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B978-3-437-24401-8.50025-X

10.1016/B978-3-437-24401-8.50025-X

978-3-437-24401-8

Das von Nicolas Andry verwendete Symbol des jungen Bäumchens wurde Sinnbild der Orthopädie und weist auf die Entstehung und Behandlung körperlicher Gebrechen während der Wachstumsphase hin.

Das menschliche Wachstum läuft innerhalb der zwei ersten Lebensjahrzehnte in drei Phasen ab: 1. genetisch kodierte Phase: Fusion zweier Gameten bis etwa 5. Lebensjahr, hohes Wachstumstempo; 2. Hypophysen-Zwischenhirn-System-(somatotropes Hormon, STH-)stimulierte Phase: stetiges Wachstum bis zum Beginn der Pubertät (9. bis 12. Lebensjahr); 3. androgen stimulierte Phase (Pubertät): schnelle Wachtums- und Gewichtszunahme, sexuelle Reifung.

Längsschnitt durch einen kleinen Röhrenknochen mit perichondraler Knochenmanschette, enchondraler Verknöcherung und primärem Knochenmark.

a Wachstum an der oberen und unteren Extremität: prozentualer Anteil an der Gesamtlänge; b Wachstumsfugen des Beinskeletts und Zeitpunkt des Auftretens der Knochenkerne.

Verkürzung des Oberarmes nach akuter Osteomyelitis des linken proximalen Humerus.

Meilensteine der motorischen Entwicklung im Kleinkindalter.

Schematische Darstellung (a) der physiologischen Entwicklung der Achsen und Torsion der unteren Extremitäten nach der Geburt. Die vermehrte Antetorsion des koxalen Femur derotiert, eine initial varische Beinachse mit außenrotierter Knieachse richtet sich orthograd aus, die Fußachse wandert nach außen und das Fußlängsgewölbe richtet sich auf. Klinisches Beispiel eines Jungen im Alter von 12 Monaten (b) und im Alter von 5 Jahren (c).

Altersabhängige Häufung typischer kinderorthopädischer Erkrankungen, die eine Gefährdung der regelhaften Entwicklung des Skeletts beinhalten.

Tortikollis mit Plagiozephalus.

Hypertrichose bei Spina bifida occulta.

Cubitus varus nach suprakondylärer Humerusfraktur im 5. Lebensjahr.

Untersuchung des Beckenstandes, -vorschubs und der Wirbelsäule in der Frontalebene. Achten Sie auf einen Schulter- und Beckengeradstand, den einseitigen Beckenvorschub, ein seitendifferentes Taillendreieck, eine Lotabweichung der Wirbelsäule, einen Rippenbuckel oder einen Lendenwulst.

Messung des Rippenbuckels oder des Lendenwulstes mit dem Winkelmesser oder dem Inklinometer. Bei einer Auslenkung von > 5 liegt bei horizontalem Becken eine relevante Skoliose vor.

Prüfung des Trendelenburg- und Duchenne-Zeichens im Einbeinstand.

Kind mit gegenläufigem Rotationsfehler des Ober- und Unterschenkels (schielende Patella oder kneeing in).

Klinische Untersuchung (a) und altersabhängige Entwicklung des Oberschenkel-Fußachsen-Winkels (b).

Posttraumatischer Innendrehfehler des linken Unterschenkels bei 12-jährigem Jungen nach konservativ behandelter distaler Unterschenkelfraktur.

Prüfung einer femoralen Beinverkürzung in Rückenlage (a) und Verkürzung im Unterschenkel in Bauchlage (b).

Physiologische Hypermobilität bei Säuglingen und Kleinkindern.

Das Thomas-Zeichen zeigt nach Ausgleich einer kompensatorischen Hyperlordose der Lendenwirbelsäule die Hüftbeugekontraktur an.

Das Rectuszeichen (Duncan-Ely-Test) ist positiv, wenn die Kniebeugung in Bauchlage zu einer relevanten Elevation der betreffenden Gesäßhälfte von der Unterlage führt.

Die spontane Haltung der Beine in der Scherenstellung ist Folge einer Verkürzung der medialen Ischiokruralmuskulatur.

Die verbesserte passive Dorsalextensionsfähigkeit des Fußes zeigt beim Silfverskjöld-Test eine pathologische Tonuserhöhung bzw. isolierte Verkürzung des M. gastrocnemius an.

Grundprinzipien der Kinderorthopädie

FalkThielemann

Klaus-PeterGünther

  • 20.1

    Historisches 366

  • 20.2

    Wachstum und Entwicklung 367

    • 20.2.1

      Skelettwachstum 367

    • 20.2.2

      Entwicklung und Reifung 370

  • 20.3

    Besonderheiten der kinderorthopädischen Diagnostik 372

    • 20.3.1

      Umgang mit den kleinen Patienten 372

    • 20.3.2

      Anamnese 372

    • 20.3.3

      Klinische Untersuchung 373

    • 20.3.4

      Bildgebende Diagnostik 380

    • 20.3.5

      Labordiagnostik 382

    • 20.3.6

      Gelenkpunktion 383

    • 20.3.7

      Chromosomale Untersuchung 383

    • 20.3.8

      Ganganalyse 383

    • 20.3.9

      Neurologische apparative Diagnostik 383

    • 20.3.10

      Gewebebiopsie 384

Wichtige kinderorthopädische Erkrankungen der Extremitäten und der Wirbelsäule sind in die jeweiligen Kapitel integriert, um auch nicht spezialisierten Orthopäden und Unfallchirurgen die erforderlichen Basiskenntnisse zu vermitteln. Die übergreifende Einordnung erfordert jedoch eine Kenntnis normaler Wachstums- und Entwicklungsphasen von Kindern und Jugendlichen, denn erst damit lassen sich gesunde und krankhafte Verläufe gegeneinander abgrenzen. Daneben sind spezifische Besonderheiten der klinischen und bildgebenden Untersuchung im Kindes- und Jugendalter zu berücksichtigen, die sich grundlegend von Erwachsenen unterscheiden. Aus diesem Grund sollen in diesem Kapitel die wesentlichen Abläufe von Wachstum und Entwicklung sowie einige Besonderheiten der Diagnostik zusammengefasst werden, um das Verständnis von kinderorthopädischen Erkrankungen und deren Behandlung zu erleichtern.

Historisches

Die Behandlung von Erkrankungen und Fehlbildungen des kindlichen Stütz- und Bewegungsapparates ist seit dem Altertum ein wichtiges Element ärztlicher Bemühungen. Durch Hippokrates, einen der Urväter der abendländischen Medizin, sind uns beispielsweise erste Beschreibungen und bildliche Darstellungen redressierender Handgriffe bei der Klumpfußfehlstellung sowie Empfehlungen zur Beseitigung einer Verbiegung der Wirbelsäule überliefert. Er hat auch bereits die Folgen der kindlichen Hüftluxation gekannt.
Nicolas Andry, Professor für Medizin an der Universität in Paris, überschrieb 1741 eine grundlegende wissenschaftliche Arbeit mit dem Titel: Lorthopdie ou lart de prvenir et de corriger dans les enfants, les difformits de corps. Dies kann mit Orthopädie oder die Fertigkeit zur Prävention und Korrektur von Körperdeformitäten bei Kindern übersetzt werden. Damit gilt Andry als der Namensgeber unseres Faches. Mit der Verbindung der zwei griechischen Begriffe orthos (gerade) und paidios (Kind) stellte er die Prävention und Behandlung von Störungen des Wachstums und der körperlichen Entwicklung im Kindes- und Jugendalter in das Zentrum orthopädischen Denkens und Handelns ( Abb. 20.1).
Basierend auf einer intensiven Weiterentwicklung der Kenntnisse in frühen stationären Heil- und Pflegeeinrichtungen (z. B. orthopädische Krüppelfürsorge) mit konservativen und operativen Elementen hat sich über die letzten zwei Jahrhunderte mit der Kinderorthopädie ein hochgradig subspezialisierter Bereich herausgebildet. Er ist heute einerseits von höchster orthopädischer Kompetenz und andererseits von einer sehr engen interdisziplinären Einbindung sowohl in benachbarte Gebiete (u. a. Pädiatrie, Neuropädiatrie, Kinderchirurgie, Neurochirurgie) als auch medizinische Assistenzbereiche (u. a. Physiotherapie, Ergotherapie, Orthopädietechnik) gekennzeichnet. Als eigenständige Subspezialisierung der Fachrichtung Orthopädie und Traumatologie besteht die Aufgabe der Kinderorthopädie in der Vorbeugung und Behandlung muskuloskelettaler Dysfunktionen bei Kindern und Jugendlichen.

