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B978-3-437-24401-8.50033-9

10.1016/B978-3-437-24401-8.50033-9

978-3-437-24401-8

Schematische Darstellung einer mikrochirurgischen interfaszikulären Nervennaht.

Schematische Darstellung der Strecksehnen. a Überblick über den Handrücken mit Strecksehnenfächern; Fach 1: Abductor pollicis longus (APL), Extensor pollicis brevis (EPB); Fach 2: Extensor carpi radialis longus et brevis; Fach 3: Extensor pollicis longus; Fach 4: Extensor digitorum communis (EDC), Extensor indicis proprius (EIP); Fach 5: Extensor digiti quinti (EDQ); Fach 6: Extensor carpi ulnaris (ECU). b Schemazeichnung des Streckapparates im Bereich der Langfinger.

Strecksehnenabriss über dem Endgelenk.

Zoneneinteilung der Strecksehnenverletzungen an Hand und Unterarm.

Knopflochdeformität. a Klinisches Erscheinungsbild. b Durch die Durchtrennung des Mittelzügels über dem PIP-Gelenk (1) kommt es zum Abrutschen der Seitzügel unter die Gelenkachse (2). Daraus resultieren die typische Flexionsfehlstellung im PIP-Gelenk und Hyperextension des DIP-Gelenks.

Schwanenhalsdeformität. a Klinisches Erscheinungsbild. b Durch den Spannungsverlust der Strecksehne über dem DIP-Gelenk (1) resultiert eine Flexionsfehlstellung. Durch die Hyperextension im PIP-Gelenk kommt es zur Überdehnung der volaren Platte (2) und Fixierung der Fehlstellung.

Beugesehnen der Hand. a) Schematische Darstellung der Hohlhand mit Sehnenscheiden, Sehnen und Ringbandstrukturen (Ringbänder A1–A5; Kreuzbänder C1–C3). b) Schematische Darstellung der oberflächlichen (FDS) und tiefen Beugesehnen (FDP) der Langfinger mit Chiasma tendinum und den verschieden langen Vincula tendinum (VL: Vinculum longum; VB: Vinculum breve).

Schematische Darstellung der Versorgung einer primären Beugesehnenverletzung (Nahttechnik nach Kirchmayr). Zunächst wird eine U-förmige Kernnaht angelegt (a) und dann die Sehne mittels feineren Nahtmaterials adaptiert (b).

Skapholunäre Bandläsion. a Dorsopalmares Röntgenbild des linken Handgelenks mit erweitertem skapholunärem Gelenkspalt als Zeichen einer Bandruptur zwischen den beiden Handwurzelknochen. b Das dazugehörende MRT zeigt die Bandverletzung mit Ergussbildung zwischen Skaphoid und Lunatum und der Bandruptur.

a Schematische Darstellung der perilunären Luxation. b Schematische Darstellung der transskapholunären Luxationsfraktur. c Transskapholunäre Luxationsfraktur; im dorsopalmaren Strahlengang ist die Skaphoidfraktur deutlich zu erkennen. Im seitlichen Röntgenbild ist die Luxation mit dem dorsal des Lunatums stehenden Kapitatum deutlich erkennbar.

Skaphoidfraktur.

Skaphoidpseudarthrose (a), operative Versorgung mittels Miniplatte (b) und Befund nach Metallentfernung (c).

Klinisches Bild einer Rotationsfehlstellung des Ringfingers.

Stabilisierung einer Bennett-Fraktur zur Neutralisation der Abduktionskräfte; Stabilisierung von Länge und Rotation. a Kirschner-Drähte, b Fixation mit Spongiosaschraube.

Spiralfraktur des dritten Mittelhandknochens (a) und operative Stabilisierung mittels Schraubenosteosynthese (b).

Fingergrundgliedfraktur (a) und operative Versorgung mittels Miniplatte (b).

Stabilisierung einer Rolando-Fraktur. a Kirschner-Drähte, b Verschraubung, c Plattenosteosynthese.

Röntgenbild einer Rhizarthrose, die mittels Arthrodese behandelt wurde

Schematische Darstellung des Karpaltunnels und der Loge de Guyon (Querschnitt). T: Trapezium; TZ: Trapezoideum; C: Kapitatum; H: Hamatum; Tr: Triquetrum; Pi: Pisiforme; TOT: Tuberculum ossis trapezii; HOH: Hamulus ossis hamati; 1: Sehne des M. flexor pollicis longus; 2: Beugesehnen; 3: N. medianus; 4: A. et Vv. ulnares; 5: N. ulnaris; 6: Lig. carpi transversum.

Panaritium subunguale (Paronychie).

Kragenknopfpanaritium und Ausbreitungsrichtung.

Beugesehnenphlegmone. Die Eintrittspforte der Infektion im Bereich des Grundgliedes ist noch deutlich zu erkennen.

Klinische Test zur Überprüfung der Nervenfunktion im Bereich der Hand.

Tab. 28.1
Funktion N. radialis N. medianus N. ulnaris
Extrinsische motorische Funktion Handgelenksextension M. flexor digitorum profundus Zeigefinger M. flexor digitorum profundus Kleinfinger
Intrinsische motorische Funktion Keine M. abductor pollicis brevis M. interosseus dorsalis
Sensibilität Handrücken 1. Interdigitalraum Fingerkuppe Zeigefinger Fingerkuppe Kleinfinger

Klinische Tests zur Überprüfung der Stabilität im Bereich der Handwurzel. Diese Provokationstests werden angewendet, um die Symptome/Beschwerden des Patienten zu reproduzieren.

Tab. 28.2
Test Pathologie Ausführung
Watson-Test Bandverletzung zwischen
Skaphoid und Lunatum
Durch Druck mit dem Daumen von palmar auf den distalen Skaphoidpol bei Ulnar-/Radiabewegung des Handgelenks wird eine Dorsalluxation provoziert
Skapholunäres Ballottement Bandverletzung zwischen
Skaphoid und Lunatum
Verschiebung von Skaphoid gegen Lunatum dorsopalmar
Skaphoid-Shear-Test Bandverletzung zwischen
Skaphoid und Lunatum
Verschiebung des Skaphoids nach ulnar
Finger-Extensionstest Bei karpalen Bandverletzungen Streckung gegen Widerstand im Metakarpophalangealgelenk bei 60 Flexion provoziert Schmerzen
Lunotriquetrales Ballottement Bandverletzung zwischen
Triquetrum und Lunatum
Verschiebung von Triquetrum gegen Lunatum dorsopalmar
Lunotriquetraler Kompressionstest Bandverletzungen bzw. pathologische Gelenkveränderungen zwischen Triquetrum und Lunatum Stabilisierung des Handgelenks und Druck auf das Triquetrum von ulnar nach radial
Lunotriquetraler Shear-Test Bandläsionen bzw. pathologische Gelenkveränderungen zwischen Triquetrum, Lunatum und Pisiforme Pisiforme und Triquetrum werden gemeinsam mit Daumen und Zeigefinger gefasst und nach dorsal geschoben
Apprehension-Test Bandläsionen zwischen proximaler und distaler Handwurzelreihe Dorsopalmare Translation des Capitatums durch Umgreifen von distalem Unterarm und Mittelhand
Lichtman-Test Bandläsionen zwischen proximaler und distaler Handwurzelreihe Bei passiver Bewegung des Handgelenks von radial nach ulnar kommt es zu einem Schnappen durch plötzliche Extension der prox. Handwurzelreihe
Hanging-Test Bandläsionen zwischen proximaler und distaler Handwurzelreihe Schmerzprovokation durch Hängenlassen des Handgelenks über die Tischkante

Hand und Finger

Johannes Frank

Hans Pralle

Ingo Marzi

  • 28.1

    Verletzungen der Gefäße und Nerven 557

    • 28.1.1

      Verletzungen der Gefäße 557

    • 28.1.2

      Verletzungen der Nerven 557

  • 28.2

    Strecksehnenverletzungen 559

    • 28.2.1

      Anatomie 559

    • 28.2.2

      Verletzungsmechanismen 559

    • 28.2.3

      Diagnostik 560

    • 28.2.4

      Typische klinische Verletzungsmuster 560

    • 28.2.5

      Therapie 562

  • 28.3

    Beugesehnenverletzungen 564

    • 28.3.1

      Anatomie 564

    • 28.3.2

      Verletzungsmechanismen 564

    • 28.3.3

      Klinik und Diagnostik 564

    • 28.3.4

      Therapie 565

  • 28.4

    Bandverletzungen der Handwurzel 566

    • 28.4.1

      Skapholunäre Bandläsion 566

    • 28.4.2

      Perilunäre Luxation und De Quervainsche Luxationsfraktur 568

  • 28.5

    Bandverletzungen der Finger und des Daumens 569

    • 28.5.1

      Bandverletzungen des Daumens 569

    • 28.5.2

      Verletzungen der Fingergelenke 570

  • 28.6

    Handwurzelfrakturen 571

    • 28.6.1

      Skaphoidfraktur 571

    • 28.6.2

      Sonstige Handwurzelfrakturen 573

    • 28.6.3

      Skaphoidpseudarthrose 573

  • 28.7

    Aseptische Knochennekrosen der Hand 575

  • 28.8

    Mittelhandfrakturen 575

    • 28.8.1

      Frakturen von Metakarpale II – V 575

    • 28.8.2

      Frakturen von Metakarpale I 576

  • 28.9

    Daumen- und Langfingerfrakturen 577

  • 28.10

    Arthroseerkrankungen der Hand 578

    • 28.10.1

      Grundlagen 578

    • 28.10.2

      Rhizarthrose 578

    • 28.10.3

      Fingergelenksarthrosen 579

  • 28.11

    Rheumatoide Arthritis 580

  • 28.12

    Erkrankungen der Sehnenscheiden 581

    • 28.12.1

      Tendovaginitis 581

    • 28.12.2

      Schnellender Finger 581

    • 28.12.3

      Tendovaginitis stenosans de Quervain 582

  • 28.13

    Nervenkompressionssyndrome 583

    • 28.13.1

      Karpaltunnelsyndrom 583

    • 28.13.2

      Syndrom der Loge de Guyon 585

  • 28.14

    M. Sudeck 585

  • 28.15

    Tumorerkrankungen 586

    • 28.15.1

      Grundlagen 586

    • 28.15.2

      Spezielle Tumoren 587

  • 28.16

    Infektionen 588

    • 28.16.1

      Grundlagen 588

    • 28.16.2

      Paronychie 589

    • 28.16.3

      Panaritium cutaneum und subcutaneum 589

    • 28.16.4

      Panaritium ossale, articulare oder tendinosum 590

    • 28.16.5

      Interdigital- oder Hohlhandphlegmone 590

  • 28.17

    Haut- und Weichteilverletzungen 591

    • 28.17.1

      Verletzungen im Bereich der Fingerkuppen 591

    • 28.17.2

      Verletzungen im Bereich des Fingerrückens 592

  • 28.18

    M. Dupuytren 592

Verletzungen der Gefäße und Nerven

Verletzungen der Gefäße

Klinik und Diagnostik
Bei Verletzungen im Hand- und Handgelenksbereich, vor allem bei Schnitt- oder Stichwunden, ist eine Gefäßverletzung mit Durchblutungsstörung auszuschließen. Zeichen für eine Gefäßverletzung sind Temperaturminderung, Turgorverlust, fehlende Rekapillarisierung des Nagelbettes oder eine aktive Blutung. Zur Durchblutungprüfung dient das Tasten der peripheren Pulse (A. radialis, A. ulnaris oder A. brachialis), die Prüfung der Rekapillarisierung nach Druck auf den Fingernagel (> 3 s sind pathologisch) sowie der Allen-Test, der die Durchgängigkeit des Hohlhandbogens prüft: Durch gleichzeitige Kompression von A. radialis und ulnaris und wiederholtes Öffnen und Schließen der Faust kommt es zum Erblassen der Hand und Finger. Nach Freigabe einer Arterie sollten sich auch die Finger auf der noch verschlossenen Seite spontan füllen.
Zur weiteren Abklärung kann eine Dopplersonographie der A. radials und A. ulnaris, sowie der Digitalarterien und in gesonderten Fällen (meist bei chronischen Durchblutungsstörungen) eine Angiographie durchgeführt werden.
Therapie
Eine Gefäßnaht sollte bei Durchtrennung der A. radialis und A. ulnaris sowie durchtrennten Digitalarterien erfolgen. Eine Anastomose ist bis zu einem Gefäßdurchmesser von 0,3 mm mikrochirurgisch erfolgreich möglich. Als Nahtmaterial werden monofile Nylonfäden (Stärke 9-0 bis 10-0) verwendet, intraoperativ sind die Gefäßstümpfe zur Prävention einer Thrombenbildung regelmäßig mit verdünnter Heparinlösung zu spülen.
Unmittelbar postoperativ werden in der Regel Heparin und Kristalloide (z. B. Hydroxyäthylstärke, HAES) intravenös zur Verbesserung der Rheologie verabreicht. Nach einigen Tagen kann auf eine niedrig dosierte Therapie mit Acetylsalicylsäure für 3–4 Wochen umgestellt werden.

Verletzungen der Nerven

Einteilung
Nach Schwere des Nervenschadens werden unterschieden:
  • Neuropraxie: Temporärer Nervenausfall (segmentale Demyelinisierung, ohne Wallersche Degeneration), eine Erholung ist in einigen Tagen bis zu ca. 12 Wochen zu erwarten, eine operative Behandlung nicht notwendig.

  • Axonotmesis: Unterbrechung der Axone bei erhaltenen Nervenhüllen. Hier kommt es zur Wallerschen Degeneration. Die Axonaussprossung (ca. 1 mm/Tag) mit kompletter Regeneration ist entlang des intakten Endoneuriums möglich, abhängig von Lokalisation und Distanz des Nervs zum Erfolgsorgan dauert dies meist 3 Monate und länger. Bei Vernarbung des Endoneuriums kann eine Aussprossung behindert sein, gelegentlich ist eine operative Neurolyse nötig.

  • Neurotmesis: Vollständige Unterbrechung der nervalen Struktur, eine operative Behandlung ist indiziert.

Diagnostik
Klinische Untersuchung
Die initiale Überprüfung und sorgfältige Dokumentation der Nervenfunktionen ist bei Verletzungen der Hand entscheidend, vor allem bei eingeschränkter Untersuchbarkeit (wegen Schmerzen, Schwellung etc.).
Sensibilität
Nervenverletzungen folgen typische klinische Ausfälle der die Hand versorgenden Nerven ( Tab. 28.1). Für die Prüfung der Sensibilität orientiert man sich an den autonomen Versorgungsgebieten:
  • N. ulnaris: Kleinfinger und ulnarer Ringfinger

  • N. medianus: handinnenseitige radiale 3 Finger,

  • N. radialis: Hand- und Fingerrücken des 1.–3. Strahls.

Die Objektivierung erfolgt über das Spitz-/Stumpf-Unterscheidungsvermögen und die Zweipunktediskrimination, z. B. mit dem Greulich-Ring (normal Abstand 2–5 mm an der Fingerkuppe, 6–10 mm an der Fingerrückseite). Bei inkompletter Nervenverletzung kann ggf. zwischen spitz und stumpf noch unterschieden werden, während die Zweipunktediskrimination aufgehoben ist. Asensiblen Fingern fehlt aufgrund der vegetativen Dysregulation die Schweißbefeuchtung, ein glattes Papier kann mit diesen Fingern nicht gehalten werden. Das Klopfen auf die vermutete Läsionsstelle kann Missempfindung im Versorgungsgebiet des betroffenen Nervs auslösen (Hoffmann-Tinel-Zeichen).
Motorik
Zusätzlich werden die typischen motorischen Funktionen im Bereich der Hand überprüft:
  • N. medianus (distal: M. abductor pollicis brevis, proximal: Finger- und Daumenbeuger): aktive Beugung der Endgelenke von Daumen, Zeige- und Mittelfinger. Als pathognomonisch gilt die Aufhebung des Spitzgriffes.

  • N. ulnaris (M. add. pollicis, M. interossei, Hypothenar): Bei Ausfällen können Zeige- und Mittelfinger nicht überkreuzt werden, im Froment-Test kann ein Holzspatels zwischen dem gestrecktem Daumen und Zeigefinger nicht festgehalten werden.

  • N. radialis (M. extensor digitorum): fehlende Daumen- und Fingerstreckung.

Spezielle Diagnostik
Zum Nachweis einer Denervierung kann ab ca. 2–4 Wochen nach Trauma eine neurophysiologische Untersuchung mit NLG und EMG eingesetzt werden.
Therapie
Schnitt- und Stichverletzungen mit sensiblen Ausfällen an der Hand müssen sorgsam revidiert werden. Die Behandlung von Neuropraxie und Axonotmesis ist konservativ möglich, eine makroskopisch sichtbare Nervenläsion bedarf einer operativen Therapie. Eine Nervennaht ist auch bei inkompletter Durchtrennung notwendig um einer Neurombildung vorzubeugen.
Operative Techniken
Die Nervennaht erfolgt in mikrochirurgischer Technik, unter dem Mikroskop und entsprechendem Instrumentarium. Nach sparsamer Anfrischung der Nervenenden erfolgt die spannungsfreie Adaptation. Im Bereich der Mittelhand, der Langfinger und des Daumens wird eine epineurale Naht durchgeführt, im Handgelenksbereich erfolgt die Nervennaht peri- und epineural ( Abb. 28.1). Distal des Endgelenks ist eine Nervenrekonstruktion technisch nicht durchführbar und, da die nervale Versorgung von der Gegenseite übernommen werden kann, auch nicht notwendig.
Ist eine spannungsfreie Adaptation nicht möglich, z. B. weil ein Substanzdefekt vorliegt, muss eine Nerveninterposition oder -transplantation erwogen werden. Zur Interposition können lokale Nerven, z. B. der N. interosseus dorsalis, eingestetzt werden, zur Transplantation werden bevorzugt der N. suralis oder der N. cutaneus antebrachii medialis verwendet.
Nach ca. 10 Tagen Ruhigstellung, um Spannungen an der Naht zu vermeiden, beginnt die Physiotherapie mit Training von Motorik und Sensorik.
Timing
Eine primäre Versorgung soll bei offener Verletzung und qualifiziertem Operateur durchgeführt werden, bei ausgedehnten Weichteilverletzungen kann eine verzögerte Rekonstruktion innerhalb 3 Wochen nach Trauma erfolgen. Die sekundäre Versorgung erfolgt, wenn 3 Monate nach z. B. einer stumpfen Verletzung klinisch oder neurophysiologisch keine Besserung eintritt. Eine Rekonstruktion durch Transplantation ist am günstigsten innerhalb von 6 Monaten nach Verletzung möglich.
Prognose
Die Prognose nach primärer Nervennaht oder Nerventransplantation ist abhängig vom Alter des Patienten, dem betroffenem Nerv und der Lokalisation der Läsion. So sind Verletzungen des Nervus radialis prognostisch günstiger als solche des Nervus ulnaris. Die Heilungstendenz ist bei Patienten unter 30 Jahren besser, weitere prognostisch günstige Faktoren sind eine distale Naht, eine scharfe Verletzung und die zeitnahe Versorgung. Ein Therapieerfolg ist frühestens nach ca. 6 Monaten beurteilbar, das Endergebnis oft erst nach 2 Jahren. Zur Verlaufskontrolle werden vor allem bei motorischen Ausfällen neurophysiologische Untersuchungen eingesetzt. Klinisch kann mit dem Hoffmann-Tinel-Zeichen die sensible Regeneration überprüft werden, es zeigt sich dann ein Wandern der beim Beklopfen auslösbaren Dysästhesien nach distal in das ehemalige Versorgungsgebiet des Nervs.

