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B978-3-437-24401-8.50026-1

10.1016/B978-3-437-24401-8.50026-1

978-3-437-24401-8

Pathophysiologie des posttraumatischen Organversagens.

Abklärungs- und Versorgungsalgorithmus am Tag 1.

Sonographie des Abdomens mit typischen Standardschnitten.

Übersicht über die Operationsphasen.

Faktoren, die die OP-Planung beeinflussen.

Thoraxdrainage durch Minithorakotomie. a Hautinzision im 5. ICR. b Subkutane Präparation und Inzision der Interkostalmuskulatur am Oberrand der 6. Rippe. c Perforation der Pleura und digitale Exploration des Pleuraraums. d Einführung der Thoraxdrainage über den Finger (Leitschiene) in die gewünschte Position.

Flussdiagramm Polytrauma mit Beckenringverletzung.

Bekannte Risikofaktoren für die Entwicklung eines MOV

Tab. 21.1
RisikoparameterSchwellenwert
Alter> 55 Jahre
ISS> 24 Punkte
Laktat> 2,5 mmol/l
Basenüberschuss (BE)> 8 mmol/l
Transfusionsbedarf> 5 Konserven innerhalb 12 h

Kriterien für einen hohen Gefährdungsgrad

Tab. 21.2
1. VitalwerteGlasgow-Coma-Score (GCS) < 14 (bei Traumaanamnese)
Systolischer Blutdruck < 90 mmHg
Atemfrequenz < 10 oder > 29/min
Sauerstoffsättigung < 90
2. VerletzungsmusterSchweres Schädel-Hirn-Trauma
Erkennbar schwere Abdominalverletzung
Instabiler Thorax
Offene Thoraxverletzung
Instabile Beckenfraktur
> 1 Fraktur großer Röhrenknochen der unteren Extremitäten
Stammnahe Gefäßverletzung(en)
Proximale Amputation
3. UnfallmechanismusFußgänger oder Fahrradfahrer angefahren (> 30 km/h)
Motorrad- oder Autounfall mit hoher Geschwindigkeit
Herausschleudern aus dem Fahrzeug
Karosserieverformung > 50 cm
Tod eines Beifahrers
Sturz aus > 3 m Höhe
Explosionsverletzung
Einklemmung/Verschüttung

Beispielhafte Übersicht der AIS-Klassifikation

Tab. 21.3
AIS-GradKopf/HalsGesichtThoraxAbdomenExtremitätenWeichteile
1SchädelprellungMandibulafrakturIsolierte RippenfrakturSchürfungSprunggelenksdistorsion; SehnenverletzungPrellungen
2Rissquetschwunde, KalottenfrakturOptikusausriss; LeFort-I/IIFrakturFrakturen von 2–3 RippenKleines intrahepatisches Hämatom, periphere MilzrupturStabile Beckenfraktur; Oberarmfraktur; HüftluxationVerbrennung 3. Grades (< 19 der KOF)
3Armplexusausriss; HWS-Fraktur, Schädelbasisfraktur; Impressionsfraktur, MittellinienshiftLeFort-IIIFrakturUnilaterale Rippenserienfraktur, Hämato-Pneumothorax; LungenkontusionMilz-, Leberruptur (> 3 cm tief); Dünndarmruptur, UreterabrissFemur-, Unterschenkelfraktur; KniegelenksluxationVerbrennung 2. oder 3. Grades (20–29 der KOF)
4Epi-/subdurales Hämatom, Hirnkontusion (Mittellinienshift > 5 mm); Thrombose der A. carotisBilaterale Rippenserienfraktur; bilaterale Lungenkontusion; Ruptur der A. subclaviaKolonzerreißung; Leberrupturen (> 3 cm tief); Blasenruptur; LWS-Fraktur mit NeurologieAmputationsverletzung oberhalb des Knies; instabile BeckenringverletzungVerbrennung 2. oder 3. Grades (30–39 der KOF)
5Epi-/subdurales Hämatom > 3 cm; Luxationsfraktur ab HWK 4 mit Tetraplegie, Zerreißung der A. carotisKoronararterienverletzung, gedeckte Aortenruptur; LungenzerreißungRuptur Milzhilus, Leberruptur mit V. cava, Nierenstilabriss; LWS-LuxationsfrakturInstabile Beckenring-verletzung mit Blutverlust > 20Verbrennung 2. oder 3. Grades (40–49 ); schwerstes Inhalationstrauma
6Perforierende Verletzung des Hirnstammes; Luxationsfraktur HWK 3 und proximal mit kompletter PlegieFreie Aortenruptur; VentrikelrupturVollständige LeberzerreißungVerbrennung 2. oder 3. Grades (> 50 der KOF); Starkstromunfall

Injury Severity Score nach Baker. Die drei am schwersten verletzten Körperregionen (a, b, c) werden nach dem AIS (Tab. 21.3) mit einem Punktwert versehen und ihr jeweiliges Quadrat wird addiert (ISS = AISa2 AISb2 AISc2). Ein AIS-Wert von 6 resultiert nach Definition automatisch in einem ISS-Wert von 75.

Tab. 21.4
Beurteilte KörperregionEinschätzung der Verletzungsschwere für jede RegionPunkte
WeichteilGering1
Kopf/HalsMäßig2
GesichtSchwer, nicht lebensbedrohlich3
ThoraxSchwer, lebensbedrohlich4
AbdomenKritisch, Überleben unsicher5
ExtremitätenMaximal6

Situationen, die eine Atemwegssicherung und/oder eine Beatmung notwendig machen

Tab. 21.5
Notwendigkeit der AtemwegssicherungNotwendigkeit der Beatmung
  • Bewusstlosigkeit

  • Schwere Gesichtsschädelverletzungen

  • Aspirationsrisiko (Blutung, Erbrechen)

  • Atemwegsobstruktion

  • Hämatom, Larynx-/Trachealverletzung, Stridor

  • Apnoe (durch Bewusstlosigkeit, Paralyse),

  • Ineffektive Atemtätigkeit:

    • Tachypnoe

    • Hypoxie

    • Hyperkapnie

    • Zyanose

Übersicht von Unfallmechanismus und häufig assoziierten Verletzungsmustern

Tab. 21.6
MechanismusBeispielVerletzungsmuster
Dezeleration (horizontal)
  • Auffahrunfall

  • Dashboard

  • Seitaufprall

  • Motorrad gegen PKW

HWS-Fraktur, Thoraxtrauma (Rippenfraktur, Hämatopneumothorax, Aortendissektion, Sternumfraktur, dann CAVE: BWS-Verletzung!), stumpfes Bauchtrauma, dorsale Hüftluxation, Tibiakopf-, Patella-, Fußfrakturen, Knieluxation
Dezeleration (vertikal)Sturz aus großer HöheLäsion der Aorta ascendens, des Aortenbogens-, Wirbelsäulen-, Becken-, OSG-, Kalkaneus-, Mittelfußfraktur
Perforierende VerletzungSchuss, Stich, PfählungJe nach Lokalisation, Austrittspforte suchen!
Fußgänger gegen PKWSturz über die MotorhaubeFrakturen der unteren Extremität, Becken, beide Handgelenke, SHT

Empfohlene Zeichen der Operabilität für Sekundäreingriffe nach Polytrauma

Tab. 21.7
Lunge
  • Verbesserung der Oxygenierung,

  • pO2/FiO2-Quotient > 250 –280 mmHg, PEEP < 8 cmH2O, jeweils für mindestens 24 Std. präoperativ,

  • Keine zunehmenden Infiltrate im Rö-Thorax.

Herz/KreislaufHöchstens moderater Katecholaminbedarf
Blut/Inflammation
  • Thrombozyten > 95 000,

  • Leukozyten > 2000 und < 12 000,

  • CRP < 11 mg/dl, IL-6 < 500 pg/dl bei rückläufiger Tendenz,

  • Laktatnormalisierung.

Niere/Flüssigkeitshaushalt
  • Kreatinin < 2 mg/dl,

  • Ausgeglichene oder negative Flüssigkeitsbilanz.

Leber/Gerinnung
  • Serum Bilirubin < 3 mg/dl,

  • Globale Gerinnungstests im Normbereich.

ZNSHirndruck < 15 –20 mmHg oder keine Hirndruckzeichen im CCT

Operative Maßnahmen bei Schädel-Hirn- und Mittelgesichtsverletzungen

Tab. 21.8
VerletzungPrimärphaseSekundärphaseTertiärphase
Akute epidurale und subdurale HämatomeDekompressionKalottenrekonstruktion
Nasopharyngeale Blutungen (Le-Fort- und Schädelbasisfrakturen)Belocq-TamponadeVersorgung von Weichteilen und offenen FrakturenRekonstruktion von Kiefer-, Le-Fort- und frontobasalen Frakturen
Subarachnoidal- und KontusionsblutungenHirndrucksondeBei sekundären Komplikationen
Offene Kalottenfrakturen (Impressionsfrakturen)Duraverschluss, DekompressionHebung von Impressionsfrakturen
HirnödemHirndrucksondeBei sekundären Komplikationen

Operative Maßnahmen bei Wirbelsäulenverletzungen

Tab. 21.9
VerletzungPrimärphaseSekundärphaseTertiärphase
Inkomplette oder komplette QuerschnittssymptomatikDekompression und Stabilisierung: HWS in der Regel von ventral; obere/untere BWS/LWS in der Regel von dorsal; mittlere BWS von ventralKomplettierung der Osteosynthese, u. U. ventrale Fusion
Instabile WS-VerletzungStabilisierung: HWS von ventral; LWS von dorsal; BWS seltenKomplettierung der Osteosynthese
WS-Verletzungen ohne neurologische Ausfälle und ohne InstabilitätKonservative Unterstützung (LWS-Rolle, Philadelphiakragen)In Ausnahmen: Osteosynthese

Operatives Vorgehen bei Thoraxverletzungen

Tab. 21.10
VerletzungUnfallort, SchockraumPrimärphaseSekundärphaseTertiärphase
HämatothoraxThoraxdrainage: Notfallthorakotomie bei penetrierenden VerletzungenThorakotomie bei Blutverlust über Thoraxdrainage > 2000 ml initialThorakotomie bei Blutverlust über Thoraxdrainage > 1000 ml oder > 500 ml/hAnhaltender Blutverlust über Drainage (nach weiterer Diagnostik)
(Spannungs-)PneumothoraxThoraxdrainage (prophylaktisch bei bilateralen Rippenfrakturen und langem Primäreingriff)Korrektur oder Ergänzung von Thoraxdrainagen nach DiagnostikKontrolle u. ggf. Ergänzung (ventrale Pneumothoraces im CT oder Beatmungsschwierigkeiten)
LungenverletzungThoraxdrainageThorakotomie bei Blutverlust über Thoraxdrainage > 2000 ml initialThorakotomie bei Blutungen und großen LeckagenThorakotomie bei Blutungen und persistierenden Leckagen
BronchusverletzungIntubation, ThoraxdrainagenBei Hämatopnoe und nach Bronchoskopie: Thorakotomie, NahtThorakotomie
HerzverletzungenPerikardpunktion, Schockraum: NotfallthorakotomieNotfallthorakotomie: Perikardfensterung, definitive Versorgung
Thorakale AortenrupturThoraxdrainage links bei HämotothoraxVollständige Ruptur: NotfallthorakotomiePartielle Ruptur mit Hämatom (Intima/Media): ThorakotomieBei Diagnostik und Entwicklung eines Aneurysmas
ÖsophagusverletzungThorakotomie mit Direktnaht (kleine Verletzungen), kollare AusleitungÖsophagusersatzoperation: Magenhochzug oder Koloninterponat
ZwerchfellrupturZwerchfellnaht in der Regel über Laparotomie

Operatives Vorgehen bei Abdominalverletzungen

Tab. 21.11
VerletzungPrimärphaseSekundärphaseTertiärphase
MilzrupturSplenektomie, ausnahmsweise MilzerhaltEvtl. Second Look
Leber(teil)rupturenBei hämodynamischer Instabilität Blutstillung, Tamponade, Abstopfen (Packing)Second Look, Segmentresektionen
DarmrupturÜbernähung, Resektion, Anus praeterSecond Look
BlasenrupturÜbernähung, Splinting, SpülkatheterEvtl. sekundäre Eingriffe: Nieren, Ureter, Urethra
Blutungen im RetroperitoneumDirekt nur bei Nierenverletzungen mit Blutungen oder Ischämie; Selbsttamponade zulassen, evtl. interventionelle EmbolisationTamponade im Rahmen ventraler BeckenosteosynthesenSecond Look, gezielte Rekonstruktionen (Urogenitalsystem)

Operatives Vorgehen bei Beckenverletzungen

Tab. 21.12
VerletzungPrimärphaseSekundärphaseTertiärphase
Stabile, wenig dislozierte Beckenringverletzungen (v. a. A-Typ)Konservativ
SymphysensprengungPlattenosteosynthese, Fixateur externePlattenosteosynthese
Laterale Kompressionstypen (B-Typ), RotationsinstabilitätDisloziert: ventrolaterale Osteosynthese; alternativ: Reposition mit Fixateur externeSecond Look, Verfahrens-wechsel auf ventrolaterale Plattenosteosynthese
Vertikal-Shear-Verletzungen Rotationsinstabilität (C-Typ), SakrumfrakturenSchwere Blutung: Beckenzwinge, Packing, EmbolisationVentrale oder dorsale Osteosynthese, bei akuter Blutung: BeckenzwingeAnatomische Rekonstruktion

Polytrauma

MarkLehnert

IngoMarzi

  • 21.1

    Begrifflichkeit 386

  • 21.2

    Epidemiologie und sozioökonomische Bedeutung 386

  • 21.3

    Pathophysiologie 386

  • 21.4

    Strukturelle und organisatorische Voraussetzungen der Polytraumaversorgung 387

  • 21.5

    Scores 388

    • 21.5.1

      Anatomische Scores 389

    • 21.5.2

      Physiologische Scores 390

    • 21.5.3

      Kombinationsscores 390

  • 21.6

    Polytraumamanagement: Übersicht 391

    • 21.6.1

      Schockraummanagement 391

    • 21.6.2

      Primary Survey 392

    • 21.6.3

      Secondary Survey 395

    • 21.6.4

      Bildgebung 397

  • 21.7

    Operationsphasen 397

    • 21.7.1

      Lebensrettende Sofortoperationen (Primärphase) 397

    • 21.7.2

      Dringliche Primäreingriffe (Sekundärphase) 397

    • 21.7.3

      Geplante Folgeeingriffe 398

  • 21.8

    Definition von Operationsprinzipien und patientenzentrierte Planung der operativen Versorgung 398

    • 21.8.1

      Das Damage-Control-Prinzip vs. Early Total Care 398

    • 21.8.2

      Kriterien zur Planung der Operationen 399

  • 21.9

    Spezielle Diagnostik und Therapie 400

    • 21.9.1

      Schädel-Hirn-Trauma 400

    • 21.9.2

      Mittelgesichtsverletzungen 401

    • 21.9.3

      Wirbelsäulenverletzungen 401

    • 21.9.4

      Thoraxverletzungen 402

    • 21.9.5

      Abdomen/Retroperitoneum 405

    • 21.9.6

      Becken/Sakrum 409

    • 21.9.7

      Muskuloskelettales Trauma 411

Begrifflichkeit

Der Begriff Polytrauma beschreibt die Verletzung einer oder mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, wobei die Einzelverletzungen überlebbar sind, die Kombination der Einzelverletzungen jedoch durch die nachfolgende systemische Inflammationsreaktion tödlich enden kann. Es muss ein definierter Schweregrad der Verletzungen vorliegen, der nach dem Injury Severity Index (ISS, Kap. 21.5.1) eingeschätzt wird und mindestens den Wert 16 betragen muss. Der polytraumatisierte Patient wird abgegrenzt von Patienten mit Mehrfachverletzung ohne vitale Bedrohung sowie von Patienten mit einer schweren, lebenbedrohlichen Einzelverletzung.
Das rasche Erkennen aller akut bedrohlichen Verletzungskomponenten, das rasche Erfassen der traumatischen Gesamtbelastung und der resultierenden Gefährdungskategorie sowie das Setzen der richtigen Prioritäten im Behandlungsablauf sind essenzielle Bestandteile einer guten Polytraumaversorgung. Das heutige, weiterentwickelte Versorungskonzept orientiert sich an den Richtlinien des American College of Surgeons, welche in den Advanced Trauma Life Support-(ATLS-)Richtlinien (s. u.) ihre Entsprechung finden.

