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B978-3-437-24601-2.00010-9

10.1016/B978-3-437-24601-2.00010-9

978-3-437-24601-2

Schema des Entstehungskreislaufs der ArthrofibrosereaktionArthrofibroseEntstehungskreislauf nach Freeman et al. (2010) (FGF: Fibroblastic Growth Factor; ROS: Reactive Oxygen Species)

Extraartikuläre Kniesteife bei Ossifikation des M. vastus intermediusMusculus, -ivastus intermediusOssifikation (Pfeil) am Femurschaft nach TraumaKniesteifeextraartikuläre

Arthroskopisches Bild eines Zyklopssyndroms als Form der lokalisierten ArthrofibroseArthrofibroseZyklopssyndromZyklopssyndromArthrofibrose

Beurteilung eines Streckdefizits des KniegelenksKniegelenkStreckdefizit, Beurteilung in Bauchlage

Klinisches Beispiel einer Kniegelenksteife in Beugung nach Knie-TEP:

  • a)

    Radiologisches Bild einer Patella bajaPatellabajaDiagnostik, Flexion bis 60°KniesteifeBildgebung

  • b, c)

    Radiologisches und klinisches Bild nach operativer Arthrolyse und Proximalisierung der Tuberositas tibiae

Darstellung von

  • a)

    Insall-Salvati-Index (ISI) (LP: Länge der Patella; Insall-Salvati-Index (ISI)LT: Länge der Patellarsehne)

  • b)

    Caton-Deschamps-Index (CDI)Caton-Deschamps-Index (CDI)KniesteifeCaton-Deschamps-Index (AP: Länge der Gelenkfläche; AT: Abstand von unterer Patellagelenkfläche zu oberer Tibiakante)

Axiale Röntgendarstellung der PatellaPatellaRöntgendarstellung, axiale.

LateralisierungPatellaShift und VerkippungPatellaTilt hier am Beispiel nach Knie-TEP. Neben einer Kontraktur der lateralen Kapselstrukturen muss hier auch eine Fehlrotation (Innendrehung) der Femurkomponente ausgeschlossen werden.

Dynamische KniegelenkortheseKniegelenkorthese, dynamische Typ CDS (Vertrieb Fa. Albrecht GmbH, Stephanskirchen) Kniesteifeexterne Orthesen

[V683]

Klinisches Beispiel: Extensionsdefizit nach Knie-TEP (kreuzbandersetzend). Nach frustraner konservativer Therapie dorsale Arthrolyse mit dorsaler Kapsulotomie. Nachbehandlung mit Extensionsorthese.

  • a)

    Externe Extensionsorthese in individuelleKniesteifeexterne Orthesenr Anfertigung. Orthese mit guter Weichteilpolsterung besonders entlang neurovaskulärer Strukturen und über der Tibiavorderkante

  • b)

    Angelegte Orthese

  • c)

    Verstellmöglichkeit am Gelenk

Mobilisierung in AllgemeinanästhesieKniesteifeMobilisierung in Allgemeinanästhesie: zusätzliche Anlage eines N.-femoralis-Katheters zur anschließenden Schmerztherapie. Dosierte Mobilisierung mit Bewegung über kurzen Hebel an der proximalen TibiaFemoraliskatheter

Seitliche Darstellung des KniegelenksKniegelenkGleiträume und der Gleiträume. Die Pfeile markieren die vorderen und hinteren Gleiträume.

Arthroskopische Arthrolyse des dorsalen RecessusArthrolysearthroskopischedorsaler Recessus über ein posteromediales Portal. Bei 90° gebeugtem Kniegelenk wird nach Hautinzision mit stumpfem Trokar kranial der Femurkondyle auf Höhe der distalen Femurmetaphyse die Gelenkkapsel perforiert.

Arthroskopisches Bild einer anterioren GelenkfibroseKniegelenkFibrose mit narbigen Verwachsungen (Briden): Arthrolysearthroskopischeanteriore

  • a)

    peripatellar

  • b)

    im Bereich der Fossa intercondylaris

Arthroskopische Arthrolyse nach Knie-TEPArthrolysearthroskopischenach Knie-TEP. Resektion von Narbenzügen peripatellar und bei Narbenbildung mit Überwucherung des Inlays (mediales Kompartiment):

  • a, b)

    vor arthroskopischem Débridement

  • c, d)

    nach arthroskopischem Débridement

Offene dorsale ArthrolyseArthrolysedorsale offeneKapsulotomie, dorsale über ein posteromediales Portal. Bei 90° gebeugtem Kniegelenk wird unter Schonung des N. saphenus dorsal des Innenbandes eine Kapselinzision bis oberhalb des Innenmeniskus geführt. Anschließend wird die Kapsel nach zentral hin vom Femur gelöst.

Schema der V-Y-QuadrizepsplastikV-Y-QuadrizepsplastikKniegelenkextraartikuläres BeugedefizitQuadrizeps-V-Y-SehnenplastikQuadrizeps-V-Y-Sehnenplastik. Ausgehend von einem medialen parapatellaren Gelenkzugang wird die Quadrizepssehne nach distal zur lateralen Patella inzidiert. Der Zugang kann bei zusätzlichem lateralem Release zum kompletten Patella-TurndownPatella-Turndown erweitert werden.

Quadrizeps-Muskelrelease nach Judet: Langstreckige Darstellung der Quadrizepsmuskelanteile. Bestehende Verwachsungen werden gelöst, ggf. müssen fibrosierte Anteile des M. intermedius reseziert werden. Quadrizeps-Muskelrelease nach JudetKniegelenkextraartikuläres BeugedefizitQuadrizeps-Muskelrelease nach Judet

Einteilung des Bewegungsdefizits am KniegelenkKniegelenkBewegungsdefizit, IKDC-Einteilung im Vergleich zur Gegenseite nach IKDC (abrufbar unter: www.sportsmed.org/tabs/research/ikdc)

Tab. 10.1
Typ Defizit der Extension Defizit der Flexion
1 Normal ≤ 2° ≤ 5°
2 Fast normal 3–5° 6–15°
3 Eingeschränkt 6–10° 16–25°
4 Hochgradig eingeschränkt > 10° > 25°

Insall-Salvati-IndexInsall-Salvati-Index (ISI) und Caton-Deschamps-IndexCaton-Deschamps-Index (CDI) zur Bestimmung der PatellalagePatellaLageCaton-Deschamps-IndexPatellaLageInsall-Salvati-Index auf dem seitlichen Röntgenbild in BeugestellungPatellaaltaNormwertePatellabajaNormwerte

Tab. 10.2
Beschreibung Norm Patella alta Patella baja
Insall-Salvati-Index (ISI) Länge der Patellarsehne (LT)
Länge der Patella (LP)
Index = LT : LP
0,8–1,2 > 1,2 < 0,8
Caton-Deschamps-Index (CDI) Abstand von unterer Patellagelenkfläche zu oberer Tibiakante (AT) zur Länge der Gelenkfläche (AP)
Index = AT : AP
0,6–1,3 > 1,3 < 0,6

Kniesteife

Holger Bäthis

  • 10.1

    Ätiologie und Pathogenese326

    • 10.1.1

      Pathogenese326

    • 10.1.2

      Histologische Beschreibung326

  • 10.2

    Einteilung326

    • 10.2.1

      Einteilung nach der Ätiologie der Bewegungseinschränkung327

    • 10.2.2

      Einteilung nach pathoanatomischer Ursache327

    • 10.2.3

      Einteilung nach dem Ausmaß der Bewegungseinschränkung328

  • 10.3

    Prävalenz328

  • 10.4

    Diagnostik328

    • 10.4.1

      Anamnese329

    • 10.4.2

      Klinische Untersuchung329

    • 10.4.3

      Bildgebende Diagnostik329

    • 10.4.4

      Punktion331

  • 10.5

    Allgemeine Therapie der Gelenksteife am Kniegelenk331

    • 10.5.1

      Ziel der Therapiemaßnahmen331

    • 10.5.2

      Prophylaxe einer Kniegelenksteife332

    • 10.5.3

      Konservative Behandlung333

    • 10.5.4

      Mobilisierung in Allgemeinanästhesie334

    • 10.5.5

      Operative Behandlung335

  • 10.6

    Fazit340

Ätiologie und Pathogenese

Unter KniesteifeKniesteifeDefinitionKniesteifes. a. Arthrofibrose versteht man die artikuläre Bewegungseinschränkung des KniegelenksKniegelenkBewegungseinschränkung, artikuläre. Sie beschreibt somit kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern muss als Symptomkomplex unterschiedlicher Ursachen angesehen werden. Für die erfolgreiche Therapie ist die umfassende Analyse der möglichen Ursachen daher auch als unabdingbar anzusehen.
Die Terminologie ist insgesamt uneinheitlich. Die Kniesteife kann klinisch-funktionell als (häufig schmerzhafte) „Bewegungseinschränkung“ der physiologischen oder vorbestehenden Kniebeweglichkeit definiert werden. Synonym wird die Kniesteife regelhaft auch als „Arthrofibrose“ bezeichnet, wobei hier begrifflich bereits eine morphologische Gelenkveränderung mit fibröser Narbenbildung zugrunde gelegt wird. Vor allem in der englischsprachigen Literatur wird der Begriff arthrofibrosis weitgehend als Synonym für die Gelenksteife im Allgemeinen gebraucht. Nach Ansicht einiger Autoren sollte der Begriff Arthrofibrose allerdings nur verwendet werden, wenn die intraartikuläre Fibrose mit Vernarbungen die Ursache von Bewegungsstörungen darstellt.

Pathogenese

Die genaue Ätiopathogenese der ArthrofibroseArthrofibrosePathogenese ist weiter unklar. Verschiedene Modelle zur Klärung der Entstehung einer Arthrofibrose wurden entwickelt.
Nach Freeman et al. (2010) kommt es bei der Entstehung der Arthrofibrose durch eine fehlende Begrenzung zu einer pathologischen Persistenz einer physiologischen Entzündungsreaktion mit nachfolgender irreversibler Fibrosierung. Ein traumatisch oder operativ bedingtes lokales Gewebetrauma führt im Rahmen der Gerinnungskaskade zu einer natürlichen Entzündungsreaktion mit der Einwanderung von Immunzellen (Lymphozyten, Mastzellen, Fibroblasten). Diese natürlicherweise begrenzte Entzündungsreaktion scheint bei der Entstehung der Arthrofibrose verändert zu sein, und es kommt zur Persistenz des Inflammationsprozesses. Der Hochregulation verschiedener ZytokineArthrofibroseZytokineZytokine, Kniesteife wie dem Transforming Growth Factor-β (TGF-β)Transforming Growth Factor-β (TGF-β) und dem plättchenabhängigen Wachstumsfaktor (PDGF)Plättchenabhängiger Wachstumsfaktor (PDGF) wird in diesem Zusammenhang eine hohe Bedeutung zugemessen. Durch den Einfluss dieser Zytokine kommt es zu einer übermäßigen Fibroblastenvermehrung und Produktion von extrazellulären Matrixproteinen. Der hohe Gehalt an Extrazellularmatrix und Gewebeödem unterhält die lokale Gewebshypoxie. Hierdurch werden die Freisetzung freier Sauerstoffradikale (reactive oxygen species, ROS) und die Ausschüttung weiterer aktivierender Zytokine unterhalten, und der Entstehungskreislauf setzt sich fort (Abb. 10.1).
Im weiteren Verlauf kommt es zur Reifung des Granulationsgewebes und zur Ausbildung straffer Narben bei anhaltender chronischer Entzündungsreaktion. Die zunehmende Vernetzung der Kollagenfasern führt zu einem Elastizitätsverlust und damit zur Gelenksteife im Vollbild der Arthrofibrose.

