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B978-3-437-24401-8.50035-2

10.1016/B978-3-437-24401-8.50035-2

978-3-437-24401-8

Verletzungsmöglichkeiten beim stumpfen Thoraxtrauma

Pneumothorax mit annähernd vollständigem Kollaps des rechten Lungenflügels. Die Pfeile (weiß) markieren die Grenze des Lungenparenchyms zur luftgefüllten Pleurahöhle (Stern). Beachten Sie die typischen Merkmale eines Spannungspneumothorax (schwarze Pfeile): Mediastinalverlagerung nach links. Die Vena cava superior, markiert durch den über die rechte Vena subclavia eingebrachten zentralen Venenkatheter, und der Ösophagus, markiert durch die Magensonde, projizieren sich links paravertebral. Verlagerung der Herzsilhouette weit nach links, Zwerchfelltiefstand rechts und -hochstand links. Die Diagnose eines Spannungspneumothorax sollte jedoch in der Regel bereits klinisch gestellt werden und nicht anhand der Röntgen-Thorax-Aufnahme.

Axialer CT-Thorax-Anschnitt und 3-D-Rekonstruktion. In der Weichteilfensterung und der dreidimensionalen Oberflächenprojektion in einer Ansicht von links ventral Darstellung einer Thoraxdrainage (Pfeil) links apikal im ersten ICR. Das kollabierte Lungenparenchym des anteroventralen Oberlappens umgibt partiell die eingebrachte Drainage. Weichteilemphysem des Weichteilmantels links thorakal durch die Einlage der Thoraxdrainage und Rest-Pneumothorax (Raute).

Die konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax im sagittalen Strahlengang (p. a.) zeigt einen Pneumothorax mit annähernd vollständigem Kollaps des rechten Lungenflügels. Die Pfeile markieren die Grenze des Lungenparenchyms zur luftgefüllten Pleurahöhle (Stern). Eine Verlagerung des Mediastinums als Hinweis auf einen lebensbedrohlichen Spannungspneumothorax liegt nicht vor.

Junger Mann nach Sturz in ein Weizenbierglas in alkoholisiertem Zustand mit Schnittwunde rechte Brustwand. Einlage einer Thoraxdrainage durch den Notarzt. a Im Nativ-Röntgenbild des Thorax ist der eingedrungene Fremdkörper nur schwer zu erkennen (Pfeile). b Nach CT-Diagnostik V. a. Zwei-Höhlenverletzung mit Glasscherbe in Leber steckend (Pfeil). Umgebende Einblutung in das Leberparenchym (Stern). Die Lufteinschlüsse (Pfeilspitzen) markieren den Weg des eingedrungenen Fremdkörpers. Durch die Verletzung des Diaphragmas kommt es zu einem Pneumothorax rechts. Eingebrachte Thoraxdrainage (Pfeilspitzen) zur Behandlung des Pneumothorax. c 3-D-Rekonstruktion mit deutlicher Abbildung des ca. 3 cm messenden Glassplitters.

Axialer CT-Thorax-Anschnitt mit Darstellung eines deutlichen Hämatothorax links bei gleichzeitig abgebildeter Rippenfraktur. Die mit 40–60 Hounsfield-Einheiten erhöhten Dichtewerte bestätigen die Blutkoagel (Stern) des Hämatothorax.

Die Lungenfensterung zeigt eine Spießungsverletzung mit verbliebenen Lufteinschlüssen (schwarzer Pfeil) und Einblutungen sowie diffusen Kontusionseinblutungen (schwarzer Stern) der dorsobasalen Anteile des Lungenparenchyms rechts. Hämatothorax (schwarzer Doppelstern) rechts dorsolateral durch Einblutungen aus den Verletzungen des Lungenparenchyms und der Thoraxwand. Pneumothorax (weißer Pfeil und weißer Stern) rechts ventral ohne Mediastinalverlagerung.

Ausbildung posttraumatischer pulmonaler Pseudozysten bei einem jungen Mann nach erlittenem stumpfem Thoraxtrauma im Rahmen eines Arbeitsunfalls nach Sturz aus ca. 10 m Höhe mit Langzeitbeatmung. Die zystischen luftgefüllten Bullae (Sterne) sind nicht mit einem Pneumothorax zu verwechseln.

CT-Thorax inkl. multiplanarer Rekonstruktionen mit Darstellung einer linksseitigen Zwerchfellruptur, die eine Verlagerung von Milz (M) und linker Niere (N) nach kranial verursacht. Beachten Sie die fehlende Kontrastierung der linken Niere gegenüber der Milz und der rechten Niere. Durch eine Dissektion der linken Nierenarterie wird die linke Niere nicht mehr perfundiert.

a Die konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax im sagittalen Strahlengang (a.p.) zeigt eine Rippenserienfraktur (Pfeil) der kaudalen Rippen rechts mit einem Pneumothorax. Die Pfeilspitzen markieren die Grenze des Lungenparenchyms zur luftgefüllten Pleurahöhle. b In der 3-D-Rekonstruktion ist die Serienfraktur eindrücklich zu erkennen.

Röntgen nativ des Sternums seitlich sowie sagittale CT-Rekonstruktion mit schräg verlaufender, nicht dislozierter Fraktur des Manubrium sterni. Prä- und retrosternal lokalisiert sich ein schmales Hämatom (Stern).

Die Röntgenaufnahme des Thorax im a.p.- Strahlengang zeigt eine Verbreiterung (Pfeile) des oberen Mediastinums. Der rechts lateral der Trachea sichtbare pathologische paravertebrale Streifen (Stern) entsteht durch ein mediastinales Hämatom. Im später angefertigten Thorax-CT ( Abb. 30.13) bestätigte sich die Verdachtsdiagnose einer gedeckten traumatischen Aortenruptur.

a Die CT zeigt die traumatisch bedingte Dissektion der Aorta descendens distal des Abganges der linken A. subclavia. Diskontinuierlicher Verlauf der Aortenwand. Die Dissektionsmembran ist mit einem schwarzen Pfeil markiert. Korrespondierend zum Röntgenbild ( Abb. 30.12) bestätigt sich die Mediastinalverbreiterung (Pfeile) aufgrund des Mediastinalhämatoms (Stern).

Algorithmus für Diagnostik und Therapie bei stumpfem Thoraxtrauma in der Notaufnahme

[modifiziert nach Teebken et al., 2007].

Reihenfolge der Schallkopfeinstellungen der FAST (focused abdominal sonography for trauma).

Im Ultraschallbild zeigt sich ein Hämatothorax sowie subphrenisch freie Flüssigkeit.

a Im Bild zeigt sich freie Flüssigkeit im Morrison-Pouch. b Bei stärkerer Blutung wird die ganze Leber von Blut umspült.

In diesem linken Flankenschnitt kann ein ausgeprägter Hämatothorax diagnostiziert werden.

In der 4. Schnittebene erkennt man am dorsalen (a) und am ventralen (b) Milzpol einen Flüssigkeitssaum.

In der 5. Schnittebene erkennt man in der vertikalen Schnittebene kranial der Blase (links im Bild) freie Flüssigkeit.

Bei fulminanter Massenblutung kann der gesamte Bauchraum mit Blut ausgefüllt sein, so dass die Darmschlingen im Blut schwimmen. Das Phänomen Blumen mit Stiel bezeichnet die Darmschlingen mit dem dazugehörigen Mesenterium.

Schockraum-CT mit intravenöser Kontrastmittelapplikation. Es zeigt sich in der venösen Phase ein deutlicher KM-Austritt aus rupturierten Lebervenen. In diesen Fällen ist bei Kreislaufinsuffizienz eine Laparotomie mit Packing indiziert.

Abdominelles CT eine Woche nach konservativer Therapie einer Grad-IV-Verletzung der Leber ( Tab. 30.3).

Bauchwand nach Durchführung einer damage control laparotomy mit Anlage protektiver Stomata. Wegen Entwicklung eines abdominellen Kompartmentsyndroms konnten die Bauchdecken nicht geschlossen werden.

Laparostoma nach stumpfem Bauchtrauma und Entwicklung eines abdominellen Kompartmentsyndroms. Wundkonditionierung mittels Vakuumversiegelung zur Vorbereitung einer Meshgraftdeckung.

Pathophysiologie des Thoraxtraumas: Die wesentlichen und akuten Gefährdungen des Organismus durch eine thorakale Verletzung bestehen in einer Hypoxie, Hyperkapnie und Azidose. Sie können bedingt sein durch eine Störung der Atemfunktion, eine Störung der Kreislauffunktion oder einer Kombination aus beiden [Waydhas und Nast-Kolb, 2006].

Tab. 30.1
Störung Ursache
Störung der Atemwege (Hypoventilation)
  • Zurückfallende Zunge bei Bewusstlosigkeit oder Frakturen des Unterkiefers,

  • Fremdkörper (Zahnprothese, Nahrung), Erbrochenes oder Blut,

  • Abriss oder Einriss großer Atemwege (Tracheal- oder Bronchialruptur).

Insuffiziente Atemmechanik
  • Schmerzbedingte Einschränkung der Atmung (Frakturen, Prellungen),

  • Instabilität der Thoraxwand (Frakturen),

  • Insuffiziente Atemmuskulatur durch Minderperfusion bei Kreislaufschock,

  • Insuffiziente Atemmuskulatur bei Zwerchfellruptur,

  • Erhöhte Atemarbeit bei verminderter Compliance (Dehnbarkeit) der Lunge (z. B. Lungenkontusion, alveoläres oder interstitielles Lungenödem).

Verminderung der Sauerstoffdiffusion oder der Gasaustauschfläche oder Störung des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses
  • Lungenkontusion,

  • Lungenödem (alveolär oder interstitiell).

Kompression der Lunge von außen
  • Pneumothorax, Hämatothorax, Spannungspneumothorax,

  • Zwerchfellruptur mit Verlagerung von Bauchorganen in den Thoraxraum.

Hypovolämie durch Blutverluste
  • Verletzung der Aorta,

  • Verletzung anderer großer intrathorakaler Gefäße,

  • Offene Herzverletzung,

  • Lungenlazeration oder Hämatothorax.

Füllungsstörung am Herzen
  • Spannungspneumothorax (oder Spannungshämatothorax),

  • Perikardtamponade.

Herzinsuffizienz
  • Herzkontusion,

  • Traumatisch bedingte Rhythmusstörungen (Verletzungen des Reizleitungssystems),

  • Traumatisch bedingte Myokardischämie (Verletzung der Koronarien).

Splenic injury scale des Organ Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma.

Tab. 30.2
Grade Injury description AIS
I Hematoma Subcapsular, nonexpanding, < 10 surface area 2
Laceration Capsular tear, nonbleeding, < 1 cm parenchymal depth
II Hematoma
  • Subcapsular, nonexpanding, 10–50 surface area;

  • Intraparenchymal, nonexpanding, < 2 cm in diameter

Laceration Capsular tear, active bleeding; 1–3 cm parenchymal depth, does not involve a trabecular vessel
III Hematoma
  • Subcapsular, > 50 surface area or expanding;

  • Ruptured subcapsular hematoma with active bleeding;

  • Intraparenchymal hematoma > 2 cm or expanding

3
Laceration > 3 cm parenchymal depth or involving trabecular vessels
IV Hematoma Ruptured intraparenchymal hematoma with active bleeding 4
Laceration Laceration involving segmental or hilar vessels producing major devascularization (> 25 of spleen)
V Hematoma Completely shattered spleen 5
Laceration Hilar vascular injury which devascularizes spleen

Based on most accurate assessment at autopsy, laparotomy, or radiologic study

Liver injury scale des Organ Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma.

