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B978-3-437-24601-2.00005-5

10.1016/B978-3-437-24601-2.00005-5

978-3-437-24601-2

InnenbandkomplexInnenbandkomplex schematisch: 1 = Femur; 2 = Quadrizepssehne; 3 = Recessus suprapatellaris; 4 = Epicondylus medialis; 5 = oberflächliches Innenband; 6 = Hoffa-Fettkörper; 7 = Vorderhorn des medialen Meniskus; 8 = Patellarsehne; 9 = Tuberositas tibiae; 10 = hinteres Schrägband; 11 = Semimembranosussehne; 12 = distaler Ansatz des oberflächlichen Innenbandes

AußenbandkomplexAußenband(komplex)Anatomie schematisch: 1 = lateraler Epicondylus; 2 = laterales Seitenband; 3 = Fibula

Klinische Untersuchung mit Valgus- und Varusstress bei 0° und 20–30° GelenkbeugungInnenbandverletzungenisolierteValgusstress-TestValgusstress-Test, Innenbandverletzungen

Röntgenbild mit Stieda-Pellegrini-SchattenStieda-Pellegrini-Schatten/-SyndromInnenbandverletzungenStieda-Pellegrini-Schatten

MRT einer proximalen MCL-RupturInnenbandverletzungenRupturproximale

MRT einer distalen MCL-RupturGirlandeneffektInnenbandverletzungenRupturGirlandeneffektInnenbandverletzungenRupturdistale

MRT einer LCL-RupturLCL-RupturAußenbandverletzungenRuptur

Orthesenversorgung bei akuter proximaler InnenbandrupturInnenbandverletzungenisolierteOrthesenbehandlungInnenbandverletzungenRupturproximale

Therapiealgorithmus bei akuten Innenbandverletzungen InnenbandverletzungenisolierteTherapiealgorithmusInnenbandverletzungenakute

Therapiealgorithmus bei chronischen Innenbandverletzungen InnenbandverletzungenchronischeInnenbandverletzungenisolierteTherapiealgorithmus

Beispiel einer kompletten distalen Zerreißung des gesamten medialen BandkomplexesInnenbandverletzungenBandrekonstruktion

  • a)

    MRT-Befund koronare Schnittführung

  • b)

    MCL-Komplex nach proximal umgeschlagen

  • c)

    Anspannung des MCL-Komplexes nach distal

  • d)

    Rekonstruktion mit Auszugsfäden nach distal gelegt

Bandersatz mit ipsilateralem SemitendinosussehnentransplantatInnenbandverletzungenSemitendinosussehnentransplantat

Akutversorgung von isolierten Verletzungen auf der Lateralseite des Kniegelenks AußenbandverletzungenAkutversorgung

  • a)

    Knöcherner Außenbandausriss (LCL) und femurnahe Kapselruptur (Caps) sowie Ruptur des L. arcuatum (La) und der Popliteussehne (Tmp). Po = Popliteusmuskel.

  • b)

    Der knöcherne LCL Ausriss wird mittels Schraubenosteosynthese refixiert, alternativ über eine transössäre Auszugsnaht. Die femurnahe Kapselverletzung und Ruptur des Arcuatkomplexes werden über eine Naht versorgt.

  • c)

    Rein weichteilige Ruptur des lateralen Bandapparats, versorgt über eine

  • d)

    Raffnaht mit femoraler transossärerer Auszugsnaht des LCL.

  • e)

    Knöcherner Ausriss des Außenbandes und Avulsionsfraktur der lateralen Kapsel versorgt mit

  • f)

    transössärer Auszungsnaht des LCL und Schraubenosteosynthese der Avulsionsfraktur.

Verlauf des anteromedialen (AM-) und des posterolateralen (PM-) Bündels des vorderen Kreuzbandes (VKB) Vorderes Kreuzbandposterolaterales (PL-)BündelVorderes Kreuzbandanteromediales (AM-)Bündel

Ein typischer Verletzungsmechanismus ist die Kombination aus Valgusstress, Flexion und Innenrotation in der Standphase des Beines. Vordere KreuzbandrupturVerletzungsmechanismen

Typische Begleitverletzungen bei VKB-Ruptur: Vordere KreuzbandrupturKombinationsverletzungenInnenbandVordere KreuzbandrupturBegleitverletzungen

  • a)

    Koronare MRT-Rekonstruktion mit begleitender Innenbandruptur (roter Pfeil)

  • b)

    Sagittale MRT-Rekonstruktion mit Kontusionsherden des lateralen Femurcondylus und des posterolateralen Tibiaplateaus (Pfeile) Vordere KreuzbandrupturKontusionen

Einteilung der knöchernen tibialen VKB-Ausrissverletzung nach Myers und McKeever: Eminentiaausriss/-frakturEinteilung nach Myers & McKeeverVordere KreuzbandrupturEminentiaausriss

  • a)

    ohne Dislokation

  • b)

    mit geringer Dislokation

  • c)

    mit grober Dislokation/Fragmentierung

Segond-Fraktur mit nativ-radiologischem Nachweis einer Ausrissverletzung der anterolateralen Gelenkkapsel Vordere KreuzbandrupturSegond-FrakturSegond-Fragment/-Fraktur

Radiologischer und arthroskopischer Nachweis einer hinteren Instabilität:

  • a)

    Seitliche gehaltene Röntgenaufnahme des Kniegelenks mit hinterer Instabilität bei liegender VKB-ErsatzplastikVKB-Ersatzplastik: Durch ventralen Druck lässt sich die Tibia als Ausdruck einer HKB-Insuffizienz gegen die Femurkondylen nach posterior verschieben.

  • b)

    Das intakte VKB wirkt bei Auslösen einer hinteren Schublade gelockertSchubladentesthintererHintere Schubladevorderes Kreuzband („floppy ACLFloppy ACL“).

  • c)

    Bei Auslösen einer vorderen Schublade ist das VKB angespanntSchubladentestvordererVordere Schublade;Vorderer A.

Parasagittale MRT-Rekonstruktion mit Darstellung der beiden VKB-Bündel (AM: anteromediales Bündel; PM: posterolaterales Bündel) Vordere KreuzbandrupturMRT, parasagittale Rekonstruktion

Sagittale CT-Rekonstruktion mit dislozierter knöcherner Ausrissverletzung der Eminentia intercondylaris Vordere Kreuzbandruptursagittale CT-Rekonstruktion

Darstellung der Bohrkanäle nach vorausgegangener VKB-ErsatzplastikVKB-Ersatzplastik:

  • a)

    Sagittale Rekonstruktion Vordere Kreuzbandruptursagittale CT-Rekonstruktion

  • b)

    Koronare RekonstruktionVordere KreuzbandrupturBohrkanaldarstellung nach ErsatzplastikVordere Kreuzbandrupturkoronare CT-Rekonstruktion

44-jähriger Patient: Langzeitverlauf mit GonarthroseGonarthrosenach VKB-Ruptur 18 Jahre nach konservativ behandelter VKB-RupturVordere KreuzbandrupturGonarthrose

Die Bandersatzplastik kann gelenkfern extrakortikal an Fäden aufgehängt werden (kleiner Pfeil), oder das Band wird gelenknah durch eine Schraube an die Bohrkanalwand gepresst (großer Pfeil). VKB-ErsatzplastikPrinzipVKB-ErsatzplastikFixation(stechniken)

Die VKB-Ersatzplastik hat einen intraartikulär verlaufenden Anteil (rote Strecke) mit einer Länge von 25–30 mm. Im femoralen Bohrkanal (blau) sollten 15–20 mm Sehnenstrecke verlaufen, im tibialen Kanal (grün) 20–25 mm. VKB-ErsatzplastikTransplantatlänge

Lagerungsmöglichkeiten zur VKB-Ersatzplastik: VKB-ErsatzplastikPatientenlagerung

  • a)

    Rückenlage mit Seitenstütze und Fußkeil

  • b)

    Arthroskopie-Zwinge mit elektrischem Beinhalter

Hautschnitt zur Sehnenentnahme längsgestellt (durchgehende Linie) oder schräg nach medial ansteigend (gestrichelte Linie) VKB-ErsatzplastikSehnenentnahmetechnik

Lage des Pes anserinus etwa drei Querfinger unterhalb der Schienbeinvorderkante VKB-ErsatzplastikSehnenentnahmetechnik

Sehnenentnahme mithilfe eines Sehnenstrippers: VKB-ErsatzplastikSehnenentnahmetechnik

  • a)

    Absetzen der Sehne von der tibialen Insertion.

  • b)

    Der Sehnenstripper wird im Sehnenverlauf nach proximal geschoben.

  • c)

    Die Sehne wird vollständig aus dem Situs extrahiert.

Sehnenpräparation: QuadrizepssehneVKB-ErsatzplastikSehnenpräparationPatellarsehneVKB-ErsatzplastikSehnenpräparationVKB-ErsatzplastikQuadrizepssehne

  • a)

    Entnommene Quadrizepssehne mit Knochenblock

  • b)

    Entnommene Patellarsehne (mittleres Drittel) mit anhängenden Knochenblöcken VKB-ErsatzplastikPatellarsehne

Sehnenaufbereitung bei Verwendung der Kniebeugesehnen (Semitendinosussehne ohne oder mit Gracilissehne): SemitendinosussehneVKB-ErsatzplastikSehnenpräparationGracilissehneVKB-ErsatzplastikSehnenpräparationVKB-ErsatzplastikSemitendinosussehne

  • a)

    Semitendinosussehne als Dreifachstrang

  • b)

    Semitendinosussehne als Vierfachstrang

  • c)

    Semitendinosussehne als Dreifachstrang + Gracilissehne als ZweifachstrangVKB-ErsatzplastikGracilissehne

  • d)

    Semitendinosussehne als Vierfachstrang + Gracilissehne als Zweifachstrang

Durchmesserbestimmung des Sehnenkonstrukts VKB-ErsatzplastikTransplantatdurchmesser

Fertiges Sehnenpräparat, für den Transplantateinzug vorbereitet VKB-ErsatzplastikSehnenpräparat, fertiges

Tibialer Zieldraht im Zentrum des tibialen Kreuzbandstumpfes, Lagebeziehung zum AußenmeniskusvorderhornVKB-ErsatzplastikBohrkanalanlageZieldrähteVKB-ErsatzplastikBohrkanalanlagetibial

Femorale Bohrkanalanlage in Portaltechnik: VKB-ErsatzplastikBohrkanalanlagefemoralVKB-ErsatzplastikBohrkanalanlagePortaltechnik

  • a)

    Zielgerät und Zieldraht werden über das anteromediale Portal eingeführt

  • b)

    110–120° Kniebeugung bei der Bohrkanalanlage

  • c)

    Visualisierung über ein hohes anteromediales Optikportal

Fixationstechniken nach Kreuzbandersatzplastik:

a) Femorale Fixationsprinzipien.VKB-ErsatzplastikFixation(stechniken)femorale b) Tibiale Fixationsprinzipien. VKB-ErsatzplastikFixation(stechniken)tibiale

Transplantateinzug und -verankerungVKB-ErsatzplastikTransplantateinzug/-verankerung

  • a)

    Shuttlefaden im Situs

  • b)

    Einzug von Zug- und Flipfaden

  • c)

    Transplantat vollständig im femoralen Bohrkanal

  • d)

    Postoperatives Röntgenbild mit kortikal anliegendem Flip-Button

Unterschiedliche Prinzipien der Bohrkanalanlage bei offenen WachstumsfugenVKB-Ersatzplastikoffene Wachstumsfugen

  • a)

    extraepiphysär

  • b)

    transphysär

  • c)

    epiphysärVKB-ErsatzplastikBohrkanalanlageepi-/extraphysär

Blick in den femoralen Bohrkanal mit erkennbarer, tangential getroffener Wachstumsfuge VKB-ErsatzplastikBohrkanalanlagefemoral

Bohrkanal-CT zur Interpretation der Bohrkanalverläufe: Revisions-VKB-ErsatzplastikBohrkanal-CT

  • a)

    Femoral vollständig inadäquat platzierter Bohrkanal (roter Pfeil), kein Hindernis für Bohrkanalneuanlage (grüner Pfeil)

  • b)

    Tibial korrekt platzierter, aber aufgeweiteter Bohrkanal

OP-Setting mit beidseits abgedeckten Beinen (Sehnenentnahme beidseits möglich) und zusätzlich abgedecktem vorderem Beckenkamm für eine etwaige Spongiosaentnahme

Technik der Bohrkanalauffüllung: Revisions-VKB-ErsatzplastikBohrkanalauffüllung

  • a)

    Vorbereitung der Spongiosa in geeigneten ApplikatorenRevisions-VKB-ErsatzplastikSpongiosavorbereitung

  • b)

    Aufbrechen der Sklerosezone am Rand des alten Bohrkanals

  • c1–3)

    Trockenarthroskopisch kontrollierte Applikation der Spongiosa in die debridierten Bohrkanäle

Mikrofrakturierung der femoralen VKB-Insertion mithilfe von Ahlen, die mehrere Millimeter in den subchondralen Knochen eingeschlagen werdenVordere KreuzbandrupturHealing Response

Bei partiell erhaltenen VKB-Strukturen kann eine Rekonstruktion des rupturierten Bündels unter Erhalt der suffizienten Strukturen erwogen werden. Bei intaktem AM-Bündel erfolgt lediglich der Ersatz des PL-Bündels. GracilissehneVKB-ErsatzplastikEinbündelrekonstruktionVordere KreuzbandrupturEinbündelrekonstruktion

MRT-morphologischer Nachweis eines Zyklops-„Tumors“ nach VKB-Ersatzplastik ZyklopssyndromVKB-ErsatzplastikVKB-ErsatzplastikZyklopssyndrom

Erhebliche Bohrkanalaufweitung bei inadäquater Bohrkanalanlage VKB-ErsatzplastikBohrkanalaufweitung

Das hintere Kreuzband (HKBHinteres KreuzbandAnatomie) entspringt am medialen Femurcondylus. Es zieht durch die Fossa intercondylaris nach distal und inseriert im hinteren Anteil der Eminentia intercondylaris unterhalb des Niveaus der Gelenkflächen. Im Bereich der tibialen Insertion besteht eine enge topografische Beziehung zu den Gefäßen und Nerven der Fossa poplitea (A: A. poplitea, V: V. poplitea, F: Femur, T: Tibia, P: Patella, K: Kapsel).

Die posterolateralen Strukturen in der Ansicht von posterolateral. Zu den wichtigsten Strukturen der posterolateralen GelenkeckePosterolaterale Gelenkecke (PLC)Anatomie zählen das laterale Kollateralband (L) sowie die Ansatzsehne des M. popliteus (PS) und das Lig. popliteofibulare (LPS), LM: lateraler Meniskus, HKB: hinteres Kreuzband, MM: medialer Meniskus, F: Fibula, MP: M. popliteus.

Bandapparat des KniegelenksKniegelenkBandapparat in der Ansicht von posteromedial. Das sMCL (Kollateralbandmedialesoberflächliches (sMCL) oberflächliches mediales Kollateralband)sMCL (oberflächliches mediales Kollateralband/Innenband) inseriert im Bereich des medialen Epicondylus (ca. 3 mm proximal und 5 mm posterior vom medialen Epicondylus) und an der proximalen Tibia ca. 5–6 cm unterhalb der Gelenklinie. Die tibiale Insertion wird vom Pes anserinus superficialis bedeckt (nicht dargestellt). Das dMCL (tiefer Anteil des medialen KollateralbandesKollateralbandmedialestiefer Anteil (dMCL))dMCL (tiefer Anteil des medialen Kollateralbandes) liegt unter dem sMCL. Die femorale Insertion des POL (hinteres SchrägbandHinteres Schrägband (posterior oblique ligament, POL)) liegt posterior der sMCL-Insertion. Dieses Band zieht schräg nach hinten unten und inseriert an der posterioren medialen Tibia ca. 1–2 cm unterhalb der Gelenklinie. Die posteromediale Kapsel (PMC) ist nicht dargestellt.

Schematische Darstellung des Verhältnisses der Muskelkräfte der Beuger und Strecker im Hinblick auf die posteriore tibiale Translation. Die vektorielle Zerlegung der Muskelkräfte zeigt, dass die Beuger die Tibia bei gebeugtem KnieKniegelenkMuskelkräfte Beuger/Strecker nach posterior ziehen.

Spontanverlauf bei chronischer hinterer InstabilitätHintere KreuzbandrupturSpontanverlauf bei hinterer Instabilität. OA: Osteoarthrose

Schematische Darstellung der Biomechanik des KniegelenksHintere Kreuzbandrupturbiomechanische Aspekte bei posterolateraler Instabilität. Das Drehzentrum des Knies (D1) verschiebt sich nach medial (D2). MM: medialer Meniskus, VKB: vorderes Kreuzband, HKB: hinteres Kreuzband, PS: Popliteussehne, LM: lateraler Meniskus, LKB: laterales Kollateralband

Durch die laterale Laxizität verschiebt sich die Tragachse nach medial.

Hämatom im Bereich der Fossa poplitea und an der lateralen Tibia als Hinweis auf eine posterolaterale Instabilität Hintere KreuzbandrupturHämatome

Hintere SchubladeHintere Schublade (sag signSag Sign, HKB-Test). Die Tuberositas tibiae liegt hinter der Verbindungslinie von Patella und distaler Tibia.

Dial-TestKniegelenkDial-TestDial-TestHintere KreuzbandrupturDial-Test zur Erfassung der Rotationskomponente der posterolateralen InstabilitätKniegelenkInstabilitätposterolaterale. Die vermehrte rechtsseitige Außenrotation weist auf eine posterolaterale Instabilität hin.

RotationsschubladenKniegelenkInstabilitätposterolateraleRotationsschubladenHintere KreuzbandrupturRotationsschubladen:

  • a)

    in Außenrotation der Tibia zum Nachweis einer posterolateralen Instabilität

  • b)

    in Innenrotation zum Nachweis einer posteromedialen Instabilität

Bleibt die posteriore Translation in Außenrotation im Vergleich zur Neutralstellung gleich oder verstärkt sie sich, spricht der Befund für eine posterolaterale Instabilität. Eine vermehrte Translation in Innenrotation spricht für eine posteromediale Instabilität.

Technik zur Anfertigung einer gehaltenen Aufnahme zur Quantifizierung einer posterioren InstabilitätHintere Kreuzbandrupturgehaltene RöntgenaufnahmenKniegelenkInstabilitätposteriorePosteriore tibiale Translation, gehaltene Röntgenaufnahmen. Die Kraftapplikation erfolgt mit einem Telos-Gerät®.

Gehaltene Röntgenaufnahme im seitlichen Strahlengang mit einer hinterenKniegelenkInstabilitätposterioreHintere Kreuzbandrupturgehaltene Röntgenaufnahmen Instabilität von 22 mmPosteriore tibiale Translation, gehaltene Röntgenaufnahmen. Die posteriore tibiale Translation wird als Abstand von den Femurkondylen zur Hinterkante der Tibia erfasst.

Die gehaltenen AufnahmenHintere Kreuzbandrupturgehaltene Röntgenaufnahmen stammen von einem Patienten mit einer fixierten hinteren Schublade. Hintere Kreuzbandrupturhintere Schubladefixierte

  • a)

    Die posteriore Kraftapplikation zeigt eine vermehrte posteriore Translation.

  • b)

    Durch die Kraftapplikation nach anterior kann die Tibia nicht in die Neutralstellung reponiert werden.

Gehaltene Aufnahme mit Varusstress zum Nachweis einer lateralen InstabilitätHintere KreuzbandrupturStressaufnahmen

MRT: Hintere KreuzbandrupturMRT-Befunde

  • a)

    Nachweis einer Kontinuitätstrennung des HKB (sicheres Zeichen).

  • b)

    Nachweis einer fibularen Avulsion des lateralen Kollateralbandes bei akuter posterolateraler Instabilität

Scheinbare Elongation des vorderen Kreuzbandes bei HKB-Ruptur (Floppy ACLHintere Kreuzbandrupturfloppy ACL signVorderes KreuzbandElongation, scheinbare (floppy ACL sign) „Floppy ACL“). Das hintere Kreuzband (HKB) ist arthroskopisch nicht komplett sichtbar, da es von Synovialgewebe bedeckt ist (Pfeile).

  • a)

    Das Knie hängt in der hinteren SchubladeHintere Kreuzbandrupturhintere SchubladefixierteHintere Schubladefixierte.

  • b)

    Durch eine anterior gerichtete Kraft spannt sich das VKB an (LF: lateraler Femurcondylus, VKB: vorderes Kreuzband, HKB: hinteres Kreuzband, MF: medialer Femurcondylus).

Arthroskopie des lateralen Kompartiments bei posterolateraler Instabilität in „Vierer-Position“. Hintere KreuzbandrupturArthroskopieDie Popliteussehne (PS) ist oberhalb und unterhalb des Meniskus gut erkennbar. Der Gelenkspalt ist abnorm weit (LF: lateraler Femurcondylus, AM: Außenmeniskus, LT: laterales Tibiaplateau).

Algorithmus zur Therapie chronischer posteriorer Instabilitäten Hintere KreuzbandrupturTherapiechronische Instabilitäten

Portale und Zugänge für eine arthroskopische HKB-ErsatzplastikHKB-ErsatzplastikarthroskopischeZugänge:

  • a)

    Die Sehnenentnahme und die Bohrung des tibialen Tunnels erfolgen über einen ca. 3 cm langen Schrägschnitt medial der Tuberositas tibiae (5). Das Arthroskop wird über ein hohes anterolaterales PortalHKB-ErsatzplastikarthroskopischePortale (1) eingebracht. Der mediale Arbeitszugang (2) liegt direkt medial der Patellarsehne, da über dieses Portal die Präparation des femoralen HKB-Ansatzes sowie das Einbringen des Zielgeräts für den tibialen Bohrkanal erfolgen. Über ein tiefes anterolaterales Portal (3) wird der femorale Tunnel gebohrt.

  • b)

    Über ein posteromediales Portal (4) erfolgt die Präparation der tibialen Insertion des HKB.

Sehnenentnahme. S: SemitendinosussehneHKB-ErsatzplastikSemitendinosussehneSemitendinosussehneHKB-Ersatz, G: GracilissehneGracilissehneHKB-ErsatzHKB-ErsatzplastikGracilissehne HKB-ErsatzplastikSehnenentnahme

  • a)

    Mit einer Schere werden die Verbindungen der Semitendinosussehne zum M. gastrocnemius getrennt. Dabei wird die Sehne an der Fadenschlaufe gehalten.

  • b)

    Anschließend wird die Sehne mithilfe der Fadenschlaufe in ein rundes Sehnenmesser (Sehnenstripper, z. B. Fa. Karl Storz, Tuttlingen) geführt und durch langsames Vorschieben parallel zur Oberschenkelachse entnommen.

  • c)

    Dabei wird die Sehne mit einer feuchten Kompresse gehalten.

Transplantatpräparation: HKB-ErsatzplastikTransplantatpräparationSemitendinosussehneHKB-ErsatzHKB-ErsatzplastikSemitendinosussehne

  • a)

    Dazu werden die Sehnen mit einer „Baseball“-Naht armiert (Nahtmaterial: z. B. geflochtener Polyesterfaden Stärke 2 oder 3). Da diese Nähte später der Fixation des Transplantats an der Tibia dienen, sollten sie nie mit scharfen Klemmchen gehalten werden. Danach – je nach Länge der Semitendinosussehne – Präparation eines

  • b)

    4-Bündel-Transplantats (durch Doppeln beider Sehnen) oder eines

  • c)

    5-Bündel-Transplantats (durch Doppeln der Gracilis- und Verdreifachen der Semitendinosussehne). HKB-ErsatzplastikSemitendinosussehneHKB-ErsatzplastikGracilissehne

Am Ende, das im femoralen Tunnel zu liegen kommt, wird das Transplantat über eine doppelt gelegte 1 mm dicke Polyesterkordel (z. B. Ethibond®) mit einem Kippanker verbunden (Flipptack®, Fa. Karl Storz, Tuttlingen). Die Länge der Kordel richtet sich nach der Tunnellänge. Das Transplantat sollte auf einer Strecke von 20 mm im Tunnel liegen. Am femoralen Ende wird das Transplantat mit zwei Markierungen versehen. Eine Markierung markiert den Teil des Transplantats, der im femoralen Tunnel verbleibt (20 mm). Die andere Markierung markiert die Strecke, die zum Kippen des Ankers erforderlich ist (8 mm).

Arthroskopischer HKB-Ersatz mit einem autologen Semitendinosus/Gracilis-Transplantat.

  • a)

    Zieldraht im femoralen Ansatz des anterolateralen (AL-)Bündels (LF: lateraler Femurcondylus)

  • b)

    Überbohren des Zieldrahts mit einem kanülierten Bohrer (4,5 mm) (z. B. Karl Storz, Tuttlingen)

  • c)

    Anlage des posteromedialen Portals in KanülentechnikKanülentechnik, Portalanlage

  • d)

    HKB-Zielgerät im Bereich der tibialen Insertion des HKB (z. B. Karl Storz, Tuttlingen)

  • e)

    Zusätzliche Fixation femoral mit resorbierbarer Interferenzschraube (z. B. Megafix®, Fa. Karl Storz, Tuttlingen)

  • f)

    Transplantat in situ

Transplantateinzug: HKB-ErsatzplastikTransplantateinzug

  • a)

    Mit einer Ahle wird die Zugkordel durch den tibialen Tunnel geschoben.

  • b)

    Nach Entfernung der Ahle wird die Kordel durch einen Knoten zu einer Schlaufe geschlossen. Mit einer Fasszange wird die Fadenschlaufe gegriffen und in das vordere Kompartiment gezogen. Über das tiefe anterolaterale Portal wird ein K-Draht mit Fadenschlaufe in den femoralen Tunnel geschoben und die Zugkordel über die Fadenschlaufe aus dem femoralen Kanal ausgeleitet.

  • c)

    Zug- und Kippfaden des Transplantats werden mit der Zugkordel in die Tunnel eingezogen.

Die Umlenkung des Transplantats um die hintere Tibiakortikalis (killer turn) kann mit einem Elevatorium, das über das posteromediale Portal eingebracht wird, erleichtert werden. HKB-ErsatzplastikTransplantateinzug

HKB-Ersatzplastik mit einem Semitendinosus-/GracilissehnentransplantatHKB-ErsatzplastikSemitendinosussehneHKB-ErsatzplastikGracilissehne, das femoral und tibial mit einer Hybridfixation (Interferenzschraube plus extrakortikalem Knopf oder Kippanker) fixiert wurde.

Posterolaterale Rekonstruktionstechniken:

  • a)

    Darstellung der posterolateralen Strukturen (LKB: laterales Kollateralband, LPF: Lig. popliteofibulare, PS: Popliteussehne)

  • b)

    Tibiale RekonstruktionstechnikHKB-Ersatzplastikposterolaterale Rekonstruktiontibiale

  • c)

    Fibulare Rekonstruktionstechnik HKB-Ersatzplastikposterolaterale Rekonstruktionfibulare

Posterolaterale Rekonstruktion nach LarsonHKB-Ersatzplastikposterolaterale Rekonstruktionnach Larson

Die tibialen Bohrkanäle bei simultanem Ersatz des vorderen (VKB) und hinteren Kreuzbandes (HKB) Hintere KreuzbandrupturHKB/VKB/PLS-Rekonstruktiontibiale Bohrkanäle

Arthroskopisches Bild nach simultanem Ersatz des vorderen (VKB) und hinteren Kreuzbandes (HKB) Hintere KreuzbandrupturHKB/VKB/PLS-RekonstruktionArthroskopie

Posteromediale Rekonstruktion: Hintere Kreuzbandrupturposteromediale Rekonstruktion

  • a)

    Bohrkanäle für eine posteromediale Rekonstruktion (sMCL: oberflächliches mediales Kollateralband, POL: hinteres Schrägband)

  • b)

    Der vordere Transplantatschenkel soll das sMCL und der hintere das POL ersetzen.

  • c)

    Intraoperativer Situs

Auswirkungen einer biplanaren tibialen UmstellungsosteotomieUmstellungsosteotomiebiplanare tibialeHintere KreuzbandrupturUmstellungsosteotomie, biplanare tibiale: Durch die Korrektur in der Frontalebene mit Lateralisierung der mechanischen Achse (A1 nach A2) verringert sich der Zug auf den Transplantaten der posterolateralen Gelenkecke (PL1 nach PL2). In der Sagittalebene verschiebt sich die Tibia unter Last nach vorn. Damit wirkt diese Osteotomie synergistisch zum HKB.

Posterolaterale Rezidivinstabilität bei Genu varum:

  • a)

    Rezidivinstabilität nach posterolateraler Refixation und VKB-Ersatzplastik

  • b)

    In diesem Fall lagen eine zusätzliche posteriore Instabilität und eine varische Beinachse vor.

  • c)

    Vor der HKB-Ersatzplastik wurde die Beinachse mit einer biplanaren tibialen Umstellungsosteotomie korrigiert.

Rezidivinstabilität nach HKB- und VKB-Ersatzplastik mit extraanatomischer Lage des tibialen HKB-Tunnels: (a) vor und (b) 6 Monate nach Auffüllung der tibialen Knochentunnel mit autologer Beckenkammspongiosa Hintere KreuzbandrupturRezidivinstabilität

Posterolaterale Rekonstruktionstechnik mit einem Streifen aus der BizepssehneBizepssehne, posterolaterale Rekonstruktion nach Bousquet: HKB-ErsatzplastikRevisionnach Bousquet

  • a)

    Die obere Hälfte der Bizepssehne wird abgetrennt und an der fibularen Insertion belassen.

  • b)

    Der Bizepssehnenstreifen wird in einem Knochentunnel im Bereich der Insertion der Popliteussehne verankert.

Nativradiologisches Röntgenbild in 2 Ebenen bei anteriorer KniegelenkluxationKniegelenkluxationRöntgen

CT-Angiografie eines Kniegelenks mit klinisch okkulter IntimaverletzungIntimaläsionenA. poplitea der A. poplitea bei unauffälligem Pulsstatus nach KniegelenkluxationKniegelenkluxationCT/CT-Angiografie

Kniegelenkluxation (Typ Schenck III medial) mit Ruptur beider Kreuzbänder und ausgeprägter Zerreißung und Retraktion des medialen Kollateralbandes: KniegelenkluxationMRT

  • a)

    sagittale Rekonstruktion und

  • b)

    koronare Rekonstruktion einer T2-gewichteten MRT

Telos-Stressaufnahmen bei chronischer anteriorer und posteriorer Kniegelenkinstabilität nach konservativ therapierter Kniegelenkluxation vom Typ III nach SchenckKniegelenkluxationTelos-Stressaufnahmen

Arthroskopische Darstellung des zentralen Pfeilers (KniegelenkluxationArthroskopieanterolaterales Portal) bei einer Kniegelenkluxation mit Beteiligung des VKB und HKB (mit frdl. Genehmigung Dr. med. R. Akoto, Asklepiosklinik St. Georg, Hamburg)

Anatomische mediale Kniegelenkstabilisierung in Zweibündeltechnik: Augmentation des sMCL (ventraler Schenkel) und des POL (dorsaler Schenkel) InnenbandverletzungenRupturZweibündeltechnikHinteres Schrägband (posterior oblique ligament, POL)Rekonstruktion

Intraoperative Fluoroskopie einer KniegelenkluxationKniegelenkluxationFluoroskopie, intraoperative Typ III lateral nach Schenck und Versorgung mittels Ligament-Bracing (transossäre Ausziehnähte des HKB und VKB sowie LCL-Fadenaugmentation und Fadenankeraugmentation des Popliteuskomplexes)

Posterolaterale Anatomie des KniegelenksKniegelenkposterolaterale EckePosterolaterale Gelenkecke (PLC)

Posterolaterale Anatomie eines rechten Kniegelenks anhand eines anatomischen Präparats (mit frdl. Genehmigung Dr. med. A. Preiss, Asklepiosklinik St. Georg, Hamburg) Kniegelenkposterolaterale EckePosterolaterale Gelenkecke (PLC)

Schnittführung für die Arthrotomie zur Versorgung einer KniegelenkluxationKniegelenkluxationSchnittführung zur Arthrotomie:Ligament-Bracing

  • a)

    Typ III medialKniegelenkluxationSchenck Typ IIImedial

  • b)

    Typ III lateralKniegelenkluxationSchenck Typ IIIlateral

  • c)

    Luxation Typ IVKniegelenkluxationSchenck Typ IV

Armierung der Kreuzbandstümpfe im Rahmen des Ligament-BracingsLigament-Bracing bei der Versorgung des zentralen Pfeilers

Die Bohrkanäle für die Fadenaugmentation und die Ausziehnähte werden mithilfe der arthroskopischen Zielgeräte in üblicher Position gesetzt und mit einem 4-mm-Kopfbohrer überbohrt.Ligament-Bracing

Darstellung der transossären AusziehnähteLigament-Bracing und der Fadenaugmentationen für das VKB und das HKB. Die Fadenarmierungen der tibialen Bandstümpfe werden jeweils transossär femoral ausgeleitet. Die Armierungen der femoralen Bandstümpfe werden nach tibial ausgezogen und zusammen mit den Augmentationssystemen extrakortikal über einen Button verknotet.

Postoperative CT nach Ligament-Bracing einer Schenck-III-lateral-Verletzung mit Fibulakopffraktur und Popliteuskomplexschaden. Zu sehen sind die VKB-Kanäle für die transossäre Fadenaugmentation mit entsprechender extrakortikaler Fixation (1), die Bohrkanäle für die HKB-Augmentation mit Fixation (2), die Fadenankeraugmentation für das LCL (3) und die anatomisch angelegten Bohrkanäle für die Popliteussehnenrekonstruktion (4).

Gelenkübergreifender Fixateur externe nach Knieluxation mit Gefäßläsion und KompartmentspaltungKniegelenkluxationFixateur externeFixateur externeKniegelenkluxation

LuxationsfrakturLuxationsfraktur

MRT-Untersuchung und konventionelle Röntgenaufnahme nach Kniegelenkluxation. Das Segond-FragmentKniegelenkluxationAvulsionsverletzungenSegond-Fragment/-Fraktur in der konventionellen Aufnahme kann ein Hinweis auf eine stattgefundene Luxation mit spontaner Reposition sein.

Knöcherner HKB-AusrissHinteres Kreuzbandknöcherner Ausriss und Fixation mittels kanülierter Schrauben

Stressaufnahme (Telos) bei chronischer anteriorer Instabilität nach operativ versorgter Luxation Schenck-Typ III KniegelenkluxationVerletzungsfolgenchronische Instabilität

Akute Quadrizepssehnenruptur im MRT, seitlichQuadrizepssehnenrupturMRT-BefundeQuadrizepssehnenrupturakute

Veraltete QuadrizepssehnenrupturQuadrizepssehnenrupturchronische mit Defektzone im MRT, seitlichQuadrizepssehnenrupturMRT-Befunde

Transossäre Fixierung der rupturierten Quadrizepssehne

  • a)

    nach Durchbohrung der PatellaQuadrizepssehnenrupturFixierungstechnikentransossär/-patellar

  • b)

    Aufsicht

  • c)

    Seitliche Sicht

Transossäre Fixierung der rupturierten Quadrizepssehne nach Längsdurchbohrung der Patella und entsprechender distaler Knotung der FädenQuadrizepssehnenrupturFixierungstechnikentransossär/-patellar

Rahmennaht: QuadrizepssehnenrupturRahmennaht

  • a)

    Quer verlaufende transossäre Patellabohrung

  • b)

    Vorgelegte Rahmennaht

  • c)

    Ergebnis in Aufsicht

  • d)

    Ergebnis seitlich

Kombination „Hosenträger und Gürtel“: transossäre Fixierung der rupturierten Quadrizepssehne nach Durchbohrung der Patella am proximalen Pol und entsprechende proximale Knotung der Fäden sowie additive RahmennahtQuadrizepssehnenrupturRahmennahtQuadrizepssehnenrupturFixierungstechnikentransossär/-patellar

Fixierung der rupturierten Quadrizepssehne mittels FadenankerQuadrizepssehnenrupturFixierungstechnikenFadenanker

Umkippplastik zur Versorgung chronischer Quadrizepssehnenrupturen mit Defektzone: QuadrizepssehnenrupturUmkippplastik

  • a)

    Das ventrale Sehnenblatt wird in umgekehrter V-Technik inzidiert.

  • b)

    Der distale Stiel wird gesichert, der Lappen umgeklappt und in den Defekt eingenäht.

  • c)

    Anschließend wird die proximale Inzisionslücke vernäht.

V-Y-PlastikQuadrizepssehnenrupturV-Y-Verschiebeplastik zur Versorgung chronischer Quadrizepssehnenrupturen mit Defektzone. Das obere Blatt der Sehne wird gestielt präpariert und nach distal in den Defekt verschoben. Proximal kann der Hebedefekt dann verschlossen werden. Das Konstrukt wiederum wird mit Durchflechtungsnähten gefasst, die transossär in der Patella fixiert werden.

Patellarsehnenausriss bei Implantation einer Knie-TEP rechts (72 J., w):

  • a)

    Ausgeprägte Gonarthrose zur geplanten Knie-TEPPatellarsehneAusriss bei GonarthrosePatellarsehnenrupturbei Knie-TEP-Implantation

  • b)

    Patellarsehnenausriss im Rahmen der Knie-TEP-Implantation

  • c)

    Revision mit Rekonstruktion der Patellarsehne und additiver Sicherungscerclage mit atypischem Verlauf (a.-p. und seitlich)

Knöcherner patellaseitiger Patellarsehnenausriss (66 J., m):

  • a)

    Präoperativ (a.-p. und seitlich) Patellarsehnenrupturknöcherner Ausrisspatellaseitig

  • b)

    Offene Reposition und Fixation mittels winkelstabiler Arrow-Plate mit additiver Augmentation über eine Fadencerclage 3 Wochen post-OP (a.-p. und seitlich)

  • c)

    Klinische Funktion 3 Wochen post-OP

Knöcherner tibialer Patellarsehnenausriss (12 J., m.):

  • a)

    Präoperativ (a.-p. und seitlich) Patellarsehnenrupturknöcherner Ausrisstibialer

  • b)

    CT mit 3D-Rekonstruktion von medial

  • c)

    Offene Reposition und Fixation mittels zweier Schrauben (a.-p. und seitlich)

Diagnostik bei Patellarsehnenruptur:

  • a)

    Insall-Salvati-IndexInsall-Salvati-Index (ISI)PatellahochstandInsall-Salvati-Index: Längenverhältnis der Patellarsehne (Ps) zur gesamten Patella (P). Normwert: Ps/P = 0,8–1,2PatellarsehnenrupturInsall-Salvati-Index

  • b)

    Blackburne-Peel-IndexBlackburne-Peel-IndexPatellarsehnenrupturBlackburne-Peel-Index: Verhältnis der Höhe zwischen distalem Anteil, patellarer Gelenkfläche und Tibiaplateau (A) zur Gelenkfläche der Patella (B). Normwert: A/B = 0,8

  • c)

    MRT: Beurteilung der Defektstrecke bei Patellarsehnenruptur PatellarsehnenrupturMRT-Befunde

Sehnennachttechniken: PatellarsehnenrupturSehnennachttechniken

  • a)

    Kirchmayr-NahtKirchmayr-NahtPatellarsehnenrupturKirchmayr-Naht: Einstechen über das Sehnenende in Längsrichtung mit seitlichem Ausstich, Durchstechen des Sehnenstumpfes im Querverlauf, Ausstechen erneut in Längsrichtung. Selbiges Durchflechten der Gegenseite

  • b)

    Mason-Allen-NahtPatellarsehnenrupturMason-Allen-NahtMason-Allen-Naht: Einstechen über das Sehnenende in Längsrichtung, parallel versetztes Durchstechen der Sehne, mittiger Rückstich mit kreuzförmigem Überqueren der Fadenbrücke, Ausstechen über das Sehnenende

Augmentationstechniken und Einstellung der Patellahöhe:PatellarsehnenrupturAugmentationstechnikenPatellarsehnenrupturPatellahöhe, Einstellung

  • a)

    Augmentation der Patellarsehne mittels McLaughlin-CerclageMcLaughlin-CerclagePatellarsehnenrupturMcLaughlin-Cerclage

  • b)

    Einstellen der Patellahöhe anhand der ventralen Femurkortikalis am 90° gebeugten Kniegelenk

  • c)

    AO-Technik: achterförmige Drahtcerclage mit tibialer SchraubePatellarsehnenrupturDrahtcerclage, achterförmige (AO-Technik)

Externe patellotibiale Transfixation mittels MPT-Fixateur: Patellarsehnenrupturpatellotibiale TransfixationPatellarsehnenrupturMPT-Fixateur

  • a)

    Gewindenagel quer durch Patella und Tibia

  • b)

    Gewindenagel quer durch die Patella und eine Schanz-Schraube sagittal in die proximale Tibia

Rekonstruktion einer chronischen Patellarsehnenruptur mittels Sehnengraft:

  • a)

    Achterförmiges transossäres Vorlegen des SehnengraftsPatellarsehnenrupturchronischePatellarsehnenrupturSehnengrafts

  • b)

    Rahmenförmiges Einbringen der McLaughlin-Cerclage durch dieselben Bohrlöcher

  • c)

    Einstellen der Patellahöhe und Fixation über die McLaughlin-Cerclage. Anschließend Seit-zu-Seit-Naht des Sehnengrafts. Alternativ intraossäre Fixation mittels Interferenzschrauben. Abschließende Naht der Patellarsehnenstümpfe oder Überbrückung des Defekts mittels Quadrizeps- oder Fascia-lata-Streifen

Infektverlauf nach Patellarsehnenrekonstruktion (22 J., m): PatellarsehnenrupturSehnengraftsPatellarsehnenrupturNekrosen

  • a)

    Röntgenbild bei Vorstellung mit „unruhiger Wunde“ nach auswärtiger Patellarsehnenrekonstruktion

  • b)

    Intraoperativ: Patellarsehnennekrose. Débridement, Nekrektomie, Patellarsehnenresektion

  • c)

    Infektsanierung und zweizeitige Patellarsehnen-Ersatzplastik mit Bohrkanälen für das Semitendinosus-Graft () und die McLaughlin-Fadencerclage (∗∗)

Rekonstruktion des Streckapparats sowie Weichteildeckung mittels bilateralen Gastrocnemius-FlapPatellarsehnenrupturchronischeGastrocnemius-LappenplastikGastrocnemius-LappenplastikPatellarsehnenruptur, chronisches

Intratendinöse patellaseitige PatellarsehnenrupturPatellarsehnenrupturintratendinöse rechts (46 J., m):

  • a)

    PatellahochstandPatellahochstand bei Patellarsehnenruptur

  • b)

    Refixation mittels zweier Fadenanker sowie Augmentation mittels Fadencerclage (a.-p. und seitlich)

  • c)

    Seitliche Aufnahme des Knies der gesunden Gegenseite. Im Vergleich postoperative Patella baja der operierten Seite

  • d)

    Korrektur der Patella baja mit Neuanlage der Fadencerclage (a.-p. und seitlich)

  • e)

    Klinisches Ergebnis 7 Monate nach Versorgung

Vorderer KnieschmerzVorderer Knieschmerznach Retropatellar- und GleitlagerersatzPatellaspitzensyndromnach Retropatellar- und Gleitlagerersatz bei Zustand nach Retropatellar- und Gleitlagerersatz (43 J., m.):

  • a)

    präoperativ (a.-p. und seitlich)

  • b)

    arthroskopische Patelladenervation

Morbus Osgood-Schlatter: Osgood-Schlatter-Krankheit

  • a)

    Frühstadium: MRT rechtes Knie mit Avulsion der Tuberositas tibiae (14 J., m)

  • b)

    Spätstadium: Röntgen rechtes Knie seitlich mit Zeichen der Ossifikation (16 J., m)

Klassifikation der medialen KnieinstabilitätenKniegelenkInstabilitätKlassifikationKniegelenkInstabilitätmedialeInnenbandverletzungenisolierteKlassifikationHinteres Schrägband (posterior oblique ligament, POL)Teilruptur

Tab. 5.1.1
Grad Definition
I Lokaler Schmerz ohne Instabilität
II Lokaler Schmerz, Teilruptur von MCL- und POL-Fasern
III Komplettruptur mit Instabilität bei Valgusstress
  • 1 +

  • 2 +

  • 3 +

  • 3–5 mm

  • 6–10 mm

  • > 10 mm

klinisch subjektiv

Klassifikation der lateralen KnieinstabilitätenKniegelenkInstabilitätKlassifikationKniegelenkInstabilitätlateraleAußenbandverletzungenisolierteKlassifikation

Tab. 5.1.2
Typ Definition
A > 10° vermehrte tibiale ARO in 30° Flexion, geringe bis keine Varusinstabilität: Verletzung Popliteussehne + Lig. popliteofibulare
B Deutlich vermehrte tibiale ARO, Varusinstabilität von 5–10 mm mit festen Endpunkt in 30° Flexion: Verletzung wie Typ A + Elongation LCL
C Deutlich vermehrte tibiale ARO, Varusinstabilität > 10 mm ohne festen Endpunkt in 0° und 30°: Verletzung wie Typ A + Komplettruptur LCL, laterale Kapsel + ggf. ACL/PCL

Alle Messungen im Seitenvergleich. ARO = Außenrotation

Klassifikation der Kniegelenkluxation nach Schenck (2003), mod. nach WascherKniegelenkluxationKlassifikation nach SchenckKniegelenkluxationSchenck Typ IVKniegelenkluxationSchenck Typ IIImedialKniegelenkluxationSchenck Typ IIIlateralKniegelenkluxationSchenck Typ VAußenbandverletzungenkombinierteAußenbandverletzungenkombinierte

Tab. 5.4.1
KD I Ruptur eines Kreuzbandes (VKB/HKB) und mindestens eines Kollateralbandes (MCL/LCL)
KD II Ruptur beider Kreuzbänder (VKB/HKB)
KD III lateral Ruptur beider Kreuzbänder (VKB/HKB) mit begleitender Ruptur des LCL
KD III medial Ruptur beider Kreuzbänder (VKB/HKB) mit begleitender Ruptur des MCL
KD IV Ruptur beider Kreuzbänder (VKB/HKB) und Ruptur beider Kollateralbandkomplexe (MCL/LCL)
KD V Luxationsfraktur
N Nervenläsion
V Gefäßläsion

KD = knee dislocation; VKB = vorderes Kreuzband; HKB = hinteres Kreuzband; MCL = mediales Kollateralband (Innenband); LCL= laterales Kollateralband (Außenband)

Alternative Nachbehandlungsprotokolle nach operativer Versorgung einer QuadrizepssehnenrupturQuadrizepssehnenrupturNachbehandlungStandard-ProtokollQuadrizepssehnenrupturNachbehandlungprogressives Protokoll

Tab. 5.5.1
Protokoll Woche
A („Standard“) 0–2 Volle axiale Belastung in 0° Schiene, passiv 0–0–30°
3–4 Volle axiale Belastung in 0° Schiene, passiv 0–0–60°
5–6 Volle axiale Belastung in 0° Schiene, passiv 0–0–90°
7–12 Volle Belastung in Orthese 0–0–90°, aktiv und passiv 0–0–120°
13–24 Volle Belastung und Funktion ohne Orthese
ab 25 Sport: Gehen, Radfahren, Schwimmen, leichtes Joggen
Weiterer Belastungsaufbau, Kontaktsport, wenn 70 % Muskelkraft erreicht
Test: sicherer Einbeinstand, sicher auf einem Bein hüpfen (one leg hop test)
B („progressiv“) 0–2 Volle axiale Belastung in Orthese 0–0–30°, aktiv und passiv 0–0–30°
3–4 Volle axiale Belastung in Orthese 0–0–60°, aktiv und passiv 0–0–60°
5–6 Volle axiale Belastung in Orthese 0–0–90°, aktiv und passiv 0–0–90°
7–12 Volle Belastung in Orthese 0–0–90°, aktiv und passiv 0–0–120°
13–24 Volle Belastung und Funktion ohne Orthese
ab 25 Sport: Gehen, Radfahren, Schwimmen, leichtes Joggen
Weiterer Belastungsaufbau, Kontaktsport, wenn 70 % Muskelkraft erreicht
Test: sicherer Einbeinstand, sicher auf einem Bein hüpfen (one leg hop test)

Band- und Sehnenverletzungen

  • 5.1

    Isolierte Innen- und Außenband-(Kollateralband-)Verletzungen Jürgen Höher, Ralph Akoto und Maurice Balke64

    • 5.1.1

      Einleitung64

    • 5.1.2

      Verletzungsmechanismen/Verletzungsarten64

    • 5.1.3

      Diagnostik65

    • 5.1.4

      Verletzungsfolgen68

    • 5.1.5

      Konservative Therapie68

    • 5.1.6

      Operative Therapie/Technik69

    • 5.1.7

      Komplikationen71

    • 5.1.8

      Nachbehandlung71

    • 5.1.9

      Prognose und Leistungsfähigkeit nach Versorgung71

  • 5.2

    Verletzungen des vorderen Kreuzbandes Christian Schoepp73

    • 5.2.1

      Anatomie, Epidemiologie, Verletzungsmechanismus, Häufigkeit73

    • 5.2.2

      Diagnostik73

    • 5.2.3

      Konservative Therapie76

    • 5.2.4

      Arthroskopische VKB-Ersatzplastik77

    • 5.2.5

      VKB-Ersatzplastik bei offenen Wachstumsfugen84

    • 5.2.6

      Versagensursachen nach VKB-Ersatzplastik84

    • 5.2.7

      Kreuzbanderhaltende OP-Techniken86

    • 5.2.8

      Komplikationen nach VKB-Ersatzplastik87

    • 5.2.9

      Nachbehandlung nach Kreuzbandruptur88

    • 5.2.10

      Prognose und Leistungsfähigkeit nach Versorgung: Return to Sports89

    • 5.2.11

      Kombinationsverletzungen mit Beteiligung des vorderen Kreuzbandes89

    • 5.2.12

      Fazit90

  • 5.3

    Verletzungen des hinteren Kreuzbandes Wolf Petersen91

    • 5.3.1

      Vorbemerkungen91

    • 5.3.2

      Spezielle Anatomie und Biomechanik91

    • 5.3.3

      Ursachen und Epidemiologie92

    • 5.3.4

      Begleitverletzungen92

    • 5.3.5

      Spontanverlauf der hinteren Instabilität92

    • 5.3.6

      Diagnostik93

    • 5.3.7

      Therapie96

    • 5.3.8

      Fazit109

  • 5.4

    Kniegelenkluxation Maximilian Heitmann und Karl-Heinz Frosch110

    • 5.4.1

      Häufigkeit und Verletzungsmechanismen110

    • 5.4.2

      Klassifikation der Kniegelenkluxation110

    • 5.4.3

      Diagnostik der akuten Kniegelenkluxation110

    • 5.4.4

      Therapie113

    • 5.4.5

      Fazit122

  • 5.5

    Verletzungen der Quadrizepssehne Bertil Bouillon124

    • 5.5.1

      Einleitung124

    • 5.5.2

      Warum reißt eine Quadrizepssehne?124

    • 5.5.3

      Wie diagnostiziert man eine Quadrizepssehnenruptur?124

    • 5.5.4

      Wie behandelt man eine Quadrizepssehnenruptur?125

    • 5.5.5

      Welche Ergebnisse kann man erwarten?130

    • 5.5.6

      Fazit130

  • 5.6

    Verletzungen der Patellarsehne Alexander Ellwein, Katharina Salmoukas und Helmut Lill132

    • 5.6.1

      Patellarsehnenruptur132

    • 5.6.2

      Patellaspitzensyndrom, Jumper's Knee139

    • 5.6.3

      Morbus Osgood-Schlatter141

    • 5.6.4

      Morbus Sinding-Larsen-Johansson142

    • 5.6.5

      Fazit143

Isolierte Innen- und Außenband-(Kollateralband-)Verletzungen

Jürgen Höher

Ralph Akoto

Maurice Balke

Einleitung

SehnenverletzungenAußenbandverletzungenisolierteInnenbandverletzungenisolierteBandverletzungenInnenband (Lig. collaterale mediale, MCL)Verletzungen der medialenKollateralbändermedial stabilisierenden BandstrukturenKollateralbänderlateral, insbesondere des oberflächlichen und tiefen Anteils des medialen SeitenbandesSeitenbandmediales (Lig. collaterale medialeLigamentum, -acollaterale mediale (MCL), sog. Innenband oder engl. medial collateral ligament, MCL) zählen zu den häufigsten Bandverletzungen des KniegelenksKniegelenkBandverletzungenLig. collaterale mediale (MCL). Die Jahresinzidenz solcher Verletzungen liegt in den USA bei 0,24 pro 1 000, wobei in der Mehrheit Männer betroffen sind.
An der Innenseite kann es darüber hinaus zu Verletzungen der posteromedialen EckePosteromediale Gelenkecke (PMC) (engl. posteromedial corner, PMC) kommen, die aus dem M. semimembranosus, dem hinteren Schrägband (posterior oblique ligament, POLPosterior Oblique Ligament (POL)Ligamentum, -aobliquum posterior), dem Innenmeniskushinterhorn und der posteromedialen Kapsel besteht (Abb. 5.1.1). Die PMC stellt anatomisch und biomechanisch einen eigenständigen funktionellen Komplex dar. Kombinationsverletzungen des MCL und der PMC, die häufig mit einer zusätzlicher Verletzung des vorderen Kreuzbandes (VKB) vergesellschaftet sind, führen zu einer vermehrten anterioren Subluxation und Rotation der Tibia gegenüber dem Femur. Diese Verletzungsentität bezeichnet man als anteromediale Rotationsinstabilität (AMRIAMRI (anteromediale Rotationsinstabilität))Anteromediale Rotationsinstabilität (AMRI). Die klinische und radiologische Diagnostik der AMRI ist schwierig. In der Literatur finden sich auch nur wenige epidemiologische Daten über die Häufigkeit dieser Verletzungsentität.
KniegelenkBandverletzungenLig. collaterale laterale (LCL)BandverletzungenAußenband (Lig. collaterale laterale, LCL)Verletzungen an der Außenseite des Kniegelenks sind seltener als Verletzungen an der Innenseite. Isolierte VerletzungenAußenbandverletzungenisolierte des lateralen Seitenbandes (Ligamentum, -acollaterale laterale (LCL)SeitenbandlateralesLig. collaterale laterale, LCL = sog. Außenband) sind ebenfalls selten (Abb. 5.1.2). Häufiger kommt es zu Kombinationsverletzungen mit gleichzeitiger Schädigung der sog. posterolateralen Gelenkecke (PLC) bzw. der posterolateralen Strukturen (PLS)Posterolaterale Gelenkstrukturen (PLS). Zu den posterolateralen GelenkstrukturenPosterolaterale Gelenkecke (PLC) zählen neben den LCL-Fasern des Tractus iliotibialis die darunter liegenden Sehnen des M. biceps femoris (Caput longum und breve) sowie die Popliteussehne bzw. der sog. Popliteuskomplex.

