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B978-3-437-24601-2.00002-X

10.1016/B978-3-437-24601-2.00002-X

978-3-437-24601-2

Inspektion der BeinachseBeinachseInspektion von vorn im Stand zur Beurteilung der Achsenverhältnisse in der Frontalebene (Varus/Valgus). Klinische UntersuchungAchsenverhältnisse

Einbeinige Kniebeuge zur Beurteilung der posturalen StabilitätPosturale Stabilität, einbeinige Kniebeuge.

Bei fehlender Rumpfstabilität kommt es zu einem Abkippen der Beckenebene, ausgleichender Verbiegung der Wirbelsäule und Unsicherheit in der Durchführung der ÜbungKlinische Untersuchungposturale Stabilität.

Rotationsprüfung der Hüftgelenke in Streckung:

  • a)

    Prüfung der HüftgelenkaußenrotationHüftgelenkRotationsprüfung in Rückenlage

  • b)

    Prüfung der Hüftgelenkinnenrotation in Rückenlage

Palpation medialer StrukturenPalpationmediale StrukturenKniegelenkPalpation

  • a)

    Posteriorer medialer GelenkspaltPalpationposteriorer medialer Gelenkspalt

  • b)

    Pes anserinusPes anserinusPalpationPalpationPes anserinus

Palpation lateraler StrukturenPalpationlateraler GelenkspaltKniegelenkPalpation

  • a)

    Lateraler Gelenkspalt

  • b)

    Tractus iliotibialisPalpationTractus iliotibialisTractus iliotibialisklinische Untersuchung

Untersuchung der KniegelenkbeweglichkeitKniegelenkBeweglichkeitsprüfung

  • a)

    Untersuchung der Kniestreckung am frei hängenden Bein zur Analyse einer ÜberstreckbarkeitKlinische UntersuchungBewegungsumfang

  • b)

    Untersuchung der Kniegelenkbeugung

Untersuchung des medialen Meniskus (Untersuchung in Flexion, Varusstellung und Rotation des Unterschenkels): MeniscusMcMurray-TestMcMurray-TestPalpation des (postero)medialen Gelenkspalts bei gleichzeitiger tiefer Flexion, Rotation und Varusbelastung. Dieser Test ist als positiv zu bewerten, wenn die Schmerzentwicklung am Gelenkspalt festzustellen ist. Meniscusklinische Untersuchung

Untersuchung des lateralen Meniskus (Untersuchung in Flexion, Valgusstellung und Rotation des Unterschenkels): Meniscusklinische UntersuchungPalpation des (postero)lateralen Gelenkspalts bei gleichzeitiger tiefer Flexion, Rotation und Valgusbelastung. Dieser Test ist als positiv zu bewerten, wenn die Schmerzentwicklung am Gelenkspalt festzustellen ist. MeniscusMcMurray-TestMcMurray-Test

Lachman-TestLachman-TestVorderes KreuzbandLachman-Test zur Prüfung der anterioren TranslationKlinische UntersuchungKreuzbandvorderes: Lagerung des Kniegelenks in geringer Flexion, Fixierung des Oberschenkels mit der einen Hand und Ausübung einer vorderen SchubladeVordere Schublade;Vorderer A mit der anderen Hand. Bei intaktem VKB muss bei seitengleicher Auslenkung ein fester Anschlag festzustellen sein.

Pivot-Shift-TestPivot-Shift-Test zur Beurteilung einer anterolateralen Rotationsinstabilität: RotationsstabilitätPivot-Shift-TestKniegelenkRotationsstabilitätsprüfungKlinische UntersuchungKreuzbandvorderesKniegelenkPivot-Shift-Test

  • a)

    Ausgangsstellung: Fixierung des Fußes zwischen Arm und Brustkorb bei gestrecktem Kniegelenk und gleichzeitigem Valgusstress über Druck am Unterschenkel. In der Ausgangsstellung kommt es bei Vorliegen einer Rotationsinstabilität zu einer anterolateralen Subluxation des Tibiakopfes.

  • b)

    Flexion des Kniegelenks bei zusätzlicher Innenrotation des Unterschenkels. Bei positivem Pivot-Shift-Test kommt es zu einer sichtbaren Reposition des Unterschenkels, die als gleitend, springend oder grob springend beschrieben werden kann.

Hintere SchubladeHintere Schublade mit PalpationHinteres Kreuzbandhintere Schublade des tibialen Step-offsStep-off, tibialerHinteres Kreuzbandhintere Schublade: Umfassen des proximalen Unterschenkels des 90° flektierten Kniegelenks mit beiden Händen bei gleichzeitiger Palpation der ventralen Tibiakante mit beiden Daumen. Ist eine Palpation der ventralen Tibiakante nicht eindeutig möglich, liegt eine Dorsalverschiebung des Unterschenkels vor, was hinweisend auf eine Insuffizienz des hinteren Bandkomplexes ist. Durch Druck beider Hände Verschieben des Unterschenkels nach dorsal. Kommt es hierbei zu einem Verschwinden der ventralen Tibiakante (positiver Step-off), ist von einer Insuffizienz des hinteren Bandkomplexes auszugehen.

Klinische UntersuchungKlinische UntersuchungValgus-/Varusstabilität der Varus- und Valgusstabilität:

  • a)

    VarusstabilitätVarusstabilität, klinische Untersuchung: Unter lateraler Stabilisierung des Kniegelenks wird der Unterschenkel mit der Hand nach außen geschoben. Diese Untersuchung erfolgt in Streckung und 30° Flexion zur Untersuchung des oberflächlichen Innenbandes (30°) und des hinteren Schrägbandes (0°) immer im Vergleich zur Gegenseite.

  • b)

    ValgusstabilitätValgusstabilität, klinische Untersuchung: Unter medialer Stabilisierung des Kniegelenks wird der Unterschenkel mit der Hand nach innen geschoben. Diese Untersuchung erfolgt in Streckung und 30° Flexion zur Untersuchung des Außenbandes (30°) und der posterolateralen Strukturen (0°) immer im Vergleich zur Gegenseite.

Dial-TestDial-TestKniegelenkDial-TestKniegelenkAußenrotationsstabilität zur Überprüfung der Außenrotationsinstabilität:Außenrotationsinstabilität, Dial-Test Der Patient liegt auf dem Bauch. Mit flektierten Kniegelenken werden beide Unterschenkel über die Füße nach außen rotiert. Dieser Test wird in 30° und 90° ausgeführt. Ein Seitenunterschied mit vermehrter Außenrotation nur in 30° Flexion ist hinweisend auf eine isolierte posterolaterale Bandinsuffizienz. Ein Seitenunterschied in 30° und 90° ist hinweisend auf eine Kombinationsverletzung des hinteren Kreuzbandes und der posterolateralen Strukturen.

J-ZeichenJ-ZeichenPatellofemorale InstabilitätJ-Zeichen zur Beurteilung der patellofemoralen Instabilität: Der Patient sitzt auf der Untersuchungsliege mit hängendem Unterschenkel. Das betroffene Bein wird zunächst aktiv gestreckt und anschließend langsam gebeugt. Bei positivem J-Zeichen kommt es beim Übergang von der Streckung in die Beugung bei ca. 20° zu einer erkennbaren Verschiebung der Patella von lateral (A) nach medial (B), die den Eintritt in das femorale Gleitlager aus einer lateralisierten Ausgangslage der Patella darstellt.

Axiale Aufnahme des FemoropatellargelenksFemoropatellargelenkaxiale Aufnahme (Einstelltechnik)

Röntgenaufnahme nach Rosenberg (Einstelltechnik) Rosenberg-Aufnahme

Gehaltene Röntgenaufnahme in hinterer Schublade zur Beurteilung der hinteren Schublade: Der Patient wird auf der Seite liegend mit 90° flektiertem Knie gelagert und das Gerät zur Applikation der hinteren Schublade entsprechend angelegt. Es wird ein Schub von 15 kP posteriorer Schublade über die Tuberositas tibiae vorgegeben. Der Film-Fokus-Abstand beträgt 1,15 m. Die Aufnahme wird im Seitenvergleich durchgeführt und ausgewertet. Bei klinischem Verdacht auf eine sog. fixierte hintere SchubladeHintere Schubladefixierte kann beidseitig in gleicher Sitzung eine Untersuchung mit vorderer Schublade erfolgen (nicht gezeigt).

Punktion eines serösen Kniegelenkergusses von lateral: Die Punktionskanüle wird unter sterilen Bedingungen und Aspiration von lateral auf Höhe des oberen Patellapols in den superioren Recessus eingebracht. GelenkpunktionDurchführung

Intraartikuläre Injektion eines Kortisonpräparats von lateral nach Punktion.

Hierzu wird die Punktionskanüle belassen, das Medikament steril aufgezogen und anschließend in den superioren Recessus injiziert. GelenkpunktionMedikamenteninjektion

Inhalte einer ErstanamneseErstanamnese bei KniegelenkbeschwerdenKniegelenkErstanamneseSchmerzanamneseMedikamentenanamnesePsychische AnamneseBerufliche AnamneseSportanamneseSozialanamneseFamilienanamnese

Tab. 2.1
Schmerzen
Seit wann? Wie häufig? Schmerzstärke? Schmerzcharakter? Wodurch ausgelöst? Wodurch verschlimmert? Wodurch gebessert? Kann der Patient den Schmerzort exakt lokalisieren, oder wird ein diffuses Schmerzbild beschrieben? Ausstrahlung von Schmerzen?
Schwellung
Ständige Schwellung? Wiederkehrende Schwellung? Wodurch ausgelöst? Wodurch verschlimmert? Wodurch gebessert? Punktionsnotwendigkeit (ggf. Ergebnisse von Synoviaanalyse anfordern)?
Bewegungseinschränkung und Blockierung
Streckung und/oder Beugung betroffen? Ständige Bewegungseinschränkung? Wiederkehrende Bewegungseinschränkung? Wodurch ausgelöst? Wodurch verschlimmert? Wodurch gebessert? Blockierung überwindbar? Fremdkörper spürbar oder palpabel?
Instabilität
Bei alltäglichen Belastungen? Bei sportlichen Belastungen? Gefühl der Unsicherheit? Wegsacken des Kniegelenks mit Sturzgefahr? Besserung durch Hilfsmittel?
Ggf. Unfallhergang
Liegt ein Arbeitsunfall vor? Direktes Trauma? Indirektes Trauma? Richtung der Krafteinleitung? Ausmaß der Krafteinleitung? Wie war der unmittelbare Erstbefund, konnte z. B. eine sportliche Tätigkeit fortgesetzt werden?
Ggf. konservative Vorbehandlungen
Welche Therapie (Medikamente, Physiotherapie, Hilfsmittel, Injektionen, Punktionen) erfolgte über welchen Zeitraum? Erstbehandlung nach Unfall?
Ggf. operative Vorbehandlungen
Welche Operation(en)? (Relevante OP-Berichte sollten angefordert werden!) Wann ist die Operation erfolgt? Wurden Fremdmaterialien eingebracht – welche? Wie wurde die Nachbehandlung durchgeführt? Wie beurteilt der Patient den Verlauf und das Ergebnis der Voroperation?
Nikotinabusus
Insbesondere zu beachten bei Osteotomien/Osteosynthesen
Medikamentenanamnese
Analgetika, Antidepressiva, Antikoagulanzien, Antikonzeptiva, weitere
Allergien
Medikamente, medizinische Materialien, Latex, Soja, weitere
Organerkrankungen
Kardiopulmonale Erkrankungen, vaskuläre Erkrankungen, neurologische Erkrankungen, Stoffwechselerkrankungen, weitere Erkrankungen/Verletzungen am Bewegungsapparat, hämatopoetische Erkrankungen, weitere
Psychische Anamnese
Angst vor postoperativen Schmerzen, allgemeine Stimmungslage, Beurteilung der Lebensqualität, Angststörung, Depression, Phobie
Berufliche Anamnese
Kniebelastung am Arbeitsplatz, Einschränkung/Arbeitsunfähigkeit aufgrund von Kniebeschwerden, bei Kindern/Jugendlichen: Fragen zur Schulsituation
Sportanamnese
Betreibt der Patient Sport? Welche Sportart? Welche Intensität? Einschränkung/Sportunfähigkeit aufgrund von Kniebeschwerden? Wiederaufnahme der sportlichen Tätigkeit geplant?
Soziale Anamnese
Kniebelastung im häuslichen Umfeld (z. B. Treppensteigen)? Lebt der Patient allein – ist eine perioperative Betreuung gesichert?
Familiäre Anamnese
Insbesondere bei kinderorthopädischen Fragestellungen