Epidemiologie und sozioökonomische Bedeutung

Die Therapie des polytraumatisierten Patienten berücksichtigt neben der Wiederherstellung verletzter Organstrukturen auch die zum Organversagen führenden Pathomechanismen. Kurze Rettungszeiten, gezielte Volumenersatztherapie und frühzeitige respiratorische Unterstützung verhindern zunehmend den frühen Unfalltod durch Verbluten oder Ateminsuffizienz. Während eine differenzierte Infusions- und Intensivtherapie immer seltener zu einem frühen therapieresistenten Organversagen, z. B. der Niere oder Lunge führt, rücken das komplexe sequenzielle Versagen mehrerer Organsysteme (Multiorganversagen, MOV) sowie die Sepsis in den Vordergrund. Im Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie wurden von 1993 bis Ende 2006 fast 25 000 schwerverletzte Patienten erfasst. Es fand sich ein vorwiegend stumpfer Unfallmechanismus (95) mit einem Verletzungsschweregrad von ISS 23,9 und einem NACA-Index (National Advisory Board Committee for Aeronautics) von mindestens Grad 4 bei 86,9 der Patienten. 31 der Patienten waren primär bewusstlos (GCS < 8). Das Verletzungsmuster umfasste schwere Verletzungen (definiert nach der Abbreviated Injury Scale mit einem Wert von AIS 3, Tab. 21.3) im Kopf-Hals-Bereich mit 58,3, ein Thoraxtrauma mit 56,6, ein Abdominaltrauma mit 23,8 und Extremitätenverletzungen mit 37,9. 3 der Patienten wurden am Unfallort reanimiert, 18,5 der Patienten entwickelten ein Multiorganversagen und 15,3 der Patienten starben im weiteren klinischen Verlauf.
Abgesehen von den individuellen und sozialen Folgen eines überlebten Multiorganversagens ist die Prophylaxe und Therapie eines MOV mit einem erheblichen apparativen, personellen und damit finanziellen Aufwand verbunden. Es bleibt therapeutische Zielsetzung, sekundäre Organkomplikationen nach Polytrauma auf ein Mindestmaß zu reduzieren. Durch ein Trauma mit Todesfolge kommt es z. B. in den USA zu einem mittleren Verlust von 35 Lebensjahren, dieser beträgt durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen 12–13 Lebensjahre und durch bösartige Neubildungen ca. 16 Jahre. Diese Zahlen heben die enorme sozioökonomische Bedeutung des Traumas hervor.

Pathophysiologie

Direkt vom Trauma abhängig (first hit) entwickelt sich eine systemische Entzündungsreaktion (SIRS) im Sinne einer physiologischen Reaktion sowie einer körpereigenen Abwehrleistung (host defence response). Die schwere äußere Gewalt führt zu ausgedehnter Gewebezerstörung verschiedener Körperregionen und umfasst fünf grundlegende Komponenten: Weichteiltrauma, Organtrauma, Frakturen, Ischämie/Reperfusion und Hypoxie, Infektion.
Die durch den first hit aktivierte Kaskade der körpereigenen Abwehrreaktion (host defence response) wird im weiteren Verlauf gemeinsam mit der schmerz- und stressaktivierten neuroendokrinen Reaktion durch verschiedene sekundäre Faktoren weiter stimuliert (second hit). Hierzu zählen exogene Belastungen, wie z. B. ausgedehnte chirurgische Interventionen, fortdauernder Transfusionsbedarf, Infekte, und endogene Belastungen, wie z. B. Hypoxie, metabolische Azidose, Ischämie-Reperfusionssyndrome durch rezidivierende Hypotensionen oder vorhandene Gewebsnekrosen nach inadäquatem chirurgischem Dbridement sowie Infekte. In Abhängigkeit von der Verletzungsschwere und dem posttraumatischen Verlauf wird neben der systemischen Inflammation (SIRS) ein kompensatorisches antiinflammatorisches Syndrom (CARS, compensatory antiinflammatory response syndrome) ausgelöst, das neben dem sinnvollen Effekt der Begrenzung der Entzündungsreaktion auch in eine posttraumatische Immunsuppression mit verminderter Resistenz gegen Infekte münden kann.
Bis zu einer gewissen Schwelle gelingt es dem Organismus, den entstandenen Schaden durch eigene Reparaturmechanismen (Wund- und Frakturheilung, Blutungsstillung) zu begrenzen und im günstigen Fall zur lokalen Heilung zu gelangen. Abhängig von individuellen Faktoren und der Traumaschwere werden jedoch durch die systemische Einschwemmung lokal freigesetzter Entzündungsmediatoren auch verletzungsferne Organe in einen generalisierten Entzündungsprozess (whole body inflammation) einbezogen. In diesem Fall kann der immunologische Abwehrprozess außer Kontrolle geraten, und die hochaktiven Abwehrkaskaden (Phagozyten, Monozyten, Komplement u. a.) schädigen Endothelien und Parenchymzellen oder sie dekompensieren wegen Verbrauchs. Werden die körpereigenen Schutzmechanismen (z. B. Antioxidanzien, Proteaseinhibitoren) übermäßig beansprucht oder therapeutisch nicht ausreichend unterstützt, resultiert ein Zellschaden, und der Organismus entwickelt leicht eine Organdysfunktion. Der Übergang der physiologischen host defense response mit SIRS und reversiblen Organdysfunktionen in ein prolongiertes Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS) und evtl. irreversibles Multiorganversagen (MOV) wird als host defence failure disease beschrieben. Es kann bereits früh (Tag 1–5) manifest werden und ist zu unterscheiden vom sekundär auftretenden MODS oder MOV, bei dem die Kompensationsmechanismen des SIRS durch weitere Insulte (second hits) überlastet werden oder es im Rahmen der Immunsuppression (CARS) zu einem Infekt kommt ( Abb. 21.1). Bestimmte Parameter erhöhen zudem das Risiko, ein Mulitorganversagen zu entwickeln ( Tab. 21.1). Die gestörte Balance zwischen immunstimulierenden und antiinflammatorischen Mechanismen ist wesentliche Grundlage der posttraumatischen Zelldysfunktion und damit Wegbereiter des Organversagens.

Strukturelle und organisatorische Voraussetzungen der Polytraumaversorgung

Die Komponenten der Unfallrettungskette umfassen die Alarmierung, die präklinische Triage, das Transportsystem, die Notfallreanimation, die operative Versorgung, die Intensivbehandlung sowie die Rehabilitation. Die räumliche Verteilung der Krankenhäuser, die an der klinischen Behandlung polytraumatisierter Patienten beteiligt sind, die von ihnen betreute Versorgungsfläche, die regionale Dichte des Straßennetzes, die Anzahl der Notarztstandorte und die Abdeckung durch die Luftrettung weisen deutschlandweit starke Unterschiede auf. Unter anderem basierend auf Erfahrungen aus den USA, wo durch die Einrichtung regionalisierter Traumanetzwerke die Rate vermeidbarer Todesfälle bei der Behandlung schwerverletzter Patienten um 50 reduziert werden konnte, wurde die Inititative Trauma-NetzwerkD der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie gegründet. Ziel ist es, durch die Initiierung von lokalen Traumanetzwerkstrukturen zwischen überregionalen und regionalen Traumazentren sicherzustellen, dass jeder polytraumatisierte Patient innerhalb von etwa 30 Minuten nach Alarmierung der Rettungskette in den Schockraum eines geeigneten bzw. zertifizierten Krankenhauses transportiert werden kann. In der klinischen Versorgung definiert die Komplexizität des Verletzungsmusters polytraumatisierter Patienten die strukturellen und organisatorischen Anforderungen an Krankenhäuser, die eine Polytraumaversorgung durchführen. Die zunehmende Spezialisierung der Versorgungskonzepte unter methodischen bzw. organbezogenen Aspekten erschwert zunehmend eine flächendeckende Bereitstellung der bestmöglichen Versorgungsqualität für die Behandlung schwerverletzter Patienten. Für die klinische Versorgung sollten (einem transplantationschirurgischen Zentrum vergleichbar) Zentren mit dem nötigen Personal, einer ausreichenden Infrastruktur, Fachkompetenz und einer ausreichenden Fallzahl vorgehalten werden. Innerhalb der lokalen Netzwerkstrukturen soll die Patientenallokation basierend auf einem dreistufigen Versorgungsschema erfolgen:
  • Überregionale Traumazentren,

  • Regionale Traumazentren und

  • Krankenhaus der unfallchirurgischen Grundversorgung.

Eine Leitlinie zur Erstversorgung polytraumatisierter Patienten ist veröffentlicht (www.dgu-online.de/, www.dgu-traumanetzwerk.de/).
Folgende Voraussetzungen sind für die klinische Versorgung von schwerverletzten Patienten zu fordern: klar bezeichnetes, jederzeit verfügbares Traumateam, gut erreichbarer Schockraum, benachbarte Röntgen- und Computertomographie, weitere Fachdisziplinen (Viszeralchirurgie, Neurochirurgie u. a.) je nach Verletzungsmuster, Blutbank- und Laborkapazitäten, Intensivstation. Die diagnostischen und therapeutischen Standardmanöver müssen verbindlichen Algorithmen folgen (siehe auch ATLS), interdisziplinäre Zuständigkeiten klar geregelt sowie fertige Sets (z. B. Thoraxdrainage) und vollständige Ausrüstung vorhanden sein. Die personellen und apparativen Voraussetzungen sind abhängig von der o. a. Einstufung der Krankenhäuser unterschiedlich.
Des Weiteren werden bestimmte strukturelle Anforderungen an ein überregionales Traumazentrum als Bestandteil einer Einrichtung der Maximalversorgung gestellt; diese werden exemplarisch gelistet: Klinik für Unfallchirurgie mit 24-stündiger Präsenz eines Facharztes für Unfallchirurgie/Orthopädie mit Zusatzweiterbildung Spezielle Unfallchirurgie, eines Facharztes für Viszeralchirurgie, Anästhesie, Radiologie und Neurochirurgie, durchgehende Bereitschaft der Notaufnahme für die Versorgung von Schwerverletzten, Notfalloperationskapazität für mindestens zwei Schwerverletzte, entsprechende Intensivkapazität, Notarzt-Besetzung, die Teilnahme am Verletztenartenverfahren der gesetzlichen Unfallversicherungsträger, sowie Durchführung von klinischer Forschung. Die Anforderungen an Einrichtungen der Basisversorgung sowie an ein regionales Traumazentrum sind entsprechend der Dreigliederung des Systems abgestuft.

Scores

Die Einschätzung der Verletzungsschwere, der daraus resultierenden Gesamtbelastung und Prognoseabschätzung kann anhand von Scores erfolgen. Bereits der erstversorgende Notarzt sollte, basierend auf den Unfallumständen, seiner klinischen Einschätzung vor Ort und der klinischen Befunde des Patienten, einen hohen Gefährdungsgrad erkennen und die Notwendigkeit der Behandlung in einem Traumazentrum festlegen ( Tab. 21.2), der weitere Algorithmus zum Polytraumamanagement wird in Kapitel 21.6 ausführlich geschildert ( Kap. 21.6).
Die Reduktion des individuell hochkomplexen Verletzungsmusters auf einen Zahlenwert ist problematisch, und die Vielzahl der vorhandenen Scores zeigt, dass der ideale Traumascore noch nicht beschrieben ist. Scores sind jedoch ein sehr gutes Hilfsmittel, Patientenkollektive für interventionelle Studien zu definieren und zu beschreiben, Outcomeanalysen vergleichbar zu machen, das Outcome vorherzusagen und Kosten der Versorgung transparent zu machen. Scores sollen valide und zuverlässig (zeit-, ort- und untersucherunabhängig) sein, die erforderlichen Rohdaten sollen leicht zu erheben sein, die Scoreberechnung sollte schnell und einfach durchführbar sein. Traumascores setzen sich aus unterschiedlichen Rohdaten zusammen und werden kategorisiert – nach anatomisch-pathomorphologischer Beschreibung der Verletzungen in anatomische Scores, nach Veränderung physiologischer oder biochemischer Variablen infolge der Verletzung in physiologische Scores, ferner existieren Kombinationen.

Anatomische Scores

Die Abbreviated Injury Scale (AIS) teilt eine Verletzung nach der Morphologie von 1 (gering) bis 6 (tödlich) ein ( Tab. 21.3), diese stellt die Basis für den Injury Severity Score (ISS, s. u.) dar. Seit 1971 wurde sie bisher sechsmal von dem Scaling Committee of the Association for the Advancement of Automotive Medicine revidiert, die letzte Fassung datiert von 1990 und beschreibt 1300 Einzelverletzungen. Die Klassifikation der Verletzungsschwere muss aktiv durch den Untersucher erfolgen, aus der großen Variabilität der möglichen Verletzungen können Inter- und Intraobserverfehler im Rahmen der Schockraumdiagnostik resultierten.
Beschreibt die AIS nur eine Körperregion, erfasst und gewichtet der Injury Severity Score (ISS) alle anatomischen Verletzungen ( Tab. 21.4). Jeder Verletzung wird ein AIS-Wert zugeteilt und einer von sechs definierten Körperregionen zugeordnet (Kopf, Gesicht, Thorax, Abdomen, Extremitäten inklusive Becken und externe Strukturen). Nur der höchste AIS-Wert pro Region wird gewertet, die Werte der drei am schwersten verletzten Regionen werden quadriert und addiert, so dass sich der ISS als die Summe der Quadrate des höchsten AIS-Grades der drei am schwersten verletzten Körperregionen definiert. Problematisch bleibt, dass die Gesamtzahl der einfließenden Verletzungen auf drei beschränkt bleibt und dass von Mehrfachverletzungen einer Körperregion lediglich eine gewertet wird, ferner werden alle Körperregionen gleich gewichtet. Definitionsgemäß sollen Patienten mit einem ISS 16 in einem Traumazentrum behandelt werden. Trotz dieser Limitierungen ist der ISS jedoch aktuell der am weitesten verbreitete anatomische Score zur Polytraumaklassifikation.

Physiologische Scores

Der Revised Trauma Score (RTS) beruht auf dem GCS, dem systolischen Blutdruck sowie der Atemfrequenz. Um eine sinnvolle Einschätzung im Schockraum (Patienten oft sediert, oft intubiert) vornehmen zu können, werden die Werte, die der an der Unfallstelle eintreffende Notarzt erhebt, für den Score genutzt. Ferner stellt der RTS eine Grundlage für Kombinationsscores dar.
Physiologische Scores wie z. B. der Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score, der Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) Score, der Multiple Organ Dysfunction (MODS) Score oder der Logistic Organ Dysfuntion (LOD) Score dienen der Prognoseeinschätzung kritisch kranker Patienten auf chirurgischen Intensivstationen bzw. beschreiben die Schwere eines Multiorgandysfunktionssyndroms und haben ihre Bedeutung im Rahmen der Intensivbehandlungsphase.

