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B978-3-437-24601-2.00014-6

10.1016/B978-3-437-24601-2.00014-6

978-3-437-24601-2

GdB-Vorgaben in den versorgungsmedizinischen GrundsätzenVerletzung(sfolgen)GdBKniegelenkVersteifungGdBKniebandinstabilitätGdB

Tab. 14.1
Versteifung eines Kniegelenks
  • in günstiger Stellung (Beugestellung von 10–15°)

30
  • in ungünstiger Stellung

40–60
Lockerung des Kniebandapparats
  • muskulär kompensierbar

10
  • unvollständig kompensierbar, Gangunsicherheit

20
  • Versorgung mit einem Stützapparat, je nach Achsfehlstellung

30–50
Habituelle Kniescheibenverrenkung
  • selten Ausrenkung (in Abständen von 1 Jahr und mehr)

0–10
  • häufiger

20
Bewegungseinschränkung eines Kniegelenks
  • geringen Grades (z. B. Streckung/Beugung bis 0-0-90)

0–10
  • mittleren Grades (z. B. Streckung/Beugung 0-10-90)

20
  • stärkeren Grades (z. B. Streckung/Beugung 0-30-90)

30
Ausgeprägte Knorpelschäden der Kniegelenke (z. B. Chondromalacia patellae Stadium II–IV) mit anhaltenden Reizerscheinungen
  • ohne Bewegungseinschränkung

10–30
  • mit Bewegungseinschränkung

20–40

PrüfkriterienKniebinnenschädenPrüfkriterienKausalitätsbeurteilungPrüfkriterien

Tab. 14.2
Als Prüfkriterien (Weise und Schröte 2009) sind abzufragen:
  • Altanamnese: Knieerkrankungen, -unfälle, Sport

  • Unfallanamnese:

    • Wurde das Knie „irgendwie“ erreicht?

    • Wurde die in Rede stehende Kniebinnenstruktur gefährdet?

  • Zeitintervall der Symptomatik: sofort oder verzögert?

  • Schwellung/Erguss: schnell (Blut) oder langsam (meist serös) entstanden?

  • Verhalten nach dem Unfall: weiter gearbeitet?

  • Erster Arztbesuch wann?

  • Erstschadensbild: Was wurde wann und von wem wie belegt?

  • Schützende Strukturen mit beteiligt?

  • Bildbefunde: frisch oder alt?

  • MRT: bone bruises?

  • Arthroskopiebefund: frisch oder alt?

  • Histologie: frisch oder alt?

  • Heilverlaufsanalyse

Beurteilungskriterien (Weise und Schröte 2009)KniebinnenschädenBeurteilungskriterienKausalitätsgutachtenBeurteilungskriterien

[W876–002]

Tab. 14.3
Unfallfolge Pro Kontra
Altanamnese leer belastet
Hergang gekoppelte Subluxation Bagatelle
Aktivität nach Unfall eingestellt fortgesetzt
Symptomatik sofort verzögert
erheblich mäßig
wegweisend unspezifisch
Erstbefund verletzungstypisch Reizknie
Begleitläsion ja nein
MRT subchondrales Ödem, in den folgenden max. 6 Monaten abklingend kein oder chronisches subchondrales Ödem, Übergang in Spongiosaverfettung
Isolierte Läsion nein ja
Vorbestehende Arthrose nein ja

Nicht schädigende Einwirkungen auf den MeniskusMeniskusläsionen/-risseKausalitätsbeurteilung

Tab. 14.4
  • Krafteinwirkungen auf das gestreckte Knie

  • Nur Stauchungsbelastung

  • Anstoßen des Kniegelenks an einem Hindernis

  • Sturz auf das Kniegelenk

  • Ausrutschen und Stolpern

  • Hochkommen aus dem Kniehockstand

  • Alltagsübliche Drehbewegungen des Kniegelenks, z. B. bei einer Richtungsänderung beim Gehen und Laufen

Kernspintomografische Klassifikation des Meniskusschadens (Runkel et al. 2000) Meniskusläsionen/-risseMRT-Klassifikation

Tab. 14.5
I Lokale, punktförmige Signalintensitätserhöhung Mukoide herdförmige Texturstörung
IIa Mehrere punktförmige Signalintensitätserhöhungen ohne Verbindung zur Meniskusoberfläche Konfluierende mukoide Texturstörung
IIb Lineare Signalintensitätserhöhungen ohne Verbindung zur Meniskusoberfläche Zusätzlich intrameniskale Destruktion
III Lineare oder unregelmäßig konfigurierte Signalintensitätserhöhungen mit Kontakt zur Meniskusoberfläche, Deformierung, Dislokation von Meniskusfragmenten Meniskusdestruktion mit Verbindung zur Meniskusoberfläche

Histopathologische Graduierung der Meniskus-Texturstörungen (Krenn et al. 2010) Meniskusläsionen/-risseTexturstörungen, histopathologische Graduierung

Tab. 14.6
Grad 0: Normale histologische Morphologie
Die Matrix eines intakten Faserknorpels besteht aus Chondrozyten, die in einer homogenen eosinophilgefärbten, durch Kollagen verstärkten Grundsubstanz verteilt sind.
Grad 1: Leichte Texturstörungen
Geringe Reduzierung der Zellularität (kleine Bereiche mit reduzierter Zellularität), Matrix mit variabler Färbungsintensität, kleine Spalten in der Matrix
Grad 2: Mäßige Texturstörungen
Mäßige Reduzierung der Zellularität (große Bereiche mit reduzierter Zellularität), variable Größe und Form der Chondrozyten, mäßige Spalten in der Matrix
Grad 3: Fortgeschrittene Texturstörungen
Starke Reduzierung der Zellularität, retikuläre und basophile Matrixfärbung (mukoide Umwandlung), große Bereiche mit vollständigem Verlust der Chondrozyten, Matrix mit großen/pseudozystischen Spalten und Rissen

Ablauf reparativer Prozesse bei MeniskusrissMeniskusläsionen/-rissereparative Prozesse

Tab. 14.7
Ganz früh Kondensiertes Fibrin an der Oberfläche der Rissstelle, Zellnekrosen
Nach wenigen Tagen Proliferation der Knorpelzellen (Brutkapseln)
Nach ca. 10 Tagen Proliferation der Bindegewebszellen
Nach 2–3 Wochen Einsprossung von Fibroblasten, Angioblasten und Gefäßen
Nach 3–4 Wochen Blutabbau mit Hämosiderinablagerung
Nach 4–6 Wochen Zellreiches Bindegewebe an Rissrändern
Nach 3–4 Monaten Narbenbildung und Verschwinden der Siderophagen

Hämosiderin-Nachweis ab 5. Tag bis ca. 90 Tage möglich

Pathomechanische Erkenntnisse zum KreuzbandschadenVorderes KreuzbandPathomechanikHinteres KreuzbandPathomechanik

Tab. 14.8
Vorderes Kreuzband (VKB):
  • Innenrotation des Unterschenkels in Strecknähe:

    • Häufig mit Begleitverletzungen am Außenmeniskus

  • Außenrotation des Unterschenkels mit Valgusstress

    • Begleitverletzungen am Innenbandapparat, evtl. auch Innenmeniskus möglich

  • Krafteinwirkung von hinten auf den Schienbeinkopf bei angewinkeltem Knie

  • Gewaltsame Hyperextension durch Tritt vor das gestreckte Knie:

    • Begleitverletzungen im Kniekehlenbereich zu erwarten

  • „Big bump flat landing“

    • Maximal einsetzende Innervation der Quadrizepsmuskulatur in Kniebeugung (z. B. Skisport!)

Hinteres Kreuzband (HKB):
Das HKB ist angespannt bei
  • Rückversetzung Tibiakopf in Kniebeugestellung

  • Innenrotation der Tibia bei intakten Menisken

  • maximaler Beugung und Innenrotation des Unterschenkels

Anlagebedingte luxationsbegünstigende FaktorenKniescheibenluxationbegünstigende Faktoren

Tab. 14.9
  • Abflachung der femoralen Gleitrinne (Bradström-Winkel ≥ 150°)

  • Jägerhutpatella, evtl. schon Kniescheibenform Wiberg IV

  • Kniescheibenhochstand

  • X-Achsigkeit

  • Unphysiologische Torsion zwischen Ober- und Unterschenkel

  • Zu weit lateral ansetzende Patellarsehne am Schienbeinkopf

  • Hypotrophie des M. vastus medialis

MdE bei KnieschädenKniegelenkVersteifungMdEKniegelenkBewegungsstörungenMdEMinderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)Knieschäden

Tab. 14.10
Kniegelenkversteifung 0/10/10° 30 v. H.
0/20/20° 40 v. H.
Bewegungseinschränkung 0/0/120° 10 v. H.
0/10/90° 20 v. H.
0/30/90° 30 v. H.