Verletzungsmechanismen/Verletzungsarten

InnenbandverletzungenisolierteMechanismusVerletzungen der Kollateralbänder betreffen, wie auch Verletzungen der Kreuzbänder, insbesondere junge aktive Sportler. Der typische Verletzungsmechanismus für Innenbandverletzungen beinhaltet Valgusstress, oft in Kombination mit einer Außenrotation der Tibia, was häufig bei Sportarten wie Alpinski, Fußball oder Eishockey vorkommt. Für laterale bzw. posterolaterale Instabilitäten sind häufig anterolaterale Krafteinwirkungen (z. B. der Stoßstangenanprall eines Fußgängers bei Verkehrsunfällen) verantwortlich. Verletzungen des lateralen Seitenbandes sind selten isoliertAußenbandverletzungenisolierteMechanismus; vielmehr kommen sie häufiger in Kombination mit Verletzungen der PLS und des HKB vor, die bei typischen Mechanismen wie Sturz auf das gebeugte Knie, Hyperextension oder Anprall am Armaturenbrett entstehen.
Biomechanische Auswirkungen von Verletzungen der medialen Stabilisatoren
Innenbandverletzungenisoliertebiomechanische EffekteDas oberflächlicheInnenbandvorderer (oberflächlicher) Anteil (sMCL)biomechanische Effekte MCL (engl. superficial MCL, sMCL) ist primärer Stabilisator gegen Valgusstress, besonders in Flexion. Zusätzlich kommt es zu einer deutlichen Kraftaufnahme des sMCL bei Innen- und Außenrotation und auch bei anteriorer und posteriorer Translation; dies gilt auch für KniegelenkeKniegelenkStabilisatoren mit intaktem VKB.
Die tiefen Anteile des Innenbandes werden von den inneren Kapselstrukturen gebildet, in welche die Basis des Innenmeniskus integriert ist. Man unterscheidet ein proximal des Innenmeniskus verlaufendes meniskofemorales LigamentLigamentum, -ameniscofemoraleMeniskofemorales Ligament und ein distal des Innenmeniskus verlaufendes meniskotibiales LigamentMeniskotibiales LigamentLigamentum, -ameniscotibialeMeniskofemorales Ligament.
Die Strukturen der PMCPosteromediale Gelenkecke (PMC)biomechanische Effekte, insbesondere das hintere SchrägbandHinteres Schrägband (posterior oblique ligament, POL)biomechanische Effekte, sind der primäre Stabilisator gegen Valgusstress in voller Streckung. Hier nimmt das POL 32 % der Kraft bei Valgusstress auf; bei 30 % Flexion werden 96 % der Kraft vom sMCL aufgenommen. In Flexion entspannt sich das hintere Schrägband, sodass das oberflächliche InnenbandInnenbandvorderer (oberflächlicher) Anteil (sMCL) (sMCLsMCL (oberflächliches mediales Kollateralband/Innenband)) zum primären Stabilisator gegen Valgusstress wird. Eine Außenrotation führt zu einer Entspannung der Strukturen der posteromedialen Gelenkecke. Eine Durchtrennung der PMC in Extension und in Außenrotation hat nur geringfügige Wirkung auf die Laxizität des Kniegelenks. In voller Streckung wirkt die PMC auch stabilisierend gegen eine nach dorsal gerichtete tibiale Translation und eine Valgusabduktion. Weiterhin stellt das POL den primären Stabilisator gegen Innenrotation in allen Beugegraden dar.

Die posteromediale Gelenkecke (PMC)Posteromediale Gelenkecke (PMC) fungiert im Zusammenspiel mit sMCL als Stabilisator gegen Valgusstress, Innen- und Außenrotation sowie anteriore und posteriore Translation der Tibia.

InnenbandverletzungenisolierteBei isolierter MCL-Verletzung agiert die PMC als wichtiger Stabilisator gegen Außenrotation. Die Durchtrennung des sMCL führt bei intaktem und durchtrenntem VKB zu einer erhöhten Außenrotationsfähigkeit; eine zusätzliche Durchtrennung des POLHinteres Schrägband (posterior oblique ligament, POL)biomechanische Effekte verstärkt weiter die Außenrotationsfähigkeit. Sims und Jacobson (2004) beschreiben in einer Fallserie unterschiedliche Verletzungen der PMC: Bei 88 % der Patienten bestanden Kombinationen mit MCL-Verletzungen. Das Phänomen der anteromedialen Rotationsinstabilität (AMRI)Anteromediale Rotationsinstabilität (AMRI) beinhaltet wahrscheinlich eine Kombinationsverletzung von sMCL und PMC; häufig kann auch gleichzeitig eine Verletzung des VKB bestehen.
Biomechanische Auswirkungen von Verletzungen der lateralen Stabilisatoren
KniegelenkStabilisatorenAußenbandverletzungenisoliertebiomechanische EffekteDer laterale Bandkomplex stabilisiert das Knie gegen Varusstress. Während isolierte Risse des lateralen Seitenbandes selten sind und nur zu einer begrenzten Instabilität führen, kann ein Abriss der tibialen Kapselstrukturen eine erhebliche laterale Gelenkinstabilität verursachen. In seltenen Fällen kann auch die PopliteussehnePopliteussehne mit verletzt sein. Dies ist eher ein Hinweis auf eine komplexe Verletzung des Kniegelenks.
Eine anatomische Struktur auf der Lateralseite des Kniegelenks ist in den letzten Jahren erneut ins Zentrum des wissenschaftlichen Interesses geraten: Durch Claes (2013) wurde die Bedeutung des anterolateralen Ligaments (ALL) Ligamentum, -aanterolaterale (ALL)Anterolaterales Ligament (ALL)für die Rotationsstabilität im Zusammenhang mit Verletzungen des VKB hervorgehoben. Bereits Müller (1982) hatte in seinem Standardwerk über das Knie eine wichtige fibröse Verbindung zwischen der anterolateralen Tibia und dem lateralen Femurepicondylus hervorgehoben und als Lig. femorotibiale anterius (LFTA)Ligamentum, -afemorotibiale anterius (LFTA) bezeichnet.
Es wird übereinstimmend festgehalten, dass diese Verstärkung der Gelenkkapsel auf der lateralen Seite einen wichtigen Beitrag zur Limitierung der pathologischen Innenrotation der Tibia im Zusammenhang mit VKB-RupturenVordere KreuzbandrupturLig. femorotibiale anterius (LFTA) hat. Von zahlreichen Autoren wurden operative Rekonstruktionstechniken des anterolateralen Ligaments (ALL) unter Verwendung eines Traktusstreifens oder eines freien Gracilissehnentransplantats beschrieben. Indiziert sind diese Operationstechniken bei ausgeprägter anterolateraler Rotationslaxizität oder im Zusammenhang mit Revisionsoperationen beim VKB-Ersatz (Kap. 5.2).

Diagnostik

InnenbandverletzungenisolierteDiagnostikDer wichtigste Teil der Diagnostik von Kollateralbandverletzungen ist die sorgfältige klinische Untersuchung. Die Qualität der klinischen Untersuchung und die daraus resultierende Einteilung des Schweregrades der Verletzung sind allerdings von der Kooperation des Patienten und von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Innenbandverletzungenisolierteklinische BefundeHinweise auf eine akute Innenbandverletzung können sichtbare Hämatome, Prellmarken sowie ein Druckschmerz am medialen Kniegelenk, besonders am femoralen und tibialen MCL-Ansatz, sein. Häufig besteht auch eine schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit des Kniegelenks sowohl in der Streckung als auch in der Beugung.
Der wichtigste Teil der klinischen Untersuchung umfasst die Untersuchung der Stabilität der Seitenbänder in Streckung und in 20–30° Flexion im Vergleich zur Gegenseite (Abb. 5.1.3).
Wichtige Kriterien bei der Beurteilung sind das Ausmaß einer eventuellen Aufklappbarkeit sowie das Vorhandensein eines festen Endpunktes. Bei MCL-Verletzungen ist der Valgusstress-TestValgusstress-Test, Innenbandverletzungen in 20–30° Flexion sensitiv, bei einer zusätzlichen Verletzung des hinteren Schrägbandes ist das Gelenk auch in Streckung vermehrt medial aufklappbar. Aufgrund der individuellen Unterschiede in der „normalen“ Bandlaxizität empfiehlt sich auch im Valgusstress der Vergleich mit der Gegenseite.
Eine häufig verwendete Klassifikation der InnenbandverletzungenInnenbandverletzungenisolierteKlassifikation basiert auf der Klassifikation der American Medical Association Standard Nomenclature of Athletic Injuries aus dem Jahre 1968 und wurde von Hughston et al. (1976) publiziert. Ausschlaggebend sind zum einen der Schweregrad und zum anderen die subjektive Empfindung der medialen Aufklappbarkeit (Tab. 5.1.1). Das Besondere bei dieser Einteilung ist, dass eine komplette Innenbandruptur (Grad III) abhängig vom Grad der „Gelenkaufklappung“ noch weiter in die drei Schweregrade 1+, 2+ und 3+ unterteilt wirdInnenbandverletzungenAufklappbarkeit, mediale.

Diagnostischer Hinweis

Wenn die medialen Strukturen vollständig zerrissen sind, lässt sich kein fester Endpunkt mehr feststellen, und erst das anspannende VKB führt zu einer sekundären Stabilisierung im Valgusstress. Daher ist zusätzlich zur Testung der medialen Stabilität eine genaue Beurteilung der Funktion des vorderen und hinteren Kreuzbandes essenziell.

Eine vollständige Zerreißung der medialen Strukturen kann zu einer pathologisch vermehrten Außenrotation sowohl in 30° als auch in 90° Knieflexion führen. Die klinische Prüfung von RotationsinstabilitätenKniegelenkRotationsstabilitätsprüfung ist außerordentlich schwierig und sehr untersucherabhängig. Häufig treten Rotationsinstabilitäten in Kombination mit VKB- oder HKB-Verletzungen auf; weiterhin kann eine vermehrte Rotationsfähigkeit des Kniegelenks durch Verletzung von posteromedialen, aber auch antero- oder posterolateralen Strukturen ausgelöst werden.
Ein in der Literatur häufig beschriebener Test zur Beurteilung von Rotationsinstabilitäten ist die vordere SchubladeRotationsstabilitätvordere SchubladeSchubladentestvordererVorderer Schubladentest in unterschiedlichen Rotationstellungen des Fußes. Hierzu wird der vordere Schubladentest in 90° Flexion und mit dem Fuß in Neutralstellung sowie in ca. 10–15° Außenrotation (Rotationsstress nach anteromedial) durchgeführt. Eine vermehrte a.-p. Translation in Außenrotation kann ein Hinweis für eine Verletzung der posteromedialen Ecke (AMRI) darstellen. Problematisch an diesem Test ist, dass die Differenz der a.-p. Translation in unterschiedlichen Rotationsstellungen oft nur sehr gering und klinisch kaum nachvollziehbar ausfällt.
Gleiches gilt für den Dial-TestDial-TestRotationsstabilitätDial-Test, der ebenfalls häufig zur Beurteilung von Rotationsinstabilitäten beschrieben wird. Die Differenz der Rotationsfähigkeit wird im Dial-Test durch subjektive Beurteilung der Stellung der Füße im Seitenvergleich beurteilt. In der Praxis erscheint dies relativ schwierig. Die Rotationsfähigkeit im Knie ist auch bei Rotationsinstabilität sehr gering; dementsprechend sind diese Rotationsunterschiede der Fußstellung mit dem bloßen Auge schwer zu erkennen. Durch nur geringfügige Veränderung der vom Untersucher aufgebrachten Kraft lässt sich die Rotation verändern. Weiterhin führen eine Vielzahl von peripheren und oder zentralen Verletzungsentitäten zur Rotationsinstabilität, sodass ein positiver Dial-Test schwer interpretierbar sein kann.
Bei schlanken Patienten kann man teilweise unter Valgusstress und Außenrotation bei 20–30° gebeugtem Knie eine klinisch nachvollziehbare Subluxation des medialen Tibiaplateaus provozieren. Weiterhin kann ein vertikaler Riss des Übergangsbereichs zwischen Innenmeniskushinterhorn und Pars intermedia als Zeichen der Ausrissverletzung des Semimembranosus oder auch des POL gewertet werden. Jakob und Stäubli werten einen positiven Pivot-Shift in Außenrotation als Zeichen einer Kombinationsverletzung von PMC und VKB.
InnenbandverletzungenchronischeInsbesondere bei chronischen Verletzungen stellt sich die Differenzierung von Bandinsuffizienzen der Kreuzbänder, der Kollateralbänder und der sekundären Gelenkstrukturen oft schwierig dar. Akute Schmerzen sowie Hämatome fehlen, und die Beweglichkeit ist insbesondere bei übersehenen Verletzungen nicht selten eingeschränkt. Hinweise auf eine stattgehabte MCL-Verletzung kann eine tastbare Verhärtung und Schmerzhaftigkeit am femoralen MCL-Ansatz liefern. Eine Röntgenbildgebung liefert in diesen Fällen nicht selten die Diagnose eines Stieda-Pellegrini-SyndromsStieda-Pellegrini-Schatten/-Syndrom, d. h. einer Verknöcherung der medialen Bandstrukturen (Abb. 5.1.4).
Bereits beim Gangbild ist auf Auffälligkeiten wie z. B. einen vermehrten Varus Thrust als Hinweis auf eine posterolaterale Instabilität zu achten.
AußenbandverletzungenisolierteKlassifikationDie posterolateralen Knieinstabilitäten lassen sich ähnlich wie die medialen Instabilitäten klassifizieren. Berücksichtigt werden hierbei die laterale Aufklappbarkeit und das Ausmaß der Außenrotationsinstabilität (Tab. 5.1.2).
Röntgen
AußenbandverletzungenisolierteRöntgenbefundeZur Standarddiagnostik bei Frakturen und bei chronischen Verletzungen gehören Röntgenbilder des betroffenen Kniegelenks in 2 Ebenen. Typische Hinweise für eine Seitenbandverletzung finden sich jedoch in den meisten Fällen nicht. Indirekte Hinweise für posterolaterale Verletzungen sind Frakturen des Fibulaköpfchens bzw. das sog. Segond-Fragment bei anterolateraler Verletzung.

Diagnostischer Hinweis

Bei einem Segond-FragmentSegond-Fragment/-Fraktur handelt es sich um eine knöcherne Absprengung der lateralen Kapsel aus dem lateralen Tibiaplateau. Es gilt als pathognomonisch (annähernd beweisend) für das Vorliegen einer vorderen KreuzbandrupturVordere KreuzbandrupturSegond-Fraktur. Während früher der Verletzung keine eigenständige Behandlungsbedürftigkeit zugeordnet wurde (außer der ggf. operativen Versorgung des VKB), hat die Entdeckung des anterolateralen Ligaments (ALL) die Diskussion neu entfachtAnterolaterales Ligament (ALL)Segond-Fraktur, ob bei frischer Verletzung diese primär operativ zu versorgen sei (vgl. auch Kap. 5.2).

Bei älteren InnenbandverletzungenInnenbandverletzungenisolierteRöntgenbefunde findet sich als Hinweis in einigen Fällen der o. g. Stieda-Pellegrini-Schatten (Abb. 5.1.4). InnenbandverletzungenStieda-Pellegrini-Schatten
Bei chronischen Instabilitäten können zur Quantifizierung der medialen oder lateralen Aufklappbarkeit Valgus- bzw. VarusstressaufnahmenVarusstressaufnahmenValgusstressaufnahmen durchgeführt werden, die aber technisch aufwendig sind und daher im klinischen Alltag oft gutachtlichen Fragestellungen vorbehalten bleiben. Hierzu kann der entsprechende Stress durch einen Untersucher manuell in 0° und/oder 20° ausgeübt werden. Die Beurteilung der Aufklappbarkeit in Narkose unter Zuhilfenahme eines Bildwandlers hingegen kann für den Operateur eine wichtige Hilfe vor der Durchführung einer Operation sein.

Praxistipp

Bei Zweifeln über das Ausmaß bzw. den Charakter einer Bandinsuffizienz empfehlen wir daher unbedingt die sorgfältige Stabilitätsprüfung in Narkose, ergänzt von einer entsprechenden Dokumentation mittels Bildverstärker.

Magnetresonanztomografie (MRT)
InnenbandverletzungenisolierteMRT-BefundeDie MRT gehört in der Diagnostik von ligamentären Gelenkverletzungen inzwischen zum Standard. Mit einer Genauigkeit von 87 % lassen sich Innenbandverletzungen im MRT zuverlässig nachweisen. Bei ca. der Hälfte der Patienten mit isolierten MCL-Verletzungen zeigt sich zusätzlich ein Bone BruiseBone BruiseInnenbandverletzungenisolierteBone Bruise im lateralen Tibiaplateau oder lateralen Femurcondylus. Während sich Innenbandverletzungen meist relativ verlässlich darstellen lassen (Abb. 5.1.5, Abb. 5.1.6), ist die Beurteilung der posterolateralen Strukturen deutlich schwieriger (Abb. 5.1.7).
Aus klinischer Sicht ist es entscheidend, die Lokalisation der Innenbandverletzung zu differenzieren. Die häufigeren proximalen Verletzungen (femoraler Abriss) eignen sich in den meisten Fällen für eine konservative Therapie. Im Gegensatz dazu führen distale Verletzungen (Ablösung der tibialen Insertion) zu einem GirlandeneffektGirlandeneffekt mit Retraktion der Bandstümpfe (Abb. 5.1.6). Diese Verletzung sollte eher primär operativ stabilisiert werden. Ein Bone Bruise im medialen Tibiaplateau kann ein Zeichen für eine Verletzung der posteromedialen EckePosteromediale Gelenkecke (PMC)Bone Bruise sein.

Verletzungsfolgen

Innenbandvorderer (oberflächlicher) Anteil (sMCL)VerletzungsfolgenDas oberflächliche MCL stellt den primären Stabilisator gegen Valgusstress dar. Verletzungen führen je nach Ausmaß und je nach Beteiligung der Bandanteile zu unterschiedlich ausgeprägten Valgusinstabilitäten. Hinteres Schrägband (posterior oblique ligament, POL)VerletzungsfolgenDas POL verstärkt die posteromediale Kniegelenkkapsel, die mit distalen Anteilen der Semimembranosussehne verbunden ist und damit das Knie gegen Innenrotation und Valgusstress zwischen 0° und 30° Knieflexion stabilisiert. Die tiefen Fasern des MCL stabilisieren das Kniegelenk insbesondere gegen Valgusstress bei Flexion sowie gegen Außenrotationskräfte bei Beugung zwischen 30° und 90°.

Therapeutischer Hinweis

Verletzungen dieser individuellen Komponenten des medialen Bandapparates können unbehandelt durch Überlastungen der jeweils unverletzten Strukturen zu weiteren Verletzungen führen. Für die operative Therapie von Verletzungen des medialen Bandkomplexes bedeutet dies, dass eine möglichst genaue Rekonstruktion aller betroffenen Strukturen angestrebt werden sollte.

Lateralseitig dient die Gesamtheit der posterolateralen Strukturen (PLS) Posterolaterale Gelenkstrukturen (PLS)Verletzungsfolgenals Stabilisator gegen Varusstress, tibiale Außenrotation und tibiale posteriore Translation. Isolierte Verletzungen der PLS führen im Wesentlichen nur in strecknaher Position zu einer vermehrten dorsalen tibialen Translation. Dagegen sind Kombinationsverletzungen mit dem HKB durch eine deutliche posterolaterale Knieinstabilität bei 90° Flexion gekennzeichnet. Eine zusätzliche dynamische Stabilisierung wird durch den M. popliteus erreicht. Das LCL dient über den gesamten Bewegungsumfang, insbesondere jedoch bei 30° Flexion, zur Stabilisierung gegen Varusstress.
Verletzungen der PLS sind häufig mit HKB-Rupturen assoziiert, die in Kap. 5.3 beschrieben werden. Eine persistierende bzw. übersehene Verletzung der PLS führt jedoch nach HKB-Ersatz zu deutlich schlechteren Ergebnissen und zu einer Überlastung des Transplantats. Aufgrund dessen ist in der klinischen Untersuchung insbesondere auf eine Kombinationsinstabilität von Rotation und Translation zu achten.
AußenbandverletzungenVerletzungsfolgenJe nach verletzten (postero-)lateralen Strukturen kommt es zu einer mehr oder minder ausgeprägten Rotations- und Varusinstabilität des Kniegelenks. Insbesondere bei gleichzeitig bestehender Kreuzbandinsuffizienz erhöht sich die Belastung des medialen Kompartiments erheblich. Dieses kann sich in einem posterolateralen Weggleiten des Gelenks, dem sog. Varus Thrust,Varus Thrust zeigen. Dieser Effekt wird durch etwaige varische Achsabweichungen noch potenziert.

Therapeutischer Hinweis

Bei chronischen Außenbandinstabilitäten und klinischem Vorliegen eines Varus Thrust sollte vor einer Bandrekonstruktion eine Korrekturosteotomie erwogen werden.

Konservative Therapie

Innenbandverletzungenisoliertekonservative TherapieAufgrund der guten Gefäßversorgung des MCL besteht hier ein hohes Heilungspotenzial unter konservativer Therapie. Aufgrund dessen ist die Therapie der meist proximal lokalisierten Innenbandverletzung in den meisten Fällen gut konservativ möglich. Insbesondere bei isolierten Grad-I- oder Grad-II- und auch Grad-III-1+- und -2+-Verletzungen kann ein gutes klinisches Ergebnis erzielt werden. Geringgradige mediale oder posterolaterale Instabilitäten lassen sich in der Regel durch eine Modifikation des Sports bzw. Trainings und gezielten physiotherapeutischen Muskelaufbau gut kompensieren.
Verschiedene Behandlungsprotokolle mit einer Kombination aus Ruhigstellung und frühfunktioneller Beübung stehen zur Verfügung und basieren insbesondere auf der persönlichen Erfahrung der behandelnden Ärzte.
Die typische konservative Therapie einer akuten Grad-III- bzw. Typ-A/B-Verletzung besteht z. B. (je nach Verletzungsausmaß) aus einer Vermeidung von Valgusstress und Rotation mittels Rahmenorthese (z. B. Medi M4, Abb. 5.1.8). Besonders bei zusätzlicher Beinachsendeformität scheint eine Orthesenbehandlung sinnvollInnenbandverletzungenisolierteOrthesenbehandlung. Mit einer Orthese können dem Patienten in der Regel eine schmerzadaptierte Vollbelastung, eine freie Extension und eine Beugung bis 90° für 6 Wochen erlaubt werden.
Insbesondere die Kombination mit frühem funktionellem Training und Kraftaufbau scheint zu guten Ergebnissen und einer hohen „Return-to-Sports“-Rate zu führen. Insgesamt ist die Prognose der InnenbandverletzungenInnenbandverletzungenisoliertePrognose besser als bei Verletzungen der PLS.
Ausgeprägte Instabilitäten, relevante chronische Instabilitäten bzw. Kombinationsverletzungen mit HKB und/oder VKBVordere KreuzbandrupturKombinationsverletzungen lassen sich in den meisten Fällen nicht allein konservativ therapieren und benötigen die zumindest teilweise operative Stabilisierung (vgl. Kap. 5.4). InnenbandverletzungenKombinationsverletzungen
Entscheidungshilfen für die verschiedenen Therapieverfahren der akuten und chronischen medialen Instabilitäten sind in Abb. 5.1.9 und Abb. 5.1.10 dargestellt.
Außenbandverletzungenisoliertekonservative TherapieTeilverletzungen des lateralen Seitenbandes können konservativ behandelt werden. Eine komplette Ruptur des lateralen Seitenbandes bei einem jungen Patienten mit sportlichem Aktivitätsanspruch sollte operativ behandelt werden, da eine bestehende Laxizität (Aufklappung des Gelenks) oft fortbesteht und die Ergebnisse eines bandrekonstruktiven Eingriffs nicht zufriedenstellend sind. Bei älteren Patienten mit begrenztem Aktivitätsanspruch und in Abhängigkeit von Komorbiditäten kann eine isolierte Außenbandruptur jedoch auch konservativ behandelt werden, da für Alltagsbelastungen meist nur geringe Funktionseinschränkungen resultieren.

Operative Therapie/Technik

Innenbandrupturen
InnenbandverletzungenRupturInnenbandverletzungenisolierteoperative VersorgungWie oben erwähnt, kann eine isolierte Innenbandverletzung häufig konservativ behandelt werden. Bei akuten Verletzungen, u. a. bei einer distalen Abscherung des oberflächlichen Innenbandes von der Tibia mit Dislokation des Bandstumpfes nach proximal, der sog. Stener-like lesionInnenbandverletzungenStener-like lesionStener-like lesion (GirlandeneffektInnenbandverletzungenGirlandeneffektGirlandeneffekt im MRT, Abb. 5.1.6), besteht eine OP-IndikationInnenbandverletzungenisolierteOP-Indikation.
InnenbandverletzungenBandrekonstruktionHierbei wird das Innenband distal mit einem Fadenanker unter dem Pes anserinus refixiert. Komplexe Zerreißungen des medialen Kapselbandkomplexes mit einer 3+-Instabilität bedürfen ebenfalls einer operativen Revision und einer sorgfältigen Rekonstruktion der verletzten Strukturen. Hierbei darf die Rekonstruktion der PMC nicht vergessen werden. Hughston und Eilers (1973) beschrieben für die Versorgung akuter MCLMCL-Ruptur- und PMC-Verletzungen eine Raffung und Reinsertion der einzelnen medialen Strukturen inkl. einer Raffung der Pars reflexa des M. semimembranosus und berichten über sehr gute Langzeitergebnisse.
Von W. Müller wurde eine Vielzahl unterschiedlicher Rissformen des MCL und der PMC beschriebenPosteromediale Gelenkecke (PMC)Rekonstruktion. Bei der Rekonstruktion kommen in der Regel U-förmige Auszugsnähte zur Anwendung unter Verwendung von resorbierbaren geflochtenen (Vicryl) oder monofilen Fäden (PDS) der Stärken 2,0 oder 2.0. In Abb. 5.1.11 ist ein Beispiel für eine komplette distale Zerreißung des gesamten medialen Bandkomplexes gemeinsam mit einer HKB-Ruptur bei einem Motocrossfahrer und die operative Rekonstruktion dargestellt. Bei vollständigen proximalen Zerreißungen, oft in Kombination mit MPFL und POL, erfolgt eine analoge Rekonstruktion proximal. Gegebenenfalls kann es hier hilfreich sein, einen oder mehrere Fadenanker zu verwenden.
InnenbandverletzungenchronischeInnenbandverletzungenSemitendinosussehnentransplantatBei symptomatischen chronischen Verletzungen der Seitenbänder ist oft eine bandersetzende Maßnahme indiziert. Als Transplantat bietet sich die Semitendinosussehne (ST) der gleichen Seite an. Andere Autoren empfehlen für einen Bandersatz eher die STSemitendinosussehneInnenbandersatz der Gegenseite oder allogenes Gewebe, um die stabilisierende Funktion des M. semitendinosus auf der Innenseite des Kniegelenks nicht zu kompromittieren.
Bei Verwendung der ipsilateralen ST kann die Sehne distal gestielt gelassen werden. Je nach Ausmaß der Verletzung kann bei einer isolierten Insuffizienz des oberflächlichen Innenbandes eine gedoppelte Semitendinosussehne als Ersatz verwendet werden. Die meisten Autoren empfehlen knöcherne Fixation mit Anlage eines Bohrkanals und dann Interferenzschraubenfixation oder gelenkferne Fixation mit einem Button. Besonders bei der Anlage des femoralen Bohrkanals ist die Anatomie zu berücksichtigen und es kann hilfreich sein, eine Isometriemessung mit einem Faden durchzuführen, bevor der Bohrkanal endgültig angelegt wird (Abb. 5.1.12).
Eine isolierte Insuffizienz des hinteren medialen Schrägbandes kann durch eine Raffung des Bandes mit Proximalisierung der ausgelockerten Kapsel erfolgen. Bei ausgeprägten Instabilitäten oft in Kombination mit einer Insuffizienz des oberflächlichen Innenbandes empfiehlt sich eine sog. V-PlastikV-PlastikInnenbandverletzungenV-Plastik. Hierbei wird mit einem Schenkel der ST-Sehne das Innenband ersetzt und mit einem nach dorsomedial ziehenden Schenkel das POL. Während einige Autoren die OP mit einem femoralen Bohrkanal empfehlen, weisen andere darauf hin, dass zur Wiederherstellung der Biomechanik das POL und MCL an unterschiedlichen Punkten am medialen Femurepicondylus inseriert werden müssen und daher zwei separate Bohrkanäle angelegt werden sollten. Jacobson und Chi (2006) publizierten eine Modifizierung der von Hughston und Eilers beschriebenen Raffung für chronische Verletzungen des MCL und der PMC.
Außenbandrupturen
Außenbandverletzungenisolierteoperative VersorgungAußenbandverletzungenRupturAußenbandverletzungenAkutversorgungIsolierte Außenbandrupturen sind selten. Wenn das Band proximal oder distal knochennah abreißt, kann eine akute Rekonstruktion ggf. mit Fadenanker eine gute Wiederherstellung der Funktion ermöglichen. Interligamentäre Risse können mit gegenläufigen Nähten versorgt werden, resultieren aber häufig in einer sekundären Auslockerung. Häufig sind Außenbandrupturen auch mit einem Ausriss der lateralen Kapsel an der Tibia verbunden. In diesen Fällen sollte bei einer operativen Akutversorgung auch die laterale Gelenkkapsel an der Tibia refixiert werden (Abb. 5.1.13)
AußenbandverletzungenchronischeAußenbandverletzungenSemitendinosus-/GracilissehnentransplantatChronische Insuffizienzen können mit einem freien Sehnentransplantat (ST- oder Gracilissehne) versorgt werden. Posterolaterale Instabilitäten werden mit einem freien Transplantat in Larson-Technik versorgt. Der sog. Popliteus-BypassAußenbandverletzungenPopliteus-BypassPopliteus-Bypass wird der Funktion des M. popliteus nachempfunden mit der Anlage eines Bohrkanals im Sulcus popliteus an der posterolateralen Tibia. Für den Popliteus-Bypass wurde von Frosch et al. auch eine arthroskopische Technik vorgestellt (vgl. Kap. 5.3 bzw. Kap. 5.4).

Komplikationen

AußenbandverletzungenKomplikationenNeben den allgemeinen Komplikationen, die mit einer mehr oder weniger lange erforderlichen Ruhigstellung einhergehen (z. B. Thrombosen, Muskelatrophie, Bewegungseinschränkung), bzw. den üblichen Operationsrisiken gibt es einige Besonderheiten, die im Verlauf beachtet werden sollten.
InnenbandverletzungenKomplikationenAm Innenband kann die Ausbildung eines Stieda-Pellegrini-SyndromsStieda-Pellegrini-Schatten/-Syndrom zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung sowohl der Beugung als auch der Streckung führen. Dies lässt sich bei klinischem Verdacht leicht im konventionellen Röntgen feststellen. Die Behandlung besteht in der physiotherapeutischen Verbesserung der Beweglichkeit, ggf. kombiniert mit lokalen KortisoninfiltrationenKortisoninfiltrationenInnenbandverletzungen. In schweren Fällen sind teilweise eine Narkosemobilisation und ggf. die operative Resektion der Verkalkungen und, falls nötig, Rekonstruktion der Bandstrukturen erforderlich. Übersehene Begleitverletzungen der Menisken bzw. Kreuzbänder führen ebenfalls im Verlauf zu teilweise unbefriedigenden Ergebnissen.
Nicht selten sind sowohl nach konservativer Therapie als auch nach der operativen Stabilisierung Bewegungseinschränkungen, die einer intensiven Nachbehandlung bedürfen. Wie nach allen bandrekonstruktiven Eingriffen kann eine Restinstabilität verbleiben, die Inhalt des Aufklärungsgesprächs sein sollteAußenbandverletzungenPatientenaufklärungInnenbandverletzungenPatientenaufklärung.

Nachbehandlung

AußenbandverletzungenisolierteNachbehandlungInnenbandverletzungenisolierteNachbehandlungJe nach Art und Ausmaß der operativen Versorgung wird eine 3- bis 6-wöchige Teilbelastung empfohlen. In den meisten Fällen wird für die ersten 6 Wochen eine Hartrahmenorthese zur Gelenkführung und zur Vermeidung von Rotation sowie Valgus- bzw. Varusstress verwendet (Abb. 5.1.8). Oft ist für die Dauer der 1. oder auch 2. Woche eine komplette Ruhigstellung mit einer Mecronschiene vorteilhaft, da die Operationsnarben das Tragen der Gelenkorthese unmittelbar postoperativ erschweren. Eine Limitierung der Beweglichkeit einer Orthese von 0–0–90° ist in der Regel ausreichend.
Der Zeitpunkt der Wiederaufnahme der sportlichen Belastung ist abhängig von der Art der Verletzung und der angestrebten Sportart. So ist z. B. bei einer leichtgradigen Innenbandverletzung die volle Belastbarkeit in der Regel nach 6 Wochen wieder gegeben; nach aufwendiger operativer Rekonstruktion von komplexen Verletzungen kann dies jedoch 9 Monate und mehr dauern.

Therapeutischer Hinweis

In allen Fällen ist zur Wiederherstellung der Gelenkfunktion eine intensive Physiotherapie kombiniert mit der Durchführung von Eigenübungen notwendig.

Prognose und Leistungsfähigkeit nach Versorgung

AußenbandverletzungenisoliertePrognoseInnenbandverletzungenisoliertePrognoseDie konservative Therapie nach leichtgradigen bzw. isolierten Verletzungen führt in den meisten Fällen zu einem guten Ergebnis. In diesen Fällen ist in der Regel nach ca. 3 Monaten die volle Leistungs- und Sportfähigkeit wieder gegeben.
Insbesondere nach der operativen Versorgung von höhergradigen Verletzungen bzw. Kombinationsverletzungen ist jedoch zum einen mit persistierenden Bewegungseinschränkungen und zum anderen mit Restinstabilitäten zu rechnen. Beides sollte unbedingt Gegenstand des Aufklärungsgesprächs seinAußenbandverletzungenPatientenaufklärungInnenbandverletzungenPatientenaufklärung. Ob und wann die volle Belastbarkeit und insbesondere die Sportfähigkeit wieder gegeben sind, richtet sich nach der Verletzungsschwere, dem operativen Therapieerfolg und dem Verlauf. Grundsätzlich wird eine volle Wiederherstellung der Gelenkfunktion nach 6–9 Monaten angestrebt, die jedoch auch bei optimaler Versorgung in vielen Fällen nicht erreicht werden kann.

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Verletzungen des vorderen Kreuzbandes

Christian Schoepp

Anatomie, Epidemiologie, Verletzungsmechanismus, Häufigkeit

Bandverletzungenvorderes KreuzbandKniegelenkBandverletzungenVorderes und hinteres KreuzbandLigamentum, -acruciatum anterius bilden zusammen den zentralen Stabilitätspfeiler im Kniegelenk und sind damit für einen physiologischen Roll-Gleit-Mechanismus zwischen Femur und Tibia während der Gelenkbewegung verantwortlich. Das intakte vordere Kreuzband (VKB) schützt gegen eine anteriore Tibiatranslation und gegen eine vermehrte Innenrotation der Tibia gegenüber dem Femur.
Vorderes KreuzbandAnatomieDas VKB besteht aus einem anteromedialenVorderes Kreuzbandanteromediales (AM-)Bündel (AM-) und einem posterolateralen (PL-) BündelVorderes Kreuzbandposterolaterales (PL-)Bündel. Der Verlauf der beiden Bündel ist in Abb. 5.2.1 dargestellt. Die intraartikuläre Länge liegt für das AM-Bündel bei 28–38 mm, beim PL-Bündel beträgt die durchschnittliche Länge 18 mm. Das AM-Bündel weist über die unterschiedlichen Flexionsgrade vergleichbar hohe Spannungswerte auf, wohingegen das PL-Bündel strecknah zwischen 0 und 30° die höchste Spannung hat. Während beide Bündel zur anterioren Kniegelenkstabilität beitragen, spielt insbesondere das PL-Bündel eine tragende Rolle für die Rotationsstabilität.
Vordere KreuzbandrupturInzidenzDie VKB-Ruptur ist eine der häufigsten Verletzungen des Kniegelenks und aufgrund ihrer Morbidität daher volkswirtschaftlich von erheblicher Bedeutung. Epidemiologische Daten gehen für Deutschland von 50 000–100 000 Rupturen jährlich aus, für die USA werden 100 000–200 000 frische Verletzungen pro Jahr geschätzt.
Die isolierte VKB-Verletzung tritt selten auf. Häufig findet man BegleitverletzungenVordere KreuzbandrupturBegleitverletzungen der Kollateralbänder, assoziierte Meniskusrisse, traumatische Knorpelläsionen oder gelenknahe Knochenkontusionen (bone bruise), selten sogar Tibiakopffrakturen.
Die Verletzungskombination erscheint in Kenntnis des typischen Unfallhergangs plausibelVordere KreuzbandrupturVerletzungsmechanismen. Typisch ist eine Kombination von Valgusstress, Flexion und Innenrotation in der Standphase des Beines (Abb. 5.2.2). Hierdurch kommt es zu einer Überdehnung der VKB-Fasern mit konsekutiver Zerreißung von Teilen oder aller VKB-Fasern. Auf der Innenseite des Kniegelenks kann es durch Überdehnung zu Verletzungen des Innenbandkomplexes und des Innenmeniskus kommen (Abb. 5.2.3a), während auf der lateralen Seite durch Kompressions- und Rotationskräfte Scherverletzungen des Außenmeniskus sowie Knorpel-Knochen-Kontusionen auftreten können (Abb. 5.2.3b).
Während Verletzungsmechanismus und Verletzungsmuster altersunabhängig sind, gibt es in der Lokalisation der Bandverletzung Unterschiede zwischen Kindern und Erwachsenen. Vordere KreuzbandrupturErwachseneWährend das VKB bei Erwachsenen meist ansatznah von der Innenseite der lateralen Notchwand abschert oder intraligamentär zerreißt, kommt es gerade bei noch nicht abgeschlossener SkelettreifeVordere KreuzbandrupturKinder häufig zu tibialen Ausrissen des VKB mit anhängendem Knochenblock aus dem Schienbeinkopf. Diese auch als EminentiaausrissEminentiaausriss/-frakturEinteilung nach Myers & McKeeverVordere KreuzbandrupturEminentiaausriss bezeichnete Verletzung wird abhängig vom Dislokationsgrad – auch altersunabhängig – nach Myers und McKeever eingeteilt (Abb. 5.2.4).

Diagnostik

Klinische Diagnostik
Vordere Kreuzbandrupturklinische BefundeVordere Kreuzbandrupturklinische DiagnostikAm Anfang der Diagnostik steht die Anamnese zum Unfallhergang. Die Schilderung des Ereignisablaufs weist häufig schon auf die Verletzung hin. Wichtig ist die Erfragung möglicher Vorschäden, um z. B. eine vorbestehende Instabilität von einer frischen Verletzung abgrenzen zu können. In der AkutphaseVordere KreuzbandrupturAkutphase steht klinisch eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung im Vordergrund, die mit einem blutigen Gelenkerguss einhergehen kann. In dieser Situation ist eine aussagekräftige Gelenkuntersuchung nur eingeschränkt möglich.
Hinweisend ist ein vorderes SchubladenphänomenVordere Kreuzbandrupturvorderes SchubladenphänomenSchubladentestvordererVordere Schublade;Vorderer AVKB-Ruptur, bei dem der Unterschenkel des Patienten in 90° Beugung nach ventral gezogen wird. Eine vermehrte Translation ist hinweisend auf eine VKB-Ruptur.
Da in der Akutsituation die notwendige Beugung häufig nicht toleriert wird, bietet der Lachman-TestVordere KreuzbandrupturLachman-TestLachman-TestVKB-Ruptur eine bessere Alternative, da die ventrale Translation des Tibiakopfes hier in 10–20° Beugung überprüft wird (Abb. 2.9).
Mit dem Pivot-Shift-TestPivot-Shift-TestVKB-RupturVordere KreuzbandrupturPivot-Shift-Test wird die Innenrotation der Tibia gegenüber dem Femur überprüft (Abb. 2.10). Hierbei kommt es strecknah zu einer Subluxation des Tibiakopfes. Der Test ist häufig schmerzhaft und wird vom Patienten dann nicht toleriert.
Die diagnostische GelenkpunktionGelenkpunktiondiagnostische, VKB-RupturVordere KreuzbandrupturGelenkpunktion kann eine erste Aussage über die Verletzungsschwere (seröser Reizerguss vs. Hämarthros ohne Fettaugen bei reinen Kapselbandverletzungen vs. Hämarthros mit Fettaugen bei knöcherner [Begleit-]Verletzung) liefern, gehört aber aufgrund des Missverhältnisses zwischen Informationsgewinn durch Punktion und Risiko der eigentlichen Gelenkpunktion (iatrogene Gelenkinfektion) nicht zum Goldstandard. Hat die Punktion auch einen therapeutischen Nutzen durch Entlastung der schmerhaften Gelenkschwellung, kann sie sinnvoll sein.
Vordere Kreuzbandrupturpostakute PhaseIn der postakuten Verletzungsphase kommt es zur Resorption eines initialen traumatischen Hämarthros und zu einem allgemeinen Beschwerderückgang. Mit zunehmender Mobilität berichten die Patienten dann jedoch häufig über eine subjektiv empfundene Instabilität des betroffenen Kniegelenks. Hierzu zählen Gangunsicherheiten auf unebenem Boden, beim Treppabsteigen oder bei komplexen Bewegungsabläufen. So berichten Patienten über einen plötzlichen Kontrollverlust („ich bin unerwartet umgeknickt“, „mein Bein hat plötzlich nachgegeben“). Andere Patienten verspüren plötzlich einschießende Schmerzen, die in Verbindung mit dem gestörten Roll-Gleit-Mechanismus bei vorderer Instabilität zu sehen sind.
Vordere Kreuzbandrupturchronische PhaseLiegt die Verletzung noch länger zurück, kann die chronische Minderbelastbarkeit des betroffenen Beines zu einem signifikanten Kraftverlust führen, der sich dann klinisch als Umfangsverminderung an Ober- und Unterschenkel diagnostizieren lässt. Diese Entwicklung wird jedoch nicht bei allen Patienten beobachtet, da zumindest ein Teil der Verletzten in der Lage ist, die erlittene VKB-Ruptur durch muskuläre Führung des Kniegelenks zu kompensieren.