Kombinationsscores

Der Trauma and Injury Severity Score (TRISS) berechnet eine Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten basierend auf dem RTS- und ISS-Wert. Der TRISS beruht im Wesentlichen auf einer angloamerikanischen Datenbasis (Major Trauma Outcome Study, MOTS) und ist daher nicht direkt auf den deutschsprachigen/europäischen Raum übertragbar, hat sich jedoch weitgehend durchgesetzt.
Eine Steigerung von Sensitivität und Spezifität gelang durch den ASCOT-Score (A Severity Charcterisation of Trauma), wobei hier neben dem RTS auch der Verletzungsmechanismus sowie eine Erfassung der Altersverteilung und alle anatomischen Verletzungen mit einem AIS > 2 erfasst werden. Auch dieser Score gibt eine Überlebenswahrscheinlichkeit wieder.
Daten des Polytraumaregisters der DGU ermöglichen die Berechnung der Letalitätswahrscheinlichkeit bei Schockraumaufnahme basierend auf dem Patientenalter, dem Base Excess, der Prothrombinzeit, dem ISS sowie dem Wert der Glasgow Coma Scale (GCS). Ebenfalls mit ca. 2 000 Patienten aus dem Traumaregister der DGU wurde die Revised Injury Severity Classification (RISC) entwickelt. Die Berechnung geht von einem Maximalwert von 5 aus, hiervon werden abhängig von Alter, dem NISS-Wert (eine Folgeversion des ISS), dem AIS-Wert für Kopf und Extremitäten, der Prothrombinzeit, dem Base Excess, der Anzahl indirekter Blutungszeichen sowie nach einer stattgehabten Reanimation Werte subtrahiert. Die resultierende Zahl wird in eine Formel eingesetzt, welche eine Überlebenswahrscheinlichkeit in Prozent zurückgibt. Eine Validierung hat an mittlerweile über 8 000 Patienten stattgefunden, die Werte der Receiver Operating Curve (ROC) bezüglich Überleben/Versterben liegen bei Patienten des Traumaregisters bei sehr guten 0,912 (zum Vergleich TRISS: 0,874, ISS 0,777).

Polytraumamanagement: Übersicht

Die Versorgung läuft nach einem Stufenschema ab, das Diagnostik und Therapie verbindet. Grundlegend hierfür sind die Richtlinien des Advanced Trauma Life Support-(ATLS-)Konzeptes des American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS stellt ein standardisiertes Diagnostik- und Versorgungskonzept für die Schockraumphase traumatisierter Patienten dar. Durch die Strukturierung der Evaluation und des Managements sollen folgende Prinzipien verwirklicht werden:
  • Discover all life threatening injuries fast,

  • Treat first what kills first,

  • Do no further harm,

  • Realize time loss.

Durch strenge Beachtung dieses Algorithmus können Informationsverluste verringert werden und innerhalb kurzer Zeit die weitere Versorgungsstrategie festgelegt werden. Das ATLS-Konzept sieht eine an Vitalparametern ausgerichtete Erstuntersuchung (Primary Survey) vor, mit der Möglichkeit, sofort auf erkannte vitale Störungen zu reagieren. Bei stabilen oder stabilisierten Patienten schließt sich eine Zweituntersuchung (Secondary Survey, head to toe) an, die darauf ausgelegt ist, die Gesamtverletzungsdiagnosen zu erheben. Schließlich folgt die Entscheidung über das weitere therapeutische Vorgehen. Die Schockraumphase sollte 60 min nicht überschreiten, auch bei komplexen Verletzungsmustern ist zu fordern, dass eine Stunde nach Ankunft des Patienten ein Versorgungskonzept erstellt und dessen Durchführung eingeleitet ist.

Schockraummanagement

Nach Ankunft im Schockraum erfolgt noch vor dem Umlagern die mündliche Übergabe durch den begleitenden Notarzt. Folgende Informationen dürfen an dieser wichtigen Schnittstelle nicht verloren gehen:
  • Unfallzeit und -ort, Mechanismus,

  • Vitalwerte inkl. initialem GCS,

  • Periphere neurologische Defizite (Wirbelsäulentrauma!),

  • Schmerzangaben des Patienten,

  • Durchgeführte Maßnahmen,

  • Besonderheiten.

Danach hat der federführende Unfallchirurg die Möglichkeit zum gezielten Nachfragen. Jetzt wird der Patient umgelagert und der Primary Survey (der erste Blick) durchgeführt. Währenddessen erfolgt die Therapie zur kardiopulmonalen Stabilisierung sowie die Basisbildgebung (Sonographie, Röntgenthorax a. p., Beckenübersicht). Bei instabilen Patienten muss im Rahmen des Primary Survey erkannt und entschieden werden, ob eine lebensrettende Sofortoperation notwendig ist (z. B. Thoraxdrainage bei Spannungspneumothorax, Abb. 21.6). Hierzu muss der Schockraumalgorithmus unterbrochen und nach Stabilisierung des Patienten komplettiert werden.
Nach dem Primary Survey, in dem Diagnostik und Therapie (Resuscitation) parallel durchgeführt werden, wird bei stabilisierten Patienten der Secondary Survey durchgeführt. Dieser besteht aus einer umfassenden körperlichen Untersuchung, an die sich eine schnelle, aber differenzierte Bildgebung (Multislice-CT des Körperstammes inklusive Kopf und Becken, Trauma-Scan) anschließt. Anhand der Festlegung des Schweregrads des Traumas (ISS, Kap. 21.5.1), der Verletzungsmuster und der vorhandenen Ressourcen wird entschieden, ob eine primäre definitive Versorgung der Verletzungen durchgeführt werden kann.
Bei Patienten, die eine labile Kreislaufsituation aufweisen bzw. nur duch intensive Kreislaufunterstützung stabilisierbar sind, können lediglich dringliche Primäreingriffe nach dem Damage-Control-Konzept ( Abb. 21.2) durchgeführt werden. Dies gilt auch für Patienten, die ein erhöhtes Risiko für einen schlechten klinischen Verlauf nach Polytrauma aufweisen, also Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma, mit bilateralen Lungenkontusionen, mit multiplen Frakturen langer Röhrenknochen, mit Gerinnungsstörung, mit Hypothermie oder einer vermuteten Operationsdauer von über 6 Stunden. Lediglich bei stabilen Patienten mit geringer traumatischer Gesamtbelastung und unter Beachtung der vorhandenen Ressourcen ist eine definitive Primärversorgung zu diskutieren. Eine differenzierte Diskussion der einzelnen Operationsphasen findet sich in Kapitel 21.7.

Primary Survey

Nach ATLS-Protokoll erfolgt die Beurteilung der Vitalfunktionen nach der ABCDE-Regel:
  • A: airway maintainance and cervical spine protection,

  • B: breathing and ventilation,

  • C: circulation with hemorrhage control,

  • D: disability,

  • E: exposure, environmental control.

A und B: Sicherung der Atemwege und Atmung/Ventilation
Frühe Todesfälle nach Trauma sind z. T. auf Probleme des Atemwegsmanagements und der Ventilation zurückzuführen – Hypoxämie ist die am schnellsten zum Tod führende Störung, so dass ein freier, sicherer Atemweg und eine adäquate Ventilation absolute Priorität genießen. Atemwegsobstuktionen wie Fremdkörper, Gesichtsschädelfrakturen, Larynx- und oder Trachealverletzungen können die Inspiration massiv behindern. Agitation des Patienten, Zyanose, Stridor, Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur, Heiserkeit, Distanzrasseln, Dys- und Tachypnoe, subkutanes Emphysem oder Verlagerung der Trachea aus der Mittellinie sind klinisch hinweisend. Neurologische Störungen mit fehlenden oder unzureichenden Schutzreflexen können zur Aspiration führen. Nachdem ein offener Atemweg gesichert ist, muss die Ventilation des Patienten beurteilt werden. Rippen(serien)frakturen können die äußere Atemmechanik beeinträchtigen, neurologische Störungen (SHT) führen zu pathologischen Atemmustern oder zur Lähmung von wichtigen Atemmuskeln (zervikale Querschnittslähmung, Bauchatmung nur über das Diaphragma). Klinisch sind eine adäquate, seitengleiche Thoraxexkursion und das Atemgeräusch zu kontrollieren.
Einfache Maßnahmen, den Atemweg zu sichern, stellen die Inspektion und Fremdkörperentfernung sowie das Anheben der zurückfallenden Zunge mit dem Esmarch-Handgriff dar. Um einen sicheren Atemweg herzustellen, muss die Trachea intubiert werden ( Tab. 21.5). Dies kann oral, nasal oder durch Schaffung eines chirurgischen Atemweges geschehen (Koniotomie, Tracheotomie). Für eine oro- oder nasotracheale Intubation wird bei vermuteter zervikaler Wirbelsäulenverletzung die Zwei-Helfer-Methode empfohlen: Ein Helfer immobilisiert die Wirbelsäule achsengerecht, während der zweite Helfer intubiert. Bei Übernahme eines am Unfallort intubierten Patienten ist die korrekte Tubuslage bei Ankunft im Schockraum zu kontrollieren (Auskultation, Kohlendioxid in der Ausatemluft, Röntgenthoraxaufnahme). Weiterhin soll bis zum Abschluss der radiologischen Diagnostik die HWS mit einem Stiff-neck immobilisiert bleiben.
C: Schock- und Volumentherapie
Erkennen eines Schockzustandes
Nach Sicherung des Atemweges und der Ventilation liegt die nächste Priorität bei der Erkennung einer inadäquaten Gewebeperfusion und Oxygenierung, also eines Schockzustandes. Es gibt keinen Laborparameter zur Diagnosestellung Schock, das Erkennen beruht auf klinischen Kriterien und physiologischen Parametern. Die häufigsten frühen klinischen Zeichen eines Schockzustandes sind Verwirrtheit, Tachykardie und kutane Vasokonstriktion (kapilläre Füllungszeit, z. B. zu evaluieren an der Fingerbeere). Die Tachykardie kann bei vorbestehender Betablockermedikation maskiert sein. Kompensationsmechanismen verhindern zunächst einen Abfall des systolischen Blutdrucks, bis das Blutvolumen um ca. 30 abgenommen hat. Dementsprechend schließt ein normaler systolischer Blutdruck einen Schockzustand keinesfalls aus. Ebenso problematisch sind der Hämatokritwert (Hkt) und die Hämoglobinkonzentration (Hb). Ein Abfall dieser Parameter tritt erst verzögert nach größeren Blutverlusten auf. Demzufolge weisen kurz nach dem Unfall gemessene niedrige Hkt- und Hb-Werte auf einen massiven Blutverlust oder eine vorbestehende Anämie hin, während Normwerte eine aktive Blutung keinesfalls ausschließen.
Ätiologie
Beim Polytrauma sind zwei Hauptgruppen von Patienten zu unterscheiden: Patienten mit hypovolämem Blutungsschock und solche mit nichthämorrhagischem Schock. Wichtige Hinweise ergeben sich aus der Anamnese, dem klinischen Befund sowie aus apparativen Messparametern (zentraler Venendruck, arterielle Pulskurve, Röntgenbild des Thorax und des Beckens u. a.). Die Diagnostik sollte keinesfalls den Beginn einer aggressiven Volumentherapie verzögern und muss eine rasche ätiologische Klärung erzwingen.
Nichthämorrhagischer Schock
Der kardiogene Schock, basierend auf einer kardialen Kontusion mit z. B. Perikardtamponade oder einer Papillarmuskelruptur kann über eine FAST-(focused assessment sonography in trauma-)Untersuchung festgestellt werden (s. u.). Die Perikardtamponade fällt über abgeschwächte Herztöne, Tachykardie, gestaute Halsvenen sowie Hypotension, die nicht auf Volumentherapie anspricht, auf. Differenzialdiagnostisch ist der Spannungspneumothorax über ein abgeschwächtes Atemgeräusch zu unterscheiden.
Der Spannungspneumothorax ist ein lebensbedrohliches chirurgisches Krankheitsbild, das sofortiger Therapie bedarf. Akute Dyspnoe, Hautemphysem, ein abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall und Verlagerung der Trachea, Hypotonie, gestaute Halsvenen verlangen nach sofortiger Punktion des Thorax bzw. der Einlage einer Thoraxdrainage, im Notfall auch ohne radiologische Diagnosebestätigung.
Das klassische Bild eines neurogenen Schocks besteht in einer Hypotension ohne Tachykardie durch weggefallene Sympatikusaktivität, ursächlich hierfür ist typischerweise ein spinales Trauma.
Hämorrhagischer Schock
Die weit überwiegende Mehrzahl der Patienten weist eine oder mehrere Blutungsquellen auf. Externe Blutungsquellen sollten durch direkte Wundkompression kontrolliert werden, die Anlage eines Tourniquets wird aufgrund der direkten Gewebtraumatisierung und der peripheren Ischämie kritisch gesehen. Innere Blutungen (Körperhöhlen, Becken- und Extremitätenfrakturen) sollten frühzeitig erkannt werden (Sonographie, Röntgenthorax, Beckenübersichtsaufnahme). Gerade Beckenfrakturen sowohl am vorderen wie auch am hinteren Beckenring können einen Blutverlust von mehreren Litern nach sich ziehen. Die Behandlung des Schocks beginnt bereits präklinisch und wird nicht nur nach Parametern wie Blutdruck, Puls, Hb, sondern auch über ein metabolisches Monitoring (Laktat, Base Excess) gesteuert. Neben der Therapie mit kristalloiden und kolloidalen Infusionen muss frühzeitig mit der Substitution von Erythrozytenkonzentraten (EK) und von gerinnungsaktiven Präparaten wie fresh frozen plasma (FFP; ein FFP ab dem fünften EK im Verhältnis ein FFP auf zwei EK) begonnen werden. Bei massivem Blutverlust werden ungekreuzte Konserven der Blutgruppe 0 Rh negativ transfundiert, die Durchführung der Kreuzprobe dauert ca. eine Stunde.
Bei einem Gesamtblutvolumen von 70 ml pro kg Körpergewicht kann man orientierend von einem Gesamtblutvolumen von 5 l für einen 70 kg schweren Patienten ausgehen. Entsprechend der Dynamik und der klinischen Situation werden vier Schweregrade des Blutverlustes unterschieden:
  • Grad 1: bis 750 ml in der Regel ohne klinische Beeinträchtigung,

  • Grad 2: 750–1500 ml: Tachykardie, undulierende arterielle Blutdruckkurve, agitierter Patient,

  • Grad 3: 1500–2000 ml: Blutdruckabfall (erst jetzt!), Tachykardie > 120/min, Tachypnoe (30–40), Patient verwirrt, Ausscheidung vermindert,

  • Grad 4: > 2000 ml: Tachykardie > 140/min, Tachy-pnoe (> 35), Hypotension, Lethargie, Anurie (lebensbedrohlicher Schockzustand).

