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B978-3-437-24401-8.50031-5

10.1016/B978-3-437-24401-8.50031-5

978-3-437-24401-8

Mayo-Klassifikation der Olekranonfrakturen.

Olekranonfraktur Typ Mayo IIB. a Unfallbilder. b offene Reposition, Versorgung durch AO-Zuggurtungsosteosynthese.

Luxationsfraktur Olekranon Typ Mayo IIIB. a Unfallbilder, b offene Reposition, plattenosteosynthetische Versorgung Olekranon.

Distale intraartikuläre Humerusfraktur, Typ C2 a Unfallbilder. b Ausheilungsbild nach Olekranonosteotomie, Rekonstruktion des Gelenks und Osteosynthese.

Dorsaler Zugang zum distalen Humerus. a Schnittführung über der Trizepssehne. Der N. ulnaris wird identifiziert und angeschlungen. V-förmige Osteotomie des Olekranons. b Nach Aufklappen der Trizepssehne Rekonstruktion der Gelenkrolle.

Ellenbogengelenk

Anna-Friederike Groß

Klaus-Peter Günther

Miron Holanda

Heike Jakob

Ingo Marzi

Tim Pohlemann

Axel Rüter

unter Mitarbeit von Clment M. L. Werner und Otmar Trentz

  • 26.1

    Erkrankungen 506

    • 26.1.1

      Angeborene Erkrankungen 506

    • 26.1.2

      Insertionstendinopathien – Epicondylitis humeri radialis/ulnaris 507

    • 26.1.3

      Kubitalarthrosen 508

    • 26.1.4

      Engpasssyndrome 508

    • 26.1.5

      Bursitis olecrani 509

    • 26.1.6

      Cubitus varus/valgus 510

  • 26.2

    Verletzungen des Kapsel-Band-Apparates und Luxationen 510

    • 26.2.1

      Pronatio dolorosa Chassaignac 510

    • 26.2.2

      Luxationen des Ellenbogens 511

    • 26.2.3

      Distale Bizepssehnenruptur 512

  • 26.3

    Olekranonfraktur 512

    • 26.3.1

      Unfallmechanismen 512

    • 26.3.2

      Klinik und Diagnostik 513

    • 26.3.3

      Klassifikation 513

    • 26.3.4

      Therapie 513

  • 26.4

    Frakturen des distalen Humerus 516

    • 26.4.1

      Grundlagen 516

    • 26.4.2

      Diagnostik 517

    • 26.4.3

      Klassifikation 517

    • 26.4.4

      Therapie 517

    • 26.4.5

      Nachbehandlung 519

    • 26.4.6

      Komplikationen 519

Erkrankungen

Anna-Friederike Groß, Klaus-Peter Günther
Das Ellenbogengelenk ist aus drei Teilgelenken zusammengesetzt: Das Humeroulnargelenk ist als Scharniergelenk für die Flexion und Extension verantwortlich. Humeroradialgelenk und proximales Radioulnargelenk sorgen für Pro- und Supination des Unterarms. Als das Gelenk von außen stabilisierende Bandstrukturen sind lateral das Ligamentum collaterale radiale und medial das Ligamentum collaterale ulnare fest mit der Kapsel verbunden. Das radiale Seitenband strahlt in das Ligamentum anulare radii ein, welches das Radiusköpfchen an der Ulna fixiert.
Aufgrund des komplexen Aufbaus, der fehlenden statischen Belastung und mit im Vergleich zu anderen Gelenken selteneren Beschwerden wurde dem Ellenbogengelenk in der Vergangenheit vergleichsweise wenig Beachtung geschenkt. Verbesserte Diagnostik sowie die Weiterentwicklung konservativer Therapiealternativen und operativer Verfahren (Arthroskopie, Implantate) haben jedoch neue Perspektiven eröffnet. Es gibt einige – eher selten auftretende – angeborene Deformitäten, die einer kinderorthopädischen Betreuung zuzuführen sind sowie später auftretende Erkrankungen, deren Kenntnis aufgrund ihrer deutlich höheren Häufigkeit wichtig ist.
Bei der klinischen Untersuchung des Ellenbogens ist neben Inspektion (Achsenstellung und äußere Kontur des Gelenkes) sowie Bewegungs- und Stabilitätsprüfung die genaue Palpation von Schmerzpunkten besonders wichtig. Die häufigsten Ellenbogenerkrankungen (Epikondylitis und Nervenengpasssyndrome) sind bei sorgfältiger klinischer Untersuchung sehr gut differenzierbar.

Angeborene Erkrankungen

Kongenitale Radiusköpfchenluxation
Ätiologie und Pathogenese
Bei dieser Erkrankung handelt es sich um eine seltene, meist beidseitig bestehende und angeborene Fehlbildung. Aufgrund einer Hypoplasie des Capitulum humeri kommt es zur Luxation des deformierten Radiusköpfchens entweder nach ventral, dorsal oder lateral. Die Ursache der Wachstumsstörung ist unbekannt, eine Assoziation mit anderen Fehlbildungen (Dysostosis cleidocranialis, Arthrogryposis, Marfan-Syndrom, etc.) ist möglich. Da dem luxierten Radiusköpfchen der formative Reiz durch den Gelenkkontakt fehlt, nimmt die bereits initial bestehende Deformation weiter zu, und es kommt zu einer Wachstumsstörung des gesamten Ellenbogens mit häufiger Cubitus-valgus-Stellung und relativer Verlängerung des Radius gegenüber der Ulna.
Diagnostik
Klinisch steht die Bewegungseinschränkung im Vordergrund, die sich vor allem in einer eingeschränkten Pro- und Supination, aber auch Beuge- und Streckfähigkeit bemerkbar macht. Die entsprechende Funktionseinschränkung wird jedoch oft erst relativ spät bemerkt, da die betroffenen Kinder sie erstaunlich gut kompensieren. Bei der Inspektion kann ein Cubitus valgus erkennbar sein und das luxierte Radiusköpfchen ist bei dorsolateraler Luxationsrichtung entsprechend tastbar.
Radiologisch ist die Fehlstellung bei korrekter Aufnahmetechnik in zwei Ebenen gut erkennbar. Zudem stellt sich meist eine Konvexität der eigentlich konkaven Gelenkfläche am Radiusköpfchen dar.
Therapie
Bei Diagnosestellung bis zum 2. Lebensjahr besteht theoretisch noch die Möglichkeit einer offenen Reposition mit Verkürzungsosteotomie des Radius oder Verlängerungsosteotomie der Ulna und Ligamentum- anulare-Plastik. Die funktionellen Langzeitergebnisse werden jedoch sehr inhomogen beurteilt.
Nach dem 2. Lebensjahr sind operative Rekonstruktionsmaßnahmen nicht mehr indiziert. Da meist nur geringe Funktionsdefizite bestehen, reicht in der Regel eine Beobachtung bzw. die konservative Therapie aus. Betroffene Jugendliche sollten eine entsprechende Beratung hinsichtlich der Berufswahl erhalten. Bestehen therapieresistente Schmerzen über einen längeren Zeitraum, kann als operative Behandlungsmaßnahme die Resektion des Radiusköpfchens in Erwägung gezogen werden.
Proximale radioulnare Synostose
Bei dieser relativ seltenen Erkrankung besteht eine unilaterale oder bilaterale Entwicklungsstörung mit bindegewebiger oder knöcherner Brückenbildung zwischen der proximalen Metaphyse von Radius und Ulna. Die Deformität ist meist mit einer Radiusköpfchenluxation vergesellschaftet.
Klinik
Klinisch besteht eine Bewegungseinschränkung des Ellenbogens mit aufgehobener Umwendfähigkeit bei erhaltener Streckung und Beugung. Liegt die fixierte Pronation bzw. Supination nahe bei der Neutralstellung, wird die Deformität von den Eltern oft relativ spät bemerkt. Bei einer Fixation nahe den Endstellungen (extreme Supination bzw. Pronation) kann sie sich früher bemerkbar machen und entsprechend störend sein.
Therapie
Therapeutische Optionen hängen vom uni- bzw. bilateralen Befall und der Position des Unterarmes ab. Bei einseitiger Deformität und Neutralstellung ist keine Therapie erforderlich, bei beidseitigem Befall und starker Fehlstellung kann eine Korrekturosteotomie mit optimierter Einstellung des Unterarmes im Bereich der Synostose sinnvoll sein. Neuere operative Versuche zur frühzeitigen Trennung der Synostose und Einbringung von Interponaten sind hinsichtlich der funktionellen Resultate noch kritisch einzuschätzen.

