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B978-3-437-24601-2.00011-0

10.1016/B978-3-437-24601-2.00011-0

978-3-437-24601-2

Hämatogene FemurosteomyelitisFemurosteomyelitis, hämatogene mit Brodie-AbszessBrodie-Abszess und dorsalseitigem Einbruch ins Kniegelenk:

  • a)

    CT

  • b)

    MRT

Keimverteilung in KnochenisolatenKniegelenkinfektionenKeimverteilung

FistulografieKniegelenkinfektionenCT mit kompletter Kontrastmittelumschwemmung der Prothese

Fortgeschrittenes EmpyemGelenkempyemMRT-Befunde mit Knorpeldestruktion und Infektionsübertritt in die gelenkbegrenzenden Anteile des Femurs und der Tibia (MRT)

Entstehung einer KnieankyloseKniegelenkAnkylose bei chronischem Infekt im Zeitverlauf: a.-p. und seitliches Röntgenbild

  • a)

    4 Wochen nach Infekt

  • b)

    18 Wochen nach Infekt

  • c)

    38 Wochen nach Infekt

ArthrotomieKniegelenkinfektionenoffene OP

  • a)

    bilateralArthrotomiebilaterale

  • b)

    medialArthrotomiemediale

Sichtfeld für die SynovialektomieSynovialektomiebilaterale ArthrotomieSichtfeld bei bilateraler Arthrotomie

Landmarken für die Synovialektomie: SynovialektomieLandmarken

  • a)

    KapselansatzArthrotomiebilaterale

  • b)

    Kniegelenk eröffnet und Patella nach distal geklappt

Synovialektomie über eine mediale ArthrotomieArthrotomiemediale (links im Bild entspricht distal und rechts im Bild proximal): Synovialektomiemediale Arthrotomie

a) Entleerung eines Empyems nach medialer Kapselinzision, b) Vervollständigung der medialen Kapseleröffnung, c) Erhebliche Kapselverdickung,

d) Erhebliche Synovialitis parapatellar, e) Knorpelschaden, f) Einblick in die Notch, g) TeilsynovialektomieSynovialektomiepartielle, h) Komplette SynovialektomieSynovialektomiekomplette

Posteromedialer Zugang zum KniegelenkArthrotomieposteromedialeKniegelenkinfektionenoperative TherapieZugänge

Algorithmus: Verdacht auf einen Endoprothesen-FrühinfektEndoprothesenFrühinfektImplantatinfektionendiagnostischer AlgorithmusPeriprothetische Infektionendiagnostischer AlgorithmusPeriprothetische InfektionenTherapiemodalitäten

Prothesenlockerung mit vollständiger Auswanderung des tibialen Stems bei chronischem EndoprotheseninfektEndoprothesenchronische InfektionPeriprothetische Infektionenchronische

Algorithmus: Verdacht auf einen chronischen KnieendoprotheseninfektImplantatinfektionendiagnostischer AlgorithmusPeriprothetische Infektionendiagnostischer AlgorithmusPeriprothetische InfektionenTherapiemodalitäten

Komplexe KniegelenkfrakturKniegelenkfrakturenmit Weichteildefekt nach Quetschtrauma mit ausgedehntem laterodorsalem Weichteildefekt und Décollement bis zum mittleren Unterschenkel

Retrograder FemurnagelFemurnagel, retrograder, Zuggurtung der PatellaPatellaZuggurtung, antegrader TibiamarknagelTibiamarknagel, antegrader

Self-made coated nailSelf-made coated nail mit antibio-gramm-angepasster Antibiotikauntermengung (Off-Label-Use)

Die drei grundlegenden Säulen der TherapieKniegelenkinfektionenTherapiesäulen

Monodirektionaler ventraler Fixateur vor geplanter Lappenplastik und ArthrodeseneinstellungInfektsanierung, offenebei FrakturenFixateur

Einzug eines medialen GastrocnemiuslappensInfektsanierung, offeneDefektbehandlungLappenplastikGastrocnemius-LappenplastikInfektsanierung, offene von dorsal in den Tibiakopf als Totraummanagement zur Infektberuhigung

Frühpostoperativer Infekt: Gastrocnemius-Lappenplastikfrühpostoperativer Infekt

  • a)

    Vollständige Wunddehiszenz, freiliegende Prothese und partielle Patellarsehnennekrose

  • b)

    Mediale Gastrocnemius-Lappenplastik als Defektdeckung und Sehnenersatz

Gastrocnemius-LappenplastikGastrocnemius-Lappenplastik (Einzelschrittbeschreibung s. Text)

Komplexe Streckapparatrekonstruktion mittels Quadrizepssehnen-UmkippplastikQuadrizepssehnen-Umkippplastik, Hamstringsehnen und medialem GastrocnemiusbauchStreckapparat-Rekonstruktionkomplexe

Defektzustand mit Infektpersistenz nach multiplen Knie-TEP-Wechseln:

  • a)

    Kugelspacer ohne femorale oder tibiale Fixation. Ausgedehnte periossäre Weichteilossifikationen KniearthrodeseVorgehen

  • b)

    Radikales Débridement mit Ossifikatabtragung, Nachresektion von Femur und Tibia und Implantation eines beweglichen Spacers unter Verwendung eines Femurnagels und von Kirschner-Drähten

Arthrodeseneinstellung: KniearthrodeseEinstellungFixateur, dreidimensionaler

  • a)

    Kniearthrodeseneinstellung mit dreidimensionalem Fixateur externe nach lappenplastischer Deckung

  • b)

    Weichteilkonsolidierung, schrittweise Dynamisierung mit Entfernung der ventralen Fixateurklammer

  • c)

    Knöcherne Fusion der Kniearthrodese 5 Monate nach Einstellung

Kniearthrodeseneinstellung mittels antegraden KniearthrodesennagelArthrodesennägel/-stäbeKniearthrodeseEinstellungArthrodesennagels

Modulares Arthrodesenmodul zur DistanzarthrodeseDistanzarthrodese bei einem ossären Defekt von über 15 cmKniearthrodeseEinstellungmodulare ImplantateKniearthrodeseEinstellungArthrodesenstäbeArthrodesennägel/-stäbe

Drajer-KlassifikationDrajer-KlassifikationKniegelenkinfektionenDrajer-KlassifikationOsteomyelitisKapsel-Band-PhlegmoneGelenkempyemPanarthritis

Tab. 11.1
Stadium Beschreibung
I Gelenkempyem, Entzündung auf das Gelenkinnere, die Synovialis beschränkt
II Kapsel-Band-Phlegmone oder Panarthritis, entzündlicher Prozess hat auf die fibröse Gelenkkapsel übergegriffen. Periartikuläre Weichteile können mit betroffen sein
III Keimdurchwanderung in den gelenkbildenden spongiösen Knochen – Osteomyelitis

Klassifikation nach GächterGächter-KlassifikationKniegelenkinfektionenKlassifikation nach Gächter

Tab. 11.2
Stadium Beschreibung
I Leicht trüber Erguss, Synovialis gerötet, evtl. petechiale Blutungen
II Ausgeprägte Synovitis, Fibrinausschwitzungen, eitriger Erguss
III Zottenbildung, Kammerung, Ausbildung eines sog. Badeschwamms
IV Synovialmembran wächst infiltrierend in den Knorpel und unterminiert ihn, radiologisch bereits Arrosionen, subchondrale Aufhellungen, Zystenbildungen

Kriterien der ZugangswahlArthrotomieZugangskriterienArthrotomiemedialeArthrotomiebilaterale

Tab. 11.3
Bilaterale Arthrotomie Mediale Arthrotomie
Eher bei jungen Patienten In jedem Alter
Zugang durch „Erweiterung“ der Arthroskopiezugänge möglich „Universalzugang“ zum Kniegelenk
Zugang durch vorbestehende Inzisionen möglich Zugang durch vorbestehende Narbe, z. B. nach endoprothetischem Kniegelenkersatz, möglich
Sinnvoll, wenn keine wesentlichen Kniebinnenschäden vorliegen Sinnvoll, wenn Kniebinnenschäden vorliegen
Arthrotomie dient ausschließlich der radikalen Synovialektomie Arthrotomie dient der radikalen Synovialektomie, Bohrkanalrevision, Gelenkflächen(teil)resektion, Entfernung von Implantaten oder Transplantaten (Prothesenrevision, -explantation, Spacer)
Ergänzendes Notch-Débridement arthroskopisch assistiert erforderlich Notch-Débridement offen möglich
Folgeeingriffe nicht absehbar Folgeeingriffe absehbar, geplant

AAOS-KlassifikationAAOS-Klassifikation, periprothetische InfektionenPeriprothetische InfektionenAAOS-Klassifikation

Tab. 11.4
Typ Beschreibung
I Positive Kultur bei Revisionseingriff ohne vorherigen Verdacht
II Frühinfektion (< 4 Wochen)
III Akute hämatogene Infektion
IV Spätinfektionen, chronische Infektionen (> 4 Wochen)

Infektklassifikation nach BorensPeriprothetische InfektionenBorens-KlassifikationBorens-Klassifikation, periprothetische Infektionen

Tab. 11.5
Klassifikation Kriterien Chirurgische Therapie
Frühinfektion
(0–3 Mon.)
Alle Kriterien erfüllt:
  • Klinisch stabiler Patient

  • Keine Organinsuffizienz

  • Symptome < 3 Wochen

  • Prothese nicht gelockert

  • Gute Weichteile

  • Erreger empfindlich auf biofilmaktive Substanzen

  • Keine multiresistenten Erreger

Débridement, Inlaywechsel und Erhalt der Prothese
Kriterien nicht erfüllt Zweizeitiger Wechsel
Verzögerter (Low-Grade-)Infekt
(3–24 Mon.)
Wenn
  • Erreger bekannt

  • Weichteilverhältnisse gut

  • Keine schweren Komorbiditäten

Zweizeitiger Wechsel
Spätinfektion
(> 24 Mon.)
Wenn akute Klinik (hämatogener Infekt) Vorgehen wie bei Frühinfekt
Keine akute Klinik, typische Low-Grade-Erreger Zweizeitiger Wechsel

Klassifikation nach McPhersonPeriprothetische InfektionenMcPherson-KlassifikationMcPherson-Klassifikation, periprothetische Infektionen

Tab. 11.6
Dauer
Typ I Postoperative Frühinfektion (< 4 Wochen)
Typ II Akute hämatogene Infektion
Typ III Chronische Infektion (> 4 Wochen)
Systemerkrankung
Typ A Keine systemisch kompromittierenden Faktoren
Typ B Bis 2 Faktoren
Typ C Mehr als 2 Faktoren
Lokalstatus
Typ 1 Keine lokal kompromittierenden Faktoren
Typ 2 Bis 2 Faktoren
Typ 3 Mehr als 2 Faktoren

Systemische und lokale FaktorenPeriprothetische Infektionensystemische FaktorenPeriprothetische Infektionenlokale Faktoren

Tab. 11.7
Systemische Faktoren (Systemerkrankung) Lokale Faktoren (Lokalstatus)
  • Alter > 80 Jahre

  • Immunsuppressive Medikation

  • Alkoholabhängigkeit

  • Maligne Grunderkrankung

  • Lungeninsuffizienz

  • Dauerhaft einliegende Katheter

  • Dialysepflichtige Niereninsuffizienz

  • Unterernährung/Kachexie

  • Systemische entzündliche Erkrankung

  • Nikotinabusus

  • Systemische Immunkompromittierung

  • Diabetes

  • Leberinsuffizienz

  • Aktive Infektion seit > 3 Mon.

  • Multiple lokale vorausgegangene Operationen mit Narbenbildungen

  • Weichteilverlust nach vorausgegangenem Trauma

  • Subkutaner Abszess > 8 cm3

  • Fistelbildung

  • Frühere periartikuläre Fraktur

  • Vorausgegangene lokale Bestrahlung

  • Vaskuläre Insuffizienz

Einteilung nach Cierny-Mader et al. KniegelenkinfektionenSchweregrade nach Cierny-MaderKniegelenkinfektionenphysiologische KlassifikationKniegelenkinfektionenanatomische TypisierungOsteomyelitisEinteilung nach Cierny-Mader

Tab. 11.8
Anatomische Typisierung
Typ I Markraumosteomyelitis
Typ II Oberflächliche Osteomyelitis
Typ III Begrenzte kortikale Osteomyelitis
Typ IV Diffuse Osteomyelitis
Physiologische Klassifikation
Klasse A Gute Immunabwehr und Vaskularität des Wirtes
Klasse B Kompromittierte lokale und systemische Abwehrlage des Wirtes
Klasse C Ausgeprägte Störung der lokalen und systemischen Abwehrlage des Wirtes. Therapie belastender als Erkrankung. Kein Kandidat für ein operatives Vorgehen

Einflussfaktoren für die physiologische KlassifikationKniegelenkinfektionensystemische FaktorenKniegelenkinfektionenlokale Faktoren

Tab. 11.9
Systemische Faktoren Lokale Faktoren
  • Unterernährung/Kachexie

  • Renale oder hepatische Insuffizienz

  • Alkoholabusus

  • Immunologische Defizite

  • Chronische Hypoxie

  • Maligne Grunderkrankung

  • Diabetes mellitus

  • Hohes Lebensalter

  • Kortikosteroidtherapie

  • Nikotinabusus

  • Chronisches Lymphödem

  • Venöse Stauung

  • Arterielle Verschlusskrankheit

  • Arteriitis

  • Ausgedehnte Narbenbildung

  • Gewebefibrose nach Radiatio

Osteomyelitis-Diagnosescore nach Schmidt et al. (2011)OsteomyelitisDiagnosescore nach SchmidtKniegelenkinfektionenOsteomyelitis-Diagnosescore nach Schmidt

[F427–002]

Tab. 11.10
  • Anamnese, infektbahnende Faktoren

  • Klinischer Befund, Labor

  • Bildgebende Diagnostik

  • Bakteriologie

  • Histologie

Knieinfektionen

Martin Glombitza

  • 11.1

    Epidemiologie344

    • 11.1.1

      Ursachen und Häufigkeit344

    • 11.1.2

      Ätiologie344

    • 11.1.3

      Infektionsprävention344

    • 11.1.4

      Erreger345

  • 11.2

    Diagnostik346

    • 11.2.1

      Laborchemische Diagnostik346

    • 11.2.2

      Gelenkpunktion347

    • 11.2.3

      Mikrobiologie347

    • 11.2.4

      Mikrobiologische Probenentnahme – offene Biopsien347

    • 11.2.5

      Histologie348

    • 11.2.6

      Sonografie348

    • 11.2.7

      Nativradiologische Diagnostik und Computertomografie348

    • 11.2.8

      Positronenemissionstomografie-Computertomografie (PET-CT)349

    • 11.2.9

      Magnetresonanztomografie (MRT)349

    • 11.2.10

      Szintigrafie349

    • 11.2.11

      Differenzialdiagnosen350

    • 11.2.12

      Folgen der Erkrankung350

  • 11.3

    Operative Behandlung350

    • 11.3.1

      Operative Infektsanierung/Technik350

    • 11.3.2

      Operationszugänge351

    • 11.3.3

      Offene Infektsanierung bei Knie-TEP355

    • 11.3.4

      Offene Infektsanierung bei Frakturen359

    • 11.3.5

      Operative Defektbehandlung/Technik362

    • 11.3.6

      Postoperative Behandlung367

    • 11.3.7

      Prognose und Leistungsfähigkeit nach Behandlung367

Epidemiologie

Ursachen und Häufigkeit

KniegelenkinfektionenHäufigkeitKniegelenkinfektionenEpidemiologieTraumatische, gleichermaßen aber auch rheumatoide und degenerative Veränderungen betreffen das Kniegelenk im Vergleich mit anderen Gelenken des menschlichen Körpers überdurchschnittlich oft. Aufgrund seiner guten Zugänglichkeit ist es das am häufigsten operierte Gelenk. Unter der stetigen Weiterentwicklung arthroskopischer und auch endoprothetischer Operationsverfahren, einer immer detailreicheren Bildgebung, einem gleichermaßen auch hohen Anspruch der Patienten an eine perfekte Rekonstruktion und ungestörte Funktion, begleitet von einer Ausweitung der Indikationsstellungen, steigt die Zahl der Operationen stetig an. Mit einer angenommenen generellen Häufigkeit von 0,8–1,5 % steigt die Anzahl von Infektionskomplikationen am Kniegelenk nach elektiven operativen Eingriffen rasant an. Durchaus problematischer stellt sich die Häufigkeit von Infektionskomplikationen nach Revisionseingriffen dar, deren Zahl am Kniegelenk nahezu exponentiell zunimmt.
Als Beispiel sei der Revisionsersatz des vorderen Kreuzbandes (VKB) genannt, der an spezialisierten Zentren bis zu 20 % der Operationen am VKB ausmacht. Auch die Zahl der revisionsendoprothetischen Eingriffe mit immer größeren und komplexeren Prothesenformen und hier wiederum systemassoziierten Infektionskomplikationen nimmt stetig zu.
Infektionsursachen: KniegelenkinfektionenUrsachen
  • Infektionen nach Punktion

  • Infektionen nach intraartikulären Injektionen (Kortison)

  • Infektionen nach Arthroskopie

  • Infektionen nach Kreuzbandplastik

  • Infektionen nach Umstellungsosteotomie

  • Infektionen nach Fraktur

  • Infektionen nach Prothetik und Revisionsendoprothetik

  • Reinfekte nach beruhigten Infektionen

Ein nicht zu unterschätzender Faktor einer Infektionstriggerung sind der Operateur und auch der Assistent. Unter dem Bestreben immer kleinerer minimalinvasiver Zugangsarten bei gleicher Implantatdimension wird vielfach eine deutliche Affektion der Weichteile durch Zug oder Druck ausgeübt. Umso häufiger treten Komplikationen bei bereits durch Trauma oder Vorbehandlung affektierten Weichteilen bzw. bei Patienten mit Vorerkrankungen wie arterieller Verschlusskrankheit (AVK), Diabetes mellitus, Kortisoneinnahme und bei älteren Patienten mit deutlich ausgedünnter, pergamentartiger Haut auf.