Wachstum und Entwicklung

Mit dem Begriff Wachstum wird die Zunahme der individuellen Größe des Körpers oder einzelner Organe und Organsysteme beschrieben. Die biologische Grundlage des somatischen (körperlichen) Wachstums ist die Zellvermehrung (Hyperplasie) und Zellvergrößerung (Hypertrophie). Das Wachstum des Stütz- und Bewegungsapparates umfasst die Zeitspanne von der knorpeligen Anlage während der Embryonalzeit (2.–8. Embryonalwoche) bis zum Verschluss der Wachstumsfugen am Ende der Pubertät. Das Wachstum folgt dabei so genannten Wachstumsgesetzen:
  • Wachstum ist genetisch kodiert.

  • Wachstum ist eine Stoffwechselleistung.

  • Wachstum ist durch Phasen unterschiedlicher Geschwindigkeit gekennzeichnet ( Abb. 20.2).

  • Wachstum wird von Kräften beeinflusst.

Untersuchungsdaten wie Körpergröße und -gewicht, Kopfdurchmesser, chronologisches Alter und Skelettalter bilden die Grundlagen zur Beurteilung des individuellen Wachstums. Perzentilenkurven mit der Körpergröße und dem Gewicht von Mädchen und Jungen zwischen 1–18 Jahren sind in der dafür spezialisierten Literatur verfügbar.

Skelettwachstum

Das Skelettwachstum ist durch einen primär genetisch und endokrin gesteuerten Prozess der Knochenbildung und des Knochenumbaus geprägt. Die Knochenbildung erfolgt durch Osteoblasten, die sich aus Mesenchymzellen differenzieren und Knochengrundsubstanz (Osteoid) bilden, in die sich anschließend Kalksalze einlagern. Der Um- und Abbau des Knochens erfolgt durch mehrkernige Riesenzellen, die Osteoklasten. Während des Skelettwachstums können Knochen aus Bindegewebe (desmale Ossifikation) oder aus Knorpelgewebe (chondrale Ossifikation) entstehen. Zunächst bildet sich Geflechtknochen, in dem die Kollagenbündel der Grundsubstanz ungeordnet verlaufen. Später kann er zu Lamellenknochen mit geordneter Faserarchitektur und ausdifferenzierter Spongiosa bzw. Kompakta umgewandelt werden.
Desmale Ossifikation
Bei der desmalen Ossifikation entsteht das Knochengewebe direkt aus dem embryonalen Bindegewebe (Mesenchym), weshalb sie auch als primäre oder direkte Ossifikation bezeichnet wird. Die Mesenchymzellen differenzieren direkt zu Osteoblasten und bilden entsprechende Deckknochen. Durch desmale Ossifikation entstehen die meisten Knochen des Schädeldaches, des Gesichtsschädels und die Klavikula. Der Knochen wächst radiär durch Apposition so lange, bis die Nahtstellen erreicht sind und das umwandlungsfähige Bindegewebe an den Nähten verbraucht ist. Erst dann kommt es zur knöchernen Vereinigung benachbarter Skelettanteile. Die frühzeitige Nahtverknöcherung kann zu einer abnorm kleinen Schädelkapsel (Mikrozephalie) führen.
Chondrale Ossifikation
Bei dieser Form der Knochenbildung entstehen aus dem Mesenchym zunächst knorpelige Skelettelemente, die später verknöchern. Deshalb nennt man sie auch indirekte Ossifikation oder Bildung von Ersatzknochen. Solche knorpeligen Vorstufen, die in ihrer Form dem späteren Knochen entsprechen, finden wir an kurzen Knochen (Wirbelkörper, Hand- und Fußwurzelknochen), an den langen Röhrenknochen der Gliedmaßen und an den Apophysen mancher platter Knochen (Schulterblatt, Darmbein). Der Knorpel wird dabei nicht direkt in Knochen umgewandelt, sondern zunächst zerstört. An seine Stelle tritt dann der Knochen. Dieser Ersatz des Knorpels kann von außen her (perichondrale Ossifikation) und von innen her (enchondrale Ossifikation) erfolgen. Bei den langen Röhrenknochen setzt die perichondrale vor der enchondralen Verknöcherung ein.
Perichondrale Ossifikation
Die perichondrale Verknöcherung beginnt bei den Röhrenknochen an der Diaphyse bereits vor der Geburt. Mesenchymale Zellen in der Knorpelhaut (Perichondrium) differenzieren zu Osteoblasten, die das perichondrale Bindegewebe – ähnlich wie bei der desmalen Ossifikation – in geflechtartigen Knochen umwandeln. Um die Diaphyse entsteht damit eine Knochenmanschette, die dem Schaft eine größere Festigkeit verleiht. Das Perichondrium wird zu Periost.
Enchondrale Ossifikation
Mit zunehmender Verknöcherung kommt es aber auch zur Beeinträchtigung der Durchblutung im Inneren des knorpelig angelegten Röhrenknochens und zur Umwandlung der dort liegenden Knorpelzellen in Blasenknorpel. Damit beginnt die enchondrale Verknöcherung. Durch die zirkuläre Knochenmanschette eindringende periostale Gefäße werden von mesenchymalen Zellen begleitet, die Knorpel resorbieren und als Osteoblasten zunächst Geflechtknochen bilden. Die spätere bälkchenartige Anordnung der Knochentrabekel schafft freie Räume, in denen sich das primäre Knochenmark mit Kapillaren und mesenchymalen Zellen ausbildet. Die enchondrale Ossifikation beginnt in der Mitte der Knorpeldiaphyse und schreitet nach beiden Seiten fort, so dass das eingeschlossene Knorpelgewebe kontinuierlich durch Geflechtknochen und später lamellären Knochen ersetzt wird.
An den Enden der langen Röhrenknochen setzt die enchondrale Verknöcherung etwas später ein. Durch die Einsprossung perichondraler Gefäße werden dieselben Knorpelveränderungen wie in der Diaphyse iniitiert (Reihenstellung, Hypertrophie und Aufblähung des Knorpels, Verknöcherung) und es entstehen die Knochenkerne der Epiphyse. Dieser Vorgang schreitet radiär gegen die Peripherie fort, bis schließlich nur eine schmale Knorpelzone an den Enden als Gelenkknorpel und gegen die Diaphyse hin als Epiphysenfuge erhalten bleibt. Durch interstitielles Wachstum (Vermehrung der Zellen und Anlagerung aus dem Perichondrium) kommt es in der Epiphysenfuge zu einer stetigen Knorpelneubildung. In dem Maße, wie der Knorpel gegen die Diaphyse wächst, wird er durch den Prozess der enchondralen Verknöcherung umgewandelt. Es kommt somit zu einem Längenwachstum des Röhrenknochens ( Abb. 20.3).
Steuerung des Wachstums
Die Zellvermehrung in der Epiphysenfuge und die Homöostase des Knochenstoffwechsels generell stehen unter genetischer und hormoneller Regulation. Das Wachstumshormon Somatotropin (STH) und die Sexualhormone beeinflussen neben vielen anderen Hormonen direkt die Aktivität der Epiphysenfuge und bestimmen damit indirekt auch deren Stabilität. Je aktiver die Fuge, desto geringer ist ihre Stabilität und damit Belastbarkeit gegenüber externen Einflüssen. Deshalb können beispielsweise während den Zeiten des schnellen Skelettwachstums in der Pubertät auf das Hüftgelenk einwirkende Scherkräfte zu einer Epiphyseolyse führen ( Kap. 31.1.4).
Die hormonellen Veränderungen nach Abschluss der Pubertät bewirken eine knöcherne Verbindung von Epiphyse und Diaphyse. Damit ist das Skelettwachstum beendet. Mit diesem Zeitpunkt nimmt auch der Zellreichtum in der inneren oder Kambiumschicht des Periostes ab. Durch den Reiz eines Knochenbruches, einer Osteotomie oder Kallusdistraktion und der damit einhergehenden Hypervaskularisierung können sich die Zellen jedoch wieder vermehren und produzieren dann den so genannten Kallus, der als Geflechtknochen die Bruchenden wieder vereinigt.
Für das Längenwachstum der großen Röhrenknochen und damit für die endgültige Arm- und Beinlänge sind die jeweils proximal und distal gelegenen epiphysären Wachstumsfugen in unterschiedlichem Maß verantwortlich. Während an den oberen Extremitäten etwa 80 der Gesamtlänge der Arme aus der proximalen Epiphysenfuge des Humerus und den distalen Epiphysenfugen des Radius und der Ulna entsteht, bewirken im Bereich der unteren Extremitäten die knienahen Wachstumsfugen etwa 70 der gesamten Beinlänge ( Abb. 19.2 und 20.4).
Wachstumsstörungen
Das epiphysäre Wachstum ist neben hormonellen Faktoren auch durch andere Prozesse beeinflussbar. Neurologische Störungen (schlaffe Parese oder spastische Tonusstörungen der Muskulatur) führen zu Minderwachstum (Hypoplasie), typischen Achs- und Torsionsdeformitäten am Skelett. Fugennahe entzündliche Veränderungen (septische und aseptische Osteomyelitiden), Tumoren (Osteochondrom, Osteoidosteom) und Trauma (Frakturen, Operationen) können einerseits zu einer Stimulation des epiphysären Knochenwachstums führen. Andererseits ist aber – bei Schädigung des Stratum germinativum der Wachstumsfuge – auch ein kompletter oder partieller Verschluss der Fuge möglich. Beides sind wesentliche Ursachen für sekundäre bzw. erworbene Längendifferenzen und Achsfehlstellungen sowohl an den Extremitäten als auch an der Wirbelsäule ( Abb. 20.5).
Zahnbildung
Mit der Knochenbildung verwandt ist die Zahnbildung. Die Bildungszellen werden hier als Odontoblasten bezeichnet. Der Zement der Zahnwurzel besteht aus geflechtartigem Knochen. Bei einer Reihe primärer Störungen der Knochenbildung (z. B. Osteogenesis imperfecta) sind deshalb auch Störungen der Zahnbildung vorhanden.

