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B978-3-437-24401-8.50040-6

10.1016/B978-3-437-24401-8.50040-6

978-3-437-24401-8

Fortgeschrittene Osteochondrosis dissecans im a. p.-Röntgenbild. An der medialen Taluskante ist das Dissekat im sklerotisch begrenzten Mausbett zu erkennen.

Kernspintomographische Darstellung einer Osteochondrosis dissecans tali. Die Osteochondrose betrifft die mediale Taluskante und zeigt das Stadium IV mit avitalem Dissekat. Der abgrenzende Sklerosesaum ist gut erkennbar.

Röntgenbild des oberen Sprunggelenkes in zwei Ebenen mit einer fortgeschrittenen posttraumatischen Arthrose. Erkennbar die klassischen Arthrosezeichen sowie die abgelaufene Außenknöchel- Fraktur Typ Weber C.

Knochen und Bänder des oberen Sprunggelenkes. a von medial, b von lateral.

Klassifikation der Sprunggelenksfrakturen nach Weber. Gruppe A (durchgehende Linie); Gruppe B (gestrichelte Linie); Gruppe C (punktierte Linie). Die Malleolarfrakturen zeichnen sich durch eine sehr große Vielfalt von Verletzungskombinationen aus.

Röntgenbild einer B-Fraktur.

Röntgenbild einer C-Fraktur.

Lateraler Zugang zum Außenknöchel.

Medialer Zugang zum Innenknöchel.

Zugang zur hinteren Gelenklippe der Tibia von lateral.

Versorgung einer Maisonneuve-Fraktur: Zuggurtung am Innenknöchel, Naht der Syndesmose und Stellschraube am Außenknöchel. Die zweite, proximale Schraube sichert zusätzlich die Länge der Fibula.

Laterodorsale Plattenlage am Außenknöchel.

Korrekte Lage einer Stellschraube.

Intraoperative Prüfung der Stabilität der Knöchelgabel. a Die Membrana interossea ist erhalten, die Stabilität wird durch die Osteosyntheseplatte auf das distale Fragment übertragen. b Die Membrana interossea ist eingerissen. Auch bei stabiler Osteosynthese kann durch Zug an der Fibula nach lateral die Gabel erweitert werden. c Dieselbe Instabilität zeigt sich in der Sagittalebene.

Reposition einer subchondralen Impression am Abgang des Innenknöchels.

Formen des Volkmann'schen Dreiecks.

Verschraubung des Volkmann'schen Dreiecks. a von ventral, b von dorsal.

Subchondrale Impression der Hauptgelenkfläche am Abgang des Volkmann'schen Dreiecks. Diese Schäden müssen sorgfältig gesucht werden.

Versorgung einer Fraktur des oberen Sprunggelenkes Typ C mit Volkmann'schem Dreieck und Ruptur der Syndesmose.

AO-Klassifikation der distalen Tibia.

a Unfallbilder: Pilon-tibiale-Fraktur in Kombination mit Fibulafraktur (Weber C), b postoperative Kontrolle nach Schraubenosteosynthese Pilon und Drittelrohrplatte sowie Stellschraube durch die Fibula.

a Pilon-tibiale-Fraktur mit metaphysärer Trümmerzone und Fraktur der distalen Fibula. b Plattenosteosynthese distale Fibula und Beachtung der korrekten Länge und Rotation. c Temporäre Fixation des Pilon tibiale durch K-Drähte. d Verplattung distale Tibia winkelstabil ggf. mit Spongiosaauffüllung.

Mögliche Verletzungskombinationen am oberen Sprunggelenk.

Tab. 35.1
Frakturtyp Mögliche Verletzungen
Lateral Medial Syndesmose
A Bandruptur oder quere Abrissfraktur Keine oder Schrägfraktur Nie
B Schräg-/Torsionsfraktur Zerrung oder Bandruptur oder quere Abrissfraktur 50
C Schräg-/Torsionsfraktur Zerrung oder Bandruptur oder quere Abrissfraktur 100

Oberes Sprunggelenk

Marcus Maier

Ingo Marzi

Axel Rüter

Hanns-Peter Scharf

Johannes Stöve

  • 35.1

    Erkrankungen 900

    • 35.1.1

      Arthritiden des oberen Sprunggelenks 900

    • 35.1.2

      Chronische fibulotalare Instabilität 900

    • 35.1.3

      Osteochondrosis dissecans tali 901

    • 35.1.4

      OSG-Arthrose 902

  • 35.2

    Frakturen und Bandverletzungen 904

    • 35.2.1

      Außen- und Innenknöchelfrakturen 904

    • 35.2.2

      Außenbandrupturen 914

    • 35.2.3

      Peronealsehnen-Luxation 916

    • 35.2.4

      Pilon-tibiale-Frakturen 916

Erkrankungen

Johannes Stöve, Hanns-Peter Scharf

Arthritiden des oberen Sprunggelenks

Ätiologie
Die Arthritiden des oberen Sprunggelenks (OSG) entsprechen in ihrem Verlauf und in ihrer Klinik den entzündlichen Erkrankungen anderer Gelenke ( Kap. 17.2). Ursächlich können Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises ( Kap. 17.5) oder bakterielle Infekte sein. Bei den bakteriellen Infekten sind die iatrogenen Staphylokokken-Infektionen am häufigsten, seltener sind unfallbedingte oder hämatogene Infektionen.
Klinik/Diagnostik
Die Klinik der OSG-Arthritis ist unspezifisch und von dem Schweregrad der Entzündungsreaktion des Gelenkes geprägt. Schwellung, Überwärmung, Druckschmerzen und eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung prägen das Bild. Zur Schmerzentlastung wird der Fuß meist plantarflektiert. Mit Fortschreiten der Entzündungsreaktion nehmen diese Symptome zu.
Das Röntgenbild ist in den Anfangsstadien unauffällig, erst im fortgeschrittenen Stadium treten eine gelenknahe Osteoporose und ossäre Destruktionen auf. Um die Diagnose zu sichern, ist die Gelenkpunktion mit der zytologischen und bakteriellen Untersuchung notwendig.
Therapie/Prognose
Für die Behandlung der Arthritis des oberen Sprunggelenks gelten die allgemeinen Therapieprinzipien aller großer Gelenke ( Kap. 16.4). Insbesondere bei dem Verdacht eines bakteriellen Infektes ist wegen der rasch eintretenden Gelenkschäden die frühzeitige Diagnose und Therapie zu erzwingen.
Der Verlauf und die Prognose der Erkrankung kann stark variieren und hängt von vielen Faktoren ab. Die Ursache der Entzündung, ggf. die Sensitivität der Erreger und der rechtzeitige Behandlungsbeginn können wesentlich sein. Bei ungünstigem Verlauf kann die Versteifung des Gelenkes resultieren.

Chronische fibulotalare Instabilität

Ätiologie
Das wiederholte, spontane Umknicken im oberen Sprunggelenk auf dem Boden einer unfallbedingten oder habituellen Laxizität der fibulotalaren Bänder (Lig. fibulotalare ant.; Lig. fibulocalcaneare; Lig. fibulotalare post.) des oberen Sprunggelenkes wird als chronische fibulotalare Instabilität bezeichnet. Am häufigsten führen wiederholte spontane Distorsionen des oberen Sprunggelenkes durch Mikrotraumata oder partielle Rupturen zum narbigen Umbau der Bänder des Außenknöchels mit konsekutiver Instabilität. Wesentlich seltener ist die Ursache eine konstitutionelle Hyperlaxizität.
Klinik/Diagnostik
Für die Diagnose wegweisend ist die Anamnese des Patienten, der über häufige spontane Distorsionen bei Gelegenheitsbewegungen klagt, die mit einer schmerzhaften Schwellung und Funktionseinschränkung des oberen Sprunggelenkes einhergehen. Während die Patienten bei konzentriertem bewusstem Gehen die Instabilität meist gut kontrollieren können, führen spontane Richtungswechsel, unebene Böden oder Unaufmerksamkeit meist zu dem Umknickereignis. Der klinische Befund ist im Intervall zwischen zwei Distorsionen meist unauffällig. Druckschmerzen sind unspezifisch, die Mobilität des oberen Sprunggelenkes ist ebenso wenig eingeschränkt wie das Gangbild zu ebener Erde. Die subtile klinische Untersuchung der Stabilität des oberen Sprunggelenkes in a. p.-Richtung bzw. Pro-/Supination können im Seitenvergleich einen weiteren Hinweis geben.
Bildgebende Untersuchungen sind nur notwendig, wenn Zweifel an der Anamnese bestehen oder aufgrund der klinischen Untersuchung der intraartikuläre Befund des oberen Sprunggelenkes abgeklärt werden muss. Dabei kann die Stabilität am besten mit gehaltenen Röntgenaufnahmen im Seitenvergleich beurteilt werden. Hierzu werden beidseitig Röntgenbilder des oberen Sprunggelenkes in zwei Ebenen unter manuellem oder maschinellem Stress angefertigt. Einmal wird die vordere Schublade, für das andere Bild die forcierte Supination im oberen Sprunggelenk ausgelöst. Bei Verdacht auf eine osteochondrale Fraktur oder eine fortgeschrittene obere Sprunggelenksarthrose ist die Kernspintomographie angezeigt.
Therapie
Die Behandlung der chronischen fibulotalaren Instabilität kann sowohl konservativ als auch operativ erfolgen. Ziel der konservativen Behandlung ist, die peroneale Muskulatur zu kräftigen und in der Koordination zu verbessern. Unterstützend kann durch einen Tape-Verband der sensorische Input der kutanen Mechanorezeptoren genutzt werden. Mechanischen Überlegungen folgend soll eine Schuhaußenranderhöhung oder ein Flügelabsatz ein Umknicken verhindern. Der Erfolg dieser konservativen Maßnahmen ist von dem Ausmaß der Instabilität und den Beanspruchungen des Patienten abhängig.
Operativ stehen unterschiedliche Verfahren zur Rekonstruktion des fibulotalaren Bandapparates zur Verfügung. Dabei werden entweder die narbig umgewandelten Bänder oder Sehnentransplantate als Ersatzgewebe für die gelockerten Bänder eingesetzt. Die Nachbehandlung erfolgt meist funktionell mit Hilfe von Orthesen.

