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B978-3-437-24401-8.50032-7

10.1016/B978-3-437-24401-8.50032-7

978-3-437-24401-8

Modifizierte Mason-Klassifikation.

AO-Klassifikation Radiusköpfchen-/Olekranonfrakturen.

Radiusköpfchenfraktur Typ Mason II (Gelenkstufe, > 30 der Gelenkfläche betroffen). a Unfallbilder, b Gelenkrekonstruktion durch schraubenosteosynthetische Versorgung

Radiushalsfraktur Typ Mason III. a Unfallbilder, b offene Reposition, plattenosteosynthetische Versorgung (2,0 mm AO-Compact).

Kombinierte Radiusköpfchen- und Olekranonfraktur. a Unfallbilder, b offene Reposition, primäre Radiusköpfchenprothese bei Radiusköpfchentrümmerfraktur, Plattenosteosynthese Olekranon.

Abgekippte Radiushalsfraktur bei einem 11-jährigen Mädchen a Unfallbilder, b geschlossene Reposition in der Technik nach Prvot.

AO-Klassifikation von Unterarmschaftfrakturen

Unterarmschaftfraktur. a Unfallbilder, b offene Reposition, Versorgung von Radius und Ulna durch LC-DC-Platten der entsprechenden Länge.

Dorsaler Zugang nach Thompson. a Hautschnitt zwischen M. extensor carpi radialis brevis und M. extensor digitorum communis. b Inzision entlang des Supinatoransatzes; 1: M. extensor digitorum communis, 2: N. interosseus posterior, 3: M. extensor carpi radialis brevis; 4: M. supinator. c 1: M. supinator, abgelöst und nach posterior gehalten, 2: N. interosseus posterior, 3: Radiusschaft.

Ventraler Zugang nach Henry. a Schnittführung entlang der medialen Begrenzung des M. brachioradialis; 1: M. pronator teres, 2: Bizepssehne, 3: M. brachioradialis. b 1: Radiusschaft, 2: Tuberositas radii, 3: Bizepssehne, 4: M. supinator, abgelöst.

Unterarmschaftfraktur beim Kind. a Unfallbilder. b Geschlossene Reposition, Osteosynthese Radius und Ulna durch TEN-Nägel.

Röntgenbild einer Monteggia-Fraktur. Die Fraktur der proximalen Ulna und die Luxation des Radiuskopfes sind deutlich zu erkennen.

Röntgenbilder einer Galeazzi-Fraktur mit Luxation des distalen Radioulnargelenks.

Schematische Darstellung einer Essex-Lopresti-Verletzung. Eine axiale Krafteinwirkung (1) führt zu einer Radiusköpfchenfraktur (2) mit zusätzlicher Ruptur der Membrana interossea (3) und konsekutiver Verschiebung des Radius (4) in Relation zur Ulna nach proximal.

Röntgenbild einer operativ stabilisierten Monteggia-Fraktur.

Röntgenbilder einer operativ stabilisierten Galeazzi-Fraktur. Die Instabilität des DRUG wurde durch Fixation des Processus styloideus ulnae mittels Fadenanker beseitigt. Gleichzeitig war eine operative Versorgung des skapholunären Bandes der proximalen Handwurzelreihe notwendig.

Schematische Darstellung eines Bandersatzes am DRUG (nach Scheker). a Zugang zum DRUG. b Fixation des Bandersatzes (Palmaris longus) in Ulna und Radius.

a und b Schemazeichnung der typischen Extensionsfraktur (Colles-Fraktur) am distalen Radius mit typischer Abkippung des Gelenkfragmentes nach dorsal.

Schemazeichung einer typischen Flexionsfraktur (Smith-Fraktur) am distalen Radius mit typischer Abkippung des Gelenkfragmentes nach palmar.

Schemazeichung einer Stauchungsfraktur der distalen Radiusepiphyse mit Fragmentierung der Gelenkfläche.

Schemazeichung der typischen Abscherfrakturen an der distalen Radiusgelenkfläche. a Barton-Fraktur, b Reverse-Barton-Fraktur, c Chauffeur-Fraktur.

Normaler Discus triangularis und Ruptur im Vergleich. a Normale arthroskopische Aufsicht auf den Discus triangularis (TFC); der Tasthaken ist in dem normalerweise vorhandenen Rezessus platziert. b Arthroskopisches Bild einer lateralen TFC-Ruptur mit eingeschlagenem TFC, der mittels Tasthaken reponiert wird. c MRT-Schicht eines Handgelenkes mit normaler Darstellung des TFC. d MRT-Schicht eines Handgelenkes mit Darstellung einer TFC-Ruptur und Ergussbildung.

Konsolidierte distale Radiusfraktur mit relativem Ulnavorschub und Verlust der Palmarkippung bei konservativer Therapie und Frakturinstabilität.

Stabilisierung des distalen Radius mittels Kirschner-Drähten. a Übliche Methode, Einbringen der Drähte über den Processus styloideus radii. b Kapandji-Methode: Hier wird zunächst zur Reposition der ulnaren Inklination ein Draht von radial in den Frakturspalt eingebracht und dann in die ulnare Radiuskortikalis gebohrt. Anschießend wird zur Wiederherstellung der Palmarkippung von dorsal ein Draht in den Frakturspalt vorgeschoben, reponiert und dann in der palmaren Kortikalis fixiert.

Operative Versorgung einer distalen Radiusfraktur mittels Fixateur externe. Oft geschieht dies in Kombination mit Kirschner-Drähten und/oder Schrauben zur besseren Fragmentreposition bei sehr komplexen Verletzungen. Bei kritischer Weichteilsituation sollte der Fixateur ebenfalls gegenüber einer Gipsruhigstellung bevorzugt werden.

Operative Versorgung einer distalen Radiusfraktur mittels volarer Plattenosteosynthese. a Unfallbilder, b Röntgenbilder nach operativer Versorgung.

Volarer Zugang zum distalen Radius. a und b Die Hautinzision erfolgt im Verlauf des M. flexor carpi radialis. c Die langen Flexoren und der N. medianus werden nach ulnar weggehalten und der M. quadratus zur Darstellung der Fraktur und des distalen Radius durchtrennt. d Diese Freilegung erlaubt die sichere und weichteilschonende Plattenosteosynthese.

Dorsaler Zugang zum distalen Radius. a Die Hautinzision verläuft über dem 3. Strecksehnenfach und orientiert sich am Tuberculum Lister. b Die Freilegung des distalen Radius erfolgt über das dritte Strecksehnenfach. c und d Bei der Präparation wird darauf geachtet, dass die Strecksehnenfächer geschont werden; es wird subperiostal freigelegt, wodurch die Sehnen beim späteren Verschluss nicht mit dem Osteosynthesematerial in Kontakt treten. e und f Nach Abschluss der Osteosynthese werden die Strecksehnenfächer adaptiert. Der Extensor pollicis longus (EPL) wird subkutan verlagert, damit er nicht sekundär eingeklemmt wird und dann rupturiert.

Operative Versorgung einer komplexen distalen Radiusfraktur mittels dorsaler Plattenosteosynthese. a Unfallbild. b Postoperative Röntgenkontrolle. c 4 Wochen nach operativer Versorgung. d 6 Monate nach operativer Versorgung

AO-Klassifikation der distalen Radiusfraktur.

Tab. 27.1
Typ-A-Frakturen: extraartikuläre Frakturen A1.1 Fraktur des Processus styloideus ulnae A2.1 Radiusfraktur ohne Fehlstellung A3.1 Mehrfragmentär, impaktiert mit axialer Verkürzung
A1.2 Metaphysäre Fraktur der Ulna A2.2 Mit dorsaler Fehlstellung A3.2 Mit Keil
A1.3 Metaphysäre Mehrfragmentfraktur der Ulna A2.3 Mit volarer Fehlstellung A3.3 Komplex
Typ-B-Frakturen: partiell intraartikuläre Frakturen B1.1 Sagittale Radiusfraktur, lateral einfach B2.1 Dorsale Kantenfraktur des Radius, einfach B3.1 Volare Kantenfraktur des Radius, einfach, kleines Fragment
B1.2 Lateral mehrfragmentär B2.2 Mit lateraler sagittaler Fraktur B3.2 Volare Kantenfraktur des Radius, einfach, großes Fragment
B1.3 Medial B2.3 Mit dorsaler Dislokation der Handwurzel B3.3 Mehrfragmentär
Typ-C-Frakturen: vollständig artikuläre Frakturen des Radius C1.1 Artikulär einfach, metaphysär einfach, posteromediales Fragment C2.1 Artikulär einfach, metaphysär mehrfragmentär, sagittale Frakturlinie C3.1 Artikulär mehrfragmentär, metaphysär einfach
C1.2 Sagittal verlaufende Frakturlinie C2.2 Frontale Frakturlinie C3.2 Metaphysär mehrfragmentär
C1.3 Mit frontal verlaufender Frakturlinie C2.3 In die Diaphyse reichend C3.3 In die Diaphyse reichend

Unterarm

Johannes Frank

Heike Jakob

Ingo Marzi

Hans Pralle

  • 27.1

    Radiusköpfchen- und Radiushalsfraktur 522

    • 27.1.1

      Unfallmechanismen 522

    • 27.1.2

      Klinik und Diagnostik 522

    • 27.1.3

      Klassifikation 522

    • 27.1.4

      Therapie 522

  • 27.2

    Unterarmschaftfraktur 527

    • 27.2.1

      Unfallmechanismen 527

    • 27.2.2

      Klinik und Diagnostik 528

    • 27.2.3

      Klassifikation 528

    • 27.2.4

      Therapie 529

  • 27.3

    Luxationsfrakturen des Unterarmes 533

    • 27.3.1

      Unfallmechanismen 533

    • 27.3.2

      Diagnostik 534

    • 27.3.3

      Klassifikation 534

    • 27.3.4

      Therapie 535

  • 27.4

    Distale Radiusfraktur 539

    • 27.4.1

      Unfallmechanismen 539

    • 27.4.2

      Klassifikation 539

    • 27.4.3

      Klinik und Diagnostik 540

    • 27.4.4

      Begleitverletzungen 543

    • 27.4.5

      Therapie 543

Radiusköpfchen- und Radiushalsfraktur

HeikeJakob

IngoMarzi

Unfallmechanismen

Hauptursache der Radiusköpfchen-/Radiushalsfraktur ist ein Sturz auf die extendierte Hand bei gestrecktem Ellenbogen. Frakturen des Radiusköpfchens machen etwa 1,5–4 aller Frakturen sowie 26 aller knöchernen Ellenbogenverletzungen aus.

Klinik und Diagnostik

Die Klinik zeigt meist eine eingeschränkte Flexion und Extension im Ellenbogengelenk, Punctum maximum des Druckschmerzes wird vom Patienten über dem Radiusköpfchen lokalisiert. Radiologisch sind zunächst konventionelle Röntgenaufnahmen des Ellenbogengelenks in zwei Ebenen (a.p. und seitlich) ausreichend. Wenn in diesen Aufnahmen kein direkter Frakturnachweis möglich ist, aber indirekte Frakturzeichen, wie ein vorderes oder hinteres Fettpolsterzeichen (fat pad sign) bestehen oder typische klinische Beschwerden vorliegen, sollte zusätzlich eine Radiusköpfchenzielaufnahme angefertigt werden. Bei komplexen Frakturen mit Zertrümmerung des Caput radii oder Komplexverletzungen des Ellenbogengelenks ist zusätzlich eine CT-Diagnostik mit frontaler und sagittaler Rekonstruktion erforderlich, um das genaue Verletzungsausmaß zu erkennen. Eine MRT ist nur bei gleichzeitigem Vorliegen einer Ellenbogengelenksinstabilität indiziert.