Graduierung der Instabilität (Schröter 2014) KniebandinstabilitätGraduierung

Tab. 14.11
0 0–2 mm
(+) Grenzwertiger Befund
+ 3–5 mm
++ 6–10 mm
+++ > 10 mm

MdE bei KniebandinstabilitätKniebandinstabilitätMdEMinderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)Kniebandinstabilität

Tab. 14.12
Muskulär kompensierte Instabilität 10 v. H.
Muskulär nicht kompensierbare Instabilität 20 v. H.
Knieführungsschiene ständig erforderlich 30 v. H.
Zusätzliche wesentliche Funktionseinschränkungen 40 v. H.

Bewegungsstörung im KniegelenkKniegelenkBewegungsstörungenBemessungsempfehlungen

Tab. 14.13
Bemessung nach dem Beinwert (B) orientiert sich an der Funktionsstörung bei Streckung und Beugung: Beugung bis 90° 2/20 B
Beugung bis 60° 4/20 B
Beugung bis 30° 6/20 B
Zusätzliches Streckdefizit bis 10° Erhöhung um 1/20 B
bis 20° Erhöhung um 5/20 B
über 20° Erhöhung um 7/20 B

Instabilität am KniegelenkKniebandinstabilitätBemessungsempfehlungen

Tab. 14.14
Bemessung nach dem Beinwert (B) orientiert sich am Ausmaß der Instabilität und ihrer Kompensierbarkeit leichtgradig (1 + gerade) 1/20 B
leichtgradig (1 + kombiniert) 3/20 B
mittelgradig (2 + gerade) 3/20 B
mittelgradig (2 + kombiniert) 6/20 B
hochgradig (3 + gerade) 5/20 B
Erhöhung bei ungenügender muskulärer Kompensation: 1/20 B
hochgradig (3 + kombiniert) 10/20 B

Schlotterknie immer orthesenpflichtig, weil muskulär nicht kompensierbar

Begutachtung der Verletzungsfolgen des Kniegelenks

Frank Schröter

  • 14.1

    Versicherungsrechtliche Grundkenntnisse408

  • 14.2

    Kausalitätsgutachten408

  • 14.3

    Kausalitätsbeurteilung409

    • 14.3.1

      Gesetzliche Unfallversicherung (GUV)410

    • 14.3.2

      Private Unfallversicherung (PUV)410

    • 14.3.3

      Haftpflichtversicherung411

  • 14.4

    Fazit416

Versicherungsrechtliche Grundkenntnisse

Verletzung(sfolgen)versicherungsrechtliche AspekteVersicherungsrechtVerletzungsfolgen, BegutachtungKniegelenkgutachtliche BewertungMedizinische Sachverhalte unterliegen stets einer gutachtlichen Überprüfung, wenn eine Gesundheitsstörung Sozial- und/oder Versicherungsleistungen begründet oder Haftungsfragen zu klären sind.
Sofern keine Kausalitätsfragen im Raum stehen, sondern nur anhand gesicherter Befundtatsachen eine gutachtliche BewertungGutachtliche Bewertung (MdE, Invalidität etc.) ansteht, ist diese Aufgabe in aller Regel leicht zu bewältigen. Der beauftragte Sachverständige sollte dazu über genügende versicherungsrechtliche Grundkenntnisse zum jeweiligen Versicherungsbereich verfügen, in dem die gutachtliche Beurteilung zu erfolgen hat. So wird bei einem Knieschaden der gesetzliche Unfallversicherungsträger (GUVGutachtliche BewertungUnfallversicherung; Berufsgenossenschaft, Unfallkasse etc.) stets nach der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdEMinderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) in %) fragen, während die private Unfallversicherung (PUV) eine Bemessung der Invalidität nach der Gliedertaxe in Bruchteilen – anteilig verloren gegangene Gebrauchsfähigkeit der Gliedmaße – erwartet. Im Bereich der Haftpflichtversicherung bedarf es einer konkreten Betrachtungsweise, z. B. dahingehend, in welchem prozentualen Ausmaß die geschädigte Person in der Ausübung ihrer zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeit beeinträchtigt ist. Da zudem im Bereich der GUV prognostische Aspekte nie, im Bereich der PUV und auch im Haftpflichtfall aber immer eine Rolle spielen, können die gutachtlichen Beurteilungen bei ein und demselben medizinischen Sachverhalt sehr unterschiedlich ausfallen.
Ist ein Knieschaden Grund für die Beantragung einer Rentenleistung bei der deutschen Rentenversicherung (DRVGutachtliche BewertungRentenversicherung), so ist zu prüfen, welche qualitativen Leistungseinbußen (Arbeitsplatzgestaltung) zu begründen sind, um in einem zweiten Schritt die Frage nach einer eventuellen Einschränkung des quantitativen (zeitlichen) Leistungsvermögens zu beantworten. Eine Knieerkrankung oder VerletzungsfolgenVerletzung(sfolgen)GdB am Knie begründen fast ausnahmslos keine zeitliche Leistungsbeschränkung, sodass in diesem Versicherungsbereich Rentenleistungen in aller Regel hieran scheitern müssen.
Im Bereich der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung ist jedoch eine konkrete Betrachtungsweise streng abgestellt auf die zuletzt ausgeübte berufliche Tätigkeit – in ihrer ganz konkreten Ausgestaltung in gesunden Tagen – vorzunehmen. Hier können Erkrankungen oder Verletzungsfolgen am Kniegelenk zu einer mehr als 50-prozentigen tätigkeitsbezogenen Leistungsminderung (Standardvertrag, Abweichungen hiervon sind möglich) führen. So bedeutet eine schwere Arthrosis deformans mit Bandauflockerungen und Bewegungsstörungen eine Leistungspflicht z. B. für den Bauarbeiter, während diese für Büroberufe mit einer solchen Begründung in der Regel nicht in Betracht kommt.
Begutachtungen nach dem SchwerbehindertenrechtGutachtliche BewertungSchwerbehindertenrecht bedürfen ausschließlich einer sorgfältigen Objektivierung der medizinischen Befunde und Funktionsstörungen – in allen Rechtsbereichen stets vollbeweislich zu belegen – und anschließend einer Zuordnung eines Grades der Behinderung (GdBGrad der Behinderung (GdB) ohne %). Der GdB orientiert sich an den vom Verordnungsgeber verbindlich vorgegebenen GdB-Tabellen, wie sie in den „versorgungsmedizinischen Grundsätzen“ zu finden sind (Tab. 14.1).
Verletzung(sfolgen)SchwerbehindertenrechtBei Knieschäden kommen im Schwerbehindertenrecht unter Umständen auch Nachteilsausgleiche („Merkzeichen“) wie ein „G“ (erhebliche Beeinträchtigung der Gehfähigkeit) oder sogar „aG“ (außergewöhnliche Gehbehinderung) in Betracht, die besondere Vergünstigungen mit sich bringen, z. B. die verbilligte oder kostenfreie Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel oder die Benutzung von Behindertenparkplätzen („aG“). Auch bei der Prüfung von Merkzeichen müssen grundsätzlich die in den versorgungsmedizinischen Grundsätzen und der Rechtsprechung vorgegebenen Beurteilungskriterien berücksichtigt werden. In Unkenntnis des versicherungsrechtlichen Bereichs – hierzu gibt das Auftragsschreiben inkl. der dort gestellten Fragen die entscheidenden Hinweise – kann der medizinische Sachverständige kein inhaltlich korrektes Gutachten erstellen, da eine solche Nachlässigkeit unweigerlich zu Fehlern in der gutachtlichen Beurteilung führen muss oder das Gutachten insgesamt unbrauchbar wird.

