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B978-3-437-24401-8.50034-0

10.1016/B978-3-437-24401-8.50034-0

978-3-437-24401-8

Schema angeborener Wirbelfehlbildungen.

Wirbelfehlbildung mit Halbwirbel L5 rechts.

Bewegungssegment nach Junghanns.

Röntgenbild einer degenerativ veränderten LWS mit Verringerung der Bandscheibenhöhe, Sklerosierung der subchondralen Grund- und Deckplatten sowie Spondylophyten-Bildung.

Bandscheibenprothese.

Dynamische Stabilisierung.

Dorsoventrale instrumentierte Fusion mit Knochentransplantat. Patientin mit Pseudospondylolisthese L4/L5 und neurologischen Ausfällen. Röntgenaufnahmen vor (a) und nach (b) dorsaler Instrumentierung, Reposition, Dekompression sowie ventraler Abstützung mit einem Titan-Cage.

Transversaler (a) und sagittaler (b) Schnitt eines sequestrierten Bandscheibenprolaps L5/S1 bei einem Patienten mit radikulärem Schmerzsyndrom S1 vor der Operation.

a Röntgenverlauf einer schweren, progredienten degenerativen Skoliose mit Drehgleiten L2 bei sechs Lendenwirbelkörpern. b Dorsale Aufrichtung, Stabilisierung und Laminektomie sowie dorsolaterale Spondylodese.

Sagittaler Schnitt eines T2-gewichteten Kernspintomogramms bei schwerer Claudicatio spinalis und Spinalstenose L2/3 bis L4/5 vor der operativen Therapie.

Schrägaufnahmen der unteren LWS bei isolierter Spondylolyse mit (rechts) und ohne (links) Hundehalsband.

Darstellung der Einteilung des Gleitgrades einer Spondylolisthese nach Meyerding.

Röntgenverlauf einer Grad-IV-Spondylolisthese: Präoperativer Zustand (a), dorsale Reposition, Laminektomie, Stabilisierung L4–S1 mit PLIF und ventraler autologer Spondylodese 3 Jahre postoperativ (b).

Vorneigetest bei Skoliose: Bei dieser Patientin im 11. Lebensjahr besteht eine thorakolumbale Skoliose mit 40 Krümmungswinkel.

Messung des Skoliosewinkels nach Cobb: Der Neutralwirbel zeigt die geringste Rotation, liegt am Übergang von Haupt- in Nebenkrümmung, hat möglichst parallele Grund- und Deckplatten. Das Lot auf die jeweilige Verlängerung von Grund- bzw. Deckplatte der beiden Neutralwirbel am Ende der Krümmung zeigt den COBB-Winkel in Grad an.

Rotationseinteilung nach Nash und Moe links als Schema, rechts in einem p. a.-Röntgenbild:

  • Grad 0: Beidseitig symmetrisch sichtbare Bogenwurzeln,

  • Grad I: Der konkavseitige Pedikel wandert nach außen und der konvexseitige bleibt im ersten Viertel,

  • Grad II: Die konkavseitige Wurzel schneidet den Rand, die konvexseitige bleibt noch vor der Mitte,

  • Grad III: Die konkavseitige Bogenwurzel ist verschwunden, die konvexseitige schneidet die Mitte des Wirbels,

  • Grad IV: Die konvexseitige Bogenwurzel liegt in die konkave Hälfte des Wirbels gedreht.

Röntgenverlauf einer Skoliose mit ausgeprägtem lumbalem Krümmungswinkel (a), guter Primärkorrektur unter Korsettbehandlung (b) und optimalem Endergebnis (c).

Orthese am Modell von hinten und vorn. Die Ausweichräume sind offen belassen, die Druckpelotten geschlossen. Deutlich sichtbar sind die asymmetrisch angeordneten Derotationspelotten.

a Ventrale Aufrichtung einer schweren, progredienten Skoliose mit einer Doppelstab-VDS. b Postoperatives Bild eines 17-jährigen Patienten 3 Jahre nach Operation.

3-Jahres-Verlauf einer dorsalen Skolioseaufrichtungsoperation mit einem sog. Hybridsystem aus Pedikelschrauben und Lamina-, Pedikel- und mehrerer Querfortsatzhaken. Im rechten Bild ist konkavseitig die Verdichtung der Spongiosastrukturen als Durchbauung der autologen Spondylodese zu sehen.