Histologische Beschreibung

Arthrofibrosehistologische AspekteHistopathologisch zeigt die Arthrofibrose eine Synovialitis mit unterschiedlich ausgeprägter Fibrosierung mit hoher Fibroblastendichte. Ossifikationen sind nur wenig vorhanden oder fehlen. Die gelenkseitige Oberfläche ist von einer synovialen Deckzellschicht begrenzt, perivaskulär sind einzelne Lymphozyten/Makrophagen nachweisbar. Ein histopathologischer Infektionsausschluss kann durch den fehlenden Nachweis von Granulozyten erfolgen. Dieses histopathologische Synovialitismuster kann nach Krenn et al. (2013) einer Synovialitis vom arthrofibrotischen Typ (SAT)Synovialitisvom arthrofibrotischen Typ (SAT) zugeordnet werden und wird anhand der Fibroblastendichte im Gewebe in drei Stufen unterteilt.
Zusätzlich können immunhistochemische Untersuchungen die Diagnose sichern. Bei den Präparaten aus Arthrofibrosegelenken konnte eine hohe Zahl von Fibroblasten mit der Expression von β-CateninBeta-Catenin gefunden werden. Diese β-Catenin-Positivität legt eine Ähnlichkeit zu fibromatose- oder keloidähnlichen Prozessen nahe.
Risikofaktoren
ArthrofibroseRisikofaktorenZahlreiche Risikofaktoren werden als mögliche Auslöser einer Arthrofibrose genannt. Auch eine genetische Disposition wird diskutiert, ist aber nicht abschließend bestätigt. Skutek et al. (2004) konnten eine Verbindung zu spezifischen HLA-Subtypen darstellen.
Posttraumatisch scheint eine Korrelation mit der Häufigkeit vorangehender Operationen und dem Umfang von Begleitverletzungen zu bestehen. Für arthroskopische Operationen werden insbesondere multiligamentäre Rekonstruktionen und Eingriffe bei inflammatorischem Gelenkbefund genannt. In der Kniegelenkendoprothetik werden vor allem multiple Voroperationen, Implantatfehllagen und Infektionskomplikationen als Risikofaktoren angesehen. Auch für Stoffwechselstörungen wie den Diabetes mellitus wird eine erhöhte Rate an Arthrofibrosen berichtet.

Einteilung

Vergleichbar der unterschiedlichen Terminologie werden auch sehr verschiedene Einteilungen zur Beschreibung der Kniegelenksteife angewandt. Die Einteilungen basieren hierbei auf der Ätiologie, dem Ausmaß der Einschränkung oder auch auf den spezifischen pathoanatomischen Veränderungen.

Einteilung nach der Ätiologie der Bewegungseinschränkung

ArthrofibroseEinteilungnach ÄtiologieGrundsätzlich kann zwischen extraartikulärer Kniesteife und intraartikulärer Ursache unterschieden werden. Eine extraartikuläre KniesteifeKniesteifeextraartikuläre ist seltener und kann z. B. nach Femurfraktur, bei Muskelfibrosen oder heterotopen Ossifikationen bestehen. Hierbei ist die Kniefunktion selbst primär nicht eingeschränkt, kann jedoch sekundär im Verlauf durch Narbenbildung/Fibrose limitiert sein (Abb. 10.2).
Demgegenüber kann oft eine intraartikuläre GeneseKniesteifeintraartikuläre beschrieben werden. Nach der Genese der Gelenksteife können verschiedene Ursachen unterschieden werden.
  • Posttraumatische Gelenksteife nach schwerer Kniebinnenverletzung wie Kniegelenkluxation, Bandrupturen, intraartikulären oder gelenknahen Frakturen von Tibia oder Femur, Patellafrakturen

  • Postoperative Gelenksteife nach operativer Frakturversorgung, Bandersatzplastiken, Umstellungsosteotomien, Knie-Endoprothesenoperationen oder Operationen am Patella-Halteapparat

  • Gelenksteife nach Infektionen

In der klinischen Realität ist die Unterscheidung zwischen posttraumatisch und postoperativ meist nicht klar anzugeben, da die Verletzungen auch häufig operativ versorgt werden.

Diagnostischer Hinweis

Die Intensität oder das Ausmaß einer Gelenksteife muss nicht mit der Schwere der Verletzung oder dem Umfang vorangehender Operationen korrelieren.

Einteilung nach pathoanatomischer Ursache

ArthrofibroseEinteilungnach pathoanatomischer UrsacheDie Gelenksteife wird pathoanatomisch heute gebräuchlich in zwei Formen unterteilt. Zu unterscheiden sind eine primäre Arthrofibrose des Kniegelenks und eine sekundäre Form, die häufig auch nur lokalisiert sein kann.
Primäre Arthrofibrose
Die primäre ArthrofibroseArthrofibroseprimäre betrifft in aller Regel mehrere Kniegelenkkompartimente und Gleiträume und wird auch als generalisierte ArthrofibroseArthrofibrosegeneralisierte bezeichnet. Bei der primären Arthrofibrose kommt es zu einer exzessiven intra- und periartikulären Neubildung von fibrösem Bindegewebe im Rahmen von posttraumatischen oder postoperativen Reparationsvorgängen. Klinisch besteht frühzeitig eine teigige, schmerzhafte Kapselschwellung, die später in eine Fibrosierung der verschiedenen Gelenkkompartimente und Gleiträume übergeht. Als Folge sind häufig sowohl Streckung als auch Beugefähigkeit beeinträchtigt.
Sekundäre Arthrofibrosen
Die sekundäre Form der ArthrofibroseArthrofibrosesekundäre kann sowohl generalisiert als auch lokalisiert auftreten. Die generalisierteArthrofibrosegeneralisierte Form zeigt in diesem Fall das klinische Bild der primären Arthrofibrose mit schmerzhafter fibrotischer Narbenbildung in mehreren Gelenkabschnitten, deren Ursache definitionsgemäß eindeutig identifiziert werden kann. Beispiele für eine sekundär generalisierte Arthrofibrose sind postinfektiöse Fibrosen oder auch eine chronisch allergische Reaktion, z. B. auf Implantatmaterialien.
Hierzu sind auch Gelenksteifen im Zusammenhang mit chronischen Schmerzsyndromen zu zählen (z. B. CRPS, Morbus Sudeck).
Bei den sekundären lokalisierten FormenArthrofibroselokalisierte sind häufig begrenzte intraartikuläre Veränderungen vorhanden, welche die primäre Ursache der Bewegungseinschränkung darstellen. Bei längerem Verlauf kann es jedoch auch bei zunächst lokalisiertem Arthrofibrosezustand zu einer Fibrosierung weiterer Gelenkabschnitte kommen, sofern die zunächst lokal begrenzte Bewegungsstörung nicht ausreichend behandelt wird.
Beispiele für eine sekundär lokalisierte Form können z. B. eine zu hohe Implantatspannung, fehlplatzierte Bohrkanäle oder auch ein sog. ZyklopssyndromZyklopssyndrom nach Kreuzband-Ersatzoperation sein (Abb. 10.3). Nach Endoprothesen-Operationen kann entsprechend eine fehlerhafte Komponentenausrichtung oder eine inadäquate Weichteilspannung in gleicher Weise die Ursache für die lokalisierte Form der Bewegungsstörung darstellen.

Einteilung nach dem Ausmaß der Bewegungseinschränkung

ArthrofibroseEinteilungnach BewegungseinschränkungAuch das Ausmaß der Beweglichkeitseinschränkung wird sehr unterschiedlich definiert. Zum einen kann die Bewegungsrichtung der Einschränkung nur in Flexion, nur in Extension oder häufig auch in Kombination vorliegen. Andererseits sind sowohl für unterschiedliche Patientengruppen (junger Sportler nach Kreuzbandoperation vs. Senior nach Knie-TEP), aber auch für unterschiedliche Bevölkerungsgruppen verschiedene Bewegungsumfänge als akzeptabel und zufriedenstellend anzusehen. Derzeit existiert daher kein für alle klinischen Bereiche einheitliches Bewertungskonzept.
Auch wenn z. B. eine Beugefähigkeit von 110° nach Knie-TEP als zufriedenstellend angesehen werden kann, wird ein junger Patient nach gelenknaher Fraktur bzw. ligamentärer Gelenkverletzung dies womöglich als sehr einschränkend empfinden. Ebenso sind kulturell-religiöse Unterschiede in der Bewertung von Bewegungseinschränkungen zu bedenken. Eine für westliche Kulturen als ausreichend angesehene Beugefähigkeit kann für Menschen arabischer oder asiatischer Herkunft als unbefriedigend angesehen werden.
Unter funktionellen Gesichtspunkten werden für Aktivitäten des täglichen Lebens notwendige Bewegungsausmaße angegeben. Für normales Gehen auf ebenem Boden ist eine Beugung von 60–70° ausreichend. Aufstehen aus einem Stuhl, Radfahren oder Treppensteigen erfordert eine Flexion von mindestens 100° Beugung, das Schnüren eines Schuhs etwa 110°. Um ein Bad in einer Badewanne einzunehmen, können dagegen 135° notwendig sein. Entsprechend sind auch die Ansprüche und Erwartungen an eine Therapie auszurichten.

Allgemein wird eine Einschränkung auf < 90° Beugung als deutliche Behinderung im Alltag angesehen.

Einschränkungen der Streckfähigkeit zeigen andererseits schon sehr frühzeitig eine deutliche funktionelle Einbuße. Bereits ab einem Streckdefizit von > 5° wird dies in Alltagsbelastungen beim Gehen als klinisch relevant wahrgenommen.
Für den Bereich der arthroskopischen Chirurgie wird ein Bewegungsdefizit in Studien häufig nach der von Shelbourne et al. (1996) vorgeschlagenen Klassifikation eingeteilt. Auf dieser Einteilung basiert weitgehend auch das in neueren Publikationen zunehmend verwendete Einteilungsschema des International Knee Documentation Committee (IKDC) (Tab. 10.1).

