© 2022 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24601-2.00007-9

10.1016/B978-3-437-24601-2.00007-9

978-3-437-24601-2

Charakteristische Darstellung der Trochleadysplasie-Typen A–D nach Dejour:

  • a)

    Typ A

  • b)

    Typ B

  • c)

    Typ C

  • d)

    Typ DTrochleadysplasieDejour-Klassifikation

Radiologische Zeichen der TrochleadysplasieTrochleadysplasieradiologische Zeichen am seitlichen Röntgenbild

Bestimmung des Patella-Tilt-Winkels anhand des größten transversalen Durchmessers der Patella zur posterioren KondylenebenePatella-Tilt

Messmethoden zur Bestimmung der Patellahöhe:

  • a)

    Index nach Insall/SalvatiInsall-Salvati-Index (ISI), bestimmt aus dem Verhältnis der Patellarsehnenlänge (rot) zum längsten Durchmesser der Patella (grün) (Norm 0,8–1,2)

  • b)

    Caton-Deschamps-IndexCaton-Deschamps-Index (CDI), bestimmt aus dem Verhältnis der Strecke des unteren knorpeligen Patellapols zur proximalen Tibia (rot) zur Länge der knorpeligen Patellarückfläche (grün) (Norm 0,8–1,2)

  • c)

    Blackburne-Peel-IndexBlackburne-Peel-Index wie Caton-Deschamps-Index, nur mit orthogonaler Referenzierung an der tibialen Gelenkfläche (Norm 0,8–1,0)

  • d)

    Der Patella-Trochlea-IndexPatellar-Trochlear-Index, Patellastand repräsentiert den Anteil der Patellarückfläche, die im gestreckten Kniegelenk mit der kranialen Trochlea überlappt (rot), im Verhältnis zur Gesamtrückfläche der Patella (grün) (Norm > 12,5 %)

Die Bestimmung des TT-TG-Abstands TT-TG-Abstanderfolgt mittels transversaler MRT- oder CT-Schichten. Gemessen wird der Abstand zwischen dem tiefsten Punkt der proximalen Trochleagrube und der ventralen Tuberositas tibiae orthograd zur posterioren Kondylenebene.

Versorgung einer akuten osteochondralen Flake-Fraktur der lateralen FemurkondylePatellaluxationErstereignismit Abscherfragment (Flake-Fraktur)Flake-FrakturenRefixation. Nach diagnostischer Arthroskopie und Visualisierung des Flakes (a) wird dieser zunächst geborgen und auf die Möglichkeit einer Refixation untersucht (Größe, Intaktheit). Dann erfolgt über eine Mini-Arthrotomie (b) die Refixation des Fragments durch resorbierbare Implantate (z. B. SmartNail®, Fa. ConMed) (c). Nach 9 Monaten zeigt sich eine gute Integration der osteochondralen Fraktur im MRT (d, e).

Arthroskopisch gestützte Naht/Raffung des medialen Retinakulums/MPFL in der Technik nach Yamamoto bei akuter Patellaluxation mit patellanaher oder interligamentärer Rupturmorphologie

Vorgehen bei Rezidivluxation der Patella. Patellaluxationchronisch rezidivierendeMalalignment-ParameterProximale Malalignment-Parameter: Valgus ≥ 5°, Femurtorsion > (25°) 30°, Caton-Deschamps-Index ≥ 1,3 oder Patella-Trochlea-Index < 12,5 %. Distale Malalignment-Parameter: TT-TG > 20 mm, Tibiatorsion > 45°.

Anlage des femoralen Bohrkanals (runde MarkierungPatellaluxationMPFL-PlastikDurchführungMPFL-PlastikBohrkanal, femoraler) unter exakt seitlicher Bildwandlerkontrolle in der Technik nach (a) Schöttle et al. (2007) oder nach (b) der 40–50–60 %-Methode nach Stephen et al. (2012). Der Schöttle-PunktSchöttle-Punkt ergibt sich aus der Verlängerung der posterioren Femurkortikalis und zwei Linien, die rechtwinklig zu dieser durch den dorsalsten Punkt der Blumensaat-Linie und durch den Umschlagpunkt der dorsalen medialen Femurkondyle gezogen werden. In der Technik nach Stephen ergibt die Teilung der sagittalen Femurgröße (100 %) in 40 % von dorsal, 50 % von distal und 60 % von ventral den femoralen Isometriepunkt des MPFL. Beide Methoden ergeben dieselbe Lokalisation.

Techniken der MPFL-Plastik: MPFL-PlastikTechniken

  • a)

    Normale Anatomie des MPFL, das von der oberen Hälfte der medialen Patellafacette leicht triangulär zum Femur verläuft und hier zwischen Epicondylus medialis femoris und Tuberculum adductorium inseriert.

  • b)

    Plastik des MPFL über eine Einzelbündelrekonstruktion mit Fixation über einen transossären Bohrkanal an der Patella und am Femur.

  • c)

    Doppelbündelrekonstruktion des MPFL mit Fixation über Fadenanker in einer knöchernen Rinne an der medialen Patellafacette. Die freien Sehnenenden werden im femoralen Bohrkanal über eine Interferenzschraube fixiert.

  • d)

    „Aperture“-Fixation mit kurzen Bohrkanälen (Sackloch) in der Patella, in welche die freien Sehnenenden eingezogen und über Schrauben fixiert werden. Die Sehnenschlaufe wird in den femoralen Bohrkanal eingezogen und hier ebenfalls über eine Interferenzschraube fixiert.

  • e)

    Patellaseitige Fixation des MPFL über einen V-förmigen transossären Kanal.

  • f)

    Verwendung eines mittleren Quadrizepssehnenstreifens zur MPFL-Plastik, der an der Patella gestielt nach medial umgeschlagen wird. Die Fixation kann weichteilig über eine periostale Naht oder auch intraossär in einem Bohrkanal erfolgen.

Techniken der wachstumsfugenschonenden MPFL-PlastikMPFL-PlastikWachstumsfugenschonung im Kindes- und Jugendalter:

  • a)

    Die Adductor-magnus-Tenodese Adductor-magnus-Tenodeseverwendet einen Streifen der Adductor-magnus-Sehne, die am Ansatz des Tuberculum adductorium verbleibt und von hier in der zweiten Schicht des medialen Retinakulums an die mediale Patellakante geführt wird.

  • b)

    Bei der Adductor-Sling-TechnikAdductor-Sling-Technik wird eine freie Gracilissehne um den Ansatz der Adductor-magnus-Sehne geführt und von hier mit den freien Sehnenenden an der medialen Patellakante fixiert.

Die Semitendinosus-TenodeseSemitendinosus-Tenodese verwendet das Tuberculum adductorium (c) oder die tendinösen Verbindungen zwischen dem Tuberculum adductorium und dem medialen Kollateralband/Epicondylus femoris medialis (d) als Hypomochlion. Hierbei verbleibt die Sehne am Pes anserinus.

MRT-Bild einer chronisch (sub)luxierten Patella bei einer 7-jährigen Patientin (a). Arthroskopisch zeigt sich die leere Trochlea bei lateral (sub)luxierter Patella (b). Nach Plastik des MPFL durch eine Semitendinosus-TenodeseSemitendinosus-Tenodese (arthroskopische Sicht auf den subsynovialen Verlauf der Sehne an die mediale Patellakante) (c) konnte eine regelrechte Stellung im Patellofemoralgelenk erreicht werden (d). (Zusätzlich war eine Verlängerungsplastik des lateralen Retinakulums erforderlich.)

Das Röntgenbild in der p.-a. Projektion zeigt, dass der femorale Isometriepunkt des MPFL distal der Epiphysenfuge liegt. MPFL (mediales patellofemorales Ligament)Isometriepunkt

Darstellung der unterschiedlichen Osteotomieebenen der Tuberositas tibiae zur Medialisierung (weiß) oder Anteromedialisierung (rot) (a). MRT nach Fulkerson-OsteotomieFulkerson-Osteotomie mit Anteromedialisierung und Retention über eine Kleinfragmentschraube (b).

Vertiefende Trochleaplastik nach BereiterTrochleaplastik, vertiefende:

  • a)

    Konvexe Trochleaeingangsebene der Typ-D-Dysplasie nach Dejour.

  • b)

    Mit dem Meißel (Breite 6 oder 8 mm) erfolgt schrittweise die subchondrale Osteotomie der Trochlea, sodass diese mit einer dünnen Knochenlamelle flexibel angehoben werden kann und modellierbar wird.

  • c)

    Die zuvor knöchern konvexe Trochlea wird dann V-förmig zu einer konkaven Form vertieft. Hierbei kann die Trochleagrube gleichzeitig lateralisiert werden, um den sekundär vergrößerten TT-TG-Abstand (medialisierte Grube bei Dysplasie) gleichzeitig mit zu korrigieren.

  • d)

    Anschließend wird die zuvor angehobene Knorpel-Knochen-Lamelle (z. B. durch ein 3-mm-Vicryl-Tape®) in der neu entstandenen Trochleagrube refixiert. Bei Bedarf kann additiv ein zweites Vicryl-Tape® zur Fixierung des lateralen Trochleaanteils verwendet werden.