Ein fehlendes Ansprechen des Kreislaufs auf die Volumentherapie spricht für eine eventuell unerkannte oder nicht therapierte Blutung oder für eine andere Schockursache. Hier ist analog der ATLS-Kriterien eine Reevaluation des Patienten entscheidend. Nach dem ATLS-Konzept werden Patienten in solche mit einer schnellen, einer nur vorübergehenden oder einer fehlenden Reaktion auf die initiale Volumensubstitution unterschieden. Hierdurch erfolgt eine Weichenstellung für die Dringlichkeit und den Umfang der nachfolgenden Diagnostik und Interventionen.
D: Neurologischer Status (disabilitiy)
Die Übergabe des Glasgow-Coma-Scale-(GCS-)Wertes am Unfallort ist von eminenter Bedeutung für die Einschätzung der Gesamtverletzungsschwere. Im Rahmen des Primary Survey wird der GCS-Wert erneut erhoben ( Tab. 10.7). Evaluation der Pupillen (Größe, Symmetrie, Form, Lichtreaktion) gehört neben der Überprüfung des Sphinktertonus zur grundlegenden neurologischen Untersuchung. Eine Eintrübung des zuvor wachen Patienten kann neben einer direkten Hirnschädigung auch Folge fehlender zerebraler Oxygenierung/Perfusion sein. Diese klinische Verschlechterung zwingt zur sofortigen Reevaluation der Oxygenierung, Ventilation und Kreislaufsituation. Fernen können eine Hypoglykämie sowie Drogen- und Medikamentenwirkungen den neurologischen Befund beeinflussen. Eine frühzeitige Intubation komatöser Patienten (GCS 8) hat zu einer Verbesserung des klinischen Verlaufes geführt.
Insbesondere bei initial bereits bestehendem Verdacht auf ein Schädel-Hirn-Trauma darf die Durchführung der kraniellen Computertomographie nicht durch zeitaufwendige Komplettierung der Röntgendiagnostik der Extremitäten verzögert werden.
E: Entkleiden, Vermeidung von Hypothermie (Exposure, Environment)
Der Patient muss vollständig entkleidet werden, um Begleitverletzungen nicht zu übersehen. Eine Drehung des Patientens en bloc (vier Helfer) ermöglicht die Inspektion und Palpation des Rückens (Stichwunde, Dcollement, Hämatom, Wirbelsäulenfehlstellung). Eine Hypothermie als ein Bestandteil der letalen Trias neben Azidose und Koagulopathie muss durch Wärmedecken, angewärmte Infusionen und die Umgebungstemperatur bestmöglich vermieden werden.
Basismonitoring im Rahmen des Primary Survey
Hämodynamik und Oxygenierung werden kontinuierlich überwacht. 3-Kanal-EKG, Pulsoxymetrie, manuelle oder invasive Blutdruckmessung, bei intubierten und beatmeten Patienten zusätzlich noch Kapnometrie und wiederholte Blutgasanalysen (Hb, Hämatokrit, Laktat, Base Excess). An Labordiagnostik sollten im Rahmen der Erstbeurteilung Kreuzblut, Blutbild, Gerinnung, Nierenfunktionswerte, Elektrolyte, Leber-, Nieren- und Pankreaswerte, Pankreasenzyme, Herzenzyme und ein toxikologisches Screening sowie ein Urin-Stix durchgeführt werden.
Ein Urinkatheter wird zur Quantifizierung der Ausscheidung gelegt, Vorsicht ist hier geboten bei Blutung aus dem Meatus urethrae, Beckenfraktur, Dammeinriss, Skrotaleinblutung sowie bei hochstehender oder nicht palpabler Prostata. Zum Ausschluss einer Urethraverletzung ist hier gegebenenfalls die retrograde Urethrographie notwendig.
Eine Magensonde dient der Magendekompression und verringert das Risiko einer Aspiration. Zuvor müssen Mittelgesichts- bzw. Schädelbasisfrakturen ausgeschlossen werden, um ein intrakranielles Platzieren der Sonde zu vermeiden (dann ggfs. transorale Einlage).
Die konventionelle Bildgebung im Schockraum sollte eine Thorax- sowie eine Beckenaufnahme a. p. beinhalten. Zur Zeitersparnis kann ein Röntgenfilm bereits vor Ankunft des Patienten im Schockraumtisch eingelegt werden. Nach der Übergabe und dem Umlagern stellt das FAST-Konzept (focused assessment sonography in trauma) einen wesentlichen Bestandteil des Primary Survey dar. Es umfasst Standardschnittebenen, um den Recessus hepatorenale (Morrison-Pouch), den Recessus splenorenale (Koller-Pouch), den retrovesikalen Raum (Douglas), den linken und rechten Pleurarandwinkel sowie einen Vierkammerblick des Herzens darzustellen ( Abb. 21.3). Zunehmend findet eine Anwendung bereits präklinisch statt (P-FAST). Es folgt ein Ganzkörper-CT (Trauma-Scan, Schädel, Thorax, Abdomen, Becken), das auch eine komplette radiologische Diagnostik der Wirbelsäule beinhaltet. Eine seitliche Aufnahme der HWS im Schockraum kann veranlasst werden, schließt aber eine HWS-Verletzung nicht aus, die Protektion der HWS muss bis zur Fertigstellung der Diagnostik (CT) beibehalten werden. Im Rahmen des Secondary Survey kann eine gezielte, befundorientierte Röntgendiagnostik der Extremitäten durchgeführt werden, essenziell ist die zügige Diagnostik des Schädels und der Körperhöhlen.

Secondary Survey

Dieser sollte nicht vor Beendigung der standardisierten Erstbeurteilung und Sicherstellung der ersten Basismaßnahmen (ABCDE, Kap. 21.6.2) beginnen. Die Sekundärbeurteilung beinhaltet die komplette Untersuchung von Kopf bis Fuß, um möglichst alle Diagnosen zu erheben und eine korrekte Einschätzung der traumatischen Gesamtbelastung durchzuführen. Trotz der sorgfältigen Untersuchung können beim intubierten, beatmeten Patienten Verletzungen übersehen werden (missed injuries). Daher ist eine genaue Nachuntersuchung des Patienten nach Extubation unerlässlich. Insbesondere sollte im Rahmen der (wiederholten) Evaluationen großen Wert auf die Suche nach Kompartmentsyndromen der Extremitäten (auch Hände, Füße) gelegt werden; leicht können Luxationen/Frakturen im Bereich der Hände und Füße übersehen werden. Nachdem offensichtliche Verletzungen wie Frakturen großer Röhrenknochen meist ohne stärkere Beeinträchtigung ausheilen, haben die leicht zu übersehenden Verletzungen der distalen Extremitäten einen nicht unerheblichen Anteil an späteren Behinderungen der Patienten.
Der Secondary Survey umfasst eine Anamnese und Untersuchung des Patienten. Anamnestisch ist das Traumateam häufig auf Angaben Dritter angewiesen. Hierbei sollten nach dem AMPLE-Schema des ATLS-Konzeptes geklärt werden:
  • A: Allergie,

  • M: aktuelle Medikation,

  • P: past illnesses/pregnancy: Krankheiten/Schwangerschaft,

  • L: letzte Nahrungsaufnahme,

  • E: environment related to the injury: Begleitumstände, Mechanismus des Unfalls.

Insbesondere Angaben über das Unfallereignis helfen, einwirkende Gewalt und Mechanismus einzuschätzen. So können z. B. bei Unfällen mit PKW Fragen nach der Sitzposition im Fahrzeug, angelegten Sicherheitsgurten, Airbags, Verformung der Fahrgastkabine, Aufprallrichtung, Feuer- oder Rauchentwicklung etc. hilfreiche Information für die weitere Evaluation erbringen. Aus einem Fahrzeug herausgeschleuderte Patienten weisen häufig deutlich schwerere Verletzungen und ein nicht vorhersehbares Verletzungsmuster auf. Bei Absturzunfällen stellen z. B. die Fallhöhe und der Aufpralluntergrund wichtige Informationen dar. Diese Informationen lenken den Verdacht auf typische Verletzungsmuster und Begleitverletzungen, nach denen gezielt untersucht werden kann. Tabelle 21.6 zeigt eine Übersicht von Unfallmechanismen und häufig assoziierten Verletzungsmustern.
Im Rahmen der einzelnen Schritte des Secondary Surveys werden die folgenden Systeme untersucht:
Schädel
Palpation der Kalotte und des Gesichtsschädelskeletts, Untersuchung auf eine Skalpverletzung oder Gehörgangsblutung;
Augen
Orientierende Visusüberprüfung, Inspektion auf konjunktivale Einblutung oder Hyposphagma, Überprüfung der Augenmobilität, ggf. Fundusuntersuchung zum Ausschluss einer Retinalösung.
Hals und HWS
Suche nach Prellmarken, Hautemphysem, Karotispulsen, einer Trachealdeviation oder gestauten Halsvenen (Perikardtamponade, Spannungspneumothorax!). Hinweise auf stumpfe Gewalt im Bereich des Halses sollten an die Möglichkeit einer Intimaläsion der A. carotis mit drohender (evtl. verzögert auftretender) Dissektion denken lassen. Neben der klinischen Untersuchung sollte hier weitere Diagnostik mittels Duplexuntersuchung oder Angio-CT bzw. Angiographie durchgeführt werden. Die HWS sollte bereits präklinisch immobilisiert worden sein und kann erst nach Abschluss der Bildgebung (HWS-CT) und nach Ausschluss von Frakturen bzw. Fehlen radiologischer Instabilitätszeichen freigegeben werden. Da die HWS-Immobilisation sich auf dem Thorax abstützt, ist es wichtig, Scherkräfte beim Umlagern im Bereich des zervikothorakalen Überganges zu vermeiden (achsengerechtes oder En-bloc-Drehen und -Umlagern). Auch hier sollte eine klinische Verlaufsuntersuchung am wachen und kooperativen Patienten erfolgen, um die Indikation für eine Durchleuchtung oder eine Kernspinuntersuchung der HWS zu stellen.
Thorax
Palpation auf Instabilität, Inspektion auf pathologische Atemmuster, Abschwächung des Atemgeräusches. Bei Kindern können aufgrund der hohen Verformbarkeit der knöchernen Strukturen auch ohne Rippenfrakturen relevante intrathorakale Verletzungen vorliegen! Im Rahmen des Primary Surveys ist die schnellstmögliche Röntgenaufnahme des Thorax ein essenzieller Bestandteil.
Abdomen
Das Abdomen ist gerade bei bewusstlosen Patienten schwierig zu beurteilen. Der Unfallmechanismus kann hier erste Hinweise geben. Kompression mit Druckerhöhung kann zur Berstung von parenchymatösen oder Hohlorganen, Zwerchfellrupturen (Röntgen Thorax!) führen, Dezelerationen gehen mit Ein- oder Abriss von Gefäßstielen einher. Die Informationsweitergabe des Notarztes, Prellmarken, Stichwunden oder Ein-/Ausschusswunden geben erste Hinweise. Die Auskultation liefert keine sicher verwertbaren Informationen, auch tritt eine peritonitische Reizung durch Blut oder Darminhalt erst verspätet auf. Die klinische Reevaluation im weiteren Verlauf ist hier von großer Wichtigkeit. Eine rektale Untersuchung ist obligat bei Damm-, Becken- und Wirbelsäulenverletzungen. Hier sollte auf Blut im Darmlumen, einen Prostatahochstand, auf Stufenbildung am knöchernen Becken, die Integrität der Darmwand und den Sphinktertonus geachtet werden.
Perineum
Suche nach Kontusionsmarken und oder Einblutungen bzw. Kontrolle auf urethrale bzw. vaginale Blutungen. Vor Anlage eines Blasenkatheters sollten Beckenfrakturen und Verletzungen im Bereich des Dammes ausgeschlossen werden, im Zweifelsfall ist hier die Hinzuziehung eines Urologen zu erwägen.
Muskuloskelettales System
Klinische Stabilitätsprüfung und Durchbewegen der Gelenke. Eine Inspektion auf Kontusionen und Schürfungen gibt erste Hinweise, auf Kompartmentsyndrome sollte geachtet werden. Schwierig zu diagnostizieren sind Frakturen/Luxationen im Bereich der Hände oder Füße. Eine Inspektion des Rückens sollte spätestens im Rahmen des Secondary Surveys durchgeführt werden.
Neurologischer Status
Häufige Kontrollen der Pupillen und Erhebung des GCS-Wertes. Die frühzeitige Konsultation eines Neurochirurgen ist sinnvoll, akut lebensbedrohliche Diagnosen (z. B. epidurales Hämatom) sollten bereits im Rahmen der initialen ABCDE-Evaluation gestellt worden sein. Erhöhung des intrakraniellen Druckes kann zu zerebralen Perfusionsausfällen führen, so dass hier frühzeitig die Anlage einer Hirndrucksonde indiziert ist (initialer GCS 8, pathologischer CCT-Befund, Fehlen der klinischen Beurteilbarkeit, z. B. aufgrund einer Narkose).

Bildgebung

Im Rahmen des Primary Surveys ist die Durchführung einer Thorax- und Beckenaufnahme indiziert, dies geschieht zeitgleich und parallel zu der ABCDE-Evaluation des Patienten. Nach initialer kardiopulmonaler Stabilisierung setzt sich die Durchführung einer Ganzkörper-CT-Untersuchung mehr und mehr durch (Trauma-Scan, Spiral-CT). Der große Vorteil liegt in der kurzen Zeit, in der dem Traumateam eine qualitativ hochwertige Schnittbilddiagnostik zur Verfügung gestellt wird. Der Aspekt einer eventuell unnötig hohen Strahlenbelastung und die Gefahr der Vernachlässigung der klinischen Primäruntersuchung ist hier zu berücksichtigen. Wichtig bleibt, die Entwicklung einer kardiopulmonalen Instabilität nicht zu übersehen. Nach Abschluss der Stammdiagnostik kann im Rahmen des Secondary Surveys eine gezielte Röntgendiagnostik der Extremitäten erfolgen.

Operationsphasen

Notwendige Operationen müssen in den Diagnostik- und Behandlungsalgorithmuns nach dem ATLS-Konzept eingepasst werden. Hierzu können nach der Dringlichkeit im Wesentlichen drei Operationsphasen unterschieden werden ( Abb. 21.4):
  • Lebensrettende Sofortoperationen (Primärphase),

  • Dringliche Primäreingriffe (Sekundärphase),

  • Geplante Folgeeingriffe (Tertiärphase).

Lebensrettende Sofortoperationen (Primärphase)

Diese müssen ohne Zeitverzug z. T. im Schockraum durchgeführt werden, um mit konservativen Maßnahmen nicht zu stabilisierende Vitalfunktionen zu sichern:
  • Chirurgischer Zugang zum Atemweg bei drohendem Ersticken,

  • Entlastung von pathologischen Druckverhältnissen im Thorax: Spannungspneumothorax/Hämatothorax durch Pleuradrainage, Perikardtamponade durch Perikardpunktion/-drainage,

  • Kontrolle von Massenblutungen nach innen oder nach außen: Leber-, Milzruptur, thorakale/adominelle Gefäße, Beckenfraktur, Läsionen stammnaher Gefäße, nasopharyngeale Blutungen,

  • Entlastung pathologischer intrakranieller Druckverhältnisse: Epidural-, Subduralhämatom.

Dringliche Primäreingriffe (Sekundärphase)

Hierzu zählen Eingriffe, die nach Sicherung der Vitalfunktionen jedoch innerhalb des ersten Tages durchgeführt werden müssen (Day-1-Surgery). Mit diesen Eingriffen soll eine Reduktion der Systembelastung durch Versorgung von abdominellen (Hohl-)Organverletzungen (source control), Entlastung intrakranieller Raumforderungen, Dbridement von nekrotischem oder minderdurchblutetem Gewebe, Stabilisierung der großen Skelettabschnitte (Wirbelsäule, Becken, Schaftfrakturen) und Spaltung von Kompartmentsyndromen erfolgen. Die Erhaltung von verletzten Strukturen durch Versorgung von offenen Frakturen, offenen Gelenken, Gefäßrekonstruktionen sowie Versorgung von Verletzungen, die primär unversorgt zu gravierenden Funktionsausfällen führen, muss angestrebt werden. Ziel ist es hierbei, verletzungsadaptierte, schadensbegrenzende Eingriffe durchzuführen, die eine weitere Intensivtherapie ermöglichen und unterstützen (z. B. Lagerungsstabilität zur Bauchlagerung bei ARDS, Schmerzreduktion, abdominelle Kontaminationskontrolle, Therapie eines erhöhten intrakraniellen Druckes).

Geplante Folgeeingriffe

Geplante Folgeeingriffe sind nach Überwindung der Phase der Hyperinflammation bzw. der Hypoinflammation und der Stabilisierung der körpereigenen Abwehrsysteme ( Kap. 21.3) in einem Zeitfenster ab dem 5. Tag bis zum 10. Tag nach Trauma möglich (Tertiärphase). Hierzu zählen z. B. Verfahrenswechsel von Fixateur externe auf Marknagel, Gelenkrekonstruktionen, plastische Deckungen etc. Im Zeitraum vom 2.–4. Tag nach Trauma findet sich eine sehr labile immunologische Phase (Sekundärphase) mit typischerweise ausgeprägtem SIRS. In dieser Zeit sollten operative Eingriffe auf ein absolutes Minimum reduziert und keine aufwändigen oder belastenden Operationen durchgeführt werden. Die geplanten Folgeeingriffe umfassen z. B. Second-look-Eingriffe, Entfernung/Wechsel von Tamponaden (Bauch, Becken), Wechsel von Vakuumversiegelungen, Verbandswechsel, zwingende Eingriffe nach Operationen nach dem Damage-Control-Prinzip ( Kap. 21.8.2) wie Darmanastomosen, Bauchdeckenverschluss). In den Abbildungen 21.2 und 21.4 werden die Operationsphasen und ihre Einbindung in das Gesamtversorgungskonzept erläutert.