Prävalenz

ArthrofibrosePrävalenzKniesteifePrävalenzDie Angaben zur Prävalenz der Gelenksteife nach Verletzungen oder Operationen variieren stark. Dies ist vor allem in den unterschiedlichen Bewertungsmaßstäben der Bewegungseinschränkung begründet. Entsprechend müssen die folgenden Angaben immer in Bezug zum jeweiligen Bewertungsmaßstab gesehen werden. Im Gegensatz zu elektiven Operationen (z. B. Knieendoprothetik oder Kreuzbandersatzplastik) beruhen die Angaben im Bereich der Frakturbehandlung eher auf kleinen Serien.
Haller et al. (2015) geben die Rate an Gelenksteifen nach proximaler Tibiafraktur 6 Monate nach Fraktur mit 14,5 % an (Flexion < 90° oder Streckdefizit > 10°). Als Prognosefaktoren wurde vor allem eine temporäre längerfristige Behandlung (> 10 Tagen) mit gelenküberbrückendem Fixateur externe gesehen. Andere Studien zur proximalen Tibiafraktur beschreiben eine niedrigere Prävalenz von 4 bzw. 7,2 % bei vergleichbaren Bewegungsmaßstäben.
Auch nach Knie-TEP-Operationen wird die Prävalenz mit einer vergleichbar hohen Variabilität angegeben. Die Angaben liegen hier zwischen 2 und > 30 %, wobei die meisten Arbeiten einen Bereich von 3–6 % beschreiben. Yercan et al. (2006) geben die Prävalenz mit 5,3 % an (Flexion < 95° nach 3 Monaten).

Diagnostik

ArthrofibroseDiagnostikDie frühzeitige Diagnosestellung einer arthrofibrotischen Gelenksteife nach Unfallereignissen und Operationen trägt entscheidend zu einer erfolgreichen Behandlung bei.
Häufig kann die richtungweisende Diagnose bereits aus einer ausführlichen Anamnese, einer klinischen Untersuchung und der radiologischen Diagnostik des Kniegelenks gestellt werden.
Zur richtigen Beurteilung des Gesamtbildes ist eine hohe Erfahrung des Behandlers mit der spezifischen Verletzung oder dem adäquaten postostoperativen Verlauf notwendig, um eine sichere Abgrenzung des regelhaften Heilungsverlaufs vom pathologischen Verlauf zu erkennen. Häufig gelingt dies auch dem erfahrenen Untersucher nicht im Rahmen einer einmaligen Befunderhebung, sondern erst nach mehrmaligen Untersuchungen und der fehlenden Befundverbesserung trotz ausreichender Compliance und qualifizierter Nachbehandlung.

Diagnostischer Hinweis

Der detaillierten Kenntnis der Anamnese kommt eine sehr hohe Bedeutung zu: ArthrofibroseAnamnese

  • Allgemeine Vorerkrankungen, z. B. Diabetes mellitus, chronisch-entzündliche Erkrankungen/Kollagenosen

  • Frühere Verletzungen/Behandlungen des Gelenks oder der Extremität

  • Besonderheiten im Behandlungsverlauf wie mehrfache Eingriffe, Infektionen, starke Schmerzhaftigkeit, lange Rekonvaleszenz aktuell oder auch früher

  • Kenntnis aller vorangehenden Operationen einschl. Berichten

  • Anamnese eines CRPS

  • Hinweise auf allergische Disposition

  • Mit Einverständnis des Patienten ggf. auch das Gespräch mit vorbehandelnden Ärzten suchen

Anamnese

ArthrofibroseAnamneseEntscheidend ist die ausführliche Anamnese. Hier müssen alle Begleitumstände des aktuellen Behandlungsverlaufs, aber auch umfassend die Vorgeschichte zu früheren Behandlungen, Verletzungen und Besonderheiten erfragt werden. In der allgemeinen Erhebung sollten Stoffwechselerkrankungen, Durchblutungsstörungen und auch die Heilungsverläufe anderer Erkrankungen erfragt werden. Die Vorgeschichte und insbesondere aktuell vorangegangene Operationen sollten als OP-Berichte und Entlassungsbriefe vorliegen. Die alleinige Schilderung ist nicht ausreichend; allerdings ist auch die subjektive Wahrnehmung des beschriebenen Verlaufs durch den Patienten wichtig, um Hinweise auf besondere Schmerzsituationen oder Verläufe zu erhalten.
Im Falle von Endoprothesen-OPs müssen zusätzlich auch allergische Reaktionen auf Implantatmaterialien und Zementbestandteile bedacht werden.
In der Diagnostik sollte hier jedoch an oberster Stelle die Anamnese vor weiteren diagnostischen Tests stehen. Sofern vom Patienten auf Nachfrage keine Probleme mit Uhren, Schmuck, Hosenknöpfen und anderen unedlen Metallen im direkten Hautkontakt angegeben werden, ist zumindest die allergische Genese auf Metallstoffe sehr unwahrscheinlich. Sofern sich allerdings Hinweise auf eine allergische Disposition ergeben, sollten weitere Untersuchungen erfolgen.
Die Abgrenzung der ArthrofibroseArthrofibroseDifferenzialdiagnose von einer chronischen bakteriellen Gelenkinfektion mit begleitender Synovialitis stellt eine wichtige Differenzialdiagose dar, da in diesem Fall therapeutisch zunächst die Infektsanierung im Vordergrund steht.
Besonders in Situationen mit Gelenkimplantaten oder Osteosynthesematerial ist der Ausschluss einer persistierenden Infektion dringend geboten. Dies kann zunächst durch eine Gelenkpunktion unter sterilen Bedingungen mit Bestimmung von Zellzahl, Anteil neutrophiler Granulozyten und mikrobiologischer Anzüchtung über mindestens 14 Tage erfolgen. Eine höhere Aussagekraft wird allerdings einer arthroskopischen oder offenen Probenentnahme aus verschiedenen Gelenkregionen zugesprochen.

Klinische Untersuchung

Kniesteifeklinische UntersuchungNeben der Anamnese ist die klinische Untersuchung von entscheidender Bedeutung für die Diagnosestellung der GelenksteifeGelenksteife. Folgende Befunde sollten sorgfältig erhoben und dokumentiert werden, um mögliche Änderungen im Verlauf eindeutig beschreiben zu können:
  • Im GangbildKniesteifeGangbild sollte ein Schonhinken oder auch ein Hinken durch eine relative Beinverkürzung bei Streckdefizit beschrieben werden. Das muskuläre Relief, ggf. auch mit standardisierten Umfangsmessungen entsprechend gutachtlichen Fragestellungen kann sinnvoll sein. Wesentlich sind auch eine mögliche Erwärmung des Gelenks und die Ausprägung von Schwellungen der betroffenen Extremität im Vergleich zur Gegenseite. Auch die Unterschiede in der Hautbeschaffenheit, vorbestehende Narben, Schweißneigung sollten beachtet werden.

  • In der PalpationsuntersuchungKniesteifePalpation sollten zunächst die Schmerzpunkte durch den Patienten angegeben und, soweit vorhanden, durch Palpation mit zugehörigen Strukturen verifiziert werden. Dies könnten z. B. der Patellarand, der Patellarsehnenansatz/ -verlauf, der Pes anserinus, die Epikondylenregion, die Gelenkspaltregion oder auch ein ubiquitärer Schmerz auf Palpation sein. In einigen Fällen kann auch eine bereits bei diskreter Hautberührung übermäßige Schmerzangabe einen Hinweis auf eine Störung der Schmerzverarbeitung oder auch ein mögliches CRPSCRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom) darstellen.

  • Als wesentlich ist das aktive und passive Bewegungsausmaß des Kniegelenks im Seitenvergleich nach der Neutral-Null-Methode anzugeben. Ein Defizit der Kniegelenkstreckung kann gut in Bauchlage des Patienten auf der Untersuchungsliege erkannt werden (Abb. 10.4).

  • Die Beschreibung der Beugefähigkeit kann zusätzlich auch als Abstand der Ferse zur Gesäßfalte für beide Beine angegeben werden, da hierbei der für den Patienten bestehende Normbefund der Gegenseite gut berücksichtigt wird.

  • Gerade für die Bewegungen des Gelenks ist die Beschreibung möglicher Schmerzen sehr wesentlich: Tritt ein Schmerz nur in bestimmten Gelenkstellungen auf, oder ist er über den gesamten Bewegungsverlauf gleich bleibend? Ist er eher bei aktiver Muskelanspannung auslösbar oder eher bei passiver Dehnung?

  • Weiterhin ist der sog. Anschlag der Bewegung aussagekräftig. Liegt eher ein weicher Widerstand (Muskelspannung) oder aber ein fester Anschlag (fibröse Narbe, Ossifikation oder Anschlag eines Implantats) vor?

  • Wie auch in der allgemeinen Untersuchung des Kniegelenks sollte abschließend noch die Gelenkstabilität in den verschiedenen Bewegungsebenen beurteilt werden. Neben Instabilitäten kann u. U. auch eine zu hohe ImplantatspannungKniesteifenach Kreuzbandersatz nach Kreuzbandersatz ursächlich für ein Bewegungsdefizit sein.

Bildgebende Diagnostik

Diagnostischer Hinweis

Die nativradiologische Diagnostik in den Standardebenen ist bei den Fragestellungen zur Gelenksteife meist ausreichend. Einen besonderen Stellenwert hat der Vergleich mit vorangehenden Aufnahmen der zurückliegenden Therapie. Abhängig von der spezifischen Fragestellung können die CT, MRT oder auch die Szintigrafie hilfreich sein.

