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B978-3-437-24601-2.00006-7

10.1016/B978-3-437-24601-2.00006-7

978-3-437-24601-2

Anatomische Darstellung des TibiakopfesTibiakopffrakturenAnatomie mit Epiphyse, Metaphyse, Diaphyse sowie Tuberositas und Eminentia

AO-Klassifikation der TibiakopffrakturenTibiakopffrakturenAO-Klassifikation

Spannungsblasen und Hautabrasionen nach TibiakopffrakturTibiakopffrakturenHautabrasionenTibiakopffrakturenSpannungsblasen

TibiakopffrakturTibiakopffrakturenSchlüsselfragmente mit Schlüsselfragmenten (rot markiert)

Anterolateraler Zugang: TibiakopffrakturenOP-Zugängeanterolateral

  • a)

    Die Hautinzision erfolgt bei 30° gebeugtem Knie als anterolateraler Längsschnitt ca. einen Querfinger lateral der Patella und läuft bogenförmig nach distal zwischen Gerdy-Tuberkel und Tuberositas tibiae leicht lateral der vorderen Tibiakante aus.

  • b)

    Freigelegte laterale Frakturansicht

Posterolateraler Zugang: TibiakopffrakturenOP-Zugängeposterolateral

  • a)

    Bogenförmiges Umschneiden der Extensorenmuskulatur

  • b)

    Osteotomie des Fibulahalses und Retraktion des Fibulaköpfchens. Um Verletzungen zu vermeiden, ist während des Eingriffs die Lage des N. peroneus (gelbe Linie in a und b) zu berücksichtigen, der hinter dem Fibulaköpfchen in die Tiefe zieht.

Anteromedialer ZugangTibiakopffrakturenOP-Zugängeanteromedial

Posteromedialer ZugangTibiakopffrakturenOP-Zugängeposteromedial

Klassischer dorsaler Zugang: SchnittführungTibiakopffrakturenOP-Zugängeklassisch dorsal

Direkter dorsaler ZugangTibiakopffrakturenOP-Zugängedirekt dorsal

Arthroskopisch assistierte fluoroskopisch kontrollierte Reposition einer Tibiakopf-ImpressionsfrakturTibiakopffrakturenImpressionsfraktur mittels Stößel: Tibiakopffrakturenarthroskopisch assistierte Versorgung

  • a)

    Schematische Darstellung der Versorgung

  • b)

    Fluoroskopisch kontrollierte Reposition

  • c)

    Arthroskopische Beurteilung der Fraktur

  • d)

    Arthroskopische Beurteilung der stufenfreien Reposition der Gelenkfläche

Gelenkübergreifender Fixateur externe bei erheblichem WeichteilschadenTibiakopffrakturenoperative TherapieFixateur externe

HybridfixateurTibiakopffrakturenoperative TherapieHybridfixateur

Abstützung einer reponierten TibiakopfimpressionsfrakturTibiakopffrakturenImpressionsfraktur Tibiakopffrakturenoperative TherapieSchraubenosteosynthese

  • a)

    mit zwei von lateral nach medial verlaufenden Spongiosaschrauben und

  • b, c)

    mit einer additiv in 90° dazu und darunter befindlichen weiteren „Unterstützungsschraube“ (Rafting) in a.-p. (b) und seitlicher (c) AusrichtungTibiakopffrakturenRaftingRafting

Eingeschobene winkelstabile Platte: Tibiakopffrakturenoperative TherapiePlattenosteosynthese

  • a)

    Röntgenbilder der Fraktur in a.-p. und seitlich

  • b)

    Röntgenbilder der Plattenosteosynthese in a.-p. und seitlich

  • c)

    Minimalinvasiver Zugang als eingeschobene Platte

Eminentiaausriss des hinteren Kreuzbandes: TibiakopffrakturenEminentiafraktur (AO-Typ A1)

  • a)

    CT-Bild seitlich

  • b)

    Dreidimensionale CT-Rekonstruktion

  • c)

    Postoperatives Bild mit dorsaler Schraubenosteosynthese

TibiakopfimpressionsfrakturTibiakopffrakturenImpressionsbruch, lateraler (AO-Typ B2)Impressionsfrakturen, Tibiakopf

Schraubenosteosynthetisch versorgter Impressionsspaltbruch: TibiakopffrakturenImpressionsspaltbruch, lateraler (AO-Typ B3)

  • a)

    Röntgenbilder eines Tibiakopf-Impressionsspaltbruchs a.-p. und seitlich

  • b)

    Röntgenbilder nach erfolgter Schraubenosteosynthese und

  • c)

    nach erfolgter Materialentfernung

Plattenosteosynthetisch versorgter Impressionsspaltbruch: TibiakopffrakturenImpressionsspaltbruch, lateraler (AO-Typ B3)

  • a)

    CT-Bild a.-p. eines Tibiakopf-Impressionsspaltbruchs

  • b)

    CT-Bild axial eines Tibiakopf-Impressionsspaltbruchs

  • c)

    Röntgenbilder nach erfolgter Plattenosteosynthese

Bikondyläre Tibiakopffraktur (C3-Fraktur): Tibiakopffrakturenbikondyläre (AO-Typ C1–3)

  • a)

    Primäres Röntgenbild a.-p. und seitlich

  • b)

    Röntgenbilder nach operativer Versorgung mit lateraler und medialer Platte

Pseudarthrose mit medialem Plattenbruch nach osteosynthetisch versorgter TibiakopffrakturPseudarthrosennach TibiakopffrakturTibiakopffrakturenPseudarthrose

Achsen des Femurs: Femurfrakturen, distaleAchsenverhältnisseFemurachsen

  • a)

    Belastungsachse des Beines (Mikulicz-LinieMikulicz-Linie) und femorale Achse schneiden sich in einem Winkel von 6–10°. Der mediale Winkel der femoralen Achse zur Kniegelenkachse beträgt 98–100°, der laterale Winkel 80–82°.

  • b)

    Das Femur ähnelt in axialer Betrachtung einem sich nach ventral verjüngendem Trapez.

Die AO-Klassifikation für das distale Femur unterscheidet: Femurfrakturen, distaleAO-Klassifikation

  • A)

    Extraartikuläre FrakturenFemurfrakturen, distaleextraartikuläre (A1–3)

  • B)

    Partiell intraartikuläre FrakturenFemurfrakturen, distalepartiell intraartikuläre unikondyläre (B1–3)

  • C)

    Vollständig intraartikuläre FrakturenFemurfrakturen, distalevollständig intraartikuläre bikondyläre (C1–3)

Lagerung des Patienten in Rückenlage mit Unterstützung des distalen Femurs durch eine Rolle, um dem Zug des M. gastrocnemius am distalen Fragment entgegenzuwirken.Femurfrakturen, distaleoperative TherapiePatientenlagerung

Lagerung des Patienten auf einem Tisch mit geteilter Beinplatte und Anheben des betroffenen Beines, um eine Durchleuchtung mit dem Bildwandler zu erleichtern.Femurfrakturen, distaleoperative TherapiePatientenlagerung

Zugang für das Einbringen eines retrograden Femurnagels: Femurfrakturen, distaleOP-ZugängeanteriorRetrograder MarknagelOP-Zuganganterior

  • a)

    zentral

  • b)

    medial paraligamentär

Die Präparation wird am gebeugten Kniegelenk vorgenommen.

Zugänge zum distalen Femur

  • a)

    Lateraler Zugang, um eine Versorgung mit einem eingeschobenen Implantat (z. B. LISS) durchzuführenFemurfrakturen, distaleOP-ZugängelateralLISS (Less Invasive Stabilization System)Zugang

  • b–e)

    Medialer Zugang Femurfrakturen, distaleOP-Zugängemedial

Anterolateraler Zugang (a) mit Arthrotomie des Kniegelenks (b) zur Osteosynthese des distalen Femurs mit einer eingeschobenen Platte. Dieser Zugang erlaubt zudem eine Darstellung der femoralen Gelenkflächen.Femurfrakturen, distaleOP-Zugängeanterolateral parapatellarFemurfrakturen, distalePlattenosteosyntheseZugang

Der Eintrittspunkt für den retrograden Marknagel liegt ca. 1 cm ventrolateral des Ansatzes des hinteren Kreuzbandes.Retrograder MarknagelEintrittspunkt

Verwendung des retrograden Marknagels: Nach Platzieren des Drahtes erfolgt zunächst das Aufbohren des distalen Femurs (a), bevor der Nagel eingebracht (b) und verriegelt (c) werden kann.Femurfrakturen, distaleretrograder Marknagel

Verwendung einer Poller-SchraubePoller-Schraube zur Reposition einer dislozierten Fraktur im Rahmen der Osteosynthese mit einem retrograden MarknagelFemurfrakturen, distalePoller-SchraubeRetrograder MarknagelPoller-Schraube

Das LISS und die VA-LCP mit Zielinstrumentarium erlauben ein minimalinvasives Vorgehen bei Frakturreposition und Osteosynthese.Femurfrakturen, distaleLISSLISS (Less Invasive Stabilization System)VA-LCP (Variable Angle Locking Compression Plate)Femurfrakturen, distaleVA-LCP

Distale Femurfraktur AO-Typ C1 nach offener Reposition und Osteosynthese mittels LISS und Zugschrauben:Femurfrakturen, distaleLISS

  • a–e)

    Ausmaß der Fraktur im CT

  • f, g)

    Postoperative Röntgenbilder im a.-p. und seitlichen Strahlengang

Distale periprothetische Femurfraktur sowie Reposition und Osteosynthese mittels VA-LCP

  • a, b)

    Ausmaß der Fraktur im a.-p. und seitlichen Strahlengang

  • c, d)

    Postoperative Röntgenbilder im a.-p. und seitlichen StrahlengangFemurfrakturen, distaleVA-LCP

Röntgenbilder der Osteosynthese einer distalen Femurfraktur mit einer LCP:

  • a)

    im a.-p. Strahlengang

  • b)

    im seitlichen Strahlengang Femurfrakturen, distaleLCP

Hoffa-FrakturHoffa-FrakturSchraubenosteosynthese (AO-Typ B3):

  • a)

    Schraubenosteosynthese von dorsal.

  • b)

    Die Schraubenköpfe sollten dabei unter der Gelenkfläche versenkt werden.

Distale Femurfraktur AO-Typ B 1. Geschlossene Reposition und minimalinvasive Osteosynthese mittels Lochschrauben.

  • a, b)

    Röntgenbild: Kniegelenk a.-p. und seitlich präoperativ

  • c, d)

    Röntgenbild: Kniegelenk a.-p. und seitlich nach Schraubenosteosynthese distales Femur

  • e)

    Zeichnung der Osteosynthesetechnik des distalen Femurs a.-p.

Röntgenbilder einer geschlossenen Reposition und Osteosynthese mittels Kniegelenk überbrückendem Fixateur externe: Femurfrakturen, distaleFixateur externeFixateur externeFemurfraktur, distale

  • a)

    im a.-p.-Strahlengang

  • b)

    im seitlichen Strahlengang

Die Platzierung der Klinge der Winkelplatte im distalen Femur ist anspruchsvoll. Der richtige Eintrittspunkt ist wichtig, um die Klinge fixieren zu können (a). Zudem ist bei der Länge der Klinge die Form des distalen Femurs zu beachten (b, c).

AC: maximale anterior-posteriore Kondylentiefe

B: Verlängerung des dorsalen Femurs

W: ideale Position der Klinge

Messung der Torsion des Femurs mittels CT nach der Methode von Waidelich. Dabei werden Schnittebenen durch den Schenkelhals (oben) und durch die Kondylen (unten) des distalen Femurs gelegt; anschließend wird der Winkel des Schenkelhalses zur dorsalen Kondylenebene bestimmt und dieser Wert mit der gesunden kontralateralen Seite verglichen.

Floating KneeFloating Knee mit Plattenosteosynthese des distalen Femurs und der proximalen Tibia:

  • a)

    Röntgenbild Knie a.-p.

  • b, c)

    Röntgenbilder Knie a.-p- und seitlich nach Plattenosteosynthese des Femurs und der Tibia

  • d, e)

    Röntgenbilder mit Ausheilungsergebnis

Klassifikation des Floating KneeFloating Knee nach Letts und VincentFloating KneeKlassifikation

Anatomische Darstellung der Patella im Verbund mit dem Kniegelenk: Patellafrakturenanatomische Aspekte

  • a)

    von anterior

  • b)

    von seitlich

  • c)

    von der Gelenkfläche

AO-Klassifikation der PatellafrakturenPatellafrakturenHauptmerkmale

  • A:

    Extraartikuläre Frakturen des Patellapols

  • B:

    Partiell intraartikuläre vertikale Frakturen

  • C:

    Vollständig intraartikuläre quere Frakturen

Weichteilsituation bei Patellafraktur (Einteilung nach Tscherne und Oestern 1984): PatellafrakturenWeichteilsituation

  • a)

    Grad II geschlossenPatellafrakturengeschlossene

  • b)

    Grad I offenPatellafrakturenoffene

Patella-Mehrfragmentfraktur: Patellafrakturenmehrfragmentäre

  • a)

    a.-p. Röntgenbild

  • b)

    seitliches Röntgenbild

  • c)

    CT koronar

Operationszugänge zur Patella: verschiedene mögliche quer und längs verlaufende InzisionenPatellafrakturenoperative TherapieInzisionsverläufe

Längslateraler Zugang bei geschlossener Patellafraktur Grad IIPatellafrakturenoperative TherapieZugänge

Reposition einer Patellaquerfraktur mit Repositionszange: PatellafrakturenFragmentrepositionPatellafrakturenquer verlaufende

  • a)

    Röntgenbild (intraoperativer, seitlicher Strahlengang)

  • b)

    Schematische Darstellung

Eversion der Patella bei einer Patellatrümmerfraktur zur Reposition, Retention und Osteosynthese mit kanülierten Zugschrauben, durch die dann die Zuggurtungsdrähte geführt werden. Letztere werden dann parallel oder gekreuzt zusammengeführt und verzwirbelt. PatellafrakturenTrümmerbruchPatellafrakturenFragmentreposition

  • a)

    Vor Reposition

  • b)

    Nach Reposition und Osteosynthese mit kanülierten Schrauben und durchgezogenen Drähten

Schematische Darstellung der klassischen Zuggurtung: PatellafrakturenZuggurtungsosteosynthesemit Kirschner-Drähten und Äquatorialcerclage

  • a)

    seitlich: Zug- und Druckkräfte (Pfeile) PatellafrakturenTrümmerbruch

  • b)

    a.-p.: Zuggurtung mit zusätzlicher Äquatorialcerclage bei Trümmerfrakturen

Operative Versorgung einer Patellafraktur mit klassischer Zuggurtung und Äquatorialcerclage im RöntgenbildPatellafrakturenZuggurtungsosteosynthesemit Kirschner-Drähten und ÄquatorialcerclagePatellafrakturenZuggurtungsosteosyntheseÄquatorialcerclage

  • a)

    seitlich vor Versorgung

  • b)

    a.-p. nach Versorgung

  • c)

    seitlich nach Versorgung

Zuggurtungsosteosynthesen mit kanülierten Schrauben: PatellafrakturenZuggurtungsosteosynthesemit kanülierten Schrauben

  • a)

    vor Versorgung

  • b)

    a.-p. nach Versorgung

  • c)

    seitlich nach Versorgung

Schematische Darstellung der Osteosynthese einer mehrfragmentären Patellafraktur mit ventraler Plattenosteosynthese mit winkelstabil eingebrachten SchraubenPatellafrakturenPlattenosteosynthese, ventrale

Schematische Darstellung der Osteosynthese einer Patellafraktur mit intraossärem KraftträgerPatellafrakturenOsteosynthese mit intraössarem Kraffträger

Neutralisierung des Abstands zwischen Patella und Tuberositas tibiae mit McLaughlin-SchlingeMcLaughlin-SchlingePatellafrakturenMcLaughlin-Schlinge

Tangentiale Darstellung der Patella in einem CT-Schnitt, womit gezeigt werden kann, dass zur Beurteilung der Position der Osteosynthese zur Gelenkfläche neben der a.-p. Darstellung (a) eine streng seitliche und (b) zwei um etwa 20–30° nach innen und nach außen angehobene Aufnahmen notwendig sind.Patellafrakturenoperative TherapieBildwandlerkontrolle

Schema der Frakturklassifikation nach Rorabeck und Taylor (Erläuterungen Tab. 6.4.3)Periprothetische FrakturenKlassifikationenFemurFemurfrakturen, periprothetischeKlassifikationnach Rorabeck und Taylor

[L126]

Schema der Frakturklassifikation nach Felix et al. (Erläuterungen Tab. 6.4.5Periprothetische FrakturenKlassifikationenTibia)Tibiafrakturen, periprothetischeKlassifikationnach Felix et al.

[L126]

Klassifikation periprothetischer Patellafrakturen nach Ortiguera und Berry (Erläuterungen Tab. 6.4.6)PatellafrakturenperiprothetischeKlassifikation nach Ortiguera und BerryPeriprothetische FrakturenKlassifikationenPatella

[L126]

58-jährige Patientin stellt sich erstmals 7 Monate nach Osteosynthese einer suprakondylären FemurfrakturFemurfrakturen, periprothetischesuprakondyläre bei fest einliegendem Oberflächenersatz am rechten Knie vor. Sie beklagt persistierende Schmerzen und Belastungsunfähigkeit des rechten Kniegelenks. Vor Fraktur kam sie mit der Prothese gut zurecht. Klinisch stabiles Gelenk, 0-0-100° (Ex/Flex), auffällige Außenrotationsstellung rechtsPeriprothetische Fraktureninterne Osteosynthese Femur/TibiaMarknagel

  • a, b)

    Die Röntgenaufnahmen a.-p. und seitlich sowie die koronaren und sagittalen CT-Rekonstruktionen weisen eine Fehlstellung in beiden Ebenen nach, keinerlei knöcherne Durchbauung, somit Pseudarthrose.

  • c)

    Die Rotationsanalyse zeigt eine Außenrotationsdifferenz rechts zu links von 20°.

  • d)

    Röntgenaufnahmen nach Revisionseingriff: ME retrograder Nagel, Ausräumung der Pseudarthrose, Spongiosaplastik, Stellungskorrektur in 3 Ebenen und Reosteosynthese mit winkelstabiler Platte (hier LISS).

  • e)

    CT-Untersuchung 8 Monate nach dem 2. Eingriff: wiederum Pseudarthrose, kein erkennbares Implantatversagen; Belastungsschmerzen. Es wird die Indikation zur erneuten Spongiosaplastik und additiven medialen Plattenosteosynthese gestellt. Intraoperativ zeigt sich eine Instabilität des Gelenkblocks in der koronaren Ebene mit provozierbaren Kippbewegungen von wenigen Graden in Varus- und Valgusrichtung. Durch die additive mediale winkelstabile Plattenosteosynthese (Großfragment-LCP) wird wieder ausreichend Stabilität hergestellt.

  • f)

    Ausheilungsergebnis 5 Monate nach dem 2. Revisionseingriff. Die Patientin ist jetzt beschwerdefrei.

73-jährige Patientin, Sturzereignis nach bikompartimenteller Knieendoprothese: periprothetische Fraktur UCS C, Prothese festPeriprothetische Fraktureninterne Osteosynthese Femur/TibiaGroßfragmentplatten

  • a)

    Präoperative Aufnahmen

  • b)

    Nach Osteosynthese mit offener Reposition, interfragmentärer Verschraubung und LISS

  • c)

    Nach 4 Monaten partielle knöcherne Durchbauung, deutliche Kallusbildung medial

  • d)

    1 Jahr postoperativ im CT Nachweis der vollständigen knöchernen Konsolidierung mit guter Remodellierung; Patientin wünscht ME wegen Weichteilirritationen über dem etwas abstehenden distalen Plattenende.

77-jährige Patientin mit modularer Revisionsendoprothese (Rotating-Hinge-Knie-TEP) Periprothetische Fraktureninterne Osteosynthese Femur/TibiaGroßfragmentplatten

  • a)

    Röntgenaufnahmen nach aseptischer Wechsel-OP

  • b)

    Nach Sturzereignis 9 Tage postoperativ: periprothetische Tibiafraktur, UCS: B1

  • c)

    Nach offener Reposition, interfragmentärer Verschraubung und LISS-Osteosynthese

  • d)

    Nach Revision mit Septopalketteneinlage wegen Frühinfekt

  • e)

    3 Monate später nach erneuter Revisions-OP mit Kettenentfernung; die Fraktur ist mittlerweile knöchern durchbaut, die Patientin belastet voll.

69-jähriger Patient mit nahezu unverschobener suprakondylärer Femurmehrfragmentfraktur, interprothetische FrakturPeriprothetische Fraktureninterne Osteosynthese Femur/Tibiaüberbrückende (UCS D), bzgl. Hüftschaft jenseits des Implantatlagers (UCS C), bzgl. des Femurschildes an das Implantatlager heranreichend ohne Lockerungszeichen (UCS B1). Hier bietet sich eine minimalinvasive winkelstabile Plattenosteosynthese anPeriprothetische Fraktureninterne Osteosynthese Femur/TibiaGroßfragmentplatten. Bei Anwendung eines kurzen retrograden Nagels würde eine Spannungsspitze zwischen Hüftprothesenschaftspitze und proximalem Nagelende mit erhöhtem Frakturrisiko entstehen, weshalb in diesen Fällen die Plattenosteosynthese bevorzugt werden sollte.

  • a)

    Präoperative CT-Untersuchung

  • b)

    Intraoperative Durchleuchtung: Die Platte (hier LISS) sollte so platziert werden, dass distal zumindest 4 Schrauben bikondylär eingebracht werden können; proximal soll die Platte sich in beiden Ebenen in der Schaftachse ausrichten, um ein Osteosyntheseversagen zu vermeiden.

  • c)

    Weichteilsituation nach minimalinvasiver Osteosynthese; auch bei einer minimalinvasiven eingeschobenen Plattenosteosynthese sollen die Zugänge ausreichend lang angelegt werden, um die Platte in beiden Ebenen korrekt am Knochen auszurichten.

  • d)

    Radiologisches Ergebnis postoperativ

Langstreckige interprothetische FemurfrakturInterprothetische FrakturenFemur:Periprothetische FrakturenPlattenosteosyntheseFixierungsmöglichkeiten

  • a)

    Osteosynthetische Versorgung (UCS: Typ D; beide Implantate fest) mit LISS

  • b)

    Fixierung der LISS im Bereich des Prothesenschaftes mit einer am Schaft vorbei gebohrten nicht winkelstabilen Kortikalisschraube, mit einer an der Spitze abgeflachten periprothetischen Frakturschraube, mit einer Kabelcerclage und einer LAP

  • c)

    Schematische Darstellung der LAP

[L126]

79-jähriger Patient, periprothetische distale FemurfrakturFemurfrakturen, distaleperiprothetische, Trümmerzone per- und suprakondylär, Femurschild locker (UCS: B3) Periprothetische FrakturenWechseloperation Femur/Tibiaadditive Osteosynthese

  • a)

    Röntgenaufnahmen und

  • b)

    CT-Aufnahmen nach Unfall

  • c)

    Postoperative Röntgenaufnahmen: Es erfolgte der Endoprothesenwechsel auf eine zementierte modulare Revisionsprothese mit additiver Osteosynthese des distalen Femurs (laterale Femurkondyle LISS mit periprothetischen Frakturschrauben, mediale Femurkondyle Schraubenosteosynthese); zur Mobilisierung des Streckapparats erfolgte eine Osteotomie der Tuberositas tibiae, die mit Plattenosteosynthese versorgt wurde.

69-jährige Patientin mit seit Wochen zunehmenden Schmerzen im Unterschenkel, kein Traumaereignis erinnerlich; Z. n. mehrfachen Prothesenwechseln, zuletzt vor 4 Jahren, anamnestisch seither nie beschwerdefrei mit instabilem Gefühl:

  • a)

    Die präoperative Röntgendiagnostik zeigt eine chronische tibialseitige Lockerung mit Ausbruch des tibialen Prothesenteils samt Zementmantel aus der proximalen Tibia; die Gelenklinie ist deutlich zu weit distal; femoral kein Hinweis auf Lockerung. Periprothetische FrakturenWechseloperation Femur/TibiaSonderprothesen

  • b)

    Intraoperative Befunde: Der tibiale Teil kann nach Gelenkeröffnung problemlos entfernt werden, femoral Ausbau bei fest sitzender Prothese, ausgedehnte segmentale und kavitäre Knochendefekte am distalen Femur; die Tuberositas tibiae zeigt sich intraoperativ pseudarthrotisch angeheilt, sie wird im narbigen Verbund mit dem proximalen Tibiaperiost belassen (grüner Kreis).

  • c)

    Postoperative Röntgenaufnahmen: gekoppelte modulare Revisionsprothese mit Ersatz des distalen Femurs; Verankerung femoral und tibial mit langstreckigen zementierten Schäften. Eine Rekonstruktion der physiologischen Gelenklinie konnte aufgrund der Weichteilsituation nicht erreicht werden, um die Integrität des Streckapparats nicht zu gefährden.

83-jährige Patientin mit peri- und interprothetischer Femurfraktur. UCS D (interprothetisch), bzgl. des Hüftschaftes UCS C, bzgl. des Femurschildes UCS B3. An einer auswärtigen Klinik war ein interner Osteosyntheseversuch unternommen worden; bei multifragmentärer Destruktion des distalen Femurs und lockerem Femurschild wurde letztlich ein gelenküberbrückender Fixateur externe angebracht und die Patientin zur weiteren Versorgung zuverlegt. Periprothetische FrakturenWechseloperation Femur/Tibiaintramedullärer totaler Femurersatz

  • a)

    Präoperative Röntgenaufnahmen

  • b)

    Zur Planung der Rekonstruktionslänge CT des ganzen Femurs

  • c)

    Röntgenaufnahmen nach Wechsel auf intramedullären totalen Femurersatz

83-jährige Patientin, Zuverlegung von auswärtiger Klinik wegen Osteosyntheseversagen 12 Tage nach Zuggurtung einer Patellafraktur bei liegender Knie-TEP; bei der Revisionsoperation zeigt sich ein manifester Infekt. Letztlich sind zur Infektsanierung eine Patellektomie und ein Prothesenausbau erforderlich, bei fehlendem Streckapparat und Knochendefekt distales Femur und proximale Tibia erfolgt nach Infektberuhigung die KniearthrodeseArthrodese, Knie-Arthrodese-Modul mit einem Knie-Arthrodese-Modul (KAM)PatellafrakturenperiprothetischeKnie-Arthrodese-Modul (KAM)Knie-Arthrodese-Modul (KAM) zur Defektüberbrückung.

  • a)

    Röntgenbilder bei Zuweisung

  • b)

    Nach Patellektomie und Prothesenausbau sowie Einbringen eines antibiotikahaltigen Palacosspacers

  • c)

    Nach Arthrodese mit KAM

Risikofaktoren für periprothetische Frakturen nach KnieendoprothesePeriprothetische FrakturenRisikofaktoren

Tab. 6.4.1
  • Osteoporose

  • Rheumatische Erkrankungen

  • Neurologische Erkrankungen

  • Steroidmedikation

  • Weibliches Geschlecht

  • Hohes Lebensalter

  • Meta- und diaphysäre Knochendefekte

  • Knocheninfekt

  • Implantatlockerung

  • Achskopplung

  • Achsfehlstellungen

Risikofaktoren für eine periprothetische PatellafrakturPatellafrakturenperiprothetischeRisikofaktorenPeriprothetische FrakturenPatella

Tab. 6.4.2
Patientenbezogene Faktoren
  • Adipositas

  • Hoher Aktivitätslevel

  • Ausgeprägte Flexion

  • Patelladicke

  • Osteopenie

Implantatbezogene Faktoren
  • Patellarückflächenersatz

  • Implantat mit zentralem Dübel

  • Zementfreie Fixierung

Operationstechnische Faktoren
  • Dezentrale Lage der Patella

  • Ungenügende Dicke

  • Thermische Nekrose

  • Devaskularisation der Patella

Klassifikation periprothetischer Femurfrakturen nach Rorabeck und TaylorPeriprothetische FrakturenKlassifikationenFemurFemurfrakturen, periprothetischeKlassifikationnach Rorabeck und Taylor

Tab. 6.4.3
Frakturtyp Fraktur
1 Nicht dislozierte Fraktur
Implantat intakt/fest integriert
2 Dislozierte Fraktur
Implantat intakt/fest integriert
3 Fraktur disloziert oder nicht disloziert
Implantat gelockert

Klassifikation periprothetischer Femurfrakturen nach Su et al. (2006)Periprothetische FrakturenKlassifikationenFemurfrakturen, periprothetischeKlassifikationnach Su et al.

Tab. 6.4.4
Frakturtyp Frakturlokalisation
1 Fraktur proximal der Femurkomponente
2 Fraktur proximal der Femurkomponente
Frakturlinie bis Prothese reichend
3 Fraktur distal der proximalen Komponentengrenze

Klassifikation periprothetischer Tibiafrakturen nach Felix et al. (1997)Tibiafrakturen, periprothetischeKlassifikationnach Felix et al.Periprothetische FrakturenKlassifikationenTibia

Tab. 6.4.5
Frakturtyp Fraktur
1 Fraktur mit Beteiligung des Tibiaplateaus, ins Interface ziehend
2 Proximale Tibiafraktur, zum Implantatstiel ziehend (meta-, diaphysär)
3 Fraktur distal des Implantatstiels
4 Fraktur der Tuberositas tibiae

Klassifikation periprothetischer Patellafrakturen nach Ortiguera und BerryPatellafrakturenperiprothetischeKlassifikation nach Ortiguera und BerryPeriprothetische FrakturenKlassifikationenPatella

Tab. 6.4.6
Frakturtyp Fraktur
I Implantat stabil
Streckapparat intakt
II Streckapparat unterbrochen
Implantat stabil oder gelockert
III Implantat gelockert
Streckapparat intakt
IIIA Adäquates Knochenlager (> 10 mm Dicke)
IIIB Insuffizientes Knochenlager (< 10 mm Dicke oder Mehrfragmentfraktur)
Erneuter Rückflächenersatz nicht möglich

Anwendung des Unified Classification System bei periprothetischer Fraktur nach KnieendoprothesePeriprothetische FrakturenKlassifikationenUCSPatellafrakturenperiprothetischeUCS-KlassifikationTibiafrakturen, periprothetischeKlassifikationUCSFemurfrakturen, periprothetischeKlassifikationUCS

Tab. 6.4.7
Typ Allgemeine Beschreibung Anwendung auf Knieregion Therapieprinzipien
A Fraktur einer Apophyse/eines Knochenvorsprungs als Ansatzpunkt für Muskeln/Sehnen/Bänder
  • Femur: med. + lat. Epikondylen

  • Tibia: Rand und Tuberositas tibiae

  • Patella: Polfrakturen

Bei Dislokation + funktioneller Bedeutung Refixierung, sonst konservativ
B1 Fraktur, die das knöcherne Implantatlager eines Prothesenteils betrifft – Implantat fest Femur, Tibia und Patella: im Bereich des Implantatlagers, Implantat fest Osteosynthese, falls unverschoben: ggf. konservativ
B2 Fraktur, die das knöcherne Implantatlager eines Prothesenteils betrifft – Implantat locker Wie B1 bei lockerem Implantat
  • Femur und Tibia: Prothesenwechsel

  • Patella: Prothesenentfernung, falls geschädigt: Rekonstruktion Streckapparat

B3 Fraktur, die das knöcherne Implantatlager eines Prothesenteils betrifft – Implantat locker und schlechte Knochenqualität Wie B2 bei schlechter Knochenqualität Prothesenwechsel
C Fraktur eines implantattragenden Knochens außerhalb des Implantatbetts
  • Femur oberhalb Prothesenlager

  • Tibia unterhalb Prothesenlager

  • Patella: entfällt

Osteosynthese
D Fraktur eines Knochens, der als Implantatbett für zwei Endoprothesen dient
  • Femur zwischen Hüft- und Knie-TEP

  • Tibia zwischen Knie- und OSG-TEP

  • Patella: entfällt

Einzelanalyse jeder Prothesenkomponente in Relation zur Fraktur
E Fraktur beider prothesentragender Knochen eines künstlichen Gelenkersatzes
  • Femur und Tibia oder

  • Femur und Patella oder

  • Tibia und Patella

Einzelanalyse jeder Fraktur in Relation zur Endoprothese
F Fraktur der Gelenkfläche eines Knochens, der mit einem Teilgelenkersatz artikuliert
  • Femur und Tibia: entfällt

  • Patella: Fraktur, wenn kein Rückflächenersatz implantiert ist

Je nach Dislokation und Fragmentzahl

Femorale und tibiale Hemiarthroplastik sowie isolierter Patellarückflächenersatz sind keine Standardeingriffe.

