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B978-3-437-24401-8.50039-X

10.1016/B978-3-437-24401-8.50039-X

978-3-437-24401-8

Wadenkneiftest nach Thompson und Doherty.

Kompletter akuter Riss der Achillessehne mit Diastase der Stümpfe.

Kernspintomographie der Achillessehnenregion eines 50-jährigen Patienten mit jahrelanger Achillodynie: Peritendinitis und degenerative Veränderungen der Achillessehne konnten intraoperativ bestätigt werden. a T2-gewichtetes Schnittbild: die Pfeile zeigen auf eine ödematöse Verquellung, die der Peritendinitis entspricht. b T1-gewichtetes sagittales Schnittbild: die kurzen Pfeile zeigen auf eine Verdickung der Achillessehne, die langen Pfeile auf Nakrosen in der Sehne. c T1-gewichtetes axiales Schnittbild: der Pfeil zeigt auf eine Nekrose in der Achillessehne.

Versorgung einer Entenschnabelfraktur des Kalkaneus: a Fraktur; b Zustand nach operativer Versorgung mit Zugschraube und Cerclage.

AO-Klassifikation der Tibiakopffrakturen.

Klassifikation der Luxationsfrakturen nach Moore.

Moore-V-Fraktur eines 44-jährigen Patienten nach Motorradunfall: a Unfallbild, b Unfall-CT.

41-jähriger Patient mit einer Moore-I-Fraktur nach Motorradunfall.

Moore-II-Fraktur eines 23-jährigen Patienten durch Sturz.

Posterolateraler Zugang zum Tibiakopf. a Die Extensorenmuskulatur wird bogenförmig umschnitten und der Fibulahals dargestellt. Der N. peroneus wird identifiziert und angeschlungen. b Der Fibulahals wird osteotomiert und das Fibulaköpfchen retrahiert. Durch Entspannung des lateralen Seitenbandes kann die posterolaterale und posteriore Fläche des Tibiakopfes gut dargestellt werden.

Anterolateraler Zugang zum Tibiakopf. Anterolaterale Hautinzision und Längsspaltung des Tractus iliotibialis am Vorderrand der Faszie. Scharfes Ablösen des Traktus vom Tuberkulum Gerdy, wobei die Extensorenmuskulatur am Traktus verbleibt und nach dorsal gehalten wird. Das Lig. meniscotibiale wird unterhalb des Außenmeniskus inzidiert. Der Außenmeniskus wird mit Haltefäden armiert und kranial gehalten. Unter Innenrotation, Flexion und Varusstress lässt sich das laterale Tibiaplateau gut darstellen.

Posteromedialer Zugang zum Tibiakopf. a Hautinzision an der Hinterkante der proximalen Tibia. Nach Spaltung des Retinakulums werden die Pes-anserinus-Sehnen nach distal gehalten. Zwischen Innenband und hinterem Schrägband wird eine Längsinzision des Kapselbandkomplexes angelegt. b Darstellen der Tibiahinterkante unterhalb des Gelenkspalts. Die Frakturkanten des Fragments können gut eingesehen werden. Nach anatomischer Reposition kann eine Antigleitplatte angelegt werden.

Versorgung einer Spalt-Impressionsfraktur mit einer Abstützplatte nach Hebung des imprimierten Fragmentes. a Unfallbilder, b Unfall-CT, c postoperative Bilder.

Versorgung einer bikondylären Plateaufraktur mit einem winkelstabilen Plattenfixateur und Zugschrauben von lateral. a Unfallbilder, b Unfall-CT, c postoperative Bilder.

Versorgung einer Moore-I-Fraktur mit einer Antigleitplatte über dem weit distalen Frakturspitz und einer winkelstabilen Radius-T-Platte über einen posteromedialen Zugang. a Unfallbilder, b Unfall-CT, c postoperative Bilder.

Schemazeichnung für Osteosynthesetechniken bei Tibiakopfluxationsfrakturen Typ Moore II–IV. a Schraubenosteosynthese bei Entire-condyle-Fraktur, wobei ein separat ausgebrochenes Eminentiafragment mit einer Cerclage fixiert werden kann. b Größere Randausrisse werden anatomisch reponiert und mit Zugschrauben fixiert. c Größer ausgedehnte Randimpressionen werden angehoben, unterfüttert und mit Schrauben fixiert.

Versorgung einer Moore-V-Fraktur mit winkelstabilem Plattenfixateur von lateral über einen anterolateralen Zugang und T-Platte über einen posteromedialen Zugang. a Unfallbilder, b Unfall-CT, c postoperative Bilder.

AO-Klassifikation der Unterschenkelfrakturen.

Unterschenkelschaftfraktur im mittleren Schaftdrittel. a Unfallröntgenbild. b Bei Polytrauma primäre operative Versorgung mittels Fixateur externe, montiert in Modulartechnik. c Nach Abschwellen und Stabilisierung des Patienten Verfahrenswechsel auf Verriegelungsmarknagel.

Unterschenkelschaftfraktur im distalen Drittel. a und b Unfallröntgenbilder. c und d Primäre operative Versorgung mittels Verriegelungsmarknagel und zusätzlicher Drittelrohrplatte bei distaler Fibulafraktur (die distale Lage der Verriegelungsbolzen ermöglicht die rotationsstabile Frakturversorgung bis zur metaphysären Zone).

Unterschenkelschaftfraktur im proximalen Drittel. a und b Unfallröntgenbilder. c bis e Primäre operative Stabilisierung mittels kniegelenküberbrückendem Fixateur externe. f und g Verfahrenswechsel nach Abschwellen mit medial durchgeschobener LISS, da die Schaftfraktur von medial versorgt werden musste (Abstützplatte von lateral bei zusätzlicher Tibiakopffraktur).

Unterschenkelschaftfraktur im mittleren Schaftdrittel. a Unfallröntgenbild. b Primäre operative Versorgung mittels Fixateur externe bei Mehrfachverletzung. c Nach Abschwellen und Stabilisierung des Patienten Verfahrenswechsel auf Verriegelungsmarknagel mit zusätzlicher Zugschraubenosteosynthese der lateralen Tibiakopffraktur.

Dislozierte kindliche Unterschenkelfraktur im mittleren Schaftdrittel. a und b Unfallröntgenbilder. c und d Postoperative Röntgenbilder nach Versorgung mittels antegrader intramedullärer Schienung.

Unterschenkelschaftfraktur im distalen Drittel. a und b Unfallröntgenbilder. c und d Primäre operative Versorgung mittels Fixateur externe. e und f Nach Weichteilkonsolidierung Verfahrenswechsel auf biologische Plattenosteosynthese mit winkelstabiler distaler Tibiaplatte und zusätzlicher Plattenosteosynthese zur Versorgung der Schaftfraktur der Fibula zur sicheren Retention der Achse. g und h Röntgenkontrolle nach 8 Monaten zeigt Konsolidierung der Frakturzonen.

a und b Unterschenkelfraktur im distalen Viertel: Postoperative Röntgenbilder nach Revision mit Achsenkorrektur mittels Pollerschraube.

Zweitgradig offene Unterschenkel-Mehretagenfraktur. a Unfallröntgenbild. b Primäre operative Stabilisierung mittels Fixateur externe. c Nach Abschwellen und Konsolidierung der Weichteile Marknagelosteosynthese und zusätzliche proximale Plattenosteosynthese bei unzureichender Achseinstellung des proximalen Segmentes.

Drittgradig offene Unterschenkelfraktur im distalen Drittel. a Primäre operative Stabilisierung mittels Fixateur externe und Plattenosteosynthese der Fibula. b Nach Abschwellen und Weichteildeckung Marknagelosteosynthese. c Fibulaosteotomie bei ausbleibender Frakturheilung im Verlauf. d Ausheilung des Weichteildefektes.

Einteilung der Tibiakopffrakturen nach Tscherne und Lobenhofter.

Tab. 34.1
Gruppe Unfallmechanismus Begleitverletzungen
Plateaufrakturen Axiale Gewalteinwirkung (Sturz) Selten:
  • Evtl. Kompartment

  • Lokaler Wichteilschaden

  • Meniskusschaden

  • Innenbandruptur

Luxationsfrakturen Rotation/Schwerkraft
Rasanztrauma (Sport, Verkehrsunfall)
Häufig:
  • Weichteilverletzungen

  • Bandverletzungen

  • Kompartment

  • Neurovaskuläre Verletzungen

Trümmerfrakturen Direkte Gewalteinwirkung (stumpfe Gewalt, Explosionen, Quetschverletzungen) Stets vorhanden:
  • Schwere Weichteilschäden

  • Offene Frakturen

  • Lokale Knochenverluste

Unterschenkel

Julia Heinzmann

Helmut Laurer

Ingo Marzi

Tim Pohlemann

  • 34.1

    Weichteilschäden und -verletzungen 874

    • 34.1.1

      Achillessehnenverletzungen 874

    • 34.1.2

      Weitere Beuge- und Strecksehnenverletzungen am Unterschenkel 877

    • 34.1.3

      Kompartmentsyndrom 877

  • 34.2

    Frakturen 877

    • 34.2.1

      Tibiakopffrakturen 877

    • 34.2.2

      Tibiaschaftfrakturen 887

Weichteilschäden und -verletzungen

HelmutLaurer

IngoMarzi

Achillessehnenverletzungen

Unfallmechanismen
Scharfe Sehnendurchtrennungen oder eine Ruptur der gesunden Achillessehne durch direkte stumpfe Gewalteinwirkungen sind trotz ihrer exponierten Lage selten. Weit häufiger sind subkutane Rupturen, meist 2–5 cm proximal des Sehnenansatzes am Fersenbein. Folgende Formen der Achillessehnenruptur werden unterschieden:
  • Achillessehnenrupturen loco typico,

  • Distale Achillessehnenruptur mit knöchernem Ausriss am Kalkaneus (Entenschnabelfraktur),

  • Proximale Achillessehnenruptur am Übergang zur Muskulatur.