KniesteifeBildgebungIn den allermeisten Situationen des Komplexes der Gelenksteife bietet die native Röntgendarstellung des Kniegelenks in den Standardebenen und Axialaufnahmen der Patella bereits ausreichende Bildinformationen, auf deren Grundlage valide Angaben über die Lage von Implantaten, die Stellung der Patella zum Gelenk (in seitlicher und axialer Betrachtung) sowie die Stellung von Frakturfragmenten erstellt werden können. Sehr bedeutsam ist in diesem Zusammenhang der Vergleich mit Voraufnahmen. Damit können die Veränderungen, die sich im Behandlungsverlauf sekundär ergeben, am besten ermittelt werden. Eine Patella bajaPatellabajaDiagnostik, der Verlauf der Frakturheilung oder die Ausbildung von Osteolysen um Implantate oder Transplantate lassen sich hierdurch am sichersten identifizieren und mit dem klinischen Bild korrelieren (Abb. 10.5).
Die Stellung der Patella zum Gleitlager des Kniegelenks ist bei Einschränkung der Beugefähigkeit sehr bedeutsam. Die Höhe der Patella und damit auch die Länge der Patellarsehne kann sehr valide in der seitlichen Röntgendarstellung des Kniegelenks in Beugung ermittelt werden. Zurückgehend auf erste radiologische Messmethoden von Blumensaat (1938) wurden Verfahren entwickelt, mit der die Lage der Patella und die Länge der Patellarsehne unabhängig zum Bildvergrößerungsfaktor bewertet werden können. Heute werden dafür zumeist der Insall-Salvati-IndexInsall-Salvati-Index (ISI)KniesteifeInsall-Salvati-Index oder der Caton-Deschamps-IndexCaton-Deschamps-Index (CDI)KniesteifeCaton-Deschamps-Index verwendet (Abb. 10.6).
Die beiden Indizes unterscheiden sich darin, dass sich der ISI auf die seitliche Länge der gesamten Patella in Relation zur Sehnenlänge bis zur Tuberositas tibiae bezieht, während der CDI eine Beziehung zwischen der Länge der Patellagelenkfläche und dem Abstand des inferioren Gelenkflächenpunktes zum vorderen proximalen Tibiarand herstellt.
Änderungen durch eine Proximalisierung der Tuberositas tibiaeTuberositas tibiaeProximalisierung werden daher nur mit dem CDI erfasst, während sich der ISI durch diese Maßnahme nicht ändert. Die Normwerte und Abgrenzungen zur Patella altaPatellaHochstand bzw. bajaPatellaTiefstand sind Tab. 10.2 zu entnehmen.
Abgesehen vom aktuellen Befund kann besonders die Änderung dieses Index über die zurückliegende Behandlung eine hilfreiche Aussage zur Fibrosierung und Verkürzung des infrapatellaren Fettkörpers und der Patellarsehne liefern.
Auch die Stellung der Patella in axialer Einstellung bei ca. 30° Gelenkbeugung sollte beachtet werden (Abb. 10.7). Sowohl eine deutliche Verkippung (TiltPatellaTilt) als auch die lateralisierte Einstellung (ShiftPatellaShift) im Gleitlager in dieser frühen Beugestellung können auf eine ausgeprägte (laterale) Kapselkontraktur hinweisen.
Erweiterte Bildgebung in spezifischen Behandlungssituationen
KniesteifeBildgebungerweiterteFür die bildgebende Diagnostik bei posttraumatischer Gelenksteife kann ergänzend zur o. g. nativradiologischen Darstellung die Computertomografie (CT) KniesteifeCT-Befundemit koronarer und sagittaler Rekonstruktion sinnvoll sein. Hierdurch können die Qualität der Frakturreposition, der Fortschritt der Knochenheilung oder auch Pseudarthrose-Areale gut beurteilt werden. Auch die Implantatlage von Schrauben in Bezug zu den Gelenkstrukturen ist hierdurch optimal möglich.
Zudem kann die CT-Untersuchung nach Knie-TEP-Implantation sinnvoll sein. Insbesondere die axiale Rotation der Femur- und der Tibiakomponente kann trotz Artefakteinschränkung ausschließlich durch eine CT-Untersuchung ausreichend beurteilt werden. Die Rotation der Femurkomponente wird hier üblicherweise zur Epikondylenachse, die der Tibiakomponente zur Tuberositas tibiae beurteilt. Auch die Rotationsmessung von axialer Hüfte, Knie und Sprunggelenkachse kann in besonderen Fragestellungen nach Fraktur oder TEP-Implantation bei klinischem Verdacht mithilfe der CT-Untersuchung abgeklärt werden.
Für die Diagnostik bei Gelenksteife nach Gelenkverletzungen und Bandrekonstruktionsoperationen können mithilfe der Magnetresonanztomografie (MRTKniesteifeMRT-Befunde) Fragestellungen zu Band- und Weichteilstrukturen des Gelenks und auch posttraumatische Knorpelveränderungen beschrieben werden. Ferner lassen sich Reaktionen um Bohrkanäle oder Ödemzonen der Knochenspongiosa identifizieren. Hierzu sind insbesondere sog. STIR-Sequenzen und die T2-Wichtung wertvoll. Der Einsatz von Gadolinium-Kontrastmittel kann weiterhin zur Beurteilung der Synoviastrukturen sinnvoll sein. Titanimplantate zeigen keinen wesentlichen Einfluss auf die Qualität der Bilddarstellung. Dagegen liefert die MRT-Untersuchung bei liegenden ferromagnetischen Osteosynthese-Implantaten oder nach Knie-TEP ausgeprägte Bildartefakte und sollte daher nicht zusätzlich durchgeführt werden.
Insbesondere zur Erfassung von atypisch verstärkten Knochenumbauvorgängen kann die Drei-Phasen-SkelettszintigrafieKniesteifeSkelettszintigrafie hilfreich sein. Die Befunde werden im Vergleich zur Gegenseite interpretiert. Eine deutliche Mehranreicherung in der Frühphase kann einen Hinweis auf persistierende entzündliche Reaktionen (aseptisch und septisch) der Gelenkkapsel und Weichteile darstellen (Weichteilphase). Die Untersuchung 3 Stunden nach Tracerinjektion (Spätphase) zeigt dagegen die Stoffwechselaktivität des Knochengewebes an. Die Interpretation der Befunde ist an eine gute Kenntnis des klinischen Verlaufs und der vermuteten Abweichungen gebunden.

Punktion

KniesteifePunktionBei Vorliegen des Bildes einer Gelenksteife oder Arthrofibrose muss frühzeitig eine Gelenkinfektion mit hoher Sicherheit ausgeschlossen werden. Hierzu ist in den allermeisten Fällen die Gewinnung von Synovialflüssigkeit oder auch Synovialgewebeproben notwendig.
Neben der mikrobiologischen Kultivierung der Probe über mindestens 14 Tage sollte auch die Zellzahl (im EDTA-Röhrchen) bestimmt werden. Je nach Situation (Weichteileingriff, nach Endoprothese) sind für die Zellzahl und den Anteil neutrophiler Granulozyten Cut-off-Werte festgelegt, anhand deren eine Infektion nachgewiesen oder ausgeschlossen werden kann.

Allgemeine Therapie der Gelenksteife am Kniegelenk

Ziel der Therapiemaßnahmen

KniesteifeTherapiezieleArthrofibroseallgemeine TherapieBei der Therapie der hochgradigen Bewegungsstörungen am Kniegelenk ist es wichtig, sehr früh angemessene Therapieziele zu definieren, die dem Patienten und am besten auch Angehörigen gut vermittelt werden sollten. Die Erwartungshaltung an die Therapie sollte eher zurückhaltend-realistisch formuliert werden, als übermäßige und überzogene Erwartungen zu erzeugen. Die Ziele können hierbei, bezogen auf die Vielzahl vorstellbarer Begleitumstände, für die individuelle Situation sehr unterschiedlich ausfallen.
Wichtige Elemente dieser Therapieziele können Teilbereiche der Bewegung sein (z. B. eine verbesserte Streckung), den gesamten Bewegungsumfang betreffen oder aber auch eine schmerzärmere Beweglichkeit ohne absolute funktionelle Verbesserung sein. Auch hier kann es hilfreich sein, Etappenziele zu definieren. Übergeordnet sollte vor allem die funktionelle Gebrauchs- und Einsatzfähigkeit des Kniegelenks im Alltag und Beruf stehen. Sofern z. B. nach Bandersatzoperationen die Rückkehr zum sportlichen Niveau vor der Behandlung als Therapieziel besteht, sollte dies so realistisch wie möglich abgewogen werden.
Häufig ist die Therapie der Gelenksteife langwierig und setzt eine gute Patientencompliance und ein gutes Vertrauensverhältnis zu den Behandlern (sowohl Ärzten als auch Physiotherapeuten) voraus. Gerade auch die zu erwartende Zeitdauer der Behandlung sollte schon zu Beginn sehr offen kommuniziert werden.

Therapeutischer Hinweis

Wichtige Therapieziele bei Gelenksteife: KniesteifeTherapieziele

  • Funktionsverbesserung insbesondere für Alltag und berufliche Belastungsfähigkeit

  • Mögliche Wiedererlangung eines vergleichbaren Sportniveaus fraglich

  • Schmerzarmut/Schmerzfreiheit

Wichtige Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie:

  • Klare Kommunikation und Dokumentation realistischer (Etappen-)Ziele

  • Prognose und Ziele sind sehr variabel und abhängig von Vorgeschichte, Verletzungsausmaß und Vorbehandlung

  • Auf längerfristige Therapie einstellen

Prophylaxe einer Kniegelenksteife

KniesteifeProphylaxeArthrofibroseProphylaxeAufgrund der hohen Einschränkung durch eine Gelenksteife in nahezu allen Bereichen der Lebensführung kommt der Prophylaxe eine hohe Bedeutung zu. Bereits vor Auftreten einer Gelenksteife sollten alle Möglichkeiten der Therapie sinnvoll eingesetzt werden, um das Risiko bereits im Vorfeld zu verringern. Entsprechend sollten die Empfehlungen zur Komplikationsvermeidung (wie in den übrigen Kapiteln des Buches dargestellt) ausreichend Beachtung finden.
Darüber hinaus existieren verschiedene Empfehlungen unterschiedlichen Evidenzgrades zur Vermeidung von postoperativen und posttraumatischen Bewegungseinschränkungen.
Einige Punkte sollen hier allgemein angeführt werden, spezifische Behandlungsempfehlungen werden auch in den diesbezüglichen Buchkapiteln gegeben.
Wahl des Operationszeitpunktes
KniesteifeOP-ZeitpunktGerade für arthroskopische, sporttraumatologische Eingriffe wird ein verzögerter Operationszeitpunkt nach einer Verletzung als vorteilhaft angesehen. Hierbei ist nicht das Zeitintervall für sich entscheidend, sondern es sollte eine „reizarme“ Gelenksituation mit möglichst freier Beweglichkeit und fehlenden klinischen Inflammationszeichen vorliegen, um das Arthrofibroserisiko zu senken.
Auch im Rahmen der Frakturversorgung wird der Wahl des optimalen Operationszeitpunktes Relevanz zugeschrieben. Insbesondere bei zweizeitiger Frakturversorgung mit temporärem Fixateur steigt durch Verlängerung der Gelenkfixierung auch das Risiko postoperativer Bewegungsstörungen.
Patientenselektion
KniesteifePatientenselektionKniesteifeOP-IndikationBei elektiven Eingriffen mit einem auch konservativ möglichen Therapieansatz sollten die Patientenkriterien für oder gegen ein Operationsverfahren sorgfältig mit dem zu erwartenden Arthrofibroserisiko abgewogen werden. Dabei sollte auf Patientenseite auch eine mangelnde Compliance bedacht werden, die z. B. auch durch fehlendes intellektuelles Verständnis bzgl. adäquater Rehabilitationsmaßnahmen bedingt sein kann. Ebenso können Patientenfaktoren wie ein bekanntes chronisches Schmerzsyndrom, multiple ungeklärte weitere Beschwerdebilder oder auch multiple allergische Dispositionen Cofaktoren für ein erhöhtes Arthrofibroserisiko darstellen.
Operationsspezifische Maßnahmen
KniesteifeOP-spezifische ProphylaxemaßnahmenIn verschiedenen Operationsbereichen existieren Vorschläge, durch die das Risiko unerwünschter Behandlungsverläufe und damit auch der Entstehung einer Arthrofibrose gemindert werden kann. Aufgrund der multifaktoriellen Genese der Bewegungsstörungen sind die folgenden Empfehlungen nur als Beispiele anzusehen:
  • Vermeidung notwendiger postoperativer Immobilisierungen und Bewegungsfixierungen nach Verletzungen und Operationen

