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B978-3-437-24601-2.00015-8

10.1016/B978-3-437-24601-2.00015-8

978-3-437-24601-2

Berichtete jährliche Inzidenzraten vorderer Kreuzbandrupturen (n/100 000) nach Moses et al. (2012)Vordere KreuzbandrupturInzidenz

Relative Häufigkeiten einer GonarthroseGonarthrosenach VKB-Ruptur (Kellgren-Lawrence-Grad ≥ 2) in Abhängigkeit von einer VKB-Ruptur bzw. -Rekonstruktion, verglichen mit dem unverletzten kontralateralen Kniegelenk. W = relatives Gewicht

Relative Häufigkeiten einer Gonarthrose (Kellgren-Lawrence-Grad ≥ 2) in Abhängigkeit von einer VKB-Rekonstruktion, verglichen mit einer nichtoperativen Therapie. W = relatives GewichtGonarthrosenach VKB-Rekonstruktion

Standardisierte Mittelwertdifferenzen zwischen arthroskopischem und nichtoperativem Management von degenerativen Kniegelenkschäden. Primäre Scores (WOMAC- und AIMS-Schmerz) nach 24 Monaten. W = relatives Gewicht

Beitrag der Arthrosen zur weltweiten Krankheitslast. Grafische Abbildung nach WHO-Daten (Murray et al. 2012)

Geschätzte geschlechtsabhängige LebenszeitprävalenzGonarthroseLebenszeitprävalenz von revisionspflichtigen Endoprothesen in Deutschland gemäß DEGS1 (Fuchs et al. 2013). Die Kategorien „niedrig“, „mittel“ und „hoch“ beziehen sich auf den Sozialstatus. Oben: Frauen, unten: Männer

Hierarchie der Effektivität verschiedener symptomatischer Therapiemaßnahmen bei GonarthroseGonarthroseHierarchie der Therapieeffektivität, abgeleitet aus den Originaldaten einer Netzwerk-Metaanalyse (Corbett et al. 2013)

Absolute Häufigkeit primärer und sekundärer Knie-TEP-Implantationen in DeutschlandTotalendoprothesenHäufigkeit, absolute

Häufigkeit von MRT-morphologisch inzidentell nachgewiesenen Meniskusrissen im rechten Kniegelenk. MRT-Studie der Framingham-Population (Englund et al. 2008) MeniskusrisseInzidenz

Tab. 15.1
Population Medialer Meniskus Lateraler Meniskus
n % (95 %-KI) n % (95 %-KI)
Männer 155 36 (32–41) 46 11 (8–14)
Frauen 120 21 (18–25) 77 14 (11–17)
Gesamt 275 28 (25–31) 123 12 (10–15)