Entwicklung und Reifung

Durch die physische und psychische Reifung bzw. Entwicklung erlernt das Kind im Laufe des Wachstums sowohl motorische als auch kognitive Fähigkeiten, die eine funktionelle und intellektuelle Auseinandersetzung mit Umwelteinflüssen ermöglichen. Die körperliche und geistige Integrität der Kinder wird durch die ständige Wechselwirkung zwischen Vorgängen des Wachstums und der Entwicklung geprägt. Individuelle Unterschiede und Störungen können primär – genetisch (z. B. familiäre Disposition, Muskel- und Skelettdystrophien, hormonelle oder renale Dysfunktion) – oder durch externe sekundäre Einflüsse (z. B. soziales und ökonomisches Umfeld, Mangelernährung, Adipositas, Trauma) bedingt sein.
Altersgerechte Entwicklung
Es gibt unterschiedliche Bewertungsmöglichkeiten zur Einschätzung der altersgerechten Entwicklung von Kindern. Wichtige Verfahren, deren Kenngrößen sowohl dem Kinderarzt als auch dem kinderorthopädisch Tätigen vertraut sein sollten, sind:
  • Körpergröße und Körpergewicht: Die Vermessung und vergleichende Beurteilung mit vorliegenden Tabellen aus Referenzpopulationen erlaubt eine Einschätzung von Größenwachstum und Ernährungszustand.

  • Skelettalter: Anhand des Reifungszustandes unterschiedlicher Knochenkerne wird im Vergleich mit Röntgenatlanten aus Referenzpopulationen das biologische Alter (Skelettalter) abgeschätzt. Bei unterschiedlichen Erkrankungen, die zu einer Störung des chondralen Wachstums führen (z. B. Osteogenesis imperfecta, Chondrodystrophie, Rachitis, Vitamin-D-resistente Rachitis bzw. Phosphatdiabetes) lassen sich damit Differenzen zwischen dem chronologischen Alter und dem tatsächlichen Skelettalter ermitteln. In Kombination mit der aktuellen Körpergröße und dem Lebensalter ermöglicht die Bestimmung des Skelettalters in bestimmten Grenzen auch eine Berechnung der Endgröße des Kindes nach Wachstumsabschluss.

  • Neurologisches Alter: Einschätzung des Reifezustandes anhand von Meilensteinen der neurologischen Entwicklung (z. B. motorische und kognitive Fähigkeiten, Sprache, sozialer Kontakt). Anhand detaillierter Tabellen oder Scores ist ein Vergleich erhobener Befunde mit der Norm möglich ( Abb. 20.6).

Physiologische Befunde
Die breite zeitliche Varianz der Reifungs- und Entwicklungsphasen muss bei der Beurteilung immer berücksichtigt werden. Die körperliche Entwicklung verläuft in Schüben und kann dem Unerfahrenen pathologische Befunde vortäuschen: Ein Beispiel dafür ist die Entwicklung der Beinachse: die mehr oder minder stark varische Beinachse mit nach außen gedrehten Kniegelenken muss bei der klinischen Untersuchung eines 12 Monate alten Kleinkindes keinen Grund zur Besorgnis geben ( Abb. 20.7). Der gleiche Befund beim 4-jährigen Kind sollte jedoch Anlass für eine weitere Diagnostik sein. Auch der flexible Knick-Plattfuß ist ein normales Kennzeichen der frühkindlichen Entwicklung. Erst mit der Rückbildung des Fettpolsters am medialen Fußrand (Spitzy-Fettpolster), dem tarsalen Knochenwachstum und zunehmender muskulärer Stabilisierung entwickelt sich die physiologische Gewölbestruktur des Fußes. Häufiger Grund zur Besorgnis von Eltern ist auch ein betont innenrotatorisches Gangbild im frühen Kindesalter oder der Hohlrundrücken. Durch die Kenntnis des normalen Entwicklungsverlaufes der femoralen Antetorsion (Detorsion bis zum 8. Lebensjahr) und der Fußeingangsebene beim Kind kann das Phänomen des vermehrt innenrotierten Gangbildes meist ausreichend erklärt werden ( Abb. 20.16). Für eine oft beobachtbare Hyperlordose ist in der Regel die physiologische Hüftbeugekontraktur beim Kleinkind und deren langsame Rückbildung nach Beginn des aufrechten Ganges verantwortlich. Persistieren diese Befunde jedoch, ist unter Umständen die Einleitung einer Therapie erforderlich.
Um Verunsicherungen der Eltern hinsichtlich der normalen körperlichen und geistigen Entwicklung ihrer Kinder zu vermeiden, sollten Untersuchungsbefunde immer vorsichtig und erst nach wiederholter und ggf. interdisziplinärer Beurteilung bewertet werden.

Besonderheiten der kinderorthopädischen Diagnostik

Umgang mit den kleinen Patienten

Die Untersuchung und Behandlung von Kindern unterscheidet sich grundlegend vom Vorgehen bei Erwachsenen. Der Arzt und seine Mitarbeiter sollten sehr darauf achten, für die Begegnung eine besonders kindgerechte Atmosphäre zu schaffen. Die Ablenkung durch Spielzeug gehört dabei zur Grundausstattung eines Untersuchungsraumes. Kinder reagieren oft sehr emotional. Je jünger sie sind, umso mehr Informationen beziehen sie aus der Mimik, Gestik und Stimmlage der ihnen gegenübertretenden Person. Das Gefühl von zeitlichem Druck, hektische Bewegungen oder eine laute Stimme sollten deshalb vermieden werden. Während der Erhebung der Anamnese im Gespräch mit den Eltern kann durch geschickte Einbeziehung des Kindes in die Beantwortung von Fragen versucht werden, Vertrauen aufzubauen.
Eine Besonderheit im Umgang mit kranken Kindern ist, dass man mit drei Generationen konfrontiert sein kann, denn die Probleme des Kindes beunruhigen oft nicht nur die Eltern, sondern auch die Großeltern. Es ist deshalb besonders wichtig, sowohl den oder die Entscheidungsträger in einer Familie zu identifizieren als auch dem Informationsbedürfnis begleitender Personen ausreichend Rechnung zu tragen. Auch die einseitige Kommunikation – sei es mit dem Kind oder den Eltern – sollte vermieden und die Information von allen Anwesenden aufgenommen werden. Da das Kind und die Eltern im Vorfeld einer ärztlichen Vorstellung durch die Vorahnung möglicher unheilvoller Neuigkeiten belastet sein können, müssen das Gespräch und der Untersuchungsablauf Ruhe und Kompetenz des Arztes widerspiegeln. Beim Gespräch mit Patient und Begleitpersonen ist zu berücksichtigen, dass diese durch die besondere Anspannung meist nur bedingt aufnahmefähig sind. Ausufernde Erklärungen mit Fachbegriffen und lateinischen Worten werden durch die Eltern oft nicht verstanden. Nötige Erklärungen sollten mit einfachen Worten gegeben und nach Möglichkeit durch Anschauungsmaterial (Modelle, Zeichnungen etc.) unterstützt werden.
Die richtige Diagnose ist Grundlage eines jeden medizinischen Handelns. Um die Diagnose korrekt zu stellen und die adäquate Behandlungsstrategie abzuleiten, ist auch im Kindesalter der klassische Algorithmus anzuwenden:
  • Erhebung der Anamnese,

  • Körperliche Untersuchung,

  • Bildgebende und laborchemische Diagnostik.