Osteochondrosis dissecans tali

Epidemiologie/Ätiologie/Pathogenese
Die Osteochondrosis dissecans tali gehört pathologisch anatomisch zu den juvenilen Osteochondrosen (OD), die überwiegend Jugendliche und junge Erwachsene betreffen. Ihre Ätiologie ist unklar, diskutiert werden Unfälle mit subchondralen Frakturen oder auch chronische Mikrotraumata, ohne dass sich diese regelhaft nachweisen lassen. Die kleinen meist oberflächlichen Nekrosen sind in aller Regel an den oberen Kanten der Talusrolle, häufiger medial als lateral lokalisiert. Für die laterale Lokalisation wird im Gegensatz zur medialen häufig ein Unfallereignis angenommen, ohne dass eine klare anamnestische Zuordnung zu diesem im Einzelfall möglich sein muss. Der Verlauf der Erkrankung entspricht dem anderer Osteochondrosen und ist schicksalhaft, die Stadieneinteilung erfolgt klinisch anhand der Röntgen- bzw. MRT-Diagnostik ( Kap. 33.1.5). Das Stadium VI der dislozierten OD wird am oberen Sprunggelenk so gut wie nie beobachtet.
Klinik
Meist führen unklare, häufig belastungsabhängige Schmerzen im Bereich des oberen Sprunggelenkes den Patienten zum Arzt. Die Dauer der Beschwerden wird dabei sehr unterschiedlich, teilweise auch mit schmerzfreien und schmerzhaften Intervallen angegeben. Gelegentlich werden die Schmerzen auch im Zusammenhang mit einem vorangegangenen Unfall geschildert, entweder in Folge eines Verdrehtraumas des Fußes oder seltener auch in Zusammenhang mit einer Sprunggelenksfraktur. Schwellungen oder Überwärmung des oberen Sprunggelenkes werden ebenso wie Gelenkblockaden nur ausnahmsweise berichtet.
Diagnostik
Klinische Untersuchung
Die klinischen Befunde sind in aller Regel unspezifisch und wenig spektakulär. Ein umschriebener Druckschmerz über dem Gelenk, eine geringe Schmerzhaftigkeit bei endgradigen Bewegungsausschlägen sind meist die einzigen klinischen Auffälligkeiten. Damit kann weder aus der Anamnese noch aus dem klinischen Befund die Diagnose ausreichend sicher gestellt werden, dies ist nur mit Hilfe der bildgebenden Verfahren möglich.
Bildgebende Diagnostik
Die Darstellung der Osteochondrosis dissecans tali im konventionellen Röntgenbild ( Abb. 35.1) ist stadien- und größenabhängig ( Kap. 33.1.5). Insbesondere in den frühen Stadien bzw. bei kleinen Dissekaten ist die Diagnose manchmal nur mit einer korrekten Projektion der Röntgenbilder in beiden Ebenen möglich. Das Initialstadium entzieht sich der Röntgendiagnostik vollständig. Im Endstadium ist die Osteochondrose anhand des gut erkennbaren, begrenzenden Sklerosesaumes des Dissekates und des Lagers zuverlässig in beiden Ebenen zu erkennen.
Wesentlich einfacher und früher ist die Diagnose der Osteochondrosis dissecans in der Kernspintomographie zu stellen ( Abb. 35.2). Durch das früh auftretende perifokale Ödem des Knochenmarks und einer signalarmen Demarkierungszone im Knochenmark können auch kleine Dissekate bereits im Initialstadium erkannt werden. In der Primärdiagnostik und der differenzialdiagnostischen Abgrenzung unklarer Schmerzen des oberen Sprunggelenkes kommt deshalb der Kernspintomographie eine Schlüsselrolle zu. Die eindeutige Abgrenzung gegenüber der osteochondralen Fraktur kann im Einzelfall dennoch schwierig bleiben. Weitere bildgebende Untersuchungen sind in aller Regel nicht erforderlich und bleiben einzelnen gezielten Fragestellungen vorbehalten.
Therapie
Eine kausale Behandlung der Osteochondrosis dissecans ist nicht möglich. Im Vordergrund stehen deshalb symptomatische und präventive Überlegungen. Einerseits soll eine schmerzarme Funktion des oberen Sprunggelenkes erhalten oder wiederhergestellt werden, andererseits gilt es, eine OSG-Arthrose als Folge der OD zu verhindern. Aufgrund der individuellen Variabilität des Krankheitsverlaufes sind allgemein gültige Behandlungsempfehlungen nicht möglich. Die Therapiekonzepte orientieren sich an den Symptomen, an Stadium, Größe und Lage der OD, sowie den individuellen Gegebenheit des Patienten. Klare evidenzbasierte Kriterien liegen in der verfügbaren Literatur nicht vor.
Nach Information und Beratung des Patienten ist bei geringer Symptomatik und Ausdehnung der OD eine abwartende Haltung sinnvoll. Mit symptomatischen Maßnahmen wie körperliche Schonung und der vorübergehenden Gabe von Antiphlogistika und Analgetika kann der spontane Verlauf der Osteochondrosis dissecans meist abgewartet werden. Mit zunehmender Größe des Dissekates und fortschreitendem Stadium gewinnen die operativen Behandlungsansätze an Gewicht.
Ziel der operativen Behandlung ist entweder der Erhalt oder der Ersatz des Dissekates. Am oberen Sprunggelenk ist der Erhalt des Dissekates durch eine Spongiosaplastik und Refixation aufgrund dessen Größe nur selten möglich. Als Ersatz kommen Knorpelzell- und Knorpelknochentransplantate infrage. Oft reicht aber die alleinige Resektion des Dissekates und das Eröffnen der subchondralen Sklerosezone, um durch ein faserknorpeliges Ersatzgewebe eine ausreichende Beschwerdefreiheit zu erreichen. Je nach Lage und Größe kommen sowohl arthroskopische als auch offene Operationsverfahren infrage. Bei ausgedehnten Befunden kann die temporäre Osteotomie des Innenknöchels notwendig werden, um das Dissekat zu erreichen. Eine langfristige Prognose über den Krankheitsverlauf bzw. den möglichen Behandlungserfolg ist allerdings nicht möglich.

