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B978-3-437-24601-2.00004-3

10.1016/B978-3-437-24601-2.00004-3

978-3-437-24601-2

Anatomie des MeniskusMeniscusanatomische AspekteMeniscusGefäßversorgung

  • a)

    Die Halbmond-Form der Menisken lässt sich in ein Vorderhorn (VH), das Mittelstück (MS) und ein Hinterhorn (HH) einteilen. Vorder- und Hinterhörner sind an den sog. Meniskuswurzeln () knöchern fest mit der Tibia verwachsen und haben anatomischen Bezug zu den tibialen Insertionen des vorderen (VKB) und hinteren Kreuzbandes (HKB). Die beiden Vorderhörner sind über das Lig. transversum (x) miteinander verbunden. LMFa: Ligamentum meniscofemorale anterius.

  • b)

    Im Querschnitt weist der Meniskus eine Keilform mit einer konkaven Ober- und einer flachen Unterfläche auf. Durch die von kapselseitig einstrahlenden Gefäße können drei Vaskularisationszonen abgegrenzt werden.

Biomechanik und Funktion des Meniskus: Meniscusbiomechanische AspekteMeniscusFunktionen

  • a)

    Meniskealer Ausgleich femorotibialer Inkongruenzen

  • b)

    Meniskeale Umwandlung axial und radial einwirkender Belastungen in eine zirkuläre Ringspannung

  • c, d)

    Flexionsabhängige meniskeale Anpassung durch Verformung und Translation

Meniskeale Extrusion:MeniscusExtrusion

  • a, b)

    Bündiger femorotibialer Abschluss der Meniskusbasis

  • c, d)

    Meniskeale Extrusion

[P217]

Klassifikation meniskopathischer Signalalterationen nach Stoller et al. Meniskusläsionen/-risseMRT-Befunde

Schematische Darstellung typischer meniskealer RissformenMeniskusläsionen/-risseRissformen

Meniskusuntersuchung mit Palpation und Druck auf den Meniskus bei gleichzeitiger Durchführung von Flexions-/Rotations-/KompressionsbewegungenMeniscusklinische Untersuchung

[P217]

MRT-Bilder typischer meniskealer BefundeMeniskusläsionen/-risseRissformen:Meniskusläsionen/-risseMRT-Befunde

  • a)

    Grad-2-Läsion: intrameniskeale Texturstörung, meniskeale Ober- und Unterfläche nicht unterbrochen

  • b)

    Horizontalriss

  • c)

    Längsriss

  • d)

    Radiärriss

  • e)

    Luxierter Korbhenkelriss: Der luxierte Anteil (Kreis) des Korbhenkels ist interkondylär eingeschlagen.

  • f)

    Doppeltes hinteres Kreuzbandzeichen: Der luxierte Korbhenkelanteil (Pfeil) stellt sich in sagittaler Projektion in der Interkondylarregion parallel verlaufend zum hinteren Kreuzband (gestrichelter Pfeil) dar.

  • g)

    Komplexriss Meniskusläsionen/-risseMRT-Befunde

MeniskusresektionstechnikenMeniskusläsionen/-risseoperative TherapieTechnikenMeniskusläsionen/-risseResektionstechnikenMeniskusläsionen/-risseRissformen: a) Bogenförmige meniskeale Resektion lappenförmiger Risse. b) Sofern eine stabile Rupturbasis besteht, kann diese in die Resektionslinie so mit eingebunden werden, dass möglichst wenig intaktes Gewebe reseziert werden muss. c) Bei Längsrissen sollte die Resektion so sparsam wie möglich entlang des Rupturverlaufs erfolgen. Insbesondere bei basisnahen Rissen muss darauf geachtet werden, dass es zu keiner resektionsbedingten Unterbrechung der meniskealen Ringstruktur kommt. d) Auch bei Längsrissen kann der Rupturverlauf in die Resektionslinie eingebunden werden, um eine Schwächung der basisnahen Ringstruktur zu vermeiden. e) Radiärrisse sollten sparsam bogenförmig reseziert werden. f) Bei Horizontalrissen sollte die meniskeale Resektion maximal bis in Zone 2 erfolgen. Tiefer greifende Resektionen gefährden die meniskeale Randleiste und die Ringstruktur. Nicht selten verbleibt daher nach Teilresektionen von Horizontalläsionen ein kernspintomografischer Restriss, der in der überwiegenden Zahl der Fälle mechanisch keine Beschwerden verursacht. g) Bei Horizontalrissen ist auch eine Ober-/bzw. Unterlippenresektion möglich. Hierbei ist darauf zu achten, dass der verbliebene Meniskusanteil keine mechanischen Irritationen verursacht. Ansonsten kann die verbliebene Lippe etwas nachreseziert werden.

Techniken der biologischen Gewebestimulation der RupturbasenMeniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)biologische Stimulation der Rupturbasen:

  • a)

    Längsriss Innenmeniskus im Mittelstück

  • b)

    Anfrischung der Rupturbasen mit dem Shaver und einer

  • c)

    Meniskusraspel sowie zusätzliches

  • d)

    Outside-in-Needling mit einer 1er-Kanüle

Meniskeale Nahttechniken: Meniskusläsionen/-risseNahttechniken

  • a)

    Horizontal verlaufende Naht durch die Meniskusoberfläche

  • b)

    Horizontal verlaufende Naht durch die Meniskusunterfläche

  • c)

    Vertikal verlaufende intrameniskeale Naht

  • d)

    Vertikal verlaufende meniskokapsuläre Naht

  • e)

    Schräg verlaufende Naht

  • f)

    Gekreuzt verlaufende Naht

Refixationsmethoden Meniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)

  • a)

    Inside-outMeniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)Inside-outInside-out-Nahttechnik

  • 1.

    Doppelt armiertes Inside-out-Langnadel-Nahtsystem mit Positionierungs- und Einführkanüle

  • 2.

    Einbringen und Positionierung der Einführkanüle sowie Reposition des Meniskusrisses

  • 3.

    Vorschieben der ersten armierten Langnadel durch den Meniskus und die Kapsel, sodass die Nadelspitze extraartikulär mit einem Klemmchen gefasst werden kann

  • 4.

    Extraartikuläre Ausleitung des ersten Nahtschenkels

  • 5.

    Erneute Positionierung der Einführkanüle und Vorschieben der zweiten armierten Langnadel durch Meniskus und Kapsel

  • 6.

    Nach Ausleitung der zweiten Langnadel legt sich die Naht um den Meniskus und kann extrakapsulär über einen kleinen Hautschnitt verknotet werden.

  • b)

    Outside-inMeniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)Outside-inOutside-in-Nahttechnik

  • 7.

    Für die Outside-in-Naht ist eine Kanüle mit einer Fadenschlaufe (Lasso-Kanüle) und eine mit einer Naht beladenen Kanüle (Nahtkanüle) erforderlich.

  • 8.

    Transkapsuläres und transmeniskeales Einbringen der Lasso-Kanüle von außen durch den Meniskusoberrand, sodass die Lassoöffnung im Gelenk zum Liegen kommt.

  • 9.

    Transkapsuläres und transmeniskeales Einbringen der Nahtkanüle von außen durch den zu refixierenden Meniskusanteil.

  • 10.

    Vorschieben des Nahtfadens durch die Lassoschlaufe, sodass die Naht mit einer Fasszange zunächst nach extraartikulär ausgeleitet werden kann.

  • 11.

    Durch Zug an der Lassoschlaufe wird die Naht über den zu refixierenden Meniskusanteil dann ausgeleitet.

  • 12.

    Analog zur Inside-out-Technik kann die Refixation durch Anspannen und Verknoten der Nahtenden erfolgen.

  • c)

    All-inside-FadenankerAll-inside-Fadenanker Meniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)All-inside-Fadenanker

  • 13.

    Fadenanker-Nahtsystem

  • 14.

    Nach Positionierung des Fadenanker-Nahtsystems und Perforation des zu refixierenden Meniskusanteils durch die Kapsel wird der erste Fadenanker hinter der Kapsel abgelegt.

  • 15.

    Nach Zurückziehen des Fadenanker-Nahtsystems erfolgt die erneute Positionierung und Perforation des zu refixierenden Meniskusanteils, sodass auch der zweite Fadenanker hinter der Kapsel abgelegt werden kann.

  • 16.

    Durch Anspannen der Fadenanker-Naht verschließt sich die Naht über einen vorgelegten Rutschknoten des Fadenanker-Nahtsystems

  • 17.

    Abschließende Darstellung einer Fadenanker-Meniskusnaht

Beispiel einer Fadenanker-/Outside-in-Hybrid-Korbhenkelrefixation:

  • a)

    Basisnah luxierter Innenmeniskuskorbhenkelriss (Hinterhorn-Mittelstück)

  • b)

    Outside-in-Unterflächennaht (Übergang Hinterhorn-Mittelstück)

  • c)

    Fadenanker-Unterflächennaht (Hinterhorn)

  • d)

    Outside-in-Oberflächennaht (Mittelstück)

  • e)

    Fadenanker-Unterflächennaht (Übergang Hinterhorn-Mittelstück)

  • f)

    Stabile Korbhenkel-Hybridfixation Korbhenkelläsionen/-risseHybridrefixationInnenmeniskusKorbhenkelriss

[P217]

Meniskeale SonderformenMeniskusläsionen/-risseSonderformen:

  • a)

    Einteilung und Therapie von Rampenläsionen:Meniskusläsionen/-risseRampenläsionen

  • 1.

    Intakte meniskokapsuläre Aufhängung

  • 2.

    Einblutung oder partieller Einriss ohne Instabilität (Grad 1)

  • 3.

    Meniskokapsulärer Einriss mit Instabilität (Grad 2)

  • 4.

    Vollständige Rampenläsion mit Instabilität (Grad 3)

  • 5.

    Grad-2- und -3-Läsionen sollten nach Anfrischung in einer All-inside-Nahttechnik refixiert werden.

  • b)

    Einteilung und Therapie von Wurzelrupturen: Meniskusläsionen/-risseWurzelrupturen

  • 1.

    Partielle Wurzelläsion ohne Instabilität

  • 2.

    Inkomplette Wurzelläsion mit Instabilität

  • 3.

    Vollständige Wurzelläsion mit geringer Dehiszenz und Instabilität

  • 4.

    Vollständige Wurzelläsion mit großer Dehiszenz und Instabilität

  • 5.

    Bei instabilen oder dehiszenten Wurzelläsionen sind transossäre anatomische Nahttechniken zu empfehlen. Hierfür werden transossäre transtibiale Bohrkanäle im wurzelnahen Bereich angelegt. Über lange Fadenschlaufenkanülen kann der zu refixierende Meniskus perforiert werden, sodass eine Naht durch die Fadenschlaufen geshuttelt werden kann.

  • 6.

    Nach transtibialer, transossärer Ausleitung der Nähte durch die vorgelegten Fadenschlaufen kann die Wurzelläsion unter arthroskopischer Kontrolle und unter Zug stabil refixiert werden. Verschiedene Nahttechniken (Horizontal, Vertikal, Horizontal + Vertikal) über einen oder mehrere Bohrkanäle sind möglich und je nach individueller Situation erforderlich.

  • 7.

    Arthroskopischer Befund einer vollständigen Außenmeniskuswurzelläsion mit ca. 1 cm Dehiszenz

  • 8.

    Zunächst erfolgen die Identifikation der anatomischen Insertion und die Anfrischung mit einer Kürette.

  • 9.

    Hiernach dann Einbringen eines 2,4-mm-Bohrdrahtes in den anatomischen Insertionsbereich mithilfe eines tibialen Zielinstruments.

  • 10.

    Nach Armierung des Meniskus wird dieser reponiert und mit einer langen, transossär durch den Bohrkanal eingebrachten Kanüle perforiert.

  • 11.

    Die über die Perforationskanüle eingebrachte Shuttle-Schlaufe wird hinter der Meniskusbasis ausgeleitet und ins Gelenk gezogen.

  • 12.

    Die vorgelegten Nähte werden dann über die Shuttle-Schlaufe transossär ausgeleitet.

  • 13.

    Unter arthroskopischer Kontrolle und Zug an den ausgeleiteten Fäden reponiert sich der Meniskus und legt sich der anatomischen Insertion wieder an, wo er nach Verknoten der Fäden dann vernarben kann.

  • c)

    Einteilung und Resektionsmöglichkeiten von ScheibenmeniskusläsionenMeniskusläsionen/-risseScheibenmeniskus:MeniscusScheibenmeniskus

  • 1.

