© 2020 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-24401-8.50016-9

10.1016/B978-3-437-24401-8.50016-9

978-3-437-24401-8

Stromformen: a Gleichstrom; b Wechselstrom; c Impulsstrom (Rechteckimpulse, Dreieckimpulse, Exponenzialimpulse); d Schwellstrom.

Elektrodenposition bei Gleichstrombehandlung. a Querdurchflutung am Kniegelenk; b Längsdurchflutung am Bein.

IT-Kurve der Muskulatur (Reizzeit-Stromstärken-Kurve) für Dreieck- und Rechteckimpulse. Rheobase: niedrigste Stromstärke, die eine Muskelerregung auslöst. Chronaxie: Impulsdauer, die bei doppelter Rheobase eine Muskelerregung auslöst.

Interferenzstrombehandlung im Bereich der LWS. a Elektrodenposition; b Stromqualität.

Hilfsmittel zur Fortbewegung.

3-Punkte-Gang und 4-Punkte-Gang.

Stabile Mehrpunktaufhängung im Schlingentisch: Becken-Bein-Aufhängung.

Repositionstechniken bei einem Querbruch.

Gipslonguette in Schöpfkellenform tauchen und ausstreichen.

Bruchspaltanästhesie bei distaler Radiusfraktur.

Repositionstechnik einer distalen Radiusfraktur (nach Charnley).

Wickeltouren um das Handgelenk und durch die Hohlhand mit nichtelastischer Mullbinde.

a Halten der Reposition mittels 3-Punkt-Abstützung, b dorsale Gipsdelle über distalem Fragment.

Korrekt angelegte dorsale, radio-ulnar umgreifende Unterarmgipsschiene.

a Anlegen einer Longuette als Fußplatte, b Unterschenkelgipsverband.

Typische Extensionsanordnung bei einer Unterschenkelfraktur. Als Gegenzug muss das Fußende des Extensionsbettes hochgestellt werden.

a Varusfehlstellung einer Femurschaftfraktur in Extension; b Korrektur (1 = Zuggewicht erhöhen, 2 = am Extensionsbügel exzentrisch innen ziehen, 3 = die Extensionsschiene samt Lochstabgerät weiter abspreizen, 4 = am proximalen Fragment lateral eine Abstützung [Poller] anbringen).

a Varusfehlstellung einer extendierten Unterschenkelfraktur; b Korrektur (1 = Extensionsschnur exzentrisch einbringen, 2 = am proximalen Fragment lateral eine Abstützung [Poller] anbringen).

Rucksackverband.

Gilchrist-Verband.

Anwickeln eines Gipsschuhs.

Frühfunktionelle Behandlung nach Sarmiento: Brace- Verband.

Zirkulärer Gipsverband in schmerzhafter Zwangshaltung (Schede-Stellung).

Innenschuhe, über die noch ein Konfektionsschuh getragen werden kann, z. B. bei der Versorgung von spastischen und schlaffen Lähmungen.

Schultergelenksorthese zur postoperativen Ruhigstellung der Schulter in neutraler Rotationsstellung (obere Bildhälfte). Ellbogengelenksorthese mit Oberarm- und Unterarmhülse, welche mit einer Sperre in verschiedenen Beugestellungen miteinander verriegelt werden können (untere Bildhälfte).

Unterarmlagerungsschiene mit separatem Daumeneinschluss zur Ruhigstellung des Handgelenkes (obere Bildhälfte). Dynamische Handschiene für aktive und passive Redression, z. B. bei Radialislähmung (untere Bildhälfte).

Hüftführungsorthese zur äußeren Stabilisierung der Hüfte mit Beckenführungsteil und gelenkig verbundener Oberschenkelmanschette, z. B. bei Girdlestone-Hüfte.

Oberschenkelorthesen: Oberschenkelhülsenorthese in Leder-Stahl-Technik mit Schweizer Sperre und Verkürzungsausgleich (linker Bildabschnitt). Der mittlere Bildabschnitt zeigt eine Oberschenkelorthese in Kohlefaserverbund-Kunststoff-Technik (CFK-Technik). Oberschenkelschellenapparat mit Schuhbügel (rechter Bildabschnitt).

Orthoprothese zum Ausgleich größerer Beinlängendifferenzen.

Knieorthese mit gelenkiger Verbindung zwischen Ober- und Unterschenkelteil und einstellbarem Bewegungsausmaß (linker Bildabschnitt). Der mittlere Bildabschnitt zeigt eine Beinlagerungsschiene mit Quengelvorrichtung für das Sprunggelenk. Rechter Bildabschnitt: Oberschenkelorthese System Ferrari mit Fußteil zur Versorgung der Peroneusparese.

Unterschenkelentlastungsorthese mit Kondylenab-stützung, so dass keine Belastung der Ferse erfolgt.

Thorako-lumbal-sakral-Orthese (Rahmenstützkorsett) mit Kunstoffbeckenkorb und zwei Thorakalbügeln. Vorderansicht (linke Bildhälfte), Rückansicht (rechte Bildhälfte).

Rahmenstützkorsett mit Reklinationsaufbau (linke Bildhälfte). Stabilisierende Lumbosakralorthese zur Fixierung und Stabilisierung der LWS (rechte Bildhälfte).

Chneau-Korsett von ventral (linke Bildhälfte) und dorsal (rechte Bildhälfte) zur Behandlung der idiopathischen Skoliose.

Skoliosekorsett in Kurzbauweise bei lumbaler Primärkrümmung mit geringfügigem thorakalem Gegenschwung (linke Bildhälfte). Charlsten-Bending-Brace (CBB) oder Night-Time-Brace zur Behandlung der Skoliose während der Nacht (rechte Bildhälfte).

Prothesenkomponenten: Fuß- und Knie-Waden-Passteile bei Prothesen in Schalenbauweise (links). Modular-Beinprothesen (mittlerer und rechter Bildabschnitt) werden aus Adaptern und Gelenkmodulen für Fuß-Knie- und Hüftgelenk zusammengesetzt. (Mit freundlicher Genehmigung der Otto Bock Health Care GmbH.)

Bei Modularprothesen (endoskelettale Prothesen) übernimmt eine aus Schaumstoff flexibel ummantelte Rohrkonstruktion die tragende Funktion (linker Bildabschnitt und Bildmitte), während bei den Prothesen in Schalenbauweise (exoskelettale Prothesen rechter Bildabschnitt) die Prothesenwandung (meist Holz oder Kunststoff) sowohl die formgebende als auch die tragende Funktion übernimmt. (Mit freundlicher Genehmigung der Otto Bock Health Care GmbH.)

Anziehen einer Oberschenkelsaugprothese, wobei der Oberschenkelstumpf mit einem Strumpf, der distal aus dem Köcher herausgeleitet wird, in den Prothesenköcher hineingezogen wird.

Modularprothesen für die verschiedenen Amputationshöhen vom Unterschenkelstumpf bis zur Hüftexartikulation. (Mit freundlicher Genehmigung von Otto Bock Health Care GmbH.)

Verschiedene Modular-Kniegelenksysteme mit Sicherung der Standphase durch manuelle Feststellung (Sperre), Belastungsbremsen, Polyzentrik (EBS) und Hydraulik (auch mit zusätzlicher Elektronik). Steuerung der Schwungphase geschwindigkeitsunabhängig durch Vorbringerfeder und Achsfriktion und geschwindigkeitsabhängig durch Pneumatik, Hydraulik und Elektronik. (Mit freundlicher Genehmigung von Otto Bock Health Care GmbH.)

Verschiedene Prothesenfüße. Obere Bildreihe: SACH-Fuß mit Fußformteil (1), Holzkern (2), Fersenkeil (3), Knöchelformteil (4) und Verschraubung (5). Möglich sind unterschiedliche Absatzhöhe, Damen- oder Herrenform, mit oder ohne Zehen (linke Bildseite). Die rechte Bildseite zeigt einen Dynamikfuß mit Fußformteil (1), Innenfuß (2) mit eingeschäumtem Holzkern (3) und Fersenkeil (4) mit Kunststoff ummantelt. Das Fußformteil ist mit dem Knöchelformteil (5) verschraubt (6). Mittlere Bildreihe: Normalgelenk-Fuß mit geschäumtem Fußformteil (1) und Holzkern (2). Das Normgelenk (3) stellt die Verbindung zum Knöchelformteil (4) her. Gummipuffer (5) unterschiedlicher Stärke bestimmen die Plantarflexion, während ein Anschlag (6) die Plantarflexion begrenzt (linke Bildhälfte). Der Greissinger-Fuß (rechte Bildhälfte) besteht aus einem Fußformteil (1), Holzkern (2) verschraubt mit dem Greissinger-Gelenk (3), das die Verbindung zum Knöchelformteil (4) herstellt. Durch das ringförmige Gummielement (5) und die elastisch aufgehängte Lagergabel (3a) wird die allseitige Beweglichkeit erzielt. Untere Bildhälfte: C-Walk (Firma Otto Bock), bei dem eine doppelte C-förmige Feder aus Carbon (1) mit einer sohlenförmigen Basisfeder (2) verbunden ist, wobei das Zusammenspiel beider Federn von einem Steuerring (3) aus Stahl mit Polymereinsatz bestimmt wird. Der Steuerring ist mit dem Fersenelement (4) aus Kunststoff und mit dem Modular-Adapter (5) gelenkig verbunden. Ein Überlastkeil (6) ist zwischen C-Feder und Basis-Feder angebracht. Die Kosmetikhülle (7) gibt die anatomische Form (linke Bildhälfte). Die rechte Bildhälfte zeigt die Wirkungsweise. Beim Fersenauftritt wird die C-Feder gespannt und der Auftritt elastisch abgefedert. Die Basis-Feder vollzieht eine aktive Plantarflexion für einen frühen Bodenkontakt. Beim Aufliegen der Fußsohle entspannt sich die C-Feder und unterstützt durch Freigabe der gespeicherten Energie die Abrollung. (Mit freundlicher Genehmigung Otto Bock Health Care GmbH.)

Unterschenkelstümpfe können mit so genannten Kurzprothesen (linker und mittlerer Bildabschnitt) sowie mit konventionellen Prothesen mit Oberschenkelhülse und seitlichen Gelenkschienen versorgt werden (rechter Bildabschnitt). (Mit freundlicher Genehmigung von Otto Bock Health Care GmbH.)

Silikonprothese, die über den Fußstumpf gestülpt wird, z. B. nach Exartikulation aller Zehen im Grundgelenk.

Prothesen für die Schulterexartikulation. Der linke Bildabschnitt zeigt eine kosmetische Prothese für interthorakoskapuläre Amputation. Der mittlere Bildabschnitt zeigt eine zugbetätigte Prothese (Dreizugbandage). Rechts ist eine Hybrid-Prothese dargestellt, bei der Eigenkraft und Fremdkraft miteinander kombiniert sind. (Mit freundlicher Genehmigung von Otto Bock Health Care GmbH.)

Prothetische Versorgung des Oberarmes bei verschiedenen Amputationshöhen. Kosmetische Oberarmprothese (1. Bildabschnitt), zugbetätigte Oberarmprothese (2. Bildabschnitt) mit aktivem Greifinstrument. Hybrid-Prothese (3. Bildabschnitt) mit Betätigung des Ellbogengelenkes über Schulterbandage und myoelektrische Steuerung der Prothesenhand. Der 4. Bildabschnitt zeigt eine myoelektrisch gesteuerte Oberarmprothese, wobei Greiforgan und Ellbogengelenk über Muskelpotenziale angesteuert werden. Energiequelle ist ein 6-Volt-Wechselakkumulator (Mit freundlicher Genehmigung Otto Bock Health Care GmbH.)

Erreger und antibiotische Therapie häufiger Weichteilinfektionen

Tab. 11.1
Lokalisation/Ursache Erreger Medikamentöse Therapie
Tierbisse (Antibiotika-Prophylaxe indiziert) Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus (seltener: Eikenella corrodens, Staphylokokken, Streptokokken) Imipenem, Cefuroxim, Cefoxitin, Amoxicillin/Clavulansäure, Doxycyclin. Penicillin G oder V (kann versagen bei Staph. aureus, ist aber gegen Pasteurella multocida und Capnocytophaga gut wirksam)
Menschenbisse (Antibiotika-Prophylaxe indiziert) Aerobe und anaerobe Keime der Mundflora sowie Eikenella corrodens, Klebsiella pneumoniae analog Tierbissen
Verbrennungen (infiziert) Pseudomonas aeruginosa, resistente Staphylokokken (seltener: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pilze, A-Streptokokken) Cefuroxim (wirkt aber schlecht gegen Pseudomonas), bei schweren Symptomen Imipenem. Vancomycin (bei resistenten Staphylokokken), Penicillin G (bei Streptokokken), Ceftazidim und Amikacin (bei Pseudomonas-Infektion). Bei Pilzinfektionen zusätzlich Amphotericin B i. v.
Handinfektionen Staphylokokken (seltener: Streptokokken, gramnegative Bakterien wie Pseudomonas o. a., Bacteroides bei Mischinfektionen, Candida albicans bei chron. Nagelinfektionen) Oralcephalosporin (z. B. Cefadroxil 2–3 g/Tag, bei Kleinkindern 50 mg/kg oral), alternativ: Clindamycin (0,9 g/Tag oral). Bei Streptokokkennachweis: Penicillin V (1,5–3 Mill. E/Tag in drei Einzelgaben). Gramneg. Erreger: Ciprofloxacin, Candida-Paronychie: Fluconazol (systemisch)
Nekrotisierende Fasziitis Streptococcus pyogenes (Toxinbildende A-Streptokokken), evtl. in Kombination mit Staph. aureus,
(seltener: aerobe/anaerobe Mischinfektionen)
Imipenem i. v. (2 g/Tag) oder Clindamycin i. v. (1,8 g/Tag) Gentamicin i. v. (0,32 g/Tag)
Erysipel A-Streptokokken (seltener auch B-, C- und G-Streptokokken) Penicillin G (5–20 Mill. E/Tag i. v.) Bei leichteren Fällen: Penicillin V (3 Mill. E/Tag oral über zwei Wochen)
Gasbrand Clostridium perfringens (seltener auch: Cl. novyi, Cl. septicum, Cl. hystolyticum, Cl. bifermentans, Cl. fallax) Penicillin G (20–40 Mill. E/Tag in 3–4 Kurzinfusionen), wegen der häufigen Mischinfektionen evtl. in Kombination mit Clindamycin, bei gasbildenden anaeroben Mischinfektionen: Cefotaxim und Metronidazol

Beispiele für eine Kombinationstherapie bei Protheseninfekten (Tagesdosen) [Beck, 1999, Zimmerli, 2006]

Tab. 11.2
Erreger Therapie
Methicillin-empfindliche Staphylokokken Flucloxacillin 4 2 g i. v. für 2 Wochen, danach Levofloxacin 2 500 mg p. o.
plus Rifampicin 2 450 mg p. o.
Methicillin-resistente Staphylokokken Vancomycin 2 1000 mg für 2 Wochen, danach Levofloxacin 2 500 mg p. o.
plus Rifampicin 2 450 mg p. o.
Streptokokken Penicillin G 4 5 Mio. E für 4 Wochen, danach Propicillin 3 2 Mio. IE p. o.
Anaerobier Clindamycin 4 600 mg i. v. für 2 Wochen, danach Clindamycin 4 300 mg p. o.
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim 3 2 g i. v. für 2 Wochen
plus Ciprofloxacin 2 1000 mg p. o.
Penicillin-empfindliche Enterokokken Penicillin G 4 5 Mio E i. v. für 6 Wochen
oder Ampicillin 4 2 g i. v. für 6 Wochen
plus ein Aminoglykosid 1 tgl.
Chinolon-empfindliche Enterobakterien Ciprofloxacin 2 750 mg p. o.
Mischinfektionen (ohne MRSA) Amoxicillin/Clavulansäure 3 2,2 g i. v.
oder Imipenem 4 500 mg i. v.
oder Meropenem 3 1 g i. v. für 2–4 Wochen,
danach abh. vom Antibiogramm

Beispiele für Thromboembolie-Risikogruppen

Tab. 11.3
Niedriges Risiko
  • Kleinere oder mittlere operative Eingriffe mit geringer Traumatisierung,

  • Verletzungen ohne/mit geringem Weichteilschaden,

  • Kein/geringes dispositionelles Thromboserisiko, Pat. < 40. Lj.

Mittleres Risiko
  • Längere Operationen,

  • Immobilisation der unteren Extremität gelenkübergreifend,

  • Niedriges expositionelles Risiko dispositionelle Risikofaktoren,

  • Niedriges bis mittleres expositionelles Risiko Alter: 40–60 J.,

  • Hohes expositionelles Risiko bei Pat. < 40. Lj. ohne dispositionelle Risikofaktoren

Hohes Risiko
  • Größere operative Eingriffe (z. B. an Wirbelsäule, Becken, unterer Extremität, in Körperhöhlen wie Thorax, Bauch und Becken),

  • Polytrauma,

  • Schwere Verletzungen der Wirbelsäule, des Beckens, der unteren Extremität,

  • Thromboembolie in der Anamnese,

  • Mittleres expositionelles Risiko dispositionelle Risikofaktoren

Zeitintervalle zwischen Regionalanästhesie bzw. Katheterentfernung und Thromboseprophylaxe

Tab. 11.4
Medikament Letzte Gabe vor Punktion/Katheterentfernung Nächste Gabe nach Punktion/Katheterentfernung
Medikament Letzte Gabe vor Punktion/Katheterentfernung Nächste Gabe nach Punktion/Katheterentfernung
UFH 4 h 1 h
NMH 10–12 h 2–4 h
Fondaparinux (bei normaler Kreatinclearance) 20–22 h 2–4 h
Hirudin 8–10 h 2–4 h
Danaparoid Möglichst keine Regionalanästhesie

Risikofaktoren für eine Thromboembolie im Kindes- und Jugendalter

Tab. 11.5
Expositionelle Risikofaktoren Dispositionelle Risikofaktoren
OP-pflichtiges Thorax-/Abdominaltrauma, Organrupturen, retroperitoneales Hämatom Adipositas (BMI > 30) bzw. Körpergewicht > 40 kg
Trauma/Fraktur mit notwendiger Operation/Osteosynthese Varikosis, Herzinsuffizienz
Ausgedehnte Weichteilverletzungen Malignom
Verbrennungen/Verbrühungen > 35 Thrombose in der Anamnese
Metabolische Azidose Thrombophilie (z. B. Protein-C-Mangel)
Schock mit Sepsis Rauchen
Immobilisation Orale Kontrazeptiva

Eliminationshalbwertszeit der NSAR

Tab. 11.6
Halbwertszeit (HWZ) in h Wirkstoff – Beispiele
Kurze HWZ (bis 5 h) ASS, Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin
Mittlere HWZ (5–9 h) Sulindac, Lonazolac, Progglumetacin
Mittellange HWZ (12–20 h) Naproxen
Lange HWZ (20–45 h) Piroxicam, Meloxicam
Sehr lange HWZ (> 60 h) Phenylbutazon, Oxaprozin

WHO-Stufenschema

Tab. 11.7
Schmerzintensität WHO-Stufe Analgetika
Gering I Antipyretische Analgetika
Mittel II Antipyretische Analgetika
niedrigpotentes Opiat
Stark III Antipyretische Analgetika
hochpotentes Opiat

Wirkprofil häufiger antipyretischer Analgetika der systemischen Schmerztherapie [Angster, 2005]

Tab. 11.8
Medikament Wirkung Dosierung Tageshöchstdosis Wirkdauer (Einzeldosen)
Diclofenac Antipyretisch:
Analgetisch:
Antiphlogistisch:
Spasmolytisch: –
Oral unretardiert: 2–3 50 mg
Oral ret.: 2 75 mg
Rektal: 2–3 50 mg bis 2 100 mg
i. v.: –
150 mg oral Unret.: 4–6 h
Ret: 12 h
Ibuprofen Oral unret.: 3 400–800 mg
Oral ret.: 3 800 mg
Rektal: 3 500–800 mg
i. v.: –
2400 mg oral Unret.: 4–6 h
Ret.: 8 h
Metamizol
(v. a. bei kolikartigen Schmerzen, Spasmolyse)
Antipyretisch:
Analgetisch:
Antiphlogistisch: –
Spasmolytisch:
Oral: 4–5 500–1000 mg
i. v.: 4–5 500–1000 mg jeweils über 30 min
Rektal: –
5000 mg 4–6 h
Paracetamol
(auch in Schwangerschaft und Stillzeit zugelassen)
Antipyretisch:
Analgetisch: (oral), (i. v.)
Antiphlogistisch: –
Spasmolytisch: –
Oral: 4–5 500–1000 mg
i. v.: 4 1000 mg (über 10 min)
Rektal: 4–5 500–1000 mg
4000 mg Oral: 4 h
i. v.: 6–8 h

Nebenwirkungen häufiger antipyretischer Analgetika der systemischen Schmerztherapie [Angster, 2005]

Tab. 11.9
Medikament Nebenwirkungen
Diclofenac Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, Magen-Darm-Ulzera, GI-Blutungen,
Niere: Nierenfunktionsstörungen,
Gerinnung: reversible Thrombozytenaggregationshemmung,
Blut: allergische Agranulozytose (selten),
Lunge: asthmoides Syndrom,
ZNS (selten): Somnolenz, Konfusion, Sehstörung, Halluzinationen, Tinnitus, Kopfschmerz,
Allergisch/toxisch: Arteriitis, Vaskulitis, Peri-/Myokarditis (selten).
Ibuprofen
Metamizol
(v. a. bei kolikartigen Schmerzen, Spasmolyse)
Niere (selten): Nierenfunktionsstörung,
Blut (selten): allergische Agranulozytose,
Kreislauf: akute arterielle Hypotension bei zu rascher i. v.-Applikation.
Paracetamol
(auch in Schwangerschaft und Stillzeit zugelassen)
Gastrointestinal (selten): Übelkeit,
Leber: Lerberzellnekrosen/-koma bei Überdosierung, v. a. bei enzyminduzierender Medikation und Alkohol,
Niere: Nierenfunktionsstörung,
Blut: allergische Leukopenie, Thrombozytopenie, Agranulozytose (selten).
Parecoxib
(weniger GI-Nebenwirkungen)
Niere: Nierenfunktionsstörungen,
Kardiovaskulär: arterielle Hypertension, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Apoplex.