Mögliche Auslöser sind die momentane Kontraktion der kräftigen Wadenmuskulatur beim Startschritt (Tennis, Basketball) oder bei starker Dorsalflexion des Fußes (Laufen) sowie einem Sturz nach vorne (Skifahren). Typischerweise tritt die Ruptur beim vorwiegend männlichen Wochenend-Sportler zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr auf. In der Pathogenese der Achillessehnenruptur spielen sowohl die Sehnendegeneration (herabgesetzte Durchblutung des Sehnengewebes) als auch die mechanische Überbelastung eine Rolle. Manche Autoren weisen darauf hin, dass die Ruptur durch eine Peritendinitis oder Tendinose partiell verursacht ist und somit der Riss durch die Kombination einer mechanischen Gewalteinwirkung und einer degenerativen Schädigung bedingt wird. So findet sich häufig eine alte Achillessehnenruptur im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
Der Achillessehnenriss ist durch einen plötzlichen Schmerz an der Dorsalseite des distalen Unterschenkels charakterisiert. Häufig kommt es auch zu einem hörbaren Knallen bzw. Schnalzen. Bei der klinischen Untersuchung findet man ein geschwollenes, schmerzhaftes Sprunggelenk mit Ekchymosen an der Dorsalseite. Schwellungen und Hämatome des Peritendineums können das Palpieren einer Delle erschweren oder sogar unmöglich machen. Eine druckschmerzhafte Stelle ist jedoch immer vorhanden. Wegen des erhaltenen Muskelzuges der Sehnen des M. tibialis posterior, der langen Flexoren und des M. peroneus kann im Sprunggelenk, auch gegen einen geringfügigen Widerstand, im Liegen aktiv plantar flektiert werden. Im Stehen ist die Kraft zur Plantarflexion jedoch deutlich reduziert, Zehenballengang und -stand auf einem Bein sind nicht möglich. Der Achillessehnenreflex ist negativ.
Mit dem Wadenkneiftest nach Thompson und Doherty kann eine Achillessehnenruptur festgestellt werden ( Abb. 34.1). Der Patient kniet hierbei auf einem Stuhl oder liegt in Bauchlage auf einer Untersuchungsliege, wobei die Füße das Ende des Untersuchungstisches überragen. Der Untersucher drückt die Wadenmuskulatur gleichzeitig von lateral und medial zusammen. Bei intakter Achillessehne kommt es zu einer Plantarflexion des Fußes. Liegt eine Achillessehnenruptur vor, unterbleibt die passive Plantarflexion im oberen Sprunggelenk.
Bildgebende Diagnostik
Mit Röntgenaufnahmen in a. p.- und seitlicher Projektion können knöcherne Läsionen (Ausrisse/Entenschnabelfrakturen) sowie Verkalkungen der Sehne diagnostiziert werden.
Mit der Sonographie können die Rupturstelle und die Diastase der Stümpfe gut dargestellt werden. Vor einer konservativen Behandlung ist diese Untersuchung zwingend ( Abb. 34.2).
Die Kernspintomographie erlaubt eine sichere Diagnose der frischen Ruptur, des Ausmaßes der Diastase und auch eventueller Einblutungen. Aufgrund der Kosten und des Aufwandes kann diese Untersuchung jedoch nicht routinemäßig empfohlen werden. Bei chronischen Achillessehnenbeschwerden bzw. bei Rupturen nach vorbestehenden Achillessehnenbeschwerden (Achillodynie) ist die Kernspintomographie eine gute Methode zur Darstellung von degenerativen Sehnenveränderungen bzw. Nekrosen sowie eines verdickten Peritendineums ( Abb. 34.3).
Therapie
Konservative Therapie
Bei frischen Rupturen kann mit Hilfe der Sonographie geprüft werden, ob sich die Sehnenstümpfe bei circa 30 Plantarflexion gut adaptieren lassen und die Diastase verschwindet. Ist dies der Fall, kann ein konservativer Behandlungsversuch durchgeführt werden. Bevorzugt wird die konservative Therapie bei:
  • Älteren Patienten mit reduziertem sportlichem Bewegungsanspruch,

  • Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko (insulinpflichtiger Diabetes mellitus, Durchblutungsstörungen der unteren Extremität, systemische Kortisongabe).

Die konservative Behandlung wird mit Gipsverband in 30 Spitzfußstellung und partieller Entlastung der Sehne durch Gehstützen begonnen. Nach Abschwellen wird ca. 2 Wochen posttraumatisch ein Vakuum-Brace-Stiefel bzw. ein Spezialschuh mit insgesamt 4,5 cm Absatzerhöhung verordnet, der zunächst noch 24 h täglich getragen werden muss. Beschwerdeabhängig wird die Belastung nun sukzessive gesteigert. Nach weiteren 4 und 8 Wochen wird die Erhöhung jeweils um 1,5 cm reduziert. Die verbleibende, beidseitige Absatzerhöhung von 1,5 cm wird bis zum Ablauf des 6. Monats posttraumatisch verwendet. Obwohl in der Literatur die Zahl der Rerupturen etwas höher angegeben wird als nach operativer Therapie, sind die Ergebnisse der konservativen, funktionellen Therapie gut.
Operative Verfahren
Klare Indikationen für eine operative Therapie der Achillessehnenruptur, die wir in der Regel möglichst frühzeitig primär versorgen, sind:
  • Distale Abrisse vom Fersenbein,

  • Sonographisch festgestellte fortbestehende Diastase trotz Lagerung in 30 Spitzfußstellung,

  • Patienten mit hohen sportlichen Bewegungsansprüchen bzw. aktive Sportler.

Frische Ruptur
Die frische Achillessehnenruptur wird mit einer starken Durchflechtungsnaht und zusätzlichen feinen Adaptionsnähten mit resorbierbarem Nahtmaterial versorgt. Das Knüpfen des Fadens erfolgt in Spitzfußstellung ohne Spannung. Ist eine Plantarissehne vorhanden, kann bei ausgeprägten degenerativen Veränderungen der Achillessehne oder bei veralterten Rupturen zusätzlich eine Durchflechtung mit der distal gestielten Plantarissehne (= Rahmennaht) als Verstärkungsplastik durchgeführt werden. In jedem Fall muss anschließend das Peritendineum korrekt verschlossen werden. Alternativ wird die minimalinvasive Rahmennaht durch Stichinzisionen in der Literatur angegeben. Bei der perkutanen Naht ist durch das geringere Weichteiltrauma das Risiko für eine Wundheilungsstörung geringer, die Adaptation aber unsicherer und die Peritendineum-Naht nicht möglich. Die postoperative Ruhigstellung erfolgt anfangs im Unterschenkelgips mit 30 Plantarflexion. Nach gesicherter Wundheilung erfolgen die Nahtentfernung und der Wechsel auf einen Vakuum-Brace-Stiefel bzw. auf einen Spezialschuh mit Keileinlage, identisch zur konservativen Behandlung.
Knöcherne Sehnenausrisse bzw. Abrissfrakturen
Diese Verletzungen werden offen reponiert und mit einer Zugschraubenosteosynthese, oder einer im Knochen verankerten Cork-Screw, versorgt ( Abb. 34.4). Die Versorgung sollte rasch erfolgen, da durch das dislozierte Bruchstück innere Druckschäden der Haut entstehen können. Wir empfehlen eine partielle Entlastung für 6 Wochen mit anschließendem sukzessivem Belastungsaufbau nach radiologischer Kontrolluntersuchung.
Komplikationen und Folgeeingriffe
Insgesamt sind folgende Komplikationen häufig:
  • Wundrand- und Hautnekrosen,

  • Infektion,

  • Reruptur,

  • Schmerzhafte Narben,

  • Bewegungseinschränkung,

  • Neurom des N. suralis.

Wundrand- und Hautnekrosen können durch entsprechende Sorgfalt und Technik bei der Operation vermieden werden. Postoperative Infektionen kommen, bedingt durch die Minderdurchblutung der degenerativ veränderten Sehne und der schlechten Weichteildeckung, etwas häufiger vor als bei anderen Sehnenverletzungen. Bei manifesten Infektionen müssen ein chirurgisches Dbridement meist mit vollständiger Resektion des betroffenen Sehnenareals und eine Immobilisation unter adäquater antibiotischer Abdeckung durchgeführt werden. Hier kann eine Vakuumversiegelung angebracht werden, die trotz Sehnenresektion zufriedenstellende funktionelle Resultate ermöglicht. Die Verwendung von nicht resorbierbarem Nahtmaterial kann zu Faden-Fistelbildung führen und sollte daher unterbleiben. Schmerzhafte Narben sind eine mögliche Langzeitkomplikation nach chirurgischer Therapie. Die Vernarbungen können durch eine adäquate, an der Medialseite der Achillessehne geführte Inzision und durch Naht des Peritendineums beim Wundverschluss vermieden werden.
Sonderfall: veralterte/übersehene Achillessehnenruptur
Wird die Achillessehnenruptur nicht primär diagnostiziert, ist bei Diastase eine End-zu-End-Naht nicht mehr möglich. Aus diesem Grund wird ein plastisches Verfahren zur Überbrückung des Sehnendefektes notwendig. Die Entscheidung über das Vorgehen hängt ganz entscheidend vom Leidensdruck des Patienten, seinen Begleiterkrankungen und der Qualität des lokalen Gewebes ab. Zudem spielt die Zeitspanne, die seit der Ruptur vergangen ist, eine Rolle. Außerdem muss der Patient für acht Wochen einen Gips tragen können und kooperativ genug für eine aufwendige Rehabilitation sein. Wenn der Sehnendefekt im Ultraschall oder in der Kernspintomographie kleiner als 4 cm ist, kann man mit lokalem Gewebe eine Rekonstruktion durchführen. Ist die Distanz der Stümpfe bzw. der Defekt nach Entfernung des Narbengewebes größer als 4 cm, müssen eine VY-Verlängerungsplastik oder weitere rekonstruktive Verfahren angewendet werden.