Der erste Schritt der Infektionsprophylaxe ist ein respektvoller Umgang mit den Weichteilen.

Kniegelenkinfektionenatraumatisches OperierenBekannt und vielfach beschrieben ist das Bestreben eines atraumatischen OperierensAtraumatisches Operieren. Dazu gehören eine optimale Lagerung, die Einhaltung der Blutsperren- oder Blutleerenzeit bei komplexen Eingriffen, die Wahl eines geeigneten Zugangs mit der Option einer Erweiterung oder zusätzlicher Zugangswege, eine möglichst geringe Deperiostierung, schonende Reposition, situativ angepasste Implantatwahl sowie eine begrenzte Eingriffszeit. Eine perioperative Antibiose ist je nach Eingriffsart geboten.

Ätiologie

KniegelenkinfektionenÄtiologieHämatogene KniegelenkinfektionenKniegelenkinfektionenhämatogene betreffen vor allem Kinder. Prädestiniert sind Säuglinge und Kleinkinder mit einer vaskulären Verbindung über die Wachstumsfuge hinweg. Bei Erwachsenen sind hämatogen in ein Gelenk fortgeleitete Infektionen eher selten. Betroffen sind vor allem ältere und immungeschwächte Patienten.
Eine Ausbreitung per continuitatem aus einem Brodie-AbszessBrodie-Abszess des Femurs und dorsalseitigem Einbruch ins Gelenk durch eine Arrosion der Kortikalis gehören zu den ätiologischen Raritäten (Abb. 11.1).
Exogene KniegelenkinfektionenKniegelenkinfektionenexogene können durch kniegelenknahe Gewebeaffektionen wie kontaminierte Wunden, Bursitiden, ein Erysipel oder etwas entfernter durch ein Panaritium mit nachfolgender Phlegmone und Lymphadenitis entstehen. Infizierte oder abszedierte Injektionsstellen im Bereich der Leiste nach iatrogenen Maßnahmen oder bei Drogenabusus können durch eine lokale Ausbreitung oder selten durch Senkungsabszesse Kniegelenkinfektionen verursachen.
Posttraumatische, postinterventionelle oder postoperative Infektionen des KniegelenksKniegelenkinfektionenposttraumatische/-interventionelle/-operative gehören zu den weithin häufigsten Ursachen. Weitere prädisponierende Faktoren können sein: eine rheumatoide Arthritis, Gicht, ein Diabetes mellitus, vorausgegangene (multiple) Gelenkinjektionen vor allem mit Kortikoiden, Immunsuppressionen, eine Sepsis und einige weitere endogene und exogene Faktoren.

Infektionsprävention

KniegelenkinfektionenPräventionDie InfektionspräventionInfektionsprävention beginnt weit vor der geplanten Maßnahme. Wie bei allen ärztlichen Maßnahmen, vor allem jedoch bei chirurgisch/orthopädisch invasiven Vorhaben ist die Indikationsstellung sorgfältig zu prüfen. Der Patient muss über den Eingriff, die angenommene Wirkungsweise, insbesondere jedoch über potenzielle Risiken und Gefahren sowie mögliche Alternativverfahren aufgeklärt werden. Bereits bei Punktionen und Injektionen gelten hier strenge Regeln.

Eine intraartikuläre Injektion „im Vorbeigehen“ ist absolut obsolet!

Bei infektionstriggernden Hautveränderungen ist von chirurgischen Maßnahmen möglichst Abstand zu nehmen.
Bei unvermeidlichen Eingriffen (z. B. Sicherung oder Therapie eines Empyems) ist ein operativer Zugang möglichst außerhalb der Hautveränderung zu wählen. Ein angepasstes, mehrfaches Desinfizieren vom „gesunden“ zum „veränderten“ Hautareal sowie die Verwendung einer Hautfolie zur Vermeidung einer Kontamination im Zuge des Eingriffs können die Infektionsgefahr zumindest senken. Bei Punktionen und Injektionen ist ein geeigneter Raum zu wählen. Regelmäßige desinfizierende Maßnahmen gemäß den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts (RKI) müssen eingehalten werden.

Praxistipp

Eine gründliche Desinfektion der Injektions- oder Punktionsstelle unter Beachtung der Einwirkzeit ist von hoher Wichtigkeit. Einmaliges Sprühen reicht nicht!

Über die Punktionsstelle sollte ein Lochtuch oder eine andere geeignete Abdeckungsform aufgebracht werden. Das Punktionsbesteck oder die zu applizierenden Präparate sollten möglichst unmittelbar vor der Verwendung aus ihren sterilen Verpackungen entnommen werden. Eine hygienische Händedesinfektion und die Verwendung steriler Handschuhe sollten hierbei eine Selbstverständlichkeit sein. Bei Injektionen, insbesondere von kortikoidhaltigen Präparaten, sollten ein steriler Kittel, eine Haube und ein Mund-Nasen-Schutz getragen werden.

Intensive Kommunikation und Punktion/Injektion/Operation passen nicht zusammen!

Unter einer zunehmenden Arbeitsverdichtung, oft aber auch unbedacht, bleiben Türen zu Behandlungsräumen geöffnet. Ein reger, bis in den entferntesten Raum reichender Informationsaustausch oder das „mal eben“ ans Ohr gehaltene Handy mit einer Verwirbelung von Krankheitserregern führen einige der zuvor sorgsam durchgeführten Hygiene- und Desinfektionsmaßnahmen förmlich ad absurdum. Hier ist ein höchst diszipliniertes Verhalten der Operateure, Assistenten, Instrumentierenden und Springer gefragt, gleichermaßen jedoch ein angepasstes Handeln weiterer Beteiligter, die neben einer verständlichen und zweifelsohne absolut notwendigen Optimierung von Prozessen unter einem immer größer werdenden wirtschaftlichen Druck das eigentliche Ziel einer bestmöglichen Patientenversorgung nicht aus den Augen verlieren sollten.

Erreger

KniegelenkinfektionenErregerDer Erregernachweis beim Verdacht auf einen Kniegelenkinfekt ist wegweisend für das weitere konservative oder auch chirurgische Management. Neben einer angepassten antibiotischen Mono- oder Kombinationstherapie sind je nach Pathogenität oder Resistenzspektrum der Erreger prophylaktische oder dauerhafte Isolationsmaßnahmen notwendig. Additiv sind beim Verdacht auf multiresistente gramnegativeMultiresistente gramnegative (MRGN) Erreger (MRGN) Erreger Abstrichuntersuchungen auch der Perianalregion erforderlich. Ein vorhandener Erfahrungsschatz, eine enge Zusammenarbeit mit einem Mikrobiologen und/oder klinischen Infektiologen sowie eine zunehmende Anzahl an Studien mit Verbesserung der Evidenzlage liefern Entscheidungshilfen für chirurgische Vorhaben, z. B. beim Versuch eines Implantaterhalts (Platte, Prothese) bei einem postoperativen Frühinfekt oder bei der Applikation möglichst wirksamer Lokalantibiotika.
Die häufigsten Erreger von Spät- oder chronischen Infekten sind mit nahezu 50 % grampositive KokkenKokken, grampositive. Dominierend sind hierbei Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus und seine methicillinresistenteMethicillinresistenter Staphylococcus aureus (MRSA)Staphylococcus aureusmethicillinresistenter Variante (MRSAMRSA (methicillinresistenter Staph. aureus)). Im Rahmen der Revisionsendoprothetik wird als Erreger vielfach ein multiresistenter Staphylococcus aureus isoliertStaphylococcus aureusmultiresistenter. Eine Verteilung der sonst isolierten Bakterienspezies stellt das nachfolgende Kreisdiagramm dar (Abb. 11.2).
Wird von einigen Autoren auch die Meinung vertreten, dass nach Implantatentfernung und einer mehrwöchigen antibiotischen Therapie eine vollständige Keimeradikation besteht, finden viele septische Chirurgen bei Infekt-Reexazerbationen regelhaft Erreger mit identischem Resistenzmuster wie bei den Voroperationen. Dies ist zwar kein Beweis, aber doch ein starkes Indiz für eine Persistenz des Erregers über einen langen Zeitraum hinweg. Unter Kenntnis von small colony variants (SCVSCV (small colony variants))Small colony variants (SCV) oder bakteriellen persister cellsPersister cells erscheint dieses als nicht überraschend. Vielfach werden MischinfektionenMischinfektionen vorgefunden, die nach bereits mehrfach im Vorfeld durchgeführten antibiotischen Therapien ein besonders komplexes Resistenzmuster aufweisen.
KniegelenkinfektionenErregermultiresistenteMultiresistente Keime erlangen auch in der Orthopädie und Unfallchirurgie eine zunehmende Bedeutung. Herausragend sind hier zwei Gruppen von Bakterien. Zur ersten Gruppe zählen die grampositiven Kokken mit MRSAKokken, grampositive, die methicillinresistenten koagulasenegativen Staphylokokken (MR-KnS) und die vancomycinresistenten EnterokokkenEnterokokken, vancomycinresistente (VRE)Vancomycinresistente Enterokokken (VRE), zur zweiten Gruppe die gramnegativen Stäbchen, wobei in dieser Gruppe multiresistente Stäbchen als MRGN bezeichnet werden. Hier sind Enterobakterien, Pseudomonas (P.) aeruginosaPseudomonas aeruginosa und Acinetobacter (A.) baumanniiAcinetobacter baumannii von besonderer Bedeutung. Eine weitere Besonderheit von P. aeruginosa ist das häufige Auftreten als Partnerkeim bei Mischinfektionen.
KniegelenkinfektionenErregerBiofilmeBiofilmeBiofilme spielen bei der InfektpersistenzInfektpersistenz bzw. einer Infekt-ReexazerbationInfekt-Reexazerbation eine wichtige Rolle. Beim Vorhandensein eines Implantats bedarf es einer nur geringen „kritischen Keimmasse“ von 102 Erregern oder auch weniger, die in Abhängigkeit von den lokalen Gegebenheiten wie dem Sauerstoffangebot, dem pH-Wert sowie den physiologischen Reparaturmechanismen zu einem Infekt führen können. Neben einer hier bestehenden gestörten Leukozytenmigration finden sich auf zellulärer Basis eine zusätzliche Gewebedestruktion durch hochaktivierte polymorphkernige neutrophile Granulozyten (PMN)Polymorphkernige neutrophile Granulozyten (PMN) sowie T-Effektorzellen, die durch eine gegenseitige Aktivierung zu einer weiteren Gewebedestruktion führen.

Diagnostik

KniegelenkinfektionenDiagnostikDie Diagnostik einer Knieinfektion stellt den Behandler gelegentlich vor hohe Herausforderungen, so kann dies bei einem klinisch weniger imposanten Verlauf, einer Überlagerung durch traumabedingte Weichteilschäden oder bei chronischen Low-Grade-InfektionenKniegelenkinfektionenunterschwellige (low grade)Low-Grade-Infektionen bzw. degenerativen Veränderungen deutlich erschwert sein. Viele Fragen werden aufgeworfen, Befunde unterschiedlich bewertet und mit durchaus unterschiedlichen Lösungsansätzen interpretiert. Infektionen deuten einige Behandler immer noch als Versagen ihrer ärztlichen Kunst. Sie scheuen kritische Fragen des Patienten, fürchten gar gerichtliche Auseinandersetzungen.
Viele Metaanalysen zur Erhebung von Infektionszahlen spiegeln dies wider. So gibt es Behandler oder Kliniken, deren Infektionsrate stets 0 % beträgt. Andere geben vereinzelte Fälle, gar im Promillebereich an, Dritte wiederum – bezogen auf das besondere Behandlungsspektrum einiger Abteilungen – geben (Re-)Infektionsraten bis zu 20 % und mehr an. Wie so oft liegt die Wahrheit irgendwo in der Mitte. Verlässliche Zahlen oder evidenzbasierte Erhebungen sind jedoch rar.
Wie bereits in Kap. 2 ausführlich beschrieben, stellt die Anamneseerhebung den Beginn einer jeglichen Befunderhebung dar. Viele Patienten haben Angst vor dem Untersuchungsergebnis und seinen Folgen. Durch eine Flut verschiedenster Informationen in Internetforen, auf Beratungsseiten, Internetauftritten unterschiedlichster Kliniken, Praxen und Personen entsteht bereits ein Bild des bevorstehenden „Leidensweges“, oft leider mit inadäquaten Lösungsansätzen.
Von entscheidender Bedeutung ist der klinische Erstbefund. Dieser kann sehr unspezifisch, gering ausgeprägt bis fulminant oder auch absolut offensichtlich sein. Doch selbst der Letztgenannte ist in der Wahrnehmung und Konsequenz sehr uneinheitlich. Als Beispiel sei hier der Begriff „Spiegelphänomen“ eines geschätzten Kollegen genannt, der bei manch einem Vortrag oder einer Falldemonstration zum Schmunzeln des Auditoriums führt, jedoch wie kein anderer die profunde Problematik einer Missdeutung von Befunden darstellt. „Wenn Sie bei der Untersuchung eines Patienten einen Verband abnehmen und Sie ein zwar etwas verzerrtes, aber bekanntes Gesicht als Spiegelbild auf der Oberfläche einer freiliegenden Prothese erkennen, dann stimmt da was nicht!“ Eine freiliegende Prothese ist infiziert, da gibt es nichts zu deuteln, und der Infekt beschränkt sich nicht nur auf den sichtbaren Defekt, sondern betrifft die gesamte Endoprothese und das ganze Gelenk.

KniegelenkempyemKniegelenkEmpyemGelenkempyem mit massiver Kapselschwellung und lateralseitiger Fistel

Ein weiterer Pionier der septischen Chirurgie im deutschsprachigen Raum weist bei der Beurteilung von Infektionskomplikationen wiederholt auf die Begriffe „Erkennen“, „Bekennen“ und „Handeln“ hin, die Grundsatz jeder Diagnostik und Therapie sein sollten.