Frakturen

  • 6.1

    Tibiakopffrakturen Dieter Rixen146

    • 6.1.1

      Häufigkeit und Verletzungsmechanismen146

    • 6.1.2

      Klassifikation der Tibiakopffrakturen147

    • 6.1.3

      Diagnostik der Tibiakopffraktur147

    • 6.1.4

      Allgemeine Therapie der Tibiakopffraktur148

    • 6.1.5

      Differenzierte Versorgung spezifischer Frakturtypen156

    • 6.1.6

      Knochentransplantation und Knochenersatzmaterialien159

    • 6.1.7

      Versorgung von Meniskus- und Kapsel-Band-Läsionen bei Tibiakopffrakturen159

    • 6.1.8

      Postoperative Behandlung160

    • 6.1.9

      Komplikationen nach Tibiakopffrakturen160

    • 6.1.10

      Outcome nach Tibiakopffrakturen161

    • 6.1.11

      Fazit161

  • 6.2

    Kniegelenknahe Femurfrakturen Paul Alfred Grützner und Sven Vetter163

    • 6.2.1

      Einleitung163

    • 6.2.2

      Epidemiologie163

    • 6.2.3

      Ätiologie163

    • 6.2.4

      Begleitverletzungen163

    • 6.2.5

      Anatomische Grundlagen163

    • 6.2.6

      Diagnostik163

    • 6.2.7

      Verletzungsfolgen164

    • 6.2.8

      Klassifikation164

    • 6.2.9

      Konservative Therapie165

    • 6.2.10

      Operative Therapie/Technik166

    • 6.2.11

      Komplikationen177

    • 6.2.12

      Nachbehandlung179

    • 6.2.13

      Prognose180

    • 6.2.14

      Kombinierte Frakturen (Floating Knee)180

    • 6.2.15

      Fazit181

  • 6.3

    Patellafrakturen Dankward Höntzsch und Ulrich Stöckle183

    • 6.3.1

      Häufigkeit und Verletzungsmechanismen183

    • 6.3.2

      Klassifikation der Patellafrakturen183

    • 6.3.3

      Diagnostik der Patellafraktur183

    • 6.3.4

      Allgemeine Therapie der Patellafraktur184

    • 6.3.5

      Fazit191

  • 6.4

    Periprothetische Frakturen Johann Pichl und Reinhard Hoffmann192

    • 6.4.1

      Häufigkeit192

    • 6.4.2

      Ätiologie192

    • 6.4.3

      Klassifikationen193

    • 6.4.4

      Diagnostik195

    • 6.4.5

      Therapie196

    • 6.4.6

      Chirurgische Komplikationen205

    • 6.4.7

      Fazit205

Tibiakopffrakturen

Dieter Rixen

Häufigkeit und Verletzungsmechanismen

FrakturenTibiakopfKniegelenkFrakturenKniegelenkPatellafrakturKniegelenkdistale FemurfrakturTibiakopffrakturenKniegelenkTibiakopffraktur repräsentieren 1–2 % aller Frakturen und machen ca. 8 % aller Frakturen des älteren Erwachsenen aus. Sie entstehen meist als Folge von Verkehrs- oder Sportunfällen sowie nach Stürzen auf das Kniegelenk.
TibiakopffrakturenTibiakopffrakturen können sowohl den Knochen als auch gelenksbeteiligend den Knorpel nachhaltig schädigen. Von einer Fraktur können Epiphyse, Metaphyse, Diaphyse sowie Tuberositas und Eminentia betroffen sein (Abb. 6.1.1).
Eine Fraktur des isolierten lateralen Plateaus tritt häufiger auf (bis zu 70 % der Fälle) als eine Fraktur des medialen Plateaus oder die bikondyläre Fraktur, die jedoch mit steigender axialer Belastung zunimmt. Erschwerend kommt hinzu, dass neben der knöchernen Verletzung auch die Menisken und ligamentäre Strukturen geschädigt sein können. Eine zentrale Rolle spielen zudem die Verletzungsschwere und Schwellungen des äußeren Weichteilmantels (Haut, Muskulatur). Um Tibiakopffrakturen fachgerecht versorgen zu können, ist neben dem Frakturmuster gerade diese Verletzungsschwere der Weichteile (einschl. Menisken und Bänder) richtungweisend zu berücksichtigen.

Klassifikation der Tibiakopffrakturen

TibiakopffrakturenAO-KlassifikationDie Klassifikation der Tibiakopffrakturen bildet die Grundlage jeder Therapie, da mit der Klassifikation eine genaue Analyse der Frakturlokalisation, des Frakturlinienverlaufs und der Frakturbeschaffenheit erfolgt. Tibiakopffrakturen werden im deutschsprachigen Raum überwiegend nach der Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) eingeteilt (Abb. 6.1.2). Danach gibt es A-, B- und C-Frakturen, wobei die Verletzungsschwere mit der Folge im Alphabet und der darauf folgenden Größe der Ziffer (1–3) steigt:
  • Bei den A-Frakturen handelt es sich um Ausrissfrakturen der Eminentia (A1) oder um extraartikuläre Frakturen (A2, A3). TibiakopffrakturenA-Frakturen

  • B-Frakturen sind dagegen partielle Gelenkverletzungen, bei denen Spalt- und/oder Impressionsbrüche (B1–B3) typisch sind. TibiakopffrakturenB-Frakturen

  • Bei den höher-energetischen C-Frakturen ist das beteiligte Gelenk vollständig frakturiert (C1–C3). TibiakopffrakturenC-Frakturen

Diagnostik der Tibiakopffraktur

Klinische Untersuchung
Tibiakopffrakturenklinische UntersuchungDie klinische Untersuchung der kompletten von einer Fraktur betroffenen unteren Extremität erfolgt nach Ausschluss (lebens)bedrohlicher weiterer Verletzungen. Bei der klinischen Untersuchung steht zunächst ein äußerlicher Überblick über die Weichteile im Mittelpunkt. Es wird dabei geprüft, ob
  • es sich um eine geschlossene oder um eine offene Fraktur handelt,

  • Hautabrasionen oder ein Weichteilgewebeverlust existieren (Abb. 6.1.3), TibiakopffrakturenHautabrasionen

  • sich Spannungsblasen ausgebildet haben (Abb. 6.1.3), TibiakopffrakturenSpannungsblasen

  • Kontusionsmarken mit Hämatomen bzw. Ödemen ohne größere Beschädigungen der Haut zu erkennen sind.

Zu achten ist aber auch auf:
  • ein Kompartmentsyndrom, KompartmentsyndromUnterschenkel

  • eine Durchblutungsstörung und

  • neurologische Störungen der Sensibilität und Motorik.

Gegebenenfalls ist die klinische Untersuchung im Verlauf der Behandlung regelmäßig zu wiederholen.
Gerade nach Hochenergietraumen oder nach stattgehabter Luxation spielen Durchblutungsstörungen, neurologische Störungen und das Kompartmentsyndrom eine gewichtige Rolle. Wie stabil das Knie trotz der erlittenen Verletzungen ist oder ob – nach osteosynthetischer Versorgung – noch eine ligamentäre Instabilität besteht, kann nur in Narkose hinreichend getestet werden.
Bildgebende Diagnostik
Tibiakopffrakturenbildgebende UntersuchungUm eine Tibiakopffraktur und mögliche Begleitverletzungen aussagekräftig beurteilen zu können, sind meist mehrere bildgebende, diagnostische Maßnahmen notwendig.
Nativ-radiologisches Röntgen
TibiakopffrakturenRöntgenübersichtsaufnahmenDas Routineverfahren zur Beurteilung von Tibiakopffrakturen ist das nativ-radiologische Röntgen des Kniegelenks im anteroposterioren (a.-p.) und lateralen Strahlengang sowie der Patella tangential. Mithilfe dieser Aufnahmen können vor allem die knöchernen Verletzungen ermittelt werden.
Computertomografie (CT)
TibiakopffrakturenCT mit 3D-RekonstruktionIn der Regel folgt auf das nativ-radiologische Röntgen eine CT einschl. 3D-Rekonstruktion. Diese diagnostische Maßnahme dient dazu, die eigentlichen Frakturverläufe dreidimensional besser beurteilen und daraus resultierend die therapeutischen Optionen besser planen zu können. Somit besteht die Indikation zur ergänzenden CT immer dann, wenn durch die konventionellen Röntgenübersichtsaufnahmen aufgrund der Frakturkomplexität oder -ausrichtung eine eindeutige Frakturbeurteilung mit Analyse der Frakturlokalisation und des Frakturlinienverlaufs nicht erzielt werden kann. Die CT kommt ergänzend, nicht als Ersatz für Röntgenübersichtsaufnahmen zum Einsatz.

Diagnostischer Hinweis

Die CT ersetzt die Röntgenübersichtsaufnahmen nicht, sondern ergänzt sie.

Magnetresonanztomografie (MRT)
TibiakopffrakturenMRT-IndikationZur Beurteilung begleitender WeichteilverletzungenTibiakopffrakturenWeichteilverletzungen wie Meniskus- und/oder ligamentärer Schäden hat die CT keine klinische Relevanz – hierfür steht als bildgebendes Verfahren vor allem die MRT zur Verfügung. Sie gilt dabei als Goldstandard, da ihre Sensitivität und Spezifität zur Erkennung dieser Schäden bei mehr als 90 % liegt. Alternativ lassen sich vorhandene Meniskusrisse möglicherweise aber auch im Rahmen arthroskopisch assistierter Eingriffe diagnostizieren. Darüber hinaus stellt die klinische Untersuchung der Kniegelenkbänder vor und nach erfolgter Osteosynthese ebenfalls eine Möglichkeit dar, eine etwaige Bandverletzung sinnvoll einzuschätzen.

Diagnostischer Hinweis

Eine MRT muss bei der Versorgung von Tibiakopffrakturen nicht immer durchgeführt werden. Sie sollte als eine mit Bedacht zu wählende diagnostische Ergänzung zu klinischer Untersuchung, Röntgenaufnahmen und CT angesehen werden, um begleitende Weichteilverletzungen zu erkennen und einzuschätzen. Somit besteht eine Indikation zur MRT immer dann, wenn die vorgenannten Verfahren keine eindeutige Beurteilung der etwaig begleitenden Weichteilverletzung zulassen.

Gehaltene Röntgenaufnahme
Tibiakopffrakturengehaltene RöntgenaufnahmenBesteht der klinische Hinweis auf eine vordere oder hintere Kreuzbandverletzung, können darüber hinaus sog. „gehaltene“ oder „Stress-RöntgenaufnahmenTibiakopffrakturenStress-Röntgenaufnahmen“ erfolgen, die eine Objektivierung des Ausmaßes der ligamentären Instabilität des Knies erlauben. Diese Aufnahmen werden jedoch meist erst sekundär nach Stabilisierung einer instabilen Fraktur angefertigt. Sie müssen unbedingt kritisch indiziert und mit Vorsicht durchgeführt werden, um nicht aus einer undislozierten (stabilen) Fraktur iatrogen eine dislozierte (instabile) Fraktur zu provozieren (z. B. bei EminentiaausrissEminentiaausriss/-fraktur).
Letztlich erhöhen Stressaufnahmen die diagnostische Sicherheit im Vergleich zu einer ausführlichen klinischen und arthroskopischen Untersuchung unter Narkose nicht.

Diagnostischer Hinweis

Dass Tibiakopffrakturen häufig mit Band- und/oder Meniskusverletzungen assoziiert sind, belegen unterschiedliche Studien mit jeweils 20–30 Patienten, die sowohl klinisch, arthroskopisch als auch per MRT überprüft wurden. Die Untersuchungen haben gezeigt, dass in Zusammenhang mit TibiakopffrakturenTibiakopffrakturenBandrupturen eine große Anzahl von Rupturen der Bänder (in 33–58 % aller Fälle) und der Menisken (20–80 %) aufgetreten war.

Die Zahlen variieren auch in weiteren Studien zu diesem Thema deutlich. Das grundlegende Resultat aller Untersuchungen ist jedoch eindeutig: TibiakopffrakturenBegleitverletzungenBegleitende Bandrupturen und MeniskusverletzungenTibiakopffrakturenMeniskusläsionen sind bei Tibiakopffrakturen eher die Regel als die Ausnahme – eine Problematik, die diagnostisch erkannt und bei der Erstellung des Versorgungskonzepts angemessen berücksichtigt werden sollte.

Allgemeine Therapie der Tibiakopffraktur

Ziel der Versorgung von Tibiakopffrakturen
TibiakopffrakturenTherapiezieleBei der Versorgung von Tibiakopffrakturen werden verschiedene Ziele parallel verfolgt. So sollen alle durchgeführten Maßnahmen dafür sorgen, die Gelenkfläche wieder (annähernd) kongruent (stufenfrei) zu bekommen. Darüber hinaus sind die anatomischen Beinachsen und ein stabiles Kniegelenk wiederherzustellen. Weiterhin empfiehlt es sich, abschwellende Maßnahmen einzuleiten (Hochlagerung, Kühlbehandlung) und begleitende Meniskusverletzungen durch Teilresektion oder Naht zu versorgen, um in der Folge das Kniegelenk frühzeitig funktionell beüben zu können. Der Patient muss dazu – wie nach jeder Frakturversorgung – möglichst schmerzfrei sein. Schließlich geht es darum, eine posttraumatische Bewegungseinschränkung und/oder Kniegelenkarthrose (Gonarthrose) zu vermeiden.
Nicht immer wird es jedoch möglich sein, die aufgetretenen Schäden komplett zu beseitigen und den Tibiakopf optimal zu rekonstruieren. Eine Studie von Honkonen (1994) ging der Frage nach, welche verbleibenden Schäden für den Patienten als noch akzeptabel erscheinen. An 131 Patienten mit Tibiaplateaufrakturen, die im Schnitt nach 7,6 Jahren nachuntersucht wurden, konnte Honkonen zeigen, dass eine primäre Korrekturbedürftigkeit bei einer Gelenkstufe von > 3 mm oder einer Verbreiterung der Kondyle von > 5 mm bestand. Weiterhin wurde eine Varusfehlstellung gänzlich oder eine Valgusfehlstellung von > 5° funktionell vom Patienten nicht toleriert. Schließlich führte eine mediolaterale Instabilität zu „schlechten“ Langzeitergebnissen. „Schlechte“ Langzeitergebnisse liegen etwa vor, wenn keine freie Beweglichkeit des Kniegelenks gegeben ist und erhebliche funktionelle Einschränkungen verblieben sind. Als hinderlich für den Patienten gilt dabei insbesondere eine eingeschränkte Streckfähigkeit (bis 20°) des Knies, ein postoperatives Beugedefizit ist dagegen eher zu tolerieren. Verbliebene Bandinstabilitäten erhöhen zudem das Risiko einer posttraumatischen Gonarthrose.

Therapeutischer Hinweis

Wichtige Therapieziele bei TibiakopffrakturenTibiakopffrakturenTherapieziele

Eine allgemeine Priorisierung der Therapieziele ist nicht möglich. Eine individuelle Priorisierung hingegen ist u. a. abhängig vom individuellen lokalen und Gesamtverletzungsmuster sowie der Patientenerwartung.

:

  • Funktionelle Wiederherstellung

  • Schmerzfreiheit

  • Stabiles Kniegelenk

  • Stufenfreie Gelenkflächen

  • Beseitigung intraartikulärer Schäden

  • Anatomische Beinachse

  • Vermeidung einer posttraumatischen Arthrose

Konservative Behandlung
Tibiakopffrakturenkonservative TherapieUm die gesetzten Ziele der Behandlung zu erreichen, können manche Patienten konservativ versorgt werden. Dabei handelt es sich etwa um Patienten mit nicht (oder minimal) verschobenen, d. h. stabilen Brüchen, die frühzeitig funktionell üben können. Die frühfunktionelle Therapie ist dabei von besonderer Bedeutung, da hiermit der Einsteifung des Kniegelenks entgegengewirkt wird. Im Idealfall kann mithilfe der frühfunktionellen Übung das Therapieziel der vollständigen Streckung und Beugung des Kniegelenks erreicht werden.
In Ausnahmen kann bei allgemeinen (schlechter Allgemeinzustand, Infekte, Allergien und extreme Ängste etc.) oder speziellen Kontraindikationen (kritische Weichteilverhältnisse, periphere Durchblutungsstörungen usw.) die Operationsfähigkeit so eingeschränkt sein, dass selbst dislozierte bzw. instabile Tibiakopffrakturen konservativ behandelt werden müssen.
Die konservative Behandlung besteht aus lokalen abschwellenden Maßnahmen und der bereits erwähnten frühfunktionellen Bewegung. Hierunter wird ein frühzeitiges Üben der Streckung und Beugung des Kniegelenks verstanden, entweder aktiv durch den Patienten oder passiv unter Verwendung einer kontinuierlich-passiven Motorschiene (CPM). Hierbei ist auf eine begleitende ausreichende Schmerztherapie zu achten. Eine frühzeitige Mobilisation sollte bei temporärer Entlastung der Fraktur angestrebt werden. Eine Belastungszunahme kann – meist nach 6 Wochen beginnend – abhängig von Röntgenkontrollen erfolgen.
Operative Behandlung
Operationsindikation und Operationszeitpunkt
Tibiakopffrakturenoperative TherapieTibiakopffrakturenOP-IndikationenEine operative Behandlung ist bei folgenden Indikationen angezeigt:
  • Dislozierte Frakturen

  • Offene Frakturen

  • Frakturen mit Nerven- oder Gefäßläsionen bzw. Luxationsfraktur

Der OperationszeitpunktTibiakopffrakturenOP-Zeitpunkt hängt von der „Persönlichkeit der Fraktur“ ab. So gibt es im klinischen Alltag z. B. Notfallindikationen wie die begleitende Gefäßverletzung, eine offene Fraktur oder ein Kompartmentsyndrom, die ein unverzügliches Einschreiten notwendig machen.
Bei ausgeschlossener Notfallsituation spielen Patienten- und Weichteilfaktoren in Abhängigkeit vom Frakturausmaß eine entscheidende Rolle bei der Wahl des Operationszeitpunktes. So ist es notwendig abzuwarten, bis sich die Weichteile vom Trauma erholt haben, bevor man die Fraktur(en) letztlich versorgt. Eine Abschwellung ist dabei u. a. durch Hochlagerung, Kompressionsverband, Kühlbehandlung oder systemische Antiphlogistika zu erreichen.

Therapeutischer Hinweis

Das FrakturmanagementTibiakopffrakturenFrakturmanagementFrakturenFrakturpersönlichkeit ist abhängig von der sog. Persönlichkeit der FrakturFrakturmanagement, Persönlichkeit der Fraktur:

  • Frakturverlauf und -ausmaß (Klassifikation)

  • Verletzungsausmaß und Schwellungsgrad der Weichteile (Haut und Muskulatur)

  • Begleitende Meniskus- oder Bandverletzungen

  • Begleitende Nerven- oder Gefäßläsionen

Die definitive Frakturversorgung sollte sinnvollerweise erst dann erfolgen, wenn der Wundverschluss der zur operativen Behandlung notwendigen Inzision spannungsfrei und ohne Risiko einer vermeidbaren additiven Weichteilkomplikation geschehen kann. Dieses ist u. U. in den ersten 6 Stunden nach dem Trauma möglich. Denn in diesem Zeitrahmen ist die Weichteilschwellung oft noch gering. Bei zunehmender Weichteilschwellung muss jedoch eine Abschwellung abgewartet werden, sodass die Operation erst nach mehreren Tagen, seltener auch nach mehreren Wochen durchgeführt werden kann. Unter der Voraussetzung einer stattgehabten Abschwellung empfiehlt es sich, den Eingriff idealerweise innerhalb der ersten 10 Tage durchzuführen, da eine fortschreitende Konsolidierung der Fraktur – das allmähliche Zusammenwachsen der Knochen – die operative Versorgung immer schwieriger macht. Da sich die fortschreitende Konsolidierung im angegebenen Zeitraum weder klinisch noch radiologisch objektivieren lässt, handelt es sich bei der Angabe der „10-Tages-Grenze“ um einen Erfahrungswert, der individuell variieren kann und manchmal aufgrund der noch vorhandenen erheblichen Weichteilschwellung überschritten werden muss. Letztlich erkennt der Operateur die fortschreitende Konsolidierung intraoperativ bei der Reposition der Frakturfragmente an der zunehmenden Schwierigkeit, die einzelnen Fragmente zu mobilisieren.
Mittelbar wichtig für die Festlegung des Operationszeitpunktes sind darüber hinaus die verfügbaren Mittel bzw. die Erfahrung und Fachkenntnis des gerade zur Verfügung stehenden Operationsteams. Dabei kann es, je nach Schwere der Fraktur, durchaus sinnvoll sein, eine Versorgung so lange zu verschieben, bis erfahrenere Spezialisten eingetroffen sind.
Operationszugänge
TibiakopffrakturenOP-ZugängeDie Wahl des adäquaten Operationszugangs hängt von der Lokalisation der zu versorgenden knöchernen „Schlüsselfragmente“ abTibiakopffrakturenSchlüsselfragmente. Dabei handelt es sich um solche Bruchanteile, die wegen ihrer Größe und Lokalisation relevant zur Wiederherstellung der Gelenkkonfiguration und der knöchernen Stabilität beitragen und gut mittels Osteosynthese fixiert werden können (Abb. 6.1.4).
Die im Folgenden beschriebenen Zugänge sind Standardverfahren. Bei komplexen Frakturen kann es notwendig werden, eine Kombination (lateral und medial) unter Belassung einer adäquat durchbluteten Haut- und Gewebebrücke von mindestens 10 cm zu wählen.
Anterolateraler Zugang
TibiakopffrakturenOP-ZugängeanterolateralDie Indikation zur Wahl des anterolateralen Zugangs ergibt sich, wenn die zu versorgenden Schlüsselfragmente im lateralen Tibiakopfbereich vornehmlich ventral des Fibulaköpfchens liegen. Der anterolaterale Zugang ist der am häufigsten angewandte Standardzugang, da ein Großteil der Tibiakopffrakturen das laterale Tibiaplateau betrifft.
Die Hautinzision erfolgt bei 30° gebeugtem Knie als anterolateraler Längsschnitt ca. einen Querfinger lateral der Patella und läuft bogenförmig nach distal zwischen Gerdy-Tuberkel und Tuberositas tibiae leicht lateral der vorderen Tibiakante aus (Abb. 6.1.5a). Nach Inzision am Vorderrand des Tractus iliotibialis ist der Tractus subperiostal in einer Schicht mit der Extensorenmuskulatur vom Tibiakopf am Gerdy-Tuberkel abzulösen und nach dorsal wegzuhalten. Das meniskotibiale Kapselband wird quer inzidiert und der Außenmeniskus mit Haltefäden armiert. Durch Varusstress, Innenrotation und Hochziehen des Außenmeniskus kann das laterale Tibiaplateau eingesehen werden. Weiterhin kann es sinnvoll sein, den Gelenkspalt mittels Spreizer oder Distraktor offen zu halten, um die Anhebung der Impression zu visualisieren. Schließlich ist es manchmal notwendig, das Kniegelenk zu beugen (Abb. 6.1.5b). Dadurch kann der anteriore oder mittlere Anteil der Gelenkfläche eingesehen werden, da beim gebeugten Knie die Femurfläche nach posterior rollt.
Posterolateraler Zugang
TibiakopffrakturenOP-ZugängeposterolateralDie Indikation zur Wahl des posterolateralen Zugangs liegt in der Versorgung lateraler Schlüsselfragmente dorsal des Fibulaköpfchens. Die Anwendung dieses Zugangs ist nur selten notwendig.
Nach posterolateraler Längsinzision erfolgen das bogenförmige Umschneiden der Extensorenmuskulatur und die Osteotomie des Fibulahalses mit Retraktion des Fibulaköpfchens samt lateralem Kollateralband (Abb. 6.1.6). Hierbei ist es wichtig, die Lage des N. peroneus unmittelbar dorsal des Fibulaköpfchens zu beachten und den Nerv zu schonen. Dieses gelingt durch Freipräparieren, Anschlingen und Beiseitehalten des Nervs während der Osteotomie. Alternativ muss – bei Verzicht auf die Freipräparation des Nervs – die Retraktion des osteotomierten Fibulaköpfchens (und damit auch des darunter befindlichen N. peroneus) mit Bedacht durchgeführt werden.
Die spätere exakte Refixierung der Fibula und damit auch des an der Fibulaspitze ansetzenden Außenbandes ist für dessen Stabilität von elementarer Bedeutung. Die Refixierung erfolgt mittels Zuggurtungsosteosynthese.
Anteromedialer Zugang
TibiakopffrakturenOP-ZugängeanteromedialDie Indikation zur Wahl des anteromedialen Zugangs ergibt sich, wenn die zu versorgenden Schlüsselfragmente im medialen Tibiakopfbereich vornehmlich ventral liegen. Der anteromediale Zugang wird seltener angewendet als der anterolaterale Zugang, da der mediale Anteil des Tibiakopfes seltener betroffen ist als der laterale.
Die Hautinzision erfolgt als anteromedialer Längsschnitt. Nach Spaltung des medialen Retinakulums werden der Pes-anserinus-Ansatz und ggf. das mediale Seitenband „en bloc“ nach dorsal zurückgeschlagen und der mediale Tibiakopf freigelegt. Durch eine kleine quere mediale Arthrotomie kann in das Gelenk eingesehen werden (Abb. 6.1.7).
Posteromedialer Zugang
TibiakopffrakturenOP-ZugängeposteromedialDer posteromediale Zugang ist selten indiziert, aber notwendig, wenn die zu versorgenden Schlüsselfragmente im medialen Tibiakopfbereich vornehmlich dorsal liegen.
Zur Exposition der posteromedialen Tibiakante erfolgt die Hautinzision an der Tibiahinterkante parallel zum Hinterrand des Innenbandes (Abb. 6.1.8). Die Pes-anserinus-Sehnen werden nach distal gehalten. Die Kapsel-Band-Strukturen können ggf. am Hinterrand des Tibiakopfes längs eröffnet werden.
Dorsale Zugänge
TibiakopffrakturenOP-Zugängeklassisch dorsalDie Indikation zur Wahl des dorsalen Zugangs besteht nur in seltenen Fällen, und zwar wenn die zu versorgenden Schlüsselfragmente mittig im dorsalen Tibiakopfbereich liegen. Insbesondere bei einem dislozierten knöchernen Ausriss des HKB im Bereich der Eminentia ist dieser Zugang notwendig. Der Eingriff erfolgt in Bauchlage:
  • Klassisch: Es wird ein S-förmiger Hautschnitt, beginnend lateral proximal auf Höhe der Kniekehlenbeugefalte, quer nach medial verlaufend nach distal medial auslaufend ausgeführt. Die Präparation erfolgt unmittelbar durch die Fossa poplitea. Das Gefäß-Nerven-Bündel wird dargestellt, angeschlungen und nach lateral weggehalten. Die Arthrotomie des Gelenks erfolgt in vertikaler Richtung (Abb. 6.1.9).

  • Direkt: TibiakopffrakturenOP-Zugängedirekt dorsalErgänzend zur o. g. Versorgung eines dorsozentralen Schlüsselfragments oder eines dislozierten knöchernen tibialen Ausrisses des HKB ist die Indikation zur Anwendung des direkten dorsalen Zugangs bei Vorliegen einer „Medial-split-FrakturMedial-split-Fraktur, Tibiakopf“ im dorsomedialen Tibiakopfbereich gegeben. Die Hautinzision erfolgt im medialen Bereich der Fossa poplitea direkt über dem medialen Gastrocnemiuskopf. Der Zugang erfolgt medial des medialen Gastrocnemiuskopfes, sodass dieser samt aller Weichteile (Gefäß-Nerven-Bündel) nach lateral gehalten wird. Der M. popliteus kann subperiostal partiell nach kaudal geschoben werden, der Semimembranosuskomplex ist dabei am posteromedialen Tibiakopf zu belassen (Abb. 6.1.10). Die Vorteile des direkten gegenüber dem klassischen dorsalen Zugang liegen in der meist besseren Übersicht, dem minimalinvasiven Zugang mit Schutz des Gefäß-Nerven-Bündels durch den medialen Gastrocnemiuskopf und in der i. Allg. leichteren Durchführbarkeit.

Arthroskopischer Zugang
TibiakopffrakturenOP-ZugängearthroskopischStark zugenommen haben die minimalinvasiven arthroskopisch assistierten Operationen mit Anlage eines anterolateralen und anteromedialen Portals.
Tibiakopffrakturenarthroskopisch assistierte VersorgungIndiziert ist eine arthroskopisch assistierte Operation bei EminentiaausrissenEminentiaausriss/-frakturarthroskopischer Zugang (knöcherner Ausriss des VKB), Spaltbrüchen, Impressionen oder auch Kombinationen davon. Die Komplexität der Fraktur muss jedoch absehbar eine sichere stufenfreie Reposition der Gelenkfläche zulassen und das Repositionsergebnis nur mit Schrauben sicher gehalten werden können. Entsprechend findet sich die Indikation zur arthroskopisch assistierten Frakturversorgung vornehmlich bei wenig fragmentierten A1-, B1- und B2-Frakturen. Obwohl diese Frakturtypen letztlich auch „klassisch offen“ entsprechend den o. g. Zugängen operativ versorgt werden können, bietet der minimalinvasive, arthroskopisch assistierte Zugang den Vorteil der Weichteilschonung.
Bei den komplexeren B3- und C-Frakturen ist die arthroskopische Versorgung dagegen technisch kaum sinnvoll durchführbar. Zum einen lassen sich die einzelnen Schlüsselfragmente in dieser Situation nicht sicher adäquat reponieren, zum anderen bietet hier die Osteosynthese mittels Platte eine bessere Fragmentsicherung. Schließlich birgt die Arthroskopie bei komplexeren Frakturen die Gefahr, dass die ins Knie eingebrachte Flüssigkeit durch den Bruch ins Weichteil des Unterschenkels sickert und hier zu einem KompartmentsyndromKompartmentsyndromUnterschenkel führen kann.
In Ergänzung hängt die Entscheidung zur minimalinvasiven Versorgung – als Alternative zum klassisch offenen Zugang – auch von der arthroskopischen Erfahrung/Geschicklichkeit des Operateurs ab.

Therapeutischer Hinweis

Die arthroskopisch assistierte Versorgung ist für komplexe Frakturen (B3, C) nicht geeignet.

Während des Eingriffs erfolgt nach Ausspülung des Gelenks und Beurteilung etwaiger intraartikulärer Begleitschäden die Reposition der osteochondralen Fragmente unter arthroskopischer Kontrolle (Abb. 6.1.11).
Repositionstechniken
TibiakopffrakturenRepositionstechnikenNach erfolgtem Operationszugang wird die Fraktur adäquat reponiert. Wichtigstes Ziel bei der Behandlung von Tibiakopffrakturen ist es, die geschädigte Gelenkfläche weitgehend stufenlos wiederherzustellen. Um eine möglichst optimale Längsausrichtung zu gewährleisten, ist im Rahmen der Operation zunächst eine distale Reposition von großen Schlüsselfragmenten durchzuführen. Weitere kleinere Fragmente können in der Folge an diesen Schlüsselstrukturen angepasst und an diesen ausgerichtet werden.
Während evtl. vorhandene reine Knorpelfragmente entfernt werden müssen, sind osteochondrale Bruchstücke im Rahmen der Reposition so gut wie möglich wieder einzufügen. Hierzu werden imprimierte Fragmente „en bloc“ mittels gerader oder gebogener Stößel, Elevatorium oder Meißel in die ursprüngliche Lage zurückgeführt. Eine diskrete Überkorrektur ist hierbei von Vorteil, weil der korrigierte Bereich oft erneut geringfügig nachgibt.