Patellar Instability Severity ScorePatellar Instability Severity Score, modifiziert nach Balcarek et al. (2014)PatellaluxationPatellar Instability Severity Score

[F902–001]

Tab. 7.1
Risikofaktor Punkte
Alter (Jahre)
  • > 16

  • ≤ 16


0
1
Kontralaterale Instabilität
  • nein

  • ja


0
1
Trochleadysplasie
  • nein

  • leicht (Dysplasie Typ A)

  • schwer (Dysplasie Typ B–D)


0
1
2
Patellahöhe
  • ≤ 1,2

  • > 1,2


0
1
TT-TG-Abstand (mm)
  • < 16

  • ≥ 16


0
1
Patella-Tilt (°)
  • ≤ 20

  • > 20

0
1
Gesamtpunktzahl 7

Indikationen für einen distalen Korrektureingriff, modifiziert nach Duchman und Bollier (2014) Patellaluxationdistales RealignmentIndikationen

Tab. 7.2
  • 1.

    Rezidivluxationen der Patella bei Patienten mit:

    • a)

      geschlossenen Wachstumsfugen

    • b)

      TT-TG > 15–20 mm

    • c)

      Caton-Deschamps Index ≥ 1,3

  • 2.

    Zur Entlastung symptomatischer Knorpelschäden (bei Malalignment)

    • a)

      der lateralen und/oder distalen Patella/Trochlea (Anteromedialisierung)

    • b)

      ggf. der zentralen und/oder medialen Patella (Anteriorisierung)

Patellaluxation

Peter Balcarek

  • 7.1

    Vorbemerkungen208

  • 7.2

    Epidemiologie208

  • 7.3

    Anatomie und Biomechanik208

  • 7.4

    Ursachen der patellofemoralen Instabilität209

    • 7.4.1

      Trochleadysplasie209

    • 7.4.2

      Patella-Tilt210

    • 7.4.3

      Patella alta211

    • 7.4.4

      TT-TG-Abstand211

  • 7.5

    Erstluxation der Patella212

    • 7.5.1

      Anamnese und klinische Untersuchung212

    • 7.5.2

      Weiterführende Diagnostik212

  • 7.6

    Rezidivluxation der Patella214

  • 7.7

    Operative Therapie214

    • 7.7.1

      Vorbemerkungen214

    • 7.7.2

      Prinzipien der MPFL-Plastik216

    • 7.7.3

      Distales Realignment218

    • 7.7.4

      Trochleaplastik219

    • 7.7.5

      Achs- und Torsionsosteotomien220

  • 7.8

    Fazit220

Vorbemerkungen

Die PatellaluxationKniegelenkPatellaluxationPatellaluxation ist ein häufiges Krankheitsbild, das sich oftmals im Kindes- und Jugendalter manifestiert und mit erheblichen Beschwerden und Einschränkungen der körperlichen Aktivität vergesellschaftet sein kann. Gleichzeitig erhöht die chronisch rezidivierende Instabilität und die zugrunde liegende Pathoanatomie der Trochlea das Risiko des patellofemoralen Knorpelschadens, sodass dieses Krankheitsbild auch über unterschiedliche Altersstufen hinweg ein relevantes medizinisches Problem darstellt. In den letzten Jahren konnten zahlreiche wissenschaftliche Arbeiten das Verständnis der patellofemoralen Instabilität relevant weiterentwickeln, sodass diese Erkenntnisse eine zunehmend differenzierte und individualisierte Diagnostik und Therapie der Patellaluxation erlauben. Diese spiegeln sich auch durch Verbesserung der operativen Techniken mittlerweile in den klinischen Ergebnissen unserer Patienten wider.

Epidemiologie

Die Inzidenz der PatellaluxationPatellaluxationEpidemiologie variiert zwischen 2,3 und 5,8 pro 100 000 Einwohner und macht ca. 2–3 % aller Knieverletzungen aus. Das Manifestationsalter liegt in der Regel zwischen dem 10. und 17. Lebensjahr. Betroffen sind im Wesentlichen junge und sportlich aktive Patienten bei nahezu ausgeglichenem Geschlechterverhältnis (w/m: 53 %/47 %).
Der Großteil der Patella-Erstluxationen ereignet sich bei sportlicher Betätigung (55–72 %). Die Mehrzahl davon ist allerdings als atraumatische oder gering traumatische Luxation einzustufen. Echte traumatische Luxationen finden sich nur in 3–7 % der Fälle. Die etwas höhere Inzidenz der Patellaluxation beim weiblichen Geschlecht erklärt sich dabei z. T. durch die stärkere Ausprägung einzelner prädisponierender Faktoren wie der Trochleadysplasie oder dem Tuberositas-tibiae-Trochlear-Groove (TT-TG)-Abstand und begründet auch, warum Sportarten mit geringerem Verletzungsrisiko bei Mädchen und jungen Frauen ausreichen können, um die Patella erstmalig zu luxieren.
PatellaluxationUrsachenNeben dem akuten Ereignis mit Schmerzen, Bewegungseinschränkung und Kniegelenkerguss (Hämarthros) ist insbesondere die Entstehung einer chronischen Instabilität mit rezidivierender Luxation (zu unterscheiden von der chronisch [sub]luxierten Patella) und/oder ein vorderes Knieschmerzsyndrom ursächlich für eine dauerhafte Funktionseinschränkung des Kniegelenks, sodass nur etwa die Hälfte der Patienten 6 Monate nach konservativ behandelter Luxation wieder das zuvor ausgeübte Sportniveau erreicht.
Während das Risiko einer Rezidivluxation bei der Gesamtzahl der Patienten mit knapp 30 % angenommen wird, liegt es bei Kindern und Jugendlichen mit bis zu 71 % deutlich höher. Fithian et al. fanden zudem bei Mädchen im Vergleich zu Jungen im Alter zwischen 10 und 17 Jahren, insbesondere bei denjenigen, die bereits vor der eigentlichen Luxation Subluxationsepisoden erlitten hatten, ein um 33 % höheres Risiko einer RezidivinstabilitätPatellaluxationRezidive.

Junge Patienten (< 16 Jahre) mit noch offener Wachstumsfuge der Tibiaapophyse und bilateraler Instabilität sind besonders häufig von Rezidivluxationen betroffen. Auch wenn der kausale Einfluss des Alters nicht hinreichend geklärt ist, darf doch vermutet werden, dass die Erstluxation umso früher auftritt, je schwerwiegender die zugrunde liegende Pathologie ist.

Anatomie und Biomechanik

PatellaluxationAnatomie/BiomechanikDie Stabilität des patellofemoralen GelenksPatellofemoralgelenkBiomechanik wird durch die Kombination aus aktiven (Muskeln), passiven (Kapsel, Bänder) und statischen (knöcherne Geometrie des Kniegelenks) Stabilisatoren gewährleistet. Im gesunden Gelenk interagieren diese Faktoren synergistisch, allerdings kommt ihnen in Abhängigkeit der Kniegelenkstellung eine unterschiedliche Bedeutung zu.
Der Bewegungsablauf der Patella aus der Streckstellung des Kniegelenks bis zur endgradigen Beugestellung wird bestimmt durch die knöcherne und knorpelige Geometrie der Trochlea femoris, die Spannungsverhältnisse der medialen und lateralen Retinakula einschließlich des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) sowie die Zugkräfte und Zugrichtungen der das Kniegelenk umgreifenden Muskelgruppen, insbesondere des M. vastus medialis obliquus (VMO). Aus der vollständigen Extension kommt es innerhalb der ersten 20° Flexion zunächst zu einer medialen Translation, welche die Patella aus ihrer leicht superolateralen Stellung nach medial bewegt, bis sie in die proximale Trochlea eintaucht. Mit zunehmender Flexion vollzieht die Patella dann in Relation zur Femurschaftachse eine laterale Translation, die der Trochlea femoris folgt und die zusätzlich von einem ansteigenden Tilt (Kippung der Patella) und einer Rotationskomponente begleitet wird.
In Streckstellung des Kniegelenks tritt die Patella aus der knöchernen Führung der Trochlea heraus und wird in dieser Stellung lediglich durch die Kapsel-Band-Verbindungen des medialen Retinakulums einschließlich des MPFL in mediodorsaler Richtung gegen die laterale Luxation gesichert. Die Spannung des M. quadriceps, der die Patella in Extension nach proximal und lateral zieht, führt in dieser Stellung zur Anspannung des MPFL. Zu Beginn der Flexion (0–20°) beginnt der Lauf der Patella nach medial mit gleichzeitiger Erschlaffung des MPFL. In dieser Stellung, in der die Patella noch nicht die knöcherne Führung der Trochlea erreicht hat, ist sie für die laterale Luxation am anfälligsten.
Biomechanische Untersuchungen zeigten, dass eine flach ausgebildete Trochlea, wie sie bei den unterschiedlichen Schweregraden der Trochleadysplasie vorkommt, in 30° Flexionsstellung die laterale Stabilität der Patella um bis zu 70 % reduziert. Eine Erschlaffung des VMO verursacht in gleicher Beugestellung eine Reduktion um immerhin 30 %, während eine Durchtrennung des MPFL den stärksten Effekt im gestreckten Kniegelenk hatte und zu einer Reduktion der lateralen Stabilität von knapp 50 % führte. Besteht zusätzlich eine knöcherne Deformität mit Valgus- und Innentorsionskomponente des Femurs, führt dies zu einer weiteren Medialisierung der Trochlea bzw. zu einer relativen Lateralisation der Patella. Diese kann bei zunehmender Beugung dann nicht mehr in die knöcherne Führung der Trochlea eintauchen, und es kommt zu einer dauerhaften Subluxation mit Gleiten der Patella auf der lateralen Femurkondyle.
Medialer patellofemoraler Bandkomplex und mediales patellofemorales Ligament (MPFL)
Medialer patellofemoraler BandkomplexPatellofemoralgelenkRetinakulumkomplexDer mediale Retinakulumkomplex einschließlich des MPFL wurde erst 1979 durch Warren und Marshall detailliert beschrieben und in drei Schichten eingeteilt: Die erste Schicht beinhaltet die oberflächlichen Anteile des medialen Retinakulums, die Kniegelenkkapsel bildet die tiefe Schicht. MPFL (mediales patellofemorales Ligament)AnatomieMPFL, patellomeniskale und patellotibiale Bänder sind in der mittleren Schicht lokalisiert. Von diesen Bändern weist das MPFL mit 208 N die größte Widerstandskraft auf und übernimmt 50–60 % des ligamentären Gesamtwiderstands gegen eine laterale Luxation der Patella. Auch wenn zahlreiche anatomische Arbeiten das MPFL in 99 % aller Kniegelenke identifizieren konnten, schwanken die Aussagen insbesondere in Bezug auf die Anatomie des femoralen Ansatzes deutlich.
Das MPFL ist durch eine segelförmige Struktur gekennzeichnet, mit einem schmaleren Ansatz am Femur und einer breiteren Insertionsfläche an der Patella. Die durchschnittliche Länge wird mit 57 ± 5 mm angegeben. Der Ansatz an der superomedialen Patella beträgt 26 ± 4 mm. Verbindungen im ventralen Anteil bestehen mit der Quadrizepssehne und der Aponeurose des M. vastus intermedius. Schwächere Verbindungen wurden auch mit dem M. vastus obliquus (VMO) beschrieben. Einige Arbeiten sehen sogar eine feste und funktionelle Verbindung zwischen der tiefen Faszie des VMO und oberflächlichen Fasern des MPFL. Der femorale Ansatz liegt zwischen dem Epicondylus medialis femoris und dem Tuberculum adductorium und misst etwa 13 ± 3 mm. Es bestehen gleichzeitig tendinöse Verbindungen zum oberflächlichen Anteil des medialen Kollateralbandes und der Adductor-magnus-Sehne. Die enge Lagebeziehung dieser Strukturen erschwert die anatomische Abgrenzung und erklärt z. T. die angesprochene hohe Variabilität in den anatomischen Beschreibungen.