Bei der Durchführung sind jedoch einige Besonderheiten zu berücksichtigen, die sich von der Untersuchung im Erwachsenenalter unterscheiden. Auch bedarf nicht jede Abweichung von der normalen kindlichen Entwicklung zwangsläufig einer Therapie.

Anamnese

Neben der aktuellen Anamnese, die vorhandene Beschwerden beschreibt, sind in der Kinderorthopädie die Schwangerschafts-, Geburts-, Eigen-, Trauma- sowie die Familienanamnese von großer Bedeutung. Durch gezieltes Nachfragen und ggf. Einbezug von Dokumentationsunterlagen der regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen lassen sich wichtige ätiologische Informationen gewinnen.
Schwangerschafts- und Geburtsanamnese
Ein auffälliger Schwangerschaftsverlauf deutet möglicherweise auf einen Zusammenhang mit angeborenen Fehlbildungen ( Kap. 18) oder neurologischen Störungen hin. Wird bei der Vorstellung von Kindern eine gestörte Schwangerschaft oder Frühgeburtlichkeit berichtet, muss sorgfältig auf Hinweise einer möglichen zerebralen Schädigung geachtet werden. Befunde, die auf das Vorliegen einer infantilen Zerebralparese hindeuten – wie beispielsweise ein veränderter Muskeltonus (Spastik), die fehlende selektive Muskelkontrolle (Willkürinnervation) und ein gestörter Gleichgewichtssinn – zeigen sich häufig erst im Verlauf des ersten Lebensjahres bzw. der ersten Lebensjahre. Um entsprechende Störungen erkennen und zeitgerecht behandeln zu können, ist deshalb neben dem interdisziplinären Einbezug von Pädiatern bzw. Neuropädiatern eine regelmäßige Befundkontrolle im zeitlichen Verlauf erforderlich.
Die anamnestische Angabe einer Beckenendlage des Säuglings beinhaltet ein besonders hohes Risiko der Hüftreifungsstörung. Die gestreckte Haltung der Beine am Rumpf führt – unter Berücksichtigung der Funktion der ischiokruralen Muskulatur – zu einer permanenten Druckbeanspruchung dorsaler Pfannenanteile mit Insuffizienz zentrierender Kapsel- und Weichteilstrukturen. Eine daraus resultierende morphologische Unreife der Hüftpfanne kann in eine Instabilität oder Luxation der Hüftgelenke münden.
Eigenanamnese
Frühere Erkrankungen, Infektionen, Voroperationen, oder Traumata sollten im Rahmen der Eigen- bzw. speziellen Traumaanamnese erfragt werden. Beispielsweise kann bei Hüftschmerzen die Angabe von entzündlichen Erkrankungen der Atemwege im Vorfeld auf eine septische Koxitis hindeuten. Thorax- bzw. herzchirurgische Eingriffe im Kindesalter können mit der Entstehung einer Skoliose in Zusammenhang stehen. Im Bereich der Extremitäten ist die unfall- oder operationsbedingte Schädigung einer Wachstumsfuge häufig Ursache einer Achsabweichung. Auch der Hinweis auf sportliche Aktivität ist wichtig, um einerseits mögliche Überlastungsursachen zu identifizieren und andererseits abzuschätzen, inwieweit therapeutische Maßnahmen mit der Lebensführung ggf. interferieren.
Familienanamnese
Für eine Vielzahl von angeborenen Erkrankungen konnte in den letzten Jahren der Vererbungsmodus und der Genlokus identifiziert werden. Bei X-chromosomal vererbten Erkrankungen (z. B. Muskeldystrophie, Hämophilie) können Mütter ohne schwere klinische Symptome den Status einer Konduktorin (Träger der Erbkrankheit) aufweisen. Alle männlichen Nachkommen sind von der Erkrankung im vollen Umfang betroffen.
Häufig finden sich bei der gezielten Erhebung der Familienanamnese ähnliche Fehlbildungen oder funktionelle Probleme in der Familie. Dazu gehören z. B. Klinodaktylie, Ballenhohlfüße bei der Gruppe hereditär sensorisch motorischer Neuropathien, Skoliose und Thoraxdeformitäten bei Marfan-Syndrom, epiphysäre Störungen bei spondyloepiphysärer Dysplasie und multilokuläre Osteochondrome bei multiplen hereditären Exostosen. Auch zur Einschätzung des Spontanverlaufes und damit zur Diskussion von Therapiebedürftigkeit mit dem Kind selbst oder den Eltern können die Informationen zur Familienanamnese von großer Hilfe sein.