Klassifikation

Am häufigsten wird im klinischen Alltag die von Brodberg und Morrey modifizierte Mason-Klassifikation verwendet ( Abb. 27.1):
  • Mason Typ I: Frakturen des Radiusköpfchens oder -halses < 2 mm disloziert,

  • Mason Typ II: Radiuskopf- oder -halsfrakturen mit Fragmentdislokation 2 mm, > 30 Gelenkfläche betroffen,

  • Mason Typ III: komplette Trümmerfrakturen des Radiusköpfchens oder -halses,

  • Mason Typ IV: sämtliche Frakturtypen mit gleichzeitiger Luxation im Ellenbogengelenk.

Alternativ kann die Einteilung der Radiusköpfchenfrakturen nach der international gebräuchlichen AO-Klassifikation erfolgen ( Abb. 27.2).

Therapie

Mason Typ I
Mason-Typ-I-Frakturen mit einer Stufenbildung unter 2 mm können konservativ behandelt werden. Die frühfunktionelle Therapie besteht in einer kurzfristigen Ruhigstellung des Ellenbogengelenks in einer Oberarmschiene für 2 Wochen mit geführten passiven und aktiven Bewegungsübungen aus der Schiene heraus ab dem 7. bis 10. posttraumatischen Tag. Radiushalsfrakturen können bis zu einer Abkippung der Gelenkfläche von 15–20 ebenfalls konservativ behandelt werden.
Mason Typ II
Mason-Typ-II-Frakturen (dislozierte Meißelfrakturen, Stufenbildung 2 mm, große Fragmente von > der Gelenkfläche) oder abgekippte Radiushalsfrakturen sollten operativ behandelt werden. Ziel ist eine anatomische Frakturreposition mit interner Stabilisierung durch 2,0-mm-Titan-Schrauben (z. B. AO-Compact-System) oder durch 1,5/2,0-mm-Titan-T- oder -L-Platten. Die Schraubenköpfe müssen hierbei im Knorpel des Köpfchens versenkt werden, während die Schraubenspitze die gegenüberliegende Kortikalis nicht überschreiten sollte, um eine sekundäre radioulnare Arthrose zu vermeiden ( Abb. 27.3).
Mason Typ III
Auch bei komplexeren Köpfchenverletzungen mit bis zu vier Fragmenten, sollte gerade beim jungen Patienten eine offene anatomische Frakturreposition erfolgen. Bei Mason-Typ-III-Trümmerfrakturen kann aufgrund des Verlustes von Frakturfragmenten oder durch Impaktion und Deformierung von Köpfchenfragmenten eine Rekonstruktion der Anatomie des Radiusköpfchens technisch unmöglich sein. In diesen Fällen sollte ein endoprothetischer Radiusköpfchenersatz oder eine Resektionsarthroplastik vorgenommen werden. Nach einer Resektionsarthroplastik muss jedoch mit einem Kraftverlust bei Flexion/Extension sowie Rotation von bis zu 30 gerechnet werden. Darüber hinaus kann eine entstehende Valgusdeformität des Ellenbogens zu einer Ulnarisreizung führen ( Abb. 27.4).
Mason Typ IV
Mason-Typ-IV-Frakturen gehen mit Verletzungen der Hauptstabilisatoren des Ellenbogengelenks einher (ulnares Kollateralband, Abriss Proc. coronoideus > , Essex-Lopresti-Verletzungen mit Ruptur der Membrana interossea). Ist intraoperativ bei vorliegender Valgusinstabilität eine suffiziente Rekonstruktion des medialen Kollateralbandes nicht möglich, reicht eine alleinige Köpfchenresektion nicht aus. In solchen Fällen besteht die Indikation zur primären Implantation einer Radiusköpfchenprothese, um eine progessive Valgusdeformität mit entsprechender Beschwerdesymptomatik zu vermeiden. Bei zusätzlich vorliegender Proc.-Coronoideus-Fraktur mit signifikantem Fragmentvolumen ergibt sich eine relevante Instabilität, so dass eine entsprechende Reposition des Fragmentes (nach Resektion des Radiusköpfchens und vor Prothesenimplantation) erforderlich ist. Hier empfiehlt sich eine retrograde Schraubenosteosynthese von der Ulnakante her ( Abb. 27.5).
Operative Zugangswege
Lagerung des Patienten in Rückenlage, der Arm wird mit angelegter Blutsperre auf einem Armtisch ausgelagert. Die Lagerung sollte eine endgradige Pronation des Ellenbogengelenks ermöglichen, um eine ausreichende Exposition des Radiusköpfchens zu gewährleisten. Der Zugang nach Kocher beschreibt das Eingehen im Intervall zwischen M. anconeus und M. extensor carpi ulnaris und führt auf den dorsolateralen Teil der Gelenkkapsel. Dagegen erreicht man einen anterolateralen Zugang im Intervall zwischen dem M. extensor carpi ulnaris und dem M. extensor digitorum (Zugang nach Kaplan). Wichtig ist, dass im Rahmen der Freilegung der Fraktur nach ventral keine Hohmann-Hebel eingesetzt werden sollten, um den tiefen motorischen Ast des N. radialis zu schonen. Auf eine Rekonstruktion des Ligamentum anulare nach Frakturversorgung ist zu achten.
Nachbehandlung
Im Vordergrund steht ein frühzeitiger Beginn mit der postoperativen Übungsbehandlung. Stabile Osteosynthesen können grundsätzlich funktionell nachbehandelt werden. Eine Schienenbehandlung unkomplizierter Köpfchenfrakturen empfiehlt sich allenfalls bis zum Abschluss der Wundheilung, wobei auch hier parallel eine aktiv assistierte Übungsbehandlung aus der Schiene heraus erfolgen sollte. Bei Vorliegen höhergradiger Instabilitäten mit operativer Refixation der Kollateralbänder müssen für 6 Wochen postoperativ Bewegungen, die Varus- oder Valgusstress verursachen, vermieden werden. Zur Vermeidung heterotoper Ossifikationen ist der prophylaktische Einsatz nichtsteroidaler Antirheumatika sinnvoll.
Komplikationen
Bewegungseinschränkungen betreffen vorwiegend die Extension und Supination. Aufgrund persistierender Stufenbildungen im Gelenkbereich sind frühzeitige Arthrosen im Humeroradialgelenk möglich. Ein Höhertreten des Radius nach Resektionsarthroplastik findet sich häufig als Konsequenz einer inkorrekten Resektion bei einer Essex-Lopresti-Läsion ( Kap. 27.4). Hier ist sekundär eine Reposition des Radius mit Implantation einer Radiusköpfchenprothese indiziert. Eine weitere mögliche Komplikation ist, vor allem bei bestehender kapsuloligamentärer Verletzung, die chronische Gelenkinstabilität. Vor allem nach Radiusköpfchenresektion kann ein Cubitus valgus entstehen, der zu einer chronischen Überdehnung des N. ulnaris mit entsprechender Beschwerdesymptomatik führen kann.
Frakturen von Radiushals und Radiusköpfchen bei Kindern
Die Radiushalsachse muss in jedem Alter, in jeder Einstellung und unabhängig vom Entwicklungsstand des Kopfkerns immer auf das Capitulum humeri treffen. Frakturen des Radiushalses entsprechen 5–10 aller traumatischen Verletzungen des Ellenbogens bei Kindern. Frakturen des Radiusköpfchens sind sehr selten.
Konservative Therapie
Bei Kindern bis zum 9./10. Lebensjahr können Abkippungen primär ohne Reposition bis zu max. 50 toleriert werden. Diese sollten lediglich für 2 Wochen in einer dorsalen Oberarmschiene ruhiggestellt werden. Danach beginnt der Patient mit spontanen Bewegungsübungen. Eine freie Pro- und Supination wird üblicherweise nach 3 bis 4 Monaten erreicht.
Operative Therapie
Seit-zu-Seit-Verschiebungen über eine halbe Schaftbreite sollten geschlossen reponiert werden. Abkippungen über 50 im Alter bis zum 10. Lebensjahr und Abkippungen über 20 ab dem 10.–12. Lebensjahr sollten geschlossen reponiert werden. Hierzu eignet sich die Technik nach Prvot: Ein an der Spitze leicht gebogener intramedullärer Nagel wird von der distalen Radiusmetaphyse eingebracht und intramedullär vorgeschoben. Die Reposition des Köpfchens erfolgt nach Auffädeln der Fraktur durch korrekte Drehung des Nagels ( Abb. 27.6). Die Nachbehandlung erfolgt funktionell.
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Unterarmschaftfraktur

Die Kongruenz der Radioulnargelenke ist für die Pro- und Supination des Unterarmes essenziell. Bereits geringe Verkürzungen, Achsen- oder Drehfehler nach Unterarmfrakturen führen hier zu schwerwiegenden Funktionsbeeinträchtigungen. Da die Muskellogen des Unterarmes durch eine gemeinsame Unterarmfaszie umhüllt sind, können sich nach Frakturen rasch Kompartmentsyndrome entwickeln. Gerade in der tiefen Beugerloge werden Kompartmentsyndrome häufig zu spät erkannt. Essenziell ist hier eine genaue Erhebung eines neurologischen Status. Insbesondere Sensibilitätsstörungen oder Ausfälle des N. medianus können Folge eines sich entwickelnden Kompartmentsyndromes sein. Das eigentliche Frühsyndrom eines Kompartmentsyndroms der tiefen Beugerloge ist die schmerzhafte passive Streckung der Langfinger.

Unfallmechanismen

Schaftfrakturen von Radius oder Ulna sind meist Folge einer direkten Gewalteinwirkung. Die isolierten Schaftfrakturen der Ulna entstehen vorwiegend durch direkte Gewalteinwirkung auf den schützend erhobenen Unterarm (Parierfraktur). Isolierte Radiusschaftfrakturen können neben der direkten Gewalteinwirkung auch durch Sturz auf die ausgestreckte Hand entstehen.

Klinik und Diagnostik

Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch eine Schwellung/Hämatombildung im Frakturgebiet sowie die typischen Frakturzeichen wie Deformierung, falsche Beweglichkeit und Krepitation. Bei geschlossenen Unterarmfrakturen sind begleitende Gefäß- und Nervenverletzungen selten. An bildgebender Diagnostik sollten Röntgenbilder des Unterarmes in zwei Ebenen angefertigt werden. Hierbei sollte auf die Darstellung der angrenzenden Gelenke geachtet werden, um Luxationsfrakturen zu diagnostizieren. Bei Verdacht auf Gefäßläsionen besteht die Indikation zur frühzeitigen Angiographie. Ist eine Bestimmung der Achsenverhältnisse erforderlich, z. B. bei alten Frakturen, ist die Computertomographie das diagnostische Verfahren der Wahl, da der Unteram in der Ebene beider Knochen überblickt werden kann. Besteht der Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom, sollte eine Kompartmentdruckmessung in der oberflächlichen und tiefen Beugerloge sowie im Bereich der Streckerkompartimente erfolgen.

Klassifikation

Nach der AO-Klassifikation differenziert man einfache Frakturen der Diaphyse von Radius und/oder Ulna (Typ A) von Keilfrakturen eines oder beider Knochen (Typ B) und komplexen Brüchen eines oder beider Unterarmknochen (Typ C). Gerade die Typ-C-Verletzungen sind aufgrund direkter Gewalteinwirkung oft mit ausgedehnten Weichteilschäden, relevanten Begleitverletzungen und Mehrfachverletzungen kombiniert ( Abb. 27.7).

