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B978-3-437-24601-2.00001-8

10.1016/B978-3-437-24601-2.00001-8

978-3-437-24601-2

Distales Femurende: Femur, distalesAnatomieKniegelenkknöcherne AnatomieFemur, distales

  • a)

    Ansicht von ventral: 1: Facies patellaris, 2: Epicondylus lateralis, 3: Epicondylus medialis, 4: Tuberculum adductorium, 5: Condylus lateralisCondylus lateralisCondylus medialis, 6: Condylus medialis. Beachte: Bei senkrecht gehaltenem Femur reicht der Condylus medialis ca. 1–2 cm tiefer herab als der laterale!

  • b)

    Ansicht von dorsal. 1: Condylus medialis, 2: Fossa intercondylaris, 3: Condylus lateralis, 4: Foramina nutricia im Dach der Fossa intercondylaris, 5: Planum popliteum, 6: Linea intercondylaris, 7: Tuberculum adductorium. Die beiden roten Linien verdeutlichen die Neigung der KondylenKondylen.

Anatomie des distalen Femurendes:

  • a)

    Sagittalschnitt durch das distale Femurende: 1: Dach der Fossa intercondylaris, : spongiosaverarmte Region (Ludloff-FleckLudloff-Fleck)Femur, distalesAnatomieKniegelenkknöcherne AnatomieFemur, distales

  • b)

    Seitliche Röntgenaufnahme: Die Linie verdeutlicht die Blumensaat-LinieBlumensaat-Linie. : Ludloff-FleckLudloff-Fleck (Für die Überlassung der Röntgenaufnahme danke ich Herrn Prof. Dr. med. B. Wein, Aachen, sehr.)

  • c)

    Linkes Femur: Die Pfeile markieren „Resident's ridgeResident's ridge“ auf der medialen Seite des lateralen Kondylus. : Insertionsfläche des Lig. cruciatum anteriusVorderes KreuzbandInsertionsfläche

  • a)

    [G509]

  • c)

    [G509]

Wichtige Strukturen des Kniegelenks und des proximalen Tibiaendes:

  • a)

    Frontalschnitt durch das KniegelenkKniegelenkFrontalschnitt. 1: Condylus medialis tibiaeCondylus lateralistibiae, 2: Condylus lateralis tibiaeCondylus medialistibiae, 3: Lig. cruciatum anterius, 4: Lig. cruciatum posterius, 5: Meniscus lateralis, 6: Meniscus medialis, 7: Tuberculum intercondylare mediale, 8: Tuberculum intercondylare laterale, 9: Tuberculum adductorium, 10: Sehne des M. adductor magnus, 11: Pes anserinus superficialis. Man beachte den Höhenunterschied zwischen dem medialen und dem lateralen Tibiaplateau.

  • b)

    Proximale Tibia in der Ansicht von ventralTibiaproximaleAnsicht von ventralKniegelenkknöcherne AnatomieTibia, proximale. 1: Tuberculum tractus iliotibialis Gerdy, 2: Tuberositas tibiae, 3: Area intercondylaris anterior, 4: Tuberculum intercondylare laterale, 5: Tuberculum intercondylare mediale, 6: Eminentia intercondylaris, 7: Caput fibulae, 8: Condylus lateralis tibiaeCondylus medialistibiaeCondylus lateralistibiae, 9: Condylus medialis tibiae

  • c)

    TibiaplateauTibiaplateau in der Ansicht von oben. 1: Condylus medialis mit Facies articularis medialis, 2: Condylus lateralis mit Facies articularis lateralis, 3: Area intercondylaris anterior, 4: Area intercondylaris posterior, 5: Eminentia intercondylaris mit Tuberculum intercondylare mediale und laterale, 6: Tuberositas tibiae, 7: Tuberculum tractus iliotibialis Gerdy, 8: Caput fibulae tibiaeCondylus medialistibiaeCondylus lateralistibiae

  • d)

    Proximale Tibia in der Ansicht von dorsalTibiaproximaleAnsicht von dorsalKniegelenkknöcherne AnatomieTibia, proximale. 1: Caput fibulae, 2: Condylus lateralis tibiae, 3: Condylus medialis tibiae, 4: Eminentia intercondylaris mit Tuberculum intercondylare mediale und laterale, 5: Area intercondylaris posterior, 6: Facies articularis medialis, 7: Facies articularis lateralis tibiaeCondylus medialistibiaeCondylus lateralistibiae

PatellaPatellaAnsicht von ventral

  • a)

    Ansicht von ventral. 1: Foramina nutricia, 2: Basis patellae, 3: Apex patellae

  • b)

    Ansicht von dorsalPatellaAnsicht von dorsal. 1: Laterale Facette, 2: mediale Facette, : medianer Knochenfirst, 3: Apex patellae. Man beachte, dass sich die Gelenkfläche nicht auf die Patellaspitze erstreckt! Apex patellae

„Cyrano long nosed patellaCyrano long nosed patella“. Man beachte die stark ausgezogene Patellaspitze ().

Patella

  • a)

    mit fibroostotischen Auflagerungen und oberen und unteren Patellazähnen

  • b)

    mit Haglund-DelleHaglund-DellePatellaHaglund-Delle ()

  • c)

    mit Odd-FacetteOdd-FacettePatellaOdd-Facette ()

  • d)

    Patella bipartitaPatellabipartita. Der Stern () markiert den eigenständigen laterokranialen Knochenkern.

  • e)

    Patella emarginataPatellaemarginata. Der Pfeil weist auf den typischen Randdefekt.

  • f)

    Patella bipartita mit isoliertem SpitzenkernApex patellae ()

[G509]

Schematische Darstellung des KniegelenksKniegelenkBeugungsphasen in verschiedenen Beugungsphasen. Man beachte die bei zunehmender Beugung nach kranial wandernde Kontaktfläche (rot) der PatellaPatellaBeugungsphasen des Kniegelenks.

Ventraler BandapparatKniegelenkventraler BandapparatVentraler Bandapparat. 1: M. vastus lateralis, 2: M. rectus femoris, 3: Tendo m. quadricipitis femoris, 4: Lig. patellofemorale laterale, 5: Lig. patellomeniscale, 6: Lig. patellotibiale laterale, 7: Corpus adiposum infrapatellare Hoffa, 8: M. vastus medialis, 9: Lig. patellofemorale mediale, 10: Retinaculum patellae longitudinale mediale, 11: Lig. patellae, 12: Lig. patellotibiale mediale. Man beachte die stratigrafische Anordnung der Bänder in drei Schichten: oberflächliche, mittlere und tiefe Schicht.

Fibularer BandapparatKniegelenkfibularer BandapparatFibularer Bandapparat. 1: M. articularis genus, 2: Recessus suprapatellaris, 3: Plica suprapatellaris, 4: Fettkörper, 5: Tendo m. quadricipitis femoris, 6: Lig. collaterale laterale, 7: Tendo m. poplitei, 8: Lig. patellae, 9: Corpus adiposum infrapatellare Hoffa, 10: Meniscus lateralis, 11: Tractus iliotibialis, 12: Fabella lateralis, 13: Caput laterale m. gastrocnemii mit lateraler Polkappe, 14: Lig. fabellofibulare (Vallois)

Kniegelenk in der Ansicht von lateral. Schwarz unterlegt: anterolaterales LigamentLigamentum, -aanterolaterale (ALL)Anterolaterales Ligament (ALL)Anatomie. Man beachte die Insertion am Meniskus. : Lig. collaterale laterale

Tibialer BandapparatKniegelenktibialer BandapparatTibialer Bandapparat. 1: M. articularis genus, 2: Tendo m. quadricipitis femoris, 3: Recessus suprapatellaris, 4: Fettkörper, 5: Lig. meniscofemorale, 6: Lig. collaterale mediale, 7: Corpus adiposum infrapatellare Hoffa, 8: Lig. patellae, 9: Meniscus medialis, 10: Pes anserinus superficialis, 11: Tendo m. semimembranosi, 12: Lig. meniscotibiale (s. coronarium), 13: hinteres Schrägband (posterior oblique ligament), 14. Lig. collaterale tibiale posterius

Dorsaler Bandapparat:Kniegelenkdorsaler BandapparatDorsaler Bandapparat 1. Caput mediale m. gastrocnemii mit medialer Polkappe, 2: M. plantaris, 3: Tendo m. semimembranosi mit den Insertionszügeln 3a–3e, die in ihrer Gesamtheit den Pes anserinus profundus bilden, 3a: Lig. popliteum obliquum, 3b: Zügel zum hinteren Schrägband und zum medialen Meniskus, 3c: Zügel zur Medialseite des Condylus medialis tibiae, 3d: Zügel zur Dorsalseite der Tibia, 3e: Zügel zur Aponeurose des M. popliteus, 4: Verbindung des Pes anserinus profundus zum medialen Meniskus, 5: Caput laterale m. gastrocnemii mit lateraler Polkappe, 6: Lig. collaterale laterale, 7a: Lig. popliteofibulare, 7b: Lig. popliteum arcuatum, 8: Tendo m. poplitei, 9: Bandverbindung des M. popliteus zum lateralen Meniskus, 10: Bandverbindung des M. popliteus zum Caput fibulae, 11: M. popliteus