Strecksehnenverletzungen

Anatomie

Der Streckapparat wird in ein extrinsisches und intrinsisches System gegliedert. Die extrinsischen Strecksehnen ziehen vom Unterarm zur Hand, zum intrinsischen Streckapparat gehören im Wesentlichen die Sehnen der Mm. lumbricales und Mm. interossei. Zur Basisanatomie der Strecksehnen Abb. 28.2.
An Hand und Unterarm können neun Verletzungszonen unterschieden werden, wobei die Zone I auf Höhe des distalen Interphalangealgelenks (DIP-Gelenk) respektive Interphalangealgelenks des Daumens und die Zone VIII auf Höhe der distalen Hälfte des Unterarmes liegen ( Abb. 28.3).

Verletzungsmechanismen

Läsionen der Strecksehnen beruhen meistens auf einem direkten offenen Trauma. Traumatische Rupturen sind selten und dann meist mit einem knöchernen Ausriss verbunden, noch seltener sind Läsionen aufgrund einer degenerativ-entzündlichen Genese.
Die subkutane Strecksehnenruptur in Zone 1 (Mallet-Finger oder Baseball-Finger) findet man häufig nach einer gewaltsamen Flexion des Endgelenks z. B. nach dem direkten Anprall eines Balles.
Bei plötzlicher gewaltsamer Flexion im proximalen Interphalangealgelenk (PIP-Gelenk, Zone 3), Verletzungen über dem PIP-Gelenk oder Luxation des PIP-Gelenks nach volar, kann es zur Ruptur des Strecksehnenmittelzügels kommen.

Diagnostik

Die klinische Diagnosesicherung ist je nach Höhe der Verletzung schwierig, da aufgrund der anatomischen Besonderheiten am Handrücken durch eine mögliche restliche Streckung des betroffenen Fingers über die Verbindung zur Nachbarsehne eine Durchtrennung maskiert werden kann. Auch Teildurchtrennungen der Sehnen ohne akuten Funktionsausfall mit möglicher sekundärer Ruptur kommen häufig vor. Im Zweifelsfall muss eine Exploration der Wunde durchgeführt werden um eine Verletzung der Strecksehnen sicher auszuschließen.
Es ist unerlässlich, bei klinischem Verdacht auf eine Strecksehnenverletzung eine streng seitliche Röntgenaufnahme zur sicheren Erfassung eines dorsalen knöchernen Ausrisse oder einer Subluxationsstellung durchzuführen.

Typische klinische Verletzungsmuster

Läsion in Zone I
Ca. aller Strecksehnenverletzungen sind Rupturen in Zone I und führen zum klinischen Bild eines Hammerfingers oder Drop-Fingers mit hängendem Endglied. Eine aktive Streckung im DIP-Gelenk ist nur schwach oder gar nicht mehr möglich. In 25 der Fälle ist die Strecksehne am Endglied ossär ausgerissen ( Abb. 28.4).
Eine nicht stabil ausgeheilte Strecksehnenruptur in Zone I führt zur Schwanenhalsdeformität. Der Zug des Strecksehnenmittelzügels führt hierbei zur Hyperextension des PIP-Gelenks mit Dehnung der palmaren Platte, gleichzeitig steht die Endphalanx durch den fehlenden Gegenzug der Extensorensehne in Flexionsstellung ( Abb. 28.5).
Läsion in Zone II
Durchtrennungen in Zone II führen nur zu einem Streckdefizit, wenn beide Seitzügel durchtrennt sind, die Pars triangularis selbst hat keine Streckfunktion.
Läsion in Zone III
Bei einer Läsion in Zone III zeigt sich meist nur bei kompletter Durchtrennung der Pars medialis der Seitzügel und des Mittelzügels eine fehlende aktive Streckung im PIP-Gelenk. Es handelt sich dann in der Regel um offene Verletzungen mit Gelenkeröffnung.
Bei alleiniger Durchtrennung des Mittelzügels kommt es zur so genannten Knopflochdeformität ( Abb. 28.6). Das Vollbild der Verletzung kann möglicherweise erst nach 10–21 Tagen auftreten.
Zur Überprüfung des Mittelzügels können klinische Tests herangezogen werden:
  • Bei maximaler passiver Beugung im Handgelenk drückt der Untersucher von dorsal auf das proximale Grundglied bis auch dieses in maximaler Beugung steht; ist der Mittelzügel intakt, geht das PIP-Gelenk automatisch in vollständige Streckung.

  • Bei einem weiteren klinischen Test wird das Mittelgelenk über eine Kante auf 90 gebeugt, bei Ruptur des Mittelzügels kann nicht aktiv vollständig gestreckt werden.

Läsion in Zone IV
Verletzungen in Zone IV führen nur selten zu einem Funktionsdefizit, da hier die Sehne als Aponeurose breit ist und Mittelzügel, Seitenzügel und Schrägbänder zum Grundgliedschaft selten komplett durchtrennt werden.
Läsion in Zone V
Eine Sehnenläsion in Zone V hinterlässt ein Streckdefizit im MP-Gelenk. Bei der offenen Verletzung ist meist das Grundgelenk ebenfalls eröffnet (oft nach einem Faustschlag in den offenen Mund des Gegners Kampfbiss oder clenched fist injury). Die einseitige Läsion eines sagittalen Bandes führt durch Dezentrierung der Sehne zu einem streckseitigem Schnapp-Phänomen beim Beugen, unbehandelt kann sich eine Achsenabweichung des Fingers in Richtung auf das unverletzte Band entwickeln.
Läsion in Zone VI
In Zone VI bleibt klinisch oft eine relativ gute Streckung bestehen, da durch Zusatzsehnen an Zeige- und Kleinfinger eine individuelle Streckung möglich ist. An Mittel- und Ringfinger ist dies nicht der Fall, durch die intertendinösen Querverbindungen (Connexus intertendinei) kann die Streckung bei Durchtrennung einer Sehne teilweise möglich sein.
Läsion in Zone VII und VIII
Dorsal am Handgelenk markiert das Retinaculum extensorum mit den Sehnenscheiden und -fächern die Zone VII, Zone VIII umfasst den Bereich vom distalen Unterarm bis zum Muskelbauch. Klinisch findet sich bei Läsionen in diesen Zonen eine fehlende aktive Streckung des betroffenen Fingers.
Läsion in Zone TI, TII, TIII
Bei Sehnenläsionen im Bereich TI und TII findet sich wie am Langfinger ein hängendes Endglied, bei Läsionen in Höhe der Zone TIII und weiter proximal kann der Daumen insgesamt nicht mehr aktiv gestreckt werden, eine Durchtrennung bis 50 kann ohne klinischen Funktionsausfall bleiben.

Therapie

Die Therapie von Strecksehnenläsionen erfolgt abhängig von Lokalisation, Alter und Art der Verletzung.
Nach der Höhe (Zone) der Verletzung erfolgt bei offenen Verletzungen meist eine Sehnennaht und Wundversorgung, ggf. kombiniert mit einer K-Draht-Transfixation des betroffenen Gelenks. Proximal sind die Sehnen ovalär, hier wird wie bei den Beugesehnen eine intratendinöse, längsgerichtete Kernnaht empfohlen, im distalen Bereich werden die dünnen und flachen Sehnen mittels U-Naht adaptiert. Bei knöchernen Ausrissen können Schrauben, Kirschner-Drähte oder Ausziehnähte verwendet werden. Zur Sehnennaht wird bevorzugt synthetisches, atraumatisches, verzögert resorbierbares oder nichtresorbierbares Material der Stärke 3-0 bis 6-0 verwendet.
Zone I
Eine geschlossene Verletzung in Zone I wird mit einer Schiene in Streckstellung des DIP für mindestens 8 Wochen behandelt. Danach schließt sich für 2 Wochen eine stundenweise Entwöhnung, gefolgt von noch 2 Wochen nächtlicher Schienenversorgung an. Die volle Belastbarkeit wird erst nach 4 Monaten erreicht.
Bei glatten offenen Durchtrennungen der Strecksehne in Zone I erfolgt die Naht der Sehne und adäquate Schienenbehandlung für 6–8 Wochen. Zur größeren Sicherheit der Ruhigstellung kann auch eine temporäre K-Drahtarthrodese des Endgelenks angelegt werden.
Bei knöchernem Strecksehnenausriss am Endglied im Sinne einer intraartikulären Fraktur (Busch-Fraktur) richtet sich das Vorgehen nach der Größe und Stellung des Gelenkfragments: Eine Gelenkflächenbeteiligung < 30 kann ohne signifikante Dislokation konservativ behandelt werden. Höhergradige Gelenkbeteiligung oder Dislokation der Fragmente bis hin zur Subluxation des Gelenks erfordert eine operative Maßnahme. Bei kleinen knöchernen Ausrissen kann eine temporäre Transfixation des Endgelenkes mit einem KirschnerDraht ausreichen, bei größeren Fragmenten erfolgt die offene Reposition und Refixation durch eine Minischraube oder Ausziehnaht. Auch hier kann zusätzlich eine temporäre Transfixation für 6 Wochen erfolgen.
Zone II
Die Therapie ist vergleichbar der Verletzung in Zone I. Bei einer Durchtrennung beider Seitzügel im Schaftbereich des Mittelglieds erfolgt eine Ruhigstellung des PIP-Gelenkes in Beugung von 60–90 für 4 Wochen, dann entsprechend Zone I gefolgt von einer Schienenbehandlung. Bei einer Teildurchtrennung (< 50) erfolgt die Wundbehandlung und dann nach ca. 10 Tagen eine funktionelle Behandlung.
Zone III
In Zone III werden geschlossene Läsionen mittels Ruhigstellung des PIP-Gelenkes in Streckstellung bei frei beweglichem Grund- und Endgelenk für 6–8 Wochen behandelt, durch Bewegung können die Seitzügel und Schrägbänder den Mittelzügel reponieren. Anschließend erfolgen krankengymnastische Maßnahmen aus der Schiene für weitere 2–4 Wochen. Alternativ kann nach 4 Wochen eine dynamische Extensionsschiene eingesetzt werden. Eine OP-Indikation besteht bei Versagen der konservativen Therapie oder begleitender Fraktur.
Offene Läsionen erfordern auch hier die Naht und sechswöchige Ruhigstellung in Extension, ggf. durch K-Draht-Transfixation des PIP-Gelenks, auch lokale Sehnenplastiken (nach Wilhelm, Snow oder Matev) können erforderlich werden.
Wird diese Verletzung nicht rechtzeitig behandelt kommt es zu einer fixierten Knopflochdeformität mit Beugekontraktur des PIP-Gelenks, es muss dann zunächst eine Quengelung bis zu vollständigen Streckung durchgeführt werden, danach folgt eine Ruhigstellung in der Knopflochschiene für 2–6 Wochen respektive die operativen Korrektur mit freiem Transplantat, Umkehrplastik oder Seitzügelverlagerung.
Zone IV
Bei partieller Durchtrennung in Zone IV reicht nach Naht der Sehne eine Schienung für 3–4 Wochen, eine komplette Durchtrennung benötigt 5–6 Wochen Ruhigstellung in mäßiger Beugestellung des Grundgelenks.
Zone V
In Zone V erfolgt nach Sehnennaht eine Ruhigstellung für 4–5 Wochen in gemilderter Intrinsic-plus-Stellung, danach eine funktionelle Nachbehandlung unter Protektion durch einen Syndaktylie-Verband. Offene Verletzungen mit Gelenkbeteiligung, insbesondere Bisswunden, erfordern ein Dbridement mit Spülung und eine Antibiotikagabe.
Zone VI und VII
Bei Verletzungen in Zone VI und VII erfolgt ebenfalls die möglichst primäre Naht mit anschließender Ruhigstellung für 6 Wochen in milder Intrinsic-plus-Stellung. Ab dem Retinakulum ist eine Retraktion des proximalen Sehnenstumpfes wahrscheinlich, deshalb ist oft ein größerer Hautschnitt zu wählen. Falls notwendig, sollte das Retinakulum Z-förmig eröffnet und nach erfolgreicher Sehnennaht wieder verschlossen werden, ggf. mittels plastischer Rekonstruktion. Bei fehlendem Retinakulum spannen sich die Sehnen unter Zug in der Subkutis aus, was zur geminderten Streckfunktion und Vorwölbung der Haut führt.
Eine isolierte Ruptur im sechsten Strecksehnenfach durch forcierte Hypersupination führt zur traumatischen Luxation der Sehne des M. extensor carpi ulnaris. Bei frischen Verletzungen erfolgt die primäre Naht, bei veralteten Verletzungen erfolgt die Sehnenfachrekonstruktion mit einem umgeklappten Streifen des Retinaculum extensorum.
Zone VIII
Durchtrennungen mehrerer Sehnen in Zone VIII erfordern die korrekte Identifikation der korrespondierenden Stümpfe, wegen der verschiedenen Extensionsamplituden sind sonst schwere Funktionsstörungen möglich. Nach der Naht erfolgt die Ruhigstellung über 6 Wochen.
Die Nachbehandlung bei Strecksehnenverletzungen proximal der Grundphalanx kann zur schnellen Funktionsoptimierung dynamisch erfolgen. Unmittelbar postoperativ wird zunächst eine Schienenruhigstellung in Streckstellung angelegt. Nach Abschwellung kann dann nach wenigen Tagen eine palmare Unterarmschiene mit Extension des Handgelenkes von ca. 30 angepasst werden. Diese Schiene wird dann mit entsprechenden Auslegern (Outtrigger) kombiniert, die über Gummizügel die Finger in Extension ziehen. Es erfolgt dann ein abgestufter Aufbau der Fingerflexion (z. B. 2. postoperative Woche 30 Flexion der Grundgelenke, 3. postoperative Woche 60, dann 90). Diese Nachbehandlung erfolgt über 5–6 Wochen postoperativ. Durch Vermeiden von narbigen Verklebungen wird eine volle Handfunktion oft schneller erreicht als durch eine statische Nachbehandlung.
Daumen
Am Daumen werden Strecksehnenläsionen von Zone I bis zum Retinakulum durch Naht mit anschließender 5-wöchiger Ruhigstellung in Extension und Abduktion behandelt. Bei Retraktion des proximalen Stumpfes können zum Auffinden ggf. Hilfsinzisionen am distalen Unterarm nötig werden.
In der Zone III des Daumens verläuft die Sehnenscheide unter dem Retinakulum. Frische offene Verletzungen werden genäht, folgend sollten das erste und dritte Sehnenfach nach Möglichkeit rekonstruiert werden. Die Nachbehandlung erfolgt auch hier mit Ruhigstellung in Extension und Abduktion für 5 Wochen oder durch eine dynamische Quengelung.
Rupturen der Extensor-pollicis-longus-Sehne sind meist degenerativer Genese, durch rheumatoide Arthritis, sekundär nach distalen Radiusfrakturen, oder als so genannte Trommlerlähmung bei chronischer Überlastung. Eine Rekonstruktion erfolgt mittels freiem Sehnentransplantat (z. B. der Palmaris-longus-Sehne) oder Verlagerung der Sehne des M. extensor indicis proprius.
Komplikationen
Hohe Komplikationsraten weisen offene Sehnenverletzungen in Kombination mit Hautdefekten, Nervenverletzung oder Fraktur auf. Adhäsionen nach Ruhigstellung lassen sich unter intensiver Übungsbehandlung meistens deutlich bessern. Eine persistierende Funktionsstörung benötigt eine Tenolyse, oft mit operativer Arthrolyse, 4–6 Monate nach Sehnennaht.

Beugesehnenverletzungen

Anatomie

Zur Basisanatomie der Beugesehnen Abb. 28.7.

Verletzungsmechanismen

Ursachen für die häufigeren offenen Verletzungen sind mechanische, thermische oder chemische Traumata. Geschlossene Beugesehnenverletzungen sind eine Rarität und durch sehr starke Traumata verursacht, meist bei Schwächung der Sehne durch Vorerkrankungen, z. B. aus dem rheumatischen Formenkreis oder unter Glukokortikoidtherapie.

Klinik und Diagnostik

Bereits bei der Inspektion kann ein Verlust des Beugetonus des betroffenen Fingers auffallen, bei passiver Extension und Flexion des Handgelenkes kommt es bei intakten Sehnen normalerweise zur spontanen Streckung und Beugung der Langfinger. Diese Tatsache gibt auch die Möglichkeit zur Überprüfung der Beugesehnenfunktion z. B. bei bewusstlosen Patienten.
Bei der klinischen Untersuchung wird die aktive Beugungsmöglichkeit jedes Fingergelenks überprüft:
  • Isolierte Durchtrennungen der tiefen Beugesehne verursachen ein Beugedefizit im Endgelenk.

  • Bei isolierten Durchtrennungen der oberflächlichen Sehne können zwar oft alle drei Fingergelenke gebeugt werden, die Flexion geht aber nicht über 90. Im Mittelgelenk ist dann keine aktive Beugung möglich, wenn die anderen Finger gestreckt fixiert werden.

  • Sind beide Beugesehnen durchtrennt, kann keine aktive Beugung in End- und Mittelgelenk vorgeführt werden, eine Flexion im Grundgelenk kann durch die Handmuskulatur weiterhin möglich sein.

Schnittverletzungen im Bereich der Hand, insbesondere quer verlaufende beugeseitige, sollten bei unsicherer Tiefenausdehnung exploriert werden, da Teilläsionen der Sehnen sicher ausgeschlossen werden müssen.
Röntgenaufnahmen der betroffenen Region in zwei Ebenen werden zum Ausschluss knöcherner Ausrisse angefertigt.

