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B978-3-437-24401-8.50013-3

10.1016/B978-3-437-24401-8.50013-3

978-3-437-24401-8

Einfach prüfbare Nerven-Muskelfunktionen

Tab. 8.1
Nerv Gelenkfunktion
N. axillaris Schulterabduktion
N. radialis Ellbogen- und Handgelenksextension
N. medianus Ellbogen- und Handgelenksflexion
N. ulnaris Fingerspreizung
N. femoralis Kniegelenkstreckung
N. ischiadicus Kniegelenksbeugung, Plantarflexion des Fußes
N. peronaeus Tiefer Ast: Dorsalflexion des Fußes
Oberflächlicher Ast: Eversion des Fußes

Beurteilung der Muskelkraft

Tab. 8.2
0 Keine sicht- oder tastbare Kontraktion
1 Sicht- oder tastbare Kontraktion, die aber keine Bewegung auslöst
2 Bewegung unter Aufhebung der Schwerkraft
3 Bewegung gegen die Schwerkraft
4 Bewegung gegen mittleren Widerstand
5 Bewegung gegen kräftigen Widerstand

Untersuchung des Patienten

Axel Rüter

  • 8.1

    Anamnese 92

  • 8.2

    Semiobjektive und objektive Befunde 92

  • 8.3

    Abschließendes Gespräch 95

In diesem Kapitel werden die allgemeinen Grundlagen der Untersuchung von Patienten mit Folgen von Unfallverletzungen, entwicklungsbedingten Fehlbildungen oder Erkrankungen auf unfallchirurgisch-orthopädischem Fachgebiet dargestellt. Spezifische Fragestellungen und Untersuchungstechniken an einzelnen Skelettabschnitten oder Gelenken werden in den jeweiligen anatomisch orientierten Fachkapiteln beschrieben und erläutert. Sie sind nicht Gegenstand einer allgemeinen Übersicht. Dasselbe gilt für die Untersuchung frisch verletzter Patienten, vor allem für Schwer- und Mehrfachverletzte. Für diese speziellen, nicht selten die Prognose richtungsweisend beeinflussenden Diagnoseschritte wird auf das Kapitel Polytrauma verwiesen ( Kap. 21).

Anamnese

Ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten, bei dem der Untersucher keine Ungeduld entwickeln sollte, dient nicht nur dazu, die anschließende Diagnostik auf die Beschwerden, unter denen der Patient leidet, zu fokussieren, sondern schafft auch die Grundlage des erforderlichen Vertrauens in die weiteren Untersuchungsschritte und die abschließenden Therapieempfehlungen. Es empfiehlt sich in aller Regel, den Patienten zunächst seine aktuellen Beschwerden und Klagen schildern zu lassen und erst dann die Vorgeschichte aufzuarbeiten. Natürlich ist auch ein Vorgehen in umgekehrter Reihenfolge korrekt, vor allem wenn der Patient dies so spontan anbietet.
Aktuelle Beschwerden
Meist klagt der Patient primär über Schmerzen. Zu erfragen sind Lokalisation, Dauer, Intensität und Charakter dieser Schmerzen und durch welche Bewegungen bzw. Körperhaltungen diese verstärkt oder verringert werden. Das nächste Interesse gilt der Frage, ob als behindernd empfundene Funktionsstörungen vorliegen und ob diese nach dem Eindruck des Patienten mechanischer Natur oder schmerzbedingt sind. Häufig wird ein Mischbild beklagt.
Hierbei ist zu klären, wann die jetzigen Beschwerden und Behinderungen eingesetzt haben, ob sie sich schleichend entwickelten, schlagartig begonnen haben oder Folgen eines Unfalles sind.
Vorgeschichte
Zu erfragen sind auch die bisherigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen und deren Effektivität. Zu diesem Komplex gehören natürlich auch vorausgegangene Operationen. Ggf. ist gezielt nach Arthroskopien zu fragen, da manche Patienten diese nicht als Operationen ansehen und daher nicht erwähnen.
Allgemeine Anamnese
Hier interessieren vor allem Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes oder Gicht, Durchblutungsstörungen, frühere Thrombosen und Embolien, neurologische Leiden und maligne Tumoren. Nicht nur wegen beschwerdeauslösender Belastungen, sondern auch zur Klärung des Erwartungshorizontes des Patienten sollte sich der Arzt über die familiäre und berufliche Situation und die früheren, heute noch möglichen und in Zukunft erhofften sportlichen Betätigungen orientieren.