Klinische Untersuchung

Der grundsätzliche Untersuchungsablauf sollte so standardisiert wie möglich sein: Auf die Inspektion im Stehen und beim Gehen folgt die spezielle orthopädische Untersuchung des gesamten Stütz- und Bewegungsapparates. Die orientierende Untersuchung aller Körperregionen (Wirbelsäule, obere und untere Extremitäten) ist deshalb erforderlich, weil einerseits Erkrankungsbilder mit Beteiligung mehrerer Regionen vorliegen können und andererseits gerade im Kindesalter auch die Koinzidenz ganz unterschiedlicher Probleme unabhängig voneinander nicht selten ist (z. B. Assoziation von Fuß- und Hüftdeformitäten oder Skoliosen). Je nach der vorliegenden Arbeitsdiagnose ist auch eine Untersuchung weiterer Organsysteme erforderlich (insbesondere bei Schwer- und Mehrfachbehinderung). In den Untersuchungsablauf sollte immer eine Einschätzung des neuromotorischen Entwicklungszustandes integriert werden.
Neben der Gelenkbeweglichkeit, die auch im Kindesalter anhand der Neutral-Null-Methode zu messen und dokumentieren ist, sollte die motorische Kraft einzelner Muskelgruppen unter Ausschluss oder gegen die Schwerkraft bzw. gegen Widerstand geprüft werden. Dabei kann die Verwendung standardisierter Erhebungsbögen ein gutes Hilfswerkzeug sein.
Neben diesen generellen Prinzipien gilt es jedoch altersspezifische Besonderheiten zu berücksichtigen. Einerseits muss an das gehäufte Auftreten von einzelnen Erkrankungen in typischen Altersabschnitten gedacht werden und andererseits erfordert ein sich entwickelnder körperlicher und geistiger Reifungszustand die Anpassung der Kommunikation ( Abb. 20.8).
Altersabhängige Besonderheiten
Säuglings- und Kleinkindalter
Im Säuglings- und Kleinkindalter müssen wir damit rechnen, dass durch die Erfahrung bei Impfungen, Blutabnahmen oder anderen invasiven diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen eine ablehnende Haltung gegenüber Ärzten und medizinischem Personal eingenommen wird. In diesen Fällen sollten die Kinder so lange wie möglich bei den Eltern verbleiben. Viele Teilschritte der klinischen Untersuchung lassen sich auf dem Schoß der Mutter durchführen. Grundsätzlich ist es ratsam, jeden Untersuchungsschritt anzukündigen und gegenüber dem Kind und den Eltern zu erläutern. Die von den Beschwerden betroffene Extremität sollte als Letztes untersucht werden, da das Kind im Anschluss u. U. keine weitere Untersuchung zulässt und ein Vergleich mit der gesunden Seite nicht mehr möglich ist.
Zur Untersuchung des Stütz- und Bewegungsapparates bei Säuglingen gehört, neben der Überprüfung der Spontanaktivität und der freien Beweglichkeit aller peripheren großen Gelenke der Extremitäten, die Prüfung der regelrechten Wirbelsäulenkrümmung sowie der aktiven und passiven Beweglichkeit der Halswirbelsäule, die Beurteilung der Fußform und ggf. auch eine sonographische Untersuchung der Hüftgelenke.
Der reduzierte Allgemeinzustand und die fehlende Spontanmotorik einer Extremität können in diesem Altersabschnitt der einzige Hinweis auf das Vorliegen einer schweren Störung sein. Die Spondylodiszitis oder septische Arthritis des Kleinkindes beginnt typischerweise mit einer Lauffaulheit oder Belastungsverweigerung des Kindes. Die betroffene Extremität wird geschont. Das Trauma mit einer möglichen Fraktur spielt im Kleinkindalter bereits eine wichtige differenzialdiagnostische Rolle. Auch an die Möglichkeit einer Kindsmisshandlung muss bei multiplen Hämatomen, Brandmalen, Unterernährung oder radiologischem Nachweis multipler vorangegangener Frakturen gedacht werden. Einseitige, wiederholt auftretende oder lang anhaltende Schmerzen sind bis zum Beweis des Gegenteils immer auch auf ein Neoplasma bzw. einen Tumor verdächtig.
Bei generalisiertem hypotonen Muskeltonus (so genanntes floppy child) mit fehlender Kopf- und Rumpfkontrolle besteht der Verdacht auf das Vorliegen einer zentralen oder systemischen Störung. Asymmetrische Bewegungsmuster sind dagegen im frühen Säuglingsalter häufig zu beobachten und müssen nicht zwingend eine behandlungsbedürftige Pathologie zugrunde liegen haben. Tonische Reflexmuster, die in der frühkindlichen Phase physiologisch vorhanden sind, können eine Erklärung dieser asymmetrischen Bewegungsmuster sein. Sie sollten aber Anlass einer gezielten Untersuchung und Kontrolle sein. In der Regel sind sie nach dem 2.–5. Lebensmonat nicht mehr nachweisbar. Ausdruck einer Asymmetrie mit bevorzugter Rotation des Kopfes nach einer Seite kann beispielsweise ein Plagiozephalus mit einseitiger Abflachung des Hinterkopfes sein ( Abb. 20.9). Persistiert jedoch die Dominanz der Spontanaktivität einer Seite bzw. wird beim Spiel oder beim Laufen nur eine Extremität eingesetzt, besteht der Verdacht auf eine zentrale oder periphere neuromotorische Störung.
Kindes- und Jugendalter
Im Kindes- und Jugendalter kann die zu einer orientierenden Befundung des gesamten Bewegungsapparates notwendige Entkleidung als peinlich empfunden werden. Fehlendes Feingefühl gegenüber dieser Situation kann gerade in der Pubertät zu unangenehmen Missverständnissen führen. Auch empfiehlt es sich gerade in diesem Alter, die Untersuchung nie in Abwesenheit der Eltern, anderer Begleitpersonen oder von Pflegepersonal durchzuführen.
Bereits beim Entkleiden des Kindes sollte auf die Spontanaktivität und seitengleiche Gelenkbeweglichkeit geachtet werden. Die Schonung einer Extremität, Trick- oder Ausweichbewegungen geben einen ersten Hinweis, worauf später der besondere Fokus der Untersuchung gerichtet werden muss.
Untersuchungsablauf
Neben den klassischen Elementen der klinischen Untersuchung empfiehlt es sich im Kindesalter, auf folgende Untersuchungsabschnitte besonderes Augenmerk zu richten.
Gangbild
Wenn das Kind aufgefordert wird, eine bestimmte Strecke im Untersuchungsraum auf und ab zu gehen, kann die Begleitung durch einen Elternteil (ggf. an der Hand) erforderlich sein. Bei der Beobachtung des normalen Ganges sollte neben dem Abrollvorgang auch die dynamische Ausrichtung der Kniegelenks- und Fußeingangsebene beurteilt werden. In einem nächsten Schritt wiederholt das Kind die Strecke im Zehen- oder Hackengang. Wir beobachten dabei Hinweise auf eine Asymmetrie, Irregularität oder Schwäche. Die Beobachtung des Ganges im entkleideten Zustand gibt darüber Aufschluss, ob ein Hinken als Folge einer anatomischen Beinverkürzung, eines Lähmungszustandes, einer Gelenkkontraktur, einer dynamischen Gelenkfehlstellung oder -instabilität vorliegt.
Inspektion im Stand
In der aufrecht stehenden Position erfolgt die Inspektion von vorn, von der Seite und von hinten. Der Konstitutionstyp ist einzuschätzen (leptosom, athletisch, pyknisch, adipös) und Proportionen bzw. Körpersymmetrie werden beurteilt. Auch ist auf Muskelhyper- bzw. -hypotrophie oder erkennbare Fehlbildungen zu achten. Die auffällige Behaarung im Bereich der Wirbelsäule (Hypertrichose, Abb. 20.10) oder die über der Analfalte gelegene kutane Einziehung der Haut (Sinus dermalis) kann ein Hinweis für eine angeborene spinale Dysraphie sein. Auffällige Merkmale der Haut, wie beispielsweise Caf-au-Lait-Flecken und Neurofibrome (Neurofibromatose), die blau-graue Färbung der Skleren und dreieckige Gesichtsschädelform (Osteogenesis imperfecta), der dysproportionierte Minderwuchs (Achondroplasie), die Spinnengliedrigkeit mit thorakalen Deformitäten, Skoliose und leptosomer Gestalt (Marfan-Syndrom) können bereits wichtige Schlüsselbefunde für die richtige Diagnose sein.
Obere Extremitäten
Durch Betrachtung der sowohl passiv hängenden als auch aktiv gebeugten Arme lassen sich seitendifferente Armlängen, Gelenkfehlformen und angeborene Fehlbildungen erkennen ( Abb. 20.11).
Rumpf und Becken
Mittels Auflegen beider Hände auf die Schultern bzw. beide Beckenkämme wird der Schulter- bzw. Beckengeradstand geprüft. Eine Einschätzung der Beckentorsion erfolgt durch Auflegen der Daumen auf die Spina iliaca posterior superior, Beugung des Oberkörpers nach vorn und Prüfung des Vorlauf-Phänomens einer Beckenhälfte. Eine Beckenverwringung resultiert in der Regel aus einer vertebragenen Funktionsstörung, einer Funktionsstörung der Iliosakralfugen, einer funktionellen (Kontraktur von Knie- bzw. Hüftgelenk) oder anatomischen Beinlängendifferenz. Während der Beugung des Oberkörpers nach vorn wird gleichzeitig geprüft, ob die kyphotische Krümmung der Wirbelsäule harmonisch in allen Segmenten stattfindet und die thorakalen Rippenbögen und lumbalen Lendenwülste seitengleich symmetrisch zur Darstellung kommen ( Abb. 20.12). Ein Schulter- und Beckenschiefstand, der einseitige Rippenbuckel oder Lendenwulst, das veränderte Taillendreieck oder eine Lotabweichung sind klinische Hinweise auf eine relevante Rotation und Seitabweichung der Wirbelsäule.
Durch Unterlage von Brettchen unterschiedlicher Höhe kann sehr einfach die Differenz der Beinlänge ausgeglichen und damit unterschieden werden, ob die lumbale Krümmung Folge der Beinlängendifferenz oder die Beinlängendifferenz Folge der Beckenverwringung und Wirbelsäulenverkrümmung ist. Der Winkel zwischen der Horizontalen und der Rückenoberfläche ist Ausdruck der Höhe des Rippenbuckels und damit der Rotation der Wirbelsäule und kann mit Hilfe des Winkelmessers oder eines sog. Inklinometers gemessen werden ( Abb. 20.13). Als Richtgröße gilt, dass der gemessene Winkelwert, multipliziert mit dem Faktor 2, die Gradzahl der tatsächlichen Seitauslenkung der Wirbelsäule widerspiegelt. Durch die Aufforderung an das Kind, ein Bein leicht anzubeugen und sich in den Einbeinstand zu begeben kann sowohl die Präsenz einer glutealen Insuffizienz als auch die Fähigkeit, das Gleichgewicht zu halten, geprüft werden ( Abb. 20.14).
Untere Extremitäten
Im Stehen wird das Vorhandensein von Beinlängendifferenzen geprüft sowie die Beinachse hinsichtlich bestehender Varus- und Valgusdeformitäten beurteilt. Die Kenntnis der physiologischen Entwicklung der kindlichen Beinachse ist hierzu von größter Bedeutung ( Kap. 20.2.2). Bei Säuglingen und Kleinkindern ist in der Mehrzahl der Fälle eine mehr oder minder ausgeprägte varische Beinachse zu finden. Die Bewegungsebene beider Kniegelenke ist nach außen gerichtet. Etwa mit dem 2. Lebensjahr durchwandert die mechanische Achse des Beines die Kniegelenksmitte, um bis zum 4.–6. Lebensjahr die maximale Ausprägung einer valgischen Beinachse zu erreichen. Erst ab dem 6. Lebensjahr bildet sich schrittweise bis zum Abschluss der Pubertät die normale Beinachse mit einem femorotibialen Winkel von 7 Valgus aus ( Abb. 20.7).
Der Untersucher kann den Abstand der Kondylen oder den Malleolarabstand unter Belastung vermessen. Zusätzlich sollte die Ausrichtung beider Patellae (cave: Patellaluxation, komplexe Rotationsfehlstellungen gegenläufig in Ober- und Unterschenkel, Abb. 20.15) und beider Füße beurteilt werden. Einer physiologischen Entwicklung von 0 auf 10–15 Außenrotation unterliegt auch die Fußeingangsebene ( Abb. 20.16).
Inspektion im Sitzen und Liegen
Im Sitzen lassen sich Torsionsfehler der Unterschenkel sowie femorale oder tibiale Beinlängendifferenzen prüfen. Isolierte Beinlängendifferenzen im Ober- bzw. Unterschenkel sind aber auch in Rückenlage mit angewinkelten Beinen bzw. in Bauchlage mit flektierten Kniegelenken feststellbar ( Abb. 20.17 und Abb. 20.18). Im Sitzen werden zusätzlich die Wirbelsäulenhaltung sowie die Form und die aktive Funktion beider Füße unter Entlastung geprüft.
Palpation
Die Palpation schmerzhafter Druckpunkte sollte bei Kleinkindern erst gegen Ende der Untersuchung vorgenommen werden, da danach häufig eine starke Abwehrhaltung eingenommen wird und zusätzliche wichtige Befunde nicht mehr gut erhebbar sind.
Überstreckbarkeit von Gelenken und Bändern
Die Mobilität von Gelenken und Bändern ist bei Säuglingen und Kleinkindern meist sehr ausgeprägt und normalisiert sich erst mit zunehmendem Alter. Befunde können jedoch individuell sehr stark variieren und sind oft genetisch bestimmt. Geprüft werden sollte vor allem die Überstreckbarkeit von Daumengrund-, Finger-, Ellenbogen-, Knie- und Sprunggelenken, da Kinder häufig eine erhöhte Mobilität dieser Gelenke aufweisen ( Abb. 20.19). Generelle Bandlaxität und Gelenkhypermobilität ist jedoch ein pathogenetisch wichtiger Kofaktor für die Entwicklung einer Hüftreifungsstörung, einer habituellen Patellaluxation sowie von Bein- und Fußdeformitäten (Genu valgum, kindlicher Knickplattfuß). Auch eine Reihe weiterer Störungen des Stütz- und Bewegungsapparates – wie z. B. beim Ehlers-Danlos-Syndrom, bei chromosomalen Trisomien oder dem Marfan-Syndrom – können mit einer ausgeprägten Hypermobilität einhergehen.
Gelenkkontrakturen
Sowohl bei bestimmten Erkrankungen als auch im Verlauf des Wachstums ohne pathologische Ursache kann es zur Entstehung von Muskelverkürzungen kommen. Insbesondere bei Erkrankungen mit Verlust der muskulären Koordination (z. B. peripheren Lähmungen oder Zerebralparese) kommt es zu Kontrakturen als Folge der Dysbalance zwischen Agonist und Antagonist. Die Störung des Muskeltonus bzw. die Muskelverkürzung wird als dynamisch bezeichnet, wenn passiv der vollständige Bewegungsumfang des Gelenkes erreicht werden kann. Im Gegensatz dazu kommt es bei der strukturellen Kontraktur zur bindegewebigen Fixierung der Verkürzung.
Durch verschiedene Hilfsgriffe lassen sich Kontrakturen zweigelenkiger Muskeln von eingelenkigen unterscheiden sowie eine differenzierte Einschätzung des Ausprägungsgrades vornehmen:
  • Thomas-Zeichen: Die Messung der Hüftbeugung und -streckung kann aufgrund der kompensatorischen Bewegung in der Lendenwirbelsäule mit Kippung des Beckens verfälscht sein. Um eine ventrale Beckenkippung mit Hyperlordose der Lendenwirbelsäule bei Verkürzung der Hüftbeuger (M. iliopsoas und M. rectus femoris) zu diagnostizieren, wird das Thomas-Zeichen oder die Hüftextension in Bauchlage geprüft ( Abb. 20.20).