OSG-Arthrose

Epidemiologie/Ätiologie/Pathogenese
Die Arthrose des oberen Sprunggelenkes folgt den gleichen Gesetzmäßigkeiten wie alle anderen Arthrosen großer Körpergelenke. Allein ihre Inzidenz ist im Verhältnis zur Kox- und Gonarthrose bei vergleichbarer Belastung deutlich niedriger. Die Ursachen dieser Diskrepanz sind bis heute nicht völlig aufgeklärt, die vorliegenden Untersuchungen zeigen aber deutliche Unterschiede im biochemischen und molekularbiologischen Verhalten zwischen Chondrozyten des Knie- und des Sprunggelenkes. Ähnliche Unterschiede können auch für die qualitative und quantitative Zusammensetzung der Knorpelmatrix nachgewiesen werden. Ätiologisch überwiegen die sekundären Arthrosen mit einer deutlichen Prävalenz der posttraumatischen Arthrosen. Fehlbelastungen, die im Rahmen von komplexen Fußdeformitäten (z. B. Klumpfuß) oder Deformitäten des Unterschenkels auf das Gelenk einwirken, können ebenfalls zur Entstehung einer Arthrose führen. Bei vermehrter körperlicher Beanspruchung, wie sie z. B. bei Leistungssportlern (Ballsportarten, Laufdisziplinen, etc.) auftritt, wird ebenfalls eine erhöhte klinische und radiologische Arthroseinzidenz beobachtet. Bakterielle und abakteriellle Arthritiden, oder anderen Formen der sekundären Arthrosen werden nur selten beobachtet. Der Krankheitsverlauf und die formale Pathogenese unterscheiden sich nicht von den Arthrosen anderer Gelenke, auch können die vergleichbaren Klassifikationen und Einteilungen angewandt werden.
Klinik
Die Arthrose des oberen Sprunggelenkes verursacht die für degenerative Gelenkerkrankungen typischen Beschwerden. Initial führen belastungsabhängige Schmerzen und die typischen Anlaufschmerzen den Patienten zum Arzt. Später können auch dauerhafte Schmerzen und nächtliche Ruheschmerzen auftreten. Die Schmerzen werden in aller Regel unmittelbar im oberen Sprunggelenk angegeben. Die Einschränkungen der Beweglichkeit wird im Gegensatz zur Arthrose im Hüft- und Kniegelenk vom Patienten erst später als störend empfunden.
Diagnostik
Klinische Untersuchung
Die klinischen Befunde sind unspezifisch, das obere Sprunggelenk ist häufig verplumpt und in seiner Kontur verstrichen. Das Gangbild kann durch die schmerzbedingte Verkürzung der Standphase oder durch die Behinderung in der Abrollphase hinkend oder unharmonisch sein. Die Wadenmuskulatur ist im Seitenvergleich häufig atrophiert. Die Druckschmerzen über dem oberen Sprunggelenk sind diffus und erlauben keine weitere Differenzierung. Ein Gelenkerguss lässt sich aufgrund der straffen Gelenkkapsel klinisch nur selten erkennen, kann aber oft sonographisch nachgewiesen werden. Plantarflexion und Dorsalextension sind initial endgradig schmerzhaft eingeschränkt, mit Fortschreiten der Erkrankung ist die Mobilität des oberen Sprunggelenkes deutlich reduziert bis hin zur Wackelsteifigkeit. Durch den Verlust der Dorsalextension wird der Abrollvorgang und durch die Einschränkung der Plantarflexion die Kraft beim Abstoßen des Fußes beeinträchtigt. Die fortschreitende Deformierung der Gelenkkörper verursacht in späten Stadien häufig eine Supinationsfehlstellung im oberen Sprunggelenk.
Bildgebende Diagnostik
Die Röntgendiagnose der OSG-Arthrose bereitet keine Schwierigkeiten. Die klassischen Zeichen der Arthose, also die Verschmälerung des Gelenkspaltes, Osteophyten, subchondrale Sklerose und Geröllzysten, sowie die Deformierung der Gelenkkörper lassen sich abhängig vom Stadium in unterschiedlichem Ausmaß einzeln oder in Kombination nachweisen ( Abb. 35.3). Damit kann die Diagnose der OSG-Arthrose in der Zusammenschau von Anamnese, klinischem Befund und Röntgendiagnostik ausreichend sicher gestellt werden.
Differenzialdiagnosen
Differenzialdiagnostische Schwierigkeiten kann die Unterscheidung zwischen einer aktivierten Arthrose und einer akuten bakteriellen Arthritis bereiten. Klinisch können sich beide Krankheitsbilder ähneln, eine Unterscheidung ist bei einer vorbestehenden Arthrose mit dem Röntgenbild nicht möglich. Bei einer vorangegangenen intraartikulären Injektionsbehandlung kann der Nachweis eines erhöhten C-reaktiven Proteins oder die mikroskopische und bakteriologische Untersuchung des Gelenkpunktates notwendig werden.
Therapie
Für die Behandlung der Arthrose des oberen Sprunggelenkes gibt es keine allgemeingültigen Vorgaben, vielmehr ist die Behandlung jeweils individuell auf den Patienten auszurichten. Als Orientierungskriterien dienen unter anderem die Ursache der Arthrose und ihr Schweregrad, die Beeinträchtigung des Patienten, dessen Ansprüche und die Erfolge bisheriger Behandlungen.
Kausale Therapie
In der Anfangsphase der Erkrankung stehen die Überlegung zur Ätiologie der Arthrose und den Möglichkeiten der kausalen Behandlung im Vordergrund. Dieser konzeptionelle Ansatz geht von der Überlegung aus, dass mit Beseitigung der Ursache der Arthrose auch ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung verhindert wird. Deshalb ist die beste Prophylaxe der OSG-Arthrose die korrekte Frakturversorgung mit der exakten Rekonstruktion der Knöchelgabel und der Syndesmose. Bei Fehlstellungen oder posttraumatischen Deformitäten muss dementsprechend die Möglichkeit einer operativen Korrektur geprüft werden. Bei Defekten der Gelenkoberflächen können rekonstruktive Eingriffe, wie die Chondrozytentransplantation oder die Mosaikplastik, in dieser Vorstellung erwogen werden. Trotz der Logik dieses kausal therapeutischen Ansatzes ist eine sichere individuelle Prognose des Behandlungserfolges nicht möglich, da zu viele nicht kontrollierbare Einzelfaktoren sich auswirken können.
Symptomatische Therapie
Ist eine kausale Behandlung der Arthrose nicht möglich, verschiebt sich der therapeutische Schwerpunkt zwangsweise zur symptomatischen Therapie. Hier kommt das gesamte Spektrum der medikamentösen und physikalischen Behandlungsmaßnahmen in Betracht ( Kap. 11). Ergänzend können Abrollhilfen als Zurichtungen am Konfektionsschuh, Arthrodeseninnenschuhe oder ein Arthrodesenstiefel zu einer Verringerung der Schmerzen beitragen.
Unklar bleibt die Wirksamkeit arthroskopischer Operationen in dieser Phase der Erkrankung. In Analogie zur Gonarthrose wird nach dem arthroskopischem Dbridement häufig eine Beschwerdebesserung berichtet, ausreichende Studienergebnisse für eine abschließende Bewertung fehlen allerdings noch.
Ist die Arthrose weit fortgeschritten oder die Beschwerden des Patienten nicht mehr ausreichend konservativ zu behandeln, stehen entweder die Arthrodese des oberen Sprunggelenkes oder der endoprothetische Gelenkersatz als Alternativen zur Verfügung. Beide Verfahren sind geeignet, die Beschwerden des Patienten erfolgreich zu behandeln und stehen mit unterschiedlichen Vor- und Nachteilen nebeneinander.
Arthrodese
Die Arthrodese des oberen Sprunggelenkes kann in unterschiedlichen Techniken ausgeführt werden und sollte den Fuß in eine plantigrade Position bringen, eine Pro- oder Supination im oberen Sprunggelenk ist zu vermeiden. Die knöcherne Konsolidierung der Arthrodese kann bis zu 12 Wochen in Anspruch nehmen, entsprechend lange Nachbehandlungszeiten sind zu berücksichtigen. Je nach Operationstechnik kann eine zusätzliche äußere Protektion auch über einen längeren Zeitraum notwendig werden. Das funktionelle Ergebnis der Arthrodese kann oft durch eine Abrollhilfe noch verbessert werden. Besonders zu beachten sind die benachbarten Gelenke des unteren Sprunggelenkes und der Fußwurzel. Durch die Versteifung des oberen Sprunggelenkes sind diese sekundären Bewegungszentren einer besonderen Beanspruchung ausgesetzt, was zu einer sekundären Arthrose dieser Gelenke führen kann. Sind bereits bei der Indikationsstellung zur OSG-Arthrodese fortgeschrittene degenerative Veränderungen des unteren Sprunggelenkes oder der Fußwurzel erkennbar, müssen diese gegebenenfalls in die Arthrodese mit einbezogen werden.
Endoprothetischer Gelenkersatz
Die ersten Sprunggelenksendoprothesen wurden in den 1970er- und 1980er-Jahren entwickelt, die anfänglichen Ergebnisse waren aufgrund des frühzeitigen Versagens dieser Prothesen unbefriedigend. Erst die weitere Entwicklung der Implantate und der Operationstechnik ermöglichte den Einsatz der Endoprothese als Alternative zur Arthrodese. Die heutigen Implantate zeichnen sich durch eine minimierte Knochenresektion, einen modularen Aufbau und eine möglichst geringe Führung der Komponenten aus. Mit diesen Implantaten werden akzeptable Standzeiten erreicht, dennoch sind diese kürzer als bei den vergleichbaren Hüft- und Knieendoprothesen.