Therapie

Die noch in den 1960er-Jahren übliche konservative Therapie von Unterarmschaftfrakturen ist heute aufgrund der hohen Komplikationsrate verlassen worden. Die konservative Therapie führte aufgrund der langen Ruhigstellung, der meist unvollständigen Reposition und der schwierigen Retention infolge trophischer Störungen und Bewegungseinschränkungen zu schlechten funktionellen Ergebnissen. Zudem kam es nach konservativem Vorgehen in bis zu 30 der Fälle zu Pseudarthrosen.
Therapieprinzipien
Die Therapie der Wahl bei offenen oder geschlossenen Unterarmfrakturen ist heute die osteosynthetische Versorgung. Ziel der operativen Therapie ist hierbei eine übungsstabile Osteosynthese, eine anatomische Reposition der Frakturfragmente sowie eine Wiederherstellung der Länge von Radius und Ulna mit dem Ziel der Gelenkkongruenz im proximalen und distalen Radioulnargelenk. Die osteosynthetische Versorgung sollte möglichst primär, d. h. innerhalb der ersten 6–8 Stunden nach Trauma oder ausnahmsweise sekundär nach Abschwellung (5–7 Tage nach dem Unfall) erfolgen. Luxationsfrakturen, instabile und offene Frakturen erfordern eine sofortige Reposition und Osteosynthese. Die intraoperative Lagerung des Patienten erfolgt vorwiegend in Rückenlage mit Auslagerung der zu versorgenden Extremität auf einem Armtisch. Bei schweren Weichteilverletzungen und Durchblutungsstörungen sollte auf das Anlegen einer Blutsperre verzichtet werden.
Operationsverfahren
Standardverfahren beim Erwachsenen ist die plattenosteosynthetische Versorgung von Radius und Ulna. Verwendet werden Kleinfragment-(3,5 mm-)LC- oder -LC-DC-Platten. Die neueren winkelstabilen LC-(Locking-Compression-)Platten können herkömmlich wie LC-DC-(Low-Contact-Dynamic-Compression-)Platten oder bei Besetzen der Kopfverriegelungsschrauben im Sinne eines inneren Fixateurs angewandt werden. Eine winkelstabile osteosynthetische Versorgung ist insbesondere bei Trümmerfrakturen oder osteoporotischem Knochen von Vorteil ( Abb. 27.8).
Typ A
Typ-A-Frakturen werden durch interfragmentäre Kompression (exzentrisches Bohren) über eine Kompressionsplatte stabilisiert. Sind beide Knochen frakturiert, wird zunächst die sicher anatomisch zu reponierende Fraktur (meist Ulna) dargestellt. Diese wird reponiert und durch eine leicht vorgebogene Platte, die das Klaffen der gegenüberliegenden Kortikalis vermeidet, retiniert. Vor der interfragmentären Kompression wird zunächst die zweite Fraktur freigelegt, reponiert und ebenfalls mit einer Platte stabilisiert. Um ausreichende Stabilität zu gewährleisten, ist das Einbringen von mindestens drei Schrauben pro Frakturfragment (6 Kortikalikes) erforderlich. Auf eine Schonung des Periostes muss geachtet werden.
Typ B
Typ-B-Frakturen sind deutlich schwieriger zu reponieren. Der Biegungskeil sollte, um die Vitalität nicht zu gefährden, im Weichteilverbund bleiben. Größere Keile werden durch eine Zugschraube an das Hauptfragment fixiert. Die verbleibenden Hauptfrakturfragmente werden dann durch eine Neutralisationsplatte verbunden. Avitale, aus dem Frakturverbund herausgelöste Fragmente zeigen nach Reposition eine schlechte Einheilungstendenz. Hier ist gegebenenfalls eine Defektauffüllung durch autologen Knochen (Span/Spongiosa) vorzuziehen.
Typ C
Bei Typ-C-Frakturen sollte eine Präparation der Trümmerzone weitgehend vermieden werden. Hier ist eine gedeckte Reposition mit überbrückender Osteosynthese durch ein winkelstabiles Platten-/Schraubensystem indiziert. Handelt es sich an einem der beiden Knochen um eine einfache Fraktur, kann diese durch eine Kompressionsplatte versorgt werden, die Etagen- oder Trümmerfraktur des anderen Unterarmknochens wird dann überbrückend stabilisiert, wobei auch hier auf Länge und Rotation geachtet werden muss. Bei Trümmerfrakturen von Radius und Ulna ist an beiden Knochen eine überbrückende Osteosynthese erforderlich, Länge und Rotation müssen hierbei klinisch möglichst ideal eingestellt werden, um Rotationsfehler zu vermeiden. Intramedulläre Implantate zur Versorgung von Ulna- und Radiusfrakturen konnten sich bisher beim Erwachsenen nicht durchsetzen, da sich mit einer eingeschränkten Übungsstabilität vergesellschaftet sind und zu hohen Pseudarthrosenraten führen. Auch der Fixateur externe ist zur definitiven Versorgung von Unterarmfrakturen nicht geeignet, da diese im Fixateur nur unzureichend reponiert und retiniert werden können. Zudem treten aufgrund der Transfixation der Muskulatur Reizzustände mit erhöhten PIN-Infektraten auf. Angewendet werden kann der Fixateur als temporäre Stabilisierung bei Polytraumatisierten mit Kettenfrakturen oder schwerem Weichteilschaden im Bereich der oberen Extremität, wenn eine Ruhigstellung im Oberarmgips nicht möglich ist.
Operativer Zugangsweg
Ulna
Für die Ulna wird der laterale Zugang empfohlen. Bei leicht gebeugtem Ellenbogen wird der Unterarm proniert. Der Hautschnitt verläuft entlang der palpablen Ulnakante zwischen dem Olekranon und dem Processus styloideus ulnae. Spaltung der Unterarmfaszie und des Periosts zwischen dem M. extensor carpi ulnaris und dem M. flexor carpi ulnaris. Dabei wird ausschließlich der M. extensor carpi ulnaris bzw. im proximalen Ulnadrittel der M. anconeus von der dorsalen Ulnafläche abgeschoben. An neurovaskulären Strukturen muss distal nur der Ramus dorsalis des N. ulnaris beachtet werden, der im Subkutangewebe verläuft und dann zum Handrücken zieht. Die Platte wird dorsoulnar platziert.
Radius
Die am häufigsten zum Radius angewandten Zugangswege sind zum einen der dorsoradiale Zugang nach Thompson, der sich insbesondere für Frakturen im mittleren und distalen Schaftdrittel eignet und zum anderen der volare Zugang nach Henry, der insbesondere für Frakturen im proximalen Radiusbereich verwendet wird, über den jedoch auch der gesamte Radiusschaft von proximal bis distal freigelegt werden kann. Sämtliche Zugänge zum Radius sind im Vergleich zum Zugang zur Ulna mit einem deutlich höheren Risiko der Schädigung neurovaskulärer Strukturen verbunden.
Zugang nach Thompson
Hier verläuft die Inzision vom Epicondylus radialis bei neutraler Stellung des Unterarmes in Richtung auf den Processus styloideus radii. Nach Spaltung der Muskelfaszie erfolgt die weitere Präparation zwischen dem M. extensor digitorum communis und dem M. extensor carpi radialis brevis. Der schräg über den Radiusschaft ziehende M. abductor pollicis longus und der M. extensor pollicis brevis werden angeschlungen und nach proximal und distal weggehalten. Im proximalen Zugangbereich muss auf den N. interosseus posterius, den tiefen Ast des N. radialis, geachtet werden, der auf der Dorsalseite des Muskelbauches des M. extensor carpi radialis brevis dargestellt werden kann und in den M. supinator zieht. Dieser Nerv kann auch periostnah verlaufen, so dass der Nerv gerade beim Einschieben der Platte gefährdet sein kann ( Abb. 27.9).
Zugang nach Henry
Dieser volare Zugang zum Radius ist sicherer und kann einfacher erweitert werden als der dorsale Zugang. Bei gestrecktem, supiniertem Arm beginnt die Inzision auf der Ventralseite des Radiusköpfchens und verläuft über den Unterarm in Richtung Processus styloideus radii. Beim Durchtrennen der Muskelfaszie muss der N. cutaneus antebrachii lateralis geschont werden. Bei supiniertem Unterarm wird weiter entlang des Muskelverlaufs des M. brachioradialis präpariert. Hierbei ist proximal zwischen dem M. brachialis und dem M. brachioradialis auf den N. radialis, der sich in den Ramus profundus und den Ramus superficialis teilt, zu achten. Letzterer verläuft parallel zum M. brachioradialis, perforiert die Faszie im distalen Teil und verläuft dann subkutan. Im Bereich der Ellenbeuge ist je nach Frakturverlauf ggf. eine Spaltung des Lacertus fibrosus erforderlich. Bei weiterhin supiniertem Unterarm wird der Ansatz des M. supinator am Radiusschaft abgelöst. Die weitere Präparation nach distal erfolgt zwischen dem M. supinator und dem M. pronator teres unter sparsamen subperiostalem Ablösen des M. pronator teres und des M. flexor digitorum superficialis. Zu beachten ist, dass die A. radialis den M. pronator teres kreuzt. Von der A. radialis geht quer zum M. supinator die A. recurrens radialis ab, die ligiert werden muss ( Abb. 27.10).
Nachbehandlung
Übungsstabile Osteosynthesen können sofort postoperativ funktionell nachbehandelt werden. Gelenkluxationsfrakturen sollten bis zur Weichteilkonsolidierung (ca. 2 Wochen) postoperativ in einer Oberarmschiene ruhiggestellt werden. Zu Beginn der Übungsbehandlung sollten Rotationsbewegungen nicht forciert werden. Volle sportliche oder berufliche Belastbarkeit liegt erst nach Frakturkonsolidierung vor.
Eine Metallentfernung sollte nur bei sicherer knöcherner Durchbauung nach vorheriger radiologischer Kontrolle und frühestens 18–24 Monate nach Versorgung durchgeführt werden. Um eine Refraktur entlang der Schraubenlöcher nach Implantatentfernung zu vermeiden, sollten Radius- und Ulnaplatten in getrennten Eingriffen entfernt werden. Die Refrakturrate wird in der Literatur mit 1–2 angegeben. Die häufigste Ursache einer Refraktur ist die zu frühe Metallentfernung.
Komplikationen
Sowohl bei der Primäroperation als auch bei der Entfernung der Radiusplatte ist der motorische Ast des N. radialis besonders gefährdet. Bei ungenügender Frakturkompression, zu kurz gewählten Implantaten und traumatisierender Operationstechnik ist die Pseudarthrosenrate deutlich erhöht. Bei zusätzlicher Traumatisierung der Membrana interossea kann eine Brückenkallusbildung auftreten, durch die die Umwendbewegung des Unterarmes massiv eingeschränkt wird. Trotz der Rezidivgefahr besteht hier die Indikation zur Resektion der Synostose zur Funktionsverbesserung.
Unterarmfrakturen bei Kindern
Unterarmschaftfrakturen beim Kind können frakturmorphologisch in zwei Gruppen eingeteilt werden:
  • Komplette Frakturen von Radius und Ulna, bei denen die Kortikalis auf beiden Seiten durchbrochen ist (instabile Frakturen).

  • Grünholzfrakturen, bei denen die Kortikalis konvexseitig durchbrochen und konkavseitig nur angebrochen ist.