Fakten, Fakten, Fakten

Dirk Stengel

  • 15.1

    Vorbemerkungen420

  • 15.2

    Lucy in the Sky with Diamonds420

  • 15.3

    Der erste dokumentierte Tod durch eine kniegelenknahe Fraktur420

  • 15.4

    Wie häufig sind Verletzungen des Kniegelenks?420

    • 15.4.1

      Vordere Kreuzbandrupturen420

    • 15.4.2

      Meniskusrisse420

    • 15.4.3

      Osteochondrale Defekte421

    • 15.4.4

      Tibiakopffrakturen421

    • 15.4.5

      Patellafrakturen421

  • 15.5

    Arthroserisiko nach Rissen und Ersatzplastiken des vorderen Kreuzbandes422

  • 15.6

    Scheininterventions-(Placebo-)kontrollierte Arthroskopiestudien422

  • 15.7

    Gonarthrose und ihre Konsequenzen423

    • 15.7.1

      Epidemiologie423

    • 15.7.2

      Akupunktur423

    • 15.7.3

      Gewichtsreduktion423

    • 15.7.4

      Endoprothetik424

  • 15.8

    Fazit424

Vorbemerkungen

In diesem Kapitel wird es um Inzidenzraten, relative Risiken und viele andere ungeliebte epidemiologische Indizes gehen. Jeder wissenschaftliche Vortrag und Zeitschriftenbeitrag beginnt jedoch üblicherweise mit einer Bemerkung über die Häufigkeit einer Erkrankung oder Verletzung und deren Beitrag zur nationalen oder globalen Krankheitslast. Diese Fakten lassen sich in der Orthopädie und Unfallchirurgie nur mit viel Aufwand aus verschiedenen Quellen (u. a. Ovid Medline und Embase, Statista, der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung, Registerdaten u. v. a.) zusammentragen – eine Arbeit, die klinisch tätigen Kolleginnen und Kollegen abgenommen werden sollte.
Die hier berichteten Zahlen repräsentieren mit Stichtag 5.1.2015 die aktuellste und beste verfügbare Evidenz zu ausgewählten Verletzungen und Erkrankungen des Kniegelenks. Gegebenenfalls wurden die Daten systematischer Übersichtsarbeiten mittels gängiger metaanalytischer Verfahren zusammengeführt. Wenn möglich, wurden 95 %-Konfidenzintervalle (KI)Konfidenzintervalle (KI) als klinisch wertvolle Unsicherheitsspanne angegeben. Ein besonderer Fall ergab sich bei publizierten Netzwerk-Metaanalysen. Diese erlauben indirekte Vergleiche zwischen den Interventionen A und B, wenn es zwar direkte Vergleiche zwischen A und C sowie B und C, nicht aber zwischen A und B gibt. Die Rechenprozeduren sind aufwendig und beruhen vorwiegend auf sog. Bayes-Verfahren. Das Äquivalent zu KI im Bayes-Kontext sind sog. Credibility Intervals (CrI)Credibility Intervals (CrI); sie können ähnlich wie KI interpretiert werden. Als „Pi-mal-Daumen“-Regel gilt: Werden die genannten Versuche 100-mal wiederholt, liegen die wahren Ergebnisse in 95 von 100 Fällen innerhalb des 95 %-KI bzw. -CrI. Als weitere Regel gilt: Liegt die obere oder untere Konfidenzgrenze jenseits des Nullwerts (bei Mittelwert- oder absoluten Risikodifferenzen) oder der Eins (bei relativen Risiken [RR] oder Odds-Ratios [OR]), kann von einem Ergebnis ausgegangen werden, das nicht mehr mit dem Zufall vereinbar ist.

Lucy in the Sky with Diamonds

Am 24. November 1974 entdeckten der Paläoanthropologe Donald Johanson und sein Postdoc Tom Gray in Hadar, Äthiopien, aufgrund eines Zufalls die skelettalen Überreste eines Hominiden (Australopithecus afarensis, AL 288–1). Dieser erwies sich nach der 40Ar/39Ar-Datierung des umgebenden Sediments als 3,2 Mio. Jahre alter menschlicher Vorfahr, der weltweit unter dem Namen LucyLucy bekannt ist und dessen Gebeine im äthiopischen Nationalmuseum in Addis Abeba ruhen. In der Anthropologie wird kontrovers diskutiert, ob die morphologischen Charakteristika der gefundenen Knochen Rückschlüsse auf die Änderung vom Vierfüßler- zum bipedalen Gang erlauben. Es besteht Unsicherheit, ob die Fragmente des kniegelenkbildenden rechten Unterschenkels zu Lucy gehören. Sie wurden möglicherweise früher als die anderen Skelettanteile, entfernt von den anderen Knochen und auch in anderen Erdschichten gefunden. Sollten die Kniegelenkfragmente aber tatsächlich Lucy gehören, sprechen 1. die Valgusposition in der Standphase, 2. die Beibehaltung der Patellaposition durch den entsprechend geformten lateralen Femurcondylus und 3. die Elongation und Formierung der Femurkondylen zugunsten der Tibia dafür, dass sie den aufrechten Gang ermöglichten (Lovejoy 2007).

Der erste dokumentierte Tod durch eine kniegelenknahe Fraktur

Nach den derzeitigen Rekonstruktionen starb der 19-jährige Pharao TutanchamunTutanchamun möglicherweise an den Folgen eines Unfalls bei einem Wagenrennen, bei dem er herausgeschleudert wurde und eine komplexe Fraktur des linken Kniegelenks erlitt. Aus dieser soll sich eine Weichteilinfektion entwickelt haben, die im späten Bronzezeitalter (1300–800 v. Chr.) nicht therapierbar war (Hawass et al. 2010).

Wie häufig sind Verletzungen des Kniegelenks?