Therapie

Primäre Naht
Für frische Verletzungen ohne erhöhte Infektionsgefahr ist die primäre Naht Methode der Wahl. Sollte diese aus personellen oder organisatorischen Gründen nicht möglich sein, wird nach Wundrevision und Wundverschluss eine Schiene in Handgelenksbeugung angelegt. Eine postprimäre Sehnennaht kann dann innerhalb 5 Tagen erfolgen. Eine Antibiotikagabe sollte bei eröffneter Sehnenscheide immer durchgeführt werden.
Der Zugang erfolgt, meist unter Erweiterung der vorhandenen Wunde über palmare Schnittführungen. Nach Aufsuchen der Sehnenstümpfe werden diese unter leichter Beugung in Handgelenk und dem betroffenen Finger angenähert und temporär, z. B. mit einer feinen Kanüle fixiert. Es folgt die eigentliche Sehnennaht, evtl. muss zuvor noch eine Glättung und ein sparsames Dbridement der Sehnenstümpfe durchgeführt werden.
Zum Nähen der Sehnenstümpfe sind zahlreiche Techniken beschrieben (z. B. nach Bunnell, Kessler, Zechner, Kleinert-Ringnaht, Silferkiöld, Tsuge, Mason-Allen, Krackow). Das Prinzip besteht immer im Einbringen mindestens einer kräftigen Kernnaht und fortlaufender Feinadaptation der Sehnenstümpfe ( Abb. 28.8). Der Knoten sollte dabei fern der Läsion zum Liegen kommen, der Querzug der Kernnaht ca. 1 cm proximal und distal erfolgen. Als Material wird eine verzögert oder nicht resorbierbare atraumatische Naht der Stärke 3-0 bis 6-0 verwendet. Eine atraumatische Operationstechnik hilft beim Vermeiden von postoperativen Verwachsungen.
Der Erhalt der Vinculae trägt zur Sicherung der Blutversorgung bei, die Nahtführung wird deshalb eher palmar in der Sehne gewählt. Es sollte nach Möglichkeit die oberflächliche Beugesehne mitversorgt werden, unverletzte Ringbänder, vor allem das A2- und A4-Ringband müssen geschont werden. Ein andernfalls auftretendes Bowstringing, bei dem bei Beugung die Sehne wie eine Bogensehne vom Knochen weg nach palmar verlagert wird, führt sonst zu einer Beugekontraktur und Beugeinsuffizienz.
Bei ausgedehnten Weichteilverletzungen mit erhöhtem Risiko postoperativer Adhäsionen kann es sinnvoll sein, nur einen Zügel des Flexor digitorum superficialis am Chiasma zu rekonstruieren, einer der Seitenzügel kann auch zur Ringbandrekonstruktion verwendet werden.
Sekundäre Naht
Eine sekundäre Naht ist z. B. bei stark verschmutzten Wunden oder Bissverletzungen bis zu 3 Wochen posttraumatisch möglich, in diesem Zeitraum kann auch bei Defekten die Interposition von bis zu 2 cm langen Sehnentransplantaten erfolgen. Ab 4 Wochen nach einer Sehnenverletzung bei Erwachsenen und etwa 6 Wochen bei Kindern sind die Sehnenstümpfe zu weit retrahiert und vernarbt, um eine technisch einwandfreie Naht zu ermöglichen. Es wird dann ein zweizeitiges Vorgehen zur spätsekundären Sehnenrekonstruktion empfohlen. Zunächst wird nach Resektion der Sehnenstümpfe und ggf. Ringbandrekonstruktion ein Silastikstab als Platzhalter zur Schaffung eines Gleitlagers implantiert. Nach passiver Übungsbehandlung wird nach 8–16 Wochen bei passiv guter Beweglichkeit die Sehnenersatzplastik durch ein Transplantat (Palmaris-longus- bzw. Plantaris-Sehne) durchgeführt.
Nachbehandlung
Die Stabilität einer Sehnennaht ist abhängig von der Anzahl der überbrückenden Nähte (Kernnaht) und dem verwendeten Nahtmaterial. Sie nimmt durch die bei der Sehnenheilung auftretenden Enzündungs- und Umbauprozesse in den ersten 21 Tagen um 50 ab, eine erhöhte Reruptur-Gefahr besteht deshalb zwischen dem 5. und 21. postoperativen Tag.
Eine frühfunktionelle Nachbehandlung ohne Belastung ist zur Verhinderung von Sehnenverklebungen ab dem ersten Tag Post-OP notwendig. Dies kann durch eine passive Übungsbehandlung oder eine dynamische Nachbehandlung nach Kleinert, möglichst durch eine Kombination beider Nachbehandlungsmethoden erreicht werden.
Bei der Nachbehandlung nach Kleinert erfolgt durch Anlage einer dorsalen Unterarmschiene mit Beugung im Handgelenk (ca. 20–30) und den Fingergrundgelenken (ca. 30–60) eine Entlastung der Beugesehnen, die Interphalangealgelenke bleiben frei beweglich. Es werden Gummizügel im Bereich des Fingernagels angebracht und in der Beugeachse des Fingers an der Schiene unter leichter Spannung fixiert. Dadurch wird der Finger nach aktiver Streckung passiv wieder in die Flexionsstellung gezogen. Die dorsale Schiene wird für 3–5 Wochen, die Zügelbehandlung für 6 Wochen belassen. Selbstständige aktive Bewegungsübungen sind ab der 8. Woche erlaubt, ein vorsichtiger Belastungsaufbau ab der 12. Woche postoperativ.
Spezielle Verletzungsmuster
Geschlossene Beugesehnenrupturen und Avulsionsverletzung treten zu 75 am Ringfinger auf. Oft ist eine primäre Naht nicht möglich, es stehen dann komplexe Rekonstruktionen mit ein- oder zweizeitigem Sehnentransfer oder die Arthrodese im Endgelenk, kombiniert mit einer Tenodese, als operative Verfahren zur Wahl.
Eine ungünstige Prognose zeigen Kombinationsverletzungen mit begleitender Fraktur, Hautverlust, Gelenkverletzung oder neurovaskulärer Verletzung.

Bandverletzungen der Handwurzel

Isolierte Verletzungen der Handgelenks- und Handwurzel-Bänder sind schwer zu diagnostizieren. Wegen der im Akutstadium eher uncharakteristischen Symptomatik werden sie meist als Prellung oder Zerrung mit kurzer Ruhigstellung behandelt, als Begleitverletzung z. B. einer distalen Radiusfraktur treten die entsprechenden Symptome oft zunächst in den Hintergrund. Ursache ist, wie bei distalen Radius- und Kahnbeinfrakturen, ein Sturz auf die ausgestreckte Hand, je nach Stellung und Krafteinleitung in die Handwurzel resultieren unterschiedlich komplexe Verletzungen. Eine Bandinstabilität an der Handwurzel führt zu einem Verlust der Kongruenz bei Belastung und Bewegung mit unphysiologischen Belastungsspitzen des Knorpels mit Beschwerden und folgender Arthrose.

Skapholunäre Bandläsion

Die skapholunäre Bandläsion ( Abb. 28.9) kommt isoliert, häufiger aber als Begleitverletzung einer distalen Radiusfraktur oder bei Luxationen und Luxationsfrakturen der Handwurzel vor.
Klinik und Diagnostik
Einen klinischen Hinweis kann die radialbetonte Schwellung des Handgelenkes mit deutlicher Druckdolenz in diesem Bereich geben, wegweisende Beschwerden im weiteren Verlauf können Schmerzen über dem zentralen Handgelenk beim Greifen, ggf. ein Schnappen in der Handwurzel bei Bewegung sein.
Zur klinischen Diagnostik gehört die Lokalisation des Schmerzpunktes, die Überprüfung von Beweglichkeit und Kraft sowie Stabilitätsprüfungen, z.B der Skaphoidverschiebetest nach Watson ( Tab. 28.2).
Basis der apparativen Untersuchungen ist die Röntgenaufnahme des Handgelenks in zwei Ebenen, zu achten ist hierbei auf die korrekte Anordnung der Handwurzelknochen im a.p.- und im seitlichen Strahlengang nach den Gilula-Linien und dem skapholunären Winkel. Ergänzende Funktionsaufnahmen in Faustschluss dorsopalmar und Ulnarabduktion im Seitenvergleich können bereits zur Diagnosesicherung verhelfen. Typisch ist die Aufweitung des skapholunären Gelenkspaltes auf mehr als 4 mm.
Bei unklarem Befund kann eine MRT-Untersuchung zur Klärung beitragen, letztlich stellt die Handgelenksarthroskopie das diagnostisch sicherste Verfahren zur Beurteilung der Bandstrukturen dar.
Einteilung
Man unterscheidet drei Grade der skapholunären Bandverletzung:
  • Grad 1: Teilruptur, keine Achsenfehlstellung von Skaphoid und Lunatum,

  • Grad 2: komplette Ruptur mit dynamischer Instabilität des Skaphoids,

  • Grad 3: komplette Ruptur mit statischer Instabilität mit flektiertem Skaphoid und extendiertem Lunatum (Dorsal Intercalated Segment Instability, DISI-Position).

Ein Grad-3-Schaden führt unbehandelt zum fortgeschrittenen karpalen Kollaps (Scapho-Lunate Advanced Collaps: SLAC-Wrist). Der Verlauf mit radioskaphoidaler Arthrose, Höhenverlust des Karpus, Verschiebung des Kapitatum nach proximal und radial, schließlich auch Arthrose zwischen Kapitatum und Lunatum, entspricht im Wesentlichen dem der SNAC-Wrist (Scaphoid-Nonunion-Advanced Collaps) bei Skaphoidpseudarthrose ( Kap. 28.6.3), ebenso die therapeutischen Optionen.
Therapie
Frische Verletzungen ohne Fehlstellung oder Erweiterung des SL-Spalts können konservativ mit Immobilisation für 6–8 Wochen unter radiologischen Verlaufskontrollen behandelt werden. Bei deutlicher Instabilität oder Verlust der physiologischen Winkelverhältnisse muss eine operative Therapie erfolgen. Nach Bilanzierung der Verletzung im Rahmen einer Handgelenksarthroskopie erfolgt in gleicher Sitzung die Versorgung des Bandes, bei radiologisch sicher nachgewiesener Ruptur kann auf eine diagnostische Arthroskopie verzichtet werden.
Frische Verletzung
Bei frischer Verletzung kann eine geschlossene Reposition und temporäre K-Draht-Transfixation von Kahnbein, Lunatum und Kapitatum ausreichen, die sicherere Versorgung ist die offene Rekonstruktion des SL-Bandes mit transossärer Naht oder intraossärer Refixation des Bandes mit Knochenankern. Zur Bandverstärkung kann eine dorsale Kapsulodese mit dem hälftigen interkarpalem Band durchgeführt werden. Zusätzlich erfolgt die temporäre skapholunäre und skaphokapitäre Transfixation mit Kirschner-Drähten für 8–10 Wochen mit begleitender protektiver Gipsimmobilisation. Nach Metallentfernung wird das Handgelenk für die krankengymnastische Übungsbehandlung freigegeben.
Alte Verletzung
Bei länger als 3 Monate bestehender SL-Instabilität sind limitierte Arthrodesen der Handwurzelknochen (z. B. STT-Arthrodese) Spätrekonstruktionen oder Bandplastiken vorzuziehen.

Perilunäre Luxation und De Quervainsche Luxationsfraktur

Verletzungsmechanismen
Die perilunäre Luxation der Handwurzel ist meist Folge eines Rasanztraumas mit Krafteinleitung auf die dorsal flektierte Hand. Es resultiert ein komplexes Verletzungsmuster um das Os lunatum mit Luxation der Handwurzelknochen gegenüber dem Mondbein nach dorsal. Bei der De Quervainschen Luxationsfraktur tritt statt einer Ruptur des SL-Bandes eine Fraktur des Skaphoids auf, der distale Skaphoidpol luxiert dann mit den anderen Handwurzelknochen nach dorsal ( Abb. 28.10).
Klinik und Diagnostik
Bei der klinischen Untersuchung findet sich eine Schwellung und schmerzhaft eingeschränkte Dorsalextension und Palmarflexion im Handgelenk. Durch die Fehlstellung der Handwurzel kann eine typische Bajonettstellung imponieren, möglicherweise bestehen Parästhesien im Versorgungsgebiet des Nervus medianus.
Neben den klinischen Zeichen spielt die konventionelle Röntgenuntersuchung mit streng seitlichem Strahlengang eine wesentliche Rolle, da hier die Luxationsstellung am deutlichsten hervorsticht ( Abb. 28.10). Das genaue Ausmaß der Gesamtverletzung kann im CT gut beurteilt werden.
Therapie
Die Therapie sollte wegen der Gefahr einer Durchblutungsstörung des Os lunatum mit Nekrose so rasch wie möglich erfolgen.
Ein primär konservatives Vorgehen mit Reposition im Aushang ist möglich, hierbei sollte ein Druckschaden am N. medianus vermieden werden. Anschließend wird eine Ruhigstellung im Unterarmgips bis zur definitiven Versorgung durchgeführt.
Ist ein geschlossenes Vorgehen nicht möglich, muss unverzüglich die offene Reposition erfolgen. Hierzu stehen zwei Möglichkeiten zur Verfügung:
  • Über einen palmaren Zugang kann bei instabiler Reposition eine K-Draht-Transfixation sowie eine Neurolyse des N. medianus ohne Mehraufwand durchgeführt werden, eine Bandnaht kann über diesen Zugang nicht erfolgen.

  • Bei einem dorsalen Zugang wird nach Reposition die Naht des rupturierten Bandapparates und eine temporäre Transfixation mit Kirschner-Drähten analog zur skapholunären Bandruptur empfohlen, eine Dekompression des N. medianus ist hier nur über Zusatzinzision möglich.

Die perilunäre transskaphoidale Luxationsfraktur erfordert zusätzlich die Osteosynthese des Os scaphoideum.
Prognose
Ein Vorgehen mit Naht bzw. Refixation der Bänder, temporärer K-Draht-Transfixation und stabiler Osteosynthese einer Handwurzelfraktur zeigt bessere Ergebnisse als eine konservative Therapie. Die funktionellen Ergebnisse sind insgesamt wegen der auftretenden Bewegungseinschränkung und Arthroseentwicklung eher schlecht.

Bandverletzungen der Finger und des Daumens

Bandverletzungen des Daumens

Verletzungsmechanismen
Die Verletzung des ulnaren Seitenbandes des Grundgelenkes ist die häufigste Gelenkverletzung des Daumens. Unfallmechanismus ist eine gewaltsame Abduktion im Metakarpophalangealgelenk des Daumens. Häufig tritt diese Verletzung beim Skifahren auf, wenn der Daumen in der Schlaufe des Skistocks hängenbleibt (Skidaumen), und bei Ballspielen als Folge eines Anpralltraumas.
Verletzungen des radialen Seitenbandes sind eher selten, Ursache ist eine forcierte Flexion und Rotation bei gebeugtem MCP-Gelenk.
Luxationen des Sattel- und Grundgelenks erfolgen meist nach dorsal durch Hyperextension mit eventueller Ruptur der palmaren Platte und Kapsel am Grundgelenk.
Klinik und Diagnostik
Klinisch zeigt sich in der Regel eine deutliche Schwellung und Hämatombildung auf Höhe des verletzten Gelenkes. Bei Luxationen imponiert die sichtbare Fehlstellung.
Bei Seitenbandrupturen besteht meist eine lokale Druckdolenz. Das betroffene Gelenk ist im Seitenvergleich vermehrt aufklappbar. Bei der ulnaren Bandruptur sind durch die Instabilität im Grundgelenk ein fester Spitzgriff und das Heben von Gegenständen nicht möglich. Die Bandprüfung wird in Streckung und 30 Beugung durchgeführt, bei partieller Ruptur findet sich ein fester Anschlag.
Eine Röntgendiagnostik in zwei Ebenen zum Ausschluss knöcherner Verletzungen ist obligat, gehaltene Aufnahmen im Seitenvergleich können ligamentäre Läsionen nachweisen.
Therapie
Die Therapie von Bandverletzungen des Daumens ist überwiegend konservativ. Bei Luxationen erfolgt die geschlossene Reposition unter Schmerzausschaltung. Eine Operationsindikation kann bei Repositionshindernissen oder groben Bandinstabilitäten bestehen.
Verletzung des ulnaren Seitenbandes
Die Ruptur des ulnaren Daumenbandes kann prinzipiell konservativ mit 4–6 Wochen Ruhigstellung behandelt werden. Bei kompletten Rupturen kommt es häufig zur so genannten Stener-Läsion. Hierbei disloziert der proximale Teil des Bandes auf die Aponeurose des M. adductor pollicis. Einen Hinweis hierfür kann der Grad der Aufklappbarkeit geben. In diesem Fall ist die operative Reposition und Refixation der Bandstümpfe erforderlich.
Die Operation erfolgt über einen dorsoulnaren Zugang unter Schonung des sensiblen Radialisendastes, und Längsinzision der Aponeurose gerade neben der EPL-Sehne. Intraligamentäre Läsionen werden durch Naht vereinigt. Bei ossären Ausrissen oder Abrissen direkt am Knochen kann die Refixation durch eine Lengemann-Ausziehnaht, einen Fadenanker oder durch eine Minischraube notwendig werden.
Eine Ruhigstellung erfolgt postoperativ insgesamt für 6 Wochen. 3 Wochen postoperativ kann bei sicherer Stabilität mit assistierten Bewegungsübungen unter krankengymnastischer Anleitung aus der Schiene heraus begonnen werden, im Zweifelsfall ist eine Reststeife funktionell besser als die Instabilität. Die volle Belastbarkeit ist nach insgesamt 3 Monaten erreicht.
Verletzung des radialen Seitenbandes
Die selteneren Rupturen des radialen Seitenbandes können konservativ mit 6 Wochen Ruhigstellung behandelt werden, eine Operationsindikation besteht bei Subluxation des Gelenks wegen einer begleitenden Läsion der dorsalen Kapsel. Bei chronischer Seitenbandinstabilität, insbesondere des Grundgelenks, ist das Therapieziel die Schmerzfreiheit und Stabilität. Dies kann eine Bandrekonstruktion, z. B. eine Bandersatzplastik mit einer körpereigenen Sehne, bei Arthrose ggf. auch eine Arthrodese in 20 Beugestellung erfordern.
Verletzungen am Endgelenk
Bandläsionen am Endgelenk des Daumens können meist mit 4-wöchiger Ruhigstellung behandelt werden, bei groben Instabilitäten nach Luxationen kann auch nach Reposition eine K-Draht-Fixierung nötig sein.