Frakturen und Bandverletzungen

Außen- und Innenknöchelfrakturen

Axel Rüter
Anatomie und Biomechanik
Das obere Sprunggelenk wird rein anatomisch gesehen knöchern von den drei Komponenten Tibia, Fibula und Talus gebildet. Aus unfallchirurgisch taktischen und prognostischen Erwägungen ist es hilfreich, an der Tibia zusätzlich zwischen dem vertikal stehenden Innenknöchel und der horizontal verlaufenden Gelenkfläche der distialen Tibia, dem Pilon tibiale zu unterscheiden. Hierdurch ergeben sich de facto vier knöcherne Gelenkstrukturen. Die Stabilität und Führung dieses Gelenkes wird durch das Zusammenspiel dieser knöchernen Partner und dem differenzierten Kapselbandapparat gewährleistet.
Wichtigster Bestandteil ist die Bandverbindung zwischen distaler Tibia und distaler Fibula, die sogenannte Syndesmose, die die Gabel des Sprunggelenkes sichert. Diese Syndesmose besteht aus zwei kurz oberhalb des Gelenkspaltes liegenden, von medial proximal nach lateral distal ziehenden Bandverbindungen, dem vorderen und hinteren Syndesmosenband und einer zwischen Tibia und Fibula liegenden, dreieckförmigen Faserplatte, der eine Puffer- und Stabilitätsfunktion zugeschrieben und die auch als Lig. interosseum bezeichnet wird. Zusätzlich gesichert wird der Gabelschluss durch die sich über die gesamte Länge beider Knochen erstreckende Membrana interossea.
Die Stabilität des Talus, der selbst keine Muskel- oder Sehnenansätze trägt, sondern in der Gabel des oberen Sprunggelenkes nur passiv mitbewegt wird, ist durch den medialen und lateralen Bandkomplex gesichert. Hierbei handelt es sich um ein jeweils dreifingeriges Bandsystem mit einem vorderen und hinteren, jeweils horizontal bis schräg verlaufenden Anteil zwischen jeweiliger Knöchelspitze und Talus und einer vertikal verlaufenden Komponente zum Kalkaneus. Am Innenknöchel wird dieses System unter der Bezeichnung Lig. deltoideum zusammengefasst. Am Außenknöchel werden diese Strukturen differenziert als Lig. fibulotalare anterius, posterius und fibulocalcaneare bezeichnet ( Abb. 35.4).
Alle Frakturen und Bandrupturen des oberen Sprunggelenks sind somit Gelenkverletzungen und bedürfen einer entsprechend präzisen Rekonstruktion, da Verwerfungen und Defekte der Gelenkflächen und Instabilitäten der Gelenkführung an diesem hoch belasteten Gelenk posttraumatische Arthrosen auslösen. Schon eine Lateral-Verschiebung des Talus von 1 mm verkleinert nach experimentellen Untersuchungen die Kontaktfläche zwischen Pilon und Talus um bis zu 50.
Unfallmechanismen und Klassifikation
Ursache dieser Verletzungen sind Knick-/Rotationsbewegungen des Rückfußes gegenüber dem Unterschenkel, häufig durch ein einfaches Vertreten und ohne größere äußere Gewalteinwirkungen.
Die dabei möglichen Bewegungsabläufe und ihre Auswirkung auf die entstehenden Verletzungsformen wurden von Lauge-Hanse ausgiebig und detailliert untersucht. Die Ergebnisse dieser Studien sind Grundlagen der von ihm inaugurierten und nach ihm benannten Klassifikation, bei der zusätzlich zu Pronation bzw. Supination noch Eversion bzw. Abduktionskomponenten berücksichtigt werden. Diese Einteilung war zu Zeiten einer vorwiegend konservativen Therapie von großer Bedeutung und Hilfe, da die Kenntnis des detaillierten Verletzungsablaufes eine möglichst exakte Reposition im jeweils umgekehrten Bewegungssinn vereinfacht.
In der heute operativ ausgerichteten unfallchirurgischen Praxis hat sich die Einteilung von Weber in die Typen A, B und C durchgesetzt ( Abb. 35.5). Grundlage ist die Höhe der Fibulafraktur in Bezug auf den horizontalen Anteil des Gelenkspaltes und der Frakturtyp, der darüber Aufschluss gibt, ob es sich um eine Pronations- oder Supinationsverletzung gehandelt hat. In diesem Weber-Schema lassen sich alle Frakturen und Bandverletzungen des oberen Sprunggelenkes zuordnen. Bei richtigem Verständnis gibt es zuverlässige Hinweise auf begleitende, sich auf Standardröntgenaufnahmen häufig nicht manifestierende Bandverletzungen, die dann gezielt gesucht bzw. ausgeschlossen werden müssen.
Hierbei ist der Typ A Folge einer Supinationsverletzung, die Typen B und C Folgen eines Pronationsmechanismus. Zugbelastungen verursachen entweder eine Zerrung des jeweiligen Bandapparates ohne substanziellen Schaden, eine Bandruptur oder einen knöchernen Ausriss am entsprechenden Knöchel, der sich als horizontal verlaufende Querfraktur zu erkennen gibt. Rotations-Scherkräfte in entsprechender Größe lösen mehr oder minder vertikal verlaufende Schräg- oder Torsionsfrakturen aus.
Weber Typ A
Bei Weber Typ A handelt es sich um eine Supinationsverletzung. Dementsprechend finden sich auf der Außenseite des Gelenkes entweder nur eine schmerzhafte Kapsel-Band-Zerrung, eine Ein- bis Dreibandverletzung oder ein Abriss der Knöchelspitze. Auf der Innenseite können die Scherkräfte vom Innenknöchel folgenlos aufgefangen worden sein oder seine schräg/vertikal verlaufende Abscherung bewirkt haben.
Weber Typ B und C
Die Typen B und C sind Pronationsverletzungen, bei denen die Zugkräfte auf der Innenseite des Gelenks, die Druck-Scherkräfte am Außenknöchel eingewirkt haben. Entsprechend finden sich am Innenknöchel dieselben möglichen Verletzungen, wie sie beim Typ A für den Außenknöchel beschrieben wurden. Hierbei sind aber isolierte Verletzungen des Lig. deltoideum ohne Frakturen des Außenknöchels äußerst seltene Verletzungen.
Am Außenknöchel kann die Spiral-Schrägfraktur auf der Innenseite, also gegenüber dem eigentlichen Gelenk unterhalb der Anheftung der Syndesmose beginnen. Die Syndesmose bleibt dann unverletzt, obwohl sich die Fraktur nach proximal-latero-dorsal bis über den Gelenkspalt fortsetzt. Diese auf Höhe des Gelenkspaltes liegenden Frakturen werden als Typ B bezeichnet, wobei sich in Abhängigkeit von der genauen Lage der Fraktur zum Ansatz der Syndesmose, die röntgenologisch oft nicht mit letzter Sicherheit beurteilt werden kann, bzw. dem individuellen Ablauf der Frakturentstehung eine Mitverletzung dieser Struktur in 50 der Fälle findet ( Abb. 35.6).
Beginnt die Fraktur des Außenknöchels oberhalb der Syndesmose, kann das distale Fragment nur abgeschert werden, wenn gleichzeitig seine ligamentäre Verbindung zur Tibia, eben diese Syndesmose, reißt. Bei diesen unter Typ C zusammengefassten Verletzungen kann die Fraktur der Fibula in ihrem gesamten Schaftverlauf lokalisiert sein, wobei nun jeweils nicht nur die Syndesmose, sondern auch zumindest bis auf Frakturhöhe die Membrana interossea einreißt ( Abb. 35.7).
Die so genannten hohen Fibulafrakturen im Rahmen von Sprunggelenksverletzungen sind eine Sonderform des Typs C, die nach ihrem Erstbeschreiber als Maisonneuve-Fraktur bezeichnet werden. Die möglichen Verletzungskombinationen sind in Tabelle 35.1 zusammengestellt ( Tab. 35.1).
Äquivalent einer Ruptur des hinteren Syndesmosenbandes ist sein knöcherner Ausriss an der hinteren Gelenklippe der Tibia bzw. die Abscherung eines größeren, den Syndesmosenansatz tragenden Kantenfragments, wobei sich hier fließende Übergänge zu den Pilon-Frakturen ergeben. Unabhängig von ihrer Größe werden diese hinteren Kantenfragmente als Volkmann'sches Dreieck bezeichnet. Je nach Größe dieses Fragmentes trägt es unterschiedliche Anteile der Gelenkfläche. Hierdurch kommt ihm nicht für die Stabilität der Gabel, sondern ggf. auch für die Kongruenz der Gelenkfläche Bedeutung zu.