  • Schaffung möglichst übungs- und belastungsstabiler Osteosynthesen, die eine frühzeitige Mobilisierung und Bewegungstherapie ermöglichen

  • Vermeidung von notwendigen Zweiteingriffen, Mehrfacheingriffen oder Osteosynthese- bzw. Implantatkorrekturen

  • Berücksichtigung von bereits bestehenden Narben und Zugängen im OP-Gebiet

  • Korrekte Implantatpositionierung bei Knie-TEP-Operationen und Schaffung einer ausgeglichenen Weichteilspannung

  • Korrekte Transplantatlage bei Kreuzbandoperationen

Postoperative Behandlung
Kniesteifepostoperative BehandlungGroße Bedeutung in der Ausbildung einer Bewegungsstörung/ArthrofibroseArthrofibrosepostoperative Behandlung wird der adäquaten Nachbehandlung nach Verletzungen oder Operationen des Kniegelenks zugeschrieben.
Allgemein sollten die Ansatzpunkte einer korrekten postoperativen Lagerung, eines frühzeitigen Beginns physiotherapeutischer Maßnahmen und einer angepassten Schmerztherapie berücksichtigt werden. Detailliert werden diese Aspekte in Kap. 10.5.3 beschrieben.
Medikamentöse Prophylaxe
Kniesteifemedikamentöse ProphylaxeDerzeit existieren keine ausreichenden Daten, mit denen sich die prophylaktische Gabe von Medikamenten zur Reduzierung des Arthrofibroserisikos rechtfertigen ließe. Tierexperimentell konnte durch den intraartikulären Einsatz von immunmodulatorischen Wirkstoffen in einem Arthrofibrosemodell eine deutliche Unterdrückung der Arthrofibrose erzielt werden, und zwar sowohl durch Kortikosteroide (Triamcinolon) als auch durch monoklonale Antikörper. Gerade im Bereich der Kniegelenkendoprothetik wurden in den letzten Jahren neue Ansätze der perioperativen Schmerztherapie propagiert. Auch hier wird in einigen Konzepten der periartikulären intraoperativen Injektion neben Lokalanästhetika die Zugabe von Kortikosteroiden angeraten. Eine abschließende Bewertung ist aufgrund der derzeitigen Datenlage allerdings noch nicht möglich.
Ossifikationsprophylaxe
OssifikationsprophylaxeKniesteifeOssifikationsprophylaxeGrundsätzlich besteht für Arthrolyseoperationen ein relevantes Risiko für die Entstehung heterotoper Ossifikationen. Eine medikamentöse Ossifikationsprophylaxe mit NSAR für mindestens 2 Wochen wird empfohlen.
In Fällen, in denen periartikuläre Ossifikationen wie z. B. nach Schädel-Hirn-Trauma die Ursache für eine Kniegelenksteife und ggf. sekundäre Arthrofibrose darstellen, sollte vor einer operativen Arthrolyse mit Resektion der Ossifikationen eine Sekundärprophylaxe erfolgen. Sofern keine Kontraindikationen bestehen, sollte diese mittels perioperativer Bestrahlung in Kombination mit NSAR geschehen.

Konservative Behandlung

Allgemeine Grundzüge
Kniesteifekonservative TherapieArthrofibrosekonservative TherapieNahezu unabhängig von der Ausprägung und Ursache einer Gelenksteife stellt die konservative Therapie eine wesentliche Säule der Behandlung dar. Ein besonderer Stellenwert kommt hierbei einer gut angepassten Schmerztherapie und entsprechend qualifizierten physiotherapeutischen Behandlung in ausreichender Therapiedauer und Frequenz zu. Weiterhin unabdingbar sind die gute Compliance des Patienten und das Verständnis für die Therapienotwendigkeit.
KniesteifePhysiotherapieIm Rahmen der Physiotherapie sind Maßnahmen der Dehnungstherapie dosiert unter einer ausreichenden Analgesie durchzuführen. Muskelentspannende Techniken sind hilfreich, um schmerzhafte Bewegungen zu reduzieren. Die Physiotherapie sollte möglichst im schmerzarmen Bewegungsumfang bleiben, allerdings ist mitunter auch die Mobilisierung an der Bewegungsgrenze mit verstärkter Schmerzwahrnehmung verbunden. Hier muss durch die Schmerztherapie versucht werden, den Bewegungsumfang sukzessive in erhöhter Behandlungsfrequenz, mit ausreichenden Ruhephasen und auch durch Eigenübungen des Patienten zu steigern. Ein im Rahmen der Behandlung durch starke Schmerzreize erhöhtes Stressniveau sollte vermieden werden.
In dieser Form entspricht die konservative Therapie nahezu vollständig der Nachbehandlung nach Mobilisierung in Narkose bzw. allen operativen Arthrolysen.
Prinzipien der Schmerztherapie
KniesteifeSchmerztherapieUm eine Verbesserung der Beweglichkeit in einer Arthrofibrosesituation zu erzielen, sind „multimodale Ansätze“ einer Monotherapie vorzuziehen. Wann immer möglich, sollten periphere Analgetika mit zentralen Analgetika kombiniert werden, um das Nebenwirkungspotenzial der Einzelsubstanzen zu reduzieren. SchmerztherapieAnalgetikaNSARNSAR (nichtsteroidale Antirheumatika)Kniesteife und CoxibeCOX-2-Hemmer besitzen aufgrund ihrer antiinflammatorischen Effekte einen wichtigen Wirkungsakzent, der den zentralen Analgetika fehlt.
In der Akutbehandlung unter stationären Bedingungen sollten die Möglichkeit der peripheren NervenblockadePeriphere Nervenblockade (FemoraliskatheterFemoraliskatheter; IschiadikuskatheterIschiadikuskatheter) und auch lumbal-periduraler KatheterverfahrenSchmerztherapieKatheterverfahren genutzt werden. Letztere bieten zusätzlich den Vorteil einer Sympathikolyse.
Bei einer lokalen Schmerztherapie durch Katheterverfahren müssen jedoch auch die relevanten Nachteile dieser Behandlung abgewogen werden. Hier gilt es vor allem die reduzierte aktive Übungsbehandlung durch den Patienten, eine teilweise oder vollständige Immobilisierung des Patienten und auch ein erhöhtes Risiko von Sturzverletzungen durch fehlende Muskelkontrolle zu bedenken. Entsprechend können diese Verfahren nur kurzzeitig, z. B. direkt postoperativ oder nach Mobilisierungsbehandlung unter Narkose, angewendet werden. In dieser Phase sind sie allerdings sehr effektiv einsetzbar.
SchmerztherapieInjektionen, intra-/periartikulärAuch periartikuläre injektionstherapeutischeInjektionstherapie, intra-/periartikuläre Maßnahmen können zur lokalen Schmerzkontrolle eingesetzt werden. Hiermit können Schmerzpunkte im Bereich der Gelenkkapsel selektiv oder aber auch durch intraartikuläre Injektionen ausgeschaltet werden. Die Injektionen können mit Lokalanästhetika oder auch zusätzlich in Kombination mit Kortikoidpräparaten durchgeführt werden. Diese Injektionen sollten aufgrund des immanenten Infektionsrisikos immer unter besonderer Indikation und strenger Asepsis erfolgen.
Behandlung mit externen Orthesen
Kniesteifeexterne OrthesenEine Einschränkung der Streckfähigkeit des Kniegelenks ist häufig durch eine Kontraktur der dorsalen Kniegelenkkapsel, teilweise auch mit Verkürzung der ischiokruralen Muskulatur vergesellschaftet. In dieser Situation können durch Mobilisierungen in Allgemeinanästhesie oder auch eine ambulante Physiotherapie oft keine wesentlichen Verbesserungen erreicht werden. Sofern in diesen Situationen keine lokalisierten Ursachen (z. B. ein ZyklopssyndromZyklopssyndrom des vorderen Kreuzbandes) gefunden werden, kann die intermittierende Behandlung mit externer Orthese sinnvoll sein. Möglich sind sowohl die Anwendung von dynamischen Orthesen, die eine Extensionsfederspannung aufbringen (Abb. 10.8), als auch von Orthesen mit einstellbar fixiertem Gelenkwinkel. Bevorzugt werden in diesen Fällen individuell angefertigte Orthesen mit optimaler Passform. Über im Winkel verstellbare Gelenke lässt sich der femorotibiale Gelenkwinkel fixieren (Abb. 10.9). Durch zunehmende Einstellung zur Extension hin kann im Laufe einiger Wochen eine verbesserte Extension erzielt werden. Die Schienen sollten nachts und intermittierend tagsüber getragen werden. Eine begleitende Physiotherapie ist wichtig. Auf regelmäßige Kontrollen der Schiene und der Weichteile auf Druckstellen ist gemeinsam mit dem Orthopädiemechaniker zu achten. Besonders für diese Therapie ist eine hohe Compliance des Patienten erforderlich.

Mobilisierung in Allgemeinanästhesie

Indikation, Zeitpunkt und Risiken
KniesteifeMobilisierung in AllgemeinanästhesieArthrofibroseMobilisierungTreten in den ersten Wochen nach einer Operation oder Verletzung Bewegungseinschränkungen auf, die deutlich vom erwarteten Rehabilitationsverlauf abweichen, kann in Ergänzung zur beschriebenen Physio- und Schmerztherapie die vorsichtige Mobilisierung in Allgemeinnarkose erwogen werden (Abb. 10.10).

Praxistipp

Auch in diagnostischer Hinsicht kann eine solche Mobilisierung im Sinne der Narkoseuntersuchung sehr hilfreich sein, um eindeutig zwischen einer echten Gelenksteife und einer schmerzbedingten muskulären Einschränkung zu unterscheiden.

