© 2022 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24601-2.00013-4

10.1016/B978-3-437-24601-2.00013-4

978-3-437-24601-2

Transfemorale Amputationen werden zumeist im Bereich zwischen der Suprakondylarregion (low above kneeTransfemorale Amputationlow above knee) und dem Trochanter minor (high above kneeTransfemorale Amputationhigh above knee) durchgeführt.

a) Aus funktioneller Sicht werden diaphysäre Amputationen mit Erhalt eines möglichst langen Amputationsstumpfes und ein fischmaulartiger Operationszugang empfohlen.

b) Bei der transossären Muskelfixation (MyodeseTransfemorale AmputationMyodese nach Burgess) nach BurgessMyodesenach Burgess werden je zwei senkrecht zueinander stehende Löcher unter Wasserkühlung mit ausreichendem Abstand vom Stumpfende durch den Knochen gebohrt und die Muskelgruppen hierauf durch die Löcher am knöchernen Stumpf befestigt.

c) Um einen balancierten Stumpf unter Erhalt des Adduktionsmechanismus schaffen zu können, wurde von Gottschalk (1999) eine Technik mit sagittalem asymmetrischem myofasziokutanem Lappen beschrieben.

d) Hierfür wird der M. adductor magnus um das knöcherne Stumpfende geschlagen und transossär fixiert.

Kniegelenkexartikulation: Die hohe Elastizität der Haut am Kniegelenk muss bei der Schnittführung bedacht werden. KniegelenkexartikulationSchnittführung

a) Am einfachsten ist eine ringförmige Inzision etwa 4–5 Querfinger unterhalb des Tibiaplateaus.

b) Alternativ kann analog zur transtibialen Amputation eine lange dorsale Lappentechnik gewählt werden.

c) Nach Darstellung der ventralen Strukturen und scharfer Abtrennung des Lig. patellae sowie der Kreuz- und Kollateralbänder können die dorsalen Strukturen durch Ausführen einer vorderen Schublade dargestellt und durchtrennt werden.

Transtibiale AmputationTranstibiale AmputationSchnittführung: Inzisionsverlauf bei der Long-Dorsal-Flap-TechnikLong-Dorsal-Flap-Technik, transtibiale AmputationTranstibiale AmputationLappentechnikenLong Dorsal Flap.

a) Der dorsale Lappen sollte mindestens 1–2 cm länger sein als der Durchmesser des Unterschenkels auf Amputationsniveau.

b) Der kurze anteriore Lappen hat eine Länge von 5–10 mm und liegt 1–2 cm proximal des knöchernen Tibiaendes, um ein Verkleben von Hautnarbe und Tibiastumpf zu vermeiden.

c) Die dorsale Muskulatur wird bei Wundverschluss unter Vorspannung mit dem Periost der Tibia vernäht bzw. mittels Myodese an der Tibia fixiert.

Knöcherne Tibiapräparation: Transtibiale Amputationknöcherne TibiapräparationDie anteriore Tibia wird am distalen Stumpfende über ca. 1,5 cm abgekantet, um Wundheilungsstörungen und Weichteilkomplikationen zu vermeiden. Um eine optimale Stumpfform zu gewährleisten, wird die Fibula zudem einige Zentimeter oberhalb der Tibia abgesetzt.

Sagittale Lappentechnik am Unterschenkel: Transtibiale AmputationLappentechnikensagittale

a) T1-gewichtete Kontrastmittelsequenz eines 68-jährigen Patienten mit malignem MyxofibrosarkomMyxofibrosarkome, sagittale Lappentechnik (G3) des dorsolateralen linken Unterschenkels.

b) Aufgrund der lokalen Ausbreitung im dorsalen Kompartiment musste auf eine sagittale Lappentechnik (medialer Lappen) zurückgegriffen werden (Kreis = Kniescheibe).

c) Postoperatives Ergebnis nach Wundverschluss

d) Röntgenkontrolle (seitlicher Strahlengang)

Umkehrplastiken: Typeneinteilung nach WinkelmannUmkehrplastikTypeneinteilung nach Winkelmann

Typ-A1-Umkehrplastik: UmkehrplastikTyp A126-jährige Patientin mit KlarzellsarkomKlarzellsarkom G3 des linken Kniegelenks:

a) In der T1-gewichteten MRT-Sequenz kommt ein überwiegend präpatellar gelegener Tumor mit Infiltration des Kniegelenks zur Darstellung.

b) Im klinischen Bild imponiert makroskopisch eine große Tumorformation am linken Kniegelenk.

c) Bei Resektion werden eine zirkuläre Schräginzision proximal (anterior nach proximal ansteigend) und distal (anterior nach distal abfallend) durchgeführt und die beiden Zugänge dorsal durch einen Längsschnitt verbunden.

d) Bei der Typ-A1-Umkehrplastik wird das tumortragende Segment am proximalen Femur sowie an der proximalen Tibia osteotomiert und bis auf den N. ischiadicus vollständig reseziert.

e) Nach 180°-Drehung des Unterschenkels erfolgt die Osteosynthese mit dem proximalen Femur. Postoperative Röntgenkontrolle nach Typ-A1-Umkehrplastik (a.-p. Strahlengang).

Amputationshöhen und UmkehrplastikAmputation, kniegelenknaheAmputationshöheAmputation, kniegelenknaheUmkehrplastikTransfemorale AmputationAmputationshöheTranstibiale AmputationAmputationshöheKniegelenkexartikulationAmputationshöheUmkehrplastikAmputationshöheTranstibiale AmputationSchnittführungKniegelenkexartikulationSchnittführungUmkehrplastikSchnittführungTransfemorale AmputationSchnittführungTranstibiale AmputationLappentechnikenKniegelenkexartikulationLappentechnikenUmkehrplastikLappentechnikenTransfemorale AmputationLappentechniken

Tab. 13.1
Transfemorale Amputation Kniegelenkexartikulation Transtibiale Amputation Sonderform Umkehrplastik
Empfohlene Amputationshöhe Diaphysär so weit distal wie möglich bzw. ca. 10–12 cm oberhalb der Kniegelenkebene(cave: Distalisierung der Gelenkebene) Durch das Kniegelenk Diaphysär ca. 12–15 cm unterhalb der Kniegelenkebene; Minimalabstand 8 cm Je nach zugrunde liegender Pathologie
Inzisions- und Lappentechnik Symmetrischer (oder anterior etwas längerer) fischmaulartiger Zugang Zirkulärer Hautschnitt 4–5 Querfinger distal des Tibiaplateaus oder langer dorsaler Lappen wie bei transtibialen Amputationen Langer dorsaler Lappen, der mindestens 1 cm länger sein sollte als der Unterschenkeldurchmesser auf Amputationshöhe Je nach gewähltem Typ, z. B. Typ A1: zirkuläre Schräginzision proximal und distal. Verbindung beider Zugänge durch dorsalen Längsschnitt
Besonderheiten
  • Zentrale Position des Femurs im Muskelmantel

  • Balancierter muskulärer Stumpf unter Erhalt des Adduktionsmechanismus (vor allem des M. adductor magnus)

  • Verwendung eines Gastrocnemiuslappens oder myofasziokutanen Lappens zur muskulären Deckung

  • Lig. patellae freipräparieren und mit dem Stumpf der Kreuzbänder vernähen (alternativ vollständig resezieren)

  • Bei Patienten mit pAVK: ggf. zusätzliche Resektion des anterioren und lateralen Muskelkompartiments

