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B978-3-437-24401-8.50037-6

10.1016/B978-3-437-24401-8.50037-6

978-3-437-24401-8

Typische Dislokationen von Femurfrakturen in Abhängigkeit von ihrer Höhe und dem Zug der jeweils ansetzenden Muskulatur.

Versorgung einer Femurfraktur in Schaftmitte (a) durch einen anterograden unaufgebohrten Verriegelungsnagel (b).

Versorgung einer distalen metaphysären Femurfraktur (a) durch einen retrograden unaufgebohrten Verriegelungsnagel (b).

Verlauf der Hautinzision (Länge je nach Fraktur) zur Versorgung einer Femurfraktur durch Plattenosteosynthese.

Briefkastenzugang zum Femur durch Anheben des M. vastus lateralis.

Versorgung einer Femurschaftfraktur mittels biologischer Plattenosteosynthese.

Montage einer Fixateur externe in der Tube-to-Tube-Technik.

Achsenkontrolle mittels Kauter-Kabel und Bildwandler.

Rotationskontrolle anhand der Kontur des Trochanter minor und der Stellung der Patella. a Normalbefund. Patella mittelständig, Trochanter minor halbmondförmig; b Innenrotation des proximalen = Außenrotation des distalen Fragmentes: Patella mittelständig, Trochanter minor zu klein; c Außenrotation des proximalen = Innenrotation des distalen Fragmentes: Patella mittelständig, Trochanter minor zu groß.

Femurschaftfraktur

AxelRüter

EdgarMayr

  • 32.1

    Grundlagen 806

    • 32.1.1

      Anatomie 806

    • 32.1.2

      Unfallmechanismen 806

  • 32.2

    Klinik und Diagnostik 806

    • 32.2.1

      Klinische Untersuchung 806

    • 32.2.2

      Apparative Diagnostik 807

  • 32.3

    Klassifikation 807

  • 32.4

    Therapie 807

    • 32.4.1

      Therapieplanung 807

    • 32.4.2

      Konservative Therapie 807

    • 32.4.3

      Operative Therapie 808

    • 32.4.4

      Peri-, postoperative Komplikationen und Folgeeingriffe 814

Grundlagen

Anatomie

Das Femur muss allein schon bei den Belastungen des täglichen Lebens große axiale Lasten, aber auch hohe Biege- und Drehkräfte auffangen. Bei aufrechtem Gehen und Stehen verläuft die Traglinie von der Mitte des Oberschenkelkopfes zur Mitte des Kniegelenkes. Der Femurschaft liegt somit exzentrisch und wird auf seiner Innenseite vorwiegend durch Druckkräfte, auf seiner Außenseite durch Zugkräfte beansprucht. Dabei wird der Verlauf der tatsächlich einwirkenden Kräfte durch die Antetorsion des Schenkelhalses und die Antekurvation des Femurschaftes zusätzlich beeinflusst.
Die das Femur ummantelnden, an ihm entspringenden oder ansetzenden Muskelgruppen mit unterschiedlichen Vektoren in unterschiedlichen Höhen bestimmen im Fall einer Fraktur neben der Richtung der einwirkenden Kraft die Verschiebung der Bruchstücke ( Abb. 32.1). Klinisch bedeutsame Strukturen am Femur:
  • Die dorso-lateral verlaufende Linea aspera kann bei einer offenen Osteosynthese zur Rotationskontrolle genutzt werden.

  • Die A. und V. femoralis zieht aus der Lacuna vasorum unter dem Leistenband spiralförmig entlang der Medialseite des Femurs, gut von Weichteilen geschützt, durch den Adduktorenschlitz und dann zur Kniekehle.

  • Operationstechnisch von Bedeutung sind die das Septum intermusculare hinter dem M. vastus lateralis durchbrechenden Vv. perforantes.

  • Der N. ischiadicus verläuft entlang der Rückseite des Knochens und gibt im distalen Viertel in unterschiedlicher Höhe den N. peronaeus ab. Der N. femoralis liegt gut geschützt auf dem M. vastus intermedius.