Praxistipp

Daher gilt es, sog. „Coper“ und „Non-Coper“ voneinander zu unterscheiden. Dies spielt für die Beratung des Patienten und die damit einhergehende therapeutische Empfehlung eine wesentliche Rolle. Vordere KreuzbandrupturCoper/Non-Coper

Bilddiagnostik
Vordere Kreuzbandrupturbildgebende DiagnostikDie Bilddiagnostik beginnt grundsätzlich mit einem Röntgenbild in 2 RichtungenVordere KreuzbandrupturRöntgenbefunde. Die rein ligamentäre Verletzung wird zwar hier nicht erkannt, aber es gibt klassische Begleitverletzungen wie z. B. knöcherne Kapselausrisse anterolateral, die hinweisend auf eine VKB-Ruptur sind. Diese Verletzung wird als Segond-Fraktur bezeichnet Vordere KreuzbandrupturSegond-FrakturSegond-Fragment/-Fraktur(Abb. 5.2.5). Eine ergänzende tangentiale Kniescheibenaufnahme kann sinnvoll sein, um differenzialdiagnostische Hinweise auf eine stattgehabte Patellaluxation zu erlangen (z. B. osteochondrale Abscherverletzungen von der medialen Patellafacette).
Die gehaltene Aufnahme des Kniegelenks hat in der Akutdiagnostik nach frischer VKB-Verletzung keine Bedeutung; zudem wird sie schmerzbedingt nicht toleriert. In der Differenzialdiagnostik bei chronischer (Rezidiv-)Instabilität kann die gehaltene Aufnahme jedoch wertvolle Aufschlüsse über das Vorliegen einer (übersehenen) hinteren Schublade geben.

Diagnostischer Hinweis

Es gilt der diagnostische Leitsatz: „Jede Schublade ist bis zum Beweis des Gegenteils eine hintere Schublade.“

Dieser Grundsatz hat deshalb eine so wichtige Bedeutung, weil immer wieder hintere Instabilitäten falsch interpretiert werden und schlimmstenfalls in einem Ersatz eines pseudoinstabilen VKB münden (Abb. 5.2.6).
Während die Sonografie in der Diagnostik der Kreuzbandverletzung keine Bedeutung hat, liegt der Goldstandard heute in der MRT-DiagnostikVordere KreuzbandrupturMRT, parasagittale Rekonstruktion. Hierdurch werden sowohl die Kreuzbandläsion als auch alle klassischen Begleitverletzungen des Meniskus, des Knorpels und der Kollateralbänder sicher diagnostiziert. Neben den klassischen MRT-Schichten (axial, koronar, sagittal) mit unterschiedlicher Wichtung (T1/T2) hat sich mittlerweile eine parasagittale Rekonstruktion zur Darstellung des VKB bewährt. Hiermit lässt sich in der Regel eine klare Aussage hinsichtlich der Rupturform treffen (Partialruptur vs. vollständige Ruptur, femoraler Abriss vs. intraligamentäre Verletzung; Abb. 5.2.7). Die MRT erreicht eine Sensitivität von 80–95 % und eine Spezifität von 85–100 % zur Erkennung einer VKB-Ruptur.
Vordere KreuzbandrupturCT-DiagnostikDie CT hat nur dann einen Stellenwert, wenn knöcherne Begleitverletzungen vorliegen oder ein knöcherner Kreuzbandausriss genauer diagnostiziert werden soll (Abb. 5.2.8). Aufgrund der CT-assoziierten Strahlenbelastung ist jedoch eine klare Indikationsstellung erforderlich.
Mit den stetig steigenden Zahlen operativ behandelter Kreuzbandverletzungen steigt auch die Zahl der Rezidivinstabilitäten, sei es durch echte traumatische Reruptur oder auch durch Transplantatversagen (s. u.) bedingt. In dieser Situation kommt der CT-DiagnostikVordere KreuzbandrupturBohrkanaldarstellung nach Ersatzplastik (Abb. 5.2.9) eine wesentliche Bedeutung zu, da die Lage und Größe der Bohrkanäle den therapeutischen Algorithmus bestimmen (einzeitiger vs. zweizeitiger Revisionskreuzbandersatz, Kap. 5.2.6).
Verletzungsfolgen
Vordere KreuzbandrupturVerletzungsfolgenDie Folgen einer initialen VKB-Verletzung sind nicht zu verallgemeinern. Die BegleitverletzungenVordere KreuzbandrupturBegleitverletzungen können genauso wie die VKB-Verletzung selbst prognoserelevant sein. Zu unterscheiden sind kurzfristige und langfristige Verletzungsfolgen. Je jünger der Patient zum Zeitpunkt der Verletzung ist, desto gravierender können die Verletzungsfolgen langfristig sein.
Ein begleitender dislozierter MeniskusrissVordere KreuzbandrupturKombinationsverletzungenMeniskus wird aufgrund seiner akuten Problematik eine rasche operative Behandlung nach sich ziehen; eine möglicherweise notwendige Meniskusteilentfernung kann langfristig in eine GonarthroseVordere KreuzbandrupturArthroserisiko einmünden (Kap. 4).
Abhängig von seiner Lage kann ein begleitender traumatischer Knorpelschaden ebenfalls zu einer Arthroseentstehung beitragen (Kap. 8.3).
Eine unbehandelte VKB-Ruptur kann ebenfalls Verletzungsfolgen nach sich ziehen, deren Ausmaß jedoch mit der subjektiven und objektivierbaren Instabilität zusammenhängt.
Vordere KreuzbandrupturCoper/Non-CoperDa beim Coper (Kap. 5.2.2) trotz fehlendem VKB die Instabilität nicht nachweisbar ist, wird hieraus zunächst keine Einschränkung der Mobilität, Sportfähigkeit usw. resultieren. Beim Non-Coper dagegen wird es aufgrund der subjektiven Instabilität zu einer Einschränkung der Lebensqualität kommen (reduziertes Sportniveau, Gewichtszunahme, Schmerzen usw.). Die tatsächliche Instabilität mit gestörter Kniekinematik begünstigt insbesondere beim Non-Coper die Entstehung sekundärer Meniskus- und Knorpelschäden im Kniegelenk und somit die posttraumatische Gonarthroseentstehung (Abb. 5.2.10)

Therapeutischer Hinweis

Um die Verletzungsfolgen nach VKB-Ruptur so gering wie möglich zu halten, ist daher eine differenzierte Betrachtung erforderlich. Alter des Patienten, Begleitverletzungen, Ausmaß der Instabilität und Ansprüche an das verletzte Knie (Beruf, Sportfähigkeit) machen ein individuelles Therapiekonzept unabdingbar.

Konservative Therapie

Vordere Kreuzbandrupturkonservative TherapieEs existiert kein einheitlicher Behandlungsalgorithmus nach Verletzung des vorderen Kreuzbandes. Die therapeutische Strategie hängt vom Ausmaß der Begleitverletzungen sowie vom Lebensalter und individuellen Anspruch des Patienten ab.
Grundsätzlich kann festgehalten werden, dass bei VKB-Ruptur keine absolute Operationsindikation besteht, sofern revisionspflichtige Begleitverletzungen ausgeschlossen werden können. Darüber hinaus sollten immer die klinische Symptomatik und der Leidensdruck des Patienten die therapeutische Strategie bestimmen. Solange kein Instabilitätsgefühl besteht, muss eine Operationsindikation mit dem Patienten kritisch diskutiert werden.
Gerade in jüngeren Studien wie denen von Frobell et al. (2013) konnte gezeigt werden, dass mit einem primär konservativen Behandlungsansatz mit entsprechendem Muskelaufbautraining nach 2 und 5 Jahren gute funktionelle Ergebnisse erzielt werden können. Einschränkend muss man aber darauf hinweisen, dass gut ein Drittel der zunächst konservativ Behandelten aufgrund persistierender Instabilität im weiteren Verlauf eine VKB-ErsatzplastikVKB-Ersatzplastik anstrebten. Zusätzlich fiel bei den verspätet operierten Patienten signifikant häufiger ein Meniskusschaden auf, der im initialen MRT nach Unfall noch nicht erkennbar war. Dieser sekundäre MeniskusschadenVordere KreuzbandrupturMeniskusschäden, sekundäre muss daher als Folge der unbehandelten Instabilität interpretiert werden.
Leider liegen bisher keine randomisierten Studien zum Vergleich der langfristigen Ergebnisse nach konservativ und operativ behandelter VKB-Ruptur vor. So kann bis heute nicht abschließend geurteilt werden, ob die unbehandelte VKB-Ruptur in jedem Fall schlechtere Ergebnisse mit früherer Arthroseentstehung bringt als die operative Behandlung.
Vordere Kreuzbandrupturoffene WachstumsfugenEine Besonderheit liegt in der Behandlungsstrategie der ligamentären Kreuzbandverletzung bei offenen Wachstumsfugen. Viele Jahre wurde bei Kindern ein abwartendes Verhalten bis zum Verschluss der Wachstumsfugen favorisiert, weil das Risiko einer iatrogenen Wachstumsfugenverletzung im Zusammenhang mit der Operation als zu hoch angesehen wurde. Mit verbesserten Operationstechniken hat jedoch in letzter Zeit ein Umdenken stattgefunden, sodass zur Stabilisierung des Kniegelenks und zum Erhalt des vorherigen Aktivitätsniveaus auch bei noch offenen Wachstumsfugen heute zur Operation geraten wird. Die Arbeitsgruppe um Ramski et al. (2014) konnte diese Einschätzung im Rahmen einer kürzlich publizierten Metaanalyse bestätigen.

Arthroskopische VKB-Ersatzplastik

Einleitung
VKB-ErsatzplastikPrinzipVKB-ErsatzplastikarthroskopischeDas Prinzip der VKB-ErsatzplastikVordere KreuzbandrupturErsatzplastik liegt darin, mit autologem Sehnenersatzmaterial den Verlauf des originären VKB im Kniegelenk nachzuempfinden. Um die biomechanische Funktion zu gewährleisten, ist eine stabile Verankerung femoral und tibial erforderlich. Über Knochenkanäle wird das Band in das Kniegelenk eingezogen und gelenkfern (extrakortikal) oder gelenknahVKB-ErsatzplastikFixation(stechniken) fixiert (Abb. 5.2.11).
Die EinzelbündeltechnikVKB-ErsatzplastikEinzelbündeltechnik gilt heute als Goldstandard, wobei es in Kenntnis der Anatomie des VKB mit seinen beiden Hauptbündeln (anteromedial und posterolateral) in ausgesuchten Fällen sinnvoll sein kann, beide Bündel getrennt voneinander zu rekonstruieren (DoppelbündeltechnikVKB-ErsatzplastikDoppelbündeltechnik, s. u.).
Indikation und Operationszeitpunkt
VKB-ErsatzplastikIndikationDie Indikation zur Kreuzbandersatzplastik ergibt sich aus der subjektiv empfundenen Instabilität in Verbindung mit dem MRT-morphologischen Korrelat und den klinisch objektivierbaren Untersuchungsbefunden (positiver vorderer Schubladen-/Lachman-Test, positiver Pivot-Shift-Test). Ausschlaggebend sind das Aktivitätsniveau des Patienten und der individuelle Anspruch an Beruf und sportliche Aktivität. Nicht zuletzt das Alter des Patienten spielt eine mit entscheidende Rolle für die Indikation zum Bandersatz sowie die Wahl des OP-Zeitpunktes. Die Entscheidung zur stabilisierenden VKB-Plastik ist somit immer multifaktoriell zu treffen. Das Patientenalter allein ist z. B. kein Ausschlusskriterium.
VKB-ErsatzplastikOP-ZeitpunktDer OP-Zeitpunkt sollte nach Möglichkeit so gewählt werden, dass das Knie in einem reizfreien Zustand mit freier Streckung und Beugung ist. Dies ist in der Regel mehrere Wochen nach Trauma der Fall, wenn der Gelenkerguss und die distorsionsbedingten Schmerzen abgeklungen sind. Dass das Arthrofibroserisiko (Kap. 5.2.8VKB-ErsatzplastikArthrofibrose) steigtVKB-ErsatzplastikFixation(stechniken), wenn sich das Knie in einem posttraumatischen Reizzustand mit Gelenkkapselschwellung und Bewegungseinschränkung befindet, war lange Jahre gängige Lehrmeinung. Jüngere Studien (Metaanalysen) konnten jedoch nachweisen, dass das Risiko einer postoperativ anhaltenden Bewegungseinschränkung unabhängig vom Operationszeitpunkt ist. So fand sich in der Studie von Kwok et al. (2013) kein Unterschied für die Entwicklung einer Arthrofibrose, selbst wenn der Eingriff 1, 2 oder 3 Wochen nach Trauma durchgeführt wurde. Auch die Transplantatwahl (Patellarsehne oder Kniebeugesehnen) hatte in dieser Studie keinen Einfluss auf die Entwicklung der Arthrofibrose. Das reizfreie Gelenk wird jedoch weiterhin von vielen Operateuren angestrebt.
VKB-ErsatzplastikOP-DringlichkeitEs gibt Fälle, in denen der Eingriff dringlich innerhalb der ersten Tage nach Trauma vorgenommen wird. Hierzu zählt z. B. die persönliche Situation des Verletzten mit dem Wunsch nach schnellstmöglicher Genesung (Leistungssportler).
Auch Begleitverletzungen wie einklemmende MeniskusrisseVordere KreuzbandrupturKombinationsverletzungenMeniskus zwingen u. U. zu raschem Handeln. In dieser Situation muss kritisch abgewogen werden, ob im Rahmen des dringlichen Meniskuseingriffs trotz intraartikulärem Reizzustand die simultane VKB-Ersatzplastik erfolgen kannVKB-Ersatzplastikein- vs. zweizeitiges Vorgehen. Zumindest in Bezug auf die Meniskusnaht gibt es wissenschaftliche Untersuchungen, die bei simultaner VKB-Ersatzplastik eine bessere Einheilungschance nachweisen konnten als bei einem zweizeitigen Vorgehen mit initialer Meniskusnaht und späterem Kreuzbandersatz. Bei einzeitigem Vorgehen wird dem Patienten ein Zweiteingriff erspart, um die Rekonvaleszenzphase so kurz wie möglich zu halten.

Cave

Die früher häufig durchgeführte VKB-Stumpfresektion im Rahmen eines diagnostischen Ersteingriffs sollte heute nicht mehr erfolgen, weil es hierfür keinerlei Begründung gibt und zu allem Überfluss für den Operateur wichtige Orientierungspunkte (originäre femorale und tibiale VKB-Insertion) zerstört werden.

Transplantatwahl und -durchmesser
VKB-ErsatzplastikSehnenmaterialVKB-ErsatzplastikTransplantatlängeGeeignetes Sehnenersatzmaterial muss hinsichtlich Länge und Reißfestigkeit vergleichbare Eigenschaften aufweisen wie das originäre vordere Kreuzband. Zu bedenken ist ferner, dass zusätzlich zur intraartikulären freien Sehnenstrecke (ca. 25–30 mm) eine Verankerung des Transplantats intraossär femoral und tibial erforderlich ist. Hierfür werden Bohrkanäle in beiden Knochen angelegt, in denen der Sehnenersatz verankert wird. Um jedoch eine adäquate Verankerung gewährleisten zu können, ist ein intraossärer Verlauf von wenigstens 15–20 mm femoral sowie 20–25 mm tibial erforderlich (Abb. 5.2.12). Daraus ergibt sich, dass das Gesamtkonstrukt eine Länge von wenigstens 70 mm (Männer) bzw. 65 mm (Frauen) aufweisen sollte. Die tatsächlich erforderliche Sehnenlänge ist von der Fixationstechnik abhängig.
Als Ersatzmaterial für das zerrissene VKB wird in aller Regel körpereigenes Sehnenmaterial verwendet. Unterschieden werden reine Weichteilimplantate von körpereigenem Sehnengewebe mit anhängenden Knochenblöcken.
VKB-ErsatzplastikWeichteilimplantateAls reine Weichteilimplantate stehen die Kniebeugesehnen zur Verfügung. Die SemitendinosussehneSemitendinosussehneVKB-Ersatzplastik allein oder in Kombination mit der GracilissehneGracilissehneVKB-Ersatzplastik („HamstringsehnenHamstringsehnen, VKB-Ersatzplastik“) von der verletzten oder unverletzten Seite hat sich hierzu bewährt.
Alternativ bietet sich Sehnengewebe aus dem Kniestreckapparat an. Als reines Weichteiltransplantat kommt dann ein zentraler QuadrizepssehnenstreifenQuadrizepssehneVKB-Ersatzplastik in Betracht, während die PatellarsehnePatellarsehneVKB-Ersatzplastik allein zu kurz ist, um sich als Ersatzsehne zu eignen. Allerdings kann ein zentraler Streifen der Patellarsehne mit anhängenden KnochenblöckenVKB-ErsatzplastikSehnengewebe plus Knochenblöcken aus der Patella und der Tuberositas tibiae ausgewählt werden, sodass dieses Konstrukt dann die erforderliche Transplantatlänge aufweist. Auch die Quadrizepssehne kann in Kombination mit einem Knochenblock aus der Patella entnommen werden und verfügt dann nur über ein freies Sehnenende.

Praxistipp

VKB-Ersatzplastikoffene WachstumsfugenWeichteilimplantateBei offenen Wachstumsfugen wird heute ausschließlich die Verwendung reiner Weichteiltransplantate empfohlen, da fugenkreuzende Knochenblöcke einen frühzeitigen (partiellen) Fugenschluss bewirken und ein Fehlwachstum des betroffenen Beines auslösen können.

VKB-ErsatzplastikTransplantatdurchmesserDer Transplantatdurchmesser sollte sich am Durchmesser des Originalbandes orientieren. Beim Erwachsenen kommt man dieser Forderung mit einem Transplantatdurchmesser von 7,5–9 mm nach. Das bedeutet, dass bei der Entnahme von Sehnenstreifen aus dem Streckapparat von vornherein der angestrebte Durchmesser bedacht werden muss.
Der einfache Durchmesser der Semitendinosussehne allein reicht nicht aus, um den gewünschten Transplantatdurchmesser und die erforderliche Reißfestigkeit zu erzielen. Da die entnommene Sehne jedoch in aller Regel eine Länge von deutlich mehr als 20 cm aufweist, kann die Sehne als Zweifach-, Dreifach- oder Vierfachstrang aufgearbeitet werdenSemitendinosussehneVKB-ErsatzplastikSehnenpräparation. Wird der angestrebte Transplantatdurchmesser trotzdem nicht erreicht, wird zusätzlich die Gracilissehne entnommen und in der Regel als Zweifachstrang mit in das Konstrukt eingearbeitet (Abb. 5.2.18c, d).
OP-Vorbereitung und diagnostische Arthroskopie
VKB-ErsatzplastikOP-VorbereitungDer Eingriff erfolgt in der Regel in Allgemeinnarkose, kann aber auch unter Periduralanästhesie durchgeführt werden. Empfohlen wird eine Single-Shot-Antibiose mit einem Cephalosporin der 2. Generation mindestens 30 Minuten vor dem Hautschnitt.
Vor der OP-spezifischen Lagerung sollte eine Narkoseuntersuchung beider Kniegelenke im Seitenvergleich erfolgen, um Bildgebung und Befund noch einmal zu korrelieren und möglicherweise unentdeckte periphere Begleitpathologien zu erkennen. Eine evtl. notwendige Rasur im Operationsgebiet sollte erst unmittelbar vor der Hautdesinfektion im OP-Saal erfolgen, um das Infektionsrisiko durch kontaminierte Wunden zu minimieren. Zur Verbesserung der Sicht kann der Eingriff mit Blutleere (350 mmHg beim Erwachsenen, 250 mmHg beim Kind) erfolgen.
Während der OP ist eine Flexion des Kniegelenks bis 120° notwendig. Daher bietet sich entweder die Rückenlage mit Seitenstütze und Fußkeil oder die Lagerung im elektrischen Beinhalter an (Abb. 5.2.13).
VKB-ErsatzplastikZugangsportaleNach Desinfektion des OP-Gebiets, sterilem Abdecken und Team-Timeout erfolgt die Anlage eines hohen anterolateralen Arthroskopieportals sowie eines tiefen suprameniskalen medialen Arbeitsportals unter arthroskopischer Kontrolle in Kanülentechnik. Unter Umständen ist die Anlage eines zusätzlichen hohen medialen Portals sinnvoll, da hierüber die femorale VKB-Insertion sehr gut visualisiert werden kann. Anschließend erfolgt der diagnostische Rundgang durch alle Gelenkkompartimente zum Ausschluss oder Nachweis intraartikulärer Begleitverletzungen. Bleibt es beim geplanten therapeutischen Konzept, erfolgt im Anschluss die Sehnenentnahme.
Technik der Sehnenentnahme
VKB-ErsatzplastikSehnenentnahmetechnikVKB-ErsatzplastikSemitendinosussehneFür die Entnahme der SemitendinosussehneSemitendinosussehneVKB-ErsatzplastikEntnahme ist ein etwa 3 cm langer, medial liegender Hautschnitt längsgestellt oder schräg ansteigend im Sehnenverlauf notwendig (Abb. 5.2.14). Das Zentrum des Hautschnitts liegt dabei etwa drei Querfinger unterhalb der Tibiavorderkante (Abb. 5.2.15). Nach Präparation der Subkutis erfolgt die Inzision der Sartoriusfaszie im Faserverlauf. Unmittelbar darunter, eher rundlich und gut verschieblich, erkennt man die Gracilissehne. Kaudal hiervon stößt man auf die Semitendinosussehne. Der ansatznahe Teil der Sehne wird mit einem Faden angeschlungen, die Sehne digital mobilisiert, und Verbindungsstränge (Faserzüge) zum medialen Gastroknemiuskopf werden durchtrennt. Anschließend wird der Sehnenansatz am Pes anserinus dargestellt, bis zum Periost mobilisiert und abgesetzt. Hiernach wird die Ansatzsehne mit einem Ringmesser (Sehnenstripper) vollständig entnommen (Abb. 5.2.16). Sollte die Sehne nicht die erforderliche Länge aufweisen oder das Sehnenkaliber unterdimensioniert sein, wird die GracilissehneVKB-ErsatzplastikGracilissehneGracilissehneVKB-ErsatzplastikEntnahme auf die gleiche Weise entnommen.
VKB-ErsatzplastikSehnenentnahmetechnikVKB-ErsatzplastikQuadrizepssehneVKB-ErsatzplastikPatellarsehneQuadrizepssehneVKB-ErsatzplastikEntnahmePatellarsehneVKB-ErsatzplastikEntnahmeAlternativ kann die Quadrizeps- oder die Patellarsehne als Transplantat verwendet werden. In der Regel werden hierzu ein zentraler Streifen der Sehne und ein (Quadrizepssehne, Abb. 5.2.17a) bzw. zwei anhängende Knochenblöcke (Patellarsehne, Abb. 5.2.17b) präpariert. Dies geschieht entweder durch Anwendung spezifischer Hohlfräsen oder auch freihändig mit der oszillierenden Säge.
Technik der Sehnenpräparation
VKB-ErsatzplastikSehnenpräparationAuf einem Sehnenbord wird die entnommene Sehne für die Implantation vorbereitet. Adhärentes Muskelgewebe wird von der Sehne präpariert, evtl. vorhandene sehnige Querzügel reseziert. Die freien Sehnenenden werden mit reißfestem Fadenmaterial armiert. Die maximale Länge des Transplantats wird bei Entnahme der Patellar- oder Quadrizepssehne durch die Entnahme selbst festgelegt und kann anschließend auf dem Sehnenbord nur noch gekürzt werden. Bei Verwendung der Kniebeugesehnen hat der Operateur wesentlich mehr Variationsmöglichkeiten, um abhängig von Länge und Kaliber der entnommenen Sehne(n) ein VKB-Transplantat zu kreieren. In der Regel wird ein Vierfachstrang angestrebt. Voraussetzung hierfür ist eine ausreichende Sehnenlänge (Männer: 28 cm, Frauen 26 cm). Bei sehr dicker Semitendinosussehne kann in seltenen Fällen jedoch ein DreifachstrangVKB-ErsatzplastikSehnenstranganzahl ausreichen (Abb. 5.2.18a). Bei nicht ausreichender Sehnenlänge oder -dicke kann alternativ bei ergänzender Entnahme der Gracilissehne ein Fünffachstrang präpariert werden (3-fach Semitendinosussehne, 2-fach Gracilissehne; Abb. 5.2.18c). In sehr seltenen Fällen kann auch ein Sechsfachstrang angestrebt werden (4-fach Semitendinosussehne, 2-fach Gracilissehne; Abb. 5.2.18d). Dies ist denjenigen Fällen vorbehalten, in denen der Vierfachstrang zwar ausreichend lang, aber zu kaliberschwach ist.
VKB-ErsatzplastikTransplantatdurchmesserVKB-ErsatzplastikTransplantatversagenUrsachenNeuere Studien konnten zeigen, dass das relative Risiko eines Transplantatversagens bei Verwendung der Kniebeugesehnen im Vergleich zur Patellarsehne signifikant erhöht ist. Eine mögliche Ursache ist der zu gering gewählte Transplantatdurchmesser. So konnte in einer biomechanischen Studie von Boniello et al. (2015) nachgewiesen werden, dass die Reißfestigkeit des Transplantats bei einem Durchmesserzuwachs von 7,0 auf 8,0 mm um 20 % zunimmt, bei einem Zuwachs von 7,0 auf 9,0 mm sogar um 34 %. In einer klinischen Studie mit 263 Patienten lag die Revisionsrate bei 7 %, wenn der Transplantatdurchmesser ≤ 8,0 mm gemessen wurde. Ab einem Transplantatdurchmesser von 8,5 mm war im nachuntersuchten Kollektiv kein Transplantatversagen beobachtet worden.
Der Durchmesser des Transplantats wird mithilfe von Messhülsen bestimmt (Abb. 5.2.19). Die Dicke des Präparats bestimmt die spätere Größe des Bohrkanals.

Praxistipp

Man sollte unbedingt darauf achten, dass sich das Transplantat nicht nur lose durch die Messhülse ziehen lässt, sondern dass Transplantat und Messhülse einen mäßig strammen (Pressfit-)Verbund bilden.

Nur durch einen festen Sitz des eingezogenen Transplantats im späteren Bohrkanal kann eine erfolgreiche Knochen-Sehnen-Einheilung erfolgen. Das fixierte Transplantat kann sich bei zu großem Bohrkanal ansonsten wie ein „Scheibenwischer“ verhaltenVKB-ErsatzplastikScheibenwischereffekt und zur konsekutiven Erweiterung des Bohrkanals (tunnel enlargement) beitragen.
Das vorbereitete Sehnenkonstrukt wird nach Durchmesserbestimmung (Abb. 5.2.19) auf dem Sehnenbord aufgespannt und vorgedehnt (Abb. 5.2.20). Zu diesem Zeitpunkt steht die geplante Fixationstechnik fest. Bei extrakortikal-femoraler Fixierung wird das Fixationsplättchen mit eingearbeitet (Abb. 5.2.23).
Technik der arthroskopischen Bohrkanalanlage
Die Positionierung des femoralen und tibialen Bohrkanals orientiert sich an intraartikulären Landmarken. Um eine anatomische Rekonstruktion des VKB zu erreichen, dienen die rupturierten Bandreste mit ihren originären Insertionen als wichtigste Orientierungspunkte.
Tibialer Bohrkanal
VKB-ErsatzplastikBohrkanalanlagetibialFür die Anlage des tibialen Bohrkanals stehen spezifische Zielgeräte zur Verfügung. Neben dem tibialen Kreuzbandstumpf dient das Außenmeniskusvorderhorn als Orientierungspunkt. Zunächst wird ein ZieldrahtVKB-ErsatzplastikBohrkanalanlageZieldrähte von prätibial nach intraartikulär vorangetrieben (Abb. 5.2.21).

Praxistipp

Eine Winkeleinstellung von 55–60° am Zielgerät ist meist ideal. Der 2,4-mm-Führungsdraht wird bis zur zentralen Position im Kreuzbandstumpf eingebohrt.

VKB-ErsatzplastikBohrkanalanlageLängeÜber diesen Zieldraht wird der gewünschte Kanaldurchmesser (entspricht dem gemessenen Durchmesser des Transplantats) durch Überbohren mithilfe von Hohlfräsen oder kanülierten Bohrern erreicht. In aller Regel sollte die Bohrkanallänge mindestens 4 cm betragen. Kürzere Kanallängen können auf eine Fehlpositionierung hinweisen und müssen überprüft werden. Einige Operateure empfehlen eine intraoperative Durchleuchtungskontrolle, um die Positionierung des Zieldrahtes vor dem Überbohren zu überprüfen.
Inadäquate tibiale Bohrkanallagen
VKB-ErsatzplastikBohrkanalanlageFehlerquellenWird der tibiale Bohrkanal zu weit anterior platziert, kann es bei Streckung zu einem Impingement zwischen Transplantat und Notchdach kommen. Dies kann zum einen ein Streckdefizit verursachen, andererseits zu einem frühzeitigen Transplantatversagen führen. Die zu weit laterale Anlage des tibialen Bohrkanals führt bei korrektem Transplantatverlauf zu einem lateralen Notchwand-Impingement mit der Folge, dass das Transplantat durch die ständige Bewegung aufgerieben wird und ebenfalls versagt. Wird der Bohrkanal zu weit posterior angelegt, droht ein Impingement mit dem HKB. Klinisch stehen dann häufig Schmerzen bei Beugung über 90° im Vordergrund. Die zu weit mediale Anlage des tibialen Bohrkanals kann zu einer Verletzung des Knorpels am medialen Tibiaplateau führen.
Femoraler Bohrkanal
VKB-ErsatzplastikBohrkanalanlagefemoralVKB-ErsatzplastikBohrkanalanlagetranstibiale TechnikDie Anlage des femoralen Bohrkanals kann in zwei Techniken erfolgen. In der transtibialen Bohrtechnik wird ein Zielgerät durch den tibialen Bohrkanal nach intraartikulär eingeführt und dort ausgerichtet. Das bedeutet, dass die Positionierung des femoralen Zielgeräts im Gelenk unmittelbar von der Platzierung des tibialen Kanals abhängt. In etwa 90° Knieflexion erfolgt dann die Bohrkanalanlage ebenfalls durch Überbohren eines vorgelegten Zieldrahtes. Aus wissenschaftlichen Studien ist jedoch bekannt, dass in dieser Technik nur in wenigen Fällen das anatomische femorale Insertionsareal des VKB an der lateralen Notchwand erreicht wird. Zu bedenken ist ferner, dass bei initialer tibialer Kanalanlage ein Verlust von Spülflüssigkeit den arthroskopischen Gelenkblick einschränken kann.
Daher wird die transtibiale Bohrtechnik zunehmend zugunsten der Portaltechnik verlassenVKB-ErsatzplastikBohrkanalanlagePortaltechnik. Hierbei erfolgt die femorale Tunnelplatzierung unabhängig vom tibialen Bohrkanal, indem das femorale Zielgerät durch ein tiefes anteromediales Arbeitsportal (suprameniskeal) direkt in das Kniegelenk eingeführt wird (Abb. 5.2.22a). Diese Technik gibt dem Operateur die Möglichkeit, das Zielgerät genau im Zentrum der anatomischen femoralen VKB-Insertion zu platzieren, und zwar in einer 10-Uhr- (rechtes Knie) bzw. einer 2-Uhr-Position (linkes Knie). Nachteilig bei dieser Zweiportaltechnik ist eine geringere Übersicht, weil das Kniegelenk für die Bohrkanalanlage vorübergehend in etwa 120° Beugung gebracht werden muss (Abb. 5.2.22b). Hilfreich kann in dieser Situation die zusätzliche Anlage eines hohen anteromedialen Optikportals sein, weil man darüber eine gute Visualisierung der femoralen VKB-Insertion erlangt (Abb. 5.2.22c). Auch bei dieser Technik erfolgt die eigentliche Bohrkanalanlage über einen vorgelegten zentralen Zieldraht und die anschließende durchmesserbezogene Überbohrung.
Inadäquate femorale Bohrkanallagen
VKB-ErsatzplastikBohrkanalanlageFehlerquellenDie Anlage des femoralen Bohrkanals im Bereich des Notchdaches führt zu einem steilen Transplantatverlauf und wird auch als High-Noon-PositionierungVKB-ErsatzplastikBohrkanalanlageHigh-Noon-Positionierung bezeichnet. Der daraus resultierende Transplantatverlauf kann zwar eine Stabilisierung des Kniegelenks in der Sagittalebene bewirken, die Patienten beklagen jedoch häufig eine anhaltende rotatorische Instabilität. Wird der femorale Bohrkanal zu weit anterior angelegt, resultiert hieraus eine insgesamt zu kurze intraartikuläre Verlaufsstrecke und daraus eine allgemeine Bewegungseinschränkung. Die zu weit posteriore femorale Bohrkanalanlage kann ein Ausbrechen des Kanals begünstigen und muss vermieden werden.
Fixationstechniken und -materialien
VKB-ErsatzplastikFixation(stechniken)Wesentliche Voraussetzung für die Einheilung an der femoralen und tibialen Bohrkanalwand ist eine stabile Fixierung des Sehnentransplantats. Davon hängt später die ungestörte biomechanische Funktion der VKB-Ersatzplastik ab.
Unterschieden wird zwischen einer Knochen-Knochen-Einheilung bei der Verwendung von Sehnentransplantaten mit Knochenblöcken und einer Knochen-Sehnen-Einheilung bei der Verwendung reiner Weichteiltransplantate.
Es existieren gelenknahe und gelenkferne (extrakortikale) Fixationstechniken (Abb. 5.2.23). Bei den gelenknahenVKB-ErsatzplastikFixation(stechniken)gelenknahe Fixationstechniken kommt es in der Regel zum direkten Kontakt zwischen Sehnen- und Fixationsmaterial (Interferenzschrauben, Transfixationssysteme). Bei extrakortikaler Fixierung (VKB-ErsatzplastikFixation(stechniken)gelenkferne (extrakortikale)Metallplättchen, Staples, Metallgewindeschrauben) wird die Sehne indirekt stabilisiert, indem das anhängende Fadenmaterial unter Zug fixiert wird und das Transplantat so die notwendige Stabilität erhält. Wird eine Kombination beider Fixationsprinzipien am selben Bohrkanal vorgenommen, spricht man von einer VKB-ErsatzplastikHybridfixierungHybridfixierung („Hosenträger- und -Gürtel-Prinzip“VKB-ErsatzplastikFixation(stechniken)Hosenträger-/Gürtelprinzip).
Kein Verfahren ist dem anderen derart überlegen, dass eine generelle Empfehlung ausgesprochen werden kann. Eine gelenknahe Fixation bietet den Vorteil einer kurzen Konstruktstrecke (lediglich der intraartikuläre Verlauf des Bandes), hat aber den Nachteil, dass es zu einem direkten Kontakt zwischen Schraube und Sehne kommt und hierdurch eine Kompromittierung des Bandes möglich ist. Der Vorteil der gelenkfernen Fixation (kein direkter Kontakt zwischen Sehne und Fixationsmaterial) bedingt dagegen eine längere Konstruktstrecke.
VKB-ErsatzplastikFixation(stechniken)implantatfreieDie implantatfreie Fixation stellt eine Alternative dar, bei der in der Regel Sehnentransplantate mit Knochenblock verwendet und in die vorgebohrten Kanäle eingebracht werden. Dabei verkeilt sich der Knochenblock im Bohrkanal (Pressfit-Verankerung) oder wird durch Spongiosadübel fixiert.
VKB-ErsatzplastikTransplantateinzug/-verankerungIn der praktischen Durchführung wird die VKB-Ersatzplastik mithilfe eines Durchzugsfadens (Shuttlefaden) transtibial in das Gelenk und in den femoralen Bohrkanal eingezogen (Abb. 5.2.24a–c). Anschließend erfolgt die tibiale Fixierung unter Zug an den Transplantathaltefäden in etwa 20° Knieflexion. Die korrekte Lage des femoralen Fixationsbuttons wird radiologisch verifiziert (Abb. 5.2.24d).
Operationsabschluss
VKB-ErsatzplastikDokumentationIntraoperativ und zum Ende des Eingriffs sollten die wesentlichen Operationsschritte anhand von Bildern dokumentiert werden („Fotodokumentation“). Es gibt keine Evidenz für die Notwendigkeit der Anlage von Redondrainagen. Abschließend erfolgen Wundverschluss, steriler Verband und eine elastische Wicklung des Beines. Eine postoperative Röntgenkontrolle dient der Dokumentation der angelegten Bohrkanäle sowie der röntgendichten Fixationsmaterialien.
Doppelbündeltechnik
VKB-ErsatzplastikDoppelbündeltechnikDie Tatsache, dass das vordere Kreuzband aus zwei funktionell unterschiedlichen Bündeln (AM- und PL-Bündel) besteht, war die Grundlage für die Entwicklung einer spezifischen OP-Technik, bei der beide Bündel getrennt voneinander ersetzt werden. Dies bedeutet eine doppelte Bohrkanalanlage sowohl femoral als auch tibial, wobei sich die Lage der Bohrkanäle streng an der Anatomie orientiert. In der Regel werden die Kniebeugesehnen (Semitendinosus- und Gracilissehne) verwendet, wobei jedes Bündel in der Regel als Zweifachstrang aufgearbeitet und getrennt voneinander fixiert wird.
Der theoretische biomechanische Vorteil der Doppelbündeltechnik lässt sich klinisch objektiv anhand von Studien zwar tendenziell in Form einer verbesserten postoperativen Kniestabilität im Vergleich mit der Einzelbündeltechnik nachweisen, in einer kürzlich publizierten Metaanalyse gab es jedoch keinen Unterschied in Bezug auf klinisches Outcome oder Rerupturrate. Zu bedenken sind ferner die verlängerte OP-Zeit und im Vergleich zur Einzelbündeltechnik erhöhte Transplantatfixationskosten.

Daher kann nach heutigem Wissensstand die Doppelbündel-VKB-Ersatzplastik nicht als Standardmethode empfohlen werden, sondern bleibt vielmehr Einzelfällen vorbehalten. Dies kann z. B. Berufssportler mit pivotierenden Sportarten betreffen.

VKB-Ersatzplastik bei offenen Wachstumsfugen

VKB-Ersatzplastik offene Wachstumsfugen

Therapeutischer Hinweis

Die konservative Behandlung nach ligamentärer Kreuzbandverletzung bei offenen Wachstumsfugen zeigt schlechte Resultate, wenn eine objektivierbare Instabilität verbleibt. Daher wird trotz der Gefahr einer iatrogenen Wachstumsfugenverletzung die Bandersatzplastik empfohlen. Vordere Kreuzbandrupturoffene WachstumsfugenErsatzplastik

In der Vergangenheit wurden unterschiedliche Prinzipien der Bohrkanalanlage etabliert. Unterschieden werden die fugenschonenden Techniken (VKB-ErsatzplastikBohrkanalanlageepi-/extraphysärrein epiphysär bzw. extraepiphysär) und die transphysäreVKB-ErsatzplastikBohrkanalanlagetransphysär Bohrkanalanlage (Abb. 5.2.25). Da auch bei Kindern eine anatomische Rekonstruktion angestrebt wird, wird die fugenkreuzende BohrkanalanlageVKB-ErsatzplastikBohrkanalanlagefugenkreuzende heute empfohlen. Je jünger das Kind zum Zeitpunkt der Kreuzbandersatzplastik ist, desto größer ist das Risiko eines Fehlwachstums.
Die Operationstechnik entspricht im Wesentlichen der in Kap. 5.2.4 beschriebenen Methode, wobei es einige Besonderheiten gibt, die nachfolgend erwähnt werden sollen.
Fugenkreuzende Knochenblöcke sollten vermieden werden, um keinen frühzeitigen Fugenschluss zu provozieren. Daher werden bei Kindern in aller Regel reine Weichteiltransplantate aus Kniebeugesehnen empfohlen (Semitendinosussehne, ggf. mit Gracilissehne), die die Wachstumsfugen überbrücken sollten. Aus demselben Grund sollte die Sehnenfixation nicht auf Höhe der Wachstumsfugen erfolgen, weshalb in der Regel eine extrakortikale gelenkferne Fixierung empfohlen wird. Der tibiale Bohrkanal sollte möglichst steil angelegt werden, um die Wachstumsfuge nicht zu tangential zu schneiden und damit den Querschnitt der durchbohrten Wachstumsfugenanteile nicht unnötig zu vergrößern. Hierbei gilt es, die Apophyse der Tuberositas tibiae nicht zu tangieren. Aufgrund des Verlaufs der femoralen Wachstumsfuge lässt sich ein tangentiales Kreuzen bei der Anlage des femoralen BohrkanalsVKB-ErsatzplastikBohrkanalanlagefemoral nicht vermeiden (Abb. 5.2.26).

Versagensursachen nach VKB-Ersatzplastik

VKB-ErsatzplastikTransplantatversagenUrsachenDie RerupturVKB-ErsatzplastikReruptur nach erneuter Verletzung ist in weniger als 30 % der Fälle die Ursache des Transplantatversagens. Weitaus häufiger sind inadäquate Operationstechniken im Zusammenhang mit der Primär-OP. Inadäquate femorale und tibiale Tunnelpositionierung (Verhältnis 3 : 1), knöchernes Impingement, geringe Vorspannung des Transplantats, inadäquate Fixierung, zu geringer Transplantatdurchmesser und übersehene Begleitpathologien bzw. -instabilitäten sind die häufigsten Ursachen.
Daneben kann eine fehlende Einheilung des Transplantats zu einem Versagen führen. Zu den biologischen Versagensursachen werden Transplantatnekrosen, eine ausbleibende Revaskularisierung sowie Störungen im Ligamentisierungsprozesses gezählt.
Klinische objektivierbare SymptomeVKB-ErsatzplastikTransplantatversagenSymptome eines Bandversagens nach VKB-Ersatzplastik sind eine vermehrte Bandlaxizität oder eine Bewegungseinschränkung. Subjektiv stehen für den Patienten Schmerzen und/oder ein Instabilitätsgefühl im Vordergrund.
VKB-ErsatzplastikTransplantatversagenZeitpunktDer Zeitpunkt des Transplantatversagens kann Hinweise auf die Ursache liefern. Liegt der Primäreingriff weniger als 6 Monate zurück, sind inadäquate OP-Techniken, eine inadäquate Rehabilitation, eine zu frühe Rückkehr zum Sport oder eine fehlende Transplantateinheilung die wahrscheinlichsten Ursachen. Liegt der Primäreingriff länger als 12 Monate zurück, ist häufiger ein erneutes Trauma ursächlich.
Vorgehen bei gesichertem Transplantatversagen
VKB-ErsatzplastikTransplantatversagenUrsachensucheWenn ein Transplantatversagen klinisch und radiologisch (MRT) gesichert ist, muss die wahrscheinlichste Ursache ermittelt werden. Dazu gehört zunächst die eingehende klinische Untersuchung, um herauszufinden, ob eine isolierte VKB-Insuffizienz vorliegt oder eine kombinierte Bandinsuffizienz mit Beteiligung weiterer Strukturen. Neben der Befragung zum Ereignisablauf im Moment der erstmaligen Kreuzbandverletzung gehört hierzu auch die eigene Sichtung der in der Regel vorhandenen Bildgebung (Röntgen, MRT) aus dieser Zeit. Es geht darum, evtl. übersehene Begleitverletzungen nachträglich zu erkennen, da diese mitverantwortlich für ein Transplantatversagen sein können. Insbesondere unbehandelte höhergradige Kollateralbandinstabilitäten (Kap. 5.1) werden auch im Rahmen einer Revisions-VKB-Ersatzplastik ansonsten ein erneutes Transplantatversagen begünstigen.
VKB-ErsatzplastikRevisionsersatzplastikVKB-ErsatzplastikTransplantatversagenRevisionsersatzplastikWenn die Indikation zur RevisionskreuzbandersatzplastikRevisions-VKB-Ersatzplastikein- vs. zweizeitiges Vorgehen gestellt wird, muss sich der Operateur mit der Frage des geeigneten Sehnentransplantats und der Lage der Bohrkanäle beschäftigen. Je nach Lage und Größe des neu geplanten femoralen und tibialen Bohrkanals muss entschieden werden, ob eine einzeitige Revisionskreuzbandersatzplastik möglich ist oder ob in einem Zwischenschritt zunächst ungünstig gelegene oder aufgeweitete alte Bohrkanäle verschlossen werden müssen.
Revisions-VKB-ErsatzplastikBohrkanal-CTUm diese Frage zu beantworten, ist die Durchführung eines Bohrkanal-CT (ggf. mit 3D-Rekonstruktion) dringend zu empfehlen und gilt heute als Goldstandard. Dabei muss ein femoral vollständig inadäquat platzierter Bohrkanal kein Hindernis für ein einzeitiges Vorgehen sein (Abb. 5.2.27a), während ein mäßig aufgeweiteter, aber korrekt gelegener Bohrkanal den Operateur u. U. vor das Problem einer adäquaten Sehnenstabilisierung und -fixierung stellt. In diesem Fall gilt es zu entscheiden, ob zunächst eine Auffüllung des Bohrkanals angestrebt wird (Abb. 5.2.27b) oder ob der Operateur für eine einzeitige Revisionskreuzbandersatzplastik ein Sehnentransplantat mit Knochenblock auswählt, um eine sichere Verankerung des Transplantats zu erreichen.
Am schwierigsten ist die Situation eines „inkomplett inadäquat“ platzierten Bohrkanals zu lösen. Wenn alter Bohrkanal und ideal platzierter neuer Bohrkanal sich überschneiden, ist eine stabile Transplantatverankerung oft nicht möglich. In diesen Fällen ist ein Zwischenschritt mit Bohrkanalauffüllung unumgänglichRevisions-VKB-ErsatzplastikBohrkanalauffüllung. In manchen Fällen kann erst intraoperativ unter Sichtung der alten Bohrkanäle entschieden werden, ob ein ein- oder ein zweizeitiges Vorgehen sinnvoll ist. In diesen Fällen sollte der Patient vor der Operation über beide Möglichkeiten aufgeklärt werden. Der Operateur muss darüber hinaus in der Lage sein, intraoperativ das geeignete Sehnentransplantat (Kniebeugesehne, Lig. patellae, Quadrizepssehne, ipsilateral, kontralateral, …) auszuwählen.

Praxistipp

Daher empfiehlt es sich, in diesen Fällen den OP-Situs für alle Eventualitäten vorzubereiten. Beide Beine und eine Spongiosaentnahmestelle (häufig der gleichseitige vordere Beckenkamm) werden abgedeckt und geben dem Operateur die maximale Flexibilität (Abb. 5.2.28).

Technik der Bohrkanalauffüllung (zweizeitiges Vorgehen)
Revisions-VKB-ErsatzplastikBohrkanalauffüllungRevisions-VKB-Ersatzplastikzweizeitiges VorgehenWeit verbreitet ist die Auffüllung des betroffenen Bohrkanals mit autologer Spongiosa, die i. Allg. aus dem gleichseitigen vorderen Beckenkamm entnommen, für die Implantation vorbereitet (Abb. 5.2.29a) und dann portionsweise in den Bohrkanal verfüllt wird.
Die Operation erfolgt in aller Regel arthroskopisch kontrolliert. Zunächst werden alle Transplantat- und Fixationsreste aus dem Bohrkanal entfernt und die typischerweise vorhandene Sklerosezone am Rand des Kanals aufgebrochen (Abb. 5.2.29b). Dies geschieht entweder mit motorbetriebenen Kopfbohrern oder manuell mit scharfen Löffeln. Anschließend wird die Spongiosa arthroskopisch kontrolliert eingebracht (Trockenarthroskopie ohne Spülflüssigkeit! Abb. 5.2.29c).
Die Industrie bietet alternativ zur körpereigenen Spongiosa alloplastisches und allogenes Knochenersatzmaterial an, das in ähnlicher Weise in die vorhandenen Bohrkanäle verfüllt wird.
Vorgehen bei einzeitiger Revision
Revisions-VKB-Ersatzplastikeinzeitiges VorgehenDer Operateur benötigt maximale Flexibilität beim einzeitigen Vorgehen. Das fängt bei der Transplantatwahl an, weshalb im Zweifelsfall beide Beine abzudecken sind (Abb. 5.2.28). Anders als bei der primären VKB-Ersatzplastik erfolgt beim Revisionsfall nach der diagnostischen Arthroskopie in der Regel nicht die Sehnenentnahme, sondern zunächst die Anlage der Bohrkanäle. Entweder erfolgt eine Kanalneuanlage oder eine Überbohrung des vorbestehenden Kanals. Wenn dieser hinsichtlich seines tatsächlichen Durchmessers und einer möglichen Interferenz mit einem älteren Kanal sicher intraoperativ beurteilt werden kann, sollte die endgültige Entscheidung hinsichtlich des Transplantats getroffen werden (z. B. kontralaterale Semitendinosussehne oder ipsilaterale Quadrizepssehne mit Knochenblock).
Die weitere Vorgehensweise entspricht derjenigen bei der primären Kreuzbandersatzplastik. Für die Transplantatfixierung muss der Operateur unterschiedliche Prinzipien kennen und anwenden können (extrakortikal, gelenknah), um auch hier flexibel auf spezifische Anforderungen im Revisionsfall reagieren zu können.

Kreuzbanderhaltende OP-Techniken

Vordere Kreuzbandrupturbanderhaltende TechnikenIm Vergleich zu extraartikulären Bandstrukturen mit guter Heilungspotenz (z. B. das Lig. collaterale) ist das Selbstheilungspotenzial nach VKB-Ruptur begrenzt. Entsprechend verbleibt oftmals eine mechanische Lücke zwischen den rupturierten Bandstümpfen (bzw. zwischen Stumpf und femoraler Insertion bei proximalen Abrissen), und eine stabile Narbenheilung bleibt aus.
Eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes muss jedoch nicht zwangsläufig einen dauerhaften Funktionsverlust nach sich ziehen. Die Prognose hängt dabei entscheidend von der Rupturform ab.