Dosierung von häufig verwendeten Opiaten [Angster, 2005]

Tab. 11.10
Wirkstoff Galenik Wirkdauer = Dosierungsintervall Anfangdosierung Tageshöchstdosis
Niedrig- potente Opioide Tramadol
(z. B. Tramal)
Retard-Tbl. 12 h 2 100 mg Oral: 600 mg
Tbl./Kps./Brausetbl. 100/150/200 mg 4 h 4–6 50–100 mg
Tropfen 50 mg = 20 ggt 4 h 0,75–1,5 mg/kgKG
i. v. 50 mg/ml Lsg. Kontinuierlich 100 mg (Kurzinfusion) i. v. 400 mg/24h
Tilidin/Naloxon
(z. B. Valoron)
Retard-Tbl. 50/100/150 mg 12 h 2 50–100 mg 600 mg
Tropfen 50 mg = 20 ggt 4 h 4–6 50–100 mg
Hoch- potente Opioide Piritramid (z. B. Dipidolor) i. v. 7,5 mg/ml Lsg. Nach Wirkung, ca. 2–3 h 0,05–0,1 mg/kgKG
(3,75)–7,5– (15) mg, ggf. als Kurzinfusion über 30 min
Keine
Morphin i. v. 10 mg/ml und 20 mg/ml Lsg. Nach Wirkung, ca. 4 h 0,05–0,15 mg/kgKG
3–5–(10) mg, ggf. als Kurzinfusion über 30 min
Keine
Oxycodon Retard-Tbl. 10/20/40/80 mg 12 h 10–20 mg Keine

Prinzipien der konservativen Therapie

Werner Knopp

Ingo Marzi

Tim Pohlemann

Stefan Rupp

Eduard Schmitt

Dorien Schneidmüller

  • 11.1

    Medikamentöse Therapie 134

    • 11.1.1

      Antibiotikatherapie und -prophylaxe 134

    • 11.1.2

      Thromboseprophylaxe 137

    • 11.1.3

      Antiphlogistische Therapie 141

    • 11.1.4

      Schmerztherapie 142

  • 11.2

    Physikalische Therapie 146

    • 11.2.1

      Massage 146

    • 11.2.2

      Kältetherapie (Kryotherapie) 147

    • 11.2.3

      Wärmetherapie (Thermotherapie) 147

    • 11.2.4

      Elektrotherapie 147

    • 11.2.5

      Ultraschalltherapie 150

    • 11.2.6

      Manuelle Medizin 150

    • 11.2.7

      Krankengymnastik 151

    • 11.2.8

      Medizinische Trainingstherapie (MTT) 153

    • 11.2.9

      Ergotherapie (Beschäftigungs-, Arbeitstherapie) 153

  • 11.3

    Immobilisierende Verbände 154

    • 11.3.1

      Indikationen 154

    • 11.3.2

      Reposition 154

    • 11.3.3

      Grundlagen immobilisierender Verbände 154

    • 11.3.4

      Typische Verbände 156

    • 11.3.5

      Extensionsbehandlung 159

    • 11.3.6

      Weitere Verbände 159

    • 11.3.7

      Gefahren immobilisierender Verbände 162

    • 11.3.8

      Patientenaufklärung und Kontrolle 162

  • 11.4

    Technische Orthopädie 163

    • 11.4.1

      Einlagen 163

    • 11.4.2

      Orthopädische Schuhzurichtungen 164

    • 11.4.3

      Orthopädische Maßschuhe 166

    • 11.4.4

      Orthesen 167

    • 11.4.5

      Prothesen 174

Medikamentöse Therapie

DorienSchneidmüller

IngoMarzi

Antibiotikatherapie und -prophylaxe

Wirkmechanismen und Antibiotikaklassen
Der Begriff Antibiotika ist eine Sammelbezeichung für unterschiedlichste antibakteriell wirkende Stoffgruppen. Dabei muss nicht immer eine Abtötung (Bakterizidie) der Bakterien erfolgen. In vielen Fällen reicht eine Hemmung des Bakterienwachstums (Bakteriostase) in Ergänzung zu körpereigenen Abwehrmechanismen in der Behandlung von Infektionen aus. Typische Vertreter bakteriostatischer Antibiotika sind z. B. Sulfonamide, Tetrazykline, Chloramphenicol und Erythromycin, und bakterizide Vertreter sind z. B. Penicilline, Cephalosporine, Aminoglykoside und Chinolone. Bakterizid wirkende Antibiotika wirken in geringer Dosierung bzw. Plasmakonzentration bakteriostatisch. Eine bakterizide Wirkung ist v. a. bei einer geschwächten Immunabwehr, bei Infektionen an besonderen Lokalisationen, wie z. B. Meningen, Herzklappen und bei Bildung toxischer Bakterienprodukte, wie z. B. beim Gasbrand erwünscht.
Daneben unterscheiden sich die Antibiotika nach ihrem Wirkspektrum. Substanzen mit schmalem Wirkspektrum sind nur zur gezielten Therapie eines bekannten Erregers geeignet, Substanzen mit mittlerem und breitem Spektrum werden dagegen bei unbekannten Erregern als kalkulierte (s. u.) Therapie oder in der Behandlung von Mischinfektionen eingesetzt. Die Kombination zweier oder mehrerer Präparate kann eine synergistische Wirkung auf die antibakterielle Wirkung haben, das Wirkspektrum erweitern sowie eine Resistenzentwicklung verzögern. Es existieren unterschiedliche Resistenzmechanismen, abhängig vom Wirkstoff und Keimspektrum, welche ein Antibiotikum unwirksam machen können:
  • Verminderte Aufnahme oder Penetration des Wirkstoffes in die Bakterienzelle (z. B. bei -Lactam-Antibiotika, Aminoglykosiden, Sulfonamiden),

  • Veränderte Wirkmoleküle, die weniger empfindlich gegen das Antibiotikum sind (z. B. bei -Lactam-Antibiotika),

  • Inaktivierende Enzyme, die das Antibiotikum unwirksam machen (z. B. bei Aminoglykosiden),

  • Veränderte bakterielle Enzyme, die das Antibiotikum ineffektiv machen (z. B. bei Sulfonamiden),

  • Aktive Effluxpumpe, die das Antibiotikum rasch entfernt (z. B. bei Tetrazyklinen, Gyrasehemmern).

Antibiotikaprophylaxe
Unter den nosokomialen Infektionen machen Wundinfektionen einen Anteil von etwa 25 aus, sind jedoch für 50 der Kosten verantwortlich, die durch nosokomiale Infektionen verursacht werden. Ziel einer Antibiotika-prophylaxe ist, die Rate der postoperativen Infektionen, v. a. bei erhöhtem Infektionsrisiko, zu senken. Sie ersetzt dabei nicht das aseptische und atraumatische Arbeiten sowie eine einwandfreie Basishygiene. Eine Indikation besteht bei:
  • hohem intraoperativem Keimeintrag (bedingt kontaminierte und kontaminierte Wunden),

  • Immunsuppression (z. B. Grunderkrankung, polymorbide Patienten),

  • Endokarditis, Patienten mit Kunstklappen und Gefäßprothesen,

  • Einbringen von Implantaten und Fremdmaterialien.

Zeitpunkt und Dauer der Antibiotikaprophylaxe
Die Applikation erfolgt i. d. R. i. v. unmittelbar präoperativ, um einen ausreichenden Wirkstoffspiegel im Operationsgebiet zu erreichen. Dabei ist darauf zu achten, dass die Blutsperre bzw. -leere noch nicht geschlossen ist. Eine einmalige Gabe ist in aller Regel ausreichend, um Resistenzbildungen zu vermeiden. Nur in Ausnahmefällen ist eine längerfristige Prophylaxe sinnvoll:
  • Zweite Gabe: bei einer Operationsdauer oberhalb der Halbwertszeit des Antibiotikums (Richtwert 3–5 h);

  • Postoperativ für 24 h: bei offenen Frakturen älter als 12 h und Gustillo Grad III, Darmresektion aufgrund ischämischer oder strangulationsbedingter Nekrose ohne freie Perforation;

  • Postoperativ für 48 h: bei traumatischer Darmläsion.

Wirkstoffe
Die Wahl des Antibiotikums richtet sich nach dem zu erwartenden Erregerspektrum, der Gewebegängigkeit, Begleiterkrankungen und der lokalen Resistenzlage im jeweiligen Krankenhaus. Empfohlen werden in den aktuellen Leitlinien hierzu Cephalosporine der 2. Generation, alternativ Aminopenicilline in Kombination mit -Lactamase-Inhibitoren. Diese zeigen ein breites Spektrum bei guter Wirksamkeit gegenüber Staphylokokken, die für die überwiegende Anzahl der Wundinfektionen verantwortlich sind. Sie zeigen dagegen keine Wirksamkeit gegenüber Enterokokken bzw. Gebieten mit anaerober Mischbesiedlung, so dass hier eine Kombination mit einem Anaerobiermittel, wie z. B. Metronidazol, erfolgen muss. Bei stark verschmutzten Wunden mit ausgeprägter Gewebsschädigung ist eine Gasbrandprophylaxe mit Penicillin G unerlässlich (i. d. R. 10–20 Millionen IE/d).
Antibiotikatherapie
Wird eine bakterielle Infektion klinisch manifest, ist eine Antibiotikatherapie notwendig. Dabei darf die Antibiose jedoch nicht unkritisch als Antipyretikum eingesetzt werden. Treten Entzündungszeichen auf, so muss nach der Lokalisation der Infektion gesucht werden, wobei in 40 der Fälle Harnwegsinfektionen und in jeweils 20 Atemwegsinfektionen und Wundinfektionen vorliegen. Bei der Wundinfektion kommt neben der lokalen chirurgischen Sanierung die systemische Antibiotikatherapie zum Einsatz, um einer Bakteriämie entgegenzuwirken. Dabei sollte immer eine gezielte Therapie entsprechend des Antibiogramms angestrebt werden. Initial erfolgt bei noch nicht vorliegender Keimanalyse eine sog. kalkulierte Therapie entsprechend dem zu erwartenden Keimspektrum. Bei postoperativen Wundinfektionen steht hier die Staphylokokkeninfektion im Vordergrund. Die Therapie erfolgt z. B. durch Cephalosporine der 1. oder 2. Generation, bei schweren Mischinfektionen z. B. in Kombination mit Clindamycin ( Tab. 11.1). Bei lebensbedrohlichen Zuständen ohne bekannten Erregerhinweis erfolgt eine sog. Deeskalationstherapie, welche alle zu erwartenden Erreger umfasst. Nach Erhalt des Antibiogramms und Erregernachweises sollte auf eine gezielte Therapie umgestellt werden. Deshalb sollte vor Beginn der Therapie, wenn möglich, eine entsprechende mikrobiologische Probe zur Untersuchung entnommen werden. Regelmäßige Laborkontrollen sind bei der Antibiotikatherapie, v. a. bei der Langzeittherapie, zur Erfassung eventueller Nebenwirkungen notwendig. Alternativ kann heute auch mittels PCR ein erster Erregerhinweis am gleichen Tag erzielt werden, bevor die definitive Mikrobiologie verfügbar ist.
Lokale Antibiotikatherapie birgt die Gefahr der Allergisierung sowie Resistenzentwicklung. Zur Anwendung kommt sie in der traumatologisch-orthopädischen Chirurgie v. a. in Form eines Knochenzements mit Antibiotikazusatz sowie bei ossärer Infektion als Antibiotikaschwämme o. Ä.
Therapie von Endoprotheseninfekten
Die Endoprothesen-assoziierten Infektionen stellen eine besondere Schwierigkeit dar. Die Anwesenheit von Implantaten reduziert die minimale Infektionsdosis von Bakterien, stört körpereigene Abwehrmechanismen und vermindert die Wirksamkeit von Antibiotika durch Bildung eines Biofilmes. Neben der lokalen chirurgischen Therapie ist eine hoch dosierte, gut gewebegängige und meist langfristige (Oralisierung) antibiotische Therapie notwendig. Eine Kombinationstherapie ist aufgrund der Gefahr der Resistenzentwicklung der Monotherapie vorzuziehen ( Tab. 11.2). Wird Fremdmaterial belassen oder sind die Abstriche nach einer evtl. Reimplantation nicht steril, so beträgt die Therapiedauer bei infizierten Hüftprothesen und Osteosynthesen mindestens 3 Monate, bei infizierten Kniegelenksprothesen 6 Monate. Bei vollständiger Entfernung des Fremdmaterials kann die Therapiedauer auf 6 Wochen verkürzt werden. Die Applikation sollte in den ersten 2 Wochen i. v. erfolgen und kann danach oralisiert werden. Die Therapie sollte mindestens so lange fortgeführt werden, bis die klinischen und laborchemischen Parameter für mind. 4 Wochen im Normbereich liegen.
Antibiotikatherapie während der Schwangerschaft und Stillzeit
Indikationsstellung und Auswahl des Antibiotikums stellen während der Gravidität und der Stillzeit eine besondere Schwierigkeit dar. Fast alle Arzneistoffe passieren die Plazenta, und bei keinem Wirkstoff ist absolut verlässlich eine Schädigung des Feten auszuschließen. So muss stets eine strenge Indikationsstellung erfolgen und der Erfolg der Antibiotikatherapie gegen mögliche unerwünschte Wirkungen für das Kind abgewogen werden. Substanzen mit bekannter teratogener Wirkung sollten nur nach Ausschluss einer Schwangerschaft angewendet werden. Mittel der ersten Wahl sind Penicilline, Cephalosporine und Erythromycin. In jedem Fall sind die spezifischen Fachinformationen des Herstellers zu beachten. Aktuelle Kontaktadressen für Beratungsstellen sind in der Roten Liste nachzulesen.
Problem der multiresistenten Keime
Die Inzidenz von Infektionen mit multiresistenten Keimen nimmt stetig zu. Als Haupterreger von Weichteilinfektionen spielt der Methicillin-(Oxacillin-)resistente Staph. aureus (MRSA) in der Chirurgie eine besondere Rolle. Er weist Resistenzen gegenüber verschiedenen Antibiotikaklassen auf, so dass meist nur noch Glykopeptide (z. B. Vancomycin, Teicoplanin) Wirksamkeit zeigen. Als neueres Medikament kommt Linezolid zum Einsatz, welches oral verabreicht werden kann, jedoch im Vergleich zu Vancomycin oder Teicoplanin nur bakteriostatisch wirkt. Unterschieden werden muss zwischen der reinen Kontamination und der Infektion. Während bei der Kontamination eine lokale Eradikation mittels antiseptischer Waschungen oder Salben durchgeführt wird, ist bei der Infektion eine systemische antibiotische Therapie notwendig.
Im klinischen Alltag erlangen zunehmend andere multiresistente Keime Bedeutung, wie z. B. Vancomycinresistente Enterokokken (VRE) und Extended-Spectrum--Lactamase-Produzierende Enterobakterien (ESBL). Neue Medikamente befinden sich in der Entwicklung, trotzdem ist die Indikation für die sog. Reserveantibiotika sehr streng zu stellen, da bei undifferenziertem breitem Einsatz die Entwicklung von Resistenzen unterstützt wird.
LITERATUR

AWMF Leitlinie zur

AWMF Leitlinie zur Perioperativen Antibiotikaprophylaxe. 2004

Beck et al., 1999

ABeckLKinzlMBischoffAntibiotikaprophylaxe und Therapie in der UnfallchirurgieUnfallchirurg1021999955966

Green and Wenzel, 1977

JWGreenRPWenzelPostoperative wound infection: a controlled study of the increased duration of hospital stay and direct cost of hospitalizationAnn Surg1851977264268

Lode, 2005

HLodeManagement of serious nosocomial bacterial infections: do current therapeutic options meet the need?Clin Microbiol Infect112005778787

Pittet et al., 1999

DPittetSHarbarthCRuefPFranioliPSudreCPetignatATrambuzAWidmerPrevalence and risk factors for nosocomial infections in four university hospitals in SwitzerlandInfect Control Hops Epidemiol2019993742

Zimmerli, 2006

WZimmerliProsthetic-joint-associated infectionsBest Pract Res Clin Rheumatol20200610451063

Thromboseprophylaxe

Pathophysiologie
Die normale Fließeigenschaft des Blutes wird durch ein dynamisches Gleichgewicht von Gerinnungs- und Fibrinolysefaktoren, Thrombozyten sowie einer intakten Gefäßwand mit einem antithrombogenen Endothel aufrechterhalten. Eine Störung dieses Gleichgewichts kann zu einer venösen Thrombose mit der Gefahr einer lebensbedrohlichen Lungenembolie oder eines chronischen postthrombotischen Syndroms führen. Ursachen dafür werden durch die sog. Virchow-Trias (1856) beschrieben:
  • 1.

    Schädigung der Gefäßwand: z. B. durch Trauma, Operation, Hypoxie, Entzündung,

  • 2.

    Zirkulationsstörung: systemisch oder lokal, z. B. durch Immobilisation, Herzinsuffizienz, Varizen, Kompression,

  • 3.

    Thrombophilie: angeboren oder erworben, z. B. durch:

    • Erhöhung der prokoagulatorischen Faktoren (nach Trauma, Operation, Tumoren),

    • Erniedrigung der Fibrinolyse- bzw. Inhibitorpotenz (Protein-C-, -S-, Antithrombin-, Plasminogen-Mangel),

    • Hyperviskosität des Blutes (Paraproteinämie, hoher Hämatokrit, Hyperfibrinogenämie).

Thromboserisiko
Durch eine Verletzung bzw. durch einen operativen Eingriff mit nachfolgender Immobilisation besteht für jeden Patienten ein individuelles Thromboserisiko. Das Risiko einer tiefen Venenthrombose (TVT) für Patienten in der Orthopädie und Traumatologie mit Mehrfachverletzungen bzw. größeren operativen Eingriffen liegt ohne Prophylaxe bei Werten bis zu 50.
Neben dem expositionellen Risiko, bedingt durch Verletzung, Immobilisation oder Operation, besteht für jeden Patienten ein sog. dispositionelles Thrombose-risiko, das gezielt erfasst werden muss. Entsprechende Risikofaktoren sind:
  • Thromboembolien in der Anamnese,

  • Thrombophile Hämostasedefekte (angeboren oder erworben), z. B. Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel, Antithrombin-Mangel, APC-Resistenz, Antiphospholipidsyndrom,

  • Chronisch venöse Insuffizienz,

  • Herzinsuffizienz (NYHA III, IV),

  • Nephrotisches Syndrom,

  • Malignome,

  • Schwere Infektion,

  • Therapie mit Kontrazeptiva,

  • Hormonersatztherapien,

  • Schwangerschaft, Postpartalperiode,

  • Hohes Alter: Risikozunahme mit steigendem Alter (> 50),

  • Adipositas: Body Mass Index > 30.

Eine gezielte laborchemische Abklärung eines evtl. Hämostasedefektes ist nur bei spezifischen Auffälligkeiten notwendig:
  • Spontane Thrombosen in der Anamnese (ohne erkennbaren Auslöser),

  • Thromboembolien bei jungen Patienten,

  • Gehäuft Thromboembolien in der Familienanamnese,

  • Frühere Thrombosen an untypischen Lokalisationen,

  • Thrombosen unter Antikoagulation,

  • Patientinnen mit rezidivierenden Aborten.

Die Summe aus beiden Risikogruppen zusammen bestimmt für jeden Patienten ein individuelles Thromboembolierisiko, wonach er in Gruppen mit niedrigem, mittlerem oder hohem Risiko eingeteilt werden kann ( Tab. 11.3).
Die medikamentöse Thromboseprophylaxe sollte abhängig vom jeweiligen Risiko individuell für jeden Patienten erfolgen. Indiziert ist im Allgemeinen eine medikamentöse Prophylaxe bei Patienten mit mittlerem und hohem Thromboembolierisiko. Nutzen und Risiken müssen im Rahmen eines in freier Form geführten Aufklärungsgespräches mit dem Patienten erörtert, sollten jedoch immer dokumentiert werden.
Basismaßnahmen der Prophylaxe
Neben der medikamentösen Thromboseprophylaxe fällt den physikalischen Maßnahmen ein großer Stellenwert zu. Hierzu gehören:
  • Frühe Mobilisation/möglichst kurze Immobilisation,

  • Anleitung und Aufforderung zur Eigenübung (Aktivierung der Muskelpumpe),

  • Aktive und passive Bewegungstherapie (z. B. Bewegungsschienen, Bettfahrrad),

  • Kreislauf- und Atemtherapie,

  • Frühzeitige operative Versorgung immobilisierender Verletzungen,

  • Angepasste Kompressionsstrümpfe (eine Thromboseprophylaxe ist nur bei adäquater Größe und regelrechtem Sitz möglich).

Medikamentöse Prophylaxe
Zur Thromboseprophylaxe stehen unterschiedliche Wirkstoffgruppen zur Verfügung:
  • Heparine:

    • Unfraktioniertes Heparin (UFH),

    • Niedermolekulares Heparin (NMH),

  • Danaparoid (z. B. Orgaran),

  • Fondaparinux (z. B. Arixtra),

  • Thrombininhibitoren: Hirudin,

  • Vit.-K-Antagonisten (Kumarine: z. B. Marcumar).

Im klinischen Alltag spielen zur peri- und postoperativen Thromboseprophylaxe im Wesentlichen die Heparine sowie neuere Medikamente wie das Fondaparinux oder Danaparoid eine Rolle. Kumarine dienen aufgrund der erhöhten Blutungsneigung v. a. langfristig zur Thromboembolieprophylaxe bei stark erhöhtem Thromboembolierisiko.
Heparine
UFH
Für Pat. mit mittlerem Thromboserisiko, 15 000 IE/d in 2–3 Einzelgaben. Höhere Dosierungen (bei hohem Thromboserisiko) erfordern ein Monitoring mittels aPTT-Bestimmung.
NMH
Aufgrund der Vorteile gegenüber der UFH (bessere Bioverfügbarkeit, längere Halbwertszeit, Einmalgabe/Tag, geringere Nebenwirkungen) gelten diese heute als Standardmedikamente zur Thromboseprophylaxe auch bei Hochrisikopatienten. Da es sich nicht um eine einheitliche Substanzgruppe handelt, gelten spezifisch für das jeweilige Medikament unterschiedliche Anwendungsgebiete und Dosierungen.
Unerwünschte Wirkungen
Unter Anwendung der Heparine (UFH, NMH) besteht das Risiko einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT), wenngleich das Risiko für die NMH niedriger liegt als bei den UFH:
  • Bei der HIT-I fällt die Thrombozytenzahl meist nicht unter den Wert von 100 000/l innerhalb der ersten Tage. Es kommt i. d. R. unter Fortsetzung der Heparintherapie zu einer spontanen Normalisierung der Thrombozytenwerte.

  • Dagegen handelt es sich bei der HIT-II um eine immunologisch vermittelte, gefährliche Form der Thrombozytopenie. Sie kann zu schweren venösen und arteriellen Thromboembolien führen. Sie ist meist gekennzeichnet von einem Thrombozytenabfall unter 50 des Ausgangswertes (häufig < 80 000/l) meist zwischen dem 5.–14. Tag, aber auch noch bis zum 21. Tag der Heparingabe möglich. Aus diesem Grund sind regelmäßige Thrombozytenkontrollen v. a. zwischen dem 5.–21. Tag notwendig. Bei jedem V. a. auf eine HIT-II sollte das Heparin sofort abgesetzt werden und ggf. auf alternative Medikamente wie Hirudin oder Danaparoid ausgewichen werden.

Weitere Nebenwirkungen können z. B. eine heparininduzierte Osteopenie bei Langzeitanwendung über 4 Monate sein, sowie Transaminasenanstieg oder Haarausfall.
Danaparoid
Hierbei handelt es sich um ein heparinfreies Heparinoid, welches v. a. bei bestehenden Kontraindikationen für Heparine (z. B. HIT-II) angewendet wird.
Unerwünschte Wirkungen
Kreuzreaktion mit HIT-Antikörpern in vitro, allergische Hautreaktionen, aufgrund des Natriumsulfitgehaltes Exazerbation einer Sulfit-Überempfindlichkeit.
Fondaparinux
Hemmt antithrombinvermittelt den Faktor Xa. In klinischen Studien hat es sich im Hochrisikobereich (z. B. nach Hüft- und Kniegelenksersatz) gegenüber den niedermolekularen Heparinen als überlegen erwiesen. Dabei ist auf die exakte Anwendung (Einmalgabe von 2,5 mg tgl. s.c., Erstgabe 6 h postoperativ) zu achten. Eine HIT-II oder auch eine Kreuzreaktion mit HIT-Antikörpern wurde bisher unter Fondaparinux nicht beobachtet. Aufgrund renaler Elimination ist die Substanz bei schwerer Niereninsuffizienz kontraindiziert.
Unerwünschte Wirkungen
Z. B. Transaminasenanstieg, allergische Hautreaktionen.
Hirudin
Als Thrombinhemmer hat Hirudin (2 15 mg tgl. s.c.) sich in klinischen Studien bei Patienten nach elektivem Hüftersatz als wirksam erwiesen und ist v. a. bei Patienten mit einer HIT-II indiziert, aufgrund der fehlenden Kreuzreaktion mit HIT-Antikörpern.
Unerwünschte Wirkungen
Entwicklung von Antikörpern mit Verlängerung der Hirudin-Halbwertszeit und erhöhter -konzentration. Auftreten einer anaphylaktischen Reaktion bei Reexposition möglich. Weitere Nebenwirkungen können z. B. Verwirrtheit und Übelkeit sein.
Blutungskomplikationen
Wesentliche Blutungskomplikationen sind bei Prophylaxedosierung im Allgemeinen nicht zu erwarten. Kommt es zu Blutungen unter einer Thromboembolieprophylaxe, so sollte neben der chirurgischen Blutung eine fehlerhafte Medikamentendosierung bzw. eine Arzneimittelkumulation durch z. B. Niereninsuffizienz ausgeschlossen werden. Folgende Laborparameter sind diagnostisch zielführend:
  • Anti-Xa-Aktivität: NMH, Danaparoid (Orgaran), Fondaparinux (Arixtra),

  • aPTT : UFH.