Laborchemische Diagnostik

Kniegelenkinfektionenlaborchemische DiagnostikNeben den klinischen Zeichen ist die Labordiagnostik ein wichtiger und frühzeitiger Parameter zur Erfassung eines Infektionsgeschehens. Die Bestimmung des Blutbildes und hier speziell der Leukozytenzahl wie auch des C-reaktiven Proteins (CRP)C-reaktives Protein (CRP)KniegelenkinfektionenCRP gehören zur Basislabordiagnostik. Auch bei eingeschränkter Sensitivität ist eine Leukozytenzahl von etwa 20 % bei erheblicher Abweichung über die IS-Norm von 4–10 × 109/µl hinweisend für ein Infektionsgeschehen. Differenzialdiagnostisch müssen weitere Ursachen wie das Trauma per se, postoperative Veränderungen, chronisch-entzündliche Erkrankungen, ein Myokardinfarkt und viele weitere potenzielle Ursachen erwogen werden. Eine weitere Differenzierung (Differenzialblutbild) mit dem Nachweis einer Linksverschiebung und einer deutlichen Erhöhung der neutrophilen Granulozyten erhärten die Verdachtsdiagnose.
CRP ist ein Parameter der Akutphase. Bei Erkrankungsbeginn steigt es innerhalb von 6–10 h mit einer Halbwertszeit von 24–48 h an. Bei der postoperativen Bestimmung wird ein Maximum in der Regel am 2. postoperativen Tag erreicht. Die Spezifität in Bezug auf bakterielle Infektionen ist gering, da es ein Marker ist, der eine hohe Affinität zum Chromatin aus zerstörten Zellkernen besitzt, diese auch zu binden vermag und somit unspezifisch auf eine Gewebeschädigung reagiert.

Praxistipp

Auf die Messeinheit achten

Das CRP wird mit verschiedenen Methoden bestimmt und in mg/dl oder mg/l angegeben. C-reaktives Protein (CRP)KniegelenkinfektionenCRP
Normwert: 0,5 mg/dl = 5 mg/l
Ein wesentliches Augenmerk obliegt Patienten, deren CRP-Wert der klinisch beobachteten Entzündungsaktivität nicht entspricht. Wiederholt werden Patienten mit einem augenscheinlich fulminanten Infektionsgeschehen, jedoch normwertigen CRP-Werten gesehen. Glombitza et al. (2012) nennen sie „CRP-Nonresponder“C-reaktives Protein (CRP)Nonresponder. Bei einigen der Betroffenen bestand eine Leberinsuffizienz, die eine Verminderung sowohl der Proteinsynthese als auch des CRP erklärt. In den meisten Fällen waren die ermittelten Lebersyntheseparameter jedoch regelrecht, sodass eine eindeutige Ursache nicht darstellbar war. Bekannt sind gleichfalls eine Aktivierung über das Komplementsystem sowie eine Triggerung über Makrophagen im Rahmen der Phagozytose und durch Adipozyten.
Dieser Mechanismus führt zu einem Anstieg des Interleukin-6Interleukin-6, InfektdiagnostikKniegelenkinfektionenInterleukin-6 (IL-6), dessen Bestimmung zur Erfassung infektiöser Geschehen einen immer höheren Stellenwert erreicht.
Ein weiterer laborchemischer Parameter der Infektionsdiagnostik ist Procalcitonin (PCT)KniegelenkinfektionenProcalcitoninProcalcitonin (PCT), Infektdiagnostik. Primär in der Schilddrüse als Vorstufe des Calcitonins synthetisiert, wird es im Zuge einer Entzündungsreaktion, vor allem bakterieller Genese, auch in der Leber oder Fettzellen produziert. Auch bei diesem Parameter handelt es sich um ein Akute-Phase-Protein. Noch früher als das CRP, nämlich 2–3 h nach Beginn einer Entzündungsreaktion, kommt es zu einem Anstieg der Messwerte. Ein wesentlicher Nutzen liegt in der Detektion der Inflammationsursache und auch in der Überwachung einer antimikrobiellen Therapie aufgrund einer überaus hohen Spezifität von 79 % gegenüber bakteriellen Ursachen. Eine Halbwertszeit von 25–30 h offenbart die Effektivität einer durchgeführten antibiotischen Therapie. Ein weiterer Anstieg ist hinweisend auf eine Therapieinsuffizienz und sollte eine Änderung des antimikrobiellen Regimes zur Folge haben.
Bei chronischen InfektionenKniegelenkinfektionenchronische können die vorgenannten Entzündungsparameter vielfach nur geringgradig erhöht oder gar normwertig sein. Ihre Aussagekraft ist somit erheblich eingeschränkt.

Gelenkpunktion

KniegelenkinfektionenGelenkpunktionDie GelenkpunktionGelenkpunktionInfektionen ist ein wesentlicher Bestandteil der Frühdiagnostik. Sollte gerade für den weniger versierten Arzt eine Differenzierung zwischen erheblicher Kapselschwellung und Erguss erschwert sein, so ist diese mittels Sonografie rasch zu klären. Die Gelenkpunktion muss stets unter aseptischen Kautelen erfolgen. Sie wird bevorzugt im Bereich des lateralen, kranialen Recessus durchgeführt. Wann immer möglich, sollte auf die Verwendung eines Lokalanästhetikums verzichtet werden, da es durch bakteriostatische Wirkung gelegentlich zu falsch negativen Ergebnissen kommt. Die diagnostische Gelenkpunktion sollte immer vor der Gabe eines Antibiotikums erfolgen. Andernfalls ist die Aussagekraft des Antibiogramms erheblich eingeschränkt bis unverwertbar.

Zuerst Materialgewinnung, dann erst Antibiotikumgabe!

Bereits die Inspektion der aspirierten Synovialflüssigkeit kann hinweisend auf das intraartikuläre Geschehen sein. Neben multiplen hier bereits genannten Differenzialdiagnosen ist eine serös-flockige, trübe oder gar rahmig-eitrige Veränderung der sonst klaren bernsteinfarbenen Synovialflüssigkeit dringend auf einen Gelenkinfekt verdächtig. Das Aspirat sollte verschiedenen Untersuchungen zugeführt werden. Eine mikroskopische Untersuchung als Nativpräparat, deutlich aussagekräftiger jedoch mit einer Gram-Färbung kann den direkten Erregernachweis (z. B. Kokkenformationen) liefern und somit für die Verdachtsdiagnose einer Gelenkinfektion sogar beweisend sein. Eine Leukozytenzahl von 20 000–25 000/µl im Aspirat weist gleichfalls auf eine Infektion hin, eine weitere Erhöhung bis 50 000/µl und mehr ist mit einer korrelierenden Klinik für ein GelenkempyemGelenkempyemDiagnostik beweisend.
Das Aspirat sollte schnellstmöglich zur mikrobiologischen Untersuchung abgegeben werden. Hier sollten mindestens 4, je nach Aspiratvolumen bis zu 6 Proben genommen werden. Die Art der Abnahme, der Beimpfung, die Transport- und Aufarbeitungszeit, Kontaminationen und viele weitere Faktoren führen zu unterschiedlichen Ergebnissen. Rein statistisch kann aufgezeigt werden, dass, je mehr Proben ausgewertet werden, das Ergebnis treffsicherer und somit valider wird. Das Beimpfen von Blutkulturflaschen erbringt, insbesondere hinsichtlich des Nachweises anaerober Erreger, einen weiteren diagnostischen Gewinn. Bevorzugt werden hier, aufgrund der Notwendigkeit eines geringeren Volumens, pädiatrische Blutkulturflaschen verwendet.
Eine neue, schnelle Methode im Rahmen der Gelenkinfektionsdiagnostik ist der Nachweis der LeukozytenesteraseLeukozytenesterase. Diese Untersuchungsmethode steht bisweilen nur ausgewählten Zentren zur Verfügung und gehört bis auf Weiteres nicht zur Standarddiagnostik.
Ein weiteres Tool der schnellen Diagnosesicherung ist die Bestimmung des Alpha-DefensinsAlpha-Defensin (Synovasure PJI®, Fa. Zimmer) beim Verdacht einer Endoprotheseninfektion.
Trotz sorgsam durchgeführter Punktion und klinisch als auch inspektorisch (trüb, eitrig) hoch verdächtigen Befundes gelingt in einigen Fällen der Keimnachweis nicht. Dies hängt u. U. mit bereits erfolgenden Abwehrmechanismen (Phagozytose, Lyse durch segmentkernige Granulozyten) bzw. mit einer bereits durchgeführten antibiotischen Therapie zusammen. Differenzialdiagnostisch sollte letztlich auch immer an eine Tuberkulose gedacht werden.
Wird bei fehlendem Erregernachweis der vorgenannten Methoden, jedoch unter einem führenden klinischen Bild die Indikation zur Arthroskopie oder Arthrotomie gestellt, sollten hier mehrere Gewebestücke aus der Synovialis und der Umgebung einliegender Implantate zur weiteren mikrobiologischen Diagnostik entnommen werden. Mit einer zunächst durchgeführten „Trockenarthroskopie“, sprich vor Instillation der Spülflüssigkeit, die zu einem deutlichen Verdünnungseffekt führt, lässt sich in einer Vielzahl der Fälle ein Erregernachweis führen.

Mikrobiologie

KniegelenkinfektionenMikrobiologieDie klassischen, aber auch seltenen Erreger einer Kniegelenkinfektion wurden in Kap. 11.1.4 aufgeführt. Sowohl auf die adäquate Probenentnahme bei der Gelenkpunktion und bevorzugt bei einer Gewebegewinnung mittels „Trockenarthroskopie“, eine ausreichende Anzahl der Proben als auch auf additive Asservierungsmedien wurde in Kap. 11.2.2 eingegangen. Von großer Bedeutung für valide Untersuchungsergebnisse ist eine adäquate Aufbewahrung der Proben nach Entnahme. Diese sollten nicht über Stunden in der OP-Abteilung oder den Behandlungsräumen einer Ambulanz oder Praxis liegen bleiben. Wohlgemeint, aber absolut kontraproduktiv ist eine zwischenzeitliche Aufbewahrung im Kühlschrank oder gar im Wärmeschrank – ggf. noch übers Wochenende bei Entnahme am Freitagmittag. Ein möglichst zügiger und schonender Transport sowie eine adäquate Untersuchung im mikrobiologischen Labor sichern ein suffizientes Ergebnis.
Neben den klassischen Untersuchungsmedien erlangt die SonikationKniegelenkinfektionenSonikationSonikation eine zunehmende Bedeutung bei der Detektion von ImplantatinfektionenImplantatinfektionenSonikation, insbesondere der EndoprotheseninfektionenEndoprothesenInfektionsdiagnostik. Die Sensitivität eines Keimnachweises mittels Sonikation beträgt knapp 90 % und die Spezifität etwa 80 %. Der positive prädiktive Wert (PPW) wird mit unter 70 %, der negative prädiktive Wert (NPW) mit deutlich über 90 % angegeben. Das Untersuchungsergebnis hängt jedoch maßgeblich von der Behandlung der Präparate ab. Eine energetisch zu geringe Sonikation löst die zu detektierenden Erreger nicht adäquat von der Implantatoberfläche ab, eine energetisch zu hohe führt zu Keimelimination.
In Ausnahmefällen können Sonderanalysen wie die bakterielle 16 s-RNA-PCR oder Pilz-PCRPilz-PCR Hinweise für eine erregerassoziierte Endoprothesenproblematik geben.

Mikrobiologische Probenentnahme – offene Biopsien

KniegelenkinfektionenBiopsienBiopsieoffeneBiopsieInfektionenDie offene periprothetische Gewebeentnahme erhöht laut Fink et al. (2012) die diagnostische Sicherheit beim Verdacht auf einen chronischen Endoprotheseninfekt. In einem 2012 veröffentlichten Artikel zu logistischen Voraussetzungen und Probenentnahmen bei periprothetischen Infektionen wurden hier die Sensitivität mit 100 %, die Spezifität mit 98,1 % und die Gesamtgenauigkeit mit 98,6 % erfasst. Hingegen beträgt die Genauigkeit der reinen Punktion 89 % und ist somit knapp 10 % niedriger als die der Biopsie. Ein weiterer Vorteil ist die Möglichkeit der zusätzlichen histologischen Untersuchung, die in der Zusammenschau der Befunde die diagnostische Sicherheit erhöht. Deshalb sollte bei chronischen Infektionen bzw. „Low-Grade“-Infektionen bevorzugt eine offene Probenentnahme/Biopsie mit Gewinnung multipler repräsentativer Gewebestücke erfolgen.

Histologie

KniegelenkinfektionenHistologieDie feingewebliche Untersuchung multipler intraoperativ gewonnener Gewebestrukturen erlaubt mitunter den Hinweis auf ein Infektionsgeschehen. Betrachtet man nur diesen Bereich, so erlaubt gerade bei Kniefrüh- oder Spätinfektionen die Untersuchung der SynovialisSynovialiserkrankungenfeingewebliche Untersuchung eine differenzierte Aussage zu möglichen Stadien des Infektionsgeschehens.
Erfolgt die Untersuchung gar unter der pathologisch-anatomischen Sicht der Drajer-Klassifikation (Tab. 11.1), so erlaubt eine Knochenstanze der spongiösen kniegelenknahen Anteile von Femur oder Tibia im Stadium III den Nachweis einer Osteomyelitis als Zeichen einer Infektionsausbreitung über die rein anatomischen Gelenkgrenzen hinaus. Dieser histologische Befund ist dann wegweisend für die weitere Therapie.
Die histologische Untersuchung kann ferner den Nachweis weiterer intraartikulärer Veränderungen aus dem rheumatischen Formenkreis oder z. B. klassischer Kristallformationen bei einer GichtGicht erbringen.
In Zusammenschau mit den mikrobiologischen Untersuchungsbefunden, unterstützt durch die Erhebungen mittels Sonikation, erlangt die Beurteilung der Kniegelenkinfektionenperiprothetische Membranenperiprothetischen MembranenPeriprothetische MembranenMembranen, periprothetische zunehmende Bedeutung. Hier werden vier Typen unterschieden:
  • Typ I: Membran vom abriebinduzierten Typ

  • Typ II: Membran vom infektiösen Typ

  • Typ III: Membran vom Mischtyp (Kombination aus Typ I und II)

  • Typ IV: Membran vom Indifferenztyp

Die Befunddifferenzierung der Typ-II- und z. T. auch der Typ-III-Membranen erlaubt eine Aussage zur Ausprägung des Infektionsgeschehens im Sinne einer geringgradigen Infektion (Syn.: MinimalinfektionMinimalinfektion oder low grade infection) bis zur hochgradigen fulminanten Infektionsform. Bei einer Sensitivität von knapp 70 %, aber einer Spezifität und einem PPW von 100 % sowie einem NPW von knapp 90 % ist die Beurteilung der periprothetischen Membranen ein guter Indikator zum Nachweis oder Ausschluss einer periprothetischen Infektion.

Sonografie

KniegelenkinfektionenSonografieDie KniegelenksonografieKniegelenkSonografie erlaubt bei Infektionsprozessen die präzise Erfassung einer Ergussbildung, einer Verdickung der Kapsel sowie der Synovialis. Bei noch einliegenden Implantaten kann z. B. eine Flüssigkeitsansammlung im Plattenlager, im Bereich eines Bohrkanals oder in den benachbarten Weichteilen dargestellt werden. Im Rahmen dieser Untersuchung ist bei oft eingetretener Bewegungs- und Belastungsminderung der betroffenen Extremität eine Gefäßuntersuchung zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose sinnvoll und indiziert.

Nativradiologische Diagnostik und Computertomografie

KniegelenkinfektionenNativradiografieDie nativradiologische Diagnostik und die CT KniegelenkinfektionenCTzeigen bei akuten bzw. frühen postoperativen Infektionen mit oder ohne Implantate oft keine wegweisenden Veränderungen. Ausgenommen hiervon sind durch gasbildende Bakterien hervorgerufene röntgentransparente Areale. Eine Domäne der Nativradiografie, ergänzt durch ein Schnittbildverfahren, sind bereits fortgeschrittene gelenk(nahe) Veränderungen. Unregelmäßigkeiten der trabekulären Struktur mit Densitätsminderung der Knochenformation unterhalb der Knorpelflächen, der Nachweis von Osteolysen und Sequestern, einer Lockerung oder einem Ausbruch von Osteosynthesematerial bzw. Prothesen sind dringend verdächtig für infektionsbedingte Veränderungen. 3D-Rekonstruktionen sind hilfreich bei der Planung ausgedehnter Eingriffe.
Eine Besonderheit bildet die nahezu in Vergessenheit geratene FistulografieKniegelenkinfektionenFistulografieFistulografie. Bei Patienten mit einem Porus im kniegelenknahen Bereich reicht oft die retrograde Kontrastmittelfüllung. Insbesondere bei einliegenden Endoprothesen lässt sich hier eine sichere Befundbeurteilung innerhalb kürzester Zeit erreichen. Diese ist auch „absolut kostenextensiv“ und erlaubt, wenn die Prothese komplett von Kontrastmittel umschwommen ist und somit ein Empyem bzw. die Protheseninfektion sichert, unmittelbar die weitere therapeutische Planung (Abb. 11.4).