Diagnostischer Hinweis

Nicht selten findet man MRT-morphologisch eine unvollständige VKB-RupturVordere Kreuzbandrupturunvollständige mit Beteiligung eines der beiden Bündel. In diesen Fällen kann bei der klinischen Untersuchung ein uneinheitliches Bild auftauchen: Bei Verletzung des AM-Bündels findet man einen positiven Lachman-TestVordere KreuzbandrupturLachman-TestLachman-TestVKB-Ruptur, jedoch einen negativen Pivot-Shift-TestPivot-Shift-TestVKB-RupturVordere KreuzbandrupturPivot-Shift-Test, bei Beteiligung des PL-Bündels genau den umgekehrten Untersuchungsbefund.

Bei derartigen Partialrupturen kann ein banderhaltender Therapieansatz sinnvoll sein. Die Häufigkeit symptomatischer Rupturen des AM- oder PL-Bündels wird mit 5–10 % angegeben.
Ein wesentlicher Vorteil banderhaltender Operationstechniken ist, dass die propriozeptiven Eigenschaften des originären Bandes erhalten bleiben, die eine direkte Rückkopplung an die kniegelenkübergreifende agonistische (ischiokrurale) und antagonistische (Quadrizeps-)Muskulatur ermöglichen. Darüber hinaus bleibt die Durchblutung zumindest anteilig erhalten, und die nicht rupturierten VKB-Anteile dienen dem Operateur als Leitstruktur für die Augmentation.
Healing Response
Vordere KreuzbandrupturHealing ResponseDie Technik der „healing response“Healing-Response-Technik, VKB-Ruptur wurde erstmals von Steadman beschrieben. Gemeint ist eine Mikrofrakturierung des femoralen VKB-Ansatzes in dem Anteil, in dem die Teilruptur liegt. Durch die Eröffnung des subchondralen Knochens kommt es zum Einstrom von Knochenmarkzellen mit Ausschüttung von Wachstumsfaktoren und Thrombozyten, die eine stabile Einheilung der rupturierten, aber ortsständigen VKB-Anteile begünstigen können (Abb. 5.2.30). Die mittel- und langfristigen Ergebnisse sind überzeugend mit einem sehr hohen Anteil subjektiv und objektiv stabiler Kniegelenke, sodass die beschriebene Technik heute als etabliert gilt.
Einbündelrekonstruktion
Vordere KreuzbandrupturEinbündelrekonstruktionDie operative Vorgehensweise entspricht in ihren einzelnen Schritten derjenigen bei der Kreuzbandersatzplastik mit Sehnenentnahme, Bohrkanalanlage und Transplantatfixierung. Soll nur eines der VKB-Bündel ersetzt werden, reicht jedoch ein Transplantat geringeren Durchmessers aus, sodass u. U. die GracilissehneGracilissehneVKB-ErsatzplastikEinbündelrekonstruktion allein zur Augmentation gewählt wird (Abb. 5.2.31). Die Lage des femoralen und tibialen Bohrkanals orientiert sich an dem rupturierten Faseranteil und folgt damit den Prinzipien der Doppelbündel-VKB-Rekonstruktion (Kap. 5.2.4).
(Augmentierte) Kreuzbandnaht
KreuzbandnahtaugmentierteVordere KreuzbandrupturKreuzbandnaht, augmentierteDie Idee der Kreuzbandnaht ist viele Jahrzehnte alt und wurde u. a. von Marshall et al. (1982) beschrieben. Aufgrund nicht überzeugender Ergebnisse konnte sich die Technik nicht etablieren. Dennoch versuchen unterschiedliche Arbeitsgruppen aktuell, die Grundidee der Kreuzbandnaht wieder aufzugreifen. Um eine stabile Einheilung des Kreuzbandes zu erreichen, werden u. a. Nahttechniken mit zusätzlicher Augmentation durch reißfestes Fadenmaterial untersucht. Besondere Aufmerksamkeit genießt aktuell die dynamische Kreuzbandnaht (Ligamys®)Dynamische Kreuzbandnaht (Ligamys®)Kreuzbandnahtdynamische, bei der ein reißfester Augmentationsfaden über einen Spannfedermechanismus implantiert wird. Dadurch werden die flexionsabhängigen unterschiedlichen Spannungszustände im Kniegelenk aufgefangen, was das stabile Einheilen einer Kreuzbandnaht erleichtert.
Außerdem gibt es Ansätze, die biologische Selbstheilungspotenz durch lokale Applikation von WachstumsfaktorenWachstumsfaktorenKreuzbandverletzungen zu stimulierenVordere KreuzbandrupturWachstumsfaktoren. Die beschriebenen Verfahren werden aktuell im Rahmen von Studien angewendet. Welchen Stellenwert sie zukünftig in der Behandlung von Kreuzbandverletzungen haben werden, wird von den Ergebnissen abhängen.

Komplikationen nach VKB-Ersatzplastik

VKB-ErsatzplastikKomplikationenAllgemeine perioperative Komplikationen im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen sind bekannt und treten auch bei VKB-Ersatzplastiken auf. Hierzu zählen Nachblutungen, Wundschmerzen, Schwellungszustände oder auch Thrombosen. Ein besonderes Augenmerk gilt der postoperativen Infektion, weil damit in aller Regel ein GelenkinfektGelenkinfektionnach VKB-Ersatzplastik gemeint ist. Daneben gibt es operationsspezifische Komplikationen, die häufig operationstechnische Ursachen haben. Zu diesen Komplikationen zählen Bewegungseinschränkung, anhaltende Instabilität und arthrogener Schmerz.
Postoperatives Kniegelenkempyem
VKB-ErsatzplastikKomplikationenVKB-ErsatzplastikKniegelenkempyemBeim KniegelenkempyemKniegelenkempyem, postoperatives handelt es sich um einen chirurgischen Notfall, der ein sofortiges Handeln erfordert. Die Häufigkeit nach VKB-Ersatzplastik wird mit etwa 1 % angegeben. In der Regel manifestiert sich der Infekt in den ersten 3 Wochen postoperativ. Leitsymptom ist der unnatürlich starke Kniegelenkschmerz, häufig im oberen Recessus. Begleitend findet man meist eine Kapselschwellung, einen Gelenkerguss und allgemeine Infektzeichen wie Fieber und Abgeschlagenheit. Bei Kontrolle der Blutwerte zeigen sich oftmals eine Leukozytose und erhöhte CRP-Werte. Die Verdachtsdiagnose kann durch eine Gelenkpunktion erhärtet werden. Oft findet man einen trüben, manchmal eitrigen Gelenkerguss. Aus dem Punktat werden eine bakteriologische Abstrichuntersuchung und ein Gram-Präparat angefertigt, u. U. ergänzt um eine Leukozytenzählung.

Cave

Besteht auch nur der geringste klinische Verdacht auf ein Kniegelenkempyem, müssen umgehend – ohne das Abstrichergebnis abzuwarten – eine (arthroskopische) Gelenkspülung und ggf. eine Synovektomie durchgeführt und eine systemische Antibiotikatherapie eingeleitet werden.

Intraoperativ gilt es, das Infektstadium korrekt zu beurteilen, um zu entscheiden, ob das rein arthroskopische Vorgehen Aussicht auf Erfolg hat. In erster Linie geht es dabei um die Rettung des Gelenkknorpels. Der Erhalt der VKB-Ersatzplastik ist anzustreben, im Gesamtkontext aber von untergeordneter Bedeutung. Die meisten Autoren empfehlen 2–3 arthroskopische Gelenkspülungen im Abstand von jeweils 2–3 Tagen. Sollte es danach nicht zu einer Normalisierung der laborchemischen Parameter und des Lokalbefunds kommen, wird eine Konversion mit offener Synovektomie und Transplantatentfernung empfohlen. Zu den operativen Einzelheiten dazu wird auf Kap. 11 verwiesen.
Postoperative Bewegungseinschränkung
VKB-ErsatzplastikBewegungseinschränkungHäufigste Ursache für eine postoperative Bewegungseinschränkung ist die inadäquate Bohrkanallage. Liegt der tibiale Bohrkanal zu weit anterior, kommt es ebenso zu einem Impingement zwischen Transplantat und Notchdach wie bei einem zu steilen femoralen Bohrkanal. Ein Streckdefizit ist die Folge. Liegt der tibiale Bohrkanalaustritt im Gelenk zu weit lateral, kommt es zu einem lateralen Notchwand-ImpingementVKB-ErsatzplastikNotchwand-Impingement, und das Transplantat wird durch die Bewegung des Kniegelenks aufgerieben.
Unter einem ZyklopssyndromZyklopssyndromZyklopssyndromVKB-ErsatzplastikVKB-ErsatzplastikZyklopssyndrom versteht man einen Bindegewebs„tumor“ im ventralen tibiaseitigen Gelenkabschnitt. Ursächlich kann der retrahierte originäre Kreuzbandstumpf ebenso sein wie rupturierte ventrale VKB-Ersatzplastik-Fasern oder eine überschießende Gewebsneubildung. Der Zyklops führt zu einem Streckdefizit und lässt sich MRT-morphologisch sichern (Abb. 5.2.32).
Arthrofibrose
VKB-ErsatzplastikArthrofibroseUnter einer ArthrofibroseArthrofibrosenach Kreuzbandersatzplastik versteht man eine generelle Bindegewebsvermehrung im Kniegelenk mit Ausbildung derber Narbenstränge und hieraus resultierender schmerzhafter Bewegungseinschränkung. Nach Kreuzbandersatzplastik kann diese Komplikation auftreten.
In früheren Jahren wurde eine Verbindung zwischen Operationszeitpunkt und der Arthrofibroseentwicklung hergestellt. Die wissenschaftlichen Untersuchungen hierzu stammten jedoch aus einer Zeit, als z. T. noch offene OP-Techniken beschrieben und eine sehr restriktive Nachbehandlung, z. T. mit postoperativer Gipsruhigstellung, empfohlen wurden. Daher galt lange Zeit die Empfehlung, eine Kreuzbandersatzplastik entweder in den ersten 2 Tagen nach Verletzung oder frühestens 6 Wochen nach Trauma durchzuführen. In einer kürzlich publizierten Metaanalyse mit mehr als 900 Patienten konnte kein Zusammenhang zwischen Operationszeitpunkt und Arthrofibroseentwicklung festgestellt werden. Unabhängig vom verwendeten Transplantat (Patellarsehne oder Kniebeugesehnen) fanden sich bezüglich des Operationszeitpunktes von 1, 2 oder 3 Wochen nach Trauma keine Unterschiede.
Bohrkanalaufweitung
VKB-ErsatzplastikBohrkanalaufweitungDie Bohrkanalaufweitung kann verschiedene Ursachen haben und stellt ein radiologisch nachweisbares Phänomen dar. Ursächlich wird ein Einstrom von Synovialflüssigkeit in den Bohrkanal entlang dem Kreuzbandtransplantat beschrieben. In der Folge bilden sich Lysezonen im spongiösen Knochen, woraus mitunter riesige Defekthöhlen entstehen können. Auch ein Zusammenhang mit der Verwendung resorbierbarer Interferenzschrauben und den damit verbundenen Um- und Abbauprozessen im Bohrkanal wird gesehen. Nicht zuletzt werden auch mechanische Irritationen zwischen Kreuzbandtransplantat und Bohrkanalwand für die Bohrkanalaufweitung verantwortlich gemacht. Unterschieden werden Bewegungen des Transplantats in Längsrichtung (VKB-ErsatzplastikBohrkanalaufweitungBunjee-Cord-EffektBunjee-Cord-EffektBunjee-Cord-Effekt) von Bewegungen gegen die Bohrkanalwand (ScheibenwischereffektVKB-ErsatzplastikBohrkanalaufweitungScheibenwischereffekt). Häufig liegen operationstechnische Ursachen mit extraanatomischer Bohrkanalanlage vor (Abb. 5.2.33), die eine Bohrkanalaufweitung begünstigen.

Nachbehandlung nach Kreuzbandruptur

VKB-ErsatzplastikNachbehandlungVordere KreuzbandrupturNachbehandlungEs gibt kein einheitliches Nachbehandlungsschema nach VKB-Ersatzplastik. Meist basiert ein Nachbehandlungskonzept auf den individuellen Erfahrungen des Operateurs und nicht auf Evidenz. Durch die unzähligen Operationstechniken im Zusammenhang mit der VKB-Ersatzplastik lassen sich die wenigen vorhandenen Studien zur Nachbehandlung schlecht miteinander vergleichen, zum anderen umfasst ein Nachbehandlungskonzept ganz unterschiedliche Teilaspekte.
Hierzu zählen u. a. die postoperative Kälteanwendung, die Nachbehandlung mit oder ohne Orthese, die postoperative Entlastung, Teil- oder Vollbelastung, die Limitierung des postoperativen Bewegungsumfangs, die Verwendung der Elektrostimulation und das Ausmaß und der Zeitpunkt der postoperativen Physiotherapie.
Kälteapplikation
Die postoperative Anwendung von Kälte soll zur Schmerzreduktion beitragen und die Schwellung des Operationsgebiets günstig beeinflussen. Beides konnte jedoch bisher in Studien nicht nachgewiesen werden. Allerdings ist bekannt, dass die direkte Anwendung von Eis sogar eher schädlich ist, weil hierdurch der Lymphabstrom aus dem Operationsgebiet reduziert wird.
Orthesen
Kontrovers wird der Einsatz von Kniegelenksorthesen nach VKB-ErsatzplastikVKB-ErsatzplastikOrthesenbehandlung diskutiert. Nach Bandersatz mittels Patellarsehne und Knochenblöcken konnte in keiner Studie der objektivierbare Nutzen einer Orthese nachgewiesen werden. Die Orthesenbehandlung hatte keinen positiven Einfluss auf die Stabilität und die Beweglichkeit des Kniegelenks zum Nachuntersuchungszeitpunkt. Allerdings kann diese Aussage nicht auf das Ergebnis nach VKB-Ersatzplastik unter Verwendung von Kniebeugesehnen übertragen werden. Hier sind randomisierte Studien notwendig, um eine Aussage über die Notwendigkeit der Verwendung von Nachbehandlungsorthesen zu tätigen.
Entlastung
Bisher konnte keine Studie nachweisen, dass eine Entlastung oder Teilbelastung nach VKB-Ersatzplastik das Endergebnis verbessert. Aus biomechanischen Studien ist bekannt, dass die direkte Vollbelastung zu keiner erhöhten Transplantatbeanspruchung führt. Daher scheint eine Entlastung nach alleiniger VKB-Ersatzplastik nicht erforderlich zu sein.
Mobilisationsbeginn
VKB-ErsatzplastikCPM-BehandlungEs gibt keinen Hinweis, dass ein sofortiger postoperativer Mobilisationsbeginn einen negativen Einfluss auf das Ergebnis nach VKB-Ersatzplastik hat. Vielmehr führt der zügige Einsatz einer Motorschiene zur Schmerzreduktion und soll dazu beitragen, postoperative Verwachsungen zu verhindern.
Elektrostimulation
Die Elektrostimulation des M. quadriceps femorisMusculus, -iquadricepsfemoris, Elektrostimulation hat einen positiven Einfluss auf die postoperative Kraftentfaltung und verbessert das Gangbild in den Wochen nach VKB-Ersatzplastik. Daher verordnen einige Operateure ein Elektrostimulationsgerät für die Dauer von einigen Wochen.

Prognose und Leistungsfähigkeit nach Versorgung: Return to Sports

VKB-ErsatzplastikPrognoseVKB-ErsatzplastikReturn-to-Sports-RateDie Rekonstruktion des VKB ist eine häufig durchgeführte Operation. Ziele sind die Wiederherstellung der Biomechanik des Kniegelenks, das Erreichen des Aktivitätsniveaus vor dem Unfall und die Optimierung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.
VKB-ErsatzplastikArthroserisikoDas Risiko, eine Kniegelenkarthrose zu erleiden, liegt nach 10 Jahren und isolierter Kreuzbandverletzung bei 10 %, bei kombinierter Verletzung mit Meniskusbeteiligung bei fast 50 %. Diese Arthroserisiken sind im Übrigen unabhängig von einer konservativen oder operativen Behandlung nach Kreuzbandruptur. In Kenntnis dieser epidemiologischen Daten erscheint es nicht verwunderlich, dass in einem großen Review mit Einschluss von mehr als 5 000 Patienten nur 44 % der Athleten nach 3 Jahren das gleiche Wettkampfniveau wie vor der Verletzung erreichten. Je jünger der Patient zum Operationszeitpunkt war, desto größer war seine Chance, postoperativ wieder ein hohes Aktivitätsniveau zu erreichen.
Diese Daten zeigen, dass auch ein exzellenter Kreuzbandoperateur trotz standardisierter Operationstechnik nicht in der Lage ist, in jedem Fall mit hoher Wahrscheinlichkeit ein für alle Seiten befriedigendes Ergebnis zu erzielen. Eine realistische Aufklärung ist daher unabdingbare Voraussetzung für ein ungestörtes Arzt-Patient-Verhältnis.

Kombinationsverletzungen mit Beteiligung des vorderen Kreuzbandes

Vordere KreuzbandrupturKombinationsverletzungenDie Verletzung des VKB tritt häufig nicht isoliert auf, sondern ist mit Begleitverletzungen assoziiert. Zu nennen sind hier die Mitverletzung der Kollateralbandstrukturen, der Menisken und des Gelenkknorpels.
Auf die Komplexverletzungen im Rahmen einer Kniegelenkluxation wird in Kap. 5.4 eingegangen, die kombinierte vordere und hintere Kreuzbandverletzung wird im Kap. 5.3 ausgeführt.
VKB und Innenband
Vordere KreuzbandrupturKombinationsverletzungenInnenbandInnenbandverletzungenInnenbandverletzungenKombinationsverletzungenVKB-Ruptur heilen zu einem großen Anteil konservativ mit gutem Ergebnis aus (Kap. 5.1). Sofern eine operative Behandlung der Kreuzbandverletzung geplant ist, stellt sich die Frage nach dem bestmöglichen Operationszeitpunkt. Idealerweise liegt eine Ausheilung der Innenbandverletzung mit stabiler medialer Bandführung und frei beweglichem Knie vor. Ein solcher Zustand ist häufig 6–8 Wochen nach Trauma erreicht. Bei Grad-I- und -II-Läsionen wird eine stabile Ausheilung eher erreicht als bei Grad-III-Läsionen. In jedem Fall muss vor der Durchführung der Kreuzbandersatzplastik feststehen, ob eine mediale Instabilität verblieben ist. In diesem Fall wird die alleinige VKB-Ersatzplastik keinen dauerhaften Erfolg bringen, weil es durch die unbehandelte mediale Instabilität zu einer sekundären Auslockerung des VKB kommt. In diesen Fällen einer chronischen medialen Instabilität ist eine simultane operative Behandlung beider Bänder erforderlich (Kap. 5.1).
Bei Mitverletzung des Innenbandes stellt sich die Frage nach dem besten Transplantat für die Durchführung der Kreuzbandersatzplastik. Da die Kniebeugesehnen als sekundäre mediale Stabilisatoren des Kniegelenks gelten, bietet sich bei verbliebenen medialen Restinstabilitäten die Verwendung alternativer Sehnentransplantate (Patellarsehne, Quadrizepssehne, kontralaterale Beugesehnen) an.
VKB und Meniskus
Vordere KreuzbandrupturKombinationsverletzungenMeniskusMeniskusläsionen/-risseKombinationsverletzungenVKB-RupturEine Vielzahl von VKB-Verletzungen geht mit Meniskusläsionen einher. Die erforderlichen meniskuschirurgischen Eingriffe (Naht bzw. Teilresektion) sollten simultan mit der Bandersatzplastik erfolgen. Gerade bei meniskuserhaltenden OP-Techniken ist die Einheilungswahrscheinlichkeit der Naht in Kombination mit stabilisierender Bandersatzplastik höher. Dies wird durch die stabilisierende Bandersatzplastik selbst und durch den Einfluss von Wachstumsfaktoren im Knie im Zusammenhang mit der Anlage der kreuzbandspezifischen Bohrkanäle begründet. Sollte aufgrund eines dislozierten und nahtfähigen Meniskusrisses eine dringliche Operationsindikation bestehen, so empfiehlt es sich, einzeitig die VKB-Ersatzplastik mit durchzuführen.
VKB und Gelenkknorpel
Vordere KreuzbandrupturKombinationsverletzungen(osteo)chondraleChondrale und osteochondrale Begleitläsionen stellen eine dringliche Operationsindikation dar. Oberste Priorität hat die anatomische Einpassung der Fragmente mit sicherer Fixierung. Ist dies nicht möglich, muss ein sauberes Débridement und ggf. eine Mikrofrakturierung erfolgen. Ähnlich wie bei simultanen Meniskusverletzungen empfehlen viele Operateure, einzeitig das Kreuzband und den Gelenkknorpel zu rekonstruieren. Ist aufgrund der chondralen Defektgröße und fehlender Rekonstruierbarkeit ein Knorpelzellersatzverfahren notwendig, bietet sich in einem ersten Schritt das Débridement mit simultaner Knorpelzellentnahme zur Anzüchtung an, in einem zweiten Eingriff dann die simultane Kreuzbandersatzplastik mit Knorpelzelltransplantation. Zu den Einzelheiten der Knorpeltherapie wird auf Kap. 8.3 verwiesen.

Fazit

  • Die Ruptur des VKB ist eine häufig auftretende Verletzung und bedarf eines individuellen therapeutischen Behandlungsansatzes. Wichtig ist der Hinweis, dass unabhängig von der Behandlung langfristig mit der Entstehung einer posttraumatischen Gonarthrose gerechnet werden muss.

  • Die konservative Behandlung kann in vielen Fällen gute Ergebnisse hervorbringen. Allerdings müssen die Patienten eng überwacht werden, um eine fehlende muskuläre Kompensation rechtzeitig zu erkennen und das Knie chirurgisch zu stabilisieren.

  • Der operative Ersatz des vorderen Kreuzbandes soll die Biomechanik des Kniegelenks verbessern und dem Patienten helfen, das dem Unfall vorausgehende Aktivitätsniveau wiederzuerlangen. Als Goldstandard gilt die anatomische Einbündelrekonstruktion. Die Wahl des geeigneten Sehnentransplantats hängt von Patientenfaktoren und der Vorliebe des Operateurs ab. Bei offenen Wachstumsfugen gelten die fugenkreuzende Bohrkanalanlage und die Verwendung reiner Weichteiltransplantate mit gelenkferner Fixation als Goldstandard.

  • Der Zeitpunkt der OP wird von individuellen Faktoren des Patienten mitbestimmt, ergibt sich jedoch häufig aus den vorhandenen Begleitverletzungen.

  • Eine mögliche Komplikation nach Kreuzbandersatzplastik ist das Transplantatversagen, während eine Reruptur seltener auftritt. Eine extraanatomische Bohrkanalanlage gilt als häufigste operationstechnische Ursache, die das Auftreten eines Transplantatversagens begünstigt. Weitere Komplikationen sind die Bewegungseinschränkung und das akute Gelenkempyem. In dieser Situation kann man in vielen Fällen einen Transplantaterhalt anstreben, er darf einer kompromisslosen Infektsanierung aber nicht vorangestellt werden.

  • Die Nachbehandlung nach Kreuzbandersatzplastik ist in vielen Punkten individuell vom Operateur abhängig; es mangelt jedoch an Studienevidenz. Viele Patienten erreichen trotz optimaler Operation und Nachbehandlung nicht wieder das dem Trauma vorausgegangene Aktivitätsniveau. Dieser Hinweis an den Patienten ist vor Übernahme der Behandlung wichtig, um im Vorfeld einen realistischen Erwartungshorizont aufzubauen.

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Verletzungen des hinteren Kreuzbandes

Wolf Petersen

Vorbemerkungen

Bandverletzungenhinteres KreuzbandLigamentum, -acruciatum posteriusDas hintere Kreuzband (HKB) ist der wichtigste Stabilisator gegen die posteriore tibiale Translation. Es wird dabei von den posterolateralen und posteromedialen Strukturen unterstützt. Außerdem leistet das HKB zusammen mit dem vorderen Kreuzband (VKB) als zentraler Pfeiler des Kniegelenks einen wichtigen Beitrag zum physiologischen Ablauf der Roll-Gleit-BewegungKreuzbänderzentraler Pfeiler.
Verletzungen des HKB sind selten und werden daher oft übersehen. Das gilt insbesondere für Verletzungen, die nach einem Niedrigenergietrauma auftreten (z. B. Sportunfälle). Aber selbst beim polytraumatisierten Patienten stehen die Kniegelenkverletzungen bei der Primärversorgung nicht immer im Vordergrund. Oft fallen sie bei den betroffenen Patienten erst verspätet nach langen Aufenthalten auf der Intensivstation auf.
Aufgrund ihrer Seltenheit werden HKB-Verletzungen jedoch nicht nur häufig übersehen, sondern oft auch falsch behandelt, da die vom vorderen Kreuzband bekannten Therapieschemata oft auf das HKB übertragen werden. Anders als beim VKB sind die Heilungseigenschaften des HKB gut, sodass sich isolierte Verletzungen auch für eine konservative Therapie eignen. Außerdem sind HKB-Rupturen häufig mit Verletzungen der posterolateralen und posteromedialen Gelenkecke assoziiert. Diese Kombinationsverletzungen können zu chronischen Instabilitäten mit deutlichen Funktionseinschränkungen führen.
Dieses Buchkapitel soll einen Überblick über das Management und die Therapie von Rupturen des HKB sowie von Kombinationsverletzungen des HKB mit den Strukturen der posterolateralen und posteromedialen Gelenkecke geben.

Spezielle Anatomie und Biomechanik

Hinteres KreuzbandAnatomieDas hintere Kreuzband bildet mit dem vorderen Kreuzband den zentralen Pfeiler und verläuft durch die Fossa intercondylaris. Es inseriert breitflächig am medialen Femurcondylus und am hinteren Anteil der Eminentia intercondylaris ca. 15 mm unterhalb der posterioren Gelenkfläche (Abb. 5.3.1). Im Bereich der tibialen Insertion besteht eine enge topografische Beziehung zu den Gefäßen und Nerven der Fossa intercondylaris.
Das HKB ist im Gegensatz zum VKB komplett von synovialem Bindegewebe umgeben. Posterior bestehen fibröse Verbindungen zur Gelenkkapsel. Die Gefäßversorgung erfolgt über Äste der A. geniculata media.
Das HKB besteht aus zwei funktionellen Bündeln: dem kräftigen anterolateralen BündelHinteres Kreuzbandanterolaterales (AL-)Bündel, das in 90° Beugung gespannt ist, und einem schwächeren posteromedialen BündelHinteres Kreuzbandposteromediales (PM-)Bündel, das in Streckung und maximaler Beugung gespannt ist. Das HKB wird anterior und posterior von den meniskofemoralen Bändern begleitet. Diese spielen eine wichtige Rolle für die Kontrolle und Funktion des Außenmeniskus.
Das HKB stabilisiert primär gegen die posteriore tibiale Translation. Das gilt besonders für die Beugung. Es wird dabei von den Strukturen der posterolateralen und posteromedialen Gelenkecke unterstütztPosteromediale Gelenkecke (PMC). Diese gewinnen mit zunehmender Streckung an Bedeutung. In Streckung wird die Stabilisation gegen die posteriore tibiale Translation vor allem von den Strukturen der posterolateralen und posteromedialen Gelenkecke übernommen.
Die posterolaterale Gelenkecke Posterolaterale Gelenkecke (PLC)Anatomiebesteht aus dem lateralen Seitenband, das vor allem gegen Varusstress stabilisiert, und dem Popliteus-Komplex, der gegen die Außenrotation stabilisiert (Abb. 5.3.2). Der Popliteus-KomplexPopliteus-Komplex besteht aus der Ansatzsehne des M. popliteus und dem Lig. popliteofibulare, dasLigamentum, -apopliteofibulare als wichtiger passiver Stabilisator gegen die Außenrotation gilt.
Die posteromedialen Strukturen werden in das oberflächliche und tiefe mediale Kollateralband Kollateralbandmedialestiefer Anteil (dMCL)Kollateralbandmedialesoberflächliches (sMCL)(sMCLsMCL (oberflächliches mediales Kollateralband/Innenband) und dMCLdMCL (tiefer Anteil des medialen Kollateralbandes)), das hintere SchrägbandHinteres Schrägband (posterior oblique ligament, POL) (posterior oblique ligament, POL) und die posteromediale GelenkkapselPosteromediale Gelenkecke (PMC) (PMC) unterteilt (Abb. 5.3.3). Das sMCL inseriert im Bereich des Epicondylus medialis (ca. 3 mm proximal und ca. 5 mm posterior vom Epicondylus medialis) und an der proximalen Tibia ca. 5–6 cm unterhalb der Gelenklinie. Das dMCL inseriert am Femur knapp unterhalb des sMCL und an der Tibia ca. 1–2 cm unterhalb des Gelenkspalts. Das POL inseriert posterior des sMCL, zieht schräg nach posterior und inseriert an der proximalen Tibia unmittelbar vor der Insertion des Pes anserinus profundus (M. semimembranosus). Fasern des POL strahlen außerdem in das Hinterhorn des medialen Meniskus ein. Die Bandverbindung zwischen Innenmeniskus und Tibia wird als Lig. coronariumLigamentum, -acoronarium bezeichnet.
Als muskuläre Antagonisten zum HKB gelten die BeugesehnenBeugesehnen (Mm. semitendinosus, gracilis, sartorius und biceps femoris; Abb. 5.3.4). Diese Muskeln entfalten ihre maximale Wirkung auf die posteriore tibiale Translation in 90° Beugung. Der M. quadricepsMusculus, -iquadriceps zieht die Tibia nach vorn und wirkt so synergistisch zum HKB.

Ursachen und Epidemiologie

Hintere KreuzbandrupturVerletzungsmechanismenHKB-Verletzungen treten typischerweise nach Hochenergietraumen im Straßenverkehr auf (dashbord injury, Motorradunfall). Dabei kommt es häufig zu Knieluxationen. Daher ist bei Hochenergietraumen die Inzidenz von Begleitverletzungen hoch.
Eine epidemiologische Studie hat jedoch gezeigt, dass bis zu 40 % der HKB-Verletzungen auf Sportunfälle zurückzuführen sind. Allein 25 % ereignen sich beim Fußball. Als typischer Unfallmechanismus gilt hier der Sturz auf oder der Anprall an die Tuberositas tibiae. Aber auch Hyperextensionstraumata können zur HKB-Ruptur führen. Dabei treten eher monoligamentäre Verletzungen auf.

Begleitverletzungen

Hintere KreuzbandrupturBegleitverletzungenHKB-Rupturen treten selten isoliert auf. Bei Kniegelenkluxationen kann es zu Verletzungen der Gefäße und Nerven der Fossa poplitea oder des N. peroneus kommen. Auch Affektionen des Streckapparats und die Kombination aus Femurfraktur und HKB-Ruptur sind häufig.
Besonders hoch ist die Inzidenz ligamentärer Begleitverletzungen. Das gilt vor allem für Strukturen der posterolateralen und posteromedialen Gelenkecke. Die Inzidenz von Verletzungen der posterolateralen Gelenkecke beträgt je nach Studie zwischen 60 und 75 %; die Inzidenz posteromedialer Begleitverletzungen liegt bei ca. 50 %.
Da die Strukturen der posterolateralen und posteromedialen Gelenkecke synergistisch zum HKB wirken, müssen sie bei Kombinationsverletzungen unbedingt adressiert werden. Ansonsten kann es z. B. nach HKB-Ersatzplastik aufgrund der hohen In-situ-Kräfte zum Transplantatversagen kommen.

Spontanverlauf der hinteren Instabilität

Hintere KreuzbandrupturisolierteIsolierte HKB-Rupturen haben aufgrund der Blutgefäßversorgung und der Verbindungen zur posterioren Gelenkkapsel ein gutes Heilungspotenzial. Daher kann in diesen Fällen ein konservativer Therapieversuch vielversprechend sein.
Hintere KreuzbandrupturSpontanverlauf bei hinterer InstabilitätKombinierte Verletzungen des HKB mit den Strukturen der posterolateralen und/oder posteromedialen Gelenkecke führen jedoch häufig zu chronischen Instabilitäten. Arthroskopische Studien zur Inzidenz von Knorpelschäden nach chronischen Instabilitäten haben gezeigt, dass chronische hintere Instabilitäten nicht so harmlos sind, wie lange Zeit angenommen wurde. Das Verteilungsmuster von KnorpelschädenHintere KreuzbandrupturKnorpelschäden bei Patienten mit chronischer hinterer Instabilität gibt Aufschluss über die durch die Kreuzbandinsuffizienz bedingte mechanische Fehlbelastung des Kniegelenks. Nach Angaben von Strobel et al. (2003) treten Knorpelschäden vor allem im medialen Kompartiment auf, gefolgt vom Femoropatellargelenk und vom lateralen Kompartiment.
Hintere Kreuzbandrupturbiomechanische AspekteDiese Befunde lassen sich durch die gestörte Biomechanik erklären. Durch die hintere Subluxation kommt es zu einem erhöhten Druck im Femoropatellargelenk mit der Folge degenerativer Knorpelschäden (Abb. 5.3.5). Die hohe Inzidenz von Knorpelschäden im medialen Kompartiment kann zwei Gründe haben: Durch die vermehrte tibiale Translation entstehen Scherkräfte im femorotibialen Gelenk, die geeignet sind, Knorpelschäden zu induzieren. Wären die Scherkräfte jedoch der einzige Grund, müsste das laterale Kompartiment ähnlich häufig betroffen sein wie das mediale. Eine Erklärung könnte die hohe Inzidenz posterolateraler Begleitverletzungen sein. Die durch die posterolaterale Insuffizienz verursachte fehlende laterale Stabilisierung in der Frontalebene führt selbst bei gerader Beinachse unter Belastung zu einer funktionellen Varusfehlstellung der Gelenkpartner. Das kann die Überlastung im medialen Kompartiment erklären (Abb. 5.3.6 und Abb. 5.3.7).

Diagnostik

Diagnostischer Hinweis

Hintere KreuzbandrupturDiagnostikAufgrund ihrer Seltenheit werden Rupturen des HKB oft übersehen und leider oft fehlgedeutet. Weiterhin haben HKB-Läsionen ein gutes Heilungspotenzial. Heilung bedeutet jedoch nicht, dass durch die Wiederherstellung der Kontinuität auch die Funktion wiederhergestellt wird. Viele Läsionen verheilen in Elongation. Das erschwert die Bildgebung und Beurteilung chronischer Instabilitäten in der MRT. Daher haben funktionelle Untersuchungen wie z. B. Stressaufnahmen einen hohen Stellenwert in der Diagnostik posteriorer Instabilitäten.

Inspektion und Anamnese
Hintere KreuzbandrupturInspektionErste Hinweise auf eine HKB-Ruptur bieten Inspektion und Anamnese. Bei Hochrasanztraumen sollte dem HKB besondere Aufmerksamkeit zuteilwerden. Das gilt auch für Patienten mit Femurfrakturen. Hier sollte nach der operativen Frakturstabilisierung immer eine SchubladendiagnostikSchubladentest noch in Narkose erfolgen. Ein Bildverstärker kann helfen, die Befunde zu objektivieren.
Verdächtig auf eine HKB-Ruptur ist jede Prellmarke über der Tuberositas tibiae. Aber auch ein Hämatom im Bereich der Fossa poplitea oder der posteromedialen oder posterolateralen Gelenkecke sollte an eine HKB-Ruptur denken lassen (Abb. 5.3.8).
Klinische Untersuchung
Hintere KreuzbandrupturInspektionHintere Kreuzbandrupturhintere SchubladeDer klassische klinische Test für das HKB ist die hintere SchubladeHintere Schublade. Bei HKB-Ruptur fällt die Tibia in 90° Beugung oft spontan nach hinten (sag signHintere KreuzbandrupturSag SignSag Sign, HKB-Test); d. h., die Tuberositas tibiae liegt bei 90° gebeugtem Knie hinter der virtuellen Verbindungslinie von Patella und distaler Tibia (Abb. 5.3.9). Auch wenn die Verschieblichkeit der Tibia bei chronischen Instabilitäten einfach zu testen ist, so bereitet die Abgrenzung zur vorderen Instabilität (gerade bei Begleitverletzungen des VKB) gelegentlich Schwierigkeiten. Ein weiteres Problem am manuellen Schubladentest ist, dass die Untersuchung nur schwierig quantifiziert werden kann.
Schwierig ist auch die Diagnostik posterolateraler und posteromedialer Instabilitäten. Diese lassen sich in eine Varus/Valgus- und eine Rotationskomponente zerlegen. Oft kommen Kombinationen vor.
Zur Untersuchung der Rotationskomponente (Popliteus-KomplexPopliteus-KomplexUntersuchung) bietet sich der Dial-Test an (Hintere KreuzbandrupturDial-TestAbb. 5.3.10). Dabei wird das KniegelenkKniegelenkDial-Test in 90° und 30° Beugung rotiert und die Rotation im Vergleich zur Gegenseite erfasst. Zur Erfassung der Stabilität in der Frontalebene (mediales oder laterales Kollateralband) sollte auch ein Varus-/Valgusstress-Test in 0° und 30° durchgeführt werden. Dabei sollte die Hüftrotation kontrolliert werden, indem das Bein maximal außenrotiert wird. Klappt das Kniegelenk in gestreckter Stellung auf, so spricht das für eine hochgradige Verletzung des Kollateralbandes.
RotationsschubladenRotationsschubladenHintere KreuzbandrupturRotationsschubladen besitzen in der Diagnostik der kombinierten Instabilitäten große Bedeutung, da diese Tests die Auswirkungen der peripheren Bandverletzungen auf die posteriore tibiale Translation erfassen (Abb. 5.3.11). Der Unterschenkel wird in 90° Kniebeugung außenrotiert und die Tuberositas tibiae nach hinten gedrückt. Bleibt die Schublade im Vergleich zur Neutralstellung gleich oder verstärkt sie sich sogar, spricht der Befund für eine therapierelevante posterolaterale Instabilität. Eine vermehrte Schublade in Innenrotation spricht für eine posteromediale Instabilität.
Radiologische Diagnostik
Hintere KreuzbandrupturRöntgenaufnahmenKonventionelle radiologische Aufnahmen des Kniegelenks in 2 Ebenen dienen der Erfassung begleitender Frakturen und knöcherner HKB-Ausrisse. Bei chronischen Instabilitäten sollte auf degenerative Veränderungen geachtet werden.
Die quantitative Erfassung der posterioren tibialen TranslationHintere Kreuzbandrupturposteriore tibiale TranslationPosteriore tibiale Translation, gehaltene Röntgenaufnahmen gelingt nur mit gehaltenen AufnahmenHintere Kreuzbandrupturgehaltene Röntgenaufnahmen. Die nach hinten gerichtete Kraft kann auf verschiedene Weise auf die Tibia appliziert werden: Mit einem Telos®-Gerät kann eine standardisierte Kraft (z. B. 15 N) auf die Tuberositas tibiae (hintere Schublade) übertragen werden (Abb. 5.3.12). Die posteriore tibiale Translation wird im Vergleich zur Gegenseite am seitlichen Röntgenbild bestimmt (Abb. 5.3.13). Ein exakter Wert, ab wann man von einer hinteren Instabilität sprechen kann, existiert nicht. Ab einer posterioren Translation von 8 mm kann von einer hinteren Instabilität ausgegangen werden. Ab 12 mm Seitendifferenz besteht der Verdacht auf eine Begleitverletzung der posterolateralen oder posteromedialen Strukturen.
Auch die Applikation einer nach anterior gerichteten Kraft hat in der Diagnostik hinterer Instabilitäten eine Bedeutung, da auf diese Weise eine fixierte hintere Schublade ausgeschlossen werden kann. Von einer fixierten hinteren SchubladeHintere Schubladefixierte spricht man, wenn trotz anterior gerichteter Kraft eine posteriore tibiale Translation besteht (Abb. 5.3.14).
Stressaufnahmen in der Frontalebene können helfen, Varus- oder Valgusinstabilitäten zu objektivieren (Abb. 5.3.15). Hintere KreuzbandrupturStressaufnahmen
Hintere KreuzbandrupturMRT-BefundeDie MRT spielt für die Diagnostik chronischer Instabilitäten nur eine untergeordnete Rolle, da damit keine funktionellen Aussagen möglich sind. Bei akuten Verletzungen kann die MRT jedoch wichtige Hinweise auf das Verletzungsmuster geben. Für eine HKB-Ruptur sprechen Signalunregelmäßigkeiten im Bandverlauf oder eine Kontinuitätsunterbrechung (Abb. 5.3.16). Das gilt auch für akute Begleitverletzungen der posterolateralen und posteromedialen Gelenkecke.

Diagnostischer Hinweis

Besteht inspektorisch der Verdacht auf eine varische Beinachse, sollte eine radiologische Bestimmung der Standachse erfolgen, da die Beinachse bedeutsam für die Therapie der posterolateralen Instabilität ist.

Arthroskopie
Hintere KreuzbandrupturArthroskopieDas HKB lässt sich arthroskopisch nur schwer darstellen. Zum einen ist von anterior nur sein proximales Drittel sichtbar. Zum anderen ist es von Synovialgewebe umgeben, sodass die direkte Beurteilung der Bandfasern nur nach partieller Synovialektomie möglich ist. Selbst wenn die Bandfasern sichtbar gemacht wurden, besteht bei chronischen Instabilitäten die Schwierigkeit, dass aufgrund des guten Heilungspotenzials oft ein kontinuierlicher Bandverlauf erkennbar ist, das HKB jedoch in Elongation ausgeheilt ist. Deshalb sind die arthroskopischen Befunde nur in Kombination mit der Narkoseuntersuchung zu werten.

Praxistipp

Cave „Floppy ACLFloppy ACLHintere Kreuzbandrupturfloppy ACL sign“: Eine scheinbare Elongation des VKB kann durch die hintere Schublade imitiert werden.

Tückisch kann die scheinbare Elongation des vorderen KreuzbandesVorderes KreuzbandElongation, scheinbare (floppy ACL sign) sein (floppy ACL sign) (Abb. 5.3.17). Zum Eindruck einer scheinbaren Elongation des VKB kann es kommen, wenn das Knie in der hinteren Schublade hängt. Dann verliert das VKB seine Spannung und erscheint elongiert. Wird dieser Befund fehlinterpretiert und in dieser Situation eine VKB-Ersatzplastik durchgeführt, wird das Kniegelenk in der hinteren Schublade fixiert (fixierte hintere SchubladeHintere Kreuzbandrupturhintere SchubladefixierteHintere Schubladefixierte).
Hilfreich kann die Arthroskopie auch bei der Erfassung posterolateraler Instabilitäten seinKniegelenkInstabilitätposterolaterale. Öffnet sich der laterale Gelenkspalt in der Vierer-Position (figure 4 position), so spricht dieser Befund für eine posterolaterale Begleitinstabilität (Abb. 5.3.18). Das Gleiche gilt auch für mediale Begleitverletzungen. Wenn sich der Meniskus beim Öffnen des Gelenkspalts anhebt, spricht der Befund für eine distale Seitenbandruptur. Bleibt der Meniskus am Tibiaplateau, ist von einer proximalen Seitenbandruptur auszugehen.

Therapie

Therapeutischer Hinweis

Hintere KreuzbandrupturTherapiekonservativeDie Heilungseigenschaften des HKB sind gut. Daher eignen sich isolierte Verletzungen für eine konservative Therapie. HKB-Rupturen sind jedoch häufig mit Verletzungen der posterolateralen und posteromedialen Gelenkecke assoziiert. Diese Kombinationsverletzungen können zu chronischen Instabilitäten mit deutlichen Funktionseinschränkungen führen. Daher sollten diese Verletzungen schon in der akuten Phase adressiert werden. Im chronischen Stadium können nicht behandelte periphere Begleitverletzungen nach Rekonstruktion des HKB zu Rezidivinstabilitäten führen.

Akute Verletzungen
Hintere KreuzbandrupturTherapieAkutverletzungenBei den akuten Verletzungen ist von Relevanz, ob eine isolierte HKB-Ruptur oder eine Kombinationsverletzung vorliegt. Isolierte HKB-Rupturen haben ein gutes Heilungspotenzial und können konservativ behandelt werden. Die konservative Therapie ist jedoch sehr aufwendig. Daher sollte ein konservativer Therapieversuch nur unternommen werden, wenn er erfolgversprechend erscheint. Das gilt für Verletzungen, die nicht älter als 3 Wochen sind.
Konservative Therapie bei isolierter HKB-Ruptur
Hintere KreuzbandrupturisolierteHintere KreuzbandrupturTherapiekonservativeIsolierte HKB-Verletzungen eignen sich für eine konservative Therapie. Der Patient wird für 6 Wochen mit einer Knieschiene in Streckstellung versorgt (z. B. Posterior Tibial Support [PTS] Brace, Fa. Medi, Bayreuth). Die Schiene hat außerdem ein Polster unter der Wade, welches das Zurücksacken der Tibia im Liegen verhindern soll. Krankengymnastische Übungen sind nur in Bauchlage erlaubt (2 Wochen 30°, 2 Wochen 60° und 2 Wochen 90°). Danach werden die Patienten noch für 6 Wochen mit einer beweglichen Knieorthese versorgt. Die PTS-Schiene soll dann nur noch in der Nacht getragen werden.
Kombinationsverletzungen des HKB mit den Strukturen der posterolateralen und posteromedialen Gelenkecke
Hintere KreuzbandrupturTherapieKombinationsverletzungenBei höhergradigen Kombinationsverletzungen wird eine frühzeitige Naht der posteromedialen oder posterolateralen Strukturen angestrebt. Es gilt das Motto: Repair what is torn. Die anatomischen Strukturen sollten soweit wie möglich wiederhergestellt werden.
Fibulare, tibiale oder femorale Avulsionsverletzungen haben eine gute Prognose. Diese werden mit Knochen-/Fadenankern im Bereich der Insertion refixiert.
Bei intraligamentären Rupturen der posterolateralen/-medialen GelenkeckePosterolaterale Gelenkecke (PLC)intraligamentäre RupturenPosteromediale Gelenkecke (PMC)intraligamentäre Rupturen werden die rupturierten Bandenden mit Rahmennähten gesichert und mit feineren Nähten adaptiert. Bei intraligamentären Rupturen der posterolateralen Strukturen ist das Risiko einer Rezidivinstabilität jedoch hoch. In diesen Fällen ist eine Augmentation mit einem autologen Sehnentransplantat indiziert. Eine zur Augmentation geeignete Technik ist die posterolaterale Rekonstruktion nach LarsonHintere Kreuzbandrupturposterolaterale Rekonstruktion nach Larson. Diese Technik wird bei den chronischen Instabilitäten genauer beschrieben (s. u., Abb. 5.3.28). In den letzten Jahren wurden auch Augmentationstechniken unter Verwendung von Fadenkordeln beschrieben.
In Abhängigkeit von den übrigen Begleitverletzungen muss dann individuell entschieden werden, ob eine einzeitige Rekonstruktion des HKB mit autologen Sehnentransplantaten sinnvoll ist. Gegen eine einzeitige kombinierte Rekonstruktion des zentralen Pfeilers und Naht der peripheren Strukturen sprechen begleitende Gefäßverletzungen, Weichteilschäden, Frakturen und ausgeprägte Schwellungen. Auch diese Technik entspricht dem Rekonstruktionsverfahren bei chronischen Instabilitäten (s. u.).
Chronische Instabilitäten
Hintere KreuzbandrupturTherapiechronische InstabilitätenBei chronischen Instabilitäten muss zwischen ligamentären Rekonstruktionseingriffen und ossären Korrekturen unterschieden werden.
Hintere KreuzbandrupturBandrekonstruktionenZu den ligamentären Rekonstruktionen zählen die HKB-Ersatzplastik sowie die posterolaterale oder posteromediale Rekonstruktion. Ossäre KorrekturmöglichkeitenHintere Kreuzbandrupturossäre Korrekturen sind die Erhöhung der Sagittalneigung des Tibiaplateaus („Slope“) und die Valgisierung bei Genu varum und posterolateraler Instabilität. Abb. 5.3.19 zeigt einen Algorithmus zur Therapie chronischer posteriorer und posterolateraler Instabilitäten.
Indikation
Hintere KreuzbandrupturTherapieoperativeHintere KreuzbandrupturOP-IndikationDie Indikation zur operativen Therapie richtet sich nach den klinischen Symptomen und dem Ausmaß der posterioren Instabilität. Klinische Symptome sind Instabilitätssymptome, aber auch Schmerzen. Ab einer posterioren tibialen Translation von > 10 mm (im Seitenvergleich) sehen wir die Indikation zu einer operativen Korrektur.

Therapeutischer Hinweis

Ab 10 mm vermehrter posteriorer Translation im Seitenvergleich besteht bei klinischen Symptomen die Indikation zur HKB-Ersatzplastik.

Unter 10 mm posteriorer tibialer Translation wird ein Brace-TestHintere KreuzbandrupturBrace-TestBrace-Test durchgeführt. Dabei wird der Patient für 4 Wochen mit einer beweglichen HKB-Orthese versorgt. Bessern sich die Instabilitätssymptome durch die Applikation der Orthese, so kann auch in diesen Fällen eine Indikation zur operativen Stabilisierung des Kniegelenks bestehen.