Praxistipp

Die zu hebende Impressionszone kann über einen metaphysär medial oder lateral angelegten Arbeitskanal – kleine Fensterung durch Bohrung oder Meißel – erreicht werden.

Zum Halten des Repositionsergebnisses können großbogige, den Tibiakopf umspannende Repositionszangen, z. B. Beckenrepositionszangen, verwendet werden. Diese sind ggf. gegenseitig transkutan zu verankern. Die temporäre Retention der Fraktur wird mithilfe von Kirschner-Drähten sichergestellt. Ist die Gelenkfläche wieder kongruent, können die Kirschner-Drähte nach und nach entfernt und durch Schrauben oder Platten substituiert werden.

Implantate zur Osteosynthese der Tibiakopffraktur
Die Implantate zur Osteosynthese von Tibiakopffrakturen unterliegen einer ständigen Weiterentwicklung. Im Folgenden werden die einzelnen Verfahren im Überblick beschrieben. TibiakopffrakturenImplantate
Fixateur externe
Tibiakopffrakturenoperative TherapieFixateur externeBei erheblicher Weichteilbeteiligung kann ein Fixateur externe als temporäre, gelenkübergreifende, stabilisierende Maßnahme verwendet werden (Abb. 6.1.12). Dieser dient hierbei dazu, die Zeit zur Abschwellung von vorliegenden Weichteilverletzungen bis zur endgültigen Osteosynthese zu überbrücken. Aufgrund der gelenkübergreifenden Anlage des Fixateurs ist eine Kniebeweglichkeit nicht gegeben. Daher sollte der gelenkübergreifende Fixateur nur als temporäre Maßnahme Anwendung finden, um das Risiko einer dauerhaften Bewegungseinschränkung des Kniegelenks zu minimieren.

Therapeutischer Hinweis

Der gelenkübergreifende Fixateur sollte nur als temporäre Maßnahme Anwendung finden, damit es nicht zu einer dauerhaften Bewegungseinschränkung des Kniegelenks kommt. „Temporär“ bedeutet in diesem Zusammenhang: bis zur Abschwellung der vorliegenden Weichteilverletzungen. Hierbei zählt jeder Tag.

Alternativ gibt es den sog. Tibiakopffrakturenoperative TherapieHybridfixateurHybridfixateur (Abb. 6.1.13a, b), der das Gelenk nicht übergreift. Der Begriff Hybrid bezieht sich hierbei auf die proximale Anwendung von vorgespannten dünnen Drähten, die die gelenknahen Frakturanteile nach Reposition in einem Ringsegment retinieren, und die zeitgleiche distale Anwendung von kräftigeren konventionellen Schanz-Schrauben im Tibiaschaft. Die dazwischen liegenden metaphysären Frakturanteile werden dann durch V-förmig angeordnete Fixateurverbindungsstäbe achsgerecht überbrückt. Hierdurch bleibt die Möglichkeit der funktionellen Therapie des Kniegelenks erhalten. Der Hybridfixateur findet vor allem bei den Frakturen Anwendung, die langfristig (möglicherweise sogar bis zur Ausheilung) durch den Fixateur gehalten werden sollen.
Der Hybridfixateur hat jedoch den erheblichen Nachteil, dass es zu Infektionen im Bereich der Drahteintrittsstellen und damit auch im Frakturgebiet kommen kann. Daher ist es bei Anwendung eines Hybridfixateurs wichtig daran zu denken, dass die im Tibiakopfbereich eingebrachten Kirschner-Drähte mindestens 15 mm unterhalb des Kniegelenkspalts liegen sollten. So kann eine Penetration der Kniegelenkkapsel und damit die Möglichkeit der Entwicklung einer intraartikulären Infektion vermieden werden.
Schraubenosteosynthese
Tibiakopffrakturenoperative TherapieSchraubenosteosyntheseSchraubenosteosynthesen kommen häufig im Rahmen der operativen Behandlung von Tibiakopffrakturen zum Einsatz. Hat die Reposition eine stufenfreie Gelenkfläche ergeben, können die zur temporären Fixierung verwendeten Kirschner-Drähte schrittweise durch Schrauben ersetzt werden. Alternativ sind z. B. kanülierte (längs-hohle) Schrauben anwendbar, d. h. Schrauben, die über die Kirschner-Drähte als Leitschiene eingebracht werden können.
Die Verwendung von Schrauben erfolgt z. B. zur Kompression eines SpaltbruchsTibiakopffrakturenSpaltbruch. Hierbei werden kurzgewindige Spongiosaschrauben meist vom lateral liegenden Schlüsselfragment ausgehend senkrecht zur Frakturlinie eingebracht. Durch das Anziehen der Schraube(n) wird die Fraktur komprimiert.
Darüber hinaus sind Schrauben zur Abstützung einer reponierten ImpressionTibiakopffrakturenImpressionsfraktur sinnvoll. Bei Impressionsfrakturen werden die Schrauben (z. B. 6,5-mm-Spongiosaschrauben mit Unterlegscheiben) unmittelbar unter der gehobenen Fläche – z. B. von lateral nach medial parallel zur Gelenkfläche – platziert (Abb. 6.1.14).
Additiv kann bei Impressionsfrakturen eine weitere Schraube von anterior nach posterior (a.-p.) unmittelbar unter den von lateral nach medial verlaufenden Schrauben eingebracht werden. Dies dient zum weiteren Halt im Sinne eines Gittersystems oder Floßes (TibiakopffrakturenRaftingRaftingRafting) (Abb. 6.1.14).
Bei osteoporotischer Knochenqualität (entweder auf dem Röntgenbild durch eine verringerte Knochendichte oder intraoperativ durch eine „weiche“ Knochensubstanz erkennbar) kann die Auflagefläche des Schraubenkopfes an der Kortikalis (Widerlager) durch eine Unterlegscheibe vergrößert und damit das „Einschneiden“ des Schraubenkopfes vermieden werden.
Plattenosteosynthese
Tibiakopffrakturenoperative TherapiePlattenosteosyntheseFür komplexere Tibiakopffrakturen, die nicht allein mit Schrauben sicher retiniert werden können, stehen anatomisch geformte, winkelstabile Kleinfragmentplatten zur Osteosynthese zur Verfügung (Abb. 6.1.15). Hierbei werden die Platten meist anterolateral und seltener auch anteromedial (je nach Lage des Schlüsselfragments) angebracht. Bei der Positionierung ist auf eine korrekte Achsausrichtung, die klinisch und unter Durchleuchtung beurteilt wird, zu achten.
Bei nur geringer Repositionsnotwendigkeit kann die winkelstabile Platte auch minimalinvasiv als eingeschobene Platte zum Einsatz kommen. Hierbei erfolgt die gelenknahe Reposition über einen kleineren proximalen Schnitt, über den dann auch die Platte nahe am Knochen nach distal heruntergeführt wird. Sie ist anschließend mit Schrauben zu fixieren, die zum einen über den letztgenannten proximalen Zugang und zum anderen über einen gesonderten minimalinvasiven distalen Zugang eingebracht werden.
Sind nicht alle reponierten Frakturanteile durch die Plattenosteosynthese ausreichend zu befestigen, können ergänzend dazu weitere Schrauben deren Halt sicherstellen.
Intramedullärer Nagel
Tibiakopffrakturenoperative Therapieintramedulläre NagelungAuch die intramedulläre Nagelung wird zur Versorgung proximaler Tibiafrakturen in der Literatur beschrieben (Rommens et al. 2011). Die Indikation für diese Technik ist in erster Linie gegeben, wenn die Fixierung von reponierten Frakturen im dia- und metaphysären Bereich sicher gewährleistet werden kann. Hierbei werden spezielle Nägel verwendet, die als Stabilisierungsfaktor eine frakturnahe Verriegelung proximal und distal des Bruchs bewerkstelligen sollen. Langzeitergebnisse zur Anwendung dieser Nägel liegen noch nicht vor. Ob sich der intramedulläre Nagel als Standardverfahren für ausgewählte Frakturen etablieren kann, ist daher zurzeit noch offen.
Primärer Gelenkersatz
Tibiakopffrakturenoperative TherapieGelenkersatz, primärerDer primäre Gelenkersatz stellt eine Rarität dar. Angebracht sein kann die Versorgungsmöglichkeit in speziellen Fällen, in denen das Ergebnis der Rekonstruktion vorhersehbar unbefriedigend sein wird. Dieses kann z. B. bei schwerer intraartikulärer Impaktierung oder bei Zertrümmerung der Gelenkoberfläche bei älteren Patienten mit erheblicher Osteoporose der Fall sein. Dabei ist zu beachten, dass eine adäquate Stabilität für die Verankerung der Prothese notwendig ist. In der Literatur ist der primäre Gelenkersatz deshalb auch nur in seltenen Fällen beschrieben.

Therapeutischer Hinweis

Primärer Gelenkersatz ist nur in Fällen indiziert, in denen von vornherein keine ausreichende Rekonstruktion und Kniefunktionalität zu erwarten sind. Dieses ist z. B. bei schwerer intraartikulärer Impaktierung oder bei Zertrümmerung der Gelenksoberfläche der Fall.

Differenzierte Versorgung spezifischer Frakturtypen

Da jeder Frakturtyp Besonderheiten in der Versorgung aufweist, wird im Folgenden die differenzierte Versorgung der spezifischen Frakturtypen beschrieben.
Eminentiafraktur (AO-Klassifikation: A1)
TibiakopffrakturenEminentiafraktur (AO-Typ A1)Bei der EminentiafrakturEminentiaausriss/-frakturoperative Versorgung muss differenziert werden zwischen
  • einem knöchernen Ausriss des VKBVorderes Kreuzbandknöcherner Ausriss,

  • einem knöchernen Ausriss des HKB undHinteres Kreuzbandknöcherner Ausriss

  • einer Eminentiabeteiligung im Rahmen eines kondylären Bruchs.

Beim knöchernen Ausriss des VKB sind arthroskopisch assistiert angelegte Auszugsnähte nach distal gut geeignet, um die Verletzung zu sichern. Dagegen empfiehlt sich beim knöchernen Ausriss des HKB die Reposition des Fragments über einen dorsalen Zugang und – abhängig von der Größe und der Fragmentzahl – eine Schrauben- (Abb. 6.1.16) oder Plattenosteosynthese (Krallenplatte) an der Tibiahinterkante. Bei einer Eminentiafraktur im Rahmen einer additiven kondylären Fraktur wird das Eminentiafragment eingepasst und im Rahmen der Schraubenosteosynthese eingeklemmt.
Laterale Spaltfrakturen (AO-Klassifikation: B1)
TibiakopffrakturenSpaltbruchlateraler (AO-Typ B1)Ein dislozierter Spaltbruch des lateralen Tibiaplateaus wird i. Allg. als instabil eingeschätzt und erfordert eine osteosynthetische Stabilisierung. In der Regel kann die Reposition durch Applikation eines Varusstresses und der dadurch stattfindenden Ligamentotaxis erfolgen. Hierbei wird der Unterschenkel im gestreckten Zustand und bei fixiertem Oberschenkel nach medial gedrückt. Ergänzend kann die Anwendung eines Kugelspießes zur Reposition sinnvoll sein. Das Repositionsergebnis kann dann temporär mithilfe von Kirschner-Drähten fixiert werden. Alternativ ist eine perkutan angelegte, bikondylär angesetzte Repositionszange zu nutzen.
Wenn die Reposition durch Kompression schwierig erscheint und dazu größere Kräfte angewendet werden müssen, ist es wichtig daran zu denken, dass auch der laterale Meniskus im Frakturspalt inkarzeriert sein kann. Dieser muss dann zunächst arthroskopisch oder offen aus dem Bruchspalt reponiert werden, bevor die Fraktur zusammengefügt werden kann. Die Fixierung der Fraktur erfolgt typischerweise durch zwei oder drei kanülierte, perkutan eingebrachte Schrauben, oftmals mit Unterlegscheiben. Erlauben selbst Schrauben mit Unterlegscheibe bei ausgeprägter osteoporotischer Vorerkrankung keinen sicheren Halt, so kann es in seltenen Fällen notwendig werden, eine Plattenosteosynthese im Sinne einer „Antigleitplatte“ anzuwenden.
Laterale Impressionsfrakturen (AO-Klassifikation: B2)
Impressionsfrakturen, TibiakopfTibiakopffrakturenImpressionsbruch, lateraler (AO-Typ B2)Die Versorgung von Impressionsfrakturen (Abb. 6.1.17) erfolgt in aller Regel arthroskopisch oder fluoroskopisch assistiert mit perkutaner Stabilisierung. Unter arthroskopischer oder fluoroskopischer Sicht der Gelenkfläche wird dabei ein kortikales Fenster metaphysär medial oder lateral angelegt. Mithilfe gebogener Stößel sind die imprimierten Frakturfragmente dann anzuheben (Abb. 6.1.11). Eine geringfügige Überkorrektur (maximal 1–2 mm) kann hierbei von Vorteil sein, da der angehobene Bereich in aller Regel wieder leicht nachsintert. Die Lokalisation der Impression wird zuvor mittels CT geortet. Nach der Reposition erfolgt das Einbringen von Schrauben unmittelbar unter der Gelenklinie, um einen Kollaps der angehobenen Gelenkfläche zu vermeiden.

Therapeutischer Hinweis

Impressionsfrakturen werden in der Regel arthroskopisch oder fluoroskopisch assistiert mit perkutaner Stabilisierung versorgt.

Laterale Impressionsspaltfrakturen (AO-Klassifikation: B3)
TibiakopffrakturenImpressionsspaltbruch, lateraler (AO-Typ B3)Auch bei diesem Frakturtyp kann eine arthroskopisch assistierte Reposition der dislozierten Gelenkfläche durchgeführt werden (Abb. 6.1.18). Während das Arthroskop die Frakturfläche abbildet, wird das imprimierte Fragment des meist lateralen Plateaus von einem distalen, medialen oder lateralen kleinen Zugang aus mithilfe gebogener Stößel aufgerichtet. Oftmals kann der Frakturspalt dabei selbst als Fenster dienen, um mittels Stößel eine Anhebung einer Impression zu erzielen. Das Arthroskop trägt hier ggf. dazu bei, die adäquate Aufrichtung des Gelenkflächenanteils zu beurteilen. Nach Anhebung des imprimierten Bereichs wird die reponierte Fraktur mithilfe von mehreren perkutan und subchondral eingebrachten, von lateral nach medial verlaufenden Schrauben – ggf. mit Unterlegscheiben – gehalten.
Wenn die Komplexität der Fraktur eine sichere Fixierung mittels Schrauben nicht zulässt (Abb. 6.1.19a, b), ist eine offene Plattenosteosynthese zur Versorgung dieses Frakturtyps notwendig (Abb. 6.1.19c). Hierbei erfolgt eine laterale parapatellare Arthrotomie, die eine gute Darstellung des lateralen Gelenkspalts aufweist. Die laterale Gelenkfläche kann submeniskal eingesehen werden. Die Fraktur wird anschließend mittels Plattenosteosynthese gehalten. Dabei kann das distale Ende der Platte entweder durch Eröffnung des anterioren Kompartments offen oder perkutan extraperiostal angelegt werden.
Mediale Frakturen (AO-Klassifikation: B1–3)
Tibiakopffrakturenmediale (AO-Typ B1–3Die Versorgung der selteneren medialen Frakturen erfolgt in ähnlicher Weise wie lateral. Nach Reposition ist die Fixierung mittels Schrauben und/oder Platte erforderlich. Die Platte wird typischerweise medial angebracht, wobei es sich empfiehlt, das mediale Kollateralband sowie den Pes anserinus zu identifizieren. Die Platzierung der Platte außerhalb des medialen, kollateralen ligamentären Komplexes hilft, die Durchblutung in diesem Bereich zu erhalten. In der seltenen Situation eines isolierten posteromedialen Frakturfragments wird ein posteromedialer Zugang durchgeführt werden.
Bikondyläre Frakturen (AO-Klassifikation: C1–3)
Tibiakopffrakturenbikondyläre (AO-Typ C1–3)Bikondyläre Frakturen werden in aller Regel durch offene Reposition und Osteosynthese mittels Standard parapatellarer Arthrotomie versorgt (Abb. 6.1.20).
Traditionell erfolgt dabei das Anbringen von Platten an beiden Kondylen. Auf die mediale Platte kann jedoch verzichtet werden, wenn das mediale Fragment groß ist und bei der Versorgung des lateralen Fragments mittels winkelstabiler Platte mit genügend Halt sicher mit gefasst ist. Somit können winkelstabile Plattensysteme bei einfachen bikondylären Frakturtypen eine zusätzliche Osteosynthese des kontralateralen Kondylus ersparen. Kurzzeitergebnisse sind diesbezüglich vielversprechend, Langzeitergebnisse fehlen bisher jedoch noch. Die Vermeidung einer doppelten Plattenanlage wird als „biologisch vorteilhaft“ angesehen, da der iatrogene Schaden durch die notwendige operative Präparation (z. B. Kompromittierung der lokalen Weichteildurchblutung) halbiert wird und nur noch auf der Seite der Plattenlage erfolgen muss.

Therapeutischer Hinweis

Winkelstabile Plattensysteme können bei einfachen bikondylären Frakturen eine zusätzliche Osteosynthese des kontralateralen Kondylus ersparen.

Wenn eine Doppelplattenanlage erfolgen muss, ist es empfehlenswert, die mediale Platte winkelstabil oberflächlich zum medialen Kollateralband und zum Pes anserinus anzubringen. Typischerweise steigt die Wahrscheinlichkeit für die Notwendigkeit einer medialen Platte mit der Komplexität der medialen Fraktur. Für ein posteromediales Fragment sollte ein posteromedialer Zugang erfolgen.
Offene Frakturen
TibiakopffrakturenoffeneOffene Frakturen des Tibiaplateaus erfordern eine notfallmäßige Irrigation und ein notfallmäßiges Débridement. Die Anwendung eines Fixateur externeTibiakopffrakturenoperative TherapieFixateur externe ist in dieser Situation sinnvoll. Ist eine Erweiterung der Inzisionen zum Débridement oder zur Fasziotomie notwendig, müssen später geplante Zugänge zur osteosynthetischen Rekonstruktion mit bedacht werden. Die allgemeinen Prinzipien der offenen Frakturversorgung sind anzuwenden.
Grob kontaminierte Wunden oder Defekte erfordern ggf. wiederholte Débridements bzw. die wiederholte Anlage einer temporären Vakuumversiegelung. Bei einem großen Defekt ist letztlich sogar eine Lappendeckung zu erwägen. Die definitive Osteosynthese erfolgt in aller Regel erst, nachdem sich das Weichteilgewebe erholt hat und die Wunden sauber sind.

Knochentransplantation und Knochenersatzmaterialien

Wissenschaftlich noch nicht abschließend geklärt ist bisher, ob durch die Fraktur oder durch die Reposition entstandene Defektzonen im Tibiakopfbereich durch KnochentransplantationTibiakopffrakturenKnochentransplantation oder Knochenersatzmaterialien aufgefüllt werden müssen. Diese Unterfütterungen sollen als Widerlager fungieren, um eine Sinterung der reponierten Gelenkflächen zu verhindern.
TibiakopffrakturenKnochenersatzmaterialienDas Standardverfahren zur Unterfütterung eines hochgestößelten osteochondralen Fragments stellt herkömmlicherweise eine SpongiosaplastikTibiakopffrakturenSpongiosa oder das Einbringen von kortikospongiösen Spänen dar. Hier sind die zeitgleichen osteogenen, osteoinduktiven und osteokonduktiven Eigenschaften der SpongiosaSpongiosa Vorteile. Ungünstig sind jedoch die Zugangsmorbidität und die Operationsdauer bei der Spongiosaentnahme. Als Alternative stehen Knochenersatzmaterialien wie Hydroxylapatit, Kalziumsulfat oder Kalziumphosphat bereit (Kurien et al. 2013). Gerade das injizierbare kalthärtende KalziumphosphatKalziumphosphat wird als vollständig, formschlüssig und mechanisch belastbarer Zement eingeschätzt (Lobenhoffer et al. 2002).
Watson (2004) untersuchte Tibiafrakturen, die mit injizierbarem KalziumsulfatKalziumsulfat unterfüttert wurden. Im Rahmen der Studie heilten ⅞ aller Fälle aus. Nach 3 Monaten war dabei 90–100 % des Knochenersatzmaterials knöchern umgebaut. Bajammal et al. (2008) untersuchten in einer Metaanalyse ebenfalls die Anwendung von Kalziumphosphat und stellten nach Defektauffüllung eine signifikante Schmerzreduktion fest. Unberücksichtigt blieb in dieser Arbeit allerdings die Frage, ob der gleiche Effekt auch mit Spongiosaunterfütterung hätte erzielt werden können. TibiakopffrakturenKnochenersatzmaterialienRussell et al. (2008) führten deshalb eine prospektiv randomisierte multizentrische Studie mit der Frage „Kalziumphosphat oder Spongiosa“ an 120 Patienten mit Tibiakopffrakturen durch. Dort gab es als Ergebnis eine signifikant geringere Plateaureduktion nach Kalziumphosphat-Applikation.

Therapeutischer Hinweis

Spongiosa, Hydroxylapatit und kalthärtendes Kalziumphosphat als Zement stehen als Knochenersatzmaterialien zur Verfügung.

Obwohl bereits viele Verfahren beschrieben und viele Produkte entwickelt wurden, gehen die Forschungsarbeiten weiter. Eine endgültige Klärung der Frage, ob Knochentransplantation bzw. Knochenersatzmaterialien bei der Versorgung von Tibiakopffrakturen zum Einsatz kommen sollten, bleibt abzuwarten.

Versorgung von Meniskus- und Kapsel-Band-Läsionen bei Tibiakopffrakturen

TibiakopffrakturenBegleitverletzungenTibiakopffrakturenMeniskusläsionenDie Versorgung von begleitenden Meniskus- und Kapsel-Band-LäsionenTibiakopffrakturenKapsel-Band-Läsionen erfolgt im Zusammenhang mit der primären Versorgung der Tibiakopffraktur.
Im Rahmen eines arthroskopisch assistierten Eingriffs am Tibiakopf können MeniskusrisseMeniskusläsionen/-risseim Rahmen von Tibiakopffrakturen aller Art mit adressiert werden. Bei der offenen Tibiakopfversorgung werden reparaturwürdige kapselnahe Meniskuslängsrisse direkt genäht.
Im Bereich der Kapsel-Band-Läsionen wird eine Refixation knöchern ausgerissener Kreuz-, Seiten- und Kapselbänder durchgeführt. Ausgedehnte Rupturen der kräftigen dorsalen Kapselstrukturen und des Außenbandes werden zeitnah (nach lokaler Abschwellung, idealerweise im Zeitintervall von etwa 10 Tagen) operativ rekonstruiert.

Cave

Eine primäre Kreuzbandersatzplastik wird aufgrund der Invasivität des Verfahrens nicht empfohlen.

Postoperative Behandlung

Tibiakopffrakturenpostoperative BehandlungDie postoperative Behandlung entspricht den Prinzipien der konservativen Therapie und besteht aus abschwellenden Maßnahmen und einer frühfunktionellen Mobilisierung bei adäquater Schmerzbehandlung. Die frühzeitige Beübung der Funktion (Streckung und Beugung des Kniegelenks) erfolgt mit dem Ziel, die Einsteifung des Gelenks zu verhindern. Hierbei ist auf eine begleitende ausreichende Schmerztherapie zu achten, da ansonsten die Beübung nicht möglich sein wird. Aus dem gleichen Grund wird auf das Tragen einer Orthese verzichtet. In aller Regel wird (bei impaktierten Frakturen) mit 15–20 kg Teilbelastung für 6 Wochen begonnen. Abhängig von Röntgenkontrollen zur Beurteilung der knöchernen Konsolidierung kann anschließend eine Belastungssteigerung erfolgen. Eine knöcherne Konsolidierung ist nach 6–12 Wochen zu erwarten.
Die frühfunktionelle Therapie ist dabei von besonderer Bedeutung, da hiermit der Einsteifung des Kniegelenks entgegengewirkt wird. Im Idealfall kann mithilfe der frühfunktionellen Übung das Therapieziel der vollständigen Streckung und Beugung des Kniegelenks erreicht werden.
Die konservative Behandlung besteht aus lokalen abschwellenden Maßnahmen und der bereits erwähnten frühfunktionellen Bewegung. Hierunter wird ein frühzeitiges Üben der Streckung und Beugung des Kniegelenks verstanden, entweder aktiv durch den Patienten oder passiv unter Verwendung einer kontinuierlich-passiven Motorschiene. Hierbei ist auf eine begleitende ausreichende Schmerztherapie zu achten. Eine frühzeitige Mobilisation sollte bei temporärer Entlastung der Fraktur angestrebt werden. Eine Belastungszunahme kann – meist nach 6 Wochen beginnend – abhängig von Röntgenkontrollen erfolgen.

Komplikationen nach Tibiakopffrakturen

TibiakopffrakturenKomplikationenDie Komplikationen bei der Versorgung von Tibiakopffrakturen werden nachfolgend erläutert.
Arthrofibrose
ArthrofibroseTibiakopffrakturTibiakopffrakturenArthrofibroseDie Einsteifung des Kniegelenks ist eine der häufigsten Komplikationen nach Tibiakopffrakturen – insbesondere bei zunehmender Komplexität der Fraktur. Die beste Prävention besteht in einer stabilen knöchernen Fixierung und frühfunktionellen Behandlung. Bei fortbestehender Bewegungseinschränkung trotz intensiver Physiotherapie, d. h. bei störendem Streck- oder Beugedefizit, kann eine Mobilisation des Kniegelenks in Narkose durchgeführt werden. Ist die klinisch relevante Bewegungseinschränkung durch eine solche Narkosemobilisation nicht zu beheben, besteht die Indikation zur arthroskopischen/offenen Adhäsiolyse.
Infektion
InfektionenTibiakopffrakturTibiakopffrakturenInfektionErhöhte Temperatur, Schmerzen sowie Schwellung in Kombination mit fehlender CRP-Absenkung bzw. einem hohen CRP-Niveau deuten auf einen Infekt hin, noch bevor der eigentliche Keimnachweis erfolgt ist. In solchen Fällen muss eine offene Revision des Operationsbereichs erfolgen. Dabei sind eine Abstrichuntersuchung sowie eine Spülung und ein aggressives Débridement der Wunde durchzuführen. Anschließend wird eine gezielte antibiotische Therapie eingeleitet. Bei intraartikulärer Beteiligung kann additiv eine arthroskopisch assistierte Revision oder eine Arthrotomie notwendig werden.
Ob das verwendete Osteosynthesematerial an Ort und Stelle verbleibt, muss je nach Sachlage von Fall zu Fall neu entschieden werden. Abzuwägen ist hierbei, dass die Implantate nach erfolgter Osteosynthese die Fraktur stabilisieren. Andererseits reduzieren sie jedoch die Resistenz von Knochen gegenüber Bakterien um den Faktor 1 000. Üblicherweise wird deshalb der Versuch unternommen, das Metall zunächst zu belassen und die Infektion durch gezielte lokale und/oder systemische Antibiose so lange zu unterdrücken, bis eine knöcherne Konsolidierung erfolgt ist. Anschließend kann das Metall ohne Risiko einer Dislokation entnommen werden. Ist bei Belassung des Osteosynthesematerials jedoch die Infektunterdrückung nicht kurzfristig erfolgreich, sind ggf. mehrfache Wundrevisionen und die Metallentfernung vorzunehmen.
Erneute oder verbleibende Fehlstellung
TibiakopffrakturenFehlstellungenEine weitere Komplikation bei der Versorgung von Tibiakopffrakturen können erneute oder verbleibende Fehlstellungen sein. So ist trotz Operation gelegentlich eine kondyläre Einsenkung mit Varus- oder Valgusfehlstellung und relativer Bandinsuffizienz zu verzeichnen. Die Frage, ob in solchen Fällen sofort oder später rekonstruktiv vorgegangen werden soll, ist nicht leicht zu beantworten. Eine Sofortkorrektur ist jedoch immer dann angeraten, wenn der Verlauf der Primäroperation – einschl. der ermittelten Fragmentgröße, Knochenfestigkeit, Primärreposition, postoperativen Fraktur- und Bandstabilität – sowie die vorliegende Weichteilsituation diesen Eingriff erfolgversprechend erscheinen lassen. In der Regel steht dem Operateur dabei ein Zeitfenster von 2–3 Wochen offen, um frische Frakturen ohne anspruchsvolle Kallusosteotomien zu korrigieren. Vorteilhaft dabei ist, dass die Gelenkkonturen ohne Ausgleichsgewebe noch offensichtlich sind. Existieren nur moderate knöcherne Gelenkstufen (bis 3 mm), ist keine neue Intervention nötig, da Knorpel, Bindegewebe und Menisken diese ausgleichen.
Iatrogene neurovaskuläre Verletzungen
Tibiakopffrakturenneurovaskuläre Verletzungen, iatrogeneWährend der Versorgung von Tibiakopffrakturen kann es in seltenen Fällen intraoperativ zu Verletzungen am N. peroneus – etwa bei der dorsolateralen Freilegung oder bei Bohrungen – bzw. am N. tibialis oder am N. saphenus (mediale Freilegung) kommen. Auch popliteale Gefäße können infolge der notwendigen Behandlungstätigkeit geschädigt werden.
Um neurovaskuläre Verletzungen sicher diagnostizieren und dann auch behandeln zu können, erfolgen nach der Primäroperation eine regelmäßige Pulskontrolle sowie eine Überwachung der Nervenfunktion. Liegen Indizien für einen vollständigen Durchblutungsausfall oder eine Nervendurchtrennung vor, muss sofort erneut operativ eingegriffen werden.
Kompartmentsyndrom
KompartmentsyndromUnterschenkelTibiakopffrakturenKompartmentsyndromEin Kompartmentsyndrom kann insbesondere bei Tibiakopffrakturen auftreten, die von großen Trümmerbereichen und weit in den Schaft auslaufenden Fragmenten gekennzeichnet sind. Zu beachten ist dabei allerdings, dass bei Befall der tibiofibularen Muskelloge alternativ auch eine isolierte LäsionNervus-peroneus-LäsionTibiakopffrakturen des N. peroneus vorliegen könnte. Dies muss klinisch und diagnostisch differenziert werden (Lokalbefund, Palpation, Druckmessung, Sensibilitätsverlust des Profundusastes).
KompartmentsyndromFaszienspaltungLassen sich dabei keine eindeutigen Ergebnisse erzielen, ist eine umgehende Faszienspaltung aller betroffenen Muskellogen angeraten. Indikationen für eine Kompartmentspaltung sind klinische Aspekte wie Verletzungsmuster, Weichteilpalpation, Schmerz bzw. Verlauf. Als kritische Marke bei apparativen Druckmessungen sind 30 mmHg zu betrachten.
Kondylennekrosen
Kondylennekrose, nach TibiakopffrakturTibiakopffrakturenKondylennekroseVon Kondylennekrosen – dem Zusammenbruch des betroffenen Tibiakopfbereichs nach erfolgreicher operativer Rekonstruktion – sind vor allem ältere Patienten betroffen. Merkmale dafür sind eine immer stärker werdende Fehlstellung oder andauernde postoperative Schmerzen.
Kondylennekrosen stellen bei Älteren eine Indikation für einen gelenkprothetischen Ersatz dar. Bei jüngeren Patienten sollten die Alternativen der Umstellungsosteotomie bzw. des Kondylenaufbaus mit Knorpelreparation (osteochondrale Transplantation, Chondrozytentransplantation) in Betracht gezogen werden.
Pseudarthrose
Pseudarthrosennach TibiakopffrakturTibiakopffrakturenPseudarthroseKommt es nach einer Frakturbehandlung zu Störungen bei der Knochenheilung, können Pseudarthrosen die Folge sein (Abb. 6.1.21). Bei Tibiakopffrakturen sind Pseudarthrosen typischerweise mit offenen Brüchen oder Hochenergietraumen im metadiaphysären Übergang bei bikondylären Frakturen assoziiert. Unter der Voraussetzung einer guten Knochenstabilität bzw. einer stabilen Osteosynthese werden diese durch bewährte Verfahren wie Ausräumung, Dekortikation, Spongiosaplastik, Kompressionsosteosynthese oder Umstellungsosteotomie – in der Regel erfolgreich – behandelt.
Arthrose
Arthrosenach TibiakopffrakturTibiakopffrakturenArthroseSelbst wenn Tibiakopffrakturen primär optimal versorgt werden, kann später eine Arthrose auftreten. Ursache dafür sind häufig Knochen-Knorpel-Nekrosen, Gelenkstufen sowie Achsfehlstellungen. Doch auch Meniskus- und/oder Bandverletzungen, Bewegungseinschränkung und Übergewicht können zur Ausbildung der Arthrose beitragen, die oft gegenüber konservativen Therapiemaßnahmen refraktär wird. Je nach Beurteilung von Ursache, Arthroseausmaß, Alter, Aktivität und Erwartungshaltung ist dabei individuell zu entscheiden, ob eine Korrekturosteotomie oder ein gelenkprothetischer (Teil-)Ersatz die bestmögliche Versorgung für den jeweiligen Patienten darstellt. Manchmal ist sogar eine Arthrodese notwendig.