Zeitpunkt und Dauer der Prophylaxe
Die Dosierung der Prophylaxe ist vom jeweiligen Präparat abhängig und muss aus den jeweiligen Dosierungsempfehlungen entnommen werden. Ist eine Regionalanästhesie geplant, existieren aufgrund des Risikos von intraspinalen Blutungen nach rückenmarksnaher Regionalanästhesie Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) zum Zeitpunkt der Thromboseprophylaxe und Punktion/bzw. Katheterentfernung ( Tab. 11.4). Bei Notfallpatienten mit geplantem Regionalanästhesieverfahren empfiehlt sich ein postoperativ einsetzbares Produkt, wie z. B. Fondaparinux, welches bei erstmaliger Gabe 6 Stunden postoperativ wirksam ist. Einheitliche Empfehlungen zur Dauer der Prophylaxe existieren nicht. Die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (www.awmf.org) werden jedoch regelmäßig konsentiert und aktualisiert und sollten berücksichtigt werden. Sie sind v. a. von den expositionellen und dispositionellen Risikofaktoren abhängig. Bei nötiger gelenkübergreifender Immobilisation der unteren Extremität wird allgemein eine medikamentöse Prophylaxe empfohlen. Studiendaten existieren nur für den elektiven Hüftersatz oder die Versorgung von Hüftfrakturen, wonach eine Prophylaxe von 4–5 Wochen empfohlen wird.
Thromboseprophylaxe im Kindes- und Jugendalter
Das Risiko einer venösen Thrombose liegt im Kindesalter deutlich unter dem der Erwachsenen, ist jedoch mit Inzidenz von 5,3/10 000 und einer Mortalität von 2,2 höher als oft angenommen. In der Kindertraumatologie steigt das Risiko einer Thrombose mit dem Alter und der Verletzungsschwere der Kinder. Eine Leitlinie für die Anwendung einer medikamentösen Thromboseprophylaxe im Kindesalter existiert nicht. Allerdings konnte man auch bei Kindern spezifische expositionelle und dispositionelle Risikofaktoren beobachten ( Tab. 11.5). Zur Anwendung kommen meist NMH, wobei eine HIT bisher bei Kindern noch nicht beschrieben wurde. Anwendungsberichte gibt es z. B. für Enoxaparin (Clexane; > 2 Mo.: 0,5 mg/kg KG/12 h), Deltaparin (Fragmin) sowie Nadroparin (Fraxiparin 0,3 ml/d), wobei nicht in allen Fällen ein Anti-Xa-Monitoring durchgeführt wurde. Orientierend lässt sich in der Praxis das Auftreten von Pubertätsmerkmalen sowie das Körpergewicht heranziehen. Allerdings muss die Indikation individuell in Zusammenschau der Risikofaktoren gestellt werden und die Eltern müssen entsprechend darüber aufgeklärt werden.
LITERATUR

Alban, 2005

SAlbanFrom heparins to factor Xa inhibitors and beyondEur J Clin Invest3520051220S1

AWMF-Leitlinie, 2003

AWMF-Leitlinie (S1) zu rückenmarksnahen Regionalanästhesien und Thromboembolieprophylaxe/AntikoagulationAnästhesiol Intensivmed442003218230

AWMF-Leitlinien, 2003

AWMF-Leitlinien (S2) zur stationären und ambulanten Thromboembolie-Prophylaxe in der Chirurgie und der perioperativen Medizin. Nr. 003/001, 2003

Bramlage et al., 2005

PBramlageDPittrowWKirchCurrent concepts for the prevention of venous thromboembolismEur J Clin InvestS1200541135

Encke and Haas, 2007

AEnckeSHaasPrävention venöser ThromboembolienChirurg782007110118

Eriksson et al., 1991

BIErikssonPKaleboBAAnthymyrHWadenvikLTengbornBRisbergPrevention of deep-vein thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement. Comparison of low-molecular-weight heparin and unfractionated heparinJBJS Am731991484493

Eriksson et al., 1997

BIErikssonPWille-JorgensenPKaleboPMouretNRosencherPBoschMBaurSEkmanDBachSLindbrattPCloseA Comparison of Recombinant Hirudin with a Low-Molecular-Weight Heparin to Prevent Thromboembolic Complications after Total Hip ReplacementN Engl J Med337199713291335

Gogarten and Van Aken, 2007

WGogartenHVan AkenBesonderheiten des Antithrombotikaeinsatzes bei verschiedenen chirurgischen EingriffenChirurg782007119124

Höhnke and Haas, 2007

CHöhnkeSHaasHeparininduzierte ThrombozytopenieChirurg782007138141

Hull and Pineo, 1999

RDHullGFPineoExtended prophylaxis against venous thromboembolism following total hip and knee replacementHaemostasisS119992331

International Consensus, 2001

International ConsensusHäufigkeit tiefer Beinvenenthrombosen in der operativen Medizin ohne medikamentöse ProphylaxeInternational Angiology162001338

Kelton, 2002

JGKeltonHeparin-induced thrombocytopenia: an overviewBlood Rev1620027780

Marzi, 2006

IMarziKindertraumatologie1. Aufl.2006SteinkopffDarmstadt

Turpie et al., 2002

AGTurpieKABauerBIErikssonMRLassenFondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studiesArch Intern Med162200218331840

Turpie et al., 2002

AGTurpieBSChinGYLipVenous thromboembolism: pathophysiology, clinical features, and preventionBMJ3252002887890

Vandermeulen et al., 1994

EPVandermeulenHVan AkenJVermylenAnticoagulants and spinal-epidural anesthesiaAnesth Analg79199411651177

Vavilala et al., 2002

MSVavilalaABNathensGJJurkovichEMackenzieFPRivaraRisk factors for venous thromboembolilsm in pediatric traumaJ Trauma522002922927

Antiphlogistische Therapie

In der Behandlung von Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises spielt die antiphlogistische Therapie eine maßgebliche Rolle. Grundsätzlich muss zwischen Glukokortikoiden und den Nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR) unterschieden werden. Neben den akut wirksamen Antiphlogistika gibt es langfristig wirkende Antirheumatika (LWAR), welche häufig auch als Basistherapeutika bezeichnet werden. Bezüglich der spezifischen Behandlungsmöglichkeiten der einzelnen Krankheitsbilder des rheumatischen Formenkreises müssen wir auf die jeweilige Fachliteratur verweisen. Neben der medikamentösen Therapie kommen zusätzlich physikalische Maßnahmen in der antiphlogistischen Behandlung zur Anwendung, wie z. B. die Kryo- oder Thermotherapie ( Kap. 11.2) sowie analgetische und lokale Topika.
Nichtsteroidale Antiphlogistika
Die NSAR sind aufgrund ihrer analgetischen, antipyretischen und antiphlogistischen Wirkung bei den meisten schmerzhaften rheumatischen Erkrankungen Mittel der Wahl. Die Wirkung beruht im Wesentlichen auf einer Hemmung der Synthese von Prostaglandinen und Thromboxanen über Eingreifen in das Cyclooxygenase-(COX-)System. Dies bedingt auch die allgemeinen Nebenwirkungen der NSAR, wie:
  • Thrombozytenaggregationshemmung,

  • Nephrotoxizität,

  • gastrointestinale Toxizität,

  • Wehenhemmung,

  • Sehstörungen.

Zusätzlich können wirkstoffspezifische Nebenwirkungen auftreten (siehe auch Kap. 11.1.4). Durch selektive Hemmung der COX-2 durch neuere Medikamente, wie z. B. Parecoxib, wird das Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen verringert.
Ziel der Therapie mit NSAR ist zum einen die Unterdrückung der entzündlichen Reaktion und zum anderen die Schmerztherapie ( Kap. 11.1.4). Die Auswahl erfolgt nach der Wirkdauer bzw. Halbwertszeit der unterschiedlichen Substanzen ( Tab. 11.6).
Glukokortikoide
Glukokortikoide gehören zu den effektivsten antiphlogistischen Medikamenten derzeit. Sie kommen lokal bei Monoarthritiden im schmerzhaften akut entzündlichen Schub zur Anwendung und systemisch v. a. zur Therapie der rheumatoiden Arthritis. Durch intraartikuläre Applikation hemmen Glukokortikoide an initialer Stelle die Bildung von inflammatorisch wirksamen Prosta-glandinen, Leukotrienen und Zytokinen. Indiziert sind sie meist im akuten, schmerzhaften entzündlichen Schub einer aktivierten Arthrose. Dabei sollten drei intraartikuläre Injektionen innerhalb von 6 Monaten nicht überschritten werden und stets auf eine streng aseptische Injektionstechnik geachtet werden.
Zusätzliche Eigenschaften der Glukokortikoide, welche die weiteren Wirkungen aber auch die Nebenwirkungen bedingen, sind Immunsuppression, Proliferationshemmung, Exsudationshemmung und eine antial-lergische Wirkung. Deshalb muss vor jeder Kortisontherapie eine akute Infektion ausgeschlossen und bei einer Langzeittherapie in regelmäßigen Abständen der Patient auf Nebenwirkungen hin untersucht werden (inkl. augenärztliche und kardiologische Kontrolle sowie Kontrolle des Blutzuckers, des Blutbildes, der Blutsenkung, der Lipidwerte sowie des Urinsedimentes). Zu den Nebenwirkungen der Glukokortikoide gehören:
  • Nebennierenrindenatrophie durch Suppression der körpereigenen Kortisolproduktion,

  • Cushing-Syndrom bei hochdosierter Langzeittherapie,

  • katabole Stoffwechsellage durch Hemmung der Proteinsynthese,

  • Osteoporose,

  • Wachstumsstörung bei Kindern,

  • Menstruations- und Potenzstörungen,

  • Hirsutismus,

  • prodiabetische Wirkung durch Reduktion der Glukoseaufnahme in die Zelle und erhöhte Glukoneogenese,

  • psychotrope Wirkung (akute Stimmungs- und Antriebsschwankungen, Psychosen),

  • Immunsuppression mit erhöhter Infektanfälligkeit,

  • Steigerung der ulzerogenen Wirkung der NSAR,

  • Ödeme, arterielle Hypertonie und Verschlechterung einer Herzinsuffizienz durch Wasser- und Natriumretention und vermehrte Kaliumausscheidung,

  • Pankreatitis,

  • Glaukom und Katarakt.

Bei intraartikulärer Applikation sind die systemischen Nebenwirkungen zu vernachlässigen.
Die Substanzauswahl richtet sich nach Art der Anwendung. Zur systemischen antiphlogistischen Therapie wird meist Prednisolon (z. B. Decortin) eingesetzt, bei der lokalen intraartikulären Applikation bevorzugt man ein lipophiles Glukokortikoid, wie z. B. Triamcinolon (z. B. Volon A), und bei der lokalen externen Anwendung als Creme, Salbe oder Tropfen verwendet man ein hochpotentes Glukokortikoid, wie z. B. Betamethason (z. B. Celestan).
Langfristig wirkende Antirheumatika
Die sog. Basistherapeutika oder auch Biologicals werden in der Therapie der rheumatoiden Arthritis mit rasch progredientem Verlauf eingesetzt. Der Effekt tritt erst nach Wochen oder gar Monaten ein, so dass diese Medikamente nur zur Langzeittherapie verwendet werden. Zu den Basistherapeutika zählt man eine Reihe chemisch höchst unterschiedlicher Substanzen mit teilweise gravierenden Nebenwirkungen. Deshalb sind eine gute Compliance des Patienten sowie eine regelmäßige klinische und laborchemische Überwachung notwendig. Beispiel für die Basistherapeutika sind Chloroquin, Goldpräparate, D-Penicillamin und Immunsuppressiva wie Methotrexat, Azathioprin und Cyclosporin.
Sonstige antiphlogistisch wirkende Medikamente
Eine Reihe an Substanzen wird zur antientzündlichen Therapie, v. a. in der Behandlung der Arthrose, angeboten. Studien mit einer nachgewiesenen Reduktion der entzündlichen Symptomatik bei Arthrose gibt es z. B. für Glucosaminsulfat, Chondroitinsulfat, Hyaluronsäure und Diacerein.
Analgetische und antiphlogistische Topika
Durch perkutan wirkende Therapeutika mit analgetischen und antiphlogistischen Eigenschaften (z. B. Voltaren-Emugel) soll der lokale Entzündungsreiz gesenkt werden. Problematisch ist, dass nur eine geringe Wirkstoffkonzentration das Zielgewebe durch die Epidermis erreicht. Indiziert sind entsprechende Topika bei:
  • Sporttraumatologischen Verletzungen wie Prellung und Zerrung,

  • Rheumatischen entzündlichen Veränderungen, wie z. B. Tendovaginitis,

  • Degenerativ entzündlichen Erkrankungen der Extremitäten und der Wirbelsäule,

  • Oberflächlicher Thrombophlebitis.

LITERATUR

Grifka and Müller-Ladner, 2004

JGrifkaUMüller-LadnerMedikamentöse Therapie bei Arthrose. Aktueller StandOrthopäde332004809815

Di Pasquale, 1993

Di PasqualePharmacological control of cartilage degradation in osteoarthritisJFWoesnerDSHowellJoint cartilage degradation1993Marcel DekkerNew York

Förster, 2000

KKFörsterDrug treatment of osteoarthritis: clinical aspectsJGrifkaDJOlgilvie-HarrisOsteoarthritis – fundamentals and strategies for joint-preserving treatment2000SpringerBerlin Heidelberg New York Tokio

Reichelt et al., 1994

AReicheltKKFörsterMFischerLCRovatiISetnikarEfficacy and safety of intramuscular glucosamine sulphate in osteoarthritis of the knee. A randomized, placebo-controlled, double-blind studyArzneim Forsch/Drug Res44/119947580

Pavelka et al., 2002

KPavelkaJGatterovaMOlejarovaSMachacekGGiacovelliLCRovatiGlucosamine sulphate use and delay of progression of knee osteoarthritis. A 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind studyArch Intern Med16220022132123

Brune, 2002

KBruneMedikamentöse Therapie heuteSLauferSGayKBruneRheumatische Erkrankungen und Entzündung. Von den molekularen Grundlagen zur medikamentösen Therapie2002Thieme, StuttgartNew York

Schäffler, 1997

ASchäfflerArzneimitteltherapieKLKrämerMStockMWinterKlinikleitfaden Orthopädie1997Gustav FischerUlm Stuttgart Jena Lübeck

Schmerztherapie

Die Schmerztherapie gehört fest zu den Aufgaben des Arztes. Schmerzen sind nicht nur Begleitsymptom, sondern müssen als eigenständiger Faktor betrachtet werden, der Morbidität und Letalität beeinflussen kann. Unzureichend behandelte Schmerzen führen neben der bekannten psychischen Belastung auch zu Störungen des physiologischen Gleichgewichtes und der Funktionsfähigkeit der Organe.
Schmerz und seine Folgen
Starke Schmerzen im Rahmen eines operativen Eingriffes stimulieren das somatische und sympathische Nervensystem, das über unterschiedliche Mechanismen, wie z. B. periphere Vasokonstriktion, erhöhten O2-Verbrauch bei gleichzeitig erhöhtem myokardialen O2-Bedarf, Freisetzung neuroendokriner Hormone und lokaler Zytokine sowie Steigerung der Thrombozytenaggregation zu einer chirurgischen Stressantwort führen kann. Dies kann zu Komplikationen wie Wundheilungsstörung, Myokardischämie, Magen-Darm-Atonie oder auch Thromboembolie führen.
Daneben werden durch anhaltende und/oder starke Schmerzen zentrale und periphere Sensibilisierungsprozesse in Gang gesetzt. Peripher erhöht sich im Operationsgebiet die Empfindlichkeit mit Hyperämie, Ödembildung und Zunahme des Ruhe- und Bewegungsschmerzes. Zentral kommt es zu einer Steigerung der Erregbarkeit der nozizeptiven Hinterhornneurone im Rückenmark, welches klinisch als eine Schmerzreaktion auf nicht noxische Reize (Allodynie) bzw. auf leicht noxische Reize, wie Berührung der Haut um das Operationsgebiet, empfunden wird.
Je länger Schmerzreize einwirken, desto stärker werden funktionelle und strukturelle Umbauvorgänge auf Rückenmarksebene fixiert, was als Korrelat zum sog. Schmerzgedächtnis gesehen wird. So kann es zu einer Aktivierung der nozizeptiven Rückenmarksneurone kommen, ohne dass ein peripherer Schmerzreiz vorliegt. Damit kann ein akuter Schmerz in einen chronischen übergehen.
Bestandteile einer postoperativen Schmerztherapie
Vorraussetzungen für eine gute dynamische postoperative Schmerztherapie sind:
  • Interdisziplinäre Kooperation (Anästhesie),

  • Aufklärung und Dokumentation der Schmerzen,

  • Regelmäßige Überprüfung der Therapie und entsprechende Modifizierung,

  • Kenntnis der Therapiemöglichkeiten sowie der Analgetika.

Aufklärung und Dokumentation
Die Schmerztherapie beginnt bei elektiven Einriffen mit einer Information des Patienten über die voraussichtliche Dauer und Stärke der Schmerzen sowie der zur Verfügung stehenden Therapiemöglichkeiten. Zur Anpassung einer adäquaten Schmerztherapie gehört eine Schmerzmessung und -dokumentation. Dabei sollten Schmerzcharakter, -lokalisation, -intensität und zeitlicher Verlauf erfasst werden. Die Schmerzintensität wird durch den Patienten selbst über eindimensionale Schätzskalen, wie z. B. die visuelle Analogskala oder die numerische Rating-Skala, erfasst. Der Erfolg der postoperativen Rehabilitation ist neben dem Ruheschmerz v. a. von den belastungsabhängigen Schmerzen abhängig, welche ebenfalls erfasst werden müssen. Eine Schmerzverstärkung von mehr als 4/10 auf der Analogskala ist in jedem Falle behandlungsbedürftig. Plötzlich auftretende stärkste Schmerzen unter bisher befriedender Schmerztherapie, der sog. Durchbruchschmerz, muss zu einer unverzüglichen Visite führen, um postoperative chirurgische Komplikationen auszuschließen. Bei sachgerechter Schmerztherapie muss eine Verschleierung solcher Komplikationen nicht befürchtet werden. Sie kann vielmehr Komplikationen durch z. B. zunehmenden oder lang andauernden ungewöhnlichen Analgetikabedarf aufdecken.
Die Schmerzintensität sollte routinemäßig :
  • zweimal täglich in der Krankenakte zusammen mit Blutdruck und Temperatur dokumentiert werden, welches i. d. R. durch das Pflegepersonal erfolgt,

  • in Ruhe und nach schmerzhaften Maßnahmen bestimmt werden,

  • nach jeder schmerztherapeutischen Maßnahme zur Therapiekontrolle erfasst werden, i. d. R. 30 min nach i. v.-Gabe und 1 h nach oraler Gabe.

Zudem sollten therapiespezifische Nebenwirkungen, z. B. Vigilanz und Atemfrequenz bei Opiattherapie, regelmäßig überwacht werden.
Systemische medikamentöse Therapie
Das Stufenschema, empfohlen von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) 1986, hat nach wie vor seine Gültigkeit. Eine systemische Schmerztherapie erfolgt durch die Kombination von antipyretischen Analgetika (Stufe I) mit einem niedrigpotenten Opiat (Stufe II) oder einem hochpotenten Opiat (Stufe III) abhängig von der Schmerzintensität ( Tab. 11.7). Hierbei ist stets eine Kombination von Medikamenten der Stufe I mit Medikamenten der Stufe II oder III einer Monotherapie vorzuziehen, aufgrund der Potenzierung des analgetischen Effektes und der geringeren Nebenwirkungen; sog. balancierte Analgesie.
Antipyretische Analgetika
Aufgrund der meist geringen analgetischen Potenz muss i. d. R. die Tageshöchstdosis eingesetzt werden, um eine ausreichende Analgesie zu erreichen. Eine weitere Dosissteigerung führt zu keiner weiteren Schmerzlinderung (Ceiling-Effekt). Je nach Erkrankung, Begleiterkrankungen und dem spezifischen Nebenwirkungsspektrum stehen unterschiedliche Medikamente zur Auswahl ( Tab. 11.8, Tab. 11.9), wie z. B.:
  • Saure antipyretische Analgetika: z. B. Diclofenac, Ibuprofen,

  • Nichtsaure antipyretische Analgetika: z. B. Metamizol, Paracetamol,

  • Selektive Cox-2-Hemmer: Parecoxib.

Opiate
Opiate sind in der postoperativen Schmerztherapie unverzichtbar. Um Nebenwirkungen zu verringern, ist eine Monotherapie nicht sinnvoll, und es sollte wenn möglich immer eine Kombination mit einem antipyretischen Analgetikum erfolgen. Man kann zwischen den niedrigpotenten (Tramadol, Tilidin/Naloxon) und hochpotenten Opiaten (Piritramid, Morphin, Fentanyl, Oxycodon) unterscheiden ( Tab. 11.10). Dabei ist bei den niedrigpotenten Opiaten in Analogie zu den antipyretischen Analgetika die analgetische Wirkung begrenzt und es gibt eine sinnvolle Tageshöchstdosis. Dahingegen können hochpotente Opiate nahezu unbegrenzt titriert werden. Typische Nebenwirkungen sind Übelkeit, Erbrechen, Schwindel und Schwitzen, welche nicht selten auftreten und behandlungsbedürftig sind. Daneben besitzen sie einen sedierenden Effekt, so dass bei Risikopatienten und höherem Lebensalter eine Dosisreduktion um 30–50 notwendig wird. Zu den Risikofaktoren einer Atemdepression gehören:
  • Hohes Lebensalter,

  • Hypovolämie/Anämie,

  • Niereninsuffizienz,

  • COPD,

  • Schlaf-Apnoe-Syndrom,

  • Erhöhter Hirndruck,

  • Porphyrie.

Bei langfristiger Anwendung kann sich eine körperliche Abhängigkeit entwickeln, in der postoperativen Schmerztherapie spielt dies i. d. R. keine Rolle.
Patient controlled analgesia – PCA
Der Bedarf an Analgetika postoperativ unterliegt großen interindividuellen Unterschieden. Die PCA erlaubt über eine Selbstapplikation von meist Opiaten i. v. durch den Patienten eine optimale Anpassung der Dosis an den Bedarf ohne zeitliche Verzögerung. Dabei liegt die Rate an Komplikationen niedrig; in 0,1–0,3 der Fälle muss innerhalb einer mehrtägigen Therapie mit einer Atemdepression gerechnet werden.
Regionalanästhesie
Regionalanästhesieverfahren gehören zu den effektivsten Verfahren zur postoperativen Analgesie. Durch präzise anatomische Applikation eines Lokalanästhetikums bzw. in Kombination mit einem Opioid lässt sich eine gezielte analgetische Wirkung erreichen. Sie können zeitlich begrenzt als Single-Shot-Verfahren oder über mehrere Tage als Katheterverfahren angewendet werden. Bevorzugte neuronale Zielstrukturen sind z. B. der Plexus cervicalis, axillaris und lumbosacralis sowie der N. femoralis zusammen mit dem N. cutaneus femoris lateralis und N. obturatorius (3-in-1-Block) oder der N. ischiadicus. Indikationen für die Regionalanästhesie sind:
  • Postoperative Analgesie bei v. a. Extremitäteneingriffen,

  • Posttraumatische Analgesie zur Mobilisation von eingeschränkten Gelenken,

  • Perioperativ vor geplanten Amputationen zur Phantomschmerzprophylaxe,

  • Zur regionalen Sympathikolyse. Diese führt u. a. zu einer verbesserten Perfusion und Oxygenierung, weshalb sie z. B. bei der pAVK oder aber nach Replantationen Anwendung findet. Daneben besteht weiterhin eine Indikation in der Therapie des M. Sudeck.