Semiobjektive und objektive Befunde

Da viele der bei der folgenden Untersuchung des Patienten zu erhebenden Befunde durch diese aktiv beeinflusst werden können und nur wenige, wie Muskelumfänge oder Bildgebung, solche Einflüsse ausschließen, muss strenggenommen die obenerwähnte Unterscheidung gemacht werden. Im klinischen Alltag und Sprachgebrauch werden jedoch beide Arten von Befundungen als objektiv subsumiert.
Gehen und Entkleiden
Oft reicht die Betrachtung des Ganges, mit dem der Patient das Sprechzimmer betritt, schon für eine orientierende Ganganalyse aus. Ansonsten sollte man den Patienten bei Beschwerden an Wirbelsäule und unterer Ex-tremität bitten, mit und ohne Schuhwerk einige Meter langsam und schnell zu gehen. Am Schuhwerk interessieren Sohlenerhöhungen und asymmetrischer Sohlenverschleiß sowie evtl. getragene Einlagen.
Das Entkleiden sollte nicht diskret hinter einem Paravent erfolgen, sondern vom Untersucher beobachtet werden. Neben dem Einsatz von Armen und Händen ist hierbei auch auf Mitbewegungen des Kopfes und des Rumpfes sowie die Möglichkeit des Einbein-Standes beim Ausziehen von Hose und Strümpfen zu achten.
Inspektion
Hierbei gilt das erste Interesse sichtbarer Fehlstellungen an Wirbelsäule und Extremitäten dem Stand der Schultern und Beckenkämme sowie auffälligen Umfangsvermehrungen oder -minderungen an den Extremitäten. Zu beachten sind Narben, umschriebene Hautverfärbungen oder Krampfaderbildungen sowie das Verhalten der Fußgewölbe unter Belastung. Von Interesse sind auch die Konturen der großen Gelenke im Seitenvergleich sowie die Beschwielung von Handflächen und Fußsohlen.
Palpation
Nach vorheriger Information des Patienten über die nun folgende Palpation informiert sich der Untersucher hierbei über Druckschmerzen an Gelenken, Sehnenansätzen und Muskulatur. Gleichzeitig können lokale Unterschiede in der Hauttemperatur erkannt werden. Die Palpation sucht auch umschriebene Muskelverhärtungen oder Weichteillücken bzw. Vorsprünge oder Defekte in den Konturen von Knochen und Gelenken. Zur speziellen Gelenkuntersuchung gehört die Bestimmung der Lokalisation der maximalen Schmerzhaftigkeit, soweit möglich die Klärung eines intraartikulären Ergusses und die Frage, ob bei Bewegungen ein Gelenkreiben tastbar ist. Zu dieser Untersuchung gehört auch die Palpation der Pulse an Hand- und Sprunggelenk.
Beweglichkeit
Zur Dokumentation der Beweglichkeit eines Gelenkes hat sich die sog. Neutral-Null-Methode bewährt und daher durchgesetzt. Null ist die Stellung eines Gelenkes beim mit hängenden Armen und gestreckten Fingern und Handgelenken aufrecht stehenden Patienten. Die Mess- und Dokumentationsmethode sei am Hüftgelenk erläutert: In der Sagittalebene wird eine Beweglichkeit von 10 Überstreckung bis 100 Beugung als 10-0-100, ein Streckausfall von 20 bei einer Beugung bis 80 als 0-20-80 dokumentiert.
Bei Einschränkungen der aktiven Beweglichkeit wird anschließend durch den Untersucher die passive Beweglichkeit geklärt. Von Interesse ist, ob hierbei Unterschiede bestehen und ob Einschränkungen – soweit erkennbar – durch Schmerzen oder mechanisch bedingt sind, oder ob Lähmungen die Unterschiede zwischen aktiven und passiven Bewegungen verursachen.
Umfangsmaße und Beinlängen