Kausalitätsgutachten

KausalitätsgutachtenGutachtliche BewertungKausalitätsgutachtenNach Unfalleinwirkungen am Kniegelenk mit einer anfänglich „unklaren“ Symptomatik kommen ausnahmslos die modernen bildgebenden Verfahren (Röntgen, CT und MRT) zum Zuge. Nicht selten folgt dem eine arthroskopische Diagnostik und Therapie. Nur in den seltensten Fällen bleiben diese diagnostischen Verfahren ergebnislos.
Schon in den mittleren Lebensdekaden werden z. B. kernspintomografisch wie auch arthroskopisch so gut wie ausnahmslos Veränderungen an den Menisci, den Knorpeloberflächen und den ligamentären Strukturen beschrieben (Jerosch et al. 1993; Runkel et al. 2000), die häufig als ursächlich für die nach dem Unfall aufgetretene Kniesymptomatik angesehen werden. Gar nicht selten stellt sich dann aber heraus, dass die arthroskopisch durchgeführte Meniskus- oder Knorpelglättung am Beschwerdebild nichts zu verändern vermochte, unter Umständen nach dem operativen Eingriff sogar noch eine vermehrte Symptomatik beklagt wird oder gar – z. B. infektiöse – Komplikationen hinzutreten.
Gutachtliche BewertungZusammenhangsgutachtenIn solchen Fällen ist ein Zusammenhangsgutachten vorprogrammiert, so auch bei der gar nicht so seltenen Kniescheibenluxation in der Schülerunfallversicherung, die stets der Vermutung unterliegt, dass sie aus innerer Ursache – und nicht durch äußere Einwirkung – eingetreten ist. Gleiches gilt für die knienahe Ruptur der Quadrizepssehne und der selteneren Ruptur der Patellarsehne.
Das Zusammenhangsgutachten sollte einem Arzt mit genügender Erfahrung in der Orthopädie und Unfallchirurgie vorbehalten bleiben. Die Anforderungen an den Sachverständigen sind ungleich höher als bei den Feststellungsgutachten. Er muss über solide anatomische, gelenkphysiologische und pathomechanische Kenntnisse verfügen, ebenso über die wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Entwicklung von Knieveränderungen, sei es nun auf schicksalhafter oder traumatischer Ebene. Er muss die Rechtsgrundlagen zur Kausalitätsbeurteilung – unterschiedlich in den verschiedenen Rechtsbereichen – kennen und in der Lage sein, schlussendlich nach Aufarbeitung aller nur irgendwie erreichbaren Informationen zur Vorgeschichte, zum Unfallhergang, zu den gesamten Befunderhebungen, den therapeutischen Maßnahmen, dem Heilverlauf und zum Ausheilungsergebnis einen Wägungsprozess vorzunehmen, der letztendlich zu einem auch für den medizinischen Laien nachvollziehbaren Ergebnis kommen sollte. Dabei gilt grundsätzlich das Prinzip, dass ein Einzelaspekt – z. B. der Unfallhergang – allein nicht das tragende Element des Beurteilungsergebnisses sein sollte, sondern die Überlegungen stets mehrdimensional anzulegen sind. So steht man sehr häufig vor dem Problem, dass weder die Unfallakte eine belastbare Hergangsschilderung enthält, noch die betroffene Person – oder ein Zeuge – in der Lage ist, den genauen Geschehensablauf zu schildern, einfach deshalb, weil durch das Überraschungsmoment des Unfalls und die Geschwindigkeit des Geschehensablaufs kein Mensch wirklich in der Lage ist, Einzelheiten eines solchen Ablaufs wahrzunehmen und richtig wiederzugeben. Jeder (Straf-)Richter weiß um das Problem der Validität von Zeugenaussagen!
Zur gutachtlichenGutachtenerstellung Wahrnehmung des aktenkundigen Sachverhalts – eine unabdingbare Voraussetzung für die spätere gutachtliche Beurteilung – gehört grundsätzlich die Erstellung eines schriftlich abgefassten Aktenauszugs, der aber nur im Telegrammstil die wichtigsten Daten – am sinnvollsten verknüpft mit Angabe der Blattzahl und Datum – beinhalten sollte, sodass der Sachverständige sich bei der Abfassung seiner Beurteilung rasch an diesen Daten orientieren und die entsprechende Textstelle in der Akte ohne Schwierigkeiten wieder auffinden kann.
Die zwischenzeitlich in einigen Bundesländern (z. B. Niedersachsen, Bremen) in Mode gekommene Anweisung der Sozialgerichtsbarkeit, grundsätzlich auf die Erstellung eines Aktenauszugs zu verzichten, ist insoweit unverständlich und öffnet fehlerhaften Beurteilungen Tor und Tür! Der einleitende Satz im Gutachten, dass der Akteninhalt als bekannt vorausgesetzt würde, bedeutet oft nichts anderes, als dass der Sachverständige den Akteninhalt nicht oder allenfalls oberflächlich zur Kenntnis genommen hat. Gerade bei Kniegelenksgutachten, bei denen gelegentlich scheinbar nebensächlich erscheinende Halbsätze – z. B. im OP-Protokoll oder im histologischen Befund – den entscheidenden Hinweis für die Lösung der Kausalitätsfrage geben, ist eine solche Unzulänglichkeit unvertretbar.
Fehlen bei der Aktensichtung wesentliche Dokumente (z. B. Operationsprotokoll, histologischer Befund), sollte der Sachverständige grundsätzlich auf die Beibringung dieser Dokumente beim Auftraggeber drängen. Gleiches gilt für fehlende schriftlich abgesetzte Bildbefunde, bei denen man nur aus einem Zwischenbericht des D-Arztes erfährt, dass eine solche Untersuchung durchgeführt wurde.
Im Rahmen der gutachtlichen Untersuchung ist es eine Selbstverständlichkeit, dass der Proband anamnestisch – auch zum Unfallhergang – befragt wird und diese Angaben auch dokumentiert werden. Ergeben sich dabei Widersprüchlichkeiten zu dem aktenkundig gewordenen Hergang, ist dies der auftraggebenden Institution aufzuzeigen und eine Alternativbeurteilung zu fertigen, je nach dem, von welchem Sachverhalt der Gutachter ausgeht. Grundsätzlich nicht erlaubt ist eine Beurteilung nur noch gestützt auf das, was der Proband vorgetragen hat, dies insbesondere dann, wenn die zeitliche Distanz zwischen Unfall und Begutachtungszeitpunkt schon mehr als ein Jahr beträgt. Vor dem Hintergrund einer bereits im Streit stehenden Kausalitätsbeurteilung wird nicht selten eine „nachgebesserte“ – und damit zweckgerichtete – Hergangsschilderung vorgetragen.
Zu einer ordnungsgemäßen Zusammenhangsbegutachtung gehört in aller Regel neben der Befragung des Probanden auch eine sorgfältige klinische Untersuchung, die nicht zuletzt auch differenzialdiagnostische Aspekte beachten muss. Geht es z. B. um einen anhaltenden Knieschmerz unklarer Genese, so steht der Sachverständige in der Pflicht zu prüfen, ob es sich unter Umständen um projizierte Beschwerden ausgehend von einer Hüftgelenkserkrankung oder gar der Wirbelsäule handelt. Die erstmalige Diagnose einer Hüftgelenkserkrankung – z. B. einer Koxarthrose – ist bei solchen kniebezogenen Zusammenhangsbegutachtungen gar nicht mal so selten.
Bei den bildtechnischen Befunden ist der Sachverständige – besonders bei Knieschäden – gut beraten, das Bildmaterial komplett beizuziehen bzw. die auftraggebende Institution zur Beibringung dieser Bilddokumente aufzufordern. Die Sichtung des röntgenanatomischen Verlaufs gibt gar nicht selten entscheidende Hinweise für die Beantwortung der Kausalitätsfrage. Sofern dabei der Sachverständige CT- bzw. MRT-Aufnahmen anders beurteilt als der bildfertigende Radiologe, sollte grundsätzlich die auftraggebende Institution gebeten werden, dass ein weiterer, sowohl in der Begutachtung als auch in der speziellen Bildtechnik erfahrener radiologischer Sachverständiger zusätzlich in Anspruch genommen wird. Ohne eine gutachtliche Sichtung des Bildmaterials muss ein Zusammenhangsgutachten als unvollständig – und möglicherweise fehlerbehaftet – angesehen werden.

Kausalitätsbeurteilung

KausalitätsbeurteilungIn allen Rechtsbereichen (GUV, PUV und Haftpflichtverfahren) gilt es zu klären, ob die Eingangsvoraussetzung der sogenannten „naturwissenschaftlich-philosophischen Kausalität“ erfüllt ist. Hier stellt sich die Frage, ob das Kniegelenk von dem mechanischen Ablauf und den einwirkenden Kräften überhaupt erreicht wurde oder zumindest vorstellbar ist, dass das Kniegelenk erreicht werden konnte. Fällt ein Hammer auf den Fuß, ist letztere Vermutung sehr unwahrscheinlich. Trifft der Hammer außenseitig den knienahen Unterschenkel bei einer stehenden Person, so kann eine begleitende Distorsion des Kniegelenks – neben der Prellung im Bereich des Hammeraufpralls – naheliegen, ohne dass das Kniegelenk selbst vom Hammer getroffen wurde.
Mit der Frage nach der „naturwissenschaftlich-philosophischen Kausalität“ wird hinterfragt, ob das angeschuldigte Ereignis überhaupt in irgendeiner Form an dem eingetretenen Verletzungserfolg beteiligt gewesen ist. Dabei kann auch eine zweite – nicht unfallbedingte – Bedingung (oder gar mehrere) mit im Spiel gewesen sein, was erst im weiteren Verlauf der gutachterlichen Beurteilung abzuprüfen ist, inkl. der Frage nach der Wertigkeit dieser anderen Ursachenmomente (Schröter 2009). Zunächst reicht für den Einstieg in die Kausalitätsbeurteilung die Feststellung, dass das Schadensereignis „irgendwie“ auch am eingetretenen Verletzungserfolg beteiligt war. Kann diese Feststellung nicht getroffen werden, wurde also das Kniegelenk von der Einwirkung nicht erreicht, dann ist an dieser Stelle bereits die Zusammenhangsbegutachtung mit einer Verneinung jeglicher Kausalität beendet.