  • Ggf. tibiofibulare Synostose

  • Aus Oberschenkelamputation wird funktionelle Situation einer Unterschenkelamputation geschaffen

  • Meist bleibt primär nur der N. ischiadicus per continuitatem erhalten

Kniegelenknahe Amputationen

Ulrich Lenze

Florian Pohlig

Florian Lenze

Rüdiger von Eisenhart-Rothe

  • 13.1

    Grundlagen und Indikationsstellung396

  • 13.2

    Präoperative Vorbereitung396

  • 13.3

    Operatives Vorgehen397

    • 13.3.1

      Transfemorale Amputation397

    • 13.3.2

      Kniegelenkexartikulation400

    • 13.3.3

      Transtibiale Amputation400

    • 13.3.4

      Sonderform Umkehrplastik402

  • 13.4

    Postoperatives Management404

  • 13.5

    Phantomschmerz und Lebensqualität405

  • 13.6

    Fazit405

Grundlagen und Indikationsstellung

Kniegelenknahe AmputationenDie Indikation zur AmputationAmputation, kniegelenknaheIndikationen wird an der unteren Extremität in bis zu 80 % der Fälle aufgrund einer Gefäßerkrankung (Arteriosklerose, Thrombangiitis obliterans etc.) bzw. aufgrund chronischer Wunden gestellt; die verbleibenden 20 % entfallen größtenteils auf traumatologische und orthopädische Krankheitsbilder.
Etwa die Hälfte der vaskulären Amputationen wird bei DiabetikernDiabetes mellitus, vaskuläre Amputationen durchgeführt. Zwischen 15 und 35 % der amputierten Diabetiker verlieren hierbei innerhalb von 5 Jahren auch das kontralaterale Bein oder benötigen multiple Amputationen. Das Durchschnittsalter der vaskulär bedingten Amputationen liegt bei 70 Jahren. Die Mortalität wird wegen der oftmals schweren Komorbiditäten mit 50 % innerhalb der ersten 5 Jahre angegeben und ist ein Drittel höher als bei gesunden Gleichaltrigen.
Amputation, kniegelenknaheposttraumatischeIn der Traumatologie wird die Indikation zur Amputation häufig infolge unfallbedingter Gliedmaßenschädigungen, nekrotisierender Faszitiden oder auch bei Erfrierungen bzw. Verbrennungen gestellt. Posttraumatische Amputationen sind jedoch insgesamt selten und repräsentieren nur etwa 10 % der Gliedmaßenamputationen an der unteren Extremität. Mehr als die Hälfte der posttraumatischen Amputationen (55 %) stellen hierbei transtibiale Amputationen dar, 40 % entfallen auf transfemorale Amputationen, weniger als 5 % auf Kniegelenkexartikulationen und nur 1 % auf bilaterale Amputationen.
Amputation, kniegelenknaheonkologischeIn der Orthopädie werden Amputationen vor allem zur Behandlung muskuloskelettaler Tumoren durchgeführt. Erfreulicherweise sind onkologische Amputationen heutzutage jedoch eher die Ausnahme als die Regel. Aufgrund der Einführung einer neoadjuvanten Therapie sowie weitreichender Neuerungen in der onkologischen Bildgebung mit verbesserten Möglichkeiten der frühzeitigen Diagnosestellung und Rezidiverkennung ist in den meisten Fällen ein Extremitätenerhalt möglich. Die Indikation zur primären Amputation ist bei malignen Tumoren des Bewegungsapparats jedoch generell dann gegeben, wenn durch andere operative Verfahren eine Entfernung des Tumors im Gesunden nicht möglich ist. Ebenso ist einer Amputation zumeist bei einer Ummauerung (> 180°) des extremitätenversorgenden Gefäß-Nerven-Bündels oder bei infiltrativen High-Grade-Sarkomen (mit Ausbreitung in 2–3 Kompartimente) der Vorrang zu geben.
Weitere Gründe für Amputationen in der Orthopädie sind komplikative Verläufe nach endoprothetischen Gelenkersatzoperationen (als Ultima Ratio) oder chronische Infektionen (Osteomyelitiden) und in Einzelfällen auch angeborene Fehlbildungen/Schädigungen des Bewegungsapparats (z. B. proximaler Femurdefekt, Lähmungen etc.). Bei ersteren muss an eine Amputation z. B. bei rezidivierenden periprothetischen Infekten und/oder Luxationen sowie bei Patienten gedacht werden, bei denen eine Wechseloperation oder eine Arthrodese nicht (mehr) möglich ist. Ferner ist die Indikation zur Amputation auch dann zu stellen, wenn Komorbiditäten oder akute Geschehen (z. B. schwere Sepsis) ein einfaches und schnelles Verfahren implizieren.
Amputation, kniegelenknaheAmputationshöheIm vorigen Jahrhundert bestanden vorwiegend im nordamerikanischen Raum noch klare Empfehlungen hinsichtlich der anatomischen Amputationshöhen (sog. sites of election), die sich nach den jeweiligen Möglichkeiten der exoprothetischen Versorgung richteten. Heute ist eine exoprothetische Versorgung auf beinahe jeder Amputationshöhe möglich. Gegenwärtig wird die Entscheidung deshalb neben krankheitsspezifischen Faktoren vor allem von individuellen Präferenzen des Operateurs beeinflusst. Prinzipiell muss jedoch zunächst bestimmt werden, ob eine Amputation oberhalb des Kniegelenks, durch das Kniegelenk oder unterhalb des Kniegelenks durchgeführt werden soll.

Wichtige Entscheidungskriterien für die Wahl der Amputationshöhe:

Amputation, kniegelenknahe Amputationshöhe Entscheidungskriterien
  • Operationshintergründe

  • Pathologie

  • Anatomie

  • Funktionalität der prothetischen Versorgungsmöglichkeiten

  • Persönlichkeit (Geschlecht, Alter, Ansprüche etc.)

Diese Kriterien müssen gemeinsam mit dem Patienten im interdisziplinären Team (bestehend aus Operateur, Anästhesist, Orthopädietechniker und ggf. einem Psychologen) diskutiert werden. Aus funktioneller Sicht ist einer Unterschenkelamputation der Vorrang vor transfemoralen Amputationen oder Kniegelenkexartikulationen zu geben. Auf die genauen Entscheidungskriterien sowie Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Amputationsformen wird in den jeweiligen Abschnitten näher eingegangen.

Präoperative Vorbereitung

Amputation, kniegelenknahepräoperative VorbereitungNeben der jeweils erkrankungsspezifischen Diagnostik (z. B. Röntgen, CT, MRT, Szintigrafie, Doppler-Sonografie, Angiografie etc.) ist zunächst eine sorgfältige klinische Untersuchung obligat. Hierbei werden der Haut- und Gefäßstatus, die Kraftgrade der wichtigsten Muskelgruppen sowie der genaue Bewegungsumfang des angrenzenden Hüft- und ggf. Kniegelenks erhoben.