Verletzungen der Fingergelenke

Unfallmechanismen
Bei seitlicher Gewalteinwirkung auf den gestreckten Langfinger kann es zu isolierten Seitenbandrupturen kommen, die Einwirkung einer axialen Gewalt kann je nach Stellung des Gelenkes zur Luxation nach dorsal, ulnar oder palmar führen. Auch intraartikuläre Frakturen entstehen durch direkte Gewalt in dorsopalmarer Richtung oder axiale Stauchung.
Bei forcierter Hyperextension, oft durch den Anprall eines Balles, kann eine Ruptur oder ein knöcherner Ausriss der palmaren Platte (Lamina fibrocartilaginea) an der Basis des Mittelgliedes auftreten, dies ist die häufigste Bandverletzung der Langfinger.
Luxationen treten entsprechend meist nach dorsal auf, können aber auch als palmare oder Rotationsluxation, bei der der Kondylus zwischen Beugesehne und Seitenband rutscht auftreten. Dies muss bei der weiteren Therapie in Betracht gezogen werden, da sonst erhebliche Funktionseinbußen des Gelenkes drohen.
Klinik und Diagnostik
Komplette Luxationen sind oft zum Zeitpunkt der Untersuchung vom Patienten bereits reponiert, bei stabilem Kapsel-Band-Apparat ist eine Diagnose nur durch die Anamnese möglich. Klinisch findet sich eine Schwellung, sowie eine Druckdolenz des betroffenen Gelenkes. Bei luxiertem Gelenk imponiert die typische Bajonettstellung oder federnd fixierte Fehlstellung des Gelenks. Eine Überstreckbarkeit oder eine vermehrte Aufklappbarkeit des verletzten Gelenkes im Seitenvergleich lässt sich schmerzbedingt initial oft nicht nachweisen. Die Stabilitätsprüfung der Seitenbänder der Grundgelenke erfolgt in 90 Beugung, am Mittel- und Endgelenk in Streckung, da die nicht verletzten Bänder dann unter maximaler Spannung stehen.
Röntgenaufnahmen des verletzten Fingers in zwei Ebenen sollen zur Dokumentation, zum Ausschluss oder Nachweis einer Fraktur oder eines ossären Ausrisses der palmaren Platte vor und nach Reposition angefertigt werden.
Therapie
Angestrebt wird eine möglichst frühfunktionelle Behandlung, um Adhäsionen und Kontrakturen des empfindlichen Kapsel-Band-Apparates zu vermeiden. Bei notwendiger operativer Versorgung sollte das Verfahren mit dem geringsten Weichteiltrauma gewählt werden.
Konservative Therapie
Eine Ruhigstellung erfolgt immer in Flexion des Grund- und Extension des Mittel- und des Endgelenks, die sogenannte Intrinsic-plus-Stellung, da entsprechend die Seitenbänder in Spannung bleiben und eine Verkürzung während der Ruhigstellung vermieden wird. Zur funktionellen Behandlung wird der verletzte Finger nach 1–2 Wochen durch eine Achterschlinge am Nachbarfinger fixiert (Syndaktylieverband, Buddy-Splints). Bandverletzungen der Finger sind in der Regel nach 4 Wochen stabil ausgeheilt, eine Schwellung und belastungsabhängige Beschwerden bestehen oft über mehrere Monate.
Luxation des Grundgelenks
Eine Luxation im Grundgelenk erfolgt meist nach dorsal oder ulnar. Unter Flexion im Handgelenk kann durch Entspannung der Beugesehnen die Reposition leichter gelingen. Ein breiter Gelenkspalt im Röntgenbild kann Hinweis auf Interposition der palmaren Platte, einer Beugesehne, eines M. lumbricalis oder Querbandes sein. Es erfolgt dann, wie bei intraartikulären Frakturen mit Stufenbildung und bei größeren ossären Ausrissen die offene Reposition und ggf. entsprechende Fixation. Im weiteren Verlauf sind regelmäßige Röntgenkontrollen zum Ausschluss einer schleichenden Subluxation durchzuführen, einer palmaren Instabilität folgt sonst z. B. die Schwanenhalsdeformität.
Luxation des Mittelgelenks
Bei sekundärer dorsaler Subluxation des Mittelgelenks sollte im Frühstadium die offene Refixation der palmaren Platte und K-Draht-Transfixation für 4 Wochen durchgeführt werden. Bei Spätdiagnose kann eine Interpositions-Arthroplastik (z. B. unter Mobilisation der palmaren Platte zwischen die Gelenkflächen) durch Rezentrierung des Gelenks zur Besserung der Funktion führen. Im Heilverlauf auftretende Kontrakturen des Mittelgelenks sprechen bei zentriertem Gelenk auf eine frühzeitige Quengelbehandlung gut an.
Luxation des Endgelenks
Geschlossene Luxationen im Endgelenk werden durch Flexion und axialen Zug reponiert. Die häufigen offenen Luxationen werden nach Spülung, Dbridement, und offener Reposition mit Wundversorgung unter Gabe von Antibiotika weiterbehandelt. Instabile Repositionsergebnisse bei Kollateralbandriss erfordern 4 Wochen Schienenruhigstellung, bei stabilem Gelenk kann nach Rückgang der akuten Schmerzen funktionell behandelt werden.

Handwurzelfrakturen

Skaphoidfraktur

Epidemiologie
Die Skaphoidfraktur ist mit 50–80 die häufigste isolierte Handwurzelfraktur. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, Männer sind im Verhältnis 6 : 1 weitaus häufiger betroffen als Frauen. Das Os scaphoideum liegt radial in der Handwurzel zwischen Radius und Trapezium. Es ist als integrativer Bestandteil sowohl der proximalen als auch der distalen Handwurzelreihe der Pfeiler für die Stabilität der Handwurzel. Die Durchblutung erfolgt zu 75 von dorsal distal, der proximale Pol ist entsprechend schlecht durchblutet.
Verletzungsmechanismen
Verletzungsmechanismus ist meist ein Sturz auf die dorsalextendierte, radial abgewinkelte Hand unter Impression des Kahnbeins durch die Radiuskante. Lokalisation und Art der Fraktur (z. B. Schräg- oder Querfraktur, Palmarverkippung etc.) werden deshalb von der Stellung des Handgelenkes beim Sturz und der individuellen Anatomie des Kahnbeins mitbestimmt. Die Stabilität des Bruches hängt sowohl vom Verlauf der Frakturlinie sowie von möglichen zusätzlichen Verletzungen des Handgelenks und der Handwurzel ab.
Klinik und Diagnostik
Hinweise sind eine Schwellung radial-streckseitig am Handgelenk, ein axialer Stauchungsschmerz des Daumens sowie ein Druckschmerz in der Tabatire, der Grube zwischen den Sehnen des M. extensor pollicis longus und des M. extensor pollicis brevis. Weiter Befunde sind ein lokalisierter Bewegungsschmerz, insbesondere bei Radialduktion des Handgelenkes und eine eingeschränkte Beweglichkeit des Handgelenks. Insgesamt kann der klinische Befund nur schwach ausgeprägt sein, oft ist die frische Fraktur schmerzarm!
Grundlagen der apparativen Diagnostik sind Röntgenaufnahmen des Handgelenks in zwei Ebenen. Zur speziellen Darstellung des Skaphoids können zusätzlich eine Stecher-Aufnahme dorsopalmar in leichter Ulnarabduktion ( Abb. 28.11) sowie Schrägaufnahmen des Skaphoids in 45 und 60 Pronation angefertigt werden.
In der weiterführenden Diagnostik dienen das Dünnschicht-CT zur Beurteilung von Frakturstabilität und Beteiligung der Gelenkflächen und das MRT mit KM zur Detektion eines Bone bruise und Darstellung der Durchblutungssituation. Heutzutage weisen diese Untersuchungen eine höhere Sensitivität und Spezifität auf als die konventionelle Tomographie oder die Szintigraphie.
Einteilung
Die Einteilung erfolgt in verschiedenen Klassifikationen nach Lokalisation und Form der Fraktur. Unterschieden werden im Wesentlichen Frakturen der Tuberositas, durch die Mitte verlaufende Querfrakturen, Schrägfrakturen und Frakturen des proximalen Pols. Da der intraartikulär liegende proximale Pol keine eigenständige Blutversorgung hat, sind die letztgenannten Frakturen besonders ungünstig. Bereits Frakturen im mittleren Drittel führen in etwa 30 der Fälle zu einer Störung der proximalen Durchblutung mit dem Risiko einer avaskulären Nekrose.
Therapie
Therapieziel ist neben der Schmerzreduktion vor allem das Wiedererlangen der normalen Handfunktion.
Der sichere Frakturnachweis gelingt mit der primären Röntgendiagnostik des Handgelenkes nicht immer. Bei bestehender Unsicherheit sollte zunächst ein Unterarmgips mit Daumeneinschluss angelegt und nach 5–10 Tagen eine Röntgenkontrolle mit Spezialaufnahmen des Kahnbeines angefertigt werden. In Zweifelsfällen kann auch initial eine computertomographische Untersuchung angebracht sein.
Stabile Frakturen
Über 90 der Skaphoidfrakturen können als stabil (nicht disloziert oder nicht palmar verkippt) klassifiziert werden und heilen konservativ unter adäquater Ruhigstellung in etwa 10–12 Wochen aus. Zur Ruhigstellung bis zur knöchernen Konsolidierung sollte der Daumen in Oppositionsstellung gehalten werden, die Grundgelenke der übrigen Finger müssen frei beweglich sein. Der erste Gipsverband ist anfänglich zu spalten, engmaschige Gipskontrollen und regelmäßige Röntgenkontrollen werden gefordert.
Verschiedene Autoren empfehlen zunächst eine Ruhigstellung für 6 Wochen im Oberarmgips mit Einschluss des Daumengrundgliedes und anschließendem Wechsel auf einen Kahnbeingips für weitere 3–8 Wochen (abhängig vom radiologisch nachzuweisenden knöchernen Durchbau), andere empfehlen primär die Ruhigstellung im Kahnbeingips.
Proximale Frakturformen weisen in der Regel eine längere Heilungsdauer auf, während Frakturen der Tuberositas meistens bereits nach 6 Wochen ausgeheilt sind. Falls nach 3 Monaten kein knöcherner Durchbau nachweisbar ist, sollte der Wechsel auf ein operatives Verfahren erwogen werden. Klinische Zeichen der Heilung sind ein fehlender Druckschmerz im Bereich der Tabatire, sowie ein schmerzfreier, kraftvoller Spitzgriff gegen Widerstand. Zur Dokumentation der knöchernen Überbauung des Frakturspaltes sind gipsfreie Röntgenkontrollen erforderlich, zur sicheren Beurteilung kann auch hier ein CT hilfreich sein.
Operationsindikationen
Indikationen zur operativen Therapie sind instabile oder dislozierte Skaphoidfrakturen, die, wenn sie bereits auf dem konventionellem Bild sichtbar sind, bei konservativem Vorgehen eine Pseudarthroserate über 50 aufweisen. Neben der Frakturklassifikation können der Zeitpunkt des Unfalles, Begleiterkrankungen und -verletzungen, der Allgemeinzustand, der Wunsch nach einer kurzen Immobilisation aus beruflichen oder sozialen Gründen, das Alter und Aktivitätsniveau, frühere Verletzungen und Operationen sowie die Erfahrung des Operateurs weitere Gründe für eine operative Versorgung sein. So zeigt sich für senkrecht-schräge Frakturen oder bei einer Erstdiagnose mehr als 4 Wochen nach dem Unfall eine hohe Pseudarthroserate von ca. 50 bei konservativer Therapie, Frakturen des proximalen Pols können wegen der Durchblutungssituation konservativ bis 6 Monate Gipsbehandlung erfordern. Als Kontraindikationen zur Osteosynthese gelten Trümmerfrakturen und Fragmente, die kleiner als die Länge des jeweiligen Gewindeganges sind.
Operationsverfahren
Zur Osteosynthese des Os scaphoideum haben sich eigens hierfür entwickelte Spezialschrauben (Herbert-Schraube) bewährt, es können auch Mini-Schrauben nach dem Zugschraubenprinzip verwendet werden. Die Schrauben können je nach Frakturart und -lokalisation von proximal-dorsal oder distal-palmar eingebracht werden. Kanülierte Schrauben ermöglichen die perkutane Stabilisierung unter Bildverstärker-Kontrolle, was die OP-Indikation auch auf die Möglichkeit der frühfunktionellen Behandlung nicht dislozierter Frakturen erweitert hat. Bei Frakturen, die eine Diastase von über 1 mm oder eine Angulation aufweisen, ist die Indikation zur offenen Reposition und Stabilisation gegeben. Teilweise kann auch eine Spongiosaplastik aus dem distalen Radius oder dem Beckenkamm notwendig sein, ein dorsaler Zugang ist bei proximalen Polfrakturen, ein palmarer bei den anderen Frakturen zu wählen. Bei der offenen Versorgung können auch Ender-Hakenplatten oder Kondylenplättchen eingesetzt werden.
Nachbehandlung
Postoperativ erfolgt die Ruhigstellung in einer Unterarmgipsschiene für 4 Wochen, danach wird das Handgelenk für die krankengymnastische Nachbehandlung freigegeben. Im Fall von Plattenosteosynthesen kann eine Ruhigstellung für 4 Monate mit anschließender Entfernung des Osteosynthesematerials nötig sein, um einer Zerstörung des Knorpels der radialen Gelenkfläche vorzubeugen.
Prognose
Ohne Therapie ist die Wahrscheinlichkeit der Entstehung einer Skaphoidpseudarthrose sowie einer sekundären Handgelenksarthrose sehr hoch. Bei adäquat konservativ behandelten Frakturen zeigen sich gute Heilungsraten, die besten Ergebnisse finden sich nach vollständiger Reposition und guter interfragmentärer Kompression.

Sonstige Handwurzelfrakturen

Verletzungsmechanismen
Unfallmechanismus für Frakturen der übrigen Handwurzelknochen ist ebenfalls meist ein Sturz auf die ausgestreckte Hand.
Klinik und Diagnostik
Es findet sich in der Regel ein schmerzhafter Faustschluss sowie lokalisiert eine druckschmerzhafte Schwellung.
Die Diagnostik mit Röntgenaufnahmen des Handgelenks in zwei Ebenen kann gegebenenfalls um Schräg- oder Zielaufnahmen, weiterführend auch um eine computer- oder kernspintomographische Untersuchung ergänzt werden.
Therapie
In den meisten Fällen kann eine Ruhigstellung im Unterarmgips für 4–6 Wochen erfolgen. Bei Dislokationen und Gelenkstufen kann eine operative Stabilisierung notwendig werden.
Spezielle Probleme können Frakturen des Os lunatum, des Os capitatum und des Os hamatum bereiten. Bei Mondbeinfrakturen ist wegen der Blutversorgung die Gefahr einer posttraumatischen avaskulären Knochennekrose besonders hoch. Kopfbeinfrakturen neigen aus dem gleichen Grund bei Frakturen des proximalen Pols zur Pseudarthrosenbildung, Frakturen des Hamulus ossis hamati können einerseits eine schmerzhafte Pseudarthrose ausbilden, andererseits zur Irritation der Beugesehnen oder des N. medianus bzw. ulnaris führen. Eine Pseudarthrosenbildung kann jahrelang beschwerdefrei bleiben, die Diagnose wird oft zufällig im Rahmen eines neuerlichen Unfalles gestellt. Eine operative Maßnahme kann dann zur Prävention einer sekundären Handgelenksarthrose indiziert sein.

Skaphoidpseudarthrose

Ätiologie/Einteilung
Hauptursache für die Ausbildung einer Pseudarthrose des Skaphoids ist in erster Linie die unerkannte oder nicht adäquat behandelte Fraktur ( Kap. 28.6.1). Bei ausbleibender Konsolidierung der Fraktur kommt es als Folge zur Abdeckelung der Fragmente mit Verformung des Kahnbeines und karpaler Gefügestörung. Im weiteren Verlauf bildet sich regelhaft eine Arthrose des Radiokarpalgelenks und der Handwurzelgelenke aus (SNAC-Wrist: Scaphoid Nonunion Advanced Collaps). Einteilung der SNAC-Wrist:
  • Stadium 1: Arthrose nur am Proc. styloideus radii,

  • Stadium 2: Radiokarpalarthrose,

  • Stadium 3: Radiokarpalarthrose plus Arthrose der Gelenkflächen zu Kapitatum und Lunatum,

  • Stadium 4: diffuse Arthrose mit Kollaps der Handwurzel.

Klinik und Diagnostik
Als Folge der Arthrose kommt es zu bewegungs- und belastungsabhängigen Beschwerden am radialseitigen Handgelenk, insbesondere bei Radialduktion im Handgelenk. Wie bei einer Skaphoidfraktur können eine radialseitige Schwellung und ein Druckschmerz im Bereich der Tabatire bestehen. Stadienabhängig kommt es als Folge der Formveränderung des Skaphoids, der Gefügestörung und der Beschwerden zu einer zunehmenden Einschränkung der Handgelenksbeweglichkeit und Kraftminderung des Handgelenkes.
Eine konventionelle Röntgenuntersuchung kann die Pseudarthrose und eventuelle pseudarthrotisch bedingte Fehlstellungen nachweisen. Zur Klärung der vaskulären Versorgung des proximalen Fragmentes sollte vor Therapiebeginn ein MRT mit Kontrastmittel angefertigt werden. Eine CT-Untersuchung klärt die Verformung des Skaphoids im Detail.
Therapie
Das therapeutische Vorgehen orientiert sich am Schweregrad der Pseudarthrose, der vaskulären Versorgung und dem Stadium der Arthrosebildung/SNAC-Wrist.
Konservative Therapie
Eine konservative Therapie kann bei fortgeschrittener Arthrose, wenn operative Eingriffe nicht in Frage kommen, und bei älteren Patienten ohne gravierende Beschwerden durchgeführt werden. Sie zielt auf eine Beschwerdelinderung mittels Stützbandagen und Analgetikagaben ab.
Operative Therapie
Eine Operationsindikation zur Stabilisierung des Kahnbeins besteht bei symptomatischen Pseudarthrosen ohne wesentliche Radiokarpalarthrose und bei asymptomatischen Pseudoarthrosen zur Verhinderung der Arthrose.
Das Verfahren der Wahl ist das Einbringen eines kortikospongiösen Spans und von Spongiosa zwischen die beiden Fragmente nach Ausräumung der Pseudarthrose (z. B. nach Matti-Russe). Eine Formveränderung des Skaphoids kann durch entsprechende Form und Größe des Knochenkeils ausgeglichen werden. Bei Durchblutungsstörung des proximalen Fragments sollte ein vaskularisiertes Knochentransplantat (z. B. vom dorsalen distalen Radius) verwendet werden. Die Stabilisierung erfolgt mittels Herbert-Schraube, K-Drähten oder Mini-Plättchen ( Abb. 28.12). Anschließend ist eine Ruhigstellung für 6–16 Wochen erforderlich (je nach Wahl des Verfahrens).
Bei fortgeschrittener Arthrose kommen stadiengerecht Verfahren zur Beschwerdelinderung unter möglichst großem Erhalt der Handgelenksfunktion zum Einsatz. Die Verfahren reichen von einer Denervation über die Styloidektomie, die Fragmententfernung und ggf. Interposition eines Platzhalters bis zum autologem Kahnbeinteilersatz (z. B. Russe II). Eine STT-Arthrodese, die Skaphoidexstirpation mit karpaler Teilarthrodese, eine Resektion der proximalen Handwurzelreihe oder die Handgelenksarthrodese sind Verfahren, die eine Funktionseinschränkung nach sich ziehen.