Therapeutischer Hinweis

Beträgt die auf den gehaltenen Aufnahmen gemessene posteriore tibiale Translation < 10 mm, sollte ein Brace-Test durchgeführt werden.

Die Indikation zur ossärenHintere Kreuzbandrupturossäre Korrekturen Achskorrektur wird bei Genu varum (wenn die mechanische Achse > 5 mm medial des Kniezentrums verläuft) und posterolateraler Instabilität gesehen, da ansonsten die Gefahr besteht, dass sich das Sehnentransplantat der posterolateralen Rekonstruktion lockert (Abb. 5.3.7). Hier wird neben der valgisierenden Umstellung auch eine flektierende Umstellungsosteotomie durchgeführt, um die hintere Instabilität zu adressieren. Auch bei starken medialen Knorpelschäden und hinterer Instabilität mit Genu varumGenu varumUmstellungsosteotomie sollte an eine Umstellungsosteotomie gedacht werden. Reine Korrekturen der Sagittalneigung des Tibiaplateaus werden nur selten durchgeführt, können jedoch bei Revisionssituationen indiziert sein.
Jede operative Maßnahme zur Wiederherstellung der ligamentären Stabilität kann jedoch nur sinnvoll sein, soweit keine fixierte hintere Schublade vorliegt, denn die Tibia kann nur so weit nach vorn gezogen werden, wie die fixierte Schublade es zulässt. Das gilt jedoch nicht für ossäre Korrekturen.
Fixierte hintere Schublade
Von einer fixierten hinteren SchubladeHintere Kreuzbandrupturhintere SchubladefixierteHintere Schubladefixierte spricht man, wenn sich das Kniegelenk durch eine nach anterior gerichtete Kraft nicht in die Neutralstellung bringen lässt (Abb. 5.3.14). Dieser Zustand ist nur mit gehaltenen Röntgenaufnahmen (vordere und hintere Schublade in 90°) nachweisbar.

Praxistipp

Besteht eine fixierte hintere Schublade, so kann die posteriore tibiale Translation durch die HKB-Ersatzplastik nicht ausreichend reduziert werden.

Eine fixierte hintere Schublade kann z. B. entstehen, wenn eine hintere Instabilität fehlinterpretiert (floppy ACL) und eine VKB-Ersatzplastik durchgeführt wird.
Ein weiteres Problem sind VKB- und HKB-Kombinationsverletzungen. Da die meisten Operateure mit der VKB-Ersatzplastik sehr gut vertraut sind, kommt es häufig vor, dass in diesen Fällen zunächst eine VKB-Ersatzplastik durchgeführt und der Patient danach zur sekundären Versorgung der hinteren Instabilität in ein spezialisiertes Zentrum geschickt wird. Leider ist dann bereits das Kniegelenk in der hinteren Schublade fixiert, sodass oft keine andere Option bleibt, als die VKB-Ersatzplastik wieder zu resezieren, um das Kniegelenk in die Neutralposition zu bringen.
Auch nach lange bestehenden chronischen Instabilitäten oder nach HKB-Ersatzplastik mit Verwendung von Transplantaten aus dem Streckapparat (Agonist zum HKB) wurden fixierte hintere Schubladen beobachtet.
Zur Therapie der fixierten hinteren Schublade ohne eine VKB-Ersatzplastik als Ursache wird der Patient zur Nacht mit einem PTS-Brace versorgt. Diese Therapie kann mehrere Monate dauern. Wenn der Patient berichtet, dass sich das Kniegelenk plötzlich wieder instabiler anfühlt, dann ist oft das Therapieziel erreicht. Selten ist auch eine arthroskopische Arthrolyse erforderlich.

Praxistipp

Hintere KreuzbandrupturKombinationsverletzungenBei Kombinationsverletzungen des vorderen und hinteren Kreuzbandes sollte nie das vordere Kreuzband zuerst rekonstruiert werden, da dann die Gefahr besteht, dass das Kniegelenk in der hinteren Schublade fixiert wird.

Inlay- oder Tunneltechnik
In Schrifttum sind verschiedene Techniken zum Ersatz des HKBHintere KreuzbandrupturBandrekonstruktionenHKB-Ersatzplastik beschrieben. Grob unterscheiden lassen sich die sog. „Inlay“-Techniken von den Tunneltechniken:
  • „Inlay“-Technik bedeutetHKB-ErsatzplastikInlay-Technik, dass der Knochenblock eines Patellarsehnentransplantats auf die tibiale Insertion aufgeschraubt wird. Femoral erfolgt die Fixation des Transplantats über einen Knochentunnel. Nachteil dieser Technik ist, dass die tibiale Insertion zunächst in Bauchlage des Patienten präpariert werden muss, um den Knochenblock zu fixieren. Danach muss der Patient zur femoralen Fixation des Transplantats gedreht werden. Dieses Vorgehen ist zeitaufwendig, da das Bein erneut desinfiziert und abgedeckt werden muss. Da es sich bei HKB-Rekonstruktionen oft um aufwendige Operationen mit zusätzlichen Eingriffen im Bereich der posterolateralen und posteromedialen Gelenkecke handelt, sollte jeder zusätzliche operative Aufwand vermieden werden.

  • HKB-ErsatzplastikTunneltechnikIm Gegensatz dazu wird bei einer Tunneltechnik das Transplantat auch tibial innerhalb eines transtibialen Knochentunnels fixiert. Diese Operation kann arthroskopisch von anterior durchgeführt werden, ohne den Patienten intraoperativ zu wenden.

Arthroskopische HKB-Ersatzplastik
HKB-ErsatzplastikarthroskopischeAls operatives Verfahren zum HKB-Ersatz hat sich die arthroskopische HKB-Rekonstruktion mit einem autologen Sehnentransplantat bewährt (Abb. 5.3.20, Abb. 5.3.21, Abb. 5.3.22, Abb. 5.3.23, Abb. 5.3.24, Abb. 5.3.25).

Praxistipp

Eine arthroskopische Kreuzbandersatzplastik setzt eine sorgfältige präoperative Diagnostik und Planung im Hinblick auf die mögliche Therapie von Begleitinstabilitäten voraus. Nur ein standardisiertes Vorgehen gewährleistet, dass diese aufwendigen Rekonstruktionsoperationen innerhalb der Blutsperrenzeit von 2 Stunden durchgeführt werden können.

Einzelbündel- oder Doppelbündelrekonstruktion
In der Literatur werden Einzelbündel- und Doppelbündelrekonstruktionen beschrieben. Bei einer DoppelbündelrekonstruktionHKB-ErsatzplastikDoppelbündelrekonstruktion werden das AL- und das PM-Bündel des HKB über separate Tunnel rekonstruiert. Dieses Vorgehen soll biomechanische Vorteile haben.
In der klinischen Praxis wird aus verschiedenen Gründen jedoch die EinzelbündeltechnikHKB-ErsatzplastikEinzelbündelrekonstruktion bevorzugt. Das AL-Bündel ist das deutlich kräftigere Bündel. Es sichert das Kniegelenk in mittlerer Beugung gegen die posteriore tibiale Translation. Das posteromediale Bündel spielt nur in maximaler Beugung und in Streckung eine Rolle. In Streckung übernehmen die posterolateralen Strukturen jedoch die primäre Stabilisation gegen die posteriore tibiale Translation. Eine biomechanische Studie hat gezeigt, dass es wichtiger ist, die Begleitinstabilitäten zu adressieren, als eine Doppelbündelrekonstruktion durchzuführen. Die klinische Evidenz zur Frage Einzelbündel- vs. Doppelbündelrekonstruktion zum Ersatz des HKB ist aufgrund der schlechten Studienqualität und geringen Fallzahlen limitiert. Daher spielt in der Praxis die aufwendigere Doppelbündelrekonstruktion des HKB nur eine untergeordnete Rolle.

Praxistipp

Bei einer HKB-Rekonstruktion ist es wichtiger, periphere Begleitinstabilitäten als beide Bündel des HKB separat zu adressieren.

Transplantatwahl
HKB-ErsatzplastikTransplantatwahlAls Sehnentransplantate kommen bei Primäroperationen die Beugesehnen (Ansatzsehne der Mm. semitendinosus und gracilis) infrage, da sich aus ihnen ein Transplantat präparieren lässt, das die für den HKB-Ersatz erforderliche Länge aufweist. Ein Nachteil der PatellarsehnePatellarsehneHKB-RekonstruktionHKB-ErsatzplastikPatellarsehne sind bei der arthroskopischen HKB-Rekonstruktion über einen tibialen Knochentunnel die Knochenblöcke, die nur mit großer Schwierigkeit über den scharfen Winkel am tibialen Tunnel zu lenken sind. Zudem gilt der Streckapparat als funktioneller Agonist zum HKB, indem er die Tibia aktiv nach vorn zieht (Abb. 5.3.4). Strobel et al. (2002) haben gezeigt, dass die Transplantatentnahme aus dem Streckapparat die Entwicklung einer fixierten hinteren Schublade begünstigen kann. Außerdem ist bekannt, dass die Entnahme der Patellarsehne mit einer erhöhten Morbidität verbunden ist.
In Revisionssituationen kommen als Transplantate die autologe Quadrizepssehne oder Allografts infrage.

Praxistipp

Da die Beugesehnen als funktionelle Antagonisten zum HKB gelten, eignen sie sich als autologe Sehnentransplantate zum HKB-Ersatz.

Lagerung und Vorbereitung
HKB-ErsatzplastikarthroskopischeOP-VorbereitungDie Operation beginnt immer mit der Narkoseuntersuchung (Kap. 5.3.6). Diese kann wichtige Hinweise auf das Vorliegen einer peripheren Begleitinstabilität geben. Sollte der Verdacht bestehen, müssen beide Beine steril abgedeckt werden, damit ausreichend autologe Transplantate zu Verfügung stehen. Der Unterschenkel sollte mit einer sterilen elastischen Binde gewickelt werden. So lässt sich verhindern, dass die Spülflüssigkeit Unterschenkelschwellungen verursacht. Durch die Präparation der tibialen Insertion kann die posteriore Kapsel geöffnet werden, sodass Spülflüssigkeit in die Muskellogen des Unterschenkels gelangen kann. Die arthroskopische HKB-Ersatzplastik sollte in Blutleere durchgeführt werden. Der Patient befindet sich dabei in Rückenlage. Vorteilhaft ist die Verwendung eines mobilen Beinhalters.

Praxistipp

Bei Verdacht auf eine periphere Begleitinstabilität müssen beide Beine steril abgedeckt werden.

Zugänge
HKB-ErsatzplastikarthroskopischeZugängeZur arthroskopischen Ersatzplastik des HKB werden vier arthroskopische Zugänge zum Kniegelenk benötigt (Abb. 5.3.20). Die Sehnenentnahme erfolgt über einen ca. 3 cm langen Schrägschnitt medial der Tuberositas tibiae. Über diesen Zugang erfolgt auch die Bohrung des tibialen Tunnels.
Das Arthroskop wird über ein hohes anterolaterales Portal eingebrachtHKB-ErsatzplastikarthroskopischePortale. Dies ermöglicht eine gute Übersicht, ohne dass sich Teile des Hoffa-Fettkörpers vor das Arthroskop schieben können.
Über den anteromedialen Arbeitszugang erfolgen die Präparation des femoralen HKB-Ansatzes sowie das Einbringen des Zielgeräts für den tibialen Bohrkanal. Daher sollte er möglichst nahe an der Patellarsehne liegen, damit das Zielgerät nicht durch den medialen Femurcondylus abgelenkt wird. Über ein tiefes anterolaterales Portal wird der femorale Tunnel gebohrt. Dieser Zugang liegt knapp über dem Vorderhorn des Außenmeniskus. Er sollte nicht zu weit lateral liegen, damit der Bohrer nicht den Knorpel des lateralen Femurcondylus verletzt. Über ein posteromediales Portal erfolgt die Präparation der tibialen HKB-Insertion. Es sollte immer mit einer perkutan eingebrachten Kanüle markiert werden. Dabei ist darauf zu achten, dass die Instrumente nicht über den medialen Kondylus hebeln. Liegt das Portal zu weit posterior, besteht die Gefahr einer Schädigung der neurovaskulären Strukturen in der Fossa poplitea. Nach der Hautinzision mit dem Skalpell sollte das Subkutangewebe stumpf gespreizt werden, um Verletzungen des N. saphenus zu vermeiden.

Praxistipp

Alle Arbeitszugänge sollten vor dem Hautschnitt mit einer Kanüle simuliert werden (KanülentechnikKanülentechnik, Portalanlage). Nur so ist eine gezielte und präzise Portalanlage möglich.

Entnahme der Sehnentransplantate
HKB-ErsatzplastikSehnenentnahmeZur Sehnenentnahme wird ein ca. 3 cm langer Hautschnitt medial der Tuberositas tibiae angelegt. Der Pes anserinus beginnt ca. 3–4 cm unterhalb des Gelenkspalts (Abb. 5.3.20). Danach wird die Sartoriusfaszie längs gespalten. Nach Spaltung der Sartoriusfaszie werden die Ansatzsehnen der Mm. semitendinosus und gracilis sichtbar. Die kaudal gelegene Ansatzsehne des M. semitendinosus wird mit einer Overholt-Klemme unterfahren, mit einer Fadenschlaufe umschlungen und im Bereich der tibialen Insertion gelöst. Dabei wird so viel Insertionsgewebe wie möglich am Transplantat belassen, um zusätzliche Länge zu gewinnen. Danach werden Verbindungen der SemitendinosussehneHKB-ErsatzplastikSemitendinosussehneSemitendinosussehneHKB-Ersatz zum M. gastrocnemius mit einer Schere getrennt, wobei die Sehne an der Fadenschlaufe gehalten wird (Abb. 5.3.21a). Anschließend wird die Sehne mithilfe der Fadenschlaufe in ein rundes Sehnenmesser (Sehnenstripper) geführt und durch langsames Vorschieben parallel zur Oberschenkelachse entnommen (Abb. 5.3.21b). Dabei wird die Sehne mit einer feuchten Kompresse gehalten (Abb. 5.3.21c). Auf gleiche Weise wird danach die Ansatzsehne des M. gracilis entnommenHKB-ErsatzplastikGracilissehne.

Praxistipp

Erst wenn die Sehne von allen seitlichen Verbindungen gelöst ist, sollte der Sehnenstripper aufgesetzt werden.

Transplantatpräparation
HKB-ErsatzplastikTransplantatpräparationDie Transplantatpräparation erfolgt auf einem speziellen Präparationsbrett. Zunächst werden die Transplantate von Muskelgewebe befreit und dann die Sehnen so gekürzt, dass später nach Doppelung oder Verdreifachung der Sehnen (durch Umkippung) ein Transplantat mit einer Länge von ca. 10–11 cm präpariert werden kann. Die Sehnenenden werden über eine Strecke von 2 cm mit einer „Baseball“-Naht armiert (Nahtmaterial: z. B. geflochtener Polyesterfaden Stärke 2 oder 3). Diese Nähte dienen später der tibialen Fixation des Transplantats.
HKB-ErsatzplastikSemitendinosussehneSemitendinosussehneHKB-ErsatzDanach wird je nach Länge der Semitendinosussehne ein 4- oder 5-Bündel-Transplantat präpariert (Abb. 5.3.22). Ist die Ansatzsehne des M. semitendinosus lang genug, kann ein 5-Bündel-Transplantat präpariert werden. So kann ein größerer Transplantatdurchmesser erzielt werden. Die Transplantatdurchmesser variieren zwischen 7 und 10 mm.
Am Ende, das im femoralen Tunnel zu liegen kommt, wird das Transplantat über eine doppelt gelegte 1 mm dicke Polyesterkordel (z. B. Ethibond®, Fa. Ethicon, Hamburg) mit einem Kippanker verbunden (z. B. Flipptack®, Fa. Karl Storz, Tuttlingen). Diese Kordel wird durch die Doppelschlaufe des Transplantats und die inneren Löcher des Kippankers geführt. Die Länge richtet sich nach der femoralen Tunnellänge. Das Transplantat sollte auf einer Strecke von 20 mm im femoralen Tunnel liegen. Bei einem 5-Bündel-Transplantat wird das Ende des fünften Bündels mit dem Armierungsfaden (geflochtener Polyesterfaden Stärke 3) am Kippanker fixiert. Zur Einstellung der Länge der Verbindungskordel wird der Kippanker in eine spezielle Halterung am Präparationsbrett fixiert. Die distalen Armierungsfäden werden durch einen Metallknopf für die tibiale Fixation geführt (z. B. Endotack®, Fa. Karl Storz, Tuttlingen).
Am femoralen Ende wird das Transplantat mit zwei Markierungen versehen. Die eine markiert den Teil des Transplantats, der im femoralen Tunnel verbleibt (20 mm), die andere die zum Kippen des Ankers erforderliche Strecke (8 mm).
Arthroskopischer Rundgang
Bei der Arthroskopie des KniegelenksKniegelenkArthroskopie werden intraartikuläre Begleitverletzungen diagnostiziert und adressiert (z. B. Meniskus- und Knorpelschäden).
Die Weite des medialen oder lateralen Gelenkspalts kann Hinweise auf eine posterolaterale oder posteromediale Instabilität geben (Abb. 5.3.18).
Tunnelanlage
HKB-ErsatzplastikTunnelanlageEs sollte ein spezielles Instrumentarium zur arthroskopischen HKB-Rekonstruktion verwendet werden (z. B. Fa. Karl Storz, Tuttlingen).
Femoraler Tunnel
HKB-ErsatzplastikTunnelanlagefemoralZuerst wird der femorale Bohrkanal im Bereich des Ansatzes des anterolateralen Bündels des HKB angelegt (Abb. 5.3.23). Nachdem die Fasern des anterolateralen Bündels mit dem motorgetriebenen Resektor über das anteromediale Portal entfernt wurden, wird über das tiefe anterolaterale Portal ein Zieldraht im Mittelpunkt der Insertion des anterolateralen Bündels platziert (ca. 7 mm von der Knorpelgrenze entfernt) und anschließend mit einem kanülierten Bohrer (Durchmesser 4,5 mm) überbohrt. Beim Bohren sollte sich das Knie in 90° Beugung befinden.

Cave

Bei Anlage des femoralen Tunnels besteht das Risiko, den Knorpel des lateralen Femurcondylus mit dem Bohrer zu verletzen.

Danach wird die Länge des Tunnels mit einer Messlehre gemessen (variiert zwischen 30 und 45 mm). Anschließend wird das Sackloch entsprechend dem Transplantatdurchmesser mit einem kanülierten Kopfbohrer gebohrt. Schon bei der Anlage des Bohrportals sollte bedacht werden, dass dabei der Knorpel des lateralen Femurcondylus verletzt werden könnte. Die Länge des Sacklochs beträgt ca. 25–30 mm.

Cave

Wenn die Länge des Tunnels nur 30 mm beträgt, besteht das Risiko der Durchbohrung der medialen Kortikalis, die unbedingt vermieden werden muss!

Tibialer Tunnel
HKB-ErsatzplastikTunnelanlagetibialDanach wird die tibiale Insertion des HKB über das posteromediale Portal debridiert. Bei chronischen Instabilitäten liegen oft Adhäsionen vor. In diesen Fällen kann es sinnvoll sein, das Narbengewebe mit einem speziellen Raspatorium nach kaudal abzuschieben. Die Instrumente sollten mit dem schneidenden Anteil immer dem Knochen der Tibia zugewandt sein und an den Knochen gedrückt werden. Sonst besteht die Gefahr von Gefäß- und Nervenverletzungen.
Ist die tibiale Insertion weit genug freipräpariert, wird über den anteromedialen Zugang ein spezielles Zielgerät (Fa. Karl Storz, Tuttlingen) durch die Fossa intercondylaris in das hintere Kompartiment geschoben und der geschlossene Zielhaken im Bereich des Mittelpunkts der tibialen HKB-Insertion positioniert. Der Mittelpunkt der HKB-Insertion liegt ca. 15 mm unterhalb des Tibiaplateaus. Als Orientierung dient der Stumpf des HKB, da die tibialen Anteile des Bandes nahezu immer erhalten sind. Der Zielhaken des Zielgeräts ist geschlossen, damit der K-Draht für die Führung des Bohrers nicht in die Fossa poplitea vordringen kann. An der Führungshülse des Zielgeräts, die ohne starken Druck über die Inzision der Sehnenentnahme auf die anteromediale Tibia vorgeschoben wird, kann die Länge des tibialen Tunnels abgelesen werden. Diese Information ist wichtig, um die Länge des Bohrdrahtes einzustellen. Unter arthroskopischer Sicht über das posteromediale Portal wird der K-Draht vorsichtig durch die Tibia gebohrt, bis er am Zielhaken anschlägt. Es sollten immer neue K-Drähte verwendet werden. Durch vorherigen Gebrauch verbogene K-Drähte können unbemerkt in die Fossa poplitea abweichen und zu Gefäß- und Nervenverletzungen führen. Beim Bohren wird das Zielgerät auf der K-Draht-Spitze belassen, um zu vermeiden, dass der Zieldraht in die Fossa poplitea geschoben wird.
Um den Durchzug des Transplantats zu erleichtern, sollte der tibiale Tunnel ca. 0,5 mm größer als der Transplantatdurchmesser gebohrt werden. Nach dem Bohren des tibialen Kanals wird der Tunneleingang mit einem motorbetriebenen Synovialresektor unter arthroskopischer Sicht über das posteromediale Portal debridiert.

Cave

Bei der tibialen Tunnelanlage besteht das Risiko iatrogener Gefäß- und Nervenverletzungen.

Transplantateinzug
HKB-ErsatzplastikTransplantateinzugMit einer Ahle wird eine kräftige Fadenkordel (z. B. 1 mm Polyester, Ethibond®) von vorn nach hinten durch den tibialen Tunnel geschoben, bis sie intraartikulär austritt (Abb. 5.3.24). Diese „Zugkordel“ dient dem Einzug des Transplantats. Mit einer Fasszange wird die Fadenschlaufe intraartikulär gegriffen und in das vordere Kompartiment gezogen. Über das tiefe anterolaterale Portal wird ein K-Draht mit Fadenschlaufe in den femoralen Tunnel geschoben. Die Fadenschlaufe dient dazu, die Zugkordel aus dem femoralen Kanal auszuleiten. Dann werden Zug- und Kippfaden des Transplantats über die Zugkordel in die Tunnel eingezogen.
Der Transplantateinzug wird tibial durch den scharfen Winkel zwischen Tunnelwand und Eminentia intercondylaris erschwert. Dieser Winkel wird auch als killer turn bezeichnet.

Praxistipp

HKB-ErsatzplastikTransplantateinzugDer Transplantateinzug wird erleichtert, indem ein spezielles Elevatorium über das posteromediale Portal vor dem Zugfaden und dem Transplantat platziert wird, damit das Transplantat nach posterior um den scharfen Winkel (killer turn) am tibialen Tunnel gedrückt werden kann (Abb. 5.3.25).

Fixation
HKB-ErsatzplastikTransplantatfixationFemoral erfolgt die Fixation mit einem Kippanker (z. B. Flipptack®). Danach wird das Gelenk mehrfach gebeugt und gestreckt, damit sich der Kippanker setzen kann und sich Fixationsmaterial und Transplantat dehnen können. In die vordere Lücke zwischen Transplantat und Tunnelwand kann zusätzlich eine resorbierbare Interferenzschraube eingedreht werden (z. B. Megafix-P®, Fa. Karl Storz, Tuttlingen). Der Schraubendurchmesser sollte 1 mm kleiner als der Tunneldurchmesser sein, um zu hohen Druck auf das Transplantat zu vermeiden. Durch das Eindrehen der Schraube wird das Transplantat im Tunnel an die Knorpel-Knochen-Grenze rotiert.
Zur tibialen Fixation des Transplantats wird das Kniegelenk in 90° Beugung durch manuellen Druck auf die Waden in die vordere Schublade gebracht. Das Transplantat wird manuell gespannt und ein dünner Draht zwischen die kaudale Tunnelwand und das Transplantat geschoben. Über diesen Draht wird nun eine resorbierbare Interferenzschraube (z. B. Megafix-P®, Fa. Karl Storz, Tuttlingen) zwischen Transplantat und Tunnelwand gedreht. Die Tiefe der Schraube kann am Schraubendreher abgelesen werden. Sie sollte nie weiter als die vorher gemessene Kanallänge eingedreht werden. Dabei kann über das posteromediale Portal zusätzlich kontrolliert werden, ob die Schraube posterior herausragt und der Zieldraht beim Eindrehen der Schraube nicht in die Kniekehle vorgeschoben wird. Nach Eindrehen der Schraube werden die Haltefäden über einen Fixationsknopf aus Titan verknotet (Abb. 5.3.26).

Praxistipp

Wird in gleicher Sitzung eine posterolaterale oder posteromediale Rekonstruktion durchgeführt, erfolgt die tibiale HKB-Fixation erst nach diesen Eingriffen.

Posterolaterale Rekonstruktion
HKB-Ersatzplastikposterolaterale RekonstruktionBei Vorliegen einer chronischen posterolateralen Begleitinstabilität KniegelenkInstabilitätposterolateralesollten die posterolateralen Strukturen rekonstruiert werden. Die Diagnose ergibt sich aus der klinischen, radiologischen und arthroskopischen Diagnostik.
Im Schrifttum ist eine Vielzahl an Techniken zur posterolateralen Rekonstruktion beschrieben (Bizepstenodese, Popliteus-Bypass etc., Abb. 5.3.27). Dabei werden tibiale Popliteus-Rekonstruktionen (z. B. Popliteus-Bypass nach Müller) von fibularen Rekonstruktionen des Lig. popliteofibulareLigamentum, -apopliteofibulareRekonstruktion (z. B. posterolaterale Rekonstruktion nach Larson) unterschieden. Die tibiale Tunneltechnik kann mit einem fibulofemoralen Transplantat zur Rekonstruktion des lateralen Kollateralbandes kombiniert werden.
In klinischen Studien wurde im Hinblick auf Stabilität und klinische Scores kein Unterschied zwischen den beiden Techniken gefunden. Deshalb sollte in der klinischen Praxis die technisch einfachere fibulare posterolaterale Rekonstruktion bevorzugt werden.
Posterolaterale Rekonstruktion nach Larson
HKB-Ersatzplastikposterolaterale Rekonstruktionnach LarsonHintere Kreuzbandrupturposterolaterale Rekonstruktion nach LarsonIn der klinischen Praxis hat sich die isometrische Rekonstruktionstechnik nach Larson bewährt (Zantop und Petersen 2010). Dabei werden die posterolateralen Strukturen mit einem autologen Sehnentransplantat ersetzt, das durch ein Bohrloch in der Fibula gezogen und in einem gemeinsamen femoralen Tunnel verankert wird (Abb. 5.3.27c).
HKB-Ersatzplastikposterolaterale RekonstruktionfibulareFibulare Rekonstruktionstechniken sind auch anatomisch möglich. Dann werden am Femur jedoch zwei Tunnel benötigt. Bei anatomischen TechnikenHintere KreuzbandrupturBandrekonstruktionenanatomische werden die Bohrkanäle exakt im Insertionsgebiet des lateralen Kollateralbandes und der Popliteussehne platziert. Dazu müssen die Insertionsareale des lateralen Kollateralbandes und der Popliteussehne jedoch exakt präpariert werden.
Als Sehnentransplantat können für die posterolaterale Rekonstruktion die Ansatzsehne des M. semitendinosus der Gegenseite oder ein Allograft verwendet werden.
Die isometrische posterolaterale Rekonstruktion nach Larson kann in minimalinvasiver Technik über zwei kurze Inzisionen durchgeführt werden. Dazu wird eine ca. 3 cm lange Inzision über dem Epicondylus lateralis (Abb. 5.3.28) und eine zweite über der Fibula gesetzt. Um den lateralen Epicondylus darzustellen, muss der Tractus iliotibialis gespalten werden. Beim Bohren des fibularen, nach posterior aufsteigenden Tunnels (ca. 5 mm Durchmesser) sollte der N. peroneus geschont werden. Es wird empfohlen, diesen darzustellen und ggf. mit einer Schlinge zu markieren.
Der vordere Transplantatschenkel soll das laterale Kollateralband und der hintere den Popliteuskomplex ersetzen. Es handelt sich nicht um eine anatomische, sondern um eine isometrische RekonstruktionstechnikHintere KreuzbandrupturBandrekonstruktionenisometrische, da beide Transplantatschenkel in einen Knochentunnel am Femur gezogen werden. Der Tunnel liegt zwischen der Insertion des lateralen Kollateralbandes und der Popliteussehne. Die Insertion des lateralen Kollateralbandes ist im Bereich des Epicondylus lateralis gut palpabel. Der isometrische Punkt liegt etwa 5 mm weiter distal und anterior des Epicondylus.
Da es sich um eine isometrische Technik handelt, erfolgt vor der Tunnelanlage immer eine Isometrieprüfung. Dazu wird eine Fadenschlaufe durch den fibularen Tunnel gezogen und an einem Zieldraht, der zwischen den Insertionen des lateralen Kollateralbandes und der Popliteussehne platziert wird, fixiert. Der Isometriepunkt ist erreicht, wenn bei Bewegungen des Gelenks keine Längenänderungen mehr zu verzeichnen sind. Bei der Anlage des femoralen Tunnels ist daran zu denken, dass sich das Knie in 90° Beugung befindet. Zur Anlage des femoralen Tunnels wird der Zieldraht mit einem kanülierten Bohrer überbohrt (Durchmesser ca. 6–7 mm, Sacklochtiefe ca. 30–40 mm).
Das Semitendinosussehnentransplantat wird auf eine Länge von 24 cm gekürzt und an beiden Enden mit resorbierbaren Fäden armiert.
Das Transplantat wird zunächst mit einer Fadenschlaufe in den fibularen Knochentunnel eingezogen. Danach wird es mit einer Overholt-Klemme unter dem unteren Schenkel des Tractus iliotibialis aus der femoralen Inzision ausgeleitet (Abb. 5.3.28). Über einen Führungsdraht, der mit einer Fadenschlaufe versehen ist, werden beide Transplantatschenkel in den femoralen Tunnel gezogen. Nach Einzug des Transplantats wird es manuell gespannt und das Knie bei gespanntem Transplantat bewegt. Die femorale Fixation erfolgt in 70° Beugung und Innenrotation mit einer Interferenzschraube (z. B. Megafix P®, Fa. Karl Storz, Tuttlingen), bevor das HKB-Transplantat fixiert wird.
HKB/VKB/PLS-Rekonstruktion
HKB/VKB/PLS-RekonstruktionHintere KreuzbandrupturKombinationsverletzungenHKB-ErsatzplastikHKB/VKB/PLS-RekonstruktionHintere KreuzbandrupturHKB/VKB/PLS-RekonstruktionBei Kombinationsverletzungen von vorderem und hinterem Kreuzband und posterolateralen Strukturen kann eine einzeitige Rekonstruktion aller verletzten Strukturen erfolgen (Abb. 5.3.29 und Abb. 5.3.30). Eine retrospektive Studie von Strobel et al. (2006) an 17 Patienten hat gezeigt, dass kombinierte chronische Instabilitäten des vorderen und hinteren Kreuzbandes sowie der posterolateralen Strukturen erfolgreich einzeitig versorgt werden können. Dabei handelt es sich jedoch um eine komplexe Rekonstruktionsoperation, die mit einem erhöhten Komplikationsrisiko einhergehen kann.
Falls sich der Operateur für eine zweizeitige Versorgung entscheidet, sollte zuerst die Rekonstruktion des HKB und der posterolateralen Strukturen erfolgen. Wird zuerst das VKB rekonstruiert, wird das Knie in der hinteren Schublade fixiert. Eine fixierte vordere Schublade bei primärer Rekonstruktion des HKB wurde bisher nicht beobachtet.
Auch beim einzeitigen Vorgehen wird zuerst das HKB in der oben beschriebenen Weise rekonstruiert. Die VKB-Rekonstruktion erfolgt nach anatomischen Prinzipien.
Das Sehnenmaterial für das HKB-Transplantat wird aus der Semitendinosus- und der Gracilissehne der ipsilateralen Seite gewählt. Das Transplantat für die posterolaterale Rekonstruktion wird aus der Semitendinosussehne der Gegenseite gewonnen. Aus der Gracilissehne der Gegenseite und dem restlichen Sehnenmaterial (z. B. restliche 8 cm der Semitendinosussehne der Gegenseite) wird ein VKB-Transplantat präpariert. Alternativ ist auch die Quadrizepssehne als Transplantat verwendbar.

Praxistipp

Bei medialen Instabilitäten werden die Semitendinosus- und Gracilissehnen der ipsilateralen Seite möglichst geschont, um die aktiven medialen Stabilisatoren zu erhalten.

Zuerst werden die femoralen Tunnel am medialen und lateralen Femurcondylus gebohrt. Danach wird der tibiale HKB-Tunnel angelegt. Zuletzt erfolgt das Bohren des tibialen VKB-Tunnels. Der tibiale VKB-Tunnel-Eingang befindet sich kranial und medial des HKB-Tunnels. So kann eine Kreuzung der anteromedialen tibialen Tunneleingänge des HKB und des VKB vermieden werden (Abb. 5.3.29). Zuerst wird das HKB-Transplantat, danach das VKB-Transplantat eingezogen und femoral fixiert.
Nach Einzug von HKB- und VKB-Transplantat erfolgt die posterolaterale Rekonstruktion. Nachdem diese in Innenrotation und vorderer Schublade fixiert wurde, erfolgt die tibiale Fixation des HKB-Transplantats in vorderer Schublade in 90° Beugung. Danach wird das VKB-Transplantat gespannt und in ca. 10–20° Beugung fixiert. Tibial wird zur Fixation der beiden Kreuzbandtransplantate eine resorbierbare Interferenzschraube (z. B. Megafix®, Fa. Karl Storz, Tuttlingen) verwendet.
Posteromediale Rekonstruktion
HKB-Ersatzplastikposteromediale RekonstruktionHintere Kreuzbandrupturposteromediale RekonstruktionDa das Heilungsverhalten der Strukturen auf der medialen Seite besser ist, kommt es seltener zu chronischen posteromedialen Instabilitäten. Wenn jedoch eine posteromediale Instabilität besteht, sollte sie adressiert werden, da nicht beachtete mediale Instabilitäten für schlechte Resultate nach Kombinationseingriffen verantwortlich sein sollen.
Im Bereich der posteromedialen Gelenkecke stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Diese reichen von der Heilungsstimulation durch Mikrofrakturierung über die Raffung bis hin zum Ersatz der posteromedialen Strukturen durch ein Sehnentransplantat.
Als operatives Verfahren zum posteromedialen Ersatz bevorzugen wir die Rekonstruktion von MCL und POL mit einem Sehnentransplantat. Insbesondere in Kombination mit einer HKB-Ersatzplastik erscheint eine POL-RekonstruktionHinteres Schrägband (posterior oblique ligament, PL)Rekonstruktion sinnvoll zu sein, da dieses Band ein sekundärer Stabilisator gegen die posterior tibiale Translation ist.
Der Zugang zu den posteromedialen Strukturen beginnt am Tuberculum adductorium und endet am Pes anserinus superficialis (Abb. 5.3.31). Zuerst sollte versucht werden, die Strukturen der posteromedialen Gelenkecke zu identifizieren. Bei akuten Verletzungen sollten die rupturierten Strukturen durch Nähte adaptiert werden. Dabei gilt das Motto: „Repair what is torn.“ Die Bandenden werden durch Rahmennähte adaptiert. Dabei können auch Knochenanker zum Einsatz kommen. Bei chronischen Läsionen können Raffnähte appliziert werden, wenn noch Bandmaterial vorhanden ist.
Bei der posteromedialen Rekonstruktion wird das Sehnentransplantat mit einem Ende im Bereich der tibialen sMCL-Insertion und mit dem anderen Ende im Bereich der POL-Insertion fixiert (Abb. 5.3.31). Die Transplantatschlaufe wird in einen Bohrkanal im Bereich des medialen Epicondylus gezogen, da hier die femorale POL- und MCL-Insertion dicht beieinander liegen. Biomechanische Studien haben gezeigt, dass sich das Kniegelenk mit dieser Technik gegen Valgusstress und gegen die posteriore tibiale Translation sichern lässt. Zur Rekonstruktion des Semimembranosus-Ecks sollte der POL-Schenkel des Transplantats durch Nähte mit dem Innenmeniskus verbunden werden.
Nach Spaltung der Faszie werden der Pes anserinus (falls vorhanden) dargestellt und der mediale Epicondylus palpiert. Knapp unterhalb des medialen Epicondylus wird der blinde Tunnel für die Transplantatschlaufe gebohrt. Alle Tunnel werden zunächst mit Zieldrähten markiert. Der Tunneldurchmesser variiert meist zwischen 6 und 7 mm. Danach wird der tibiale Tunnel für die sMCL-Schlaufe und die POL-Schlaufe gebohrt. Der tibiale sMCL-Ansatz liegt ca. 5–6 cm unterhalb der Gelenkfläche unter dem Pes anserinus superficialis und der POL-Ansatz posterior knapp vor der tibialen Insertion des M. semimembranosus ca. 1 cm unterhalb der Gelenkfläche. Auch hier werden Ösendrähte zur Markierung der Tunnel eingebracht, wobei darauf geachtet werden sollte, dass sie auf der lateralen Seite vor der Fibula austreten, um eine Verletzung des N. peroneus zu vermeiden. Die Bohrkanäle sollten eine für das Transplantat ausreichende Länge haben. Im Kanal sollten ca. 2 cm Transplantat zu liegen kommen.
Als Sehnentransplantat wird entweder die Semitendinosussehne der Gegenseite entnommen oder ein gefrierkonserviertes Semitendinosussehnentransplantat (Deutsches Institut für Zell und Gewebe Ersatz [DIZG], Berlin) verwendet. Vor Gebrauch sind die gefrierkonservierten Allografts durch Einlegen in ein geeignetes steriles physiologisches Medium (z. B. isotone Infusionslösung) aufzutauen. Auf einem Sehnenpräparationsbrett werden die Enden des Transplantats mit einem geflochtenen resorbierbaren Faden armiert (z. B. Vicryl Stärke 1). In die Transplantatschlaufe wird eine 1-mm-Polyesterkordel eingelegt, mit der das Transplantat in den femoralen Kanal eingezogen wird.
Die Fixation des Transplantats erfolgt mit resorbierbaren Interferenzschrauben (z. B. PDLLA-Schraube 6–7 mm × 23 mm, z. B. Megafix®, Fa. Karl Storz).
Zuerst wird die Transplantatschlaufe femoral fixiert. Dann wird der MCL-Schenkel in ca. 20° Beugung gespannt und mit einer Interferenzschraube fixiert; im Anschluss wird der POL-Schenkel bei ca. 5° Beugung fixiert.
Komplikationen
HKB-ErsatzplastikKomplikationenBei Rekonstruktionsoperationen des HKB sowie der posteromedialen und posterolateralen Strukturen können folgende Komplikationen auftreten:
  • Verletzung des Knorpels am lateralen Femurcondylus beim Bohren des femoralen Tunnels.

  • Penetration des Bohrers durch die mediale Femurkortikalis. Dann kann der Kippanker nicht mehr sicher fixiert werden.

  • Verletzung der Gefäße und Nerven im Bereich der Fossa poplitea durch den Bohrer des tibialen Kanals, den Zieldraht, den Synovialresektor oder den Führungsdraht für die tibiale Schraube.

  • Verklemmen des Transplantats beim Einzug.

  • Schwellung des Unterschenkels durch Austritt von Spülflüssigkeit.

  • Isolierter HKB-Ersatz ohne zusätzliche Rekonstruktionen der posterolateralen oder posteromedialen Gelenkecke beim Übersehen einer ergänzenden posteromedialen/-lateralen Gelenkinstabilität.

  • Bei Kombinationsverletzung zunächst fehlerhafte primäre Durchführung einer Ersatzplastik des VKB, sekundär des HKB. Der primäre VKB-Ersatz führt dazu, dass das Kniegelenk in der hinteren Schublade fixiert wird.

  • Arthrofibrose durch die konservative Nachbehandlung.

Postoperative Behandlung
Hintere KreuzbandrupturNachbehandlungHKB-ErsatzplastikNachbehandlungDie Nachbehandlung nach HKB-Ersatzplastik unterscheidet sich von den Nachbehandlungskonzepten, die vom VKB bekannt sind. Die größten Feinde des HKB-Transplantats sind während der ersten Wochen der Rehabilitation die „aggressive physiotherapeutische Behandlung“ und die Schwerkraft. Bei kombinierten Eingriffen richtet sich die Nachbehandlung immer nach dem HKB.
Für 6 Wochen wird das Kniegelenk in Streckung in einer PTS-Schiene (Posterior Tibial Support Brace, Fa. Medi, Bayreuth) immobilisiert. Diese Orthese verhindert das Zurücksinken der Tibia im Liegen durch ein Polster, das die Wade stützt. In den ersten 6 Wochen sollte Physiotherapie nur in Bauchlage mit posteriorer Unterstützung der Tibia erfolgen: 1. und 2. Woche 0–0–30°, 3. und 4. Woche 0–0–60°, 5. und 6. Woche 0–0–90°. Isometrische Quadrizepsübungen sind erlaubt.
Von der 6. bis zur 12. Woche wird tagsüber eine bewegliche Orthese für das HKB getragen (z. B. Genu Arexa, Fa. Otto Bock). Aktive Übungen sind in offener und geschlossener Kette erlaubt. Zur Nacht wird weiterhin die PTS-Schiene angelegt. Der Patient sollte mit Stabilisations- und Balanceübungen beginnen.
Besteht nach 12 Wochen noch eine Flexion von < 90°, sollten eine Narkosemobilisation und eine arthroskopische Arthrolyse erwogen werden. Über eine Rückkehr zum Sport sollte erst nach ca. 8 Monaten nachgedacht werden.
Biplanare tibiale Umstellungsosteotomie
Umstellungsosteotomiebiplanare tibialeHintere KreuzbandrupturUmstellungsosteotomie, biplanare tibialeLiegt eine Kombination aus Genu varum und posterolateraler Instabilität vor, so kommt es im einbeinigen Stand oder während des Gehens durch die Verschiebung der Lastlinie nach medial zu einem erhöhten Knieadduktionsmoment. Das Adduktionsmoment führt lateral zu vermehrten Zugspannungen (Abb. 5.3.7). Aus diesem Grund muss bei chronischen Instabilitäten vor einer ligamentären Rekonstruktion eine Korrektur der Beinachse erwogen werden (Abb. 5.3.32). Das gilt insbesondere für Revisionssituationen und für Patienten, bei denen auf belasteten Röntgenaufnahmen im Stand das sog. Varus-Thrust-PhänomenVarus Thrust erkennbar ist: Distraktion lateral und Kompression medial. Dieses Phänomen kann sich auch als laterales Aufklappen beim Gehen bemerkbar machen.
Biomechanische Studien haben außerdem gezeigt, dass über eine Korrektur der sagittalen Neigung des Tibiaplateaus (tibialer Slope) auch die a.-p. Stabilität des Kniegelenks beeinflusst werden kann. Normal beträgt die Sagittalneigung des Tibiaplateaus ca. 7°. Wird der Slope erhöht, schiebt sich die Tibia unter Last nach vorn; diese Verschiebung wirkt einer posterioren Subluxationstendenz entgegen.
Die biplanare Umstellungsosteotomie zur Korrektur ligamentärer Instabilitäten sollte in medial öffnender Technik durchgeführt werden, da auf diese Weise die „Slope-Korrektur“ präziser möglich ist (siehe auch Kapitel Osteotomien). Zur Stabilisation sollte ein winkelstabiler Plattenfixateur verwendet werden (Abb. 5.3.33). Sollte zusätzlich eine ligamentäre Rekonstruktion notwendig sein, so sollte die ossäre Korrektur immer vor dem Weichteileingriff durchgeführt werden. Grundsätzlich wird aufgrund der erhöhten Komplikationsraten komplexer Rekonstruktionsoperationen ein zweizeitiges Vorgehen bevorzugt.
Revision
Hintere KreuzbandrupturRezidivinstabilitätHKB-ErsatzplastikRevisionEin erneutes Trauma als Grund für eine Rezidivinstabilität nach HKB-Rekonstruktion ist selten. Daher sollte vor jedem Revisionseingriff bei Rezidivinstabilität eine genaue Ursachenanalyse erfolgen. Nur so kann vermieden werden, zweimal den gleichen Fehler zu begehen.
Als Ursachen für Rezidivinstabilitäten kommen infrage:
  • Tunnelfehllagen

  • Übersehene periphere Instabilität

  • Nicht adressierter Achsfehler

  • Chronische Infektion

Diagnostischer Hinweis

HKB-ErsatzplastikRevisionpräoperative DiagnostikDaher gehören gehaltene Aufnahmen (hintere Schublade, vordere Schublade, Varus- und Valgusstress), Ganzbeinaufnahmen, eine 3D-CT, Labor und Punktion zur Standarddiagnostik vor einer Revisionsoperation. Auch eine Arthroskopie zur Beurteilung des Knorpel- und Meniskusstatus kann sinnvoll sein. Dabei sollten auch Proben für die mikrobiologische Diagnostik entnommen werden.

Zeigt das 3D-CT eine signifikante Tunnelweitung oder eine Tunnelfehllage, muss der Tunnel vor der eigentlichen Revisionsoperation mit autologem Beckenknochen aufgefüllt werden (Abb. 5.3.34a, b). Wenn das Knochentransplantat nach ca. 3–6 Monaten ossär integriert ist, kann die ligamentäre Rekonstruktionsoperation durchgeführt werden. Die Operationstechnik ähnelt der der Primäroperation.
Periphere Instabilitäten sollten durch entsprechende Rekonstruktionstechniken adressiert werden. Liegt eine fixierte hintere Schublade vor, so muss diese erst aufgedehnt werden. Dazu muss der Patient für mehrere Wochen eine PTS-Schiene tragen. Wurde bei einer kombinierten VKB- und HKB-Instabilität oder bei einer isolierten HKB-Instabilität fälschlicherweise primär eine VKB-Ersatzplastik durchgeführt, so muss diese zuerst reseziert werden. Bei einer varischen Beinachse sollte, insbesondere bei Vorliegen einer posterolateralen Instabilität, eine biplanare Umstellungsosteotomie erwogen werden. Das gilt besonders, wenn bereits mediale Knorpelschäden vorhanden sind.
HKB-ErsatzplastikRevisionTransplantatwahlEine Herausforderung bei Revisionsoperationen bei HKB-Rezidivinstabilität ist die Transplantatwahl, da wichtige autologe Transplantate oft nicht mehr vorhanden sind. Als autologer HKB-Ersatz hat sich die QuadrizepssehneQuadrizepssehneautologer HKB-Ersatz bewährt. Die Patellarsehne ist aufgrund ihrer Länge als HKB-Transplantat problematisch. Bei peripheren Instabilitäten eignen sich die Beugesehnen der Gegenseite. Eine Alternative für die posterolaterale GelenkeckePosterolaterale Gelenkecke (PLC)Rekonstruktion mit Bizepssehnenstreifen ist die posterolaterale Rekonstruktion mit einem Streifen der Bizepssehne (z. B. OP nach BousquetHKB-ErsatzplastikRevisionnach Bousquet, Abb. 5.3.35).
HKB-ErsatzplastikRevisionAllograftsOft muss auf ein allogenes Transplantat ausgewichen werden. Bei peripheren Instabilitäten können sich gefrierkonservierte Allografts (DIZG, Berlin) eignen. Zur Rekonstruktion intraartikulärer Bänder können über ausländische Gewebsbanken (z. B. MTF, USA) auch frisch gefrorene „Allografts“ bezogen werden. Nachteilig sind die hohen Kosten dieser Transplantate (bis zu 5 000 EUR).
In Deutschland ist die Verwendung von Allografts nur erlaubt, wenn keine anderen Behandlungsmethoden mehr zur Verfügung stehen. Das bedeutet, dass kein geeignetes autologes Transplantatmaterial verfügbar ist und andere operative Optionen wie z. B. eine Umstellungsosteotomie ausgeschöpft sind.

Fazit

  • Verletzungen des HKB sind selten und werden oft übersehen. Bei jeder akuter Knieverletzung sollte daher an eine HKB-Ruptur gedacht werden.

  • Management und Therapie hinterer Instabilitäten unterscheiden sich grundlegend von den Konzepten zur Therapie vorderer Instabilitäten.

  • Das Ausmaß der hinteren Instabilität kann nur auf gehaltenen Röntgenaufnahmen ermittelt werden. Auf diese Weise kann auch eine fixierte hintere Schublade diagnostiziert werden.

  • Vorsicht ist bei der arthroskopischen Diagnostik geboten, da von vorn nur der proximale Teil des HKB sichtbar ist. Ein vermeidlich lockeres VKB darf nicht als Elongation fehlgedeutet werden. Dieser Befund kann durch die hintere Schublade vorgetäuscht werden.

