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B978-3-437-24401-8.50036-4

10.1016/B978-3-437-24401-8.50036-4

978-3-437-24401-8

Bleibt eine sonographisch diagnostizierbare Hüftreifungsstörung beim Neugeborenen unbehandelt, kann eine Hüftdysplasie oder sogar Hüftluxation entstehen. Die Gelenküberlastung aufgrund einer unzureichenden Überdachung des Femurkopfes resultiert in einer Koxarthrose.

a Mangelnde Kopfüberdachung bei Hüftdysplasie und pathologische Scherkräfte können zu Labrumabriss und Entstehung extraartikulärer Ganglien (1) sowie Arthrose mit lateralbetonter Gelenkspaltverschmälerung und intraossärer Ganglionbildung (2) führen. b Röntgenbild und MRT eines intraossären Ganglions (linke Bilder) und eines extraossären Ganglions (rechte Bilder) als Folge der Scherkräfte bei Hüftdysplasie.

Gradeinteilung der Hüftdysplasie nach Tönnis: a Grad I, b Grad II, c Grad III, d Grad IV.

a Klinisches Zeichen einer Beinlängendifferenz bei 13 Monate alten Mädchen mit einer Hüftluxation rechts. b Klinisches Zeichen der Abspreizbehinderung.

Hohe Hüftluxation li. (a) mit klinischer Beinverkürzung beim Erwachsenen (b).

Prüfung des Zeichens nach Ortolani

Beispiele von Sonogrammen der Säuglingshüfte für die vier wesentlichen Hüfttypen nach R. Graf (1984): a Typ I, b Typ II, c Typ III, d Typ IV

a Hilfslinien zur Beurteilung des Röntgenbildes im Kindesalter und AC-Winkel. b Migrationsindex (MI) nach Reimers. c Pfannendachwinkel der Belastungszone im Erwachsenenalter und LCE-Winkel.

a Projizierter CCD-Winkel. b Orientierende Abschätzung des CCD-Winkels: Bei normalem CCD-Winkel (Mitte) verläuft die auf der Femurlängsachse als Tangente des Trochanter major errichtete Senkrechte etwa durch den Mittelpunkt des Hüftkopfes. Bei Coxa vara (links) verläuft die Tangente über dem Kopfmittelpunkt und bei Coxa valga (rechts) unter dem Kopfmittelpunkt.

Arthrographische Untersuchung einer luxierten linken Hüfte vor (a) und nach (b) geschlossener Reposition.

Nachreifungsbehandlung mit angelegter Hüftbeuge-Spreiz-Schiene (sog. Tübinger Schiene).

Retentionsbehandlung mittels Gips in Beuge-Spreiz-Stellung. Die Retention der Hüften erfolgt in einer Flexion von 110–120 und einer auf 50–60 begrenzten Abspreizung.

Repositionsbehandlung einer luxierten Hüfte (Typ IV nach Graf) mittels Pavlik-Bandage.

Extensions-Repositionsbehandlung in der Overhead-Extension.

Hüftreifungsstörung beidseits (rechts Hüftluxation Grad 2 und links Grad 1–2 nach Tönnis) im 5. Lebensmonat mit vollständiger Ausheilung innerhalb von 7 Jahren unter konservativer Therapie: Ausgangsbefund (a), Reposition in der Pavlik-Bandage und anschließend Beuge-Spreiz-Schiene bis zum 18. Lebensmonat (b), Normalbefund bei Kontrolle im 8. Lebensjahr (c).

Azetabuloplastik nach Pemberton bei Hüftdysplasie beidseits: Ausgangsbefund im 11. Lebensjahr mit Markierung des geplanten Osteotomieverlaufs (a), 6 Monate postoperativ beginnende Einheilung der eingebrachten Knochenkeile (b) und Normalbefund im 14. Lebensjahr (c).

Reorientierende Beckenosteotomie bei Hüftdysplasie links: Ausgangsbefund mit LCE-Winkel von 0 und beginnender Koxarthrose (a), 1 Jahr postoperativ Normalisierung der Überdachung mit seitengleichem LCE-Winkel von 30 (b).

Femurkopfnekrose rechts als Spätfolge einer konservativ behandelten Hüftluxation beidseits im Neugeborenenalter (a). Im 12. Lebensjahr besteht eine Deformation des re. Schenkelhalses aufgrund einer epiphysären Wachstumsstörung (b).

An einem Vektordiagramm kann die auf das Hüftgelenk in der Frontalebene einwirkende Kraft (Gelenkresultierende R, als roter Pfeil eingezeichnet) näherungsweise konstruiert werden [nach Pauwels, 1963]. Bei Coxa valga ist die einwirkende Kraft deutlich höher als bei Coxa vara.

15-jährige Patientin mit vorderem Knieschmerz rechts aufgrund unilateraler Torsionsdeformität. Die Kombination von vermehrter Schenkelhalsantetorsion und kompensatorischer Außentorsion der Tibia bewirkt ein Patellaschielen im Stand (a). Werden beide Knie frontal ausgerichtet, ist die Unterschenkeltorsion erkennbar (b).

Nachteile der varisierenden intertrochanteren Osteotomie bei Coxa valga und Hüftdysplasie: Gegenüber den präoperativen Aufnahmen (a) sind postoperativ (b) die Beinverkürzung, der Trochanterhochstand und die Verbreiterung der Hüfte zu erkennen.

Postraumatische Pseudarthrose mit Coxa vara nach lateraler Schenkelhalsfraktur bei einer 16-Jährigen: Ausgangssituation vor geplanter Valgisation um 25 mit eingezeichneter Keilentnahme (a), postoperative Aufrichtung (b) und Ausheilungsbild (c).

Korrektur einer massiven Coxa antetorta (a) aufgrund einer operativ vorbehandelten Hüftdysplasie mittels derotierender intertrochanterer Osteotomie zusätzlich zur reorientierenden Beckenosteotomie (b).

Massive Protrusionskoxarthrose bei rheumatoider Arthritis, Osteoporose und Coxa vara beidseits.

Im Röntgenbild erkennbarer Stadienverlauf beim M. Perthes: a Initialstadium, b Kondensationsstadium, c Fragmentationsstadium, d Reparationsstadium.

Langzeitverläufe bei M. Perthes über jeweils 20 Jahre mit guter Ausheilung im Endstadium (a) bzw. Coxa magna et plana (b–f).

Schematische Klassifikation des M. Perthes nach Catterall (1971).

Normale Hüftabduktion rechts (a) und positives Viererzeichen als Hinweis für eine eingeschränkte Abduktion links (b).

Röntgenologische head-at-risk-signs: Lateralisation des Femurkopfes, metaphysäre Beteiligung und beginnende laterale Wulstbildung der Epiphyse.

MRT-Nachweis eines beginnenden M. Perthes (a) beim 7-jährigen Kind mit Hüftschmerzen über 4 Wochen und unauffälligem Röntgenbild (b). Weiterer Spontanverlauf über 6 Monate (c) und 12 Monate (d) ohne Therapie, da keine Lateralisation besteht und ein Grad Catterall II vorliegt.

Sonographische Darstellung der schollig zerfallenen Kopfkalotte (Stadium der Fragmentation) mit lateraler Kalzifikation und beginnender lateraler und ventraler Dezentrierung (a) im Seitenvergleich zur gesunden Seite (b).

Durch spielerisch anmutende Übungen können Eltern mit den Kindern täglich die Adduktoren dehnen und deren Antagonisten kräftigen. Dies unterstützt die wichtige Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit.

8-jähriges Kind mit M. Perthes links. Aufgrund einer progredienten Lateralisation und einer beginnenden Deformierung der Epiphyse (a) erfolgt die varisierende intertrochantere Osteotomie in Kombination mit einer Beckenosteotomie nach Salter (b). Ein Jahr postoperativ zeigt sich im Residualstadium eine verbesserte Kongruenz (c).

12-jähriges Mädchen mit chronischer Epiphyseolysis capitis femoris links. Bei nur geringen Hüftschmerzen wird initial nur eine Beckenübersichtsaufnahme angefertigt (a) und die Erkrankung nicht erkannt (obwohl im Gegensatz zu rechts eine Tangente an der Außenseite des linken Schenkelhalses die Epiphysenanteile lateral nicht mehr schneidet). Erst 2 Monate später erfolgt bei persistierenden Beschwerden die korrekte Röntgendiagnostik in zwei Ebenen (b) und zeigt einen Abrutsch der Epiphyse um etwa 30 im Vergleich mit der Gegenseite (c, d).

Akut-auf-chronische Epiphyseolyse: Sowohl in der Beckenübersicht (a) als auch in der Lauenstein-Aufnahme (b) ist an der Metaphyse ein dorsokaudal gelegener Knochenwulst erkennbar (Pfeil), der im Rahmen des chronischen Gleitprozesses als reaktive Veränderung entstanden ist.

Koxarthrose beidseits mit typischer Tilt-Deformität (auch als pistol grip deformity bezeichnet) links.

Typische klinische Befunde bei Epiphyseolysis capitis femoris: Spontane Außendrehfehlstellung des betroffenen Beines (a) und sog. Drehmann-Zeichen als zwanghafte Außenrotation des Hüftgelenkes bei der passiven Flexion (b, c)

Röntgendiagnostik der Epiphyseolysis capitis femoris: In der Beckenübersichtsaufnahme (a) ist neben einer Auflockerung der rechten Epiphysenfuge erkennbar, dass eine an die Außenseite des rechten Schenkelhalses angelegte Tangente die Epiphyse nicht mehr schneidet. In der axialen Aufnahme (b) wird der Epiphysenabrutschwinkel bestimmt.

Epiphyseolysis capitis femoris links mit Abrutschwinkel < 30 (a). In-situ-Spickung der betroffenen Seite mit KirschnerDrähten und prophylaktische Fixation der Gegenseite (b). Der Verlauf über 6 Jahre zeigt ein unbeeinträchtigtes Epiphysenwachstum beidseits (c).

Epiphyseolysis capitis femoris links mit Abrutschwinkel von ca. 60 (a, b). Dreidimensionale Imhäuser-Osteotomie mit intertrochanterer Derotation, Valgisierung und Flexion links sowie prophylaktischer Spickung rechts (c). In der postoperativen Lauenstein-Aufnahme (d) ist erkennbar, dass mit flektierender Osteotomie eine Aufrichtung um etwa 30 erfolgte. Es verbleibt jedoch noch ein erheblicher Wulst an der Ventralseite der Metaphyse (Pfeil), der zu späterem Impingement führen kann.

Fehlerhafte Versorgung einer Epiphyseolysis capitis femoris: Obwohl in der postoperativen Röntgenkontrolle in zwei Ebenen (a und b) eine intraossäre Lage der Kirschner-Drähte vorgetäuscht wird, zeigen die – wegen postoperativen Beschwerden angefertigten – Aufnahmen unter Durchleuchtung eine intraartikuläre Platzierung von zwei Drähten (c und d).

Schematische Darstellung der Hüftkopf-Pfannenbeziehung in der Transversalebene für normale Morphologie, Pincer-Impingement (Coxa profunda) und Cam-Impingement (Offset-Verminderung).

Röntgenaufnahme (a) und radiäres MRT (b) bei Cam-Impingement mit Knochenwulst am Kopf-Schenkelhals-Übergang () und Labrumverkalkung (Pfeil).

Röntgenaufnahme (a) und radiäres MRT (b) bei Pincer-Impingement mit mukoider Labrumdegeneration (Pfeil) aufgrund repetitiver mechanischer Schädigung.

Typischer fibrokartilaginärer Defekt am Schenkelhals (a) und Zystenbildung (b–d) als Impingement-assoziierte Läsionen.

Auf Beckenübersicht (a) und Detailaufnahme (b) ist das crossover sign als Hinweis auf azetabuläre Retroversion erkennbar: vorderer (punktierte Linie) und hinterer Pfannenrand (durchgezogene Linie) überkreuzen sich in Pfannenmitte.

Konstruktion des Alpha-Winkels nach Nötzli.

a Chirurgische Therapie des Cam-Impingement: vorsichtige Abtragung des Knochenwulstes am Kopf-Schenkelhals-Übergang unter Schonung der epiphysären Blutversorgung; b Chirurgische Therapie des Pincer-Impingement: temporäre Labrum-Ablösung, Trimmung des Pfannenrandes und Refixation mit Fadenankern.

Präoperative (a, b) und postoperative Röntgenaufnahmen (c, d) bei kombiniertem Cam-Pincer-Impingement. Offsetverbesserung und Pfannenrandtrimmung über chirurgische Hüftluxation.

Pincer-Impingement mit vollständiger Labrumossifikation: präoperative (a) und postoperative Röntgenaufnahme (b) nach chirurgischer Hüftluxation und Resektion des verknöcherten Labrums (c).

Multifaktorielle Ätiologie der Arthrose.

Röntgenzeichen der Koxarthrose nach Diehlmann: a Frühzeichen: perifovealer Osteophyt und Pfannendach-Superzilium; b fortgeschrittene Koxarthrose: Gelenkspaltverschmälerung, Sklerose, Osteophyten, Geröllzysten, Verkalkung von Labrum und Kapsel; c Dezentrierung: doppelter Pfannenboden, subfovealer Osteophyt, Hängematte.

Beckenübersicht mit beginnender Koxarthrose links und fortgeschrittener Koxarthrose rechts.

Sonderform der rapid-erosiven Koxarthrose mit röntgenologischem Verlauf über ein Jahr von 2005 (a) bis 2006 (b).

Sekundäre Koxarthrose nach M. Perthes im Kindesalter mit resultierender Kopfdeformation (a) und zementfreie Endoprothese (b).

Sekundäre Koxarthrose bei Hüftdysplasie mit Ausbildung einer Sekundärpfanne und resultierender Beinverkürzung (a). Zementfreie Endoprothese mit Pfannendachplastik und gewünschter Beinverlängerung (b).

Endoprothesenlockerung mit Pfannenaufbrauch und massiven Osteolysen 20 Jahre nach Primärimplantation.

Septische Koxitis im Kindesalter: röntgenologisch erkennbarer metaphysärer Befall (a), MRT-Befund (b) und Ausheilung mit Destruktion von Epiphyse bzw. Epiphysenfuge (c).

Chronisch rezidivierende multifokale Osteomyelitis (CRMO) mit Befall des linken Os ilium.

Dorsale Bandverbindungen am Becken.

Schematische Darstellung der Beckenringverletzungen vom Typ A: A1 Abrissfraktur ohne Beckenringbeteiligung. A2 Isolierte vordere Beckenringfraktur. A3 Os-sacrum- oder Os-coccygis-Querfraktur.

Rotationsinstabile Beckenringverletzungen vom Typ B. (obere Reihe) a.p.-Projektion; (untere Reihe) Inlet-Projektion. a Typ B1. Open-book-Verletzung mit Symphysenruptur und ventraler Bandruptur des Iliosakralgelenks. b bis d Typ B2. Laterale Kompressionsverletzungen mit knöcherner Impression an der Ventralseite des Iliosakralgelenks. Frakturen im vorderen Beckenring mit Fragmentdislokation beim Übereinanderschieben in ihren verschiedenen Varianten.

Vertical-shear-Verletzung vom Typ C. (obere Reihe) a.p.-Projektion; (untere Reihe) Inlet-Projektion. a Transartikuläre, rein ligamentäre Verletzung des Iliosakralgelenks. b Transartikuläre Verletzung mit ossärer iliakaler Komponente. c Transiliakale Verletzung des hinteren Beckenrings. d Transalare Verletzung des hinteren Beckenrings. e Transforaminale Verletzung des hinteren Beckenrings.

a Beckenübersichtsaufnahme in klassischen a.p.-Strahlengang. b Röntgenspezialaufnahme des Beckens nach Pennal. Inlet-Projektion (fußwärts gerichteter Zentralstrahl): gute Beurteilbarkeit aller Dislokationen infolge rotatorischer Instabilität. c Röntgenspezialaufnahme des Beckens nach Pennal. Outlet-Projektion (kopfwärts gerichteter Zentralstrahl): gute Beurteilbarkeit aller Dislokationen infolge vertikaler Instabilität.

Beckenzwinge (a) und Fixateur externe (b).

Technik der Symphysenverplattung. a–c Erleichterung und Sicherung durch eine temporär montierte Jungbluth-Zange. d Optimale Lage der Symphysenplatte; (oben) Outlet- und (unten) Inlet-Projektion. Verankerung der Symphysenplatte üblicherweise mit je zwei Schrauben pro Seite.

Technik der manuell gesteuerten SI-Verschraubung. a Eintrittspunkt in Beziehung zur Linea glutea. b Angestrebte Schraubenlage. c Die perkutane Schraubenapplikation muss mit hoher Präzision erfolgen, da aufgrund der größeren Entfernung vom Zielkorridor nur geringe Winkelabweichungen toleriert werden können.

a Beckenübersichtsaufnahme im a.p.-Strahlengang. b Obturatoraufnahme des Beckens. c Ala-Aufnahme des Beckens.

Selbst kleine und wenig dislozierte Impressionen lassen sich in der Computertomographie gut erkennen.

Klassifikation nach Letournel. a einfache Frakturtypen: dorsale Pfannenrandfraktur; dorsale Pfeilerfraktur; ventrale Pfannenrandfraktur; ventrale Pfeilerfraktur; Querfraktur (von links). b zusammengesetzte Frakturtypen: Fraktur des dorsalen Pfeilers und des dorsalen Pfannenrandes; Querfraktur mit dorsaler Pfannenrandfraktur; ventrale Pfannenrandfraktur mit dorsaler Hemiquerfraktur; T-Fraktur; Zweipfeilerfraktur.

Pfannendachmessungen nach Malta in drei Projektionen. a a.p.-Aufnahme, b Obturator-Aufnahme, c Ala-Aufnahme. Eingezeichnet ist jeweils der Grenzwert 45 als Minimum für eine konservative Therapie (weiß) und der aktuelle Messwert zwischen der senkrechten im Azerabulum und der ersten erkennbaren Frakturlinie im Pfannendach (rot). Hier klare Indikation zur nichtoperativen Therapie.

Zugang zum dorsalen Pfeiler nach Kocher-Langenbeck: a Lage der Hautinzision. b Situs nach Präparation zwischen den Mm. glutei maximus et medius. c Darstellung des dorsalen Pfeilers durch Abschieben des M. gluteus maximus nach ventral und der Rotatoren nach dorsal, nach Durchtrennung ihrer sehnigen Ansätze. Beachte den Verlauf der A. glutea superior des N. ischiadicus!

Ilioinguinaler Zugang nach Letournel zur Darstellung des ventralen Pfeilers: a Lage der Hautinzision. b Situs nach Durchtrennung der Aponeurose 1 cm kranial des Leistenbandes. c Situs in der Tiefe. Beachte die Lage der vier Zugangsfenster!

Einteilung der Hüftluxationen: Schematische Darstellung der Röntgenansicht und der jeweils typischen Fehlstellung des Beins.

aLuxatio iliacaDorsale Luxationen
bLuxatio ischiadica
cLuxatio pubicaVentrale Luxationen
dLuxatio obturatoria

Therapieschema bei traumatischen Hüftluxationen.

Gedeckte Reposition von Hüftluxation und Hüftluxationsfraktur nach Böhler. Einzelheiten Text.

Röntgenserie: Hüftluxation bei einem 37-jährigen Mann. a Beckenübersicht nach Klinikaufnahme: dorsale Hüftluxation links mit Ausbruch eines dorsalen Pfannenfragments. b Beckenübersicht nach gedeckter Reposition: Der Femurkopf stellt sich nicht konzentrisch ein, da im Gelenkspalt ein großes, osteochondrales Fragment interponiert ist. Hinter dem Femurkopf ist ein dorsales Hüftpfannenrandfragment sichtbar. c Obturatoraufnahme: Das dorsale Hüftpfannenfragment kommt auf Drehbildern besser zur Darstellung. d Präoperatives CT-Bild: Das inkarzerierte, osteochondrale Fragment und das Ausmaß der Hüftpfannenrandfraktur – mit Dislokation des Fragments – kommen zur Darstellung. e Postoperatives Röntgenbild: konzentrische Femurkopfreposition nach Entfernung der intraartikulären Fragmente.

Ventraler Zugang zur Hüfte nach Smith-Petersen.

Versorgung einer dorsalen Hüftluxation mit Abbruch eines großen Femurkopffragments (Frakturtyp Pipkin II). a Das Femurkopffragment reicht bis in den Ansatz des Lig. capitis femoris. b Nach gedeckter Reposition lagert sich das Fragment nicht anatomisch an, so dass eine Stufe im Femurkopf verbleibt – deshalb operative Therapie. c und d Röntgenkontrolle nach einem Jahr: Z.n. offener Reposition über einen ilioinguinalen Zugang und Verschraubung. Die Schraubenköpfe wurden subchondral versenkt.

Einteilung der Schenkelhalsfrakturen nach Garden (prognoseorientiert).

Garden I: eingestauchte, nicht dislozierte Abduktionsfraktur (gute Prognose).

Garden II: nicht dislozierte Adduktionsfraktur.

Garden III: dislozierte Adduktionsfraktur ohne Zertrümmerung der dorsalen Kortikalis.

Garden IV: komplette Dislokation mit Unterbrechung der Gefäßversorgung (hohe Femurkopfnekroserate).

Einteilung der Schenkelhalsfrakturen nach Pauwels.

Pauwels I: Neigung der Frakturebene zur Horizontalen bis 30.

Pauwels II: Neigung der Frakturebene zur Horizontalen ca. 50.

Pauwels III: Neigung der Frakturebene zur Horizontalen > 70.

Schematisierte Röntgenserie zur Abduktionsfraktur Stadium Garden I.

Besonders im Hinblick auf die konservative Frakturbehandlung ist auf eine exakte Röntgendarstellung im axialen Strahlengang zu achten: Um konservativ versorgt werden zu können, darf die Fraktur weder verkippt noch nach ventral oder dorsal disloziert sein.

Therapieschema bei Schenkelhalsfrakturen.

Notfallmäßige Versorgung einer medialen Schenkelhalsfraktur Stadium Garden III. a und b Fraktur vor Reposition. c und d Kopferhaltende Osteosynthese mit einer DHS und zusätzlicher kranial eingesetzter Zugschraube. e Röntgenkontrolle 5 Monate nach dem Eingriff.

Verschraubung einer medialen Schenkelhalsfraktur mit kanülierten Titanschrauben. Auf der kontralateralen Seite wurde vier Jahre vorher ebenfalls eine Schenkelhalsfraktur mit herkömmlichen Zugschrauben und Metallbeilegscheiben versorgt.

Reposition einer Schenkelhalsfraktur: Lagerung des Patienten auf dem Extensionstisch und Positionierung zweier Bildwandler.

AO-Klassifikation der Frakturen im Bereich des proximalen Femurs, unter besonderer Berücksichtigung der Trochanterregion.

31-A: Frakturen der Trochanterregion.

31-B: Schenkelhalsfrakturen.

31-C: Femurkopffrakturen.

Einteilung der Frakturen der Trochanterregion:

31-A1: einfache pertrochantäre Fraktur.

31-A2: pertrochantäre Mehrfragmentfraktur.

31-A3: intertrochantäre Fraktur.

Therapieschema bei pertrochantären Frakturen. Die Auswahl des Implantates zur operativen Versorgung pertrochantärer Frakturen ist von der Fraktur und deren Reponierbarkeit abhängig.

Versorgung einer pertrochantären Fraktur mit einer DHS bei einer 90-jährigen Patientin. a Fraktur. Kontralaterale Seite Jahre vorher prothetisch versorgt. b und c Nach gedeckter Reposition auf dem Extensionstisch ist das Einbringen des Führungsdrahts und die Kontrolle seiner exakten Lage in beiden Ebenen der wichtigste Operationsschritt bei der DHS-Implantation. d Postoperative Röntgenkontrolle nach Versorgung mit einer DHS und einer Antigleitplatte, da das Trochantermassiv mehrere Fragmente aufwies.

Versorgung einer pertrochantären Fraktur bei einer 86-jährigen Patientin mit einer DHS: Postoperative Fehllage der DHS. a Postoperative Röntgenkontrolle: Die DHS liegt zu weit kranial und ventral. b Bei der Patientin mit Altersosteoporose kam es zum Durchschneiden der Schrauben und zum Abkippen der Fraktur in Varusposition. c Diese Komplikation wurde mit einer Femurkopfprothese behandelt.

Versorgung einer pertrochantären Fraktur mit einem PFN. a Fraktur. b und c Röntgenkontrolle 3 Monate postoperativ; auf eine exakte Reposition vor dem Einbringen des PFN muss geachtet werden.

Mehretagenfraktur des Femurs und ipsilaterale, nicht dislozierte Schenkelhalsfraktur. a und b Femurfraktur. c und d Postoperative Röntgenkontrolle nach Versorgung mit einem langen Gammanagel. e Unmittelbar postoperativ wird die Kniestabilität geprüft: In diesem Fall zeigte sich eine hintere Instabilität, wie sie häufig bei der o.g. Verletzungskombination vorkommt. Die Röntgenaufnahme des Knies zeigt einen knöchernen Ausriss des hinteren Kreuzbands.

Sonographische Einteilung der Hüfttypen modifiziert nach Graf (1989)

Tab. 31.1
Typ Definition Alpha-Winkel Beta-Winkel Charakteristika
I Ausgereift > 60 < 55 Altersentsprechende knöcherne bzw. knorpelige Reifung
IIa Physiologisch unreif 50–59 > 55 Morphologische Variante im Rahmen der normalen Streubreite (gilt nur innerhalb der ersten 3 Lebensmonate)
IIb Verknöcherungsverzögert 50–59 > 55 Persistierende Reifungsverzögerung ab dem 4. Lebensmonat, die nicht mehr spontan ausheilt
IIc Im Gefährdungsbereich 43–49 < 77 (stabil)
> 77 (instabil)
Hochgradig mangelhafte knöcherne Ausformung noch ohne Verdrängung des knorpeligen Pfannendaches (IIc-stabil) oder mit beginnender Verdrängung bei dynamischer Untersuchung (IIc-instabil)
D Am Dezentrieren 43–49 Konstant > 77 Bereits instabile Hüfte mit beginnender Verdrängung des knorpeligen Pfannendaches
III Dezentriertes Gelenk < 43 > 77 Luxation mit kranial vollständiger Verdrängung des knorpeligen Pfannendachs durch den dezentrierten Hüftkopf
IV Dezentriertes Gelenk < 43 Nicht messbar Luxationsform mit Verschiebung des Hüftkopfs über das Pfannendach hinaus (kaudal eingeschlagenes, knorpeliges Pfannendach)

Behandlungsalgorithmus der Hüftreifungsstörungen in Abhängigkeit vom sonographischen Befund, modifiziert nach Graf (2002).

Tab. 31.2
Phase Indikation Hüft-Typ Behandlungsalternativen
Nachreifung Stabile Gelenke mit Reifungsstörung IIa (nach 6. Woche)
  • IIb

  • IIc-stabi

  • Beugespreizhose

  • Nachreifungsorthesen (z. B. Tübinger Hüftbeuge-Schiene)

Retention Instabile Gelenke und reponierte Gelenke IIc-instabil
  • Sitz-Hock-Gips

  • Retentionsorthesen (z. B. Fettweis-Schiene)

Reposition Luxierte Gelenke
  • D

  • III–IV

  • Repositionsorthese (z. B. Pavlik-Bandage)

  • Extensionsbehandlung

  • Operation

Röntgenologische Normbereiche der Pfannendachentwicklung in unterschiedlichen Lebensaltern

(modifiziert nach Tönnis, 1984).

Tab. 31.3
1. Lebensjahr 7. Lebensjahr 18. Lebensjahr
AC-Winkel < 30 < 23 Nicht messbar
Pfannendachwinkel der Belastungszone Nicht messbar Nicht messbar 10 bis -10
LCE-Winkel Nicht messbar > 20 > 25
Migrationsindex Normal 0 Normal < 10, Subluxation 40–100, Luxation > 100

Morphologische Klassifikation des Morbus Perthes.

Tab. 31.4
Stadium Merkmale
Initialstadium Gelenkspalt ist erweitert, ggf. subchondrale Fraktur
Kondensationsstadium Erhöhte Röntgendichte der Femurkopfepiphyse
Fragmentationsstadium Schollige Auflösung der Femurkopfepiphyse, Zonen der Osteolyse und Sklerose nebeneinander, ggf. metaphysäre Beteiligung
Reparationsstadium Aufbau des Femurkopfes, Rückgang der osteolytischen Zonen
Endstadium Wiederherstellung einer Kopfkontur (ggf. Defektheilung)

Klassifikation des Morbus Perthes nach Catterall (1971).

Tab. 31.5
Grad Merkmal
I Anterolateraler Quadrant betroffen
II Vorderes Drittel oder Hälfte des Femurkopfes betroffen
III Bis zu des Femurkopfes betroffen, nur dorsaler Teil intakt
IV Ganzer Femurkopf betroffen

Klinische und radiologische Kriterien zur Beurteilung der Prognose des Morbus Perthes.

Tab. 31.6
Gute Prognose Schlechte Prognose
Alter < 6 Jahre > 6 Jahre
Klinik Gute Beweglichkeit Schlechte Beweglichkeit (ABD), Adipositas
Röntgenverlauf Subluxation, laterale Verkalkung
Nekrosegrad Catterall Grad I/II Catterall Grad III/IV

Klassifikation röntgenologischer Schweregrade bei Koxarthrose nach Kellgren und Lawrence.

Tab. 31.7
Schweregrad Röntgenologischer Befund
Grad 0 Keine Arthrosezeichen
Grad 1 Fraglicher Nachweis von Osteophyten
Grad 2 Sicherer Nachweis von Osteophyten, keine Gelenkspaltverschmälerung
Grad 3 Mäßige Gelenkspaltverschmälerung
Grad 4 Gelenkspalt erheblich verschmälert bzw. aufgehoben

Wichtige Komplikationsmöglichkeiten elektiver Hüftendoprothetik bei Koxarthrose (geschätzte Inzidenzen im postoperativen 10-Jahres-Verlauf)

Tab. 31.8
Komplikation Wichtige Einflussfaktoren Inzidenz
Prothesenlockerung Patientenalter (Lebenserwartung)
  • Aktivität, Komorbidität

  • OP-Technik und Implantatposition

  • Implantat und Gleitpaarun

5–10
Beinlängendifferenz OP-Technik, Ausgangsbefund häufig
Heterotope Ossifikation Zugang, OP-Technik, Prophylaxe 2–10
Thrombose (Embolie) Zugang, OP-Technik, Prophylaxe 3–5
Luxation Zugang, OP-Technik, Implantatposition, Kopfgröße (mit zunehmender Größe reduziertes Risiko) 0–3
Nervenschaden Zugang, OP-Technik, Beinverlängerung (höhere Rate klinisch unerkannter Läsionen) 1–3
Periprothetischer Infekt Komorbidität, Adipositas, OP-Dauer 1–2
Blutung, Hämatom OP-Technik, Antikoagulation ?
Periprothetische Fraktur Knochenlager, OP-Technik, Aktivität (Sturzgefahr) 1–2
Gleitpaarungsprobleme Abhängig von Material, Aktivität, Positionierung:
  • Bruch (v. a. Keramik)

  • Abrieb (hohe Rate bei konventionellem PE, geringer bei Hartpaarung)

  • Systemische Probleme (Metallionen-Spiegel)

0–1

Beckenring und Hüftgelenk

Ulf Culemann

Klaus-Peter Günther

Tim Pohlemann

Axel Rüter

unter Mitarbeit von Michael Wagner

Falk Thielemann

  • 31.1

    Erkrankungen 710

    • 31.1.1

      Hüftreifungsstörungen, Hüftdysplasie und -luxation 710

    • 31.1.2

      Fehlstellungen 723

    • 31.1.3

      Morbus Perthes 728

    • 31.1.4

      Epiphyseolysis capitis femoris (ECF) 734

    • 31.1.5

      Femoroazetabuläres Impingement 739

    • 31.1.6

      Idiopathische Femurkopfnekrose 744

    • 31.1.7

      Koxarthrose 744

    • 31.1.8

      Entzündliche Erkrankungen 750

    • 31.1.9

      Sonstige Erkrankungen 755

  • 31.2

    Beckenringverletzungen 759

    • 31.2.1

      Epidemiologie 759

    • 31.2.2

      Definitionen 759

    • 31.2.3

      Anatomie und Biomechanik des Beckenringes 760

    • 31.2.4

      Klassifikation 764

    • 31.2.5

      Diagnostik 764

    • 31.2.6

      Therapie 768

  • 31.3

    Azetabulumfrakturen 773

    • 31.3.1

      Grundlagen 773

    • 31.3.2

      Diagnostik 774

    • 31.3.3

      Klassifikation 775

    • 31.3.4

      Therapie 777

    • 31.3.5

      Prognose 782

  • 31.4

    Proximales Femur 782

    • 31.4.1

      Traumatische Hüftluxation 782

    • 31.4.2

      Femurkopffrakturen 788

    • 31.4.3

      Schenkelhalsfrakturen 791

    • 31.4.4

      Frakturen der Trochanterregion 797

    • 31.4.5

      Vorgehen bei speziellen Gegebenheiten 803

Erkrankungen

FalkThielemann

Klaus-PeterGünther

Hüftreifungsstörungen, Hüftdysplasie und -luxation

Definition
Hüftdysplasie: Reifungsstörung der osteokartilaginären Anlage der Hüftpfanne. Hüftluxation: Dezentrierung des Hüftkopfes aus der Hüftgelenkpfanne.
Prävalenz
Internationale Daten zur Häufigkeit von Hüftreifungsstörungen bzw. Hüftdysplasie sind schwer vergleichbar, da sie von – unterschiedlich verfügbaren – Screeningverfahren und jeweiliger Interpretation der erhobenen Befunde abhängen. Für deutschsprachige Populationen wurden in der Vergangenheit Dysplasieraten zwischen 2–4 und eine Luxationsrate zwischen 0,5–1 beschrieben. Untersuchungen in Skandinavien und im angelsächsischen Sprachraum gehen von einer geringeren Häufigkeit der Erkrankung aus. Auch bei uns ist seit der Einführung des sonographischen Hüftscreenings eine Abnahme der Prävalenz und Inzidenz stationär behandlungsbedürftiger Kinder mit einer Hüftdysplasie bzw. -luxation zu verzeichnen. Dennoch bleibt die Dysplasie-bedingte Koxarthrose bei Erwachsenen mit einem Anteil von etwa 25 aller behandlungsbedürftigen Hüftarthrosen in den nächsten Jahrzehnten noch eine wichtige Erkrankung.
Ätiologie und Pathogenese
Verlaufsbeobachtungen behandelter und nicht behandelter Säuglingshüften haben wesentlich zum Verständnis von Ätiologie und Pathogenese der früher als kongenitale Hüftluxation – im angloamerikanischen Sprachraum als congenital dysplasia of the hip (CDH) – bezeichneten Erkrankung beigetragen. Es zeigte sich, dass in der Mehrzahl der Fälle bei Geburt keine vollständige Luxation, sondern eine Reifungsstörung des knorpelig präformierten Pfannendaches mit Hypermobilität des Gelenkes vorliegt. Obwohl die Ätiologie letztlich nicht geklärt ist, kann man davon ausgehen, dass neben endogenen Faktoren (Erblichkeit, geographische Häufung, Prädilektion des weiblichen Geschlechts) auch exogene (mechanische) Ursachen eine Rolle spielen. Dazu gehören insbesondere Fruchtwassermangel, Erstgeburt und Lageanomalien des Kindes (z. B. Steißlage).
Pathogenese
Hüftkopf und Pfannendach sind zum Zeitpunkt der Geburt überwiegend knorpelig angelegt. Übermäßiger Druck des Kopfes auf Randbezirke der knorpeligen Pfanne während oder nach der Schwangerschaft führt zu einer Verformung und Störung der Reifung (Hüftreifungsstörung). Unbehandelt führt das fehlende Knorpelwachstum zur später auch röntgenologisch sichtbaren Steilstellung der Pfanne mit fehlender Tiefe und daraus resultierendem Überdachungsdefizit des Hüftkopfes (Hüftdysplasie). Diese Fehlentwicklung des Pfannendaches kann mit einer zusätzlichen Torsionsfehlstellung des proximalen Femur – z. B. Coxa antetorta – verbunden sein, oder isoliert auftreten. Bei morphologischer Unreife der Hüftpfanne und kapsulärer Instabilität ist die sekundäre Dezentrierung des Hüftkopfes bis hin zur vollständigen Dislokation aus der Pfanne (Hüftluxation) ( Abb. 31.1). In der Folge verändert sich der Tonus gelenknaher Muskelgruppen, was bei einseitigem Befall die Symmetrie des Körpers stört und eine Dezentrierung der betroffenen Hüfte unterstützt.
Die manifeste Hüftdysplasie oder gar Hüftluxation im Kindesalter ist deshalb in der Regel keine schicksalhafte und unabwendbare angeborene Erkrankung, sondern entwickelt sich meist postnatal aus einem muskulären Hypotonus und einer bestehenden Reifungs- bzw. Formstörung, die nicht diagnostiziert und adäquat behandelt wurde. Eine Konsequenz aus dieser Erkenntnis zur Pathogenese der Hüftdysplasie war die Anpassung der Terminologie. Im deutschen Sprachraum wird die Erkrankung heute als Hüftreifungsstörung und im angloamerikanischen Raum als developmental dysplasia of the hip (DDH) bezeichnet.
Sekundäre Reifungsstörungen
Die Beobachtung von Verläufen mit frühkindlichen Hüftreifungsstörungen hat gezeigt, dass sich mit geeigneten Maßnahmen die fortschreitende Dezentrierung des Hüftkopfes stoppen lässt und bei stabiler Einstellung des Hüftkopfes im Azetabulum eine nachreifende Ossifikation am Pfannenrand möglich ist. Ein vermutlich genetisch determiniertes Dysplasierisiko (sog. endogener Dysplasiefaktor) kann allerdings fortbestehen, sodass bei einigen Kindern bis zum Wachstumsabschluss und insbesondere während des pubertären Wachstumsschubes eine erneute Verschlechterung der Gelenkausformung zu beobachten ist. Auch wurden vereinzelte Verläufe beschrieben, bei denen initial reife Hüften zu diesem Zeitpunkt eine sekundäre Reifungsstörung mit Ausbildung einer dysplastischen Pfannenkomponente zeigten. In diesen Fällen führt wahrscheinlich die frühzeitige Verknöcherung der Y-Fuge oder die Störung sekundärer Ossifikationszentren am lateralen Pfannendach zur Manifestation der Hüftdysplasie.
Folgen
Entwickelt sich aus der Reifungsstörung beim Säugling eine Hüftdysplasie, kommt es aufgrund der schlechten Kopfüberdachung sowie den auftretenden Scherkräften in späteren Lebensjahren belastungsabhängig zu Folgeschäden. Die mechanische Überlastung des lateralen Pfannenrandes mit Labrum acetabulare kann zu Labrumschädigung bzw. extra- oder intraossären Ganglien führen ( Abb. 31.2). Bei dauerhafter Scherbelastung auf den Gelenkknorpel kommt es zur sekundären Koxarthrose (Dysplasie-Koxarthrose).
Von den Hüftreifungsstörungen muss die teratologische Hüftluxation abgegrenzt werden, die bereits bei Geburt besteht und in der Regel mit anderen angeborenen Defekten assoziiert ist.
Klassifikation
Mit einer Ultraschalluntersuchung lassen sich Reifungsstörungen der knorpelig präformierten Hüftpfanne in den ersten Lebensmonaten nachweisen, die nach Graf (1984) folgendermaßen klassifiziert werden ( Tab. 31.1):
  • Hüfttyp I: Reifes Hüftgelenk,

  • Hüfttyp II: Reifungsgestörtes Hüftgelenk,

  • Hüfttyp III: Dezentriertes Gelenk mit kranialer Verdrängung des knorpelig präformierten Pfannendachs,

  • Hüfttyp IV: Dezentriertes Gelenk mit kaudaler Verdrängung des knorpelig präformierten Pfannendachs.