  • Rectuszeichen: Das Rectuszeichen (Duncan-Ely-Test) prüft die muskuläre Verkürzung bzw. Tonuserhöhung isoliert für den M. rectus femoris. Durch die Kniebeugung in Bauchlage erfolgt die passive Dehnung des M. rectus femoris. Besteht eine pathologische Tonuserhöhung oder Verkürzung des Muskels, wird kompensatorisch das Becken auf der betroffenen Seite angehoben ( Abb. 20.21).

  • Scherenstellung: Die spontane Haltung der gestreckten Beine in einer Scherenstellung zeigt bei neurologisch geschädigten Kindern eine Verkürzung von Hüftadduktoren und Ischiokruralmuskulatur an. Die betreffenden Muskelgruppen werden bei getrennter Bewegungsprüfung der Knie- bzw. Hüftgelenke in Streckung und Beugung untersucht ( Abb. 20.22). Mehrere zweigelenkige Muskeln können involviert sein.

  • Langsitz-Test: Bei diesem Test wird die Verkürzung der medialen ischiokruralen Muskulatur geprüft. Die Hüftflexion durch Aufrichten des Oberkörpers aus der Rückenlage mit gestreckten Beinen führt bei verkürzter Muskulatur zu einer kompensatorischen Innenrotationsbewegung in den Hüften und Flexion in den Kniegelenken. Gelingt die Flexion in den Hüftgelenken gegen den Widerstand der verkürzten Muskulatur nur unvollständig, resultiert eine verminderte Beckenkippung mit kompensatorischer Kyphose der Lendenlordose und instabiler Sitzhaltung.

  • Silfverskjöld-Test: Durch die Prüfung der Dorsalextension des Fußes in Kniestreckung und -beugung kann zwischen einer isolierten Verkürzung des M. gastrocnemius und des M. soleus unterschieden werden. Da der M. gastrocnemius als zweigelenkiger Muskel in Kniebeugung ineffizient wird, führt dies im positiven Fall zu einer verbesserten passiven Dorsalextensionsfähigkeit des betreffenden Fußes ( Abb. 20.23).