Eine Sonderform der kindlichen Unterarmfraktur ist die sog. Bowing Fracture, eine Fraktur ohne sichtbaren Frakturspalt. Als Sonderformen der Unterarmschaftfraktur sind ferner Monteggia- (Ulnaschaftfraktur mit Radiusköpfchenluxation) und Galeazzi-Frakturen (Radiusschaftfraktur mit Luxation im distalen Radioulnargelenk) zu nennen ( Kap. 27.4).
Korrekturgrenzen
Die am Unterarm ansetzenden Muskeln wirken beim Auftreten einer Fraktur als deformierende Kräfte. Achsenabweichungen im Unterarmschaftbereich werden nur bedingt korrigiert und dies zumeist nur bis zu einem Alter von 5 Jahren. Rotationsfehlstellungen werden nicht korrigiert. Fehlstellungen können zur erheblichen Einschränkungen bei Pro- und Supination führen. Achsenabweichungen bis 20 können bis zu einem Alter von 5 Jahren toleriert werden, bei Kindern über 5 Jahre sind nur noch Achsenknicke bis 10 zu akzeptieren. Bei Kindern über 10 Jahre ist bei einer Fehlstellung kein wesentliches Remodeling zu erwarten. Seit-zu-Seit-Verschiebungen können bis zu einer halben Schaftbreite toleriert werden, Dislokationen in longitudinaler Richtung bis zu einer Verkürzung von 0,5 cm.
Konservative Therapie
Unter Berücksichtigung der o. g. Korrekturgrenzen können kindliche Unterarmfrakturen konservativ behandelt werden. Wichtig ist bei der konservativen Therapie eine adäquate Retention im Oberarmgips für 3–4 Wochen in Abhängigkeit vom Alter des Kindes. An die Ruhigstellung im Oberarmgips sollte sich noch für 2–3 Wochen eine Retention im Unterarmgips anschließen. Zeigt sich im Rahmen der initialen Stellungskontrollen eine korrekturbedürftige Fehlstellung, besteht die Möglichkeit der Gipskeilung. Abkippungen zwischen 10 und 20 bei Grünholzfrakturen können etwa 1 Woche nach Trauma gut durch Gipskeilung korrigiert werden. Nach Gipskeilung ist eine radiologische Stellungskontrolle obligat.
Operative Therapie
Ist zur Korrektur einer Achsenfehlstellung eine Narkose nötig, so empfiehlt sich die endgültige Versorgung in gleicher Sitzung. So sollte z. B. bei Überbrechen einer Grünholzfraktur und bei Anhalt für Instabilität eine osteosynthetische Versorgung erfolgen. Das Standardverfahren zur Versorgung kindlicher Unterarmfrakturen ist die intramedulläre Markraumschienung durch ESIN (elastisch stabile intramedulläre Nagelung). Sie wird am Radius in aszendierender Technik, an der Ulna deszendierend durchgeführt. Die Implantatgröße sollte ein Drittel des Markraumdurchmessers betragen (Standardgrößen 2,0/2,5/3,0 mm). Um eine gleichmäßige Ausspannung und Abstützung zur gewährleisten, sollten zwei Nägel mit gleichem Durchmesser verwendet werden. Die radiale Hautinzision sollte ca. 2 cm proximal der distalen Epiphysenfuge erfolgen und ausreichend lang gewählt werden, um eine Sehnenschädigung oder Schädigung des Ramus superficialis des N. radialis zu vermeiden. Die Nachbehandlung erfolgt funktionell, ggf. empfiehlt sich eine Ruhigstellung in einer Oberarmschiene für einige Tage postoperativ zur Analgesie. Die Metallentfernung erfolgt nach sicherer Frakturkonsolidierung 12 Wochen postoperativ. Bei distal gelegenen Radiusfrakturen, bei denen mit intramedullärer Schienung keine gute Reposition zu erwarten ist, oder bei Frakturen mit Weichteilschaden ist die osteosynthetische Versorgung im Fixateur externe indiziert. Die Plattenosteosynthese stellt im Wachstumsalter eine Ausnahmeindikation dar. In Einzelfällen kann sie bei einer Monteggia-Fraktur, bei der die exakte Reposition und Längenwiederherstellung der Ulna erfolgen muss, indiziert sein ( Abb. 27.11).
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Luxationsfrakturen des Unterarmes

JohannesFrank

HansPralle

IngoMarzi

Unfallmechanismen

Luxationsfrakturen am Unterarm entstehen durch direkte und indirekte Gewalteinwirkung. Je nach Position des Radius in Relation zur Ulna beim Unfallereignis resultieren dann unterschiedliche Typen von Luxationsfrakturen ( Kap. 27.3.3). Schwere Begleitverletzungen resultieren meist aus Hochrasanztraumata oder Quetschverletzungen mit entsprechendem Weichteilschaden. Von besonderer Bedeutung sind dabei Gefäß- und Nervenverletzungen. Bei proximalen Luxationsfrakturen ist besonders der N. radialis (bis 20), bei distalen besonders der N. medianus gefährdet.

Diagnostik

Klinische Diagnostik
Die Verletzung imponiert meist durch die klassischen Frakturzeichen. Die Luxation der betroffenen Gelenke ist allerdings leicht zu übersehen, und es muss daher gezielt auf Schwellungen, Deformitäten und Blockierungen in allen angrenzenden Gelenken geachtet werden. Wurde die Verletzung primär nicht erkannt, finden sich oft chronische Gelenkbeschwerden mit Funktionsdefiziten.
Bildgebende Diagnostik
Als Basisdiagnostik erfolgt die Standardröntgenuntersuchung des Unterarmes. Die Nachbargelenke müssen dabei ebenfalls abgebildet werden, da nur so die Verrenkungen erkennbar sind. Sollte aufgrund einer unzureichenden Einstellung, z. B. wegen der Beschwerden des Patienten, eine ausreichende Diagnostik nicht möglich sein, muss diese dann in Narkose in Form einer Durchleuchtungsuntersuchung nachgeholt werden. Insbesondere die axiale Instabilität des Unterarmes durch eine Verletzung der Membrana interossea ist schwer zu erkennen. Dies kann durch Zug am Radius in Richtung Ellenbogen getestet werden. Eine damit verbundene Migration von 3 mm und mehr weist auf eine relevante Verletzung hin.
Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) sind in der Regel nicht notwendig und kommen im Wesentlichen bei Problemen nach Verletzungen zum Einsatz, insbesondere wenn die Luxation verspätet erkannt wird. Hier muss dann oftmals mittels CT und 3-D-Rekonstruktion die knöcherne Fehlstellung (Rotation, Länge von Radius und Ulna, Luxationsgrad) analysiert werden. Das MRT eignet sich besonders zur Darstellung der relevanten Bandstrukturen (Handgelenk, Ellenbogen, Membrana interossea) und Sehnen.
Invasive Diagnostik
Eine invasive Diagnostik ist nur bei schwerem Quetschtrauma (invasive Kompartmentdruckmessung) oder Verdacht auf begleitende Gefäßverletzungen (Angiographie) notwendig.

Klassifikation

Bei den Luxationsfrakturen des Unterarmes werden drei typische Formen unterschieden:
  • Monteggia-Lasionen,

  • Galeazzi-Läsionen,

  • Essex-Lopresti-Verletzungen.

Monteggia-Fraktur
Die Verletzung wurde erstmalig von Giovanni Battista Monteggia 1814 beschrieben und findet sich bei etwa 7 der Ulnafrakturen. Typischerweise handelt es sich um eine Ulnafraktur im proximalen Drittel mit gleichzeitiger Luxation des Radiuskopfes ( Abb. 27.12). Eine Subklassifizierung nach Bado richtet sich nach der Luxationsrichtung:
  • Typ I: Ventrale Luxation des Radiuskopfes und ventrale Angulation der Ulnafraktur. Als Ursachen kommen eine direkte Krafteinwirkung auf die proximale Ulna oder eine indirekte Krafteinwirkung in Hyperpronation und Hyperextension infrage.

  • Typ II: Dorsale bzw. dorsolaterale Luxation des Radiuskopfes mit dorsaler Angulation der Ulnafraktur. Diese Verletzung beruht vermutlich auf einer direkten Krafteinwirkung mit Rotationskomponente (Supination).

  • Typ III: Laterale bzw. anterolaterale Luxation des Radiuskopfes mit proximaler Fraktur der Ulna. Dieses Verletzungsmuster beruht auf einer direkten Krafteinwirkung auf die Medialseite des Ellenbogens.

  • Typ IV: Ventrale Dislokation des Radiuskopfes mit proximaler Radius- und Ulnafraktur. Die möglichen Ursachen entsprechen denen bei Typ I.

Wesentlich in der Diagnostik ist, dass nicht lediglich der Ulnafraktur Beachtung geschenkt wird und die Luxationskomponente übersehen wird. Hilfreich ist, dass in jeder radiologischen Darstellung des proximalen Unterarmes die Schaftachse des Radius auf das Zentrum des Capitulum humeri zeigen sollte ( Abb. 27.12).
Galeazzi-Fraktur
Typischerweise eine Radiusschaftfraktur im distalen Drittel mit gleichzeitiger Luxation bzw. Separation des distalen Radioulnargelenkes ( Abb. 27.13). Diese Fraktur wurde erstmalig von Sir Astley Cooper 1822 beschrieben und nach Riccardo Galeazzi 1934 benannt. Es gibt unterschiedliche Klassifikationen, nach Macule et al. werden drei Typen unterschieden:
  • Typ I: Radiusfraktur 0–10 cm vom Processus styloideus ulnae entfernt,

  • Typ II: 10–15 cm vom Processus styloideus ulnae entfernt,

  • Typ III: mehr als 15 cm vom Processus styloideus ulnae entfernt.

Eine Klassifikation nach Rettig und Raskin orientiert sich mehr an der Behandlung: Typ I bezeichnet eine Fraktur, die maximal 7,5 cm von der Gelenkmitte des Radius entfernt ist, Typ II eine Fraktur die weiter entfernt liegt. Bei Typ I Fraktur muss eher mit einem instabilen distalen Radioulnargelenk (DRUG) gerechnet werden. Manche andere Verletzungen werden als Galeazzi-Equivalent bezeichnet. Z. B. kann bei Kindern die Ulnarepiphyse disloziert sein ohne DRUG-Separation oder bei Erwachsenen die distale Ulna frakturiert sein.
Als möglicher Unfallmechanismus wird der direkte Sturz auf die ausgestreckte und pronierte Hand, bzw. eine deutliche axiale Krafteinwirkung bei gleichzeitiger Handgelenksextension und -pronation.
Bei der Diagnostik dieser speziellen Verletzung muss darauf geachtet werden, dass die Verletzung des DRUG rein ligamentär sein kann, oder aber auch eine Fraktur des Processus styloideus ulnae vorliegen kann. MRT und CT können dann in der Diagnostik hilfreich sein. Bei unklarem Befund kann eine Handgelenksarthroskopie notwendig werden. Wesentliche radiologische Zeichen sind die Basisfraktur des Processus styloideus ulnae, die Erweiterung des DRUG in der dorso-palmaren Projektion, Dislokation des Radius in Relation zur Ulna und die relative Verkürzung des Radius über 5 mm im Vergleich zur normalen individuellen Ulnavarianz auf der unverletzten Gegenseite.
Essex-Lopresti-Läsion
Seltene Verletzung mit Fraktur des Radiuskopfes und signifikanter Migration des Radius nach proximal (mehr als 5 mm). Sie geht einher mit einer Verletzung der Bänder des distalen Radioulnargelenks (DRUG) und der Membrana interossea (IOM) gefolgt von einem ulnocarpalen Impingement mit entsprechenden Handgelenksbeschwerden ( Abb. 27.14). Echte Essex-Lopresti-Läsionen sind selten und bleiben meist unerkannt, bis sie dann anhand der Spätfolgen erkannt werden. Auslöser für eine solche Verletzung ist eine hohe longitudinale Krafteinwirkung mit Verletzung von Radiuskopf, DRUG und IOM.