Weitere Beuge- und Strecksehnenverletzungen am Unterschenkel

Weitere Sehenverletzungen am Unterschenkel sind insgesamt seltene Verletzungen, die in der Regel durch direkte spitze Gewalteinwirkungen verursacht werden und zum Ausfall des entsprechenden Muskels oder zur Schwächung ganzer Muskelgruppen führen. Die Diagnostik unterscheidet sich nicht relevant von dem schrittweisen Vorgehen bei Achillessehnenrupturen. Sehnenverletzungen am Unterschenkel sollten nach entsprechender bildgebender Diagnostik möglichst primär, mittels resorbierbarem Nahtmaterial versorgt werden. Die Nachbehandlung wird abhängig von der Qualität der Sehnennaht und der Compliance des Patienten geplant und reicht von der Ruhigstellung bis zur sicheren Heilung der Sehne bis hin zur frühfunktionellen Übungstherapie.
LITERATUR

Thermann, 2000

HThermannAchillessehnenrupturOrthopäde292000235250

Walz, 1993

MWalzSonographisch kontrollierte, konservativ-funktionelle Behandlung von AchillessehnenrupturenOrthopäde221993317322

Zwipp, 1989

HZwippDie AchillessehnenrupturUnfallchirurg921989554559

Kompartmentsyndrom

Zur Diagnostik und Therapie des Kompartmentsyndroms am Unterschenkel Kap. 1.2.

Frakturen

Tibiakopffrakturen

Julia Heinzmann, Tim Pohlemann
Unfallmechanismus
Tibiakopffrakturen entstehen durch direkte Gewalteinwirkung, v. a. bei Rasanztraumata, durch indirekte Gewalteinwirkung bei Biegung, Rotation (Varus-/Valgusstress) und axialer Kompression sowie durch Quetschverletzungen mit höhergradigem Weichteilschaden. Kommt es zur Kombination aus axialem und seitlichem Kraftvektor, werden durch die jeweilige Femurkondyle Kompressions- und Scherkräfte auf das Tibiaplateau ausgeübt. Dabei entscheidet die Intensität der einwirkenden Kraft über knöcherne Läsion, Dislokation der Fragmente und Begleitverletzungen. Als Ursachen kommen Verkehrsunfälle (Motorrad, Fußgänger), Sportunfälle (Ski) und Sturz aus größerer Höhe (häusliche und Arbeitsunfälle) in Betracht.
Klassifikation
Durch die physiologische Valgusstellung der Beinachse, die konvexe Form des lateralen Tibiaplateaus und die dünnere laterale Trabekelstruktur entstehen lateral häufiger Frakturen als medial. Eine Beteiligung des medialen Plateaus deutet meist auf eine große Gewalteinwirkung hin, wobei es hier häufig zur blockförmigen Fragmentaussprengung kommt. Aufgrund der harten Knochenstruktur entstehen im jungen Alter überwiegend Spaltbrüche, während bei älteren Patienten häufig Impressions- und Depressionsfrakturen beobachtet werden. Am weitesten verbreitet ist die AO-Klassifikation, wobei die A-Gruppe die extraartikulären Frakturen und den Eminentiaausriss beinhaltet, die B-Gruppe die monokondylären und die C-Gruppe die bikondylären Frakturen umfasst ( Abb. 34.5).
Bestimmte typische Frakturtypen am Tibiakopf werden dabei jedoch nicht abgebildet. Daher erscheint eine an Entstehungsmechanismus, Instabilität und zu erwartendem Weichteilschaden ausgerichtete Einteilung sinnvoll ( Tab. 34.1).
Plateaufrakturen
Diese Frakturen entstehen durch ein axiales Stauchungstrauma, welches auf ein oder beide Plateaus wirkt und zu einer Spaltung oder Impression des Tibiaplateaus mit oder ohne Depression führt. Plateaufrakturen kommen häufig bei älteren Patienten mit Osteoporose vor. Ligamentäre oder neurovaskuläre Verletzung sind im Gegensatz zu den Luxationsfrakturen selten.
Luxationsfrakturen
Luxationsfrakturen resultieren aus einem Unfallmechanismus, welcher Rotations- und Scherkräfte beinhaltet und sind daher häufig mit Kapselbandverletzungen und Weichteilschäden vergesellschaftet. Die Kenntnis dieser Frakturen ist von besonderer Bedeutung, da die ligamentären und neurovaskulären Verletzungen leicht übersehen werden können, wenn die Patienten mit nicht dislozierter oder bereits reponierter Fraktur in die Klinik kommen. Nur die sorgfältige klinische Untersuchung und Kenntnis der spezifischen Frakturverläufe ermöglicht die korrekte Einschätzung der Frakturschwere. Die Luxationsfrakturen werden nach Moore eingeteilt ( Abb. 34.6).
  • Typ 1: split fracture: Diese Fraktur betrifft überwiegend das dorsomediale Plateau mit einem den ganzen Kondylus umfassenden Fragment, welches nach distal disloziert. Charakteristisch ist die Röntgenmorphologie: Im seitlichen Bild verläuft die Frakturlinie ca. 45 zur Längsachse von der Plateaumitte nach dorsokaudal. Im a. p.-Bild beginnt eine vertikale Frakturlinie im Bereich der Eminentia und trifft auf eine um ca. 45 aufsteigende metaphysäre Linie ( Abb. 34.7).

  • Typ 2: entire condyle: Hier verläuft die Frakturlinie in das kontalaterale Plateau und umfasst auch die Eminentia intercondylaris. Ist die Eminentia nicht separiert, muss eine ligamentäre Ruptur eines oder beider Kreuzbänder vorliegen ( Abb. 34.8).

  • Typ 3: rim avulsion: Randausrisse, auch als Segond-Fraktur bezeichnet, treten überwiegend lateral auf und entsprechen einem knöchernen Kapselbandausriss.

  • Typ 4: rim impression: Diese Verletzung tritt medial und lateral auf. Es kommt zur Impaktion des unter dem Meniskus gelegenen Kantenfragmentes mit einer Bandverletzung der Gegenseite.

  • Typ 5: fourt-part-fracture: Im Gegensatz zur bikondylären Plateaufraktur ist hier die Eminentia separat ausgebrochen. Es handelt sich um eine schwere Bruchform mit einer hohen Inzidenz von neurovaskulären Begleitverletzungen. Verletzungen des Kapsel-Band-Apparates sind obligat ( Abb. 34.9).

Komplexverletzungen
Ein Komplextrauma des Kniegelenkes liegt vor, wenn mindestens zwei der folgenden Elemente des Kniegelenkes betroffen sind:
  • Knöcherne gelenkbildende Strukturen,

  • Kapsel-Band-Apparat,

  • Weichteilmantel,

  • Neurovaskuläre Strukturen.

Dieser Definition entsprechen drei typische Verletzungskombinationen:
  • Juxta- und intraartikuläre Doppelfrakturen: sog. floating knee,

  • Gelenkfraktur mit schwerem Weichteilschaden,

  • Luxation mit Weichteilschaden bzw. Gefäßverletzung.

Diese Verletzungen weisen eine hohe Komplikationsrate und eine schlechte Prognose auf.
Diagnostik
Klinisch
Bei der Anamnese ist der Verletzungsmechanismus in Bezug auf Intensität und Richtung der einwirkenden Kraft von großer Bedeutung. Im Rahmen der klinischen Untersuchung müssen als erstes die Durchblutung der Extremität, der neurologische Status und der Weichteilschaden überprüft werden. Bei fehlenden Fußpulsen oder Differenz im Seitenvergleich ist zunächst eine Dopplersonographie durchzuführen. Bei Verdacht auf eine Gefäßverletzung muss als erstes die geschlossene Reposition unter Längszug erfolgen, da häufig die Fragmentdislokation die Ursache für eine Kompression der Gefäßstrombahn darstellt. Bei weiter bestehendem Verdacht auf eine Gefäßverletzung ist eine Femoralisangiographie (DSA) anzuschließen. Komplette warme Ischämien der Extremität müssen aufgrund der limitierten Ischämietoleranz sofort und ohne jeden Zeitverlust einer operativen Revision und dem Wiederanschluss des Beines zugeführt werden. Der Informationsgewinn einer Angiographie ist dabei gegen den Zeitverlust abzuwägen.

CAVE

Die warme Ischämietoleranz ist auf 6–8 h limitiert!

Das Kompartmentsyndrom ist deutlich häufiger als eine primäre Nervenschädigung, wird jedoch nicht selten als solche fehlinterpretiert. Im Zweifel muss eine Messung des Gewebedrucks in den Muskellogen erfolgen. Eine erste Untersuchung der Bandstabilität ist nur bei einfachen und stabilen Frakturen mit mäßiger Schmerzsymptomatik direkt möglich, bei operativer Versorgung ist diese nach der osteosynthetischen Versorgung in Narkose zu wiederholen.
Bildgebung
Die konventionellen Röntgenaufnahmen in den zwei Standardprojektionen sind obligat. Die Beurteilung der Plateaus im a. p.-Strahlengang wird durch Kippung des Zentralstrahls um 10 nach kaudal verbessert, da dies der physiologischen Reklination des Tibiakopfes entspricht. Bei allen intraartikuären Frakturen ist heutzutage die Computertomographie (CT) zur exakten Frakturanalyse und präoperativen Planung zu fordern. Die Magnetresonanztomographie (MRT) dient zur Diagnostik des Kapsel-Band-Apparates, der Menisken und okkulter Frakturen (bone bruise) mit Ödematisierungen oder Einblutungen in den subchondralen Knochen, ist jedoch in der Primärdiagnostik vor der Frakturversorgung nur selten indiziert.
Arthroskopie
Die Kniegelenksarthroskopie wird im Rahmen der Versorgung frischer Frakturen nicht empfohlen. In der weiterführenden Diagnostik hat sie aufgrund der exzellenten Möglichkeiten der nicht-invasiven Diagnostik mittels CT und MRT keinen Stellenwert. Darüber hinaus besteht bei Kapselbandverletzungen durch den Austritt von Spülflüssigkeit ins Gewebe ein hohes Risiko eines Kompartmentsyndroms. Des Weiteren können im Randbereich unterhalb der Menisken gelegene Frakturen nicht oder nur unzureichend versorgt werden.
Therapie
Therapieziele
Um eine gute Funktion des Kniegelenkes mit voller Belastbarkeit wiederherzustellen, müssen die Grundsätze der Behandlung von Gelenkfrakturen berücksichtigt werden:

WICHTIG

Grundsätze der Behandlung von Gelenkfrakturen

Anatomische Reposition und übungsstabile Osteosynthese!
Jede Immobilisierung traumatisierter Knorpeloberflächen führt in kurzer Zeit zu einer schweren irreversiblen Knorpelschädigung, einer Gelenksteife und trophischen Störung der umgebenden Weichteile. Daher sollte jede Behandlungsmaßnahme eine rasche Bewegung des Gelenkes ermöglichen. Hier hat die direkt postoperativ eingesetzte passive Bewegungstherapie (Continious Passive Motion, CPM) einen hohen Stellenwert. Zusammengefasst sind die folgenden Therapieziele anzustreben:
  • Kongruente Gelenkflächen,

  • Stabiles Kniegelenk,

  • Anatomische Beinachse,

  • Freie Beweglichkeit,

  • Schmerzfreiheit.

