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B978-3-437-24401-8.50038-8

10.1016/B978-3-437-24401-8.50038-8

978-3-437-24401-8

Temporäre Epiphyseodese mit Blount-Klammern zur Behandlung einer Valgusdeformität.

a Valgusdeformität bei einem 16-jährigen Patienten. b Suprakondyläre femorale USO mit Plattenosteosynthese, c 2-Jahres-Ergebnis nach Metallentfernung.

Isolierte mediale Gonarthrose (a. p.-Nativaufnahme).

Gonarthrose mit Befall aller drei Gelenkkompartimente (Pangonarthrose).

Intraoperatives Bild nach Anbohrung des medialen Femurkondylus bei Chondromalazie III–IV (Bohrdraht, 1,5 mm).

Arthroskopische Evaluation des linken medialen Femurkondylus 4 Jahre nach Mosaikplastik.

Valgisierende Tibiakopfumstellungsosteotomie in aufklappender Technik. Osteosynthese mit winkelstabilem Implantat (Tomofix, Synthes AG).

Unikompartimentelle Endoprothese (Typ Miller-Galante, Fa. Zimmer) bei isolierter medialer Gonarthrose.

Bikompartimentelle kondyläre Knieendoprothese (Typ Interax, Fa. Stryker) in a. p.- und seitlicher Projektion.

Radiologische Darstellung einer gekoppelten Totalendoprothese (Typ GSB, Fa. Zimmer).

Implantation eines antibiotikahaltigen Zementspacers sowie Ketten bei zweizeitigem Vorgehen zur Behandlung eines Spätinfektes 4 Jahren nach primärer Knie-TEP-Implantation.

Einteilung von Meniskusläsionen nach der Rissform.

Meniskektomie: a partiell, b subtotal, c total, d total (Unterbrechung des Ringsystems).

Meniskusrefixation in Außen-Innen-Technik.

Meniskusrefixation in Innen-Außen-Technik

Arthroskopische Meniskusrefixation in Innen-Außen-Technik.

Einführen des mit Fäden armierten Transplantates in das laterale Gelenkkompartiment bei offener Meniskustransplantation.

Osteochondrosis dissecans an der typischen Stelle

Osteochondrosis dissecans des medialen Femurkondylus (MRT, T1-Wichtung). Das hypointense Signal entspricht dem Untergang von Fettzellen im Markraum, zur Beurteilung der Fragmentablösung sind T2-Aufnahmen erforderlich.

Darstellung einer Patella bipartita in a. p.- und Patellatangentialaufnahme.

a Vorderer Schublade bei 90 Flexion, b Lachman-Test bei 30 Flexion, c Pivot-Shift.

a Hintere Schublade, b Aktiver Quadrizepstest, c Außenrotationstest.

Arthroskopische assistierte Kreuzbandplastik mit vierfacher Semitendinosussehne, Crosspinfixation femoral, distal Bioschraube. Die Bioschraube wird ins Zentrum der vier Transplantatanteile gebracht, so dass sie an die Wand des tibialen Zylinders gepresst werden.

Arthroskopische Technik eines hinteren Kreuzbandersatzes. a und b Mit Hilfe von speziellen Zielgeräten wird der tibiale Bohrkanal präpariert. Dabei ist unbedingt eine Verletzung der neurovaskulären Strukturen zu vermeiden. c Nach Einziehen des Transplantats erfolgt die Fixation mit Hilfe von Interferenzschrauben. d Getrennte femorale Bohrkanalöffnungen für das anterolaterale und das posterolaterale Bündel bei Doppelkanaltechnik (Ansicht des medialen Femurkondyls von der Fossa intercondylica aus).

NMR-Darstellung eines distal-medialen Seitenbandruptur nahe dem tibialen Ansatz.

a bis d Versorgung einer Querfraktur der Patella mit einer Zuggurtungsosteosynthese.

a bis c Partielle Patellektomie bei Trümmerfratur im Bereich des distalen Pols.

Horizontalschnitt durch die Femurkondylen. Beachte die Verschmälerung nach ventral.

Verschraubung einer monokondylären Femurfraktur. a Fraktur; b Zustand nach Versorgung.

Auswirkung der Spannung des M. gastrocnemius auf das Kondylenfragment. a Bei vorgespanntem Muskel wird das Kondylenfragment in Rekurvation gezogen. b Ist der Muskel durch Beugung des Kniegelenks entspannt, kann das Fragment achsengerecht reponiert werden.

Eröffnung des Gelenks zwischen Lig. collaterale mediale und Lig. popliteum obliquum.

Fraktur mit dorsaler Kondylenabscherung (Hoffa-Fraktur). Osteosynthese durch Zugschrauben.

Diakondyläre Fraktur Typ C3. Versorgung mit winkelstabilem Liss-System mit distaler Femurplatte.

Versorgung einer C3-Fraktur des distalen Femurs mit distalem Femurnagel.

Laterale parapatellare Arthrotomie.

Lage der im ersten Schritt einzubringenden Spongiosaschrauben bei Frakturen vom Typ C1 und C2.

Diakondyläre Fraktur mit Mehrfachfrakturierung der Kondylen (Typ C3).

Versorgung der in Abb. A4-10 gezeigten Fraktur mit Kondylenabstützplatte sowie zusätzlichen Kleinfragmentschrauben und Kirschner-Drähten

Versorgung einer distalen intraartikulären Femurfraktur mit suprakondylärer Trümmerzone, bei gleichzeitiger Milz- und Leberruptur. a Fraktur; b Temporäre Stabilisierung mit Fixateur externe; c Endgültige Osteosynthese am Ende der 2. Woche.

AMA-Klassifikation.

Tab. 33.1
Grad I II III
Symptomatik
Translation im Vergleich zur Gegenseite < 5 mm 6–10 mm > 10 mm

Klassifikation mittels KT-1000.

Tab. 33.2
Einteilung A B C D
Translation 0–2 mm 3–5 mm 6–10 mm > 10 mm
Pivot-Shift Negativ Gleitend Springend Grob

AMA- Klassifikation der Kollateralbandverletzungen.

Tab. 33.3
Grad I II III
Aufklappbarkeit Keine Gering Hochgradig
Ausmaß der verletzten Faserstrukturen Weniger als 32 33–66 Mehr als 66
Instabilität Keine Keine Komplette
Gelenkspaltöffnung Keine Keine
  • 1 < 5 mm

  • 2 6–10 mm

  • 3 > 10 mm

Typische Begleitverletzungen der supra- und diakondylären Femurfrakturen.

Tab. 33.5
Begleitverletzung Häufigkeit
Weichteilverletzungen
  • offen

  • geschlossen

  • 40

  • 35

Nerven- und Gefäßverletzungen selten
Bandverletzungen 10
Meniskusschäden 8
Knorpelabscherfragmente 10
Patellafrakturen 15

Intraoperative Komplikationen und empfohlenes Vorgehen

Tab. 33.6
Intraoperative Komplikationen Empfohlenes Vorgehen
Irreponible Kondylenfragmente medial Gesonderter medialer Zugang
Rekurvationsfehlstellung Beugen des Kniegelenks
Varus-, Valgusfehlstellung Umsetzen des Implantats; evtl. Wechsel auf DCS
Gefäßverletzung Im Zweifel Angiographie; typische Versorgung
Nervenverletzung Qualifizierung; ggf. mikroskopische Naht

Kniegelenk

Konstantinos Anagnostakos

Stefan Fickert

Dieter Kohn

Axel Rüter

Hanns-Peter Scharf

  • 33.1

    Erkrankungen 816

    • 33.1.1

      Beinachsfehlstellungen 816

    • 33.1.2

      Gonarthrose 818

    • 33.1.3

      Meniskusläsionen 830

    • 33.1.4

      M. Ahlbäck 838

    • 33.1.5

      Osteochondrosis dissecans 838

    • 33.1.6

      Erkrankungen des Streckapparates 840

  • 33.2

    Band-, Sehnen- und Gelenkverletzungen 842

    • 33.2.1

      Kreuzbandruptur 842

    • 33.2.2

      Kollateralbandrupturen 852

    • 33.2.3

      Quadrizepssehnenruptur und Rupturen des Lig. patallae 854

    • 33.2.4

      Patellafraktur 855

    • 33.2.5

      Kniegelenksluxationen 857

    • 33.2.6

      Patellaluxation 858

  • 33.3

    Distales Femur 860

    • 33.3.1

      Grundlagen 860

    • 33.3.2

      Unfallmechanismus 861

    • 33.3.3

      Diagnostik 861

    • 33.3.4

      Therapie 862

    • 33.3.5

      Komplikationen und Folgeeingriffe 869

    • 33.3.6

      Rückzugslinien 870

    • 33.3.7

      Nachbehandlung 870

    • 33.3.8

      Prognose 871

    • 33.3.9

      Begutachtung 871

Erkrankungen

KonstantinosAnagnostakos

DieterKohn

Beinachsfehlstellungen

Ätiologie
Unter einer Beinachsfehlstellung wird eine aus unterschiedlichen Ursachen resultierende Abweichung der Beinachse von ihren physiologischen Massen definiert. Als Beinachse wird der Winkel zwischen Femur- und Tibiaschaftachse bezeichnet, welcher physiologischerweise 5–7 beträgt. Varusdeformitäten kommen häufiger als Valgusdeformitäten vor.
Ursächlich kommen systemische oder lokale Erkrankungen in Frage. Ein Genu varum (O-Bein) kann als Folge von Rachitis, renaler Osteopathie oder Achondroplasie entstehen, während ein Genu valgum (X-Bein) durch das Marfan-Syndrom, den M. Morquio oder die enchondrale Dysostose bedingt sein kann. Ein Genu recurvatum kann angeboren sein. Traumatisch, degenerativ oder entzündlich bedingte Veränderungen der distalen Femur- oder proximalen Tibiaepiphyse können ebenfalls zu einer Achsenabweichung führen. Sie kann aber auch kompensatorisch bei Fehlstellungen der angrenzenden Gelenke entstehen (z. B. hohe Hüftluxation, Hüftadduktorenkontraktur).
Diagnostik
Die Diagnosestellung hängt entscheidend von der präzisen Anamnese bezüglich des Kniegelenkes, von Allgemeinerkrankungen und prädisponierenden Faktoren, der klinischen Untersuchung sowie der Bildgebung ab. Bei der klinischen Untersuchung sollten Beinachse und -länge, Kniestabilität, Gangbild sowie die benachbarten Gelenke beurteilt werden. Nativradiologisch sollten Kniegelenkaufnahmen in zwei Ebenen sowie eine Tangentialaufnahme der Patella und eine Ganzbeinaufnahme im Stehen durchgeführt werden. Nur in Einzelfällen können Funktionsaufnahmen und der Einsatz von CT und/oder MRT hilfreich sein. Differenzialdiagnostisch sollten Fehlstellungen im Bereich der Hüfte, Schenkelhalsverlängerung oder -verkürzung, Verbiegungen und/oder Rotationsfehler des Femurs oder der Tibia ausgeschlossen werden.
Therapie
Konservative Therapie
Die Behandlungsziele sollten die Korrektur der pathologischen in eine physiologische Beinachse, die Schmerzminderung, die Verbesserung von Beweglichkeit und Gehleistung sowie die Vermeidung der Entstehung bzw. die Verzögerung der Entwicklung einer Gonarthrose umfassen. Prädisponierende Faktoren oder ursächliche systemische Erkrankungen sollten erkannt und beseitigt werden.
Zu den konservativen Behandlungsmaßnahmen gehören die Gabe von NSAR, der lokale Einsatz von Steroiden und die physikalische Therapie mit Krankengymnastik, Iontophorese, Kryotherapie in akuten Phasen und Wärmetherapie bei chronischen Zuständen. Im Kindesalter ist der Einsatz von Schuheinlagen oder Nachtschienen wenig erfolgversprechend. Bei lähmungsbedingtem Genu recurvatum kann die Verordnung von Stützapparaten und Führungsschienen hilfreich sein. Bei Erwachsenen kann eine mediale oder laterale Schuhranderhöhung bei unikompartimentaler lateraler oder medialer Gonarthrose als Therapieversuch durchgeführt werden.
Operative Therapie
Nach Ausschöpfen der konservativen Maßnahmen, bei ausgeprägten Fehlstellungen und abhängig von Patientenalter, Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen wird die Indikation zur Operation gestellt. Ein übliches Verfahren im Kindesalter stellt die Epiphyseodese dar. Sie kann entweder durch eine temporäre (durch Klammern, Abb. 33.1) oder dauerhafte asymmetrische Wachstumshemmung der Fuge zu einer Korrektur der Beinachse führen. Dabei muss besonders auf Implantatversagen, Korrekturverlust, Überkorrektur sowie vorzeitigen Schluss der Epiphysenfuge geachtet werden. Alternativ kommen sowohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter femorale oder tibiale Umstellungsosteotomien (USO) in Frage.
Tibiale Umstellungsosteotomie
Die tibiale USO ist das übliche Verfahren zur Behandlung einer Varusdeformität. Ein einheitliches standardisiertes Planungsverfahren existiert leider nicht. Die meisten Osteosyntheseverfahren können sowohl für die lateral schließende als auch für die medial aufklappende USO verwendet werden. Aufgrund der Entwicklung von winkelstabilen Implantaten und der geringeren Komplikationsrate hat die medial aufklappende USO in den letzten Jahren die lateral zuklappende mehr und mehr ersetzt. Für beide Verfahren gilt, dass die optimale postoperative Beinstellung in der Frontalebene dann gegeben ist, wenn die Traglinie durch einen Punkt des lateralen Tibiaplateaus zieht, der 62–66 der gesamten Plateaubreite von der medialen Begrenzung des Plateaus entfernt liegt, eine mechanische Achse von 3–5 valgus messbar ist oder eine anatomische Valgusstellung von 8–10 erzielt wird. Die Keilbasishöhe oder der Winkel an der Keilspitze, der Korrekturwinkel, sind die wesentlichen intraoperativen Messparameter. Neuere Osteotomiesets erlauben die Resektion einer vorbestimmten Knochenkeilgröße mithilfe von kalibrierten Sägelehren. Methoden, welche sich zur USO-Planung an der Dorsalneigung des Tibiaplateaus (auch Slope genannt, Normwert: ca. 10) orientieren, sollten auch eine gleichzeitige Kreuzbandinsuffizienz berücksichtigen. Bei lateral zuklappenden Osteotomien kommt es eher zur Verminderung und bei medial aufklappenden Eingriffen zur einen Vergrößerung der Dorsalneigung. Die Erhöhung der Dorsalneigung ist bei gleichzeitiger Insuffizienz des vorderen Kreuzbandes ungünstig, da eine ventrale Subluxation des Tibiakopfes begünstigt würde. Entsprechendes gilt für die Verminderung bei gleichzeitiger bestehender Insuffizienz des hinteren Kreuzbandes. Übergewicht, höheres Lebensalter, Überkorrektur und Revarisierung sind mit einem schlechten klinischen Ergebnis assoziiert. Als prognostischer Faktor wird der sog. konstitutionelle tibiale Varuswinkel diskutiert, mit dessen Hilfe man zwischen einer anlagebedingten knöchernen Varusstellung und einer verschleißbedingten, varischen Tibia unterscheiden kann. Eine postoperative Entlastung ist zur Sicherstellung eines guten funktionellen Ergebnisses und zur Vermeidung von Komplikationen obligat. Langzeitresultate berichten über Erfolgsquoten von 70–90. Die tibiale Valgusosteotomie zur Behandlung einer Varusdeformität erzielt bessere Ergebnisse als die Varusosteotomie zur Korrektur einer Valgusfehlstellung.
Femorale Umstellungsosteotomie
Die distale femorale USO ( Abb. 33.2) wird vor allem bei Patienten verwendet, welche eine Valgusdeformität > 12 oder eine Abweichung der Gelenklinie in der Horizontalebene von > 10 aufweisen. Eine Beugekontraktur von bis zu 20 kann durch eine zusätzliche Extension in der Osteotomie ausgeglichen werden. Wichtig für das Resultat ist insbesondere die Platzierung des Implantates parallel zur transkondylären Linie. Die Retropatellararthrose gilt nur als relative Kontraindikation zu diesem Verfahren. Bei ausgeprägter Valgusdeformität und (drohender) Patellasubluxation sollte aber die Position der Patella zusätzlich korrigiert werden. Die Nachbehandlung beinhaltet die Entlastung der operierten Extremität für die ersten 6 Wochen, eine Behandlung auf der Motorschiene (continuous-passive-motion, CPM) ist empfehlenswert. Nach durchschnittlich 8–10 Jahren erreicht dieses Verfahren in 64–83 der Fälle gute Resultate, wobei 13–33 der Patienten eine Endoprothese brauchen. Zu den Hauptkomplikationen gehört die Pseudarthrosenbildung, deren Rate allerdings stark vom verwendeten Implantat abhängt.
Auswahl des Therapieverfahrens
Typischerweise wird bei O-Beinen die valgisierende USO am Tibiakopf (auf- oder zuklappend) empfohlen, während bei X-Beinen die suprakondyläre varisierende Femurosteotomie bevorzugt wird. Allerdings gibt es keine einheitlichen Kriterien zu dieser Auswahl. Nach der Regel von Nicod [Nicod, 1970] z. B. wird eine Kniegelenkstangente als ein zur Tragelinie gerichteter Vektor eingezeichnet. Ist dieser Vektor im Vergleich zur Horizontalen aufwärts gerichtet, dann sollte die USO oberhalb des Kniegelenkes (Femur) erfolgen, ist der Vektor dagegen nach unten geneigt, so ist die Osteotomie am Unterschenkel erforderlich. Tibiale USO können die Kniegelenksbiomechanik in Beugung und Streckung beeinflussen, während die femorale Osteotomie ausschließlich die Extension betrifft. Die tibiale USO kann aufgrund des physiologischen tibialen Varus häufig einen nach medial abfallenden Gelenkspalt von > 10 produzieren, der zu einer Erstmanifestation bzw. zum Fortschreiten der Arthrose führen kann. Die femorale USO verändert ausschließlich die Streckspaltweite, so dass ihr varisierender Effekt mit zunehmender Flexion verloren gehen kann. Bei 90-gebeugtem Kniegelenk kann ein Varisierungseffekt nur über eine vermehrte Außenrotation des distalen Femurs erreicht werden.
Bei alten Patienten, solchen mit ausgeprägter bi- oder trikompartimenteller Arthrose und denjenigen nach fehlgeschlagener femoraler oder tibialer USO ist der endoprothetische Ersatz indiziert. Abhängig vom Ausmaß der Arthrose kann zwischen einer uni-, bi-, und trikompartimentellen Versorgung unterschieden werden. Nach vorausgegangener femoraler oder tibialer USO ist das funktionelle Ergebnis nach endoprothetischem Ersatz schlechter als bei Patienten mit einer primären Gonarthrose [Wang und Hsu, 2005].
LITERATUR

Healy et al., 1988

WLHealyJOAnglenSAWasilewskiKAKrackowDistale femoral varus osteotomyJ Bone Joint Surg Am701988102109

Kohn, 2005

DKohnDas Knie2005Georg Thieme Verlag StuttgartNew York

McDermott et al., 1988

AGMcDermottJAFinkelsteinIFarineELBoyntonDLMcIntoshAGrossDistal femoral varus osteotomy for valgus deformity of the kneeJ Bone Joint Surg Am701988110116

Nicod, 1970

LNicodDie Gonarthrose. Biomechanik, pathologische Anatomie1970Klinik, TherapieHuber Bern

Pape et al., 2004

DPapeRSeilFAdamSRuppDKohnPLobenhofferBildgebung und präoperative Planung der TibiakopfosteotomieOrthopäde332004122134

Phemister, 1933

DBPhemisterOperative arrestment of longitudinal growth of bones in the treatment of deformitiesJ Bone Joint Surg151933115

Wang and Hsu, 2005

J-WWangC-CHsuDistal femoral varus osteotomy for osteoarthritis of the kneeJ Bone Joint Surg Am872005127133

Gonarthrose

Epidemiologie
Unter dem Begriff der Kniegelenksarthrose (Gonarthrosis deformans) werden alle degenerativen, primär nicht entzündlichen Kniegelenksveränderungen zusammengefasst. Entsprechend der Manifestation in den jeweiligen Kniegelenkskompartimenten kann sie in folgende Gruppen unterteilt werden:
  • Unikompartimentelle patellofemorale Arthrose,

  • Unikompartimentelle tibiofemorale Arthrose ( Abb. 33.3),

  • Bikompartimentelle tibiofemorale Arthrose,

  • Trikompartimentelle patellofemorotibiale Arthrose (Pangonarthrose) ( Abb. 33.4).

Dabei sollte die primäre, ohne erkennbare Ursache entstehende von der sekundären Gonarthrose unterschieden werden, welche durch mechanische, entzündliche, metabolische oder neurologische Faktoren ausgelöst wird.
Das Kniegelenk ist das am häufigsten von degenerativen Veränderungen betroffene Gelenk. Eine exakte Aussage hinsichtlich der Epidemiologie ist allerdings aufgrund von nicht einheitlichen Untersuchungskriterien verschiedener epidemiologischer Studien nicht möglich. Die meisten Studien stützen sich auf radiologische Zeichen der Arthrose, jedoch wird nicht jede radiologisch diagnostizierte Arthrose auch klinisch symptomatisch. Die Prävalenz klinisch symptomatischer Gonarthrosen wird mit 1,6–9,4 angegeben. Diese Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter und erreicht bei Frauen > 70 Jahren 36. Ebenfalls ist bekannt, dass die Prävalenz bei Männern unter 45 Jahren leicht über der der Frauen liegt, während ab dem 55. Lebensjahr die Arthroserate beim weiblichen Geschlecht signifikant höher ist. Die klinisch und radiologisch gesicherte Arthrose zeigt für das Kniegelenk eine Inzidenz von 240 Neuerkrankungen/100 000. Frauen werden häufiger von einer bilateralen Gonarthrose befallen. Frauen mit Osteoporose weisen seltener Gonarthrosen als Frauen mit normaler Knochenstruktur auf. Ein vorbestehender vorderer Knieschmerz (VKS) oder eine patellofemorale Instabilität stellen ein signifikant höheres Risiko zur Entstehung einer patellofemoralen Arthrose dar. Obwohl der Nikotinabusus einen protektiven Effekt auf die Entstehung der Koxarthrose bei Männern hat, hat er keinen Einfluss auf die Manifestation der Gonarthrose.
Ätiologie
Ätiologisch muss die Primär- von der Sekundärarthrose unterschieden werden. Während der Begriff der Primärarthrose lediglich beschreibt, dass kein sicher erfassbarer ätiologischer Faktor verantwortlich gemacht werden kann, weist die sekundäre Gonarthrose demgegenüber ätiologisch bedeutsame Faktoren in der Vorgeschichte auf. Bei der rheumatoiden Arthritis kommt es durch Autoaggressionsprozesse zu Proliferationen der Synovialmembran, Fibrinniederschlägen sowie Knorpel- und Knochennekrosen. Bei entzündlichen Prozessen ist die Knorpelzerstörung auf die Freisetzung von lysosomalen Enzymen aus der Synovialmembran bzw. den Leukozyten oder dem primär zerstörtem Knorpelgewebe zurückzuführen. Metabolische Erkrankungen sind durch den Effekt von zytotoxischen Substanzen gekennzeichnet. Die Diffusion der Homogentisinsäure bei der Alkaptonurie greift den Gelenkknorpel an und führt über die Hemmung verschiedener Enzyme des Zitratzyklus zu einer Störung der Kollagen- und Proteoglykansynthese. Beim Diabetes mellitus werden Störungen des Knorpelstoffwechsels durch die diabetische Mikroangiopathie sowie statische Störungen durch die diabetische Polyneuropathie diskutiert.
Weitaus häufiger entstehen Sekundärarthrosen als Folge von bleibenden Form- und Funktionsstörungen im Rahmen von Vorerkrankungen oder Verletzungen. Diese Form- oder Funktionsstörungen werden unter dem Begriff der präarthrotischen Deformität bzw. Präarthrose zusammengefasst. So kann die Gonarthrose nach bakteriellen Kniegelenksinfekten, Traumata, Gicht, Osteochondrosis dissecans, aufgrund des Fehlens von Meniskusanteilen sowie bei chronischer Instabilität nach Bandrupturen entstehen.
Pathophysiologie
Zur Diagnostik, Therapieplanung und Prognose der Gonarthrose sind neben Kenntnissen ätiologischer Faktoren auch solche der molekularen Grundlagen der Arthroseprogression sowie der neurobiologischen Grundlagen der Schmerzgenese wichtig.
Hauptverantwortlich für die Arthroseprogression ist der Gelenkknorpel, obwohl dieser hinsichtlich der Schmerzgenese eine untergeordnete Rolle spielt. Bisher gibt es keinen konkreten Anhalt dafür, dass nozizeptive Eigenschaften des Knorpels vorliegen, denn neben Lymph- und Blutgefäßen fehlen Nerven im Knorpel. An den oberflächlichsten Schichten des hyalinen Knorpels lassen sich die frühesten Veränderungen der Gonarthrose darstellen. Durch einen initial entstandenen Proteoglykanverlust sowie Brüche und Auflockerungen der Kollagenfibrillen kommt es zunächst zu Knorpelfissuren und -spaltbildungen, die bis zur subchondralen Knochenlamelle reichen können. Reaktiv kommt es daraufhin zur Verbreiterung der Schicht des verkalkten Knorpels.
Prinzipiell gilt der hyaline Knorpel als regenerationsunfähig. Dennoch sind neben dem Untergang von Knorpelzellen auch Reparationsvorgänge zu beobachten, wie die Teilung von Chondrozyten und die Bildungen von Brutkapseln zum Ausgleich des Verlustes an Proteoglykanen sowie der Zerstörung des kollagenen Netzwerkes. Ein quantitativ vollständiger Ersatz des untergegangenen Knorpels ist allerdings nur bei Eröffnung des subchondralen Markraumes möglich. Dieser Ersatzknorpel (Faserknorpel) besitzt im Vergleich zum hyalinen Knorpel unterlegene mechanische Eigenschaften, so dass die Substitution qualitativ inadäquat ist.
In den späteren Arthrosestadien führen fortschreitende Knorpelfissurierung und -abrieb zum schrittweisen Verlust des unverkalkten und verkalkten Knorpels. Durch die erhöhte mechanische Belastung des subchondralen Knochens kommt es reaktiv zum hyperostotischen Knochenumbau. Dies hat zur Folge, dass die Fähigkeit des Knochens, Energie zu absorbieren, verloren geht und die darüberliegenden Knorpelanteile die gesamte mechanische Belastung aufnehmen müssen. In Verbindung mit der Knochenfreilegung kommt es zu Nekrosen der obersten Knochenschicht an mehreren Stellen mit der Folge von Einbrüchen der Knochenschlusslamelle und Mikrofrakturen der subchondralen Trabekel. Durch den Ersatz dieser Nekroseareale durch Granulationsgewebe bilden sich sog. Detrituszysten. Andererseits entwickeln sich durch den Einbruch der Knochengrenzlamelle sog. Pseudozysten, die eine Verbindung mit dem Gelenkraum aufweisen.
Nach Lamelleninfraktionen kommt es zum Einwachsen von Gefäßen aus dem Markraum in den verkalkten Knorpel. Unmittelbar an diesen Gefäßen entwickelt sich Granulationsgewebe bzw. chondroides Gewebe im hyalinen Knorpel, das allmählich unter Resorption des noch vorhandenen originären Knorpels in Richtung Gelenkoberfläche vordringt. Diese Knorpelvaskularisation wird als späte Arthroseveränderung angesehen.
Die Rolle der in den Randzonen der Gelenkfläche lokalisierten Osteophyten ist noch unklar. Vermutlich entstehen sie durch enchondrale Osteogenese. Diese Exostosen sind von Faserknorpel bedeckt, der oft bereits fibrilliert ist. Manche Autoren postulieren, dass diese Osteophyten den auf das Gelenk einwirkenden Druck durch die Vergrößerung der Auflagefläche reduzieren.
Eine Synovitis entsteht im Rahmen der Arthrose erst sekundär. Schmerzrezeptoren in der Gelenkschleimhaut können dabei den Arthroseschmerz erklären. Interessanterweise konnte allerdings anhand von histologischen Untersuchungen festgestellt werden, dass lediglich bei 55 der untersuchten Patienten eine Synovitis vorlag. Die Synovitis lässt sich hauptsächlich an Stellen, welche in engem Kontakt mit defektem Gelenkknorpel liegen, nachweisen. Dabei kommt es zu entsprechenden Veränderungen und Synoviaanreicherung u. a. mit T-Lymphozyten. In der Synovialmembran von Arthrosepatienten konnte unabhängig vom Arthrosegrad eine gesteigerte Produktion zahlreicher Zytokine (IL-1, IL-1, TNF und IL-1-Rezeptoragonisten) nachgewiesen werden. Zytokine sind Glykoproteine, welche intrazelluläre Vorgänge regulieren. Sie können im Rahmen des Arthrosestoffwechsels Reparationsvorgänge sowie ein Geweberemodelling unterstützen. Neben ihrer Rolle bei anabolen Prozessen beteiligen sie sich auch an katabolen Stoffwechselvorgängen, wie z. B. der Hemmung der Fähigkeit der Chondrozyten zur Synthese der extrazellulären Matrix. Die erhöhte Zytokinproduktion könnte daher sowohl für die Progression der Arthrose als auch für die Schmerzentstehung eine wichtige Rolle spielen.
Neben den Veränderungen in den intraartikulären Strukturen kann auch die gelenkumfassende Muskulatur das Schmerzempfinden ebenfalls beeinflussen. Über Gelenkrezeptoren können Spasmen in der benachbarten Muskulatur ausgelöst werden. Langanhaltende Muskelkontraktionen führen zu einer Anhäufung kataboler Stoffwechselprodukte sowie zur Störung der Mikrozirkulation im Muskel. Andererseits kommt es über die Reizung von Mechanorezeptoren zur reflektorischen Muskelhemmung, welche wiederum die schmerzhafte Fehlfunktion anderer Muskelgruppen als Folge haben kann. Histologisch konnte gezeigt werden, dass es bei zunehmender Arthrose zu einer Zunahme der Typ-I-Muskelfasern sowie zu einer progredienten Muskelatrophie mit Abnahme der Muskelkraft kommt.
Klinik
Der klinische Verlauf der Gonarthrose ist stark abhängig von der jeweiligen Ursache. Der Verlauf der primären Gonarthrose ist in der Regel durch eine langsame Progredienz gekennzeichnet, während einige Sekundärarthrosen sehr rasch progredient sein können. Eine Heilung im Sinne einer Restitutio ad integrum ist nicht möglich.
Initial treten lediglich kurzzeitige Schmerz- und Schwellungszustände, teilweise mit Ergussbildung, auf. Typischerweise werden sie nach ungewohnten Gelenküberlastungen beobachtet. Unter den alltäglichen Belastungen kann ein solches Gelenk über längere Zeit unauffällig bleiben, während später solche Beschwerden auch ohne Belastung auftreten können. Bei weiterer Arthroseprogression kommt es zu Bewegungsbeschwerden bei immer geringeren Belastungen. Schmerzen bei passiven Bewegungen werden meistens durch intraartikuläre Läsionen verursacht, während Schmerzen bei aktiven Bewegungen bei Veränderungen der Muskeln, Kapsel- und Sehneninsertionen entstehen. Diese Periarthrose führt zunächst zu einer stärkeren Einschränkung der Flexion als der Extension.
In zunehmendem Maße kommt es zu Ruhe- und Nachtschmerzen. Während eine Flexionseinschränkung auf 90 von der Mehrheit der Patienten toleriert wird, behindert ein Streckdefizit von 10–20 bereits erheblich. Dies begünstigt die weitere Progression der Erkrankung. Deformierungen der Gelenkkörper führen zu Achsenfehlstellungen. Durch Ausrisse von knorpeligen oder knöchernen Fragmenten kann es gelegentlich zur Entstehung von freien Gelenkkörpern kommen, wodurch Einklemmungserscheinungen ausgelöst werden. Die mangelnde Extremitätenaktivität führt zu einer Inaktivitätsatrophie des M. quadriceps, was wiederum eine Verschlechterung der nutritiven Knorpelversorgung zur Folge hat.
In sämtlichen Gonarthrosestadien kann ein akuter Reizzustand mit allen Symptomen einer Kniegelenkentzündung auftreten (aktivierte Arthrose). Diesem Zustand liegt eine akute reaktive Synovialitis zugrunde. Die Gelenkpunktion ergibt eine klare, bernsteinfarbene Flüssigkeit ohne Nachweis eines Erregers. Im Gegensatz zum Frühstadium ist die reaktive Synovialitis im Spätstadium nur schwer zu beeinflussen.
Bildgebende Diagnostik
Bei der Gonarthrose zeigt sich häufig eine Diskrepanz zwischen klinischem Bild und nativradiologischer Darstellung. Insbesondere im Anfangsstadium lassen sich nur diskrete Arthrosezeichen finden. Bestimmte röntgenologische Befunde sind Ausdruck typischer pathomorphologischer Veränderungen. Die Gelenkspaltverschmälerung entspricht dem mechanischen oder enzymatischen Verlust an Knorpelmasse. Die Sklerose der Gelenkflächen ist Ausdruck der Hyperostose des subchondralen Knochens. Zystische Aufhellungen des gelenknahen Knochens sind entweder durch Detrituszysten oder durch synovialisierte Pseudozysten bedingt. Osteophyten an der Patella oder Eminentia sind Folgen osteoproduktiver Vorgänge von Insertionstendopathien.
Die wichtigsten Aufnahmen in der Diagnostik und Therapieplanung sind a. p.- und seitliche sowie eine Patella-Defil-Aufnahme in 30 Beugung. Je nach Fragestellung können ergänzend dazu Belastungsaufnahmen in 45 Beugung oder weitere Patellatangentialaufnahmen in 60 und 90 durchgeführt werden. Die Ganzbeinaufnahme dient der Beurteilung der Beinachsenstellung. Die physiologische Beintraglinie verläuft durch die Eminentia intercondylaris. Bei einer Varusfehlstellung verläuft diese Linie medial der Eminentia, bei einer Valgusabweichung lateral hiervon. Varus- und Valgusstress-Aufnahmen erlauben die Beurteilung von Kapsel-Band-Instabilitäten vor Umstellungsosteotomien bzw. die Festlegung des erforderlichen Kopplungsgrades vor dem Kniegelenkersatz.
Der Einsatz von Ultrasonographie, CT und MRT kommt lediglich bei speziellen Fragestellungen in Frage. In der Literatur wird die Gonarthrose häufig nach Ahlbäck klassifiziert, während sich im klinischen Alltag die Einteilung nach Wirth etabliert hat. Häufig wird auch die Klassifikation nach Kellgren und Lawrence zur radiologischen Einteilung der Arthrose eingesetzt.
Therapie
Konservative Therapie
Die Ziele der konservativen Therapie sollten umfassen:
  • Primäre (Vorbeugung) und sekundäre Prävention (Früherkennung) der Gonarthrose,