Praxistipp

RelevanteAmputation, kniegelenknaheHüftbeugekontrakturenHüftbeugekontrakturen Flexionskontrakturen der Hüfte von 30–40° führen zu einer veränderten Position des Oberschenkels bzw. Kniegelenks und beeinflussen somit auch die Biomechanik. Dies kann besonders bei transfemoralen Amputationen bzw. KniegelenkexartikulationenKniegelenkexartikulation dazu führen, dass eine prothetische Versorgung nur schwer möglich ist. Die erforderlichen Kompensationsmechanismen (Beckenkippung) führen zu erhöhten Belastungen der Lendenwirbelsäule, wobei ein reduzierter Bewegungsumfang sowie teils immobilisierende Schmerzen die Folge sein können. Bei relevanten Hüftbeugekontrakturen muss daher ungeachtet der zugrunde liegenden Ursache eine höhere Amputation (Reduktion des Hebelarms) erwogen werden als prinzipiell erforderlich.

Bei pädiatrischen Patienten mit relevantem Restwachstum sollte eine Bestimmung des Knochenalters erfolgen, um das Ausmaß der zu erwartenden „biologischen Stumpfverlängerung“ näherungsweise zu berechnen und das optimale Amputationslevel festzulegen.
Bei allen Patienten, besonders jedoch bei Gefäßpatienten sollte der Allgemeinstatus präoperativ optimiert und der Blutzuckerstoffwechsel sorgfältig eingestellt werden.
In einem interdisziplinären Gespräch im Beisein des Operateurs, eines Anästhesisten/Schmerzmediziners sowie eines Orthopädietechnikers sollten präoperativ zudem der zu erwartende Heilungs- und Rehabilitationsverlauf erläutert und Möglichkeiten bzw. Grenzen der prothetischen Versorgung aufgezeigt werden. Insbesondere müssen die Patienten hierbei auch über die Möglichkeit von postoperativen PhantomschmerzenPhantomschmerzen mit teils jahrelangem therapierefraktärem Verlauf aufgeklärt werden. Bei Tumorpatienten sind ein psychoonkologisches Screening sowie ggf. die Einleitung einer bedarfsgerechten, adäquaten psychoonkologischen Betreuung empfehlenswert.
Eine bereits präoperativ initiierte Evaluation und ggf. bauliche Anpassung des häuslichen Umfelds kann helfen, die Wiedereingliederung in die gewohnte Umgebung zu erleichtern und ein barrierefreies Wohnen zu ermöglichen. Falls erforderlich, kann im Einzelfall auch das Gespräch mit einem bereits amputierten Patienten (idealerweise gleiche Altersgruppe u. ä. soziales Umfeld) arrangiert werden.

Operatives Vorgehen

Amputation, kniegelenknaheAmputationshöheAmputation, kniegelenknaheDurchführungEine sorgfältige Operationstechnik und eine hohe Qualität des Amputationsstumpfes sind erfahrungsgemäß eng mit der frühen Mobilisierbarkeit und Rehabilitation von Patienten mit kniegelenknahen Amputationen vergesellschaftet. Besonders wichtige Indikatoren sind in diesem Zusammenhang die suffiziente Weichteildeckung mit ausreichender Durchblutung, ein wirksames analgetisches Schmerzkonzept, eine gute Belastbarkeit des Stumpfes sowie eine Naht außerhalb der Belastungszone. Auf die jeweils empfohlenen Inzisions- bzw. Lappentechniken wird in den folgenden Abschnitten näher eingegangen (Tab. 13.1).
Amputation, kniegelenknaheMyopexie/-plastieBezüglich der muskulären Deckung bestehen prinzipiell zwei Möglichkeiten: Bei der MyopexieMyopexie (auch: MyodeseMyodese) werden die verbleibenden Muskelgruppen und Muskelfaszien (z. B. durch vorgelegte Bohrlöcher) am knöchernen Stumpfende refixiert; dadurch wird eine suffiziente Weichteildeckung geschaffen (Abb. 13.1b). Bei der Myoplastie Myoplastiewerden die verbleibenden Agonisten mit ihren Antagonisten unter Erzeugung eines physiologischen Spannungsverhältnisses und Überbrückung des knöchernen Knochenstumpfes miteinander vernäht. Ob die Ergebnisse des einen Verfahrens denen des anderen überlegen sind, kann bislang nicht mit ausreichender Evidenz belegt werden.
Amputation, kniegelenknaheNervendurchtrennungHinsichtlich der besten Methode zur Nervendurchtrennung ist die Evidenzlage ebenfalls insuffizient, weshalb keine abschließende Empfehlung abgegeben werden kann. Prinzipiell sind eine Ligierung, scharfe Durchtrennung, Kauterisierung oder endständige Vernähung möglich. Alle nervalen Strukturen (oberflächlich und tief) sollten jedoch sorgfältig dargestellt und 4–5 cm oberhalb des belasteten Areals (ggf. nach vorhergehender Ligatur) gekappt werden. Alternativ kann auch durch leichten Längszug (sonst Gefahr von Dehnungsschäden) vor Durchtrennung des Nervs eine Retraktion in einen Bereich oberhalb des belasteten Areals erreicht werden. Techniken mit anschließender Versiegelung der Nervenenden (Silikonkappen bzw. Fibrinkleber) oder die Implantation des Nervenstumpfes in den Knochen wurden beschrieben. Auch diesbezüglich sind jedoch aufgrund mangelnder Evidenz keine detaillierteren Aussagen möglich. Insgesamt wird die Entstehungsrate von schmerzhaften Neuromen mit 32 % nach Amputationen am Oberschenkel und 13 % nach transtibialen Amputationen in der Literatur angegeben. Bei Letzteren muss besonderes Augenmerk auf den N. suralisNervus, -isuralis gerichtet werden, um einem symptomatischen NeuromNeurombildung, nach AmputationAmputation, kniegelenknaheNeurombildung (häufig!) von Anfang an entgegenzuwirken.
Amputation, kniegelenknaheSchmerztherapieSchmerztherapieAmputation, kniegelenknaheAufgrund des verminderten postoperativen Opioidbedarfs sollte zudem die Anlage eines perineuralen Katheterblocks mit dem Patienten diskutiert werden. Ob sich auch das Auftreten von PhantomschmerzenAmputation, kniegelenknahePhantomschmerzen durch die routinemäßige (3-tägige) perineurale oder epidurale Injektion von z. B. Bupivacain und Morphin senken lässt, konnte bislang noch nicht sicher bewiesen werden.
Um Wundheilungsstörungen vorzubeugen, muss der Wundverschluss besonders sorgfältig durchgeführt werdenWundheilungsstörungenAmputation. Das Einlegen einer oder mehrerer Redon-Drainagen sowie das Anlegen eines Kompressionsverbands ist bei allen kniegelenknahen Amputationen obligat. Die Verwendung einer intraoperativen Blutsperre bei Unterschenkelamputationen ist möglich, sie sollte jedoch stets so weit proximal wie möglich am Oberschenkel angebracht werden (cave: intraoperativer Verfahrenswechsel von Unterschenkel- auf Oberschenkelamputation). Bei transfemoralen Amputationen ist die Verwendung eher zurückhaltend zu sehen, da durch Kompression der Muskulatur sowohl die Myodese am knöchernen Absetzungsrand und somit die suffiziente Balancierung des Muskelapparats als auch die Identifikation der zu ligierenden Blutgefäße erschwert werden können. Es wird daher empfohlen, die Blutsperre allenfalls bei Auftreten unübersichtlicher Blutungen intraoperativ zu aktivieren.