Outcome nach Tibiakopffrakturen

TibiakopffrakturenBehandlungsergebnis (Outcome)Das Outcome nach Tibiakopffraktur ist von der primären Verletzungsschwere, aber auch von der Qualität der konservativen und operativen Behandlung abhängig. Eine entscheidende Rolle spielt dabei, wie die Wiederherstellung der Gelenkfläche gelungen ist, ob korrekte Achsverhältnisse erzielt werden konnten und inwieweit die Kniegelenkstabilität wieder ausreichend ist.
Laut Literatur lassen sich bei niedrigenergetischen Traumen – häufig A- oder B-Frakturen – gute Ergebnisse bei der operativen Versorgung erzielen. Dies gilt insbesondere für Patienten < 40 Jahren (Stevens et al. 2001). Erstklassig sind auch die Behandlungsresultate bei der perkutanen arthroskopisch assistierten Versorgung von B-Frakturen. Hier lag einer Studie zufolge die Zufriedenheit bei 95 %. 92 % der Studienteilnehmer zeigten darüber hinaus eine exzellente Beweglichkeit (Scheerlinck et al. 1998).
Die PrognoseTibiakopffrakturenPrognosefaktoren ist prinzipiell von folgenden Faktoren abhängig:
  • Ausmaß der primären Verletzung

  • Qualität der operativen Versorgung

  • Wiederherstellung der Gelenkfläche

  • Korrekte Achsverhältnissen

  • Kniegelenkstabilität

  • Kooperation des Patienten

Anders sieht es bei Hochenergietraumen aus. Nach Schwartsman et al. (1998) konnte eine Patientenzufriedenheit nach Hochenergietraumen des Tibiakopfes nur in 35 % der Fälle erzielt werden.
Kommen Probleme wie Meniskus(teil)entfernungen, Gelenkinkongruenzen oder Fehlrepositionen hinzu, erhöht sich z. B. die Arthroserate deutlich. So hatten nach einer Untersuchung von Honkonen (1995) 44 % der 131 nachuntersuchten Patienten nach durchschnittlich 7,6 Jahren eine Arthrose ausgebildet. Bei Zustand nach Meniskektomie fand sich sogar ein drastischer Anstieg auf 74 %.

Fazit

  • Das Ausmaß des Weichteilschadens ist ein wesentlicher Faktor für die Planung der Behandlung und muss entsprechend berücksichtigt werden.

  • Häufig weisen Patienten mit Tibiakopffrakturen gleichzeitig Band- und/oder Meniskusverletzungen auf. Diese sollten auch primär mit versorgt werden oder müssen zumindest erkannt werden, um im Laufe der Zeit mit behandelt werden zu können.

  • Ziele der Versorgung sind: stufenfreie Gelenkflächen, anatomische Beinachsen und ein stabiles Gelenk.

  • Guten Ergebnissen nach niederenergetischem Trauma und operativer Versorgung (z. B. arthroskopisch assistiert) stehen Langzeitprobleme nach hochenergetischem Trauma mit erheblichem Knorpelschaden trotz eines scheinbar perfekten postoperativen radiologischen Ergebnisses gegenüber.

  • Die Weiterentwicklung von minimalinvasiven operativen Verfahren und Implantaten, winkelstabilen Plattenosteosynthesen und Knochenersatzmaterialien scheint das Outcome kontinuierlich zu verbessern.

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Kniegelenknahe Femurfrakturen

Paul Alfred Grützner

Sven Vetter

Einleitung

FrakturenFemurfrakturen, distaleFemurfrakturen, distaleKniegelenkFrakturenFemur, distalesDie Therapie einer distalen Femurfraktur bedeutet für den behandelnden Chirurgen trotz der Entwicklung innovativer Implantate häufig eine Herausforderung. Obgleich die Rate an Komplikationen wie Knochenbruchheilungsstörungen, Infekten und sekundären Dislokationen mit den minimalinvasiven Implantaten in den letzten Jahren abgenommen hat, besteht weiterhin die Schwierigkeit einer anatomischen Wiederherstellung von Achse, Rotation und Länge des Femurs.

Epidemiologie

Statistisch betrachtet entfallen lediglich 4–6 % aller Frakturen des Femurs auf den distalen Anteil. Die Jahresinzidenz beträgt 37/100 000 Einwohner und stellt somit eine seltene Entität dar. Es existieren zwei Häufigkeitsgipfel in der Altersverteilung der Verletzten: Betroffen sind zumeist junge männliche Patienten nach Hochrasanztrauma und ältere weibliche Patienten, häufig mit begleitender Osteoporose, nach Sturz mit direktem Anprall.

Ätiologie

Femurfrakturen, distaleÄtiologieDie distalen Femurfrakturen können durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung entstehen.
Bei indirekter Gewalteinwirkung wirkt häufig die Kraft auf die Längsachse des gesamten Beines ein und führt zu einer Stauchung des Kniegelenks, bei der die Kondylen in das Tibiaplateau getrieben werden. Aufgrund der abnehmenden Stärke der Kompakta proximal der Kondylen kommt es häufig suprakondylär zu einer schräg bzw. quer verlaufenden Fraktur. Bei zunehmender Krafteinwirkung führt der Stauchungsmechanismus zu einer Sprengung der Kondylenregion, sodass eine bikondyläre Frakturform resultiert. Wirkt die Kraft lediglich bei Abduktion oder Adduktion auf das distale Femur ein, können Abscherfrakturen des medialen oder lateralen Kondylus entstehen. Ein Abriss der dorsalen Anteile der Kondylen folgt häufig auf eine hohe Krafteinwirkung bei flektiertem Kniegelenk.
Anpralltraumata der PatellaPatellaAnpralltraumata, wie sie bei dashboard injuriesDashboard Injury im Rahmen von Verkehrsunfällen auftreten, können zudem zu distalen Femurfrakturen führen. Durch den Anprall wird die Patella wie ein Keil in die Interkondylenregion des Femurs gedrückt und kann diese auseinandertreiben. In einigen Fällen kann die Kraft nach proximal weitergeleitet werden und im Bereich des Hüftgelenks zu weiteren Frakturen oder Luxationen führen.
Spiralfrakturen aufgrund einer indirekten Krafteinwirkung mit Rotationskomponente werden seltener beobachtet. Dabei führt ein Drehmechanismus des Körpers gegenüber dem fixierten Unterschenkel – z. B. im Rahmen eines Skiunfalls – zu der Verletzung.
Eine direkte Krafteinwirkung auf das distale Femur führt in Abhängigkeit der Kraft und des Kraftvektors ebenfalls zu unterschiedlichen Frakturformen. Die Frakturdislokation wird zum einen durch den Verletzungsmechanismus und zum anderen durch den Zug der ansetzenden Muskulatur beeinflusst. Bei suprakondylären Frakturen wird das proximale Fragment aufgrund der Adduktoren meist nach medial gezogen, während das distale Fragment regelhaft proximal durch den M. gastrocnemius nach dorsal disloziert wird.

Begleitverletzungen

Femurfrakturen, distaleBegleitverletzungenBegleitverletzungen der distalen Femurfraktur gehen in der Regel mit einer hohen Gewalteinwirkung einher. Der Unfallmechanismus beeinflusst das Ausmaß der Begleitverletzungen erheblich. Häufig werden neben den umliegenden Weichteilen Strukturen des Kniegelenks wie Gelenkknorpel, Menisken, Kreuz- und Kollateralbänder verletzt. Zudem kann es zu Schädigungen der angrenzenden Knochen kommen: am häufigsten der Tibia mit bis zu 8 % sowie der Patella mit bis zu 15 %. Begleitende Band- (10 %) und MeniskusverletzungenMeniskusläsionen/-risseFemurfraktur, distale (8 %) sind initial schwierig zu diagnostizieren, da aufgrund der Instabilität der Fraktur und der Beschwerden keine differenzierte Untersuchung durchgeführt werden kann.
Knorpelverletzungen treten zu ca. 10 % als Begleitverletzungen auf und kommen vor allem bei direkten Anpralltraumata vor. Sie reichen von einfachen Kontusionen über Impressionen bis hin zu (osteo)chondralen FlakesFlake-Frakturen, die aus dem Verbund herausgelöst sind. Nicht selten sind diese bereits im konventionellen Röntgenbild präoperativ zu erkennen.
Gefäß- (3 %) und Nervenverletzungen (1 %) treten als Begleitverletzungen nur selten auf, sind aber vor allem bei Luxationsfrakturen sowie bei stark dislozierten suprakondylären Frakturen in Betracht zu ziehen. Vor allem bei suprakondylären Femurfrakturen sind Gefäßverletzungen sicher auszuschließen, da sie hier häufiger auftreten als bei allen anderen Frakturlokalisationen des Femurs.

Anatomische Grundlagen

Femurfrakturen, distaleanatomische AspekteDie Form des Femurs weist einige Besonderheiten auf, die es bei der Rekonstruktion nach einer Fraktur zu berücksichtigen gilt.
Die Belastungsachse des Beines führt vom Hüftkopfzentrum in einer Linie mittig durch das distale Femur und das Kniegelenk zur Mitte der talaren Gelenkfläche (Mikulicz-LinieMikulicz-Linie). Die Femurschaftachse verläuft lateral zu dieser und bildet mit ihr einen Winkel von 6–10° (Abb. 6.2.1a). Dies führt zu einem Winkel der Femurschaftachse zur Kniegelenkebene von 98–100° medial und 80–82° lateral. Zudem liegt eine Antetorsion des Schenkelhalses zur dorsalen femoralen Kondylenachse von 10–12° vor.
Der laterale Kondylus ist in der Regel prominenter als der mediale. In axialer Ansicht verläuft daher die ventrale Gelenklinie schräg nach medial/dorsal. Zusätzlich verlaufen die Kondylen – axial betrachtet – von dorsal nach ventral konvergierend, wobei der Winkel der medialen Kondyle mit 15–25° größer ist als jener der lateralen Kondyle. Dadurch ähnelt das distale Femur einem Trapez mit längerem Schenkel dorsal und einem kürzeren ventral (Abb. 6.2.1b).

Diagnostik

Femurfrakturen, distaleDiagnostikDie Diagnostik richtet sich nach dem Ausmaß und der Lokalisation der Verletzung sowie der Weichteilbeteiligung.
Femurfrakturen, distalekörperliche UntersuchungIm Rahmen der körperlichen Untersuchung ist auf Frakturzeichen wie Achs- und Rotationsabweichungen sowie Instabilitäten zu achten. Häufig ist die Beweglichkeit des Kniegelenks stark eingeschränkt oder vollständig aufgehoben. Ein offener Weichteilschaden ist in bis zu 40 % aller Fälle vorhanden. Aufgrund von Dislokationen, Krepitationen bzw. eindeutigen Instabilitäten sind Frakturen des distalen Femurs häufig bereits klinisch eindeutig.
Eine klinische Untersuchung der Bandstabilität des Kniegelenks ist durch die Instabilität der Fraktur jedoch häufig schwierig und nicht richtungweisend. Zudem ist bei sicheren Frakturzeichen am distalen Femur eine Untersuchung des Kniegelenks für den Patienten häufig sehr schmerzhaft.
Femurfrakturen, distaleBildgebungAls diagnostischer Goldstandard gilt die Röntgenuntersuchung in zwei Ebenen. Dabei sind Frakturen des Schaftbereichs und des proximalen Femurs auszuschließen. Um das Ausmaß der Fraktur zu erkennen, sollten die Röntgenaufnahmen auf das Kniegelenk zentriert werden. Röntgenologische Schrägaufnahmen in 45° sind in der Regel aufgrund der Beschwerdesymptomatik des Patienten nicht durchführbar. Daher sollte bei Verdacht auf eine begleitende Patellafraktur eine Computertomografie (CT) zum Ausschluss knöcherner Begleitverletzungen angefertigt werden.
Bei komplexen Frakturformen des distalen Femurs ist eine CT-Diagnostik anzuraten, um die Versorgung präoperativ zu planen. Die Indikation zur MRT-Diagnostik sollte präoperativ großzügig gestellt werden, um Band- und Meniskusverletzungen des Kniegelenks diagnostizieren und operativ adressieren zu können. Vor allem bei Abrissfrakturen der Epikondylen sind intraartikuläre Begleitverletzungen auszuschließen. Die Beurteilung des MRT nach einer Platten- oder Marknagelosteosynthese kann durch umfangreiche Artefakte, die durch das Osteosynthesematerial hervorgerufen werden, stark beeinträchtigt sein.
Femurfrakturen, distaleGefäß- und NervenverletzungenUm Verletzungen der Gefäße und Nerven in der Kniekehle nicht zu übersehen, ist eine gewissenhafte Untersuchung der Durchblutung, Motorik und Sensibilität erforderlich. In Ergänzung ist bei Verdacht auf eine Gefäßverletzung frühzeitig die Indikation zur Doppler-Sonografie bzw. Angiografie der peripheren Gefäße zu stellen, um Verletzungen sicher auszuschließen. Verletzungen des N. ischiadicus und des N. peroneus sind im Rahmen einer neurologischen Untersuchung sowie mithilfe einer Nervensonografie und ggf. Elektromyografie (EMG) zu evaluieren.
Ist die Frakturursache ein Hochrasanztrauma, sind begleitende kniegelenkferne Verletzungen in Betracht zu ziehen. Die Abklärung vital bedrohlicher Schädel-, Thorax-, Abdomen- und Beckenverletzungen ist bei Verdacht selbstverständlich vorrangig durchzuführen.

Verletzungsfolgen

Femurfrakturen, distaleVerletzungsfolgenDie Verletzungsfolgen einer distalen Femurfraktur sind vom Ausmaß der Fraktur abhängig. Bei einer Fraktur des distalen Femurs können sowohl der metaphysäre als auch der gelenkbildende Anteil betroffen sein. Die Femur- und Belastungsachse des Beines (Abb. 6.2.1a) kann durch eine Fraktur am distalen Femur erheblich verändert sein. Zusätzlich kann auch der gelenkbildende Anteil des Femurs derart betroffen sein, dass intraartikuläre Frakturen bei den glatten, knorpelüberzogenen Gelenkanteilen des Kniegelenks erhebliche Verwerfungen hervorrufen können.
Um eine regelrechte Funktion der Extremität zu erlangen, ist eine anatomische Rekonstruktion sowohl der Achse als auch der gelenkbildenden Kondylen erforderlich. Posttraumatische Achsabweichungen können zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Funktion und des Gangbildes führen und eine frühzeitige posttraumatische Arthrose begünstigen. Mehrfragmentfrakturen des distalen Femurs gehen – aufgrund des Verletzungsmechanismus oder der Knochenstruktur – häufig mit verbleibenden knöchernen Defekten einher, die nach Reposition der Fraktur zusätzlich mit einer Knochentransplantation unterfüttert werden müssen. Andernfalls sind Knochenbruchheilungsstörungen sowie sekundäre Dislokationen eine häufige Folge.

Klassifikation

Femurfrakturen, distaleAO-KlassifikationSämtliche Frakturen des distalen Femurs werden nach der Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) systematisch eingeteilt. Die Region des distalen Femurs ist durch die Klassifikation mit der Ziffer 33 gekennzeichnet. Die weitere Einteilung erfolgt analog zu anderen gelenknahen Röhrenknochenfrakturen:
  • A1–3: extraartikuläre Frakturen (Abb. 6.2.2a) Femurfrakturen, distaleextraartikuläre (A1–3)

  • B1–3: partiell intraartikuläre unikondyläre Frakturen (Abb. 6.2.2b) Femurfrakturen, distalepartiell intraartikuläre unikondyläre (B1–3)

  • C1–3: vollständig intraartikuläre bikondyläre Frakturen (Abb. 6.2.2c) Femurfrakturen, distalevollständig intraartikuläre bikondyläre (C1–3)

Diagnostischer Hinweis

Als Hoffa-FrakturHoffa-FrakturDiagnostik wird eine isolierte tangentiale Fraktur der dorsalen Femurrolle verstanden (AO-Typ 33 B3). In der konventionellen Röntgenaufnahme ist sie häufig schwierig zu erkennen, sodass bei Verdacht eine CT-Diagnostik anzustreben ist.

Konservative Therapie

Femurfrakturen, distalekonservative TherapieDie Therapie der kniegelenknahen Femurfraktur zielt auf eine anatomische Wiederherstellung der Achsen, der Rotation und Gelenkflächen des Femurs, um eine zügige Mobilisation des Patienten und eine funktionelle Behandlung des Kniegelenks und der angrenzenden Gelenke zu gewährleisten. Da die Korrektur von Achs- und Rotationsabweichungen sowie dislozierten Fragmenten durch eine konservative Therapie nicht möglich ist, besteht die Indikation zur konservativen Therapie der kniegelenknahen Femurfraktur nur in Ausnahmefällen (z. B. bei dauerhaft immobilen Patienten und erheblichem Narkoserisiko) nach individueller Prüfung der Therapieoptionen. Sie ist, wenn überhaupt, nur bei Patienten mit hoher Compliance und undislozierten Frakturen vom Typ B1–3 denkbar. Frakturen mit erheblichen Weichteilschäden oder grober Dislokation lassen sich nicht konservativ therapieren.
Die konservative Behandlung der distalen Femurfraktur beinhaltet eine Ruhigstellung in einem Oberschenkelgips/-tutor oder in einem Extensionsverband. Beides führt zu einer erheblichen Immobilisation des Patienten ohne funktionelle Behandlung der angrenzenden Gelenke und damit zu inakzeptablen, schlechten funktionellen Ergebnissen. Eine 6–10-wöchige Extensionsbehandlung – wie sie bis Mitte der 1950er-Jahre standardisiert durchgeführt wurde – ist heutzutage weder dem Patienten noch den Angehörigen zuzumuten.

Therapeutischer Hinweis

Vor einer operativen Maßnahme kann allerdings kurzfristig eine Ruhigstellung im Gipsverband oder mittels Tibiakopfdrahtextension erforderlich sein, um eine ausreichende Analgesie zu erreichen.

Operative Therapie/Technik

Femurfrakturen, distaleoperative TherapieDie operative Therapie der distalen Femurfraktur mittels interner Osteosynthese kann als Goldstandard betrachtet werden. Bei der Wahl der Osteosynthesetechnik sind sowohl die Begleitverletzungen als auch die unterschiedlichen Osteosyntheseverfahren zu beachten.
Operative Versorgung von Begleitverletzungen
Femurfrakturen, distaleoperative TherapieBegleitverletzungenFemurfrakturen, distaleoperative TherapieGefäßverletzungenLiegen Verletzungen der Gefäße im Bereich des distalen Femurs vor, ist – neben der Gefäßversorgung – eine rasche Osteosynthese anzustrebenFemurfrakturen, distaleoperative TherapieOsteosynthese(verfahren). Häufig ist hierbei ein kniegelenküberbrückender Fixateur externeFixateur externekniegelenküberbrückend die Therapie der Wahl. Nach der Rekonstruktion der Gefäße und der Reperfusion der Extremität ist im Verlauf eine definitive Osteosynthese anzustreben.
Femurfrakturen, distaleoperative TherapieNervenverletzungenBei Nervenverletzungen mit Kontinuitätsunterbrechung gilt eine primäre Osteosynthese und gleichzeitige Rekonstruktion der Nerven als Goldstandard. Wenn die Verletzungsschwere primär lediglich eine temporäre Stabilisierung erlaubt, ist beim Verfahrenswechsel die Nervennaht anzustreben. In Ausnahmefällen ist als weitere Möglichkeit die sekundäre Nervenrekonstruktion nach Ausheilung der Fraktur denkbar, wenn eine primäre Versorgung aufgrund anderer Begleitverletzungen nicht möglich war.
Femurfrakturen, distaleoperative TherapieMeniskusverletzungenKombinierte Meniskusverletzungen sollten im Rahmen der Osteosynthese direkt adressiert werden. Dabei ist entweder eine partielle Resektion oder eine Naht des betroffenen Meniskus vorzunehmen. Bei einer intraligamentären Verletzung der Kreuzbänder ist eine primäre adaptierende Naht gerechtfertigt, wenn zugangsbedingt die Kreuzbänder gut erreichbar sind und die ligamentäre Substanz (Bandstümpfe) eine primäre Naht zulässt. In allen anderen Fällen ist eine Rekonstruktion sekundär im Verlauf empfohlen. Ossäre Ausrisse der Kreuzbänder hingegen sollten im Rahmen der Osteosynthese primär refixiert werden.
Femurfrakturen, distaleKompartmentsyndromDas KompartmentsyndromKompartmentsyndromOberschenkel des Oberschenkels tritt zu 50 % als Begleitverletzung einer Fraktur auf, wird allerdings bei distalen Femurfrakturen seltener beobachtet als bei Schaftfrakturen.
Operationszeitpunkt
Femurfrakturen, distaleOP-ZeitpunktLange präoperative Ruhigstellungen erscheinen nicht sinnvoll. Bei der internen Osteosynthese der distalen Femurfraktur handelt es sich häufig um einen komplexen Eingriff, der ein hohes Maß an Erfahrung und Kompetenz des Operateurs verlangt, der unter optimalen Bedingungen zeitnah (innerhalb der ersten 24 h) durchgeführt werden sollte.
Falls initial nur eine Osteosynthese mittels Fixateur externe möglich istFemurfrakturen, distaleFixateur externe, so ist ein Verfahrenswechsel innerhalb von wenigen (z. B. den ersten 5) Tagen zu planen.
Die Osteosyntheseverfahren am distalen Femur reichen vom Fixateur externe über Schrauben- und Plattenosteosynthesen bis hin zu intramedullären Nägeln. Eine Osteosynthese ausschließlich mit Kirschner-Drähten und intramedullären Drähten bleibt der Versorgung von kindlichen FrakturenFemurfrakturen, distalebeim Kind vorbehalten.
Patientenaufklärung
Femurfrakturen, distalePatientenaufklärungBei der Patientenaufklärung sollten sämtliche allgemeinen Operationsrisiken aufgeführt werden. Zudem ist spezifisch für die Operation am distalen Femur über eine Bewegungseinschränkung des angrenzenden Kniegelenks, eine verzögerte oder ausbleibende Knochenbruchheilung, eine Reduktion der Belastung für mindestens 6–12 Wochen, Achs- oder Rotationsabweichungen, Beinverkürzung, Implantatversagen und erhöhtes Arthroserisiko aufzuklären. Ferner ist der Patient auf eine möglicherweise notwendige Implantatentfernung nach knöcherner Heilung hinzuweisen.
Lagerung
Femurfrakturen, distaleoperative TherapiePatientenlagerungEs empfiehlt sich eine Rückenlagerung – unabhängig vom Implantat – auf einem röntgendurchlässigen Operationstisch. Auf die freie Lagerung der betroffenen Extremität ist zu achten. Häufig ist die Lagerung auf einem Kniekissen oder einer Knierolle sinnvoll, um einer dorsalen Abkippung der distalen Fragmente aufgrund des Zuges des M. gastrocnemius entgegenzuwirken (Abb. 6.2.3). Um eine Durchleuchtung zu vereinfachen, kann das unverletzte Bein entweder abgesenkt oder das betroffene Bein angehoben werden (Abb. 6.2.4). Die Lagerung des unverletzten Beines auf einer Beinabstützschale ist vor allem bei einer Osteosynthese mittels Marknagel zu empfehlen, um eine hindernisfreie Durchleuchtung der proximalen Verriegelung zu gewährleisten. Dabei ist zudem auf eine druckstellenfreie Lagerung zu achten, um keine Kompression auf den N. peroneus auszuüben.

Praxistipp

Das sterile Abdecken beider Beine hat den Vorteil der intraoperativen Kontrolle von Länge, Rotation und Achse am unverletzten Bein. Sollte auf das Abdecken beider Beine verzichtet werden, ist eine aufmerksame präoperative Untersuchung des unverletzten Beines dringend anzuraten, um Achs- und Rotationsabweichungen nach der Reposition der Fraktur zu vermeiden.

Bei der Planung eines langen Implantats sollte man sich vor dem Abdecken versichern, dass eine Durchleuchtung der erforderlichen Bereiche des Femurs möglich ist. Ansonsten ist die Lagerung des Patienten noch präoperativ anzupassen.
Operative Zugänge
Femurfrakturen, distaleOP-ZugängeZugangsart und Länge der Inzision richten sich nach der Frakturform und der Wahl des Implantats. Dabei beeinflusst die Form der geplanten und durchgeführten Repositionstechnik die Länge der Inzision. Für eine direkte Reposition der Fraktur ist häufig ein ausgedehnterer Zugang mit Freilegung der Fragmente erforderlich als für eine indirekte Reposition und Osteosynthese mit einem eingeschobenen Implantat.
Anteriorer Zugang
Femurfrakturen, distaleOP-ZugängeanteriorRetrograder MarknagelOP-ZugangDieser Zugang ventral über dem Kniegelenk wird für die Osteosynthese mittels retrograden Femurnagels verwendet. Die Hautinzision erfolgt distal der Kniescheibe über eine Länge von ca. 4 cm. Dabei wird für die Arthrotomie des Kniegelenks entweder das Lig. patellae mittig im Faserverlauf gespalten oder unter Schonung der Patallarsehne medial paraligamentär vorgegangen. Eine zu kleine Inzision kann beim Präparieren und Einführen des Nagels zu Nekrosen des Lig. patellae führen, sodass auf eine ausreichend große Inzision zu achten ist (Abb. 6.2.5).
Lateraler Zugang
Femurfrakturen, distaleOP-ZugängelateralFemurfrakturen, distalePlattenosteosyntheseZugangFemurfrakturen, distaleSchraubenosteosyntheseDer laterale Zugang wird als Standardzugang für die Reposition und Osteosynthese mittels Platte und/oder Schrauben für das distale Femur verwendet (Abb. 6.2.6). Auch ein minimalinvasives Vorgehen mit Einschieben der Plattenosteosynthese ist hierüber möglich.
Der Zugang erfolgt über einen Längsschnitt an der Außenseite des Oberschenkels vom Kniegelenkspalt ca. 5–10 cm nach proximal. Bei Bedarf kann die Inzision am lateralen Oberschenkel nach proximal und distal erweitert werden. Nach Spalten der Fascia lata und des Tractus iliotibialis wird der M. vastus lateralis nach ventral gehalten, sodass eine direkte Sicht auf das distale Femur erfolgt. Regelhaft müssen die A. und V. superior lateralis genu ligiert oder koaguliert werden. Häufig gewinnt man allein über diesen Zugang eine gute Übersicht über die Fraktur, um die Reposition und Osteosynthese durchführen zu können.
Medialer Zugang
Femurfrakturen, distaleOP-ZugängemedialDer mediale Zugang zum distalen Femur wird wesentlich seltener angewendet als der laterale Zugang. Dabei wird über einen längs verlaufenden Hautschnitt 2 cm distal des Epicondylus medialis über eine Länge von 10–15 cm das distale Femur dargestellt. Die Faszie wird gespalten, der M. vastus medialis stumpf mit dem Finger vom Septum intermusculare getrennt und dann vom Periost abgeschoben. Durch Einsetzen von Hohmann-Hebeln wird der Muskel nach ventrolateral gedrängt und das Femur exponiert. Dabei gilt es, die Kniegelenkkapsel zu schonen und den Recessus superior nicht zu eröffnen. Für eine Erweiterung des Zugangs nach proximal muss die Membrana vastoadductoria gespalten werden, damit das Femur nach der Präparation des M. vastus medialis dargestellt werden kann. Dabei ist auf den Verlauf der A. und V. femoralis sowie des N. saphenus dorsal des Femurs zu achten (Abb. 6.2.6).
Anterolateraler parapatellarer Zugang
Femurfrakturen, distaleOP-Zugängeanterolateral parapatellarAlternativ zum lateralen Zugang kann eine anterolaterale Inzision gewählt werden. Über diesen Zugang ist sowohl eine eingeschobene Plattenosteosynthese als auch eine Versorgung mittels retrograden Marknagels möglich (Abb. 6.2.7a). Retrograder MarknagelOP-Zuganganterolateral parapatellar
Vor allem laterale monokondyläre sowie intraartikuläre Frakturen können über diesen Zugang angegangen werden. Die Inzision erfolgt mittig von proximal der Patella und wird parapatellar streng lateral der Patellarsehne bis distal der Tuberositas tibiae geführt. Das laterale Retinakulum wird durchtrennt und der Übergang zwischen M. vastus lateralis und der Quadrizepssehne nach proximal präpariert. Dadurch kann die Patella nach medial gehalten werden, sodass Einsicht auf beide Kondylen besteht (Abb. 6.2.7b).
Auf den dorsalen Zugang zum distalen Femur wird nicht näher eingegangen, da dieser äußerst selten für Osteosynthesen verwendet wird und lediglich eine untergeordnete Rolle spielt.
Osteosynthesen
Femurfrakturen, distaleoperative TherapieOsteosynthese(verfahren)Die Vorgehensweise zur Versorgung distaler Femurfrakturen hat sich in den vergangenen 2 Jahrzehnten durch die Einführung neuer Implantate drastisch verändert. Während in den 1980er-Jahren und zu Beginn der 1990er-Jahre die operative Versorgung durch offene Repositionen über ausgedehnte Zugänge gekennzeichnet war, wurden mit Einführung der winkelstabilen Implantate Ende der 1990er-Jahre weichteilschonendere Zugänge möglich.
Femurfrakturen, distaleoperative TherapieImplantatwahlDie Wahl des Implantats richtet sich vor allem nach der Frakturform und der Erfahrung des Operateurs mit dem jeweiligen Instrumentarium. Mehrere biomechanische Untersuchungen haben gezeigt, dass die winkelstabilen Plattenosteosynthesen den klassischen internen Osteosynthesen (retrograder Marknagel, dynamische Kondylenschraube [DCS], 95°-Kondylenplatte) überlegen sind. Fulkerson et al. (2006) untersuchten die Stabilität einer Osteosynthese mit LCPLCP (Locking Compression Plate)Femurfrakturen, distale im Vergleich zu einem nicht winkelstabilen Implantat. Dabei zeigte sich bei der Versorgung mit LCP eine Erhöhung sowohl der axialen Kompression als auch der Torsion gegenüber nicht winkelstabilen Implantaten.
Zlowodzki et al. (2006) verglichen die Stabilität von LCP mit 95°-Kondylenplatte und retrogradem Marknagel bei Frakturen vom Typ A1–3. In der Untersuchung zeigte sich eine erhöhte axiale Kompression bei allerdings verminderter Torsionsstabilität bei LCP gegenüber den anderen Implantaten. Die LCP wies allerdings eine höhere Ausreißkraft im Kondylenbereich auf als die 95°-Kondylenplatte und der retrograde Marknagel. Daraus folgerten die Autoren, dass die Versorgung der distalen Femurfraktur mit einer winkelstabilen Platte eine höhere Stabilität bietet als mit anderen Implantaten.
Folgende Implantate stehen heutzutage prinzipiell zur Verfügung: Femurfrakturen, distaleImplantate
  • Retrograder MarknagelRetrograder Marknagel

  • LISS (Less Invasive Stabilization SystemLess Invasive Stabilization System) oder vergleichbares SystemLISS (Less Invasive Stabilization System)

  • VA-LCP-Kondylenplatte (Variable Angle Locking Compression PlateVA-LCP (Variable Angle Locking Compression Plate)) oder vergleichbares System

  • LCP (Locking Compression Plate) oder vergleichbares System LCP (Locking Compression Plate)

  • Fixateur externe

  • Schraubenosteosynthese

  • 95°-Kondylenplatte

  • KondylenabstützplatteKondylenabstützplatte

  • DCS (dynamische Kondylenschraube)DCS (dynamische Kondylenschraube)

Dabei werden die 95°-Kondylenplatte, die Kondylenabstützplatte sowie die DCS mittlerweile nur noch selten angewendet, da sie gemeinsam mit dem Fixateur externe die höchste Komplikationsrate mit Pseudarthrosen und Infektionen aufweisen.