  • Schmerzreduktion,

  • Erhalt der Mobilität, falls möglich sogar Funktionsverbesserung,

  • Aktive Gelenkstabilisierung,

  • Verlangsamung der Progredienz,

  • Schutz vor Sekundärschäden.

Prinzipiell wird zwischen nichtmedikamentöser und medikamentöser konservativen Therapie unterschieden. Insbesondere die Wertigkeit der nichtpharmakologischen Behandlung wird häufig unterschätzt.
Nichtmedikamentöse Therapie
Zu den nichtmedikamentösen Behandlungsoptionen zählen die Patientenaufklärung und -betreuung, die Physiotherapie, orthopädische Hilfsmittel, Gewichtsreduktion sowie sonstige Maßnahmen (Akupunktur, Magnetfeldtherapie, Sauerstofftherapie, Stoßwellenbehandlung, etc.).
Am Anfang jeder Behandlung sollte der Patient über seine Erkrankung aufgeklärt werden. Die Bedeutung dieses Gesprächs sowie eines unterstützenden sozialen Umfeldes darf nicht unterschätzt werden. Die Patienten müssen von Beginn an darüber im Klaren sein, dass die Gonarthrose eine fortschreitende, nicht heilbare Erkrankung ist. Darüber hinaus sollten die Patienten ermuntert werden, sich in Selbsthilfegruppen zusammenzuschließen.
Der Stellenwert der physiotherapeutischen Behandlung ist in zahlreichen Studien belegt [Lehmann und Stöve, 2005, Lobenhoffer, 2004]. Dazu gehören sowohl gelenkspezifische Übungen zur Kräftigung der gelenkübergreifenden Muskulatur als auch Übungen zum Erhalt der Gelenkmobilität. Die alleinige Steigerung der Muskelkraft scheint allerdings nicht ausschließlich für die Schmerzreduktion verantwortlich zu sein, da auch ein unspezifisches generelles Fitnesstraining (z. B. Ausdauertraining) zu ähnlich guten Resultaten führen kann. Radfahren, Walking und Schwimmen wirken sich positiv auf Beweglichkeit, Kraft und Gelenktrophik aus. Auf der anderen Seite, sportliche Aktivitäten, welche den fragilen Gelenkknorpel durch hohe kurzzeitige Druckbelastungen weiter angreifen (Tennis, Jogging, Squash, Fußball, Handball), sollten unterlassen werden. Bei eingetretener Muskelatrophie wird der Wiederaufbau durch zuerst isometrische, später isotonische Kräftigungsübungen empfohlen. Der Beübung des M. quadriceps kommt dabei eine hervorragende Rolle zu. Seine isometrische Beübung kann auch als Hydrotherapie im Sinne von Aquajogging erfolgen. Bei Retropatellararthrose mit lateralisierter Kniescheibe sind Übungen für den M. vastus medialis obliquus hilfreich. Prinzipiell sollte die physiotherapeutische Übungsbehandlung zunächst unter Anleitung erfolgen, langfristig jedoch in Eigenregie übergehen.
Orthopädietechnische Maßnahmen können in verschiedenen Stadien der Gonarthrose Erleichterung verschaffen. Dazu gehören Orthesen, Einlagenversorgungen zur Belastungsverlagerung, Fersenpuffer sowie Gehhilfen (Stock, Unterarmgehstützen). Knieorthesen werden zur Entlastung (Unloader Brace) und Stabilisierung bei degenerativen bandinsuffizienten Kniegelenken angeboten. Der Einsatz von Schuheinlagen wird noch kontrovers diskutiert. Obwohl Studien zeigen konnten, dass sowohl Patienten mit einer Varus- als auch mit einer Valgusgonarthrose hinsichtlich Schmerzreduktion davon profitieren [Lehmann und Stöve, 2005, Madry und Kohn, 2004], vertreten Opponenten dieses Verfahrens die Meinung, dass dadurch lediglich eine Belastungsänderung im Rückfuß erreicht wird. Bei patellofemoraler Problematik kann eine Zügelung der Patella durch TapeVerbände hilfreich sein.
Seit der Identifizierung des Body-Mass-Index als Risikofaktor spielt die Gewichtsreduktion in der Therapie der Gonarthrose ebenfalls eine Rolle. Die mit der Gewichtsreduktion verbundene Mobilitätssteigerung, das psychische Wohlbefinden und die anhand von Studien belegte Schmerzreduktion beschreiben die positiven Effekte dieser Therapieempfehlung.
Die manuelle Therapie kann in den frühen Arthrosestadien sinnvoll zur Verbesserung der Gelenkmobilität (Mobilisationen, Traktionen) sowie zur Weichteilentspannung (Dehnungen, postisometrische Relaxation) eingesetzt werden. Eine systematische Übersicht zu Resultaten der Akupunktur bei Gonarthrosepatienten konnte eine deutliche Schmerzreduktion zeigen [Lehmann und Stöve, 2005]. Allerdings sollte diese Studie durch Langzeitergebnisse und randomisierte kontrollierte Arbeiten bestätigt werden. Die Wärmebehandlung wird in den chronischen Stadien zur Hyperämisierung und Muskelrelaxation eingesetzt. Eine Schmerzreduktion wird ähnlich wie bei der Kryotherapie über die Hemmung nozizeptiver Afferenzen erreicht. Die Kryotherapie kann bei der aktivierten Arthrose gute Dienste leisten. Durch die Hochfrequenztherapie wird ebenfalls Wärme vornehmlich in den tieferen Gewebeschichten erzeugt. Zur Muskelstimulation werden niederfrequente Ströme im Rahmen der Reizstromtherapie verwendet. Diadynamische Ströme besitzen eine ausgeprägte analgetische Wirkung. Die Ultraschallbehandlung wird vor allem an Grenzzonen zweier Gewebeschichten mit dem Ziel der Gewebeauflockerung eingesetzt. Im Rahmen der Gonarthrose kommt sie insbesondere bei Insertionstendopathien und Tendinosen zum Einsatz. Im Rahmen einer Metaanalyse konnte allerdings kein nachhaltiger Wirksamkeitsbeweis der Ultraschalltherapie zur Behandlung der Gonarthrose gezeigt werden [Lehmann und Stöve, 2005].
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie umfasst die Gabe von Analgetika (saure nichtsteroidale Antirheumatika; nicht saure, antipyretische Analgetika, Opioide, COX-2-Hemmer), Glukokortikoiden, Hyaluronsäure und sog. symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis (SYSADOA).
Paracetamol ist ein Analgetikum mit antipyretischer und sehr schwach ausgeprägter antiphlogistischer Wirkung. Seine analgetische Wirkung soll vergleichbar mit der von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) sein. Zu seinen Nebenwirkungen zählen die Analgetikanephropathie sowie Leberzellnekrosen, so dass bei Nieren- oder Leberinsuffizienz eine Dosisreduktion bzw. Verlängerung des Dosierungsintervalls erfolgen sollte. Dennoch gilt Paracetamol immer noch als Mittel der Wahl zur Analgesie bei Patienten mit gestörter Nierenfunktion.
Zu den am meisten verbreiteten medikamentösen Optionen zur Behandlung der Gonarthrose gehört der systemische oder lokale Einsatz von NSAR. Ihr Wirkmechanismus liegt in der Hemmung der Cyclooxygenasen (COX), welche enzymatisch die Umwandlung von Arachidonsäure in Prostanoide (Prostaglandine, Prostazykline, Thromboxane) katalysieren. Die Wirksamkeit von NSAR zur Gonarthrosetherapie ist anhand von plazebokontrollierten Studien bezüglich Funktionsverbesserung, Schmerzreduktion und subjektivem Befinden der Patienten gesichert. Wissenschaftliche Daten, welche einen chondroprotektiven Effekt nachweisen, liegen nicht vor. Neben den erwünschten analgetischen und antiphlogistischen Wirkungen sind v. a. gastrointestinale und renale Nebenwirkungen, insbesondere bei Patienten über 70 Jahre, gefürchtet. Das Risiko einer gastrointestinalen Blutung ist für Ibuprofen und Diclofenac geringer als für Piroxicam. Bei entsprechender Symptomatik oder positiver Anamnese hinsichtlich gastrointestinaler Ulzera ist es empfehlenswert, NSAR mit einem Protonenpumpenhemmer zu kombinieren. Alternativ können selektive COX-2-Hemmer angewendet werden. Im Vergleich zu den COX-1-Hemmern verfügen COX-2-Hemmer über den Vorteil, dass sie keine hemmende Wirkung auf die gastroprotektiven Prostanoide haben. Ein bekannter Vertreter dieser Gruppe ist das Celecoxib. Trotz der fehlenden gastrointestinalen Nebenwirkungen sind COX-2-Hemmer bei Patienten mit Herzinsuffizienz, arterieller Hypertonie und Niereninsuffizienz mit Vorsicht anzuwenden. Kontraindiziert sind sie bei Schwangeren und bei Patienten mit Sulfonamidallergie.
Opioidartige Analgetika spielen vor allem eine Rolle bei Patienten mit Kontraindikationen zu COX-2-Hemmern und nichtselektiven NSAR. Empfohlen wird bei Gonarthrosepatienten der Einsatz von Tramadol, was im Gegensatz zu Morphin keine Atemdepression und keinen Harnverhalt oder Obstipation verursacht. Seine analgetische Wirkung bei Arthrosepatienten ist mit der von Ibuprofen vergleichbar.
Die intraartikuläre Gabe von Glukokortikoiden wird insbesondere im Rahmen eines entzündlichen Schubes der Gonarthrose empfohlen sowie beim Vorliegen von Kontraindikationen für Paracetamol oder NSAR. Dabei sollte stets auf eine standardisierte, streng aseptische Injektionstechnik geachtet werden. Unter sterilen Kautelen liegt das Infektionsrisiko nach intraartikulärer Punktion bei ca. 1 : 30 000. Solche Injektionen können in vierwöchigen Abständen bis zu dreimal jährlich wiederholt werden. Gelegentlich ist eine milde Synovialitis als Nebenwirkung zu sehen.
Knorpel-, Synoviazellen und Fibroblasten bilden Hyaluronsäure. Die Hyaluronsäure ist ein Glykosaminoglykanpolymer. Sie ist wesentlich für die viskoelastischen Eigenschaften der Synoviaflüssigkeit verantwortlich. Die genaue Wirkweise der Hyalorunsäure ist noch unklar und könnte auf der Hemmung von Entzündungsmediatoren, der Stimulierung der Matrixsynthese des hyalinen Knorpels oder der Inhibierung der Knorpeldegeneration basieren. Aufgrund ihrer kurzen intraartikulären Halbwertszeit ist ihre Wirksamkeit noch umstritten. Sie wird dennoch zur temporären Schmerzlinderung empfohlen. Bei einwöchigen Intervallen sollten innerhalb 14 Tagen drei Injektionen erfolgen. Retrospektive Daten berichten über eine Wirkungsdauer von etwa 6–12 Monaten. Bei Vogeleiweißallergie sind Hyaluronsäurepräparate, die aus avinen Ausgangsstoffen gewonnen werden, kontraindiziert.
Manche Substanzen (Glukosamin, Ademetionin, Oxaceprol) werden mit der Idee eingesetzt, den Knorpelstoffwechsel zu verbessern. Diese Substanzen sollen über einen langsamen Wirkungseintritt verfügen und werden als symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis (SYSADOA) bezeichnet. Darunter hat das Glukosamin einen besonderen Stellenwert, denn es macht 5–10 der Nassmasse des hyalinen Knorpels aus. Verglichen zu Plazebopräparaten wurden in einer Studie bessere subjektive Resultate und ein vergrößerter radiographischer Gelenkspalt in der glukosaminbehandelten Gruppe berichtet. Die Wirksamkeit von diesen chondroprotektiven Substanzen ist nach wie vor noch nicht sicher bewiesen.
Operative Therapie
Chirurgische Eingriffe zur Therapie der Gonarthrose sind nicht nur nach ausgeschöpften konservativen Maßnahmen indiziert, sondern auch vorbeugend vor Manifestation der Arthrose (z. B. Korrektur von Beinachsenfehlstellungen, Behandlung der Osteochondrosis dissecans, von Meniskus- und Kapsel-Band-Läsionen). Allgemein werden gelenkerhaltende von -ersetzenden Eingriffen unterschieden.
Gelenkerhaltende VerfahrenDbridement, Abrasion, Anbohrung, autologe Chondrozytentransplantation, Mosaikplastik
Das Gelenkdbridement hat die Beseitigung aller mechanischer Irritationen ohne Veränderung der bestehenden Beinachse oder Implantateinsatz zum Ziel. Bis zur Entwicklung des endoprothetischen Ersatzes war das offene Dbridement das häufigste operative Verfahren. Mittlerweile ist es aufgrund der Entwicklung neuer Instrumente und der Fortschritte in der arthroskopischen Chirurgie durch das arthroskopische Dbridement fast vollständig ersetzt worden. 1959 beschrieb Pridie erstmalig das Anbohren des eburnisierten Knochens mit der Zielstellung der Anregung der Knorpelregeneration durch das Eröffnen subchondraler spongiöser Räume ( Abb. 33.5). Im Rahmen von Kniegelenkarthroskopien gehört die Chondroplastik (Shaving), das Abtragen von instabilen und/oder das Glätten von rauen Knorpelanteilen zu den am häufigsten eingesetzten Verfahren. Eine Regeneration des abgetragenen Knorpels erfolgt nicht. Häufig kommt es zur Verlagerung der Nekrosezonen in die tieferen Knorpelschichten. Bei der Abrasionsarthroplastik wird der Knorpel mit einer dünnen Schicht subchondralen Knochens abgetragen, wodurch nach Blutungen aus dem subchondralen Markraum, Bildung eines Fibringerinnsels, dessen Besiedelung mit mesenchymalen Zellen aus dem Markraum und deren Umwandlung zu Chondroblasten und -zyten Faserknorpel entstehen kann. Der entscheidende Vorteil von Chondroplastik und Abrasionsarthroplastik liegt in der schnellen Rehabilitation und in der Tatsache, dass spätere rekonstruktive Eingriffe dadurch nicht kompliziert werden. Allerdings wird dadurch nur eine Verzögerung des Fortschreitens der Arthrose erreicht.
Eine weitere Option liegt in der Implantation von Knochen-Knorpel-Transplantaten. Dabei werden autologe (Autografts), frische heterologe (Allografts) und kältekonservierte heterologe Transplantate unterschieden. Die allogenen Transplantate beinhalten immunologische, infektiologische und mechanische Probleme, so dass gute langfristige Resultate kaum zu erwarten sind. Die autologe Chondrozytentransplantation wird in der Regel bei großen, umschriebenen, traumatischen Knorpelschäden und bei Osteochondrosis dissecans, eingesetzt. Als Knorpelregenerationsmaßnahme im Rahmen einer bestehenden Arthrose ist die Chondrozytentransplantation bedeutungslos.
Eine weitere Option stellt die Mosaikplastik dar ( Abb. 33.6). Ihr Prinzip beruht auf der Entnahme mehrerer Knorpel-Knochen-Zylinder vom Innenrand des medialen bzw. Außenrand des lateralen Femurkondylus, durch die der vorliegende Knorpeldefekt in der Belastungszone pflastersteinartig aufgefüllt wird. Studien zeigten eine Erfolgsquote von 92 femoral, 89 tibial und 79 retropatellar oder im Bereich der Trochlea [Bartha et al., 2006]. Im direkten Vergleich zur autologen Chondrozytentransplantation wird bei diesem Verfahren eine schnellere Rehabilitation erreicht [Horas et al., 2003].
Osteotomien
Kniegelenknahe Korrekturosteotomien werden zur Behandlung von vorwiegend unikompartimentellen Gonarthrosen eingesetzt. Der ideale Patient sollte unter 50 Jahre alt und aktiv sein, mit einer isolierten Arthrose eines femorotibialen Kompartimentes, negativen Meniskuszeichen und einer Mindestbeweglichkeit des Kniegelenkes von 0–0–100. Ziel ist die Rezentrierung der Traglinie bzw. ihre Verlagerung in das erhaltene Gelenkkompartiment. Prinzipiell können Osteotomien femoral oder tibial sowie subtraktiv (zuklappend) oder additiv (aufklappend) durchgeführt werden. Da sie auch unter dem Kapitel der Beinachsfehlstellungen ( Kap. 33.1.1) diskutiert werden, wird hier lediglich den klinischen Ergebnissen und den Komplikationen nach Tibiakopfosteotomien besondere Aufmerksamkeit gewidmet.
Bei Tibiakopfosteotomien herrschte bis vor einigen Jahren die Meinung, dass die Seitenbandstabilität die Wahl der jeweiligen Osteotomieart bestimmte. Zuklappende Osteotomien wurden bei bandstabilen Gelenken indiziert, während aufklappende Osteotomien durch ein Nachstraffen des gelockerten Bandapparates für instabile Gelenke vorbehalten waren. Nach Einführung winkelstabiler Implantate zeigten sich allerdings in großen Patientenkollektiven nach aufklappenden Eingriffen hervorragende Ergebnisse [Lobenhoffer et al., 2004]. Deshalb werden zunehmend mehr auf- als zuklappende Tibiakopfosteotomien durchgeführt ( Abb. 33.7). Allerdings haben beide Verfahren Nachteile. Bei aufklappenden Osteotomien muss u. U. das Innenband subperiostal abgelöst werden, um das mediale Kompartiment nicht vermehrt unter Druck zu setzen. Darüber hinaus sind eine primäre Knochenheilung sowie eine Minimalosteosynthese nicht möglich. Auf der anderen Seite muss keine Fibulaosteotomie oder eine Kapselspaltung des proximalen tibiofibularen Gelenkes durchgeführt werden, es wird kein Muskelkompartiment eröffnet, und es erfolgt nur eine Osteotomie. Bei der zuklappenden Tibiakopfosteotomie kann es zu Läsionen von Ästen des N. peroneus, in seltenen Fällen sogar zur Manifestation eines Kompartment-Syndroms kommen. Störungen der Knochenheilung sowie eine rezidivierende Varusdeformität sind weitere mögliche Komplikationen dieses Verfahrens. Im direkten Vergleich zwischen den beiden Verfahren lässt sich 1 Jahr postoperativ demonstrieren, dass durch die zuklappende Osteotomie bessere radiologische Ergebnisse erzielt werden können, ohne dass daraus signifikante Unterschiede hinsichtlich Funktion, Gehstrecke und Schmerzempfinden resultieren [Brouwer et al., 2006]. Bei aufklappenden Osteotomien muss häufiger eine Implantatentfernung wegen lokalen Druckbeschwerden erfolgen. Langzeitresultate, vor allem nach zuklappenden Eingriffen, zeigen, dass nach 5–10 Jahren die Rate der zufriedenen Patienten sinkt und ein endoprothetischer Ersatz in vielen Fällen bereits innerhalb von 10 Jahren nach der Osteotomie erforderlich ist. Bei Patienten über 50 Jahre sollte die Indikation zur Osteotomie gegen die Möglichkeit der Alloarthroplastik abgewogen werden, bei über 60-Jährigen muss in der Regel der Alloarthroplastik der Vorzug gegeben werden.
Gelenkersetzende VerfahrenUnikompartimentelle Endoprothesen
Die Indikation zur Implantation einer unikondylären Knieprothese/Schlittenprothese besteht beim Vorliegen einer mittelgradigen Arthrose beschränkt auf ein femorotibiales Kompartiment ( Abb. 33.8). Es werden weitaus häufiger mediale als laterale Schlittenprothesen implantiert, wobei die genaue Proportion nicht bekannt ist. Die symptomatische Retropatellararthrose stellt eine relative Kontraindikation dar. Eine wesentliche Voraussetzung für ein gutes funktionelles Ergebnis ist ein intakter Kapsel-Band-Apparat. Kreuzbandläsionen oder insuffiziente Seitenbänder sind ebenfalls relative Kontraindikationen. Die präoperative Beugekontraktur darf 10 nicht überschreiten, Achsenfehlstellungen im Varus- oder Valgussinn sollten nicht mehr als 10 betragen. Durch die alleinige Implantation einer monokondylären Schlittenprothese ist die Korrektur der Beinachse nicht möglich. Als untere Altergrenze wird oft das 60.–65. Lebensjahr angegeben. Die leichte Unterkorrektur der Beinachse im Varus- oder Valgussinn und eine präzise, an der gesunden Gelenkhälfte ausgerichtete, Implantation der Komponenten sind Voraussetzungen für eine erfolgreiche monokondyläre Versorgung.
Die 10-Jahres-Überlebensraten der Endoprothese liegen laut verschiedener Studien zwischen 70 und 98. Die Ergebnisse lateraler Schlittenprothesen sind im Vergleich zur Versorgung des medialen Kompartimentes schlechter. Bei Patienten, die mit einer unikondylären Prothese auf der einen Seite und einer bikondylären auf der anderen Seite versorgt sind, konnte ein besseres funktionelles Ergebnis und eine höhere Zufriedenheit mit der Schlittenprothese demonstriert werden [Kirschner et al., 2006]. Aktuelle Studien zeigten ebenfalls bessere Langzeitergebnisse für die monokondylären Prothesen im Vergleich zur Versorgung nach Tibiakopfosteotomie [Stukenborg-Colsmann et al., 2001].
Die aseptische Lockerung ist die häufigste Komplikation. Der femorale Anteil ist häufiger als die tibiale Komponente betroffen. Allerdings entstehen bei tibialen Lockerungen größere Knochendefekte. Die Behandlung septischer Lockerungen wird im Kapitel Totalendoprothesen diskutiert. Das Fortschreiten der Arthrose in den anderen Gelenkkompartimenten, insbesondere patellofemoral, ist ein weiterer häufiger Grund zur Revision nach monokondylärer Prothese. Es existieren allerdings keine genauen Daten hinsichtlich der Lokalisation der Arthroseprogression (patellofemoral, anderes Gelenkkompartiment, Pangonarthrose) in Zusammenhang mit einer möglichen Ätiologie, wie z. B. der Fehlimplantation einer Komponente oder dem Grad der Beinachsdeformität. Ein Abrieb des Polyäthylen-Inlays führt erneut zu einer zunehmenden Varus- oder Valgusdeformität. Dabei werden für die Konversion auf eine bikondyläre Prothese bessere Ergebnisse im Vergleich zum Inlayaustausch beschrieben [Kirschner et al., 2006]. Bei Inlayluxationen können bei Prothesenmodellen mit einem mobilen Inlay durch Inlayluxationen plötzliche Einklemmungserscheinungen beobachtet werden. Das Auftreten von periprothetischen Frakturen und Brüchen von Prothesenkomponenten stellt eine Rarität dar (< 1).
Totalendoprothesen
Die Entwicklung der ersten erfolgreichen Knieendoprothesen geht auf den Anfang der 70er-Jahre zurück. Mittlerweile gibt es zahlreiche verschiedene Endoprothesensysteme für unterschiedliche Indikationen. In Deutschland werden heutzutage etwa pro Jahr 110 000 Knieendoprothesen eingesetzt. Nach der Befestigung am Knochen können sie, ähnlich wie die Hüftendoprothesen in zementierte, zementlose und Hybridprothesen eingeteilt werden.
Ungekoppelte Oberflächenersatzprothesen, auch kondyläre Prothesen oder Schlittenprothesen genannt, ersetzen nur die Gelenkflächen, die Gelenkführung erfolgt durch den Kapsel-Band-Apparat. Die meisten aktuellen Modelle erlauben den Erhalt des hinteren Kreuzbandes. Die meisten Prothesen sind für eine möglichst große Kontaktfläche zwischen Femurkomponente und Polyäthylen-(PE-)Inlay konzipiert, um eine hohe punktuelle PE-Belastung und eine damit verbundene Abnutzung zu vermeiden. Durch gleitende Inlays und Rotationsplattformen wird ein Kompromiss aus Beweglichkeit und großer Kontaktfläche angestrebt, Rotations- und Schubkräfte werden neutralisiert. Ein operationstechnischer Vorteil moderner Oberflächensysteme ist ihre Modularität. Sie erlaubt die Kombination von unterschiedlichen Prothesengrößen und Polyäthylen-Dicken, den Einsatz von Stielverlängerungen, metallischen Unterlegscheiben und Keilen oder teilgekoppelten Komponenten, und sie lässt den späteren Austausch eines abgenutzten Inlays zu.
Die Indikation zum ungekoppelten Oberflächenersatz besteht bei symptomatischer ausgeprägter bi- ( Abb. 33.9) und trikompartimenteller Gonarthrose mit stabilem Bandapparat. Die Achsenfehlstellung sollte 25 varus bzw. 20 valgus nicht übersteigen, eine vorbestehende Flexionskontraktur sollte 20 nicht überschreiten. Bei hochgradiger Seiten- oder hinterer Kreuzbandinsuffizienz sind ungekoppelte Prothesen überfordert. Die präoperative Planung dient dem Festlegen der Resektionshöhen, der Achsenausrichtung der Sägelehren und der vorläufigen Größenmessung der Implantate.
Bei kontraktem Kapsel-Band-Apparat ist ein Weichteilrelease erforderlich. Dieses Release muss stufenweise bei der Varusgonarthrose medial, bei der Valgusgonarthrose lateral erfolgen. Bei schlechter Zentrierung der Patella kann eine laterale Retinakulumspaltung erforderlich sein. Sollte sich nach korrekten Knochenresektionen und erfolgtem Weichteilrelease bei Verlust des hinteren Kreuzbandes eine Instabilität in sagittaler Richtung zeigen, ist der Einsatz von Posterior-stabilized-Prothesen zu erwägen. Diese Systeme weisen auf dem Tibiaplateau einen Zapfen auf, welcher in eine interkondyläre Aussparung des Femurteils eingreift, wodurch das Gelenk zentriert und in Beugestellung eine dorsale Subluxation der Tibia gegenüber dem Femur verhindert wird. Bei einer zusätzlichen mediolateralen, durch Einbau eines dickeren Polyäthylen-Plateaus nicht behebbaren Instabilität können interkondylär stabilisierte Prothesen zum Einsatz kommen. Ihre Tibiakomponente weist einen zentralen sehr kräftigen und langen PE-Zapfen auf, der in eine Aussparung des Femurteils eingreift, was der Gelenkzentrierung und -stabilisierung dient und in begrenztem Maße die Aufnahme von Valgus- und Varuskräften ermöglicht. Daher ist auch bei diesen Systemen die weitgehende Wiederherstellung der Kollateralbandführung erforderlich.
Ausgeprägte Beugekontrakturen bedürfen eines besonderen Vorgehens. Flexionskontrakturen über 30 gehen fast immer mit einer erheblichen Verkürzung bzw. Imbalance der Seitenbänder einher, so dass die Indikation zur achsengeführten Prothese besteht. Knochendefekte können je nach Ausprägung mit Zement, Knochen (autogen unter Verwendung der resezierten Knochenanteile oder aus dem Beckenkamm, allogen z. B. unter Verwendung von kryokonservierten Hüftköpfen) oder mit metallischen Blöcken und Keilen ausgeglichen werden.
Achsgeführte Totalendoprothesen besitzen wandernde Achsen oder Kompromissachsen. Die axiale Kraftübertragung erfolgt über die Achse und zusätzlich die Artikulationsfläche der Prothese. Varus- und Valguskräfte werden von den Kopplungskomponenten der Prothese und nicht vom Kapsel-Band-Apparat des Kniegelenkes aufgenommen ( Abb. 33.10). Dies garantiert sogar in stark defizitären Bandsituationen eine sichere Achsenführung, birgt aber den Nachteil einer hohen Belastung der Prothese und der Verankerungsflächen zwischen Prothese und Knochen. Die Indikationen ergeben sich bei schweren Gonarthrosen mit insuffizientem Bandapparat (35 Varus-, 25 Valgusabweichung, anterior-posteriore Subluxationen). Typischerweise sind ältere Patienten und Rheumatiker betroffen. Aufgrund der begrenzten Revisionsmöglichkeiten ist die Indikation bei jüngeren Patienten besonders streng zu stellen. Da der Bandapparat für die Mobilität der Prothese keine Rolle spielt, unterscheidet sich das operative Vorgehen im Vergleich zum Oberflächenersatz darin, dass beide Kreuzbänder komplett entfernt und die Seitenbänder tangential subperiostal von den Femurkondylen abgetrennt werden. Das weitere Resektionsausmaß am Knochen muss nur der Höhe der Komponente entsprechen.
Nach wie vor unsicher ist die Indikation zum Ersatz der Patellarückfläche. Das Versagen der Patellakomponente ist ein häufiger Grund für eine Frührevision. Deshalb belassen viele Operateure die patellare Gelenkfläche und tragen lediglich störende peripatelläre Osteophyten ab. Ebenfalls kontrovers wird über den simultanen bilateralen Kniegelenkersatz diskutiert. Trotz einer höheren Rate an vaskulären, operativen sowie infektiologischen Komplikationen im Vergleich zur unilateralen Versorgung wird die Indikation bei hochgradigen bilateralen Fehlstellungen und aus wirtschaftlichen Gründen gelegentlich gestellt.
Komplikationen
Die Versagensanalyse von Knieendoprothesen ergibt eine Reihe von Ursachen. Aufgrund einer individuell unterschiedlich schnell ablaufenden Kaskade, der zum Teil multifaktoriellen Genese sowie der oft mangelhaften Dokumentation von Implantat- und Gewebeveränderungen beim Prothesenausbau ist es bislang unmöglich, alle Faktoren zu identifizieren. Bekannte Mechanismen sind der Abrieb und Verschleiß, die Fehlpositionierung von Implantatkomponenten im Sinne von Rotations- und Achsfehlern, Fehldimensionierung von Implantaten oder inadäquates Implantatdesign, Materialermüdung, Korrosion, Fehl- und Überlastung, Infektionen sowie Allergien gegenüber Implantatmaterialien und/oder Knochenzement. Manche dieser Faktoren wurden bereits bei dem Kapitel unikompartimentelle Endoprothesen diskutiert. Darüber hinaus ist bekannt, dass Patientengruppen mit gewisser Vorbelastung (z. B. Rheumatiker) häufig schlechtere Ergebnisse aufweisen als Patienten mit einer normalen primären Gonarthrose. Daten aus dem schwedischen Knieendoprothesenregister berichten über eine Gesamtrevisionsrate über einen 10-Jahres-Zeitraum von ca. 8 [Robertsson et al., 2001]. Dabei stellte die aseptische Lockerung mit 44 den häufigsten Grund zur Revision dar, gefolgt vom Systemwechsel (z. B. uni- auf bikondylär, 14), mechanischen Ursachen (z. B. Materialproblemen, 12 ), Infektionen (9), Patellaproblemen (6) und Instabilität (5).
Aseptische Lockerungen sind auf die Generierung von Abrieb- und Verschleißpartikeln an den artikulierenden Flächen und die durch die Makrophagenaktivierung mit Freisetzung von Proteasen entstehenden osteolytischen Vorgänge zurückzuführen. Die Lockerung ist nativradiologisch durch Saumbildung am Knochenlager und Positionsänderung der Implantate gekennzeichnet. Prinzip der Revisionsoperation ist zunächst die Entfernung der alten Implantate unter Erhalt von möglichst viel Knochensubstanz. Weitere Aufgaben sind die Auffüllung knöcherner Defekte, die Wiederherstellung der Stabilität und die sichere Fixation der neuen Prothesenkomponenten.
Patellaprobleme umfassen die Fraktur, die Lockerung oder den Abrieb der Patellakomponente, das femoropatellare Schmerzsyndrom, die Subluxation, das Weichteilimpingement und die avaskuläre Nekrose. Bei gelenkgerechter Artikulation von Patella und Trochlea und anatomischem Design der Prothesentrochlea ist die nicht ersetzte Patella selten schmerzhaft, während eine gestörte patellotrochleäre Artikulation bei nicht ersetzter Patellarückfläche bereits nach kurzer Zeit zu Symptomen führen kann.
Bei Revisions- und Tumorendoprothesen wird nicht selten ein mechanisches oder Materialversagen aufgrund der hohen mechanischen Belastung, der langstreckigen Stiele und der zahlreichen Verbindungsstellen beobachtet. Periprothetische Frakturen am Knie treten mit einer Häufigkeit von ca. 0,6–2,5 auf [Bader et al., 2006]. Bei festsitzenden Implantaten sind Plattenosteosynthese oder die retrograde Femurnagelung Verfahren der Wahl, während bei gelockerten Komponenten der zeitgleiche Wechsel mit intramedullärer Stabilisierung durch langstielige Implantate durchgeführt wird.
Trotz präoperativer Planung und operativer Erfahrung sind Fehlpositionierung und suboptimale Implantatgröße nach wie vor Probleme der derzeitigen Operationstechnik. Studien über den Stellenwert der präoperativen Planung demonstrierten eine geringe Reliabilität der Implantatschablonen sowie eine fehlende Assoziation zwischen Erfahrung des Operateurs und gemessener Implantatgröße.
Postoperative Infektionen stellen die am meisten gefürchtete Komplikation nach knieendoprothetischem Ersatz dar. Nach primärer Kniearthroplastik wird die Infektionsrate mit 1–5 angegeben. Diese Rate variiert stark und scheint unter anderem vom Prothesenmodell abzuhängen. Gekoppelte Totalendoprothesen haben die höchste Rate an Spätinfektionen. Infektionen werden in Früh- (Manifestation innerhalb der ersten 6 postoperativen Wochen) und Spätinfekte (> 6. postoperative Woche) eingeteilt. Während Frühinfekte oft auf eine intraoperative Kontamination zurückgeführt werden und häufig prothesenerhaltend mittels offener oder arthroskopischer Spülung behandelt werden können, ist das Therapieregime bei Spätinfekten weitaus komplizierter und langwieriger. Die Entfernung der Prothese ist obligat, wobei ein- und zweizeitige Wechsel durchgeführt werden. Beim einzeitigen Wechsel wird innerhalb einer Operation die infizierte Prothese inklusive der Knochenzementreste ausgebaut und eine neue Prothese mit antibiotikahaltigem Zement eingebaut. Bei Unklarheit in Bezug auf den Erreger ist eine Kombination aus Gentamicin und Vancomycin zur Zementbeladung aufgrund der synergistischen Wirkung empfehlenswert. Postoperativ erfolgt eine, wenn möglich resistenzgerechte, intravenöse Antibiose über die ersten 4 Wochen mit einer anschließenden Oralisierung über weitere 2 Wochen. Bei zweizeitigem Wechsel wird nach Prothesenausbau eine antibiotikahaltige Interimsprothese/Spacer eingebaut ( Abb. 33.11), bzw. antibiotikahaltige Ketten implantiert und die neue Endoprothese erst nach Infektsanierung (6–12 Wochen später) eingebaut. Postoperativ wird die Antibiose ähnlich wie beim einzeitigen Wechsel appliziert. Der zweizeitige Wechsel weist in der Literatur höhere Erfolgsraten auf. Bei therapieresistenten Infektionen und/oder desolaten Knochenverhältnissen ist die Arthrodese als Ultima Ratio zu betrachten. Die Fusionsrate wird mit 74 angegeben.
LITERATUR