Mit Auftreten des radiologisch sichtbaren Ossifikationszentrums im Hüftkopf (sog. Kopfkern) zwischen dem 2. und 8. Lebensmonat lassen sich auch radiologische Klassifikationen anwenden. Nach Tönnis (1984) unterscheidet man in Abhängigkeit vom Dezentrierungsgrad insgesamt vier Luxations-Grade ( Abb. 31.3):
  • Grad I: Kopfkern innerhalb der durch den Pfannenerker gezogenen Senkrechten,

  • Grad II: Kopfkern außerhalb der Senkrechten und unterhalb des Pfannenerkers,

  • Grad III: Kopfkern auf Höhe des Pfannenerkers,

  • Grad IV: Kopfkern deutlich oberhalb des Pfannenerkers.

Beim Vorliegen einer Dysplasie-bedingten Koxarthrose werden unterschiedliche Klassifikationssysteme angegeben, um – in Abhängigkeit von der Lagebeziehung zwischen Hüftkopf und Pfanne – die Verfahrenswahl operativer Versorgungen und die Ergebnisbeurteilung zu erleichtern [Decking et al., 2006].
Klinische Diagnostik
Anamnese
Bei der Vorsorgeuntersuchung im Neugeborenen- oder Kindesalter ist im Rahmen der Anamneseerhebung nach den o. g. Risikofaktoren zu fahnden (z. B. Erstgeburt, Lageanomalien, in der Familie bekannte Hüftdysplasie oder frühzeitige Hüftarthrose). Zusätzlich sollte erfragt werden, ob ein sonographisches Hüftscreening (in Deutschland im Rahmen der U3) erfolgte und ggf. eine Therapie durchgeführt wurde. Bei V. a. teratologische Hüftluxation sind mögliche Hinweise auf assoziierte systemische Erkrankungen oder Fehlbildungen zu prüfen.
Körperliche Untersuchung
Die bei der körperlichen Untersuchung nachweisbaren Befunde hängen vom Ausprägungsgrad der Erkrankung (alleinige Reifungsstörung mit stabiler Zentrierung des Gelenkes, Instabilität oder manifeste Luxation) und dem Alter des Patienten ab.
Inspektion
Eine Faltenasymmetrie kann im Säuglingsalter ein Hinweis für eine Hüftdezentrierung sein, ist aber aufgrund einer oft unterschiedlichen Weichteilverteilung wenig aussagekräftig. Dagegen spricht eine wesentliche Beinverkürzung beim Säugling – am besten in Rückenlage mit gebeugtem Hüftgelenk nachweisbar ( Abb. 31.4) – und auch beim älteren Kind bzw. Erwachsenen ( Abb. 31.5) für eine Hüftluxation.
Bewegungsprüfung
Ein wichtiger und bei sorgfältiger Prüfung oft gefundener Hinweis auf instabile oder dezentrierte bzw. luxierte Hüftgelenke ist die Abspreizbehinderung als Folge einer Verkürzung bzw. Tonuserhöhung der adduktorisch wirkenden Muskulatur. Diese ist im Säuglingsalter am besten in 90-Hüftflexion nachweisbar ( Abb. 31.4), kann allerdings bei beidseitigem Befall leicht übersehen werden. Im höheren Lebensalter besteht bei einer Hüftluxation neben der Abspreizbehinderung immer eine Beugekontraktur der Hüftgelenke (u. U. mit konsekutiver Hyperlordose).
Funktionstests
Im Säuglingsalter muss sehr sorgfältig geprüft werden, ob eine Instabilität vorliegt. Diese lässt sich bei noch nicht vollständiger Luxation als passive Verschiebbarkeit des Hüftkopfes im Gelenk bei manuell fixiertem Darmbein nachweisen. Besteht eine Luxationsbereitschaft bzw. ist eine bereits eingetretene Luxation reponierbar, so lässt sich ein positives Ortolani-Zeichen nachweisen: Bei rechtwinklig flektiertem Hüft- und Kniegelenk umgreift die Hand des Untersuchers das Knie, so dass zwei Finger den Trochanter major umfassen. Die Beine werden zunächst in Neutralstellung bzw. adduziert gehalten, und die Hand des Untersuchers übt leicht Druck nach dorsal aus. Durch das Abspreizen der Beine mit Führung der zwei am Trochanter anliegenden Finger nach ventral springt der nach dorsal subluxierte bzw. luxierte Hüftkopf zurück in die Hüftpfanne ( Abb. 31.6).
Im Kindes- und Erwachsenenalter weist ein positives Trendelenburg-Zeichen auf eine Insuffizienz der pelvitrochanteren Muskulatur, möglicherweise infolge einer Hüftluxation oder fortgeschrittenen Dysplasiekoxarthrose hin. Die orientierende Prüfung der femoralen Antetorsion ist klinisch möglich: In Bauchlage wird mit 90 gebeugtem Kniegelenk der Trochanter major unter Innen- und Außendrehung im Hüftgelenk getastet. Steht er maximal seitlich vor, entspricht die Antetorsion dem Winkel zwischen Unterschenkel und Senkrechter.

CAVE

Insgesamt ist darauf hinzuweisen, dass die Sensitivität der klinischen Untersuchung für den Nachweis einer Hüftdysplasie begrenzt ist. Dies gilt insbesondere im Neugeborenenalter, wo der frühzeitige Nachweis einer Pathologie von besonders großer Bedeutung wäre, aber die alleinige Reifungsstörung des knorpeligen Pfannendaches nicht klinisch erfassbar ist. Erst mit beginnender Dezentrierung (Instabilität, Luxation) können klinische Zeichen auffällig sein.

Bildgebende Untersuchung
Sonographie
Da Hüftkopf und Pfanne bei der Geburt überwiegend aus hyalinem Knorpel bestehen, lassen sich in den ersten Lebensmonaten der Reifungszustand des Gelenkes sowie eine evtl. Dezentrierung im Sonogramm besser als im Röntgenbild beurteilen. Graf (1989) hat ein auf morphologische Befunde und Vermessung von Kennwinkeln gestütztes Klassifikationssystem eingeführt ( Tab. 31.1), welches heute im deutschsprachigen Raum als Grundlage der Diagnostik und Therapie ( Tab. 31.2) etabliert ist. Durchführung der Untersuchung des Säuglings Kap. 9.4.3. Die Einteilung der Hüfttypen nach Graf orientiert sich an der qualitativen Beschaffenheit des Pfannendachs und diesen Winkelwerten ( Abb. 31.7).
Ein sonographisches Hüftscreening ist im Rahmen gesetzlich vorgeschriebener Vorsorgeuntersuchungen im Säuglingsalter (in Deutschland spätestens bei der U3 zwischen vierter und sechster Lebenswoche) etabliert. In der zweiten Hälfte des ersten Lebensjahres wird die sonographische Dysplasie-Diagnostik wegen wachsender Größe des Kopfkernes zunehmend unzuverlässig und ist dann durch Röntgenaufnahmen zu ersetzen.
Röntgen
Grundlage der röntgenologischen Dysplasie-Diagnostik sind die a.p.-Beckenübersichtsaufnahme im Liegen und die Faux-profil-Aufnahme zur Darstellung der zweiten Ebene. Bei speziellen Fragestellungen können zusätzliche Spezialaufnahmen (Rippsteinaufnahme, Funktionsaufnahmen) erforderlich sein. Die knöcherne Ausreifung des Gelenkes – und damit die Präzision der radiologischen Beurteilung – nimmt altersabhängig zu, weshalb sich die Auswahl von Messlinien daran orientiert. Aus der Vielzahl von verfügbaren Hilfslinien sowie Mess- bzw. Klassifikationsmöglichkeiten [Tönnis, 1984] sind die wichtigsten zur Beurteilung von Kopfzentrierung, Ausreifungsgrad der Pfanne und Morphologie des proximalen Femur ausgewählt ( Abb. 31.8 und Abb. 31.9).
Beurteilung der Hüftkopf-Zentrierung
  • Die Shenton-Mnard-Linie bildet als Verlängerung der medialen Schenkelhalskontur normalerweise einen harmonischen Bogen zur kranialen Umrahmung des Foramen obturatorium ( Abb. 31.8). Bei einer Luxation ist der Bogen durch das Hochtreten des Schenkelhalses unterbrochen.

  • Luxationsgrad nach Tönnis: Im Säuglings- und Kleinkindalter wird die Ombrdanne-Perkins-Linie vom seitlichsten Punkt des Pfannendaches – dem sog. Pfannenerker – senkrecht auf die Hilgenreiner-Linie (Verbindung der beiden Y-Fugen im Unterrand des Os ileum) gezogen, kreuzt diese und bildet damit 4 Quadranten. Der verknöchernde Kopfkern projiziert sich bei einem zentrierten Hüftgelenk in den inneren unteren Quadranten und verlässt diesen je nach Luxationsgrad ( Abb. 31.3).

  • Die Bestimmung des Migrationsindex nach Reimers ( Abb. 31.8) ist besonders bei Kindern mit neuromuskulären Erkrankungen sinnvoll, wo muskuläre Dysbalance zur fortschreitenden Lateralisation über Jahre führen kann. Das Verhältnis des lateral der Ombrdanne-Perkins-Linie gelegenen Kopfanteiles zur gesamten Kopfbreite wird als Migrationsindex (MI) bezeichnet.

  • Kopf-Tränenfigur-Distanz: Im Erwachsenalter sollte die Distanz zwischen lateraler Begrenzung der Tränenfigur und medialer Tangente an den Hüftkopf nicht mehr als 6 mm betragen.

Beurteilung des knöchernen Pfannendaches
  • Pfannendachwinkel (AC-Winkel) nach Hilgenreiner: Winkel zwischen der horizontalen Hilgenreiner-Linie und der Tangente an den Pfannenerker ( Abb. 31.8).

  • Pfannendachwinkel der Belastungszone: Mit Verschluss der Y-Fuge kann die Hilgenreiner-Linie nicht mehr angelegt und deshalb der AC-Winkel nicht mehr bestimmt werden. Als eigentliches Dach bleibt dann die Sklerosierungszone des Azetabulums, die der Hauptbelastungszone entspricht. Der Winkel zwischen dieser Zone und einer Horizontalen wird als Pfannendachwinkel der Belastungszone ( Abb. 31.8) bezeichnet.

  • Zentrum-Ecken-Winkel nach Wiberg: Dieser Winkel beurteilt das Ausmaß der Überdachung des Hüftkopfes in der Frontalebene und wird als lateraler CE- oder LCE-Winkel bezeichnet ( Abb. 31.8). Er wird gemessen zwischen einer Parallelen zur Körperlängsachse und der Verbindungslinie zwischen Hüftkopfmittelpunkt (C) und äußerer Pfannendachecke (E). Da die Bestimmung der äußeren Pfannendachecke nicht immer einfach ist, sollte der Umschlagspunkt von der meist konkaven Sklerosierungszone in den konvex geformten Erker gewählt werden.

  • In der Sagittalebene (Faux-profil-Aufnahme) kann die ventral oft reduzierte Überdachung als VCA-Winkel nach Lequesne gemessen werden.

In Tabelle 31.3 sind Normbereiche der Pfannendachentwicklung aufgeführt, die auf umfangreiche Messreihen zurückgehen ( Tab. 31.3). Bei der Interpretation ist zu beachten, dass die Werte im Wachstumsalter geschlechtsabhängig sind und sich für das rechte und linke Hüftgelenk unterscheiden. Früher gebräuchliche und deutlich komplexere Messverfahren (z. B. ACM-Winkel, Hüftwert) werden heute nur bei speziellen Fragestellungen genutzt.
Beurteilung des proximalen Femur
  • Centrum-Collum-Diaphysenwinkel (CCD-Winkel) nach Müller: Die Winkelbestimmung erfolgt, indem zunächst die Schenkelhalsachse festgelegt wird. Dazu verbindet man den Kopfmittelpunkt mit der Schenkelhalshalbierenden an der schmalsten Stelle des Schenkelhalses und misst den Winkel auf die anatomische Oberschenkelschaftachse ( Abb. 31.9). Da die Antetorsion des Schenkelhalses den auf einer a.p.-Aufnahme gemessenen CCD-Winkel beeinflusst, spricht man vom projizierten CCD-Winkel. Soll der reelle CCD-Winkel bestimmt werden, ist eine Antetorsionsbestimmung (s. u.) und die Umrechnung des projizierten CCD-Winkels unter Berücksichtigung der Antetorsion anhand von Tabellen erforderlich.

  • Eine orientierende Beurteilung der Schenkelhalssteilheit auf der Beckenübersichtsaufnahme kann erfolgen, wenn das Verhältnis der Höhe von Trochanter major und Kopfzentrum geprüft wird: Im Normalfall schneidet eine Senkrechte auf die Femurlängsachse durch die Trochanterspitze den Kopfmittelpunkt. Bei einer Coxa valga liegt der Kopfmittelpunkt über der Senkrechten und bei der Coxa vara darunter ( Abb. 31.9).

  • Femoraler Antetorsionswinkel (AT-Winkel): Der AT-Winkel entsteht durch die Torsion des proximalen Femurs gegenüber der Kniekondylenquerachse. Die Röntgenaufnahme wird auf einem speziellen Lagerungsgestell in 90 Hüftbeugung und 20 Abspreizung angefertigt (sog. Rippstein-Aufnahme). Der projizierte AT-Winkel kann als Winkel zwischen sichtbarem Metallgestell und Schenkelhalsachse bestimmt werden, die Umrechnung in reelle Werte erfolgt wiederum anhand von Tabellen.

Arthrographie
Zur Beurteilung des Hüftgelenkes unter dynamischen Bedingungen sowie zur Beurteilung der knorpeligen Pfannenanteile und des Labrumrandes eignet sich auch die Hüft-Arthrographie. Sie hat mit der Einführung der Ultraschalldiagnostik etwas an Bedeutung verloren, ist aber dennoch eine wichtige Ergänzung, z. B. zur Überprüfung der Gelenkposition nach geschlossener Reposition einer Luxation ( Abb. 31.10).
MRT
Ein MRT kann im Säuglingsalter in seltenen Fällen zur Beurteilung einer erreichten Repositionsstellung indiziert sein, erfordert aber aufgrund der relativ langen Untersuchungszeiten zumindest eine Sedierung. Im Jugend- und Erwachsenenalter ist das MRT bei der Beurteilung einer Labrumpathologie im Zusammenhang mit der Hüftdysplasie hilfreich und wird häufig mit einer Kontrastmittelgabe kombiniert.
Differenzialdiagnosen
Abzugrenzen sind Hüftluxationen aufgrund angeborener Deformitäten (teratologische Hüftluxation) sowie neuromuskulärer Erkrankungen:
  • Teratologische Hüftluxation: Im Gegensatz zu den vorbeschriebenen Hüftreifungsstörungen besteht hier die Luxation eines oder meist beider Hüftgelenke bereits bei Geburt. Diese angeborenen Defekte sind oft mit generalisierten Skelett- und Organanomalien, d. h. syndromassoziierten Fehlbildungen (z. B. Arthrogryposis multiplex congenita, AMC) assoziiert.

  • Neuromuskuläre Erkrankungen: Aufgrund eines gestörten Muskelgleichgewichtes kann es bei einigen Erkrankungen (z. B. infantile Zerebralparese – ICP, Myelomeningozele – MMC, spinale Muskelatrophie – SMA, schwere Verläufe der Muskeldystrophie) zur Dezentrierung eines anfangs vollständig ausgereiften und normalen Hüftgelenkes bis hin zur vollständigen Luxation kommen.

Therapie
Da sich die Erkrankung ausgehend von der Hüftreifungsstörung über die Instabilität bis hin zur Luxation entwickeln kann, hängt die Therapie davon ab, in welchem Stadium die Diagnose gestellt wird. Gemäß dem von Graf propagierten Stufenschema bedürfen reifungsgestörte und stabile Hüftgelenke der alleinigen Nachreifung des Pfannendaches, um eine Restdysplasie nach Wachstumsabschluss zu vermeiden (Beispiel eines Therapiealgorithmus Tab. 31.2). Bei Reifungsstörung mit zusätzlicher Instabilität muss zuerst eine stabile Zentrierung des Hüftkopfes in der Pfanne sichergestellt sein (Retention), damit das knorpelige Pfannendach nachreifen kann. Ist der Hüftkopf dagegen bereits dezentriert oder gar luxiert, beginnt die Behandlung mit der Reposition. Eine adäquate Retention verhindert dann die erneute Dezentrierung, und bei erreichter Stabilität muss mit geeigneten Mitteln die Nachreifung unterstützt werden. Diese unterschiedlichen Behandlungsschritte sind vom kinderorthopädisch Erfahrenen mit konservativen und operativen Maßnahmen erreichbar.
Konservative Therapie
Der Prozess der kindlichen Hüftreifung ist durch äußere biomechanische Faktoren beeinflussbar. So wird als eine Ursache für das Fehlen der Hüftdysplasie bei afrikanischen Naturvölkern die Tatsache angesehen, dass Mütter die die Säuglinge meist mit gebeugten und abgespreizten Hüftgelenken auf dem Rücken bzw. seitlich am Becken tragen. Diese Hock-Spreiz-Stellung wird auch als sog. humane Position (ähnlich der intrauterinen) bezeichnet und führt bei stabiler und zentrierter Stellung des Gelenkes in der Mehrzahl der Fälle zu einer normalen Ausreifung der Hüften. Diese Erkenntnis wird bei reifungsverzögerten oder -gestörten Hüften seit Jahrzehnten erfolgreich therapeutisch eingesetzt.
In den ersten Lebenswochen lassen sich sonographisch unterschiedliche Reifungsgrade der Hüften nachweisen. Neben altersgerecht reifen Hüften werden bis zu 30 physiologisch unreife und in einem geringen Prozentsatz Hüften im Gefährdungsbereich oder gar dezentrierte Hüften festgestellt.
Typ IIa bis IIc
Bei der physiologisch unreifen Neugeborenenhüfte (Hüfttyp IIa) kann in der Regel eine spontane Verbesserung der Pfannendachausreifung ohne jede Therapie bis zur 6. Lebenswoche beobachtet werden, so dass nur eine sonographische Kontrolle notwendig ist. Eine natürliche Wickel- und Tragetechnik (breites Wickeln, Tragetücher u. Ä.) in leichter Beugung und Abspreizung unterstützt die Ausreifung.
Liegt sonographisch ein Hüfttyp IIa nach der 6. Woche, ein Typ IIb oder IIc-stabil vor, muss wegen fehlender Luxation oder Instabilität zwar keine Reposition bzw. Retention erfolgen, aber die gestörte Reifung des Pfannendaches ist behandlungsbedürftig. Das geeignete Verfahren zur Nachreifung in diesen Situationen ist die Behandlung mit einer Beuge-Spreizhose. Es gibt unterschiedliche Modelle, die jedoch alle auf dem Prinzip der möglichst großen Hüftbeugung bei gleichzeitig kontrollierter Abduktion beruhen ( Abb. 31.11). In Abhängigkeit von der Spannung der Adduktoren sollte die Abspreizung nicht mehr als 50–60 betragen, um nicht die Entstehung einer Hüftkopfnekrose mit konsekutiver Wachstumsstörung zu riskieren.
Besteht eine Instabilität (Hüfttyp IIc-instabil) bzw. ist die erfolgreiche Reposition einer vorherigen Luxation gelungen, ist eine Retention erforderlich. Das sicherste, aber aufwendigste Retentionsverfahren, ist die Anlage eines Becken-Bein-Gipses in Beuge-Spreiz-Stellung ( Abb. 31.12). Alternativ können Beuge-Spreiz-Schienen oder andere Retentionsorthesen verwendet werden, die eine stabile Einstellung der Hüfte gewährleisten. Auch hier gilt das Prinzip der limitierten Abduktion zur Vermeidung von Nekrosen.
Typ D, Typ III und IV
Hüftgelenke am Dezentrieren (Typ D) bzw. bereits luxierte Gelenke (Typ III und IV) bedürfen der initialen Reposition mit nachfolgender Retentions- und Nachreifungsbehandlung. Wird diese Situation unmittelbar nach der Geburt erkannt, gelingt fast immer die spontane Reposition der Hüfte mit der Riemenbandage nach Pavlik ( Abb. 31.13). Die Beine werden mithilfe der Bandage in eine Beugestellung von ca. 110 gebracht und sollen dann langsam zusätzlich in eine moderate Abduktion fallen. Durch eine Umkehr der Zugrichtung von Hüftadduktoren kann mithilfe der Strampelbewegung des Säuglings die geschlossene Reposition bzw. tiefe Zentrierung des Femurkopfes in die Hüftpfanne gelingen. Die begleitende Physiotherapie auf neurophysiologischer Basis (z. B. nach Vojta oder Bobath) kann bei schweren Asymmetrien und muskulären Dysbalancen die Reposition unterstützen.
Eine weitere Option der geschlossenen Einstellung einer luxierten Hüfte ist die Extensionsbehandlung. Mit unterschiedlichen Techniken (Längs- oder Overhead-Extension), die allerdings einen längerfristigen stationären Aufenthalt notwendig machen, wird die geschlossene Reposition vorbereitet. Die Retention der Hüften erfolgt nach gelungener Einstellung mithilfe eines Gipses in Beuge-Spreiz-Stellung in einer Flexion von 110–120 und einer auf 50–60 begrenzten Abspreizung ( Abb. 31.14).
Da die Nachreifungspotenz des Pfannendachknorpels in den ersten Lebensmonaten am größten ist, sollte der Therapiebeginn bei allen konservativen Verfahren zu einem möglichst frühen Zeitpunkt erfolgen. Je früher eine stabile Retention erreicht wird, bzw. die Nachreifungsbehandlung beginnt, desto kürzer ist die Dauer der Therapie. Beuge-Spreizhosen bzw. -schienen werden darüber hinaus nach dem Gehbeginn kaum mehr akzeptiert. Mit entsprechender Erfahrung kann die konservative Therapie auch in schwierigen Fällen zur vollständigen Ausheilung führen ( Abb. 31.15).
Für teratologische Hüftluxationen bzw. neuromuskuläre Erkrankungen müssen individuelle Therapieempfehlungen – mit oft operativem Handlungsbedarf – gegeben werden, da hier die aufgeführten Therapieprinzipien in der Regel nicht wirksam sind.
Operative Therapie
Eine operative Therapie kann notwendig werden, wenn die Reposition auf konservativem Weg nicht gelingt oder aufgrund insuffizienter bzw. nicht durchgeführter Therapie eine Reifungsstörung des Pfannendachs persistiert (Dysplasie).
Offene Hüfteinstellung
Gelingt die konservative Repositionsbehandlung nicht oder wird eine Hüftluxation erst nach dem 2. Lebensjahr (bis zum maximal 7. Lebensjahr) entdeckt, erfolgt eine offene Einstellung mit Beseitigung von Repositionshindernissen. Dazu gehören u. a. hypertrophiertes Fett- und Bindegewebe im Pfannengrund, ein verdicktes Lig. capitis femoris, ein eingeschlagenes Labrum acetabulare und die Kapseleinschnürung durch die Psoassehne. In Abhängigkeit vom Alter des Kindes und den knöchernen Verhältnissen auf Pfannenseite bzw. proximalen Femur (ggf. ausgeprägte Coxa valga antetorta) muss die offene Einstellung gelegentlich mit einer Verbesserung der Pfannenüberdachung bzw. femoralen Korrekturosteotomie kombiniert werden. Um das Repositionsergebnis zu sichern, ist anschließend eine stabile Retention erforderlich. Dazu hat sich die Immobilisation des Kindes im Becken-Bein-Gips in einer physiologischen Beuge-Spreizstellung für mindestens 6 Wochen bewährt ( Abb. 31.12).
Pfannenverbessernde Eingriffe im Kindesalter
Setzt die Therapie zu spät ein und kommt es nicht zur ausreichenden Nachreifung des Pfannendaches, so kann im Kindesalter mit Hilfe einer Azetabuloplastik [Pemberton, 1965] oder der von Salter (1961) beschriebenen Osteotomie des Os ilium das dysplasiebedingte Defizit am Pfannendach ausgeglichen werden ( Abb. 31.16). Grundlage der Indikationsstellung ist in der Regel eine mehrmalige röntgenologische Verlaufsbeurteilung, um das spontane Verbesserungspotenzial leicht pathologischer AC-Winkel abzuwarten und dennoch bei eindeutig pathologischem Verlauf zeitgerecht intervenieren zu können.
Pfannenverbessernde Eingriffe im Adoleszenten- oder Erwachsenenalter
Persistiert eine Hüftdysplasie, bzw. wird sie erst nach Verschluss der Y-Fuge diagnostiziert, kann mit einer reorientierenden Beckenosteotomie die Kopfüberdachung verbessert und die Progression einer Koxarthrose vermindert werden. Zu den gebräuchlichsten Verfahren zählen die Dreifach-Beckenosteotomie [Tönnis, 1981] und die periazetabuläre Osteotomie [Ganz, 1988] ( Abb. 31.17). Beide Verfahren sind bei belastungsabhängigen Schmerzen ohne fortgeschrittene Arthrose und Kongruenz der Gelenkpartner zueinander indiziert. Aufgrund ihres hohen Komplikationspotenzials sollten sie nur von sehr erfahrenen Operateuren durchgeführt werden.
Proximale Femurosteotomie
Als Voraussetzung einer positiven Entwicklung der Hüften gilt die zentrierte Stellung des Hüftkopfes in der Pfanne und das Fehlen ausgeprägter knöcherner Deformitäten des proximalen Femurs. Im Kindesalter kann deshalb bei persistierender Instabilität und massiver Coxa valga antetorta allein oder zusätzlich zur Pfannenkorrektur bzw. offenen Reposition eine derotierende und varisierende Femurosteotomie zur Stabilisierung der Hüfte beitragen. Im Erwachsenenalter hat die isolierte intertrochantere Varisation zur Behandlung dysplastischer Hüftgelenke allerdings kaum mehr eine Berechtigung, da sich damit die eigentlich pfannenseitige Pathologie nicht verbessern lässt und eine Reihe von Nachteilen (z. B. Beinverkürzung, Gefahr einer glutealen Insuffizienz mit Trendelenburg-Hinken, Gelenkinkongruenz und sekundäre Deformation) damit verbunden sind.
Bei Kindern mit einer Hüftluxation, die über das 2. Lebensjahr hinaus besteht, ist häufig die verkürzende derotierende subtrochantere Femurosteotomie Grundlage einer erfolgreichen offenen Reposition.

CAVE

Das Management der Hüftdysplasie erfordert eine spezielle kinderorthopädische Ausbildung. Bei inadäquater Diagnostik oder Therapie besteht eine große Gefahr der dauerhaften Gelenkschädigung ( Abb. 31.18).

Resultate
Kries et al. (2003) haben anhand einer systematischen Evaluation des sonographischen Hüftscreenings in Deutschland zeigen können, dass nach der bundesweiten Einführung des Krankheitsfrüherkennungs-Programmes mit entsprechenden Leitlinien die Rate stationär behandlungspflichtiger Fälle von Hüftdysplasie erheblich abgenommen hat. Besteht noch Behandlungsbedarf, führen standardisierte Therapieverfahren häufig zur Ausheilung mit konservativen Maßnahmen [Tönnis, 1984, Elbourne, 2002]. Langzeitstudien haben gezeigt, dass gelenkerhaltende Operationsverfahren bei Restdysplasie im Kindesalter [Thielemann et al., 2003] und spät diagnostizierter Dysplasie im Erwachsenenalter [Siebenrock et al., 1999] nachweislich die Entwicklung einer Arthrose verzögern können. Im Einzelfall ist eine Vorhersage zur Ausreifung von Gelenken und der späten Entstehung degenerativer Veränderungen jedoch immer noch schwierig, da der Spontanverlauf von Dysplasien sowohl mit Verbesserung als auch Verschlechterung der Überdachung einhergehen kann [Ziegler et al., Vortrag DGOOC Berlin, 2007].
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FThielemannASchneiderTKöhlerVDürrschmidtKPGüntherLangfristige Behandlungsergebnisse der Azetabuloplastik nach Pemberton in Kombination mit einer intertrochanteren Derotations-Varisationsosteotomie bei der Hüftdysplasie im KindesalterZ Orthop1412003459465

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DTönnisDie angeborene Hüftdysplasie und Hüftluxation1984SpringerBerlin

Tschauner, 1997

CTschaunerDie Hüfte1997Ferdinand EnkeStuttgart

Fehlstellungen

Coxa vara, Coxa valga und femorale Torsionsfehler
Die Form des Schenkelhalses wird maßgeblich durch die Aktivität der hüftumgreifenden Muskulatur beeinflusst. Sie unterliegt mit der Entwicklung des freien Stehens und Gehens bis etwa zum 8. Lebensjahr erheblichen Veränderungen. Die Steilstellung des Schenkelhalses in der Frontalebene wird als Coxa valga und die Abflachung als Coxa vara bezeichnet. Die vermehrte Drehung des Schenkelhalses in der Axialebene nach vorn wird als Coxa antetorta und die vermehrte Drehung nach hinten als Coxa retrotorta bezeichnet. Dreidimensionale Kombinationsformen von Fehlstellungen in Frontal- und Axialebene sind möglich, wie z. B. die Coxa valga et antetorta.
Ätiologie und Pathogenese
Normwerte
Zwischen Geburt und Erwachsenenalter nimmt der reelle Schenkelhals-Schaft-Winkel (CCD-Winkel, Abb. 31.9) um etwa 15 ab und erreicht schließlich einen Mittelwert zwischen 125 und 130 mit einem physiologischen Schwankungsbereich von etwa 10 [Tönnis, 1984]. Nach dem von Pauwels (1965) entwickelten und zumindest teilweise noch gültigen Vektordiagramm ( Abb. 31.19) beeinflusst die Neigung des Schenkelhalswinkels die auf das Hüftgelenk einwirkende Kraft: Die Länge des Hebelarmes zwischen Hüftkopfmittelpunkt (Drehzentrum) und Trochanter major (Angriffspunkt der hüftstabilisierenden Glutealmuskulatur) ist bei der Coxa valga verkürzt, weshalb mehr Kraft aufgewendet werden muss, um das Gelenk im Einbeinstand zu stabilisieren.
Die femorale Antetorsion liegt bei Geburt zwischen 20 und 40 und geht bis zum Erwachsenenalter – besonders rasch in den ersten 8 Lebensjahren – auf einen Mittelwert um 15 zurück.
Coxa vara
Eine pathologische Abflachung des Schenkelhals-Schaft-Winkels (Coxa vara) kann u. a. entstehen aufgrund:
  • Angeborener Fehlbildungen (congenital femoral deficiency),

  • Epiphysärer Wachstumsstörungen (Skelettdysplasien, Epiphyseolysis capitis femoris),

  • Generalisierter Erkrankungen (Phosphatdiabetes, Rachitis, Osteomalazie),

  • Von Verletzungen (fehlverheilte Schenkelhalsfraktur).

Da bei der Coxa vara die einwirkende Kraftrichtung (resultierende Gelenkkraft nach Pauwels) zwar vermindert, aber in ihrer Verlaufsrichtung gleichzeitig abgeflacht wird, kommt es zu einem vermehrt horizontal einwirkenden Druck auf das Gelenk mit sekundär evtl. Pfannenprotrusion bzw. Protrusions-Koxarthrose.
Coxa valga/Coxa antetorta
Der isoliert erhöhte Schenkelhals-Schaft-Winkel bei Erwachsenen von > 140, bei 2-jährigen Kindern von > 155 wird als Coxa valga bezeichnet. Bei dieser relativ häufigen Fehlstellung ist nicht immer eine Ursache nachweisbar, doch tritt sie auch gelegentlich als Teildeformität bei Hüftdysplasie auf. Zur pathologischen Coxa valga kommt es insbesondere bei spastischen Bewegungsstörungen, wie z. B. bei infantiler Zerebralparese, ist dann aber meist mit vermehrter Antetorsion (Coxa valga et antetorta) vergesellschaftet. Hier führt die Dysbalance der hüftumgreifenden Muskulatur insbesondere bei nicht stehfähigen Kindern zu oft ausgeprägten Fehlstellungen.
Besteht keine neuromuskuläre Erkrankung, haben die Coxa valga und die Coxa antetorta eine gute Prognose und es kommt während des Wachstums meist zur Spontankorrektur. Dies ist daran erkennbar, dass sich der auch bei gesunden Kleinkindern häufig beobachtete Einwärtsgang als Folge einer vermehrten femoralen Antetorsion meist bis zum 8. Lebensjahr normalisiert. Bei Persistenz höhergradiger Fehlstellungen kann es jedoch infolge des reduzierten Muskelhebelarmes der pelvitrochanteren Muskulatur auch gelegentlich zu Myotendopathien des M. gluteus medius und minimus oder Beschwerden im Sinne eines Piriformis-Syndroms kommen. Bei ausgeprägter Coxa antetorta führt die Innendrehung der Kniegelenkachse zu einem relativen Valgusstress mit unphysiologischer, besonders lateral erhöhter Belastung des Kniegelenkes und selten operativ behandlungsbedürftigen retropatellaren Beschwerden.
Coxa retrotorta
Die insgesamt gute Prognose gilt nicht in gleicher Weise für die Verminderung der femoralen Antetorsion (Coxa retrotorta). Sie kann bei Koinzidenz mit Adipositas oder hoher sportlicher Aktivität zur Epiphyseolysis capitis femoris prädisponieren und durch den Offset-Verlust zur Entstehung eines femoroazetabulären Impingement beitragen. Eine Coxa retrotorta ist damit auch ein – möglicherweise früher zu wenig beachteter – Risikofaktor für die Entstehung einer sekundären Koxarthrose, insbesondere wenn eine zusätzlich verringerte azetabuläre Anteversion besteht.
Klinische Diagnostik
Aufgrund der komplexen Anatomie des proximalen Femurs ergeben sich bei ausgeprägten Deformitäten recht typische klinische Befunde.
Inspektion
Bei ausgeprägter Coxa antetorta ist ein vermehrt innenrotiertes Gangbild typisch, da in dieser Stellung die Hüften optimal zentriert sind. Im Kleinkindalter wird ein häufiges Stolpern über die eigenen Füße als Folge des Einwärtsganges beobachtet. Begleitende Torsionsdeformitäten des Unterschenkels und Fußdeformitäten können einen Einwärtsgang sowohl optisch verstärken (tibiale Innentorsion und Sichelfuß) als auch maskieren (tibiale Außentorsion und Knick-Senkfuß). Im Stand bzw. bei der Überprüfung des Gangbildes sollte daher auf die Ausrichtung der Patellae (Patellaschielen bzw. inwardly pointing knee bei Kombination von erhöhtem AT-Winkel und kompensatorischer tibialer Außentorsion), die Unterschenkelachse und die Fußstellung geachtet werden ( Abb. 31.20).
Bei starker Coxa vara kann ein Duchenne-Hinken als Insuffizienzzeichen der pelvitrochanteren Muskulatur beobachtet werden.
Bewegungsprüfung
Wichtig ist die getrennte Prüfung der Hüftbeweglichkeit in 90 Beugung (Rückenlage) und voller Streckung (Bauchlage). Dabei zeigen sich bei pathologisch erhöhter femoraler Antetorsion eine vermehrte Innenrotation und eine eingeschränkte Außenrotation der betreffenden Hüfte. Auch bei Coxa vara und möglicherweise assoziierter Pfannenprotrusion kann eine verminderte Innendrehfähigkeit des Hüftgelenkes auffällig sein.
Funktionstests
Das Trendelenburg-Zeichen ist bei ausgeprägter Coxa vara infolge einer Schwächung der pelvitrochanteren Hebelarme positiv. Die Prüfung der femoralen Antetorsion erfolgt in Bauchlage mit 90 gebeugtem Kniegelenk: Der Trochanter major wird unter Innen- und Außendrehung im Hüftgelenk getastet. Steht er maximal seitlich vor, entspricht die Antetorsion dem Winkel zwischen Unterschenkel und der Senkrechten.
Bildgebende Diagnostik
Röntgen
Eine orientierende Beurteilung der Schenkelhalsstellung sowie des projizierten CCD-Winkels erfolgt an Beckenübersichtsaufnahmen ( Abb. 31.9). Auch die Schenkelhals-Antetorsion kann in der a.p.-Ebene orientierend abgeschätzt werden: Ein sehr prominenter Trochanter minor spricht bei korrekter Aufnahmetechnik für eine erhöhte Schenkelhals-Antetorsion, der kaum sichtbare Trochanter minor spricht dagegen für das Vorliegen einer Retrotorsion. Zur Beurteilung der reellen Antetorsion im Röntgenbild ist eine Rippsteinaufnahme notwendig ( Kap. 31.1.1), die jedoch mit einer relativ hohen Strahlenbelastung verbunden ist.
Sonographie
Die Messung der femoralen Antetorsion mittels Sonographie ist möglich. Neben einer einfachen Technik, die die Verwendung eines Goniometers erfordert, wird auch die navigierte ultraschallgestützte Rotationsbestimmung propagiert. Sie gilt als sehr präzise Methode, setzt sich aber wegen des hohen apparativen Aufwandes nur schwer durch.
Schnittbildverfahren
Bei speziellen Fragestellungen – insbesondere der Indikationsstellung und Planung operativer Eingriffe – ist eine sehr exakte Torsionsbestimmung notwendig. Sowohl CT-basierte Verfahren als auch spezielle Messtechniken im MRT können dies mit hoher Reproduzierbarkeit leisten, wenn standardisierte Messtechniken genutzt werden [Günther et al., 1996]. Insbesondere die Messung mittels MRT verdrängt aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung sowie technischer und methodischer Verbesserungen herkömmliche CT-basierte Messungen und zunehmend auch die Rippstein-Aufnahme. CT- und MRT-basierte Messungen zur Rotationsbestimmung liefern ähnlich genaue Daten.
Therapie
Bei der Indikationsstellung sind einerseits die hohe Dynamik von Deformitäten im Wachstumsalter und andererseits die geringe Wirksamkeit konservativer Maßnahmen zu berücksichtigen. Eine Entscheidung zur operativen Korrektur sollte nicht allein auf der Basis pathologischer Winkelwerte getroffen werden, sondern muss klinische Beschwerden in Bezug zu den ermittelten Bewegungsausmaßen, altersabhängigen Normalwerten und möglichen Spätschäden setzen.
Korrekturen des CCD-Winkels oder der Schenkelhalstorsion erfolgen operativ: Bei der Coxa vara kann im Fall einer noch offenen Trochanter-Apophyse die Wuchslenkung durch eine Epiphyseodese erfolgen, alle anderen Deformitäten werden vorzugsweise durch die intertrochantäre Osteotomie korrigiert. Präoperativ sind die genaue Ermittlung der vorliegenden Winkelwerte und eine Operationsplanung (mit Skizze) erforderlich. Überkorrekturen sollten in der Regel vermieden werden, da sie neue Beschwerden oder Probleme verursachen können. Bei der varisierenden Osteotomie ( Abb. 31.21) kommt es beispielsweise häufig zu:
  • Beinverkürzung,

  • Insuffizienz der Hüftabduktoren aufgrund des Trochanterhochstands,

  • Einer kosmetisch oft unerwünschten Verbreiterung der Hüfte,

  • Funktionellem Umbau des Osteotomiespaltes mit später erschwerter TEP-Implantation.

