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B978-3-437-24401-8.50024-8

10.1016/B978-3-437-24401-8.50024-8

978-3-437-24401-8

Häufigkeitsverteilung der Frakturen der langen Röhrenknochen im Wachstumsalter (n = 678).

Anteil der einzelnen Wachstumsfugen am Längenwachstum des jeweiligen Röhrenknochens.

Beispiel einer Spontankorrektur einer distalen Radiusextensionsfraktur eines 7-jährigen Jungen innerhalb von 6 Monaten.

Wachstumskorrektur einer Achsfehlstellung durch das periostale Korrektursystem: an der konkaven Kompressionsseite des deformierten Knochens wird die Knochenneubildung stimuliert, wohingegen auf der konvexen Gegenseite Knochen resorbiert wird.

Beispiel einer partiell hemmenden Wachstumsstörung nach einer Epiphysenfugenlösung mit ventromedialer Brückenbildung. Der Pfeil zeigt auf die sog. Harris-Wachstumslinie.

Gefahr einer verzögerten Frakturheilung bei Grünholzfrakturen aufgrund der sperrenden Wirkung des schneller gebildeten Frakturkallus auf der Konkavseite der Fraktur.

Klassifikation der Epiphysenfugenverletzung nach Salter und Harris bzw. nach Aitken.

Übergangsfrakturen. Je nach Verköcherungszustand der Fuge kann der Frakturspalt sowohl lateral als auch medial liegen: a und b Two-plane-Fraktur. c und d Tri-plane-Fraktur Typ I. e und f Tri-plane-Fraktur Typ II (nach Laer und Lampert 1992).

Auftreten der Ossifikationszentren (nach Lanz, Wachsmuth, 2004).

Klassifikation der suprakondylären Humerusfrakturen nach von Laer.

Condylus-radialis-Fraktur: a hängende Fraktur, b vollständige Fraktur.

Korrekte Position des Radiusköpfchens zum Capitulum humeri. In jeder Bewegungsebene und in jeder Projektion des Röntgenbildes muss die Verlängerung der Radiusachse das Capitulum schneiden. a Sog. Stoeren-Linie; b Beispiel einer klassischen Monteggia-Läsion.

Einteilung der proximalen Femurfrakturen nach der AO-Klassifikation im Kindesalter.

Pediatric Trauma Score (PTS)

Tab. 19.1
ParameterPunkte
21-1
Körpergewicht> 20 kg10–20 kg< 10 kg
LuftwegeNormalFreihaltbarNicht freihaltbar
ZentralnervensystemNormalBeeinträchtigtKomatös
Systolischer Blutdruck> 90 mmHg90–50 mmHg< 50 mmHg
Offene WundenKeineKleineSchwer oder penetrierend
SkeletttraumaKeineGeschlossene FrakturOffene oder multiple Frakturen

Grundprinzipien der Kindertraumatologie

DorienSchneidmüller

IngoMarzi

  • 19.1

    Epidemiologie 346

  • 19.2

    Knochenwachstum und Frakturheilung 346

  • 19.3

    Wachstumsstörungen und Korrekturmöglichkeiten 346

    • 19.3.1

      Spontankorrektur 346

    • 19.3.2

      Wachstumsstörungen 348

  • 19.4

    Allgemeine Besonderheiten/Verletzungsmuster 348

    • 19.4.1

      Frakturmuster 348

    • 19.4.2

      Schaft und Metaphyse 349

    • 19.4.3

      Wachstumsfuge 349

    • 19.4.4

      Bandverletzungen 351

    • 19.4.5

      Luxationen 351

    • 19.4.6

      Osteochondrale Frakturen 351

    • 19.4.7

      Apophysenausrisse 351

  • 19.5

    Diagnostik 351

    • 19.5.1

      Klinische Untersuchung 351

    • 19.5.2

      Röntgen 352

    • 19.5.3

      Weitere bildgebende Diagnostik 353

  • 19.6

    Therapie von Frakturen im Kindesalter 353

    • 19.6.1

      Konservative Therapie 353

    • 19.6.2

      Operative Therapie 353

  • 19.7

    Spezielle Frakturen und Lokalisationen 355

    • 19.7.1

      Obere Extremität 355

    • 19.7.2

      Untere Extremität 358

  • 19.8

    Das schwerverletzte Kind 360

    • 19.8.1

      Häufige Verletzungsmuster 360

    • 19.8.2

      Beurteilung der Verletzungsschwere 361

    • 19.8.3

      Prognose 361

  • 19.9

    Kindesmisshandlung 361

    • 19.9.1

      Klinische Hinweise 362

    • 19.9.2

      Diagnostik 362

    • 19.9.3

      Spezielle Verletzungen 362

    • 19.9.4

      Vorgehen 363

Kinder sind keine kleinen Erwachsenen. Aufgrund von Unterschieden in der Anatomie, Biomechanik und Physiologie kommt es im Vergleich zum Erwachsenen zu anderen Verletzungsmustern und Problemen sowie Besonderheiten in der Diagnostik und Therapie.

Epidemiologie

Verletzungen im Kindesalter machen zwischen 13 und 32 aller dokumentierten Fälle aus. Dabei liegt die Rate an knöchernen Verletzungen bei 10–25, wobei in der überwiegenden Mehrheit mit knapp 90 die Extremitäten betroffen sind und in nur 10 der Körperstamm. Das Frakturrisiko liegt dabei bei 21–25 Frakturen auf 1000 Kinder pro Jahr mit einem Altersgipfel um das 13. Lebensjahr. Frakturen der langen Röhrenknochen finden sich zwei- bis dreimal häufiger an der oberen Extremität im Vergleich zu unteren. In der Mehrzahl der Fälle ist von den Frakturen die Metaphyse betroffen mit 65, gefolgt von der Diaphyse mit 25; epiphysäre Frakturen sind mit 10 deutlich seltener. Am häufigsten finden sich Frakturen des distalen Radius (40), gefolgt von den Frakturen des distalen Humerus (16), des Tibiaschaftes (10) und der distalen Tibia (9) ( Abb. 19.1).

Knochenwachstum und Frakturheilung

Das Knochenwachstum wird zum einen über die Wachstumsfuge (Längenwachstum) und das periostendostale System (Dickenwachstum) gewährleistet. Durch periostalen Knochenanbau und gleichzeitigen endostalen Knochenabbau nimmt der Knochen an Dicke zu und ist für die Frakturheilung, das Remodeling von Kallusmassen sowie die Korrektur von Achsfehlstellungen verantwortlich. Das Längenwachstum eines Röhrenknochens erfolgt über die Wachstumsfuge, wobei die einzelnen Fugen unterschiedlich stark am Wachstum des jeweiligen Knochens beteiligt sind ( Abb. 19.2). Abhängig vom Geschlecht und Reifezustand führen humorale und hormonelle Einflüsse im Adoleszentenalter zu einer Mineralisation der Wachstumsfuge und damit zu einem Ende des Längenwachstums.
Die Frakturheilung erfolgt i. d. R. sekundär über eine Kallusbildung. Dabei ist das Ausmaß des Kallus vom Alter des Kindes, von der Stabilität der Fraktur sowie der belassenen Fehlstellung abhängig. Hierdurch wird eine Bewegungs- und später auch Belastungsstabilität erreicht. Die Heilungszeit wird dabei von der Größe der Frakturfläche sowie der Lokalisation bestimmt. Schrägfrakturen heilen nahezu doppelt so schnell wie Querfrakturen, metaphysäre Frakturen doppelt so schnell wie diaphysäre. Während der Fixationskallus anfänglich noch druckschmerzhaft ist, wird der Kallus mit zunehmender Mineralisierung indolent, was als klinisches Zeichen für eine Bewegungsstabilität gilt. Abhängig von der funktionellen Beanspruchung bildet sich in den folgenden Monaten bis Jahren durch An- und Abbauprozesse die ursprüngliche Form zurück.

Wachstumsstörungen und Korrekturmöglichkeiten

Spontankorrektur

Durch epiphysäre und periostale Korrekturmechanismen ist der Körper in der Lage, verbleibende posttraumatische Deformitäten bis zu einem gewissen Grad auszugleichen. Dabei ist das Ausmaß des Korrekturpotenzials vom Alter des Kindes, von der Wachstumsreserve der jeweiligen nahe gelegenen Fuge, der Lokalisation und der Richtung der Dislokation bzw. der nötigen Korrekturrichtung abhängig. Am besten korrigieren sich Fehlstellungen in der Bewegungsebene, nahe einer Fuge mit hoher Wachstumspotenz bei jungen Kindern, z. B. die distale Radiusfraktur mit Dislokation in Dorsalextension beim Kleinkind ( Abb. 19.3).
Die periostale Korrektur ist v. a. für die Korrektur der Ad-latus-Verschiebungen verantwortlich. Achsknicke im Schaftbereich werden ebenfalls durch periostale Korrekturmechanismen ausgeglichen, indem die konkave Kompressionsseite des deformierten Knochens die Knochenneubildung stimuliert, wohingegen auf der konvexen Gegenseite Knochen resorbiert wird ( Abb. 19.4). Gleichzeitig stellen sich die angrenzenden, schräg stehenden Epiphysenfugen wieder orthograd zur Belastungsachse ein. Verkürzungen lassen sich bis zu einem gewissen Grad über die Wachstumsstimulation im Rahmen der Frakturheilung korrigieren. Ein gezielter Längenausgleich ist lediglich beim paarig angelegten Knochen, wie dem Unterarm, möglich. Nicht oder nur schlecht korrigiert werden Rotationsfehlstellungen sowie posttraumatische Verlängerungen.
Aufgrund der begleitenden Wachstumsstimulation, die im Ausmaß vom nötigen Remodeling abhängig ist, ist mit einer gewissen Verlängerung der jeweiligen Extremität zu rechnen. An der oberen Extremität hat dies funktionell keine Folgen, so dass hier die Spontankorrektur in das Therapieregime mit einbezogen werden kann. An der unteren Extremität sollten größere Fehlstellungen zur Vermeidung einer relevanten Beinlängendifferenz mit Einfluss auf die gesamte Statik nicht der Spontankorrektur überlassen werden, sondern primär eine möglichst anatomische Reposition angestrebt werden.