Diagnostik
Klinische Untersuchung
Die Schilderung des Unfallherganges und der Lokalbefund lenken den Verdacht auf eine osteoligamentäre Verletzung des oberen Sprunggelenkes.
Meist zeigt sich bei der Inspektion bereits nach kurzer Zeit eine deutliche Schwellung, gelegentlich auch Hämatomverfärbung an Innen-/oder Außenknöchel. Unbedingt zu beachten sind auffällige Fehlstellungen des Fußes gegenüber dem Unterschenkel, die die auf der Konvexseite liegenden Weichteile rasch gefährden können und daher sofort, notfalls ohne vorherige zeitaufwendige Röntgendiagnostik, beseitigt werden müssen.
Zu prüfen ist die periphere Durchblutung und Sensibilität. Schmerzauslösende Palpationen können zunächst unterbleiben. Sie sind später gezielt einzusetzen, wenn das Röntgenbild bezüglich begleitender Bandverletzungen nicht eindeutig ist. Um eine hohe Fibulafraktur oder eine Zerreißung des proximalen Tibiofibulargelenkes nicht zu übersehen, sollte jedoch die Fibula in ihrem gesamten Verlauf palpiert und quer gegen die Tibia komprimiert werden.
Bildgebende Diagnostik
In aller Regel reichen Röntgenaufnahmen a. p. und seitlich aus, um die Fraktur zu erkennen und zu klassifizieren. Hierbei erlaubt eine sachgerechte Zuteilung zur ABC-Einteilung begleitende Bandverletzungen zu diagnostizieren oder zumindest den Verdacht auf solche zu lenken, die dann palpatorisch, sonographisch oder durch ein MRT weiter abgeklärt werden können. Ein korrekter Einblick in den fibulotalaren Gelenkspalt ist nur bei einem um etwa 15 nach innen rotiertem Fuß möglich. Um unklare Befunde oder sekundäre Bilder zu vermeiden, sollte die Einstellung zur a. p.-Aufnahme primär entsprechend erfolgen. Zur genauen Beurteilung des Ansatzes des vorderen Syndesmosenbandes an der distalen Tibia (Tubercule de Chaput) können 45-Schrägaufnahmen hilfreich sein.
Durch die Möglichkeiten von Sonographie und MRT haben Arthrographien zur Beurteilung der Syndesmose vollständig an Bedeutung verloren. Wie dargestellt, ergeben sich in der Regel bereits ausreichend sichere Rückschlüsse durch das Frakturmuster und eine bei B- und C-Frakturen obligatorische intraoperative Darstellung.
Sonographie oder Kernspintomographie haben ihren Stellenwert bei dem Verdacht auf isolierte Rupturen der Außenbänder. Die Diagnose letzterer Verletzungen durch so genannte gehaltene Aufnahmen in zwei Ebenen (Supination und Schublade) ist auch bei dem Versuch der Schmerzausschaltung durch Infiltration des Gelenkes mit einem Lokalanästhetikum oder einer Leitungsblockade des N. peroneus an seinem Kreuzungspunkt mit dem Fibulaschaft durch falsch negative Befunde belastet. Sie haben daher an Bedeutung erheblich verloren.
Eine besondere diagnostische Herausforderung stellt sich bei einer Tibiaschaftfraktur mit begleitender Fibulafraktur durch die Frage dar, ob es sich hierbei um einen Unterschenkelbruch oder um eine Kombination von Tibia- und Sprunggelenksfraktur handelt. Die wenigen vorhandenen Statistiken weisen darauf hin, dass diese Kombination in etwa 10 der vermeintlichen kompletten Unterschenkelfrakturen gegeben ist. Bei dieser Fragestellung ist ein einfaches und zuverlässiges Diagnostikum der Daumendruck des Untersuchers auf die Syndesmose. Handelt es sich um eine Kombinationsverletzung, liegt bezüglich des Sprunggelenks ein Typ C vor, bei dem die Syndesmose immer zerrissen und entsprechend druckschmerzhaft ist. Wird diese Untersuchung schmerzfrei toleriert, kann davon ausgegangen werden, dass die Syndesmose intakt und somit die Fibulafraktur nicht Ausdruck einer Sprunggelenksverletzung ist.
Therapie
Ziel der Therapie ist die exakte Wiederherstellung der Knöchelgabel mit Zentrierung des Talus unter der Gelenkfläche der Tibia. Falls dieses Ziel zuverlässig erreicht und bis zur Konsolidierung der knöchernen und ligamentären Verletzungen aufrechterhalten werden kann, kann eine konservative Therapie in Erwägung gezogen werden. Falls nicht, ist auch bei älteren und alten, nicht bettlägerigen Patienten die Indikation für ein operatives Vorgehen gegeben.
Konservative Therapie
Wie erwähnt, ist diese nur zu diskutieren, wenn die Fraktur primär nicht verschoben und die Knöchelgabel erhalten ist, oder dieser Zustand konservativ erreicht und erhalten werden kann. Auch wenn eine operative Versorgung geplant ist, sollte die Fraktur möglichst rasch möglichst genau reponiert werden, um die Weichteile sicher zu entlasten.
Voraussetzung einer möglichst kraftlosen Reposition ist die Entspannung der Wadenmuskulatur und damit der Achillessehne, indem das Kniegelenk des Verletzten um 90 gebeugt wird. Dies ist theoretisch bei einem auf der Untersuchungsliege sitzenden Patienten möglich. Für alle Beteiligten entspannter ist jedoch die Reposition in Rückenlage des Patienten mit dem so genannten Stiefelauszieh-Griff. Hierbei umfasst der Behandler die Ferse von dorsal mit der einen und den Unterschenkel supramalleolär von ventral mit der anderen Hand, und führt nun unter Gegeneinanderwirkung dieser beiden Hände oben genannte Bewegung unter gleichzeitiger Korrektur evtl. Pro- oder Supinationsfehlstellungen durch.
Anschließend wird meist eine dorsale, in einigen Kliniken eine ventrale oder steigbügelartige Gipsschiene angelegt. Nur wenn gesamthaft eine konservative Therapie geplant ist, empfiehlt sich stattdessen ein zirkulärer ungepolsterter Unterschenkelgips, der nach Aushärtung sofort gespalten werden muss. Eine anschließende Röntgenaufnahme in zwei Ebenen verifiziert die zumindest ausreichende Reposition. Falls diese nicht gegeben ist, muss erneut reponiert, besser jedoch eine rasche und definitive operative Versorgung in die Wege geleitet werden. Letzteres sollte auch immer erfolgen, wenn eine sichere Reposition ohnehin eine Narkose erfordert, die dann gleich zur definitiven Versorgung zumindest des Außenknöchels ausgenützt werden kann.
Da es sich bei Sprunggelenksfrakturen um Brüche in spongiösem Knochen handelt, konsolidieren diese relativ rasch und sind in aller Regel nach 6 Wochen ausreichend fest. Bei konservativer Therapie kann nach Abschwellung der Weichteile, meist nach 8 bis 10 Tagen der gespaltene Unterschenkelliegegips geschlossen werden. Er wird am Ende der 3. Woche in einen Gehgips umgewandelt. Bis zur Frakturheilung sind wöchentliche Röntgenaufnahme zur Kontrolle der Fraktur- und Gelenkstellung, zumindest in den ersten 4 Wochen, erforderlich.
Wenn durch das beschriebene Vorgehen keine ausreichende Reposition erreicht oder gehalten werden kann und die Weichteile keine offene Reposition und interne Fixation erlauben, muss die Entlastung der Weichteile mit anderen Methoden erreicht werden. Hierzu bietet sich ein medialer unilateraler Fixateur externe an mit zwei Schanz'schen Schrauben im unteren Schaftdrittel der Tibia, einer im Kalkaneus und einer im ersten Mittelfußknochen mit einer dreieckförmigen Montage der verbindenden Rohrstangen, wegen der notwendigen Röntgenkontrollen mit Vorteil aus Karbon. Demgegenüber hat die temporäre Extensionsbehandlung solcher instabiler Frakturen über den Kalkaneus an Bedeutung verloren, da hierdurch keine, einem Fixateur vergleichbare, Stabilität erzielt werden kann.
Operative Therapie
Die Ziele der operativen Therapie sind:
  • Anatomisch exakte Wiederherstellung der knöchernen Strukturen,