Verlauf einer dorsalen Skolioseaufrichtung mittels Pedikelschrauben.

Ventrodorsale, kombinierte Skoliosebehandlung mit VDS und dorsaler Operation in 2 Ebenen bei einem 16-jährigen Mädchen mit ausgeprägter Krümmung von über 90 Grad.

Haltungsstörung eines Jungen mit sichtbarer Kyphose der BWS und Bauchdeckenatrophie (links), die sich kurzzeitig im Vorhalteversuch nach Matthiass aktiv aufrichten lassen, aber nach weniger als 30 Sekunden wieder hervortreten (rechts). Damit handelt es sich nicht um eine strukturelle Deformität.

Röntgenverlauf eines Patienten mit Morbus Scheuermann, links mit 14 Jahren im Korsett und rechts mit 32 Jahren (Kyphosewinkel nach Cobb progredient.

Einzelnes Schmorl-Knötchen als Zufallsbefund in einem MRT.

T1-gewichtetes sagittales MRT-Bild einer Patientin mit inkompletter Paraparese infolge einer spezifischen Spondylodiszitis bei Tuberkulose. Sichtbar sind der ventrale Durchbruch, der zum Pleuraempyem führte, und die Kompression des Myelons.

T1-gewichtetes MRT mit Darstellung einer Spondylodiszitis L4/L5 mit Verflüssigung des Zwischenwirbelraumes und entzündlicher Infiltration der angrenzenden Wirbel sowie dorsalem und ventralem Durchbruch.

Buntes Bild einer gemischt sklerosierend-osteolytischen Veränderung des Kreuzdarmbeingelenkes. Das Gelenk steht bereits kurz vor der Ankylose.

Röntgenbild eines Patienten mit vorbestehender Skoliose und M. Bechterew. Das Schienenphänomen ist nur in der rechten Seite des a.p.-Bildes erkennbar, Syndesmophyten überbrücken die Zwischenwirbelräume.

Konventionelle Röntgendiagnostik der HWS: a a.p.-Strahlengang; b seitlicher Strahlengang unter kompletter Abbildung des zervikothorakalen Überganges; c: Dens-Zielaufnahme bei geöffnetem Mund.

HWS-CT: Normalbefund. a Transversale Schnittführung, b sagittale Rekonstruktion, c koronare Schnittführung.

94-jähriger Patient mit C7–TH1-Luxationsfraktur, Frankel E. a Transversale Schnittführung mit Abbildung des gedoppelten Spinalkanals bei gleichzeitigem rettendem Bogenbruch; b sagittale Rekonstruktion der Luxationsstellung C7–TH1.

CT-Angiographie. a CT-3D-Rekonstruktion der Arteria vertebralis bei dislozierter Anderson-II-Fraktur. CT-Angiographie mit Darstellung der A. carotis interna links. b Rekonstruktion im gestreckten Verlauf zum Ausschluss einer Dissektion; c gleicher Fall mit Darstellung des Karotisverlaufs im Karotiskanal.

HWS-MRT: Verletzung der Bandscheiben C5/6 und C6/7 mit Zerreißung des vorderen Längsbandes und der dorsalen Bandstrukturen.

HWS-MRT: Myelomalazie in Höhe C3/4 und Einblutung der dorsalen Bandstrukturen nach forciertem Hyperextensionstrauma ohne Störung des Alignements.

Rückenlagerung mit Fixation des Kopfes in Crutchfield-Zange. Positionierung der Bildverstärker.

Ventraler Zugang zur HWS.

Situs nach dorsalem Zugang.

3-jähriges Mädchen mit AOD mit kompletter axialer Dislokation C0/C1. Exitus 48 h nach Trauma. a Sagittale Rekonstruktion mit deutlich vergrößertem Abstand zwischen Clivus und vorderem Atlasbogen; b Oberflächenrekonstruktion.

Frakturen des Atlas. a Möglicher Frakturverlauf; b Ausriss des Ligamentum transversum als Instabilitätskriterium bei Vorliegen einer Fraktur des vorderen und hinteren Atlasbogens (Jefferson-Fraktur).

Transartikuläre C1-/C2-Zugschrauben-Osteosynthese und dorsale Spondylodese C1/C2 mittels H-Span und Cerclage.

Dens-Frakturen. Klassifikation nach Anderson und D'Alonso.