Wachstumsstörungen

Man unterscheidet zwischen stimulativen und hemmenden Wachstumsstörungen. Jede Fraktur des langen Röhrenknochens führt zu einem Mehrwachstum. Das Ausmaß ist abhängig vom Alter des Kindes, von der Dislokation, der Anzahl und dem Zeitpunkt der Repositionsversuche sowie dem Ausmaß des nötigen Remodelings. Hierdurch resultiert eine Verlängerung der jeweiligen Extremität, welche funktionell lediglich an der unteren Extremität eine Rolle spielt im Hinblick auf die Wirbelsäulenstatik. Deshalb sind regelmäßige klinische Nachkontrollen bis 2 Jahre nach dem Trauma notwendig. Partielle Wachstumsstimulationen sind selten. Sie spielen v. a. bei Frakturen der proximalen Tibia mit nachfolgender Valgisierung sowie bei Frakturen des Condylus radialis mit nachfolgender Achsfehlstellung eine Rolle.
Verletzungen der Wachstumsfuge, direkt oder indirekt durch Gefäßschäden, können zu einem vorzeitigen Fugenschluss führen. Ein vollständiger Verschluss hat ein Sistieren des Wachstums mit entsprechender Verkürzung der jeweiligen Extremität zur Folge. Durch einen inkompletten Verschluss kommt es zu einem Fehlwachstum mit zunehmender Achsdeformität ( Abb. 19.5). Das Ausmaß ist abhängig vom Alter und Reifezustand des Kindes, von der Lokalisation im Skelett, der Nähe der Fraktur zur Wachstumsfuge sowie vom Ausmaß der Dislokation. Das Auftreten von Wachstumsstörungen kann somit nicht gezielt verhindert werden. Durch Vermeidung iatrogener Fugenverletzungen und möglichst anatomischer Reposition können lediglich optimale Bedingungen geschaffen und damit das Auftreten von Wachstumsstörungen positiv beeinflusst werden. Neben der klinischen Kontrolle der Achsen- und Längenverhältnisse im Seitenvergleich, gibt uns oft eine röntgendichte Linie, die sog. Harris-Linie, die im Normalfall parallel zur Wachstumsfuge verläuft, Hinweise auf eine partielle Wachstumsstörung ( Abb. 19.5).
Bei V. a. auf eine Wachstumsstörung sollte eine MRT oder auch CT zur Bestimmung des Ausmaßes der Brückenbildung durchgeführt werden, um dann ggf. eine operative Korrektur mit z. B. Sprengung der Brücke und Fettinterposition (OP nach Langenskiold) planen zu können. Pseudarthrosenbildungen sind im Kindesalter sehr selten. Durch inserierende Muskelansätze kann sich aufgrund einer persistierenden Instabilität eine Pseudarthrose ausbilden. Besonders sind davon Frakturen des Condylus radialis sowie Abrisse des Epicondylus ulnaris betroffen. Im Schaftbereich besteht v. a. bei den Grünholzfrakturen, die nicht komplett überbrochen wurden, die Gefahr einer verzögerten Frakturheilung aufgrund der sperrenden Wirkung des schneller gebildeten Frakturkallus auf der Konkavseite der Fraktur ( Abb. 19.6).

Allgemeine Besonderheiten/Verletzungsmuster

Frakturmuster

Für eine adäquate Therapie ist die Kenntnis der Unterschiede zwischen Quer- und Schrägfrakturen von Bedeutung:
  • Querfrakturen: Sie entstehen durch starke Biegung des Knochens. Die Reposition gelingt durch Rückführung des dislozierten Knochens unter Traktion und anschließendem Aufrichten des Knochens ebenfalls unter stetiger Traktion. Aufgrund des geringen Frakturquerschnitts benötigen Querfrakturen eine deutlich längere Konsolidationszeit als lange Schräg- oder Spiralfrakturen, was bei der Wahl der Therapie mit berücksichtigt werden sollte.

  • Schrägfrakturen: Sie entstehen meist durch axiale Überlastung. Sie gelten als instabil und werden am besten durch Traktion reponiert.

  • Spiralfrakturen: Diese entstehen durch Rotation. Eine Reposition gelingt i. d. R. durch Rotation in die dem Trauma entgegengesetzte Richtung. Eine Stabilisierung gelingt nur durch Kontrolle der Rotation, z. B. durch einen gelenkübergreifenden Gipsverband.

  • Mehrfragmentfrakturen: Diese sind insgesamt selten und finden sich v. a. im Schaftbereich nach ausgedehnten Traumata. Das Gelenk wird bei noch weit offenen Fugen durch die Epiphysenfuge vor komplexen Mehrfragmentfrakturen geschützt.

Schaft und Metaphyse

Aufgrund der besonderen Bauweise weist der kindliche Knochen eine höhere Elastizität im Vergleich zum Erwachsenen auf. Dies führt beim Kind zu spezifischen Frakturformen:
  • Wulstfraktur: Diese Fraktur tritt im Bereich der Metaphyse auf, wo der Knochen die höchste Porosität aufweist. Man findet sie v. a. bei jungen Kindern, sie gilt als stabile und unproblematische Fraktur. Meist reicht therapeutisch eine kurzzeitige Immobilisation zur Schmerztherapie.

  • Bowing-Fraktur: Aufgrund der hohen Elastizität des kindlichen Knochens kommt es zu einer Deformierung des Knochens, ohne dass eine Fraktur sichtbar wird. Sie ist funktionell den Grünholzfrakturen zuzurechnen.

  • Grünholzfraktur: Infolge einer Biegung oberhalb der Elastizitätsgrenze kann eine Grünholzfraktur auftreten. Die Energie des Traumas reicht in diesen Fällen nicht aus, den Knochen vollständig zu brechen. Die Grünholzfraktur ist gekennzeichnet durch eine vollständige Fraktur auf der Seite der Krafteinwirkung bei intakter Gegenkortikalis. Aufgrund der schnelleren Frakturheilung und Kallusbildung auf der ununterbrochenen Gegenseite besteht im Schaftbereich die Gefahr der Refraktur bei ausbleibender Frakturheilung im Bereich des Frakturspaltes ( Abb. 19.6).

  • Stressfraktur: Zu Laufbeginn kann es aufgrund der ungewohnten Mehrbelastung zu einer Überlastungsreaktion der Knochen bei den Kleinkindern kommen (Toddler's fracture). Sie tritt meist an der Tibia, der Fibula sowie an den Fußwurzelknochen auf und ist i. d. R. in den primären Röntgenaufnahmen nicht zu erkennen, sondern fällt erst im Verlauf durch Kallusbildung auf.

Wachstumsfuge

Die Wachstumsfuge grenzt die Metaphyse von der gelenkbildenden Epiphyse ab und ist der Bereich, in dem das Längenwachstum stattfindet. Zudem schützt sie das angrenzende Gelenk vor Kompressionsverletzungen, so dass die Häufigkeit gelenkbeteiligender Frakturen im Kindesalter geringer ist als beim Erwachsenen (Gelenkfrakturen : extraartikuläre Frakturen = 1 : 50). Zudem treten komplexe Mehrfragmentfrakturen der Gelenke sehr selten auf, wenn meist erst im Adoleszentenalter bei bereits beginnendem Fugenschluss. Allerdings ist die Stabilität des Wachstumsknorpels geringer als die der angrenzenden Bänder, so dass einwirkende Kräfte eher zu einer Lösung der Epiphysenfugen führen als zu Bandrupturen oder Gelenkluxationen.
Die Klassifikation der Frakturen mit Wachstumsfugenbeteiligung erfolgt am häufigsten nach Salter und Harris. Frakturen nach Salter und Harris I und II beschreiben Fugenlösungen, die von den gelenkbeteiligenden Frakturen III und IV prognostisch und therapeutisch abgegrenzt werden müssen ( Abb. 19.7). Während bei den Gelenkfrakturen eine anatomische Reposition anzustreben ist, was oft ein offenes Vorgehen notwendig macht, um Langzeitfolgen zu vermeiden, kann bei den Fugenlösungen i. d. R. die Reposition geschlossen erfolgen und die Spontankorrektur bis zu einem gewissen Grad mit in die Therapie einbezogen werden.
  • Salter I: Hierbei handelt es sich um eine reine Fugenlösung, meist infolge von Scherverletzungen. Bleibt das Periost intakt, so können diese Frakturen nahezu undisloziert und nur schwer radiologisch erkennbar sein. Klinisch imponiert lediglich ein lokaler Druckschmerz sowie Schwellung über der betroffenen Wachstumsfuge.