    Ist das komplette Tibiaplateau von Meniskusgewebe bedeckt, spricht man von einem ScheibenmeniskusScheibenmeniskus(risse), wohingegen ein gegenüber dem normalen Meniskus (grün) vergrößert erscheinender Meniskus (rote, blaue Linie), der das Tibiaplateau nur unvollständig bedeckt, als diskoider MeniskusMeniscusdiskoiderDiskoider Meniskus bezeichnet wird.

  • 2.

    Das Ausmaß der Resektion richtet sich nach der Lokalisation des Defekts. Die Resektion sollte so erfolgen, dass möglichst eine normale Meniskusrestgröße verbleibt.

  • 3.

    Bei basisnahen Rissen kann eine subtotale Scheibenmeniskusresektion erforderlich werden.

  • d)

    Therapie meniskealer GanglienGanglien, meniskeale: MeniscusGanglien

  • 1.

    Radiärriss Außenmeniskus mit Ganglion am Übergang vom Mittelstück zum Vorderhorn.

  • 2.

    Nach partieller Resektion des Radiärrisses wird das Ganglion über eine kleine Stichinzision mit einem Shaver von außen reseziert.

  • 3.

    Liegt einem Ganglion ein basisnaher Horizontalriss zugrunde, der eine subtotale Resektion erforderlich machen würde, kann eine transmeniskeale meniskuserhaltende Ganglionresektion vorgenommen werden.

  • 4.

    Transmeniskeal wird das Ganglion dabei mit einem Shaver abgesaugt, ggf. auch von außen reseziert.

  • 5.

    Mit dem Shaver und einer Kürette werden dann die Meniskusbasis und der meniskokapsuläre Übergang, der das Ganglion unterhält, angefrischt.

  • 6. & 7.

    Mit umgreifenden Nähten kann dann Kompression auf den fischmaulartigen Horizontalriss ausgeübt werden, sodass ein Verschluss erfolgt und eine Vernarbung eintreten kann.

[Fotos: P217]

Meniskusteilersatz:

  • a)

    Kollagenes Innenmeniskusimplantat

  • b)

    Ausmessen der Defektausdehnung

  • c)

    Zurechtschneiden der Implantatgröße (ca. 10 % überdimensionieren)

  • d)

    Einbringen des Implantats

  • e)

    Einpassen des Implantats in den Defekt

  • f)

    Fixation des Implantats mit 1–2 Horizontalnähten an den Implantatenden und dazwischen liegend bevorzugte Vertikalnahtfixation MeniskusteilersatzDurchführung

Meniskustransplantation: Meniskustransplantation

  • a)

    Allogenes Außenmeniskustransplantat mit Knochensteg. Das Transplantat kann nach Fräsen/Meißeln einer knöchernen Rinne über vorgelegte Einziehnähte in das Gelenk eingebracht werden.

  • b)

    Nach Pressfit-Fixation des Knochenstegs erfolgt die kapsuläre Fixation des Transplantats mit Nähten.

  • c)

    Allogenes Innenmeniskusimplantat mit wurzelnahen Knochenblöcken, die in entsprechende Bohrkanäle eingezogen werden können.

  • d)

    Allogenes Weichteil-Innenmeniskusimplantat, das wurzelnah transossär und dazwischenliegend mit verschiedenen Nahttechniken kapsulär fixiert wird.

MeniskusfunktionenMeniscusFunktionen

Tab. 4.1
  • Ausgleich der femorotibialen Inkongruenzen

  • Gleichmäßige Lastverteilung femorotibial einwirkender Kräfte

  • Pufferung

  • Stabilisierung

Die Therapie meniskealer Läsionen beeinflussende FaktorenMeniskusläsionen/-risseTherapiewahl, Einflussfaktoren

Tab. 4.2
Meniskusbefund Intraartikuläre Begleitbefunde Allgemeine Befunde Individuelle Faktoren
Ursache
  • degenerativ

  • degenerativ-traumatisch

  • traumatisch

Knorpelstatus Beinachse Alter
Rissform Ligamentäre Stabilität Stoffwechselerkrankungen Sport/Aktivitätsniveau
Ausdehnung/Lokalisation
  • Hinterhorn

  • Mittelstück

  • Vorderhorn

Synovialitis Serologische Erkrankungen Beruf
Tiefe der Läsion (Zoneneinteilung) Body-Mass-Index Soziale Faktoren
Stabilität der Läsion Compliance
Gewebequalität
Alter der Läsion

Vor- und Nachteile verschiedener meniskealer RefixationstechnikenMeniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)Vor- und NachteileMeniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)Outside-inMeniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)Inside-outMeniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)All-inside

Tab. 4.3
Inside-out Outside-in All-inside (Fadenanker)
Stabilität stabil stabil stabil
OP Technik einfach – erschwert einfach – erschwert einfach
Zonen
  • Vorderhorn

(ja) ja nein
  • Mittelstück

ja ja ja
  • Hinterhorn

(nein) (nein) ja
Nahtform alle alle alle
Oberflächen-/Unterflächennähte ja ja ja
Reposition einfach einfach – erschwert einfach
Korrekturmöglichkeit ja ja nein
Knoten-/Nahtankerirritationen ja selten selten
Implantatdislokation nein nein ja
Verfügbarkeit Instrumentarium erforderlich überall verfügbar Fadenankersysteme erforderlich
Zeitaufwand gering – aufwendig gering – aufwendig gering
Kosten gering (aber: Kosten Instrumentarium) gering hoch

Kontraindikationen für MeniskusteilersatzMeniskusteilersatzKontraindikationen

Tab. 4.4
Absolute Kontraindikationen Relative Kontraindikationen
Verlust der Meniskusbasis Bandinstabilität
Verlust der Hinterhornaufhängung Achsfehlstellungen > 5°
Knorpelläsionen ≥ Grad 3 ICRS Z. n. Infektion
Allergien/Materialunverträglichkeit Compliance
Adipositas Alter (> 50 Jahre)

Meniskusverletzungen

Sven Shafizadeh

  • 4.1

    Einleitung44

  • 4.2

    Anatomie44

  • 4.3

    Biomechanik45

  • 4.4

    Folgen des Meniskusverlustes45

  • 4.5

    Ursachen von Meniskusläsionen46

  • 4.6

    Rissformen47

  • 4.7

    Klinik und Diagnostik47

  • 4.8

    Allgemeine Therapie49

    • 4.8.1

      Grundüberlegungen zur Wahl der Therapie49

    • 4.8.2

      Befunddokumentation50

  • 4.9

    Spezielle Therapie50

    • 4.9.1

      Lagerung50

    • 4.9.2

      Zugänge50

    • 4.9.3

      Resektionstechniken51

    • 4.9.4

      Refixationstechniken52

    • 4.9.5

      Sonderformen meniskealer Läsionen57

    • 4.9.6

      Meniskusteilersatz57

    • 4.9.7

      Meniskustransplantation61

  • 4.10

    Fazit61

Einleitung

MeniskuseingriffeMeniscusVerletzungen zählen zu den häufigsten operativen Eingriffen am KniegelenkKniegelenkMeniskusläsionen. Die besondere Bedeutung der MeniskenMeniscusBedeutung für den Roll-/Gleitmechanismus und die Kraft-/Lastverteilung des Kniegelenks ist spätestens seit den Studien von Fairbank bekannt, der nachgewiesen hat, dass die Entfernung der Menisken irreversible Schäden des Gelenkknorpels und reaktive Knochenveränderungen nach sich zieht. Eine Vielzahl weiterer biomechanischer, klinischer und radiologischer Studien konnte nachfolgend zeigen, dass der Meniskusverlust zu einer Reihe von kinematischen Veränderungen führt, die letztlich die Entwicklung einer Arthrose induzieren. Ziel der heutigen Meniskuschirurgie ist es daher, möglichst viel Meniskusgewebe zu erhalten.

Anatomie

Meniscusanatomische AspekteWie in Abb. 4.1 dargestellt, bestehen Menisken aus einem fibrokartilaginären Faserkomplex und liegen in einer charakteristischen Halbmond- bzw. C-Form den medialen und lateralen Tibiagelenkflächen auf. Der Querschnitt entspricht einer Keilform mit einem peripher dicken Rand und einem ins Gelenk schmaler auslaufenden Anteil. Die der Tibia zugewandte Keiloberfläche weist eine glatte Basis und die den Kondylen zugewandte Oberfläche eine konkave Form auf. Diese charakteristische anatomische Form der Menisken ermöglicht den Ausgleich von Gelenkinkongruenzen zwischen den runden Femurkondylen und dem flachen Tibiaplateau und eine Vergrößerung der Kontaktfläche.
Anatomisch werden die beiden Enden als Vorder-MeniscusVorderhorn und HinterhornMeniscusHinterhorn bezeichnet und von dem dazwischen liegenden Anteil, dem MittelstückMeniscusMittelstück, abgegrenzt. Knöchern sind die beiden Enden des Meniskus fest mit der tibialen Gelenkfläche verbunden. Diese Anheftungsbereiche werden MeniskuswurzelnMeniskuswurzel genannt. Zusätzlich findet sich eine ligamentäre Verbindung zwischen den beiden Meniskusvorderhörnern, das Lig. transversumLigamentum, -atransversum genus. Neben den Verbindungen und Anheftungsstellen der Meniskuswurzeln sind die Menisken zirkumferent über Fasern mit der Gelenkkapsel verbunden und werden so auf der tibialen Gelenkfläche stabilisiert. Das Mittelstück des Innenmeniskus MeniscusmedialerInnenmeniskusist darüber hinaus über das Lig. coronariumLigamentum, -acoronarium fest mit dem medialen Kapsel-Band-Komplex verbunden. Der AußenmeniskusAußenmeniskus wird über die sog. meniskofemoralen Bänder stabilisiertMeniscuslateralerMeniscusmeniskofemorale Bänder, die das Außenmeniskushinterhorn mit der medialen Wand der Femurkondyle verbinden. Die meniskofemoralen Bänder umschlingen dabei in verschiedenen Variationen das hintere Kreuzband (HKB), sodass anatomisch ein vorderes (Lig. meniscofemorale anteriusLigamentum, -ameniscofemoraleanterius = Humphrey-LigamentHumphrey-Band) von einem hinteren meniskofemoralen Faserbündel (Lig. meniscofemorale posteriusLigamentum, -ameniscofemoraleposterius = Wrisberg-LigamentWrisberg-Band) abgegrenzt werden kann.
Wenngleich die Menisken in vielerlei Hinsicht vergleichbar sind, finden sich sowohl am Innen- als auch am Außenmeniskus einige anatomische Besonderheiten. So unterscheiden sich die beiden Menisken in ihrem Radius und im Abstand zwischen dem Vorder- und Hinterhorn. Auch lassen sich Unterschiede in der tibialen Gelenkabdeckung feststellen. Der Außenmeniskus hat einen geringeren Radius als der Innenmeniskus, er ist mobiler und bedeckt einen größeren tibialen Gelenkflächenanteil (80 %) als der Innenmeniskus (60 %).
Als weitere Besonderheit des AußenmeniskusAußenmeniskusPopliteusschlitz findet sich im Bereich des Übergangs vom Hinterhorn zum Mittelstück eine Aussparung der Außenmeniskusanheftung. Diese Aussparung ermöglicht der Popliteussehne einen spannungsfreien Verlauf durch das Kniegelenk und wird als PopliteusschlitzPopliteusschlitz bezeichnet.
MeniscusGefäßversorgungAusgehend von Gefäßabgängen aus der Arteria (A.) poplitea bzw. der A. genus media erfolgt die Blutversorgung der Menisken über ein perimeniskeales und subsynoviales Gefäßnetz. Abb. 4.1b stellt die von kapselseitig einstrahlende Blutversorgung der Menisken dar. Abhängig von der Vaskularisation lassen sich drei Zonen unterscheiden: die rote (durchblutete), die rot-weiße (teilweise durchblutete) und die weiße (avaskuläre Zone)MeniscusGefäßversorgung.
Hervorzuheben ist, dass der größere Teil der Menisken avaskulär ist und die Ernährung ähnlich wie beim Gelenkknorpel durch Diffusion und mechanische Pumpfunktion gewährleistet wird.
Auf mikroskopischer Ebene findet sich eine der Funktion des MeniskusMeniscusFaserbündel angepasste Faserarchitektur. Um die femorotibial einwirkenden Druckkräfte in Zugspannungen umwandeln zu können, verlaufen die Faserbündel innerhalb des Meniskus vorwiegend longitudinal-zirkumferent vom Hinter- zum Vorderhorn. Diese werden über radiär verlaufende Fasern so miteinander verbunden, dass in Längsrichtung eine erhebliche Zug- und Scherbelastung möglich wird.
Die extrazelluläre MatrixMeniscusextrazelluläre Matrix des meniskealen Gewebes wird durch Fibrochondrozyten gebildet und besteht im Wesentlichen aus Wasser (72–75 %), fibrillären Strukturen (20–22 %; davon 80 % Kollagen Typ I und 20 % Kollagen Typ II, III, V, VI und Elastin), Proteoglykanen (ca. 1 %; Chondroitin, Dermatansulfat, Keratansulfat) sowie anderen Proteinen.