Tab. 30.3
Grade Injury description AIS
I Hematoma Subcapsular, nonexpanding < 10 surface area 2
Laceration Capsular tear, nonbleeding, < 1 cm parenchymal depth
II Hematoma
  • Subcapsular, nonexpanding, 10–50 surface area;

  • Intraparenchymal, nonexpanding, < 2 cm in diameter

Laceration Capsular tear, active bleeding; 1–3 cm parenchymal depth, < 10 cm in length
III Hematoma
  • Subcapsular, > 50 surface area or expanding;

  • Ruptured subcapsular hematoma with active bleeding;

  • Intraparenchymal hematoma > 2 cm or expanding

3
Laceration > 3 cm parenchymal depth
IV Hematoma Ruptured intraparenchymal hematoma with active bleeding 4
Laceration Parenchymal disruption involving 25–50 of hepatic lobe
V Laceration Parenchymal disruption involving > 50 of hepatic lobe 5
Vascular Juxtahepatic venous injuries; i.g. retrohepatic vena cava/major hepatic veins
VI Vascular Hepatic avulsion 6

Based on most accurate assessment at autopsy, laparotomy, or radiologic study

Thorax- und Abdominalverletzungen

Markus Burkhardt

Ingo Marzi

Tim Pohlemann

Felix Walcher

  • 30.1

    Thoraxverletzungen: Allgemeine Grundlagen 682

    • 30.1.1

      Epidemiologie und Verletzungsmuster 682

    • 30.1.2

      Pathophysiologie 683

  • 30.2

    Lebensgefährliche Thoraxverletzungen 683

    • 30.2.1

      Klinische Erstdiagnostik 683

    • 30.2.2

      Verlegung der Atemwege 684

    • 30.2.3

      Spannungspneumothorax 684

    • 30.2.4

      Offener Pneumothorax 686

    • 30.2.5

      Instabiler Thorax 687

    • 30.2.6

      Massiver Hämatothorax 688

    • 30.2.7

      Perikardtamponade 688

  • 30.3

    Verletzungen der Lunge und Störungen im Pleuraraum 689

    • 30.3.1

      Pneumothorax 689

    • 30.3.2

      Mediastinalemphysem 690

    • 30.3.3

      Hämatothorax 690

    • 30.3.4

      Lungenkontusion 690

    • 30.3.5

      Zwerchfellruptur 692

    • 30.3.6

      Tracheobronchiale und ösophageale Verletzungen 693

  • 30.4

    Verletzungen der Thoraxwand und des Sternums 693

    • 30.4.1

      Rippenfrakturen 693

    • 30.4.2

      Sternumfraktur 695

  • 30.5

    Verletzungen des Herzens und der thorakalen Gefäße 696

    • 30.5.1

      Notfallthorakotomie als Ultima Ratio 696

    • 30.5.2

      Bildgebende Diagnostik 696

    • 30.5.3

      Herzkontusion 697

    • 30.5.4

      Traumatische Ruptur der Aorta 697

  • 30.6

    Notfallalgorithmus 698

  • 30.7

    Stumpfes Abdominaltrauma 698

    • 30.7.1

      Bedeutung des abdominellen Traumas 698

    • 30.7.2

      Klassifikation des abdominellen Traumas 699

    • 30.7.3

      Diagnostik 700

    • 30.7.4

      Management des abdominellen Traumas 704

Thoraxverletzungen: Allgemeine Grundlagen

Markus Burkhardt, Tim Pohlemann

Epidemiologie und Verletzungsmuster

Verletzungen des Thorax und der thorakalen Binnenstrukturen kommen in 10 aller Unfälle vor. Davon sind 90 geschlossene und 10 offene Verletzungen. Leichte Thoraxverletzungen, wie Prellungen des Brustkorbs oder die Fraktur einzelner Rippen, treten meist im Rahmen einer umschriebenen stumpfen Gewalteinwirkung auf. Von diesen größtenteils im Rahmen von Bagatellunfällen aufgetretenen Verletzungen sind schwerwiegende und zum Teil auch lebensbedrohliche Verletzungen des Thorax bzw. der Thoraxorgane abzugrenzen. Während es sich bei diesen schweren Traumata in 25 um isolierte Thoraxverletzungen handelt, so steigt die Beteiligung des Thorax bzw. der Thoraxorgane bei polytraumatisierten Patienten auf bis zu 65. Dabei sind Verkehrsunfälle als Ursache führend (65), gefolgt von Unfällen im häuslichen Bereich (15) und am Arbeitsplatz (8). Beim häufigeren stumpfen Thoraxtrauma (90) können äußerlich sichtbare Zeichen fehlen, obwohl ein schweres, letztlich lebensbedrohliches Thoraxtrauma vorliegt. Die selteneren penetrierenden oder perforierenden Verletzungen des Brustkorbs (10) finden ihre Ursache zu 50 in Messerstichverletzungen, gefolgt von Schuss- und Pfählungsverletzungen. Im Gegensatz zu den stumpfen Verletzungen erfordern die penetrierenden oder perforierenden Thoraxverletzungen häufiger eine operative Therapie, wobei das spezielle Vorgehen abhängig ist von der Art der vorgefundenen Verletzung.
Die geschädigten Strukturen beim stumpfen Thoraxtrauma sind überwiegend der knöcherne Thorax mit Rippen- und Sternumfrakturen (68) sowie die Lunge selbst durch Kontusionen und Lazerationen (57) bzw. einen Hämato-/Hämatopneumothorax (32). Verletzungen des Herzens und der thorakalen Gefäße (9), des Zwerchfells (7), des Ösophagus (1), der Wirbelsäule und begleitende Abdominalverletzungen müssen ebenfalls in die diagnostischen Überlegungen eingeschlossen werden ( Abb. 30.1).
Das schwere Thoraxtrauma führt mit 31 überdurchschnittlich häufig zu einer ausgeprägten respiratorischen Insuffizienz und ist in 26 mit einem Kreislaufversagen vergesellschaftet. Die Sterblichkeit bei einem signifikanten Thoraxtrauma liegt statistisch bei etwa 10. Mit zunehmender Schwere des Thoraxtraumas steigt die Letalität und kann bis zu 30 betragen. Wichtigste Risikofaktoren sind neben den Begleitverletzungen des Schädels und Abdomens v. a. das Alter des Verletzten, das Vorliegen von Frakturen der langen Röhrenknochen, ein penetrierender Unfallmechanismus und Frakturen von mehr als fünf Rippen.

Pathophysiologie

Die akute Gefährdung des schwerverletzten Patienten mit führendem Thoraxtrauma ist gekennzeichnet durch Hypoxie, Hypoventilation und Hyperkapnie, Azidose (respiratorisch und/oder metabolisch) sowie eine unzureichende Perfusion lebensnotwendiger Organe. Ursächlich für die pathophysiologischen Zustände sind neben einer Störung der Atemfunktion eine Störung der Kreislauffunktion oder eine Kombination aus beiden ( Tab. 30.1). Die posttraumatische respiratorische Insuffizienz ist dadurch gekennzeichnet, dass bei Spontanatmung von atmosphärischer Luft keine normalen Blutgaswerte aufrechterhalten werden können. Sie hat drei Ursachen:
  • Direktes Trauma des Lungenparenchyms und der Thoraxwand.

  • Mikroatelektasen (durch Schmerzvermeidung).

  • Endothelschäden.

Grundlage des Geschehens ist eine diffuse Lungenschädigung im Bereich der alveokapillären Membran, die durch zirkulatorische humorale Veränderungen im Anschluss an das primär traumatisierende Ereignis ausgelöst wird und sich zunächst gegen das Kapillarendothel richtet, indem dessen Permeabilität erhöht wird. Als unmittelbare Folge kommt es zu einem interstitiellen Ödem; hinzu kommt eine Mikrothrombosierung der pulmonalen Strombahn. Ödem und Verminderung der Surfactant-Konzentration bewirken des Weiteren eine respiratorische Globalinsuffizienz mit frequenter und flacher Atmung mit daraus resultierender Hypoxämie und Hyperkapnie.

Lebensgefährliche Thoraxverletzungen

Klinische Erstdiagnostik

Die Beurteilung der Thoraxverletzung erfolgt immer nur als Teilaspekt der Gesamtbeurteilung eines Mehrfachverletzten. Ziel der initialen Diagnostik sowohl in der Präklinik als auch später in der Klinik ist das schnelle Erkennen und die sofortige Behandlung akut lebensbedrohlicher Situationen. Hierzu gehören Atemwegsobstruktion, Spannungspneumothorax, ein weit offener Pneumothorax, ein massiver Hämatothorax, eine Perikardtamponade oder ein instabiler Thorax. Unmittelbar lebensbedrohliche Krankheitszustände müssen klinisch erkannt und behandelt werden, ohne dass wertvolle Zeit für Zusatzdiagnostik, wie Röntgen und Labor, aufgewendet wird.
Bei entkleidetem Patienten können schon Störungen der Atemexkursion (paradoxe Atmung, Asymmetrie der Exkursionen) durch Inspektion erfasst werden. Wichtige Zeichen der Ateminsuffizienz sind außerdem der inadäquate Einsatz der akzessorischen Atemhilfsmuskulatur sowie pathologische Atemfrequenzen (< 10/min oder > 35/min).
Die Auskultation erlaubt Aussagen über Störungen der ansonsten seitengleichen Belüftung, die Perkussion kann den Verdacht auf das Vorliegen eines Hämato- und/oder Pneumothorax erhärten. Zusätzlich zur Inspektion können mittels Palpation Brustkorbverletzungen mit einer Gefährdung der Atemmechanik (instabile Brustwand) und gegebenenfalls darunterliegender Lungenquetschung erkannt werden.

Verlegung der Atemwege

In Anlehnung an die ATLS-Prinzipien der Notfallbehandlung mehrfachverletzter Patienten mit der Prioritäten-orientierten ABCDE-Regel stehen im Ablauf des Primary Survey die Sicherung der Atemwege sowie der gleichzeitige Schutz der Halswirbelsäule an erster Stelle. Wenn der Patient in der Lage ist, zu sprechen, ist eine akute Gefährdung der Atemwege zunächst nicht anzunehmen. Zur Beurteilung der Atemwege sollte aktiv nach Obstruktionen durch Fremdkörper oder Verletzungen von Unterkiefer, Mittelgesicht, Kehlkopf und Luftröhre gefahndet werden. Feuchte Rasselgeräusche, Stridor, Heiserkeit und vergebliche Atemexkusionen des Brustkorbes sind Indikatoren für eine Atemwegsverlegung. Insbesondere Patienten mit Schädelhirntrauma, Mittelgesichtsverletzungen oder Thoraxverletzungen sind gefährdet im Verlauf der Behandlung den offenen und sicheren Atemweg zu verlieren. Während des Freimachens der Atemwege sowie dem gesamten Atemwegsmanagement muss die Ruhigstellung der Halswirbelsäule zu jedem Zeitpunkt gewährleistet sein. Dies geschieht normalerweise mit einer handelsüblichen starren Halskrause oder leichtem axialen Zug am Kopf bei der Manipulation, wobei Kopf und Hals nicht überstreckt, gebeugt oder rotiert werden dürfen. Bei entsprechendem Unfallmechanismus ist immer von einer potenziellen Instabilität der Halswirbelsäule auszugehen.

Spannungspneumothorax

Definition
Der Spannungspneumothorax ist eine akut lebensbedrohliche Störung, die unbehandelt innerhalb von wenigen Minuten zum Tod führen kann. Allerdings gibt es für dieses Krankheitsbild verschiedene Definitionen. Diese reichen von einem hörbarem Ausströmen von Luft nach Eröffnung des Pleuraspalts nach außen, einer Verschiebung des Mediastinums zur kontralateralen Seite in der a.p.-Thoraxaufnahme ( Abb. 30.2) und einem erhöhten ipsilateralen intrapleuralen Druck, bis hin zu einem Pneumothorax, der mit einer respiratorischen und/oder hämodynamischen Störung einhergeht.
Pathophysiologie
Eine Spannungssituation entwickelt sich, wenn ein Ventilmechanismus zum Einstrom von Luft aus einer Verletzung der Lunge oder der großen Atemwege (als direkte Traumafolge oder nach iatrogenem Punktionsversuch der V. jugularis interna bzw. V. subclavia) oder von außen in den Pleuraspalt führt, ohne dass ein Abstrom möglich ist. Dies führt zunächst zu einem Kollaps der Lunge und im weiteren Verlauf durch Druckzunahme zur Verlagerung des Mediastinums zur Gegenseite und einer weiteren Beeinträchtigung der Atmung. Im Gegensatz zu früheren Annahmen ist beim spontan atmenden Patienten nicht die Verminderung des venösen Rückstroms zum Herzen im Rahmen der intrathorakalen Druckerhöhung das Problem, sondern die progrediente Hypoxämie durch Verlust der Gasaustauschfläche mit konsekutivem hypoxischem Herzstillstand. Bei beatmeten Patienten treten Hypoxämie und Hypotension jedoch oft gleichzeitig auf, sodass hier der pathophysiologische Ablauf weniger klar ist.
Klinik
Klinisches Kardinalsymptom des Spannungspneumothorax ist ein einseitig fehlendes (oder abgeschwächtes) Atemgeräusch (ggf. nach erfolgter Tubuskorrektur). Beim spontan atmenden Patienten kommen Dyspnoe/Atemnot, erhöhte Atemfrequenz, erniedrigte Sauerstoffsättigung und Tachykardie hinzu. Bei beatmeten Patienten stehen zusätzlich die Hypotension sowie ein erhöhter oder steigender Beatmungsdruck im Vordergrund.
Therapie
Der Spannungspneumothorax muss – wenn bereits eine Beeinträchtigung von Atmung oder Kreislauf eingetreten ist – klinisch diagnostiziert und die Röntgenuntersuchung dann nicht abgewartet werden. Die Dekompression ist unverzüglich vorzunehmen und kann im Ernstfall schnell mittels Spritzen- oder Venenverweilkanüle in der gut zugänglichen Monaldi-Position erfolgen (= 2.–3. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie).
Auch wenn durch die initiale Nadeldekompression grundsätzlich eine Entlastung möglich ist, sollte im Krankenhaus bei der hier gegebenen Präsenz eines Chirurgen die Dekompression mittels Mini-Thorakotomie erfolgen. Dies ist die schnellste und sicherste Methode zur Entlastung des erhöhten intrathorakalen Druckes. Ziel ist die möglichst rasche Öffnung des Pleuraspalts nach außen. Die Verwendung eines Trokars ist hierbei obsolet.
Technik der Mini-Thorakotomie
  • Durchführung des Eingriffes in Allgemeinnarkose, Analgosedierung oder Lokalanästhesie.

  • Desinfektion und sterile Abdeckung des Brustkorbes, quere Hautinzision von 3–4 cm Länge entweder im 2.–3. Interkostalraum (ICR) in der Medioklavikularlinie (Monaldi-Position) oder im 4.–6. ICR vor der mittleren Axillarlinie (Böhler-Position); bei Frauen kann aus kosmetischen Gründen eine Inzision in der Falte des Ansatzes der Mamma bevorzugt werden.