  • Begleitende Verletzungen der posterolateralen und posteromedialen Gelenkecke sind häufig und müssen unbedingt adressiert werden, da diese Strukturen synergistisch zum HKB wirken.

  • Isolierte Rupturen des HKB haben ein gutes Heilungsverhalten und eignen sich zur konservativen Therapie.

  • Bei Kombinationsinstabilitäten und einer posterioren Translation von > 10 mm sehen wir die Indikation zur operativen Therapie. Als Rekonstruktionsverfahren eignet sich die arthroskopische Ersatzplastik mit autologem Beugesehnentransplantat.

  • Bei chronischer posterolateraler Instabilität sollte außerdem eine posterolaterale Rekonstruktion mit der Semitendinosussehne der Gegenseite durchgeführt werden.

  • Bei Genu varum und posterolateraler Instabilität sollte vor der ligamentären Rekonstruktion eine Korrektur der Beinachse erfolgen.

  • Die Nachbehandlung nach HKB-Ersatzplastik ist konservativ und beinhaltet eine 6-wöchige Ruhigstellung in einer Streckschiene, aus der physiotherapeutische Übungen in Bauchlage erfolgen.

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Kniegelenkluxation

Maximilian Heitmann

Karl-Heinz Frosch

Häufigkeit und Verletzungsmechanismen

SehnenverletzungenKniegelenkluxationFür die KniegelenkluxationKniegelenkLuxationen wird eine Häufigkeit von 0,02–0,2 % aller muskuloskelettalen Verletzungen angegeben. Die wahre Inzidenz ist wegen häufiger Spontanrepositionen und fehlender Diagnosestellung nicht genau bekannt.
Die KniegelenkluxationKniegelenkluxationBegleitverletzungen, die als Aufhebung der tibiofemoralen Gelenkintegrität definiert ist, geht mit der Verletzung multipler SehnenBandverletzungenmultiligamentäre und Ligamente einher. Begleitverletzungen betreffen häufig die A. poplitea, den N. peroneus communisNervus, -iperoneusPeroneusläsionen, den Gelenkknorpel und die Menisken. Die schwerste Form ist die LuxationsfrakturKniegelenkLuxationsfrakturLuxationsfraktur, die neben der Multiligamentverletzung eine knöcherne Beteiligung zumeist des Tibiakopfes und der Fibula aufweist.
KniegelenkluxationHäufigkeitKniegelenkluxationVerletzungsmechanismenDie Hälfte der Kniegelenkluxationen ereignet sich im Rahmen eines Hochrasanztraumas (high velocity trauma). Etwa ein Drittel der Luxationen sind sog. Low-Velocity-VerletzungenLow-Velocity-Luxation (z. B. beim Sport), ca. 10 % der Luxationen ereignen sich im Rahmen von Sturzereignissen als Ultra-Low-Velocity-UnfälleUltra-Low-Velocity-Luxation. Im Zusammenhang mit Übergewicht wird über eine deutliche Zunahme der Ultra-Low-Velocity-Luxationen berichtet. In diesem Zusammenhang nennen Georgiadis et al. (2013) einen Anstieg auf bis zu 53 % aller Kniegelenkluxationen mit einer deutlichen Zunahme neurovaskulärer Komplikationen. Ridley et al. (2014) haben gezeigt, dass die Komplikationsrate mit jedem BMI-Punkt um 9,2 % zunimmt. 14–44 % der KniegelenkluxationenKniegelenkluxationÜbergewicht stehen in direktem Zusammenhang mit einem Polytrauma, wobei Männer etwa 4-mal häufiger betroffen sind als Frauen.
KniegelenkluxationVerletzungsmechanismenDie anteriore LuxationKniegelenkluxationanteriore der Tibia gegenüber dem Femur tritt in 40 % der Fälle auf und ist durch eine Hyperextension des Kniegelenks bedingt. Biomechanische Untersuchungen haben gezeigt, dass eine Hyperextension von > 30° zu einer dorsalen Kapselzerreißung, zur Ruptur des vorderen Kreuzbandes und zu einer anterioren Dislokation führt. Die posteriore LuxationKniegelenkluxationposteriore der Tibia gegenüber dem Femur tritt in ca. 33 % der Fälle durch eine forcierte dorsale Translation der Tibia auf, klassischerweise durch ein sog. Dashboard-Trauma im Rahmen eines Verkehrsunfalls oder durch einen direkten Sturz auf das flektierte Knie.
Die durch einen forcierten Varus- oder Valgusstress verursachten medialen und lateralen LuxationenKniegelenkluxationmedialeKniegelenkluxationlaterale sind selten, jedoch mit einem erhöhten Risiko für eine Tibiakopffraktur assoziiert. Insbesondere mediale Luxationen zeigen häufig eine Beteiligung der posterolateralen Ecke (PLC) und lassen sich schwierig reponieren.

Klassifikation der Kniegelenkluxation

KniegelenkluxationKlassifikation nach SchenckGeschichtlich haben sich verschiedene Einteilungen entwickelt. Kennedy (1963) beschrieb eine anatomische/radiologische Klassifikation nach Dislokationsrichtung der Tibia. Fünf unterschiedliche Typen wurden beschrieben: die anteriore, posteriore, laterale und mediale Luxation sowie eine Luxation mit Rotationskomponente, die in weitere Subklassen unterteilt wurde. Die häufigste Luxation nach anatomischen Gesichtspunkten ist die anteriore LuxationKniegelenkluxationanteriore mit einem Gesamtanteil von ca. 40 %. Aufgrund der fehlenden Beschreibung des Verletzungsmusters und aufgrund der hohen Rate an spontanen Repositionen hat sich im klinischen Alltag die Klassifikation nach Schenck (2003) durchgesetzt, die auf einer Beschreibung des Verletzungsmusters basiert. Modifiziert und erweitert wurde sie durch Wascher et al. (1997), die mit der Luxationsfraktur eine fünfte Gruppe einführten (Tab. 5.4.1).
KniegelenkluxationHäufigkeitDie häufigste Form der Luxation in Bezug auf das Verletzungsmuster ist die Kniegelenkluxation Typ III nach Schenck mit Rupturen des vorderen KreuzbandesVordere KreuzbandrupturKniegelenkluxation (VKB), des hinteren Kreuzbandes (HKBHintere KreuzbandrupturKniegelenkluxation) und eines Kollateralbandes, wobei das mediale KollateralbandInnenbandverletzungenkombinierte (MCL) häufiger betroffen ist als die posterolaterale EckePosterolaterale Gelenkecke (PLC)Kniegelenkluxation (laterales Kollateralband [LCL], Popliteussehne [PLT] und Arcuatumkomplex). Die Kniegelenkluxation ist häufig von Gefäß- und Nervenverletzungen begleitet. In ca. 25 % kommt es zu einer Beteiligung des N. peroneusNervus, -iperoneusKniegelenkluxation; eine Gefäßbeteiligung wird bei 18 % der Luxationen angegeben. Die häufigsten Verletzungen des Gefäß-Nerven-Bündels werden im Rahmen einer dorsalen Luxation Typ III medial nach Schenck berichtet.

Diagnostik der akuten Kniegelenkluxation

Klinische Untersuchung und Sofortmaßnahmen
KniegelenkluxationATLS-AlgorithmusPrimary SurveyDie initiale Untersuchung richtet sich nach dem Algorithmus des Advanced Trauma Life Support (ATLS). Im Rahmen des Primary Survey erfolgt der Ausschluss lebensbedrohlicher Verletzungen, sodass beim Secondary Survey die Untersuchung der betroffenen Extremität erfolgen kann. Es soll geprüft werden, obKniegelenkluxationATLS-AlgorithmusSecondary Survey:
  • es sich um eine offene oder geschlossene Luxation handelt,

  • das Gelenk ohne Weichteilinterponat korrekt reponiert ist,

  • die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität intakt sind,

  • eine hochgradige Instabilität vorliegt,

  • Weichteilkontusionen oder Abrasionen sichtbar sind,

  • ein ausgeprägter Hämarthros besteht,

  • ein Kompartmentsyndrom droht oder bereits manifest ist.

KniegelenkluxationDiagnostikDie meisten Luxationen reponieren spontan am Unfallort. Andernfalls ist eine unverzügliche RepositionKniegelenkluxationRepositionsmanöver unter Analgosedierung anzustreben. Um ein Einklemmen der am Pes anserinus inserierenden Sehnen in der Area intercondylaris zu vermeiden, sollte das Repositionsmanöver in Beugestellung durchgeführt werden. In der Regel ist eine geschlossene Reposition möglich. Ist die PLC beteiligt, kann die geschlossene Reposition möglicherweise erschwert sein, sodass in vereinzelten Fällen dann eine offene Reposition im OP erforderlich werden kann. Das Gleiche gilt bei posterolateralen LuxationenKniegelenkluxationposterolaterale mit Invagination von Weichteilen (Dimple signKniegelenkluxationDimple SignDimple Sign, Kniegelenkluxation). Auch hier ist eine zeitnahe chirurgische Intervention angezeigt.
Eine exakte Untersuchung der ligamentären Verletzungen ist in der Akutphase meist nicht möglich. Lachman-Test, Schubladentest oder Varus- bzw. Valgusstress werden vom Patienten nicht toleriert. Eine multidirektionale Instabilität lässt sich jedoch leicht erfassen.
Kniegelenkluxationneurovaskulärer StatusDer Fokus sollte in der Akutphase auf der Evaluation des neurovaskulären Status liegen. Intakte distale Pulse zeigen eine vorhandene Perfusion der Extremität an, Intimaläsionen können hiermit jedoch nicht erfasst werden. In vielen Kliniken wird im Rahmen des Secondary SurveyKniegelenkluxationATLS-AlgorithmusSecondary SurveyKniegelenkluxationABI-Bestimmung der Ankle Brachial Pressure Index (ABIABI (Ankle Brachial Pressure Index))Ankle Brachial Pressure Index (ABI) erhoben, dessen Durchführung weiter unten beschrieben wird.

Diagnostischer Hinweis

Untersuchungen konnten zeigen, dass bei einem ABI von ≥ 0,9 eine behandlungsbedürftige Verletzung der A. popliteaArteria, -aepopliteaKniegelenkluxationarterielle Verletzungen extrem unwahrscheinlich ist. Je kleiner der ABI, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer perfusionskompromittierenden Gefäßläsion. Solche Patienten müssen umgehend einer bildgebenden Diagnostik zugeführt werden (s. apparative Diagnostik).

Eine Doppler-SonografieKniegelenkluxationDoppler-Sonografie kann mit einer guten Sensitivität und Spezifität wichtige diagnostische Hinweise liefern. Mit größter diagnostischer Sicherheit können auch IntimaläsionenKniegelenkluxationIntimaläsionen mittels Schichtbildgebung erhoben werden. Sofern kurzfristig verfügbar, sollte deshalb nach KniegelenkluxationKniegelenkluxationVerletzung des zentralen Pfeilers mit Verletzung des zentralen Pfeilers (beide Kreuzbänder) entweder eine CT-Angiografie oder MR-AngiografieKniegelenkluxationCT-/MR-Angiografie durchgeführt werden. Abhängig vom Ausmaß der Gefäßläsion und von der Perfusionssituation ist eine sofortige gefäßchirurgische Intervention angezeigt.
Neurologische Defizite treten in aller Regel im Versorgungsgebiet des N. peroneus communisPeroneusläsionenKniegelenkluxation auf. Am häufigsten kommt es im Zusammenhang mit Luxationen Schenck III lateral bei posteriorer Dislokationsrichtung der Tibia zu Nervenschäden. Ein erhöhter BMI oder eine Fibulakopffraktur sind ebenfalls Risikofaktoren für das Auftreten einer neurovaskulären Schädigung.

Diagnostischer Hinweis

Rund 25 % der Kniegelenkluxationen gehen mit einer Gefäßverletzung einher, ca. 18 % der Patienten erleiden einen Nervenschaden. Bis zu 12 % der Knieluxationen mit Gefäßverletzung resultieren in einer Amputation.

Der ABI und die Doppler-Sonografie können diagnostisch wertvolle Hinweise auf eine Gefäßverletzung liefern. Zum Ausschluss einer Intimaläsion sind jedoch eine CT- oder MRT-Angiografie sowie die Kontrolle der peripheren Durchblutung und Sensomotorik im primären Verlauf unerlässlich.

Ankle Brachial Pressure Index (ABI)
ABI (Ankle Brachial Pressure Index)Ankle Brachial Pressure Index (ABI)KniegelenkluxationABI-BestimmungDer ABI ist ein Quotient, bei dem der Blutdruck der (verletzten) unteren Extremität in Relation zu den oberen Extremitäten gesetzt wird.
Eine prospektive Studie von Mills et al. (2004) ergab bei einem ABI > 0,9 einen negativen Vorhersagewert von 100 % für arterielle VerletzungenKniegelenkluxationarterielle Verletzungen. Ein ABI < 0,9 hatte eine Sensitivität von 95–100 % und eine Spezifität von 80–100 % für die Feststellung einer behandlungsbedürftigen arteriellen Verletzung. Der ABI ist eine einfache Untersuchung, die in jedem Krankenhaus verfügbar ist.

Cave

Die Erhebung des ABI ersetzt jedoch nicht die Schichtbildgebung mittels CT- oder MRT-Angiografie, da Intimaläsionen ohne hämodynamische Relevanz nicht erfasst werdenKniegelenkluxationIntimaläsionenIntimaläsionenKniegelenkluxation.

Apparative Diagnostik
Kniegelenkluxationbildgebende DiagnostikDie bildgebende Diagnostik ist essenziell für die Festlegung des Versorgungskonzepts und Bestandteil der Akutdiagnostik. Sie sollte nach einem Stufenschema standardisiert erfolgen. Nur so kann sichergestellt werden, dass das Ausmaß der Verletzung erfasst wird und Begleitverletzungen zeitgerecht diagnostiziert werden.
Nativradiologisches Röntgen
KniegelenkluxationRöntgenZu Beginn sollte das Standardröntgen in 2 Ebenen durchgeführt werden: anteroposteriorer (a.-p.) und lateraler Strahlengang (Abb. 5.4.1). Es dient in erster Linie zur Dokumentation des Repositionsergebnisses und zur Diagnostik knöcherner Verletzungen, knöcherner Bandausrisse und Avulsionsverletzungen.
Doppler-Sonografie
KniegelenkluxationDoppler-SonografieAls nichtinvasive und weit verfügbare Diagnostik kommt der Doppler-Sonografie bei der Gefäßdiagnostik eine wichtige Rolle zu. Insbesondere kleinere Zentren oder medizinisch weniger entwickelte Länder ohne „Rund-um-die-Uhr“-Zugriff auf eine CT- oder MRT-basierte Gefäßdarstellung profitieren von einer guten Sensitivität bei der Diagnosestellung arterieller VerletzungenKniegelenkluxationarterielle Verletzungen im Rahmen einer Kniegelenkluxation. Limitierend sind die Erfahrung des Untersuchers und die Erfassung kleiner Intimaläsionen ohne relevante Flussbeschleunigung.
Computertomografie (CT) und CT-Angiografie (CT-A)
KniegelenkluxationCT/CT-AngiografieDie computertomografische Gefäßdarstellung gilt in der Akutphase als Goldstandard. Die Dringlichkeit einer bildgebenden Gefäßdarstellung zeigt eine Metaanalyse von Barnes et al. (2002), in der trotz initial unauffälligem Pulsstatus in der klinischen Untersuchung in 9 % der Fälle eine Intimaverletzung der A. popliteaIntimaläsionenA. poplitea vorliegt. Die CT-Angiografie gilt derzeit in der Akutphase als Goldstandard zur Darstellung vaskulärer Verletzungen (Abb. 5.4.2). Des Weiteren können Frakturverläufe, Avulsionen und okkulte knöcherne Bandausrisse in der CT dargestellt werden.

Diagnostischer Hinweis

Intimaverletzungen und Gefäßdissektionen sind in der klinischen Untersuchung nicht sicher auszuschließen. Sofern verfügbar, ist die CT-Angiografie in der Akutphase zu empfehlen.

Magnetresonanztomografie (MRT)
KniegelenkluxationMRTGoldstandard bei der Diagnostik von ligamentären Verletzungen ist die native MRT (Abb. 5.4.3). Ligamentäre Verletzungen im Kontext einer KniegelenkluxationKniegelenkluxationligamentäre Verletzungen werden mit einer Genauigkeit von 85–100 % abgebildet. Begleitende Verletzungen des Gelenkknorpels oder der Menisken können ebenfalls mit einer hohen Sensitivität erfasst werden. Die MRT sollte zur präoperativen Planung durchgeführt werden. Bei einer Beteiligung der PLC muss dem Popliteuskomplex eine besondere Aufmerksamkeit zukommen, da eine Ruptur häufig übersehen wird und unbehandelt in einer Rotationsinstabilität resultieren kann.
Die MR-Angiografie spielt in der Notfallsituation und der akuten Gefäßdiagnostik heutzutage eine untergeordnete Rolle. Limitationen sind die eingeschränkte Verfügbarkeit rund um die Uhr, die lange Untersuchungsdauer und die eingeschränkten anästhesiologischen Überwachungsmöglichkeiten in der Akutphase, weshalb alternative bildgebende Verfahren in den Vordergrund gerückt sind.
Gehaltene Röntgenaufnahmen
KniegelenkluxationTelos-StressaufnahmenGehaltene Röntgenaufnahmen in anteriorer und posteriorer Translation im Seitenvergleich sind in der Akutphase kontraindiziert und frühestens nach 6 Wochen sinnvoll. Varus- bzw. Valgus-Stressaufnahmen können unter Durchleuchtung in Narkose präoperativ durchgeführt werden, um das Ausmaß der Seitenbandinstabilität zu dokumentieren.
Bei einer chronischen Instabilität liefern die gehaltenen Aufnahmen hingegen wertvolle Informationen. Das Telos-Gerät (Austin & Associates Inc., Fallson, MD) ist ein kommerziell erhältliches System, mit dem ein reproduzierbarer Stress in anteriorer oder posteriorer Richtung auf die Tibia ausgeübt werden kann. Unter seitlichem Röntgen kann dann die exakte Translation vermessen und im Seitenvergleich gewertet werden (Abb. 5.4.4).

Diagnostischer Hinweis

Eine chronische Kniegelenkinstabilität nach multiligamentärer Verletzung kann in gehaltenen Röntgenaufnahmen exakt quantifiziert werden. Gehaltene Röntgenaufnahmen nach Kniegelenkluxation sind in der Akutphase jedoch kontraindiziert.

Therapie

KniegelenkluxationTherapiezieleBei der Versorgung der akuten Kniegelenkluxation stehen die Wiederherstellung der statischen und dynamischen Funktionalität des Kniegelenks sowie die physiologische Gelenkkongruenz im Vordergrund.
Bei Luxationen vom Typ V nach Schenck (LuxationsfrakturenLuxationsfrakturTherapieziele) müssen weitere Gesichtspunkte wie stufenfreie Reposition der Gelenkflächen, Wiederherstellung der anatomischen Beinachse und eine übungsstabile Osteosynthese beachtet werden. Bis zur operativen Versorgung sind abschwellende und antiphlogistische Maßnahmen angezeigt. Im Rahmen der chirurgischen Erstversorgung sollten Begleitverletzungen von Menisken und Knorpel adressiert werden, um eine frühfunktionelle Nachbehandlung zu ermöglichen und einer postoperativen/posttraumatischen Arthrofibrose vorzubeugen. Aufgrund der Schwere der Verletzung ist eine vollständige Wiederherstellung der Funktionalität des Kniegelenks nicht in allen Fällen möglich.
Verschiedene Übersichtsarbeiten haben gezeigt, dass nur ca. 80 % der operativ versorgten Kniegelenkluxationen subjektiv und objektiv ein gutes oder sehr gutes Ergebnis zeigten. Mit ca. 70 % unbefriedigenden und schlechten Ergebnisse ergab die Nachuntersuchung konservativ therapierter Patienten deutlich unterlegene Resultate. Als unbefriedigende Ergebnisse sind in erster Linie eine chronische Instabilität, eine postoperative bzw. posttraumatische Gelenksteife und eine vorzeitig eintretende Arthrose zu werten.
Konservative vs. operative Therapie
Kniegelenkluxationkonservative vs. operative TherapieDie Berichte über konservative Therapieansätze reichen bis in das 18. Jh. Lorenz Heister ging bereits 1743 in seinem Buch A General System of Surgery auf die Schwierigkeiten der konservativen Therapie von Kniegelenkluxationen ein. Geschlossen zu reponierende Kniegelenkluxationen wurden in einem Cast nachbehandelt, offene Luxationen oder nicht reponierbare Dislokationen endeten häufig in einer Amputation. Bis in das 20. Jh. fand dieser Algorithmus weite Akzeptanz. Die Immobilisation des Gelenks über viele Wochen resultierte in den Fallberichten jedoch in einem deutlich eingeschränkten Bewegungsausmaß. Die Erkenntnis, dass sich die Einschränkung des Bewegungsausmaßes proportional zur Zeitspanne der Immobilisation verhält, veranlasste Chirurgen des 20. Jh. zur Entwicklung eines operativen Behandlungskonzepts. So berichtete Kennedy (1963) über eine Fallserie von fünf operativ versorgten Kniegelenkluxationen mit „good results“.
Mit der Weiterentwicklung der technischen Möglichkeiten und Materialverbesserungen ist die operative Therapie akuter und chronischer Kniegelenkluxationen aktuell der konservativen Therapie weit überlegen, was sich durch verschiedene Übersichtsarbeiten belegen lässt. Richter et al. (2002) evaluierten retrospektiv 89 Patienten nach Kniegelenkluxation mit dem Ergebnis, dass die funktionelle Nachbehandlung positiv mit den Langzeitergebnissen korreliert. Die operative Stabilisierung ist Grundvoraussetzung für eine funktionelle Nachbehandlung. Levy et al. (2003) berichten über 80 % unbefriedigende Ergebnisse nach konservativer Therapie. Frosch et al. (2013) bestätigten diese Ergebnisse mit 70 % unbefriedigenden Ergebnissen nach konservativer Therapie.

Therapeutischer Hinweis

Die konservative Therapie der Kniegelenkluxation führt in bis zu 80 % der Fälle zu unbefriedigenden Ergebnissen und ist der operativen Therapie unterlegen.

Operative Therapie
Indikation und zeitliches Management
KniegelenkluxationOP-IndikationDie Versorgungsstrategie der multiligamentären Kniegelenkverletzung nach Kniegelenkluxation wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Unterschiedliche Strategien werden in der Literatur empfohlen. Zwei Konzepte haben sich jedoch durchgesetzt:
  • Kniegelenkluxationein- vs. zweizeitige VersorgungAm weitesten verbreitet ist die zweizeitige operative Versorgung mit Adressierung der Kollateralbänder in der Akutphase durch Naht oder Rekonstruktion. Die Kreuzbandrekonstruktion mittels Sehnentransplantation erfolgt im Verlauf. Einige Autoren befürworten eine HKB- und PLC-Stabilisierung in der Akutphase und eine VKB-Rekonstruktion im Verlauf, wobei sich hier jedoch ein Paradigmenwechsel abzeichnen könnte.

  • Die einzeitige operative Versorgung in der Akutphase mit Naht aller rupturierten Bänder zeigt in der Literatur gleich gute Ergebnisse wie die Versorgung mittels Bandrekonstruktion. Heitmann et al. (2014) konnten zeigen, dass die zusätzliche Implementierung einer Nahtunterstützung in Form einer Fadenaugmentation die Primärstabilität signifikant erhöht und zur Reduktion einer ligamentären Elongation beiträgt.

Welches Verfahren im Einzelfall zu wählen ist, muss individuell entschieden werden; prospektiv randomisierte Studien liegen hierzu nicht vor. Relevante Faktoren sind das Verletzungsmuster, das Patientenalter und das Aktivitätsniveau sowie die Erfahrungen und Vorlieben des Operateurs. Die Trennlinie zwischen akuter und chronischer Verletzung wird von den meisten Autoren bei 3 Wochen angegeben.
KniegelenkluxationOP-ZeitpunktUnabhängig davon, ob ein einzeitiges oder zweizeitiges Vorgehen gewählt wird, liegt der Zeitpunkt der operativen Erstversorgung vorzugsweise innerhalb der ersten 10 Tage nach Trauma. Richter et al. (1999) konnten zeigen, dass bei Durchführung von Bandnähten innerhalb der 1. Woche die besten Ergebnisse erzielt werden können. Der genaue Zeitpunkt ist, insbesondere im Rahmen eines Polytraumas, auch vom Ausmaß der Weichteilkompromittierung und den Begleitverletzungen abhängig.
Zahlreiche Studien belegen den Vorteil einer frühen operativen Versorgung. Der limitierende Faktor auf der Zeitachse sind die Retraktion der Bandstümpfe sowie die Vernarbung und Bildung von Granulationsgewebe, sodass u. U. eine anatomische Rekonstruktion und die Primärnaht bei zu später Operation nicht mehr durchführbar sind. Je früher der Versorgungszeitpunkt gewählt wird, desto klarer sind die anatomischen Verhältnisse für eine Rekonstruktion. Ein früher Versorgungszeitpunkt geht jedoch mit erhöhten intraoperativen Komplikationen sowie einem erhöhten Risiko für das Auftreten einer postoperativen Arthrofibrose einher.
Der ideale Operationszeitpunkt ist individuell festzulegen. Gefäßverletzungen, offene Frakturen oder ein drohendes Kompartmentsyndrom hingegen stellen eine Notfallindikation dar und fordern ein unverzügliches Handeln.

Therapeutischer Hinweis

Die operative Therapie ist dem konservativen Vorgehen überlegen. Die periphere Stabilisierung der Kollateralbänder in der Akutphase mit sekundärer Sehnenrekonstruktion im Verlauf oder die einzeitige Primärnaht der rupturierten Bänder, optional mit unterstützender Fadenaugmentation, sind die bevorzugten Konzepte. Die operative Versorgung sollte spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.

Rolle der Arthroskopie
KniegelenkluxationArthroskopieGleich welche der einführend genannten Strategien verfolgt wird, die Arthroskopie ist Teil des Behandlungskonzepts. Intraartikuläre Begleitverletzungen lassen sich exakter identifizieren und adressieren (Abb. 5.4.5). Insbesondere knorpelchirurgische Interventionen und Meniskusnähte bzw. -refixationen werden im Rahmen der Primärversorgung durchgeführt.
Aufgrund der zumeist ausgeprägten Zerreißung der Gelenkkapsel besteht ein erhöhtes Risiko für ein paravasatbedingtes KompartmentsyndromKniegelenkluxationKompartmentsyndromKompartmentsyndromparavasatbedingtes. Die Gelenkspiegelung sollte daher mit vermindertem Wasserdruck oder trocken durchgeführt werden. Während der Arthroskopie ist der Kompartmentdruck durch den Operateur kontinuierlich zu überwachen. Die arthroskopische Bandrekonstruktion in der Primärphase ist daher umstritten und sehr erfahrenen Arthroskopeuren vorbehalten. Besonderes Augenmerk bei der Arthroskopie gilt der PLC und der Stabilität der Popliteussehne, da Läsionen in der MRT häufig übersehen werden. Die überwiegende Zahl der Zentren bevorzugt heutzutage die offene Reparatur oder arthroskopische Bandrekonstruktion erst im Verlauf.
Operatives Management: mediales Kollateralband (MCL)
Kniegelenkluxationoperatives ManagementInnenbandverletzungenDas mediale Kollateralband (MCL) ist der primäre Stabilisator gegen valgisierende Kräfte auf das Kniegelenk. Aus anatomischer und biomechanischer Sicht besteht es aus drei Anteilen: dem oberflächlichen Bandanteil (sMCLInnenbandvorderer (oberflächlicher) Anteil (sMCL)Funktion), dem tiefen Anteil (dMCLInnenbandhinterer (tiefer) Anteil (dMCL)Funktion) und dem hinteren Schrägband (POL)Hinteres Schrägband (posterior oblique ligament, POL)Funktion. Das POL unterstützt die dorsale Kapsel und stabilisiert das Kniegelenk in Extensionsstellung bis 30° Flexion. Ab Beugewinkeln von > 20° stabilisiert das sMCL überlappend das Kniegelenk gegen Valguskräfte.
Im Kontext einer Multiligamentverletzung ist die Wiederherstellung der stabilisierenden Funktion für die Naht oder Rekonstruktion des zentralen Pfeilers essenziell wichtig. Ohne intaktes MCL entstehen exzessive Valguskräfte auf die Kreuzbänder, sodass hier mit nicht mit einer stabilen Einheilung zu rechnen ist.
Als Monoverletzung ist das rupturierte mediale Kollateralband zum Großteil eine Domäne der konservativen Therapie (Kap. 5.1). Die Indikation zur operativen Therapie ist bei einer multidirektionalen Instabilität bei einer kombinierten Bandverletzung jedoch großzügiger zu stellen.
Handelt es sich um eine „wahre“ mediale Luxation vom Typ IIIInnenbandverletzungenRupturdrittgradige, findet sich in der Regel eine MCL-Ruptur Grad III nach Hughston et al. (Kap. 5.1). Die operative Versorgung sollte je nach Weichteilverhältnissen so früh wie möglich erfolgen, da nur so eine anatomische Wiederherstellung möglich ist. Die Versorgung zu einem späteren Zeitpunkt zeigt in der Literatur signifikant schlechtere Ergebnisse. Intraligamentäre Rissformen sollten primär genäht werden. Ca. 70 % aller MCL-Rupturen mit einer drittgradigen Instabilität zeigen ansatznahe Rissformen und können mittels Fadenanker refixiert werden. Einige Autoren empfehlen zusätzlich ein Ligament-BracingLigament-Bracing, also eine gelenkübergreifende Fadenaugmentation mittels Fadenankern.
Knöcherne Bandausrisse oder Avulsionsverletzungen sollten ebenfalls mittels Schraube oder Fadenanker refixiert werden. Im Rahmen von grob dislozierten Kniegelenkluxationen zeigen sich z. T. nicht rekonstruierbare Verhältnisse mit aufgefaserten retrahierten Stumpfenden. Hier ist eine Bandrekonstruktion in der Akutphase vorzuziehen. In der Literatur ist eine Vielzahl an operativen Techniken zu finden (Kap. 5.1). Da insbesondere das POL biomechanisch eine zentrale Rolle spielt, ist eine anatomische Rekonstruktion aller funktionellen Anteile wichtig. Ein aktuelles Konzept ist die anatomische minimalinvasive Bandrekonstruktion von Preiss et al. (2012), die sowohl in der Akutphase als auch im chronischen Verlauf eingesetzt werden kann (Abb. 5.4.6).
Operatives Management: laterales Kollateralband und posterolaterale Ecke
Kniegelenkluxationoperatives ManagementAußenbandverletzungenAußenbandFunktionKniegelenkluxationoperatives Managementposterolaterale EckeDas laterale Kollateralband (LCL) ist der primäre Stabilisator des Kniegelenks gegen Varusstress. Die posterolaterale Stabilität, insbesondere gegen Außenrotation und Varusstress, wird durch die PLC gewährleistetPosterolaterale Gelenkecke (PLC). Anatomisch setzt sie sich zusammen aus der Popliteussehne (PLT) und dem Arcuatum-KomplexArcuatum-Komplex (AC), der sich aus dem popliteofibularen LigamentLigamentum, -apopliteofibularePopliteofibulares Ligament (PFL), dem fabellofibularenLigamentum, -afabellofibulare LigamentFabellofibulares Ligament, popliteomeniskealen Fasern und multiplen Verbindungen der PopliteussehnePopliteussehne zur Tibia und zur dorsalen Kapsel zusammensetzt (Abb. 5.4.7 und Abb. 5.4.8).
Verletzungen des lateralen Kompartiments und der posterolateralen Ecke ereignen sich in erster Linie durch eine direkte Kraft auf das mediale Kniegelenk. Mit 7–16 % aller ligamentären Verletzungen ist das (postero-)laterale Kompartiment seltener betroffen als das mediale Kollateralband.
Posterolaterale Gelenkecke (PLC)KombinationsverletzungenHKBKombinierte Verletzungen des HKB und der PLC führen häufig zu einer ausgeprägten posterolateralen Instabilität, die durch die alleinige Adressierung des HKB nicht therapiert werden kann.
Bei der Versorgungsstrategie ist zwischen einer akuten Verletzung und einer chronischen Instabilität zu unterscheiden. Posterolaterale Gelenkecke (PLC)Kombinationsverletzungenoperatives Management
In der Akutphase steht die anatomische Naht oder Refixation aller rupturierten Anteile des posterolateralen Bandapparats im Vordergrund. Bei einem offenen Vorgehen im Bereich der posterolateralen Ecke sollte stets der N. peroneus dargestellt und ggf. dekomprimiert werden. Besondere Aufmerksamkeit gilt dem femoralen Ansatz der PopliteussehnePopliteussehneRefixation. Auch wenn sich arthroskopisch der muskulotendinöse Übergang sowie die Sehne intakt darstellen, zeigt sich häufig eine Abscherung am femoralen Footprint mit konsekutiver Rotationsinstabilität. In diesen Fällen sollte die Sehne mittels Fadenanker refixiert und kann optional mittels Fadenaugmentation verstärkt werden. Nur in Ausnahmefällen und bei nicht rekonstruierbaren Schäden kann hier primär eine autologe RekonstruktionPopliteussehneRekonstruktion erfolgen (Abb. 5.4.9 und Abb. 5.4.14). Gleiches Prinzip gilt auch für das LCLKniegelenkluxationoperatives ManagementAußenbandverletzungen. Die anatomische Refixation, Naht und Verstärkung steht in der Akutphase im Vordergrund. Eine Bandplastik in der Primärphase ist nur in Ausnahmefällen durchzuführen.
Es wurden anatomische und extraanatomische Rekonstruktionsverfahren entwickelt. Die extraanatomische Bandrekonstruktion nach Larson zeigt eine vermehrte dorsolaterale Instabilität im Seitenvergleich. Anatomische Rekonstruktionsverfahren erbringen auf biomechanischer Ebene überlegene Ergebnisse. Stannard et al. (2005) berichten über exzellente Ergebnisse nach HKB-Rekonstruktion in Kombination mit einem offenen anatomischen Rekonstruktionsverfahren. Frosch et al. (2014) entwickelten ein arthroskopisches Verfahren zur Reduktion der posterolateralen Rotationsinstabilität mittels anatomischer Popliteusrekonstruktion.
In der aktuellen Literatur wird die modifizierte Larson-Plastik nach Peterson und Zantop (2010) favorisiert. Vorteil der Larson-RekonstruktionKniegelenkluxationLarson-PlastikLarson-Plastik, modifizierte sind die minimalinvasive sichere Rekonstruktionstechnik und eine gute laterale Stabilisierung. Die anatomischen offenen Techniken zeigen eine überlegene Rotationsstabilität mit dem Nachteil eines invasiven Vorgehens. Die arthroskopische Technik nach Frosch et al. (2014) bietet eine anatomische Rekonstruktion in minimalinvasiver Technik, die technisch sehr anspruchsvoll ist und bisher vielversprechende Ergebnisse zeigt.

Therapeutischer Hinweis

In der Akutphase erfolgt die Primärnaht des LCL und des Popliteuskomplexes ggf. mit unterstützender Fadenaugmentation innerhalb der ersten 10 Tage. Bei nicht rekonstruierbaren Bandverhältnissen kann eine primäre Sehnenrekonstruktion erfolgen. Im Falle einer chronischen posterolateralen InstabilitätPosterolaterale InstabilitätPopliteusrekonstruktion, arthroskopischePosterolaterale InstabilitätLarson-Plastik sollte die Bandrekonstruktion mittels Larson-Rekonstruktion erfolgen. Neue Entwicklungen bieten die Möglichkeit einer arthroskopischen Popliteusrekonstruktion zur Reduktion der posterolateralen Rotationsinstabilität.

Operatives Management: zentraler Pfeiler
Kniegelenkzentraler PfeilerKniegelenkluxationoperatives Managementzentraler Pfeiler (HKB, VKB)Im Kontext der multiligamentären Kniegelenkverletzung gehen die Versorgungsstrategien des zentralen Pfeilers auseinander. Im Wesentlichen werden zwei Konzepte verfolgt: Die periphere Stabilisierung mit Versorgung des zentralen Pfeilers im weiteren Verlauf wurde in der Vergangenheit von vielen Experten bevorzugt. Neuere Entwicklungen tendieren zu einer einzeitigen Strategie mit Primärnaht aller rupturierten Bänder. Zur Verbesserung der biomechanischen Primärstabilität können unterstützende Fadenaugmentationen eingesetzt werden. Das Konzept des KniegelenkluxationLigament-BracingLigament-BracingsLigament-Bracing basiert auf diesem Prinzip und wird im nächsten Abschnitt beschrieben. Welches der beschriebenen Verfahren das beste Langzeitergebnis liefert, ist der Literatur nicht zu entnehmen.
Die operativen Techniken der Kreuzbandchirurgie im Rahmen einer sekundären arthroskopisch gestützten Kreuzbandrekonstruktion sind in Kap. 5.2 und Kap. 5.3 detailliert beschrieben.

Cave

Ein arthroskopischer Kreuzbandersatz in der Akutphase wird aufgrund der hohen Komplikationsrate nicht empfohlen.

Ligament-Bracing des zentralen Pfeilers
Das Ligament-BracingLigament-Bracing als Versorgungsstrategie der akuten Kniegelenkluxation ist die Weiterentwicklung der isolierten primären Bandnaht. Nach initialer kurzer Arthroskopie erfolgt, abhängig vom Verletzungsmuster, die Arthrotomie. Bei einer medialen Schenck-Typ-III-VerletzungKniegelenkluxationSchenck Typ IIImedial erfolgt zur Versorgung des zentralen Pfeilers und des MCL der anteromediale Zugang (Abb. 5.4.10a). Zur Versorgung einer lateralen Schenck-III-LuxationKniegelenkluxationSchenck Typ IIIlateral erfolgen ein kleinerer anteromedianer Arthrotomiezugang (für die Versorgung des zentralen Pfeilers) und eine zweite lateralseitige Inzision vom Epicondylus femoris lateralis mittig über das Fibulaköpfchen hinweg zur Versorgung der posterolateralen Ecke (Abb. 5.4.10b). Im Falle einer Schenck-Typ-IV-VerletzungKniegelenkluxationSchenck Typ IV erfolgt ein kombinierter Zugang (Abb. 5.4.10c).
KniegelenkluxationLigament-BracingZunächst werden die Kreuzbandstümpfe mittels Durchflechtung armiert (z. B. Orthocord 2/0, Fa. Depuy Mitek) (Abb. 5.4.11). Mithilfe der arthroskopischen Zielgeräte für die HKB-Rekonstruktion werden Bohrkanäle in 4 mm Durchmesser in üblicher Positionierung, zunächst femoral, dann tibial angelegt. Analog erfolgt auch die Anlage der VKB-Kanäle (Abb. 5.4.12). Über Shuttlefäden werden die Ausziehnähte sowie die jeweilige Fadenaugmentation (z. B. FiberWire #2®, Fa. Arthrex) transossär ausgeleitet und nach extrakortikal vorgelegt, bevor die periphere Stabilisierung durchgeführt wird. Auf diese Weise erhält der zentrale Pfeiler eine gewisse Stabilität und erleichtert die periphere Versorgung. Intraligamentäre Kollateralbandverletzungen werden genäht und mittels Fadenankern augmentiert. Ansatznahe Rupturen oder Avulsionsverletzungen können in der Regel refixiert werden. Ist aufgrund des Ausmaßes der Verletzung eine Naht oder Refixation nicht möglich, muss eine primäre Rekonstruktion in Betracht gezogen werden.
Erst jetzt erfolgen fluoroskopisch die Einstellung der GelenkkongruenzLigament-Bracing und das definitive Knoten der Ausziehnähte und der Augmentationsfäden (Abb. 5.4.13). Die Reihenfolge der Versorgung ergibt sich aus technischen Gesichtspunkten. Bei lateraler oder medialer Instabilität lässt sich die Kreuzbandarmierung zunächst leichter durchführen. Auch scheint es für die periphere Stabilisierung vorteilhaft zu sein, wenn der zentrale Pfeiler durch die vorgelegten Nähte eine gewisse Stabilität bietet. Die postoperative CT ist nicht zwingend erforderlich, stellt jedoch die Gelenkkongruenz und die angelegten Bohrkanäle gut dar (Abb. 5.4.14).

Praxistipp

Die korrekte Einstellung der Gelenkkongruenz über die Augmentationsfäden im Rahmen des Ligament-Bracings ist für die weitere Prognose nach akuter Kniegelenkluxation von Bedeutung. Hier empfiehlt sich die Einstellung unter seitlicher Durchleuchtung mittels Bildverstärker im Seitenvergleich. Ligament-Bracing

Fixateur externe
KniegelenkluxationFixateur externeDer Fixateur externeFixateur externeKniegelenkluxation ist indiziert bei Verletzungen mit einer hochgradigen Instabilität (Schenck-Typ IVKniegelenkluxationSchenck Typ IV), begleitenden Gefäßverletzungen, LuxationsfrakturenLuxationsfrakturFixateur externeFixateur externeLuxationsfrakturen (Schenck-Typ V) oder offenen Luxationen. Als relative Indikation ist Übergewichtigkeit zu sehen, da hier häufig eine mangelnde Passform der Orthese zu einer ungenügenden Stabilisierung der Extremität führt.
Ziel ist es, eine sekundäre Schädigung von Nerven oder Gefäßen zu verhindern und ein Abschwellen der Weichteile zu ermöglichen. Die Dauer der Anlage richtet sich nach dem Behandlungskonzept. Grundsätzlich gilt der Fixateur als kurzzeitiges überbrückendes Verfahren bis zur definitiven Versorgung (Abb. 5.4.15). Bei zweizeitigen Konzepten kann der Fixateur nach peripherer Stabilisierung gegen eine Orthese getauscht werden. Bei Gefäß- und Nervenrekonstruktionen wird die Indikation großzügiger gestellt und der Fixateur ggf. bis zur Einheilung belassen, selten jedoch länger als 2 Wochen.
Komplikationen und spezifische Versorgungsstrategien
Luxationsfraktur (Kniegelenkluxation Typ V nach Schenck)
KniegelenkluxationSchenck Typ VKniegelenkluxationKomplikationenLuxationsfrakturenLuxationsfrakturVerletzungsmechanismen resultieren in aller Regel aus Hochrasanztraumata im Rahmen von Verkehrs- oder Arbeitsunfällen. Auch durch Niedrigrasanztraumata (z. B. einfache Stürze bei Übergewicht) bedingte Luxationsfrakturen sind Hochenergieverletzungen. Sie sind häufig mit neurovaskulären Komplikationen assoziiert und fordern die besondere Aufmerksamkeit des Untersuchers. Nach der modifizierten Klassifikation von Schenck (2003) umfasst die Gruppe der Luxationsfrakturen die periartikulären Frakturen (Abb. 5.4.16). Impressionen, Avulsionen und kniegelenksferne Frakturen werden nicht berücksichtigt.
Die Komplexität der Verletzung macht eine einheitliche Vorgehensweise schwer. LuxationsfrakturZeitmanagementDas Zeitmanagement und die Art und Weise der knöchernen und ligamentären Versorgung richten sich nach der Gesamtkonstitution des Patienten, den Begleitverletzungen und den Weichteilverhältnissen. Grob dislozierte Frakturen sind notfallmäßig zu reponieren und sollten mit einem gelenkübergreifenden Fixateur stabilisiert werden. Bei geringer Dislokation kann auch eine Ruhigstellung im Brace erfolgen. Sind relevante Anteile der Belastungszone des Tibiaplateaus betroffen, empfehlen die meisten Autoren eine mehrzeitige Versorgung unter Fokussierung auf die korrekte Reposition und Wiederherstellung der Gelenkflächen (Kap. 6.1). Um eine funktionelle Nachbehandlung zu gewährleisten, muss das Kniegelenk ligamentär eine Übungsstabilität aufweisen. Die Versorgung der Kollateralbänder wird daher mittels Primärnaht, Augmentation oder Rekonstruktion simultan durchgeführt. Da die spätere Kreuzbandrekonstruktion möglicherweise unter liegendem Osteosynthesematerial erfolgt, sollte die Anlage der Bohrkanäle für die Kreuzbandplastiken bei der Positionierung des Osteosynthesematerials bedacht werden.
Bei geringen Begleitfrakturen ist ein einzeitiges Vorgehen in Betracht zu ziehen, d. h., sowohl die Osteosynthese als auch die primären Bandnähte können in der Primärphase durchgeführt werden.
Offene Luxation
KniegelenkluxationoffeneOffene Luxationen erfordern eine notfallmäßige Versorgung. Im Vordergrund stehen die ausgiebige Spülung und das Débridement des Gelenkraums. Kontaminierte Wundränder sind sorgfältig zu exzidieren. Falls möglich, sollte ein primärer Wundverschluss durchgeführt werden. Bei kritischen Weichteilverhältnissen ist die Anlage eines Fixateur externe angezeigt. Ein planmäßiger Second-Look sollte nach 3 Tagen erfolgen. Bei stark kontaminierten Wunden sind weitere Débridements erforderlich. Die planmäßigen Débridements sollten so lange wiederholt werden, bis sich makroskopisch und mikrobiologisch saubere Verhältnisse zeigen. Die ligamentäre Versorgung erfolgt erst bei blanden Weichteilverhältnissen.
Bei offenen Luxationen erfolgt in Abhängigkeit von den Weichteilverhältnissen und dem Grad der Kontamination häufig eine zweizeitige Versorgung mit frühzeitiger Naht oder Rekonstruktion der betroffenen Kollateralbänder. Die sekundäre Bandrekonstruktion des zentralen Pfeilers erfolgt dann im Verlauf.
Gefäßschäden

Cave

Eine Verletzung der A. popliteaArteria, -aepopliteaoffene Luxationsfrakturen kann eine kritische SituationKniegelenkluxationarterielle Verletzungen hinsichtlich des Erhalts des Beines darstellen und fordert ein unverzügliches zielgerichtetes Handeln.

KniegelenkluxationGefäßschädenJe nach Ausmaß und Morphologie der Verletzung erfolgt die interventionelle Behandlung, die offene gefäßchirurgische Behandlung oder ein abwartendes Verhalten, ggf. mit entsprechender Antikoagulation.
Für die weitere Therapie wird die Extremität mit einem gelenkübergreifenden Fixateur externe stabilisiert. Es gibt zwei Standardzugänge zur chirurgischen Versorgung der A. poplitea:
  • Der dorsale Zugang erfolgt in Bauchlage und ist bei angelegtem Fixateur externe erschwert. Ist die Entnahme eines Veneninterponats (z. B. V. saphena magna der Gegenseite) erforderlich, muss der Patient hierfür umgelagert werden. Vorteil jedoch sind der kleine direkte Zugang und die übersichtliche Präparation, sodass eine direkte Gefäßnaht häufig möglich ist.

  • Beim posteromedialen Zugang dagegen befindet sich der Patient in Rückenlage, die verletzte Extremität ist außenrotiert und die Inzision erfolgt zur Exposition der proximalen Gefäßabschnitte entlang der ventralen Kante des distalen M. sartorius. Der Zugang zu den distalen Abschnitten der A. poplitea erfolgt über einen Zugang etwa zwei Fingerbreit distal und parallel der dorsomedialen Tibiakante.