Vordere Kreuzbandrupturen

Die besten Schätzungen lassen sich aus der systematischen Übersichtsarbeit von Moses et al. (2012) ableiten. Demnach liegt in den Industrienationen die jährliche Häufigkeit vorderer KreuzbandrupturenVordere KreuzbandrupturInzidenz in der Allgemeinbevölkerung bei 8–52/100 000 Einwohner (Median 33, IQR 29–38/100 000).
Bei Profisportlern ist die Häufigkeit vorderer Kreuzbandrupturen 30-fach höher als in der Normalbevölkerung und schwankt zwischen 152 und 7 317/100 000 (Median 1108, IQR 284–2 326/100 000).
Bei Angehörigen der Streitkräfte reicht die geschätzte jährliche Inzidenz von 159–1 550/100 000 (Median 365, IQR 314–601/100 000). Abb. 15.1 gibt einen grafischen Überblick über die berichteten Inzidenzraten.

Meniskusrisse

In der Framingham-Kohorte wurden bei 991 Probanden (565 Frauen, 426 Männer, mittleres Alter 62,3 ± 8,6 Jahre) mittels MRT die in Tab. 15.1 dargestellten Häufigkeiten von MeniskusrissenMeniskusläsionen/-risseInzidenz im rechten Kniegelenk inzidentell (d. h. ggf. ohne klinisches Korrelat) festgestellt. Eine arthroskopische Verifizierung erfolgte nicht (Englund et al. 2008).
In Deutschland unterzogen sich zwischen 2011 und 2013 über 290 000 Patienten vollstationären arthroskopischen Eingriffen an den Menisken und dem Kniegelenkknorpel (http://de.statista.com/statistik/daten/studie/182503/umfrage/die-zehn-haeufigsten-operationen-an-krankenhauspatienten).

Osteochondrale Defekte

Osteochondrale LäsionenPrävalenzEine 2010 publizierte Metaanalyse von 11 Studien mit Einschluss von 931 Sportlern ermittelte eine mediane Prävalenz von 36 % (Spanne 2–75 %) mittels MRT oder Arthroskopie detektierter tiefer osteochondraler Defekte (Flanigan et al. 2010).

Tibiakopffrakturen

TibiakopffrakturenInzidenzEs existieren derzeit keine belastbaren Daten zur Häufigkeit von Tibiakopffrakturen. Die besten Schätzungen über die Epidemiologie aller proximalen Tibiafrakturen stammen aus Schottland und legen für den Zeitraum 2010–2011 eine Inzidenz von 14/100 000 nahe (Court-Brown et al. 2014). Unter 1 909 Frakturen der proximalen Tibia fanden sich 876 (46 %, 95 %-KI 44 bis 48 %), 671 (35 %, 95 %-KI 33 bis 37 %) und 362 (19 %, 95 %-KI 17 bis 21 %) Frakturen vom Typ AO/OTA A, B und C (Zhang 2012).

Patellafrakturen

PatellafrakturenInzidenzGemäß der o. g. Studie von Court-Brown et al. (2014) treten in den Industrienationen jährlich 14/100 000 Patellafrakturen auf. In Taiwan war eine deutlich höhere Inzidenz von 61/100 000 zu beobachten (Yang et al. 2010).

Arthroserisiko nach Rissen und Ersatzplastiken des vorderen Kreuzbandes

Vordere KreuzbandrupturArthroserisikoAus der quantitativen Zusammenführung von drei im Jahr 2014 publizierten Metaanalysen mit unterschiedlichem Literaturpool (Ajuied et al. 2014; Chalmers et al. 2014; Luc et al. 2014), 24 eingeschlossenen Studien und 2 321 Patienten lassen sich folgende Aussagen ableiten:
  • 1.

    Eine nichtoperativ behandelte Ruptur des VKB ist mit einem 4,6-fachen (95 %-KI 2,5 bis 8,4) relativen Risiko für die Entwicklung einer posttraumatischen Gonarthrose (Kellgren-Lawrence-Grad ≥ 2) im Vergleich zum kontralateralen unverletzten Kniegelenk assoziiert.

  • 2.

    Eine operativ durch Ersatzplastik behandelte Ruptur des VKB (ohne Stratifizierung nach der VKB-OP-Technik) ist mit einem 3,3-fachen (95 %-KI 2,4 bis 4,5) relativen Risiko für die Entwicklung einer posttraumatischen Gonarthrose im Vergleich zum kontralateralen unverletzten Kniegelenk assoziiert.

  • 3.