Gesetzliche Unfallversicherung (GUV)

Begutachtunggesetzliche UnfallversicherungKausalitätsbeurteilunggesetzliche UnfallversicherungIm Bereich der GUV stellt sich nicht die Frage, ob die Unfalleinwirkung allein für den Schadenseintritt ursächlich war, sondern stets nur die Frage, ob dem Schadensereignis die Bedeutung der rechtlich-wesentlichen Bedingung (Teilursache) zukommt.
Eine vorbestehende TexturstörungTexturstörungen, meniskeale (früher: DegenerationDegeneration; Hempfling et al. 2011) an einer Kniebinnenstruktur, die histologisch belegt wurde, schließt keineswegs von vornherein automatisch eine Unfallursächlichkeit aus. Dies ist nur dann der Fall, wenn diese Texturstörungen so weit fortgeschritten waren, dass auch ohne das Ereignis innerhalb eines engen zeitlichen Rahmens nach dem Unfall mit dem gleichen Schadensbild zu rechnen war.
Bei einem Meniskusschaden ist diese Annahme berechtigt, wenn Texturstörungen im Schweregrad III nachgewiesen werden konnten. Speziell beim Meniskusschaden gilt es aber auch zu bedenken, dass Destruktionen bevorzugt im mittleren und hinteren Meniskusanteil bis hin zu regelrechten Zerfledderungen besonders bei älteren Menschen gar nicht selten einem bis dato klinisch stummen Altbestand entsprechen (Jerosch et al. 1993). Ergeben sich also im klinischen wie auch intraoperativen und insbesondere im histologischen Bild keine Anzeichen zumindest für einen frischen Anteil am Schadensbild, muss grundsätzlich die Kausalitätsfrage mit einer Verneinung beantwortet werden.
Der frische Verletzungsanteil – im Vollbeweis zu belegen – ist grundsätzlich ein notwendiges Einstiegskriterium für die Klärung der Zusammenhangsfrage, da ohne einen solchen Nachweis eine Zusammenhangsbegutachtung keinen Sinn macht.
Die Beantwortung der Frage nach der rechtlich-wesentlichen Bedingung (Teilursache) kann bei einem belegten frischen Verletzungsanteil grundsätzlich zweischrittig vorgenommen werden:
  • 1.

    Hat es sich bei der Einwirkung/Belastung des Kniegelenks um mehr als einen alltagsüblichen (Belastungs-)Vorgang – z. B. um mehr als eine sportphysiologische Beanspruchung des Kniegelenks – gehandelt, kann eine Kausalitätsbeziehung bestehen, was im zweiten Schritt (siehe unten) abschließend abzuprüfen ist. Hat es sich aber nur um einen Belastungsvorgang gehandelt, wie er im alltäglichen Leben vorzukommen pflegt (z. B. Aufrichtung aus dem Kniehockstand mit nachfolgender Meniskuspathologie), so ist an dieser Stelle wiederum die Kausalitätsprüfung beendet mit der Feststellung, dass dem Ereignis nicht die Bedeutung der rechtlich-wesentlichen Bedingung zukommen kann.

  • 2.

    Sofern die Hürde – Einwirkung über das Alltagsübliche hinaus – genommen worden ist, stellt sich im zweiten Schritt die Frage, ob die vorbestehende pathologische Gewebsbeschaffenheit (Texturstörungen etc.) so weit fortgeschritten war, dass auch ohne die angeschuldigte Einwirkung in einem begrenzten – maximal mehrwöchigen – Zeitraum nach dem Unfallgeschehen mit dem gleichen Schadensbild zu rechnen war. Kann der Unfall hinweggedacht werden, ohne dass der Schadenseintritt ebenfalls gedanklich mit entfallen müsste, kommt der Einwirkung wiederum nur die Bedeutung der rechtlich-unwesentlichen Bedingung – sog. Gelegenheitsursache – zu und die Kausalitätsfrage ist zu verneinen.

Private Unfallversicherung (PUV)

Begutachtungprivate UnfallversicherungKausalitätsbeurteilungprivate UnfallversicherungDie PUV kennt keine klassische Zusammenhangsbegutachtung, wie sie im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung vor Beurteilung des bleibenden Knieschadens vorzunehmen ist (Schröter 2014). Bei der privaten Unfallversicherung wird ein umgekehrter Weg beschritten, nämlich zunächst mit einer Objektivierung der bestehenden Befundverhältnisse am betroffenen Bein und Kniegelenk, die unter Nutzung der zwischenzeitlich in den Gutachtenbüchern weitgehend einheitlichen Bemessungstabellen mit einem Bruchteilwert des vollen Gebrauchswertes nach der Gliedertaxe zu bemessen sind (Schröter und Gaidzik 2013).
Dabei müssen gliedmaßenbezogen auch solche Befunde berücksichtigt werden, die zweifelsfrei mit dem Unfallgeschehen nichts zu tun hatten (z. B. Hüftendoprothese, alter Sprunggelenksschaden etc.), sodass die beinbezogene Invaliditätsbemessung überhaupt nichts darüber aussagt, was nun unfallbedingt oder nicht unfallbedingt ist.
In einem weiteren Schritt der Begutachtung sind nun die schon vor dem Unfall beweiskräftig belegten Schäden zu definieren. Ein solcher Vorschaden, der dann eine sog. „VorinvaliditätVorinvalidität“ bedingt, kann nach den Vorgaben der allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen (AUB) nur dann angenommen werden, wenn z. B. die Koxarthrose schon vor dem besagten Unfall auch mit einer klinischen Symptomatik inkl. Funktionsstörung etc. einhergegangen ist. Allein der röntgenanatomische Befund reicht hierfür nicht aus. Der Sachverständige ist also für die Bemessung der Vorinvalidität unabdingbar auf entsprechende Mitteilungen des Probanden selbst, besser noch früher gefertigte Befundberichte (z. B. ein Entlassungsbericht nach einem Reha-Verfahren) angewiesen, da auch der eine Vorinvalidität begründende Vorschaden im Vollbeweis zu belegen ist.
Die Bemessung der Vorinvalidität erfolgt nach den gleichen Kriterien wie die (Gesamt-)Invalidität, jedoch ohne Einbeziehung des Knieschadens. Von der GesamtinvaliditätGesamtinvalidität – mit Einbeziehung des Knieschadens – wird nun diese Vorinvalidität in Abzug gebracht, was allerdings nicht Aufgabe des Sachverständigen, sondern eine Aufgabe des Versicherungsträgers ist.
Kausalitätsbeurteilungunfallfremde MitwirkungIn einem dritten und letzten Schritt hat der Sachverständige zu prüfen, ob der kniebezogene Schadensanteil durch eine unfallfremde Mitwirkung mit verursacht wurde. Diese unfallfremde Mitwirkung greift nicht bei der Entstehung des Unfallgeschehens (z. B. Knieversagen durch vorbestehende Bandinstabilität mit Sturzgeschehen), sondern erst ab der Entstehung der Kniebinnenschädigung: Haben hier Texturstörungen relevanter Art vorgelegen, die den Eintritt des Verletzungserfolgs begünstigt haben, so muss ein Wägungsprozess erfolgen, ob nun diese vorbestehenden Texturstörungen relevant waren und mindestens einen Mitwirkungsanteil von 25 % begründen können oder ob die Unfalleinwirkung so überragend bedeutsam war, dass die unfallfremde Mitwirkung unterhalb der 25 %-Grenze liegt und damit nach den AUB versicherungsrechtlich bedeutungslos ist.
Dieser Wägungsprozess ist eine der schwierigsten Aufgaben für einen Sachverständigen, da es – zumindest bezogen auf die Kniegelenkstrukturen – keine tabellarischen Vorgaben für die Bemessung der unfallfremden Mitwirkung gibt, dies also stets allein in der Verantwortung des beauftragten Sachverständigen liegt. Die Frage stellt sich besonders häufig bei der Kniescheibenluxation mit vorbestehenden begünstigenden dispositionellen Faktoren (z. B. ein zu flach angelegtes femorales Gleitlager). Bei dieser Fragestellung kann die unfallfremde Mitwirkung durchaus auch einmal bis zu 90 % und mehr betragen. Ein entsprechend prozentualer Abzug ist dann von der zuvor ermittelten entschädigungspflichtigen Invalidität vorzunehmen. Auch dies ist aber dann wieder die Aufgabe des Versicherungsträgers.
Diese Besonderheit der privaten Unfallversicherung hat zur Folge, dass selbst kleinste Anteile einer Unfallverursachung noch zu einer Entschädigung durch die private Unfallversicherung führen, obwohl die gesetzliche Unfallversicherung aufgrund der nur unwesentlichen Bedeutung der Unfalleinwirkung („Gelegenheitsursache“) ihre Leistungen gänzlich versagt.