  • Salter II: Treten zusätzliche Torsionskräfte auf, so kann neben der Fugenlösung ein metaphysärer Keil ausbrechen, der nach seinem Erstbeschreiber auch als Thurston-Holland-Fragment bezeichnet wird. Eine offene Reposition kann hier selten bei eingeschlagener Sehne oder eingeschlagenem Periost notwendig werden.

  • Salter III: Hier verläuft die Frakturlinie durch die Epiphyse in das Gelenk.

  • Salter IV: Die Fraktur verläuft durch Metaphyse und Epiphyse.

  • Salter V: Beschreibt Verletzungen der Wachstumsfuge, verursacht durch axiale Kompression, ohne dass primär Läsionen im Röntgenbild sichtbar sind. Diese Gruppe imponiert primär als Prellung oder Distorsion und fällt erst im Verlauf durch eine Wachstumsstörung auf.

Im Adoleszentenalter kommt es zu einem langsamen Verschluss der Wachstumsfugen, was zu einem veränderten Frakturverlauf führt. Diese Frakturen werden unter dem Begriff der sog. Übergangsfraktur zusammengefasst ( Abb. 19.8). Am bekanntesten ist diese Fraktur für die distale Tibia beschrieben, die im Folgenden beispielhaft aufgeführt ist, sie kann jedoch auch an allen anderen Lokalisationen auftreten. Die einwirkende Kraft wird durch den bereits verknöcherten Anteil der Fuge zum Gelenk hin abgeleitet, so dass je nach Ausmaß des bereits erfolgten Fugenschlusses ein mehr oder weniger großes ventrolaterales epiphysäres Fragment entsteht im Sinne eines knöchernen Syndesmosenausrisses, die sog. Two-plane-Fraktur. Zusätzliche Torsionskräfte können zu einem Ausbrechen eines dorsalen Zusatzfragmentes führen, entsprechend einem hinteren Volkmanndreiecks, die sog. Tri-plane-Fraktur. Endet die metaphysäre Frakturlinie in der Fuge so spricht man von der Tri-plane-I-Fraktur, verläuft sie durch Meta- und Epiphyse so handelt es sich um eine Tri-plane-II-Fraktur. Im Vergleich zu den Frakturen mit noch weit offener Fuge verläuft die Frakturlinie häufig schräg (die der Salter-Verletzungen meist senkrecht) zur Fuge und liegt meist innerhalb der Hauptbelastungszone des Gelenkes, während die der Salter-Verletzung meist exzentrisch, weit medial außerhalb der Belastungszone zu liegen kommt. Aufgrund des geringen Wachstumspotenzials dieser Kinder steht bei diesen Verletzungen die Rekonstruktion der Gelenkfläche im Vordergrund, wohingegen mit relevanten Wachstumsstörungen in diesem Alter nicht mehr zu rechnen ist.

Bandverletzungen

Aufgrund der hohen Stabilität der Bänder findet man im Kindesalter < 10. Lebensjahr gehäuft knöcherne Bandausrisse. Sie können intra- sowie auch extraartikulär liegen. Intraligamentäre Rupturen treten meist erst beim Adoleszenten auf. Häufige Beispiele sind:
  • Der knöcherne Ausriss der vorderen Kreuzbänder,

  • Ausriss der Eminentia intercondylaris,

  • Abriss des Processus styloideus ulnae,

  • Ausriss der volaren Platte an Phalangen.

Luxationen

Mit Abnahme der Stabilität der Bänder steigt die Häufigkeit an Luxationen. Somit findet man Gelenkluxationen i. d. R. erst beim Adoleszenten. Sie stellen eine Notfallsituation dar und sollten schnellstmöglich reponiert werden, um Folgeschäden zu minimieren.

Osteochondrale Frakturen

Häufig findet man osteochondrale Fragmente im Rahmen von Gelenkluxationen an distalem Femur, Patella, Radiusköpfchen und Capitulum humeri. Sie können als freier Gelenkkörper zu weiteren Problemen führen und sollten wenn immer möglich refixiert werden, um die Gelenkfläche zu rekonstruieren. Kleinere Fragmente werden entfernt.

Apophysenausrisse

V. a. im Adoleszentenalter kann es infolge von gesteigerter muskulärer Beanspruchung sowie hormonellen Einflüssen zu einer Lösung der Apophyse kommen. Am häufigsten findet man diese Verletzung am Ellenbogen (Epicondylus ulnaris) und am Becken und Femur (Trochanter maj. und min., Spina iliaca ant. inf. und sup. etc.). Sie gehören nicht zu den Epiphysenfugen und sind somit auch nicht am Längenwachstum des Knochens beteiligt. Durch Wachstumsstörungen kann jedoch die Formgebung des jeweiligen Knochens beeinflusst werden.

Diagnostik

Klinische Untersuchung

Die klinische Diagnostik umfasst zunächst die Anamnese, welche v. a. Lokalisation der Verletzung, Energie des Traumas und Adäquatheit des Traumas im Hinblick auf Kindesmisshandlung oder pathologische Frakturen erfassen soll. Nach einer gründlichen Inspektion folgt eine vorsichtige Palpation, wobei auch kleine Patienten über das Vorgehen informiert und aufgeklärt werden sollten. Die Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik sowie Sensibilität gehört in allen Fällen dazu. Ausgedehnte Funktionsprüfungen sind in aller Regel bei fehlender Konsequenz im akuten Stadium überflüssig und lediglich schmerzhaft für das Kind.

Röntgen

Die Röntgendiagnostik stellt eine besondere Herausforderung dar. Zur Minimierung der Strahlenbelastung sollte die Indikation stets streng gestellt sowie alle technischen Möglichkeiten zur Strahlenreduktion genutzt werden. Aufgrund des großen Anteils röntgendurchlässigen Knorpelgewebes und der Besonderheiten des noch wachsenden Skeletts, wie z. B. des Auftretens der Ossifikationszentren ( Abb. 19.9), ist die Kenntnis der altersabhängigen Befunde für den Untersucher unerlässlich. Die häufig empfohlene vergleichende Aufnahme der Gegenseite in der Diagnostik von frischen Verletzungen ersetzt diese Kenntnis nicht und hat sich als ineffizient und unnötig erwiesen. Wird bereits durch die erste Aufnahme eine OP-Indikation gestellt, kann zur Schonung des Kindes auf eine zweite Ebene verzichtet werden. Diese kann intraoperativ in Narkose nachgeholt werden. Bei allen anderen Frakturen ist das Röntgenbild in zwei Ebenen (a. p. und seitlich) mit Abbildung des angrenzenden Gelenks Standard. Dabei sollten zur genauen Beurteilung verletzungszentrierte Aufnahmen durchgeführt werden und möglichst auf Übersichtsaufnahmen in zwei Ebenen verzichtet werden. In speziellen Fällen sind zusätzliche Schrägaufnahmen, wie z. B. bei der Übergangsfraktur, hilfreich. Aufgrund des röntgendurchlässigen Knorpelgewebes sind manche Verletzungen nur durch eine Erweiterung der Wachstumsfuge oder Dislokation eines benachbarten Knochens zu erkennen.

Weitere bildgebende Diagnostik

Als schonendes Verfahren steht die Sonographie v. a. in der Beurteilung nichtröntgendichter Strukturen wie Sehnen, Bänder und nicht ossifizierter Skelettanteile zur Verfügung. Auch Frakturen können sowohl direkt als auch indirekt durch Nachweis eines subperiostalen Hämatoms oder eines begleitenden Hämarthros diagnostiziert werden. Die Computertomographie findet v. a. als Mehrschicht-CT mit der Möglichkeit von Niedrigdosisprogrammen in der Diagnostik des polytraumatisierten Kindes sowie von komplexen Frakturen, z. B. der Wirbelsäule, des Beckens oder der Fußwurzel, Anwendung.
Die Kernspintomographie bietet durch stetige Weiterentwicklung ein immer weiteres Anwendungsspektrum. Sie ermöglicht die Darstellung von nicht ossifizierten Skelettanteilen, Weichteilen, Bändern und Muskulatur. Sie wird in der Diagnostik von okkulten Frakturen, von Wirbelsäulenverletzungen sowie von posttraumatischen Komplikationen von Gelenk- und Fugenverletzungen, wie z. B. der Erfassung von Wachstumsstörungen oder Knorpelflakes, eingesetzt. Ein weiterer Vorteil ist die fehlende Strahlenbelastung. Allerdings sind nach wie vor noch relativ lange Untersuchungszeiten notwendig, was gerade bei kleinen Kindern eine Sedierung oder gar Narkose notwendig macht.
Andere bildgebende Verfahren wie die Skelettszintigraphie, die Angiographie oder die Arthrographie kommen in der Routinediagnostik nicht zum Einsatz und sind speziellen Indikationen vorbehalten.

Therapie von Frakturen im Kindesalter

Ziel der Therapie ist es, eine möglichst schnelle Frakturheilung ohne Auftreten von Komplikationen unter Einbeziehung sozioökonomischer Aspekte zu erreichen. Dabei sollte zu der primären Therapie immer eine adäquate Schmerztherapie gehören. So kann es nötig sein, vor einer weiterführenden Diagnostik eine Schienung zur Immobilisation und/oder eine medikamentöse Schmerztherapie durchzuführen.