Biomechanik

Meniscusbiomechanische AspekteBiomechanisch gleichen die Menisken die femorotibialen Inkongruenzen aus und bewirken so eine gleichmäßige Lastverteilung einwirkender Kräfte (Abb. 4.2a). Darüber hinaus übernehmen die Menisken eine wichtige Funktion bei der Stabilisierung des Kniegelenks (Tab. 4.1).
Der anatomische halbmond- und keilförmige Aufbau der Menisken sowie die kollagene Ringfaserarchitektur ermöglichen, dass den Meniskus nach außen verdrängende axial und radial einwirkende Belastungen an den Insertionen in zirkuläre Ringspannungen umgewandelt werden (Abb. 4.2b).
Wesentlich für die flexionsabhängige Fähigkeit, einwirkende Kräfte entlang der zirkumferenten Kollagenfasern in Zugspannungen umzuwandeln, ist die Eigenmobilität der Menisken. Die Anheftungen der Menisken, insbesondere der Vorder- und Hinterhörner, ermöglichen eine flexionsabhängige Verformung und Translationsbewegung auf dem Tibiaplateau, sodass die Menisken den Kniegelenkbewegungen folgen und in jedem Flexionszustand ihre biomechanische Funktion erfüllen können. So werden für den Außenmeniskus Translationsbewegungen von ca. 10 mm und für den Innenmeniskus von ca. 5 mm beschrieben (Abb. 4.2c, d).
Entsprechend ihrer flexionsabhängigen Fähigkeit, unter axialer Last entstehende Kräfte entlang der zirkumferenten Kollagenfasern in Zugkräfte umzuwandeln, vermittelt der InnenmeniskusInnenmeniskusLastübertragung, femorotibiale 50 % und der AußenmeniskusAußenmeniskusLastübertragung, femorotibiale 70 % der femorotibialen Lastübertragung im medialen bzw. lateralen Kompartiment.

Folgen des Meniskusverlustes

Verschiedene Studien heben die besondere biomechanische Bedeutung der Menisken für die femorotibiale Lastübertragung hervor. Werden die Menisken entfernt, kommt es zu einer massiven Abnahme der Kontaktfläche und zu entsprechenden Belastungsspitzen am Gelenkknorpel.
Meniscus(funktioneller) VerlustDabei spielt das Resektionsausmaß bzw. das Ausmaß des Meniskusverlustes eine wesentliche Rolle für die Änderungen der Druckverhältnisse. Aber auch die Lokalisation erfolgter Resektionen scheint für die Entwicklung degenerativer Veränderungen von Bedeutung zu sein. Insbesondere Hinterhornresektionen sind mit einem schlechteren klinischen Outcome verbunden. Unabhängig von Beinachs-/Belastungsverhältnissen, die ebenfalls für die Entwicklung degenerativer Veränderungen Bedeutung habenMeniskusläsionen/-rissedegenerativ bedingte, finden sich nach Teilresektionen des Außenmeniskus wesentlich schneller degenerative Veränderungen des Knorpels als nach Innenmeniskusteilresektionen. Biomechanische Untersuchungen konnten zeigen, dass ein Verlust von 20 % der Innenmeniskussubstanz zu einer Steigerung der Druckbelastungen im medialen Kompartiment von 20 % führt. Ein entsprechender Verlust der Außenmenisken geht mit einer 40-prozentigen Steigerung der Druckbelastungen des lateralen Kompartiments einher.
Läsionen der Menisken (z. B. Radiärrisse oder Z. n. nach Resektionen), welche die Basis der Menisken erreichen und zu einer Unterbrechung der Ringstruktur führen, müssen als funktioneller Meniskusverlust angesehen werden. Unabhängig vom erhaltenen Meniskusgewebe ist in diesen Fällen die Lastübertragung durch die Unterbrechung der Ringfaserstruktur biomechanisch nicht mehr möglich, was einem vollständigen Meniskusverlust entspricht.
Insbesondere bei einem funktionellen Meniskusverlust, aber auch nach ausgedehnteren Resektionen sind Extrusionen des Restmeniskus zu beobachten, die einem funktionellen Meniskusverlust entsprechen. Durch die Änderungen der Lastübertragung bzw. der Druckverhältnisse wird die Restbasis des Meniskus nach lateral bzw. medial über die Tibiaplateaubegrenzung hinausgeschoben und ist in MRT-Untersuchungen nachweisbar (Abb. 4.3).
Demzufolge kann der Meniskus seiner Funktion der Lastübertragung und Stabilisierung nur nachkommen, wenn Randleiste und Ringstruktur erhalten sind.

Ursachen von Meniskusläsionen

Meniskusläsionen/-risseUrsachenWenngleich umgangssprachlich häufig von Meniskusrissen gesprochen wird, womit eine traumatische Ursache impliziert wird, stellen die häufigsten Ursachen meniskealer Läsionen degenerative Veränderungen dar. Meniskusläsionen/-risseUrsachen
Beeinflusst durch eine Vielzahl von Faktoren wie Alter, Statik, Stoffwechsel und Belastung bzw. Mikrotraumen unterliegen Menisken einem DegenerationsprozessMeniskusläsionen/-rissedegenerativ bedingte, der zu Veränderungen der viskoelastomechanischen Eigenschaften des Meniskusgewebes (MeniskopathieMeniskopathie) führt. MRT-Studien beschwerdefreier Patienten dokumentieren diese DegenerationsprozesseMeniskusläsionen/-rissedegenerativ bedingte. Abb. 4.4 stellt typische, in MRT-Untersuchungen erkennbare meniskopathische Signalalterationen dar. Unter dem Einfluss o. g. Faktoren entwickeln sich im Rahmen der Meniskopathie zunächst intrameniskeale Schädigungen der Meniskusarchitektur, die dann im zeitlichen Verlauf die Ober- bzw. Unterfläche erreichen und zur Ausbildung strukturell nachweisbarer Rissbildungen führen.
Traumatische MeniskusverletzungenMeniskusläsionen/-rissetraumatische finden sich häufig im Zusammenhang mit ligamentären Verletzungen wie z. B. einer VKB-Ruptur. Dennoch kann es auch zu isolierten traumatisch bedingten Verletzungen der Menisken kommen. Vor allem plötzlich und gewaltartig auf die Kniegelenke einwirkende Rotations-Flexionstraumen, insbesondere bei fixiertem Fuß/Unterschenkel oder bei Kontrollverlust der Beinachse, stellen geeignete Mechanismen dar, die zu traumatischen Rissen von Menisken führen können.
Die genaue Abgrenzung degenerativer von traumatischen Ursachen bleibt häufig schwierig und nicht selten finden sich Übergangsformen. Traumatische Risse zeigen bei zeitnah nach stattgehabtem Trauma erfolgten ArthroskopienMeniskusläsionen/-rissearthroskopische Befunde eher glatte Rupturränder. Typische traumatisch bedingte Risse sind Radiärrisse und Längsrisse. Demgegenüber zeigen degenerativ bedingte Läsionen häufig Auffaserungen und Zermürbungen sowie qualitativ eher minderwertiges, erweichtes oder manchmal auch verhärtetes meniskeales Gewebe mit farblichen Veränderungen. Eine sichere Abgrenzung frischer Risse von degenerativen Läsionen ist nach o. g. Kriterien allein jedoch nicht möglich. So können auch primär traumatisch verursachte Risse im zeitlichen Verlauf und insbesondere, wenn zwischen Ereignis und Operation mehrere Monate vergangen sind, o. g. Veränderungen entwickeln.
Meniskusläsionen/-risseHistologieHistologisch liegt der Degeneration meniskealen Gewebes eine Störung der anabolen und katabolen Balance chondrozytärer/mesenchymaler Zellen zugrunde. Hieraus resultierende zelluläre und azelluläre Strukturänderungen werden als TexturstörungenTexturstörungen, meniskealeMeniscusTexturstörungen bezeichnet. Gering- bis mäßiggradige Texturstörungen stellen altersäquivalente Veränderungen dar. Demgegenüber stellen schwergradige Texturstörungen Veränderungen dar, die das altersübliche Maß überschreiten und demzufolge als pathologische Degeneration anzusehen sind. Histologisch sind eine reduzierte Zelldichte sowie eine reduzierte, inhomogene Anfärbbarkeit der Grundsubstanz, ggf. mit fissuralen Defekten und Pseudozystenbildung, nachweisbar. Darüber hinaus besteht eine aberrante Expression der Kollagene vom Typ I, II und III.
Innerhalb eines Zeitraums von ca. 3 Monaten lässt sich ein frischer von einem alten Riss histologisch abgrenzen. Kontinuitätsunterbrechungen meniskealen Gewebes bei ansonsten überwiegend altersentsprechendem meniskealem Gewebe sprechen ebenfalls eher für eine traumatische Rissform.

Diagnostischer Hinweis

Bezüglich der Ursächlichkeit meniskealer Läsionen muss abschließend hervorgehoben werden, dass weder der bildgebende noch der arthroskopische oder histologische Befund allein die Frage nach der Ursächlichkeit einer Meniskusläsion beantworten kann.

Entsprechend ist insbesondere bei gutachtlichen Fragestellungen eine Abwägung sämtlicher Befunde erforderlich.

Rissformen

Man unterscheidet die in Abb. 4.5 dargestellten Rissformen. Meniskusläsionen/-risseRissformen
Auf die Sonderformen meniskealer Läsionen (Rampenläsion, Wurzelruptur, Scheibenmeniskusläsion sowie Meniskusganglien) wird im speziellen Therapieteil eingegangen.

Klinik und Diagnostik

Meniskusläsionen/-risseSymptomeMeniskusläsionen/-risseDiagnostikAuch wenn Meniskusläsionen eine Vielzahl von Beschwerden verursachen können, gehören lokalisierte Schmerzen im Bereich des medialen und lateralen Gelenkspalts zu den häufigsten Symptomen. Bewegungseinschränkungen, Blockaden und Ergussbildungen treten eher seltener auf.
Beschwerden können akut in Verbindung mit Verletzungen/Verdrehereignissen auftreten, nicht selten ist jedoch kein akuter Anlass erinnerlich, und es wird eher eine zunehmende Beschwerdesymptomatik berichtet.
Wird im Rahmen eines Verdrehtraumas des Kniegelenks eine Meniskusläsion in Verbindung mit einem Hämarthros festgestellt, liegen häufig ligamentäre Begleitverletzungen vor. Die Häufigkeit von Meniskusverletzungen bei VKB-Rupturen wird mit 15–40 % angegeben.
Abhängig von der Erfahrung des Untersuchers lassen sich Meniskusläsionen mit einer Trefferquote von 60–95 % durch verschiedene klinische Tests feststellen. Es empfiehlt sich, bei der Untersuchung mehrere Tests bzw. eine Kombination verschiedener Meniskusuntersuchungen durchzuführen, um die Treffsicherheit zu erhöhen. Dabei beruhen die meisten Meniskustests auf einer SchmerzprovokationMeniscusklinische Untersuchung, wobei der Schmerz durch eine Kraftausübung auf den Meniskus im Rahmen meniskealer Verschiebungen ausgelöst wird.
Unabhängig von den bevorzugten Tests sollte bei der klinischen Untersuchung Druck mit dem Finger auf den betreffenden Gelenkspalt ausgeübt werden unter gleichzeitiger Durchführung von Flexions-/Rotations-/Kompressionsbewegungen. Dieser in Abb. 4.6 dargestellte Test verfügt über eine sehr hohe Sensitivität und erlaubt eine klinische Einschätzung der Lokalisation der Läsion.
Bei Vorliegen selbst geringer Streckdefizite und insbesondere wenn diese mit einer federnden Fixierung einhergehen, sollte an einen luxierten Korbhenkel gedacht werden. MeniscusKorbhenkelläsion/-rissKlinisch können KorbhenkelläsionenKorbhenkelläsionen/-risse auch Schnappphänomene oder temporäre Blockaden verursachen.
Meniskusläsionen/-risseMRT-BefundeBildgebend eignet sich die konventionelle Röntgendiagnostik weniger zur Diagnosesicherung meniskealer Läsionen als vielmehr zum Ausschluss knöcherner Verletzungen im Rahmen von Unfallereignissen bzw. zum Ausschluss/Nachweis degenerativer Veränderungen.
Demgegenüber ist mithilfe der MRT aufgrund ihrer hohen Sensitivität und Spezifität der Nachweis meniskealer Läsionen möglich. Sie ermöglicht die Abgrenzung degenerativer Veränderungen von einfachen bis komplexen Rissformen sowie anderen meniskealen Pathologien.