Transfemorale Amputation

Transfemorale AmputationAmputation, kniegelenknahetransfemoraleBei Amputationen oberhalb des Kniegelenks wird von den meisten Autoren ein symmetrischer, fischmaulartiger Zugang bzw. ein etwas längerer anteriorer Lappen empfohlen (Abb. 13.1a). Als besonders wichtig gelten der Erhalt einer zentralen Position des Femurs innerhalb des umgebenden Muskelmantels sowie die Wiederherstellung der anatomischen Femurschaftachse, die unter physiologischen Verhältnissen einen Winkel von etwa 9° mit der Vertikalen einschließt.
Transfemorale Amputationbiomechanische AspekteEines der größten Probleme nach transfemoraler Amputation ist der erhöhte Energieverbrauch, der beim Gehen in der Ebene bis zu 65 % oberhalb des normalen Levels bzw. doppelt so hoch wie bei Patienten mit transtibialer AmputationTranstibiale Amputationbiomechanische Aspekte liegen kann. Grund hierfür ist eine veränderte Ausrichtung der anatomischen und mechanischen Femurschaftachse. Die Veränderungen resultieren hierbei zumeist aus einer muskulären Dysbalance mit Überwiegen des Abduktionsmechanismus an der Hüfte bzw. einer Schwächung des Adduktionsapparats. So kann bei Amputation des distalen Femurdrittels eine inadäquate Myodese (Abb. 13.1b) des M. adductor magnus zu einer Reduktion des Adduktionsmoments um bis zu 70 % führen. In diesem Fall wird die Adduktion nur noch vom M. adductor longus und M. adductor brevis übernommen. Durch die resultierende Abduktionsstellung kommt es zu einer vermehrten Seitwärtsbewegung und somit zu einem erhöhten Energieverbrauch während des Gangzyklus.
Neben diesen biomechanischen Aspekten ist die Rekonstruktion der femoralen Schaftachse mit Erhalt des M. adductor magnus auch aus Gründen der erleichterten exoprothetischen Versorgung und frühen Mobilisierbarkeit der Patienten von höchster Wichtigkeit. Das Ziel der Operation muss daher – neben der Behebung des auslösenden Problems (z. B. Tumorresektion) – ein balancierter Amputationsstumpf unter Erhalt des Adduktionsmechanismus sein. Techniken zum Erhalt des M. adductor magnus wurden beschrieben, sie können jedoch, insbesondere bei onkologischen Amputationen, nicht immer angewendet werden (Abb. 13.1c, d).
Die Durchtrennung der Muskulatur (MyotomieAmputation, kniegelenknaheMyotomie) kann entweder schrittweise mit dem Elektrokauter (von außen nach innen) oder nach der bereits 1875 von Malgaigne beschriebenen Durchstichmethode (von innen nach außen) durchgeführt werden. Bei Letzterer wird zur Präparation des ventralen Lappens das Amputationsmesser von medial kommend an der Hinterkante des M. vastus medialis (ventral der Femoralgefäße) vorbei, ventral über das Femur und entlang des Septum intermusculare nach lateral (dorsal des M. vastus lateralis) durch den Oberschenkel gesteckt. Die Muskulatur kann hierauf mit dem Amputationsmesser in einem Zuge entlang des Verlaufs der Hautinzision mit glatten Rändern durchtrennt werden. In einem zweiten Schritt werden dann (ggf. nach kurzer Kompression) die durchtrennten Gefäße ligiert. Die alternative Methode mittels Elektrokauter ist etwas zeitaufwendiger, bietet jedoch den Vorteil einer besseren Übersicht und die Möglichkeit, größere Gefäße während der Präparation zu ligieren. Eine Überlegenheit des einen oder anderen Verfahrens konnte bislang nicht belegt werden.
In jedem Fall empfiehlt es sich, die Adduktionsmuskulatur so weit wie möglich zu erhalten und bei der Myodese der Muskulatur den Amputationsstumpf in Adduktionsstellung zu halten. Bei der Refixation der Quadrizepsmuskulatur sollte ferner auf eine volle Extension des Stumpfes geachtet werden, um möglichen (iatrogenen) Beugekontrakturen vorzubeugen. Es wird empfohlen, den Patienten auf einem Hüftkissen unter der betroffenen Seite zu lagern, um intraoperativ ein möglichst gutes Bewegungsausmaß in der betroffenen Hüfte zu gewährleisten.

Praxistipp

Transfemorale Amputationexoprothetische VersorgungDas Risiko für WundheilungsstörungenWundheilungsstörungenAmputation mit verlängerter Heilungsdauer liegt nach transfemoralen Amputationen bei 25 %, im Falle einer Nachamputation am Oberschenkel bei 15 %. Da bei transfemoralen Amputationen das Kniegelenk mit entfernt wird, müssen bereits präoperativ Überlegungen zur exoprothetischen Rekonstruktion angestellt werden.

Hinsichtlich der Amputationshöhe sollte auf einen ausreichenden Abstand zwischen dem distalen Ende des Amputationsstumpfes und der geplanten Kniegelenkebene geachtet werden. Als optimale Amputationshöhe wird in diesem Zusammenhang meist ein Abstand von ca. 10–12 cm zur Kniegelenkebene und 2 cm zur Basis des Hautlappens angegeben. Eine zu tiefe Osteotomie kann bei der exoprothetischen Versorgung eine Distalisierung des Kniegelenks bedingen, was Auswirkungen auf die Stand- bzw. Schwungphase und somit das Gangbild haben kann. Tiefe Oberschenkelamputationen (z. B. Gritti-Stokes-AmputationGritti-Stokes-Amputation) auf Höhe der Suprakondylarregion (low above kneeTransfemorale Amputationlow above knee) sind nicht wirklich endbelastbar und werden nicht mehr empfohlen (Abb. 13.1a).

Bei hohen Amputationen (high above kneeTransfemorale Amputationhigh above knee), wie sie besonders bei onkologischen Indikationen gelegentlich durchgeführt werden müssen (z. B. unterhalb des Trochanter minor), sind die Möglichkeiten der exoprothetischen Versorgung deutlich eingeschränkt (Abb. 13.1a). Methoden zur Stumpfverlängerung beinhalten z-förmige Verlängerungsosteotomien oder Verlängerungen gemäß den Prinzipien der Kallusdistraktion. Bei Letzteren kann durch intramedulläre Verlängerungssysteme heutzutage auf eine langfristige Fixateuranlage verzichtet und eine frühfunktionelle Mobilisation erreicht werden.