Ursachen kniegelenknaher SchmerzenSchmerzenkniegelenknahe, LokalisationKniegelenkSchmerzlokalisation

Tab. 2.2
Schmerzlokalisation Ursache
Medialer Gelenkspalt
  • Meniskusläsion

  • Knorpelschäden/Arthrose mediales Gelenkkompartiment

  • Innenbandläsion

  • Mediale Synovitis

Lateraler Gelenkspalt
  • Meniskusläsion

  • Knorpelschäden/Arthrose laterales Gelenkkompartiment

  • Außenbandläsion

  • Distale Tractusbeschwerden

  • Laterale Synovitis

Patella proximal
  • Insertionstendinose Quadrizepssehne

  • Ruptur Quadrizepssehne

  • Bursitis suprapatellaris

  • Peripatellare Synovitis

  • Ergussbildung im suprapatellaren Recessus

Patella medial
  • Läsion MPFL (Patellaluxation)

  • Plica mediopatellaris

  • Mediale femoropatellare Arthrose

  • Peripatellare Synovitis

Patella distal
  • Insertionstendinose Patellarsehne

  • Bursitis infrapatellaris

  • Hoffaitis

  • Peripatellare Synovitis

Patella lateral
  • Laterale Hyperpression bei chronischer patellofemoraler Instabilität

  • Laterale femoropatellare Arthrose

Patella ventral
  • Bursitis praepatellaris

Patella retropatellar
  • Knorpelschaden

  • Arthrose

Femurcondylus lateral
  • Akute Patellaluxation

  • Ödem (Osteochondrosis dissecans, avaskuläre Nekrose, frische Traumafolge)

  • Knorpelschaden

  • Arthrose

  • Außenbandläsion

Femurcondylus medial
  • Ödem (Osteochondrosis dissecans, avaskuläre Nekrose, frische Traumafolge)

  • Knorpelschaden

  • Arthrose

  • Innenbandläsion

  • Femurseitige MPFL-Ruptur

Tibiakopf anteromedial
  • Insertionstendinopathie Hamstringsehnen

  • Bursitis Pes anserinus

Tuberositas tibiae
  • Tendinitis Patellarsehne

  • Morbus Osgood-Schlatter

Arthrose-Klassifikation nach Kellgren und Lawrence (Originalversion 1957)ArthroseKlassifikation nach Kellgren and LawrenceKniegelenkArthrose-Klassifikation, radiologischeGonarthroseradiologische Zeichen

Tab. 2.3
Grad Radiologische Zeichen
0 Keine radiologischen Zeichen einer Arthrose
1 Fragliche Gelenkspaltverschmälerung und möglicherweise Osteophytenbildung
2 Definitive Osteophytenbildung und möglicherweise Gelenkspaltverschmälerung
3 Multiple Osteophytenbildung, definitive Gelenkspaltverschmälerung, geringe subchondrale Sklerosierung, möglicherweise knöcherne Deformation
4 Große Osteophyten, deutliche Gelenkspaltverschmälerung, erhebliche subchondrale Sklerosierung, definitive knöcherne Deformation an Femur und Tibia

Wichtige Befunde einer SynoviaanalyseSynoviaanalyseBefunde

Tab. 2.4
Normalbefund Reizerguss, z. B. bei Arthrose Rheumatoide Arthritis Gicht Infektiöse Arthritis Tuberkulose
Farbe farblosstrohgelb bernsteinfarbig gelb-grün milchig, gelb grau, weiß-cremig gelb bis grüngelb
Trübung klar klar bis leicht trüb trüb, evtl. flockig trüb stark trüb trüb flockig
Leukozytenzahl (/µl) < 200 < 2 000 > 1 000–50 000 > 5 000 > 20 000 > 10 000
Granulozyten < 25 % < 25 % > 60 % > 75 % > 75 % < 50 %
Lymphozyten ≈ 75 % ≈ 75 % < 25 % < 25 % < 10 % ≈ 50 %
Kristalle keine keine Ggf. Cholesterin Urate keine keine

Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven nichtkardiochirurgischen Eingriffen: Minimalstandard für LaborparameterLabordiagnostikpräoperative

Tab. 2.5
(Verdacht auf) Erkrankung von
Parameter Herz/Lunge Leber Niere Blut
Hämoglobin + + + +
Leukozyten +
Thrombozyten + +
Natrium, Kalium + + + +
Kreatinin + + + +
ASAT, Bilirubin, aPTT und INR +

aPTT: aktivierte partielle Thromboplastinzeit, ASAT: Aspartat-Aminotransferase, INR: International Normalized Ratio

Rationale Labordiagnostik bei den häufigsten Erkrankungen aus dem rheumatischen FormenkreisKniegelenkrheumatische Erkrankungen, LabordiagnostikLabordiagnostikrheumatische Erkrankungen

Tab. 2.6
BSG, CRP, Akute-Phase-Proteine Entzündungsaktivität
Rheumafaktor (RF), Antikörper gegen zyklische, citrullinierte Peptide (Anti-CCP) Rheumatoide Arthritis
Serodiagnostik (AK-Diagnostik im Serum): Yersinien, Shigellen, Campylobacter, Salmonellen Postenteritische reaktive Arthritis
Serodiagnostik (AK-Diagnostik im Serum): Chlamydia trachomatis; ggf. Erregernachweis im Urethralabstrich/Zervixabstrich Posturethritische reaktive Arthritis
Serodiagnostik (AK-Diagnostik im Serum): Borrelia burgdorferi Lyme-Arthritis
HLA-B27 Spondyloarthritiden, Psoriasisarthritis
Antinukleäre Antikörper (ANA) Kollagenosen (Sjögren-Syndrom, CREST, systemischer Lupus erythematodes, Mischkollagenosen, Polymyositis, Dermatomyositis)
Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA) Vaskulitiden (z. B. granulomatöse Polyangiitis)
Nierenfunktion (Kreatinin, Harnstoff, Urinstatus, Urinsediment) Organmanifestation
Leberfunktion (Transaminasen, Enzyme) Organmanifestation
Knochenstoffwechsel (Kalzium, Phosphat, alkalische Phosphatase) Organmanifestation
Muskelstoffwechsel (Kreatinkinase, Myoglobin, Laktatdehydrogenase) Organmanifestation
Hämoglobin, Leukozytenzahl, Thrombozytenzahl Hämatologische Untersuchung

Das gläserne Knie

Diagnostik von Kniebefunden

Ralf Müller-Rath

Sven Scheffler

  • 2.1

    Klinische Untersuchung des Kniegelenks16

    • 2.1.1

      Anamnese16

    • 2.1.2

      Klinische Untersuchung16

    • 2.1.3

      Allgemeine Untersuchung17

    • 2.1.4

      Spezielle Untersuchung18

  • 2.2

    Bildgebende Untersuchung des Kniegelenks23

    • 2.2.1

      Sonografie23

    • 2.2.2

      Konventionelle Radiologie und Computertomografie24

    • 2.2.3

      Magnetresonanztomografie25

    • 2.2.4

      Szintigrafie26

  • 2.3

    Kniegelenkpunktion26

    • 2.3.1

      Indikation26

    • 2.3.2

      Vorbereitung26

    • 2.3.3

      Durchführung27

    • 2.3.4

      Synoviaanalyse28

  • 2.4

    Laboruntersuchungen29

    • 2.4.1

      Präoperative Untersuchung29

    • 2.4.2

      Infektdiagnostik29

    • 2.4.3

      Rheumatische Krankheitsbilder30

Klinische Untersuchung des Kniegelenks

Anamnese

KniegelenkAnamneseDie AnamneseAnamnese(technik) ist ein wesentlicher Pfeiler in der Diagnostik von Kniegelenkbeschwerden. Mittels gezielter Anamnese wird anhand der Krankheitsvorgeschichte eine Verdachtsdiagnose erhoben und hierauf basierend bestimmt, welche weiteren klinischen und technischen Untersuchungsmethoden zum Einsatz kommen, um diese Diagnose entweder zu bestätigen oder ggf. auch auszuschließen.
Neben der unmittelbaren Befragung zu den Kniebeschwerden ist die Erhebung der allgemeinen biologischen Gesundheitsanamnese insbesondere zum Abschätzen des perioperativen Risikos, der sozialen Anamnese (z. B. ambulante Operation möglich?) und der psychischen Verfassung (z. B. Angst vor postoperativen Schmerzen) für die weitere Therapieplanung notwendig.
In Tab. 2.1 sind die wesentlichen Inhalte einer Erstanamnese bei Kniegelenkbeschwerden dargestellt, die selbstverständlich vor dem individuellen Hintergrund ggf. modifiziert werden müssen.

Diagnostischer Hinweis

Typische anamnestische Angaben von Patienten mit InnenmeniskusschadenInnenmeniskusläsionenanamnestische Angaben sind: Beginn nach dem Aufstehen aus der Hocke, Schmerzen bei Verdrehungen des Unterschenkels, Schmerzen beim Liegen auf der Seite mit Kontakt zwischen den Kniegelenken.

Der Arzt sollte zu Beginn der AnamneseAnamnese(technik) durch eine offene Fragetechnik den Patienten einladen, die subjektive Sicht der Krankheitsvorgeschichte darzustellen. Im Verlauf des Gesprächs kann von dieser patientenzentrierten Gesprächstechnik auf eine arztzentrierte KommunikationKommunikation gewechselt werden, um die notwendigen Informationen (Tab. 2.1) gezielt zu erfragen.