Konservative Therapie

In der überwiegenden Anzahl der Fälle lassen sich Verletzungen bei Kindern durch konservative Maßnahmen adäquat behandeln. Meist ist eine Immobilisation durch z. B. einen Gipsverband ausreichend. An bestimmten Lokalisationen erfolgt die Immobilisation durch spezielle Verbände, so z. B. der Desault-Verband am proximalen Humerus, der Rucksackverband an der Klavikula oder der Faustverband an den Phalangen bei kleinen Kindern. An bestimmten Lokalisationen lassen sich durch redressierende Verbände sekundäre Dislokationen vorhindern bzw. leichte Achsfehlstellungen korrigieren, wie z. B. durch Gipskeilung, Extensionsbehandlung oder Cuff'n collar:
  • Gipskeilung: Indiziert ist sie v. a. bei distalen Unterarmfrakturen und Tibiaschaftfrakturen mit einer Fehlstellung in der Frontal- und/oder Sagittalebene. Sie wird i. d. R. nach einer primären Gipsruhigstellung nach 8 Tagen durchgeführt. Durch den bereits gebildeten Kallus ist eine relative Stabilität gegeben, was die Schmerzhaftigkeit reduziert, bei jedoch noch vorhandener plastischer Deformierbarkeit, um eine Korrektur der Fehlstellung durchzuführen.

  • Extension: Die Extensionstherapie spielt meist nur noch in der Behandlung von Femurschaftfrakturen bei Kleinkindern in Form einer Pflasterextension eine Rolle. Nachteile sind z. B. der meist lange stationäre Aufenthalt sowie die fehlende Möglichkeit, während der Therapie die Stellung der Fraktur zu überprüfen. Andere Extensionsmaßnahmen, wie z.B der Hanging-Cast in der Behandlung der Humerusfraktur gehören heute nicht mehr zu den bewährten Therapiemethoden.

  • Cuff'n collar (Blount-Schlinge): Hierbei handelt es sich um eine dynamische Redression einer leicht in Extension dislozierten suprakondylären Humerusfraktur. Durch Anlage eines Verbandes, der den Ellenbogen sukzessive in die schwellungsbedingte maximale Spitzwinkelstellung bringt, kommt es zu einer langsamen Korrektur der Fehlstellung.

Operative Therapie

Zeitpunkt
Die Frage nach dem Zeitpunkt der Therapie von Frakturen bei Kindern wird häufig diskutiert. Wie beim Erwachsenen auch sollten gelenkbeteiligende Frakturen möglichst frühzeitig anatomisch reponiert werden. Späte oder mehrfache Repositionsversuche führen zu einer erhöhten Rate an Wachstumsstörungen. Trotzdem ist es in den meisten Fällen und gerade im Nachtdienst ausreichend, eine initiale Immobilisation und Analgesie durchzuführen, um dann am Folgetag unter regulären und optimalen Bedingungen die operative Versorgung durchzuführen. Nur bestimmte Verletzungen wie Gelenkluxationen oder begleitende Weichteil-, Gefäß- oder Nervenschäden erfordern eine unmittelbare Versorgung.
Als Sonderfall stellt sich insbesondere bei verspätet diagnostizierten dislozierten Frakturen die Frage nach dem idealen Zeitpunkt der operativen Korrektur. Aufgrund der erhöhten Rate an Wachstumsstörungen sollte bei nicht gelenkbeteiligenden Frakturen ohne Beschwerden und mit fehlendem signifikantem funktionellem Defizit zunächst der Spontanverlauf abgewartet und ggf. nach Wachstumsabschluss eine entsprechende Korrekturosteotomie durchgeführt werden. Gelenkfrakturen mit Stufenbildung und Dislokation sollten dagegen möglichst frühzeitig offen reponiert werden, um Langzeitfolgen zu vermeiden.
Reposition
Dislokationen, die im Rahmen der Spontankorrektur nicht sicher korrigiert werden, müssen reponiert werden. Um unnötige Schmerzen und Angst zu vermeiden, sollte dies in Allgemeinanästhesie und OP-Bereitschaft erfolgen, um bei Repositionshindernissen offen vorgehen und bei Gefahr einer Redislokation eine stabile Osteosynthese durchführen zu können. Eine primär offene Reposition sollte bei allen Gelenkfrakturen mit einer Dislokation > 2 mm, Defektfrakturen und teilweise offenen Frakturen erfolgen. Im Allgemeinen gilt, dass die erste Reposition auch die letzte und endgültige sein sollte. Bei Frakturen der Phalangen mit signifikanter Dislokation kann ggf. eine Reposition in einer Leitungsanästhesie erfolgen.
Osteosynthesetechniken
  • Spickdrahtosteosynthese: Sie ist indiziert bei metaphysären Frakturen inkl. Fugenlösungen der langen Röhrenknochen sowie bei Hand- und Fußfrakturen. Bei kleinen Kindern oder kleinen Frakturfragmenten kann sie auch bei epiphysären Frakturen angewandt werden. Sie kann minimalinvasiv perkutan eingebracht werden, die Metallentfernung kann meist ambulant ohne Narkose erfolgen und sie ist i.d.R immer und überall verfügbar. Allerdings ist eine zusätzliche Gipsruhigstellung zur Sicherung der Stabilität notwendig. Beispiele: suprakondyläre Humerus- und Femurfraktur, Phalanxfraktur von Hand und Fuß.

  • Schraubenosteosynthese: Sie ist v. a. bei allen Gelenkfrakturen indiziert, da eine Kompression des Frakturspaltes herbeigeführt werden kann, aber auch bei Fugenlösungen mit metaphysärem Keil. Sie ist prinzipiell bewegungsstabil, trotzdem ist in aller Regel eine zusätzliche protektive Ruhigstellung mittels einer Gipsschiene notwendig. Sie kann minimalinvasiv durch geschlossene Reposition und durch ein offenes Verfahren angewandt werden. Hierfür eignen sich insbesondere kanülierte, selbstschneidende Spongiosaschrauben. Beispiele: Salter-Frakturen II–IV, Übergangsfrakturen, Condylus-radialis-Fraktur, Hand- und Fußwurzelfraktur.

  • Zuggurtungsosteosynthese: Sie ist überall dort indiziert, wo sich kräftige Muskel- oder Sehnenansätze finden. Sie kann nur durch ein offenes Verfahren eingebracht werden. Beispiele: Patellaquerfraktur, Olekranonfraktur, laterale Klavikulafraktur.

  • ESIN (elastisch-stabile intramedulläre Nagelung): Hierbei handelt es sich um ein minimalinvasives, bewegungs- und teilbelastungsstabiles Verfahren in der Behandlung von dia- und metaphysären Schaftfrakturen. Das Prinzip beruht auf einer Aufspannung zweier gegenläufig eingebrachter, vorgebogener, elastischer Titannägel innerhalb eines Röhrenknochens. Die ideale Fraktur ist eine diaphysäre Querfraktur, aber auch metaphysäre sowie Schräg- und Spiralfrakturen können unter Einhaltung der biomechanischen Grundprinzipien durch ESIN versorgt werden. Beispiele: Femurschaftquerfraktur, komplette Unterarmfraktur, proximale Humerusfraktur.

  • Fixateur externe: Nach der ESIN stellt der Fixateur externe die zweithäufigste Methode zur Versorgung von Schaftfrakturen dar. Er ist v. a. bei instabilen langen Schräg- oder Mehrfragmentfrakturen sowie bei ausgedehnter Weichteilschädigung und zur schnellen Versorgung des polytraumatisierten Kindes indiziert. Beispiele: drittgradig offene Frakturen, distale Unterschenkelfrakturen.

  • Marknagelung: Sie ist bei allen Röhrenknochen mit bereits verschlossenen Fugen oder bereits beginnendem Fugenschluss bei großen sowie adipösen Kindern indiziert. Das Vorgehen entspricht der Erwachsenentraumatologie. Beispiele: Schaftfrakturen von Humerus, Femur und Tibia.

  • Plattenosteosynthese: Die Plattenosteosynthese wurde zunehmend durch alternative Methoden wie die ESIN in der Versorgung von Schaftfrakturen abgelöst. I. d. R. ist ein offenes Vorgehen mit entsprechend großer Weichteiltraumatisierung und kosmetisch beeinträchtigender Narbenbildung notwendig. Sie bleibt einzelnen speziellen Indikationen vorbehalten, wie z. B. Frakturen der Phalangen der Hand und des Fußes, Kalkaneusfrakturen, Refrakturen von Femur und Tibia.

Spezielle Frakturen und Lokalisationen

Im Folgenden kann nur kurz auf Besonderheiten, Diagnose und Therapie der einzelnen Frakturen eingegangen werden. Für weitere Informationen verweisen wir auf die entsprechende Fachliteratur (siehe Literatur).