Über 90 % der Patienten zeigen nach einer Luxation der Patella eine Ruptur des MPFLMPFL (mediales patellofemorales Ligament)Ruptur, sodass dieser Verletzung für die Ausbildung einer Rezidivinstabilität eine entscheidende Bedeutung beigemessen wird.

Unterschiedliche Rupturlokalisationen wurden beschrieben, die im Wesentlichen Ausrisse an der Patella, interligamentäre Rupturen und Verletzungen am femoralen Ansatz beobachteten. Manche MRT-Studien beschreiben auch Fälle einer Kombinationsverletzung patellaseitig und femoral. Inwieweit hier eine tatsächliche Verletzung des MPFL an zwei Lokalisationen vorliegt oder diese nur durch ein Umgebungsödem (z. B. bone bruise an der medialen Patella) vorgetäuscht wird, ist letztlich nicht geklärt. Die Häufigkeit der einzelnen Rupturlokalisationen variiert jedoch je nach Studie erheblich. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass der Ort der Verletzung möglicherweise auch von der Ausprägung anderer Risikofaktoren abhängt. Allerdings lokalisierten die meisten Untersuchungen die MPFL-Ruptur am femoralen Ursprung. Dies erscheint verständlich, da sich das MPFL nach femoral verjüngt und insbesondere die Blutversorgung am femoralen Ansatz geringer ausgeprägt ist. Dieser Umstand mag ursächlich dazu beitragen, dass Verletzungen des MPFL femoral mit einer höheren Inzidenz an Rezidivluxationen einhergehen.
Auch bei Kindern ist die Verletzung des MPFL nach einer Patellaluxation mit 78–94 % hoch. Balcarek et al. (2014) fanden in der Lokalisation und Häufigkeit der MPFL-Ruptur keinen Unterschied zwischen Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen mit akuter Patella-Erstluxation. Auch hier überwog die femorale Ruptur. Andere Studien fanden jedoch Ausrisse des MPFL an der Patella mit 31 bzw. 61 % als die häufigste MPFL-Verletzung bei Patienten zwischen dem 10. und 18. Lebensjahr.

Ursachen der patellofemoralen Instabilität

Die Ursachen einer PatellaluxationPatellaluxationRisikofaktoren sind vielfältig und können sowohl isoliert als auch in Kombination auftreten. In der Hälfte der Rezidivluxationen finden sich wenigstens zwei prädisponierende Faktoren und bei 20 % der Patienten immerhin drei oder mehr Risikofaktoren der patellofemoralen InstabilitätPatellofemoralgelenkInstabilitätUrsachen. Nach Dejour et al. (1994) werden dabei Haupt- und Nebenfaktoren unterschieden:

Zu den Hauptfaktoren zählen die Trochleadysplasie, der Patellahochstand (Patella altaPatellaalta), der patellare Tilt und ein vergrößerter TT-TG-Abstand. Weitere Faktoren sind eine erhöhte femorale Antetorsion und tibiale Außentorsion, das Genu valgum oder das Genu recurvatum. Der Ruptur des MPFL als wichtigstem passivem Stabilisator in Streckstellung des Kniegelenks kommt für die Ausbildung der Rezidivluxation ebenfalls eine wesentliche Bedeutung zu.

Bislang nicht eindeutig geklärt ist die Bedeutung der aktiven Stabilisatoren an der Entstehung der Erstluxation und deren Bedeutung für die Entwicklung einer Rezidivluxation. Die verschiedenen Patellaformen (Wiberg-Typen, „Jägerhut“-Patella; Kap. 1) zeigen zwar eine Korrelation zur Trochleamorphologie, sind aber nicht ursächlich an der patellofemoralen Instabilität beteiligt und haben daher für die Analyse und insbesondere für die Therapie der Patellaluxation keinen relevanten Stellenwert.

Trochleadysplasie

TrochleadysplasieDie Geometrie des distalen Femurs und der Trochlea femoris entwickelt sich im Verlauf der Embryonalentwicklung und ist bei Geburt bereits festgelegt. Die genetische Determination und damit vererbbare Veranlagung erklärt die oftmals positive Familienanamnese. Mit einer Häufigkeit von 85–96 % gilt die Trochleadysplasie als eine der entscheidenden Risikofaktoren der PatellaluxationPatellaluxationRisikofaktorenTrochleadysplasie. In einer Ultraschallstudie konnte Nietosvaara (1994) zeigen, dass der knorpelige Sulkuswinkel über alle Altersstufen gesunder Kinder zwischen 0 und 18 Jahren 134–155° betrug. Damit entsprach der Winkel bereits denen gesunder Erwachsener. Gleichzeitig fand Nietosvaara, dass bei Kindern von 12–18 Jahren sowie vorliegender patellofemoraler Instabilität ein konsistent erhöhter Sulkuswinkel von 154–195° vorlag. Andere Untersuchungen zeigten ebenfalls, dass auch bei den jüngsten Patienten die dysplastische Trochlea in den Parametern Sulkuswinkel, Trochleatiefe und Facettenasymmetrie die gleichen Kriterien erfüllt, wie sie bei Erwachsenen beschrieben wurden.
Die gebräuchlichste Einteilung der TrochleadysplasieTrochleadysplasieDejour-Klassifikation geht auf Dejour et al. (1994) zurück; sie unterteilt die Schweregrade morphologisch in die Typen A–D (Abb. 7.1): Die leichte Form der Dysplasie (Typ A) ist dabei durch einen erhaltenen, aber abgeflachten Sulkuswinkel (> 145°) gekennzeichnet. Typ B entspricht einer flachen oder beginnend konvexen Trochlea, die in den Typen C und D zusätzlich durch eine Asymmetrie und zunehmende Hypoplasie der medialen zur lateralen Trochleafacette gekennzeichnet ist. Typ D ist dabei im Unterschied zum Typ C durch eine zunehmende Konvexität der lateralen Facette und einen steilen Abfall (cliff pattern) nach medial charakterisiert. Dabei ist entscheidend, dass die Dysplasie in fünf von sechs Fällen den medialen und zentralen Anteil der Trochlea betrifft. Nur in einem von sechs Fällen ist die Höhe der lateralen Facette betroffen.
Die morphologischen Veränderungen der Trochleadysplasie sind am besten auf transversalen MRT-Schichten analysierbar, können aber auch auf exakt seitlich eingestellten Röntgenbildern als „Crossing Sign“, „supratrochleärer Sporn“ und „Doppelkontur“ erkannt werden (Abb. 7.2). Die Patella-Tangentialaufnahme eignet sich nicht zur korrekten Quantifizierung der Trochleadysplasie, da sie nicht in der Lage ist, die Trochleaeingangsebene wiederzugeben. Aber auch bei Verwendung transversaler MRT-Bilder ist die Interobserver-Reliabilität bzgl. der Dejour-Klassifikation Dejour-Klassifikation, Trochleadysplasiegering, weshalb es sich empfiehlt, die Klassifizierung lediglich auf eine leichte Dysplasieform (Typ A) und eine schwere Dysplasieform (Typen B–D) zu begrenzen.
Weitere radiologisch quantifizierbare Parameter zur Beurteilung der Trochleageometrie sind u. a. die Trochleatiefe, die Trochlea-Facettenasymmetrie oder der laterale Trochleainklinationswinkel.
Der TrochleainklinationswinkelTrochleainklinationswinkel zeigte die besten Übereinstimmungen in Bezug auf das patellofemorale Alignment und eine positive Korrelation zu bestehenden patellofemoralen Knorpelschäden. Ein Wert < 12° darf als pathologisch angesehen werden. Die quantitativen Messgrößen korrelieren allerdings nicht mit der Dejour-Klassifikation und können nicht allein die komplexe dreidimensionale Struktur des distalen Femurs bzw. die Trochleamorphologie wiedergeben.