Praxistipp

Als anamnestische Risikofaktoren für größere postoperative SchmerzenSchmerzenpostoperative, anamnestische RisikofaktorenPostoperative Schmerzen, anamnestische Risikofaktoren und Chronifizierungsgefahr nach Kniegelenkoperation gelten als wahrscheinlich: hoher präoperativer Ruheschmerz, SchmerzkatastrophisierenSchmerzkatastrophieren (Annahme nicht beherrschbarer postoperativer Schmerzen) und eine instabile soziale Situation.

Über die gezielte medizinische Befragung hinaus bietet das Anamnesegespräch die beste Möglichkeit, eine vertrauensvolle Arzt-Patient-BeziehungArzt-Patient-Beziehung, Anamnesegespräch aufzubauen, die grundlegend wichtig für die weitere Therapieentscheidung im Sinne einer partizipativen EntscheidungsfindungPartizipative Entscheidungsfindung (Shared Decision-MakingShared Decision-Making) ist.

Klinische Untersuchung

Kniegelenkklinische UntersuchungDie klinische UntersuchungKlinische Untersuchungallgemeine (untere Extremität) setzt sich aus der allgemeinen Untersuchung der unteren Extremität sowie der speziellen Untersuchung des Kniegelenks zusammenKlinische Untersuchungspezielle (Kniegelenk), die sich an der vermuteten Pathologie orientiert.
Klinische UntersuchungGangbildDie klinische Untersuchung beginnt in dem Moment, in dem der Patient den Untersuchungsraum betritt. Hier kann der Untersucher anhand des Gangbildes einen ersten Eindruck von der Schwere der vorliegenden Funktionsstörung gewinnen. Unterschieden werden ein flüssiges, ein hinkendes oder ein das Gelenk komplett entlastendes GangbildGangbild(analyse). Zusätzlich sollte die Verwendung von orthopädischen Hilfsmitteln (Unterarmgehstützen, Bandagen, Orthesen, Einlagen) erfragt und ggf. deren Art und zeitlicher Umfang schriftlich in der Patientenakte vermerkt werden.
Nach Erhebung der Anamnese sollte vor der Analyse des vorliegenden Bildmaterials die körperliche Untersuchung erfolgen, um eine Beeinflussung der eigenen Diagnoseerhebung durch Vorbefunde zu vermeiden.

Allgemeine Untersuchung

Klinische UntersuchungInspektionVoraussetzung für die körperliche Untersuchung des Patienten ist eine komplette Entkleidung der beiden unteren Extremitäten. Nach der Entkleidung des Patienten kann die Inspektion des Schuhwerks und dessen Sohlenabnutzung Hinweise auf eine unphysiologische Belastung der unteren Extremitäten bieten. Die primäre Inspektion erfolgt, wenn möglich, am stehenden Patienten mit beidseits gestreckten Kniegelenken. Fehlhaltungen der Lendenwirbelsäule (LWS) und Achsenabweichungen in frontaler (Valgus, Varus) und seitlicher Ansicht (Retro-, Antekurvation) der Beine können unterschieden werden (Abb. 2.1). Der Patient wird gebeten, auf den Untersucher zu und vom Untersucher weg zu laufen. In der Gangdynamik können Achsenveränderungen des Kniegelenks verstärkt (z. B. Varus ThrustVarus Thrust) zur Darstellung kommen und Fehlstellungen der Sprunggelenke (Rückfußvarus, -valgus) sowie des Beckens eingeschätzt werden, die für das Verständnis der patientenspezifischen Beschwerden von Bedeutung sein können. Insbesondere bei Sportlern kann die einbeinige KniebeugeKniebeuge, einbeinige einen Gesamteindruck über die Stabilität der Beinachse und des Rumpfes geben (Abb. 2.2).
Die weitere Untersuchung erfolgt am auf dem Rücken liegenden Patienten. Die Untersuchungsliege sollte von beiden Seiten ungehindert zugänglich sein, um eine vergleichende Untersuchung beider Kniegelenke auf identische Art und Weise durchführen zu können. Es ist darauf zu achten, dass der Patient entspannt liegt, ggf. mit leichter Erhöhung des Oberkörpers, um der Untersuchung optisch folgen zu können. Ein aufrechtes Sitzen während der Untersuchung sollte vermieden werden, da es hierdurch zum Anspannen der Muskulatur der unteren LWS, des Hüftgelenks und Oberschenkels kommt, das eine ungehinderte Untersuchung des Kniegelenks erschwert.
Bei nicht frisch verletzten Patienten wird mit der allgemein orientierenden Untersuchung der unteren LWS, der Hüft- und Sprunggelenke begonnen, da häufig Beschwerden des Kniegelenks durch Pathologien der benachbarten Gelenke bedingt werden. Im Bereich der LWS werden vor allem paravertebrale muskuläre Verspannungen und Schmerzpunkte analysiert. Eine grob orientierende neurologische Untersuchung sollte dokumentiert werden. Klinische Untersuchungneurologische
Hiernach erfolgt die Inspektion der unteren Extremität. Die Lokalisation und das Ausmaß von Prellmarken (z. B. prätibiale Schürfwunden bei Verletzungen des HKB), Schwellungen und Hämatome sind bei frischen Traumata hinweisend auf den Unfallmechanismus, der Rückschlüsse auf spezifische Verletzungen des Kniegelenks erlaubt. Hyper- und Atrophien von Muskulatur der unteren Extremität sind hinweisend auf chronische Erkrankungen und sollten ebenfalls sorgfältig dokumentiert werden.
Klinische UntersuchungHüftgelenkbeweglichkeitHüftgelenkBeweglichkeitsprüfungEs folgt die Untersuchung der Beweglichkeit des Hüftgelenks. Eine Einschränkung des Bewegungsumfangs ist häufig mit muskulären Verkürzungen oder bei fortgeschrittener Gelenkerkrankung mit Kontrakturen assoziiert, die Beschwerden des Kniegelenks bedingen können. Funktionelle Verkürzungen der hüftübergreifenden Muskulatur, vor allem der Rotatoren und Hüftbeuger, aber auch der kniestreckenden Muskulatur können zu erheblichen vorderen Knieschmerzen führen, ohne dass eine strukturelle Veränderung des Kniegelenks vorliegt bzw. für die Beschwerden originäre Bedeutung besitzt. Die Untersuchung des Tractus iliotibialisTractus iliotibialisklinische Untersuchung und der Muskulatur des Oberschenkels (Strecker, Beuger, Adduktoren), die Palpation sowohl des entspannten als auch des aktiv gespannten Muskels, können wichtige Informationen für das Verständnis von auf das Kniegelenk projizierten Beschwerden leisten. Gleiches gilt für die Untersuchung von Unterschenkel, Sprunggelenk und Fuß. Die Rotation des HüftgelenksHüftgelenkRotationsprüfung sollte in Streckung geprüft werden und kann bei vermehrter Innenrotationsfähigkeit hinweisgebend für ein Antetorsionssyndrom sein, das häufig mit Beschwerden im PatellofemoralgelenkPatellofemoralgelenkAntetorsionssyndrom assoziiert ist (Abb. 2.3 a, b). Diese Untersuchung kann auch in Bauchlage erfolgen.

Spezielle Untersuchung

Klinische UntersuchungInspektionIm Folgenden werden die Untersuchungstechniken am Beispiel eines rechten Kniegelenks erläutert.
Die Untersuchung beginnt mit der Inspektion KniegelenkInspektionbzgl. Schwellung, Hämatom, Prellmarken, Verfärbungen und Effloreszenzen (z. B. Psoriasis) der Haut. Im Rahmen der Palpation Klinische UntersuchungPalpationKniegelenkPalpationwerden Überwärmungen, exakte Lokalisation von Schmerzpunkten (Abb. 2.4, Abb. 2.5), die Unterscheidung von Weichteilschwellung und intraartikulärer Ergussbildung diskriminiert.
Klinische UntersuchungSchmerzlokalisationDie genaue Analyse der SchmerzlokalisationKniegelenkSchmerzlokalisation ist hinweisend auf die erkrankten Strukturen (Tab. 2.2). Bei akuten Verletzungen können diese durch Frakturen und Luxationen (Patella), bei chronischen Prozessen vor allem durch Entzündungen, wie sie bei Sehnenverkürzungen, Schleimbeutelentzündungen oder speziellen degenerativen Gelenkpathologien auftreten, hervorgerufen werden. ÜberwärmungenÜberwärmung sind hinweisend auf akute Entzündungsprozesse. Das Schmerzniveau und die entsprechende Anamnese erleichtern die Unterscheidung von unspezifischen Entzündungssituationen und einer möglichen Gelenkinfektion. Die Abgrenzung einer intraartikulären Ergussbildung von einer periartikulären Schwellung erleichtert die Zuordnung der zugrunde liegenden Pathologie. Der Untersucher steht seitlich neben dem Patienten bei gestrecktem Kniegelenk. Mit der linken Hand wird der suprapatellare Recessus von proximal nach distal ausgestrichen, um bei gleichzeitiger Druckausübung mit dem Zeigefinger der rechten Hand auf die PatellaRecessussuprapatellaris die Art des Widerstands zu beurteilen. Ein federnder Widerstand ist hinweisend auf einen Erguss („tanzende PatellaPatellatanzendeTanzende Patella“). Wenn dieses Phänomen nicht auszulösen ist, sich im Seitenvergleich jedoch deutliche peripatellare Konturunterschiede feststellen lassen, liegt eine Weichteilschwellung vor, die z. B. durch einen Lymphstau, Bursitiden oder extraartikuläre Einblutungen verursacht werden kann.
Klinische UntersuchungBewegungsumfangNach der Palpation erfolgt die Analyse des Bewegungsumfangs des KniegelenksKniegelenkBewegungsumfang nach der Neutral-Null-Methode (Abb. 2.6a, b). Streck- und Beugefähigkeit müssen immer im Vergleich zur Gegenseite in aktiver und passiver Bewegung untersucht werden.

Praxistipp

In der Normalbevölkerung existiert eine erhebliche Varianz des Bewegungsumfangs, die eine physiologische Überstreckbarkeit bis zu einem geringgradigen physiologischen Streckdefizit einschließen. Daher sollte die Untersuchung des Bewegungsumfangs immer im Vergleich zur gesunden Gegenseite erfolgen.