Obere Extremität

Klavikula
Klavikulafrakturen gehören mit 5–15 zu den häufigsten Frakturen im Kindesalter, v. a. unterhalb des 10. Lebensjahres. Sie kommen meist als geburtstraumatische Fraktur oder durch direkte Gewalteinwirkung zustande. Aufgrund des dicken Periostschlauches ist die Fraktur bei Kleinkindern häufig undisloziert. Die Therapie kann in aller Regel konservativ mittels Immobilisation in einer Mitella oder durch einen Rucksackverband erfolgen. Die Konsolidationskontrolle erfolgt klinisch durch druckindolenten Frakturkallus und Normalisierung der Funktion nach ca. 3 Wochen, eine radiologische Stellungskontrolle ist nicht notwendig. In seltenen Fällen besteht die Gefahr der Hautdurchspießung, hier sollten eine offene Reposition und Osteosynthese durchgeführt werden.
Proximaler Humerus
Bei den Frakturen des proximalen Humerus handelt es sich in der Mehrzahl der Fälle um subkapitale Frakturen, gefolgt von Fugenlösungen mit oder ohne metaphysären Keil. Epiphysäre Verletzungen sind eine Rarität. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 11. und 12. Lebensjahr. Aufgrund der großen Wachstumspotenz der proximalen Epiphysenfuge sind relativ lange große Fehlstellungen zu tolerieren und der Spontankorrektur zu überlassen. Unterhalb des 10. Lebensjahres gilt eine Varus-, Anteversions- und Retroversionsfehlstellung bis zu 50 und ein Valgusfehler von bis zu 10 als Toleranzgrenze, bei Kindern über 10 Jahren 20 bzw. 10. Im Vordergrund steht daher die konservative Therapie mit einer Immobilisation in einem Gilchrist- oder DesaultVerband für 3–4 Wochen. Bei Überschreiten der Korrekturgrenzen kann i. d. R. eine geschlossene Reposition durchgeführt werden. Die Osteosynthese der ersten Wahl ist die bewegungsstabile retrograde ESIN-Nagelung. Alternativ kann eine perkutane K-Draht-Osteosynthese erfolgen, welche allerdings eine zusätzliche Ruhigstellung erfordert.
Humerusschaft
Das Remodelingpotenzial der Humerusschaftfrakturen ist deutlich geringer als das der proximalen Frakturen. Trotzdem können Fehlstellungen aufgrund des großen funktionellen Kompensationspotenzials des nahe gelegenen Schultergelenks ausgeglichen werden. Allerdings führen Achsfehler über 10 meist zu einer kosmetischen Beeinträchtigung, weshalb häufig eine OP-Indikation gestellt wird. Die konservative Therapie erfolgt bei allen Frakturen innerhalb der Korrekturgrenze mittels Immobilisation in einem Gilchrist- oder Desault-Verband, ggf. gefolgt von einem Sarmiento-Brace. Alle anderen Frakturen können meist geschlossen reponiert werden und durch ESIN antegrad oder retrograd stabilisiert werden.
Suprakondyläre Humerusfraktur
Die suprakondyläre Humerusfraktur ist die häufigste Ellenbogenverletzung im Wachstumsalter. Bewährt hat sich die Klassifikation nach von Laer, welche nach Dislokationsebenen unterscheidet ( Abb. 19.10):
  • Grad I: undislozierte Fraktur, ist im Röntgen häufig lediglich durch ein positives Fat-pad-Zeichen zu erkennen. Die Therapie erfolgt konservativ durch Immobilisation in einer Oberarmgipsschiene oder durch Anlage einer Blount-Schlinge.

  • Grad II: Dislokation in der Sagittalebene, in über 95 der Fälle liegt eine Extensionsfraktur vor. Stabile, leicht dislozierte Frakturen können konservativ durch Anlage einer Blount-Schlinge (Cuff'n collar) therapiert werden. Frakturen mit größerer Dislokation und drohender Instabilität sollten geschlossen reponiert stabilisiert werden.

  • Grad III: Dislokation in zwei Ebenen (Sagittalebene, Frontalebene, Rotationsfehler).

  • Grad IV: Dislokation in allen Ebenen, fehlender Fragmentkontakt. Grad-III- und -IV-Frakturen müssen operativ behandelt werden, da die Gefahr einer Sekundärdislokation bei alleiniger Immobilisation zu groß ist.

In der operativen Therapie ist die perkutane K-Draht-Osteosynthese am weitesten verbreitet. Alternativ gibt es die Möglichkeit, mittels antegrader ESIN oder einem radialen Fixateur externe die Fraktur zu stabilisieren. Als Hauptkomplikation ist neben Gefäß- und Nervenläsionen der Cubitus varus zu nennen, welcher i. d. R. schon primär aufgrund einer belassenen Fehlstellung entsteht und sich nicht im weiteren Verlauf spontan korrigiert.
Epicondylus-ulnaris-Fraktur
Diese Fraktur tritt in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle als Begleitverletzung einer Ellenbogenluxation auf. Deshalb ist bei entsprechendem radiologischem Befund immer nach weiteren möglichen Begleitverletzungen einer Ellenbogenluxation zu suchen sowie die Seitenbandstabilität zu überprüfen. Frakturen mit einer geringen Dislokation bis zu max. 0,5 cm bei korrekter Lage des Kerns können konservativ behandelt werden, bei größerer Dislokation bzw. gleichzeitiger Ellenbogenluxation wird eine operative Revision empfohlen. Als spezifische Komplikation sind hier v. a. nach konservativer Therapie Pseudarthrosen zu nennen, welche jedoch nur zu einem kleinen Teil symptomatisch werden.
Ellenbogenluxation
Die Ellenbogenluxation ist eine Verletzung des Adoleszenten. Die Prognose wird im Wesentlichen von vorliegenden Begleitverletzungen bestimmt. Am häufigsten kommt es zu einem Ausriss des Epicondylus ulnaris (s. o.), gefolgt von radialen sowie ulnaren Seitenbandläsionen, Radiusköpfchenfrakturen, Condylus-radialis-Frakturen, Proc.-coronoideus- oder Olekranonfrakturen. Belässt man eine radiale Instabilität, so besteht die Gefahr der Reluxation. Somit ergibt sich aus einer Instabilität sowie dem Vorliegen von Begleitverletzungen die OP-Indikation. Alle anderen werden nach initialer Reposition und Stabilitätsüberprüfung in einem OA-Gips für 2–3 Wochen immobilisiert.
Transkondyläre Humerusfrakturen
Hier überwiegen die Condylus-radialis-Frakturen mit > 90 der Fälle und einem Altersgipfel bei 4–5 Jahren, wohingegen die sehr viel selteneren Condylus-ulnaris-Frakturen und Y-Frakturen v. a. beim Adoleszenten auftreten. Die Schwierigkeit liegt v. a. bei der Condylus-radialis-Fraktur in der Beurteilung der Dislokation, aufgrund des noch überwiegend knorpelig angelegten Capitulum humeri ( Abb. 19.11). Deshalb ist bei scheinbar undislozierten Frakturen (hängende Fraktur) eine gipsfreie Röntgenkontrolle nach 4–6 Tagen obligat, um eine sekundäre Dislokation auszuschließen. Alle dislozierten Frakturen müssen offen reponiert und die Gelenkfläche rekonstruiert werden. Als wichtige Komplikation ist die stimulative Pseudarthrosenbildung und die Wachstumsstörung zu nennen, deren Ausmaß v. a. abhängig von der Stabilität der Frakturversorgung ist und bei den Condylus-radialis-Frakturen und Y-Frakturen zu einer Varisierung der Ellenbogenachse, bzw. bei den Condylus-ulnaris-Frakturen zu einer Valgisierung führen kann.
Radiusköpfchen- und Radiushalsfraktur
Die eigentliche epiphysäre Radiusköpfchenfraktur ist im Kindesalter selten. Vielmehr liegt nahezu immer eine Radiushalsfraktur vor, wobei es sich in ca. der Fälle um metaphysäre Frakturen und in der Fälle um Epiphysenlösungen handelt. Aufgrund eines großen Korrekturpotenzials können relativ große Fehlstellungen belassen werden. Als Grenze gelten bei den unter 10-Jährigen 45 Abkippung, bei den älteren Kindern 20 Abkippung. Dislozierte Frakturen sollten geschlossen reponiert und ggf. mittels ESIN stabilisiert werden. Aufgrund der rein metaphysären Blutversorgung der Radiusepiphyse besteht die Gefahr der posttraumatischen Durchblutungsstörung mit Nekrose und Verplumpung des Radiusköpfchens.
Olekranonfraktur
Man unterscheidet zwischen intra- und extraartikulären Olekranonfrakturen. Aufgrund der Zugkräfte des M. triceps kommt es leicht zu einer Dislokation, welche offen anatomisch reponiert werden sollte. Extraartikuläre Olekranonfrakuren treten häufig in Kombination mit einer Radiusköpfchenluxation im Sinne einer Monteggia-Läsion auf und können bei geringen persistierenden Fehlstellungen zu Störungen der Umwendbewegung führen.
Radiusköpfchenluxation/Monteggia-Läsion
Isolierte Radiusköpfchenluxationen sind extrem selten. Meist liegt eine begleitende Ulnapathologie im Rahmen einer Monteggia-Verletzung vor, die, v. a. wenn es sich um Bowing der Ulna handelt, leicht übersehen wird. Deshalb ist bei entsprechendem Befund immer der ganze Unterarm zu röntgen. Bei der klassischen Monteggia-Fraktur liegt eine Ulnafraktur mit gleichzeitiger Radiusköpfchenluxation vor. Im Röntgenbild ist daher darauf zu achten, dass sich die Verlängerung der proximalen Radiusachse in allen Ebenen auf den Kern des Capitulum humeri projiziert ( Abb. 19.12). Primär erkannt ist die Prognose gut. Durch Reposition der Ulnafraktur lässt sich das Radiusköpfchen leicht reponieren. Je später die Verletzung erkannt wird, desto schlechter wird die Prognose. Durch Verlängerung und Verplumpung des Radiusköpfchens ist meist eine komplexe Umstellung sowie Verlängerung der Ulna notwendig, um das Radiusköpfchen wieder in seine ursprüngliche Position zu bringen.
Galeazzi-Läsion
Bei der klassischen Galeazzi-Fraktur liegt eine Radiusschaftfraktur mit gleichzeitiger Ulnaköpfchenluxation im DRUG vor. Diese Verletzung tritt äußerst selten im Kindesalter auf. Bei einer kompletten Luxation des DRUG muss immer eine Verletzung des triangulären fibrokartilaginären Komplexes ausgeschlossen werden. Instabile Frakturen bzw. Radiusdislokationen > 10 erfordern eine operative Therapie mit Reposition und Stabilisierung der Radiusfraktur.
Unterarmfraktur
Die Therapie der Unterarmfraktur ist wesentlich abhängig vom Frakturtyp und von der Lokalisation. Der Hauptanteil betrifft das distale Unterarmdrittel, bei dem häufig eine konservative Therapie erfolgen kann, wohingegen die Spontankorrekturfähigkeit zur Schaftmitte hin deutlich abnimmt. Etwa der Unterarmfrakturen sind Grünholzfrakturen. Hier besteht im Schaftbereich die besondere Problematik der Gefahr der verzögerten Frakturheilung mit einer hohen Refrakturgefahr. Aus diesen Gründen sollten im Schaftbereich nahezu keine Achsabweichung belassen und Grünholzfrakturen überbrochen und anschließend mittels ESIN stabilisiert werden. Im Gegensatz zur Schaftmitte ist der distale metaphysäre Unterarm in der Lage, altersabhängig Achsabweichungen bis zu 30 C zu korrigieren. Hier kann ggf. durch Gipskeilung eine Korrektur durchgeführt werden. Bei Kindern nach dem 12. Lebensjahr sollten keine Fehlstellungen mehr belassen werden. Die v. a. im Kleinkindalter vorkommenden distalen Wulst- oder Grünholzfrakturen gelten als stabil und unproblematisch. Mit Wachstumsstörungen ist nur selten zu rechnen, und therapeutisch reicht eine 2–3-wöchige Ruhigstellung in einer Unterarmschiene aus.