Diagnostischer Tipp

Es empfiehlt sich daher, bei der Beurteilung der dysplastischen Trochlea eine Kombination aus den Dejour-Kriterien und einer quantifizierbaren Messgröße (z. B. lateraler Inklinationswinkel der Trochlea) anzuwenden.

Patella-Tilt

PatellaluxationRisikofaktorenPatella-TiltAls Patella-TiltPatella-Tilt bezeichnet man die mediolaterale Kippung der Patella in der Frontalebene. Der Tilt wird anhand des größten transversalen Durchmessers der Patella im Verhältnis zur posterioren Kondylenebene bestimmt (Abb. 7.3). Ein Wert von > 20° wird als kritisch angesehen und korreliert mit der Ausprägung der Trochleadysplasie. Weitere Faktoren, die eine Erhöhung des patellaren Tilts verursachen können, sind eine Insuffizienz des medialen Kapsel-Band-Apparats oder des VMO, eine Patella alta oder ein kontraktes laterales Retinakulum. Auch der unter Umständen ausgeprägte Kniegelenkerguss nach akuter Luxation mit Zerreißung des MPFL kann zur Erhöhung der Patellalateralisation und des Tilts beitragen.

Patella alta

PatellaluxationRisikofaktorenPatella altaEin PatellahochstandPatellaaltaPatellahochstand findet sich zwischen 21 und 32 % der Patienten mit patellofemoraler Instabilität. Weil gerade bei den höhergradigen Formen der Dysplasie die Patella nicht aus ihrer superolateralen Stellung in die Vertiefung der trochleären Rinne eintauchen kann, findet sich oft eine Kombination aus Dysplasie und Patella alta. Bei der schweren Typ-D-Dysplasie „reitet“ die Patella dabei auf der konvexen lateralen Trochleafacette, die sie bei Beugung wiederum nach kranial drückt.
Verschiedene Indizes stehen zur Verfügung, die anhand des seitlichen Röntgenbildes oder sagittaler MRT-Bilder den Patellastand messen können. Die gebräuchlichsten sind der Index nach Insall und Salvati (Abb. 7.4a), der Caton-Deschamps-Index (Abb. 7.4b), der Index nach Blackburne-Peel (Abb. 7.4c) oder der Patella-Trochlea-Index nach Biedert und Albrecht (Abb. 7.4d).
Der Caton-Deschamps-IndexCaton-Deschamps-Index (CDI)Patellastand ist aufgrund seiner guten Reproduzierbarkeit empfehlenswert. Hierbei wird ein Index > 1,2 als Patella alta gewertet. Der Insall-Salvati-IndexInsall-Salvati-Index (ISI) bezieht sich auf das Verhältnis der Patellarsehnenlänge zum längsten Durchmesser der Patella in der Sagittalebene. Dieses Verhältnis bleibt aber auch nach dem Versatz der Tuberositas tibae konstant, sodass dieser Index für den Vergleich präoperativer und postoperativer Veränderungen nicht geeignet ist.
Da das seitliche Röntgenbild die Patellahöhe lediglich anhand der knöchernen Gelenksituation bewerten kann, die dysplastische Trochlea aber durch ein gewisses Knorpel-Knochen-Mismatch charakterisiert ist, empfiehlt es sich, die Interaktion der knorpeligen Gelenkpartner auch mittels MRT zu beurteilen. Diese Interaktion der Gelenkpartner, d. h. die Überlappung der distalen Patella mit der Trochleaeingangsebene in Streckstellung des Kniegelenks, wird durch den Patella-Trochlea-IndexPatellar-Trochlear-Index, Patellastand wiedergegeben (Abb. 7.4d). Ein Wert < 12,5 % wird dabei als Patellahochstand gewertet.

TT-TG-Abstand

TT-TG-AbstandPatellaluxationRisikofaktorenTT-TG-AbstandDie Messung des Abstands zwischen der Tuberositas tibiae und der Trochleagrube (tibial tuberosity-trochlear groove, TT-TG-Abstand) erfolgt mittels transversaler MRT- oder CT-Untersuchung (Abb. 7.5). Sie hat für die Bestimmung des Malalignments die klinische Messung des Q-Winkels aufgrund der besseren Reproduzierbarkeit abgelöst. Der TT-TG-Abstand repräsentiert den nach lateral gerichteten Zug des M. quadriceps und kann als Indikation für einen distalen Korrektureingriff herangezogen werden. Auch wenn die Studienlage jeweils erhöhte Werte bei Patienten mit patellofemoraler Instabilität gegenüber asymptomatischen Kontrollen zeigen konnte, schwanken die mittleren Absolutwerte der Studienpatienten zwischen 12 und 17 mm. Es besteht demnach weiterhin keine Einigkeit darüber, ab welcher Größe der TT-TG-Abstand als pathologisch anzusehen ist. Je nach Autor schwanken die Angaben zwischen 15 und 20 mm.
Die Beurteilung und Bewertung des TT-TG-Abstands fällt deshalb so schwer, weil die Messung von verschiedenen Parametern beeinflusst wird. Während eine frühere Studie keinen altersabhängigen Unterschied zwischen Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen feststellen konnte, sodass demnach die Absolutwerte Erwachsener auch für Kinder und Jugendliche (ab dem 10. Lebensjahr) verwendet werden können, fanden andere Autoren einen alters- und körpergrößenabhängigen Wert. Dies betraf insbesondere Kinder unter 10 Jahren. Neben der Relation zur Körper- und Kniegelenkgröße nimmt die Flexionsstellung des Gelenks weiteren Einfluss auf die TT-TG-Messung, die sich nochmals unter Belastung der Extremität ändern kann und damit eine dynamische Größe darstellt. So ist der TT-TG-Abstand im gestreckten Knie größer und nimmt mit zunehmender Flexion ab. Außerdem beeinflussen die Trochleadysplasie mit medialisierter Trochleagrube, eine hohe Antetorsion des Femurs und die vermehrte Außentorsion der Tibia den TT-TG-Abstand. So konnte gezeigt werden, dass nur bei knapp 60 % der erhöht gemessenen TT-TG-Werte eine „echte“ Lateralisation der Tuberositas tibiae vorlag, wenn sich die Messung an der Insertion des hinteren Kreuzbandes orientierte.

Erstluxation der Patella

Die akute Erstluxation der PatellaPatellaluxationErstereignis ist für den Patienten ein meist abrupt einsetzendes Ereignis, das mit einem plötzlichen Funktionsverlust des Kniegelenks und meist mit einem Sturz einhergeht. Oftmals kommt es zur spontanen Reposition, sodass die Luxation selbst für den Patienten oft unbemerkt bleibt und der Sturz als das eigentliche Trauma angegeben wird.
Anders verhält es sich bei der nicht spontan reponierten Luxation, die durch einen anhaltenden starken Schmerz gekennzeichnet ist und bei der das Knie in einer fixierten Beugestellung gehalten wird. Die luxierte Patella ist dabei inspektorisch und palpatorisch lateral des distalen Femurs auszumachen. In diesen Fällen muss unter Analgesie eine schonende Reposition der Patella erfolgen, die durch Streckung des Kniegelenks in der Regel problemlos gelingt.

Therapeutischer Tipp

Wichtig ist hierbei jedoch, die Patella zunächst lateral zu fixieren, um nicht eine unkontrollierte Reposition über den lateralen Kondylus zu provozieren, bei dem es zu osteochondralen Abscherverletzungen kommen kann.

Anamnese und klinische Untersuchung

Die Erhebung der Anamnese sollte den genauen Unfallmechanismus (traumatisch/atraumatisch), frühere Beschwerden (Subluxationsereignisse) und die Familienanamnese bzgl. einer patellofemoralen Instabilität erfassen. Diese Informationen helfen eine grobe Einschätzung in Bezug auf eine mögliche Prädisposition der Patellaluxation zu erlangen.
Die weiterführende klinische Untersuchung sollte schonend erfolgen. Häufig ist bereits ein Kniegelenkerguss palpabel, und es findet sich ein Druckschmerz über dem medialen Patellarand, im Verlauf des MPFL und/oder über dem Tuberculum adductorium. Bei einer relevanten Zerreißung der medialen Bandstrukturen sind mitunter auch Defekte des Bandapparats subkutan palpabel. Eine Untersuchung der Kniegelenkstabilität (Kreuzbänder/Seitenbänder/Menisken) komplettiert die Untersuchung. Orientierend sollte ebenfalls auf das Vorliegen einer Achs- oder Torsionsabweichung des Beins und auf eine generelle Bandhyperlaxität geachtet werden.