Ursachen von Bewegungsverlust sind vielfältig (reflektorisch, mechanisch, degenerativ, psychisch) und werden in den folgenden Kapiteln ausführlich beschrieben. Im Rahmen der Bewegungsanalyse ist gesondert auf eine Schmerzprovokation in Abhängigkeit von der Gelenkposition zu achten. So führen z. B. die klassischen Meniskusläsionen des Hinterhorns zu einer Schmerzverstärkung in tiefer Flexion, während der Arthroseschmerz nur eine geringe Abhängigkeit von der Gelenkstellung aufweist. Die Schmerzqualität (stechend, ziehend, drückend) bietet ebenfalls zusätzliche Information für das Verständnis der Beschwerdeursache. Beispielhaft seien hier der suprapatellare Spannungs- oder Druckschmerz in tiefer Flexion infolge von Ergussbildung, der lokal stechende, in Beugung sich deutlich verstärkende Schmerz bei symptomatischem Meniskusschaden oder die ziehenden ventralen Kniebeschwerden bei muskulären Verkürzungen des Streckapparats aufgeführt.
Klinische Untersuchungstrukturspezifische TestsNach der Analyse des Bewegungsumfangs werden durch strukturspezifische Tests sämtliche Kniebinnenstrukturen klinisch untersucht.
Meniskus
Die UntersuchungKlinische UntersuchungMeniskus des MeniskusMeniscusklinische Untersuchung beginnt mit der Palpation des medialen Gelenkspalts zunächst am gestreckten Bein und dann am 90° flektierten Knie- und Hüftgelenk. Hierbei ist der Ort (dorsal, zentral, ventral) der maximalen Druckempfindlichkeit zu notieren. Phänomene wie Springen oder Knacken am Gelenkspalt werden dokumentiert. Häufig liegt jedoch keine ausgeprägte Druckempfindlichkeit des jeweiligen Gelenkspalts bei isolierten Meniskusläsionen vor. Während der Zeigefinger der einen Hand am medialen Gelenkspalt positioniert wird, führt die andere Hand über den Unterschenkel das Kniegelenk in tiefe Flexion. Meniskusläsionen/-risseHinterhornBei InnenmeniskushinterhornläsionenInnenmeniskusläsionenklinische Untersuchung lässt sich hierdurch am medialen Gelenkspalt ein häufig in die Kniekehle ausstrahlender Schmerz provozieren. Zur Verstärkung der Kompression des Innenmeniskushinterhorns wird nun über die Hand am Fuß oder Unterschenkel das Kniegelenk aus einer Position der Abduktion und Außenrotation in eine Position der Adduktion und Innenrotation bei gleichzeitig tiefer Flexion geführt (McMurray-TestMeniscusMcMurray-TestMcMurray-Test, Abb. 2.7). Das Auslösen von Schmerzen ist pathognomonisch für eine Läsion des Meniskus. Gegebenenfalls kann ein Schnappen oder Klicken provoziert werden. Dieses ist hinweisgebend auf ein disloziertes/einklemmendes Meniskusfragment. Analog kann der gleiche Test reziprok bei Positionierung des Zeigefingers am lateralen Gelenkspalt für die Evaluierung einer AußenmeniskushinterhornläsionAußenmeniskusHinterhornläsion genutzt werden (Abb. 2.8). Es existiert eine Vielzahl von MeniskustestsMeniscusTests (Apley, Böhler, Payr, Steinmann I/II), die ebenfalls mittels verschiedener Manöver eine Kompression/Rotation der Meniskusstrukturen zu erreichen versuchen. Zur genauen Beschreibung der verschiedenen Tests verweisen wir auf Originalarbeiten der Beschreiber. Die höchste Sensitivität für die korrekte Detektierung einer Meniskusläsion weist der McMurray-TestMcMurray-TestSensitivität/Spezifität (70 % Sensitivität) auf (Apley: 60 % Sensitivität, Gelenkspaltschmerz: 63 % Sensitivität). Falsch positive Befunde bei Patienten ohne Meniskusläsion treten am seltensten beim klinischen Test des Gelenkschmerzes auf (Spezifität 77 %, McMurray 71 %, Apley 70 %). Die deutlich selteneren MeniskusvorderhornläsionenMeniskusläsionen/-risseVorderhorn verursachen primär Beschwerden in Streckung oder Hyperextension. Während der Zeigefinger des Untersuchers auf dem Vorderhorn des Außen- oder Innenmeniskus ruht, wird in endgradiger Streckung eine rotierende Bewegung des Unterschenkels in Adduktion (Innenmeniskus) oder Abduktion (Außenmeniskus) durchgeführt, die zu einer Schmerzprovokation im Läsionsbereich führt.
Kreuzbänder
KreuzbändervorderesKreuzbänderhinteresKlinische UntersuchungKreuzbandvorderesZur Untersuchung des vorderen KreuzbandesVorderes KreuzbandLachman-Test (VKB) wird das Kniegelenk leicht flektiert. Dies kann z. B. durch eine Rolle erreicht werden, die unter dem distalen Oberschenkel auf der Untersuchungsliege platziert wird. Während mit einer Hand der Oberschenkel direkt oberhalb der Knieschreibe fixiert wird, wird mit der anderen Hand der Unterschenkel proximal umfasst und unter einem kurzen, jedoch nicht zu ruckartigen Impuls nach ventral verschoben. Bei intaktem VKB kann ein fester Endpunkt als Begrenzung der Auslenkung festgestellt werden. Zusätzlich sollte das Ausmaß der Auslenkung der gesunden Gegenseite entsprechen. Bei einer Ruptur des VKB können kein fester, sondern ein weicher Endpunkt sowie eine vermehrte Auslenkung zur Gegenseite beobachtet werden. Dieser Test wird allgemein als Lachman-Test oder nach seinem Erstbeschreiber als Noulis-TestNoulis-Test bezeichnet (Abb. 2.9).
Die Sensitivität des Lachman-Tests wird in der aktuellen Literatur mit 60–100 %, die Spezifität mit 55–99 % angegeben. Zusätzlich kann das Ausmaß der ventralen Auslenkung des Unterschenkels, vor allem im Seitenvergleich, instrumentell gemessen werden. Hierzu stehen verschiedene Messapparate wie das RolimeterTM (Aircast®) oder das KT-1000/2000 (MEMmetric, San Diego, California) zur Verfügung. Die RotationsstabilitätKniegelenkPivot-Shift-TestKniegelenkRotationsstabilitätsprüfung des Kniegelenks, die durch das intakte VKB beeinflusst wird, kann durch den Pivot-Shift-Test geprüft werden (Abb. 2.10). Hierbei wird das gestreckte Kniegelenk in Innenrotation und Valgusbelastung aus der Streckung in die Beugung geführt.
Vorderes KreuzbandPivot-Shift-TestBei insuffizientem VKB (und intaktem Innenband) subluxiert in Streckung der Unterschenkel und reponiert in Beugung. Dieses Repositionsereignis wird in drei Kategorien eingeteilt (Galway 1980):
  • Grad 0: kein Repositionsereignis