    Eine operative (sprich VKB-Ersatzplastik-)Therapie ist im Vergleich zu einem nichtoperativen Management mit einem noch mit dem Zufall vereinbaren 1,4-fachen (95 %-KI 0,9 bis 2,0) relativen Risiko für die Entwicklung einer posttraumatischen Gonarthrose assoziiert. Abb. 15.2 und Abb. 15.3 fassen die o. g. Ergebnisse zusammen.

Scheininterventions-(Placebo-)kontrollierte Arthroskopiestudien

Die von Moseley et al. (2002) publizierte scheininterventionskontrollierte Studie zum arthroskopischen Débridement symptomatischer GonarthrosenGonarthroseArthroskopie-StudienGonarthroseDébridement, arthroskopisches führte zu einer generellen Debatte über die zu erwartenden Effektstärken in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie.
Der Report des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) (www.iqwig.de/de/presse/pressemitteilungen/pressemitteilungen/arthroskopie-des-kniegelenks-bei-arthrose-kein-nutzen-erkennbar.6108.html) schloss neben der Moseley-Studie nur eine weitere RCT ein (Kirkley et al. 2008).
Entgegen der Stellungnahme des IQWiG, dass „der Vergleich der therapeutischen Arthroskopie mit Lavage und ggf. einer aktiven Vergleichsintervention für keinen patientenrelevanten Endpunkt einen Anhaltspunkt für, Hinweis auf oder Beleg für einen Nutzen der therapeutischen Arthroskopie zeigte“, lässt die verfügbare Evidenz aus lediglich zwei randomisierten Studien mit 332 Patienten und gegenläufigen Effekten keine Aussage über günstige oder ungünstige Wirkungen des arthroskopischen Débridements bei Gonarthrose zu (Abb. 15.4).

Gonarthrose und ihre Konsequenzen

Epidemiologie

GonarthroseDALYsArthrosen stehen nach der Global-Burden-of-Disease-Studie der Weltgesundheitsorganisation (WHO) an Stelle 12 aller gesundheitsbedingten Einschränkungen der Lebenszeit (Disability-Adjusted Life Years, DALY)Disability-Adjusted Life Year (DALY) (Murray et al. 2012). Abb. 15.5 veranschaulicht die Bedeutung der Verschleißleiden der großen Gelenke im Verhältnis zu anderen chronischen Erkrankungen.
GonarthroseLebenszeitprävalenzDie Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1) des Robert Koch-Instituts erfasste in der ersten Erhebungswelle 2008–2011 8 152 Personen (Fuchs et al. 2013). Die Lebenszeitprävalenz der ArthroseArthrosedes Kniegelenks in Deutschland liegt bei 20,2 % (95 %-KI 19,2 bis 21,2 %). 53 % aller Arthrosen betreffen geschlechtsunabhängig das Kniegelenk. Die Verteilung der Lebenszeitprävalenz revisionspflichtiger Endoprothesen bei Männern und Frauen in Abhängigkeit vom Alter und Sozialstatus ist in Abb. 15.6 dargestellt.

Akupunktur

AkupunkturGonarthroseNach den Ergebnissen der derzeit aktuellsten Netzwerk-Metaanalyse ist eine Verumakupunktur effektiver als eine Scheinakupunktur und (mit Ausnahme der Interferenzstromtherapie) auch effektiver als alle anderen in kontrollierten Studien zur Reduktion von Schmerzen und Symptomen der GonarthroseGonarthroseAkupunktur angewandten Standardtherapien (Corbett et al. 2013). Die standardisierte Mittelwertdifferenz der Verumakupunktur zugunsten einer Standardbehandlung (abgeleitet aus 24 Studien mit 1 219 Patienten) liegt derzeit bei −0,89 (95 %-CrI −1,18 bis −0,59). In der WOMAC-Schmerzskala (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) wurde analog eine Differenz von –14,69 (95 %-CrI –19,52 bis –9,80) beobachtet. Eine Hierarchie von Therapieeffekten zeigt Abb. 15.7.