Praxistipp

Häufig wird die optimale Reposition unter Längszug durch den Assistenten bei gleichzeitiger Beugung des Kniegelenks über ein Hypomochlion (z. B. Knierolle) in Höhe der Fraktur erreicht. Eine temporäre Fixation kann auch hier – wie im Gelenkbereich – mithilfe von gekreuzten Kirschner-Drähten (2,0 mm) erzielt werden. Lässt sich manuell die Länge nicht regelrecht einstellen, ist die Verwendung eines Distraktors, ggf. auch gelenküberbrückend, in Betracht zu ziehen.

Retrograder Marknagel
Femurfrakturen, distaleretrograder MarknagelDer retrograde Marknagel gilt neben LISS und LC-Plattenosteosynthese als Standardimplantat für die Versorgung distaler Femurfrakturen.
Retrograder MarknagelIndikationDie Indikation für eine retrograde Marknagelung des distalen Femurs sind extraartikuläre Frakturen des AO-Typs A1–3. Typ-B-Frakturen sind für die Versorgung mit Marknagelosteosynthese nicht geeignet. Intraartikuläre Frakturen vom Typ C1 können ebenfalls noch regelhaft mit einem Marknagel versorgt werden, während die Osteosynthese von Trümmerfrakturen vom Typ C2 und C3 häufig günstiger mit einer Plattenosteosynthese zu versorgen sind, da das Einbringen des Nagels zu einer Dislokation der Fragmente führen kann. Sollte die Osteosynthese mittels Marknagel bei C1- und C2-Frakturen erfolgen, wird empfohlen, den Gelenkblock vor dem Einführen des Marknagels zu reponieren und mittels Schrauben zu fixieren. Die Platzierung der Schrauben darf allerdings nicht die Implantation des Marknagels beeinflussen oder gar behindern.
Femurfrakturen, distaleOP-ZugängeanteriorRetrograder MarknagelOP-ZugangRegelhaft wird der anteriore Zugang zum Kniegelenk verwendet. Dabei ist auf eine ausreichende Inzisionslänge zu achten, um keine Drucknekrosen der Patellarsehne zu verursachen. Nach Eröffnen des Kniegelenks ist der Eintrittspunkt für den Führungsdraht und damit auch später für den Marknagel in das Femur zu identifizieren. Etwa 1 cm ventrolateral des HKB-Ansatzes wird unter ausreichender Flexion des Kniegelenks der Eintrittspunkt (Abb. 6.2.8) aufgesucht und die Positionierung des FührungsdrahtesRetrograder MarknagelFührungsdrahtpositionierung in 2 Ebenen mittels Bildwandler kontrolliert. Dabei ist sehr genau auf die korrekte Positionierung des Führungsdrahtes am Eintrittspunkt zu achten, da eine Fehlpositionierung später beim Einbringen des Nagels nicht mehr ausgeglichen werden und zu Achsabweichungen führen kann. Weiterhin ist darauf zu achten, dass der Führungsdraht unter Durchleuchtung in 2 Ebenen so platziert wird, dass er mittig im Markraum des distalen Femurs zu liegen kommt, um auch hier Achsabweichungen zu vermeiden, die durch eine Fehlpositionierung hervorgerufen werden.
Im Anschluss wird über den Führungsdraht mit implantatspezifischen Bohrern (Eröffnungsbohrer und Markraumbohrer) der Markraum eröffnet und präpariert. Die Größe des Bohrers richtet sich nach der Größe des Marknagels und ist entsprechend anzupassen. Der Marknagel wird unter Sicht in das distale Fragment eingebracht und bis zur Fraktur vorgeschoben (Abb. 6.2.9). Nach indirekter Reposition der Fraktur wird der Marknagel über die Fraktur in das proximale Fragment eingeführt. Auch hierbei ist wieder darauf zu achten, dass der Marknagel – entsprechend der Führung des Drahtes – mittig im Markraum platziert wird, um Achsabweichungen, die durch eine Fehlpositionierung hervorgerufen werden, zu vermeidenRetrograder MarknagelPlatzierung.
Nach Entfernung des Führungsdrahtes werden die Verriegelungsbolzen von lateral eingebracht. Hierzu sind in der Regel lediglich Stichinzisionen erforderlich. Nägel mit mehrfachen Verriegelungsmöglichkeiten weisen Vorteile gegenüber Nägeln auf, die lediglich eine frakturferne Verriegelung zulassen. Wenn der Nagel über mehrfache alternative Verriegelungshöhen verfügt, ist zur Erhöhung der Stabilität eine frakturnahe Verriegelung des Nagels anzustreben. Die Verriegelungsbolzen werden über den Zielbügel oder durchleuchtungskontrolliert „freihändig“ eingebracht. Bei der „Freihand“-Platzierung der Bolzen ist auf eine gewissenhafte Kontrolle der Bolzenlage mit dem Bildwandler in 2 Ebenen zu achten, um Fehllagen auszuschließen.
Retrograder MarknagelVorteileDer Vorteil der MarknagelosteosyntheseMarknagelosteosynthese ist eine geschlossene Reposition der Fraktur mit einem in der Regel kleinen, minimalinvasiven Zugang. Zudem führt die Versorgung mit einem Marknagel primär zu einer höheren mechanischen Stabilität als die Versorgung mit einer Plattenosteosynthese. Da längere Marknägel den Vorteil einer erhöhten Achsstabilität bieten, sind sie bei instabilen Frakturen zu bevorzugen. Mehrere Verriegelungsbolzen, vor allem im distalen Anteil, tragen ebenfalls zu einer stabileren Osteosynthese bei. Daher ist bei Mehrfragmentfrakturen der Kondylen ein Marknagel mit mehreren distalen Verriegelungsmöglichkeiten als Alternative zur Plattenosteosynthese zu wählen.
Retrograder MarknagelRisikenDie Verwendung eines retrograden Marknagels birgt allerdings auch Risiken. Eine Eröffnung des Kniegelenks ist für das Einbringen des Implantats erforderlich, was zu Komplikationen wie Infektionen und Bewegungs- und Belastungsdefizit führen kann. Daher ist bei der Implantatwahl zu diskutieren, ob für die Versorgung von extraartikulären Frakturen eine Gelenkeröffnung erforderlich ist. Zudem ist zu bedenken, dass sich die Entfernung des Nagels als anspruchsvoll erweisen kann, vor allem wenn Knochen über das Gewinde des Nagels gewachsen ist oder eine Bewegungseinschränkung des Kniegelenks besteht und dadurch das Kniegelenk nicht ausreichend gebeugt werden kann, um den Nagel mit dem Ausschlaginstrumentarium zu verbinden.

Praxistipp

Zur Vermeidung von Achsabweichungen nach Einbringen des Nagels kann es sich als hilfreich erweisen, die Fraktur vor dem Einbringen des Nagels zu reponieren und temporär zu retinieren. Führt das Einbringen des Nagels bei Typ-C-Frakturen zu einer Dislokation der distalen Kondylenfragmente, ist der Umstieg auf eine Plattenosteosynthese anzuraten.

In Einzelfällen kann sich das Einbringen einer Poller-SchraubePoller-Schraube von ventral als hilfreich erweisen, um eine dislozierte Fraktur mit einem Marknagel anatomisch zu retinieren. Die Poller-Schraube wird entgegen der Dislokationsrichtung eingebracht, um ein Verkeilen des Nagels im Fragment zu gewährleisten (Abb. 6.2.10).

Plattenosteosynthese
Femurfrakturen, distalePlattenosteosyntheseDie Plattenosteosynthese kann – ebenso wie der retrograde Marknagel – als Standardimplantat für die Versorgung der distalen Femurfraktur angesehen werden. Dabei sind verschiedene Plattensysteme zu unterscheiden. Das am häufigsten verwendete Implantat ist das LISS. Neben mehreren ähnlichen Implantatmodellen bestehen noch die Versorgungsmöglichkeiten mit LCP, 95°-Kondylenplatte und der Kondylenabstützplatte.
LISS oder vergleichbares System
VA-LCP (Variable Angle Locking Compression Plate)IndikationLISS (Less Invasive Stabilization System)IndikationDas LISS und die VA-LCP werden gemeinsam besprochen, da die Zugangswege sowie die operative Handhabung große Ähnlichkeiten aufweisen. Hinsichtlich der Indikationsstellung verfügt die VA-LCP zusätzlich über die Möglichkeit, die distalen Schrauben polyaxial einzubringen.
Das LISSFemurfrakturen, distaleLISS und die VA-LCPFemurfrakturen, distaleVA-LCP werden mit ihrer rein winkelstabilen Verankerung als Fixateur interne zur Frakturversorgung verwendet (Abb. 6.2.11). Beide haben ein breites Spektrum bei der Versorgung von distalen Femurfrakturen und können vielseitig eingesetzt werden. Das LISS und die VA-LCP sind bei Frakturen sowohl im Gelenkbereich als auch im Schaftbereich anwendbar. Sämtliche Frakturen von Typ A1–3, B1–2 und C1–3 können mit diesen Implantatsystemen versorgt werden (Abb. 6.2.12a–g, Abb. 6.2.13a–d, Abb. 6.12.14). Lediglich für die Versorgung einer B3-Fraktur (Hoffa-FrakturHoffa-FrakturSchraubenosteosynthese) bietet sich eine Schraubenosteosynthese an.
Ein großer Vorteil des LISS und der VA-LCP istLISS (Less Invasive Stabilization System)VorteileVA-LCP (Variable Angle Locking Compression Plate)Vorteile, dass sie über einen lateralen oder anterolateralen Zugang minimalinvasiv eingeschoben und somit die umliegenden Weichteile geschont werden können. Dislozierte Fragmente können mittels indirekter Reposition mit dem LISS oder der VA-LCP retiniert und fixiert werden. Beide Plattensysteme berücksichtigen mit ihrer Form die anatomischen Gegebenheiten des Femurs. Eine weitere Anpassung des Implantats an den Knochen mit Biegeinstrumenten sollte unterlassen werden, damit die Platzierung der Schrauben über den Zielbügel erfolgen kann. Vorteilhaft an der VA-LCP ist die Möglichkeit einer variablen Angulation der distalen Schrauben bei gleichzeitiger Winkelstabilität.
Repositionstechniken
Femurfrakturen, distaleRepositionstechnikenDie Reposition der Fraktur kann bei A3-Frakturen häufig geschlossen unter Längszug erreicht werden. In einigen Fällen ist dies nur mithilfe eines Distraktors möglich. Dabei ist auf die richtige Einstellung der Länge, der Achse und der Rotation zu achten:

Osteosynthese am distalen Femur mittels VA-LCPFemurfrakturen, distaleVA-LCP

  • A1- und A2-FrakturenFemurfrakturen, distaleRepositionstechnikenTyp A1/A2 bedürfen nicht selten einer zusätzlichen Inzision und Verwendung einer Repositionszange und Verwendung einer Zugschraube, um die reponierten Fragmente zu retinieren.

  • B1-FrakturenFemurfrakturen, distaleRepositionstechnikenTyp B1/B2 können in der Regel ebenfalls mit dem LISS über einen minimalinvasiven Zugang von lateral versorgt werden. Bei B2-Frakturen ist eine Zugschraubenosteosynthese von medial und Stabilisierung mittels LISS von lateral anzustreben. Gegebenenfalls kann auch eine alleinige Schraubenosteosynthese bei den unikondylären B1- und B2-Frakturen bei guter Knochenqualität indiziert sein. Es empfiehlt sich, eine offene Reposition der Fragmente vorzunehmen, um eine stufenfreie, anatomische Rekonstruktion des Femurs zu erzielen.

  • Typ-C-FrakturenFemurfrakturen, distaleRepositionstechnikenTyp C bedürfen – ebenso wie sämtliche anderen intraartikulären Frakturtypen – einer stufenfreien Reposition der Gelenkfragmente, sodass eine visuelle Kontrolle der Reposition über einen anterolateralen oder anterioren Zugang sinnvoll ist. Die Strategie richtet sich zunächst nach der Rekonstruktion des Gelenkblocks, den es primär wiederherzustellen gilt. Dabei können Kirschner-Drähte für eine temporäre Retention eingesetzt werden. Zudem erscheint es häufig sinnvoll, interfragmentäre Zugschrauben außerhalb der Platte zu verwenden, um einzelne Fragmente sicher zu fixieren. Hierbei ist darauf zu achten, dass die Schrauben die Platzierung der Platte im Verlauf nicht stören. Bei Bedarf kann auch die Reposition von Fragmenten direkt mittels Joystick-Technik vorgenommen werden.

Femurfrakturen, distaleRepositionstechnikenNach Retention des Gelenkblocks erfolgt die Reposition der Fraktur im Bereich der Metaphyse. Eine Fixierung der Fragmente sollte vor der Verankerung der Platte erfolgen, da die Reposition sich bei liegender Platte als schwierig darstellen kann. Es besteht selbstverständlich auch die Möglichkeit, die Fraktur im Schaftbereich über die Platte zu reponieren. Dabei ist vor allem auf eine anatomische Einstellung der Achse und der Rotation zu achten. Dies kann sich anspruchsvoller gestalten, als es zunächst den Anschein hat. Ein spezielles Repositionsinstrument für das LISS und die VA-LCP kann dabei behilflich sein. Die Achse kann in der Frontalebene mit der Kabelmethode kontrolliert werden. Dabei wird das Kabel des Elektrokauters ventral auf die Haut des Beines gelegt und unter Bildwandlerkontrolle vom Hüftkopfzentrum zur Mitte des oberen Sprunggelenks gespannt, um die Mikulicz-Linie (mechanische Tragachse) zu kennzeichnen. Unter Bildwandlerkontrolle sollte sich das Kabel auf die Mitte des Kniegelenks projizieren.
VA-LCP (Variable Angle Locking Compression Plate)FixierungLISS (Less Invasive Stabilization System)FixierungDie Fixierung des LISS und der VA-LCP erfolgt zunächst distal nur mit Kirschner-Drähten. Die korrekte Lage des Implantats ist dann durch eine Kontrolle mittels Bildwandler vorzunehmen. Vor allem in der Seitprojektion ist darauf zu achten, dass die Platte das Femur im proximalen Bereich nicht überragt, da eine Fixierung mittels Schrauben sonst nicht möglich ist. Sollten Korrekturen erforderlich sein, so empfiehlt es sich, sie vor der Schraubenpositionierung durchzuführen, da die Achskorrektur bei liegender Platte anspruchsvoll sein kann. Die proximale Verankerung kann bei regelrecht liegender Platte dann weichteilschonend über den anliegenden Zielbügel minimalinvasiv per Stichinzision vorgenommen werden.
Beim Einbringen der distalen Schrauben im Kondylenbereich ist auf die trapezartige Form des distalen Femurs zu achten, um Schraubenfehllagen – vor allem aber ein Überstehen von ventral positionierten Schrauben – im a.-p. Strahlengang nicht zu übersehen. Wird das LISS oder die VA-LCP sehr distal und ventral angebracht, kann eine intraartikuläre Schraubenlage resultieren. Um dies sicher auszuschließen, ist eine dynamische Kontrolle mittels Bildwandler oder 3D-C-Bogen sinnvoll.

Praxistipp

Kann das LISS oder die VA-LCP nicht regelrecht an das Femur angelegt werden bzw. scheint es, als müsste es mehr ante- oder rekurviert sein, so kann von einer nichtanatomischen Reposition oder Fehllage des Implantats ausgegangen werden.

Bei Frakturen vom Typ C3 ist eine anatomische Reposition der Fragmente manchmal nicht mehr möglich. In solchen Fällen ist eine indirekte Reposition der Hauptfragmente mittels Distraktor oder Fixateur externe zum Einstellen der Achsen sinnvoll, um nach knöcherner Heilung einen Gelenkersatz mit einer Endoprothese zu planen.
Locking Compression Plate (LCP) oder vergleichbares System
Locking Compression PlateLCP (Locking Compression Plate)Femurfrakturen, distaleLCPDie Versorgung distaler Femurfrakturen des Typ A1–3 sowie B1 und B2 kann mit einer LCP durchgeführt werden. Für Frakturen vom Typ C1 ist die LCP nur bedingt geeignet und sollte bei C2- und C3-Frakturen in Anbetracht der Alternative mit dem LISS nicht verwendet werden. Die LCP wird als gerade, als T- oder L-Platte geführt.
Das Plattendesign ist so konzipiert, dass die Kontaktfläche der Platte zum Knochen reduziert ist, um die Blutversorgung des Knochens weniger zu beeinträchtigen als bei konventionellen Plattensystemen. Die ovalen Schraubenlöcher (Kombilöcher) ermöglichen eine Fixierung der Schrauben winkelstabil in der Platte oder konventionell als bikortikale Verankerung. Zudem können auch Zugschrauben durch die Plattenlöcher verwendet werden (Abb. 6.2.15).
Es wird analog zum LISS vorgegangen. Allerdings ist zu beachten, dass die minimalinvasive Operationstechnik des LISS durch Einschieben und Verriegelung der Platte mithilfe eines Zielbügels mit der LCP nicht möglich ist. Trotzdem ist auch hier ein nur wenig invasives Vorgehen anzustreben.
Die LCP ist ein sehr rigides Implantat. Ein Anmodellieren an das distale Femur ist mühsam, kann allerdings mit einer Biegepresse erreicht werden. Dabei ist jedoch zu beachten, dass die Winkelstabilität der Platte durch das Biegen beeinträchtigt wird.
Die distalen Schrauben sollten winkelstabil gewählt werden, um eine möglichst hohe Stabilität zu gewährleisten. Um allerdings zwei Fragmente mit Kompression zu retinieren, kann es sinnvoll sein, Zugschrauben (z. B. Spongiosaschrauben mit kurzem Gewinde) zu verwenden (Abb. 6.2.15). Die Platte sollte ausreichend lang gewählt werden, sodass proximal der Fraktur mindestens vier Schrauben bikortikal verankert werden können. Auch eine winkelstabile proximale Fixierung der Platte wie beim LISS ist möglich. Typischerweise wird der laterale Zugang für die Osteosynthese verwendet, der nach proximal beliebig erweitert werden kann.
Schraubenosteosynthese
Femurfrakturen, distaleSchraubenosteosyntheseDie alleinige Schraubenosteosynthese der distalen Femurfraktur ist lediglich bei Typ-B-Frakturen indiziert. Vor allem Typ-B3-Frakturen (Hoffa-FrakturHoffa-FrakturSchraubenosteosynthese) sind damit zu therapieren. Erforderlich ist eine offene Reposition der B3-Fraktur über eine Arthrotomie, die häufig in Streckstellung gelingt, da hierbei der Zug des M. gastrocnemius das dorsale Fragment nach distal zieht. Auf eine exakte stufenfreie Reposition ist zu achten. Eine temporäre Retention kann mit Kirschner-Drähten erzielt werden, bevor Spongiosaschrauben mit kurzem Gewinde als Zugschrauben eingebracht werden. Die Schrauben sollten von ventral nach dorsal außerhalb der Hauptbelastungszone des Gelenks platziert werden und den Frakturspalt senkrecht kreuzen. Ist eine Platzierung der Schrauben im Knorpelbereich erforderlich, sind die Schraubenköpfe unter das Knorpelniveau einzubringen (Abb. 6.2.16).
Schrauben können bei geschlossener Reposition von B1- und B2-Frakturen perkutan minimalinvasiv per Stichinzision eingebracht werden (Abb. 6.2.17). Um ein Überstehen der Schrauben zu vermeiden, ist auch hier – analog zu den anderen Implantaten – insbesondere bei der Wahl der Schraubenlänge die sich nach ventral verjüngende Form der Femurkondylen zu berücksichtigen.
Fixateur externe
Femurfrakturen, distaleFixateur externeDer Fixateur externeFixateur externeFemurfraktur, distale wird nur in Ausnahmefällen für eine endgültige Osteosynthese gewählt. Vielmehr wird er als temporäre OsteosyntheseFemurfrakturen, distaletemporäre Osteosynthese bei komplexen Weichteilverletzungen, im Rahmen der Polytraumaversorgung, bei Infektionen, bei begleitenden Gefäßverletzungen und zur kurzfristigen Stabilisierung vor einer endgültigen Versorgung verwendet. Die geschlossene Rekonstruktion der anatomischen Ausrichtung des Femurs kann anspruchsvoll sein. Häufig kann zur Stabilisierung lediglich ein kniegelenküberbrückender Fixateur angelegt werden, da die distalen Fragmente eine Fixierung nicht zulassen (Abb. 6.2.18).
Bei der Platzierung der Schanz-Schrauben ist eine ausreichende Distanz zum Kniegelenk zu wahren, um die Gefahr einer intraartikulären Infektion zu reduzieren. Üblicherweise werden die femoralen Schanz-Schrauben von lateral und die tibialen von medioventral eingebracht und dann in modularer Technik über die Verbindungsrohre miteinander verbunden. Unter Bildwandlerkontrolle kann dann die regelrechte Ausrichtung der Fragmente überprüft werden, bevor eine Retention mit dem Fixateur externe erfolgt.
Bei einer geplanten lateralen Plattenosteosynthese im Verlauf ist ein temporäres Einbringen der femoralen Schanz-Schrauben von ventral sinnvoll. In Studien wurden bei dislozierten intraartikulären Frakturen bei alleiniger Versorgung und Ausheilung mit dem Fixateur externeFixateur externeFemurfraktur, distale häufige Komplikationen festgestellt (Pin-Track-Infekte, sekundäre Dislokationen, Pseudarthrosen). Daher sollte der Fixateur externe bei der Behandlung von distalen Femurfrakturen nicht als endgültiges Osteosyntheseverfahren betrachtet werden.

Die genannten Implantate können als Standardtherapie aufgefasst werden. Die im Folgenden aufgeführten Implantate werden lediglich zur Vollständigkeit erläutert. Sie haben sich früher großer Beliebtheit erfreut, werden heutzutage aufgrund von LISS, LCP und retrogradem Femurnagel allerdings nur noch selten verwendet.

95°-Kondylenplatte
Femurfrakturen, distaleKondylenplatte (95°)Das Anwendungsspektrum der 95°-Kondylenplatte ist gegenüber der LCP und des LISS limitiert. Mit diesem Implantat können Frakturen vom Typ A1–3, B1 und C1 versorgt werden. Für die Therapie von C2- und C3-Frakturen ist es nur bedingt geeignet, da durch das Einschlagen der Klinge die Reposition der Fraktur beeinträchtigt wird.
Bei C-Frakturen sollte der Gelenkblock nach anatomischer Reposition zunächst mittels Zugschrauben retiniert werden, um eine Dislokation beim Einbringen der Platte zu verhindern. Die Schrauben sind so zu platzieren, dass die Klingenpositionierung regelrecht erfolgen kann. Die technische Umsetzung der Osteosynthese gilt aufgrund der Klingenplatzierung im Kondylenbereich als anspruchsvoll. Eine Korrektur des eingebrachten Implantats nach Fehlplatzierung kann aufgrund des großen – durch die Klinge verursachten – knöchernen Defekts dann fast nicht mehr vorgenommen werden.
Ein minimalinvasives Einbringen des Implantats ist nicht möglich, sodass die Länge des Zugangs an das Implantat anzupassen ist.
Es wird regelhaft der laterale Zugang verwendet. Der anspruchsvollste Operationsschritt ist die Platzierung der Klinge. Nach Reposition der Fraktur werden mit dem Klingensetzinstrumentarium Kirschner-Drähte zur Markierung eingebracht und deren korrekte Position mithilfe des Bildwandlers in 2 Ebenen kontrolliert. Die ideale Position der Klinge liegt ungefähr 1,5–2 cm proximal der Kniegelenkachse in lateraler Ansicht und mittig in der Femurschaftverlängerung, d. h. im seitlichen Strahlengang betrachtet im distalen/ventralen Quadranten der Kondyle (Abb. 6.2.19a).
Die Klinge wird parallel zur Gelenkachse eingebracht. Bei geringer Abweichung der Klingenlage ist eine Fixierung im Schaftbereich ggf. nicht mehr möglich, da die Platte weiter proximal dorsal oder ventral am Schaft vorbeilaufen kann. Daher ist penibel auf eine ideale Positionierung der Klinge zu achten. Die trapezähnliche Form des distalen Femurs in axialer Ansicht ist dabei zu beachten (Abb. 6.2.19b). Aufgrund der ventralen Positionierung der Klinge ist selten eine Klingenlänge von mehr als 60–70 mm zu wählen. Das Klingenlager wird mit dem Klingenmeißel durch Vor- und Zurückschlagen unter ständiger Bildwandlerkontrolle geschaffen. Eine harte Kortikalis kann im Einschlagsbereich zuvor mit dem Bohrer perforiert werden. Nach Einführen der Klinge wird die Platte im Schaftbereich fixiert (Abb. 6.2.19c). Die Ausrichtung der Platte kann nach dem Einbringen der Klinge nicht mehr geändert werden.
Dynamische Kondylenschraube (DCS)
DCS (dynamische Kondylenschraube)Dynamische Kondylenschraube (DCS)Femurfrakturen, distaledynamische Kondylenschraube (DCS)Die Indikationsstellung der DCS erfolgt analog zur 95°-Kondylenplatte. Die Osteosynthese von Frakturen vom Typ A1–A3, B1 und C1 ist mit diesem Implantat möglich. Ähnlich wie die Kondylenplatte ist auch die DCS für C2- und C3-Frakturen nicht geeignet.
Als Vorteil der DCS gegenüber der Kondylenplatte kann die Möglichkeit der variablen Plattenplatzierung zur Kondylenschraube angesehen werden. Zudem kann die Kondylenschraube bei C1-Frakturen als Zugschraube fungieren. Auch bei der DCS wird zum Einbringen des Implantats standardmäßig der laterale Zugang verwendet. Anders als die Kondylenplatte kann die DCS minimalinvasiv eingebracht werden. Denn die Platte kann auf die Schraube aufgesetzt und unter den M. vastus lateralis geschoben werden. Die Fixierung der Platte mit Schrauben kann per Stichinzision erfolgen. Mithilfe des Zielgeräts wird unter Bildwandlerkontrolle ein Kirschner-Draht zur Markierung eingebracht und überbohrt. Anschließend wird die Kondylenschraube eingebracht. Die Ausrichtung der Platte ist hierbei vor allem im seitlichen Strahlengang zu kontrollieren. Beim Einbringen der Platte ist auf die Femurachse sowohl im a.-p als auch im seitlichen Strahlengang zu achten. Eine Korrektur der Platte in dorsoventraler Ausrichtung ist durch Drehen der Schraube möglich. Ein Anmodellieren der Platte an das Femur ist nur bedingt möglich und zum Ausgleich von ausgeprägten Abweichungen nicht geeignet.
Kondylenabstützplatte
Femurfrakturen, distaleKondylenabstützplatteDie KondylenabstützplatteKondylenabstützplatte ähnelt im Aussehen dem LISS. Ein wichtiger Unterschied besteht darin, dass bei der Kondylenabstützplatte keine winkelstabilen Schrauben verwendet werden können. Dies kann bei der Retention einzelner Fragmente von Vorteil sein, da die Schrauben divergent nach Bedarf eingebracht werden können. Aufgrund der fehlenden Winkelstabilität wird dieses Implantat allerdings nur noch selten verwendet. Vor allem bei fehlender medialer Abstützung ist eine Stabilisierung der Platte mit winkelstabilen Schrauben erforderlich, um eine Varusabweichung der Femurachse zu vermeiden. Daher ist in solchen Fällen bei Verwendung einer Kondylenabstützplatte eine Spongiosaplastik zur medialen Abstützung sinnvoll. Bei verminderter Knochenqualität wird dieses Implantat nicht empfohlen, da das Risiko einer Dislokation der Schrauben besteht.
Die Platte wird standardisiert über den lateralen Zugang eingebracht und kann bei Bedarf minimalinvasiv eingeschoben werden. Die Rekonstruktion der Kondylen sollte analog zum LISS vor dem Einbringen der Platte erfolgen. Dies kann über separate Schrauben oder temporär mit Kirschner-Drähten geschehen. Bei der Fixierung der Platte distal ist analog zu den anderen Platten die korrekte Ausrichtung zum Femurschaft in a.-p. und seitlicher Ansicht zu berücksichtigen. Die Platte kann an das Femur anmodelliert werden, um sie ideal zu positionieren.

Komplikationen

Die Komplikationen der Behandlung der distalen Femurfraktur können in intraoperative und postoperative Komplikationen unterteilt werden.
Intraoperative Komplikationen
Femurfrakturen, distaleKomplikationenintraoperativeAls intraoperative Komplikationen werden Gefäß-/Nervenverletzungen sowie Fehlpositionierungen von Implantaten angesehen. Zudem können grobe Fragmentdislokationen und Gelenkstufen als nicht vorgesehene Resultate aufgefasst werden.
Intraoperative Gefäß-/Nervenverletzungen sind analog zu den posttraumatischen Verletzungen zu therapieren. Eine umgehende Revaskularisierung des Beines ist mit direkter Naht oder Gefäßinterponat bei Verletzungen der A. oder V. femoralis vorzunehmen. Verletzungen mit Kontinuitätsunterbrechung des N. ischiadicus bzw. N. tibialis oder N. peroneus communis sollten nach Möglichkeit zeitnah versorgt werden. Ist eine umgehende Nervennaht nicht möglich, sind die Enden für die Revisionsoperation zu markieren.
Grobe FragmentdislokationenFemurfrakturen, distaleFragmentdislokationen mit verbliebenen Gelenkstufen, deutliche Achs- und Torsionsabweichungen sowie Implantatfehllagen sind nach postoperativer Röntgenkontrolle zu beurteilen und zu korrigieren. In Studien am Sprunggelenk konnte nachgewiesen werden, dass die klinischen Ergebnisse im Sinne einer frühzeitigen Arthroseentwicklung von Patienten, bei denen nach Osteosynthese eine Gelenkstufe > 2 mm verblieben ist, signifikant schlechter waren als bei Patienten, bei denen eine anatomische Reposition der Fraktur erfolgte.
Vor allem ist die Anatomie des distalen Femurs zu berücksichtigen, um intraartikuläre Implantatlagen zu vermeiden. Dies betrifft vornehmlich seitlich eingebrachte Schrauben, die im ventralen Anteil der Femurkondyle platziert werden.

Diagnostischer Hinweis

In der a.-p. Ansicht können intraartikuläre Schraubenlagen durch Projektion der dorsalen Kondylenanteile unerkannt bleiben. Mit einer dynamischen Durchleuchtung oder durch intraoperative Untersuchung mit einem 3D-Bildwandler können Fehllagen detektiert werden.