Untere Extremität

Proximaler Femur
Verletzungen des proximalen Femurs sind im Kindesalter äußerst selten und meist mit einem massiven Trauma sowie Begleitverletzungen vergesellschaftet. Aufgrund der Gefäßversorgung des Femurkopfes und des Schenkelhalses besteht bei allen Verletzungen die Gefahr einer Hüftkopfnekrose bzw. einer Wachstumsstörung mit nachfolgender Schenkelhalsverkürzung. Aus diesem Grund gelten alle dislozierten Frakturen als Notfallindikationen, bei denen eine schnellstmögliche Reposition, ggf. Entlastung des intrakapsulären Hämatoms und Stabilisierung erfolgen sollte, um die Durchblutung des prox. Femurs nicht zu gefährden. Epiphysäre Frakturen sind eine Rarität. Die traumatische Epiphysenlösung ist ebenfalls extrem selten und tritt v. a. als geburtstraumatische Verletzung auf. Die Einteilung erfolgt nach der AO pediatric comprehensive classification ( Abb. 19.13):
  • E/1: Epiphysenlösung,

  • E/2: Epiphysenlösung mit metaphysären Keil,

  • M/I: transzervikale Schenkelhalsfraktur,

  • M/II: zervikobasale Schenkelhalsfraktur,

  • M/III: intertrochantäre Femurfraktur.

Die traumatische Hüftluxation tritt ebenfalls meist im Rahmen von Hochrasanztraumata bei Adoleszenten auf. Sie kann jedoch auch gerade bei Kleinkindern durch Bagatellverletzungen bedingt sein. Sie sollte schnellstmöglich in Allgemeinanästhesie reponiert werden, da verspätete Repositionen (> 6 h nach Trauma) eine schlechtere Prognose aufzeigen. Eine anschließende CT schließt knöcherne Begleitverletzungen des Beckens oder des Femurkopfes aus. Bei V. a. eine Hüftkopfnekrose sollte im Verlauf eine kernspintomographische Kontrolle erfolgen.
Femurschaftfraktur
Die Femurschaftfraktur ist i. d. R. Folge eines Hochenergietraumas. Deshalb muss immer mit dem Vorliegen von Begleitverletzungen gerechnet werden. Bei der Röntgendiagnostik ist bei allen dislozierten Frakturen eine Ebene ausreichend, wobei die angrenzenden Gelenke zum Ausschluss von weiteren Frakturen oder einer begleitenden Hüftluxation abgebildet sein sollten. Je weiter distal die Fraktur liegt, desto größer sind die Möglichkeiten der Spontankorrektur von Fehlstellungen. Da jedoch aufgrund der prolongierten Wachstumsstimulation wegen des nötigen Remodelings mit einer relevanten Beinverlängerung zu rechnen ist, sollte eine anatomische Reposition angestrebt werden, um die Wachstumsstimulation zu minimieren.
Die Wahl des Therapieverfahrens richtet sich im Wesentlichen nach dem Alter des Kindes. Während bei Kleinkindern bis zum 3. Lebensjahr die konservative Therapie mittels Overheadextension und/oder Becken-Bein-Gips im Vordergrund steht, wird im deutschsprachigen Raum bei allen älteren Kindern die operative Therapie mittels geschlossener Reposition und ESIN-Versorgung, alternativ Fixateur externe, bevorzugt.
Frakturen des Kniegelenks
Frakturen im Bereich des Kniegelenkes treten v. a. im Rahmen von Sportverletzungen auf. Die Diagnose kann aufgrund unregelmäßiger Ossifikationszentren erschwert sein. In unklaren Fällen ist hier eine MRT hilfreich, um gleichzeitig Kniebinnenschäden auszuschließen. Die Reposition der Fraktur sollte stets in Allgemeinanästhesie erfolgen, mit einer definitiven Stabilisierung, um weitere Komplikationen durch Sekundärdislokationen zu vermeiden. Unterschieden wird am Kniegelenk zwischen:
  • Extraartikulären Frakturen:

    • Epiphysenfugenlösung des distalen Femurs und der prox. Tibia,

    • Metaphysäre knöcherne Seitenbandausrisse,

    • Extraartikuläre Tuberositasausrisse; und

  • Intraartikulären Frakturen:

    • Epiphysäre Fraktur des distalen Femurs und der proximalen Tibia,

    • Patellafraktur,

    • Eminentia-intercondylaris-Ausriss,

    • Intraartikuläre Tuberositasausrisse.

Proximale Unterschenkelfraktur
Bei der proximalen Unterschenkelfraktur muss zwischen der unproblematischen Stauchungsfraktur und der Biegungsfraktur unterschieden werden. Während die Stauchungsfraktur i. d. R. komplikationslos ausheilt, neigt die Biegungsfraktur zu einer zunehmenden Valgusfehlstellung. Deshalb sind hier keinerlei Fehlstellungen zu belassen, sondern eine Reposition mit Kompression des medialen Frakturspaltes anzustreben, um das Risiko eines valgisierenden Fehlwachstums zu reduzieren. Bereits die Möglichkeit, den Frakturspalt im a. p.-Bild einsehen zu können, weist auf eine bestehende Valgusfehlstellung hin.
Unterschenkelschaftfraktur
Unterschenkelfrakturen zählen zu den häufigsten Frakturen der unteren Extremität. In mehr als der Fälle ist isoliert die Tibia betroffen, in ca. der Fälle handelt es sich um eine komplette Unterschenkelfraktur. Isolierte Tibiafrakturen gelten grundsätzlich als stabil und können konservativ durch einen Oberschenkelgips therapiert werden. Sie neigen aufgrund des Muskelzuges und der sperrenden Wirkung der noch intakten Fibula zu einer Varusfehlstellung, so dass eine Stellungskontrolle nach 8 Tagen mit der Möglichkeit zur Korrektur durch Gipskeilung erfolgen sollte. Vollständige Unterschenkelfrakturen sind meist instabil, so dass wir eine operative Stabilisierung mittels ESIN oder Fixateur externe empfehlen. Stabile, nicht dislozierte Frakturen können ebenfalls im Oberschenkelgips konservativ behandelt werden. Am 8. Tag sollte auch hier eine Stellungskontrolle erfolgen, da die Fraktur aufgrund des Muskelzuges und der wegfallenden Wirkung der Fibula zur Valgusfehlstellung neigt.
Als besondere Frakturform sollte hier die Stressfraktur erwähnt werden. Die Tibia ist die häufigste Lokalisation von Stressreaktionen bis hin zur Stressfraktur, welche durch Ausweitung der sportlichen Aktivitäten auch zunehmend bei jungen Sportlern auftritt. Die sog. Toddler's fracture ist dabei eine besondere Form der Stressfraktur. Sie tritt beim Kleinkind zu Laufbeginn durch die ungewohnte Belastung ohne adäquates Trauma auf und ist meist erst im Verlauf durch entsprechende Kallusbildung im Röntgen sichtbar.
Distale Unterschenkelfraktur
An der distalen Metaphyse muss ebenfalls zwischen den unproblematischen Wulstfrakturen, die häufig im Rahmen von Fahrradspeichenverletzungen auftreten, und den Biegungsfrakturen unterschieden werden. Letztere neigen zu einer zunehmenden Achsfehlstellung durch partielle Stimulation der nahe gelegenen Wachstumsfuge. Aufgrund des Potenzials der Spontankorrektur können jedoch Achsfehler bis zu 10, nach einigen Autoren 20, bei Kindern unterhalb des 10. Lebensjahres korrigiert werden. Ist eine stabile osteosynthetische Versorgung mittels ESIN nicht möglich, bietet sich gerade am dia-metaphysären Übergang die Stabilisierung mittels Fixateur externe an.
Frakturen des Sprunggelenks
Bei den Frakturen der distalen Tibia unterscheidet man zwischen den Fugenlösungen, mit oder ohne metaphysären Keil, und den Epiphysenfrakturen (Salter III und IV bzw. Übergangsfrakturen; siehe oben). Aufgrund der Möglichkeit zur Spontankorrektur können Fehlstellungen der Fugenlösungen bis zu 20 bei Kindern unterhalb des 10. Lebensjahres korrigiert werden. Bei den Gelenkfrakturen sollte stets eine anatomische Reposition mit Rekonstruktion der Gelenkfläche angestrebt werden, wobei als Toleranzgrenze im Allgemeinen ein Frakturspalt von 2 mm angegeben wird. Mit einer Spontankorrektur ist hier nicht zu rechnen. Grundsätzlich ist nach allen Frakturen mit dem Auftreten von Wachstumsstörungen zu rechnen, wobei eine partielle Wachstumshemmung mit zunehmender Achsfehlstellung hier im Vordergrund steht. Eine Ausnahme bilden die Übergangsfrakturen, bei denen aufgrund des Alters der Kinder bei bereits begonnenem Fugenschluss mit keiner relevanten Wachstumsstörung mehr zu rechnen ist.
Frakturen der distalen Fibula treten i. d. R. in Kombination mit einer Epiphysenfugenlösung der distalen Tibia auf. Therapeutisch reicht häufig eine Reposition und Stabilisierung der Tibiafraktur aus, so dass eine osteosynthetische Versorgung der Fibula selten notwendig wird. Plastische Verformungen korrigieren sich bei intakter Syndesmose im weiteren Wachstum spontan. Isolierte Frakturen der distalen Fibula sind selten und meist wenig disloziert. Sie können normalerweise konservativ im Unterschenkelgips versorgt werden.