  • Stumpfe Präparation mit einer Präparierschere oder stumpfen Klemme bis an den Oberrand der Rippe (Cave: Gefäße und Nerven verlaufen am Unterrand!);

  • Durchtrennung der Interkostalmuskulatur (stumpf, ggf. scharf), Durchtrennung der Pleura parietalis (in der Regel scharf);

  • Austasten des Pleuraspalts mit dem Finger, um den korrekten Zugang zu verifizieren und ggf. Verwachsungen zu lösen;

  • Einführen der Drainage unter Führung eines Fingers oder einer stumpfen Klemme, hier kann zur Positionierung auch ein Führungsstab verwendet werden, die Spitze des Führungsstabs darf jedoch keineswegs die Drainagenspitze erreichen und nicht für die Einführung verwendet werden!

  • Anschluss der Drainage an ein 3-Kammer-System (Dauersog von 10–15 cmH2O), Fixierung mittels Annaht und Verbinden der Drainage;

  • Nach Anlage der Drainage ist eine radiologische Kontrolle der Lage und der Vollständigkeit der Entleerung von Luft oder Flüssigkeit anzufertigen.

Komplikationen
Die Anlage einer Thoraxdrainage über eine Mini-Thorakotomie entspricht einem operativen Eingriff und weist entsprechende Komplikationen auf. Neben intrathorakalen Organen können bei Zwerchfellhochstand oder zu tiefer Anlage der Drainage auch intraabdominelle Organe wie die Leber und Milz, aber auch das Zwerchfell selbst verletzt werden, und es kann zu schweren Blutungen kommen. Die Komplikationsrate von Thoraxdrainagen liegt bei 9–30, wobei es sich meist um rezidivierende Pneumothoraces oder unvollständig drainierte Hämato- oder Pneumothoraces handelt. Die Inzidenz von subkutanen (0,4), intrapulmonalen (0,6) und intraabdominellen (0,7) Fehllagen ist gering, ebenso wie die Rate an Pleuraempyemen (1,7). Andere Komplikationen mit Verletzung großer Gefäße, des Herzens oder wichtiger neuronaler Strukturen sind noch seltener. Die Erfolgsrate von Thoraxdrainagen in Bezug auf die Entleerung eines Pneumo- oder Hämatothorax liegt bei 79–95 ( Abb. 30.3). Umgekehrt ist bei durchschnittlich 11 (5–21) eine Lagekorrektur oder eine zusätzliche Drainagenanlage erforderlich. In Einzelfällen kann auch ein Spannungspneumothorax trotz liegender Thoraxdrainage persistieren. Die Frage, ob eine Thoraxdrainage eine intrathorakale Fehllage aufweist, kann schwierig zu beantworten sein. Hier ist zunächst zwischen tatsächlichen intraparenchymatösen Fehllagen und Pseudofehllagen in Pleurafissuren zu unterscheiden. Dabei besteht eine hohe Rate an Fehleinschätzungen, insbesondere bei CT-Untersuchungen. Bei der Mehrzahl der Fehllagen handelt es sich um Pseudofehllagen, wie z. B. intrafissurale Positionen, die bei bis zu 58 aller Thoraxdrainagen vorliegen können. Drainagen in Pseudofehllage sind in aller Regel voll funktionstüchtig und bedürfen keiner Korrektur. Die Rate an wirklich intraparenchymatös liegenden Thoraxdrainagen beläuft sich laut Literaturangaben auf unter 1 ( Abb. 30.3).

Offener Pneumothorax

Pathophysiologie
Ein offener Pneumothorax entsteht, wenn eine weite Eröffnung der Thoraxhöhle nach außen zu einem völligen Kollaps der Lunge durch den atmosphärischen Druck im Pleuraraum führt. Ein offener Pneumothorax ist dann lebensbedrohlich, wenn die Verbindung zwischen Pleuraraum und Außenwelt mindestes des Tracheaquerschnitts aufweist. Dann strömt die Luft bei jedem Atemzug, dem geringsten Widerstand folgend, durch die offene Wunde, und die effektive Ventilation wird stark eingeschränkt. Es resultiert die Gefahr einer Hypoxie. Da das bewegliche Mediastinum nicht die gleiche Stabilität wie der Brustkorb besitzt, wird es während der Exspiration zur verletzten Seite verzogen. Bei der Inspiration wird es durch den negativen Druck im intakten Pleuraraum zur gesunden Seite gezogen. Diese Mediastinalbewegungen werden als Mediastinalflattern bezeichnet und resultieren ebenfalls in einer unzureichenden Ventilation der Lunge.
Klinik
Zu den klinischen Zeichen eines offenen Pneumothorax gehört die penetrierende Thoraxwunde mit dem schlürfenden Geräusch der ein- und ausstreichenden Luft (sucking wound) hinzu ( Abb. 30.4).
Therapie
Jeder offene Pneumothorax bedeutet Lebensgefahr und erfordert eine unmittelbare Behandlung. Prinzipiell stehen zwei Möglichkeiten zur Verfügung. Wenn eine Intubation notwendig ist, so sollte die Wunde mit einem luftundurchlässigen Verband, der nur auf drei Seiten geklebt wird (Ventil zum Entweichen von Luft), versorgt und der offene in einen geschlossenen Pneumothorax überführt werden. Eine komplette Abdichtung könnte zum Spannungspneumothorax führen und ist kontraindiziert. Die endgültige Versorgung erfolgt mittels Thoraxdrainage über einen gesonderten Zugang. Ein Nutzen einer prophylaktischen Antibiotikagabe ist laut Literaturangaben nicht nachgewiesen.
Bei entsprechender Lokalisation ist immer an Verletzungen benachbarter Strukturen zu denken. So können z. B. bei einem Stich im Bereich des unteren Thorax Milz, Leber ( Abb. 30.5), Niere und Kolon mit betroffen sein. Im Rahmen der Schockraumdiagnostik kann die Feststellung der Penetrationstiefe klinisch große Schwierigkeiten bereiten, so dass bei penetrierenden Wunden die Indikation zur diagnostischen Thorakotomie bzw. Laparotomie großzügig gestellt werden sollte.

Instabiler Thorax

Pathophysiologie
Der instabile Thorax stellt die schwerste Form der Verletzungen der knöchernen Thoraxwand dar und kommt bei 10–20 der stumpfen Thoraxtraumata mit einer Mortalitätsrate von 10–35 vor. Im angloamerikanischen Sprachgebrauch wird der instabile Thorax als sog. flail chest bezeichnet. Dabei ist – bedingt durch Rippenstückbrüche – ein Teil der Thoraxwand aus dem Verbund gelöst, welcher sich auf Grund des negativen intrapleuralen Drucks bei einer Inspirationsanstrengung beim spontan atmenden Menschen in die entgegengesetzte Richtung nach innen bewegt und nicht der übrigen Thoraxwand in ihrer Expansionsbewegung folgen kann. Definitionsgemäß müssen hierfür mindestens zwei oder mehr Rippen an mindestens zwei oder mehreren Stellen gebrochen sein. Die somit resultierende paradoxe Atmung ist nicht alleine verantwortlich für die resultierende Hypoxie. Hierzu tragen neben den frakturbedingten lage- und atemabhängigen Schmerzen mit konsekutiver Schonatmung überwiegend das unter den Frakturen gelegene kontusionierte Lungenparenchym bei. Betrachtet man die Literatur, so korreliert die Letalität dieser Verletzungen mit der Zahl der gebrochenen Rippen.
Therapie
Die Notfalltherapie stützt sich neben der initialen Sauerstoffgabe sowie einer großzügigen Schmerztherapie auf eine frühzeitige Intubation des Verletzten bei sich anbahnender respiratorischer Insuffizienz. In minderschweren Ausprägungen kommen auch der nicht-invasiven Atmung mit CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) sowie intensiver Atemphysiotherapie zur Verhinderung von Atelektasen und Sekretretention im Sinne einer Pneumonieprophylaxe große Bedeutung zu. Neben der angesprochenen konservativen Therapie durch eine intubationsbedingte innere Schienung des Thorax wird in der Literatur auch eine operative Stabilisierung der frakturierten Rippen mit sog. Judet-Platten (respektive Klammern bzw. Agraffen) beschrieben. Dieses Konzept wird allerdings kontrovers diskutiert und kann als solches zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen werden.

Massiver Hämatothorax

Pathophysiologie
Ein massiver Hämatothorax ( Abb. 30.6) kann zu einer akuten Verschlechterung der Ventilation führen, wenn sich mehr als 1500 ml Blut in kürzester Zeit in der Brusthöhle ansammeln. Für gewöhnlich ist er aber durch Hypotension und hämorrhagischen Schock gekennzeichnet, mit der akuten Gefahr des Verblutens. Verantwortlich hierfür sind neben Verletzungen großer Gefäße der systemischen und pulmonalen Zirkulation unter anderem auch massive Blutungen durch Einrisse der Interkostalgefäße und der A. mammaria interna.
Klinik
Klinische Zeichen sind ein abgeschwächtes Atemgeräusch, eine Dämpfung bei der Perkussion sowie eine Verschlechterung der respiratorischen und Kreislauffunktion. In der im Rahmen des Primary Survey angefertigten Röntgen-Thorax-Aufnahme ist eine Verschattung der betroffenen Seite zu sehen.
Therapie
Neben einer etablierten forcierten Volumentherapie beim stumpfen Trauma gewinnt gerade bei perforierenden Verletzungen die permissive Hypotension zunehmend an Gewicht. Parallel dazu muss eine Entlastung der Brusthöhle mittels Thoraxdrainage erfolgen. Wenn sich bei der Entlastung rasch 1500 ml aus der Brusthöhle entleeren, so ist es höchstwahrscheinlich, dass der Patient eine frühzeitige Thorakotomie zur Kontrolle der Blutung benötigt. Die Indikation zur Thorakotomie hängt nicht so sehr von der initialen Menge an Blut als vom Ausmaß einer laufenden Blutung ab. Als Orientierungswerte können laut Literatur eine initiale Blutmenge von über 2000 ml, eine kontinuierliche Blutung von mehr als 500 ml/h in den ersten 1–3 h sowie eine persistierende Blutung von mehr als 200 ml/h über mehrere Stunden gelten. Bei konservativer Therapie ist eine kurzfristige radiologische Kontrolle angezeigt, um bei nicht ausreichender Entleerung zusätzliche Drainagen einbringen zu können. In aller Regel und insbesondere bei weniger massiv ausgeprägten Hämatothoraces handelt es sich um eine selbstlimitierende Blutung.

Perikardtamponade

Pathophysiologie
Eine Herzbeuteltamponade kann ausgelöst werden durch Blutungen aus dem Herzen, aus den großen Gefäßen oder aus den perikardialen Gefäßen selbst in die Perikardhöhle hinein. Sie tritt v. a. nach penetrierenden Verletzungen auf, kann sich aber auch in der Folge einer stumpfen Gewalteinwirkung entwickeln. Bereits eine relativ kleine Menge von Blut (15–20 ml) ist ausreichend, um die Herztätigkeit zu beeinflussen und die kardiale Füllung zu stören.
Klinik
Klassisch ist die Triade eines erhöhten venösen Druckes, eines arteriellen Blutdruckabfalls und abgeschwächter Herztöne. Klinisch wegweisend können gestaute Halsvenen bei gleichzeitiger Hypotension nach Ausschluss eines Spannungspneumothorax sein. Alle diese klinischen Zeichen sind unsicher und können durch die unruhigen Untersuchungsbedingungen schwer erkennbar oder durch andere Störungen (z. B. Hypovolämie) überlagert sein. Entscheidend ist der klinische Verdacht, wenn die üblichen therapeutischen Maßnahmen unwirksam sind oder eine pulslose elektrische Aktivität vorliegt. Die Diagnosesicherung kann durch die notfallmäßige Ultraschalluntersuchung des Herzens, welche Teil der FAST-Untersuchung (Focused Assessment with Sonography for Trauma) im Schockraum ist, erfolgen.
Therapie
Die unverzügliche Perikardpunktion ist Mittel der Wahl, um eine sofortige Entlastung herbeizuführen. Diese erfolgt unter Aspiration mit einer längeren Kanüle subxiphoidal mit Zielrichtung auf die linke Skapulaspitze. Die Punktion ist aber meist nur temporär wirksam. Eine dauerhafte Entleerung mittels eines Drainagekatheters ist aufgrund von Verstopfungen der Drainage durch Blutkoagel mit konsekutivem Rezidiv oft nicht erfolgreich. Aus diesem Grund sollte im Anschluss an die initiale Entlastung schnellstmöglich eine Thorakotomie mit offener Perikardiotomie vorgenommen werden.

Verletzungen der Lunge und Störungen im Pleuraraum

Nachdem in dem vorangegangenen Kapitel die in extremis und somit akut lebensbedrohlichen Verletzungen des Thorax mit notfallmäßigem Interventionsbedarf noch im Primary Survey der ATLS-Richtlinien besprochen wurden, folgen nun die nicht ganz so dringlichen Verletzungen, welche jedoch per se ebenfalls potenziell lebensbedrohlich sein können.