Kniegelenkexartikulation

Amputation, kniegelenknaheKniegelenkexartikulationAmputation, kniegelenknaheAmputationshöheBei der KniegelenkexartikulationKniegelenkexartikulationAmputationshöhe wird das Amputationslevel durch das Kniegelenk (Gelenkspalt) gelegt. Bei dem relativ einfachen und blutarmen Verfahren, bei dem keine Osteotomie durchgeführt werden muss, kann so ein Großteil der Insertionsstellen der Oberschenkelmuskulatur präserviert werden. Bei noch im Wachstum befindlichen Kindern ist zudem durch Erhalt der distalen Epiphysenfuge des Femurs ein weitgehend normales Längenwachstum des verbleibenden Oberschenkels gewährleistet.
KniegelenkexartikulationSchnittführungBei der Wahl des Operationszugangs muss die hohe Elastizität der Haut im Kniegelenkbereich beachtet werden, um einen spannungsfreien Wundverschluss gewährleisten zu können. Am einfachsten ist eine ringförmige Inzision etwa 4–5 Querfinger unterhalb des Tibiaplateaus, wobei die Operationsnarbe S-förmig zwischen den Kondylen zu liegen kommt (Abb. 13.2a). Alternative Inzisionstechniken beinhalten einen langen ventralen bzw. dorsalen Lappen oder auch symmetrische seitliche Lappen (Abb. 13.2b). Nach Darstellung der ventralen Strukturen und scharfer Abtrennung des Lig. patellae sowie der Kreuz- und Kollateralbänder können die dorsalen Strukturen durch Ausführen einer vorderen Schublade dargestellt und durchtrennt werden (Abb. 13.2c).
KniegelenkexartikulationSchmerzenDer entstehende Amputationsstumpf ist im Vergleich zu transfemoralen Amputationen länger, bietet einen besseren Hebelarm und somit auch potenziell mehr Kraft und Stumpfkontrolle. Die von Wagner im Jahre 1979 beschriebenen Modifikationen der herkömmlichen Technik mit Verwendung eines zusätzlichen Gastrocnemiuslappens zur muskulären Deckung führten zur Endbelastbarkeit des Amputationsstumpfes, weshalb Kniegelenkexartikulationen in der Folge vermehrt für Amputationen an der unteren Extremität Verwendung fanden.
Laut einer aktuelleren Metaanalyse geben jedoch z. B. Patienten mit traumatisch bedingter Kniegelenkexartikulation signifikant häufiger Schmerzen im Amputationsstumpf an und tragen die angepasste Exoprothese signifikant weniger als bei anderen Amputationsformen. Dies ist aus biomechanischer Sicht nicht verwunderlich, da aufgrund des Amputationslevels die Kniegelenkebene der prothetischen Versorgung zwangsläufig im Vergleich zur gesunden Gegenseite distalisiert wird. Bei Patienten mit vaskulären Grunderkrankungen scheint zudem aufgrund der schlechten Durchblutungssituation eine beträchtliche Komplikationsrate mit relativ hohen Konversionsraten auf transfemorale Amputationen zu bestehen.

KniegelenkexartikulationGehfähigkeitEin hohes Risiko, nach einer Kniegelenkexartikulation nicht gehfähig zu sein, haben besonders Patienten, die auch präoperativ nicht gehfähig waren (10-fach erhöht), Patienten > 60 Jahre (2,7-fach erhöht) und Patienten mit koronarer Herzerkrankung (2-fach erhöht). Für nicht gehfähige Patienten bietet die Kniegelenkexartikulation jedoch eine hervorragende Plattform für das Sitzen im Rollstuhl und dank des langen Hebelarms auch die Möglichkeiten eines eigenständigen Bett-Rollstuhl-Transfers.

KniegelenkexartikulationLappentechnikenDie muskuläre Deckung wird bei der Kniegelenkexartikulation entweder über zwei sagittale Hautlappen und den bereits erwähnten zusätzlichen Gastrocnemiuslappen oder durch einen langen, von dorsal geschwenkten myofasziokutanen Lappen erreicht. Für die Länge der sagittalen Hautlappen ist jeweils etwa der halbe Durchmesser, für den dorsalen myofasziokutanen Lappen der gesamte Durchmesser der Extremität auf Kniegelenkhöhe zu wählen. Bei Ersteren wird zusätzlich ein Gastrocnemiuslappen präpariert, der etwa die Länge des Kniedurchmessers besitzen sollte. Bei beiden Techniken wird das Lig. patellaePatellarsehneAmputation von der Tuberositas tibiae abgetrennt, freipräpariert und anschließend an die femoralen Stumpfenden der Kreuzbänder refixiert. Die Faszie der Mm. gastrocnemii wird anschließend mit dem Lig. patellae bzw. dem erhaltenen Retinaculum patellae vernäht. Andere Autoren bezweifeln die mechanische Belastbarkeit der PatellaPatellamechanische Belastbarkeit und empfehlen, das Lig. patellae vor Wundverschluss vollständig zu resezieren, um so das Herunterklappen der Patella (in die Belastungszone des Stumpfes) zu vermeiden und einer ungewollten Stumpfverlängerung durch die Patella entgegenzuwirken. Die Patella selbst sollte jedoch – wenn möglich – erhalten bleiben und nur bei Auftreten von Komplikationen ggf. entfernt werden.
Aufgrund des großflächigen endbelastbaren Stumpfes mit kondylärer Knorpeldeckung bleibt bei der Exartikulation prinzipiell ein hohes Maß an Propriozeption erhalten. Der Gelenkknorpel sollte daher in jedem Falle unangetastet bleiben. Die Gelenkflächen des distalen Femurs übertragen hierbei die mechanischen Kräfte auf eine im Vergleich zu transossären Ober- oder Unterschenkelamputationen weit größere knöcherne Fläche und besitzen möglicherweise eine Stoßdämpferwirkung. Von einigen Autoren wird dennoch die Eignung der femoralen Kondylen als lasttragendes Plateau für eine exoprothetische Versorgung bezweifelt. Insgesamt werden KniegelenkexartikulationenKniegelenkexartikulationexoprothetische Versorgung relativ selten durchgeführt; in den USA nehmen sie nur 2 % der jährlichen Amputationen an der unteren Extremität ein.

Transtibiale Amputation

Transtibiale AmputationAmputation, kniegelenknahetranstibialeDie funktionellen Ergebnisse transtibialer Amputationen sind denen von transfemoralen Amputationen und Kniegelenksexartikulationen in der Regel überlegen. Ein besonderer Vorteil liegt darin, dass, anders als bei der Oberschenkelamputation, bei der exoprothetischen Versorgung nur ein artifizielles Gelenk benötigt wird.

Praxistipp

Transtibiale AmputationAmputationshöheAuch bei Amputationen unterhalb des Kniegelenks muss stets auf eine ausreichende Stumpflänge geachtet werden. Das Amputationslevel sollte bei Erwachsenen nicht höher als 3 cm unterhalb der Tuberositas tibiae liegen und die verbleibende Tibialänge mindestens 8 cm betragen. Als optimal wird von den meisten Autoren eine Amputationshöhe zwischen 12 und 15 cm unterhalb des Tibiaplateaus angegeben. Verbleibt eine Tibialänge von weniger als 8 cm, so resultiert eine Lateraldeviation der Fibula aufgrund der fehlenden Fixation durch die Membrana interossea. Ist dennoch eine höhere Amputation erforderlich, so sollte in diesen Fällen eine vollständige Resektion des Wadenbeins erwogen werden. Bei Kindern kann das tibiale Amputationslevel in Abhängigkeit des verbleibenden Restwachstums meist höher gewählt werden, da durch Präservation der proximalen Tibiaepiphyse, die zu etwa 55 % am Längenwachstum der Tibia beteiligt ist, von einer biologischen Stumpfverlängerung auszugehen ist.