Unfallmechanismen

Frakturen des Femurs können durch direkte und indirekte Gewalteinwirkungen eintreten. Zu beachten ist, dass direkte Hochrasanztraumata zwar zu meist einfachen Bruchformen, jedoch starken Verschiebungen und häufig zu ausgedehnten Weichteilschäden führen. Die Bedeutung Letzterer wird bei geschlossenen Frakturen leicht unterschätzt. Solche Verletzungen unter hoher Krafteinwirkung lösen nicht selten auch Schäden an anderen Körperstellen aus und sind die typische Bruchform beim Polytraumatisierten, bei dessen Versorgung ihnen hohe Priorität zukommt.

Klinik und Diagnostik

Klinische Untersuchung

In aller Regel sind Frakturen des Femurschaftes durch erhebliche Schmerzen, Fehlstellung und Instabilität des Oberschenkels, sowie die weitgehende Aufhebung der aktiven Beweglichkeit des Kniegelenkes bereits klinisch zu erkennen.
Bei der Untersuchung gilt die erste Aufmerksamkeit dem Weichteilmantel sowie der peripheren Motorik und Durchblutung im Seitenvergleich. In Zweifelsfällen und bei im Schock befindlichen, hypotonen Patienten, sollte die Gefäßsituation durch eine Doppler-Sonographie geklärt werden.
Informationen über den Unfallmechanismus können den Verdacht auf begleitende, nicht so auffällige Verletzungen, insbesondere der Körperhöhlen, lenken und eine weitere, zielgerichtete Diagnostik in Gang setzen.
Bereits vor den immer indizierten Röntgenaufnahmen sollten größere Achsenabweichungen durch dosierten Längszug am Unterschenkel ausgeglichen und das Bein in einer Schiene gelagert werden. Gerade bei jungen, muskelkräftigen Patienten ist von einem erheblichen geschlossenen Weichteilschaden auszugehen, so dass neben einer ausreichenden Schmerzmittelgabe auch das Anlegen einer Infusion angezeigt ist, bevor der Patient zu Röntgenaufnahmen transferiert wird.

Apparative Diagnostik

Die Standardaufnahmen des Oberschenkelschaftes werden durch eine Beckenübersicht sowie Röntgenbilder des Kniegelenks zum Ausschluss typischer Begleitverletzungen wie hüftgelenksnaher Luxationen und Luxationsfrakturen und Kniegelenksschäden vervollständigt. Vergleichsaufnahmen der Gegenseite sind vor allem bei der Osteosynthese von Mehrfragmentfrakturen zur genaueren Längenrekonstruktion von Hilfe.
Bei unklarer Gefäßsituation muss die Diagnostik wie erwähnt durch eine Doppler-Sonographie ergänzt werden. Bleiben hier Zweifel, ist eine rasche Angiographie indiziert.
Messungen des Logendruckes sind im Rahmen der Erstdiagnostik selten angezeigt, können aber im Laufe der ersten Stunden und Tage als ergänzende Maßnahme zur klinischen Kontrolle der Weichteilsituation bei Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom notwendig werden.
Zur intraoperativen Diagnostik gehört neben der Beurteilung der Weichteilschäden und der Kontrolle möglicher Blutungen aus den das laterale Septum perforierenden Gefäßen, die Klärung der Stabilität des Kniegelenkes. Diese ist aussagefähig erst nach der Osteosynthese der Schaftfraktur möglich und muss im OP-Bericht dokumentiert werden.

Klassifikation

Wie bei allen Schaftfrakturen hat sich auch am Femur die alphanummerische AO-Klassifikation durchgesetzt ( Abb. 10.1). Für die Einteilung der Weichteilschäden hat sich die ebenfalls alphanummerische Einteilung nach Gustilo bewährt ( Tab. 10.5).
Bei der Einschätzung der Verletzungsschwere anhand des ISS (Injury Severity Score, Kap. 10.3.2) kommt den Femurfrakturen mit 2–4 Punkten ein hoher Wert zu. Hierbei ist zu beachten, dass die Weichteilschäden bei muskelkräftigen Verletzten meist wesentlich größer und schwerwiegender sind als bei muskelschwachen Individuen.