Konservative Therapie
Sie ist indiziert bei undislozierten stabilen Frakturen sowie bei minimal dislozierten Plateaufrakturen mit einer Stufenbildung 2 mm. Von den Luxationsfrakturen können die Moore-III- und Moore-IV-Frakturen je nach Größe und Dislokation des ausgerissenen Fragmentes konservativ behandelt werden. In allen Fällen sollte eine frühfunktionelle Behandlung mit Beübung auf der Bewegungsschiene (CPM), isometrischem Muskeltraining und nach Rückgang der Schwellung mit aktivem Bewegungstraining durchgeführt werden. Die Mobilisation erfolgt je nach Frakturtyp unter 15 kg Teilbelastung des verletzten Beines für 6–12 Wochen. Bei allen instabilen oder dislozierten Frakturen, die aufgrund von Kontraindikationen nicht operativ versorgt werden können, wird eine Kalkaneusextension (5 des Körpergewichts) angelegt, die Fraktur gedeckt reponiert und auf einer CPM-Schiene mit einem angestrebten Bewegungsumfang von 0–0–60 für 4 Wochen gelagert. Dann kann eine Mobilisation an Gehstützen erfolgen, in Ausnahmefällen ein Oberschenkelgips/Tutor für weitere 4 Wochen angelegt werden.
Operative Therapie
Eine eindeutige Indikation zur operativen Behandlung besteht bei allen dislozierten und instabilen geschlossenen sowie allen offenen Frakturen, bei gleichzeitiger Femurfraktur, schwerem Weichteilschaden, Gefäßverletzung und Kompartmentsyndrom.
Notfallversorgung

CAVE

Die begleitende Gefäßverletzung, das Kompartmentsyndrom und die offene Fraktur sind Notfallindikationen und müssen unmittelbar operativ versorgt werden! 6–8 h Grenze der Ischämietoleranz bei arterieller Gefäßläsion!