Definition von Operationsprinzipien und patientenzentrierte Planung der operativen Versorgung

Das Damage-Control-Prinzip vs. Early Total Care

Das Stufenkonzept zur operativen Versorgung des Polytraumatisierten mit seinem zentralen Element der Primärversorgung am Unfalltag (Day-1-Surgery) unter Miteinbeziehung lebensrettender Sofortoperationen hat sich klar als günstiger erwiesen, verglichen mit einem abwartenden Verhalten mit initialer Gips- und Extensionsbehandlung der Frakturen langer Röhrenknochen, aber auch verglichen mit einer sofortigen Rundumversorgung sämtlicher Frakturen im Sinne der Early Total Care. Das Damage-Control-Konzept weicht dabei klar von der etablierten Standardversorgung isolierter Verletzungen ab. Bei Patienten, die die Kriterien zur Anwendung des Damage-Control-Prinzips nicht erfüllen, ist die einzeitige Stabilisierung und Versorgung von Verletzungen Standard (Early Total Care). Patienten, die nur unter kontinuierlicher, intensiver Therapie zu stabilisieren sind oder Patienten mit einer hohen Gesamtverletzungsschwere, mit einem schweren SHT oder schwerem Thoraxtrauma (jeweils AIS 3), instabilem Becken, Koagulopathie, Hypothermie oder einer antizipierten OP-Zeit über 6 h sollten nach dem Damage-Control-Konzept behandelt werden, eine detaillierte Darstellung findet sich bei Rose und Marzi (Rose und Marzi, 1988). Grundsätzlich wird der klinische Verlauf des schwerverletzten Patienten durch den Schweregrad des Traumas, durch die individuelle biologische Antwort sowie durch die Art der operativen und intensivmedizinischen Versorgung bestimmt. Die Traumaschwere sowie die individuellen biologischen Gegebenheiten sind vorgegeben, allerdings muss die operative Versorgung die zusätzliche Gesamtbelastung möglichst gering halten, aber suffiziente Schadensbegrenzung anstreben. Am Beispiel einer penetrierenden Abdominalverletzung mit Hämorrhagie wurde das Konzept entwickelt und das etappenweise Vorgehen exemplarisch dargestellt:
  • Phase I: Initiale Damage-Control-Laparatomie mit fünf Komponenten – Blutungskontrolle (Packing, Kompression, Gefäßversorgung), Exploration, Kontaminationskontrolle (Abstaplen von verletzten Darmabschnitten: Source Control, spätere Rekonstruktion), definitives Packing und rascher, temporärer Bauchdeckenverschluss (Ethizip);

  • Phase II: Transfer auf die Intensivstation zur Stabilisierung und Behandlung der letalen Trias Hypothermie, Azidose und Gerinnungsstörung;

  • Phase III: Reexploration und definitive Versorgung der Verletzungen (z. B. Darmanastomosen).

Dieses Versorgungsprinzip lässt sich zwanglos auch auf andere Organsysteme übertragen. Weitere typische Eingriffe nach dem Damage-Control-Prinzip sind z. B. die Versorgung von Hohlorganverletzungen, Versorgung offener Frakturen mit radikalem Dbridement von nekrotischem Gewebe, Spaltung von Kompartmentsyndromen sowie rasche Stabilisierung von Frakturen des Beckens (Beckenzwinge) und der Röhrenknochen mit externen Fixateuren und Versorgung von instabilen Verletzungen der Wirbelsäule. Diese dringlichen Primäreingriffe sollten nach initialer Stabilisierung der Vitalfunktionen im Rahmen der Day-1-Surgery durchgeführt werden (Damage Control Orthopedic Surgery, Abb. 21.2 und Abb. 21.4)
Die Damage-Control-Chirurgie ermöglicht eine weichteilgerechte Behandlung von Frakturen (kein Gips), reduziert Schmerz und Stress und verringert fortdauernde Blutverluste. Vor allem aber wird hierdurch die Voraussetzung für eine effiziente Intensivbehandlung geschaffen, wozu z. B. bei Hirn- und/oder Thoraxverletzungen die Lagerung mit erhöhtem Oberkörper sowie die freie Drehlagerung gehören.

Kriterien zur Planung der Operationen

Die primäre und sekundäre Operationsphase sind unter Bezugnahme auf die lebensrettenden Sofortoperationen, die Day-1-Surgery und die Phase der erhöhten immunologischen Labilität des Organismus bis Tag 5 nach Trauma bereits beschrieben worden ( Abb. 21.2 und Abb. 21.4). Eine große Herausforderung besteht darin, den Beginn der Tertiärphase der operativen Versorgung individuell festzulegen. Das Kernproblem besteht in einer Bilanzfrage – wie viel Chirurgie ist zum jeweiligen Verlaufszeitpunkt nach Trauma bei geringstem Risiko nutzbringend. Hier obliegt die Planung der einzelnen Eingriffe unter Miteinbeziehung der beteiligten Fachdisziplinen dem federführend behandelnden Unfallchirurgen.
Zur Festlegung der Operationen der Tertiärphase ist das intensive Monitoring und die Verlaufsbeobachtung (klinisch, apparativ, Laborparameter) essenziell. Ein besonderes Augenmerk wird dabei auf die Funktionsparameter der einzelnen Organe gerichtet, die per se bereits einen Hinweis auf den Zustand des Patienten geben können. Indirekte Zeichen der Organfunktion lassen sich bei der Lunge z. B. anhand des Röntgenbildes und der Beatmungsparameter ableiten. Auch das Ausmaß der medikamentösen Unterstützung der Organe sowie einzelne Laborparameter sind Anhaltspunkte für den aktuellen Zustand des Patienten. Die allgemeine Operabilität des Intensivpatienten kann auch anhand der Organfunktionsparameter und der erforderlichen supportiven Therapie unter Berücksichtigung des Krankheitsverlaufes abgeschätzt werden ( Abb. 21.5, Tab. 21.7).

Spezielle Diagnostik und Therapie

Nach Darstellung der generellen operativen Konzepte wird im Folgenden auf diagnostische/therapeutische Optionen in Abhängigkeit vom Organsystem eingegangen.

Schädel-Hirn-Trauma

Die zerebrale Perfusion des polytraumatisierten Patienten mit SHT muss bestmöglich aufrechterhalten werden. Verminderung des zerebralen Blutflusses mit nachfolgender Hypoxie führt zu zerebraler Ischämie oder Infarzierung. Die Ischämie kann durch Hypotension, Hypoxie oder Hypokapnie weiter verschärft werden. Zudem ist häufig die zerebrale Autoregulation gestört. Daher sollte in der Traumaversorgung alles getan werden, um die zerebrale Perfusion zu verbessern. Dies kann durch Reduzierung des intrakraniellen Druckes geschehen, durch Aufrechterhaltung einer Normovolämie, einer normalen Oxygenierung sowie einer Normokapnie. Empfohlen wird, den zerebralen Perfusionsdruck (system. Blutdruck – intrakranieller Druck) bei 70 mmHg zu halten.
Die Erhebung des Glasgow-Coma-Scale-Scores ab der notärztlichen Versorgung zeigt bei einem Wert von unter 8 Punkten ein schweres SHT an. Bei Patienten mit schwerem SHT muss unverzüglich die CT-Untersuchung des Schädels durchgeführt werden, eine Taktik des Zuwartens oder sonstige Verzögerungen können für diese Patienten desaströse Konsequenzen haben. Die Einteilung von Schädel-Hirn-Verletzungen erfolgt morphologisch-strukturell durch die CT-Diagnostik. Schädelfrakturen zeigen an, dass eine hohe Gewalt auf den Schädel eingewirkt hat, Schädelbasisfrakturen können die Funktion des VII. und VIII. Hirnnerven beeinträchtigen (Felsenbeinfraktur), bei Frakturverläufen in den Canalis caroticus sollte eine Bildgebung der zerebralen Perfusion (Angio-CT, -MRT, Angiographie zum Ausschluss einer Dissektion, Thrombose u. a.) in Erwägung gezogen werden. Häufig sind Patienten mit SHT und/oder Mittelgesichtsfrakturen auch relevant im Bereich der HWS verletzt. Intrakranielle Verletzungen können als diffuse oder fokale Hirnschäden in Erscheinung treten. Diffuse Schäden reichen von einfachen Gehirnerschütterungen, bei denen die zerebrale Bildgebung weitgehend unauffällig ist, bis hin zu schweren, generalisierten Schäden, die oft auf eine Asphyxie oder einen prolongierten Schock nach Trauma zurückzuführen sind. Hierbei imponiert im CT die diffuse Hirnschwellung und die Aufhebung der Mark-Rinden-Grenze. Fokale Läsionen umfassen epidurale Hämatome, die sich zwischen der Dura und der Schädelkalotte ausbreiten, oft nach einer Schädelfraktur mit Verletzung eines Astes der A. meningea media. Häufiger treten subdurale Hämatome auf, die zwischen der Dura mater und der Hirnmasse lokalisiert sind und durch den Einriss von Brückenvenen verursacht werden. Zerebrale Kontusionsherde treten häufig auf und können im weiteren Verlauf aufblühen, d. h. weitere geschädigte Areale demarkieren sich im Verlaufs-CT und es besteht das Risiko der sekundären Einblutung in einen Kontusionsherd mit rascher Verschlechterung des Patienten.
In der ersten Operationsphase müssen intrazerebrale Raumforderungen, meist als epidurale und akute subdurale Hämatome, entlastet werden. Ohne Zeitverlust wird dies in der Regel durch eine Trepanation durchgeführt, wobei je nach örtlicher Gegebenheit auch primär eine Entlastung durch sog. Bohrlöcher erfolgen kann. Dringliche Operationsmaßnahmen sind in der zweiten Operationsphase, offene Schädel-Hirn-Verletzungen, raumfordernde Kontusionen oder Impressionsfrakturen einzubeziehen. In dieser zweiten Phase muss auch die Implantation einer intrakraniellen, möglichst intraventrikulären Drucksonde für die weitere Überwachung berücksichtigt werden, wobei als Indikationen ein GCS unter 8 Punkten, im CCT objektivierte Hirnkontusionen und ein Hirnödem anzuführen sind. Bei schweren intrazerebralen Verletzungen sollte nach der primär-operativen Versorgung ein Kontroll-CCT auf dem Weg zur Intensivstation durchgeführt werden, ansonsten innerhalb von 12–24 h ( Tab. 21.8).

Mittelgesichtsverletzungen

Frontobasale Frakturen mit offener Hirnverletzung und persistierender Liquorrhö werden gemeinsam mit der neurochirurgischen Versorgung in der dritten Operationsphase plastisch verschlossen ( Tab. 21.8). Bei ausgedehnten Verletzungen mit der Gefahr von Hirnabszessen oder Sinusinfektionen kann diese Versorgung, v. a. bei zusätzlichen frontalen raumfordernden Blutungen, in die dringliche Operationsphase vorgezogen werden. Isolierte Mittelgesichtsfrakturen, mit oder ohne Schädelbasisfraktur, führen häufig zu ausgedehnten kreislaufwirksamen Blutungen aus dem Nasen-Rachen-Raum, die bereits in der prähospitalen oder Schockraumphase durch Tamponaden (Gaze, Ballonkatheter) gestoppt werden müssen. Diese Tamponaden müssen ggf. in der zweiten Operationsphase komplettiert oder erneuert werden. Offene Frakturen des Mittelgesichts (Le Fort I–III) oder offene Unterkieferfrakturen sowie Zahn- und Weichteilverletzungen können in der zweiten Operationsphase, parallel mit weiteren Eingriffen, zumindest primär versorgt werden, wobei die Revision in der Regel von innen nach außen hin erfolgt. Aufwändige rekonstruktive Eingriffe sind für die dritte Operationsphase vorzusehen ( Tab. 21.8).

Wirbelsäulenverletzungen

Wirbelsäulenverletzungen betreffen zu ca. 55 die HWS, wobei häufig eine Kombination mit einem SHT vorliegt (25–45). Zu jeweils ca. 15 ist die BWS, und zu 30 die lumbale Wirbelsäule betroffen. Im Bereich des thorakolumbalen Überganges trifft die relativ stabile BWS (Abstützung durch den knöchernen Thorax) auf die mobilere LWS, hier ereignen sich 15 der Verletzungen. 40 der zervikalen sowie 20 der thorakalen/lumbalen Verletzungen weisen neurologische Begleitverletzungen auf. Hohe zervikale Verletzungen sind aufgrund einer Lähmung des N. phrenicus und der Interkostalmuskulatur durch eine Apnoe in ca. 30 der Fälle bereits am Unfallort letal. Beim wachen Patienten ist eine neurologische Befunderhebung anhand der motorischen und sensiblen Segmentkennungen vorzunehmen. Die Einteilung der Kraftgrade wird wie folgt durchgeführt:
  • Kraftgrad 0 = völlige Lähmung (Plegie),

  • Kraftgrad 1 = sichtbare Kontraktion ohne Bewegungseffekt,

  • Kraftgrad 2 = Bewegung unter Ausschaltung der Schwerkraft,

  • Kraftgrad 3 = Bewegung gegen Schwerkraft möglich,

  • Kraftgrad 4 = Bewegungen gegen Widerstand,

  • Kraftgrad 5 = normale Kraft.

Der Sphinktertonus ist bei allen Patienten routinemäßig zu dokumentieren. Weiterhin hat sich international die Klassifikation des neurologischen Defizites nach dem FRANKEL-Schema durchgesetzt:
  • A: keine sensible oder motorische Funktion,

  • B: Sensibilität erhalten, keine motorische Funktion,

  • C: Sensibilität erhalten, motorische Funktion mit Kraftgrad < 3/5,

  • D: Sensibilität erhalten, motorische Funktion mit Kraftgrad > 3/5,

  • E: normale sensible und motorische Funktion.

Beim Bewusstlosen ist eine Wirbelsäulenverletzung kaum klinisch zu erfassen, wichtige Hinweise können durch den übergebenden Notarzt gegeben werden (hat am Unfallort alle Extremitäten bewegt, Patient klagte vor Intubation über starke Schmerzen im Rücken), weiterhin ist im Rahmen des Primary Surveys eine En-bloc-Drehung des Patienten und eine klinische Kontrolle des Rückens auf eine Gibbusbildung oder eine Konturunterbrechung der Wirbelsäule (Proc. spinosi, Längsbänder) durchzuführen. In der radiologischen Evaluation ist eine Komplettdiagnostik der Wirbelsäule im Rahmen der Ganzkörperspiral-CT (Trauma-Scan) der oft zeitraubenden und teilweise schwierig zu beurteilenden konventionellen Röntgendiagnostik (zervikothorakaler Übergang) vorzuziehen, da bei bewusstlosen, polytraumatisierten Patienten neurologische Ausfälle durch instabile Frakturen oder Luxationen immer ausgeschlossen werden müssen. Bis zum Ausschluss einer Verletzung muss die HWS im Philadelphiakragen immobilisiert werden. Bei Frakturen des thorakolumbalen Übergangs sollte bis zur Operation eine Unterstützung der Lordose durch eine Rolle erfolgen.
Bei neurologischen Ausfällen ist die frühzeitige (innerhalb der ersten 8 h nach Unfall) Gabe von Methylprednisolon nach dem NASCI-Schema (national spinal cord injury study) immer noch Gegenstand aktueller Diskussionen (Bolusgabe von 30 mg pro kg Körpergewicht über 1 h, danach eine Erhaltungsdosis von 5,4 mg pro kg Körpergewicht über 23 h). Die therapeutischen Maßnahmen in der ersten Operationsphase zielen auf die sofortige Entlastung einer Rückenmarkskompression. Abhängig von der individuellen Befundkonstellation können sich in wenigen Ausnahmefällen Abweichungen in der Wahl eines ventralen oder dorsalen Vorgehens ergeben. Da bei Polytraumatisierten in der dringlichen Operationsphase keine ausgedehnten Operationen mit hohem Blutverlust durchgeführt werden können, muss die HWS möglichst von vorne dekomprimiert werden, während an der LWS Reposition und Dekompression in der Primärphase in der Regel von dorsal erfolgen. Schwieriger sind die selteneren Verletzungen der oberen BWS, da sie häufig eine ventrale Dekompression erfordern, diese jedoch in der dringlichen Operationsphase v. a. pulmonal belastend ist. Bei klarer Kompressionssymptomatik muss hier alternativ eine initiale dorsale Dekompression und Reposition und eine sekundäre ventrale Stabilisierung erwogen werden ( Tab. 21.9).