Insertionstendinopathien – Epicondylitis humeri radialis/ulnaris

Ätiologie und Pathogenese
Dieses am Ellenbogen häufigste Krankheitsbild entsteht meist aufgrund einer chronischen mechanischen Überlastung der Sehnenansätze von Finger- bzw. Handmuskulatur und wird dann als exogene Tendinopathie bezeichnet. In selteneren Fällen wird eine endogene Tendinopathie durch die reduzierte Regenerationsfähigkeit des Sehnengewebes verursacht. Die Tendinopathie der Streckmuskulatur am radialen Epikondylus (Epicondylitis humeri radialis oder sog. Tennisellenbogen) ist insgesamt häufiger als die der Beugemuskulatur am ulnaren Epikondylus (Epicondylitis humeri ulnaris oder sog. Golferellenbogen).
Klinik/Diagnostik
Der betroffene Epikondylus ist, insbesondere nach Belastung, druck- und berührungsempfindlich. Die Schmerzen werden epikondylennah mit Ausstrahlung bis in den streck- oder beugeseitigen Unterarm beschrieben. Klinisch kann die Schmerzsymptomatik durch Widerstandstests der betroffenen Muskulatur provoziert werden:
  • Epicondylitis humeri radialis:

    • Mill-Test: Schmerzen bei Supination und Extension des Handgelenkes,

    • Chair-Test: Anheben eines Stuhles mit proniertem Unterarm,

    • Mittelfingerstrecktest: Extension gegen Widerstand,

    • Thomsentest: Schmerzen im gestreckten Ellenbogen bei Extension der geschlossenen Faust im Handgelenk.

  • Epicondylitis humeri ulnaris: Cozen-Test: Schmerzen bei Pronation und Flexion im Handgelenk.

Bildgebende Untersuchungsverfahren (Ellenbogen in zwei Ebenen) dienen dem Ausschluss anderer Erkrankungen. Besteht ein Verdacht auf zervikal verursachte Beschwerden oder ein Nervenkompressionssyndrom, sind zusätzliche diagnostische Maßnahmen (Bildgebung HWS, Neurophysiologie, etc.) erforderlich.
Differenzialdiagnosen
Wichtig ist die klinische Untersuchung von HWS, Schulter und peripheren Nerven (N. radialis, N. ulnaris), um relevante Differenzialdiagnosen auszuschließen. Dazu gehören vor allem Nervenengpasssyndrome und die Zervikobrachialgie mit radikulärer bzw. pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung. Weitere differenzialdiagnostisch relevante Erkrankungen (avaskuläre Nekrosen, Arthrose) sind in der bildgebenden Diagnostik erfassbar.
Therapie
Zunächst werden konservative Therapiemaßnahmen angeboten. Dazu gehören in erster Linie die Einstellung schmerzprovozierender Tätigkeiten und Physiotherapie (v. a. Beseitigung muskulärer Dysbalancen an Schultergürtel, Oberarm und Unterarm). Flankierend wird eine lokale und systemische Antiphlogistikagabe empfohlen. Fakultative Therapieoptionen sind die temporäre Ruhigstellung, lokale Injektionsbehandlungen, die extrakorporale Stoßwellentherapie, Epikondylitisspangen und Botulinumtoxin-Infiltrationen.
Erst nach Ausschöpfung aller konservativen Therapiemaßnahmen kann eine operative Behandlung in Erwägung gezogen werden. Hier steht zum einen die Operation nach Hohmann mit Desinsertion der betroffenen Sehnenursprünge, zum anderen die Denervierung der Gelenkäste des N. radialis nach Wilhelm zur Verfügung.
Resultate
Meist ist eine vollständige Ausheilung durch konservative Therapie innerhalb von 3–4 Monaten möglich (90), doch werden auch chronische Verläufe beobachtet. Da es andererseits auch Rezidive nach operativer Versorgung gibt, sollte die Indikation zur Operation zurückhaltend gestellt werden.

Kubitalarthrosen

Ätiologie und Pathogenese
Neben den seltenen primären Arthrosen werden häufiger sekundäre Kubitalarthrosen (z. B. nach Frakturen, Entzündungen (z. B. Rheumatoidarthritis) oder avaskulären Knochennekrosen) beobachtet. Insgesamt kommt es deutlich seltener zur Entstehung von Kubitalarthrosen als zu Arthrosen der lasttragenden Gelenke an den unteren Extremitäten. Am komplex gebauten Ellenbogengelenk treten die degenerativen Veränderungen in typischer Reihenfolge auf, primär ist meist das Humeroradialgelenk betroffen, an zweiter und dritter Stelle folgen Humeroulnar- und proximales Radioulnargelenk.
Klinik/Diagnostik
Die Patienten beklagen meist bewegungsabhängige Schmerzen mit zunehmender Bewegungseinschränkung. Häufig kommt es zu Gelenkergüssen, Krepitationen und Blockierungserscheinungen durch freie Gelenkkörper. Bei einer mechanischen Kompromittierung des N. ulnaris können jedoch auch neurologische Symptome seines Versorgungsgebietes im Vordergrund stehen. Die Diagnose wird klinisch und röntgenologisch anhand arthrosetypischer Röntgenveränderungen gestellt und kann durch Schnittbildverfahren ergänzt werden.
Therapie
Vor Planung einer operativen Therapie sollten zunächst die konservativen Therapiemöglichkeiten in der Arthrosebehandlung ausgeschöpft werden. Hier kommen neben physiotherapeutischen und physikalischen Behandlungen auch intraartikuläre Injektionen zur Anwendung.

Kubitalarthose einer 60-jährigen Patientin.