Therapie

Ziel ist die Reposition der Fraktur und Wiederherstellung der anatomischen Gelenkkongruenz. Luxationsfrakturen sollten so früh wie möglich definitiv operativ versorgt werden. Wegen der Beschwerden und der Luxationstendenz ohne Osteosynthese ist eine alleinige Reposition oder gar längere Gipsbehandlung nicht sinnvoll. Durch die schwierige Reposition und Retention ist eine konservative Therapie bei den Luxationsfrakturen nicht zu empfehlen. Die Osteosyntheseverfahren und die Zugänge entsprechen denen der Versorgung von Unterarmfrakturen.
Monteggia-Fraktur
Die korrekte Reposition und Stabilisierung mittels Plattenostesynthese führt meistens auch zur stabilen Reposition des Radiuskopfes ( Abb. 27.15). Eine Reluxationstendenz bzw. die Stellung des Radiuskopfes sollte durch Überprüfung der Funktion und Röntgenaufnahmen in vier Ebenen festgestellt werden. Dabei muss auf die Projektion der Radiusachse in Relation zum Capitulum humeri geachtet werden ( Abb. 19.12). Bei der frischen Verletzung ist ein offenes Vorgehen zum Radiuskopf nur selten wegen einer Weichteilinterposition notwendig. Es muss in solchen Fällen immer die Stellung der Ulna bzw. die Osteosynthese kritisch betrachtet werden.
Bei Kindern und Jugendlichen gelten die gleichen Therapieprinzipien. Die Osteosyntheseverfahren werden der Knochenstärke angepasst. Bei Problemen oder auch einem so genannten Bowing der Ulna (Verbiegung, ohne dass eine Frakturlinie sichtbar ist) kann auch ein Fixateur externe angewendet werden, der nach Osteotomie oder beim Vorliegen einer Fraktur die Angulation der Ulna erlaubt, bis der Radiuskopf reponiert ist und bei der Funktionsüberprüfung nicht reluxiert. Je weiter die Frakturen dann im Schaftbereich liegen, desto eher kommen bei Kindern und Jugendlichen intramedulläre Osteosyntheseverfahren zur Anwendung (elastisch stabile intramedulläre Nagelung, ESIN).
Galeazzi-Fraktur
Typischerweise wird die Radiusschaftfraktur im distalen Drittel ebenfalls mittels Plattenosteosynthese versorgt. Bei guter Reposition sollte keine Reluxationstendenz des DRUG bestehen. Die Funktion muss überprüft werden und eine Weichteilinterposition (z. B. Strecksehnen) ausgeschlossen werden. Bei einer deutlichen Instabilität empfiehlt sich eine Versorgung der Begleitverletzungen am DRUG. Hier kann eine arthroskopische oder offene Refixation des Discus triangularis (TFC) erforderlich werden. Bei Abrissfrakturen des Processus styloideus ulnae kann dieser mittels Zuggurtung oder auch einem Knochenanker stabilisiert werden ( Abb. 27.16). Zusätzlich kann, insbesondere bei grober Instabilität, eine Draht-Transfixation für 4–6 Wochen durchgeführt werden.
Je nach Abstand der Fraktur zu der Gelenkfläche ergeben sich hier höhere Risiken im weiteren Heilungsverlauf. Kann bei einem Abstand der Fraktur zur mittleren Radiusgelenkfläche von mehr als 7,5 cm eine stabilere Platte gewählt und das Gelenk reponiert werden, ist im Allgemeinen bei diesen Verletzungen eine sehr gute Wiederherstellung möglich. Ein höheres Risiko besteht, wenn die Fraktur näher am Gelenk liegt und hier eine der Anatomie angepasste, schwächere Platte gewählt werden muss.
Essex-Lopresti-Läsion
Wird eine Essex-Lopresti-Läsion erkannt, dann sollte insbesondere der Radiuskopf rekonstruiert oder durch eine Prothese ersetzt werden, um der Migration des Radius nach proximal entgegenzuwirken. Die Behandlung der chronischen Instabilität ist schwierig und eine definitive Lösung ist nicht gefunden. Zum Teil wird die Rekonstruktion der Membrana interossea mittels Ligamentum patellae (bone-tendon-bone) bzw. Sehne empfohlen. Dabei wird der zentrale Bandanteil des interossären Bandkomplexes (ILC) der IOM ersetzt. Der Ursprung des zentralen Bandes liegt an der Ulna etwa der Gesamtlänge vom Processus styloideus ulnae entfernt und zieht nach proximal zu einem Ansatzpunkt, der etwa der Radiuslänge, gemessen vom Processus styloideus radii am Radius lokalisiert liegt. Es fehlen zwar noch ausreichende klinische Untersuchungen, jedoch kann man davon ausgehen, dass die alleinige Ulnaverkürzung die axiale Instabilität nicht beseitigt und das Problem persisiert.
Komplikationen
Entsprechend den Unterarmfrakturen finden sich an wesentlichen intraoperativen Komplikationen bei der Versorgung im Bereich des proximalen Unterarmes Läsionen des N. radialis und am distalen Unterarm Läsionen des N. medianus. Am distalen Unterarm kann es gerade bei der Versorgung der Galeazzi-Fraktur zu Sehnenverletzungen kommen, wie z. B. Verletzungen der Sehne des M. flexor pollicis longus beim palmaren Zugang oder Strecksehnenverletzungen bei der offenen Revision des DRUG mit dem zusätzlichen Risiko einer persistierenden Gelenkinstabilität bei ausgiebiger Freilegung.
Wie bei anderen Osteosyntheseverfahren besteht postoperativ die Gefahr eines Kompartmentsyndroms oder Infektion (2–3) mit Ausbildung einer Osteitis. Bei unzureichender Osteosynthesetechnik oder Defekten durch Trümmerfrakturen kann sich eine Pseudarthrose ausbilden, die weiterer operativer Maßnahmen bedarf. Wie im gesamten Unterarmbereich besteht auch das Risiko der Bildung eines Brückenkallus. Dieses ist bei komplexen Verletzungen mit Weichteilschaden, Trümmerfrakturen und Schädel-Hirn-Trauma deutlich erhöht.
Ganz wesentliche Komplikationen resultieren bei den Luxationsfrakturen aus der Tatsache, dass das volle Ausmaß der Verletzungen nicht erkannt wird und daraus eine unvollständige Versorgung der Verletzung resultiert. Je nach Typ der Luxationsfraktur finden sich dann Funktionsdefizite mehr im Bereich des Ellenbogens (Monteggia-Fraktur), des Handgelenks (Galeazzi-Fraktur) oder beiden Gelenken (Essex-Lopresti-Läsion). Funktionsverbessernde Eingriffe sind dabei oft sehr komplex und noch in der Diskussion bzw. Entwicklung.
Nachbehandlung
Die Luxationsfrakturen erfordern of zusätzlich eine Ruhigstellung im Oberarmgips. Dabei wird eine möglichst kurzfristige Ruhigstellung angestrebt (bei Begleitverletzungen am Ellenbogen ca. 3 Wochen, am Handgelenk 4 Wochen). War im Bereich des DRUG eine Transfixation notwendig, sollte die Ruhigstellung bis zur Entfernung der temporären Ostoesynthese dauern, um einen Ausbruch bzw. Metallbruch zu vermeiden. Bei den Luxationsfrakturen ist ein Belastungsaufbau nur langsam möglich. Hier wird oft eine Zeitdauer von 6 Monaten benötigt.
Metallentfernung und funktionsverbessernde Eingriffe
Eine Metallentfernung wird in der Regel nicht generell empfohlen und sollte erst nach sicherer Konsolidierung (nach 2 Jahren) erfolgen, um eine Refraktur zu verhindern (5–30). Bei Kindern und Jugendlichen erfolgt in der Regel die Entfernung der Implantate. Nach der Metallentfernung sollte sich eine Gewöhnungsphase von 6 Wochen anschließen, mit langsamem Belastungsaufbau.
Funktionsverbessernde Eingriffe müssen in Eingriffe nach primär optimaler Reposition und Versorgung, bzw. solche bei persistierender Fehlstellung eingeteilt werden.
Bei optimaler Versorgung können z. B. Vernarbungen oder Ossifikationen im Gelenkbereich entstehen, die eine Arthrolyse des Handgelenks oder des Ellenbogengelenks notwendig machen. Auch die Brückenkallusbildung mit Einschränkung der Drehbewegung kann einen operativen Eingriff erfordern. Um hier die schlechte Prognose zu verbessern, kommen entweder aufwendige desepithelialisierte fasziokutane Hautlappen als Interposition zwischen Radius und Ulna, oder aber resorbierbare Folien aus Polylactid und Caprolacton als Adhäsionsbarriere in Frage.
Aufwendige Korrekturen ergeben sich bei andauernder Fehlstellung im Gelenkbereich und richten sich nach der primären Läsion.
Korrekturen nach Monteggia-Fraktur
Eine persistierende Fehlstellung erfordert eine sorgfältige Analyse, um den Grad der Dislokation festzustellen. Auch Sekundärveränderungen müssen in Betracht gezogen werden, da sie eventuell eine Reposition bei Rekonstruktion unmöglich machen (Veränderungen im proximalen Radiohumeralgelenk bzw. proximalen Radioulnargelenk). Bei gleichzeitig guter Funktion ist dann vielleicht ein Verzicht auf operative Maßnahmen die beste Behandlung. Fehlstellungen im Bereich der Ulna werden meist durch eine angulierende Osteotomie beseitigt. Ist es schon zu einer Migration des Radius gekommen, muss ggf. zunächst eine Distraktion der Ulna durchgeführt werden, um die korrekte Länge wieder- herzustellen. Hier besteht dann die Gefahr einer Dissoziation des DRUG. Ist es schon zu einer Zerstörung des Radiuskopfes bzw. zu Gelenkdeformitäten gekommen, bleibt oftmals nur die Resektion oder auch selten der prothetische Gelenkersatz des Radiuskopfes als funktionsverbessernde Maßnahme.
Korrekturen nach Galeazzi-Fraktur
Erscheint aufgrund der Verletzung eine Funktionsverbesserung möglich und sprechen sonst keine patientenbedingten Faktoren gegen eine Rekonstruktion (Weichteilschaden, fortgeschrittene Arthrose, neurovaskuläre Defizite), dann sollten Fehlstellungen im Bereich des Radius und der Ulna beseitigt werden. Damit wird die Voraussetzung für eine Funktionsverbesserung des DRUG geschaffen. Geringe Längenunterschiede bzw. leichte Bandinstabilitäten können mittels Ulnaverkürzung behandelt werden. Bei einer signifikanten Instabilität und anatomischer Relation von Radius und Ulna können unterschiedliche Maßnahmen zur Stabilitätsverbesserung durchgeführt werden. Bei einer Pseudarthrose der Basis des Processus styloideus ulnae kann diese angefrischt und mittels Zuggurtung oder Knochenanker refixiert werden. Bei unzureichenden Bandstrukturen ist ein Bandersatz möglich ( Abb. 27.17).
Eine fortgeschrittene Arthrose macht die Rekonstruktion unmöglich. Ist diese auf das DRUG zentriert, können zur Funktionsverbesserung so genannte Rettungsoperation zur Wiederherstellung der Drehfunktion bzw. Beschwerdeverbesserung angewendet werden. Hierbei handelt es sich um die Resektionsarthroplastik nach Darrach. Die distale Ulna wird subperiostal entfernt (ca. 2,5 cm) und der Processus styloideus geschont. Bei anderen Verfahren wird nur ein Teil des Ulnakopfes entfernt (z. B. nach Bowers), oder die distale Ulna der Kontur des Radius angepasst (z. B. nach Watson). Eine weitere häufig angewendete Rettungsoperation ist die knöcherne Fusion von Radius und Ulna im DRUG bei gleichzeitiger Osteotomie mit Knochenresektion (mindestens 1 cm) der Ulna proximal des DRUG (Sauv-Kapandji-Prozedur). Die Drehung erfolgt dann in der dadurch induzierten Pseudarthrose. Alternativen zu diesen Methoden sind verschiedene Prothesen, die für die Rekonstruktion der distalen Ulna bzw. dem DRUG angeboten werden (z. B. nach Herbert oder Scheker).
Korrekturen nach Essex-Lopresti-Läsion
Von manchen Autoren wird ein zweizeitiges Konzept empfohlen. In einem ersten Eingriff erfolgt die Implantation einer Radiuskopfprothese, um die axiale Stabilität zu verbessern, und dann nach ca. 6 Monaten die Ulnaverkürzungsosteotomie, um die normale Relation von Elle und Speiche wiederherzustellen. Anatomische Untersuchungen zur Wiederherstellung der Funktion der Membrana interossea implizieren einen Bandersatz, dessen klinische Verlässlichkeit noch nicht ausreichend untersucht sind.
Prognose
Ist bei der Erstversorgung der Luxationsfrakturen eine korrekte Fraktur- und Gelenkreposition möglich, können gute Ergebnisse erzielt werden. Problem bei diesen Verletzungen ist, dass das gesamte Ausmaß der Verletzung je nach Untersuchung z. B. bei den Monteggia-Frakturen in 15–50 der Fälle nicht erkannt wird und sich daraus dann Funktionsdefizite entwickeln. Daraus resultiert, dass abhängig vom Frakturtyp exzellente und gute Ergebnisse nur in 50–80 der Fälle erreicht werden. Schlimmer noch bei der Essex-Lopresti-Läsion: Wird diese nicht erkannt und verbleibt dann eine axiale Instabilität, sind die Ergebnisse in der Literatur bis zu einer Rate von 80 schlecht.
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Distale Radiusfraktur

Unfallmechanismen

Frakturen des distalen Radius sind mit 10–25 aller Frakturen die häufigsten Knochenbrüche des Menschen. Sie entstehen beim typischen Sturz auf die ausgestreckte Hand. Je nach Stellung der Hand ändern sich die einwirkenden Biegekräfte und es resultieren verschiedene Frakturtypen mit axialer Stauchung oder Abscherungsfrakturen. Die so genannte Extensionsfraktur ist eine metaphysäre Biegungsfraktur und stellt mit 85 die häufigste Form am distalen Radius dar.

