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B978-3-437-24401-8.50030-3

10.1016/B978-3-437-24401-8.50030-3

978-3-437-24401-8

Sarmiento-Brace.

Zugang zum Humerus für eine anterograde Nagelung. a Lagerung und Hautinzision. Man beachte den Verlauf des N. axillaris. b Situs nach Längsspaltung des M. deltoideus (Cave: N. axillaris!).

Versorgung einer Humerusschaftfraktur durch anterograden unaufgebohrten Verriegelungsnagel. a Unfallbild, b postoperative Kontrolle.

Lagerung und Zugang für eine retrograde Nagelung.

Versorgung einer Humerusschaftfraktur durch retrograden unaufgebohrten Verriegelungsnagel. a Unfallbild, b und c postoperative Kontrolle.

Dorsaler Zugang zum Humerus nach Henry. a Lagerung des Patienten und Hautschnitt; b Situs nach Durchtrennung der Faszie, Aufsuchen des Sulkus zwischen den beiden oberflächlichen Köpfen des M. triceps brachii; c Situs nach Darstellung des N. radialis.

Sicherung des N. radialis bei dorsaler Plattenlage. Der Nerv wird nicht vollständig denudiert, vorsichtig mobilisiert und angehoben und die Platte unter ihm durchgeschoben.

Versorgung einer Humerusschaftfraktur durch dorsale Platte.

Anterolateraler Zugang zum Humerus nach Henry. a Lagerung des Patienten und Hautinzision; b Situs nach Durchtrennung der Faszie; c Präparation in der Tiefe.

Versorgung einer distalen Humerusschaftfraktur durch laterale Platte. a Unfallbild; b postoperative Kontrolle.

Medialer Zugang zum Humerus. a Hautinzision; b Situs nach Durchtrennung der Faszie; c Präparation in die Tiefe.

Korrekte Lage der Schanzschen Schrauben für einen Fixateur externe. Proximal: anterolateral am Vorderrand des M. deltoideus, distal: posterolateral am Rand der Trizepssehne (Cave: N. radialis!).

Humerusschaftfrakturen

AxelRüter

EdgarMayr

  • 25.1

    Grundlagen 496

  • 25.2

    Klinik und Diagnostik 496

  • 25.3

    Klassifikation 496

  • 25.4

    Therapie 497

    • 25.4.1

      Therapieplanung 497

    • 25.4.2

      Konservative Therapie 497

    • 25.4.3

      OperativeTherapie 498

  • 25.5

    Peri- und postoperative Komplikationen 503

Grundlagen

Der Humerusschaft ist ein zirkulär von kräftigen Weichteilen bedeckter großer Röhrenknochen. Die Muskulatur des Olekranons wird durch ein mediales und laterales Septum in ein vorderes und hinteres Kompartiment unterteilt. Unverzichtbar für jeden Behandler ist die genaue Kenntnis der Lage der im Oberarm verlaufenden Nerven und Gefäße:
  • Die Nn. medianus, ulnaris und musculocutaneus liegen am medialen Rand des M. biceps im vorderen Kompartiment.

  • Der N. radialis zieht, aus der Axilla kommend, spiralig und direkt auf dem Knochen liegend um die Rückseite des Humerus nach distal. Er tritt dann etwa am Übergang des zweiten zum dritten Drittel durch das laterale Septum intermusculare auf die laterale Beugeseite des Ellbogengelenks, wobei er an der Druchtrittsstelle im Septum relativ fixiert und somit verletzungsanfällig ist.

  • Am medialen Bizepsrand verlaufen auch die A. und V. brachialis.