TibiaplateauTibiaplateauBandapparat mit Bandapparat und Menisci in der Ansicht von kranial. 1: Meniscus medialisMeniscusmedialer, 2: Meniscus lateralisMeniscuslateraler, 3: Lig. patellae, 4: Retinaculum patellae longitudinale mediale und laterale, 5: Ligg. patellomeniscalia, 6: Lig. collaterale mediale, 7: mediales Kapselband, 8: hinteres Schrägband, 9: Tendo m. semimembranosi, 10: M. popliteus, 11: Tendo m. poplitei mit Kapseldurchtritt, 12: Lig. popliteofibulare, 13: Lig. collaterale laterale, 14: Tractus iliotibialis, 15: Corpus adiposum infrapatellare Hoffa, 16: Lig. transversum genus, 17: Lig. cruciatum anterius, 17a: Pars anteromedialis, 17b: Pars posterolateralis, 18: Lig. cruciatum posterius, 18a: Pars posteromedialis, 18b: Pars anterolateralis, 19: Lig. meniscofemorale anterius (Humphrey), 20: Lig. meniscofemorale posterius (Weitbrecht, Wrisberg, Robert), 21: vorderes Meniskusband

Muskelarrangement von ventralKniegelenkMuskeln und Sehnenvon ventral: 1: M. rectus femorisMusculus, -irectus femoris, 2: M. vastus lateralisMusculus, -ivastuslateralis, 3: M. vastus medialisMusculus, -ivastusmedialis; : Man beachte den schrägen Faserverlauf im unteren Anteil des M. vastus medialis. Diese Partie wird auch als M. vastus medialis obliquus bezeichnet. 4: Tendo m. quadricipitis femoris, 5: Lig. patellae, 6: M. extensor digitorum longus, 7: M. peroneus longus, 8: M. tibialis anterior, 9: M. gastrocnemius, 10: M. soleus

Muskelarrangement von dorsalKniegelenkMuskeln und Sehnenvon dorsal. 1: M. semitendinosusMusculus, -isemitendinosus, 2: M. gracilis, M. biceps femorisMusculus, -ibiceps femoris, 3: M. biceps femoris, 4: M. semimembranosusMusculus, -isemimembranosus, 5: M. plantarisMusculus, -iplantaris, 6: M. sartorius, 7: Caput laterale m. gastrocnemiiMusculus, -igastrocnemiusCaput mediale, 8: Caput mediale m. gastrocnemiiMusculus, -igastrocnemiusCaput laterale

Muskelarrangement von lateralKniegelenkMuskeln und Sehnenvon lateral. 1: Tractus iliotibialisTractus iliotibialisAnatomie, 2: M. biceps femoriMusculus, -ibiceps femoriss, 3: Lig. collaterale lateraleAußenband(komplex), 4: Caput laterale m. gastrocnemiiMusculus, -igastrocnemiusCaput laterale, 5: M. soleusMusculus, -isoleus, 6: M. peroneus longusMusculus, -iperoneus longus, 7: M. extensor digitorum longus, 8: M. tibialis anterior, 9: Caput mediale m. gastrocnemiiMusculus, -igastrocnemiusCaput mediale

Muskelarrangement von medialKniegelenkMuskeln und Sehnenvon medial. 1: M. gracilisMusculus, -igracilis, 2: M. vastus medialis, 3: M. sartoriusMusculus, -isartorius, 4: M. semitendinosusMusculus, -isemitendinosus, 5: M. semimembranosus, 6: Pes anserinus superficialis, 7: Caput mediale m. gastrocnemii, 8: M. tibialis anterior, 9: M. soleus

Funktion der Kreuzbänder (n. Fick 1911) Hinteres KreuzbandFunktionVorderes KreuzbandFunktionHinteres Kreuzbandanteromediales (AM-)BündelVorderes Kreuzbandanteromediales (AM-)BündelHinteres Kreuzbandposterolaterales (PL-)BündelVorderes Kreuzbandposterolaterales (PL-)Bündel

Tab. 1.1
Bänder Streckung Beugung
Lig. cruciatum ant.
  • anteromediales Bündel

gespannt schlaff
  • posterolaterales Bündel

schlaff gespannt
Lig. cruciatum post.
  • anterolaterales Bündel

schlaff gespannt
  • posteromediales Bündel

gespannt schlaff

Expedition ins Knie

Knieanatomie

Andreas Prescher

  • 1.1

    Einleitung2

  • 1.2

    Oberflächenanatomie2

  • 1.3

    Knöcherne Anatomie2

    • 1.3.1

      Anatomie des distalen Femurs2

    • 1.3.2

      Anatomie der proximalen Tibia3

    • 1.3.3

      Anatomie der Patella4

  • 1.4

    Bandapparat6

    • 1.4.1

      Ventraler Bandapparat6

    • 1.4.2

      Lateraler Bandapparat6

    • 1.4.3

      Dorsaler Bandapparat8

    • 1.4.4

      Binnenbandapparat8

  • 1.5

    Kniebinnenraum9

    • 1.5.1

      Plicae9

    • 1.5.2

      Menisci10

  • 1.6

    Muskeln und Sehnen in der Umgebung des Kniegelenks10

    • 1.6.1

      Ventrale Seite10

    • 1.6.2

      Dorsale Seite11

    • 1.6.3

      Laterale Seite11

    • 1.6.4

      Mediale Seite11

  • 1.7

    Bursae12

    • 1.7.1

      Ventrale Bursen12

    • 1.7.2

      Dorsale Bursen12

    • 1.7.3

      Laterale Bursen12

  • 1.8

    Blutgefäßversorgung12

    • 1.8.1

      Knie12

    • 1.8.2

      Patella13

  • 1.9

    Nervenversorgung13

Einleitung

Das KniegelenkKniegelenkAnatomie des Menschen, die ArticulatioArticulatiogenus (Art.) genus, ist das größte Gelenk des menschlichen Körpers mit einer komplizierten, nicht in allen Einzelheiten vollständig geklärten Funktionsweise. Anatomisch ist es eine Art. composita und setzt sich aus drei Knochen (Femur, Tibia und Patella) zusammen, wobei sich ebenfalls drei Einzelgelenke unterscheiden lassen: Art. femorotibialis (medialis et lateralis)Articulatiofemorotibialis (medialis et lateralis) und die Art. femoropatellarisArticulatiofemoropatellaris. Die Art. femorotibialis wird durch interkalierte Menisci noch weiter unterteilt in eine Art. meniscofemoralisArticulatiomeniscofemoralis und eine Art. meniscotibialisArticulatiomeniscotibialis. Die Fibula beteiligt sich beim Menschen nicht mehr am Kniegelenk, aber aus entwicklungsgeschichtlichen Gründen besteht in ca. 20 % eine kontinuierliche Verbindung zwischen der Art. tibiofibularis proximalis und dem Kniegelenk.
Das Kniegelenk des Menschen hat zwei wesentliche AufgabenKniegelenkAufgaben: Es muss in der Streckstellung eine hohe Stabilität und in der Beugestellung eine hohe Mobilität gewährleisten, um dem Fuß seinen großen Verkehrsraum zu ermöglichen. Im KniegelenkKniegelenkDrehgleitgelenk können sowohl Translationen als auch Rotationen durchgeführt werden, sodass das Gelenk als DrehgleitgelenkDrehgleitgelenk (TrochoginglymusTrochoginglymus) gesehen werden kann. Da es außerdem zwei voneinander getrennte Gelenkkompartimente (medial und lateral) aufweist, die aber immer gemeinsam bewegt werden, ist es auch eine Art. bicondylaris.
Von Bedeutung ist auch der Einbau des Kniegelenks in die Architektur der unteren Extremität. Die von Mikulicz (1878) Mikulicz-Liniebeschriebene Direktionslinie (Traglinie) sollte vom oberen Umfang des Femurkopfes durch das Zentrum des Kniegelenks und die Mitte des Sprunggelenks laufen, damit eine ausgewogene Belastung resultiert. Liegt das Kniegelenk medial, resultiert ein Genu valgumGenu valgum (X-BeinX-Bein, SchemmelbeinSchemmelbein), liegt es lateral, ein Genu varumGenu varum (O-BeinO-Bein, BäckerbeinBäckerbein). Beide Fehlformen stellen präarthrotische Deformitäten dar und sind ein natürlicher Beweis der Entstehung einer Arthrosis deformans durch Überlastung.
Die hier vorgelegte Darstellung der Anatomie kann das Studium der einschlägigen Monografien (z. B. Sonnenschein 1952; Baumgartl 1964; Lang und Wachsmuth 1972; Müller 1982; Wagner und Schabus 1982; Tillmann und Petersen 2000, 2005; Prescher 2011) nicht ersetzen. In besonderem Maße muss vom zukünftigen, erfolgreichen Operateur eine eigenständige Auseinandersetzung mit den Strukturen am Präparat gefordert werden, sodass die Präparation, Arthroskopie und Operation am Leichenknie wieder einen hohen Stellenwert erhält.