Rückenmarksnahe Regionalanästhesie
Hierzu zählen die Epidural- und Spinalanästhesieverfahren. Für eine längerfristige Analgesie werden i. d. R. epidurale Katheterverfahren angewendet. Sie können als Bolusgaben, als kontinuierliche Infusion oder auch als patientenkontrollierte Analgesie (patient controlled epidural analgesia, PCEA) durchgeführt werden, wobei die PCEA besonders effektiv ist, wenn sie mit einer kontinuierlichen epiduralen Infusion kombiniert wird. Bolusgaben sind aufwendiger zu betreuen und mit einer höheren Rate an Nebenwirkungen behaftet. Die kontinuierliche Applikation kann auf Normalstation durchgeführt werden und erfordert eine Kontrolle der Vitalparameter sowie der Motorik und Sensibilität mind. zweimal pro Schicht. Zusätzlich wird einmal täglich eine Visite des zuständigen Anästhesisten durchgeführt.
Komplikationen
Kathetermigrationen in den Intra-thekalraum sind selten, können jedoch über eine Ateminsuffizienz letal sein. Symptome für eine akzidentelle intrathekale Lage können Unruhe, Verwirrtheit, Vigilanzminderung, Übelkeit, Erbrechen, Atemdepression, Brady- oder Tachykardie, art. Hyper- oder Hypotension und neurologische Ausfälle sein. Weitere Komplikationen können intraspinale Hämatome mit persistierendem neurologischem Defizit sein, v. a. bei vorbestehender Gerinnungsstörung. Die Kombination von ASS und einem weiteren sauren Antipyretikum stellt eine relative Kontraindikation für rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren dar. Der Zeitpunkt einer Thromboembolieprophylaxe ist mit der Anlage bzw. Entfernung des Katheters abzustimmen, um Blutungen zu vermeiden ( Kap. 11.1.2). Weiterhin kann es zu Infektionen mit Bildung eines intraspinalen Abszesses kommen. Risikofaktoren hierfür sind Diabetes mellitus, latente Bakteriämie infolge einer Gangrän und Immunsuppression. Bei V. a. auf eine intraspinale Raumforderung ist unverzüglich die Applikation über den Katheter zu stoppen und ggf. eine MRT zum Ausschluss durchzuführen.
LITERATUR

AWMF Leitlinie, 2001

AWMF Leitlinie zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen; S2, 2001

Angster and Hainsch-Müller, 2005

RAngsterIHainsch-MüllerPostoperatives SchmerzmanagementDer Anaesthesist52005505533

Kehlet, 1996

HKehletEffect of pain relief on the surgical stress responseReg Anesth2119963537

Treede, 2001

RTreedePhysiologische Grundlagen der Schmerzentstehung und SchmerztherapieMZenzIJurnaLehrbuch der Schmerztherapie2001Wissenschaftliche VerlagsgesellschaftStuttgart

Jage et al., 1996

JJagePFaustUStreckerHHartjeBJageWHeinrichsHJBalderingUntersuchungen zum Ergebnis der postoperativen Schmerztherapie mit einer i. v. PCA oder einer kontinuierlichen epiduralen Analgesie an 3207 PatientenAnästhsiol Intensivmed371996459475

Jage, 2004

JJageEssentials der postoperativen Schmerztherapie2004ThiemeStuttgart

Liu and Salinas, 2003

SSLiuFVSalinasContinous plexus and peripheral nerve blocks for postoperative analgesiaAnesth Analg962003263272

Liu et al., 1998

SSLiuHWAllenGLOlssonPatient-controlled epidural analgesia with bupivacain and fentanyl on hospital wardsAnesthesiology881998688695

Wang et al., 1999

LPWangJHauerbergJFSchmidtIncidence of spinal epidural abszess after epidural analgesiaAnesthesiology91199919281936

Physikalische Therapie

Stefan Rupp

Massage

Prinzip
Es handelt sich um eine physikalische Einwirkung durch Druck und Zug. Dadurch wird Einfluss auf Haut, Unterhaut, Muskulatur und tieferliegende Gewebe mit nerval-reflektorischer Auswirkung auf innere Organe, den Stoffwechsel, den Kreislauf und den Lymphstrom genommen.
Klassische Muskelmassage
Das Ziel der klassischen Massage besteht in einer regulierenden Beeinflussung des Muskeltonus. Der Masseur setzt je nach Befund verschiedene Handgriffe ein: Streichungen, Knetungen, Zirkelungen, Klopfungen, Vibrationen. Unterschieden werden tonisierende Griffe zur Tonuserhöhung der Muskulatur sowie detonisierende Griffe zur Tonusherabsetzung der Muskulatur.
Indikationen
Die Indikation ist kritisch zu stellen. Eine Massage ist dann sinnvoll, wenn Muskeln palpatorisch verhärtet und auf Druck reproduzierbar schmerzhaft sind. Die Massage als unspezifische Wohlfühlmaßnahme ist medizinisch nicht gerechtfertigt. Sinnvoll ist die klassische Massage bei Myotendinopathien des Rückens oder der Extremitäten sowie bei Insertionstendopathien.
Kontraindikationen
Lokale Wunden, lokal entzündliche Prozesse, Tumoren (Gefahr der Metastasierung), frische Thrombose, Thrombophlebitis, dekompensierte Herzinsuffizienz. Insbesondere frische Verletzungen, wie Muskelzerrungen, Muskelfaserrisse und schwere Prellungen mit Weichteilhämatomen, stellen Kontraindikationen für die klassische Massage dar. Es besteht die Gefahr der Induktion zusätzlicher Blutungen und entzündlicher Lokalreaktionen einschließlich einer Myositis ossificans.
Unterwasserstrahlmassage
Mechanische Einwirkung mittels Wasserstrahl. Druck und Temperatur können individuell angepasst werden.
Querfriktionsmassage
Tiefe Quermassage an Sehnen und Sehnenansätzen zur Verbesserung der mechanischen Eigenschaften und Provokation der Eigenheilung durch Setzen leichter Irritationszustände.
Manuelle Lymphdrainage
Der Lymphabtransport aus epifaszialen Geweben kann durch spezielle Handgriffe gefördert werden. Es handelt sich um eine leichte Streichmassage mit speziellen Griffen und Impulsen, die eine Pumpwirkung erzeugen. Im Rahmen einer komplexen Entstauungstherapie ist das nachfolgende Wickeln sinnvoll.
Indikationen
Venöse Insuffizienz, posttraumatisches oder postoperatives Lymphödem, sekundäres Lymphödem nach Tumorexstirpation mit Entfernung regionaler Lymphknoten, primäres Lymphödem.
Kontraindikationen
Akute und chronische Entzündungsprozesse, maligne Tumoren, frische Thrombose, Thrombophlebitis, latente oder manifeste Herzinsuffizienz.
Apparative Lymphdrainage (Hydroventherapie)
Luftgefüllte Druckkammern erzeugen eine rhythmische Kompression an Beinen und Armen.

Kältetherapie (Kryotherapie)

Anwendungsformen
  • Starke Kälte: Eisbeutel, Eisabreibungen, Kältegelpackungen, Kaltluft,

  • Milde Kälte: kalte Wickel.

Kältewirkung
Die Maßnahmen haben nur eine geringe Tiefenwirkung und erreichen Kutis, Subkutis und obere Muskelschichten sowie nah unter der Haut liegende Gelenkkapseln. Kälte wirkt analgetisch und antiphlogistisch.
Indikation
Die Kryotherapie ist besonders bei akut entzündlichen Veränderungen und akuten Traumata sinnvoll.

Wärmetherapie (Thermotherapie)

Anwendungsformen
Teilbäder, Vollbäder, Wickel, heiße Rolle, Fango, Moor, Rotlicht.
Wärmewirkung
Muskelentspannung, Analgesie, Hyperämie und Stoffwechselsteigerung.
Indikationen
Als Zusatzmaßnahme bei chronischen Erkrankungen des Bewegungsapparates, wie nicht aktivierter Arthrose, chronischem Wirbelsäulensyndrom, schmerzhaften Muskelverhärtungen.
Kontraindikationen
Akute oder aktivierte Zustände wie aktivierte Arthrose, Arthritis, frisches Trauma.

Elektrotherapie

Durch die Anwendung elektrischer Ströme können unterschiedliche biologische Wirkungen erzielt werden. Diese sind abhängig von der Stromform ( Abb. 11.1) und der Frequenz:
  • Ionentransport,

  • Erwärmung und Durchblutungsverbesserung,

  • Analgesie,

  • Depolarisierung an der Zellmembran mit Muskelkontraktion.

Gleichstrom (Galvanisation)
Der Gleichstrom ist durch gleichbleibende Stromstärke mit monodirektionalem Stromfluss gekennzeichnet, wodurch er sich vom Wechselstrom unterscheidet. Im Vordergrund steht die analgetische Wirkung. Zusätzlich wird eine Resorptionssteigerung und damit ein antiphlogistischer Effekt erreicht. An Nerven- und Muskelzellen wird mit Ausnahme des Ein- und Ausschaltvorganges keine Erregung ausgelöst. Die Anwendung erfolgt über Elektroden ( Abb. 11.2). Je nach Elektrodenposition kann der zu behandelnde Körperbereich längs oder quer durchflutet werden. Gebräuchlich ist auch die Anwendung als hydroelektrisches Bad: Beim Stangerbad wird der gesamte Körper durchflutet, beim Zellenbad werden lediglich Körperteile durchflutet.
Indikationen Ausgedehnte Weichteilschmerzen, wie z. B. Lumboischialgien, periphere Neuralgien, muskuläre Verspannungen, frische Verletzungen.
Kontraindikationen Metallimplantate, Herzschrittmacher, lokale Hautaffektionen, Sensibilitätsstörungen, pulmonale Hypertonie (Stangerbad).
Eine Sonderform ist die Iontophorese: Dabei wird ein Medikament lokal mittels Gleichstrom in den Körper eingebracht. Die Eindringtiefe des Medikamentes ist jedoch beschränkt. Es ist als Ergänzung zur Gleichstromwirkung zu sehen.
Niederfrequente Ströme
Unter diesen Begriff zählen vielfältige Stromformen. Im Unterschied zum Gleichstrom wird die Stromstärke verändert, einzelne Stromimpulse werden durch Pausen unterbrochen oder die Stromrichtung wechselt.
Neuromuskuläre Elektrostimulation (niederfrequente Reizströme)
Wegen der Auslösung von Kontraktionen der Skelettmuskulatur werden diese Ströme auch als Reizströme bezeichnet. Ausgangsdiagnostik ist die sog. I/T-Kurve ( Abb. 11.3). Bei Denervation eines Muskels sind die Schwellenwerte für Dreieckimpulse und Rechteckimpulse verändert. Die Mindeststromstärke für die Auslösung einer Kontraktion (Rheobase) ist deutlich erhöht. Die Mindestimpulsdauer bei einer Stromstärke, die der doppelten Rheobase entspricht (Chronaxie), ist deutlich verlängert. Zur Elektrostimulation denervierter Muskulatur werden Dreieck- oder Exponenzialimpulse gemäß den in der I/T-Kurve bestimmten Parametern verwendet. Zur Elektrostimulation innervierter Muskeln wird Schwellstrom eingesetzt.
Indikationen
Aufschulung innervierter, aber geschwächter Muskulatur, Paresen (Atrophieprophylaxe und Förderung der Reinnervation), Thromboembolieprophylaxe.
Kontraindikationen
Metallimplantate, Herzschrittmacher, lokale Hautaffektionen.
Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
Sensible Reizung ohne Muskelkontraktion. Erhöhung des afferenten Zustroms zu den Hinterhornganglien. Dadurch werden Schmerzafferenzen im Sinne der Gate-Control-Theorie blockiert. Die Therapie kann mit batteriebetriebenen Kleinstgeräten unter häuslichen Bedingungen erfolgen.
Indikation
Chronische Schmerzen, wie z. B. Tumorschmerzen, Neuralgien, Polyneuropathien, chronische Wirbelsäulenleiden, Phantomschmerzen.
Kontraindikation
Herzschrittmacher, lokale Hautaffektionen.
Diadynamische Ströme nach Bernard
Es handelt sich um gleichgerichtete 50-Hz-Wechselströme in verschiedener Form. Sie vereinigen die Effekte der Galvanisation und der niederfrequenten Wechselströme. Im Vordergrund steht die analgetische Wirkung. Zusätzlich wird ein beschleunigter Abtransport von Ödemen und Hämatomen sowie eine Hyperämisierung erreicht.
Indikation
Myotendinosen, akute u. chronische Rückenschmerzen, frische Traumata, arthrogene und postoperative Schmerzzustände.
Kontraindikationen
Herzschrittmacher, Metallimplantate, lokale Hautaffektionen.
Hochvolttherapie
Diese Stromform ist durch extrem kurze Impulsdauer zwischen 1/15 000 und 1/30 000 s niedriger Frequenz gekennzeichnet. Es entsteht keine elektrolytische Gewebewirkung. Im Gegensatz zu anderen Stromformen kann die Hochvolttherapie auch bei einliegenden Metall-implantaten angewendet werden. Die Wirkung besteht in einer Analgesie, Muskeldetonisierung und Hyperämisierung. Auch Muskelstimulation ist möglich.
Indikationen
Chronische Schmerzzustände, degenerative Gelenkaffektionen, Muskelverhärtungen, Algodystrophie, Neuralgien.
Kontraindikationen
Herzschrittmacher, lokale Hautaffektionen.
Mittelfrequenztherapie
Die wichtigste Applikationsform mittelfrequenter Ströme ist der Interferenzstrom. Zwei mittelfrequente, sinusförmige Wechselströme (4000 bis 5000 Hz), die sich gering in ihrer Frequenz unterscheiden, werden überlagert ( Abb. 11.4). Dort, wo sich die beiden Ströme kreuzen, entsteht eine Kombination aus einer mittelfrequenten Trägerfrequenz und einer niederfrequenten Schwebung. Wirkungen des Interferenzstromes sind: Analgesie, Resorptionsförderung, Muskeldetonisierung, Muskelstimulation, Hyperämie.
Indikationen
Chronische Schmerzzustände, degenerative Gelenkaffektionen, Muskelverhärtungen, Algodystrophie, Neuralgien.
Kontraindikationen
Herzschrittmacher, lokale Hautaffektionen.
Hochfrequenztherapie
Durch hochfrequente elektrische oder magnetische Felder (Kurzwelle), bzw. elektromagnetische Wellen (Dezimeterwelle, Mikrowelle), werden hochfrequente Wechselströme erzeugt, die ausschließlich eine lokale Wärmewirkung entfalten. Erregbare Strukturen wie Muskeln oder Nerven werden nicht gereizt. Die Tiefenerwärmung führt zu einer Verbesserung der mechanischen Eigenschaften der Muskulatur und des Bindegewebes und einer Steigerung des Stoffwechsels. Die verschiedenen Frequenzbereiche haben eine unterschiedliche Tiefenwirkung, die mit steigender Frequenz abnimmt: Kurzwelle (27 MHz) > Dezimeterwelle (434 MHz) > Mikrowelle (2450 MHz).
Indikationen
Wärmeapplikation dort, wo mit anderen Methoden keine ausreichende Tiefenwirkung zu erzielen ist: nicht aktivierte Arthrosen, Muskelschmerzen, Myotendinosen, chronische Wirbelsäulensyndrome, Muskelverletzungen (Zerrungen, Faserrisse) in der subakuten Phase.
Kontraindikationen
Herzschrittmacher, metallische Implantate im Therapiefeld.

Ultraschalltherapie

Es handelt sich um mechanische Wellen oberhalb der Hörschwelle in einem Frequenzbereich von 800–1000 kHz. Appliziert wird der Ultraschall über einen Schallkopf, der von Hand geführt und permanent bewegt werden muss. Zur Ankopplung an den Körper ist ein Medium (Gel, Wasserbad) erforderlich.
Wirkungen
Lokale Erwärmung an Grenzflächen, lokale Hyperämie, Erhöhung des Gewebestoffwechsels, dadurch Analgesie.
Indikationen
Myotendinosen, schmerzhafte lokalisierte Muskelverhärtungen, degenerative Veränderungen oberflächlich gelegener Gelenke.
Kontraindikationen
Thrombophlebitis, lokalisierte Infektionen, maligne Tumoren, hämorrhagische Diathese.

Manuelle Medizin

Die Manuelle Medizin (Synonym: Chirotherapie) hat ihre Wurzeln in der Osteopathie und der Chiropraktik. Diese Konzepte wurden Ende des 19. Jahrhunderts in den USA entwickelt. Im Mittelpunkt der Manuellen Medizin steht die reversible Funktionsstörung an Gelenken. Dabei ist die Beweglichkeit i. d. R. vermindert. Diese Situation wird im Sprachgebrauch der Chirotherapie als Blockierung oder segmentale Funktionsstörung bezeichnet. Diese umfasst: reversibel gestörte Funktion eines Gelenkes, Verspannung der zum Gelenk gehörenden Muskulatur in Richtung der Bewegungseinschränkung, Beeinträchtigung der dem Gelenk segmental zugeordneten Gewebe. Dies gilt sowohl für die Gelenke der Wirbelsäule als auch für die Extremitätengelenke. Das Konzept der Manuellen Medizin beinhaltet sowohl diagnostische als auch therapeutische Techniken. Unterschieden werden Weichteiltechniken, passive und aktive Mobilisationstechniken und Manipulationstechniken mit Impuls. Gemeinsam ist diesen Techniken, dass der Therapeut die diagnostizierte Funktionsstörung durch Handgriffe korrigiert. Die Manipulationstechniken mit Impuls sind Ärzten vorbehalten.

Krankengymnastik

Die Krankengymnastik hat auf dem Gebiet der physikalischen Therapie eine besondere Bedeutung. Sie zielt auf die Erhaltung oder Wiederherstellung der Funktion des Bewegungsapparates. Dies ist ein Grundprinzip des orthopädischen Denkens.
Krankengymnastische Behandlungsprinzipien
Der Arzt ist für die Verordnung der Krankengymnastik verantwortlich. Er muss Behandlungszeitpunkt, -frequenz, -prinzipien und -zielsetzung festlegen. Vorbereitende und begleitende Maßnahmen sind im Sinne eines Gesamtkonzeptes einzubeziehen und zu koordinieren. Eine enge Kooperation zwischen Arzt und Therapeut ist sinnvoll.
Grundregeln:
  • Schmerzbehandlung kommt vor Krankengymnastik: Bei Schmerzen ist die Muskulatur nicht trainierbar.

  • Gelenkbehandlung kommt vor Muskeltraining: Muskeln, die über ein schmerzhaftes, funktionseingeschränktes Gelenk wirken, sind nicht trainierbar.

Aktive Behandlungstechniken
Der Patient bewegt selbst, der Therapeut leitet, unterstützt oder setzt Widerstände. Je nach Belastung bzw. Unterstützung sind verschiedene Arten der aktiven Therapie zu unterscheiden:
  • Aktiv assistierte Bewegung: Der Therapeut unterstützt die vom Patienten bewegte Extremität, sodass deren Eigengewicht aufgehoben wird.

  • Freie Bewegung: Der Patient bewegt die Extremität gegen die Eigenschwere.

  • Bewegung gegen Widerstand: Der Therapeut setzt zusätzlich zum Eigengewicht der Extremität Widerstände.

Passive Behandlungstechniken
Die Bewegungen werden vom Therapeuten ohne aktiven Muskeleinsatz des Patienten durchgeführt:
  • Passives Durchbewegen von Gelenken: kann durch den Therapeuten oder gerätegestützt erfolgen. Mittels elektrisch getriebener Bewegungsschienen können insbesondere Knie- und Schultergelenk kontinuierlich passiv bewegt werden (CPM: continous passive motion).

  • Manuelle Therapie: Durch Traktion und mobilisierende Handgriffe soll das Bewegungsspiel eines Gelenkes verbessert werden. Verkürzte Weichteile werden gedehnt.

  • Lagerungsbehandlung: Durch spezielle Lagerung des Patienten werden Schmerzen reduziert, was die Voraussetzung für weitere physiotherapeutische Maßnahmen ist. Beispiel: Stufenbettlagerung bei akuter Lumboischialgie.

Spezielle Behandlungstechniken
Ein methodisches Problem bei der Beschreibung krankengymnastischer Techniken besteht darin, dass viele nach Inauguratoren benannte Einzelkonzepte und Schulen existieren, deren Effektivität teilweise nur sehr unzureichend evaluiert ist. Sinnvoll ist es, orientiert am Behandlungsziel Methoden zu kombinieren.
Gangschule
Ziel der Gangschule ist es, die Fortbewegung entsprechend der aktuellen Belastbarkeit bzw. Behinderung zu optimieren. Dazu sind Gehhilfen erforderlich ( Abb. 11.5).
  • Vollbelastung: Das betroffene Bein darf mit dem vollen Körpergewicht belastet werden.

  • Teilbelastung: Das betroffene Bein darf eine vorgegebene Last übernehmen. Dabei werden folgende Gangmuster unterschieden:

    • 3-Punkte-Gang: Beide Gehstützen werden gleichzeitig nach vorne gesetzt, das betroffene Bein wird nach vorne zwischen die Gehstützen gesetzt. Dabei ist sowohl eine Entlastung als auch eine definierte Teilbelastung des betroffenen Beines möglich ( Abb. 11.6).

    • 2-Punkte-Gang und 4-Punkte-Gang: Die Gehstützen werden abwechselnd und mit dem jeweils kontralateralen Bein vorgesetzt (rechtes Bein, linke Gehstütze – linkes Bein, rechte Gehstütze). Im 2-Punkte-Gang werden Gehstütze und kontralaterales Bein synchron, im 4-Punkte-Gang nacheinander aufgesetzt ( Abb. 11.6).

Schlingentisch
Einzelne Körperteile oder der gesamte Körper werden durch Seilzüge und Schlingen schwebend aufgehängt ( Abb. 11.7). Dadurch wird die Schwerkraft aufgehoben. Der Einsatz von Expandern unterschiedlicher Elastizität erlaubt ein Training gegen definierte Widerstände. Ziele sind die Entlastungslagerung schmerzender oder kontrakter Gelenke sowie schmerzhafter Wirbelsäulenabschnitte. Ein Beispiel ist die Einstellung der Lendenlordose in schmerzfreier Position bei lumbalen Bandscheibenvorfällen oder Spinalkanalstenose. Gelenkbewegungen können durch Entlastung erleichtert werden. Kräftigungsübungen und Koordinationstraining sind möglich.
Bewegungsbad
Durch den Auftrieb des Wassers verliert der unter Wasser befindliche Körperanteil etwa 90 seines Gewichtes. Dadurch ist die Muskulatur weitgehend von Haltearbeit entlastet. Der Bewegungswiderstand des Wassers kann als Führungswiderstand zur muskulären Kräftigung genutzt werden. Durch den hydrostatischen Druck des Wassers wird das venöse Blut nach zentral verschoben und es resultiert eine Volumenbelastung des Herzens. Daraus resultieren Kontraindikationen: frische tiefe Venenthrombose, dekompensierte Herzinsuffizienz.
Haltungsschulende Konzepte
McKenzie
Untersuchungs- und Behandlungsprogramm für Patienten mit Rückenschmerzen im LWS-Bereich. Diagnostisch werden 3 Syndrome teilweise mit Untertypen unterschieden: Haltungssyndrom, Dysfunktionssyndrom, Derangementsyndrom.
Brügger
Umfassendes, funktionell orientiertes Konzept. Ein Ansatz ist die Einstellung der Lendenlordose mit entlastender Wirkung und daraus resultierend die Aufrichtung der Brustkyphose im Sitzen und Stehen (Zahnradmodell).
Skoliosebehandlung nach Lehnert-Schroth
Basierend auf der Einteilung der Wirbelsäule in unterschiedliche Blöcke (Schultergürtelblock, Rippenkorbblock, Beckengürtelblock) wird individualisiert ein dreidimensional orientiertes Bewegungsprogramm angewendet, welches zur Stellungskorrektur und Verbesserung des Atemvolumens führen soll.
Rückenschule
Präventives Behandlungskonzept als Gruppentherapie. Integration von wirbelsäulenorientierter Krankengymnastik und theoretischen Informationen zu Anatomie, Pathophysiologie und rückengerechtem Verhalten in Alltag und Beruf.
Techniken auf neurophysiologischer Grundlage
Grundsätzlich basiert jegliche Bewegungstherapie auf neurophysiologischen Grundlagen. Dieser Begriff hat sich jedoch für einige Behandlungsmethoden eingebürgert, die mit einem höheren therapeutischen Aufwand verbunden sind.
PNF (propriozeptive neuromuskuläre Faszilitation)
Durch das Üben komplexer dreidimensionaler Bewegungsmuster in Kombination mit peripheren Stimuli (Pattern) sollen Koordination, Kraft und Beweglichkeit verbessert werden.
Bobath-Konzept
Die Methode wurde für die Behandlung spastischer Paresen entwickelt. Durch das Training bestimmter Lage- und Stellreflexe soll die Spastizität gemindert und die Koordination verbessert werden.
Vojta-Konzept
Das Konzept gründet auf die Theorie, dass bestimmte sensomotorische Reflexmuster (z. B. Reflexkriechen, Reflexumdrehen) eine Rolle als Basis der motorischen Entwicklung spielen. Durch fortgesetztes Auslösen dieser Muster soll die weitere motorische Entwicklung befördert werden. Diese Methode wurde ebenfalls zur Behandlung spastisch gelähmter Patienten eingesetzt. Sie hat eine Indikationserweiterung auf alle Koordinationsstörungen erfahren.