Stehen bei schweren Gelenkarthrosen Bewegungseinschränkungen im Vordergrund der Beschwerdesymptomatik, besteht operativ die Möglichkeit einer Arthrolyse. Diese kann bei entsprechendem Befall durch eine Resektion des Radiusköpfchens ergänzt werden. Die Operationsergebnisse zeigen teilweise eine Besserung der Gelenkbeweglichkeit und eine Schmerzreduktion durch Denervierung. Aufgrund erneuter Osteophytenbildung ist jedoch nach Jahren meist ein erneutes operatives Dbridement notwendig.
Bei isolierter Arthrose im Radiohumeralgelenk kann die alleinige Resektion des Radiusköpfchens erfolgen, doch führt sie sekundär zu einer Proximalisierung des Radius mit möglicherweise resultierenden Handgelenksbeschwerden. Um dies zu verhindern, kann das Radiusköpfchen alloplastisch ersetzt werden.
Insbesondere bei rheumatischen und posttraumatischen, sehr selten auch bei primären arthrotischen Gelenkdestruktionen, wird zunehmend der endoprothetische Gelenkersatz angeboten. Neben Oberflächenprothesen stehen teil- und vollgekoppelte Prothesen zur Verfügung. Aufgrund der anspruchsvollen Indikationsstellung und OP-Technik ist das Verfahren auf spezialisierte Zentren beschränkt.
Da parallel zu den degenerativ bedingten Beschwerden nicht selten ein Sulcus-ulnaris-Syndrom besteht, kann in manchen Fällen die alleinige Neurolyse des N. ulnaris zu einer Beschwerdelinderung führen. Resektionsarthroplastiken und Arthrodesen sollten als sekundäre Behandlungsmethoden betrachtet werden, da es insbesondere bei der Resektionsarthroplastik zu Instabilitäten sowie bei Versteifungen des Ellenbogengelenkes zu ausgeprägten funktionellen Defiziten kommt.

Engpasssyndrome

Sulcus-ulnaris-Syndrom
Ätiologie und Pathogenese
Beim Sulcus-ulnaris-Syndrom handelt es sich um eine Kompression des N. ulnaris in seinem anatomischen Verlauf am Ellenbogen. Neben Frakturen, freien Gelenkkörpern, Valgusfehlstellungen, degenerativen Veränderungen (u.a. Synovialitiden), Luxationen des Nervs aus dem Sulcus ulnaris und Tumoren kann auch ein direktes einmaliges oder mehrmaliges Trauma zu dieser Schädigung führen. Daneben gibt es idiopathische Erkrankungsformen, bei denen sich keine eindeutige Ursache identifizieren lässt.
Klinische Diagnostik
Das Sulcus-ulnaris-Syndrom kann mit sensiblen und motorischen Symptomen verbunden sein. Parästhesien, Taubheit oder Kältegefühl werden am ulnaren Handrücken und im Bereich des 4. und 5. Fingers wahrgenommen. Von Paresen sind betroffen der M. adductor pollicis, M. flexor carpi ulnaris sowie die Mm. interossei et lumbricales IV und V, in fortgeschrittenen Stadien kann es zur Atrophie der Hypothenarmuskulatur bzw. zum klinischen Bild einer Krallenhand kommen. Diese neurologischen Symptome werden oft von ziehenden Schmerzen im ulnaren Unterarm begleitet. Parästhesien und Schmerzen können durch Beugung des Ellenbogengelenkes (Ellenbeugetest) ausgelöst werden. Parästhesien lassen sich auch durch Beklopfen des Nervus ulnaris im Sulcus ulnaris (Hoffmann-Tinel-Zeichen) auslösen. Das Fromment-Zeichen zeigt eine unwillkürliche Beugung des Daumenendgliedes bei dem Versuch, einen Gegenstand zwischen adduziertem Daumen und Zeigefinger zu fixieren.
Apparative Diagnostik
Bei Verdacht auf Nervenkompression müssen sensible und motorische Nervenleitgeschwindigkeit des N. ulnaris gemessen werden. Röntgenologisch sind knöcherne Pathologien abzugrenzen, Schnittbildverfahren können erforderlich sein, um differenzialdiagnostisch relevante Erkrankungen auszuschließen.
Therapie
Konservative Therapieversuche mit Ruhigstellung in Ellenbogenstreckstellung, antiphlogistischer medikamentöser Therapie und physikalischen Maßnahmen sind möglich, doch häufig frustran. Deshalb wird bei neurophysiologisch gesichertem Befund die operative Neurolyse mit Freilegung des Nervus ulnaris im Sulkusbereich und subkutaner oder submuskulärer Verlagerung des Nervs zur Beugeseite empfohlen. Danach erfolgt in Abhängigkeit vom operativen Eingriff gegebenenfalls eine zweiwöchige Gipsruhigstellung. Zu beachten ist, dass – wie auch bei anderen Nervenkompressionssyndromen – eine Verzögerung der operativen Therapie zu bleibenden neurologischen Defiziten führen kann. Die operative Neurolyse führt in 80–90 zur klinischen Besserung.
Supinatorlogen-Syndrom
Ätiologie und Pathogenese
Unter dem Begriff des Supinatorlogen-Syndroms verstehen wir eine Kompression des Ramus profundus n. radialis im Bereich der Supinatorloge. Im angloamerikanischen Raum unterscheidet man zwei verschiedene Erscheinungsbilder – die paretische Form mit motorischen Defiziten (PINCS, posterior interosseous nerve compression syndrome) sowie das reine Schmerzsyndrom (Radial Tunnel Syndrome = algetische Form), das oft gemeinsam mit einer Epicondylitis humeri radialis auftritt. Ein eindeutiger Zusammenhang zwischen den beiden Erkrankungen ist jedoch umstritten. Ursächlich für die Kompression des Ramus profundus n. radialis im Bereich der Supinatorloge können u.a. in Fehlstellung verheilte proximale Radiusfrakturen, persistierende Radiusköpfchenluxationen, direkte Traumata, Tumoren, Überlastungen und die Fibrosierung der Frohse'schen Arkade (= bogenförmiger Rand des M. supinator) sein.
Klinische Diagnostik
Bei der algetischen Form werden Schmerzen über der Supinatorloge und/oder über dem Epicondylus humeri radialis angegeben. Der Schmerz ist auf unterschiedliche Weise provozierbar, z. B. als Druckschmerz über der Supinatorloge, bei aktiver Supination des Ellenbogengelenkes, durch Streckung des dritten Fingers gegen Widerstand (Mittelfingertest) sowie bei aktiver Dorsalextension des Handgelenkes. Bei der paretischen Form kann ein Ausfall bzw. eine Schwäche der vom Ramus profundus n. radialis versorgten Muskulatur (M. extensor carpi ulnaris et radialis brevis, M. supinator, M. abductor pollicis longus, Finger- und Daumenextensoren) auffällig sein.
Apparative Diagnostik
Ein Röntgenbild sollte als apparative Basisdiagnostik immer erfolgen, Schnittbildverfahren sind nur zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen sinnvoll.
Therapie
Bestehen nur Schmerzen ohne motorische Ausfallserscheinungen, wird eine konservative Behandlung empfohlen. Neben der Ruhigstellung kommen physikalische Maßnahmen und Injektionsbehandlungen zur Anwendung. Bei Beschwerdepersistenz oder motorischen Ausfallserscheinungen (paretische Form), ist die operative Therapie mit Dekompression des Ramus profundus nervi radialis und Desinsertion des M. supinator sinnvoll.