Das schwerverletzte Kind

Unfallbedingte Verletzungen sind immer noch die Haupttodesursache im Kindes- und Jugendalter. Hier ist die Kenntnis der kinderspezifischen Unterschiede in Verletzungsursache, Verletzungsmuster im Vergleich zum Erwachsenen sowie der physiologischen Besonderheiten im Kindesalter für eine adäquate Therapie unerlässlich. Unfälle im Straßenverkehr stehen als Unfallursache im Vordergrund. Es findet sich eine Häufung zwischen dem 6. und 12. Lebensjahr. Im Vergleich zum Erwachsenen verunfallen Kinder signifikant häufiger als Fußgänger und Fahrradfahrer.

Häufige Verletzungsmuster

Schädelhirntrauma
Hinsichtlich des Verletzungsmusters dominieren bei den Kindern sowie auch den Erwachsenen die Kopfverletzungen. Das Schädelhirntrauma (SHT) ist die häufigste Todesursache im Kindesalter mit einem Altergipfel bei den unter 5-Jährigen und einem 2. Altergipfel bei den über 15-Jährigen. Das Ausmaß des SHT ist wesentlich für die Prognose verantwortlich. Kinder zeigen eine Neigung zur Hypoxie mit konsekutiver Ischämie, die zu zerebralen Infarkten und einem Hirnödem führen kann. Bei den Kleinkindern führt die Relation des relativ großen und schweren Kopfes im Vergleich zum Körper zu einer besonderen Verletzungsanfälligkeit. Zudem ist die Schädeldecke noch recht dünn und bietet wenig Schutz, so dass in diesem Alter bereits kleinere Traumen zu einer signifikanten Verletzung führen können.
Extremitäten, Wirbelsäule
Extremitätenverletzungen stellen die zweithäufigste Lokalisation an Verletzungen. Dabei ist die untere Extremität häufiger als die obere betroffen.
Becken- und Wirbelsäule sind signifikant seltener betroffen als beim Erwachsenen. An der Wirbelsäule stehen Verletzungen des thorakolumbalen Übergangs im Vordergrund. Meist handelt es sich um Kompressionsverletzungen, die i. d. R. konservativ therapiert werden können. Je jünger das Kind, desto wahrscheinlicher wird eine Verletzung der Halswirbelsäule. Die HWS stellt die häufigste Verletzungslokalisation an der Wirbelsäule bei den unter 10-Jährigen dar. Besonders anfällig sind Atlas und Axis, komplexe Verletzungen sind hier häufig letal. Die Diagnose gerade von diskoligamentären Instabilitäten kann aufgrund der erhöhten physiologischen Laxizität bei Kindern erschwert sein. Eine besondere Form der kindlichen Wirbelsäulenverletzung ist das sog. SCIWORA-Syndrom (spinal cord injury without radiographic abnormalities). Hierbei kommt es zu dehnungsbedingten Rückenmarksschädigungen, da die Dehnfähigkeit der Wirbelsäule die des Rückenmarkes um ein Vielfaches übersteigt.
Becken
Das Becken ist aufgrund der noch großen knorpeligen Anteile sehr elastisch, so dass große Kräfte ohne knöcherne Verletzungen einwirken können. So sind stets Begleitverletzungen des Urogenitaltraktes auszuschließen, auch ohne Vorliegen einer entsprechenden Beckenfraktur. Beckenringfrakturen sind selten, häufiger sind Beckenrandfrakturen, welche meist keine operative Versorgung erfordern. Massive Blutungen intraabdominal oder retroperitoneal, v. a. aus dem präsakralen Venenplexus, können unbehandelt zum frühzeitigen Tod durch einen hämorrhagischen Schock führen.
Thorax, Abdomen
In Relation treten abdominelle Verletzungen bei Kindern häufiger auf. Dies ist u. a. auf den physiologischen Zwerchfelltiefstand mit geringerer knöcherner Überdeckung der Milz und der Leber sowie der relativen Größe der parenchymatösen Organe im Vergleich zum restl. Körperstamm zurückzuführen. Der Abstand zwischen Körperoberfläche und Organen ist gering, so dass eine erhöhte Verletzungsanfälligkeit besteht. Dabei wird die Indikation zur operativen Intervention zunehmend zurückhaltend gestellt.
Thorakale Verletzungen sind im deutschsprachigen Raum, sowie die abdominellen Verletzungen auch, mehrheitlich Folge stumpfer Traumen. Der kindliche Thorax ist besonders elastisch, so dass trotz fehlender knöcherner Verletzungen wie Rippenfrakturen mit schwerwiegenden intrathorakalen Verletzungen zu rechnen ist.

Beurteilung der Verletzungsschwere

Die Beurteilung der Verletzungsschwere erfolgt meist nach dem Injury Severity Score (ISS), welcher die einzelnen Verletzungen nach Schwere mittels eines Punktesystems beurteilt (abbreviated injury scale, AIS). Für das Kindesalter wurde zudem eine Vielzahl angepasster Scores entwickelt, wobei der pediatric trauma score (PTS) am weitesten verbreitet ist ( Tab. 19.1). Vorteil des PTS ist eine rasche Anwendbarkeit bereits am Unfallort oder im Schockraum. Ein PTS von 0 korreliert mit einer Mortalität von 100, während sie bei einem PTS von > 8 ausgeschlossen werden kann.
Das Vorgehen beim polytraumatisierten Kind sollte entsprechend der Richtlinien der Erwachsenen (ATLS; advanced trauma life support) durch ein eingespieltes Trauma-Team im Schockraum erfolgen. Neben den anwesenden Abteilungen der Traumatologie, Anästhesie und Radiologie sollte zusätzlich ein Pädiater das Trauma-Team ergänzen.

Prognose

Kinder können einen Blutverlust bis zu einem gewissen Ausmaß lange kompensieren und reagieren erst spät mit entsprechenden Schockzeichen. Somit sollte eine anhaltende Tachykardie bei gleichzeitig kalter Peripherie als drohende Dekompensation gewertet werden. Die Komplikationsrate liegt bei den polytraumatisierten Kindern deutlich unter der der Erwachsenen. Organversagen, wie z. B. das ARDS sind im Kindesalter eine Seltenheit.
Die Letalität steigt signifikant mit einem ISS 25, einem GCS-Score < 8 und einer Notfallbluttransfusion von 20 ml/kgKG. Ausschlaggebend für die Langzeitprognose sind hauptsächlich die Folgen des SHT, gefolgt von den Beeinträchtigungen durch Extremitätenverletzungen.