Medizinische Trainingstherapie (MTT)

Es handelt sich um ein i. d. R. gerätegestütztes Training unter spezieller Berücksichtigung trainingsphysiologischer Grundlagen. Trainingsziele können sein: Kraft, Kraftausdauer, Ausdauer, Flexibilität, Koordination.

Ergotherapie (Beschäftigungs-, Arbeitstherapie)

Ziele der Ergotherapie sind das Wiedererlangen der Selbständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens und – bei Menschen im erwerbsfähigen Alter – die Wiedereingliederung in den Beruf. Schwerpunkte der Ergotherapie sind:
  • Wiederherstellung der gestörten Funktion soweit möglich,

  • Erlernen von Kompensationsmechanismen,

  • Hilfsmittelversorgung und Gebrauchsschulung: Prothesen, Schienen und Orthesen, Hilfsmittel zum Ausgleich von Funktionsstörungen: Rollator, Rollstuhl, An- und Ausziehhilfen, spezielle Zurichtungen für Gebrauchsgegenstände,

  • Anpassen des häuslichen Umfeldes,

  • Anpassen des Arbeitsplatzes.

Methodisch kommt es zu Überschneidungen mit der Krankengymnastik. Dies betrifft insbesondere das spezielle Funktionstraining mit dem Ziel, die Funktionalität eines betroffenen Gelenkes oder einer betroffenen Extremität speziell im Hinblick auf alltagsübliche Bewegungsabläufe zu verbessern. Der Ergotherapeut bildet die Schnittstelle zum Orthopädietechniker, z. B. bei der Anpassung und Gebrauchsschulung von Prothesen. In der Rehabilitation hat die Ergotherapie einen hohen Stellenwert. Im Arbeitsplatztraining soll der Rehabilitand lernen, wie er sich leidensadäquat am Arbeitsplatz verhält, und er soll trainieren, den spezifischen Anforderungen des Arbeitsplatzes gerecht zu werden. Voraussetzung ist, dass Trainingsräume zur Verfügung stehen, die realitätsnah ausgestattet sind. Dabei wird grob zwischen handwerklichen Tätigkeiten und Büroarbeitsplätzen unterschieden. Der Ergotherapeut unterstützt den Arzt bei der sozialmedizinischen Beurteilung des Rehabilitanden.

Immobilisierende Verbände

WernerKnopp

TimPohlemann

Indikationen

Dislozierte Frakturen müssen zur Entlastung druckgefährdeter Weichteile, Gefäße und Nerven, egal ob ein konservatives oder operatives Vorgehen geplant ist, so früh wie möglich geschlossen reponiert werden. Die korrekte Ruhigstellung dient der Weichteilschonung. Ist prinzipiell eine operative Versorgung geplant, aber nicht zeitgerecht unmittelbar durchführbar, wird ebenfalls eine formal konservative Therapie eingeleitet und bis zum Operationszeitpunkt weitergeführt. Dieses Vorgehen verhindert Nachteile und Komplikationen, falls aus verschiedenen Gründen (organisatorische Gründe, allgemeine Komplikationen, insbesondere beim intensivpflichtigen Patienten) der Operationszeitpunkt weiter verschoben werden muss bzw. eine Operation nicht mehr durchgeführt werden kann. Eine korrekte konservative Bruchbehandlung ist jedoch meist aufwendiger als eine operative Behandlung.
Indikationen für eine primär konservative Behandlung sind:
  • Frakturen, bei denen aufgrund kurzer Ruhigstellungszeiten keine funktionellen Defizite zu erwarten sind,

  • Unverschobene und minimal verschobene Frakturen,

  • Bestehende Kontraindikationen zur Operation,

  • Ein Großteil der Frakturen im Kindesalter.

Reposition

Die Grundlagen jeder Bruchbehandlung, operativ wie konservativ, liegen in den Begriffen Reposition, Retention und Rehabilitation. Vor der Reposition erfolgt eine Schmerzausschaltung durch Bruchspaltanästhesie, Regionalanästhesie oder eine Allgemeinnarkose. Eine Reposition von Extremitätenfrakturen erfolgt durch Zug in Längsrichtung (Zug und Gegenzug). Stark verschobene Querfrakturen werden durch Verstärkung des Achsenknickes und Verschieben des abgewinkelten Fragmentes nach peripher leichter reponiert. Nach Kontakt der Kortikaliskanten erfolgt die Reposition mit einem Hebelmanöver ( Abb. 11.8). Bei verhakten metaphysären Frakturen wird nach anfänglichem Zug in Dislokationsrichtung eine Reposition durch Umkehr des Verletzungsvektors erreicht. Charnley (1968) hat dieses Repositionsmanöver mit primärem Zug in Dislokationsrichtung zur Lösung der verhakten Bruchstücke und nachfolgenden Stellungskorrektur bei der distalen Radiusfraktur beschrieben ( Abb. 11.11). Das Repositionsmanöver erfolgt nicht brüsk und ruckartig, sondern unter konstantem Dauerzug. Eine Diastase der Fragmente ist auf jeden Fall zu vermeiden, die Weichteile müssen entspannt sein. Sind die Frakturen nach der Reposition hochgradig instabil, ist bei Verletzungen der unteren Extremität ein Dauerzug im Gipsbett notwendig. In der heutigen Zeit wird eine operative Behandlung bevorzugt.

Grundlagen immobilisierender Verbände

Praktisches Vorgehen
Gipsverband
Grundlage eines Gipsverbandes sind mehrlagige Gipsbinden, so genannte Longuetten. Das Eintauchen der Gipsbinde sollte in einem Gefäß von mindestens 30 cm Tiefe erfolgen, um die im Material enthaltene Luft gut entweichen zu lassen. Die optimale Wassertemperatur zur Vermeidung von Temperaturschäden der Haut beträgt 20 C, da der Gips beim Abbinden Wärme entwickelt. Ist das Wasser zu heiß, verliert der Gips zudem an Stabilität. Pro Meter Gipsbinde wird 1 Sekunde getaucht, also Gipsbinden etwa 2 bis 4 Sekunden und Longuetten 1 bis 2 Sekunden. Beim Tauchen der Gipsbinde sollte das offene Ende stets extra festgehalten werden, da es sich im nassen Zustand schlecht ablösen lässt. Ist der Gips nach dem Tauchen gläsern, also zu nass, verliert er ebenfalls an Stabilität. Die Gipskristalle sind dann durch die Hydrathülle zu rund und verbinden sich nur ungenügend untereinander. Während des Tauchvorganges darf die Gipsbinde nicht zusammengedrückt werden, da sonst das Wasser nicht gut in das Innere der Gipsbinden diffundieren kann und zudem mit dem ausgedrückten Wasser die Gipskristalle ausgeschwemmt werden. Longuetten werden nach dem Schöpfkellenprinzip getaucht; d. h. man formt sie wie eine Schöpfkelle, um die Longuette im Wasser händeln zu können. Danach greift man sie an einem Ende und streicht sie locker hängend aus ( Abb. 11.9).
Baycastverbände
Baycastverbände aus mit Polyurethanharz imprägnierter Glasfaser sind wasserfest, luftdurchlässig, leicht und besonders bruchstabil. Beim Anlegen auch an anatomisch komplexen Strukturen ist durch die Dehnbarkeit in Quer- und Diagonalrichtung eine sehr gute Anpassung möglich. Die Tauchwassertemperatur sollte zwischen 20 C und 24 C liegen. Im Gegensatz zur Gipsbinde wird die Baycastbinde unter Wasser mehrmals kräftig gedrückt, um die enthaltene Luft entweichen zu lassen. Nach dem Tauchen wird die Binde nicht ausgedrückt, sondern lediglich ausgeschüttelt. Zirkuläre Baycastverbände werden ohne Zug so angelegt, wie der Bindenverlauf es von selbst vorgibt. Die einzelnen Touren sollen sich etwa zur Hälfte überlappen. Die Aushärtezeit liegt zwischen 3 und 4 Minuten, es muss also schnell gearbeitet werden. Volle Belastbarkeit ist nach 20 bis 30 Minuten gewährleistet.
Anlage des Gipses
Vorbereitend zur Anlage eines Gipsverbandes wird ein TG-Schlauch (Tubegaze) an der Extremität angelegt. Anschließend wird diese Extremität mit Krepp-Papier oder besser PU-(Polyurethan-)Schaum-Folie, da diese hautverträglicher ist, zirkulär umwickelt. Diese zweite Papier- oder Folienumhüllung schützt die Haut vor den später anzulegenden feuchten Gipsbinden. Um die Weichteile über prominenten Knochenpunkten zu schützen, wird mit synthetischer Watte faltenfrei ausgepolstert. Eine Polsterung erfolgt deshalb in der Regel nicht zirkulär. Sofern sie zirkulär erfolgt, ist die Polsterung nur dünn anzulegen. Eine dünne Polsterung erzielt man durch mäßigen Längszug an der Polsterwatte während der Umwickelung, da hiermit die Wattetour flacher wird. Eine zu dicke Polsterung bewirkt einerseits Stabilitätsverlust, andererseits kann die Haut durch die Watte aufgerieben werden. Es ist darauf zu achten, dass nicht auf einer krümeligen Unterlage gearbeitet wird, damit keine Partikel unter dem Gipsverband auf die Patientenhaut gelangen.
Während des Gipsens ist jedes lokale Eindrücken mit einzelnen Fingern zu vermeiden, da die so entstehenden Vertiefungen im Gips zu Druckstellen führen können. Die einzelnen Lagen werden mit der angefeuchteten flachen Hohlhand unter ständig kreisenden Bewegungen gleichmäßig anmodelliert. Die letzten Gipsbindentouren erfolgen, nachdem die Polsterränder und der Unterzug nach außen umgeschlagen wurden. Diese umgeschlagenen Ränder werden dann mit der abschließenden Gipstour umfasst, damit ein gut fixierter Polsterrand entsteht. Longuetten werden bei Extremitätenteilen, die proximal an Umfang zunehmen gefächert, um wie am proximalen Unterarm mehr Umfang durch die Longuette abzudecken. Gips hat seine Anfangsfestigkeit nach einer halben bis einer Stunde, seine Durchtrocknungsfestigkeit jedoch erst nach 24 Stunden erreicht.

Typische Verbände

Dorsale Unterarmgipsschiene
Indikationen
Indikationen sind die Primärbehandlung der distalen Radiusfraktur nach Reposition und gegebenenfalls begleitender Adaptationsosteosynthese nach Aushang, dislozierte intraartikuläre Frakturen zur primären Behandlung nach weitmöglichster Reposition im Aushang, bevor eine weitere Diagnostik (CT) durchgeführt wird, sowie primäre Ruhigstellung geschlossener Frakturen nach Aushang auch bei geplanter sofortiger Operation (Weichteilschonung, auch für den Fall einer Verzögerung im unfallchirurgischen Operationsablauf).
Technik
Das Anlegen einer dorsalen Unterarmgipsschiene wird in den Abbildungen 11.9 bis 11.13 schrittweise erläutert:
  • Der Arm wird bei liegendem Patienten auf einem schräg gestellten Armtisch gelagert. Nach Aspiration des Bruchspalthämatoms erfolgen eine Bruchspaltanästhesie und nach 10 Minuten der Aushang der Fraktur. Der Oberarm wird 90 waagerecht abgespreizt, der Ellenbogen ist 90 gebeugt. Die Schulter des verletzen Armes ragt über den Tragenrand, damit der Oberarm für die nachfolgende Extensionsbehandlung vollständig frei liegt und das Extensionsgewicht unbehindert die Fraktur extendieren kann. Der Daumen wird unter Zug in einer Fingerzughülse gehalten, womit auch eine Ulnarabduktion der Hand erreicht wird. Die Fingerzughülse am Zeigefinger ist locker und dient nur zur Sicherung. Der Zug erfolgt mit einem Gewicht von 3 kg ( Abb. 11.10).

  • Nach einigen Minuten der Extension wird reponiert. Die Reposition muss schmerzfrei und schonend erfolgen (CRPS). Bei der Lagerung ist darauf zu achten, dass der Drehbogen des Bildwandlers in ausreichender Höhe über dem Kopf des Patienten positioniert wird, so dass zur Beurteilung beider Durchleuchtungsebenen der Bildwandler ungehindert gedreht werden kann. Die Reposition erfolgt nach dem Charnleyschen Prinzip: Unter Distraktion und Palmarextension in Richtung der primären Dislokation (bei Flexionsfrakturen) werden die Bruchstücke voneinander gelöst. Anschließend wird durch Ulnarabduktion und Gegenzug unter Ausgleich der Radialabweichung in Extensionsstellung reponiert ( Abb. 11.11). Nach der Reposition schließt sich eine Röntgenkontrolle mit Hilfe des Bildwandlers in zwei Ebenen an. Dabei ist darauf zu achten, dass nicht der Unterarm des Patienten, sondern der Bogen des Bildwandlers gedreht wird.

  • Nun wird die dorsale Gipsschiene (bei Extensionsfrakturen) angelegt. Zunächst wird gepolstert. Die Gipslonguette wird radial und ulnar am Handgelenk umfassend angelegt. Es erfolgt eine Hohlhandtour mit ausgezogener Kompresse 10 10 cm im ersten Interdigitalraum und feuchter, nichtelastischer Mullbinde (5 cm). Die Wickelsequenz erfolgt abwechselnd um das Handgelenk und anschließend durch die Hohlhand, wobei mit der Wickeltour um das Handgelenk begonnen wird ( Abb. 11.12). Die Wickeltour der nichtelastischen Mullbinde geht 3-mal um das Handgelenk und 2-mal durch die Hohlhand. Der TG-Schlauch wird umgeschlagen. Abgeschlossen wird mit der nichtelastischen Mullbinde bis zum Ellenbogengelenk.

  • Die Reposition wird mit der 3-Punkt-Abstützung gehalten ( Abb. 11.13): Die Knieinnenseite des Arztes stützt sich gegen die Innenseite des Ellenbogengelenkes des Patienten. Die gleichseitige radiale Handkante der flachen Hand des Arztes hält beugeseitig gegen die Köpfchen der Mittelhandknochen des Patienten. Mit der gegenseitigen flachen radialen Handkante wird unter BV-Kontrolle eine leichte dorsale Gipsdelle über dem distalen Fragment modelliert ( Abb. 11.13, Abb. 11.14).

  • Nach der Gipshärtung wird erneut mit dem Bildwandler die Reposition kontrolliert.

Der Verband muss bis zum Daumen auf die letzte Faser gespalten w erden und gleichzeitig muss schrittweise mit einer halbelastischen Binde nachgewickelt werden. Sequenzielles Aufschneiden: Eine Strecke von 10 cm wird aufgeschnitten, vor dem weiter nach distal geführten Aufschneiden wird mit einer elastischen Binde nachgewickelt. (Die Hohlhandtour mit der nichtelastischen Mullbinde wird nicht aufgeschnitten.) Dabei darf keine Schöpfhand geformt werden (flache dorsale Begrenzung). Noch im Gipsraum erfolgt die Funktionskontrolle!
Die freie Funktion bei Streckung und Beugung der Finger (Hohlhandtour endet beugeseits an der proximalen Hohlhandfurche) als auch des Ellenbogens muss gewährleistet sein. Der Patient wird im Gebrauch seiner verletzten Extremität nach dem angelegten Gipsverband angeleitet, Schürzen- und Nackengriff sollten ausgeführt werden können.
Unterschenkelgipsverband
Indikationen
Indikationen sind die primäre Ruhigstellung von reponierten Sprunggelenksfrakturen, Bandverletzungen des Sprunggelenkes bei erheblicher Weichteilschwellung sowie Distorsionstraumata des Fußes bei erheblicher Weichteilschwellung.
Technik
Der Patient liegt auf dem Gipstisch und bekommt zur Unterstützung des Oberschenkels ein Kniebeugepolster. Das Anlegen erfolgt am besten mit zwei Personen. Hier ist insbesondere auf Haarbürstung nicht gegen den Strich durch den TG-Schlauch zu achten, da dies nach Anlegen eines Gipsverbandes durch den Zug an den vom Gipsverband erfassten Haaren sehr unangenehm für die Patienten werden kann. Wichtig ist es, an die Endpolsterungen zu denken (jeweils zwei Touren Polsterwatte); eine Polsterung von Knöchel und Ferse ist optional. Je ausgedehnter die Polsterungen, desto instabiler wird der Gipsverband. Wichtig zum späteren Aufschneiden des Gipsverbandes über der Schienbeinvorderkante bleibt das Abkleben der Schienbeinvorderkante, nachdem die PU-Schaum-Folie angelegt wurde. Das Fibulaköpfchen sollte entweder frei bleiben oder gut gepolstert werden; der Gips reicht entweder zwei Querfinger unter das Fibulaköpfchen oder als Reitstiefel deutlich darüber hinaus. Es wird eine Longuette 15 cm, 8-fach, mit Fußplatte anmodelliert. Diese Longuette wird über die gesamte Wade bis zwei Querfinger über die Zehen hinaus angelegt (spätere Lippe als Prallschutz oder bei immobilisierten Patienten als Reibeschutz vor der Bettdecke, Abb. 11.15). Soll ein Sohlenschuh angelegt werden, wird besser keine Lippe gebildet. Die Fußplatte wird so angelegt, dass die Zehen leicht dorsal extendiert stehen. Zum Abschluss wird am Fuß mit einer dritten Binde die Zehenplatte distal umwickelt (Grazer Tour). Die Longuette wird mit drei 2-m-Gipsbinden oder zwei 3-m-Gipsbinden (12 cm breit) angewickelt. Das obere Sprunggelenk steht im Gipsverband in Neutral-Null-Stellung, allerdings in leichter Pronationsstellung. Beim Erhärten wird das Fußgewölbe anmodelliert und der Gips unter den Zehen glatt gestrichen. Die Spaltung des Gipses erfolgt über der Tibiavorderkante und mittig über dem Fußrücken.
Bei instabilen Sprunggelenksfrakturen wird zur Reposition ein ungepolsterter Gipsverband angelegt. Bei instabilen Sprunggelenksfrakturen, die primär nicht operiert werden, sollte zuerst eine Gipsbinde über dem oberen Sprunggelenk und dem Mittelfuß angewickelt und der Fuß in Neutral-Null-Stellung im oberen Sprunggelenk und leichter Pronationsstellung gehalten werden, bis der Gips abbindet. Beim Halten der Reposition wird mit der einen Hand das Fersenbein in der Hohlhand gehalten, mit der anderen flachen Hand wird die Fibula in Gegenrichtung gehalten, wobei der Gipsverband gut anmodelliert werden muss, nachdem vorher die Weichteilschwellung weggedrückt wurde. Erst danach sollte man die Longuetten anlegen und den Gipsverband vervollständigen.

Extensionsbehandlung

Um eine Extensionsbehandlung korrekt durchführen zu können, sind geeignete Extensionsbetten, Lagerungsschienen und Lochstabsysteme erforderlich.
Unterschenkelbrüche werden über einen Steinmann-Nagel, der im Fersenbein verankert wird, und Oberschenkelbrüche zunächst über einen Steinmann-Nagel im Schienbeinkopf extendiert, der nach spätestens 4 Wochen suprakondylär umgesetzt wird. Auf eine Spitzfußprophylaxe ist zu achten. Die Repositionsgewichte betragen bei Beckenverletzungen 1/5 des Körpergewichtes, bei Oberschenkelbrüchen 1/10 (bis 1/7 bei muskelstarken Patienten) und bei Unterschenkelbrüchen 1/20. Die typische Extensionsanordnung folgt noch immer den Vorgaben Böhlers (1953, Abb. 11.16, Abb. 11.17, Abb. 11.18).
Das Repositionsergebnis muss entweder wöchentlich oder immer nach einer Stellungskorrektur röntgenologisch kontrolliert werden. Während der Extensionsbehandlung ist eine medikamentöse Thromboseprophylaxe indiziert. Sofern diese Behandlung gewählt wird, werden instabile Unterschenkelfrakturen in der Regel 2–3 Wochen extendiert und anschließend im Gipsverband ausbehandelt. Femurschaftfrakturen müssten ca. 4 bis maximal 14 Wochen im Extensionsverband verbleiben.
Aufgaben der konservativen Frakturbehandlung sind, wie bei der operativen Bruchbehandlung, die Reposition und Retention des Bruches, um eine frühzeitige Rehabilitation zu ermöglichen. Die Rehabilitation schließt die Gliederkette der gesamten verletzten Extremität ein.

Weitere Verbände

Die Ruhigstellung von Knochenbrüchen ist an anderen Körperregionen schwieriger, so dass weitere immobilisierende Verbände ihre Notwendigkeit haben.
Rucksackverband
Zur Ruhigstellung von Schlüsselbeinbrüchen stellt man entweder selbst einen Verband aus Schlauchmull und Polsterwatte her oder man verwendet fertige Klavikulabandagen. Den gepolsterten Schlauch legt man mittig in den Nacken. Man führt die seitlichen Schlauchteile von vorne unter den Achselhöhlen (gut polstern!) zum Rücken hin durch und verbindet sie dort durch einen Doppelknoten. Den Schlauchteil im Nacken zieht man zum Knoten hinunter und befestigt ihn dort unter kräftigem Zug (Schlüsselbeinfixation) mit einer Schleife. Unter den Knoten schiebt man das Rückenpolster ( Abb. 11.19). Da sich der Schlauchmull dehnt, muss der Rucksackverband zwischenzeitlich nachgezogen werden.
Gilchrist-Verband
Der Gilchrist-Verband dient der primären Ruhigstellung von subkapitalen Oberambrüchen oder Oberarmschaftbrüchen sowie Schulterluxationen. Der Patient hält den verletzten Arm bei rechtwinklig gebeugtem Ellenbogengelenk an den Körper. Meist verwendet man fertige Gilchrist-Bandagen ( Abb. 11.20). Dabei ist auf korrekte Größe und richtigen Sitz zu achten, um eine optimale Wirkung der Bandage zu gewährleisten.
Gipsschuh
Einen Gipsschuh legt man bei Brüchen der Mittelfußknochen einschließlich des Großzehengrundgliedes an. Nach TG-Schlauch-Anlage bringt man vom Fersenbein zu den Zehen hin die ersten zirkulären Wicklungen an. Es folgen weitere Wicklungen um den Vorfuß und die Ferse ( Abb. 11.21). Falls eine Extra-Stabilisierung erforderlich ist, kann medialseitig eine Longuette zwischen zwei Lagen Gipsbinden positioniert werden, so dass sie kurvenförmig nach plantar verläuft. Nun wird eine feuchte elastische Binde angelegt und die Fußsohle anmodelliert. Der Patient steht während des Abbindevorganges unter Teilbelastung auf dem Fuß, damit der Gips sich der anatomischen Fußform anpasst. Nach Aushärtung entfernt man die Baumwollbinde und markiert die Ränder mit einem Stift, so dass Außen- und Innenknöchel frei liegen. Der Gips wird nach Erhärtung auf seine endgültige Form zugeschnitten und gespalten. Nach Rückgang der Weichteilschwellung ist es vorteilhaft, einen Polyurethan-Schuh anzulegen, wobei die Sohle aus festem und die Umhüllung aus semirigidem Polyurethan gefertigt wird. Alternativ kann auch der Polyurethan-Schuh mit einem Klettverschluss am Unfalltag angefertigt werden. Die Vorteile dieses Gipsschuhes liegen in der freien Beweglichkeit des oberen Sprunggelenkes, so dass keine Thromboseprophylaxe erforderlich ist.
Brace
Der Brace stellt eine mögliche Alternative zur Osteosynthese bei Frakturen dar, die Fragmentkontakt aufweisen (ggf. Kontrolle unter BV). Das Prinzip der frühfunktionellen Behandlung nach Sarmiento beruht auf dem Prinzip der festen Umhüllung der verletzten Extremität durch einen Kunststoffbrace. Bei fester Umhüllung der verletzten Extremität durch den Brace führt Belastung durch den Gewebedruck innerhalb der Muskellogen nicht zu einer weiteren Fragmentverschiebung innerhalb des Systems, da die Weichteile wie nicht komprimierbare Flüssigkeiten wirken ( Abb. 11.22). Eine Möglichkeit der Bracebehandlung ist bei Oberarmfrakturen gegeben. Diese Frakturen werden primär im Desaultverband behandelt, bis eine ausreichende Abbindung der Fraktur erfolgt ist: Vor Behandlung im Brace muss der Patient mit lediglich leichter Unterstützung ohne wesentliche Schmerzen den Arm anheben können. Der Brace kann über einem Trikotschlauch getragen werden. In der Regel werden konfektionierte Braceschienen angewendet.