Bursitis olecrani

Ätiologie und Pathogenese
Es gibt unterschiedliche Ursachen für die Entstehung einer Schleimbeutelentzündung am Ellenbogen. Chronische mechanische Beanspruchung kann eine aseptische Bursitis verursachen, Infektionen aufgrund von Verletzungen, Mikroläsionen und Injektionen führen zur bakteriellen Bursitis.
Klink/Diagnostik
Bei der aseptischen Bursitis bestehen meist tastbare umschriebene Indurationen mit Schwellung und moderater Schmerzsymptomatik. Es können auch ausgeprägte Reizergüsse bestehen. Die bakterielle Bursitis ist gekennzeichnet durch entsprechende Entzündungszeichen mit fluktuierender Schwellung, Rötung und Überwärmung, sowie meist ausgeprägten Schmerzen.
Die Röntgenaufnahme des Ellenbogens ist obligat, um eine knöcherne Mitbeteiligung auszuschließen. Bei Verdacht auf septische Bursitis müssen entsprechende Laborparameter (CRP) bestimmt werden und eine mikrobielle Untersuchung des steril gewonnenen Bursapunktates erfolgen.
Therapie
Bei der aseptischen Bursitis olecrani stehen konservative Therapieoptionen wie Entlastung (Vermeidung schmerzauslösender Tätigkeiten) sowie lokale und systemische Antiphlogistika im Vordergrund. Bei Persistenz der Symptomatik kann die operative Bursektomie erforderlich werden. Bei bakterieller Genese sollte die sofortige operative Bursektomie mit postoperativer Ruhigstellung und systemischer Antibiotikagabe erfolgen.

Cubitus varus/valgus

Ätiologie und Pathogenese
Am vollständig gestreckten Ellenbogengelenk besteht normalerweise eine physiologische Valgusstellung bei Männern von bis zu 10 sowie bei Frauen von bis zu 20. Eine über 20 hinausgehende Achsenabweichung in dieser Richtung wird als Cubitus valgus bezeichnet, doch sind die Übergänge vom physiologischen Zustand zur Pathologie fließend. Beim Cubitus varus ist die physiologische Ellenbogenachse gegensinnig entwickelt. Entsprechende Deformitäten sind nur sehr selten angeboren, meist liegen Wachstumsstörungen zugrunde. Mögliche Ursachen dafür sind kindliche Frakturen (v. a. suprakondyläre Humerusfraktur), die kongenitale Radiusköpfchenluxation und multiple kartilaginäre Exostosen mit sekundärer Achsendeformität.
Klinik/Diagnostik
Oft wird von den Patienten nur eine kosmetisch störende Asymmetrie wahrgenommen. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Fehlstellung bzw. begleitender Deformitäten kann jedoch auch eine Bewegungseinschränkung vorliegen. Zu Schmerzen kommt es in der Regel erst dann, wenn sich eine sekundäre Kubitalarthrose entwickelt. Die Diagnose wird primär klinisch gestellt und kann röntgenologisch gesichert werden. Dabei ist auf zusätzliche Deformitäten (Radiusköpfchenluxation etc.) zu achten.
Therapie
Bei ausgeprägten und kosmetisch störenden Fehlstellungen sowie Bewegungseinschränkungen kann eine suprakondyläre Umstellungsosteotomie erfolgen. Bei einzeitigen Korrekturen ist auf die Gefahr neurologischer Schäden durch Dehnung ellenbogennaher Nerven (insbesondere N. radialis und N. ulnaris) zu achten. Insgesamt wird die Indikation zur operativen Therapie zurückhaltend gestellt.

Verletzungen des Kapsel-Band-Apparates und Luxationen

Miron Holanda, Tim Pohlemann

Pronatio dolorosa Chassaignac

Die Sonntagslähmung ist bei Kindern im Alter zwischen 1–4 Jahren eine häufige Verletzung. Bedingt durch die physiologische Laxität der Kapsel-Band-Strukturen am Ellenbogen, insbesondere des radialen Ringbandes, kommt es bei abruptem Zug am Arm zur Subluxation des Radiusköpfchens. Hierdurch bedingt zeigt das Kind eine Schonhaltung des Armes in Pronation, eine Röntgenaufnahme des Ellenbogens zeigt in der Regel keinen pathologischen Befund.
Nach erfolgreichem Repositionsmanöver, bei welchem der Untersucher den Unterarm des Kindes aus der Beugung in Pronation in die Streckung des Ellenbogens unter gleichzeitiger Drehung des Unterarmes unter leichtem Zug in die Supinationsstellung bringt und dabei mit dem Daumen seiner anderen Hand einen leichten Druck auf das Radiusköpfchen ausübt, greift das Kind in der Regel innerhalb kurzer Zeit wieder nach Gegenständen. Häufig ist bei der Reposition ein leichtes Knacken spürbar.