Aseptische Knochennekrosen der Hand

Zur Lunatummalazie (M. Kienböck) Kap. 14.3.

Mittelhandfrakturen

Frakturen von Metakarpale II – V

Verletzungsmechanismen
Mittelhandknochen-(MHK-)frakturen sind in der Regel Folge eines direkten Traumas durch Schlag oder Sturz. Sie treten als Basis-, Schaft-, Köpfchen- oder subkapitale Fraktur, mit oder ohne Gelenkbeteiligung auf.
Klinik und Diagnostik
Eine Fehlstellung kann sich als Verkürzung, Achsenknick oder Rotationsabweichung des zugehörigen Fingers manifestieren. Besonders wichtig ist das Erkennen eines eventuell bestehenden Rotationsfehlers, der bei der initialen Untersuchung schmerz- und schwellungsbedingt nicht immer sicher ausgeschlossen werden kann. Hilfreich ist hier die Beurteilung der Orientierung der Fingernägel, die normalerweise bei Beugung in Richtung Os scaphoideum zeigen ( Abb. 28.13). Ein Verlust des Handprofils mit Verbreiterung der Handfläche kann auf eine Dislokation im karpometakarpalen Gelenk hinweisen.
Röntgenaufnahmen des betroffenen Strahls sollten a.p., schräg und streng seitlich zur Beurteilung der Abkippung nach palmar angefertigt werden. Basisfrakturen des II.–IV. Strahls weisen auf eine höhere Gewalteinwirkung hin, durch ein CT sollten dann weitere Verletzungen insbesondere der Handwurzelknochen ausgeschlossen werden.
Therapie
Konservative Therapie
Eine konservative Therapie erfolgt bei nicht oder wenig dislozierten Brüchen mit Verkürzung bis 0,5 cm oder Achsenabweichung unter 30, am Metakarpale V bis 45, und fehlendem Rotationsfehler durch Ruhigstellung in einer Langfingerschiene. Nichtdislozierte intraartikuläre Mittelhandknochen-Köpfchenfrakturen werden in 70–90 Beugung ruhiggestellt. Die Immobilisation wird bei subkapitalen Frakturen und Schaftfrakturen für 3 Wochen, ggf. für eine weitere Woche zur Nacht durchgeführt. Basisfrakturen sollten für vier Wochen ruhiggestellt werden. Durch eine Röntgenkontrolle nach ein bis zwei Wochen kann eine sekundäre Dislokation ausgeschlossen werden.
Operative Therapie
Eine Operationsindikation besteht bei instabilen Frakturen, Achsenabweichungen über 30, Rotationsfehlstellungen, deutlicher Verkürzung und Gelenkfrakturen. Zur minimal-invasiven Versorgung werden bevorzugt perkutan eingebrachte Kirschner-Drähte verwendet. Es sollten zur Rotationsstabilität möglichst zwei Drähte eingebracht werden, die sich nicht in der Fraktur kreuzen dürfen. Zur Stabilisierung subkapitaler Frakturen ist die antegrade intramedulläre Spickung mit Kirschner-Drähten die Methode der Wahl. Osteosynthesen bei Schrägfrakturen des Schaftes können mit einzelnen Schrauben oder mit Platten durchgeführt werden, Querfrakturen sollten mit einer Plattenosteosynthese versorgt werden. Basisfrakturen mit oder ohne Gelenkbeteiligung können geschlossen durch K-Drähte und ggf. Transfixation oder offen durch T- und L-Platten stabilisiert werden ( Abb. 28.14).

Frakturen von Metakarpale I

Am ersten Mittelhandknochen werden wegen ihrer besonderen Bedeutung verschiedene basisnahe Frakturtypen unterschieden, der Zug der Strecksehnen führt zu einer Dislokationstendenz des MHK-Schaftes nach proximal radial.
Die intraartikuläre Luxationsfraktur (Bennett) entsteht durch Stauchung des adduzierten Daumens. In der Regel kommt es zur Abrissfraktur der beugeulnarseitigen Basis. Zur artikulären Y-Mehrfragmentfraktur (Rolando) kommt es beim Sturz auf den abduzierten, opponierten Daumen. Die Therapie erfolgt meist mittels geschlossener Reposition (Zug, Abduktion, Pronation und Druck von dorsoradial) und K-Draht-Transfixation gegen den zweiten Mittelhandknochen und gegen das Os trapezium ( Abb. 28.15). Alternativ oder bei Gelenkstufen > 2 mm wird eine offene Reposition mit Schrauben oder Plattenosteosynthese durchgeführt.
Als Wintersteinfraktur wird die proximale Schaftfraktur des MHK I bezeichnet. Hier ist die offene Reposition und Plattenosteosynthese Therapie der Wahl ( Abb. 28.16). Nach Spickdrahtosteosynthesen erfolgt meist eine Ruhigstellung bis zur Metallentfernung nach 4 Wochen, nach Schrauben- oder Plattenosteosynthesen kann wenige Tage postoperativ mit einer funktionellen Nachbehandlung begonnen werden. Der Frakturspalt ist radiologisch lange sichtbar, ein fehlender lokaler Schmerz bei Palpation und Bewegung kann dann Zeichen der hinreichenden Durchbauung sein.

Daumen- und Langfingerfrakturen

Ursache für Frakturen der Finger ist in der Regel ein direktes Trauma. Überwiegend ist die distale Phalanx betroffen, am häufigsten an Mittel- und Kleinfinger.
Klinik und Diagnostik
Klinisch finden sich neben Hämatomverfärbung und Druckschmerz eine mitunter pralle Weichteilschwellung, bis zur Fehlstellung und Verkürzung. Bei Auftreten eines subungualem Hämatoms nach Quetschungen des Fingerendglieds ist in 50 der Fälle mit einer Nagelkranzfraktur zu rechnen. Die klinische Untersuchung zum Ausschluss einer Seitenband- oder Sehnenverletzung kann primär erschwert sein.
Die Röntgenaufnahme des betroffenen Strahls in exakt zwei Ebenen eignet sich am besten zur Diagnosesicherung.
Therapie
Nagelkranz- und nicht dislozierte Endgliedschaftfrakturen werden für 3–4 Wochen unter Einbeziehung des Endgelenks ruhiggestellt, die anderen Gelenke sollten frei bleiben. Ein subunguales Hämatom kann mittels Trepanation (mit Kanüle, Bohrer oder heißer Büroklammer) entlastet werden. Besser ist die Nagelentfernung und Nagelbettnaht, wenn möglich mit Nagelrefixation zur Schienung.
Nicht dislozierte, stabile Mittel- und Grundgliedfrakturen erfordern eine Ruhigstellung für 4 Wochen in Intrinsic-plus-Stellung (Flexion MCP und Extension DIP und PIP), danach erfolgt die geführte Mobilisation in Buddy-Splints (Schienung des verletzten Fingers an den Nachbarfinger mit Klettband oder Tape). Frakturen des Mittelgliedes benötigen eher eine längere Ausheilungszeit. Während der Ruhigstellung sind regelmäßige Röntgenkontrollen obligat um eine sekundäre Dislokation rechtzeitig zu erkennen.
Bei stark dislozierten Frakturen oder Vorliegen eines Rotationsfehlers ist eine operative Stabilisierung mit K-Drähten, Schrauben oder Platten nach exakter Reposition notwendig ( Abb. 28.17). Einerseits sollte dann möglichst eine übungsstabile Osteosynthese und frühfunktionelle Nachbehandlung angestrebt, andererseits sollte das Osteosyntheseverfahren mit dem geringsten Weichteiltrauma gewählt werden.

Arthroseerkrankungen der Hand

Neben posttraumatischen Veränderungen im Bereich der Handwurzel- und Fingergelenke können rein degenerative Prozesse oder systemische Erkrankungen zu entsprechenden Veränderungen mit Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und reduzierter Belastbarkeit der Hand führen.

Grundlagen

Posttraumatische Veränderungen mit Knorpelzerstörungen, fehlverheilten Gelenkstrukturen mit erhöhter Knorpelbelastung durch Instabilitäten können prinzipiell an allen Gelenken der Hand auftreten. Primär degenerative Veränderungen finden sich meist am Daumensattelgelenk (Rhizarthrose) sowie an Mittel- und Endgelenken (Bouchard- und Heberden-Arthrose) der Finger.
Klinik und Diagnostik
Das klinische Bild wird durch das schmerzhafte Gelenk mit zunehmender Bewegungseinschränkung und reduzierter Belastbarkeit bestimmt. Klassisches Symptom ist die morgendliche Gelenksteife mit so genannten Einlaufbeschwerden. Bei der Untersuchung des betroffenen Gelenkes können bei der passiven Bewegung ein vermehrtes Gelenkreiben und eine Schmerzprovokation auffallen.
Auch deutliche radiologisch nachweisbare Veränderungen korrelieren nicht immer mit den klinische Beschwerden, somit müssen immer andere mögliche Ursachen des chronischen Hand- oder Handgelenksschmerzes mit in Erwägung gezogen werden.
Therapie
Wie bei anderen Arthrosebeschwerden steht auch an Gelenken der Hand am Anfang die konservative Therapie ( Kap. 17.4.1). Eine Schienenbehandlung kann ggf. Belastungsspitzen abfangen, antiphlogistische und physikalische Maßnahmen können die Beschwerden lindern.
Führen die konservativen Maßnahmen nicht zu einer ausreichenden Beschwerdelinderung und Funktionsverbesserung, sollte eine operative Therapie erfolgen ( Kap. 17.4.3).
Am Handgelenk kann oft eine Denervierung als symptomatische Maßnahme genügen. Bei jugendlichen Patienten müssen knorpelrekonstruierende Eingriffe überdacht werden, was insbesondere bei Kindern bis zum freien ggf. mikrovaskulär gestielten Gelenkersatz (z. B. Zehengelenkstransplantation) reichen kann. Üblicherweise werden Arthroplastiken, Arthrodesen (z. B. Daumengelenke, Fingerend- und Mittelgelenke, Handgelenk; Abb. 28.18) und der prothetische Gelenkersatz (z. B. Fingergrundgelenk, Handgelenk) durchgeführt.

Rhizarthrose

Die Rhizarthrose ist eine häufige, im Verlauf zunehmende, oft beidseitige Verformung des ersten Karpometakarpalgelenks. Sie tritt meist idiopathisch, selten posttraumatisch, dann einseitig z. B. nach Bennett-Luxationsfraktur oder Bandläsion auf. Oft besteht eine begleitende Arthrose des Skaphotrapezotrapezoidal-Gelenkes (Peritrapezialarthrose) und eine Arthrose der Fingermittel- und -endgelenke (Polyarthrose).
Klinik und Diagnostik
Anamnese Tab. 17.3. Die klinische Untersuchung mit Inspektion (Rötung, Schwellung, Deformierung, Daumenstellung), Palpation (Konsistenz, Druckschmerz, Gelenkstabilität, Nervenklopfschmerz, Muskeltonus), Prüfung der Beweglichkeit im Sattelgelenk und im Grund- und Endgelenk des Daumens in allen Richtungen und Kraftmessung (Faustschluss, Spitzgriff) ist wegweisend. Beim Krepitationstest treten bei axialer Kompression, Flexion, Extension und Rotation die dem Patienten bekannten lokalisierten Schmerzen auf.
Obligat ist die Röntgenuntersuchung des Daumensattelgelenks in zwei Ebenen, zur Ausschlussdiagnostik können bei entsprechendem Verdacht auch eine neurologische Zusatzuntersuchung mit EMG und NLG (Frage: Nervenkompressionssyndrom?), eine rheumatologische Zusatzuntersuchung oder eine Röntgenaufnahme unter Belastung (Präarthrose bei Bandinstabilität?) veranlasst werden.
Therapie
Konservative Therapie
Die konservative Therapie umfasst die Gabe von NSAR, die intraartikuläre Injektion von Lokalanästhetika und Kortison, eine temporäre Ruhigstellung durch eine Gipsschiene oder Orthese (maßgefertigte Mittelhand-Daumenhülse oder Abduktionsschiene) bis zur manualtherapeutischen Extensionsbehandlung.
Operative Therapie
Eine Operationsindikation besteht bei anhaltenden Schmerzen und Funktionsstörung des Daumens.
Um das Fortschreiten der Veränderungen zu verlangsamen, kann bei Bandinstabilität und geringer Arthrose eine Bandplastik, zur Entlastung veränderter Gelenkanteile eine Umstellungsosteotomie (z. B. die zuklappende Extensions-Osteotomie nach Pellegrini) durchgeführt werden. Primäres Ziel bei etablierter Arthrose ist die Beseitigung des schmerzhaften Gelenkreibens und der Fehlstellung sowie ggf. eine Verbesserung der Gelenkstabilität. Bei der Wahl des Operationsverfahrens sollte auch immer eine mögliche Beteiligung des STT-Gelenks berücksichtigt werden.
Ein bewährtes Standardverfahren ist die Trapezektomie und Fesselung (Resektions-Suspensions-Interpositionsarthroplastik) mit der hälftigen Sehne des M. flexor carpi radialis nach Epping. Der Sehnenzügel wird hierbei durch ein Bohrloch in der MHK-I-Basis geführt um die Position des Daumens zu fixieren. Zusätzlich kann eine K-Draht-Transfixation für 4 Wochen erfolgen. Postoperativ wird eine Ruhigstellung in der Regel für 8 Wochen durchgeführt. Es schließen sich Bewegungsübungen (Krankengymnastik und Ergotherapie), aus der Orthese heraus an, bis eine schmerzfreie Belastung möglich ist.
Die Arthrodese des Daumensattelgelenks kann mittels Zuggurtung oder Plattenosteosynthese erfolgen, in der Regel wird eine Spongiosaplastik empfohlen. Der Daumen soll postoperativ in 30–40 Abduktion und Extension sowie korrekter Opposition fixiert sein. Die Indikation wird vor allem bei jungen, handwerklich tätigen Patienten mit sekundärer Arthrose und bei instabilem Sattelgelenk mit > 30 passiver Überstreckbarkeit gestellt. Postoperative Probleme entstehen vor allem durch die eingeschränkte Beweglichkeit und im Langzeitverlauf durch eine Arthroseentwicklung in den angrenzenden Gelenken.
Zur Sattelgelenksendoprothetik stehen die TEP (nach LaCaffiniere) mit zementierter Pfanne im Os trapezium und zementiertem Schaft in MHK I sowie die Swanson-Arthroplastik mit Silikonimplantat zur Verfügung. Bei derzeit noch hohem Abrieb und hoher Lockerungsrate gilt die Endoprothetik nicht als Methode der Wahl.
Falls notwendig kann in gleicher Sitzung auch eine operative Therapie von Begleiterkrankungen wie lokalen Nervenkompressionssyndromen oder einer Tendovaginitis durchgeführt werden.

Fingergelenksarthrosen

Fingergelenksarthrosen können das distale (Heberden), das proximale Interphalangealgelenk (Bouchard) oder das Grundgelenk betreffen.
Klinik und Diagnostik
Symptome sind Schmerz und Bewegungseinschränkung bis hin zur Gelenkinstabilität.
Zur Diagnostik sind Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen neben der klinischen Untersuchung ausreichend.
Therapie
Die Therapie ist auch hier primär konservativ, bei weiter bestehenden Beschwerden und Funktionseinschränkungen stehen verschiedene operative Verfahren zur Verfügung.
Grundgelenk
Am Grundgelenk ist eine endoprothetische Versorgung erfolgversprechend. Als Implantate werden verschiedene Prothesen aus unterschiedlichen Materialien angeboten. Der operative Zugang erfolgt längs durch die Streckhaube. Alternativ kann auch eine Resektionsarthroplastik sinnvoll sein. Hierbei erfolgen nach Resektion des MHK-Köpfchens und Abtragung von Osteophyten an der Grundgliedbasis eine Interposition von Anteilen der palmaren Platte, der Seitenbänder oder der Mm. interossei sowie eine Raffung der Strecksehne.
PIP
Bei der Bouchard-Arthrose ist eine Endoprothese an den Fingern III–V mit Erfolg verwendbar, am Zeigefinger findet sich wegen der höheren Gelenkbelastung eine hohe Versagerrate. Als stabile Versorgungsmöglichkeit haben sich hier Arthrodesen bewährt, das Gelenk wird nach Gelenkflächenresektion in leichter Flexion (von radial nach ulnar zunehmend: DII: 20, DV: 40–50) mittels Zuggurtung, Schrauben- oder Plattenosteosynthese versteift. Für das Endgelenk gilt als operative Maßnahme eine Arthrodese als Mittel der Wahl.

Rheumatoide Arthritis

Von verschiedenen Systemerkrankungen führt am häufigsten die rheumatoide Arthritis (RA) zu einer massiven Zerstörung des Handskeletts. Weitere Beispiele systemischer Erkrankungen, die zu signifikanten Veränderungen des Handskeletts führen können:
  • Gicht,

  • Chondrocalcinosis articularis (Pseudo-Gicht),

  • Hyperparathyreoidismus,

  • Lupus erythematodes,

  • Reiter-Syndrom,

  • Arthritis psoriatica,

  • Sklerodermie,

  • Sarkoidose,

  • Mixed connective tissue disease,

  • Retikulohistiozytose,

  • Jaccoud-Arthritis (rheumatisches Fieber),

  • Sichelzellanämie,

  • Hämophilie,

  • Agammaglobulinämie,

  • Morbus Gaucher,

  • Akromegalie.

Solche Erkrankungen erfordern eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Rheumatologen, Physiotherapeuten und operativ tätigen Chirurgen oder Orthopäden. Bei der RA sind sowohl die Schleimhäute der Gelenke wie auch der Sehnen betroffen. Pathophysiologisch handelt es sich am ehesten um eine Autoimmunreaktion durch IgG und IgM mit dem Synovialgewebe und folgender Leukozyteninfiltration. Typischerweise treten die Symptome im 3. und 4. Lebensjahrzehnt symmetrisch an multiplen Gelenken auf. Im Krankheitsverlauf kann es zu Remissionen und wiederkehrenden Exazerbationen kommen.
Klinik und Diagnostik
Es findet sich zunächst eine oft symmetrische Gelenkschwellung mit Schmerzen und Bewegungseinschränkung. Im weiteren Verlauf kommt es zunehmend zur Gelenkzerstörung und Deformitäten. Bei Befall der Sehnenscheiden führt dies zu lokalisierten Schwellungen mit entsprechenden Funktionsstörungen in diesem Bereich (z. B. schnellender Finger, Karpaltunnelsyndrom). Sekundär kann dies zu Muskelatrophien und Sehnenrupturen führen.
Bei der radiologischen Untersuchung finden sich als typische Veränderungen:
  • Gelenkspaltverschmälerung,

  • Periartikuläre Osteoporose,

  • Periartikuläre Weichteilschwellungen,

  • Marginale Erosionen,

  • Proximaler, symmetrischer Krankheitsbefall.

Therapie
Therapieziel ist neben der Schmerz- und Symptomreduktion vor allem der Erhalt der Gelenkfunktion. An erster Stelle steht die medikamentöse Therapie der systemischen Entzündung ( Kap. 18.4.1). Begleitend erfolgt eine physio- und ergotherapeutische Behandlung. Eine operative Therapie erfolgt, wenn lokale Entzündungsprozesse nicht auf die medikamentöse Therapie ansprechen. Eine Deformität ohne Schmerzen und Funktionsverlust stellt andererseits keine Indikation zur operativen Therapie dar. Die Therapieziele sind:
  • Schmerzreduktion,

  • Verbesserung/Wiederherstellung der Funktion – entsprechend den Anforderungen des täglichen Lebens,

  • Vorbeugung gegen fortschreitende Zerstörung,

  • Korrektur störender kosmetischer Deformitäten.

Prinzipiell sollten bei der operativen Behandlung primär die untere Extremität sowie die proximalen Gelenke (Ellenbogen vor Handgelenk usw.) der oberen Extremität berücksichtigt werden. Die operativen Eingriffe können in präventive Maßnahmen, rekonstruktive Maßnahmen und in Rettungsoperationen eingeteilt werden:
  • Präventiv sind z. B. die Synovektomien an Gelenken und Sehnenscheiden.

  • Rekonstruktiv sind die Rezentrierung der Sehnen, Sehnentransfers und der prothetische Gelenkersatz. Durch die geringere Beanspruchung hat sich bei Rheumapatienten der Gelenkersatz – auch mit Silikonprothesen – an der Hand bewährt.

  • Als Rettungseingriffe kann man die verschiedenen Formen der Gelenkarthrodesen verstehen.

Die postoperative Nachsorge schließt oft eine komplexe Schienenbehandlung, Physiotherapie und Ergotherapie mit ein.

Erkrankungen der Sehnenscheiden

Tendovaginitis

Reizzustände und Entzündungen der Sehnenscheiden (Tendovaginitis) treten überwiegend an anatomisch bedingten Engstellen im Hand- und Fingerbereich auf.
Klinik und Diagnostik
Degenerative Veränderungen des Sehnengleitgewebes und der Sehnenscheidenwand mit nachfolgender Abnahme der Gleitfähigkeit der Sehnen führen zu bewegungsabhängigen Beschwerden im Verlauf der betroffenen Sehne.
Röntgenaufnahmen werden zum Ausschluss lokaler ossärer Veränderungen angefertigt. Bei Verdacht auf Karpaltunnelsyndrom erfolgt eine neurologische Untersuchung. Die Labordiagnostik (Rheumafaktoren, Harnsäure im Serum etc.) soll prädisponierende Systemerkrankungen aufdecken. Eine höhere Inzidenz findet sich bei rheumatoider Arthritis, Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie, Amyloidose und Mukopolysaccharidosen.
Therapie
Die konservative Therapie besteht in der Bekämpfung der akuten Schmerzen mit Schienenruhigstellung, lokaler Eisanwendung, lokaler antiphlogistischer Medikation, Gabe nichtsteroidaler Antiphlogistika, und ggf. lokaler Injektion mit Kortikoiden. Bei Versagen der oben genannten Maßnahmen besteht die operative Therapie in der Spaltung der einengenden Struktur, um ein freies Gleiten der Sehne zu ermöglichen.

Schnellender Finger

Epidemiologie/Ätiologie
Der schnellende Finger ist die häufigste Sehnenerkrankung der Hand, es können ein oder mehrere Finger betroffen sein. Frauen erkranken häufiger als Männer. Beim Erwachsenen tritt die Erkrankung meist zwischen dem 40.–60. Lebensjahr auf. Sie findet sich auch angeboren, dann bevorzugt am Daumen (< 0,05 aller Kinder).
Beim schnellenden Finger kommt es durch die Tendovaginitis der Beugesehnen zu einem Missverhältnis der Dicke der Beugesehnen und dem Raum unter dem Ringband. Die folgenden fibrösen Veränderungen im Bereich des 1. Ringbandes führen zu Vernarbung und Metaplasie von Sehne und Ringband. Betroffen ist fast ausschließlich das A1-Ringband am Beginn der Sehnenscheide.
Klinik und Diagnostik
Im Anfangsstadium treten Schmerzen palmar am Mittelhandköpfchen auf, teilweise ausstrahlend bis in den Unterarm. Später kommt es zum Einklemmen der Sehne am Ringband, wodurch das typische Schnappen beim Strecken des Fingers verursacht wird. Zum Strecken des Fingers kann später ein erhöhter Kraftaufwand bzw. der Einsatz der anderen Hand notwendig sein. Das Schnappphänomen wird von den Patienten oft auf das PIP- oder DIP-Gelenk lokalisiert. Neben einem Druckschmerz palmar am Grundgelenk kann auch evtl. lokal eine kolbige Auftreibung tastbar sein. Im Spätstadium ist die aktive Streckung erschwert, selten präsentieren die Patienten eine fixierte Flexionskontraktur.
Differenzialdiagnostisch muss z. B. an einen Fremdkörper, ein Ganglion der Sehnenscheide, Fibrome, Riesenzelltumoren, echte Blockaden des Metakarpophalangealgelenks, Friktion der Beugesehnen am A2-Ringband bzw. partielle Beugesehnenläsionen gedacht werden.
Therapie
Primär erfolgen in der Regel konservative Maßnahmen mit lokaler Kortikoid-Injektion in die Sehnenscheide und ggf. kurzfristiger Ruhigstellung. Auf eine korrekte Injektionstechnik muss geachtet werden um Sehnennekrosen zu vermeiden. Sollte nach zweimaliger Infiltration kein Erfolg aufgetreten sein, liegt eine fixierte Blockierung oder eine diffuse stenosierende Tenosynovitis vor, und bei Beschwerdedauer über 6 Monate wird die Operationsindikation gestellt.
Es wird über eine quere Inzision in der distalen Hohlhandfalte das Sehnengleitlager dargestellt, längs inzidiert und das A1-Ringband komplett gespalten. Mittels Sehnenhäkchen wird die freie Sehnenfunktion überprüft und falls notwendig eine Synovektomie durchgeführt. Die Nachbehandlung erfolgt funktionell.
Der angeborene schnellende Daumen kann bis 6 Monate nach Geburt spontan ausheilen, sonst erfolgt die Ringbandspaltung vor dem 3. Lebensjahr. Postoperativ wird eine rasche aktive Bewegungstherapie eingeleitet.
Prognose
Nach lokaler Injektion sind bis 84 der Patienten noch nach 1 Jahr ohne Beschwerden, einer 90igen postoperativen Erfolgsquote stehen 5 Komplikationen gegenüber (Narbenbeschwerden, Beugekontraktur im Mittelgelenk, Verletzung des Gefäßnervenbündels).

Tendovaginitis stenosans de Quervain

Ätiologie
Eine meist unspezifische Entzündung des Sehnengleitgewebes führt bei der Tendovaginitis stenosans de Quervain zu einem schmerzhaften Reizzustand im ersten Strecksehnenfach über dem Processus styloideus radii. Auslöser ist oft eine übermäßige Beanspruchung der Sehnen des M. abductor pollicis longus und M. extensor pollicis brevis. Eine chronische Entzündung führt dann zu bindegewebigen Veränderungen, die als derbe Schwellung dauerhaft erkennbar sind.
Klinik und Diagnostik
Die Patienten klagen über Schmerzen über dem Proc. styloideus radii, die Richtung Daumen und in den radialseitigen Unterarm ausstrahlen können. Eine Schmerzverstärkung tritt bei Belastung und bei Ulnarduktion auf. Bei fortgeschrittener Erkrankung kann ein Sehnenreiben bis zum Sehnenspringen, ähnlich dem schnellenden Finger zu tasten sein. Typischerweise kann der Schmerz durch den Finkelsteintest reproduziert werden: Bei in die Hohlhand adduziertem Daumen wird das Handgelenk nach ulnar abgewinkelt, die Sehnenanspannung führt zum Schmerzereignis.
Differenzialdiagnosen
Differenzialdiagnosen sind Arthrosen an Daumengrundgelenk und Handwurzel, die Kahnbeinfraktur, und Läsionen des N. radialis superficialis, hier kann der Finkelsteintest ebenfalls positiv ausfallen. Der Test ist negativ bei der Insertionstendinopathie des M. brachioradialis am Proc. styloideus radii.
Weitere Erkrankungen mit ähnlichem klinischem Bild sind das Intersektionssyndrom, das durch eine Irritation zwischen M. abductor pollicis longus und M. extensor pollicis brevis und dem zweiten Strecksehnenfach verursacht wird, sowie das selten auftretende Kompressionssyndrom des Ramus superficialis nervus radialis im Bereich des Durchtrittes zwischen M. brachioradialis und M. extensor carpi radialis longus (Wartenberg-Syndrom) mit typischen Dysästhesien bei Palpation bzw. beim Beklopfen (Hoffmann-Tinel-Zeichen). In beiden Fällen treten die Symptome üblicherweise weiter proximal auf.
Therapie
Eine konserative Therapie mit Ruhigstellung und lokaler Kortikoid-Injektion in das erste Sehnenfach führt langfristig bei bis zu 80 der Patienten zur Besserung. Wenn das konservative Vorgehen nicht zur gewünschten Beschwerdebesserung führt, erfolgt die operative Therapie.
Über eine meist quere Inzision über dem Proc. styloideus radii wird das häufig sehr derbe Strecksehnenfach gespalten und mittels Sehnenhäkchen kontrolliert, dass die Sehnen frei gleiten. Relativ häufig findet sich eine zusätzliche Septierung des Sehnenfaches, was zu einem Versagen der konservativen Maßnahmen beigetragen haben kann. Eine Spaltung auch dieser Sehnenfächer ist erforderlich, um eine Beschwerdefreiheit zu erreichen.
Die anatomische Nähe des Ramus superficialis nervi radialis bzw. zu dessen Ästen muss bei der Präparation beachtet werden, damit diese nicht verletzt werden. Postoperativ erfolgt die frühzeitige Mobilisierung. Langfristig liegt die Erfolgsquote der Operation bei bis 90.

Nervenkompressionssyndrome

Bedingt durch anatomische Gegebenheiten in ihrem Verlauf von der HWS bis zu den Fingerspitzen können die drei großen Armnerven lokal komprimiert werden. Dabei können auch lediglich einzelne sensible oder motorische Äste betroffen sein.
Ätiologie
Zu den systemischen Ursachen, die zu Schwellungszuständen des Weichteilgewebes führen, zählen degenerative, rheumatische, hormonelle und stoffwechselbedingte Erkrankungen, wie chronische Polyarthritis, die Gicht und die Amyloidose bei chronisch niereninsuffizienten Patienten. Die vermehrte Ödemneigung bei Hypothyreose und während der Schwangerschaft kann ebenfalls zur Nervenkompression führen.
Lokale Faktoren stellen überlastungsbedingte Entzündungen der Sehnenscheiden mit Schwellungszuständen, aber auch angeborene oder posttraumatische anatomische Varianten, Arthrosen sowie tumoröse und tumorähnliche Raumforderungen (Lipome, Ganglien, Osteophyten) dar.
Bei frischen Traumata, Phlegmonen, Ödemen und Blutungen kann ein akutes Nervenkompressionssyndrom auftreten. Liegt unmittelbar nach einer Verletzung oder deren operativer Versorgung eine entsprechende Symptomatik vor, ist immer auch an eine direkte Nervenläsion zu denken. Ursachen für die sehr seltenen Manifestationen im Kindesalter sind meist Stoffwechselstörungen, wie z. B. Mukopolysaccharidose oder angeborene Fehlbildungen.
Differenzialdiagnosen
Die häufigsten Differenzialdiagnosen sind zervikale Radikulopathien, Polyneuropathien, Tendovaginitiden und Insertionstendopathien.
Seltenere Differenzialdiagnosen umfassen spinale Erkrankungen (zervikale Myelopathie, Syringomyelie, spinale Muskelatrophie,) nicht-neurogene Erkrankungen wie Kompartment-Syndrom, Polymyalgie, Raynaud-Syndrom, Borreliose und andere.

Karpaltunnelsyndrom

Das häufigste Engpass-Syndrom eines peripheren Nervs ist das Karpaltunnelsyndrom (KTS) des N. medianus. Das Beschwerdebild wird aufgrund einer Druckschädigung des N. medianus im Karpaltunnel, einem knöchern-bindegewebigem Kanal an der Handwurzel ( Abb. 28.19), durch ein Missverhältnis zwischen Weite und Inhalt des Tunnels ausgelöst.
Epidemiologie
Das Karpaltunnelsyndrom betrifft bis 10 der Bevölkerung und tritt häufiger bei Frauen als bei Männern auf. In bis zu 80 der Fälle besteht eine beidseitige Symptomatik, es gibt Hinweise auf eine familiäre Häufung. In der Mehrzahl der Fälle tritt das Karpaltunnelsyndrom idiopathisch auf, eine erhöhte Prävalenz des Auftretens zeigt sich für Übergewichtige, bei Hypothyreose, Diabetes mellitus (bis 30 bei diabetischer Neuropathie), Schwangerschaft (bis 50), Nierenleiden (bei Dialyse-Patienten 30), Akromegalie, rheumatoider Arthritis und Rauchern. Das Erkrankungsalter liegt vorwiegend zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr, aber auch bei Jugendlichen und in sehr hohem Alter kommt das KTS vor, bei Kindern ist es selten.
Klinik
Die Klinik besteht anfangs in intermittierend auftretenden, teilweise schmerzhaften Gefühlsstörungen im Versorgungsbereich des N. medianus mit möglicher Schmerzausstrahlung in den Arm. Als Leitsymptom gilt das Einschlafen der Hände. Die Beschwerden treten typischerweise nachts auf (Brachialgia paraesthetica nocturna) und führen zum Erwachen des Patienten. Aber auch tagsüber können bestimmte Tätigkeiten (Radfahren, Zeitunglesen, Telefonieren, Stricken usw.) Symptome auslösen. Sie lassen sich durch Ausschütteln und Reiben sowie Pumpbewegungen der Finger, Stellungsänderung des Arms bzw. der Hand, Halten unter kaltes Wasser usw. bessern oder beseitigen.
In fortgeschrittenen Stadien kommt es zu einer zunehmenden Hypästhesie einschließlich Beeinträchtigung der Stereoästhesie, mit Einschränkung der Feinmotorik, z. B. dem Aufheben von Nadeln oder dem Schließen von Knöpfen. Im Spätstadium findet sich eine Atrophie der Thenarmuskulatur mit Abspreiz- und Oppositionsschwäche des Daumens. Vegetative Störungen in Form von trophischen Haut- und Nagelveränderungen treten selten auf.
Diagnostik
In der Regel ist die typische Anamnese wegweisend, eine differenzierte Diagnostik ist vor allem zum differenzialdiagnostischen Ausschluss notwendig.
Bei der motorischen Prüfung soll vor allem eine Abduktions- und Oppositionsschwäche überprüft werden, das Flaschenzeichen (bei Lähmung der Daumenballenmuskulatur kann eine Flasche nicht umgriffen werden) gilt als guter Indikator einer motorischen Läsion. Bei den Provokationstests werden die typischen Beschwerden durch mehrfaches Greifen, Beklopfen oder extreme Handposition hervorgerufen. Die gebräuchlichsten sind das Hoffmann-Tinel-Zeichen (Beklopfen des Nervs führt zu Beschwerden) und der Phalen-Test (maximale Palmarflexion des Handgelenks löst innerhalb einer Minute Parästhesien aus).
Störungen der Sensibilität können klinisch durch Prüfung der Oberflächensensibilität verifiziert werden, z. B. durch den Semmes-Weinstein-Monofilament-Test (Berührung der Fingerinnenseiten mit Monofilamenten zunehmender Dicke, bis es zu einer Wahrnehmung kommt, pathologisch > 2,8) und der Stereoästhesie (Zweipunktediskrimination: pathologisch > 5 mm, Aufsammeln und Erkennen von Münzen oder Büroklammern).
Die elektrophysiologische Diagnostik bietet mit Messung der Nervenleitgeschwindigkeit und elektromyographischer Untersuchung die einzigen sicher objektivierbaren Tests zur Dokumentation und Beurteilung des Schweregrads eines Karpaltunnelsyndroms.
Eine Röntgennativuntersuchung des Handgelenks, ggf. zusätzlich des Karpaltunnels wird zum Ausschluss einer Arthrose oder knöcherner Veränderungen angefertigt, die Magnetresonanztomographie (MRT) ist allenfalls bei Tumorverdacht zu empfehlen. Mit der hochauflösenden Sonographie können die Weite des knöchernen Karpalkanals und zystische Veränderungen (z. B. ein Ganglion im Karpaltunnel) sichtbar gemacht werden.
Therapie
Konservative Therapie
Im Frühstadium kann eine Schiene in Neutralstellung zur Nacht die typischen Beschwerden lindern, ebenso das Vermeiden von Berufs-/Freizeittätigkeiten mit extremen Handgelenkspositionen oder -belastungen.
Die orale Gabe eines Kortikoids zur Abschwellung sollte wegen der Nebenwirkungen auf zwei Wochen begrenzt werden. Eine lokale Infiltration von Kortikoid-Kristallsuspension in den Karpaltunnel ist bei korrekter Injektionstechnik gut wirksam, Mehrfachinjektionen sind wegen des Risikos einer Nerven- oder Sehnenschädigung nicht angezeigt. Der Nutzen anderer Verfahren (lokale Ultraschalltherapie, Yoga, Handwurzelmobilisation, Nervengleitübungen, Magnettherapie, Akupunktur, NSAR, Diuretika, Vitamin-B6-Präparate und Laser-Behandlung) ist nicht sicher bewiesen.
Operationsindikationen
Die operative Behandlung wird beim Versagen der konservativen Maßnahmen, permanenten Symptomen, motorischen Ausfällen, Atrophie des Daumenballens und motorischer Denervierung indiziert. Präoperativ ist die neurologische Abklärung hilfreich. Bei entsprechender Klinik ist jedoch immer eine Operationsindikation gegeben.
Operationstechniken
Operationsprinzip ist die Spaltung des Ligamentum transversum carpi mit Dekompression und Neurolyse des Nervus medianus. Teilweise wird zusätzlich eine Epineurotomie durchgeführt, sie ist bei Ersteingriffen nicht grundsätzlich notwendig. Zwei Methoden der operativen Behandlung sind etabliert, das Anlegen einer Blutleere wird bei beiden empfohlen, die Nachbehandlung erfolgt frühfunktionell.
Bei der offenen Technik wird über einen Längsschnitt zwischen Thenar und Hypothenar in Verlängerung der Ringfingerachse oder am distalen beugeseitigen Unterarm die Spaltung des Retinakulums durchgeführt.
Für die endoskopische Retinakulumspaltung stehen mehrere gleichwertige Verfahren zur Auswahl: monoportale Techniken (z. B. nach Agee) und die biportale Technik nach Chow. Die Spaltung des Retinakulums erfolgt hierbei unter endoskopischer Sicht über Führungskanülen. Eindeutige Vor- oder Nachteile in Bezug auf die Operationsergebnisse sind weder für die offenen noch für die endoskopischen Verfahren belegt.
Prognose
Schlechte Ergebnisse treten bei Systemerkrankungen und beruflicher Belastung als Symptom-Ursache auf. Rezidive können als Folge einer Fehldiagnose (radikuläre Ursachen, Double-Crush-Syndrom mit zusätzlicher proximaler Läsion) verbliebenen Raumforderungen im Karpaltunnel (z. B. Ganglion), Sehnenscheidenentzündung sowie iatrogener Nervenverletzung und inkompletter Retinakulumspaltung vorkommen.

Syndrom der Loge de Guyon

Ätiologie
Beim diesem distalen Kompressionssyndrom wird der Nervus ulnaris in der Loge de Guyon zwischen Os pisiforme und Os hamatum am ulnaren Übergang vom Handgelenk zur Hohlhand eingeengt. Ursache sind oft Lipome, Ganglien, Neuritiden und Läsionen der A. ulnaris, wie beispielsweise posttraumatische Aneurysmen, die in der Regel zu einer Kompression des motorischen Anteils führen.
Klinik und Diagnostik
Beim Syndrom der Loge de Guyon finden sich lokale Schmerzen, sowie Sensibilitätsstörungen im Innervationsgebiet des N. ulnaris. Motorische Ausfälle können bei manifester Parese als Krallenhand imponieren. Typischerweise tritt eine rasch progrediente komplette distale Ulnarislähmung fast immer ohne sensible Störung auf.
Die klinische und apparative Diagnostik wird entsprechend den zuvor genannten Kompressionssyndromen durchgeführt, das Hoffmann-Tinel-Zeichen ist meist negativ, Sensibilitätsstörung an Fingern treten nur selten auf.
Therapie
Die operative Therapie besteht in der sorgfältigen Spaltung der Loge mit Neurolyse des betroffenen Nervs und Entlastung durch den zugrunde liegenden komprimierenden Prozess.

M. Sudeck

In der Literatur werden viele Synonyme, z. B. Algodystrophie oder Reflexdystrophie verwendet, die Bezeichnung als complex regional pain syndrome (CRPS) hat sich heute weitgehend durchgesetzt.
Ätiologie
Die Erkrankung manifestiert sich nicht nur im Bereich der Extremitäten, sondern kann auch alle anderen Körperstellen betreffen. Charakteristisch ist jedoch die Zuordnung auf eine Region. Der derzeitige Ansatz zur Entstehung geht von einer neuroinflammatorischen Reaktion durch Sympathikusaktivierung aus. Bei Persistenz verstärkt sich die Reaktion durch veränderte Katecholaminempfindlichkeit der alpha-adrenergen Rezeptoren. Als pathophysiologische Ursache werden unterschiedliche Faktoren diskutiert. Die Koinzidenz von Schmerz, Entzündungszeichen und trophischen Störungen spricht für eine Erregung der nozizeptiven C-Fasern (primäre Afferenzen) mit Freisetzung vasodilatatorischer Substanzen und Neuropeptide. Dies würde die klassischen Symptome mit Ödem, Überwärmung und gesteigertem Haar- und Nagelwachstum erklären. Zusätzlich kann eine Sensibilisierung zentraler Schmerzneurone und über verschiedene Mechanismen eine sympatho-afferente Kopplung die Bedeutung des sympathischen Nervensystems bei der Erkrankung erklären.
Einteilung
Es werden heute zwei unterschiedliche Typen (Typ 1 und 2) und zwei Kategorien unterschieden:
  • Typ 1: bisher als Reflexdystrophie bezeichnet, wird durch verschiedene Faktoren wie ein lokales Trauma (Distorsion, Fraktur, Operation) ausgelöst;

  • Typ 2 (Kausalgie): hier werden die Beschwerden durch eine Nervenläsion getriggert.

Die Kategorien werden unterscheiden nach Abhängigkeit der Schmerzen vom Sympathikus:
  • SMPS: sympathetically maintained pain syndrome,

  • SIPS: sympathetically independent pain syndrome.

Klinik und Diagnostik
Die Diagnosestellung basiert in erster Linie auf der klinischen Untersuchung nach folgenden Kriterien:
  • Vorausgegangenes Trauma mit oder ohne Nervenläsion vor dem Schmerzsyndrom;

  • Übermäßig heftige spontane Schmerzen oder Hyperalgesie, die nicht auf das Versorgungsgebiet eines Nervs lokalisiert sind;

  • Auftreten eines Ödems oder von Hauttemperatur- oder Schwitzdifferenzen zur Gegenseite;

  • Ausschluss sonstiger Ursachen für die Symptome.

Bei der klassischen Reflexdystrophie (Typ 1) werden drei Stadien mit einer Symptomentrias aus sensorischen, motorischen und autonomen Störungen beschrieben:
  • Stadium I: akute Entzündungsphase: bis 3 Monate, brennende Schmerzen, Hyperhidrose, Allodynie, Ödem;

  • Stadium II: Dystrophie: Schmerz, Einsteifung der Gelenke, derbes Ödem, Hautfaltenverlust, vermehrte Behaarung, Osteopenie, Muskelatrophie;

  • Stadium III: Atrophie bzw. Gelenksteife mit Mindergebrauch: Rückgang der Schmerzen, zunehmende Einsteifung, Haut blass, trocken, kalt.

Es finden sich oft Mischbilder mit fließendem Übergang der verschiedenen Phasen.
Die konventionelle Röntgenaufnahme zeigt in etwa 50 der Fälle nach etwa 4–8 Wochen eine fleckige Osteoporose. Im 3-Phasen-Knochenszintigramm zeigt sich eine gelenknahe Mehranreicherung vor allem in der späten Knochenphase.
Wichtig ist zudem der Ausschluss anderer Ursachen, wie z. B. Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, Infektionen, Thrombembolien, Kompartmentsyndrom und Nervenkompressionssyndrome.
Therapie
Die Therapie soll zu Schmerzfreiheit und Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Funktion führen. Mögliche Ursachen müssen kontrolliert und ggf. beseitigt werden, z. B. komprimierende Gipsverbände, Frakturen, Nervenkompressionen. Eine kurzfristige Ruhigstellung und Hochlagerung kann im Frühstadium zur Linderung beitragen. Eine Krankengymnastik unterhalb der Schmerzgrenze zur Therapie bzw. Vermeidung von Atrophien und Kontrakturen sowie eine Lymphdrainage zur Bekämpfung des Ödems sind weitere wesentliche Maßnahmen.
Medikamentöse Therapie
Unter der Vorstellung eines sympathikusvermittelten Geschehens werden Alpha-Blocker (Phenoxybenzamin, Phentolamin), Kalzium-Antagonisten (Nifedipin, Verapamil), zentral wirksame Analgetika, trizyklische Antidepressiva und Antiepileptika verabreicht. Zur antiinflammatorischen Behandlung kommen nichtsteroidale Antiphlogistika, Radikalenfänger wie Mannitol, DMSO und Acetylcystein oder auch Steroide zum Einsatz. Kalzitonin oder Biphosphonate sollen den Knochenstoffwechsel unterstützen.
Sonstige Maßnahmen
Bei Versagen der üblichen Therapie kann auch eine rückenmarksnahe Elektrostimulation (Spinal Cord Stimulation, SCS) Anwendung finden. Eine probatorische Sympathikusblockade kann helfen, die Patienten mit sympathisch unterhaltenem Schmerz herauszufiltern. Dies geschieht mittels direkter Ganglion-Stellatum-Blockade oder intravenöser Guanethidin-Blockade. Beim Typ 2 kann neben der Behandlung der Nervenläsion eine TENS-Anwendung zur Besserung beitragen.
Die Prognose ist bei Beginn der Therapie in den ersten 4 Monaten günstig. Bei chronischem Verlauf ist eine begleitende psychologische und psychotherapeutische Mitbehandlung zu empfehlen.

Tumorerkrankungen

Grundlagen

Tumoren an der Hand sind in der Regel gutartig, die meisten bösartigen Neubildungen gehen von der Haut aus (Plattenepithelkarzinom, Melanom). Tumorerkrankungen in der Vorgeschichte und die Wachstumstendenz des Tumors im Verlauf spielen bei der Anamneseerhebung eine wichtige Rolle.
Ätiologie
Ein Auslöser bleibt meist unbekannt, mögliche nachvollziehbare Ursachen können Fremdkörpergranulome oder Epithelzysten nach Trauma sein, UV-Licht oder radioaktive Strahlung führen zu aktinischen Keratosen, Melanomen oder Plattenepithel-Karzinomen.
Klinik und Diagnostik
Handtumoren verursachen oft keine oder wenig Beschwerden. Schmerzen treten typischerweise beim Glomustumor, dem Osteoidosteom (vor allem nachts), oder bei Ganglien durch Raumforderung auf. Weitere mögliche Beschwerden, z. B. Nervenkompressionssyndrome, werden überwiegend von der Lokalisation des Tumors bestimmt.
Weichteiltumoren zeigen bei der Inspektion oft ein typisches Aussehen, so treten Epithelzysten meist kugelig in unmittelbarer Umgebung von Narben auf, ein kavernöses Hämangiom zeigt eine erhabene, unregelmäßige bläuliche Schwellung, das eruptive Angiom eine ulzeröse, pilzartige Oberfläche an der Fingerbeugeseite.
Bei der Palpation spricht eine weiche Struktur für einen Riesenzelltumor, Lipom oder Hämangiom. Prallelastisch tastbar sind Ganglion, Epidermiszyste, Fibrom und Neurinom, ein harter Tastbefund findet sich beim Ringbandganglion oder einer Exostose.
Zur weiteren Abklärung können je nach Verdachtsdiagnose konventionelles Röntgen, CT, MRT, Szintigraphie oder Angiographie notwendig sein.
Therapie
Eine Therapie ist bei eindeutig benignen Tumoren nur bei Beschwerden notwendig. Ist die Dignität unsicher, sollte eine Gewebeprobe zur Abklärung führen. Eine dezidierte Aufklärung über notwendige Maßnahmen zur radikalen Sanierung ist präoperativ unerlässlich. An der Hand reicht zwar oft eine Kompartmentresektion aus, dies kann aber auch bereits ablative Schritte bedeuten. Die Nachbehandlung erfolgt interdisziplinär.

Spezielle Tumoren

Ganglion
Ganglien sind die häufigsten Tumoren im Bereich der Hand und des Handgelenkes (95). Es handelt sich um gutartige Ausstülpungen aus Gelenkkapseln oder von den Sehnenscheiden (Hygrom).
Klinik und Diagnostik
Bevorzugte Lokalisationen sind die dorsoradiale Handwurzel und die distalen Interphalangealgelenke, hier werden die Ganglien als Mukoidzysten bezeichnet und können bei Kompression der Nagelwurzel Nagelwachstumsstörungen auslösen. Ganglien sind mit einer klaren gallertartigen Masse gefüllt, sie können mehrkammerig ausgebildet sein und im Verlauf eine wechselnde Größe präsentieren. Röntgenaufnahmen zum Ausschluss eines intraossären Ganglions oder von knöchernen Arrosionen durch den Druck auf den benachbarten Knochen sind anzuraten.
Therapie
Eine Therapie ist nur bei Beschwerden oder Funktionsstörungen notwendig, sie kann von der Infiltration mit Kortison bis zur operativen Exzision reichen.
Epithelzyste
Eine Epithelzyste entsteht, wenn durch eine Operation oder ein Trauma Epithelgewebe nach subkutan oder intraossär verschleppt wird. Durch Keratinproduktion kommt es dann zur Zystenbildung.
Klinik und Diagnostik
Die Tumoren sind prallhart, kugelig und gut verschieblich in der Umgebung von einer oft palmaren Narbe gelegen. In Röntgenaufnahmen zeigt sich bei intraossärer Lage ein kreisrunder, wie ausgestanzt wirkender Knochendefekt.
Therapie
Die Therapie besteht in der kompletten Entfernung, die Zystenwand muss intraoperativ geschlossen bleiben, es droht sonst durch verbleibendes Epithel ein Rezidiv. In der Zyste findet sich typischerweise ein weißer pastöser Inhalt.
Riesenzelltumor
Der Riesenzelltumor (Syn. benignes Synovialom) ist der häufigste echte Weichteiltumor der Hand. Er geht von der palmaren Sehnenscheide oder Gelenkkapsel aus, kann aber im Verlauf bis dorsal wachsen. Riesenzelltumoren haben eine derbe, harte, höckerige Oberfläche mit gelb-bräunlicher Farbe. Ein auffälliger Röntgenbefund kann in einer Druckarrosion der benachbarten Phalanx bestehen. Die notwendige komplette Resektion ist wegen der zapfenartigen Ausläufer mit teilweise fast zirkulärem Wachstum schwierig, wenn sie nicht gelingt, tritt sicher ein Rezidiv auf.
Glomustumor
Als Glomus wird das neuromyoarterielle System zur Temperaturregelung bezeichnet. Glomustumoren können prinzipiell überall am Körper auftreten, sind an der Hand meist am Endglied unter dem Nagelbett lokalisiert.
Klinik und Diagnostik
Typisches Symptom ist ein extremer lokaler Schmerz bei Kälte, lokalem Trauma oder Berührung. Beim LOVE-Test findet sich ein punktueller, z. B. mit einer Bleistiftspitze exakt lokalisierbarer, heftiger Schmerz. Bei sorgfältiger Inspektion kann ein dunkler Fleck unter dem Nagel lunulanah auffallen. Röntgenaufnahmen können im seitlichen Strahlengang eine kleine Usur am dorsalem Endglied nachweisen.
Therapie
Zur Exzision ist das Abheben des Fingernagels notwendig, das Nagelbett wird längs inzidiert. Zur kompletten Enukleation muss ein transossärer oder seitlich bis palmar reichender Verlauf ausgeschlossen werden.
Hämangiome und AV-Malformationen
Hämangiome und AV-Malformationen zeigen häufig eine wulstige, bläulich-livide Schwellung. Zur operativen Planung ist die Durchführung einer Angiographie sinnvoll. Weitere gutartige Weichteiltumoren im Bereich der Hand sind die Neurinome und die ubiquitär vorkommenden Lipome.
Maligne Weichteiltumoren
Die meisten malignen Weichteiltumoren im Handbereich sind von der Haut ausgehende Plattenepithelkarzinome. Diagnostisch problematisch kann das subunguale Melanom sein. Bei Verwechslung mit einem subungualen Hämatom kann dann die erforderliche dringliche Amputation des betroffenen Endgliedes verzögert werden.
Knochentumoren
Das Enchondrom, der häufigste Knochentumor der Hand, besteht aus reifen Knorpelzellen, ist gutartig und verursacht selten Beschwerden ( Kap. 15.3.1). Das Enchondrom ist meist metaphysär an Phalangen oder Mittelhandknochen, selten in Handwurzelknochen lokalisiert. Bösartige Knochentumoren im Bereich der Hand sind meistens Metastasen eines Bronchialkarzinoms oder Myeloms.

Infektionen

Grundlagen

Ätiologie
Infektionen der Hand können an Haut, Nagelorgan, Weichteilen, Sehnen, Knochen und Gelenken auftreten. Ursachen von akuten Infektionen im Bereich der Hand sind Bagatellverletzungen, Stich- und Schnittverletzungen sowie Kratz- und Bissverletzungen von Tieren und Menschen. Fulminante Verläufe sind nach Bissverletzungen durch Tiere und Menschen möglich. Bei Katzenbissen ist das gramnegative Bakterium Pasteurella multocida für Infektionen verantwortlich. Capnocytophaga canimorsus hat in den letzten Jahren als Erreger von lokalen Infektionen nach Hundebissen auf sich aufmerksam gemacht. Insbesondere bei immunsupprimierten Patienten kann dieser Keim schwerste septische Krankheitsverläufe verursachen.
Spezielle seltene Infektionskrankheiten der Hand werden von Herpesviren und Pilzen wie Candida albicans und Aspergillus fumigatus ausgelöst. Letzterer verursacht hämorrhagische Bläschen und nekrotische Ulzera. Bei Aquariumbesitzern muss bei Auftreten von ulzerösen Läsionen an eine Infektion mit Mycobacterium marinum (Fischtank Granulom) gedacht werden.
Klinik und Diagnostik
Neben den lokalen Symptomen können ein allgemeines Krankheitsgefühl sowie eine erhöhte Körpertemperatur bestehen.
Zur differenzierten Diagnosestellung zählt die Anamnese mit der Frage nach Verletzungen bzw. Beschäftigungen (z. B. Gartenarbeit), Immunsuppression und eventuellen Auslandsaufenthalten in der Vergangenheit, ebenso wie die Laboruntersuchung und die Röntgendiagnostik zum Ausschluss einer knöchernen Beteiligung oder eines röntgendichten Fremdkörpers. Weiterhin sollte der Tetanus-Impfstatus des Patienten überprüft werden.
Bei der körperlichen Untersuchung muss neben dem Lokalbefund auf Hinweise für eine fortgeschrittene Infektion geachtet werden (axilläre Lymphknoten, Lymphangitis).

Paronychie

Ätiologie
Häufigste Infektion an der Hand ist die Paronychie bzw. das Panaritium parunguale. Es handelt sich hier um eine Infektion des Nagelfalzes beziehungsweise Nagelwalles, eventuell bis in das Nagelbett. Eintrittspforten können neben akuten Verletzungen durch häufige Maniküre, Kauen an Fingernägeln oder exzessive Wasserexposition (Spüler: chronische Paronychie) entstehen. Häufig vorkommende Keime sind Staph. aureus, Streptokokken, orale Anaerobier bei Nagelkauen, bei chronischen Paronychien auch Candida albicans.
Klinik und Diagnostik
Anfangs findet sich eine Rötung am Nagelrand, später kann eine Eiteransammlung unter dem Nagel auftreten (P. subunguale, Abb. 28.20). Die Patienten haben dann einen entsprechend deutlichen lokalen Druckschmerz und verspüren ein permanentes Klopfen unter dem Nagel.
Therapie
Liegt lediglich eine leichte Rötung vor, kann ein konservativer Therapieversuch mit täglichen Fingerbädern, lokalen antiinflammatorischen Maßnahmen (Povidon-Iod-Salbe, Nitrofural-Salbe) und Ruhigstellung erfolgen.
Operative Therapie
Bei weitergehenden Symptomen erfolgt im einfachsten Fall die Entlastung durch Anheben des Nagelwalls und ggf. Nagelteilexzison. Eine fortgeschrittene Infektion kann einen Fingerkuppenrandschnitt und die Einlage einer Lasche oder Gaze erfordern. Bei Ausdehnung auf die gegenüberliegende Seite des Fingernagels wird vom Nagelumlauf gesprochen (runaround infection). Der Infektion des proximalen Nagelwalles folgt eine türflügelartige Inzision unter Schonung der Nagelwurzel. Eine ähnliche Inzision mit Entfernung des über der Eiteransammlung liegenden Nagels erfolgt auch beim proximal liegenden Panaritium subunguale, bei distalem, lokal begrenztem Befall ist die Nagelkeilexzision die Therapie der Wahl. Bei ausgedehnteren Infekten muss der Nagel extrahiert und das Nagelbett befundabhängig dbridiert werden.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie besteht in der Gabe von oralen Cephalosporinen, Flucloxacillin oder Erythromycin und einer Lokalbehandlung mit aseptischen Fingerbädern. Die chronische Paronychie ist lokal besser als durch eine systemische Pilztherapie (führt nur in 15 zur Heilung) zu behandeln, ggf. ist eine Exzision und Hautplastik bzw. Marsupilation notwendig.

Panaritium cutaneum und subcutaneum

Die Begriffe Panaritium cutaneum und subcutaneum bezeichnen intrakutan oder subkutan gelegene Eiteransammlungen.
Klinik und Diagnostik
Klinische Zeichen sind eine lokal umschriebene Rötung, die Patienten berichten über einen charakteristischen klopfenden Schmerz. Am Finger findet sich eine Schwellung mit lokaler Druck- bzw. Berührungsempfindlichkeit.
Therapie
Es erfolgt eine Entlastungsinzision, die Schnittführung wird der Lokalisation angepasst. Nach Nekrosenabtragung ist ein sorgfältiges Überprüfen des Wundgrundes zum Ausschluss eines Kragenknopfpanaritiums (über einen feinen Gang kann das Panaritium mit einem weiteren Panaritium in der Tiefe kommunizieren) und ggf. dessen Entlastung erforderlich. Um einen vorzeitigen Wundverschluss zu verhindern, können Laschen eingelegt und für 2–3 Tage belassen werden. Postoperativ erfolgen eine Ruhigstellung und tägliche Fingerbäder bis zum Abklingen der Entzündungszeichen. Die Indikation zur Antibiotikagabe sollte, in Abhängigkeit vom Lokalbefund eher großzügig erfolgen.
Bei verzögerter oder unsachgemäßer Behandlung kann ein Übergreifen auf Knochen, Gelenk oder Sehnenscheide (Panaritium ossale, articulare oder tendinosum) die Folge sein ( Abb. 28.21).

Panaritium ossale, articulare oder tendinosum

Klinik und Diagnostik
Die unzureichende Behandlung eines Panaritium tendinosum führt durch Affektion der Sehnen zu schweren Funktionsstörungen der Hand. Die typischen klinischen Zeichen für eine Beugesehnenbeteiligung sind nach Kanavel eine mäßige Beugestellung bei Schwellung des gesamten Fingers, ein Druckschmerz sowie ein starker Dehnungsschmerz bei passiver Extension über der betroffenen Sehnenscheide. Zusätzlich ist die Beugefunktion limitiert und schmerzhaft, ggf. ist die Eintrittspforte der Infektion noch erkennbar ( Abb. 28.22).
Bei Beteiligung des Knochens (Panaritium ossale) bestehen stärkere Beschwerden oder Fistelungen. Ist das Gelenk betroffen (Panaritium articulare) findet sich oft eine spindelförmige Auftreibung, die Beschwerden verstärken sich besonders deutlich bei Bewegung. Die Röntgendiagnostik zeigt erst nach längerem Verlauf pathologische Veränderungen.
Therapie
Panaritium tendinosum
Die unverzügliche operative Entlastung einer eitrigen Sehnenscheidenentzündung ist absolut notwendig. Durch den Druckanstieg kann es zur Nekrose der Beugesehne kommen und zusätzlich der Infekt in den Faszienraum der Hohlhand durchbrechen. Bei Beteiligung der Beugesehnen des Daumens bzw. Kleinfingers kann es über durchgehende Sehnenscheiden im Handgelenksbereich zur so genannten V-Phlegmone und auch zur Ausbreitung in den Unterarm kommen.
Intraoperativ wird die Sehnenscheide im Bereich der distalen Hohlhandfalte freigelegt und inspiziert. Bei Nachweis einer eitrigen Entzündung wird eine zusätzliche distale Eröffnung mit anschließender Spülung von proximal nach peripher über einen Katheter durchgeführt. Die Eintrittspforte wird dbridiert. Im Fall einer Sehnennekrose wird die nekrotische Sehne nach Freilegen des gesamten Sehnenkanals entfernt. Um eine spätere Rekonstruktion zu ermöglichen, sollten die wichtigsten Ringbänder erhalten bleiben. Die Z-förmig inzidierte Haut wird locker adaptiert und die Spülbehandlung postoperativ für weitere 3 Tage fortgeführt. Eine geplante Revision (2nd Look) kann je nach Befund nach 24–48 Stunden nötig sein.
Panaritium ossale und articulare
In beiden Fällen ist eine zügige operative Revision mit Entfernung von Sequestern und ausreichendem Dbridement notwendig. Bei Gelenkbeteiligung ist nach primärer Arthrotomie und Spülung eine geplante Revision nach ca. 1–2 Tagen ratsam.

Interdigital- oder Hohlhandphlegmone

Interdigitalphlegmone
Eine Interdigitalphlegmone ist Folge einer Keimeinschleppung meist nach Bagatellverletzungen, aber auch durch, bei chronischen Entzündungen bedingte, Hautläsionen im Interdigitalraum z. B. bei Neurodermitis. Klinisch auffällig ist die spontane Spreizung der Finger durch die Schwellung des Interdigitalraumes.
Ein konservativer Therapieversuch durch Hochlagerung, Ruhigstellung und Kühlung sowie intravenöser Antibiose kann bei geringer Symptomatik unter kurzfristigen klinischen Kontrollen erfolgen. Im Rahmen einer operativen Intervention bei Befundzunahme muss oft die Palmaraponeurose in Richtung Hohlhand gespalten werden, teilweise ist auch eine Freilegung nach distal in die seitlichen Fingerweichteile und nach dorsal ins Subkutangewebe notwendig, um den Infektherd definitiv zu sanieren.
Hohlhandphlegmone
Die Hohlhandphlegmone kommt infolge einer tiefreichenden Verletzung, einer Bagatellverletzung oder durch eine fortgeleitete Sehnenscheiden- oder Interdigitalphlegmone zustande. Bei der Inspektion zeigt sich eine schmerzhafte Schwellung und Rötung der Hohlhand sowie ggf. ein Handrückenödem mit Krallenstellung der Finger durch die Beugeschonhaltung. Die Streckung der Finger ist äußerst schmerzhaft, subjektiv besteht ein schweres Krankheitsgefühl.
Es besteht eine absolute OP-Indikation zur raschen Entlastung. Je nach Befund müssen auch Karpaltunnel und distale Unterarmfaszie gespalten werden. Danach erfolgt die tägliche bis zweitägliche operative Spülbehandlung mit Ringerlösung. Eine Ruhigstellung, intravenöse Antibiotikagabe unter stationären Bedingungen sowie eine frühzeitige Übungsbehandlung nach Abklingen der akuten Symptome sind in allen Fällen postoperativ nötig.

Haut- und Weichteilverletzungen

Haut- und Weichteilverletzungen im Bereich der Hand können je nach Größe und Lokalisation Störungen der taktilen Funktion und der Beweglichkeit hervorrufen sowie durch Schmerzen und ästhetische Aspekte erhebliche Probleme darstellen. Kleinere Defekte werden nach sorgfältiger Exploration und Reinigung primär verschlossen. Eine Wundrandexzision darf nur streckseitig und allenfalls sparsam erfolgen, um eine zu große Spannung der Wundränder zu vermeiden. Auch bei lockerer Adaptation der Weichteile, z. B. bei primär sehr verschmutzten Wunden oder nach Infektrevisionen, ist die Heilungstendenz im Handbereich insgesamt als sehr gut einzustufen.

Verletzungen im Bereich der Fingerkuppen

Verletzungen im Bereich der Fingerkuppen sollten nach Möglichkeit ohne Naht versorgt werden, da die Einstichkanäle später Dysästhesien verursachen können. Alternativ kommen hier zur Hautadaptation Steristrips in Frage. Oberflächliche Hautdefekte der Fingerkuppen können aufgrund der guten Granulation und Epithelialisierung in diesem Bereich einer sekundären Wundheilung zugeführt werden. Die funktionellen und kosmetischen Ergebnisse sind gut und können auch bei kleineren Kuppendefekten durch die Anwendung von okklusiven Verbänden (z. B. OP-Folie), die dann bis zu einer Woche geschlossen bleiben, optimiert werden.
Bei Amputation der Fingerkuppe ohne Knochenbeteiligung wird diese gesäubert, entfettet und dann als Composite-Graft replantiert. Auch wenn nicht immer eine Einheilung eintritt, sind die Ergebnisse, insbesondere die Sensibilität der replantierten Kuppe betreffend, zufriedenstellend.
Die Versorgung von tieferen Defekten im Bereich der Langfinger und des Daumens erfordert meistens plastische Eingriffe. Indikation und Art des Eingriffs sind abhängig von der Lokalisation und Ausdehnung des Weichteildefektes, sowie vom Alter und der Tätigkeit des Patienten. Für nach dorsal schräge und horizontale Kuppendefekten kommen verschiedene Techniken zum Einsatz:
  • Bei der VY-Lappenplastik wird palmar nach V-förmiger Inzision der Kutis ein Lappen zwischen Subkutis und Sehnenscheide unter Schonung der Gefäßversorgung abpräpariert und nach distal vorgeschoben. Der Lappen wird im Kuppenbereich locker mit wenigen Stichen eingenäht. Der Hebedefekt wird Y-förmig verschlossen. Bei unsicherer Perfusion ist das Lösen einzelner Nähte erforderlich, um eine eventuelle Nekrose oder Teilnekrose des Lappens zu verhindern. Bei horizontalen Defekten kann zusätzlich ein Kürzen der Endphalanx notwendig sein.

  • Bei entsprechenden Kuppendefekten des Daumens kann analog hierzu palmarseitig ein Lappen nach querer basisnaher Inzision gehoben und nach distal vorgeschoben werden. Als Modifikation dieses Dehnungslappens nach Moberg werden die Gefäß-Nervenbündel von der Haut gelöst und stellen die Lappenbasis der nach O'Brien bezeichneten Insellappenplastik dar. Hierdurch erhöht sich die Verschieblichkeit des Lappens nach distal. Der proximal entstandene Hebedefekt muss durch ein Vollhauttransplantat gedeckt werden.

  • Die Cross-Finger-Lappenplastik ist eine weitere Möglichkeit zur Deckung von Defekten im Bereich der Finger. Es wird ein Hautlappen streckseitig vom Nachbarfinger abpräpariert und in den Defekt eingenäht. Die Deckung des Hebedefektes erfolgt vorzugsweise mit Vollhaut. Nach ausreichender Blutversorgung durch das Empfängergebiet kann 2–3 Wochen postoperativ die Lappendurchtrennung erfolgen. Als besondere Modifikation im Bereich der Daumenkuppe kann die sensible Cross-Finger-Lappenplastik nach Gaul angewendet werden. Der Lappen, welcher über dem Peritendineum auf Höhe der dorsalseitigen Grundphalanx des Zeigefingers gehoben wird, besitzt keine zugeordnete arterielle Blutzufuhr. Der Kutis-Subkutis-Lappen wird unter Mitnahme eines Astes des Ramus superficialis des Nervus radialis umgeklappt und in den Defekt eingenäht.

  • Die heterodigitale Insellappenplastik ist die Methode der Wahl zur Deckung von Finger- und Daumenkuppendefekten insbesondere des radialen Zeigefingers und ulnaren Daumens, da hier die Sensibilität von großer Bedeutung ist. Gute Entnahmestellen sind hierfür die ulnaren Kuppen des Mittel- oder Ringfingers. Nach Darstellung des Gefäß-Nerven-Bündels und Spaltung des N. digitalis palmaris communis wird der Lappen mit dem umliegenden Fettgewebe und den hier verlaufenden Begleitvenen gehoben und spannungsfrei in den Kuppendefekt verlagert.

Verletzungen im Bereich des Fingerrückens

Am Fingerrücken können viele Defekte mittels Vollhauttransplantation versorgt werden. Tief greifende streckseitige Defekte der Langfinger und Defekte des Handrückens mit freiliegendem Streckapparat benötigen aufwendigere Weichteildeckungen. Diese reichen von Rotations- und Schwenklappen am Handrücken über gefäßgestielte Insellappenplastiken (Quaba-Flap, Cerf-Volant-Insellappenplastik bzw. Kite-Flap, A.-radialis-Insellappenplastik). Entstehende Hebedefekte können meist mittels Vollhaut gedeckt werden.

M. Dupuytren

Bei der Dupuytrenschen Erkrankung führt eine progressive Verdickung der Palmaraponeurose zu einer Beugekontraktur der Finger.
Ätiologie/Epidemiologie
Neben einer genetischen Disposition sind Alkoholabusus, Diabetes mellitus und die Einnahme bestimmter Medikamente, wie beispielweise Antiepileptika, als prädisponierende Faktoren bekannt. Ebenso ist ein posttraumatischer Krankheitsbeginn möglich. Die Erkrankung tritt mit einem Verhältnis von 5 : 1 weitaus häufiger bei Männern, fast ausschließlich bei der weißen Bevölkerung und oft beidseitig auf. Sie kann mit weiteren Krankheitsbildern vergesellschaftet sein. Zu diesen gehören die Induratio penis plastica, der Morbus Ledderhose und der Morbus Ormond.
Klinik und Diagnostik
Klinik
Initial kommt es zur flächenhaften oder strangförmigen Induration in der Hohlhand, erster Hinweis sind oft lokale Knotenbildungen. Bei progressivem Verlauf entstehen Beugekontrakturen in den Fingergrund- und Mittelgelenken und eine Adduktionskontraktur des Daumens von unterschiedlichem Ausmaß. Durch die derben Bindegewebswucherungen und Beugekontrakturen können Durchblutungsstörungen und Sensibilitätsstörungen im Bereich der Finger entstehen. Bevorzugte Lokalisationen sind Hohlhand, Ringfinger, Kleinfinger und Mittelfinger, seltener Daumen und Zeigefinger.
Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung mit Inspektion und Palpation der Hohlhand sowie der Fingerbeuge- und -streckseiten, Prüfung der Hautverschieblichkeit und Ausschluss eines interdigitalen Ekzems ist in der Regel richtungweisend. Die Funktionsprüfung umfasst die Untersuchung von Faustschluss, Fingerstreckung und -spreizung (Messdaten erheben, evtl. Fotodokumentation), die Sensibilitätsprüfung, die Überprüfung der Arteriendurchgängigkeit (z. B. mit dem Allentest), vor allem bei Rezidiven. Verschiedene Stadieneinteilungen unterscheiden vier oder fünf Schweregrade unter Berücksichtigung des Kontrakturausmaßes.
Spezielle Diagnostik
Röntgenaufnahmen der kontrakten Finger a. p. und seitlich werden zur Beurteilung arthrotischer Veränderungen durchgeführt. Bei anamnestischem oder klinischem Verdacht auf das gleichzeitige Vorliegen eines Nervenkompressionssyndroms sollte eine fachneurologische Untersuchung durchgeführt werden.
Therapie
Konservative Therapie
Grundsätzlich sollte im Anfangsstadium nicht operativ interveniert werden, da hierdurch das Fortschreiten der Erkrankung beschleunigt werden kann. Bei singulärem Knoten und fehlender Fingerkontraktur erfolgt deshalb zunächst eine jährliche Verlaufskontrolle. Der Einfluss einer Bestrahlung, Ultraschallbehandlung, Laseranwendung, von Kortikoidinjektionen und Vitamin E auf die Progredienz der Palmarfibromatose ist bislang nicht sicher bewiesen.
Operative Therapie
Eine Operationsindikation besteht bei schmerzhafter Knotenbildung in der Hohlhand mit Störung der Handfunktion und/oder einer Beugekontraktur mindestens eines Fingergelenkes von 20 mit beginnender Kontraktur des proximalen Interphalangealgelenkes. Als minimal-invasive OP-Techniken werden die perkutane Nadeldissektion oder die Chordotomie beschrieben; bei diesen perkutanen und subkutanen Durchtrennungen der Kontrakturstränge ist die Gefahr von Rezidiven und Nervenverletzungen allerdings groß. Ebenso zeigt sich bei begrenzten Strangexzisionen die Rezidivrate hoch.
Als Operationsverfahren der Wahl hat sich die partielle oder totale Aponeurektomie durchgesetzt. Durch die derben Verwachsungen birgt die Operation die nicht unerhebliche Gefahr einer Verletzung von Blutgefäßen und Nerven. In Abhängigkeit vom Befund ist die Arthrolyse einzelner Gelenke, ggf. auch eine Neurolyse oder Arteriolyse notwendig. In einzelnen Fällen ist die Resektion von eingezogenen Hautarealen nicht vermeidbar. Entstandene Hautdefekte können mit einem Vollhauttransplantat gedeckt werden, in der Hohlhand ist bei kleineren Defekten auch eine offene Wundbehandlung in der sog. Open-palm-Technik vertretbar. Fingeramputation, oder transmetakarpale Amputationen mit Handverschmälerung sind nur in besonders schweren Einzelfällen oder bei postoperativen Durchblutungsstörungen nach Korrektur ausgeprägter Kontrakturen erforderlich.
Kontraindikationen zur operativen Intervention sind klinisch erkennbare Durchblutungsstörungen der Finger, erkennbar mangelnde Fähigkeit des Patienten zur anhaltenden Mitarbeit in der Nachbehandlungsphase, ein unbehandeltes Interdigitalekzem oder induriertes Handödem.
Nachbehandlung
Postoperativ erfolgt je nach durchgeführtem Eingriff die Ruhigstellung der betroffenen Hand für wenige Tage, oder besser unmittelbar postoperativ die funktionelle Nachbehandlung unter krankengymnastischer Anleitung. Bei mangelnder Streckfähigkeit kann eine Quengel-Schienenbehandlung, bei anhaltender Schwellung eine Lymphdrainage mit Verordnung eines Kompressionsfingerlings oder Kompressionshandschuhs notwendig werden. Bei den regelmäßigen Kontrollen durch den Operateur sollte auf zunehmende Schmerzen, Schwellungen, Bewegungseinschränkungen und Hautnekrosen geachtet werden.

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