Lagerung und Bohrrichtung bei der Kompressionsschraubenosteosynthese.

Anderson-II-Fraktur: präoperative Diagnostik, intraoperativer Verlauf und postoperatives Ergebnis. a und b CT in sagittaler und koronarer Rekonstruktion; c und d intraoperative Zieldraht- und Schraubenlage; e und f postoperative Kontrolle im a.p.- und seitlichen Strahlengang.

Anderson-II-Fraktur. a und b CT in sagittaler und koronarer Rekonstruktion. Beachten Sie die in beiden Ebenen sichtbare Abkippung des Dens axis als Zeichen der Instabilität. c Postoperative CT-Kontrolle: sagittale Rekonstruktion. Gute Reposition bei verbliebener Distanz zwischen Axis-Körper und Dens. d Funktionsaufnahme 4 Monate nach Trauma. Bei Reklination des Kopfes deutliche Instabilität im ehemaligen Frakturbereich und somit Beweis der Dens-Pseudarthrose. e und f Nach Revision und transartikulärer C1-/2-Verschraubung nach Magerl. Postoperative Kontrolle im a.p.- und seitlichen Strahlengang.

Effendi-II-Verletzung. a Nativ-Röntgen am Unfalltag: deutliche Subluxation von C2 gegenüber C3. b CT axial: deutliche Diastase des Bogenabganges. c und d Postoperative Stellungskontrolle. Z. n. monosegmentaler, interkorporeller Spondylodese mit Beckenkammspan und winkelstabiler Plattenosteosynthese (CSLP), gutes Alignement.

a und b Bohrrichtung bei der transpedikulären Verschraubung C2 nach Judet. Beachten Sie die Lagebeziehung des Bohrkanals zum Verlauf der A. vertebralis und dem Spinalkanal. c und d Klinisches Beispiel: Effendi-III-Fraktur. Z. n. offener Reposition, transpedikulärer Verschraubung und gleichzeitiger dorsaler Zuggurtung durch Hakenplättchen C2/3.

32-jähriger Patient nach Verkehrsunfall: Frankel E. a HWS-CT, sagittale Rekonstruktion. Kompressionsfraktur C6/7. b und c Komplette knöcherne Fusion 2 Jahre nach partieller Resektion von C6 und C7, Beckenkammspan-Transplantation und Plattenosteosynthese.

22-jährige Patientin mit Berstungsfraktur HWK 6 nach Schussverletzung, Frankel B. a und b HWS-CT präoperativ, sagittale und koronare Rekonstruktion. c und d CT-Kontrolle nach Dekompression des Spinalkanals von ventral, Implantation eines extendierbaren Cages und zusätzlicher Plattenosteosynthese. Postoperativ Frankel D.

26-jähriger Patient nach Motorradunfall. Primär Frankel A. a und b HWS nativ a.p.- und seitlicher Strahlengang: Luxationsfraktur C6–C7 mit bilateral verhakter Facettenluxation; c CT-HWS, sagittale Rekonstruktion; d und e HWS nativ a.p.- und seitlicher Strahlengang. Z. n. offener Reposition und Resektion der Facettengelenke C6–C7 und kombiniert dorsoventraler Spondylodese.

26-jährige Patientin nach Motorradunfall. Frankel E. a HWS-CT, sagittale Rekonstruktion. Diskoligamentäre Instabilität C5/6 und C6/7. Beachte die Tear-Drop-Frakturen der Wirbelkörpervorderkanten C5 und C6, sowie den Abstand der Processus spinosi C5/6. b HWS-MRT: Zerreißung des vorderen Längsbandes C5/6 und der dorsalen Bandstrukturen C6/7. c und d Postoperative Röntgenkontrolle: Z. n. ventrodorsaler zweizeitiger Spondylodese C4 bis C7 ventral und C5/6 dorsal.

63-jährige Patientin mit metastasierendem Mamma-Ca. a Metastatische osteolytische Destruktion des Dens axis, osteoplastische Veränderungen C4/5. Multiple Destruktionen der oberen BWS. b HWS-CT, Oberflächenrekonstruktion. Z. n. okzipitozervikaler Fusion.