Thoraxverletzungen

Beim Polytrauma stehen die geschlossenen Verletzungen mit über 90 an erster Stelle. Offene Thoraxverletzungen nach penetrierenden oder perforierenden Verletzungen sind meist durch Stich- oder Schussverletzungen bedingt, sie ziehen meist einen Hämatopneumothorax nach sich. Eine Verletzung benachbarter Strukturen (Milz, Kolon, Leber, Niere) erfordert in der Regel eine operative Exploration (z. B. Laparoskopie), da klinisch die Tiefe der Verletzung nicht zuverlässig erfasst werden kann.
Erstbehandlung
Nach ATLS-Konzept erfolgt der Primary Survey. Akut lebensbedrohliche Verletzungen im Bereich des Thorax können den Atemweg, die Atmung selber und den Kreislauf betreffen. Die Diagnostik beim Polytraumatisierten umfasst neben der klinischen Untersuchung die Röntgenübersichtsaufnahme, die auch in den raschen Abläufen der Schockraumversorgung einer strukturierten Analyse bedarf:
  • Pleura: (Hämato-)Pneumothorax,

  • Lunge: Kontusionen, Verdichtungen,

  • Mediastinum: Verbreiterung, Emphysem,

  • Zwerchfellkuppel: freie Luft abdominell, freie Randwinkel, Zwerchfellruptur,

  • Tubus-, ZVK-, Drainagelage,

  • Knöcherne Strukturen: Rippen, Klavikulae, BWS,

  • Weichteilemphysem.

Sonographisch werden in der Erstbeurteilung des Thorax analog der FAST-Kriterien die Zwerchfellrandwinkel und das Perikard (Erguss?) beurteilt. Nach dem Primary Survey erfolgt insbesondere bei polytraumatisierten Patienten die Durchführung der CT-Untersuchung (Trauma-Scan).
Akuttherapie: Hämato-/Pneumothorax
Atemwegsverlegungen sollten bereits im Primary Survey erkannt und ein sicherer Atemweg geschaffen worden sein. Hier sei neben Fremdkörperaspirationen und Larynxfrakturen auch eine seltene Ursache wie eine sternokostale Luxation der Klavikula nach dorsal mit Trachealkompression erwähnt. Weiterhin akut lebensbedrohliche thorakale Verletzungen sind:
  • Massiver Hämatothorax,

  • Spannungspneumothorax,

  • Offener Pneumothorax,

  • Instabiler Thorax,

  • Perikardtamponade.

Der Hämatothorax weist auf eine potenziell schwere Blutung im Thorax hin und bedarf der bilanzierenden Drainage, die Indikation zur dringlichen oder zur Notfallthorakotomie wird in Abhängigkeit der Drainagefördermenge gestellt ( Tab. 21.10). Bezüglich der Atmung ist v. a. der Spannungspneumothorax zu nennen. Diesem liegt ein Ventilmechanismus zugrunde, bei dem mehr und mehr Luft in den Pleuraspalt (aus dem Lungenparenchym oder von außen kommend) der verletzten Seite gelangt, ohne die Möglichkeit, wieder auszutreten. Daher wird das Mediastinum von der verletzten Seite zur gesunden Seite hin verschoben. Durch die veränderten Druckverhältnisse wird der venöse Rückfluss zum Herzen gedrosselt. Ein Übergang von einem kleinen Pneumothorax in einen Spannungspneumothorax kann insbesondere bei beatmeten Patienten mit einem positiven endexspiratorischen Beatmungsdruck (PEEP) fulminant auftreten. Klinische Zeichen eines Spannungspneumothorax stellen u. a. der hypersonore Klopfschall, ein fehlendes Atemgeräusch, die Verschiebung der Trachea zur Gegenseite, ein Blutdruckabfall und eine obere Einflussstauung dar. Die Notfalltherapie stellt die Anlage einer Thoraxdrainage über eine Minithorakotomie dar. Bei klinischem Verdacht auf einen Spannungspneumothorax wird unmittelbar eine Thoraxdrainage angelegt, ohne auf zeitaufwändige Röntgenaufnahmen zu warten.
Ein nach außen hin offener Pneumothorax ist gekennzeichnet durch eine offene Thoraxwunde, aus der die Luft mit einem schlürfenden Geräusch eingesogen und ausgedrückt wird (sucking wound). Die Lunge ist hier durch den atmosphärischen Druck komplett kollabiert, das Mediastinum verschiebt sich bei Exspiration zur verletzten, bei Inspiration zur gesunden Seite mit der Folge eine schweren Hypoxie (Mediastinalflattern). Diese Diagnose stellt einen akut lebensbedrohlichen Zustand dar und erfordert die/den sofortige Wundabdeckung/-verschluss und die Anlage einer Thoraxdrainage.
Hypotonie und eine obere Einflussstauung sind typische klinische Zeichen einer Perikardtamponade, das Atemgeräusch ist jedoch im Gegensatz zum (Spannungs-)Pneumothorax seitengleich. Die Diagnose kann bereits im Primary Survey sonographisch gestellt werden, therapeutisch steht hier die Perikardpunktion vor der Perikardfensterung bzw. der Thorakotomie.
Technik der Anlage einer Thoraxdrainage
Die Kombination von Pneumo- und Hämatothorax ist bei der Einlage von Thoraxdrainagen zu beachten ( Abb. 21.6), ebenso wie ein möglicher Zwerchfellhochstand oder eine -ruptur. Die großlumige Drainage sollte, möglichst digital geführt, oberhalb der Mamille in der hinteren Axillarlinie nach dorsal eingebracht werden. Bei persistierendem Pneumothorax (Röntgenkontrolle, Thorax-Spiral-CT) sollte eine weitere ventrale Drainage wegen häufiger ventraler Pneumothoraces gelegt werden. Durch konsequenten Einsatz des Thorax-CT sowohl initial als auch während der Intensivbehandlung konnten in einem hohen Prozentsatz persistierende ventrale Pneumothoraces trotz liegender Drainage festgestellt werden.
Notfallthorakotomie
Die Notfallthorakotomie bereits im Schockraum ist eine seltene, vorgezogene Operationsindikation. Die Indikation kann bei moribunden Patienten, welche am Unfallort und/oder bei der Aufnahme ins Krankenhaus noch Lebenszeichen hatten, gestellt werden. Eine absolute Indikation besteht bei moribunden Patienten mit penetrierenden Thoraxverletzungen. Hier werden die Erfolgsaussichten als partiell vielversprechend beurteilt. Die Prognose beim Polytrauma mit stumpfem Verletzungsmuster und Herzstillstand ist im Rahmen dieses letzten Rettungsversuchs ausgesprochen schlecht.
Sonstige Thoraxverletzungen
Weitere thorakale Traumafolgen sind:
  • Lungenkontusion, -ruptur,

  • Trachea- und Bronchusverletzungen,

  • Herzkontusion, offene Herzverletzungen,

  • Thorakale Aortenruptur,

  • Zwerchfellruptur.

Eine Lungenkontusion ist eine sehr häufige Verletzung nach stumpfem Thoraxtrauma. Im Rahmen eines Polytraumas geht sie typischerweise mit einer respiratorischen Insuffizienz einher, im initialen Röntgenbild können bereits flächige Verschattungen hinweisend sein. Die Blutgasanalyse ist durch eine arterielle Hypoxämie gekennzeichnet, das gesamte Ausmaß kann durch die CT-Untersuchung (Trauma-Scan) bereits orientierend eingeschätzt werden. Die Therapie besteht in einer Beatmung mit einem positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) sowie einer Lagerungstherapie (intermittierende Bauchlagerung) oder einer kinetischen Therapie im Rotorest-Bett.
Eine Lungenruptur führt typischerweise zu einem Hämato- oder Pneumothorax, der eine Drainageeinlage erforderlich macht. Operative Interventionen sind nur bei persistierendem Luftleck oder schwerer Blutung erforderlich. Trachea- und Bronchusverletzungen sind seltene Verletzungen, typischerweise sind Hauptbronchien mit einem queren Riss betroffen. Anamnestisch hinweisend ist eine starke Thoraxkompression (z. B. Aufprall auf das Lenkrad). Diagnostische Hinweise geben eine persitierende Luftleckage aus einer eingelegten Thoraxdrainage bzw. ein persistierender Pneumothorax, ein ausgeprägtes Mediastinalemphysem, ein tief zervikales Hautemphysem sowie peribronchiale Luft. Diagnostischer Goldstandard ist die Bronchoskopie.
Herzkontusionen treten häufig im Rahmen stumpfer Thoraxtraumen auf, diagnostisch wegweisend ist neben der Anamnese das Auftreten von Komplikationen wie Rhythmusstörungen oder einer akuten Rechts- oder Linksherzinsuffizienz aufgrund struktureller Schäden (z. B. Papillarmuskelabriss). Hier sollte weiterführende Diagnostik durch eine transthorakale oder transösophageale Echokardiographie sowie eine intensivmedizinische Monitorüberwachung gewährleistet sein. Offene Herzverletzungen bedürfen der raschen operativen Intervention.
Ein senkrechter Sturz aus großer Höhe, ein Sturz auf den flachen Rücken oder ein Dezelerationstrauma stellen typische Mechanismen dar, die zu einer thorakalen Aortenruptur führen. Am häufigsten ist sie im Isthmusbereich, distal des Abganges der linken A. subclavia und des Ansatzes des Lig. arteriosum Botalli lokalisiert. Eine freie Ruptur führt zum sofortigen Verblutungstod. Gedeckte Rupturen der Tunica intima und/oder media führen zu einem Aneurysma spurium. Die Diagnose wird im Rahmen der Polytraumaversorgung typischerweise durch den Trauma-Scan gestellt, Hinweise kann die Röntgenübersicht u. a. durch ein verbreitertes Mediastinum, Trachealverlagerung oder eine abnorme Aortenkontur geben. Neben der offenen Naht oder Dacron-Protheseninterposition kann bei entsprechender Infrastuktur die interventionelle Stenteinlage erfolgen.
Die Zwerchfellruptur findet sich in etwa 3 der schweren Thoraxtraumata. Diese ist in 80 der Fälle linksseitig, da die rechte Zwerchfellkuppel durch die breit anliegende Leber gut geschützt ist. Es resultiert häufig eine respiratorische Insuffizienz, weitere Risiken werden durch Magen- und/oder Darminkarzerationen sowie intrabdominelle Begleitverletzungen verursacht. Die Anlage einer Thoraxdrainage ohne Röntgenthoraxaufnahme ist bei einer Zwerchfellruptur mit einem erhöhten Verletzungsrisiko intrathorakal hernierter Organe verbunden. Die Therapie besteht in der direkten Naht nach Reposition der Bauchorgane, typischerweise über die mediane Laparatomie, die den besten Überblick auf eventuelle Zusatzverletzungen gewährleistet.
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass typische frühe Behandlungsfehler in der zu späten oder fehlenden Intubation oder Thoraxdrainagenanlage bestehen. Die Zuordnung der einzelnen Eingriffe zu den jeweiligen Operationsphasen findet sich in Tabelle 21.10.

Abdomen/Retroperitoneum

Vergleichbar dem Thoraxtrauma ist zwischen stumpfen und penetrierenden Verletzungen zu unterscheiden. Die operative Behandlung zielt auf den Erhalt von verletzten Organen oder zumindest von funktiontüchtigen Organteilen ab. Bei polytraumatisierten Patienten muss die Indikation zum Organerhalt, der oft mit einer stärkeren Belastung des Patienten einhergeht (längere OP-Zeit, höherer Blutverlust, Verlängerung des traumatisch-hämorrhagischen Schocks, Hypothermie, Gerinnungsstörung) kritisch überprüft werden. Im dekompensierten Schockzustand sollte ein etappenweises Vorgehen, dem Damage-Control-Konzept entsprechend, gewählt werden. Der frühzeitigen und rasch erreichten Blutungs- und Kontaminationskontrolle folgt eine Stabilisierung des Patienten auf der Intensivstation, definitive Eingriffe erfolgen dann unter wesentlich besseren und kontrollierteren Bedingungen. Hämodynamisch wirksame und sonographisch gesicherte abdominelle Blutungen sind, neben intrazerebralen Hämatomen, die Hauptoperationsindikation in der ersten Operationsphase. In ca. 60 der Fälle handelt es sich dabei um Milzverletzungen, danach in absteigender Häufigkeit um Leber-, Mesenterial- und Darmverletzungen.
Penetrierende Traumata stellen in der Mehrzahl Einhöhlen-, seltener Zweihöhlenverletzungen dar. Die Einteilung erfolgt in Stich-, Schuss- und Pfählungsverletzungen. Hierbei haben die Stichverletzungen als chirurgische Verletzungen die beste Prognose, Schussverletzungen können abhängig von der kinetischen Energie, der Geschossverformung und dem Schusskanal sehr variable Verletzungen hervorrufen. Pfählungsverletzungen sind oft mit stumpfen Traumata (z. B. Sturz aus großer Höhe) kombiniert, neben der Perforation des Körpers kommt eine ausgeprägte Gewebequetschung und Zerreißung hinzu.
Diagnostik
Die Beurteilung des Abdomens ist auf einen wachen und kooperativen Patienten angewiesen, was typischerweise bei der Polytraumabehandlung nicht gewährleistet ist. Das primäre Rettungsteam vor Ort stellt bei der Übergabe des Patienten das Auge des übernehmenden Behandlungsteams dar, detaillierte und differenzierte Informationen über den Unfallhergang, zum Unfallmechanismus und zu den Begleitumständen gehören zu einer guten Übergabe. Bei intubierten, beatmeten Patienten ist auf Prellmarken zu achten, Auskultation und Palpation geben nur selten richtungsweisende Befunde. Eine rektale Untersuchung ist obligat bei Becken- oder Dammverletzungen.
Bei der initialen bildgebenden Diagnostik steht die Sonographie nach den FAST-Kriterien im Vordergrund ( Kap. 21.6.2). Neben der Primärdiagnostik hat die Sonographie besondere Bedeutung in der Verlaufsbeobachtung konservativ behandelter Patienten mit freier abdomineller Flüssigkeit, die ohne großen Aufwand auf der Intensivstation in kurzen Intervallen durchgeführt werden kann. Parenchymläsionen werden auch von erfahrenen Untersuchern im Schockraum häufig nicht gesehen, hier stellt die Computertomographie den Goldstandard dar, der im Rahmen der Polytraumaversorgung im Sinne eines Trauma-Scans heutzutage unverzichtbar ist. Neben Parenchymläsionen und Kontrastmittelaustritten als Lokalisationsdiagnostik von aktiven Blutungen kann auch ein Perfusionsausfall einzelner Organe wie z. B. bei der Niere nach einer Intimaläsion einer Nierenarterie frühzeitig erfasst werden.
Andere, erweiterte diagnostische Prozeduren wie Peritoneallavage werden zunehmend von der CT abgelöst: Neben der nachteiligen Invasivität beurteilt das Ergebnis der Peritoneallavage lediglich das intraperitoneale Kompartiment. Die Laparoskopie kann Verletzungen nachweisen und teilweise auch versorgen. Allerdings ist die Methode aufwändig und wegen der CO2-Insufflation und den nachfolgenden Beatmungsproblemen gerade beim Polytrauma als sehr problematisch anzusehen. Sinnvolle Indikationen gibt es nach Stichverletzungen beim kreislaufstabilen Patienten, generell gilt, dass auch hier die Beurteilung des Retroperitoneums nicht ausreichend möglich ist.
Klinische Grundkonstellationen
Patienten mit einem Abdominaltrauma präsentieren sich in vier klinischen Grundkonstellationen:
  • Stumpfes Trauma mit dekompensierter Schocksymptomatik oder mit stabilen Kreislaufverhältnissen,

  • Penetrierendes Trauma mit dekompensierter Schocksymptomatik oder mit stabilen Kreislaufverhältnissen.