Diagnostischer Hinweis

Entsprechend der o. g. Klassifikation meniskopathischer Signalalterationen (Abb. 4.7) stellt sich ein Meniskusriss im MRT als signalreiche Linie dar, welche die Ober- oder Unterfläche erreicht (Grad-III-Läsion). Demgegenüber liegt bei einer Grad-II-Läsion lediglich eine intrameniskealen Degeneration oder Rissbildung vor, die die meniskeale Oberfläche nicht überschreitet. Dies hat besondere Bedeutung, da eine Grad-II-Läsion bei Arthroskopien nicht erkennbar ist. Meniskusläsionen/-risseKlassifikation

Bei meniskealen Beschwerden ermöglicht die MRT u. a.: Meniskusläsionen/-risseMRT-Befunde
  • Nachweis von Läsionen/Rissen

  • Abgrenzung verschiedener Rissformen

  • Bestimmung von Lokalisation und Ausdehnung eines Risses

  • Präoperative Einschätzung der Refixationsmöglichkeit

  • Präoperative Einschätzung des Resektionsausmaßes

  • Beurteilung des Knorpelstatus und des Bandapparats

  • Nachweis intraartikulär nicht erkennbarer Befunde (z. B. subchondrales Ödem, Osteonekrose)

Auch wenn die MRT heute aufgrund ihrer hohen Sensitivität und Spezifität fast standardisiert bei allen Kniebeschwerden durchgeführt wird, muss klar hervorgehoben werden, dass sie die klinische Untersuchung nicht ersetzt.

Die Diagnose einer Meniskusläsion erfordert also nicht zwangsläufig die Durchführung einer MRT, sondern kann bei klaren Befunden auch klinisch gestellt werden. Ungeachtet dessen muss hervorgehoben werden, dass radiologisch erhobene Befunde immer zu dem klinischen Untersuchungsbefund passen müssen, damit nicht Bildbefunde sondern Patienten mit ihren Beschwerden behandelt werden.

Allgemeine Therapie

Meniskusläsionen/-rissekonservative BehandlungKonservative Therapiemöglichkeiten sind bei der Behandlung symptomatischer Meniskusläsionen aufgrund sehr geringer Spontanheilungsmöglichkeiten (nur bei frischen basisnahen Rissen) limitiert. Dennoch muss nicht jede Meniskusläsion operiert werden.
Vor der Empfehlung zur Arthroskopie sollte immer eine sorgfältige Beschwerde- und Befundanalyse unter Einbeziehung von Begleitbefunden (z. B. Knorpelschäden, Achsfehlstellungen) bzw. Vorerkrankungen sowie individuellen Faktoren (Alter, Beruf, Sport/Aktivitätsniveau, familiäre Situation) erfolgen.
Meniskusläsionen/-risseoperative TherapieOptionenWird eine Operation erforderlich, stehen als Therapiemöglichkeiten meniskealer Läsionen im Wesentlichen die bioinduktive Anfrischung, die Resektion, die Refixation oder eine Kombination aus diesen Techniken zur Verfügung. Bei ausgedehnten Meniskusteilverlusten, bei denen die Ringstruktur nicht unterbrochen wurde und eine stabile kapselnahe Randleiste erhalten bleibt, kann ein kollagener oder synthetischer meniskealer Teilersatz in Erwägung gezogen werden. Läsionen mit meniskokapsulären Defekten, welche die Ringfaserstruktur unterbrechen, oder vollständige Meniskusverluste eignen sich nicht für einen Teilersatz. In solchen Fällen sollte insbesondere bei jüngeren Patienten die Option einer Meniskustransplantation in Erwägung gezogen werden.
Meniskusläsionen/-rissearthroskopische BefundeWie bei jeder Operation ist vor der Therapie eine systematische Untersuchung erforderlich. So werden im Rahmen des arthroskopischen Rundgangs zunächst sämtliche Gelenkräume und intraartikulären Strukturen beurteilt, da insbesondere synoviale Veränderungen, (osteo-)chondrale Läsionen und ligamentäre Instabilitäten die Meniskustherapie beeinflussen können. Anschließend sollte im Hinblick auf die Wahl des meniskealen Therapieverfahrens (Anfrischung/Refixation/Resektion) ein intraoperatives StagingMeniskusläsionen/-risseintraoperatives Staging (einschl. Tasthakenuntersuchung) mit Dokumentation der Meniskusläsion erfolgenMeniskusläsionen/-risseTasthakenuntersuchung.
Tab. 4.2 stellt verschiedene Faktoren zusammen, die Einfluss auf die Therapiewahl meniskealer Läsionen haben.

Grundüberlegungen zur Wahl der Therapie

Entsprechend sind nach erfolgtem Staging die im Folgenden beschriebenen sich gegenseitig bedingenden Grundüberlegungen bei der Therapiewahl zu berücksichtigen:
  • Ursache: Akute bzw. frische, am ehesten verletzungsbedingte Rissformen eignen sich eher für eine Refixation als degenerativ bedingte Läsionen. Meniskusläsionen/-risseUrsachenMeniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)Voraussetzungen

  • Rissform: Meniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)VoraussetzungenMeniskusläsionen/-risseLängsrisseFür eine Meniskusrefixation eignen sich insbesondere Längs- und KorbhenkelrisseMeniskusläsionen/-risseKorbhenkelrisse. Diese annähernd vertikal verlaufenden Rissformen ermöglichen eine weitestgehend anatomische Fragmentreposition und stabile Refixation, sodass die eingebrachten Nähte ausreichend Kompression auf die Rupturfragmente ausüben können. Vorzugsweise sollten vertikale Nahttechniken angewendet werden, da diese biomechanisch die günstigsten Voraussetzungen bieten.

    Auch die selteneren Sonderrissformen des Meniskusläsionen/-risseWurzelrupturenWurzelausrisses und der RampenläsionMeniskusläsionen/-risseRampenläsionenRampenläsionen eignen sich für eine Refixation und gehen mit guten Ergebnissen einher.

    Meniskusläsionen/-rissehorizontale RisseHorizontale Risse, degenerativ zermürbte Komplexrisse sowie Lappen- und RadiärrisseMeniskusläsionen/-risseRadiärrisseMeniskusläsionen/-risseLappenrisse sind eher nicht für Refixationen geeignet. Dennoch kann auch hier im Einzelfall ein Refixationsversuch unternommen werden. Wenngleich nicht immer eine vollständige Heilung zu erwarten ist, erscheint ein Refixationsversuch – insbesondere bei jungen Patienten – gerechtfertigt, da die Alternative einer ausgedehnten Teilresektion nachhaltig zu Problemen führt. So kann ein großer Lappenriss zunächst wie ein Längsriss (vorzugsweise) in vertikaler Nahttechnik refixiert und anschließend in einer horizontalen Nahttechnik an den Rand des Ausrisses angeheftet werden. Tief greifende RadiärrisseMeniskusläsionen/-risseRadiärrisse, bei denen eine Durchbrechung der meniskealen Ringfaserstruktur zu befürchten ist, können in einer horizontalen Nahttechnik refixiert werden.

Neben anderen, nachstehend aufgeführten Faktoren gibt letztlich die Rissform vor, ob refixiert werden kann und in welcher Technik refixiert werden sollte. An die Möglichkeit von Hybridtechniken, der Teilresektion in Verbindung mit einer Refixation, sollte gedacht werden.

  • Ausdehnung der Lokalisation: Meniskusläsionen/-risseAusdehnungJe ausgedehnter ein Riss erscheint, desto eher sollte bei Vorliegen einer geeigneten refixierbaren Rissform eine Refixation erfolgen. Andernfalls muss mit einem relevanten Meniskusverlust gerechnet werden.

  • Zoneneinteilung der Läsion: Meniskusläsionen/-risseZoneneinteilungDie Beurteilung der TiefenausdehnungMeniskusläsionen/-risseTiefenausdehnung von Meniskusläsionen hat vor allem Bedeutung für das biologische Heilpotenzial, das von der kapselseitig einstrahlenden Vaskularisation bestimmt wird. Die Tiefenausdehnung bestimmt auch das Ausmaß ggf. erforderlicher Resektionen und hat damit unmittelbaren Einfluss auf den Verlust von Meniskusgewebe. Bei kapselnah in die Meniskusbasis einziehenden Rissen und Läsionen, welche die Meniskusbasis mit einschließen, bzw. bei Läsionen, die die Ringfaserstruktur des Meniskus unterbrechen, sollte daher eine Refixation bzw. Stabilisierung versucht werden. Dies gilt insbesondere für gut refixierbare Rissformen. Bei anderen Rissformen, bei denen eine Unterbrechung der Ringfaserstruktur zu befürchten oder bereits vorhanden ist, sollte mit einer sparsamen Teilresektion und Nähten versucht werden, die Basis so zu refixieren, dass die Ringstruktur stabilisiert wird und vernarben kann.

  • Stabilität der Läsion: Meniskusläsionen/-rissemechanisch stabile vs. instabileInstabile meniskeale Läsionen sollten nach Möglichkeit refixiert, andernfalls reseziert werden. Mechanisch instabile, nicht refixierbare Anteile müssen reseziert werden, wobei darauf zu achten ist, möglichst viel Meniskusgewebe zu erhalten. Gerade bei Horizontalrissen finden sich nicht selten Kombinationen verschiedener RissformenMeniskusläsionen/-rissehorizontale. Beim einfachen Horizontalriss, bei dem sich der Meniskus in eine Ober- und Unterlippe aufteilt, reichen häufig schon sparsame Resektionen instabiler Ober- oder Unterlippenanteile. Je komplexer die Rissform, desto eher ist darauf zu achten, nur mechanisch irritierende meniskeale Anteile zu resezieren, da ausgedehnte Resektionen nicht selten in subtotalen Resektionen enden können.

  • Beurteilung der Gewebequalität: Meniskusläsionen/-risseGewebequalitätDie Gewebequalität hat Einfluss auf die technischen, biologischen und biomechanischen Erfolgsaussichten einer Naht. Insbesondere bei länger bestehenden instabilen Rissformen oder luxierten KorbhenkelläsionenMeniskusläsionen/-risseKorbhenkelrisse kann die Gewebequalität so beeinflusst sein, dass eine Refixation technisch, biologisch und/oder biomechanisch nicht mehr sinnvoll ist.

  • Alter der Läsion: Meniskusläsionen/-risseLäsionsalterFrische Läsionen eignen sich grundsätzlich eher für Refixationsverfahren als ältere Läsionen.

Unter Berücksichtigung all dieser Faktoren ist eine systematische, individuelle Beurteilung der Läsion und der Gesamtsituation möglich, aus der sich ableiten lässt, inwiefern eine Refixation möglich ist bzw. eine Resektion erforderlich wird. Sofern keine Refixation des Meniskus mehr möglich ist, gilt für die Resektion: so wenig Gewebe wie möglich und nur so viel wie nötig.
Ungeachtet der Kenntnisse über die Folgen ausgedehnter Meniskusverluste stellen resezierende meniskeale Eingriffe die überwiegende Zahl weltweit durchgeführter Meniskusoperationen dar. Genaue Zahlen über das Verhältnis von resezierenden zu refixierenden, meniskuserhaltenden Eingriffen existieren nicht.