Dennoch muss gelegentlich überkorrigiert werden. Bei epiphysären Wachstumsstörungen mit assoziierter Schenkelhalsfraktur oder posttraumatischen Schenkelhalspseudarthrosen mit Coxa vara ist beispielsweise die ausreichende Valgisation nötig, um eine Ausheilung zu erzielen ( Abb. 31.22).
Bei der oft im Rahmen einer Hüftdysplasie zu beobachtenden Coxa valga et antetorta ist zusätzlich zur reorientierenden Beckenosteotomie nur selten eine intertrochantere Osteotomie erforderlich ( Abb. 31.23). Bei Torsionsfehlstellungen sollte sich die Korrektur nicht nur am physiologischen AT-Winkel ausrichten, sondern muss auch die – intraoperativ überprüfte – Bewegungsfähigkeit des Hüftgelenkes in Streckung und Beugung berücksichtigen. Auch bei der isolierten Varisation oder Valgisation hat eine kritische Prüfung der intraoperativen Hüftdrehung nach provisorischer Fixation zu erfolgen, da unerwünschte Drehfehler eine häufige und erst postoperativ bemerkte Komplikation sind.
Generell ist zu bemerken, dass aufgrund einer Abnahme von Hüftdysplasie und systemischen Erkrankungen, die mit Schenkelhalsdeformitäten assoziiert sein können, die Indikation zur Korrekturosteotomie immer seltener besteht. Gerade deshalb sollten entsprechende Eingriffe nur von Erfahrenen vorgenommen werden.

CAVE

Wichtige Maßnahmen bei der Vorstellung von Kindern mit Einwärtsgang

  • Anamnestische Prüfung, ob sonographisches Hüftscreening erfolgt ist,

  • Differenzierte Untersuchung von Gangbild und Torsionsprofil (Hüfte, Knie, Fuß),

  • Klinische Bestimmung der femoralen Antetorsion ( Kap. 31.1.1),

  • Im Kleinkindalter in der Regel Beobachtung des Spontanverlaufes ausreichend,

  • Eingehende Beratung der Eltern über Ursache und Verlauf,

  • Bei pathologischen bzw. nicht altersentsprechenden klinischen Befunden ggf. weiterführende Diagnostik.

Coxa profunda und Protrusio acetabuli
Definition
Medialisierung des Drehzentrums der Hüfte infolge einer vermehrten Tiefe der Hüftpfanne.
Ätiologie und Pathogenese
Man unterscheidet:
  • Coxa profunda: Die mediale Begrenzung der Hüftpfanne überschreitet die Linea ilioischiadica.

  • Protrusio acetabuli: Die mediale Hüftkopfkontur überschreitet die Linea ilioischiadica.

  • Protrusionskoxarthrose: Degenerative Veränderungen mit Gelenkspaltverschmälerung bzw. Migration des Hüftkopfes zentralwärts ( Abb. 31.24).

Die Coxa profunda ist eine relativ häufig – insbesondere beim weiblichen Geschlecht – anzutreffende Normvariante. Eine höhergradige Protrusio acetabuli beruht dagegen auf einer verminderten mechanischen Belastbarkeit des Pfannenbodens. Dazu kommt es beispielsweise im Rahmen von lokalen oder systemischen Erkrankungen, die mit einer primär verminderten Knochenqualität einhergehen (M. Paget, Marfan-Syndrom, Osteomalazie, Osteogenesis imperfecta), bei entzündlichen Erkrankungen (rheumatischer Formenkreis) und nach Azetabulumfrakturen. Auch entwicklungsbedingte Ursachen (z. B. eine persistierende Synchondrosis acetabuli) werden diskutiert. Auf Schenkelhalsseite kann die ausgeprägte Coxa vara aufgrund der abgeflachten Kraftresultierenden zu einer Protrusion des Hüftkopfes führen. Die Medialisierung des Drehzentrums wirkt sich negativ auf den Bewegungsumfang des Hüftgelenkes aus: Bei der Bewegung in alle Richtungen kann es zum frühzeitigen Anstoßen des Schenkelhalses am Pfannenrand (Pincer- oder Beißzangen-Impingement) mit entsprechenden Beschwerden kommen. Dies ist besonders ausgeprägt, wenn zusätzlich zur Protrusion eine Retrotorsion des Schenkelhalses besteht.
Klinische Diagnostik
Im Vordergrund steht die Bewegungseinschränkung, die mit der Tiefenzunahme des Azetabulums (Coxa profunda bzw. Protrusio acetabuli) korreliert. Sie betrifft vor allem die Innenrotation und Abduktion. Häufig besteht ein positiver Impingement-Test ( Kap. 31.1.5). Die Patienten nehmen oft spontan eine Außenrotations- und Abduktionsstellung der Hüften ein. Initial werden neben dem eingeschränkten Bewegungsradius nur geringe Beschwerden beklagt. Mit zunehmender Ausbildung degenerativer Gelenkveränderungen kommt es zu stärkeren Schmerzen. Anamnestisch sind möglicherweise mit der Protrusion assoziierte Grunderkrankungen zu eruieren.
Bildgebende Diagnostik
An der Beckenübersichtsaufnahme ist in Abhängigkeit von der Beziehung des medialen Pfannenrandes bzw. des medialen Hüftkopfrandes zur Linea ilioischiadica festzustellen, ob es sich um eine Coxa profunda oder Protrusio acetabuli handelt. In beiden Fällen ist der LCE-Winkel meist erhöht. Degenerative Veränderungen (insbesondere Gelenkspaltverschmälerung) sind in der Regel kaudal betont, und es kommt im Erkrankungsverlauf oft zu einer zunehmenden Medialisierung des Hüftkopfes. Begleitende Schenkelhalsdeformitäten (z. B. Retrotorsion oder Coxa vara) sind zu beachten.
Therapie
Im Vordergrund der Therapie steht die Behandlung der Grundkrankheit. Ist radiologisch bereits eine Protrusion der Hüftpfanne erkennbar, kann nur durch symptomatische Therapie (z. B. Gewichts- und Belastungsreduktion) versucht werden, die Entwicklung einer sekundären Koxarthrose hinauszuzögern. Bei ausgeprägter Coxa vara kann die Krafteinleitung über eine valgisierende intertrochantere Osteotomie verbessert werden. Bei eingetretener Protrusionskoxarthrose ist beschwerdeabhängig der endoprothetische Gelenkersatz mit Spongiosaplastik im Pfannengrund indiziert.
LITERATUR

Günther et al., 1996

KPGüntherSKesslerRTomczakTPfeiferWPuhlFemorale Antetorsion: Stellenwert klinischer und bildgebender Untersuchungsverfahren bei Kindern und JugendlichenZ Orthop1341996295301

Pauwels, 1965

FPauwelsGesammelte Abhandlungen zur funktionellen Anatomie des Bewegungsapparates1965SpringerBerlin

Cordier and Katthagen, 2000

WCordierBDKatthagenFemorale TorsionsfehlerOrthopäde292000795801

Morbus Perthes

Definition
Ischämisch bedingte aseptische Osteochondrose der proximalen Femurepiphyse im Kindesalter.
Synonyme
Idiopathische kindliche oder juvenile Hüftkopfnekrose, Morbus Legg-Calve-Perthes, Osteochondrosis/Osteochondritis/Osteochondropathia deformans coxae juvenilis.
Epidemiologie
Die Inzidenz der Perthes'schen Erkrankung ist regional sehr unterschiedlich und wird für Europa zwischen 8,6 und 15,6 pro 100 000 Kinder und Jahr angegeben. Jungen sind 4-mal häufiger betroffen als Mädchen, ein beidseitiger Befall ist in 48 der Fälle zu beobachten.
Ätiologie und Pathogenese
Man nimmt heute an, dass die Perthessche Erkrankung Resultat einer passageren Durchblutungsstörung der kindlichen Hüftkopfepiphyse zwischen dem 3.–12. Lebensjahr ist. Der Erkrankungsgipfel liegt dabei um das 6. Lebensjahr. Während bei intraartikulären Frakturen oder Verletzungen der Schenkelhalsgefäße, z. B. im Rahmen einer Operation, die Ätiologie einer Nekrose offensichtlich ist, bleibt die Ursache der Durchblutungsstörung beim originären M. Perthes noch unbekannt. Ein oft vermuteter Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer Coxitis fugax (sog. transiente Synovitis oder Hüftschnupfen) als Vorstadium der Perthes'schen Erkrankung scheint nicht zu bestehen, da die intrakapsuläre Druckerhöhung durch den damit verbundenen Erguss nicht zu einem nachweisbaren Gefäßverschluss führt. Im Rahmen eines multifaktoriellen Konzeptes werden heute unterschiedliche Ursachen diskutiert:
  • Arterielle oder/und venöse Durchblutungsstörung,

  • Stoffwechselstörungen,

  • Gerinnungsstörung,

  • Wachstumsretardierung,

  • Genetische Ursachen.

Die Erkrankung hat einen typischen pathogenetischen Verlauf, der von der Ausdehnung der aseptischen Nekrose abhängig ist ( Tab. 31.4 und Abb. 31.25). Mit dem Beginn der Vaskularisationsstörung kann ein – röntgenologisch als Gelenkspalterweiterung imponierendes – Knorpelödem, ein Gelenkerguss oder eine Retardierung der Kopfkernentwicklung verbunden sein (Initialstadium). Einer Verdichtung der Femurkopfepiphyse im Kondensationsstadium als Ausdruck von Trabekelfrakturen folgt der fortschreitende Abbau der nekrotischen Knochenbälkchen mit Lückenbildungen im Knochengerüst (Fragmentationsstadium). Schließlich baut sich der Hüftkopf in einer Phase der Regeneration wieder auf (Reparationsstadium). Dieser Aufbau kann im abgeschlossenen Endstadium unter günstigen Verhältnissen zu einer weitgehenden Ausheilung ohne Formveränderung führen, oder es resultiert ein Defektzustand ( Abb. 31.26). Die typische Veränderung nach abgelaufenem M. Perthes ist die Abflachung und Vergrößerung des Hüftkopfes (Coxa magna, Coxa plana). In Abhängigkeit vom Ausmaß der resultierenden Formstörung kann es zur frühzeitigen Entwicklung einer Sekundärarthrose kommen.
Klassifikation
Die gängigste Klassifikation stammt von Catterall (1971). Er unterteilt die Epiphyse auf a.p.- und axialen Röntgenbildern in vier Quadranten und beschreibt den Befallsgrad entsprechend dem morphologischen Ausmaß der Läsion ( Tab. 31.5 und Abb. 31.27).
Klinische Diagnostik
Der typische Erkrankungsbeginn fällt zwischen das 5. und 7. Lebensjahr, gelegentlich sind auch jüngere oder älter Kinder betroffen. Jeder unklare Hüftgelenkbefund ist im entsprechenden Alter als Perthes-verdächtig einzustufen und entsprechend abzuklären.
Anamnese
Meist fällt den Eltern bei Erkrankungsbeginn ein hinkendes Gangbild auf, oder die Kinder klagen über Leisten- oder Oberschenkelschmerzen. In Einzelfällen werden auch Knieschmerzen angegeben, die aus einer schmerzhaften Tonuserhöhung der medialen ischiokruralen Muskulatur resultieren. Aus diesem Grund muss bei unklarem kindlichem Knieschmerz immer eine Prüfung des Hüftgelenkes mit erfolgen.
Körperliche Untersuchung
Die Prüfung der Hüftgelenksbeweglichkeit ergibt meist eine deutliche Einschränkung der Abduktion und Innenrotation, das so genannte Viererzeichen ist positiv ( Abb. 31.28).

CAVE

Bei hinkendem Gangbild im Kindesalter oder unklaren Beschwerden der unteren Extremitäten (v. a. Knieschmerz) ist eine Beweglichkeitsprüfung der Hüftgelenke obligat!

Bildgebende Diagnostik
Röntgen
Beim M. Perthes basiert die Beurteilung des Schweregrades, die Beobachtung des Erkrankungsverlaufes und die Abschätzung der Prognose zumeist auf röntgenmorphologischen Kriterien. Dazu sind eine Beckenübersicht und eine axiale Aufnahme, ggf. ergänzt durch Funktionsaufnahmen, erforderlich. Die Befundung berücksichtigt:
  • Ausmaß der Nekrose: Catterall-Klassifikation ( Tab. 31.5 und Abb. 31.27),

  • Erkrankungsstadium ( Tab. 31.4 und Abb. 31.25),

  • Risikozeichen: Nach Catterall werden als sog. head-at-risk-signs v. a. die Subluxation des Hüftkopfes mit lateralen Kalzifikationen, die metaphysäre Beteiligung und die horizontale Ausrichtung der Epiphysenfuge angesehen ( Abb. 31.29);

  • Kopfform im Endstadium (Coxa magna, Coxa plana).

MRT
Heute hat das MRT als ergänzendes Verfahren zur Röntgenuntersuchung beim M. Perthes einen hohen Stellenwert. Als Vorteile des MRT gelten neben früher Diagnosestellung und guter differenzialdiagnostischer Abgrenzung insbesondere die genaue Quantifizierung des Nekroseareales und eine reproduzierbare Beurteilung der lateralen Subluxation des Femurkopfes ( Abb. 31.30). Dennoch muss berücksichtigt werden, dass der prognostische Aussagewert von MRT-basierten Klassifikationen noch nicht bewiesen ist und die Untersuchung mit erheblichem Aufwand bzw. Kosten verbunden ist. Damit sollte die Beurteilung des Verlaufes zunächst immer am Röntgenbild erfolgen und die Indikation zum MRT auf spezifische Fragestellungen begrenzt bleiben.
Weiterführende Diagnostik
Szintigraphische Diagnostik spielt heute beim M. Perthes praktisch keine Rolle mehr. Dagegen hat sich die Sonographie für Verlaufsbeurteilungen als nützlich erwiesen. Mit ihrer Hilfe können die stadienbezogenen Veränderungen der Femurkopfepiphyse sowie die Protrusion des knorpelig-knöchernen Femurkopfes nach lateral und ventral nachgewiesen werden ( Abb. 31.31).
Prognose
Für die Verlaufsbeurteilung und Entscheidung über operative oder konservative Behandlungsmaßnahmen ist die Kenntnis prognostischer Kriterien beim M. Perthes von entscheidender Bedeutung. Auf dieser Intention basiert letztlich auch die Entwicklung der Catterall-Klassifikation sowie der head-at-risk-signs. In vielen Studien ist der prognostische Aussagewert von Klassifikationen sowie zusätzlichen Parametern überprüft worden. Übereinstimmend wird dem Alter zu Beginn der Erkrankung der größte Aussagewert zugeschrieben, denn die Ausheilung verläuft umso günstiger, je kleiner der Reifungszustand des Femurkopfkernes zu Erkrankungsbeginn ist. Weitere wichtige Parameter für einen günstigen Verlauf ( Tab. 31.6) sind eine ausreichende Hüftbeweglichkeit und ein geringes Körpergewicht, das Fehlen einer radiologisch nachweisbaren Lateralisation (Subluxation) und weiterer Kopfrisikozeichen. Je geringer das Nekroseausmaß (Catterall-Klassifikation) und je weniger abgeflacht der laterale Epiphysenpfeiler ist, desto besser ist die Prognose. Die Zeitspanne vom Beginn der Erkrankung bis zur Ausheilung beträgt in der Regel 2–4 Jahre und dauert umso länger, je älter das Kind zu Beginn der Erkrankung ist.
Differenzialdiagnosen
Durch eine sorgfältige Anamnese und klinische bzw. bildgebende Diagnostik sind folgende wesentliche Hüftgelenkerkrankungen abzugrenzen:
  • Coxitis fugax (Hüftschnupfen),

  • Epiphysäre Dysplasie (beidseitiger und meist symmetrischer Befall),

  • Entzündliche Erkrankungen (septische Arthritis, rheumatische Erkrankungen),

  • Epiphyseolysis capitis femoris,

  • Trauma,

  • Osteochondrosis dissecans,

  • Tumoren (Chondroblastom, Osteid-Osteom, maligne Knochentumoren),

  • Avaskuläre Nekrose des Femurkopfes aufgrund von Sichelzellanämie, Kortison- und Chemotherapie, etc.

Therapie
Die Therapie des M. Perthes, konservativ oder operativ, ist stadienbezogen und versucht im Verlauf der Erkrankung, den Femurkopf mit guter Beweglichkeit im überdachten Gelenk zu halten, um damit die Abfolge von Umbau und Aufbau bei guter Formgebung zu unterstützen. Dieses Umgreifen und Festhalten des Femurkopfes im Azetabulum, welches die zueinander kongruente Form beider Partner sichert, wird häufig mit dem englischen Begriff Containment umschrieben. Die primären Bemühungen sind immer darauf gerichtet, dem Kind eine Operation zu ersparen und die Erkrankung durch konservative Maßnahmen auszuheilen. Überwiegen jedoch die prognostisch schlechten Kriterien, zeigt die frühe operative Intervention bessere Resultate. Unabhängig vom gewählten Verfahren verfolgt die Therapie beim M. Perthes drei Ziele:
  • Verbesserung der Beweglichkeit,

  • Vermeidung von Überbelastung,

  • Optimierung der Gelenkkongruenz.

Verbesserung der Beweglichkeit
Die Bewegungseinschränkung – insbesonders für Abduktion und Innenrotation – ist ein wichtiger Risikofaktor für die progrediente Dezentrierung bzw. Subluxation des Femurkopfes aus der Pfanne. Steht der Femurkopf aufgrund mangelnder Zentrierung im Bewegungsablauf nicht mehr vollständig unter dem Labrum, droht im Fragmentations- und Reparationsstadium die Verformung der Epiphyse mit Entwicklung eines Scharniergelenkes (hinge abduction, Abb. 31.29). Krankengymnastik und tägliche Eigenübungen mithilfe der Eltern ( Abb. 31.32) können dieser ungünstigen Entwicklung entgegenarbeiten und das Containment sichern. Ein erhöhter Adduktorentonus kann ggf. durch eine intramuskuläre Applikation von Botulinumtoxin gesenkt werden, was die Zentrierung unterstützt.
Vermeiden von Überbelastung
Das Konzept der Gelenkentlastung durch Applikation entsprechender Schienen beim M. Perthes war früher sehr populär, ist aber aufgrund neuerer biomechanischer Untersuchungen und der dazu notwendigen Maßnahmen heute sehr umstritten. Die Entlastung des Gelenkes wird von der Idee geleitet, die sphärische Kopfform bis zum Abschluss der Revitalisierung zu erhalten und eine Verformung auszuschließen. Da dieser Prozess mehrere Jahre dauert und das dynamische Moment der muskulären Beanspruchung und der Gelenkbewegung dabei unberücksichtigt bleiben, bestehen Zweifel an der Wirkung entlastender Apparate. Der früher häufig verordnete Thomas-Splint ist obsolet, da er aufgrund inadäquater Abstützung eher zu einer vermehrten Gelenkbelastung führt. Andere Alternativen, wie beispielsweise die Stockentlastung oder gar Bettruhe mögen zur Analgesie und zeitlich begrenzt sinnvoll sein.
Zusammenfassend sehen viele Autoren heute im entlastenden Konzept keine zielführende Maßnahme. Dementsprechend sollten keine generellen Sportverbote ausgesprochen, sondern lediglich Spitzenbelastungen durch schädliche Sprungübungen, Fußball oder Kontaktsportarten vermieden werden. Der alltägliche spielerische Bewegungsdrang der meist kleinen Kinder muss nicht eingeschränkt werden. Sportarten wie Schwimmen und Fahrradfahren können sogar gefördert werden.
Optimierung der Gelenkkongruenz
Um die Subluxation des Kopfes zu verhindern, werden auch heute noch gelegentlich abduzierende Lagerungsschalen und Orthesen verordnet. Mit der Abduktion wird der laterale Teil des Femurkopfes unter das Azetabulum gedreht und damit das Containment verbessert. Diese Form der Behandlung muss allerdings durchgeführt werden, bis die Femurkopfepiphyse wieder vollständig aufgebaut ist. Das Gehen mit abspreizenden Orthesen wird über den langen Zeitraum der Erkrankung als sehr mühsam empfunden. Eine mögliche Alternative stellen abspreizende Lagerungsschalen dar, die während der Ruhephasen angelegt werden. Diese Lagerungsbehandlung wird zusammen mit einer vorgeschalteten arthroskopisch gestützten hydraulischen Mobilisation des Gelenkes unter Narkose und nachfolgender periduraler Analgesie in der Literatur beschrieben.
Bei eher ungünstigen Prognosekriterien ( Tab. 31.6) kann die Zentrierung des Kopfes und die Sicherung eines guten Containments operativ unterstützt werden. Voraussetzung für eine operative Behandlung ist in der Regel die gute Einstellung des Hüftkopfes in Funktionsaufnahmen (Beckenübersicht in Abduktion); auch eine Arthrographie des Hüftgelenkes mit dynamischer Untersuchung unter Bildwandler in Narkose kann durch Simulation der Korrektur einerseits die Indikation bestätigen und andererseits wichtige Hinweise zum Ausmaß des geplanten operativen Vorgehens liefern. Die operative Verbesserung des Containments kann mit Hilfe einer intertrochanteren Varisierung oder/und durch Reorientierung des Azetabulums am Becken erfolgen ( Abb. 31.33). In Abhängigkeit vom Alter des Kindes und damit der Elastizität der Symphyse werden die Beckenosteotomie nach Salter (1961) oder die Triple-Osteotomie empfohlen.
LITERATUR

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Epiphyseolysis capitis femoris (ECF)

Definition
Dislokation der proximalen Femurepiphyse.
Synonyme
Adoleszentes Hüftkopfgleiten, Coxa epiphysarea, engl. slipped capital femoris epiphysis (SCFE).
Epidemiologie
Die Epiphyseolysis capitis femoris (ECF) ist die häufigste Hüfterkrankung der Adoleszenz. Die Inzidenz wird mit 1–3/100 000 Jugendlichen angegeben. Die Tilt-Deformität des proximalen Femurs [Murray, 1971], die auf einen partiellen und subklinisch verlaufenden Abrutsch im Jugendalter hindeutet, ist deutlich häufiger und macht etwa 10 der Coxarthrosen im höheren Lebensalter aus [Günther et al., 1998]. Bei der Geschlechtsverteilung zeigte sich, dass Jungen etwa doppelt so häufig betroffen sind wie Mädchen. Verschiedene Untersucher vermuten, dass inital bei einem Viertel der Betroffenen auch ein Abrutsch der Gegenseite besteht. Im Verlauf der Pubertät und bis zum Wachstumsabschluss steigt dieser Anteil an doppelseitig abgerutschten Epiphysenfugen am Femurkopf auf mehr als 50.
Ätiologie und Pathogenese
Obwohl die Ätiologie bis heute ungeklärt ist, kann ein Zusammentreffen mechanischer und hormoneller Faktoren angenommen werden: Die proximale Epiphysenfuge am Femur ist aufgrund ihrer anatomischen Schrägstellung starken Scherkräften ausgesetzt, doch ein perichondraler Ring, dessen Dicke mit zunehmendem Wachstum abnimmt, schützt sie vor einer Dislokation. Kommt es zur mechanischen Überlastung – z. B. infolge von Adipositas, übermäßiger sportlicher Aktivität oder Trauma – kann der perichondrale Ring reißen. Diese Gefahr besteht insbesondere während des pubertären Wachstumsschubes, da in dieser Zeit hormonelle Veränderungen die Festigkeit der Epiphysenfuge schwächen: Die wachstumsfördernde und damit Fugen destabilisierende Wirkung von Wachstumshormonen und Testosteron überwiegt die ausreifende bzw. stabilisierende Wirkung von Östrogenen und Schilddrüsenhormonen. Damit können sowohl das gehäufte Auftreten im Alter zwischen dem 10. und 14. Lebensjahr als auch der bevorzugte Befall von übergewichtigen Kindern und Jugendlichen erklärt werden.
Meist reißt das ventral gelegene Perichondrium und es kommt zur Dislokation der Kopfepiphyse nach dorsal und kaudal. Da jedoch die Kopfkalotte im Azetabulum verbleibt, gleitet eigentlich der Schenkelhals nach medial und ventral. In Abhängigkeit von der Geschwindigkeit des Gleitvorganges werden akute und chronische Epiphysiolysen ( Abb. 31.34) unterschieden, bei der Mischform akut-auf-chronisch ( Abb. 31.35) kommt es zur plötzlichen und vollständigen Dislokation bei bereits über mehrere Wochen vorbestehendem chronischem Abrutsch.
Da die Gefäßversorgung der Epiphyse im dorsal meist unverletzten Perichondrium-Schlauch verläuft, bleibt die Durchblutung auch beim höhergradigen Abrutsch in der Regel unbeeinträchtigt. Mit geschlossenen oder operativen Repositionsmanövern ist jedoch immer die Gefahr einer Zirkulationsstörung (Hüftkopfnekrose) verbunden.
Tilt-Deformität
Neben den unterschiedlichen Verlaufsformen der Epiphyseolyse, die aufgrund ihrer Schmerzen klinisch auffällig werden, wurde von Murray (1971) die sog. tilt deformity beschrieben. Dabei handelt es sich um eine Wachstumsstörung, bzw. um eine Epiphyseolyse-ähnliche Deformität des proximalen Femurs. Sie betrifft vor allem Kinder und Jugendliche mit hoher sportlicher Belastung der Hüftgelenke und scheint wegen der nur diskreten Deformation schmerzfrei zu verlaufen. Aufgrund der charakteristischen Verformung – heute auch oft als pistol grip deformity bezeichnet – und einer damit verbundenen Störung des Offsets kann es zum femoroazetabulären Impingement (Cam-Impingement) und der Entstehung einer sekundären Koxarthrose kommen ( Abb. 31.36).
Klassifikation
Im deutschsprachigen Raum wird die Epiphyseolyse meist nach der Beschwerdedauer eingeteilt:
  • Akute Epiphyseolyse (ECF acuta): Beschwerden unter zwei Wochen,

  • Chronische Epiphyseolyse (ECF lenta): Beschwerdedauer mehr als 2 Wochen,

  • Akut-auf-chronische Verlaufsform: Nach Beschwerden über mehrere Wochen kommt es zur plötzlichen Verschlimmerung und Gehunfähigkeit.

Im angloamerikanischen Sprachraum bezieht sich die Einteilung auf die Stabilität bzw. Gehfähigkeit:
  • Stabile Epiphyseolyse: Patient ist unter Schmerzen gehfähig,

  • Instabile Epiphyseolyse: Patient ist nicht mehr gehfähig.

Danach würden die akute Epiphyseolyse und die akut-auf-chronische Verlaufsform als instabil gelten.
Klinische Diagnostik
Anamnese
Betroffene Patienten klagen meist über konstante oder episodenhafte starke Schmerzen in der Leiste und/oder auf der Oberschenkelinnenseite über mehrere Wochen. Wegen des häufigen Zusammenhanges mit sportlicher Belastung und der Beschwerdelokalisation wird gelegentlich fälschlicherweise eine Adduktorenzerrung behandelt, ohne eine weitere Abklärung vorzunehmen. Da auch isolierte Schmerzen im Kniegelenk auftreten können, muss bei jedem unklaren Knieschmerz im Wachstumsalter an eine mögliche Epiphyseolyse gedacht werden.
Körperliche Untersuchung
Bei allen Erkrankungsformen ist die spontane Außendrehfehlstellung des gesamten Beines typisch ( Abb. 31.37), bei instabilen Epiphyseolysen besteht zusätzlich eine akute Gehunfähigkeit mit massiven Schmerzen. Bei der Bewegungsprüfung des betroffenen Hüftgelenkes fällt nahezu immer eine verminderte Innendrehfähigkeit im Vergleich zur gesunden Seite auf. Häufig weicht das Hüftgelenk bei zunehmender Beugung sogar in die Außenrotation aus (positives Drehmann-Zeichen, Abb. 31.37). Bei der akuten Epiphyseolyse ist wegen stärkster Schmerzen die Prüfung der Hüftgelenkbeweglichkeit nicht möglich und sollte auch unterlassen werden.
Bildgebende Diagnostik
Bei Verdacht auf Epiphyseolyse muss grundsätzlich eine röntgenologische Darstellung beider Hüftgelenke in zwei Ebenen (Beckenübersichtsaufnahme und axiale Aufnahme) erfolgen. Da altersabhängig ein zunehmender Befall des gegenseitigen Gelenkes beobachtet wird, ist die Darstellung beider Hüften essenziell.
Bei beginnender Epiphysenlösung (Epiphyseolysis capitis femoris imminens) kann man röntgenologisch eine aufgelockerte Epiphysenfuge erkennen, beim beginnenden Abrutsch schneidet eine Tangente an der lateralen Schenkelhalskortikalis meist nicht mehr durch den lateralen Anteil der Femurkopfepiphyse ( Abb. 31.38). Entscheidend für die Bestimmung des Abrutschwinkels ist die axiale Aufnahme (z. B. als Lauenstein-Aufnahme in 70-Hüftflexion und 50-Abduktion). Bei der Berechnung des Abrutschwinkels gegen die Schenkelhalsachse ( Abb. 31.38) handelt es sich um einen projizierten Winkel. Aufgrund der häufig eingeschränkten Hüftgelenkbeweglichkeit sind reproduzierbare Einstelltechniken mit der Möglichkeit zur Umrechnung in reelle Abrutschwinkel [Gekeler, 1977] allerdings eher schwierig. Bei der Lenta-Form finden sich in der axialen Aufnahme meist Hinweise auf einen chronischen Umbau der Metaphyse (ventrale Abrundung und dorsaler Knochenwulst, Abb. 31.35).
Ein MRT ist allenfalls bei unsicherer Diagnose (V. a. beginnende Epiphyseolyse) bzw. zum Nachweis der Kopfdurchblutung indiziert und deshalb nur selten notwendig.

CAVE

Bei jedem Leisten-, Oberschenkel- und Knieschmerz im Wachstumsalter sollte an eine mögliche Epiphyseolysis capitis femoris gedacht werden:

  • Die klinische Untersuchung zeigt eine typische Außendrehfehlstellung des betroffenen Hüftgelenkes.

  • Zur Röntgendiagnostik gehört eine Beckenübersichtsaufnahme mit Darstellung beider Hüften in einer zweiten Ebene.

Therapie
Die Behandlung der Epiphyseolysis capitis femoris ist immer operativ und sollte wegen eines hohen Komplikationsrisikos nur vom Erfahrenen durchgeführt werden. Die empfohlenen Maßnahmen richten sich insbesondere nach dem Ausmaß der Gleitvorganges (projizierte Abrutschwinkel in der axialen Aufnahme), berücksichtigen aber auch die Beschwerdedauer und die Stabilität.
Akute Epiphyseolyse (instabil)
Zum frühest möglichen Zeitpunkt erfolgt durch den kinderorthopädisch Erfahrenen eine schonende geschlossene Reposition und Fixation mit Kirschner-Drähten bzw. kanülierter Schraube. Zusätzlich sollte die Gelenkkapsel zur Hämatomentlastung inzidiert werden. Eine notfallmäßige Versorgung im Nachtdienst durch den Ungeübten ist nicht sinnvoll.
Chronische Epiphyseolyse
In der bisherigen Literatur wird in Abhängigkeit vom axialen Gleitwinkel zwischen 0–30 die In-situ-Fixation (Kirschner-Drähte bzw. kanülierte Schraube, Abb. 31.39) und zwischen 30–60 die intertrochantere Korrekturosteotomie (valgisierende, rotierende und flektierende Imhäuser-Osteotomie) empfohlen ( Abb. 31.40). Beim Abrutsch über 60 sind subkapitale Schenkelhalsosteotomien propagiert. Hierbei ist das Korrekturpotenzial zwar deutlich größer als bei der Imhäuser-Osteotomie, doch bestehen zusätzliche Komplikationsrisiken (insbesondere das Risiko einer Femurkopfnekrose).
Mit der Weiterentwicklung des Konzeptes vom femoroazetabulären Impingement werden teilweise auch rekonstruktive Maßnahmen über eine chirurgische Hüftluxation propagiert: So ist die Indikation zur korrigierenden subkapitalen Osteotomie bereits bei geringen Abrutschwinkeln in Diskussion, um die Entstehung eines Cam-Impingements zu verhindern. Auch die durch Imhäuser-Osteotomie versorgten höhergradigen Dislokationen lassen einen Offsetverlust zurück, der mit einer fugennäheren Korrektur möglicherweise vermeidbar wäre ( Abb. 31.40). Vor einer generellen Empfehlung zu neuen Therapiekonzepten muss jedoch abgewartet werden, ob die Ergebnisse der chirurgischen Hüftluxation – unter spezieller Berücksichtigung des Komplikationspotenzials – auch außerhalb von Zentren den Resultaten einer konventionellen Versorgung tatsächlich überlegen sind.
Akut-auf-chronischer Abrutsch
Im Verlauf der chronischen Gleitphase bildet sich durch den Zug am Perichondrium meist ein dorsokaudal metaphysär gelegener Knochenwulst aus, über den die Epiphyse letztlich akut abrutscht ( Abb. 31.35). Deshalb darf die geschlossene Reposition nur unvollständig und sehr vorsichtig erfolgen. Ein Versuch, die Epiphyse in Normalstellung zu bringen, würde die Blutversorgung im dorsal verkürzten und über den Knochenwulst gespannten Perichondrium-Schlauch zwangsläufig beeinträchtigen. Die operative Korrektur kann deshalb über zwei grundsätzliche Wege erfolgen:
  • Partielle/spannungsfreie Reposition mit Spickung bzw. Verschraubung der Epiphyse und intertrochanterer Korrekturosteotomie (einzeitig oder nach Wachstumsabschluss),

  • Vorsichtige Abtragung des metaphysären Knochenwulstes unter Schonung der periostalen Gefäße und Reposition (ggf. über chirurgische Hüftluxation).

Behandlung der Gegenseite
Da in einem relativ hohen Prozentsatz ein Abrutsch der Gegenseite bereits zum Erkrankungszeitpunkt besteht oder im weiteren Verlauf befürchtet werden muss, empfehlen die meisten Autoren die prophylaktische Transfixation mit Kirschner-Drähten bzw. kanülierter Schraube. Alternativ kann bei fehlenden Zeichen eines Abrutsches die regelmäßige röntgenologische Kontrolle bis zum Ende des Wachstumsalters erfolgen.
Prognose und Komplikationsmöglichkeiten
Nach In-situ-Fixation der Epiphyseolyse kommt es häufig zum vorzeitigen Fugenverschluss und anschließender Remodellierung. In Abhängigkeit vom Ausmaß des Abrutsches kann diese Remodellierung zwar zu einer physiologischen Schenkelhalskontur führen, doch bleibt meist ein mehr oder weniger ausgeprägter Offset-Verlust zurück. Derzeit ist noch unklar, wie häufig es dadurch zur Entstehung eines klinisch relevanten Impingementsyndroms bzw. degenerativer Gelenkveränderung kommt.
Die zwei wichtigsten weiteren Komplikationsmöglichkeiten der Erkrankung selbst bzw. der operativen Therapie sind:
  • Chondrolyse: ischämische oder iatrogene Knorpelschädigung (z. B. als Folge eines intraartikulär perforierten Osteosynthesematerials – deshalb ist die intra- und postoperative Kontrolle der Position des Osteosynthesematerials in mehreren Ebenen notwendig, Abb. 31.41),

  • Femurkopfnekrose: durch gewaltsame Reposition bzw. intraoperative Verletzung von Gefäßen.

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Femoroazetabuläres Impingement

Definition
Mechanischer Konflikt zwischen Femurkopf und Hüftpfanne aufgrund eines verminderten Schenkelhalsversatzes (Offset) oder einer Pfannenfehlform.
Epidemiologie
Da es sich beim femoroazetabulären Impingement um ein erst seit relativ wenigen Jahren bekanntes Erkrankungsbild handelt, gibt es noch keine zuverlässigen Daten zur Prävalenz bzw. Inzidenz. Aus Reihenuntersuchungen von Patientenkollektiven mit Indikation zum künstlichen Hüftgelenkersatz ist anzunehmen, dass es sich um den zweithäufigsten Risikofaktor nach der Hüftdysplasie für die Entstehung von Koxarthrosen handelt [Tanzer, 2004].
Ätiologie und Pathogenese
Zwei unterschiedliche Formen des femoroazetabulären Impingements (FAI) werden heute unterschieden ( Abb. 31.42): ein Cam-Impingement aufgrund von Veränderungen des Femurkopf-Schenkelhalsüberganges und ein Pincer-Impingement aufgrund einer zu tiefen oder fehlorientierten Hüftpfanne:
  • Femorales Cam-(Nockenwellen-)Impingement: Vorzugsweise bei Männern kommt es durch eine nicht-sphärische Ausziehung des epimetaphysären Überganges (sog. Bump oder vermindertes Offset) bei der Hüftbeugung zu einem Einquetschen des nicht-sphärischen Bereiches in die Pfanne ( Abb. 31.43). Durch repetitive Wiederholung resultiert eine labrumnahe Knorpelschädigung mit konsekutivem Abriss eines Knorpellappens nach innen.

  • Azetabuläres Pincer-(Beißzangen-)Impingement: Aufgrund einer zu tiefen Pfanne (Coxa profunda bzw. Protrusio acetabuli) oder einer fehlorientierten Pfanne (verstärkte ventrale Überdachung) kommt es trotz normaler Taillierung des Schenkelhalses zur Labrumschädigung durch direkten Anschlag bei der Hüftbewegung ( Abb. 31.44). Vom Pincer-Impingement sind vorwiegend Frauen betroffen.

  • Mischformen: Cam- und Pincer-Impingement können auch kombiniert auftreten.

Mögliche Folgeschäden sind beim Cam-Impingement die frühe Entwicklung einer mechanisch bedingten Koxarthrose und beim Pincer-Impingement die schmerzhafte Labrumdegeneration (Rissbildung, mukoide Degeneration, Verknöcherung). Am ventralen Schenkelhals kann es zu fibrokartilaginären Läsionen unterschiedlicher Größe kommen ( Abb. 31.45), die früher als herniation pit bezeichnet wurden.
Klassifikation
  • Cam-Impingement,

  • Pincer-Impingement,

  • Kombiniertes Cam- und Pincer-Impingement.