Oberflächenanatomie

Das KniegelenkKniegelenkOberflächenanatomie liegt exzentrisch in der unteren Extremität, sodass ventral nur eine geringe Weichteilbedeckung ausgeprägt ist und dorsal die Fossa popliteaFossa poplitea gebildet wird, die sich im Oberflächenrelief als Rhombus popliteusRhombus popliteus abzeichnet. Die Querachse teilt den Rhombus in ein proximales und ein distales Dreieck:
  • Das proximale DreieckKniegelenkproximales Dreieck wird lateral vom M. biceps femoris und medial vom M. semimembranosus begrenzt. Die lange, schlanke Sehne des M. semitendinosus liegt auf dem Muskelbauch des M. semimembranosus in einer seichten Rinne und ist dadurch nicht unmittelbar an der Begrenzung beteiligt.

  • Das distale DreieckKniegelenkdistales Dreieck wird lateral vom M. plantaris und vom Caput laterale m. gastrocnemii sowie medial vom Caput mediale m. gastrocnemii eingefasst.

Die Querachse des Rhombus popliteus stimmt nicht mit der Lage des Gelenkspalts überein, sondern liegt an der Oberkante der Kondylen.

Diagnostischer Hinweis

Am KniegelenkKniegelenkanatomische LandmarkenKniegelenkPalpation sind verschiedene tast- und sichtbare anatomische Landmarken wichtig: Patella mit Basis und Apex, Lig. patellae, Tuberositas tibiae, Fibulaköpfchen, Gelenkspalt und Epikondylen. Medial und lateral neben der Patella sind die Soft Spots tastbar.

Knöcherne Anatomie

Anatomie des distalen Femurs

Kniegelenkknöcherne AnatomieFemur, distalesDas distale Femurende Femur, distalesAnatomieweist die beiden Gelenkrollen (Condylus medialisCondylus medialis und Condylus lateralisCondylus lateralis) auf, die durch die Fossa intercondylaris voneinander getrennt werden. Nach dorsal divergieren die KondylenFemur, distalesKondylen geringfügig, wodurch die dorsal größere Kniebreite begründet wird. Weiterhin stehen die Kondylen geneigt zueinander, sodass die Außenränder tiefer stehen als die Innenränder (Abb. 1.1b). Ventral werden die KondylenKondylen durch die sattelförmige Facies patellarisFacies patellaris, das Kniescheibengleitlager, verbunden, wobei die Grenze zur Kondylengelenkfläche jeweils von der Linea condylopatellaris medialis bzw. lateralis gebildet wird (Abb. 1.1a).
Bei einer selten vorkommenden symmetrischen Ausprägung der beiden Kondylenwangen wird von EuplasieEuplasie gesprochen. In der Mehrzahl der Fälle kann eine unterschiedlich stark ausgeprägte Hypoplasie der medialen Kondylenwange beobachtet werden, die in engem Zusammenhang mit der Ausprägung der medialen Facette der Kniescheibe steht. Die größte Knorpeldicke findet sich auf der lateralen Kondylenwange.
Dorsal werden die Kondylen durch die knorpelfreie Fossa intercondylaris getrennt. Im Dach der Fossa intercondylaris befinden sich zahlreiche, teilweise recht große Foramina nutricia, die sich auch im Röntgenbild darstellen können. Die Kompaktalamelle des Daches der Fossa intercondylaris (Abb. 1.2a) stellt die morphologische Grundlage der Blumensaat-LinieBlumensaat-Linie dar, die im lateralen Röntgenbild besonders deutlich wird (Abb. 1.2b). Die Blumensaat-Linie stellt eine wichtige anatomische Landmarke dar und kann zur Höhenbestimmung der Patella nach BlumensaatPatellaHöhenbestimmung (Blumensaat-Linie) und für die Festlegung des FemurdachwinkelsFemurdachwinkel verwendet werden. Die Gelenkrollen weisen ganz charakteristische Krümmungsverhältnisse aufKondylenKrümmungsverhältnisse. Es besteht eine bikonvexe Oberflächenkrümmung, sodass die Gelenkflächen sowohl in der Frontalebene als auch in der Sagittalebene gekrümmt sind. Die sagittale Krümmung setzt sich aus kleinen Kreisbögen zusammen, deren Radien von hinten nach vorn zunehmen, sodass auch die sagittale Krümmung von vorn nach hinten zunimmt. Die Gesamtkrümmung bildet also eine typische Spirale, wie es auch schon 1836 von den Gebrüdern Weber beschrieben wurde. Bugnion (1892) teilte sehr genau Vermessungen der Krümmungsverhältnisse mit. Die Oberflächenkontur der Kondylen entspricht in der Sagittalebene einer Randkurve mit unterschiedlichen Krümmungsradien. Dabei liegen die Krümmungsmittelpunkte aller Gelenkflächenteilstrecken auf einer Linie, die EvoluteEvolute genannt wird. Als EvolventeEvolvente bezeichnet man die Randkurve der Gelenkoberfläche.
Die Kondylen werden sowohl medial als auch lateral von den EpikondylenEpikondylen überragt. Medial findet sich noch das Tuberculum adductoriumTuberculum adductorium, ein kleines Insertionshöckerchen der Sehne des M. adductor magnus. Der Condylus lateralis Condylus lateralisweist an seiner lateralen Fläche den Sulcus popliteus für die Sehne des M. popliteus auf.

Diagnostischer Hinweis

Zum Zeitpunkt der Geburt sollte im distalen Femurende ein Knochenkern von 5 mm Länge (Beclard-KernBeclard-Kern) vorhanden sein (Reifezeichen). Besonders im Kindes- und Jugendalter findet sich radiologisch im distalen Femurende eine dreieckige Aufhellung, das EpiphysendreieckEpiphysendreieck (Ludloff-FleckLudloff-Fleck) (Abb. 1.2a, b). Diese Erscheinung gehört zur regulären Anatomie und darf nicht fehlinterpretiert werden.

Anatomie der proximalen Tibia

Kniegelenkknöcherne AnatomieTibia, proximaleDas proximale Ende der Tibia, der Tibiakopf, weist einen Condylus medialisCondylus medialistibiae und einen Condylus lateralisCondylus lateralistibiae auf (Abb. 1.3a–d). Die kraniale Fläche der beiden Kondylen, das TibiaplateauTibiaplateau, trägt eine Facies articularis medialis und eine Facies articularis lateralis. Diese beiden ovalen Gelenkflächen werden durch die Eminentia intercondylaris sowie durch die Area intercondylaris anterior und posterior voneinander getrennt. Die Eminentia intercondylarisEminentia intercondylaris weist durch die unterschiedliche Höhenausprägung ihrer beiden Tubercula drei Formtypen auf (Bauer 1931):
  • Typ I: mediales Tuberculum höher als laterales (62 %)

  • Typ II: beide Höcker gleich hoch (30 %)

  • Typ III: laterales Tuberculum höher als mediales (8 %)

Das Knochenmassiv der Eminentia intercondylaris ist eine wichtige passive Stabilisierungsstruktur, die in der Streckstellung des Kniegelenks genau in die Fossa intercondylaris des Femurs eingepasst ist und dadurch keine Rotation des Unterschenkels zulässt. Dieser Mechanismus bedingt aber auch, dass die Eminentia intercondylaris durch traumatische Einwirkungen abgeschert werden kann. Die vor der Eminentia intercondylaris gelegene dreieckige Area intercondylaris anteriorArea intercondylaris anterior/posterior dient der Befestigung des vorderen Kreuzbandes (VKB) und des Vorderhorns des Innenmeniskus. Die hinter der Eminentia gelegene Area intercondylaris posterior ist deutlich nach dorsal geneigt und erstreckt sich noch auf die Rückseite der Tibia, wo sie durch eine schwache Knochenleiste begrenzt wird. Auf der Area intercondylaris posterior sind das hintere Kreuzband (HKB) und das Hinterhorn des Innenmeniskus verankert. Die beiden seitlich gelegenen Gelenkflächen weisen in der Regel einen Höhenunterschied auf (Abb. 1.3a). Die beiden Facetten unterscheiden sich auch in ihren Wölbungsverhältnissen (medial: zentral konkav, lateral: zentral fast plan). Ventral liegt die mächtige Tuberositas tibiaeTuberositas tibiae und etwas lateral davon das Tuberculum tractus iliotibialis (Gerdy), an dem der Tractus iliotibialis (Maissiat-StreifenMaissiat-Streifen) inseriert. Die kleine ovaläre Gelenkfacette für die Anlagerung des Fibulaköpfchens liegt dorsolateral unter dem Condylus lateralis.
Das TibiaplateauTibiaplateauRetroversio/Retropositio weist eine nach dorsal gerichtete Neigung von ca. 9° auf, die Retroversio tibiaeRetroversio tibiae. Davon zu unterscheiden ist die RetropositioRetropositio tibiae, die beschreibt, dass die Gelenkkörper weitgehend dorsal der Tibiaschaftachse gelegen sind.