Klinik und Diagnostik

Humerusschaftfrakturen präsentieren sich meist mit einer schmerzhaften Schwellung und Verkürzung des Oberarms. Der Verletzte versucht oft, den Oberarm mit der anderen Hand an der Thoraxwand zu stabilisieren. Noch vor jeder manipulierenden Untersuchung am Oberarm selbst muss der Untersucher den Puls am Handgelenk im Seitenvergleich und beim bewusstseinsklaren Patienten die aktive Beweglichkeit der Finger in Bezug auf alle drei interessierenden Nerven prüfen.
Da Oberarmfrakturen nicht selten im Rahmen von Hochrasanz- oder Mehrfachverletzungen auftreten, evtl. aber klinisch hierbei im Vordergrund stehen, sind zusätzliche Verletzungen, insbesondere der gleichseitigen Thoraxhälfte zu suchen bzw. auszuschließen. Die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms ( Kap. 1.2) in einer der beiden Muskellogen ist möglich. Hierauf muss vor allem in den ersten Tagen geachtet werden. Sie lassen sich durch den meist vorhandenen Dehnungsschmerz der betroffenen Muskulatur gegen Nervenschäden abgrenzen. In jedem Verdachtsfall sind zusätzliche – ggf. wiederholte – Messungen des Logen-Druckes obligat.
Für die Therapieentscheidung ist neben dem gesamten Verletzungsbild auch die Kenntnis bestehender Veränderungen der benachbarten Gelenke, aber auch internistischer Erkrankungen – hier vor allem der Thoraxorgane – sowie auch der sozialen Lebenssituation des Patienten von zum Teil ausschlaggebender Bedeutung.

Klassifikation

Auch am Humerus hat sich die AO-Klassifikation der Schaftfrakturen in, nach aufsteigender Komplexität, A-, B- und C-Typen durchgesetzt. Wichtiger für die Therapieentscheidung ist die Frage begleitender Nerven-, Gefäß- und anderer Weichteilschäden.

AO-Klassifikation der Humerusschaftfrakturen.

Therapie

Therapieplanung

Indikationen
Bei ausreichender Reposition ohne größere Muskelinterpositionen heilen Humerusschaftfrakturen unter konservativer Therapie in 8–10 Wochen so weit aus, dass der Arm freigegeben werden kann. Da bezüglich der Achsen-, Winkel- und Drehfehler bis zu etwa 20 durch den großen Bewegungsumfang des Schultergelenkes kompensiert werden können und auch Verkürzungen bis zu 2–3 cm keine Behinderung darstellen, kommt allein von der Fraktur her gesehen einer konservativen Therapie ein breites Indikationsfeld zu. Daher galt lange die Regel, Humerusschaftfrakturen bis auf zu begründende Ausnahmen konservativ zu behandeln.
Die bei jeder konservativen Therapie in Kauf zu nehmenden Nachteile – je nach Form des fixierenden Verbandes: vorübergehende oder bleibende Bewegungseinschränkungen an Schulter und Ellbogen, Behinderung der Atmung, Anschwellung des Unterarms, eingeschränkte Selbsthygiene – haben jedoch heute bereits bei isolierten Frakturen des Humerusschaftes dazu geführt, dass häufiger die Indikation für ein operatives Vorgehen gestellt wird. Dieser Trend wird durch die Standardisierung und Vereinfachung der Operationstechniken begünstigt. Sichere Indikationen für eine operative Therapie sind folgende Konstellationen:
  • Offene Frakturen oder massive geschlossene Weichteilverletzungen,

  • Kettenverletzungen des gleichseitigen Armes,

  • Frakturen am gegenseitigen Arm,

  • Weichteilgefährdung durch nicht ausreichend reponierbare Fragmente,

  • Begleitende Thoraxverletzungen oder vorbestehende Ateminsuffizienz,

  • Vorbestehende Bewegungseinschränkungen eines Nachbargelenkes,

  • Gelenknahe metaphysäre Frakturen proximal und distal,

  • Oberarmfrakturen bei Polytraumata,

  • Unbefriedigende Stellung nach Repositionsversuchen und Fragmentdehiszenzen durch Weichteilinterpositionen.