Aslam and Lo, 2005

NAslamSLoPre-operative planning and the role of templating in total knee arthroplastyJ Eval Clin Pract1120059394

Bader et al., 2006

RBaderWMittelmeierESteinhauserVersagensanalyse von Knieendoprothesen. Grundlagen und methodische Ansätze zur SchadensanalyseOrthopäde352006896903

Bartha et al., 2006

LBarthaAVajdaZDuskaHRahmehLHangodyAutologous osteochondral mosaicplasty graftingJ Orthop Sports Phys Ther362006739750

Böhm and Landsiedl, 2000

IBöhmFLandsiedlRevision surgery after failed unicompartimental knee arthroplasty. A study of 35 casesJ Arthroplasty152000982989

Bothra et al., 2003

VBothraGLemonDLangDMSmithAMAliReliability of templating in estimating the size of unicondylar knee arthroplastyJ Arthroplasty182003780783

Brouwer et al., 2006

RWBrouwerSMBierma-ZeinstraTMvan RaajJAVerhaarOsteotomy for medial compartment arthritis of the knee using a closing wedge or an opening wedge controlled by a Puddu plate. A one-year randomised, controlled studyJ Bone Joint Surg Br88200614541459

Clar et al., 2005

CClarECumminsLMcIntyreSThomasJLambLBainPJobanputraNWaughClinical and cost-effectiveness of autologous chondrocyte implantation for cartilage defects in knee joints: systematic review and economic evaluationHealth Technol Assess92005182

Horas et al., 2003

UHorasDPelinkovicGHerrTAignerRSchnettlerAutologous chondrocyte implantation and osteochondral cylinder transplantation in cartilage repair of the knee joint. A prospective, comparative trialJ Bone Joint Surg Am852003185192

Jarvholm et al., 2005

BJarvholmSLewoldHMalchauEVingardAge, bodyweight, smoking habits and the risk of severe osteoarthrits in the hip and knee in menEur J Epidemiol202005537542

Kellgren and Lawrence, 1957

JHKellgrenJSLawrenceRadiological assessment of osteo-arthrosisAnn Rheum Dis161957494502

Kirschner et al., 2006

SKirschnerJLütznerSFickertK-PGüntherRevision unikondylärer KnieprothesenOrthopäde352006184191

Kohn, 2005

DKohnDas Knie2005Georg Thieme Verlag StuttgartNew York

Kohn and Schmolke, 1996

DKohnSSchmolkeArthrodese nach Ausbau von KnieendoprothesenOrthopäde251996153157

Lehmann and Stöve, 2005

LLehmannJStöveArthroseschmerz. Aktuelle Aspekte zur Ätiologie und TherapieCME22005314

Lobenhoffer et al., 2004

PLobenhofferJAgneskirchnerWZochDie öffnende valgisierende Osteotomie der proximalen Tibia mit Fixation durch einen medialen PlattenfixateurOrthopäde332004153160

Madry and Kohn, 2004

HMadryDKohnKonservative Therapie der KniegelenkarthroseUnfallchirurg1072004689700

Pape et al., 2004

DPapeFAdamSRuppRSeilDKohnStabilität, Knochenheilung und Korrekturverlust nach valgisierender TibiakopfumstellungOrthopäde332004208217

Pridie, 1959

KHPridieA method of resurfacing osteoarthritic knee jointsJ Bone Joint Surg Br411959618625

Robertsson et al., 2001

ORobertssonKKnutsonSLewoldLLidgrenThe Swedish Knee Arthroplasty Register 1975-1997: an update with special emphasis on 41,223 knees operated on in 1988–1997Acta Orthop Scand722001503513

Stukenborg-Colsmann et al., 2001

CStukenborg-ColsmannCJWirthDLazovicAWeferHigh tibial osteotomy versus unicompartmental joint replacement in unicompartmental knee joint osteoarthrits: 7-10 year follow-up prospective randomised studyKnee82001187194

Utting et al., 2005

MRUttingGDaviesJHNewmanIs anterior knee pain a predisposing factor to patellofemoral osteoarthritis?Knee122005362365

Meniskusläsionen

Epidemiologie/Ätiologie
Meniskusschäden können sowohl isoliert als auch in Kombination mit Bandläsionen auftreten. Der typische Unfallmechanismus besteht aus einem Knieverdrehtrauma mit Kombination von axialer Belastung und Rotationsscherkräften. Eine Ausnahme bildet die begleitende Meniskusverletzung bei Tibiakopffrakturen. 1958 beschrieb O'Donoghue den Begriff der unhappy triad (Ruptur des vorderen Kreuzbandes (VKB), des Innenbandes und Innenmeniskusriss). Mittlerweile ist es bekannt, dass bei einer VKB-Ruptur der Außenmeniskus häufiger betroffen ist. Beim VKB-insuffizienten Knie ist allerdings das Risiko für Innenmeniskusläsionen deutlich höher. Bei einer primären Degeneration kommt es zu einem vorzeitigen Alterungsprozess des jeweiligen Meniskus ohne ein nachweisbares Trauma infolge von Überlastung und/oder Achsenfehlstellung und/oder Knorpelschäden. Darüber hinaus kommt es bei regelmäßigem Arbeiten in der Hocke oder bei der Ausübung kniebelastender Sportarten häufig zur Degeneration des Innenmeniskushinterhorns.
Bei jüngeren, aktiven Patienten ist die traumatische Läsion mit bevorzugter Schädigung des Innenmeniskus häufiger. Bei älteren Patienten treten vor allem degenerative Meniskusschäden auf. Degenerativ vorgeschädigte Menisken können sogar während physiologischer Bewegungen reißen.
Das Verhältnis von männlichen zu weiblichen Patienten beträgt 2,5 : 1. Das Prädilektionsalter ist für Männer die 4. und für Frauen die 2. Lebensdekade. Im Kindesalter sind Meniskusverletzungen aufgrund der großen Gewebeelastizität äußerst selten.
Anatomie/Biomechanik
Die Menisken sind C-förmige, faserknorpelige Gewebescheiben zwischen den Femurkondylen und der Tibia. Ihre Basis ist an der Gelenkkapsel befestigt. Die Oberflächen sind konkav und artikulieren mit den Kondylen, die Unterflächen sind flach und liegen auf dem Tibiaplateau. Menisken sind aus Faserknorpelgewebe aufgebaut. 75 des Meniskus besteht aus Wasser, 25 entfällt auf Kollagen Typ I, Proteoglykane und Fibrochondrozyten. Die Kollagenfasern bilden eine dreidimensionale arkadenförmige Gitterstruktur, wobei die Bogenfasern durch Zwischenbündeln zu gröberen konzentrischen Bündeln vereinigt werden.
Der Innenmeniskus ist halbmondförmig und durchschnittlich 3,5 cm lang. Sein Hinterhorn hat eine Breite von 13–17 mm, wobei sich das Vorderhorn auf 8–9 mm verschmälert. Letzteres inseriert in der Area intercondylaris anterior, wobei sich seine hinteren Anteile mit dem Lig. transversum genus vereinen, welches den Innen- und Außenmeniskus miteinander verbindet. Das Innenmeniskushinterhorn ist in der Area intercondylaris posterior befestigt. Der mediale Meniskus ist über seine gesamte Länge mit der Gelenkkapsel verbunden.
Der Außenmeniskus ist fast ringförmig und sein Verlauf wird nur durch die Eminentia intercondylaris unterbrochen. Er verfügt über eine gleichmäßige Breite (11–13 mm) und bedeckt einen größeren Anteil des tibialen Plateaus als der Innenmeniskus. Das Vorderhorn ist vor der Eminentia intercondylaris und hinter dem VKB-Ansatz befestigt. Die Befestigung des Hinterhorns liegt hinter der Eminentia und vor der Insertionsstelle des Innenmeniskushinterhorns. Mit der Innenfläche des medialen Kondylus in der Fossa intercondylaris ist der laterale Meniskus mittels des anterioren (Humphrey) und posterioren (Wrisberg) meniskofemoralen Ligamentes verbunden. Das Humphrey-Ligament verläuft vor, das Wrisberg-Ligament hinter dem hinteren Kreuzband. In seinem lateralen Verlauf wird der Außenmeniskus durch die Sehne des M. popliteus vom Stratum synoviale der Gelenkkapsel und dem Außenband getrennt.
20–30 der Peripherie des Innen- und 10–25 des Außenmeniskus werden durch die Gefäße der Gelenkkapsel und jeweils einen Ast der A. inferior genus versorgt. Die mittlere Region wird teils durch Blutgefäße, teils durch Diffusion aus der Synovialflüssigkeit versorgt. Der innere Anteil der Menisken ist komplett avaskulär und wird nur über Diffusion ernährt. Je nach Vorhandensein oder Fehlen von Gefäßen wird das Meniskusgewebe in drei Zonen aufgeteilt: Rot-rot-Zone (kapselnah), Rot-weiß-Zone (bis ca. 2–3 mm von der Kapsel entfernt) und Weiß-weiß-Zone (Rest).
Durch ihre Form dienen die Menisken zur Vergrößerung der femorotibialen Kontaktfläche. Dadurch gelingt bei intakten Menisken eine Reduktion der direkt auf den hyalinen Knorpel wirkenden Last um 45–70. Bei kompletter Meniskusentfernung steigt die Druckbelastung hingegen um 200–300. Zudem können die Menisken bei straffen Bandverbindungen durch Verformung Stoßenergie absorbieren. Meniskotibiale sowie -kapsuläre Verbindungen dienen zur zusätzlichen Stabilisation des Kniegelenkes. Bei Flexion gleiten die Femurkondylen nach posterior in Verbindung mit einer tibialen Innenrotation. Hierbei verhindern die Meniskushinterhörner ein Überrollen der Kondylen bei zunehmender Beugung und können sich in anteroposteriorer Richtung verschieben. Dafür steht dem Außen- eine im Vergleich zum Innenmeniskus doppelte Wegstrecke zur Verfügung (11,2 versus 5,1 mm). Diese Translation verhindert den Kontakt des dorsalen Femurs mit dem Tibiaplateau bei endgradiger Flexion. Im medialen Kompartiment ist der Meniskus fester mit dem Bandapparat verbunden und es besteht ein Verhältnis von Abrollen zur Translation des Femurkondylus von 1 : 1. Im lateralen Kompartiment ist dieses Verhältnis 1 : 4. So kann der Außenmeniskus durch seine vermehrte Mobilität der Kondyle besser folgen (geringere Häufigkeit von Außenmeniskusverletzungen).
Klassifikation
Die Klassifikation nach der Schadenslokalisation unterteilt Meniskusrisse nach Ort der Rissbildung bezüglich der Zirkumferenz auf Risse im vorderen, mittleren und hinteren Drittel. Ebenso können Meniskusrisse bezüglich des radiären Querschnitts in Risse im inneren, mittleren und peripheren Drittel unterteilt werden. Risse im peripheren Drittel befinden sich in der gut vaskularisierten roten Zone, in der eine Heilung möglich ist. Risse im zentralen oder auch inneren Drittel befinden sich in der weißen Zone, einem Teil des Meniskus der durch Diffusion ernährt wird und keine eigene Blutversorgung besitzt. Bei Rissen des mittleren Drittels ist eine Heilung nur bei Verwendung spezieller, die Gewebeheilung fördernder Maßnahmen möglich.
Nach Trillat's Theorie (1962) gehen nahezu alle Rissformen des Innenmeniskus auf den häufigsten Riss, den basisnahen Längsriss, zurück. Von ihm ausgehend können sie sich zum Lappenriss bei Ruptur des zentralen dorsalen Anteiles weiterentwickeln. Bei Ausweitung der Läsion vom Längsriss im Bereich des mittleren zum hinteren Drittel nach ventral kann sich ein sog. Korbhenkelriss ausbilden. Rupturiert der Korbhenkel, bilden sich ein vorderer und hinterer Lappen, die das Gelenkspiel blockieren oder zu Schnappphänomenen führen. Radiärrisse beginnen am inneren Rand des Meniskus und verlaufen bis zu dessen Basis. Bei Komplexrissen handelt es sich meist um kombinierte Verläufe von Lappen-, Längs- und Radiärrissen auf dem Boden von degenerativen Läsionen ( Abb. 33.12).
Nach Stoller (1989) können Meniskusläsionen kernspintomographisch in Grade unterteilt werden. Diese basieren auf der Beurteilung intrameniskaler Signalveränderungen in Bezug zur Meniskusoberfläche (siehe unten).
Meniskusschäden entstehen zumeist auf dem Boden rezidivierender indirekter Kompressions- und Rotations-Mikrotraumen. Häufiger als isolierte traumatische Meniskusrisse sind kombinierte Band- und Meniskusverletzungen. Primär degenerative Meniskusverletzungen (Horizontal-, Lappen- oder Komplexrisse) werden am häufigsten zwischen dem 40. und 60. Lebenjahr beobachtet.
Neben Rissen können in den Menisken sowohl Ganglien als auch Ossikel auftreten. Ein Meniskusganglion steht im anatomischen Zusammenhang mit der Meniskusbasis und wölbt sich meistens in Höhe des Gelenkspaltes nach außen vor. In Einzelfällen wurden ausschließlich intraartikuläre Meniskuszysten beschrieben. Der Inhalt besteht aus einer geleeartigen Substanz oder Flüssigkeit. Die Datenlage hinsichtlich Lokalisation ist uneinheitlich und reicht von einer überwiegenden Lokalisation im Bereich des Außen- bis zu einer Gleichverteilung auf beide Menisken. In der Mehrheit der Fälle bestehen gleichzeitig Meniskusrisse. Ossikel sind Verknöcherungen in der Meniskussubstanz. Am häufigsten sind sie im Innenmeniskushinterhorn lokalisiert. Die Ätiologie ist unklar.
Klinik
Anamnese/Inspektion
Eine detaillierte Anamnese sollte insbesondere Knieverletzungen in der Vorgeschichte, aber auch besonders kniebelastende Tätigkeiten (Arbeiten in tiefer Hocke, spezifische Sportarten) beinhalten. Angaben zur Entstehung, eines eventuellen Unfallmechanismus, der Dauer der Beschwerden sowie der aktuellen Symptomatik sind von entscheidender Bedeutung.
Oft sind Meniskuserkrankungen von einer Trias aus Schmerz, Blockierung und Schwellung gekennzeichnet. Wiederholte, gelegentliche Blockierungen, teilweise reversibel, aber auch dauerhafte Blockaden, bei Korbhenkelläsionen typischerweise einhergehend mit einer Streckhemmung sind häufig. Ein Reizerguss kann bei längerer Dauer eine Ausbildung einer Poplitealzyste mit Schwellung der Kniekehle bewirken. Nach Sanierung der Läsion und damit fehlendem Reiz zur vermehrten Ergussbildung bildet sich die Zyste in aller Regel wieder zurück. Eine Schwellung in Höhe des Gelenkspaltes weist auf ein Meniskusganglion hin. Bei älteren Meniskusläsionen kann nicht selten eine Quadrizepsatrophie, insbesondere des M. vastus medialis, beobachtet werden. Gelegentlich fällt sogar ein Schonhinken auf.
Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung sollte standardisiert ablaufen, da einzelne Untersuchungsschritte allein keine ausreichende Sicherheit geben. Das Zeichen der tanzenden Patella weist auf einen Gelenkerguss hin. Die Palpation des Gelenkspaltes kann, falls schmerzhaft, Hinweise auf eine lokale Synovitis liefern. Vor den Meniskustests sollten der Bewegungsumfang, die Bandstabilität der Kreuz- und Seitenbänder, sowie Durchblutung, Motorik und Sensibilität mitbeurteilt werden. Die Meniskustests, die sog. Meniskuszeichen provozieren Schmerz, indem der Meniskus Druck-, Rotations- oder Zugkräften ausgesetzt wird. Bei einer passiven Überstreckung kommt es zu einer Kompression der Vorderhörner, bei einer Überbeugung zu einer Kompression der Hinterhörner. Eine Streckhemmung weist häufig auf eine Einklemmung eines Meniskusanteiles hin (insbesondere bei Luxationen eines Korbhenkelrisses).
Im Einzelnen sind folgende Meniskuszeichen, als Funktions- und Schmerztests gebräuchlich:
  • Steinmann-I-Zeichen: Rotation des Unterschenkels am 90 gebeugten Knie. Bei Außenrotation spannt sich die mediale Kapsel an und kann bei Vorliegen einer Innenmeniskusläsion einen Schmerz auf Höhe des inneren Gelenkspaltes erzeugen. Eine Schmerzangabe bei Innenrotation am äußeren Gelenkspalt deutet auf eine Außenmeniskusverletzung hin.

  • Steinmann-II-Zeichen: Bei zunehmender Kniebeugung wandert der Schmerz auf Höhe des Gelenkspaltes nach dorsal.

  • Apley-Test: In Bauchlage am 90 flektierten Knie durchgeführte Rotationsbewegung des Unterschenkels. Unter Druckbelastung, entsprechend Steinmann I, entstehen Schmerzen in Gelenkspalthöhe als Hinweis auf eine Meniskusschädigung. Wird der Rotationstest bei fixiertem Oberschenkel unter Zug durchgeführt, weist ein Dehnungsschmerz auf eine Verletzung der Kollateralbänder hin.

  • Payr-Zeichen: Schmerzangabe am medialen Gelenkspalt im Schneidersitz durch Kompression des Innenmeniskushinterhornes.

  • McMurray-Test: Überführung des Unterschenkels aus einer Abduktions-Außenrotations-Stellung in eine Adduktions-Innenrotations-Stellung am 90 gebeugten Knie in Rückenlage. Hierbei kann ein Schnappphänomen beim Einklemmen des Meniskus am Gelenkspalt palpiert werden.

Kein einzelner Test besitzt eine Spezifität von > 60. Eine Ausnahme stellt das Zeichen nach Finochietto dar, welches nur bei gleichzeitiger Verletzung vom vorderen Kreuzband und Innenmeniskushinterhorn positiv ist: Bei vorderer Schublade springt der Kondylus in den Meniskusdefekt, was vom Patienten und Untersucher als deutliches Schnappen empfunden wird. Bei Reposition springt der Kondylus zurück in die Plateaumitte.
Die Punktion des Kniegelenkes sollte bei einem neu aufgetretenen Gelenkerguss durchgeführt werden, vor allem wenn ein Streckdefizit vorliegt. Ein blutiges Punktat weist nach Ausschluss von osteochondralen Läsionen und stattgehabten Bandverletzungen auf einen möglicherweise randständigen rekonstruierbaren Meniskusriss hin. Differenzialdiagnostisch sollte allerdings stets an Krankheitsbilder mit Gerinnungsstörungen, z. B. Hämophilie, gedacht werden. Das gewonnene Punktat sollte weiter mikrobiologisch und histopathologisch analysiert werden.
Bildgebende Diagnostik
Bei der Verdachtsdiagnose einer Meniskusläsion sollten stets native Röntgenaufnahmen des betroffenen Kniegelenkes zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung durchgeführt werden. Sinnvoll sind Kniegelenksaufnahmen in zwei Ebenen mit Patella-Tangentialaufnahme, die Tunnelaufnahme nach Frik beim Verdacht auf das Vorliegen freier Gelenkkörper oder auf eine Osteochondrosis dissecans, sowie 45 Belastungsaufnahmen bei Verdacht auf eine initiale medialseitige Gonarthrose. Bei älteren Läsionen kann das Raubersche Zeichen (beginnende Konsolenbildung) sichtbar sein, allerdings gilt es als unspezifisch und inkonstant.
Das MRT gilt als aussagekräftigste bildgebende Methode zur Diagnose eines Meniskusschadens. Die Treffsicherheit der Untersuchung wird in der Literatur zwischen 91–94 für Läsionen des Innenmeniskus und 88–100 für solche des Außenmeniskus angegeben. Zur kontrastreichen Darstellung der Gelenkoberfläche kann eine MR-Arthrographie durchgeführt werden. Dabei wird die direkte (intraartikuläre Applikation des Kontrastmittels) von der indirekten MR-Arthrographie (intravenöse Gabe) unterschieden. Indikationen für die Arthrographie sind z. B. der Verdacht auf eine Osteochondrosis dissecans oder eine Reruptur nach Meniskusnaht.
Stoller (1989) führte eine kernspintomographische Klassifikation für Meniskusläsionen ein:
  • Grad I: punktförmige bis irreguläre Signalanhebung im Meniskuskörper ohne Kontakt zur Oberfläche,

  • Grad II: lineare, nicht an die Ober- oder Unterfläche reichende Signalalteration,

  • Grad III: lineare Signalerhöhung, die auf mehr als einem Bild bis zur Ober- oder Unterfläche reicht,

  • Grad IV: mehrere bis zur Ober- oder Unterfläche reichende Signalalterationen.