Lateral an das distale Femur angebrachte Implantate können bei Bewegung zu einer Irritation des Tractus iliotibialis führen. Um diese Beschwerdesymptomatik zu adressieren, ist nach der Knochenbruchheilung eine frühzeitige Entfernung des Osteosynthesematerials erforderlich.
Postoperative Komplikationen
Femurfrakturen, distaleKomplikationenpostoperativeBei den postoperativen Komplikationen werden Früh- und Spätkomplikationen unterschieden.
Frühkomplikationen
Femurfrakturen, distaleKomplikationenfrüheZu den Frühkomplikationen zählen das Kompartmentsyndrom, Wundheilungsstörungen/Infektionen und Implantatlockerung/ -bruch.
Femurfrakturen, distaleKompartmentsyndromDas Kompartmentsyndrom des OberschenkelsKompartmentsyndromOberschenkel ist eine seltene Komplikation. Pathognomonisch sind der analgetikaresistente Schmerz sowie eine Schwellung der betroffenen Region. Bei einem ausgeprägten Befund sind zudem Parästhesien oder abgeschwächte periphere Pulse am Bein zu beobachten. Eine Logendruckmessung kann apparativ vorgenommen werden, ist allerdings in der Regel entbehrlich. Ab einem Druck innerhalb der Muskelloge von > 30 mmHg ist von einem manifesten Kompartmentsyndrom auszugehen. Die Therapie besteht in einer offenen, längs verlaufenden Fasziotomie. Tritt das Kompartmentsyndrom postoperativ auf, sind die Muskelfaszien über den bestehenden Zugang erneut zu eröffnen. Liegt ein Kompartmentsyndrom bereits vor der Operation vor, so ist zunächst die Fasziotomie durchzuführen und die Osteosynthese sekundär anzuschließen. Die Fasziotomie am Oberschenkel erfolgt über einen lateralen Zugang, der sich vom Trochanter major bis zu den Femurkondylen erstreckt. Verschlossen werden die Weichteile über eine temporäre Deckung mittels Epigard oder durch Vakuumversiegelung. Ein endgültiger Verschluss der Weichteile wird dann im Verlauf entweder durch eine Sekundärnaht oder durch eine Spalthauttransplantation vorgenommen.
Femurfrakturen, distaleFrühinfekteTypische Zeichen für eine Infektion nach einer Osteosynthese sind das erneute Auftreten von Wundschmerzen, lokale Entzündungszeichen (Schwellung, Überwärmung, Rötung), eine Erhöhung der Körpertemperatur sowie ein Anstieg der laborchemischen Infektparameter (Leukozyten, CRP). Bei begründetem Verdacht auf eine postoperative Infektion ist eine operative Revision indiziertFemurfrakturen, distaleRevision, operative. Eine Antibiotikatherapie ohne chirurgisches Débridement sollte unterbleiben, da eine alleinige medikamentöse Sanierung des Infekts bei einliegendem Implantat nicht sinnvoll ist. Vielmehr kann eine Behandlung mit einem Antibiotikum vor der operativen Revision das mikrobiologische Ergebnis des intraoperativ gewonnenen Abstrichs beeinflussen und verfälschen. Zudem kann der Infekt durch die Antibiotikagabe maskiert und dadurch eine Revisionsoperation hinausgezögert werden. Die resistenzgerechte Therapie mit einem Antibiotikum entsprechend dem Antibiogramm nach dem chirurgischen Débridement wird angeraten.

Therapeutischer Hinweis

Bei der operativen Revision ist darauf zu achten, dass der gesamte Zugangsbereich vollständig eröffnet wird. Das Débridement des Gewebes sollte im Gesunden erfolgen. Entscheidend für den Erfolg der Therapie ist ein gründliches Débridement des infizierten Gewebes.

Bei frühzeitiger Revisionsoperation kann der Versuch unternommen werden, das Implantat zu belassen, bis eine knöcherne Heilung eingetreten ist und das Implantat vorzeitig entfernt werden kann. Handelt es sich jedoch um ein florides Infektgeschehen, ist das Implantat zu entfernen. Bei unzureichender knöcherner Heilung ist eine Stabilisierung mittels Fixateur externeFixateur externeFemurfraktur, distale vorzunehmen (Näheres Kap. 11).
Femurfrakturen, distaleImplantatlockerung/-bruchDie Implantatlockerung und der Implantatbruch sind Komplikationen, die regelhaft auftreten, wenn die Belastbarkeit der Osteosynthese überschritten wird. Die mechanische Beanspruchung des Implantats ist von mehreren Faktoren abhängig. Beim Implantatversagen spielen sowohl Bruchform, Implantatwahl, Nachbehandlung, Patientencompliance und Knochenbruchheilung als auch die Art der operativen Versorgung eine große Rolle. Um Implantatlockerungen und -brüche zu vermeiden, sind diese Aspekte allesamt zu berücksichtigen. Von chirurgischer Seite sind daher möglichst stabile Osteosynthesen durchzuführen, das Nachbehandlungsregime der Versorgung anzupassen und der Patient umfassend in die Therapie einzubeziehen.
Bei einem Implantatversagen ist eine erneute Osteosynthese indiziertFemurfrakturen, distaleReosteosynthese, Indikation. Präoperativ sollte der Grund für die Lockerung bzw. den Bruch des Implantats eruiert werden, um mögliche Ursachen für ein weiteres Implantatversagen zu vermeiden. Bei fehlender medialer Abstützung kann der Grund für eine Lockerung oder einen Bruch des Implantats eine Instabilität sein, die sich nur mit einer ergänzenden Osteosynthese korrigieren lässt. In solchen Fällen ist eine additive Plattenosteosynthese von medial indiziert. Zusätzlich ist bei der operativen Versorgung auf eine ausreichende Knochensubstanz zu achten. Nicht selten kommt es bei Trümmerfrakturen im Bereich der Metaphyse zu knöchernen Defekten. Eine alleinige Osteosynthese führt in solchen Fällen nicht zu einer Ausheilung. Daher ist eine frühzeitige Spongiosaplastik zur Defektauffüllung des Knochens notwendig. Um Primärkomplikationen zu vermeiden, wird diese nicht regelmäßig im Rahmen der initialen Osteosynthese, sondern elektiv nach 6 Wochen durchgeführt.
Spätkomplikationen
Femurfrakturen, distaleKomplikationenspäteZu den Spätkomplikationen werden ebenfalls Infektionen sowie Pseudarthrosen und sekundäre Achsabweichungen gerechnet.
Femurfrakturen, distaleSpätinfekteDie operative Therapie der Spätinfektion unterscheidet sich von der Behandlung der Frühinfektion. Nicht selten ist die knöcherne Heilung bereits so weit fortgeschritten, dass das Implantat vollständig entfernt werden kann. Allerdings ist bei Spätinfektionen häufig mit einer schwierigeren Weichteilsituation zu rechnen. Ein gewissenhaftes Débridement ist ebenso erforderlich wie ein rücksichtsvoller Umgang mit dem Gewebe. Zusätzlich zu einem intraoperativen Abstrich für die mikrobiologische Untersuchung empfiehlt sich, eine Gewebeprobe zu entnehmen und die antibiotische Therapie dem Antibiogramm anzupassen. Sollte keine knöcherne Heilung vorliegen, ist bei Spätinfektionen davon auszugehen, dass diese mit dem einliegenden Implantat nicht zu erreichen ist. Daher ist nach Entfernung der internen Osteosynthese eine Fixierung mit einem Fixateur externe vorzunehmen. Liegt eine OsteitisOsteitisFemurfraktur, distale vor, so ist zusätzlich zum Débridement der Weichteile der Knochen zu debridieren und ein etwaiger Sequester zu entfernen. Nach einem knöchernen Débridement können Defekte verbleiben. Hinsichtlich der Behandlung dieser Knochendefekte bestehen unterschiedliche Vorgehensweisen (Näheres Kap. 11).
Um die Defekte zu verschließen, kann eine verkürzende Osteosynthese durchgeführt werden, bei der die gesunden Knochenenden aufeinandergestellt werden und eine Osteosynthese durchgeführt wird. Um eine Beinlängendifferenz auszugleichen, ist im Verlauf ein Knochentransport möglich. Außerdem kann ein KnochendefektKnochendefekte, Masquelet-Technik mittels Masquelet-TechnikMasquelet-Technik, Knochendefekte behandelt werden. Dabei wird der Defekt im Rahmen der Primäroperation zunächst mit Zement aufgefüllt. Nach 8 Wochen wird der Zementspacer entfernt und die den Zement umgebende Membran mit autologer Spongiosa gefüllt. Additiv wird der Knochen durch eine Platte stabilisiert.
Femurfrakturen, distalePseudarthroseDie Therapie von PseudarthrosenPseudarthrosennach Femurfrakturen bedarf einer differenzierten Vorgehensweise. Dies ist vor allem den individuell unterschiedlichen Weichteil- und Knochenverhältnissen geschuldet. Daher sollte präoperativ die Knochenbruchheilungsstörung analysiert und der Grund für die fehlende Heilung gefunden werden. Dies setzt neben der bildgebenden Diagnostik mit Röntgen, CT und ggf. MRT die gewissenhafte körperliche Untersuchung voraus.

Praxistipp

Die Gründe für eine Pseudarthrose sind mannigfaltig und im Detail noch nicht vollständig verstanden. Um den Behandlungserfolg sicherzustellen, ist der Patient in die therapeutische Entscheidungsfindung einzubinden.

Ist die Pseudarthrose durch eine mangelhafte Stabilität der Osteosynthese bedingt, ist zusätzlich zur Dekortikation und Spongiosaplastik entweder eine additive Plattenosteosynthese oder eine Reosteosynthese mit einem stabilen Implantat vorzunehmen. Liegt der Grund für die ausbleibende knöcherne Heilung in einer Infektion, so steht die Sanierung des Infekts im Vordergrund. Liegen der Pseudarthrose knöcherne Defekte zugrunde, sind diese mit einer Spongiosaplastik aufzufüllen.
Femurfrakturen, distaleHeilungsstörungenBei ausbleibender knöcherner Heilung wurde in einigen Studien eine zusätzliche Behandlung mit Knochenwachstumsfaktoren als vielversprechend beschrieben. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass bisher kein kommerziell erhältlicher Knochenwachstumsfaktor für die Behandlung von Knochenbruchheilungsstörungen des Femurs zugelassen ist.
Achsabweichungen und Beinverkürzungen sind Komplikationen, die nicht selten bereits frühzeitig erkennbar werden können. Allerdings zeigt sich die vollständige Ausprägung dieser Komplikationen erst nach knöcherner Heilung. Die Therapie der Achsabweichung, vor allem der Varusabweichung, des distalen FemursFemurfrakturen, distaleAchsabweichungen liegt in der Korrektur mittels orientierender Reosteosynthese. Abweichungen von > 10° in Varus- oder Valgusstellung sollten korrigiert werden, um eine vermehrte Belastung der angrenzenden Gelenke zu vermeiden.
Postoperative TorsionsabweichungenTorsionsabweichungen, nach FemurfrakturFemurfrakturen, distaleTorsionsabweichungen können erhebliche Beschwerden verursachen, da die Belastung auf Hüft- und Kniegelenk signifikant ansteigen kann, und bedürfen daher einer Revisionsoperation bei Abweichungen von > 15°. Als diagnostische Methode der Wahl hat sich die Messung nach Waidelich et al. (1992) etabliert. Dabei wird mithilfe einer CT-Diagnostik die Torsion des Schenkelhalses zur Femurkondylenrückseite bestimmt (Abb. 6.2.20). Diese Methode ist allerdings nur anwendbar, wenn die Kondylen noch intakt sind, da die Messung bei Defekten der dorsalen Kondylenregion ungenau ist. Intraindividuelle Torsionsabweichungen um < 5° können als anatomische Abweichung gelten. Vor allem eine vermehrte Innentorsion führt zu einer ungünstigeren Prognose.
Die Korrektur von Achsabweichungen richtet sich individuell nach Frakturtyp und Implantat. Bei Torsionsabweichungen und Einliegen von Marknagel/Platte ist es in der Regel günstiger, die proximale Verriegelung zu lösen und den distalen Block um den Schaft zu drehen, bis die Torsionsabweichung behoben ist. Aufwendiger ist die Korrektur von Varus- oder Valgusabweichungen, da zur Erzielung einer korrekten Reposition das Implantat vollständig entfernt werden muss.
BeinverkürzungenFemurfrakturen, distaleBeinverkürzungen treten häufiger bei ImpaktionsfrakturenFemurfrakturen, distaleImpaktionsbruch auf, bei denen die Fragmente eingestaucht sind. Verkürzungen von > 1,5 cm sollten frühzeitig behoben werden. Über die Notwendigkeit einer Revisionsoperation ist nach individueller Prüfung gemeinsam mit dem Patienten zu entscheiden. Die Korrektur von Beinverkürzungen kann frühzeitig in den ersten Tagen nach der Osteosynthese häufig mit einer geringeren Invasivität durchgeführt werden. Nach Lösen der proximalen Verriegelung des Implantats wird ein Längszug, ggf. unter Verwendung eines Distraktors, bis zum Ausgleich der Differenz ausgeübt. Im Anschluss wird das Implantat erneut proximal verriegelt.

Therapeutischer Hinweis

Grundsätzlich sollte der Korrektureingriff frühzeitig und somit vor der endgültigen Knochenbruchheilung erfolgen, um eine Osteotomie zu vermeiden. Bei der Wahl des Zeitpunkts der Revisionsoperation sind sowohl der Zustand der Weichteile als auch der des Patienten zu berücksichtigen.

Nachbehandlung

Femurfrakturen, distaleNachbehandlungDie operative Therapie erfolgt nach den oben genannten standardisierten Methoden. Für die Nachbehandlung hingegen liegen diese Standards nicht vor. Während in der Literatur vor allem auf die operativen Behandlungsformen eingegangen wird, werden die postoperativen Behandlungsarten nicht ausführlich diskutiert. Daher sollte die postoperative Behandlung unter Berücksichtigung der Frakturform, der Knochenqualität, der Osteosynthese und des Allgemeinzustands individuell an den Patienten angepasst werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass eine Teilbelastung für ältere Patienten häufig erschwert umsetzbar ist.

Praxistipp

Eine frühe und gute postoperative Behandlung beeinflusst maßgeblich das spätere funktionelle Ergebnis. Daher ist eine rechtzeitige physiotherapeutische Behandlung wichtig.

Femurfrakturen, distalepostoperative BelastbarkeitDie Belastbarkeit der Extremität orientiert sich am Frakturausmaß und an der operativen Versorgung. Intraartikuläre Typ-B- und Typ-C-Frakturen werden in der Regel zunächst ohne Belastung für 6 Wochen nachbehandelt. Erst nach 6 Wochen wird mit einer Teilbelastung von 20 kg Körpergewicht an Unterarmgehstützen begonnen. Die Teilbelastung wird i. Allg. um ca. 10 kg Körpergewicht pro Woche gesteigert. Typ-A-Frakturen können regelhaft mit 20 kg Körpergewicht in den ersten 6 Wochen nachbehandelt werden. Eine Steigerung hin zur Vollbelastung ist dann im Anschluss anzustreben.
Osteosynthesen am distalen Femur sind als übungsstabil zu werten, sodass mit der BewegungstherapieFemurfrakturen, distaleBewegungstherapie unter physiotherapeutischer Anleitung am Tag des Drainagezugs begonnen werden sollte. Eine Bewegungsschiene (CPM, Continuous Passive Motion) wird für die postoperative Behandlung empfohlen. Das Ausmaß der Bewegung sollte eine freie Streckung und eine Beugung bis 90° beinhalten, um Bewegungsdefizite im Verlauf zu vermeiden.
In den ersten postoperativen Tagen wird eine Hochlagerung der Extremität auf einem Schaumstoffkissen in Hüft- und Kniebeugung empfohlen, um Adhäsionen des Tractus iliotibialis mit konsekutiven Bewegungseinschränkungen vorzubeugen. Zudem ist bei der Nachbehandlung auf eine freie Streckung zu achten. Eine ausreichende Analgesie sollte erfolgen, und ggf. ist ein regionales Verfahren zur Schmerztherapie wie der FemoraliskatheterFemoraliskatheter anzuwenden. Femurfrakturen, distaleAnalgesie, postoperative
Eine Ruhigstellung in Schiene, Gips oder Orthese ist zusätzlich zu einer Osteosynthese regelhaft nicht erforderlich. Lediglich bei ligamentären Begleitverletzungen des Kniegelenks ist zusätzlich auf eine adäquate Stabilisierung zu achten.
Röntgenologische Kontrollen werden postoperativ nach 1, 3, 6 und 12 Wochen oder bei besonderen Ereignissen ergänzend bei Bedarf empfohlen.
Femurfrakturen, distaleImplantatentfernungDie Indikation zur Entfernung des Osteosynthesematerials ist in Abhängigkeit des Patientenalters und -zustands zu stellen. Sollte das Implantat Beschwerden bereiten, ist eine Entfernung nach knöcherner Heilung anzustreben. Nicht selten tragen lateral eingebrachte Platten auf und führen zu Beschwerden am Tractus iliotibialis. Vor allem jüngeren Patienten wird nach Platten- oder Nagelosteosynthese zu einer Entfernung des Implantats nach knöcherner Heilung (nach ca. 18–24 Monaten) geraten. Älteren Patienten kann ein Verbleib des Materials allerdings empfohlen werden. Vor allem isolierte Schrauben sollten nicht unbedingt entfernt werden, um iatrogene Schäden an Knochen und Weichteilen zu vermeiden. Die Entfernung von retrograden Marknägeln kann sich als schwierig erweisen, da der Eintrittspunkt häufig überknöchert oder mit Bindegewebe überzogen ist. Daher ist der Eintrittspunkt des Nagels entweder zuvor arthroskopisch oder unter Bildwandlerkontrolle aufzusuchen.

Prognose

Femurfrakturen, distaleoperative Therapiefunktionelles ErgebnisFemurfrakturen, distalePrognoseDas funktionelle Ergebnis wird maßgeblich durch die operative Versorgung und die postoperative Behandlung bestimmt. Die extraartikulären Frakturen haben eine sehr gute Prognose und führen in der Regel zu guten klinischen Ergebnissen. Kann bei intraartikulären Frakturen intraoperativ eine anatomische Rekonstruktion der femoralen Gelenkfläche erzielt werden, ist auch hier von einer günstigen Prognose auszugehen. Verbleibende Gelenkstufen, Gelenkdefekte sowie Achs- und Torsionsabweichungen sowie Beinverkürzungen führen zu schlechteren Ergebnissen mit ungünstigeren Prognosen. Nicht selten resultiert daraus im Verlauf eine posttraumatische Arthrose, die einen endoprothetischen Gelenkersatz erforderlich macht. Auch postoperative Bewegungseinschränkungen führen zu einer ungünstigeren Prognose und können ebenfalls Folgeeingriffe notwendig machen.

Kombinierte Frakturen (Floating Knee)

Femurfrakturen, distalekombinierteFemurfrakturen, distaleFloating KneeEine besondere Form der distalen Femurfraktur stellt das Floating KneeFloating Knee dar. Ein Floating Knee liegt vor, wenn das Kniegelenk durch eine distale Femurfraktur und eine gleichzeitige ipsilaterale proximale Tibiafraktur knöchern nicht mehr mit dem Rest der Extremität verbunden ist. Das Ausmaß der Frakturen reicht von einfachen diaphysären Frakturen der Tibia und des Femurs bis hin zu komplexen intraartikulären Frakturen beider Knochen.
In der Regel handelt es sich bei dieser Kombinationsverletzung der Extremität um eine massive Gewalteinwirkung wie z. B. nach einem Verkehrsunfall oder einem Sturz aus großer Höhe (Abb. 6.2.21). Häufig liegen daher zusätzlich weitere Verletzungen im Rahmen einer Polytraumatisierung des Patienten vor, die einer umgehenden Therapie bedürfen. Das Floating Knee ist eine seltene Verletzung; vornehmlich sind männliche Patienten betroffen. Aufgrund des massiven Traumas liegen regelhaft schwere Weichteilverletzungen vor. Daher geht die Floating-Knee-Verletzung mit einer hohen Komplikationsrate einher.
Klassifikation
Für das Floating Knee existieren die Klassifikationen nach Blake und McBryde sowie nach Letts und Vincent (Abb. 6.2.22). Beide Einteilungen beziehen sich auf die Lokalisation sowie das Ausmaß der Frakturen. Zusätzliche therapeutische Konsequenzen gegenüber der AO-Fraktur-Klassifikation können aus diesen Einteilungen allerdings nicht abgeleitet werden.
Therapie
Vor Jahrzehnten wurde eine konservative Therapie einer oder beider Frakturen favorisiert. Aufgrund von verbesserten operativen Techniken und Implantaten wird mittlerweile allerdings empfohlen, beide Frakturen operativ zu stabilisieren.
Die operative Therapie der Frakturen richtet sich nach den vorliegenden Frakturtypen, den Begleitverletzungen sowie der Konstitution des Patienten. Bei Polytraumatisierung werden initial eine geschlossene Reposition und Osteosynthese mittels Fixateur externe durchgeführt. Ein Verfahrenswechsel ist dann zeitnah nach Stabilisierung des Patienten vorzunehmen. Die Versorgung der distalen Femurfraktur erfolgt nach den zuvor genannten gängigen Verfahren (Kap. 6.2.10). Die Osteosynthese der Tibia wird nach den im Kap. 6.1 beschriebenen Versorgungsformen durchgeführt.
Spezielle Therapieformen, die nur bei dieser Kombinationsverletzung angewendet werden, liegen nicht vor. In der Literatur wird besonders auf weichteilschonende operative Versorgungsformen mit intramedullärer Marknagelung hingewiesen, um Komplikationen zu vermeiden. Die operative Versorgung des Femurs ist aufgrund von fehlenden Orientierungsmöglichkeiten am Unterschenkel häufig erschwert. Daher ist besonders auf eine anatomisch korrekte Reposition der Achse und der Torsion der Extremität zu achten. Zusätzlich ist bei der postoperativen Behandlung auf eine zielgerichtete physiotherapeutische Therapie Wert zu legen, um ein gutes klinisches Resultat mit hoher Funktionalität des Kniegelenks zu erreichen.

Fazit

Die distale Femurfraktur ist eine seltene Verletzung des Oberschenkels, die in der Regel bei jungen Patienten durch eine massive Gewalteinwirkung und bei älteren Patienten durch einfache Stürze verursacht wird. Das Ziel der Therapie ist eine anatomische Rekonstruktion der Achse, der Torsion und der Gelenkflächen, sodass eine frühzeitige Mobilisation des Patienten und eine funktionelle Nachbehandlung der Extremität durchgeführt werden können.
Die Therapie der Wahl besteht in einer anatomischen Reposition der Fragmente und einer internen Osteosynthese der Fraktur. Versorgungsform und Implantatwahl werden vom Frakturausmaß und von den Präferenzen des Operateurs bestimmt. Winkelstabile Implantate haben die älteren nichtwinkelstabilen Implantate abgelöst und werden standardisiert verwendet. Eine zielgerichtete physiotherapeutische Nachbehandlung ist wichtig, um ein gutes klinisches Ergebnis mit einer hohen Funktionalität des Beines zu erzielen.

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Patellafrakturen

Dankward Höntzsch

Ulrich Stöckle

Häufigkeit und Verletzungsmechanismen

FrakturenPatellaPatellafrakturenPatellafrakturenInzidenz repräsentieren nach Rockwood und Greens (Bucholz et al. 2010) 1–2 % aller Frakturen. Die Jahresinzidenz liegt nach Court-Brown und Caesar (2006) bei 1/10 000 Einwohnern. Patellafrakturen entstehen als Folge von Stürzen oder anderen direkten Anpralltraumata auf das KniegelenkKniegelenkFrakturenPatella. Häufig liegt, ohne das Ausmaß beziffern zu können, eine zusätzliche Fraktur im Bereich des kniegelenknahen Ober- und/oder Unterschenkels vor.
Patellafrakturenanatomische AspekteDie Patella ist ein integraler Bestandteil des Kniestreckapparats (Abb. 6.3.1). Als Hypomochlion verbessert die Patella die Hebelverhältnisse. Die Patella und der Streckapparat sind starken Zugkräften, die Gelenkfläche starken Druckkräften ausgesetzt, wie Lotke und Ecker (1981) gezeigt haben. Beide Kräfte können das Körpergewicht um das 3- bis 7-Fache übersteigen.

Klassifikation der Patellafrakturen

PatellafrakturenPatellafrakturenAO-Klassifikation können das gelenktragende Korpus oder den proximalen und distalen Pol der Patella betreffen. Neben einfachen Frakturen (am häufigsten quer, selten längs verlaufend) können alle Formen von Mehrfragment- und Trümmerfrakturen auftreten. Bei Frakturen des distalen Pols kann der gelenktragende Anteil mit betroffen sein oder nicht.
Für die Patellafraktur hat sich zumindest für die tagtägliche Diagnostik und Therapie keine einheitliche Klassifikation durchgesetzt. Die kurze Beschreibung der Frakturform und die Lokalisation sind für die Therapieentscheidung ausreichend. Im wissenschaftlichen Bereich kann die AO-Klassifikation (Abb. 6.3.2) angewendet werden.
Entscheidend ist die Analyse der Verletzung der Gelenkfläche und ob und in welcher Form der Streckapparat erhalten oder verletzt ist. Es sollte beschrieben werden, inwieweit der proximale und/oder der distale Pol und die dazugehörigen Ansätze der Quadrizepssehne und des Lig. patellae betroffen sind.

Diagnostik der Patellafraktur

Klinische Untersuchung
Patellafrakturenklinische UntersuchungAls erster Schritt wird die betroffene untere Extremität klinisch untersucht. Bei Mehrfachverletzungen oder einem Polytrauma steht die Diagnostik (lebens)bedrohlicher weiterer Verletzungen im Vordergrund. Eine generelle Untersuchung des Kniegelenks und des Kniebinnenraums ist bei vorliegender Patellafraktur eingeschränkt. Bei der klinischen Untersuchung steht der äußerliche Überblick über die Weichteile im Vordergrund. Es wird dabei geprüft, ob es sich um eine geschlossene (Abb. 6.3.3a) oder um eine offene Fraktur (Abb. 6.3.3b) handelt. Auch bei geschlossenen Frakturen sollte das Ausmaß von Weichteilverletzungen diagnostiziert und dokumentiert werden.
Im nächsten Schritt wird eine Untersuchung der ausgefallenen und/oder verbliebenen Funktion durchgeführt. Es gibt Frakturformen wie z. B. Längsfrakturen, bei denen der erhaltene Streckapparat eine teilweise oder ggf. vollkommene Streckung erlaubt.
In vielen Fällen lässt sich schon äußerlich eine Lücke im Frakturbereich der Patella tasten.
Bildgebende Diagnostik
PatellafrakturenRöntgenuntersuchungDas Routineverfahren zur Beurteilung von Patellafrakturen ist das nativradiologische Röntgen des Kniegelenks in 2 Ebenen (Abb. 6.3.4a, b). Patella-Tangentialaufnahmen sind für die Erstdiagnostik nicht notwendig.
PatellafrakturenCT-/MRT-UntersuchungDie CT-Untersuchung (Abb. 6.3.4c) kann ergänzend helfen, komplexe Frakturen näher zu analysieren oder okkulte Frakturen zu erkennen. Es liegt keine Evidenz vor, dass das Ergebnis der Operation oder das endgültige Outcome durch diese Untersuchung signifikant verbessert wird.
Die MRT kann angezeigt sein, wenn überprüft werden soll, inwieweit bei polnahen Frakturen die Quadrizepssehne oder das Lig. patellae und der Retinakulum- oder Seitenbandapparat betroffen ist. Bei Rasanztraumata kann mit dem MRT beurteilt werden, ob weitere Kniebinnenverletzungen vorliegen.

Allgemeine Therapie der Patellafraktur

Ziel der Versorgung von Patellafrakturen
Bei der Versorgung von PatellafrakturenPatellafrakturenTherapieziele müssen verschiedene Ziele verfolgt werden. Die Gelenkfläche soll möglichst anatomisch und stufenfrei hergestellt werden. Der Streckapparat muss belastungsstabil heilen. Die Funktion sollte vor allem für die Streckung voll und für die Beugung am besten über 120° wiederhergestellt werden. Nicht in jedem Fall können alle Ziele voll umfänglich erreicht werden. Hierüber muss auch der Patient bei der Aufklärung informiert werden. Studien von Hung et al. (1985) zeigenPatellafrakturenBehandlungsergebnisse, dass gute und sehr gute Ergebnisse nur in 70–80 % erreicht werden. Im Umkehrschluss heißt das, dass ⅕–¼ der Patienten keine zufriedenstellenden Ergebnisse haben. Die Ergebnisse sind ungünstiger, wenn eine Trümmerfraktur, eine offene Fraktur oder eine Osteoporose (hohes Alter) vorgelegen hat.

Therapeutischer Hinweis

Wichtige Therapieziele bei Patellafrakturen sind: PatellafrakturenTherapieziele

  • Funktionelle Wiederherstellung des Streckapparats

  • Wiederherstellung einer vollen Streckung

  • Schmerzfreiheit bis -armut

  • Stufenfreie Gelenkflächen zur Vermeidung einer posttraumatischen Arthrose

Konservative Behandlung
Patellafrakturenkonservative TherapieAuch bei der Patellafraktur kann unter bestimmten Konstellationen eine konservative Therapie angezeigt sein (Stürmer 2014). Dies gilt für Patienten mit nicht verschobenen und stabilen (insbesondere Längs-)Brüchen, bei denen der direkte und der kollaterale Streckapparat ausreichend erhalten sind. Auch bei der Indikation für eine operative Behandlung kann bei allgemeinen Kontraindikationen (schlechter Allgemeinzustand, Infekte, kritische Weichteilverhältnisse, periphere Durchblutungsstörungen) die Operationsfähigkeit so eingeschränkt sein, dass eine konservative Behandlung angezeigt ist.
Die konservative Behandlung besteht primär aus Ruhigstellung und abschwellenden Maßnahmen. Bei erhaltenem Streckapparat (z. B. bei Längsfrakturen) könnte auch frühfunktionell behandelt werden. Prinzipiell und insbesondere bei Unterbrechung des Streckapparats sollte das Kniegelenk aber für ca. 3 Wochen in einer Kniegelenkorthese ruhiggestellt werden. Mit angelegter Schiene kann axial voll belastet und die Orthese zur Pflege abgenommen werden. Nach entsprechender Röntgenkontrolle kann die Orthese dann stufenweise für die Flexion (z. B. 2 Wochen 30°, 2 Wochen 60° etc.) freigegeben werden.
Operative Behandlung
Operationsindikation und -zeitpunkt
Die operative Behandlung ist bei folgenden Indikationen angezeigt: Patellafrakturenoperative TherapieIndikationen
  • Dislozierte FrakturenPatellafrakturendislozierte

  • Frakturen mit Verletzung des StreckapparatsPatellafrakturenStreckapparatverletzungen, begleitende

  • Offene FrakturenPatellafrakturenoffene

Patellafrakturenoperative TherapieOP-ZeitpunktDer Operationszeitpunkt richtet sich nach dem Weichteilschaden. Offene Frakturen sollten innerhalb von 6 Stunden einer Erstbehandlung zugeführt werden. Geschlossene Frakturen ohne Weichteilschaden können ohne Zuwarten operiert werden. Bei Weichteilschaden sollte die Beruhigung der Weichteilsituation abgewartet werden. Die Zwischenzeit kann in einer Gips- oder Schienenhülse überbrückt werden. Wenn die Patellafraktur zeitgleich zu anderen Verletzungen an derselben Extremität vorliegt, müssen die Indikation und der Zeitpunkt für die operative Versorgung in das Gesamtkonzept eingebunden werden. Sollte z. B. eine geschlossene Patellafraktur zeitgleich mit einer distalen dislozierten Femurfraktur vorliegen, so kann Letztere als „führend“ definiert werden. Die Patellafraktur wird dann im zeitlichen Konsens mit dieser „Hauptfraktur“ versorgt.

Therapeutischer Hinweis

Das Management der Behandlung von Patellafrakturen ist von der Art der Fraktur sowie Alter, Gesundheitszustand und Compliance des Patienten abhängig.

Maßgeblich sind folgende Aspekte:

  • Ist der Streckapparat unterbrochen oder erhalten?

  • Liegen geschlossene oder offene Weichteilverletzungen vor?

  • Liegen weitere Verletzungen an derselben unteren Extremität vor?

  • Liegen allgemeine oder relative Kontraindikationen vor?