Klinische Diagnostik
Meist sind sportlich aktive Patienten im jüngeren Erwachsenenalter vom Hüftimpingement betroffen. Schmerzen entwickeln sich schleichend und können durch starke körperliche Aktivität verstärkt werden. Auch Leistenschmerzen nach längerem Sitzen werden berichtet. Bei der klinischen Untersuchung findet sich oft eine reduzierte Innenrotation (<15) in 90 Hüftbeugung.
Impingement-Test
Die passive und forcierte Flexion-Adduktion-Innenrotation des Hüftgelenkes verursacht Schmerzen durch den Kontakt zwischen Schenkelhals und ventrolateralem Pfannenerker bzw. geschädigten Labrumarealen. Da bei intraartikulärer Ergussbildung bzw. manifester Koxarthrose die Innenrotation jedoch ebenfalls schmerzhaft sein kann, ohne dass eine FAI vorliegt, muss ein positives Testergebnis immer zusammen mit Anamnese und bildgebenden Befunden gewertet werden.
Radiologische Diagnostik
Röntgen
Auf einer Röntgen-Beckenübersichtsaufnahme und einer axialen Aufnahme des proximalen Femurs (z. B. Lauenstein-Projektion) sollte nach Zeichen eines FAI gesucht werden:
  • Cross-over-sign ( Abb. 31.46): Überkreuzen des vorderen und hinteren Pfannenrandes als Ausdruck einer Pfannenretroversion (Pincer-FAI),

  • Labrumossifikation, Os acetabuli ( Abb. 31.43),

  • Fehlender Schenkelhalsoffset in der axialen Aufnahme (Cam-FAI),

  • Fibrokartilaginäre Läsionen am Schenkelhals (Herniation Pits).

MRT
Mittlerweile verbesserte MRT-Techniken (insbesondere die MR-Arthrographie mit intraartikulär appliziertem Kontrastmittel) sind zum Standard in der Impingementdiagnostik geworden. In radiären Sequenzen lässt sich der sog. Alpha-Winkel nach Nötzli als Maß der Schenkelhalstaillierung bestimmen ( Abb. 31.47): Um die Kopfkontur wird ein Kreis gelegt und von dessen Mittelpunkt aus die Schenkelhalshalbierende eingezeichnet. Der Alpha-Winkel ist messbar zwischen dieser Linie und einer Linie, die in den Punkt eingezeichnet wird, wo die Kopf-Schenkelhalskontur den Kreis verlässt. Bei einem Alpha-Winkel über 55 kann ein Cam-Impingement vermutet werden.
Therapie
Bei nachgewiesenem Impingement mit entspechenden Beschwerden und Fehlen fortgeschrittener degenerativer Veränderungen kann eine operative Therapie die zugrunde liegende Pathologie korrigieren. Mittels der von Ganz (2001) beschriebenen chirurgischen Hüftluxation ist ein Zugang zum Hüftgelenk möglich, der die Blutversorgung des Hüftkopfes respektiert und eine entsprechende Trimmung des Pfannenrandes (Pincer-Impingement) bzw. Offset-Verbesserung (Cam-Impingement) mit zusätzlichen Maßnahmen am Labrum ermöglicht ( Abb. 31.48, Abb 31.49, Abb 31.50). Wegen der notwendigen Trochanterosteotomie ist eine mehrwöchige postoperative Entlastung erforderlich. In Abhängigkeit von Ausmaß und Lokalisation der Schädigung können ggf. alternative Techniken (arthroskopische bzw. Mini-open-Zugänge) mit geringerer Morbidität indiziert sein.
Auch wenn erste Ergebnisse sowohl der chirurgischen Hüftluxation als auch der weniger-invasiven Verfahren bei richtiger Indikationsstellung hinsichtlich einer subjektiven Beschwerdeverbesserung ermutigend sind, muss der Stellenwert im Hinblick auf die Entwicklung degenerativer Gelenkschäden noch zurückhaltend beurteilt werden. Erst Langzeituntersuchungen werden zeigen können, in welchem Stadium des FAI bzw. der – zumindest beim Cam-Impingement damit verbundenen – Knorpelschädigung die Operation am wirkungsvollsten ist.
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Idiopathische Femurkopfnekrose

Hüftkopfnekrose, Kap. 14.3.

Koxarthrose

Epidemiologie
10–20 der Bevölkerung in Europa weisen röntgenologische Zeichen der Koxarthrose auf und etwa davon klagt über entsprechende Beschwerden. Arthrosebedingt werden mehr als 100 Hüftendoprothesen pro 100 000 Einwohnern jährlich in Deutschland implantiert [Günther und Merx, 2006].
Ätiologie und Pathogenese
Bei der Arthrose wird durch unterschiedliche und bis heute nur teilweise bekannte Ursachen die normale Balance zwischen Knorpelabbau und -aufbau in gesunden Gelenken gestört. Neben Alter, Geschlecht und genetischen Faktoren gibt es u. a. folgende Risikofaktoren, die die Entstehung einer Koxarthrose begünstigen können:
  • Hüftdeformitäten (u. a. Hüftdysplasie, Morbus Perthes, Epiphyseolysis capitis femoris, femoroazetabuläres Impingement),

  • Trauma (u. a. intraartikuläre Fraktur und Hüftluxation),

  • Chondromatose, villonoduläre Synovialitis,

  • Entzündliche Gelenkerkrankungen (septische Koxitis, rheumatischer Formenkreis),

  • Stoffwechselerkrankungen (u. a. Hypercholesterinämie, Hyperurikämie, Hämochromatose).

Beim Vorliegen einer solchen Erkrankung spricht man von sekundärer Koxarthrose, bei primären Koxarthrosen (idiopathische Form) lassen sich heute noch keine Risikofaktoren identifizieren. Diese vereinfachende Klassifikation berücksichtigt jedoch nicht ausreichend das komplexe Zusammenspiel zwischen Schädigungsursache und reparativen Vorgängen im Gelenk ( Abb. 31.51). In der Regel besteht kein monokausaler Zusammenhang zwischen Gelenkschädigung und Entwicklung einer Koxarthrose, sondern Risikofaktoren und zusätzliche Einflussgrößen müssen zusammenwirken, dass es zu einem Knorpelabbau kommt.
Klinische Diagnostik
Anamnese
Leitsymptome der Koxarthrose sind:
  • Schmerz (zunächst belastungsabhängig, später Ruheschmerz, häufig auch Anlaufschmerz),

  • Bewegungseinschränkung (anfangs Innenrotation, später alle Ebenen),

  • Funktionsstörung (z. B. Hinken, Schwierigkeiten beim Ankleiden).

Die Schmerzen sind meist in der Leistenregion lokalisiert, können aber auch ins Gesäß und in den Oberschenkel bis zum Kniegelenk ausstrahlen. Bei der Erhebung von Beschwerden können Algofunktionsfragebögen (z. B. WOMAC-Score) eine Hilfe sein. Wegen der Bedeutung mechanischer Risikofaktoren sollte eine gezielte Anamnese erfolgen (Vorerkrankungen, berufliche und sportliche Belastung).
Klinische Untersuchung
  • Inspektion: Prüfen des Gangbildes (Entlastungshinken, Trendelenburg-Hinken), Einbeinstand, Muskelatrophie und Beinlängendifferenz (Beckenschiefstand),

  • Palpation: Gezielte Prüfung zugänglicher Weichteil- und Knochenstrukturen (Bursitis trochanterica, Insertionstendinopathie pelvitrochanterer Muskulatur, Hüftschnappen, etc.),

  • Beweglichkeit: Die sorgfältige Bewegungsprüfung ist bei der klinischen Untersuchung des Hüftgelenkes von großer Bedeutung. Dokumentation der Gelenkbeweglichkeit (Neutral-0-Methode) unter manueller Fixation des Beckens: Meist ist insbesondere die kombinierte Flexion und Innenrotation schmerzhaft. Prüfung auf das Vorliegen häufiger Kontrakturen des Hüftgelenkes bei Koxarthrose (Adduktions-Außenrotationskontraktur, Flexionskontraktur, Thomas-Handgriff). Durchführung eines Impingement-Tests (Schmerzprovokation durch Kombination von Flexion, Adduktion und Innenrotation des Hüftgelenkes) zum Nachweis eines schmerzhaften femoroazetabulären Impingements.

  • Funktionstests: Wichtigster Funktionstest am Hüftgelenk ist die Prüfung des Trendelenburg-Zeichens als Hinweis auf eine meist muskulär oder auch neurogen bedingte Abduktorenschwäche.

CAVE

Der bei fortgeschrittener Koxarthrose meist nachweisbare Flexions-Innenrotationsschmerz ist klinisch kaum zu unterscheiden vom positiven Impingement-Test bei femoroazetabulärem Impingement.

Bildgebende Diagnostik
Röntgendiagnostik
Die initiale Röntgendiagnostik erfordert eine Darstellung des Hüftgelenkes und proximalen Femur in zwei Ebenen (in der Regel a.p.-Aufnahme als Beckenübersicht und zweite Ebene als axiale bzw. seitliche Aufnahme). Je nach zugrunde liegenden Fragestellung sind ggf. Zusatzaufnahmen erforderlich (z. B. Falschprofilaufnahme zur Darstellung der Pfanne in der zweiten Ebene).
In Abhängigkeit vom Stadium der Koxarthrose lassen sich unterschiedliche röntgenologische Befunde nachweisen ( Abb. 31.52 und Abb. 31.53):
  • Frühzeichen: sichelförmiges bzw. lateral ansteigendes und verbreitertes Pfannendach-Superzilium, perifoveale Osteophyten, Plaque-Zeichen,

  • Fortgeschrittene Koxarthrose: verstärkte subchondrale Sklerosierung, Gelenkspaltverschmälerung, marginale Osteophyten und Geröllzysten, Verkalkung von Weichteilstrukturen (Labrum acetabulare, Gelenkkapsel, Synovialmembran),

  • Dezentrierungszeichen: Dezentrierung des Hüftkopfes infolge ausgeprägter Umbauvorgänge mit Lateralisation und Formation von Osteophyten im Pfannengrund (doppelter Pfannenboden) und am medialen Schenkelhals (Hängematte).

Ein verbreitetes Klassifikationssystem zur Einteilung des Schweregrades von Koxarthrosen ist der Kellgren-Lawrence-Score [Kellgren und Lawrence, 1963] ( Tab. 31.7).
Schnittbildverfahren
Gelegentlich ist die Kernspintomographie als ergänzende Untersuchung nach der konventionellen Röntgenaufnahme zur Beurteilung von Gelenkstrukturen erforderlich. Dies gilt jedoch vor allem in Frühstadien der Koxarthrose, wenn differenzialdiagnostische Überlegungen im Vordergrund stehen (Schädigung des Labrum acetabulare mit extraossären oder intraossären Ganglien beim FAI, Durchblutung des Femurkopfes bei V. a. Hüftkopfnekrose, synoviale Veränderung, etc.). Eine Computertomographie ist nur selten zur differenzierten Beurteilung knöcherner Veränderungen indiziert.
Differenzialdiagnosen
Unterschiedlichste intra- und extraartikuläre Schmerzursachen sind differenzialdiagnostisch zu berücksichtigen:
  • Osteochondrosis dissecans, avaskuläre Femurkopfnekrose,

  • Labrumpathologie,

  • Entzündliche Erkrankungen (septische Koxitis, rheumatoide Arthritis, etc.),

  • Trauma, Tumor,

  • Weichteilschmerz (Periarthropathia coxae, Bursitis trochanterica, Fibromyalgie),

  • Schnappende Hüfte (Coxa saltans),

  • Nervenkompressionssyndrome (Meralgia paraesthetica, Piriformis-Syndrom),

  • Erkrankungen von Wirbelsäule und Iliosakralgelenken,

  • Leistenhernie,

  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit.

Zur Abgrenzung von Gelenkbeschwerden gegenüber ausstrahlenden Schmerzen aufgrund degenerativ bedingter Wirbelsäulenerkrankungen kann eine intraartikuläre Lokalanästhetikum-Injektion sinnvoll sein.
Gelegentlich kommt es innerhalb kürzester Zeit zu einer schmerzhaften Zerstörung des Hüftgelenkes (rapid-erosive Koxarthrose, Abb 31.54). Bei ausbleibender Osteophytenbildung und schneller Gelenkdestruktion muss eine Abgrenzung zur septischen Koxitis bzw. zu Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises erfolgen.
Therapie
Unterschiedliche konservative und operative Therapiemaßnahmen stehen zur Verfügung und sollten an publizierten Leitlinien orientiert sein (AWMF-Leitlinien Koxarthrose – Dt. Ges. f. Orthopädie und orthopädische Chirurgie BV d. Ärzte f. Orthopädie [Hrsg.]: Leitlinien der Orthopädie. Dt. Ärzte-Verlag, Köln, 2. Auflage, 2002). Die Auswahl richtet sich nach Dauer und Schwere der Erkrankung sowie Alter, Gesundheitszustand und persönlichen Erwartungen des Patienten.
Konservative Therapie
Hauptziel der konservativen Therapie ist die Besserung von Schmerzen und Funktionsstörungen. Risikofaktoren (übermäßige körperliche Aktivität, Übergewicht, etc.) sollten reduziert werden und eine entsprechende Beratung der Patienten (Ursache und Verlauf der Erkrankung, unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten) erfolgen. Die Anleitung zur eigenständigen Übungsbehandlung (Muskelkräftigung, Mobilisation) kann durch physiotherapeutische Maßnahmen (Detonisierung schmerzhaft verspannter Muskulatur, Kräftigung bei beginnender Muskelatrophie und Dehnung kontrakter Weichteile) ergänzt werden. Manuelle Therapie und funktionelle Bewegungstherapie (Trainingstherapie, Gangschulung, Bewegungstherapie im Wasser, Schlingengeräte etc.) sind symptomatisch wirksam. Massagen und physikalische Anwendungen (Wärmepackungen, Elektrotherapie, Thermalbäder etc.) können ebenfalls über eine Durchblutungsförderung schmerzlindernd und muskelrelaxierend wirken. Die Einlagenversorgung bzw. Schuhzurichtung und die Benutzung von Gehstützen kann Spitzenbelastungen reduzieren.
Zur medikamentösen Therapie gehören die Einnahme von Analgetika (z. B. Paracetamol) und nicht-steroidalen Antiphlogistika (NSAR). SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs in Osteoarthritis) können schmerzlindernd wirken, bei starken Schmerzschüben mit Ergussbildung ist gelegentlich eine intraartikuläre Kortikoidinjektion indiziert.
Operative Therapie
In Abhängigkeit von Erkrankungsstadium und Schweregrad der Beschwerden stehen unterschiedliche operative Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung:
  • Hüftarthroskopie: Entfernung freier Gelenkkörper, Erkrankungen der Synovialmembran (Chondromatose) und initiales femoroazetabuläres Impingement (alternativ chirurgische Hüftluxation). Die Indikation für diese Eingriffe sollte jedoch nur in frühen Arthrosestadien gestellt werden, da sie bei fortgeschrittener Degeneration keinen dauerhaften Erfolg erwarten lassen.

  • Umstellungsoperationen: Bei Vorliegen von hüftnahen Deformitäten lässt sich ggf. durch korrigierende Eingriffe die Kongruenz von Gelenkflächen verbessern, bzw. die pathologische Krafteinleitung auf Knorpeloberflächen reduzieren. Hierzu gehören insbesondere reorientierende Beckenosteotomien – ggf. in Kombination mit Femurosteotomien – zur Behandlung der Hüftdysplasie. Die Indikation für gelenkerhaltende Operationsverfahren ist ebenfalls auf Frühstadien der Koxarthrose begrenzt (Grad 0 bis 2 nach Kellgren und Lawrence), da bei höhergradigem Gelenkverschleiß die Endoprothetik aufgrund guter Langzeit-Ergebnisse nach ausgeschöpfter konservativer Therapie überlegen ist.

  • Hüftendoprothese: Bei konservativ therapieresistenten Beschwerden und fortgeschrittener Arthrose (Grad 3–4 nach Kellgren und Lawrence) sollte die Indikation zum endoprothetischen Gelenkersatz geprüft werden ( Abb. 31.55 und Abb. 31.56). Verfügbare Endoprothesen unterscheiden sich hinsichtlich Design, Philosophie der Verankerung und Krafteinleitung sowie der verwendeten Materialien.

    • Verankerung: In der Regel erfolgt beim jüngeren Patienten eine zementfreie Verankerungstechnik und in fortgeschrittenem Lebensalter eine zementierte Fixation bzw. Hybridfixation (Kombination von zementiertem Schaft und zementfreier Pfanne).

    • Krafteinleitung: Schaftbasierte Systeme (konventioneller Prothesenstiel mit meist metaphysärer Krafteinleitung und so genannte Kurzschaftprothesen) und Oberflächenersatz (epiphysäre Fixation) stehen zur Verfügung. Ob neue Entwicklungen (Kurzschaftprothese und Oberflächenersatzprothese) die nachgewiesen guten Langzeitergebnisse schaftbasierter Systeme erreichen, muss noch abgewartet werden.

    • Gleitpaarungen: Die Entstehung von Abriebpartikeln aus artikulierenden Oberflächen stellt eine wesentliche Ursache für die Lockerung von Endoprothesen dar (Fremdkörperreaktion an Grenzflächen von Prothese bzw. Zement und Knochen, Abb. 31.57). Da dies vor allem konventionelle Polyethylen-Metallgleitpaarungen betrifft, werden heute im jüngeren und mittleren Lebensalter vor allem so genannte Hart-Hart-Paarungen mit deutlich reduziertem Abrieb verwendet (Keramik-Keramik bzw. Metall-Metall sowie Kombination von hochvernetztem Polyethylen- und Keramik-/Metallöpfen).

Mit minimal-invasiven Implantationstechniken wird versucht, die Weichteiltraumatisierung beim Gelenkersatz zu reduzieren. Die endgültige Bewertung dieser Verfahren – wie auch computerassistierter Navigation – für die Regelversorgung großer Patientenzahlen steht noch aus. Früher häufig durchgeführte Arthrodesen und Kopfresektionen (Girdlestone-Operation) haben als primäre Behandlungsmaßnahmen bei der Koxarthrose heute kaum mehr einen Stellenwert.
Nachbehandlung
Präoperative Faktoren (Alter, muskuläre Ausgangssituation, Erwartungshaltung, etc.) und Belastbarkeit der Implantate beeinflussen den Ablauf der Rehabilitation. Während nach Umstellungsosteotomien die Dauer der postoperativen Teilbelastung nur von der knöchernen Heilung abhängt, wird nach endoprothetischer Versorgung die Belastbarkeit mehr vom Weichteiltrauma (zugangsbedingte Muskelrefixation etc.) beeinflusst als von der – meist erreichten – Primärstabilität des Implantates. Nach weichteilschonenden Zugängen ist deshalb in der Regel die rasche Vollbelastung von Endoprothesen möglich. Muskuläre Defizite und Kontrakturen, die mit fortgeschrittener Koxarthrose häufig verbunden sind, erfordern jedoch ein gezieltes postoperatives Training.
Risiken und Komplikationen
Im präoperativen Beratungsgespräch mit Patienten ist es von besonderer Bedeutung, eine individuell abgestimmte Information über die Operationsrisiken zu geben, ohne Verunsicherung zu erzeugen. In Tabelle 31.8 sind die wesentlichen Komplikationsmöglichkeiten – geordnet nach der Häufigkeit ihres Auftretens – aufgelistet ( Tab. 31.8). Für jede potenzielle Komplikation sind Risikofaktoren identifizierbar, die vor allem vom Patienten (Alter und geschätzte Lebenserwartung, Komorbidität, röntgenmorphologischer Befund, etc.) und vom Operateur abhängen (Zugang und OP-Technik, Erfahrung, etc.). Viele davon sind bereits präoperativ erkennbar und müssen deshalb in die Planung des Eingriffs einbezogen werden.
Sämtliche Hüfteingriffe zählen zur Hochrisiko-Gruppe für die Entstehung von Thrombosen, weshalb eine medikamentöse Prophylaxe erforderlich ist. Um die Entstehung heterotoper Ossifikationen zu verhindern, werden – zusätzlich zur schonenden Operationstechnik – meist ergänzende Maßnahmen (NSAR, Bestrahlung) empfohlen. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe (Single-shot-Cephalosporin) reduziert nachweislich die Rate periprothetischer Infekte.
Die systematische Erfassung von Komplikationen gerade in der Endoprothetik hat eine große Bedeutung im Rahmen von Qualitätssicherungsmaßnahmen. Obwohl mit der Weitergabe von Entlassdaten nach stationärer Behandlung (BQS-Dokumentation) eine Minimalanforderung einrichtungsübergreifend erfüllt ist, können wichtige Komplikationen (Lockerungsraten und nachstationäre Probleme) letztlich nur in zwingend notwendigen Endoprothesenregistern erfasst werden.
Resultate
Für die Bewertung von Therapiemaßnahmen bei der Koxarthrose ist neben der Dokumentation von Komplikationen eine systematische Erfassung von Algofunktion und Lebensqualität sowie die bildgebende Verlaufskontrolle über einen möglichst langen Zeitraum notwendig.
Der Stellenwert von konservativen Behandlungsverfahren bei der Koxarthrose ist zum großen Teil mit evidenzbasierten Daten abgesichert [Zhang et al., 2005]. Dies gilt für operative Therapieverfahren nicht in gleichem Maße. Dennoch belegen prospektive Studien mittlerweile sowohl den hohen Stellenwert gelenkerhaltender Behandlungsverfahren in frühen Arthrosestadien als auch der endoprothetischen Versorgung bei fortgeschrittener Koxarthrose. Die Wertigkeit von unterschiedlichen endoprothetischen Versorgungsalternativen (z. B. Art des chirurgischen Zugangs und neu entwickelte Implantate) sollte nach Möglichkeit im Rahmen von prospektiv-randomisierten Studien geprüft werden, da die methodische Qualität nicht-kontrollierter Studien in der Regel keine Aussage zur Überlegenheit innovativer Technologien erlaubt. Alternativ zur radiologisch immer notwendigen Langzeitbeobachtung neuer Endoprothesen kann die Migrationsanalyse (z. B. RSA- oder EBRA-Technik) eine bereits relativ frühzeitige Einschätzung über das Ausmaß von Abrieb oder möglicher Lockerung unterstützen.
Wichtige Daten über die Standzeit von Endoprothesen ergeben sich aus großen Endoprothesen-Registern (http://www.efort.org/E/05/01-50.asp). Bei der Interpretation muss jedoch berücksichtigt werden, dass dort nur revidierte Prothesen registriert sind und nicht bei allen Patienten mit radiologisch nachgewiesener Lockerung ein TEP-Ausbau erfolgt (z. B. aufgrund von kardiopulmonaler Komorbidität).
LITERATUR

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Günther KP, Merx H: Epidemiologie und sozialmedizinische Bedeutung der Arthrose. In: Zacher J. (Hrsg) Herausforderung Arthrose. Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie e. V. (2006)

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Entzündliche Erkrankungen

Septische Koxitis
Definition
Hüftgelenkentzündung durch spezifische oder unspezifische Erreger.
Epidemiologie
Die septische Koxitis kann als unspezifische bakterielle Entzündung in jeder Altersgruppe auftreten. Sie ist die häufigste bakterielle Gelenkaffektion im Wachstumsalter mit einem deutlichen Häufigkeitsgipfel im Säuglingsalter. Heute werden in Europa kaum mehr spezifische Koxitiden beobachtet.
Ätiologie und Pathogenese
Typische Erreger sind Staphylokokken, seltener Streptokokken, Pneumokokken, Meningokokken, Salmonellen sowie gramnegative Keime (E. coli, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa) bei Patienten mit reduzierter Immunkompetenz. Mischinfektionen sind möglich. Die Infektion des Gelenkes kann auf verschiedenen Wegen erfolgen:
  • Primär durch hämatogene Streuung: Die häufigste Ursache der septischen Koxitis ist die hämatogene Streuung nach Infektion des Atemtraktes (Tonsillitis, Bronchitis, Pneumonie, Kieferentzündung) oder der Peripherie (Paronychie, periphere Wunden). Im Säuglingsalter sind die Eintrittspforten infizierte Nabelschnurwunden oder dermatitische Prozesse. Bei Neugeborenen und Patienten unter Intensivtherapie kommen weiterhin infizierte Venen- und sonstige Kathetersysteme in Betracht. Während bei Erwachsenen durch die Bakteriämie die Keime direkt in die Synovialis gelangen, erreichen die Keime bei Säuglingen und Kleinkindern aufgrund anatomischer Besonderheiten meist das Hüftgelenk über die Femurmetaphyse. Dort entsteht zunächst eine hüftnahe Oberschenkelosteomyelitis ( Abb. 31.58) mit typischer periostaler Reaktion. Von dort aus kann die bakterielle Entzündung über die in diesem Alter noch bestehenden metaphysär-epiphysären Gefäßverbindungen in das Gelenk penetrieren. Bereits im extraartikulär-osteomyelitischen Stadium kann ein begleitender steriler Gelenkerguss bestehen. Im Fall der hämatogenen Streuung sind häufig mehrerer Gelenke betroffen.

  • Primär durch direkte/offene Kontamination: Koxarthritiden als Folge direkter Kontamination oder solche nach phlegmonöser Fortleitung sind gewöhnlich Monarthritiden. Sie haben gegenüber der hämatogen septischen Arthritis zugenommen, seitdem die chirurgische Behandlung des Hüftgelenks einen breiteren Raum einnimmt. Die Infektionsrate nach intra- und periartikulärer Injektion ist mit 0,1 relativ gering. Grundsätzlich ist zu beachten, dass vorgeschädigte Gelenke besonders infektanfällig sind.

  • Fortgeleitete phlegmonöse Entzündungen mit sekundärem Einbruch in das Hüftgelenk: Ein Psoasabszess – insbesondere im Rahmen von Spondylodiszitis und Spondylitis – kann aufgrund der engen anatomischen Nachbarschaft zum Hüftgelenk zu einer sekundären Kontamination führen. Auch andere eitrige Infiltrate in der Nähe des Hüftgelenkes können Ursache einer sekundären Koxitis sein.

Nach Kontamination des Gelenkes mit einem virulenten Erreger sondert die Synovialis trüb-seröses bzw. manchmal auch rahmig-eitriges Sekret ab. In Abhängigkeit der Virulenz des Erregers und der allgemeinen und örtlichen Reaktionslage werden angrenzende Gewebe in das Entzündungsgeschehen einbezogen. Bei Säuglingen und Kindern führt ein über längere Zeit bestehender Erguss mit intraartikulärer Druckerhöhung zur (Sub-)Luxation des Hüftgelenkes. Nach Ausbildung eines Gelenkempyems kommt es hier innerhalb der ersten 4 Tage zu irreversiblen Schäden der Wachstumsfugen und des Gelenkknorpels bzw. des subchondralen Knochens.
Im Kindesalter werden die Schäden des Gelenkknorpels erst spät als Früharthrose manifest. Hier steht die Schädigung des Wachstumsknorpels im Vordergrund. Nicht selten kommt es, als Folge der eitrigen Koxitis, zum partiellen oder totalen Verschluss der proximalen Wachstumsfuge, zur kompletten Destruktion oder einem verkürzenden Fehlwachstum des Hüftkopfes und des Schenkelhalses ( Abb. 31.58). Teils erhebliche Beinlängendifferenzen sind neben den funktionellen Einschränkungen im Hüftgelenk die Folge. In ausgeprägten Fällen kann auch ein Verschluss der Y-Fuge mit Arrest des Hüftpfannenwachstums resultieren. Da in den meisten Fällen die Trochanterapophyse nicht beteiligt ist, kann eine Überlänge des Trochanter major entstehen.
In der Adoleszens und im Erwachsenenalter führt die eitrige Koxitis nach Zerstörung des Gelenkknorpels und des subchondralen Knochens zur fibrösen Einsteifung bzw. Ankylosierung des Hüftgelenkes – mit oder ohne Fehlstellung. Restfunktionen des Gelenkes bestehen in Abhängigkeit des Grades der Gelenkdestruktion. Auch die Streuung septischer Metastasen in andere Skelettabschnitte ist möglich.
Klinische Diagnostik
Die klinischen Zeichen einer Koxitis sind je nach Virulenz der Erreger und immunologischer Reaktionslage des Individuums sehr unterschiedlich. Am Anfang bestehen oft nur leichte inguinale Schmerzen und Schonhinken, gelegentlich strahlen Schmerzen in den Oberschenkel und das Knie aus. Bei Kindern relativ früh und im Erwachsenenalter eher später kommt es zur reflektorischen Schonhaltung in Flexion, Abduktion und Außenrotation (Kapselmuster). Neben der aktiven und passiven Bewegungseinschränkung bestehen unspezifische Druck- und Stauchungsschmerzen sowie Klopfschmerzen über dem Trochanter major.
Die floride Koxitis ist durch eine massive Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes, starke Schmerzen und Fieber > 38 C gekennzeichnet. Bei Säuglingen, immunsupprimierten bzw. intensivtherapiepflichtigen Patienten sind die klinischen Zeichen jedoch häufig nicht so eindrucksvoll. Hier können septische Temperaturen aufgrund einer reduzierten Abwehrlage fehlen. Hinweisend sind jeweils der schlechte Allgemeinzustand und das septische Aussehen (kaltschweißiges blasses Hautkolorit).
Gelegentlich kommt es im Verlauf einer Spondylodiszits über einen Psoasabszess (Senkungsabszess) zur sekundären Koxitis. Dann besteht möglicherweise im Vorfeld – oder begleitend zur Hüftsymptomatik – ein Rückenschmerz.
Laborchemische Diagnostik
Differenzialblutbild, C-reaktives Protein (CRP) und die Blutsenkungsreaktion (BSR) sind die wesentlichen serologischen Parameter, die bestimmt werden. Das Differenzialblutbild (Linksverschiebung) und die Leukozytenzahl (meist > 15 000 Zellen/mm3) sind unspezifisch. Der CRP-Spiegel ist am sensitivsten und fast immer deutlich erhöht (> 20 mg/l). Die Blutsenkungsreaktion ist ebenfalls meist beschleunigt, wird aber als deutlich verzögert reagierender Verlaufsparameter in vielen Einrichtungen nicht mehr bestimmt.
Bildgebende Diagnostik
Sonographie
In jedem Lebensalter ist die Hüftsonographie (sagittale Ebene) als strahlenfreies und schnell verfügbares Diagnostikum zum Nachweis eines Gelenkergusses geeignet. Eine Seitendifferenz zwischen Gelenkkapsel und Schenkelhals von mehr als 2 mm wird als signifikant gewertet und spricht für das Vorliegen einer intraartikulären Volumenzunahme. Bei klinischem Verdacht auf septische Arthritis und Nachweis eines Gelenkergusses im Sonogramm wird der Erguss zur weiteren Diagnostik punktiert (s. u.).
Röntgen
Eine Röntgenaufnahme (Beckenübersicht und betroffene Hüfte axial) ist obligat. Im Kindesalter ist sorgfältig nach den Zeichen einer Osteomyelitis in Femurmetaphyse bzw. knöchernem Becken zu fahnden, bei Jugendlichen und Erwachsenen ist der radiologische Befund initial oft unauffällig. Im weiteren Verlauf dienen Röntgenaufnahmen der Verlaufskontrolle (Gelenkspaltverschmälerung als Ausdruck der Knorpelzerstörung, später zusätzliche Arthrosezeichen; im Kindesalter epiphysäre Deformation und Wachstumsstörung).
Schnittbildverfahren
Das MRT weist nicht nur die höchste Sensitivität für den Nachweis einer entzündlichen Affektion des Gelenkes auf, sondern erlaubt auch eine zuverlässige Beurteilung von gelenknahen Knochen und Weichteilen. Deshalb ist in allen Lebensaltern eine initiale MRT sinnvoll, um begleitende Abszesse und eine knöcherne Beteiligung (Osteomyelitis, Markraumphlegmone) auszuschließen. Ist ein MRT nicht möglich, kann die CT mit Kontrastmittel zur Abszessdiagnostik beitragen.
Szintigraphie
Die Ganzkörper-Skelettszintigraphie ist vor allem als Screening-Verfahren geeignet, wenn der Verdacht auf zusätzlich vorliegende septische Herde besteht, ansonsten ist sie vom MRT abgelöst.
Erregernachweis
Um die septische Erkrankung adäquat behandeln zu können, sollte frühzeitig versucht werden, den auslösenden Keim zu identifizieren:
  • Blutkultur: Die Keimsuche beginnt (unabhängig vom Fieberzustand) immer mit der Abnahme von Blutkulturen.

  • Gelenkpunktat: Besteht im Sonogramm ein Hinweis auf Gelenkerguss, ist vor Einleitung einer antibiotischen Therapie eine Punktion erforderlich. Mit einem Teil des Punktates wird eine sofortige Leukozytenzählung und Gramfärbung durchgeführt, ein weiterer Teil dient der Anlage einer bakteriologischen Kultur und Resistenztestung.

Blutkulturen und Punktat sind auf Aerobier und Anaerobier zu untersuchen. Generell besteht eine Chance von etwa 65, den Keim im Blut oder Punktat zu isolieren. Auch bei fehlendem Keimnachweis gilt bei einer Zellzahl > 50 000/mm3 im Gelenkpunktat eine septische Koxitis als wahrscheinlich und ist als solche zu behandeln.
Diffenzialdiagnosen
  • Spezifische Gelenkinfektion: Wenn sie in unseren Breiten auch heute relativ selten ist, sollte an die Möglichkeit einer spezifischen Infektion (Tuberkulose, Lues) immer gedacht werden.

  • Entzündlich-rheumatische Arthritis: Besonders bei oligo- oder polyartikulärem Befallsmuster kommen die rheumatoide Arthritis, Kollagenosen (z. B. systemischer Lupus erythematodes), Spondylarthritiden (z. B. Morbus Bechterew) und metabolische Arthritiden (z. B. Gicht und Chondrokalzinose) in Betracht.

  • Postinfektiöse reaktive Entzündungen können nach enteralen Infekten (Yersinien, Salmonellen, Shigellen, Campylobacter), urogenitalen Infekten (Gonokokken, Chlamydien), pharyngealen Infekten (Streptokokken) oder viralen Infekten (Hepatitis, Röteln, Coxsackie) auftreten.

  • Primär chronische Osteomyelitis: Das Becken ist nicht selten von der Manifestation einer primär chronischen Osteomyelitis (z. B. chronisch rezidivierende multifokale Osteomyelitis CRMO, Abb 31.59) betroffen, ein Erregernachweis gelingt in diesen Fällen meist nicht.

  • Sonstige Begleitarthritiden ohne Keimbefall sind die Coxitis fugax und der Morbus Perthes im Kindesalter sowie die posttraumatische Koxitis, eine Begleitarthropathie bei Koxarthrose oder Tumorerkrankungen (villonoduläre Synovialitis, Osteoid-Osteom, Malignome).