Grad-I- und Grad-II-Läsionen haben keinen sicheren pathologischen Wert. Bei arthroskopischen Operationen sind diese Veränderungen aufgrund der intakten Oberfläche nicht sichtbar. Sie kommen häufig bei älteren Menschen oder Sportlern vor. Grad-III- und Grad-IV-Läsionen entsprechen einem arthroskopisch sichtbaren Einriss der Meniskusoberflächen. Das MRT zeigt Meniskusläsionen bei asymptomatischen Kniegelenken mit einer Prävalenz von 36. Das MRT gilt ebenfalls als gut geeignet zur Abgrenzung von Meniskusossikeln von freien Gelenkkörpern, wobei Meniskusossikel als runde, T1-hyperintense und T2-hypointense Struktur erscheinen.
Auch die Ultraschalldiagnostik kann Meniskusschäden nachweisen. Die Kniekehle und der Gelenkspalt werden mit einem Linearscanner oder einem Sektorscanner in zwei senkrecht zueinander stehenden Ebenen abgetastet. Ganglien oder Poplitealzysten lassen sich als echoarme Räume abbilden. Die direkte Visualisierung einer Meniskusläsion erfordert einen Sektorscanner. Artefakte und der im Schallschatten der Meniskusbasis liegende freie Meniskusrand schränken allerdings den Aussagewert dieser Untersuchung ein.
Die Arthrographie besitzt nur noch historischen Wert.
Differenzialdiagnosen
Verschiedene orthopädische Krankheitsbilder sollten bei der Diagnosestellung eines Meniskusschadens berücksichtigt und abgegrenzt werden: Gonarthrose ( Kap. 33.1.2), Kniebandläsionen ( Kap. 33.2), Morbus Ahlbäck ( Kap. 14.4), Osteochondrosis dissecans ( Kap. 33.1.5), Plica mediopatellaris, rheumatoide Arthritis ( Kap. 17.5.1), Chondromatosis synovialis, Gicht, Pseudogicht, pigmentierte villonoduläre Synovitis, M. Sudeck und Tumoren.
Therapie
Konservative Therapie
Stabil ist eine Meniskusläsion, bei der der lädierte Anteil nicht ins Gelenkinnere ragt, oder mit dem arthroskopischen Tasthaken nicht weiter hineingezogen werden kann, als es dem inneren Rand eines intakten Meniskus entspricht. Stabile asymptomatische Rissformen sind nicht behandlungsbedürftig. Symptomatische Läsionen müssen in der Regel operativ behandelt werden. Allerdings sollte jeder einzelne Fall individuell unter Berücksichtigung der Schwere der Symptome, des Patientenalters und der alltäglichen körperlichen Belastung sowohl im Beruf als auch beim Sport betrachtet werden. Ein konservativer Therapieversuch mit Gabe von Antiphlogistika und mit lokaler analgetischer Therapie ist in vielen Fällen gerechtfertigt. Bei Beschwerdenpersistenz muss letztendlich doch eine operative Behandlung in Erwägung gezogen werden.
Operative Therapie
Die Standardtherapie einer Meniskusverletzung ist arthroskopisch. Vorteile der arthroskopischen Behandlung ist das geringere Operationstrauma, in Verbindung mit einer geringeren postoperativen Morbidität und kürzeren Rehabilitationszeit. Als Standard-Operationsverfahren kommen die Meniskusteilentfernung sowie die Meniskusnaht in Frage. Indikation zur Meniskektomie ist die nicht rekonstruierbare symptomatische Läsion. Der Meniskusersatz sollte nach strenger Indikationsstellung in Form der allogenen Meniskustransplantation durchgeführt werden. Die offene Meniskuschirurgie wird nur noch im Rahmen offener Eingriffe bei gleichzeitig bestehenden Bandverletzungen oder Frakturen durchgeführt.
Meniskusteilresektion
Ziel der Teilentfernung eines Meniskus ist das Erreichen der Symptomfreiheit durch Entfernen aller nicht rekonstruierbaren, zerstörten und mobilen Meniskusanteile. Hierbei sollte intaktes Gewebe erhalten werden. Die arthroskopische Teilentfernung von geschädigtem Meniskusgewebe folgt der arthroskopischen Evaluation der Rissform sowie der Begleitschäden. Das arthroskopische Vorgehen hängt von der Rissform und der Risslokalisation ab. Es werden alle mobilen Fragmente entfernt, der Resektionsrand geglättet, eine Randleiste und die Verbindung zur Kapsel belassen sowie das Gelenk gespült.
Insofern können drei verschiedene Arten der Meniskusentfernung unterschieden werden:
  • Partielle Meniskusresektion: < 50 der Meniskussubstanz werden entfernt unter Erhalt des Faserringes.

  • Subtotale Meniskusresektion: > 50 der Meniskussubstanz werden entfernt unter Erhalt des Faserringes.

  • Totale Meniskektomie: Da funktionell die Randleise von entscheidender Bedeutung ist, liegt bei Verletzung der Randleiste auch bei erhaltenen Restmeniskus eine totale Meniskektomie vor ( Abb. 33.13).

Meniskusrefixation
Die Indikation zur Meniskusrefixation besteht beim Vorliegen eines kompletten Longitudinalrisses, bei Instabilität der Meniskusläsion (Risse länger als 10 mm), Lokalisation des Risses im durchbluteten kapselnahen Drittel (> 3 mm von der Meniskusperipherie entfernt) und bei keiner wesentlichen sekundären Degeneration des Meniskus. Bevorzugt werden Meniskusrefixationen beim jungen aktiven Patienten durchgeführt. Bei Kindern sollte unter allen Umständen versucht werden, den Meniskus zu erhalten. Eine echte Altersbegrenzung nach oben besteht jedoch nicht. Entscheidend sind die Rissform und eventuelle Begleitschäden.
Eine Kontraindikation zur Meniskusrefixation besteht, sobald oben genannte Kriterien nicht erfüllt sind, oder der Patient die längere Rehabilitationszeit nach Meniskusrefixation ablehnt. In der Regel muss über einen Zeitraum von 6 Monaten eine Sportkarenz eingehalten werden. Die lange berufliche Ausfallszeit steht, insbesondere bei kniebelastenden Tätigkeiten, oft im Widerspruch zum Patientenwunsch nach einer raschen Wiedereingliederung.
Techniken der Meniskusnaht
Nach arthroskopischer Evaluation der Meniskusläsion und Prüfung der Kriterien zur Nahtfähigkeit müssen sog. heilungsfördernde Maßnahmen durchgeführt werden. Besondere Bedeutung obliegt diesen bei isolierten Meniskusverletzungen. Bei gleichzeitig durchgeführter Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes wird ein heilungsfördernder Effekt des nach Bandplastik vorliegenden Hämarthros vermutet. Ein Anfrischen der Rissränder und der perimeniskalen Synovia ist obligat. Optional kann die Randleiste mehrfach mit einer Nadel durchstochen werden. Davon erhofft man sich ein Einsprießen von Kapillaren und damit eine Verbesserung der Heilung ausgehend von der Meniskusbasis. Eine weitere Alternative ist das Einbringen eines Fibringerinnsels in den Riss. Hierbei wird ein Gerinnsel aus Patientenblut durch Rühren mit einem Glasstab erzeugt und anschließend eingenäht. Dies geschieht unter der Vorstellung, dass dadurch eine Stimulation des lokalen Zellwachstums mit Heilungsbeschleunigung durch Wachstumsfaktoren und Fibrin entsteht.
Außen-Innen-Technik (outside-in)
( Abb. 33.14) Hierbei werden zwei Kanülen von außen nach innen so platziert, dass sie den Meniskus sowohl an der Basis als auch im zentralen Fragment perforieren. Über die ventrale Kanüle wird ein zu einer Schlinge gelegter Faden ins Gelenk vorgeschoben. Dieser dient anschließend als Fang-Faden. Über die dorsale Kanüle wird nun der Naht-Faden ebenso ins Gelenk vorgeschoben und mit einer Fasszange durch die Schlinge geführt. Nach Herausziehen des Fang-Fadens wird der Naht-Faden direkt auf der Kapsel geknotet. Am besten eignet sich diese Technik im Bereich des Vorderhornes und der Pars intermedia.
Innen-Außen-Technik (inside-out)
( Abb. 33.15 und Abb. 33.16) Die am häufigsten durchgeführte Technik wird mittels fadenarmierter biegsamer Nadeln, die unter arthroskopischer Sicht durch lange Einfach- oder Doppelkanülen durch den Meniskus nach außen geschoben werden, durchgeführt. Die Fäden werden anschließend auf der Kapsel verknotet. Zur Schonung der neurovaskulären Strukturen wird bei Refixationen im Hinterhornbereich ein lateraler oder medialer dorsaler Longitudinalschnitt mit Präparation auf die dorsale Kapsel und das Einliegen eines Weichteilprotektors (z. B. Langenbeck-Haken) empfohlen.
Intraartikuläre Techniken (all-inside)
Mit Spezialinstrumentarium ist es möglich den Meniskusriss intraartikulär unter arthroskopischer Kontrolle zu nähen. In den vergangenen Jahren wurden zahlreiche neue Fixationstechniken zur Erleichterung der intraartikulären Meniskusrefixation entwickelt. Die Implantate zeigten im Ausreißversuch eine etwas geringere Haltekraft gegenüber einer Nahtversorgung und bergen die Gefahr einer sekundären Schädigung des Meniskus oder des artikulierenden Knorpels bei nicht vollständigem Versenken des Implantates in den Meniskus. Meist bestehen diese Implantate aus bioresorbierbarem Material und werden zunehmend in Form einer Hybridfixation zusammen mit Nähten eingesetzt.
Meniskustransplantation/-ersatz
Trotz der Fortschritte der arthroskopischen Chirurgie kann nicht jeder Meniskusriss gewebeerhaltend versorgt werden. Besonders bei Kindern und Jugendlichen, aktiven Patienten stellt die subtotale und/oder totale Meniskektomie eine präarthrotische Deformität dar, die innerhalb kurzer Zeit zu einer fortgeschrittenen Chondromalazie führt. In den letzten 2 Jahrzehnten wurden daher verschiedene Methoden zum Meniskusersatz entwickelt. Dabei sollte zwischen der Meniskustransplantation und dem Ersatz mit körpereigenem oder künstlichem Meniskusgewebe unterschieden werden. Der Meniskusersatz verfolgt im Wesentlichen drei Ziele:
  • Schmerzlinderung beim meniskektomierten Patienten,

  • Arthroseprävention,

  • Wiederherstellung der Gelenkbiomechanik.

Zielgruppe sind daher vor allem junge Patienten mit einer symptomatischen, unikompartimentellen Früharthrose, welche insbesondere das laterale Gelenkkompartiment betrifft. In den USA werden zahlreiche Meniskustransplantationen bei medialen Früharthrosen durchgeführt. Wir bevorzugen bei dieser Indikation die valgisierende Tibiakopfumstellungsosteotomie. Von einem prophylaktischen Meniskusersatz beim symptomlosen Knie ist abzuraten. Ein Meniskusersatz ist nur in einem stabilen Knie ohne Achsenabweichung erfolgversprechend. Vor einer Meniskusersatzoperation sollte deshalb, falls erforderlich, die Kniestabilität wiederhergestellt und eine Achsenabweichung korrigiert werden.
Die Größe des Transplantates sollte exakt bestimmt werden, damit ein optimaler Kontakt zwischen dem Transplantat und dem Femur bzw. der Tibia gewährleistet wird. Die möglichst anatomische Fixation des Vorder- und Hinterhorns ist eine unabdingbare Prämisse für die einwandfreie Funktion des Meniskusersatzes ( Abb. 33.17). Benutzt wurden bisher allogene und autologe Transplantate. Bei allogenen Transplantaten handelt es sich um Spendermeniski, welche in tiefgefrorenem Zustand in Gewebebanken gelagert werden können. Die autologen Sehnen- oder Fett-Transplantate haben sich nicht bewährt.
Nach 4–6 Wochen kommt es bereits zur Einheilung und zum Einwachsen von Empfängerzellen in das Transplantat. Bei der Mehrheit der Patienten konnte eine Schmerzreduktion erreicht werden. Die Prognose hängt aber entscheidend mit dem Ausmaß der initialen Knorpelschäden zusammen. Kernspintomographisch zeigte sich, dass Transplantate schrumpfen können. Bestrahlte Transplantate weisen schlechtere biomechanische Eigenschaften als tiefgefrorene oder kältekonservierte Meniski auf. In der Literatur findet sich nur ein Fall einer Abstoßungsreaktion nach Meniskustransplantation.
Bislang existiert nur ein Meniskusersatzgewebe, das klinisch erprobt wurde, das Kollagenmeniskusimplantat (CMI). Es handelt sich hierbei um ein Gerüst aus Kollagenfasern, welches aus der Achillessehne vom Rind hergestellt wird. Erste Studien zeigten, dass es durch ein meniskusähnliches Gewebe ersetzt wird. Ob es aber eine biomechanische, knorpelunterstützende Funktion übernehmen kann und sein Einsatz damit über die Erprobungsphase hinausgeht, darf bezweifelt werden.
Nachbehandlung/Prognose
Die Nachbehandlung nach Meniskusoperationen wird unterschiedlich gehandhabt. Prinzipiell sollte zwischen meniskuserhaltenden und -resezierenden Verfahren unterschieden werden. Nach arthroskopischer Meniskusteilresektion bei intakten Knorpelverhältnissen wird eine schmerzadaptierte Aufbelastung bis zur Vollbelastung meist innerhalb von 1–3 Tagen unter physiotherapeutischer Anleitung empfohlen. Falls neben der Meniskusteilentfernung knorpelaufbauende Maßnahmen (Mikrofrakturierung, Anbohrung) durchgeführt wurden, bestimmen diese das Nachbehandlungsregime. Eine orale Medikation mit NSAR sollte für einige Tage zur Schmerzlinderung und Entzündungshemmung fortgeführt werden. Bei begleitenden Bandläsionen ist diese für die Nachbehandlung entscheidend.
In unserer Klinik wird das Bein nach Meniskusrefixation während der ersten 6 Wochen in Streckstellung geschient und darf so voll belastet werden. Zur Nacht und zur Krankengymnastik kann die Schiene abgenommen werden. Die Beübung sollte aktiv assistiert zwischen 0 und 90 Beugung erfolgen. Ab der 7. postoperativen Woche kann das Knie ohne Schiene mobilisiert, gegen Widerstand und ohne Bewegungslimitierung beübt werden. Bei einer begleitenden Verletzung des vorderen Kreuzbandes entscheidet diese Läsion über die Nachbehandlung für das Kniegelenk. Bei gleichzeitigem VKB-Ersatz beträgt die Heilungsrate nach Meniskusnaht > 75 (vermutlich durch die verbesserte Gelenkstabilität und den Hämarthros). Isolierte Meniskusrefixationen in stabilen Gelenken erreichen eine Heilungsrate von 50–75, während die Meniskusrekonstruktion in instabilen Kniegelenken ohne gleichzeitige VKB-Plastik eine Heilungsrate von teilweise < 50 aufweist [Rupp et al., 2001].
Komplikationen
Die häufigste Komplikation nach arthroskopischer Innenmeniskusnaht ist die Läsion des N. saphenus. Besonders gefährdet ist der R. infrapatellaris mit bis zu 12,9 der Fälle. Über eine Schädigung des N. peroneus wird nach lateraler Meniskusnaht berichtet. Von einer Progression degenerativer Gelenkveränderungen nach partieller Meniskektomie ist aufgrund der meisten Studien auszugehen. Nach Meniskusrekonstruktion ist die Prognose nach meniskokapsulärer Reinsertion ausgezeichnet, bei allen sonstigen Indikationen in Bezug auf die Früharthrose mit Vorsicht zu stellen.
Nach Meniskusrefixation durch Implantate können Knorpelschäden, Migration gebrochener Pfeile in das Subkutangewebe, Implantatlockerungen, sowie Fremdkörperreaktionen und prolongierte intraartikuläre Ergussbildungen auftreten. In seltenen Fällen kann es sogar zu einer Irritation des Innenbandes, der posteromedialen Kapsel oder des N. saphenus kommen.
In den letzten Jahren hat der Begriff der postarthroskopischen Osteonekrose (PAON) zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die PAON weist keine anatomische Prädilektionsstelle auf. Allerdings zeigt sich nach Innenmeniskusteilresektion eine Tendenz zur Manifestation in der medialen Femurkondyle, während nach lateraler Meniskektomie die Knochennekrose bevorzugt im lateralen Tibiakopf entsteht. Hierfür werden verschiedene Pathomechanismen diskutiert (Meniskusresektion selbst, Ausmaß der Meniskektomie, intraoperative, intraartikuläre Drucksteigerung). Die PAON als Folge der lasergestützten Meniskektomie (Holmium: YAG-Lasers) gilt als gesichert. Allerdings sollte in allen Fällen aus medizinrechtlicher Sicht zwischen einer postarthroskopischen Osteonekrose und einer bereits präoperativ vorhandenen, aber nicht diagnostizierten Knochennekrose differenziert werden.
LITERATUR

Anagnostakos et al., 2006

KAnagnostakosDPapeRSeilDKohnDie postarthroskopische OsteonekroseZeitschrift für Arthroskopie192006151156

Anagnostakos et al., 2006

KAnagnostakosFBachelierDKohnMeniskuserkrankungenOrthopädie Unfallchirurgie up2date12006477494

Brindle et al., 2001

TBrindleJNylandDLJohnsonThe meniscus: review of basic principles with application to surgery and rehabilitationJ Athl Train362001160169

Kohn, 2000

DKohnDas Knie2000Georg Thieme Verlag StuttgartNew York

Kohn, 2005

DKohnDas Knie2005Georg Thieme Verlag StuttgartNew York

Magee et al., 2004

TMageeMShapiroDWilliamsPrevalence of meniscal radial tears of the knee revealed by MRI after surgeryAJR1822004931936

McCarty et al., 2002

ECMcCartyRGMarxKEDeHavenMeniscus repair. Considerations in treatment and update of clinical resultsClin Orthop Relat Res4022002122134

O'Donoghue, 1955

DO'DonoghueAn analysis of end results of surgical treatment of major inkuries to the ligaments of the kneeJ Bone Joint Surg Am3719551922

Poehling et al., 1990

GGPoehlingDSRuchSJChalsanThe landscape of meniscal injuriesClin Sports Med91990539550

Rupp et al., 2001

SRuppRSeilDKohnErgebnisse nach Meniskusnaht. LiteraturübersichtZeitschrift Für Arthroskopie142001267275

Stoller, 1989

DWStollerMagnetic resonance imaging in orthopaedics and rheumatologyXX Aufl.1989LippincottPhiladelphia

Trillat, 1962

ATrillatLesions traumatiques du menisque interne du genou. Classement anatomique et diagnostique cliniqueRev Chir Orthop481962551

Wirth and Peters, 1997

CJWirthGPetersDie MeniskusläsionOrthopäde261997191208

M. Ahlbäck

Kap. 14.4.

Osteochondrosis dissecans

Epidemiologie/Ätiologie
Die Osteochondrosis dissecans (OD) stellt eine Erkrankung des subchondralen Knochens dar, bei der es zu einer Ablösung eines osteochondralen Fragmentes kommt. Das Kniegelenk stellt mit 75 die häufigste Lokalisation der OD dar. Die typische Lokalisation der OD ist der laterale Anteil des medialen Femurkondylus. Im Allgemeinen wird die OD in eine juvenile (offene Epiphysenfugen; m : w = 2 : 1) und eine adulte (geschlossene Epiphysenfugen) Form eingeteilt, der Altersgipfel liegt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung zwischen dem 2. und 4. Lebensjahrzehnt. Die genaue Ätiologie ist immer noch unklar. Neben traumatischen werden vaskuläre Ursachen sowie eine genetische Prädisposition diskutiert, allerdings fehlen noch genaue wissenschaftliche Daten zur Unterstützung dieser Thesen.
Klinik
Initial bestehen meist geringe Schmerzen. Über dem OD-Areal kann eine Druckschmerzhaftigkeit vorliegen. Im Verlauf kommt es zur Schonung mit Entlastung der Extremität, hinkendem Gangbild und zur Bewegungseinschränkung. Ruheschmerz kann ebenfalls vorkommen. Im fortgeschrittenen Stadium sind Einklemmungen mit Blockaden sowie Instabilitätsgefühle zu beobachten. Für die OD des medialen Femurkondylus ist der sog. Wilson-Test spezifisch. Dabei wird das Gelenk bei Innenrotation der Tibia und 90 gebeugtem Kniegelenk langsam gestreckt. Das Wilson-Zeichen ist bei einer Schmerzhaftigkeit bei 30 Beugung positiv, bei Außenrotation der Tibia ist ein Nachlassen des Schmerzes zu sehen. Das Phänomen wird auf ein Anschlagen der Eminentia intercondylica medialis am Osteochondroseareal zurückgeführt.
Bildgebende Diagnostik
Die nativradiologische Bildgebung sollte a. p.-, seitliche und die Tunnelaufnahme nach Frik umfassen. Beim Verdacht auf eine retropatellare OD sollten Patellatangentialaufnahmen in 45 durchgeführt werden. Typischerweise kann die Läsion als ein gut umschriebenes, durch eine Aufhellungszone von der Epiphyse abgrenzbares, sklerotisches Areal beobachtet werden ( Abb. 33.18). Die MRT erlaubt die präzise Bestimmung der Lokalisation, Größe und Stabilität des Dissekats sowie die Beurteilung der Qualität des bedeckenden Knorpels ( Abb. 33.19). Ein um das Fragment geschlossener, signalintensiver Saum in den T2-Aufnahmen entspricht einem Flüssigkeitssaum bzw. einem Granulationsrasen und ist als zuverlässiges Zeichen einer Lockerung zu werten. Partielle Signalanhebungen des Grenzsaums sind Zeichen einer inkompletten Fragmentablösung, während ein durchgehend signalarmer Saum ein stabiles Fragment anzeigt.
Differenzialdiagnosen
Die häufigsten Differenzialdiagnosen umfassen akute, traumatisch bedingte osteochondrale Läsionen, Meniskusläsionen, aseptische Knochennekrosen, Tumoren, Chondromatosen, die villonoduläre Synovialitis und die rheumatoide Arthritis.
Klassifikation
Die OD wird nach radiologischen, arthroskopischen, kernspintomographischen und skelettszintigraphischen Kriterien klassifiziert. Dabei hat die MRT-basierte Einteilung nach Dipaola einen besonderen Stellenwert, da sie eine nicht invasive Unterscheidung zwischen den Stadien II und III erlaubt, was wiederum eine erhebliche Bedeutung für die spätere Therapie hat (Grenze zwischen konservativer und operativer Therapie):
  • Stadium I: Knorpelverdickung, Signalalterationen,

  • Stadium II: frakturierter Knorpelüberzug, durchgehender signalarmer Saum,

  • Stadium III: signalintensiver Saum als Zeichen der Flüssigkeitsansammlung zwischen Fragment und subchondralem Knochen,

  • Stadium IV: vollständig gelöster Herd, Dissekat.

Therapie
Bei der Therapiewahl spielen Patientenalter, Größe, Lokalisation und Stabilität des Fragmentes eine wesentliche Rolle. Allgemein zeigt die juvenile Form bessere Heilungstendenzen als die adulte Form.
Konservative Therapie
Konservative Optionen beinhalten die Extremitätenentlastung, die Gabe von nicht-steroidalen Antiphlogistika, die physiotherapeutische Übungsbehandlung, die Verordnung von Orthesen, sowie die Continuous-passive-motion-(CPM-)Behandlung. Sie sind nur in den Stadien I und II einzusetzen. Nach 6-wöchiger konservativer Behandlung mit anschließender Aktivitätssteigerung kommt es im späteren Verlauf zu einer Ausheilung in über 90 der Fälle.
Operative Therapie
Bei Beschwerdenpersistenz oder sogar -progredienz nach 6–12 Monaten sollte operativ behandelt werden. Operationsziele sind die Wiederherstellung der Gelenkflächenkongruität, die Sicherstellung der lokalen Mikrovaskularisation, sowohl des Mausbettes als auch des Fragmentes, die stabile Dissekatfixation und die möglichst frühe Belastungsstabilität. Operationsindikationen sind im Einzelnen symptomatische(r), freie(r) Gelenkkörper, Herddissektion während der konservativen Therapie, juvenile OD mit Beschwerdenpersistenz und/oder -progredienz trotz vorausgegangenen konservativen Behandlungsmaßnahmen, und MRT-gesicherte Läsionen Stadium III oder IV mit entsprechender Klinik. Zu den operativen Techniken gehören die Dissekatresektion, die Anbohrung des Herdes, ggf. retrograd mit Spongiosaplastik, die Dissekatrefixierung, die allogenen oder autologen osteochondralen Transplantationen, die Dissekatentfernung, die autologe Chondrozytentransplantation und die Mikrofrakturierung oder die Abrasionsarthroplastik des Mausbettes. Eine wichtige Voraussetzung für die Fragmenteinheilung stellt die rigide Refixation dar. Die postoperative Nachbehandlung hängt von der vorherigen Operation ab. Eine Entlastungsphase mit Immobilisation kann über einen Zeitraum von bis zu 12 Wochen angezeigt sein. Die Rezidivrate der OD liegt bei 2–15. Insgesamt gilt, dass je jünger der Patient zum Zeitpunkt der Operation ist und je kleiner das Dissekat, desto besser ist das Ergebnis der Behandlung.
LITERATUR

Dipaola et al., 1991

JDDipaolaDWNelsonMRColvilleCharacterizing osteochondral lesions by magnetic resonance imagingArthroscopy71991101104

Kohn, 2005

DKohnDas Knie2005Georg Thieme Verlag StuttgartNew York

Kutscha-Lissberg et al., 2004

FKutscha-LissbergPSingerVVesceiSMarlovitsOstechondritis dissecans des KniegelenkesRadiologe442004783788

Erkrankungen des Streckapparates

Unter den Erkrankungen des Streckapparates sind alle Krankheitsbilder mit Beteiligung des M. quadriceps und seiner Sehne, der Patella, des Lig. patellae, der Retinaculae sowie der Bursen zu verstehen. In diesem Kapitel wird dem patellofemoralen Schmerzsyndrom und der Retropatellararthrose besondere Aufmerksamkeit geschenkt, während Verletzungen (Quadrizepssehnenruptur, Patellafraktur, Lig.-patellae-Rupturen, Patellaluxation) an anderer Stelle ( Kap. 33.2) vorgestellt werden.
Tendinose des Lig. patellae
Diese Entität tritt im Rahmen einer mechanischen Überbeanspruchung des Lig. patellae, v. a. durch schnelle und wiederholte Streckbewegungen (z. B. beim Basketball, Handball, Weit- und Dreisprung) auf und wird daher auch als jumpers knee bezeichnet. Klinisch zeigen sich ein Einlaufschmerz bei Belastungsbeginn sowie ein lokaler infrapatellarer Schmerz mit Schwellung, welcher zunächst eine intermittierende, später aber eine permanente Symptomatik aufweisen kann. Sonographisch imponiert das Lig. patellae fokal oder generalisiert spindelförmig aufgetrieben. Während das gesunde Ligament einen durchschnittlichen proximalen Durchmesser von 5,2 mm hat, erreichen Patienten mit einer Tendinitis einen Mittelwert von 10,9 mm. In der MRT sind neben dem vergrößerten Durchmesser auffällige Veränderungen des Sehnenbinnensignals zu sehen. Das Sinding-Larsen-Johannson-Syndrom, die proliferative Enthesopathie, das Patellaspitzensyndrom und Partialrupturen können aber in der MRT eine ähnliche Signalgebung zeigen. Therapeutisch wird zunächst stets ein konservativer Versuch angestrebt (Sportkarenz, lokale oder systemische Gabe von NSAR, Kryotherapie, Iontophorese, Ultraschalltherapie, krankengymnastische Übungsbehandlung). Die lokale Steroidgabe ist kontraindiziert (Gefahr von Sehnennekrosen und -rupturen). Bei therapieresistenten Beschwerden können die veränderten Sehnenareale exzidiert werden.
Patellofemorales Syndrom (PFS)/vorderer Knieschmerz (VKS)
Dieser Begriff beschreibt eine Entität, deren Ursprung patellofemoraler oder peripatellarer Genese sein kann. Die Prävalenz im Sportbereich wird mit ca. 10 angegeben. Auslöser sind Fehlstellungen der unteren Extremität einschließlich der Patella, muskuläre Imbalancen, chronische Überlastungen und Unfallfolgen. Zu den prädisponierenden Sportarten zählen v. a. Basketball, Fußball, Volleyball, Kontaktsportarten und Leichtathletik. Darüber hinaus ist der vordere Knieschmerz oft mit psychischen Problemen assoziiert. Je nach Ursache ist neben nativen Röntgenaufnahmen auch der Einsatz der Sonographie und MRT zu empfehlen. Hinsichtlich des Therapieerfolges zeigt der VKS ein signifikant schlechteres Resultat als jeder andere Sportschaden. Die initiale Therapie ist konservativ und wird über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten empfohlen. Dabei muss die Ätiologie bekannt sein, um ein sinnvolles Therapieprogramm durchführen zu können. Die krankengymnastische Übungsbehandlung mit Schmerzreduktion und Atrophiebehandlung des M. vastus medialis, exzentrische und konzentrische Muskelkräftigung sowie Verbesserung der lokalen Ausdauer und Schulung der Propriozeption und Alltagsmotorik haben sich dabei bewährt. Ergänzend sollen physikalische Maßnahmen (Elektro-, Kryo-, Thermotherapie) integriert werden. Bei einem Malalignement der Patella sollte eine manuelle Patellamobilisation durchgeführt werden. Neben systemischer und lokaler medikamentöser Therapie ist der Nutzen von Bandagen und Einlagen abzuwägen. Die operative Therapie ist als Ultima Ratio zu sehen und darf erst bei ausgeschöpften konservativen Maßnahmen zur Anwendung kommen. Bei gelenkgerechter patellotrochleärer Artikulation und retropatellaren Knorpelschäden kommt eine Kniegelenkarthroskopie und eine dem jeweiligen Knorpelschaden angepasste Therapie zur Anwendung. Diese kann Dbridement, Mikrofrakturierung, autologe Chondrozytentransplantation und eine autologe Knorpel-Knochen-Transplantation umfassen. Bei gestörter patellotrochleärer Artikulation stehen die laterale Retinakulumspaltung, die mediale Raffung, die Medialisierung, Proximalisierung und Distalisierung der Tuberositas tibiae als weitere Optionen zur Verfügung.
Patellofemorale Arthrose
Degenerative Prozesse, chronische Überbelastung, Traumata sowie eine gestörte patellotrochleäre Artikulation können zu einer patellofemoralen Arthrose führen. In deren Verlauf kommt es zur Chondromalazie, zu einer subchondralen Sklerose und zur Osteophytenbildung. Zur Beschreibung von Größe und Tiefe gibt es verschiedene Klassifikationen. Nach wie vor ist die Klassifikation nach Outerbridge und Goodfellow am gebräuchlisten:
  • Grad 0: Normalbefund, intakter Knorpel mit glatter weißer Oberfläche und guter Konsistenz,

  • Grad 1: Erweichung der Oberfläche, aber glatt erhaltene Oberfläche ohne Fibrillation,

  • Grad 2: Oberfläche aufgefasert mit Einrissen und deutlicher Fibrillation,

  • Grad 3: tiefe Fissuren, Ulkus bzw. Krater mit instabilen oder interminierten Rändern, subchondraler Knochen noch nicht erreicht,

  • Grad 4: Vollschicht-Knorpelverlust bis auf den subchondralen Knochen.

