zugschraube am proximalsten Schraubenloch der distal der Osteotomie gelegenen Schraubenlöcher wird der Plattenfixateur vorgespannt. Anschließend werden die restlichen Schrauben winkelstabil bikortikal besetzt, ggf. unter Durchführung eines zusätzlichen distalen Hautschnitts. Distanzhalter und Zugschraube werden entfernt und winkelstabile Schrauben eingedreht. Abschließend erfolgt eine fluoroskopische Kontrolle in a.-p. und seitlichem Strahlengang (Abb. 9.7).
Eine Re-Insertion des distalen Innenbandansatzes ist in der Regel nicht erforderlich. Zumeist wird der superfizielle Innenbandanteil mit der posterioren proximalen Schraube mit gefasst. Anschließend wird der Osteotomiespalt mit einem Hämostyptikum abgedeckt, um Knochenmarkzellen mit entsprechendem Knochenmilieu im Osteotomiespalt zu halten. Das Hämostyptikum sollte nicht in den Spalt gelegt werden.

Praxistipp

Liegt bei einem Patienten ein mäßiges Streckdefizit vor, kann dieses Defizit vor Fixierung der distalen winkelstabilen Schrauben durch Druck auf den Oberschenkel in Extension ausgeglichen werden. Wichtig ist hierbei, dass der Distraktor nur dorsal im Osteotomiespalt eingebracht ist. Man erkennt den Erfolg an einer Reduktion der Osteotomiehöhe ventral im Vergleich zu posterior.

Lateral schließende Umstellungsosteotomie der proximalen Tibia

Achsabweichung/-korrekturUmstellungsosteotomieproximale TibiaUmstellungsosteotomielateral schließendTibiaHauptindikation der lateral zuklappenden valgisierenden Tibiakopfosteotomie ist die konstitutionelle VarusachsabweichungTibiaUmstellungsosteotomielateral schließend der proximalen Tibia. Sie führt zu einer intraartikulären Druckentlastung femorotibial und patellofemoral. Vorteil der lateral schließenden Umstellungsosteotomie ist das Vermeiden einer postoperativen Beinverlängerung sowie einer Reduktion der Patellahöhe. Die aufeinandergestellten und ggf. mit Zugschrauben komprimierten Osteotomieflächen zeigen eine schnelle und relativ sichere knöcherne Konsolidierung.
Bei kleineren Korrekturwinkeln muss nicht zwingend eine Fibulaosteotomie erfolgen. Um allerdings auch bei größeren Korrekturen (> 10°) eine ausreichende Verschieblichkeit zu erreichen, sollte die Fibula osteotomiert werden. Hierfür wird auf Höhe des mittleren zu distalem Drittel der Fibula eine Hautinzision gesetzt und auf den Knochen präpariert. Die Fibula wird dann mit 2 kleinen Hohmann-Hebeln umfahren und mit der oszillierenden Säge mit einem kleinen Sägeblatt schräg osteotomiert. Aufgrund der Nähe zum N. peroneus ist dies mit der Gefahr einer PeroneuslähmungPeroneuslähmung, Umstellungsosteotomie vergesellschaftet.
Umstellungsosteotomielateral schließendTibiaDer laterale Zugang zur Tibia erfolgt im Sinne eines anterolateralen Zugangs, leicht geschwungen auf ca. 10 cm Länge nach distal. Nach Darstellen der Unterschenkelfaszie wird durch scharfes Ablösen des M. tibialis anterior von der lateralen Tibia die Tibialis-anterior-Loge eröffnet. Die dorsolaterale Kante der Tibia wird dargestellt. Nach Weichteilpräparation und Schaffen eines Implantatlagers mit dem Raspatorium wird ein runder großer Hohmann-Hebel an der dorsalen Tibiafläche eingesetzt. Dieser Schritt muss zur Vermeidung von Gefäß-Nerven-Verletzungen bei gebeugtem Knie erfolgen, da die dorsalen Weichteilstrukturen dadurch entspannt werden. Danach wird am lateralen Rand der Patellarsehne das laterale Retinakulum eröffnet und die Patellarsehne bis zur Tuberositas tibiae dargestellt.
Anschließend wird das entsprechende Implantat vorbereitet. Auch hierfür sind winkelstabile Implantate erhältlich. Strecker et al. (2014) empfehlen eine 5-Loch-DC-Platte, die entsprechend dem Korrekturwinkel vorgebogen werden kann, sodass sich die Platte nach Zuklappen der Osteotomie dem Tibiakopf und dem proximalem Tibiaschaft gut anpasst. Aufgrund der starken Kompressions- und Biegekräfte raten die Autoren zur Verwendung von Stahlimplantaten.
Zwischen dem 2. und 3. Loch der Platte kann die Osteotomie erfolgen. Hierfür wird zunächst ein 2-mm-Spickdraht quer zur Tibiaachse und ein zweiter Draht von distal lateral nach proximal medial in geplantem Korrekturwinkel an der medialen Kortikalis zulaufend eingebracht (Abb. 9.8). Die Verwendung eines Osteotomiezielgeräts kann hilfreich sein (Abb. 9.9). Ist lediglich eine Valgisierung geplant, kann der Spalt leicht ansteigen und die mediale Kortikalis nicht ganz durchtrennt werden. Erfolgt jedoch eine mehrdimensionale Korrektur, sollte die Osteotomieebene 90° zur Tibiaachse liegen und auch die mediale Kortikalis durchtrennt werden.
Nun wird mit einem stabilen Sägeblatt entlang der Spickdrähte ein entsprechender Korrekturkeil herausosteotomiert. Vor allem die Osteotomie der dorsalen und ventralen Kortikalis muss zur Schonung der Gefäß-Nerven-Strukturen bzw. der Patellarsehne vorsichtig erfolgen.
Das Schließen der Osteotomie sollte langsam und bei belassener medialer Kortikalis durch plastische Verformung derselben durchgeführt werden, um ein unkontrolliertes destabilisierendes Frakturieren zu vermeiden. Die Gegenkortikalis kann bei zu starkem Widerstand durch gezielte Bohrungen sukzessive geschwächt werden. Nun wird die vorgebogene Platte angelegt und unter Kompression auf den Gelenkspalt durch exzentrische Bohrung mit Schrauben fixiert.