  • Wiederherstellung einer normalen Gabel und der Syndesmose,

  • Naht der operationsbedürftigen Seitenbänder.

Zeitliche Planung
Durch die meist rasch einsetzende Schwellung der fragilen Weichteile des oberen Sprunggelenks sind einer sofortigen operativen Intervention zeitlich enge Grenzen gesetzt. Wenn vor Einsetzen einer stärkeren Schwellung die Rekonstruktion des Sprunggelenkes nicht erfolgen konnte, muss zunächst unter konservativen Maßnahmen (s. o.) der Rückgang der Schwellung abgewartet werden. Als Faustregel gilt, dass ein operativer Eingriff innerhalb der ersten 6 Stunden oder dann nach dem 6. Tag erfolgen kann.
Wenn die Weichteilschwellung nicht wie üblich ca. ab dem 4. Tag zurückgeht, ergibt sich der Verdacht auf einen Repositionsverlust mit erneuter Fehlstellung von Fragmenten und Talus, so dass nun eine rasche Röntgenkontrolle unumgänglich wird. Findet sich dabei eine Reluxation, muss nun die korrekte Stellung des Rückfußes gegenüber dem Unterschenkel sicher herbeigeführt und gehalten werden. Hierfür bietet sich zunächst ein medialer Klammer-Fixateur (s. o.) an. Nicht selten erlaubt die Weichteilsituation nun aber eine Osteosynthese zumindest des Außenknöchels mit Wiederherstellung von Syndesmose und Gabel, die die Stellung des Gelenkes sichern. Gegebenenfalls können Innenknöchel und Volkmann'sches Dreieck später nach Normalisierung der Weichteile angegangen werden. Diese Taktik gilt auch für die meisten offenen Frakturen, bei denen die Wunde meist über dem Innenknöchel liegt.
OperationstechnikLagerung
Die Operation erfolgt in aller Regel in Rückenlage. Zur besseren Darstellung wird der Unterschenkel auf einen flachen Sandsack gelagert. Hierdurch stellt sich das Kniegelenk in leichter Beugung ein, die den M. gastrocnemius entspannt. Das gegenseitige Bein wird leicht abgesenkt, um den Zugang von medial zu erleichtern. In den meisten Kliniken wird heute auf die Anlage einer Blutsperre verzichtet.
Zugänge
Die problemlose Heilung von Inzisionen, die direkt über die Malleolen verlaufen, ist beschrieben. Sicherer sind aber halbhufeisenförmige Hautschnitte, die jeweils in der retromalleolären Grube beginnen und bogenförmig um die Knöchelspitze ziehen ( Abb. 35.8 und Abb. 35.9). Nach Durchtrennung der Faszien der selben Richtung erfolgt die weitere Darstellung der Fraktur direkt auf dem Knochen. Hierdurch wird lateral der sensible Ast des N. peroneus im entstandenen Weichteillappen geschont. Wenn die Syndesmose dargestellt werden muss, kann der horizontale Schenkel des lateralen Zugangs etwas weiter nach ventral geführt werden, so dass der Weichteillappen spannungsfrei ausreichend angehoben werden kann. Über diese Zugänge kann ein hinteres Kantenfragment der Tibia nach Mobilisierung der hinter dem jeweiligen Knöchel verlaufenden Sehnen sowohl von medial wie von lateral ( Abb. 35.10) angegangen und unter Röntgenkontrolle reponiert werden.
Operationstaktik
Standardtaktik ist, als Erstes den Außenknöchel und die Syndesmose und als Zweites den Innenknöchel zu versorgen. Wenn sich bei der Reposition des Außenknöchels zeigt, dass der Talus nicht ausreichend unter die Tibia zentriert, d. h. nach medial geschoben werden kann, ist ursächlich hierfür meist eine Verhakung des Innenknöchelfragmentes oder ein eingeschlagenes Ligamentum deltoideum. Diese Situationen geben sich meist erst intraoperativ beim Versuch der Reposition des Außenknöchels zu erkennen. Diese Versuche sind dann zunächst abzubrechen und die Situation am Innenknöchel durch einen gesonderten Zugang darzustellen und zu bereinigen. Danach kann die Versorgung des Außenknöchels fortgesetzt werden.
Eine besondere Situation ergibt sich auch, wenn ein versorgungspflichtiges Volkmann'sches Dreieck vorliegt. Wenn zunächst der Außenknöchel mit einer Osteosyntheseplatte stabilisiert wird, ist es nicht mehr möglich, die Reposition des Volkmann'schen Dreiecks röntgenologisch zu kontrollieren, da die Platte das Repositionsergebnis abdeckt. Wenn aufgrund der Bruchform möglich, sollte bei dieser Konstellation die Osteosynthese des Außenknöchels zunächst nur durch ein oder zwei Zugschrauben, evtl. nur durch eine temporäre Repositionsklemme erfolgen, damit das Volkmann'sche Dreieck kontrolliert reponiert und verschraubt werden kann und die heimtückischen Einstauchungen der Gelenkfläche am Abgang dieses Fragmentes (s. u.) nicht übersehen werden.
Implantate
Alle Malleolarfrakturen werden durch Kleinfragmentimplantate versorgt. Die entsprechenden Schrauben reichen auch als so genannte Stellschrauben zur Sicherung der Gabel aus. Die vor Jahren für die Osteosynthese des Innenknöchels entwickelten sogenannten Malleolarschrauben werden heute wegen ihres umfänglichen Kopfes nicht mehr verwendet. Vor allem bei horizontal verlaufenden Abrissfrakturen können alternativ Zuggurtungsosteosynthesen angewendet werden.
Die für die speziellen Verletzungstypen empfohlenen Techniken sowie besondere Fragestellungen werden im Folgenden dargestellt.
AußenknöchelfrakturenTyp A
Zwei Kleinfragmentschrauben oder Zuggurtung ( Abb. 35.11).
Typ B und C
Je nach Anzahl der Fragmente und Ausdehnung der Fraktur Kleinfragmentschrauben und/oder Kleinfragmentplatte. Hierbei ist eine reine Verschraubung nur bei Zwei-Fragment-Brüchen angezeigt, bei denen die Frakturfläche mindestens dem doppelten Schaftdurchmesser entspricht. Die Platte wird idealerweise auf der laterodorsalen Zirkumferenz der distalen Fibula fixiert. Bei diesen B- und C-Verletzungen rotiert das distale Fragment nach dorsolateral und wird dann durch die so platzierte Platte auch bei verringerter Knochenqualität und somit schlechterem Schraubenhalt im distalen Fragment sicher abgestützt (so genannte Antigleitplatte). Diese Plattenlage hat außerdem den Vorteil, dass das Implantat problemlos und spannungsfrei von Weichteilen bedeckt ist und evtl. perforierende Schraubenspitzen nicht den Talus tangieren, sondern ventral in den Weichteilen außerhalb der Gelenkflächen enden ( Abb. 35.12).
Verletzungen der Syndesmose
Während der Versorgung der Fraktur des Außenknöchels ist die vordere Syndemose darzustellen. Gelegentlich sind rupturierte Anteile in den fibulotalaren Gelenkspalt eingeschlagen und müssen dann zunächst reponiert werden. Die Syndesmosenstümpfe sollen nach Wiederherstellung der korrekten Gabelbreite adaptierend an-/ineinander gelegt werden. Fakultativ lässt sich diese Adaptierung durch eine locker geknüpfte U-förmige Naht sichern. Mehrfache oder raffende Nähte gefährden die Durchblutung der Bandstümpfe und sind zu unterlassen, da eine Syndesmosennaht nicht der Sicherung der Gabelweite dient, die durch andere Maßnahmen wiederhergestellt und aufrechterhalten werden muss.
Stabilisierung der Knöchelgabel
Das klassische Mittel zur Stabilisierung der Knöchelgabel ist eine knapp oberhalb der Syndesmose und somit etwa 2 cm oberhalb des Gelenkspaltes eingebrachte so genannte Stellschraube, die in der Frontalebene horizontal, in der Koronarebene unter 30 von fibulodorsal nach tibialventral verläuft ( Abb. 35.13). Wie ihre Bezeichnung Stellschraube sagt, soll diese Schraube die wiederhergestellte Gabelweite stellen, aber nicht die Fibula gegen die Tibia pressen und damit das distale Fibulo-Tibial-Gelenk komprimieren. Ihr Gewinde muss daher in beiden Knochen greifen. Es dürfen keine Gleitlöcher gebohrt oder Schrauben mit kurzem Gewinde verwendet werden. Bei guter Knochenqualität reicht es aus, wenn diese Schraube die laterale Kortikalis der Tibia und die Spongiosa des Pilons gut 1 cm fasst. Sie braucht dann nicht, wie bei langen Stellschrauben erforderlich, nach 6 Wochen gesondert entfernt werden, da sie sich nach diesem Zeitraum – röntgenologisch erkennbar – rasch in der Tibia lockert und nicht mehr brechen kann. Letzteres Problem ist ja der eigentliche Grund der frühzeitigen Entfernung längerer Stellschrauben.
Ob eine solche Stellschraube bei einer versorgten Syndesmosenruptur überhaupt erforderlich ist, hängt davon ab, ob die Stabilität der Gabel durch die Osteosynthese des Außenknöchels allein wiederhergestellt ist. Dies ist der Fall, wenn die Membrana interossea bis auf Frakturhöhe unverletzt blieb und diese Stabilität nun durch die Osteosynthese auch auf das distale Fibulafragment übertragen wird.
Dieser theoretische Hintergrund lässt sich nur durch eine Prüfung der Gabelstabilität in der Frontal- und Sagittalebene nach Abschluss der Osteosynthese prüfen. Hierbei wird versucht, die Gabel durch Zug am Außenknöchel unter Röntgenkontrolle zu erweitern bzw. den Außenknöchel durch Daumendruck von ventral gegenüber der Tibia nach dorsal zu verschieben ( Abb. 35.14).
Maisonneuve-Fraktur
Bei diesen hohen Fibulafrakturen reicht es theoretisch aus, die Länge der Fibula durch Längszug am distalen Fragment wiederherzustellen, damit ihre sich gegenüber dem Schaft birnenförmig erweiternde Spitze korrekt in die laterale Inzisur der Tibia eingepasst werden kann. Diese Stellung wird dann durch ein oder zwei Stellschrauben gesichert. Gelegentlich ist dieser Längengewinn durch einfachen Zug aber nicht oder nicht ausreichend sicher möglich. In Zweifelsfällen empfiehlt sich, die Fraktur durch eine kurze gesonderte Inzision freizulegen und zu reponieren. Wenn die Fibula nun distal korrekt eingepasst werden kann, ist es nicht zwingend erforderlich, die Fraktur selbst zusätzlich osteosynthetisch zu versorgen. Obligatorisch ist aber die Darstellung und Adaptation der vorderen Syndesmose.
Isolierte Syndesmosenrupturen ohne begleitende Fibulafraktur sind vor allem am elastischen Skelett Jugendlicher beschrieben. Diese Möglichkeit ist bei unauffälligem Röntgenbild zu bedenken. Die klinische Untersuchung muss in diesen Fällen eine gleichzeitige Ruptur des proximalen Fibulo-Tibial-Gelenkes ausschließen.
Innenknöchel-Bandrupturen
Isolierte Rupturen des Ligamentum deltoideum sind nur in Einzelfällen bekannt. Sie werden wie die Rupturen dieses Bandes im Rahmen von Sprungelenkfrakturen heute bis auf wenige Ausnahmen konservativ durch Unterschenkel-Orthesen über 6 Wochen behandelt. Die Naht des Ligamentum deltoideum ist nur angezeigt, wenn seine Stümpfe ein Repositionshindernis darstellen und daher freigelegt werden müssen.
InnenknöchelfrakturenAbrissfrakturen
Diese horizontal verlaufenden Brüche lassen sich je nach Fragmentgröße mit zwei Kleinfragment-Spongiosa-Schrauben oder einer typischen Zuggurtung stabilisieren.
Schräg-Torsionsbrüche
Für diese Bruchformen reicht in aller Regel eine Schraubenosteosynthese aus, wobei diese Schrauben dann rechtwinklig zur Frakturfläche einzubringen sind. Nur bei den seltenen Mehrfragmentfrakturen kann eine Osteosynthese mit einer aus Weichteilgründen mediodorsal anzulegenden Platte erforderlich sein. Gelegentlich findet sich, ähnlich wie bei den Frakturen des Volkmann'schen Dreiecks dargestellt, eine Impression der horizontalen Gelenkfläche der Tibia am Abgang des Innenknöchelfragmentes, die immer gesucht und gegebenenfalls vor Reposition des Knöchels angehoben und mit Spongiosa unterfüttert werden muss ( Abb. 35.15).
Volkmann'sches Dreieck
Bei dem Volkmann'schen Dreieck handet es sich um ein posterolaterales Tibiakantenfragment ( Abb. 35.16). In etwa aller Fälle finden sich bei Malleolarfrakturen knöcherne Läsionen an der hinteren Gelenklippe der Tibia, die entweder vollständig extraartikulär liegen, oder unterschiedlich große Anteile der Gelenkflächen tragen können. Sie liegen in aller Regel dorsolateral. Da die Frakturfläche schräg steht, wird die Größe des Fragmentes und der Gelenkbeteiligung eher unterschätzt. Ein CT klärt die Situation. Große Fragmente entsprechen Pilon-Frakturen ( Kap. 35.2.4).
Die operative Reposition und Stabilisierung von schalenförmigen Kantenfragmenten ist eigentlich nie angezeigt, da die Syndesmose insgesamt durch ein korrektes Vorgehen an Außenknöchel und vorderem Syndesmosenband ausreichend wiederhergestellt ist. Der Gelenkanteil solcher Fragmente kann aber ihre exakte Reposition und Osteosynthese erforderlich machen. Hierbei haben sich die Indikationsempfehlungen in den letzten Jahren in Richtung einer vermehrt operativen Therapie gewandelt. Wie bei anderen hoch belasteten Gelenken sollten auch am oberen Sprunggelenk Stufen und Spalten selbst in den hinteren Gelenkanteilen nicht belassen werden, insbesondere da bei diesen Fragmenten, wie erwähnt, der tatsächliche Gelenkanteil, der auf CT-Bildern verifiziert werden kann, sich auf Standardaufnahmen oft nicht korrekt zu erkennen gibt.
Diese Fragmente können sowohl über einen hinter dem Innenknöchel, wie hinter dem Außenknöchel verlaufenden Zugang angegangen werden. Hierzu wird die zur Versorgung des entsprechenden Malleolus angelegte Inzision etwa 2 cm nach kranial verlängert, die nun angetroffenen Sehnen mobilisiert und zwischen Sehnen und Knochen das Fragment mit einem Pfriem aufgeladen und reponiert. Die Verschraubung selbst kann direkt von dorsal oder indirekt von ventral erfolgen. Letzteres ist nur möglich, wenn das Fragment groß genug ist, um ausreichend Gewindegänge einer – evtl. etwas gekürzten – Spongiosaschraube aufzunehmen ( Abb. 35.17). Auch bei diesen Frakturen kann eine Einstauchung der eigentlichen Gelenkfläche am Abgang des Kantenfragmentes bestehen, die vor der Reposition angehoben und unterfüttert werden muss ( Abb 35.18).
Abbildung 35.19 zeigt die Versorgung einer sogenannten trimalleolären OSG-Fraktur mit den dargestellten Techniken ( Abb. 35.19).

Außenbandrupturen

Einteilung
Die Stabilität des oberen Sprunggelenkes wird lateral durch drei Bänder, das Ligamentum fibulotalare anterior (LFTA), posterior (LFTP) und das Ligamentum fibulocalcaneare (LFCA) gesichert. Frische Bandrupturen werden in drei Grade unterteilt:
  • Grad I: Zerrungen, ohne Stabilitätsverlust;

  • Grad II: Rupturen des Lig. fibulotalare anterius mit oder ohne Teilruptur des Lig. fibulocalcaneare. Klinisch zeigt sich ein deutliches Hämatom im Verlauf der verletzten Bänder. Auf gehaltenen Aufnahmen kann ein Vorschub des Talus, weniger auch eine Kippung gegenüber der Tibia auffallen.

  • Grad III: Vollständige Ruptur dieser beiden Bänder mit ausgedehntem druckschmerzhaftem Hämatom, häufig bereits klinisch nachweisbarer Instabilität, die sich auf gehaltenen Aufnahmen in beiden Ebenen finden kann.