Die Ätiologie ist nicht immer klar, obwohl in manchen Fällen Störungen des Alignements (Patellasubluxation mit Verschiebung und Verkippung) und Traumata verantwortlich gemacht werden können. Die Arthrose beginnt zumeist lateral, während ein isolierter medialer Befall eine Rarität darstellt. Es können sowohl Belastungs- als auch Ruheschmerzen auftreten. Häufig palpiert man beim Beugen und Strecken des Kniegelenkes die retropatellare Krepitation und es findet sich ein Patellarand- und Verschiebeschmerz. Gelegentlich lassen sich Osteophyten tasten. Nativradiologisch lassen sich v. a. in der Patellatangentialaufnahme die Osteophyten und die Verschmälerung des patellotrochleären Gelenkspaltes der betroffenen Gelenkseite zeigen. Genauer lässt sich der Grad des Retropatellarknorpelschadens in der MRT feststellen. Bei isolierter Schädigung der lateralen Hälfte des patellotrochleären Gelenkes kann eine Anteromedialisierung der Tuberositas tibiae nach Fulkerson die Artikulation verbessern und die Schmerzen reduzieren. Bei isolierter, aber vollständiger Zerstörung des patellotrochleären Gelenkes kommt der isolierte alloarthroplastische Ersatz in Betracht. Bei älteren Patienten erlaubt die laterale Retinakulotomie zumindest eine temporäre Schmerzreduktion.
M. Osgood-Schlatter
Beim M. Osgood-Schlatter handelt es sich um eine aseptische Knochennekrose der Tuberositas tibiae. Ursächlich ist vermutlich ein Ungleichgewicht aus körperlicher Belastung und verminderter Belastung der Tibiaapophyse durch rasches Körperwachstum während der Pubertät. Daher sind davon überwiegend sportliche oder übergewichtige Jungen befallen, ein bilaterales Auftreten wird in 20–30 der Fälle beschrieben. Klinisch finden sich ein Druckschmerz und eine Schwellung über der Tuberositas tibiae. Die Diagnose wird an nativradiologischen Aufnahmen gestellt, wobei sich eine Strukturauflockerung der Apophyse mit späteren Irregularitäten zeigt. Im Spätstadium können sogar freie Ossikel vorkommen. In der Regel heilt dieses Krankheitsbild folgenlos aus. Im Akutstadium genügt die Reduktion der sportlichen Aktivität, gelegentlich ist die lokale Kälteapplikation mit NSAR-Gabe, bei übergewichtigen Jugendlichen ggf. eine Gewichtsreduktion anzustreben. Freie Ossikel sollten unter Längsspaltung des Lig. patellae operativ entfernt werden.
M. Sinding-Larson-Johansson
Diese Entität beschreibt die schmerzhafte Insertionstendopathie des Lig. patellae am unteren Patellapol mit radiologisch nachweisbaren Strukturunregelmäßigkeiten (Traktionsosteophyten). Die Symptome werden durch sportliche Überlastung hervorgerufen, wobei Jungen häufiger als Mädchen betroffen sind. Differenzialdiagnostisch sind Patellafrakturen, die Patella bipartita sowie die Patellasehnentendinits abzugrenzen. Therapeutisch ist in der Regel die Reduktion der sportlichen Aktivität ausreichend, gelegentlich ist die Anwendung von Ultraschall und Strom empfehlenswert.
Patella bipartita
Die Patella bipartita ist die Folge einer ausbleibenden Verschmelzung von Ossifikationszentren in der Patella. Am häufigsten kommt sie mit einem superopatellarem Fragment vor, allerdings sollten immer Frakturen abgegrenzt werden. In der Regel bleibt sie klinisch stumm, gelegentlich kann sie aber vordere Knieschmerzen verursachen. Meist kann die Diagnose nativradiologisch gestellt werden ( Abb. 33.20), bei Unklarheiten können CT oder MRT eingesetzt werden. Konservative Optionen (Ruhigstellung, NSAR-Gabe, lokale Infiltrationen) führen meist zur Beschwerdefreiheit, bei Beschwerdenpersistenz ist die Fragmentexzision mit einer Reinsertion des lateralen Extensorapparates die Therapie der Wahl.
Hoffa-Syndrom
Dieses Krankheitsbild beschreibt die Einklemmung von Teilen des infrapatellaren Fettpolsters zwischen Femurkondylus und Tibiaplateau. Klinisch sind Schmerz- und Schwellungszustände mit Bewegungseinschränkung insbesondere bei jungen, sportlich aktiven Menschen zu beobachten. Akute oder wiederholte Traumata können Ödeme oder Hämorrhagien verursachen. Die Diagnose wird mittels MRT gestellt. Differenzialdiagnostisch sollten postoperative oder -arthroskopische narbige Veränderungen abgegrenzt werden. Therapeutisch kommen an erster Stelle konservative Maßnahmen in Frage, bei Beschwerdenpersistenz ist dann die arthroskopische Teilresektion indiziert.
Plica-Syndrom
Diese Entität ist vor allem bei Jugendlichen anzutreffen. Synoviale Plicae bleiben in der Regel asymptomatisch, allerdings können sie idiopathisch, posttraumatisch oder als Folge einer Überbelastung Beschwerden verursachen. Fast immer ist die Plica mediopatellaris betroffen. Klinisch kann sie oft mit einer medialen Meniskopathie oder einem Patellafehlgleiten verwechselt werden. Die Diagnose wird in der Regel sonographisch oder mittels MRT gestellt. Falls die konservative Therapie (NSAR, Elektro-, Physiotherapie) nicht zur Beschwerdefreiheit führt, ist die arthroskopische Resektion zu empfehlen.
Tractus-iliotibialis-Friktionssyndrom
Das Friktionssyndrom des Tractus iliotibialis ist insbesondere bei Langstreckenläufern, Radsportlern und laufintensiven Mannschaftssportarten zu treffen. Typisch sind Schmerzen über dem Epicondylus lateralis, welche sich durch Druck bei Flexion oder Extension provozieren lassen. Differenzialdiagnostisch sollte an Außenmeniskusläsionen, Zerrungen des Außenbandes oder der Sehne der M. popliteus gedacht werden. Die Aussagekraft der Sonographie ist diesbezüglich limitiert und unspezifisch, so dass die MRT das überlegenere diagnostische Verfahren ist. Die Therapie besteht aus konservativen Maßnahmen (körperliche Schonung, lokal NSAR oder Steroide, Friktionsmassagen, Ultraschallbehandlung).
LITERATUR

Kelm and Kohn, 2003

JKelmDKohnPatellabeschwerden . Operative Therapie beim Vorderen KnieschmerzSportorthop Sportraumatol1920031118

Kohn, 2005

DKohnDas Knie2005Georg Thieme Verlag StuttgartNew York, Stuttgart

Schäfer et al., 2002

FKWSchäferBOderHBolteMHellerBrossmannSportverletzungen des KniegelenkapparatesRadiologe422002799810

Band-, Sehnen- und Gelenkverletzungen

StefanFickert

Hanns-PeterScharf

Kreuzbandruptur

Die moderne Kreuzbandchirurgie hat sich seit den 1970er-und 1980er-Jahren rasant entwickelt und mehrfach gewandelt. Während vorher Rupturen des vorderen Kreuzbandes (Lig. cruciatum anterius, LCA) kaum erkannt wurden oder bezüglich der chronischen Instabilität extraartikulär stabilisiert wurden, propagierte man ab den 1970er-Jahren die Naht des gerissenen Bandes. Die klinisch unbefriedigenden Ergebnisse der Bandnaht, bedingt durch die Retraktion der Bandstümpfe, machten die Entwicklung rekonstruktiver Techniken notwendig. Anfang der 1980er-Jahre wurden die LCA-Rupturen mit synthetischen Bandersatzmaterialien augmentiert. Während in den 1970er- und 1980er-Jahren die Verfahren meist offen oder halboffen durchgeführt wurden, wurden Anfang der 1990er-Jahre die Kreuzbandversorgung vorwiegend arthroskopisch assistiert durchgeführt.
Trotz zunehmenden Interesses an Verletzungen des hinteren Kreuzbandes (Lig. cruciatum posterius, LCP), was sich in einer wachsenden Anzahl von Publikationen zeigt, erreicht unser heutiger Wissensstand bei weitem noch nicht die Kenntnisse über das vordere Kreuzband. Ursache dafür ist die geringere Anzahl von dorsalen Instabilitäten mit entsprechend geringerer Erfahrung. Durch verbesserte Diagnostik, v. a. in der klinischen Diagnostik und mittels Kernspintomographie werden dorsale Instabilitäten häufiger erkannt.
Epidemiologische Daten
Die LCA-Ruptur ist die häufigste Bandruptur des Kniegelenkes. In hochindustrialisierten Ländern lassen die Verkaufszahlen der Implantate auf 0,5–1 LCA-Rekonstruktionen pro 1000 Einwohner pro Jahr schließen. Von jährlich geschätzten 80 000–90 000 LCA-Rupturen in den USA sind 38 000 Frauen von einer LCA-Ruptur betroffen. Mit der steigenden Teilnahme von Frauen an High-Impact-Sportarten zeigte sich eine geschlechtsspezifische Disposition mit einer 2- bis 8-fach höheren Inzidenz für eine LCA-Ruptur. Nach älteren Daten nimmt die Inzidenz mit steigendem Alter deutlich ab. Hinsichtlich der Verteilung vorderer zu hinterer Ruptur beträgt der Anteil der LCA-Rupturen 90.
Einige wenige prospektive sowie mehrere retrospektive Studien mit einem Nachuntersuchungszeitraum zwischen 5–20 Jahren konnten nach einem Kniebinnentrauma eine radiologisch deutlich fortgeschrittene Gonarthrose im Vergleich zur unverletzten Gegenseite nachweisen. Isolierte Meniskusverletzungen oder LCA-Verletzungen ohne weitere intraartikuläre Komorbiditäten erhöhen das Risiko der Entstehung einer Gonarthrose um den Faktor 10 (15–20 Inzidenz) im Vergleich zu einer altersgematchten Vergleichsgruppe (Inzidenz 1–2). Eine Meniskektomie ohne ligamentäre Verletzungen verdoppelt das Risiko einer Gonarthrose (30–40), wohingegen Patienten mit einer Kombinationsverletzung aus LCA-Ruptur und Meniskusverletzung in 50–70 radiologisch degenerative Veränderungen haben. 22 der Patienten mit einer symptomatischen Arthrose weisen eine LCA-Ruptur auf.
Die Inzidenz der LCP-Verletzung ist im Vergleich zum vorderen Kreuzband gering und bewegt sich zwischen je nach Studie zwischen 1–20.
Ätiologie und Pathomechanik
LCA-Ruptur
Häufig lässt sich die LCA-Ruptur auf ein adäquates Trauma zurückführen, gelegentlich wird in der Anamnese ein Bagatelltrauma angegeben. Ursächlich sind LCA-Rupturen am häufigsten auf Rotationstraumata oder schnelle Richtungswechsel zurückzuführen. Typische Unfallmechanismen, die zu einer LCA-Ruptur führen sind:
  • Flexions-Valgus-Außenrotation,

  • Flexions-Varus-Innenrotation,

  • Außenrotationstrauma,

  • Hyperextensionstrauma.

Die LCA-Ruptur führt zur Insuffizienz des zentralen Komplexes mit einem Verlust des Roll-Gleit-Mechanismus. Die vermehrte Relativbewegung der Tibia im Vergleich zum medialen Femurkondylus führt zu einer stärkeren Belastung von Meniskus und Knorpel. Die Meniskushinterhörner werden aufgrund ihrer Fixation an Kapsel und Tibia vermehrt beansprucht, was frühzeitiger zu Läsionen führt. Am Knorpel finden sich initial quer verlaufende Rillen am Femurkondylus, die später zu Knorpelaufbrüchen oder größeren Knorpeldefekte führen.
LCP-Ruptur
Die häufigste Ursache für eine isolierte Ruptur des LCP ist ein direktes, axiales nach dorsal gerichtetes Trauma gegen die Tibia bei gebeugtem Knie. Beispielhaft sei hier die Armaturenbrettverletzung oder der Sturz des Sportlers auf sein abgewinkeltes Knie.
Das LCP ist das kräftigste Band des Kniegelenkes (1,5-facher Durchschnitt des vorderen Kreuzbandes) und liegt intraartikulär, aber extrasynovial, weshalb Rupturen des LCP bei erhaltener Synovialmembran kaum erkannt werden. Das LCP besteht wie das LCA aus mehreren Bündeln, funktionell ist das anterolaterale Bündel in Flexion angespannt, das posteromediale Bündel in Extension. Zum Verständnis der posterioren Instabilitäten ist neben dem LCP eine genaue Kenntnis der posterolateralen Strukturen, bestehend aus dem lateralen Kollateralband und dem Popliteuskomplex, notwendig. Der Popliteuskomplex wiederum ist ein äußerst komplexes Kapselbandsystem, bestehend aus der Popliteussehne, den popliteomeniskalen Faszikeln, dem Ligamentum popliteofibulare und der poplitealen Aponeurose. Das hintere Kreuzband ist der Hauptstabilisator gegen posteriore Translation-Flexion. Das posterolaterale Eck ist ein primärer Stabilisator gegen Außenrotation der Tibia. Das LCP und der posterolaterale Kapselkomplex verhindern eine Varusinstabilität.
Klassifikation und Einteilung
Im Zusammenhang mit einer LCA-Ruptur werden häufig Begrifflichkeiten wie LCA-Insuffizienz oder anteriore Instabilität verwendet. Die LCA-Ruptur beschreibt die gesicherte Konturunterbrechung des Bandes und die LCA-Insuffizienz das daraus folgende Funktionsdefizit. Im Unterschied dazu ist die anteriore Instabilität eine biomechanische Definition basierend auf verschiedenen Entitäten.
LCA-Insuffizienz
Die LCA-Insuffizienz lässt sich nach verschiedenen Kriterien einteilen:
  • Zeit: akut oder chronisch; in den ersten 3 Monaten wird die Ruptur als akut definiert.

  • Grad der Instabilität:

    • Klassifikation nach der American Medical Association (AMA) ( Tab. 33.1),

    • Klassifikation nach IKDC-Tabelle,

    • Klassifikation mittels KT-1000 ( Tab. 33.2).

  • Isolierte oder kombinierte Verletzungen: Bei einer LCA-Insuffizienz in Kombination mit einer anderen Bandverletzung ist von einer Kombinationsverletzung auszugehen. Aufgrund fehlenden Konsens ist die Definition von Kombinationsverletzung noch nicht abschließend geklärt, da auch Meniskusverletzungen teilweise dazu gezählt werden.

Im klinischen Alltag wird die AMA-Klassifikation am häufigsten verwendet, hat jedoch den Nachteil, dass die Einteilung mit pathologisch-anatomischen Befunden korreliert wird und die klinische Einteilung einer hohen Intra- und Interobserver-Variabilität unterliegt. Die objektivste Einteilung erhält man mittels verschiedenen Arthrometern, um die Laxizität zu quantifizieren (z. B. KT-1000), dies erfordert jedoch einen größeren instrumentellen Aufwand.
Diagnostik
Anamnese
Die Anamnese der frischen LCA-Ruptur unterscheidet sich von der chronischen Form. Die frische LCA-Ruptur lässt sich meist auf ein Trauma zurückführen, verbunden mit einer akuten schmerzbedingten Funktionseinschränkung. Bei der chronischen LCA-Insuffizienz stehen Schmerzen oder Funktionseinschränkungen im Vordergrund. Die Schmerzen sind häufig auf instabilitätsbedingte Veränderungen wie Meniskusläsionen oder Knorpelschäden zurückzuführen. Die Funktionseinschränkungen äußern sich als Unsicherheit beim Laufen insbesondere auf unebenem Gelände. Auch schildern die Patienten eine fehlende Kontrolle oder Wegknicken des Beines. Das Ausmaß der subjektiven Instabilität ist unterschiedlich und kann bei alltäglichen Bewegungen, speziellen Bewegungsabläufen wie Richtungswechsel oder ausschließlich sportlichen Belastungen auftreten.
Bei einer akuten isolierten LCP-Ruptur berichten die Patienten über eine traumatische Genese, meist im Rahmen von Sportverletzungen oder Verkehrsunfällen. Die Patienten geben eine Schwellung und Schmerzen in der Kniekehle an. Bei der chronischen LCP-Insuffizienz kann das Instabilitätsgefühl unterschiedlich ausgeprägt sein, 20 der Patienten berichten über ein giving way. Die Beschwerden sind meist moderat und treten nur belastungsabhängig auf.
Klinische Untersuchung
Bei der akuten LCA-Ruptur ist das klinische Leitsymptom der Hämarthros. Das Ausmaß des Ergusses ist abhängig von Rupturgrad und Begleitreaktion. Eine Punktion erlaubt die Sicherung der Diagnose. Die chronische Kreuzbandverletzung unterscheidet sich nicht nur im klinischen Bild sondern auch hinsichtlich Therapie, Rehabilitation und Prognose von der akuten Situation. Chronische Insuffizienzen führen zu sekundären Schädigungsmustern an Meniskus und Kapsel-Band-Apparat.
Im Rahmen der klinischen Untersuchung gilt das Hauptaugenmerk auf der Untersuchung der Instabilität und des Gelenkspiels.
LCA-Ruptur
Die anteroposteriore Instabilität wird über folgende Tests jeweils im Vergleich zur Gegenseite geprüft ( Abb. 33.21):
  • Vordere Schublade bei 90 Flexion: Bei einer akuten LCA-Ruptur ist die Flexion bis 90 Grad kaum möglich, was die Anwendung dieses Tests einschränkt.

  • Lachman-Test bei 30 Flexion: Der Lachman- Test ist sensitiver als die vordere Schubladenprüfung, da bei 20–30 Flexion der Tonus der Kniebeuger und des vorderen Kreuzbandes am geringsten ist. Bei der Prüfung sind zwei Qualitäten zu unterscheiden, einerseits die Quantität der Ventraltranslation in Millimeter und die Qualität des Anschlags, hart oder fehlend.

  • Pivot-Shift: Der Pivot-Shift erfasst den gestörten Roll-Gleitmechanismus nach Kreuzbandverletzung. In Bezug zum Drehpunkt des vorderen Kreuzbandes steht der Tractus iliotibialis bei Flexion hinter und bei Streckung vor dem LCA. Unter Extension, Valgusstress und Innenrotation subluxiert die Tibia gegenüber dem distalen Femur. Bei insuffizientem LCA aber intaktem Tractus iliotibialis und med. Kollateralband reponiert die anterior subluxierte Tibia mit zunehmender Flexion. Der nach dorsal gleitende Tractus iliotibialis bewirkt die Reposition des lateralen Tibiaplateaus.

Bei der frischen LCA-Ruptur lässt der Hämarthros kaum eine adäquate Beurteilung der Instabilität zu. Im chronischen Stadium kann die schmerzbedingte Abwehrspannung des Patienten die differenzierte Beurteilung erschweren. Häufig zeigt sich ein zusätzliches Defizit bezüglich der Propriozeption, Feinkoordination und Gleichgewichtskontrolle.
LCP-Ruptur
Bei akuten LCP-Läsionen kann eine Prellmarke am Tibiakopf vorliegen. Infolge der Ruptur der posterioren Kapsel tritt ein Hämatom in der Kniekehle auf, weshalb ein ausgedehnter Kniegelenkserguss fehlt. In der klinischen Untersuchung sind zur Beurteilung eine posterioren Instabilität folgende Tests von Relevanz ( Abb. 33.22:
  • Hinterer Schubladentest (Graduierung der hinteren Instabilität, Anschlag),

  • Aktiver Quadrizepstest,

  • Außenrotationstest,

  • Außenrotationsrekurvatumtest,

  • Reverse-Pivot-Shift-Test.

Bildgebende Untersuchung
Nativ-Röntgen
Die radiologische Basisdiagnostik umfasst die a. p.-Aufnahme, eine seitliche Aufnahme des Kniegelenkes sowie die tangentiale Patellaaufnahme. Bei der Beurteilung ist auf knöcherne Ausrisse der Eminentia intercondylaris und Avulsionsausrisse des lateralen Kapsel-Band-Apparates (Segond-Fraktur) zu achten.
Röntgenaufnahmen des verletzten Kniegelenks in zwei Ebenen und der Patella in 60 Flexion im axialen Strahlengang sind Routine. Im akuten Fall lassen sich damit knöcherne tibiale Ausrisse des LCP erkennen. Im chronischen Stadium kann die posteriore Instabilität durch gehaltene Aufnahmen objektiviert werden. Voraussetzung ist allerdings, dass es sich um exakt seitliche Aufnahmen mit deckungsgleichen Femurkondylen handelt. Damit kann das Ausmaß der Instabilität prä- und postoperativ gut bestimmt werden. Eine Quantifizierung der Instabilität ist auch mithilfe des KT-1000-Arthrometers möglich. Das Arthrometer erlaubt über den Vergleich mit der gesunden Seite und den sog. Quadrizepsneutralwinkel die Differenzierung der posterioren und anterioren Instabilitätskomponenten.
MRT
Die Bedeutung des MRT in der Beurteilung ligamentärer Strukturen ist unbestritten aufgrund einer Sensitivität von 95–100 für LCA-Verletzungen, verglichen mit 78 für die vordere Schubladenuntersuchung und 89 für den Lachman-Test. Direkte Zeichen einer LCA-Ruptur sind diffus signalaufgehobenes, aufgetriebenes, unscharf abgegrenztes oder welliges LCA, Diskontinuität des LCAs im sagittalen und koronaren Bild, abnormes Signal in der T2- und T1-Wichtung und ein abnorm geneigter Verlauf im Vergleich zur Blumensaat-Linie.
Differenzialdiagnostik
Differenzialdiagnostisch sind folgende Verletzungen abzugrenzen:
  • Mediale oder laterale Kollateralbandruptur,

  • LCP-Ruptur,

  • Patellaluxation,

  • Partielle vordere LCA-Ruptur.

NMR-Darstellung einer vorderen Kreuzbandruptur (links) und eines regulären, gesunden vorderen Kreuzbandes (rechts).

Indikationen und Grenzen konservativer Therapiemöglichkeiten
LCA-Ruptur
Eine anteromediale Instabilität geht mit deutlichen Veränderungen der Gelenkkinematik einher, die zu Einschränkungen bei bestimmten körperlichen Aktivitäten, z. B. Drehbewegungen oder Laufen, insbesondere auf unebenem Gelände führt. Mehrere Studien zeigten bei jungen Patienten mit hohem körperlichem Anspruch in 50–60 schlechte funktionelle Ergebnisse, die in 50 eine spätere Ersatzplastik notwendig machten. Demgegenüber zeigen Studien, dass auch ein operatives Vorgehen das Fortschreiten degenerativer Veränderungen nicht verhindern kann und mit einem standardisierten Rehabilitationsprogramm eine gute muskuläre Kompensation der Instabilität erreicht werden kann.
Bei der Ruptur des LCA ist ein individueller Entscheidungsprozess abzustimmen, der aus den Bedürfnissen des Patienten einen Behandlungsplan folgen lässt, unter Berücksichtigung des Spontanverlaufs der Verletzung. Bestimmende Faktoren für die weitere Therapieentscheidung sind Vorschäden, Begleitverletzungen, beruflicher und sportlicher Aktivitätsgrad, Patientenalter und -kooperation sowie Ziele und Erwartungshaltung des Patienten. Für ein konservatives Vorgehen sprechen geringe Instabilitäten, niedrige Belastungsanforderungen und geringe Sportanforderungen. Bei symptomatischer LCA-Insuffizienz sollte ein konservatives Vorgehen die Ausnahme bleiben.
Die Ziele der konservativen Therapie sind im akuten Stadium die Schmerzreduktion, ein Schwellungsrückgang sowie ein normales Bewegungsausmaß auf dem Boden einer gut stabilisierenden Muskulatur. Bei konservativem Therapiewunsch sollte der Patient über adäquate sportliche Aktivität (Schwimmen, Radfahren), die Vermeidung kniebelastender Sportarten (High-Risk-Pivoting-Sportarten, z. B. Fußball, Basketball) sowie intermittierender Nutzung einer funktionellen LCA-Schiene informiert werden. Die Patienten sollten regelmäßig wieder einbestellt werden, um die Entwicklung sekundärer Instabilitätsprobleme (Schwellungen, Meniskusläsionen, Knorpelschäden) frühzeitig zu erkennen und gegebenenfalls eine operative Stabilisierung vorschlagen zu können.
LCP-Ruptur
Akute isolierte intraligamentäre Rupturen des LCP können heilen, weil das LCP im Gegensatz zum LCA eine bessere Blutversorgung hat. Das Bein sollte für 6 Wochen in Streckstellung in einer Schiene ruhig gestellt werden, wobei ein Kissen über der Wadenmuskulatur ein Zurücksinken des Unterschenkels verhindert.
Chronisch isolierte hintere Instabilitäten mit einer hinteren Schublade in 90 Beugung unter 10 mm sollten funktionell behandelt werden. Diese Instabilitäten sind häufig asymptomatisch, und die Patienten können bei guter muskulärer Rehabilitation über Jahre ein hohes Aktivitätsniveau aufrechterhalten. In einem gewissen Prozentsatz der Patienten ist 10–20 Jahre nach der Verletzung mit dem Auftreten einer Gonarthrose zu rechnen.
Operative Therapiemöglichkeiten
Ziel der LCA-Rekonstruktion ist, den Verlauf der Insuffizienz mit funktioneller Instabilität aufzuhalten und sekundäre Veränderungen am Meniskus und Knorpel zu verzögern. Die Indikation zu einer LCA-Plastik sollte bei folgenden Patienten gestellt werden:
  • Junge und sportlich aktive Patienten mit dem Wunsch nach Weiterführung der kniebelastenden Sportart,

  • Kombinationsverletzung aus LCA-Ruptur und weiterer Bandverletzung, z. B. Insuffizienz oder Läsion des medialen/lateralen Kollateralbandes oder Läsion des LCP,

  • Kombinationsverletzung aus LCA-Ruptur und refixierbarer Meniskusläsion,

  • Patienten mit funktioneller Instabilität, z. B. chronisch-rezidivierenden Giving-Way-Ereignissen während Alltagsaktivitäten oder sportlichen Belastungen,

  • Kinder und Jugendliche.