Klassifikation

Grundsätzlich können zur Vereinfachung drei Frakturformen am distalen Radius unterschieden werden:
  • Biegungsfrakturen der Metaphyse mit Abkippung des Gelenkfragmentes nach dorsal oder palmar. Die nach dorsal verkippte Fraktur wird auch als Colles-Fraktur ( Abb. 27.18), die nach palmar verkippte auch als Smith-Fraktur bezeichnet ( Abb. 27.19).

  • Stauchungsfrakturen der Epiphyse mit Beteiligung bzw. Zerstörung der Gelenkfläche ( Abb. 27.20).

  • Abscherfrakturen der Gelenkfläche ( Abb. 27.21). Die Absprengung eines dorsalen Gelenkfragmentes wird auch als (dorsale) Barton-Fraktur bezeichnet, die Absprengung eines palmaren Gelenkfragmentes als (palmare) Reverse-Barton-Fraktur oder Goyrand-Smith-II-Fraktur. Die Absprengung des Processus styloideus radii wird auch Chauffeur-Fraktur genannt.

Es gibt zahlreiche verschiedene Klassifikationen der distalen Radiusfraktur. Im deutschsprachigen Raum wird üblicherweise die Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) angewendet. Nach anatomisch-morphologischen Gesichtspunkten und entsprechend dem Schweregrad werden die Frakturformen des distalen Radius und/oder der Ulna in drei Typen eingeteilt ( Tab. 27.1).

Klinik und Diagnostik

Klinik
Distale Radiusfrakturen an typischer Stelle bedingen meist eine Verkürzung des Radius und eine Abweichung der Hand nach dorsal und radial. Das Ulnaköpchen steht durch den relativen Ulnavorschub vor. Damit ist eine Beteiligung des distalen Radioulnargelenks mit mehr oder weniger ausgeprägter Funktionseinschränkung nahe liegend. Eine Fraktur beeinträchtigt somit nicht nur die Funktion des Radiokarpalgelenks mit Extension und Flexion bzw. Radial- und Ulnareduktion, sondern auch die Drehbewegung des Unterarmes und die Kraftübertragung auf den Unterarm. Klassisch imponieren bei der Fraktur des distalen Radius:
  • Schwellung.

  • Schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Handgelenks.

  • Fehlstellung mit Gabel- oder Bajonettstellung.

Schwierigkeiten in der Diagnostik bereiten Frakturen, bei denen es zu keiner Fragmentdislokation kommt, bzw. lediglich Knochenfissuren vorliegen. Bei entsprechender klinischer Symptomatik erfordern die Unfallanamnese und die exakte klinische Untersuchung ggf. nach einem Intervall von ca. 5 Tagen eine differenzierte Diagnostik. Beim Sturz auf die ausgestreckte Hand muss, insbesondere noch in Kombination mit einer Hyperextension, an die Kahnbeinfraktur gedacht werden. Des Weiteren sind Bandverletzungen zwischen Kahn- und Mondbein und im Bereich des Triquetrums häufig und auszuschließen.
Bildgebende Diagnostik
Die wichtigste Bildgebung bei dem Verdacht auf eine distale Radiusfraktur ist die Standardröntgenaufnahme des Handgelenks in zwei Ebenen mit den angrenzenden Knochenstrukturen. In den meisten Fällen ermöglichen die beiden Standardaufnahmen die Beurteilung und Einteilung einer distalen Radiusfraktur zur Festlegung der weiteren Therapie. Das Ausmaß der dorsalen bzw. palmaren Abkippung kann beurteilt werden, ebenso die Beteiligung der Gelenkfläche oder ob es sich um Kantenfragmente handelt. Trümmerzonen können beurteilt werden, genauso wie begleitende Verletzungen des DRUG und Frakturen des Processus styloideus radii.
Bei unklaren Befunden und klinischen Beschwerden können die Standardaufnahmen durch eine semipronierte 45-Schrägaufnahme und eine p.a.-Aufnahme in Ulnardeviation (Stecher-Aufnahme) ergänzt werden. Dies zeigt oftmals Begleitverletzungen, insbesondere Skaphoidfrakturen bzw. skapholunäre (SL-)Bandverletzungen. SL-Bandläsionen können durch zusätzliche a.p.- bzw. p.a.-Faustschlussaufnahme nachgewiesen werden, die bei Läsionen des Bands eine Erweiterung des Gelenkspaltes zeigen. Werden andere karpale Verletzungen vermutet, kann eine 20-oblique-Aufnahme in Pronation (bessere Beurteilung des Lunatums), eine 30-oblique-Aufnahme in Supination (Hamatum), eine Karpaltunnelaufnahme (für Hamulus und Os pisiforme) oder eine seitliche Aufnahme in Flexion und Extension zur Beurteilung mediokarpaler Instabilitäten durchgeführt werden.
Die Magnetresonanztomographie (MRT) hat sich in den letzten Jahren durch eine erhebliche Verbesserung der Technik und Anwendungsqualität als zunehmend hilfreich für die Diagnostik von Handgelenksverletzungen erwiesen. Insbesondere okkulte Frakturen, Verletzungen des Discus triangularis (TFC, triangular fibrocartilage, Abb. 27.22) und Bandrupturen können hiermit direkt nachgewiesen werden ( Kap. 28.4).
Die konventionelle Tomographie und die Computertomographie werden besonders zur Beurteilung knöcherner Verletzungen und Frakturen eingesetzt. Diese diagnostischen Methoden sind geeignet, das Ausmaß von fehlverheilten distalen Radiusfrakturen oder aber auch die Stellung des DRUG (palmare/dorsale Luxation) objektiv nachzuweisen. Bei korrekter Einstellung in der Längsachse des Skaphoids können die Untersuchungen weiterhin zur Beurteilung der oftmals vorhandenen palmaren Defektzone bei Skaphoidpseudarthrosen wertvoll sein ( Kap. 28.6).
Invasive Diagnostik
Bei frischen Radiusfrakturen ergibt sich nur selten die Indikation zur invasiven Diagnostik. Bei schweren Traumata und Verdacht auf ein Kompartmentsyndrom können die Kompartmentdrücke im Bereich der tiefen Unterarmbeuger gemessen werden und hilfreich für die Entscheidung zur Fasziotomie sein. Sonstige invasive Diagnostik wie die Angiographie zur Beurteilung von Gefäßverletzungen sind eher selten und werden gelegentlich bei Folgeproblemen nach Handgelenksverletzungen eingesetzt.
Die Arthroskopie des Handgelenks ist hingegen eine wertvolle invasive Methode, insbesondere zur Beurteilung von Begleitverletzungen, wie interkarpalen Bandrupturen oder TFC-Verletzungen ( Abb. 27.22). Die Methode kann auch gemeinsam mit der Frakturversorgung angewendet werden, wobei sie sich insbesondere zur Rekonstruktion der Gelenkfläche und zur Sanierung von TFC-Verletzungen bewährt hat.

Begleitverletzungen

Zusatz- und Begleitverletzungen finden sich insbesondere bei großer Gewalteinwirkung, Trümmerfrakturen und längsgerichteten Frakturverläufen, die in die Handwurzel ausstrahlen. Nicht selten sind Sehnenrupturen, wobei hier insbesondere die Verletzung der Sehne des M. extensor pollicis longus bei 1–2 der distalen Radiusfrakturen zu erwähnen ist. Diese Sehnenrupturen können teilweise auch erst nach einiger Zeit manifest werden.
Von großer Bedeutung ist auch die Druckschädigung des N. medianus durch Fragmentdislokation und direkte Gewalteinwirkung. Hierbei muss auf die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms geachtet und ggf. zusätzlich eine Fasziotomie durchgeführt werden ( Kap. 1.2). Ein posttraumatisches Karpaltunnelsyndrom kann sich jedoch auch noch im weiteren Heilungsverlauf durch Schwellungszunahme oder Einblutung entwickeln und eine operative Therapie erfordern.
Die Anzahl an begleitenden Weichteilverletzungen kann zwischen 60 und 80 bei komplexeren Frakturen liegen. Zahlreiche Studien weisen eindeutig auf die Bedeutung von Inkongruenzen des DRUG, Verletzungen des Discus triangularis (TFC) als wesentlichen Stabilisator des DRUG und Rupturen des SL-Bandes hin. Diese Diagnostik ergibt sich zum Teil bereits aus der primären Röntgenaufnahme und den o. g. Funktionsaufnahmen, wie z. B. dem frakturierten Processus styloideus ulnae oder einer Diastase von Skaphoid und Lunatum als Hinweis auf eine Ruptur des SL-Bandes. In allen übrigen Fällen muss intraoperativ nach erfolgter Stabilisierung des Radius die Abklärung einer Verletzung des TFC und des SL-Bandes erfolgen ( Kap. 28.4). Die Arthroskopie eignet sich hier hervorragend zur Darstellung des TFC und des SL-Bandes ( Abb. 27.22).