Klinik und Diagnostik
Die Anamnese lenkt den Verdacht auf eine Außenbandruptur. Lokal findet sich meist ein druckschmerzhaftes Hämatom.
Die Bedeutung von Röntgen-Stressaufnahmen und ihre eingeschränkte Bedeutung wurden oben bereits erwähnt. Solche Aufnahmen sind nur bei ausreichender Schmerzausschaltung aussagefähig, da sonst ein schmerzbedingtes aktives Gegenspannen des Patienten zu falsch negativen Ergebnissen führt. Eine Infiltration des Hämatoms mit einem Lokalanästhetikum ist hierzu meist nicht sicher ausreichend und aus Sterilitätsgründen bedenklich. Besser ist eine Schmerzausschaltung durch eine Blockade des N. fibularis, der häufig palpatorisch am Übergang 3.–4. Viertel der Fibula genau lokalisiert werden kann. Erfahrene Untersucher können die Bandsituation sonographisch beurteilen. Am aussagefähigsten und schmerzärmsten ist eine Kernspintomographie.
Therapie
Aufgrund der statistisch mehrfach belegten guten Ergebnisse einer folgerichtigen konservativen Therapie dieser Verletzungen in allen Schweregraden beschränkt sich die Indikation zu einem operativen Vorgehen heute auf sportlich ambitionierte Jüngere oder Patienten, die durch Tätigkeiten in unebenem Gelände vermehrten Kippbelastungen des Rückfußes ausgesetzt sind. Operativ versorgt werden auch Sprunggelenksluxationen, bei denen sich neben einer Ruptur aller drei Bänder meist auch ein Einriss der vorderen Syndesmose findet. Hier dient der Eingriff auch gleichzeitig der Revision des Gelenks auf abgescherte Knorpelfragmente und deren Refixation oder Entfernung.
Konservative Therapie
Die konservative Therapie beginnt mit einer Ruhigstellung mittels dorsaler Unterschenkelschiene und lokaler Kryotherapie. Nach Rückgang von Schmerz und Schwellung beginnt eine frühfunktionelle Behandlung unter dem Schutz einer Orthese oder eines stabilisierenden Spezialschuhs, der für insgesamt 6 Wochen getragen wird. Danach sind für sportliche Betätigungen weiterhin so genannte Sportorthesen, die in einem normalen Sportschuh getragen werden können, für etwa nochmals 6 Wochen zu empfehlen.
Operative Therapie
Alle operationsbedürftigen Rupturen betreffen gemeinsame Verletzungen des LFTA und LFCA, die dann zusammen mit der immer eingerissenen Kapsel genäht werden sollen. Die seltene gleichzeitige Ruptur des LFTP bedarf keiner Darstellung und Versorgung.
Der Zugang wird daher viertelkreisförmig vor dem Außenknöchel über den verletzten Bändern gelegt. Durch die fast immer anzutreffende Ruptur der Faszie stößt man meist unmittelbar nach der Hautinzision auf ein ausgedehntes Hämatom, nach dessen Entfernung die laterale Talusschulter eingesehen werden kann. Durch Dorsal- und Plantarflexion des Fußes und Aufkippung des instabilen Gelenks kann diese fast vollständig beurteilt werden, wobei auf Knorpelabscherungen zu achten ist. Solche Fragmente müssen dann gesucht und je nach Größe entfernt oder mit resorbierbaren Stiften refixiert werden.
Anschließend werden der Talus reponiert und die gerissenen Bändern durch U-Nähte adaptiert. Bandabrisse, meist an der Insertion an der Fibulaspitze, lassen sich durch transossäre Kanäle oder Fadenanker sicher refixieren. Technisch schwierig gestaltet sich die Refixation des LFC, wenn dieses am Kalkaneus ausgerissen ist. Hierfür muss die Ansatzstelle hinter den Peroneussehnen dargestellt und das Band hier, mit Vorteil mittels Fadenanker, wieder befestigt werden.
Nachbehandlung nach operativer Therapie
Ruhigstellung des Sprunggelenkes durch eine dorsale Unterschenkelschiene in Neutralstellung. Nach Entfernung der Fäden entspricht das weitere Vorgehen dem nach konservativer Behandlung.

Peronealsehnen-Luxation

Klinik und Diagnostik
Bei dem klinischen Bild einer Außenbandruptur des Sprunggelenkes ist differenzialdiagnostisch auch an die Möglichkeit einer Luxation der Peronealsehnen zu denken. Hierbei findet sich das Punctum maximum des Druckschmerzes dorsolateral an der Kante des Außenknöchels etwas höher als dem Ansatzpunkt des LFCA und LFTP.
Bei der klinischen Untersuchung lässt sich die Luxation durch eine passive Eversion und Abduktion evtl. provozieren. Auch diese Diagnose lässt sich durch eine Kernspintomographie sichern.
Therapie
Eine konservative Therapie führt häufig zu Rezidiven, so dass die Verletzung in aller Regel operativ durch eine transossäre Reinsertion des abgerissenen Retinakulums oder der noch anhängenden Knochenschuppe versorgt wird.
Zur Nachbehandlung wird der Fuß zunächst auf einer Unterschenkelschiene ruhiggestellt und nach Abschluss der Wundheilung ein Unterschenkelgehgips für 4 Wochen angelegt, in dem dann die Vollbelastung erlaubt ist.
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Pilon-tibiale-Frakturen

Marcus Maier, Ingo Marzi
Die Frakturen der distalen Tibiagelenkfläche werden mit einer Inzidenz von < 10 aller Frakturen der unteren Extremität beobachtet. Entscheidend für die Prognose der Sprunggelenksfunktion ist die Wiederherstellung der Gelenkfläche. Besonders häufig werden bei diesen Frakturen ausgedehnte Verletzungen der Weichteile beobachtet, deren Erhalt und Wiederherstellung unbedingte Voraussetzung für eine ungestörte Knochenheilung sind. Die Therapie der Pilonfraktur erfordert neben detaillierten Kenntnissen der Anatomie eine an die Weichteilschädigung angepasste Behandlungsstrategie.
Unfallmechanismen
Die Pilonfraktur entsteht häufig durch ein Hochrasanztrauma oder nach Sturz aus großer Höhe im Sinne einer Stauchungsfraktur. Hierbei werden vorwiegend Trümmerfrakturen der Gelenkfläche und der distalen Tibiametaphyse beobachtet. Die Schwere des Traumas führt dabei regelmäßig zu massiven Weichteilschäden, die durch direkte Kontusion oder Frakturdislokation weiter verstärkt werden können.
Davon zu unterscheiden sind die ebenfalls in die Gelenkfläche einstrahlenden Spiralfrakturen, die auch im Rahmen von Distorsiontraumata entstehen können. Letztere gehen seltener mit relevanten Weichteilverletzungen einher und haben bei vergleichsweise geringerer Zerstörung der Gelenkfläche eine günstigere Prognose. In Abhängigkeit von der Krafteinwirkung kommt es auch zu Abscherverletzungen, die nicht selten als knöcherne Bandausrisse imponieren und zu einer Instabilität oder sogar Luxation des oberen Sprunggelenkes führen.
Anatomie
Die distale Tibiagelenkfläche kommuniziert mit der Trochlea tali, die sie medial mit dem Innenknöchel umgreift. Die Incisura fibularis am lateralen Rand der Tibiagelenkfläche wird vom Wadenbein ausgefüllt. Die Membrana interossea als ligamentäre Verbindung zwischen Schienbein und Wadenbein geht im distalen Bereich in das Lig. tibiofibulare interosseum über, das zusammen mit den ventralen und dorsalen Syndesmosenbändern als Syndesmosenkomplex bezeichnet wird. Die dünnere vordere Syndesmose spannt sich zwischen Tuberculum anterius tibiae distal und lateral zum Vorderrand des Außenknöchels auf. Das hintere Syndesmosenband wird wiederum in ein Lig. tibiofibulare posterius und Lig. tibiofibulare transversus unterteilt.
Klassifikation
Die Klassifikation ermöglicht eine Einteilung in Schweregrade und ist bedeutend für die Therapiewahl sowie die Prognose. Eine bekannte Einteilung für die Pilon-tibiale-Fraktur von Rüedi und Allgöwer bezieht sich auf das Ausmaß der Zerstörung der Gelenkfläche. Es werden drei Typen unterschieden:
  • Typ I: Einfacher Spaltbruch mit geringer Dislokation der Gelenkfläche,

  • Typ II: Gelenkflächenbruch mit Dislokation,

  • Typ III: Intraartikulärer Bruch mit erheblicher Trümmerzone und begleitendem Weichteilschaden.