Radiologische Parameter zur Beurteilung von Wirbelsäulenverletzungen. a Beck-Index = v/d, relative Vorder- oder Hinterkantenhöhen prozentual ausgedrückt im Vergleich zum Mittel der unverletzten Höhen kranial und kaudal. b Körperwinkel (KW) lokal und Grund-Deckplatten-Winkel (GDW) regional.

Kombinierte dorsoventrale Versorgung. Bei diesem inkompletten Berstungsbruch von LWK 1 (a, b) vermochte die Reposition über Fixateur interne zwar die Lordose wiederherzustellen, jedoch nicht den Wirbelkörper selbst aufzurichten (c). Hier verblieb die Angulation durch die Impaktion (d), so dass spätestens nach Implantatentfernung die gleiche Fehlstellung resultieren würde. Zur definitiven Versorgung und Erhalt der Repositionsstellung dient eine ventrale Knochenspaninterposition (e) mit späterer Fusion.

Isolierte ventrale Stabilisierungen. Durch spezielle winkelstabile Implantate sind alleinige ventrale Versorgungen bei besonderen Fällen von jungen Patienten mit reinen AO-Typ-A-Frakturen möglich.

Instrumentelle Reposition der Wirbelfrakturen. Beispiel der Anwendung eines Pedikelschrauben-Stabsystems: Die Kyphosierung und Höhenminderung nach BWK 6 Berstungsfraktur (a) können durch diese Fixateur-interne-Technik an die Längsstange reponiert werden (b), so dass postoperativ das Wirbelsäulenprofil anatomisch wiederhergestellt wird (c).

Reposition und Retention durch Fixateur interne. Eine Repositionsmöglichkeit für kyphosierte Frakturwirbel (a) besteht im Lordosierungsmanöver (c) über bewegliche Verbindungsbacken (klassicher Fixateur interne), das noch durch den Hebelarm der Schraubenschlüssel erleichtert wird. Zu beachten ist die bereits durch die Bauchlagerung (ventraler Durchhang) verbesserte Stellung (b).

Transpedikuläre Spongiosaplastik. a Typische B1.2-Fraktur von LWK 2 mit Kompression des Wirbelkörpers und Zerreißung zwischen den Dornfortsätzen unter Mitnahme des Unterrands DF L1. b Hier Stabilisierung durch Fixateur interne, Auffüllen des aufgerichteten Wirbelkörpers mit transpedikulär eingebrachter Spongiosa. Die Cerclage befestigt den osteoligamentären Dornfortsatzabriss.

Dorsale Spongiosaplastik. Bei rein dorsalen Stabilisierungen ist eine dorsale Fusion durch Spongiosaplastik (a) sinnvoll, um das Repositionsergebnis (b) auf Dauer zu halten. Aufnahmen nach Impantatentfernung (c) zeigen achsengerechte Verhältnisse und die Konsolidierung der dorsalen und posterlateralen Fusion (d).

Dorsale Spinalkanal-Dekompression. a Darstellung einer Etagenfraktur in der CT-Spirale im Rahmen moderner Schockraumdiagnostik. Auffallend ist die LWK-2-Fraktur vom Typ B1.2 mit vorwiegend ligamentärer dorsaler Zerreißung, während am BWK 11 kranial davon die Zerreißung dorsal ossär beteiligt ist (B2.2). Die Lufteinschlüsse im Spinalkanal wurden durch ein begleitendes Thoraxtrauma mit Pneumothorax erklärt. Bei symptomatischen Spinalkanalengen und Ligamentzerreißungen sind Repositionen durch Ligamentotaxis nicht möglich und teilweise Distraktionen schädlich. Intraoperativ erfolgte die Laminafensterung (b) mit direktem Zurückdrücken des Fragments (c) sowie die intraoperative ISO-C-Kontrolle der Reposition (d).

Dorsoventrale Stabilisierung mit monosegmentaler Fusion. LWK-1-Berstungs-Spaltbruch (AO Typ A 3.2) mit Spinalkanalenge (a, b) ohne neurologische Ausfälle. Die sagittale CT-Rekonstruktion zeigt neben dem Hinterkantenfragment eine schwerwiegende Deckplatteninkongruenz, die bei alleiniger dorsaler Stabilisierung zum sekundären Korrekturverlust führt. Als Erstmaßname erfolgte die dorsale Fixateur-interne-Stabilisierung mit indirekter Hinterkantenreposition und intraoperativer Myelographiekontrolle (c). Postoperative Aufnahmen bestätigen die ausreichende Dekompression, das Klaffen des kaudalen Spalts wird durch die Distraktion reduziert (d). Durch einen zeitnahen Sekundäreingriff kann die definitive ventrale Abstützung der ventralen Säule durch Knochenspan-Transplantation und monosegmentale Fusion Th12–L1 erfolgen (e).