Gefahren immobilisierender Verbände

Schmerzhafte, brüske als auch wiederholte Repositionsmanöver fördern ein CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom, Morbus Sudeck). Zirkuläre Gipsverbände ( Abb. 11.23) bergen die Gefahr eines Kompartmentsyndroms mit irreversiblen Schäden an Muskulatur und Nerven. Ausgeprägte Endzustände entsprechen dem klinischen Bild einer Volkmannschen Kontraktur. Fixationen von Gelenken in Zwangsstellungen oder Kompression der Intrinsic-Muskulatur der Hand (Schöpfhandstellung) oder des Fußes sind zu vermeiden. Weitere mögliche Komplikationen sind Achsenfehlstellungen (Röntgenkontrolle!), Bewegungseinschränkung der Gelenke (Krankengymnastik!), verzögerte Ossifikation, Thrombose und Embolie. Auf eine eventuell erforderliche Thromboseprophylaxe ist zu achten!

Patientenaufklärung und Kontrolle

Dem Patienten wird – eventuell mit Hilfe eines Informationsblattes mit der Telefonnummer der Notfallaufnahme der Einrichtung – die Funktion des Gipsverbandes erläutert. Mögliche Komplikationen des Gipsverbandes müssen erklärt und genaue Verhaltensmaßregeln als Merkblatt mitgegeben werden. Eine unterschriebene Kopie dieses Merkblattes kann der Patientenakte beigefügt werden. Eine Gipskontrolle bezüglich Durchblutung, Sensibilität, Motorik, Beweglichkeit nicht betroffener Gelenke, Schmerzen, Druckstellen, Engegefühl und Bruchstellen ist sofort und 24 h nach Anlage obligatorisch. Der Gips darf erst nach Erlaubnis durch den Arzt voll- oder teilbelastet werden. Hochlagern und Kühlen der Extremität führt zu einer schnelleren Beseitigung von Schwellungen und mindert damit das Risiko für Komplikationen. Die angrenzenden freien, nicht im Verband fixierten Gelenke sind zu beüben, insbesondere ist darauf hinzuweisen, dass die verletzte Extremität weiterhin in ihrem gesamten möglichen Bewegungsumfang zu gebrauchen ist. Nach 24 h Ruhigstellung beginnt die Muskulatur bereits zu atrophieren! Daher muss dem Patienten die Notwendigkeit einer frühfunktionellen Behandlung der Extremität und vor allem der nicht ruhig- gestellten angrenzenden Gelenke erklärt werden. Weiterhin muss der Patient Informationen über diejenigen Symptome erhalten, die eine umgehende Vorstellung beim Arzt erfordern: Zunahme von Schmerzen, zunehmendes Anschwellen, bläuliche Verfärbung, wachsweiße Verfärbung und Kältegefühl oder Gefühlsstörungen. Ein Patient im Gipsverband hat immer Recht! Bei Beschwerden des Patienten hat zu jeder Tages- und Nachtzeit die Abnahme eines Gipsverbandes und eine Neuanlage unter den gleichen Kautelen wie am Unfalltag zu erfolgen.
LITERATUR

Böhler, 1953

LBöhlerDie Technik der Knochenbruchbehandlung12.–13. Auflage1953Verlag Wilhelm MaudrichWien

Charnley, 1968

JCharnleyDie konservative Therapie der Extremitätenfrakturen1968Springer VerlagBerlin Heidelberg New York

Ewerbeck et al., 2007

VEwerbeckAWentzensenFHolzKLKrämerJPfeilDSaboStandardverfahren in der Orthopädie und Unfallchirurgie2007Thieme VerlagStutgart New York

Heberer et al., 1993

GHebererWKöleHTscherneChirurgie und angrenzende Gebiete1993Springer VerlagBerlin Heidelberg New York London Paris Tokyo Hong Kong Barcelona Budapest

Jahna and Wittlich, 1985

HJahnaHWittlichKonservative Methoden in der Frakturbehandlung1985Urban und SchwarzenbergWien München Baltimore

Rüter et al., 2004

ARüterOTrentzMWagnerUnfallchirurgie2. Auflage.2004Urban & FischerMünchen Jena

Sarmiento, 1967

ASarmientoA functional below-the-knee cast for tibial fracturesJ Bone Joint Surg49A1967855875

Sarmiento and Latta, 1984

ASarmientoLLLattaNichtoperative funktionelle Frakturenbehandlung1984Springer VerlagBerlin Heidelberg New York Tokyo

von Volkmann, 1881

Rvon VolkmannDie ischaemischen Muskellähmungen und -kontrakturenCentralblatt für Chirurgie81881801803

Volz, 1996

TVolzGips- und Stützverbände leicht gemacht1996Gustav Fischer VerlagLübeck Stuttgart Jena Ulm

www.antoniusmathijsen.com

www.antoniusmathijsen.comupload vom 01.09.2007

Watson-Jones, 1955

RWatson-JonesFractures and Joint Injuries4th ed.1955Williams and Wilkins CompanyBaltimore

Technische Orthopädie

EduardSchmitt

Die Versorgung mit orthopädietechnischen Hilfsmitteln dient entweder zur dauerhaften (z. B. Arthrodesenschuh) oder temporären Ruhigstellung (z. B. Beinschiene), zur Entlastung (z. B. entlastende Schuheinlagen), zur Stützung und Stabilisierung (z. B. Sprunggelenksorthese) und zur Korrektur (z. B. Korsettversorgung bei Skoliose). Das Ziel besteht darin, eine Körperbehinderung auszugleichen bzw. zu reduzieren, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder aber auch den Erfolg einer therapeutischen Behandlung sicherzustellen. Man unterscheidet zwischen Orthesen, die die Funktion des Bewegungsapparates verbessern, und Prothesen, die als Körperersatzstück für eine fehlende Gliedmaße eingesetzt werden. Orthopädietechnische Hilfsmittel gibt es für die oberen und unteren Extremitäten sowie für den Rumpf. Hierunter fallen Einlagen, orthopädische Schuhzurichtungen, orthopädische Schuhe, Orthesen für Arme, Beine und Rumpf sowie Prothesen.

Einlagen

Einlagen gehören zu den am häufigsten verordneten orthopädischen Hilfsmitteln. Bei der Verordnung bedarf es einer gezielten Indikationsstellung unter Berücksichtigung der anatomischen Gegebenheiten, der Biomechanik und der pathologischen Veränderungen. Diese funktionellen Fußhilfen werden eingesetzt zur Behebung lokaler Fußschäden, aber auch zur Wachstumslenkung sowie zur Beeinflussung der Becken-Bein-Statik. Ihre Aufgabe ist es, funktionelle Formabweichung des Fußes aufgrund muskulärer Schwäche, Bänderlockerung oder Gelenkfehlsteuerung durch Unterstützung entgegenzuwirken, Fußdeformitäten so weit als möglich zu korrigieren und damit bleibenden Fehlformen vorzubeugen, Ergebnisse anderweitiger Korrekturen von Fußfehlformen zu erhalten und Rezidive zu verhindern, isolierte Überlastungsschäden einzelner Vorfußpartien durch Abrollung zu überbrücken, für Entlastung bzw. günstigere Lastverteilung im Sohlenbereich zu sorgen und die Gelenkmuskel- und Bänderbeanspruchung der unteren Extremitäten durch Änderungen von Kraftrichtungen und -größen zu beeinflussen (Hohmann und Uhlig, 1982). Unterschieden werden drei Einlagentypen mit unterschiedlichen Wirkungsweisen, nämlich Korrektur-einlagen, Kopie- oder Stützeinlagen und Entlastungs-Bettungseinlagen.
Korrektureinlagen
Korrektureinlagen werden zur Wachstumslenkung eingesetzt. Sie üben eine formende Kraft auf den noch wachsenden Fuß aus und sind nur unter Belastung wirksam. Wird hierbei eine aktive Korrekturwirkung ausgeübt, so spricht man von einer korrigierend-redressierenden Wirkung. Soll aber der Zustand möglichst erhalten und einer Verschlechterung entgegengewirkt werden, liegt eine korrigierend-retinierende Wirkung vor (Grifka, 2005). Indikationen für Korrektureinlagen sind z. B. angeborener und erworbener Klumpfuß, Sichelfuß, Knick-Senkfuß.
Kopie- oder Stützeinlagen
Kopie- oder Stützeinlagen stützen den Fuß in funktionsgünstiger Stellung. Sie wirken verformenden Belastungseinflüssen entgegen und unterstützen damit überlastete Weichteilstrukturen. Eine eigentliche Korrekturwirkung haben sie nicht. Der Fuß wird aber in belastungsfähiger Form erhalten, so dass er die auftretende Kraft abfangen kann. Eine Änderung der Fußform oder Wachstumsbeeinflussung wird nicht bewirkt. Indikationen zur Verordnung einer derartigen Einlage sind statisch bedingte Fuß- und Beinschmerzen, Knick-, Senk-, Plattfuß, Senk-Spreizfuß.
Bettungs-Entlastungseinlagen
Bettungs-Entlastungseinlagen bewirken eine Entlastung einzelner Sohlenabschnitte und führen zu einem Belastungsausgleich, wobei die Körperlast gleichförmig und weitflächig verteilt wird. Druckmaxima werden vermindert und schlecht weichteilüberpolsterte Überlastungszonen entlastet. Indikationen zur Rezeptur stellen z. B. der kontrakte Plattfuß, Ballenhohlfuß, Spitzfuß und der plantare Fersensporn dar.
Auswahl und Anpassung der Einlagen
Einlagen müssen, damit sie ihre Funktion erfüllen, stabil im Schuh liegen und dürfen sich bei Belastung nicht verschieben oder verkippen. Mediale Stabilisationskeile, z. B. bei Korrektureinlagen mit Torsionsschnitt (kindlicher Plattfuß), verhindern die kippende Neigung der Einlage im Fersenbereich, während mediale Supinationskeile eine stabilisierende supinierende Wirkung haben. Laterale Pronationskeile üben eine pronatorische Wirkung auf den Fuß aus. Auch besteht bei Einlagenversorgung die Möglichkeit, eine Beinlängendifferenz bis zu 1 cm durch Erhöhung der Einlage auszugleichen. In den letzten Jahren wird versucht, durch propriorezeptive (Vossen, 2000; Pfaff, 2004), neurologische (Natrup et al., 2004), afferenzverstärkende (Hafkemeyer et al., 2004) und afferenzstimulierende Einlagen (Bernius, 2004) gezielte Manipulationen an der Fußsohle vorzunehmen und damit auch die Funktion der Muskulatur, den Gang und die Körperhaltung zu beeinflussen.
Bei der Rezeptur von Einlagen muss vermerkt werden, ob diese nach Maß oder nach Gipsabdruck hergestellt werden sollen. Bei der Maßanfertigung wird eine Trittspur genommen, welche neben der Auftrittsfläche auch die Hauptbelastungspunkte zeigt. Diese Untersuchung kann mit Hilfe eines Podometers durchgeführt werden, aber auch mit Hilfe einer elektronischen Druckmessung mit Beschleunigungssystem, Messplattform oder Messsohlen. Einlagen nach Gipsabdruck werden anhand eines korrigierten Positivmodels hergestellt, wobei zunächst entweder ein Gipsnegativ hergestellt werden muss, oder ein Negativ mithilfe eines Wachsabdruckes oder mit Tretschaum.
Materialien
Materialien für Einlagen sind Kork, Metall, Holz, verschiedene Kunststoffe (Plexidur) und Leder. Durch seine gute Verarbeitungsmöglichkeit ist Kork das am häufigsten verwendete herkömmliche Einlagenmaterial. Holz findet heute kaum noch eine Verwendung. Metall-einlagen (Duraluminium, rostfreier V2A-Stahl) sind sehr formbeständig und können sehr dünn bearbeitet werden (0,8 mm). Plexidur ist wegen seiner guten Verarbeitungsmöglichkeit, Festigkeit und Formbeständigkeit einer der am häufigsten verwendeten thermoplastischen Stoffe zur Einlagenherstellung. Daneben gibt es eine Vielzahl anderer thermoplastischer Materialien und Schaumstoffe (Weichschäume, Hartschäume), die sich durch ihre Festigkeit, Formstabilität, Belastbarkeit und Verarbeitungsmöglichkeit unterscheiden.

Orthopädische Schuhzurichtungen

Bei orthopädischen Schuhzurichtungen handelt es sich im Wesentlichen um bettende, korrigierende, stoßdämpfende, stützende oder funktionsverbessernde Maßnahmen, wobei ein vorhandener Konfektionsschuh umgearbeitet wird. Hierdurch sollen der Schuh dem Fuß angepasst, die Stellung des Fußes im Schuh verändert und der Bewegungsablauf beeinflusst werden (Grifka, 1991). Diese Maßnahmen sind nur sinnvoll, wenn keine ausgeprägte Störung der Fußform und Fußfunktion vorliegt, ansonsten wird man wohl auf orthopädische Maßschuhe zurückgreifen müssen. Veränderungen am Konfektionsschuh können im Bereich des Fußbettes, des Schaftes, des Absatzes und der Sohle vorgenommen werden.
Veränderungen im Bereich des Fußbettes
Veränderungen im Bereich des Fußbettes werden vorwiegend zur Unterstützung des Längs- und Quergewölbes des Fußes durchgeführt (Einarbeitung von Pelotten). Die Quergewölbestütze unterstützt das Quergewölbe und dient zur Entlastung der Mittelfußköpfchen, da sie die mittleren Metatarsalia anhebt (z. B. beim Spreizfuß). Sind erstes und/oder fünftes Metatarsale mitbetroffen, so kann eine fest im Schuh eingebrachte, retrokapitale Querabstützung verordnet werden. Längsgewölbestützen sind bei Senkung des Längsgewölbes, z. B. beim Senk- oder Plattfuß, angezeigt. Grundsätzlich kann in einen Konfektionsschuh anstelle einer Einlagenversorgung auch die gesamte Fußbettung eingearbeitet werden, was aber dann schon einen Übergangsbereich zum orthopädischen Aufbauschuh darstellt und nicht mehr der klassischen Zurichtung entspricht (Grifka, 2005).
Veränderungen im Bereich des Schuhschaftes
Veränderungen im Bereich des Schuhschaftes sind sehr begrenzt und auch nur im Bereich der Lasche und des Rückfußes möglich. Durch Polsterung der Lascheninnenseite (Filzringe) können empfindliche Fußrückenhöcker entlastet und einer Bursitis vorgebeugt werden. Des Weiteren kann durch Ausschneiden der Schaftkante oder halbringförmige Polsterung ein starker Knochenvorsprung am Innenrand des Halbschuhes entlastet werden. Bei Beschwerden im Bereich des Achillessehnenansatzes, Haglundexostosen und Bursitiden kann zur Entlastung der entsprechenden Partien der Schaft am Halbschuh, mit Erweiterung der Fersenkappe (Fersenfänger) erhöht oder aber die Fersenkappe ausgeschnitten werden.
Schuhinnen- und Außenranderhöhungen (etwa 0,5 cm) dienen dazu, die Auftrittsfläche des Fußes im Sinne einer Valgus- oder Varusposition zu verändern. Um eine Verwringung des Schuhs zu verhindern, sollte gleichzeitig auch eine entsprechende mediale oder laterale Absatzerhöhung rezeptiert werden. Hierdurch ergeben sich positive Auswirkungen nicht nur auf die Fußstatik (z. B. Fersenfehlstellung), sondern auch auf das obere Sprunggelenk und Kniegelenk (Yasuda und Sasaki, 1987; Keating et al., 1993; Goldschmidt und Breitenfelder, 1993; Kakihana et al., 2004; Marks und Penton, 2004).
Veränderungen im Bereich des Absatzes
Die Höhe eines Absatzes hat einen wesentlichen Einfluss auf die Statik durch Verlagerung des Schwerpunktes. Durch Veränderung der Absatzform und -höhe kann deshalb Einfluss genommen werden auf Schritt-abwicklung, Statik und Fersenbelastung. Bei einem Abrollabsatz mit nach hinten abgeschrägtem Profil wird die Ferse weicher aufgesetzt und die erste Phase der Abrollung des Fußes erleichtert. Eine ähnliche Wirkung kann jedoch besser durch einen Pufferabsatz erzielt werden, der die axialen Stöße dämpft (z. B. bei Fersensporn, Rückfußarthrosen). Eine ähnliche Wirkung hat auch der Flügelabsatz, der sowohl innen als auch außen angebracht werden kann (z. B. bei chronischer Instabilität im oberen Sprunggelenk). Absatzverbreiterungen innen und/oder außen (aufgestellter Absatz) verbessern die Standfestigkeit und wirken durch die verbesserte seitliche Stabilität Distorsionen entgegen.
Absatzerhöhungen sind nur bis maximal 1 cm vertretbar, da die Absatzhöhe an die vorgegebene Gelenksprengung gebunden ist und jede Höhenveränderung zu einer Verlagerung des Sohlenauftritts und damit zu einer Verminderung des Spitzenhubs führt. Deshalb ist bei Beinlängenausgleich von über 1 cm ein so genannter Verkürzungsausgleich notwendig, der sowohl den Absatz als auch die Sohle betrifft. Ein derartiger Verkürzungsausgleich ist nur bis 3 cm Höhe möglich. Bei höheren Werten muss ein orthopädischer Schuh verordnet werden.
Veränderungen im Bereich der Sohle
Durch Veränderungen im Bereich der Sohle können schmerzhafte Funktionsstörungen in der Bewegungskette der Fußabwicklung durch den Ersatz der Abwicklung über eine Abrollung ausgeglichen werden, wobei die Scheitellinie einer wiegenförmigen Sohlenverstärkung (Rolle) als Drehachse wirkt (Hohmann und Uhlig, 1982). Diese Sohlenrollen beeinflussen die Schrittabwicklung durch Veränderungen der Verhältnisse von tragenden zu sichernden Sohlenabschnitten, wodurch ein gewisser Entlastungseffekt erzielt wird. Nach Wirkung, Form und Lokalisation unterscheidet man zwischen Mittelfußrollen, Ballenrollen, Zehenrollen, Richtungsrollen und Schmetterlingsrollen:
  • Die Mittelfußrolle entlastet das obere Sprunggelenk und die Fußwurzelgelenke durch Rückverlagerung der Scheitellinie und dadurch bedingte Verkürzung der mechanischen Fußlänge. Gleichzeitige Absatzerhöhung ist erforderlich.

  • Die Ballenrolle führt zu einer Entlastung der Zehengrundgelenke, da der Rollenscheitel in Höhe der Ballenlinie liegt. Eine gleichzeitige Absatzangleichung ist erforderlich.

  • Bei der Zehenrolle wird die Standfläche des Fußes vergrößert, die Abwicklung ist infolge des weit nach distal verlagernden Rollenscheitels erschwert und kann erst sehr spät erfolgen. Durch rückhebelnde Wirkung wird durch vermehrte Spannung der Wadenmuskulatur die Stabilisierung des Kniegelenkes verbessert.

  • Richtungsrollen (Winkelrolle) bringen den Fuß bei der Abrollbewegung in eine bestimmte Abwicklungsrichtung, da die Abrollung immer senkrecht zur Scheitellinie der Rolle erfolgt.

  • Die Schmetterlingsrolle nach W. Marquardt (1951) führt zu einer Entlastung der mittleren Metatarsalköpfchen, die durch die Quergewölbestütze leicht angehoben und durch eine entlastende Aussparung weich gebettet sind.

Orthopädische Maßschuhe

Indikation
Orthopädische Maßschuhe sind dann indiziert, wenn eine Einlagenversorgung und Versorgung mit orthopädisch zugerichteten Konfektionsschuhen zum Erzielen eines guten Therapieerfolges nicht mehr ausreicht, um eine dem Krankheitsbild oder der Behinderung angemessene Gehfunktion aufrechtzuerhalten oder zu ermöglichen. So ergeben sich nach Marquardt (1965) folgende Indikationen zur Verordnung eines orthopädischen Maßschuhes:
  • Knick-Plattfüße mit völligem nicht mehr korrekturfähigem Verlust des Längsgewölbes,

  • Klumpfüße, bei denen die nur beschränkt tragfähige Außenkante des Fußes belastet wird,

  • Korrigierte Kinderklumpfüße mit Rezidivgefahr, wenn konfektionierte Korrektursicherungsschuhe nicht ausreichen,

  • Alle kompletten Versteifungen des oberen Sprunggelenkes,

  • Schmerzhafte Funktionsstörungen und Versteifungen der Fußwurzelgelenke, besonders in Verbindung mit gleichzeitiger Vorfußverformung und wesentlichen Störungen der Fußabwicklung,

  • Beinverkürzungen von 3 cm und darüber,

  • Angeborene oder erworbene Missbildungen, Zustände nach operativer Korrektur schwerer Fußverformungen,

  • Ausgeprägte Lähmungsfüße,

  • Schwere Hohlfüße mit Trageschwäche der zu geringen Belastungsfläche,

  • Exartikulation der Großzehe im Grundgelenk,

  • Fußamputationen und Fußexartikulationen mit tragfähigem Stumpf,

  • Spreizfüße mit groben Zehenverformungen und Mittelfußveränderungen sowie hochempfindlichem inneren oder äußeren Ballenwinkel,

  • Kontrakturen der Zehengrundgelenke mit Abrollbehinderung, wenn operative Korrektur nicht möglich,

  • Schmerzhafte Versteifung der Zehengrundgelenke nach akuten und chronischen Gelenkentzündungen mit wesentlicher Beeinträchtigung der Belastungsfähigkeit,

  • Grobe, auch funktionelle Veränderungen der Fußform oder der Sensibilität und Durchblutung des Fußes, die zu Belastungsstörungen führen,

  • Schuhe über Fußteilprothesen oder über orthopädischen Beinorthesen, wenn Konfektionsschuhe, orthopädische Zurichtungen oder konfektionierte Schuhe über Beinorthese nicht ausreichend sind,

  • Andauernde grobe Schwellungszustände der Füße und der Unterschenkel (z. B. Elephantiasis).