Luxationen des Ellenbogens

Ätiologie und Pathogenese
Ellenbogenluxationen stellen, nach der Schulterluxation, die zweithäufigsten Luxationen großer Gelenke dar. 80–90 erfolgen nach dorsoradial. Die Ursache ist in der Regel ein Sturz auf den ausgestreckten Arm oder eine direkte Krafteinwirkung, wobei eine Hyperextension erfolgt oder ein Valgus- oder Varusstress auf das Gelenk einwirkt. Es kommt in Abhängigkeit von der Stärke der Krafteinwirkung zunächst zur Zerreißung der radialen, dann der ventralen und schließlich der ulnaren Bandstrukturen. Isolierte Läsionen der Kollateralbänder sind selten. Dementsprechend kommt es bei entsprechender Krafteinwirkung zu hinteren (= häufigste Luxationsrichtung), vorderen (immer mit einer Olekranonfraktur einhergehend) oder divergierenden Luxationen. In bis zu 50 der Luxationsverletzungen des Ellenbogens liegen knöcherne Begleitverletzungen, beispielsweise ein knöcherner Abriss des Proc. coronoideus oder eine Radiusköpfchenfraktur, vor; zudem sind aufgrund der anatomischen Lagebeziehungen Gefäß- und Nervenverletzungen, insbesondere bei hinteren Luxationen, häufig. In der Regel sind Kapsel-Band-Verletzungen des Ellenbogens konservativ zu behandeln: Einfache Luxationen heilen unter konservativer Therapie in der Regel mit einem günstigen Ergebnis aus, chronische Instabilitäten mit Luxationstendenz nach komplexen Verrenkungen kommen nur in ca. 2 der Fälle vor.
Klinik/Diagnostik
Klinisch zeigt sich eine schmerzhafte Fehlstellung des Gelenkes mit federnder Fixierung. Die Überprüfung von Durchblutung (ggf. dopplersonographisch), Motorik und Sensibilität ist obligat. Die Röntgenaufnahme des Ellenbogens in zwei Ebenen und gegebenenfalls die dynamische Untersuchung unter Durchleuchtung gibt neben dem klinischen Befund Aufschluss über die vorliegende Verletzung und Instabilität. Besonderes Augenmerk muss hierbei auf eine seitliche Aufklappbarkeit und die Reluxationstendenz gerichtet werden. Eine CT kann zur Analyse bei vorliegender knöcherner Begleitverletzung insbesondere bei intraartikulären Fragmenten hilfreich sein. Bei Verdacht auf chondrale Läsionen ist eventuell auch die Durchführung einer MRT zu erwägen. Diese kann zusätzlich Aufschluss über die vorliegende ligamentäre Läsion geben.
Therapie
Das Gelenk wird, falls erforderlich in Kurznarkose, in Beugestellung und leichter Supination unter Zug und Gegenzug reponiert und in einer dorsalen Oberarm-Gipsschiene in Funktionsstellung (90–100 Beugung) ruhiggestellt. Eine radiologische Dokumentation des Repositionsergebnisses in zwei Ebenen ist obligatorisch.
Konservative Therapie
Wird eine konservative Therapie durchgeführt, sollte die Gipsruhigstellung nur für kurze Zeit erfolgen, um Kapselschrumpfungen und Muskelkontrakturen zu vermeiden: Schmerz- und schwellungsabhängig sollte mit der krankengymnastischen Beübung nach 10–14 Tagen begonnen werden. Initial kann es zudem erforderlich sein, ein vorliegendes Hämarthros durch Punktion zu entlasten, was oft zu einer raschen und deutlichen Schmerzlinderung führt.
Operative Therapie
Liegt ein Repositionshindernis vor oder kommt es zur Reluxation bei einer Beugung des Ellenbogens von weniger als etwa 60, bzw. ist das Gelenk auf Grund der vorliegenden Instabilität nicht zu retinieren, ist eine offene Reposition respektive eine operative Stabilisierung, erforderlich. Indikation zur Operation stellen außerdem begleitende dislozierte Frakturen, Weichteil-, Gefäß- und Nervenverletzungen sowie ein drohendes bzw. manifestes Kompartmentsyndrom dar. Zur Stabilisierung im Akutfall kommen die Anlage eines Fixateur externe, auch mittels Bewegungsfixateur (Kompass) mit der Möglichkeit einer funktionellen Behandlung, sowie die Kirschner-Drahtosteosynthese in Frage.
Bei verbleibender Instabilität nach primär konservativer Behandlung ist häufig die Rekonstruktion und knöcherne Reinsertion des ulnaren Seitenbandapparates und des Ringbandes, beispielsweise mit Hilfe von Nahtankern oder transossären Nähten, erforderlich. Ventrale knöcherne Kapselausrisse im Sinne von Frakturen des Processus coronoideus werden häufig mittels Schraubenosteosynthese versorgt. Die Indikation zur Bandnaht sollte nicht zu großzügig gestellt werden, da häufig funktionell unbefriedigende Ausheilungsergebnisse beobachtet werden.
Prognose
Verbleibende Einschränkungen der Beweglichkeit nach Kapsel-Band-Verletzungen sind häufig. Die Einschränkung der Streckfähigkeit ist häufiger und oft ausgeprägter als die der Beugefähigkeit. Auch können Einschränkungen der Unterarmdrehung nach Verletzungen des Lig. anulare auftreten. Selten sind operative Lösungen (Arthrolysen) und Resektionen periartikulärer Verkalkungen erforderlich, forcierte Mobilisation (Brisement) unter Narkose oder Physiotherapie in Regionalanästhesie (Plexuskatheter) können bei vorliegender schmerzhafter Bewegungseinschränkung erforderlich und hilfreich sein. In diesem Zusammenhang muss auch an die Ausbildung eines CRPS (Morbus Sudeck) gedacht werden.
Ellenbogenluxationen bei Kindern
Bei Kindern kommt es ab dem 7. Lebensjahr zunehmend häufiger zu Ellenbogenluxationen, während Frakturen des distalen Humerus abnehmen. Die Ellenbogenluxation ist die häufigste kindliche Luxation. Die Therapie erfolgt, wie beim Erwachsenen in der Regel durch Reposition und kurzfristige Ruhigstellung. Dislozierte knöcherne Begleitverletzungen, wie beispielweise Apophysenabrisse, müssen gegebenenfalls offen reponiert und fixiert werden.

Distale Bizepssehnenruptur

Ätiologie und Pathogenese
Während die Ruptur der proximalen Bizepssehne degenerativer Genese ist und nicht zu relevantem Kraftverlust führt, kann die distale Bizepssehenruptur häufig auf ein adäquates traumatisches Ereignis (Nachgreifen, Überraschungsmoment) zurückgeführt werden, was insbesondere im Hinblick auf die Beurteilung von Arbeitsunfällen relevant ist. Bei degenerativer Vorschädigung können Rupturen der distalen Bizepssehne allerdings auch bei geringer Kraftaufwendung (z. B. Anheben kleinerer Lasten) auftreten. Die distale Bizepssehnenruptur ist eine seltene Verletzung, die Inzidenz beträgt etwa 1,2/100 000 Einwohner/Jahr.
Klinik/Diagnostik
Der M. biceps ist neben seiner Funktion als Beuger im Ellenbogengelenk der stärkste Supinator des Unterarmes. Somit zeigt sich im Rahmen der klinischen Untersuchung neben der Unfähigkeit des Patienten, den Unterarm gegen Widerstand zu beugen, auch eine ausgeprägte Einschränkung der Supinationskraft. Unter konservativen Maßnahmen nach einer Ruptur verbleibt in der Regel ein relevanter Kraftverlust von 30–40 für die Flexion sowie mehr als 50 für die Supination, so dass in der Regel die Indikation zur Operation gestellt wird.
Therapie
Ziel des Eingriffs ist die Reinsertion der Bizepssehne an der Tuberositas radii. Dies kann durch transossär geführte Nähte oder mit Hilfe von Nahtankern erfolgen. Die Verfahren sind hinsichtlich des postoperativen Ausheilungsergebnisses gleichwertig. Gelegentlich ist jedoch eine Augmentation der Sehne, z. B. durch Palmarisinterposition (Verfahren nach Wilhelm) erforderlich. Durch die Verkürzung der Sehne und die häufige Bildung heterotoper Ossifikationen (bis 20) tritt postoperativ relativ häufig eine Einschränkung der Pronations- und Streckfähigkeit auf; durch die Kompromittierung der Durchblutungssituation des Sehnenendes kommt es zudem relativ häufig zu Rerupturen, in 3–5 der Fälle kommt es zu passageren oder persistierenden Nervenläsionen (Aufklärung!). Postoperativ sollte eine Oberarmschiene für 6 Wochen in Funktionsstellung angelegt werden. Eine krankengymnastische Nachbehandlung schließt sich an.

Olekranonfraktur

HeikeJakob

IngoMarzi

Luxationsfrakturen des Unterarmes Kap. 27.3.

Unfallmechanismen

Verletzungsursache ist hauptsächlich eine direkte Gewalteinwirkung durch Sturz auf den gebeugten Ellenbogen. Ein besonderer Frakturtyp des Olekranons sind Stressfrakturen, die aufgrund einer übermäßigen Beanspruchung des flektierten Ellenbogens meist bei Sportlern auftreten. Zu erwähnen, als spezieller Frakturtyp am Olekranon, ist die traumatische Lösung einer persistierenden Olekranonepiphyse beim Erwachsenen.

Klinik und Diagnostik

Klinisch imponieren Schwellung und Bewegungseinschränkung (v. a. Streckhemmung) am Ellenbogen. Es findet sich ein lokaler Druckschmerz am Olekranon. Typisch ist eine Unterbrechung des Streckapparates mit Dislokationstendenz durch Zug des M. triceps. Wichtig ist die klinische Überprüfung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität sowie die Untersuchung angrenzender Gelenke, um Begleitverletzungen auszuschließen. Radiologisch sind Röntgenaufnahmen des Ellenbogengelenks in zwei Ebenen erforderlich.