Gefäßverletzungen der A. poplitea
Gefäßverletzungen der A. poplitea haben absolute Priorität. Nach Wiederherstellung der Strombahn und geschlossener Grobreposition der Fraktur, wird diese mit einem externen, gelenkübergreifenden Fixateur stabilisiert. Nach der Gefäßrekonstruktion ist die Fasziotomie aller vier Faszienlogen obligat. Die definitive Frakturversorgung kann erst nach Abheilung der oft erheblichen Weichteilschäden erfolgen.
Kompartmentsyndrom
Beim Kompartmentsyndrom ist ebenfalls die akute Fasziotomie aller vier Kompartmente mit Hämatomausräumung und Nekrosektomie erforderlich. Dabei sollten nur größere Fragmente mit Schrauben fixiert werden, die Stabilisierung wird mit einem gelenkübergreifenden Fixateur externe durchgeführt.
Offene Frakturen
Offene Frakturen des Tibiakopfes sind selten. Bei der Behandlung müssen die Prinzipien der Chirurgie offener Frakturen angewandt werden: Sofortiges aggressives Dbridement, Verschluss größerer Weichteildefekte mit einem Hautersatz und begleitende Antibiotikatherapie in Kombination mit einer externen Fixation und ggf. einem second-look nach 48 Stunden.
Osteosynthese-Taktik
Die definitive Osteosynthese am Tibiakopf erfolgt überwiegend postprimär nach Stabilisierung der Weichteile am 4. bis 7. Tag nach Trauma. Dislozierte Frakturen müssen jedoch bei größeren Achsenfehlern und Fragmentdislokationen sofort reponiert werden, um sekundäre Schäden des dünnen Weichteilmantels zu vermeiden. Bis zur definitiven Versorgung muss die Reposition dann je nach Stabilität durch Schienenlagerung oder besser durch Anlage einer gelenkübergreifenden externen Fixation gehalten werden.
Gelenkstufen oder Impressionen > 2 mm müssen operativ korrigiert werden. Eine Ausnahme stellen kleinflächige Befunde unter den Menisken oder im Bereich der Eminentia dar, wo keine axiale Lastübertragung stattfindet.
Lagerung
Die operative Versorgung erfolgt in Rückenlage des Patienten. Das Bein wird im Kniegelenk frei beweglich auf einer Rolle gelagert. Die Blutsperre sollte angelegt, aber möglichst nur kurz für die Präparation und Reposition aktiviert werden. Der Tourniquet-Druck sollte dabei 250–300 mmHg nicht überschreiten.
Implantate
Um die Durchblutung der Fragmente zu schonen, werden Anzahl und Größe der Implantate so klein wie möglich gehalten. Da die laterale Tibiafläche frei von Bandansätzen ist, ist sie zur Anlage von Platten besser geeignet. Medial ist nur eine unzureichende Weichteildeckung der Implantate möglich. Der Tibiakopf besteht aus spongiösem Knochen mit einer relativ dünnen Kortikalis, so dass überwiegend 6,5-mm-Spongiosaschrauben, ggf. mit Unterlegscheiben, zur Anwendung kommen. Werden diese quer subchondral eingebracht, muss die unterschiedliche Höhe der Tibiaplateaus (lateral konvex, medial konkav) berücksichtigt werden. Bei komplexeren Frakturen und osteoporotischem Knochen wird durch eine laterale Abstützplatte mehr Stabilität erzielt. Hier bieten sich die vorgebogenen AO-Platten an, die dem Relief des lateralen Tibiakopfes grob angepasst sind, wodurch das Anmodellieren während der Operation entfällt. Die L-Platte erfordert nur wenig Weichteilablösung und liegt anterolateral entlang der vorderen Tibiakante. Sollte eine mediale Abstützplatte erforderlich sein, wird diese anteromedial unter die Pes-anserinus-Sehnen und die Fasern des Innenbandes platziert. Vor ausgedehnten Doppelplattenosteosynthesen muss jedoch gewarnt werden, da die Komplikationsrate sehr hoch ist. Seit einigen Jahren werden winkelstabile Plattenfixateure (LISS-System) mit großem Erfolg eingesetzt. Diese bieten aufgrund des winkelstabilen Schrauben-Platten-Interface, besonders bei schlechter Knochenqualität, eine höhere Stabilität gegenüber einer sekundären Achsenabkippung (Varus-/Valgusdeformität), ein deutlich weichteilschonenderes Operieren durch das minimal-invasive Einbringen der Platte mit perkutaner Schraubenbesetzung und erlauben in einzelnen Fällen von bikondylären Frakturen eine rein laterale Osteosynthese, sofern die Bolzen die medialen Fragmente sicher fassen.
Zugänge
Alle Inzisionen sind als Längsschnitte anzulegen. Um einem subkutanen Dcollement und damit einhergehenden Hautnekrosen vorzubeugen, ist auf eine streng fasziokutane Präparation zu achten. Alte bilaterale oder erweiterte Zugänge, wie z. B. die lange mediane Inzision sind aufgrund der hohen Komplikationsraten durch Weichteilnekrosen obsolet.
Anterolateraler Zugang
Dieser ist geeignet zur Versorgung von Frakturen des lateralen Tibiaplateaus wie sie bei Verletzungen des Typ B, Typ C und Typ Moore V auftreten. Bei den bikondylären Frakturen ist ergänzend die posteromediale Inzision erforderlich. Die anterolaterale Standardinzision ( Abb. 34.10) beginnt auf Höhe des kranialen Patellapols, ca. einen Querfinger lateral davon, und verläuft entlang des Vorderrandes des Tractus iliotibialis nach distal zwischen dem Gerdy-Tuberkel und der Tuberositas tibiae aus. Der Tractus iliotibialis wird subperiostal mit der Extensorenmuskulatur vom Tibiakopf abgelöst und nach dorsal geschlagen. Das meniskotibiale Ligament wird quer inzidiert und der Außenmeniskus mit Haltefäden armiert. Durch Varusstress, Innenrotation und Hochziehen des Meniskus kann die Gelenkfläche eingesehen werden.
Posterolateraler Zugang
Für Frakturen des posterolateralen Plateaus erfolgt die Längsinzision am Hinterrand des Tractus iliotibialis und vor dem M. biceps. Die Extensorenmuskulatur wird bogenförmig vom Tibiakopf abgelöst und ggf. die proximale Fibula nach Darstellen und Anschlingen des N. peroneus osteotomiert. Anschließend sollte die Fibula mit einer Schraube gegen die Tibia transfixiert oder mit einer Zuggurtungsosteosynthese versorgt werden ( Abb. 34.11).
Medialer Zugang
Dieser Zugang wird für isolierte mediale Plateaufrakturen verwendet. Der Längsschnitt verläuft analog zur Gegenseite über eine separate Hautinzision. Bei der Tiefenpräparation werden der Pes anserinus und das mediale Seitenband nach dorsal zurückgehalten.
Posteromedialer Zugang
Die posteromedialen Luxationsfrakturen werden besser über einen spezifischen posteromedialen Zugang versorgt. Der Hautschnitt beginnt hinter dem Epicondylus medialis und verläuft parallel zum Hinterrand des Innenbandes. Es folgt die Längsspaltung des medialen Retinakulums sowie der Gelenkkapsel distal des Gelenksspaltes am Hinterrand der proximalen Tibia. Der Pes anserinus kann nach distal gehalten oder am Ansatz eingekerbt werden ( Abb. 34.12).
Posteriorer Zugang
Des Weiteren können diese Frakturen über einen direkten posterioren Zugang versorgt werden. Durch die Bauchlage des Patienten wird die Reposition des posteromedialen Fragmentes durch Längszug und Hyperextension vereinfacht. Der Hautschnitt erfolgt über dem medialen Gastroknemiuskopf. Dieser wird stumpf mobilisiert und nach lateral weggehalten, der M. popliteus wird subperiostal nach kaudal bis unterhalb der Frakturspitze abgeschoben.
PlateaufrakturenSpaltfrakturen
Spaltfrakturen können stabil mit 6,5-mm-Spongiosa-Zugschrauben versorgt werden. Alternativ kann bei schlechter Knochenqualität eine laterale T- oder L-Abstützplatte verwendet werden.
Impressionsfrakturen werden über ein Kortikalisfenster in der Metaphyse mit Hilfe eines Stößels angehoben. Der Defekt wird dann mit autologer Spongiosa vom Beckenkamm oder ggf. Knochenzement aufgefüllt. Eine direkt unter das Imprimat horizontal zur Gelenkfläche eingebrachte Schraube verhindert das sekundäre Absinken des Fragmentes.
Spalt-Impressionsfrakturen
Diese werden über die vertikale Frakturlinie aufgeklappt. Die Anlage eines kortikalen Fensters entfällt in der Regel, da die Hebung der imprimierten Fragmente und die Unterfütterung mit autologer Spongiosa durch den Frakturspalt erfolgen kann. Das Randfragment wird zugeklappt und das Imprimat damit eingeklemmt. Die Stabilisierung wird mit einer Abstützplatte und/oder Spongiosaschrauben durchgeführt ( Abb. 34.13).
Bikondyläre Frakturen
Bei diesen Frakturen beginnt man von der Seite, welche die geringere Destruktion aufweist. Dieses ist in der Regel das mediale Plateau. Hier sollte, wenn möglich, nur eine Schraubenfixation durchgeführt werden, um die häufigen Komplikationen durch Doppelplattenosteosynthesen zu vermeiden. Lateral besteht meistens eine Spalt-Impressionsfraktur, die in o. g. Weise mit einer lateralen Abstützplatte versorgt werden sollte. Unter Verwendung winkelstabiler Plattenfixateure (LISS) kann die rein laterale Plattenosteosynthese ausreichend sein, wenn die Bolzen das zuvor gestellte mediale Fragment sicher fassen ( Abb. 34.14).
LuxationsfrakturenMedialer Spaltbruch (split fracture)
Das dorsomediale Fragment ist hochgradig instabil und disloziert bei Flexion nach kaudal. Über einen posteromedialen oder posterioren Zugang kann die Fraktur mit einer Antigleitplatte über der Frakturspitze stabil versorgt werden ( Abb. 34.15).
Vollständiger Kondylenbruch (entire condyle)
Die Fixation des meist großen Fragmentes kann mit einer Schraubenosteosynthese erfolgen. Ist die Eminentia separat ausgebrochen, muss diese zwischen die Fragmente eingeklemmt werden, ggf. ist eine Fixation durch transossäre Nähte oder eine retrograde Verschraubung durchzuführen ( Abb. 34.16).
Randimpression, Randabriss (rim impression, rim avulsion)
Die Schwere der Verletzung resultiert aus der begleitenden Bandverletzung, so dass diese nach den Regeln der Kniebandchirurgie therapiert werden müssen ( Kap. 33.2). Bei größeren Fragmenten können diese mit Kleinfragmentschrauben refixiert werden. Ausgedehnte Randimpressionen erfordern eine Hebung des Defektes und Spongiosaplastik mit anschließender Schraubenosteosynthese ( Abb. 34.16).
Vier-Teile-Bruch (fourt-part-fracture)
Es besteht meist lateral eine komplexe Destruktion und medial ein posteromediales Luxationsfragment im Sinne einer Medial-Split-Fraktur. Hier ist eine bilaterale Osteosynthese erforderlich. Lateral wird nach Reposition und ggf. Schraubenfixation des Kondylus eine Abstützplatte oder ein winkelstabiler Plattenfixateur unter der Muskulatur platziert. Medial sollte eine Antigleitplatte über dem Frakturspitz angebracht werden. Die Stabilisierung von größeren medialen Fragmenten kann zur Schonung des Weichteilmantels auch über einen im Tibiakopf und Tibiaschaft verankerten Fixateur externe erfolgen. Intraoperativ dient dieser gleichzeitig zur Distraktion und Achsenkorrektur ( Abb. 34.17).
Komplexverletzungen
Hier ist ein mehrstufiges Therapieschema mit initialen Maßnahmen des Extremitätenerhalts und des Gelenkverschlusses sowie einer gelenkübergreifenden externen Fixation und einer späteren Definitivversorgung durchzuführen.
Nachbehandlung
Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Rehabilitation sind zunächst die korrekte Lagerung, abschwellende Maßnahmen, eine suffiziente Schmerztherapie und Thromboembolieprophylaxe. Darüber hinaus ist die frühfunktionelle Nachbehandlung anzustreben. Das operierte Knie sollte umgehend, möglichst noch am Operationstag, auf einer CPM-Schiene beübt werden. Es sollte ein Bewegungsausmaß von Extension/Flexion 0–0–60 angestrebt werden, welches zügig auf 0–0–90 gesteigert werden sollte. Die Mobilisation erfolgt an Unterarmgehstützen unter Teilbelastung von 15 kg für 6 Wochen postoperativ. Die Belastung wird je nach Frakturheilung bei einfachen Brüchen in der Regel nach 6–8 Wochen, bei komplexen Frakturen und Spongiosadefekten nach 10–12 Wochen gesteigert.
Komplikationen
Die häufigsten Komplikationen in der konservativen und operativen Versorgung von Tibiakopffrakturen sind die tiefe Beinvenenthrombose und das Kompartmentsyndrom. Des Weiteren besteht aufgrund des dünnen Weichteilmantels nach operativer Versorgung ein hohes Risiko einer Wundheilungsstörung und eines Infektes. Ist ein chirurgisches Dbridement mit daraus resultierendem Weichteildefekt erforderlich, oder ein primärer Wundverschluss aufgrund der Weichteilschwellung nicht möglich, empfiehlt sich zunächst die Anlage eines Vakuumverbandes. Nach Konditionierung der Wundfläche muss dann eine Spalthautdeckung oder ggf. eine Lappenplastik bei größerem Weichteildefekt durchgeführt werden. Eine unzureichende Reposition oder eine Redislokation führt zur Pseudarthrosenbildung, Achsenfehlstellung oder Fehlverheilung mit Gelenkstufe, welche eine posttraumatische Arthrose zur Folge hat.
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Tibiaschaftfrakturen