Haftpflichtversicherung

BegutachtungHaftpflichtversicherungHaftpflichtbegutachtungKausalitätsbeurteilungHaftpflichtversicherungIm Bereich der Haftpflichtversicherung sind zwei besondere Regelungen zu beachten:
  • 1.

    Jeder auch nur geringe Kausalitätsbeitrag des Unfallgeschehens führt zu einem vollen Haftungseintritt des Schädigers für die gesamte posttraumatische Symptomatik. Er kann sich nur dann von der Haftung befreien, wenn er nachweisen kann, dass gar keine Kausalitätsbeziehung besteht (konkurrierende Kausalität) oder das fortbestehende Schadensbild ohnehin nach Ablauf einer gewissen Zeit in gleicher Weise auch ohne das Unfallgeschehen eingetreten wäre (überholende Kausalität).

    Diese Beweisführung, die ebenfalls vom Sachverständigen vorzunehmen ist, gelingt so gut wie nie, und zwar wegen der geforderten hohen Beweisqualität, dass kein berechtigter Zweifel an einer solchen Betrachtungsweise bestehen darf. Diese Hürde ist in der Regel nicht zu nehmen.

  • 2.

    Eine Erschwernis für den Gutachter besteht auch darin, dass im Haftpflichtfall die Kausalitätsbeziehung zwischen einer Einwirkung und dem eingetretenen Knieschaden nicht nur – wie bei der GUV – mit dem Grad der Wahrscheinlichkeit festzustellen ist, sondern auch für diese Kausalitätsbeziehung der sog. Vollbeweis abverlangt wird (Schröter und Gaidzik 2013).

    Diese Besonderheiten bei der Haftpflichtbegutachtung führen gar nicht so selten dazu, dass die Kausalitätsbeurteilung für die Haftpflichtversicherung im Ergebnis anders aussieht als für die gesetzliche Unfallversicherung.

Ist sich der beauftragte medizinische Sachverständige der recht unterschiedlichen Beurteilungsweisen in den verschiedenen Versicherungsbereichen nicht bewusst oder fehlt ihm gar das Basiswissen für die rechtlichen Grundlagen der Kausalitätsbeurteilung, so sind fehlerhafte Expertisen selbst dann zu erwarten, wenn die medizinischen Aspekte einer sachgerechten Beurteilung unterzogen wurden.
Pathomechanik des Kniebinnenschadens
KniebinnenschädenPathomechanikBei Kniegelenkverletzungen handelt es sich in der überwiegenden Zahl der Fälle um Kombinationsverletzungen, seltener um eine Monoverletzung. Der Grund hierfür liegt darin, dass die Binnenschäden fast ausschließlich über indirekte Krafteinleitungen entstehen, die mehrere Strukturen erreichen können:
  • Ein AchsenstressAchsenstress erreicht die Kollateralbänder, aber auch kapsuläre Strukturen, und kann auch den Meniskus und den Knorpel schädigen.

  • Ein RotationsstressRotationsstress gefährdet die Kreuzbänder und Menisci, bei einer Rotation mit gleichzeitiger hoher Kompressionsbelastung auch den Knorpel.

  • Die häufigen kombinierten Stressbelastungen können sämtliche Kniebinnenstrukturen über das sog. subluxation movementSubluxation Movement zu Schaden bringen.

Aufgrund dieser komplexen unfallmechanischen Einwirkungen, die im Detail weder von der betroffenen Person noch von Zeugen wahrgenommen werden können, und einer leider nicht selten mangelhaften Erhebung und Dokumentation des Erstbefunds am Kniegelenk sind solche Kausalitätsbeurteilungen oft sehr schwierig und gehören in die Hand des erfahrenen Sachverständigen. Die grundsätzlich abzuarbeitenden Prüfkriterien finden sich in Tab. 14.2.
Aus medizinischer Sicht wird man in aller Regel eine Kausalitätsbeziehung zwischen Ereignis und Kniebinnenschaden zu bestätigen haben, wenn
  • das Ereignis mit Einwirkung auf das Kniegelenk unstreitig belegt ist;

  • die akute Symptomatik zum Abbruch der beruflichen Tätigkeit führte;

  • der zeitnah erhobene Lokalbefund gut dokumentiert und verletzungstypisch eine Einblutung oder ein Hämarthros nachgewiesen ist;

  • bei der weiteren Diagnostik Zeichen einer frischen Schädigung an der jeweils betroffenen Struktur eindeutig belegt sind.

Mit einer ähnlichen gedanklichen Schrittfolge wird man in der Regel auch die nicht unfallbedingten Kniebinnenschäden erkennen können. Eine Kausalitätsverknüpfung ist im Allgemeinen unwahrscheinlich, wenn zwischen Einwirkung und Auftreten einer ersten Symptomatik ein längeres zeitliches Intervall zu beobachten ist. Die Verneinung einer Kausalitätsbeziehung wird dann notwendig sein, wenn
  • keine gekoppelte Subluxation (subluxation movementSubluxation Movement) erfolgte;

  • keine Sofortsymptomatik bestanden hat;

  • die berufliche Tätigkeit nicht abgebrochen werden musste;

  • Hinweise auf Begleitläsionen fehlen;

  • zwischen Ereignis und späterer ärztlicher Untersuchung keine Brückensymptomatik bestanden hat.

Ein Kausalzusammenhang wird äußerst unwahrscheinlich, wenn die Altanamnese schon vor dem Unfall mit einem Kniebinnenschaden belastet ist, insbesondere dann, wenn wiederkehrende, gleichartig ablaufende Ereignisse am gleichen Kniegelenk mit haltlosem Knieversagen bekannt geworden sind und im unfallnahen Zeitraum bereits eine sekundäre arthrotische Reaktion nachgewiesen werden konnte. In solchen Fallgestaltungen wird die Abarbeitung der neun Beurteilungskriterien (Tab. 14.3) problemlos zu einer abschließenden Entscheidung führen.
Meniskusschaden
Meniskusläsionen/-risseisolierteDie isolierte traumatische Schädigung eines altersentsprechend strukturierten Meniskus – ohne dem Lebensalter vorauseilende Texturstörungen – gehört zu den absoluten Ausnahmen, da für die Entstehung einer Meniskusschädigung eine erhebliche Gewalteinwirkung auf das flektierte und rotierte Kniegelenk erforderlich ist. Aufgrund der Elastizität und Mobilität des Meniskus ist eine isolierte Meniskusverletzung kaum vorstellbar. Werden die physiologischen Grenzen der Belastbarkeit überschritten, sind Begleitläsionen am und im Kniegelenk zu erwarten.
Eine isolierte Meniskusverletzung wird heute eigentlich nur noch diskutiert infolge des sog. wuchtigen DrehsturzesDrehsturz, bei dem das gebeugte und rotierte Kniegelenk bei fixiertem Unterschenkel/Fuß plötzlich passiv in die Streckung gezwungen wird, sodass die physiologische Schlussrotation nicht mehr ablaufen kann.
In vielen Fällen lässt sich aus der mitgeteilten Einwirkung schon erkennen, dass eine unfallbedingte Meniskusschädigung nicht ernsthaft in Betracht kommt (Tab. 14.4).
Zusammenfassend kann man feststellen, dass jegliche Bewegung und Belastung des Kniegelenks innerhalb physiologischer Grenzen nicht ursächlich sein kann und die unfallbedingte Läsion nur dann möglich ist, wenn diese physiologischen Bewegungs- und Belastungsgrenzen überschritten werden, dann jedoch auch schützende Strukturen wie der Kapsel-Band-Apparat mit geschädigt werden müssen.
Meniskusschäden sind somit nur in Begleitung nachweisbarer Kapsel-Band-Schäden zu erwarten. Bei Vorliegen einer Begleitläsion gilt es zu prüfen, ob es sich hierbei nicht um die eigentliche Knieläsion handelt, während der Meniskusbefund nichts anderem als einer zufällig im Rahmen der Diagnostik entdeckten Vorschädigung (Texturstörung) entspricht (Tab. 14.6 ).
Mit zunehmendem Lebensalter sind auch bei völlig asymptomatischen Patienten – festgestellt bei kernspintomografischen Reihenuntersuchungen symptomfreier Personen (Jerosch et al. 1993) – in vielfältiger Weise Meniskusschäden (Tab. 14.5) nachzuweisen. Ohne Krankheitsrelevanz sind dabei ein stabiler Längsriss, ein Radiärriss mit weniger als einem Drittel der Meniskusbreite, aber auch durchaus Lappenbildungen ohne Dislokation (Anagnostakos et al. 2006). Solche Befunde sind fast regelhaft schon ab der 3. Lebensdekade kernspintomografisch zu erwarten, sodass größte Vorsicht geboten ist, allein mit dem kernspintomografischen Befund die Behauptung stützen zu wollen, dass ein Meniskusschaden unfallbedingt eingetreten ist.
Die Bildbeschreibung bewirkt keine Kausalattribution zu einer Unfalleinwirkung, auch dann nicht, wenn der Radiologe unreflektiert den Begriff „Meniskusriss“ verwendet.
Eine tatsächlich unfallbedingt eingetretene Meniskusverletzung ist eigentlich nur über ein sog. subluxation movementSubluxation Movement möglich, bedeutet insofern eine schwere Gelenkschädigung, die dann naturgemäß auch mit einer unverkennbaren Sofortsymptomatik einhergehen müsste, z. B.:
  • Gelenkschmerz,

  • Gelenkblockierung und/oder

  • zunehmender Gelenkschwellung.