Klassifikation

Zur Klassifikation von Olekranonfrakturen haben sich zwei Klassifikationssysteme durchgesetzt. Hierzu gehört die AO-Klassifikation, die Frakturen der proximalen Ulna und des Radius unter Beachtung von Gelenkbeteiligung und Zertrümmerung einteilt. Diese Klassifikation ist jedoch sehr komplex und beschreibt die Frakturen der proximalen Ulna und des Radius nicht einzeln. Durchgesetzt hat sich daher in der klinischen Anwendung die Mayo-Klassifikation ( Abb. 26.2). Sie berücksichtigt Verschiebung, Stabilität und Zertrümmerung und damit die wichtigsten Faktoren bezüglich Behandlung und Prognose:
  • Typ I: unverschobene Frakturen (IA einfach, IB mehrfragmentär).

  • Typ II: disloziert, stabil (IIA einfach, IIB mehrfragmentär).

  • Typ III: disloziert, instabil (IIIA einfach, IIIB mehrfragmentär).

Therapie

Das Behandlungsziel bei Frakturen des Olekranons ist die Wiederherstellung der Gelenkfläche und der Integrität des Streckapparates.
Mayo Typ I
Bei Mayo-Typ-I-Frakturen ist eine konservative Behandlung möglich, wenn die intraartikuläre Dehiszenz < 2 mm beträgt. Typ-I-Frakturen sollten dann in einer Oberarmschiene oder in einem Oberarmgips in 60–70 Beugestellung für 3–4 Wochen ruhiggestellt werden. Danach kann mit einer Beübung des Ellenbogengelenks ohne Belastung begonnen werden. Ein Belastungsaufbau sollte erst nach Frakturkonsolidierung ab der 6. Woche erfolgen. Regelmäßige radiologische Stellungskontrollen sind zwingend erforderlich, da sekundäre Dislokationen durch Zug des M. triceps am proximalen Fragment nicht selten sind. Bei Vorliegen von intraartikulären Stufen oder einer Dehiszenz der Frakturfragmente von > 2 mm ist ein operatives Vorgehen indiziert.
Mayo Typ II
Mayo-Typ-II-Frakturen sind die am häufigsten vorkommenden Olekranonfrakturen. Die Dislokation erfordert ein operatives Vorgehen. Osteosynthesemethode der Wahl ist hierbei nach offener Frakturreposition die AO-Zuggurtung. Zwei parallele Kirschner-Drähte werden schräg von proximal nach distal in das Olekranon eingebracht, bis sie sicher die ventrale Kortikalis perforieren. Es ist wichtig, dass die Kirschner-Drähte parallel verlaufen, damit das proximale Fragment auf diesen Drähten gleiten kann und beim Anziehen der Cerclage-Drähte gegen das distale Fragment komprimiert wird. Der Eintrittspunkt der Drähte liegt innerhalb des Ansatzes der Trizepssehne. Um eine Sehnennekrose zu verhindern, wird die Drahtcerclage mittels Hohlkanüle knochennah hinter der Sehne durchgeführt. Eine alternative Methode zur internen Fixation ist die Osteosynthese mit einer intramedullären, 6,0-mm-AO-Spongiosaschraube mit zusätzlicher Zuggurtung.
Betrifft bei Typ-IIB-Frakturen die Trümmerzone zentrale Gelenkanteile, ist durch eine Zuggurtung keine optimale Stabilität zu erreichen. Bei diesem Frakturtyp ist die Methode der Wahl die offene Reposition und die osteosynthetische Versorgung mit einer 3,5 mm LCP- oder LC-DCP-Platte, die um die Spitze des Olekranons gebogen wird. Bei erheblicher Zertrümmerung ist auch eine Kombination von Plattenosteosynthese und Zuggurtung möglich ( Abb. 26.3).
Mayo Typ III
Bei Mayo-Typ-III-Frakturen ist das Ulnohumeralgelenk instabil. Eine intraoperative Stabilitätsprüfung ist erforderlich. Diese Frakturen sind zusätzlich zu den Zugkräften des M. triceps auch mechanischen Belastungen durch die Ellenbogenbeuger ausgesetzt. Da die Zuggurtungsosteosynthese alleine nicht ausreichend Stabilität gegenüber den ventralen Kräften bietet, besteht bei Typ-III-Frakturen grundsätzlich die Indikation zur plattenosteosynthetischen Versorgung. Liegt zusätzlich zur instabilen Olekranonfraktur auch eine Fraktur des Processus coronoideus vor, muss diese aus Stabilitätsgründen ebenfalls osteosynthetisch versorgt werden. Wichtig ist die exakte anatomische Reposition aller Gelenkfragmente, um die Gelenkkongruenz wiederherzustellen. Alternativ besteht auch, gerade bei älteren Patienten, die Möglichkeit zur Resektion der Trümmerzone. Hierbei können bis max. 50 der Gelenkfläche mit akezptablen funktionellen Ergebnissen reseziert werden (Streckdefizit). Nach Exzision der Fragmente ist eine Reinsertion der Trizepssehne in der verbleibenden Ulna möglichst knorpelnah indiziert ( Abb. 26.4).
Operativer Zugangsweg
Lagerung des Patienten in Bauchlage. Bei Lagerung in Rückenlage wird der rechtwinklig gebeugte Arm über die vordere Brustkorbwand gelegt. Dorsaler Zugang zum Olekranon unter radialseitiger Umschneidung des Olekranons. Darstellung des N. ulnaris im Sulcus nervi ulnaris und Schutz durch Weghalten des Nervs. Auf ein Spalten der dann sichtbar werdenden Trizepssehne sollte aufgrund ihrer schlechten Heilungstendenz verzichtet werden.
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung nach osteosynthetischer Versorgung erfolgt im Allgemeinen frühfunktionell aktiv und passiv zur Vermeidung von posttraumatischen Bewegungseinschränkungen. Gegebenenfalls ist eine temporäre Ruhigstellung in einer dorsalen Oberamgipsschiene bis zum Abschluss der Wundheilung indiziert. Mit dem Belastungsaufbau sollte erst nach radiologisch gesicherter Frakturkonsolidierung begonnen werden. Volle Belastbarkeit besteht gewöhnlich bei zeitgerechter Frakturheilung ab der 8. postoperativen Woche.
Komplikationen
Nach Zuggurtungsosteosynthesen kann es in 8–80 der Fälle zu Weichteilirritationen durch Wanderung der Kirschner-Drähte kommen. Tiefe Wundinfektionen sind selten, oberflächliche Wundinfektionen wurden in 5–10 der Fälle beschrieben. Bewegungseinschränkungen betreffen v. a. die Extension, wobei Extensionsdefizite kaum funktionell Probleme machen. Bei instabilen Olekranonfrakturen und wesentlichen Begleitverletzungen können auch Flexionsdefizite von mehr als 30 auftreten. Auch nach Trümmerfrakturen auftretende heterotope Ossifikationen können zu signifikanten Bewegungseinschränkungen führen. Ulnarisirritationen sind selten, eine Darstellung des Nervus ulnaris hilft, diese zu vermeiden. Sekundäre Frakturdislokationen mit Versagen des Osteosynthesematerials sind meist durch eine inadäquate Technik oder eine nicht korrekte Wahl des Osteosyntheseverfahrens bedingt. Bei verbleibenden Gelenkstufen ist darüber hinaus eine frühzeitige Arthrose möglich.
Olekranonfrakturen bei Kindern
Undislozierte Olekranonfrakturen (keine Gelenkstufe, max. 2 mm Dehiszenz) können konservativ behandelt werden. Es erfolgt eine Ruhigstellung im Oberarmgips für 3 Wochen, eine radiologische Kontrolle sollte nach einer Woche erfolgen. Dislozierte intraartikuläre Olekranonfrakturen werden wie beim Erwachsenen durch eine Zuggurtungsosteosynthese versorgt, alternativ sind bei Kindern < 5 Jahren auch zwei Kirschner-Drähte oder bei Längs- oder Schrägfrakturen auch eine Zugschraube möglich. Eine Metallentfernung sollte nach 4–6 Wochen erfolgen. Dislozierte, extraartikuläre Olekranonfrakturen können entweder offen reponiert und schraubenosteosynthetisch versorgt werden, oder durch eine geschlossene indirekte Reposition mit intramedullärem Nagel (ESIN) stabilisiert werden. Eine Implantatentfernung sollte nach 6–8 Wochen erfolgen.
Processus-coronoideus-Frakturen
Processus-coronoideus-Frakturen treten meist bei Ellenbogenluxationen auf (in bis zu 50 der Fälle). Die Indikation zur operativen Refixation richtet sich nach der Größe des Fragmentes. Kleine Abscherungen verbleiben in der Gelenkkapsel und bedürfen keiner operativen Intervention. Bei größeren Fragmenten muss infolge der damit verbundenen Ellenbogeninstabilität eine operative Refixation erfolgen. Verfahren der Wahl ist eine direkte Verschraubung über einen ventralen Zugang oder eine indirekte Verschraubung von dorsal unter Bildwandlerkontrolle. Bei der dorsalen Verschraubung wird das Processus-coronoideus-Fragment mittels Bohrdraht fixiert und nachfolgend über den Draht eine kanülierte Schraube eingebracht.
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Frakturen des distalen Humerus