Die Mobilisierung in Allgemeinanästhesie ist vor allem bei Einschränkungen der Beugung des Gelenks sinnvoll. Extensionsdefizite können deutlich weniger effektiv behandelt werden. Bei länger bestehenden Bewegungseinschränkungen ist die Mobilisierung ohne operative Arthrolyse allerdings nicht hilfreich. Vom klinischen Aspekt sollte das Beugedefizit noch einen „weichen Anschlag“ zeigen.
Zum Zeitpunkt der Mobilisierung in Allgemeinanästhesie werden unterschiedliche Angaben gemacht. Grundsätzlich sollte eher ein früher Zeitpunkt gesucht werden, wobei als erster Schritt die beschriebenen konservativen Maßnahmen (Schmerz- und Physiotherapie) ausreichend angewendet werden sollten. Nach endoprothetischer Versorgung des Kniegelenks wird eine Zeitspanne von bis zu 3 Monaten nach Implantation als sinnvoll erachtet. Von einigen Autoren werden auch spätere Zeitpunkte beschrieben, hier ist jedoch mit einem erhöhten Komplikationsrisiko zu rechnen.
Von einigen Autoren wird die alleinige Mobilisierung ohne gleichzeitige (arthroskopische) Gelenkarthrolyse nicht empfohlen. Bei noch vorhandenen Gelenkknorpelflächen wird ein Risiko von Knorpelverletzungen durch Scher- oder Druckbelastung im Rahmen der Mobilisierung gesehen. Aus diesem Grund wird bei nicht endoprothetisch versorgtem Kniegelenk empfohlen, die Mobilisierung frühzeitiger (bis zur 6. Woche nach Verletzung oder Operation) durchzuführen. Ohnehin sollte eine Mobilisierung immer schonend mit dosiertem Druck und niemals forciert erfolgen.
Bei guter Vorbereitung und schonender Technik gelingt eine Mobilisierung in Allgemeinanästhesie in aller Regel ohne Beeinträchtigung. Für jeden Einzelfall sollten jedoch vorab die möglichen Risiken sorgfältig bedacht werden. Zu den Risiken einer Kniemobilisierung zählen Verletzungen des Streckapparats (Patellarsehnenabriss; Quadrizepssehnenriss), insbesondere wenn diese durch Voroperationen geschwächt sind. Das Aufreißen von Operationswunden ist möglich, und besonders bei osteoporotischem Knochen und hoher Kraftaufwendung sind Frakturen denkbar.
Nach frischen Frakturen der betroffenen Extremität ist eine Mobilisierung erst nach sicherer Konsolidierung möglich. In diesen Fällen ist operativen Arthrolysen eindeutig der Vorzug zu geben.

Therapeutischer Hinweis

Durchführung einer Mobilisierung in Allgemeinanästhesie (Abb. 10.10): KniesteifeMobilisierung in Allgemeinanästhesie

  • Schriftliche Behandlungsaufklärung und Anästhesieprämedikation am Vortag.

  • Durchführung im Anästhesiebereich (OP-Einleitung oder Aufwachraum).

  • Ggf. zunächst Anlage eines Periduralkatheters oder eines peripheren Nervenkatheters auch zur anschließenden Weiterbehandlung.

  • Nach Erreichen einer ausreichend tiefen Allgemeinanästhesie das Bein in der Hüfte anbeugen und zunächst Bewegungsbefund, Gelenkstabilität und auch das „Anschlaggefühl“ überprüfen und dokumentieren.

  • Mit sanft ansteigendem Druck über der proximalen Tibia das Knie nun zunehmend in Beugestellung bringen.

  • Bestehende Narbenzüge und Verwachsungen lösen sich z. T. hör- und spürbar.

  • Schnelle und forcierte Bewegungen und auch die Mobilisierung über einen „langen Hebel“ mit Druck über distalen Unterschenkel oder Sprunggelenk vermeiden.

  • Mehrfach die Beweglichkeit und das Anschlaggefühl überprüfen.

  • Am Ende sollte ein weicher Anschlag in maximaler Beugestellung durch Muskelanspannung bestehen.

  • Dokumentation des Ablaufs und des abschließenden Befunds.

  • Lagerung des Beines in Beugeschiene bzw. auch weitere Therapie mit Motorschiene am selben Tag.

  • Erneute klinische Kontrolle und Prüfung der aktiven Beweglichkeit nach Beendigung der Anästhesie.

  • Sofern der Verdacht auf eine Verletzung besteht, weitere radiologische Diagnostik.

Operative Behandlung

Indikation, Zeitpunkt und klinische Evidenz
Kniesteifeoperative TherapieArthrofibroseoperative TherapieDie operative Behandlung kann allgemein in den folgenden Situationen angezeigt sein:
  • Die Diagnostik deutet auf eine lokale Ursache der Bewegungsstörung hin, z. B. auf ein ZyklopssyndromZyklopssyndromKniesteifeKniesteifeZyklopssyndrom, eine deutliche Fehllage von Prothesenkomponenten bei Knie-TEP oder auch nachgewiesene Ossifikationen mit Bewegungsbehinderung nach Frakturen oder Operationen.

  • Verbleibende oder zunehmende Bewegungseinschränkung unter konservativer Therapie oder auch nach Mobilisierung unter Allgemeinanästhesie.