Kindesmisshandlung

Die Rate an Gewalttaten (inklusive sexueller Missbrauch, Kindesmisshandlung, Körperverletzung) bei Kindern bis zum 14. Lebensjahr liegt in Deutschland bei 2,2. Bei 10 der verletzten Kleinkinder wird der V. a. auf eine Kindesmisshandlung gestellt, wobei die Dunkelziffer weitaus höher liegt. Etwa 10 aller Frakturen bei Säuglingen sind auf eine Misshandlung zurückzuführen. Kindesmisshandlung betrifft alle sozialen Schichten, wobei die unteren Schichten überrepräsentiert sind. Die Täter sind häufig die Eltern, und die Wiederholungsgefahr sowie die Gefahr der Übergriffe auch auf Geschwister sind sehr groß. Da die Intensität meist mit der Zeit zunimmt, ist eine frühe Erkennung besonders wichtig.

Klinische Hinweise

Die Kennzeichen sind äußerst unterschiedlich und unspezifisch. Ein Verdacht besteht:
  • Bei einer auffälligen Verzögerung zwischen Unfallzeitpunkt und Vorstellung in der Ambulanz,

  • Wenn unklare, unterschiedliche und wechselnde Erklärungen für die Verletzungen vorgetragen werden,

  • Wenn die Erklärung zur Unfallursache und die Verletzung nicht zusammenpassen,

  • Bei einer angeblichen Neigung zu Knochenbrüchen und Blutergüssen,

  • Bei einer Über- oder Unterreaktion der Eltern/Betreuer auf die Verletzung,

  • Bei mangelnder Kooperation,

  • Bei auffälligem Verhalten des Kindes, z. B. ängstliche, depressive, schreckhafte, gespannte Haltung, passiv abwartendes Verhalten, auffallend wachsames Verhalten oder hilfesuchend anklammerndes Verhalten,

  • Wenn das Kind schmerzhafte Prozeduren in einer resignierenden Apathie über sich ergehen lässt,

  • Bei einem häufigen Arzt-/Krankenhauswechsel.

Die Verletzungen bei Kindesmisshandlung können vielfältig und unspezifisch sein. Allerdings gibt es Verletzungsmuster, die häufiger bei Gewaltübergriffen anzutreffen sind, wie:
  • Mehrere Verletzungen in unterschiedlichen Heilungsstadien,

  • Verletzungen an unterschiedlichen Lokalisationen sowie atypische Lokalisationen, wie Gesäß, Rücken, Genitale, Handflächen etc., die durch den genannten Verletzungsmechanismus nicht erklärbar sind,

  • Verletzungen, die als Gewalttaten bereits erkennbar sind, wie Striemen, Bissspuren, kreisrunde Verbrennungen etc.,

  • Plötzliches Schielen nach einem SHT,

  • Konjunktivale Einblutungen nach Würgeverletzungen.

Diagnostik

Die Diagnostik umfasst neben der Ganzkörperuntersuchung eine ausführliche Eigen-, Familien- und Fremdanamnese sowie eine kinder- und jugendpsychiatrische Diagnostik. Neben der Untersuchung der eigentlichen Verletzungen müssen Funktionsstörungen wie Gerinnungsstörungen sowie weitere versteckte Begleitverletzungen, wie subdurale Hämatome oder Netzhauteinblutungen, ausgeschlossen werden. Bei Kindern unter 2 Jahren wird ein Röntgenscreening empfohlen, das ein Röntgenbild des Schädels, der Wirbelsäule, des Thorax und der Extremitäten in zwei Ebenen beinhaltet. Bei Vorliegen einer Schädelverletzung sollte zum Ausschluss einer intrakraniellen Läsion eine CCT durchgeführt werden. Die MRT hat sich in der Verlaufskontrolle von intrazerebralen Schädigungen bewährt. Bei noch offenen Fontanellen ist die Sonographie ein weiteres Hilfsinstrument in der Diagnostik von Schädelverletzungen. Zusätzlich ist sie Mittel der Wahl in der Diagnose von abdominellen Verletzungen. Eine augenärztliche Untersuchung des Augenhintergrundes sollte stets durchgeführt werden.

Spezielle Verletzungen

Typisch sind Frakturen unterschiedlicher Lokalisation und in unterschiedlichen Heilungsstadien. Sie finden sich v. a. an den langen Röhrenknochen und den Rippen. Bei den langen Röhrenknochen ist am häufigsten der Humerus betroffen (12–57) gefolgt vom Femur (12–29; 60 der Femurfrakturen unterhalb des 1. Lebensjahres sind auf eine Misshandlung zurückzuführen) und der Tibia. Weitere typische Verletzungen:
  • Epiphysenlösungen und metaphysäre Absprengungen;

  • Periostverdickungen durch subperiostale Hämatome, bedingt durch Schläge, Stöße etc.;

  • Intraabdominelle und intrathorakale Verletzungen, z. B.: Magen- und Dünndarmperforation, Mesenterialwurzeleinriss, Verletzungen parenchymatöser Organe wie Milz und Leber, Hämatothorax, Hämatoperikard. Sie sind selten mit ca. 2 der Fälle, weisen jedoch eine hohe Letalität von 40–50 auf.

  • Wirbelkörperkompressionsfrakturen, v. a. der anteriore Kantenabbruch, und Dornfortsatzabrisse durch Schütteltraumata;

  • Schädelverletzungen: Aufgrund des ungünstigen Kopf-Körper-Verhältnisses und der geringeren Schutzfunktion des noch nicht geschlossenen und dünnen Schädels bei Säuglingen und Kleinkindern werden hier häufig Schädelfrakturen mit subduralen und retinalen Blutungen beobachtet. Sekundäre Schädigungen sind durch das Schütteltrauma mit Zerreißung der Brückenvenen und nachfolgenden subduralen Blutungen und diffusen Parenchymschäden (DAI; diffuse axonal injury) zu beobachten.

  • Sternum- und Skapulafrakturen sind im Kindesalter sehr selten und pathognomonisch für eine Kindesmisshandlung.

Vorgehen

Neben der Behandlung der vorliegenden Verletzungen steht der Schutz des Kindes im Vordergrund. In der Praxis hat sich bei dringendem Verdacht zunächst eine stationäre Aufnahme, ggf. unter einem medizinischen Vorwand, bewährt, um eine weitere Abklärung sowie ausführliche Anamnese unter optimalen Bedingungen (keine Notfallambulanz) durchzuführen. Eine Meldepflicht bei Verdacht auf eine Kindesmisshandlung besteht in Deutschland im Gegensatz zu den USA für den Arzt momentan nicht. Der Arzt ist an seine Schweigepflicht und an den Datenschutz gebunden. Er kann jedoch von der Schweigepflicht entbunden werden durch die Eltern, oder aber auch durch das Kind selbst. Ärzte haben dann die Möglichkeit, Sozialdienste (Jugendamt und Beratungseinrichtungen) zu informieren. Die Sozialdienste sind dann in der Lage, Hilfestellungen durch Vermittlung von Anlaufstellen für Erziehungsprobleme, wirtschaftliche oder soziale Probleme zu liefern. Diese Behörden sind ebenfalls nicht verpflichtet, eine Strafanzeige zu stellen. Im Gegensatz dazu ist die Polizei bei Kenntnis eines solchen Verdachtes verpflichtet, das Jugendamt einzuschalten und ggf. strafrechtlich vorzugehen. Besteht eine akute Gefährdung für das Kind und zeigen die Eltern keine Kooperation, so kann auch ohne Einverständnis eine Information des Jugendamtes erfolgen, im Sinne eines rechtfertigenden Notstandes ( 34 StGB). Hier kann als Maßnahme der Krisenintervention juristisch eine In-Obhutnahme ( 42 KJHG, SGB VIII) sowie eine vorläufige Einschränkung des elterlichen Aufenthaltsbestimmungsrechts ( 1666 und 1666a BGB) erfolgen.
LITERATUR

Dietz et al., 2006

HGDietzPPSchmittenbecherTSlongoKEWilkinsElastic stable intramedullary nailing (ESIN) in children2006ThiemeStuttgart, New York

Engert, 2006

Engert J 2006 Kindesmisshandlung. In Weinberg, Tscherne. Unfallchirurgie im Kindesalter

Gewalt gegen Kinder, 2000

Gewalt gegen Kinder und Jugendliche. Hamburger Leitfaden für Arztpraxen. 2. Aufl. 2000

Gewalt gegen Kinder, 2001

Gewalt gegen KinderLeitfaden für Ärztinnen und Ärzte2001Landesärztekammer Baden-Württemberg

Jakob and Marzi, 2007

HJakobIMarziManagement des schwerverletzten KindesOrthopädie und Unfallchirurgie2200779100

Laer and Lampert, 1992

LLaerCLampertEpiphysenfrakturen der distalen TibiaOperat Orthop Traumatol41992100111

Leitlinien der Deutschen, 2003

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie. Vernachlässigung, Misshandlung, sexueller Missbrauch. AWMF-Leitlinienregister Nr. 028/034; 2003

Marzi, 2006

IMarziKindertraumatologie2006Steinkopff-VerlagDarmstadt

Ogden, 2000

JAOgdenSkeletal injury in the child3. Aufl.2000Springer-VerlagNew York, Berlin, Heidelberg

Rueger et al., 2004

JMRuegerWSchlickeweiJEngertDWSommerfeldtDas kindliche Polytrauma2004Steinkopff VerlagDarmstadt

VonLaer, 2001

LVonLaerFrakturen und Luxationen im Wachstumsalter4. Aufl.2001Thieme-VerlagStuttgard, New York

Weinberg and Tscherne, 2006

AMWeinbergHTscherneUnfallchirurgie im Kindesalter2006Springer-VerlagBerlin, Heidelberg

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