Pneumothorax

Pathophysiologie
Ein traumatischer Pneumothorax ist meist durch eine Lazeration der Lunge verursacht, kann aber auch durch Läsionen am Tracheobronchialbaum oder durch nach außen offene Verletzungen hervorgerufen werden. Das Hauptrisiko stellt die potenzielle Progredienz zu einem Spannungspneumothorax dar ( Kap. 30.2.3). Dabei entwickelt sich unter Überdruckbeatmung ein Pneumothorax häufiger und schneller zu einem Spannungspneumothorax als bei spontan atmenden Patienten. Außerdem kann es durch den partiellen Kollaps der Lunge zu einem Verlust an Gasaustauschfläche kommen mit konsekutiver Dyspnoe bis hin zur Hypoxämie.
Klinik/Diagnostik
Das führende klinische Zeichen eines Pneumothorax ist das einseitig abgeschwächte oder fehlende Atemgeräusch (Cave: korrekte Tubuslage?) und der hypertympanitische Klopfschall in Kombination mit thorakalen Schmerzen und Dyspnoe. Neben einem zu tiefliegenden Tubus kann allerdings auch eine Zwerchfellruptur zu einem ipsilateral abgeschwächten Atemgeräusch führen und einen Pneumothorax vortäuschen. Zum Ausschluss eines Pneumothorax ist daher grundsätzlich die Durchführung einer Röntgen-Thorax-Aufnahme notwendig. Beim liegenden Notfallpatienten kann diese normalerweise nicht in zwei Ebenen, sondern lediglich im a.p.-Strahlengang angefertigt werden.
Therapie
Welcher Pneumothorax muss nun operativ entlastet werden und welcher kann konservativ bei engmaschiger klinisch-radiologischer Kontrolle unter stationären Bedingungen therapiert werden? Hier gilt, dass bei einem Pneumothorax von mehr als 2–4 cm Breite sowie bei beatmeten Patienten mit Mehrfachtrauma oder längerer Operationsphase mit eingeschränktem Zugang zum Thorax die Evakuierung der intrapleuralen Luftansammlung durch Einlage einer Thoraxdrainage erforderlich ist. Üblicherweise werden hierzu Thoraxdrainagen mit größerem Durchmesser (z. B. 24–32 Charrire) verwendet, da in mehr als 30 der Fälle ein begleitender Hämatothorax vorliegt. Diese Empfehlung gilt auch vor einem anstehenden Lufttransport in ein weiterbehandelndes Traumazentrum. Die Einlage der Drainage sollte über eine Mini-Thorakotomie in Bülau- oder Monaldi-Position erfolgen ( Kap. 30.2.3).
Die Thoraxdrainage kann im weiteren Heilverlauf entfernt werden, sobald mehr als 24–48 Stunden keine Luft mehr gefördert wurde und die tägliche Drainagemenge z. B. 100 ml unterschreitet. Üblicherweise wird ca. 4–6 Stunden nach Entfernung der Drainage neben der obligatorischen auskultatorischen Verlaufskontrolle eine anschließende Röntgen-Thorax-Aufnahme zum Ausschluss eines Rezidivs angefertigt.
Sonderform: okkulter Pneumothorax
Eine Sonderform stellt der sog. okkulte Pneumothorax dar. Hierbei handelt es sich um einen Pneumothorax, der auf der Standard-Röntgenaufnahme des Thorax nicht erkennbar ist, jedoch in der thorakalen Computertomographie (CT) nachgewiesen werden kann. Dies kann im Rahmen der Schwerverletztenversorgung mit Standard-a.p.-Thorax-Aufnahme im Schockraum in bis zu 40 der Fall sein. Dabei kann es sich einerseits um einen kleinen, schon initial bestehenden Pneumothorax handeln, oder andererseits um eine progrediente Läsion, die in der Zeitspanne zwischen Thorax-Röntgenaufnahme und der thorakalen CT an Größe zugenommen hat, bzw. beispielsweise als Komplikation einer zwischenzeitlich durchgeführten Punktion einer zentralen Vene anzunehmen ist.
Betrachtet man die Literatur, so kann bis dato keine eindeutige Therapieempfehlung für den okkulten Pneumothorax ausgesprochen werden. Neben der konservativen Therapie mit engmaschiger klinischer und radiologischer Verlaufskontrolle beim nicht-beatmeten Patienten ist jedoch die Indikation zur Einlage einer Thoraxdrainage beim beatmeten Patienten oder im Zweifel großzügig zu stellen.

Mediastinalemphysem

Eine weitere Verletzungsform, für welche die CT die höchste diagnostische Sensitivität aufweist, ist das Mediastinalemphysem. Ca. 10 der Patienten nach erlittenem Thoraxtrauma sind mit einem Mediastinalemphysem vergesellschaftet. Meist geht es mit einem Pneumothorax einher, kann aber auch isoliert auftreten. Letzteres ist insbesondere bei nicht-pulmonalen Verletzungen der Fall. Neben den üblichen Ursachen, die zum Auftreten eines Pneumothorax führen können, muss dann ursächlich an Verletzungen des Tracheobronchialbaums, des Ösophagus und im Bereich des Mundbodens und Mittelgesichts (Frakturen, ausgeprägte Weichteilverletzungen, Strangulationen usw.) gedacht werden, welche einer entsprechenden Umfelddiagnostik bedürfen. Die Behandlung des Mediastinalemphysems erfordert in Ergänzung zur Drainage eines Pneumothorax ( Kap. 30.2.3) und der Behandlung von verletzten Hohlorganen in der Regel keine zusätzlichen speziellen Maßnahmen. Die immer wieder beschriebene obere Einflussstauung durch ein massives Mediastinalemphysem ist selten, ebenso wie eine Tamponade durch ein Pneumoperikard.

Hämatothorax

Wie bereits im Kapitel zum massiven Hämatothorax erläutert ( Kap. 30.2.6), handelt es sich in 80 der Fälle um einen weniger massiv ausgeprägten Hämatothorax mit selbstlimitierender Blutung und somit definitiver Behandlungsmöglichkeit durch die Einlage einer oder mehrerer großlumiger Thoraxdrainagen. Neben der Auskultation sowie der klinischen Untersuchung des Brustkorbes inkl. Perkussion sollte eine Röntgen-Thorax-Aufnahme weiterhin der Standard sein ( Abb. 30.6). Hämatothoraces bis zu einem Volumen von 600–700 ml können sich dem klinischen Nachweis entziehen. Ein Hämatothorax, der groß genug ist, um in der Standard-Röntgenaufnahme nachweisbar zu sein, erfordert in der Regel eine Drainage. Dadurch kann das Risiko einer sekundären Schwartenbildung mit pulmonaler Restriktion und ggf. notwendiger Dekortikation reduziert werden. Des Weiteren kann die unvollständige Entleerung eines Hämatothorax zur Schwartenbildung und Ausbildung eines sog. Fibrothorax führen. Daraus resultiert nicht selten eine dauerhafte restriktive pulmonale Funktionseinschränkung. Außerdem steigt das Risiko der Entwicklung eines Pleuraempyems, welches bei bis zu 6 retinierter Hämatothoraces auftreten kann. Bei unvollständiger Entleerung von Blut ist im Verlauf ggf. eine zweite Thoraxdrainage zu platzieren. Führt auch diese innerhalb von 1–2 Tagen nicht zum Erfolg, so kann frühzeitig die thorakoskopische Ausräumung diskutiert werden. Diese ist bei einer Menge an retiniertem Blut von mehr als 20 des Hemithoraxvolumens angezeigt, kann aber auch bereits bei kleineren Mengen ab 200–300 ml sinnvoll sein.

Lungenkontusion

Pathophysiologie
Pulmonale Kontusionsherde entstehen durch direkte oder indirekte Gewalteinwirkung auf die Lunge. Während bei älteren Patienten häufig Rippenfrakturen auftreten, ohne dass die darunterliegende Lunge geprellt wird, sind bei jüngeren Verletzten – aufgrund der hohen Elastizität des Knochens in dieser Altersgruppe – oft keine knöchernen Verletzungen nachweisbar, obwohl erhebliche innere Verletzungen der Lunge vorliegen. Das Fehlen von Rippenfrakturen schließt deshalb eine schwere Lungenkontusion keinesfalls aus. Histopathologische Untersuchungen haben gezeigt, dass es sich bei der Lungenkontusion um Herde mit intraalveolärer Extravasation von Blut, begleitet von einem perifokalen Ödem handelt. Einrisse größerer Lungengefäße können auch zu intrapulmonalen Hämatomen führen. Definitionsgemäß davon abzugrenzen sind Lungenlazerationen, bei denen es zum Einriss des Lungenparenchyms kommt, wobei entsprechende Mischformen möglich sind. Die im traumatisierten Gewebe initiierten Entzündungs- und immunmodulatorische Reaktionen können über das perifokale Umfeld hinaus zu einer systemischen Reaktion führen, die eine Lungenschädigung und Veränderungen im Sinne eines ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome) auch in primär unverletzten Bereichen, insbesondere auch auf der Gegenseite, zur Folge haben kann.
Klinik/Diagnostik
Die klinische Diagnose ist unsicher. Große Lungenkontusionen sind meist auf der initialen Standard-Röntgenaufnahme des Thorax zu erkennen. Nicht selten werden aber weniger große Kontusionsherde aufgrund der Dynamik ihrer Entstehung erst im Rahmen von Verlaufsuntersuchungen erkennbar. Bei etwa 30 der Verletzten finden sich erst 4–6 h nach dem Trauma die ersten Kontusionszeichen im Röntgenbild.
Die höchste Trefferquote für Lungenkontusionen hat daher die thorakale CT ( Abb. 30.7). Mit ihr sind mehr als doppelt so viele Lungenkontusionen erkennbar wie mit der Thorax-Röntgenaufnahme. Andererseits kann die Deutung der CT insbesondere bei dorsal gelegenen Verdichtungen schwierig sein. Hier kann rein bildmorphologisch nur schwierig zwischen einem kontusionsbedingten Transparenzverlust und einer Minderbelüftung differenziert werden, die als Folge der Kombination aus Ödem (als Folge des traumabedingten Kapillarschadens und der Volumentherapie), inadäquater Ventilation und Rückenlage auftritt.
Die bronchoskopischen Zeichen der Lungenkontusion sind intrabronchiale Einblutungen oder Blutreste, die nicht Folge einer Aspiration sind, flächige, teils konfluierende Schleimhautunterblutungen und regionalisierte Ödembildung im Bereich der Segmentbronchien.
Therapie
Einige wenige Patienten mit Lungenkontusion können ohne Intubation behandelt werden. Sie bedürfen jedoch einer intensiven und qualitativ hochwertigen nicht-invasiven Beatmung mittels CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) sowie regelmäßiger Atemphysiotherapie zur Verhinderung von Atelektasen sowie Sekretretention im Sinne einer Pneumonieprophylaxe. Ansonsten ist die frühzeitige Intubation bei akuter respiratorischer oder kardiozirkulatorischer Insuffizienz, bei ausgeprägter beidseitiger Lungenkontusion sowie bei operationsbedürftigen Zusatzverletzungen oder Schädel-Hirn-Trauma mittlerer oder großer Schwere indiziert.
Komplikationen
Kritisch anzumerken ist die Tatsache, dass die maschinelle Beatmung mit endotrachealer Intubation den wichtigsten Risikofaktor für die Ausbildung einer nosokomialen Pneumonie in der Intensivmedizin darstellt, die eine kumulative Inzidenz von 10–20 beim beatmeten Patienten aufweist.
Eine in diesem Zusammenhang ebenfalls erwähnenswerte – jedoch seltene – Komplikation ist die Ausbildung posttraumatischer pulmonaler Pseudozysten ( Abb. 30.8). Sie sind per definitionem pulmonale Hohlräume ohne epitheliale Auskleidung. Für ihre Entstehung wird neben dem Zerreißen von Lungengewebe durch Scherkräfte mit Ausbildung der Kavität unter dem Luftstrom des Weiteren eine direkte Wandzerreißung der kleinen Bronchien in Verbindung mit einem erhöhten intrabronchialen Druck diskutiert. Neben einer abwartenden konservativen Therapie, da sich die Luft in den Pseudozyten größtenteils im Verlauf resorbiert, können auch Thoraxdrainagen in größere Zysten eingelegt werden, oder gar ein thoraxchirurgischer Eingriff von Nöten sein.

Zwerchfellruptur

Pathophysiologie
Zwerchfellrupturen treten in 65–85 der Fälle auf der linken Seite auf. Sie sind dort einerseits leichter diagnostizierbar, da Darm oder die Magensonde sich oft gut erkennbar in den Thoraxraum projizieren, andererseits übt die Leber für das rechte Zwerchfell durch eine gleichmäßigere Druckverteilung einen gewissen Schutzeffekt aus. In etwa 1 der Fälle werden beidseitige Rupturen beobachtet. Das stumpfe Trauma führt meist zu großen radiären Einrissen des Zwerchfells, durch die es frühzeitig zur Herniation von Bauchorganen in den Thoraxraum kommt, während bei den umschriebenen Perforationen nach penetrierendem Trauma die Entwicklung einer Zwerchfellhernie länger (bis zu Jahren) braucht.
Klinik/Diagnostik
Bei der körperlichen Untersuchung lenken Eintrittsort und Richtung des Kanals bei penetrierenden Verletzungen, abgeschwächtes Atemgeräusch links basal oder auskultierbare Darmgeräusche über dem Thorax den Verdacht auf eine Zwerchfellruptur.
Typische oder hinweisende Zeichen in der Standard-Röntgenaufnahme sind:
  • Projektion von Darm in den Thorax,

  • Projektion der Magenblase oder der Magensonde in den Thorax,

  • Unscharfe Abgrenzbarkeit des Zwerchfells,

  • (Vermeintlich) hochstehendes Zwerchfell (v. a. rechts),

  • Unklare Verschattung im Lungenunterfeld, Atelektase oder Mediastinalverschiebung als Verdrängungszeichen durch die Herniation,

  • Unerklärter Hämatothorax.