AxelRüter

unter Mitarbeit von Clment M.L. Werner und Otmar Trentz

Grundlagen

Anatomie und Physiologie
Das Ellbogengelenk besteht aus drei Teilgelenken mit gemeinsamem Kapsel-Band-Apparat in einer einzigen Gelenkkapsel:
  • Das Humeroulnargelenk zwischen Trochlea humeri und Incisura trochlearis ist ein reines Scharniergelenk, welches den Ellbogen zusammen mit dem ulnaren und dem radialen ulnohumeralen Kollateralband in der Frontalebene stabilisiert.

  • Das Humeroradialgelenk zwischen Capitulum humeri und der konkaven Gelenkfläche des Radiusköpfchens ist funktionell ein Kugelgelenk mit zwei Freiheitsgraden. Es besitzt keine ossäre Führung und fängt v.a. axiale Druckbelastungen ab, welche z.T. über das Lig. annulare radii und das proximale Radioulnargelenk auf die Ulna übertragen werden. Das Radiusköpfchen ist bzgl. Valgusstabilität ein sekundärer Stabilisator und spielt erst bei Läsionen des Processus coronoideus und/oder des ulnaren Kollateralbandes eine Rolle. Axialen Zugkräften hingegen wirkt weitgehend das ulnare Seitenband entgegen. Die Flexion und Extension im Ellbogengelenk findet um die gemeinsame Achse von Trochlea und Capitulum statt, welche physiologisch in einem Winkel von ca. 7 valgus in Frontalebene, 30 Flexion zur Humerusachse in Sagittalebene sowie in 6 Innenrotation steht. Der normale Umfang von Flexion und Extension beträgt im Normalfall von 140 bis 0. Für eine befriedigende Funktion (activities of daily living) ist eine freie Beweglichkeit zwischen der 30- und 130-Flexionsstellung (Hand zum Mund) notwendig. Die Pro- und Supination verläuft am Unterarm um eine Achse durch Radiusköpfchen und Proc. styloideus ulnae und beträgt physiologischerweise je 80 bzw. 85. Auch hier gilt, dass für Alltagsarbeiten eine Pro- und Supination von je 50 vorhanden sein muss.

  • Das proximale Radioulnargelenk ist funktionell ein reines Zapfengelenk, gesichert durch eine osteofibröse Führung durch das Ringband um den Hals des Radiusköpfchens. Das Ringband verhindert bei Erwachsenen zuverlässig eine Luxation nach distal, während es beim Kind dazu noch zu dehnbar und locker angelegt ist.

Die neurovaskulären Strukturen verlaufen am Ellbogen in unmittelbarer Nachbarschaft der Gelenkstrukturen: Beugeseits verlaufen der N. medianus und die A. brachialis mit ihren Begleitvenen durch die Fossa cubitalis, im Sulcus nervi ulnaris führt medialseits der N. ulnaris um den medialen Epikondylus, bevor er weiter distal in die ulnaren Flexoren eintritt. Der N. radialis gelangt nach seinem dorsalen Verlauf am Humerusschaft im Sulcus n. radialis zwischen M. brachialis und M. brachioradialis in die Fossa cubitalis.
Unfallmechanismen
Distale Humerusfrakturen entstehen v.a. durch Sturz auf den flektierten Ellbogen oder durch ein direktes Trauma, wie es im Rahmen von Verkehrsunfällen gesehen wird. Grundsätzlich müssen alle distalen Humerusfrakturen operativ versorgt werden, sofern keine Kontraindikation von Seiten des Patienten vorliegt.

Diagnostik

Bei der klinischen Untersuchung ist auf Schwellungen, Funktionseinschränkungen und Formabweichungen zu achten. Von besonderer Bedeutung in dieser Lokalisation ist die Kontrolle von Durchblutung und Nervenfunktion.
Konventionelle Röntgenbilder in zwei Ebenen sind obligatorisch. Bei Verdacht auf kleine Knorpel-Knochenfragmente ist ein CT aussagefähiger.

Klassifikation

Auch distale Humerusfrakturen werden abhängig vom Ausmaß der Gelenkbeteiligung entsprechend der AO-Klassifikation unterteilt (auch Kap. 10.1.1, Abb. 10.1 und Tab. 10.2):
  • A-Frakturen sind vom extraartikulären Typ (apophysär, metaphysär einfach oder metaphysär mehrfragmentär).

  • B-Frakturen sind partielle Gelenkfrakturen (lateral-sagittal, medial-sagittal und Frakturverlauf in der Frontalebene).

  • C-Frakturen sind vollständige Gelenkfrakturen (artikulär einfach und metaphysär einfach, artikulär einfach und metaphysär mehrfragmentär sowie mehrfragmentäre vollständige Gelenkfraktur), welche meist mit einem erheblichen Weichteilschaden einhergehen.

Therapie

WICHTIG

Grundsätzlich müssen alle distalen Humerusfrakturen operativ versorgt werden, sofern keine Kontraindikation von Seiten des Patienten vorliegt.