Therapie

Therapieplanung

Indikationen
Durch die zentrale Stellung des Oberschenkels bezüglich der Mobilität des Menschen ist eine konservative Therapie von Femurfrakturen mit der Notwendigkeit einer wochen- bis monatelangen Immobilisation heute beim Erwachsenen eigentlich in keiner Situation mehr indiziert.
Selbst wenn aufgrund der körperlichen Gesamtsituation ein Gehen und Stehen nicht erreichbar ist, vereinfacht die operative Stabilisierung des Oberschenkels die gesamte Pflege und verringert die Schmerzen erheblich. Die operative Versorgung solcher Frakturen nimmt daher auch in der Traumatologie des Kindesalters einen zunehmend breiteren Raum ein.
Die konservativen Verfahren müssen jedoch weiterhin bekannt sein und beherrscht werden, da lebensbedrohliche Begleitverletzungen oder organisatorische Gegebenheiten Wartefristen bis zur definitiven Frakturversorgung bedingen können.
Zeitwahl
Femurfrakturen mit offenen oder schwereren geschlossenen Weichteilverletzungen und/oder Gefäßläsionen müssen rasch primär operativ stabilisiert werden. Dies ist auch bei gleichzeitigen Schädel-Hirn-Traumen und Thoraxverletzungen anzustreben. Bei polytraumatisierten Patienten erfolgt die Osteosynthese ebenfalls, wenn möglich, primär, sonst als verzögerter Primäreingriff nach lebenserhaltenden Sofortoperationen und innerhalb der ersten 24 Stunden.
Hierbei beeinflusst jeweils das Muster der Frakturen und Weichteilschäden, vor allem aber die vitale Situation des Patienten die Wahl des Osteosyntheseverfahrens.

Konservative Therapie

Falls die operative Versorgung einer Femurfraktur nicht unmittelbar nach Klinikaufnahme des Patienten in die Wege geleitet werden kann, sollte die vorne erwähnte sofortige achsengerechte Schienenlagerung durch eine Extension mit etwa einem Zehntel des Körpergewichts ergänzt werden. Diese niederen Gewichte reichen aus, da ja nur eine Ruhigstellung der Fraktur und nicht ein Längenausgleich erzielt werden soll. Da auch eine verzögert primäre Osteosynthese in aller Regel in den ersten 24–36 Stunden stattfindet, reicht es aus, die Extension über einen gepolsterten Schuh und nicht direkt transossär mittels gespanntem Kirschner-Draht oder Steinmann-Nagel anzulegen.
Wenn letzteres doch angezeigt erscheint, sollte eine transossäre Verankerung zunächst distal des Kniegelenkes in Höhe der Tuberositas tibiae erfolgen, um den späteren operativen Zugang zum Oberschenkel nicht zu kompromittieren. Sollte – heute kaum mehr vorstellbar – die definitive Versorgung über mehr als 2 Wochen nicht möglich sein, muss nun jedoch die Extension auf den distalen Oberschenkel gewechselt werden, um eine schädigende Überdehnung der Kniebänder zu verhindern.

Operative Therapie

Zur operativen Stabilisierung stehen auch am Femur drei Möglichkeiten zur Verfügung:
  • Marknagelung

  • Plattenosteosynthese

  • Fixateur extern.