Generell ist auf eine ausreichende Weichteildeckung des Stumpfes mit abgerundeter zylindrischer Kontur des distalen Endes zu achten. Aufgrund des dreieckigen Querschnitts der Tibia ist die spitz zulaufende Margo anterior jedoch nur mit relativ dünner Haut bedeckt und am wenigsten vor mechanischen Einflüssen geschützt. Die bekannte Fischmaul-TechnikFischmaul-Technik sollte bei transtibialen Amputationen somit nicht angewendet werden, da aufgrund der reduzierten Weichteildeckung im anterioren Bereich der Tibia mit schlechteren Ergebnissen und Wundheilungsstörungen gerechnet werden muss. Von den meisten Autoren wird in diesen Fällen die sog. Long-Dorsal-Flap-Technik bevorzugtLong-Dorsal-Flap-Technik, transtibiale AmputationTranstibiale AmputationLappentechnikenLong Dorsal Flap, die erstmals von Burgess in den späten 1960er-Jahren beschrieben wurdeBurgess-Amputation. Der lange dorsale Lappen sollte hierbei mindestens 1 cm länger sein als der Durchmesser des Unterschenkels auf Amputationsniveau. In einer Modifikation von Baumgartner wird für die optimale Länge sogar die doppelte Breite der Lappenbasis empfohlen (Abb. 13.3a). Die Haut wird auf der gesamten Lappenlänge nicht vom subkutanen Fettgewebe und von der tiefen Faszie getrennt, um die Durchblutung der Haut langstreckig zu erhalten (Abb. 13.3b). Die tiefen Muskeln des dorsalen Kompartiments (Mm. tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus) werden auf Höhe der angestrebten Amputation reseziert, während der M. gastrocnemius und der M. soleus (wenn onkologisch möglich) abgeschrägt und mit dem dorsalen Lappen nach ventral geschwenkt werden (Abb. 13.3c).
WundheilungsstörungenAmputationUm Wundheilungsstörungen und Weichteilkomplikationen vorzubeugen, wird zur Erreichung einer breiten abgerundeten Auflagefläche ein Abkanten des anterioren Tibiaanteils empfohlen (Transtibiale Amputationknöcherne TibiapräparationAbb. 13.4). Die Abschrägung sollte mit einem Winkel von ca. 30° bis ca. 1,5 cm oberhalb des Amputationslevels reichen. Die Fibula wird im Vergleich zur tibialen Resektionshöhe einige Zentimeter höher (weiter kniewärts) abgesetzt, um einerseits Schmerzen am distalen Fibulaende zu vermeiden und andererseits ein zylindrisches Stumpfende zu konfektionieren (Abb. 13.4). Eine funktionelle Myodese (Refixation vitaler Muskelgruppen mit physiologischer Vorspannung in funktionell und biomechanisch sinnvoller Position) erlaubt in der Folge eine hervorragende Weichteildeckung sowie eine adäquate Funktion des Kniegelenks (Abb. 13.3c).
Transtibiale AmputationWundheilungsstörungenWundheilungsstörungenAmputationBei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) ist die intraoperative Vitalitätsbeurteilung einzelner Muskeln oftmals schwierig, wobei die Zahl der schlecht durchbluteten Muskeln zumeist unterschätzt wird. Die Folge ist ein vergleichsweise hohes Risiko für Wundheilungsstörungen und sekundäre Muskelnekrosen. Alternativ kann daher bei pAVK-Patienten die von Brückner modifizierte Technik der Burgess-AmputationBurgess-AmputationModifikation nach Brückner erwogen werden, bei der zusätzlich das anteriore und laterale Muskelkompartiment (Mm. tibialis anterior, extensor digitorum longus, extensor hallucis longus, peroneus brevis, peroneus longus), der M. soleus und die gesamte Fibula mit entfernt werden. Im Vergleich zur klassischen Technik scheinen bei diesen Patienten hierdurch bessere Ergebnisse im Hinblick auf potenzielle Wundheilungsstörungen erzielbar zu sein.
Als Alternative zur Long-Dorsal-Flap-Technik sind in der Literatur vor allem schräge oder sagittale Lappentechniken beschriebenTranstibiale AmputationLappentechnikensagittale (Abb. 13.5). In einer kürzlich veröffentlichten Auswertung der Cochrane-Datenbank konnte allerdings keine Überlegenheit einer bestimmten Inzisionstechnik gegenüber den anderen belegt werden.

Sonderform Umkehrplastik

Die UmkehrplastikAmputation, kniegelenknaheUmkehrplastik nach BorggreveUmkehrplastiknach Borggreve und van Ness wurde erstmals 1927 beschrieben und beinhaltet die En-bloc-Resektion eines Extremitätenabschnitts (normalerweise eines tumortragenden Segments), wobei der N. ischiadicusNervus, -iischiadicus, Umkehrplastiken als meist einzige anatomische Struktur per continuitatem erhalten bleibt. Weiterentwicklungen der ursprünglich publizierten Technik wurden von Salzer in Wien und später von Winkelmann in Münster beschrieben. Letzterer ist auch Namensgeber der international akzeptierten Typeneinteilung (Abb. 13.6). Die typische Resektion (Typ A1) betrifft das distale Femur, während die Tibia weitgehend erhalten bleibt und um 180° gedreht wird (Abb. 13.7). Nach Reanastomosierung der Gefäße und Osteosynthese übernehmen Fuß und Sprunggelenk die Funktion des Kniegelenks (Abb. 13.7e). Somit wird aus einer eigentlich notwendigen Oberschenkelamputation die funktionelle Situation einer hohen Unterschenkelamputation geschaffen. Der erzeugte Amputationsstumpf ist endbelastbar und weist nach exoprothetischer Versorgung funktionell deutlich günstigere Energiewerte auf als nach einer Oberschenkelamputation.

Therapeutischer Hinweis

Die beschriebenen Komplikationsraten der UmkehrplastikUmkehrplastikKomplikationsraten sind im Vergleich zu konkurrierenden Verfahren gering und umfassen vor allem Wundinfektionen, Frakturen, Gefäßverschlüsse, Pseudarthrosen und Paresen. Trotz des gewöhnungsbedürftigen ästhetischen Ergebnisses sowie gewisser funktioneller Nachteile scheinen das psychosoziale Befinden und die Lebensqualität auch im Langzeitverlauf mit gesunden Kontrollgruppen vergleichbar zu sein.

UmkehrplastikIndikationenBei Kindern (< 8 Jahre) mit Sarkomen der unteren Extremität und Notwendigkeit der Gelenkresektion (meist Kniegelenk) gilt die UmkehrplastikUmkehrplastikbei Kindern aufgrund der zu erwartenden wachstumsbedingten Komplikationen aller anderen Rekonstruktionsmethoden als biologische Rekonstruktionsmethode der Wahl. Durch die näherungsweise Berechnung des voraussichtlichen Wachstumspotenzials (vor allem der distalen Femurepiphysenfuge) kann die Beinlänge zum Operationszeitpunkt angepasst bzw. bei der Resektionslänge berücksichtigt werden.
Auch bei älteren Tumorpatienten mit ausgedehntem Tumorbefall oder reduzierten Weichteilverhältnissen wird die Indikation zur Umkehrplastik auch heute noch gestellt. Selbst bei Patienten mit fehlgeschlagener Revisionsendoprothetik stellt die Umkehrplastik ein Salvage-Verfahren dar, das alternativ zu einer vollständigen Amputation angewendet werden kann. Grenzen bestehen vornehmlich bei chronischen Infektsituationen und bei Patienten mit arterieller Verschlusskrankheit aufgrund der meist insuffizienten Gefäß- und Weichteilsituation.

Postoperatives Management

Amputation, kniegelenknahepostoperatives ManagementIm Mittelpunkt der direkt postoperativen Behandlung steht eine möglichst frühzeitige Mobilisation des Patienten. Sie dient der Minimierung von typisch immobilisationsassoziierten Komplikationen (z. B. Thrombose, Lungenembolie etc.) sowie der Anpassung an die neue Körperform. Im Bett sollte der Amputationsstumpf zur Vorbeugung von Muskelkontrakturen generell nicht auf Kissen gelagert werden.