Weit bekannter und universell anwendbar ist die AO-Klassifikation, die sich auf den distalen Unterschenkel bezieht und neben den extraartikulären Frakturen (Typ A) die Pilon-tibiale-Frakturen im engeren Sinne dem Typ B und C zuordnet ( Abb. 35.20).
Besonders zu berücksichtigen ist bei der Pilon-tibiale-Fraktur das Ausmaß des Weichteilschadens, da er für die Prognose und die Therapiewahl entscheidend ist. Die Einteilung erfolgt gemäß der AO-Klassifikation ( Kap. 10.2, Kap. 10.3), die offene und geschlossene Weichteilschäden berücksichtigt. Offene Frakturen können aber auch entsprechend der Einteilung von Gustilo und Anderson ( Tab. 10.5) klassifiziert werden.
Klinik/Diagnostik
Schmerzen, Schwellung und Fehlstellung im Bereich des sprunggelenknahen Unterschenkels nach einem Trauma sind klinische Zeichen einer Pilon-tibiale-Fraktur. Begleitende Weichteilverletzungen können als offene Wunden imponieren oder werden erst Stunden bis Tage nach der Verletzung durch Hautnekrosen bei Dcollement oder Spannungsblasen nach massiver Schwellung sichtbar.
Bei Frakturverdacht ist die konventionelle Röntgendiagnostik des distalen Unterschenkels inklusive des oberen Sprunggelenks obligat. Bei relevanten und vor allem dislozierten Gelenkfrakturen sollte auf die CT-Diagnostik zur weiteren Therapieplanung nicht verzichtet werden. Die Anzahl und Dislokation der Fragmente kann häufig erst beim Vergleich der frontalen, sagittalen und horizontalen CT-Aufnahmen bestimmt werden. 3-D-Rekonstruktionen ergeben eine eindrucksvolle Übersicht über das Verletzungsausmaß der knöchernen Strukturen, sind für die OP-Planung aber meist weniger gut geeignet.
Insbesondere bei Mitverletzung der Weichteile ist eine aussagekräftige Kontrolle und Dokumentation der Durchblutung distal der Verletzung zwingend erforderlich. Palpatorisch nicht auffindbare Fußpulse sind dopplersonographisch oder letztlich angiographisch abzuklären. Obschon schmerzbedingt häufig schwer prüfbar, sollte eine möglichst exakte Beurteilung der neurologischen Funktion des Fußes erfolgen, damit Begleitverletzungen frühzeitig erkannt und entsprechend behandelt werden können. Geschlossene Weichteilverletzungen gehen, insbesondere in dieser Körperregion, sehr häufig mit einem Kompartmentsyndrom einher und bedürfen dann der unmittelbaren chirurgischen Therapie.
Therapie
Konservative Therapie
In seltenen Fällen können undislozierte Frakturen konservativ behandelt werden. Dies stellt vor allem eine Alternative für Patienten mit hohem perioperativem Risiko dar (z. B. hohes Alter, Diabetes mellitus). Nach initialer Ruhigstellung im gespaltenen Oberschenkelgips sollte eine Röntgenkontrolle nach Mobilisierung erfolgen, um eine sekundäre Dislokation frühzeitig zu erkennen. Nach Abschwellung erfolgt die zirkuläre Ruhigstellung im Oberschenkelcast/-gips oder die Ausbehandlung im Sarmiento-Brace. Die Ruhigstellung erfolgt in Abhängigkeit des klinischen und radiologischen Verlaufes über ca. 8 Wochen. Bei der konservativen Behandlung sind die Nachteile der langen Immobilisation (Thromboserisiko, Bewegungseinschränkung) zu berücksichtigen.
Operative Therapie
Frakturen mit geringem Weichteilschaden
Dislozierte Gelenkfrakturen ( 2 mm) im Bereich des Pilon tibiale erfordern eine operative Therapie. Auch Einstauchungen und Achsendeviationen erfordern eine operative Korrektur, um die Gelenkfunktion und Beinstatik nicht nachteilig zu beeinträchtigen. In Abhängigkeit vom Frakturtyp ist gelegentlich eine geschlossene oder halb offene Reposition möglich ( Abb. 35.21). Die operative Versorgung kann bei geringer Weichteilschwellung unmittelbar am Unfalltag oder nach Abschwellung frühelektiv erfolgen. Minimal-invasive perkutane Osteosyntheseverfahren (MIPO) können vorteilhaft eingesetzt werden. Die operative Therapie kann hier die Voraussetzung für eine frühfunktionelle Nachbehandlung schaffen.
Frakturen mit schwerem Weichteilschaden
Die häufig schwere Beeinträchtigung der Weichteile erfordert ein zweizeitiges Vorgehen, da erst nach Abschwellung und Konditionierung des Weichteilmantels eine anatomische Rekonstruktion der distalen Tibiagelenkfläche operativ möglich ist. Die Prognose der Pilon-tibiale-Fraktur ist in besonderem Maße vom therapeutischen Management abhängig und wird daher im Folgenden detailliert dargestellt.
Notfallversorgung
Ausgedehnte Weichteilverletzungen und Gelenkluxationen werden bei der Pilon-tibiale-Fraktur häufig beobachtet und erfordern die unmittelbare operative Behandlung. Offene Wunden werden nach Säuberung und lokalem Dbridement, falls möglich, spannungsfrei verschlossen oder mit synthetischem Hautersatzmaterial vorübergehend abgedeckt. Freiliegende Knochenareale erfordern eine zügige Weichteildeckung. Bei der Primärversorgung werden sie häufig durch lokale Lappenplastiken bedeckt. Bei ausgedehnten Weichteildefekten ist eine primäre Verkürzung alternativ zu erwägen.
Die dislozierte Pilon-tibiale-Fraktur wird am Unfalltag in aller Regel mit einem Fixateur externe versorgt. Dabei ist die alleinige Extension durch Pins im Unterschenkel und durch den Kalkaneus häufig nicht ausreichend, und es müssen Pins in Metatarsale I sowie Metatarsale V ergänzt werden. Alternativ kommen Ring- oder Hybridfixateure zum Einsatz, die das distale Fragment mit Drähten stabilisieren und neben der erhaltenen Gelenkbeweglichkeit auch biomechanische Vorteile bieten können.
Bei zusätzlicher Fraktur der Fibula ist in Abhängigkeit der Weichteilverhältnisse bereits die definitive Osteosynthese mit Zugschraube und Platte zu empfehlen. Durch exakte Reposition von Länge und Rotation wird die spätere Rekonstruktion der Pilonfraktur erleichtert und die Abschwellung der Weichteile begünstigt.
Frühelektive Osteosynthese und Weichteilmanagement
Selten kann in Abhängigkeit von der begleitenden Weichteilverletzung und der lokalen Schwellung bereits primär am Unfalltag die Rekonstruktion der distalen Tibiagelenkfläche erfolgen. Andernfalls ist erst nach initialer Ruhigstellung im Gips oder Fixateur externe nach abschwellenden Maßnahmen eine definitive Versorgung möglich. Frakturen mit mehr als zwei bis drei Fragmenten oder metaphysären Trümmerzonen erfordern in der Regel eine offene Reposition und osteosynthetische Versorgung. Defektzonen werden nach der Reposition mit Spongiosa vom Beckenkamm, in Ausnahmefällen auch mit synthetischen Knochenersatzmaterialien, aufgefüllt. Zur Osteosynthese sind unterschiedliche Plattensysteme verfügbar, wobei am distalen Unterschenkel aufgrund der hohen Belastung bei dünnem Weichteilmantel eine besonders sorgfältige Auswahl getroffen werden sollte. Der Tibiagelenkblock wird bei Mehrfragmentfrakturen mit Drähten oder Schrauben im Sinne der Fragmentreduktion zumeist von anterolateral nach medial und posterior wiederhergestellt ( Abb. 35.22). Unter Berücksichtigung der lokalen Weichteilverhältnisse ist nach Reposition der gelenktragenden Fragmente gelegentlich eine Ausbehandlung im Fixateur erforderlich. Andernfalls kann auch hier das Repositionsergebnis mit winkelstabilen Platten oder zusätzlichen Schrauben gesichert werden. Aufgrund des hohen Infektionsrisikos bei höhergradig offenen Frakturen ist hier eine sehr sorgfältige Auswahl der verwendeten Implantate unter Berücksichtigung der Biomechanik und der Durchblutung erforderlich. Wenig dislozierte Frakturen sowie Übergangsfrakturen im Wachstumsalter werden minimal-invasiv durch Schraubenosteosynthese versorgt. Hier haben kanülierte Schrauben häufig Vorteile, da minimal-invasiv mittels Drähten die gewünschte Schraubenlage kontrolliert vorgelegt werden kann und gleichzeitig eine vorübergehende Sicherung des Repositionsergebnisses möglich ist.
Nachbehandlung
Die häufig schwer beeinträchtigten Weichteile erfordern engmaschige Wundkontrollen und abschwellende Maßnahmen. Durch die operative Stabilisierung wird je nach Frakturtyp eine möglichst frühfunktionelle Nachbehandlung angestrebt. Die axiale Belastung ist in der Regel durch den Frakturtyp, die osteosynthetische Versorgung und die Knochenqualität für 8–10 Wochen limitiert. Bei Ausbehandlung im Fixateur externe sollte die Metallentfernung keinesfalls zu früh erfolgen, um sekundäre Sinterungen mit Achsenfehlstellungen zu vermeiden. Hier ist, gemäß Röntgenkontrolle, häufig eine Tragezeit von 12–16 Wochen erforderlich.
Interne Osteosynthesen werden, in Abhängigkeit von den Beschwerden der Patienten, gegebenenfalls 1–2 Jahre nach der Versorgung entfernt. Insbesondere nach aufwendigen Weichteilrekonstruktionen ist die Indikation zur Metallentfernung zurückhaltend zu stellen. Zur Wiedererlangung der Gelenkbeweglichkeit sind in aller Regel krankengymnastische Übungsbehandlungen mit Gangschule angezeigt. In der Nachbehandlung sind, insbesondere bei Beschwerdezunahme, nicht nur die Gelenkveränderungen, sondern auch die Beinstatik kritisch zu überprüfen.
Komplikationen
Die häufig beobachteten Trümmerfrakturen mit Weichteilverletzungen führen zu einem hohen Infektionsrisiko, das nur durch eine konsequente stadiengerechte Therapie behandelt werden kann. Geplante Zweiteingriffe nach offenen Frakturen mit lokalem Dbridement sind dabei ebenso angezeigt, wie eine frühe Lappenplastik innerhalb der ersten Tage bei freiliegenden Knochenarealen. Eine schonende Operationstechnik und ein an die Weichteile angepasstes Timing der Osteosynthese helfen, Knocheninfekte und Pseudarthrosen zu vermeiden. Gelenkstufen sind häufig die Ursache für eine frühe posttraumatische Arthrose, die ebenso wie Vernarbungen im Weichteilbereich zu einer posttraumatischen Bewegungseinschränkung beitragen. Unzureichende Repositionen oder sekundäre Sinterungen führen häufig zu Achsenfehlstellungen und Verkürzungen, die nicht selten aufwendige Korrektureingriffe erforderlich machen.
Prognose
Die Prognose ist abhängig vom Schweregrad der Verletzung, vom korrekten Timing, insbesondere bezüglich der Weichteile, sowie von der korrekten Operationstechnik. Bei einfachen Frakturtypen beträgt die Infektionsrate 5 und die Arthroserate 10–20. Bei komplexen Frakturen wird auch bei sachgerechter Versorgung in bis zu 30 der Fälle eine Ostitis, bei 30–50 die posttraumatische Entstehung einer Arthrose beobachtet. Das zweizeitige operative Vorgehen, die erfolgreiche Rekonstruktion der Gelenkflächen und die frühe funktionelle Nachbehandlung haben sich als prognostisch günstig erwiesen.
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