Bildgebende Diagnostik

Bildgebende diagnostische Untersuchungen ergänzen eine detaillierte Erhebung der Krankengeschichte und eine eingehende klinische Untersuchung des Kindes. Die Indikation dazu sollte jedoch nur dann gestellt werden, wenn diese zusätzliche Untersuchung für die Sicherung einer klinischen Verdachtsdiagnose notwendig und eine therapeutische Konsequenz aus dem Ergebnis der Untersuchung abzuleiten ist. Wann immer möglich, sind strahlenfreie Verfahren einzusetzen, die keiner Sedierung bzw. Narkose bedürfen. Dient die Bilddokumentation lediglich der Kontrolle des Spontanverlaufes grenzwertiger Normalbefunde (z. B. Genu varum oder valgum im Kleinkindalter), kann die Fotodokumentation – neben einer klinischen Messung – eine sehr aussagekräftige Alternative sein.
Sonographie
Die Ultraschalldiagnostik hat in der Pädiatrie allgemein, aber speziell auch in der Kinderorthopädie und -traumatologie eine besonders wichtige Stellung eingenommen. Das Verfahren ist heute allgemein verfügbar, kostengünstig und durch die enorme technische und methodische Weiterentwicklung zuverlässig. Geburtstraumatische bzw. kindliche Frakturen und epiphysäre Verletzungen, die sich einer Darstellung im Röntgenbild aufgrund fehlender Ossifikation entziehen, können mit Hilfe des Ultraschalls nachgewiesen werden. Gelenkergüsse kommen im Seitenvergleich aufgrund einer Kapseldehiszenz gut zur Darstellung. Zystische Weichteilveränderungen – wie z. B. die Poplitealzyste – können gegenüber einer soliden Weichteilschwellung abgegrenzt werden.
Auch zur Verlaufskontrolle der knöchernen Konsolidierung einer Fraktur oder nach Kallusdistraktion ist der Ultraschall hilfreich. Mit entsprechender Erfahrung bzw. apparativer Zusatzausrüstung lassen sich Achsabweichungen (z. B. femorale Antetorsion) sonographisch sicher bestimmen.
Zur Untersuchung und Kontrolle der Behandlung von Reifungsstörungen der Hüfte bei Säuglingen und Kleinkindern bis zum Ende des 1. Lebensjahres wurde das Röntgenbild durch den Ultraschall fast komplett abgelöst. Ein sonographisches Hüftscreening ( Kap. 9.4.3) ist in Deutschland Bestandteil der gesetzlichen Vorsorgeuntersuchung (U3) in der 4. bis 6. Lebenswoche.
Röntgen
Wie auch die Sonographie ist die native Röntgendiagnostik breit verfügbar, in der Anwendung schnell, bei der Abbildung knöcherner Veränderungen zuverlässig und kostengünstig. Beide Verfahren sind damit hervorragend für die bildgebende Erstdiagnostik geeignet. Die Indikation zur Röntgenuntersuchung ist allerdings im Kindesalter immer unter dem Gesichtpunkt der Strahlenbelastung zu stellen. Mit dem nativen Röntgenbild kann im Gegensatz zur Sonographie der gesamte eingeblendete Skelettabschnitt dargestellt werden. Neben knöchernen und epiphysären Strukturveränderungen können mit Hilfe des Röntgenbildes auch Achsabweichungen der Extremitäten und der Wirbelsäule, die Stellung von Gelenkpartnern zueinander und die Größe des umgebenden Weichteilschattens beurteilt werden. Für wichtige kinderorthopädische Erkrankungen, wie beispielsweise den Morbus Perthes oder die Hüftdysplasie, sind radiologisch basierte Klassifikationssysteme Grundlage der Therapiewahl.
Besteht die Notwendigkeit, ein Röntgenbild anzufertigen, sollte der betreffende Bereich durch Standardaufnahmen in zwei Ebenen mit den benachbarten Gelenken abgebildet werden. Spezialaufnahmen bleiben notwendigen Einzelindikationen vorbehalten. Gerade im Kindesalter ist die Einblendung des abzubildenden Areals und die Verwendung eines adäquaten Gonadenschutzes routinemäßig durchzuführen.
Ist von Beginn an die Überweisung in eine andere Einrichtung zur Weiterbehandlung oder Festlegung der Therapie absehbar, sollte die gesamte bildgebende Diagnostik in dieser Einrichtung oder nach Absprache mit dieser Einrichtung geplant und durchgeführt werden, um Mehrfachuntersuchungen zu vermeiden. Kontrollröntgenaufnahmen sollten nur angefertigt werden, wenn dadurch das therapeutische Management geändert wird. So ist beispielsweise die Röntgenkontrolle 3 Wochen nach konservativer Frakturversorgung oder operativer Korrektur sinnlos. Der Zeitpunkt ist zu früh für eine Beendigung der Teil- bzw. Immobilisation und zu spät für die Änderung der Fraktur- bzw. Korrekturstellung. Röntgenaufnahmen der gesunden Gegenseite, die aus Unkenntnis des altersentsprechenden Normalbefundes als Vergleich veranlasst werden, sind eine absolute Ausnahmeindikation.
So genannte gehaltene Aufnahmen sind gelegentlich zur Beurteilung der Gelenkstabilität nach fraglicher ligamentärer Verletzung im Erwachsenenalter erforderlich. Bei Kindern hat die Methode für das therapeutische Management einer akuten Verletzung durch die Etablierung der MRT-Diagnostik keine Relevanz, weshalb die Indikation nicht mehr gestellt werden sollte.
Mit Hilfe von Funktionsaufnahmen lassen sich endgradige Gelenkstellungen oder das Verhalten von Gelenkpartnern in bestimmten Positionen zueinander dokumentieren. Im Vorfeld der Korrekturosteotomie am koxalen Femur lässt sich beispielsweise die Stellung der Gelenkpartner zueinander in maximaler Abduktion oder Adduktion beurteilen. An der Wirbelsäule werden solche Aufnahmen zur Beurteilung segmentaler Instabilitäten bei maximaler Flexion und Extension und zur Beurteilung des passiven Korrekturpotenziales einer Skoliose (Bending-Test) vorgenommen.
Die Durchleuchtung mit dem Bildwandler (Fluoroskopie) erlaubt die dynamische Untersuchung des zu untersuchenden Skelettabschnittes. Das Verfahren wird regelmäßig zur Frakturreposition oder Überprüfung einer Gelenkreposition eingesetzt. In Kombination mit der Gabe von Kontrastmittel in das betreffende Gelenk (Arthrographie) können beispielsweise im Kleinkindalter gelenkbildende Knorpelstrukturen dargestellt und ihr Verhalten unter dynamischen Bedingungen, d. h. unter Funktion, untersucht werden. Für die Beurteilung der kindlichen Hüfte liefert die Arthrographie beispielsweise wichtige Informationen zur Stabilität des Gelenkes, zur idealen Gelenkkongruenz oder zum Ausmaß einer geplanten Korrekturosteotomie am koxalen Femur bzw. am Azetabulum. Nachteil der Arthrographie ist die Notwendigkeit einer Narkose, die erhöhte Strahlenbelastung bei Durchleuchtung und die Möglichkeit einer allergischen Reaktion auf das jodhaltige Kontrastmittel.
Computertomographie (CT)
Die Computertomographie verursacht die höchste Strahlenbelastung aller bildgebenden diagnostischen Verfahren. Sie ist heute in der Kinderorthopädie und -traumatologie nur noch Ausnahmeindikationen vorbehalten. Die Abbildungen können die untersuchten Strukturen in der koronaren, der transversalen und der sagittalen Ebene darstellen und erlauben beispielsweise bei komplexen angeborenen Fehlbildungen oder Verletzungen die dreidimensionale Rekonstruktion des Skelettabschnittes, was für die Planung eines operativen Eingriffes von großer Bedeutung sein kann.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Durch die hervorragende Darstellung verschiedenster Veränderungen am Skelett- und Weichteilsystem ist die MRT fester Bestandteil der bildgebenden Diagnostik bei Kindern geworden. Gegenüber dem nativen Röntgen besteht bei der MRT eine deutlich höhere Sensitivität und Spezifität beispielsweise für die Erkennung einer akuten oder subakuten Osteomyelitis, einer benignen oder malignen Gewebeneubildung, einer schleichenden Stressfraktur sowie für die Erkennung von epiphysären Verletzungen oder einer aseptischen Osteochondronekrose. Radiologische Veränderungen sind bei diesen Erkrankungen häufig erst spät erkennbar und oft weniger spezifisch. Für die Einleitung einer frühzeitigen und adäquaten Therapie bietet die MRT damit wesentliche Vorteile. Im Vergleich zur CT hat die MRT nicht nur den Vorteil einer fehlenden Strahlenbelastung. Mittels unterschiedlicher Wichtung (T1-, T2-Relaxationszeit) und weiteren technischen Variationen (STIR-Technik zur Fettsuppression) ist die Differenzierung unterschiedlicher Gewebestrukturen (Knochenmark, Muskel, Faszie, Gefäß, Nerv, Myelon etc.) oder von Flüssigkeiten (z. B. Proteingehalt) möglich.
Die Anwendung der MRT ist jedoch immer noch durch relativ hohe Kosten und die Zeitdauer der Untersuchung mit der Notwendigkeit der Kooperation des Kindes limitiert. Im Säuglings- und Kleinkindalter ist die Untersuchung bisher nur in Narkose bzw. tiefer Sedierung durchführbar.
Fotografie
Die medizinische Befund- und Verlaufsdokumentation mittels Fotografie ist ein hervorragendes Instrument in der Kinderorthopädie. Fotografieren ist sicher, akkurat und nicht teuer. Die Bilder können darüber hinaus zur Patientenaufklärung und Weiterbildung genutzt werden.