Die sog. MeniskuszeichenMeniskuszeichen im klinischen Bild sind äußerst unzuverlässig und beruhen meist auf der Provokation eines kapsulären Schmerzes.
Eine blande Anfangssymptomatik mit Fortsetzung der beruflichen Tätigkeit lässt berechtigte Zweifel aufkommen, ob tatsächlich eine unfallbedingte Meniskusschädigung eingetreten ist.
Auch die Art der Meniskusläsion gibt Hinweise auf die Ursächlichkeit. Für eine Verursachung durch vorbestehende Texturstörungen sprechen in aller Regel: Meniskusläsionen/-risseunfallbedingte
  • Horizontalriss

  • Lappenriss

  • Komplexe Rissschädigungen

Ein unfallbedingter Meniskusriss kann imponieren als:
  • Radiärriss

  • Längsriss

Auch solche Rissschädigungen sind jedoch überwiegend schicksalhafter Natur.
Der KorbhenkelrissMeniskusläsionen/-risseKorbhenkelrisseKorbhenkelläsionen/-risse ist mehrdeutig, zumal er in aller Regel auch mehrzeitig auf dem Boden von Texturstörungen zu entstehen pflegt. Im Ausnahmefall kann jedoch auch ein Korbhenkelriss unfallbedingt entstanden sein. In solchen Fällen wird man zusätzliche Begleitläsionen zu erwarten haben.
Neben solchen kernspintomografischen und intraoperativ gesicherten Rissformen kann letztendlich auch der histologische Befund (Tab. 14.6) – wurde er nur sorgfältig genug festgestellt und dokumentiert – für die Kausalitätsbeurteilung von Bedeutung sein.
Dabei ist grundsätzlich der histologische Befund im Verhältnis zur abgelaufenen Zeit zwischen Unfalleinwirkung und Entnahme des Präparats zu berücksichtigen (Tab. 14.7).
Knorpelschäden
KnorpelschädenKnorpelpathologienKausalitätsbeurteilung können durch eine direkte, von außen über den Weichteilmantel auf das Gelenk einwirkende Gewalt entstehen, was jedoch unweigerlich auch die schützenden Strukturen (Weichteile) schädigen muss. Bei großflächigen Einwirkungen können allerdings auch auffällige Weichteilläsionen ausbleiben oder so gering sein, dass sie vom erstuntersuchenden Arzt nicht erkannt oder beschrieben werden.
Axiale Gewalteinwirkungen auf die Knorpeloberfläche sind nicht geeignet zur Herbeiführung eines isolierten Knorpelschadens, da zunächst die sprödere subchondrale Knochenlamelle geschädigt wird, ehe der Knorpel Schaden nimmt (Hempfling 2014). Bleibt die Knorpeloberfläche intakt, sind solche Schäden in der Frühphase nur kernspintomografisch detektierbar, da die Arthroskopie keine Verletzungsmerkmale offenbart.
Indirekte Verletzungsmechanismen, eingeleitet durch die Hebelarme „Ober- und Unterschenkel“ können – besonders bei gleichzeitiger hoher Druckkrafteinwirkung – über eine Scherbelastung zu Knorpelschäden ohne subchondrale Mitverletzung führen. In solchen Fällen ist jedoch eine Begleitverletzung am Kapsel-Band-Apparat zu erwarten, da dem ein erheblicher Distorsionsmechanismus zugrunde liegen muss.
Nach heutigem Erkenntnisstand kann am ehesten die MRT, durchgeführt in den ersten Wochen nach dem Unfall, eine relativ sichere Aufklärung bringen (Hempfling et al. 2008). In Zweifelsfällen erscheint eine zweite MRT nach längstens 4–6 Monaten ratsam, da bei einer unfallbedingten Knorpelschädigung ein subchondraler bone bruise KnorpelpathologienBone Bruiseinnerhalb der ersten 24–36 Stunden entsteht, dann in den ersten 3–4 Monaten wieder rückläufig ist bis hin zum Schwinden dieses Befundaspekts, während bei einer arthrotischen Knorpelschädigung das subchrondrale bone bruise über diesen Zeitraum gleichförmig persistiert oder gar noch zunimmt (Hempfling und Weise 2007).
Bänderschaden
BandverletzungenKausalitätsbeurteilungLäsionen am Kniebandapparat und an den kapsulären Strukturen sind überwiegend Folge von Kombinationstraumen. Diese Art der Gewalteinwirkung entspricht einer sog. gekoppelten SubluxationSubluxation, gekoppelte und gefährdet dann meist mehrere Kniebinnenstrukturen (Weise und Schröte 2009). So findet man bei einer vorderen KreuzbandrupturVorderes KreuzbandUnhappy Triad infolge einer Innenrotationsbelastung häufig einen Außenmeniskushinterhornriss. Nach einem Valgus-Außenrotationstrauma ist eine Innenbandbeteiligung, evtl. auch eine Innenmeniskusverletzung (sog. unhappy triadUnhappy Triad) zu erwarten, was nach kernspintomografischen Beobachtungen jedoch eher selten der Fall ist. Das vordere Kreuzband kann nach empirischen Erfahrungen aber auch isoliert zu Schaden kommen, da
  • es in Strecknähe angespannt wird,

  • es durch Überstreckung rissgefährdet ist,

  • eine gewaltsame Innenrotation des Unterschenkels eine Dehnungsbelastung des vorderen Kreuzbandes mit sich bringt.

Die Pathomechanismen, die den KreuzbandapparatKreuzbänderPathomechanismen gefährden können, sind in Tab. 14.8 aufgelistet.
Nachstehende pathomechanische Einwirkungen für HKB-Rupturen sind denkbar:
  • Direktes Trauma:

    • Anteriorer Anprall (z. B. Torhüter)

    • Prätibialer Anprall (z. B. dashboard injuryDashboard Injury)

    • Sturz nach vorn auf das gebeugte Kniegelenk

  • Indirektes Trauma:

    • Hyperflexion des Kniegelenks

Anders als beim Meniskusschaden wird man bei der Kausalitätsprüfung eines Kniebandschadens die zentrale Frage beantworten müssen, ob der Bandschaden nachgewiesenermaßen (Vollbeweis!) frischer Natur war oder ob es sich um einen älteren, unter Umständen nur durch sportliche Belastungen „mehrzeitig“ entstandenen Schaden gehandelt hat.
Der kernspintomografischen und arthroskopischen Diagnostik kommt insoweit ein sehr hoher Stellenwert zu, da mit diesen diagnostischen Methoden in aller Regel – werden sie nur frühzeitig genug nach dem Unfallgeschehen eingesetzt – eine Unterscheidung zwischen frisch und alt möglich ist.
Wird ein solcher frischer Kniebandschaden vollbeweislich belegt, ist dem auch eine – wie auch immer geartete – Einwirkung mit Kniegelenkbeteiligung vorausgegangen, so wird die Kausalitätsfrage in der Regel positiv zu beantworten sein, auch dann, wenn der Unfallhergang – fast nie wirklich im Detail aufklärbar – noch gewisse Zweifel aufkommen lässt, ob dieses Geschehen zur Entstehung eines solchen Bandschadens „geeignet“ war. Bei den überaus häufigen sog. DrehverwindungstraumenDrehverwindungstrauma des Kniegelenks handelt es sich immer um eine indirekte Gewalteinwirkung. Bei Sportunfällen können Hergangsdetails nur sehr selten exakt aufgeklärt werden. Verbleibende Zweifel an der Relevanz des Geschehensablaufs wird man bei vollbeweislich belegtem frischem Kniebandschaden zurückstellen müssen. Hierzu gibt es nur eine einzige Ausnahme, nämlich nach einer nicht unfallbedingten Kniescheibenluxation auf der Ebene einer Verursachung allein durch dispositionelle Faktoren, wenn dabei nämlich ein Bandschaden z. B. am vorderen Kreuzband als Begleitläsion aufgetreten ist. Von besonderer Bedeutung für die Aufklärung kann dann eine qualitativ hochwertige und zeitnah zum Unfall angefertigte MRT mit Nachweis einer Ruptur des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) sein.
Für die gutachtliche Überprüfung sollten aber stets mehrere Prüfkriterien abgearbeitet werden: KreuzbänderPrüfkriterien
  • Symptomentwicklung in der Frühphase bis zum ersten Arztkontakt

  • Klinischer Erstbefund (Schwellung? Gelenkerguss? Hämarthros?)