Primäre Naht/Knöcherne Refixation
Knöcherne Abrissfrakturen der Eminentia sind selten und kommen vor allem im Kindesalter vor. Ziel der Versorgung ist eine exakte Reposition und Fixation des Fragmentes. Nach arthroskopisch und radiologisch kontrollierter Reposition stehen in Abhängigkeit von Fragmentgröße verschiedene Techniken zur Verfügung. Ein Monofragment kann mit einer kanülierten Kleinfragmentschraube refixiert werden, oder mit V-förmig, über Kanülen eingebrachtem Nahtmaterial. Bei mehreren Fragmenten eignen sich transtibiale Ausziehnähte ebenfalls gut. Die primäre Naht des vorderen Kreuzbandes ist aufgrund der schlechten Ergebnisse sowohl ohne als auch mit Augmentation in den Hintergrund geraten.
Bei knöchernen, tibialen Ausrissfrakturen des LCP handelt es sich eigentlich nicht um eine Bandverletzung, sondern um eine Fraktur. Bei Dislokation sollte das Fragment offen reponiert und je nach Größe mit ein oder zwei Schrauben refixiert werden. Der posteromediale Zugang nach Trickey hat sich dabei sehr bewährt. Das neurovaskuläre Bündel wird dabei nach lateral weggehalten.
LCA-Rekonstruktion mit autologen Transplantaten
Für einen erfolgreichen Ersatz des vorderen Kreuzbandes, der die normale intraartikuläre Anatomie des Kniegelenkes berücksichtigt, ist ein umfassendes Verständnis der biomechanischen Anforderungen, der operativen Technik und der postoperativen Nachbehandlung notwendig. Folgende Aspekte sind dabei zu beachten:
  • Reißfestigkeit des Transplantates,

  • Anatomische Transplantatpositionierung,

  • Fixationsprinzip des Transplantates,

  • Transplantatspannung,

  • Vermeidung eines Impingements,

  • Frühfunktionelle Nachbehandlung.

Transplantatauswahl
Zur Ersatzplastik stehen autogene und allogene Transplantate zur Verfügung. Am häufigsten werden das mittlere Drittel der Patellarsehne, die Semitendinosussehne ggf. in Kombination mit der Grazilissehne oder der zentrale Anteil der Quadrizepssehne verwendet. Die Entscheidung richtet sich nach Entnahmemorbidität, Zugfestigkeit und Steifigkeit sowie Verankerungsmöglichkeit.
Semitendinosus-/Grazilissehne
(syn. Harmstring-Sehne, STG-Sehne): Die Reißfestigkeit dieses Transplantates wird durch den Querschnitt der Stränge festgelegt. Ein doppelter Strang entspricht der normalen Festigkeit eines Kreuzbandes mit 2300 Newton, während ein Vierfachstrang 4100 Newton Reißfestigkeit besitzt ( Abb. 33.24). Die Mehrsträngigkeit des Transplantates erschwert ein suffizientes Vorspannen aller Transplantatanteile, kann aber die komplexe Kinematik des LCA im Vergleich zur Patellar- oder Quadrizepssehne besser imitieren. Weiterer Vorteil der Mehrsträngigkeit ist die Verwendung in der Doppelbündeltechnik bei komplexen Instabilitäten oder Revisionseingriffen, obgleich noch keine Langzeitergebnisse der Doppelbündeltechnik vorliegen, die dies valide belegen. Im Vergleich zu den anderen Transplantaten ist die Entnahmemorbidität am geringsten.
Patellarsehne
(Bone-Patellar-Tendon-Bone = BPTB)
Die Patellarsehne verfügt über eine niedrigere Reißfestigkeit (1700–2900 Newton) im Vergleich zur STG-Sehne, aber über eine höhere Verankerungsfestigkeit. Nachteil dieses Transplantates ist die erhöhte Entnahmemorbidität mit femoropatellaren Schmerzen und Kraftverlust sowie das Risiko der Patellafraktur und Patellarsehnenruptur. Aufgrund der hohen Inzidenz femoropatellarer Schmerzen von 60 sollte bei Patienten mit kniender Tätigkeit auf dieses Transplantat verzichtet werden.
Transplantatintegration und Bohrkanalpositionierung
Die ossäre Transplantatintegration und die Bohrkanalpositionierung sind wichtige Faktoren für das langfristige klinische Ergebnis. Die ossäre Transplantatintegration ist entscheidend vom Fixationsprinzip abhängig, wobei zwei Prinzipien zu unterscheiden sind:
  • Knochen-Knochen: Die Knochenblöcke am Ende des BTBP-Transplantates werden mit Interferenzschrauben im Bohrkanal fixiert, alternativ auch in Pressfit-Technik.

  • Sehnen-Knochen: Das sehnige Transplantat muss knöchern im Bohrkanal einheilen, die Verankerung direkt oder indirekt extrakortikal erfolgen.

Nach der Implantation unterliegen die Transplantate einem komplexen Remodelling mit einem maximalen Verlust der Reißfestigkeit zwischen der 6.–8. Woche, gefolgt von einem langfristigen Aufbau über 1–2 Jahre, an dessen Ende ca. 80 der initialen Reißfestigkeit erreicht werden.
Tunnelposition femoral/tibial
Für die langfristige Stabilität der Ersatzplastik ist die korrekte Tunnelposition essenziell. Der tibiale Tunnel sollte sich an den dorsalen Anteilen des LCA-Stumpfs orientieren, alternativ 7 mm vor dem LCP. Ist der tibiale Tunnel zu weit ventral positioniert, wird das Transplantat in Beugung überlastet und in Streckung klemmt es sich in der Fossa intercondylaris ein (Notch-Impingement), eine zu dorsale Positionierung führt zur Überlastung in Streckung.
Zur Bestimmung der femoralen Tunnelposition wird die Fossa intercondylaris in Uhrzeiten eingeteilt. Auf dem Boden biomechanischer Studien sollte eine Tunnelposition von 1.30 Uhr bis 2.00 Uhr für das linke Kniegelenk und 10.00 Uhr bis 10.30 Uhr für das rechte angestrebt werden. Ist der femorale Tunnel zu weit ventral positioniert, führt dies zu Überlastung in Beugung, eine zu weit dorsale Lage resultiert in Instabilität bei Flexion und einem Streckdefizit.
Operationstechnik
Eine Arthroskopie des Kniegelenkes dient der Sicherung der Diagnose und Vorbereitung der Transplantation durch Resektion der Bandstümpfe. Der Kreuzbandersatz lässt sich arthroskopisch und offen durchführen, wobei das arthroskopische Vorgehen aufgrund der günstigeren Sicht, Schonung von Hoffa-Fettkörper und Kapsel mit verminderter postoperativer Narbenbildung und der geringeren Inzidenz von patellofemoralen Schmerzen die vorteilhaftere Methode ist.
Bei einer Rekonstruktion mittels STG-Sehnen erfolgt nach einen Hautschnitt medial der Tuberositas tibiae die Präparation des Pes anserinus. Primär sollte nur die ST-Sehne entnommen werden, bei nicht ausreichendem Transplantat kann zusätzlich die Gracilissehne gewonnen werden.
Bei der arthroskopischen Technik wird mittels eines Zielgerätes ein Kirschner-Draht in den tibialen Ansatz platziert. Zwischenzeitlich erfolgt die Augmentation der STG-Sehne mit Ausmessen der Transplantatstärke. Mit kanülierten Bohrer wird der Kirschner-Draht aufsteigend bis zur gemessenen Stärke überbohrt. Das femorale Zielgerät wird entweder transtibial oder über das arthroskopische Portal eingebracht und an der Over-the-Top-Position platziert. Über einen Kirschner-Draht wird der gesamten femorale Kanal gebohrt und die Kanallänge bestimmt. In Abhängigkeit von der Transplantatlänge wird der femorale Kanal in aufsteigender Größe bis zur Zielstärke gebohrt. Das Transplantat wird markiert und mittels Fäden über den tibialen Kanal so weit in den Femur eingezogen, bis die Markierung die Eingangsebene des femoralen Kanals erreicht. Für die Fixation der STG-Sehnen stehen jetzt femoral und tibial verschiedene Systeme wie Fixationsbutton, Transfixationssystem, Interferenzschrauben zur Verfügung. Bei BPTB-Transplantaten erfolgt die femorale Fixation mit Interferenzschraube, Fixationsbutton, in Pressfit-Technik und tibial mit Interferenzschraube oder konventioneller Schraube.
LCP-Rekonstruktion mit autologen Transplantaten
Akute Verletzungen der posterolateralen Ecke und des LCP sollten frühzeitig operativ versorgt werden. Mehr als 3 Wochen nach dem Trauma ist die Präparation der Strukturen deutlich erschwert.
Bei chronischen komplexen hinteren Instabilitäten ergibt sich die Indikation zur operativen Stabilisierung aus einer erheblichen Beeinträchtigung des Patienten bereits unter Alltagsbedingungen. Die Studien zeigen im Vergleich zu vorderen Instabilitäten schlechtere Ergebnisse der Rekonstruktion, weshalb die Patienten vor übertriebenen Erwartungen gewarnt werden müssen. Ziel des Eingriffs ist die Beschwerdefreiheit des Patienten im Alltag. Ein Sportwunsch sollte nicht im Vordergrund der indikatorischen Überlegungen stehen.
In der Transplantatwahl werden heute überwiegend autologe Pes-anserinus-Sehnen, die Patellarsehne und die Quadrizepssehne als hinterer Kreuzbandersatz verwendet. Kunststoffbänder alleine oder als Augmentationsbänder haben sich nicht bewährt.
Das hintere Kreuzband besteht aus einer Vielzahl unterschiedlicher Faserbündel, die sich in unterschiedlichen Gelenkstellungen anspannen, weshalb die Wahl der Fixationspunkte schwierig ist. Aktuell sind die isometrische Positionierung und die anatomische femorale Doppelbündelverankerung in Diskussion. Bei letzterer werden das anterolaterale und posteromediale Bündel separat rekonstruiert und in Flexion sowie Extension vorgespannt ( Abb. 33.25). Die tibiale Positionierung erfolgt weit dorsal und extraartikuär. Bei der arthroskopischen Technik wird mit Hilfe eines Zielgerätes ein Kirschner-Draht am tibialen Ansatz vorgebohrt und bei korrekter Lage überbohrt. Mit einem zweiten femoralen Zielgerät wird über eine weitere Inzision das femorale Transplantatlager vorgebohrt, gefolgt von der Einziehung des Transplantates und Fixierung mit Interferenzschrauben.
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung muss einerseits eine Überbelastung mit möglicher Elongation und Insuffizienz, andererseits eine Überprotektion mit folgender Funktionseinschränkung vermeiden. Hilfreich ist es, die Nachbehandlung in enger Rücksprache mit den Physiotherapeuten durchzuführen und dazu Nachbehandlungsschemata an die Hand zu geben.
Bei der Festlegung der Nachbehandlung sollte zwischen den Transplantaten unterschieden werden. Das BPTB-Transplantat hat postoperativ eine sehr hohe Festigkeit, weshalb eine forciertere Nachbehandlung als bei Verwendung des STG-Transplantates durchgeführt werden kann.
Die Nachbehandlung nach operativer Versorgung isolierter HKB-Verletzungen differiert nicht wesentlich von denen, die konservativ behandelt werden. In der postoperativen Nachbehandlung bei HKB-Rekonstruktion und extraartikulärer posterolateraler Stabilisation wird ebenfalls für 6 Wochen eine PTS-Schiene getragen. Um ein Auslockern der extraartikulären Stabilisierung lateralseitig zu vermeiden, dürfen die Patienten allerdings nicht belasten. Bewegungs- und Kräftigungsübungen erfolgen ebenfalls in Bauchlage der Patienten.
Komplikationen
Folgende Komplikationen können nach LCA-Ersatzplastik auftreten:
  • Thrombose,

  • Gefäßverletzung,

  • Nervenverletzung, v. a. N. saphenus bei STG- oder R. infrapatellaris bei BPTB-Präparation,

  • Patellafraktur, Patellarsehnenruptur, Knochenblockfraktur,

  • Transplantatverletzung durch Interferenzschrauben,

  • Ausbruch des dorsalen, femoralen Tunnels,

  • Arthrofibrose aufgrund Bridenbildung, Notch-Impingement (fehlplatzierte Bohrkanäle, interkondyläre Osteophyten, Transplantathypertrophie), Zyklopssyndrom, Fettkörper,

  • Tiefe Kniegelenksinfektionen in 0,1–2,5.

LITERATUR

At Si Selmi et al., 2006

TAt Si SelmiDFithianPNeyretThe evolution of osteoarthritis in 103 patients with ACL reconstruction at 17 years follow-upKnee1352006353358

Chhabra et al., 2006

AChhabraJSStarmanMFerrettiAFVidalTZantopFHFuAnatomic, radiographic, biomechanical, and kinematic evaluation of the anterior cruciate ligament and its two functional bundles. J Bone Joint Surg Am88 Suppl42006210

Klass et al., 2007

DKlassAPTomsRGreenwoodPHopgoodMR imaging of acute anterior cruciate ligament injuriesKnee1452007339347

Prodromos et al., 2007

CCProdromosYHanJRogowskiBJoyceKShiA meta-analysis of the incidence of anterior cruciate ligament tears as a function of gender, sport, and a knee injury-reduction regimenArthroscopy2312200713201325

Spindler et al., 2004

KPSpindlerJEKuhnKBFreedmanCEMatthewsRSDittusFEHarrellJrAnterior cruciate ligament reconstruction autograft choi bone-tendon-bone versus hamstring: does it really matter? A systematic reviewAm J Sports Med328200419861995

Trees et al., 2007

AHTreesTEHoweMGrantHGGrayExercise for treating anterior cruciate ligament ijuries in combination with collateral ligament and meniscal damage of the knee in adultsCochrane Database Syst Rev1832007CD005961

von Lewinski et al., 2007

Gvon LewinskiKAMilachowskiKWeismeierDKohnCJWirthTwenty-year results of combined meniscal allograft transplantation, anterior cruciate ligament reconstruction and advancement of the medial collateral ligamentKnee Surg Sports Traumatol Arthrosc159200710721082

Kollateralbandrupturen

Epidemiologie
Das mediale Kollateralband ist eine der am häufigsten verletzten Bandstrukturen des Kniegelenkes. Insbesondere Sportarten, die mit valgischen Belastungen assoziiert sind, wie Hockey, Skifahren und Fußball sind für die hohe Inzidenz von medialen Kollateralbandverletzungen verantwortlich. Im Unterschied zur Verletzung des medialen Kollateralbandes ist die isolierte Ruptur des lateralen Kollateralbandes extrem selten und führt zu keiner Instabilität. Anterolaterale und posterolaterale Instabilitäten sind dagegen weitaus häufiger.
Ätiologie
Innenbandverletzungen resultieren aus einer valgischen Komponente, entweder als direkter Anprall (z. B. Stoßstangenanprall) oder in Kombination mit einem Rotationstrauma, was häufig zu einer Kombinationsverletzung von vorderem Kreuzband und Innenband führt. Das Ausmaß des Verletzungsmusters wird von der rotatorischen Komponente und der zugeführten Energie bestimmt. Während in leichter Flexion das Innenband der primäre Stabilisator gegen Valgusinstabilität ist, verhindert das hintere Schrägband und das hintere Kreuzband in Extension die valgische Aufklappbarkeit. Dies unterscheidet den posteromedialen Komplex vom posterolateralen, wo schon eine geringgradige Bandinstabilität zu einer höhergradigen Beeinträchtigung führt.
Außenbandverletzungen entstehen durch ein axiales Trauma auf das mediale Kniegelenk bei fixiertem Bein. Höhere kinetische Energie resultiert bei gleichem Traumamechanismus in einer Verletzung des posterolateralen Komplexes und des hinteren Kreuzbandes.
Anteromediale Instabilitäten weisen eine Verletzung des Innenbandes, hinteren Schrägbandes und vorderen Kreuzbandes auf, posteromediale Instabilitäten zeigen ein Verletzungsmuster aus Innenband, hinterem Kreuzband, hinterem Schrägband sowie posteriorer Kapsel.
Klassifikation
Die Verletzungen der Kollateralbänder werden üblicherweise nach der American Medical Association klassifiziert, wobei die Klassifikation zwischen dem Schweregrad der Verletzung (Grad I, II, III) und innerhalb der Grad-III-Läsionen das Ausmaß der Laxizität (Grad 1, 2, 3) unterscheidet.
Diagnostik
Anamnese
Die Patienten berichten bei Kollateralbandverletzungen von akut einschießenden Schmerzen und dem Gefühl eines Risses.
Klinische Untersuchung
Inspektorisch findet sich häufig eine extraartikuläre Einblutung im Bereich der Bandstrukturen und eine umschriebene Weichteilschwellung. Reine Kollateralbandverletzungen sind nicht mit einem Erguss assoziiert.
Die sorgfältige klinische Untersuchung mit Valgus- und Varusstress in Extension und 30 Flexion ist wegweisend für die Beurteilung der Instabilität. In 30 Flexion ist das Innenband am besten zu beurteilen, da es in dieser Position der Hauptstabilisator ist. Das Ausmaß der Aufklappbarkeit ist graduell zu erheben ( Tab. 33.3). Kombinationsverletzung aus vorderem Kreuzband und medialem Kollateralband weisen eine vermehrte Aufklappbarkeit in Extension und 30 Flexion auf. Bei einer hinteren Kreuzbandverletzung in Kombination mit einer medialen Kollateralbandverletzung findet sich eine vermehrte Aufklappbarkeit in Extension und Innenrotation.

Kombinierte laterale Instabilitäten.

Tab. 33.4
InstabilitätStrukturenTests
Anterolaterale RotationsinstabilitätLaterale Kapsel, Tractus, LCAAußenrotation (AR) vermehrt, vordere Schublade positiv
Posterolaterale RotationsinstabilitätLat. Kapsel, Sehne M. popliteus, Lig. popliteofibularis, LCPVermehrte AR in 30 Flexion, zusätzliche vermehrte laterale Aufklappbarkeit in 30 Flexion macht lat. Kollateralbandläsion wahrscheinlich
Laterale InstabilitätPosterolaterale Kapsel, lat. Seitenband, Tractus iliotibialis, ggf. LCPLat. Aufklappbarkeit in Streckung und 30 Flexion, Rekurvatum
Bildgebende Diagnostik
Die Röntgenaufnahme in zwei Standardebenen dient der Abklärung knöcherner Pathologien. Ein Stieda-Pellegrini-Schatten oder Verkalkungen im Bandverlauf weisen auf eine alte Innenbandverletzung hin. Das Segond-Fragment ist Zeichen einer anterolaterale Verletzung. Manuell gehaltene Aufnahmen sind zur Verifizierung der Aufklappbarkeit kaum geeignet, da keine Halteapparatur existiert mit denen die Untersuchungsbadingungen standardisiert eingestellt werden können.
Im akuten Stadium ist das MRT hilfreich um Pathologien zu identifizieren, im chronischen Stadium finden sich häufig unspezifische Befunde ( Abb. 33.26).
Therapie der Innenbandruptur
In der Therapieplanung von Kollateralbandinstabilitäten ist immer auf Begleitinstabilitäten, v. a. der Kreuzbänder, die Beinachse und die Prognose zu achten.
Konservative Therapie
Das Innenband ist funktionell ein Bandkomplex mit verschiedenen Bündeln und wechselnder Isometrie, weshalb die Rekonstruktion sehr anspruchsvoll ist. Instabilitäten I. und II. Grades sollten daher konservativ behandelt werden. Auch Verletzungen III. Grades werden aufgrund des guten funktionellen Endergebnisses zunehmend konservativ behandelt. Die Behandlung bei Instabilitäten I. Grades besteht aus einer primär funktionelle Therapie mit symptomadaptierten Belastungsaufbau und zunehmender Freigabe der Bewegungslimitierung. Bei Instabilitäten II. und III. Grades wird darüber hinaus eine kurzfristige Ruhigstellung, Teilbelastung und Orthesenbehandlung für 6 Wochen empfohlen.
Operative Therapiemöglichkeiten
Operativ stehen bei ausgeprägten Instabilitäten induzierende, raffende und ersetzende Operationen zur Verfügung. Die Prognose raffender und ersetzender Operationen ist wegen der komplexen Isometrieverhältnisse kritisch einzuschätzen. Da das Innenband von einem gut vaskularisierten Weichteilmantel umgeben ist, heilt das Band nach einer Mikroperforation im Faserverlauf narbig aus.
Therapie der Außenbandruptur
Konservative Therapie
Am lateralen Kollateralband sollten Instabilitäten I. und II. Grades ebenfalls konservativ behandelt werden, wobei hier das gleiche Vorgehen wie am med. Kollateralband empfohlen wird.
Operative Therapiemöglichkeiten
Für höhergradige Instabilitäten ist eine isometrische Rekonstruktion insbesondere der lateralen und posterolateralen Gelenkecke anzustreben. Als Transplantat stehen Semitendinosussehne, alternativ ein Traktusstreifen oder ein Anteil des M. biceps femoris zur Verfügung. Die Fixation erfolgt über Spongiosaschrauben mit Unterlegscheiben oder bei Verwendung eines Bohrkanals mit Interferenzschrauben. In der Literatur werden verschiedene Operationstechniken zur Rekonstruktion des Außenbandes beschrieben, wie Versetzungoperationen des gesamten Arkuatumkomplexes, Umlenkungsoperationen von Anteilen des M. biceps femoris oder Stabilisierungsoperationen mit einem freien Sehnentransplantat nach Larsen. Anterolaterale oder posterolaterale Instabilitäten machen zusätzlich eine Rekonstruktion des vorderen bzw. des hinteren Kreuzbandes notwendig.
Nachbehandlung
Das Nachbehandlungsregime orientiert sich an dem rekonstruierten Kreuzband ( Kap. 33.2.1). Laterale und posterolaterale Stabilisierungen werden häufig mit einer LCP-Plastik kombiniert, weshalb die Nachbehandlung entsprechend einer LCP-Rekonstruktion erfolgen sollte. Ähnlich verhält es sich bei Plastiken des medialen Kollateralbandes, die häufig in Kombination mit LCA-Rekonstruktionen durchgeführt werden.

Quadrizepssehnenruptur und Rupturen des Lig. patallae

Epidemiologie
Rupturen der Quadrizepssehne werden bei älteren Patienten beobachtet, wohingegen das Ligamentum patellae vor allem bei Patienten unter 40 Jahren rupturiert. Männer sind 6-mal häufiger als Frauen von Patellarsehnenrupturen betroffen.
Ätiologie
Stoffwechselerkrankungen, Infektionen, chronische Entzündungen und lokale oder systemische Kortisonmedikation verstärken die altersassoziierte Sehnendegeneration und sind prädisponierende Faktoren für eine Sehnenruptur. Durch exzentrische Kräfte wird die Belastbarkeit überschritten, mit einem fließenden Übergang zwischen intraligamentären Faserrissen mit Überdehnung und makroskopisch sichtbaren Rissbildungen. Zeichen der gestörten Belastbarkeit sind die Nekrose und fettige Degeneration. Regenerationsanstrengungen treten als exophytäre Neubildungen des lamellären Knochens in Erscheinung, die sich an den Knochen-Sehnenübergängen als Knochensporne und intratendinös als Knocheninseln zeigen. An diesen Loci minor resistentiae liegt häufig der Ort der Zerreißung. Die Patellarsehne reißt bei älteren Patienten am osteotendinösen Übergang der Patellabasis oder als knöcherner Ausriss der Tuberositas tibiae bei Jugendlichen, im Bereich der Quadrizepssehne suprapatellar intraligamentär bzw. als Patellapolabriss.
Diagnostik
Anamnese
Die Patienten berichten von plötzlichen Schmerzen, einem peitschenartigen Knall, gefolgt von einem Sturz aufgrund des Funktionsverlustes des Beines.
Klinische Untersuchung
Die Diagnose der Quadrizeps- oder Patellarsehnenruptur ist meist klinisch zu stellen. Bei der Untersuchung ist eine Lücke ober- oder unterhalb der Kniescheibe zu tasten. Es finden sich Hämatome, Schwellungen und lokale Druckschmerzen mit p.m. über dem Verletzungsort. Der Patient ist nicht in der Lage, sein Bein aktiv zu strecken.
Bildgebende Diagnostik
Röntgenbilder in zwei Ebenen sind notwendig, um knöcherne Verletzungsfolgen auszuschließen. Im seitlichen Bild zeigt sich ein Patellatiefstand bei vollständiger Quadrizepssehnenruptur, ein Patellahochstand bei Patellarsehnenruptur.
Mit der Sonographie lassen sich Defekte und die Sehnenruptur eindeutig nachweisen.
Therapie
Die Rupturen der Quadrizeps- und Patellarsehne sind absolute Operationsindikationen, da eine funktionelle Restitutio ad integrum nicht zu erwarten ist. Die operative Versorgung sollte möglichst frühzeitig erfolgen.
Der Zugang zur Quadrizeps- und Patellarsehne erfolgt über einen medianen Längsschnitt, die Faszie wird durchtrennt und der Riss dargestellt. Zur histologischen Untersuchung empfiehlt sich die Entnahme einer Probe.
Bei frischen Rupturen werden die Sehnenstümpfe mit einer Bunell-Naht adaptiert. Das Paratendineum und oberflächliche Schichten werden mit Einzelknopfnähten vernäht. Rahmennähte um das Ligamentum patellae (McLaughlin-Cerclage) können als zusätzliche Sicherungsnaht dienen. Knöcherne Ausrisse sowie ansatznahe Rupturen sollten transossär fixiert werden.
Veraltete Rupturen werden über den gleichen Zugang dargestellt, Narbengewebe und Nekrosen reseziert und die Sehnenstümpfe angefrischt. Sehnendefekte und insuffiziente Sehnenanteile können durch Umkehrplastiken versorgt werden.
Nachbehandlung
Bis zur 3. postoperativen Woche ist die Bewegung auf 30 Flexion limitiert, ab der 4.–6. Woche kann das Bewegungsausmaß auf 60 Flexion gesteigert werden. Frühzeitig wird eine intensive Krankengymnastik und Bewegungsschienentherapie im spannungsfreien Bewegungssegment empfohlen, um Verklebungen und Verwachsungen zu vermeiden. Nach gesicherter Wundheilung ist eine axiale Belastung des Beines ohne Anspannung der Quadrizepsmuskulatur mittels Immobilisierungsschienen in Streckstellung möglich.

Patellafraktur

Epidemiologie
Patellafrakturen haben einen Anteil von 0,5–1,5 an allen Frakturen. Im 4.–5. Lebensjahrzehnt liegt der Altersgipfel. Männer sind doppelt so häufig wie Frauen betroffen.
Ätiologie
Patellafrakturen sind meistens auf ein direktes Trauma zurückzuführen, wie z. B. direkter Sturz auf die Patella oder Anprall auf das Armaturenbrett. Indirekte Frakturmechanismen, z. B. durch plötzliche Kontraktion der Quadrizepsmuskulatur sind äußerst selten.
Klassifikation
Patellafrakturen werden nach unterschiedlichen Gesichtspunkten klassifiziert, wobei sich eine einheitliche Klassifikation bisher nicht durchgesetzt hat:
  • Morphologie: Quer-, Längs-, Pol-, Mehrfragment-, Trümmerfrakturen,

  • Klassifikation nach Speck und Regazzoni,

  • AO-Klassifikation: A-Frakturen extraartikulär, B-Frakturen partiell intrartikulär, C-Frakturen komplett artikulär.

Diagnostik
Anamnese
Die Patienten berichten über Schmerzen, Schwellung und Funktionseinschränkung nach direkter Krafteinwirkung.
Klinische Untersuchung
Klinisch zeigt sich häufig eine erhebliche Weichteilschwellung. Bei dislozierten Frakturen ist eine Delle im Frakturbereich tastbar. Die Streckfähigkeit des Kniegelenkes ist beeinträchtigt oder komplett aufgehoben. Eine intakte Streckfähigkeit ist jedoch mit Vorsicht zu interpretieren, da intakte Retinakulumzügel sogar bei einer Fraktur eine Streckung erlauben. Die Retinakula strahlen als dichte, fibröse Zügel in den lateralen und medialen Rand der Patella ein und haben eine wichtige Funktion im Sinne eines Reservestreckapparates.
Bildgebende Diagnostik
Die Röntgendiagnostik des Kniegelenkes in zwei Ebenen liefert meistens alle relevanten Informationen. Längsfrakturen oder Patella bipartita oder tripartita können die Interpretation erschweren, weshalb in diesen Fällen eine zusätzliche axiale Aufnahme oder der Gegenseite hilfreich sein kann.
Eine weitere Schnittbildgebung in Form einer Computertomographie kann bei Unklarheiten zur Sicherung dienen, ist jedoch nicht obligat.
Therapie
Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung des Streckapparates und der Kongruenz der Patellarückfläche, um eine ungestörte Funktion des femoropatellaren Gleitlagers zu ermöglichen. Jede Inkongruenz und Fehlbelastung führt langfristig zur Degeneration des Gelenkes.
Die konservative Therapie ist bei stabilen Patellafrakturen ohne Dislokation oder geringer Dislokation, wie z. B. Längsfrakturen, möglich. Frakturen mit einer Diastase bis 2 mm können konservativ behandelt werden.
Klare Operationsindikation stellen Patellafrakturen mit einer Dislokation über 2 mm im Gelenkbereich dar, Trümmerfrakturen sowie offene Frakturen. Zur Frakturversorgung kann die Zuggurtungsosteosynthese, Schraubenosteosynthese oder Cerclagedrahtung angewendet werden. Gering dislozierte Frakturen können unter arthroskopischer Kontrolle reponiert und perkutan stabilisiert werden. Die offene Reposition sollte über eine mediane Längsinzision erfolgen. Bei der Zuggurtungsosteosynthese werden zwei in Längsrichtung parallel verlaufende Kirschner-Drähte von einer zirkulären oder achtertourigen Cerclage gefasst. Die Kirschner-Drähte werden parallel zur Knorpeloberfläche eingebracht. Die Zugkräfte des Streckapparates werden bei Flexion in Druckkräfte umgewandelt ( Abb. 33.27).
Mechanisch belastungsstabiler ist die Schraubenosteosynthese, da die Kortikalis am Patellarand eine beachtliche Festigkeit und Dicke aufweist, die eine Osteosynthese mit einer 6,5 mm Spongiosaschraube oder 3,5 mm Kortikalisschraube erlaubt. Domäne der Schraubenosteosynthese sind einfache Querfrakturen und seltene Längsfrakturen.
Osteochondrale Fragmente, die meist auf eine Patellaluxation zurückzuführen sind, können in Abhängigkeit von der Größe, entweder mit einer Schraube oder bei kleineren Fragmenten mit resorbierbaren Pins refixiert werden.
Sollte bei einer Trümmerfraktur eine osteosynthetische Rekonstruktion nicht möglich sein, bleibt als Ultima Ratio nur die partielle oder totale Patellektomie ( Abb. 33.28). Die Größe der Trümmerzone bestimmt das Ausmaß der Resektion, bei über 50 Resektion ist die totale Patellektomie indiziert, da die konsekutive Verkippung der Patella zu einem schlechten klinischen Ergebnis führt. Nach vorsichtigem Präparieren der Patella aus dem Streckapparat werden die Quadrizeps- und Patellarsehne mit Durchflechtungsnähten adaptiert.
Nachbehandlung
Die konservative Therapie beinhaltet eine Teilbelastung an zwei Unterarmgehstützen mit ca. 15 kg für 6 Wochen und eine Bewegungslimitierung in der Orthese. Das Bewegungsausmaß sollte in den ersten 3 Wochen auf 30 Flexion, von der 4.–6. Woche auf 60 Beugung begrenzt sein. Im Anschluss erfolgt die Freigabe der Bewegungslimitierung und der Übergang zur Vollbelastung.