Labordiagnostik

Laborchemische Untersuchungen sind eine wichtige Säule in der diagnostischen Kette kinderorthopädischer Erkrankungen. Kinder haben jedoch oft andere Normwerte serologischer Parameter als Erwachsene. Zusätzlich bestehen altersbedingte Normschwankungen, die es bei der Interpretation zu beachten gilt.
Die Indikation zur Abnahme eines großen Blutbildes mit Leukozytendifferenzierung und Bestimmung des C-reaktiven Proteins (CRP) besteht bei reduziertem Allgemeinzustand des Kindes und Verdacht auf Vorliegen einer Infektion, hämatologischen Erkrankung oder eines Tumors. Insbesondere das CRP ist ein sehr sensitiver und schnell bestimmbarer Parameter, dessen Normwert bei < 5 mg/l und dessen oberer Grenzbereich etwa bei 10 mg/l liegt. Die CRP-Erhöhung weist auf entzündliche bzw. infektiöse Veränderungen hin. Im Zuge der Konsolidierung von Erkrankungen fällt der Spiegel schnell wieder auf Normwerte. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) reagiert langsamer im Anstieg und im Abfall. Aus diesem Grund wird in vielen Einrichtungen heute auf deren Bestimmung zugunsten des CRP verzichtet. Schwere Infektionen führen häufig zu einer Linksverschiebung mit dem Nachweis unreifer Zelllinien der Leukozyten. Bei Verdacht auf septisch infektiöse Erkrankungen erfolgt in der Regel eine zusätzliche mikrobiologische Untersuchung (Blutkultur, Gelenk- oder Abszesspunktion).
Die serologische Untersuchung des Kalzium-Phosphatmetabolismus sowie die Untersuchung des Vitamin-D- und Parathormonstoffwechsels sind sinnvoll, wenn bei ausgeprägter Varus- und Prokurvationsdeformität der Extremitäten der Verdacht auf eine primäre oder sekundäre Störung der Kalzium-Phosphathomöostase (Rachitis, Phosphatdiabetes) besteht.
Bei Kindern mit einer Gehschwäche, unsicherem Gangbild mit Spitzfuß bzw. verkürzter hyperthropher Wadenmuskulatur besteht der Verdacht auf das Vorliegen einer Muskeldystrophie. Die Untersuchung der Kreatininkinase (CK) kann bei der Diagnosestellung weiterhelfen.
Zur Abgrenzung einer Erkrankung des rheumatischen Formenkreises wird neben dem Rheumafaktor eine Reihe von Antikörpern bestimmt. Ein großer Teil der Kinder mit juveniler rheumatoider Arthritis ist allerdings seronegativ (90).

Gelenkpunktion

Gelenkpunktionen sind als Notfallmaßnahme indiziert, wenn ein Verdacht auf septische Arthritis oder ein posttraumatisch schmerzhafter Hämarthros besteht. Lysosomale Enzyme und eine massive Proliferation der Synovialmembran führen bei einer bakteriellen Gelenkinfektion bereits kurzfristig zu einer Schädigung des Gelenkknorpels bis hin zur Destruktion epiphysärer Strukturen. Es handelt sich um eine Notfallsituation. Die Sicherung der Diagnose muss unmittelbar und die arthroskopische oder offen chirurgische Gelenkspülung mit wenig zeitlicher Verzögerung erfolgen. Differenzialdiagnostisch sind Gelenkergüsse als Folge einer Erkrankung des rheumatischen Formenkreises bzw. reaktive Arthritiden abzugrenzen. Das Aspirat ist in diesen Fällen im Unterschied zur eitrigen Gelenkinfektion und zum Hämarthros klar viskös.
Nach der Gelenkpunktion wird das Aspirat im Sofortausstrich mikroskopisch untersucht, die Zellzahl wird bestimmt und eine Kultur angelegt. Bei bakteriellen Gelenkinfektionen können nur in etwa 50 der Fälle Bakterien in der Gelenkflüssigkeit nachgewiesen werden. Die laborchemische Zellzahlbestimmung und Differenzierung kann bei der Abgrenzung einer bakteriellen Entzündung helfen. Bei einer Zellzahl > 50 000/mm3 und massenhaft Granulozyten gilt die septische Gelenkinfektion auch ohne Keimnachweis als wahrscheinlich und muss adäquat behandelt werden. Bei Säuglingen und Kleinkindern sollte die Gelenkpunktion in einer Kurznarkose durchgeführt werden, um sicher das Gelenk punktieren zu können.

Chromosomale Untersuchung

Chromosomale Untersuchungen werden bei vermuteter Syndromerkrankung des Kindes durchgeführt. Einerseits kann die Untersuchung Sicherheit in der Diagnosestellung geben, andererseits ist eine genetische Beratung der Familie damit möglich.

Ganganalyse

Die einfachste Methode, eine Störung des Gangbildes zu diagnostizieren, ist die Betrachtung der Schuhsohlen des Patienten. Der verstärkte einseitig laterale oder mediale Verschleiß im Vorfuß- bzw. Rückfußbereich der Schuhsohle gibt einen ersten Eindruck über das Gangmuster. Auch kann die einfache visuelle Prüfung des Gangbildes im Untersuchungszimmer bereits eine Vielzahl von Informationen vermitteln.
Darüber hinaus werden jedoch in zunehmendem Maß zur Behandlungsplanung zerebral bzw. neurologisch geschädigter Kinder Daten genutzt, die mit Hilfe einer apparativen Ganganalyse gewinnbar sind. Zur kinematischen Ganganalyse gehört neben der Analyse von Gelenkwinkeln die Messung von Bodenreaktionskräften, des Schrittabstandes und der Schrittgeschwindigkeit. Diese objektiven Daten können zur Dokumentation des Verlaufes vor und nach Therapie genutzt werden. Erkenntnisse über normale bzw. typisch gestörte Gangzyklen sind heute verfügbar und erlauben die Analyse individueller Veränderungen. Neben der instrumentellen Datenbewertung wird bei der Ganganalyse durch Videos aus verschiedenen Perspektiven das Bewegungsmuster abgebildet, was die wiederholte Betrachtung erlaubt und damit bei der Identifikation der funktionellen Störung hilft.

Neurologische apparative Diagnostik

Die Elektromyographie (EMG) kann über oberflächliche oder tiefe Elektroden abgeleitet werden. Untersuchungen mit Oberflächenelektroden sind hinsichtlich ihrer Aussagekraft limitiert, da sie durch Artefakte überlagert werden und eine schwache Muskelselektivität vorliegt. Andererseits können damit bei der Ganganalyse beispielsweise Aktivitäten bestimmter Muskelgruppen in bestimmten Phasen des Gangzyklus identifiziert werden. Die Applikation tiefer Elektroden ist schmerzhaft und wird von Kindern deshalb nur sehr eingeschränkt toleriert. EMG-Untersuchungen liefern eine Information zur elektrischen Aktivität des Muskels, nicht aber zu seiner Kraft. Das EMG kann zur Diagnostik von Erkrankungen mit Degeneration motorischer Vorderhornzellen oder peripheren Nervenschädigungen indiziert sein.
Die Nervenleitgeschwindigkeit (ENG) wird über die Zeitdifferenz zwischen dem Punkt der Nervenstimulation und dem Punkt der ENG-Ableitung bestimmt. Der Facialis-, Medianus-, Ulnar-, Peroneal- und der posteriore Tibialisnerv sind häufig untersuchte Strukturen. Bei Kindern kann die Untersuchung nach Verletzungen oder hereditären Erkrankungen indiziert sein.

Gewebebiopsie

Die offene Gewebebiopsie ermöglicht die histologische bzw. immunhistochemische Gewebeuntersuchung und ist bei bestimmten Indikationen Grundlage einer sicheren Diagnose und damit Therapiewahl. Sie bedarf einer genauen Planung zusammen mit den behandelnden Pädiatern, Onkologen, Radiologen und Pathologen. Im Vorfeld der Biopsie muss genau festgelegt werden, welcher Bereich eines Tumors oder eines Muskels bzw. Nervs für die Untersuchung repräsentativ ist und damit den höchsten Informationsgehalt verspricht. Weiterhin sollte im Vorfeld mit dem Pathologen abgestimmt sein, ob und in welcher Form der Fixierung das gewonnene Präparat zur Untersuchung überstellt werden soll. Der Zeitfaktor spielt bei der Qualität des Präparates ebenfalls eine wichtige Rolle. Muskulatur wird in der Regel ohne Fixierung dem Pathologen zur Untersuchung überstellt. Tritt bei dem Transport eine zeitliche Verzögerung auf, trocknet das Präparat aus und der Informationsgewinn ist u. U. limitiert.
LITERATUR

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Exner, 2003

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Hefti, 2006

FHeftiKinderorthopädie in der Praxis2. Auflage.2006Springer VerlagHeidelberg

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