Beim Vorliegen eines aktiven CRPS oder eines ausgeprägten entzündlichen Reizzustands sind die operativen Maßnahmen nur sehr zurückhaltend zu stellen, da in diesen Situationen ein erhebliches Rezidivrisiko besteht.
KniesteifeOP-ZeitpunktDer optimale Zeitpunkt für eine operative ArthrolyseArthrolyseKniesteife ist sicher von sehr vielen Begleitfaktoren abhängig. Neben der Vorgeschichte und den bereits durchgeführten konservativen Behandlungen ist der Lokalbefund, ggf. natürlich auch die Konsolidierung von Frakturen entscheidend.
Es scheint der Konsens zu bestehen, dass bessere Resultate erwartet werden können, wenn sich das Gelenk nicht in einer akuten Inflammationssituation befindet und eine operative Arthrolyse so früh wie möglich, z. B. innerhalb des ersten ½ Jahres oder aber zumindest innerhalb des ersten Jahres, erfolgt. Diese Aussagen stützen sich in den meisten Fällen auf Expertenempfehlungen und Fallserien ohne direktes Vergleichskollektiv. Vergleichende oder auch randomisierte Studien zu diesem Themenbereich existieren nicht.
In Abhängigkeit vom Ausmaß der Bewegungseinschränkung und vom in der Hauptsache betroffenen Anteil (Streckung bzw. Beugung) muss das operative Vorgehen an den unterschiedlichen Kompartimenten und Gleiträumen (Recessus) geplant werdenKniesteifeOP-Planung. Während bei Defiziten der Streckfähigkeit nahezu immer die dorsalen Gelenkkompartimente adressiert werden müssen, können bei Einschränkung der Beugefähigkeit vor allem die ventralen Strukturen und seitlichen Gleiträume betroffen sein (Abb. 10.11)
Arthroskopische Arthrolyse
Spezielle Indikation und operative Technik
Die arthroskopische ArthrolyseKniesteifeArthrolysearthroskopischeArthrolysearthroskopischeVor- und Nachteile stellt heute einen wesentlichen Bestandteil der operativen Behandlung dar. Neben den diagnostischen Möglichkeiten des Eingriffs können eine Vielzahl von intraartikulären Ursachen für eine Bewegungseinschränkung adressiert werden. Als entscheidenden Vorteil gegenüber offenen Arthrolysen sind die nur kleinen Gelenkzugänge und die damit verbundene deutlich geringere Morbidität des Eingriffs zu sehen. Hierdurch kann postoperativ ohne Risiko von Wundheilungsstörungen oder Kapseleröffnungen direkt mit der physiotherapeutischen Nachbehandlung begonnen werden.
Als Nachteil der arthroskopischen Arthrolyse ist zu sehen, dass in dieser Technik ausschließlich intraartikuläre Pathologien adressiert werden können. Periartikuläre Verwachsungen sind hierdurch nicht zugänglich.
ArthrolysearthroskopischeIndikationenMithilfe der arthroskopischen Arthrolyse können vorwiegend die ventralen und seitlichen Gelenkabschnitte sehr gut therapiert werden. Auch für die dorsale arthroskopische Arthrolyse sind gute Ergebnisse beschrieben. Diese ist operativ anspruchsvoll und birgt ein relevantes Risiko von dorsalen Gefäß- und Nervenverletzungen bei stark verwachsenem fibrotischem Gelenksitus (Abb. 10.12). Daher wird von verschiedenen Autoren die dorsale Arthrolyse als offene Operation über einen dorsomedialen bzw. dorsolateralen Zusatzeingriff bevorzugt (Abb. 10.15).
Technik der arthroskopischen anterioren Arthrolyse
ArthrolysearthroskopischeanterioreDie Operation erfolgt in Blutleere in üblicher Arthroskopietechnik. Zunächst sollten mikrobiologische und histopathologische Proben gewonnen werden, am besten vor dem Auffüllen des Gelenkraums mit Spülflüssigkeit.
Anschließend erfolgt die diagnostische Befunderhebung. Bestehende Vernarbungen der Gelenkrecessus superior, medial und lateral werden mit Shaver und Stanzen gelöst (Abb. 10.13).
Die Patellaführung mit Einstellung in den verschiedenen Beugegraden wird untersucht. Hier kann bei erhöhtem lateralem Anpressdruck, Lateralisierung oder lateralem Tilt der Patella ein begrenztes laterales Release durchgeführt werden. Im Fall von narbigen Fibrosen des Hoffa-Fettkörpers wie beim sog. infrapatellaren KontraktursyndromKontraktursyndrom, infrapatellaresInfrapatellares Kontraktursyndrom sollte dieser reseziert werden.
Zur Verbesserung der Übersicht und der Arbeitsmöglichkeiten kann zusätzlich ein suprapatellar mediales und laterales Portal genutzt werden.
Arthroskopische Arthrolyse nach vorderem Kreuzbandersatz
VKB-ErsatzplastikArthrolyse, arthroskopischeArthrolysearthroskopischenach VKB-ErsatzBesonders nach vorausgehenden arthroskopischen Eingriffen wie z. B. Kreuzbandersatzoperationen ist die arthroskopische Arthrolyse im Fall von Bewegungseinschränkungen die Therapie der Wahl.
Bei vorwiegender Einschränkung der Kniegelenkextension kann ein sog. Notch-ImpingementNotch-Impingement vorliegen, für das eine anatomisch bedingte Enge der Fossa intercondylaris, aber auch eine zu weit anteriore Lage eines VKB-Transplantats ursächlich sein kann. In diesen Fällen kann eine Verbesserung der Extension durch eine Erweiterung der Fossa intercondylaris oder durch Ausdünnung des Transplantats erzielt werden. Sofern sich im Bereich der Fossa („Notch“) auf dem Transplantat eine synoviale Gewebehypertrophie gebildet hat (Zyklops-TumorZyklopssyndromVKB-ErsatzplastikZyklopssyndrom), wird dieser reseziert. In sehr ausgeprägten Fällen kann auch die Resektion des Kreuzbandtransplantats erwogen werden. In einer solchen Situation sollte mit dem Patienten (wenn möglich vorab) auch über eine Auffüllung der Bohrkanäle mit Knochen für einen späteren Re-Ersatz des Kreuzbandes gesprochen werden.
Für die Einschränkung der Beugefähigkeit nach VKB-Ersatz werden die Techniken der arthroskopischen Arthrolyse wie oben beschrieben angewendet. Zusätzlich können auch eine Implantatfehllage und eine zu hohe Implantatspannung die Beugung einschränken.
Arthroskopische Arthrolyse nach Knie-TEP
Kniegelenksteifes, nach ProthesenimplantationPrimärendoprothetikArthrolyse, arthroskopischeArthrolysearthroskopischenach Knie-TEPAuch nach Kniegelenkendoprothesen mit ausgeprägter Einschränkung der Beweglichkeit hat die arthroskopische Arthrolyse vor allem bei lokalisierten Pathologien intraartikulär ihren Stellenwert. Mit diesem Vorgehen können ausreichende Proben zum Ausschluss einer EndoprotheseninfektionEndoprothesenInfektion gewonnen werden. Weiterhin können unter Vermeidung der Zugangsmorbidität der offenen Arthrolyse vorliegende Vernarbungen des Streckapparats, der Seitenrecessus und des hinteren Kreuzbandes (HKB) sicher behandelt werden (Abb. 10.14).
Wie bei allen Arthrolysen ist auch nach Knie-TEP ein sorgsames Vorgehen wichtig, um die Gelenkkomponenten nicht zu schädigen.
Beim Patella-Clunk-SyndromPatella-Clunk-Syndrom besteht ein schmerzhaftes und hörbares Schnappen vor allem in der Streckbewegung aus der Beugung des Gelenks unter Belastung. Dieses Schnappphänomen der Patella wird durch eine fibrosierte Synovialfalte am superioren Patellarand nach Knieendoprothetik hervorgerufen. Durch eine arthroskopische Resektion der synovialen Hypertrophie kann dieses Schnappen reduziert oder auch vollständig behoben werden.
Zudem kann auch die Spannung des HKB bei zunehmender Flexion geprüft werden. In Fällen einer eingeschränkten Beugefähigkeit, die mit einem geringen posterioren Slope des Tibiaplateaus einhergeht, kann als minimaler Eingriff auch das HKB inzidiert werden.
Pathologien des hinteren Gelenkraums und der Streckfähigkeit des Gelenks dagegen sind nach Knie-TEP arthroskopisch nur sehr eingeschränkt behandelbar. Hier ist die offene Arthrolyse von anterior mit der Möglichkeit der Inlayentfernung, posteriorem Débridement und ggf. Einsetzen einer geringeren Inlayhöhe vorzuziehen. Auch die extraartikulären Verwachsungen des Streckapparats können arthroskopisch nicht adressiert werden. In solchen Fällen ist daher ein offenes Vorgehen sinnvoll.
Offene Arthrolyse
Spezielle Indikation und operative Technik
KniesteifeArthrolyseoffeneArthrolyseanteriore offeneDie Indikation zur offenen Arthrolyse des Kniegelenks über eine anteriore Arthrotomie besteht meist bei Vorliegen einer generalisierten Arthrofibrose, nach kniegelenknahen Frakturversorgungen oder Knie-TEP und auch bei extraartikulären Pathologien der Gelenksteife. Auch die Planung von Zusatzeingriffen im Rahmen der Arthrolyse wie einer Verlagerung der Tuberositas oder Sehnenverlängerungsplastik der Patellarsehne können Gründe für ein eher primär offenes Vorgehen darstellen.
Besondere Aufmerksamkeit sollte vorab der lokalen Weichteilsituation gewidmet werden. Bei instabilen Narbenarealen, sehr dünner Subkutis und multiplen Voroperationen stellt eine ausreichende Durchblutungssituation die Voraussetzung für ein offenes Vorgehen dar. Die Weichteile müssen nach der Operation auch eine zügige Nachbehandlung erlauben, da ansonsten die Vorteile der Arthrolyse durch eine notwendige Ruhigstellung postoperativ aufgehoben würden. In einer solchen Situation sollte eher ein arthroskopisches Vorgehen angestrebt werden. In besonderen Fällen ist vorab ggf. auch primär eine plastisch-chirurgische Deckung möglicher Hautdefekte zu diskutieren.
Technik der offenen anterioren Arthrolyse am Kniegelenk
Die Hautinzision liegt bevorzugt ventral-medial über dem Kniegelenk, sollte sich jedoch an vorangehenden Inzisionen orientieren. Weichteilbrücken zu weiteren Inzisionen sollten mindestens 5–8 cm betragen. Parallel verlaufende Inzisionen sind zu vermeiden. Sofern auch subkutan ausgedehnte Verwachsungen die Mobilität behindern, wird die Subkutis scharf von der Gelenkkapsel präpariert. Der Subkutisanteil sollte so dick wie möglich belassen werden.
Die Kapselinzision wird aufgrund der bestmöglichen Übersicht meist als medial parapatellarer Zugang gewählt. Andere Zugänge wie der Midvastus-Zugang oder auch ein lateral parapatellarer Zugang sind ebenso möglich. Sofern keine Endoprothese implantiert ist, muss das Innenmeniskusvorderhorn unbedingt geschont werden. Nach Endoprothese kann die Inzision bis zur proximalen Tibia geführt werden.
Nun wird beginnend am oberen Recessus entlang der Inzisionsränder die Gelenkkapsel identifiziert. Das entzündlich aufgetriebene und vernarbte Synoviagewebe innerhalb der fibrösen Gelenkkapsel wird nun zirkulär scharf von der Kapsel reseziert. Häufig gelingt diese Ablösung sehr gut und umfassend ohne Verletzung der Kapselintegrität. Am Umschlagspunkt medial und lateral wird auch das Gewebe zum Femur und zu den Kondylen hin reseziert. Gewebeproben aus verschiedenen Gelenkabschnitten sollten zur mikrobiologischen und histopathologischen Beurteilung eingesandt werden.
Der Streckapparat ist nun bereits weiter mobilisiert, und es werden jetzt peripatellar die Narbenzüge, der Hoffa-Fettkörper und auch die suprapatellaren Vernarbungen gelöst. Das Kniegelenk wird vorsichtig in zunehmende Beugung gebracht, wobei der Streckapparat nach lateral mobilisiert wird. Ein sehr behutsames Vorgehen ist essenziell, um Ablösungen der Patellarsehne an der Tuberositas tibiae zu vermeiden. Sofern notwendig, sind weitere Maßnahmen zur Mobilisierung des Streckapparats wie eine TuberositasosteotomieTuberositas tibiaeOsteotomie (Abb. 10.5) oder eine QuadrizepssehnenplastikQuadrizeps-V-Y-Sehnenplastik notwendig. Nun können die Strukturen interkondylär und im Bereich der Seitenrecessus debridiert werden. Im Fall einer Knie-TEP wird das Inlay entfernt und auch eine posteriore Arthrolyse mit Débridement der hinteren Kapselanteile und Osteophytenabtragung durchgeführt.
Offene dorsale Arthrolyse
Spezielle Indikation und operative Technik
Arthrolysedorsale offeneBei Gelenkpathologien, die vorwiegend oder gleichsam auch die Streckung des Kniegelenks beeinträchtigen, sind häufig die dorsalen Gelenkstrukturen mit der hinteren Gelenkkapsel, aber auch dem HKB Teil der zugrunde liegenden Veränderungen. Die Einschränkung der Streckfähigkeit kann zwar bei länger bestehenden anterioren Pathologien (z. B. einem Zyklopssyndrom, einer Fehllage der Bohrkanäle oder zu enger Notch) dort ihren Ursprung nehmen, bei längerer Dauer gehen sekundär aber auch die posterioren Strukturen in eine Kontraktur über, sodass auch hier ein operatives Vorgehen gerechtfertigt ist.
Sofern nach anteriorer Arthrolyse noch ein relevantes Streckdefizit verbleibt, muss in Abhängigkeit der zugrunde liegenden Pathologie daher auch ein zusätzliches posteriores Kapselrelease durchgeführt werden. Neben den arthroskopischen Verfahren werden auch verschiedene offene Verfahren empfohlen.
Das gewählte Verfahren sollte die ausreichende Mobilisierung der posterioren Gelenkkapsel am distalen Femur oder auch die sichere Inzision der Kapsel unter Vermeidung von Gefäß- oder Nervenschäden ermöglichen. Im Zweifel sollte der Operateur einen ihm vertrauten, sicheren Zugang wählen.
Offene dorsale Kapselinzision über S-förmigen, dorsalen Zugang in Bauchlage
Gelenkkapselinzision, offene dorsaleInsbesondere wenn zusätzliche muskuläre Kontrakturen oder Beugespastiken vorliegen, kann der direkte hintere Gelenkzugang über eine von proximal medial nach distal lateral geführte S-förmige Hautinzision erfolgen. Der Patient liegt in Bauchlage mit frei beweglichem Bein. Nach Präparation der Gefäß- und Nervenstrukturen kann meist auch ohne zusätzliche Ablösung der Köpfe der beiden Gastrocnemiusmuskeln eine horizontal verlaufende vollständige Inzision der Gelenkkapsel durchgeführt werden. Die Verbesserung der Streckfähigkeit kann direkt überprüft werden. Etwaige kontrakte Sehnenanteile der Kniebeugemuskulatur können angepasst verlängert werden. Als Nachteil dieses Zugangs muss die aufwendige Präparation der Nerven und Poplitealgefäße gelten. Bei stärker ausgeprägtem, länger bestehendem Streckdefizit ist mitunter auch der Hautverschluss in vollständiger Streckung nur unter Spannung mit dem Risiko einer Wundheilungsstörung möglich.
Dorsale Kapsulotomie über posteromedialen (posterolateralen) Zugang
Kapsulotomie, dorsaleSofern vor allem die dorsale Gelenkkapsel den Hauptanteil der Kontraktur ausmacht und keine Sehnenverlängerungen geplant sind, kann ein dorsales Kapselrelease, bevorzugt über einen dorsomedialen Zugang in Rückenlage des Patienten, erfolgen (Abb. 10.15).
Am gebeugten Kniegelenk wird die Haut dorsal des Epicondylus medialis vor dem Tuberculum adductorium nach distal inzidiert. Dabei ist auf die Schonung der Äste des N. saphenus zu achten. Die verdickte Gelenkkapsel wird dorsal des Innenbandes und oberhalb des Innenmeniskushinterhorns längs eröffnet. Die vernarbten dorsalen Kapselanteile werden von der dorsomedialen Kondyle und vom distalen dorsalen Femurschaft knochennah abgeschoben oder inzidiert. Verbliebene Narben können durch Palpation identifiziert werden. Das Risiko einer Schädigung des N. tibialis oder der poplitealen Gefäße ist auch in dieser Technik zu beachten, wenngleich die Operation am gebeugten Kniegelenk die Gefäß-/Nervenbahn eher von den dorsalen Gelenkstrukturen abhebt. Gelegentlich ist zusätzlich ein simultanes Vorgehen über eine posterolaterale Inzision erforderlich. Hierbei ist insbesondere der Verlauf des N. fibularis zu berücksichtigen.
Operative Verfahren bei extraartikulärem Beugedefizit
Kniegelenkextraartikuläres BeugedefizitBei ausgeprägtem Beugedefizit und fehlenden oder bereits behandelten artikulären Ursachen kann eine weitergehende Behandlung extraartikulärer Ursachen notwendig sein. Durch die verschiedenen Ursachen kann es sowohl zu Verwachsungen des Streckapparats mit umgebenden Gewebeschichten als auch zu myogenen Umbauprozessen mit Fibrosierung und irreversibler Einschränkung der Gesamtbewegungsstrecke des M. quadriceps kommen (Abb. 10.2). In solchen Situationen kann es notwendig sein, zusätzlich zu einer Arthrolyse weitere Maßnahmen an unterschiedlichen Regionen des Streckapparats durchzuführen. Hierzu ist eine Vielzahl operativer Behandlungen beschrieben, teilweise auch als Modifikationen vorbestehender Techniken.
Die heute verbreiteten Methoden zur Beeinflussung des Beugedefizits sind:
  • Proximalisierung der Tuberositas tibiaeTuberositas tibiaeProximalisierung