Die Verfahrenswahl wird bestimmt durch das Muster der Fraktur, das Ausmaß der Weichteilschädigung und die Gesamtvitalität des Patienten.
Durch die Möglichkeiten der Verriegelung eingebrachter Marknägel in aufgebohrter oder unaufgebohrter Technik ist dieses Vorgehen heute weltweit zur Standardmethode geworden, die zunächst die klassische Plattenosteosynthese mit subtiler Darstellung und Reposition jedes einzelnen Fragmentes verdrängt hatte. Mit der zunehmenden Akzeptanz so genannter biologischer Plattenosteosynthesen ( Kap. 7.2.1), bei der nach Wiederherstellung von Achsen und Längen die Implantate über kurze Weichteilinzisionen eingebracht, über das Frakturgebiet geschoben und in beiden Hauptfragmenten, ggf. über zusätzliche Stichinzisionen mit z. T. winkelstabilen Schrauben verankert werden, hat die Plattenosteosynthese wieder an Bedeutung gewonnen, vor allem, wenn sich die Frakturausläufer bis weit in die Metaphysen erstrecken oder hier Zweitfrakturen liegen.
Der Fixateur externe hat unverändert einen Stellenwert in Problemsituationen, bei denen eine rasche, den Patienten wenig belastende Stabilisierung eines Oberschenkelbruches erforderlich ist, wie bei schwersten, langstreckigen, offenen Weichteilschäden, vital gefährdeten Verletzten oder, wenn noch möglich, vor voraussichtlich lang dauernden, zum Lebenserhalt notwendigen Eingriffen in den Körperhöhlen.
Marknagelung
Die Fixierung von Frakturen durch einen intramedullären Nagel nahm ihren Ausgang in der von Küntscher für das Femur entwickelten Marknagelung. Er sah die Indikation bei Frakturen des 2.–4. Viertels, also des eigentlichen Schaftes. Eine Erweiterung dieses Spektrums wurde durch die von Klemm und Schellmann vorgeschlagene Verriegelung im Bereich des proximalen und distalen Nagelendes möglich, die es erlaubte, auch sonst kollapsgefährdete und Frakturen in den sich weitenden proximalen und distalen Markraumhöhlen zu stabilisieren.
Durch die guten Erfahrungen mit in unaufgebohrter Technik eingebrachten soliden und verriegelbaren Nägeln an der Tibia – ursprünglich als Alternative zum Fixateur externe bei offenen Frakturen gedacht – wurde diese Technik auch auf das Femur übertragen. Neben der geringeren Schädigung der endostalen Durchblutung scheint sich als weiterer Vorteil bei der Insertion solcher Nägel der intramedulläre Druckanstieg und die nachfolgende Belastung der Lungenperfusion durch embolische Ausschwemmungen von Thromben und Fettpartikel zu verringern. Wahrscheinlich wegen der besser erhaltenen endostalen Durchblutung und dem Fehlen eines Totraums im Inneren als Brutstätte von Keimen sind diese Nägel nach experimentellen und klinischen Erfahrungen resistenter gegenüber Infektionen. Diese möglichen Vorteile werden aber in der Literatur nicht einheitlich beurteilt.
Die Stabilität, die solche unaufgebohrten Nägel – die sich selbst nicht oder nur wenig im Markraum verklemmen – erreichen, ist jedoch geringer als nach konventionellen Nagelungen. Je nach Nageldesign können im Nagelkopf auch schräg verlaufende Schrauben oder Flügelplatten anstelle von herkömmlichen Verriegelungsbolzen eingebracht werden, so dass auch die Versorgung ipsilateraler Schenkelhalsfrakturen oder begleitender perkondylärer Brüche möglich wird.
Neben der klassischen Nagelinsertion vom Trochanter major aus (antegrade Marknagelung) hat sich in den letzten Jahren auch die Insertion durch das Kniegelenk und das Kondylenmassiv (retrograde Marknagelung) etabliert. Die Indikationsstellung hierbei wird neben möglichen ossären oder ligamentären Begleitverletzungen auch dadurch beeinflusst, dass das jeweilige Hauptfragment, über das der Nagel eingebracht wird, hierdurch besser stabilisierbar ist, als das Fragment über der Nagelspitze.
Die bevorzugten Indikationen und die jeweilige Technik der einzelnen Verfahren werden im Folgenden dargestellt.
Anterograde Nagelung
Dies ist unverändert die Standardtechnik für alle isolierten Frakturen bis zum Übergang 4./5. Fünftel. Der Eingriff erfolgt meist in Rückenlage des leicht auf die Gegenseite gedrehten Patienten, mit Vorteil auf einem Extensionstisch. Hierbei muss der Extensionsdraht oder -nagel weit distal in Höhe der Epikondylen eingebracht werden, damit er ein tiefes Eindringen des Nagels nicht verhindert, aber das Kniegelenk in Beugung hängen kann, um den flektierenden Zug des M. gastrognemius auf das distale Femurfragment zu eliminieren.
Kraftaufwendige Manipulationen zur Fraktur-Reposition vor Beginn des sterilen Abdeckens sind meist nicht erfolgreich und mit hohen Strahlenbelastungen verbunden. Sie sollten daher gar nicht erst unternommen werden. Sinnvoll ist es, bei Einbringen des Bohrdorns oder des UFN das distale Hauptfragment über eine 1 cm lange Inzision mittels eines Pfriems oder einer Schanz'schen Schraube (sogenannte Joy-Stick-Tecknik) in Stellung zu bringen. Die Abdeckung ist so einzurichten, dass der Bereich der distalen Verriegelung zugänglich bleibt.
Die Trochanterregion wird über eine kurze Längsinzision und ein stumpfes Auseinanderdrängen der dort inserierenden Muskulatur freigelegt. Die Eröffnungsstelle von Trochanter und Markraum liegt direkt an der inneren Schulter des Trochanters, um die Stabilität und Durchblutung von Schenkelhals und Kopf nicht zu gefährden.
Unter Bildwandlerkontrolle wird nun bei der konventionellen Nagelung zunächst ein Bohrdorn bis in das distale, evtl. durch äußere Manipulationen, nötigenfalls wie oben beschrieben mit Hilfe eines Joy-Sticks reponierte Hauptfragment vorgeschoben und danach die schrittweise Aufbohrung begonnen. Durch die mögliche Verriegelung ist hierbei ein exzessives Aufbohren mit langstreckigem Kontakt Nagel-Kortikalis nicht mehr erforderlich und sollte vermieden werden. Am Ende des Bohrvorganges wird der Bohrdorn gegen den Führungsdorn getauscht und über diesen dann der Nagel – 0,5–1,0 mm dünner als der letzte Bohrkopf – eingebracht. Bei der unaufgebohrten Nagelung wird auf den gesamten Bohrvorgang verzichtet, der Nagel wird direkt eingesetzt ( Abb. 32.2).