Kniegelenksluxationen

Epidemiologie
Kniegelenksluxationen kommen selten vor, sind dann aber schwere Weichteilverletzungen, die ganz unterschiedliche Verletzungsmuster aufweisen können. Ursache von Kniegelenksluxationen sind in der überwiegenden Anzahl Verkehrsunfälle (ca. 50), Sportverletzungen (ca. 40) und seltener Stürze aus relevanten Höhen. Von einer Kniegelenksluxation sind meistens mindestens zwei Bandverletzungen betroffen. Die Bandstrukturen waren in einer prospektiven Untersuchung von Twaddle anteilmäßig folgendermaßen verletzt: 19 LCA-Verletzung, 51 LCP-Verletzung, 64 mediale Kollateralbandverletzung, 84 laterale Kollateralbandverletzung. Bestimmte Bandverletzungen sind häufig mit Sehnen- oder Kapselverletzungen vergesellschaftet, wie z. B. mediale Meniskus- und Kapselläsionen mit distalen medialen Kollateralbandausrissen.
Mit den Weichteilverletzungen sind in ca. 14–20 Gefäßverletzungen oder größere intraartikuläre Frakturen assoziiert. Gefäßverletzungen der A. poplitea müssen sorgfältig abgeklärt werden, da eine Amputationsrate von über 50 bei nicht durchgeführter Rekonstruktion angegeben wird. Neurologische Begleitverletzungen sind häufig, Peroneusläsionen liegen laut Literatur in 14–44 der Fälle vor.
Ätiologie
Die posteriore Luxation ist meist auf ein anteriores Anpralltrauma zurückzuführen, wie z. B. beim direkten axialen Trauma des flektierten Kniegelenkes am Amaturenbrett, mit der Folge der Ruptur der Kreuzbänder, dorsalen Kapsel und Begleitverletzung der A. poplitea.
Klassifikation
Die Klassifikation richtet sich nach der Stellung der Tibia in Beziehung zum Femur. Nach der Lokalisation lassen sich folgende Luxationen unterscheiden:
  • Anteriore Luxation,

  • Posteriore Luxation,

  • Laterale Luxation,

  • Mediale Luxation,

  • Kombinierte Luxation.

Diagnostik
Anamnese
Der Kniegelenksluxation liegt fast ausschließlich ein schweres Trauma zugrunde, insbesondere im Rahmen von Mehrfachverletzungen. Bei einer Spontanreposition kann aber auch das Ausmaß der Verletzung unterschätzt oder bei bewusstlosen und intubierten Patienten übersehen werden.
Klinische Untersuchung
Bei Verdacht oder gesicherter Kniegelenksluxation müssen zügig Informationen gewonnen werden über die Verletzung der folgenden Systeme.
Gefäßstatus
Die Palpation der A. poplitea, A. dorsalis pedis, A. tibialis posterior hat bei V. a. eine Gefäßläsion eine Sensivität von 0,79 und eine Spezifität von 0,92. Die klinische Untersuchung bei Kniegelenksluxationen ist nicht ausreichend sensitiv, eine Gefäßverletzung zu entdecken, weshalb die Abklärung mittels Dopplersonographie empfohlen wird. Selbst die Dopplersonographie ist bei Intimaläsion der A. poplitea und gutem Umgehungskreislauf mit Vorsicht zu interpretieren, weshalb dann eine Angiographie ggf. mit Angio-MRT oder Angio-CT eine sichere Beurteilung insbesondere auch kleiner Gefäßläsionen erlaubt. Die Bedeutung vaskulärer Begleitverletzungen ist nicht hoch genug einzuschätzen, da die Ischämie das Überleben der Extremität einschränkt.
Neurologischer Status
So weit es im Rahmen eines Polytraumatisierten möglich ist, ist eine sorgfältige Prüfung der Sensibilität, Motorik, Schmerzempfinden und Reflexstatus erforderlich, um Begleitverletzungen der Nerven zu erkennen.
Kompartment
Nicht diagnostizierte Gefäßläsionen oder ausgeprägte Weichteilschädigungen mit Einblutungen führen unbehandelt zu einem Kompartmentsyndrom mit irreversiblen Schädigungen der Muskulatur und Nerven. Beim wachen Patienten ist ein starker, progredienter Schmerz wegweisend, später stellen sich Parästhesien oder Störungen der Rekapillarisierung ein. Beim bewusstlosen Patienten ist der Gewebeturgor im Vergleich zum unverletzten Unterschenkel ein relevantes klinisches Zeichen. Die Messung des Kompartmentdruckes ist ein wertvolles diagnostisches Hilfsmittel in der Beurteilung eines drohenden oder beginnenden Kompartmentsyndroms.
Bildgebende Diagnostik
In der Notfallversorgung reicht die Röntgendiagnostik in zwei Ebenen aus um die Diagnose zu sichern. Nach Spontanreposition weisen knöcherne Fragmente auf die Verletzung ligamentärer Strukturen hin. Eine kernspintomographische Untersuchung gibt nach erfolgter Notfallversorgung einen Überblick über die verletzten ligamentären und knöchernen Strukturen.
Therapie
Die Primärversorgung richtet sich nach Ausmaß, Schwere und betroffenen Strukturen. In der Priorisierung stehen Gefäßverletzungen an erster Stelle, gefolgt von Nerven- und Weichteilverletzungen. Ligamentäre Verletzungen können nach Ruhigstellung zweizeitig versorgt werden.
In Abhängigkeit vom Verletzungsmuster werden die Gefäße interventionell oder offen mit einer Intimanaht, direkten Gefäßnaht oder -anastomose oder Veneninterponat versorgt. Kompartmentsyndrome werden durch eine Fasziotomie entlastet. Gefäß- und Nervenversorgung erfordern eine Ruhigstellung mit dem Ziel der Ausheilung. Auch die Abheilung des Weichteilschadens macht eine Immobilisierung notwendig, wozu der gelenkübergreifende Fixateur externe das Verfahren der Wahl ist.
Der weitere zeitliche Verlauf wird bestimmt von der Abwägung des Ausmaßes der chirurgischen Rekonstruktion der Bandstrukturen mit dem Ziel der funktionellen Verbesserung gegenüber den damit verbundenen größeren Risiken. Ausgedehnte Bandplastiken sollten in der Akutphase nach Luxation oder nach neurovaskulären Rekonstruktionen nicht durchgeführt werden. Die Behandlungsstrategie der Bandrekonstruktion richtet sich inhaltlich nach der betroffenen Instabilität. Über die kernspintomographische Untersuchung hinaus kann eine Untersuchung in Narkose zusätzliche Informationen über Zwei-, Drei- oder Vier-Band-Instabilitäten liefern.
Das weitere Vorgehen basiert auf der Kenntnis, dass das mediale Kollateralband und hintere Kreuzband eine gute Heilungstendenz haben, und dass beim vorderen Kreuzband und lateralen Kollateralband unter konservativer Therapie schlechte Ergebnisse resultieren. Das mediale Kollateralband sollte konservativ behandelt werden, nur ansatznahe oder knöcherne Ausrisse erfordern eine zeitnahe transossäre Rekonstruktion. Die Heilung des hinteren Kreuzbandes kann abgewartet werden, so weit nicht akut eine Instabilität von mehr als bei der hinteren Schublade erhoben werden kann. Das vordere Kreuzband ist im Intervall zu rekonstruieren. Das laterale Kollateralband und posterolaterale Instabilitäten sollten akut versorgt werden, wobei häufig auch der laterale Meniskus, M. popliteus und biceps femoris mitgeschädigt sind und bei der Rekonstruktion besonders auf den N. peroneus, N. tibialis und die A. poplitea zu achten ist.
Nachbehandlung
Eine allgemeine Empfehlung zur Nachbehandlung nach Kniegelenksluxation ist nicht sinnvoll, da die Entität multifaktoriell ist und damit zwangsläufig auf die rekonstruierte Struktur abzustimmen ist.

Patellaluxation

Epidemiologie
Die Inzidenz der akuten Luxation beträgt 0,3 und ist in 20 traumatischer Genese. Anhand der Studienlage ist das Risiko der Reluxation umso größer, je jünger der Patient ist. Mit fortschreitendem Alter treten chronisch-rezidivierende Luxationen seltener auf. Ein weiterer prognostischer Faktor neben dem Alter sind intraartikuläre Begleitverletzungen. Die Reluxationsrate bei intaktem Gelenk beträgt 20, bei begleitenden osteochondralen Defekten 40.
Ätiologie
Die akute Luxation der Patella durch ein direktes Trauma mit medialem oder lateralem Anprall kommt selten vor. Bei traumatischer Luxation kann an der lateralen Kondylenkante oder an der medialen Patellafacette eine chondrale oder osteochondrale Abscherfraktur entstehen. Häufiger ist die Kombination aus prädisponierendem Faktor und indirektem Verletzungsmechanismus für eine Luxation verantwortlich. Der komplexe Bewegungsablauf der Patella wird durch ein Zusammenspiel von aktiven und passiven Stabilisatoren sowie der knöchernen Formgebung von Patella und femoraler Gleitrinne gewährleistet. Je stärker der dysplastische Faktor ausgeprägt ist, desto geringer ist das auslösende Trauma. Folgende Faktoren prädisponieren alleine oder in Kombination zu einer Patellaluxation:
  • Dysplasie des Gleitlagers oder der Patella,

  • Patella alta,

  • Quadrizepsverkürzung,

  • Torsionsfehler (vermehrte Antetorsion des Femurs, vermehrte Außenrotation der Tibia),

  • Genu valgum,

  • Genu recurvatum,

  • Insuffizienz des medialen Retinakulums,

  • Straffes laterales Retinakulum.

Die Patella luxiert fast immer nach lateral, mediale Luxationen oder Subluxationen werden nur nach operativer Überkorrektur beschrieben.
Klassifikation
Die Luxation der Patella ist durch eine fehlende Überlappung der femoralen und patellaren Gelenkfläche definiert. Die Patellaluxation kann anhand folgender Faktoren klassifiziert werden:
  • Zeit: akut oder chronisch-rezidivierend,

  • Ursache: traumatisch oder habituell,

  • Schweregrad: Luxation oder Subluxation,

  • Richtung: medial oder lateral.

Diagnostik
Anamnese
Die akute Luxation ist anamnestisch und klinisch eindeutig zu diagnostizieren. Die Patienten berichten über ein schmerzhaftes Wegknicken bei gebeugtem Kniegelenk. Meist kommt es noch am Unfallort zu einer Spontanreposition, sollte beim Eintreffen im Krankenhaus die Luxation persistieren, ist die zügige Reposition indiziert. Unsicherheiten bei Richtungswechsel, Hinein- und Herausspringen mit geringer Schmerzsymptomatik und Angaben über Bandlaxizität deuten auf chronisch-rezidivierende Luxationen hin.
Klinische Untersuchung
Die akute Luxation ist eine klinische Diagnose mit deutlicher Veränderung der Gelenkkontur. Nach Reposition deutet eine Schwellung, Einblutung und Druckschmerz über dem medialen Retinakulum auf eine Ruptur des mediopatellofemoralen Bandes hin, eine palpable Lücke ist dafür beweisend. Osteochondrale Frakturen und Kontusionen sind häufig mit einem Hämarthros assoziiert, der eine Punktion notwendig macht.
Die klinische Untersuchung bei chronisch-rezidivierenden Patellaluxationen ist komplexer, da prädisponierende Faktoren im Rahmen der Untersuchung erfasst und abgeklärt werden sollten. Dazu sind klinisch die Torsionsverhältnisse, Beinachsen und Zeichen einer allgemeinen Hypermobilität oder erhöhten Hautelastizität zu erheben. Die Patellamobilität, Lateralisationstendenz bei Flexion und Verschiebeschmerz der Patella (Zohlen-Zeichen) sollten beurteilt werden.
Bildgebende Diagnostik
Nach Reposition werden Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen durchgeführt, um Zusatzbefunde wie osteochondrale Frakturen auszuschließen. Im akuten Stadium sind tangentiale Aufnahmen schmerzbedingt nicht möglich. Nach Rückgang der Beschwerdesymptomatik erlauben Patella-defilee-Aufnahmen bei 30, 60 und 90 Flexion eine relevantere Beurteilung der knöchernen Form der Gelenkpartner. Eine Vielzahl von Messmethoden versucht über die knöcherne Formgebung hinaus dynamische Bewegungsabläufe anhand von statischen Einzelbildern zu beschreiben. Die multifaktorielle Genese rezidivierender Patellaluxationen erschwert die Zuordnung dynamischer Abläufe zu statischen Röntgenbildern.
Die Kernspintomographie ist in der Diagnostik chondraler oder osteochondraler Verletzungen sowie einer Ruptur des MPFL sehr hilfreich.
Therapie
Konservative Therapie
Das Erstereignis einer Patellaluxation sollte konservativ mit kurzfristiger Ruhigstellung über 1–2 Wochen in einer Immobilisierungsschiene behandelt werden, vorausgesetzt es liegen keine prädisponierenden Faktoren für ein Luxation, wie schwere Dysplasie, Achsen- und Torsionsfehler oder ausgeprägte Weichteilverletzungen vor. Nach Abschwellung der Weichteile wird mit passiver, gefolgt von aktiv assistiver Krankengymnastik begonnen. Ziel der weiteren Krankengymnastik ist die Kräftigung des meist hypotrophen M. vastus medialis und die Dehnung der ischiokruralen Muskulatur und des M. gastrocnemius. Die medikamentöse Behandlung mit NSAR dient der Schmerzreduktion und Entzündungshemmung.
Operative Therapie
Das operative Vorgehen ist abhängig von Ursache und Ausmaß der Patellaluxation. Bei einer akuten Luxation sichert die Arthroskopie die Verdachtsdiagnose und spült den Hämarthros aus. Umschriebene chondrale oder osteochondrale Defekte werden mittels resorbierbaren Stiften refixiert. Das mediale Retinakulum sollte ansatzfern arthroskopisch rekonstruiert werden, bei ansatznahen Abrissen ist eine transossäre Refixation notwendig. Bei straffem lateralen Retinakulum werden die o. g. Verfahren mit einer Spaltung des lateralen Retinakulums verbunden.
Bei chronisch-rezidivierenden Luxationen ist die Therapieplanung mit der Genese abzustimmen. Vor dem Realignement des femoropatellaren Gleitlagers sind Fehlstellung der Beinachsen zu korrigieren. Verschiedene Operationstechniken stehen allein oder in Kombination zur Zentrierung des Patellagleitverhaltens zur Verfügung:
  • Weichteileingriffe zum Ziel der Straffung des medialen Bandapparates oder zur Korrektur der Fehlinsertion des M. vastus medialis,

  • Distalisierung des M. vastus medialis nach Mdigan,

  • Operation nach Ali Krogius,

  • Medialisierung der Patellarsehne nach Goldthwait,

  • OP nach Insall,

  • Rekonstruktion des MPFL,

  • Knöcherne Eingriffe am Gleitlager,

  • Korrektur der lateralen Kondylenkante,

  • Knöcherne Eingriffe an der Tuberositas tibiae mit dem Ziel des Realignements,

  • Medialisierung der Tuberositas tibiae nach Elmslie-Trillat, Roux,

  • Ventralisierung nach Bandi.

Komplikationen
Neben den allgemeinen Risiken und Komplikationen operativer Eingriffe sind folgende spezifische Komplikationen zu erwähnen: Nachteilige Ästhetik (Hautschnitt, evtl. Veränderung der Kniesilhouette), Insertionstendopathie des Ligamentum patellae, Rezidiv mit Reluxation oder Subluxationsstellung, Reizsyndrom des R. infrapatellaris des N. saphenus. Bei einer knöchernen Operation kann zusätzlich eine Spanlockerung, Spanbruch, subkutane störende Schraube, Schraubenlockerung und Schraubenbruch, verzögerte Osteotomieheilung und eine Pseudarthrose auftreten.
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung ist abhängig von Verletzungsausmaß und erfolgter Therapie. Nach einem Weichteileingriff folgt die Immobilisierung in 0 Stellung. Nach Entfernung der Redondrainagen vom 2. postoperativen Tag bis zur 3. postoperativen Woche wird das Knie passiv mit Physiotherapeuten oder CPM-Schiene bis 40 beübt, dann die Bewegung bis 60 freigegeben. Nach radiologisch gesicherter knöcherner Konsolidierung ab ca. der 6. postoperativen Woche kann die Freigabe der Bewegungslimitierung unter Vollbelastung erfolgen. Parallel sollte ein intensives Aufbautraining des M. vastus medialis erfolgen.

Distales Femur

AxelRüter

Grundlagen

Die Femurkondylen bilden mit der Patella und dem Tibiaplateau die knöchernen Komponenten des Kniegelenks. An ihnen inseriert der gesamte Kapselbandapparat: Die beiden Seitenbänder am medialen bzw. lateralen Epicondylus femoris, die Kreuzbänder zum größten Teil an den inneren Wangen der Kondylen.
Die dorsalen/proximalen Ausläufer der Kondylen dienen den Gastroknemiusköpfen als Ursprung. Am Tuberculum adductoricum des medialen Kondylus inseriert die M.-adductor-magnus-Sehne, von der Seitenfläche des Epicondylus lateralis femoris entspringt mit kurzer Sehne ein Teil des M. popliteus.
Eine dünne Kortikalislamelle bedeckt den spongiösen Knochen der Kondylen. Sie ist mit Ausnahme der medialen und lateralen Schulter sowie der interkondylären Notch von Knorpel überzogen. Zu beachten ist, dass beide Schultern nicht exakt in der Sagittalebene stehen, sondern nach ventral konvergieren. Während die laterale Kondylenwand nur knapp 10 aus dieser Ebene abweicht, liegt dieser Winkel medial bei 30. Dies bedeutet, dass das Kondylenmassiv ventral deutlich schmäler ist als dorsal ( Abb. 33.29).
Von Bedeutung ist die unmittelbare Nachbarschaft zu den in der Kniekehle verlaufenden Gefäßen A. und V. poplitea sowie dem N. tibialis. Der N. fibularis (peroneus) zweigt meist schon am Oberrand der Fossa poplitea schräg nach lateral ziehend ab.
Für eine freie Gelenkbeweglichkeit ist eine ungehinderte Gleit- und Entfaltungsmöglichkeit des von der Synovialmembran ausgekleideten Recessus suprapatellaris unabdingbar.

Unfallmechanismus

Supra- und diakondyläre Femurfrakturen können durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung entstehen.
Beispiele für direkte Gewalteinwirkung sind die sog. Armaturenbrettverletzungen bei einem Aufprallunfall (dashbord injury). Die eigentliche Krafteinwirkung auf das Kondylenmassiv geschieht in diesen Fällen über die vorgelagerte Kniescheibe, die wie ein Keil zwischen die Kondylen getrieben wird. Hierdurch werden die Kondylen voneinander getrennt und vom Schaft gesprengt. Zusätzlich – unter Umständen aber auch isoliert – bricht das Femur suprakondylär, wenn der distale Oberschenkel unter dem Lenkrad fixiert ist und der Körper nach vorne geworfen wird.
Bei der indirekten Gewalteinwirkung wirkt die Kraft über die Längsachse des gesamten Beines. Typisch sind Auffahrunfälle bei gestrecktem Kniegelenk, bei denen das Tibiaplateau gegen die Kondylen getrieben wird. Es kommt hierdurch zunächst zur suprakondylären Fraktur. Nachfolgend staucht sich der harte Femurschaft von oben in das Kondylenmassiv ein und kann seine Sprengung bewirken. Sind hierbei vorwiegend exzentrisch einseitige Kräfte im Spiel, führt diese Längsstauchung zu Abscherungen eines gesamten Kondylus oder – bei Beugestellung des Kniegelenkes – der hinteren Anteile eines, meist des medialen Kondylus (sog. Hoffa-Fraktur, Abb. 33.33).

Diagnostik

Klinisch
Bei allen supra- und diakondylären Femurfrakturen handelt es sich um schwere Verletzungen des Beines, die zur sofortigen Belastungs- und Gehunfähigkeit führen und aktive Bewegungen des Kniegelenks unmöglich machen.
Wird aus diesen Zeichen auf das Vorliegen einer distalen Femurfraktur geschlossen, muss sich sofort die Überlegung anschließen, dass diese Frakturen nur unter hoher Gewalteinwirkung auftreten und weitere Folgen dieses Geschehens an anderer und evtl. lebensbedrohender Lokalisation gesucht werden müssen. Liegen Hinweise auf eine Polytraumatisierung des Verletzten vor, hat die Diagnostik der Körperhöhlen – wie stets – absoluten Vorrang.
Dies schließt aber nicht folgende Forderung aus:
  • Achsengerechte Lagerung des verletzten Beins,

  • Steriles Abdecken offener Wunden,

  • Kontrolle der Fußpulse.

Diese Maßnahmen nehmen, konsequent durchgeführt, nur wenige Sekunden in Anspruch.
Zur klinischen Untersuchung gehört bei bewusstseinsklaren Patienten auch die Aufforderung, die Zehen zu bewegen, um einen orientierenden Aufschluss über die periphere neurologische Situation zu erhalten.
Eine Untersuchung auf begleitende Kniebandverletzungen ist aus folgenden Gründen zu unterlassen:
  • Die Verschieblichkeit der Fragmente täuscht immer eine Gelenkinstabilität vor.

  • Die Untersuchung ist mit erheblichen Schmerzen verbunden.

  • Sie kann zur weiteren Fragmentdislokation führen.

Vor der Anordnung von Röntgenbildern des distalen Femurs ist klinisch zu prüfen, ob evtl. weitere Verletzungen in der Kette Mittelfuß bis Hüftgelenk vorliegen, da ggf. gezielte Aufnahmen im gleichen Untersuchungsgang angeordnet werden können.
Bildgebende Verfahren
Röntgenbilder in zwei Ebenen reichen in aller Regel aus, um die Fraktur zu erkennen, in ihren Hauptkomponenten zu klassifizieren und eine folgerichtige Erstbehandlung in die Wege zu leiten.
Diese orientierende Erstuntersuchung erlaubt jedoch gelegentlich nicht, interkondyläre Ausläufer suprakondylärer Frakturen oder das tatsächliche Ausmaß der Kondylenzerstörung zu beurteilen. Hierfür können Zweitbilder nach Normalisierung der Beinstellung durch manuelles Halten oder Anlegen einer Extension in der exakten a.p.- und seitlichen Ebene notwendig werden.
Erfordert die Therapieentscheidung eine sichere Beurteilung der intra- und interkondylären Fraktursituation, kann eine präoperative Computertomographie angezeigt sein.
Diese Untersuchung, ggf. ergänzt durch eine Kernspintomographie, kann auch bei tumorbedingten Osteolysen und Frakturen zur Diagnostik und Quantifizierung sinnvoll sein.
Die Kernspintomographie findet ihre Indikation bei Verdacht auf rein chondrale Verletzungen.
Invasive Diagnostik
Bei Verdacht auf eine begleitende Gefäßverletzung ist die Doppler-Sonographie, bei unklarer Aussage die anschließende Angiographie angezeigt (mögliche Gefäßschäden müssen konsequent diagnostiziert werden).
Weichteilschwellungen können vor allem bei eingetrübtem Bewusstsein Messungen des Logendrucks zum Ausschluss eines drohenden oder manifesten Kompartmentsyndroms erfordern.
Bei Verdacht auf isolierte Knorpelabscherfragmente wird eine nähere Abklärung durch MRT oder Arthroskopie erforderlich.
Intraoperative Diagnostik
Nur intraoperativ lassen sich Art, Lage und Ausdehnung begleitender Knorpelschäden sowie Kapsel-, Band- und Meniskusverletzungen sicher beurteilen. Die Darstellung der Weichteile im Zugang gibt häufig erstmals Aufschluss über das wirkliche Ausmaß des geschlossenen Weichteilschadens.
Die notwendige intraoperative Achsen- und Längenkontrolle ist im Kapitel 32 (Femurschaftfraktur) im Einzelnen dargestellt.
Typische Begleitverletzungen
Ca. 30 aller distalen Femurfrakturen entstehen im Rahmen einer Mehrfachverletzung. Die typischen Begleitverletzungen und deren Häufigkeit sind in Tabelle 33.5 aufgelistet.
Weitere Verletzungen am betroffenen Bein
Durch die häufig auslösende Längsstauchung des gestreckten Beins können Begleitschäden in all seinen Regionen auftreten. Neben Kalkaneus- und Pilonfrakturen, Schenkelhalsbrüchen und Abscherungen des hinteren Pfannenrandes sind Mittelfußfrakturen und Luxationsfrakturen am Bremsbein als geradezu typisch anzusehen. Der prozentuale Anteil solcher Schäden ist zwar im Einzelnen statistisch gering, der pathomechanische Ablauf der Schädigung erfordert jedoch ein daran denken, da solche Kettenverletzungen insgesamt doch bei 20 dieser Frakturen gesehen werden.
Verletzungen anderer Körperregionen
Knapp 15 der Patienten weisen zusätzliche Verletzungen am anderen Bein auf.
Klassifikation
Die AO-Klassifikation erlaubt eine sinnvolle Zuordnung aller Frakturformen in dieser Region und gibt Aufschluss über die intraoperativ zu erwartenden Schwierigkeiten sowie die Prognose ( Abschn. 10.1).

Therapie

Therapieziele
Therapieziel ist die Wiederherstellung eines schmerzfreien, stabilen und beweglichen Kniegelenks in anatomischer Achse.
Dies erfordert als Einzelziele:
  • Wiederherstellung eines tragfähigen Knochengerüstes in ursprünglicher Kontur,

  • Wiederherstellung eines stufenfreien, wenn möglich auch defektfreien Knorpelüberzuges,

  • Schonung der Fragmentdurchblutung,

  • Wiederherstellung der physiologischen Kniegelenksachse,

  • Reinsertion der Kreuzbänder,

  • Frühfunktionelle Nachbehandlung.

Die genaue Rekonstruktion der Beinlänge wird angestrebt, wobei in Ausnahmesituationen begrenzte Kompromisse in das Therapiekonzept einbezogen werden können.
Timing
Das Timing hängt von zwei wesentlichen Faktoren ab:
  • Den begleitenden Weichteilverletzungen unter Einschluss möglicher Gefäßschäden.

  • Der Gesamtsituation des Patienten.

Als Richtlinie empfehlen wir die notfallmäßige Versorgung der offenen Frakturen und der Frakturen mit revisionspflichtigen geschlossenen Weichteilverletzungen.
  • Bei allen Frakturen mit begleitenden Gefäßschäden ist die notfallmäßige Erstversorgung ein Muss.

  • Beim Polytraumatisierten mit einer Femurfraktur ist eine möglichst frühzeitige Stabilisierung anzustreben, um die intensivmedizinische Behandlung zu erleichtern und schmerzbedingte Schockkomponenten auszuschalten.

  • Bei gefährdeten Vitalfunktionen soll zumindest versucht werden, die Instabilität durch eine gelenkübergreifende Fixateurmontage zu beseitigen.

  • Zu den unabdingbaren Sofortmaßnahmen gehört die vorsichtige Beurteilung des begleitenden Gelenkergusses. Findet sich ein praller Hämarthros, muss dieser zur Weichteilentlastung und Schmerzreduktion frühestmöglich abpunktiert werden.