Die Standard-Röntgenaufnahme ist bei etwa der linksseitigen und bei unter 25 der rechtsseitigen Rupturen verdächtig. Insbesondere bei unspezifischen Befunden im Bereich der Zwerchfelle und der benachbarten Lungenregionen ist eine weiterführende Diagnostik notwendig. In der Notfalldiagnostik kommen hierfür jedoch lediglich die komplementäre Computertomographie ( Abb. 30.9) und die Magendarstellung jeweils mit Kontrastmittel sowie die Sonographie in Frage. Weitere Untersuchungen nach Stabilisierung des Verletzten können in seltenen Fällen sein die Magnetresonanztomographie, die Szintigraphie sowie die diagnostische Thorakoskopie als Ultima Ratio. Bei der Betrachtung der Literatur liegt die Sensitivität des CT bei 61 und die Spezifität bei 87, wobei sie für die rechtsseitigen Läsionen gegebenenfalls sogar noch niedriger ist. Ähnliches gilt für die anderen Verfahren.
Therapie
Die operative Versorgung frischer Verletzungen erfolgt in aller Regel von abdominell über eine mediane Laparotomie. Kleinere Läsionen (< 2 cm) können durch einfache Naht versorgt werden. Dabei sollten die Äste des N. phrenicus geschont werden. Längere Risse sollten 2-reihig genäht werden, und nur in seltenen Fällen ist die Interposition von Fremdmaterial notwendig. Die Operation verzögert erkannter Rupturen sollte bevorzugt über einen thorakalen Zugang erfolgen, da es sehr schnell und häufig zu Verwachsungen von herniiertem Bauchinhalt an der Lunge kommen kann und eine Lösung dieser Verwachsungen über eine Laparotomie äußerst schwierig sein kann.

Tracheobronchiale und ösophageale Verletzungen

Tracheobronchiale Verletzungen
Verletzungen der intrathorakalen Trachea und der großen Bronchien sind selten. Die Prädilektionsstelle liegt knapp oberhalb der Hauptkarina. Diese Verletzungen werden häufig übersehen und führen meist schon am Unfallort zum Tod. Hämoptysen, ein Hautemphysem und ein Spannungspneumothorax gehören zu den häufigsten Symptomen. Ein Pneumothorax mit einem persistierenden starken Luftleck weist ebenfalls auf eine größere Bronchialverletzung hin. Weitere Zeichen können ein Pneumomediastinum, peribronchiale Luft oder ein tiefes zervikales Emphysem sein. Das Einbringen einer zweiten Thoraxdrainage kann notwendig werden, um eine Ausdehnung der Lunge zu erreichen. Die Diagnosesicherung erfolgt durch die Bronchoskopie.
Inkomplette Rupturen von < der Zirkumferenz und tolerabler Luftleckage können konservativ zur Ausheilung gebracht werden. Größere Läsionen bedürfen der operativen Rekonstruktion.
Ösophageale Verletzungen
Ösophagusverletzungen werden meist durch penetrierende Verletzungen verursacht und treten nur sehr selten nach stumpfer Gewalteinwirkung auf. Unerfreulicherweise haben sie aber aufgrund der sich ausbildenden Mediastinitis ein hohes Sterblichkeitsrisiko, wenn sie übersehen oder verzögert diagnostiziert werden. Plötzliche starke intraabdominale Druckerhöhungen können typische Längsrupturen der Speiseröhre verursachen. Hinweisende Symptomkonstellationen sind ein Pneumothorax ohne Rippenbruch oder ein linksseitiges Pneumomediastinum bei entsprechendem Unfallmechanismus. Die Verdachtsdiagnose wird durch die Ösophagusbreischluckuntersuchung mit wasserlöslichem Kontrastmittel oder die Ösophagoskopie gesichert.
Die operative Rekonstruktion wird durch Drainagen und Antibiotikatherapie unterstützt. Bei verzögerter Diagnosestellung und bereits vorhandener Mediastinitis oder ausgedehnten Defekten kann die Ausschaltung mit Ausleitung des Ösophagus am Hals notwendig sein.

Verletzungen der Thoraxwand und des Sternums

Rippenfrakturen

Pathophysiologie
Rippenfrakturen sind die häufigsten Thoraxverletzungen und entstehen durch ein indirektes oder direktes Trauma auf den Brustkorb. Liegt kein adäquates Trauma vor, ist an eine pathologische Fraktur durch Metastasen, Osteoporose etc. zu denken. Klinisch bedeutsam werden Rippenfrakturen durch die damit verbundenen starken Schmerzen, die neben der damit verbundenen Befindlichkeitsstörung nicht selten zu einer Ventilationseinschränkung führen. Mögliche Folgen sind eine Sekretretention – bedingt durch die Unfähigkeit zum effizienten Abhusten – mit Gefahr der Ausbildung einer Pneumonie oder einer Hypoxämie. Bei Frakturen einzelner Rippen handelt es sich oft um isolierte Verletzungen, bei denen nur in Ausnahmefällen tiefer gelegene Strukturen im Thorax betroffen sind. Ein Bruch der ersten oder zweiten Rippe ist jedoch als Indikator für eine große Gewalteinwirkung zu sehen, da diese Rippen durch Klavikula, Skapula, Schulter und die Muskulatur gut geschützt liegen und an dieser Stelle aufgrund der kurzen Form der Knochen starke Hebelkräfte zur Fraktur nötig sind. Hier ist eine weitergehende Diagnostik zur Abklärung von anderen wichtigen Thorax-, Hals-, Rückenmark- oder großen Gefäßverletzungen bzw. Verletzungen des Plexus brachialis (CT, Angio-CT, MRT etc.) notwendig.
Zusätzliches Augenmerk muss auch auf intraabdominell gelegene Organe wie Leber und Milz gelegt werden, da diese einerseits zwar durch den knöchernen Brustkorb vor Gewalteinwirkung geschützt werden, andererseits können gerade spitze Fragmente von Rippenbrüchen zu entsprechenden Organläsionen führen.
Rippenserienfrakturen, per definitionem die Fraktur von drei oder mehr Rippen, haben grundsätzlich ähnliche Risiken wie einzelne Brüche. Mit zunehmender Zahl an gebrochenen Rippen steigt jedoch das Maß der Thoraxwandinstabilität und damit die mechanische Beeinträchtigung der Ventilation, die über die reine schmerzbedingte Einschränkung hinausgeht. Eine der schwersten Formen von Verletzungen der knöchernen Thoraxwand stellt der instabile Thorax dar ( Kap. 30.2.5).
Klinik/Diagnostik
Im Rahmen der obligatorischen klinischen Untersuchung des Brustkorbs können neben einem auslösbaren Kompressionsschmerz auch Krepitation der frakturierten Rippen sowie ein gegebenenfalls begleitendes Hautemphysem getastet werden. Bei der anschließenden Auskultation und Perkussion des Thorax können weitere Hinweise für Begleitverletzungen wie Pneumothorax und/oder Hämatothorax gesammelt werden.
Die Standard-Röntgenaufnahme stellt eine Thoraxaufnahme in zwei Ebenen (p. a. und seitlicher Strahlengang) bzw. im Schockraum respektive nur die a.p.-Aufnahme dar. Zusammen mit einer schrägen Projektion mit härterem Strahl (Hemithorax, sog. Rippengitter) haben diese Thoraxaufnahmen eine hohe Sensitivität und Spezifität ( Abb. 30.10). Anteriore Frakturen im kostosternalen Knochenbereich entziehen sich der Röntgendiagnostik. Dies muss insbesondere beim instabilen Thorax berücksichtigt werden. Grundsätzlich ist nach Zusatzverletzungen, z. B. Pneumo- oder Hämatothorax zu fahnden.
Therapie
Tape- oder Dachziegelverbände sind allenfalls bei jungen athletischen Patienten mit isoliertem Trauma sinnvoll. Ansonsten führen diese nur zu einer zusätzlichen Ruhigstellung mit Hypoventilation der darunterliegenden Lunge und progredienter Atelektasenbildung. Wichtigster Pfeiler der Therapie ist eine ausreichende Schmerzkontrolle. Basis der Schmerztherapie sind bei mäßigen bis mittelgradigen Schmerzen die nichtsteroidalen Analgetika. Bei stärkeren Beschwerden ist die Gabe von Opioiden erforderlich, sedierende und atemdepressive Nebenwirkungen sind allerdings zu beachten.
Eine gute Ergänzung bietet auch die interkostale Nervenblockade. Hierzu wird ein Lokalanästhetikum an den Unterrand der betreffenden Rippe(n) injiziert, um die dortigen Interkostalnerven zu infiltrieren. Die Methode ist allerdings bei multiplen Frakturen limitiert und die Wirksamkeit ist auf 6–8 h beschränkt. Eine weitere hochwirksame Schmerzbehandlung stellt die thorakale Periduralanästhesie dar. Sie wird bei starken Schmerzen, multiplen Rippenfrakturen und bilateralen Frakturen als Mittel der ersten Wahl angesehen.
Zweiter Pfeiler ist die Atemphysiotherapie, die einer Atelektasenbildung und Schleimretention vorbeugen soll. Vorausgesetzt, dass eine gute Schmerzkontrolle erreicht ist, sollten hierfür Atemübungen unter physiotherapeutischer Anleitung, Atemphysiotherapiegeräte und im Bedarfsfall ein Vibraxgerät eingesetzt werden. Bei exzessiver Sekretbildung, die durch die vorgenannten Maßnahmen oder eine nasotracheale Absaugung nicht kontrollierbar ist, kann eine Bronchoskopie sinnvoll sein. Bei eingeschränkter respiratorischer Funktion (Gasaustauschstörung, Hypoventilation) kann eine Atmungsunterstützung in Sinne einer nicht-invasiven Beatmung mit CPAP und Druckunterstützung hilfreich sein. Allerdings sollten bei ungenügender Wirksamkeit der ergriffenen Maßnahmen frühzeitig die Intubation und Beatmung erwogen werden, da es bei einer verzögerten Intubation zu schwerem ARDS kommen kann.

Sternumfraktur

Sternumfrakturen sind selten und entstehen überwiegend durch ein direktes frontales Trauma, wie z. B. bei Auffahrunfällen durch Anprall auf das Lenkrad oder Stürzen aus größerer Höhe auf den Brustkorb. Häufig sind es Querfrakturen zwischen Korpus und Manubrium sterni. Häufige Begleitverletzungen im Thoraxinneren wie die Contusio cordis, die Lungenkontusion oder mediastinale Hämatome, aber auch Wirbelkörperverletzungen im Bereich der Brustwirbelsäule sind zu beachten. Betrachtet man die Literatur, so beläuft sich die Inzidenz der Verletzungskombination aus Sternumfraktur und Herzkontusion auf weniger als 5 und wurde in der Vergangenheit vermutlich eher überschätzt.
Der Verdacht auf eine Sternumfraktur stellt sich durch die entsprechende lokale Schmerzsymptomatik. Selten kann man eine Stufe palpieren oder hört eine Krepitation. Der radiologische Nachweis kann mit einer seitlichen Thorax-Röntgenaufnahme oder besser im CT erbracht werden. Für letzteres sollte hierbei nach erlittenem schweren Thoraxtrauma per se eine großzügige Indikation gestellt werden.
Die Behandlung der Sternumfraktur wird vorwiegend konservativ geführt. Dabei steht die Schmerzbekämpfung im Vordergrund. Nur bei schwerer Dislokation kann eine operative Korrektur indiziert sein. Diese wird mit einer Drahtcerclage oder einer Plattenosteosynthese durchgeführt ( Abb. 30.11).

Verletzungen des Herzens und der thorakalen Gefäße

Notfallthorakotomie als Ultima Ratio

Die Häufigkeit von Verletzungen des Herzens sowie der thorakalen Gefäße ist schwierig zu berechnen, da nicht alle Patienten das Krankenhaus lebend erreichen. Laut Literaturangaben konnten im Rahmen von Autopsien von tödlich verunglückten Schwerverletzten nach stumpfem Trauma in 15–20 eine Verletzung des Herzens und in 15–17 der großen thorakalen Gefäße gefunden werden. Wird ein Schwerverletzter unter Reanimationsbedingungen in den Schockraum eingeliefert, so gilt dies grundsätzlich als infauste Prognose. Betrachtet man die Literatur, so beträgt die Überlebenschance nach stumpfem Thoraxtrauma in solchen Fällen weniger als 2 und nach penetrierenden Verletzungen zumindest 8. Es stellt sich nun die Frage nach einer Notfallthorakotomie im Schockraum bzw. OP-Saal. Als Ultima Ratio kann über eine linksseitige Thorakotomie oder Sternotomie der Zugang zur thorakalen Aorta geschaffen werden und mit der offenen Herzmassage begonnen werden. Abschätzend ist jedoch zu sagen, dass lediglich Patienten von einer Notfallthorakotomie profitieren, wenn sie:
  • Nicht kurz vor der Aufnahme in das Krankenhaus reanimiert wurden,

  • Bei der Aufnahme einen stabilen Herzrhythmus hatten,

  • Hypoton sind,

  • Nicht auf andere Wiederbelebungsmaßnahmen ansprechen oder

  • Kurz nach der Aufnahme einen Herzstillstand erlitten haben.