Weiterführende Diagnostik

PatellaluxationErstereignisDiagnostikDie weiterführende Diagnostik besteht in der Anfertigung von Röntgenbildern des Kniegelenks in zwei Ebenen sowie einer Patella-Tangentialaufnahme. Patella-Defilee-Aufnahmen in 30°, 60° und 90° Flexion bringen keinen zusätzlichen Informationsgewinn. Die Röntgendiagnostik soll einerseits Frakturen des distalen Femurs, des Tibiakopfes oder der Patella ausschließen, andererseits können größere osteochondrale Fragmente (Flake-FrakturenFlake-FrakturenRöntgendiagnostikPatellaluxationErstereignismit Abscherfragment (Flake-Fraktur)) mitunter bereits erkannt werden. Außerdem sind Zeichen der Trochleadysplasie auf exakt seitlichen Röntgenbildern erkennbar.
In jedem Fall sollte sich eine weiterführende MRT-Diagnostik anschließen, die mit einer höheren Sensitivität Knorpel-Knochen-Fragmente zu detektieren vermag. Fragmente finden sich in bis zu 39 % und Knorpelläsionen ≥ Grad II immerhin bei ca. 30 % der Patella-Erstluxationen. Darüber hinaus können das Ausmaß der Gleitlagerdysplasie und der TT-TG-Abstand bestimmt sowie die Rupturmorphologie des MPFL beurteilt werden. Letztere kann insbesondere im Fall der femoralen Ruptur nur kernspintomografisch sicher detektiert werden und bleibt der arthroskopischen Analyse verborgen. Auch in Fällen einer okkulten Luxation können pathognomonische Befunde wie das Knochenmarködem der lateralen Kondyle oder der medialen Patellafacette helfen, die Diagnose der Patellaluxation zu stellen bzw. zu verifizieren.
PatellaluxationErstereignisArthroskopieFindet sich in der Diagnostik ein osteochondrales Fragment, besteht in der Regel die Indikation zur Arthroskopie, bei der sorgfältig abgewogen werden muss, ob eine Refixation erfolgen kann oder das Fragment lediglich entfernt wird. Soweit möglich, empfiehlt sich eine Refixation mit resorbierbaren Implantaten zur Wiederherstellung der knorpeligen Gelenkfläche (Abb. 7.6). Dies ist bei Fragmenten ab einer Größe von ≥ 1 cm2 meist gut möglich. Auch wenn hierzu bislang keine Langzeitdaten vorliegen und die Evidenz spärlich ist, zeigen doch kurz- und mittelfristige Studien gute Ergebnisse.
In den Fällen einer zeitnahen Operation aufgrund einer Flake-Fraktur kann die Verletzung des MPFL in Abhängigkeit vom MRT-Befund durch eine Naht oder Refixation am Ort der Schädigung adressiert werden. Insbesondere die eher traumatischen Luxationen mit geringer ausgeprägten anatomischen Risikofaktoren (keine oder Typ-A-Dysplasie, kein Malalignment) können von der Naht/Refixation profitieren. Bei femoralen Ausrissen kann dies z. B. durch die Verwendung von Knochenankersystemen erfolgen. Die interligamentäre oder patellanahe MPFL-Ruptur kann durch eine arthroskopisch gestützte Naht nach Yamamoto versorgt werdenMPFL (mediales patellofemorales Ligament)Ruptur (Abb. 7.7).
Bei Kindern und Jugendlichen sowie für Patienten mit stärkerer Ausprägung der luxationsfördernden Faktoren (höhergradige Trochleadysplasie, Malalignment) ist das Reluxationsrisiko nach alleiniger Naht oder Refixaton des MPFL gegenüber der rein konservativen Therapie nicht signifikant gemindert, sodass die Naht oder Refixation bei diesen Patienten nicht mehr generell als primäre Therapie der Erstluxation empfohlen werden kann. Lediglich die MPFL-PlastikMPFL (mediales patellofemorales Ligament)PlastikPatellaluxationErstereignisMPFL-Plastik konnte in einer Studie bessere funktionelle Ergebnisse bei geringerer Reluxationsrate als die konservative Therapie erzielen. Nach Erstluxation und Refixation eines Knorpel-Knochen-Fragments kann daher bei Patienten mit erhöhtem Reluxationsrisiko (Tab. 7.1) zur Protektion des refixierten Fragments bereits primär eine Plastik des MPFL diskutiert werden.
PatellaluxationErstereignisohne AbscherfragmentDie Therapie der Patella-Erstluxation ohne osteochondrale Fraktur erfolgt in der Regel konservativ mit einem Reluxationsrisiko von knapp 30 %. Dieses Vorgehen ist insbesondere der Studienlage der letzten Jahre geschuldet, die in Arbeiten höherer Evidenz, allerdings unter überwiegender Anwendung proximaler Weichteileingriffe (mediale Raffung oder Naht), teils noch mit einem lateral release kombiniert, keinen Vorteil der operativen Versorgung gegenüber der konservativen Behandlung fanden. Vor dem Hintergrund der hohen Reluxationsraten im Kindes- und Jugendalter, der z. T. hohen Morbidität der patellofemoralen Instabilität und des Risikos des retropatellaren Knorpelschadens bei Rezidivluxationen sollte daher die Therapieentscheidung unter sorgfältiger Berücksichtigung der anatomisch-biomechanischen Pathologie und der Einschätzung des individuellen Reluxationsrisikos erfolgen. Der Patellar Instability Severity Score (PIS-ScorePIS-Score) bietet die Möglichkeit, Patienten mit hohem Reluxationsrisiko von denjenigen mit geringerem Reluxationsrisiko zu unterscheiden (Tab. 7.1).
Unter Verwendung von sechs anatomisch-epidemiologischen Parametern und einem maximalen Wert von 7 Punkten haben Patienten mit ≥ 4 Punkten im Vergleich zu Patienten mit ≤ 3 Punkten ein etwa 5-fach erhöhtes Risiko für eine Reluxation. Das eigene Vorgehen bzgl. Diagnostik und Therapieentscheidung nach Erstluxation der Patella ist daran angelehnt. Ergibt sich daraus eine Indikation zur primären operativen Therapie, orientiert sich das Vorgehen dabei an der individuell zugrunde liegenden Pathoanatomie.
Fällt die Entscheidung zur konservativen Therapie, besteht diese zunächst in symptomorientierten Maßnahmen mit Kühlung, Analgesie und kurzfristiger Ruhigstellung für die 1. Woche in ca. 20° Flexionsstellung mit einer Kniegelenkorthese. Von der 2. bis 4. Woche wird die Beweglichkeit auf eine Flexion von 60° erhöht und ab der 5. Woche auf eine Flexion von 90° weiter gesteigert. Ab der 7. Woche kann das Kniegelenk freigegeben und parallel mit gezieltem Muskelaufbautraining und Koordinationsübungen begonnen werden. Bislang besteht keine Evidenz für die Überlegenheit eines bestimmten Rehabilitationsprotokolls. Zur Anwendung kommen Bewegungsübungen mit aktiv assistiertem Training, Isometrie und progressivem Widerstand. Im weiteren Verlauf erfolgten Krafttraining in geschlossener und offener Kette, Isokinetik und Koordinationstraining.

Rezidivluxation der Patella

Patellaluxationchronisch rezidivierendeEtwa 50 % der Reluxationen ereignen sich innerhalb der ersten 2 Jahre nach erlittener Erstluxation. Bei Versagen der konservativen Therapie mit rezidivierenden (Sub-)Luxationen besteht eine Indikation zur operativen Stabilisierung. Wie im akuten Fall ist eine ausführliche Anamnese bzgl. des Unfallmechanismus der Erst- und der Rezidivluxation obligat. Auch die Familienanamnese sowie die sportliche und berufliche Aktivität sollten mit erfasst werden.
Patellaluxationchronisch rezidivierendeDiagnostikKlinisch zeigt sich im akuten Fall der rezidivierenden Luxation in der Regel eine geringer ausgebildete Schmerzsymptomatik bei ebenfalls geringerer Ergussbildung des Kniegelenks. Die klinische Untersuchung im Intervall prüft neben der allgemeinen Untersuchung der Kniegelenkbeweglichkeit und Stabilität insbesondere die mediolaterale Verschiebbarkeit der Patella (Patella-Glide-TestPatella-Glide-Test) und den Patellalauf (Patella-TrackingPatella-Tracking). Hierbei kann das J-SignJ-Sign positiv ausfallenPatellaluxation(reversed) J-Sign. Es wird am hängenden Knie geprüft, wobei es bei aktiver Streckung des Kniegelenks zu einer plötzlichen Lateralisation der Patella nahe der Extension kommt. Die plötzliche Bewegung der Patella erinnert hierbei an ein umgedrehtes „J“. Umgekehrt kann es bei einer lateralisierten Patella mit zunehmender Beugung zu einer dynamischen Rezentrierung in die noch vorhandene Trochlea kommen (reversed J-signReversed J-sign). Beide Phänomene sind in der Regel mit einer ausgeprägten Pathoanatomie assoziiert.
Der Apprehension-TestApprehension-Test prüft die manuelle laterale Instabilität und sollte in vollständiger Streckstellung sowie in 30°, 60° und 90° Flexion durchgeführt werden. Ein positiver Test zwischen 0° und 30° deutet auf eine Insuffizienz des MPFL hin, während ein positiver Test bei höhergradiger Flexion auf eine begleitende Trochleadysplasie und/oder eine Achs- oder Torsionsanomalie hindeutet. Untersuchungen der femoralen Antetorsion, der tibialen Außentorsion und der Achsverhältnisse in der Frontal- und Sagittalebene müssen daher die klinische Untersuchung komplettieren.
Die Bildgebung umfasst wie im akuten Fall das Anfertigen eines Röntgenbildes in 2 Ebenen sowie eine Patella-Tangentialaufnahme. Des Weiteren ist für die Evaluation der Gleitlagerdysplasie, des TT-TG-Abstands und des Tilts eine MRT-Untersuchung notwendig. Bei klinischem Verdacht auf eine Achs- oder Torsionsabweichung ist zusätzlich das Anfertigen einer Ganzbeinstandaufnahme und einer Torsions-CT/(-MRT) erforderlich.