Therapeutischer Hinweis

Der dreistufige Rehabilitationsprozess umfasst: Amputation, kniegelenknaheRehabilitationsprozess

  • 1.

    Wundheilung und Stumpfkonditionierung

  • 2.

    Gewöhnung des Patienten an eine (provisorische) exoprothetische Versorgung und Adaptation des Amputationsstumpfes an die prothesenbedingten Belastungsmuster

  • 3.

    Anpassung der endgültigen Prothesenversorgung

Der direkt postoperative Zeitraum dient der Förderung einer problemlosen Wundheilung und Konditionierung des Amputationsstumpfes. Um Wundkomplikationen entgegenzuwirken, sind ein besonders sorgfältiger Umgang mit den Operationswunden und ggf. eine vorsichtige Lymphdrainage indiziert. Die Patienten sowie deren Angehörige sollten frühzeitig in entsprechende Verhaltensrichtlinien und eine geeignete Technik zur elastischen Kompression (z. B. Wickelung, Strumpf etc.) des Stumpfes eingeführt werden. Vorgefertigte komprimierende Überzieher zur Stumpfverkleinerung können helfen, die ödematöse Schwellung zu reduzieren, und tragen zur Konditionierung des Stumpfes bei.
Die frühfunktionelle physiotherapeutische Nachbehandlung umfasst vor allem die Beübung der intakten Extremitätenmuskulatur sowie die Stärkung der am Amputationsstumpf verbliebenen Muskelgruppen. Die Mobilisation direkt postoperativ erfolgt an Unterarmgehstützen unter „Durchschwingen“ der gesunden Extremität oder an einem Gehwagen/Gehbock. Eine sofortige exoprothetische Versorgung wird aufgrund des erhöhten Risikos für Wundheilungsstörungen und/oder Schmerzexazerbationen sehr zurückhaltend gesehen.
Nach Abschluss der Wundheilung und ausreichender mechanischer Widerstandsfähigkeit des Stumpfes (nach ca. 6–8 Wochen) ist in einem zweiten Schritt eine provisorische exoprothetische VersorgungAmputation, kniegelenknaheexoprothetische Versorgung der amputierten Extremität anzustreben. Unter langsamer Zunahme der Tragezeit kann der Amputationsstumpf weiter an mechanische Belastungen gewöhnt und geformt werden. Im Intervall sollte stets ein komprimierender Überzieher getragen werden, um Volumenschwankungen zu minimieren und hierdurch bedingte Schmerzen zu vermeiden. Ist das Tragen der provisorischen Prothese an allen Tagen schmerzfrei möglich (nach ca. 4–6 Monaten), erfolgt in einem letzten Schritt die endgültige prothetische Versorgung.

Phantomschmerz und Lebensqualität

PhantomschmerzenLebensqualitätAmputation, kniegelenknahePhantomschmerzenUngeachtet der zugrunde liegenden Ursache bedeutet eine AmputationAmputation, kniegelenknaheLebensqualität immer einen drastischen Einschnitt in die gewohnten Lebensumstände eines Patienten und betrifft fast alle Belange des täglichen Lebens. Die Lebensqualität der Amputierten wird besonders durch die Veränderungen der Körperform und/oder -funktion sowie die damit verbundene Reduktion des Aktivitätsniveaus beeinträchtigt. Eine signifikante Abnahme der Lebensqualität wurde in diesem Zusammenhang in Abhängigkeit von der Amputationshöhe beobachtet (je höher das Amputationslevel, desto geringer die Lebensqualität). Einer der wesentlichsten Faktoren ist das Auftreten von Phantomschmerzen.

PhantomschmerzenUnter Phantomschmerz versteht man Schmerzsensationen, die im amputierten Körperteil wahrgenommen werden. Hiervon abzugrenzen sind Schmerzen im Bereich des Amputationsstumpfes (sog. StumpfschmerzStumpfschmerz) sowie die nicht schmerzhaften sensorischen bzw. kinästhetischen Phantomempfindungen. Ein weiteres Phänomen nach ablativen Eingriffen stellt das sog. TelescopingTelescoping dar. In diesem Fall wird das mittlere Segment des amputierten Körperteils deutlich verkürzt wahrgenommen, während distale Segmente (bzw. stark innervierte Segmente) als nahe am Amputationsstumpf gelegen empfunden werden. Das Auftreten dieser Sensationen wird vor allem während des ersten Jahres nach Amputation (allerdings bevorzugt an der oberen Extremität) und vor allem bei Patienten mit schmerzlosen Phantomempfindungen beschrieben.

PhantomschmerzenPrävalenzDie Prävalenz des Phantomschmerzes wird in der Literatur sehr heterogen angegeben und mit Werten von bis zu 85 % beschrieben. In pädiatrischen Patientenkollektiven treten Phantomschmerzen weniger auf als bei Erwachsenen, bei kongenitalen Amputationen werden sie nur sehr selten beobachtet. Die Schmerzereignisse können direkt postoperativ, aber auch erst mehrere Jahre nach der Amputation auftreten. Die Dauer der SchmerzepisodenPhantomschmerzenQualität variiert zwischen gelegentlich auftretenden kurzen Schmerzsensationen (weniger als 1 Minuten dauernd) und einem sich über Jahre hinziehenden Dauerschmerz. Die Intensität und Qualität des Phantomschmerzes ist ebenfalls sehr unterschiedlich und reicht von schneidenden, drückenden oder krampfartigen Sensationen bis hin zu brennenden Schmerzen.
Trotz der klinischen Heterogenität besteht hinsichtlich der Pathophysiologie des Phantomschmerzes weitgehend EinigkeitPhantomschmerzenPathophysiologie, dass ein wesentlicher Auslöser die Unterbrechung afferenter Nervenbahnen und ein Zugrundegehen des distalen Anteils der peripheren Nerven darstellt. In den sich regenerierenden Aussprossungen der überlebenden proximalen Nervenanteile (Neurome) führt eine Akkumulation von Neurotransmittern zu einer erhöhten Exzitabilität und Sensibilität gegenüber mechanischen, chemischen und metabolischen Einflüssen. Die Folge ist eine vermehrte Auslösung abnormer ektoper Entladungen, die als Phantomschmerz wahrgenommen werden. Eine rein peripher gelagerte Auslösung des Phantomschmerzes erscheint jedoch eher unwahrscheinlich.
Da durch anästhesiologische Lokalverfahren (z. B. Nervenblockaden) eine Ausschaltung des Schmerzes in der Regel nicht gelingt, wurden Veränderungen im zerebralen Kortex bzw. eine Beteiligung des Rückenmarks vermutet. Melzack et al. (1992) propagierten das Modell der Neuromatrix und einer patientenindividuellen, genetisch determinierten Repräsentation des Körpers in der Zentralregion des Gehirns mit Verknüpfungen zu somatosensorischen und kognitiven Erinnerungen. Dieses Modell eines SchmerzgedächtnissesSchmerzgedächtnis wird durch die Beobachtung gestützt, dass Schmerzempfindungen, die bereits präoperativ an einer Extremität bestanden haben, auch nach Amputation persistieren können. Möglicherweise prädisponieren präoperativ bestehende Schmerzen sogar für das Auftreten von Phantomschmerzen. In aktuelleren Studien konnten funktionelle sowie strukturelle Veränderungen des somatosensorischen Kortex nach Amputationen nachgewiesen werden. Die Auslösung von Phantomschmerzen wurde hierbei auf spezifische Reorganisationsprozesse, das sog. Remapping,Remapping zurückgeführt.
Das gehäufte Auftreten von PhantomschmerzenPhantomschmerzenEinflussfaktoren bei Patienten mit Hüftgelenkexartikulation führte zu der Hypothese, dass die Inzidenz des Phantomschmerzes mit der Amputationshöhe korreliere (je höher das Amputationslevel, desto höher das Risiko). Bei onkologischen Patienten scheint zudem eine chemotherapeutische Systemtherapie (vor allem mit neurotoxischen Substanzen wie Vincristin oder Cisplatin) das Auftreten von Phantomschmerzen zu begünstigen. Psychosoziale Faktoren und Erkrankungen wie Angststörungen oder Depressionen sind hingegen keine primären Ursachen, können jedoch das Auftreten, den Verlauf und die Intensität von Phantomschmerzen beeinflussen.
PhantomschmerzenTherapieDie Behandlung des Phantomschmerzes reicht von der SpiegeltherapieSpiegeltherapie; Phantomschmerzen über AkupunkturAkupunkturPhantomschmerzen bis hin zu transkutanen NervenstimulationenTranskutane Nervenstimulation (TNS), Phantomschmerzen bzw. tiefen Hirn- und RückenmarkstimulationenTiefe Hirn-/Rückenmarkstimulation, Phantomschmerzen. Bei Ersterer wird der amputierte Körperteil durch Spiegelung der gesunden Gegenseite für den Patienten wieder sichtbar gemacht. Durch die Aktivierung beteiligter Zentren im Gehirn können so auftretende Phantomschmerzen reduziert werden.
Die medikamentöse Therapie beinhaltet Behandlungskonzepte mit Substanzen wie Amitriptylin, Gabapentin, Carbamazepin, Ketamin, Morphin oder Tramadol, für die jedoch in der Literatur jeweils unterschiedliche Erfolgsraten angegeben werden. Bei einem Scheitern der konservativen Therapie besteht prinzipiell auch die Möglichkeit einer Radiofrequenzablation des Stumpfneuroms oder des Spinalganglions. Um die Wirksamkeit dieser Verfahren nachzuweisen, bedarf es jedoch noch weiterer Untersuchungen.