Bevor aus den Umfangsmaßen auf die Muskelmasse geschlossen wird, muss palpatorisch geklärt werden, ob Umfangsdifferenzen nicht durch Schwellungen, Ödeme oder Weichteilgeschwülste bedingt sind. Die vergleichenden Umfangsmessungen an den Extremitäten müssen auf sicher identischen Höhen erfolgen. Hierzu reicht es nicht, diese Höhen zu schätzen. Vielmehr sind sie in Bezug auf den Abstand zu markanten Knochenpunkten (Epicondylus radialis am Ellbogen, Oberrand der Patella etc.) zu markieren. Durch Muskelmehrung oder -minderung bedingte Umfangsdifferenzen erlauben Rückschlüsse auf den tatsächlichen Gebrauch der betreffenden Extremitäten durch den Patienten.
Die Beinlänge wird üblicherweise zwischen Spina iliaca anterior superior und Außenknöchelspitze gemessen. Betrifft die Verkürzung den Rückfuß (Arthrodesen des oberen und/oder unteren Sprunggelenkes, Taluskollaps etc.), muss als Bezugspunkt die Fußsohle in Verlängerung der Fibula genommen werden. Die differenzierte Bestimmung der Länge von Ober- und Unterschenkel nützt als Referenzpunkt den palpablen äußeren Gelenkspalt des Kniegelenkes. Eine Orientierung, ob die Längendifferenz vom Ober- oder Unterschenkel ausgeht, ergibt sich dadurch, dass sich beim liegenden Patienten mit rechtwinklig gebeugtem Hüft- und Kniegelenk (frei getragener Unterschenkel) ein Längenunterschied der Oberschenkel durch unterschiedliche Höhen der Kniescheibe zu erkennen gibt. Ein Unterschied der Unterschenkel fällt auf, wenn der Patient bei gebeugtem Kniegelenk beide Fersen auf der Untersuchungsliege aufsetzt und die Kniegelenke nun in unterschiedlicher Höhe stehen.
Orientierende neurologische Untersuchung und Muskelkraft
Auch der Nicht-Neurologe muss in der Lage sein, den Zustand der am häufigsten von Verletzungen betroffenen peripheren Nerven anhand der Funktion klassischer Kennmuskeln zu beurteilen ( Tab. 8.1). Die aufgebrachte Muskelkraft wird in die Stufen M0 bis M5 unterteilt ( Tab. 8.2). Auch die sensiblen Versorgungsgebiete der großen peripheren Nerven sollten bekannt sein und ggf. geprüft werden.
Vorhandene/anzufordernde Bildgebung
Standard-Röntgenaufnahmen sind auch heute noch die Grundlage jeder Bildgebung. Oft berichten Patienten, dass solche andernorts in letzter Zeit angefertigt wurden, haben sie dann aber häufig nicht dabei. Aus Gründen der restriktiver werdenden Strahlenschutzverordnung ist dann abzuwägen, ob neue Aufnahmen angefertigt werden sollen, oder der Patient gebeten wird, die früheren Aufnahmen zu besorgen und vorzulegen. Dies kann auch, selbst wenn aktuelle Bilder angefertigt werden, wichtig sein, wenn der Vergleich mit älteren Röntgenbildern Erkenntnisse über die Dynamik des Leidens erlaubt.
Ein unfallchirurgisch-orthopädisch tätiger Untersucher sollte sich, zumindest was die aktuelle Befundung betrifft, nicht damit begnügen, Röntgenbefunde zu lesen, sondern die Bilder selbst einsehen und beurteilen. Nicht selten lassen sich bestimmte Veränderungen nur unter Kenntnis des genauen klinischen Bildes erkennen oder vor dem Spektrum therapeutischer Möglichkeiten anders bewerten. Beides ist auch einem erfahrenen Radiologen häufig nicht im Detail bekannt.
In aller Regel wird die Indikation zu weiteren bildgebenden Untersuchungen erst nach Beurteilung der Standard-Röntgenaufnahmen gestellt ( Kap. 9). Hierbei kommen in Betracht:
  • Computertomographie (CT): Hauptindikationen sind die Frage nach Veränderungen der knöchernen Gelenkoberflächen und der Knochenkonturen und -strukturen.