  • Distale Quadrizeps-V-Y-SehnenplastikQuadrizeps-V-Y-Sehnenplastik

  • Quadrizeps-Muskelrelease nach JudetQuadrizeps-Muskelrelease nach Judet

Im Rahmen dieser Darstellung sollen vor allem die grundsätzlichen Behandlungsprinzipien und speziellen Indikationen dieser Verfahren dargestellt werden.
Proximalisierung der Tuberositas tibiae
Tuberositas tibiaeProximalisierungKniegelenkextraartikuläres BeugedefizitProximalisierung der Tuberositas tibiaeDie Proximalisierung der Tuberositas tibiae kann insbesondere bei Patella bajaPatellabajaProximalisierung der Tuberositas tibiae und eingeschränkter Beugefähigkeit sinnvoll eingesetzt werden. Auch wenn die Proximalisierung des Sehnenansatzes nur etwa 2 bis max. 3 cm möglich ist, kann dies eine deutliche Schmerzlinderung durch Verminderung des Patellaanpressdrucks und auch eine deutliche Verbesserung der Beugefähigkeit bedeuten. Insbesondere in Situationen, in denen z. B. bei Knie-TEP-Revision mit tief stehender Patella ohnehin eine Tuberositasosteotomie als Gelenkzugang erwogen wird, ist die spätere Proximalisierung dann ein sinnvoller Operationsschritt. Alternativ würde bei Patella baja eine Sehnenplastik an der Quadrizepssehne (V-Y-Plastik) den Patellatiefstand dagegen noch vergrößern.
In der Operationstechnik ist eine ausreichend lange Osteotomie der Tuberositas von mindestens 7 cm erforderlich. Der Ansatz der Patellarsehne am proximalen Anteil der Tuberositas kann vorsichtig noch weiter mobilisiert werden. Anschließend wird der Tuberositas-Knochenspan proximal um die Länge der Proximalisierung gekürzt. Um eine Verschiebung der Patella zu ermöglichen, muss ein mediales und laterales parapatellares Release erfolgen. Die Tuberositas wird nun proximalisiert und unter Kontrolle der möglichen Beugefähigkeit wieder mit Zugschrauben fixiert. Bei proximal sehr breitem Tibiaimplantat (z. B. metaphysäre Hülsen; Offset-Schaftsystem) muss ggf. eine Cerclage gewählt werden.
V-Y-Quadrizepssehnenplastik
Kniegelenkextraartikuläres BeugedefizitQuadrizeps-V-Y-SehnenplastikQuadrizeps-V-Y-SehnenplastikWie bei der Verlängerung an der Achillessehne ist eine sog. V-Y-Sehnenverlängerung auch an der distalen QuadrizepssehneQuadrizepssehneSehnenverlängerung möglich. Zu bedenken ist bei diesem Vorgehen jedoch der Nachteil einer verbleibenden Schwächung der Extensionskraft des Kniegelenks und der Kompromittierung der Patelladurchblutung. Entsprechend muss ein solches Vorgehen immer im Hinblick auf die Ausprägung des Kniegelenkbefunds bewertet werden.
In der operativen Technik wird dieser V-Y-Zugang häufig als Erweiterung des medial parapatellaren Zugangs von der proximalen Spitze der medialen Inzision im Sinne einer „umgekehrt V-förmigen“ Inzision schräg durch die Quadrizepssehne zum proximal lateralen Rand der Patella gezogen (Abb. 10.16). Bei sehr ausgeprägtem Befund kann es notwendig sein, die laterale Inzision bis zu einem kompletten lateralen Release lateral parapatellar nach distal zu erweitern. Hierdurch wird jedoch die Patelladurchblutung erheblich kompromittiert.
Beim späteren Verschluss des Zugangs wird der distale dreieckförmige Anteil der Quadrizepssehne nun distalisiert in den umgekehrt V-förmigen proximalen Sehnenanteil eingenäht. Hierdurch wird der namensgebende Y-förmige Verschluss des Streckapparats unter Verlängerung der Sehne erreicht.
Offenes Quadrizeps-Muskelrelease nach Judet
Quadrizeps-Muskelrelease nach JudetKniegelenkextraartikuläres BeugedefizitQuadrizeps-Muskelrelease nach JudetDie meisten intraartikulären und auch viele periartikuläre Einschränkungen der Beugefähigkeit können heute mit den oben beschriebenen arthroskopischen oder auch offenen Arthrolysetechniken adressiert werden. Sofern eher proximal am Femur gelegene Ursachen vorliegen, können erweiterte Techniken notwendig sein. Dies könnte z. B. nach langstreckigen Frakturen des Femurs, lokalen Infektionen/Osteomyelitiden und auch einem primär fibrösen Muskelumbau der Quadrizepsmuskulatur der Fall sein. Häufig findet sich in diesen Fällen vor allem ein fibrös degenerativer Umbau des direkt auf dem Femur gelegenen Anteils des M. quadriceps intermedius. Als sehr ausgedehntes Verfahren ist hier das offene Muskelrelease nach Judet in verschiedenen Modifikationen beschrieben.
Die ursprüngliche Technik geht auf Robert und Jean Judet (1956) zurück. Über eine langstreckige Inzision im Sinne eines offenen Zugangs zum lateralen Femur wird der M. vastus lateralis von distal beginnend vom lateralen Femur und von der dorsalen Aponeurose abgehoben. Die perforierenden Gefäße werden ligiert und der Muskel so weit wie notwendig nach proximal mobilisiert. Verwachsungen zum Tractus iliotibialis und M. intermedius werden gelöst. Der M. vastus lateralis wird unter Schonung des Periosts komplett vom Femur gelöst. Nun kann der M. intermedius unterhalb des M. rectus femoris identifiziert und nach Befund ggf. komplett reseziert werden. Während der Operation wird wiederholt die Änderung der Beugefähigkeit beurteilt. Sofern weiter notwendig, können als weitere Schritte noch die Insertionen der Quadrizepsanteile proximal an der Spina iliaca ant. sup. identifiziert und abgelöst werden. Dabei gilt es, den N. femoralis und den N. cutaneus fem. lat. zu identifizieren und zu schonen. Hierdurch kann funktionell der gesamte Streckapparat langstreckig mobilisiert werden (Abb. 10.17).
Bei sehr ausgeprägten Einschränkungen der Kniebeugung werden mit dieser Operationstechnik durchaus gute Ergebnisse beschrieben. Der Umfang des operativen Eingriffs und auch die damit einhergehenden Komplikationsmöglichkeiten sind allerdings zu bedenken. Zudem besteht aufgrund der großen Wundflächen das Risiko von Rezidiven mit einem erneuten Beugedefizit.
Nachbehandlung nach operativen Arthrolysen des Kniegelenks
ArthrolyseNachbehandlungDie Nachbehandlung nach einer KniegelenkarthrolyseKniegelenkarthrolyse entspricht gleichsam der oben beschriebenen konservativen Therapie. Insbesondere eine ausreichende Schmerztherapie, eine dosierte Physiotherapie und regelmäßige Eigenübungstherapie des Patienten sind wie oben beschrieben anzuwenden.
Prognose
Es ist grundsätzlich nur schwer möglich, eine allgemeine Prognose für die KniegelenksteifeKniesteifePrognose anzugeben. Wie in Kap. 10.1 dargestellt, sind die Ursachen, die konkrete Ausprägung der Gelenksteife, die Compliance des Patienten und seine Erwartungshaltung an das Ergebnis zu verschieden und haben für die Angabe der Zufriedenheit mit dem erzielten Ergebnis eine übergeordnete Bedeutung.
Allgemein lassen sich jedoch durchaus Faktoren identifizieren, die eine eher gute Prognose bestimmen oder aber auf einen langen Verlauf, z. T. auch mit frustranem Ergebnis, hinweisen.
Grundsätzlich ist eine gute Prognose vor allem bei lokalisierten, intraartikulären sekundären Bewegungseinschränkungen zu sehen. Wenn z. B. eine Beugehemmung nach Kreuzbandersatz mit ZyklopssyndromZyklopssyndrom vorliegt, kann durch Beseitigung dieser Gewebshypertrophie eine vollständige Restitution erfolgen. Andererseits zeigen Befunde, die im Sinne von überschießender Narbenbildung und Verwachsungen bei generalisierter Fibrose vorliegen, ein hohes Risiko von Rezidiven, geringem Therapieerfolg und ggf. notwendigen mehrfachen Arthrolysen mit langer konservativer Nachbehandlung.
Als sehr entscheidend für den Verlauf wird vor allem die Schmerzverarbeitung angesehen. Gerade Gelenksteifen mit Vorliegen eines sehr ausgeprägten Schmerzbildes sind sowohl in der konservativen Behandlung als auch bei operativen Verfahren mit einer schlechteren Prognose vergesellschaftet.

Fazit

  • Für die Ausbildung einer Kniesteife können sehr unterschiedliche Ursachen verantwortlich sein.

  • Zur Einleitung der Therapie ist vor allem die Differenzierung zwischen lokalen Ursachen und einer generalisierten Arthrofibrose notwendig. Eine Infektion des Gelenks muss ausgeschlossen werden.

  • Die Prophylaxe einer Gelenksteife durch ausreichende Physiotherapie, Schmerztherapie und Motivation des Patienten hat größte Bedeutung.

  • Neben der konservativen Therapie kann in der Frühphase bis zu 3 Monaten nach Verletzung oder operativem Eingriff eine schonende Mobilisierung in Narkose ausreichend sein.

  • Nach arthroskopischen Voroperationen kann die Mobilisierung auch gut mit einer arthroskopischen Arthrolyse kombiniert werden.

  • Die offene Arthrolyse hat ihren Stellenwert vor allem bei generalisierter Fibrose und nach offenen Voroperationen wie z. B. häufig nach Frakturversorgung und Endoprothesenoperation.

  • Je nach spezifischem Befund muss abgewogen werden, ob eine operative Arthrolyse auch mit zusätzlichen Eingriffen wie z. B. Tuberositas-tibiae-Proximalisierung, V-Y-Quadrizepssehnenplastik oder Quadrizeps-Muskelrelease nach Judet kombiniert werden sollte.

  • Die Prognose einer Gelenksteife richtet sich sehr individuell nach der Ausgangssituation. Auch frustrane Verläufe mit verbleibender Gelenksteife und Schmerzsituation sind möglich.

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