  • Grad I: gleitende Reposition

  • Grad II: springende Reposition

  • Grad III: grob springende Reposition

Die korrekte Durchführung dieser Untersuchung ist technisch anspruchsvoll und sollte von einem erfahrenen Kliniker vermittelt werden. Die aktuelle Literatur beschreibt die Sensitivität des Pivot-Shift Tests mit 27–95 %, die Spezifität mit 97–99 %.
Hinteres KreuzbandKlinische UntersuchungKreuzbandhinteresDas hintere Kreuzband (HKB) stabilisiert das Kniegelenk primär in 90° Flexion. Daher erfolgt die Untersuchung am 90° flektierten Kniegelenk. Um ein Anspannen der Oberschenkelmuskulatur und damit Einflussnahme auf die ligamentäre Untersuchung zu vermeiden, setzt sich der Untersucher auf den Fuß des Patienten. Mit beiden Händen wird der Unterschenkel proximal erfasst und nach dorsal ausgelenkt (Abb. 2.11). Ein Unterschied der Auslenkung im Vergleich zur Gegenseite ist hinweisend auf eine Verletzung des HKB. Die Sensitivität liegt bei 85–95 %, die Spezifität bei 97–99 % für diesen hinteren SchubladentestHintere SchubladeHinteres Kreuzbandhintere Schublade. Um eine mögliche dorsale Subluxation des Unterschenkels einschätzen zu können (posterior sag sign)Posterior Sag Sign, wird der tibiale Step-off ertastet. Bei intaktem HKB steht am 90° flektierten Kniegelenk die Tibia vor dem Femur und kann nicht unter oder hinter das Femur geschoben werden. Bei HKB-Insuffizienzen ist eine entsprechende dorsale Subluxation möglich, sodass die tibiale Vorderkante nicht mehr palpiert werden kann. Bei seitlicher Ansicht beider nebeneinander 90° flektierten Kniegelenke ist auf der erkrankten Seite die entsprechende dorsale Subluxation deutlich sichtbar. Die Sensitivität dieses Tests liegt bei 75–80 %, die Spezifität zwischen 95 und 100 %. Durch das Anspannen des Quadrizepsmuskels bei 90° gebeugtem Kniegelenk und Fixierung des Fußes kommt es zu einer sichtbaren anterioren Reposition des durch die Insuffizienz des HKB nach dorsal subluxierten Tibiakopfes (QuadrizepstestQuadrizepstestHinteres KreuzbandQuadrizepstest). Die Sensitivität dieses Tests liegt zwischen 54 und 98 %, die Spezifität zwischen 97 und 100 %.
Periphere ligamentäre Strukturen
Klinische Untersuchungperiphere ligamentäre StrukturenDen lateralen und posterolateralen Strukturen des Kniegelenks kommt eine gesonderte Bedeutung zu, da sie häufig in Kombination mit dem HKB verletzt werden. Bei gestrecktem und 30° flektiertem Kniegelenk wird die laterale Aufklappung untersucht (Abb. 2.12).
Eine vermehrte Aufklappung nur in 30° ist hinweisend auf eine isolierte Verletzung des lateralen KollateralbandesAußenbandverletzungenAufklappbarkeit, laterale. Besteht eine zusätzlich laterale Instabilität in Streckung muss von einer Verletzung der posterolateralen Strukturen ausgegangen werden. Die Sensitivität dieser Untersuchung liegt zwischen 86 und 96 %. Eine Verletzung der posterolateralen Strukturen führt zum einen zu einer deutlich vermehrten dorsalen Verschieblichkeit des Unterschenkels, zum anderen ergibt sich hieraus eine Außenrotationsinstabilität. Diese kann zum einen in Rückenlage am 90° flektierten Kniegelenk durch forcierte Rotation des Unterschenkels nach außen bei gleichzeitiger Fixation des Fußes auf der Untersuchungsliege im Seitenvergleich evaluiert werden. Speziell beim Verdacht auf eine Verletzung in Kombination mit dem HKB sollte die Außenrotation des Gelenks in Bauchlage untersucht werden. Dazu bittet man einen Assistenten, beide Kniegelenke des Patienten seitlich nebeneinander zu stabilisieren, während der Untersucher in 30° und 90° Flexion die Außenrotationsfähigkeit des KniegelenksKniegelenkAußenrotationsstabilität anhand der Auslenkung der Füße vergleichen kann (Dial-TestDial-TestKniegelenkDial-Test) (Abb. 2.13). Eine vermehrte Außenrotationsfähigkeit in 30° und 90° weist auf eine Kombinationsinsuffizienz der posterolateralen Strukturen und des HKB, eine Außenrotationsinstabilität nur bei 30° auf eine isolierte posterolaterale Instabilität hin.
In jüngster Vergangenheit erfahren die anterolateralen Kapsel-Band-Strukturen zunehmende Aufmerksamkeit, da diese für die Rotationsstabilität des KniegelenksKniegelenkanterolaterale Kapsel-Band-Strukturen von Bedeutung sind. Die Verletzung dieser Strukturen ist häufig mit einer VKB-Ruptur vergesellschaftet und führt zu einer deutlich vermehrten tibialen Innenrotation. Da jedoch auch Verletzungen der medialen Peripherie zu einer vermehrten Innenrotation des Kniegelenks führen können, muss hier vor allem dem Unfallmechanismus, äußeren Prellmarken und der Bildgebung gesondert Aufmerksamkeit geschenkt werden, um die tatsächliche, der Instabilität zugrunde liegende Verletzung diagnostizieren zu können.
Analog sollten die medialen Bandstrukturen des KniegelenksKniegelenkmediale Bandstrukturen untersucht werden. Auch hier wird die mediale Aufklappung durch einen Varustest in 0° und 30° Beugung analysiert. Eine isolierte Instabilität in 30° ist hinweisend auf eine Verletzung des oberflächlichen Innenbandes, welche die häufigste Verletzung der medialen peripheren Strukturen darstellt. Eine zusätzliche mediale Instabilität in Streckung ist Folge einer Verletzung der posteromedialen Strukturen. Hier kommt dem hinteren Schrägband speziell bei chronischen Instabilitäten eine besondere Bedeutung zu. Bei Kombinationsinstabilitäten des oberflächlichen Innenbandes und des hinteren Schrägbandes kann eine vermehrte Innenrotationsfähigkeit des Unterschenkels in strecknaher Gelenkstellung festgestellt werden.
Patellofemorales Gelenk
Klinische UntersuchungPatellofemoralgelenkPatellofemorale InstabilitätDie Untersuchung des patellofemoralen Gelenks beginnt am gestreckten Kniegelenk. Die klassischen Schmerzpunkte des Gelenks werden untersucht. Bei akut stattgehabter Patellaluxation zeigen sich Schmerzpunkte an der medialen Patellafacette bzw. dem Verlauf des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL; Läsionsinzidenz > 95° nach Patellaluxation) sowie am lateralen Femurcondylus aufgrund des Anschlagens der Patella beim Luxationsereignis. Eine prominente Plica supra- bzw. mediopatellaris kann an der proximalen bzw. medialen Patellafacette palpiert und mit zunehmender Flexion bei leichtem Valgusstress ein stechender Schmerz ausgelöst werden.
PatellafrakturenPatellaFrakturen zeigen eine erhebliche Druckempfindlichkeit, Überlastungssyndrome der Quadrizeps- und Patellarsehne entsprechende Schmerzpunkte am patellaren Ansatz. Osteophytäre Randanbauten der Trochlea und Patella können als Hinweis auf eine patellofemorale Arthrose ertastet werden. Hinweisend auf einen Knorpelschaden bzw. eine Degeneration der patellofemoralen Artikulation kann der Zohlen-TestZohlen-Test/-Zeichen seinPatellofemoralgelenkZohlen-Test. Hierbei wird Druck auf die Patella bei gestrecktem Kniegelenk ausgeübt bei gleichzeitiger Aufforderung an den Patienten, den Quadrizepsmuskel maximal anzuspannen. Kommt es hierunter zu einer Schmerzprovokation im patellofemoralen Gelenk, ist der Test positiv. Diese Untersuchungstechnik sollte jedoch nur zum Einsatz kommen, wenn nicht schon zuvor ohne Quadrizepsaktivierung ein Patella-Anpressschmerz provoziert werden konnte.
Die patellare BeweglichkeitPatellaBeweglichkeitsprüfung nach mediolateral und proximodistal sollte bei entspanntem Streckapparat untersucht werden. Die Verschieblichkeit nach medial und lateral sollte die Hälfte der Patellabreite nicht überschreiten. Bei der chronischen patellofemoralen Instabilität ist das Ausmaß der Lateralisation der Patella (Subluxation/Luxation) hinweisend auf den Schweregrad der Instabilität. Gleichzeitig kann bei diesen Patienten ein reflektorisches Anspannen der Quadrizepsmuskulatur bei forcierter Patellalateralisation aufgrund der Angst einer Vollluxation beobachtet werden, das als positiverPatellofemorale InstabilitätApprehension-Test Apprehension-TestPatellaApprehension TestApprehension-Test beschrieben wird. Eine Fixierung der Patella muss im Seitenvergleich ebenfalls abgegrenzt werden. Am 90° flektierten Kniegelenk kann die Position des Patellazentrums relativ zur Tuberositas tibiae eingeschätzt werden. Bei Abweichungen von > 10° ist von einer pathologischen Lateralisation der Tuberositas tibiae auszugehen (Tuberositas-Sulkus-WinkelTuberositas-Sulkus-Winkel). Bittet man den Patienten, das frei hängende Bein aktiv im Kniegelenk zu strecken, kann bei patellofemoraler Instabilität eine deutliche Lateralbewegung der Patella in strecknaher Position beobachtet werden, was als J-ZeichenPatellofemorale InstabilitätJ-ZeichenJ-ZeichenPatellofemoralgelenkJ-Zeichen beschrieben wurde. In gleicher Weise lässt sich die Reposition der Patella in das femorale Gleitlager beim Übergang aus der gestreckten Position in die Beugung beurteilen (Abb. 2.14).
Die Möglichkeit einer Verkippung der Kniescheibe nach lateral („TiltPatellaTiltPatellofemorale InstabilitätPatella-Tilt) ist hinweisend auf eine fortgeschrittene patellofemorale Dysplasie oder ein kontraktes laterales Retinakulum und entsprechend häufig bei der patellofemoralen Instabilität festzustellen.
Vor allem bei frisch verletzten Patienten nach schweren Rasanztraumata des Kniegelenks müssen auch muskuläre und tendoligamentäre Verletzungen der weiteren Knieperipherie ausgeschlossen werden. Hierzu gehören die Rupturen der QuadrizepsQuadrizepssehneRuptur- und PatellarsehnePatellarsehneRuptur mit entsprechendem Verlust des aktiven Anhebens des voll gestreckten Kniegelenks bzw. der Palpation einer Diskontinuität im Sehnenverlauf, die Verletzungen der Sehne des M. semimembranosusSehnenverletzungenSemimembranosussehne und Bizepssehne und des M. popliteus lateralisSehnenverletzungenPopliteus-lateralis-Sehne. Um diese seltenen Verletzungen verifizieren zu können, sollten bildgebende Untersuchungen (MRT, Sonografie) obligat herangezogen werden.

Bildgebende Untersuchung des Kniegelenks

Sonografie

SonografieBildgebende UntersuchungenFür die UltraschalluntersuchungUltraschalluntersuchung des KniegelenksKniegelenkSonografie wird ein linearer Breitbandschallkopf mit einer Frequenzbreite von 5–10 MHz benötigt. Zur Darstellung tiefer Strukturen in der Fossa poplitea ist eine Frequenz von 5 MHz, für die Darstellung oberflächlicher Strukturen ein Frequenzbereich von 10–15 MHz geeignet.
Die Sonografie des Kniegelenks besitzt vor allem Bedeutung in der Diagnostik akuter Verletzungen der arteriellen und venösen Gefäße im Bereich der Kniekehle, der Lokalisation und Größenbestimmung extraartikulärer Raumforderungen (Hämatome, Tumoren, Zysten, Ganglien, Schleimbeutel) sowie von Läsionen der Muskulatur und extraartikulärer Sehnen (Quadrizeps-, Bizeps-, Patellarsehne) und Bänder (Pes anserinus, Semimembranosus-, Popliteussehne) als Traumafolge oder bei chronischen Insuffizienzen. Hierbei ist ein entscheidender Vorteil der Sonografie, dass eine Untersuchung unter dynamischen Verhältnissen möglich ist und funktionelle Einschränkungen somit besser eingeschätzt werden können. In der Diagnostik von intraartikulären Verletzungen des Kniegelenks kommt der Sonografie dagegen nur eine begrenzte Bedeutung zu, da vor allem Strukturen in der Tiefe des Kniegelenks nur begrenzt oder gar nicht beurteilt werden können.
Ergussbildung, vor allem im suprapatellaren Recessus, osteophytäre Randanbauten und strukturelle Veränderungen der Patellar- und Quadrizepssehne lassen sich bildgebend gut darstellen. Die knöcherne Anatomie der Trochlea und Patella sowie deren dynamischer Lauf sind sonografisch gut darstellbar. Die Diagnostik von Meniskusläsionen im Sinne von degenerativen Auftreibungen ist möglich, die Sensitivität und Spezifität zur Analyse von Meniskusläsionen der MRT jedoch deutlich unterlegen. Aktuell noch im Erprobungsstadium, aber mit den sich stetig verbessernden Technologien der 3D-Sonografie wird die dynamische Analyse von VKB-Verletzungen zukünftig ein weiterer Einsatzbereich sein können.

Konventionelle Radiologie und Computertomografie

KniegelenkRöntgendiagnostikDie konventionelle RöntgendiagnostikRöntgendiagnostik, konventionelle ist das Standardverfahren zum Ausschluss von Frakturen. Hierbei sollten die Untersuchung im a.-p. und seitlichen Strahlengang zur Beurteilung des tibiofemoralen Gelenks und eine Axialaufnahme in 20° Flexion zur Beurteilung des femoropatellaren Gelenks erfolgen (Abb. 2.15).
Aufgrund des natürlichen Slopes des Tibiakopfes lassen sich Gelenkspaltveränderungen bei gestrecktem Kniegelenk im a.-p. Bild jedoch nicht vollständig darstellen. Daher wird als Zusatzaufnahme die p.-a. Aufnahme des stehenden Patienten in 45° Flexion („Rosenberg-AufnahmeRosenberg-Aufnahme“) empfohlen, sodass eine ungehinderte Bildgebung des tatsächlichen Gelenkspalts möglich ist (Abb. 2.16).
Arthrotische Veränderungen werden ebenfalls am konventionellen Röntgenbild analysiert und können z. B. nach Kellgren und Lawrence klassifiziert werden (Tab. 2.3). Hierbei ist zu berücksichtigen, dass von dieser 1957 publizierten Klassifikation eine Reihe von Modifikationen entwickelt wurde.
Am seitlichen Röntgenbild können Hoch- oder Tiefstand der Kniescheibe, Dysplasien der Trochlea, knöcherne Bandausrisse des vorderen und hinteren Kreuzbandes und arthrotische Veränderungen des tibiofemoralen und patellofemoralen Gelenks beurteilt werden. In der axialen Bildgebung der Patella in 20° Flexion lassen sich die Trochleadysplasie, Fehlstellungen der Patella, knöcherne Absprengungen als Folge frischer oder alter Patellaluxationen und arthrotische Veränderungen darstellen. Zur Analyse von Achsenfehlstellungen des Kniegelenks ist die Anfertigung von Ganzbeinstandaufnahmen in a.-p. und seitlichem Strahlengang notwendig. Eine Sonderform der konventionellen Röntgendiagnostik ist die Durchführung von gehaltenen Röntgenaufnahmen in vorderer und hinterer Schublade am 90° flektierten Kniegelenk zur Beurteilung von chronischen VKB- und HKB-Insuffizienzen sowie zum Ausschluss einer fixierten hinteren Schublade (Abb. 2.17).
KniegelenkComputertomografie (CT)Die Computertomografie (CT) findet hauptsächlich Anwendung in der exakten Darstellung knöcherner Pathologien (z. B. bei Frakturen). Die Bildgebung von Pseudarthrosen ist ein weiterer wichtiger Einsatzbereich der CT. Bestimmte Sonderformen der CT (z. B. die SPECT-CTSPECT-CT) finden in der Analyse von chronischen Entzündungs- oder Überlastungsprozessen der knöchernen Strukturen des Kniegelenks in jüngster Vergangenheit zunehmend Anwendung, da in verschiedenen Studien gezeigt werden konnte, dass deren Bildgebung eine deutlich verbesserte Korrelation mit den klinischen Beschwerden der Patienten zeigte als die MRT bzw. die traditionelle Szintigraphie.