Bildgebende Diagnostik

In Anbetracht der nicht ganz so häufigen in extremis Situation läuft auch beim führenden Thoraxtrauma das ATLS angelehnte Polytrauma-Protokoll nach Eintreffen des Verletzten im Schockraum entsprechend ab. Nach klinischer Untersuchung des Brustkorbes schließt sich die standardmäßige Röntgen-Thorax-Aufnahme an. In der Betrachtung dieser Thoraxaufnahme muss auf folgende röntgenologische Befunde, welche hinweisend für eine thorakale Verletzung sein können, besonderes Augenmerk gelegt werden:
  • Verbreitertes oberes Mediastinum (> 8 cm),

  • Verlust der Aortenkontur,

  • Hämatom im Bereich der linken apikalen Pleura (Apical-cap-Zeichen),

  • Sternum- oder Skapulafraktur,

  • Fraktur der ersten und/oder zweiten Rippe,

  • Hämatom im Bereich des thoracic outlet,

  • Massiver Hämatothorax links,

  • Verlagerung der Trachea zur Gegenseite (bei Hämatothorax), bzw. nach vorn im seitlichen Bild,

  • Abweichen der Magensonde im Ösophagus von der Mittellinie,

  • Dislozierte Wirbelkörperfrakturen im Thoraxbereich,

  • Fehlen des aortopulmonalen Fensters in der seitlichen Aufnahme.

In Anbetracht eines suspekten Befundes sowie unter Berücksichtigung des Unfallmechanismus wird heutzutage großzügig eine thorakale helikale CT mit intravenöser Kontrastmittelapplikation und Anfertigung multiplanarer Rekonstruktionen empfohlen ( Abb. 30.12). Die CT hat – aufgrund einer fast 100igen Sensitivität und einer Spezifität von 80–85 – die noch in der älteren Literatur geführte Aortographie mittlerweile als Goldstandard abgelöst. Letztgenannte wird lediglich noch bei unklaren Befunden durchgeführt oder falls die Untersuchung für die Interventions- oder OP-Planung als notwendig erachtet wird. Unterstützend sind die transthorakale und transösophageale Echokardiographie (TEE) in speziellen Fragestellungen, wie z. B. Ausschluss von Pseudoaneurysmen oder Intimasegeln, anzuwenden. Kontraindikationen für die TEE sind eine instabile Verletzung der Halswirbelsäule oder potenzielle Atemwegsprobleme bei nicht-intubierten Patienten. Die Magnetresonanztomographie hat in der Notfalldiagnostik keine Bedeutung.

Herzkontusion

Pathophysiologie/Klinik
Die Diagnose Myokardkontusion ist problematisch zu stellen, da die Befunde nicht einheitlich sind. Disponierende Unfallmechanismen umfassen den instabilen Thorax, die Sternumfraktur, das Lenkradanpralltrauma, Einklemmungen und Verschüttungen sowie schwere Dezelerationstraumata. Eine Herzkontusion kommt bei bis zu 25 aller Patienten mit signifikantem Thoraxtrauma vor. Das Spektrum reicht von klinisch stummen Verletzungen über neu aufgetretene Rhythmusstörungen, Zeichen der akuten Myokardischämie bis hin zur akuten Herzinsuffizienz oder zum kardiogenen Schock mit Hypotension. Die Rhythmusstörungen umfassen ungeklärte Sinustachykardien, Vorhofflimmern und -flattern, ventrikuläre Extrasystolen, ventrikuläre Tachykardien, Blockbilder und andere unspezifische EKG-Veränderungen.
Diagnostik
Die Diagnosestellung ist schwierig, sofern nicht eindeutige kardiozirkulatorische Probleme vorliegen. Bei allen Patienten mit signifikantem Thoraxtrauma und insbesondere bei jenen mit einem disponierenden Unfallmechanismus oder unklaren Störungen der Hämodynamik sollte eine diagnostische Abklärung erfolgen. Dazu gehören ein 12-Kanal-EKG und eine Bestimmung des Troponin-Spiegels initial bei Aufnahme und einige Stunden später. Die Bestimmung der Kreatinphosphokinase (CK) und ihres myokardialen Isoenzyms ist nicht hilfreich, da sie wenig sensitiv, unspezifisch und nicht prädiktiv ist. Ein normales EKG schließt eine Herzkontusion nicht aus, neu aufgetretene Pathologien im EKG können andererseits auch durch Hypotension, Hypoxämie oder metabolische Störungen bedingt sein. Ein normaler Troponin-Spiegel schließt eine Herzkontusion weitgehend aus. Eine Troponinerhöhung kann jedoch unspezifisch als Folge von Hypotension oder einer systemischen inflammatorischen Reaktion nach Trauma auftreten. Sind EKG und Troponine auch bei der Kontrolle unauffällig und besteht keine ungeklärte Hypotension, so ist eine relevante Herzkontusion praktisch ausgeschlossen. Liegen jedoch pathologische Befunde vor, so sollte eine stationäre Beobachtung mit EKG- und Kreislaufmonitoring sowie Kontrolluntersuchungen bis zur Normalisierung der Befunde eingeleitet werden. Bestehen signifikante oder progrediente Herzrhythmusstörungen, entwickelt sich oder besteht eine unklare Kreislaufinsuffizienz oder finden sich stark erhöhte oder steigende Troponinwerte, so ist eine weiterführende Abklärung mittels transthorakaler oder transösophagealer Echokardiographie angezeigt. Damit können neben der Wandmotilität und der Kontraktilität auch die sehr seltenen Verletzungen der Herzklappen und andere Verletzungsfolgen festgestellt werden.
Therapie
Die Therapie von Rhythmusstörungen und der Herzinsuffizienz richtet sich nach den etablierten internistischen Behandlungsgrundsätzen, dem speziellen Problem entsprechend. Eine Behandlung mit -Blockern scheint bei Patienten mit deutlich erhöhtem Troponin günstig zu sein.

Traumatische Ruptur der Aorta

Klinik/Diagnostik
Aortenrupturen sind zu 90 noch am Unfallort tödlich. Die meisten traumatischen Rupturen nach stumpfen Trauma treten distal des Lig. arteriosum auf ( Abb. 30.13). Ein Überleben ist nur dann möglich, wenn es sich um eine gedeckte Ruptur mit erhaltener Adventitia handelt. Die freie Ruptur führt zu einer Hypotension, die in der Regel nicht beherrschbar ist und im Verblutungstod endet. Typische klinische Zeichen für die Aortenruptur gibt es nicht.
Wegweisend sind pathologische Veränderungen auf der Standard-Röntgenaufnahme und die Berücksichtigung des Unfallmechanismus. Hinweise auf eine Aortenläsion in der Standard-Röntgenaufnahme des Thorax sind in Kap. 30.5.2 dargestellt. Bei prädisponierenden Dezelerationstraumata sollte grundsätzlich auch bei unauffälliger Röntgenuntersuchung eine weiterführende Diagnostik mittels Thorax-CT durchgeführt werden.
Therapie
Angesichts der hohen Sterblichkeit ist in der Regel eine dringliche Behandlung der Aortenruptur erforderlich. Eine konservative Behandlung kann bei hämodynamisch oder respiratorisch extrem instabilen sowie bei minimalen Verletzungen in Erwägung gezogen werden. Allerdings haben dringlich notwendige Eingriffe zur Blutstillung im Abdomen oder am Becken oder neurochirurgische Interventionen Priorität.
Unter entsprechender Blutdruckkontrolle kann die Versorgung der Aortenruptur aufgeschoben werden, bis eine adäquate thoraxchirurgische bzw. interventionelle Versorgung möglich ist. Dazu ist gegebenenfalls die Verlegung des Patienten in ein spezialisiertes Zentrum notwendig. Um bis zur endgültigen Intervention das Risiko der sekundären Ruptur zu reduzieren, sollte der Blutdruck auf systolische Werte von 100–110 mmHg bzw. einen Mitteldruck von 70–80 mmHg unter Verwendung von -Blockern (z. B. Esmolol) oder Nitroprussid reguliert werden. Laut Literatur bringt eine bis über 12 h verzögerte Versorgung der Aortenruptur insbesondere bei kleinen Läsionen keine Nachteile hinsichtlich der Letalität, sofern hypertone Phasen vermieden werden.
Behandlungsmethode der Wahl war bisher die Operation. Die wesentliche Komplikation hierbei ist die Querschnittslähmung, die in bis zu 10–20 der Fälle resultiert. In den letzten Jahren hat die transfemorale Einbringung eines endovaskulären Stents zunehmend Verbreitung gefunden. Die Erfolgsrate ist hoch, und die unmittelbaren Komplikationen sind vergleichsweise gering, insbesondere auch die Gefahr einer iatrogenen Querschnittslähmung. Der Langzeitverlauf nach Stent-Einbringung ist noch nicht bekannt, sodass eine abschließende Bewertung der Methode im Vergleich zur Operation noch nicht möglich ist.

Notfallalgorithmus

Die direkte Verletzung vitaler Organe, wie Herz und zentrale Atemwege, kann unmittelbar eine maximale Gefährdung des Verletzten heraufbeschwören. Trotzdem oder gerade aus diesem Grund erfolgt die Schwerverletztenversorgung Prioritäten-orientiert anhand vorliegender Protokolle bzw. Algorithmen ( Abb. 30.14). Die Notfallthorakotomie muss auch vom Unfallchirurgen oder Chirurgen durchgeführt werden können, da nicht immer ein Herz-Thorax-Chirurg zu Verfügung steht. Eine Notfallthorakotomie ist jedoch nicht indiziert, wenn bei einem Patienten zu keinem Zeitpunkt Lebenszeichen festgestellt wurden.

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Stumpfes Abdominaltrauma

FelixWalcher

IngoMarzi

Bedeutung des abdominellen Traumas

Die abdominelle Massenblutung ist neben der Schädel-Hirn-Verletzung die wesentliche Todesursache schwerverletzter Patienten. Daher nimmt die abdominelle Verletzung in der präklinischen sowie frühen klinischen Versorgung polytraumatisierter Patienten einen zentralen Stellenwert ein. Gemäß des Traumaregisters der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie aus dem Jahr 2006 hatte in dem Gesamtkollektiv von 24 771 Patienten (mittl. ISS 23,9) das Abdominaltrauma eine Inzidenz von 20,3. Im eigenen Krankengut haben die schwerverletzten Patienten mit einem Abdominaltrauma einen durchschnittlichen ISS von 43,0 was darauf hinweist, dass mit der Zunahme der Gesamtverletzungsschwere das Abdominaltrauma an Inzidenz und Schwere zunimmt. Bei mehr als 90 der Patienten mit Abdominaltraumata liegen Begleitverletzungen vor, bei etwa 60 der Patienten findet sich ein begleitendes Thoraxtrauma.
Im Rahmen von Abdominaltraumata sind vornehmlich Verletzungen der parenchymatösen Organe zu finden, wobei eine Verletzung der Milz häufiger ist als Verletzungen der Leber; Hohlorgan- und Pankreasverletzungen sind mit 0,5–2 deutlich seltener. Bzgl. der frühen Klinikletalität konnten eine Reihe von Autoren in großen retrospektiven Analysen zeigen, dass mehr als 42 der Todesfälle, die sich innerhalb von 24 Stunden nach einem Unfall ereignen, auf abdominelle Massenblutungen in Kombination mit schweren Beckentraumata zurückzuführen sind. Übersehene, nicht diagnostizierte Abdominalverletzungen gehören zu den häufigsten vermeidbaren Todesursachen des polytraumatisierten Patienten.
Die zentrale Problematik des abdominellen Traumas liegt in der Regel bei chirurgisch schwer zu beherrschenden Blutungen der parenchymatösen Organe Milz und Leber sowie in Blutungen im Bereich des Retroperitoneums. Bei komplexen Beckenverletzungen resultieren erhebliche Blutungen aus dem präsakralen Venenplexus durch dislozierte Sakrumfrakturen mit hinterer Beckeninstabilität und arterielle Blutungen aus den Ästen der Iliaca interna bei vorderer Beckeninstabilität.

Klassifikation des abdominellen Traumas

Es wurden eine Reihe von Scoringsystemen sowie Klassifikationen zur Beurteilung der Verletzungsschwere des Abdominaltraumas entwickelt, von denen sich im Wesentlichen zwei durchgesetzt haben.
Abbreviated injury scale (AIS) für abdominelle Verletzungen
Das gängigste Scoringsystem, das im Rahmen der Berechnung des ISS verwendet wird, ist die Klassifikation nach dem AIS (abbreviated injury scale). Die AIS der Abdominalverletzung beinhaltet neben der Verletzung abdomineller Organe jedoch auch extraabdominelle Strukturen des unteren Stammes. Insbesondere werden mit dieser AIS auch Verletzungen der Lendenwirbelsäule zusammengefasst, so dass bei Angabe des AIS-Scores keine Aussage über die Schwere der Abdominalverletzungen gemacht werden kann. Liegen gleichzeitig Verletzungen des Abdomens und der Wirbelsäule vor, richtet sich die AIS-Bestimmung nach der schwerwiegendsten Verletzung – weitere Verletzungen dieser Körperregion werden dann nicht berücksichtigt. Die AIS-Bestimmung wird entsprechend dem Handbuch der AIS-Codierung durchgeführt. Im Folgenden sind einige typische Verletzungen des Abdomens und der Wirbelsäule sowie deren AIS-Wert aufgeführt:
  • AIS 1: Oberflächliche Weichteilverletzung,

  • AIS 2: Weichteilverletzung (> 20 cm), intrahepatisches Hämatom (< 2 cm Durchmesser), periphere Milzruptur, Nierenkontusion, Pankreaskontusion,

  • AIS 3: Milzruptur (> 3 cm tief), Dünndarmruptur, Leberruptur (> 3 cm tief), Ureterabriss,

  • AIS 4: Kolonzerreißung, multiple Leberrupturen (> 3 cm), Blasenruptur, LWS-Fraktur mit Cauda-equina-Symptomatik,

  • AIS 5: Milzruptur mit Hilusbeteiligung, Leberruptur mit Beteiligung der Vena cava oder Venae hepaticae, Nierenstielabriss, LWS-Luxationsfraktur mit Querschnitt,

  • AIS 6: Vollständige Leberzerreißung, Aortenruptur.