Patienten nach stumpfem Trauma mit dekompensierter Schocksymptomatik
Diese Patienten benötigen beim sonographischen Nachweis freier Flüssigkeit eine Laparotomie. Dies gilt insbesondere für sog. Non-Responder auf die Volumensubstitution im Schockraum, bei denen alle weiterführende Diagnostik nach der operativen Blutstillung durchgeführt wird. Im Rahmen des Primary Surveys durchzuführende Röntgenaufnahmen des Beckens und des Thorax können weitere ursächliche Hinweise auf die vorgefundene Schocksymptomatik liefern (Beckenfraktur mit notwendiger externer Stabilisierung, Spannungspneumothorax mit notwendiger Drainage). In der Notfallsituation ist die Indikation zur Laparotomie großzügig zu stellen.
Diagnostisch und therapeutisch problematisch sind instabile Patienten, welche verschiedene Ursachen für die Kreislaufinstabilität aufweisen. Dies betrifft Patienten mit zusätzlichem Schädel-Hirn-Trauma, hier ist zum frühestmöglichen Zeitpunkt eine zerebrale Computertomographie durchzuführen, ggf. muss operativ eine abdominelle und zerebrale Parallelversorgung des Patienten durchgeführt werden. Verletzungsfolgen aus Thoraxtraumen, die eine akute Kreislaufinstabilität bedingen, können auf der Thoraxübersichtsaufnahme evident sein, die Anlage einer Thoraxdrainage kann neben den Vorbereitungen zur Laparotomie parallel erfolgen. Es ist auch an ventrale Pneumothoraces zu denken, die auf der Thoraxübersichtsaufnahme häufig nicht zu sehen sind. Auch hier ist die Indikation zur Drainage des Thorax großzügig zu stellen. Instabile Patienten, die auf der Beckenübersicht eine Beckenfraktur, insbesondere Verletzungen des hinteren Beckenringes aufweisen, sollten vor der Laparotomie eine Beckenzwinge erhalten, diese ist rasch anzulegen und behindert das weitere operative Vorgehen nicht. Ferner ist sie ein probates Mittel, das Beckenvolumen zu verkleinern, ein stabiles Widerlager für eine Tamponade zu schaffen und durch Kompression die Blutungen aus den großen spongiösen Frakturflächen zu stoppen.
Patienten nach stumpfem Trauma mit stabilem Kreislauf
Hier ist Zeit für eine umfassendere Evaluation des Abdomens, auch ist im Rahmen der Polytraumaversorgung der reguläre diagnostische Algorithmus komplettierbar. Neben der Ultraschalluntersuchung gehört, wie schon oben ausgeführt, der Trauma-Scan zur wichtigen Diagnostik. Eine konservative Behandlung einer Milzverletzung erfolgt in erster Linie bei Kindern, die primär stabil sind und nicht hämodynamisch relevant bluten. Hingegen ist ein konservatives Vorgehen beim Polytrauma und bei Patienten über 55 Lebensjahren sehr kritisch zu überprüfen und mit einem hohen Risiko verbunden, insbesondere beim Mehrfachverletzten ist eine adäquate klinische und laborchemische Verlaufskontrolle der Milzruptur aufgrund der anderen Verletzungen sehr schwer korrekt zu interpretieren.
Patienten mit penetrierendem Trauma mit dekompensierter Schocksymptomatik
Bei diesen Patienten ist die notfallmäßige Laparotomie indiziert. Auch hier ist die Thoraxübersichtsaufnahme wegweisend für eine Mitverletzung thorakaler Organe.
Patienten mit penetrierendem Trauma mit stabilem Kreislauf
In dieser Gruppe ist zwischen Stich- und Schussverletzungen zu unterscheiden. Ein Einschuss zwischen Hals und Leiste ist immer auch mitverdächtig für das Vorliegen einer abdominellen Verletzung. Bei Kreislaufstabilität ist Zeit für eine CT-Untersuchung. Kulissenphänomene können bei Stichverletzungen einen nur oberflächlichen Kanal bei Sondierung vortäuschen. Daher ist die Sondierung keine geeignete Maßnahme, um zu entscheiden, ob ein Stichkanal nach intra- oder extraperitoneal verläuft. In Zweifelsfällen sehen wir hier eine Indikation zur diagnostischen Laparoskopie. Stichwunden der Flanke oder des Rückens sollten computertomographisch evaluiert werden, um eine Ausdehnung in das Retroperitoneum einschätzen zu können.
Operative Prinzipien
Generelle operative Prinzipien sind in Tabelle 21.11 dargestellt. Bei der Lagerung und dem Abdecken ist zu beachten, dass ein operativer Zugang zum Thorax jederzeit möglich bleibt. Der Standardzugang zum Abdomen nach Bauchtrauma stellt die obere mediane Laparotomie dar. Diese kann in den Thorax oder in den Unterbauch erweitert werden.
Bei Leberverletzungen kann eine rechtsseitige Oberbauchlaparotomie zusätzlich angelegt werden. Blutungs- und Kontaminationskontrolle stehen hier an erster Stelle. Mögliche Verfahren stellen die Einstromdrosselung der Leber (Abklemmen des Lig. hepatoduodenale: Pringle-Manöver) sowie das abdominelle Packing dar. Eine Kontaminationskontrolle sollte durch Abklemmen der Leckage, Sanierung von Hohlorganverletzungen, Lavage des Abdomens zur Beseitigung der fäkalen Kontamination, Drainageeinlage und ggf. Planen der Etappenlavage erfolgen. Darmresektionen mit Wiederherstellung der Kontinuität können nach den Damage-Control-Prinzipien nach initialem Abstaplen früh-sekundär nach Stabilisierung des Patienten erfolgen.
Vorgehen bei der Laparotomie
Nach Anlage der Laparotomie wird das Blut zunächst in einen Cell Saver abgesaugt, danach werden alle vier Quadranten austamponiert. Hiernach werden die Quadranten sukzessive freigegeben und exploriert. Der linke obere Quadrant wird zuerst untersucht. Die häufigsten Organverletzungen in diesem Quadranten sind die Läsion der Milz und des linken Leberlappens. Durch Zug am Magen nach rechts und ventral können die Gegend des Milzhilums und die ventral liegende Milzoberfläche eingesehen werden. Verletzte Organe werden mobilisiert, um eine lokale Blutungskontrolle durchzuführen oder notwendige Resektionen vorzubereiten. Es schließt sich die Inspektion der Zwerchfellkuppel an, die Eröffnung der Bursa omentalis zur Pankreasinspektion folgt. Hämatome im Bereich der Niere werden eher selten angegangen, eine präliminare Kontrolle des Nierenstiels ist empfehlenswert. Im rechten oberen Quadranten erfolgt die bimanuelle Untersuchung der Leberoberfläche und die Inspektion des Zwerchfells. Bei Verletzungen des Duodenums kann eine Mobilisation nach Kocher erfolgen. Im nächsten Schritt erfolgt die Kontrolle des gesamten Dünndarms von der Treitz'schen Flexur bis zum Zökum, es schließt sich die Inspektion des Kolonrahmens und der Blase an. Bei notwendigem Second Look (Entfernung von Bauchtüchern, Etappenlavage, üblicherweise 24–48 h nach dem Ersteingriff) kann ein temporärer Bauchdeckenverschluss mit einem Reißverschluss (Ethizip) vorgenommen werden.
Wunden nach penetrierenden Traumen werden debridiert, das Peritoneum dicht verschlossen, die Bauchwand drainiert und adaptiert, die Haut jedoch offen gelassen. Die Drainageausleitung aus der Bauchhöhle sollte nicht durch den Wundkanal erfolgen.
Komplikationen
Eine chirurgische Nachblutung verlangt nach chirurgischer Blutstillung, bevor der Patient in einen dekompensierten Schockzustand gerät. Trotz liegender Drainage können sich größere Mengen Blut intraperitoneal ansammeln (Drainagen lügen).
Sekundäre Organrupturen nach subkapsulären Läsionen betreffen typischerweise die Milz und (seltener) die Leber. Die konservative Behandlung einer Milzruptur ist anspruchsvoll, bedarf der engmaschigen (Monitor-)Überwachung und eines mindestens 10-tägigen stationären Aufenthalts, da das Maximum der sekundär operationspflichtigen Organrupturen ca. 7 Tage nach Trauma auftritt.
Nach Teilresektionen der Leber oder Milz können nekrotische Gewebeanteile zurückbleiben und stellen ein Risiko für die Entwicklung von Infekten und Abzessen dar. Hinweisend können neben den allgemeinen Infektparametern rezidivierendes Erbrechen, prolongierte postoperative Darmparalyse und/oder ein paralytischer Ileus sein. Subphrenische Abszesse können durch Singultus aufgrund der Zwerchfellreizung auffallen. Beim Verdacht ist eine CT-Untersuchung des Abdomens indiziert.
Es folgen allgemeine postoperative Komplikationen nach abdominellen Eingriffen, wie z. B. Nahtdehiszenz (hohes Risiko beim polytraumatisierten Patienten wegen Katabolie und Immundysfunktion), Peritonitis, Platzbauch oder Narbenhernie.
Besondere Beachtung im Rahmen der Volumentherapie bei polytraumatisierten Patienten, aber auch bei größeren retroperitonealen Blutungen verdient das abdominelle Kompartmentsyndrom. Die Diagnose wird klinisch oder anhand der Druckmessung in der Blase über einen transurethralen Katheter gestellt. Ein Druck über 25 mmHg zusammen mit zunehmender Organdysfunktion (Urinausscheidung unter 0,5 ml/kg KG/h oder Beatmung (paO2/FiO2 < 150 mmHg oder max. Beatmungsdruck > 45 cm H2O oder Herzindex < 3 l/min/m2) ist diagnostisch wegweisend. Die entlastende Laparotomie ist die einzige Therapieoption, der nachfolgende Bauchdeckenverschluss kann über verschiedene Techniken durchgeführt werden (z. B. Vakuumtherapie, Ethizip).
Missed Injuries oder falsche Befundinterpretation sind im Bereich des Abdomens aufgrund der schwierigen klinischen Beurteilbarkeit möglich. Bei fehlender adäquater Bildgebung stellt die übersehene Intimaläsion einer Nierenarterie mit nachfolgender Minderperfusion eine seltene Verletzung dar. Eine retroperitoneale Duodenalruptur ist ebenfalls schwer zu erfassen, hier kann eine orale Kontrastierung mit einem wasserlöslichen Kontrastmittel vor einem abdominellen Verlaufs-CT weiteren Aufschluss geben. Hinweise auf eine Dünndarmverletzung können neben dem klinischen Verlauf auch aus dem Aszitespunktat gewonnen werden, intraperitoneale Blasenrupturen sind ebenfalls initial schwer zu diagnostizieren. Bei penetrierenden Traumen ist vor allem ein klinisch unterschätzter Stichkanal mit nachfolgender insuffizienter Diagnostik eine mögliche Ursache für Missed Injuries.

Becken/Sakrum

Es bedarf massiver Gewalteinwirkung, um die stabilen Knochen und Bandverbindungen des Beckens zu zerstören. Daher sind Verletzungen des Beckenrings mit einem Anteil von 3–8 aller Frakturen selten. Bei polytraumatisierten Patienten liegt jedoch in 25 der Fälle eine Mitverletzung des Beckens vor. Der typische Unfallmechanismus beinhaltet ein Hochenergietrauma (Motorradunfall, Sturz aus großer Höhe) sowie Überroll- und Quetschverletzungen. Die Letalität von instabilen Beckenverletzungen wird mit 15–30 angegeben. Die retroperitoneale Massenblutung ist die Haupttodesursache bei Patienten mit komplexen Beckenverletzungen.
Diagnostik
Klinische Beurteilung
Bereits während des Primary Surveys sollte eine Röntgenaufnahme des Beckens angefertigt werden. Neben der Anamnese liefert die Inspektion wichtige Hinweise auf eine Beckenverletzung durch Nachweis von Prellmarken, Quetschungen, Wunden, Beurteilung der Beckensymmetrie, Beinlänge und Beinrotation sowie die Beurteilung der äußeren Genitalorgane (Blutung aus der Urethra, Skrotalhämatom). Eine bimanuelle Untersuchung prüft die Stabilität des Beckenrings über eine anterior-posteriore sowie seitliche und axiale Kompression sowie die Palpation der Symphyse. Eine rektale Untersuchung ist obligat (Prostatahochstand, dislozierte Fragmente, muköse Verletzungen des Anorektums).
Bildgebung
Neben der Thoraxübersichtsaufnahme liefern die Sonographie, die eine Verdrängung der Harnblase durch ein Hämatom nachweisen kann und die Beckenübersichtsaufnahme während der initialen Schockraumdiagnostik die wichtigsten Informationen zur Abklärung einer unklaren Schocksymptomatik. Neben augenfälligen Frakturen des vorderen Beckenrings ist auf eine Asymmetrie der Beckeneingangsebene, eine einseitige Verdrehung der Beckenschaufel, Frakturlinien durch das Os sacrum und auf Abrissfrakturen des LWK-5-Querfortsatzes als Hinweise für Verletzungen des hinteren Beckenrings zu achten. Die Beckenübersicht kann das Verletzungsausmaß deutlich unterschätzen, da die maximale Dislokation, die im Rahmen des Unfallgeschehens aufgetreten ist, sich häufig wieder zumindest partiell spontan reponiert. Im Rahmen der Polytraumaversorgung wird auf weitere Röntgenprojektionen (Inlet, Outlet) verzichtet, um die computertomographische Untersuchung des Körperstammes nicht zu verzögern.
Bei Blutung aus dem Meatus urethrae oder bei schwieriger Blasenkatheteranlage ist eine retrograde Urethrographie indiziert, um Verletzungen der Harnröhre nachzuweisen. Gerade bei Verletzungen des vorderen Beckenringes sollte die Anlage eines transurethralen Katheters auch durch den Erfahrenen zugunsten der retrograden Urethrographie bei Schwierigkeiten frühzeitig abgebrochen werden.
Der Einsatz der interventionellen Notfallangiographie wird kontrovers diskutiert und hängt auch von lokalen infrastrukturellen Gegebenheiten ab. Bei persistierender Kreislaufinstabilität nach Anlage einer äußeren Beckenringfixation und einer inneren Beckentamponade ist bei weiterem Verdacht auf eine pelvine Blutungsursache und bei rascher Verfügbarkeit die Suche nach arteriellen Begleitverletzungen zu diskutieren. Die überwiegende Mehrzahl der Patienten blutet jedoch aus den großen spongiösen Frakturflächen sowie aus Zerreißungen des parapelvinen venösen Plexus.
Begleitverletzungen
Die Evaluation des übrigen Körperstammes wurde bereits in vorangegangenen Kapiteln geschildert, Beckenverletzungen sind in 40 der Fälle mit thorakalen und in 20 der Fälle mit abdominellen Begleitverletzungen assoziiert.
Retro- und/oder intraperitoneale Blutungen stellen die Haupttodesursache in der akuten und frühen posttraumatischen Phase dar. Eine Selbsttamponade dieser typischerweise retroperitoneal aufsteigenden Hämatome kommt regelhaft nicht zustande, da alle Kompartmentgrenzen durch die Verletzung offen sind. Sekundär kann sich ein abdominelles Kompartmentsyndrom ausbilden. Die Hauptblutungsquellen sind die spongiösen Frakturzonen des hinteren Beckenrings, die präsakralen und prävesikalen Venenplexus sowie Äste der Arteria iliaca interna.
Das Weichteildcollement kann nach tangentialen Schermechanismen, insbesondere nach Überrolltraumata semizirkuläre Ausmaße annehmen (Morelle-Lavall-Syndrom) und zu massiven Fettgewebs- und Myonekrosen bis hin zum Crush-Syndrom ( Kap. 21.9.7) führen. Ausgeprägte Befunde müssen operativ saniert werden, um potenzielle Superinfektionen zu vermeiden.
Verletzungen der Urethra finden sich fast ausschließlich bei Männern, typisch ist der Abriss an der Fixierung am Beckenboden unterhalb der Prostata mit resultierendem Prostatahochstand. Eine Blasenruptur kann im Rahmen einer Beckenkompression auftreten.
Findet sich bei der digital-rektalen Untersuchung Hinweise auf eine Enddarmverletzung, muss diese mit einer Rektoskopie weiter abgeklärt werden. Eine Superinfektion para- oder intrapelviner Hämatome kann nach rektaler Verletzung auftreten. Eine protektive Kolostomie i. S. einer doppelläufigen Transversostomie ist hier indiziert.
Der Plexus lumbosacralis und die sakralen Nervenwurzeln weisen die höchste Inzidenz an neurologischen Begleitverletzungen des Beckens auf. Insbesondere bei transforaminalen Sakrumfrakturen ist der Patient zum frühestmöglichen Zeitpunkt peripherneurologisch zu evaluieren.
Therapie
Während bei Klassifikation und Operationsindikation instabiler Beckenverletzungen prinzipiell Übereinkunft besteht, herrschen unterschiedliche Auffassungen über das zeitliche und operative Vorgehen, v. a. bei hämodynamisch instabilen Patienten ( Tab. 21.12). Die Strategie der Versorgung muss daher differenziert nach den Damage-Control-Prinzipien und in Abhängigkeit vom klinischen Zustand des Patienten erfolgen ( Abb. 21.7):
  • Geschlossenen Reposition des Beckens im Schockraum;

  • Externe Fixation:

    • Verkleinerung des Beckenraumes durch Innenrotation der Oberschenkel in leichter Flexion der Kniegelenke, Fixation mit Tuchbinden,

    • Fixateur externe,

    • Beckenzwinge;

  • Blutungskontrolle:

    • Beckentamponade,

    • (Angiographie);

  • Kontaminationskontrolle:

    • Versorgung von urogenitalen und anorektalen Verletzungen,

    • Dbridement von nekrotischem Gewebe.