Anschließend erfolgt die proximale Verriegelung über einen am Nagelkopf fixierten, auch als Handgriff dienenden Zielbügel, die distale Verriegelung mit Vorteil mit einem röntgentransparenten Winkelgetriebe frei Hand. Eine primäre dynamische Verriegelung ist nur erlaubt, wenn sich die Hauptfragmente sicher knöchern gegeneinander abstützen können. In allen anderen Fällen muss die Verriegelung statisch erfolgen, um ein so genanntes Teleskopieren der Fragmente zu verhindern.
Retrograde Nagelung
Indikationen für diese Technik sind vor allem im distalen Drittel liegende Schaftfrakturen und Kombinationen von Oberschenkel- und Unterschenkelbrüchen, bei denen nun über einen kleinen gemeinsamen Zugang durch das längsgespaltene Ligamentum patellae beide Knochen versorgt werden können. Weitere Indikationen für dieses Vorgehen können einliegende Hüftprothesen aber auch periprothetische Frakturen bei Oberflächenprothesen des Kniegelenks sein. Vorteile ergeben sich auch bei sehr adipösen Patienten mit schwer zugänglicher Trochanterregion.
Der Eingriff erfolgt in Rückenlage mit einem über ein Kissen gebeugtem Kniegelenk. Der Hautschnitt liegt direkt über dem Ligamentum patellae, das längsgespalten wird. Danach wird der Markraum direkt an der oberen Begrenzung der Notch eröffnet, um einerseits die Insertion der Kreuzbänder, andererseits den Patellagleitweg nicht zu kompromittieren. Diese Stelle lässt sich palpatorisch bestimmen, sie wird mit dem Bildwandler zusätzlich kontrolliert. Die weiteren Schritte entsprechen denjenigen einer anterograden Nagelung. Distal erlauben einige Nagelmodelle differenziertere Verriegelungen, wie die Twisted Blade des AO-Nagels. Proximal ist aufgrund der anatomischen Gegebenheiten bei langen Nägeln eine Verriegelung in der Frontalebene unter Bildwandlerkontrolle nicht möglich, so dass man sich hier auf a. p.-Verriegelungen beschränken muss ( Abb. 32.3).
Plattenosteosynthese
Wie erwähnt wurden bei Femurschaftfrakturen die Indikationen zur Plattenosteosynthese durch die modernen Möglichkeiten der Frakturversorgung mit verriegelbaren Marknägeln erheblich zurückgedrängt. Sie beschränken sich heute in den meisten Kliniken auf die Situationen, in denen lokale Gegenindikationen für eine Marknagelung bestehen, z. B. einliegende Endoprothesen und Frakturen, die sich soweit in die Metaphyse erstrecken, dass sie bei einer Marknagelung nicht ausreichend reponiert und stabilisiert werden können oder bei denen gleichzeitig eine Gefäßrekonstruktion ansteht.
Bezüglich der Technik wurden die klassischen Prinzipien der AO – schrittweiser Wiederaufbau der Frakturzone durch einzelne Zugschrauben, anschließende überbrückende Plattenosteosynthese – zugunsten eines biologischen Vorgehens ( Kap. 7.2.1) weitgehend verlassen. Bei letzterem werden die Fragmente in ihrem Weichteilverbund belassen, das gebrochene Femur, mit Vorteil auf einem Extensionstisch oder unter Verwendung eines temporären Fixateurs, in Länge, Achse und Rotation eingerichtet und die gesamte Frakturzone durch eine über ein oder zwei kurze, über den Hauptfragmenten liegende Inzisionen eingebrachte und unter den Weichteilen durchgeschobene Platte überbrückt. Diese Platte wird dann beidseits an den intakten Hauptfragmenten mit drei oder vier Schrauben fixiert. Für dieses Vorgehen eignen sich besonders winkelstabile Implantate, bei denen die Platte durch die Schrauben nicht mehr auf den Knochen gepresst wird, sondern wie ein Fixateur interne wirkt.
Bei der Kombination von Schaft- und metaepiphysären Frakturen wird ein kombiniertes Vorgehen gewählt. Die Gelenk- oder sehr gelenknahen Frakturanteile werden zunächst schrittweise anatomisch zusammengesetzt und mit einer Platte klassisch neutralisiert. Die Schaftfraktur wird dann mit derselben, entsprechend langen Platte biologisch überbrückt.
Diese Eingriffe erfolgen bevorzugt in Rückenlage auf einem Extensionstisch, da das auch die intraoperativen Röntgenkontrollen vereinfacht. Die Hautinzision liegt auf einer Linie zwischen Trochanter major und Epicondylus lateralis, je nach Lage und Ausdehnung der Fraktur ( Abb. 32.4). Nach Längsspaltung der Faszie lässt sich der M. vastus lateralis mit dem Rasparatorium vom Septum intermusculare abschieben ( Abb. 32.5). Hierbei werden die das Septum perforierenden Gefäße ligiert und durchtrennt. Bei der klassischen Technik sollte wenn möglich, bei der biologischen Technik obligatorisch ein dünner Muskelsaum zur Sicherung der periostalen Durchblutung auf den Fragmenten belassen werden. Abbildung 32.6 zeigt die Osteosynthese einer Femurschaftfraktur mit einer Platte ( Abb. 32.6).
Fixateur externe
Die Osteosynthese mit einem Fixateur besitzt ihren Stellenwert als temporäre Maßnahme bei schwer polytraumatisierten Patienten, bei denen zunächst lebensbedrohende Höhlenverletzungen versorgt werden müssen oder ein erhebliches Thoraxtrauma vorliegt, bei dem die bekannten pulmonalen Belastungen bei Einbringen eines – auch unaufgebohrten – Nagels vermieden werden sollten. Als längerfristige oder definitive Maßnahme kann ein Fixateur bei drittgradigen offenen Verletzungen oder rezidivierenden Osteitiden angezeigt sein.
Die Montage erfolgt in aller Regel in Form eines von lateral montierten Klammer-Fixateurs. Die Schanz'schen Schrauben werden über Stichinzisionen der Haut und Faszie eingebracht, wobei die darunterliegende Muskulatur mit einer Schere in Längsrichtung gespreizt wird. Sehr zu empfehlen ist die so genannte Tube-to-Tube-Technik. Hierbei werden zwei kurze Rohrstangen in den jeweiligen Hauptfragmenten über eine dritte Rohrstange verbunden. Dies erlaubt intraoperative, aber auch sekundäre Stellungskorrekturen in allen Ebenen ( Abb. 32.7).
Intraoperative Kontrolle von Länge, Achsen und Rotation
Bei allen geschlossenen biologischen Techniken – ob Nagel oder Platte – muss die Wiederherstellung von Länge, Achse und Rotation intraoperativ sorgfältig überprüft werden. Hierzu eignen sich folgende Maßnahmen:
  • Längenkontrolle: Der Abstand zwischen Trochanterspitze und Oberrand der Patella wird präoperativ auf der gesunden Seite ausgemessen und diese Distanz dann intraoperativ mit einem sterilen Maßstab kontrolliert.