Positronenemissionstomografie-Computertomografie (PET-CT)

PET-CT (Positronenemissionstomografie-Computertomografie)Die 18Fluor-Desoxyglukose-Positronenemissionstomografie (18FDG-PET)Fluor-Desoxyglukose-Positronenemissionstomografie (18FDG-PET) in Kombination mit einem CT kann in komplexen Fällen eine additive Darstellung der tatsächlichen Ausbreitung des Infektionsgeschehens in Knochen, Weichteilen und Gelenken erlauben. Gerade bei der Planung ausgedehnter Resektionen an Femur oder Tibia mit noch einliegenden, Artefakte induzierenden Implantaten und hier einer eingeschränkten Abgrenzbarkeit kann das Verfahren bei der OP-Planung hilfreich sein. Mit einer relativ hohen Sensitivität und Spezifität von 82 %, bezogen auf infektiöse Knochen- und Weichteilprozesse, ist es bei einigen Fragestellungen der MRT mit einer Sensitivität und Spezifität von 43 % durchaus überlegen. Bei einer insgesamt geringen Verfügbarkeit bleibt es besonderen Indikationen vorbehalten.

Magnetresonanztomografie (MRT)

KniegelenkinfektionenMRTDie MRT-Diagnostik ist heutzutage das am besten etablierte und allgemein am ehesten verfügbare Verfahren zur Darstellung akuter und chronischer Gelenk-, Knochen- und Weichteilinfektionen. Differenzierte Sequenzen erlauben unter gleichzeitiger Verwendung von Kontrastmitteln eine sichere und präzise Darstellung von weichteiligen und knöchernen Veränderungen (Abb. 11.5).

Diagnostischer Hinweis

Eine MRT ist nicht das erste diagnostische Mittel. Sie ersetzt nicht die klinische, laborchemische, nativradiologische sowie mikrobiologische Untersuchung.

Bei älteren, chronischen Prozessen kann eine zunehmende Fibrosierung bzw. Sklerosierung des Gewebes eine gute Abgrenzung zu nichtinfektiös veränderten Arealen bieten. Bei einer Infekt-Reexazerbation, insbesondere einer chronischen OsteomyelitisOsteomyelitischronische, ähnelt die Darstellung der eines akuten Infekts. Differenzialdiagnostische Probleme ergeben sich gelegentlich bei Kontrolluntersuchungen nach radikaler Sequesterektomie, Entfernungen von Implantaten oder Prothesen und insbesondere nach Aufbohrungen des femoralen oder tibialen Markraums. Durch die mechanische Affektion des Knochens kommt es zu einem zusätzlichen umschriebenen Ödem, das gelegentlich schwer gegenüber dem rein infektionsbedingten Knochenödem zu differenzieren ist. Nach einer Markraumaufbohrung wird der entstandene Hohlraum häufig vom Operateur mit lokalen Antibiotikaträgern (AB-Träger) gefüllt, ferner bildet sich in den verbliebenen Hohlraumanteilen rasch ein Hämatom. Hier entsteht ein MRT-Bild, das über Wochen und Monate dem des Ursprungsbefunds einer MarkraumphlegmoneMarkraumphlegmone ähnelt bis gleicht und die rein bildmorphologische Differenzierung einer möglichen Infektpersistenz erschwert. Nichtresorbierbare AB-Träger, z. B. Antibiotikumketten, erschweren vielfach aufgrund der Artefakte durch den Zentraldraht die differenzierte Beurteilung. Deshalb sollte der Behandler bereits im Rahmen der Operation an eine Folgediagnostik denken und Materialien verwenden, die die Aussagekraft der MRT bei Verlaufsuntersuchungen nicht mindern.
Trotz einer guten Verfügbarkeit der MRT gibt es wiederholt längere Wartezeiten bis zur eigentlichen Durchführung der Untersuchung. Bei akuten Infektionen gehört Zeitgewinn jedoch zu den wesentlichen Faktoren einer erfolgreichen Behandlung.

Die Wartezeit bis zur Durchführung einer MRT darf den Beginn der therapeutischen Maßnahmen nicht verzögern. Ein Gelenkinfekt, eine frühpostoperative Infektion bzw. eine akute Infekt-Reexazerbation sind ein Notfall!

Szintigrafie

KniegelenkinfektionenSzintigrafieDie Szintigrafie, oft nur als Screeningmethode benutzt, soll im Rahmen der Differenzialdiagnostik einer Endoprothesenlockerung vielfach die Frage einer aseptischen oder septischen Problematik beantworten. Neben der klassischen Drei-Phasen-Szintigrafie mit einem PPW von 50–70 % und einem NPW von fast 100 % bietet im Rahmen der spezifischen EntzündungsdiagnostikEntzündungsdiagnostik die ImmunentzündungsszintigrafieImmunentzündungsszintigrafie mit 99mTc-markierten 99mTc-Anti-Granulozyten-Antikörpern (Behring-Werke, 250/183, Scintimun®, Granulocyte) mit einem PPW von fast 90 % ein gutes Mittel zur spezifischen Entzündungsdetektion und -lokalisation. Die Empfindlichkeit der Diagnostik beruht in der Chemotaxis neutrophiler Granulozyten, die in aseptischen Gebieten faktisch nicht vorhanden und in septischen Gebieten ausgeprägt ist. Problematisch sind auch hier die Minimal- oder Low-Grade-Infektionen, bei denen auch die Szintigrafie keine eindeutige Aussage zum anzunehmenden Infektionsgeschehen erlaubt.

Differenzialdiagnosen

KniegelenkinfektionenDifferenzialdiagnostikDie klassischen Entzündungszeichen wie Rötung, Schwellung und Schmerz mit damit verbundener Einschränkung der Beweglichkeit werden auch bei anderen Erkrankungen der Gelenke oder ihrer Umgebung gesehen. So führen erhebliche degenerative Veränderungen im Sinne aktivierter Arthritiden zu wiederholten Reizergüssen, Schmerzen, Kapselverdickungen, Bewegungsstörungen und gelegentlich lokalen Rötungen, die wie ein Gelenkinfekt imponieren. Auch eine rheumatoide Arthritis, eine Polyarthritis, reaktive ArthritidenArthritisreaktive im Rahmen systemischer Inflammationen oder eine GichtGicht (Gonagra) weisen eine sehr ähnliche Symptomatik auf. Differenziert werden müssen ferner lokal umschriebene phlegmonöse Veränderungen nach Integumentläsionen, Insektenstichen, Hochdruckverletzungen oder bei einer gleichzeitig bestehenden Bursitis praepatellarisBursitispraepatellaris. Auch fortgeleitete Infektionen (z. B. aus dem Hüftgelenk) oder eine tiefe Beinvenenthrombose sollten immer in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einfließen.

Eine Untersuchung der Nachbargelenke ist stets erforderlich!

Folgen der Erkrankung

KniegelenkinfektionenFolgenNach einem Bakterieneintritt ins Kniegelenk kommt es rasch zu einer Keimvermehrung. Erregerabhängig findet bereits 30 min nach Inkorporation von Bakterien eine Biofilmbildung auf Fremdkörperoberflächen statt. Eine reaktive HyperämieHyperämie, reaktiveReaktive Hyperämie folgt. Eine vermehrte Ansammlung von Fibrin und weiteren intraartikulären Proteinen führt zur Bindung bakterieller Rezeptoren an Oberflächen und Zellen. Unter einer rasanten Vermehrung der Erreger und zunehmender Freisetzung von Zytotoxinen, einem jedoch gleichzeitigen vermehrten Eintreten von Abwehrzellen ins Kniegelenk unter der vorgenannten reaktiven Hyperämie werden weitere Signalkaskaden der Immunantwort aktiviert. Multiple Mediatoren wie Zytokine oder proteolytische Enzyme werden durch die Erreger freigesetzt, dem entgegen werden aus Leukozyten bereits 1 Tag (24 h) nach Infektionsbeginn lysosomale Enzyme freigesetzt, die zur Destruktion des KnorpelsKnorpelpathologienInfektionen führenKniegelenkinfektionenKnorpeldestruktion. Gleichzeitig manifestieren sich sowohl klinisch als auch laborchemisch Zeichen einer Kniegelenkinfektion. Unter einem weiteren Fortschreiten des Prozesses wird der hyaline Knorpel ab dem 2. Tag zunehmend geschädigt. Nach etwa 7–10 Tagen sind die Knorpelzerstörungen irreversibel.
Begleitend kommt es ab dem 2.–3. Tag nach Infektionsbeginn zu einer Hypertrophie der SynoviaSynoviahypertrophie. Wird der Prozess nicht unterbrochen, kommt es zu Pannusbildung und einer weiteren Gelenkzerstörung. Abhängig von der Erregervirulenz, der Immunantwort, dem Beginn einer kalkulierten Antibiose, vor allem jedoch dem Unterlassen einer chirurgischen Intervention sind gut 2 Wochen nach Infektionsbeginn ein Kapseldurchbruch oder ein Eindringen der Erreger in die knorpelnahen spongiösen Schichten mit Ausbildung einer Osteomyelitis möglich. Unter einer weiteren Zerstörung des Gelenks kommt es zu einer zunehmenden Bewegungseinschränkung unter Pannus- und Narbenbildung bis zur AnkyloseAnkylose (Abb. 11.6).

Operative Behandlung

Operative Infektsanierung/Technik

Kniegelenkinfektionenoperative TherapieKniegelenkinfektionenInfektsanierungDas vorbeschriebene rasche Voranschreiten von Veränderungen bei einem akuten Kniegelenkinfekt bedarf einer entschlossenen und insbesondere zeitnahen Therapie. Gleiches gilt für kniegelenknahe Infektionen mit der Gefahr eines Infektionsübertritts auf den Kniebinnenraum. Ein Implantatinfekt, sei es als Schrauben- oder Plattenlagerinfekt, der Infekt eines retrograden Femur- oder eines antegraden Tibiamarknagels, Infekte von Ankern oder Krampen, Interferenzschrauben, eines Bandersatzes mit resorbierbarer und vor allem nicht resorbierbarer Fadenaugmentierung bzw. weiterer kniegelenknaher Implantate erfordern ein differenziertes Vorgehen. Beim Verdacht auf einen Knieendoprothesen-Frühinfekt ist beim Versuch eines Prothesenerhalts ein umgehender Therapiebeginn unabdingbar. Bei chronischen Infektionen ist ein Implantatausbau regelhaft vonnöten. Ein einzeitiger und vielfach eher zweizeitiger Prothesenwechsel folgt bei Nachweis einer Infektberuhigung. Die Anlage einer stabilen Fistel hat am Kniegelenk Seltenheitswert und ist Ausnahmefällen vorbehalten.
Die Maßnahmen der septischen Gelenkchirurgie übertreffen oft das übliche Ausmaß an Invasivität und Radikalität. Der Patient sollte ausführlich und intensiv über folgende Aspekte aufgeklärt werdenKniegelenkinfektionenAufklärung des Patienten:
  • den Verdacht bzw. die bewiesene Erkrankung und deren Folgen;

  • die mögliche Notwendigkeit von Rearthroskopien oder eines Etappendébridements;

  • das potenzielle Auftreten passagerer, aber auch dauerhafter funktioneller Einschränkungen, insbesondere bei einer Affektion des Streckapparats, die trotz aller Bemühung einer funktionserhaltenden Behandlungsstrategie in eine Knieversteifung münden können;

  • die Wahrscheinlichkeit einer längeren, z. T. einige Wochen oder gar Monate betragenden Therapie.

Praxistipp

Eine ausführliche Aufklärung behebt oft Missverständnisse und Ängste. Eine vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Patient und Behandler ist gerade bei der Behandlung von Komplikationen unabdingbar.

Die Therapie septischer KomplikationenKniegelenkinfektionenseptische Komplikationen erfolgt vielfach in einem nicht unerheblichen Spannungsfeld zwischen Patient und Behandler, zumal eine septische Komplikation oft als therapeutisches Versagen mit der Suche „nach dem Schuldigen“ gesehen wird. Ein durchdachtes Behandlungsregime und die unmissverständliche Kommunikation der anstehenden Behandlungsschritte sind sehr wichtig. Die Behandlung in einem spezialisierten Zentrum vereinfacht vielfach das Vorgehen und macht die Akzeptanz gegenüber anderen, ausgedehnteren Maßnahmen einfacher. Ein solcher Schritt des Erstbehandlers wird von vielen Patienten nicht als „Schuldeingeständnis“, sondern eher als Stärke gesehen, die komplexe Behandlung durch eine andere Klinik fortsetzen zu lassen.

Operationszugänge

Arthroskopisches Vorgehen
Kniegelenkinfektionenarthroskopische OPDas standardisierte arthroskopische Vorgehen beim Verdacht auf eine Kniegelenkinfektion erlaubt in sehr vielen Fällen die Sicherung der Diagnose durch die Gewinnung von Probenmaterial und schließt beim klinischen Aspekt einer Infektion unmittelbar die Therapie an.
Arthroskopischer Zugang
KniegelenkinfektionenZugang, arthroskopischerKniegelenkinfektionenoperative TherapieZugängeKniegelenkinfektionenarthroskopische OPZugängeDie minimalinvasive arthroskopische Operation beginnt mit Anlage eines anterolateralen und anteromedialen Portals. Je nach Ausprägung des Befunds und Erreichbarkeit der einzelnen Kompartimente sind additive Zugänge z. B. im kranialen Anteil der Recessus üblich. Zum Erreichen des dorsalen Kompartiments ist ein mediodorsaler Zugang zu wählen.

Bedacht werden sollte, dass bei höhergradigen Erkrankungsstadien das arthroskopische Vorgehen auch in der Hand des sehr routinierten Operateurs an seine Grenzen stößt.

Bei der arthroskopischen Beurteilung der Ausprägung einer Infektion des Kniebinnenraums kommt am häufigsten die Klassifikation nach Gächter zur Anwendung (Tab. 11.2).
Kniegelenkinfektionenarthroskopische OPDurchführungNach Anlage eines lateralen Standardportals erfolgt klassischerweise das Einführen des Trokars samt Hülse. KniegelenkinfektionenErgussbildungBei Vorliegen eines ErgussesKniegelenkerguss wird die Ergussflüssigkeit aufgefangen und beurteilt. Bereits der erste Eindruck erlaubt einen Hinweis auf das intraartikuläre Geschehen. Bei einem trüben, flockigen oder gar rahmig-eitrigen Erguss ist die Wahrscheinlichkeit einer Infektion sehr hoch. Die asservierte Flüssigkeit sollte analog zu den in Kap. 11.2.2 beschriebenen Vorgehensweisen behandelt werden. Zur Optimierung der mikrobiologischen Untersuchungsergebnisse wird die Gewinnung von synovialen Gewebeproben im Rahmen einer „Trockenarthroskopie“ empfohlen.
Nach Ablassen der Ergussflüssigkeit erfolgen das Einführen der Optik und eine primäre Orientierung. Durch das zweite mediale Standardportal werden nun repräsentative Gewebestücke aus multiplen Kniegelenkregionen entnommen und möglichst bis zu fünf mikrobiologische Präparateröhrchen hiermit befüllt. Erst danach wird die arthroskopische SpülflüssigkeitKniegelenkinfektionenLavage eingebracht und die Arthroskopie in der individuellen Art des Operateurs fortgesetzt. Die Wahrscheinlichkeit „falsch negativer“ Ergebnisse kann durch Vermeidung eines Verdünnungs- bzw. Auswascheffekts deutlich gesenkt werden. Je nach Ausprägung des Infektionsgeschehens erfolgt eine arthroskopische Lavage mit etwa 10 l Flüssigkeit.
Die Notwendigkeit einer SynovialektomieSynovialektomieKniegelenkinfektionKniegelenkinfektionenSynovialektomie wird zunehmend kontrovers diskutiert. Zweifelsohne ist eine solche im Stadium I nach Gächter nicht indiziert. Das Vorhandensein einer intakten Synovialis zur Durchführung einer effizienten systemischen antibiotischen Therapie ist, die Gächter-Stadien I und II betreffend, grundlegend richtig. Im Stadium III mit Zottenbildung, Kammerung und einer zunehmenden Verdickung der Synovialis bis zu ≥ 1 cm und einer hier gleichzeitig entstehenden Perfusions- und Permeationsbarriere der systemischen Antibiose unter einem gleichzeitig zunehmend asservierenden Charakter der Synovialis auf Krankheitserreger ist die Synovialektomie unabdingbar.
Uneinigkeit besteht über die Anzahl und zeitliche Abfolge möglicher Etappendébridements, die intraartikuläre Applikation von Antibiotikaträgern und den Zeitpunkt des Übergangs zum offenen Vorgehen. Studiendaten sind rar, Konsensusergebnisse nicht vorhanden. Eine Vielzahl von Behandlern führt in den Gächter-Stadien I und II nach der initialen Arthroskopie maximal zwei Revisionseingriffe im Abstand von 2 Tagen durch.