Welcher Zugang vom Gefäßchirurgen gewählt wird, sollte vor Anlage des Fixateurs gemeinsam besprochen werden. Nach Gefäßrekonstruktion ist wegen eines drohenden Reperfusionssyndroms eine Kompartmentspaltung obligat. Der Fixateur externe verbleibt zum Schutz der Gefäßrekonstruktion für 3, max. 4 Wochen. Im Falle einer Gefäßrekonstruktion sollte die Kreuzbandrekonstruktion zweizeitig erfolgen.
Nervus-peroneus-Läsion
PeroneusläsionenKniegelenkluxationKniegelenkluxationNervenschädenKniegelenkluxationPeroneusläsionenSchwere und irreversible Verletzungen des N. peroneus communis sind am häufigsten mit posterolateralen KniegelenkluxationenKniegelenkluxationposterolaterale vergesellschaftet. Im Rahmen einer Hyperextension mit Varusstress bei anteriorem Luxationsmechanismus kommt es dagegen häufig zu „Stretchverletzungen“, die je nach Ausmaß reversibel sein können. Nervale Funktionsstörungen sind bedingt durch Kompression, Lazeration, Überdehnung und Ischämie. Die Vulnerabilität des N. peroneus erklärt sich durch die periostale Anheftung im Bereich des Collum fibulae. Die Inzidenz wird sehr unterschiedlich angegeben und schwankt zwischen 5 und 50 %. Vermehrt treten Peroneusläsionen im Rahmen von Hochrasanztraumata, offenen Luxationen und Luxationen mit Beteiligung des HKB oder der posterolateralen Ecke auf.
Komplettrupturen und irreversible StretchverletzungenPeroneusläsionenStretchverletzungen des N. peroneus bedeuten ein deutlich eingeschränktes funktionelles Outcome für den Patienten und stellen eine Indikation zur operativen Therapie dar. Inkomplette Nervenschäden zeigen in bis zu 50 % der Fälle eine Regeneration.
PeroneusläsionenDiagnostikDie Diagnosestellung erfolgt klinisch. Ein neurologischer Status sollte vor und nach einer Reposition erhoben werden. Eine Fußheberschwäche oder eine verminderte Dorsalextension des Digitus I lässt Rückschlüsse auf eine Affektion des N. peroneus profundus zu. Eine Untersuchung der sensibel innervierten Hautareale ist ebenfalls obligat. Stretchverletzungen mit einer Gefäßläsion der nervenversorgenden ArterienKniegelenkluxationarterielle Verletzungen gehen häufig mit einer verzögerten Nervenfunktionsstörung (bis zu 48 Stunden) einher, sodass die Untersuchung während der Akutphase in regelmäßigen Zeitintervallen wiederholt werden muss.
Lokalisation und das Ausmaß der Schädigung lassen sich meist im MRT und sonografisch darstellen. Eine mögliche Regeneration der Nervenfunktion wird mittels repetitiver EMG-Untersuchungen festgestellt. Die EMG sollte 2–3 Wochen nach Trauma durchgeführt und dann alle 4 Wochen wiederholt werden. Sind innerhalb der ersten 3–6 Monate keine elektrophysiologischen Zeichen einer Regeneration nachweisbar, ist konservativ therapiert mit einem dauerhaften Funktionsverlust zu rechnen.
PeroneusläsionenTherapieDie initiale Behandlung der Nervenschädigung im Kontext einer Kniegelenkluxation ist in enger Absprache mit Neurologen/Neurochirurgen oder plastischen Chirurgen zu führen. Eine konservative Therapie ist angezeigt, wenn sich im Verlauf Regenerationstendenzen zeigen.
PeroneusläsionenDehnungsschädenHandelt es sich um einen Dehnungsschaden, wird zunächst abgewartet. Eine komplette Regeneration kann in diesen Fällen bis zu 1,5 Jahre dauern. Hier zeigen sich elektrophysiologische Regenerationstendenzen in der EMG im Verlauf. Bei vollständiger Durchtrennung kann in der Akutphase entweder die primäre Naht oder die Markierung mit Titanclips erfolgen. Bei sekundären Versorgungen ist in der Regel ein Nerveninterponat notwendig. Zur Interposition eines körpereigenen Grafts wird meist der N. suralis der kontralateralen Extremität verwendet. Der einfache Zugang und die niedrige Entnahmemorbidität favorisieren als Transplantat den N. suralis. Die motorische Funktion nach Nervennaht oder Interponat bleibt jedoch in vielen Fällen unzureichend. Muskeltransferoperationen (M. tibialis posterior) hingegen erzielen meist gute klinische Ergebnisse.
Kompartmentsyndrom
KniegelenkluxationKompartmentsyndromtraumabedingtesDas Risiko, ein traumabedingtes KompartmentsyndromKompartmentsyndromLuxationsfraktur TibiakopfKompartmentsyndromtraumabedingtes zu entwickeln, ist in erster Linie von den Begleitverletzungen abhängig. Luxationsfrakturen des Tibiakopfes sind besonders gefährdet. Die Indikation zur Faszienspaltung richtet sich in erster Linie nach klinischen Aspekten. Bei apparativer Druckmessung gelten 30 mm Hg als kritische Grenze. Bei Gefäßverletzungen ist die Indikation großzügig zu stellen. Jede Reperfusion führt zu einer erheblichen Weichteilschwellung; eine Fasziotomie aller Logen sollte prophylaktisch durchgeführt werden.
Eine Kniegelenkluxation geht häufig mit ausgeprägten Zerreißungen der Gelenkkapsel und der Muskelfaszien einher. Eine frühzeitige diagnostische oder rekonstruktive Arthroskopie beinhaltet immer das Risiko einer ExtravasationKniegelenkluxationKompartmentsyndromparavasatbedingtes von Arthroskopieflüssigkeit in das Weichgewebe und in die Muskelfaszien mit konsekutiver Druckerhöhung. Ziel in dieser Situation ist es, die Arthroskopie so kurz wie möglich zu halten und ggf. mit reduziertem Druck zu arbeiten. Der Operateur muss den Gewebedruck regelmäßig kontrollieren und ggf. zu einer offenen Strategie konvertieren. Bei bereits erhöhtem Druck in den Kompartimenten sollte eine Fasziotomie erfolgen.
Avulsionsverletzungen
Mehr als 50 % der KniegelenkluxationenKniegelenkluxationAvulsionsverletzungen reponieren spontan. Daher sind es häufig die indirekten Zeichen, die Rückschlüsse auf die Schwere der Verletzung zulassen. Bei Verdacht auf eine knöcherne Avulsionsverletzung im nativen Röntgenbild sollte zwingend ein CT erfolgen, da knöcherne Bandausrisse immer ein Hinweis auf eine reponierte LuxationKniegelenkluxationSegond-Fraktur sein können, z. B. Segond-Frakturen (Segond-Fragment/-Frakturknöcherne Absprengung distal des lateralen Tibiaplateaus) (Abb. 5.4.17), Avulsionen der Eminentia intercondylaris, „Reverse-Segond“-FragmenteReverse-Segond-Fragment (Absprengung distal des medialen Tibiaplateaus), Impressionen des Tibiaplateaus, Fibulakopffrakturen und Avulsionen des Popliteuskomplexes. Im Zweifel sollte der diagnostische Algorithmus einer gesicherten Kniegelenkluxation eingeleitet werden.
Da die beschriebenen osteoligamentären Verletzungen Teil der Kniegelenkinstabilität sind, sollten sie in der Akutphase refixiert werden. Knöcherne Kreuzbandausrisse werden mittels kanülierten Schrauben (Abb. 5.4.18) oder Fadenankern refixiert. Auch knöcherne Avulsionsverletzungen der Seitenbandkomplexe bedürfen in der Regel einer Refixation im Rahmen der Multiligamentverletzung.

Therapeutischer Hinweis

Knöcherne Avulsionsverletzungen im Rahmen der Kniegelenkluxation werden häufig übersehen oder unterschätzt. Knöcherne Bandausrisse und Avulsionsverletzungen werden simultan mit der initialen ligamentären Versorgung adressiert.

Verletzungsfolgen
Chronische Instabilität
KniegelenkluxationVerletzungsfolgenchronische InstabilitätEine chronische Kniegelenkinstabilität gehört neben der Einschränkung des Bewegungsausmaßes zu den häufigsten Langzeitkomplikationen der akuten Kniegelenkluxation (Abb. 5.4.19). Beeinflussende Faktoren sind das initiale Verletzungsmuster, die Schwere der Verletzung, Begleitverletzungen, die Art der Therapie und die Rehabilitation. Die aktuelle Studienlage lässt eine Prognose über das zu erwartende Ergebnis nicht zu. Individuelle Verletzungsmuster sind häufig nicht erfasst, die Therapie ist unzureichend dokumentiert und „chronische Instabilität“ ist nicht genau definiert. Aus der Datenlage geht jedoch klar hervor, dass ein konservatives Vorgehen mit einer deutlich erhöhten Rate an relevanten Instabilitäten einhergeht.
Eine Untersuchung von Frosch et al. (2012) ergab bis zu 70 % unbefriedigende und schlechte Ergebnisse nach konservativer Therapie. Ähnliche Ergebnisse veröffentlichten Wong et al. (2004). Weniger homogen ist die Datenlage bzgl. des Risikos einer verbleibenden Instabilität nach Primärnaht. Levy et al. (2009) beschreiben eine höhere Rate an posteriorer Instabilität nach Primärnaht (bei posterolateralen Verletzungen 9–37 %).
Sowohl nach durchgeführter Primärnaht als auch nach Kreuzbandrekonstruktion werden gute und exzellente Ergebnisse in bis zu 80 % der Fälle berichtet. Im Rahmen des Ligament-Bracing-Konzepts zeigten erste Nachuntersuchungen sehr gute Ergebnisse. Hier bleiben weitere Ergebnisse abzuwarten.
Arthrofibrose
KniegelenkluxationVerletzungsfolgenArthrofibroseDie ArthrofibroseArthrofibrosenach Kniegelenkluxation ist eine häufige Komplikation infolge einer Kniegelenkluxation. In den 1960er- und 1970er-Jahren wurden multiligamentäre Verletzungen meist mittels Immobilisation konservativ therapiert. Bei einer Ruhigstellung von > 6 Wochen zeigte sich eine inakzeptabel hohe Arthrofibroserate. Auch nach operativer Therapie waren in durchschnittlich 29 % der Fälle signifikante Bewegungseinschränkungen zu beobachten; daher raten einige Autoren dazu, eine Rekonstruktion innerhalb der ersten 3 posttraumatischen Wochen zu vermeiden. Vergleicht man jedoch die Ergebnisse nach frühzeitiger operativer Versorgung (innerhalb der ersten 3 Wochen) mit der Versorgung zu einem späteren Zeitpunkt, so lässt eine Großzahl von Nachuntersuchungen und Übersichtsarbeiten eine deutliche Überlegenheit der frühzeitigen Operation erkennen.
KniegelenkluxationNachbehandlungDie Nachbehandlung der operativ versorgten Kniegelenkluxation steht immer im Konflikt zwischen Bewegungseinschränkung und Instabilität. Die physiotherapeutische Betreuung ist ein entscheidender Faktor bei der Wiedererlangung der Kniegelenkbeweglichkeit. Ziel der operativen Therapie ist die Gewährleistung einer ausreichenden Primärstabilität, um mit der frühzeitigen funktionellen Behandlung beginnen zu können. Eine enge ärztliche Anbindung in der postoperativen Phase ist wichtig, um eine postoperative Arthrofibrose frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Ein beginnendes Beuge- oder Streckdefizit kann in der Regel unter Anlage eines peripheren Schmerzkatheters und intensiver (schmerzfreier!) Physiotherapie gut stationär beherrscht werden. In Ausnahmefällen kann die vorsichtige Narkosemobilisation angezeigt sein. Bei chronischen Verläufen besteht die Indikation zur arthroskopischen Arthrolyse.
Infekt
Infektionennach KniegelenkluxationKniegelenkluxationVerletzungsfolgenInfektionProlongierte Operationsverläufe bei komplexen Verletzungen gehen mit einem steigenden Risiko für einen bakteriellen Infekt einher. Postoperativ steigende oder persistent hohe laborchemische Entzündungsparameter, Schmerzen, Schwellung und Fieber können Hinweise auf einen Infekt darstellen. Jedes Anzeichen für sich kann postoperativ falsch positiv sein. Ausschlaggebend für einen sich erhärtenden Verdacht ist die Kombination der Symptome. Die bakterielle Arthritis kann effektiv arthroskopisch behandelt werden (Enderle et al. 2013). Die Einteilung erfolgt unter arthroskopischen Gesichtspunkten nach den Kriterien von Gächter und Kollegen in vier Gruppen (Stutz et al. 2000). Das Prozedere richtet sich nach dem Ausmaß und der Tiefe des Infekts.
Bei Verdacht ist eine frühzeitige operative Revision anzustreben. Es sind Abstriche und mehrere Proben zu gewinnen. Erst danach sollte die systemische antibiotische Therapie eingeleitet werden. Mit zunehmender Anzahl an Proben steigt die Wahrscheinlichkeit eines Keimnachweises. Die antibiotische Therapie richtet sich dann nach dem Antibiogramm. Bei persistierenden Infektzeichen oder gesichertem intraartikulären Infekt ist das arthroskopisch gestützte Débridement aller Recessus, also auch der dorsalen Recessus, über einen posteromedialen Arthroskopiezugang erforderlich (Enderle et al. 2013). Insbesondere die beiden dorsalen Recessus sind nur durch eine Arthroskopie adäquat zu debridieren. Es erfolgen eine subtotale Synovektomie und eine ausgiebige Spülung, repetitiv bis zur Infektsanierung. Ein offenes chirurgisches Vorgehen ist indiziert, wenn im Stadium Gächter 4 ein knöcherner Befall mit Osteolysen festgestellt wird, der ein knöchernes Débridement erfordert! (Kap. 11).
Nachbehandlung/Rehabilitation
KniegelenkluxationNachbehandlungKniegelenkluxationRehabilitationDie Nachbehandlung der multiligamentären KniegelenkverletzungMultiligamentäre Kniegelenkverletzung ist in hohem Maße individuell anzupassen. Sie richtet sich nach dem Verletzungsmuster, der Art und Weise der Versorgung, der Konstitution des Patienten und dem intraoperativen Befund. Das Konzept muss sorgfältig mit dem Patienten und dem Physiotherapeuten abgestimmt sein.
Wir empfehlen eine Orthesenbehandlung für mindestens 6–12 Wochen, um das Risiko einer Nahtinsuffizienz oder Transplantatelongation zu minimieren. Im Anschluss muss in engen Zeitintervallen individuell reevaluiert werden. Die Nachbehandlung ist je nach Versorgungsstrategie unterschiedlich:
Bei der zweizeitigen operativen Versorgung liegt der Fokus zunächst auf der Wiederherstellung der Seitenbandstabilität. Die Nachbehandlung richtet sich im Wesentlichen nach den Einzelverletzungen (Kap. 5.1). Im Rahmen der folgenden Bandrekonstruktion des zentralen Pfeilers bei kombinierten VKB- und HKB-Verletzungen bestimmt das schwächere Glied das Ausmaß der postoperativen Behandlung. Hier ist ein zurückhaltendes Konzept in Anlehnung an die Nachbehandlung für das HKB angezeigt.
Bei der einzeitigen Versorgung mittels primärer Bandnaht, primärer Rekonstruktion oder eines kombinierten Konzepts ist ebenfalls eine Orthesenbehandlung für 6–12 Wochen vorgesehen. Es erfolgt eine Teilbelastung mit max. 20 kg Belastung an Unterarmgehstützen für 6 Wochen, danach eine zunehmende Belastung auf das volle Körpergewicht. Die RoM ist postoperativ bis zum Abschwellen der Weichteile auf Extension/Flexion 0/0/0° limitiert und wird stufenweise bis auf 90° erweitert. Die Freigabe erfolgt nach klinischem Befund. Zu einer Bewegungseinschränkung neigende Patienten werden forcierter nachbehandelt und freigegeben als Patienten, die zu einer Instabilität neigen. Eine universelle Regel kann hier nicht ausgesprochen werden, da individuell auf eine mögliche Bewegungslimitierung reagiert werden muss. In den ersten 6 Wochen sollte das Nachuntersuchungsintervall 2 Wochen betragen.
Prognose und Leistungsfähigkeit nach Versorgung
Die KniegelenkluxationKniegelenkluxationPrognose ist eine schwere Verletzung und betrifft häufig junge und sportlich aktive Menschen mit hohen Ansprüchen an das postoperative Ergebnis. Die Prognose und die Leistungsfähigkeit nach operativer oder konservativer Therapie hängen in erster Linie vom Verletzungsmuster, von den Begleitverletzungen, der Art der Versorgung und der Nachbehandlung ab. Eine Metaanalyse von Frosch et al. (2013) mit Einschluss von 195 Patienten ergab, dass nach operativer Versorgung in knapp 80 % der Fälle mit einem guten oder exzellenten Ergebnis zu rechnen ist. Patienten mit kombinierter VKB- und HKB-Rekonstruktion zeigten ähnliche Ergebnisse wie Patienten nach Primärnaht des zentralen Pfeilers. Ein konservatives Regime führt in 70 % der Fälle zu unbefriedigenden Ergebnissen. Die häufigsten Einschränkungen sind eine chronische Instabilität oder ein eingeschränktes Bewegungsausmaß (RoM). Die mittlere Flexion nach operativ versorgter Kniegelenkluxation beträgt in der Literatur 124°. Die physiotherapeutische Nachbehandlung leistet hier einen entscheidenden Beitrag. Shapiro et al. (1995) zeigten einen durch die Nachbehandlung bedingten Gewinn an Flexion von 60°.
Ein Instabilitätsgefühl wird von den meisten Patienten in Flexionsstellung des Kniegelenks angegeben. Nach Kniegelenkluxation berichten bis zu 70 % der Patienten über Schwierigkeiten bei Kniebeugen und bis zu 50 % über das Auftreten von Giving-way-Phänomenen.
Die Rückkehr in das Berufsleben hängt von der physischen Belastung im Arbeitsalltag ab. Die Angaben über die Rückkehr in den alten Beruf variieren in der Literatur und reichen von 11 bis 91 %.
Zum sportlichen Leistungsniveau nach Kniegelenkluxation liegen nur wenige Daten vorKniegelenkluxationpostoperative Leistungsfähigkeit. Die meisten Studien sind bzgl. Verletzungsmuster, Interventionszeitpunkt und Nachbehandlungskonzept inhomogen. Zudem sind die jeweils erfassten Kollektive klein, und systematische Übersichtsarbeiten fehlen. Eine uneingeschränkte Rückkehr zum Sportlevel vor der Verletzung ist in den meisten Fällen nicht möglich. Die Angaben variieren stark. In einer Studie von Ibrahim et al. (1999) erreichten 8 % der Patienten das präoperative sportliche Aktivitätsniveau, während Wong et al. (2004) über keinen einzigen Fall mit Wiedererlangung der früheren Sportfähigkeit berichten konnten.
Je höher das präoperative sportliche Aktivitätsniveau ist, desto höher ist auch das zu erwartende postoperative Aktivitätsniveau.

Fazit

  • Die Kniegelenkluxation ist eine seltene und komplexe Verletzung. Initial stehen die Immobilisation der betroffenen Extremität und die Behandlung von Begleitverletzungen im Vordergrund. Neben Standardröntgen und Reposition ist der Ausschluss einer Gefäßverletzung in der Primärphase wichtig. Für die operative Planung gilt heutzutage die MRT als Standard.

  • Konservativ therapiert führt eine Kniegelenkluxation in den meisten Fällen zu einer unbefriedigenden ligamentären Stabilität des Kniegelenks. Daher ist ein operatives Vorgehen zu bevorzugen. Auch wenn die Literatur keinen einheitlichen Goldstandard definiert, gibt es zwei Konzepte, die sich an den meisten Zentren etabliert haben: Die zweizeitige Strategie mit Stabilisierung der Kollateralbänder in der Akutphase und Durchführung einer arthroskopisch gestützten Bandplastik (VKB/HKB) im Verlauf ist ebenso anerkannt wie die Naht und anatomische Rekonstruktion rupturierter Ligamente in der Akutphase. Zur Verbesserung der Primärstabilität empfehlen einige Chirurgen den Einsatz von zusätzlichen Fadenaugmentationen, die transossär eingezogen oder mittels Fadenanker implementiert werden können.

  • Es ist anerkannt, dass Patienten von einer frühzeitigen operativen Intervention profitieren. Die Primärversorgung sollte innerhalb der ersten 10 Tage nach Trauma erfolgen, da eine anatomische Rekonstruktion zu einem späteren Zeitpunkt sehr schwierig ist. Avulsionsverletzungen und knöcherne Bandausrisse werden primär mitbehandelt. Die Nachbehandlung richtet sich in erster Linie nach dem Konzept der Versorgung, ist aber in hohem Maße individuell anzupassen.

  • Die häufigsten Komplikationen sind eine chronische Instabilität oder eine bleibende Bewegungseinschränkung. Hier muss das Nachbehandlungskonzept in enger Zusammenarbeit zwischen Orthopäden und Unfallchirurgen, Physiotherapeuten und Patienten entsprechend adaptiert werden.

  • Eine auf dem Verletzungsmuster basierende Prognose kann nicht gestellt werden, die Erfahrungen haben jedoch gezeigt, dass auch nach einer solch schweren Verletzung exzellente Ergebnisse möglich sind.

  • Die kontinuierliche Weiterentwicklung der OP-Techniken und der Einsatz neuer Materialien führen zu einer Verbesserung der Stabilität, Funktionalität und Patientenzufriedenheit. Neue Konzepte wie das Ligament-Bracing zeigen erste vielversprechende Ergebnisse.

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Verletzungen der Quadrizepssehne

Bertil Bouillon

Einleitung

SehnenverletzungenQuadrizepssehneVerletzungen der Quadrizepssehne sind selten. Die persönliche Erfahrung des behandelnden Arztes ist daher meist gering und die Unsicherheit groß. Wie diagnostiziere ich eine QuadrizepssehnenrupturQuadrizepssehnenruptur richtig, mit klinischer Untersuchung, Sonografie und/oder Kernspintomografie (MRT)? Wann kann ich konservativ behandeln? Wann sollte man besser operieren? Wissenschaftliche Daten zu Diagnostik und Therapie von Quadrizepssehnenrupturen existieren kaum, und der Evidenzgrad vorhandener Literatur ist eher niedrig.
Ziel des Kapitels ist es, klinisch relevante Informationen zusammenzustellen, Tipps und Tricks zu vermitteln und Evidenz, wo sie vorhanden ist, zu diskutieren. Das Thema soll anhand von vier Schlüsselfragen gegliedert werden:
  • 1.

    Warum reißt eine Quadrizepssehne?

  • 2.

    Wie diagnostiziert man eine Quadrizepssehnenruptur?

  • 3.

    Wie behandelt man eine Quadrizepssehnenruptur?

  • 4.

    Welche Ergebnisse kann man erwarten?

Warum reißt eine Quadrizepssehne?

QuadrizepssehnenrupturInzidenzGrundsätzlich ist festzustellen, dass eine Quadrizepssehne selten reißt. Die Begründung hierfür ist, dass die Quadrizepssehne eine sehr starke Sehne mit einer hohen Reißfestigkeit ist, die in der Literatur mit 147–294 N/mm2 angegeben wird. Genaue Inzidenzen von Quadrizepssehnenrupturen sind nicht bekannt. In einer histopathologischen Untersuchung wurde die Inzidenz mit 3 % aller Sehnenrupturen angegeben. Achillessehnenrupturen kommen 16-mal häufiger vor als Quadrizepssehnenrupturen. Die meisten Rupturen treten in der Altersgruppe > 40 Jahre mit einem Gipfel bei den 60-Jährigen auf. Männer sind mit 85 % häufiger betroffen als Frauen. Einseitige Verletzungen treten mit 95 % deutlich häufiger auf als beidseitige Rupturen.
Es gibt zwei wesentliche Ursachen für eine Quadrizepssehnenruptur: QuadrizepssehnenrupturVerletzungsmechanismen
  • Ein geeignetes direktes Trauma, das eine gesunde Quadrizepssehne verletzen kann

  • Ein Bagatellereignis, das eine vorgeschädigte Quadrizepssehne verletzen kann

Eine scharfe Verletzung ist zweifelsohne geeignet, eine gesunde Quadrizepssehne zu verletzen. Ebenso geeignet ist ein direktes Anpralltrauma, das auf eine gespannte Sehne trifft (z. B. ein Tritt gegen die Sehne beim Fußball). Beide Mechanismen sind jedoch selten und geschätzt für weniger als 10 % der Quadrizepssehnenrupturen verantwortlich.
Am häufigsten finden sich Rupturen bei vorgeschädigten Sehnen nach Bagatellereignissen. In der Regel handelt es sich um indirekte Krafteinwirkungen wie beim Stolpersturz. Dabei trifft eine plötzliche Knieflexion auf einen angespannten Quadrizepsmuskel. In der Literatur wird eine ganze Reihe von prädisponierenden Faktoren genannt, die jedoch wissenschaftlich in der Regel nicht weiter untersucht wurden: Quadrizepssehnenrupturprädisponierende Faktoren
  • Diabetes mellitus

  • Gicht

  • Adipositas

  • Hyperparathyreoidismus

  • Chronische Nierenerkrankungen

  • Raucher

  • Arteriosklerose

  • Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis

  • Systemische Glukokortikoidtherapie

  • Lokale Infiltrationen mit Glukokortikoiden

  • Anabolikaeinnahme

  • Antibiotikaeinnahme (Chinolone)

  • Kniegelenkprothese

Bei den meisten Patienten scheint eine reduzierte Blutversorgung der Quadrizepssehne für eine Ruptur verantwortlich zu sein. Die Quadrizepssehne reißt meist 1–2 cm proximal ihres Ansatzes an der Patella. Ursache hierfür könnte sein, dass sich hier eine gefäßfreie Zone befindet. Untersuchungen haben ergeben, dass an der dem Gelenkinnenraum zugewandten Oberfläche der Sehne 1 cm proximal der Patella ein ovaläres, 3 × 1,5 cm großes gefäßfreies Areal existiert. Die gefäßfreie Zone ist nicht in der Mitte der Sehne, sondern etwas nach lateral verlagert.

Wie diagnostiziert man eine Quadrizepssehnenruptur?

QuadrizepssehnenrupturDiagnostikDie frische Quadrizepssehnenruptur lässt sich in der Regel klinisch gut diagnostizieren. Klassisch für die frische Ruptur ist die TriadeQuadrizepssehnenrupturfrische:
  • Akuter Schmerz suprapatellar

  • Tastbare Delle suprapatellar

  • Streckunfähigkeit (Unfähigkeit, das Bein im Knie aktiv zu strecken)

Bei einer KomplettrupturQuadrizepssehnenrupturkomplette besteht zusätzlich eine Gang- und Standunsicherheit bis hin zur Gehunfähigkeit. Der klinische Verdacht kann mit einer Ultraschalluntersuchung erhärtet werden. Im Ultraschall sieht man in der Regel eine Kontinuitätsunterbrechung der Sehne, ein großes Hämatom und in der dynamischen Untersuchung bei Beugung des Kniegelenks die fehlende Kraftübertragung auf den Quadrizepsmuskel. Diagnostischer Goldstandard sind der klinische Befund und die Ultraschalluntersuchung.

Praxistipp

Bei klinisch eindeutigem Befund sind weitergehende Untersuchungen nicht notwendig.

Trotz der eigentlich klaren klinischen Zeichen kann die Diagnose einer Quadrizepssehnenruptur manchmal schwierig sein. Die Literatur zeigt, dass 10–50 % der Fälle initial übersehen und erst verzögert nach Tagen bis Monaten erkannt werden. Insbesondere Teilrupturen können aufgrund einer teilweise erhaltenen Kniestreckung schwieriger zu diagnostizieren sein. Hier kann die klinische Untersuchung im Seitenvergleich hilfreich sein. Zusätzlich sollte dabei nicht nur die Streckung gegen die Schwerkraft, sondern auch gegen Widerstand im Seitenvergleich geprüft werden.
QuadrizepssehnenrupturBildgebungZusätzliche diagnostische Methoden sind das native Röntgenbild und die MRT-Untersuchung. Im seitlichen Röntgenbild des Kniegelenks im Seitenvergleich erkennt man bei Vorliegen einer Quadrizepssehnenruptur die tiefer stehende Patella auf der betroffenen Seite. Manchmal finden sich proximal der Patella kleinere knöcherne Strukturen als Zeichen eines periostalen Ausrisses.
Die MRT hat eine sehr hohe Sensitivität und Spezifität in der Diagnostik der Quadrizepssehnenruptur (Abb. 5.5.1). Sie kann bei unklaren Befunden hilfreich sein und insbesondere bei Teil- oder veralteten Rupturen Auskunft über das Ausmaß der Verletzung oder des Defekts geben (Abb. 5.5.2).

Wie behandelt man eine Quadrizepssehnenruptur?

Partialrupturen können konservativ behandelt werden
QuadrizepssehnenrupturpartielleQuadrizepssehnenrupturkonservative TherapiePartialrupturen ohne Kontinuitätsunterbrechung der Hauptportion der Quadrizepssehne können konservativ/funktionell behandelt werden. Voraussetzung für eine konservative Therapie ist, dass der Patient das verletzte Bein gegen die Schwerkraft im Knie vollständig strecken kann. Die meisten Autoren empfehlen eine funktionelle Nachbehandlung und keine komplette Ruhigstellung. Empfohlen werden eine Teilbelastung für 6 Wochen und die Vermeidung der maximalen Beugung.
Komplettrupturen sollten operativ behandelt werden
QuadrizepssehnenrupturkompletteQuadrizepssehnenrupturoperative VersorgungBei kompletten Rupturen gilt, dass eine frühzeitige operative Rekonstruktion die beste Voraussetzung für eine Wiedererlangung der Quadrizepssehnenfunktion darstellt. Verzögerungen der operativen Versorgung über Wochen oder Monate führen zu einer Retraktion der Sehne, die dann aufwendige rekonstruktive Maßnahmen erforderlich macht.
OP-Vorbereitung
Quadrizepssehnenrupturoperative VersorgungIndikationDie Indikation zur Operation sollte mit dem Patienten präoperativ besprochen werden. Bei Komplettrupturen besteht in aller Regel keine Alternative zur operativen Versorgung. Wesentliche Risiken, über die der Patient informiert werden sollte, sind die Infektion, die postoperative Kraftminderung und die Möglichkeit der Reruptur.
Quadrizepssehnenrupturoperative VersorgungVorbereitungBei allen operativen Versorgungen wird der Patient auf dem Rücken mit ausgestreckten Beinen gelagert. Perioperativ sollte eine Antibiose mit einem Cephalosporin der 1./2. Generation durchgeführt werden. Eine intraoperative Durchleuchtung ist nicht notwendig. Eine Blutsperre bzw. -leere sollte nicht angelegt werden, da sie meist den Quadrizepsmuskel proximal fixiert und damit einer spannungsarmen Rekonstruktion entgegensteht. Bei der Versorgung von frischen Verletzungen ist eine Relaxierung des Patienten in der Regel nicht notwendig; bei veralteten Rupturen oder sehr muskulösen Patienten ist eine Relaxierung jedoch hilfreich und sollte mit dem betreuenden Anästhesisten vorher besprochen werden. Das betroffene Bein sollte von der proximalen Tibia bis zur Leiste desinfiziert und abgedeckt werden, da insbesondere bei veralteten Rupturen häufig eine Erweiterung der Schnittführung nach proximal notwendig wird.
OP-Technik
Quadrizepssehnenrupturoperative VersorgungTechnikIn der Literatur ist eine ganze Reihe von Naht- bzw. Fixierungstechniken einer Quadrizepssehnenruptur beschrieben, von denen hier die wichtigsten und häufigsten mit ihren Vor- und Nachteilen dargestellt werden sollen. Man unterscheidet drei wesentliche Gruppen:
  • Fixierung mittels direkter Naht

  • Fixierung mittels transpatellarer Nähte

  • Fixierung mittels Fadenanker

Die Schnittführung für alle operativen Verfahren ist eine mediane Längsinzision, die proximal der Rupturstelle beginnt und bis zum distalen Patellapol zieht. Die Länge der Schnittführung kann je nach gewählter Fixierungstechnik nach distal variieren. Wichtig ist, dass der Schnitt vor allem proximal nicht zu kurz gewählt wird, um den Quadrizepsmuskel sicher mit der Naht zu fassen. Nach distal wird häufig die Bursa praepatellaris eröffnet. Diese kann im Rahmen des Eingriffs entfernt werden, um postoperative Serombildungen zu vermeiden. Da in aller Regel keine Blutsperre angelegt wird, kann eine sorgfältige Blutstillung erfolgen. Eine Drainageeinlage ist daher nicht routinemäßig notwendig, kann bei aufwendigen Rekonstruktionen veralteter Rupturen in vereinzelten Fällen jedoch sinnvoll sein. Am Ende der Operation sollte vor dem Verschluss die Spannung der refixierten Quadrizepssehne durch vorsichtiges Beugen des Kniegelenks getestet werden, ohne die 90° Flexion zu erzwingen.
Quadrizepssehnenrupturoperative VersorgungRekonstruktionQuadrizepssehnenrupturFixierungstechnikenNahtmaterialBei der Frage, welche Fäden zur Fixierung benutzt werden sollen, ist festzustellen, dass in aller Regel nicht resorbierbare Fäden der Stärke 5 in der Literatur die besten Ergebnisse gezeigt haben. Untersuchungen zur Fadenstabilität in Kunstknochen konnten zeigen, dass Ethibond® oder FibreWire® der Stärke 5 größere Kräfte tolerierten als gleiche Materialien der Stärke 2. Die Kräfte bis zum Versagen der Fäden waren für Ethibond® niedriger als für FibreWire®. Demgegenüber beschreiben einige Autoren für FiberWire® ein „Einschneiden“ im Knochen und auch in der Sehne mit nachfolgender Lockerung. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass beide Nahtmaterialien mit jeweils individuellen Vor- und Nachteilen geeignet sind.
Fixierung mittels direkter Naht
QuadrizepssehnenrupturFixierungstechnikendirekte NahtDiese Technik ist in der Regel nur für Partialrupturen geeignet, bei denen wesentliche Teile der Quadrizepssehne noch stehen. Die Rupturstelle wird angefrischt und eine direkte Naht durchgeführt. Je nach Größe der Ruptur können resorbierbare oder auch nicht resorbierbare Fäden verwendet werden. Für Komplettrupturen an typischer Stelle 1–2 cm proximal des Patellapols ist diese Technik nicht geeignet, da die meisten Autoren eine direkte Naht im avaskulären Bereich als unsicher einstufen.
Fixierung transpatellar
QuadrizepssehnenrupturFixierungstechnikentransossär/-patellarAm weitesten verbreitet ist die transossäre Fixierung der rupturierten Quadrizepssehne. Dabei wird bei der typischen Rupturstelle 1–2 cm proximal des oberen Patellapols das Sehnenende debridiert und angefrischt. Das entfernte Gewebe kann zur histologischen Untersuchung eingeschickt werden. Danach wird der proximale Patellapol debridiert. Das verbliebene Sehnengewebe sollte vollständig entfernt und der Knochen mittels Fräse oder Luer angefrischt werden, um optimale Bedingungen für die Einheilung zu ermöglichen. Es wird dann die Quadrizepssehne mit dem Fixierungsfaden (5er-Ethibond® oder FibreWire®) durchflochten. Hierzu sind verschiedene Techniken beschrieben, die als gleichwertig anzusehen sind, und zwar die Bunnell-, Kirchmayr-, Krackow- oder Mason-/Allen-Nähte. Alle haben das Ziel, ein Durchschneiden der Nähte in der parallelfaserigen Sehnenstruktur zu vermeidenQuadrizepssehnenrupturDurchflechtungsnähte. Wichtig ist, dass die Quadrizepssehne über eine Strecke von 4–5 cm sicher gefasst wird. Nach der Naht müssen die Fäden vorgespannt werden, um ein Nachlockern zu vermeiden. In der Literatur wird angegeben, dass je nach Ruptur 2–4 solcher Durchflechtungsnähte angelegt werden sollten.
Die Anlage der transossären Kanäle kann auf dreierlei Weise erfolgen. Die einfachste Möglichkeit besteht darin, 2–4 längs verlaufende Bohrlöcher im proximalen Patellapol mit einem 2-mm-Bohrer anzulegen (Abb. 5.5.3). Wichtig hierbei ist, die Kanäle sicher im Knochen zu platzieren. Alternativ können die Kanäle längs bis zum distalen Patellapol gebohrt werden (Abb. 5.5.4). Schließlich kann auch eine querverlaufende Bohrung auf Höhe des proximalen Patelladrittels für eine Rahmennaht der QuadrizepssehneQuadrizepssehnenrupturRahmennaht genutzt werden (Abb. 5.5.5). Bei korrekt angelegten Bohrkanälen sind alle Techniken als gleichwertig zu sehen. Oft wird eine Kombination aus 2–4 Längsbohrungen für Durchflechtungsnähte der Quadrizepssehne und einer zusätzlichen Querbohrung für eine Rahmennaht angelegt („Hosenträger und Gürtel“) (Abb. 5.5.6).
Danach werden die Fäden durch die Bohrkanäle geführt. Hierzu kann ein „Shutteln“ hilfreich sein. Dies bedeutet, dass nicht die Nadel mit dem Fixierungsfaden, sondern vorab ein „Shuttlefaden“ durch die Knochenkanäle geführt wird. Der Fixierungsfaden wird dann mittels „Shuttlefaden“ durch den Kanal geführt. Dies ist technisch einfacher und spart häufig viel Zeit. Danach werden die Fäden über der Knochenbrücke geknotet. Dabei ist darauf zu achten, dass die jeweils korrespondierenden Fäden verknotet werden, um eine sichere Fixierung zu gewährleisten. Risse der Retinacula werden medial und lateral fortlaufend mit resorbierbarem Nahtmaterial (Vicryl der Stärke 2.0) versorgt.
Fixierung mit Fadenankern
QuadrizepssehnenrupturFixierungstechnikenFadenankerDie neueste Technik ist die Fixierung der rupturierten Quadrizepssehne mittels Fadenankern, die im proximalen Patellapol eingebracht werden (Abb. 5.5.7). Nach den positiven Erfahrungen der Nahtankertechnik im Bereich der Schulterchirurgie findet diese zunehmend Anwendung auch zur Fixierung von Sehnen. Dazu werden nach Débridement des proximalen Patellapols und Anfrischen des Knochens mittels Fräse oder Luer je nach Ausmaß des Risses 2–4 Anker der Stärke 4,5–5,5 mm eingebracht. Mit den Fäden wird dann die Quadrizepssehne gefasst und am proximalen Patellapol fixiert. Zur Fixierung der Quadrizepssehne wurden unterschiedliche Nahttechniken beschrieben, ebenso auch Techniken, die statt Titanankern bioresorbierbare Anker verwenden. Weiterhin wurden zur Fixierung Anker mit einfachem und mit doppeltem Faden benutzt.
Nach Platzierung der Anker wird die Durchflechtungsnaht durchgeführt. Wichtig ist, dass von Anfang an eine gute Adaptation der Sehne an die Patella gewährleistet wird, da ein nachträgliches Adaptieren bzw. „Festziehen“ nur eingeschränkt möglich ist. Mit Vicrylfäden der Stärke 2.0 kann dann eine Naht der Retinacula medial und lateral erfolgen.
Bewertung der verschiedenen Fixierungstechniken

Praxistipp

Die meisten Untersuchungen in der Literatur ergaben keinen relevanten Unterschied zwischen den verschiedenen Fixierungstechniken.

QuadrizepssehnenrupturFixierungstechnikenBewertungIn einer Kadaverstudie wurden an 30 humanen Knien drei verschiedene Fixierungstechniken miteinander verglichen. In Gruppe 1 erfolgte die Fixierung transossär mit drei Bohrkanälen, in Gruppe 2 mit zwei Titanankern und in Gruppe 3 mit zwei bioresorbierbaren Ankern. Anschließend wurde die Kraft bis zum Ausriss untersucht. Dabei zeigten die Titananker die höchste Ausrissstabilität mit 740 N, gefolgt von den bioresorbierbaren Ankern mit 572 N und der transossären Fixierung mit 338 N. Bei den Titanankern war Ursache für das Versagen in 70 % die knöcherne Fixierung und in 30 % die Sehnenfixierung, bei den bioresorbierbaren Ankern war es in 80 % die Öse am Anker und in 20 % die Sehnenfixierung. Bei der transossären Fixierung kam es in 20 % zu einem Versagen des Knotens und in 80 % zu einem Versagen der Sehnenfixierung.
Demgegenüber ergab eine andere biomechanische Untersuchung, dass die Ausreißkräfte für die transossäre Fixierung mit 591 N signifikant höher waren als bei den Ankerfixierungen mit 447 N. Dabei zeigte sich, dass der Schwachpunkt bei den Ankerfixierungen immer die Öse war.
Bei diesen Diskussionen gilt es zu berücksichtigen, dass die Stabilitätsuntersuchungen ausnahmslos biomechanische Untersuchungen waren, die im Labor und nicht am lebenden Menschen durchgeführt wurden. Wie oben beschrieben, wird die Reißfestigkeit der natürlichen Sehne mit 147–294 N/mm2 angegeben. Damit liegen alle Fixationstechniken deutlich über diesen Werten. So gesehen bleibt festzuhalten, dass grundsätzlich sowohl die transossäre Fixation als auch die Ankerfixation geeignete Techniken darstellen.

Praxistipp

Wichtig bleibt, eine gute Adaptation des proximalen Sehnenendes an die Patella zu erreichen. Insbesondere ist bei der Durchflechtungsnaht der Sehne von Anfang an auf eine gute Adaptation zu achten. Ein nachträgliches Festziehen beim Knoten ist nicht möglich. Alternativ kann vorher eine Rahmennaht gesetzt werden, die ein sekundäres Adaptieren des Sehnenendes beim Knoten unnötig macht. Ein Argument gegen die Nahtankerfixierung sind die zusätzlichen Kosten für die Nahtanker.

Nachbehandlung/Rehabilitation
QuadrizepssehnenrupturNachbehandlungIn den letzten Jahren wuchs die Erkenntnis, dass eine frühe funktionelle Rehabilitation nach chirurgischer Versorgung von Sehnenverletzungen den Heilungsprozess fördert und zu einer verbesserten Gelenkfunktion führt. Insbesondere im Bereich der Achillessehne findet sich eine Reihe von Untersuchungen aus den letzten Jahren, die diese Erkenntnis stützen.
QuadrizepssehnenrupturRehabilitation Demgegenüber finden sich kaum Untersuchungen zur Rehabilitation nach Quadrizepssehnenrupturen. In der Literatur fällt auf, dass viele Autoren von einer funktionellen Nachbehandlung sprechen, die entsprechenden Protokolle jedoch große Differenzen aufweisen. Die am häufigsten gestellten Fragen sind: Wann darf ein Patient nach versorgter Quadrizepssehnenruptur voll belasten? Wann darf er in welchem Ausmaß sein Knie beugen? Wann darf er das Bein aktiv strecken, und wie lange braucht er eine Orthese?
Nach Sichtung der Literatur gibt es zwei alternative Nachbehandlungsprotokolle (Tab. 5.5.1):
  • Protokoll A erlaubt die volle axiale Belastung unmittelbar postoperativ unter Nutzung einer Orthese in 0°-Stellung und die limitierte passive Bewegung.

  • Protokoll B erlaubt die volle Belastung in einer Orthese, die eine Bewegung zwischen 0° und 30° limitiert, und limitierte aktive und passive Bewegungsübungen. Das Bewegungsausmaß wird dann alle 2 Wochen um 30° gesteigert.

Protokoll A scheint der sichere Standard zu sein. Protokoll B sollte eher für jüngere Patienten genutzt werden, die ein gutes Körpergefühl haben und eine hohe Compliance mitbringen. Viele Autoren sind in Bezug auf die sofortige Vollbelastung deutlich restriktiver und erlauben häufig nur eine Teilbelastung für 3–6 Wochen. Dies ist aufgrund vorliegender Untersuchungen nicht notwendig. Eine sofortige axiale Belastung zeigte in vergleichenden Untersuchungen keine höheren Komplikationsraten.
OP-Techniken bei veralteten Quadrizepssehnenrupturen
QuadrizepssehnenrupturchronischeBei chronischen bzw. nicht erkannten Quadrizepssehnenrupturen kann die Versorgung aufgrund der inzwischen eingetretenen Retraktion der Sehne erschwert sein. Hier ist oftmals eine Verlängerung des Hautschnitts nach proximal hilfreich.
Zunächst ist ein sorgfältiges Débridement des Sehnenstumpfes wichtig. Das Narbengewebe muss komplett entfernt werden, sodass der Quadrizepsmuskel in seiner Struktur gut erkennbar ist. Sodann werden das Sehnenende und der Muskel komplett von Vernarbungen, insbesondere dorsal, gelöst. Das Sehnenende wird angefrischt. Dann wird der Patellapol wie oben beschrieben ebenfalls debridiert und knöchern angefrischt. Danach muss entschieden werden, ob das Sehnenende sicher und spannungsarm an den Patellapol adaptiert werden kann oder eine Defektstrecke verbleibt. Hierbei ist es wichtig, auf eine ausreichende Relaxierung des Patienten zu achten. Ist eine Adaptation möglich, wird wie oben beschrieben die Sehne mit Durchflechtungsnähten und ggf. einer additiven Rahmennaht gefasst und diese über die transossären Kanäle geknotet.
Quadrizepssehnenrupturoperative VersorgungSehnenplastikIst eine Adaptation nicht spannungsarm möglich, sollte eine Sehnenplastik durchgeführt werden. Hierzu sind verschiedene Techniken beschrieben worden. Ziel ist es, ausreichendes Sehnenmaterial zu mobilisieren, um eine sichere Fixierung an der Patella zu erreichen. Hiermit können Defektstrecken von bis zu 12 cm überbrückt werden. In der Literatur werden vor allem UmkippplastikenQuadrizepssehnenrupturUmkippplastik beschrieben (Abb. 5.5.8). Dabei wird das ventrale Sehnenblatt in umgekehrter V-Technik inzidiert. Der distale Stiel wird gesichert, der Lappen umgeklappt und in den Defekt eingenäht. Das gesamte Konstrukt wird dann, wie oben beschrieben, transossär an der Patella fixiert.
Oft wird eine V-Y-Plastik der QuadrizepssehneQuadrizepssehnenrupturV-Y-Verschiebeplastik favorisiert (Abb. 5.5.9). Das obere Blatt der Sehne wird gestielt präpariert und nach distal in den Defekt verschoben. Proximal kann der Hebedefekt dann verschlossen werden. Das Konstrukt wiederum wird mit Durchflechtungsnähten gefasst, die transossär in der Patella fixiert werden.
In der Literatur sind weitere Techniken beschrieben, die eine Augmentation des Defekts mit Fremdmaterial vorsehen (Mersilene-/DacronnetzQuadrizepssehnenrupturAugmentation, Fremdmaterial), es sind aber nur sehr wenige Ergebnisse mit dieser Technik publiziert.
QuadrizepssehnenrupturNachbehandlungDie Nachbehandlung erfolgt analog dem oben aufgeführten Schema für die primäre Fixierung, wobei das Standardprotokoll (Protokoll A) als restriktiveres Verfahren favorisiert wird. Es erlaubt die volle axiale Belastung unmittelbar postoperativ unter Nutzung einer Orthese in 0°-Stellung und die limitierte passive Bewegung. Das Bewegungsausmaß wird dann alle 2 Wochen um 30° gesteigert. Nach 6 Wochen werden dann unter Vollbelastung in einer limitierten Orthese die aktive und passive Bewegung gesteigert.

Welche Ergebnisse kann man erwarten?

QuadrizepssehnenrupturBehandlungsergebnisseQuadrizepssehnenrupturStudienlageZunächst ist festzustellen, dass für die Quadrizepssehnenruptur keine guten Untersuchungen mit großen Patientenzahlen vorliegen. Größtenteils handelt es sich um kleinere retrospektive Serien. Das Risikoprofil der Patienten ist dabei meist unzureichend definiert. Es werden mehr Beiträge zu Modifikationen operativer Techniken publiziert als Daten zu Behandlungsergebnissen.
Bezüglich der operativen Versorgung frischer Quadrizepssehnenrupturen sind in der Literatur zu 60–80 % gute Ergebnisse beschrieben. Die Ergebnisse hängen im Wesentlichen davon ab, welche Parameter zur Bewertung des Erfolgs verwendet wurden, und werden objektiv meist schlechter bewertet als subjektiv.
Der Bewegungsumfang ist in aller Regel nur gering eingeschränkt. Hauptproblem ist der postoperative Kraftverlust. In isokinetischen Messungen wurden bei bis zu 50 % der Patienten Kraftverluste dokumentiert. 30 % der Patienten hatten 2 Jahre nach der operativen Versorgung im Vergleich zur Gegenseite ein Kraftdefizit von mehr als 20 %. Trotz dieses Kraftverlustes war bei den meisten Betroffenen (80–90 %) die Wiederaufnahme ihrer Arbeit möglich. Allerdings konnten in einigen Publikationen weniger als 50 % der Patienten ihre vorherigen Freizeitaktivitäten auf dem alten Niveau betreiben. Die subjektive Zufriedenheit der Patienten mit den Ergebnissen wird in der Literatur mit 80–90 % angegeben.
Verschiedene Autoren konnten zeigen, dass die frühe operative Versorgung bessere Ergebnisse erzielte. Einzelne Autoren beschreiben, dass bereits eine Verzögerung von mehr als 1 Woche die Chancen auf ein gutes Ergebnis reduziert. Die meisten Autoren gehen davon aus, dass eine primäre Versorgung innerhalb von 2 Wochen erfolgen sollte.
Postoperative Infektionen werden in der Literatur je nach Disposition der Patienten mit 2–10 % angegeben. Die Rerupturraten sind mit 4–10 % dokumentiert. Periartikuläre Ossifikationen wurden bei bis zu 20 % der Patienten beschrieben. Bei der Versorgung veralteter Rupturen sind die Komplikationsquoten deutlich höher. Hier werden Infektionsraten von bis zu 20 % und Rerupturraten von bis zu 40 % berichtet. Dies kann zum einen an den aufwendigeren operativen Verfahren liegen, zum anderen wird der Anteil der Risikopopulation in der Gruppe der veralteten Rupturen in der Literatur deutlich höher angegeben.
Mit steigendem Risikoprofil verschlechtern sich die Behandlungsergebnisse. Dies ist in der Literatur für Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes, Adipositas, Nierenerkrankungen und Raucher dokumentiert. Auch für Patienten mit Quadrizepssehnenrupturen nach Knieprothese sind schlechtere Ergebnisse dokumentiert.

Fazit

  • Verletzungen der Quadrizepssehne sind selten.