Organspezifische Klassifikationen
Nachdem die Klassifikation nach dem AIS lediglich eine Körperregion berücksichtigt, sind detailliertere organspezifische Klassifikationen notwendig. Hinsichtlich der Milz- und Leberverletzungen hat sich die Klassifikation des Organ Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma durchgesetzt ( Tab. 30.2 und Tab. 30.3). Hierbei sind die Klassifikationen an die Einteilung von Moore angelehnt [Moore, 1989].

Diagnostik

Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung allein kann ein Abdominaltrauma mit intraperitonealer Blutung weder diagnostizieren noch ausschließen. Lediglich Prellmarken, Schürfungen oder Hämatome der Bauchwand sind ein Hinweis auf ein stattgehabtes abdominelles Trauma, obgleich bei der klinischen Untersuchung eine peritoneale Reizung mit Abwehrspannung trotz relevanter intraabdomineller Verletzung fehlen kann. Insbesondere bei Mehrfachverletzungen können andere schmerzhafte Verletzungen von den gegebenenfalls diskreten Zeichen einer abdominellen Verletzung ablenken. Stabile Kreislaufparameter sind zum Ausschluss eines möglichen abdominellen Traumas mit intraabdomineller Blutung nicht hilfreich. Durch intakte sowie gestörte Regulationsmechanismen im Trauma ist der Schockindex kein verlässliches Kriterium zur Beurteilung eines intraabdominellen Blutverlustes.
Aufgrund fehlender diagnostischer Möglichkeiten am Unfallort wird das Abdominaltrauma häufig nicht diagnostiziert bzw. unterschätzt. Die entscheidende Frage, ob eine lebensbedrohliche abdominelle Massenblutung vorliegt, kann am Unfallort nur mit der präklinischen Sonographie mit ausreichender Sicherheit geklärt werden. Bei jedem Patienten, bei dem ein Abdominaltrauma anamnestisch nicht sicher ausgeschlossen werden kann, müssen weitere diagnostische Maßnahmen nach Eintreffen in der Klinik durchgeführt werden.
Peritoneallavage
Die Peritoneallavage (diagnostic peritoneal lavage – DPL) war weltweit über Jahrzehnte die Methode der Wahl zur Diagnostik einer intraabdominellen Blutung. Im ATLS-Konzept ist die Peritoneallavage im Curriculum der zu erlernenden Skills integriert und wurde erst im letzten Update des ATLS-Manuals im Jahr 2004 der Sonographie gleichgestellt. Blutig tingierte, trübe, aber auch klare Lavageflüssigkeit wird auf folgende Parameter hin analysiert: Hämoglobinkonzentration, Hämatokrit, Leukozytenzahl, Amylase, Lipase. Folgende Grenzwerte sind etabliert:
  • > 100 000 Erythrozyten/mm3,

  • > 500 Leukozyten/mm3,

  • Amylasewert > 175 U/100 ml.

Nachteilig hat sich der Zeitbedarf zur Durchführung der Peritoneallavage herausgestellt sowie die fehlende Möglichkeit, retroperitoneale Verletzungen zu erkennen. Zudem ergeben sich auch bei korrekt durchgeführter Technik falsch positive Befunde durch Blutung aus der Bauchwand durch die Präparation zur Einführung des Katheters, so dass bei alleiniger Diagnostik der DPL im Schockraum unnötige Laparotomien die Folgen sein können. Die Sensitivität der Methode ist daher hoch, die Spezifität hingegen gering. Die Komplikationsrate wird mit 1 angegeben. Die Sonographie hat aus den genannten Gründen die Peritoneallavage als schnelle Screeningmethode weitgehend verdrängt. Nach Ansicht der Experten sollte die DPL trotz der genannten Einschränkungen für wenige Indikationen oder bei Versagen jeglicher apparativer Technik im Repertoire des Chirurgen verbleiben.
Sonographie
Die Sonographie hat bezüglich der Diagnostik des Abdominaltraumas mit intraperitonealer Blutung seit mehr als einem Jahrzehnt eine zentrale Funktion im Schockraum und in der Notaufnahme. Zum Nachweis freier Flüssigkeit hat die Sonographie die Peritoneallavage in europäischen wie auch in angloamerikanischen Ländern abgelöst und wird in der Literatur als FAST (focused abdominal sonography for trauma) bezeichnet. Die Sonographie wird von Unfallchirurgen, Viszeralchirurgen oder Radiologen unmittelbar nach Aufnahme des Patienten durchgeführt. Die Untersuchung muss bei allen verunfallten Patienten durchgeführt werden, bei denen aufgrund der anamnestischen Angaben zum Unfallhergang und durch den klinischen Untersuchungsbefund ein Thorax- oder Abdominaltrauma nicht sicher ausgeschlossen werden kann.
Seit konsequenter Einführung der Sonographie als diagnostische Erstmaßnahme im Schockraum hat sich ein eindeutiger Algorithmus bei schwerer abdomineller Massenblutung entwickelt, der weltweit konsequent angewendet wird. Der sonographische Nachweis freier abdomineller Flüssigkeit reicht aus, um bei kreislaufinstabilen Patienten die Indikation zur Laparotomie zu stellen und auf die weitere Diagnostik mittels Computertomographie zu verzichten. In diesen Fällen kann eine weitere Diagnostik, insbesondere die Computertomographie des Kopfes und des Stammes, nicht mehr durchgeführt werden, so dass es gegebenenfalls bei gleichzeitigem Vorliegen einer schweren Schädel-Hirn-Verletzung wegen fehlender Diagnostik zu einer verzögerten operativen Versorgung derselben kommen kann. Eine unverzügliche und sichere Diagnostik nach Abdominaltrauma im Rahmen des Polytraumamanagements ist daher von größter Wichtigkeit. Die Expertenmeinung beurteilt die FAST als suffiziente Möglichkeit, orientierend schnell freie Flüssigkeit zu erkennen.
Die FAST ist aber zur alleinigen Beurteilung parenchymatöser Organläsion nicht ausreichend und muss durch die Computertomographie ergänzt werden, sofern eine Kreislaufstabilität gegeben ist. Gegenstand der FAST ist freie abdominelle Flüssigkeit, bei abdominellen Verletzungen in der Regel Blut. Die Diagnose von Parenchymverletzungen hingegen ist nicht primär Gegenstand der Sonographie im Schockraum. Der Nachweis freier Flüssigkeit in einer der präformierten Räume des Abdomens wird als positiver Befund gewertet, ohne dass eine Quantifizierung versucht wird. Eine Unterscheidung in geringen, moderaten und ausgeprägten Befund kann nur semiquantitativ erfolgen.
Der Untersuchungsgang richtet sich nach den allgemein praktizierten und häufig zitierten fünf Standardeinstellungen. Die Reihenfolge sollte aus praktischen und didaktischen Erwägungen in der Regel eingehalten werden ( Abb. 30.15):
Schnittebene
Die 1. Schnittebene (Interkostalschnitt oder lateral-diaphragmaler Längsschnitt rechts) liegt in Höhe des 8. bis 10. Interkostalraumes in der mittleren Axillarlinie. In dieser ersten Schallkopfposition werden das Parenchym der Leber mit den in die Vena cava mündenden Lebervenen und die Verzweigungen der Portalvene dargestellt. Das Zwerchfell zeigt sich als breite, echoreiche, d. h. kräftige weiße und nach links konvexe Linie oberhalb der Leber. Ein Hämatothorax im Rahmen eines Thoraxtraumas lässt sich in dieser Schallkopfeinstellung gut darstellen. In der gleichen Schallkopfposition kann bei intraabdomineller Blutung subphrenisch Flüssigkeit gesehen werden ( Abb. 30.16).
Schnittebene
Die 2. Schallkopfposition (Flankenschnitt rechts) liegt ein bis zwei Interkostalräume kaudal der ersten Schallkopfposition. Man erkennt neben der Leber die weiter kaudal gelegene rechte Niere. Zwischen dem kaudalen Nierenpol und dem schallkopfnäheren Leberunterrand befindet sich der so genannte Morrison-Pouch. In dieser anatomischen Lokalisation kann sich je nach Ausmaß des Aszites oder der abdominellen Blutung ein schwarzes Dreieck finden ( Abb. 30.17a). Mit Zunahme der freien Flüssigkeit werden der kaudale Leberrand bzw. das ganze Organ mit Blut umspült ( Abb. 30.17b). Es konnte gezeigt werden, dass bei abdomineller Blutung in etwa der Fälle im Morrison-Pouch freie Flüssigkeit nachzuweisen ist.
Schnittebene
Die 3. Schnittebene (Interkostalschnitt oder lateral-diaphragmaler Längsschnitt links) liegt wie die 1. Schnittebene etwa in Höhe des 7. bis 9. Interkostalraumes, jedoch in der hinteren Axillarlinie. Es wird in dieser Schallkopfposition das Parenchym der Milz und das Zwerchfell gesehen. Ein Hämatothorax und eine Atelektase kann oberhalb des Zwerchfelles dargestellt werden ( Abb. 30.18).
Schnittebene
Die 4. Schnittebene findet sich ein bis zwei Interkostalräume kaudal der 3. Position. Zwischen dem Parenchym der Milz und der Nieren befindet sich der so genannte Koller-Pouch, der sich wie der korrespondierende anatomische Raum auf kontralateraler Seite bei intraabdominellen Verletzungen mit Blut füllt. Bei Milzruptur kann am dorsalen ( Abb. 30.19a) und/oder am ventralen Milzpol freie Flüssigkeit erkennnbar sein ( Abb. 30.19b).
Schnittebene
Die 5. Schnittebene wird unmittelbar oberhalb der Symphyse eingestellt. Die gefüllte Blase wird als Schalltransportmedium zur Darstellung des retrovesikalen Raums genutzt und dieser auf freie Flüssigkeit hin untersucht ( Abb. 30.20). Bei fehlender Darstellung der Blase im Rahmen von Beckenverletzungen kann eine Blasenruptur vorliegen. Bei Massenblutung kann man im Unterbauch Dünndarmschlingen erkennen, die in der freien Flüssigkeit zu schwimmen scheinen ( Abb. 30.21).
Eine optionale Erweiterung zur FAST ist die Notfallechokardiographie, die von subxiphoidal in Richtung der linken Schulter eingestellt wird. Dabei ist es möglich, neben dem rechten Ventrikel auch den linken Ventrikel einzusehen und einen möglichen Perikarderguss darzustellen, der bei möglicher Ursache einer Kreislaufinsuffizienz gegebenenfalls punktiert werden muss. Im Schockraum vieler Traumazentren wird daher die orientierende Echokardiographie routinemäßig durchgeführt.
Computertomographie
Liegen hingegen stabile Kreislaufverhältnisse vor, muss die Computertomographie des Abdomens im Rahmen des so genannten Traumascans unabhängig vom Ergebnis der zuvor durchgeführten Ultraschalluntersuchung im Schockraum durchgeführt werden. Es besteht eine hohe Sensitivität der CT-Untersuchung von 97,2 und eine Spezifität von 94,7, insbesondere die Diagnose von Hohlorganverletzungen, Verletzungen parenchymatöser Organe und die Beurteilung des Retroperitoneums sind eine Domäne der Computertomographie. Weiterer Vorteil der Computertomographie des Abdomens ist die Tatsache, dass im Rahmen eines Traumascans, d. h. einer Ganzkörpertomographie im Algorithmus der Schwerverletztenversorgung, der Thorax, die Wirbelsäule und das Becken mitbeurteilt werden können. Heute wird empfohlen, die CT-Diagnostik i. d. R. mit einem Mehrschicht-Spiral-CT, einem sog. Multislice CT, durchzuführen, um die Untersuchungszeit möglichst kurz zu halten und die Bewegungsartefakte zu minimieren. Bei einem im CT sichtbaren Austritt von Kontrastmittel handelt es sich um eine aktive Blutung bei mindestens 10 ml/min ( Abb. 30.22). Die korrekt durchgeführte Computertomographie des Abdomens mit intravenöser Kontrastmittelapplikation ist die Voraussetzung für die Durchführung einer konservativen Therapie bei Verletzungen parenchymatöser Organe des Abdomens. Besteht Verdacht auf eine Dünn- oder Dickdarmverletzung, ist eine orale und ggf. eine rektale Kontrastierung notwendig.
Angiographie
Sofern im CT isolierte Blutungen durch Kontrastmittelaustritt erkannt werden, können diese mittels Angiographie identifiziert und in einem interventionellen Verfahren embolisiert werden, sofern die Logistik seitens der Radiologie eine Notfallbehandlung erlaubt. Bei Beckenverletzungen wird dieses Verfahren seit Jahren erfolgreich angewendet. Der wesentliche Vorteil dieser Methode liegt in der minimal-invasiven Technik, blutende Gefäße zu verschließen, die ansonsten einen größeren chirurgischen Eingriff erfordern würden. Erste Erfahrungen, selektiv blutende Milzgefäße zu embolisieren, liegen vor.