  • Bildbefunde (Röntgen und MRT)

  • Arthroskopischer Befund

  • Histologischer Befund

  • Heilverlaufsanalyse

Grundsätzlich ist festzustellen, dass es sich immer um eine Einzelfallbeurteilung handelt, bei der aufgrund der Unzulänglichkeiten der Ermittelbarkeit aller Details des Unfallhergangs allein hierauf eine Zusammenhangsbeurteilung nicht gestützt werden kann. Statistisch gesicherte Häufigkeiten spielen bei dieser Beurteilung keine Rolle.
Kniescheibenluxation
Ganz besonders schwierig ist die Frage nach der Kausalität einer KniescheibenluxationKniescheibenluxationKausalitätsbeurteilung zu beantworten: Hat der besagte Hergang die Luxation bewirkt und damit das Knie zum haltlosen Einknicken gebracht, oder war eine schicksalhafte, durch anlagebedingte dispositionelle FaktorenKniescheibenluxationdispositionelle verursachte Luxation Ursache des Knieversagens? Zusammenhangsgutachten mit dieser speziellen Fragestellung sind außerordentlich anspruchsvoll und führen selbst einen sehr erfahrenen Sachverständigen gar nicht so selten zu einem Non liquet, also dem Bekenntnis, dass eine sichere Kausalitätsbeurteilung nicht möglich ist.
Diese Kausalitätsbeurteilungen können enorm schwierig werden, wenn die Kniescheibenluxation spontan reponierte und als solche im kurativen Bereich nicht diagnostiziert wurde, erst dem Sachverständigen auffällt, dass hierfür Hinweise (z. B. bei Auswertung der MRT-Aufnahmen die Zerreißung des MPFL) zu finden sind. Diese Beurteilungsschwierigkeiten beruhen auch darauf, dass beide Schadensmuster eine sehr ähnliche Unfallmechanik haben können: Bedarf es zu einer primären Unfallschädigung des anteromedialen Gelenkkomplexes eines fixierten Fußes und einer äußeren Gewalteinwirkung mit einer hieraus resultierenden valgischen Torsionsbelastung, so entsteht die (Sub-)Luxation der Kniescheibe in einer Art Umkehrung dieses Vorgangs (Ludolph et al. 2014): Eine primär nicht schädigungsrelevante Valgus-Torsionsbelastung des Beins ergibt eine günstige Voraussetzung, dass der reflektorisch plötzlich maximal anspannende Oberschenkelstreckapparat im Sinne der inneren Gewalt die Kniescheibe aus ihrem Gleitlager herausziehen kann. Derartiges erscheint auf diesem Wege sogar bei einem anatomisch normal geformten Kniescheibengelenk möglich (Scharf et al. 1983). Ein auslösendes Moment der plötzlichen Muskelanspannung kann allein eine plötzliche Richtungsänderung beim Laufen sein, ein kraftvoll ausgeführter Sprung (z. B. Handball-Torwurf), eine Fehlgängigkeit mit dem nicht fixierten Fuß, z. B. beim Aufkommen auf unebenem Boden, oder auch ein einfaches Wegrutschen.
Kniescheibenluxationen werden besonders häufig im Jugendalter – meist im zeitlichen Umfeld zur Pubertät – beobachtet, mit zunehmendem Lebensalter immer seltener, obwohl sich die Gelenkanatomie mit ihren evtl. dispositionell begünstigenden Faktoren nicht mehr zu verändern pflegt.
In der Literatur findet man vielfältige Hinweise auf anatomische Besonderheiten, die den Luxationsvorgang begünstigen können (Tab. 14.9).
Bei Vorliegen solcher dispositionellen Faktoren, insbesondere einer stark abgeflachten Gleitrinne, kann eine wenig eindrucksvolle indirekte Einwirkung über den Hebelarm „Unterschenkel“ die Luxation bewirken (Scharf et al. 1983). Die allein dispositionell verursachte (Sub-)Luxation ohne nennenswerten Beitrag durch eine Einwirkung ist als „konstitutionelle“ Luxation zu bezeichnen und kann nicht zur Anerkennung führen. Nur wenn die Schadensursache wesentlich (teilursächlich) der Einwirkung zuzuordnen ist, handelt es sich um eine „traumatische“ LuxationKniescheibenluxationtraumatische, auch dann, wenn dispositionelle Faktoren den Luxationsvorgang begünstigt haben (Schröter und Ludolph 1992). Bei dieser Unterscheidung kommt der Sachverständige nicht selten an die Grenzen einer eindeutig möglichen Beurteilung.
Bei den dispositionellen FaktorenKniescheibenluxationdispositionelle hat vordergründig die abgeflachte Formgebung der femoralen Gleitrinne – Bradström-Winkel von ≥ 150° – eine herausragende Bedeutung, da die Kniescheibe ihre seitliche Führung verliert und in solchen Fällen unter Umständen schon allein ein Richtungswechsel beim normalen Laufen – ohne jeden Unfallcharakter – ausreicht, um die Kniescheibe zum Luxieren zu bringen. Alle anderen dispositionellen Faktoren sind eher nachrangiger Natur, gewinnen aber an Bedeutung, wenn mehrere dieser anatomischen Faktoren zusammenkommen.
Von Balcarek et al. (2014) wurde ein sechsteiliger Patellar Instability Severity ScorePatellar Instability Severity Score (PIS-ScoreKniescheibenluxationPatellar Instability Severity Score) entwickelt, um zu erkennen, ob nach einer Erstluxation mit Rezidivluxationen zu rechnen ist. Dieser Score wird gegenwärtig in einer wissenschaftlichen Untersuchung dahin gehend geprüft, ob er sich für die Einschätzung der Wertigkeit dispositioneller anatomischer Faktoren in der Kausalitätsbeurteilung eignet.
Bei weniger eindrucksvollen dispositionellen anatomischen Komponenten gilt es prinzipiell so genau wie möglich zu prüfen, ob dem pathomechanischen Ablauf des Ereignisses die Bedeutung der rechtlich wesentlichen Bedingung (Teilursache) zugeordnet werden kann oder diese pathomechanische Einwirkung im Hinblick auf das Ausmaß der dispositionellen Faktoren eher unbedeutend anmutet (Ludolph et al. 2014). Es muss also ein Wägungsprozess – einerseits Gewichtung der Einwirkung und andererseits Gewichtung der dispositionellen Faktoren – erfolgen, um in jedem Einzelfall zu einer individuell begründeten Entscheidung zu gelangen. Dazu benötigt man verlässliche Angaben zum Hergang, die bedauerlicherweise aber nur selten im ausreichenden Maße zur Verfügung stehen.
In einer wissenschaftlichen Empfehlung der Kommission „Gutachten“ der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) in der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) wurde die Problematik der Ermittlung des genauen Geschehensablaufs bei der Entstehung der Kniescheibenluxation angesprochen (Ludolph et al. 2014). Aus diesem Text darf eine Passage zitiert werden:

„Meist ist es nicht möglich, mit Sicherheit eine Aussage darüber zu treffen, ob der Hergang im Rahmen der versicherten Tätigkeit tatsächlich die Kniescheibenverrenkung wesentlich mit verursacht hat oder ob die Verrenkung nur gelegentlich, z. B. bei einer Turnübung (Spagat), entstanden ist. Dann muss man allerdings plausibel begründen können, dass die Luxation mit genügender Wahrscheinlichkeit nur unwesentlich später bei einer anderen alltäglichen („austauschbaren“) Verrichtung auch entstanden wäre. Es gelten die Beweisregeln des Sozialrechtes, die eine Wahrscheinlichkeit des Kausalzusammenhanges verlangen.“