Praxistipp

2-2-2-Regel

Zwei-zwei-zwei-RegelKniegelenkinfektionenarthroskopische OP2-2-2-RegelMaximal 2 Revisionen, im 2-Tages-Abstand bis zum Gächter-Stadium 2.
Führend bei der Beurteilung sind der intraoperative Befund, die Entwicklung der Laborwerte und das mikrobiologische Ergebnis, das vielfach frühestens zum Zeitpunkt der zweiten Revision vorliegtKniegelenkinfektionenarthroskopische OPRevisionen, Anzahl. Lässt sich arthroskopisch keine Infektberuhigung herbeiführen, wird im Rahmen des dritten Revisionseingriffs auf ein offenes Verfahren umgestiegen. Bei einem Stadium III nach Gächter wird von den meisten Behandlern ein (1) arthroskopischer Sanierungsversuch mit totaler arthroskopischer Synovialektomie unternommen. Bei Infektpersistenz erfolgt im Rahmen des ersten Revisionseingriffs der Wechsel auf ein offenes Verfahren. Das Gächter-Stadium IV ist dem unmittelbar offenen Vorgehen vorbehalten.

Lavagieren mit Desinfektionsmitteln ist uneingeschränkt obsolet, da diese zu schwersten Knorpelschäden führen können.

Kniegelenkinfektionenarthroskopische OPAntibiotikaträgerDie intraartikuläre Applikation von Antibiotikaträgern, die zu keinerlei mechanischen oder toxischen Knorpelschäden führen, ist unter dem Gesichtspunkt einer synergistischen Wirkung mit der systemischen Antibiotikatherapie sinnvoll.
Offenes Vorgehen (Arthrotomie)
KniegelenkinfektionenArthrotomieKniegelenkinfektionenoffene OPNachdem die zweifelsohne vielfach effizienten Möglichkeiten der Arthroskopie ausgeschöpft worden sind, bleibt bei der Beherrschung bzw. Sanierung arthroskopisch therapierefraktärer Kniegelenkinfektionen einzig die Arthrotomie. Sie kann befundabhängig als klassische mediale oder als bilaterale Arthrotomie durchgeführt werden (Abb. 11.7; Tab. 11.3). In einigen Fällen ist die additive mediodorsale Arthrotomie erforderlich. Stets ist eine alle betroffenen Kompartimente umfassende radikale Synovialektomie unter Ausräumung der Notch und der Möglichkeit der Auflösung dorsalseitiger Adhäsionen zur Verbesserung einer regelhaft vSynovialektomieradikaleorliegenden Streckhemmung durchzuführen.
Neben einer initial rein intraartikulären Behandlung bietet die mediale Arthrotomie einen Zugang zu möglichen Etappendébridements und weiterenArthrotomiemediale Folgeeingriffen. Bei ausgeprägten, lange bestehenden Infektionszuständen sind gelegentlich Gelenkflächen(teil)resektionen zur Infektberuhigung und nachfolgenden endoprothetischen Versorgung bzw. in seltenen Fällen zur Arthrodeseneinstellung erforderlich.
Bilaterale Arthrotomie
ArthrotomiebilateraleDie bilaterale Arthrotomie erlaubt einen relativ minimalinvasiven Zugang zum Kniegelenk. Dennoch bietet sie eine sehr gute Übersicht und eine hervorragende Möglichkeit zum radikalen Vorgehen. Als einziger Nachteil ist der fehlende Zugang zur Notch zu nennen (Abb. 11.8), die im Rahmen der vorausgehenden Arthroskopie radikal debridiert werden muss. Eine sorgsame Rekonstruktion der Retinacula samt darin enthaltener Bandsysteme (wie dem MPFL) sichert eine regelrechte Führung der Patella in der postoperativen Phase. Der Hauptanteil des Streckapparats wird als solches gar nicht tangiert und erlaubt postoperativ eine rasche physiotherapeutische Nachbehandlung.
ArthrotomiebilateraleDie praktische Durchführung umfasst ca. 5 cm lange bogenförmig verlaufende Inzisionen an der medialen und lateralen Patellaseite. Die Arthroskopiezugänge können je nach Lage und Richtung einbezogen werden. Besonders im distalen Anteil ist auf einen Mindestabstand der Inzisionen von 4,5–5 cm zu achten, um lokale Durchblutungsstörungen mit daraus möglicherweise resultierenden Wundheilungsstörungen und lokalen Nekrosebildungen zu verhindern.
Synovialektomiebilaterale ArthrotomieNach Durchtrennung von Kutis und Subkutis erfolgt eine sorgsame Blutstillung, vor allem im Gebiet einer deutlichen infektionsbedingten Hyperämie. Nach Bildung einer Verschiebeschicht werden die Retinakula samt Kapsel und Synovialis inzidiert. Auch bei diesem Operationsschritt entstehen lokale Blutungen aus den Inzisionsschichten, die einer subtilen Blutstillung bedürfen. Nach Ausnutzung der vorgegebenen Inzisionsweite stellen sich in fortgeschrittenen Infektionsstadien oder bei einem fulminanten Verlauf die Gewebeschichten deutlich abgrenzbar dar.
Die erheblich verdickte, oft gräulich-livide anmutende Synovialis imponiert leicht gewellt in ihrer Abgrenzung zu den kapsulären Strukturen. Einer stereotypen Systematik der Synovialektomie entsprechend der Anatomie (Abb. 11.9) folgend beginnt diese stets außenseitig. Nach einem initialen Präparieren mittels feiner Präparierschere wird eine lateralseitige Schicht dargestellt, die sich sehr oft, mit einer Kocher-Klemme gefasst, nachfolgend bis zur kaudalen Umschlagfalte stumpf präparieren lässt. Hiernach wird der knochennahe synoviale Überzug präpariert. Zentral suprakondylär sowie am Übergang zum Knorpel der femoralen Kondylen wird die Synovialis mit einem Messer inzidiert und hiernach schrittweise mit einem scharfen Raspatorium und scharfen Löffeln möglichst en bloc präpariert.
Es ist darauf zu achten, dass das Periost erhalten bleibt. Eine rinnenförmige Vertiefung am Übergang zur Knorpelfläche wird subtil mit einem feinen Luer und feinen scharfen Löffeln debridiert.
ArthrotomiebilateraleSynovialektomiebilaterale ArthrotomieDurchführungUnter einer schrittweisen Flexion des Kniegelenks können auch die dorsal gelegenen Anteile erreicht werden. Nun können die beiden synovialen Anteile knapp unterhalb ihres Umschlags mit einer Präparierschere abgelöst werden. Eine sehr dünne Kapsel kann im Bereich des kranialen Recessus verletzt oder partiell mitreseziert werden, was unter der Forderung einer ausreichenden Radikalität in manchen Fällen unumgänglich ist. Beim kaudalseitigen Absetzen ist darauf zu achten, dass der Aufhängeapparat der Menisken nicht verletzt wird. Stereotyp wird die Synovialektomie innenseitig durchgeführt.
Nun verbleiben noch die ventralen, streckseitigen Anteile. Auch hier beginnt die Präparation lateralseitig. Am verbliebenen Rand zur Patella hin wird die Synovialis von den streckseitigen kapsulären Strukturen separiert. Die Präparation erfolgt zunächst bis zur lateralen Patellabegrenzung. Die Patella wird hierbei nach medial eleviert. Von dort aus erfolgt die Präparation zunächst weiter nach kranial, sodass Fasern der Quadrizepssehne durchschimmern, und dieser Schicht folgend dann weiter bis zum Umschlag des kranialen Recessus und hier bis an die Grenze der bereits mobilisierten bzw. abgelösten Synovialis in der Umschlagfalte zum Femur hin. Soweit einsehbar, kann und soll die Synovialis möglichst bis zur Gegenseite medial abgelöst werden, um hier die kraniale peripatellare Präparation abzuschließen.
Im weiteren Zuge wird die Synovialektomie im Bereich der kaudalen Patellazirkumferenz und insbesondere im Bereich des Hoffa-Fettkörpers fortgeführt, hier knapp bis zum tibialen Kapselansatz. Auch hier erfolgt die Präparation so weit wie möglich bis zur Gegenseite. Stereotypes Vorgehen erfolgt von medial her, bis die korrespondierenden Schichten dargestellt und – nach einem Absetzen kapselnah kaudal, ohne Läsion des Lig. transversum genus, und nach vollständiger Ablösung kranial im Bereich des Umschlags zum Femur – die ventralen synovialen Anteile gleichfalls en bloc reseziert werden können.
Wie bereits für den femoralen Knorpelübergang beschrieben, wird auch hier eine rinnenförmige Vertiefung zur Patellaberandung hin mit einem kleinen Luer und kleinen scharfen Löffeln so subtil präpariert, dass keine sichtbaren synovialen Anteile mehr verbleiben.
Aus den ektomierten synovialen Anteilen werden stets multiple repräsentative Anteile zur mikrobiologischen Untersuchung und das vollständige restliche Gewebe zur histologischen Untersuchung eingesandt. In den meisten Fällen ist mittels dieser Maßnahme samt der Applikation lokaler Antibiotikaträger und einer systemischen Antibiose eine Infektberuhigung zu erreichen.
Mediale Arthrotomie
ArthrotomiemedialeDie mediale Arthrotomie gilt bei der Behandlung von Infektions- oder Postinfektionszuständen als „Universalzugang“ zum Kniegelenk. Sie erlaubt den Zugang zu allen ventralen Kompartimenten und auch zur Notch.
Zunächst erfolgt ein medianer Längshautschnitt über dem ventralen Kniegelenk. Nach medialer Umschneidung der Patella wird diese nach lateral gehalten, was sich bei fortgeschrittenen Infektionszuständen oft schwierig gestaltet. Eine Tuberositasosteotomie ist bei einem fortgeschrittenen Infektionszustand des Kniegelenks möglichst zu vermeiden. Nur bei sicher geplanter Arthrodeseneinstellung ist eine Streckapparataffektion hinzunehmen. Die vielfach erheblich verdickte gräuliche Synovialis imponiert, wie vorbeschrieben, leicht gewellt in ihrer Abgrenzung zu den kapsulären Strukturen.
Die SynovialektomieSynovialektomiemediale Arthrotomie beginnt hier zugangs- und praktikabilitätsbedingt innenseitig (Abb. 11.10). Einerseits wird die Synovialis von den medialseitigen kapsulären Strukturen separiert, andererseits erfolgt ein subtiles Lösen von der femoralen Oberfläche, scharf an der Knorpelbegrenzung bis zum dorsalen Umschlag. Nachfolgend wird die Synovialektomie sowohl peripatellar als auch schrittweise im Bereich der Quadrizeps- und Patellarsehne sowie des Hoffa-Fettkörpers fortgesetzt. Unter zunehmender Mobilisation der Patella und der Möglichkeit einer immer weiteren Lateralisation wird die Synovialis auch femoral präpariert und möglichst en bloc am lateralen Umschlag abgesetzt.
Der nun deutlich mobilere medialisierte Streckapparat samt Patella erlaubt den Zugang zur Notch. Die Synovialis wird knorpelnah inzidiert und schrittweise auch von den Kreuzbändern separiert. In den meisten Fällen ist mit dieser Maßnahme samt der Applikation lokaler Antibiotikaträger sowie einer systemischen Antibiose eine Infektberuhigung zu erreichen.
Posteromedialer Zugang
Kniegelenkinfektionenoperative TherapieZugängeArthrotomieposteromedialeIn einigen Fällen ist die additive posteromediale Arthrotomie (Abb. 11.11) erforderlich. Auch wenn die synoviale Fläche des dorsalen Kompartiments deutlich geringer ist als ventral und die sichtbaren infektiösen Veränderungen der Synovialis meist geringer ausgeprägt sind als in den übrigen Kompartimenten, bestehen hier bei fortgeschrittenen Infektionszuständen gleichfalls deutliche Veränderungen und bei vorliegender Beugeschonhaltung die rasche Neigung zur Ausbildung von dorsalen Adhäsionen, die ein Streckdefizit zur Folge haben. Die Detektion des Zugangs kann inspektorisch und palpatorisch vereinfacht werden, indem z. B. ein Elevatorium medial an der femoralen Kondyle nach dorsal geführt wird und hier eine tastbare Begrenzung des dorsalen Raums aufzeigt. Diese entspricht der posteromedialen Tibiakante, entlang deren die Hautinzision an der Tibia- und Femurkondylenhinterkante parallel zum Hinterrand des Innenbandes erfolgt (Abb. 11.11).
Stereotyp zum ventralen Vorgehen werden hier die Kapsel und Synovialis eröffnet. Nach kombiniert stumpfem und scharfem Lösen von Adhäsionen ist ein suffizienter Zugang bis zur Lateralseite möglich. Hiernach erfolgt das sukzessive Exstirpieren der Synovialis. Nach Abschluss der Synovialektomie wird auch hier ein Antibiotikumträger eingebracht.