Anatomie der Patella

Kniegelenkknöcherne AnatomiePatellaBei der PatellaPatellaAnatomie (Abb. 1.4) handelt es sich um das größte Sesambein des menschlichen Körpers, das der Quadrizepssehne zur besonderen Wirksamkeit verhilft und die Gelenkbelastung verringert. Ein Verlust der Patella führt zu einem erhöhten Anpressdruck an das Patellagleitlager und zu einer verminderten Streckkraft.
Die Patella hat eine dreieckige Form mit kranial gelegener Basis und kaudalem Apex. Auf der Vorderseite findet man zahlreiche feine Knochenrinnen, in denen die Fasern der Quadrizepssehne verlaufen und mit Sharpey-Fasern im Knochen inserieren. Weiterhin treten auf der Vorderfläche Blutgefäße in den Knochen ein, sodass hier Foramina nutricia zu finden sind. Die Rückseite der Patella zeigt einen senkrecht verlaufenden Knochenfirst, der eine mediale von einer lateralen Gelenkfacette trennt. Dabei ist wichtig, dass die dorsale Gelenkfläche den Bereich des Apex patellaeApex patellae freilässt, der hier eine nur sehr dünne Kompaktaschicht und zahlreiche Foramina nutricia aufweist. In vielen Fällen ist die mediale Gelenkfacette kleiner als die laterale, immer jedoch ist die mediale Patellahälfte dicker als die laterale. Mediale und laterale Gelenkfacette bilden miteinander den PatellaöffnungswinkelPatellaÖffnungswinkel, der bei regelrechter Patellaform ca. 120–140° beträgt. Je nach Ausdehnung der dorsalen Gelenkfläche können nach Grelsamer et al. (1994) drei sagittale Patellatypen unterschieden werden:
  • Typ 1: deutlich ausgeprägte freie Rückfläche des Apex patellae

  • Typ 2: überlanger zugespitzter Apex patellae („Cyrano long nosed patellaCyrano long nosed patella“, Abb. 1.5)

  • Typ 3: Rückfläche des Apex patellae fast vollständig von Gelenkfläche bedeckt

Es haben sich Hinweise ergeben, dass die Typen 2 und 3 mit einer erhöhten Inzidenz von Knieschmerzen verbunden sind.
Die Anatomie der PatellaPatellaForm- und Positionsvarianten zeigt eine ganze Reihe von Form- und Positionsvarianten (Hypoplasie, Dysplasie, Patella partita, Patella alta, Patella baja), die durchaus praktische Bedeutung haben können (Abb. 1.6). Als Alterserscheinung bilden sich fibroostotische Knochenzacken („PatellazähnePatellazähne“) an der Basis und am Apex sowie Knochenauflagerungen auf der Vorderseite aus (Abb. 1.6a). Insbesondere die langen Patellaformen zeigen oft eine zentrale Dellenbildung auf der Rückseite, die Haglund-DelleHaglund-DellePatellaHaglund-Delle (Abb. 1.6b). Die mediale Gelenkfläche ist manchmal in die Sagittalebene umgebogen, wodurch die Odd-FacetteOdd-FacettePatellaOdd-Facette entsteht (Abb. 1.6c). Von einer Patella bipartitaPatellabipartita wird gesprochen, wenn eine Knochenpartie der Patella anlagemäßig isoliert auftritt. Am häufigsten ist dies bei der lateralen oberen Ecke der Fall (Abb. 1.6d). Ist die laterale obere Ecke ausgekerbt, wird von einer Patella emarginata (Abb. 1.6e) gesprochen. Aber auch seltene Formen können auftreten, wie z. B. die Selbstständigkeit des Apex patellaeApex patellae (Abb. 1.6f).
In den einzelnen Bewegungsphasen des Kniegelenks beträgt die Kontaktfläche der Patella zur Femurgelenkfläche jeweils nur ca. 10–20 %. Dabei wandert die Kontaktfläche bei zunehmender Beugung bis zum Wert von 90° von distal nach proximal (Abb. 1.7). Bei einer Beugung von über 90° werden dann nur noch die seitlichen Gelenkflächenpartien belastet.
Die PatellaPatellaFunktionen ist eine sehr wichtige Struktur, die verschiedene Funktionen wahrnimmt:
  • 1.

    Sie erhöht die Wirksamkeit der Quadrizepssehne.

  • 2.

    Sie führt die Quadrizepssehne.

  • 3.

    Sie vermindert Reibungskräfte.

  • 4.

    Sie kontrolliert die Kapselspannung des Kniegelenks.

  • 5.

    Sie überträgt und zentralisiert die Extensorenkraft auf das Lig. patellae.

  • 6.

    Sie optimiert das ästhetische Erscheinungsbild des Knies.

Bandapparat

Das KniegelenkKniegelenkBandapparat weist einen komplizierten Bandapparat auf, wobei sich an jeder Gelenkseite (vorn, lateral, medial und hinten) typische Bandformationen beschreiben lassen. Innerhalb des Kniegelenks (intraartikulär, aber extrasynovial) liegt der BinnenbandapparatBinnenbandapparatKniegelenkBinnenbandapparat, bestehend aus den Ligg. cruciatum anterius, cruciatum posterius, meniscofemorale posterius und meniscofemorale anterius.

Ventraler Bandapparat

Der ventrale BandapparatKniegelenkventraler BandapparatVentraler Bandapparat besteht aus Quadrizepssehne, Lig. patellae, Retinacula longitudinalia et transversalia, Ligg. patellomeniscalia (Abb. 1.8).
Die mächtige QuadrizepssehneQuadrizepssehneAnatomie setzt sich aus dem M. rectus femoris sowie den Mm. vastus lateralis, vastus medialis und vastus intermedius zusammen. Sie inseriert an der Basis patellae und an der Vorderfläche der Patella. An der Patellaspitze geht sie dann in das Lig. patellae überPatellarsehneAnatomie, das an der Tuberositas tibiae ansetzt. Unmittelbar hinter dem Lig. patellae liegen die Bursa infrapatellaris profunda und das Corpus adiposum infrapatellare (HoffaHoffa-Fettkörper). Die Bursa mindert die Reibung des Bandes an der Tibia, wohingegen der Fettkörper eine weiche Verschiebemasse bildet, die bei Beugung des Kniegelenks nach den Seiten verlagert werden kann. Diese Verlagerung ist für die Funktion des Kniegelenks essenziell, da das Lig. patellae bei der Beugung ebenfalls nach hinten verlagert werden muss. Seitlich (medial und lateral) der Patella verlaufen Faserkontingente der Quadrizepssehne an der Patella vorbei, um an der Tibia zu inserieren. Diese Strukturen werden als Retinaculum patellae longitudinaleRetinaculum patellae longitudinale laterale et mediale laterale et mediale bezeichnet. In der Klinik ist auch der Begriff „ReservestreckapparatReservestreckapparat“ gebräuchlich.
Unter den Retinacula longitudinalia liegen die Retinacula transversalia, an denen man jeweils eine obere und untere verstärkte Partie beschreiben kann, das Lig. patellofemorale laterale/mediale und das Lig. patellotibiale laterale/mediale (Abb. 1.8). Diese verstärkten Bandzüge führen und zügeln die PatellaPatellaBandapparat, ventraler in ihrem Gleitlager. Besonders wichtig für diese Funktion ist das Lig. patellofemorale medialeLigamentum, -apatellofemorale mediale, das auch hypoplastisch angelegt sein kann. An diesem Band und dem Medialrand der Patella inserieren auch schräg orientierte kaudale Fasern des M. vastus medialis, die oftmals als M. vastus medialis obliquusMusculus, -ivastusmedialis obliquus bezeichnet werden und denen eine Zentrierungsfunktion für die Patella zugeschrieben wird. Unter den transversalen Retinakula ziehen dann die Ligg. patellomeniscaliaLigamentum, -apatellomeniscalia von den Kniescheibenseitenrändern zu den Vorderhörnern der Menisci, die über diese Bänder bei der Extension aktiv nach vorn gezogen werden.