Therapie

Das Behandlungsziel der distalen Radiusfraktur ist die Wiederherstellung der Anatomie mit möglichst stabiler Reposition und Retention. Begleitende Weichteilverletzungen bzw. Verletzungen des Bandapparates sollten mitbehandelt bzw. bei der Therapie vermieden werden, um eine möglichst freie Gelenkfunktion nach Abschluss der Behandlung zu erreichen.
Therapieauswahl
Eine korrekte Frakturanalyse mit Frakturklassifikation in Kombination mit Bestimmung der Dislokation und Weichteilsituation ist Voraussetzung für die optimale Indikationsstellung und Auswahl des konservativen oder operativen Therapieverfahrens.
Eine konservative Therapie wird hauptsächlich bei stabilen bzw. unwesentlich dislozierten und damit stabilen Frakturen eingesetzt. Dies betrifft im Wesentlichen die am häufigsten auftretenden metaphysären Biegungsfrakturen (dorsale Fehlstellung). Die Dislokation sollte hier eine Verkürzung von 3 mm bzw. eine Abkippung von 20 nicht überschreiten. Verschiebungen z. B. nach palmar oder radial sollten nicht vorhanden sein. Ein konservatives Vorgehen kann auch bei Typ-B-Frakturen nach der AO-Klassifikation gewählt werden, insbesondere wenn es sich um sehr kleine Fragmente handelt oder keine Dislokation vorliegt. Gleiches gilt für die Gruppe der C1-Frakturen. Es sollten keine Gelenkstufen > 1 mm oder der Verdacht auf Begleitverletzungen vorliegen. Dies gilt insbesondere für C1-Frakturen bei sagittaler Frakturlinie.
Die operative Therapie wird üblicherweise gewählt bei relevanter Dislokation (z. B. Verkürzung über 3 mm, Abkippung über 20), Gelenkstufen (über 1 mm), Instabilitäten bzw. Gelenkluxationen (z. B. Begleitfrakturen der Ulna, Separation des DRUG, Trümmerzonen) und wesentlichen Begleitverletzungen (SL-Bandruptur). Reposition und Stabilisierung sollten zu einem möglichst frühen Zeitpunkt erfolgen. Begleitverletzungen wie eine Schädigung des N. medianus oder ein Kompartmentsyndrom erfordern eine sofortige operative Therapie. Im Rahmen eines solchen operativen Eingriffes erfolgt dann üblicherweise die Frakturstabilisierung. Bei einer ausgeprägten Weichteilschwellung sollte ggf. von einer primären operativen Therapie Abstand genommen werden. Bei initial ausreichender Reposition und Ruhigstellung wird dann eine sekundäre operative Versorgung nach ca. 4–8 Tagen angestrebt, wobei die vorübergehende Ruhigstellung auch durch einen Fixateur externe erfolgen kann.
Die Therapie sonstiger Begleitverletzungen richtet sich nach dem Grad und der Lokalisation dieser Verletzungen. Zum Beispiel erstgradige Rupturen des SL-Bandes erfordern keine operative Versorgung, oder Abrisse des TFC am Radius können konservativ behandelt werden. Ulnarseitige Abrisse des TFC können hingegen arthroskopisch reinseriert oder aber auch mittels Fadenanker halb offen refixiert werden. Frakturen des Processus styloideus ulnae können, wenn das Fragment ausreichend groß ist, mittels Schraubenosteosynthese stabilisiert werden. Für die Versorgung kleinerer Fragmente bzw. Bandabrisse bietet sich der Einsatz von Fadenankern an; dies gilt auch für die Versorgung komplexerer Bandverletzungen.
Konservative Therapie
Stabile Frakturen und gering dislozierte metaphysäre Biegungsfrakturen (extraartikuläre Frakturen A2.1, A2.2), insbesondere beim Kind, werden im Unterarmgips behandelt. Frakturen mit leichter Dislokation werden in Plexusanästhesie oder Bruchspaltanästhesie unter Zug und Gegenzug bzw. direkter Manipulation des distalen Gelenkfragmentes reponiert und mittels Gipsverband stabilisiert. In der Praxis hat sich dabei die Extension über Fingerextensionshülsen am liegenden Patienten bewährt. Am Oberarm wird ein ca. 3 kg schweres Gewicht befestigt, wodurch dann die Manipulation und Applikation der Gipsschiene am hängenden Unterarm erleichtert wird. Der Gipsverband muss dabei sorgfältig anmodelliert werden und das distale Radiusgelenkfragment ausreichend abstützen. Bei einer konservativen Therapie ist die weitere klinische und radiologische Verlaufskontrolle wesentlich. Üblich ist eine klinische Kontrolle des Gipsverbandes nach 24 Stunden. Eine Röntgenkontrolle und der zirkuläre Verschluss des Gipsverbandes erfolgen nach etwa 4–6 Tagen. Nach einer weiteren Woche sollte der Sitz des Gipses überprüft und eine weitere Röntgenkontrolle durchgeführt werden. Bei komplikationslosem Verlauf wird dann nach 2 Wochen eine erneute Röntgenkontrolle durchgeführt. Eine abschließende Kontrolle erfolgt nach Gipsabnahme ca. 4–6 Wochen nach Therapiebeginn.
Zu jedem Zeitpunkt muss das Fortsetzen einer konservativen Therapie kritisch überprüft werden. Bei sekundärer Dislokation sollte die Indikation zur Nachreposition oder der Wechsel auf ein operatives Verfahren überdacht werden. Um sekundäre Dislokationen zu minimieren, sollte im Rahmen der primären Reposition die wenig aufwendige Stabilisierung mittels Kirschner-Drähten großzügig erwogen werden. Damit können sekundäre Fehlstellungen auch bei einfachen Frakturen sicherer verhindert werden ( Abb. 27.23).
Operative Therapie
Kirschner-Drahtosteosynthese
Die alleinige Kirschner-Drahtosteosynthese wird insbesondere bei extraartikulären Frakturen mit dorsaler Fehlstellung (A2.2) eingesetzt. Es gibt zwei übliche Methoden der Kirschner-Drahtosteosynthese: Die Stabilisierung kann einerseits durch Einbringen der Drähte über den Processus styloideus radii erfolgen oder nach der Kapandji-Methode, durch Manipulation der Fragmente über den Frakturspalt ( Abb. 27.24). Bei extraartikulären Frakturen, die durch einen dorsalen Keil mehrfragmentiert, impaktiert und axial verkürzt sind (A3.1, A3.2), kann ebenfalls eine Drahtosteosynthese gewählt werden, wenn die Fraktur damit sicher in anatomischer Reposition retiniert werden kann. Abgescherte und dislozierte Fragmente bei partiell intraartikulären Frakturen (B1.1, B2.1, B2.2) können reponiert und mittels Drahtosteosynthese stabilisiert werden. Ebenso können Fragmente bei einfachen vollständig artikulären Frakturen des Radius ggf. mit dieser Methode ausreichend reponiert und stabilisiert werden (C1.1, C1.2). Durch die Verwendung von Schrauben (bevorzugt kanüliert) anstatt Kirschner-Drähten kann die Fixation und Stabilisierung der Fragmente noch verbessert und muss bei den erwähnten Frakturtypen erwogen werden. Die Entfernung der Drähte wird im Allgemeinen nach 4–6 Wochen durchgeführt.
Fixateur externe
Der Fixateur externe wird zum einen als primäre Stabilisierung, insbesondere beim ausgeprägten Weichteilschaden, verwendet. Als vorübergehendes Stabilisierungsverfahren wird dann in einem Verfahrenswechsel nach Konsolidierung der Weichteile die definitive Osteosynthese (z. B. Plattenosteosynthese) durchgeführt. Der Fixateur externe findet aber auch seine Anwendung in der definitiven Versorgung, besonders bei Trümmerfrakturen mit Gelenkbeteiligung (C2, C3). Die Schanz-Schrauben werden dabei meist im Radius und im Bereich des zweiten Mittelhandknochens verankert. Durch Zug und Positionierung der Hand wird über die Ligamentotaxis eine Reposition der Fragmente erreicht. Häufig bietet sich auch eine Kombination mit Kirschner-Drähten an ( Abb. 27.25). Der Fixateur verbleibt dann für 4–8 Wochen und kann bei einer Entfernung nach 4 Wochen durch eine Unterarmgipsschiene für weitere 2–4 Wochen ersetzt werden. Beim Fixateur externe muss auf eine Überdistraktion geachtet werden, wenn zur Reposition über die Bandverbindungen zu viel Zug ausgeübt wurde. Dieser Zug muss ggf. dann nach 2–3 Wochen reduziert werden, ansonsten sind hier ein chronischer Bandschaden bzw. die Induktion einer Sudeckschen Dystrophie zu befürchten.
Palmare Plattenosteosynthese
Ein häufig gewähltes offenes Verfahren ist die palmare Plattenosteosynthese des distalen Radius ( Abb. 27.26). Orientierend an der AO-Klassifikation für Frakturen gelten als Indikationen für die palmare Plattenosteosynthese folgende Frakturtypen:
  • Extraartikuläre Fraktur des Radius mit dorsaler Fehlstellung (A2.2-Fraktur, Extensionsfraktur, Colles-Fraktur), wenn eine übungsstabile Nachbehandlung angestrebt wird,

  • Extraartikuläre Fraktur des Radius mit palmarer Fehlstellung (A2.3-Fraktur, Flexionsfraktur, Smith-Fraktur),

  • Extraartikuläre Fraktur des Radius mit metaphysärer Mehrfragmentfraktur (A3-Fraktur) unter der Voraussetzung, dass mit der Platte sowohl Länge, wie auch Gelenkwinkel sicher gehalten werden kann,

  • Partielle intraartikuläre Fraktur des Radius (B1.2-Fraktur), um die Gelenkfläche vom Processus styloideus radii beginnend nach ulnar zu rekonstruieren,

  • Partielle intraartikuläre Fraktur des Radius mit Abriss der palmaren Kante (B3-Frakturen),

  • Vollständig artikuläre Fraktur des Radius (C-Frakturen), wenn die dorsalen Kantenfragmente ohne Gelenkrelevanz sind oder indirekt stabilisiert werden können.

Bei der Auswahl des Zugangs zur palmaren Plattenosteosynthese stellt sich zuerst die Frage, ob der N. medianus wegen einer Kompression bzw. Sensibilitätsstörungen mitbehandelt werden muss, oder ob wegen eines Kompartmentsyndroms eine weite Inzision notwendig ist. In diesem Fall kann der relativ weit ulnar gelegene Zugang, auch als erweiterter Karpaltunnelzugang bekannt, verwendet werden. Üblicherweise wird dieser Zugang eher für die Freilegung des palmaren ulnarseitigen Radius bzw. distalen Radioulnargelenks (DRUG) benutzt. Der Zugang kann nach proximal schräg Richtung Radius erweitert werden, um damit komplexere Radiusfrakturen zu versorgen.
Im Allgemeinen empfiehlt sich jedoch der eher radial gelegene Zugang direkt über der Sehne des M. flexor carpi radialis. Hierbei wird nach Spalten der Haut die Sehne nach ulnar weggehalten und die Faszie im ehemaligen Sehnenverlauf gespalten ( Abb. 27.27). Nach Einkerben des M. pronator quadratus kann dann die Fraktur dargestellt und reponiert werden. Die Plattenosteosynthese kann bei gutem Fragmentkontakt und solider Knochenstruktur mit einer herkömmlichen T-Platte versorgt werden. Bei Mehrfragmentfrakturen, dorsalen Defektzonen ohne sichere Abstützung und Osteoporose empfiehlt sich der Einsatz winkelstabiler Implantate. Bei diesen Platten sind Schraubenlöcher und Schrauben so aufeinander abgestimmt, dass es beim Eindrehen zu einer festen Verbindung zwischen Schraubenkopf und Platte kommt. Ein Abkippen der Schraube im Schraubenloch wird dadurch verhindert. Der Wundverschluss erfolgt nach Einlage einer Redondrainage.
Dorsale Plattenosteosynthese
Die dorsale Plattenosteosynthese wird immer wieder wegen ihrer Lage im Bereich der Strecksehnen und der dadurch möglichen Irritation dieser Strukturen kritisiert. Die Entwicklung verbesserter Plattensysteme (niedrigeres Profil bei gleichzeitig kleineren Implantaten) hat diese Probleme deutlich reduziert. Als Indikationen für die dorsale Plattenosteosynthese gelten die folgenden Frakturtypen:
  • Prinzipiell Frakturen mit relevanten dorsalen Gelenkfragmenten, die nicht indirekt reponierbar und stabilisierbar sind,

  • Partielle intraartikuläre Frakturen mit Dislokation (B1.3-Frakturen), die die Funktion des DRUG beeinträchtigen,

  • Partielle intraartikuläre Frakturen (B2.2- und B2.3-Frakturen), die disloziert und nicht sicher indirekt stabilisiert werden können,

  • Vollständig artikuläre Frakturen (C-Frakturen), wenn dorsale Kantenfragmente direkt reponiert werden müssen (ulnares Schlüsselfragment),

  • Vollständig artikuläre Frakturen (C-Frakturen), die mittels Platte reponiert und umklammert werden können.