Befunddokumentation

Meniskusläsionen/-risseBefunddokumentationFür die Dokumentation meniskealer Befunde gelten die üblichen allgemeinen rechtlichen Vorgaben der Dokumentationspflicht von Operationen sowie die Richtlinie über Kriterien zur Qualitätsbeurteilung arthroskopischer Operationen. Die sorgfältige Dokumentation arthroskopischer Befunde und bezogen auf dieses Kapitel insbesondere der meniskealen Befunde sowie ihrer Therapie erscheint aber nicht nur zur Erfüllung rechtlicher und qualitätssichernder Maßnahmen erforderlich. Die genaue Beschreibung der festgestellten Läsionen entsprechend der o. g. Staging-Systematik ermöglicht nachbehandelnden Ärzten und Physiotherapeuten ein besseres Verständnis für den Heilungsverlauf und damit eine bessere Steuerung postoperativ erforderlicher Behandlungsmaßnahmen.
Auch für die Beantwortung möglicher versicherungsrechtlicher Fragen ist eine sorgfältige Dokumentation erhobener intraoperativer (meniskealer) Befunde sowie der jeweiligen Therapie hilfreich. Sinnvoll erscheinen Zeichnungen, die komplexe Rissformen besser darstellen lassen. Dennoch können meniskeale Läsionen auch mit wenigen Angaben klar beschrieben werden (z. B. älterer, zermürbter, nicht refixierbarer Innenmeniskusriss, Hinterhorn bis Pars intermedia, Zone 2). Spezielle OP-Dokumentationsbogen, aber auch OP-Dokumentationsprogramme berücksichtigen diese Systematik und sind daher zu empfehlen.
Ungeachtet der Verfassung eines OP-Berichts sei an dieser Stelle auch auf die in Deutschland geltende Bild-/FotodokumentationspflichtMeniskusläsionen/-risseBild-/Fotodokumentationspflicht der Befunde entsprechend der Richtlinie über Kriterien zur Qualitätsbeurteilung arthroskopischer Operationen hingewiesen.

Spezielle Therapie

Lagerung

Meniskusläsionen/-risseoperative TherapieLagerungFür Meniskuseingriffe eignet sich die Lagerung am hängenden Knie (im Beinhalter) ebenso wie die Lagerung mit gestrecktem Unterschenkel. Beide Lagerungsformen gewährleisten die Erreichbarkeit sämtlicher Kniekompartimente und erlauben einen Wechsel von arthroskopischen zu offenen Operationsverfahren.
Individuelle Präferenzen des Operateurs, lokale Gegebenheiten (OP-Tisch, Verfügbarkeit von Lagerungshilfen/Beinhalter/Seitstützen etc.) sowie abdeckungsspezifische Aspekte sollten bei der Wahl der Lagerung berücksichtigt werden.

Zugänge

Meniskusläsionen/-risseoperative TherapieZugangswegeDie meisten Meniskuseingriffe können über die beiden Standardarthroskopieportale durchgeführt werden.
Dabei erfolgt wie bei jeder Arthroskopie zunächst die Anlage des hohen anterolateralen ArthroskopieportalsMeniskusläsionen/-risseArthroskopieportale. Für die Anlage des anteromedialen Arbeitsportals empfiehlt es sich, mit einer 1er-Kanüle Höhe und Zugangsrichtung zu sondieren und hiernach dann das Portal unter Sicht anzulegen. Der mediale Kondylus kann gerade bei engen Kniegelenken („tight knee“) den Zugang zum Innenmeniskushinterhorn behindern. Hier kann die Anlage eines zusätzlichen, weiter posterior gelegenen medialen Portals hilfreich sein, um zum Hinterhorn zu gelangen. Alternativ kann durch Mikroperforationen des Innenbandes ein sequenzielles Needling mit einer 1er-Kanüle durchgeführt werden. Bei gleichzeitigem Valgusstress entsteht so eine graduelle Öffnung des medialen Kompartiments, die den Zugang zum Innenmeniskushinterhorn ermöglicht. Sollte über den klassischen anteromedialen Zugang der Außenmeniskus in der 4er-Position nicht in allen Abschnitten erreicht werden, kann die Anlage eines hohen anteromedialen Zugangs nach vorheriger Sondierung mit einer 1er-Kanüle hilfreich sein. Zudem kann durch Wechsel der beiden Portale versucht werden, verschiedene Abschnitte von Innen- und Außenmeniskus besser zu erreichen.

Cave

Das gewaltsame Öffnen der Kompartimente durch vermehrten Valgus-/Varusstress sollte unbedingt vermieden werden.

Sonderportale wie das posteromediale und das posterolaterale Portal eignen sich zur Beurteilung und Refixation von Rampenläsionen und Wurzelausrissen. Seltener können sie auch bei Refixationen der Hinterhörner erforderlich werden.

Praxistipp

Wesentlich bei der Anlage der posterioren Portale ist, dass beide unter Sicht und Einstellung der posterioren Gelenkräume in 90° Beugung angelegt werden müssen. Vor Anlage des jeweiligen Portals sollte eine Sondierung der Höhe und der Richtung mit einer 1er-Kanüle erfolgen.

Resektionstechniken

Meniskusläsionen/-risseoperative TherapieTechnikenMeniskusläsionen/-risseResektionstechnikenWird eine Meniskusresektion erforderlich, stehen verschiedene Resektionstechniken oder eine Kombination derselben zur Verfügung. Dabei haben alle Verfahren Vor- und Nachteile, sodass die Wahl der Technik von der Präferenz des Chirurgen und den lokalen Gegebenheiten abhängt. Hauptsächlich kommen manuell-instrumentelle Resektionstechniken (mit verschiedenen Stanzen) und motorisierte Resektionstechniken (Shaver) zur Anwendung. Seltener werden Resektionen mit einem Hochfrequenz-(HF-)Messer durchgeführt.
Meniskusläsionen/-risseResektionstechnikenGrundprinzipienAllen Resektionstechniken liegen dieselben Grundprinzipien der Meniskusresektion zugrunde. Bei der Resektion sollte so wenig Gewebe wie möglich und nur so viel wie nötig reseziert werden. Dabei ist zu beachten, dass instabile Anteile oder solche, von denen zu erwarten ist, dass sie im Verlauf instabil werden, reseziert werden. Darüber hinaus sollte berücksichtigt werden, dass keine mechanisch-irritierenden Anteile verbleiben. Gegebenenfalls ist eine sparsame Nachresektion bzw. Anpassung des Restmeniskus erforderlich, um homogene Übergänge zu schaffen. Dies gilt vor allem für den Bereich der Mittelstücke. Im Hinterhornbereich sollte der wurzelnahe Bereich bei einer Resektion ausgespart bleiben. Mechanische Irritationen sind hier in der Regel nicht zu erwarten. Gerade bei jungen Patienten ist dieses Vorgehen zu empfehlen, da der wurzelnahe Bereich im Falle eines späteren Meniskusteilersatzes für die Implantatanheftung erforderlich ist.
Bei kapselnah einstrahlenden Horizontal- und Radiärrissen, aber auch bei allen anderen Rissformen, die an den kapselnahen Bereich heranziehen (Zone III = rot-rot) und die Kontinuität der meniskealen Ringstruktur gefährden, sollte eine extrem sparsame Resektion erfolgen. Solange inhomogene Anteile mechanisch nicht irritierend sind, ist in solchen Fällen eher zu erwägen, Inhomogenitäten zu belassen, als Gefahr zu laufen, mit der Resektion die meniskeale Ringstruktur vollständig zu unterbrechen.
Für manuell-instrumentelle ResektionstechnikenMeniskusläsionen/-risseResektionstechnikenmanuell-instrumentelle stehen verschiedene Stanzensysteme zur Verfügung. Zum einen unterscheiden sie sich durch den Verlauf der Stanze (gerade oder rechts/links gebogen), zum anderen können sie über unterschiedliche Maul- oder Stanzenenden verfügen (breit oder schmal, mit geringer oder großer Maulöffnungshöhe, gerade oder angewinkelt endend). Die intraoperative Auswahl einer Stanze hängt von der Verfügbarkeit, der Präferenz des Chirurgen und von der Erreichbarkeit des zu resezierenden Meniskusanteils ab. Sonderformen wie Saugstanzen, die den Verlust resezierter Meniskusfragmente verhindern sollen, oder rechtwinklig/retrograd schneidende Stanzen können im Einzelfall und nach Verfügbarkeit die Resektion erleichtern.
Motorisierte meniskeale ResektionenMeniskusläsionen/-risseResektionstechnikenmotorisierte mit Shaver-Systemen sind weit verbreitet und ermöglichen eine schnelle Resektion.

Cave

Der Operateur sollte immer mit den verfügbaren Shaver-Systemen und insbesondere den Eigenschaften der Shaverblades vertraut sein. Teilweise können die Unterschiede so groß sein, dass ansonsten unkontrolliert/ungewollt in kurzer Zeit viel Gewebe entfernt wird.

Neben dem Bladeansatz mit unterschiedlichen Fenstergrößen/ -formen sowie unterschiedlichen Schneideblättern wird die Funktion eines Shavers auch von der Rotationsgeschwindigkeit und der Saugleistung beeinflusst. Vor allem bei degenerativ aufgefaserten Anteilen lässt sich durch Einsatz eines Shavers ein homogener Übergang schaffen.
Einige Techniken der Meniskusresektion werden in Abb. 4.8 dargestellt.

Refixationstechniken

Meniskusläsionen/-risseoperative TherapieTechnikenMeniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)Vor dem Hintergrund der bereits ausführlich geschilderten Funktion der Menisken und der Folgen von ausgedehnten Resektionen sollte stets die Möglichkeit der Refixation meniskealer Läsionen überprüft werden.
Ziel der Refixation ist es, meniskeale Läsionen stabil so zu adaptieren, dass eine biologische Heilung/Vernarbung erfolgen kann. Ob die Meniskusrefixation erfolgreich ist, hängt dabei gleichwertig von verschiedenen biologischen, biomechanischen und technischen Faktoren ab. So kann ein stabil refixierter Meniskus bei ausbleibender biologischer Heilung nicht nachhaltig stabilisiert bleiben, genauso wie andererseits eine nicht stabil refixierte Läsion biologisch nicht nachhaltig heilen kann.

Praxistipp

Der Erfolg einer Meniskusrefixation ist also davon abhängig, ob es gelingt, mechanisch und biologisch geeignete Adaptationsränder zu schaffen, eine biologische Gewebestimulation der Adaptationsränder durch Anfrischung durchzuführen, eine möglichst anatomische Reposition zu erzielen und in einer stabilen Nahttechnik ausreichend Kompression auf die adaptierten Fragmente auszuüben.

Insofern sind die Prinzipien der Meniskusrefixation mit denen der Frakturversorgung vergleichbar: Für die Heilung ist eine biologische Stimulation der Adaptationspartner in Verbindung mit einer stabilen Adaptation der Ruptur-/Frakturzone erforderlich.
Unter Berücksichtigung der o. g. Prinzipien bei der Meniskusrefixation hat sich das im Folgenden beschriebene technische Vorgehen bewährt und ist zu empfehlen.
Überprüfung der Adaptationsmöglichkeit der Rupturpartner
Meniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)Adaptation der RupturpartnerIn der Realität stellen sich meniskeale Läsionen selten so dar, wie sie in den Systematiken verschiedener Rissformen abgebildet werden. Häufig finden sich schräg verlaufende Risse, es können zonenabhängig verschiedene Rissformen vorliegen oder Kombinationen verschiedener Rissformen (frischer Riss auf degenerativen Vorschaden) auftreten. Sofern die Randbeschaffenheit der Rupturpartner keine gute Adaptation erlaubt, können die Ränder mit Stanzen oder einem Shaver so bearbeitet werden, dass eine Adaptation noch möglich wird. Im optimalen Fall sollten senkrecht zueinander verlaufende Rupturenden vorliegen, da hierdurch biomechanisch stabilere Nähte angelegt werden können.
Biologische Stimulation der Rupturbasen
Meniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)biologische Stimulation der RupturbasenBei limitiertem Heilpotenzial des bradytrophen Meniskusgewebes und aufgrund der zonenabhängig eingeschränkten Vaskularisation sollte im Rahmen der Refixation immer eine biologische Stimulation erfolgen.
Die oben erwähnte Anpassung der Rupturränder stellt dabei schon eine Form der biologischen Stimulation dar. Ist keine Anpassung erforderlich, sollte immer eine Anfrischung mit einer Stanze, einem Shaver, einer Meniskusraspel oder einer Kombination dieser Anfrischungsverfahren erfolgen. Je älter ein Riss ist oder je ausgeprägter degenerative Veränderungen sind, umso aufwendiger sollte die Anfrischung sein. Ergänzend hierzu können ein meniskeales oder kapsuläres Needling sowie eine perimeniskeale Synovektomie durchgeführt werden. Einige Möglichkeiten der biologischen Gewebestimulation der Rupturbasen werden in Abb. 4.9 dargestellt.
Um die Heilungschancen einer Meniskusrefixation bei ungünstigen Ausgangsbedingungen zu verbessern, wurden verschiedene Techniken zur biologischen Augmentation bei Meniskusnähten entwickelt. Hierzu zählen die Blutungsstimulation mit Freisetzung intraartikulärer Stammzellen durch eine Notchplastik (Meißel) bzw. durch ein NotchpickingNotchpicking (Mikrofrakturierungsahle), das Einbringen von Blutprodukten (z. B. in Form eines Fibrinclots) sowie die Verwendung thrombozytenreicher Konzentrate.
Ein noch experimenteller Ansatz ist die Anwendung von WachstumsfaktorenWachstumsfaktorenAugmentation von Meniskusnähten, zellbasierten Therapieformen (z. B. mittels mesenchymaler Stammzellen) oder antientzündlichen Agenzien zur Verbesserung des biologischen Heilpotenzials nach Meniskusrefixationen. Wenngleich experimentelle Untersuchungen vielversprechend sind, liegen bislang noch keine klinischen Daten vor, die den Nutzen biologischer Augmentationstechniken belegen.
Reposition
Meniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)Reposition der RupturpartnerEine möglichst anatomische Reposition der Rupturpartner ist bei der Meniskusrefixation anzustreben. Diese gelingt bei Längsrissen in der Zone I meist problemlos. Bei älteren KorbhenkelrissenKorbhenkelläsionen/-risseRefixationsmethoden ist vor der Refixation eine aufwendigere Anfrischung der Rupturpartner erforderlich. Hierdurch kann die anatomische Refixation erschwert sein.
Auch wenn infolge unzureichender anatomischer Reposition insbesondere bei jungen Patienten ein gewisses Remodelling der meniskealen Struktur möglich ist, sollten mechanisch irritierende Repositionsergebnisse grundsätzlich vermieden werden.
Nahttechniken und Refixationsmethoden
Menisken können auf unterschiedliche Arten refixiert werden. Unterschieden wird nach Nahttechniken und Refixationsmethoden.
Die Nahttechnik Meniskusläsionen/-risseNahttechnikenbeschreibt die Form der meniskealen Naht und hängt von individuellen Gegebenheiten, der Rissform sowie der angewendeten Refixationsmethode ab. Nähte können in vertikaler, horizontaler, kreuzförmiger oder schräg verlaufender Form erfolgen. Sie können den Meniskus vollständig durchgreifend oder, wie z. B. bei inkompletten Längsrissen, als Ober- oder Unterflächennaht angelegt werden.