Lateraler Bandapparat

Kniegelenklateraler BandapparatLateraler BandapparatDie beiden Kollateralbänder (Ligg. collaterale lateraleAußenband(komplex)Anatomie et medialeInnenbandAnatomie) sichern das Kniegelenk in der Frontalebene, verhindern somit ein seitliches Aufklappen. Bei maximaler Extension, also nach der Schlussrotation, sind die beiden Bänder maximal gespannt. In der Flexion werden sie gelockert, wodurch die Rotation freigegeben wird. Allerdings begrenzen sie dann auch die Außenrotation. In der seitlichen Betrachtung überkreuzen sich die Seitenbänder spitzwinklig, und das laterale Seitenband weist nur ein Drittel der Länge des medialen Bandes auf.
Lig. collaterale laterale (s. fibulare)
Das fast drehrunde Lig. collaterale lateraleAußenband(komplex)Anatomie (Abb. 1.9) entspringt vom Epicondylus lateralis und inseriert am vorderen Umfang und an der Seitenfläche des Caput fibulae, wobei es die Fibulaspitze nicht besetzt. Es zeigt eine schräge, von oben-vorn nach hinten-unten gerichtete Verlaufsrichtung. Durch die Insertion am Fibulaköpfchen wird es vom Gelenk abgerückt, wodurch ein von lockerem Bindegewebe erfüllter Spaltraum zwischen Kollateralband und Gelenk geschaffen wird, in dem die Sehne des M. popliteusPopliteussehneAnatomie liegt. Durch das seitliche Abrücken des Bandes vom Gelenk kann auch keine Beziehung zum Außenmeniskus bestehen.
Anterolaterales Ligament
Ligamentum, -aanterolaterale (ALL)Anterolaterales Ligament (ALL)AnatomieDurch die vielbeachtete Publikation von Claes et al. (2013) wird ein Bandzug in den Fokus der Kniechirurgen gerückt, der unmittelbar vor dem Lig. collaterale laterale vom Epicondylus lateralis entspringt und anterolateral an der Tibia, mittig zwischen Tuberculum Gerdy und Spitze des Fibulaköpfchens, und am Seitenmeniskus inseriert. Dieser Bandzug, das anterolaterale Ligament (Abb. 1.10), soll für den Ausriss des Segond-FragmentsAnterolaterales Ligament (ALL)Segond-Fraktur verantwortlich sein. Claes et al. (2013) weisen auf die uneinheitliche, verwirrende Namensgebung hin. Die funktionellen Aspekte des Bandes sind noch nicht abschließend geklärt.
Lig. collaterale mediale (s. tibiale)
InnenbandAnatomieDer mediale Kollateralbandkomplex stellt ein kompliziertes breitflächiges Gebilde dar, das von der unteren Partie des Epicondylus medialis ausgeht, schräg (15–20° Neigung zur Tibiaachse in Streckstellung) über das Kniegelenk zieht und an der medialen Tibiafläche hinter den Sehnen des Pes anserinus superficialis inseriert (Abb. 1.11). Generell besteht das mediale Kollateralband aus einem vorderen (oberflächlichen) und einem hinteren (tiefen) Anteil.
Der vordere Anteil liegt der Gelenkkapsel nur locker aufInnenbandvorderer (oberflächlicher) Anteil (sMCL). Da hier eine Verschieblichkeit gewährleistet sein muss, wird die Bursa ligamenti collateralis tibialis zwischen die Strukturen interkaliert, sodass keine Verbindung zum Meniskus besteht. Der hintere Teil wird auch als Lig. collaterale tibiale posterius bezeichnet und lässt ebenfalls einen oberflächlichen und einen tiefen Anteil unterscheidenInnenbandhinterer (tiefer) Anteil (dMCL). Der oberflächliche Teil ist parallelfaserig aufgebaut und inseriert an der Tibia. Der tiefe Teil besteht aus kurzen Faserzügen, die zum einen schräg vom Femur zur Meniskusbasis ziehen (Lig. meniscofemorale) und zum anderen von der Tibia kommend die Meniskusbasis erreichen (Lig. meniscotibiale s. coronarium). Die beiden tiefen Bandanteile sind untrennbar mit der Gelenkkapsel und der Meniskusbasis verwachsen, sodass der mediale MeniskusInnenmeniskusAnatomieMeniscusmedialer wesentlich unbeweglicher ist als der lateraleMeniscuslateralerAußenmeniskusAnatomie, was eine erhöhte Verletzungsgefahr bedeutet.
Dorsal geht das Lig. collaterale tibiale posterius kontinuierlich in das von Hughston und Eilers (1973) ausführlich dargestellte posterior oblique ligament (POL; Hinteres Schrägband (posterior oblique ligament, POL)Funktionhinteres Schrägband) über, das Außenrotation und Valgisierung, aber auch eine hintere Schublade und die Innenrotation verhindert.
InnenbandNomenklaturBei der Beschreibung des medialen Kollateralbandes fallen in der Literatur unterschiedliche Benennungen und Definitionen auf, sodass leider eine sehr inhomogene Nomenklatur zu verzeichnen ist, die zu Missverständnissen führen kann (Prescher 2011). Die offiziellen Nomina Anatomica (1998) bieten auch nur ein limitiertes Repertoire an Begriffen, das der Komplexität des medialen Kollateralbandkomplexes bei Weitem nicht gerecht wird. Dabei ist auch zu beachten, dass es sich nicht nur um terminologische Feinheiten von akademischem Interesse handelt. So kommt z. B. dem „hinteren Schrägband“ eine funktionell wichtige biomechanische Funktion zuHinteres Schrägband (posterior oblique ligament, POL)Funktion, die sich deutlich von der Funktion des eigentlichen medialen Kollateralbandkomplexes unterscheidet (Kap. 5.1).

Dorsaler Bandapparat

Kniegelenkdorsaler BandapparatDorsaler BandapparatDer in Streckstellung angespannte dorsale Kapsel-Band-ApparatKapsel-Band-Apparat verhindert wirkungsvoll die Überstreckung des Kniegelenks und dient auch der Seitenstabilisierung (Abb. 1.12). Im Einzelnen werden folgende Bänder beschrieben:
  • 1.

    Mediale und laterale Polkappe

  • 2.

    Tendo m. semimembranosi mit Pes anserinus profundus

  • 3.

    Lig. popliteum obliquum

  • 4.

    Lig. popliteum arcuatum

Die PolkappenPolkappen, über den beiden Kondylen gelegene Kapselverstärkungen, unterfüttern die Ursprungsköpfe des M. gastrocnemiusMusculus, -igastrocnemius. Von besonderer Bedeutung ist die Insertion des M. semimembranosusMusculus, -isemimembranosus, der Pes anserinus profundusPes anserinusprofundus. Hier werden fünf Insertionszügel ausgebildet:
  • 1.

    zur Medialseite des Tibiakondylus

  • 2.

    zur Dorsalseite des medialen Tibiakondylus

  • 3.

    das Lig. popliteum obliquum

  • 4.

    Verbindung zum hinteren Schrägband und zum medialen Meniskus

  • 5.

    zur Faszie des M. popliteus und zur dorsalen Fläche der Tibia

Der Pes anserinus profundusPes anserinusprofundus besetzt die dorsomediale Partie des Kniegelenks, was zur Bezeichnung „SemimembranosuseckSemimembranosuseck geführt hat.
Die dorsolaterale Partie des Kniegelenks wird im Wesentlichen vom M. popliteusMusculus, -ipopliteus dominiert, weshalb hier vom „PopliteuseckPopliteuseck gesprochen wird. In diesem Bereich liegt auch das Lig. popliteum arcuatumLigamentum, -apopliteum arcuatum, das von der Fibulaspitze entspringt und sich dann in zwei Zügel trennt. Der laterale, das Lig. popliteofibulareLigamentum, -apopliteofibulare, verbindet sich mit der Popliteussehne, der lateralen Polkappe und einer evtl. vorhandenen Fabella. Der mediale Zügel bildet die typische, bogenförmige Arkade, die sich mit dem Lig. popliteum obliquumLigamentum, -apopliteum obliquum vereinigt und dann auf der dorsalen Tibiafläche verstreicht. Unter der Bandarkade hindurch zieht die Popliteussehne, die auch Verbindungen zum Hinterhorn des Außenmeniskus und zum Caput fibulae aufweist, ins Kniegelenk.

Binnenbandapparat

KniegelenkBinnenbandapparatDer BinnenbandapparatBinnenbandapparat setzt sich zusammen aus dem Lig. cruciatum anterius, dem Lig. cruciatum posterius und den Ligg. meniscofemoralia (Abb. 1.13). Innerhalb der Fossa intercondylaris ist der KreuzbandkomplexKreuzbandkomplexzentraler Pfeiler (pivot central), der sog. Zentralpfeiler (pivot central der Lyoner Schule), untergebracht. Die beiden ca. 3,8–4 cm langen Kreuzbänder bilden in der Ansicht von vorn ein liegendes Andreaskreuz, sodass die Bezeichnung verständlich wird. Zwischen den beiden Bändern liegt oft ein kleiner Schleimbeutel, die Bursa intercruciataBursa, -aeintercruciata.
Der Binnenbandapparat wird vom Stratum fibrosum der Gelenkkapsel gebildet und kann geradezu als Verstärkung der dorsalen Kapselwand aufgefasst werden. Aufgrund dieser Entwicklung liegt der Kreuzbandkomplex zwischen dem Stratum synoviale und dem Stratum fibrosum und damit eigentlich extraartikulär. Da die Kreuzbänder aber stark prominent in den Gelenkraum vorspringen und auch arthroskopisch vom Gelenkraum her erreichbar sind, ist es aus Sicht des Klinikers sinnvoll, von einer intraartikulären Lage zu sprechen (Tillmann und Petersen 2000). Die schlagwortartige Charakterisierung der Lage als „intraartikulär, aber extrasynovial“ kennzeichnet die Situation somit sehr zutreffend.
Die Binnenbänder sichern das Kniegelenk in der Sagittalebene, verhindern also die „Schubladen“. Außerdem ist das VKBVorderes KreuzbandFunktion während der Außenrotation entspannt und bei Innenrotation gespannt. Das HKBHinteres KreuzbandFunktion ist als wichtigster Stabilisator des Kniegelenks von besonderer Bedeutung.

Den Kreuzbändern kommt hochwahrscheinlich auch noch eine propriozeptive Funktion zu, da in ihnen Mechanorezeptoren und freie Nervenendigungen nachgewiesen werden können.