Helmut Laurer, Ingo Marzi
Unfallmechanismen
Unterschenkelschaftfrakturen treten vor allem bei jungen, aktiven Erwachsenen auf. Sie werden entweder hervorgerufen durch ein Hochenergietrauma, wie z. B. Auto- oder Motorradunfälle bzw. Unfälle mit Fußgängern (Kollision mit der Autostoßstange), oder sind Folge eines indirekten Traumas bei Sportverletzungen oder Drehstürzen. Die Art der Gewalteinwirkung hat einen entscheidenden Einfluss auf die Frakturform und zusätzliche Weichteilschädigungen. Schaftfrakturen mit Weichteilschäden sind immer durch direkt auf den Unterschenkel einwirkende, große Deformationskräfte, verursacht. Die Weichteilschädigung beruht auf einer Kombination von äußerem und innerem Trauma, wobei das Ausmaß und die Häufigkeit offener Frakturen am Unterschenkel wegen der geringen ventralen Weichteildeckung überdurchschnittlich hoch ist. Je nach Ort und Richtung der Gewaltwirkung wird die Hauptschädigung der Weichteilstrukturen primär durch das äußere Trauma (Anprall) oder sekundär durch das innere Trauma (Fragmentdislokation) verursacht. Zusätzlich können die Stammarterien der A. tibialis anterior und nervale Strukturen verletzt werden. Vor allem der tiefe Ast des N. fibularis (peroneus) ist häufig bei Überstreckverletzungen oder direkten Verletzungen in Höhe des Collum fibulae betroffen. Häufig treten auch weitere Verletzungen der ipsilateralen unteren Extremität und des kontralateralen Unterschenkels auf.
Diagnostik
Klinische Diagnostik
Der Verdacht auf eine knöcherne Verletzung der unteren Extremität bedingt eine sorgfältige klinische Untersuchung. Neben der Inspektion sollte vor allem die Palpation eine Eingrenzung der verletzten Region ermöglichen. Zudem ist die Erhebung eines exakten neurovaskulären Status der gesamten Extremität notwendig. Insbesondere ein wiederholtes oder kontinuierliches Monitoring des Kompartmentdrucks ist bei Verdacht auf einen erhöhten Logendruck obligat um Spätschaden vorzubeugen ( Kap. 1.2.3).
Wunden und Weichteilschäden (Hautquetschungen, Zusatzverletzungen von Muskulatur, Sehnen, Nerven und Gefäßen) müssen in ihrer Ausdehnung erfasst und klassifiziert werden. Sie sind unmittelbar danach steril zu verbinden. Eine wiederholte Untersuchung von Wunden hat bis zu ihrer definitiven Versorgung unter sterilen Kautelen im OP zu unterbleiben, da sich dadurch die Wahrscheinlichkeit einer Infektion deutlich erhöht.
Weiterführende Diagnostik
Die primäre radiologische Diagnostik besteht aus Röntgenbildern des Unterschenkels in zwei Ebenen mit Darstellung der angrenzenden Gelenke. Sollte die klinische Untersuchung die Verdachtsdiagnose einer Gelenkbeteiligung erbringen, müssen zusätzlich zentrierte Röntgenbilder des betreffenden Gelenkes angefertigt werden. Röntgenbilder der Gegenseite oder eine computertomographische Untersuchung des verletzten Schaftsegments sind in der Akutversorgung nicht indiziert und speziellen Fragestellungen vorbehalten.
Bei Verdacht auf das Vorliegen eines Kompartmentsyndroms ist bei Zweifeln die Druckmessung in den jeweiligen Logen angezeigt ( Kap. 1.2.3), um frühzeitig eine Entlastung herbeizuführen und damit irreversible Spätschäden zu vermeiden.
Klassifikation
Frakturen der Tibia werden nach der Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (AO-Klassifikation) eingeteilt ( Abb. 34.18). Zudem ist für die therapeutische Strategie die Klassifikation des Weichteilschadens ( Kap. 10.2) unabdingbar. Im klinischen Alltag spricht man von einer deutlich instabilen Unterschenkelschaftfraktur, wenn Tibia und Fibula frakturiert sind; ansonsten spricht man von einer isolierten Tibia- oder Fibulafraktur.
Konservative Therapie
Lediglich nicht dislozierte oder geschlossen reponierbare Frakturen vom Typ A2 und A3 der AO-Klassifikation können konservativ durch entsprechende Ruhigstellung behandelt werden. Sarmiento stellt die Indikation zum konservativen Vorgehen auch bei erstgradig offenen Frakturen mit geringem Weichteilschaden. Eine Verkürzung der Fraktur < 10 mm und eine Achsenfehlstellung nach der Reposition < 5 können toleriert werden. Zur Ruhigstellung wird zunächst ein gespaltener Oberschenkel-Liegegips angewendet, der nach Abschwellen zirkuliert werden kann. Der Unterschenkelschaftbruch ist 3–4 Wochen nach dem Unfall so weit fest, dass eine zunehmende Belastung des verletzten Beines im Gipsverband möglich ist. Während der Behandlung im Gipsverband sind alle zwei Wochen Röntgenkontrollaufnahmen anzufertigen. Entsprechend der Frakturformen lassen sich unterschiedliche Konsolidierungszeiten angeben:
  • Einfache Drehbrüche: 8–10 Wochen,

  • Drehbrüche mit Drehkeilen: 10–12 Wochen,

  • Quer- und Biegungsbrüche: mindestens 12 Wochen.

Eine raschere Mobilisierung wird bei der Brace-Behandlung nach Sarmiento vorgenommen. Hierbei beginnt nach Ruhigstellung im Oberschenkel-Liegegips ab der 3. Woche nach Rückgang der Schwellung die Mobilisation im Brace mit zunehmender Belastung, die sich an der Schmerzhaftigkeit orientiert. Hierzu werden heutzutage ausschließlich vorfabrizierte Kunststoff-Brace-Manschetten mit Gelenkteil im Sprunggelenk für eine frühfunktionelle Behandlungsmaßnahme verwendet.
Operative Therapie
Indikationen
Insbesondere aufgrund der geringen Patientenakzeptanz des konservativen Vorgehens, daraus resultierenden Problemen mit der Compliance des Patienten und verbunden mit den häufigen auftretenden Komplikationen (Thrombose, Embolie, Bewegungseinschränkung der angrenzenden Gelenke, verzögerte Bruchheilung, Achsenfehlstellung, etc.) wird die konservative Therapie nur noch selten durchgeführt und der überwiegende Anteil der Tibiaschaftfrakturen heute im Sinne einer relativen Indikation operativ versorgt. Im Gegensatz dazu besteht bei folgenden Unterschenkelfrakturen eine absolute Indikation zur operativen Versorgung:
  • Begleitverletzungen von Gefäßen und Nerven,

  • Kompartmentsyndrom,

  • Offene Frakturen,

  • Schaftfrakturen beim polytraumatisierten Patienten, der eine Intensivbehandlung benötigt,

  • Instabile Frakturen mit interponierten Muskel- und Sehnenanteilen,

  • Instabile Frakturen mit verkippten Frakturfragmenten,

  • Instabile Frakturen mit Dislokation der Hauptfragmente um mehr als eine halbe Schaftbreite,

  • Verkürzung der Fraktur > 1 cm,

  • Etagenbrüche,

  • Ipsilaterale Femurfrakturen oder Verletzungen der Knie- bzw. Sprunggelenke,

  • Isolierte Tibiafrakturen mit Varusfehlstellungen > 8,

  • Kurze Schrägfrakturen mit begleitender Trümmerzone,

  • Primär konservativ behandelte Frakturen, die sekundär dislozieren.

Timing
Die definitive Primäroperation vor Einsetzen der Ödem- und Schwellungsphase ist für die meisten Tibiaschaftfrakturen am günstigsten. Die operative Reposition gelingt initial am leichtesten und die Stabilisierung stellt zudem eine Weichteilprotektion dar, die weiteren Sekundärschäden vorbeugt. Bei verzögerter klinischer Aufnahme des Patienten mit bereits manifester Schwellung kann ggf. keine primäre definitive Versorgung stattfinden. Die Sekundäroperation wird dann im Verlauf erst nach Abklingen der posttraumatischen Schwellung, in der Regel 5–10 Tage nach dem Unfall, erfolgen. Um ein schmerzarmes Abschwellen der Extremität zu erreichen, ist die Ruhigstellung im gespaltenen Oberschenkel-Liegegips unter konsequenter Hochlagerung notwendig, was jedoch nur bei isolierten Tibiaschaftfrakturen oder gelenknahen Frakturen überhaupt sinnvoll ist. In der Regel wird eine raschere Abschwellung und deutlich geringere Schmerzhaftigkeit jedoch mittels temporärer Stabilisierung der Fraktur mit einem überbrückenden Fixateur externe erreicht, der dann im Rahmen eines Verfahrenswechsels nach Abschwellen durch eine interne Osteosynthese ersetzt wird ( Abb. 34.19).
Operationsverfahren
Prinzipielle Möglichkeiten der operativen Therapie sind:
  • Fixateur externe,

  • Marknagelung,

  • Plattenosteosynthese,

  • Kombinationen der genannten Therapieverfahren.

Fixateur externe
Bei der Versorgung mit Fixateur externe handelt es sich um eine frakturferne und übungsstabile Stabilisierung von Frakturen mittels externer Kraftumleitung. Prinzipiell ist eine Ausbehandlung im Fixateur externe zwar möglich, wird aber nur in seltenen Fällen angestrebt. Meist wird der Fixateur als temporäres Verfahren eingesetzt und sekundär im Rahmen eines Verfahrenswechsels gegen eine interne Osteosynthese ausgetauscht ( Abb. 34.19). Sein entscheidender Vorteil, gegenüber allen anderen Osteosyntheseverfahren, ist die Tatsache, dass praktisch keine Kontraindikationen zum Einsatz eines Fixateur externe existieren.
Die klaren Indikationen für die Versorgung mit Fixateur externe sind:
  • Höhergradig offene Tibiafrakturen,

  • Tibiafrakturen mit erheblichen offenen oder geschlossenen Weichteilschäden,

  • Frakturen mit ausgeprägten Schwellungszuständen des Unterschenkels,

  • Polytraumatisierte Patienten mit Mehrfachfrakturen,

  • Verfahrenswechsel bei Infektion nach interner Stabilisierung.

Unter den Montagemöglichkeiten haben sich der unilaterale Fixateur in einer Ebene und der V-förmige Fixateur externe bei langstreckigen Verläufen und Etagenfrakturen bewährt. Die Montage wird in der Regel in der Modulartechnik durchgeführt, wobei proximales und distales Fragment gefasst und dann nach manueller Reposition der Fraktur mittels Verbindungsstange in anatomischer Stellung retiniert werden. In diesem Zusammenhang ist auch die Tube-to-tube-Montage mit Hilfe von Tandembacken zu erwähnen, die durch eine hohe Stabilität gekennzeichnet ist. Bei komplexen Verletzungen, besonders auch in Gelenknähe, hat sich ein Ring- oder Halbringfixateur bewährt, bei dem gespannte Drähte die Fragmente sehr gut halten. Auch beim Einsatz als temporäres Verfahren wird durch eine möglichst anatomische Reposition eine Entlastung der Weichteile gewährleistet und dadurch Weichteilproblemen, und hier vor allem der Ausbildung eines Kompartmentsyndroms, vorgebeugt. In der Regel sind die Patienten angehalten für 6–8 Wochen nur mit Teilbelastung an Gehstöcken zu gehen. Radiologische Kontrollen der Frakturheilung sollten nach 6, 12, 24 Wochen und erneut nach 1 Jahr erfolgen. Bei Auftreten von Kallusbildung und dem Fehlen von Schmerzen bei Teilbelastung wird die Belastung in der Regel ab 6 Wochen postoperativ sukzessive gesteigert. Bei ausbleibender Heilung kann eine Dynamisierung im Fixateur erfolgen. Insgesamt sind die Ausheilungszeiten mit einem Fixateur externe jedoch mit meist über 3–4 Monaten als relativ lang anzusehen.
Marknagelung
Bei der Stabilisierung von Tibiafrakturen mit Marknagelung handelt es sich um das Prinzip der intramedullären Schienung. Biomechanisch stellt dieses Verfahren die optimale Behandlung einer Schaftfraktur dar. Die ersten Marknagelungen wurden in unaufgebohrter Technik durchgeführt, in der Zwischenzeit haben sich sowohl die aufgebohrte als auch die unaufgebohrte Technik etabliert. Eine wesentliche Erweiterung des Indikationsbereiches hat die Marknagelung am Tibiaschaft mit der Ergänzung durch die statischen und dynamischen Verriegelungsmöglichkeiten in einer Vielzahl von Positionen und die Einführung der Kompressionsmarknagelung erfahren. Mittlerweile wird auch bei Trümmerfrakturen und Frakturen, die am Übergang zum proximalen und distalen Schaftviertel liegen, die Indikation zur Marknagelung gestellt ( Abb. 34.20). Der entscheidende Punkt bei der Indikationsstellung ist die ausreichende Möglichkeit der Rotationsstabilisierung und der Längensicherung des kurzen Fragments mit in der Regel zwei bis drei bikortikalen Verriegelungsbolzen.
Indikationen zur Marknagelung sind:
  • Schräg- und Querfrakturen,

  • Etagenfrakturen,

  • Erstgradig bis zweitgradig offene Frakturen,

  • Verfahrenswechsel nach Fixateur-externe-Behandlung oder Gipsruhigstellung.