Praxistipp

Unabhängig von der verwendeten Technik sollten Nähte so angelegt werden, dass sie eine stabile Adaptation und Kompression der Rupturpartner bewirken. Dabei ist zu berücksichtigen, dass vertikale Nahttechniken aufgrund der ringartigen meniskealen Faserarchitektur Vorteile gegenüber horizontalen Nahttechniken aufweisen.

Abb. 4.10 stellt die verschiedenen Nahttechniken dar.

Praxistipp

Sämtliche Nahttechniken können mit verschiedenen Refixationsmethoden durchgeführt werden, zu denen Inside-out-, Outside-in- und All-inside-Nähte gehören. Die Wahl der Refixationstechnik hängt von den Präferenzen des Operateurs, der lokalen Verfügbarkeit sowie den Kosten und zeitlichen Aspekten ab.

Inside-out-Refixationsmethode
Inside-out-NahttechnikMeniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)Inside-outBei der Inside-out-Methode (Abb. 4.11a) erfolgt die Nahtanlage durch Perforation des Meniskus von intraartikulär über verschieden gebogene Führungshülsen, durch die doppelt armierte Nahtsysteme eingebracht werden können. Die Inside-out-Naht ermöglicht eine einfache und genaue Positionierung sowie gute Repositionsmöglichkeiten des zu refixierenden Anteils.
Nach Durchshutteln des ersten Nadel-Faden-Endes kann dann jede Form der Meniskusnaht durch Durchshutteln des zweiten Nadel-Faden-Endes erfolgen. Über kleine Hautinzisionen werden die Fäden ausgeleitet und auf der Kapsel manuell verknotet. Es ist darauf zu achten, dass beim Verknoten der Nähte Gewebebrücken vermieden werden, um Irritationen infrapatellarer Hautnervenäste vorzubeugen.
Inside-out-Nähte kommen insbesondere im mittleren Meniskusdrittel zur Anwendung. Grundsätzlich sind auch Refixationen von Vorder- und Hinterhorn möglich.

Praxistipp

Da insbesondere bei Hinterhornrefixationen in Inside-out-Technik ein hohes Risiko für Gefäß- und Nervenverletzungen besteht, ist hierfür die Anlage eines relativ großen Schnitts mit Darstellung der posterioren Kapselstrukturen zu empfehlen, über den die Langnadelsysteme nach posteriorer Kapselperforation sicher ausgeleitet werden können.

Outside-in-Refixationsmethode
Outside-in-NahttechnikMeniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)Outside-inFür die Outside-in-Refixationsmethode (Abb. 4.11b) werden zwei Kanülen und zwei Fäden benötigt. Die Nähte werden durch das Kanülenlumen geführt. Der Faden der einen Nadel wird dabei zu einer Schlaufe verknotet (Lasso-Kanüle). Der Faden der anderen Kanüle wird so weit zurückgezogen, dass er die Gewebeperforation nicht stört (Nahtkanüle). Meniskusnähte in Outside-in-Technik werden durch kapsuläre Perforation zweier Kanülensysteme von außen ins Gelenk eingeführt. Dabei wird mit dem einen Kanülensystem der zu refixierende Meniskusanteil perforiert. Abhängig von der Nahttechnik wird die Lasso-Kanüle so eingeführt, dass sie oberhalb, vor oder hinter der Nahtkanüle den Meniskus perforiert. Sie wird mittig ins Gelenk vorgeschoben, ohne dabei den Knorpel zu perforieren. Durch leichtes Zurückziehen öffnet sich dann die Lassoschlaufe. Die Nahtkanüle kann dann durch die geöffnete Lassoschlaufe geschoben werden. Anschließend wird der Faden der Nahtkanüle vorgeschoben und mit einer Fasszange aus dem Gelenk herausgezogen. Danach kann die Nahtkanüle entfernt werden, wobei das meniskusnahe Ende der Naht festgehalten wird. Durch Herausziehen der Lasso-Nadel wird die Naht dann durch die Kapsel geshuttelt, sodass sie sich um den zu refixierenden Meniskus legt. Zuletzt wird die Naht – nach vorheriger Lösung des Subkutangewebes von der Kapsel – durch eine 5-mm-Hautinzision ausgeleitet und unter Sicht verknotet.
Wie bei der Inside-out-Naht sollten subkutane Gewebebrücken vermieden werden, um Irritationen der infrapatellaren Hautäste sowie mechanischen Knotenirritationen vorzubeugen. Outside-in-Nähte kommen hauptsächlich am Mittelstück, aber auch im Vorderhornbereich zur Anwendung. Refixationen des Hinterhorns sind zwar grundsätzlich möglich, erfordern jedoch eine aufwendigere anatomische Darstellung der posterioren Kapsel und einen relativ großen Hautschnitt.

Praxistipp

Grundsätzlich können mit der Outside-in-Refixationsmethode alle Nahttechniken durchgeführt werden. Jedoch können das Aufladen und die Perforation des zu refixierenden Rupturteils erschwert sein (Reposition), sodass die Positionierung der Nadeln ggf. korrigiert werden muss. Vor allem bei Korbhenkelrissen kann es passieren, dass der instabile Rupturanteil mit den Nadeln in das Gelenk geschoben wird. In solchen Fällen kann mithilfe eines Tasthakens der instabile Anteil fixiert werden.

Insgesamt findet sich eine etwas aufwendigere Lernkurve gegenüber den anderen Nahtverfahren. Mit etwas Übung stellt die Outside-in-Naht jedoch eine schnell durchführbare und einfache, überall verfügbare sowie kostengünstige Refixationstechnik dar.
All-inside-Refixationsmethode
All-inside-RefixationsmethodenMeniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)All-insideAuf die Besonderheiten der verschiedenen All-inside-Nahtsysteme (Fadenankernaht/All-inside-Naht/Ankernaht) wird im Folgenden eingegangen.
Fadenankernaht
FadenankernahtBei der am weitesten verbreiteten und am häufigsten angewendeten Refixationsmethode, der Fadenankernaht (Abb. 4.11c), wird die Naht über ein Faden-Implantat-(Anker-)System gesetzt. Verschiedene Firmen bieten entsprechende Nahtsysteme an, die auf demselben Prinzip beruhen: Sie bestehen aus einem Applikator mit einer Perforationsnadel. Diese ist mit mindestens zwei Ankersystemen (= 1 Naht) beladen. Die Anker sind über eine Fadenschlaufe und ein vorgelegtes Knotensystem miteinander verbunden. Ankersysteme werden auch mit mehreren Ankern (4 bzw. 7) angeboten und ermöglichen fortlaufende Nähte (3 bzw. 6 Nähte).
Für die Refixation werden die mit der Fadenschlinge und dem vorgelegten Knoten verbundenen Ankersysteme über eine Perforationsnadel durch die zu refixierenden Meniskusanteile so eingebracht, dass die Anker extraartikulär hinter die Gelenkkapsel abgelegt werden und dort verkippen. Durch Zug an der Fadenschlaufe legen sich die Anker der Gelenkkapsel an, und der vorgelegte Rutschknoten verschließt die Naht.
Unterschiede der verschiedenen angebotenen Fadenanker-Systeme finden sich im Durchmesser, im Schliff und in der Anwinkelung der Perforationsnadel. Darüber hinaus unterscheiden sich Fadenanker-Systeme im Design des Applikators. Fadenanker-Refixationen können am Hinterhorn und im mittleren Meniskusbereich erfolgen.
Wie bei der Inside-out-Naht ist mit der Fadenankernaht eine gute Reposition des instabilen Anteils möglich. Darüber hinaus können alle Formen von Nähten durchgeführt werden.

Cave

Nicht selten kommt es vor, dass die Anker nicht tief genug eingebracht werden, sodass sie nicht hinter der Gelenkkapsel verkippen und deshalb beim Anziehen der Fadenschlaufe ins Gelenk eingezogen werden. In diesen Fällen ist das Implantat zu bergen, da mechanische Irritationen mit konsekutiven Knorpelschäden auftreten können. Auch können Anker beim Einführen in das Gelenk von der Perforationskanüle rutschen, sodass das Nahtsystem unbrauchbar wird, was aufgrund der hohen Kosten von Bedeutung ist.

Ankernaht
AnkernahtBei Ankernahttechniken werden verschiedenartige Implantate durch die zu refixierende Läsion in die Meniskusbasis zur Refixation eingebracht. Diese Nahtsysteme kommen aber vor allem wegen der rigiden Materialeigenschaften, die zu mechanischen kondylären Knorpelschäden führen können, und wegen der Dislokations- und Bruchneigung mit Bildung freier Gelenkkörper nur noch selten zur Anwendung.
All-inside-Naht
All-inside-NahtAll-inside-Nähte werden mithilfe speziell gebogener kanülierter Nahtinstrumente durchgeführt. Weil technisch aufwendig, benötigt man im Vergleich zu den anderen Nahttechniken deutlich mehr Zeit.

Praxistipp

Abgesehen von den Anschaffungskosten der Nahtinstrumente stellen All-inside-Nähte eine deutlich kostengünstigere All-inside-Nahttechnik dar als Fadenankernähte.

Nahttechniken und Refixationsmethoden im Vergleich
Nicht selten und insbesondere bei ausgedehnten Rupturen kommen bei Meniskusrefixationen verschiedene Nahttechniken und Refixationsmethoden (Hybridtechnik) zur Anwendung. Die Wahl der Nahttechnik und der Refixationsmethode hängt dabei von vielen Faktoren (Risstyp, Ausdehnung und Lage des Risses, Verfügbarkeit verschiedener Refixationsmethoden etc.) ab. Abb. 4.12 stellt einen basisnah luxierten InnenmeniskuskorbhenkelrissInnenmeniskusKorbhenkelriss dar, der mit alternierenden Ober- und Unterflächennähten mit Fadenankern und mit Outside-in-Nähten stabil refixiert wird.
Neben Unterschieden in den verschiedenen Nahttechniken und Refixationsmethoden finden sich auch Unterschiede im Naht-/Implantatmaterial sowie in der Versagenslast unter zyklischen Belastungen.
In Tab. 4.3 sind die Vor- und Nachteile der verschiedenen Nahttechniken zusammengefasst.
Ergebnisse nach Meniskusrefixationen
Meniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)ErgebnisseGrundsätzlich finden sich gute Ergebnisse nach Meniskusrefixationen. Eine Metaanalyse von Studien, in denen die Ergebnisse nach Refixation mit denen nach Resektion verglichen wurden, konnte zeigen, dass in einem durchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraum von 84 Monaten bessere Ergebnisse im IKDC-, Lysholm- und Tegner Activity Score nach Refixationen als nach Resektionen zu verzeichnen waren. Dies darf jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass es auch Versager nach Refixationen gibt. Die Häufigkeit eines RefixationsversagensMeniskusläsionen/-risseRefixation(stechniken)Versagerquote wird mit ca. 25 % angegeben. In den meisten Fällen eines Refixationsversagens handelt es sich allerdings nicht um eine in MRT-Befunden häufig beschriebene Reruptur, sondern um eine ausbleibende Heilung nach Refixation.
Evidenzbasierte Empfehlungen in Bezug auf Altersbeschränkungen für Meniskusrefixationen existieren nicht. Allgemein darf davon ausgegangen werden, dass die mit zunehmendem Alter festzustellenden meniskopathischen Texturveränderungen Einfluss auf das biologische Heilpotenzial von Meniskusrefixationen haben. Daher werden bei Meniskusrefixationen häufig Altersbeschränkungen von 40 Jahren angegeben.