Offene Infektsanierung bei Knie-TEP

Infektsanierung, offenebei Knie-TEPPeriprothetische InfektionenKniegelenkinfektionenperiprothetischePeriprothetische InfektionenHäufigkeit im Bereich des Kniegelenks treten laut aktuellen Registerdaten bei der elektiven Primärimplantation mit einer Häufigkeit von mehr als 2 % auf. Bei Implantationen aufgrund posttraumatischer Arthritiden oder bei der Revisionsendoprothetik sind die Infektionszahlen ungleich höher und werden mit einer Häufigkeit von bis zu 20 % angegeben. Als RisikofaktorenPeriprothetische InfektionenRisikofaktoren gelten mitunter ein BMI > 30, Diabetes mellitus, Hypertonie, eine Steroidtherapie, kniegelenknahe Frakturen, posttraumatische Arthrose, rheumatoide Arthritis, männliches Geschlecht, Harnwegsinfektionen, bilaterale Operationen, Alter > 65 Jahre u. v. m. Der Kontaminationsweg ist vielfach direkt, seltener hämatogen oder lymphogen.
Die periprothetischen InfektionenPeriprothetische Infektionenfrühe werden in Früh- und SpätinfektePeriprothetische Infektionenspäte unterteilt. Die zeitliche Definition der jeweiligen Gruppe ist in der Literatur sehr heterogen und umfasst für die Frühinfekte eine zeitliche Begrenzung von 1 Woche bis zu 3 Monaten. Daraus resultiert die zeitliche Definition der Spätinfekte mit den Angaben von: länger als 1 Woche bis über den 3. Monat nach Infektionsbeginn. Einige Autoren geben die Spätinfektion bis zu einem zeitlichen Rahmen von über 24 Monaten an (Borens-KlassifikationPeriprothetische InfektionenBorens-KlassifikationBorens-Klassifikation, periprothetische Infektionen).
Auch die Therapie der periprothetischen InfektionenPeriprothetische InfektionenTherapie ist nach wie vor sehr unterschiedlich. Trotz wiederholter Konsensussitzungen gibt es keinen einheitlichen oder gar anerkannten Behandlungsalgorithmus. Eine zunehmende Kenntnis von Eigenschaften und Verhalten von Mikroorganismen auf Implantatoberflächen, insbesondere der Biofilmbildung, aber auch von Oberflächeneigenschaften und möglichen Einflüssen von Gleitpaarungen in Bezug auf eine höhere Inzidenz der Ausbildung einer periprothetischen Infektion sowie letztlich die Kenntnis von Grundlagen der Mikrobiologie samt Schwächung der Immunantwort durch das Vorhandensein großer Implantate, Resistenzentwicklung, Chronifizierung durch small colony variants (SCV) oder bakteriellen persister cells und vielen weiteren Abwehrmechanismen machen die Komplexität septischer Erkrankungsbilder aus. Auch die Ursache möglicher Prothesenlockerungen wird wiederholt unter dem Aspekt bestehender Low-Grade-Infektionen diskutiert. Aufgrund der Mannigfaltigkeit von Meinungen, therapeutischen Optionen und Nachbehandlungsverfahren ist es unabdingbar, ein Konzept und einen Behandlungsalgorithmus zu entwickeln, der einen Großteil der vorgenannten Aspekte berücksichtigt.
Klassifikationen können eine Hilfe bei der Erfassung, Beurteilung und Konzeptionierung des therapeutischen Vorgehens sein. Zu den am häufigsten verwendeten gehört die AAOS-Klassifikation der American Academy of Orthopaedic Surgeons, die vier Typen unterscheidet (Tab. 11.4). Periprothetische InfektionenAAOS-Klassifikation
Die Infektklassifikation nach Borens et al. (2015) umfasst die Zeit, multiple Entscheidungskriterien samt letztlich daraus resultierender Therapie (Tab. 11.5).
Ebenfalls weitverbreitet ist die Klassifikation nach McPherson (Tab. 11.6). Sie definiert sowohl die Zeit als auch systemische und lokale Faktoren (Tab. 11.7).
Periprothetische InfektionenfrühePeriprothetische InfektionenDiagnostikGerade bei einem Prothesenfrühinfekt ist die sichere Diagnose innerhalb der ersten Tage nach Implantation erschwert. Eine lokale Reaktion auf operationsbedingte Gewebeaffektionen, ein stets vorhandener Anstieg von Entzündungsparametern, Wund- und Bewegungsschmerzen und eine mehr oder weniger ausgeprägte Wundsekretion sind bei der Beurteilung eines „noch normalen“ oder bereits pathologischen Verlaufs vielfach problematisch. Ungleich problematischer gestaltet sich die Einschätzung bei hämatogenen Infektionen bereits seit Jahren einliegender Implantate. Aus diesem Grund wird der Behandlungsalgorithmus zur Detektion und Therapie einer Frühinfektion explizit mit dem Namen eines Verdachts bezeichnet. Als Festlegung eines periprothetischen Frühinfekts wird hier ein Zeitraum von maximal 3 Wochen ab Symptombeginn angenommen. Hierbei erfolgt die Definition des Zeitraums ab Symptombeginn bis zum 7. Tag als „wirklicher“ Frühinfekt und folglich des Zeitraums der 2. und 3. Woche (8.–21. Tag) als „verzögerter Frühinfekt“Periprothetische Infektionenverzögerte frühe (klinisch subakut). Ein Infektionsgeschehen, das länger als 3 Wochen besteht, wird als Spätinfekt Periprothetische Infektionenspätebezeichnet und entsprechend behandelt.
Periprothetische InfektionenTherapiemodalitätenDer nachfolgende Algorithmus zeigt die potenziellen Behandlungsmodalitäten beim Verdacht auf einen periprothetischen Frühinfekt des Kniegelenks (Abb. 11.12). In Abhängigkeit von der Festigkeit der Komponenten erfolgt im Rahmen der ersten Exploration eine Synovialektomie mit Gewinnung multipler Gewebeanteile aus den Kniekompartimenten sowie zwingend aus den femoralen und tibialen Interfacebereichen. Bei stabilem Implantat werden die mobilen Komponenten getauscht. Befundabhängig erfolgt die Durchführung einer Jet-Lavage mit anschließender Applikation resorbierbarer Antibiotikumträger. Eine Schädigung der Prothesenoberfläche ist auf jeden Fall zu vermeiden.
Beim Hinweis auf eine Komponentenlockerung wird die Prothese ausgebaut, und in Unkenntnis des mikrobiologischen Befunds wird zunächst unter dem Verdacht der Infektion ein Spacer oder fester Antibiotikumträger (z. B. PMMA-Ketten) eingebracht. Eine additive äußere Stabilisierung mittels einer konfektionierten Orthese ist stets geboten. Im Zuge der weiteren Behandlung ist neben dem reinen mikrobiologischen Ergebnis, das durch falsch negative Ergebnisse oder Kontaminationen beeinflusst werden kann, die Zusammenschau weiterer klinischer, laborchemischer und radiologischer Befunde von Bedeutung.
Beim klinisch begründeten Verdacht auf einen chronischen Endoprotheseninfekt, bei einer Implantatlockerung (Abb. 11.13), unzweifelhaft bei einem bereits mittels Punktion oder besser noch im Rahmen einer Revision mit Gewebeentnahme ermittelten Erreger oder gar einem partiell freiliegenden Implantat („Spiegelphänomen“) ist ein Prothesenausbau zur Infektberuhigung und geplanten Weichteilrekonstruktion obligat. Der Algorithmus zum Verdacht auf einen chronischen Protheseninfekt zeigt potenzielle Möglichkeiten der Behandlung (Abb. 11.14).
Ausnahmen bestehen bei multimorbiden Patienten, die durch einen erneuten Eingriff faktisch vital bedroht würden, oder bei Patienten, die weitere operative Maßnahmen ablehnen. In allen anderen Fällen mit einem positiven Keimnachweis, der dem klinischen Befund reell entspricht, einem adäquaten histologischen Befund und einer radiologisch verifizierten oder gar manifesten Implantatlockerung ist die Prothesenentfernung samt totaler Synovialektomie, Resektion aller periartikulären, den Infekt unterhaltenden Ossifikationen sowie einer weiteren ossären Nachresektion an Femur, Tibia und Patella bis zum Erreichen makroskopisch unauffälliger knöcherner Strukturen erforderlich. Ist initial auch eine ausgedehntere Resektion für den Patienten und den Operateur herausfordernd, so ermöglicht diese die Option einer Infektberuhigung und nachfolgend einer Prothesenreimplantation oder bei Streckapparatverlust einer Distanzarthrodeseneinstellung mit Erhalt der Extremität.
Die einzelnen operativen Schritte, die Entscheidungsfindung über einen ein- oder zweizeitigen Prothesenwechsel, eine Arthrodeseneinstellung oder gar ablative Therapie richten sich letztlich nach den vorliegenden Befunden und dem Urteil des erfahrenen Operateurs. Gerade bei Endoprotheseninfektionen im Kniegelenkbereich handelt es sich nicht um Anfängereingriffe oder Operationen, die an das Ende des täglichen OP-Programms mit nur noch eingeschränkter Operationszeit gehören. Erst eine subtile und sehr gründliche Operationstechnik beim Versuch des Prothesenerhalts bzw. eine adäquate Radikalität bei ausgedehntesten Prozessen führt, neben allen weiteren additiven therapeutischen Optionen, zum gewünschten Erfolg.

Offene Infektsanierung bei Frakturen

Infektsanierung, offenebei FrakturenDie offene Infektsanierung kniegelenknaher oder auch kniegelenkbildender ossärer Strukturen nach einer Frakturversorgung entspricht den grundsätzlichen Regeln der Osteomyelitisbehandlung. Gegenüber diaphysären gelenkfernen Infektionszuständen ist hier stets eine Beteiligung des Kniegelenks im Sinne eines Gelenkempyems zu bedenken.
Entsprechend der offenen Infektsanierung bei Knie-TEP werden auch nach Frakturversorgungen frühe, verzögerte und späte Infektionen unterschieden. Auch hier besteht Uneinigkeit über die zeitliche DefinitionKniegelenkinfektionenEinteilung, zeitliche. Diese reicht als Frühinfektion von wenigen Tagen postoperativ bis zu 3 Monaten nach Frakturversorgung. Betrachtet man die Ergebnisse der Grundlagenarbeiten von Riegels-Nielsen et al. (1987) zu akuten Gelenkinfektionen, die im Grundmechanismus auch der Infektionsentstehung im Bereich von Implantaten entsprechen, so werden, gerade aufs Kniegelenk und ein begleitendes Empyem bezogen, hier rasch progrediente Veränderungen aufgezeigt, die innerhalb von 7 Tagen ein Maximum erreichen und hiernach in einen chronischen Infekt übergehen. Unterstützend sind hier die Grundlagenarbeiten von Wagner et al. (2005), die etwa ab der 30. Minute nach Erregerinokulation eine beginnende Adhäsion und Bildung eines „jungen“ Biofilms auf Implantatoberflächen aufzeigen.
Kniegelenkinfektionenposttraumatische/-interventionelle/-operativePrimäre traumabedingte Ursachen wie Frakturtyp, Frakturlokalisation und hier vor allem offene Frakturformen begünstigen eine Erregerinokulation mit Gewebekontamination und letztlich Infektion. Die Schwere des stets begleitenden Weichteilschadens und daraus resultierende Perfusionsstörungen der betroffenen Knochen- und Weichteilregion sind in der Initialphase gleichfalls von herausragender Bedeutung für die Ausbildung einer Infektion. Systemische Faktoren wie Diabetes mellitus, Nikotin- und Alkoholabusus, Adipositas, aber auch Malnutrition, Durchblutungsstörungen, Hauterkrankungen wie z. B. Psoriasis, Immundefizite und immunsuppressive Therapien erhöhen deutlich das Risiko der Ausbildung einer postoperativen Infektion.
Kniegelenkinfektionenposttraumatische/-interventionelle/-operativeDie Inzidenz einer Infektion nach geschlossenen Frakturen beträgt 1–5 %. Bei offenen Frakturformen wird die Entwicklung einer (Früh-)Infektion in 2,7–43 % der Fälle beschrieben. Diese entspricht gleichfalls dem mehrfach vorgenannten Weichteilschaden (Abb. 11.15). Aufgrund einer geringen Weichteildeckung der kniegelenknahen ossären Strukturen ist die relative Häufigkeit bzw. Wahrscheinlichkeit einer Infektion höher als an vergleichbaren Regionen mit einem kräftigen Weichteilmantel.
KniegelenkinfektionenfrüheDiagnostikInfektsanierung, offenebei FrakturenDiagnostikSo sind zwar die klassischen Infektzeichen wie Rubor, Calor, Tumor, Dolor und Functio laesa potenziell hinweisend auf einen Frühinfekt, jedoch vielfach wenige Tage nach einem Trauma mit erheblichem Weichteilschaden nicht zwingend pathognomonisch. Besonders aufmerksam sollte man werden, wenn nach einem zunächst regelrechten Verlauf eine Verschlechterung auftritt oder der erwartete positive Verlauf sehr verzögert bzw. gar nicht eintritt. Eine persistierende Temperaturerhöhung erhärtet die Verdachtsdiagnose eines Frühinfekts. Laborchemische Untersuchungen der Entzündungsparameter und hier speziell eine prolongierte Erhöhung oder ein erneuter deutlicher Anstieg der Leukozyten, des CRP-Wertes und weiterer Entzündungsparameter können mitunter hinweisend für die Entstehung oder Etablierung eines Frühinfekts sein. Der Informationswert bildgebender Verfahren ist im Rahmen der frühen Infektionsdiagnostik marginal. Allenfalls indirekte Zeichen wie Lufteinschlüsse beim Vorhandensein von Gasbildnern oder verbliebene Fremdkörper sind darstellbar. Letztlich bleibt als Therapieform beim Verdacht auf einen Frühinfekt nur die umgehende operative Revision.

Der Frühinfekt ist ein Notfall!

Im Rahmen des RevisionseingriffsKniegelenkfrakturenRevisionseingriff unter Infektverdacht sollten mindestens 5–6 mikrobiologische Proben entnommen werden. Hierbei ist die Art der Materialgewinnung als Gewebeanteil von mehreren repräsentativen Orten des Situs von herausragender Bedeutung für ein valides Ergebnis. Die Verwendung von Blutkulturflaschen und eine Bebrütung der Materialien über 14 Tage nach Gewinnung kann in einigen Fällen die Keimdetektion begünstigen, doch gelingt in 20–30 % der Proben dennoch kein Keimnachweis, obwohl ein Frühinfekt vorliegt.
Bei der Behandlung postoperativer Infekte hängt der Therapieerfolg entscheidend vom Zeitpunkt und von der Radikalität der Intervention ab. Therapieziele sind eine dauerhafte Infektberuhigung mit Vermeidung einer chronischen Osteomyelitis, ein Erhalt der Rekonstruktion und, wenn infektiologisch vertretbar, auch der Osteosynthese. Hierbei muss der versierte Behandler das Vorgehen von der lokalen Situation abhängig machen. Die Inspektion des Situs erlaubt eine Einschätzung der Schwere und Ausdehnung der Infektion, einer Beteiligung der Weichteile im Sinne infektbedingter Nekrosen, insbesondere jedoch des Knochens hinsichtlich möglicher devaskularisierter, infektunterhaltender Anteile und eine Beurteilung der Stabilität der Osteosynthese. Bei Revisionen im Bereich des Kniegelenks ist eine Arthrotomie mit Beurteilung des Kniebinnenraums und Gewinnung multipler repräsentativer Gewebeanteile zur mikrobiologischen Untersuchung obligat.

Bei kniegelenknahen Revisionen unter einem Infektionsverdacht ist eine Arthrotomie obligat.