Der orthopädische Schuh wird individuell nach einem besonderen Maß- und Modellverfahren hergestellt und als Halbschuh, knöchelhoher Schuh, Schaftstiefel oder Hausschuh angefertigt. Darüber hinaus kann der orthopädische Maßschuh auch bei bestimmten Voraussetzungen als Sport- und Badeschuh rezeptiert werden. Orthopädische Schuhe dienen der Bettung, Stützung, Entlastung, dem Defekt- und Längenausgleich sowie der Korrektur von Fehlstellungen oder erleichtern den Gehakt durch Feststellungs- und Abrollhilfen. Die gesetzlichen Krankenkassen genehmigen ein Paar orthopädische Schuhe pro Jahr und alle 4 Jahre orthopädische Hausschuhe.
Bei der Herstellung des orthopädischen Schuhwerkes wird nach der Fußform ein spezieller Leisten hergestellt, dessen Unterfläche der Belastungsfläche des Fußes entspricht. Der Fuß muss hierbei mit seiner Auftrittsfläche in der Lotlinie des Beines stehen. Der Leisten wird als Gipsabdruck hergestellt und entspricht exakt dem Schuhinnenraum, um den dann der eigentliche Schuh hergestellt wird.
Der Schuh besteht aus dem Schaft und dem Schuhboden. Der Schaft wird aus dem Oberleder geschnitten, in der Regel Rindbox oder Boxcalf, bei leichterem Schuhwerk auch Chevreauleder und Wildleder. Für die Brandsohle wird dünnes Bodenleder verwendet, evtl. auch Filze oder Textilien mit aufgeklebten elastischen Materialien, während Laufsohle und Absatz in der Regel aus lohgegerbtem Kernleder hergestellt werden. Häufig werden auch feinprofilierte Gummisohlen verwendet. Höhere Absätze werden aus hartelastischen Schaumstoffen gearbeitet. Viele dieser konventionellen Materialien sind inzwischen durch Kunststoffprodukte, z. B. Giesharz, Schaumstoff auf Polyurethanbasis oder Polyvenylabkömmlinge (z. B. Ortholen) ersetzt worden.
Beispiele für orthopädisches Schuhwerk sind der Feststell-Abrollschuh zur Fixierung des oberen Sprunggelenkes, Klumpfußschuh, Lähmungsschuh, z. B. bei Peroneuslähmung, Verkürzungsschuh mit Verkürzungsausgleich von mehr als 3 cm, Amputationsschuh bei Mittelfußstümpfen oder Amputationen im Rückfußbereich. Bei Exartikulationen im Zehengrundgelenk ist keine orthopädische Schuhversorgung erforderlich, es genügt in der Regel eine Einlage mit einem Ersatz.
Orthopädischer Aufbauschuh
Der orthopädische Aufbauschuh nimmt eine Mittelstellung zwischen orthopädischer Schuhzurichtung am Konfektionsschuh und dem orthopädischen Maßschuh ein. Er wird hergestellt aus konfektionsmäßigen Modulen, die dann mit individuell hergestellten maßgefertigten Teilen kombiniert werden. Der orthopädische Aufbauschuh findet seine Anwendung bei mäßiggradigen Fußdeformitäten, diffusen Schwellungen und Empfindlichkeiten sowie den so genannten Altersfüßen, wobei sich hier eine kostspieligere orthopädische Schuhversorgung vermeiden lässt (Grifka, 2005). Zu nennen ist noch der Innenschuh, der in der Regel den distalen Unterschenkelbereich mit umfasst und es so z. B. bei spastischen und schlaffen Lähmungen ermöglicht, über ihm noch einen Konfektionsschuh zu tragen ( Abb. 11.24).

Orthesen

Orthesen sind äußere Kraftträger, die verschiedene Aufgaben erfüllen können, nämlich Stabilisieren, Immobilisieren, Entlasten, Ausgleichen von Asymmetrien und Korrektur von Achsenfehlstellungen. Orthesen kommen zur Anwendung sowohl im Bereich der oberen und unteren Extremitäten als auch im Bereich des Rumpfes (Rumpforthesen).
Orthesen der oberen Extremität
Die Orthesen der oberen Extremität lassen sich nach ihrer Funktion einteilen in statisch wirkende Orthesen (Fixation und Ruhigstellung bei Schmerzzuständen), dynamisch wirkende Orthesen (Redression und Auflockerung bei Deformitäten und Kontrakturzuständen der Gelenke) sowie in Funktionsersatzorthesen mit funktionellem Ersatz für sehr schwache oder ausgefallene Muskelgruppen (Hohmann und Uhlig, 1990).
Zur Immobilisierung der Schulter wird eine Abduktionsschiene verwendet, die sich am Thorax und am Beckenrand abstützt und mit Haltegurten am Rumpf fixiert wird ( Abb. 11.25). Diese Schienen ermöglichen eine Ruhigstellung des Schultergelenkes in variabler Abduktions-, Innenrotations- und Außenrotationsstellung. Das Abduktionskissen ermöglicht eine Ruhigstellung in leichter Abduktion und neutraler Rotationsstellung.
Der Ellbogen lässt sich ruhigstellen mit einer Hülse für den Ober- und Unterarm, die beide miteinander verbunden sind ( Abb. 11.25) und mit einer Sperre in verschiedenen Beugestellungen miteinander verriegelt werden können (Baumgartner – Ritter, 1981). Bei Kontrakturen des Ellbogengelenkes kann ein Korrekturversuch mit einer Quengelorthese durchgeführt werden.
Zur Immobilisierung des Handgelenkes eignet sich die Radialisschiene, die bei Funktionsstellungen des Handgelenkes die Fingerbeweglichkeit nicht behindert. Eine umfassendere Fixation des Handgelenkes ist mit einer speziellen Handgelenksorthese mit oder ohne volare und dorsale Verstärkung möglich, evtl. mit Daumeneinschluss (Navikulareschiene). Dynamische Handschienen ( Abb. 11.26) ermöglichen die aktive und passive Redression oder dienen als Gegenspannung für aktive Bewegungstherapie (Flexionsschiene, Extensionsschiene).
Zur Ruhigstellung des Daumens dient die so genannte Opponensschiene, die den Daumen in Funktionsstellung hält, die Hohlhand und die Fingergrundgelenke freilässt (z. B. bei Rhizarthrose).
Spezielle Fingerschienen, die die distalen zwei Drittel des Unterarmes mit einbeziehen, erlauben eine Ruhigstellung der Finger. Bei Strecksehnenausriss kommt eine Fingerschiene in Betracht, die das Endgelenk in Extensionsstellung fixiert (Stacksche Schiene).
Orthesen der unteren Extremität
Hüfte
Orthesen für die untere Extremität kommen bereits im Säuglingsalter zu Anwendung bei Hüftdysplasie, wobei mit verschiedenen speziellen Bandagen (Pavlik-Bandage, Hoffmann-Daimler-Bandage) versucht wird, die Hüfte in starker Abduktion und Zentrierung des Hüftkopfes zu fixieren.
Eine äußere Stabilisierung und Entlastung der Hüfte, z. B. bei Girdlestone-Hüfte, wird erreicht durch eine Orthesenbandage nach Hohmann und Uhlig mit Beckenführungsteil, Oberschenkelschelle und suprakondylärer Abstützung ( Abb. 11.27). Nach Reposition einer luxierten Hüftgelenksprothese wird eine Beckenbeinorthese für sechs Wochen zur Rezidivprophylaxe angelegt, die die Hüfte in leichter Innenrotation fixiert (z. B. New-Port-Orthese mit oder ohne Fußteil).
Oberschenkel
Oberschenkelorthesen kommen in Betracht bei Instabilitäten des Unterschenkels (Pseudarthrose) oder des Kniegelenkes ( Abb. 11.28). Sie bestehen in der Regel aus einer tragenden Konstruktion mit an der Innen- und Außenseite längs verlaufenden Metallschienen, welche durch gepolsterte Metallbänder (Schellen) miteinander verbunden sind (Schienenschellenapparat). Bei erforderlicher hoher Stabilität (z. B. bei Lähmungen) muss statt einer Manschette eine langstreckige Hülse den Ober- und Unterschenkel fassen (Schienenhülsenapparat). Ober- und Unterschenkelteil sind gegeneinander frei beweglich oder mit einem feststellbaren Gelenk verbunden (Schweizer Sperre). Mit einem Tuberaufsitz ist auch eine Entlastung der Hüfte, z. B. beim Morbus Perthes, möglich. Bei lähmungsbedingtem Ausfall der Hüftstrecker muss das Hüftgelenk durch ein Beckenteil, welches gelenkig mit dem Oberschenkelteil verbunden ist, mit in die Orthesenversorgung einbezogen werden. Mit einer Orthoprothese ist es möglich, größere Beinlängendifferenzen bis zu 12 cm bei gleichzeitiger Knie- und Sprunggelenksinstabilität auszugleichen. Der Fuß wird in Spitzfußstellung eingebettet und das Knöchel-Fuß-Passteil mit korrigiertem Längenanteil an die Oberschenkelschiene angeschlossen ( Abb. 11.29).
Kniegelenk
Während geringe Kniegelenksinstabilitäten häufig mit Bandagen mit oder ohne seitliche Verstärkung (Stahlfeder) beherrschbar sind, erfordern ausgeprägtere Kniegelenksinstabilitäten spezielle Knieorthesen, deren Ober- und Unterschenkelteil mit einem einachsigen Gelenk verbunden sind, wobei Beugung und Streckung limitiert werden können ( Abb. 11.30). Diese Orthesen werden auch verwendet zur Nachbehandlung von bandplastischen Operationen (z. B. vordere Kreuzbandplastik) oder aber auch bei der konservativen Behandlung von Bandverletzungen (z. B. Donjoy-Schiene). Durch das so genannte Dreipunktkräfteprinzip ist es möglich, bei der Behandlung einer medialen oder lateralen Gonarthrose oder bei Achsenfehlern im Sinne eines Genu varum oder Genu valgum das mediale oder laterale Kompartement zu entlasten. Zur konservativen Behandlung des Genu recurvatum eignet sich eine Kniegelenksorthese mit Blockierung der Rekurvation (Schwedenschiene). Ein Nachteil der Kniegelenksführungs- und Stabilisierungsorthesen ist, dass sie sehr schwer auf Dauer in der korrekten Position verbleiben und Schiebeeffekte des Tibiakopfes gegenüber den Femurkondylen auf Grund der unterschiedlichen Gelenkbewegung gegenüber der Polkurve nicht verhindern können.
Unterschenkel
Unterschenkelorthesen verbinden Unterschenkel und Fuß entweder starr oder gelenkig ( Abb. 11.31). Wird als Fußteil ein Schuh benutzt, so sollte dieser mit einem Pufferabsatz und Abrollrampe ausgerüstet sein, um das Gehen zu erleichtern. Als Gabelapparat bezeichnet man eine Unterschenkelorthese ohne bewegliches Sprunggelenk, was zu einer optimalen Ruhigstellung des Fußes führt. Der Klumpfuß stellt eine klassische Indikation für die Behandlung mit einer Unterschenkelfußorthese dar. Soll eine spezielle Entlastung in der Nachbehandlung osteosynthetisch stabilisierter, aber noch nicht belastbarer Unterschenkelfraktur angestrebt werden, eignet sich ein Schienenhülsen- oder Schienenschellenapparat mit Abstützung an der Patellarsehne und am Tibiakopf (PTP-Abstützung). Peronäusparesen werden mit einem Heidelberger Winkel (Fußsohlenplatte, Stahlplattfeder und Fixationsbandage) oder mit einer Peronäusfeder mit Schuhsteckhülse und Fixationsbandage versorgt. Auch verschiedene Zehendeformitäten können orthetisch versorgt werden, z. B. Hallux-valgus-Schiene, Hammerzehenschiene.
Rumpforthesen
Rumpforthesen dienen dazu, einzelne oder alle Abschnitte der Wirbelsäule zu stützen, stabilisieren, entlasten oder korrigieren. Entsprechend ihrer therapeutischen Wirkungsweise werden die Rumpforthesen eingeteilt in unterstützende Rumpforthesen (Leibbinde, Rückenstützbandage, Mieder), stabilisierende Rumpforthesen (Stabilisations-/Fixationsorthesen und Hyperextensionsorthesen) sowie in korrigierende Rumpforthesen, wie Reklinationsorthesen, Derotationsorthesen/Skolioseorthesen und Distraktionsorthesen.
Die Indikation zur Versorgung mit einer Rumpfor-these muss nach sorgfältiger Untersuchung individuell gestellt werden, unter Einbeziehung des gesamten Therapieplanes und Abwägung der Vor- und Nachteile. Es ist ein exaktes Maßnehmen am Körper notwendig. Bei der Korsettversorgung einer Skoliose ist ein Gipsabdruck in optimaler Korrekturstellung notwendig. Neben Leder und Stahl kommen heute zunehmend thermoplastische Kunststoffe, Gießharze, Aluminium und Titan zur Anwendung, die gegenüber den früheren herkömmlichen Materialien deutliche Vorteile aufzeigen, wie hohe Stabilität, geringes Gewicht, gute Anformbarkeit und wenige Probleme bei der Hygiene.
Unterstützende Orthesen
Eine Leibbinde nach Maß ist ein aus Stoffen gefertigter teilelastischer Gürtel mit dorsaler Schnürung, ventraler Unterstützungslasche und verstellbaren Gurten. Dieser unterstützt eine schwache Bauchmuskulatur und führt über die Erhöhung des intraabdominellen Druckes zur Unterstützung der Wirbelsäulenstabilität. Der Körperschwerpunkt wird näher an die Wirbelsäule gebracht. Indikationen sind Bauchwandlähmung, Bauchwandbruch oder Insuffizienz der Bauchmuskulatur.
Rückenstützbandagen, elastisch oder teilelastisch, stabilisieren durch ihre zirkuläre Kompression die Bauchblase und wirken verstärkt auf die Propriozeption. Außerdem führen die massierenden Pelotten zur Entspannung der Rückenmuskulatur. Indiziert sind die Rücken- bzw. Kreuzstützbandagen bei chronisch rezidivierenden Kreuzschmerzen und muskulärer Insuffizienz.
Stabilisierende Orthesen
Stabilisierende Orthesen bewirken eine Abstützung der Wirbelsäule über den Rumpf, wobei die untere Abstützung durch eine Beckenfassung erfolgt, die obere Abstützung erfolgt am Brustkorb oder im Schulterbereich. Verwendet wird hierfür ein Kreuzstützmieder aus Textil mit zwei dorsal eingearbeiteten paravertebralen flexiblen Metallstäben, die je nach Bedarf bis auf sechs Stäbe ergänzt werden können. Dorsal ist ferner zur Verstärkung eine Kreuzbein-, Kreuzlenden- oder Überbrückungspelotte eingearbeitet. Je starrer das Kreuzstützmieder ist, desto stärker führt es zu einer Bewegungseinschränkung. Durch die intraabdominale Druckerhöhung wird der Körperschwerpunkt nach dorsal verlagert und damit die Statik verbessert. Indikationen zur Verordnung sind chronisch rezidivierende Kreuzschmerzen sowie muskuläre Insuffizienzen.
Beim Überbrückungsmieder nach Hohmann ist auf das Stoffmieder ein Metallrahmen aufgesetzt, welcher aus einer Becken- und einer Rumpfspange besteht, die starr miteinander verbunden sind. Hierdurch wird die Lendenwirbelsäule in endlordosierter Position ruhiggestellt. Durch Anbringen von Thorakalbügeln lässt sich zusätzlich die Rotation und Inklination verhindern. Verordnet wird ein derartiges Überbrückungsmieder bei fortgeschrittenen degenerativen Erkrankungen der LWS und BWS, bei Spondylolisthesen und auch zur postoperativen Ruhigstellung. Vergleichbar mit der Funktion eines Überbrückungsmieders ist die Thorakolumbalorthese mit Achselschlaufen (Taylor-Brace) sowie die Rumpforthese Boston (ROB) und das Boston-Overlap-Brace (BOB), wobei Letzteres in verschiedenen Lordosestellungen erhältlich ist (0, 15 und 30 Grad). Weitere Flexionsorthesen sind Diskoflex, Lumboflex nach Prof. Krämer sowie die Flexionsorthese nach Raney-Jacket.
Hyperextensionsorthesen richten die Wirbelsäule nach dem Dreipunktprinzip in der Sagittalebene auf, lordosieren die Lendenwirbel und entlasten dadurch die ventralen Strukturen der Wirbelsäule. Sie bestehen aus einer Symphysen- und einer Sternalpelotte, die miteinander durch einen Stab verbunden sind. Mit einem Kunststoffbügel ist dieser Stab in Taillenhöhe mit einer dorsalen Lendenpelotte verbunden. Seitneigung und Rotation sind weitgehend frei. Verordnet werden diese Dreipunkt-Orthesen (Bähler-Vogt) zur Therapie von ventralen Kompressionsfrakturen der LWS und unteren BWS sowie bei tiefsitzenden Kyphosen. In der Wirkung ähnlich ist das Jewett-Brace.
Korsette sind stabile Stützkonstruktionen für die Wirbelsäule, die überwiegend aus starrem Material (Kunststoff) nach vorherigem Gipsabdruck hergestellt werden. Beispiel hierfür ist das Rahmenstützkorsett, bestehend aus einem Kunststoffbeckenkorb und zwei Thorakalbügeln ( Abb. 11.32 und Abb. 11.33). Gleiche Wirkung wird auch erzielt mit einem so genannten Bettungskorsett bestehend aus einer ventralen und dorsalen Kunststoffschale, die seitlich miteinander verbunden werden. Indikationen zur Verordnung eines Rahmenstützkorsetts sind destruierende Prozesse bis zur mittleren BWS, multiple Wirbelkörpereinbrüche sowie die postoperative Nachbehandlung bei Spondylodesen.
Korrigierende Orthesen
Eine Korrektur der Wirbelsäulenform ist nur während der Wachstumsphase durch das Dreipunktprinzip möglich. Die hierdurch entstehende Korrekturkraft ist um so effektiver, je länger der jeweilige Hebelarm ist und je länger noch die Wachstumsphase andauert. Korrigiert werden kann sowohl in der frontalen Ebene (Skoliose) als auch in der sagittalen Richtung (Kyphose).
Nicht fixierte juvenile Kyphosen im Wachstumsalter mit Scheitelpunkt in Höhe der unteren bis mittleren Brustwirbelsäule können mit reklinierenden Rumpforthesen erfolgreich behandelt werden. Geeignet hierfür ist das Becker-Korsett. Eine ventrale Schale reicht von der Symphysenoberkante bis unter die Sternumspitze mit starker Pressung des Bauches. Die dorsale Schale reicht bis zum Hypomochlion nach kranial und ist im Bereich der Lendenwirbelsäule gefenstert. Hierdurch wird die Lendenwirbelsäule entlordisiert. Der Patient richtet sich dann unterhalb des Hypomochlions auf, was durch eine forcierte Brustatmung unterstützt wird. Ähnlich wirksam sind auch die Reklinationsorthese nach Becker-Gschwend sowie die Münsteraner Kyphosen-Orthese (MKO).
Skoliosen mit Cobb-Winkel von 20 bis 50 Grad im Wachstumsalter bedürfen neben einer krankengymnastischen Übungsbehandlung und sportlicher Betätigung der Versorgung mit einem Korsett zur Wachstumskorrektur. Skoliosen bei denen der proximale Scheitelwirbel unterhalb von Th 10 liegt, bei Cobb-Winkel unter 40 Grad, können mit einem Boston-Brace versorgt werden. Es handelt sich hierbei um eine teilaktiv wirkende Skolioseorthese aus einem symmetrischen Beckenrumpfmodul mit dorsalem Verschluss. Die Korrekturpelotten werden eingeklebt, die Freiräume aus dem Modul ausgeschnitten. Das Chneau-Korsett besteht aus einer zirkulären Kunststoffschale, die bis unter die Achsel reicht ( Abb. 11.34). Es ist eine aktiv wirkende Orthese mit den Korrekturpelotten gegenüberliegenden großen Freiräumen, in die sich der Patient beim Atmen hineinbewegen und dadurch eine aktive Korrektur bewirken kann. Die Indikation zur Verordnung ist gegeben bei idiopathischen Skoliosen im Wachstumsalter mit Cobb-Winkel von 20 bis 45 Grad und Scheitelwirbel der Primärkrümmung unterhalb Th 8. Das Cuxhaven-Korsett ist eine Weiterentwicklung des Boston-Brace, während das CBW-Korsett (Chneau-Boston-Wiesbaden-Korsett) eine Kombination der Chneau- und der Boston-Prinzipien darstellt. Diese teilaktive Derotationsorthese führt zu einer Aufrichtung der Wirbelsäule, die in Verbindung mit dem Dreipunktprinzip und gezielter Atemlenkung dreidimensional wirkt. Eine Indikation stellt eine idiopathische Skoliose im Wachstumsalter von 20 bis 50 Grad nach Cobb dar, mit einem Scheitelwirbel der Primärkrümmung unter Th 8.
Das Charlsten-Bending-Brace (CBB) oder Night-Time-Brace wird nur während der Nacht getragen und besteht aus zwei Kunststoffschalen, die den Patienten in eine stark überkorrigierte Seitneigung bringt ( Abb. 11.35). Die Sekundärkrümmung wird nicht korrigiert. Verordnet wird diese Orthese bei idiopathischen Skoliosen im Wachstumsalter mit einem Cobb-Winkel von 15 bis 35 Grad, geringer Rotation und Risser-Zeichen möglichst unter 3. Eine Kombination mit einer konventionellen Skolioseorthese für tagsüber ist möglich.
Orthesen der HWS
Auch für die Immobilisierung, Stützung, Entlastung und Extension der Halswirbelsäule werden Orthesen verwendet, die aber mehr oder weniger zu einer Einschränkung der Beweglichkeit führen. Je größer die Entlastung, bzw. Ruhigstellung sein muss, umso ausgedehnter müssen die Abstützflächen an der Schulter und im Schädelbereich sein. Die einfachste Form der Halsorthesen ist der Schanzsche Watte-Binden-Verband aus Wechselbinden mit halbsteifer Einlage und Klettverschluss. Ex-trembewegungen der HWS werden hierdurch eingeschränkt. Eine stärkere Einschränkung der HWS-Beweglichkeit ist mit Halskragen zu bewerkstelligen, die aus steifem Material (geschäumtes Polyäthylen, Kunststoffplatten) bestehen und auch eine größere Abstützfläche sowohl am Schädel als auch am Thorax besitzen (z. B. Philadelphia-Kragen). Eine optimale Ruhigstellung und auch Extension lässt sich nur mit einem Body-Jacket durchführen, welches aus einem eng anliegenden Thoraxteil (evtl. auch Beckenkammabstützung) besteht, der durch vier Metallstäbe mit einem Haloring verbunden ist.