Sonderformen meniskealer Läsionen

Die Sonderformen meniskealer Läsionen sind inAbb. 4.13 illustriert.
Rampenläsionen
Meniskusläsionen/-risseRampenläsionenBei RampenläsionenRampenläsionen, die am häufigsten in Verbindung mit VKB-RupturenVordere KreuzbandrupturRampenläsionen oder bei chronischen vorderen Knieinstabilitäten auftreten, besteht eine Dissektion der meniskokapsulären Aufhängung vor allem des Innenmeniskus.
Inkomplette Läsionen verursachen meist keine Beschwerden, wohingegen vollständige Ablösungen korbhenkelartige Beschwerden hervorrufen können. Vollständige, instabile Rampenläsionen sollten refixiert werden. Da sich Rampenläsionen der MRT-Bildgebung häufig entziehen oder nicht erkannt werden, ist zur Beurteilung das Einschwenken mit dem Arthroskop in den posteromedialen Recessus erforderlich. So können frische von älteren Läsionen, inkomplette von kompletten und stabile von instabilen Läsionen unterschieden werden.
Für die Refixation ist die Anlage eines posteromedialen Arbeitsportals zu empfehlen. Zunächst sollte eine Anfrischung erfolgen. Eine Refixation über All-inside-Nahtankertechniken ist in den meisten Fällen nicht möglich. Die anatomische Reposition und Refixation der meniskokapsulären Dissektion ermöglichen All-inside-Nahttechniken mit gebogenen Nahthaken (Abb. 4.13a).
Wurzelrupturen
Meniskusläsionen/-risseWurzelrupturenDie Therapiebedürftigkeit von Läsionen der knöchernen meniskealen Aufhängung, die als Wurzelrisse oder meniskeale AvulsionsverletzungMeniskusläsionen/-risseAvulsionen bezeichnet werden, hängt vom Alter der Läsion, von der Stabilität, dem Ausmaß der Dehiszenz sowie von den Repositionsmöglichkeiten ab.
Inkomplette, stabile Wurzelrupturen können konservativ behandelt werden. Komplette Wurzelrupturen mit geringer oder großer Dehiszenz sind instabile Verletzungen und sollten refixiert werden, da sie funktionell mit einem vollständigen Meniskusverlust gleichzusetzen sind. Wenn möglich, sollte immer eine anatomische Reposition angestrebt werden, was bei älteren retrahierten Rissen erschwert sein kann.
Die Refixation kann entweder transossär oder in einer Ankerrefixationstechnik durchgeführt werden. Da Wurzelrupturen häufig in Verbindung mit ligamentären Verletzungen auftreten, müssen diese ggf. ebenfalls therapiert werden (Abb. 4.13b).
Scheibenmeniskusläsionen
Scheibenmeniskus(risse)Meniskusläsionen/-risseScheibenmeniskusScheibenmenisken finden sich vor allem lateral. In asiatischen Ländern ist ihre Inzidenz erhöht. Neben verschiedenen Formen von Scheibenmenisken (inkomplett = diskoid; komplett = Scheibenmeniskus) finden sich wie auch bei normalen Menisken unterschiedliche Rissformen.
Symptomatische Scheibenmeniskusrisse werden nach denselben Prinzipien behandelt, die für normale Meniskusrisse gelten. Asymptomatische Scheibenmenisken bedürfen keiner Therapie (Abb. 4.13c).
Meniskusganglien
MeniskusganglienMeniscusGanglien kommen am AußenmeniskusAußenmeniskusGanglien häufiger vor als am Innenmeniskus. Während InnenmeniskusganglienInnenmeniskusGanglien vorwiegend am Übergang des Mittelstücks zum Hinterhorn vorliegen, finden sich Außenmeniskusganglien am häufigsten am Übergang des Mittelstücks zum Vorderhorn oder am Vorderhorn. Meniskusganglien haben ihre Ursache in degenerativen Läsionen der Menisken und können größenabhängig zu lokalen Beschwerden führen.
Die Therapie besteht in der Meniskussanierung und der Ganglionentfernung. Intraartikuläre Ganglien können mit dem Shaver oder mit Stanzen drainiert und entfernt werden. Extraartikuläre Ganglien sollten über einen kleinen Schnitt präpariert und entfernt werden; ihre Entfernung kann aber auch transganglionär mit einem Shaver erfolgen (Abb. 4.13d).

Meniskusteilersatz

MeniskusteilersatzVor dem Hintergrund der Folgen relevanter Meniskusverluste wurden in den 1990er-Jahren MeniskusimplantateMeniskusläsionen/-risseImplantate entwickelt. Erstmals wurde 1993 ein kollagenes MeniskusimplantatMeniskusteilersatzkollagene Implantate bei einem Meniskusteilverlust im Rahmen einer Machbarkeitsstudie implantiert. Neben den Kollagenimplantaten sind seit 2008 auch synthetische MeniskusteilersatzPolyurethan-ImplantateMeniskusimplantate aus Polyurethan erhältlich.
Meniskusimplantate sind der Form der Menisken angeglichen. Entsprechend existieren Implantate unterschiedlicher Größen für den Innen- und Außenmeniskus. Die poröse Matrix der Implantate soll das Einwandern von pluripotenten Zellen, Wachstumsfaktoren und anderen biologischen Botenstoffen ermöglichen, sodass im zeitlichen Verlauf ein Umbau zu einem meniskusartigen Ersatzgewebe induziert wird.
MeniskusteilersatzIndikationEine Indikation zur Implantation von Meniskusimplantaten stellen größere meniskeale Defektzonen mit erhaltener Randleiste und erhaltener Meniskusaufhängung dar. Meniskusimplantate stellen demnach einen Teilersatz bei substanziellen Defekten dar. Die erhaltene Randleiste sowie die erhaltene Meniskusaufhängung sind Grundvoraussetzungen für die Anheftung der Implantate, weshalb bei einer Arthroskopie mit ausgedehnter Teilresektion die Möglichkeit der Anheftung von Meniskusimplantaten berücksichtigt, überprüft und dokumentiert werden sollte.
Da die Datenlage zur Implantation eines Meniskusteilersatzes nach aktuellem Stand noch nicht abschließend geklärt ist, sollten Indikationen und Kontraindikationen streng geprüft werden. Neben absoluten Kontraindikationen stellen korrigierbare Faktoren wie z. B. eine vordere Knieinstabilität nach VKB-Ruptur oder eine relevante Beinachsdeformität relative Kontraindikationen dar (Tab. 4.4).
Wie bei der Meniskusrefixation stellen biologische Stimulationstechniken des Restmeniskus einen wesentlichen Schritt zur Induktion der Einheilung und damit für den Erfolg der Implantation dar (Kap. 4.9.4).
MeniskusteilersatzDurchführungIn Abb. 4.14 werden die einzelnen Schritte des Teilersatzes an einem Modell dargestellt. Die jeweiligen Defektbegrenzungen sollten möglichst rechtwinklig ausgestanzt werden, damit das Implantat anatomisch in den Defekt eingepasst und eingenäht werden kann. Nach Ausmessen der Defektlänge und Zurechtschneiden des Implantats kann dieses arthroskopisch in das betroffene Gelenkkompartiment eingeführt und in den Defekt eingelegt werden. Danach wird das Implantat mit Vertikalnähten eingenäht. Dagegen sollten die Implantatenden, wenn möglich, mittels zweier Horizontalnähte, zumindest aber einer Horizontalnaht stabil mit dem Restmeniskus verbunden werden.
Auch wenn die Implantation eines Meniskusteilersatzes im Hinblick auf zu erwartende Spätschäden die einzige Option für den Ersatz ausgedehnter Defekte darstellt, bedarf es dazu stets einer kritischen und individuellen Indikationsstellung.
Bei der Implantatwahl stehen aktuell zwei verschiedene Implantate zur Verfügung – bovine kollagene Implantate sowie synthetisch hergestellte Polyurethanimplantate. Die Datenlage zu beiden angebotenen Implantaten ist noch sehr spärlich, und klare Empfehlungen zur Implantatwahl existieren nicht.
Besonderheiten von Kollagenimplantaten
Meniskusteilersatzkollagene ImplantateKollagene Meniskusimplantate bestehen aus hoch gereinigten bovinen Typ-I-Kollagenfasern. Studien konnten zeigen, dass die kollagene Matrix nach 2–5 Jahren vollständig abgebaut wird.
Für den Außenmeniskus und den InnenmeniskusInnenmeniskuskollagene ImplantateAußenmeniskuskollagene Implantate stehen verschiedene Implantate mit unterschiedlichen Krümmungsradien und unterschiedlichen Stärken der Implantatbasis zur Verfügung.

Praxistipp

Bei der Implantation ist zu berücksichtigen, dass das Implantat in trockenem Zustand eher leicht brüchig ist, weshalb beim Einführen in das Gelenk eine spezielle Einführklemme verwendet werden sollte. Einmal in das Knie eingeführt, erweicht das Implantat, was das Einnähen erschweren kann.

Mittlerweile existieren Langzeitergebnisse nach kollagener Meniskusimplantation. In einer prospektiven randomisierten Multicenterstudie, in der Kollagenmeniskusimplantationen mit Meniskusteilresektionen verglichen wurden, stellten Rodkey et al. (2008) fest, dass die kollagene Meniskusimplantation bei chronisch teilmeniskektomierten Patienten zu einer signifikanten Scoreverbesserung führte. Die zeitnahe Implantation kollagener Menisken nach stattgehabter Meniskusteilresektion brachte dagegen keinen signifikanten Vorteil. Im Rahmen von Second-Look-Arthroskopien gewonnene Gewebebiopsien zeigten in der histologischen Untersuchung das Einwachsen von meniskusähnlichem Gewebe.
In einer weiteren Studie konnte dieselbe Arbeitsgruppe durch Kontrollarthroskopien nachweisen, dass 5–6 Jahre nach Implantation Defektauffüllungen von 70 % erreicht worden waren. Zaffagnini et al. (2007) konnten 30 Patienten 8 Jahre nach Implantation eines kollagenen Meniskus nachuntersuchen und dabei im Vergleich zum präoperativen Befund eine signifikante Besserung der subjektiven und objektiven Scores feststellen. Darüber hinaus ergaben die im Rahmen der Nachuntersuchung durchgeführten MRT-Aufnahmen keine Zunahme einer Knorpelschädigung bei gutem Meniskussignal.
Neben Studien, die eine Regeneratbildung meniskusähnlichen Gewebes beschreiben, existieren jedoch auch Untersuchungen, die über Implantatresorptionen im Rahmen von Second-Look-Arthroskopien berichten.

Nach aktueller Studienlage gibt es Hinweise darauf, dass es nach kollagenen Meniskusimplantationen zur Bildung meniskusähnlicher Regenerate und einer Besserung von Beschwerden zumindest nach chronischen Meniskusverlusten kommt.

Besonderheiten von Polyurethan-Implantaten
MeniskusteilersatzPolyurethan-ImplantateMeniskusimplantate aus Polyurethan werden seit 2008 angeboten. Sie bestehen aus synthetisch hergestelltem Captrolakton (80 %) und Polyurethan (20 %), wodurch sie deutlich stabilere Materialeigenschaften aufweisen als die Kollagen-Implantate und ihre Implantation technisch sehr viel einfacher ist. Auf der anderen Seite führt die Materialzusammensetzung zu einer eingeschränkten Resorptionsfähigkeit, die gegenüber Kollagen-Implantaten zudem erheblich verzögert ist. Rezidivierende Ergussbildungen werden ursächlich auf die bei der Resorption von Polyurethan-Implantaten anfallenden Abbauprodukte zurückgeführt. Insgesamt liegen zu Polyurethan-Implantaten bislang nur sehr spärliche Daten vor, sodass die Entwicklung der Studienlage beobachtet werden muss.
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die Implantation eines Meniskusteilersatzes im Hinblick auf zu erwartende Spätschäden aktuell die einzige Option für den Ersatz ausgedehnter Defekte darstellt.