Kniegelenkinfektionenfrüheoffene SanierungEs erfolgt ein radikales Débridement mit Resektion aller entzündlich veränderten Hautweichteile. Das weitere Vorgehen hängt von der Art des Implantats ab.
Infektsanierung, offenebei FrakturenFrühinfektGut erreichbare und debridierbare Implantate wie Platten können bei einem moderaten Infektionsgeschehen erhalten werden, nicht vollständig darzustellende und somit auch nicht effektiv debridierbare Implantate wie intramedulläre Nägel oder Drähte sollten stets entfernt werden. Von einigen Autoren wird die generelle Entfernung aller eingebrachten Implantate gefordert.
Die Anwendung eines hydromechanischen Reinigungsverfahrens (z. B. Jet-LavageInfektsanierung, offenebei FrakturenReinigungsverfahren) beim Frühinfekt wird von vielen Behandlern kontrovers diskutiert. Hierzu existieren keine ausreichend validen Untersuchungsergebnisse. Wegen der zusätzlichen Gewebeschädigung und Erregereinsprengung in tiefere Gewebeschichten verzichten manche Operateure bei der initialen Revision auf ein hydromechanisches Reinigungsverfahren. Beim Débridement im Bereich einer Platte ist nicht nur deren Oberfläche, sondern grundsätzlich auch das Plattenlager sehr sorgsam zu behandeln. Hierfür muss die Platte auf jeden Fall gelöst, vielfach auch vollständig abgelöst werden.
Kontrovers diskutiert wird bei der Revision auch das Erfordernis eines neuen, nicht kontaminierten Implantats gleicher Dimensionierung. Da trotz gründlichsten und sorgsamsten Débridements Krankheitserreger, zumindest in geringster Zahl, im Situs verbleiben, kommt es zeitnah zu einer erneuten Implantatbesiedelung. Somit erachten wir den Implantatwechsel in den meisten Fällen als erlässlich. Unabdingbar ist die Einlage von Antibiotikumträgern, z. B. als Vlies ins Plattenlager und an die Plattenoberfläche. Additiv oder alternativ können auch nichtresorbierbare Antibiotikumträger (z. B. Antibiotika-KetteInfektsanierung, offenebei FrakturenAntibiotikaträger) auf die Implantatoberfläche aufgebracht werden. Nachteilig sind hierbei eine oft raumfordernde Wirkung bei ohnehin schon affektierten Weichteilen und die Notwendigkeit eines Revisionseingriffs zur Entfernung. Die Überprüfung einer erhofften Keimfreiheit zur Sicherung des Therapieerfolgs mittels Entnahme multipler Gewebeproben aus der unmittelbaren Umgebung des Antibiotikaträgers erachten wir kurz nach Applikation als nicht sinnvoll, da es hier, aufgrund einer antibiotischen Restwirkung, oft zu falsch negativen Ergebnissen kommt.
Wenn ein massiver Infekt besteht, die Osteosynthese instabil ist und die Weichteile derart affektiert sind, dass ein sekundärer Verschluss absehbar nicht zu erreichen ist, muss das Osteosynthesematerial entferntInfektsanierung, offenebei FrakturenImplantatwechsel und extern stabilisiert werden. Bei Frakturformen mit Gelenkbeteiligung oder nah ans Gelenk heranreichenden, vor allem jedoch durch das Gelenk eingebrachten Implantaten (z. B. retrograder Femurnagel, transartikulär, supra-/parapatellar eingebrachter Tibiamarknagel, Patella-Osteosynthese; Abb. 11.16), ist die Arthrotomie zwingend geboten. Bei Infektverdacht erfolgen auch hier ein radikales Débridement und die Einlage von Antibiotikaträgern. Je nach Schwere des Infektionsgeschehens ist eine simultane Synovialektomie sinnvoll.
Beim Frühinfektverdacht intramedullärer Implantate erfolgen ein radikales Weichteildébridement und zwingend die Implantatentfernung. Das Markraumdébridement beinhaltet die Aufbohrung und ein additives Débridement der metaphysären Anteile mittels langer Löffel und/oder Küretten; anschließend wird mithilfe eines großlumigen Absaugkatheters eine großzügige Lavage durchgeführt unter Gewährleistung eines problemlosen Abflusses der Spülflüssigkeit samt Debris. Auch hier wird zur Vermeidung einer Erregerverschleppung in die spongiösen, metaphysären Anteile und die Frakturumgebung kein hydromechanisches Reinigungsverfahren verwendet. Danach erfolgen die Anlage einer externen Stabilisierung und die Applikation intramedullärer Antibiotikaträger. Alternativ verwenden wir selbst hergestellte intramedulläre Stabilisatoren aus PMMA-Zement und Drähten unter Beimengung antibiotischer Additiva (Off-Label-Use; Abb. 11.17).
Infektsanierung, offenebei FrakturenWeiter-/NachbehandlungKniegelenkinfektionenfrüheWeiter-/NachbehandlungDas Weiter-/Nachbehandlungskonzept beinhaltet bei einem moderaten Infektionsgeschehen kein Etappendébridement. Bei einem massiven Infekt mit tief reichenden Weichteil- und Knochenaffektionen sowie bei Notwendigkeit einer kurzzeitigen, passageren Verwendung einer Vakuumversiegelung werden zeitnahe Revisionen im 2-Tages-Abstand durchgeführt. Grundsätzlich wird eine begleitende systemische antibiotische Therapie über eine Zeitdauer von 14–21 Tagen durchgeführt (befundabhängige Anpassung nach Antibiogramm). Nach Infektberuhigung und einem permanenten Weichteilverschluss mittels lokaler oder freier Lappenplastik erfolgen möglichst für einen Zeitraum von 6 Wochen keine weiteren Revisionen oder Rekonstruktionsschritte.
KniegelenkinfektionenspäteLabordiagnostikDie Anamnese und der klinische Befund sind bei der Diagnostik fortgeschrittener Infektionen mit Defektzuständen oft eindeutig. Die laborchemische Diagnostik und hier speziell die Bestimmung der Entzündungsparameter (BSG, Leukozytenzahl, CRP usw.) ist ein sinnvolles und etabliertes Verfahren. Besonders ist jedoch, dass bei fortgeschrittenen Infektionsprozessen trotz hoch auffälliger klinischer und bildgebender Befunde oft nahezu normwertige Entzündungsparameter erhoben werden. Neben einer förmlichen „Gewöhnung“ an den Infektionszustand sind gerade bei multimorbiden Patienten viele weitere Parameter, insbesondere eine Leberinsuffizienz, Hypoproteinämien, Immunsuppressiva oder wechselnde Antibiotika-Langzeittherapien als Ursache veränderter Laborparameter zu beachten.
KniegelenkinfektionenspäteBildgebungDer Informationswert bildgebender Verfahren hat im Rahmen der Diagnostik von Spätinfekten und deren Komplikationen einen sehr hohen Stellenwert. Neben der Sonografie sind die Nativradiografie und die CT für die Beurteilung knöcherner Veränderungen nach wie vor Goldstandard. Die MRT ist gleichfalls eine der wichtigsten Säulen der bildgebenden Diagnostik von Spätinfekten unter Einschluss der Weichteilprozessproblematik und im Rahmen der postinterventionellen (Langzeit-)Kontrollen. Die 18FDG-PET in Kombination mit einer CT kann in komplexen Fällen eine additive Darstellung der tatsächlichen Ausbreitung des Infektionsgeschehens in Knochen, Weichteilen und Gelenken erlauben. Gerade bei der Planung ausgedehnter Resektionen mit noch einliegenden, Artefakte induzierenden Implantaten und einer hierdurch bedingten eingeschränkten Abgrenzbarkeit kann das Verfahren bei der OP-Planung hilfreich sein.
KniegelenkinfektionenSchweregrade nach Cierny-MaderNeben den vorgenannten Klassifikationen der Gelenkinfektionen und insbesondere dem Stadium III der Drajer-Klassifikation mit einer Ausbreitung der Infektion in den gelenkbegrenzenden spongiösen Knochen sind bei der Beurteilung und Einschätzung der Infektionsschwere die vielfach zitierte Einteilung nach Cierny-Mader et al. (Zimmerli und Flücker 2004; Tab. 11.8, Tab. 11.9) wie auch der Osteomyelitis-Diagnosescore nach Schmidt et al. (Tab. 11.10) gute Instrumentarien einer Umschreibung und Einschätzung.
Kniegelenkinfektionenspäteoffene SanierungInfektsanierung, offenebei FrakturenVorgehenBei verzögerten oder gar späten Infektionen mit z. T. erheblichen ossären und weichteiligen Affektionen ist ein radikales Vorgehen geboten. Die Entfernung jeglicher Implantate oder Transplantate (z. B. Bandrekonstruktionen samt Schrauben und Ankern) sowie eine radikale Sequesterektomie sind zur Infektberuhigung unausweichlich. Besteht ein Gelenkempyem, ist die totale offene Synovialektomie unerlässlich. Wird die Infektion durch veränderte Knorpelflächen unterhalten, so müssen diese – unter Aufgabe einer physiologischen Funktion – gleichfalls radikal reseziert werden. Insbesondere im Bereich des Kniegelenks ist die infektbedingte Affektion des Streckapparats oder die Ausbildung ausgedehnter Adhäsionen mit vielfach begleitenden hochgradigen Bewegungsstörungen für das weitere Vorgehen von großer Bedeutung.
KniegelenkinfektionenTherapiesäulenDie Therapie basiert auf drei grundlegenden Säulen (Abb. 11.18).
Vielfach ist hierbei ein interdisziplinäres Vorgehen erforderlich. Nach Resektion aller infektunterhaltenden Gewebeanteile entstehen ausgedehnte Defekte. Kommt es dadurch zu einer Instabilität, ist die Anlage eines Fixateur externe erforderlich. Dabei müssen multiple Aspekte der weiteren Versorgung berücksichtigt werden. Zunächst sind es mögliche Revisionseingriffe sowie eine suffiziente Weichteilrekonstruktion. Die Montage sollte so konzeptioniert sein, dass eine lokale oder sogar freie Lappenplastik ohne wesentlichen Umbau möglich sein sollte (Abb. 11.19). Je nach beabsichtigter dauerhafter Lösung sollte die primär angelegte Konstruktion so erweiterbar sein, dass z. B. eine Arthrodeseneinstellung möglich ist. Ist eine ossäre oder prothetische Rekonstruktion unter Funktionserhalt beabsichtigt, sollten funktionelle Einheiten geschont werden, um ein dauerhaft gutes Ergebnis zu erreichen.
Ausgedehnte Defekte bedürfen eines Totraummanagements mit Verhinderung sich reinfizierender, infektunterhaltender Flüssigkeitsverhalte, die eine Infektberuhigung verhindern. Neben den vielfach kritisch diskutierten starren oder beweglichen Spacern, Antibiotikaketten oder anderen Antibiotikaträgern können in schwer beruhigbaren Fällen muskuläre Plomben/Defektauffüllungen ein Lösungsansatz sein (Abb. 11.20).

Operative Defektbehandlung/Technik

Lappenplastik (Gastrocnemiusplastik)
Gastrocnemius-LappenplastikDefektbehandlung, operativeLappenplastikInfektsanierung, offeneDefektbehandlungLappenplastikGastrocnemius-LappenplastikIndikationenAusgeprägte Weichteilschäden und tief reichende Weichteildefekte betreffen die Unterschenkel- und Kniegelenkregion überdurchschnittlich oft. Neben dem reinen kniegelenkumgebenden posttraumatischen oder postoperativ-/infektionsbedingten Defekt der Weichteile und des Knochens bestehen hier gelegentlich partielle oder totale Defekte des funktionell wichtigen Streckapparats; davon betroffen sind Patienten nach destruierenden kniegelenknahen Verletzungen, therapierefraktären Patella-Osteomyelitiden oder nach (wiederholtem) endoprothetischem Gelenkersatz mit nachfolgenden infektiösen Komplikationen samt Lysen der Patellar- oder Quadrizepssehne. Die Rekonstruktionen als Defekt- und Implantatdeckung, Totraummanagement zur Infektberuhigung oder Streckapparat-RekonstruktionenStreckapparat-Rekonstruktion erfolgen durch Transposition lokaler muskulärer, myokutaner oder freier mikrovaskulärer Muskel-/Hauttransplantationen.
Dabei ist die mediale, laterale oder bilaterale Gastrocnemiusplastik das „Arbeitspferd“ kniegelenknaher Läsionen (Abb. 11.21). Neben einer reinen Weichteildeckung im Bereich des distalen Unterschenkels, des Kniegelenks und des distalen Oberschenkels erlaubt sie funktionell partielle oder in Sonderfällen kombinierte totale Ersatzoperationen des Streckapparats.
Der mediale, längere und breitere Gastrocnemiuskopf, der laterale, kürzere und schmalere Gastrocnemiuskopf sowie der M. soleus und der M. plantaris bilden die oberflächliche Schicht der flektierenden Wadenmuskulatur.
Zur kniegelenknahen Rekonstruktion wird bevorzugt das etwa 15–20 cm lange, bis 8 cm breite und 2–3 cm dicke Caput mediale des M. gastrocnemius verwendet (Abb. 11.22). Eine eigene vaskuläre Versorgung durch eine regelhaft vorhandene und perfusionssichere A. suralis medialis oder lateralis gewährleistet hier eine autarke Versorgung der Gastrocnemiusbäuche bis in die distalen Anteile. Eine Durchblutung über intermuskuläre Anastomosen ist zwar wichtig, die proximale Gefäßautonomie erlaubt jedoch eine gefahrenarme Präparation und Separation. Bei Verwendung nur eines Gastrocnemiusanteils sind funktionelle Einbußen der Plantarflexion im OSG zu vernachlässigen.
Gastrocnemius-LappenplastikCaput-mediale-PräparationDa das Caput mediale zur Rekonstruktion multipler Defekte am häufigsten verwendet wird, soll an dieser Stelle exemplarisch seine Präparation beschrieben werden. Bevorzugt verwenden wir den medialen Zugang in Rückenlage. Ein dorsaler Zugang in Bauchlage ermöglicht zwar auch eine sehr gute Übersicht, für die endgültige ventrale Defektdeckung wird hier jedoch als Zusatzschritt eine intraoperative Umlagerung notwendig. Auch ein probatorisches Verlagern des präparierten Muskels mit Einschätzung der Notwendigkeit einer weit proximalen, sogar in den Gefäßstiel reichenden Präparation zum Längengewinn ist aus der reinen Bauchlage erschwert.
Die Inzision beginnt im Bereich des medialen Tibiakondylus und wird parallel zur medialen Tibiakante bis knapp handbreit oberhalb der Sprunggelenkebene fortgeführt (Abb. 11.22a). Müssen Defekte im Bereich des distalen Oberschenkels gedeckt werden, so bietet sich eine Inzisionsverlängerung um einige Zentimeter nach proximal an. Die V. saphena magna und der N. saphenus sollten möglichst geschont werden. Nach Darstellung der Hautfaszie schimmert hier förmlich die Kontur des Muskels durch. Vor der Inzision der Hautfaszie sollte zur einfacheren Orientierung der Fuß auf und ab bewegt werden. Hier stellt sich eine „Gleitschicht“ zur Umgebung meist gut dar. Eine zentrale Hautfaszieninzision wird nach proximal und distal erweitert.
Im nächsten Schritt wird der mediale Gastrocnemiusbauch großteilig stumpf nach ventral und vor allem nach dorsal von der Hautfaszie abgelöst. Perforatorgefäße werden elektrokoaguliert oder ligiert. Die Präparation erfolgt bis zur Raphe zwischen medialem und lateralem Bauch. Nachfolgend wird eine sehnige Gleitschicht zwischen dem Caput mediale des M. gastrocnemius und dem M. soleus dargestellt. Auch bei diesem Operationsschritt kann das Auffinden durch eine Fußflexion und -extension vereinfacht werden. Die weitere Präparation/Separation erfolgt gleichfalls stumpf bis zur Achillessehne und unter digitaler Kontrolle bis ansatznah nach proximal hin. Bei der Präparation in Richtung des äußeren Gastrocnemiusbauches ist eine von medial-kranial nach lateral-kaudal verlaufende sehnige Faserstruktur erkennbar.
Im Übergangsbereich zum Caput laterale, korrelierend mit einer von außen darstellbaren muskulären Raphe, wird hier ein V-förmiger, nach lateral wieder aszendierender Faserverlauf dargestellt, der in der Zone eines sehnigen Konnexus der Gastrocnemiusbäuche eine sichere Grenze bzw. Trennschicht darstellt. Die Muskelbäuche werden von distal nach proximal partiell stumpf, partiell scharf getrennt. Um eine spätere stabile Fixierung des präparierten Muskelanteils und vor allem eine ausreichende Länge zu erreichen, wird der distale, sehnige Anteil auf einer Länge von 3–4 cm präpariert und mit einem Haltefaden angeschlungen, der zur späteren Fixierung verwendet werden kann (Abb. 11.22b).
Nach Schaffung eines ausreichend weiten subkutanen Raums zwischen dem medialen Tibiakopf bzw. oberhalb dessen (bis zur Femurkondyle hinreichend) und dem zu versorgenden Defektareal kann der Muskel entsprechend tunneliert werden (Abb. 11.22c). Er soll vollkommen spannungsfrei einliegen und im Bereich des Tunnels nicht komprimiert oder verdrängt werden. Mögliche Narbenzüge oder Adhäsionen sind befundabhängig sorgsamst zu lösen. Um den Schwenkradius zu vergrößern, kann man die Faszienspiegel quer oder V-förmig inzidieren oder den Muskelbauch unter den Sehnen des Pes anserinus durchführen. Hier kann eine erhebliche Enge entstehen, die eine ausreichende Muskellappenperfusion gefährden kann. In seltenen Fällen ist eine ansatznahe Präparation des Gefäß-Nerven-Stiels erforderlich, um „mehr Strecke“ zu gewinnen (Abb. 11.22d–f). Je nach Anforderung wird der Muskel in der Umgebung mittels der vorgelegten Anschlingungsnaht am achillessehnennahen Anteil sowie feiner Vicrylnähte an Überknöpftupfern fixiert und zur Weichteil- oder Knochendefektrekonstruktion, Streckapparat-Rekonstruktion oder Prothesenummantelung verwendet (Abb. 11.21).
Streckapparat-RekonstruktionkomplexeBeim Verlust des Streckapparats kann der mediale Gastrocnemiusbauch isoliert oder in Kombination mit einer Quadrizeps-UmkippplastikQuadrizepssehnen-Umkippplastik und den Hamstringsehnen als komplexe Streckapparatrekonstruktion verwendet werden (Abb. 11.23).
Kniearthrodese
Defektbehandlung, operativeKniearthrodeseInfektsanierung, offeneDefektbehandlungVersteifungEine Versteifungsoperation des Kniegelenks ist heutzutage ein seltener Eingriff und wird zu den Salvageverfahren gezählt. Die Entwicklung moderner, ausgedehnte Substanzverluste ausgleichender, individuell angepasster endoprothetischer Implantate erlaubt vielfach eine ausreichende Beweglichkeit und Belastbarkeit. In seltenen Fällen wird jedoch ein vollständiger Bewegungsverlust des Kniegelenks hingenommen, um einen möglichst schmerzarmen, belastbaren und den individuellen Ansprüchen entsprechenden akzeptablen Extremitätenerhalt zu erreichen.
Die Indikationen betreffen nicht beruhigbare chronische Infektionszustände mit Destruktion der Gelenkflächen und massivsten Arthrofibrosen, die eine sinnvolle Gelenkbeweglichkeit auch nach einer Prothesenimplantation nicht herstellen würden, des Weiteren nicht rekonstruierbare Defekte des Streckapparats sowie Folgezustände multipler Endoprothesenwechsel mit wiederholten Infekt-Reexazerbationen samt erheblichen periartikulären Veränderungen. Trotz des Bestehens einer chronischen Osteomyelitis im Bereich des Implantats kommt es durch eine mechanisch stabile Verbindung vielfach zu einer Infektberuhigung.
KniearthrodeseVorgehenDas Prozedere folgt den vorgenannten Grundregeln der Osteomyelitisbehandlung bzw. Therapie von Endoprotheseninfektionen. Als erste Schritte erfolgen ein radikales Débridement mit Weichteilresektion und eine radikale Sequesterektomie, bei Bedarf mit Nachresektion von Femur und Tibia, mit dem Ziel einer Infektberuhigung (Abb. 11.24).
Befundabhängig erfolgt eine Weichteilrekonstruktion und im nächsten Schritt letztlich die ArthrodeseneinstellungKniearthrodeseEinstellung. Hierzu gibt es mannigfaltige Möglichkeiten, die vor allem von der ossären Defektgröße abhängen, aber auch die Weichteilsituation betreffend eine Beinverkürzung berücksichtigen müssen. Bei noch partiell erhaltenen Anteilen der Femurkondylen bzw. des Tibiakopfes, im Idealfall mit spongiösen Flächen, kann die Arthrodeseneinstellung mittels Fixateur externe als Rahmenfixateur, dreidimensionalem Fixateur (Abb. 11.25), Ringfixateur oder in Ausnahmefällen mit einem monolateralen Fixateur erfolgen.
KniearthrodeseKomplikationenNeben den allgemein bekannten Komplikationen möglicher Pin-/Drahtinfekte, Pinlockerungen oder -brüche samt nicht unerheblichen Weichteilaffektionen ist zweifelsohne der Tragekomfort eines kniegelenküberbrückenden externen Implantats über mehrere Monate postoperativ nicht unproblematisch. Die Kniearthrodeseneinstellung mittels Doppelplatte hat bei Postinfektionszuständen und problembehafteten Weichteilen in der septischen Chirurgie einen eher untergeordneten Stellenwert. Wenn von den Resektionsverhältnissen her möglich, kann die Arthrodeseneinstellung durch einen antegraden Kniearthrodesennagel erfolgenKniearthrodeseEinstellungArthrodesennagel (Abb. 11.26). Dieser erlaubt postoperativ rasch eine Teil- bzw. Vollbelastung und erzeugt die mit Abstand geringsten Weichteilaffektionen. Die Möglichkeiten einer dynamischen Verriegelung oder gar einer KompressionsarthrodeseKompressionsarthrodese führen in den meisten Fällen zu einer raschen Verfestigung.
Bei ausgedehnteren Defektbildungen, insbesondere nach mehrfachen Endoprothesenwechseln sind ArthrodesenstäbeArthrodesennägel/-stäbe KniearthrodeseEinstellungArthrodesenstäbeMittel der Wahl zur Durchführung einer Distanzarthrodese.
Neben zementfreien oder zementierten nichtmodularen Systemen erlauben komplexe modulare Implantate eine Überbrückung ossärer Defekte bis deutlich über 15 cm. Individuell angepasste Implantate vermögen auch deutlich längere Defekte zu überbrücken (Abb. 11.27).
Eine wichtige Voraussetzung ist allerdings das Vorhandensein genügend langer diaphysärer Anteile von Femur bzw. Tibia, um eine sichere Verankerung des Implantats zu gewährleisten. Den wenigen publizierten retrospektiven Studien zufolge ist das Risiko eines Infektrezidivs bei den zementierten Arthrodesenstäben etwas niedriger als bei den zementfreien. Das Zementieren hat bei einem Infektrezidiv jedoch den Nachteil der erforderlichen Zemententfernung beim Versuch einer erneuten Infektberuhigung. Bei einem infolgedessen infektions- und revisionsbedingt erheblich affektierten Knochen stellt dies den Operateur vor eine große Herausforderung. Reimplantationen sind bei noch weiteren Knochenverlusten nicht möglich, sodass eine ablative Therapie dann vielfach die einzig verbleibende Therapieoption darstellt. Deshalb werden häufig zementfreie Systeme mit möglichst langen Stems und der Möglichkeit einer Verriegelung bevorzugt.
Knochentransplantation und Knochenersatzmaterialien
KnochentransplantationKnochenersatzmaterialienDefektbehandlung, operativeKnochenersatzmaterialienGalt bis vor wenigen Jahren noch die Überzeugung, dass Fremdmaterialien bei der Behandlung ossärer Defekte in der septischen Chirurgie keinen Stellenwert haben und viele Behandler dem zweifelsohne grundsätzlich geltenden Dogma „Spongiosa ist das Gold des Septikers“ folgen, so lässt sich hier zunehmend ein Wandel beobachtenKnochenersatzmaterialienSpongiosa. Dem Goldstandard Spongiosa mit ihren osteoinduktiven und osteokonduktiven Eigenschaften samt der darin enthaltenen pluripotenten Stammzellen werden viele Ersatzpräparate nach wie vor den Rang nicht ablaufen, doch sind einige synthetisch hergestellte Substrate mit hoch dosierten und protrahiert abgegebenen lokalen Antibiotika (Cerament™ G oder V®, Fa. Bonesupport) oder über eine pH-gesteuerte bakteriostatische Milieuveränderung (BonAlive® granules; BoneAlive Biomaterials LTD) agierende KnochenersatzmaterialienKnochenersatzmaterialiensynthetische eine gute Alternative in der Behandlung der OsteomyelitisOsteomyelitisKnochenersatzmaterialien. Konträr wird die Verwendung von Bone Morphogenetic Protein (BMP) diskutiert. Einige Autoren vertreten die Ansicht einer Deaktivierung der Wirkung durch bakterielle Stoffwechselprozesse. Die Verwendung von Stammzellkonzentraten (z. B. MarrowStim®; Biomet) oder thrombozytenreichem Plasma (platelet rich plasma, PRP) hat positive Effekte auf die Integration und den Umbau von eingebrachter Spongiosa, Knochenersatzmaterialien oder Hybridplastiken. Die Polytherapie als Kombination der vielen genannten Verfahren zeigt gute Ergebnisse, ist jedoch erheblich aufwendiger als eine Monotherapie und deutlich teurer.