Timing
Bei geschlossenen Ellbogenfrakturen ist eine definitive Versorgung zum frühestmöglichen Zeitpunkt anzustreben. Begleitende Gefäß- oder Nervenläsionen sind dringliche Operationsindikationen, ebenso offene Frakturen. Liegen schwere Weichteilverletzungen vor, muss nach primärer ossärer Stabilisation mittels Fixateur externe vor der definitiven Osteosynthese zuerst ein intakter Weichteilmantel geschaffen werden.
Luxationen und gröbere Frakturdislokationen müssen in jedem Fall sofort in Narkose geschlossen reponiert werden.

WICHTIG

Luxationen und gröbere Frakturdislokationen müssen in jedem Fall sofort in Narkose geschlossen reponiert werden.

Operative Zugänge zum Ellbogen
Je nach Typ, Lage, Art und Ausmaß der Läsion wird auf das Ellbogengelenk von ventral, dorsal, medial oder lateral zugegangen. Während bei kleinen Verletzungen oder im orthopädischen Indikationsbereich der laterale Zugang der gebräuchlichste ist, so hat sich bei komplexen Verletzungen der dorsale Zugang wegen seiner guten Übersicht, Zugang zu allen Strukturen und guten Erweiterungsoptionen durchgesetzt.
Lateraler Zugang: Er wird am häufigsten verwendet und ist in vielen Variationen beschrieben. Am bekanntesten ist wohl der Zugang nach Kocher, wo im Intervall zwischen Anconeus und Extensor carpi ulnaris ins Gelenk eingegangen wird. Indikationen sind Radiusköpfchenresektion, Entfernung von Osteophyten, Gelenkfragmenten, Release der anterioren Kapsel, Rekonstruktion des radialen Bandapparates, gewisse kondyläre und Monteggia-Frakturen. Im Gegensatz zu anderen lateralen Zugängen ist der Ramus profundus n. radialis dabei weitgehend geschützt, eine Radialisparese aber trotzdem eine gefürchtete Komplikation.
Dorsaler Zugang: Dorsale Zugänge zum Ellbogengelenk können für praktisch jede Indikationsstellung, insbesondere wenn tiefe Strukturen angegangen werden sollen, benutzt werden. Während auch hier mehrere Varianten beschrieben wurden, empfiehlt es sich, den Trizeps in seinem sehnigen Anteil wegen der schlechten Heilung nicht abzulösen. Mit dem Triceps-Splitting-Approach nach Campbell können Repositionen von Ellbogenluxationen oder distalen Humerusfrakturen durchgeführt werden. Für komplexe Verletzungen (insbesondere mehrfragmentäre kondyläre Frakturen) ist der dorsale transossäre Zugang der gebräuchlichste. Dabei hat sich die Chevron-Olekranonosteotomie wegen der besseren Stabilität und frühen postoperativen Belastungsfähigkeit durchgesetzt ( Abb. 26.6).
Medialer Zugang: Er wird nur für wenige Indikationen wie mediale epikondyläre Frakturen, Läsionen des N. ulnaris oder Zugänge zum Koronoid bei intaktem Radiusköpfchen verwendet.
Ventraler Zugang: Am bekanntesten ist der Zugang nach Henry, welcher für volar dislozierte Frakturfragmente, zur Reinsertion der Bizepssehne oder für einen vorderen Kapsel-Release verwendet wird. Wegen der Verletzungsgefahr der Arteria brachialis und des Nervus medianus sollte dieser Zugang diesen speziellen Indikationen vorbehalten bleiben.
Operative Therapie
A-Frakturen Bei Abriss des Epicondylus ulnaris (A1-Fraktur) wird über einen medialen Zugang nach Darstellung des N. ulnaris der Epikondylus reponiert und mit Zuggurtung oder Zugschrauben fixiert. Bei A2- bzw. A3-Frakturen empfiehlt sich ein dorsaler Zugang (Trizeps-Splitting oder Olekranonosteotomie). Sie können mit interfragmentären Zugschrauben und seitlich angelegten Rekonstruktionsplatten (in Ausnahmefällen mit einer Drittelrohrplatte) versorgt werden. Die gewählte Osteosyntheseform muss für eine frühfunktionelle Nachbehandlung ausreichende Stabilität gewährleisten.
B-Frakturen Kondylenfrakturen (B1/B2) werden über einen seitlichen oder dorsalen Zugang versorgt. Die Größe des Fragments erlaubt fast immer eine Fixation mit zwei Zugschrauben. Die isolierte Fraktur des Capitulum humeri wird über einen erweiterten lateralen Zugang angegangen, exakt reponiert und von dorsal mit Zugschrauben stabilisiert.
C-Frakturen Über einen dorsalen Zugang mit Olekranonosteotomie ( Abb. 26.6) wird der dorsale Anteil des Ellbogengelenks einsehbar. Die anatomische Rekonstruktion des Gelenkanteils (Kondylenrolle) steht im Vordergrund und sollte als erstes erfolgen. Bei intraartikulären Trümmerfrakturen mit Trochleadefekt muss die anatomische Breite der Trochlea durch Stellschraubenosteosynthese und Auffüllen des Defekts mit Spongiosa wiederhergestellt werden. Der Anschluss an den Humerusschaft erfolgt mit Rekonstruktionsplatten, die dorsal auf den radialen und ulnaren Gelenkpfeiler platziert werden ( Abb. 26.5). Abschließend wird die Olekranonosteotomie reponiert und mit Zugschrauben oder Zuggurtung refixiert.
Bei älteren Patienten mit Trümmerfrakturen und osteoporotischem Knochen muss auch die primäre Ellbogenprothese als Therapiealternative bei aussichtsloser Rekonstruktion und Osteosynthese in Betracht gezogen werden.

Nachbehandlung

Die funktionelle Nachbehandlung bei knöchernen Verletzungen des Ellenbogengelenks ist elementarer Bestandteil der Therapie, um posttraumatische Bewegungseinschränkungen zu vermeiden. Die Nachbehandlung orientiert sich am Verletzungsausmaß, am gewählten operativen Vorgehen und an den Beschwerden des Patienten. Bei übungsstabilen Osteosynthesen ist zum frühestmöglichen Zeitpunkt mit einer funktionellen Behandlung zu beginnen (z.B. über Poulie-System). Unmittelbar postoperativ ist auf eine adäquate Hochlagerung des Arms zu achten. Verbände müssen spannungsfrei in der vorgesehenen Lagerungsposition angelegt sein, und Zirkulationskontrollen sind obligat. Eine temporäre Ruhigstellung im Gipsverband kann bei begleitenden Weichteilverletzungen oder Bandrekonstruktionen indiziert sein. Eine Gipsruhigstellung sollte niemals länger als drei Wochen dauern, um Kontrakturen zu vermeiden.

Komplikationen

Die häufigsten Komplikationen sind Ulnaris-Irritationen, Lockerungen des Osteosynthesematerials, Pseudarthrosen im Bereich der Olekranonosteotomien, heterotope Ossifikationen, posttraumatische Arthrosen, Streckdefizite und v.a. bei offenen Frakturen Infekte. Die Prognose ist auch bei diesen Frakturen von mehreren Faktoren abhängig: Schmerz, Arthrose, heterotope Ossifikationen, Instabilitäten und Bewegungsumfang.
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