Meniskustransplantation

MeniskustransplantationBei vollständigen oder funktionellen Meniskusverlusten, die durch irreversible Unterbrechung der meniskealen Ringstruktur bedingt sind, stellt die Transplantation allogener Menisken die einzige Therapieoption zur Wiederherstellung der Meniskusfunktion dar (Abb. 4.15).
Es existieren nur wenige Daten zu Meniskustransplantationen. In Deutschland ist dies u. a. auf die mangelnde Verfügbarkeit von Transplantaten aufgrund gesetzlicher Einschränkungen der Herstellungserlaubnis für die Verwendung von nichtsterilisierten allogenen Menisken zurückzuführen.
Unter Berücksichtigung der korrekten Indikationen und Kontraindikationen (Kap. 4.9.6) scheinen gute Ergebnisse mit Besserung von Schmerzen und funktionellen Beschwerden möglich zu sein.
In einer Metaanalyse untersuchten Elattar et al. (2011) die Ergebnisse von 1 136 Meniskusallograft-TransplantationenMeniskustransplantationAllografts (44 Studien). Bei einem relativ langen durchschnittlichen Zeitintervall von 10,7 Jahren zwischen Meniskusverlust und Transplantation betrug das Durchschnittsalter der Patienten 34,8 Jahre (14–69 Jahre). Es wurden 678 mediale und 458 laterale Transplantationen untersucht, bei denen verschiedene Transplantate und Techniken sowie ggf. kombinierte Begleiteingriffe wie Achskorrekturen oder Bandstabilisierungen erfolgten. Der durchschnittliche Nachuntersuchungszeitraum betrug 4,6 Jahre (8 Monate bis 20 Jahre). Die am häufigsten verwendeten Outcome-Parameter zeigten Besserungen im Lysholm-Score (44 auf 77), im Tegner-Score (3 auf 5) und in der VAS (48 auf 17 mm). 84 % der Patienten wiesen bei der letzten Untersuchung normale bzw. fast normale Werte für den subjektiven IKDC-Score auf, und 89 % der Befragten waren mit dem Ergebnis zufrieden. Radiologisch zeigte sich in den meisten Nachuntersuchungen allenfalls eine geringe Zunahme degenerativer Veränderungen. In 19 Studien (404 Transplantationen), in denen eine MRT-Verlaufsuntersuchung durchgeführt worden war, wurde bei vorhandenen Signalalterationen in den meisten Fällen dennoch eine gute Transplantateinheilung beschrieben. Allerdings fanden sich auch Fälle von Transplantatrissen, -schrumpfungen oder -extrusionen. In der oben erwähnten Metaanalyse ermittelten Elattar et al. (2011) eine Versagenshäufigkeit von 10,6 %; dies entspricht den Ergebnissen anderer Studien, in denen die Häufigkeit eines Transplantatversagens mit 13 % angegeben wird. Eine neuere Metaanalyse von 35 Studien mit insgesamt 1 332 Patienten konnte die o. g. Ergebnisse im Wesentlichen bestätigen. Auch in dem von Verdonk et al. (2006) veröffentlichten Kollektiv von 350 Meniskus-Allografttransplantationen fanden sich ähnliche Ergebnisse, wobei 12 Jahre postoperativ die besten Ergebnisse bei gleichzeitig durchgeführter Korrekturosteotomie gefunden wurden.
Verschiedene Allograft-Konservierungsverfahren existieren: Frischpräparate, tiefgefrorene, kryokonservierte, gefriergetrocknete und bestrahlte Transplantate. Am häufigsten werden heute kryokonservierte und gefriergetrocknete Allografts verwendet. Die korrekte Transplantatgröße muss präoperativ mittels konventioneller Röntgenbilder in 2 Ebenen oder mittels CT/MRT bestimmt werden.
Meniskustransplantate können mit oder ohne Knochenblöcken an den Wurzeln transplantiert werden. Transplantationen von Knochenblock-Allografts erfordern zwar eine etwas aufwendigere Operationstechnik, dadurch kann jedoch eine deutlich stabilere Verankerung und Einheilung erzielt werden.
Bei Außenmeniskus-TransplantationenAußenmeniskusAllografts bieten sich Allografts mit einem vollständigen Knochensteg zwischen den beiden Wurzeln an. Über eine Nut bzw. knöcherne Rinne, die mit entsprechenden Meißeln angelegt wird, kann das Transplantat anatomisch genau und „pressfit“ eingesetzt werden.
Beim InnenmeniskusInnenmeniskusAllografts ist diese Technik nicht möglich, weil seine Wurzeln zu weit auseinanderliegen. Bei Innenmeniskus-Allografttransplantationen können die Knochenblöcke über jeweils einen Bohrkanal an den anatomischen Insertionen verankert werden. Knochenblöcke und Bohrkanäle werden dabei in ihren Durchmessern aufeinander abgestimmt. Die armierten Knochenblöcke können dann in die Bohrkanäle eingezogen werden.
In ähnlicher Form, aber mit Bohrkanälen von deutlich geringerem Durchmesser können knochenblockfreie Transplantate implantiert werden. Die Anheftung der meniskealen Abschnitte zwischen den Wurzeln erfolgt über Meniskusnähte.

Unabhängig vom Kompartiment oder Transplantat ist die anatomische Positionierung der Bohrkanäle für die Wurzelrefixation für die Funktion des Transplantats von entscheidender Bedeutung.

Fazit

Menisken spielen für die Kniegelenkkinematik und die femorotibiale Lastverteilung eine wichtige Rolle. Sie unterliegen neben mechanischen Beanspruchungen auch degenerativen Veränderungen, die zu feingeweblichen Texturstörungen führen, wodurch neben traumatisch bedingten Rissen auch verschleißbedingte meniskeale Läsionen auftreten können. Je ausgedehnter der Meniskusverlust ist, desto rascher entwickeln sich im zeitlichen Verlauf Knorpelschäden und arthrotische Veränderungen.
Daher gilt es, wann immer sinnvoll und möglich, meniskeale Läsionen zu refixieren. Verschiedene Nahttechniken und Fixationsmethoden ermöglichen heute gute bis zufriedenstellende Ergebnisse. Voraussetzung hierfür ist, dass eine gute biologische Gewebeanfrischung und eine stabile Refixation gewährleistet werden können.
Sofern die Refixation einer meniskealen Läsion nicht mehr möglich ist, sollte bei der Teilresektion darauf geachtet werden, nur so wenig meniskeales Gewebe wie möglich und nur so viel wie nötig zu resezieren. Bei der Resektion ist unbedingt auf den Erhalt der meniskealen Randleiste zu achten, die für die meniskeale Ringspannung und die meniskeale Funktion unverzichtbar ist. Rupturen wie z. B. vollständige Radiärrisse oder Wurzelläsionen, bei denen die Randleiste unterbrochen ist, stellen eine präarthrotische Deformität dar, da sie mit einem funktionellen Meniskusverlust gleichzusetzen sind. Daher sollten auch in solchen Fällen alle Anstrengungen zu einer Refixation unternommen werden. Bei ausgedehnten Teilverlusten stellt der meniskeale Teilersatz die einzige Möglichkeit der Defektauffüllung dar. Vorläufige Ergebnisse erlauben jedoch noch keine klaren evidenzbasierten Aussagen, ob Sekundärschäden hierdurch langfristig vorgebeugt werden kann.
Bei funktionellen oder strukturellen Meniskusverlusten stellt die Meniskustransplantation ebenfalls die einzige Therapieoption dar. Wenngleich auch hierzu noch keine klaren evidenzbasierten Aussagen möglich sind, ist hervorzuheben, dass arthrotische Sekundärschäden ohne Therapie unvermeidlich sind. Die Meniskustransplantation ist jedoch in Deutschland aufgrund einer restriktiven Gesetzgebung, die zu einer mangelnden Transplantatverfügbarkeit führt, wenig verbreitet.

Literatur

Ahmed and Burke, 1983

A.M. Ahmed D.L. Burke In-vitro measurement of static pressure distribution in synovial jointsPart I: Tibial surface of the knee J Biomech Eng 105 3 1983 216 225

Barber et al., 2009

F.A. Barber Biomechanical testing of new meniscal repair techniques containing ultra high-molecular weight polyethylene suture Arthroscopy 25 9 2009 959 967

Chen et al., 1996

M.I. Chen T.P. Branch W.C. Hutton Is it important to secure the horns during lateral meniscal transplantation? A cadaveric study Arthroscopy 12 2 1996 174 181

Elattar et al., 2011

M. Elattar A. Dhollander R. Verdonk K.F. Almqvist P. Verdonk Twenty-six years of meniscal allograft transplantation: is it still experimental? A meta-analysis of 44 trials Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 19 2 2011 147 157

Ercin et al., 2012

E. Ercin I. Kaya I. Sungur E. Demirbas A.A. Ugras E.M. Cetinus History, clinical findings, magnetic resonance imaging, and arthroscopic correlation in meniscal lesions Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20 5 2012 851 856

Jerosch et al., 1993

J. Jerosch Kernspintomographische Meniskusbefunde bei asymptomatischen Probanden Unfallchirurg 96 9 1993 457 461

Musahl et al., 2010

V. Musahl M. Citak P.F. O'Loughlin D. Choi A. Bedi A.D. Pearle The effect of medial versus lateral meniscectomy on the stability of the anterior cruciate ligament-deficient knee Am J Sports Med 38 8 2010 1591 1597

Kettelkamp and Jacobs, 1972

D.B. Kettelkamp A.W. Jacobs Tibiofemoral contact areadetermination and implications J Bone Joint Surg Am 54 2 1972 349 356

Kohn et al., 1993

D. Kohn T. Mussack W. Plitz Materialeigenschaften von Meniskusgewebe sowie der Einfluß der Menisken auf das Kompressionsverhalten des Kniegelenkes Z Orthop Unfall 131 5 1993 397 403

Lee et al., 2006

S.J. Lee Tibiofemoral contact mechanics after serial medial meniscectomies in the human cadaveric knee Am J Sports Med 34 8 2006 1334 1344

Longo et al., 2012

U.G. Longo S. Campi G. Romeo F. Spiezia N. Maffulli V. Denaro Biological strategies to enhance healing of the avascular area of the meniscus Stem Cells Int 2012 528359 www.hindawi.com/journals/sci/2012/528359/

Nepple et al., 2012

J.J. Nepple W.R. Dunn R.W. Wright Meniscal repair outcomes at greater than five years: a systematic literature review and meta-analysis J Bone Joint Surg Am 94 24 2012 2222 2227

Oberlander et al., 1993

M.A. Oberlander R.M. Shalvoy J.C. Hughston The accuracy of the clinical knee examination documented by arthroscopy. A prospective study Am J Sports Med 21 6 1993 773 778

Ockert et al., 2010

B. Ockert Der verletzte Meniskus: Wie sicher ist die klinische Untersuchung? Eine Metaanalyse Unfallchirurg 113 4 2010 293 299

Peña et al., 2006

E. Peña B. Calvo M.A. Martinez D. Palanca M. Doblaré Why lateral meniscectomy is more dangerous than medial meniscectomy. A finite element study J Orthop Res 24 5 2006 1001 1010

Rodkey et al., 2008

W.G. Rodkey K.E. DeHaven W.H. Montgomery 3rd C.L. Baker Jr. C.L. Beck Jr. S.E. Hormel Comparison of the collagen meniscus implant with partial meniscectomy. A prospective randomized trial J Bone Joint Surg Am 90 7 2008 1413 1426

Scordino and Deberardino, 2012

L.E. Scordino T.M. Deberardino Biologic enhancement of meniscus repair Clin Sports Med 31 1 2012 91 100

Verdonk et al., 2006

P.C. Verdonk K.L. Verstraete K.F. Almqvist K. De Cuyper E.M. Veys G. Verbruggen R. Verdonk Meniscal allograft transplantation: long-term clinical results with radiological and magnetic resonance imaging correlations Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 14 8 2006 694 706

Xu and Zhao, 2015

C. Xu J. Zhao A meta-analysis comparing meniscal repair with meniscectomy in the treatment of meniscal tears: the more meniscus, the better outcome? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 23 1 2015 164 170

Zaffagnini et al., 2007

S. Zaffagnini G. Giordano A. Vascellari D. Bruni M.P. Neri F. Iacono Arthroscopic collagen meniscus implant results at 6 to 8 years follow up Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 15 2 2007 175 183

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