Lig. cruciatum anterius
Das vordere Kreuzband (VKB) wird nach Fick (1911) in zwei unterschiedliche Bündel gegliedert: anteromedialesVorderes Kreuzbandanteromediales (AM-)Bündel und posterolaterales BündelVorderes Kreuzbandposterolaterales (PL-)Bündel, wie es auch im angloamerikanischen Schrifttum üblich ist. Dabei sind die vorderen Fasern länger als die hinteren, weil sie kranial am Femur inserieren und die kurzen hinteren kaudaler am Femur befestigt sind (Kummer und Yamamoto 1988).
Für Kreuzbandplastiken ist die genaue Position der knöchernen Insertionsverhältnisse außerordentlich wichtig, sodass hier weitere anatomische Details beschrieben werden müssen. Die femorale Insertion des VKBVorderes Kreuzbandfemorale Insertion liegt an der medialen Fläche des lateralen Kondylus auf einer ovalen Fläche, die bei gebeugtem Knie ventrokranial von einer diskreten knöchernen Leiste (lateral intercondylar ridge oder Resident's ridge), auf die William G. Clancey jr. erstmalig aufmerksam gemacht hat, begrenzt wird (Abb. 1.2c). Von dieser Leiste geht in manchen Fällen eine weitere Leiste aus, die als lateral bifurcate ridgeLateral bifurcate ridge bezeichnet wird und die das anteromediale Bündel vom posterolateralen Bündel trennt. Im Bereich der Area intercondylaris anterior inseriert das Kreuzband in einem ovalen Areal mit einer sagittalen Ausdehnung von 17 mm und einer frontalen von 11 mm. Innerhalb dieses Feldes besetzen die Bündel die namengebenden Positionen. Dorsal besteht ein enger Kontakt des Kreuzbandes zum Hinterhorn des Außenmeniskus, an dem auch einige Faserzüge inserieren können.
Das VKBVorderes KreuzbandBlutversorgung wird von Blutgefäßen der A. genus media und der A. genus inferior lateralis et medialis versorgt (Petersen und Tillmann 1999). Dabei bilden die Arterien zuerst ein periligamentäres Gefäßnetz aus, von dem dann Gefäßeintritte in das Band erfolgen. Anschließend verlaufen die Gefäße parallel zu den Kollagenfibrillenbündeln. Von den Knocheninsertionen aus erfolgt keine nennenswerte Blutgefäßversorgung.
Ungefähr 5–10 mm oberhalb der tibialen InsertionVorderes Kreuzbandtibiale Insertion des VKB findet sich eine faserknorpelige Zone mit Kollagen Typ I und Typ II, die gleichzeitig eine schlechte Gefäßversorgung aufweist. Diese besondere Zone wird topografisch bei der Extension in Grant's NotchGrant's Notch eingepresst, das geradezu als Hypomochlion wirkt. Durch die hierdurch verursachte besondere Belastung erklärt sich die spezielle histologische Struktur. Während der Flexion kommt es zur Torsion des VKB, und zwar dergestalt, dass die in Streckstellung nach lateral sehende Fläche anschließend nach kranial und fast medial gerichtet ist. Die Reißfestigkeit des vorderen Kreuzbandes beträgt ca. 1725 NVorderes KreuzbandReißfestigkeit.
Lig. cruciatum posterius
Das hintere Kreuzband (HKB)Hinteres KreuzbandUrsprung ist deutlich kräftiger als das vordere und entspringt fächerförmig vom dorsalen Bereich der lateralen Fläche des Condylus medialis und zieht schräg nach hinten lateral, um in der Area intercondylaris posterior zu inserierenHinteres KreuzbandInsertion. Dabei zieht es noch ca. 1–2 cm auf die Rückfläche der Tibia. Regelmäßig besteht eine Faserverbindung zum Hinterhorn des Außenmeniskus, die von den eigentlichen meniskofemoralen Bändern unterschieden werden muss.
Das HKB kann in zwei Bündel unterteilt werdenHinteres Kreuzbandanteromediales (AM-)Bündel, die als anterolaterales und posteromediales BündelHinteres Kreuzbandposterolaterales (PL-)Bündel bezeichnet werden. Über die Anspannung oder Erschlaffung dieser Bündel informiert Tab. 1.1. Einige Autoren unterscheiden mehr als zwei Bündel, was schon auf die komplizierte Architektur des hinteren Kreuzbandes hinweist. Die Vaskularisierung erfolgt kranial von der A. media genus und kaudal aus den Aa. inferior medialis und lateralis genus. Im mittleren Drittel findet sich auch wieder eine weitgehend avaskuläre Zone mit Faserknorpel. Diese Zone erfährt bei der Flexion eine verstärkte Belastung, da sich das posteromediale Bündel um das anterolaterale herumzieht (Hypomochlioneffekt). Die Reißfestigkeit wird für die beiden Bündel unterschiedlich angegeben: für das anterolaterale ca. 1494 N und für das posteromediale ca. 242 N.
Ligg. meniscofemoralia
Im Bereich des HKB liegen die beiden meniskofemoralen Bänder: das Lig. meniscofemorale anteriusLigamentum, -ameniscofemoraleanterius (HumphreyHumphrey-Band) und das Lig. meniscofemorale posterius (Ligamentum, -ameniscofemoraleposteriusRobertRobert-Band s. WeitbrechtWeitbrecht-Band s. WrisbergWrisberg-Band) (Abb. 1.13). Das anteriore entspringt vom Hinterhorn des Außenmeniskus, verläuft dann parallel und vor dem HKB, um an der lateralen Fläche des Condylus medialis zu inserieren. Das Lig. meniscofemorale posterius kommt ebenfalls vom Hinterhorn des Außenmeniskus, liegt dann aber hinter dem HKB und inseriert ebenfalls an der lateralen Fläche des Condylus medialis. Es kann eine sehr unterschiedliche Ausprägung zeigen. Über die Häufigkeit der meniskofemoralen Bänder werden in der Literatur unterschiedliche Angaben gemacht, sodass noch keine definitiven, gesicherten Daten angegeben werden können.

Knieinnenraum

Plicae

Im Inneren des KniegelenksKniegelenkBinnenraum, Faltenbildung werden unterschiedliche und variable synoviale, fettbeladene Faltenbildungen beobachtet. An jeder Seite der Patella läuft eine Plica alarisPlicaalaris (parapatellaris) (s. parapatellaris) herab, wobei insbesondere die mediale von Bedeutung ist. Diese Falte kann sehr prominent ausgebildet sein und dadurch auf dem Gelenkknorpel des medialen Kondylus schleifen und ein Plica-SyndromPlica-Syndrom hervorrufen. Vor dem VKB liegt in 85,5 % ein strangförmiges Relikt der ehemaligen embryonalen Trennwand des Kniegelenks, die PlicaPlicasynovialis infrapatellaris synovialis infrapatellaris. Dieses bedeutungslose Relikt kann sehr kräftig ausgeprägt sein und kommt in vier verschiedenen Ausprägungen vor (Kim et al. 1996):
  • Septum-Typ: 10,5 %

  • Getrennter Typ: 60,5 %,

  • Gedoppelter Typ: 13,5 %

  • Fenestrierter Typ: 1 %

Diagnostischer Hinweis

Die Plica synovialis infrapatellaris darf arthroskopisch nicht mit dem vorderen Kreuzband verwechselt werden und kann auch bei kräftiger Ausbildung problemlos entfernt werden, sodass der Blick auf das Kreuzband freigegeben wird.

Oberhalb des Recessus suprapatellaris liegt die Bursa suprapatellarisBursa, -aesuprapatellaris, die in der frühen Entwicklung getrennt vom Gelenkraum des Kniegelenks angelegt wird. Im Laufe der weiteren Entwicklung verschmilzt die Bursa aber in der Regel mit dem Recessus. Als Dokument dieser Entwicklung bleibt eine sichelförmige Plica suprapatellarisPlicasuprapatellaris bestehen, die die ursprüngliche Grenze noch anzeigt. In manchen Fällen unterbleibt die Verschmelzung, sodass eine nicht mit dem Kniegelenkraum kommunizierende Bursa suprapatellaris vorliegt.

Menisci

Meniscusanatomische AspekteDie deutlichen Inkongruenzen der Gelenkkörper des Kniegelenks werden durch die eingelagerten faserknorpeligen Halbscheiben, die Menisci, ausgeglichen. Die Menisci weisen jeweils einen keilförmigen Querschnitt auf und lassen ein Vorderhorn, ein Hinterhorn und einen Meniskuskörper unterscheiden (Abb. 1.13, Abb. 4.1).
MeniscusBlutversorgungBeim 1-jährigen Kind besteht noch eine vollständige Vaskularisation des Meniskus, die sich dann aber zurückbildet, sodass beim adulten Meniskus nur noch eine 1,5–2 mm messende Außenzone Blut erhält (rote ZoneMeniscusrote Zone). Es schließt sich eine Zone an, in der noch vereinzelte Gefäße festzustellen sind (rot-weißeMeniscusrot-weiße Zone Zone). Die inneren Partien sind dann vollständig gefäßfrei und müssen per diffusionem ernährt werden (weiße ZoneMeniscusweiße Zone).
Die Menisci stellen keine homogenen Gebilde dar, sondern werden von Lagen unterschiedlicher Gewebe und unterschiedlich orientierten Fasersystemen gebildet (Sperrholzbau) (Petersen und Tillmann 1999). Die Menisci sind funktionell bedeutsam und nehmen folgende Funktionen warMeniscusFunktionen:
  • 1.