Operative Therapie

Vorbemerkungen

PatellofemoralgelenkInstabilitätoperative TherapiePatellaluxationchronisch rezidivierendeoperative TherapieDie operative Therapie sollte sich an der zugrunde liegenden individuellen Pathoanatomie (Therapie à la carte; H. Dejour) orientieren und beinhaltet neben den weichteiligen Ersatzoperationen des medialen Bandapparats sowohl die Korrektur der ossären Pathologie des Kniegelenks (Trochleadysplasie) als auch die knöcherne Korrektur des Malalignments durch Achs- und/oder Torsionsosteotomien oder den Versatz der Tuberositas tibiae (Abb. 7.8).
PatellaluxationMPFL-PlastikDie MPFL-Plastik hat sich in den vergangenen Jahren zur Basistherapie der patellofemoralen Instabilität entwickelt und andere weichteilige Verfahren wie die Raffung/Dopplung/Naht des medialen Retinakulums oder proximale Realignment-Verfahren wie die Operation nach Insall, die Operation nach Madigan oder Ali Kroegius weitestgehend abgelöst. Da es auch bei Kindern und Jugendlichen in der überwiegenden Zahl der Fälle zu einer Verletzung des MPFL kommt, dessen Insuffizienz für die Ausbildung einer chronischen Instabilität angeschuldigt werden muss, rückt auch bei den jüngeren Patienten die MPFL-Plastik als anatomisches Verfahren zunehmend in den Mittelpunkt der operativen Therapie. Hierbei muss ggf. die noch offene Wachstumsfuge des distalen Femurs respektiert werden, sodass „fugenschonende“ Techniken zur Vermeidung einer medialen Epiphysenverletzung zu wählen sind.
Patellaluxationlaterales ReleaseDas Lateral Release hat seinen Stellenwert in der Behandlung der Patellainstabilität verloren. Biomechanische Arbeiten haben zeigen können, dass durch das Release die Patellainstabilität sogar verstärkt und nicht gebessert wird. Besteht im Einzelfall ein kontraktes laterales Retinakulum, sollte anstelle des Release besser eine Verlängerung des lateralen Retinakulums angestrebt werden.

Prinzipien der MPFL-Plastik

MPFL (mediales patellofemorales Ligament)PatellaluxationPatellaluxationMPFL-PlastikDie Indikation zur isolierten MPFL-PlastikMPFL-Plastik besteht bei Patienten mit rezidivierender Patellaluxation aufgrund einer Insuffizienz der passiven Stabilisatoren und gering ausgeprägter knöcherner Pathologie (Typ-A-Trochleadysplasie, kein oder geringes Malalignment). Bei höhergradigen Formen der Trochleadysplasie, einer Patella alta und/oder Achs- oder Torsionsfehlern sollte eine ergänzende Therapie mit Trochleaplastik und/oder Osteotomie in Erwägung gezogen werden.
Die operative Therapie soll das insuffiziente oder laxe MPFL als wichtigsten passiven Stabilisator ersetzen bzw. augmentieren. Die hierfür am häufigsten verwendeten Transplantate sind die freie Gracilis- oder Semitendinosussehne, die Patellarsehne, ein Streifen der Quadrizepssehne oder ein Teil der Adductor-magnus-Sehne. Hierbei ist zu beachten, dass das MPFL in Streckstellung des Kniegelenks gespannt ist und bei zunehmender Beugung des Kniegelenks (ab ca. 20° Flexion) leicht erschlafft. Diese geringe funktionelle Anisometrie gilt es bei der Rekonstruktion zu berücksichtigen, um eine mediale Hyperkompression im Patellofemoralgelenk durch eine zu starke Vorspannung oder durch eine Fehlpositionierung des Transplantats zu vermeiden. Eine Vorspannung von 2 N ist ausreichend für die Wiederherstellung des Patella-Trackings und unterstreicht, dass das MPFL als passiver Stabilisator nicht dazu gedacht ist, die Patella nach medial zu „ziehen“. Vielmehr soll es eine übermäßige Translation nach lateral begrenzen. Die Fixation erfolgt in ca. 30° Flexionsstellung des Kniegelenks. Orientierend sollte hierbei die laterale Patellafacette mit der lateralen Trochlea harmonisch abschließen.
Biomechanische Arbeiten konnten zeigen, dass bereits eine Fehlpositionierung von 5 mm vom femoralen Isometriepunkt zu einer relevanten Änderung der Bandspannung führen kann. Diese war besonders sensitiv bei Abweichungen in der kraniokaudalen Ausdehnung mit einer Verkürzung des Bandes bei zu weit proximaler Positionierung und Erschlaffung des Bandes bei zu weit distaler Positionierung. Die Platzierung des femoralen Bohrkanals sollte daher unter exakt seitlicher Bildwandlerkontrolle erfolgen und sich möglichst genau an den radiografischen Landmarken orientieren (Abb. 7.9). An der Patella wird die Fixation an der oberen Hälfte der medialen Patellakante angestrebt.
Verschiedene operative Verfahren der MPFL-Plastik wurden beschrieben (Abb. 7.10), wobei sich in den klinischen Studien bislang keine Technik gegenüber den anderen als wesentlich vorteilhafter erweisen konnte. Femoral erfolgt die Sehnenfixation meist über eine Interferenzschraube im Bohrkanal. An der Patella stehen ebenfalls Interferenzschrauben, Fadenankersysteme, transossäre Nähte oder die Befestigung über eine Knochenbrücke an der medialen Patella zur Verfügung. Letztere zeigte in biomechanischen Kadaveruntersuchungen die geringste Versagenslast, allerdings sind auch bei Anwendung dieser Technik bislang keine höheren Komplikationen (knöcherner Ausriss/Fraktur) beschrieben worden.
Bei Kindern und Jugendlichen werden zum Schutz der femoralen Epiphyse „fugenschonende“ Verfahren angewendet. Hierzu zählen die Adductor-magnus-Tenodese, die Adductor-Sling-Technik oder die Semitendinosus-Tenodese (Abb. 7.11; Abb. 7.12).
Einschränkend gilt, dass bei all diesen Verfahren der femorale Ansatz durch den Umschlagpunkt am Tuberculum adductorium etwas zu weit proximal liegt. Dies impliziert mögliche Konsequenzen für die Isometrie des Bandes, die sich jedoch nach unserer Erfahrung im klinischen Alltag bislang nicht bemerkbar gemacht haben. Dies mag darin begründet liegen, dass diese Techniken eine gewisse Elastizität des Konstrukts beinhalten und damit eine gewisse Kompensation der leicht proximalen Position femoral erlaubt. Allerdings liegen die Reluxationsraten dieser Techniken über denen der klassischen MPFL-Plastik des Erwachsenen.
Neuere Techniken verwenden auch bei offenen Wachstumsfugen einen femoralen Bohrkanal, der eine anatomischere Platzierung distal der Epiphysenfuge erlaubt. Diese steigt nach medial an, sodass der femorale Ansatzpunkt des MPFL knapp distal der Fuge und nicht, wie es das seitliche Röntgenbild suggeriert, auf Höhe der Epiphysenfuge liegt (Abb. 7.13). Bei einem durchschnittlichen Patientenalter von 12 Jahren fanden sich nach einem Beobachtungszeitraum von knapp 3 Jahren keine Anzeichen einer Wachstumsstörung. Allerdings fehlen bislang Nachuntersuchungen nach Wachstumsabschluss. Ebenfalls nicht geklärt ist, inwieweit sich die Position des femoralen Bohrkanals während des weiteren Wachstums ändern wird. Dies würde auch mögliche Konsequenzen für die Isometrie des Bandes bedeuten. Bis zum Vorliegen weiterer Daten muss daher bei Kindern derzeit zwischen der anatomischeren, aber riskanteren Fixation distal der femoralen Epiphysenfuge und der sichereren, aber weniger exakten proximalen Platzierung abgewogen werden.
PatellaluxationMPFL-PlastikKomplikationenMPFL-PlastikKomplikationenBei richtiger Indikation und Durchführung zeigt die MPFL-Plastik gute und sehr gute klinische Ergebnisse bei geringer Reluxationsrate (0–5 %). Dieses operative Verfahren ist allerdings technisch herausfordernd und fehleranfällig. So finden sich Komplikationsraten von bis zu 26 %. Die Komplikationen beinhalten Frakturen der Patella, Reluxationen, Beugedefizite, Quadrizepsdysfunktionen u. a. Eine mögliche Ursache liegt in der hohen Anzahl der femoralen Fehlplatzierungen, die in bis zu 41 % der Fälle beschrieben wurden. Auch wenn eine klare Korrelation zwischen Fehlplatzierung und schlechtem klinischem Ergebnis bislang fehlt, erscheint es doch allzu verständlich, dass ein gutes Ergebnis nur durch eine anatomische Rekonstruktion erreicht werden kann. Eine zu starke Spannung des Bandes oder eine nicht beachtete/therapierte Begleitpathologie (schwere Trochleadysplasie, Achs- oder Torsionsfehler, Knorpelschäden) konnten als weitere Ursachen eines schlechteren klinischen Ergebnisses ausgemacht werden.