Medial schließende Umstellungsosteotomie distales Femur

Achsabweichung/-korrekturUmstellungsosteotomiedistales FemurUmstellungsosteotomiemedial schließendDistale FemurdeformitätenFemurumstellungsosteotomiemedial schließend liegen bei ValgusachsabweichungenValgusachsabweichungenmedial schließende Umstellungsosteotomie, distales Femur und auch bei schweren VarusdeformitätenVarusdeformitätenmedial schließende Umstellungsosteotomie, distales Femur vor. Insbesondere unterscheidet sich die Durchblutungssituation am distalen Femur grundlegend von der der proximalen Tibia. Daher ist es empfehlenswert, am Femur nur schließende Osteotomien durchzuführen.
Die konstitutionelle Valgusdeformität des distalen Femurs stellt die Hauptindikation zur medialen schließenden Umstellungsosteotomie des distalen Femurs dar.
Bei 60° gebeugtem Kniegelenk erfolgt eine mediale Längsinzision. Die Längsinzision verläuft etwa 8 cm am distalen medialen Oberschenkel lang (Abb. 9.9). Nach Durchtrennung des subkutanen Gewebes erfolgt die Spaltung der Faszie des M. vastus medialis. Der Muskel wird angehoben und vom Septum intermusculare abpräpariert und ein runder Hohmann-Retraktor unter direktem Knochenkontakt ventral des distalen Femurs eingebracht.
Anschließend wird das Septum intermusculare nahe der Femurmetaphyse dargestellt und das Periost unmittelbar ventral des Septums intermusculare inzidiert. Mit einem gebogenen Raspatorium werden die Weichteilgewebe der Kniekehle vom distalen Femur abgelöst, und dann wird ein breiter, stumpfer Hohmann-Retraktor dorsal des Femurschafts mit direktem Knochenkontakt eingebracht.

Therapeutischer Hinweis

Eine Osteotomie des distalen Femurs darf nur durchgeführt werden, wenn die neurovaskulären Strukturen durch einen stumpfen Retraktor sicher geschützt sind.

Zur sicheren Platzierung des femoralen Plattenfixateurs an der medialen Femurkondyle ist unter Umständen ein EinkerbenUmstellungsosteotomiemedial schließendIndikation des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) erforderlich, das jedoch am Ende der Operation wieder rekonstruiert werden sollte. Der Femurschaft wird mit einem Raspatorium nach proximal so weit dargestellt, dass der Plattenfixateur sicher angelegt werden kann. Ein Einschneiden in den M. vastus medialis sollte vermieden werden.

Praxistipp

Es empfiehlt sich, vor Beginn der Osteotomie den Plattenfixateur an das distale Femur anzulegen, um Osteotomie und spätere Plattenfixateurlage aufeinander abzustimmen.

Anschließend erfolgt die Festlegung der Osteotomie. Das Ziel ist es, eine schräge Osteotomie zu erhalten, die von medial proximal nach lateral distal ca. 5 mm über der Patellagleitrinne verläuft. Zur Unterstützung einer exakten Umsetzung einer schießenden Osteotomie kann ein hierfür entwickeltes Zielgerät (z. B. Osteotomie-Zielgerät, Fa. Synthes) Anwendung finden. Hierbei ist unter fluoroskopischer Kontrolle darauf zu achten, dass Zielgerät und Führungsdrähte gut ausgerichtet sind.
Dann erfolgt eine uniplanare Osteotomie unter Entnahme des entsprechenden Knochenkeils. Auf niedrige Sägegeschwindigkeit und ständige Spülung ist zu achten. Das Zielgerät ermöglicht die Durchführung einer inkompletten Osteotomie, da die eingebrachten K-Drähte systembedingt am Rotationszentrum 5 mm von der Gegenkortikalis zusammenlaufen (Abb. 9.9). Es besteht die Möglichkeit, die Osteotomie im ventralen Drittel des Femurs biplanar nach proximal zu führen, um eine schnelle Einheilung und eine bessere Rotationssicherung zu erzielen.
Dann wird die inkomplette Osteotomie langsam geschlossen. Falls dies nicht gelingt, wird die Osteotomietiefe fluoroskopisch und makroskopisch überprüft; ggf. müssen Restknochenanteile im Osteotomiespalt entfernt werden. Beim Schluss der Osteotomie unter plastischer Verformung des Scharniers ist eine Fraktur der Gegenkortikalis zu vermeiden (Abb. 9.9).