Operationsmöglichkeiten
Patellafrakturenoperative TherapieOP-VerfahrenPatellafrakturenZuggurtungsosteosyntheseDie Zuggurtungsosteosynthese gilt bis heute als Goldstandard für die Versorgung von Patellafrakturen (Stürmer 2014). Hierbei wird die Fraktur mit Kirschner-Drähten und Umschlingung des distalen und proximalen Pols mit Zuggurtung ventral fixiert. Der Grundgedanke ist, dass bei Beugung durch den Zuggurtungs- und Hebeleffekt eine gewünschte intrafragmentäre Kompression im Frakturspalt entsteht.
Je mehr jedoch eine Trümmerzone und eine fehlende großflächige Abstützung der Hauptfragmente gegeneinander vorliegen, umso weniger wirkt dieses Grundprinzip. Die Positionierung der schienenden Kirschner-Drähte und der Zuggurtung ist nur vermeintlich einfach. Die Drähte sollten mittig und nah an der Gelenkfläche liegen und 5–20 mm Abstand voneinander haben (Rüedi 2008; Stürmer 2014).
Nach einer Metaanalyse von Dy et al. (2012) gelingt es häufig nicht, die Zuggurtungsosteosynthese biomechanisch ausreichend wirksam durchzuführen; die Revisionsraten betragen bis zu 36 %.
Folgende Fehler können vorkommen und sollten vermieden werden: PatellafrakturenZuggurtungsosteosyntheseFehlerquellen
  • Die Kirschner-Drähte sind proximal und/oder distal zu lang.

  • Der Zuggurtungsdraht liegt nicht ausreichend nah am Knochen an.

  • Die Zuggurtung ist nicht straff genug gespannt.

  • Es werden nicht alle Fragmente gefasst.

  • Es verbleiben Stufen oder Dehiszenzen.

Bei Mehrfragmentfrakturen ist eine zusätzliche zirkuläre Cerclage hilfreichPatellafrakturenmehrfragmentäreCerclage, zirkuläre.
Der Durchblutung der Patella wird zunehmend Beachtung geschenkt. Mehrere Arbeitsgruppen, insbesondere um Gardner et al. (2005), haben nachgewiesen, dass die Blutversorgung der Patella sehr sensibel ist. Schüttrumpf et al. (2013) konnten zeigen, dass eine gestörte Durchblutung zu einer ausbleibenden Frakturheilung oder Teilnekrose führen kann.
Operationszugänge
Patellafrakturenoperative TherapieZugängeGrundsätzlich ist ein vertikaler oder horizontaler Zugang zur Patella möglich (Abb. 6.3.5).
Bei den vertikalen Varianten ist eine Erweiterung leichter. Der horizontale Schnitt liegt im Verlauf der Langer-Linien, sodass bessere kosmetische Resultate zu erwarten sind. Wegen der fehlenden Erweiterungsmöglichkeit eignet sich dieser Zugang für einfache Frakturen, für komplexe Frakturen weniger gut.
Die vertikalen Zugänge können mittig oder lateral versetzt gewählt werden. Es gibt keine Evidenz, auf die sich die Entscheidung für die mittige oder lateral versetzte Variante stützen könnte. Abb. 6.3.6 zeigt ein Beispiel für einen längslateralen Zugang bei geschlossener Patellafraktur Grad II.
Darstellung und Manipulation der Frakturzone und der Frakturfragmente
PatellafrakturenFragmentrepositionPatellafrakturenFrakturzone, DarstellungKonventionell und standardmäßig wird vonseiten der anterioren Patellafläche her reponiert, retiniert und stabilisiert.
Die Wiederherstellung der gelenktragenden Fläche (stufenlose Reposition der Fragmente) kann wie folgt kontrolliert werden:
  • Intraoperativ mit dem Röntgenbildwandler (Abb. 6.3.7).

  • Digital durch Tasten der patellaren Gelenkfläche über eine Arthrotomie. Ob die Arthrotomie lateral oder medial günstiger ist, ist letztendlich auch nicht entschieden. Die Betonung der Blutversorgung von kaudal-medial (Gardner 2005) spricht für eine laterale Arthrotomie.

  • Bei multiplen Frakturfragmenten kann durch eine größere Arthrotomie ein direkter seitlicher Einblick der Gelenkfläche erreicht werden.

  • Alternativ durch die Umkippung (EversionPatellafrakturenEversion der Patella) der Patella durch einen erweiterten parapatellaren Schnitt. Hierfür kann die Erweiterung nach proximal in die Quadrizepssehne so erfolgen, dass vom „biologischen“ Gesichtspunkt keine größere Durchblutungsstörung verursacht wird. Dann kann die Patella um 60° bis über 90° evertiert werden. Diese Methode wurde von Gardner et al. (2005) vor allem zur Versorgung von Patella-TrümmerfrakturenPatellafrakturenTrümmerbruch beschrieben. Bei dieser Operationsmethode wird der anteriore Weichteilmantel restriktiv dargestellt, die Operation wird von der Gelenkflächenseite her gestaltet. Dadurch ist eine für die Frakturverhältnisse optimale Reposition und Osteosynthese, z. B. mittels Kirschner-Drähten oder kanülierter Schrauben, unter Sicht möglich (Abb. 6.3.8a, b).

Repositionstechniken
Patellafrakturenoperative TherapieRepositionstechnikenPatellafrakturenZweifragmentbruchBei der klassischen Reposition vonseiten der anterioren Fläche (ggf. unter digitaler Kontrolle der patellaren Gelenkfläche) werden die Fragmente möglichst wenig devastiert. Bei Zweifragmentfrakturen werden das proximale und das distale Fragment so angenähert, dass bei flächigem Kontakt durch eine äußere Zange die Retention und die erste interfragmentäre Kompression erzielt werden (Abb. 6.3.7). Durch die großen Frakturflächen sollte es gelingen, die Fraktur in allen drei Raumebenen anatomisch zu stellen. Nach der Reposition erfolgt die Osteosynthese mit einem der u. g. Verfahren.
Bei der oben beschriebenen Methode mit Umkippen (EversionPatellafrakturenEversion der Patella) der Patella wird so vorgegangen, dass unter Sicht die Fragmente patellarückseitig reponiert werden. Diese Methode ist besonders dann vorteilhaft, wenn eine Mehrfragmentfraktur vorliegtPatellafrakturenMehrfragmentbruch. Das Repositionsergebnis wird dann ebenfalls mit einer oder mehreren Repositionszangen retiniert. Die Osteosynthese selbst wird dann von der Gelenkflächenseite durchgeführt (Abb. 6.3.8).
Implantate und Techniken zur Osteosynthese der Patellafraktur
Patellafrakturenoperative TherapieImplantatePatellafrakturenoperative TherapieOsteosynthesetechnikenNachfolgend werden die einzelnen Verfahren im Überblick dargestellt.
„Klassische“ Zuggurtung mit Kirschner-Draht und Zuggurtung
Diese Technik stellt derzeit den empfohlenen Standard dar und stützt sich auf die Prinzipien der AO (Rüedi 2008) sowie die Leitlinien der Fachgesellschaften (Stürmer 2014; Abb. 6.3.9; Abb. 6.3.10). PatellafrakturenZuggurtungsosteosynthesemit Kirschner-Drähten und Äquatorialcerclage

Das ZuggurtungsprinzipPatellafrakturenZuggurtungsosteosynthesePrinzip neutralisiert die Zugkräfte und führt bei korrekter Durchführung der Technik im Bereich der Patella zu dem Effekt, dass bei Beugung die Zugkräfte in interfragmentäre Druckkräfte umgewandelt werden.

Die längs eingebrachten Kirschner-Drähte sollten einen Durchmesser von 1,6–2,0 mm haben. Sie sollen seitlich betrachtet im gelenkflächennahen Drittel und a.-p. betrachtet im mittleren Drittel des Patellakörpers liegen. Die Richtung ist freigestellt, vorzugsweise kann vom kleinen zum großen Fragment gebohrt werden. Alternativ können die Kirschner-Drähte in einem der Fragmente in der sog. Inside-Outside-Technik „rückwärts“ vorgebracht werdenPatellafrakturenZuggurtungsosteosyntheseInside-Outside-Technik, um dann die Drähte nach Reposition in das Gegenfragment vorzubohren.
Letztendlich muss die Fraktur korrekt reponiert, geschient und retiniert sein. Dieses Repositionsergebnis wird dann bis zur Fertigstellung der anterioren Zuggurtung mit einer Repositionszange gehalten und dadurch eine interfragmentäre Kompression aufgebaut.
Bei diesem zwischenzeitlich stabilen Zustand muss die möglichst stufen- und spaltfreie Wiederherstellung der Gelenkfläche erreicht sein und überprüft werden. Nur bei einfachen Querfrakturen kann von der guten Reposition des Korpus der Patella auf eine Wiederherstellung der Gelenkfläche geschlossen werden. Bei Mehrfragmentfrakturen sollte die Gelenkfläche über eine Arthrotomie zumindest digital kontrolliert werden.
Dann erfolgt die knochennahe Umschlingung der Drahtenden mit dem Zuggurtungsdraht am proximalen und distalen Pol. Im Regelfall wird ein Draht von 1,2–1,5 mm gewählt. Die Enden des Zuggurtungsdrahtes werden ventral verzwirbelt und durch Verwinden des Zwirbels angezogen.

Praxistipp

Wichtig ist, dass die Drahtumschlingung direkt am Knochen des distalen und proximalen Pols sowie der anterioren Fläche zu liegen kommt. Die Zuggurtung kann nur bei einem stabilen Gegenlager wirken.

Ob eine O-förmige oder eine gekreuzte achterförmige Führung der ventralen Verbindung gewählt wird, ist freigestellt. Es gibt keine durch Evidenz gestützten Unterschiede. Rein mechanisch betrachtet ist ein Zwirbel an beiden Schenkeln (ob O- oder achterförmig) gegenüber nur einem Zwirbel vorteilhaft, da so die Zuggurtungskräfte lateral und medial gleichmäßiger verteilt werden können.
Zuggurtung mit Kabeln
PatellafrakturenZuggurtungsosteosynthesemit KabelnFür die Zuggurtung mit Kabeln gelten dieselben Prinzipien wie für die „klassische“ Zuggurtung. Labitzke (2000) konnte zeigen, dass Kabel rein mechanisch und in ihrer Flexibilität Drähten überlegen sind. Umgekehrt sind Kabel teurer als Drahtcerclagen und erfordern eine aufwendigere Instrumentation.
Äquatorialcerclage
Besonders bei Mehrfragmentfrakturen ist biomechanisch eine ÄquatorialcerclageÄquatorialcerclage hilfreich. Hierbei wird eine Drahtcerclage oder ein Kabel zirkulär, knochennah um den Äquator der Patella gelegt. PatellafrakturenÄquatorialcerclage
Die Äquatorialcerclage kann auch bei der Reposition und Retention helfen, da die innerhalb der kreisförmigen Cerclage liegenden Fragmente beim Anziehen der Cerclage im Sinne des geringsten Widerstands aneinanderrücken. Allerdings muss die äquatoriale Drahtcerclage wirklich auf dem Äquator und nahe am Knochen liegen (Abb. 6.3.9), sonst ist sie biomechanisch wirkungslos. Eine großvolumige kanülierte gebogene Nadel oder ein Dechant können helfen, den Zuggurtungs- und/oder Cerclagedraht knochennah und weichteilschonend einzubringen.
Zuggurtung über kanülierte Schrauben (Abb. 6.3.11)
PatellafrakturenZuggurtungsosteosynthesemit kanülierten SchraubenBei dieser Methode wird die Längsschienung der Fraktur statt mit Kirschner-Drähten durch Schrauben erzielt, die bei ausreichender Größe der Fragmente gleichzeitig eine erste interfragmentäre Kompression aufbauen können. Allerdings ist es nicht ihre primäre Aufgabe; vielmehr werden durch die Kanülierung die Zuggurtungsdrähte oder Kabel geführt, was eine sichere Führung gewährleistet. Der Schraubenkopf liegt an oder unter der Knochenfläche. Die Schraubenspitze darf den Gegenpol nicht oder nicht wesentlich überragen. So gelingt es, das Prinzip der Zuggurtungsosteosynthese optimal umzusetzen. Dies zeigt sich auch daran, dass diese Osteosyntheseform in biomechanischen Untersuchungen als stabilste Zuggurtungsosteosynthese bewertet werden konnte. Hierbei kann die Drahtcerclage (oder das Kabel) gleichermaßen entweder kastenförmig oder achterförmig angelegt werden.
Schraubenosteosynthese
In geeigneten Fällen bei guter Knochenqualität kann die Osteosynthese auch nur mit Zugschrauben durchgeführt werden. Geeignet sind hierfür vor allem Längsfrakturen. PatellafrakturenSchraubenosteosynthesePatellafrakturenLängsbrüche
Osteosynthese mit anteriorer Platte (Abb. 6.3.12)
PatellafrakturenPlattenosteosynthese, ventraleMit speziellen winkelstabilen Platten ist eine „monokortikale“, die Gelenkfläche nicht penetrierende Schraubenanlage möglich. Für diese Operationsmethode wird eine Vielzahl verschieden geformter Platten angeboten: sternförmige, (semi)zirkuläre, halbkreisförmige oder solche, die durch Biegen und Abkneifen der für die spezifische Frakturversorgung überflüssigen Elemente angepasst werden können. Vielen ventralen Plattenosteosynthesen ist eigen, dass besonders die kritischen Fragmentzonen mit „Armen“ oder anderen Ausläufern über den Äquator hinaus umgriffen werden können.
Intraossäre Methoden (Abb. 6.3.13)
PatellafrakturenOsteosynthese mit intraössarem KraffträgerIntraossäre Methoden lehnen sich an die Marknagelosteosynthese von Röhrenknochen an. Von Gehr und Friedl (2001) konnte ein intraossärer Kraftträger mit Querverriegelung eingeführt werden. Vonseiten der Biomechanik handelt es sich um eine sehr effektive Methode. In Zukunft werden hier sicher Weiterentwicklungen möglich sein.
McLaughlin-Schlinge zwischen Patella und Tuberositas tibiae
McLaughlin-SchlingePatellafrakturenMcLaughlin-SchlingeUm bei distaler Patellapolfraktur die Zugkräfte zwischen Patella und Tibiakopf aufzufangenPatellafrakturenPolfraktur, hat McLaughlin bereits 1946 die dann von Müller (1969) im AO-Manual beschriebene rigide Anschlingung der Patella vom Patellakorpus oder vom oberen Patellapol zur Tuberositas tibiae vorgeschlagen. Dadurch sollen während der Heilungsphase die Zugkräfte über die Patella und das Lig. patellae, insbesondere über den distalen Pol, neutralisiert werden. Hierzu wird das Patellakorpus im Regelfall im proximalen Drittel durchbohrt, um die Drahtschlinge durchzuführen. Alternativ kann die Drahtschlinge um den proximalen Pol der Patella geführt werden. Der Draht (oder ggf. Kabel oder resorbierbare und nichtresorbierbare dicke Fäden/Kordeln) wird dann entweder lateral und medial der Patella oder gekreuzt zur Tuberositas tibiae geführt. Dort wird sie durch ein queres Loch, durch eine kanülierte Schraube oder über den Kopf und das Ende einer quer zur Tuberositas eingebrachten Schraube geführt und in der gewünschten Länge fixiert (beim Draht gezwirbelt, beim Kabel gekrimpt, bei einer Kordel geknotet). Die „McLaughlin-Schlinge“ ist eine sichere Methode, um die Distanz zwischen Patellakorpus und Tuberositas tibiae zu halten. (Abb. 6.3.14)
Das Einbringen dieser Schlinge ist im Patellabereich gut machbar, bei der Fixierung im Bereich der Tuberositas tibiae jedoch schwierig. Im Bereich der Tuberositas tibiae muss der Zugang entweder offen wesentlich erweitert werden (nur mit Längsinzision möglich), oder es muss minimalinvasiv mit Untertunnelungsmethoden zur Tuberositas tibiae (oder z. B. mit Inzision und Gegeninzision) gearbeitet werden. Das Ziel ist ein möglichst gewebeschonendes Vorgehen.

Therapeutischer Hinweis

Möglichkeiten der operativen Versorgung von Patellafrakturen

  • Zuggurtung mit Kirschner-Drähten und DrahtcerclagePatellafrakturenoperative TherapieOsteosynthesetechniken

  • Zuggurtung mit Kirschner-Drähten und Kabeln

  • Zuggurtung über kanülierte Schrauben mit Drähten oder Kabeln

  • Reine Zuggurtung mit starkem Nahtmaterial

  • Verschiedene Formen der anterioren Plattenosteosynthese mit im Regelfall winkelstabilen, die gelenkseitige Kortikalis nicht penetrierenden Schrauben

  • Intraossäre Stabilisierung

  • McLaughlin-Schlinge

  • Kombinationen der oben genannten Möglichkeiten

Intraoperative Kontrolle mit dem Bildwandler
Patellafrakturenoperative TherapieBildwandlerkontrolleEntscheidende Schritte der Reposition und Osteosynthese sollten intraoperativ mit dem Bildwandler dargestellt und das Abschlussbild dokumentiert werden.
Beim a.-p. Strahlengang muss man die mittige Position der Patella gegenüber der Oberschenkelkondyle einstellen. Beim seitlichen Strahlengang ist auf eine streng seitliche Einstellung zu achten. Hierbei sollten die Kondylen orthograd sich deckend dargestellt werden. Darüber hinaus konnten Berkes et al. (2013) zeigen, dass die strenge laterale Darstellung die zentrale längsverlaufende Gelenkkante zeigt. Von dieser fallen die Gelenkflächen nach lateral und medial dreieckförmig ab. Da die beiden längs verlaufenden Kraftträger in der Regel nicht zentral liegen, kann es sein, dass beim rein seitlichen Strahlengang vermeintlich im Knochen liegendes Osteosynthesematerial doch außerhalb der konkav nach lateral und medial abfallenden Gelenkflächen erscheinen. Deshalb ist es notwendig, zusätzlich zwei um etwa 20–30° gekippte schräge bzw. angehobene Blickwinkel jeweils parallel zur medialen oder lateralen Gelenkfläche einzustellen (Abb. 6.3.15).

Diagnostischer Hinweis

Die Kontrolle im Röntgen-Durchleuchtungsbild muss folgende Einstellungen beinhalten:

  • a.-p.

  • streng seitlich

  • 30° nach innen und 30° nach außen angehobene Patella, um die abfallende mediale und laterale Gelenkfläche sowie die Position der Osteosyntheseimplantate darzustellen

Postoperative Behandlung
Patellafrakturenpostoperative BehandlungDie Nachbehandlung erfolgt meist mit einer Bewegungsorthese nach folgendem Schema:
  • Für die ersten 10–14 Tage: Ruhigstellung in Streckstellung für die Wundheilung und Reduktion der Weichteilschwellung

  • Danach bis 4 Wochen postoperativ: 30° Beugung

  • Bis 6 Wochen postoperativ: 60° Beugung freigegeben

  • Nach Röntgenkontrolle dann ggf. Freigabe oder 90° Beugung für weitere 2 Wochen

Je nach Knochenqualität, Stabilität der Osteosynthese und Compliance des Patienten kann die Nachbehandlung variieren.
Komplikationen nach Patellafrakturen
PatellafrakturenKomplikationenZu den Komplikationen bei der Versorgung von Patellafrakturen zählen Implantatversagen, Infektionen, Pseudarthrosen und Arthrosen.
Implantatversagen
PatellafrakturenImplantatversagenIn bis zu ⅓ der Fälle wird entsprechend einer Metaanalyse von Dy et al. (2012) ein Nachgeben oder Versagen der Osteosynthese beobachtet. Dies ist insbesondere bei komplexen oder polnahen Frakturen der Fall. Aber auch vermeintlich einfache Frakturen können ihre primär erreichte Reposition und Stabilität verlieren.
Gründe liegen darin, dass die Patella durch hohe Zugkräfte und die Patellarückfläche auf Druck sehr stark belastet ist. Gewisse biomechanische Prinzipien können manchmal aufgrund der Frakturkomplexität oder bei älteren Patienten aufgrund einer Osteoporose nicht ideal umgesetzt oder gar erreicht werden. Wenn das Versagen einer Osteosynthese zu einem funktionell störenden Streckdefizit oder zu einer Beugehemmung von unter 100° führt, wird eine Reosteosynthese angestrebt werden müssen.
Manchmal jedoch besteht auch trotz Osteosyntheseversagens eine gute und schmerzarme Funktion. In diesen Fällen sollte nicht nach Maßgabe des Röntgenbildes entschieden, sondern nach Maßgabe der Beschwerden und der Funktion die Indikation zum weiteren funktionellen Behandeln gestellt werden.
Infektion
PatellafrakturenInfektionenDie Infektionsgefahr ist mit anderen Osteosyntheseverfahren vergleichbar und liegt bei 3 % (Dy et al. 2012).
Wie bei allen Infektionen beschrieben, sind eine möglichst rasche Vorwärtsstrategie mit entsprechender Revision der Weichteile und/oder des Gelenkbinnenraums sowie ggf. eine Metallentfernung angezeigt (s. auch Kap. 11). Als Besonderheit kann gelten, dass man im Bereich der Patella die einliegenden Implantate bei Infekt nicht alternativlos entfernen kann, da nicht einfach auf eine Stabilisierung der Fragmente mit z. B. einem Fixateur externe ausgewichen werden kann.
Pseudarthrose
PatellafrakturenPseudarthroseBei Patellafrakturen werden PseudarthrosenPseudarthrosenPatellafrakturen von Dy et al. (2012) in 1–2 % der Fälle beschrieben. Eine Pseudarthrose kann mit und ohne Versagen der Osteosynthese oder des Implantats auftreten. Eine Revision ist nur dann notwendig, wenn die Pseudarthrose auch zu Beschwerden und/oder zu einer Funktionseinbuße führt.
Arthrose
Arthrosenach PatellafrakturPatellafrakturenArthroseNach Patellafrakturen kommt es wie bei allen Gelenkfrakturen insbesondere bei Vorliegen von Stufen, Defekten und der Fehlstellung gelenktragender Anteile zu posttraumatischen Arthrosen. Ein gewisser Anteil der spät aufgetretenen Arthrosen wird von Schüttrumpf et al. (2013) einer Nekrose entweder des distalen oder des proximalen Patellapols zugerechnet.
Outcome nach Patellafrakturen
Das Outcome nach PatellafrakturenPatellafrakturenBehandlungsergebnisse ist entsprechend von der Wiederherstellung der Gelenkfläche abhängig. Es liegt keine Evidenz aus prospektiven Studien vor, in denen die hier aufgeführten einzelnen operativen Behandlungsmethoden miteinander verglichen wurden.

Die Prognose nach PatellafrakturPatellafrakturenoperative TherapiePrognose ist prinzipiell von folgenden Faktoren abhängig:

  • Ausmaß der primären Verletzung

  • Wiederherstellung der Form der Patella

  • Wiederherstellung der Gelenkfläche

Fazit

  • Wie bei anderen Frakturen ist das Ausmaß des begleitenden Weichteilschadens richtungweisend.

  • Ziel der Versorgung sind die Wiederherstellung der Gelenkfläche, die anatomische Wiederherstellung der Form der Patella und die funktionelle Wiederherstellung.

  • Es handelt sich um eine nur vermeintlich einfache Fraktur und Osteosyntheseform.

  • Die Vielfalt der Operationsmethoden zeigt, dass für die Patellafraktur noch nicht die ideale Osteosyntheseform gefunden wurde.

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Periprothetische Frakturen

Johann Pichl

Reinhard Hoffmann

Endoprothesen/-prothetikFrakturen, periprothetischePeriprothetische FrakturenKniegelenkFrakturenperiprothetischeIn Deutschland werden jährlich ca. 165 000 Kniegelenkendoprothesen primär implantiert. Die große Zahl der endoprothetischen Eingriffe am KniegelenkKniegelenkEndoprothetik ist durch den demografischen Wandel bedingt. Zum einen nimmt die absolute Zahl älterer Menschen und somit auch die der Patienten zu, die infolge einer primären Arthrose einen künstlichen Gelenkersatz benötigen. Zum anderen steigen die Lebenserwartung und das Aktivitätsniveau alter Menschen stetig.

Hieraus resultieren nicht nur höhere Implantationszahlen als vor 10 Jahren, sondern auch längere Belastungszeiten bereits implantierter Knieendoprothesen, woraus sich wiederum eine in Zukunft steigende Zahl von Prothesenlockerungen und periprothetischen Frakturen sowohl ungekoppelter Oberflächenersatzprothesen als auch (modularer) Revisionsendoprothesen ergeben wird.

Häufigkeit

Periprothetische FrakturenInzidenzDie Häufigkeit von periprothetischen Frakturen nach totalem Kniegelenkersatz beträgt etwa 2 %. Die periprothetische Fraktur kann das FemurFemurfrakturen, periprothetische, die TibiaTibiafrakturen, periprothetische oder die PatellaPatellafrakturenperiprothetische betreffen. Bei und nach Revisionseingriffen und Knie-TEP-Wechseloperationen muss mit einer höheren Inzidenz an periprothetischen Frakturen gerechnet werden. In der Literatur werden hier Gesamtfrakturraten von bis zu 38 % angegeben.
Am häufigsten kommen periprothetische suprakondyläre FemurfrakturenFemurfrakturen, periprothetischesuprakondyläre nach Knieendoprothese vor (Jahresinzidenz von bis 4 %). Wesentlich seltener, aber nicht weniger problematisch sind periprothetische Tibiafrakturen, die sich in 0,3–0,5 % der Fälle ereignen. Patellafrakturen treten vor allem nach Implantation eines PatellarückflächenersatzesPatellarückflächenersatzperiprothetische Frakturen auf. Hier liegt die Inzidenz nach Primärimplantation bei 0,15–0,6 %, steigt allerdings bei Revisionseingriffen auf das bis zu 6-Fache.
Durchschnittlich ereignen sich periprothetische Frakturen am Knie 2–4 Jahre nach Implantation; intraoperativ treten diese Frakturen mit einer Prävalenz von ca. 0,4 % eher selten auf (Fehringer et al. 2012).

Ätiologie

Periprothetische FrakturenÄtiologieUrsächlich für periprothetische Frakturen nach Kniegelenkersatz sind zum einen Niedrigenergietraumata wie direkte Stürze auf das Kniegelenk oder Stürze mit einem Verdrehtrauma des Kniegelenks.
Weiter abzugrenzen sind periprothetische Frakturen, die infolge inadäquater Traumata auffällig werden. Hier ist nicht das (Bagatell-)Trauma hauptursächlich für die Fraktur, sondern eine Schwächung oder Lyse des die Prothese umgebenden Knochens (z. B. bei chronischer Prothesenlockerung). In diesen Fällen ist auch – und insbesondere bei schon erfolgter Wechseloperation – an einen Low-Grade-Infekt zu denken. Hochenergietraumata sind als Ursache periprothetischer Frakturen die Ausnahme.
Gesondert zu erwähnen sind Frakturen, die intraoperativ oder in der unmittelbar postoperativen Phase nach Prothesenimplantation ohne adäquates Trauma auftreten, also implantationsbedingt sind.
In mehreren Arbeiten wurden Risikofaktoren für das Auftreten periprothetischer Frakturen nach Kniegelenkendoprothese herausgearbeitet. Eine Zusammenfassung enthält Tab. 6.4.1.
Die genannten Risikofaktoren gelten zunächst unabhängig vom Prothesentyp. Unterschieden werden kann im Einzelfall zwischen patientenbezogenen, operationstechnischen und implantatspezifischen Risikofaktoren, die wiederum für die möglichen Frakturlokalisationen Femur, Tibia und Patella spezifische Bedeutung haben.
Femurfrakturen, periprothetischeRisikofaktorenTibiafrakturen, periprothetischeRisikofaktorenAm Femur treten diese meist nach einfachen Stürzen auf. Aber auch forciertes Üben bei Bewegungseinschränkung und selten Hochrasanztraumata können eine Fraktur am Femur verursachen. Das femorale NotchingNotching, femoralesFemorales Notching – d. h. das Unterschneiden der anterioren Femurkortikalis bei der Durchführung des anterioren Sägeschnitts während der Prothesenimplantation – scheint hingegen das Frakturrisiko entgegen oft gehörter Meinung nicht signifikant zu erhöhen. Ritter et al. (2005) konnten 1 089 Patienten durchschnittlich 5 Jahre nach Knie-TEP-Implantation nachbeobachten. Während in 29,8 % ein femorales Notching festgestellt wurde, traten nur bei 2 Patienten, beide ohne Notching, postoperativ Femurfrakturen auf. Es ist anzunehmen, dass zumindest ein ausgedehntes Notching (mehrere Millimeter) durchaus ein Frakturrisiko darstellt.
Implantatspezifische Risikofaktoren für das Auftreten periprothetischer Femur- und Tibiafrakturen bei achsgeführten, (teil-)gekoppelten Knieendoprothesen sind die intramedullären Verankerungen der Prothesenstiele. Ähnlich den Prothesenschäften nach Hüftgelenkendoprothetik sind an den Spitzen der Führungsstiele bei festem Kortikaliskontakt besonders hohe Biegekräfte zu verzeichnen.
Durch die Achskopplung an sich erfolgt eine unmittelbare Kraftübertragung des Unterschenkels auf den femoralen Prothesenanteil und umgekehrt des Oberschenkels auf den tibialen Prothesenanteil, wodurch die Biege- und Torsionsbelastungen hier im Vergleich zu nicht achsgekoppelten Prothesen deutlich erhöht werden.
Die Implantation achsgeführter KniegelenkendoprothesenEndoprothesen/-prothetikachsgeführteFrakturrisko ist darüber hinaus gelegentlich mit der Verwendung femoraler und tibialer Augmentationen verbunden. Die Augmentation kann in Form von Blöcken am distalen Femur oder am tibialen Plateau erfolgen. Bei ausgedehnten Knochendefekten ist jedoch auch der vollständige Ersatz des tibialen Plateaus oder des distalen Femurs, ggf. auch mit Schaftanteil notwendig. Mit der Reduktion des vorhandenen Knochenstocks verringert sich die Knochen-Implantat-Kontaktfläche, was zu einer höheren Krafteinleitung pro Kontaktfläche führt und das Risiko einer periprothetischen Fraktur erhöhen kann.
PatellafrakturenperiprothetischeRisikofaktorenDie Risikofaktoren, die das Auftreten periprothetischer Patellafrakturen begünstigen, sind unabhängig vom implantierten Prothesentyp an Femur und Tibia. Lediglich die Umstände, dass durch eine Revisionsoperation an sich die Biologie des umgebenden Weichgewebes in stärkerem Maße kompromittiert wird und dass im Rahmen von Wechseloperationen ggf. der Patellarückflächenersatz entfernt oder gewechselt wird, können erklären, dass ein höherer Anteil periprothetischer Patellafrakturen infolge von Wechseloperationen beobachtet werden kann. Insgesamt sind diese Frakturen aber selten. Tab. 6.4.2 zeigt die von Parvizi et al. (2006) identifizierten patientenbezogenen, implantatbezogenen und operationstechnischen Risikofaktoren für eine periprothetische Patellafraktur. Der bedeutendste Risikofaktor ist der Ersatz der Patellarückfläche. Die Restpatelladicke nach Zubereitung der Patella für einen Rückflächenersatz beeinflusst hierbei wesentlich das Frakturrisiko. Laut Literatur soll eine Dicke von mindestens 10 mm erhalten bleiben (Fehringer et al. 2012).