Unterschiedliche Anschauungen bestehen bezüglich des Vorgehens bei einer primären Schädigung des N. radialis. Diese finden sich bei ca. 15 dieser Frakturen, insbesondere bei Schrägbrüchen im distalen Schaftdrittel (Durchtrittsstelle des Nervs durch das Septum), haben aber eine gute Prognose mit spontaner Remission in bis zu 90. Viele Autoren sehen daher diese Begleitverletzung nicht als obligatorische Indikation für eine operative Therapie an, während andere in dieser Situation eine operative Stabilisierung der Fraktur bevorzugen. Hierbei divergieren aber oftmals die Meinungen, ob der Nerv immer freigelegt und revidiert werden muss, oder auch gedeckte Nagelungen in Betracht kommen. Die Gegner letzterer Taktik führen an, dass bei einem geschlossenen Vorgehen die Interposition des Nervs zwischen Fragmenten übersehen und dieser durch eine Marknagelung dann zusätzlich substanziell geschädigt werden kann.
Diese Gefahr, nämlich die Quetschung oder Durchtrennung eines interponierten Nervs, könnte natürlich auch bei Frakturen ohne klinisch manifesten Nervenausfall gegeben sein. In der Literatur ist diese Komplikation einer geschlossenen Nagelung aber nur in wenigen Einzelfällen beschrieben. Die Gefahr ist denkbar, wenn der Frakturverlauf dem Nervenverlauf entspricht. Eine geschlossene Nagelung sollte dann nur durchgeführt werden, wenn die Reposition dieser Fraktur zuvor problemlos und vollständig gelingt.
Zeitwahl
Humerusschaftfrakturen sollten rasch, müssen aber nicht notfallmäßig operativ versorgt werden. Höhere Dringlichkeit haben neben offenen Frakturen Kettenfrakturen an einem Arm oder Frakturen an beiden Armen sowie Frakturen bei schwerem Thoraxtrauma zur Freigabe der Atemexkursionen. Bei begleitenden Gefäßverletzungen muss auch am Oberarm die 6-Stunden-Grenze eingehalten werden.

Konservative Therapie

Das heute meist gebrauchte Verfahren der konservativen Behandlung ist der so genannte Brace. Bei diesem wird die Fraktur durch zirkuläre Schienung des Muskelmantels unter leichter Kompression ruhiggestellt. Der Brace lässt Schulter- und Ellbogengelenk frei, so dass diese beübt werden können ( Abb. 25.2). Er darf jedoch erst angelegt werden, wenn die Fragmente durch den noch weichen Kallus miteinander Kontakt haben und die primären Schmerzen und Schwellungen abgeklungen sind. Dies ist meist zu Beginn der 3. Woche der Fall. Bis dahin ist der Arm unter Einschluss von Schulter- und Ellbogengelenk am sichersten mit einer stabilisierenden Oberarmschiene und einer Bandage gegen den Rumpf (Gilchrist, Desault o. Ä.) ruhigzustellen.
Beim Wechsel auf den Brace sind noch begrenzte Stellungskorrekturen möglich. Während der für etwa weitere 5 Wochen angezeigten Brace-Behandlung muss dessen Weite zweimal wöchentlich kontrolliert und ggf. neu angepasst werden. Zu achten ist auf mögliche Anschwellungen des Unterarms und der Hand. Indiziert sind Röntgenaufnahmen nach Anlegen des Brace, weiteren 2 Wochen und im Verlauf der 8. Woche mit der Entscheidung der Freigabe des Armes, die anhand des radiologischen aber auch klinischen Bildes gefällt werden muss.
Die Brace-Behandlung hat ihre Hauptindikation bei diaphysären Frakturen. Bei Brüchen der distalen Metaphyse muss der Brace häufig mit einer Ellbogenkappe, die die Extension behindert, erweitert werden. Frakturen in der proximalen Metaphyse sind durch diese Art der Behandlung nicht ausreichend ruhiggestellt. Eine Komplettierung des Brace mit einer Schulterkappe ist möglich, immobilisiert aber das Schultergelenk und blockiert dadurch das Prinzip der funktionellen konservativen Therapie.