Magnetresonanztomografie

KniegelenkMagnetresonanztomografie (MRT)Die MRT nimmt eine dominante Rolle in der Diagnostik von Knieverletzungen ein, sowohl in der präoperativen Diagnostik als auch in der postoperativen Kontrolle.
Standardmäßig werden zur Untersuchung des Kniegelenks triplanare (koronare, sagittale und axiale Schnittbilder), Protonendichte-gewichtete (PD) Sequenzen mit Fettsättigung und einer Schichtdicke von 3 mm verwendet; sie werden üblicherweise in Turbo-Spin-Echo-(TSE-) oder Fast-Spin-Echo-(FSE-)Technik akquiriertMagnetresonanztomografieTSE-Technik. Zudem werden koronare und ggf. sagittale T1-gewichtete TSE-Sequenzen mit einer Schichtung von –3 mm gefordert (Empfehlungen der Deutschen Röntgengesellschaft). Fakultativ können bei bestimmten Fragestellungen, z. B. der Beurteilung einer VKB-Insuffizienz, zusätzlich speziell angulierte Orientierungen wie parakoronare Schnitte herangezogen werden.
Hierbei wird in den PD-Sequenzen mit Fettsättigung der Zustand der MeniskenMeniscusMRT-Befunde, des Knorpels und der Bandstrukturen des Kniegelenks analysiert. Die T1-gewichteten Sequenzen sind primär zur Beurteilung von Veränderungen des Knochens (Osteonekrosen, Frakturen) notwendig.
Zum Nachweis von Knochenmarködemen und Ödemen in den Weichteilen dienen T2-gewichtete Sequenzen. Hier hat sich insbesondere die STIR-TechnikMagnetresonanztomografieSTIR-Technik (short tau inversion recovery) etabliert, da eine robuste Unterdrückung des Fettsignals gelingt, wodurch Ödeme im fettreichen Knochenmark sehr gut dargestellt werden können.
Die Beurteilung der Integrität der KreuzbänderKreuzbänderMRT-Befunde erfolgt hauptsächlich anhand der sagittalen PD-gewichteten Schnittbilder, in denen das VKB im intakten Zustand überwiegend signalarm und in kompletter Spannung parallel verlaufend zur Blumensaat-Linie des Femurs zur Darstellung kommt.

Diagnostischer Hinweis

Bei guter Bildqualität kann in der PD- und T2-Wichtung die Bündelstruktur des VKB (signalarm) vom Bindegewebe, das diese Bündel umgibt (etwas signalreicher), abgegrenzt werden. Dies darf nicht als (Teil-)Ruptur interpretiert werden.

Verletzungen des VKBVorderes KreuzbandMRT-Befunde zeigen sich durch eine ödematöse Auftreibung mit fehlender Abgrenzbarkeit der Bündelstruktur oder einer vollständigen Unterbrechung der Kontinuität der Bandstruktur (Kap. 5.2). Das HKBHinteres KreuzbandMRT-Befunde stellt sich in intaktem Zustand als schwarze Struktur mit einer charakteristischen Abknickung zum tibialen Ansatz hin dar. Aufgrund seines anatomischen Faserverlaufs kann diese Struktur meist nicht auf einem Schichtbild komplett zur Darstellung kommen. Frische Verletzungen des HKB gehen in der Mehrzahl nur mit einer ödematösen Auftreibung ohne komplette Kontinuitätsdurchtrennung einher. Die klinische und konventionell radiologische Diagnostik ist hier bzgl. der Frage entscheidend, ob eine versorgungsrelevante Verletzung vorliegt. Bei chronischen HKB-Insuffizienzen ist die MRT nicht indiziert, da sich die Signaldarstellung des hinteren Kreuzbandes im Laufe der Ausheilung wieder normalisiert, dies jedoch keine Korrelation mit der tatsächlichen Bandstabilität aufweist. Hinweise auf eine Insuffizienz sind der dorsale Versatz der vorderen Tibiakante im Verhältnis zur ventralen Femurkondyle. Eine tatsächliche Quantifizierung des Ausmaßes der hinteren SchubladeHintere Schublade des Kniegelenks erfolgt als Goldstandard jedoch am Röntgenbild unter Applikation einer definierten Kraft immer im Seitenvergleich.
MeniscusMRT-BefundeDie meniskalen Strukturen werden in den koronaren und sagittalen Schnittbildern beurteilt. 90 % aller Meniskusläsionen zeigen sich im Hinterhornbereich. Dieser Bereich kann am besten in den sagittalen Schnittbildern der PD fettgesättigten T2-gewichteten TSE-Sequenzen untersucht werden. Hinweisend auf eine Läsion sind sich hell darstellende Linien im Meniskuskörper, die dessen Ober- oder Unterfläche durchbrechen.

Diagnostischer Hinweis

Intrameniskale Veränderungen sind nicht als Läsionen fehlzudeuten, sondern bei sehr jungen Patienten ein Normalbefund, bei älteren Patienten als Zeichen einer Gewebedegeneration anzusehen.

Bei ausgedehnten Längsrissen der MeniskenMeniskusläsionen/-risseKorbhenkelrisse, sog. KorbhenkelrissenKorbhenkelläsionen/-risse, kann es zu einer Luxation des instabilen Meniskusanteils in das Gelenkzentrum kommen, das im MRT als Double PCL SignDouble PCL Sign beschrieben wurde und als bandähnliche Struktur in unmittelbarer Nähe des HKB auf den Sagittalschichten sichtbar wird. (Abb. 4.7f) Eine Sonderform des Meniskusschadens ist der Wurzelausriss der dorsalen MeniskusaufhängungMeniskusläsionen/-risseWurzelausriss der dorsalen Aufhängung, der in der MRT leicht übersehen werden kann. Die dorsale Meniskusaufhängung kommt auf den koronaren Schnittbildern zur Darstellung, wobei auf eine Kontinuitätsunterbrechung und Flüssigkeitsbildung in unmittelbarer Nähe der Meniskuswurzel geachtet werden muss.
MagnetresonanztomografieKnorpelbeurteilungDie Darstellung der Pathologien des KnorpelsKnorpelpathologienMRT-Befunde ist eine besondere Domäne der MRT geworden. Spezielle fettsupprimierte FSE-Sequenzen sowie 3D-FSE-Sequenzen in Verwendung mit neuartigen hochauflösenden MRTs und einer Feldstärke ≥ 3 Tesla erlauben die exakte Lokalisation und Größenbestimmung des Knorpelschadens. Um die Qualität des bestehenden Knorpels oder des Knorpelregenerats nach knorpelrekonstruktiven Verfahren beurteilen zu können, wurden spezielle Sequenzen (dGEMRIC, T1ρ) und Segmentierungstechniken entwickelt, die mit hohem Zeitaufwand Volumen, Dicke und die biochemische Zusammensetzung (Glykosaminoglykan-Gehalt, Kollagennetzwerk, Organisation) des Knorpels bildlich darstellen können. Dies erlaubt Aussagen über das Knorpelgewebe, bevor strukturelle Schäden sichtbar sind.
MagnetresonanztomografieKnochenbeurteilungDie Beurteilung des Knochens ist bei der Osteochondronekrose, der Osteochondrosis dissecans, bei Ödembildungen des Knochens bzw. zur Beurteilung von intraossären Raumforderungen (Ganglien, Tumoren etc.) in unmittelbarer Nähe des Gelenks von herausragender Bedeutung und sollte immer in allen Schnittebenen erfolgen. Bei frischen Verletzungen sind die Verteilungsmuster des Ödems hinweisend auf die verletzten Strukturen (z. B. posterolaterales Tibiaödem bei VKB-Ruptur, Ödem lateraler Femurcondylus nach frischer Patellaluxation).
MagnetresonanztomografieKnorpelbeurteilungDie Beschreibung der Gelenkkongruenz des tibiofemoralen, aber vor allem des patellofemoralen Gelenks ist von erheblicher Bedeutung. Während im konventionellen Röntgenbild nur die knöchernen Strukturen zur Darstellung kommen, kann in der MRT aufgrund der Darstellung des Knorpels die tatsächliche Gelenkmechanik genau beschrieben werden. Dysplastische Veränderungen der Trochlea und deren Konsequenzen für die Entwicklung und einen möglichen Schaden des Knorpels sind von entscheidender Bedeutung für das Verständnis der Ursache von patellofemoralen InstabilitätenPatellofemorale InstabilitätMRT-Befunde. In der Analyse der Ursache von patellofemoralen Instabilitäten wurde in der Vergangenheit die CT genutzt, um Achsenveränderungen des Beins zu quantifizieren. Dieses kann in gleicher Weise mittels MRT unter Vermeidung der Strahlenexposition der CT erfolgen.
Die bildliche Darstellung der Verletzungen der peripheren Strukturen des Kniegelenks ist ebenfalls exakt nur in der MRT möglich. Hier erfordert jedoch die genaue Beschreibung der Strukturen eine erhebliche Erfahrung des Radiologen und vor allem eine klare klinische Fragestellung des zuweisenden ärztlichen Kollegen.
Abschließend können in der MRT Veränderungen der Gelenkschleimhaut und deren Wucherungen (Beispiel villonoduläre SynovialitisVillonoduläre Synovialitis, MRT-Befunde), freie Gelenkkörper, intra- und extraartikuläre Raumforderungen sowie Vernarbungen des Gelenkraums dargestellt werden, was die präoperative Vorbereitung erheblich erleichtert.
Die MRT ist heute die Standardbildgebung bei Erkrankungen des Kniegelenks. Im Zuge der ständigen Weiterentwicklung der Auflösung der MRT-Geräte, aber auch der qualitativen Darstellung der verschiedenen Gewebe des Kniegelenks und sogar deren mikrostruktureller Zusammensetzung ist davon auszugehen, dass die Bedeutung der MRT in der bildgebenden Diagnostik weiter zunehmen wird. Es verbleibt jedoch aktuell ein Manko: Die Darstellung erfolgt statisch, primär am liegenden Patienten. Veränderungen, die durch die Belastung und Gelenkdynamik erst sichtbar werden, entziehen sich bis heute der Darstellung im MRT.