Management des abdominellen Traumas

Im Mittelpunkt der Traumaversorgung insbesondere bei Patienten mit einem Abdominaltrauma steht der Zeitfaktor. Das Prinzip der golden hour of shock beschreibt die Tatsache, dass durch die chirurgische Blutstillung eines Verunfallten und Beendigung des Schockzustandes innerhalb einer Stunde nach Unfallereignis ein deutlich optimiertes Outcome bzw. eine weitgehende Restitution erreicht werden kann. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass ein prolongierter, länger als eine Stunde dauernder Schock eine irreversible Schädigung mit erhöhter Letalität nach sich zieht. Da abdominelle Blutungen als potenziell unstillbare Blutungen anzusehen sind, spielt der Zeitfaktor eine zentrale Rolle. Clarke hat in einer großen Studie bei einem speziellen Krankengut mit isolierten abdominellen Verletzungen und Kreislaufinstabilität nachgewiesen, dass durch eine Verzögerung der Versorgung im Schockraum die Letalität alle 3 Minuten um 1 steigt [Clarke et al., 2002]. Es muss davon ausgegangen werden, dass diese Fakten auch für die präklinische Versorgung gelten, obgleich keine statistische Erhebung hierzu existiert.
Die viel zitierte und kontrovers diskutierte Arbeit von Bickel [Bickel et al., 1994], die nachweist, dass eine Reduktion der Letalität durch verminderte Volumengabe erreicht werden kann, wird unter anderem dahingehend diskutiert und interpretiert, dass durch die reduzierte Volumentherapie in der Präklinik Zeit gespart wird, so dass Patienten allein dadurch schneller einer chirurgischen Blutstillung zugeführt werden und aus diesem Grund möglicherweise ein verbessertes Outcome aufweisen. Experten sind sich dahingehend einig, dass eine rasche Diagnostik und chirurgische Blutstillung abdomineller Verletzungen eine der vordringlichen Aufgaben des frühen klinischen Managements ist.
Konservative Therapie
Das Management des abdominellen Traumas hat sich im Laufe der letzten beiden Jahrzehnte grundlegend verändert. Während bis in die 1970er-Jahre in der Regel ein Patient mit einem klinischen Verdacht auf ein Abdominaltrauma und einer positiven Peritoneallavage schon aus Gründen der Bilanzierung der Verletzungen laparotomiert wurde, hat nun die Computertomographie diese Funktion der genauen Diagnostik de facto übernommen. Auch bei Nachweis freier abdomineller Flüssigkeit wird bei stabilen Kreislaufverhältnissen eine Computertomographie des Stammes mit intravenöser Kontrastmittelapplikation angestrebt. So können die parenchymatösen Organverletzungen ausreichend beurteilt werden. Entscheidend für ein konservatives oder operatives Vorgehen sind nicht das Ausmaß der intraperitonealen Blutung, sondern die Kreislaufstabilität und die suffiziente bildgebende Diagnostik. Managementbezogene Voraussetzungen zum konservativen Vorgehen sind eine 24-Stunden-Überwachung des Kreislaufs, bildgebende Verlaufskontrollen und eine Mindesthospitalisationszeit von zehn Tagen. Große retrospektive und prospektive Untersuchungen im letzten Jahrzehnt haben ergeben, dass die konservative Therapie auch bei höhergradigen Verletzungen der Leber und der Milz in 50 bis zu 85 der Fälle erfolgreich durchgeführt werden kann ( Abb. 30.23).
Vorteile der konservativen Therapie sind eine reduzierte Letalität, geringere Transfusionsmengen und kürzere Krankenhausaufenthalte. Therapieversager der konservativen Therapie sind diejenigen Patienten, die trotz zunächst beabsichtigter konservativer Therapie operiert werden müssen. Risikofaktoren für ein Versagen der konservativen Therapie sind eine massivere Organschädigung im Sinne einer Verletzungsschwere Moore Grad III–V ( Tab. 30.3) ein ausgeprägtes Hämoperitoneum, ein schwereres Gesamtverletzungsmuster, ein erhöhtes Lebensalter und eine sich trotz Substitution nicht stabilisierende Gerinnungssituation.
Ursache retroperitonealer Blutungen sind häufig Wirbelkörperfrakturen oder Sakrumfrakturen mit Wühlblutungen, die sich im Bereich des Retroperitoneums nach kranial ausbreiten. Da die Blutstillung aufgrund der Blutungsgenese nur kausal durch Stabilisierung der Frakturen zu erreichen ist, werden zum Teil auch sehr umfangreiche Hämatome konservativ behandelt. Die Hämatome können so groß werden, dass sie die Darmschlingen verdrängen und durch die ventrale Bauchwand tastbar sind. Versuche, diese Hämatome auszuräumen bzw. zu komprimieren, enden häufig frustran.
Operative Therapie
Damage Control Laparotomy
Muss bei Vorliegen eines abdominellen Traumas mit Kreislaufinsuffizienz aufgrund starker Blutungen in die Bauchhöhle eine sofortige Laparotomie durchgeführt werden, so kommt die Technik der damage control laparotomy zur Anwendung. Vordringliche Maßnahme bei dieser Operationsstrategie ist zunächst die Blutstillung. Alle Blutungen des Niederdrucksystems, im Extremfall sogar Blutungen aus den Lebervenen oder der Vena cava, werden zunächst unmittelbar nach Eröffnung des Abdomens mittels Bauchtüchern komprimiert. Es schließt sich eine Exploration des Abdomens in den vier Quadranten an, um das Ausmaß der Verletzung zu bilanzieren. Organerhaltende rekonstruktive Operationsverfahren, insbesondere bei Verletzung der Milz und der Leber, stehen bei der damage control laparotomy jedoch nicht im Vordergrund.
Milz
Bei relevanter Verletzung der Milz, insbesondere bei hilusnahen Verletzungen mit schwerer Blutung, werden diese nicht organerhaltend behandelt, sondern eine Splenektomie durchgeführt. Bei diffuser Schädigung des Parenchyms mit Blutungen oder oberflächlichen Einrissen der Kapsel werden diese Verletzungen mit dem so genannten Packing behandelt. Bei dieser Maßnahme werden Bauchtücher um die Milz gelegt und die Milzloge tamponiert, um die venösen Blutungen aus dem Parenchym zu komprimieren. Insbesondere bei Kindern wird eine Milzerhaltung angestrebt.
Leber
Bei Verletzungen der Leber wird ein ähnliches Vorgehen wie bei der Milz propagiert. Ein Resektionsdbridement geht mit erhöhten Blutverlusten einher und hinterlässt ggf. ein nekrotisches Areal mit der Gefahr einer Infektion und/oder Einschwemmung toxischer Zellbestandteile in den Organismus mit weiterer inflammatorischer Reaktion im Sinne eines systemic inflammatory response syndrom (SIRS). Nur bei einer kompletten Zerstörung eines Leberlappens und nicht stillbarer Blutung einzelner Segmente wird die Teilresektion als Ultima-Ratio-Therapie angesehen. Es hat sich in einer Reihe von Studien gezeigt, dass das Packing von Parenchymläsionen den lokal möglichen, aber im akuten schweren Trauma häufig frustranen Blutstillungsmaßnahmen vorzuziehen ist. Die verletzten Parenchymareale legen sich durch die Textiltamponade aneinander und können verkleben. Nahttechniken des parenchymatösen Gewebes, auch mit speziell entwickelten Nahtmaterialien, werden dagegen zunehmend verlassen, da die Nekrosegefahr deutlich erhöht ist. Gezielte Gefäßligaturen und Umstechungen unter Sicht sind bei unkontrollierbaren arteriellen Blutungen in einzelnen Fällen jedoch weiterhin effiziente Verfahren.
Gastrointestinaltrakt
Bei Verletzungen des Magen-Darm-Traktes erfolgt bei Kontinuitätsverlust und stärkerer Einblutung im Bereich der Darmwand mit drohender Perforation oder Nekrose eine Segmentresektion. Bei suffizienten Resektionsstellen kann daraufhin eine End-zu-End-Anastomose durchgeführt werden, ansonsten wird der Darm blind verschlossen und ein Stoma angelegt ( Abb. 30.24). Die Kontinuität des Darmes wird sekundär rekonstruiert. Bei primärer Rekonstruktion und kritischer Situation des Gewebes kann die Anlage eines protektiven Stomas sinnvoll sein.
Retroperitoneum
Starke Blutungen im Bereich des Retroperitoneums werden, sofern diese mittels CT-Diagnostik oder Angiographie der Niere zuzuordnen sind, transperitoneal mittels Gefäßnaht, Teilresektion oder Nephrektomie behandelt. Diffuse Blutungen im Bereich des Retroperitoneums werden, sofern aus anderen Gründen eine Laparotomie indiziert ist, wie die Blutungen der parenchymatösen intraperitonealen Organe mit Packing initial therapiert.
Innerhalb von frühestens 24 – 48 Stunden erfolgt bei stabilisiertem Kreislauf und Homöostase des Patienten ein geplanter second look, bei dem eine erneute Exploration nach Entfernung der Bauchtücher durchgeführt wird. Im Rahmen dieses Eingriffes kommen schließlich organerhaltende Operationsverfahren zum Einsatz. Hierbei hat sich die Koagulation oberflächlicher Verletzungen von parenchymatösen Organen durch den Argon-Beamer bewährt. Zudem finden organerhaltende Auflagen von thrombogenem Material in Form von Vlies oder Klebeverfahren häufige Anwendung.
Laparoskopie
Die Laparoskopie nimmt hinsichtlich Diagnostik und Therapie insbesondere bei perforierenden Verletzungen des Abdominalraums einen zunehmenden Stellenwert ein. Voraussetzungen sind ein stabiler Kreislauf und ein in der Laparoskopie erfahrener Operateur. Durch die Laparoskopie sind nach Literaturangaben etwa die Hälfte der diagnostischen Laparotomien vermeidbar, sofern diese nach differenzierter CT-Diagnostik überhaupt notwendig sind. In 60 der perforierenden Verletzungen wurden initial übersehene Verletzungen (missed injuries) durch die Laparoskopie diagnostiziert und konnten z. T. auch ohne Laparotomie endoskopisch therapiert werden.
Bei polytraumatisierten Patienten mit Abdominaltrauma beschränkt sich die Laparoskopie auf spezielle Ausnahmefälle. Die in der Regel vorliegenden respiratorischen Probleme beim Thoraxtrauma und die zusätzlich notwendige CO2-Insufflation sprechen, wie auch der ggf. höhere Zeitbedarf, gegen die Laparoskopie beim Schwerverletzten. Beim stumpfen Monotrauma wird die Laparoskopie aber als erfolgreiche Option der Diagnostik und Therapie beschrieben.
Abdominelles Kompartmentsyndrom
Bei jeder Verletzung des Abdomens oder des Retroperitoneums droht die Entwicklung eines abdominellen Kompartmentsyndroms, welches durch Messung des Blasendrucks erfasst werden kann. Ein Blasendruck von 15–25 cmH2O zeigt ein drohendes Kompartmentsyndrom an. Klinisch manifestiert sich diese Komplikation durch die Notwendigkeit eines erhöhten PEEP und Beatmungsdruckes, da sich das abdominelle Kompartment nach thorakal ausbreitet und die funktionelle Residualkapazität der Lunge zunehmend einschränkt. Ein weiteres Zeichen des abdominellen Kompartmentsyndroms ist die Reduktion der produzierten Urinmenge, welche durch eine Verminderung der Splanchnikusdurchblutung, insbesondere der Nierendurchblutung, erklärt wird. Bei zunehmendem abdominellen Kompartmentdruck muss gegebenenfalls zur Aufrechterhaltung einer Beatmungsfähigkeit des Patienten und Normalisierung des Herzzeitvolumens das Abdomen geöffnet werden, um den intraperitonealen Druck zu reduzieren ( Abb. 30.24). Gegen eine Entlastung des Abdomens spricht, dass durch eine frühzeitige Entlastung wiederum die intraabdominellen Blutungen zunehmen können, die zuvor mittels Packing kontrolliert werden konnten.
Im Rahmen einer durchzuführenden Etappenlavage kann versucht werden, die Bauchdecke zu verschließen, sofern der intraabdominelle Druck durch Reduktion des Darmwandödems in der Zwischenzeit abgenommen hat. Falls ein Verschluss jedoch nicht möglich ist, muss die Bildung eines Laparostomas angestrebt werden. Die Deckung des Darmes kann mit einer Vakuumversiegelung erfolgen, die gleichzeitig eine Granulation zur Vorbereitung einer Meshgraftdeckung bewirkt ( Abb. 30.25). Eine Rekonstruktion der Bauchdecke kann in diesen Fällen schließlich erst 3 bis 6 Monate nach initialer Behandlung der mutiplen Verletzungen versucht werden. In Einzelfällen ist ein Laparostoma mit allen damit verbundenen Nachteilen endgültig.
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