OperativeTherapie

Marknagelung
Die heute zur Verfügung stehenden Verriegelungsnägel, die unaufgebohrt eingebracht werden, lassen sich anterograd über den Humeruskopf oder retrograd durch ein Knochenfenster proximal der Fossa olecrani einbringen.
Anterograde Nagelung
Der Zugang erfolgt über eine kurze, längsverlaufende Hautinzision auf der Außenseite des Schultergelenks ( Abb. 25.3). Der M. deltoideus wird in Längsrichtung 3–4 cm gespalten. Der Routinezugang muss so begrenzt werden, dass der am Abgang des Tuberculum majus vom Schaft kreuzende N. axillaris nicht gefährdet ist. Nach Inzision der Rotatorenmanschette oberhalb des Tuberculum majus wird der Humeruskopf nun mit einem entsprechend dimensionierten Bohrer eröffnet und der Nagel dann mit dosierten Hammerschlägen vorgetrieben. Er lässt sich proximal über einen Zielbügel, distal frei Hand verriegeln ( Abb. 25.4).
Retrograde Nagelung
Der kurze Hautschnitt liegt auf der Streckseite des Oberarms direkt oberhalb des Olekranons. ( Abb. 25.5). Die Trizepssehne wird über 3–4 cm in Längsrichtung gespalten und dann oberhalb der Fossa ein gut 1,5 1,5 cm großes Fenster in der dorsalen Kortikalis angelegt. Hierbei soll der kraniale Rand des Fensters so angeschrägt werden, wie es dem späteren Verlauf des Nagels entspricht. Eine bekannte Komplikation der retrograden Nagelung ist das Auflaufen der Nagelspitze auf die ventrale Kortikalis, wodurch weitere Aussprengungen am Fenster, aber auch komplette suprakondyläre Frakturen in dieser Höhe entstehen können. Daher ist jede unkontrollierte Kraftaufwendung bei der Nagelinsertion zu vermeiden. Die Verriegelung erfolgt dann wiederum am Nagelkopf über einen Zielbügel, an der Nagelspitze frei Hand ( Abb. 25.6).
Vorläufer der retrograden Nagelung durch einen Einzelnagel war die so genannte Bündelnagelung nach Hackethal, bei der mehrere 2 mm starke Metallstifte in den Markraum eingebracht wurden und diesen schließlich vollständig auffüllen sollten. Solche multiplen elastischen Stifte verringern die Gefahr von Frakturen an der Eintrittsstelle. Das Prinzip lässt sich heute durch Verwendung von elastischen Nägeln, wie sie für die Schaftfrakturen am wachsenden Skelett (Prevot-Nagelung) zur Verfügung stehen, elegant verwirklichen. Hierbei wird nun nicht mehr der Markraum vollständig aufgefüllt, sondern die Stabilität durch die Dreipunkt-Verspannung dieser Nägel erreicht, die so eingebracht werden sollen, dass ihre Spitzen im Kopf divergieren.
Plattenosteosynthese
Dorsale Plattenlage
Der Zugang richtet sich nach der geplanten Plattenlage. Klassisches Vorgehen ist die Dorsalplatzierung mit dem Patienten in Bauchlage. Falls die vitale Situation, oder andere zu versorgende Frakturen, gegen eine Bauchlage sprechen, kann der Eingriff auch am elevierten Oberarm in Rücken- oder Seitenlage des Patienten mit ausreichender Abstützung des Unterarmes durch eine Lagerungsschiene oder ein Thoraxkissen erfolgen.
Der Hautschnitt liegt in der Mitte der Rückseite des Oberarms. Der M. triceps wird, beginnend im Sulkus zwischen seinen beiden Köpfen, in Längsrichtung oberflächlich beginnend gespalten ( Abb. 25.7). Hierbei muss der N. radialis palpatorisch lokalisiert werden, bevor man den Knochen selbst erreicht. Der Nerv liegt nicht in der Muskulatur sondern unter dem Muskel unmittelbar dem Knochen auf. Meist ist es notwendig, ihn zu mobilisieren, da er das geplante Plattenbett kreuzt. Hierbei darf der Nerv nicht vollständig denudiert werden. Vielmehr müssen die begleitenden Gefäße mit einem schmalen Muskelsaum erhalten bleiben. Der Nerv wird dann zwischen zwei Gummizügeln mit vorsichtigem Zug angehoben ( Abb. 25.8). Sein Verlauf am Ende der Osteosynthese ist für eventuelle Wiedereingriffe im Operationsbericht genau zu beschreiben ( Abb. 25.9).
Laterale Plattenlage
Wenn die Frakturen in der proximalen oder distalen Metaphyse liegen oder Ausläufer bis dahin haben, kommt alternativ eine laterale Plattenlage in Betracht. Für proximale Frakturen beginnt hierfür, bei Beach-chair-Position des Patienten, der Hautschnitt im Sulcus deltoideopectoralis und setzt sich dann entlang der lateralen Begrenzung des M. biceps nach distal fort. Der Humerusschaft wird im Septum intermusculare angegangen ( Abb. 25.10). Auch bei diesem Zugang ist dringend zu empfehlen, den N. radialis palpatorisch zu lokalisieren und sich nicht darauf zu verlassen, dass er erst unterhalb des Plattenendes den Knochen kreuzt.
Für distale Frakturen und beabsichtigter lateraler Plattenlage empfiehlt sich zunächst ein Vorgehen wie für diaphysäre Frakturen. Trizeps und Trizepssehne werden dann aber nicht in Längsrichtung gespalten, sondern, wiederum nach Darstellung und ggf. Anzügelung des N. radialis, in toto nach medial mobilisiert ( Abb. 25.11).
Mediale Plattenlage
Als dritte Alternative besteht die Möglichkeit einer medialen Plattenanlage. Die Indikation hierfür ist eigentlich nur bei begleitenden rekonstruktionspflichtigen Verletzungen der hier verlaufenden A. humeri bzw. der Nn. medianus und ulnaris gegeben. Der Patient liegt in Rückenlage, der Arm ist 90 abgespreizt. Der Hautschnitt folgt der medialen Begrenzung des M. biceps. Die Freilegung des Humerus erfolgt entlang dem Septum intermusculare zwischen den Bäuchen des M. biceps und M. triceps ( Abb. 25.12).
Fixateur externe
Bei offenen Frakturen mit schweren Weichteilverletzungen, aber auch nach infizierten internen Osteosynthesen oder bei schwer polytraumatisierten Patienen kann eine Ruhigstellung der Humerusfraktur durch einen Fixateur externe angezeigt sein. Sofern die Weichteilverhältnisse dies erlauben, werden hierbei jeweils zwei Schanzsche Schrauben von lateral in beide Hauptfragmente eingebracht. Um eine Verletzung des N. radialis zu vermeiden, sollen diese proximal von ventrolateral, distal von dorsolateral eingesetzt werden ( Abb. 25.13). Die dadurch entstehende Versetzung der Ebenen lässt sich durch eine Montage in der sogenannten Tube-to-Tube-Technik kompensieren.
Nachbehandlung
Aus Schmerzgründen wird nach Osteosynthesen der Arm zunächst für 2–3 Tage in einer Schlinge gelagert. Um eine Einsteifung der Gelenke zu verhindern, sollten spätestens ab dem 3. Tag Übungsbehandlungen beginnen. Größere Kraftaufwendungen im Sinne der Rotation sind nach intramedullären Osteosynthesen bis zur sicheren Frakturheilung zu vermeiden.