  • Achsenkontrolle ( Abb. 32.8): Das Kabel des Elektrokauters wird unter Bildwandlerkontrolle über die Mitte des Femurkopfes geleitet und bis zur Mitte des oberen Sprunggelenkes ausgespannt. Die Oberschenkelachse ist korrekt oder weitgehend korrekt (individuelle Schwankungen möglich) eingerichtet, wenn der Schatten des Kabels das Kniegelenk im Bereich der Eminentia intercondylica kreuzt.

  • Rotationskontrolle ( Abb. 32.9): Die Stellung des proximalen Fragmentes wird durch den Schatten des Trochanter minor, diejenige des distalen Fragmentes durch den Schatten der Patella angezeigt. Üblicherweise, d. h. bei korrekter Rotation, erscheint der Schatten des Trochanter minor halbmondförmig auf der Innenseite des proximalen Femurs, wenn der Patellaschatten zentrisch über den Kondylen liegt. Ist letzteres gegeben, der Trochanter jedoch kleiner oder gar nicht sichtbar, weist dies auf eine Innendrehung des proximalen, d. h. Außendrehung des distalen Fragmentes hin. Ist der Trochanter zu groß ist die gegenläufige Situation gegeben. Auch hierfür kann der individuelle Normalbefund durch Bildwandlerkontrolle auf der unverletzten Gegenseite erhoben werden.