Diese Passage lässt unschwer erkennen, mit welchen Schwierigkeiten der Sachverständige schon bei der Ausleuchtung des Geschehensablaufs nach einer Kniescheibenluxation konfrontiert wird, dessen detaillierte Kenntnis jedoch für die Kausalitätsbeurteilung von entscheidender Bedeutung ist.
Einschätzungen und Bemessungen
Für die gesetzliche Unfallversicherung (Schoenberger et al. 2010) ist im Fall der Anerkennung eine MdE vorzuschlagen, die ihre Orientierung an anerkannten, von der Rechtsprechung auch akzeptierten tabellarischen Vorgaben findet (Tab. 14.10). Dabei stehen die funktionellen Defizite weit im Vordergrund. Dem radiologischen Befund kommt nur eine nachrangige Bedeutung zu.
Bei verbliebener Knieinstabilität sollte der klinische Befund einer Graduierung (Tab. 14.11) unterliegen, um anschließend zu einer plausiblen MdE-Einschätzung zu gelangen.
Über die MdE-Einschätzungen bei einer Knieinstabilität gibt Tab. 14.12 Auskunft. Eine geringfügige Kniebandlockerung mit einer Aufklappbarkeit am Seitenband und/oder einer Schublade von jeweils weniger als 3 mm begründet keine messbare MdE.
Im Bereich der privaten Unfallversicherung sollte die Invaliditätsbemessung nach den seit 2009 in fast allen Lehrbüchern empfohlenen tabellarischen Bemessungsvorgaben nur noch in 120-Sprüngen vorgenommen werden (Schröter und Gaidzik 2013). Tab. 14.13 gibt Auskunft über die Bemessungsempfehlungen bei einer Bewegungsstörung, Tab. 14.14 über die Bemessungsempfehlungen bei einer Instabilität des Kniegelenks.
Abschließend bleibt noch anzumerken, dass eine Meniskus-Teilresektion, wie sie heutzutage üblich ist, ohne sonstige funktionelle Störungen am Kniegelenk im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung keine messbare MdE („unter 10 v. H.“) ergibt, im Bereich der privaten Unfallversicherung maximal eine Bemessung mit 120 Beinwert rechtfertigen kann. Wenn darüber hinausgehende Funktionsstörungen oder Unfallfolgen an anderen Kniegelenkstrukturen vorliegen, sind diese der Gradmesser für die jeweiligen Einschätzungen.

Praxistipp

Der medizinische Sachverständige muss sich stets im Klaren sein, ob von ihm eine Einschätzung der MdE (GUV) oder eine Bemessung der Invalidität (PUV), alternativ eine konkrete Beurteilung einer beruflichen Leistungseinschränkung in Prozent (Haftpflichtversicherung) erfragt wird, um banale Einschätzungsfehler zu verneinen, die gelegentlich sogar Ausgangspunkt für einen unnötigen Rechtsstreit zwischen der versicherten Person und dem Versicherer sind. Das gilt es unbedingt zu vermeiden.

Arzthaftpflichtversicherung
ArzthaftpflichtversicherungVersicherungsrechtArzthaftpflichtDie immer komplexer werdende medizinische Wissenschaft, insbesondere die immer differenzierter werdenden therapeutischen/operativen Möglichkeiten bringen es mit sich, dass dem behandelnden Arzt ungewollt – gelegentlich aber auch fahrlässig – fehlerhafte Entscheidungen und damit diagnostische wie auch therapeutische Fehler unterlaufen. Schon eine ungenügende oder ungenügend dokumentierte Aufklärung über die unvermeidbaren Risiken einer Behandlung kann dazu führen, dass rechtlich von einer fehlenden Einwilligung ausgegangen und damit die Handlungsweise des Arztes als Körperverletzung gewertet wird. Bei der Indikationsstellung zum operativen Vorgehen ist stets zu beachten, dass nach der Rechtsprechung im Medizinrecht grundsätzlich die risikoärmste Behandlungsmethode zur Anwendung kommen sollte. Wird davon abgewichen, so steht der Arzt in der Pflicht, über die Vor- und Nachteile des von ihm bevorzugten Behandlungsweges aufzuklären inkl. des Hinweises, dass die andere Behandlungsart risikoärmer wäre.
Die Indikation zu einem operativen Eingriff stand in den letzten Jahren eher selten zur Diskussion. Der in den letzten Jahren zu beobachtende erhebliche Anstieg der endoprothetischen Versorgung kann jedoch zur Mutmaßung überzogener oder gar unzulässiger Indikationsstellungen führen, was dennoch nur sehr selten als Begründung für einen Arzthaftpflichtschaden reklamiert wird. Diese Fragestellung spielt bisher nur dann eine Rolle, wenn gutachtlich bei einem ungünstigen Operationsergebnis der technische Operationsvorgang zu prüfen ist und sich dabei herausstellt, dass der präoperative Befund am Kniegelenk keine genügende Begründung für eine endoprothetische Versorgung beinhaltete. Man darf davon ausgehen, dass diese Fragestellungen zukünftig häufiger in der Begutachtung eine Rolle spielen werden.
BegutachtungArzthaftungDie gutachtliche Beurteilung des operationstechnischen Vorgehens sollte stets einem ärztlichen Sachverständigen vorbehalten bleiben, der über eine solide Qualifikation und umfangreiche Erfahrungen für solche operativen Maßnahmen verfügt. Der nicht operativ tätige Sachverständige kann zwar anhand einer Vermessung des postoperativen Röntgenbildes durchaus die Fehlplatzierung eines Kreuzbandtransplantats als offenkundige Tatsache feststellen, jedoch nicht abschließend überprüfen, ob dieses Operationsergebnis als Folge einer vermeidbar fehlerhaften ärztlichen Handlungsweise aufzufassen ist oder operationstechnische Schwierigkeiten, z. B. an einem anatomisch ungewöhnlich geformten Kniegelenk, das Fehlergebnis erklären können, somit die Fehlplatzierung des Kreuzbandes nicht vermeidbar war. Der mit solchen Fragestellungen beauftragte Sachverständige muss über eine außergewöhnlich hohe Kompetenz und Erfahrung mit solchen Operationen verfügen, um eine kritikfeste Einschätzung vortragen zu können. Nicht zuletzt aus diesem Grunde ist die Schar der medizinischen Sachverständigen, die für solche gutachtlichen Überprüfungen eingesetzt werden, im Bundesgebiet relativ überschaubar.
Tritt nach einer Operation als Komplikation eine Infektion im Operationsgebiet ein, kommt es gar zu einem Gelenkinfekt, ist gelegentlich schon der Keimnachweis nicht unproblematisch (sog. low grade infection). Die Beurteilung der Frage, ob der Infekt infolge einer vermeidbaren Verletzung von Hygienevorschriften eingetreten ist oder trotz Beachtung aller Desinfektionsvorschriften dennoch ein Infekt eingetreten ist, kann regelhaft im konkreten Einzelfall so gut wie nie eindeutig beurteilt werden. Die statistischen Häufigkeiten einer Infektion in einer Klinik oder einer ärztlich-operativen Praxis sind auch nur ein Indiz für eine ungenügende Beachtung der Hygienevorschriften, was jedoch im Einzelfall nicht die notwendige Beweisführung für ein solches fehlerhaftes ärztliches Handeln ersetzen kann.
An dieser nicht möglichen Beweisführung scheitert häufig die Feststellung eines ärztlichen Fehlverhaltens z. B. nach Kniegelenksinjektionen mit nachfolgendem Gelenkinfekt. Die Behauptung ungenügender Beachtung der Hygienevorschriften durch die geschädigte Person wird stets Widerspruch erfahren durch Gegenbehauptungen des beteiligten Arztes. Steht Aussage gegen Aussage, steht dies aber einer belastbaren Argumentation des Sachverständigen entgegen.
Der beauftragte ärztliche Sachverständige sollte im Arzthaftpflichtverfahren stets strikte Neutralität bewahren und darauf achten, dass seine Ausführungen nicht den latenten Verdacht des klagenden Patienten/Rechtsanwalts stützen können, er habe einen „Kollegenbonus“ einfließen lassen. Es entspricht dem Gebot der Fairness, einen erkannten ärztlichen Fehler sachlich und korrekt zu beschreiben und hierauf eine absolut sachliche Beurteilung – frei von jeglicher Kommentierung und Emotionalität – abzustellen.

Fazit

Die Begutachtung von Kniebinnenschäden ist eine sehr anspruchsvolle Aufgabe für den medizinischen Sachverständigen, der über umfassende Kenntnisse der Biomechanik des Kniegelenks, aber auch der Pathomechanik der einzelnen Verletzungsbilder verfügen sollte. Sämtliche zur Verfügung stehenden Informationen aus der Anamnese, den im Heilverlauf gewonnenen Befunderkenntnissen und den technischen Voruntersuchungen müssen in die gutachtliche Beurteilung einfließen. Dabei sollten stets die aufgezeigten Prüfkriterien abgearbeitet werden, um zu einer reliablen und damit belastbaren Kausalitätsbeurteilung zu gelangen. Die kurativ tätigen Kollegen können dem Sachverständigen eine solide Hilfestellung geben, wenn sie in der Frühphase nach dem Unfall eine sorgfältige anamnestische Exploration und insbesondere klinische wie radiologische Befunderhebung vornehmen. Diese Daten aus der Frühphase nach dem Unfallgeschehen sind für die gutachtliche Beurteilung von herausragender Bedeutung, stehen jedoch leider nicht immer in genügendem Umfang zur Verfügung.

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