Szintigrafie

KniegelenkSzintigrafieZur SkelettszintigrafieSkelettszintigrafie werden 99mTechnetium-markierte Phosphatkomplexe verwendet, in der Regel in Dreiphasentechnik. Hierdurch können ossäre Umbauprozesse des Kniegelenks sichtbar gemacht werden. In der Vergangenheit wurde diese Art der Bildgebung zum Nachweis radiologisch okkulter Frakturen eingesetzt, wobei diese Rolle heutzutage zunehmend die MRT übernimmt. Zum Nachweis spezieller Tumoren in unmittelbarer Gelenknähe (Osteoidosteom, Myelom, Metastasen) wird die Szintigrafie im Rahmen der Primärdiagnostik eingesetzt. Knöcherne Manifestationen von Stoffwechselerkrankungen wie Morbus Paget und Morbus Sudeck sowie die Abgrenzung von Osteoporose und Osteopenie stellen weitere Indikationen der Szintigrafie dar. Der Nachweis einer Radionuklidanreicherung in sämtlichen Phasen der Dreiphasenszintigrafie ist hinweisend auf eine akute, floride Osteomyelitis. Vor allem bei postoperativen Zuständen wie z. B. nach Prothesenimplantation, nach Infekten, bei Verdacht auf einen Morbus Sudeck (CRPS II) oder nach Osteosynthesen kann durch die Szintigrafie ein Zusammenhang zwischen klinischem Schmerz und der in der Szintigrafie lokalisierten Stoffwechselaktivität hergestellt oder widerlegt werden.

Kniegelenkpunktion

Indikation

GelenkpunktionIndikationDie Indikation zur Punktion des KniegelenksKniegelenkPunktion ergibt sich bei Verdacht auf eine KniegelenkinfektionKniegelenkergussPunktion und bei unklarer Arthropathie mit Ergussbildung sowie bei Verdacht auf eine KristallarthropathieKristallarthropathieKniegelenkpunktion. Bei anamnestisch, klinisch und laborchemisch eindeutiger Infektsituation sollte die chirurgische Revision nicht durch eine diagnostische Punktion bzw. deren Auswertung verzögert werden.
Neben der ausschließlichen Diagnostik sollte bei Kniegelenkerguss eine Kniegelenkpunktion auch vor der Injektion von Medikamenten stattfinden, um die Wirksamkeit des intraartikulären Therapeutikums zu erhöhen.
Darüber hinaus ist die Kniegelenkpunktion geeignet, Beschwerden infolge eines massiven Kniegelenkergusses mit gespannter Kniegelenkkapsel zu lindern.

Vorbereitung

Die Punktion bedarf – wie jeder ärztliche Eingriff – der Einwilligung des PatientenGelenkpunktionAufklärung(sgespräch).

Cave

Die Einwilligung ist nur wirksam, wenn der Patient zuvor über alle für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufgeklärt wurde.

Einwilligung und AufklärungPatientenaufklärung/-einwilligung, rechtliche Grundlagen sind durch das Patientenrechtegesetz nunmehr in § 630d und § 630e BGB geregelt.
Dabei ist – verkürzt – Folgendes zu beachten:
  • Unverzichtbar, aber für die Aufklärung auch ausreichend ist das mündliche Aufklärungsgespräch. Dabei muss sichergestellt werden (nötigenfalls durch Dolmetscher), dass der Patient die Aufklärung (sprachlich) versteht. Schriftliche Aufklärungsbögen (von denen dem Patient Kopien auszuhändigen sind) können in Bezug genommen werden, ersetzen die mündliche Aufklärung jedoch nicht. Ihre Bedeutung liegt auch in der Indizfunktion dafür, dass eine Aufklärung erfolgte – denn hierfür ist im Fall eines späteren Rechtsstreites die Behandlerseite beweisbelastet.

  • Ist die Punktion konkret indiziert, soll die Aufklärung so frühzeitig wie möglich erfolgen. Zwar kann bei der ambulanten Kniegelenkpunktion auch noch eine Aufklärung am Tag des Eingriffs rechtzeitig sein. Entscheidend ist jedoch, dass der Patient sich danach noch innerlich frei für oder gegen den ärztlichen Eingriff entscheiden kann und nicht unter dem Eindruck steht, sich aus dem bereits eingeleiteten Behandlungsablauf nicht mehr lösen zu können. Sicherer ist daher immer die Aufklärung spätestens am Vortag.

  • Der Patient soll im Großen und Ganzen wissen, worin er einwilligt. Die Aufklärung soll ihm eine allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffs und den wesentlichen, spezifisch mit dem Eingriff verbundenen Risiken vermitteln (bei der Punktion z. B. Infektionsrisiko, Blutungsrisiko, Risiko erneuter Ergussbildung, Allergierisiko bei der Applikation von Medikamenten, erhöhtes Blutungsrisiko bei der Einnahme von Antikoagulanzien oder Störungen des Gerinnungssystems etc.). Auf die Risikohäufigkeit kommt es nicht an – auch seltene Risiken bedürfen der Aufklärung, wenn sie dem Eingriff spezifisch anhaften und bei ihrer Verwirklichung die Lebensführung des Patienten erheblich beeinträchtigen können.

  • Einer (erneuten) Aufklärung bedarf es nicht, wenn der Patient bereits weiß, worin er einwilligt, weil er früher bzw. anderweitig zum Eingriff (vor)aufgeklärt worden ist. Es empfiehlt sich allerdings, dies gründlich zu verifizieren und zu dokumentieren; Gleiches gilt für einen Verzicht des Patienten auf Aufklärung.

  • Die Wahl der Behandlungsmethode ist grundsätzlich Sache des Arztes – es ist jedoch Sache des Patienten zu entscheiden, in welche von mehreren erfolgversprechenden Behandlungsalternativen er einwilligt. Gibt es solche Behandlungsalternativen mit unterschiedlichen Belastungen, Risiken und Heilungschancen, dann ist der Patient hierüber ebenfalls aufzuklären.

Bei der Einnahme von AntikoagulanzienGelenkpunktionAntikoagulanzien oder Störungen des GerinnungssystemsGelenkpunktionGerinnungsstörungen ist das erhöhte Blutungsrisiko zu berücksichtigen. Hier muss zwischen dem erhöhten Blutungsrisiko und dem Nutzen der Punktion abgewogen werden.
Bei der Durchführung der Punktion sind die üblichen Aspekte der Antiseptik zu beachten. Die Räumlichkeiten, in denen die Punktion durchgeführt wird, sollen mittels regelmäßiger Flächendesinfektion – insbesondere der patientennahen Gegenstände – gereinigt werden. Die Menge des Personals ist bei Punktion auf das notwendige Minimum zu beschränken.

Durchführung

GelenkpunktionDurchführungZur Punktion ist die Hose am betroffenen Bein auszuziehen, der Patient liegt in Rückenlage. Um eine Kontamination der Untersuchungsliege zu vermeiden, sollte eine entsprechende Unterlage verwendet werden. Die Rasur der Punktionsstelle ist obsolet; eine störende Behaarung ist ggf. mit der Schere oder einem Trimmer zu kürzen. Gegebenenfalls ist die Reinigung der Haut notwendig. Die Punktion sollte nicht im Bereich von sichtbaren Hautverletzungen oder Hautschäden erfolgen. Die Punktionsstelle wird mit einem Hautdesinfektionsmittel in Sprüh- und/oder Wischtechnik desinfiziert. Die durch den Hersteller geforderte Einwirkzeit ist hierbei unbedingt zu berücksichtigen. Gemäß den aktuell geltenden Richtlinien des Robert Koch-Instituts von 2011 ist der Punktionsbereich trotz einer sehr geringen Infektionsgefahr von 1 : 1 000–1 : 35 000 mit einem sterilen Abdeck- oder Lochtuch abzudecken. Der punktierende Arzt trägt nach hygienischer Händedesinfektion sterile Handschuhe und bei Spritzenwechseln mit Dekonnektion einen Mund-Nasen-Schutz. Ein steriler Kittel ist in der Regel nicht nötig, allerdings muss sichergestellt werden, dass von der Kleidung des Arztes keine Infektionsgefahr ausgeht. Das Punktionsbesteck muss steril angereicht werden; es sind ausschließlich Einmal-Instrumente (Kanülen, Spritzen) zu verwenden. Die sterilen Verpackungen der Instrumente sind erst unmittelbar vor der Punktion zu öffnen. Bei deutlicher Ergussbildung ist durchaus mit einer Ergussmenge von 100 ml zu rechnen, weshalb eine ausreichende Anzahl von Spritzen bereitliegen sollte. In der Regel reicht für eine Kniegelenkpunktion eine kurze Kanüle der Stärke 1. Bei zäher Flüssigkeit oder koaguliertem Hämarthros kann auf großlumigere Kanülen ausgewichen werden.
Die Punktion erfolgt in der Regel im suprapatellaren Recessus von lateral. In vollständiger bzw. maximal möglicher Streckung wird zunächst der kraniale Rand der Patella palpiert. Bei einem rechten Knie stabilisiert der Arzt die Patella mit der linken Hand, wodurch eine Entleerung des suprapatellaren Recessus vermieden wird. Zwei Querfinger lateral und ein Querfinger kranial der Patella wird die Kanülen-Spritzen-Einheit mit der rechten Hand unter Aspiration nahezu horizontal vorgeschoben. Sobald sich intraartikuläre Flüssigkeit aspirieren lässt, wird die Punktionskanüle mit der linken Hand stabilisiert, mit der rechten erfolgt die kontinuierliche Aspiration bzw. der Spritzenwechsel (Abb. 2.18).
Die Ausleerung und Wiederverwendung einer Spritze sollte unterbleiben. Alternativ wird ein ventraler Zugang beschrieben, der dem medialen oder lateralen Arthroskopieportal entspricht. Dieser Zugang ist jedoch für die Punktion ungeeignet, da der ventrale Recessus nur über ein geringes Volumen verfügt und die Gefahr der Verletzung intraartikulärer Strukturen (Knorpel, Meniskus, VKB) erhöht ist. Für die alleinige Injektion von Medikamenten bei weitgehend ergussfreiem Gelenk sind diese Zugänge jedoch von Vorteil.

Praxistipp

Bei Erguss mit tanzender Patella gelingt die Kniegelenkpunktion am besten im suprapatellaren Recessus von lateral.

Zur Injektion von Medikamenten bei „trockenem“ Knie empfiehlt sich ein anterolateraler Zugang am hängenden Bein.

Zum Ende der Punktion können ggf. steril aufgezogene Medikamente injiziert werden (Abb. 2.19).
Nach der Punktion ist die Punktionsstelle mit einem sterilen Verband/Pflaster zu bedecken. Weiterhin wird zur Vermeidung/Reduktion des „Nachlaufens“ eines Ergusses die Anlage eines Kompressionsverbands oder gar eines Kniekappenverbands empfohlen. Unabhängig von anschließenden diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen wird der Patient über weitere Verhaltensmaßnahmen sowie über Zeichen einer Komplikation (z. B. Infektionszeichen) aufgeklärt. Der Patient wird darüber unterrichtet, an welche Stelle er sich in diesem Fall (auch am Wochenende) richten kann.