  • Die meisten Rupturen treten ohne adäquates Trauma in der Altersgruppe > 40 Jahre mit einem Gipfel bei 60-jährigen Männern auf. Am häufigsten finden sich Rupturen bei vorgeschädigten Sehnen nach Bagatellereignissen.

  • Die frische Quadrizepssehnenruptur lässt sich in der Regel klinisch gut diagnostizieren. Der klinische Verdacht kann mithilfe einer Ultraschalluntersuchung erhärtet und das Ausmaß der Verletzung bei unklaren Befunden oder inkompletten Rupturen mittels MRT differenziert werden.

  • Partialrupturen sind von kompletten Rupturen und frische von veralteten Verletzungen zu unterscheiden. Partialrupturen ohne Kontinuitätsunterbrechung der Hauptportion der Quadrizepssehne sind konservativ behandelbar. Bei kompletten Rupturen gilt, dass eine frühzeitige operative Rekonstruktion und eine frühfunktionelle Nachbehandlung die besten Voraussetzungen für die Wiedererlangung der Quadrizepssehnenfunktion bilden.

  • Die Operationstechnik richtet sich nach Ausmaß und Lokalisation der Ruptur sowie dem Alter der Verletzung:

    • Für die Primärversorgung steht die Refixierung mittels transpatellarer Naht oder Fadenanker im Vordergrund.

    • Für die Sekundärversorgung veralteter Rupturen mit Defektstrecken kommen die Defektüberbrückung mittels Umkippplastik in umgekehrter V-Technik oder eine V-Y-Verschiebeplastik federführend zum Einsatz.

  • Die Ergebnisse der operativen Versorgung von frischen Quadrizepssehnenrupturen werden in bis zu 80 % als gut beschrieben.

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Verletzungen der Patellarsehne

Alexander Ellwein

Katharina Salmoukas

Helmut Lill

Patellarsehnenruptur

Ätiologie/Epidemiologie
KniegelenkSehnenverletzungenSehnenverletzungenPatellarsehneDie PatellarsehnePatellarsehneAnatomie (Lig. patellaeLigamentum, -apatellae) stellt die Endstrecke des Kniestreckapparats mit Insertion an der Tuberositas tibiae dar. Sie ist die Fortsetzung der Quadrizepssehne, wobei die eingebettete Patella als Hypomochlion zur Kraftübertragung über das Kniegelenk fungiert. Die Patellarsehne entsteht aus der Endsehne des M. quadriceps femoris, wobei die maßgeblichen Fasern aus dem M. rectus femoris stammen. Diese überbrücken die Patella als Facies anterior patellaeFacies anterior patellae. Weitere Fasern des M. vastus medialis und lateralis ziehen teilweise seitlich an der Patella vorbei. Sie bilden Anteile des Retinaculum patellae longitudinale mediale et lateraleRetinaculum patellae longitudinale laterale et mediale, die am Tibiakopf inserieren (ReservestreckapparatKniegelenkReservestreckapparatReservestreckapparat).
Die PatellarsehnePatellarsehneFunktion ist für eine kraftvolle Streckung im Kniegelenk unverzichtbar. Die Relevanz einer Verletzung liegt in der zentralen Bedeutung des Streckapparats für einen stabilen Stand und Gang. Fehldiagnosen oder ein Übersehen der Verletzung können für den Patienten weitreichende Folgen haben. Beschrieben sind Fehldiagnosen von bis zu 21 %, wobei diese aufgrund verbesserter diagnostischer Möglichkeiten heutzutage deutlich seltener auftreten.
Die Ruptur der PatellarsehnePatellarsehneRuptur ist eine seltene Verletzung, wobei genaue Angaben zur Inzidenz nicht vorliegen. Es lassen sich jedoch relative Häufigkeiten im Vergleich zu anderen Läsionen beschreiben. So treten Rupturen der Quadrizepssehne doppelt so häufig und Achillessehnenrupturen 16-mal häufiger auf als Patellarsehnenrupturen. Patellafrakturen werden 15-mal häufiger beobachtet, sodass Patellarsehnenrupturen gerade einmal 3–6 % der Verletzungen des Kniestreckapparats ausmachen. Das Durchschnittsalter der Patienten liegt bei ca. 40 Jahren.
Die Ruptur der PatellarsehnePatellarsehnenrupturVerletzungsmechanismen kann durch direkte und indirekte Krafteinwirkung verursacht sein. Intakte Sehnen reißen jedoch nur bei außerordentlich starker, direkter Gewalteinwirkung wie z. B. im Rahmen einer KniegelenkluxationKniegelenkluxationPatellarsehnenruptur. Ein degenerativer Vorschaden ist bei indirekter Krafteinwirkung anzunehmen. Prädisponierende Erkrankungen, die mit einer degenerativen Vorschädigung der Sehne einhergehen, sind Niereninsuffizienz, Rheuma, Diabetes mellitus, Lupus erythematodes, Hyperparathyreoidismus, Ehlers-Danlos-Syndrom, eine immunsuppressive Therapie und lokale Kortikoidinjektionen.
PatellarsehnenrupturiatrogeneDaneben können Rupturen die Folge einer iatrogenen Schwächung der Sehne durch operative Maßnahmen sein. Hierzu zählt die vordere KreuzbandplastikVKB-ErsatzplastikPatellarsehne mittels Knochen-Sehnen-Transplantat der Patellarsehne. Die Patellarsehnenruptur als Folge einer Transplantatentnahme ist jedoch eine Rarität. Sofern sie sich ereignet, tritt sie meist in der frühen postoperativen Phase innerhalb der ersten 6 Wochen auf. Einige wenige Fallberichte beschreiben Rupturen mehrere Jahre nach Entnahme eines patellaren Knochen-Sehnen-Transplantats. Daher stellt sich die Frage der vollständigen Heilung des Entnahmedefekts.
Die Patellarsehnenrupturintra-/postoperativeintra- oder postoperative Ruptur der Patellarsehne in der Kniegelenkendoprothetik KniegelenkendoprothetikKomplikationenKniegelenkendoprothetikPatellarsehnenrupturist ebenfalls eine seltene (0,17 %), jedoch gefürchtete Komplikation. Intraoperativ führen am häufigsten hohe Zugkräfte während der Exposition bzw. beim Aufstellen des Beines und bei zeitgleichem Evertieren der Patella zur Ruptur der Patellarsehne (Abb. 5.6.1). Postoperativ können Patellarsehnenrupturen bei Malalignment, Infektion oder einem Trauma auftreten.
In Bezug auf die RupturformPatellarsehnenrupturRupturformen sind knöcherne SehnenausrissePatellarsehneknöcherner Ausriss von intratendinösen SehnenverletzungenPatellarsehneintratendinöse Läsionen zu unterscheiden. Am Übergang vom distalen Patellapol zur Sehne scheint eine anatomische Schwachstelle vorzuliegen. Hier finden sich die meisten Rupturen im Erwachsenenalter. Ursächlich sind u. a. Insertionstendinopathien des distalen Patellapols. Oft gehen die Sehnenrupturen mit knöchernen Ausrissfragmenten am distalen Patellapol (Abb. 5.6.2) oder der Tuberositas tibiae einher. Sehnenabrisse mit knöchernen Fragmenten der Tuberositas tibiae sind vorwiegend bei Kindern und Jugendlichen zu finden, da die Apophyse eine geringere Zugbelastung aufweist als die Sehne (Abb. 5.6.3). Der Apophysenausriss der Tuberositas tibiaeTuberositas tibiaeApophysenausriss des Jugendlichen entspricht einer Epiphysenfraktur und geht üblicherweise nicht mit Wachstumsstörungen einher.
Diagnostik
Anamnese und klinische Untersuchung
Patellarsehnenrupturklinische BefundePatellarsehnenrupturDiagnostikIm Rahmen der Anamnese sollte neben dem Traumamechanismus – direktes oder indirektes Trauma – der Traumazeitpunkt ermittelt werden, um akute von chronischen Verletzungen zu unterscheiden. Zudem müssen Begleiterkrankungen und Voroperationen des betroffenen Kniegelenks erfragt werden. In der Regel berichten die Patienten über ein Trauma mit der Folge eines Verlustes der aktiven Streckfähigkeit des Kniegelenks und einer Belastungsunfähigkeit des Beines, weshalb sie an Unterarmgehstützen mobilisiert oder im Rollstuhl zur Untersuchung erscheinen.
Kennzeichnend für die klinische Untersuchung ist eine Trias aus palpablem Sehnendefekt, Patellahochstand und Einschränkung der aktiven KniegelenkstreckungPatellarsehnenrupturSymptomentrias. Sofern Teile des Reservestreckapparats weiterhin intakt sind oder lediglich eine Partialruptur vorliegt, kann eine Reststreckfähigkeit erhalten sein. Bei knöchernen Sehnenausrissen besteht zudem eine Druckschmerzhaftigkeit über der entsprechenden Frakturzone.

Diagnostischer Hinweis

PatellarsehnenrupturSymptomentriasTrias der klinischen Untersuchung: palpabler Sehnendefekt, Patellahochstand, Einschränkung der aktiven Kniegelenkstreckung.

Bildgebende Diagnostik
PatellarsehnenrupturRöntgenbefundeNeben der klinischen Untersuchung ist die Röntgendiagnostik des Kniegelenks in 2 Ebenen obligat. Dadurch lassen sich Frakturen ausschließen bzw. knöcherne Sehnenausrisse erkennen. Zudem ermöglicht das Röntgen über den Insall-Salvati-Index und den Blackburne-Peel-Index einen PatellahochstandPatellahochstandInsall-Salvati-IndexPatellahochstandBlackburne-Peel-Index zu verifizieren. Im seitlichen Röntgenbild wird der Insall-Salvati-IndexInsall-Salvati-Index (ISI)PatellarsehnenrupturPatellarsehnenrupturBlackburne-Peel-Index über das Längenverhältnis der Patellarsehne zur gesamten Patella ermittelt (Abb. 5.6.4a). Am gesunden Kniegelenk beträgt das Verhältnis 1 : 1 (Norm: 0,8–1,2).

Diagnostischer Hinweis

Ein Insall-Salvati-Index > 1,2 in Kombination mit einem Trauma spricht für eine Patellarsehnenruptur.

Für den Blackburne-Peel-IndexBlackburne-Peel-IndexPatellarsehnenrupturBlackburne-Peel-Index wird die Höhe zwischen distalem Pol, Patellagelenkfläche und Tibiaplateau mit der Länge der Patellagelenkfläche ins Verhältnis gesetzt (Abb. 5.6.4b). Vorausgesetzt wird ein streng seitliches Röntgenbild in 30° Flexion.

Diagnostischer Hinweis

Ein Blackburne-Peel-Index > 0,8 gilt als Hinweis für eine Patellarsehnenruptur.

Sofern eine Patellarsehnenruptur diagnostiziert wird, sollte ein seitliches Röntgenbild der Gegenseite in 30° Flexion erfolgen, um intraoperativ die korrekte Patellahöhe einstellen zu können. Alternativ kann dies im Operationssaal mittels C-Bogen erfolgen.

Diagnostischer Hinweis

Eine seitliche Röntgenaufnahme der gesunden Gegenseite dient der intraoperativen Einstellung der Patellahöhe. PatellarsehnenrupturEinstellung Patellahöhe

Die Sonografie sollte ergänzend zur DiagnosesicherungPatellarsehnenrupturUltraschallbefunde durchgeführt werden. Zunächst erfolgt die Sonografie der gesunden Seite. Im Anschluss wird die verletzte Sehne im Längs- und Querschnitt dargestellt. Die Kontinuitätsunterbrechung stellt sich im Längsschnitt dar. Die Rissränder imponieren echogen, die Ruptur echoarm. Auf diese Weise lassen sich mögliche Partialrupturen erkennenPatellarsehnenrupturpartielle.
PatellarsehnenrupturMRT-BefundeZur Beurteilung des Verletzungsausmaßes bei Partialrupturen sollte eine zusätzliche MRT durchgeführt werden. Ansonsten spielt die MRT eine untergeordnete Rolle. Lediglich im Rahmen von chronischen Verläufen wird sie zur Beurteilung von fettiger Degeneration, Muskelatrophie und Defektstrecke (Abb. 5.6.4c) sowie bei dem Verdacht einer Begleitverletzung des Kniegelenks zum Ausschluss eines Kniebinnenschadens empfohlen.
Therapie
PatellarsehnenrupturTherapiePatellarsehnenrupturOP-IndikationDie komplette PatellarsehnenrupturPatellarsehnenrupturkomplette stellt eine Indikation zur Operation dar. Ein konservatives Vorgehen ist nicht möglich, da die fehlende Readaptation der Rupturenden im Verlust der aktiven Streckfähigkeit des Kniegelenks resultiert. Eine Ausnahme stellen lediglich vital bedrohte Patienten oder Patienten mit ausgedehnten Begleitverletzungen dar: Hier steht die vitale Stabilisierung des Patienten im Vordergrund; die operative Versorgung ist sekundär zu planen.
PatellarsehnenrupturOP-ZeitpunktIn Bezug auf den Zeitpunkt der operativen Versorgung bietet eine frühzeitige Rekonstruktion die besten Voraussetzungen für die Wiedererlangung der Kniegelenkfunktion. Idealerweise wird daher die Versorgung innerhalb der Primärphase der ersten Tage nach Trauma empfohlen. Eine verzögerte Versorgung führt zur Retraktion der Sehnenenden mit Abnahme der Gewebequalität, Proximalisierung der Patella und Atrophie der Quadrizepsmuskulatur. Wegen dieses Chronifizierungsprozesses ist die Versorgung bis spätestens 14 Tage nach Trauma durchzuführen. Andernfalls wird eine aufwendige Rekonstruktion mit Sehnengraft erforderlich.
Patellarsehnenrupturoperative VersorgungDas Prinzip der operativen Versorgung sieht die Adaptation der Sehnenenden mit additiver patellotibialer Augmentation vor. Letztere dient zur Sicherung der Sehne und verhindert ein Höhertreten der Patella. Knöchern ausgerissene Sehnenenden müssen reponiert und osteosynthetisch refixiert werden. Tibial erfolgt dies über eine Schraubenosteosynthese. Sofern die Größe des Knochenfragments es zulässt, sollten zwei Schrauben eingebracht werden, um eine Derotation des Fragments zu verhindern (Abb. 5.6.3). Am distalen Patellapol können ebenfalls Schrauben zur knöchernen Refixation eingesetzt werden. Alternativ ermöglichen Patellaplatten eine winkelstabile Fixation des distalen Patellapols (Abb. 5.6.2). Die additive Augmentation der Sehne bleibt jedoch weiterhin unerlässlich.
PatellarsehnenrupturintratendinöseBei intratendinösen Rupturen erfolgen zunächst ein sparsames Débridement und das Anfrischen der Sehnenenden, die anschließend mit resorbierbarem Fadenmaterial spannungsfrei End-zu-End vernäht werden. Knochennah erhöhen transossäre Nähte die Stabilität. Nach Anfrischen des distalen Patellapols wird das Sehnenende mit mindestens drei kräftigen nichtresorbierbaren Fäden fixiert. Alternativ können knochennah Fadenanker zur Sehnennaht verwendet werden. Um das Durchschneiden der Fäden durch die parallel verlaufenden Sehnenfasern zu vermeiden, sollten entsprechende Nahttechniken, z. B. nach Kirchmayr (Abb. 5.6.5a) oder Mason-Allen (Abb. 5.6.5b), zur Anwendung kommen.

Therapeutischer Hinweis

Das Prinzip der operativen Versorgung besteht in der Adaptation der Sehnenenden mit additiver patellotibialer Augmentation.

PatellarsehnenrupturAugmentationstechnikenGrundlage der Augmentation ist die Technik von McLaughlin (1947)McLaughlin-CerclagePatellarsehnenrupturMcLaughlin-Cerclage. Eine patellotibiale Drahtcerclage sichert die Naht (Abb. 5.6.6a) und verhindert das sekundäre Hochtreten der Patella. Hierfür wird ein Querkanal von 2,0 mm im distalen Patelladrittel gebohrt, wobei auf die Unversehrtheit der patellaren Gelenkfläche geachtet werden muss. Bei der tibialen Querbohrung ist auf eine stabile Knochenbrücke von etwa 7 mm zu achten. Die Patella wird im 90° flektierten Kniegelenk in Position gezogen und mit der Drahtcerclage oder Fadenkordel fixiert (Abb. 5.6.6b).

Praxistipp

Entscheidend für das postoperative Ergebnis ist die korrekte Einstellung der Patellarsehne, um eine Patella alta oder baja zu vermeiden. Da dies an der rupturierten Sehne schwierig zu beurteilen ist, empfiehlt es sich, die Patellahöhe anhand der gesunden Gegenseite einzustellen. Dies erfordert ein seitliches Röntgenbild der Gegenseite. Als weitere Referenz dient der proximale Patellapol, der am 90° gebeugten Kniegelenk in der Verlängerung der ventralen Femurkortikalis zu liegen kommt (Abb. 5.6.6b).

Alternativ zur rahmenförmigen Cerclage von McLaughlin wird von der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AOPatellarsehnenrupturDrahtcerclage, achterförmige (AO-Technik)) eine achterförmige Drahtcerclage empfohlen, die vom Ansatz der Quadrizepssehne bis zur Tuberositas tibiae reicht, wo sie um eine quer verlaufende transossäre Schraube gezogen wird (Abb. 5.6.6c). In der Literatur wird jedoch diskutiert, dass die achterförmige Cerclage die Gefahr einer Kompromittierung der Blutversorgung der Sehne berge, ohne dass ein Stabilitätsvorteil gegenüber der ursprünglichen McLaughlin-Technik nachweisbar sei. Zudem werden Schmerzen im Bereich der in die Tuberositas tibia eingebrachten Schraube beschrieben.
PatellarsehnenrupturCerclagematerialienDer Vorteil der Drahtcerclage gegenüber Cerclagen aus anderen Materialien liegt im seltenen Auftreten von Infektionen und Fremdkörperreaktionen. Nachteilig ist die obligate Drahtentfernung 12 Wochen postoperativ. Als Alternative gilt die Versorgung mittels resorbierbarer Fadenkordel (z. B. 2,0-PDS-Kordel, Fa. Ethicon, Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ, USA) oder nichtresorbierbarem Fadentape (z. B. FiberTape, Fa. Arthrex, Naples, FL, USA), bei der sich ein Zweiteingriff zur Materialentfernung erübrigt. Ihr Einsatz zeigt jedoch vermehrt Fremdkörperreaktionen. Zudem ist die Augmentation aufgrund der Materialelastizität weniger stabil, wobei die funktionellen Ergebnisse mit denen der Drahtcerclage vergleichbar sind.
Patellarsehnenrupturpatellotibiale TransfixationAlternativ zur Technik von McLaughlin ist eine externe patellotibiale Transfixation mit dem MPT-FixateurMPT-FixateurPatellarsehnenrupturMPT-Fixateur beschrieben (Abb. 5.6.7). Ein beidseitiger Rahmenfixateur zwischen Patella und Tuberositas tibiae überträgt die Quadrizepszugkräfte von der Patella auf den Unterschenkel. Der Vorteil liegt in einem Minimum an internem Fixationsmaterial sowie der sofortigen funktionellen Nachbehandlung unter Vollbelastung. Zudem ermöglicht der Fixateur auch die Versorgung bei schwierigen Weichteilverhältnissen. Nachteile des Verfahrens sind in der Gefahr von Pin-Track-Infektionen sowie der erforderlichen Materialentfernung zu sehen, die jedoch im Vergleich zur Entfernung der Drahtcerclage weniger aufwendig ist. Als Standardversorgung hat sich der Fixateur nicht durchgesetzt.
PatellarsehnenrupturchronischeFür die Versorgung von veralteten Rupturen oder RerupturenPatellarsehnenrupturReruptur kann die Sehnendefektstrecke zu groß für einen konventionellen Verschluss sein. Zunächst ist zu prüfen, ob sich die Patella in die gewünschte Position reponieren lässt. Bei chronischer Retraktion des Streckapparats ist ggf. zunächst eine Lyse der Quadrizepsmuskulatur oder eine Reposition über Fixateur externe erforderlich. PatellarsehnenrupturSehnentransplantationBei bestehendem Sehnendefekt muss der Streckapparat über ein Transplantat rekonstruiert werden. Hierfür wurden verschiedenste Transplantate beschrieben: Quadrizeps-, Achilles-, Gracilis- und Semitendinosussehnen-, aber auch synthetische Transplantate. Aufgrund der geringen Fallzahlen, der vielen verschiedenen Versorgungsmöglichkeiten und der fehlenden Überlegenheit eines Verfahrens gegenüber den anderen liegt bzgl. der Versorgung keine sichere Evidenz vor.
Empfehlenswert in der Behandlung chronischer Patellarsehnenrupturen oder -rerupturen ist die Rekonstruktion über ein transossär fixiertes autologes Semitendinosus-/Gracilissehnentransplantat mit additiver Augmentation mittels McLaughlin-Drahtcerclage oder FiberTape-CerclagePatellarsehnenrupturFiberTape-Cerclage (PatellarsehnenrupturMcLaughlin-CerclageArthrex, Naples, FL, USA) (Abb. 5.6.8). Die Sehnentransplantate werden in einer Achter-Tour durch die horizontal angelegten Bohrkanäle der Tibia und Patella geführt. Nachdem die Patella in Position gezogen und mittels patellotibialer Cerclage fixiert wurde, können die Augmentationssehnen Seit-zu-Seit vernäht oder intraossär mittels bioresorbierbarer Interferenzschraube fixiert werden. Die verbliebenen Patellarsehnenenden werden miteinander vernäht. Bei großen Defektsituationen kann die DefektstreckePatellarsehnenrupturSehnengrafts mit einem additiven Quadrizepssehnen-, Semitendinosussehnen- oder Fascia-lata-Transplantat überbrückt werden (Abb. 5.6.9).

Therapeutischer Hinweis

Die Versorgung chronischer Patellarsehnenrupturen oder Rerupturen mit Sehnendefekt erfolgt über ein transossär fixiertes SemitendinosusSemitendinosussehnePatellarsehnendefekte- oder GracilissehnentransplantatGracilissehnePatellarsehnendefekte mit additiver Augmentation über Draht oder Tape.

PatellarsehnenrupturchronischeGastrocnemius-LappenplastikWiederholte Revisionen – z. B. im Rahmen eines Infektverlaufs – können zu einem vollständigen Verlust des Streckapparats führen. Über den medialen Gastrocnemius-FlapGastrocnemius-LappenplastikPatellarsehnenruptur, chronische besteht die Möglichkeit zur Rekonstruktion des Streckapparats sowie zur Deckung eines Weichteildefekts. Große Weichteildefekte werden zusätzlich über den lateralen M. gastrocnemiusMusculus, -igastrocnemiusLappenplastik gedeckt (Abb. 5.6.10). Für den medialen Gastrocnemius-Flap wird die zentrale Inzision über dem Kniegelenk nach medial der Tibia erweitert. Am Übergang zur Achillessehne wird der M. gastrocnemius medialis abgesetzt, über den medialen Gelenkspalt nach ventral geschwungen und in Streckstellung des Kniegelenks am distalen Patellapol fixiert. Zur Fixation des Muskels an der Tibia wird die mediale Muskelkante mit dem anterioren Periost der Tibia, der Gelenkkapsel oder Resten der Patellarsehne vernäht. Wurde die Patella bereits entfernt, kann der Gastrocnemius-Flap erweitert werden, indem der Muskel mit einem Streifen der oberen Hälfte der Achillessehne abgesetzt wird. Somit kann der M. gastrocnemius nach ventralem Umklappen mit der Quadrizepssehne vernäht werden. Abschließend wird der Defekt mittels Meshgraft gedeckt.
Komplikationen
PatellarsehnenrupturKomplikationenEine häufige Komplikation nach Rekonstruktion der Patellarsehne ist die inkorrekt eingestellte Patellahöhe, die mit Schmerzen und der Gefahr der Entwicklung einer femoropatellaren ArthroseArthrosefemoropatellare einhergeht. Eine Revision mit Korrektur der Patellahöhe ist anzustreben (Abb. 5.6.11).
Während Drahtcerclagen quasi immer brechen und spätestens nach 12 Wochen entfernt werden müssen, treten in der Versorgung mit Fadenkordeln vermehrt Fremdkörperreaktionen auf. In diesen Fällen ist das Fadenmaterial zu entfernen. Ist die Patellarsehne noch nicht vollständig stabil verheilt, wird ein Verfahrenswechsel empfohlen. Rupturen der Sehnennaht, die insbesondere bei forcierter Flexion auftreten, erfordern ebenfalls eine Revision. Insgesamt liegt die Rerupturrate bei etwa 6 %. Ein chronischer Verlauf mit Sehnendefekt erfordert zudem die Rekonstruktion über ein Sehnentransplantat.
Im Falle einer Infektion gelten die allgemein gültigen Verfahrensweisen zur Behandlung eines Infektgeschehens. Hierzu zählt die vollständige Materialentfernung und Infektsanierung über Débridements und ggf. die Anlage eines VAC-Verbands. Bei Infektfreiheit ist eine erneute Rekonstruktion anzustreben. Entsprechende Weichteildefekte sind plastisch zu decken, z. B. über einen Gastrocnemius-Flap, der zudem zur Rekonstruktion des Streckapparats verwendet werden kann.
Eine Ruhigstellung nach operativer Versorgung kann zur ArthrofibroseArthrofibrosenach Patellarsehnenruptur mit Bewegungseinschränkungen des Kniegelenks führen. Zunächst sollte diese mit intensiver Krankengymnastik, Motorschiene und analgetischer Therapie behandelt werden. Durch die Anlage eines Schmerzkatheters kann zudem die schmerzfreie Mobilisation erreicht werden. Verbleibt weiterhin eine relevante Bewegungseinschränkung, kann eine Narkosemobilisation zum Aufbrechen der Verklebungen durchgeführt werden. Alternativ besteht die Möglichkeit einer offenen oder arthroskopischen Arthrolyse.
Nachbehandlung
PatellarsehnenrupturNachbehandlungZiel der primären operativen Versorgung ist die Schaffung einer übungsstabilen Situation. Diese ermöglicht die Durchführung einer frühfunktionellen Nachbehandlung unter Vollbelastung, die das Risiko von Bewegungseinschränkungen reduziert. Postoperativ wird eine Streckschiene angelegt, die ab dem 2. Tag post-OP gegen eine 4-Punkt-Orthese mit Bewegungslimitierung von 30° Flexion ausgetauscht werden sollte. Das Bewegungsausmaß wird nach 2 Wochen auf 60° und weiteren 2 Wochen auf 90° erweitert. Parallel wird das Kniegelenk passiv auf einer CPM-Schiene mobilisiert. Maximalbelastungen des Streckapparats sind für 6 Monate zu vermeiden. Eine einliegende Drahtcerclage ist nach 12 Wochen zu entfernen.

Therapeutischer Hinweis

Frühfunktionelle Nachbehandlung unter Vollbelastung mit maximaler Flexion von

  • 30° in den postoperativen Wochen 1 und 2

  • 60° in den postoperativen Wochen 3 und 4

  • 90° in den postoperativen Wochen 5 und 6

Die Nachbehandlung nach Implantation eines Sehnengrafts ist deutlich restriktiver. Wir empfehlen eine Ruhigstellung in Streckstellung Tag und Nacht mit entsprechender Orthese für 2 Wochen. Zudem ist eine Teilbelastung von 15 kg durchzuführen. Nach 2 Wochen Übergang zur Vollbelastung sowie Bewegungslimitierung in einer 4-Punkt-Orthese entsprechend des 30/60/90°-Schemas für jeweils 2 Wochen.
Prognose
PatellarsehnenrupturPrognoseDie primäre Versorgung von Patellarsehnenrupturen geht mit guten klinischen Ergebnissen einher. Insbesondere die Einschränkungen des Bewegungsumfangs und der Muskelkraft sind gering und im Vergleich zur gesunden Gegenseite nicht signifikant. Von einer Vielzahl von Patienten werden jedoch retropatellare Beschwerden angegeben. Die Rerupturrate liegt bei ca. 6 %. Revisionseingriffe gehen allerdings mit schlechteren Ergebnissen einher. Aufgrund eines Sehnendefekts erfordern Sekundäreingriffe in der Regel ein Sehnentransplantat. Dies ist operativ aufwendiger. Zudem ist die Nachbehandlung im Hinblick auf die Mobilisation restriktiver, sodass das Risiko von Bewegungseinschränkungen erhöht ist.

Patellaspitzensyndrom, Jumper's Knee

Epidemiologie, Ätiologie
Unter dem Begriff „Jumper's KneeJumper's Knee“ werden alle chronischen, schmerzhaften Überlastungsreaktionen im Bereich des Kniestreckapparats zusammengefasst. Die Mehrzahl der Fälle (65 %) betreffen den distalen Patellapol bzw. die proximale PatellarsehnePatellarsehnePatellaspitzensyndrom (Patellaspitzensyndrom), 25 % die Quadrizepssehne oder den proximalen Patellapol und 10 % die Tuberositas tibiae. Sonderformen beim Jugendlichen in der Wachstumsphase sind der Morbus Osgood-SchlatterPatellarsehneOsgood-Schlatter-Krankheit sowie der Morbus Sinding-Larsen-JohanssonPatellarsehneSinding-Larsen-Johansson-Krankheit.
PatellaspitzensyndromRisikofaktorenBetroffen sind vor allem Sportler aus Sprungsportarten mit repetitiven, intensiven Belastungen des Kniestreckapparats. Die Inzidenz ist von der Trainingsfrequenz, dem Leistungsniveau und der Belastungscharakteristik abhängig. Im Breitensport tritt das Patellaspitzensyndrom vor allem beim Volleyball (14 %), Handball (13 %), in der Leichtathletik (7 %) und beim Fußball (2,5 %) auf. Weitere Risikofaktoren sind neben dem männlichen Geschlecht (2 : 1) das junge Alter und ein hohes Körpergewicht.
PatellaspitzensyndromPathogeneseDie Pathogenese des Patellaspitzensyndroms ist aktuell nicht vollständig geklärt, insbesondere die Frage, ob es sich um einen inflammatorischen oder degenerativen Prozess handelt. Repetitive Mikrotraumen im Rahmen einer Überlastungsreaktion scheinen der Auslöser zu sein. Mikrorisse der Sehnenfasern stimulieren sowohl die Expression von inflammatorischen Zytokinen als auch Faktoren des Heilungsprozesses. Nervenenden mit begleitenden Gefäßen wachsen in den Sehnenansatzbereich ein, welche die Schmerzsymptomatik erklären und zu einer Degeneration mit Schwächung der Sehne führen. Zudem werden neurogen vermittelte Entzündungsprozesse ausgelöst. Somit scheinen sowohl inflammatorische als auch degenerative Prozesse parallel abzulaufen.
Klinik und Diagnostik
Patellaspitzensyndromklinische BefundePatellaspitzensyndromDiagnostikDas Patellaspitzensyndrom ist primär eine klinische Diagnose. Im Vordergrund stehen die Sportanamnese und die klinische Untersuchung. In der Anamnese sollte gezielt nach Sprungsportarten oder einer Steigerung der Trainingsintensität gefragt werden. Typischerweise klagen die Patienten über lokale Schmerzen am Patellarsehnenansatz, die zunächst in Belastungsphasen, später dauerhaft auftreten. Klinisch zeigt sich eine Schwellung im Bereich des distalen Patellapols mit Druckdolenz sowie Schmerzen bei Extension gegen Widerstand.
Patellaspitzensyndrombildgebende BefundeDas klassische Röntgen des Kniegelenks in 2 Ebenen dient in erster Linie dem Ausschluss weiterer Differenzialdiagnosen. Veränderungen im Sinne von Kalzifikationen oder Elongationen des distalen Patellapols können frühestens nach 6 Monaten sichtbar werden.
Sonografisch lassen eine SchwellungPatellaspitzensyndromSonografiebefunde, eine Verdickung der Sehne, ein unregelmäßig begrenztes Peritendineum oder eine heterogene Binnenstruktur auf degenerative Veränderungen schließen. Die Sonografie sollte immer im Seitenvergleich erfolgen. Ihre hohe Verfügbarkeit, die geringen Kosten und ihre hohe Sensitivität machen sie zum geeigneten Primärdiagnostikum sowie Diagnostikum für Verlaufskontrollen.
Die MRTPatellaspitzensyndromMRT-Befunde hat sich vor allem in der präoperativen Planung etabliert. Verdickungen sowie Signalanhebungen in der Sehne können sichtbar gemacht werden. Durch seine gute Ortsauflösung erleichtert die MRT die intraoperative Lokalisation des Degenerationsherdes.
Fehlstellungen der LWS, des Beckens, Sprunggelenks und Fußes können zudem eine Fehlbelastung im Kniegelenk bewirken. Besteht diesbezüglich klinisch der Verdacht, sollte die radiologische Diagnostik entsprechend der Funktionskette erweitert werden. Nachdem es sich hierbei ausschließlich um statische Untersuchungen handelt, kann zur Beurteilung der funktionellen Veränderungen zusätzlich eine LaufbandanalysePatellaspitzensyndromLaufbandanalyse durchgeführt werden.

Diagnostischer Hinweis

  • Primär klinische DiagnosePatellaspitzensyndromDiagnostik

  • Röntgen Kniegelenk in 2 Ebenen zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen

  • Sonografie zur Diagnosesicherung und zur Beurteilung des Verlaufs

  • MRT zur Beurteilung des Ausmaßes und der Lokalisation

  • Umfelddiagnostik und Laufbandanalyse bei Störungen der Funktionskette

Therapie
Patellaspitzensyndromkonservative TherapieWegen ihrer hohen Effektivität, der niedrigen Kosten und eines geringen Komplikationsrisikos gilt die konservative Therapie beim Patellaspitzensyndrom als Therapie der 1. Wahl. In der Akutphase erfolgt eine Ruhigstellung mit konsequenter Sportpause, die Gabe von NSAR und Kältetherapie. Mit anschließendem exzentrischem Krafttraining 1- bis 2-mal täglich lassen sich bei 40–60 % der Patienten nach 6–12 Wochen gute Ergebnisse erzielen. In Kombination mit statischem Stretching wird eine weitere Schmerzreduktion und Verbesserung der Funktion erreicht. Insgesamt sollte das Training für 3 Monate (die Zeit, die für die Bildung neuer Fibroblasten erforderlich ist) fortgesetzt werden. Auf physiotherapeutischer Basis können zudem Querfriktionsmassage oder Elektrostimulation durchgeführt werden.
PatellaspitzensyndromKortisoninfiltrationenWeiterhin häufig eingesetzt werden, wenn auch kontrovers diskutiert, KortisoninfiltrationenKortisoninfiltrationenPatellaspitzensyndrom. Es liegt gute Evidenz vor, dass ultraschallgestützte peritendinöse Kortisoninfiltrationen kurzfristig schmerzlindernd wirken, langfristig jedoch die Sehne schwächen und zu Sehnenrupturen führen können. Eine intratendinöse Injektion ist auf jeden Fall zu vermeiden. Zunehmend kommt die Injektion von autologem Eigenblut mit aktivierten Thrombozyten (PatellaspitzensyndromEigenblutinjektionenplättchenreiches Plasma, PRPPlättchenreiches Plasma (PRP)PatellaspitzensyndromPRP) zur Anwendung. Durch Zentrifugieren werden die Thrombozyten aktiviert und setzen verschiedene WachstumsfaktorenWachstumsfaktorenPatellaspitzensyndrom frei, die geweberegenerativ wirken sollen. Die Literatur zeigt diesbezüglich erfolgversprechende Ergebnisse, ein Vorteil gegenüber der Physiotherapie war jedoch nicht nachweisbar. Die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)Patellaspitzensyndrom hat in den letzten Jahren ebenfalls vermehrt Einzug in die Behandlung des PatellaspitzensyndromsPatellaspitzensyndromextrakorporale Stoßwellentherapie gehalten. Ein Behandlungsvorteil konnte jedoch nicht nachgewiesen werden.

Therapeutischer Hinweis

Die konservative Therapie mit exzentrischem Krafttraining und statischem Stretching ist die Therapie der Wahl. Die zusätzliche Kortisoninfiltration wirkt kurzfristig schmerzlindernd, schwächt jedoch langfristig die Sehne mit Gefahr der Sehnenruptur. Eine intratendinöse Kortisoninfiltration muss vermieden werden.

Ein operatives VorgehenPatellaspitzensyndromoperative Therapie ist lediglich bei anhaltender Beschwerdesymptomatik nach Ausschöpfung der konservativen Therapie erforderlich und sollte frühestens nach 12 Wochen erfolgloser konservativer Therapie erwogen werden. Ziel ist die Resektion des Peritendineums, Exzision des Degenerationsherdes, Desinsertion des distalen Patellapols, Längsinzision der Patellarsehne (Tendoplastik) und Stimulation des Heilungsprozesses durch Anbohren oder Resektion des distalen Patellapols. Im offenen Vorgehen wird der Degenerationsherd nach Längsspaltung der Patellarsehne entfernt. Nachdem der Degenerationsherd meist im dorsalen Anteil der Sehne lokalisiert ist, ist auch ein arthroskopisches Vorgehen möglich. Nach stumpfer Präparation zwischen Patellarsehne und Hoffa-Fettkörper werden der Degenerationsherd, hypertrophe Synovia und das Peritendineum mit einem Shaver oder Elektrokauter entfernt. Zudem wird eine Denervation des distalen Patellapols durchgeführt (Abb. 5.6.12). Die Tendoplastik erfolgt unter arthroskopischer Kontrolle über eine ventrale Stichinzision.

Therapeutischer Hinweis

Ein operatives Vorgehen ist erst nach erfolgloser konservativer Therapie über 12 Wochen indiziert. Hierbei zeigen offene und arthroskopische Verfahren vergleichbare Ergebnisse.

Prognose
PatellaspitzensyndromPrognoseDas Patellaspitzensyndrom ist geprägt von einer erheblichen Schmerzhaftigkeit im Bereich des Kniegelenks, die zu langen Ausfallzeiten führen kann. Im Leistungssport kann dies das Karriereende bedeuten. Unter entsprechender konservativer Therapie sind jedoch 70–90 % der Patienten erfolgreich behandelbar. Bei Therapieresistenz ist ein operatives Vorgehen erforderlich. Die Erfolgsquote nach operativer Versorgung liegt bei 70–93 %. In der Regel kehren die Patienten nach einer Operation jedoch nur auf niedrigem Niveau zu ihrer alten Sportart zurück.

Morbus Osgood-Schlatter

Ätiologie, Epidemiologie
Osgood-Schlatter-Krankheit1903 haben Osgood und Schlatter unabhängig voneinander erstmalig einen vorderen Knieschmerz aufgrund einer knöchernen Avulsion der Tuberositas tibiae beschriebenVorderer Knieschmerzknöcherne Avulsion der Tuberositas tibiae. Seitdem wird die Ätiologie des Morbus Osgood-Schlatter kontrovers diskutiert. Als Ursache wurden eine Degeneration der Patellarsehne, eine aseptische Knochennekrose oder Infektion vermutet. Die aktuell am weitesten verbreitete und akzeptierte Theorie ist, dass es sich beim Morbus Osgood-Schlatter um eine zugbedingte Apophysitis der Tuberositas tibiaeTuberositas tibiaeApophysitis handelt, die durch repetitive Belastungen und chronische Avulsion des sekundären Ossifikationszentrums der tibialen Tuberositas verursacht ist.
Die Prävalenz wird bei Jugendlichen zwischen 10 und 18 Jahren in Abhängigkeit von der sportlichen Aktivität mit 5–20 % angegeben, wobei 20–30 % davon bilateral auftreten. Typischerweise sind Jungen zwischen 12 und 15 Jahren bzw. Mädchen zwischen 8 und 12 Jahren betroffen.
Auslöser sind in der Regel intensive sportliche Aktivitäten, die aufgrund ihres Bewegungsablaufs zu wiederholt kraftvollen Zugkräften durch den M. quadriceps an der Tuberositas tibiae führen. Hierzu zählen Sprungsportarten wie Basketball, Volleyball oder Laufen. Die Avulsion der tibialen TuberositasTuberositas tibiaeAvulsion erfolgt in der Präossifikationsphase oder nach Ossifikation des sekundären Ossifikationszentrums. Nachdem sich Knochen oder Knorpel abgelöst haben, wird deren Wachstum bzw. Ossifikation fortgesetzt. Dies kann zu einer nicht vollständigen Verknöcherung mit einem separaten persistierenden Ossikel oder einer vollständigen knöchernen Verbindung mit Vergrößerung der Tuberositas tibiae führen.
Klinik und Diagnostik
Im Rahmen der Anamnese beschreiben die meist sportlichen Jugendlichen eine stetige Schmerzzunahme und Schwellung im Bereich der Tuberositas tibiae. Initial ist der Schmerz nur gering und intermittierend, jedoch bei sportlicher Belastung oder Hinknien progredient. Die Akutphase ist von einem starken Dauerschmerz geprägt. In der klinischen Untersuchung lässt sich ein Druckschmerz der Tuberositas tibiae auslösen. Zudem ist die Extension im Kniegelenk gegen Widerstand schmerzhaft.
Zum Ausschluss weiterer Differenzialdiagnosen wie Apophysenfraktur oder Tumor wird die Durchführung einer Röntgenaufnahme des Kniegelenks in 2 Ebenen empfohlen. Die seitliche Röntgenbildaufnahme kann sich vollständig unauffällig darstellen, sofern das Avulsionsfragment rein knorpelig ist. Ansonsten zeigt sich im frühen Stadium eine Separation der Apophyse von der Tuberositas tibiae bzw. eine Fragmentation im späteren Stadium. Nach Epiphysenschluss kann ein knöchernes Ossikel verbleiben. Nachdem der Morbus Osgood-Schlatter meist bereits klinisch diagnostiziert werden kann, ist die MRT nur in Ausnahmefällen bei atypischer klinischer Präsentation zur Sicherung der Diagnose erforderlich (Abb. 5.6.13). Der Ultraschall wird ebenfalls nicht standardmäßig eingesetzt, kann jedoch in der Hand des Geübten die einzelnen Pathologien wie Fragmentation des tibialen Ossifikationszentrums, Läsionen der Patellarsehne oder eine reaktive Bursitis erkennen lassen und somit den Verlauf dokumentieren.
Therapie
Die Standardtherapie beinhaltet zunächst ein konservatives Vorgehen, unter dem 90 % der Patienten beschwerdefrei werden. Es besteht aus Reduktion der sportlichen Aktivität bis hin zur vorübergehenden Sportkarenz, Kältetherapie mit Eis und orale antiinflammatorische Medikation. Physiotherapie sollte erst nach Abklingen der Akutphase begonnen werden. Sie beinhaltet Muskelkräftigung und Stretching der das Kniegelenk umgebenden Muskulatur, wobei auf eine übermäßige Kräftigung der Quadrizepsmuskulatur zunächst zu verzichten ist. Trotz konservativer Maßnahmen kann es 12–24 Monate dauern, bis die Schmerzen vollständig rückläufig sind. Bei anhaltender Beschwerdesymptomatik zeigt die ESWTExtrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)Osgood-Schlatter-Krankheit erfolgversprechende Ergebnisse.
Bei 10 % der Patienten persistieren die Schmerzen trotz konservativer Therapie über 24 Monate hinaus. In diesen Fällen ist ein operatives Vorgehen erforderlich. Ziel ist es, die knöcherne Erhebung der Tuberositas tibiae zu entfernen und die ursprüngliche Anatomie des Kniegelenks wiederherzustellen. Hierfür erfolgt ein Längsschnitt über dem distalen Drittel der Patellarsehne bis auf Höhe der Tuberositas tibiae. Es folgt eine Inzision der Weichteile lateral der Patellarsehne, wobei selbige geschont wird. Durch Anheben der Sehne können die Prominenz der Tuberositas tibiae bis zum Sehnenansatz reseziert und intratendinöse osteokartilaginäre Fragmente entfernt werden. Hierbei ist auf den Erhalt der Integrität der Patellarsehne zu achten.

Therapeutischer Hinweis

Ziel der operativen Versorgung ist die Entfernung der knöchernen Ossikel im Bereich der Tuberositas tibiae mit Wiederherstellung der ursprünglichen Anatomie.

Postoperativ erfolgt eine Mobilisation unter Vollbelastung ohne Limitierung des Bewegungsausmaßes. Maximalbelastungen der Quadrizepsmuskulatur sind für 6 Wochen zu unterlassen.
Prognose
Der Morbus Osgood-Schlatter hat eine sehr gute Prognose und ist in der Regel mit vollständiger Ossifikation der tibialen Apophyse selbstlimitierend. Symptomatische, konservative Therapiemaßnahmen können hierbei den Heilungsverlauf unterstützen und führen in 90 % zum Erfolg, wobei eine Therapiedauer von 12–24 Monaten erforderlich sein kann. Lediglich in 10 % der Fälle persistiert die Schmerzsymptomatik über 24 Monate hinaus und macht ein operatives Vorgehen erforderlich. Die Langzeitergebnisse nach operativer Intervention sind gut bis exzellent mit geringer verbliebener Schmerzhaftigkeit sowie niedriger Komplikations- und Revisionsrate. Insgesamt erreichen 75 % der Patienten wieder ihr präoperatives Sportniveau. Jedoch beklagen 60 % der Patienten nach konservativer Therapie bzw. 39 % nach operativer Therapie weiterhin anhaltende Schmerzen beim Knien.

Morbus Sinding-Larsen-Johansson

Beim Morbus Sinding-Larsen-JohanssonSinding-Larsen-Johansson-Krankheit handelt es sich um eine traktionsbedingte Apophysitis des distalen Patellapols. Die Pathogenese entspricht der des Morbus Osgood-Schlatter. Betroffen sind insbesondere sportliche Jugendliche zwischen 10 und 14 Jahren, die über eine lokale Schmerzhaftigkeit am Übergang des distalen Patellapols zur Patellarsehne mit Schwellneigung klagen.

Die Pathogenese des Morbus Osgood-Schlatter und des Morbus Sinding-Larsen-Johansson entsprechen einander, wobei ersterer an der Tuberositas tibiae und letzterer am distalen Patellapol lokalisiert ist.

Die Diagnose ist zunächst klinisch zu stellen. Im Röntgenbild zeigt sich im Frühstadium eine Fragmentation, während im Spätstadium eine Kalzifizierung der Patellarsehne sichtbar wird. Sonografisch lassen sich eine Auflockerung und Fragmentation des distalen Patellapols sowie eine Verdickung der Sehne darstellen. Die MRT, die lediglich in Ausnahmefällen erforderlich ist, zeigt eine Signalanhebung im Bereich des distalen Patellapols.
Die konservative Therapie stellt das Mittel der Wahl dar. Sie beinhaltet zunächst eine sofortige Belastungsreduktion. In der Regel wird eine Sportpause von 6 Wochen empfohlen. Zusätzlich sollten sowohl eine antiphlogistische Therapie als auch Krankengymnastik mit Muskelkräftigung und Stretching durchgeführt werden. Eis- und Elektrotherapie, ESTW, PRP, Kinesiotaping, Bandagen oder manualtherapeutische Behandlungen können zusätzlich den Heilungsverlauf unterstützen. In der Regel ist nach 6–14 Wochen konservativer Therapie eine Rückkehr zum Sport möglich und der Morbus Sinding-Larsson-Johansson nach 3–12 Monaten folgenlos ausgeheilt. Ein operatives Vorgehen ist lediglich in seltenen Fällen mit darüber hinaus persistierender Beschwerdesymptomatik indiziert.

Fazit

Patellarsehnenruptur
  • Patellarsehnenrupturen sind seltene Verletzungen, die 3–6 % der Verletzungen des Kniestreckapparats ausmachen.

  • Es handelt sich um eine primär klinische Diagnose: palpabler Sehnendefekt, Patellahochstand und Streckdefizit.

  • Vollständige Patellarsehnenrupturen müssen operiert werden.

  • Die operative Versorgung erfolgt mittels Sehnennaht und additiver Augmentation über eine patellotibiale Cerclage.

  • Intraoperative Einstellung der Patellahöhe anhand des seitlichen Röntgenbildes der gesunden Gegenseite.

  • Nachbehandlung unter Vollbelastung mit Flexionslimitierung von 30/60/90° für jeweils 2 Wochen.

  • Chronische Rupturen werden zusätzlich mit Sehnengraft versorgt.

Patellaspitzensyndrom, Jumper's Knee
  • Der Begriff „Jumper's Knee“ fasst alle chronischen, schmerzhaften Überlastungsreaktionen im Bereich des Kniestreckapparats zusammen.

  • Ursächlich sind repetitive, intensive Belastungen des Kniestreckapparats, wie sie insbesondere bei Sprungsportarten auftreten.

  • Es handelt sich um eine primär klinische Diagnose. Je nach Fragestellung Erweiterung der Diagnostik mittels Röntgen, Sonografie oder MRT.

  • Hohe Erfolgsraten unter konservativer Therapie mit jedoch teilweise langen Ausfallzeiten.

  • Bei Beschwerdepersistenz unter konservativer Therapie ist ein operatives Vorgehen indiziert.

Sonderformen des vorderen Knieschmerzes beim Jugendlichen sind der Morbus Osgood-Schlatter und der Morbus Sinding-Larsen-Johansson.

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