Klassifikationen

Periprothetische FrakturenKlassifikationenIn der Literatur finden sich mehrere Klassifikationssysteme zur Einteilung periprothetischer Frakturen nach Kniegelenkendoprothese für Frakturen des Femurs, der Tibia und der Patella. Sie beschreiben in erster Linie Frakturen nach primärem ungekoppeltem Oberflächenersatz und berücksichtigen nicht ausreichend die Situation achsgekoppelter und stielgeführter Knieendoprothesen. Das von Duncan und Haddard (2013, 2014) vorgeschlagene neue Klassifikationssystem Unified Classification System (UCS, s. u.) scheint hier besser geeignet, die jeweilige Fraktursituation zu beschreiben, kann aber auch auf die Frakturen bei Oberflächenersatzprothesen angewendet werden. Die Klassifikationen periprothetischer Patellafrakturen sind uneingeschränkt auf die Situation achsgeführter Prothesen übertragbar.
Klassifikation periprothetischer Femurfrakturen
Femurfrakturen, periprothetischeKlassifikationnach Rorabeck und TaylorPeriprothetische FrakturenKlassifikationenFemurPeriprothetische FrakturenFemurEine bekannte, in der Literatur oftmals benutzte Einteilung der häufigeren femoralen periprothetischen Frakturen nach Kniegelenkendoprothese ist die Klassifikation nach Rorabeck und Taylor (1999)Periprothetische FrakturenKlassifikationenFemurFemurfrakturen, periprothetischeKlassifikationnach Rorabeck und Taylor (Tab. 6.4.3, Abb. 6.4.1). Die Fraktureinteilung erfolgt nach Dislokationsgrad und Stabilität bzw. Lockerung der Prothese, gibt aber keine Auskunft über die Frakturhöhe im Verhältnis zur Prothese. Aus der Klassifikation sollen Therapieempfehlungen zur Osteosynthese (Frakturtyp 2), Notwendigkeit zur Revisionsendoprothetik (Frakturtyp 3) oder aber auch ggf. konservativen Frakturbehandlung (Frakturtyp 1) abgeleitet werden.
Unter der Prämisse der operativen Behandlung entwickelten Su et al. (2006) später ein weiteres Klassifikationssystem (Tab. 6.4.4). Als eine für die operative Therapie wesentliche Information erfolgt die Fraktureinteilung entsprechend der Frakturhöhe im Verhältnis zur femoralen Prothesenkomponente. Allerdings kann mit dieser Einteilung die für das operative Management ebenfalls wesentliche Information des Prothesenstatus „fest/locker“ nicht angegeben werden.
Klassifikation periprothetischer Tibiafrakturen
Tibiafrakturen, periprothetischeKlassifikationnach Felix et al.Periprothetische FrakturenKlassifikationenTibiaPeriprothetische FrakturenTibiaDie gängigste Klassifikation für die selteneren tibialen periprothetischen Frakturen nach Kniegelenkersatz stammt von Felix et al. (1997). Die Klassifikation wurde anhand von 100 Patienten überprüft und gibt Auskunft über die Frakturlokalisation im Verhältnis zum tibialen Implantatanteil sowie darüber, ob die Prothese fest oder gelockert und ob die Fraktur intraoperativ aufgetreten ist. Es erfolgt die Zuordnung zu einem Frakturtyp (1–4); ergänzend wird der Status der Prothese beschrieben bzw. ob die Fraktur intraoperativ aufgetreten ist (Typ 1B z. B. beschreibt eine Fraktur mit Beteiligung des Tibiaplateaus bei gelockerter Prothese). Anhand der Klassifikation können Therapieoptionen abgeleitet werden. Die Klassifikation unterscheidet jedoch nicht zwischen unterschiedlichen Prothesentypen und gibt keine Auskunft über die Knochenqualität (Tab. 6.4.5, Abb. 6.4.2).
Klassifikation periprothetischer Patellafrakturen
Periprothetische FrakturenKlassifikationenPatellaPatellafrakturenperiprothetischeKlassifikation nach Ortiguera und BerryOrtiguera und Berry (2002) haben eine Klassifikation zur Einteilung periprothetischer Patellafrakturen nach Patellarückflächenersatz entwickelt, die funktionelle und strukturelle Aspekte berücksichtigt (Tab. 6.4.6, Abb. 6.4.3). Sie beurteilt die Kriterien „Implantatstabilität“, „Integrität des Streckapparats“ und „Qualität des Knochenlagers“. Dies sind entscheidende Kriterien zur Therapiewahl und Prognose. Das Klassifikationssystem ist auch auf Patellafrakturen bei Revisionsknieendoprothetik anwendbar.
Unified Classification System (UCS)
Periprothetische FrakturenKlassifikationenUCSVor Kurzem haben Duncan und Haddard mit dem UCSUnified Classification System (UCS), periprothetische FrakturenUCS (Unified Classification System), periprothetische Frakturen ein neues Klassifikationssystem vorgestellt, das eine Vereinheitlichung der Beschreibung und Klassifizierung periprothetischer FrakturenPeriprothetische FrakturenKlassifikationenUCS an allen großen Gelenken der oberen und unteren Extremität herbeiführen soll. Aus der Klassifizierung lässt sich eine Therapieempfehlung ableiten. Das UCS basiert auf der allgemein akzeptierten, 1995 ebenfalls von Duncan publizierten Vancouver-Klassifikation für periprothetische Femurfrakturen bei Hüftendoprothese. Das UCS unterscheidet zwischen den Typen A–F, wobei B wie bei der Vancouver-Klassifikation in die Subtypen 1, 2 und 3 unterteilt wird.
Typ A beschreibt die Fraktur von knöchernen Muskel-, Sehnen- und Bandansätzen, Typ B die Fraktur des Implantatlagers: B1 bei festem Implantat, B2 bei lockerem Implantat, B3 bei lockerem Implantat und schlechter Knochenqualität. Typ C beschreibt die Fraktur eines implantattragenden Knochens jenseits des Implantatlagers, Typ D die Fraktur eines Knochens, der als Implantatlager für 2 Endoprothesen dient (interprothetische FrakturInterprothetische Frakturen). Typ E beschreibt die Fraktur beider prothesentragender Knochen eines künstlichen Gelenkersatzes und Typ F die Fraktur der Gelenkfläche eines Knochens, der mit einem künstlichen Gelenkersatz artikuliert.
Tab. 6.4.7 zeigt das UCS mit Bezug zu periprothetischen Frakturen bei Knieendoprothese.

Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung
Periprothetische FrakturenAnamneseBereits die Anamnese ergibt wertvolle Hinweise für die Therapieplanung. Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen, vorbestehender Mobilitätsgrad sowie Patientenerwartungen müssen berücksichtigt werden. Insbesondere die Symptome einer schon vor dem Frakturereignis bestehenden Prothesenlockerung (z. B. Schmerzen bei Bewegung oder Belastung, Gehstrecke, Fehlstellung, Instabilität) oder einer chronischen Infektion (ggf. vorausgehende Revisionseingriffe, Wundheilungsstörungen, Schmerzen, Überwärmung, Allgemeinsymptome) sollen gezielt erfragt werden. Auch das Vorhandensein weiterer ipsilateraler Implantate (insbesondere gleichseitige Hüft-TEP, intramedulläre Kraftträger am proximalen Femur, Osteosyntheseplatte am Tibiaschaft oder an der distalen Tibia, Sprunggelenkprothese) beeinflusst die Therapieentscheidung.

Praxistipp

Von besonderer Wichtigkeit sind Informationen über das implantierte Prothesendesign, da dies großen Einfluss auf die Therapiewahl haben kann. Wann immer möglich, sollen der Prothesenpass und der Operationsbericht über die Prothesenimplantation besorgt werden.

Periprothetische Frakturenklinischer BefundDer klinische Aufnahmebefund zeigt die typischen Zeichen einer Fraktur wie schmerzbedingte Schonhaltung, Schwellung, Hämatom, ggf. erkennbare Achs- und Rotationsfehlstellung. Die Erhebung des peripheren Pulsstatus und des neurologischen Status ist obligat, auch wenn traumatisch bedingte neurovaskuläre Verletzungen bei diesem Patientengut selten sind.
Bildgebende Diagnostik
Periprothetische FrakturenRöntgenbefundeNächster diagnostischer Schritt ist die Anfertigung konventioneller Röntgenaufnahmen des Kniegelenks in 2 Ebenen und, falls schmerzbedingt möglich, der Patella tangential. Bei Hinweisen auf eine Verletzung des Kniestreckapparats ist die Patella-TangentialaufnahmePeriprothetische FrakturenPatella-Tangentialaufnahme besonders wichtig, um nicht nur Frakturen, sondern auch (Sub-)Luxationen zu erkennen. Sämtliche Prothesenkomponenten müssen röntgenologisch vollständig abgebildet sein. Dies erfordert, falls achsgeführte Prothesen implantiert wurden, die Anwendung langer Speicherfolienformate, um die Darstellung bis jenseits der Stielspitzen zu gewährleisten. Dies gilt insbesondere auch für den Prothesenteil, der nicht von einer periprothetischen Fraktur betroffen ist, um Begleitpathologien wie unfallunabhängige Lockerung oder Fehlstellungen zu erkennen.

Diagnostischer Hinweis

Bei periprothetischer Femurfraktur sind zusätzlich Aufnahmen erforderlich, die das Femur vollständig abbilden. Zum einen müssen weit nach proximal reichende Frakturausläufer erkannt werden, zum anderen wird nach weiteren bereits einliegenden Implantaten gefahndet. Hieraus können sich Rückschlüsse für die Auswahl von Osteosynthese- oder Revisionsimplantaten ergeben. Gleiches gilt für die TibiaTibiafrakturen, periprothetischeRöntgenaufnahmen.

Die intramedulläre Ausdehnung des Knochenzements nach proximal bei zementiertem Stiel kann ebenfalls erkannt werden. Des Weiteren muss auf den Röntgenaufnahmen nach implantat- bzw. implantationsbedingten Ursachen für das Entstehen der Fraktur geforscht werden, z. B. Fehlplatzierung, Über- oder Untergröße des Implantats; auch Perforationen der Schaftkortikalis durch die Prothesenspitze sind möglich. Hieraus ergeben sich u. U. wesentliche Rückschlüsse für die Wahl des Therapieverfahrens. Analog gilt das Gesagte für periprothetische Tibiafrakturen.
Periprothetische FrakturenCT-DiagnostikFemurfrakturen, periprothetischeCT-DiagnostikBei Oberflächenersatzprothesen ist die moderne CT-Diagnostik durch Unterdrückung von Metallartefakten in der Lage, gering verschobene Frakturen und Frakturverläufe darzustellen, die im konventionellen Röntgen u. U. nicht zu erkennen sind. Darüber hinaus ist im CT auch in der Fraktursituation eine Analyse der Komponentenrotation möglich, was besonders bei erforderlicher Prothesenwechseloperation hilfreich ist. Auch bei achsgeführten Prothesen kann eine CT-Untersuchung entsprechende zusätzliche Informationen liefern; allerdings können Metallartefakte die Aussagekraft einschränken.
Die MRT ist meist entbehrlich, da sie aufgrund der zu erwartenden prothesenbedingten Artefakte keine zusätzlichen Informationen bringt.
Labordiagnostik
Bei OP-Indikation sind in den meisten Fällen neben den üblichen präoperativen Laboruntersuchungen eine Blutgruppenbestimmung und ggf. die Bereitstellung von Blutkonserven erforderlich. Periprothetische FrakturenLabordiagnostik

Therapie

Therapiewahl und Therapieziele
Grundsätzlich stehen als Optionen die konservative und die operative Therapie zur Auswahl.
Wird operiert, muss die Entscheidung zwischen Osteosynthese mit Prothesenerhalt und ProthesenwechselPeriprothetische FrakturenProthesenerhaltPeriprothetische FrakturenProthesenwechsel, ggf. kombiniert mit einer Osteosynthese, getroffen werden. In Einzelfällen, z. B. bei Infektverdacht, kann auch eine ersatzlose Entfernung des Implantats eine Option darstellen oder ein mehrzeitiges Vorgehen mit zunächst Prothesenausbau und späterer Reimplantation sinnvoll sein.
Periprothetische Frakturenoperative VersorgungIndikationFemurfrakturen, periprothetischeoperative Versorgung, IndikationTibiafrakturen, periprothetischeoperative Versorgung, IndikationDie Indikation zum operativen Vorgehen ist bei nahezu allen periprothetischen Femur- und Tibiafrakturen gegeben, auch bei geriatrischen Patienten. Auch bei vorher bereits immobilen, pflegebedürftigen Patienten, die von einem guten funktionellen Ergebnis nicht profitieren können, ist eine mehrwöchige Oberschenkelgipsruhigstellung bzw. Extensionsbehandlung bei deutlich erhöhtem Risiko für Thrombose/Embolie, Dekubitus, Pneumonie oft nicht zumutbar. Die Dauer der Ruhigstellung ist abhängig von der radiologisch kontrollierten knöchernen Konsolidierung, beträgt aber mindestens 6 Wochen. Darüber hinaus kann bei dislozierter Fraktur, auch wenn die einliegende Prothese fest scheint, in einem zumutbaren Zeitrahmen unter konservativer Therapie nicht mit einer knöchernen Ausheilung gerechnet werden.
Periprothetische Frakturenkonservative BehandlungDie Indikation zum konservativen Vorgehen sehen wir lediglich bei stabilen fissuralen Frakturen sowie bei Avulsionsfrakturen der PatellaPatellafrakturenAvulsionsfraktur mit intaktem Streckapparat und bei Patienten, die aufgrund ihres reduzierten Allgemeinzustands nicht mit vertretbarem Risiko operabel sind.

Therapeutischer Hinweis

Therapieziel ist grundsätzlich die Wiederherstellung einer schmerzfreien, belastungsfähigen unteren Extremität unter Erhalt der Gelenkfunktion. Periprothetische FrakturenTherapieziele

Eine Osteosynthese ist sinnvoll, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind: Periprothetische FrakturenOsteosyntheseBedingungenPeriprothetische FrakturenProthesenerhalt
  • Stabile Verankerung der Prothese im prothesentragenden Hauptfragment

  • Vor der Fraktur korrekt implantierte und funktionsfähige Prothese

  • Ausreichende Vitalität und Qualität des Knochenlagers am Prothesenstiel, die eine Frakturheilung erwarten lässt (besonders nach zementierter Stielverankerung oft fraglich)

Die Beurteilung der knöchernen Vitalität und Qualität geschieht präoperativ anhand der Röntgen- und CT-Bilder (Knochendicke und -struktur) und ggf. auch intraoperativ (Periost, Farbe, Konsistenz, Durchblutung).
Aseptische und septische Osteolysen, ausgeprägte Osteoporose, Knochenmetastasen und klinisch relevante ligamentäre Instabilitäten (wenn diese die Prothesen- bzw. Gelenkfunktion erheblich beeinträchtigen) sprechen gegen eine Osteosynthese, ebenso eine eingeschränkte Patientencompliance und die Unmöglichkeit, an Gehstützen zu entlasten bzw. teilzubelasten. Hier ist zu bedenken, dass eine zu frühzeitige Belastung ein Osteosyntheseversagen begünstigt.

Praxistipp

Ein Abweichen von diesen Bedingungen ist möglich bei alten, polymorbiden Patienten mit sehr niedrigem Aktivitätsniveau. Diese sind auch bei lockerer Prothese oftmals beschwerdearm. Hier muss abgewogen werden zwischen dem zu erwartenden Outcome bei prothesenerhaltendem Vorgehen und einer Prothesenwechseloperation, die u. U. eine vitale Bedrohung darstellen kann.

Periprothetische FrakturenProthesenwechselIst eine Osteosynthese nicht sinnvoll, bleibt unter Beachtung des o. g. Therapieziels nur der Prothesenwechsel. Der Wechsel einer Knieendoprothese in der Fraktursituation kann auch für den erfahrenen Operateur eine besondere Herausforderung darstellen. Hier ist eine besonders sorgfältige Planung und Implantatauswahl erforderlich. Unter Umständen muss der Endoprotheseneinbau mit einer Periprothetische FrakturenWechseloperation Femur/Tibiaadditive Osteosyntheseadditiven Osteosynthese kombiniert werden; bei knöchernen Defekten kann eine Spongiosaplastik sinnvoll sein, im Schaftbereich auch additive Strut Grafts. Je nach knöcherner Ausgangssituation kann der Einbau einer Sonderprothese, z. B. mit Ersatz des distalen Femurs, erforderlich werden.
Operationszeitpunkt und Operationsplanung
Periprothetische FrakturenOP-ZeitpunktIn den meisten Fällen erfolgt der operative Eingriff bei periprothetischen Frakturen mit aufgeschobener Dringlichkeit.
Periprothetische FrakturenOP-PlanungDer verantwortliche Operateur muss ein Therapiekonzept erstellen, das auch Alternativen zum eigentlich geplanten Eingriff enthalten soll. Er muss sicherstellen, dass die erforderlichen Instrumente und Implantate vorgehalten werden. Wenn präoperativ eine gelockerte Prothesenkomponente nicht sicher ausgeschlossen werden kann, müssen die ggf. erforderlichen Revisionsprothesenimplantate zur Verfügung stehen. Entsprechend muss ein Operateur bestimmt werden, der über ausreichende Erfahrung nicht nur mit den geplanten Osteosynthesetechniken, sondern auch mit Revisionsknieendoprothetik verfügt.
Anders stellt sich die Situation dar, wenn die Fraktur intraoperativ, d. h. während des Einbaus einer modularen Endoprothese, auftritt. Hier muss ad hoc entschieden und gehandelt werden. Eine primär stabile Verankerung der Endprothesenkomponenten in korrekter Position ist trotz erschwerter Bedingungen zu fordern, da dieses eine Voraussetzung für ein gutes funktionelles Ergebnis ist. Ist dieses Ziel mit den vorhandenen Implantaten bei intraoperativ aufgetretener Fraktur nicht zu erreichen (z. B. weil ein jetzt erforderlicher extralanger Stiel nicht zur Verfügung steht), empfiehlt sich ein zweizeitiges Vorgehen.
OP-Aufklärung – Spezielle Risiken
Auf folgende spezielle Risiken sollte bei der OP-Aufklärung neben den üblichen Risiken eines operativen Eingriffs besonders hingewiesen werden: Periprothetische FrakturenPatientenaufklärung
  • Implantatversagen, insbesondere beim osteoporotischen Knochen

  • Sekundäre Prothesenlockerung

  • Bleibende Bewegungseinschränkung im Kniegelenk

  • Bleibende Beeinträchtigung der Streckfunktion im Knie

  • Pseudarthrose oder verzögerte Knochenheilung

  • Postoperative Fehlstellungen (Achse, Rotation, Gelenkfläche)

  • Erhöhtes Infektionsrisiko bei Begleiterkrankungen (Diabetes, pAVK) und bei offenen Frakturen

  • Verletzung von Gefäßen und Nerven in der Kniekehle bei Wechseloperation

  • Folgekomplikationen durch Immobilisation oder Notwendigkeit der Entlastung (z. B. Dekubitus, Thrombose, Pneumonie)

Interne Osteosynthese Femur und Tibia
Periprothetische Fraktureninterne Osteosynthese Femur/TibiaMarknagelBei suprakondylärer periprothetischer Femurfraktur und Oberflächenersatzprothese sind grundsätzlich sowohl eine retrograde MarknagelungRetrograder Marknagelperiprothetische Frakturen als auch eine Plattenosteosynthese denkbarTibiafrakturen, periprothetischeNagelosteosynthese.
Die retrograde Marknagelosteosynthese kann nur am Femur und nur bei einliegendem Oberflächenersatz mit offenem Box-Design durchgeführt werden.

Praxistipp

Bei geplanter Nagelosteosynthese ist die Kenntnis der Breite der interkondylären Öffnung zwingend erforderlich, um abschätzen zu können, ob der Nagel überhaupt durchpasst.

Die Schwierigkeit bei der Nagelosteosynthese ist die korrekte Einstellung von Achse und Rotation. Werden hier Kompromisse eingegangen, können weitere Revisionsoperationen notwendig werden (Abb. 6.4.4).
Zur Osteosynthese bieten sich in allen anderen Fällen am Femur und an der Tibia winkelstabile Großfragmentplatten an (Abb. 6.4.5, Abb. 6.4.6). Bei einfachen, aber dislozierten Schräg- oder Spiralfrakturen ist die offene Reposition, interfragmentäre Verschraubung und Plattenosteosynthese zur Neutralisation zu empfehlen.
Entscheidet man sich für ein minimalinvasives Vorgehen, sollte man eine korrekte Reposition mit flächigem Fragmentkontakt anstreben. Die minimalinvasive überbrückende Osteosynthese birgt sonst die Gefahr der Pseudarthrosenbildung aufgrund einer Fixation mit klaffendem Bruchspalt.
Mehrfragmentäre und TrümmerfrakturenPeriprothetische Frakturenmehrfragmentärer/Trümmerbruch sowie nicht oder gering dislozierte Frakturen werden besser mit einer überbrückenden Osteosynthese, wenn möglich minimalinvasiv versorgt (Abb. 6.4.7).
Insbesondere am osteoporotischen Knochen und bei metaphysären FrakturenPeriprothetische FrakturenmetaphysärePeriprothetische FrakturenOsteoporose hat sich in der Unfallchirurgie der Extremitätenknochen das Prinzip der Winkelstabilität gegenüber der konventionellen Plattenosteosynthese durchgesetzt. Mittlerweile gibt es mehrere Anbieter aus der Industrie, die geeignete Systeme zur Verfügung stellenPeriprothetische FrakturenPlattenosteosynthesewinkelstabile. Unterschieden werden:
  • Systeme mit vorgegebener VerriegelungschraubenrichtungPeriprothetische Fraktureninterne Osteosynthese Femur/TibiaGroßfragmentplattenPeriprothetische Fraktureninterne Osteosynthese Femur/TibiaGroßfragmentplattenPeriprothetische FrakturenPlattenosteosynthesefeste/wählbare Verriegelungsschraubenrichtung in festgelegtem Winkel (meist nahezu senkrecht) zur Plattenebene, z. B. LCP (Locking Compression Plate) LargeLCP (Locking Compression Plate)Large und LISS (Less Invasive Stabilisation System), Fa. Synthes, und

  • Systeme mit innerhalb eines bestimmten Winkels (meist 30°) wählbarer Verriegelungschraubenrichtung, z. B. NCB (Non Contact Bridging)-Plattensysteme der Fa. Zimmer.

Letztere können den Vorteil bieten, dass die Platte besser am Implantat vorbei mit winkelstabilen Schrauben fixiert werden kann. Die Plattenfixierung am prothesentragenden Knochenfragment kann allerdings bei gestielten Prothesen oder bei sehr kurzem Fragment ein Problem darstellen. Die Schraubenfixierung der Platte ist hier oftmals nur monokortikal oder bei dickem Stiel und sehr dünnem kortikalem Knochen gar nicht möglich. Zu empfehlen für die monokortikale Verankerung im Prothesenbereich ist die Anwendung von speziell für periprothetische Frakturen ausgelegten Schrauben mit stark abgeflachter Spitze, sog. periprothetischen FrakturschraubenFrakturschrauben, periprothetischePeriprothetische FrakturenFrakturschrauben, periprothetische.
Periprothetische FrakturenPlattenosteosyntheseadditive/KabelcerclagenZur Erhöhung der biomechanischen Stabilität bietet sich, falls ein Prothesenschaft das Einbringen von Schrauben verhindert, der Einsatz von additiven Cerclagen oder Kabelcerclagen an. Cerclageösen und Positionierstifte ermöglichen die sichere Positionierung und Festigung der Cerclagen in Relation zur Platte. Nachteilig ist, dass das zirkuläre Herumführen der Cerclagen um den Knochen auch bei Einsatz eines Umführungsinstruments ein erhebliches Trauma für Muskel und Periost darstellen kann, was die Knochendurchblutung beeinträchtigen kann mit entsprechenden Auswirkungen auf die Frakturheilung.
Zur Reduzierung des Weichteiltraumas steht als Alternative oder Ergänzung zu additiven Cerclagen seit einigen Jahren für das LCP-Large-System ein spezieller verriegelbarer Plattenaufsatz zur VerfügungPeriprothetische FrakturenPlattenosteosyntheseLCP-Large-System, die Locking Attachment Plate (LAPLAP (Locking Attachment Plate))Locking Attachment Plate (LAP)LCP (Locking Compression Plate)LAP (Locking Attachment Plate), mit der am Prothesenschaft vorbei winkelstabile Kleinfragmentschrauben zur Fixierung der LCP eingebracht werden können. Die LAP wird mit einer Verbindungsschraube an der Großfragmentplatte befestigt.
Abb. 6.4.8 zeigt beispielhaft die Möglichkeiten der Plattenfixierung am Knochen bei einliegendem Prothesenschaft.
Endoprothesenwechsel Femur und Tibia
Periprothetische FrakturenWechseloperation Femur/TibiaDer Wechsel einer Knieendoprothese in der Fraktursituation stellt eine besondere Herausforderung dar, die eine entsprechend sorgfältige Planung und Implantatauswahl notwendig macht. Meist kommen hier modulare RevisionsprothesenRevisionsprothesen, modulare zum Einsatz. Bei vor dem Frakturereignis guter Prothesenfunktion und fest sitzender Prothesenkomponente am nicht frakturierten Knochen (bei Femurfraktur die Tibiakomponente, bei Tibiafraktur die Femurkomponente) kann auch ein KomponentenwechselPeriprothetische FrakturenKomponentenwechsel am betroffenen Knochen ausreichen, wenn diese Komponente vom Hersteller mit Stielverlängerung angeboten wird, um eine stabile Verankerung auch im frakturierten Knochen zu ermöglichen. Unter Umständen muss der Endoprotheseneinbau mit einer additiven Osteosynthese kombiniert werden (Abb. 6.4.9).
Je nach knöcherner Ausgangssituation kann der Einbau einer Sonderprothese mit Ersatz des distalen Femurs und langstreckiger Stielverankerung (Abb. 6.4.10) bis hin zum intramedullären totalen Femurersatz erforderlich werden (Abb. 6.4.11).
Therapie der periprothetischen Patellafraktur
Periprothetische PatellafrakturenPatellafrakturenperiprothetischeTherapie können mit und ohne Patellarückflächenersatz auftreten. Entscheidend für die Therapiewahl sind die Funktion des Kniestreckapparats und bei einliegendem Patellarückflächenersatz die Stabilität desselben.
Bei intaktem Streckapparat kann in der Regel konservativ therapiert werden. Bei defektem Streckapparat muss dieser rekonstruiert werden, um eine suffiziente Funktion der Prothese zu gewährleisten. In der Literatur werden hier Osteosynthesen mit Zuggurtung und Cerclagen angegeben, ggf. kombiniert mit Zugschrauben; die Versagensraten liegen allerdings bei bis zu 90 % (Abb. 6.4.12). Ist der Patellarückflächenersatz gelockert, kann bei ausreichendem Knochenlager ein Implantatwechsel oder auch eine Resektionsarthroplastik durchgeführt werden, bei insuffizientem Knochenlager ebenfalls die Resektionsarthroplastik, im Einzelfall auch eine PatellektomiePatellektomie, periprothetische Fraktur, wobei hier die Indikation streng zu stellen ist, da in diesem Fall mit einem Kraftverlust des Streckapparats von 70 % gerechnet werden muss. Besteht noch Fragmentkontakt und ist die Knochensubstanz für eine Osteosynthese ungenügend, kann eine Ausheilung der Fraktur im Einzelfall auch durch eine konservative Therapie mit Ruhigstellung erzielt werden. In speziellen Situationen kann der Streckapparat auch mit Kunstbändern in Kombination mit Spezialprothesen wiederhergestellt werden. Die Ergebnisse sind nicht immer zufriedenstellend (Chalidis et al. 2007).

Chirurgische Komplikationen

In der Literatur werden teils hohe Komplikationsraten periprothetischer FrakturenPeriprothetische FrakturenKomplikationen, chirurgische nach Knie-TEP berichtet, je nach Lokalisation und Frakturtyp. Besonders operativ zu behandelnde periprothetische Tibia- und PatellafrakturenPatellafrakturenperiprothetischeKomplikationenTibiafrakturen, periprothetischeKomplikationen weisen hohe Komplikationsraten von bis zu 50 % und ein schlechtes Outcome auf, bei allerdings geringer Fallzahl in der Literatur (Mittlmeier et al. 2005).
Bei operativ behandelten distalen Femurfrakturen zeigt eine Metaanalyse von 361 Fällen eine mittlere Komplikationsrate von 19 % mit 7 % Pseudarthrosen, 4 % Fehlstellungen, jeweils 3 % tiefen Infekten und Implantatversagen (Su et al. 2004).
Tiefe Infektion
Periprothetische FrakturenInfektionen, tiefeBei Zeichen der tiefen InfektionInfektionentiefe, periprothetische Frakturen ist ein u. U. wiederholtes chirurgisches Wunddébridement mit Entfernung abgestorbenen Gewebes erforderlich, ggf. auch die Einlage einer antibiotikahaltigen Kette (Abb. 6.4.6). Bei stabiler Fixation und Infektbeherrschung kann das Implantat belassen werden, ansonsten ist die Implantatentfernung und im ungünstigsten Fall die Prothesenentfernung und eine gelenküberbrückende Fixateur-externe-Anlage erforderlich. Nach Infektsanierung kann ggf. eine Neuimplantation erfolgen. Bei knöchernen Defekten kann eine Spongiosaplastik erforderlich werden, um eine Frakturheilung zu ermöglichen und einem Implantatversagen vorzubeugen. Begleitend erhält der Patient eine resistenzgerechte Antibiose.

Cave

Eine alleinige Antibiose ist keinesfalls ausreichend und führt nicht zur Infektsanierung.

Als Alternative zur Reimplantation bleibt nur die Arthrodese unter Verkürzung mit entsprechendem Funktionsverlust (Abb. 6.4.12).
Osteosyntheseversagen
Periprothetische FrakturenOsteosyntheseVersagenHier muss zunächst die Ursache evaluiert werden. War die Implantatverankerung unzureichend, kann eine entsprechend modifizierte Reosteosynthese durchgeführt werden. Liegt die Ursache in der unzureichenden Qualität des Knochenstocks, bleibt die Möglichkeit des Prothesenwechsels. Eine Spongiosaplastik soll bei verzögerter Heilung, Pseudarthrosenbildung und Defekt erwogen werden.
Pseudarthrose und Fehlstellung
Pseudarthrosenperiprothetische FrakturenPeriprothetische FrakturenPseudarthroseBei Pseudarthrosenbildung ist in diesen Fällen zu bedenken, dass die Vitalität des Knochens für eine Frakturheilung u. U. nicht ausreichend ist. Außerdem kann eine Lockerung der Prothese vorliegen. In beiden Fällen ist eine Reosteosynthese nicht sinnvoll. Es muss dann ein Prothesenwechsel durchgeführt werden, abhängig vom Ausmaß des Knochendefekts kann der Einbau eines metallischen Knochenteilersatzes erforderlich werden. Der Prothesenstiel muss ausreichend lang gewählt werden, um sicher im gesunden Knochen zu verankern, ggf. muss zementiert werden. Bei ausgedehntem Knochendefekt bei jungen Patienten ist im geeigneten Einzelfall auch der Knochenaufbau mit einem strukturellen Allograft möglich.
Bei vitalem Knochen, stabiler Osteosynthese und festem Prothesensitz kann eine Spongiosaplastik durchgeführt werden. Ist die Osteosynthese instabil oder besteht zusätzlich zur Pseudarthrose eine klinisch relevante Fehlstellung, kann die Spongiosaplastik mit einer Reosteosynthese kombiniert werden, um die Fehlstellung zu korrigieren (Abb. 6.4.4).

Fazit

Periprothetische Frakturen nach Knieendoprothetik sind in ihrer Inzidenz zunehmend. Häufig sind geriatrische Patienten mit zahlreichen Komorbiditäten und eingeschränkter Compliance betroffen. Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung einer belastbaren Extremität mit funktionsfähigem Gelenk. Entscheidend für die Therapiewahl sind der Status der einliegenden Endoprothese und die Knochenqualität:
  • Bei fest sitzender und vor Fraktur funktionsfähiger Endoprothese sowie ausreichender Knochenqualität zur Verankerung von Osteosynthesematerial ist die Osteosynthese die Therapie der Wahl. Die konservative Therapie spielt nur eine untergeordnete Rolle und kommt nur für Patienten mit unverschobenen Frakturen und/oder unvertretbar hohem perioperativem Risiko in Betracht.

  • Bei gelockerter oder nicht funktionsfähiger Prothese und/oder schlechter Knochenqualität wird ein Prothesenwechsel empfohlen. Es handelt sich hierbei oftmals um schwierige Revisionseingriffe bis hin zum Knochenteilersatz und intramedullären Femurersatz. Gegebenenfalls muss die Revisionsprothese mit einer Osteosynthese kombiniert werden.

  • Periprothetische Patellafrakturen erfordern bei nicht intaktem Streckapparat und Fragmentdehiszenz ein operatives Vorgehen mit Osteosynthese.

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