Als Kontraindikation zur Osteosynthese mittels Marknagel gelten offene Wachstumsfugen, insbesondere wenn zum Erreichen einer ausreichenden Stabilität die Kreuzung der Wachstumsfugen notwendig ist. Bei manifestem bzw. drohendem Kompartmentsyndrom oder höhergradigem geschlossenen Weichteilschaden muss die Marknagelung immer mit einer Kompartmentspaltung ( Kap. 1.2.4) und einer soliden Therapie der Weichteilschäden bis hin zu verschiedenen Lappenplastiken kombiniert werden. Die intramedulläre Stabilisierung bietet im Schaftbereich der Tibia die besten Bedingungen für eine rasche Knochenbruchheilung, da es bei geschlossener Reposition in Kombination mit dieser Osteosynthesetechnik kaum zu einer Beeinträchtigung der direkten Frakturregion mit dem zur knöchernen Konsolidierung notwendigen Frakturhämatom kommt. Auch die Voraussetzungen für eine rasche Revaskularisation nach moderatem Aufbohren des Markraumes sind sehr günstig. Die temporäre Anlage eines Unterschenkel-Lagerungsgipses kann eine postoperative reflektorische Spitzfußstellung vermeiden. Heilungsstörungen, wie verzögerte Durchbauung oder Refraktur, sind eher selten. Klinische und radiologische Kontrollen der Frakturheilung sollten nach 6, 12, 24 Wochen und erneut nach 1 Jahr erfolgen. In der Regel sind mit Marknagelung versorgte Unterschenkelschaftfrakturen kurzzeitig nur mit Teilbelastung zu belasten. Insbesondere Frakturen mit hoher Primärstabilität nach Marknagelung ohne Gefahr der Verkippung der Fragmente oder der Verkürzung (Teloscoping) können frühzeitig bis zur Hälfe des Körpergewichts belastet werden. Bei Auftreten von Kallusbildung und dem Fehlen von Schmerzen bei Teilbelastung wird die Belastung dann sukzessive gesteigert. Bei verzögerter Heilung kann bei modernen Marknägeln durch eine Dynamisierung mit begleitender Teil- oder Vollbelastung die Knochenbruchheilung angeregt werden.
Plattenosteosynthese
Es werden zwei Arten von Plattenosteosynthesen unterschieden:
  • Konventionelle Kompressionsplattenosteosynthese,

  • Biologische und überbrückende Plattenosteosynthese.

Die konventionelle Kompressionsplattenosteosynthese wird in einer offenen Technik durchgeführt und arbeitet auf eine absolute Stabilität mit Hilfe der interfragmentären Kompression hin. Der Vorteil der offenen konventionellen Plattenosteosynthese liegt vor allem in der Möglichkeit, die Fragmente anatomisch zu reponieren und Fehlstellungen damit sicher auszuschließen, was besondere Bedeutung gewinnt, je eher ein Gelenk betroffen ist.
Das Prinzip der biologischen und überbrückenden Plattenosteosynthese mit nur relativer Stabilität setzt sich in den letzten Jahren immer mehr durch. Hier wird keine absolute Einpassung aller Bruchstücke angestrebt, sondern in erster Linie die Achse und die Länge der betroffenen Extremität wiederhergestellt. Die eigentliche Frakturzone wird lediglich mit unbesetzten Plattenlöchern überbrückt ( Abb. 34.21). Zur Schonung der Weichteile erfolgt die Einbringung des Osteosynthesematerials möglichst in eingeschobener Plattentechnik, die Schrauben werden über Zielbügel oder durch kleine Zugangsportale eingebracht.
Als Nachteil aller Plattenosteosynthesen muss jedoch gesehen werden, dass diese Versorgung zu einer Übungs-, jedoch nicht Belastungsstabilität führt und daher die Konsolidierungszeit verlängert ist und die Belastung gegenüber der Marknagelung deutlich verzögerter freigegeben werden kann.
Bevorzugte Indikationen für eine überbrückende Plattenosteosynthese im Sinne einer Fixateur-interne-Methode sind:
  • Metaphysennahe und auf die Diaphyse übergreifende Frakturen der Tibiadiaphyse,

  • Tibiaschaftfrakturen bei offenen Wachstumsfugen,

  • Schaftfrakturen mit Gelenkbeteiligung,

  • Schaftfrakturen in Kombination mit einer benachbarten Kniegelenksverletzung, die operiert werden muss (relative Kontraindikation für Marknagelung),

  • Kettenfrakturen: Unterschenkelschaftfraktur in Kombination mit benachbarter diakondylärer Femurfraktur,

  • Deformierter Markraum (Vorerkrankungen, alte Frakturen).

Minimal-invasive und durchgeschobene biologische Plattenosteosynthesen zeigen deutlich weniger Komplikationen als offene, konventionelle Kompressionsplattenosteosynthesen. Dies gilt sowohl in Bezug auf die Knochenheilung, als auch hinsichtlich Wundheilungsstörungen und Infektionen. Spätkomplikationen, wie Lockerungen der Osteosynthese, eine verzögerte Frakturheilung oder eine Refraktur nach Metallentfernung, sind eine Seltenheit. In der Regel sind mit einer Plattenosteosynthese retinierte Unterschenkelschaftfrakturen für 6–8 Wochen nur mit Teilbelastung zu beüben. Klinische und radiologische Kontrollen der Frakturheilung sollten nach 6, 12, 24 Wochen und erneut nach 1 Jahr erfolgen. Bei Auftreten von Kallusbildung und dem Fehlen von Schmerzen bei Teilbelastung wird die Belastung in der Regel ab 6 Wochen postoperativ sukzessive gesteigert.
Vorgehen bei speziellen Gegebenheiten
Unterschenkelfrakturen beim Kind
Isolierte Tibiaschaftfrakturen im Kindesalter sind grundsätzlich als stabil einzustufen und können daher meist konservativ behandelt werden. Aber auch kindliche komplette Unterschenkelfrakturen werden in weit höherem Ausmaß konservativ behandelt als Tibia- und Unterschenkelfrakturen des Erwachsenen. Insbesondere die mögliche Spontankorrektur in Verbindung mit der kürzeren Konsolidierungszeit sind wichtige Entscheidungshilfen für die konservative Therapie, wobei Rotationsfehlstellungen im Gegensatz zu Achsenabweichungen wie Varus/Valgus und Ante-/Rekurvation nicht ausgeglichen werden können. Instabile Frakturen, wie lange Schrägfrakturen, Mehrfragmentfrakturen oder Frakturen mit Achsenabweichungen > 10, werden meist operativ stabilisiert, wobei ein Fixateur externe oder die intramedulläre elastische Nagelung Anwendung finden ( Abb. 34.22). Bei intakter Fibula und verkürzter Tibia bietet sich hier eher der Fixateur externe an, ebenso bei Mehrfragmentfrakturen. Die übrigen Frakturen lassen sich meist durch eine elastisch stabile intramedulläre Nagelung minimal-invasiv versorgen. Beide Verfahren müssen jedoch die offenen Tibiaepiphysen respektieren. Die intramedulläre Schienung sollte zur Schmerztherapie für 2 Wochen mit einer Ruhigstellung durch eine Unterschenkelschiene kombiniert werden, dann wird funktionell weiterbehandelt. Nach gesicherter Konsolidierung kann eine Metallentfernung nach frühestens 12 Wochen erfolgen.
Begleitfraktur der proximalen und distalen Tibia
Hier muss zunächst unterschieden werden zwischen:
  • 1.

    Einer Zweitfraktur am Tibiaplateau ( Abb. 34.23) und

  • 2.

    Frakturen am Tibiaplateau mit Ausdehnung in den Schaftbereich ( Abb. 34.21).

Alle diese Frakturen sind im Gelenkbereich anatomisch zu reponieren und nach den Kriterien der absoluten Stabilität zu retinieren. Hierzu bieten sich als Verfahren vor allem Schrauben- und Plattenosteosynthesen an. Während Erstere in der gleichen Sitzung dennoch mittels Marknagel versorgt werden können, ist nach unserem Dafürhalten in der zweiten Gruppe eine vorzugsweise in minimal-invasiver Technik eingebrachte und subperiostal durchgeschobene Plattenosteosynthese Methode der Wahl. Natürlich sind derartige Frakturkombinationen auch an der distale Tibia vorzufinden und werden nach gleichem Konzept therapiert ( Abb. 34.24).
Begleitfraktur des Fibulaschaftes
Die begleitende Fibulaschaftfraktur wird in der Regel konservativ behandelt. Eine im Unfallbild vorzufindende Dislokation der Fibula ist in der Regel durch eine anatomische Reposition der Tibia ebenfalls korrigiert. Überdies ist die mit der Reposition der Tibia erreichte passive Korrektur der Fibulafraktur ein guter Indikator für die korrekte axiale Stellung der Tibia.
Die Indikationen zur zusätzlichen plattenosteosynthetischen Versorgung der Fibula sind:
  • Fibulaschaftfrakturen ab der Höhe des distalen Viertels der Tibia. Damit kann durch die höhere Stabilität der distalen Marknagelung oder Plattenosteosynthese einer sekundären Dislokation des kurzen Tibiafragments vorgebeugt werden.