  • Magnetresonanztomographie: Hauptindikationen sind Fragen nach Veränderungen von Weichteilen, unter anderem Muskulatur, Gelenkkapsel, Bänder, Menisken, Knorpelbeläge.

  • Positronenemissionstomographie (PET): Hauptindikationen sind die Suche nach entzündlichen oder tumorösen Veränderungen.

  • Sonographie: Wesentliche Indikationen sind die Frage nach Unterbrechungen von Weichteilstrukturen, also Muskel- und Sehnenrissen oder -defekten und die Suche nach Flüssigkeitsansammlungen in Weichteilen, Gelenken oder Körperhöhlen.

  • Leukozytenszintigraphie: Diese Untersuchung, bei der Leukozyten des Patienten im Labor radioaktiv markiert und ihm dann zurückgegeben werden, hat ihre Indikation bei der Suche nach Infektionsherden. Sie wird heute zunehmend durch die Möglichkeiten des PET verdrängt.

  • Mehrphasen-Skelettszintigraphie: Diese Untersuchung hat unverändert Bedeutung bei der blinden Suche nach ossärer Metastasierung von malignen Tumoren. Befallene Regionen geben sich, bedingt durch die Stoffwechselsteigerung, als heiße Stellen (hot spots) früher zu erkennen als in Röntgenbildern. Auch in dieser Fragestellung gewinnt aber das PET an Bedeutung.

  • Single-Photon-Emissionscomputertomographie (SPECT): Diese Untersuchung erlaubt den Einblick in Stoffwechselvorgänge in verschiedenen Geweben. Die notwendige Apparatur steht bisher nur in wenigen Kliniken zur Verfügung. Der Stellenwert dieser Untersuchung wird noch ausgelotet.

In einigen Verfahren der erweiterten Bildgebung haben die durchführenden Radiologen und Nuklearmediziner häufig mehr Erfahrung als diejenigen, die solche Untersuchungen in Auftrag geben. Parallel zur eigenen Einsichtnahme in die erstellten Aufnahmen sollten daher deren Befunde gelesen und beachtet werden.
Laboruntersuchungen
Je nach Fragestellung können hier verschiedenste Parameter, wie Blutzucker, Leukozyten, CRP, alkalische Phosphatase etc., von Interesse sein.

Abschließendes Gespräch

Wenn alle Befunde erhoben und zusammengetragen sind, steht am Ende der Untersuchung ein umfassendes abschließendes Gespräch mit dem Patienten. In diesem muss ihm erklärt werden, welche Diagnose zu stellen ist und auf welchen Befunden diese beruht. Anschließend sind ihm ausführlich die therapeutischen Möglichkeiten aufzuzeigen und – falls es hier Alternativen gibt – deren jeweilige Vor- und Nachteile darzustellen. Gerade dieser Teil sollte zumindest stichwortartig dokumentiert werden, da sich spätere Patientenvorwürfe nicht selten darauf beziehen, dass ihnen nicht gesagt worden sei, dass neben der vorgeschlagenen auch andere Behandlungsmöglichkeiten bestanden hätten.

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