    Transportable Gelenkpfanne

  • 2.

    Ausgleich von Inkongruenzen

  • 3.

    Gleichmäßige Druckverteilung

  • 4.

    Hemmschuhwirkung

  • 5.

    Schockabsorption

  • 6.

    Propriozeption

MeniscusFunktionenZusammenfassend hat Kummer (1987) die Gesamtfunktion der Menisci dahingehend beschrieben, dass sie die Lastaufnahmefläche vergrößern und gleichzeitig der Gelenkresultierenden einen erheblich größeren Spielraum verschaffen. Unter den Menisci ist die Knorpeldicke gegenüber dem zentralen Areal vermindert.
Bei allen Bewegungen des Kniegelenks werden die Menisci bewegtMeniscusBewegungsmuster. Bei der Extension werden sie aktiv über die meniskopatellären Bänder nach vorn gezogen, bei der Flexion durch die Mm. semimembranosus und popliteus nach hinten. Bei der Innenrotation bewegt sich der Außenmeniskus nach hinten und der Innenmeniskus nach vorn. Bei Außenrotation ist ein umgekehrtes Bewegungsmuster festzustellen. Bei den Rotationsbewegungen des Kniegelenks ist die Meniskusbewegung größtenteils eine scheinbare Bewegung, da das Tibiaplateau unter den Menisci weggedreht wird. Dies führt zu einer hohen Belastung der knöchernen Befestigungsstrukturen der Menisci. Der größte Kontakt zum Femur besteht in der Extension und wird während der Flexion immer weiter verringert. Bei starker Beugung besteht dann nur noch ein sehr geringer Kontakt im hinteren Bereich.
Anlagemäßig kommen verschiedene MeniskusdysplasienMeniscusDysplasien vor, zu denen auch der ScheibenmeniskusScheibenmeniskus(risse) (Meniscus disciformisMeniscusdisciformis) gehört, der meist lateral beobachtet wird.
Medialer und lateraler Meniskus unterscheiden sich in verschiedenen Punkten voneinander:
  • Meniscus medialisInnenmeniskusAnatomie (Abb. 1.13): sichelförmige Gestalt. Ein kurzes, kräftiges Band befestigt sein Vorderhorn an der Area intercondylaris anterior, sein Hinterhorn ist über ein gleichartiges Band an der Area intercondylaris posterior fixiert. Es besteht eine ausgiebige Verbindung zum Lig. collaterale mediale, sodass der mediale Meniskus stark fixiert wird.

  • Meniscus lateralisAußenmeniskusAnatomie (Abb. 1.13): fast kreisförmig. Beide Hörner liegen im Bereich der Eminentia intercondylaris dicht nebeneinander. Es besteht kein Kontakt zum Lig. collaterale laterale.

Die VorderhörnerMeniscusVorderhorn der Menisci werden durch das variabel ausgebildete Lig. transversum genusLigamentum, -atransversum genus verbunden. Das Band liegt innerhalb des Hoffa-Fettkörpers verborgen und soll nach neueren Untersuchungen hemmend auf die posteriore Translationsbewegung des Vorderhorns des Innenmeniskus wirken. Außerdem verhindert es eine seitliche Dislokation der Menisci bei axialer Belastung.

Muskeln und Sehnen in der Umgebung des Kniegelenks

Die das Kniegelenk umgebenden Muskeln und Sehnen werden am besten nach der ventralen, dorsalen, medialen und lateralen Seite besprochen.

Ventrale Seite (Abb. 1.14)

KniegelenkMuskeln und Sehnenvon ventralOberhalb der Patella liegen von lateral nach medial in einer oberflächlichen Schicht der M. vastus lateralisMusculus, -ivastuslateralis, der M. rectus femoris und der M. vastus medialisMusculus, -ivastusmedialis (Abb. 1.14). Unterhalb des M. rectus femorisMusculus, -irectus femoris, sein Bett bildend, findet sich der M. vastus intermediusMusculus, -ivastusintermedius, der mit dem M. vastus medialis innig verbunden ist. Aus dem Intermedius oder auch frei von der Vorderfläche des distalen Femurs entspringen einzelne Muskelfaserbündel, die an der oberen Umschlagfalte des Recessus suprapatellaris inserieren und als M. articularis genusMusculus, -iarticularis genus bezeichnet werden.
Alle drei Muskelbäuche gehen in sehnige Partien über, die auf die Patella hin konvergieren, wobei medial und lateral jeweils schmale Faserkontingente auch an der Patella vorbeilaufen und die Retinacula longitudinalia bilden. Der untere Abschnitt des M. vastus medialis wird gern auch als M. vastus medialis obliquusMusculus, -ivastusmedialis obliquus bezeichnet, da sich hier eine schräge Muskel- und Sehnenfaserstreichrichtung findet, die es dem M. vastus medialis ermöglicht, die Patella zu zügeln und zu führen.

Dorsale Seite (Abb. 1.15)

KniegelenkMuskeln und Sehnenvon dorsalAuf der dorsalen Seite wird die Fossa poplitea lateral vom M. biceps femorisMusculus, -ibiceps femoris begrenzt, medial vom M. semimembranosusMusculus, -isemimembranosus. Der M. semitendinosusMusculus, -isemitendinosus liegt mit seiner langen, fast drehrunden Sehne auf dem M. semimembranosus, sodass er sich nicht direkt an der Begrenzung beteiligt.
Die kaudale Partie wird von den beiden Gastrocnemiusköpfen gebildet, die sich über die beiden Kondylen wölben und hier ein Hypomochlion finden. Kranial des Caput laterale des M. gastrocnemiusMusculus, -igastrocnemiusCaput laterale liegt noch der M. plantarisMusculus, -iplantaris mit seinem schlanken Muskelbauch, dem keinerlei wichtige Funktion mehr zukommt. Vom M. gastrocnemius bedeckt findet sich der von einer derben Faszie überzogene M. popliteusMusculus, -ipopliteus, der bei gebeugtem Knie eine Innenrotation des Unterschenkels ausführt. Unter seiner Ursprungssehne liegt die in der Fetalentwicklung selbstständige Bursa m. poplitei, die beim Erwachsenen mit dem Kniegelenkraum verschmolzen ist und den Recessus subpopliteusRecessussubpopliteus bildet.

Laterale Seite (Abb. 1.16)

KniegelenkMuskeln und Sehnenvon lateralAuf der lateralen Seite erkennt man im Bereich des Oberschenkels den M. biceps femorisMusculus, -ibiceps femoris, der am Caput fibulae, an der Tibia und der Fascia cruris inseriert. Er ist der einzige wichtige Außenrotator des KniegelenksKniegelenkAußenrotator und hält den Innenrotatoren fast die Waage.
Etwas weiter nach ventral liegt der Tractus iliotibialisTractus iliotibialisAnatomie, der zum Tuberculum Gerdy zieht und über die Kaplan-Fasern auch am Epicondylus lateralis befestigt ist.
In der kaudalen Partie findet sich dorsal der M. gastrocnemius mit seinem Caput lateraleMusculus, -igastrocnemiusCaput laterale, dann wird der schmale M. soleusMusculus, -isoleus sichtbar. Davor liegt der M. peroneus longusMusculus, -iperoneus longus.

Mediale Seite (Abb. 1.17)

KniegelenkMuskeln und Sehnenvon medialAuf der medialen Seite befindet sich als wesentliche Struktur der Pes anserinus superficialisPes anserinussuperficialis, der durch die gestaffelte Anordnung der folgenden Sehnen zustande kommt: vorn die breite, flache Sehne des M. sartoriusMusculus, -isartorius, dahinter die SehneGonarthroseGrazilissehne des M. GracilissehnegracilisMusculus, -igracilis, dann die Sehne des M. semitendinosusMusculus, -isemitendinosusSemitendinosussehne, die im Pes anserinus superficialis auch gleichzeitig am tiefsten liegt. Alle genannten Muskeln wirken im KniegelenkKniegelenkInnenrotatorenKniegelenkFlexoren als Flexoren und Innenrotatoren.

Bursae

Im Bereich des KniegelenksKniegelenkSchleimbeutel kommen zahlreiche Schleimbeutel vor, die in ventrale, dorsale und laterale Bursen unterteilt werden können.

Ventrale Bursen

  • BursaBursa, -aeventrale praepatellaris (subcutanea, subfascialis und subtendinea)

  • Bursa subcutanea infrapatellaris: liegt unter der Haut und vor dem Lig. patellae

  • Bursa subcutanea tuberositatis tibiae: liegt direkt unter der Haut und vor der Tuberositas tibiae. In dieser exponierten Lage wird sie bei knienden Berufen oftmals geschädigt („NonnenknieNonnenknie“).