Prothesen

Prothesen dienen als funktioneller und ästhetisch-kosmetischer Ersatz fehlender Gliedmaßenabschnitte oder ganzer Extremitäten. Prothesen für die untere Extremität ermöglichen eine Wiederherstellung der Steh- und Gehfähigkeit, während Prothesen für die obere Extremität dazu dienen, weitestgehend die Hand zu ersetzen und ein Hantieren mit Hilfsmitteln zu ermöglichen. Alternativ werden sie nur als so genannte Schmuckprothesen verwendet.
Im Wesentlichen besteht eine Prothese aus einem Schaft, der die amputierte Gliedmaße formschlüssig umfasst, und den so genannten Passteilen, die die fehlenden Gliedmaßen ersetzen ( Abb. 11.36). Bei endbelastbaren Stümpfen (Knieexartikulation, Rückfußstumpf) erfolgt die Krafteinleitung direkt über das Stumpfende in die Prothese, bei nicht endbelastbaren Beinstümpfen muss die Krafteinleitung indirekt über das Tuber ischiadicum bzw. Tibiakopf und Patellarsehne erfolgen. Im Bereich der oberen Extremität ist eine rotations- und traktionsstabile Stumpfeinbettung notwendig.
Aufbau der Prothese
Die Prothesenschäfte werden in der Regel nach Gipsabdruck individuell hergestellt. Neuerdings werden auch Prothesenschäfte computergestützt fertiggestellt, wobei die Stümpfe durch elektronische Vermessung per 3-D-Technik erfasst werden und die Schaftmodellierung am PC über eine CAT-Software erfolgt (Bauernfeind 2006). Bei den Prothesen für die untere Extremität lassen sich zwei Konstruktionsprinzipien unterscheiden, nämlich die konventionelle Schalenbauweise und das Rohrskelettsystem in Modularbauweise ( Abb. 11.37). Während bei der Schalenbauweise vorgefertigte Passteile (Gelenke, Zwischenstücke, Fuß) mit dem Schaft zusammengefügt werden und die Last durch die außen sichtbaren Prothesenanteile getragen wird (exoskelettale Bauweise) wird die Last bei der Modularbauweise durch ein zentrales Rohrskelett im Innern der Prothese getragen, wobei diese Rohre durch komplizierte Zwischenträger miteinander verbunden sind (endoskelettale Bauweise).
Bei den Saugprothesenschäften erfolgt die Haftung der Prothese am Stumpf durch einen Unterdruck zwischen Stumpfende und Schaftboden, wobei es hier sehr häufig zu Stumpfkuppenödemen sowie zu bleibenden Hautveränderungen kommt ( Abb. 11.38). Eine optimale Einbettung wird durch einen Vollkontaktschaft ermöglicht, wobei der Druck sich über die gesamte Oberfläche verteilt. Vorbedingung hierfür ist ein gut myoplastisch gedeckter, schmerzfreier Stumpf. Saugprothesen werden bei lockerem Sitz zusätzlich durch Gurte oder Träger fixiert.
Der Schaft wird hauptsächlich aus glasfaserlaminierten Gießharzen, Polypropylen und Niederdruckpolyethylenen sowie karbonfaserverstärkten dünnwandigen Kunstharzlaminaten hergestellt, außerdem auch aus Holz, vor allem Pappelholz, welches sich sehr leicht verarbeiten lässt.
Prothesen der unteren Extremität
Patienten mit Hemikorporektomie und Hemipelvektomie werden mit einem Gießharzkorb versorgt, der durch Einbeziehung der unteren Thoraxhälfte ein Teil des Körpergewichts über den Thorax auf die Prothese überträgt. Bei Hüftexartikulationsprothesen kann die Einbettung in einem Beckenkorb erfolgen, wobei aber das gegenseitige Hüftgelenk in seiner Bewegungsfreiheit eingeengt wird. Eine Halbschaleneinbettung kann diesen Nachteil verhindern.
Bei den Oberschenkelprothesen erfolgt die Krafteinleitung über das Tuber ossis ischii, da auch ein myoplastisch optimal gedeckter Oberschenkelstumpf mit Vollkontakteinbettung keine ausschließliche Endbelastung des Stumpfes erlaubt ( Abb. 11.39).
Dem Oberschenkelschaft schließt sich das Kniegelenk an, dessen Stabilisierbarkeit im Stehen und während der Standphase des Gehens von ausschlaggebender Bedeutung ist ( Abb. 11.40). Auch wird die Pendelbewegung des Unterschenkels während der Schwungphase gesteuert. Bei älteren Menschen, Doppeltamputierten, insuffizienter Streckmuskulatur oder Hüftbeugekontraktur bildet eine besondere Sperrvorrichtung, die ein Gehen mit steifem Kniegelenk erlaubt, oft die einzige Möglichkeit. Einachsige (monozentrische) Kniegelenke erlauben nur eine Scharnierbewegung, wobei die Kniesicherheit durch Rückverlagerung des Drehpunktes hinter die Belastungslinie erreicht wird. Beim Fersenauftritt muss diese durch Anspannen der Streckmuskulatur unterstützt werden. Bei verminderter Muskelleistung kann durch belastungsabhängige Bremsmechanismen die Kniestabilität erhöht werden. Bei diesen belastungsabhängigen Bremskniegelenken entsteht die Kniestabilität beim Fersenauftritt durch Erhöhung der Reibung zwischen Knieachse und Bremsbuchse.
Mehrachsige (polyzentrische) Kniegelenke erlauben eine kombinierte Dreh- und Schubbewegung, wobei der Gelenkdrehpunkt seine Lage in Abhängigkeit von der Beugestellung ändert. Bei gestrecktem Knie liegt der Drehpunkt hinter der Belastungslinie und oberhalb des Gelenkes, bei Beugung wandert der Drehpunkt nach unten und vorn. Die Steuerung der Schwungphase wird am einfachsten gewährleistet durch die Regulierung der Achsreibung und durch einen Vorbringer mit einstellbarer Spannkraft. Hydraulische und pneumatische Schwungphasensteuerungen ermöglichen dem Amputierten eine Anpassung an schnelle, dynamische und sportliche Gangweisen. Die Steuerung der geschwindigkeitsunabhängigen Systeme erfolgt über Federn und durch Achsfriktion (Vorbringer), während bei den geschwindigkeitsabhängigen pneumatischen und hydraulischen Dämpfungssystemen ein Gehen mit unterschiedlicher Gehgeschwindigkeit möglich ist.
In den letzten Jahren wurden prothetische Kniegelenke entwickelt, bei denen die Schwungphase und die Standphase durch eine elektronische Regelmechanik und einen Mikroprozessor gesteuert werden. Die Sensoren erfassen hierbei alle 0,02 Sekunden die Belastung sowie den Winkel und die Winkelgeschwindigkeit des Kniegelenkes, wobei das Kniegelenk permanent erkennt, in welcher Phase des Gehens sich der Träger gerade befindet. Ein Hydraulikzylinder steuert den Bewegungswiderstand für Beugung und Streckung in der Stand- und Schwungphase (z. B. C-Leg, Produkt Firma Bock). Vergleichende Untersuchungen mit einachsigen Gelenken mit hydraulischer Schwungphasensteuerung und hydraulischer Auftrittsicherung mit gewichtsabhängiger Rotationshydraulik zeigen, dass mit den elektronisch gesteuerten Kniegelenken eine fast physiologische Gehbewegung über einen größeren Geschwindigkeitsbereich möglich ist (Kastner et al. 1999).
Das statische und dynamische Verhalten der Prothese beim Stehen und Gehen wird entscheidend auch vom Prothesenfuß, der hohen Beanspruchungen ausgesetzt ist, geprägt. Bezüglich der Fußkonstruktionen ist zu unterscheiden zwischen Prothesenfüßen mit und ohne Knöchelgelenk und den so genannten allseitig beweglichen Füßen mit zusätzlicher Möglichkeit der Pro- und Supination ( Abb. 11.41). Der SACH-Fuß (Solid Ankle Cushioned Heel) ist wohl der am häufigsten verwendete steife Kunstfuß, der aus einem mit Schaumstoff ummantelten Hartholzkern mit elastischem Fersenkeil besteht, wobei ein Metallzapfen die Verbindung mit dem Unterschenkelteil herstellt. Bei den Prothesenfüßen mit Knöchelgelenk gibt es zwei unterschiedliche Ausführungen. Zum einen kann nur die Plantarextension durchgeführt werden bei vollständiger Sperrung der Dorsalflexion, zum anderen kann der Fuß sowohl dorsal flektiert als auch plantar extendiert werden. Ermöglicht wird dies durch ein so genanntes Hängegelenk, wobei die Bewegungen durch Federkraft oder Gummiblock dosiert werden. Als allseitig beweglicher Fuß wird am häufigsten der Greissinger-Fuß verwendet, bei dem zwischen Knöchelstück und Fuß eine geformte Gummiplatte eingeschaltet ist. Beim so genannten Dynamikfuß wird über eine Vorfußfeder, die sich in der Standphase anspannt, das Abdrücken des Fußes erleichtert. Schließlich gibt es noch reine kufenförmige Sportfüße, bestehend aus einer Carbonfeder, die sogar sportliche Höchstleistungen, vor allem im Sprint, ermöglicht.
Als Unterschenkelprothesen stehen grundsätzlich zwei verschiedene Versorgungsmöglichkeiten zur Verfügung und zwar die konventionelle Prothese mit Oberschenkelhülse und seitlichen Gelenkschienen und die so genannten Kurzprothesen ( Abb. 11.42). Bei der konventionellen Versorgung umfasst die Prothese den Oberschenkel mit einer Führungsmanschette. Mit der Kurzprothese können die Nachteile der konventionellen Prothese (Muskelatrophie, Einschnürung, Funktionseinschränkung des Kniegelenkes) umgangen werden. Hierbei wird der Stumpf mit einer kondylenübergreifenden Kontaktbettung exakt umfasst, wobei Tibia- und Fibulastumpf entlastet und druckverträgliche Regionen an Tibiakopf und Patellarsehne belastet werden. Es lassen sich bei den Kurzprothesen drei Typen unterscheiden. Die P.T.B.-Prothese (Patella-Tendon-Bearing) besitzt eine suprakondyläre Aufhängung, wodurch verhindert wird, dass sich die Prothese in der Entlastungsphase vom Stumpf abhebt. Bei der K.B.M.-Prothese (Kondylen-Bettung-Münster) wird die Prothese durch einen von medial her eingebrachten Verriegelungskeil fest mit dem Kondylenmassiv verbunden. Bei der P.T.S-Einbettung (Prothse-Tibiale-Supracondylienne) umfasst der Schaft nicht nur die Kondylen, sondern auch die Kniescheibe von vorn, wodurch ein guter Prothesenhalt garantiert ist. Der Schaft ist in der Regel mit einer herausnehmbaren Weichwandbettung versehen, die einen Vollkontakt erlaubt. Die Stumpfhaftung kann noch erhöht werden durch eine Stumpfbettung aus Silikon (Silikon-Liner), die der Patient direkt auf den Stumpf rollt. Der Silikon-Liner wird durch unterschiedliche Verriegelungssysteme mit der Prothese verbunden und kann durch einen Entriegelungsstift leicht gelöst werden.
Nach Durchführung einer Kniegelenksexartikulation besteht eine volle Endbelastbarkeit des Stumpfes, da die Femurkondylen das Körpergewicht auf den Prothesenschaft übertragen und einen Tuberaufsitz entbehrlich machen. Auf Grund der kolbigen Stumpfform besteht eine rotationsstabile Verbindung zum Prothesenschaft, der mit einer Weichwandkontaktbettung ausgestattet ist.
Eine Sonderprothese ist das so genannte Knie-ruh-Bein, bei dem ein kurzer, kontrakter Unterschenkelstumpf in 90-Grad-Beugestellung eingebettet ist, so dass der Patient knieend den Stumpf belastet. Sowohl für Oberschenkel- als auch für Unterschenkelamputierte gibt es so genannte Badeprothesen aus Gießharz. Durch seitliche Bohrungen im Unterschenkelschaft (Flutlöcher) kann das Wasser einströmen, wodurch der Auftrieb des Prothesenkörpers im Wasser verringert wird.
Die Syme-Amputation (transmalleolär) stellt den Übergang zur Unterschenkelamputation dar. Syme-Stumpf und Pirogoff-Stumpf sind endbelastbare Fußstümpfe und damit prothetisch gut zu versorgen. Der Prothesenschaft bezieht den Unterschenkel mit ein und kann sowohl als Rahmenschaft als auch als Weichwand-Innenschaft gearbeitet sein. Eine weitere Versorungsmöglichkeit endbelastbarer Rückfußstümpfe besteht in der Verwendung eines Innenschuhs mit flexibler und steifer vorderer Lasche, welche bis etwa zur Unterschenkelmitte reicht. Bei guten Stumpfverhältnissen nach Chopart-Amputation ist zu prüfen, ob eine Silikonfußprothese, die praktisch nur den fehlenden Fußanteil ersetzt, ausreichend ist oder ob eine Gießharzkonstruktion mit Einbeziehung des oberen Sprunggelenkes und des Unterschenkels notwendig ist.
Bei distaleren Fußwurzelstümpfen mit gut beweglichem und stabilem Sprunggelenk und guten Hautverhältnissen ist lediglich der Ausgleich des fehlenden Fußteils in geschlossenem Schuhwerk notwendig. Wird vom Patienten ein kosmetischer Ersatz gewünscht, kommen so genannte Vorfußprothesen in Frage, die über den Fuß gestülpt werden ( Abb. 11.43). Diese bestehen aus Silikonkautschuk und können in einem Konfektionsschuh getragen werden, wobei aber auch das Barfußgehen möglich ist. Silikonprothesen können individuell in Farbe und Form gestaltet werden, besitzen eine große Flexibilität, verteilen den Druck gleichmäßig und gewährleisten eine optimale Fixierung am Stumpf (Näder 2000).
Prothesen der oberen Extremität
Die prothetische Versorgung der oberen Extremität ist ungleich schwieriger als bei Beinamputierten. Probleme bereitet zunächst die sichere und vor allem rotationssichere Verankerung am Amputationsstumpf, zum anderen können keine komplexeren Bewegungsabläufe der Arme und vor allem der Hände bewerkstelligt werden, so dass die physiologische Motorik der Hand auch nicht annähernd erreicht werden kann. Besonders störend macht sich hierbei auch die fehlende Sensibilität bemerkbar.
Prothesen der oberen Extremität werden eingeteilt in aktive und passive Armprothesen. Zu den passiven Armprothesen gehören die Schmuckarme und die Arbeitsarme. Schmuckarme lassen entweder keine Bewegung zu oder aber die Gelenkstellungen müssen von der gesunden Gegenhand oder von Fremdpersonen eingestellt werden. Funktionelle Gesichtspunkte spielen keine Rolle, der kosmetische Aspekt steht im Vordergrund, da die Prothese den Gliedmaßenverlust kaschieren und möglichst natürlich aussehen soll. Für die Hand verwendet man Kunststoffe, die der natürlichen Haut sehr ähnlich sehen. Arbeitsarme dienen dazu, den Patienten beruflich wiedereinzugliedern. Die beweglichen Gelenke können blockiert und wieder gelöst werden, so dass dieser Arm als Haltearm benutzt werden kann. Er wird aber heute fast ausschließlich durch den Greifarm ersetzt.
Bei aktiven Armprothesen wird eine Körperbewegung oder die Kontraktion eines Muskels mittels einer Kraft- und Informationsübertragung zur funktionellen Steuerung von Prothesengelenken und Greifvorrichtungen (Eigenenergieprothesen) benutzt. Bei den Fremdenergieprothesen erfolgt die Energieversorgung nicht durch Einzelmuskelkontraktionen oder Körperbewegungen, sondern aus einem tragbaren Energiereservoir, welches die Gelenke und Greifvorrichtungen bewegt. Armsysteme mit pneumatischer und hydraulischer Energieversorgung kommen nur zur ganz begrenzten Anwendung (Marquardt 1957, Simpson und Sunderland 1964, 1965). Bevorzugt werden heute elektrisch-elektronische Systeme, deren Batterien an jeder Steckdose aufgeladen werden können. Die elektrische Steuerung geschieht durch Kontaktschalter, die entweder durch Körperbewegungen oder bei Kontraktion von Steuermuskeln betätigt werden. Bioelektronische Steuerungen verwenden als Signalquelle die elektrische Aktivität kontrahierter Muskeln, wobei die Potenziale über Hautelektroden abgeleitet, verstärkt und zu einem Antriebsmotor geleitet werden, der von einem Akku gespeist wird. Bei On-Off-Steuerung bewirkt der Schaltbefehl nur ein einfaches Ein- und Ausschalten des Antriebs (Digitalsteuerung). Bei einer Proportionalsteuerung erfolgt eine stufenlose Veränderung der Greifkraft der prothetischen Hand, des Drehmoments und der Antriebsgeschwindigkeit.
Eine Armprothese besteht aus einem individuell angefertigten Prothesenschaft und vorgefertigten Passteilen (Handersatz, Handanschluss, Ellbogengelenk) sowie dem Steuerungssystem (Kontaktelektroden mit Verstärkern, elektrische Schalter, Steuerventile, aufladbarer Akku). Bei den Eigenenergieprothesen erfolgt die Betätigung der Prothesengelenke durch Bewegung des Schultergürtels, die über drei verschiedene Bowdenzüge (Perlonschnur oder Stahlkabel) weitergeleitet werden. Der Greifzug öffnet und schließt die künstliche Hand, der Beugezug beugt das Ellbogengelenk und der Sperrzug blockiert das Ellbogengelenk.
Schulterexartikulationsprothesen bestehen aus Schultergelenk, Ellbogengelenk und Handersatz ( Abb. 11.44). Die Fixierung erfolgt über eine Gießharzhaftschale, welche Schultergürtel und seitlichen Thorax umfasst und mit Brustbandage oder Schultergurt fixiert wird. Technische Schultergelenke erlauben eine Ante- und Retroversion sowie Abduktion (zweiachsige Bremsgelenke mit Scheiben-Konus- oder Backenbremsen), während frei bewegliche Kugelgelenke sich vorwiegend für Schmuckarme eignen (Kuhn und Faasch 1966).
Die am häufigsten verwendeten Ellbogengelenkprothesen ( Abb. 11.45) bestehen aus einem aktiven Rastengelenk und einem Bremsgelenk zur passiven Verstellung der Oberarmrotation. Die Steuerung erfolgt im Allgemeinen über Dreizugbandage. Die Verbindung zwischen Unterarmschaft und Handersatz stellen die Handanschlussgelenke dar, wie z. B. das rastenlose Handanschlussgelenk und das stabile Kugelrastengelenk. An das Handanschlussgelenk können unterschiedliche aktive Greifinstrumente (Hooks) angeschlossen werden. Es gibt verschiedene Arbeitsgeräte, die für bestimmte Arbeitsvorgänge gut geeignet sind, z. B. Ringhaken. Angeschlossen werden können aber auch aktive Hände, die entweder mit Kraftzug geöffnet und mit Federkraft geschlossen oder aber bioelektrisch gesteuert werden. Hierbei wird der Handschluss vom Musculus bizeps und die Handöffnung vom Musculus trizeps durch das Abgreifen der jeweiligen Aktionspotenziale gesteuert.
Oberarmprothesen bestehen aus einem blockierbaren Ellbogengelenk und einem Gießharzschaft mit einer schultergelenksumgreifenden Kappe, welche aber die Beweglichkeit im Schultergelenk deutlich einschränkt. Nach Durchführung einer Winkelosteotomie des distalen Humerusendes nach Marquardt ist es aber möglich, den Stumpf in eine offene Schienenkonstruktion einzubetten, wobei die Zugkräfte auf den Winkel übertragen werden, wodurch die Schultergelenksbeweglichkeit nicht eingeschränkt wird und die Oberarmprothese rotationsstabil fixiert werden kann.
Für die Versorgung von Unterarmstümpfen gibt es mehrere Möglichkeiten. Speziell bei kurzen Stümpfen wird der Unterarmschaft entweder starr oder beweglich mit einer Oberarmmanschette verbunden oder der Stumpf wird mit einer Offen-End-Prothese nach Kuhn (1963) versorgt, wobei entsprechende Greif- oder Halteinstrumente angebracht werden können, die den Stumpf überragen. Bei der ellbogenumgreifenden Epikondylenbettung entfallen zusätzliche Bandagen und Manschetten. Der gut bewegliche Unterarmstumpf eignet sich hervorragend für eine Versorgung mit myoelektrischer Prothese, wobei die Aktionspotenziale der Streck- bzw. Beugemuskulatur die Prothesenhand öffnen und schließen. Patienten mit Handgelenksexartikulation können sowohl mit einer Offen-End-Prothese, einer Schmuckprothese als auch mit myoelektrischen Systemen versorgt werden, wobei der Akku aber häufig außerhalb des Schaftes untergebracht werden muss. Karpalstümpfe werden mit einer Schmuck- oder Offen-End-Prothese versorgt. Eine Alternative hierzu ist die so genannte Tobelbad-Hand, die sich bei Extension des Handgelenkes öffnet und bei Beugung schließt. Fingerverluste oder Fingerteilverluste können mit Fingerprothesen kosmetisch gut versorgt werden.
LITERATUR

Bauerfeind, 2006

Bauerfeind: Das Gipsmodell ist pass. Life, das Magazin für die Praxis. Fachverlag für Krankenmagazine GmbH, Augsburg 3/2006

Baumgartner-Ritter, 1981

R.Baumgartner-RitterOrthesenHerausgeber N.WittH.RettigK.F.SchlegelM.HackenbrochW.HupfauerOrthopädie in Praxis und Klinik. Band II, Allgemeine Orthopädie1981Georg Thieme Verlag StuttgartNew York

Bernius, 2004

P.BerniusDie postoperative Versorgung mit afferenz-stimulierenden Einlagen bei ICP und angeborenem KlumpfußEinlagenSonderheft der Orthopädieschuhtechnik2004C. Maurer Druck und VerlagGeislingen

Goldschmidt and Breitenfelder, 1993

A.GoldschmidtJ.BreitenfelderDruckveränderungen nachgewiesenOrthop. Schuhtechnik.4519933060

Grifka, 1991

J.GrifkaIndikationen der Zurichtungen am Konfektionsschuh. OrthopädPraxis2719917482

Grifka, 2005

J.GrifkaEinlagen, Schuhzurichtungen, orthopädische Schuhe4. Auflage.2005Thieme-VerlagStuttgart, New York

Hafkemeyer et al., 2004

U.HafkemeyerD.PoppenborgC.Müller-GliemannAfferenzverstärkende Einlagen zur Therapie des funktionellen spastischen SpitzfußesEinlagenSonderheft der Orthopädieschuhtechnik2004C. Maurer Druck und VerlagGeislingen

Hohmann and Uhlig, 1982

D.HohmannR.UhligOrthopädische Technik7. Auflage.1982Enke VerlagStuttgart

Hohmann and Uhlig, 1990

D.HohmannR.UhligOrthopädische Technik8. Auflage.1990Enke VerlagStuttgart

Kakihana et al., 2004

W.KakihanaM.AkaiN.YamasakiT.TahashimaK.NakazawaChanges of joint movements in the gait of normal subjects wearing laterally wedges insolesAm. J. Phys. Med. Rehabil.832004273278

Kastner et al., 1999

J.KastnerR.NimmervollP.WagnerWas kann das C-Leg? Ganganalytischer Vergleich von C-Leg, 3R45 und 3R80Med. Orth. Tech.1191999131137

Keating et al., 1993

E.M.KeatingP.M.ParisM.A.RitterJ.KaneUse of lateral heel and sole wedges in the treatment of medial osteoarthritis of the kneeOrthop. Res.221993921924

Kuhn and Faasch, 1966

G.G.KuhnH.FaaschSchwingmetall-Schultergelenk für KunstarmeOrthop. Techn.181966102

Kuhn, 1963

G.G.KuhnDie OffenendprotheseOrthop. Techn.151963233

Marks and Penton, 2004

R.MarksL.PentonAre foot orthotics efficacious for treatment painful medial compartment knee osteoarthritis? A review of the literatureInt. J. Clin. Pract.5820044957

Marquardt, 1957

E.MarquardtMuskelsteuerung von pneumatischen Unter- und OberarmprothesenArch. Orthop. Unfall-Chir.491957419

Marquardt, 1951

W.MarquardtDie theoretischen Grundlagen der Orthopädie-Schuhmacherei1951Maurersche BuchdruckereiGeislingen

Näder and Näder, 2000

M.NäderH.G.NäderOtto-Bock-Prothesen-Kompendium3. Auflage2000Schiele und Schön VerlagBerlin

Natrup et al., 2004

J.NatrupF.FischerD.OhlendorfAuswirkungen neurologischer Einlagen auf die KörperstatikEinlagenSonderheft der Orthopädieschuhtechnik2004C. Maurer Druck und VerlagGeislingen

Pfaff, 2004

G.PfaffDie physiologischen und orthopädischen Grundlagen der afferenzstimmulierenden EinlagenversorgungEinlagenSonderheft der Orthopädieschuhtechnik2004C. Maurer Druck und VerlagGeislingen

Simpson and Sunderland, 1964

D.C.SimpsonG.D.SunderlandThe development and control of a powered prosthesis for childrenHlth Bull. (Edinb.)22196467

Simpson and Sunderland, 1965

D.C.SimpsonG.D.SunderlandApposition servo system for powered prosthesisWed med. Elect. Instr.31965116

Vossen, 2000

W.VossenPropriozeption durch physiodynamische EinlagengestaltungPropriozeption. Sonderheft der Orthopädieschuhtechnik2000Maurer Druck und VerlagGeislingen

Yasuda and Sasahi, 1987

K.YasudaT.SasahiThe mechanics of of treatment of the osteoarthritic knee with a wedged insoleClin. Orthop. Rel. Res.2151987162172

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen