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B978-3-437-24401-8.50029-7

10.1016/B978-3-437-24401-8.50029-7

978-3-437-24401-8

a Radiologische Zeichen der Omarthrose (schwarze Pfeile); b Chondromalazie des Oberarmkopfes in der arthroskopischen Sicht (weißer Pfeil).

Humeruskopfhochstand bei Rotatorenmanschettenmassenruptur. a a.p.-Röntgenbild; b MRT.

a Röntgenbild einer inversen Schulterprothese rechts bei Rotatorenmanschettendefektarthropathie; b Postoperativ erzieltes Bewegungsausmaß.

Zielaufnahme des Akromioklavikulargelenkes mit deutlicher Arthrose (Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerosierung).

Panoramaaufnahme zur Diagnostik einer Sprengung des Schultereckgelenkes rechts (Tossy III).

Arthrose des Schultereckgelenkes im MRT.

Einteilung nach Bigliani.

Impingement-Zeichen nach Neer. Während eine Hand die Skapula fixiert, führt die andere den Arm in Elevation und Innenrotation und provoziert das schmerzhafte Anstoßen des Tucerculum majus am Fornix humeri.

Impingement-Zeichen nach Hawkins. Bei mittlerer Flexionsstellung und zunehmender Innenrotation des Armes wird ein subakromiales bzw. subkorakoidales Impingement ausgelöst.

90-Supinationstest (Jobe-Test). Zur Prüfung der Haltefunktion des M. supraspinatus. Der Patient versucht, den um 90 abduzierten und um 30 horizontal flektierten und innenrotierten Arm gegen Druck von kranial zu halten.

Außenrotationstest nach Patte bei 90-Abduktion. Außenrotation des um 90 abduzierten und um 30 horizontal flektierten Armes (Skapulaebene) gegen den Widerstand des Untersuchers. Atrophie des M. supraspinatus und des M. infraspinatus bei Rotatorenmanschettenläsion.

Horn-Blower-Sign nach Walch. Die assoziierte Ruptur von M. infraspinatus und M. teres minor verhindert die Außenrotation in Abduktion: Um die Hand in den Mund zu stecken, muss der Patient den Ellenbogen höher heben als die Hand (positives Zeichen).

Lift-off-Test nach Gerber. Zur Überprüfung der M. subscapularis. Der Patient versucht gegen den Widerstand des Untersuchers den maximal einwärts gedrehten Unterarm bzw. die Hand vom Rumpf nach hinten wegzudrücken.

68-jährige Patientin mit typischem Partialdefekt im Bereich der Supraspinatussehne, linkes Schultergelenk, lateral-superiorer Transversalschnitt (a, b). Im Bereich der Supraspinatussehne stellt sich in Neutralposition des Humerus eine typische Konturumkehr (konkav anstelle von konvex) sowie eine Verschmächtigung der Sehne dar (a). Bei Innenrotation der Humerus (b) wird diese Zone nach medial verlagert, die Formveränderung bleibt unverändert bestehen.

(aus: Konermann, Gruber: Ultraschalldiagnostik der Bewegungsorgane. 2. Auflage. Georg Thieme Verlag. Stuttgart 2006; Nachdruck mit freundlicher Genehmigung)

a.p.-Aufnahme: Zentralstrahl auf die vordere Akromionkante und 30 nach kaudal gerichtet.

Outlet-View-Aufnahmetechnik: Patient sitzend, Oberkörper wie bei der Skapula-Y-Aufnahme 60 aufgedreht. Zentralstrahl entlang der Spina scapulae 15 nach kaudal geneigt.

Arthroskopische Verfahren Rotatorenmanschettennaht. Perforation der Sehne mit einem Suture-Hook und Vorschieben eines Shuttle-Relays. Der im lateralen Portal liegende Faden wird in die Öse des Shuttle-Relays gelegt und wieder nach anterior gezogen (a). Die Fäden des Ankers werden nach lateral geholt und verknotet. Zur sicheren Rekonstruktion sollten pro 1 cm Rupturbreite ein Fadenanker gesetzt werden (b).

Modifizierte Mason-Allen-Naht bei Corkscrew-Technik. a und b Ein Fadenpaar wird als u-förmige Matratzennaht angelegt, das zweite Fadenpaar wird über die Matratzennaht als Einzelkopfnaht geführt. Dies vermindert die Gefahr des Durchschneidens bei Gewährleistung eines guten Anpressdrucks auf das Sehnengewebe. c Bei verbleibenden Defekten erlauben die Nahtanker eine spannungsfreie Sehnenrefixation unter Medialisierung des Sehnenrandes in die Übergangszone.

Einteilung nach Bayley. Typ 1: traumatisch strukturell: signifikantes Trauma, oft Bankart-Läsion, gewöhnlich unilateral, keine muskuläre Dysbalance. Typ 2: atraumatisch strukturell: kein Trauma, struktureller Schaden des Gelenks, kapsuläre Dysfunktion, keine muskuläre Dysbalance, nicht selten bilateral. Typ 3: habituell nicht strukturell: kein Trauma, keine strukturellen Schäden des Gelenks, kapsuläre Dysfunktion, muskuläre Dysbalance, oft bilateral.

Allgemeine Bandlaxität.

Sulkustest: Bei vollkommen entspannt herabhängendem Oberarm führt Zug entlang der Humerusachse zur Subluxation des Oberarmkopfes nach unten. Die entstehende Rinne unterhalb des Akromions kann in cm abgeschätzt werden.

Schubladentest: Am muskulär entspannten Patienten wird durch Fassen des Humeruskopfes und Fixierung der Skapula die Translation bestimmt.

Apprehension-Zeichen: Außenrotation und Hyperextension bei gleichzeitigem Druck von dorsal auf den Humeruskopf. Bei Angst, Ausgleichbewegungen oder einem muskulären Gegenspannen ist der Test positiv.

Fulkrum-Test: In Abduktion und Außenrotation wird im Liegen die Faust des Untersuchers als Widerlager benutzt und führt zum positiven Apprehension-Test.

Belokationstest: a Bei Abduktion und Außenrotation (oben) gibt der Patient Schmerzen an und spannt dagegen (positive Apprehension). b Druck von vorne unten zentriert den Humeruskopf und ermöglicht eine weitere Außenrotation.

Jerk-Test: Bei 90 Elevation und zunehmender Adduktion und Innenrotation wird der Oberarm mit einer Hand geführt, während die andere die Skapula stabilisiert (a). Bei der hinteren Instabilität kommt es zur Subluxation des Oberarmkopfes nach dorsal (b). Zunehmende Abduktion reponiert den Kopf.

Operative Versorgung einer Schulterluxation mit großer knöcherner Bankart-Läsion. a Unfallbild. b Röntgenkontrolle nach Schraubenfixation des Pfannenfragments nach temporärer Osteotomie des Korakoids. c Arthro-CT der Schulter bei posttraumatisch-rezidivierender Instabilität. Beachte die breite Ablösung des Kapsel-Labrum-Komplexes von der vorderen Lippe des Glenoids.

Die Läsionsformen bei der vorderen unteren Schulterinstabilität. a Normalbefund eines rechten Schultergelenks in der Sagittalebene; homogener Übergang von Knorpel, Labrum, IGHL, normaler vorderer Rezessus bei unbeschädigtem IGHL. b Bankart-Linie klassische Bankart-Läsion: Kontinuitätsunterbrechung in der Übergangszone (transition zone) zwischen Knorpel und Labrum ohne Ablösung des periostalen Bandansatzes. Double-Labrumläsion: Das Labrum ist komplett vom Glenoidrand abgelöst, der Ansatz des IGHL am Limbus jedoch intakt erhalten. Dies bedeutet eine doppelte Desinsertion des Labrums sowohl vom Glenoidrand als auch vom IGHL. Knöcherner Bankart-Defekt: Knöcherne Abscherfraktur des Glenoidrands mit Desinsertion von Labrum und IGHL. c Perthes-Linie klassische Perthes-Läsion: Kompletter gemeinsamer Abriss des Labrum glenoidale zusammen mit dem IGHL vom Limbusrand, wobei das IGHL subperiostal vom Skapulahals abgerissen ist (Periosttasche) ALPSA-Läsion: Das Labrum und das IGHL sind vom vorderen Skapulahals deperiostiert und bilden einen Narbenwulst am Boden der Periosttasche. Triple-Labrumläsion: Kombinierte Dreifach-Läsion mit Abriss des Labrums vom Glenoidrand, Abriss des Labrums vom IGHL und Deperiostierung des IGHL vom Skapulahals. Extralabrale Ligamentläsion: Die Läsion bezeichnet einen Abriss des IGHL vom Pfannenrand, wobei das Labrum weitgehend unverletzt bleibt. (Cave: Diese Sonderform ist leicht zu übersehen, nur bei Überprüfung mit dem Tasthaken exakt einzuordnen.) d kapsuläre Linie Non-Bankart-Läsion: Sie entspricht der von Uhthoff beschriebenen Sonderform, bei der das IGHL nicht direkt in das Labrum übergeht, sondern medial am Skapulahals inseriert. Es kommt zur Ausbildung einer vorderen Kapseltasche. Oft ist das Labrum nur sehr hypoplastisch angelegt, sehr abgerundet und abgeflacht. Dies findet sich bei der habituellen Instabilitätsform. Substanzdefekt des IGHL: Intraligamentäre Defekte, Elongationen und Vernarbungen des IGHL, die zu einer Kapseltasche, vergleichbar einer Hernie, häufig mit begleitender Synovitis, führen. Die Substanzdefekte des IGHL können aber auch zusätzlich mit Labrumläsionen kombiniert sein. Quattro-Labrumläsion: Abriss und Verbrauch des gesamten Labrum-Ligament-Komplexes mit weitgehendem Fehlen der Labrum-Band Strukturen. HAGL-Läsion: Das IGHL ist an seinem humeralen Ansatz eingerissen; sehr selten, und meistens mit Rupturen der Subskapularissehne vergesellschaftet. e GLAD-Läsion: Es handelt sich um einen Knorpeldefekt in der Übergangszone zum Labrum ohne wesentliche Ablösung des Labrums. Diese Verletzungsform erfolgt häufig durch direktes Trauma und verursacht chronische Schmerzen, jedoch keine wesentliche Instabilität.

Repositionstechniken einer Schulterluxation. a Reposition nach Hippokrates, b Reposition nach Arlt, c Reposition nach Mertes.

Abschlussbild nach erfolgter Stabilisierung mit Refixation des Labrums und Shift der Kapselbandstrukturen.

Bankart-Fraktur bei einem 37-jährigen Mann mit traumatischer vorderer Schulterluxation und nach Reposition ventraler Subluxationsstellung im CT. Die Fraktur wurde mit zwei Kleinfragment-Zugschrauben und nur zwei Tage im Gilchristverband ruhiggestellt, um postoperativ keine Einsteifung der Schulter zu provozieren.

Einteilung der Klavikulafrakturen nach Allman.

Einteilung der lateralen Klavikulafrakturen nach Jäger und Breitner. a Typ 1 Fraktur. b Typ 2 Fraktur. c Typ 3 Fraktur. d Typ 4 Fraktur.

Pathomechanismus bei Klavikulaschaftfrakturen.

Plattenosteosynthese einer Klavikulaschaftfraktur mittels 3,5-mm-Rekonstruktionsplatte.

Stabilisierung einer Klavikulaschaftfraktur mittels intramedullärem elastischen Titanstift (ESIN).

Klassifikation der Skapulafrakturen nach Euler und Ruedi. Erläuterungen siehe Text.

Klassifikation der Glenoidfrakturen nach Ideberg.

CT-Untersuchung der Skapula: Nachweis eines großen dorsalen Fragmentes mit Stufenbildung.

Schematische Darstellung des dorsalen Zwei-Portal-Zugangs zur Skapula.

Stabilisierung einer rechtsseitigen Glenoidfraktur Typ Ideberg 2 mittels kaudaler, über einen dorsalen Zugang eingebrachter Platte (DC-Platte), Unfallbild a.p., postoperative a.p.- und Y-Aufnahme

Klassifikation der ACG-Verletzungen nach Tossy/Allman (a) und Rockwood (b).

Tossy-/Rockwood-III-Verletzung rechts bei einer 22-jährigen Patientin. Der Longitudinalschnitt über dem verletzten Akromiongelenk zeigt einen Hochstand des lateralen Klavikulaendes.

Transartikuläre Kirschner-Drahtfixation mit zusätzlicher Zuggurtung.

Hakenplatte nach Dreithaler.

Bosworth-Schraube.

Verfahren nach Weaver-Dunn.

Abdeckung des Armes, für die Beachchair-Lagerung. Zugfeste stabile Abdeckung des Armes mit Stockinette (Fa. Allegiance) und einer sterilisierten selbstklebenden Binde (Haffelast, Fa. Lohmann).

Ventrale Instabilität des SC-Gelenks.

Computertomographie einer SC-Luxation.

Traumaserie des Schultergelenks I: Röntgenaufnahme in a.p.-Projektion (bezogen auf die Skapula). a Positionierung von Patient und Zentralstrahl. b Röntgenbild a.p.

Traumaserie des Schultergelenks II: laterale Röntgenaufnahme. a Positionierung von Patient und Zentralstrahl; b Röntgenbild lateral.

Traumaserie des Schultergelenks III: Axillaaufnahme. a Positionierung von Patient und Zentralstrahl; b Röntgenbild axial.

Klassifikation der Frakturen des proximalen Humerus nach Neer. Einzelheiten Text.

(Quelle: Betz A, Sebisch E Humeruskopffrakturen in: Habermeyer P, Krueger P, Schweiberer L (Hrsg.) Schulterchirurgie Urban & Schwarzenberg, München–Wien–Baltimore 1990)

Einfluss der Muskelansätze an den vier Hauptfragmenten auf deren Luxationsrichtung (1 = Kalotte; 2 = Tuberculum minus; 3 = Tuberculum majus; 4 = Schaft). a Subkapitale Fraktur. b Dreifragmentfraktur mit Abriss des Tuberculum minus. c Dreifragmentfraktur mit Abriss des Tuberculum majus. d Vierfragmentfraktur. (Quelle: Trentz O, Ertel W Verletzungen des Bewegungsapparates in: Berchtold R, Hamelmann H, Peiper H-J, Trentz O (Hrsg.) Chirurgie 3. Aufl Urban & Schwarzenberg, München–Wien–Baltimore 1994)

Wenig verschobene sub- und transkapitale Humerusfraktur. Indikation zur konservativen Therapie.

Operative Versorgung eines Tuberculum-majus-Abrisses. a Unfallbild. b Röntgenkontrolle nach Versorgung mit zwei Kleinfragmentschrauben.

Beispiel einer proximalen Humerusfraktur, versorgt mit einem Humerusblock.

Versorgung einer subkapitalen Humerusfraktur mit winkelstabilem Nagel (Targon-Nagel).

Versorgung einer Vierfragmentoberarmfraktur mit winkelstabiler Platte (Philos-Platte). Zusätzliche Drahtzuggurtung des Tuberculum minus.

Vierfragmentluxationsfraktur mit primärer Humeruskopfprothese Typ Anatomica-Fraktur. a Unfallbild. b Postoperative Röntgenkontrolle.

Einteilung nach Bateman

Tab. 24.2
GradDefektbreite an der Insertion am Tuberculum majus
Grad I< 1 cm
Grad II1–3 cm
Grad III3–5 cm
Grad IV> 5 cm

Begriffsdefinitionen

Tab. 24.4
BegriffDefinition
SchulterinstabilitätUnfähigkeit, den Humeruskopf zentriert in der Fossa glenoidalis zu halten
LaxitätDie normale, physiologische Gelenktranslation, die benötigt wird, um die physiologischen Bewegungsumfänge ausführen zu können
HyperlaxitätDie über das physiologische Maß hinausgehende, gesteigerte Translation eines Gelenks, die klinische Symptome hervorrufen kann
SubluxationDie vermehrte, pathologische Translation unter Belastung ohne kompletten Kontaktverlust zwischen Humeruskopf und Glenoid, die sich spontan bei Nachlassen der die Subluxation auslösenden Belastung reponiert
SchulterluxationKompletter und permanenter Kontaktverlust zwischen Humeruskopf und Glenoid
Chron. rezidivierende SchulterluxationEntwickelt sich in einigen Fällen aus der ersten traumatischen Schulterluxation
Habituelle SchulterluxationDer Begriff habituell kann sowohl rezidivierend als auch willkürlich bedeuten und sollte daher nicht verwendet werden
Willkürliche SchulterluxationDie Patienten können in bestimmten Positionen ihre Schulter luxieren und auch selbst wieder reponieren

Schulter und Schultergürtel

MironHolanda

DieterKohn

LarsLehmann

DietrichPape

TimPohlemann

AxelRüter

Hanns-PeterScharf

ReinerWirbel

  • 24.1

    Erkrankungen 441

    • 24.1.1

      Omarthrose 441

    • 24.1.2

      ACG-Arthrose 444

    • 24.1.3

      Laterale Klavikulaosteolyse 446

  • 24.2

    Tendopathien der Rotatorenmanschette 446

    • 24.2.1

      Ätiologie und Pathogenese 447

    • 24.2.2

      Klassifikationen und Einteilungen 447

    • 24.2.3

      Differenzialdiagnosen 447

    • 24.2.4

      Therapie 448

  • 24.3

    Verletzungen der Rotatorenmanschette (RM) 449

    • 24.3.1

      Ätiologie und Pathogenese 449

    • 24.3.2

      Epidemiologie 449

    • 24.3.3

      Klassifikationen und Einteilungen 449

    • 24.3.4

      Klinik 449

    • 24.3.5

      Diagnostik 450

    • 24.3.6

      Differenzialdiagnosen 452

    • 24.3.7

      Therapie 453

  • 24.4

    Läsionen der langen Bizepssehne und des Rotatorenintervalls 456

    • 24.4.1

      Biomechanik 456

    • 24.4.2

      Einteilung der LBS-Läsionen 457

    • 24.4.3

      Diagnostik 458

    • 24.4.4

      Operative Therapie 458

  • 24.5

    Schulterinstabilität 458

    • 24.5.1

      Ätiologie und Definitionen 458

    • 24.5.2

      Epidemiologie 459

    • 24.5.3

      Klassifikation und Einteilung 459

    • 24.5.4

      Klinik 460

    • 24.5.5

      Diagnostik 460

    • 24.5.6

      Differenzialdiagnosen 462

    • 24.5.7

      Therapie 463

  • 24.6

    Unfallbedingte Schulterluxation 464

    • 24.6.1

      Epidemiologie 464

    • 24.6.2

      Einteilung 464

    • 24.6.3

      Diagnostik 465

    • 24.6.4

      Begleitverletzungen 465

    • 24.6.5

      Therapie 468

  • 24.7

    Schulterfrakturen 470

    • 24.7.1

      Klavikulafrakturen 470

    • 24.7.2

      Skapulafrakturen 473

  • 24.8

    Luxationen des AC- und SC-Gelenkes 476

    • 24.8.1

      Verletzungen des Akromioklavikulargelenkes 476

    • 24.8.2

      Verletzungen des Sternoklavikulargelenkes 481

  • 24.9

    Frakturen des proximalen Humerus 483

    • 24.9.1

      Grundlagen 483

    • 24.9.2

      Diagnostik 484

    • 24.9.3

      Klassifikation 487

    • 24.9.4

      Therapie 489

    • 24.9.5

      Komplikationen 493

    • 24.9.6

      Nachbehandlung 493

    • 24.9.7

      Metallentfernung und funktionsverbessernde Eingriffe 493

    • 24.9.8

      Prognose 494

Erkrankungen

DietrichPape

DieterKohn

Omarthrose

Ätiologie und Pathogenese
Im klinischen Alltag wird die primäre von der sekundären Arthrose des Glenohumeralgelenkes unterschieden. Häufige Ursachen einer sekundären Omarthrose sind:
  • Prox. Humerusfraktur,

  • Nekrose,

  • Rheumatoide Arthritis,

  • Septische Arthritis,

  • Glenohumerale Instabilität,

  • Chondromatose ( Kap. 15.11),

  • Rotatorenmanschetten-Defektarthropathie etc.

Die Mechanismen der primären Arthroseentstehung sind nicht geklärt, ein multifaktorielles Geschehen wird angenommen, bei dem sowohl genetische als auch mechanische Aspekte von Bedeutung sind. Bei der Mehrzahl der Omarthrose-Patienten lässt sich weder anamnestisch noch klinisch eine Ursache für die Arthroseentwicklung ausmachen. Biomechanische Berechnungen zur Belastung des Glenohumeralgelenks durch repetitive Bewegungszyklen zeigen, dass die Belastung des Glenohumeralgelenks am 90 erhobenen Arm ca. 90 des Körpergewichts erreicht und in dieser Stellung durch ein an der Hand gehaltenes Gewicht um das 20- bis 35-fache dieses Gewichts gesteigert wird. Wie oft und wie lange eine solche Kraft notwendig ist, um eine Arthroseentwicklung herbeizuführen, ist nicht bekannt. Auch bei Patienten mit Berufen, die mit einer starken Belastung des Schultergürtels einhergehen, konnte keine erhöhte Prävalenz der Omarthrose festgestellt werden. Als sicher gilt, dass Defekte der Rotatorenmanschette an der Entstehung der Omarthrose beteiligt sind. Ursache dafür dürfte die gestörte Mechanik des Glenohumeralgelenks sein. Die gemeinsame Endstrecke sowohl der primären als auch der sekundären Omarthrose ist die fortschreitende Chondromalazie des Humeruskopfes und der glenoidalen Gelenkfläche mit schließlich völliger Zerstörung und Deformierung der artikulierenden Gelenkanteile ( Abb. 24.1).
Epidemiologie und Klinik
Die Omarthrose ist seltener als die Arthrosen des Hüft- und Kniegelenkes. Da die Schulter keine gewichttragende Funktion hat und die glenohumerale Belastung bei herabhängendem Arm gering ist, werden auch radiologisch fortgeschrittene glenohumerale Arthrosen klinisch lange Zeit gut toleriert. Die Inzidenz der Omarthrose bei Patienten mit Schulterschmerzen, die > 60 Jahre alt sind, schwankt zwischen 5 und 11.
Die Beschwerden sind zu Beginn des Krankheitsgeschehens schlecht lokalisierbar und deuten häufig nicht auf das Glenohumeralgelenk als Schmerzquelle hin. Bei der klinischen Untersuchung findet sich ein Bewegungsschmerz, der im Gegensatz zum subakromialen Schmerzsyndrom auch bei geringer Abduktion und Elevation auftritt. Häufig klagen Patienten über einen Ruheschmerz, insbesondere nach stärkerer körperlicher Belastung. Außerdem besteht eine Druckempfindlichkeit, so dass die Patienten nicht auf der betroffenen Schulter schlafen können. Da die funktionelle Bewegungseinschränkung der Schulter zunächst gering ist, können die Anforderungen des täglichen Lebens über einen langen Zeitraum gut bewältigt werden. Auch bei weiterem Fortschreiten der Omarthrose kann der Bewegungsverlust im Glenohumeralgelenk meist gut durch das skapulothorakale Nebengelenk kompensiert werden.
Bei fortgeschrittenem Verlauf findet sich eine Innenrotationskontraktur. Die Außenrotation der Schulter ist jedoch für die Gebrauchsfähigkeit der Schulter im täglichen Leben seltener erforderlich. Häufig ist die Rotatorenmanschette intakt, ihre dynamische Untersuchung im Seitenvergleich aber durch den Arthoseschmerz nicht möglich. Besteht eine Rotatorenmanschettendefektarthropathie steht die Impingement-Symptomatik durch das Höhertreten des Humeruskopfes im Vordergrund. Inspektorisch zeigen sich häufig keine Seitenunterschiede der Muskulatur, da das Glenohumeralgelenk von einem dicken Weichteilmantel umgeben ist. Selten ist ein intraartikulärer Erguss zu palpieren. Bei der aktiven Bewegungsprüfung besteht jedoch regelmäßig ein endgradiger Bewegungsschmerz insbesondere bei Rotation des Armes. Ein zuverlässiger klinischer Test ist die Schmerzprovokation bei Abduktion gegen Widerstand in 90. Führt der Untersucher gleichzeitig eine Rotation im Glenohumeralgelenk durch, ist diese Bewegung bei Omarthrose endgradig schmerzhaft.
Bildgebende Diagnostik
Röntgen
Die Routinediagnostik der Omarthrose sollte die Röntgendarstellung des Schultergelenkes in mindestens zwei Ebenen umfassen ( Abb. 24.2). In der Aufnahme im a.p.-Strahlengang können der Grad der Arthrose und die Zentrierung des Humeruskopfes in der Frontalebene beurteilt werden. Die radiologische Weite des glenohumeralen Gelenkspaltes beträgt unabhängig vom Lebensalter in liegender Aufnahmetechnik 4–5 mm. Dabei wird die Röntgenröhre um 30 nach lateral geneigt, um den Gelenkspalt orthograd zur Abbildung bringen zu können. Diese Aufnahme ist besonders aussagekräftig, wenn der Gelenkspalt gleichzeitig unter Kompression gesetzt wird. Dies erreicht man durch eine aktive Abduktion von etwa 45 oder durch Abduktion gegen Widerstand.
Bei der fortgeschrittenen Omarthrose ist der Gelenkspalt verschmälert. Es finden sich eine subchondrale Sklerosierung an den Gelenkflächen von Humeruskopf und Glenoid, Osteophyten an der Unterkante der Humeruskopfgelenkfläche und eine Deformierung des Humeruskopfs. Liegt eine Defektarthropathie der Rotatorenmanschette vor, ist der Oberarmkopf nach kranial verschoben und artikuliert pathologischerweise mit dem Akromion. Der Oberarmkopf steht dann nicht mehr zentriert auf dem Glenoid, weswegen diese Form der Omarthrose auch als exzentrische Arthrose bezeichnet wird.
Die axiale Aufnahme ist zur Darstellung des posterioren Abriebs des Glenoids notwendig. Sie wird beim liegenden Patienten mit über der Schulter befindlicher Kassette und in die Axilla zielendem Strahlengang angefertigt. Da die axiale Aufnahme in Abduktion des Arms angefertigt wird, ist eine Gelenkspaltverschmälerung hier häufig schon zu erkennen, auch wenn sie auf der unbelasteten a.p.-Aufnahme noch nicht sichtbar ist. Auf der axialen Aufnahme wird außerdem die Zentrierung des Oberarmkopfs auf dem Glenoid nach ventral und nach dorsal beurteilt. Die Stellung des Glenoids relativ zum Skapulakörper kann in etwa angegeben werden. Eine Retroversion von 5–10 wird als physiologisch angesehen. Die y-Aufnahme ermöglicht zusammen mit den anderen Röntgenebenen die Beurteilung der korrekten Stellung der Gelenkpartner und die Lokalisation freier Gelenkkörper.
Sonographie/MRT/CT
Die sonographische Darstellung der Rotatorenmanschette ist indiziert, insbesondere wenn die Implantation einer Glenoidkomponente geplant ist. Eine Magnetresonanztomographie (MRT) bringt dagegen meist keine zusätzliche Information. Zur präoperativen Planung einer Alloarthroplastik ist die CT-Untersuchung der MRT vorzuziehen, da mit ihrer Hilfe die Knochenqualität und das Ausmaß des posterioren Abriebs besser eingeschätzt werden kann. Auch eine übermäßige Retroversion oder Anteversion des Glenoids kann durch die CT genau bestimmt werden.
Konservative Therapie
Konservative Maßnahmen können in Fällen einer leichten bis mäßigen Arthrose zu einer deutlichen Schmerzreduktion führen. Dies gelingt durch die Reduktion der Entzündungsreaktion der Gelenkschleimhaut und des umgebenden Gewebes. Die Physiotherapie kann die Beweglichkeit des Glenohumeralgelenkes und die Gleitfähigkeit periartikulärer Gewebe verbessern. Übungen zum Muskelaufbau können eine bereits eingetretene Muskelatrophie rückgängig machen oder zumindest eine Verschlimmerung verhindern. Eine kausale Therapie der Arthrose mit Wiederherstellung des Gelenkknorpels ist jedoch nicht möglich. Daher steht die analgetische und antiphlogistische Therapie ( Kap. 11.1) im Vordergrund. Die physikalische Therapie (z. B. Kryotherapie, Iontophorese und Reizstromtherapie) kann ebenfalls zur Schmerzreduktion führen. Bestehen therapieresistente Ruheschmerzen und Schmerzen, die zur Unterbrechung des Nachtschlafes führen, ist die Indikation zum endoprothetischen Ersatz gegeben.
Operative Therapie
Die Implantation einer Endoprothese, sei es in Form eines Kopfersatzes oder eines kompletten Gelenkersatzes, führt regelmäßig zu einer signifikanten Schmerzreduktion. Voraussetzung für die Implantation eines künstlichen Glenoids ist jedoch eine intakte oder rekonstruierbare Rotatorenmanschette, da sonst die Inzidenz der mechanischen Lockerungen überproportional ansteigt. Die Entwicklung der Prothesenmodelle beschleunigte sich seit 1970 erheblich, als Neer eine Monoblockprothese vorstellte, die in unterschiedlichen Kopfgrößen und -höhen sowie Schaftdicken zur Verfügung stand. Seit dieser Zeit wurde das Design weiterentwickelt. Heutzutage werden modulare Prothesen der 3. Generation verwendet, die individuell auf die variable Anatomie des Humeruskopfes hinsichtlich Retroversion, Inklination und Offset eingestellt werden können.
Die Notwendigkeit eines Glenoidersatzes wird kontrovers diskutiert. Insgesamt sind die mittelfristigen Ergebnisse bei der Omarthrose mit Glenoidersatz besser als ohne. Allerdings finden sich bereits nach 3 Jahren in 30–90 der Fälle Osteolysesäume im konventionellen Röntgenbild, die aber im gleichen Untersuchungszeitraum nur in 0–16 klinisch symptomatisch geworden sind.
Liegt ein Humeruskopfhochstand bei Rotatorenmanschettendefektarthropathie vor ( Abb. 24.3, exzentrische Omarthrose) muss die Abduktionsfunktion allein vom M. deltoideus übernommen werden. Dies wird durch Implantate mit inversen Gelenkpartnern erleichtert, die die mangelnde Gelenkführung durch die fehlende Rotatorenmanschette ausgleichen können, indem der Hebelarm des Deltamuskels nach lateral verschoben wird.
Ein alternatives Verfahren zur Endoprothetik ist das arthroskopische Dbridement mit Lavage und Entfernung von geschädigtem Gelenkknorpel und Synovialmembran. Diese Maßnahmen können im Frühstadium der Omarthrose hilfreich sein und kommen insbesondere bei jüngeren Patienten zur Anwendung. Ein langfristiger Effekt ist jedoch nicht zu erwarten, da die Arthrose fortschreitet. Die Interpositionsarthroplastik wurde insbesondere bei Patienten mit chronischer Polyarthritis verwendet. Hierbei wurde eine Interposition von Fascia lata auf dem Glenoid in Kombination mit einem Oberarmkopfersatz beim Glenoiddefekt beschrieben. Der prothetische Gelenkflächenersatz am Glenoid ist inzwischen aber so weit entwickelt, dass sich bei der Omarthrose keine Indikation mehr zur Interpositionsarthroplastik ergibt. Die Arthrodese und die Resektionsarthroplastik der Schulter werden heute lediglich als Rückzugsverfahren bei fehlgeschlagener Endoprothese verwendet. Eine primäre Indikation zu diesen Techniken bei der Omarthrose besteht nicht.
LITERATUR

Bishop and Flatow, 2003

JYBishopELFlatowManagement of glenohumeral arthritis: a role for arthroscopy?Orthop Clin North Am342003559566

Clare et al., 2001

DJClareMAWirthGIGrohCARockwoodJr.Shoulder arthrodesisJ Bone Joint Surg Am83–A2001593600

Hedtmann and Heers, 2001

AHedtmannGHeers[Principles of shoulder prosthesis implantation]Orthopade302001354362

Neer, 1974

CSNeerReplacement arthroplasty for glenohumeral osteoarthritisJ Bone Joint Surg Am561974113

Petersson, 1983

CJPeterssonDegeneration of the glenohumeral joint. An anatomical studyActa Orthop Scand541983277283

Poppen and Walker, 1978

NKPoppenPSWalkerForces at the glenohumeral jointClin Orthop1351978165170

Schill et al., 2002

SSchillHThabeJGrifka[Differential therapy for the rheumatoid shoulder]Orthopade31200211321144

Wallace et al., 1999

ALWallaceRLPhillipsGAMacDougalWRWalshDHSonnabendResurfacing of the glenoid in total shoulder arthroplasty. A comparison, at a mean of five years, of prostheses inserted with and without cementJ Bone Joint Surg Am811999510518

Wulker, 2000

NWulker[Omarthrosis]Orthopade292000909916

ACG-Arthrose

Ätiologie und Pathogenese
Das Schultereckgelenk (Akromioklavikulargelenk, AC-Gelenk, ACG) stellt eine häufige Ursache schultergelenknaher Schmerzen dar. Die Funktion des AC-Gelenkes besteht in der Kraft- und Lastübertragung vom Arm auf den Rumpf. Das AC-Gelenk besteht aus dem medialen Rand des Akromions und dem lateralen Ende der Klavikula. Seine durchschnittliche Gelenkfläche beträgt 9 19 mm. Die Gelenkkapsel wird durch die Ligg. acromioclaviculare superius und inferius verstärkt. Die Lage der Gelenkflächen ist variabel, in der Regel aber von kranial lateral nach kaudal medial geneigt. Die klavikuläre Gelenkfläche überragt die akromiale bis zu 50. Im Gelenkspalt befindet sich ein Discus articularis, der mit zunehmendem Alter degeneriert. Die korakoklavikulären Bandstrukturen unterstützen die vertikale Stabilität des ACG. Sie bestehen aus zwei Bändern (Lig. trapezoideum und conoideum) und verlaufen vom Processus coracoideus zur Klavikula. Die horizontale Stabilität des Gelenkes wird durch die Gelenkkapsel und die Deltotrapezoidfaszie gewährleistet. Bei Abduktion der Schulter bis 30 und Elevation ab 135 vollzieht die Klavikula eine Rotationsbewegung von bis zu 20. Zwischen 30 und 135 findet kein relevantes Bewegungsspiel zwischen den Gelenkpartnern statt.
Die Arthrose des AC-Gelenkes ist von allen Arthrosen am häufigsten anzutreffen und hat eine Prävalenz von fast 100 bei über 50-jährigen Männern. Ungleich große Gelenkpartner und ein vertikaler Gelenkspalt sollen ihre Entstehung begünstigen. In der Regel beginnt die Arthrose mit einer Degeneration des Discus articularis, der mit zunehmendem Alter aufgebraucht wird. Die Bildung von Osteophyten führt zu einer sicht- und tastbaren Auftreibung des AC-Gelenkes. Kaudale Osteophyten komprimieren Muskel und Sehne des Supraspinatus und können zu einer Impingementsymptomatik führen. Die AC-Arthrose begleitet häufig auch Rotatorenmanschettendefekte. Ob eine altersbedingte Koinzidenz oder ein ursächlicher Zusammenhang zwischen diesen Erkrankungen besteht ist umstritten.
Klinische Diagnostik
Die Inspektion des ACG erfolgt im Seitenvergleich, um Schwellungen oder Stufenbildungen infolge einer AC-Gelenksprengung erkennen zu können. Steht das laterale Klavikulaende wegen einer AC-Gelenksprengung bei abgesunkener Schulter hervor, so lässt es sich durch senkrechten Druck reponieren. Lässt der Druck nach, springt die laterale Klavikula federnd wieder in ihre Ausgangsposition zurück (Klaviertastenphänomen). Bei Überkopfsportlern, Bodybuildern oder körperlich arbeitenden Patienten findet sich ein lokaler Druckschmerz als Ausdruck der Arthritis oder Arthrose. Die horizontale Stabilität der Klavikula kann überprüft werden, indem das Klavikulaende zwischen Daumen und Zeigefinger erfasst und vor- und zurückgeführt wird. Treten bei Abduktionsbewegungen im Schultergelenk Beschwerden erst über 120 auf und lassen diese auch in der Endstellung bis 180 nicht nach, so ist dieser hohe schmerzhafte Bogen pathognomonisch für eine schmerzhafte Erkrankung des AC-Gelenkes. In gleicher Weise führt eine passive horizontale Adduktion im Schultergelenk durch die Stauchung des AC-Gelenkspaltes zu einer Schmerzverstärkung (positiver Horizontaladduktionstest). Differenzialdiagnostisch kann auch eine Affektion der Bursa subcoracoidea bestehen. Ein positiver OBrien-Test ist neben dem Hinweis auf eine möglicherweise bestehende SLAP-Läsion (Läsion des Bizepssehnenankers, superiores Labrum von anterior nach posterior), auch nützlich für die Diagnostik von schmerzhaften AC-Gelenkveränderungen. Der Arm wird in 90 Flexion und 10 Adduktion gehalten. Gleichzeitig wird eine Innenrotation durchgeführt, so dass der Daumen nach unten zeigt. Hat der Patient in dieser Position Schmerzen in Projektion auf das AC-Gelenk, ist der Test positiv und eine ACG-Pathologie wahrscheinlich. Werden die Schmerzen jedoch auf den oberen Anteil des glenohumeralen Gelenkes projiziert, so spricht dies eher für eine SLAP-Läsion. Typischerweise schwächt sich der Schmerz bei Außenrotation des Armes (Daumen zeigt nach oben) deutlich ab.
Eine noch bessere Abgrenzung der Schmerzgenese kann durch die gezielte Infiltration des AC-Gelenkspalts mit einem Lokalanästhetikum (LA-Test) erfolgen. Die Injektion von kranial in den Gelenkspalt sollte die Menge von 1 ml Lokalanästhetikum nicht überschreiten, da sonst auch der Subakromialraum mit infiltriert wird was eine Unterscheidung der Schmerzlokalisation erschwert.
Bildgebende Diagnostik
Röntgen
Die Röntgenuntersuchung der Schulter sollte in zwei Ebenen erfolgen (a.p.- und axiale Aufnahme). Da bei der echten a.p.-Aufnahme das AC-Gelenk durch die Spina scapulae überdeckt ist, wird eine Zielaufnahme des AC-Gelenkes benötigt. Hier bietet sich die Aufnahmetechnik nach Zanca an. Dabei soll der auf das AC-Gelenk zentrierte Zentralstrahl 10 nach kranial gerichtet sein. Häufig werden erst durch diese Aufnahmetechnik Veränderungen im Bereich der lateralen Klavikula, des Akromions oder der korakoklavikulären Ligamente sichtbar. Liegt eine Arthrose des AC-Gelenkes vor, können sich auf der Zielaufnahme ein verschmälerter Gelenkspalt und eine Sklerosierung der subchondralen Grenzflächen zeigen ( Abb. 24.4). Die Osteophyten sind in der Regel an der Klavikula stärker ausgebildet als am Akromion. Kaudal können sie den M. supraspinatus komprimieren. Die Sehne des M. supraspinatus tritt nur bei hoher Abduktion mit den Osteophyten in Kontakt.
Zur Dokumentation einer AC-Gelenksprengung, die häufig bereits klinisch durch den Hochstand des lateralen Klavikulaendes auffällt, wird eine Aufnahme der AC-Gelenke unter Belastung (Panoramaaufnahme) angefertigt. Der Patient sitzt oder steht mit freihängenden Armen den Rücken gegen die Röntgenkassette gelehnt. Beide Arme werden mit 5–10 kg Gewicht belastet. Dabei sollte das Gewicht an den Handgelenken aufgehängt sein und nicht in den Händen gehalten werden. Beide AC-Gelenke sollen simultan geröntgt werden. Liegt eine AC-Gelenksprengung vor, findet sich ein Höhertreten der lateralen Klavikula auf der betroffenen Seite in Bezug zum Akromion ( Abb. 24.5).
Magnetresonanztomographie
Die Arthrose des AC-Gelenkes stellt sich gut im MRT dar. Zur Diagnosestellung ist diese kostspielige Methode jedoch nicht notwendig. Diskusläsionen im AC-Gelenk werden im MRT häufig nicht erkannt. Hingegen ist die Impression des M. supraspinatus durch kaudale, vom AC-Gelenk ausgehende Osteophyten im MRT sehr gut sichtbar. Die MRT ist daher immer dann indiziert, wenn Osteophyten und/oder Läsionen der Rotatorenmanschette als Ursache eines Impingementsyndroms vermutet werden. Die MRT kann eine beginnende Osteolyse des lateralen Klavikulaendes früher als die Röntgendiagnostik darstellen und steht daher als Frühdiagnostikum in Konkurrenz zur Szintigraphie ( Abb. 24.6).
Sonographie
Die Sonographie kann sekundäre Veränderungen einer AC-Gelenkarthrose (Osteophyten, Erguss, Kapselschwellung) darstellen. Befindet sich die Osteolyse der lateralen Klavikula an der Oberkante der Gelenkfläche, ist sie bereits im präradiologischen Stadium sonographisch nachweisbar.
Therapie
Konservativ
In Analogie zur sonstigen Arthrosetherapie kommen systemische und topische nichtsteroidale Antirheumatika zur Anwendung. Auch die intraartikuläre Injektion von Kortikosteroiden (max. 1 ml Volumen) in den AC-Gelenkspalt hat sich bewährt. Dabei können 3 bis max. 5 Injektionen im Abstand von mindestens 2 Wochen unter sterilen Kautelen erfolgen. Auch die manuelle krankengymnastische Mobilisation des AC-Gelenkes sowie physikalischen Anwendungen können hilfreich sein.
Operativ
Bei Versagen der konservativen Therapie ist die Operation indiziert.
Zwei verschiedene Verfahren konkurrieren miteinander:
  • Die offene AC-Resektionsplastik,

  • Die endoskopische Resektionsplastik in direkter intraartikulärer Technik oder mit einem Zugang von lateral durch den Subakromialraum.

Laterale Klavikulaosteolyse

Die laterale Klavikulaosteolyse tritt typischerweise bei Männern im jungen bis mittleren Erwachsenenalter auf. Häufig betreiben diese Patienten Kraftsport oder Bodybuilding. Eine repititiv-mikrotraumatische Genese der Osteolyse erscheint daher wahrscheinlicher als ein idiopathisches Geschehen. Idiopathische Osteolysen sind ausschließlich einseitig. Bei gleichzeitigem beidseitigem Befall ist eine systemische Ursache (Arthritiden des rheumatischen Formenkreises, Kortisongabe) wahrscheinlich. Unabhängig von der Genese führt die zunehmende Zerstörung der subchondralen Kortikalis durch die Degeneration des Diskus zu einer sekundären Arthrose. Der akromiale Gelenkpartner ist dabei zunächst nicht betroffen.
LITERATUR

Hedtmann et al., 1998

AHedtmannHFettJLudwig[Management of old neglected posttraumatic acromioclavicular joint instability and arthrosis]Orthopade271998556566

Jerosch, 2000

JJerosch[The acromioclavicular joint]Orthopade292000895908

Lemos and Tolo, 2003

MJLemosETToloComplications of the treatment of the acromioclavicular and sternoclavicular joint injuries, including instabilityClin Sports Med222003371385

Post, 1985

MPostCurrent concepts in the diagnosis and management of acromioclavicular dislocationsClin Orthop Relat Res1985234247

Stenlund et al., 1988

BStenlundOMarionsKFEngstromIGoldieCorrelation of macroscopic osteoarthrotic changes and radiographic findings in the acromioclavicular jointActa Radiol291988571576

Zanca, 1971

PZancaShoulder pain: Involvement of the acromioclavicular jointAm J Radiology1121971493506

Tendopathien der Rotatorenmanschette

Lars Lehmann, Hanns-Peter Scharf
Tendopathien der Rotatorenmanschette sind mit Erkrankungen und Veränderungen im Subakromialraum vergesellschaftete Phänomene, die auch heute noch häufig unter dem uniformen Sammelbegriff des Impingement subsumiert werden.
Der Begriff des Impingement fand erstmals 1867 durch Jarjavy Erwähnung und wurde viele Jahre später durch Charles Neer, den großen Pionier der Schulterchirurgie popularisiert. Neer sah in der subakromialen Einengung durch das Akromion die Ursache der Rotatorenmanschettenpathologie. Insbesondere Uthoff entwickelte ein differenzierteres Modell der Tendopathien der Rotatorenmanschette und war richtungweisend für das heutige Verständnis um diese Entität.

Ätiologie und Pathogenese

Ursächlich für Tendopathien der Rotatorenmanschette unterscheiden wir sog. extrinsische, also von außen auf das Sehnengewebe einwirkende, sowie intrinsische Faktoren:
  • Extrinsische Faktoren: Akromionform, lat. Klavikulaosteophyt, ACG-Arthrose, Os acromiale;

  • Intrinsische Faktoren: Tendinosis calcarea, RM-Insuffizienz, Tendinitis, Bursitis, fehlverheilte HK-Fraktur.

Extrinsiche Faktoren führen bei Bewegungen des Armes insbesondere oberhalb der Horizontalen zu einem mechanischen Konflikt der bursalseitigen Rotatorenmanschette und der Unterfläche des Schulterdaches.
Die häufigsten Veränderungen der Sehne der Rotatorenmanschette finden sich jedoch artikularseitig, d. h. zumeist ist es nicht der durch den Akromionsporn verursachte mechanische Konflikt, der am Anfang der Beschwerdesymptomatik steht, sondern vielmehr die Insuffizienz der artikulärseitig rupturierten Sehne, die zu einer Dezentrierung des Humeruskopfes führt.

Klassifikationen und Einteilungen

Die Graduierung des Impingements nach Neer hat eher historischen Charakter, vermischt unterschiedliche Faktoren wie Patientenalter, Histopathologie und Therapiekonzept und sollte daher heutzutage keine standardisierte Verwendung finden.
Bigliani entwickelte eine Einteilung basierend auf der Form des knöchernen Schulterdaches ( Abb. 24.7). Hierbei spricht Typ I eher gegen, Typ II und III eher für die Annahme eines mechanischen Impingements.
Anamnese sowie die klinische und bildgebende Untersuchung des Patienten sind stets im Zusammenhang mit der Rotatorenmanschette zu erheben und werden daher gemeinsam im anschließenden Kapitel aufgeführt ( Kap. 24.3).

Differenzialdiagnosen

Die wichtigste Differenzialdiagnose stellt das sog. funktionelle oder innere Impingement dar. Hierbei handelt es sich um meist im Zusammenhang mit Hyperlaxität oder subtiler Instabilität auftretende Beschwerden des jungen sportlichen Patienten. Hier verbietet sich die Akromioplastik, da sie der Entität der Beschwerdesymptomatik nicht gerecht wird und das Krankheitsbild in aller Regel zusätzlich verschlimmert.
Eine Sonderstellung als selbstlimitierende Erkrankungen nehmen die Tendinosis calcarea sowie die adhäsive Kapsulitis ein.
Tendinosis calcarea
Die Tendinosis calcarea ist mit einer Prävalenz zwischen 3–20 eine häufige Ursache für Schulterbeschwerden. Histologisch kommt es vor allem in der minderdurchbluteten Ansatzregion der Supraspinatussehne zu einer chondroiden Metaplasie des Sehnengewebes. Die Ursache hierfür ist weiterhin unklar. Betroffen sind zumeist weibliche Patienten zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Nach einer mitunter Jahre dauernden Ruhephase setzt in aller Regel eine Resorptionsphase ein, in der das Kalkdepot abgebaut und schließlich durch Kollagen Typ I das ursprüngliche Sehnengewebe gebildet wird. Therapeutisch lassen sich schmerzhafte Phasen der Kalkresorption konservativ mit antiphlogistischer und analgetischer Medikation behandeln. Vereinzelt kann die subakromiale Infiltration mit Lokalanästhetikum, ggf. in Kombination mit einem Kortikoid eine Linderung der Beschwerden bringen. Bei Beschwerdepersistenz führt die extrakorporale Stoßwellentherapie in ca. der Fälle zu einer vorzeitigen Kalkresorption. Als Ultima Ratio steht die arthroskopische Kalkentfernung zur Verfügung, mit der zuverlässig und komplikationsarm der Krankheitsprozess beendet werden kann.
Adhäsive Kapsulitis
Einen ähnlichen phasenhaften Verlauf erkennen wir bei der adhäsiven Kapsulitis. Obgleich einige Faktoren auf das Vorliegen einer Systemerkrankung hindeuten (gehäuftes Auftreten bei Patienten mit Diabetes mellitus, Stoffwechselerkrankungen, M. Dupuytren, CRPS) ist auch hier die Ätiologie letztendlich unklar. In einer Freezing-Phase kommt es zu zunehmender Bewegungseinschränkung sowie Schmerzen. Die sich anschließende Frozen-Phase ist gekennzeichnet durch eine Bewegungseinschränkung bis hin zur funktionellen Ankylose des Glenohumeralgelenkes, jedoch abnehmender Schmerzsymptomatik. Die abschließende Thawing-Phase führt zur Restitutio ad integrum. Auch hier steht die konservative Behandlung am Beginn des therapeutischen Spektrums. Hierzu hat sich ein orales Kortikoidstufenschema bewährt, das die Fibroblastenaktivität senkt und die Gelenkkapsel aufweicht. Parallel dazu sollte paradoxerweise auf krankengymnastische Mobilisierung verzichtet werden, da die Fibroblastenaktivität Schmerzmediator-gekoppelt zu sein scheint. Auch hier lässt sich über eine arthroskopische juxtaglenoidale Kapsulotomie die Gelenkbeweglichkeit vorzeitig wiederherstellen, da der doch langwierige und schmerzhafte Verlauf bei Versagen konservativer Mittel von den Patienten zumeist nicht akzeptiert wird.

Ätiologische Formen der Rotatorenmanschettenruptur

Tab. 24.1
TraumatischDegenerativAnlagebedingtKapsuloligamentär
Abscheren des Sehnenansatzes von innenAkromionveränderungenOs acromialeInstabilität
Exzentrische Belastung angespannter SehnenanteileIntrinsische Veränderungen (Enthesiopathie)Korakoidale Malformation

Therapie

Zu Beginn der Therapie bei Enthesopathien der Rotatorenmanschette stehen konservative Maßnahmen. Unter analgetischer sowie antiphlogistischer Basisabdeckung sollte krankengymnatisch zum einen die Schultergelenksbeweglichkeit wiederhergestellt, zum anderen die schulterumfassende Muskulatur auftrainiert werden, um den Humeruskopf zu kaudalisieren und in der Gelenkpfanne zu zentrieren. Eine wichtige Stellung nehmen dabei die Muskeln der Rotatorenmanschette ein. Der Deltoideus mit seiner Zugwirkung nach kranial arbeitet in dieser Hinsicht eher kontraproduktiv und sollte daher primär vernachlässigt werden.
Patienten mit einem Typ II und insbesondere mit hakenförmigem Typ III der Formvarianten des Akromions zeigen mitunter keine lang anhaltende Reaktion auf ein konservatives Vorgehen. In diesen Fällen lässt sich über eine sog. arthroskopische subakromiale Dekompression die knöcherne Enge im Subakromialraum beseitigen. Hierbei ist zu beachten, dass sich hierdurch zwar regelhaft die Beschwerden der Patienten beseitigen lassen, ein Einfluss auf das Voranschreiten einer Rotatorenmanschettenruptur jedoch nicht besteht. Die alleinige Dekompression bei schon vorliegender Rotatorenmanschettenruptur ist unzureichend und führt zu unbefriedigenden Ergebnissen.

Verletzungen der Rotatorenmanschette (RM)

Ätiologie und Pathogenese

Ursächlich ereignen sich Rupturen der Supraspinatus- und Infraspinatus-Sehne zumeist auf dem Boden traumatischer Prozesse. Häufig erleiden die Patienten bei degenerativer Schadenslage ein akutes Trauma, das den vorliegenden Defekt vergrößert und als klinisches Bild manifest werden lässt. Hingegen werden isolierte Läsionen der Subskapularis-Sehne zumeist durch ein alleiniges adäquates Trauma ausgelöst.

Epidemiologie

Die Prävalenz der Rotatorenmanschettenruptur (RM-Ruptur) in der Bevölkerung lässt sich durch autoptische Untersuchungen nur recht ungenau zwischen 5–39 einordnen. Auch Angaben über die Häufigkeit von Rotatorenmanschettenrupturen in Altersdekaden unterteilt, gehen in der Vielzahl der Veröffentlichungen weit auseinander. Obgleich autoptische Studien eine Zunahme pathologischer Veränderungen mit steigendem Alter finden, besteht hier keine gesicherte Korrelation zwischen diesen Befunden und der klinischen Symptomatik. Bis heute ist unklar, warum Patienten eine klinische Symptomatik entwickeln und andere nicht. Frühere Ansichten, dass die Rotatorenmanschettenruptur eine schicksalhaft mit dem Alter vergesellschaftete Erkrankung darstellt, die keiner operativen Behandlung bedarf, wurden jedoch durch zahlreiche Publikationen widerlegt.

Klassifikationen und Einteilungen

Die Einteilung der Rotatorenmanschettenruptur spielt nicht allein für wissenschaftliche Untersuchungen, sondern vielmehr im Rahmen des präoperativen Staging für die Planung des operativen Vorgehens eine entscheidende Rolle.
Die Ruptur wird dabei hinsichtlich ihrer Größe nach Bateman eingeteilt, wobei die größte Defektbreite an der Insertion am Tuberculum majus bestimmt wird ( Tab. 24.2). Arthroskopisch wird die Partialruptur nach Ellman in artikulärseitige und bursalseitige Rupturen mit einer Graduierung von I–III unterteilt.
Hinsichtlich einer prognostischen Wertung ist die Einteilung der Rotatorenmanschettenruptur nach ihrer Anamnesedauer bedeutsam:
  • Akut: < 6 Wochen,

  • Subakut: 6 Wochen – 6 Monate,

  • Chronisch: 6 Monate – 1Jahr,

  • Alt: > 1 Jahr.

Als weiterer prognostischer Faktor lassen sich präoperativ im MRT die Sehnenretraktion sowie die Muskelatrophie untergliedern. Eine fortgeschrittene fettige Muskeldegeneration führt regelhaft zu einem unbefriedigendem OP-Resultat beim Versuch einer anatomischen Rekonstruktion.

Klinik

Rotatorenmanschettenrupturen entstehen entweder traumatisch auf dem Boden adäquater Unfallereignisse, wie z. B. durch Sturz auf den nach hinten ausgestreckten Arm oder der Gelenkluxation oder entwickeln sich auf dem Boden einer degenerativen Genese. Der sichtbare Bluterguss im Schulter-Oberarm-Brust-Bereich ist ein sicheres Zeichen der akuten traumatischen Ruptur, die oftmals mit einer primären Pseudoparalyse einhergeht. In der Postakutphase kann es zu einer Verbesserung der Beweglichkeit bis hin zur vollständigen Wiederherstellung der aktiven Rotatorenmanschette kommen. Nun stellen Schmerz und Kraftverlust, insbesondere bei Belastung und Überkopfarbeiten die Kardinalsymptome dar. Typischerweise klagen die Patienten vor allem über einen störenden Nachtschmerz, insbesondere beim Liegen auf der betreffenden Schulter. Der Schmerz wird in den vorderen Schulterbereich zum Tuberculum majus mit Ausstrahlung in das Ansatzgebiet des M. deltoideus und in den Oberarm projiziert. Die sichtbare Atrophie im Bereich der Muskellogen des Supraspinatus und Infraspinatus, weisen ebenso wie eine vorbestehende LBS-Ruptur auf eine länger bestehende Rotatorenmanschettenruptur hin.

Diagnostik

Klinische Untersuchung
Bei der Palpation ist teilweise unter dem Vorderrand des Akromions ein Sehnendefekt tastbar. Auch das Schnappen der rupturierten Sehne unter dem Fornix humeri oder Krepitationen können Hinweise auf das Vorliegen einer Rotatorenmanschettenruptur geben. Druckschmerz besteht über dem Tuberculum majus als Ansatzpunkt der Supraspinatussehne sowie über dem Tuberculum minus als Ansatz der Subskapularissehne. Der Schmerz über dem Sulcus bicipitalis gibt Hinweise auf LBS-Pathologien.
Die sich anschließende Bewegungsanalyse umfasst die Dokumentation der aktiven sowie passiven Bewegungsumfänge, die Beurteilung der Schmerzhaftigkeit sowie Gleichförmigkeit der Bewegung, des Bewegungsendgefühls (Kapselmuster) und nicht zuletzt der Mitbewegung und Führung der Skapula hinsichtlich eines gestörten skapulothorakalen Rhythmus. Die Bewegungsanalyse beginnt mit der passiven Überprüfung der Gelenkfreiheit. Danach demonstriert der Patient seine aktiven Bewegungsumfänge entsprechend der Neutral-Null-Methode. Eine gemischte aktive und passive Bewegungsbehinderung liegt vor, wenn der Patient neben der Rotatorenmanschettenruptur eine adhäsive Kapsulitis entwickelt hat. Massive Einschränkungen der aktiven Beweglichkeit bis hin zur Pseudoparalyse nach Rotatorenmanschettenruptur sind ebenso anzutreffen wie vermehrte passive ARO-Fähigkeit bei Subskapularis-Ruptur.
Die Prüfung der Impingement-Zeichen nach Neer und Hawkins ( Abb 24.8 und Abb. 24.9) sind obligate Bestandteile einer jeden Untersuchung. Sensitiver und für die genaue Lokalisation der Rotatorenmanschettenruptur geeigneter, sind die Prüfung der Muskelkraft und isometrische RM-Tests. Ausgehend davon, dass in bestimmten Positionen des Armes im Verhältnis zum Körper selektiv einzelne muskulotendinöse Einheiten für die biomechanische Kraftentwicklung verantwortlich sind, lassen sich für jeden Bereich der Rotatorenmanschette hochsensitive klinische Tests zur Defektbestimmung heranziehen.
So wird die Integrität des SSP durch den 0-Abduktionstest, sowie seine Haltefunktion in 90-Abduktion und 30 Horizontalflexion in Innen- (Jobe-Test, Abb. 24.10) und Außenrotation (Patte-Test, Abb. 24.11) getestet. Die Funktion der Außenrotatoren (ISP/Teres minor) wird mit Außenrotationskraft gegen Widerstand aus der Neutralstellung und am Ende der Außenrotationsamplitude, sowie durch das Horn-Blowers-Sign nach Walch ( Abb. 24.12) getestet. Zur Beurteilung des M. subscapularis muss der Patient die angelegten Arme innenrotieren (IRO bei 0-Abduktion). Beim aktiven Lift-off-Test nach Gerber ( Abb. 24.13) bringt der Patient den Arm zum Schürzengriff und muss nun gegen Widerstand die Hand des Untersuchers vom Rumpf wegdrücken. Kann der Arm des Patienten nicht in maximale Innenrotation gebracht werden, so wird die Funktion des M. subscapularis mittels des Napoleon-Zeichens getestet: Hierbei muss der Patient die Handinnenflächen auf das Abdomen legen. Bei einem positiven Napoleon-Zeichen kann der Ellenbogen nicht maximal nach ventral geführt werden. Bei einem positiven Lag-Sign kann der passiv durchgeführte max. Bewegungsausschlag aktiv nicht gehalten werden. Am auffälligsten lässt sich dies am Drop-Arm-Sign demonstrieren. Hierbei ist der Patient nicht in der Lage, den abduzierten Arm gegen die Schwerkraft zu halten.
Bildgebende Diagnostik
Sonographie
Die Ultraschalluntersuchung ermöglicht die Diagnose der einfachen Degeneration bis hin zur kompletten Ruptur. Als Standard in der sonographischen Weichteildiagnostik hat sich der 7,5 MHz-Linearschallkopf bewährt. Je nach Ausbildung und Vorliebe haben sich die Beschreibungen von Hedtmann bzw. Harland etabliert. Beiden ist gemein, dass sie zur Beurteilung des Supraspinatus den Schallkopf in zwei zueinander senkrecht stehenden Ebenen aufsetzen. Die fehlende Darstellbarkeit, Strukturunterbrechung, der Kalibersprung und die Konturumkehr sind sichere Zeichen der RM-Ruptur ( Abb. 24.14).
Nativ-Röntgen
Als zweiter obligater Bestandteil der bildgebenden Diagnostik bei V. a. eine Rotatorenmanschettenruptur gilt die Nativ-Röntgenaufnahme im a.p.-Strahlengang mit korrekter Einstellung des Gelenkspaltes, sowie eine axiale und eine Outlet-View-Aufnahme (sog. Impingement-Serie). Degenerative intrinsische Sehnenveränderungen führen oftmals zu Hypersklerosierungen im Ansatzbereich der SSP-Sehne am Tuberculum majus als Zeichen der Enthesopathie. Bei der Defekt-Arthropathie als Spätfolge der RM-Massenruptur kommt es durch Höhertreten des Kopfes zum Anschlagen des Kopfes am Fornix humeri und zur Neogelenksbildung am Akromion. In der Outlet-View-Aufnahme ist insbesondere auf die Akromionkonfiguration nach Bigliani, in der axialen Aufnahme auf das Vorliegen eines Os acromiale zu achten ( Abb. 24.15, Abb. 24.16).
MRT und Arthro-MRT
Die Diskontinuität der Sehne, die Retraktion der muskulotendinösen Verbindung sowie die Ausdünnung der SSP-Sehne gelten als Zeichen mit höchster Genauigkeit. Die Überlegenheit der MRT-Untersuchung zeigt sich bei der präoperativen Planung. Insbesondere das präoperative morphologische Staging mit Aussagen über Weichteilbeschaffenheit, Defektausdehnung, Ausmaß der Retraktion und Muskelatrophie machen das MRT hier zu einem fast unverzichtbaren Hilfsmittel. Die intraartikuläre Gabe eines KM erleichtert die Diagnostik ungemein und hat sich als Goldstandard rasch durchgesetzt.

Differenzialdiagnosen

Ausstrahlungen bis in die Finger oder radikulär zuzuordnende Schmerzen, sowie periphere Parästhesien weisen auf eine HWS-Pathologie hin. Umgekehrt kann eine Medianuskompression beim Karpaltunnelsyndrom bis in die Schulter ausstrahlen und ebenfalls Nachtschmerzen auslösen. Auch neurovaskuläre Kompressionssyndrome wie z.B das Thoracic outlet erscheint klinisch als Nacken-Schulter-Armschmerz, der durch Schultergürtelbewegungen verstärkt werden kann. Das Incisura-scapulae-Syndrom entsteht durch Kompression des N. suprascapularis in der Incisura scapulae an der Basis der Spina scapulae und führt neben einer Atrophie der innervierten Mm. supra- und infraspinatus zu bewegungsabhängigen Schmerzen insbesondere bei Überkopfbewegungen.
Im Anschluss an eine Infekterkrankung kann es zu einer akuten Plexusneuritis des Plexus brachialis kommen (Synonym: neuralgische Schulteramyotrophie, Parsonage-Turner-Syndrom). Eine seronegative Polyneuritis kann das gleiche klinische Bild hervorrufen.

Therapie

Indikationen und Grenzen der konservativen Therapie
Die Diskussion hinsichtlich einer optimalen therapeutischen Versorgung ist grundsätzlich im Rahmen eines ausführlichen Staging und Grading zu führen.
Als Indikationen für eine konservative Behandlung können ein langsamer Beginn, die degenerative Genese, eine Inaktivität des Patienten, ggf mit begleitender Non-Compliance herangezogen werden. Die Entscheidung hinsichtlich eines konservativen Vorgehens vom Patientenalter abhängig zu machen, wurde in den letzten Jahren mehr und mehr verlassen, da postoperative Ergebnisse vom Patientenalter weniger abhängig zu sein scheinen, als bisher angenommen.
Kontraindikationen für einen konservativen Therapieversuch sind das akute Trauma, die primäre Subskapularis- und Infraspinatusbeteiligung wegen folgender Insuffizienz der Kopfzentrierung, Z. n. Schulterluxation, der aktive Patient im Arbeitsleben bei gesicherter Compliance mit hohem Funktionsanspruch in Sport und Freizeit und auch der funktionelle Verlust der unteren Extremität (Rollstuhlfahrer) oder der kontralateralen oberen Extremität.
Operative Therapie
Um ein optimales Operationsergebnis zu erreichen, muss präoperativ eine pathologiekonforme Therapieplanung durchgeführt werden. Diese beinhaltet die anamnestische Abklärung des Funktionsanspruches des Patienten und seiner Motivation auch im Hinblick auf die langwierige intensive postoperative Physiotherapie, die klinische sowie bildgebende apparative Diagnostik und nicht zuletzt die diagnostische Arthroskopie als ein operativ vorgeschaltetes Instrument. Die operative Freilegung mit der Feststellung, dass Inoperabilität besteht, sollte unbedingt vermieden werden.
Arthroskopische Verfahren
Die alleinige arthroskopisch subakromiale Dekompression bei vorliegender RM-Ruptur führt in allen bislang vorliegenden vergleichenden Studien gegenüber der Naht der Sehne zu einem schlechteren Resultat. Je größer der Sehnendefekt, der Kraft- und Funktionsanspruch des Patienten ist, umso schlechter wird das subjektive funktionelle Resultat der ASAD ausfallen.
Liegt eine massive irreparable RM-Ruptur mit deutlicher Retraktion und Humeruskopfhochstand und ohne Zeichen der glenohumeralen Arthrose vor, so kann beim älteren Patienten ohne erhöhte Ansprüche auf Funktionalität und zur Verkürzung der Rehabilitationszeit die rein schmerzorientierte arthroskopische Tuberkuloplastik (umgekehrte ASD) im Verbund mit Weichteildbridement und einer LBS-Tenotomie durchgeführt werden. Hierbei führt die Tenotomie oder Tenodese der einklemmenden und oft entzündlich veränderten langen Bizepssehne zu einer erstaunlich rasch einsetzenden Beschwerdefreiheit.
Die arthroskopische RM-Rekonstruktion stellt die zurzeit modernste Technik der Rekonstruktionsverfahren dar. Hier kam es insbesondere in den letzten Jahren zu einer schnellen Weiterentwicklung der Operationstechniken. Die arthroskopische Naht wird hierbei in Abhängigkeit von der Akromionkonfiguration in Kombination mit einer ASD durchgeführt. Bei gleichen Voraussetzungen ist auch die von Levy erstmals beschriebene Mini-Open-Technik angezeigt. Hierbei wird vorgängig die arthroskopische Dekompression durchgeführt und anschließend die Rotatorenmanschette durch eine kleine Inzision versorgt. Grenzen der arthroskopischen Technik werden dabei insbesondere limitiert durch die Technik des Operateurs, nicht durch den Befund ( Abb. 24.17).
Offene Operationsverfahren
Ist der arthroskopische bzw. arthroskopisch assistierte Verschluss nicht möglich, so lässt sich eine anatomische Sehnenrekonstruktion auch in offener Technik durchführen. Limitierender Faktor ist auch hier der Retraktionsgrad sowie die Muskelatrophie. Entscheidend zur spannungsfreien Insertion der Sehne ist die ausgiebige Mobilisation der Rotatorenmanschette mittels Adhäsiolyse. Zur Insertion wird primär, basierend darauf, dass die Sehnenheilung vom knöchernen Bett ausgeht, eine Knochennut angelegt. Es folgt die Reposition der Sehne mit spannungsfreiem Verschluss in transossärer Technik oder mit sog. Fadenankersystemen ( Abb. 24.18).
Ist eine anatomische Rekonstruktion nicht möglich besteht alternativ zum Muskel- oder Sehnentransfer die Möglichkeit der Partialrekonstruktion nach McLaughlin oder Burkhart. McLaughlin beschreibt die kraniale Rekonstruktion mit medialisierter Refixation, um auch bei großer Defektstrecke und fehlender Möglichkeit der RM-Mobilisierung eine spannungsfreie Naht zu gewährleisten. Das Sehnenende wird dabei weiter medial als üblich im Bereich der knorpeligen Gelenkfläche des Humeruskopfes fixiert. Die Rekonstruktion gelingt, wenn auch unter Inkaufnahme einer Verkürzung des refixierten Sehnenanteils. Burkhart geht dahingegen von der Hypothese aus, dass durch den alleinigen äquatorialen Verschluss der Sehnen die komplette in eine funktionelle Ruptur umgewandelt werden kann. Problematisch erscheint hierbei, dass ein deutlicher Defekt bestehen bleibt, mit der Möglichkeit einer erneuten Defektausdehnung sowie mit weiterhin permanentem Austritt von Gelenksflüssigkeit in den Subakromialraum.
Insbesondere bei jüngeren oder funktionsorientierten, handwerklich tätigen oder sportlichen Patienten mit therapieresistenten Schmerzen und Funktionseinschränkung im Schultergelenk ist zur Schmerzfreiheit und Wiederherstellung der Schultergelenksfunktion, sowie zur Verhinderung einer drohenden Defektarthropathie eine Muskeltransfer-Operation indiziert. Bei kombinierten großen Defekten der Infra- und Supraspinatussehne mit der Folge einer nicht kompensierbaren Außenrotations- und Abduktionsschwäche steht beim jüngeren Patienten der Latissimus-dorsi-Transfer als aufwendiges und technisch anspruchsvolles Reserve-Verfahren zur Verfügung, welches eine gute Wiederherstellung der Außenrotationskraft und der Humeruskopfzentrierung vermag. Bei irreparabler Subskapularisruptur im Zusammenhang mit anteriorer Luxation ist der Pektoralissehnen-Transfer zur Verhinderung ständig rezidivierender Luxationsneigung indiziert.
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung der operativen Versorgung muss der Tatsache Rechnung tragen, dass auf der einen Seite eine ca. 6-wöchige Phase der biologischen Einheilung eine mechanische Ruhe erfordert, jedoch auf der anderen Seite das Schultergelenk zur Vermeidung der adhäsiven Kapsulitis, insbesondere nach operativen Eingriffen einer ständigen passiven Bewegungstherapie bedarf. Dieser Drahtseilakt verlangt von Seiten der Krankengymnastik eine besondere Aufmerksamkeit. Dies ist in Zeiten enger Budgetierung oftmals schwer zu vermitteln, jedoch zur Erzielung eines guten postoperativen Resultates ebenso wichtig wie ein korrekt durchgeführter operativer Eingriff.
Resultate
Dem Erfolg konservativer Behandlung sind insbesondere im Langzeitverlauf deutliche Grenzen gesetzt. Nach primär eintretender Befundbesserung resultiert oftmals eine Schwäche nach Verlust der Kompensationsmechanismen. In diesen Fällen ist eine operative Versorgung aufgrund der eingetretenen Muskelverfettung jedoch nicht mehr Erfolg versprechend.
Operative Versorgungen zeigen auch im Langzeitverlauf über 10 Jahre in der zur Verfügung stehenden Literatur objektiv gute und exzellente Resultate in über 90 der Fälle mit hoher subjektiver Patientenzufriedenheit, obgleich einschränkend hinzugefügt werden muss, dass vergleichende randomisierte Studien zu diesem Thema völlig fehlen.

Läsionen der langen Bizepssehne und des Rotatorenintervalls

Biomechanik

Entwicklungsgeschichtlich hat sich durch den aufrechten Gang beim Primaten die Skapula nach dorsal verlagert, der Humerusschaft zum Ausgleich nach innen gedreht und dabei den Sulcus intertubercularis nach medial-ventral versetzt. Die veränderte Lageposition führte zu einem mechanischen Nachteil, die aktive Flexion des Armes durch den langen Bizepskopf ist nicht mehr möglich. Durch die veränderte Lage der langen Bizepssehne (LBS), nicht mehr über die Humeruskopfmitte, sondern exzentrisch anteromedial, ist bei der Kraftvektoranalyse kaum ein resultierender Depressoreffekt vorhanden. So einfach die Bizepsfunktion am Ellenbogen zu klären ist – Flexion und Supination – so komplex ist sie für das Glenohumeralgelenk aufgrund veränderter Positionen von Skapula zu Ober- und Unterarm. Bei in 90 fixierter Ellenbogen- und Unterarm-Position kommt es durch die Bizepsaktivität zu keiner elektromyographisch gesicherten Flexion im Glenohumeralgelenk. Bei gebeugtem Arm führt die Bizepsanspannung jedoch zu einer dynamischen vorderen Stabilisierung des Humeruskopfes in der Pfanne, bzw. zu einer verminderten Humeruskopftranslation nach ventral. Der Stabilisierungseffekt verstärkt sich mit zunehmender Außenrotation. Die Situation verändert sich jedoch, wenn eine große Rotatorenmanschettenruptur vorliegt, die LBS aber noch intakt ist. Aufgrund des zunehmenden Humeruskopfhochstandes und der daraus resultierenden vermehrten Vorspannung an der LBS kann eine aktive Depressorfunktion des Bizeps auf den Humeruskopf erfolgen. Voraussetzung für eine aktive Depressorfunktion der LBS ist ein intakter Sehnenverlauf, d. h. Ausschluss einer LBS-Subluxation. Kommt es zur Dislokation der LBS in Gegenwart einer Rotatorenmanschettenruptur, verliert die LBS ihre Depressorfunktion wieder. Simultan mit der kurzen Bizepssehne verstärkt sie nun den Humeruskopfhochstand.

Funktion der LBS am Glenohumeralgelenk und Ellenbogen

Tab. 24.3
GelenkFunktion der LBS
GlenohumeralgelenkVentraler Stabilisator
Aktiver Depressor beim Vorliegen einer Rotatorenmanschettenruptur
EllenbogenFlexor
Supinator

Einteilung der LBS-Läsionen

Ansatznahe Läsionen
Die lange Bizepssehne inseriert sowohl am Tuberculum supraglenoidale als auch zusammen mit dem Labrum glenoidale am oberen Pfannenrand. Abrissverletzungen der langen Bizepssehne können entweder isoliert basisnahe vorkommen oder als gemeinsame Ausrissverletzung des Labrum-Bizepssehnen-Ankers vom oberen Pfannenrand ( Kap. 24.1.2).
Viele spontane Bizepssehnenrupturen verlaufen nahezu schmerzlos. Dies ist dann der Fall, wenn die Bizepssehne basisnahe reißt, kein Sehnenstumpf zur mechanischen Irritation führt und die Supraspinatussehne intakt ist. Der Patient gibt dann lediglich krampfartige Beschwerden im Bereich der Bizepsmuskulatur an, die nach sechs Wochen abgeklungen sind. Der intraartikulär verbliebene Rest der langen Bizepssehne kann aber auch einklemmen und sowohl chondrale Läsionen an der Gelenkpfanne als auch im Bereich des Humeruskopfes verursachen.
Tenosynovitis der langen Bizepssehne
Die lange Bizepssehne verläuft intraartikulär, kanalikulär und extrakanalikulär und wird durchgehend von einer Synovialmembran umkleidet. Die Tenosynovitis der langen Bizepssehne kann spezifische und unspezifische Ursachen haben. Man unterscheidet lokal begrenzte von kompletten Entzündungsformen. Die primäre Bizepstenosynovitis beschreibt eine isolierte synoviale Inflammation mit degenerativer Schädigung des Sehnengewebes im Sulcus intertubercularis ohne begleitende Erkrankung der umgebenden Strukturen.
Rotatorenintervall-Läsionen
Läsionen im Bereich des Rotatorenintervalls führen zu einer Schädigung der langen Bizepssehne. Von zentraler Bedeutung ist dabei die sog. Rotatorenintervall-Schlinge (engl. reflection pulley), die die lange Bizepssehne intraartikulär stabilisiert. Das Rotatorenintervall verläuft zwischen Supraspinatussehne und Subskapularissehne und wird vom Ligamentum coracohumerale (LCH) und Ligamentum glenohumerale superius (SGHL) gebildet.
Die Pathologie einer Pulley-Läsion kann traumatisch oder degenerativer Natur sein. Ein Sturz nach rückwärts auf den gestreckten extendierten Arm kann zu einem traumatischen Einriss der Rotatorenintervall-Schlinge führen. An ihrer Einmündung über dem Tuberculum minus kommt es zu einer Spitzenbelastung durch den nahezu 90 zueinander stehenden Vektorverlauf. In Außenrotation des Armes wird durch passive Vorspannung die Belastungsspitze noch verstärkt.
Intervall-Läsionen sind die Vorläufer von Supraspinatusläsionen. Daraus resultiert eine Subluxation der langen Bizepssehne nach medial. Die lange Bizepssehne reagiert auf die chronische Subluxation mit einer Tenosynovitis und einer zunehmenden Substanzschädigung bis hin zur Ruptur. Die Instabilität der Sehne verursacht aber auch mechanische Veränderungen im Bereich des betroffenen Humeruskopfabschnittes im Sinne einer chondralen Läsion (sog. Scheibenwischereffekt). Zusammenfassend besteht eine hohe Assoziation zwischen Rotatorenintervall-Läsion und Supraspinatus-Läsion.
Instabilität der langen Bizepssehne
Je nach Schwere der Verletzung des Pulley-Systems und der Subskapularissehne unterscheiden wir verschiedene Formen der LBS-Dislokation:
  • Obere LBS-Subluxation: Die Läsion des Pulley-Systems der langen Bizepssehne führt zu einer intraartikulären Subluxation nach medial. Der Oberrand der Subskapularissehne bleibt dabei weitgehend intakt.

  • Kanalikuläre LBS-Subluxation: Die hierfür verantwortliche Läsion liegt unterhalb des Einganges zum Sulcus intertubercularis. Die lange Bizepssehne schlüpft über die mediale Sulkuskante und reitet über der Kante des Tuberculum minus. Die kausale Läsion ist eine Ablösung der intertendinösen bzw. oberflächlichen Subskapularisfasern. Der Subluxationsvorgang kann nur auf den oberen Sulkuskanal beschränkt sein, oder die gesamte Knochenrinne betreffen. Nur durch operative Eröffnung des Sulkus kann diese Läsion bestätigt werden.

  • Extraartikuläre LBS-Luxation: Wenn der oben beschriebene Defekt fortschreitet, dann kann es zu einer kompletten Luxation der langen Bizepssehne über die gelenkseitig noch intakte Subskapularissehne kommen (sehr selten).

  • Intraartikuläre LBS-Luxation: Häufiger jedoch findet sich die komplette LBS-Luxation, die bei vollständiger Subskapularissehnen-Ruptur zu einer intraartikulären Lage der langen Bizepssehne führt.

Diagnostik

Klinische Untersuchung
Die Diagnostik der Intervall-Läsion der Rotatorenmanschette ist sehr schwierig. Klinisch sind der Impingementtest nach Hawkins, Druckschmerz über dem Sulkus, der Speed-Test und der O'Brien-Test positiv.
Bildgebende Diagnostik
Sonographisch können Subluxationsstellungen der langen Bizepssehne, umgebendes Halo-Zeichen und Verbreiterung der langen Bizepssehne hinweisend sein. Durch Arthro-MRT gelingt ein sicherer Nachweis der Rotatorenintervall-Läsion.
Arthroskopie
Arthroskopisch sehen wir eine Subluxationsstellung der langen Bizepssehne, eine begleitende Tenosynovitis bis hin zur partiellen oder kompletten Ruptur sowie korrespondierend am Humeruskopf die oben beschriebene Chondralläsion. Typischerweise ist das Ligamentum glenohumerale superius entweder rupturiert oder massiv elongiert. Zusätzlich sehen wir obligat einen Einriss der Unterfläche der Supraspinatussehne am Eingang zum Sulkus. Cave: Mit dem Tasthaken muss die lange Bizepssehne auf 2 cm in den Gelenkraum hereingezogen und inspiziert werden. Häufig finden sich dann kanalikuläre Befunde wie Tenosynovitis oder Partialrupturen.

Operative Therapie

Nur bei jungen Patienten und Sportlern unter 40 Jahren besteht die Indikation zur Tenodese der langen Bizepssehne im Sulkus. Es muss ein echtes Überlastungstrauma vorliegen oder eine chronische mechanische Überbeanspruchung im Leistungssport. Bei Partialrupturen der langen Bizepssehne besteht als Alternative zur offenen Tenodese die Möglichkeit einer arthroskopischen Tenotomie mit anschließender arthroskopischer Tenodese der langen Bizepssehne.
Bei alten inaktiven Patienten mit noch weitgehend intakter Rotatorenmanschette, aber eingetretener Intervall-Läsion genügt zur Schmerzbeseitigung die arthroskopische Tenotomie der langen Bizepssehne; eine Tenodese ist nicht erforderlich. Über eine zusätzliche Akromioplastik entscheidet der arthroskopisch subakromiale Befund. Liegt eine subakromiale Stenose vor, wird in der gleichen Sitzung die arthroskopisch subakromiale Dekompression durchgeführt.

Schulterinstabilität

Ätiologie und Definitionen

Zum Verständnis der nicht traumatisch bedingten Schulterinstabilität sind sowohl anatomische, biomechanische aber auch neurophysiologische Faktoren unerlässlich. Ziel all dieser Faktoren ist es, den Humeruskopf zu jedem Zeitpunkt in das Zentrum der Gelenkpfanne zu zentrieren. Dabei unterscheiden wir grundsätzlich statische und dynamische Stabilisatoren, wobei dynamische Faktoren zum Teil nur in Grenzbereichen der Bewegung zur Stabilität beitragen, um die einzigartige Bewegungsfreiheit des Schultergelenkes nicht zu kompromitieren:
  • Statisch:

    • Glenoidkonkavität,

    • Korakoakromiale Konkavität,

    • Humerale Konvexität,

    • Glenoidtiefe (Konkavität Knorpel Labrum);

  • Dynamisch:

    • Rotatorenmanschette (presst humerale Konvexität in glenoidale Konkavität),

    • Deltoideus (presst Humeruskonvexität in korakoakromiale Konkavität),

    • Gelenkkapsel,

    • Glenohumerale Ligamente;

  • Physikalisch: Synovialflüssigkeit (Adhäsion und Kohäsion).

Tabelle 24.4 liefert Definitionen zu wichtigen Begriffen im Zusammenhang mit der Schulterinstabilität ( Tab. 24.4).

Epidemiologie

Genaue Zahlen über die Inzidenz der Schulterluxationen sind nicht bekannt. Einer schwedischen Untersuchung zufolge liegt die Luxationsinzidenz bei Personen zwischen 18–70 Jahren bei 1,7, wobei das männliche Geschlecht 3-mal häufiger betroffen ist als das weibliche Geschlecht. Die Inzidenzrate nimmt mit steigendem Alter deutlich ab. Im Kindes- und Adoleszentenalter fand sich eine Luxationsrate von 4,5, wobei der Anteil von Kindern unter 14 Jahren nur 0,5 beträgt und der Anteil der 14- bis 17-Jährigen bei 4 aller Luxationen liegt.
95 der Schulterluxationen sind unidirektionale nach anteroinferior gerichtete Luxationen. Bei 30 der unidirektionalen Instabilitäten findet sich zusätzlich eine multidirektionale Hyperlaxität. In 50 der Fälle ist die Hyperlaxität mit einer generellen Bandlaxität assoziiert. In 2–4 findet sich eine hintere Luxationsneigung, und 3–5 weisen eine multidirektionale Instabilität auf. Die hier zu besprechenden nicht traumatischen Instabilitäten nehmen quantitativ eine untergeordnete Rolle ein, stellen den behandelnden Arzt jedoch vor eine deutlich größere Herausforderung.

Klassifikation und Einteilung

Es existieren mehrere gängige Klassifikationssysteme zur Einteilung der Schulterinstabilität.
Matsen prägte im angloamerikanischen Sprachraum die Begriffe TUBS und AMBRI:
  • TUBS = Traumatic etiology Unidirectional instability Bankart ligamentous detachment Surgical repair; TUBS bezeichnet danach Patienten mit traumatischer Instabilität. Diese ist zumeist unidirektional, vergesellschaftet mit einer Bankart-Läsion und erfordert oft ein operatives (Surgery) Vorgehen.

  • AMBRI = Atraumatic etiology Multidirectional instability Bilateral shoulders Rehabilitation with rotational strengthening Inferior capsular tightening; die in diesem Abschnitt zu beschreibende Instabilität ist zumeist atraumatisch, multidirektional, bilateral. Die Versorgung erfolgt über konservative Rehabilitation und ggf. mit einem inferioren Kapselshift.

Im europäischen Sprachraum wird zumeist entsprechend der Empfehlung von Gerber die Instabilität nach Richtung und Vorhandensein einer Hyperlaxität eingeteilt:
  • Typ I: verhakte Luxation,

  • Typ II: unidirektional ohne Hyperlaxität,

  • Typ III: unidirektional mit Hyperlaxität,

  • Typ IV: multidirektional ohne Hyperlaxität,

  • Typ V: multidirektional mit Hyperlaxität,

  • Typ VI: willkürliche Luxation.

Eine Sonderstellung nimmt für Gerber die willkürliche Luxation ein, die nicht therapiebedürftig ist, ähnlich dem Fakir, der keinen Herzschrittmacher benötigt, weil er willkürlich seine Herzfrequenz senken kann.
Richtungweisend für das Verständnis sowie die Behandlungsstrategien der atraumatischen Instabilitätsformen waren zu Beginn dieses Jahrtausends die Arbeiten von Ian Bayley. Er stellte erstmals muskuläre Dysbalancen der Schultergürtelmuskulatur in den Fokus der Betrachtungsweise und zeigte anhand EMG-Untersuchungen gestörte Innervationen der Skapula-führenden sowie der Humeruskopf-stabilisierenden Muskulatur, die zu einer so genannten Positionsinstabilität der Schulter führen können. Die Klassifikation nach Bayley sieht die Schulter nicht als starres, sondern vielmehr ineinanderübergehendes System entlang der Achsen eines gleichschenkligen Dreiecks ( Abb. 24.19).

Klinik

Häufig liegen bei Patienten mit atraumatischer Schulterinstabilität spezifische Belastungen (Schwimmen, Werfen, Überkopf-Arbeit) vor, wodurch es zu erworbener Laxität und muskulärer Dysfunktion durch Überlastung und Ermüdung kommt. Angeborene Laxität und koordinative Dysbalance können prädisponierend sein. Anamnestisch lässt sich häufig ein Schnappen des Humeruskopfes oder Instabilitäts- und Unsicherheitsgefühle eruieren. Extrem stellt sich die Situation bei der ausgeprägten unwillkürlichen Positionsinstabilität dar. Hier kommt es schon bei Bagatellbewegungen zu Luxationen. Schmerzen sind möglich, aber nicht obligat.

Diagnostik

Klinische Untersuchung
Im Rahmen der klinischen Untersuchung gilt das Hauptaugenmerk der Untersuchung des Gelenkspiels und der allgemeinen Bandlaxität: Hierbei kann eine generelle Laxität mit Überstreckbarkeit in anderen Gelenken, wie z. B. am Ellenbogengelenk oder Daumengrundgelenk, überprüft werden ( Abb. 24.20). Die Hyperlaxität der Schulter wird in kraniokaudaler über das Sulkuszeichen ( Abb. 24.21), in a.p.-Richtung über die vordere (nach Leffert) und hintere (nach Fukuda) Schublade getestet ( Abb. 24.22). Die Überprüfung der Instabilität umfasst das Apprehension-Zeichen ( Abb. 24.23), den Fulkrum-Test ( Abb. 24.24) und Relokationstest ( Abb. 24.25), sowie den Jerk-Test ( Abb. 24.26) zur Überprüfung der hinteren Instabilität.
Die Abwehrspannung des Patienten während einer Abduktions-Außenrotations-Bewegung kann durch zunehmende Abduktion zum einen semiquantitativ gewertet werden, zum anderen lassen unterschiedliche Abduktionsstellungen die differenzierte Beurteilung einzelner Kapsel-Band-Strukturen zu.
Bei vorliegender Hyperlaxität findet sich bei der klinischen Untersuchung beidseits häufig ein positives Sulkuszeichen, eine vermehrte a.p.-Translation, oder ein pathologischer Gagey-Test. Alle klinischen Tests sind natürlich im Zusammenhang mit den Veränderungen in der Bildgebung zu bewerten. Häufig zeigt sich ein globales Defizit bezüglich der Propriozeption, Feinkoordination und Gleichgewichtskontrolle. Zusätzlich lassen sich unphysiologische Bewegungsmuster (insbes. Skapula) nachweisen.
Bildgebende Diagnostik
Nativ-Röntgen
Folgende Aufnahmen sind hilfreich:
  • True-a.p.-Aufnahme: zur überlagerungsfreien Darstellung des glenohumeralen Gelenkspalts;

  • Y-Aufnahme: zur Beurteilung der anterioren oder posterioren Luxations- oder Subluxationsrichtung;

  • Axiale Aufnahme: zur Beurteilung der Kopfposition zur Pfanne (cave: hintere Luxation), der ventralen Kopfimpression (reversed Hill-Sachs-Läsion), zur Beurteilung der Pfannenneigung und von Pfannrandfrakturen;

  • Stryker-Aufnahme: zur Darstellung des Hill-Sachs-Defekts;

  • Bernageau-Aufnahme: Pfannenprofilaufnahme mit überlagerungsfreier Darstellung des vorderen unteren Pfannenrands z. B. bei chronischer Bankart-Fraktur.

MRT und Arthro-MRT
Insbesondere zur Differenzialdiagnostik atraumatisch struktureller Schädigung und der nichtstrukturellen Instabilitäten nimmt die Arthro-MRT-Untersuchung vor der Arthroskopie eine entscheidende Stellung ein. Häufig zeigen sich jedoch keine strukturellen Defizite bis auf häufiger vorkommende glenohumerale und globale Hyperlaxität, die prädisponierend, aber nicht primäre Ursache für die Instabilität ist.
EMG
Bei Verdacht auf eine unwillkürliche Positionsinstabilität der Schulter kann ein EMG helfen, pathologisch gesteigerte oder abgeschwächte Innervationsmuster aufzudecken. Dies kann im weiteren Verlauf als Basis für krankengymnastische Strategien zu Rate gezogen werden.

Differenzialdiagnosen

Differenzialdiagnostisch sollte an zentrale Störungen der Innervation (z. B. Hemiplegie nach Apoplex) oder auch an nozizeptive Hemmung gedacht werden. Ferner müssen auch genetische Erkrankungen wie ein Ehlers-Danlos-Syndrom oder ein Marfan-Syndrom ausgeschlossen werden, was idealerweise schon vor der Indikationsstellung zur Erstoperation zu erfolgen hat.

Therapie

Indikationen und Grenzen der konservativen Therapie
Bei der atraumatischen Schulterinstabilität ist zunächst ein konservativer Therapieversuch gerechtfertigt, da neben der generalisierten Gelenklaxität auch häufig eine muskuläre Dysbalance besteht, die durch insuffiziente Skapulaführung und Überwiegen der äußeren Schultermuskeln imponiert. Erst nach Versagen der konservativen Therapie darf an eine operative Behandlung gedacht werden. Ziel ist nicht die sportlich voll belastbare, sondern die für den Alltag brauchbare Schulter, die ein normales Berufs- und Alltagsleben sicherstellt. Therapieschwerpunkte sind dabei insbesondere die Kräftigung und koordinatives Training der Rotatorenmanschette und der skapulastabilisierenden Muskulatur, sowie die Verbesserung der Körperwahrnehmung, Propriozeption und Korrektur unphysiologischer Bewegungsmuster. Eine OP ist erst dann indiziert, wenn eine konservative Therapie erfolglos bleibt. Des Weiteren ist die Veränderung unphysiologischer Rekrutierung vor OP sinnvoll.
Bei der unwillkürlichen Positionsinstabilität ist das primäre Ziel die Veränderung unphysiologischer muskulärer Rekrutierungsmuster durch Wahrnehmungsschulung und gezielter Kontrolle von muskulärer Über- oder Unteraktivität der skapulären und glenohumeralen Muskulatur, der konsequente Ausgleich von Statik- und Stabilitätsdefiziten der Wirbelsäule und der unteren Extremitäten, hinzu kommt die intensive Aufklärung und Motivierung des Patienten. Operativ kann i. d. R. keine Verbesserung erreicht werden, da die unphysiologische Rekrutierung weiter bestehen bleibt und sich eventuell durch den erneuten Reizzustand und Zerstörung von Propriozeptoren weiter verstärken kann.
Werden vorhandene unphysiologische Rekrutierungsmuster nicht verändert, ist keine wesentliche Beschwerdereduktion zu erwarten, auch wenn alle Typ-2-Defizite ausgeglichen werden können. Andererseits können Beweglichkeits- und Kraftdefizite sowie Schmerz die Veränderung muskulärer Aktivitätsmuster behindern bzw. ihre unphysiologische Ausprägung begünstigen oder stabilisieren.
Operative Therapie
Arthroskopische Verfahren
Therapie der Wahl ist der dreidimensionale Kapselshift mit Verkleinerung des Kapselvolumens. Je nach operativer Erfahrung kann er offen von ventral oder arthroskopisch durchgeführt werden. Zur intraoperativen Kontrolle der richtigen Kapselspannung hat Matsen folgendes Vorgehen empfohlen:
  • Der abduzierte Arm darf höchstens um 45 innenrotierbar sein, bis sich die hintere Kapsel anspannt.

  • Der Humeruskopf darf nur bis zu seiner Hälfte nach hinten verschiebbar sein.

  • Der Arm muss 30 außenrotierbar sein, ohne dass die vordere Kapsel anspannt.

Auch nach verlängerter Ruhigstellung von bis zu 6 Wochen postoperativ kommt es nach zunächst stabiler Ausheilung sehr häufig zu Rezidiven. Die bisher veröffentlichte Literatur bezüglich der chirurgisch einfachen Shrinkage-Methoden zeigt gute kurzfristige Ergebnisse, die Erwartung hinsichtlich der Langzeitergebnisse bleibt skeptisch, so dass der regelmäßige Einsatz dieser Shrinkage-Verfahren als singuläres Verfahren bei der traumatischen und atraumatischen Instabilität nicht zu empfehlen ist. Auch als additives Verfahren zur Reduzierung der Kapselüberweitung nach arthroskopischer Rekonstruktion des Labrums und entsprechendem Kapselshift kann keine allgemeine Empfehlung zum routinemäßigen Einsatz ausgesprochen werden.
Offene Operationsverfahren
Offene Operationsverfahren sollten lediglich bei Versagen konservativer Therapieverfahren Einsatz finden und entsprechenden Behandlungszentren vorbehalten bleiben. Insbesondere ist der Patient darüber aufzuklären, dass das Ziel einer OP nicht die vollständige Wiederherstellung einer sporttauglichen Schulter sein kann, sondern vielmehr die Alltagstauglichkeit hergestellt werden kann. Des Weiteren müssen sich Arzt und Patient darüber klar werden, dass die Stabilität auf Kosten der Beweglichkeit erkauft wird. Als operative Verfahren kommen hier die Kapselshift-Techniken nach Neer und Matsen in Frage. Den beiden Techniken gemeinsam ist das Ziel einer dreidimensionalen Kapselreduktion. Diese kann allein von ventral, durch eine Inzision der Gelenkkapsel bis über den tiefsten Punkt des Glenoides hinaus nach dorsal erzielt werden. Hierdurch lässt sich die Gelenkkapsel, ausgehend vom hinteren inferioren glenohumeralen Bandes nach ventral kranial shiften. Ist dies nicht möglich, kann adäquat zu einem ventralen Vorgehen ein gleicher Kapselshift von dorsal erfolgen.
Nachbehandlung
Resultate
Resultate nach Stabilisierungen bei atraumtischer Instabilität der Schulter sind ernüchternd, Rezidivraten von bis zu 30 keine Seltenheit. Dies erklärt zum einen durch den wesentlichen Stellenwert der physiotherapeutischen Vor- und Nachbehandlung, was mitunter der Kosteneffizienz des Gesundheitssystemes zum Opfer fällt, zum anderen jedoch auch durch die sehr unterschiedliche und mitunter strukturell eben nicht fassbaren Problematik in der Pathogenese. Die genaue Analyse der Instabilitätsursache stellt dabei die größte Herausforderung dar. Dies soll jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass das Ziel, nämlich eine im alltäglichen Leben gebrauchsfähige Schulter, bei frustraner konservativer Therapie, korrekter Indikationsstellung und kompetenter sowie konsequenter Nachsorge in einem hohen Prozentsatz zu erzielen ist.

Unfallbedingte Schulterluxation

Miron Holanda, Tim Pohlemann

Epidemiologie

Die anatomischen Gegebenheiten des Schultergelenkes mit seiner nur gering ausgeprägten knöchernen Stabilität und der Komplexität seines Kapsel-Bandapparates machen es relativ anfällig für Verrenkungen. Die Schulterluxation ist die häufigste Verrenkung der großen Gelenke und tritt etwa 15-mal pro 100 000 Einwohner/Jahr auf. Etwa 1,7 der Bevölkerung zwischen 18 und 70 Jahren müssen mit der Erkrankung an einer symptomatischen Schulterinstabilität im Laufe ihres Lebens rechnen, Männer etwa dreimal häufiger als Frauen.

Einteilung

Luxationsgenese
Schulterinstabilitäten respektive Schulterluxationen können einerseits nach ihrer Genese und andererseits nach ihrer Richtung eingeteilt werden. Diese Unterscheidung in der Einteilung ist im klinischen Alltag sinnvoll, obwohl die Kriterien nicht voneinander unabhängig sind: Ist die Ursache einer Schulterluxation eine adäquate Verletzung mit geeignetem Unfallmechanismus, so spricht man von einer traumatischen Schulterluxation. Fehlt ein entsprechendes Unfallereignis, handelt es sich um eine atraumatische Luxation. Zusätzlich wird nach Neer noch das repetitive Mikrotrauma als Instabilitätsursache gesehen.
Liegt eine chronische Instabilität der Schulter vor ( Kap. 24.5), kommt es also wiederkehrend zu Verrenkungen der Schulter ohne adäquate äußere Einflüsse und ist diese Instabilität auf ein geeignetes traumatisches Erstereignis zurückzuführen, handelt es sich um eine posttraumatisch rezidivierende Luxation. Diese wird in der Regel hervorgerufen durch verbliebene Schäden nach traumatischer Erstluxation: Bankart-Läsion, Hill-Sachs-Delle, Insuffizienz des Kapsel-Bandapparates oder der muskulären Führung sowie fehlende Propriozeption.
Luxationsrichtung
Hinsichtlich der Richtung werden unidirektionale Instabilitäten von den multidirektionalen unterschieden: Die unidirektionale Instabilität kann bei traumatischen und atraumatischen Luxationen, aber auch im Zusammenhang mit repetitiven Mikrotraumen gesehen werden. Die multidirektionale Instabilität ist niemals Folge eines einzigen Unfallereignisses sondern entsteht auf dem Boden einer repetitiven Mikrotraumatisierung, die eine Kapselweitung bewirkt, oder ist genetisch prädisponiert durch Anomalien des Kapsel-Bandapparates, veränderte Vernetzung des kollagenen Bindegewebes, Pfannendysplasien, verstärkte Anteversion der Pfanne bzw. verminderte Retrotorsion des Humeruskopfes, Bindegewebserkrankungen (Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom) und muskuläre Fehlinnervation. Besteht eine prädisponierende, beidseits vorhandene Laxizität der Schultergelenkskapsel, so kann eine primär gut geführte Schulter nach einem vergleichsweise milden traumatischen Luxationsereignis rasch dekompensieren und häufig rezidivieren.
Jede Luxationsrichtung ist bei uni- und multidirektionalen Instabilitäten prinzipiell möglich, 95–97 der traumatischen Erstluxationen sind jedoch nach ventral-kaudal gerichtet im Sinne einer vorderen Luxation: Der Humeruskopf luxiert unter das Korakoid. Im Rahmen der vorderen Luxationen kommt es sehr selten auch zur Verrenkung des Humeruskopfes unter das Glenoid oder unter die Klavikula. Bei 3–4 der Schulterluxationen handelt es sich um hintere Luxationen nach subakromial. Am häufigsten findet sich diese Luxationsform im Rahmen von Stürzen bei epileptischen Anfällen und im Alkoholrausch. Ebenfalls sehr selten kommt der Humeruskopf subglenoidal zu liegen. Die untere Luxation, Luxatio erecta, als Folge einer massiven Krafteinwirkung bei blockiertem, eleviertem Arm, stellt eine Rarität dar. Sie ist häufig mit neurovaskulären Begleitverletzungen und einer Fraktur des Tuberculum majus verbunden.
Kommt es im Rahmen des Luxations-Ereignisses nicht zu einem vollständigen Austreten des Oberarmkopfes aus der Pfanne und zu einer spontanen Reposition, handelt es sich um eine Subluxation.

Diagnostik

Klinische Untersuchung
Die häufige vordere Luxation ist in der Regel bereits klinisch zu diagnostizieren. Der betroffene Arm wird in Schonhaltung abduziert und außenrotiert getragen, eine Bewegung ist schmerzbedingt auch passiv oft nicht möglich. Auffällig sind häufig ein prominentes Schultereckgelenk und eine darunter leer zu tastende Pfanne.
Die seltene hintere Luxation wird in bis zu 50–75 der Fälle übersehen, da der betroffene Arm nicht außen- sondern innenrotiert gehalten wird und äußerlich die typische Mulde fehlt. Normalerweise ist die Außenrotation stark schmerzhaft eingeschränkt zu prüfen. Eine Überprüfung der Sensibilität, Motorik und der peripheren Durchblutung ist obligat.
Bildgebende Diagnostik
Bei Luxationsverdacht sind Röntgenaufnahmen der Schulter in zwei Ebenen (a.p.- und Y-Aufnahme) anzufertigen, um die Luxationsrichtung zu beurteilen und knöcherne Begleitverletzungen auszuschließen. Nach einer stattgehabten traumatischen Erstluxation wird die Durchführung einer Magnetresonanztomographie der Schulter empfohlen. Annähernd jeder Patient erleidet als Folge der Luxation eine Verletzung des kaudalen Schulterkapselapparates (s. u.). Diese Verletzung ist der MRT zugänglich und das Ausmaß der Verletzung kann abgeschätzt werden im Hinblick auf eine zu erwartende Instabilität und Reluxationswahrscheinlichkeit. Bei Verdacht auf knöcherne Läsionen des Glenoids nach der nativradiologischen Untersuchung ist zudem noch die Durchführung einer Computertomographie sinnvoll, um das Verletzungsausmaß beurteilen zu können und entsprechend gegebenenfalls die Operationsindikation zu stellen.

Begleitverletzungen

Bankart-Läsion
Die traumatische Luxation führt häufig zu Schäden an den passiven Stabilisatoren des Schultergelenkes. Insbesondere die wichtigen und hoch belasteten Kapselstrukturen am ventrokaudalen Pfannenrand sind häufig von diesen Schädigungen betroffen: Durch das Herausdrücken des Humeruskopfes nach vorne unten kommt es zum Abriss des Labrum-Kapsel-Komplexes, teilweise (ca. 25) mit knöchernen Anteilen des Glenoids (Bankart-Frakturen). Diese werden als Bankart-Läsionen bezeichnet ( Abb. 24.27). Sie stellen das wichtigste pathomorphologische Korrelat der traumatischen Schulterinstabilität dar. 90 der Patienten mit einer posttraumatisch-rezidivierenden vorderen Schulterinstabilität weisen eine solche Läsion auf. Die Bankart-Läsion existiert nicht bei atraumatischen habituellen Luxationen.
Neben der Bankart-Läsion sind eine Reihe weiterer Formen der intraartikulären Verletzung beschrieben ( Abb. 24.28).
Hill-Sachs-Läsion (Hill-Sachs-Delle)
Der Humeruskopf wird im Rahmen der traumatischen (Erst-)Luxation nach vorne unten gedrückt. Kommt es zu einem Heraustreten des Kopfes aus der Pfanne, kommt dieser zumeist ventral (seltener dorsal) unter dem Gelenkrand zu liegen. Der mechanische Kontakt zwischen dem Glenoidrand und dem Humeruskopf führt an diesem zu einer Impression der Kalotte, zumeist dorsal (Hill-Sachs-Delle), entsprechend dem oben geschilderten Mechanismus. Bei einer hinteren Luxation ist diese Impression ventral am Humeruskopf zu finden (Reversed-Hill-Sachs-Delle). In Abhängigkeit vom Ausmaß und der Lage der Impression kann es post repositionem bei ungünstigen Armpositionen zum erneuten Einhaken der Läsion am Pfannenrand kommen, was, gewissermaßen durch den dann erzeugten Hebel, eine Reluxation zur Folge hat. Impressionen dorsokranial, die bis zu einem Drittel der Humeruskopfzirkumferenz messen, bedürfen keiner operativen Auffüllung. Zentrale Defekte am dorsalen Humeruskopf werden in der Regel mit einer Rotationsosteotomie nach Weber behandelt.

Ventrodorsale 60-Innenrotationsaufnahme: Darstellung der Hill-Sachs-Läsion in ihrer Längsausdehnung.

Rotatorenmanschettenruptur
Bei einem Patientenalter über 40 Jahre zeigt sich häufig eine Ruptur der Rotatorenmanschette im Zusammenhang mit einer traumatischen Schulterluxation. Persistierende Schmerzen und Bewegungseinschränkungen können den Hinweis geben, im Zweifelsfalle sollte mittels Sonographie und/oder MRT eine traumatische Rotatorenmanschettenruptur ausgeschlossen werden. Im Falle eines positiven Befundes hat die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette Vorrang vor den gegebenenfalls notwendigen schulterstabilisierenden Maßnahmen.

Therapie

Reposition
Vorbereitung
Die Akutbehandlung der Schulterluxation jeder Genese besteht in der Reposition. Hierzu ist in der Regel eine adäquate Schmerzausschaltung erforderlich, um zu verhindern, dass der Patient sich schmerz- oder angstbedingt verspannt. Bewährt haben sich im Rahmen des Repositionsmanövers stark wirksame Analgetika (z. B. Dipidolor) in Kombination mit einem kurz wirksamen Hypnotikum (Midazolam). Auch eine intraartikuläre Injektion von Lokalanästhetikum führt häufig zu guter Schmerzausschaltung. In seltenen Fällen, insbesondere bei hinteren Luxationen, kann die Reposition in Allgemeinnarkose unter Muskelrelaxierung erforderlich sein.
Techniken
Es gibt verschiedene Repositionstechniken ( Abb. 24.30):
  • Bereits Hippokrates (ca. 400 v. Chr.) hat eine Technik zur Reposition der Schulter beschrieben: Der Arzt stellt eine Ferse in die Axilla des Patienten und übt einen kontinuierlichen Gegenzug am Arm bei rechtwinklig gebeugtem Ellenbogen aus. Dabei wird der Unterarm ggf. leicht rotiert, bis die Schulter fühlbar einschnappt.

  • Beim Manöver nach Arlt sitzt der Patient auf einem Stuhl, den Arm der betroffenen Seite über dessen höhenverstellbare Armlehne gelegt. Der Arzt übt Zug nach unten (und lateral) am Arm aus. Der Arm ist dabei im Ellenbogen gebeugt.

  • Eine schonende Methode, die zudem ebenfalls berücksichtigt, dass die Muskeln des Schultergürtels den Humeruskopf nach medial ziehen, das Repositionsmanöver also nicht nur nach distal sondern auch nach lateral erfolgen sollte, ist das modifizierte Verfahren nach Manes und Mertes. Es erfordert einen Helfer: Ein Ledergurt oder Bettuch wird durch die Achsel des liegenden Patienten gelegt, der Helfer zieht an diesem nach kranial und lateral. Der Arzt übt den Gegenzug am Unterarm aus. Der Arm ist dabei im Ellenbogen rechtwinkelig gebeugt. Unter Zug werden Rotationsbewegungen am Unterarm ausgeführt und so der Humeruskopf wieder in seine ursprüngliche Position zurück bewegt.

Die Reposition des Schultergelenkes führt sofort zu weitgehender Schmerzfreiheit des Verletzten. Durchblutung, Motorik und Sensibilität müssen erneut geprüft, der Arm im Gilchristverband ruhiggestellt und das Repositionsergebnis durch Röntgenaufnahmen der Schulter in zwei Ebenen (a.p. und transskapulär = Y-Aufnahme) dokumentiert werden. Nach der Anwendung von Betäubungs- und Narkosemitteln ist, zumindest für einige Stunden, die Überwachung des Patienten unter stationären Bedingungen erforderlich.
Konservative Therapie
Entscheidet sich der Patient nach Aufklärung über die Möglichkeit der Reluxation und Chronifizierung für ein konservatives Verfahren, wird für die Dauer von 2–3 Wochen ein Gilchristverband angelegt. Dann erfolgt mittels Physiotherapie ein Muskelaufbautraining zur Kräftigung der stabilisierenden Muskulatur. Anschließend soll der Patient den Arm für 3 Monate nicht in eine luxationsgefährdende Abduktions-Außenrotations-Position bringen.
Operative Therapie
Das Prinzip beider Operationsverfahren bei der vorderen unteren Luxation ist neben der Reinsertion des abgerissenen Labrums (z. B. mit Fadenankern) der Kapselshift, also eine Raffung der inferioren Kapsel mit Verkleinerung des Kapselvolumens ( Abb. 24.31). Die Indikation zur operativen Stabilisierung einer hinteren Instabilität wird selten gestellt. Die Therapie erfolgt in der Regel konservativ.
Nachbehandlung
Der Arm wird 3 Wochen auf einem Schulter-Abduktionskissen gelagert, um die Kapsel zu entspannen. Passiv soll die Bewegung bis 30 Abduktion und 30 Flexion bei freier passiver Innenrotation erfolgen. Dann Steigerung der passiven Bewegungsumfänge auf 90 Abduktion und Flexion und 0 Außenrotation bis zum Ablauf von 6 Wochen. Dann erfolgt die Freigabe der Bewegung und Muskelaufbautraining mittels Physiotherapie. Sportliche Aktivitäten sollten frühestens nach 4 Monaten erfolgen.
Therapie der traumatisch bedingten Schulterinstabilitäten
Bankart-Läsion
Kommt es bei der traumatischen Schulterluxation zu einer Bankart-Fraktur, so besteht in Abhängigkeit von der Größe des frakturierten Anteiles die Gefahr der Subluxation oder Reluxation. Nach der Durchführung einer CT sollte bei Vorliegen eines entsprechend großen knöchernen Fragmentes die Indikation zur osteosynthetischen Versorgung großzügig gestellt werden ( Abb. 24.32). Soll eine Bankart-Fraktur konservativ behandelt werden, so muss im Verlauf eine ggf. für den Patienten unbemerkt eintretende Subluxation oder Reluxation sicher ausgeschlossen werden.
Liegt keine knöcherne Läsion der Schulterpfanne vor, richtet sich das Vorgehen einerseits nach dem Patientenalter, andererseits nach den Ansprüchen des Verletzten an seine Schulterfunktion.
Labrumabriss/Kapselläsionen
50–80 der unter 30-Jährigen erleiden infolge einer traumatischen Erstluxation mit Labrumabriss eine Reluxation nach konservativer Therapie. Dies ist neben dem Vorliegen der Bankart-Läsion auch in einer durch das Trauma hervorgerufenen Überdehnung der Schultergelenkskapsel begründet, was zusätzlich zu einer Instabilität führt. Jedes weitere Luxationsereignis führt wiederum zu einer zusätzlichen Schädigung der Kapsel, so dass manche Autoren die strukturellen Veränderungen der Gelenkkapsel nach der dritten Reluxation als irreversibel betrachten und so eine frühzeitige Stabilisierung empfehlen. Junge, kooperative, sportlich aktive Patienten ohne ausgeprägte Kapsel-Bandlaxität nach traumatischen Erstluxationen sollen arthroskopisch stabilisiert werden, da die zu diesem Zeitpunkt versorgten Patienten sehr gute Ausheilungs- und Langzeitergebnisse aufweisen. Patienten mit einer Anamnese von mehr als fünf Luxationen sollten entsprechend nicht mehr arthroskopisch versorgt werden. Das Rezidivrisiko ist bei arthroskopischem Vorgehen geringfügig höher als bei der offenen Technik.

Schulterfrakturen

ReinerWirbel

MironHolanda

Klavikulafrakturen

Epidemiologie
Klavikulafrakturen gehören zu den häufigen Frakturen des Menschen, sie machen ca. 10 der Erwachsenfrakturen und ca. 20 der Frakturen im Kindesalter aus. Sie entstehen zumeist durch einen Sturz auf den ausgestreckten Arm oder auf die betroffene Schulter.
Klassifikation
Nach Allman werden nach ihrer Lokalisation in Frakturen im medialen, mittleren und lateralen Drittel eingeteilt ( Abb. 24.33).
Frakturen im lateralen Drittel
Durch ihre unterschiedliche Beziehung zum korakoklavikulären Bandkomplex und dessen Stabilität werden die lateralen Klavikulafrakturen gesondert betrachtet und nach Jäger und Breitner eingeteilt ( Abb. 24.34). Die Frakturklassifikation ergibt sich nicht zwingend aus dem Frakturverlauf, deshalb sind gegebenenfalls Belastungsaufnahmen notwendig:
  • Typ 1 Frakturen liegen lateral der korakoklavikulären Bänder und sind deshalb stabil.

  • Typ 2 Frakturen liegen zwischen den beiden Bandanteilen (Pars coroideum und Pars trapezoideum), so dass das mediale Fragment entsprechend der Krafteinwirkung des M. sternocleidomastoideus nach kranial und das laterale Fragment durch die Schwerkraft der Schulter nach kaudal medial gezogen wird.

  • Typ 3 Frakturen liegen medial der Bänder und entsprechen Frakturen des mittleren Drittels.

  • Typ 4 Frakturen sind kindliche Verletzungen und können als Aushülsverletzungen des lateralen Klavikulaendes aus dem dicken Periostschlauch angesehen werden. Die Bandverbindungen zum Processus coracoideus bleiben am Periostschlauch intakt. Diese Verletzung entspricht somit einer Akromioklavikularluxation.

Frakturen im mittleren Drittel
Bei den Frakturen im mittleren Drittel wird das mediale Fragment durch den Zug des M. sternocleidomastoideus nach kranial verschoben, während das laterale Fragment durch den Humeruskopf und den M. pectoralis typischerweise nach kaudal ventral medial gezogen wird ( Abb. 24.35). Dies führt normalerweise zu einer Verkürzung der Klavikula unterschiedlichen Ausmaßes.
Diagnostik
Neben der klinischen Untersuchung, bei der vor allem auf eine drohende Hautdurchspießung und begleitende Gefäß- und Nervenverletzungen zu achten ist, genügt eine Standard-Röntgenaufnahme der Klavikula im a.p.-Strahlengang. Gehaltene Aufnahmen mit 15 kg Gewicht im Sinne einer Panoramaaufnahme sind nur notwendig zur Beurteilung der Stabilität lateraler Frakturtypen.
Therapie von Frakturen im medialen und mittleren Drittel
Konservative Therapie
Die meisten Klavikulafrakturen können konservativ behandelt werden. Die Indikation wird gesehen bei allen geschlossenen Frakturen ohne drohende Hautdurchspießung und ohne zusätzliche Gefäß- und Nervenläsionen; zudem sollte eine Verkürzung nicht mehr als 2 cm und ein Achsenknick nicht mehr als 25–30 betragen.
Die Therapie besteht in der Anlage eines Rucksackverbandes. Dieser dient der Ruhigstellung und dadurch der Schmerzreduktion. Außerdem wirkt er der dislozierenden Kraft des M. sternocleidomastoideus entgegen und drückt das mediale Fragment nach kaudal. Seine Wirkung kann der Rucksackverband jedoch nur im Sitzen oder Stehen entfalten, beide Schultern sollten nach hinten gehalten werden. In der ersten Woche sollte der Rucksackverband im Abstand von 1–2 Tagen nachgezogen werden. Der Verband sollte so fest und straff angezogen werden, dass er gerade noch toleriert wird, ohne jedoch bei herabhängenden Armen neurologische oder vaskuläre Störungen zu verursachen. Die Dauer der Ruhigstellung wird mit 3–4 Wochen angegeben je nach Schmerzfreiheit.
Eine Röntgenkontrolle sollte nach 1 Woche durchgeführt werden, um etwaige Dislokationen, die eine Operationsindikation ergäben, zu erkennen. Eine weitere Röntgenkontrolle ist erst nach ca. 6 Wochen sinnvoll. Die Frakturen sind zwar vorher klinisch fest konsolidiert mit gut tastbarem Kallus, radiologisch wird eine Kallusbildung jedoch erst frühestens nach diesem Zeitraum erkannt.
Bei den oben angegeben Grenzwerte überschreitenden, dislozierten, Frakturen kann nach Bruchspaltanästhesie ein geschlossener Repositionsversuch durch axialen Längszug versucht werden. Lässt sich dadurch die Fehlstellung verringern, kann das weitere Prozedere konservativ gewählt werden, mit jedoch engmaschigen Röntgenkontrollen zum Ausschluss einer Redislokation. Nach eigener Erfahrung kann dieses Vorgehen jedoch nicht empfohlen werden, da es sehr häufig durch den o. g. Pathomechanismus wieder zu der Ausgangsfehlstellung der Fraktur kommt ( Abb. 24.35).
Operative Therapie
Indikationen
Eine Indikation zur Operation wird obligat gesehen bei offenen Frakturen und Frakturen mit begleitenden Gefäß- und Nervenverletzungen. In diesen Situationen besteht eine Notfallindikation zur operativen Stabilisierung. Eine operative Stabilisierung von Klavikulaschaftfrakturen wird auch befürwortet bei einer drohenden Hautdurchspießung eines Fragmentes. Senkrecht stehende, um 90 abgekippte mittlere Bruchstücke heilen schlecht ein, neigen zur Pseudarthrose und werden deshalb auch als Operationsindikation gesehen. Außerdem scheint eine Verkürzung von mehr als 2 cm langfristig die Schulterfunktion zu beeinträchtigen und wird ebenso wie erheblich über 45 bestehende Achsenabweichungen als relative Operationsindikation angesehen. Weitere Indikationen ergeben sich bei pathologischen Frakturen, bei gleichzeitigen Skapulahalsfrakturen (floating shoulder) und bei Frakturen, die nach 6 Wochen noch Schmerzen verursachen, somit nicht ausreichend stabil sind und die Entwicklung einer Pseudarthrose begünstigen.
Operationstechnik
Als Implantat können Platten (3,5-mm-Rekonstruktionsplatten oder DC-Platten, Abb. 24.36) oder intramedullär von medial eingebrachte elastische Titanstifte (ESIN, Abb. 24.37) gewählt werden. Drittelrohrplatten bieten keine genügende Stabilität und sollten deshalb nicht verwendet werden. Winkelstabile Implantate (LC-Platten) können die Stabilität erhöhen. Der Zugang richtet sich nach der Implantatwahl. Ein elastischer Titanstift kann über eine Stichinzision von medial eingebracht werden, wenn die Fraktur geschlossen reponiert werden kann. Bei einer Plattenosteosynthese sollte der Hautschnitt senkrecht zur Klavikula entlang der Langerschen Hautlinien erfolgen, um eine Narbenbildung zu vermeiden. Beidseits der Fraktur sollten je drei Schrauben einen sicheren bikortikalen Halt finden.
Eine Spongiosaplastik ist primär nicht indiziert. Bei der Operation einer Pseudarthrose kann der oft hypertrophe Kallus verwendet werden. Bei atrophen Pseudarthrosen wird in der Regel die Transposition eines kortikospongiösen Spanes notwendig.
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung nach operativer Stabilisierung einer Klavikulafraktur kann funktionell erfolgen. Passiv kann die Schulter direkt frei bewegt werden. Eine Ruhigstellung im Gilchristverband oder in einer Armschlinge ist nur für einige Tage zur Analgesie notwendig. Aktive Bewegungen mit Kraft (z. B. bei gewissen Wurfsportarten) sollten für mindestens 3 Monate vermieden werden.
Eine Implantatentfernung sollte nicht zu früh erfolgen, da erhebliche Torsionskräfte auf die Klavikula einwirken. Bei einer Plattenosteosynthese wird diese frühestens nach 1,5, besser erst nach 2 Jahren empfohlen. Elastische Titanstifte können je nach Frakturheilungszeichen nach 3–6 Monaten entfernt werden. Pseudarthrosen und Refrakturen werden nach Plattenosteosynthese in bis zu 4 gesehen. In der Regel wird eine erneute Plattenosteosynthese und die Anlage von Spongiosa oder eines kortikospongiösen Spanes notwendig.
Therapie der lateralen Frakturen
Wegen ihrer Beziehung zum korakoklavikulären Bandkomplex nehmen die lateralen Klavikulafrakturen eine Sonderstellung ein.
  • Typ 1 Frakturen können symptomatisch analgetisch behandelt werden und bedürfen höchstens für 1–2 Wochen einer Ruhigstellung im Gilchristverband oder in einer Armschlinge.

  • Bei Typ 2 Frakturen wird eine operative Therapie empfohlen. Die Implantatwahl richtet sich nach der Größe des lateralen Fragmentes. Hier können winkelstabile 3,5-mm-T-Platten, Haken- oder Rüsselplatten wie bei der Akromioklavikulargelenksprengung oder konventionelle Zuggurtungsverfahren verwendet werden.

  • Die Behandlung der Typ 3 Fraktur entspricht der der mittleren Schaftfraktur.

  • Bei den seltenen Typ 4 Frakturen, bei denen das laterale Klavikulaende aus dem Periostschlauch herausgelöst ist, wird eine offene Einrichtung notwendig. Zur Fixation genügen zwei transakromiell eingebrachte Kirschner-Drähte, die je nach Alter des Kindes nach 4–6 Wochen wieder entfernt werden können.

Skapulafrakturen

Epidemiologie
Skapulafrakturen sind seltene Frakturen, sie machen ca. 1 aller Frakturen und ca. 5 der Frakturen des Schultergürtels aus. Skapulafrakturen sind wegen des schützenden Weichteilmantels immer Ausdruck einer erheblichen Gewalteinwirkung. Besonders ist auf ein begleitendes Thoraxtrauma zu achten. Ca. 60 aller Patienten sind mehrfach verletzt.
Klassifikation
Nach Euler und Ruedi werden die Skapulafrakturen in Korpusfrakturen (Typ A), in Frakturen der Skapulafortsätze (Typ B), in Skapulahalsfrakturen (Typ C) und in Glenoidfrakturen (Typ D) eingeteilt ( Abb. 24.38).
Die Glenoidfrakturen werden nach Ideberg in fünf Gruppen eingeteilt. Die Typ 1 Frakturen entsprechen knöchernen Bankart-Läsionen, Typ 2 Frakturen verlaufen nach kaudal, Typ 3 Frakturen nach kranial, Typ 4 Frakturen nach medial quer, während Typ 5 Frakturen einen mehrfragmentären Verlauf zeigen ( Abb. 24.39).
Diagnostik
Bei Verdacht auf eine Skapulafraktur mit entsprechender Klinik sollte neben der konventionellen Röntgenaufnahme der Schulter in zwei Ebenen eine Skapula-Tangentialaufnahme durchgeführt werden. Bei Verdacht auf eine Glenoidbeteiligung oder Skapulahalsfraktur mit Verkippung des Glenoidfragmentes ist eine CT-Untersuchung notwendig zur Überprüfung der Operationsindikation ( Abb. 24.40). Bei der klinischen Untersuchung sollten dezidiert neurologische oder vaskuläre Begleitverletzungen der oberen Extremität und Thoraxverletzungen ausgeschlossen werden.
Therapie
Die meisten Skapulafrakturen können konservativ behandelt werden. Die konservative Therapie besteht in einer symptomatischen Schmerztherapie und einer ca. 1- bis maximal 2-wöchigen Ruhigstellung in einer Schulterschlinge oder Gilchristverband.
OP-Indikationen
Ca. 10 der Skapulafrakturen sind disloziert und bedürfen einer operativen Therapie. Eine Operationsindikation wird bei dislozierten Fortsatzfrakturen, bei Glenoidfrakturen mit einer Gelenkstufe von mehr als 2–5 mm, und bei Skapulahalsfrakturen mit einer Verkippung des Gelenkfragmentes von mehr als 30 gesehen. Bei der Kombination einer Skapulahals- und Klavikulaschaftfraktur (floating shoulder) genügt in der Regel die Stabilisierung eines Knochens, um die instabile in eine stabile Situation zu überführen. Zumeist wird wegen des einfacheren Vorgehens die Klavikula stabilisiert. Die Skapula muss nur operativ angegangen werden, wenn die o. g. Dislokationen vorliegen.
Operationstechnik
Abgesehen von den knöchernen vorderen Bankart-Läsionen, die über einen ventralen Zugang angegangen werden und je nach Größe des Fragmentes mit einer Schraube oder Fadenanker fixiert werden, hat sich der hintere Zugang zur Skapula etabliert. In Seitenlage wird nach bogenförmiger Inzision über der Spina scapulae am medialen Rand nach kaudal der M. deltoideus abgelöst. Bei diesem Zwei-Portal-Zugang gelangt man ober- bzw. unterhalb des M. infraspinatus auf die Skapula und kann ohne Muskelablösung durch Tunnelung des M. infraspinatus alle Teile der Skapula einsehen ( Abb. 24.41). Als Implantate werden Drittelrohr- oder DC-Platten verwendet, die nur am lateralen Rand oder im Bereich des Glenoids und der Spina scapulae genügenden Halt finden ( Abb. 24.42).
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung erfolgt wiederum funktionell, eine Ruhigstellung in einer Armschlinge oder im Gilchristverband ist nur wenige Tage bis zur Analgesie notwendig. Eine Implantatentfernung wird nicht durchgeführt. Die zu erwartenden funktionellen Ergebnisse nach operativer Stabilisierung von Skapulafrakturen sind in 90 gut bis sehr gut.
LITERATUR

Braun et al., 2000

CBraunRWirbelWMutschlerDer dorsale Zwei-Portal-Zugang zur Osteosynthesevon SkapulafrakturenOperat Orthop Traumatol122000209219

Euler et al., 1992

EEulerPHabermeyerWKohlerLSchweibererScapulafrakturen: Klassifikation und DifferentialtherapieOrthopäde211992158162

Habermeyer, 2002

PHabermeyerSchulterchirurgie2002Urban & FischerMünchen

Ideberg et al., 1995

RIdebergSGrevstenSLarssonEpidemiology of scapular fractures: incidence and classification of 338 fracturesActa Orthop Scand661995395397

Jubel et al., 2003

AJubelJAndermahrGSchifferKTsironisKERehmElastic stable intramedullary Nailing of midclavicular fractures with a titanium nailClin Orthop4082003279285

Klonz et al., 2002

AKlonzTHockertzHReilmannKlavikulafrakturenChirurg73200290102

Wiedemann, 2004

EWiedemannFrakturen der SkapulaUnfallchirurg107200411241133

Luxationen des AC- und SC-Gelenkes

Miron Holanda, Tim Pohlemann

Verletzungen des Akromioklavikulargelenkes

Biomechanik
Die einzige knöcherne Verbindung der oberen Extremität zum Rumpf bildet das Schlüsselbein mit dem Akromioklavikulargelenk (AC-Gelenk) und dem Sternoklavikulargelenk (SC-Gelenk). Die Beweglichkeit des Armes, aber auch die Stabilität seiner Aufhängung, ist durch die Mobilität des Schulterblattes bedingt, welche eine gelenkige Verbindung zum Schlüsselbein zur Voraussetzung hat. Praktisch jede Armbewegung führt zu einer Mitbewegung des Schulterblattes, um den Humeruskopf in der im Verhältnis sehr kleinen Pfanne optimal zu positionieren. Akromioklavikulargelenk und Sternoklavikulargelenk sind dabei zu etwa an der Hebebewegung des Armes beteiligt.
Die Funktion des Akromioklavikulargelenkes besteht, neben der Vermittlung der Bewegung, überwiegend in der Übertragung von Last und Kraft vom Arm auf den Rumpf, was neben der Muskulatur und einen zum Ausgleich der unregelmäßig geformten Gelenkflächen zwischengeschalteten Discus articularis, durch kräftige und Stabilität vermittelnde Kapsel- und Bandverbindungen ermöglicht wird. Die Bänder des Akromioklavikulargelenkes stellen eine horizontale und eine vertikale Sicherung der Stabilität dar, wobei das regelmäßig vorhandene Lig. acromioclaviculare superius Bestandteil der Gelenkkapsel ist und zusammen mit Faszienanteilen des M. deltoideus und M. trapezius die horizontale Stabilität vermittelt. Gegen die vertikale Verschiebung wirken die korakoklavikulären Bänder (Lig. coracoclaviculare, bestehend aus Lig. conoideum und Lig. trapezoideum).
Epidemiologie und Unfallmechanismen
Die Verletzung des AC-Gelenkes ist mit 3–4/100.000 Einwohner/Jahr die dritthäufigste Verletzung des Schultergürtels und macht ca. 12 aller Schultergürtelverletzungen und 2,5–6,5 aller Luxationen aus, wobei Männer zehnmal häufiger betroffen sind als Frauen. Sie ist eine typische Sportverletzung und entsteht in der Regel durch Sturz auf die Schulter mit adduziertem Arm. Dabei kommt es zu einer Verschiebung des Akromions nach ventral und kaudal, wobei die Klavikula nach kranial luxiert. Eine AC-Gelenkverletzung durch Sturz auf den ausgestreckten Arm ist selten.
Klassifikation
Gebräuchlich und im klinischen Alltag bewährt sind die Einteilungen der akromioklavikulären Luxation nach Tossy (Typ I–III) sowie nach Rockwood (Typ I–VI), welche sich am Ausmaß der stattgehabten Bandverletzung nach anatomischen Gesichtspunkten orientieren ( Abb. 24.43). Die Typen I–III nach Rockwood entsprechen den Typen I–III nach Tossy und stellen die häufigsten Verletzungsfolgen dar. Die Typen IV, V und VI nach Rockwood sind selten:
  • Typ I nach Tossy (= Typ I nach Rockwood): Es handelt sich um eine Distorsion (Zerrung) des AC-Gelenkes ggf. mit einer Teilruptur des Lig. acromioclaviculare bzw. der Gelenkkapsel. Die korakoklavikulären Bänder sind unverletzt. Die Stabilität des AC-Gelenkes ist nicht beeinträchtigt. Es kommt nicht zum Höhertreten des lateralen Klavikulaendes.

  • Typ II nach Tossy (= Typ II nach Rockwood): Es besteht eine Ruptur der Gelenkkapsel und der akromioklavikulären Bänder sowie eine Dehnung oder Teilruptur der korakoklavikulären Bänder. Unter Belastung des Armes mit einem Gewicht von 10 kg kommt es zur einer Subluxation im AC-Gelenk, was ein Überragen der lateralen Klavikula über das Akromion bis zu einer halben Schaftbreite bewirkt.

  • Typ III nach Tossy (= Rockwood III): Dieser Typ macht etwa 4 der AC-Gelenkverletzungen aus, es sind hier alle Bandverbindungen zwischen Klavikula und Skapula unterbrochen, in Ruhe und unter Belastung des Armes überragt das laterale Klavikulaende das Akromion um mehr als eine halbe bis eine Schaftbreite. In diesem Rahmen kann es auch zu einem knöchernen Abreißen der korakoklavikulären Bänder im Sinne einer Abrissfraktur des Processus coracoideus kommen, wobei die Bandstrukturen an sich intakt bleiben. Bei Kindern kommt es darüber hinaus bisweilen zur Ablösung des Periostes am lateralen Klavikulaende bei weiterhin korrekt inserierenden Bandverbindungen am Periost. (Typ Tossy IV).

  • Typ Rockwood IV: Dieser entspricht dem Typ III, jedoch liegt zusätzlich eine horizontale Instabilität der Klavikula vor. Das laterale Klavikulaende kann im M. trapezius verhakt sein.

  • Typ Rockwood V: Zusätzlich zu den akromioklavikulären und korakoklavikulären Bändern sind hier die Muskelansätze des Deltoids und M. trapezius an der Klavikula abgerissen. Es resultiert ein Klavikulahochstand von zwei- bis dreifacher Schaftbreite.

  • Typ Rockwood VI: Es liegt hier die sehr seltene Verhakung der Klavikula unter dem Proc. coracoideus vor.

Diagnostik
Klinische Untersuchung
Anamnestische Angaben zum Unfallhergang, lokale Verletzungszeichen wie Schürfungen oder Prellmarken und die Schmerzlokalisation bei Palpation lassen eine Verletzung des AC-Gelenkes vermuten. Der Patient weist eine Schonhaltung des Armes der betroffenen Seite auf, der Arm wird in der Regel am Körper getragen.
Im Vergleich mit der Gegenseite zeigen sich meist eine Schwellung und eine Konturunregelmäßigkeit im Schultereckgelenksbereich. Typisch für die Schultereckgelenkssprengung mit nach kranial disloziertem lateralem Klavikulaende, welches durch Zug des M. trapezius bewirkt wird, ist das Klaviertastenphänomen: Typischerweise kommt es durch manuellen Druck von oben auf das Schlüsselbein zur federnden Reposition der Luxation, nach Loslassen disloziert das Schlüsselbein erneut nach kranial. Diese Prozedur ist bei der frischen Verletzung allerdings sehr schmerzhaft, und ausgiebige Repositionsversuche der Klavikula sollten bei klinisch eindeutigem Bild unterbleiben. Es kann klinisch eine Verkürzung der Schulter im AC-Gelenk vorliegen, welche durch den Zug des M. pectoralis bedingt wird und zur Verschiebung des Akromions unter das Schlüsselbein führt.
Bildgebende Diagnostik
Röntgen
Zur weiterführenden Diagnostik werden neben den Standardaufnahmen der Schulter zum Ausschluss von Fakturen und Begeleitverletzungen in der Regel Röntgenaufnahmen beider Schultern a.p. im Seitenvergleich, als so genannte Panoramaaufnahme unter Belastung ( Abb. 24.5) durchgeführt. Es ist darauf zu achten, dass die Gewichte (5–10 kg je Seite) nicht festgehalten werden sollen, sondern an Schlaufen an den Armen hängen, um ein Tiefertreten der Arme zu gewährleisten.
Beträgt der Abstand zwischen dem Oberrand der Klavikula und dem Oberrand des Akromions bis zu 2 mm, liegt keine stabilitätsbeeinträchtigende Bandverletzung vor (AC-Gelenksdistorsion Typ Tossy I). Eine Verschiebung um bis zu einer halben Schaftbreite spricht für eine Verletzung des Typs Tossy/Rockwood II. Bei einer Verschiebung um mehr als eine halbe Schaftbreite bis zu einer Schaftbreite ist eine Verletzung Typ Tossy/Rockwood III anzunehmen, mit dem Vorliegen einer Ruptur aller korakoklavikulären Bänder. Liegt zusätzlich klinisch eine horizontale Instabilität vor, lässt sich das Schlüsselbein also nach ventral oder dorsal verschieben, liegt eine Verletzung Typ Rockwood IV vor. Die horizontale Instabilität lässt sich durch eine transaxilläre Röntgenaufnahme, bei der ggf. die Schultern maximal weit nach vorne gebracht werden, nachweisen. Hierbei zeigt sich eine Dislokation des lateralen Klavikulaendes nach dorsal.
Sonographie
Sonographisch lassen sich Teilrupturen der akromioklavikulären und korakoklavikulären Bänder nachweisen. Die Ruptur führt typischerweise zu einer Hämatombildung. Des Weiteren kann im Sonogramm die Distanz zwischen Akromion und lateralem Klavikulaende beurteilt werden und so auf das Ausmaß der vorliegenden Verletzung geschlossen werden ( Abb. 24.44).
Der Einsatz weiterer bildgebender Verfahren wie CT oder MRT sind in der Regel nicht erforderlich.
Therapie
Konservative Therapie
Hinsichtlich der Therapie der AC-Gelenksprengungen herrscht zwischenzeitlich Einigkeit darüber, dass Verletzungen der Typen Tossy/Rockwood I und II funktionell konservativ zu behandeln sind. Es kommt unter initialer Ruhigstellung der verletzten Schulter im Gilchristverband, ggf. mit Kryotherapie und Gabe von NSAR für etwa eine Woche, mit anschließender schmerzabhängiger physiotherapeutischer Beübung innerhalb von wenigen Wochen zu einer Restitutio ad integrum. Starke Gewichtsbelastung und Kontaktsportarten sollten für 6 Wochen vermieden werden.
Hinsichtlich der Operationsbedürftigkeit der Tossy-/Rockwood-III-Verletzungen sind die Meinungen bis heute unterschiedlich, zunehmend setzt sich aber auch hier der primär konservative Therapieansatz durch. Studien zufolge unterscheiden sich die Ergebnisse der operativen Therapie nicht wesentlich von denen der konservativen Therapie trotz immer verbleibender (Sub-)Luxation im Akromioklavikulargelenk. Bis zu 80 sehr gute und gute Ergebnisse nach konservativer Therapie werden berichtet. Die operative Therapie weist Komplikationsraten von bis zu 20 auf.
OP-Indikationen
Ebenfalls herrscht Einigkeit darüber, dass die komplexen aber seltenen Verletzungen der Typen Rockwood IV, V und VI operativ behandelt werden sollen. Im Vordergrund steht hierbei die starke Dislokation und Instabilität der Klavikula beim Typ Rockwood V sowie die Verhakung des Schlüsselbeines in der Muskulatur oder dem Proc. coracoideus bei den Typen Rockwood IV und VI.
Operationsindikationen stellen heute einerseits funktionelle Gesichtspunkte, z. B. bei Leistungssportlern und Überkopfarbeitern dar, andererseits kosmetische Gründe bei ausgeprägt sichtbarem Klavikulahochstand.
Operationstechnik
Mit der Operation sollen die ursprünglichen anatomischen und funktionellen Gegebenheiten wieder hergestellt werden; es wurden in den vergangenen Jahrzehnten eine Vielzahl verschiedener Operationsmethoden vorgestellt. Grundsätzlich handelt es sich bei der Schultereckgelenkssprengung um eine Bandverletzung, so dass die verletzten ligamentären Strukturen, sofern möglich, rekonstruiert werden sollen oder zumindest zu narbiger Ausheilung zu bringen sind. Osteosynthetische oder andere, die Klavikula fesselnde, Maßnahmen dienen der Sicherung der Ligamente bis zu deren Konsolidierung und sollen zudem eine frühfunktionelle Behandlung ermöglichen.
Fesselungsoperationen
Es können akromioklavikuläre von korakoklavikuläre Fesselungsoperationen unterschieden werden. Als Sicherungsmaßnahmen kommt einerseits die (intraartikuläre) Zuggurtung ( Abb. 24.45) mittels zweier, über das Akromion in die laterale Klavikula eingebrachter Kirschner-Drähte und einer Drahtcerclage in Betracht, andererseits auch Hakenplatten ( Abb. 24.46), z. B. nach Balser, Wolter oder Dreithaler, die unter dem Akromion eingehängt werden, eine mit einem Gelenk versehene Doppelplatte nach Ramanzadeh oder die (extraartikuläre) Schraubenosteosynthese nach Bosworth ( Abb. 24.47), bei der eine Stellschraube von der Klavikula in das Korakoid eingebracht wird. Diese Verfahren weisen eine hohe Stabilität der Verbindung auf, und der Patient wird angehalten, bis zur Implantatentfernung nach 6–8 Wochen den Arm auf der verletzten Seite nicht mehr als 90 zu abduzieren.
Aufgrund der mit der funktionellen Therapie vergesellschafteten Bewegungen im Akromioklavikulargelenk kommt es auch bei kleinsten Bewegungsausschlägen des Armes zu Implantatlockerungen, Implantatbrüchen und Frakturen im Bereich der Osteosynthese, was manche Operateure in der Vergangenheit bewogen hat, den Arm der betroffenen Seite bis zur Implantatentfernung zu immobilisieren, was dem Gesamtergebnis hinsichtlich der Schulterfunktion abträglich ist. Zusätzlich können die eingebrachten Implantate zu lokalen Beschwerden im Sinne einer Impingementsymptomatik und Weichteilproblemen durch den Platzbedarf des Implantates, beispielsweise bei der Anwendung von Plattenosteosynthesen, führen.
Neuere Verfahren
Es wurden in letzter Zeit verstärkt Verfahren entwickelt, die keine steife Verbindung der Anteile des Akromioklavikulargelenkes herstellen. So kommen beispielsweise Umschlingungen und transossäre Fixationen der Klavikula am Proc. coracoideus infrage. Als Material kommen resorbierbare, kräftige Bänder aus Vicryl oder PDS (Fa. Ethicon) oder nichtresorbierbares FiberWire und Tightrope (Fa. Arthrex) zum Einsatz. Häufig wird bei sehr instabilen Verhältnissen zusätzlich noch ein Kirschner-Draht transakromioklavikulär eingebracht. Der Vorteil liegt einerseits in der Flexibilität der Verbindung ohne die Gefahr der oben erwähnten Implantatbrüche, zudem ist keine Implantatentfernung erforderlich. Andererseits kommt es häufiger zu lokalen Komplikationen wie Fadenfisteln und mechanischer Insuffizienz der Versorgung. Im Endresultat sind alle beschriebenen Operationsverfahren gleichwertig, sie unterscheiden sich im Wesentlichen in der Häufigkeit der Frühkomplikationen.
Bandplastiken sind im Rahmen der Primärversorgung nicht indiziert. Bei veralteten Verletzungen mit verbleibender Instabilität im Akromioklavikulargelenk zeigt das Verfahren nach Weaver-Dunn ( Abb. 24.48) gute Ausheilungsergebnisse.
Vorgehen
Der Patient wird in halbsitzender Position (Beachchair) gelagert ( Abb. 24.49). Der verletzte Arm ist dabei frei beweglich abgedeckt und der Kopf leicht zur Gegenseite geneigt. Über einen Säbelhiebschnitt über dem AC-Gelenk, welcher in der Regel ein gutes kosmetisches Ausheilungsergebnis liefert, wird der laterale Ansatz des M. deltoideus so weit nach medial abgelöst, dass das Korakoid dargstellt werden kann. Nach lateral wird das AC-Gelenk dargestellt und der Diskus beurteilt. Er soll in der Regel erhalten werden, abgerissene und nicht rekonstruierbare Anteile von Kapsel, Gelenkfläche und Diskus sind zu entfernen. Die Klavikula wird in vertikaler und horizontaler Ebene reponiert und temporär mit einer Repositionsklemme oder ggf. mit einem 2,0-mm-Bohrdraht gehalten. Ein Bohrkanal wird in schräger Richtung, ca. 30 von kranial dorsal nach ventral kaudal geneigt, auf Höhe des Proc. coracoideus angelegt. Ein entsprechendes Implantat (z. B. FiberWire der Stärke 0) wird durchgezogen und zusätzlich um die Klavikula geschlungen. Das Ende wird mit einem Dechamps oder einem gebogenen Overholt unter dem Proc. coracoideus hinter den Sehnenansätzen unter Kontakt zum Knochen hindurchgezogen und nach erneuter Repositionskontrolle geknotet. Die Bandstümpfe der korakoklavikulären und akromioklavikulären Bänder sowie die abgelösten Anteile des Deltoideus und des M. trapezius werden mit Nähten so weit wie möglich adaptiert, häufig legen sie sich spontan an.
Komplikationen
Aufgrund der anatomischen Nähe zu Plexus brachialis, N. musculocutaneus und A. axillaris besteht prinzipiell die Gefahr von Nerven- und Gefäßverletzungen bei der Anlage von Bohrlöchern oder der Präparation des Korakoids.
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung erfolgt in den ersten beiden postoperativen Wochen in der Regel zunächst passiv aus dem Gilchristverband heraus, dann zunehmend aktiv bis max. 90 Abduktion. Eine Drahtentfernung, sofern vorhanden, wird nach etwa 6 Wochen empfohlen, bei der Verwendung einer Schraube ist in der Regel nach spätestens 8 Wochen die Implantatentfernung vorzusehen.
Prognose
Unabhängig vom gewählten Versorgungsverfahren kann von einer Vollbelastung der Schulter nach etwa 3–4 Monaten ausgegangen werden. Extrembelastungen, z. B. bei Leistungssportlern, sollten erst nach 6 Monaten stattfinden. Die Ergebnisse sind, wie bei der konservativen Therapie, in etwa 80 gut oder sehr gut. In bis zu 50 der Fälle kommt es im weiteren Verlauf unabhängig vom gewählten Versorgungsverfahren zu Verknöcherungen im Bereich der korakoklavikulären Bänder. Etwa ebenso häufig, in ca. 30 der operativ behandelten Fälle und in ca. 50 der konservativ behandelten Fälle, manifestiert sich im weiteren Verlauf eine posttraumatische AC-Gelenksarthrose.

Verletzungen des Sternoklavikulargelenkes

Biomechanik
Das SC-Gelenk ist das am häufigsten bewegte Gelenk des menschlichen Körpers. Es stellt die einzige gelenkige Verbindung des Schultergürtels zum Rumpf dar. Die Inkongruenz der Gelenkflächen wird durch einen Diskus ausgeglichen. Es sind zur Verstärkung, zusätzlich zu den sternoklavikulären Bändern, kräftige Bandverbindungen sowohl zwischen den Claviculae (Lig. interclaviculare) und auch zur ersten Rippe (Lig. costoclaviculare) vorhanden. Verletzungen des SC-Gelenkes sind selten (3 aller Verletzungen des Schultergürtels) und in der Regel mit einer starken Krafteinwirkung verbunden.
Klassifikation
Es werden drei Schweregrade der SC-Gelenkverletzung unterschieden:
  • Typ I: Zerrung der Gelenkkapsel und Ligg. sternoclavicularia.

  • Typ II: (Teil-)Ruptur der Gelenkkapsel und der Ligg. sternoclavicularia.

  • Typ III: Vollständige Ruptur der Bänder und der Kapsel mit Luxation im SC-Gelenk nach ventral (Typ IIIa) oder dorsal (Typ IIIb).

Klinik und Diagnostik
Im Rahmen von Mehrfachverletzungen bleiben Läsionen im Bereich des SC-Gelenkes häufig initial unerkannt. Klinisch fällt in der Regel eine lokale Schwellung, ggf. auch eine deutliche einseitige Höckerbildung sternal auf ( Abb. 24.50). Es besteht ein ausgeprägter lokaler Druckschmerz und eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Schulter auf der betroffenen Seite.
Thorax-Übersichtsaufnahmen oder Röntgenaufnahmen des knöchernen Hemithorax lassen häufig aufgrund der Überlagerung keine sichere Aussage über die Morphologie der Verletzung zu, so dass in der Regel zur Diagnosestellung und Festlegung des weiteren Prozedere die Durchführung einer Computertomographie indiziert ist ( Abb. 24.51).
Therapie
Typ I, II und IIIa
Typ I, II und IIIa werden konservativ-funktionell, je nach Beschwerdebild, mit kurzer Ruhigstellung der Schulter im Gilchristverband, Kryotherapie, NSAR-Gabe und anschließender Physiotherapie behandelt. Die operative Stabilisierung der vorderen Luxationsverletzung ist kosmetisch und funktionell nicht empfehlenswert. Falls eine Gelenkrevision auf Wunsch des Patienten dennoch durchgeführt werden soll, so ist eine Fesselung mit resorbierbarem Material und die Readaptation der rupturierten Bänder die Methode der Wahl.
Typ IIIb
Die Verletzung des Typs IIIb (dorsale Luxation) stellt in der Regel eine Operationsindikation dar, da die geschlossene Reposition meist nicht gelingt und das hinter dem Brustbein verhakte Schlüsselbein lokale Beschwerden verursacht und zu neurogenen sowie vaskulären Komplikationen führen kann.
Der Zugang erfolgt in Beachchair-Lagerung bogenförmig über dem SC-Gelenk von der medialen Klavikula zum Manubrium sterni. Der entsprechende Anteil des M. pectoralis wird bis zur ersten Rippe abgelöst. Zur Reposition wird der abduzierte Arm auf der betroffenen Seite nach dorsal geführt und das Schlüsselbein mit einer Repositionsklemme nach lateral und ventral gezogen. In den meisten Fällen ist das Gelenk nach Reposition ausreichend stabil, so dass eine zusätzliche Fesselung nicht erforderlich ist.
Nachbehandlung
Diese erfolgt im Gilchristverband für 2–3 Wochen, wobei ab der dritten Woche schmerzabhängig mit der krankengymnastischen Beübung der Schulter aus dem Verband heraus begonnen werden kann.

Frakturen des proximalen Humerus

Axel Rüter

Grundlagen

Anatomie und Physiologie
Das Schultergelenk weist den größten Bewegungsumfang aller menschlichen Gelenke auf. Der Oberarm artikuliert in einem Kugelgelenk mit der Skapula, die selbst in einer Muskelschlinge geführt und nur über die Klavikula mit dem Rumpf verbunden ist. Durch diesen Aufbau sind vier Gelenke an den Bewegungen der Schulter und damit der freien Positionierung des Arms beteiligt:
  • Sternoklavikulargelenk,

  • Akromioklavikulargelenk,

  • Glenohumeralgelenk,

  • Subskapuläre Gleitschicht (Thorakoskapulargelenk).

Etwa zwei Drittel der Bewegungen des Arms gegenüber dem Thorax erfolgen im Glenohumeralgelenk, etwa ein Drittel in der subskapulären Gleitschicht. Da jede Bewegung der Skapula gegenüber dem Thorax nur gegen die Klavikula im Akromioklavikulargelenk oder mit der Klavikula im Sternoklavikulargelenk erfolgen kann, kommt der Beweglichkeit in diesen Gelenken eine größere Bedeutung zu als gemeinhin angenommen. So finden im Sternoklavikulargelenk physiologischerweise Bewegungen in der Frontal- und Horizontalebene von je 60 sowie Rotationsbewegungen um 30 statt. Die Skapula kann sich im Akromioklavikulargelenk in der Horizontalebene bis zu 50 drehen und, bezogen auf die Längsachse der Klavikula, um 30 rotieren.
Der Oberarmkopf weist eine Retroversion um 20 auf, etwa genauso stark ist das Glenoid nach vorn geneigt.
Stabilisierung der Schulterregion Zwei Bandkomplexe verbinden Skapula und Klavikula. Das Akromioklavikulargelenk wird durch das Lig. acromioclaviculare kaudal und kranial gesichert. Vom Korakoid zieht das Lig. coracoclaviculare mit einem senkrecht verlaufenden Zügel, dem Lig. conoideum, und einem schräg nach kraniolateral ziehenden Anteil, dem Lig. trapezoideum, zur Klavikula.
Das Sternoklavikulargelenk wird vom Lig. sternoclaviculare mit kranialen und kaudalen Anteilen sowie vom Lig. interclaviculare überbrückt. Wesentlichen Anteil an der Sicherung dieses Gelenks hat das Lig. costoclaviculare, das etwa 1 cm lateral des Gelenks von der ersten Rippe kommend an der Klavikula ansetzt.
Der großen Oberfläche des Humeruskopfs steht eine relativ kleine Schulterpfanne entgegen, die nur ca. 30 des Oberarmkopfs bedeckt. Da somit eine knöcherne Stabilisierung fehlt, kommt anderen Strukturen und Mechanismen ausschlaggebende Bedeutung zu. Diese sind im Einzelnen:
  • Labrum glenoidale (Limbus),

  • Ligg. glenohumerale superius, medium und inferius,

  • Kapselvolumen,

  • Adhäsions- und Kohäsionskräfte,

  • Größe, Form und Orientierung des Glenoids,

  • Aktive Kräfte der Gelenkkompression durch die Muskeln der Rotatorenmanschette und über die lange Sehne des M. biceps brachii.

Kranial wird das Schultergelenk zusätzlich durch den sog. korakoakromialen Bogen gesichert, der aus dem gleichnamigen Ligament, dem Akromion und dem Korakoid besteht.
Die Gleitbewegungen des Humeruskopfs gegenüber dem Schulterdach werden durch die hier liegende ausgedehnte Bursa subacromialis erleichtert. Das Labrum glenoidale ist eine 5–6 mm breite Gelenklippe aus Faserknorpel, die dem Pfannenrand ringsherum aufliegt und die Pfanne vergrößert und vertieft. Von den drei glenohumeralen Bändern (oben) ist das unterste (Lig. glenohumerale inferius) bezüglich der Schulterstabilität das wichtigste. Es entspringt zum größeren Teil an den vorderen unteren Partien des Labrums, nur zum kleinen Teil direkt am knöchernen Glenoid und zieht zur unteren Begrenzung des Tuberculum minus.
Durch die geschlossene Kapsel mit einem begrenzten Kapselvolumen entsteht wahrscheinlich über osmotische Kräfte ein relativer Unterdruck im Gelenk, der sich beim Versuch, die Gelenkpartner zu trennen, nach physikalischen Gesetzen noch vergrößert. Durch eine dünne Flüssigkeitsschicht auf beiden Gelenkoberflächen entstehen Adhäsions- und Kohäsionskräfte – entsprechend dem bekannten Beispiel zweier über eine dünne Wasserschicht aneinanderhaftender gläserner Objektträger. Das ist gerade für die Stabilität eines beweglichen Gelenks ein extrem günstiges physikalisches Phänomen, da solche Kohäsionen erheblichen Widerstand gegen Zugkräfte aufbringen, den Scherkräften – also der Gelenkbewegung – aber fast keinen Widerstand entgegensetzen.
Die Orientierung des Glenoids im Raum sowie seine Größe sind als pathomechanische Faktoren der Schulterinstabilität wahrscheinlich überschätzt worden, da ihr röntgenologisches Erscheinungsbild schon durch leichte Änderungen der Richtung des Zentralstrahls erheblich beeinflusst wird. Diese Aussage bezieht natürlich posttraumatische Verkleinerungen der Glenoidfläche nicht mit ein. Diesen kommt bei rezidivierenden posttraumatischen Luxationen zweifellos große Bedeutung zu.
Die Zentrierung des Oberarmkopfs erfolgt durch die Rotatorenmanschette, bestehend aus den Mm. subscapularis, supraspinatus, infraspinatus und teres minor. Der M. subscapularis setzt am Tuberculum minus an, die übrigen Muskeln inserieren am Tuberculum majus. Alle Muskeln strahlen zusätzlich direkt in die Gelenkkapsel ein. Der Stabilität des Oberarmkopfs dient weiterhin die lange Bizepssehne, die am Tuberculum supraglenoidale der Skapula entspringt und im Sulcus intertubercularis des Oberarmkopfs nach distal verläuft. Direkt unterhalb der Tuberkel wird sie von der Sehne des M. pectoralis major überquert, der an den distalen Ausläufern des Tuberculum majus und damit unterhalb des Collum chirurgicum am Humerusschaft ansetzt. Bezüglich des Verständnisses möglicher Fragmentdislokationen sei zusätzlich in Erinnerung gerufen, dass der lange Kopf des M. triceps brachii am Unterrand des Glenoids entspringt und der M. sternocleidomastoideus mit seinem lateralen Kopf am sternalen Ende der Klavikula ansetzt.
Blutversorgung der Schulterregion Sie erfolgt aus Ästen der Aa. subclavia und axillaris, die über ausgedehnte Anastomosen miteinander in Verbindung stehen. Aus chirurgischer Sicht kommt der A. circumflexa anterior humeri besondere Bedeutung zu, da sie die Versorgung des Humeruskopfs im Wesentlichen gewährleistet. Diese Arterie entspringt aus der A. axillaris, zieht fast horizontal über die vordere Begrenzung des Collum chirurgicum und tritt im Sulcus intertubercularis in das Tuberculum minus ein.
Innervation der Schulterregion Der Plexus brachialis zieht unter der lateralen Klavikulahälfte zum Arm. Besonderer Beachtung bedarf der Verlauf des N. axillaris, der, aus dem Fasciculus posterior kommend, gemeinsam mit der A. circumflexa posterior humeri von dorsal um das Collum chirurgicum verläuft und die Mm. deltoideus und teres minor motorisch sowie die Haut über dem M. deltoideus sensibel versorgt. Durch die Incisura scapulae verläuft der N. suprascapularis, der die Mm. supra- und infraspinatus innerviert und sensible Fasern zum Schultergelenk schickt.
Unfallmechanismus
Verletzungen des Schultergürtels können durch direkte und indirekte Krafteinwirkungen entstehen. Indirekte Traumen erfolgen beim Sturz auf den ausgestreckten Arm, dessen momentane Rotationsstellung das Verletzungsmuster beeinflusst. Frakturen des proximalen Oberarms können, vor allem bei vorbestehender Osteoporose, schon unter geringfügiger Krafteinwirkung auftreten.

Diagnostik

Klinisch
Aus der Anamnese lässt sich auf das Ausmaß der Gewalteinwirkung und mögliche Begleitverletzungen schließen. Bei den fast immer sehr schmerzhaften Schulterverletzungen sollte das Entkleiden sehr behutsam, mit Hilfe von ein oder zwei Personen, am gesunden Arm beginnend erfolgen. Bei der Inspektion ist auf Schwellungen, Verfärbungen, Abschürfungen oder Prellmarken zu achten, ebenso wie auf die Kontur von Sternoklavikular- und Akromioklavikulargelenk im Seitenvergleich.
Die Pulsbestimmung der A. radialis und die orientierende Bestimmung der peripheren motorischen und sensiblen Innervation sowie der Sensibilität der Haut über dem M. deltoideus sind obligatorisch. Wegen der zahlreichen arteriellen Kollateralen im Schulterbereich ist ein tastbarer Radialispuls aber nicht beweisend für die Unversehrtheit der A. axillaris. Die gleiche Einschränkung ist bezüglich der Doppler-Untersuchung zu machen. Die Befunde über Innervation und Durchblutung müssen – auch bei Unauffälligkeit – dokumentiert werden.

WICHTIG

Die Pulsbestimmung der A. radialis und die orientierende Bestimmung der peripheren motorischen und sensiblen Innervation sowie der Sensibilität der Haut über dem M. deltoideus sind obligatorisch.

Bildgebende Verfahren
Auf einer Röntgenaufnahme des Schultergürtels in a.p.-Projektion (bezogen auf den Thorax) können Frakturen und Luxationen orientierend beurteilt werden. Zusätzlich ist auf dieser Aufnahme auf die abgebildeten Rippen zu achten und ein Pneumothorax auszuschließen. Die Aufnahme erlaubt jedoch keine klare Einsicht in das Glenohumeralgelenk, da dieses insgesamt etwa 40 nach vorne geneigt steht.
Daher ist bei Verdacht auf Frakturen des proximalen Humerus und/oder der Skapula eine sog. Traumaserie zu fordern ( Abb. 24.52 bis 24.54). Hierbei handelt es sich um drei senkrecht aufeinanderstehende Aufnahmen:
  • Bei der a.p.-Aufnahme (bezogen auf die Skapula) wird die unverletzte Thoraxseite um 40 nach vorne gedreht. Hierdurch kommt der glenohumerale Gelenkspalt der verletzten Seite ohne Überlappungen zur Darstellung ( Abb. 24.52). Alternativ ist es möglich, beim flach liegenden Patienten die Röntgenröhre 40 aus der Senkrechten (in Richtung unverletzte Seite) zu kippen.

  • Die hierzu senkrechte Aufnahme im lateralen Strahlengang (unverletzte Seite nach vorn) ist mühelos möglich, wenn der Patient stehen oder sitzen kann. Der Thorax wird wiederum 40 aus dem Strahlengang nach vorn gedreht, so dass der Zentralstrahl die Skapula tangential trifft und der Oberarmkopf in dem Y zwischen Akromion, Korakoid und Skapulakörper erscheint ( Abb. 24.53).

  • Falls die Schmerzen es zulassen, wird die Serie am liegenden Patienten um eine Axillaaufnahme ergänzt. Bei dieser liegt die Platte am etwa 45 abduzierten Arm kranial an der Schulter, der Zentralstrahl trifft die Axilla ( Abb. 24.54).

Zur Beurteilung der Klavikula muss die a.p.-Aufnahme so bemessen werden, dass auch das Sternoklavikulargelenk zur Abbildung kommt. Durch die anatomische Situation ist keine zweite Aufnahme in einem Winkel unter 90 im Vergleich zur ersten möglich. Die ergänzende Aufnahme erfolgt in einem Winkel unter 45 bei kraniodorsal angelegter Röntgenplatte.
Die üblichen Aufnahmen des Schultergürtels werden in einer Belichtung angefertigt, die für das laterale Drittel der Klavikula und das Schultereckgelenk zu hart ist. Für diese Strukturen ist eine Reduzierung der Röntgendosis auf 40–50 erforderlich.
Diese Standardbilder geben häufig über das Ausmaß der tatsächlichen Fragmentdislokation, kleinere Abrissfrakturen und umschriebene Gelenkflächenimpressionen keine ausreichende Auskunft. Die früher üblichen Schichtaufnahmen sind bei diesen Fragestellungen heute von der Computertomographie (CT) abgelöst.
Die Kernspintomographie (MRT) wird zunehmend bei folgenden Fragestellungen eingesetzt:
  • V.a. extraossäre Schäden,

  • Abklärung der Rotatorenmanschette, anderer Sehnen sowie des Knorpelüberzugs von Kopf und Pfanne einschließlich der Labrumfixation,

  • Klärung der Vitalität des Oberarmkopfs (in späteren Phasen der Behandlung).

Zum sog. Arthro-MRT, das zusätzlich Aufschlüsse über die Kapsel und das Kapselvolumen gibt, wird das Gelenk nur mit physiologischer Kochsalzlösung (ohne oder mit einem auf 1:25 verdünnten Kontrastmittel) gefüllt. Ist die Fragestellung nicht sehr diffizil oder steht ein MRT nicht zur Verfügung, können Sehnenverletzungen von einem Erfahrenen sonographisch geklärt werden.
Untersuchungen unter dem Bildwandler sind angezeigt, um die Gelenkstabilität zu beurteilen, aber auch, um bei einigen Frakturen – speziell bei Abrissen des Tuberculum majus – den Strahlengang festzulegen, auf dem die tatsächliche Verschiebung korrekt zur Darstellung kommt.
Bei Verdacht auf Sprengung des Akromioklavikulargelenks sind Aufnahmen im Seitenvergleich unter 5 kg Belastung, sog. Röntgenstressaufnahmen, indiziert.
Invasive Diagnostik
Die Arthroskopie gewinnt zunehmend an Bedeutung in Diagnostik und Therapie von frischen und chronischen Schulterverletzungen.
Durch Doppler-Sonographie lassen sich Aa. und Vv. subclavia und axillaris orientierend beurteilen. Auf die Gefahr einer Fehlbeurteilung durch die ausgeprägte Kollateralisierung wurde bereits hingewiesen. Bei Verdacht auf eine Gefäßschädigung ist unverzüglich eine arterielle und/oder venöse Angiographie angezeigt.
Messungen der Nervenleitgeschwindigkeit sowie sensorisch evozierter Potenziale vervollständigen die Diagnostik von Nervenverletzungen.
Intraoperative Diagnostik
Eine arthroskopische Steuerung und Beurteilung von Gelenkflächenrekonstruktionen erlaubt es, den operativen Zugang kleiner zu halten. Das Gleiche gilt für Eingriffe, bei denen umschriebene Impressionen der Humeruskopfkalotte angehoben werden sollen.
Typische Begleitverletzungen
Diese erklären sich aus den engen anatomischen Beziehungen des Schultergürtels zu allen anderen Strukturen des oberen Thorax und der je nach Verletzungsmuster sehr unterschiedlichen Größe und Richtung der Krafteinwirkung.
Subklavikuläre oder axilläre Gefäßschädigungen müssen bei allen Verletzungen des Schultergürtels in Betracht gezogen werden. Dasselbe gilt für Nervenschäden. Während bei Frakturen des proximalen Oberarms vor allem der N. axillaris, seltener der N. suprascapularis oder der N. musculocutaneus in Mitleidenschaft gezogen ist, gehen Klavikulafrakturen vor allem mit Schädigungen des eng dem Schlüsselbein anliegenden Ursprungsfaszikels des N. ulnaris einher. Elektromyographische Studien bestätigen eine Schädigung dieser Nerven 3- bis 4-mal häufiger, als sie allein aufgrund des klinischen Erscheinungsbilds zu vermuten wäre.

WICHTIG

Klavikulafrakturen gehen häufig mit Schädigungen des eng dem Schlüsselbein anliegenden Ursprungsfaszikels des N. ulnaris einher.

Begleitende Luxationen im Akromioklavikular- und Sternoklavikulargelenk müssen bei allen Klavikulafrakturen gesucht werden. Eine Begleitfraktur der ersten Rippe bei Klavikulafrakturen weist darauf hin, dass die obere Thoraxapertur mit betroffen ist. Hieraus ergibt sich die Pflicht, einen Hämato- und/oder Pneumothorax auszuschließen. In seltenen Fällen sind bei Klavikulafrakturen Tracheal- und Bronchuseinrisse beschrieben.

Klassifikation

Die gebräuchlichste Unterteilung dieser Frakturen ist die Klassifikation nach Neer ( Abb. 24.55). Sie basiert auf der bereits von Codman angegebenen Unterteilung des proximalen Humerus in vier Hauptfragmente:
  • Kalotte,

  • Tuberculum majus,

  • Tuberculum minus,

  • Schaft.

Eine aktuelle Modifikation der Neer-Klassifikation, die – unter Anpassung an die Dreiteilung der Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (AO, Kap. 10.1.1) – den Einfluss der Fraktur auf die Kopfdurchblutung vermehrt berücksichtigt, geben Jakob und Mitarbeiter an:
  • Unter Gruppe A sind extraartikuläre Frakturen ohne Gefahr der Kopfnekrose zusammengefasst.

  • Gruppe B umfasst die Frakturen mit partieller Ablösung von Gelenkfragmenten und geringem Nekroserisiko.

  • Gruppe C umfasst die Frakturen mit vollständiger Ablösung der Gelenkfläche und hohem Nekroserisiko.

Die exakte Zuordnung einer Fraktur erscheint in beiden Einteilungen häufig schwierig und kompliziert. Eine befriedigende Klassifikation für die Frakturen des proximalen Humerus, die unter anderem auch die Durchblutungsgefährdung berücksichtigt, fehlt nach wie vor. Alle therapeutischen Empfehlungen und prognostischen Aussagen, die streng an eine der bisher vorhandenen Klassifikationen gebunden sind, sollten nur in Kenntnis dieser Unsicherheiten verstanden und befolgt werden.
Unabhängig von der gewählten Klassifikation ist es grundlegend für das Verständnis der Dislokationen und der damit erforderlichen Repositionsmanöver, sich bei jeder Fraktur die funktionellen Beziehungen der Hauptfragmente zur benachbarten Muskulatur vor Augen zu halten. Diese Zusammenhänge sind in Abbildung 24.56 dargestellt.

Therapie

Timing
Wird die Indikation zur operativen Stabilisierung und damit zur frühfunktionellen Nachbehandlung gestellt, sollten die Frakturen zu einem möglichst frühen Zeitpunkt versorgt werden. Es handelt sich jedoch – abgesehen von den konservativ nicht reponierbaren Luxationen und Luxationsfrakturen – nicht um Notfalleingriffe.
Konservative Therapie
Da das Glenohumeralgelenk vor allem durch Verlötung des unteren Rezessus der Gelenkkapsel sehr rasch zur Einsteifung neigt, werden heute konservative ruhig stellende Verfahren als obsolet angesehen. Konservativ werden nur die Fälle behandelt, bei denen die Kontur des Oberarmkopfs einschließlich der Tuberkula keine gröberen Verformungen aufweist, die das Gleiten des Kopfs gegenüber dem Glenoid behindern oder zu Impingementsyndromen führen können und die so weit stabil sind, dass nach Rückgang der ersten Schmerzphase eine Übungsbehandlung aufgenommen werden kann. Abbildung 24.57 zeigt ein entsprechendes Beispiel. Unter diese Indikation fallen auch die unverschobenen Frakturen des Tuberculum majus.
Operative Verfahren
Operativ werden in der Regel alle Frakturen behandelt, die instabil sind oder mit Verwerfungen der Kontur des Oberarmkopfs oder der eigentlichen Gelenkfläche einhergehen, sofern diese das Gelenkgleiten stören oder zu Impingementsyndromen führen können. Nur bei sehr alten inaktiven Patienten kann auch in einer dieser Situationen ein konservatives Vorgehen gerechtfertigt sein.
Auch bei eingestauchtern subkapitalen Frakturen, die einen nicht tolerablen Fehlwinkel (ca. 30 und mehr) aufweisen, besteht die Indikation für ein operatives Vorgehen.

WICHTIG

Frakturen des proximalen Humerus werden meistens operativ behandelt, da das Glenohumeralgelenk sehr rasch zur Einsteifung neigt.

Zugang
Zur Darstellung und Stabilisierung der Frakturen des proximalen Humerus stehen zwei Zugänge zur Verfügung:
  • Der klassische Zugang liegt im Sulcus deltoideo pectoralis ( Abb. 24.58a). Hierbei wird jedoch auf eine Osteotomie des Korakoids verzichtet, da nicht nach medial auf den Skapulahals eingegangen werden muss. Der Zugang erfordert eine vergleichsweise große Inzision, ist aber bezüglich benachbarter Nerven und Gefäße ungefährlich und schont die subakromiale Gleitschicht. Der Zugriff auf ein weit nach hinten oben disloziertes Tuberculum majus ist jedoch erschwert.

  • Alternativ kann der sog. Deltoidsplitzugang genutzt werden. Es handelt sich hierbei um einen geraden lateralen Zugang, der sich von der lateralen Begrenzung des Akromions 6–8 cm nach distal erstreckt und die Deltoideusfasern in Längsrichtung teilt. Er ist im Einzelnen bei den Humerusschaftfrakturen im Kapitel 25 dargestellt. Dieser Zugang erleichtert die Darstellung und Reposition der dislozierten Tuberkula erheblich. Der Operateur muss sich jedoch bewusst sein, dass der Nervus axillaris in Höhe des Abgangs der Tuberkula vom Humerusschaft diesen kreuzt und zumindest palpatorisch lokalisiert und vom Humerusschaft stumpf mobilisiert werden muss, wenn die Fraktur oder das Osteosynthesematerial diese Region einbezieht.

Vorgehen und Implantatwahl
Zur Verschraubung isolierter Abrisse der Tuberkula kommen Kleinfragmentschrauben – bevorzugt wieder kanülierte Titanmodelle – zur Anwendung ( Abb. 24.58). Die Alternative einer Zuggurtung erfordert eine größere Freilegung und erhöht die Irritation der Weichteile, kann aber bei erheblicher Osteoporose zum sicheren Vorgehen werden.
Größte Sorgfalt erfordert die Versorgung der Frakturen im Collum anatomicum. Zunächst wird das Kalottenfragment von der Frakturfläche aus unter sorgfältigster Schonung aller Weichteilverbindungen mit einem Elevatorium oder einem stumpfen Haken angehoben und gegenüber dem Glenoid reponiert. Hierdurch entfaltet sich zunächst ein breiter Spongiosadefekt. In dieser Situation kann es hilfreich sein, die Stellung der Kalotte gegenüber dem Schaft temporär durch zwei von distal eingebrachte Kirschner-Drähte zu halten. Nun folgt die Reposition des abgerissenen Tuberkulums oder der abgerissenen Tuberkula, die mit einem Einzinkerhaken in ihrem Weichteilverbund gefasst und durch leichten Zug und gegengerichtete Rotation des Arms an anatomische Stelle gebracht werden können. Meist schließt sich durch die Substanz der Tuberkula der Spongiosadefekt ausreichend, so dass auf eine zusätzliche Transplantation verzichtet werden kann. Ist das nicht der Fall, sollte vor der endgültigen Fixierung der Tuberkula Spongiosa zwischen Kopf- und Schaftfragment eingebracht werden. Die Art der Tuberkularefixation richtet sich nach dem gewählten Implantat. Hierbei stehen drei grundlegend verschiedene Fixationstechniken zur Verfügung.
Osteosynthese mit Kirschner-Drähten. Mit Kirschner-Drähten können subkapitale Frakturen stabilisiert werden. Das größte Problem dieser Osteosynthesetechnik liegt in der sekundären Drahtwanderung. Diese lässt sich durch Verwendung des sog. Humerusblocks, in dem die Drahtenden außerhalb des Knochens fixiert werden können, verhindern ( Abb. 24.59).
Zur intramedullären Versorgung solcher Frakturen unter Einsatz winkelstabiler Verriegelungsbolzen im proximalen Nagelende werden mehrere Nagelmodelle angeboten. Da diese Bolzen bei einigen Nägeln alternativ um 45 nach ventral bzw. dorsal aus der Frontalebene gekippt eingesetzt werden können, sollen sie eine ausreichend sichere Refixation der zuvor reponierten Tuberkula gewährleisten ( Abb. 24.60).
Derzeit wohl am meisten verwendetes Implantat sind proximale Humerusplatten mit winkelstabiler Schraubenführung. Diese bieten gegenüber konventionellen Platten auch bei osteoporotischem Knochen eine zuverlässigere Fixierung der Tuberkula und der Kalotte ( Abb. 24.61).
Die Größe der Tuberkula und die Qualität des Knochens lässt es jedoch in vielen Fällen ratsam erscheinen, zusätzlich zu dem Hauptimplantat die Tuberkula durch in den jeweiligen Sehnenansätzen geführte Drahtcerclagen oder verzögert resorbierbare Kunststoffkordeln gegen das Implantat oder den Humerusschaft zu sichern.
Größe und Qualität der Tuberkulafragmente und der gelegentlich in sich selbst nochmals gespaltenen Kalotte sowie deren verletzungsanfällige Gefäßversorgung setzen jedoch, zumindest bis heute, auch den differenziertesten Osteosynthesetechniken Grenzen. Die primäre Implantation einer Humeruskopfprothese gehört somit unverändert zum Therapierepertoir solcher Frakturen. Aus den vorne erwähnten Gründen lässt sich die definitive Indikation für diese Art der Versorgung nicht selten erst intraoperativ stellen. Für die Frakturversorung stehen verschiedene Prothesenmodelle zur Verfügung. Diese unterscheiden sich hinsichtlich einerseits einer zementierten oder zementfreien Schafteinbettung sowie andererseits der empfohlenen Technik der Tuberkularefixation, die in jedem Fall einen knöchernen Anschluss der Tuberkula gegeneinander sowie gegenüber dem Schaftfragment gewährleisten muss.
Beispielhaft zeigt die Abbildung 24.62 die Versorgung einer Mehrfragmentluxationsfraktur mit einer Humeruskopfprothese (Typ Anatomica-Fraktur). Die Stabilisierung der Tuberkula, untereinander und gegen den Schaft, erfolgt bei dieser Prothese durch Schlingen mit nicht resorbierbaren Fäden. Evtl. verbliebene Defekte können mit Spongiosa, die aus dem Kalottenfragment gewonnen wird, aufgefüllt werden.
Wegen den bekannten primären oder sekundären Problemen der Rotatorenmanschette empfiehlt eine zunehmende Zahl von Autoren zumindest bei kleinen oder osteoporotischen Tuberkula die primäre Implantation einer inversen Prothese.

Komplikationen

Intraoperative Komplikationen
Wie bei allen Eingriffen am Schultergelenk besteht die Gefahr einer Gefäß- oder Nervenschädigung.
Postoperative Komplikationen
Zeigt sich auf postoperativen Röntgenbildern, dass eingebrachte Kirschner-Drähte oder Schrauben die Kopfoberfläche überragen, sollten diese durch einen direkten Zugang unter Bildwandlerkontrolle zurückgezogen bzw. ersetzt werden. Finden sich röntgenologisch postoperativ weiterhin Gelenkstufen oder eine Dehiszenz der Tuberkula, ist sorgfältig zu überlegen, ob die Situation durch einen erneuten Eingriff verbessert werden kann und ob bei einem solchen Eingriff nochmals der Kopferhalt oder ein prothetischer Kopfersatz angestrebt werden soll.
Rückzugslinien
Wichtiger als die Kenntnis von Rückzugslinien sind das Wissen um die Schwierigkeiten der operativen Versorgung solcher Frakturen und eine sehr sorgfältige individuelle Indikationsstellung. Die Ergebnisse eines sekundären prothetischen Ersatzes sind umso besser, je freier die Schulterbeweglichkeit zum Zeitpunkt der Prothesenimplantation noch ist. Eine ersatzlose Kalottenresektion hinterlässt zwar gelegentlich ein schmerzfreies, in jedem Fall aber ein axial nicht belastbares Schultergelenk. Dieses Vorgehen ist heute nur bei Infektsituationen zu erwägen. Bei sekundärem Manschettenversagen mit Beschwerden und Impigenment kommen inversen Prothesen in Betracht.

Nachbehandlung

Diese gleicht sich bei konservativer und operativer Therapie. Während der ersten Schmerzphase wird das Schultergelenk durch einen Gilchrist-Verband oder eine Traumaweste ruhig gestellt, der weiteren Schmerzreduzierung dienen Eisauflagen, ggf. werden zusätzlich Analgetika gegeben. In den anschließenden Tagen bieten wir dem Patienten eine Armschlinge an, in der er den Arm nach eigenem Ermessen zeitweilig ablegen kann. Die krankengymnastisch geführte Übungsbehandlung beginnt ab dem dritten bis vierten Tag und erstreckt sich bei allen proximalen Humerusfrakturen über mehrere Wochen, nicht selten über mehrere Monate. Bei unsicherer Refixation der Tuberkula empfiehlt sich zu ihrer Entlastung ein Nachbehandlungsschema, entsprechend dem nach operativer Versorgung von Rupturen der Rotatorenmanschette, unter Verwendung eines Thoraxabduktionskissens.

Metallentfernung und funktionsverbessernde Eingriffe

Wie an allen Lokalisationen der oberen Extremität können reizlos liegende Implantate belassen werden.
Zeigt sich eine bleibend behindernde Einschränkung der Schulterfunktion, ist eine Mobilisation in Narkose in Erwägung zu ziehen. Wir bevorzugen hierbei offene Verfahren, bei denen der in dieser Situation regelmäßig verlötete Rec. inferior der Gelenkkapsel unter Sicht eröffnet werden kann. Gleichzeitig erfolgt bei diesem Eingriff meist eine Metallentfernung.
Zunehmend gewinnen auch offene Mobilisationen in arthroskopischer Technik an Bedeutung.
Bei erheblichen Fehlstellungen nach Frakturen im Collum chirurgicum oder bei in stärkerer Dislokation verheilten Frakturen der Tuberkula können subakromiale Engpasssyndrome auftreten, die eine sekundäre Korrektur der Fragmentstellung erforderlich machen. Lediglich bei Fehlstellungen, die leichtere Beschwerden verursachen, ist eine Akromionplastik zur Erweiterung der subakromialen Passage ausreichend. Manschettendefekte können die Implantation einer inversen Prothese sinnvoll machen.

Prognose

Zur Evaluierung der Schulterfunktion sind mehrere Scores gebräuchlich. Am häufigsten finden derzeit der Constant Score und die Ases-Bewertung Verwendung. Die Prognose ist grundlegend vom Frakturtyp beeinflusst. Nach unverschobenen Frakturen finden sich bis zu 90 befriedigende Ergebnisse. Die Rate sinkt mit der Anzahl der Fragmente. Sie beträgt bei operativ versorgten Vierfragmentluxationsfrakturen nur noch 20. Erst die Zukunft wird zeigen, ob sich diese unbefriedigende Situation durch veränderte Implantate oder eine erweiterte Indikation zum primären prothetischen Ersatz mit neueren Prothesenmodellen verbessern lässt.
LITERATUR

Jakob et al., 1991

RPJakobAMiniaciPSAnsonFour-part valgus impacted fractures of the proximal humerusJ Bone Jt Surg (A)71199173

Kuner, 1992

EHKunerDie Frakturen des proximalen Humerus. Einteilung und BehandlungskriterienZ Unfallchir Vers med851992156

Neer, 1970

CSNeerDisplaced proximal humeral fractures I. Classification und evaluationJ Bone Jt Surg (A)5219701077

Resch, 1993

HReschTraumatische SchultergelenkluxationOP-Journal3199340
BÜCHER

Pabermeyer et al., 2010

HPabermeyerSLichtenberPMagoschSchulterchirurgie4. Auflage2010Elsevier Urban & FischerMünchen

Müller et al., 1992

MEMüllerMAllgöwerRSchneiderHWilleneggerManual der Osteosynthese – AO-Technik3. Auflage1992SpringerBerlin–Heidelberg–New York

Rockwood et al., 1991

CARockwoodJr.DPGreenRWBuchholzFractures in adults 3rd ed1991LippincottPhiladelphia

Bucholz und Court-Brown, 2010

RWBucholzCCourt-BrownJDHeckmannRockwood and Green's Fractures in Adults2010Lippincott Raven

Tscherne et al., 1992

HTscherneMBlauthWKasperczykIndikationen zur konservativ-funktionellen und operativen Therapie von Frakturen am SchultergürtelRRahmanzadehAMeißnerUnfall- und Wiederherstellungschirurgie des Schultergürtels1992SpringerBerlin–Heidelberg–New York

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