Praxistipp

Lässt sich die inkomplette Osteotomie nach Entnahme des Knochenkeils noch nicht von selbst schließen, kann die Gegenkortikalis durch Bohrungen geschwächt werden.

Anschließend wird der Plattenfixateur angelegt. Zunächst erfolgt das Einbringen der distalen winkelstabilen Schrauben. Unter Verwendung einer Zugschraube direkt proximal der Osteotomie kann über den Plattenfixateur eine Kompression auf die Osteotomie aufgebracht werden. Dann erfolgt ein schrittweises Besetzen der winkelstabilen Schrauben proximal (Abb. 9.9). Zuletzt sollte dringend eine fluoroskopische Überprüfung von Plattenlage und Osteotomie in 2 Ebenen erfolgen.
Falls das Scharnier bei der Osteotomie gebrochen ist und die Gefahr einer lateralen Instabilität des distalen Femurs besteht, sollte man nicht zögern, die Funktion des Scharniers durch eine von lateral angebrachte Plattenosteosynthese wiederherzustellen.

Lateral schließende Umstellungsosteotomie distales Femur

Achsabweichung/-korrekturUmstellungsosteotomiedistales FemurUmstellungsosteotomielateral schließendFemurFemurumstellungsosteotomielateral schließend Der laterale Zugang zum distalen Femur ist für die Durchführung von schließenden Osteotomien am distalen Femur erforderlich. Die häufigste Indikation ist eine VarusgonarthroseGonarthrosevarische, lateral schließende Umstellungsosteotomie, die durch eine femoral bedingte knöcherne Achsabweichung hervorgerufen wird. Insbesondere lateral öffnende Osteotomien bergen, neben der schlechteren knöchernen Ausheilung, das Risiko auf beständige postoperative Beschwerden, die durch eine erhöhte Spannung und Irritation des Tractus iliotibialis bedingt sind.
Zunächst erfolgt in 60° gebeugtem Kniegelenk ein lateraler Längsschnitt, anschließend die Präparation auf den Tractus iliotibialis, der längs inzidiert wird, Darstellung des lateralen Kondylus und des lateralen Femurschafts unter Schonung des Muskelbauchs vom M. vastus lateralis. Ein runder Hohmann-Haken wird zur Darstellung des ventralen Femurschafts eingebracht. Nachfolgend wird das Septum intermusculare nahe der Femurmetaphyse dargestellt und das Periost unmittelbar ventral des Septums intermusculare inzidiert. Mit einem gebogenen Raspatorium werden die Weichteilgewebe der Kniekehle vom distalen Femur abgelöst, und dann wird ein breiter, stumpfer Hohmann-Retraktor dorsal des Femurschafts mit direktem Knochenkontakt eingebracht.
Der Femurschaft wird mit einem Raspatorium nach proximal so weit dargestellt, dass der Plattenfixateur sicher eingebracht werden kann. Die weiteren Operationsschritte können aus der medial schließenden Osteotomie am distalen Femur (Kap. 9.5.6) entnommen werden.

Implantate zur kniegelenknahen Umstellungsosteotomie

Achsabweichung/-korrekturUmstellungsosteotomieImplantateUmstellungsosteotomieImplantateDie ImplantateImplantate, Umstellungsosteotomie zur Stabilisierung einer kniegelenknahen Umstellungsosteotomie unterliegen einer ständigen Weiterentwicklung. Eine neue Generation an winkelstabilen Implantaten hat dazu beigetragen, dass die Umstellungsosteotomie in den letzten Jahren eine Renaissance erlebt hat.

Therapeutischer Hinweis

Winkelstabile Implantate haben sich bei der öffnenden kniegelenknahen Umstellungsosteotomie durchgesetzt. Es sollten keine konventionellen Platten zur Stabilisierung verwendet werden, da sie ein deutlich erhöhtes Versagensrisiko bergen.

Plattenfixateur
UmstellungsosteotomiePlattenfixateureDer Plattenfixateur (z. B. TomofixTomofix [Synthes]) stellt das Standardimplantat für kniegelenknahe Umstellungsosteotomien dar. Unterschiedliche Modelle von verschiedenen Anbietern sind auf dem Markt (Abb. 9.10).
Die biomechanischen Voraussetzungen erlauben die stabile Fixierung einer öffnenden oder schließenden kniegelenknahen Umstellungsosteotomie. Nachteilig ist beim Tomofix (Synthes) das Auftragen des Plattenfixateurs im Subkutangewebe mit belastungsabhängigen Beschwerden. Daher wurden schmalere Implantate (z. B. HTO-Maxi-Plattenfixateur, Aesculap AGTibiaUmstellungsosteotomiehoch tibial öffnend (HTO)) entwickelt, die in biomechanischen Analysen dennoch eine vergleichbare Stabilität zum Tomofix (Fa. Synthes) gezeigt haben (Abb. 9.10).
Neben Plattenfixateuren aus Titan sind jetzt auch Plattenfixateure aus karbonfaserverstärktem Polyetheretherketon (PEEK) erhältlich (Fa. Arthrex). Das Material ist röntgendurchlässig und ermöglicht uneingeschränkte Sicht auf die Osteotomie. Dies erlaubt eine gute Inspektion des Osteotomiespalts bei radiologischer Kontrolle im Follow-up (konventionelles Röntgen, MRT) (Abb. 9.10).
Fixateur externe
UmstellungsosteotomieFixateur externeFixateur externeUmstellungsosteotomieBei posttraumatischen Situationen mit schwerem Weichteiltrauma oder postinfektiösen Situationen mit komplexen mehrdimensionalen Abweichungen wird zur Fixierung einer Korrekturosteotomie auch ein Fixateur externe, zumeist als Hybridfixateur, verwendet. Zudem stellt der Fixateur externe das Implantat der Wahl bei Infekt nach Umstellungsosteotomie dar, wenn der initial verwendete Plattenfixateur entfernt werden muss und die Osteotomie noch instabil ist (Abb. 9.11).

Komplexe kombinierte Umstellungsosteotomie

Achsabweichung/-korrekturUmstellungsosteotomiekomplexe kombinierteUmstellungsosteotomiekomplexe kombinierteNach präoperativer Planung wird die Korrektur festgelegt. Hierbei ist nicht immer eine Achsabweichung allein auf eine konstitutionelle Deformität eines Knochens in einer Achse zurückzuführen. Daher kann es erforderlich sein, auch kombinierte Korrekturen in mehreren Achsen oder/und Korrekturen kombiniert an Femur und Tibia durchzuführen (Abb. 9.12). Hierbei sind unter Berücksichtigung der biomechanischen und klinischen Aspekte öffnende (Open-Wedge-) und schließende (Closed-Wedge-)Korrekturen in Kombination möglich.

Therapeutischer Hinweis

Bei Vorliegen von kombinierten Achsabweichungen mit konstitutioneller knöcherner Deformität muss auch eine kombinierte Korrektur durchgeführt werden, um eine pathologische Belastung der unteren Extremität zu vermeiden.

Achsabweichung und Knieinstabilität

Achsabweichung/-korrekturBandinstabilitätAchsabweichungenBandinstabilitätBandstabilität führt bei der Korrekturosteotomie zu prognostisch günstigerem Outcome als das Vorliegen von Bandinstabilität. Jedoch gibt es eine Reihe von Indikationen für die UmstellungsosteotomieUmstellungsosteotomieBandinstabilitäten trotz oder gerade wegen der Bandinstabilität (Tab. 9.5). Die Umstellungsosteotomie ermöglicht in diesen Fällen die biomechanische Grundlage, die dem Patienten eine subjektive Stabilität zurückgibt oder die Chance auf eine erfolgreiche Bandrekonstruktion erst liefert.
Laterale Bandinstabilität des Kniegelenks mit varischer Beinachse führt zu einem positiven Varus-Thrust (Kap. 9.3.2). Durch Korrektur der Varusachsabweichung ist erst eine erfolgversprechende Rekonstruktion des lateralen Bandkomplexes möglich. Ohne Beinachsenkorrektur wird durch die weiter bestehende Varusachsabweichung die laterale Bandplastik wieder insuffizient werden.
Patienten mit korrekturbedürftiger Achsabweichung und zugleich Vorliegen einer vorderen oder hinteren KreuzbandinsuffizienzKreuzbänderErsatz plus Korrekturosteotomie können im Rahmen einer Korrekturosteotomie ein- oder zweizeitig einen Kreuzbandersatz erhalten. Insbesondere die tibiale öffnende Umstellungsosteotomie und ein vorderer Kreuzbandersatz mit Semitendinosussehne können gut miteinander kombiniert werden. Hierbei wird zunächst die Semitendinosussehne über den üblichen medialen Osteotomiezugang entnommen. Dann erfolgt die arthroskopische Bohrung der VKB-Bohrkanäle. Der tibiale Kanal wird so angelegt, dass die biplanare Korrekturosteotomie ohne Tangierung des Bohrkanals möglich ist. Bevor das Transplantat eingezogen wird, erfolgt die tibial öffnende Umstellungsosteotomie. Bei der Anlage des Plattenfixateurs ist auf die Position der ventralen proximalen Schraube zu achten. Diese kann den tibialen Bohrkanal tangieren und wird dann dementsprechend mit einer kürzeren Länge gewählt. Abschließend erfolgt das Einziehen des VKB-Transplantats.
Nicht jeder Patient mit korrekturbedürftiger Achsabweichung und zugleich Vorliegen einer VKB- oder HKB-Insuffizienz benötigt eine Kombination aus Umstellungsosteotomie und Kreuzbandersatz. Schon die Korrekturosteotomie selbst erlaubt einen korrigierenden Einfluss auf die subjektive Instabilität des kreuzbandinsuffizienten Kniegelenks. Dabei wird die Korrektur in der Frontalebene mit einer Veränderung der Tibiakippung („Slope“) kombiniert, sodass sowohl Belastungsschmerzen als auch Instabilitätssymptome adressiert werden. Eine Flexion des Tibiakopfes (Slope-Erhöhung) führt zu einer Reduktion der hinteren Schublade und eine Extension (Slope-Reduktion) zu einer Verminderung der vorderen Knieinstabilität. Diese dreidimensionale Korrektur kann mit der Navigation sehr gut kontrolliert werden.

Navigation

Achsabweichung/-korrekturoperative TherapieNavigationDie NavigationNavigation, Umstellungsosteotomie ermöglicht bei einer UmstellungsosteotomieUmstellungsosteotomieNavigation eine intraoperative Überprüfung der Beinachse. Hiermit ist eine präzise Einstellung der Achskorrektur möglich. Insbesondere für öffnende Korrekturen macht die Verwendung einer Navigation Sinn, da intraoperativ technikbedingt eine Feinjustierung erfolgen kann. Neben der Kontrolle der Beinachse in der koronaren Ebene können der tibiale Slope und die Rotation erfasst und, wenn gewünscht, entsprechend korrigiert werden (Abb. 9.13).
Nachteilig sind der vermehrte Zeitaufwand, die Anschaffungskosten für die Navigation und die Notwendigkeit, Trackerpins über zusätzliche Zugänge und Bohrungen in Femur und Tibia einzubringen.

Knochentransplantation und Knochenersatzmaterialien

Achsabweichung/-korrekturoperative TherapieKnochenaugmentationDie Knochenheilung nach aufklappender Osteotomie beginnt am Scharnier. Von dort aus nimmt die knöcherne Durchbauung zur breiteren Öffnungsstelle im Verlauf sukzessive zu. Die knöcherne Konsolidierung erfolgt dabei relativ schnell. Zunächst zeigt sich im nativradiologischen Bild eine Zunahme der Knochendichte an den Osteotomieflächen. Es konnte gezeigt werden, dass nach 3 Monaten im Mittel 57 % Knochenkontaktfläche nach öffnender proximaler Tibiaosteotomie und nach 12 Monaten bereits 88 % Kontaktfläche erreicht waren. Rauchen scheint hier einen negativen Einfluss auf die knöcherne Heilungsrate und die Geschwindigkeit der Durchbauung zu haben (Lobenhoffer 2014).
UmstellungsosteotomieKnochenersatz/-transplantationZur Auffüllung des Osteotomiespalts werden KnochenersatzmaterialienKnochenersatzmaterialienUmstellungsosteotomie verwendet. Am meisten verwendete synthetische Knochenersatzmaterialien sind HydroxylapatitHydroxylapatit und β-TrikalziumphosphatBeta-Trikalziumphosphat, die als solide Keile oder als Granulat erhältlich sind. Hydroxylapatit zeigt bei größerer Porengröße eine bessere Osteointegration, was jedoch zulasten der Primärstabilität geht. Hingegen bietet β-Trikalziumphosphat schlechtere mechanische Eigenschaften bei höherer Biokompatibilität und Osteokonduktivität. Die Kombination beider Substanzen versucht die jeweiligen Nachteile auszugleichen. Allerdings konnte sich gerade bei kleinerem Osteotomiespalt keine Überlegenheit durch die Verwendung synthetischer Knochenersatzmaterialien zeigen. Im Gegenteil: Die Zeit der knöchernen Durchbauung war sogar leicht verlängert (Aryee et al. 2008). Die Verwendung von Allografts im Osteotomiespalt hat sich aufgrund von erhöhter Komplikations- und Pseudarthroserate nicht durchgesetzt.
Das Einbringen eines autologen trikortikalen BeckenkammspansBeckenkammspan, Umstellungsosteotomie in Kombination mit autologer SpongiosaplastikSpongiosaplastik, autologe stellt unser präferiertes Vorgehen zur Augmentation des Osteotomiespalts dar. Diese Methode erfüllt alle grundlegenden Voraussetzungen für eine erfolgreiche Knochenaugmentation, da Zellen mit osteogenem Potenzial, eine osteokonduktive Matrix und Wachstumsfaktoren mit osteoinduktiven und angiogenetischen Eigenschaften in den Osteotomiespalt eingebracht werden. Trotz der Entnahmemorbidität stellt die autologe Spongiosaplastik vom Beckenkamm den Goldstandard der Knochenaugmentation dar.
In der Literatur existiert keine eindeutige Aussage, ab welcher Korrekturgröße bei aufklappender Osteotomie eine autologe Spongiosaplastik indiziert ist. Brouwer et al. (2006) schlagen eine Augmentation bereits ab 7,5° aufklappender Korrektur vor. Galla und Lobenhoffer (2004) empfehlen bei Verwendung eines langen winkelstabilen Plattenfixateurs (Tomofix) erst ab 13° eine Auffüllung des Osteotomiespalts. Die autologe Augmentation ab einem Korrekturwinkel von > 10° stellt aus unserer Sicht eine geeignete Entscheidungsgrenze dar. Bei Risikopatienten wie vor allem Rauchern ist die Indikation zur Augmentation großzügig zu stellen.

Therapeutischer Hinweis

In aller Regel können öffnende Umstellungsosteotomien an der proximalen Tibia ohne Knochenaugmentation versorgt werden.

Wenn eine Knochenaugmentation erforderlich ist, dann stellt der autologe Knochen aus dem Beckenkamm den Goldstandard dar.

Nachbehandlung

Achsabweichung/-korrekturoperative TherapieNachbehandlungUmstellungsosteotomieNachbehandlungNach einer kniegelenknahen Umstellungsosteotomie wird eine stationäre Nachbehandlung von wenigen Tagen empfohlen, um abschwellende Maßnahmen und eine frühfunktionelle Mobilisierung bei adäquater Schmerzbehandlung beginnen zu können. Die frühzeitige Beübung der Funktion (Streckung und Beugung des Kniegelenks) wird unter Verwendung von Physiotherapie und CPM-Motorschiene durchgeführt, um die Einsteifung des Gelenks zu verhindern. Hierbei ist auf eine begleitende ausreichende Schmerztherapie (z. B. mit Schmerzblock [Femoralis-, Ischiadikuskatheter] und/oder morphinhaltigen Schmerzmitteln) zu achten, da ansonsten die Beübung und Bewegung der unteren Extremität nicht ausreichend ermöglicht wird.
Nach der Abschwellung des Kniegelenks und der Weichteile sowie nach Erreichen einer Vollmobilisierung des Patienten an Gehstützen bei Schmerzarmut ist eine ambulante Weiterbehandlung möglich. Auch hier ist noch auf eine adäquate Schmerztherapie (z. B. mittels morphinhaltiger Analgetika) zu achten. Physiotherapie und CPM-Motorschiene werden auch ambulant für einen Zeitraum von 6 Wochen weitergeführt, insbesondere wenn knorpelaufbauende Techniken (z. B. Mikrofraktur, Knorpelzelltransplantation) im geschädigten Kompartiment durchgeführt wurden.
In aller Regel wird mit 20 kg Teilbelastung für 6 Wochen begonnen. Jedoch gibt es auch Studien, die ohne erkennbare Nachteile eine sofortige schmerzbedingte Vollbelastung bei tibialen Korrekturosteotomien empfehlen (Hernigou et al. 2013). Bei femoralen Korrekturen ist die 6-wöchige Teilbelastung mit anschließend schrittweiser Steigerung der Belastung das weiterhin vorherrschende Behandlungsregime.
Das Tragen einer Knieorthese ist nicht erforderlich, da eine Umstellungsosteotomie die Kniestabilität nicht negativ beeinflusst. Eine knöcherne Konsolidierung der Osteotomie ist nach 4–12 Monaten zu erwarten.
Die Arbeitsfähigkeit hängt von der jeweiligen Arbeitsbelastung ab. In einer Studie von Schröter et al. (2013) lag der Zeitraum der Arbeitsunfähigkeit im Mittel bei 87 Tagen (14–450 Tage). Sport nach knöchern konsolidierter Korrekturosteotomie ist möglich. Motivierte Patienten können nach Umstellungsosteotomie in ungefähr der Hälfte der Fälle zu belastenden Sportarten zurückkehren. Jedoch müssen die Patienten auch darüber aufgeklärt werden, dass sie nicht regelhaft zu demselben Sportlevel zurückkehren werden wie vor der zu behandelnden Knieschädigung. Auch das Vorliegen von Schmerz während Sport ist nicht ungewöhnlich.

Therapeutischer Hinweis

Patienten nach Umstellungsosteotomie brauchen im Schnitt 2,5 Monate, um ihre Arbeit wiederaufzunehmen. Bei 50 % der Patienten ist belastender Sport nach Umstellungsosteotomie wieder möglich.

Komplikationen nach Achskorrekturen

Achsabweichung/-korrekturoperative TherapieKomplikationenDas Outcome und der Erfolg der operativen Behandlung hängen signifikant vom Vermeiden intra- und postoperativer Komplikationen ab (Gardiner et al. 2010) (Tab. 9.7).

Intraoperative Fraktur

Achsabweichung/-korrekturintraoperative FrakturDie intraoperative Rate an akzidentellen FrakturenFrakturenakzidentelle während Korrekturosteotomie wird mit 18 % angegeben.
Eine Fraktur des Scharniers mit einem Frakturausläufer in die Gegenkortikalis führt zu einer Destabilisierung des proximalen Fragments. Während winkelstabile Plattenfixateure dies kompensieren können, besteht bei konventionellen Platten oder Plattenfixateuren mit reduzierter biomechanischer Stabilität die Gefahr eines Plattenversagens und einer konsekutiven Pseudarthrose der Osteotomie.
Wenn die Osteotomie nicht weit genug gesägt wurde, besteht auch das Risiko für einen Frakturausläufer in das Gelenk (Abb. 9.14). Dies führt zu einer Gelenkinkongruenz als präarthrotischer Veränderung. Die Folgen reichen von einem verzögerten postoperativen Belastungsaufbau bis hin zum Versagen der Plattenosteosynthese, einer Pseudarthrose der Osteotomie und einer Revisionsoperation.

Über-/Unterkorrektur und Korrekturverlust der Umstellungsosteotomie

UmstellungsosteotomieÜber-/UnterkorrekturAchsabweichung/-korrekturÜber/-UnterkorrekturEine weitere Komplikation bei der Versorgung von Umstellungsosteotomien können erneute oder verbleibende Fehlstellungen sein. Sowohl Über- als auch Unterkorrekturen sind mit einem reduzierten klinischen Outcome verbunden. Zumeist beklagt der Patient einen belastungsabhängigen Schmerz. Präoperative Ursache ist eine häufig fehlende oder schlechte präoperative Planung. Intraoperativ besteht insbesondere bei den schließenden Osteotomien das Risiko für eine Korrekturabweichung, da technikbedingt keine Feinjustierung der Korrektur möglich ist. Dies kann durch die Verwendung eines Zielgeräts reduziert werden (Abb. 9.9). Die Gefahr einer Korrekturabweichung bei den öffnenden Techniken ist zumeist in der fehlenden intraoperativen Kontrolle der Beinachse begründet. Durch den Einsatz von Navigation kann dies vermieden werden. Eine Gefahr auf Überkorrektur besteht bei Patienten mit knöchern bedingter Achsdeformität (z. B. Varusachsabweichung) und Seitenbandinstabilität (z. B. mediale Seitenbandinsuffizienz). Wird bei diesen Patienten nicht die reine knöcherne Achsdeformität korrigiert, sondern nach präoperativer Planung der Ganzbeinstandaufnahme der Korrekturgrad der unteren Extremität berechnet, besteht die Gefahr, dass durch die veränderte biomechanische Achse die Seitenbandinsuffizienz postoperativ erst richtig relevant wird und der Patient eine Überkorrektur (z. B. Valgusüberkorrektur) bemerkt. Dies muss bei der präoperativen klinischen Untersuchung erkannt werden. Durch Bestimmung der knöchernen Deformität von Femur und Tibia kann die Korrektur berechnet werden. Intraoperativ kann dies am besten durch eine dynamische Stabilitätsprüfung mittels Navigation adressiert werden (Abb. 9.13).
Für viele Jahre war der postoperative Korrekturverlust nach öffnender Umstellungsosteotomie, bedingt durch nicht ausreichende biomechanische Stabilität der Plattensysteme, ein bekanntes Problem. Durch die Einführung winkelstabiler Plattenfixateure ist diese Komplikation deutlich in den Hintergrund getreten (Abb. 9.10).

Iatrogene neurovaskuläre Verletzungen der Umstellungsosteotomie

Während der Durchführung einer UmstellungsosteotomieUmstellungsosteotomieiatrogene neurovaskuläre Verletzungen kann es in seltenen Fällen intraoperativ zu neurovaskulären Verletzungen kommen. Die Rate liegt bei Umstellungsosteotomien für Gefäßverletzungen bei 0,4 % und für Nervenverletzungen bei 2–16 %. Am häufigsten ist der N. peroneus im Rahmen einer lateralen schließenden Osteotomie der proximalen Tibia betroffen.
Um neurovaskuläre Verletzungen vermeiden zu können, muss die sichere Platzierung von Hohmann-Retraktoren während der Osteotomie erfolgen. Bei der Fibulaosteotomie im Rahmen einer lateral schließenden Osteotomie der proximalen Tibia ist der Verlauf des N. peroneus zu berücksichtigen. 20 mm distal des Fibulakopfes ist eine sichere Zone für eine Fibulaosteotomie.
Postoperativ muss nach Umstellungsosteotomie eine regelmäßige Überwachung der Nerven- und Gefäßfunktion erfolgen. Die Verwendung von Schmerzkathetern mit entsprechender Tangierung der Nervenfunktion ist zu berücksichtigen.
Im Zweifel sind eine Gefäßdarstellung und/oder eine Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit zu empfehlen. Liegen Indizien für einen vollständigen Durchblutungsausfall oder eine Nervendurchtrennung vor, sollte sofort erneut operativ eingegriffen werden.

Infekt nach Umstellungsosteotomie

Klinische Symptome für das Vorliegen eines Infekts nach UmstellungsosteotomieInfektionennach UmstellungsosteotomieUmstellungsosteotomieInfektion sind erhöhte Temperatur, Schmerzen sowie Schwellung und Rötung im Operationsgebiet. Die fehlende CRP-Absenkung oder ein hohes CRP-Niveau, kombiniert mit den klinischen Symptomen, deutet auf einen Infekt hin, auch wenn kein Keimnachweis vorliegt. Die Infektrate nach Umstellungsosteotomie beträgt in der Literatur zwischen 2 und 55 %.
Eine in den ersten 2 Wochen aufgetretene Rötung in Verbindung mit deutlicher Schmerzsymptomatik im Bereich des Plattenlagers spricht für eine Phlegmone der Weichteile. Ursache ist häufig ein Hämatom im Bereich des Plattenlagers, das sich im weiteren Verlauf superinfiziert hat. Die adäquate Initialtherapie besteht aus einer offenen Revision des Operationsbereichs mit Spülung und aggressivem Débridement, der intraoperativen Durchführung einer Abstrichuntersuchung, dem stationären Aufenthalt des Patienten unter Bettruhe und einer intravenösen Antibiose (zunächst als Breitbandantibiotikum und nach Keimnachweis als gezielte antibiotische Therapie). Punktionen im Infektgebiet zum Erhalt eines Keimnachweises oder das Ansetzen einer Antibiose ohne operative Versorgung und Keimgewinnung sind nicht sinnvoll. Nur in seltenen Fällen muss bei persistierendem Infekt trotz operativer Revision das Osteotomieimplantat entfernt werden, um eine Infektsanierung zu erzielen. Bei Restinstabilität der Osteotomie ist dann ein Fixateur externe zu empfehlen (Abb. 9.11).

Pseudarthrose nach Umstellungsosteotomie

Pseudarthrosennach UmstellungsosteotomieNach UmstellungsosteotomieUmstellungsosteotomiePseudarthrose wird in regelmäßigen Abständen mittels konventioneller Röntgenkontrolle das Fortschreiten der knöchernen Durchbauung kontrolliert. Die Rate an Pseudarthrosen nach Umstellungsosteotomie wird in der Literatur mit 0,7–4,4 % angegeben.
Verzögerte Knochenheilung oder Pseudarthrosen sind selten bei schließenden Osteotomien an der proximalen Tibia, da hier ein direkter Kontakt metaphysärer Knochenflächen vorliegt. Nach femoraler Umstellungsosteotomie ist die Rate an Pseudarthrosen aufgrund anderer biologischer und biomechanischer Verhältnisse höher (Abb. 9.12).
Durch Verwendung von winkelstabilen Plattenfixateuren scheinen auch für öffnende Umstellungsosteotomien vergleichbar geringe Pseudarthroseraten wie bei schließenden Techniken erreichbar zu sein. Entscheidend ist hier die Unversehrtheit der lateralen Kortikalis bei der Osteotomie. Ein Durchtrennen oder eine Infraktion der lateralen Kortikalis resultiert in einer verminderten axialen und rotatorischen Primärstabilität mit vermehrten Mikrobewegungen bei Belastung, was die Gefahr eines sekundären Korrekturverlusts und der Entwicklung einer Pseudarthrose birgt (Abb. 9.14). Ob eine Knochenaugmentation bei höhergradigen öffnenden Achskorrekturen einer verzögerten knöchernen Durchbauung entgegenwirken kann, ist unklar. Die eigene Empfehlung zur Knochenaugmentation liegt bei Korrekturen über 10° (s. auch Kap. 9.5.12).
Daneben stellt das Rauchen einen Risikofaktor für die Entwicklung einer Pseudarthrose dar. Vasokonstriktion, Zellhypoxie, Knochendemineralisation und verzögerte Revaskularisation sind Effekte des Rauchens, die zu einer verzögerten Knochenheilung bzw. Ausbildung einer Pseudarthrose führen. Daher stellt Rauchen eine relative Kontraindikation für eine UmstellungsosteotomieUmstellungsosteotomieKontraindikationen dar (Tab. 9.4).
Bei Vorliegen einer Pseudarthrose empfiehlt es sich, nach Entfernung der Sklerose im Osteotomiespalt eine autologe Spongiosaplastik mit Beckenkammspaninterposition durchzuführen. Abhängig von der vorliegenden Instabilität der Osteotomie kann diese mit Belassen des Plattenfixateurs oder gleichzeitiger Entfernung oder Wechsel des Plattenfixateurs erfolgen (Abb. 9.14).

Arthrose nach Umstellungsosteotomie

UmstellungsosteotomieArthroseArthrosenach UmstellungsosteotomieTrotz Durchführung einer Umstellungsosteotomie kann es zu einem Fortschreiten der Arthrose im Kniegelenk kommen. Dies betrifft nicht nur das primär geschädigte Kniekompartment, sondern auch Kniebereiche, die durch die Korrektur mehr Belastung erfahren haben.
Die Rate an operativer Revision nach Umstellungsosteotomie liegt nach 10 Jahren bei ca. 15 %. Erschwerte Konversion auf eine Totalendoprothese (TEP), möglicherweise bedingt durch Kontrakturen der Patellarsehne, zusätzliche Hautinzisionen, partiellen Implantatverbleib und reduziertes bzw. sklerotisches Knochengewebe, werden in der Literatur beschrieben. Dies konnte bei der Auswertung des neuseeländischen Prothesenregisters in Bezug auf das funktionelle Outcome, verglichen mit der primären Implantation einer Prothese, nicht nachgewiesen werden. Jedoch war die Standzeit einer TEP nach Konversion einer Umstellungsosteotomie, ähnlich wie bei der Konversion einer medialen Schlittenprothese, im Vergleich zur primären Implantation einer TEP verringert (Pearse et al. 2012).

Outcome nach Umstellungsosteotomie

UmstellungsosteotomieOutcome70 % der Patienten nach kniegelenknaher Umstellungsosteotomie berichten 10 Jahre nach dem Eingriff in einer Metaanalyse von einem zufriedenstellenden Ergebnis. In einer weiteren Metaanalyse zeigen Spahn et al. (2013), dass in einem vergleichbaren Zeitraum von 9–12 Jahren nach Umstellung keine weiteren Eingriffe bei den Patienten nötig waren. Dennoch sind diese Ergebnisse teilweise schwer übertragbar, da oftmals verschiedene OP-Techniken angewandt wurden und das Patientenkollektiv sehr heterogen war. Floerkemeier et al. 2013 zeigen in ihrer Auswertung von 533 Patienten mit einer biplanaren valgisierenden öffnenden proximalen Tibiaosteotomie eine hohe subjektive Zufriedenheit über einen Follow-up-Zeitraum von 3,5 Jahren. Der Oxford-Score als Bewertungseinheit der subjektiven Alltagsaktivität lag im Mittel bei 43 Punkten und damit höher als nach mono- oder bikondylärem Gleitflächenersatz. Die Pseudarthroserate wird mit 1,5 % und die Gesamtkomplikationsrate mit 6 % angegeben.

Fazit

  • Eine exakte präoperative Planung mit einer Ganzbeinstandaufnahme stellt einen wesentlichen Faktor für die Behandlung von kniegelenknahen Achsabweichungen dar.

  • Ziele der Versorgung sind eine anatomische Beinachse mit Belastungsreduktion im geschädigten Kniekompartment und die funktionelle Verbesserung der Beinfunktion.

  • Patienten mit konstitutioneller knöcherner Deformität haben die beste Prognose nach Umstellungsosteotomie. Liegen Deformitäten an Femur und Tibia vor, müssen kombinierte Korrekturosteotomien an Femur und Tibia erfolgen.

  • Eine sorgfältige Patientenselektion und genaue Indikationsstellung ist für ein zufriedenstellendes postoperatives Ergebnis und die Vermeidung von Komplikationen essenziell.

  • Eine Achskorrektur und ein endoprothetischer unilateraler Gleitflächenersatz sind keine konkurrierenden, sondern einander ergänzende Therapieformen bei unikompartimenteller Gonarthrose.

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