  • Verhakte, irreponierbare Fehlstellungen des distalen Fibulafragmentes nach abgeschlossener Tibiaosteosynthese, die meist mit Tibiaquerfrakturen vergesellschaftet sind.

  • Instabilität der Malleolengabel nach Tibiaosteosynthese. Dabei liegt neben der Fibulafraktur evtl. gleichzeitig eine Ruptur der vorderen Syndesmose und ggf. der Membrana interossea vor.

Persistierende Achsabweichung der Tibia
Die zahlreichen Verriegelungsmöglichkeiten der gebräuchlichen Tibia-Marknägel haben die Indikationsstellung zur Marknagelung in Richtung metaphysennaher Schaftfrakturen erweitert. In seltenen Fällen kann eine anatomische Retention der weit proximal oder distal liegenden Fraktur trotz technisch richtig eingebrachter Marknagelosteosynthese nicht erreicht werden, eine Konvertierung in ein anderes Verfahren ist aber nicht sinnvoll. Hier ist oftmals eine zusätzliche Plattenosteosynthese notwendig, um die Fehlstellung zu korrigieren. Meist reicht bereits eine kurze (4- oder 5-Loch-)Kleinfragment-Platte (LCDCP, LCP) um eine ausreichende Retention zu erhalten ( Abb. 34.25). Als weitere Möglichkeit kann eine subtilere Steuerung des Nagellaufs in der Markhöhle durch eine Pollerschraube ( Abb. 34.26) oder die Palisadentechnik die achsgerechte Retention verbessern.
Rotationsfehlstellung des Unterschenkels
Rotationsfehlstellungen treten besonders bei Trümmer- und Mehretagenfrakturen auf. Eine vermehrte Innenrotation kann funktionell deutlich schlechter kompensiert werden als eine Außenrotationsfehlstellung gleichen Ausmaßes. Die Rotationsfehlstellung wird meist erst nach der Operation erkannt und mittels CT-Messung bestätigt. Bei funktioneller Behinderung kann lediglich eine operative Derotation des betroffenen Unterschenkels das Defizit beheben.
Offene Unterschenkelschaftfraktur
Aufgrund des geringen Weichteilmantels treten offene Fakturen besonders häufig am Unterschenkel auf und werden in der Regel nach der Klassifikation von Gustilo/Anderson eingeteilt ( Kap. 10.2). Gerade bei offenen Frakturen besteht je nach Schweregrad der Weichteilschädigung bereits präoperativ eine bakterielle Kontamination von bis zu 100. Einen Behandlungspfeiler der Therapie offener Frakturen bildet daher eine frühzeitige Antibiose. So werden in unserer Klinik allen Patienten mit offenen Frakturen Antibiotika möglichst frühzeitig (d. h. sofort in der Ambulanz oder im Schockraum) intravenös verabreicht. Wir verwenden Cephalosporine der zweiten Generation bei erst- und zweitgradig offenen Frakturen als Singulärtherapie, bei drittgradigem Weichteilschaden ergänzt durch eine einmalige Bolusgabe von Penicillin zur Prophylaxe von Clostridieninfekten. Die Antibiotikagabe sollte bis mindestens 24 h nach gesicherter Weichteildeckung fortgesetzt werden.
Neben der durch die bakterielle Kontamination bedingten erhöhten Infektionsrate sind offene Frakturen der Tibia in besonderem Maße für die Entwicklung von Pseudarthrosen disponiert. Um dem zuvorzukommen, wurde einem begleitenden Weichteilschaden und dessen Management in den letzten Jahren deutlich mehr Beachtung gezollt. Dieser Philosophiewandel führte zu dem Postulat eine offene Fraktur als Weichteilschaden mit begleitender Fraktur zu betrachten. Folgend dieser Philosophie muss von Beginn an eine gewebeschonende Behandlung mit optimaler Durchblutung der Weichteile gewährleistet sein und bei vorliegenden Weichteildefekten eine frühzeitige Deckung des Knochens mit vitalem Weichteilgewebe erfolgen. Zur Vermeidung von Komplikationen sind alle offenen Frakturen als Notfallindikation operativ zu versorgen. Hierbei ist eine ausreichende Stabilisierung der Fraktur meist mittels Fixateur externe notwendig, die Sanierung der Weichteile oder eine Weichteildeckung mit Gewebetransfer bleibt aber unabdingbare Voraussetzung zur erfolgreichen Therapie ( Abb. 34.27).
Die therapeutische Strategie wird durch die genaue Lokalisation und das Ausmaß des Weichteildefektes, die Frakturform sowie das Ausmaß der Kontamination bestimmt. Der Primäreingriff zielt darauf ab, nekrotisches und avitales Gewebe zu entfernen und eine Deckung des Knochens zu erreichen. Hierfür werden neben der Auflage von Kunsthaut auch die Vakuumversiegelung und lokale Lappenplastiken eingesetzt. Alle zweit- und drittgradig offenen Unterschenkelfrakturen werden in unserer Klinik einer Second-look-Operation nach 36–72 h zugeführt. Sollte die definitive Weichteildeckung hierbei nicht erreicht werden können, fordern wir möglichst früh im Behandlungsverlauf die Erstellung eines stufenweisen Therapiekonzepts, welches alle Möglichkeiten bis hin zur Deckung mittels mikrovaskulären Lappenplastiken einbezieht. Gegebenenfalls ist eine unverzügliche Verlegung in ein Kompetenzzentrum notwendig.
Osteosynthese der offene Tibiafraktur
Bei der operativen Stabilisierung einer offenen Unterschenkelfraktur ist es unabdingbar, jeden zusätzlichen Gewebeschaden zu vermeiden. Offene Unterschenkelfrakturen können prinzipiell primär mit den oben beschriebenen definitiven Standardosteosynthesen (Marknagelung, Plattenosteosynthese) versorgt werden. Auch bei Vorliegen von schweren Weichteilverletzungen im Sinne einer drittgradig offenen Fraktur wird in der jüngeren Vergangenheit die primäre Marknagelosteosynthese vorgeschlagen, jedoch ist eine Retention mittels Fixateur externe vor allem bei großen knöchernen Defekten weiterhin die Methode der Wahl ( Abb. 34.27). Auch dieser gewährleistet für die Heilung der Weichteile eine ausreichende Stabilität bei geringstmöglichem Risiko, weitere, iatrogene Weichteilschäden zu provozieren. Bei Trümmer- und Defektfrakturen mit schwerer Weichteilschädigung kann es sogar vorteilhaft sein, auf eine primäre Wiederherstellung der Unterschenkellänge zu verzichten und eine Verkürzung um einige Zentimeter anzustreben. Die Verkürzung im Frakturbereich wirkt wie eine Fasziotomie, die die Weichteile entlastet und daher eine verbesserte und raschere Heilungstendenz bedingt. Zu einem späteren Zeitpunkt kann dann mittels Kallusdistraktion die ursprüngliche Länge des Unterschenkels wiederhergestellt werden. Bei zusätzlichen intraartikulären Frakturkomponenten sichern Zugschrauben das anatomische Repositionsergebnis von Gelenkfragmenten, während der Fixateur externe mit oder ohne Gelenküberbrückung die Retention des Schaftes gewährleistet. Ein gelenküberbrückender Fixateur externe sollte jedoch frühestmöglich entfernt werden, um Gelenkversteifungen zu vermeiden. Gegebenenfalls kann auch frühsekundär auf einen Ringfixateur oder Hybridfixateur gewechselt werden. Nach der Weichteilkonsolidierung muss entschieden werden, ob die Fraktur im Fixateur externe ausbehandelt wird oder ein Verfahrenswechsel auf Marknagel- oder Plattenosteosynthese durchgeführt werden kann.
Frakturheilung
Die Mehrzahl der Frakturen heilt in einem Zeitraum von 4–6 Monaten aus. Ist eine Fraktur bis dahin nicht konsolidiert, spricht man von einer verzögerten Knochenbruchheilung. Nach sechs Monaten entschließen wir uns bei ausbleibender Frakturheilung zur Entfernung der statischen Verriegelungsbolzen der eingebrachten Marknägel und zur schmerzabhängigen Belastung bis zum vollen Körpergewicht. Als Pseudarthrose wird eine nach 8-monatiger Frakturbehandlung immer noch nicht stattgefundene Frakturheilung definiert. In diesem Fall sowie bei Defektfrakturen sind ein Verfahrenswechsel und/oder eine Spongiosaplastik in Betracht zu ziehen. Die erneute Marknagelung ist ausschließlich mit deutlich größerem Nageldurchmesser und nur in aufgebohrter Technik sinnvoll. Insgesamt kann man anmerken, dass frühzeitige Gewichtsbelastung, deren Ausmaß immer in Abhängigkeit von der Frakturform festgelegt werden muss, die Zeit bis zur Knochenheilung verkürzt. Auch das schrittweise Aufbauen der Belastung oder die progressive Demontage des Fixateur externe sowie Gleit- und Teleskopvorrichtungen führen zu einer Dynamisierung der Belastung und zu einer beschleunigten Knochenheilung. Eine Belastungssteigerung erfolgt je nach Konsolidierung und Frakturform.
Implantatentfernung
Mit Ausnahme störender Implantate besteht keine absolute Indikation zur Metallentfernung. Nach unseren Erfahrungen wird aber nach Durchbauung der Fraktur der überwiegende Anteil der eingebrachten Nägel und Platten oftmals auch auf Wunsch des Patienten entfernt. Wir führen die Implantatentfernung bei Marknägeln vorzugsweise 12 bis 18 Monate nach Osteosynthese durch, Platten und Schrauben werden nach radiologisch gesicherter Durchbauung meist um den 12. Monat nach Implantation entfernt.
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