Therapie
Bei Verdacht auf septische Arthritis sollte die weitere Diagnostik und Therapie stationär erfolgen, um schnellstmögliche Abläufe sicherzustellen.
Operative Therapie
Im Säuglings- und Kleinkindalter erfolgt bei sonographischem Ergussnachweis die Hüftgelenkspunktion unter operativen Bedingungen. Ist der Erguss trüb oder entleert sich rahmiger Eiter, kann als Sofortmaßnahme eine arthroskopische Spülung des Gelenkes vorgenommen werden. Steht kein Kinderarthroskop zur Verfügung, kann die Spülung des Gelenkes über zwei großlumige Kanülen erfolgen. Gelingt dies und lässt sich im MRT kein subperiostaler Abszess der Femurmetaphyse nachweisen, ist eine weitergehende operative Intervention meist vermeidbar.
Beim Jugendlichen und Erwachsenen sollte im Fall des Ergussnachweises und gesicherter Diagnose (positive Gramfärbung bzw. Zellzahl 50 000/mm3 im Punktat) eine operative Entlastung (Arthroskopie oder Arthrotomie) vorgenommen werden. Der Wert einer früher propagierten Spül-Saug-Drainage wird zugunsten einer Etappenlavage zunehmend in Frage gestellt. Bei chronischen Infektionen mit sicherem Keimnachweis und radiologischen Zeichen einer bereits bestehenden Gelenkdestruktion (Gelenkspaltverschmälerung, etc.) kann die Arthrotomie und Synovialektomie mit einer Hüftkopfresektion kombiniert werden, um die zweizeitige Endoprothesenimplantation nach Ausheilung vorzubereiten.
Antibiotische Therapie
Die systemische Antibiotikatherapie erfolgt sofort nach Abnahme der Blutkulturen bzw. Punktion des Gelenkes unspezifisch mit einem breit wirkenden Antibiotikum. Nach Erregernachweis und Antibiogramm kann später die Antibiose modifiziert werden. Die rein konservative Therapie mit der alleinigen systemischen Antibiose ist nur in ausgesprochenen Frühstadien, d. h. vor Eiterbildung, indiziert. Antibiotika können weder Eiter noch nekrotischen Knochen keimfrei machen. Deshalb ist die chirurgische Sanierung bei Nachweis von Begleitabszessen oder einer Osteomyelitis bzw. Markraumphlegmone mit Knochensequestern die Grundlage einer erfolgreichen Sanierung des Infektherdes. Nach Normalisierung der Entzündungsparameter sollte die initiale i. v.-Antibiose für etwa 3–6 Wochen oral fortgesetzt werden. Die kurzfristige ambulante Kontrolle der Laborparameter und langfristige radiologische Kontrolle wird empfohlen.
Rheumatische Koxitis
Im Verlauf einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung kann das Hüftgelenk mit befallen sein. Im Anfangsstadium stehen die entzündlichen Veränderungen (Synovialitis und Ergussbildung) im Vordergrund, später kommt es zu degenerativen Veränderungen, die sich röntgenologisch von der primären Koxarthrose bzw. anderen sekundären Koxarthrosen unterscheiden: Die Gelenkspaltverschmälerung ist meist konzentrisch und es bilden sich wenige oder keine Osteophyten aus. Die Diagnose wird durch den Nachweis laborchemischer Parameter erleichtert.
Coxitis fugax
Definition
Flüchtige synoviale Reizung mit Ergussbildung im Hüftgelenk ohne Bakterienbefall (Synonyme: Hüftschnupfen, transiente Synovitis).
Epidemiologie
Die Coxitis fugax ist die häufigste Hüftgelenkserkrankung im Kindesalter. Die Erkrankung tritt gehäuft in der Altergruppe zwischen 3 und 6 Jahren auf. Jungen sind etwa zweimal häufiger betroffen als Mädchen.
Ätiologie und Pathogenese
Häufig besteht ein zeitlicher Zusammenhang mit einer virusbedingten Infekterkrankung der oberen Atemwege, die der Hüftgelenkerkrankung 1 bis 3 Wochen vorausgehen kann. Volkstümlich wird die Erkrankung deshalb häufig als flüchtiger Hüftschnupfen bezeichnet. Autoimmunologische Kreuzreaktionen zwischen Erregerantigenen und Gelenkkapselstrukturen werden heute als wahrscheinlichste Ursache der Erkrankung angenommen. Durch die synoviale Reaktion kommt es zum Gelenkerguss und damit verbundenen Schmerzen. Sofern der synoviale Reizmechanismus nicht fortbesteht, ermöglicht die Resorptionsfähigkeit der Gelenkschleimhaut den Abtransport des Ergusses nach wenigen Tagen, was mit einer schnellen Beschwerdelinderung einhergeht.
Früher wurde angenommen, dass sich ein Morbus Perthes aus einer Coxitis fugax entwickeln kann. Nach neueren Daten ist jedoch unwahrscheinlich, dass ein kausaler Zusammenhang besteht. Wenn sich im weiteren Verlauf nach einer Coxitis fugax das typische Bild eines Morbus Perthes entwickelt, ist der Erguss als initiales Symptom zu interpretieren. Aus diesem Grund sollte bei persistierender Schmerzsymptomatik über mehrere Wochen an das mögliche Vorliegen einer Perthes-Erkrankung gedacht werden.
Klinische Diagnostik
Leitsymptome bei der Coxitis fugax sind Schmerzen (Ruhe- oder/und Bewegungsschmerz in Leiste, Oberschenkel oder Kniegelenk) und Schonhinken. Die bei der Mehrzahl der erkrankten Kinder zu beobachtende Gehstörung ist unspezifisch und kann von diskretem Hinken bis zum nicht mehr möglichen Auftreten reichen. Bei der Bewegungsprüfung ist aufgrund des Ergusses und einer damit einhergehenden Kapselspannung anfangs vor allem die Innenrotation in Hüftbeugung schmerzhaft eingeschränkt, bei ausgeprägtem Befund können alle Bewegungsrichtungen betroffen sein.
Laborchemische Diagnostik
Meist finden sich nur geringgradig ausgeprägte Entzündungszeichen. Der CRP-Spiegel liegt in der Regel unter 20 mg/l, kann jedoch in Einzelfällen auch erhöht sein. Die Leukozytenwerte liegen meist innerhalb der normalen Streubreite. Die BSG kann erhöht sein, zeigt jedoch keine Korrelation mit der Erkrankungsschwere, weshalb heute kaum mehr eine Bestimmung erfolgt.
Bildgebende Diagnostik
Sonographie
Das wichtigste bildgebende Verfahren zur Diagnostik einer Coxitis fugax ist die Sonographie. Als unbelastende und beliebig oft wiederholbare Untersuchungsmethode eignet sie sich hervorragend zum Nachweis eines Hüftgelenkergusses und/oder einer Kapselschwellung. Wichtig ist die Darstellung der Sagittalebene im Vergleich mit der gesunden Gegenseite zur intraindividuellen Kontrolle (Annahme einer Coxitis fugax bei Seitendifferenz zwischen Gelenkkapsel und Schenkelhals von mehr als 2 mm und fehlendem klinischem Hinweis auf septische Erkrankungsursache). Die Sensitivität der Sonographie in der Ergussdiagnostik ist sehr hoch, doch ist die Spezifität für das Vorliegen einer Coxitis fugax gering.
Röntgendiagnostik
Initial sollte eine Röntgendiagnostik nur bei sehr starken Schmerzen, Fieber oder deutlicher CRP-Erhöhung erfolgen (V. a. septische Koxitis). Bestehen diese Probleme nicht, kann mit einer Röntgenaufnahme zwei Wochen zugewartet werden, da die Coxitis fugax in dieser Zeit meist abklingt. Bei Persistenz von Symptomen über mehr als zwei Wochen wird ein Röntgenbild angefertigt, um nach differenzialdiagnostisch wesentlichen Erkrankungen (v. a. M. Perthes) zu suchen.
Schnittbildverfahren und Szintigraphie
Ein MRT ist nur bei begründetem Verdacht auf eine septische Koxitis oder andere Differenzialdiagnosen (s. u.) indiziert. Bei typischer Anamnese, milden Schmerzen ohne Entzündungszeichen im Labor oder Röntgenbild reicht die kurzfristige ambulante Verlaufsbeobachtung. Die Szintigraphie ist bei Verdacht auf Coxitis fugax nicht indiziert und hat heute auch in der differenzialdiagnostischen Abklärung kaum mehr einen Stellenwert.
Differenzialdiagnosen
  • Septische Koxitis (wichtigste Diffenzialdiagnose – Notfall),

  • Morbus Perthes,

  • Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises,

  • Epiphyseolysis capitis femoris (adoleszente Altersgruppe),

  • Trauma,

  • Tumoren (z. B. hüftnahes Osteoid-Osteom oder Knochenzyste mit Begleiterguss).

Therapie
Bei geringer klinischer Symptomatik ist eine spezifische Therapie der Coxitis fugax in der Regel nicht erforderlich. Der Erguss bildet sich meist rasch zurück und muss nur bei äußerst schmerzhafter Kapseldistension punktiert werden. Entsprechend dem angloamerikanischen Begriff observation hip reicht die klinische und sonographische Beobachtung des Befundes in Wochenabständen regelhaft aus, um die normale Rückbildung der Symptomatik zu sichern. Bei stärkerer Schmerzsymptomatik wird die vorübergehende Bettruhe zu Hause empfohlen, wobei diese aufgrund eingeschränkter Compliance der Kinder oft schwierig einzuhalten ist (in solchen Fällen kann die Verordnung von Gehstützen eine Hilfe für die Eltern sein). Bestehen Schmerzen, ist die Gabe von NSAR sinnvoll. Die früher oft verordnete stationäre Therapie und Traktionsbehandlung wird heute nicht mehr empfohlen. Die meisten Kinder sind innerhalb von ein bis zwei Wochen beschwerdefrei. Nur vereinzelt wird auch von längeren oder wiederholten Krankheitsverläufen bis zu 3 Monaten berichtet.

MERKE

Milde Hüftschmerzen im Alter von 3 bis 6 Jahren können bei sonographisch gesichertem Erguss und fehlendem Nachweis von Entzündungszeichen (geringer Bewegungsschmerz, kein Fieber, unauffälliges CRP) als Verdacht auf Coxitis fugax behandelt werden:

  • Häusliche Bettruhe und ggf. NSAR,

  • Klinische und sonographische Kontrolle umgehend bei Schmerzverstärkung, ansonsten in wöchentlichem Abstand,

  • Röntgenaufnahme (bzw. bei unauffälligem Röntgenbefund MRT) erst nach Symptompersistenz über zwei Wochen bzw. Schmerzzunahme.

Sonstige Erkrankungen

Erkrankungen des Iliosakralgelenkes
Iliosakralgelenk-Blockierung
Das Iliosakralgelenk (ISG) ist ein straffes Gelenk (Amphiarthrose) und hat für die Statik und Dynamik des Bewegungsapparates große Bedeutung. Die Form und Größe der Gelenkflächen ist individuell unterschiedlich und teilweise seitendifferent ausgebildet. In den meisten Fällen artikuliert der Wirbelkörper S1, S2 und teilweise S3 mit dem Darmbein. Die Beteiligung von S3 kann fehlen, andererseits können L5 und S4 – teilweise auch asymmetrisch – an der Bildung der Kreuz-Darmbein-Fuge beteiligt sein (Übergangsstörungen). Der Knorpelbelag ist auf dem Kreuzbein deutlich dicker als auf dem Darmbein und besteht aus hyalinem Knorpel, der Knorpel des Darmbeins besteht aus Faserknorpel. Zwischen beiden sind Gewebsbrücken nachweisbar, die im Alter zunehmen. Die straffe Gelenkkapsel und ein kräftiger Bandapparat, der dorsal besonders ausgeprägt ist, stabilisieren das Gelenk. Bei der ISG-Blockierung kommt es zu einer Mobilitäts- und Funktionsstörung des Kreuz-Darmbein-Gelenkes. Eine solche Störung des Gelenkspiels kann Auswirkungen auf die Statik und Dynamik der Wirbelsäule und beider unterer Extremitäten haben.
Klinische Diagnostik
Neben dem lokalen Schmerz strahlen meist pseudoradikuläre Schmerzen in Leiste oder Oberschenkel aus. Die Ruhe- oder Belastungsschmerzen können mit Veränderungen des Gangbildes assoziiert sein und aufgrund verspannter Oberschenkelmuskulatur sogar zu vorderem Knieschmerz führen. Die Diagnosestellung erfolgt mit manualmedizinischen Untersuchungstechniken. Beispielhaft seien erwähnt:
  • Vorlaufphänomen: Die Daumen werden auf die hinteren Darmbeinstachel am stehenden Patienten gelegt und der Patient aufgefordert, sich mit voll gestreckten Knien maximal weit nach vorne zu beugen. Bei freier ISG-Beweglichkeit stehen die Darmbeinstachel am Ende der Beugung auf gleicher Höhe. Besteht eine einseitige Blockierung, kann der betreffende Darmbeinstachel höher stehen (positives Vorlaufphänomen).

  • Menell-Zeichen: Durch Festhalten des Kreuzbeins mit der Handfläche und Überstreckung des Beines im Liegen wird das Becken gegenüber dem Kreuzbein im Iliosakralgelenk bewegt. Das Zeichen ist positiv, wenn die Bewegung im Iliosakralgelenk schmerzhaft ist. Während das Vorlaufphänomen eine hohe Spezifität für die ISG-Blockierung aufweist, kann das Menell-Zeichen bei jeder schmerzhaften ISG-Affektion (Sakroileitis etc.) positiv sein.

Bildgebende Untersuchung und Differenzialdiagnostik
Bildgebende Untersuchungen sind in der Regel unauffällig und zeigen nur beim Vorliegen differenzialdiagnostisch relevanter Erkrankungen einen positiven Befund:
  • Spondylitis ankylosans: röntgenologisch buntes Bild (nebeneinander von Sklerose, Osteolyse und Ankylose im ISG),

  • Septische ISG-Arthritis: initial bereits auffälliges MRT,

  • Bandscheibenhernie: befundabhängige Bandscheibenpathologie im MRT,

  • Koxarthrose: typische Röntgenbefunde und lokaler Bewegungsschmerz im Hüftgelenk,

  • Übergangsstörung: Die radiologisch nachweisbare lumbosakrale Übergangsstörung ist in der Regel asymptomatisch und sollte nur bei zusätzlich auffälligem Röntgenbefund (z. B. Sklerosierung zwischen artikulierenden Wirbel-Darmbein-Anteilen) als Schmerzursache angeschuldigt werden.

Therapie
Therapeutisch kommen manualtherapeutische Techniken zur Wiederherstellung des Gelenkspiels (Deblockierung) sowie physikalische und medikamentöse (NSAR, Analgetika) Maßnahmen zum Einsatz. Die Injektion eines Lokalanästhetikums in die betreffende Fuge kann zur Schmerzlinderung in der Akutphase beitragen.
Sakroileitis
Entzündliche Veränderungen des Iliosakralgelenkes können unterschiedliche Ursachen haben:
  • Mechanische Überlastung: meist asymptomatische Sklerosierung im kaudalen Bereich des Os ilium (Sacroileitis condensans),

  • Entzündlich-rheumatischer Befall – meist beidseitig – im Rahmen einer Systemerkrankung (v. a. Spondylitis ankylosans),

  • Bakterielle Entzündung: in der Regel einseitiger Befall (hämatogene Keimbesiedlung, gelegentlich postpartal auftretend).

Ähnlich wie bei der Funktionsstörung des Gelenkes durch eine Blockierung stehen lokale oder auch pseudoradikulär ausstrahlende Schmerzen im Vordergrund der klinischen Symptome. Die Therapie orientiert sich an der Grunderkrankung. Bei ausgeheilten Entzündungszuständen mit persistierenden Schmerzen bzw. therapieresistenten degenerativen Veränderungen kann in seltenen Fällen die Schraubenarthrodese des Iliosakralgelenkes indiziert sein.
Kokzygodynie
Als Kokzygodynie (Synonym: Steißbeinneuralgie) werden lang anhaltende Schmerzen am Steißbein selbst oder in unmittelbarer anatomischer Nachbarschaft bezeichnet. Gehäuft sind Frauen mittleren Alters von der Erkrankung betroffen.
Ätiologie
Die Kokzygodynie kann ohne erkennbare Ursache (idiopathisch) auftreten oder mit unterschiedlichen Erkrankungen assoziiert sein:
  • Trauma: Nach einer Kontusion oder Fraktur können Schmerzen persistieren bzw. mit zeitlicher Latenz neu auftreten. Dabei ist jedoch häufig keine Korrelation zwischen dem Ausmaß radiologisch nachweisbarer Veränderungen und der Schmerzintensität zu erkennen. Auch ein Geburtstrauma wurde als Auslöser von Beschwerden beschrieben.

  • Im Zusammenhang mit Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, beispielsweise bei Patienten mit einer Spondylitis ankylosans, werden typische Beschwerden auffallend häufig beobachtet.

  • Neubildungen (z. B. Tumoren der Cauda equina, Glomuskörper, Dermoidzysten) können Schmerzen im Steißbeinbereich auslösen.

  • Anatomische Varianten der sakrokokzygealen Verbindung kommen als weitere Ursache in Frage. Bei der idiopatischen Form wurden gehäufte Segmentationsstörungen, eine höhere Mobilität und ein größerer interkokzygealer Winkel (Winkel zwischen erstem und letztem Steißbeinwirbel) im Vergleich zu Kontrollgruppen festgestellt.

  • Auch psychogene Faktoren können bei der Erkrankung eine Rolle spielen, weshalb nach Ausschluss aller anderen in Frage kommenden Erkrankungen eine entsprechende Disposition differenzialdiagnostisch mit abgeklärt werden sollte.

Diagnostik
Die lokalen Schmerzen im Steißbeinbereich sind teilweise so ausgeprägt, dass betroffene Patienten nicht mehr sitzen können. Durch Palpation des Steißbeines von außen, transrektal oder durch bidigitales Bewegen erfolgt die typische Schmerzprovokation. Die Differenzierung einer echten Kokzygodynie von einer Pseudokokzygodynie, bei der Schmerz vom Sakralbereich ausstrahlt, kann durch Infiltration von Lokalanästhetikum in den sakrokokzygealen Gelenkspalt erfolgen.
Mit Hilfe von Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen lassen sich mögliche Traumafolgen bzw. anatomische Varianten identifizieren. Die radiologische Diagnostik ist jedoch durch die sehr uneinheitliche Morphologie des Steißbeins eingeschränkt: Neben verschiedenen Formen und Stellungen des Os coccygis finden sich zwei, meist drei und manchmal vier Wirbel. Einzelne rudimentäre Wirbelkörper sind durch knöcherne Verschmelzungen häufig nicht gegeneinander abgrenzbar.
Differenzialdiagnosen
Generell sollten mit Schmerzen einhergehende anorektale – insbesondere tief sitzende Rektumtumoren – sowie gynäkologische, urologische und neurologische Erkrankungen ausgeschlossen werden.
Therapie
Konservative symptomatische Maßnahmen stehen bei der Behandlung einer Kokzygodynie im Vordergrund. Neben physikalischer Therapie (Sitzbäder, Fangopackungen, Kurzwellenbestrahlung, Massagen der parakokzygealen Muskulatur) kommen manualmedizinische Techniken sowie Akupunktur zum Einsatz. Die Applikation von Lokalanästhetika mit Kortikosteroiden kann in den sakrokokzygealen Gelenkspalt oder perikokzygeal erfolgen. Nach erfolglosen konservativen Maßnahmen wird gelegentlich eine operative Therapie (z. B. Kokzygotomie, Kokzygektomie) diskutiert. Aufgrund weniger Erfahrungsberichte sollte die Indikationsstellung jedoch sehr zurückhaltend erfolgen.
Coxa saltans
Ein Schnappen der Hüfte beim Gehen bzw. Bewegen des Gelenkes kann mit oder ohne Schmerzen auftreten. Betroffen sind in der Mehrzahl junge Erwachsene (Frauen häufiger als Männer). Man unterscheidet drei verschiedene Formen:
  • Externes Schnappphänomen: Zu diesem meist deutlich beim Gehen sicht- bzw. tastbaren Schnappen kommt es dann, wenn der angespannte Tractus iliotibialis bei jedem Schritt über den Trochanter major springt. Ursächlich können eine Verkürzung oder Dysbalancen des M. tensor fasciae latae sowie knöcherne Abnormitäten sein. Gelegentlich kann das Schnappen von – meist jungen weiblichen – Patienten auch willentlich provoziert werden.

  • Internes Schnappphänomen: Hierbei handelt es sich meist um ein Springen der Iliopsoassehne über den vorderen Beckenrand, den Femurkopf oder proximale Anteile des Trochanter minor.

  • Intraartikuläres Schnappphänomen: Möglicherweise kommt es zu diesem hörbaren und oft schmerzhaften Schnappen im Gelenk im Rahmen einer generalisierten Gelenkinstabilität oder eines femoroazetabulären Impingements mit diskreten, repetitiv und spontan beim Gehen auftretenden Subluxations-Repositions-Phänomenen. Häufig besteht in diesen Fällen ein Cam-Impingement und eine entsprechende Labrumpathologie, die Ursache der damit verbundenen Schmerzen sind ( Kap. 31.1.5).

Bildgebende Diagnostik
Besteht eine zusätzliche Bursitis trochanterica, kann beim externen Typ im Sonogramm oder MRT eine entsprechende Auffälligkeit dargestellt werden. Beim internen Typ kann ebenfalls versucht werden, mittels Sonographie oder MRT eine pathologische Veränderung im Bereich der Psoassehne abzubilden. Auch die Darstellung der Sehnenscheide der Iliopsoassehne bzw. deren Bursa mittels Kontrastmittel und die dynamische Untersuchung unter Bildwandler wurden beschrieben. Die MRT dient vor allem einer standardisierten Diagnostik des femoroazetabulären Impingements sowie differenzialdiagnostischer Abklärung.
Differenzialdiagnosen
Das externe Schnappphänomen verursacht keine diagnostischen Probleme, da es immer gut sichtbar ist. Interne und intraartikuläre Schnappphänomene müssen jedoch differenzialdiagnostisch gegen eine Reihe anderer Erkrankungen, die ein merkbares Schnappen verursachen können, abgegrenzt werden. Dazu gehören insbesondere kartilaginäre Exostosen, die synoviale Chondromatose, sonstige freie Gelenkkörper, eine Osteochondrosis dissecans und Frakturfragmente (z. B. Pipkins fracture).
Therapie
Die konservative Therapie der externen und internen Schnappphänomene zielt vorrangig auf die Vermeidung auslösender Belastungen oder Bewegungen. Physiotherapeutisch können beim externen Typ Übungen zur Dehnung des Tractus iliotibialis durchgeführt werden. Bei Bedarf kann auch eine analgetisch und antiphlogistisch wirkende Medikation erfolgen. Die lokale Applikation von Kortikosteroiden wird beschrieben. Sollte die konservative Therapie über einen ausreichend langen Zeitraum zu keiner Besserung der Symptome geführt haben, kann bei entsprechendem Leidensdruck die Indikation zur Operation gestellt werden.
Für die Behandlung des externen Typs wurde früher die Traktopexie beschrieben, die jedoch in längerfristigen Nachuntersuchungen nur in 50 der Fälle zufriedenstellende Ergebnisse zeigte. Deshalb werden heute meist verlängernde operative Verfahren am Tractus iliotibialis – u. a. durch schräge, Z- oder V-Y-förmige Inzisionen – vorgeschlagen. Generell besteht bei allen Verfahren jedoch eine hohe Rezidivquote.
Beim internen Typ erfolgt die Durchtrennung der Sehne des M. iliopsoas, doch kann es auch hier durch eine postoperative Narbenbildung zum Rezidiv kommen. Läßt sich beim intraartikulären Typ eine Hüftdysplasie mit Gelenkinstabilität oder ein femoroazetabuläres Impingement als Beschwerdeursache identifizieren, erfolgt eine entsprechende Behandlung ( Kap. 31.1).
Periarthropathia coxae
Hierbei handelt es sich um eine schmerzhafte Verspannung der hüftumgreifenden Muskulatur, die mit degenerativen Veränderungen im Ansatzbereich assoziiert sein kann. Meist führen chronische Überlastung oder eine funktionelle Störung betroffener Muskelgruppen zu diesen relativ häufigen Beschwerden, die vor allem im Bereich des Trochanter major lokalisiert sind. Gelegentlich lassen sich radiologisch Verkalkungen im Ansatzbereich der pelvitrochanteren Muskulatur nachweisen.
Möglicherweise zugrunde liegende Erkrankungen (z. B. initiale Koxarthrose, asymptomatische Hüftdysplasie oder femoroazetabulärees Impingement) müssen mit entsprechender klinischer und bildgebender Untersuchung ausgeschlossen werden. Auch eine Bursitis trochanterica kann ähnliche Beschwerden verursachen und ebenfalls mit den genannten Erkrankungen assoziiert sein.
Therapeutisch sind symptomatische Maßnahmen möglich (Krankengymnastik, physikalische Maßnahmen, Injektionsbehandlung), wenn eine anderweitig behandlungsbedürftige Erkrankung ausgeschlossen ist.
Piriformis-Syndrom
Beim Piriformis-Syndrom handelt es sich um ein funktionelles (idiopathisches) oder posttraumatisches Kompressionssyndrom des N. ischiadicus im Foramen infrapiriforme. In seinem Verlauf zieht der M. piriformis durch das Foramen ischiadicum majus, teilt es in ein Foramen suprapiriforme und infrapiriforme (zum Durchtritt von Nerven und Gefäßen) und inseriert als kräftige Sehne zusammen mit dem M. obturatorius internus und den Mm. gemelli am proximalen Femur. Schmerzhafte Verspannungen des Muskels können zu einer funktionsabhängigen reversiblen Kompression des N. ischiadicus führen. Im MRT konnte eine Vergrößerung des Muskelquerschnitts bei entsprechender Beschwerdesymptomatik nachgewiesen werden. Beim posttraumatischen Piriformis-Syndrom werden narbige Adhäsionen des Nervs beim Durchtritt durch das Foramen beschrieben.
Klinische Diagnostik
Betroffene Patienten klagen über meist belastungsabhängige Schmerzen im Gesäßbereich. Diese lassen sich auch durch tiefe gluteale Palpation in Höhe des Schnittpunktes des Musculus piriformis und Nervus ischiadicus provozieren. Verstärkt werden sie bei aktiver Hüftabduktion gegen Widerstand oder passiver Hüftadduktion in 90 Hüftflexion bzw. passiver Innenrotation in Hüftsteckung. Weitere charakteristische klinische Symptome sind neben den Gesäßschmerzen Parästhesien sowie gelegentlich auch eine motorische Schwäche der betroffenen unteren Extremität. Das Schmerzbild kann beidseitig auftreten.
Differenzialdiagnosen
Alle möglichen Ursachen radikulärer und pseudoradikulärer Schmerzsyndrome (u. a. Bandscheibenprotusion oder -prolaps, degenerative Wirbelsäulenerkrankungen, Spondylolisthesis, ISG-Erkrankungen und intrapelvine Raumforderungen) müssen differenzialdiagnostisch bedacht werden.
Therapie
Konservative und operative Maßnahmen sind beim Piriformis-Syndrom möglich. Physiotherapie und manualtherapeutische Behandlung fokussieren auf die Beseitigung von Funktionsstörungen benachbarter Gelenke als Ursache der Piriformis-Verspannung. Mit der lokalen intramuskulären Applikation von Lokalanästhetika und Steroiden oder Botulinumtoxin lassen sich Beschwerden ebenfalls verbessern. Bei konservativer Therapieresistenz kann die Neurolyse des Nervus ischiadicus und Desinsertion der Piriformis-Sehne erfolgen.
Meralgia paraesthetica
Mit dem Begriff Meralgia paraesthetica werden Schmerzen und eine Parästhesie im Versorgungsbereich des Nervus cutaneus femoris lateralis beschrieben. Dieser sensible Ast des Plexus lumbalis (L2–L3) tritt durch den Leistenkanal unmittelbar medial der Spina iliaca anterior superior, verläuft dann oberflächlich innerhalb der Loge des Musculus sartorius und versorgt den ventrolateralen Oberschenkel.
Verschiedene Ursachen können zu einer Neuralgie führen. Am häufigsten kommt es zu einer wiederholten mechanischen Irritation des Nervs durch zu enge Kleidung oder bei ausgeprägter Adipositas. Seltener führen operative Eingriffe (u. a. vorderer Zugang bei Becken- und Hüfteingriffen, Leistenhernienoperationen) sowie Tumoren des kleinen Beckens oder Frakturen zur Kompression. Die Neuralgie des Nervus cutaneus femoris lateralis wird auch in Koinzidenz mit Diabetes mellitus beschrieben.
Klinische Diagnostik
Meist wird die Diagnose anhand der dermatombezogenen Beschwerdesymptomatik gestellt. Bei unsicherem Befund können somatosensorisch evozierte Potenziale (SSEP) weiterhelfen oder es wird eine probatorische Infiltration mit Lokalanästhetika an der Durchtrittsstelle neben der Spina iliaca anterior superior vorgenommen.
Differenzialdiagnosen
Vertebragene, gynäkologische, urologische oder anorektale Erkrankungen sowie Enzündungen oder Tumoren im Beckenbereich müssen differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden.
Therapie
Schwerpunkte der konservativen Therapie sind physikalische Maßnahmen, Akupunktur und Neuraltherapie. Damit lässt sich in den meisten Fällen eine ausreichende Beschwerdebesserung erzielen. Kommt es zur Meralgie als Komplikation eines operativen Eingriffes oder persistieren Beschwerden trotz intensiver konservativer Therapie, kann eine Dekompression des Nervs mit Verlagerung nach subkutan erfolgen.

Beckenringverletzungen

Ulf Culemann, Tim Pohlemann

Epidemiologie

Beckenverletzungen sind aufgrund ihrer Begleitverletzungen mit einer hohen Letalität assoziiert. Obwohl eigenständig nur in 3 aller Frakturen auftretend, kann die Rate auf 25 bei den Mehrfachverletzungen ansteigen. Jüngere Patienten mit einem Altersgipfel um das 25. bis 30. Lebensjahr erleiden die Fraktur in der Regel im Rahmen eines Massivtraumas (Verkehrsunfälle, Abstürze). Über 80 dieser Patienten mit Beckenringverletzungen weisen zusätzlich mindestens eine Verletzung einer weiteren Körperregion auf. Bei alten Patienten kann schon die Einwirkung einer geringen Energie, wie z. B. ein häuslicher Sturz, zu unverschobenen Scham- und Sitzbeinbrüchen führen. Derartige Beckenfrakturen betreffen vorzugsweise Frauen und führen zu einem zweiten Häufigkeitsgipfel der Beckenverletzungen um das 7. Lebensjahrzehnt. Auf der anderen Seite stellen Beckenverletzungen im Kindesalter eine besondere Entität dar. Aufgrund der erhöhten Elastizität des Beckenrings wird das Ausmaß der Verletzung oftmals initial deutlich unterschätzt, da die durchgeführte Eingangsuntersuchung und Diagnostik aufgrund der elastischen Rückstellkräfte das Ausmaß der Energieeinwirkung auf das Becken nicht darzustellen vermag.
Komplexe Beckenfrakturen sind selten. Es handelt sich um Beckenringverletzungen mit begleitenden peripelvinen Verletzungen der Weichteile, der Urogenitalorganen oder neurologischen Verletzungen. Nur bei 10 aller Beckenfrakturen liegt eine komplexe Beckenverletzung vor, und nur knapp 3 aller Beckenfrakturen sind begleitet von einer vital bedrohlichen Blutung. Hingegen liegt die Letalität komplexer Beckenfrakturen bei 20 und steigt bei initialer Kreislaufinstabilität auf 33. Um diese schweren Verletzungen nicht zu übersehen oder zu unterschätzen, ist es sinnvoll, die Maßnahmen im Schockraum nach einem festen Ablaufschema vorzunehmen, in dem die Untersuchung des Beckens einen festen Bestandteil darstellt (Algorithmus).

Definitionen

Neben der Klassifikation der Beckenringverletzung haben sich eine Reihe von Definitionen bewährt, die insbesondere den Grad der zusätzlichen Weichteilverletzung besser eingrenzen lassen und die primäre Fokussierung auf akut lebensbedrohliche Verletzungen und Komplikationsmöglichkeiten erleichtern:
Einfache oder unkomplizierte Beckenfraktur
Es handelt sich um Beckenrand- oder Ringbrüche ohne begleitenden Weichteilschaden. Alle Typen der Beckenringinstabilität sind möglich. Das Fehlen einer signifikanten peripelvinen Weichteilschädigung erlaubt aber eine zeitaufwändigere, umfassende Verletzungsanalyse mit ggf. erweiterter Diagnostik und somit immer eine präzise Indikationsstellung und Therapieplanung. Etwa 90 aller Beckenringverletzungen fallen in diese Kategorie, die Letalität wird durch die Begleitverletzungen (Polytrauma, Kap. 21) bestimmt und liegt derzeit insgesamt bei ca. 6.
Komplexe Beckenfrakturen
Es handelt sich um Beckenrand- oder Beckenringfrakturen mit signifikantem begleitendem pelvinen Weichteilschaden (Gefäße, Nerven Urogenitalverletzungen, Darmverletzungen, Haut- und Weichteilverletzungen). In der Regel liegt eine Notfallsituation vor, die unmittelbares chirurgisches Handeln notwendig macht. In etwa 10 der Beckenfrakturen ist mit komplexen Beckentraumen zu rechnen. Die Letalität steigt signifikant an und liegt weiterhin bei 20 der Fälle. Führt die komplexe Beckenverletzung zu Blutverlusten von mehr als 2000 ml, so liegt eine akute Lebensbedrohung vor. Trotz weitergehenden Verbesserungen im Primärbehandlungskonzept liegt die Letalität weiterhin bei über 30.
Traumatische Hemipelvektomie
Es liegt eine Abrissverletzung einer oder beider Beckenhälften mit Durchtrennung der großen Gefäß- und Nervenbahnen vor. Diese schwerstverletzten Patienten verstarben bislang regelhaft an der Unfallstelle und nur der Optimierung der präklinischen Rettungskette ist es zu verdanken, dass einzelne Patienten in Deutschland die Traumazentren lebend erreichen und zunehmend Überlebenschancen bekommen.
Offene Beckenfraktur
Es handelt sich um ein Komplextrauma mit Eröffnung des Hautmantels oder der Hohlorgane (Rektum, Vagina). Das Komplikationspotenzial liegt insbesondere im sekundären Auftreten eines Infektes oder sogar einer Sepsis, falls die Verletzung primär übersehen oder nicht ausreichend chirurgisch behandelt wurde.

Anatomie und Biomechanik des Beckenringes

Knöcherne Anteile des Beckens
Das Becken bildet eine Ringstruktur, bestehend aus den beiden Hüftbeinen, den Ossa coxae und dem Os sacrum als dorsalen Anteil. Die Ossa coxae bestehen aus drei Anteilen, die im Zentrum das Azetabulum aufnehmen: Os pubis, Os ischium und Os ilium. Die Symphysis pubica (Schambeinfuge) vereinigt ventral die beiden Ossa coxae. Das Gelenk der Symphyse ist durch Faserknorpel verstärkt und stellt eine Synchondrose dar. Es lassen sich hierbei alle Elemente eines synovialen Gelenkes nachweisen. Im Vergleich zum hinteren Beckenring bestehen durch das Lig. arcuatum pubis und das Lig. superius pubicus nur schwache Bandverbindungen, die auf die Symphyse nur geringgradig verstärkend wirken. Auf die Symphyse wirken im Stehen und Gehen abwechselnd Zug- und Schubkräfte. Diese sowie die durch einseitige Belastung des Beckens entstehende Scherkräfte werden durch die Symphyse kompensiert.
Das Os sacrum stellt die Verbindung zwischen Beckenring und Wirbelsäule dorsal dar und bildet einen wichtigen, kraftübertragenden und stabilisierenden Anteil des hinteren, osteoligamentären Beckenringes. Es besteht aus fünf, in der Embryonalentwicklung ursprünglich einzeln angelegten Wirbeln, die miteinander verschmolzen sind. Die Rippenrudimente und Rudimente der Querfortsätze bilden beidseits die so genannte Massa lateralis, die an der Basis des Os sacrum auch als Ala sacralis bezeichnet wird und den Pedikeln der übrigen Wirbelkörper entsprechen. Die Ventralseite des Sakrums wird als Facies pelvina bezeichnet und begrenzt das kleine Becken nach hinten. Hier ergeben sich besonders distal von S3 enge Lagebeziehungen zum Rektum. Von ventral und dorsal einsehbar befinden sich die Neuroforamina, die Foramina sacralia pelvina et dorsalia. Sie erlauben den Durchtritt der Nervenwurzeln in ventraler und dorsaler Richtung. Distal artikuliert das Kreuzbein mit dem Os coccygis, dem Steißbein.
Die Verbindung zwischen den Ossa coxae und dem Sakrum wird beidseits durch die Sakroiliakalgelenke (SI-Gelenke) hergestellt. Hierbei handelt es sich um eine Amphiarthrose, ein durch starke Bandzüge in der Bewegung eingeschränktes Wackelgelenk, das lediglich die so genannte Nutationsbewegung zulässt.
Bandapparat
Auf der Rückseite des Sakrums findet sich eine nur dünne Kortikalis, von der die kräftigen, sakroiliakalen Bandverbindungen, die von der Ebene der Neuroforamina nach lateral ziehen, entspringen. Das Sakroiliakalgelenk umgebend und die Gelenkkapsel ergänzend, finden sich hier die Ligg. sacroiliacalia interossea und die äußerst kräftigen Ligg. sacroiliacalia dorsalia ( Abb. 31.60), die eine hohe biomechanische Relevanz aufweisen und das im aufrechten Stand zum Teil fast waagerecht stehende Kreuzbein zwischen den Sakroiliakalgelenken halten und eine Ventralverschiebung des Sakrums verhindern. Die dorsalen Bänder hängen das Os sacrum quasi in den Oberrand des Beckens ein wie eine Hängebrücke.
Interessanterweise bestehen keine Bandverbindungen, die dorsal medial über die Ebene der Neuroforamina hinwegziehen, Frakturen im lateralen Bereich der Ala sacralis können daher von diesen Bändern noch stabilisiert werden, während Frakturen durch die Neuroforamina nicht stabilisiert werden können.
Nach distal finden sich auf der Rückseite des Kreuzbeins beidseits jeweils zwei starke Bänder des Beckenbodens, die das Os sacrum fixieren und es innerhalb des Beckenringes gegen Rotationen um die Transversalachse sichern. Sie zeigen zueinander keinen parallelen, sondern einen spitz- bis rechtwinkeligen Verlauf. Es handelt sich hierbei zum einen um das Lig. sacrotuberale, das von der Rückfläche des Os sacrum zum Tuber ischiadicum zieht, und zum anderen um das Lig. sacrospinale, das seitlich vom Os sacrum und Os coccygis zur Spina ischiadica verläuft.
Nach kranial bestehen Bandverbindungen zu den Querfortsätzen des Lendenwirbelkörpers L5 (Lig. iliolumbale, Lig lumbosacrale laterale). Sie weisen eine besondere klinische Relevanz auf und können radiodiagnostisch bei Abbrüchen des Querfortsatzes L5 und anschließender Dislokationen einen Hinweis auf eine dorsale Beckeninstabilität geben.
Nerven im Beckenringbereich
In der Medianlinie umschließt das Os sacrum den Spinalkanal. Oberhalb von S2/S3 endet hier der Duralsack mit der sich darin befindlichen Cauda equina. Unterhalb der Höhe S2/S3 enthält der Spinalkanal Anteile des Plexus sacralis bzw. Plexus coccygeus, deren Spinalnerven das Sakrum durch die Neuroforamina nach ventral und dorsal verlassen. Der Spinalkanal selbst enthält in dieser Höhe nur noch das Filum terminale, sowie Fettgewebe und Venen. Bezüglich der Größe der Foramina sacralia pelvina et dorsalia und ihrer Ausfüllung durch die entsprechenden Nervenwurzeln veröffentlichten Denis und Comfort 1988 eine anatomische Studie. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass die Nervenwurzel S1–S2 rund 66–75 der Foramina S1/S2 ausfüllen, während die Nervenwurzel S3/S4 nur noch rund 17 der entsprechenden Foramina ausfüllt. Somit ist für die Nervenwurzel S3/S4 eine größere Bewegungsfreiheit innerhalb des Foramens gegeben. Daraus schlossen sie, dass im Fall einer Frakturierung im Bereich der Neuroforamina S1/S2 mit einer weitaus größeren Nervenaffektion zu rechnen ist, als bei Einbeziehung der Foramina S3/S4.
Die Rr. ventrales der Nervenwurzeln Th12–S3 vereinigen sich oberhalb und ventral des Sakrums zum so genannten Plexus lumbosacralis, der in einen kranialen Plexus lumbalis von Th12–L4 und einen kaudalen Plexus sacralis von L5–S3 unterteilt wird.
Dem kranialen Plexus lumbalis entspringen der N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis, N. genitofemoralis, N. cutaneus femoris lateralis, N. obturatorius, sowie Rr. musculares, die direkt zum M. quadratus lumborum und M. psoas major et minor ziehen. Insbesondere die Verletzung des N. cutaneus femoralis hinterlässt klinisch relevante Sensibilitätsstörungen am lateralen Oberschenkel. Der kaudale Plexus sacralis entsteht aus den Rr. ventrales der Segmente L5–S3. Er gibt direkte Äste zum M. piriformis, zu den Mm. gemelli, zum M. obturatorius internus und zum M. quadrateus femoris ab. Weiterhin gibt der Plexus den N. gluteus superior ab, der durch die suprapiriforme Abteilung das Becken verlässt und den M. tensor fasciae latae, sowie die Mm. gluteus medius et minimus versorgt.
Der Nervenwurzel L4/L5 kommt als Bestandteil des Plexus lumbosacralis eine besondere klinische Relevanz im Hinblick auf Frakturen des Sakrums zu, da sie im Bereich der Pars lateralis der Oberfläche des Sakrums eng anliegt. Somit kann es im Fall einer Fraktur oder eines Höhenversatzes zu Dehnungsschäden kommen.
Eine Anzahl verschiedener Nerven durchläuft die infrapiriforme Abteilung des Foramen ischiadicum majus des Beckens. Hierzu gehören der N. cutaneus femoris posterior, der die Dorsalseite des Oberschenkels sensibel versorgt, und der N. gluteus inferior, der den M. gluteus maximus motorisch innerviert. Der N. ischiadicus zieht als größter Nerv durch die infrapiriforme Abteilung des Foramen ischiadicum majus. Im weiteren Verlauf teilt er sich in den N. tibialis und den N. peronaeus communis und versorgt mit Ausnahme der Oberschenkelstrecker, die durch den N. femoralis innerviert werden und der Adduktoren, deren Versorgung durch den N. obturatorius erfolgt, das gesamte Bein motorisch. Seine sensiblen Anteile versorgen die Lateral- sowie Dorsalseite des Unterschenkels und des Fußes. Im Bereich des Foramens oder der Hinterwand des Azetabulums, der er sich in seinem Verlauf direkt anlegt, besteht potenziell ein sehr hohes Risiko der direkten Schädigung oder sekundärer Dehnungsschäden.
Gefäße des Beckens
Die abdominelle Aorta teilt sich in Höhe des vierten Lendenwirbelkörpers in die beiden Aa. iliacae communes und setzt sich selbst als A. sacralis mediana im Sakrum fort. Die A. iliaca communis verzweigt sich jeweils beidseits vor dem SI-Gelenk in die A. iliaca interna, die die Beckeneingeweide und den Beckengürtels versorgt (viszerale und parietale Äste: Aa. iliolumbalis, obturatoria, sacralis lateralis, glutealis superior et inferior) und in die A. iliaca externa, die die arterielle Versorgung zur unteren Extremität (unterhalb des Leistenbandes als A. femoralis) fortsetzt. Den arteriellen Verläufen entsprechend verlaufen die venösen Gefäße. Im Hüftbereich bestehen Anastomosen der A. iliaca interna untereinander: A. iliolumbalis (hinter dem M. psoas zum Os ilium ziehend), A. glutealis superior et inferior (zum Foramen suprapiriforme et infrapiriforme) und A. obturatoria (durch den Canalis obturatorius).
Muskulatur am Beckenring
Am Becken kann man funktionell insgesamt fünf Muskelgruppen unterscheiden:
Gesäßmuskulatur
Sie entspringt am Sakrum und entlang des Iliums und setzt am proximalen, lateralen Femurschaft an. Der am oberflächlichsten liegende M. gluteus maximus wirkt hauptsächlich als stärkster Extensor des Azetabulums, die tiefer liegenden Mm. gluteus medius et minimus gehören funktionell zur Gruppe der Abduktoren des Hüftgelenkes.
Außenrotatoren
Die kleinen Außenrotatoren entspringen von der Innenseite des Sakrums und vom Ilium und ziehen sämtlich zum Trochanter major und/oder der Fossa trochanterica: M. piriformis, gemellus superior et inferior, obturatorius externus et internus und der M. quadratus femoris. Die Muskelgruppe führt funktionell eine Außenrotation des Femurs durch.
Adduktoren
Die Adduktoren entspringen sämtlich vom Foramen obturatum und setzen dorsal entlang der Linea aspera am Femur an. Insgesamt können drei Schichten unterteilt werden, die oberflächliche, mittlere und tiefe Schicht mit den M. pectineus, M. adductor longus, M. gracilis und den Mm. adductor brevis et magnus. Funktionell wird eine Adduktion des Femurs gegen die Mitte ausgeführt.
Extensoren
Hierzu zählen vier Muskelgruppen:
  • Der zweibäuchige M. iliopsoas (zusammengesetzt aus M. iliacus von der Innenseite des Iliums und dem M. psoas major, von der LWS entspringend). Ansatz der Muskeln ist der Trochanter minor. Der M. iliopsoas stellt funktionell den stärksten Beuger der Hüfte dar.

  • Der M. tensor fasciae latae entspringt von der Spina iliaca anterior superior und setzt über den Tractus iliotibialis an der lateralen Tibia an.

  • Ebenfalls von der Spina iliaca ant. sup. entspringt der M. sartorius. Er zieht zur medialen Fläche des Tibiakopfes und beteiligt sich an der Bildung des Pes anserinus.

  • Der vierköpfige M. quadrizeps femoris entspringt mit seinem langen Kopf (M. rectus femoris) von der Spina iliaca anterior inferior und vom Oberrand des Azetabulums, die drei kürzeren Köpfe (M. vastus medialis et lateralis und der M. intermedius) entspringen von der Linea intertrochanterica des Femurs und dem Trochanter major. Über die gemeinsam gebildete Endsehne überzieht der M. quadrizeps femoris die Patella und setzt an der Tuberositas tibiae an. Er unterstützt als zweigelenkiger Muskel eine Beugung im Hüftgelenk und stellt gleichzeitig auch den stärksten Strecker des Kniegelenkes dar.

Ischiokrurale Muskulatur
Diese zweigelenkige Muskelgruppe, die aus drei Muskeln besteht (M. semitendinosus, M. semimembranosus und M biceps femoris), führt zu einer Streckung im Hüftgelenk und einer Beugung im Kniegelenk. Alle drei Muskeln entspringen am Tuber ischiadicum und teilen sich dann nach peripher in die mediale Gruppe (Semitendinosus und Semimembranosus) und den lateralen Anteil (M. biceps femoris) auf. Die mediale Gruppe setzt an der Tibia (als Pes anserinus) und der laterale Anteil an der Fibula an.
Biomechanik des normalen hinteren Beckenringes
Die Kraftübertragung von der unteren Extremität auf die Wirbelsäule erfolgt im aufrechten Stand über den Schenkelhals und das Azetabulum in das Os ilium. Über das kräftige Os innominatum, besonders die Struktur des hinteren Pfeilers, erfolgt die Kraftweiterleitung auf das Sakroiliakalgelenk und das Os sacrum. Der weitere Kraftfluss erfolgt über den Discus intervertebralis L5 in die lumbale Wirbelsäule.
Durch seine Kyphosierung in Höhe S3–S4 besitzt das Sakrum die Tendenz, nach ventral kaudal aus dem Beckenring herauszurutschen. Durch die stärkeren dorsalen und schwächeren anterioren Bänder des Sakroiliakalgelenks wird dieses verhindert. Die dorsalen Bänder werden besonders bei axialer Belastung angespannt und übertragen somit die Körperlast von der Wirbelsäule durch Zug auf die Hüftbeine.
Auf das Os sacrum wirken bei Belastung sowohl eine Translationskomponente, als auch ein Drehmoment, so dass es zu einer Verschiebung mit gleichzeitiger Rotationsbewegung (Nutation) um eine imaginäre Achse in der Frontalebene kommt. Dabei bewegen sich die kranialen Anteile des Sakrums nach ventral kaudal und es kommt durch eine Anspannung der Ligg. sacroiliacalia dorsalia zu einer Kompression der Gelenkflächen des Sakroiliakalgelenks. Die hierbei auftretende Rotationsbewegung wird durch die straffen, distalen Bandverbindungen des Beckenbodens, das Lig. sacrotuberale und das Lig. sacrospinale, in Kombination mit den Ligg. sacroiliacale anteriora, interossea et dorsalia abgebremst und auf ein Minimum beschränkt.
Die Ligg. sacroiliacale anteriora et posteriora ziehen über das Sakroiliakalgelenk hinweg, erreichen jedoch nicht die Neuroforamina. Bei einer Fraktur im Bereich des Ala sacralis können sie somit stabilisierend wirken. Bei Frakturen im Bereich der Neuroforamina oder medial davon ist allerdings keine stabilisierende Wirkung möglich, so dass diese Frakturen als instabil zu bezeichnen sind.
Unterstützend in der Abbremsung der Rotationsbewegung wirken neben den distalen Bandverbindungen des Beckenbodens zusätzlich die hier ansetzenden Muskeln, der M. gluteus maximus, M. piriformis und das Caput longum des M. biceps femoris.
Die Angaben bezüglich des Ausmaßes der Translations- und Rotationsbewegungen schwanken und hängen von einer Vielzahl verschiedenster Parameter, wie beispielsweise Alter, Geschlecht, Verzahnungsgrad des Sakroiliakalgelenks und nicht zuletzt der aufgebrachten Last ab. Die Rotationsbewegungen werden in Größen von 2–12 angegeben, die Translationsbewegungen umfassen 2–26 mm. Im Alter kommt es dabei zu einer Abnahme der Beweglichkeit. Die Beweglichkeit des weiblichen Beckens ist größer als die des männlichen Beckens und nimmt während der Schwangerschaft noch weiter zu.
Neben den beschriebenen Translations- und Rotationsbewegungen des hinteren Beckenrings kommt es ebenfalls zu gleichzeitigen Bewegungen der ventral liegenden Symphyse. Im Rahmen des Gehens und Stehens kommt es hier zu abwechselnden Schub- und Zugkräften. Diesen wirkt die synchondrotische Gelenkverbindung entgegen. Die Bewegungen im Bereich der Symphyse sind jedoch geringen Ausmaßes. Die Symphyse hat in Bezug auf die Stabilität des gesamten Beckenringes nur eine untergeordnete Bedeutung. Die relevanten Strukturen zur Stabilisierung des Beckenringes liegen somit im dorsalen Bereich.
Bei Frakturen im dorsalen Beckenbereich kommt es daher zu einer biomechanischen Schwächung des Ringsystems und zu einem so genannten instabilen Beckenring, während Frakturen im vorderen Beckenbereich zu keiner nennenswerten biomechanischen Schwächung führen und somit ein stabiler Beckenring verbleibt.

Klassifikation

Zur Klassifikation der Beckenringverletzungen hat sich die AO/OTA-Klassifikation im alphanummerischen System der AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) durchgesetzt. Auf Basis des zugrunde liegenden Unfallmechanismus wird die nach der Verletzung noch vorhandene Reststabilität des Beckenrings beurteilt. Aus der Klassifikation lassen sich alle wesentlichen Therapieentscheidungen ableiten.
Es werden prinzipiell drei Frakturtypen unterschieden, die durch die Ergänzung mit Gruppen, Untergruppen und Modifikatoren eine komplette Erfassung aller Verletzungskombinationen erlaubt. Für die grundlegenden Entscheidungen ist die korrekte Einschätzung der drei Frakturtypen ausreichend:
  • Typ A umfasst Beckenfrakturen, die die Stabilität des Rings nicht beeinträchtigen (Iliumrandabbrüche, Abrissfrakturen, unverschobene Sitz- und Schambeinfrakturen sowie Sakrumquerfrakturen) ( Abb. 31.61).

  • Typ B umfasst eine Verletzung mit wenigstens partiell erhaltener dorsaler Stabilität. Ihm kann eine anterior-posteriore Kompression mit Außenrotationsverletzung einer oder beider Beckenhälften zugrunde liegen (Open-book-Verletzung), oder aber eine laterale Kompression mit nachfolgender Innenrotationsbewegung der Beckenhälfte. Diese ist in vielen Fällen im Bereich der Scham- und Sitzbeine relativ stabil eingestaucht ( Abb. 31.62).

  • Typ C betrifft Translationsbewegungen im hinteren Beckenring, die immer zu einer kompletten Durchtrennung aller stabilisierenden Strukturen des hinteren Beckenrings führen: Eine oder beide Beckenhälften sind vom Stammskelett abgetrennt ( Abb. 31.63).

Für die Praxis hat sich bewährt, zur alltäglichen Klassifikation in der Klinik ein einfacheres, deskriptives System zu verwenden, dass auf die nummerische Bezeichnung der Frakturgruppen und Untergruppen verzichtet. Es wird nur der Frakturtyp A, B oder C genannt, da er den Grad der Beckenringinstabilität zur Indikationsstellung ausreichend beschreibt. Die Einzelläsionen im Beckenring werden entsprechend ihrer anatomischen Lokalisation systematisch aufgezählt (transsymphysär, transpubisch, transazetabulär, transiliakal, transiliosakral und transsakral). Damit ist auch für den Nichtspezialisten eine präzise und vor allem einprägsame Beschreibung der Verletzung möglich.

Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung
Bei schweren Verletzungen ist man in der Regel auf eine Fremdanamnese angewiesen. Zur Abschätzung der potenziellen Verletzungsschwere ist vom Rettungsdienstpersonal immer der genaue Unfallhergang zu erfragen. Ziel der Primärevaluation ist es, potenziell lebensbedrohliche Situationen umgehend zu erkennen, um ausreichend schnell reagieren zu können. Dazu werden standardisierte Managementprotokolle, wie z. B. das ATLS-Konzept eingesetzt, die immer auch Module zur Evaluation der Beckenringverletzung aufweisen. Entscheidende Informationen sind der bei klinischer Untersuchung instabile Beckenring in Kombination mit einem Schockzustand oder einem primären Hb-Wert von unter 8 g. Bei dieser Kombination muss so lange eine lebensbedrohliche Situation angenommen werden, bis das Gegenteil bewiesen wurde. Die systematische klinische Untersuchung umfasst zunächst die Inspektion des entkleideten Patienten auf Wunden und Hämatomverfärbungen. Es wird auf Blutaustritt aus dem Oreficium urethrae und/oder perianal geachtet. Der Damm wird sorgfältig auf Wunden untersucht. Es folgt die manuelle Stabilitätsprüfung mit Kompression des Beckenkammes in anterior-posteriorer Richtung sowie in der Frontalebene. Durch rektale Untersuchung werden anale und rektale Wunden erfasst; beim Mann wird die Lage der Prostata bestimmt (Urethraabriss bzw. Blutauflagerungen und Rektumverletzungen). Beim wachen Patienten wird der Sphinktertonus geprüft und eine orientierend-neurologische Untersuchung angeschlossen. Eine Sonographie des Abdomens wird im Rahmen der Primärversorgung bei allen polytraumatisierten Patienten durchgeführt. Die wichtigste Fragestellung ist, ob freie Flüssigkeit im Abdomen vorliegt, hier insbesondere in den vier Quadranten und im Unterbauchbereich.
Bildgebende Primärdiagnostik
Die radiologische Diagnostik umfasst im Minimum eine Beckenübersichtsaufnahme ( Abb. 31.64). Sie ist ausreichend für alle Notfallentscheidungen. Zeigen sich hier Frakturlinien, so werden Schrägaufnahmen (Inlet- und Outletprojektionen) angeschlossen. Bei allen Verletzungen des dorsalen Beckenrings wird, sobald es der Zustand des Patienten erlaubt, eine computertomographische Untersuchung durchgeführt, da auf den Nativaufnahmen eine hohe Anzahl von Verletzungen übersehen oder verkannt wird (50 der Sakrumfakturen werden primär übersehen!). In zunehmendem Maße wird das Diagnostikkonzept für Schwerverletzte modifiziert, da durch Einbau von schnellen Computertomographen in die Schockräume sehr schnell eine umfassende Schnittbilddiagnostik als so genannter Trauma-Scan zur Verfügung steht. Die Diagnostikabläufe müssen dann entsprechend angepasst werden. Die Kernspintomographie hat in der Primärdiagnostik derzeit keine Bedeutung.

Therapie

Behandlungsziel
Das Behandlungsziel ist immer die komplette Restitution mit privater und beruflicher Reintegration des Patienten. Durch eine differenzierte Indikationsstellung und sorgfältig ausgewählte Therapieverfahren (konservativ und operativ) ist die frühzeitige Mobilisation des Patienten anzustreben, um Komplikationen zu vermeiden und den prognostisch wichtigen frühen Beginn der Rehabilitationsbehandlung zu ermöglichen. Entscheidend für die Wertigkeit eines operativen Eingriffs ist daher die anatomische Reposition und die Wiedererlangung der Stabilität des Beckenrings, die eine schmerzfreie oder zumindest schmerzarme Frühmobilisation des Patienten ermöglicht. Die Indikationsstellung zu einem operativen Vorgehen ergibt sich somit im Wesentlichen aus dem Gesamtverletzungsausmaß und der Klassifikation der Beckenverletzung.
Notfallbehandlung der komplexen Beckenfraktur
Gesondert zu betrachten sind die lebensbedrohlichen Situationen, in denen nur eine sofortige zielgerichtete Behandlung das Leben des Patienten retten kann, bzw. weitergehende Schäden und Komplikationen vermeidet. Absolute Indikation für die sofortige lebensrettende operative Intervention und Blutstillung sind die traumatischen Hemipelvektomie sowie die komplexen Beckentraumen mit externen oder internen Massenblutungen.
Es ist unumstritten, dass eine möglichst frühzeitige mechanische Stabilisierung des Beckenrings zu einer Reduktion des Blutverlustes führt und in vielen Fällen die physiologische Hämostase soweit unterstützt, dass keine weiteren Maßnahmen erforderlich sind. Wesentlich ist die frühzeitige Immobilisation und möglichst auch Kompression der Beckenhälften in weitgehend anatomischer Stellung, um Blutverluste und damit den Verbrauch von Gerinnungsfaktoren zu minimieren. In der präklinischen Phase wird dazu die Vakuummatratze, aber auch ein sog. Beckengürtel oder die Kompression mit einer Tuchumschlingung eingesetzt. Selbst eine gehaltene Innenrotation beider Beine vermag einen Repositionseffekt am Becken zu erreichen. In der Klinik werden die Beckenzwinge oder der Fixateur externe möglichst schon im Schockraum nach Eingangsdiagnostik eingesetzt ( Abb. 31.65).
Beide Maßnahmen erlauben eine mechanisch bessere Stabilisierung des Beckenrings, wobei die Beckenzwinge insbesondere auch biomechanisch eine Stabilisierungsfunktion im hinteren Beckenring übernehmen kann. Stabilisiert sich nach ausreichender Substitution von Blut und Gerinnungsprodukten unter diesen Maßnahmen der Kreislauf (responder), ist Zeit für weitergehende Diagnostik und Therapieplanung gewonnen. Ist nach 15–20 Minuten kein ausreichend stabilisierender Effekt (non-responder) bemerkbar, müssen weitergehende Maßnahmen ergriffen werden. Da in 80–90 der Fälle massive venöse Blutungen aus dem zerrissenen paravesikalen oder präsakralen Venenplexus bzw. den ausgezeichnet durchbluteten spongiösen Frakturflächen vorliegen, hat sich die Durchführung von pelvinen, extraperitonealen Tamponaden zur effektiven Blutstillung bewährt. Bei bestehender mechanischer Stabilität des Beckenrings durch angelegte Beckenzwinge oder Fixateur externe wird über einen infraumbilikalen Längsschnitt (extraperitonelae Unterbauchlaparotomie) das kleine Becken erreicht und die traumabedingt eröffneten, retroperitonealen Räume mit Rollen oder Bauchtüchern präsakral und paravesikal austamponiert. Diese Methode ist chirurgisch einfach, überall anwendbar und führt bei korrekter Technik zu einer effektiven Blutstillung nicht nur der Venenverletzungen, sondern großteils auch zu einer effektiven Kompression der Äste der A. iliaca interna.

WICHTIG

Notfallbehandlung instabiler Beckenringverletzungen

Das Konzept der Notfallbehandlung der instabilen Beckenringverletzung mit potenziell lebensbedrohlicher Kreislauf instabilität besteht in der möglichst frühzeitigen mechanischen Stabilisierung des Beckenrings durch nichtoperative (Vakuummatratze, Beckengürtel, Tuchumschlingung) oder operative (Notfallbeckenzwinge, Fixateur externe, Beckenosteosynthese) Maßnahmen. Bei fehlendem response und weiteren Blutverlusten wird eine Beckentamponade angeschlossen, in Ausnahmefällen danach eine Embolisation durchgeführt. Entscheidend ist die sofortige Durchführung der Maßnahmen, um Blutverluste und den Verbrauch von Gerinnungsfaktoren zu minimieren und das weitere Auskühlen des Patienten mit weiterer Verschlechterung der Gerinnungssituation zu verhindern!

Flussdiagramm Polytrauma mit Beckenringverletzung.

Definitivbehandlung
Therapiekonzept bei Beckenverletzungen des Typs A
Die Indikation zur operativen Therapie ergibt sich nur in Ausnahmefällen, wie z. B. offenen Verletzungen oder stark dislozierten Beckenrandfrakturen mit Gefahr der Hautperforation. Ansonsten wird eine früh-funktionelle Therapie durchgeführt. Der Patient wird analgetisch behandelt und die sofortige Mobilisation mit voller Belastung angestrebt. Je nach Ausmaß der Schmerzen des Patienten kann auch die kurzfristige Benutzung von Gehhilfen angezeigt sein.
Therapiekonzept bei Beckenverletzungen des Typs B
Aufgrund der teilweise erhaltenen dorsalen Stabilität reicht hier eine anteriore Stabilisierung des Beckenrings aus. Zur operativen Stabilisierung haben sich für die einzelnen Verletzungsregionen standardisierte Verfahren bewährt.
Symphyse
Pfannenstiel-Querinzision oder Ausnützung der Längsinzision, falls zunächst eine Laparotomie erforderlich ist. Längsspalten in der Linea alba und vorsichtiges Einkerben des Rectusansatzes (dieser ist auf Seite der Verletzung sowieso meist ausgerissen). Stabilisierung mit einer 4-Loch-AO-DC-Platte (Schraubenrichtung kraniokaudal) ( Abb. 31.67).
Transpubische Instabilitäten
Bei isolierten Verletzungen oder nach Versorgung einer dorsalen Instabilität Anlage eines einfachen Fixateur externe, mit supraazetabulär eingebrachten Schanz-Schrauben. In Kombination mit einer Symphysenverletzung wird nach der Symphysenosteosynthese mit DC-Platte eine transpubische Zugschraubenosteosynthese (Kriechschraube) durchgeführt oder zusätzlich ein einfacher Fixateur externe angelegt.
Therapiekonzept bei Beckenverletzungen des Typs C
Nur durch die kombinierte dorsale und ventrale Osteosynthese lässt sich der Beckenring ausreichend für eine Frühmobilisation versorgen. Da die Patienten in der Regel schwerverletzt sind, werden alle erreichbaren Regionen, bevorzugt von ventral, in Rückenlage des Patienten stabilisiert. Auch hier haben sich entsprechend der Verletzungsregion standardisierte Verfahren bewährt.
Transiliakale Instabilitäten
Darstellung über einen Schnitt längs der Crista iliaca mit subperiostalem Ablösen des M. iliaca, je nach Frakturverlauf Versorgung mit Zugschrauben (Beckenkamm) und DC-oder Rekonstruktionsplatten (entlang der Linea terminalis).
Sakroiliakale Luxation
Das Standardverfahren ist die ventrale Plattenosteosynthese mit Stabilisierung durch zwei 3-Loch-4,5-mm-DC-Platten. Nach antero-lateraler Inzision am Beckenkamm und Abschieben des M. iliacus nach medial ist das Sakroiliakalgelenk ausgezeichnet einsehbar. Ein weiterer Vorteil ist die Möglichkeit, Symphyse und Sakroiliakalgelenk in Rückenlage gleichzeitig darstellen zu können, was die Reposition deutlich erleichtert. In zunehmendem Maße werden perkutane Stabilisierungen mit Zugschraubenosteosynthesen unter Bildwandlerkontrolle eingesetzt.
Sakrumfakturen
Die Therapie der Sakrumfakturen unterliegt zurzeit einem Wandel. Die Indikation zur operativen Stabilisierung wird aufgrund unbefriedigender Ergebnisse nach nichtoperativer Behandlung weiter gestellt. Indikationen zur operativen Therapie bestehen bei instabilen Längsfrakturen des Sakrums und/oder Nervenwurzelkompressionen. Die Versorgung erfolgt in Bauchlage des Patienten. Es wird im eigenen Vorgehen eine auf das Sakrum begrenzte Plattenosteosynthese angestrebt (lokale Osteosynthese). Alternativ wird auch bei Sakrumfrakturen eine transiliosakrale Zugschraubenosteosynthese in Bauch- oder Rückenlage durchgeführt ( Abb. 31.68).
Aufklärung
Bei Komplextraumata und lebensbedrohlichen Blutungen ist die Aufklärung nicht möglich. Ansonsten muss immer auf das bei nichtoperativer Therapie erheblich erhöhte Thromboserisiko hingewiesen werden (die konservative Therapie einer C-Verletzung beinhaltet Extension und Gegenzug für mindestens 12 Wochen!). Die operative Therapie erlaubt eine funktionelle Behandlung mit Frühmobilisation, birgt aber auch erhebliche operationsbedingte Risiken. Anzusprechen sind ausgedehnte Blutungskomplikationen (A./V. femoralis, A./V. gluteae, paravesikaler und präsakraler Venenplexus) und iatrogene Nervenverletzungen (N. femoralis, N. ischiadicus, Truncus lumbosacralis Wurzel L5). Weitere Komplikationsmöglichkeiten sind die Fixation in Fehlstellung, Schraubenfehllage (Zentralkanal Sakrum) und Repositionsverlust bei inadäquater Osteosynthesetechnik; zusätzlich können Thrombosen, Embolien, Hämatome und Infekte auftreten. Das Risiko für letztgenannte Komplikationen ist beim Vorliegen eines Komplextraumas deutlich erhöht.
Komplikationen
Thromboembolische Komplikationen sind nach Beckenfrakturen häufig. Eine ausreichende Prophylaxe, eine frühe definitive Versorgung und eine Frühmobilisation minimieren das Risiko.
Offene Beckenverletzungen und Komplextraumata haben eine erhöhte Rate an lokalen Weichteilkomplikationen. Die primäre Versorgung umfasst daher ein ausgedehntes Dbridement. Im weiteren Verlauf sind im Zweifelsfall mehrfache Revisionen durchzuführen, um Infekte in verbliebenen Hämatomen oder Seromhöhlen zu vermeiden.
Neurologische Störungen und urologische Schäden sind meist schicksalhaft mit der Verletzung verbunden; eine frühzeitige Erkennung klärt zunächst die Zusammenhangsfrage und erlaubt die sofortige Einleitung spezieller Betreuung (z. B. urologische Funktionsdiagnostik).
Nachsorge
Arbeitsunfähigkeit
Sitzende Tätigkeiten können nach 6–8 Wochen bei Typ-A-Frakturen und Beschwerdefreiheit wieder aufgenommen werden, bei den Typ-B-/-C-Frakturen nach 12–16 Wochen, je nach Frakturtyp und Heilungsfortschritt. Häufig bestehen Einschränkungen im Wesentlichen aufgrund der Begleitverletzungen (neurologische Ausfälle, urologische oder viszerale Begleitverletzungen).
Vor Abschluss der Behandlung sollte nochmals eine neurologische Konsiliaruntersuchung erfolgen, da eine Vielzahl von neurologischen Defiziten primär übersehen wird (60 der Patienten mit Verletzungen des Typ C haben nach 2 Jahren noch nachweisbare neurologische Ausfälle; bei Verletzungen des Typ B sind es 30!).
Begutachtung
Die Begutachtung sollte vor allem die funktionellen Einschränkungen des Patienten berücksichtigen. Im Bereich des Beckenrings kommt es in vielen Fällen zu chronischen Schmerzen, die sich auch als tiefe Rückenschmerzen äußern (nur 40 der Patienten mit C-Verletzungen sind 2 Jahre nach dem Unfall schmerzfrei!). Kompressions- und Belastungsschmerzen im Bereich des hinteren und vorderen Beckenrings müssen berücksichtigt werden. Neurologische Ausfälle werden durch ein fachneurologisches Zusatzgutachten objektiviert. Alle Patienten sollten zu Änderungen im Sexualverhalten befragt werden, auch wenn die erektile Dysfunktion bzw. Schmerzen beim Geschlechtsverkehr zurzeit vielfach noch nicht in die Bemessung der Unfallfolgen eingehen.

Azetabulumfrakturen

Grundlagen

Azetabulumfrakturen stellen im Rahmen von Beckenverletzungen eine eigene Entität dar. Durch die anatomische Konstruktion des Azetabulums, das sich aus Anteilen des Darm-, Scham- und Sitzbeines zusammensetzt und durch seine biomechanische Bedeutung als direkter Lastüberträger von der Wirbelsäule auf beide Beine nimmt es als Gelenk eine zentrale Stellung im Beckenring ein.
Azetabulumfrakturen entstehen zumeist durch indirekte Frakturmechanismen mit Energieeinleitung über das Femur. Selten treten direkte Mechanismen auf, dann in Verbindung mit erheblichen Weichteilschädigungen oder offenen Frakturen. Es erfolgt in der Regel eine punktuelle Kraftüberleitung auf eine spezifische Stelle des Azetabulums, die mit der Stellung des Hüftkopfes zum Frakturzeitpunkt direkt in Zusammenhang steht. So entsteht z. B. die häufigste Verletzung der hinteren Wand durch eine sitzende Position zum Unfallzeitpunkt (dash-board-injury). Die Analyse des Frakturmechanismus erleichtert daher die Interpretation und Klassifikation der Fraktur und beeinflusst auch die weitere Planung der Frakturversorgung, da die Umkehr des einwirkenden Kraftvektors das notwendige Repositionsmanöver darstellt.
Klinisch gebräuchlich und für die Wahl der Therapie von entscheidender Bedeutung ist die von Letournel eingeführte Klassifikation der Azetabulumfraktur in zehn Frakturtypen.
Frakturen des Azetabulums galten lange Zeit nur als konservativ erfolgreich therapierbar. Durch grundlegende Arbeiten von Judet und Letournel, der stetigen Verbesserung der systematisierten Röntgenanalyse und der daraus abgeleiteten Klassifikationen und Therapiemöglichkeiten konnte sich auch die operative Behandlung der Azetabulumfraktur etablieren. Dabei wurden auch heute noch verwendete, vordere und hintere operative Standardzugänge zum Azetabulum (Kocher-Langenbeck, ilioinguinaler Zugang) entwickelt, die als echte Arbeitspferde in über 90 der Frakturtypen zu einer vollständig anatomischen Rekonstruktion der Fraktur genutzt werden können. Diese operativen Standardzugänge wurden dann in den 1980er-Jahren zur einzeitigen Versorgung von problematischen Frakturen wie Zweipfeiler- oder T-Frakturen um operativ ausgedehnte, so genannte erweiterte Zugänge ergänzt (z. B. erweiterter iliofemoraler Zugang und seine Maryland-Modifikation). Aufgrund der peri- und postoperativen Komorbidität (Ossifikationen, Wundheilungsstörungen) fanden die erweiterten Zugänge jedoch keine weite Verbreitung und werden heute nur noch bei vereinzelten, ausgewählten Frakturtypen sowie Spätrekonstruktionen verwendet.
Eine primäre oder sekundäre Gelenkkongruenz oder minimale Dislokation bei radiologisch sichtbarer Fraktur stellt auch heute noch in über 50 der Fälle eine Indikation zum konservativen Vorgehen dar. Ebenso können Komorbidität oder anderweitige Kontraindikationen zu einer konservativen Behandlungsstrategie zwingen. Die geschlossene Reposition und Extensionsbehandlung dislozierter Frakturen ohne sichere Herstellung einer Gelenkkongruenz sollte aber unter heutigen Patientenerwartungs- und Kostengesichtspunkten nur noch Einzelfällen vorbehalten bleiben.
Es ist eine Tatsache, dass eine Stufenbildung oder fehlende Kongruenz jedes Gelenk frühzeitig zur Zerstörung (Arthrose) bringt, dies gilt unabdingbar auch für Azetabulumfrakturen. Bei fehlenden Kontraindikationen stellt daher die operative Rekonstruktion der azetabulären Gelenkfläche die einzig sichere Möglichkeit der anatomischen Wiederherstellung und damit den einzigen Langzeitschutz vor vorzeitig einsetzender Arthrose dar. Eine besondere Gruppe stellen Azetabulumfrakturen dar, die trotz anatomischer Gelenkrekonstruktion zu einer frühzeitigen Arthrose führen. Hier hat entweder bereits aufgrund des zum Unfallzeitpunkt einwirkenden Traumas eine irreparable Gelenkknorpelschädigung stattgefunden, oder es liegen zusätzliche, schädigende Begleitparameter der Fraktur wie Impressionszonen, Durchblutungsstörungen des Hüftkopfes oder freie intraartikuläre Gelenkkörper vor. Vergleichbare Einflüsse können sich auch durch den chirurgischen Eingriff selbst entwickeln, wie z. B. durch Narbenbildung oder avaskuläre Nekrosen reponierter Fragmente. In dieser Gruppe kann die operative Vorbereitung des Azetabulums zur dann notwendigen kurzfristigen Implantation einer Hüft-TEP das einzig mögliche Operationsziel darstellen. Leider lässt sich diese Gruppe auch heute nicht eindeutig bereits im Vorfeld anhand sicherer Kriterien identifizieren.
Weiterentwicklungen der Azetabulumchirurgie werden derzeit weniger durch Veränderungen der operativen Technik oder der Zugänge beeinflusst, sondern vielmehr durch Fortschritte in der bildgebenden Diagnostik, hier insbesondere in der computertomographischen Darstellung des Azetabulums. Die präoperativ entscheidende Festlegung auf den operativen Zugang mit den entsprechenden Beschränkungen, entweder über den vorderen Zugang nicht genug von der hinteren Pfeilerfraktur reponieren zu können, oder über den hinteren Zugang nicht die vordere Pfeilerfraktur ausreichend zu kontrollieren und die Schwierigkeiten der dreidimensionalen Umsetzung des Frakturverlaufes führten zu einem hohen Bedarf ausgefeilter, computertomographischer Frakturdarstellungen. Insbesondere die multiplanare Rekonstruktion und 3-D-Darstellung erhöht die Treffsicherheit der Klassifikation und damit die richtige Wahl des Zuganges entscheidend. Daher sollten intraoperative Überraschungen heute der Vergangenheit angehören.

Diagnostik

Da die Versorgung der Azetabulumfraktur in der Regel keine Notfallmaßnahme darstellt, werden zur sorgfältigen Analyse des Frakturtyps sämtliche verfügbaren diagnostischen Hilfsmittel herangezogen werden. Dazu zählt neben der Unfallanamnese und klinischen Untersuchung in erster Linie die konventionelle Röntgendiagnostik mit einer Beckenübersicht a.p., sowie Ala- und Obturator-Aufnahmen und in zweiter Linie die CT zur Identifikation von Impressions- und Trümmerzonen, sowie zum Nachweis freier Fragmente im Gelenk.
Beckenübersichtsaufnahme
Die a.p.-Beckenübersicht erlaubt den direkten Vergleich der verletzten zur unverletzten Seite. Durch sorgfältiges Abprüfen sämtlicher radiologischer Kennlinien in allen drei konventionellen Aufnahmen lassen sich zahlreiche Befunde erheben und in der Gesamtschau entsteht eine dreidimensionale Vorstellung des Frakturtyps. Die Kennlinien entstehen durch die stärkere Abschwächung orthograd getroffener Kortikalis, wohingegen sich spongiöse Anteile transparent darstellen. Speziellen anatomischen Strukturen lassen sich somit spezifische Linien zuordnen. In der Beckenübersicht sind folgende Kennlinien sichtbar:
  • Linea iliopectinea: Kennlinie des vorderen Pfeilers. Entspricht dem Verlauf der Linea terminalis vom SI-Gelenk zur Symphyse.

  • Linea ilioischiadica: Kennlinie des hinteren Pfeilers. Entspricht eigentlich keiner anatomischen Struktur, sondern ist das Resultat der tangential getroffenen quadrilateralen Fläche. Verlauf von der Linea terminalis entlang des Foramen ischiadicum major bis zum Außenrand des Foramen obturatum.

  • Azetabulumhinterwand: Die am weitesten lateral gelegene Begrenzung des Pfannenrandes.

  • Azetabulumvorderwand: S-förmiger Verlauf medial des hinteren Pfannenrandes.

  • Pfannendach: Kräftige Linie durch die zumeist sichtbare subchondrale Sklerose. Der radiologische Anteil entspricht nicht dem anatomischen Anteil des Azetabulumdaches, daher ist Vorsicht geboten bei der Festlegung auf die verbliebene Überdachung des Azetabulums.

  • Tränenfigur: Diese wird abgebildet durch die radiographisch unterschiedliche Darstellung der medialen und lateralen Wand der Fossa acetabuli.

Schrägaufnahmen
Neben der Beckenübersichtsaufnahme gehören auch die Schrägaufnahmen mit jeweils 40 Anhebung der rechten oder linken Beckenhälfte zur primären Diagnostik bei Azetabulumfrakturen. Durch Anheben der unverletzten Beckenseite um 40 entsteht auf der verletzten Seite eine so genannte Ala-Projektion und auf der unverletzten Seite eine Obturator-Projektion. Bei Anheben des Beckens auf der verletzten Seite entsteht entsprechend gegenläufig auf der verletzten Seite eine Obturator-Projektion und auf der unverletzten eine Ala-Projektion ( Abb. 31.69).
Zusatzinformationen durch die Ala-Projektion
  • Os innominatum: Hinterrand des Hüftbeines. Beurteilung der Incisura ischiadica major, der Spina ischiadica und der Incisura ischiadica minor.

  • Vordere Wand des Azetabulums: Die Vorderwand projiziert sich in der Ala-Aufnahme frei und kann nun eindeutiger beurteilt werden. Allerdings kann eine Überprojektion des oberen Schambeinastes nicht ausgeschlossen werden.

  • Darmbeinschaufel: Die Fläche des Iliums ist genau senkrecht getroffen, und es wird somit die Schaufel in ihrer vollen Größe abgebildet. Frakturen im Iliumbereich mit ihrem Auslaufen in der Schaufel lassen sich auf dieser Ebene eindeutig beurteilen.

Zusatzinformationen durch die Obturator-Projektion
  • Hinterwand des Azetabulums: Durch die 45-Schrägprojektion kommt die Hinterwand des Azetabulums vollständig frei zur Abbildung.

  • Foramen obturatum: Es findet sich eine nahezu kreisrunde Darstellung, Unterbrechungen durch Frakturen lassen sich hier eindeutig verifizieren.

  • Linea iliopectinea: In der Obturator-Projektion deutliches Hervortreten der Linie, so dass insbesondere bei Vorderwandfrakturen hier Stufen erkennbar werden.

Computertomographie
Die Computertomographie ergänzt die gefundenen Unterbrechungen um Informationen zur Feindiagnostik der Fraktur, wie Impressions- oder Trümmerzonen sowie freie Fragmente ( Abb. 31.70). Die Schichtdicke sollte im Azetabulumbereich bei 2 mm liegen und kann in den übrigen Beckenabschnitten großzügiger ausfallen. Die dreidimensionale Abbildung als Femursubtraktionsdarstellung ergänzt die räumliche Vorstellung von der Fraktur. Erwähnenswert sind insbesondere Vorderpfeilerfrakturen mit hinterer Hemiquerfraktur, die in der konventionellen Aufnahme leicht übersehen werden können. Sie stellen sich in den axialen Schichten als Frakturlinie dar, die einerseits von medial nach lateral verlaufen (Pfeilerfraktur!) mit einer zusätzlichen ventro-dorsalen Frakturlinie, die von der Pfeilerfraktur nach dorsal verläuft (Hemiquerkomponente!).

Klassifikation

Klinisch gebräuchlich und für die Wahl der Therapie von entscheidender Bedeutung ist die von Letournel eingeführte Klassifikation der Azetabulumfraktur in zehn Frakturtypen. Sie entspricht der anatomischen Zuordnung und folgt einem chirurgisch deskriptiven System zur Klassifikation.
Klassifikation nach Letournel
Letournel unterteilte in fünf einfache Frakturformen, die isoliert entweder den vorderen Pfeiler (vordere Wand, vordere Pfeilerfraktur) oder den hinteren Pfeiler (hintere Wand, hinterer Pfeiler) oder beide Pfeiler als einfache Querfraktur betreffen. Die zusammengesetzten oder kombinierten Frakturtypen setzen sich aus Kombinationen der o. a. einfachen Frakturtypen zusammen (hinterer Pfeiler hintere Wand, Querfraktur hintere Wand, T-Fraktur, vorderer Pfeiler hintere Hemiquerfraktur und Zweipfeilerfraktur) ( Abb. 31.71).
Aus der korrekten Interpretation der Röntgendiagnostik folgt die richtige Klassifikation und stellt so den entscheidenden Schritt zur korrekten Diagnose und richtigen Wahl der Therapie sowie des optimalen operativen Zuganges dar. Pohlemann entwickelte zur Vereinfachung der Klassifikationsfindung eine Kombination aus Frakturidentifikation anhand der Unterbrechungen der Leitlinien und einem daraus resultierenden systematischen Ausschluss nicht möglicher Frakturformen, um einen klinisch einfachen und handhabbaren Weg zur korrekten Klassifikation zu finden [Pohlemann, 2007].
Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (AO)
Die von Tile, Helfet et al. weiterentwickelte alphanummerische AO/CCF-Klassifikation beruht ebenfalls auf der Frakturklassifikation von Letournel und erweitert sie um die Möglichkeit, Zusatzpathologien entsprechend ihrer Wertigkeit mit einzubeziehen. Die AO-Klassifikation definiert die Frakturtypen entsprechend der Beteiligung der Pfeiler. Das Os coxae trägt die Bezeichnung 62, gefolgt von den Typen A bis C. Typ A beinhaltet die Beteiligung eines Pfeilers, während der andere Pfeiler intakt ist. Typ B ist charakterisiert durch eine quer verlaufende Frakturkomponente und schließt auch die T-Frakturen ein. Die Zweipfeilerfrakturen entsprechen dem Typ C.
1996 wurde das bestehende AO-Klassifikationssystem für Becken- und Azetabulumfrakturen durch die Einführung von Modifikatoren/Qualifikatoren erweitert, die speziell für die wissenschaftliche Auswertung und den internationalen Vergleich von Azetabulumfrakturen von großer Bedeutung sind. Durch die Vielzahl der Möglichkeiten ergibt sich eine nur für wissenschaftliche Analysen sinnvoll verwendbare Klassifikation, in der täglichen klinischen Routine hat sich die Letournel-Klassifikation aufgrund ihrer einfachen Struktur und direkten Konsequenz für die Therapie durchgesetzt.

Therapie

Entscheidungsfindung und Indikationsstellung
In der Regel fehlen sichere klinische Zeichen einer Azetabulumfraktur, sodass bei einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung im Hüftbereich oder einer federnden Fixation mit Verkürzung (Luxation) immer eine konsequente und vollständige Röntgendiagnostik zur Sicherung bzw. zum Ausschluss einer Azetabulumfraktur durchgeführt wird. Nach kurzer, zielgerichteter klinischer Untersuchung der Hüfte folgt daher die Anfertigung einer a.p.-Beckenübersicht, auf der eine Hüftluxation bereits erkannt werden kann. Bei zumeist nach dorsokranial bestehender Luxation der Hüfte erfolgt umgehend die schonende Reposition (in der Regel mit kurzwirksamer Narkose), anschließend erfolgt die nochmalige Kontrolle der Reposition in der Beckenübersicht und bei sichtbaren Frakturlinien im gleichen Arbeitsgang die Ala-/Obturator-Projektion. Bei instabiler Hüfte, d. h. rezidivierender Luxation (z. B. infolge einer großen Hinterwandfraktur mit konsekutiver Instabilität der Hüfte) ist die Anlage einer suprakondylären Oberschenkeldrahtextension notwendig, um das Gelenk in korrekter Stellung zu halten. Eine erste Klassifikation der Fraktur kann zu diesem Zeitpunkt bereits durchgeführt werden. Die weitere Frakturabklärung und ggf. daraus resultierende Korrektur der Klassifikation erfolgt nun mit Hilfe der Schrägaufnahmen und der CT. Aus den vorhandenen weiteren klinischen Daten (Frakturtyp und -alter, Patientenalter, Komorbidität, Patientenwunsch) wird gemeinsam mit dem Patienten die Entscheidung zur konservativen versus operativen Therapie getroffen. Eine alleinige Extensionsbehandlung bei rezidivierender Luxationstendenz der Hüfte sollte allerdings Ausnahmesituationen vorbehalten bleiben.
Bei Entscheidung zur konservativen Therapie (undislozierte Fraktur, Zentrierung des Hüftkopfes im Gelenk, stabile Hüfte ohne Luxationstendenz, ausreichende Überdachung des Hüftkopfes, sekundäre Kongruenz bei Zweipfeilerfraktur) schließt sich bei ausreichender Thromboseprophylaxe (Hochrisikogruppe!) nach initialer Ruhigstellung (mit Notwendigkeit der Extension für 6 Wochen!) die Mobilisation des Patienten mit einer Teilbelastung von 15 kg für mindestens 6 Wochen an. Bei Schmerzfreiheit sollte direkt nach der Mobilisation eine Röntgenkontrolle als Beckenübersicht die konservative Therapieindikation erneut bestätigen, ggf. wird jetzt eine erneute CT-Kontrolle zur Frage einer Stufe oder einer Spaltzunahme durchgeführt. Nach der 6. Woche erfolgt eine Röntgenverlaufskontrolle in allen drei konventionellen Ebenen. Die Mobilisation kann dann bei sichtbarer Frakturkonsolidierung unter Steigerung der Belastung bis zum Übergang zur Vollbelastung ab der 12. posttraumatischen Woche fortgesetzt werden.
Die Entscheidung zur operativen Therapie sollte prinzipiell bei Inkongruenz, Instabilität der Hüfte, oder bei erheblicher Diastase oder Stufenbildung im Gelenk getroffen werden. Hier ist insbesondere auf den Dachbereich des Azetabulums, den so genannten azetabulären Dom zu achten. Wird durch eine Pfannendachmessung in allen drei Projektionsebenen (Senkrechte durch das Zentrum des Hüftkopfes, Ausmessen des Winkels bis zur 1. sichtbaren Frakturlinie) ein Winkel kleiner 45 gemessen, ergibt sich eine eindeutige Mitbeteiligung des lasttragenden Gelenkanteiles und daraus eine entsprechende OP-Indikation ( Abb. 31.72).
Offene Azetabulumfrakturen, Repositionshindernisse oder eine instabile Hüfte mit zunehmendem Nervenschaden stellen äußerst seltene Notfallindikationen zur sofortigen operativen Intervention dar. Bei suffizienter Kreislaufsituation ist eine Komplettierung der Diagnostik notwendig, anschließend sollte innerhalb einer 6-Stunden-Frist unter Einbeziehung der Komplikationswunde eine definitive operative Versorgung in einem entsprechend ausgestatteten Traumazentrum erfolgen. Bei insuffizienter Kreislaufsituation aufgrund von frakturbedingten Blutverlusten sollte eine Frag-mentreposition/-adaptation, z. B. durch einen triangulären Fixateur externe oder eine temporäre Spickdrahtosteosynthese, erfolgen und eine definitive Rekonstruktion des Azetabulums erst nach Kreislaufstabilisierung und Komplettierung der Diagnostik durchgeführt werden.
Operative Zugangswege zum Azetabulum
Neben der Indikation und Klassifikation stellt die Wahl des richtigen Zuganges einen entscheidenden Baustein der Therapie dar. Derzeit werden zwei Standardzugänge (hinterer oder Kocher-Langenbeck-Zugang und vorderer oder ilioinguinaler Zugang) zur Versorgung fast aller Frakturtypen eingesetzt, so genannte erweiterte Zugänge stellen Modifikationen dieser Zugänge dar und bleiben spezifischen Frakturversorgungen vorbehalten.
Kocher-Langenbeck-Zugang
Dieser Zugang setzt sich zusammen aus dem von v. Langenbeck 1874 beschriebenen transglutäalen dorsalen Zugang zum Hüftgelenk (über eine Spaltung des M. gluteus max. und medius) und dem von Kocher zur Anwendung bei Hüftresektionen beschriebenen Zugang. Nach seiner detaillierten Beschreibung durch Gibson 1950 erfuhr der Zugang seine weite Verbreitung ( Abb. 31.73).
Der Zugang nach Kocher-Langenbeck wird zur Versorgung der hinteren Wand, des hinteren Pfeilers und der Querfaktur mit und ohne Fraktur der hinteren Wand genutzt. Er bietet nach vollständiger Präparation eine guten Überblick über die Außenseite des Os innominatum in kraniokaudaler Richtung vom Tuber bis zum Foramen sowie nach ventral über den posterior-superioren Pfannenrand und erlaubt durch Palpation in die Beckeninnenseite auch eine ausreichende Kontrolle der Reposition einfacher Frakturlinien des vorderen Pfeilers. Eine verbesserte Darstellung der vorderen Wand und der gesamten Hüftgelenkkapsel kann durch eine Erweiterung des Zuganges mit Hilfe einer bigastrischen Osteotomie des Trochanter major (Trochanter- oder Mercati-Flip) erzielt werden. Es handelt sich hierbei um eine parallel zum Trochanter ausgeführte Verschiebeosteotomie, wodurch die Muskelkette bestehend aus den Abduktoren und dem M. vastus lateralis nach medial abgeschoben werden kann. Dies erleichtert sowohl die Übersicht als auch die spätere Refixation, da die Muskelkette nicht getrennt wird. Durch die z-förmige Eröffnung der Hüftgelenkkapsel kann der Hüftkopf aus der Pfanne luxiert werden, so dass nun auch bei der Versorgung von z. B. Querfrakturen eine direkte visuelle Repositionskontrolle möglich wird.
Ilioinguinaler Zugang nach Letournel
Der ilioinguinale Zugang wurde von Letournel bereits 1961 für die Versorgung ventraler Azetabulumfrakturen eingeführt. Er erlaubt die Darstellung des gesamten vorderen Pfeilers vom SI-Gelenk bis zur Symphyse und ermöglicht damit die Versorgung der vorderen Wand, des vorderen Pfeilers, von Querfrakturen mit Dislokation der Fragmente nach ventral und von kombinierten Frakturtypen mit minimaler Dislokation der hinteren Frakturkomponente. Die Palpation des hinteren Pfeilers ist dabei nur durch das Foramen ischiadicum major begrenzt möglich, das Hüftgelenk selbst kann nicht eingesehen werden ( Abb. 31.74).
Erweiterte Zugänge
Erweiterte Zugänge ergänzen die o. a. Standardzugänge um zusätzliche Ablösungen von Muskelgruppen respektive deren Ansätzen, um eine bessere Übersicht in den vorderen bzw. hinteren Pfeilerbereich zu erzielen. Zur Erweiterung insbesondere im anterioren Bereich wurde der iliofemorale Zugang von Judet und Letournel bereits 1973 beschrieben. Dessen 1988 beschriebene Maryland-Modifikation erlaubt ebenfalls die ausgedehnte Exposition von vorderem und hinterem Pfeiler, Muskelansätze werden aber osteotomiert und mit Schrauben refixiert. Risiken beider Varianten bestehen daher insbesondere in einer Durchblutungsstörung der Abduktoren und des M. gluteus maximus bei Verletzung der A. glutea superior mit konsekutiver Muskelnekrose. Der von Mears 1983 beschriebene Triradiate-Zugang wird zur Erweiterung eines hinteren Zugangs bei Querfrakturen eingesetzt, deren ventrale Komponente intraoperativ nicht zu reponieren ist, er stellt damit eine Erweiterung bei intraoperativen Überraschungen dar und sollte im Zeitalter der fast unbegrenzt möglichen, präoperativen radiologischen Frakturdarstellungen der Vergangenheit angehören. Nach mercedessternartigem Hautschnitt (Zentrum über dem Trochanter major) wird zunächst entsprechend eines Kocher-Langenbeck-Zugangs präpariert, um anschließend die Abduktoren durch eine Osteotomie am Trochanter major komplett abzulösen und nach kranial von der Hüftgelenkkapsel abzupräparieren. Damit ist insbesondere im kranialen Bereich des Hüftgelenkes eine weite Exposition des Iliums möglich.
Aufgrund der zahlreichen möglichen Komplikationen (ausgedehnte Weichteilexposition mit nachfolgenden heterotopen Ossifikationen, Wundrand- und Muskelnekrosen) bleiben die erweiterten Zugänge den komplexen, kombinierten Frakturformen (T-Fraktur, Zweipfeiler) und veralteten Fällen zur Spätrekonstruktion vorbehalten und werden aufgrund der zeitaufwendigen Zugangspräparation nur bei Patienten ohne zusätzliche Komorbidität ausgeführt. Daher sind sie insbesondere für Patienten im höheren Lebensalter denkbar ungeeignet.
Aktueller Standard der Frakturversorgung am Azetabulum
Die Fixation der Fragmente erfolgt vorzugsweise durch 3,5 mm Beckenkortikalis-Zugschrauben (vergrößerter Kopf, selbstschneidend, bis 130 mm Länge) in Kombination mit vorgebogenen Becken-Rekonstruktionsplatten (3,5 mm, 10–16 Loch verfügbar). Alle Implantate werden zumeist in Stahlausführung gewählt, da es aufgrund der Schraubenlängen am Becken leicht zu erheblichen Torsionsbelastungen der Schraubenköpfe kommt. Bei Titanmaterial wird diese Krafteinwirkung erfahrungsgemäß schlechter toleriert, und es kann zu Schraubenkopfabbrüchen kommen. Zur operativen Versorgung gehören neben der Professionalität des Chirurgen selbstverständlich auch eine komplette spezielle Ausstattung des OP (Beckeninstrumentarium, Cell-Saver), das entsprechende perioperative anästhesiologische Management und eine lückenlose postoperative intensivmedizinische Weiterbetreuung des Patienten.
Frakturen mit vornehmlich dorsalen Frakturanteilen
Frakturen der hinteren Wand und des hinteren Pfeilers mit Beteiligung der hinteren Wand werden über einen Kocher-Langenbeck-Zugang offen eingerichtet. Falls notwendig kann zusätzlich zur Frakturdarstellung eine chirurgische Luxation der Hüfte nach Ganz zur Kontrolle der anatomischen Reposition des gelenktragenden Pfannenanteils durchgeführt werden (indiziert z. B. bei zusätzlichen Querkomponenten der Fraktur). Auf die Blutversorgung des Kopfes ist dabei explizit zu achten. Kleinere Fragmente am Pfannenrand können mit Minischrauben reponiert und fixiert werden, nach Reposition der hinteren Wandfragmente werden diese über eine 6–8 Loch-Rekonstruktionsplatte zusätzlich abgestützt. Kaudal wird die Platte dabei auf dem Tuber ischiadicum durch Vorbiegung abgestützt, und die weitere Schraubenfixation erfolgt kranial oberhalb des Gelenkes, sodass eine Penetration von Schrauben in das Gelenk selbst vermieden wird. Frakturausläufer des Pfeilers in das Ilium werden dann mit Zugschrauben oder zusätzliche Rekonstruktionsplatten fixiert.
Frakturen mit vornehmlich ventralen Frakturanteilen
Bei Frakturen des vorderen Pfeilers in Kombination mit Frakturen der quadrilateralen Fläche ist nach Präparation des ilioinguinalen Zuganges insbesondere die meist aufgetretene Protrusion des Hüftkopfes in das kleine Becken durch zusätzliche Extension über Trochanterzug sinnvoll (manuell mit Steinmann-Nagel, apparativ durch Extensionstisch nach Letournel). Meist lässt sich durch dieses Manöver eine ausreichende Reposition der quadrilateralen Fläche erzielen. Die definitive Fixation der Fläche kann dann nur indirekt durch vorgebogene H-Platten erfolgen (sog. Federplatte), da eine direkte Fixation von ventralseitig bisher nicht möglich ist. Zusätzliche Frakturausläufer in das Ilium zeigen zumeist die korrekte Reposition der Rotationskomponente an und werden mit Zugschrauben oder Rekonstruktionsplatten fixiert. Dies ist ebenfalls computerassistiert oder minimal-invasiv möglich. Eine zusätzlich über die Symphyse gelenküberbrückend implantierte Plattenosteosynthese wird zumeist vermieden, es wird hier eher eine zweite, die Symphyse stabilisierende Platte eingebracht, die später nach Ausheilung der Symphyse getrennt zur Freigabe des Gelenkes wieder entfernt werden kann (dann nur über eine Pfannenstielinzision).
Azetabulumfrakturen bei verminderter Knochenqualität
In den 1960er-Jahren galt eine Azetabulumfraktur bei älteren (> 65-jährigen) Patienten noch als Kontraindikation zur OP. Aufgrund des steigenden Aktivitätsgrades gerade dieser Patientengruppe müssen aber heute auch in diesem Alter operative Rekonstruktionen durchgeführt werden. Nach epidemiologischen Erhebungen der Arbeitsgemeinschaft Becken II der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie und der AO kommt eine Azetabulumfraktur bei Patienten über 65 Jahren zu 14 vor (118/823 Patienten mit Beckenverletzung > 65 Jahre), Frakturen des vorderen Pfeilers/der vorderen Wand stellen hierbei den höchsten Anteil mit 36 (43/118). Einen sehr hohen Anteil bilden in dieser Patientengruppe dabei die Frakturen des vorderen Pfeilers mit hinterer Hemiquerfraktur nach Letournel (Typ 62-B3 nach AO/ASIF) und gleichzeitig bestehender Protrusion des Hüftkopfes nach zentral. Besondere Probleme ergeben sich infolge bestehender Komorbidität der Patienten und infolge der deutlich verringerten Knochenqualität, wodurch nicht nur Repositionsmanöver schwieriger werden, sondern auch der Knochen-Implantatverbund aufgrund der geringeren Haltekraft deutlich schlechter ausfällt. Zugangswahl und Implantatkonfigurationen entsprechen dabei weitgehend den Standardverfahren, mit dem Patienten muss allerdings das tatsächlich erreichbare Therapieziel ausführlich besprochen werden. Es kann sich hierbei nämlich nicht nur darum handeln, eine anatomische Rekonstruktion anzustreben, sondern gegebenenfalls auch darum, Sekundärziele, wie ein sicheres Implantatlager für eine frühzeitige TEP-Versorgung zu schaffen, oder eine konservative Behandlung mit Mobilisation unter Teilbelastung auch unter Inkaufnahme eines Stufenverbleibs im Gelenk durchzuführen.
Nachbehandlung, Thromboseprophylaxe, Mobilisation
Patienten mit operativ versorgter Azetabulumfraktur werden nach Entfernung der eingebrachten Redondrainagen passiv mit einer Hüftbewegungsschiene und aktiv durch krankengymnastische Übungsbehandlungen mit einer Teilbelastung von 15 kg auf der verletzten Seite für mindestens 6–8 Wochen nachbehandelt.
Die Beweglichkeit des Hüftgelenkes sollte vor Eintritt in die Rehabilitation möglichst eine Beugung von 90 bei freier Streckung erreicht haben. Neben der postoperativen Röntgenkontrolle nach Mobilisation zur Erkennung von Frühimplantatversagen sollten Kontrollen nach 6 (zur Entscheidung der Belastungssteigerung) und nach 12–16 Wochen (nach Erreichen der Vollbelastung) durchgeführt werden. Weitere Röntgen-Verlaufskontrollen sind bei subjektiver Beschwerdefreiheit des Patienten nach einem halben und einem Jahr zur frühzeitigen Beurteilung sekundärer Schädigungen (Gelenkspaltverschmälerungen, Hüftkopfnekrosen) indiziert.
Grundsätzlich gehören Patienten mit Becken- und Azetabulumfrakturen bezüglich der Thrombosegefährdung in die Hochrisiko-Gruppe für eine tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose und bedürfen daher einer ausreichenden Heparinisierung mit niedermolekularem Heparin in gewichtsadaptierter Dosierung.
Komplikationen
Neben den möglichen allgemeinen, intra- und postoperativen Komplikationen wie Weichteilinfektion, Implantatversagen, Blutungen und Nachblutungen sind Implantatfehllagen und Ossifikationen bei den operativ versorgten Azetabulumfrakturen als bedeutende Komplikationen beschrieben worden. Insbesondere intraartikuläre Implantatfehllagen sind als schwerwiegende Komplikation zu werten, die bei Nichterkennen in kürzester Zeit zu einer vollständigen Zerstörung des Gelenkes führen.
Da bei den in zunehmender Zahl zu versorgenden geriatrischen Patienten eine wesentlich höhere Zahl von sehr azetabulumnah eingebrachten Schrauben gewählt werden muss, um eine ausreichende Stabilisierung zu erreichen, steigt das Risiko der intraartikulären Implantatlage an. Es sollte daher möglichst auf dem röntgentransparenten Karbontisch operiert und intraoperativ mit einem Bildwandler in allen Ebenen die Reposition und die Schraubenposition geprüft werden. Bei riskanten Schrauben lässt sich durch eine axiale Einstellung entlang der Schraubenachse und eine zusätzliche tangentiale Darstellung, die Schraubenposition mit sehr hoher Sicherheit belegen. Durch Einsatz eines intraoperativ eingesetzten dreidimensionalen Bildwandlers (z. B. Siremobil von Siemens, Vision-3D von Ziehm) kann die Sicherheit noch erhöhen.
Schraubenfehllagen kommen aber auch häufig bei der Versorgung der hinteren Wand des Azetabulums vor. Auf Grund der hohen Belastung in diesem Bereich kommt es bei intraartikulärer Lage in kürzester Zeit zu einer kompletten Kopfzerstörung. Zugschrauben sollten immer in ausreichendem Sicherheitsabstand vom Azetabulumrand eingesetzt und die Schraubenrichtung beachtet werden. Hilfreich kann es hier sein, entweder vor Reposition die Bohrlöcher ggf. auch retrograd zu setzen bzw. einen Spickdraht zur Orientierung vorzuplatzieren.
Ist eine intraartikuläre Schraube identifiziert bzw. kann die intraartikuläre Lage nicht sicher ausgeschlossen werden, sollte unverzüglich eine Korrektur erfolgen, um weitergehende Gelenkzerstörungen durch die Schraube zu verhindern. Entsprechend sollte auch vorgegangen werden, wenn im Rahmen einer postoperativen CT-Untersuchung ein derartiges Problem erkannt wird.
Spätkorrektur von Azetabulumfrakturen
Die Möglichkeit einer operativen Spätrekonstruktion nach knöchern fehlverheilter bzw. pseudarthrotisch fehlverheilter Azetabulumfraktur ist deutlich eingeschränkt, da in vielen Fällen die Patienten schon mit einer ausgeprägten posttraumatischen Arthrose zur Vorstellung kommen. Im letzteren Fall ist nur der totalendoprothetische Gelenkersatz möglich, wobei bei Vorliegen einer Pseudarthrose ggf. eine zusätzliche Stabilisierung erforderlich ist, da auch das Langzeitergebnis der TEP ganz wesentlich von der stabilen Pfannenverankerung abhängt. Die Indikation zu einer Korrekturosteotomie durch das Azetabulum ist dann gegeben, wenn bei einem jungen Patienten relativ einfache intraartikuläre Frakturformen bestehen und eine ausreichende Knorpelqualität besteht. Da die Frakturverläufe häufig nur noch im Knorpelniveau zu erkennen sind, müssen ggf. Osteotomien von innen her durchgeführt werden, um die exakte Kongruenz wiederherzustellen. Da derartige Eingriffe äußerst aufwendig sind, sollte das Ziel der Behandlung in der Vermeidung derartiger Zustände liegen, d. h. bei erkannter, nicht ausreichender Reposition nach primärer Rekonstruktion (als Grenzwerte können hier 1–2 mm Stufenbildung und über 2 mm Spaltbildung gelten) erfolgt eine operative Revision üblicherweise in einem spezialisierten Zentrum.

Prognose

Die Langzeitprognose nach Azetabulumfraktur ist im Wesentlichen von der primär erreichten anatomischen Wiederherstellung der Gelenkfläche abhängig. In etwa 8–13 der Fälle muss mit einem schlechten funktionellen Ergebnis gerechnet werden, wobei Faktoren wie eine verspätete Frakturversorgung (> 3 Wochen nach Trauma), ein T-Frakturtyp, Patientenalter > 40 Jahre, eine anatomisch nicht korrekte Reposition oder zusätzliche Hüftkopfläsionen prädisponierend erscheinen.
LITERATUR

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Tile and Kellam, 1995

MHDTileJFKellamM.E.MüllerComprehensive Classification of Fractures in the Pelvis and Acetabulum1995Maurice E. Müller FoundationBerne

Tscherne, 1998

HPTHTscherneBecken und Acetabulum1998Springer VerlagBerlin

Proximales Femur

AxelRüter

unter Mitarbeit von Michael Wagner

Traumatische Hüftluxation

Unfallmechanismus
Bedingt durch die anatomisch äußerst stabile Konfiguration des Hüftgelenks, ist für eine Hüftluxation immer eine starke Gewalteinwirkung notwendig.

WICHTIG

Ein klassischer Unfallmechanismus beim Autofahrer ist ein Knieanpralltrauma am Armaturenbrett (dashboard injury). Die Krafteinwirkung erfolgt über die Vorderseite des gebeugten Kniegelenks oder – bei gestrecktem Kniegelenk – über die Fußsohle.

Diagnostik
Klinisch
Die Patienten haben starke Schmerzen, sind nicht in der Lage, das Bein zu bewegen und haben ein Taubheitsgefühl im Bein. Häufig handelt es sich um mehrfach verletzte Patienten.
Bei der klinischen Untersuchung imponiert die federnde Fixation des luxierten Beines in einer Fehlstellung.
Bei der dorsalen Hüftdislokation ist die Hüfte schmerzhaft in Beugung, Innenrotation und Adduktion fixiert. Patienten mit einer ventralen Luxation halten ihre Hüfte in Außenrotation mit leichter Beugung und Abduktion ( Abb. 31.75).
Liegt zusätzlich eine Femurschaftfraktur vor, kann die typische Fehlstellung maskiert sein. Meist liegt auch eine Verkürzung der unteren Extremität vor.
Bei der klinischen Untersuchung muss auch eine exakte neurologische Untersuchung und eine Erfassung des Gefäßstatus der unteren Extremität durchgeführt werden.
Bildgebende Verfahren
Röntgendiagnostik
Als erste Röntgenaufnahme wird eine Beckenübersichtsaufnahme erstellt: Hier ist in aller Regel die Luxation klar erkennbar ( Abb. 31.79). Die Beurteilung der Beckenübersichtsröntgenaufnahme hat exakt und systematisch zu erfolgen:
  • Symmetrische Darstellung der Oberschenkelköpfe in Größe und Lokalisation,

  • Symmetrischer Gelenkspalt,

  • Beurteilung der Rotationsstellung entsprechend der Stellung von Trochanter major und minor,

  • Beachtung der Ab- oder Adduktionsposition des Oberschenkelschafts,

  • Exakte Beurteilung des Oberschenkelhalses, um eine evtl. Fraktur vor der Reposition zu diagnostizieren.

In der Regel erfolgt die weitere radiologische Diagnostik der Hüftluxation erst im Anschluss an die gedeckte Reposition in Allgemeinnarkose und Muskelrelaxation. Im luxierten Zustand sollte keine definitive Röntgenuntersuchung erzwungen werden, da die Patienten meist sehr starke Schmerzen haben.
Erst nach rascher – schmerzlindernder – Reposition folgt auf die Stabilitätsprüfung die erweiterte, definitive Röntgenabklärung, heute am einfachsten und sichersten durch eine Computertomographie.
Computertomographie
Eine Computertomographie (CT) sollte routinemäßig nach erfolgreicher geschlossener Reposition einer Hüftluxation erfolgen. Zusammen mit klinischer und röntgenologischer Untersuchung gehört sie zum Golden Standard der Hüftluxationsdiagnostik. Das Computertomogramm sollte in 3-mm-Schichten erfolgen und muss sowohl ein Knochen- als auch ein Weichteilfenster beinhalten.
Mit Hilfe der CT-Untersuchung sind folgende Beurteilungen und ggf. zusätzliche Diagnosen möglich:
  • Stellung und evtl. Impressionsfrakturen des Femurkopfs,

  • Subchondrale Frakturen,

  • (Osteo)chondrale intraartikuläre Frakturen/Fragmente mit exakter Lagebestimmung des (eingeklemmten) Fragments bzw. der Dislokation,

  • Schenkelhalsfrakturen,

  • (Impressions-)Frakturen des Azetabulums, mit Beurteilung evtl. dorsaler Randfragmente in Größe und Dislokationsgrad.

Falls eine gedeckte Reposition nicht möglich ist, ist heute eine präoperative CT-Untersuchung obligatorisch.
Kernspintomographie
Bei der Hüftluxation spielt die Kernspintomographie (NMR) besonders in zwei Situationen eine Rolle:
  • Liegt bei einem nach Reposition weiter instabilen Hüftgelenk entsprechend der CT-Untersuchung weder ein intraartikuläres Fragment noch eine Azetabulumrandfraktur vor, kann es sich um einen Abriss des Labrums handeln; dieser kann in der NMR-Untersuchung dargestellt werden.

  • Zeigen Nativröntgenbilder und CT-Untersuchung eine nicht erklärbare Weitung des Gelenkspalts, kann das Labrum in das Gelenk eingeschlagen bzw. inkarzeriert sein, oder Knorpelfragmente verhindern eine exakte Reposition.

Typische Begleitverletzungen
Hüftluxationen sind häufig mit Begleitverletzungen verbunden.
Bei Verletzungen, welche z.B. durch Abstützen des gestreckten Beins auf den Autopedalen zustande kommen, ist häufig der Fuß mitbetroffen (Luxationsfrakturen des Lisfranc-Gelenks oder der Mittelfußknochen). Aus diesem Grund ist eine exakte klinische und radiologische Untersuchung auch dieser Körperregion notwendig.
Häufig sind auch Knieverletzungen – vor allem Läsionen des hinteren Kreuzbands oder osteochondrale Frakturen des Kniegelenks; sie werden jedoch in vielen Fällen erst verspätet diagnostiziert.
Verletzungen des N. ischiadicus sind bei ca. 10–20 der Hüftluxationen vorhanden. Sie können entweder als Stretchverletzungen bei der dorsalen Luxation oder durch den einwärtsrotierten Femurkopf entstehen. Aus diesem Grund muss die Nervenfunktion vor der Reposition exakt geprüft und dokumentiert werden. Falls der Patient wegen eines Schädel-Hirn-Traumas oder eines schweren Schockzustands nicht exakt neurologisch zu untersuchen ist, muss auch dies dokumentiert werden. Weiterhin ist es absolut notwendig, so rasch wie möglich das luxierte Gelenk zu reponieren, um einer möglichen Nervendehnung entgegenzuwirken.
Liegt eine manifeste Nervenläsion vor der Reposition vor, ist es nicht notwendig, den/die Nerven zu revidieren. Bei einer Nervenläsion, die im Anschluss an die Reposition aufgetreten ist, ist die Revision hingegen obligatorisch.
Ipsilaterale Femurfrakturen sind ebenfalls eine häufige Begleitverletzung. Unglücklicherweise wird in vielen Fällen primär nur die Diagnose der Fraktur des Oberschenkels gestellt und die Hüftluxation nicht erkannt. Aus diesem Grund ist bei der Röntgendiagnostik der Femurschaftfraktur zu fordern, dass proximales und distales Gelenk auf den Röntgenbildern zur Darstellung kommen, um diese Verletzungskombination nicht zu übersehen.
Klassifikation
Die Klassifikation der Hüftluxationen ist in Abbildung 31.75 dargestellt.
Therapie
Timing
Das Therapieschema bei traumatischen Hüftluxationen ist in Abbildung 31.76 zusammengestellt.

WICHTIG

Schon Hippokrates hat gefordert, dass über einem luxierten Hüftgelenk die Sonne nicht untergehen darf. Die Entstehung einer posttraumatischen Osteonekrose ist unter anderem von der Länge des therapiefreien Intervalls abhängig.

Nach primärer Schockbehandlung und Sicherung der Vitalfunktionen muss die Reposition so rasch wie möglich angegangen werden. Sobald der Femurkopf reponiert ist, besteht meist kein Zeitdruck mehr, so dass nun eine detailliertere Röntgendiagnostik durchgeführt werden kann.
Geschlossene Reposition
Voraussetzungen
Unabhängig davon, ob es sich um eine dorsale oder ventrale Luxation handelt, kann die Reposition in Rückenlage des Patienten durchgeführt werden. Wegen der einwirkenden hohen Muskelkräfte sollte die Reposition in Allgemeinanästhesie und Muskelrelaxation erfolgen. Kann ein Hüftgelenk unter Allgemeinanästhesie nicht gedeckt reponiert werden, wird umgehend – am sichersten nach Klärung der Situation durch ein CT – eine offene Reposition notwendig.
Technik
Das wesentliche Prinzip der geschlossenen Hüftgelenkreposition beruht auf dem Längszug am im Hüftgelenk rechtwinklig gebeugten Oberschenkel. Zur Einrenkung einer dorsalen Hüftluxation hat sich die Methode nach Böhler ( Abb. 31.77) bewährt.
Nachbehandlung
Hüftgelenke, welche unmittelbar nach der Reposition bei der Stabilitätsprüfung stabil waren, können in einer Schaumstoffschiene gelagert werden. Lag eine isolierte Luxation vor, erfolgt eine Mobilisation mit zwei Unterarmgehstützen. Die Teilbelastung über zwei Wochen darf schmerzabhängig gesteigert werden, danach ist eine voll belastende Mobilisierung möglich.
Nach der geschlossenen Reposition hat, wie oben beschrieben, eine exakte definitive Röntgen-, CT- (und ggf. NMR-)Kontrolle zu erfolgen.
Operative Verfahren
Indikationen
In folgenden Situationen ist eine operative Intervention indiziert:
  • Geschlossen nicht reponierbare Luxation,

  • Operationspflichtige Begleitverletzungen, z.B.:

    • Azetabulumfrakturen,

    • Schenkelhalsfrakturen,

    • Femurkopf-Kalotten-Frakturen vom Typ Pipkin II,

    • Instabiles Hüftgelenk,

    • Nach der Reposition aufgetretene Nervenläsion.

Zugang
Sowohl Klassifikation (Typ der Hüftluxation) als auch Lokalisation von Frakturen bzw. freien Fragmenten sowie die Richtung der Instabilität bestimmen den optimalen chirurgischen Zugang zum Hüftgelenk.

Stabilitätsprüfung nach Reposition des Hüftgelenks: Druck auf das Knie (Pfeil) bei gebeugter (!) Hüfte. Einzelheiten Text.

Dorsaler Zugang
Der Standardzugang zur Hüfte von dorsal ist der Kocher-Langenbeck-Zugang. Er findet in folgenden Situationen Anwendung:
  • Entfernung von posterior liegenden, inkarzerierten Fragmenten im Azetabulum,

  • Operative Behandlung von großen dorsalen Labrumabrissen oder Instabilitäten,

  • Sanierung von dorsalen Azetabulumrandfrakturen.

Ventraler Zugang
Der Zugang nach Smith-Petersen kommt zur Entfernung von ventral gelagerten Fragmenten bzw. zur Sanierung von Femurkopf-Kalotten-Frakturen in Frage ( Abb. 31.80).
Direkter lateraler und anterolateraler Zugang
Der Watson-Johns-Zugang ist bei Femurkopf-Kalotten-Frakturen und gleichzeitiger Schenkelhalsfraktur von Vorteil. Auch von einem lateralen Zugang kann man durch Eröffnung der Gelenkkapsel und durch Subluxation oder Luxation des Oberschenkelkopfs freie Gelenkkörper entfernen bzw. die Kopffraktur reponieren und chirurgisch fixieren.
Komplikationen
Posttraumatische Arthrose

WICHTIG

Die posttraumatische Arthrose ist die häufigste Langzeitkomplikation in der Folge der Hüftluxation. Ihre Häufigkeit wird mit etwa 15 angegeben. Dazu kommen noch etwa 10 der Fälle, bei denen die Arthrose zusammen mit einer avaskulären Femurkopfnekrose auftritt. Liegt eine Hüftluxation gemeinsam mit einer Azetabulumfraktur vor, steigt ihre Inzidenz bis auf 90.

Avaskuläre Femurkopfnekrose
Diese Komplikation im Anschluss an eine Hüftluxation wird in der Literatur mit bis zu 20 der Fälle angegeben. Das Risiko einer avaskulären Nekrose steigt, je mehr Zeit bis zur Reposition verstreicht.
Läsion des N. ischiadicus
Eine Verletzung des N. ischiadicus tritt nach den Angaben in der Literatur bei ca. 10–20 der Hüftdislokationen auf. Wegen der Topographie im Nervenquerschnitt sind die fibularen (peronealen) Fasern immer zuerst betroffen. Die Erholung der Nervenläsion ist in ca. 30–40 beschrieben.
Wiederkehrende Luxation
Diese Komplikation ist sehr selten und tritt nur bei Kindern und Jugendlichen auf. Sie lenkt den Verdacht auf eine Unterdiagnostik der primären Verletzung (Pfannenrand? Interponat?).

Femurkopffrakturen

Unfallmechanismus
Femurkopffrakturen kommen überwiegend bei dorsalen Hüftluxationen oder Hüftpfannenfrakturen vor. Sie entstehen durch Abscherkräfte.

WICHTIG

Der häufigste Unfallmechanismus ist das Knieanpralltrauma am Armaturenbrett bei PKW-Unfall (dashboard injury).

Diagnostik
Klinisch – bildgebende Verfahren
Die Diagnostik – sowohl klinisch als auch mittels bildgebender Verfahren – entspricht der bei traumatischer Hüftluxation.
Klassifikation
Es werden folgende Formen von Femurkopf-Kalotten-Frakturen unterschieden:
  • Abscherfrakturen eines Kopfsegments – Einteilung nach Pipkin:

    • Typ I: Kalottenfraktur kaudal der Fovea, d.h. außerhalb der Belastungszone,

    • Typ II: Kalottenfraktur kranial der Fovea, d.h. innerhalb der Belastungszone,

    • Typ III: Typ I oder II kombiniert mit einer Schenkelhalsfraktur,

    • Typ IV: Typ I oder II kombiniert mit einer Azetabulumfraktur;

  • Impressionsfrakturen. Diese Frakturformen kommen nicht nur bei Luxationen, sondern auch bei Azetabulumfrakturen vor.

    • Femurkopfimpressionsfrakturen,

    • Frakturen der Subchondralzone;

  • Bone bruises – Knochenödeme: In der Kernspintomographie deutlich erkennbare subchondrale/subkortikale Signaländerung, die einem Bereich gesteigerter Flüssigkeitsansammlung und Hyperämie entspricht;

  • Knöcherne Ausrisse des Lig. capitis femoris.

In der AO-Klassifikation sind die Femurkopffrakturen unter den 31-C-Frakturen ( Abb. 10.1) zu finden; für die Therapieentscheidung ist diese Einteilung wenig hilfreich.
  • 31-C1-Frakturen: reine Spaltungen,

  • 31-C2-Frakturen: reine Impressionen,

  • 31-C3-Frakturen: Kombination von zwei Frakturen.

Therapie
Timing
Zunächst ist die sofortige Reposition der Hüftluxation anzustreben – am besten als notfallmäßige geschlossene Reposition.

WICHTIG

Nach erfolgreicher Einrenkung sollte die Stabilitätsprüfung des Hüftgelenks in 90-Grad-Stellung durch axialen Druck vorgenommen werden; auch eine Prüfung der Kniebandstabilität sollte erfolgen. Ferner sind nochmals Durchblutung und Innervation zu überprüfen; eine erneute radiologische Dokumentation ist erforderlich.

Vorgehen bei den verschiedenen Frakturformen
Pipkin-I-Frakturen
Bei Pipkin-I-Frakturen legt sich bei sofortiger Reposition der Hüftluxation das Fragment meist gut an. Wenn also das Kopffragment die Reposition nicht behindert, kann eine konservative Therapie beibehalten werden.
Unmittelbar nach der Reposition ist eine exakte Röntgenuntersuchung zur Überprüfung der Reposition, am sichersten durch ein CT, notwendig ( Abb. 31.79d.
Der Patient wird frühfunktionell mit Teilbelastung (bis zum Abklingen der Schmerzen) mobilisiert.
Wenn eine geschlossene Reposition nicht möglich ist oder nach der Reposition bei der röntgenologischen Überprüfung der Femurkopf nicht konzentrisch in der Pfanne steht, ist nach der CT-Untersuchung eine offene Reposition mit Exstirpation des kleinen Fragments oder eine arthroskopische Fragmententfernung notwendig. Der operative Eingriff sollte möglichst rasch erfolgen.
Pipkin-II-Frakturen
Die anatomische stufenlose Reposition der oberen Kopffragmente in der Belastungszone ist wichtig.
Falls sich das proximale Fragment unter konservativer Reposition stufenlos reponiert, können auch diese Frakturen frühfunktionell mit einer Entlastung über einen Zeitraum von acht Wochen behandelt werden.
Aus diesem Grund ist nach der Reposition die exakte Beurteilung der Röntgen- und CT-Aufnahmen besonders wichtig. Ist die Reposition nicht anatomisch oder steht der Kopf nicht konzentrisch in der Pfanne, muss umgehend die offene Reposition erfolgen. Bei der Operation werden kleine Fragmente entfernt, größere werden nach der Reposition verschraubt ( Abb. 31.81).
Pipkin-III-Frakturen
Die Kombination einer Schenkelhalsfraktur mit den Frakturen Typ I oder II nach Pipkin wird häufig übersehen, da die Aufmerksamkeit auf die offensichtlichere Schenkelhalsfraktur gerichtet ist. Überdies kann das Verletzungsmuster als Komplikation einer zuvor versuchten geschlossenen Reposition auftreten.
Diese Kombinationsverletzungen werden offen eingerichtet und stabilisiert.
Pipkin-IV-Frakturen
Bei Verletzungen vom Typ Pipkin IV hängt die Versorgung von der notwendigen Therapie der Azetabulumfraktur und vom Alter des Patienten ab. Bei geriatrischen Patienten wird nach konservativer/funktioneller Azetabulumbehandlung bei Bedarf ein sekundärer Hüftgelenkersatz durchgeführt.
Impressionsfrakturen
Impressionsfrakturen des Femurkopfs können dank CT- und NMR-Untersuchung zunehmend richtig diagnostiziert werden. Bei Impressionen im Bereich der Belastungszone kann – falls notwendig – eine operative Anhebung der Gelenkfläche und eine Spongiosaunterfütterung erfolgen. Im Anschluss daran ist eine entlastende Mobilisierung über 3–4 Monate erforderlich.
Knöcherne Ausrisse des Lig. capitis femoris
Knöcherne Ausrisse des Lig. capitis femoris werden, falls sie sich nicht gut anlegen oder ein Repositionshindernis darstellen, operativ entfernt.
Operationstechnik
Zugang
Je nach Lokalisation der Abscherung wird ein ventraler oder dorsaler Zugang gewählt ( Kap. 31.3 Azetabulumfrakturen).
Technik
Nach der Reposition des Kopffragments erfolgt eine temporäre Bohrdrahtfixation; die definitive Fixation wird mit einer Titanzugschraube erreicht (3,5-mm-Kortikalisschraube, vorteilhafterweise kanüliert). Erfolgt die Fixation bei flachen Kopfkalottenfragmenten durch den Knorpel, wird der Schraubenkopf mit der Kopfraumfräse unter Knorpelniveau (subchondral) versenkt. Bei großen Fragmenten können die Zugschraubenspitzen im Fragment verankert und die Schraubenköpfe am Übergang Kopf–Hals eingebracht und versenkt werden.
Komplikationen
Avaskuläre Femurkopfnekrose
Nach einer traumatischen Hüftkopfluxation entwickelt sich bei 25 der Patienten eine Osteonekrose des Hüftkopfs.

WICHTIG

Mit ihrem Auftreten ist bis zu fünf Jahren (!) nach dem Unfall zu rechnen. Die ersten Anzeichen für eine Veränderung werden meist erst nach 3–4 Monaten festgestellt. Durchschnittlich dauert es 17 Monate, bis röntgenologische Hinweise auf eine Kopfnekrose feststellbar sind.

Auf einem NMR ist eine Kopfnekrose schon durchschnittlich ein Jahr früher als auf Nativröntgenbildern zu erkennen.
Therapie: Bei segmentaler Kopfnekrose können Osteotomien am proximalen Oberschenkelende erfolgreich sein. Ist die Kopfnekrose ausgedehnter, wird ein alloplastischer Ersatz des Hüftgelenks durchgeführt.
Posttraumatische Arthrose
Die Angaben über die Häufigkeit einer posttraumatischen Arthrose schwanken zwischen 10 und 30. Ursächlich werden neben direkter Knorpelschädigung die Inkongruenz der Gelenkflächen bei ungenügender Fragmentanlagerung oder Fragmentinterpositionen angeführt.
Nachbehandlung
Sowohl bei konservativem Vorgehen (gedeckte Reposition der dorsalen Hüftluxation) als auch bei evtl. notwendiger offener Reposition und anschließender stabiler Osteosynthese, wird auf jegliche Art von Ruhigstellung und Extension verzichtet. Eine frühfunktionelle Nachbehandlung ist anzustreben; die Frühmobilisation sollte rasch – wenn möglich am ersten postoperativen Tag – erfolgen. Nach der operativen Fixation eines Kalottenfragments ist eine Teilbelastung für 6–8 Wochen, nach Anhebung und Unterfütterung einer Impression für 3–4 Monate empfehlenswert.
Metallentfernung
Bei der Verwendung von Titanschrauben und einer korrekten, tiefen Versenkung des Schraubenkopfs ist eine Metallentfernung nicht notwendig. Nur bei Auftreten einer Femurkopfnekrose ist hierfür eine Indikation gegeben.
Prognose
Die Prognose nach Femurkopffrakturen ist von folgenden Faktoren abhängig:
  • Schweregrad der Verletzung,

  • Länge des therapiefreien Intervalls (Dauer der Luxation),

  • Anzahl der Repositionsversuche,

  • Begleitverletzungen.

Perspektive
Ob die Femurkopfnekrose durch Revaskularisierungseingriffe operativ erfolgreich angegangen werden kann, ist derzeit noch unklar. Bisher sind die Ergebnisse enttäuschend.
Die Arthroskopie des traumatisierten Hüftgelenks steht noch am Anfang: Durch Verbesserung ihrer Technik ist ein Fortschritt in der Behandlung von Knorpelfragmenten und eingeschlagenen Labrumanteilen zu erhoffen.

Schenkelhalsfrakturen

Vorbemerkung
70 aller Femurfrakturen betreffen den proximalen Abschnitt.

WICHTIG

Die immer häufiger auftretende hüftgelenknahe Oberschenkelfraktur ist die typische Fraktur des alten Menschen und gerade hier mit einer hohen Komplikationsrate behaftet. Das wesentliche Behandlungsziel ist die Erhaltung der Mobilität des Patienten, d.h. eine möglichst kurze Immobilisationsdauer.

Bei über 20 der im Rentenalter von einer Schenkelhalsfraktur betroffenen Patienten wird die Mobilität so stark eingeschränkt, dass einschneidende Veränderungen im sozialen Umfeld eintreten: Der eigene Haushalt muss aufgelöst werden, der alte Mensch wird pflegebedürftig. Umso wichtiger ist es, Behandlungskonzepte anzubieten, die die Folgen der Verletzung auf ein Minimum reduzieren.
Die Möglichkeiten der operativen Stabilisierung haben in den letzten Jahren einige Veränderungen erfahren. Heute stehen sowohl für die Osteosynthese als auch für den Hüftgelenkersatz Implantate zur Verfügung, die eine Frühbelastung erlauben.
Unfallmechanismus
Durch geringe Energie verursachte Schenkelhalsfrakturen kommen vorwiegend bei älteren Menschen mit osteoporotischen Knochen vor.
Bei normaler Knochenfestigkeit treten Schenkelhalsfrakturen durch erhebliche Gewalteinwirkung bei Verkehrsunfällen oder Sturz aus großer Höhe auf. Diese Hochenergieverletzungen machen jedoch nur 5–7 aller Schenkelhalsfrakturen aus.
Diagnostik
Klinisch
Bei der klinischen Untersuchung der meist liegend in die Klinik gebrachten Patienten imponiert ihr Unvermögen, das betroffene Bein von der Unterlage abzuheben (Funktionsausfall). Passive Bewegungen im Hüftgelenk bereiten Schmerzen. Instabile bzw. dislozierte Frakturen am proximalen Femur sind bei der Inspektion durch Verkürzung (Trochanterhochstand) und Außenrotation des Beins zu erkennen. Typisch ist eine Adduktion und Außenrotation des distalen Fragments. Eine Prüfung der peripheren Durchblutung und die Suche nach evtl. peripher-neurologischen Defiziten ist obligatorischer Bestandteil der klinischen Untersuchung.
Bei eingestauchten Frakturen können die Frakturzeichen fehlen. Manchmal werden ausstrahlende Schmerzen ins Kniegelenk angegeben, die die zielgerechte Diagnose erschweren.
Bildgebende Verfahren
Bei Verdacht auf eine Schenkelhalsfraktur sind eine Beckenübersichtsaufnahme sowie eine Aufnahme des betroffenen Hüftgelenks in a.p.- und axialer (Lauenstein-)Projektion unerlässlich. Anhand dieser Röntgenbilder können Frakturtyp und -stadium klassifiziert werden.
Erklärt das Röntgenbild die Beschwerden und den klinischen Befund nicht, empfiehlt sich ein CT für den Knochen- bzw. ein MRT für den Weichteilzustand.
Bei pathologischen Frakturen ist immer eine zusätzliche Ganzaufnahme des Oberschenkels zu fordern, um distal gelegene Osteolysen auszuschließen.
Klassifikation
Bei den Frakturen des proximalen Femurs ist folgende Einteilung von therapeutischer Relevanz:
  • Mediale Schenkelhalsfraktur,

  • Basozervikale (= laterale) Schenkelhalsfraktur,

  • Per- und subtrochantäre Fraktur.

Die derzeitige AO-Klassifikation der Schenkelhalsfrakturen ist für die Operationsentscheidung nicht hilfreich. Vielmehr ist die Berücksichtigung der prognoseorientierten Frakturstadien (= Dislokationsgrade) nach Garden (I–IV; Abb. 31.82), ergänzt durch die Frakturtypen nach Pauwels (I–III; Abb. 31.83), von Interesse. Die Einordnung der Fraktur in die Klassifikation nach Pauwels kann oft erst nach der Reposition erfolgen.
Begleitverletzungen
Wie bei allen Frakturen im Hüftbereich müssen Begleitverletzungen in der Kraftkette Fuß- bis Lendenwirbelsäule gesucht bzw. ausgeschlossen werden.
Therapie
Timing
Soll eine kopferhaltende Therapie erfolgen, stellen Schenkelhalsfrakturen einen unfallchirurgischen Notfall dar, um eine evtl. Femurkopfnekrose zu vermeiden.
Vor allem bei jüngeren Patienten und geplanter, kopferhaltender operativer Therapie ist die Gelenkpunktion von Bedeutung. Bei intrakapsulären Frakturen, die nicht innerhalb der nächsten Stunden versorgt werden können, dient sie dem Ablassen des Frakturhämatoms (Hämarthros) und somit der intraartikulären Druckentlastung.
Der polymorbide alte Patient hat ein erhöhtes Operationsrisiko; ein Aufschub der Operation ist jedoch nur gerechtfertigt, wenn innerhalb kurzer Zeit eine Senkung des Risikos möglich ist. Eine Immobilisation im Bett ist eine größere Gefahr als eine fachgerechte Operation.
Definitive Versorgung
Nicht das numerische, sondern das biologische Alter des Patienten ist der bestimmende Faktor bei der Entscheidung, ob ein kopferhaltender Eingriff oder ein prothetischer Ersatz des Oberschenkelkopfs durchgeführt wird. Patienten, die vor der Verletzung ohne nennenswerte Einschränkungen mobil waren, sollten ebenso wie alle Patienten mit einer eingestauchten oder nicht dislozierten Fraktur mit einer kopferhaltenden Operation versorgt werden.
Stadium Garden I
10–20 aller medialen Schenkelhalsfrakturen sind eingestauchte Frakturen oder Abduktionsfrakturen.
Zur Beurteilung ist neben dem a.p.-Röntgenbild eine exakte axiale Aufnahme notwendig: Bei Garden-I-Frakturen darf im axialen Röntgenbild weder eine Achsenknickung noch eine Dislokation vorliegen ( Abb. 31.84).
Therapiekonzept ( Abb. 31.85). Bei eingestauchten, nicht dislozierten Abduktionsfrakturen ist grundsätzlich die Möglichkeit der konservativen, frühfunktionellen Behandlung gegeben. Sie sollte vor allem beim älteren Patienten in Anspruch genommen werden. Wichtig ist eine weiter engmaschige radiologische Verlaufskontrolle, vor allem im axialen Strahlengang. Zeigt sich hier eine Dislokation, wird auf eine operative Behandlung (Implantation einer Endoprothese) übergegangen.
Bei biologisch jüngeren Patienten ist die Indikation zur notfallmäßigen Kapsulotomie und kopferhaltenden Osteosynthese im Sinne einer prophylaktischen Verschraubung mittels Spongiosaschrauben oder dynamischer Hüftschraube (DHS) – evtl. kombiniert mit einer zusätzlichen Zugschraube – großzügig zu stellen.
Bei der konservativen, frühfunktionellen Therapie wird folgendermaßen vorgegangen: Zur Schmerzbehandlung wird das Bein in einer Schaumstoffschiene gelagert. Sobald nach ca. 3 Tagen der akute Frakturschmerz abgeklungen ist, wird der Patient unter krankengymnastischer Anleitung mit zwei Unterarmgehstützen unter Vollbelastung mobilisiert. Bei Lagerung und Mobilisation ist eine Außenrotation des Beins zu vermeiden. Nach der ersten Mobilisation ist eine exakte Röntgenkontrolle in zwei Ebenen notwendig, bei der die Stabilität der Fraktur nochmals beurteilt wird.

WICHTIG

Beim Auftreten von Schmerzen erneute Röntgenkontrolle!

Komplikationen. Zwei Hauptkomplikationen können den Heilungsverlauf der eingestauchten medialen Schenkelhalsfraktur beeinträchtigen:
  • Sekundäre Frakturdislokation,

  • Femurkopfnekrose.

Die Rate der sekundären Dislokation wird in der Literatur mit ca. 10–30 angegeben; bei neurologischen Zusatzerkrankungen ist die Dislokationsrate im oberen Bereich angesiedelt; deshalb sollte der primären operativen Versorgung der Vorzug gegeben werden. Die Nekroserate bei der konservativ behandelten eingestauchten medialen Schenkelhalsfraktur liegt nach Literaturangaben bei 8–20. Über diese möglichen Komplikationen muss der Patient informiert werden.
Stadium Garden II
Frakturen in diesem Stadium (nicht dislozierte Adduktionsfrakturen) sollten zu einem möglichst frühen Zeitpunkt notfallmäßig reponiert und operativ stabilisiert werden.
Stadium Garden III und IV
Frakturen im Stadium Garden III und IV sind beim alten Menschen mit einer Femurkopfnekroserate von 50–80 behaftet. Aus diesem Grund erfolgt der Versuch einer kopferhaltenden Operation nur bei jüngeren Patienten. Hier hat die Operation notfallmäßig zu erfolgen!
Für ältere Patienten hat sich bei Schenkelhalsfrakturen im Stadium Garden III und IV die Implantation einer Hüftkopfprothese (bipolare Hemiprothese/Duokopfprothese) bewährt. Die Indikation zu einer Totalendoprothese (TEP) wird bei einer Lebenserwartung von mehr als 5 Jahren, bei biologisch jüngeren Patienten oder vorbestehender deformierender Koxarthrose gestellt.
Femurkopferhaltende Operationen
Für ein kopferhaltendes Vorgehen kommen als Implantate die dynamische Hüftschraube (DHS) und Spongiosaschrauben in Frage.
Dynamische Hüftschraube (DHS)
Mit der dynamischen Hüftschraube (DHS) steht ein Implantat zur Verfügung, das die Vorteile der interfragmentären Schraubenkompression und primär hoher Belastungsstabilität vereint. Durch die Möglichkeit des Ineinandergleitens von Hüftschraube und Plattenzylinder (telescoping) ist die Gefahr einer Kopfperforation auf ein Minimum reduziert ( auch Abschn. 31.4.4 Frakturen der Trochanterregion).
Operationstechnik: Die gedeckte Reposition wird sorgsam und möglichst exakt durchgeführt. Wenn die gedeckte Reposition nicht gelingt, muss sie offen durchgeführt werden. Der wichtigste chirurgische Schritt beim Einbringen der DHS ist die ideale Positionierung des Führungsdrahts: Die Spitze des Führungsdrahts muss im a.p.-Röntgenbild etwas unterhalb der Mitte, im axialen Strahlengang exakt in der Mitte liegen. Nach Einsetzen des Führungsdrahts in Schenkelhals und Hüftkopf unter Bildwandlerkontrolle wird mit dem 3-Stufen-Bohrer aufgebohrt, evtl. ein Gewinde geschnitten und eine Hohlschraube (DHS) mit kurzem Gewinde in den Hüftkopf eingebracht. Bei jüngeren Patienten muss wegen der harten Kopfspongiosa ein zusätzlicher Rotationsschutz in Form eines Bohrdrahts oder einer zusätzlich kranial der DHS-Schraube in den Oberschenkelkopf platzierten Schraube durchgeführt werden ( Abb. 31.86). Über die DHS wird der Zylinder der Platte gesteckt. Die Platte selbst wird mit Kortikalisschrauben am proximalen Femurschaft fixiert. Die interfragmentäre Kompression kann über eine Gewindeschraube, welche die vorher eingesetzte Hohlschraube an die Platte heranzieht, erreicht werden. Zum anderen bringt die Mobilisierung des Patienten unter Belastung die Fraktur unter Kompression. Für eine Schenkelhalsfraktur reicht eine 3-Loch-Platte aus; dadurch kann der operative Zugang klein gehalten werden. Von kürzeren Platten sollte vor allem bei Patienten mit osteoporotischen Knochen Abstand genommen werden, da die Schrauben aus der Schaftkortikalis ausreißen können.
Spongiosaschrauben
Neben der Osteosynthese mit der dynamischen Hüftschraube ist die Verschraubung mit drei großen Spongiosaschrauben als Alternative zu sehen. Diese Methode wird beim jungen Patienten mit gutem Knochenstock eingesetzt. Die Verwendung von durchbohrten Schrauben ist vorteilhaft, da sie mehrfache Bohrungen unnötig machen. Auch die Zuhilfenahme eines Dreifachzielgeräts vereinfacht und verkürzt diese Operationstechnik. Titanschrauben ermöglichen später eine evtl. notwendige NMR-Untersuchung bei Verdacht auf eine Femurkopfnekrose ( Abb. 31.87).
Vorgehen: Die Fraktur wird auf dem Extensionstisch unter Innenrotation und leichtem Zug unter Bildwandlerkontrolle (vorteilhaft sind zwei Geräte; Abb. 31.88) gedeckt reponiert bzw. leicht überkorrigiert. Spezielle Einmalabdeckungen ermöglichen ein sicheres, steriles Arbeiten ohne zeitaufwendiges Schwenken der Bildwandler. Da die gedeckte Reposition in fast allen Fällen gelingt, ist eine offene Einrichtung der Fraktur nur den wenigen irreponiblen Fällen vorbehalten. Zur Evakuation des Frakturhämatoms muss das Hüftgelenk eröffnet werden. Der Zugang für die Verschraubung liegt anterolateral am proximalen Oberschenkel und kann sehr klein gehalten werden.
Hüftprothesen
Zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr des Patienten muss die Indikationsstellung zum primär-prothetischen Ersatz des Hüftgelenks individuell erfolgen. In die Entscheidung sollten insbesondere Allgemeinzustand (biologisches Alter) und Frakturtyp mit einbezogen werden. Für Patienten, die (biologisch) älter als 70 Jahre sind, wird von den meisten Autoren ein primär-prothetischer Ersatz vorgeschlagen.
Ist die Indikation zum Kopfersatz gefallen, muss sich der Operateur zwischen Duokopf- und Totalendoprothese entscheiden. Als Entscheidungshilfe für letztere gilt meist eine weitere Lebenserwartung von über fünf Jahren.
Spezielle postoperative Komplikationen
Prothesenlockerung, Schraubenwanderungen
Frühe Prothesenlockerungen lenken den Verdacht auf eine Protheseninfektion. Das Problem einer Schraubenwanderung in das Hüftgelenk ist durch das Prinzip der teleskopierenden DHS entschärft.
Avaskuläre Femurkopfnekrose
Ursachen. Die Komplikation der Femurkopfnekrose ist auch bei jüngeren Patienten mit einer Rate von 25–50 in der Literatur beschrieben. Für die unterschiedliche Häufigkeit der Kopfnekrose werden folgende Faktoren verantwortlich gemacht:
  • Frakturebene,

  • Dislokationsgrad,

  • Intrakapsuläres Hämatom,

  • Latenzzeit bis zur Reposition,

  • Art und Lage des Implantats.

Durch die Kernspintomographie kann eine Hüftkopfnekrose frühzeitig diagnostiziert werden.
Therapie. Die Behandlung orientiert sich an der funktionellen Behinderung, nicht an der radiologischen Veränderung. Bei älteren Patienten wird eine Totalendoprothese eingesetzt. Handelt es sich um einen partiellen Kollaps des Femurkopfs, kann bei jüngeren Patienten eine Flexionsosteotomie erwogen werden.
Schenkelhalspseudarthrose
Dieses Problem ist durch Änderungen in der chirurgischen Technik und bessere Implantate (Kompressionsschrauben, DHS) verringert worden. Pseudarthrosen bei nicht dislozierten oder eingestauchten Schenkelhalsfrakturen sind selten. Bei dislozierten Frakturen treten sie in etwa 3–5 der Fälle auf.
Therapie. Wenn der Patient (biologisch) jung, ein guter Knochenstock vorhanden und der Femurkopf vital ist, kann eine valgisierende intertrochantäre Osteotomie die Pseudarthrose stabilisieren und zur Ausheilung bringen.
Ältere Patienten mit einer Pseudarthrose werden am besten mit einer Prothese versorgt.
Prognose
Durch eine Weiterentwicklung der heutigen Osteosynthesetechniken wird sich allenfalls die Rate der Pseudarthrosen und Schraubenwanderungen bzw. -ausrisse verringern lassen. Die biologischen Probleme dieser Fraktur werden jedoch bleiben.

Frakturen der Trochanterregion

Die extraartikulären basozervikalen (= lateralen) Schenkelhalsfrakturen werden im Folgenden ebenfalls abgehandelt, da bei diesen Diagnostik und Therapie identisch mit dem Vorgehen bei Frakturen der Trochanterregion sind.
Klassifikation
Die AO-Klassifikation der Frakturen der Trochanterregion ( Abb. 31.89) unterscheidet:
  • 31-A1 = einfache Fraktur,

  • 31-A2 = Mehrfragmentfraktur,

  • 31-A3 = intertrochantäre Fraktur.

Zusätzlich gibt es jeweils noch drei Untergruppen.
Therapie
Heute kommen für die Versorgung von per- oder intertrochantären Frakturen die dynamische Hüftschraube (DHS) und intrameduläre Implantate (PFN bzw. Gammanagel) in Frage.
Die reverse fracture (Frakturverlauf von lateral-distal nach medial-proximal) lässt sich nicht gut mit einem intramedulären Implantat versorgen, hier kommt besser eine 95-Kondylenplatte oder eine dynamische Kondylenschraube (DCS) zur Anwendung.
Dynamische Hüftschraube (DHS)
Indikationen
Die Osteosynthese mit der DHS ist für alle trochantären Frakturformen geeignet. Dislozierte Fragmente des Trochanter major benötigen zusätzlich die Trochanterstabilisierungsplatte ( Abb. 31.90).
Vorteile
Der Hauptvorteil dieses Implantats besteht darin, dass die Schraube im Zylinder gleiten unter Vollbelastung beide Frakturfragmente kontrolliert in der gewünschten Richtung zusammensintern können, bis unter konstantem interfragmentärem Kontakt eine knöcherne Abstützung erreicht ist, ohne dass eine Kopfperforation durch das Implantat verursacht wird. Dieser sog. Teleskopmechanismus führt zu einem load-sharing und damit zu einer idealen biomechanischen Lage des Kraftträgers.
Ein weiterer Vorteil der dynamischen Hüftschraube ist die schnelle, schonende Operation durch technisch einfaches Einbringen nach gedeckter Frakturreposition. Die Fraktur muss also nicht freigelegt werden ( Operationstechnik), sodass die so wichtige Blutversorgung der Frakturfragmente nicht zusätzlich geschädigt wird.
OperationstechnikLagerung und Reposition
Der Patient wird in Rückenlage auf dem Extensionstisch gelagert. Die Reposition erfolgt in der Reihenfolge: Längszug – Innenrotation – Adduktion.
Zugang und weiteres Vorgehen
Der operative Zugang erfolgt durch einen lateralen Längsschnitt vom Trochanter major nach distal. Nach Inzision der Fascia lata wird der M. vastus ein bis zwei Zentimeter nach ventral abgeschoben. Wie oben bereits erwähnt, wird auf eine Freilegung der Fraktur verzichtet. Beim Einbringen des Führungsdrahts wird die Fraktur durch manuellen Druck (= Reposition) von dorsal oder durch Anheben der Fragmente mittels Einzinker-Haken reponiert. Die korrekte Platzierung des Führungsdrahts ist die entscheidende Phase der Operation ( Abb. 31.92). Die Lage des Führungsdrahts wird am Bildwandler sowohl im a.p.- als auch im axialen Strahlengang kontrolliert und korrigiert, bis sie korrekt ist.

Versorgung einer pertrochantären Mehrfragmentfraktur. a Fraktur. b und c Röntgenkontrolle nach Ausheilung der Fraktur: Osteosynthese mit Zugschrauben und DHS. d Nach Metallentfernung.

Implantation der DHS
Bestimmung der DHS-Schraubenlänge (bei Trümmerzonen sollte eine kürzere DHS-Schraube verwendet werden). Auffräsen mit dem 3-Stufen-Bohrer sowie fakultativ Gewindeschneiden und anschließend Eindrehen der Kopfschraube. Danach wird über die eingebrachte Hüftschraube die Platte mit Plattenzylinder gesetzt und verschraubt. In der Regel wird eine 4-Loch-Platte verwendet; bei im Schaft sowie weit nach distal verlaufenden Fissuren und Frakturlinien kommt eine entsprechend längere Platte zum Einsatz. In den meisten Fällen kommt eine 135-Platte zur Anwendung, ausnahmsweise – bei steilem Schenkelhals-Schaft-Winkel – auch eine 150-Platte.
Fehler bei der DHS-Implantation. Folgende Fehler bei der Implantation der DHS kommen am häufigsten vor:
  • Schlechte Reposition und falsche Lage der Schraube (am häufigsten im schwachen antero-superioren Quadranten des Hüftkopfes); daraus resultiert bei Mobilisierung des Patienten unter Belastung eine Penetration der DHS ins Gelenk – insbesondere bei osteoporotischem Knochenstock ( Abb. 31.93).

  • Mehrfaches Eindrehen der Schraube führt unter Umständen zur Aushöhlung des Femurkopfs.

  • Festziehen der Platte bei falschem Implantationswinkel führt zu einem Absprengen des Trochanter major, der zusätzlich refixiert werden muss (mit der DHS-Trochanterstabilisierungsplatte; unten).

  • Wird der Führungsdraht zu nah (ca. 6 mm) am Calcar femoris platziert, kann mit dem Auffräsen des Adams-Bogens eine Zerstörung der medialen Abstützung einhergehen.

Trochanterstabilisierungsplatte. Diese Platte dient als Verlängerung der DHS-Platte zur Stabilisierung des Trochanter major und zur Aufnahme der Antirotationsschraube. Durch die modulare Bauweise der DHS-Abstützplatte wird bei praktisch unveränderter Implantationstechnik und gleichem Implantationssortiment eine sichere Versorgung der instabilen A3.3- und A2.3-Frakturen möglich.
Antirotationsschraube. Diese Schraube soll ein Verdrehen der Bruchfragmente verhindern. Sie protrahiert bei stärkerer Sinterung des Kopf-Hals-Fragmentes gelegentlich erheblich nach lateral. Dies kann zu lokalen Beschwerden führen. Das Implantat lässt sich jedoch problemlos in Lokalanästhesie entfernen.
DHS-Sperrvorrichtung. Indikationen für die Verwendung einer DHS-Sperrvorrichtung sind Frakturen der Gruppen A2 und A3 bei jüngeren Patienten – hier insbesondere Frakturen mit Trümmerzone.
Die Sperrvorrichtung dient dazu, den Gleitmechanismus zwischen DHS und Plattenzylinder zu blockieren. Die Aufhebung der Dynamisierungsfunktion ist deshalb wünschenswert, weil vor allem bei Frakturen mit losgelöstem Kopf-Hals-Fragment bei jüngeren Patienten eine unerwünschte Beinverkürzung resultiert. Die Sperre kann nach ca. sechs Wochen durch einen perkutan durchgeführten Eingriff gelöst werden, indem man die Sperrvorrichtung entfernt.
Nachbehandlung
Postoperativ wird die Extremität gestreckt in einer Schaumgummischiene gelagert. Am ersten postoperativen Tag wird mit einer Physiotherapie (geführte Bewegungsübungen) begonnen. Nach Entfernen der Redon-Drainage am zweiten oder dritten Tag erfolgt die Mobilisierung des Patienten. Da zum größten Teil ältere Menschen betroffen sind, die kaum teilbelasten können, bedeutet Mobilisierung meist Vollbelastung.
Routine-Röntgenkontrollen erfolgen direkt nach der Mobilisierung sowie nach sechs und nach 12 Wochen. Die Abschlusskontrolle findet nach 12 Monaten statt. Dies gilt auch für Patienten, die mit einer DHS versorgt wurden.
Intramedulläre Kraftträger (PFN/Gammanagel)
Indikationen
Auch mit Nägeln lassen sich instabile pertrochantäre Frakturen stabilisieren; die Hauptindikation liegt bei intertrochantären Frakturen mit Trümmerzone (fehlende mediale Abstützung), da durch dieses Implantat eine primäre sofortige Belastbarkeit gegeben ist. Auch hohe subtrochantäre Frakturen können mit dem PFN (proximaler Femurnagel) oder Gammanagel versorgt werden (lange Nägel). Eine gute Reposition ist vor dem Einbringen des PFN von entscheidender Bedeutung. Gelingt diese nicht geschlossen, so muss sie offen durchgeführt werden ( Abb. 31.90).
Operationstechnik
Lagerung und Reposition Patient in Rückenlage auf dem Extensionstisch; Positionierung eines oder zweier Bildwandler. Bei der Abdeckung des Patienten dürfen keine Tuchklemmen im Durchleuchtungsbereich liegen. Gedeckte Reposition der Fraktur: Das verletzte Bein wird leicht abduziert, das gesunde Bein soweit wie möglich abduziert, um Platz für den Bildwandler zu schaffen. Die Kontrolle des Repositionsergebnisses erfolgt in a.p.- und seitlicher Projektion mit dem Bildwandler.
Zugang und weiteres Vorgehen:
Die Inzision erfolgt vom Trochanter major nach proximal. Nach Darstellung des Trochanter major wird dieser etwa 5 mm lateral von seiner Spitze eröffnet. Anschließend erfolgt das Aufbohren des Markraums; er muss um 2 mm mehr aufgebohrt werden, als es dem Durchmesser des vorgesehenen Nagels entspricht. Einbringen des PFN. Mit Hilfe des Zielgeräts wird die Schenkelhalsschraube und die Antirotationsschraube über Führungsdrähte in Schenkelhals und Oberschenkelkopf eingebracht. Auf eine exakte Lage beider Schrauben ist zu achten ( Abb. 31.94). Nach Einbringen der Schenkelhalsschraube erfolgt die distale Verriegelung des intramedulären Nagels.
Komplikationen und Folgeeingriffe
Nachteilig beim Gammanagel sind folgende Komplikationen:
  • Intraoperative Schaftsprengung,

  • Probleme bei der Verriegelung,

  • Blockiertes telescoping,

  • Postoperative Oberschenkelschaftschmerzen,

  • Möglichkeit eines Markrauminfekts.

Der PFN hat diese möglichen Probleme weitgehend reduziert. Dennoch kann es aber auch hier zum Auslockern und Wandern der Schrauben kommen, vor allem, wenn die Fraktur nicht exakt reponiert wurde.
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung entspricht dem Vorgehen nach DHS.
Spezielle Probleme
Pertrochantäre Fraktur und schmerzhafte Koxarthrose
Hier bieten sich zwei Taktiken an:
  • 1.

    Stabilisierung der Fraktur mittels Osteosynthese (DHS oder PFN). Nach Frakturheilung Metallentfernung und prothetische Versorgung der Koxarthrose in einer zweiten Sitzung.

  • 2.

    Primäre Prothese mit Langschaft. Häufig zusätzliche Fixierung des Trochanter major.

Pertrochantäre Fraktur und Osteoporose
Bei dieser Situation scheint ein Nagel gegenüber der DHS mit geringeren Versagerraten belastet zu sein.
Bei pertrochantären Trümmerfrakturen und schwerer Osteoporose ist auch eine prothetische Versorgung zu erwägen. Durch die problemlosere postoperative Vollbelastung ist die Rehabilitation rascher und einfacher möglich.
Komplikationen und Folgeeingriffe
Die Wundinfektionsrate liegt nach Literaturangaben bei Anwendung der DHS zwischen ca. 2 und 4. Eine Hämatom- und Serumbildung erfolgt in ca. 4 der Fälle. Nervenschädigungen (N. femoralis, N. ischiadicus) sind extrem selten.
Die Pseudarthrose im Anschluss an eine intertrochantäre Fraktur ist selten (in ca. 4 der Fälle als Spätkomplikation). Die meisten Pseudarthrosen rutschen in eine Varusfehlstellung ab, häufig mit Auslockerung der Schraube im Femurkopf. Diese Situation wird heute meist durch die Implantation einer Prothese behandelt.
Als weitere Spätkomplikation wird die Femurkopfnekrose in 2 der Fälle angegeben. Ihre Ursache ist evtl. die Verletzung bzw. Verlegung intraossärer Gefäße bei der Osteosynthese.
Die Notwendigkeit einer Reoperation wird in der Literatur mit 2–11 beziffert. Häufigste Ursache ist die primär fehlerhafte Lage des Implantats; selten ist ein zweiter Eingriff aufgrund eines postoperativen Materialausbruchs notwendig.
Die reine Sinterung des Kopf-Hals-Fragments unter Belastung wird von den älteren Patienten häufig ohne wesentliche Beschwerden toleriert. Das Ausmaß der entsprechenden Beinverkürzung kann und soll durch eine Valgusreposition teilweise ausgeglichen werden. Schlechter vertragen werden dagegen Sinterungen, welche mit einer signifikanten Lateralverschiebung der Trochanter-major-Elemente verbunden sind. Diese entstehen durch eine sekundäre Dislokation des rotationsinstabilen Kopf-Hals-Fragments und durch fehlende Valgusüberkorrektur. Diese schwerwiegende Komplikation macht häufig eine Reoperation notwendig. Das kann durch eine primäre, impaktierte Valgusüberkorrektur (ohne formale Osteotomie) vermieden werden. Die Rotationssicherung des Kopf-Hals-Fragments erfolgt mit einer kranialen, plattenunabhängigen Schraube und evtl. mit einer Trochanterzuggurtung oder einer Trochanterabstützplatte.
Metallentfernung
Beim alten Patienten ist eine Metallentfernung in der Regel nicht notwendig, bei jungen Patienten erfolgt sie frühestens nach 1–1,5 Jahren.
Perspektive
Hier stehen Verbesserungen der Trochanterabstützplatte mit besserer Anformbarkeit und winkelstabilen Schrauben für Abrissfrakturen des Trochanter major bzw. Vier-Fragment-Frakturen sowie Modifikationen der intramedullären Kraftträger und der DHS, wobei die Schenkelhalsschraube durch eine Doppelspiralklinge ersetzt wird; dadurch ist ein besserer Halt im osteoporotischen Knochen gegeben. Der derzeitige Trend geht hin zu intramedullären Implantaten mit der Möglichkeit einer postoperativen Sofortmobilisation.

Vorgehen bei speziellen Gegebenheiten

Proximale Femurfrakturen und ipsilaterale Schaftfraktur
Schenkelhalsfrakturen, inter- und subtrochantäre Frakturen können mit Schaftfrakturen derselben Seite kombiniert sein. Entgegen den Empfehlungen, nach denen die proximale Fraktur zuerst zu versorgen ist, wird in der Praxis meist die distale Fraktur zuerst versorgt. Folgende Möglichkeiten der Stabilisierung stehen zur Verfügung:
  • Marknagelung und Verschraubung der intertrochantären Fraktur bzw. der Schenkelhalsfraktur (besser mit unaufgebohrtem Oberschenkelnagel [UFN] oder langem PFN; Abb. 31.95),

  • DHS oder DCS mit langer Platte,

  • DHS für die intertrochantäre Fraktur und zweite Platte für die Schaftfraktur.

Abbildung 31.95 zeigt eine mit einem langen Gamma-Nagel versorgte Mehretagenfraktur des Femurs: Bei der postoperativen Prüfung der Kniestabilität zeigte sich eine hintere Instabilität, die im Röntgenbild als knöcherner Ausriss des hinteren Kreuzbands imponiert.
Pathologische Frakturen durch Metastasen im Bereich des proximalen Femurs
Die Mehrzahl dieser Frakturen ist in der Trochanter- und Subtrochanterregion lokalisiert. Meist sind Femurhals und -kopf nicht betroffen.
Ist die Fraktur sehr weit proximal lokalisiert, können Metastasen und proximales Fragment reseziert und mit einer Hüftgelenkprothese versorgt werden. Eher distal gelegene Metastasen erfordern den Einsatz einer Tumorprothese oder die Versorgung mittels Verbundosteosynthese (Knochenzement in Kombination mit DHS oder PFN).
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