Fazit

Unabhängig von der rechtfertigenden Indikation für die Amputation ist das Ergebnis immer ein Extremitätenstumpf. Um ein adäquates funktionelles Ergebnis sowie eine größtmögliche Lebensqualität für den Patienten zu erreichen, muss die Amputation präoperativ mit dem Patienten im interdisziplinären Team besprochen und die Amputationshöhe (unter anderem) an patientenindividuelle Anforderungen angepasst werden.
Da Hüftbeugekontrakturen die exoprothetische Versorgung besonders transfemoraler Amputationen stark beeinträchtigen und teilweise zu immobilisierenden Rückenschmerzen führen können, sollten diese präoperativ ausgeschlossen bzw. die Amputationshöhe angepasst werden.
Bei entsprechender technischer Umsetzung sind Amputationen unterhalb des Kniegelenks den transfemoralen Amputationen funktionell überlegen. Aufgrund der reduzierten Weichteildeckung im anterioren Bereich der Tibia besteht jedoch ein erhöhtes Risiko für Komplikationen. Eine definitive exoprothetische Versorgung sollte wegen des Risikos für Wundheilungsstörungen und/oder Schmerzexazerbationen daher generell erst nach Konditionierung des Amputationsstumpfes (ca. 4–6 Monate postoperativ) angestrebt werden.
Da besonders Phantomschmerzen zu einer relevanten Beeinträchtigung der Lebensqualität führen können, sollten bereits präoperativ Strategien erarbeitet werden, um die Auftretenswahrscheinlichkeit zu senken und eine suffiziente schmerzmedizinische Betreuung sicherzustellen.

Literatur

August et al., 2005

C. August C.J. Wirth W. Winkelmann Orthopädie und orthopädische Chirurgie: Tumoren, tumorähnliche Erkrankungen 2005 Thieme Stuttgart

Baumgartner, 2011a

R. Baumgartner Knee disarticulation and through-knee amputation Oper Orthop Traumatol 23 2011 289 295

Baumgartner, 2011b

R. Baumgartner Upper leg amputation. Transfemoral amputation Oper Orthop Traumatol 23 4 2011 296 305

Baumgartner, 2011c

R. Baumgartner Transtibial amputation Oper Orthop Traumatol 23 4 2011 280 288

Burgess and Zettl, 1969

E.M. Burgess J.H. Zettl Amputations below the knee Artif Limbs 13 1 1969 1 12

Flor et al., 2006

H. Flor L. Nikolajsen T. Staehelin Jensen Phantom limb pain: a case of maladaptive CNS plasticity? Nat Rev Neurosci 7 11 2006 873 881

Gottschalk, 1999

F. Gottschalk Transfemoral amputation. Biomechanics and surgery Clin Orthop Relat Res 361 1999 15 22

Griffin and Tsao, 2014

S.C. Griffin J.W. Tsao A mechanism-based classification of phantom limb pain Pain 155 11 2014 2236 2242

Hardes et al., 2003

J. Hardes C. Gebert A. Hillmann Rotationplasty in the surgical treatment plan of primary malignant bone tumors. Possibilities and limits Orthopäde 32 11 2003 965 970

Malawer and Sugarbaker, 2001

M.M. Malawer P.H. Sugarbaker Musculoskeletal Cancer Surgery: Treatment of Sarcomas and Allied Diseases 2001 Kluwer Dordrecht

Maurer and Ochsner, 2006

T.B. Maurer P.E. Ochsner Infected knee arthroplasty. A treatment algorithm at the Kantonsspital Liestal, Switzerland Orthopäde 35 9 2006 917 928

Melzack, 1992

R. Melzack Phantom limbs Sci Am 266 4 1992 120 126

Murdoch, 1967

G. Murdoch Levels of amputation and limiting factors Ann R Coll Surg Engl 40 4 1967 204 216

Nowak et al., 2009

T. Nowak N. Terörde B. Luther Amputationen an der durchblutungsgestörten Extremität. Die gefäßchirurgische Sicht Vasa 38 2009 23 29

Penn-Barwell, 2011

J.G. Penn-Barwell Outcomes in lower limb amputation following trauma: a systematic review and meta-analysis Injury 42 12 2011 1474 1479

Pinzur and Bowker, 1999

M.S. Pinzur J.H. Bowker Knee disarticulation Clin Orthop Relat Res 361 1999 23 28

Sansam et al., 2009

K. Sansam V. Neumann R. O'Connor Predicting walking ability following lower limb amputation: a systematic review of the literature J Rehabil Med 41 8 2009 593 603

Smith and Fergason, 1999

D.G. Smith J.R. Fergason Transtibial amputations Clin Orthop Relat Res 361 1999 108 115

Taylor et al., 2005

S.M. Taylor C.A. Kalbaugh D.W. Blackhurst Preoperative clinical factors predict postoperative functional outcomes after major lower limb amputation: an analysis of 553 consecutive patients J Vasc Surg 42 2 2005 227 235

Tisi and Than, 2014

P.V. Tisi M.M. Than Type of incision for below knee amputation Cochrane Database Syst Rev 4 2014 CD003749

Wichtige Informationen zum Weiterbetrieb der Medizinwelt