Gewichtsreduktion

Die Empfehlung zur Gewichtsreduktion bei GonarthroseGonarthroseGewichtsreduktion ist konsens-, nicht jedoch evidenzbasiert. Indirekte Hinweise für eine Assoziation zwischen Body-Mass-Index (BMI) und dem Risiko für eine Gonarthrose stammen aus der Rotterdam-1-Studie. Im Vergleich zu einem BMI ≤ 25,0 kg/m2 wurden für einen BMI zwischen 25,0 kg/m2 und 27,5 kg/m2 bzw. > 27,5 kg/m2 OR für eine inzidente Gonarthrose von 1,9 (95 %-KI 1,2 – 3,2) bzw. 3,3 (95 %-KI 2,1 bis 5,3) ermittelt (Reijman et al. 2007). Es bleibt unklar, ob gewichtsreduzierende Maßnahmen die Inzidenz einer Gonarthrose auf Bevölkerungs- oder Risikopopulationsebene reduzieren oder das Fortschreiten bekannter Verschleißleiden stoppen bzw. verlangsamen können.

Endoprothetik

2013 wurden in Deutschland 127 192 primäre und 17 428 Revisions-KnieendoprothesenRevisionsendoprothetikHäufigkeit implantiert (www.sqg.de). Daten der Krankenkassen und der externen Qualitätssicherung sind in Abb. 15.8 dargestellt. Bezogen auf eine Gesamtbevölkerung von 80 767 Mio. Einwohnern, lag die jährliche Inzidenz von Knie-TEPs 2013 bei 179/100 000TotalendoprothesenJahresinzidenz. Der Krankenhausreport 2012 bestätigte die erwartete Heterogenität in der Versorgungshäufigkeit, legte jedoch eher eine stabile Zentralisierung als ein Nord-Süd- oder Ost-West-Gefälle nahe (Klauber et al. 2012). In einer aktuellen Analyse des Wissenschaftlichen Instituts der PKV wurden nach Altersadjustierung plakative Anschuldigungen an das deutsche Gesundheitssystem im Sinne einer übermäßigen OP-Häufigkeit im europäischen Vergleich widerlegt (Finkenstädt und Niehaus 2015). So liegt die Bundesrepublik in der Häufigkeit der Durchführung von Kniegelenkersatzoperationen gemäß altersstandardisierter Daten an Stelle 8 (nach USA, Schweiz, Australien, Österreich, Luxemburg, Finnland und Belgien). Faktoren wie „Angemessenheit“ (engl. appropriateness) (auf der Basis klinischer und radiologischer Kriterien) sind hierbei nicht berücksichtigt.
Postoperative WundinfektionenWundinfektionen, postoperative (Häufigkeit) wurden 2013 in 0,3 % und revisionspflichtige KomplikationenTotalendoprothesenKomplikationen, revisionspflichtige in 1,3 % der Fälle beobachtet. Es bleibt unklar, wie viele chirurgische Revisionen tatsächlich aufgrund von infektionsbedingten Komplikationen durchgeführt wurden. Eine entsprechende kausale Zuordnung fehlt in der gängigen externen Qualitätsstatistik, wird zukünftig jedoch möglicherweise durch das nationale Endoprothesenregister angeboten (www.eprd.de). Hierfür muss jedoch eine klare Definition der Wundinfektionsschweregrade (z. B. im Einklang mit den Vorgaben der Centers for Disease Control and Prevention [CDC], www.cdc.gov) vorgegeben werden.

Fazit

  • Unter allen Verletzungen und Erkrankungen des Bewegungsapparats dominieren diejenigen des Kniegelenks.

  • An erster Stelle stehen in den Industrienationen VKB-Rupturen mit einer jährlichen medianen Häufigkeit von 33/100 000.

  • Letztere stellt einen Risikofaktor für eine posttraumatische Gonarthrose dar. Es ist nach wie vor unklar, ob eine Ersatzplastik dieses Risiko minimiert oder erhöht.

  • Gleichzeitig wird jeder fünfte Deutsche in seinem Leben einen degenerativen Verschleiß der Kniegelenke erleiden. Letztere sind kausal derzeit nicht behandelbar – symptomatische Maßnahmen (einschl. Akupunktur) können den Zeitpunkt bis zum Kniegelenkersatz herauszögern.

  • Die Kniegelenk-Endoprothetik stellt international eine klinisch und gesundheitsökonomisch hoch effektive medizinische Maßnahme dar. Aktuelle Daten können Betroffene beruhigen: In der Bundesrepublik werden in Abhängigkeit vom Alter nicht mehr Patienten einem Kniegelenkersatz unterzogen als in anderen Industrienationen.

  • Die Komplikations-, insbesondere die Infektionsrate, liegt im unteren Erwartungsbereich.

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