Synoviaanalyse

GelenkpunktionSynoviaanalyseDie Synoviaanalyse ist grundsätzlich geeignet, folgende Fragen zu klären: SynoviaanalyseIndikationKniegelenkergussSynoviaanalyseInfektionenSynoviaanalyse
  • Besteht eine infektiöse Arthritis?

  • Liegt ein entzündlicher oder nichtentzündlicher Erguss vor?

  • Finden sich Partikel (z. B. Kristalle, Erreger)?

Die Synoviaanalyse umfasst folgende Schritte:
  • 1.

    Makroskopische Untersuchung

  • 2.

    Bestimmung der Leukozytenzahl und -differenzierung

  • 3.

    Untersuchung auf Kristalle im polarisierten Licht

  • 4.

    Erregerdiagnostik (Gram-Färbung, Kultur)

Praxistipp

Für die Synoviaanalyse sollten bereitgelegt werden: 1 EDTA-Röhrchen (Zellzahlbestimmung), 2 native Röhrchen (Kristalluntersuchung, Erregerdiagnostik).

Unmittelbar nach Punktion werden hierzu Volumen, Färbung, Trübung und Viskosität der Synovialflüssigkeit makroskopisch beurteilt.
Die normale Synovialflüssigkeit ist transparent, farblos bis blass-gelb und hoch viskös. Die Viskosität lässt sich durch die „Spinnbarkeit“ eines Synoviafadens zwischen zwei Fingern testen. Ein Reizerguss (z. B. im Rahmen einer aktivierten GonarthroseGonarthroseSynoviaanalyse) ist bernsteinfarbig und transparent. Bei der rheumatoiden ArthritisRheumatoide ArthritisSynoviaanalyse findet sich eine gelblich-grünliche, bei der Gicht eine weißliche Färbung. Eine infektiöse Arthritis stellt sich trübe, gräulich-weiß dar. In einem entzündlichen Erguss ist die Viskosität vermindert. Nach entsprechendem Trauma findet sich ein Hämarthros, d. h. ein blutiges Punktat, das im Spätstadium auch eine bräunliche Färbung annehmen kann. Beimengungen von Fett („Fettaugen“) sind nach intraartikulärer Fraktur oder auch nach Traumatisierung des Hoffa-Fettkörpers erkennbar. Die Punktion zur Diagnostik einer intraartikulären Fraktur ist aufgrund der modernen bildgebenden Möglichkeiten allerdings nicht mehr zeitgemäß.
Die Synoviaanalyse sollte innerhalb von 2–4 h nach Gewinnung, spätestens innerhalb von 24 h durchgeführt werden, da eine spätere Analyse aufgrund einer Verminderung der Zellzahl und einer Veränderung der Kristalle fehlerbehaftet sein kann.
Die Anzahl der Leukozyten ist ein wichtiger und schnell zu erhebender Faktor für die Differenzierung der Ergussgenese. Die normale Synovia ist zellarm mit einer maximalen Anzahl von 200/µl. Reizergüsse infolge mechanischer Schäden zeigen keine wesentliche Erhöhung der Zellzahl. Bei nichtinfektiösen Arthritiden findet sich in Abhängigkeit der Entzündungsaktivität eine große Varianz zwischen 1 000–50 000/µl.

Diagnostischer Hinweis

Mit einer infektiösen ArthritisInfektiöse ArthritisSynoviaanalyse ist ab einer Zellzahl von 20 000/µl zu rechnen, ab einer Erhöhung über 50 000/µl ist bei entsprechendem klinischem Bild die septische ArthritisSeptische Arthritis, Synoviaanalyse nahezu bewiesen.

Neben der Zellzahl gibt die mikroskopische Zelldifferenzierung entscheidende Hinweise. Der Anteil der Granulozyten steigt von traumatischen bzw. mechanischen Ergüssen von unter 25 % über die Tuberkulose (< 50 %) bis zur rheumatischen und infektiösen Arthritis (> 50–75 %) an. Neben den Granulozyten lassen sich mittels Giemsa-Färbung Lymphozyten, Monozyten und mononukleäre Zellen differenzieren (Tab. 2.4).
Für die spezifische Diagnostik einer periprothetischen InfektionInfektionenperiprothetische, Leukozytenesterase wurde eine hohe Wertigkeit der Bestimmung der LeukozytenesteraseLeukozytenesterase beschrieben.
Bei unklarer Ergussbildung kann mittels PunktionGelenkpunktionKristallarthropathie bzw. SynoviaanalyseSynoviaanalyseKristallarthropathie die Frage nach einer KristallarthropathieKristallarthropathieSynoviaanalyse durch Einsatz der PolarisationsmikroskopiePolarisationsmikroskopie geklärt werden. Hierbei können unterschieden werden:
  • Mononatriumurat-Kristalle (Gicht)

  • Kalziumpyrophosphatdihydrat-Kristalle (Chondrokalzinose)

  • Cholesterinkristalle (länger bestehende rheumatoide Arthritis mit chronischer Ergussbildung)

  • Verunreinigungen (z. B. nach Injektion kristalliner Kortikoide)

  • Kalziumoxalat-Kristalle (Niereninsuffizienz und Hämodialyse)

  • Amyloid (primäre Amyloidose)

Bei klinischem oder laborchemischem Hinweis auf eine infektiöse ArthritisInfektiöse Arthritismikrobiologische Untersuchung ist eine mikrobiologische Untersuchung des Punktats zu veranlassen. Eine erste Analyse besteht hierbei in der Mikroskopie nach entsprechender Färbung (Gram-Färbung, Ziehl-Neelsen-Färbung). Da ein negatives Ergebnis im Schnellausstrich eine infektiöse Arthritis nicht ausschließt, wird im Weiteren eine Kultivierung mit entsprechendem Antibiogramm bzw. Resistogramm durchgeführt. Allerdings ist auch hierbei eine Quote von falsch negativen Befunden von ca. 30–40 % zu berücksichtigen.
Zusätzlich zu den hier beschriebenen Analysen können im Einzelfall weitere Bestandteile der Synovia mittels laborchemischer oder immunologischer Verfahren bestimmt werden.

Laboruntersuchungen

LaboruntersuchungenLabordiagnostik sind Hilfsmittel in der Diagnostik und der Verlaufsbeurteilung von Erkrankungen und müssen daher immer in Zusammenschau mit den anamnestischen, klinischen und bildgebenden Befunden beurteilt werden.

Präoperative Untersuchung

KniegelenkLabordiagnostik, präoperativeLabordiagnostikpräoperativeDie präoperative Bestimmung laborchemischer Parameter dient der Detektion bisher nicht bekannter Veränderungen/Erkrankungen bzw. der Beurteilung der Aktivität bekannter Erkrankungen, die einen Einfluss auf die Operation haben können. Hierbei ist allerdings zu berücksichtigen, dass mit steigender Anzahl der erhobenen Parameter auch mit einer steigenden Anzahl falsch positiver Befunde zu rechnen ist. Auf der anderen Seite schließt ein normwertiges Routinelabor das Vorliegen von Veränderungen z. B. im Gerinnungsstatus nicht aus. Aus diesen Gründen gibt es aktuell keine einheitliche Empfehlung zum prinzipiellen präoperativen laborchemischen Screening.
Insofern sollte die Auswahl der zu erhebenden Parameter vor dem Hintergrund der individuellen Anamnese und klinischen Untersuchung getroffen werden. Tab. 2.5 nennt die Mindestanforderungen an die präoperative Untersuchung bei entsprechendem Verdacht auf eine Organerkrankung gemäß der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (2011).
Ein rationales präoperatives Routinelabor umfasst Blutbild (Hämoglobin, Leukozyten, Thrombozyten), Gerinnung (Quick, PTT) und Elektrolyte (Na, K). Da ein präoperativ erhöhter CRP-Wert mit einem erhöhten Risiko einer Infektion nach Prothesenimplantation verbunden ist, erscheint es gerechtfertigt, diesen Parameter im Rahmen der präoperativen Labordiagnostik vor einer Knieendoprothetik routinemäßig zu bestimmen. Falls mit einer Transfusion zu rechnen ist, muss die Blutgruppe bestimmt und ggf. Kreuzblut abgenommen werden.

Infektdiagnostik

InfektionenLaborparameterKniegelenkInfektdiagnostikInfektdiagnostikLabordiagnostikInfektionenDie Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) ist eine einfache, kostengünstige und reproduzierbare Untersuchung, welche die Differenzierung zwischen entzündlicher und nichtentzündlicher Gelenkerkrankung erlaubt (Referenzbereich nach Westergren (in mL/h): Frauen < 50 J.: < 20; > 50 J.: < 30. Referenzbereich Männer < 50 J.: < 15; > 50 J.: < 20). Die BSG sollte spätestens 3 h nach Blutentnahme gestartet werden, der 2-h-Wert bringt keine zusätzliche Information.
Eine ausgeprägte LeukozytoseLeukozytose (Normwert: 4,0–10,0 × 103/µl) spricht für eine bakteriell-eitrige Infektion. Eine weitere Spezifizierung kann mittels Differenzialblutbild erfolgen, wo sich bei einer Infektion eine Linksverschiebung mit über 80 % Granulozytenanteil findet.
Die Bestimmung des C-reaktiven ProteinsCRP (C-reaktives Protein) (CRP, Normbereich < 0,5 mg/dl) gilt heutzutage als laborchemischer Goldstandard in der Infektdiagnostik, da es empfindlicher ist als die BSG und ggf. den klinischen Symptomen 12–24 h vorauseilen und somit auch bei normaler BSG erhöht sein kann. Das CRP eignet sich als Verlaufsparameter bei infektiösem Geschehen.
Neben diesen drei klassischen laborchemischen Infektparametern wird zunehmend die Bestimmung von IL-6Interleukin-6, Infektdiagnostik und ProcalcitoninProcalcitonin (PCT), Infektdiagnostik zur (Verlaufs-)Diagnostik eingesetzt.

Rheumatische Krankheitsbilder

Kniegelenkrheumatische Erkrankungen, LabordiagnostikRheumatische KrankheitsbilderLabordiagnostikrheumatische ErkrankungenNeben der Anamnese und der klinischen Untersuchung spielt die laborchemische Analyse in der Erkennung und Differenzierung rheumatischer Krankheitsbilder eine große Rolle. Die Ziele der Laboruntersuchung in diesem Zusammenhang sind:
  • 1.

    Differenzierung zwischen entzündlicher und nichtentzündlicher Erkrankung

  • 2.

    Bestimmung der Ätiologie

  • 3.

    Beurteilung der Entzündungsaktivität

  • 4.

    Feststellung von Organmanifestationen

  • 5.

    Therapiemonitoring

  • 6.

    Abschätzen der Prognose

Tab. 2.6 gibt einen Überblick über die rationale Labordiagnostik bei den häufigsten Krankheitsbildern des rheumatischen Formenkreises.

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