Therapeutischer Hinweis

Synthetisch hergestellte Materialien mit physikalisch bakteriostatischer oder antibiotischer Wirkung stehen zunehmend als Knochenersatzmaterialien in der septischen Chirurgie zur Verfügung.

Komplikationen
KniegelenkinfektionenKomplikationenDie Behandlung septischer Erkrankungen und hier vornehmlich von akuten oder chronischen Infektionszuständen im Bereich des Kniegelenks kann mit einigen Komplikationen einhergehen, die durch die Grunderkrankung selbst oder Nebenerkrankungen, jedoch auch durch therapieassoziierte Probleme bedingt sind. Eines der gravierendsten Probleme sind therapierefraktäre, z. T. nicht beruhigbare Infektionszustände oder Infekt-ReexazerbationenKniegelenkinfektionenReexazerbationen, die langwieriger, ausgedehnter multidisziplinärer und multimodaler Therapieansätze bedürfen – manchmal mit einem ernüchternden Ergebnis.
Es ist die Aufgabe des erfahrenen Behandlers, nach 50, 60 und manchmal auch über 100 Operationen zu erwägen, wie viel „Mehr“ an Therapie den Zustand des Betroffenen wesentlich verbessern wird. Es bleibt zu ermessen, ob ein kleiner, gelegentlich sezernierender Porus, der regelmäßiger Verbandswechsel bedarf, bei sonst subjektiver Beschwerdearmut und Zufriedenheit unbedingt operativ angegangen werden muss. Gleichermaßen stellt sich die Frage, ob eine funktionell unbrauchbare Extremität um jeden Preis erhaltenswert ist? Diese Erwägungen benötigen vieler kritischer Überlegungen und Gespräche mit dem betroffenen Patienten, der letztlich der Leidtragende all dieser Maßnahmen ist. Versuchen Sie als Behandler, stets die Wünsche und Erwartungen des Patienten zu berücksichtigen. Bedenken Sie gleichfalls, dass den meisten und auch den sehr aufgeklärten Patienten das reelle Ausmaß septischer Komplikationen und deren Tragweite oft nicht bewusst sind. Eine Infektion ist bereits eine der gewichtigsten Komplikationen einer orthopädischen oder unfallchirurgischen Behandlung und bedarf eines wohlüberlegten und gut kommunizierten Behandlungsregimes.

Postoperative Behandlung

KniegelenkinfektionenNachbehandlungskonzeptInfektsanierung, offeneNachbehandlungskonzeptDie postoperative Behandlung hängt wesentlich vom intraoperativen Befund samt Weichteilsituation, dem Vorhandensein interner und vielfach externer fixierender Vorrichtungen und der Notwendigkeit der regelmäßigen Applikation einer angepassten antibiotischen Therapie ab. Die mikrobiologisch isolierten Keimentitäten entscheiden ferner über die Notwendigkeit einer möglichen Isolation.
Wann immer möglich, wird eine frühfunktionelle Nachbehandlung durchgeführt. Zustandsabhängig kann diese in den ersten postoperativen Tagen in einer Lagerungstherapie mit mehrfachen Wechseln der maximalen Flexion und Extension bestehen. Unter den Zeichen einer Infektberuhigung wird die Therapie mittels Motorschiene und weiterer physiotherapeutischer Maßnahmen intensiviert. Wie bei der Behandlung aseptischer Patienten obliegt es auch der Nachbehandlung septischer Patienten, eine Funktionseinbuße des Kniegelenks zu verhindern.
Eine angepasste Schmerztherapie, ggf. unter Einbindung eines Schmerztherapeuten, ist vielfach erforderlich. Bei fulminanten Infektionsgeschehen ist die Anlage von Schmerzkathetern, sei es peripher oder als Periduralanästhesie (PDA), unter der Gefahr fremdkörperassoziierter Sekundärinfektionen im Einzelfall kritisch zu erwägen.
Im Rahmen der Nachbehandlung von KniegelenkempyemenGelenkempyemNachbehandlung wird eine 6-wöchige chondroprotektive Teilbelastung mit 10–15 kg empfohlen. Hiernach erfolgt der sukzessive Belastungsaufbau mit einer Steigerung der Belastung um 10 kg/Woche.
Ein stereotypes Vorgehen erfolgt nach einem Defektaufbau des distalen Femurs oder der proximalen Tibia wie auch bei einer KniearthrodeseneinstellungKniearthrodeseNachbehandlung mittels Fixateur externe unter regelmäßigen radiologischen Kontrollen. Nach Arthrodeseneinstellungen mittels Nagel oder zementierter Arthrodesenstäbe ist ein viel schnellerer Belastungsaufbau möglich. Revisionsoperationen, Etappendébridements, zweizeitige Nachbehandlungskonzepte bei Knie-TEP-Infektionen oder lokale bzw. freie Lappenplastiken bedürfen individuell angepasster postoperativer Nachbehandlungskonzepte. Eine regelmäßige Betreuung auch nach Entlassung aus der stationären Behandlung sichert das Ergebnis.
Bei der Betreuung längerfristig isolierter Patienten, aber auch derjenigen mit verbleibenden funktionellen und ästhetischen Defekten ist eine psychologische Mitbehandlung ratsam.
Viele Behandlungen sind mit einer längerfristigen Arbeitsunfähigkeit, daraus resultierenden Verdienstausfällen, Unsicherheiten über den Erhalt des Arbeitsplatzes oder einer potenziellen Unfähigkeit, die ehemalige Tätigkeit wettbewerbsfähig weiter auszuführen, sowie vielen weiteren sozialen oder persönlichen Problemen verbunden. Das Nachbehandlungskonzept muss auch diese Komponenten berücksichtigen.

Prognose und Leistungsfähigkeit nach Behandlung

KniegelenkinfektionenPrognosePrognose und Leistungsfähigkeit hängen entscheidend sowohl vom Zeitpunkt und von der Radikalität der Erstbehandlung als auch von der „individuellen Antwort“ auf die durchgeführten Maßnahmen ab. Kann die Infektion rasch beruhigt werden, ist die Prognose sehr gut.
Bei einer Chronifizierung des Infektionsgeschehens verbleibt eine lebenslange Erkrankung, die bestenfalls beruhigt mit einem funktionell einwandfreien Ergebnis dauerhaft fortbestehen kann. Eine Infektpersistenz oder Infekt-Reexazerbation kann eine Unzahl an operativen Revisionen, funktionellen Defiziten bis zur ablativen Therapie als auch weitere physio- und ergotherapeutische Mitbehandlungen, die dauerhafte Bereitstellung orthopädischer, berufsbezogener und häuslicher Hilfsmittel, die Betreuung durch Pflegedienste, eine Invalidität sowie persönliche physische, psychische und weitreichende soziale Probleme nach sich ziehen.
KniegelenkinfektionenInfektpersistenzDie Infektion oder gar Infektpersistenz mit einem multiresistenten Bakterium macht viele Betroffene zu „modernen Aussätzigen“. Die persönliche Betroffenheit, die Ängste von Angehörigen und der weiteren Umgebung, das Unverständnis von situations- und lokalisationsangepassten Hygienemaßnahmen sowie die medienbedingte Darstellung multiresistenter Erreger mit vielfacher Verstärkung der Verunsicherung und sachlich nicht immer treffenden Aussagen machen diese besondere Situation nicht besser. Auch das ärztliche und pflegerische Fachpersonal ist vielfach mit immer neuen Erkenntnissen, Anforderungen und Richtlinien überfordert. Daraus resultiert gelegentlich ein inadäquater Umgang mit einer weiteren Verstärkung des Problems.
KniegelenkinfektionenBegutachtung der LeistungsfähigkeitBei der Beurteilung bzw. Begutachtung von Patienten mit bestehendem oder überstandenem Infektionszustand sind – wie in den meisten vergleichbaren Fällen – die funktionellen Einbußen für eine Einschätzung führend. Eine Infektanamnese oder ein auffälliges Röntgenbild dürfen die Beurteilung nicht beeinflussen. Eine chronische kniegelenknahe Fistel bei sonst guter Funktion ist zweifelsohne Grund für die Bewilligung eines Kleidermehrverschleißes oder die Vorgabe der regelmäßigen Bereitstellung von Verbandsmaterialien, beeinflusst aber die Höhe einer MdE oder Invalidität primär nicht wesentlich. Unter Betrachtung der Einsatz- und somit auch Leistungsfähigkeit in Betrieben mit der Vorgabe von Kontaminations- bzw. Infektionsfreiheit (z. B. Lebensmittelbetriebe, Gesundheitswesen) kann eine manifeste chronische Infektionskrankheit des Kniegelenks und vor allem seiner Umgebung die Einsatzmöglichkeit limitieren. Die Entwicklung der vergangenen Jahre weist eine ernst zu nehmende Veränderung der Infektionsproblematik auf. Unter einer rasch steigenden Zunahme operativer Eingriffe im Bereich des Kniegelenks, einer demografischen Entwicklung, die eine deutliche Zunahme der Endoprothesen-Neuimplantationen, aber auch der Revisionen annehmen lässt, jedoch einer gleichzeitig deutlichen Zunahme an Resistenzentwicklungen unter einer stagnierenden Entwicklung neuer antimikrobieller Präparate sollten die Operationsindikationen äußerst streng gestellt und die antimikrobielle Therapie bewusst, gezielt und zeitlich limitiert eingesetzt werden.

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