Distales Realignment

Patellaluxationdistales RealignmentDie Korrektur des distalen Streckapparats kann durch die Option einer multiplanaren Osteotomie der Tuberositas tibiae PatellaluxationTuberositas-tibiae-OsteotomieTuberositas-tibiae-OsteotomiePatellaluxationsowohl für die Korrektur in der Frontalebene (Medialisierung bei hohem TT-TG-Abstand) eingesetzt werden als auch durch die Option der Anteromedialisierung (Entlastung lateraler und distaler Knorpelschäden) oder Distalisierung (Korrektur der Patella alta) verschiedene Aspekte der patellofemoralen Instabilität und deren Begleiterscheinungen therapieren. Die Indikationen sind in Tab. 7.2 zusammengefasst.
Entscheidend ist, dass die präoperative Planung einen vergrößerten TT-TG-AbstandPatellaluxationTT-TG-AbstandTT-TG-Abstand (> 15–20 mm) oder einen Patellahochstand (PatellaluxationPatallahochstandCaton-Deschamps-Index > 1,2) bei symptomatischer Patellainstabilität zeigt. Die Korrektur sollte auf einen TT-TG-Wert von 10–12 mm oder einen Caton-Deschamps-Index von < 1,2 oder einen Patella-Trochlea-Index > 12,5 % eingestellt werden. In jedem Fall sind Überkorrekturen nach medial und distal zu vermeiden, die zu schwerwiegenden Komplikationen mit einer medialen Hyperkompression im Patellofemoralgelenk, einer iatrogenen medialen Instabilität oder einem Beugedefizit führen können. Ebenso muss in die Beurteilung mit einfließen, ob die entscheidende Pathologie der Instabilität durch das Realignment behoben werden kann oder ob mögliche Begleiteingriffe (z. B. MPFL-Plastik, Trochleaplastik etc.) additiv durchgeführt werden sollten. Gerade in Bezug auf die Trochleaplastik sei bereits an dieser Stelle erwähnt, dass durch eine Lateralisation der Trochleagrube bei der vertiefenden Trochleaplastik ebenfalls eine Korrektur des TT-TG-Abstands möglich ist. Dies ist insbesondere bei denjenigen Patienten zu empfehlen, bei denen der vergrößerte TT-TG-Abstand durch die Trochleadysplasie mit Medialisierung der Grube hervorgerufen wird und eben keine „echte“ Lateralisation der Tuberositas vorliegt.
PatellaluxationTuberositas-tibiae-OsteotomiePatellaluxationdistales RealignmentAnteromedialisierungDie Technik der AnteromedialisierungTuberositas-tibiae-OsteotomieAnteromedialisierung wurde 1983 von Fulkerson beschrieben und vereint die positiven Effekte der Medialisierung und Anteriorisierung der Tuberositas tibiae und schafft es gleichzeitig, die Einschränkungen beider Verfahren (notwendige Knochentransplantation bei der Anteriorisierung, kleine Auflagefläche der Osteotomie bei reiner Medialisierung) zu umgehen. Technisch erfolgt nach der Arthroskopie des Kniegelenks der Hautschnitt lateral der Tuberositas tibiae auf etwa 5–6 cm Länge. In den Fällen, in denen wir simultan eine MPFL-Plastik durchführenMPFL-Plastik, erfolgt der Schnitt medial, um hierüber gleichzeitig die Gracilissehne bergen zu können. Nach Darstellung und Schutz des Patellarsehnenansatzes wird der Verlauf der Osteotomie mittels Elektrokauter markiert. Die Osteotomie erfolgt anschließend mit einer oszillierenden Säge oder mit Meißeln. Diese steigt im distalen Anteil nach ventral an und läuft an der ventralen Tibiakante aus, um hier die Gefahr einer Tibiafraktur zu minimieren. Der Knochenblock sollte eine Länge von 5–7 cm haben. Nach sparsamer Mobilisation der Tibialis-anterior-Muskulatur und des Retinaculums lateral erfolgt die Korrektur der Tuberositas tibiae unter Berücksichtigung des präoperativen TT-TG-Abstands und unter Kontrolle des Patella-Trackings in Extension und Flexion intraoperativ (eine Medialisierung von über 1–1,5 cm ist selten erforderlich). Durch die Möglichkeit, die Osteotomieebene unterschiedlich schräg anlegen zu können, kann, individuell angepasst, die Medialisierung oder Anteriorisierung der Tuberositas tibiae betont werden (Abb. 7.14). Die Retention erfolgt durch mindestens zwei (ggf. drei) 3,5-mm-Kleinfragmentschrauben bikortikal, die als Zugschrauben gebohrt werden können und eine sehr gute Kompression ermöglichen. Die Verwendung von 4,5-mm-Großfragmentschrauben kann alternativ ebenfalls in Betracht gezogen werden. Sie ist zwar vonseiten der Stabilität nicht unbedingt erforderlich, erhöht aber durch den größeren Schraubenkopf das Risiko von implantatassoziierten Beschwerden mit der Notwendigkeit einer späteren Metallentfernung.
Kontraindikationen der Tuberositas-tibiae-OsteotomieTuberositas-tibiae-OsteotomieKontraindikationen bestehen bei Kindern und Jugendlichen mit offener Wachstumsfuge der proximalen Tibiaepiphyse und Apophyse der Tuberositas tibiae. Ein normwertiger TT-TG-Abstand und Hinweise auf eine mediale Instabilität sind ebenfalls Kontraindikationen. Eine reine Medialisierung sollte auch bei Knorpelschäden an der medialen Patella/Trochlea zurückhaltend erfolgen, allerdings kann in diesen Fällen eine reine Anteriorisierung (um ca. 1 cm) durchaus erfolgreich sein.
Tuberositas-tibiae-OsteotomieMedialisierung, weichteiligeBesteht ein erhöhter TT-TG-Abstand im Wachstumsalter, kann eine weichteilige Medialisierung des Patellarsehnenansatzes in Betracht gezogen werden. Diese kann z. B. in der Technik nach Roux-Goldthwait oder in der Technik nach Grammont durchgeführt werden. Bei der Operation nach Roux-Goldthwait erfolgt eine Verlagerung des lateralen Patellarsehnendrittels nach medial, indem dieses unter der medialen Patellarsehne hindurchgeführt und medial in einer Periosttasche vernäht wird. Hierbei gilt es, die beiden Sehnenschenkel gleichmäßig zu spannen. Die Technik nach Grammont löst den Patellarsehnenansatz subperiostal, wobei die Sehne distal am Periost verbleibt und es zu einer dynamischen Rezentrierung kommt.
Die Osteotomie der Tuberositas tibiae ist eine effektive Methode, das distale Alignment und/oder den Patellahochstand adäquat zu therapieren. Die Rate an Reluxationen nach diesem Eingriff variiert in der Literatur zwischen 0 % und 15 %. Wir führen diesen Eingriff jedoch selten isoliert durch, sondern kombinieren ihn in der Regel mit einer MPFL-Plastik. Neben der Reluxation wurden weitere Komplikationen dieses Eingriffs in etwa 7 % beschrieben. Davon entfällt die Hälfte auf mechanische Komplikationen durch die eingebrachten Schrauben, die eine anschließende Metallentfernung notwendig machen. Frakturen der proximalen Tibia wurden in 1–2,6 % der Fälle beschrieben.

Trochleaplastik

PatellaluxationTrochleaplastikTrochleaplastik, vertiefendeDie Trochleadysplasie gilt als die häufigste anlagebedingte Veränderung des instabilen Patellofemoralgelenks und ist oftmals Ursache für erneut auftretende Luxationen nach vorangegangenen operativen Stabilisierungen. Auch wenn die alleinige MPFL-Plastik ggf. in Kombination mit einem Realignment-Verfahren bei Patienten mit bestehender Trochleadysplasie durchaus gute Ergebnisse erzielen kann, zeigt sich doch ein Trend zu besseren funktionellen Resultaten, geringerer Reluxationsrate und geringerer Retropatellararthrose nach erfolgter Trochleaplastik bei Patienten mit einer höhergradigen Dysplasie vom Typ B und D nach Dejour. Ungeachtet der verschiedenen operativen Techniken ist die Trochleaplastik damit eine sehr erfolgreiche operative Methode, sodass sie nicht nur als Revisionsoperation in Erwägung gezogen werden sollte, sondern zunehmend auch als primäres Verfahren der Wahl bei diesem ausgewählten Patientenklientel diskutiert werden kann. Hierbei wird allerdings empfohlen, sie immer mit einer MPFL-Plastik zu kombinieren.
Ziel der Trochleaplastik ist die Wiederherstellung einer normalen Trochleaeingangsebene, die das entscheidende Widerlager der Patella gegen eine laterale Luxation darstellt. Die Dysplasie ist in der Regel medial und zentral lokalisiert, sodass eine vertiefende Trochleaplastik empfohlen wirdTrochleaplastik, vertiefende (Abb. 7.15). Hierbei wird nach einer subchondralen Osteotomie die knorpelige Trochlea mit einem dünnen Anteil subchondralen Knochens angehoben und eine neue vertiefte Trochleagrube modelliert. Der knorpelige Trochleaanteil wird dann in der neuen Grube refixiert (z. B. Vicry-Tape®, Ethicon). Dabei kann in Abhängigkeit des präoperativ gemessenen TT-TG-Abstands gleichzeitig eine Lateralisation der Grube vorgenommen werden, sodass eine Medialisierung der Tuberositas tibiae zur Korrektur des Malalignments umgangen werden kann. Der TT-TG-Abstand kann dabei um bis zu 10 mm reduziert werden.