Hämorrhagischer Schock
Bei Patienten im hämorrhagischem Schock muss eine Reposition, externe Fixation und bei persistierender Blutung die chirurgische Blutstillung mit einer Beckentamponade als Notfalleingriff durchgeführt werden. Bei massiver Dislokation muss bereits im Schockraum eine unverzügliche geschlossene Reposition der dislozierten Beckenhälfte erfolgen. Hierzu wird der Beckenring durch Flexion und Innenrotation der Hüftgelenke bei flektierten Kniegelenken extern geschlossen (close the book) und mittels Laken oder elastischen Binden fixiert.
Die externe Fixation (Fixateur externe, Beckenzwinge) schafft neben der Verkleinerung des Beckenvolumens und der Blutstillung durch Kompression der spongiösen Frakturflächen ein Widerlager für eine eventuell notwendige Tamponade des Retroperitoneums und der parakolischen Rinnen (Packing) und ermöglicht gleichzeitig die Lagerungsstabilität für die intensivmedizinische Behandlung ( Abb. 21.7). Bezüglich der Anlage eines Fixateur externes wird mit dem supraazetabulär angelegten Fixateur eine gute Stabilisierung insbesondere des vorderen Beckenringes erzielt, eine Kompression des hinteren Beckenringes wird zuverlässiger mit einer Beckenzwinge erreicht. Diese behindert zudem deutlich weniger bei einer evtl. notwendigen Laparotomie.
Die primäre Verplattung einer Symphysenruptur bei ohnehin erfolgter Laparotomie ist idealerweise auf dem Rückzug durchzuführen. Bei Patienten in extremis mit drohendem Verbluten ist unter Reanimationsbedingungen eine Crush-Laparotomie und/oder Thorakotomie durchzuführen. Geplante Second-Look-Eingriffe beinhalten das Entfernen oder den Wechsel der Tamponaden, dies sollte zwischen 24 und 48 h nach Primärversorgung erfolgen.
Hämodynamische Stabilität
Die Frühstabilisierung instabiler komplexer Beckenverletzungen ist auch in diesen Fällen in der dringlichen Operationsphase großzügig zu stellen, obwohl die verzögerte Versorgung ebenfalls gute rekonstruktive Ergebnisse ermöglicht. Die Rekonstruktion des Azetabulums erfordert höchste Präzision und sollte als verzögerte Versorgung der dritten Operationsphase nach entsprechender CT-Diagnostik durchgeführt werden. Ausnahmen hiervon bilden instabile Hüftluxationsfrakturen.

Muskuloskelettales Trauma

Verletzungen der Extremitäten werden im Schockraum im Rahmen des Secondary Survey diagnostiziert. Sie betreffen bis zu 85 aller Patienten, die ein stumpfes Trauma erleiden. Selten stellen sie eine akute Lebensbedrohung dar, die stärksten Behinderungen nach überlebten Polytraumata resultieren jedoch aus unsachgemäß behandelten oder übersehenen Verletzungen der Extremitäten.
An dieser Stelle sei erneut die wiederholte, gezielte Untersuchung des Patienten im Intervall hervorzuheben. Insbesondere nach Extubation mit nun möglichen Schmerzäußerungen können dezidiert die distalen Extremitäten untersucht werden, um bis dahin okkulte Frakturen zu diagnostizieren. Auch kurzfristig müssen die Muskellogen regelmäßig auf die Entwicklung von Kompartmentsyndromen hin klinisch überprüft werden.
Der Blutverlust aus Frakturen der langen Röhrenknochen kann mehrere Liter betragen und einen relevanten Beitrag zur hämodynamischen Instabilität liefern. Immobilisierende Verbände und Schienen reduzieren den Blutverlust sowie die systemische, schmerzbedingte Stressreaktion und verringern den Weichteilschaden. Grobe Fehlstellungen und Gelenkluxationen sollten unter Analgesie bereits im Schockraum reponiert werden. Eine frühzeitige Intubation bereits im Schockraum erleichtert bei absehbarer operationspflichtiger Verletzung nach Erhebung der Anamnese die weitere Diagnostik.
Diagnostik
Die Untersuchungsphase sollte in drei Stufen erfolgen:
  • Identifikation von lebensbedrohlichen Extremitätenverletzungen,

  • Identifikation von extremitätenbedrohenden Verletzungen,

  • Identifikation von weiteren muskuloskelettalen Verletzungen durch kontinuierliche Reevaluation.

Die Untersuchung umfasst die Palpation der peripheren Pulse, die Gespanntheit der Muskellogen und beim wachen Patienten die motorischen und sensiblen Funktionen. Zur Untersuchung gehört auch ein Drehen des Patienten über die Körperachse auf die Seite, um den Rücken zu inspizieren und Deformitäten zu ertasten (Wirbelsäule). Die großen Gelenke werden durchbewegt und die langen Röhrenknöchen auf Stabilität hin abgetastet. Die neben dem Trauma-Scan notwendige konventionelle Röntgendiagnostik wird nach klinischen Verdachtsdiagnosen angeordnet, die dadurch verursachte Verzögerung in der weiteren Patientenversorgung (Intensivstation, OP) muss möglichst kurz gehalten werden.
Lebensbedrohliche Verletzungen
Hierzu zählen Beckenverletzungen ( Kap. 21.9.6).
Arterielle Verletzungen
Der Blutverlust nach außen ist offensichtlich, aber auch geschlossene, arteriennahe Frakturen können zur Gefäßverletzung führen. Im Schockraum ist meist die direkte manuelle Kompression hilfreich, ein unkritisches Klemmen von Arterien ist kontraindiziert, es sollten entsprechende Gefäßklemmen, die die Arterienwand nicht weiter traumatisieren, verwendet werden, um eine später eventuell notwendige Rekonstruktion weiterhin zu ermöglichen. Ein Abbinden der Extremität führt oft nur zu einer venösen Kompression mit kompromittiertem Blutabfluss, aber weiter offenem arteriellem Einstrom und sollte unterbleiben. Im Extremfall ist das Anlegen einer pneumatischen Blutsperre möglich.
Traumatische Rhabdomyolyse (Crush-Syndrom)
Die massenhafte Freisetzung von Myoglobin aus direkt traumatisierten Muskeln mit nachfolgender lokaler Durchblutungsstörung und Muskelzelluntergang kann zum Nierenversagen führen. Quetschverletzungen, z. B. durch Eisenbahnpoller in Höhe des Beckens oder der Oberschenkel bzw. bei Patienten, die verschüttet wurden, haben ein erhöhtes Risiko zur Ausbildung eines Crush-Syndroms. Aggressive Flüssigkeitstherapie und Harnalkalisierung helfen, ein Nierenversagen zu vermeiden. Die anzustrebende Urinproduktion liegt bei 1 ml/kg KG/h.
Extremitätenbedrohende Verletzungen
Offene Frakturen und Gelenkluxationen
Eine wiederholte Inspektion einer tiefen Wunde mit assoziierter Fraktur ist kontraindiziert, bei guter Wundbeschreibung ist höchstens eine einmalige Befundung im Schockraum mit anschließend erneuter steriler Abdeckung, die dann bis zur OP verbleibt, indiziert. Für die Versorgung offener Frakturen der oberen und unteren Extremität gelten die Prinzipien des sorgfältigen Dbridements, der ausgiebigen Spülung (Jetlavage) sowie der großzügige Einsatz temporärer Hautersatzmaterialien. Ein geplanter Second Look muss bei allen drittgradigen Weichteilschäden und Verschmutzungen vorgesehen werden. Die Weichteildeckung sollte nicht erzwungen, sondern durch großzügigen Einsatz von temporären Hautersatzmaterialien oder Vorlage dynamischer Hautnähte erreicht werden. Die Druckentlastung von Faszienlogen sollte möglichst präventiv erfolgen, da eine druckrelevante Schwellung sich häufig erst in den folgenden Stunden nach Primärversorgung im Rahmen der sich entwickelnden Reperfusionsschädigung etabliert. Luxationen bzw. Luxationsfrakturen des Handgelenks oder der Handwurzel müssen erkannt, eingerichtet und temporär ruhiggestellt werden. Auch bei Luxationen anderer Gelenke sollte eine Reposition unter Analgesie erzielt werden; falls dies nicht geschlossen im Schockraum gelingt, stellt dies eine dringliche Day-1-Surgery-Indikation zur offenen Reposition dar.
Gefäßverletzung, traumatische Amputation
Oft findet sich eine in Ruhe kompensierte Durchblutung durch noch vorhandene Kollateralversorgung bei bereits verschlossenem (Dissektion) oder durchtrenntem Hauptgefäß. Seitendifferenzen der Pulsqualität und ein erniedrigter Doppler-Verschlussdruck der Gefäße sind wichtige Hinweise und erfordern bei stabilen Patienten weitere Abklärung. Die Grenze der Revaskularisierung liegt bei 6 Stunden, danach setzen Muskelnekrosen ein. Verletzungen großer Gefäße der Extremitäten erfordern in der dringlichen Operationsphase eine umgehende Revaskularisation. Analog muss bei Amputationsverletzungen oder drittgradig offenen Frakturen mit prolongierter Ischämie eine Wiederdurchblutung nach spätestens 5 h erfolgen. Eine länger dauernde Ischämiephase führt neben erheblicher lokaler Schwellung, Perfusionsstörungen und Kompartmentsyndrom zu einer vital bedrohlichen systemischen Belastung, die zu einem akuten Lungen- und Organversagen führen kann. Je nach Ausmaß des Weichteilschadens muss bei einer offenen Fraktur (Gustillo IIIb) die primäre Amputation mit angedacht werden. Life before limb – bei polytraumatisierten Patienten, die fortdauernder Intensivtherapie und Notfalloperationen bedürfen, können die primäre Amputation einer maximal zerstörten Extremität lebensrettend und aufwändige Rekonstruktionsversuche deletär sein. Als Entscheidungshilfe kann für die untere Extremität der Mangled Extremity Severity Score herangezogen werden ( Tab. 10.6). Ein Wert über 6 Punkten spricht bei einem Polytrauma für die primäre Amputation.
Kompartmentsyndrom
Diese müssen gespalten werden, wichtig bleibt die frühzeitige Erkennung, die nur durch wiederholte Untersuchungen gewährleistet werden kann. Typischerweise ist ein regulärer Puls distal eines manifesten Kompartmentsyndromes vorhanden. Es gilt die klinische Faustregel, dass sich die Operationsindikation bereits stellt, wenn der Arzt anfängt, über eine Kompartmentspaltung nachzudenken. Häufig betroffen sind Unterschenkel, Unterarm, Hand, Fuß, Oberschenkel oder die Glutealmuskulatur.
Frakturversorgung an oberer und unterer Extremität
Für die Versorgung von Humerusschaftfrakturen beim schweren Polytrauma ist alternativ der Fixateur externe zur Initialstabilisierung geeignet. Die Möglichkeit zur Versorgung komplexer Gelenkfrakturen, z. B. Humeruskopfluxationsfrakturen oder diakondylärer Humerusfrakturen, hängt beim schweren Polytrauma von der Kreislaufstabilität ab. Sollten diese Verletzungen nicht definitiv operiert werden können, muss aber eine achsenorientierte Reposition und Ruhigstellung, z. B. mit Gilchrist-Verband, durch Gipsschiene oder am Ellenbogen mit einem gelenkübergreifenden Fixateur externe, erfolgen.
Zur Reduktion der Systembelastung und zur verbesserten Intensivbehandlung müssen in der dringlichen zweiten Versorgungsphase Schaftfrakturen von Femur und Tibia stabilisiert werden. In Anbetracht der hohen systemischen Belastung bei Femurmarknagelung (Fettembolie, vasokonstringierende Mediatoren bis hin zum akuten Lungenversagen) sollte jedoch bei Polytraumatisierten mit einem hohen ISS (> 25 Punkte) eine zeitraubende primäre Femurmarknagelung, v. a. bei kurzen Schräg- und Querfrakturen oder engem Markraum, nicht durchgeführt werden. Stattdessen kann beim Polytrauma (ISS > 25) die schnelle Primärstabilisierung des Femur mit einem Fixateur externe durchgeführt werden, gefolgt vom Wechsel auf einen Marknagel in der dritten Operationsphase.
Auch für Unterschenkelschaftfrakturen ist dieses Vorgehen prinzipiell anzuwenden, wobei die systemische Belastung durch die Marknagelung verglichen mit der Oberschenkelmarknagelung als wesentlich geringer anzusehen ist. Hier hängt die Vorgehensweise vom erforderlichen Zeitaufwand und der Frakturlokalisation ab: Bei schweren Polytraumata (ca. ISS > 40) ist auch hier die externe Fixation durchzuführen, die bei Gelenkfrakturen im Kniebereich (diakondyläre Femurfrakturen, Tibiakopffrakturen) oder Knieluxationen häufig als gelenkübergreifender Fixateur mit Transfixation montiert werden kann. In gleicher Weise können distale Unterschenkelfrakturen (Pilon tibiale, OSG, Rückfuß) durch Transfixation des OSG und Montage des Fixateur externe auf den 1. Mittelfußknochen oder Rückfuß primär stabilisiert werden.
Alle übrigen Verletzungen, insbesondere periphere Frakturen, Sehnen-, Nerven- oder Weichteilverletzungen können häufig erst in der dritten Operationsphase definitiv versorgt werden, es sei denn, die Gesamtsituation ist so stabil, dass diese Maßnahmen vorgezogen werden können. Bei diesen Verletzungen ist jedoch während der Frühstabilisierung auf eine temporäre Ruhigstellung, in der Regel durch Gipsschienen, und auf die Verhinderung von Sekundärschäden (Kompartmentsyndrom, Druckstellen) zu achten.
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