  • Bursa infrapatellaris profunda: liegt dorsal hinter dem Lig. patellae, kommuniziert gelegentlich mit dem Kniegelenk

Dorsale Bursen

  • BursaBursa, -aedorsale subtendinea m. gastrocnemii lateralis: liegt unter dem lateralen Gastrocnemiuskopf, fehlt öfters und steht meist nicht mit dem Kniegelenk in Verbindung

  • Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis: liegt unter dem medialen Gastrocnemiuskopf und steht in der Regel mit dem Kniegelenk in Verbindung

  • Bursa m. semimembranosi: Bursa, -aem. semimembranosiliegt regelhaft zwischen dem Pes anserinus profundusPes anserinusprofundus und der hinteren Schienbeinkante. In manchen Fällen verschmilzt sie mit der Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis, sodass die Bursa gastrocnemiosemimembranosaBursa, -aegastrocnemiosemimembranosa entsteht. Dieser geräumige Schleimbeutel kann direkt mit dem Kniegelenk kommunizieren oder indirekt über die Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis. Ergüsse im Kniegelenk können während der Flexion in die Bursa gepresst werden, sodass sich die Bursa gastrocnemiosemimembranosa auffüllt. Besteht zusätzlich noch ein Ventilmechanismus (Kugel- oder Bunsenventil), kann die Flüssigkeit nicht zurückströmen, sodass eine prall gefüllte, sich zunehmend vergrößernde Bursa resultiert, die nach dem Londoner Chirurgen William Morrant Baker (1839–1896) als Baker-ZysteBaker-Zyste bezeichnet wird, obwohl sie bereits 1840 von Adams und 1845 und 1846 von dem Petersburger Anatomen Wenzel Gruber beschrieben worden ist.

Laterale Bursen

  • BursaBursa, -aelaterale subtendinea m. bicipitis femoris inferior: interkaliert sich zwischen der distalen Bizepssehne und dem Lig. collaterale laterale

  • Bursa m. poplitei: umscheidet die Popliteussehne und öffnet sich trichterartig in den Kniegelenkraum. Nomenklatorisch wäre sie somit besser als Recessus popliteus zu benennen.

  • Bursa subtendinea m. sartorii: liegt zwischen der Sehne des M. sartorius und den Sehnen des M. gracilis und M. semitendinosus.

  • Bursa anserina: schiebt sich zwischen den Pes anserinus superficialis und das Lig. collaterale mediale. In manchen Fällen besteht eine Kommunikation mit der Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis.

  • Bursa ligamenti collateralis tibialisBursa, -aeligamenti collateralis tibialis: liegt zwischen dem vorderen Anteil des Lig. collaterale tibiale und dem medialen Kapselband. Diese Bursa ist von funktioneller Bedeutung, da sie die Flexion des Kniegelenks ermöglicht.

Blutgefäßversorgung

Knie

Die A. femoralisArteria, -aefemoralis wird nach Passage des Hiatus adductorius und Eintritt in die Fossa poplitea als A. popliteaArteria, -aepoplitea bezeichnet. Innerhalb der Fossa poplitea werden dann fünf Äste für die Versorgung des KniegelenksKniegelenkBlutgefäßversorgung abgegeben:
  • 1.

    A. superior lateralis genus

  • 2.

    A. superior medialis genus

  • 3.

    A. media genus

  • 4.

    A. inferior lateralis genus

  • 5.

    A. inferior medialis genus

Zusätzlich gelangen die Aa. recurrens tibialis anterior et posterior sowie die A. genus descendens zum Kniegelenk. Alle aufgeführten Gefäße bilden ein ausgedehntes periartikuläres Gefäßnetz, das Rete articulare genusRetearticulare genus, das aber eine verschlossene A. poplitea nicht durch einen Umgehungskreislauf ersetzen kann. Die Aa. superiores genusArteria, -aesuperior medialis genusArteria, -aesuperior lateralis genus verlaufen etwas oberhalb der Epikondylen, versorgen diese und münden dann in das Rete ein.
Die A. genus mediaArteria, -aegenus media zieht durch die dorsale Gelenkkapsel in die Fossa intercondylaris, versorgt deren Dach mit Rr. intercondylares und auch den oberen Abschnitt des Kreuzbandkomplexes. Weiterhin verläuft ein Ast an der dorsalen Seite des vorderen Kreuzbandes abwärts, zweigt sich direkt vor der Eminentia intercondylaris auf und versorgt den lateralen und medialen Tibiakondylus. Ein weiterer Ast der A. media genus zieht nach vorn und versorgt den Hoffa-Fettkörper.
Die Aa. inferiores genus Arteria, -aeinferior medialis genusArteria, -aeinferior lateralis genusentspringen unmittelbar unterhalb des Gelenkspalts und geben Äste in die Fossa intercondylaris ab. Die mediale untere Arterie zieht unter dem Lig collaterale mediale hindurch ins Rete articulare. Die laterale verläuft unter dem Lig. collaterale laterale, direkt an der Basis des Außenmeniskus, um ebenfalls ins Rete zu münden.

Patella

Von besonderer Bedeutung ist die Blutgefäßversorgung der PatellaPatellaBlutgefäßversorgung, die von dem feinmaschigen Rete patellaeRetepatellae übernommen wird. Um die Patella herum befindet sich ein arterieller Gefäßkranz (A. circularisArteria, -aecircularis, peripatelläre RinganastomoseRinganastomose, peripatelläreperipatelläre Ringanastomose), der von allen vier Ecken Zuflüsse aufnimmt:
  • oben-lateral: A. superior lateralis genus

  • unten-lateral: A. inferior lateralis genus

  • oben-medial: A. genus descendens

  • unten-medial: A. inferior medialis genus

Zwischen den beiden medialen Zuflüssen findet sich noch ein dritter aus der A. superior medialis genusArteria, -aesuperior medialis genus. Das aus diesen Gefäßen gespeiste Rete patellae gibt Aa. nutriciae in die Vorderseite der Patella ab und versorgt auch die untere Hälfte der Kniescheibe noch von dorsal. Über die Basis und die Seitenränder der Patella kommt kein wesentlicher Blutzufluss.

Cave

Eine simultane Zerstörung der Blutgefäßversorgung sowohl auf der lateralen als auch auf der medialen Seite muss vermieden werden, da es ansonsten zu einer hohen Rate postoperativer Komplikationen (Knorpeldegeneration, Stressfraktur) kommen kann.

Nervenversorgung

Die Innervation kann in die HautinnervationKniegelenkHautinnervation und die eigentliche GelenkinnervationGelenkinnervation unterteilt werden.
Die sehr variabel angelegte HautinnervationHautinnervation erfolgt aus den Segmenten L3 und L4. Der laterokraniale Gelenkbereich wird von Ausläufern des N. cutaneus femoris lateralisNervus, -icutaneusfemoris lateralis versorgt. Ventral und mediokranial finden sich Ausläufer der Rr. cutanei anteriores n. femoralisNervus, -ifemoralis. Medial, bis zur Höhe des Gelenkspalts, beteiligt sich der R. cutaneus n. obturatorii an der Hautversorgung. Nach kaudal schließen sich zahlreiche Äste des N. saphenusNervus, -isaphenus an. Der R. infrapatellaris n. sapheni perforiert in ca. 70 % den M. sartorius und zieht dann unterhalb der Patella nach vorn in den Bereich der Tuberositas tibiae.
Es ist offensichtlich, dass auf der medialen Seite des Gelenks mehr und wichtigere Hautnerven verlaufen, sodass das Verletzungsrisiko auf der lateralen Seite deutlich geringer ist.

Cave

Wird ein medialer Zugang präpariert, sollte eine Verletzung der Hautnerven vermieden werden, auch um der Gefahr der unangenehmen AmputationsneuromeAmputationsneurome, besonders am R. infrapatellaris, zu begegnen.

Die eigentliche Gelenkinnervation (Gelenkkapsel und Bänder) erfolgt nach dem Hilton-Gesetz von allen Nerven, die kniegelenkbewegende Muskeln versorgen.

Wichtige anatomisch-topografische Punkte

  • N. peroneus communis:Nervus, -iperoneuscommunis verläuft hinter der Bizepssehne, schlingt sich um das Collum fibulae und tritt in den Ursprung des M. peroneus longus ein.

  • R. infrapatellaris n. sapheniRamus, -iinfrapatellaris n. sapheni: ist beim medialen Zugang gefährdet; bildet schmerzhafte Neurome aus und sollte deshalb geschont werden.

  • A. popliteaArteria, -aepoplitea: liegtPoplitealarterie sehr dicht an der hinteren Gelenkkapsel und am hinteren Kreuzband

  • A. inferior lateralis genusArteria, -aeinferior lateralis genus: verläuft direkt an der Basis des Außenmeniskus und kann bei lateralen Zugängen lädiert werden. Sorgfältige Blutstillung notwendig!

  • N. cutaneus surae medialis (Nervus, -icutaneussurae medialiswird distal zum N. suralis) und V. saphena parva verlaufen in der muskulären Rinne zwischen den Gastrocnemiusköpfen. Der Nerv liegt lateral der Vene!

  • 5–7 cm nach ihrem Ursprung erhalten die Gastrocnemiusköpfe ihre Innervation durch Rr. musculares n. tibialisRamus, -imujsculares n. tibialis. Vorsicht bei der Mobilisation und dem Weghalten der Köpfe!

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