Nachbehandlung
Das versorgte Bein wird postoperativ unter 45 Beugung von Hüft- und Kniegelenk auf einer entsprechend geformten Schaumstoffschiene gelagert. Nach Entfernung der Redon-Drainagen am 1. oder 2. Tag beginnt die Mobilisation unter krankengymnastischer Anleitung. Die Belastung richtet sich nach der intraoperativ erreichten Stabilität. Zweifragmentfrakturen mit solider knöcherner Abstützung können nach Marknagelungen voll belastet werden, in allen anderen Situationen beginnt die Belastung mit 15–20 kg. Sie wird erst gesteigert, wenn sich röntgenologisch Zeichen der Durchbauung finden. Zu diesem Zeitpunkt ist dann auch zu diskutieren, ob nach einer Marknagelung eine statische Montage dynamisiert werden soll.

Peri-, postoperative Komplikationen und Folgeeingriffe

Intraoperativ kann es unmöglich sein, mit rein geschlossenen Manövern die Fraktur ausreichend und achsengerecht zu reponieren. Dann wird, wie bereits erwähnt, eine möglichst klein gehaltene Freilegung oder eine Unterstützung durch einen über eine Stichinzision eingesetzten Pfriem oder eine temporär als Joy-Stick in das distale Hauptfragment eingebrachte Schraube notwendig.
Blutungen aus retrahierten Perforanzgefäßen können eine Spaltung der lateralen Membrana interossea zur Darstellung und Ligatur erfordern. Finden sich postoperativ fluktuierende Hämatome oder Zeichen einer beginnenden Infektion, werden diese entsprechend den Regeln der septischen Chirurgie großflächig eröffnet, ausgeräumt, gespült und drainiert.
Primäre Spongiosaplastiken, wie sie früher bei klassischen Plattenosteosynthesen und medialen Defektzonen nicht selten angezeigt waren, haben heute bei biologischem Vorgehen, bei dem über vital erhaltene Fragmente und das Frakturhämatom eine rasche kallöse Überbrückung zu erwarten ist, eigentliche keine Indikation mehr. Sie können aber notwendig werden, wenn sich solche Überbrückungen nach 3–4 Monaten nicht, zumindest in ihren Anfängen, nachweisen lassen. Bei verzögerter Bruchheilung nach unaufgebohrter Nagelung ist ein Wechsel auf die stabilere Nagelung in aufgebohrter Technik zu empfehlen.
Da die umfänglichen Implantate die physiologische Biomechanik des hoch belasteten Femurs erheblich verändern, sollten diese bei allen körperlich aktiven Patienten nach endgültigem Abschluss der Frakturheilung, üblicherweise etwa im 4. Halbjahr, entfernt werden. Spätestens zu diesem Zeitpunkt können dann korrekturbedürftige Fehlstellungen (varus über 5, valgus über 10, Rotation über 15–20) korrigiert werden. Bei bestehenden Bewegungseinschränkungen des Kniegelenkes ist die Metallentfernung auch dazu zu nutzen, Verklebungen des M. quadriceps auf der Vorderseite des Femurs oder intraartikuläre Verwachsungen zu lösen.
LITERATUR

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