Konservative Therapie
Eine konservative Behandlung kann allenfalls bei allen nicht dislozierten diakondylären und wenig dislozierten suprakondylären Frakturen diskutiert werden, sofern für diese Therapie eine Gipsfixation ausreicht und der Patient nicht bettlägerig wird.
Die Risiken einer wochenlangen Bettruhe sind in aller Regel größer als diejenigen einer bei diesen Frakturformen kurz dauernden und wenig belastenden Operation. Die Entscheidung wird mit Hilfe des sorgfältig aufgeklärten Patienten gefällt.
Gipsfixation
Die Fraktur wird im gegebenen Fall nach Rückgang der Schwellung mit einem Oberschenkeltutor für 8–10 Wochen ruhig gestellt. Nach diesem Zeitraum kann erwartet werden, dass die im spongiösen Knochen liegenden Frakturen so weit konsolidiert sind, dass das Bein freigegeben werden kann. Die Übungsbehandlung des Kniegelenks schließt sich an.
Extensionsbehandlung
Eine Extensionsbehandlung ist heute als definitive Therapie nicht mehr diskutabel. Sie hat aber ihren festen Platz in der Phase der Operationsvorbereitung bei allen dislozierten Frakturen. Hierbei reicht für kurzfristigere Extensionen die Anlage eines Schaumstoffextensionsstiefels. Nur bei längeren präoperativen Wartezeiten ist die Verankerung eines Extensionsbügels in der Tuberositas tibiae erforderlich. Die Zugverbände sollen jeweils mit einem Zehntel des Körpergewichtes belastet werden.
Operative Verfahren
Die früher auch bei der Rekonstruktion dieser Frakturen geforderte Blutsperre wird heute in zunehmendem Maße nicht mehr verwendet. Eine ausreichende Bluttrockenheit lässt sich durch sorgfältige Hämostase durch Koagulation oder Ligatur erreichen und eine zusätzliche Weichteilschädigung durch den Druck der Manschette, vor allem aber den vollständigen Durchblutungsstopp vermeiden.
Monokondyläre Frakturen (Typ B1 und B2)
Zugang
Diese Frakturen werden von einer lateralen bzw. medialen leicht bogenförmigen Längsinzision über dem betroffenen Kondylus dargestellt. Die Inzision beginnt jeweils an der seitlichen Begrenzung des Lig. patellae zwischen Tuberositas und unterem Patellapol, zieht bogenförmig zum Epikondylus der verletzten Seite und erstreckt sich in Längsrichtung des Femurs so weit nach proximal, wie es die Ausdehnung des Fragments erfordert.
Nach Eröffnung des Gelenkes und Ausspülen des Hämarthros kann der intraartikuläre Frakturausläufer gesehen und der Kondylus exakt eingepasst werden. Eine vollständige Darstellung der proximalen Frakturausläufer gegenüber dem Schaft ist nur erforderlich, wenn die korrekte Reposition von interartikulär nicht gelingt. Hierzu wird es nun notwendig, den M. vastus medialis bzw. lateralis im Septum intermusculare zu mobilisieren und nach ventral zu halten, ohne das Fragment hierbei vollständig aus den Weichteilen zu lösen.
Implantatwahl und Vorgehen
In aller Regel reichen zur Stabilisierung dieser Frakturen zwei 6,5-mm-Spongiosaschrauben aus, die nach dem Zugschraubenprinzip eingebracht werden. Die zusätzliche Verwendung einer Unterlegscheibe ist nur angezeigt, wenn bei sehr weichem Knochen die Schraubenköpfe vollständig einzubrechen drohen ( Abb. 33.30).
Bei langen proximalen Frakturausläufern kann es notwendig werden, hier eine weitere Schraube, meist eine Kortikaliszugschraube, einzubringen.
Nur bei ausgeprägter Osteoporose ist es erforderlich, die angestrebte Übungsstabilität durch eine Platte zu sichern.
Da der jeweilige Gastroknemiuskopf von der Hinterwand des Kondylus entspringt, zieht dieser den Kondylus bei gestrecktem Kniegelenk in Hyperextension. Gestaltet sich die Reposition schwierig, ist dies die häufigste Ursache, die durch Beugung des Kniegelenks um 30 problemlos überwunden werden kann ( Abb. 33.31). Dieser Schritt ist bei der Lagerung des Patienten zu berücksichtigen.
Vor Gelenkverschluss werden Menisken und Kreuzbänder sowie die Vollständigkeit des Knorpelüberzugs – auch der Patella – kontrolliert. Meniskus und Kreuzbandavulsionen sind zu refixieren. Bei Knorpeldefekten müssen die abgesprengten Flakes gesucht und je nach Größe und Zustand refixiert oder entfernt werden.
Dorsale Kondylenabscherungen (Typ B3, Hoffa-Fraktur)
Zur Darstellung und Reposition dieser dorsalen Fragmente kann es notwendig werden, das Kniegelenk über 90 zu beugen. Dies ist bei der Lagerung zu beachten.
Zugang
Die Verletzungen finden sich fast ausschließlich medial.
Um die dorsale Frakturfläche ausreichend darstellen zu können, bevorzugen wir in der Tiefe eine gerade Inzision am Hinterrand des Seitenbands und eröffnen dann das Gelenk zwischen dem Seitenband und dem hinteren Schrägband ( Abb. 33.32).
Implantatwahl und Vorgehen
Im Normalfall reichen zur Stabilisierung dieser Fragmente zwei bis drei in a.p.-Richtung eingebrachte 3,5-mm-Spongiosaschrauben, die als Zugschrauben wirken müssen ( Abb. 33.33).
Wichtig ist es, darauf zu achten, dass die Schraubenköpfe außerhalb des Knorpelbelags seitlich des femoropatellaren Gleitlagers platziert werden. Dies ist anatomisch problemlos möglich.
Kanülierte Schrauben, die über einen zunächst an idealer Stelle eingesetzten Kirschner-Draht implantiert werden, erleichtern die Platzierung.
Bei sehr kleinen Fragmenten können resorbierbare Kunststoffstifte nützlich sein.
Suprakondyläre Frakturen
Zur Entspannung der Ursprünge des M. gastrocnemius muss auch bei der Versorgung der suprakondylären Frakturen intraoperativ das Kniegelenk gebeugt werden können. Dies ist bei der Lagerung zu beachten.
Zugang
Die Wahl des Zugangs ist abhängig von der Entscheidung, welches Implantat verwendet werden soll.
Die Prinzipien einer biologischen Osteosynthese haben sich ganz besonders bei dieser Frakturlokalisation bewährt und sollten heute, wenn irgend möglich, bei diesen Brüchen realisiert werden. Dies bedeutet, dass eine Exposition der einzelnen Fragmente durch vollständige Ablösung der bedeckenden Muskulatur nicht mehr das Vorgehen der Wahl darstellt. Vielmehr sind Osteosynthesetechniken angezeigt, bei denen alle Fragmente in Verbindung mit der bedeckenden Muskulatur bleiben und Längen und Achsen unter Einschluss der Rotation, gesteuert durch geeignete intraoperative Röntgenkontrollen, wiederhergestellt und durch das Implantat gesichert werden.
Zugänge zu Plattenosteosynthesen
Bei sicherer Beschränkung der Fraktur auf die suprakondyläre Region braucht die Gelenkfläche selbst nicht dargestellt werden. Da im Zuge einer biologischen Osteosynthese die Platte unter Weichteilbrücken nach proximal geschoben wird, reicht es aus, durch eine 6–8 cm lange Inzision, längs über den Epicondylus lateralis ziehend, die laterale Begrenzung der Kondylen darzustellen.
Zugang bei intramedullärer Osteosynthese
Eine ausgedehntere Darstellung der Nageleintrittsstelle in der interkondylären Notch ist nicht erforderlich. Die korrekte Eintrittsstelle kann palpatorisch bestimmt werden. Daher reicht es für diese Osteosynthese aus, eine je nach Dicke des Weichteilmantels 5–8 cm lange Inzision an der medialen Begrenzung oder direkt über dem Lig. patellae durchzuführen. Anschließend erfolgt der Zugang ins Gelenk selbst an der medialen Begrenzung des Ligaments oder transligamentär durch Spalten der Fasern korrekt in Längsrichtung. Die zusätzlichen Implantate zur Verriegelung des Nagels in beiden Fragmenten werden dann über Stichinzisionen eingebracht.
Implantatwahl und Vorgehen
Die Stabilisierung dieser suprakondylären Frakturen erfolgt heute extramedullär mit einem winkelstabilen Implantat oder intramedullär mit einem retrograd eingebrachten verriegelbaren Nagel.
Für eine extramedulläre Plattenosteosynthese stellt das Liss-System heute das meist gebrauchte Implantat dar ( Abb. 33.34). Über einen lateralen parapatellaren Zugang wird das Kondylenmassiv dargestellt und dann die Liss-Platte auf dem Schaft und unter den Weichteilen nach proximal geschoben. Die Schaftschrauben werden dann über kleine Inzisionen perkutan eingesetzt.
Die sichere Beurteilung von Länge und Achse des Femurs unter Einschluss der Rotation ist in Kapitel 32 (Femurschaftfraktur) dargestellt.
Bei der intramedullären Osteosynthese wird die Eintrittsstelle des Nagels in der interkondylären Notch palpatorisch und mit Bildwandlerkontrolle bestimmt und das Femur und das Kondylenmassiv über einem Führungsdraht wenige Zentimeter aufgebohrt. Manche Autoren empfehlen die arthroskopische Platzierung des Führungsdrahtes.
Bereits jetzt ist darauf zu achten, dass die Bohrung zentral und achsengerecht zwischen den Kondylen liegt. Dasselbe gilt für das im nächsten Schritt erfolgende Einbringen des Nagels. Dieser wird so weit eingesetzt, dass er sicher vollständig intraossär zu liegen kommt und Ansatz und Verlauf der Kreuzbänder nicht kompromittiert.
Danach wird der Nagel über den Zielbügel distal verriegelt. Je nach Knochenqualität reichen hierfür Verriegelungsbolzen aus. Alternativ kann bei dem AO-Nagel eine Spiralklinge eingebracht werden. Vor Einsetzen der proximalen Verriegelungen sind nun in der oben beschriebenen Technik Achsenlängen und Rotation zu kontrollieren. Die Einstellung des distalen Fragmentes ist dadurch wesentlich erleichtert, dass dieses nun über die bereits erfolgte Verriegelung hier und den Zielbügel sicher manipuliert werden kann ( Abb. 33.35).
Diakondyläre Frakturen (Typ C1 und C2)
Diese Frakturen unterscheiden sich bezüglich des operativen Vorgehens wie der Implantatwahl von den suprakondylären Frakturen dadurch, dass bei einer Einbeziehung der Oberschenkelrolle in die Fraktur eine stufen- und spaltenfreie Wiederherstellung der Kondylenoberfläche sowohl bezüglich des femorotibialen wie des femoropatellaren Gelenkes im Zentrum und zu Beginn des operativen Bemühens steht.
Zugang
Da die Verbindung des einmal wiederhergestellten Kondylenblocks mit dem Schaft auch bei diesen Frakturen heute mit einer biologischen Osteosynthese erfolgt, wird bei diesen Frakturen über dem distalen Femur und dem Kniegelenk der Zugang gewählt, der die beste Übersicht über die Kondylen selbst erlaubt. Dies ist als Standard eine laterale parapatellare Arthrotomie ( Abb. 33.36). Nur bei ausgedehnten Kondylenzerstörungen unter Abscherung der dorsalen Anteile des medialen Kondylus kann es notwendig werden, diesen lateralen Zugang durch eine zweite mediale Inzision zu ergänzen. Dieser entspricht dann dem im Abschnitt über die dorsalen Kondylenabscherungen empfohlenen Zugang.
Implantatwahl und Vorgehen
Vorgehen. Erster Schritt dieser Osteosynthese ist in aller Regel die stufenlose Reposition des einen Kondylus gegen den anderen.
Nach Reposition werden die beiden Kondylen durch zwei Spongiosaschrauben gegeneinander fixiert. Da zuvor meist Kirschner-Drähte zur Sicherung des Repositionsergebnisses eingebracht wurden, ist die Verwendung kanülierter Schrauben von Vorteil. Die Schrauben sind so zu platzieren, dass das spätere Bett der Liss-Platte oder Kondylenschraube bzw. des Marknagels frei bleibt ( Abb. 33.37). Ist der Kondylenblock wiederhergestellt, entspricht das weitere Vorgehen der Beschreibung im Abschnitt Suprakondyläre Frakturen ( oben). Auch bezüglich der Implantatwahl gilt das dort Ausgeführte.
Diakondyläre Frakturen mit Mehrfachfrakturierung der Kondylen (Typ C3)
Die Wiederherstellung des Kondylenmassivs kann technisch sehr schwierig und zeitaufwendig sein. Es erfordert den Erfahrensten im Team und die Berücksichtigung dieser Gesichtspunkte beim Timing.
Zugang
Entsprechend dem bei den diakondylären Frakturen Typ C1 und C2 beschriebenen Zugang zum distalen Femur.
In Ausnahmefällen wird es erforderlich, den in sich frakturierten medialen Kondylus durch einen gesonderten Zugang darzustellen ( Abschnitt Dorsale Kondylenabscherungen [Typ B3] und Abb. 33.31).
Obsolet sind hufeisen- und winkelförmige, von medial nach lateral reichende, durchgehende Inzisionen, speziell unter knöcherner Auslösung oder Durchtrennung des Lig. patellae, da sie zu einer extremen Fragmentdenudierung führen.
Implantatwahl und Vorgehen
Die Wahl des Implantates richtet sich nach Anzahl und Größe der Kondylenfragmente. Der Wiederaufbau der Oberschenkelrollen und ihre stufenlose Vereinigung gegeneinander beginnt bei dem vom lateralen Zugang am schlechtesten erreichbaren Fragment, nämlich den dorsalen Anteilen des medialen Kondylus. Falls diese abgeschert sind ( Abb. 33.38), werden sie zunächst – wie erwähnt ggf. über einen gesonderten medialen Zugang – mit den ventralen Kondylenanteilen verbunden und diese Frakturanteile durch in der Sagittalebene außerhalb des Gelenkknorpels eingebrachte Kleinfragmentschrauben vereinigt. Da zuvor meist Kirschner-Drähte zur Sicherung des Repositionsergebnisses eingebracht wurden, ist die Verwendung kanülierter Schrauben von Vorteil. Danach erfolgt ggf. der Wiederaufbau des lateralen Kondylus in derselben Technik. Als dritter Schritt schließt sich die Vereinigung der beiden Kondylenblöcke gegeneinander an. Hierbei müssen ggf. interkondyläre Fragmente, die den Patellagleitweg tragen, vorgängig oder gleichzeitig stufenfrei und stabil eingepasst werden. Nach Reposition werden die beiden Kondylen durch zwei Klein- oder Großfragment-Spongiosaschrauben gegeneinander fixiert. Je nach Fraktursituation kann bei fehlender Fragmentabstützung hierbei das Prinzip der Stellschraube erforderlich sein. Die Lage dieser Schrauben richtet sich nach dem für die Osteosynthese der Kondylen gegenüber dem Schaft vorgesehenen Implantat.
Nach der Wiederherstellung des Kondylenblocks kann die Osteosynthese entsprechend dem Vorgehen bei suprakondylären Frakturen erfolgen. Abbildung 33.39 zeigt die Versorgung der in Abbildung 33.38 dargestellten Fraktur mit einer Kondylenabstützplatte.
Die modernere, heute vorwiegend empfohlene Versorgungstechnik verwendet das winkelstabile Liss-System mit der speziell für diese Frakturen entwickelten distalen Femurplatte ( Abb. 33.34).
Diese Platte wird über die laterale Arthrotomie eingebracht und gedeckt nach proximal geschoben. Da die Schrauben am Femurschaft bei diesem, einem Fixateur interne entsprechenden System nur monokortikal eingesetzt werden sollen, ist sorgfältig darauf zu achten, dass die Platte mittig an der lateralen Zirkumferenz des Femurschaftes liegt. Dies wird wiederum am einfachsten und sichersten durch palpatorische Kontrolle und ggf. Lagekorrektur über einen kurzen gesonderten Zugang in Höhe des oberen Plattenendes erreicht.
Da diese Platte nicht reponiert, sondern die bestehende Situation fixiert, muss zuvor eine im Gelenkbereich perfekte, im Schaftbereich zumindest befriedigende Reposition erreicht sein.
Transfixation mit dem Fixateur externe
Indikation
Eine Transfixation distaler Femurfrakturen mit einem Fixateur externe kann nützlich und daher angezeigt sein bei Frakturen
  • Polytraumatisierter Patienten, bei denen aus Vitalitätsgründen die zeitlich sehr aufwendige definitive Rekonstruktion des distalen Femurs aktuell nicht erlaubt ist;

  • Mit geschlossenem sowie offenem Weichteilschaden Grad 2 und 3;

  • Mit Gefäßschäden, bei denen eine rasche Skelettstabilisierung am Beginn des revaskularisierenden Eingriffs steht.

Implantatwahl und Vorgehen
Unter den oben beschriebenen Indikationen reicht es für eine zeitlich begrenzte Stabilisierung aus, einen Klammerfixateur einzubringen. Hierzu werden je zwei Schanz-Schrauben im Femur von lateral-ventral, in der proximalen Tibia von ventral eingesetzt und in der Tube-to-tube-Technik miteinander verbunden. Dies erlaubt ggf. problemlose spätere Achsenkorrekturen.
Dabei ist die mit diesem Vorgehen verbundene Gelenkruhigstellung bei schwereren Weichteilschäden ein sinnvoller Nebeneffekt.
Der Zeitpunkt des späteren Wechsels auf eine definitive interne Osteosynthese richtet sich nach der Gesamtvitalität des Patienten und der Weichteilsituation ( Abb. 33.40). Dieser Schritt sollte möglichst rasch erfolgen (Gefahr einer Pin-Trakt-Infektion). Bei Infektzeichen darf dieser Wechsel nicht einzeitig vorgenommen werden. Vielmehr ist in dieser Situation nach der Fixateurentfernung eine Wartezeit von 7–10 Tagen unter Extensionsbehandlung einzuhalten.

Komplikationen und Folgeeingriffe

Intraoperative Komplikationen
Die intraoperativen Komplikationen und das empfohlene Vorgehen sind in Tabelle 33.6 aufgelistet.
Second look
Bei offenem und geschlossenem Weichteilschaden kann ggf. 48 Stunden nach dem Ersteingriff ein geplanter second look mit Lavage und Dbridement vorgenommen werden, der ggf. wiederholt werden muss.
Geplante Folgeeingriffe
Nach Anlage eines Fixateurs erfolgt die definitive Rekonstruktion des distalen Femurs nach Normalisierung der Vitalfunktionen und/oder der Weichteile.
Komplikationsmanagement
Infekt
Die Behandlung des Infekts erfolgt nach den hierfür typischen Regeln ( Kap. 16.3).
Non union
Äußerst selten finden sich verzögerte Heilungen oder Pseudarthrosen im spongiösen Anteil der Frakturen. Dagegen sind diese Komplikationen in den proximalen kortikalen Frakturanteilen, gerade bei Brüchen mit Weichteilschäden und verbliebenen Defekten, nicht ausgeschlossen. Sie erfordern sekundäre Spongiosaplastiken, wenn nötig, mit gleichzeitiger Reosteosynthese.
Verbliebene Gelenkstufen und Defekte
Werden verbliebene Gelenkstufen und Defekte auf postoperativen Röntgenbildern nachgewiesen, müssen sie möglichst frühzeitig im Rahmen eines Sekundäreingriffs vor der rasch einsetzenden Frakturkonsolidation im spongiösen Knochen behoben werden.
Bei Knorpeldefekten in den tragenden Anteilen ist eine autogene Transplantation von wenig belastenden Kondylenanteilen mit der sog. Mosaiktechnik in Erwägung zu ziehen. Eleganter ist der Defektverschluss durch gezüchteten autologen Knorpel (autologe Chondrozytentransplantation, ACT). Dieses Vorgehen ist jedoch zeitlich und finanziell aufwendig, da erfolgreiche Knorpelzüchtungen bisher nur an wenigen Instituten durchgeführt werden.
In Entwicklung sind autologe Knorpelzüchtungen auf spongiösem Trägermaterial, die bei Bewährung die gleichzeitige Auffüllung spongiöser und kartilaginärer Defekte erlauben werden.
Indikationen für einen korrigierenden Eingriff
Aus der klinischen Erfahrung werden für Fehlstellungen, welche als präarthrotische Deformität anzusehen sind und daher korrigiert werden sollten, Varusfehler von 5 und Valgusfehler von 10 angesetzt. Wissenschaftlich gesicherte, harte Fakten für diese Empfehlung sind aber nicht bekannt.
Dasselbe gilt auch für Drehfehler, bei denen eine Grenze von 10 angenommen wird.
Unseres Erachtens sollten auch Seitversetzungen von über 15 mm und Rekurvationen von über 15 korrigiert werden. Die Indikation für eine Korrektur ist wesentlich auch vom kosmetischen Empfinden des Patienten beeinflusst.
Ein Korrektureingriff an den Achsen sollte erst erfolgen, wenn die intrakondylären Frakturen konsolidiert sind (sichere Achsenverhältnisse können dann mit einer winkelstabilen Kondylenplatte oder Kondylenschraube hergestellt werden). Dieser Zeitpunkt ist meist zwischen der 10. und 12. Woche gegeben.
Bandinstabilitäten
Bei postoperativen Bandinstabilitäten sind zunächst keine Bandplastiken angezeigt. In dieser Phase hat die Wiedererlangung der Beweglichkeit und der Muskelkraft Vorrang.
Indiziert sind solche Eingriffe, wenn das Kniegelenk, zumindest in einem Ausmaß 0/0/90 wieder beweglich und die Muskulatur zum größten Teil wieder auftrainiert ist. Da diese Voraussetzungen oft erst im zweiten Halbjahr nach der Erstversorgung gegeben sind, kann der Eingriff häufig gleichzeitig zur Metallentfernung genutzt werden.
Funktionsverbessernde Eingriffe
Achsenkorrekturen
Abschn. 33.3.5 Indikationen für einen korrigierenden Eingriff.
Arthrolysen
Arthrolysen sollen nicht geschlossen erfolgen – speziell bei Kraftanwendung über die langen Hebelarme von Ober- und Unterschenkel –, da unkontrollierte Gewalteinwirkungen zu Fragmentverschiebungen und Knorpelavulsionen führen können. Wenn sich durch sachgerechte Übungsbehandlung über 4–6 Wochen keinerlei Fortschritte der Beweglichkeit mehr erzielen lassen und die Beugefähigkeit unter 90 verbleibt, ist eine operative Mobilisation, möglichst in mikroinvasiver arthroskopischer Technik, angezeigt.
Große Probleme bereitet ein persistierender Streckausfall. Nach Ausschöpfung aller anderen Maßnahmen und der Konsolidierung der Fraktur kann es notwendig werden, die Streckfähigkeit durch eine suprakondyläre Extensionsosteotomie wiederherzustellen.
Metallentfernung
Nach einfachen Frakturen und bei ausreichender Beweglichkeit können die Implantate belassen werden.
Nach schwierigeren Frakturen und aufwendiger Rekonstruktion finden sich oft bleibende Bewegungseinschränkungen, die meist eine spätere Gelenkrevision mit Arthrolyse erfordern. Im Rahmen dieser Maßnahmen sollte dann die vollständige oder zumindest partielle Entfernung der Metallimplantate erfolgen.

Rückzugslinien

Der Rückzug auf einen Fixateur externe ist sowohl bei intraoperativen Schwierigkeiten als auch bei postoperativen Komplikationen – speziell dem Infekt – möglich. Probeweise sollten jedoch zumindest in einem ersten Sanierungsversuch wenige isolierte Zugschrauben belassen werden, die die Kondylenrekonstruktion sichern, um nicht alle Behandlungsziele zu gefährden.

Nachbehandlung

Die früher geforderte Lagerung des Beines in 90-Beugung des Hüft- und Kniegelenks kann durch die heute frühzeitig einsetzende, aktive und passive Mobilisation aufgegeben werden. Für eine schmerzarme Lagerung sowie zur Ödem- und Thromboseprophylaxe wird das operierte Bein unter 30-Beugung von Hüfte und Knie auf einer Schaumstoffschiene gelagert.
Aus Gründen der Analgesie und der Weichteilsicherung kann es richtig sein, zusätzlich für wenige Tage eine dorsale Oberschenkelgipsschiene anzulegen.
Begleitende intraligamentäre Bandverletzungen machen den Gebrauch geführter Bewegungsschienen in den ersten 6 Wochen erforderlich.
Die Dauer der Teilbelastung richtet sich nach der Frakturform:
  • Monokondyläre und einfache diakondyläre Frakturen sind nach 8 Wochen belastungsstabil verheilt.

  • Supra- und intrakondyläre Trümmerzonen machen Teilbelastungen von 3–4 Monaten, in Ausnahmefällen, nach ausgedehnten Spongiosatransplantationen, sogar von bis zu einem halben Jahr erforderlich.

Prognose

Auch bei exakter Indikationsstellung, gutem Timing und wenig traumatisierender Operationstechnik ist eine Aussage über die Prognose durch die begleitenden Knorpelschäden, Bandverletzungen und möglichen Gelenkverwachsungen entsprechend dem Unfallausmaß limitiert. Selbst für die sog. problemlosen monokondylären Frakturen finden sich in der Literatur spätere Arthroseraten um 20. Dieses unbefriedigende Ergebnis steigt bis auf 50–60 für die C3-Frakturen. Die subjektiven Ergebnisse sind etwas günstiger, da röntgenologisch sichtbare Arthrosen und tatsächliche Beschwerden oft nicht korrelieren.
Von großer Bedeutung ist der Umstand, dass über 50 der späteren subjektiven Beschwerden ihre Ursache nicht im Femorotibial-, sondern im Femoropatellargelenk haben. Die Schäden in diesem Gelenk können sowohl durch die primäre Knorpelverletzung als auch durch das sog. laterale Hyperpressionssyndrom der Patella durch Narbenzug im Zugang ausgelöst sein. Gerade das laterale Hyperpressionssyndrom ist durch Retinakuluminzisionen oder plastische Erweiterungen zu beeinflussen. Grobe Knorpelunebenheiten können durch vorsichtiges offenes oder arthroskopisches shaving geglättet werden.
Bei einseitigen isolierten, also ausschließlich medial oder lateral gelegenen femorotibialen Arthrosen ist es angezeigt, durch eine suprakondyläre Umstellung die Lastachse in die besser erhaltenen Gelenkanteile zu verschieben.
Auch das Ausmaß der verbleibenden Bewegungseinschränkung steht in Relation zur Schwere der primären Verletzung.
Wie oben erwähnt, sind verzögerte Heilung und Pseudarthrosen in den spongiösen Frakturanteilen Raritäten. In den kortikalen Bereichen finden sie sich jedoch nach Angaben der Literatur in bis zu 10 der Fälle.
Die Infektbelastung ist abhängig vom primären Weichteilschaden. Sie kann bei diesen Verletzungen bis auf 30 ansteigen.

Begutachtung

Frühestens nach 12 Monaten kann die erreichbare Funktion mit ausreichender Sicherheit eingeschätzt werden.
Die Bandstabilität ist in die Begutachtung mit einzubeziehen. Bei verbleibenden Achsenfehlern ist die Möglichkeit späterer Sekundärarthrosen zu berücksichtigen. Bei bereits manifesten Arthrosen ist von deren Progredienz auszugehen, wobei über Geschwindigkeit und Endzustand keine Vorhersagen möglich sind. Prüfung und Berücksichtigung erfordert auch die Beinlänge.
Bereits weiter vorne wurde darauf hingewiesen, dass zwischen dem objektiven und radiologischen Ergebnis sowie dem subjektiven Eindruck des Patienten häufig deutliche Unterschiede bestehen.
Insgesamt ist ein bewegliches, aber schmerzhaftes und instabiles Gelenk schlechter als eine Arthrodese einzustufen und kann im äußersten Fall – vor allem bei Vorliegen eines gleichzeitigen Streckausfalles – eine MdE bis zu 40 rechtfertigen. Alle Behinderungen der Kniefunktion haben sich an diesem Wert zu orientieren, wobei nur ausgeprägte Funktionseinbußen mit einer MdE über 25 einzuschätzen sind.
LITERATUR

Burri, 1986

CBurriDie Osteosynthese am distalen FemurHefte z Unfallheilk182198670

Grass and Zwipp, 1998

RGrassHZwippMinimally invasive method for treatment of supra-diacondylar femoral fracturesZentralbl Chir123199812471251

Haas et al., 1990

NHaasPSchandelmaierCKrettekTherapeutisches Konzept bei der distalen Femurfraktur mit GelenkbeteiligungHefte z Unfallheilk1861990179

Helfet et al., 1997

DLHelfetPYShonnardDLevineJBorelliMinimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibiaInjury2819974248

Johnson, 1988

EEJohnsonCombined direct and indirect reduction of comminuted four-part intraarticular T-type fractures of the distal femurClin Orthop2311988154162

Krettek et al., 1998

CKrettekTMiclauOGrünPSchandelmaierHTscherneIntraoperative control of axes, rotation and length in femoral and tibial fractures-technical noteInjury2919982939

Krettek et al., 1997

CKrettekPSchandelmaierTMiclauOGrünHTscherneMinimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fracturesInjury2819972030

Mize, 1989

RDMizeSurgical management of complex fractures of the distal femurClin Orthop Relat Res240198977

Poigenfürst, 1986

JPoigenfürstSpätfolgen nach Frakturen am distalen OberschenkelendeHefte z Unfallheilk1821986447

Rüter, 1986

ARüterVeränderungen des Femurpatellargelenkes nach distalen intraarticulären FemurfrakturenHefte z Unfallheilk1821986133

Schandelmaier et al., 2000

PSchandelmaierCStephanCKrettekHTscherneDistale FemurfrakturenUnfallchirurg702000428436

Schmit-Neuerburg et al., 1989

KPSchmit-NeuerburgJHankeSAssenmacherOsteosynthese der distalen FemurfrakturChirurg601989711

Tscherne et al., 1977

HTscherneHJOesternOTrentzSpätergebnisse der distalen Femurfraktur und ihre besonderen ProblemeZbl Chir1021977897

Welz, 1989

KWelzBesonderheiten der operativen Behandlung distaler FemurkondylenbrücheZbl Chir1141989Heft 115
Bücher

Mast et al., 1989

JMastRJokobRGanzPlaning and reduction technique in fracture surgery1989SpringerBerlin–Heidelberg–New York

Müller et al., 1992

MEMüllerMAllgöwerRSchneiderHWilleneggerManual of Internal Fixation3. Auflage1992SpringerBerlin–Heidelberg–New York

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