Der Zugang zur dorsalen Plattenosteosynthese erfolgt zentral streckseitig und leicht nach radial gezogen, wobei über das dritte Strecksehnenfach eingegangen wird ( Abb. 27.28). Das Retinaculum extensorum sollte zur Sicherung eines Wiederverschlusses Z-förmig inzidiert werden. Die Sehne des M. extensor pollicis longus wird mobilisiert und das in den meisten Fällen ohnehin frakturierte Tuberculum Lister dargestellt. Bei der Darstellung der Frakturregion muss auf eine sorgfältige subperiostale Präparation geachtet werden, damit die Sehnen nach Wundverschluss nicht direkt der Fraktur bzw. dem Osteosynthesematerial anliegen und es dann zu Irritationen mit Sehnenrupturen bzw. Verklebungen mit Bewegungseinschränkungen kommt. Die meist multiplen Fragmente können dann reponiert und ggf. temporär mit dünnen Kirschner-Drähten gehalten werden. Als definitives Implantat sollten spezielle Platten mit flachem Profil und vollständig versenkbaren Schraubenköpfen verwendet werden, um Irritationen der Sehnengleitlager zu vermeiden. Diese Implantate erlauben meist eine multiple und variable Schraubenbesetzung im Gelenk- und metaphysären Bereich und damit eine gute Rekonstruktionsmöglichkeit. Es empfiehlt sich, den langen Daumenstrecker zur Vermeidung sekundärer Irritationen oder Rupturen subkutan zu verlagern, gleichzeitig wird damit der Verschluss des Retinakulums über dem dritten Strecksehnenfach wesentlich erleichtert und eine gute Abdeckung des Osteosynthesematerials ermöglicht. Abbildung 27.29 zeigt die operative Versorgung und korrekte Plattenlage einer Extensionsfraktur mit Gelenkbeteiligung (Typ C3.2), die mit dorsaler Plattenosteosynthese ausheilte ( Abb. 27.29).
Unabhängig von der operativen Methode kann bei ausgeprägten Knochendefekten eine Spongiosaplastik notwendig werden. Bei metaphysärer Trümmerzone muss dann ggf. nach Reposition der Gelenkfragmente eine Spongiosaunterfütterung, evtl. sogar eine Knochenspaninterposition erfolgen, um eine ausreichende Abstützung zu erreichen.
Komplikationen
Sowohl bei der konservativen wie der operativen Behandlung von distalen Radiusfrakturen kann es durch Einblutungen und Weichteilschwellungen zur Entwicklung eines posttraumatischen Karpaltunnelsyndroms oder zu einem Kompartmentsyndrom im Bereich der Unterarmbeuger kommen. Bei beiden Therapieformen wird besonders die Entwicklung einer Sudeckschen Dystrophie ( Kap. 28.13) gefürchtet.
Sehnenrupturen werden bei 1–2 der Fälle beobachtet und betreffen hauptsächlich den M. extensor pollicis longus. Manche Untersuchungen nach operativer Versorgung komplexerer Frakturen berichten über Sehnenrupturen bei bis zu 6 der behandelten Patienten. Die Verletzung bzw. operative Versorgung kann zu Irritationen der Sehnengleitlager und zu einer Einengung der Strecksehnenfächer mit Bewegungsbeschwerden führen (z. B. Tendovaginitis de Quervain). Die Spaltung der Sehnenfächer, insbesondere des Retinaculum extensorum, kann das Vorspringen der Sehnen und Funktionsdefizite verursachen. Die Rekonstruktion dieser Haltebänder, aber auch auftragende und irritierende Implantate, können eine Einengung mit Bewegungsstörung bewirken.
Die operative Versorgung birgt neben den allgemeinen Komplikationen (Thrombose etc.) und der eher seltenen Wundinfektion das Risiko von Sehnen-, Gefäß- und Nervenverletzungen. Insbesondere bei der Applikation von Kirschner-Drähten im Bereich des Processus styloideus radii muss sorgsam auf eine Läsion des Ramus superficialis nervus radialis geachtet werden.
Postoperativ können auch Irritationen durch Implantate auftreten. Beim Fixateur externe kann es zum Ausbruch der Schanzschrauben und Frakturen vor allem an den Mittelhandknochen kommen. Die eingebrachten Kirschner-Drähte können insbesondere beim osteoporotischen Knochen wandern, was beispielsweise durch Umbiegen der Drähte vermieden werden kann. Eingebrachte Schrauben können sich lockern und müssen dann ggf. entfernt werden, Gleiches gilt für implantierte Plattensysteme. Letztlich kann es insbesondere bei komplexeren Verletzungen zu Fehlheilung, Arthroseentwicklung durch die frakturbedingte Schädigung des Gelenkknorpels und Instabilitäten durch die begleitenden Bandverletzungen im Handwurzelbereich und am DRUG kommen.
Nachbehandlung
Bei der konservativen Behandlung im Gips, der Behandlung mittels Fixateur externe oder der Kombination von Kirschner-Drahtosteosynthese und Gipsverband, muss insbesondere während der Ruhigstellung des Handgelenks auf Bewegungsübungen der Finger geachtet werden, um hier eine Bewegungseinschränkung zu verhindern. Die Übungsbehandlung des Handgelenks beginnt dann nach Entfernung des Gipsverbandes bzw. Freigabe des Handgelenks.
Die operative Versorgung mittels Plattenosteosynthese strebt immer die frühfunktionelle Nachbehandlung an. Üblicherweise kann dann nach Abschluss der Wundheilung die Physiotherapie intensiviert werden (nach ca. 10–14 Tagen). Abhängig vom intraoperativen Befund und vom Weichteilbefund kann hier eine Ruhigstellung (z. B. Unterarmschiene) für 2–4 Wochen erforderlich sein.
Die beiden häufigeren Begleitverletzungen, die SL-Band-Ruptur und der behandlungsbedürftige TFC-Abriss, erfordern meist eine Änderung des Nachbehandlungskonzeptes. Die Nachbehandlung bei Refixation des TFC erfordert bis zur Anheilung des Bandapparates in der Regel eine 3-wöchige Gipsruhigstellung im Oberarmgips. Dieser sollte dann nach 3 Wochen entweder durch einen Unterarmgips oder eine Orthese zur Limitierung der Umwendbewegung ersetzt werden. Erst im Anschluss ist eine krankengymnastische Mobilisierung der Umwendbewegung möglich. Die Stabilisierung einer SL-Band-Ruptur kann einen Unterarmgips für 8 Wochen erfordern.
In Abhängigkeit vom Frakturtyp und von der damit verbundenen knöchernen Konsolidierung kann die Belastung gesteigert werden. Bei unkomplizierten Frakturen wird die Vollbelastung meist nach 6–8 Wochen, bei zusätzlichen Bandverletzungen nach 12 Wochen erreicht.
Folgeeingriffe und Metallentfernung
Geplante Folgeeingriffe
Bei geplanten Folgeeingriffen kann es sich um einen so genannten second look handeln, wo bei Weichteildefekten, offenen Frakturen oder starker Gewebeschwellung nach ca. 48 Stunden eine geplante operative Revision der Wunde (Nachdbridement, Spülung, Sekundärnaht) erfolgt. Bei Weichteildefekten oder Gewebeschwellung muss die Wunde ggf. mittels Hautersatzmaterialien temporär abgedeckt werden. In der Regel kann dann nach Abschwellung und Wundkonditionierung eine Sekundärnaht oder eine Hauttransplantation zum Defektverschluss durchgeführt werden.
Ein weiterer früher geplanter Folgeeingriff ist der Verfahrenswechsel. Hier wird nach vorübergehender Stabilisierung (z. B. mittels Fixateur externe) frühsekundär eine definitive Stabilisierung, ggf. Plattenosteosynthese und/oder Spongiosaplastik, durchgeführt.
Routinemäßig erfolgt die Entfernung der Kirschner-Drähte am distalen Radius nach ca. 4–6 Wochen. Ansonsten richtet sich die Indikation zur Metallentfernung nach möglichen Komplikationen bzw. Irritationen durch die Implantate. Einzelne Schrauben und palmare Platten können dabei eher belassen werden, wohingegen dorsale Plattensysteme eher entfernt werden, da hier das Risiko einer Irritation und sekundären Schädigung der Weichteile höher ist.
Folgeeingriffe aufgrund von Komplikationen
Bei Irritation des N. medianus oder Entwicklung eines posttraumatischen Karpaltunnelsyndroms kann die Karpaltunnelspaltung notwendig werden. Andere Nervenirritationen (z. B. Ramus superficialis n. radialis) erfordern bei Zunahme bzw. Persistenz ggf. eine Neurolyse. Rupturen der Sehnen müssen dann in Folgeeingriffen rekonstruiert werden, um ein Funktionsdefizit abzuwenden. Hier muss besonders der Ersatz der Extensor-pollicis-longus-Sehne durch den Transfer der Sehne des M. extensor indicis proprius erwähnt werden.
Besondere Aufmerksamkeit muss in Fehlstellung verheilten Radiusfrakturen gewidmet werden, da dadurch beträchtliche Beschwerden verbleiben bzw. sich neu entwickeln können. Signifikante Fehlstellungen, die die Gelenkfläche betreffen, müssen frühzeitig korrigiert werden, um einer Arthroseentwicklung entgegenzuwirken. Dorsale und palmare Abkippungen der Gelenkfläche können durch eine Osteotomie korrigiert werden. Insbesondere mit diesen Fehlstellungen einhergehende Subluxationen und Instabilitäten des DRUG sowie dadurch bedingte sekundäre Fehlstellungen der Handwurzelknochen werden damit meist gebessert. Radiusverkürzungen über 3 mm führen oft auch zu einer Funktionseinschränkung; hier kann ggf. eine Ulnaverkürzung die anatomischen Relationen am DRUG wiederherstellen und zu einer Beschwerde- und Funktionsverbesserung führen. Oftmals wird ein solcher Eingriff besser toleriert als die Verlängerung des Radius. Persistiert trotz Optimierung der Gelenkanatomie weiterhin eine Instabilität im Bereich der Handwurzel oder des DRUG, kann bei irrelevanter posttraumatischer Arthrose eine Bandplastik notwendig werden, um insbesondere die Belastbarkeit der Hand zu verbessern. Bei Vorliegen einer posttraumatischen Arthrose mit guter Funktion kann zur Beschwerdeminimierung eine spezifische Handgelenksdenervierung durchgeführt werden, bei Fortschreiten der Arthrose und Schmerzhaftigkeit verbleibt noch die Möglichkeit einer Handgelenksarthrodese bzw. einer Handgelenksprothese als Therapieoption. Gleiches gilt für die Beteiligung des DRUG, wobei hier unter Berücksichtigung des klinischen und radiologischen Befundes sowie der individuellen Patientenerfordernisse entweder eine Resektion des Ulnakopfes, die Implantation einer Ulnakopfprothese oder so genannte Rescueverfahren, wie die Operation nach Sauve-Kapandji und Bowers, als Optionen zur Verfügung stehen.
Prognose
Die Prognose der ideal ausgeheilten einfachen distalen Radiusfraktur ist als gut einzustufen. Die funktionellen Ergebnisse werden jedoch durch die Komplexität der Fraktur und deren Begleitverletzung bestimmt. So steigt beispielsweise die Anzahl der Patienten mit einem schlechten Ergebnis bei einer Ausheilung mit einer Radiusverkürzung von mehr als 3 mm von 4 auf über 30. Auch Verkippungen des distalen Radius um mehr als 20 sowohl nach dorsal als auch nach palmar führen zu einer Konzentration der Belastung im Bereich von Skaphoid und Lunatum und damit zu einer Steigerung des Arthroserisikos. Das Risiko einer Arthroseentwicklung besteht jedoch insbesondere bei intraartikulären Frakturen, bei denen bedingt durch den Knorpelschaden selbst bei sorgfältiger Rekonstruktion der Gelenkfläche bei bis zu 11 der Behandelten mit einer Arthrose gerechnet werden muss. Bei verbliebenen Gelenkstufen steigt das Risiko auf bis zu 90 an. Bei der Behandlung intraartikulärer Frakturen (C2- und C3-Typen) kann eine durchschnittliche Beweglichkeit von ca. 75 und eine durchschnittliche Kraft zwischen 50 und 60 im Vergleich zur gesunden Gegenseite erwartet werden. Eine differenzierte Therapie ist daher die Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung mit gutem Ausheilungsergebnis. Auch Pseudarthrosen im Bereich des Processus styloideus ulnae verschlechtern die Resultate. Kritisch anzumerken ist, dass zwar die Korrelation zwischen Arthroseentwicklung und verbliebener, radiologisch nachweisbarer Fehlstellung hoch ist. Dies bedeutet jedoch nicht, dass damit auch zwangsläufig eine schlechte Funktion korreliert. Verschiedene Untersuchungen zeigen hier häufig bessere Ergebnisse als die radiologischen Resultate vermuten lassen. Daher sollten vor der Entscheidung zu einer Folgeoperation (z. B. Korrekturosteotomie) neben dem radiologischen Befund auch der klinische Befund und die subjektive Beeinträchtigung berücksichtigt werden.
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