Peri- und postoperative Komplikationen

Nach anterograder Nagelung kann es zu bleibenden Funktionseinschränkungen der Schulter kommen. Ursächlich kann sein, dass der Nagelkopf – meist lateral – die Kopfoberfläche überragt. Diese Situation muss sorgfältig gesucht und korrigiert werden. Wenn die Fraktur noch nicht konsolidiert ist, wird eine Reosteosynthese mit tieferer Nagellage erforderlich, bei konsolidierter Fraktur kann der Nagel entfernt werden. Gleichzeitig empfiehlt sich, wie auch bei Einsteifungen des Schultergelenkes aus anderer Ursache, eine subakromiale Dekompression mit gleichzeitiger offener Mobilisation des Gelenkes. Nach problemlos verheilten Frakturen kann das Osteosynthesematerial belassen werden.
Postoperativ auffallende Radialisschäden stellen keine obligatorische Indikation für eine rasche Revision dar. Sie haben eine hohe Erholungstendenz, so dass in den meisten Kliniken der weitere Spontanverlauf unter neurologischen Kontrollen abgewartet wird.
Pseudarthrosen machen eine Reosteosynthese, je nach Vitalität mit oder ohne Dekortikation und Spongiosaplastik erforderlich. Zur Osteosynthese eignen sich Platten oder aufgebohrte Nägel. Unaufgebohrte Nägel sind in dieser Situation nicht zu empfehlen, da sie keine sichere Rotationsstabilität gewährleisten.
LITERATUR

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