Therapeutischer Hinweis

Die von Albee 1911 beschriebene Erhöhung der lateralen Trochlea (lateral facet-elevating trochleoplasty) führt zu einer Druckerhöhung (overstuffing) im lateralen Patellofemoralgelenk und sollte nicht mehr durchgeführt werden.

Die vertiefende TrochleaplastikTrochleaplastik, vertiefendeRisiken gilt als technisch anspruchsvoll und beinhaltet das potenzielle Risiko einer Verletzung des Trochleaknorpels mit konsekutiver Ausbildung der RetropatellararthroseRetropatellararthrose. Diese Einschätzung ist aber insbesondere vor dem Hintergrund schwierig, dass die rezidivierende Patellaluxation wie auch die dysplastische Trochlea selbst Präarthrosen darstellen. Histologisch konnten im kurzfristigen Follow-up zwar kleine zystische subchondrale Läsionen gefunden werden, die Knorpelzellvitalität nach vertiefender Trochleaplastik war aber regelrecht, sodass das Risiko einer relevanten Knorpelschädigung als relativ gering angesehen wird. Neben den allgemeinen operativen Risiken zeigte sich nach einer Trochleaplastik ein etwas höheres Risiko einer postoperativen Bewegungseinschränkung als bei anderen operativen Verfahren. Es wird daher eine frühfunktionelle Nachbehandlung mit aktivem und passivem Bewegungstraining empfohlen. Eine Ent- oder Teilbelastung der Extremität ist für 2–3 Wochen erforderlich.
Kontraindikationen für eine Trochleaplastik sind offene Wachstumsfugen bei Kindern und Jugendlichen, relevante Knorpelschäden oder eine bereits bestehende Retropatellararthrose sowie das isolierte „vordere Knieschmerzsyndrom“ ohne Instabilität.

Achs- und Torsionsosteotomien

PatellaluxationAchs- und TorsionsosteotomienPatellofemorale Instabilitäten sind auch durch komplexe Achs-und/oder Torsionsabweichungen gekennzeichnet. Cooke beschrieb 1990 das „inwardly pointing knee“ als eine Kombination aus hoher Tibiaaußentorsion mit Genua vara et recurvata und dem klinischen Bild der einwärts gedrehten Kniescheiben sowie dem Symptom des patellofemoralen Schmerzes und der Instabilität.
Neben der hohen Außentorsion der Tibia kann die verstärkte Antetorsion des Femurs oder das Genu valgum Ursache der Patellaluxation sein. Während die Valgusabweichung den nach lateral gerichteten Zugvektor des M. quadriceps erhöht, führt die Innentorsion des Femurs zu einer weiteren Medialisierung der Trochlea bzw. zu einer relativen Lateralisation der Patella.
Diese Achs- und Torsionsabweichungen sollten in die Analyse der patellofemoralen Instabilität einfließen und sind ggf. korrekturbedürftig. In Analogie zur lateralen femorotibialen Arthrose des Valgusknies empfehlen wir eine suprakondyläre varisierende Femurosteotomie ab ca. 5° Valgusabweichung. Diese kann ggf. durch eine derotierende Osteotomie ergänzt werden, die ab einer Antetorsion > 25° (30° bei Verwendung der zentralen Oberschenkelhals- und der posterioren Kondylenebene) erwogen werden kann. Hierbei gilt es, die Standardwerte der verschiedenen Messverfahren zu kennen und zu berücksichtigen. Die Spontankorrektur der Femurtorsion bis Wachstumsabschluss gilt es hierbei natürlich zu beachten. Eine derotierende Tibiaosteotomie kann bei einer Außentorsion von > 45° (50°) in Erwägung gezogen werden.

Fazit

Die Erkenntnisse der letzten Jahre haben zu einer grundlegenden Neuausrichtung der Diagnostik und Therapie zur Behandlung der patellofemoralen Instabilität geführt. So wurden durch biomechanische Erkenntnisse und durch teils unbefriedigende klinische Ergebnisse nicht nur ältere operative Techniken infrage gestellt, sondern gleichfalls neue operative Methoden entwickelt.
Die genaue Anamnese und die eingehende klinische Untersuchung und Diagnostik mit einer individuellen Analyse der zugrunde liegenden Risikofaktoren sind dabei für das Verständnis und die Auswahl des geeigneten Therapieregimes essenziell.
Während die Erstluxation der Patella ohne Abscherfragment (Flake-Fraktur) unter Berücksichtigung des individuellen Reluxationsrisikos konservativ therapiert werden kann, erfolgt bei einer Erstluxation mit Abscherfragment die primär operative Therapie mit möglicher Refixation des Fragments und Versorgung der passiven medialen Stabilisatoren. Die Therapie der chronisch-rezidivierenden Patellaluxation beinhaltet neben den weichteiligen Ersatzoperationen des medialen Bandapparats (MPFL-Plastik) sowohl die Korrektur der ossären Pathologie des Kniegelenks (Trochleadysplasie), als auch die knöcherne Korrektur des Malalignments durch den Versatz der Tuberositas tibiae oder durch Achs- und/oder Torsionsosteotomien.

Literatur

Amis et al., 2006

A.A. Amis W. Senavongse A.M. Bull Patellofemoral kinematics during knee flexion-extension: an in vitro study J Orthop Res 24 2006 2201 2211

Balcarek and Frosch, 2012

P. Balcarek K.H. Frosch Die Patellaluxation im Kindes- und Jugendalter Arthroskopie 25 2012 266 274

Balcarek et al., 2014

P. Balcarek S. Oberthür S. Hopfensitz S. Frosch T.A. Walde M.M. Wachowski Which patellae are likely to redislocate? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 22 2014 2308 2314

Bitar et al., 2012

A.C. Bitar M.K. Demange C.O. D'Elia G.L. Camanho Traumatic patellar dislocation: nonoperative treatment compared with MPFL reconstruction using patellar tendon Am J Sports Med 40 1 2012 114 122

Dejour et al., 1994

H. Dejour G. Walch L. Nove-Josserand C. Guier Factors of patellar instability: an anatomic radiographic study Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2 1994 19 26

Dickschas et al., 2012

J. Dickschas J. Harrer R. Pfefferkorn W. Strecker Operative treatment of patellofemoral maltracking with torsional osteotomy Arch Orthop Trauma Surg 132 2012 289 298

Duchman and Bollier, 2014

K. Duchman M. Bollier Distal realignment: indications, technique, and results Clin Sports Med 33 2014 517 530

Fithian et al., 2004

D.C. Fithian E.W. Paxton M.L. Stone P. Silva D.K. Davis D.A. Elias Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation Am J Sports Med 32 2004 1114 1121

Hing et al., 2011

C.B. Hing T.O. Smith S. Donell F. Song Surgical versus non-surgical interventions for treating patellar dislocation Cochrane Database Syst Rev 9 11 2011 CD008106

LaPrade et al., 2014

R.F. LaPrade T.R. Cram E.W. James M.T. Rasmussen Trochlear dysplasia and the role of trochleoplasty Clin Sports Med 33 2014 531 545

Lippacher et al., 2012

S. Lippacher D. Dejour M. Elsharkawi D. Dornacher C. Ring J. Dreyhaupt Observer agreement on the Dejour trochlear dysplasia classification: a comparison of true lateral radiographs and axial magnetic resonance images Am J Sports Med 40 2012 837 843

Magnussen et al., 2014

R.A. Magnussen V. De Simone S. Lustig P. Neyret D.C. Flanigan Treatment of patella alta in patients with episodic patellar dislocation: a systematic review Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 22 2014 2545 2550

Nietosvaara, 1994

Y. Nietosvaara The femoral sulcus in children: an ultrasonographic study J Bone Joint Surg Br 76 1994 807 809

Ntagiopoulos and Dejour, 2014

P.G. Ntagiopoulos D. Dejour Current concepts on trochleoplasty procedures for the surgical treatment of trochlear dysplasia Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 22 2014 2531 2539

Schöttle et al., 2007

P.B. Schöttle A. Schmeling N. Rosenstiel A. Weiler Radiographic landmarks for femoral tunnel placement in medial patellofemoral ligament reconstruction Am J Sports Med 35 2007 801 804

Senavongse and Amis, 2005

W. Senavongse A.A. Amis The effects of articular, retinacular or muscular deficiencies on patellofemoral joint stability: a biomechanical study in vitro J Bone Joint Surg Br 87 2005 577 582

Shah et al., 2012

J.N. Shah J.S. Howard D.C. Flanigan R.H. Brophy J.L. Carey C. Lattermann A systematic review of complications and failures associated with medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation Am J Sports Med 40 2012 1916 1923

Smith et al., 2011

T.O. Smith F. Song S.T. Donell C.B. Hing Operative versus non-operative management of patellar dislocation. A meta-analysis Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 19 2011 988 998

Song et al., 2014

G.Y. Song L. Hong H. Zhang J. Zhang X. Li Y. Li H. Feng Trochleoplasty versus nontrochleoplasty procedures in treating patellar instability caused by severe trochlear dysplasia Arthroscopy 30 2014 523 532

Stefancin and Parker, 2007

J.J. Stefancin R.D. Parker First-time traumatic patellar dislocation: a systematic review Clin Orthop Relat Res 455 2007 93 101

Stephen et al., 2012

J.M. Stephen P. Lumpaopong D.J. Deehan D. Kader A.A. Amis The medial patellofemoral ligament: location of femoral attachment and length change patterns resulting from anatomic and nonanatomic attachments Am J Sports Med 40 2012 1871 1879

Wichtige Informationen zum Weiterbetrieb der Medizinwelt