Wirbelkörperersatz bei Frakturen. Bei dieser LWK-2-Fraktur Typ A 3.3 (a, b) erfolgte die primäre Stabilisierung von dorsal durch Fixateur interne mit indirekter Hinterkantenreposition (c). In den postoperativen Kontrollaufnahmen wird ersichtlich, dass die vordere Säule nicht mehr tragfähig ist. Zur Rekonstruktion im Zweiteingriff wurde die Abstützung durch ein Wirbelkörperersatz-Implantat notwendig, das mit Spongiosa zur ventralen interkorporellen Fusion umhüllt wurde (d, e).

Rein anteriore Stabilisierung und Fusion. LWK 1 inkompletter Berstungsbruch (Typ A 3.1) (a, b) bei einem Patienten mit fester Knochenstruktur. Wenn keine Notfallindikation besteht, eignen sich solche Verletzungen auch für isolierte ventrale Stabilisierungen und Abstützung durch monosegmentale Knochenspantransplantation BWK 12–LWK 1 zur monosegmentalen Fusion (c). Das Drittelrohr-Plättchen in der postoperativen Aufnahme seitlich erkennbar, kann die Kontur der Crista iliaca nach Knochenspan-Entnahme bei schmalen Patienten bewahren.

Pedikelschraubenlage. An der oberen bis mittleren BWS, an der die knöchernen Strukturen schmaler sind, finden sich erschwerte Bedingungen zur transpedikulären Schraubenverankerung. Zusätzlich tragen suboptimale Durchleuchtungsbedingungen oder Formvarianten zur asymmetrischen Lage bei (a). Fehlende Konvergenz oder Mittellinienüberschreitung der Schrauben im Röntgen- oder DL-Bild sind hochgradig suspekt für eine unerwünschte Schraubenrichtung, hier im postoperativen CT dargestellt (b, asymptomatischer Verlauf).

Komplikation nach transpedikulärer intrakorporeller Spongiosaplastik bei einer Fixateur-interne-Stabilisierung. Die im Spinalkanal gelangte dystope Spongiosaplastik (a) verursachte auf dieser Höhe (BWK 12) keine neurologischen Symptome und wurde ohne Revision im Verlauf zum größten Teil resorbiert (b), als Phänomen des sog. Remodelling.

Bauchwandrelaxation als mögliche sichtbare Folge nach Lumbotomie. Verursacht durch Läsion lokaler motorischer Äste in der Bauchwandmuskulatur, klinisch häufiger und unterscheidbar von einer Narbenhernie. Die Bauchwandrelaxation ist meist symptomarm und stellt eher ein kosmetisches Problem dar.

Implantatversagen bei nicht druckstabiler ventraler Säule. Die LWK-1-Fraktur Typ B1 mit massiver Zerstörung des Wirbelkörpers bei einer suchtkranken Patientin (a) wurde lediglich von dorsal mit Fixateur interne stabilisiert, wonach bald der Längsträger brach (b) und zur schmerzhaften Immobilisation führte. In einer ersten Revision erfolgte die erneute Stabilisierung von dorsal, diesmal mehrsegmental und mit dorsaler Spongiosaplastik (c), von einem ventralen Vorgehen wurde aufgrund perioperativer Komplikationen abgesehen, zumal ventrale spontane Spangenbildungen eintraten. Ein Jahr später ereignete sich ein erneuter Längsträgerbruch (c, rechts unter Querträgerbacke) mit Schmerzen bei Belastung. Die zweite Revision bei der mittlerweile suchtgeheilten Patientin erforderte die dorsale Reosteosynthese mit erneuter dorsaler Spondylodese (allogen) und die ventrale Abstützung über ventralen Zugang mit Wirbelkörperersatz-Implantat plus Spongiosaplastik zur anterioren Fusion (d).

Unerwünschte Folgen nach Spondylodesen. Bei diesem Revisionseingriff an einer adipösen Patientin infolge einer LWK-3-Berstungsfraktur erfolgte eine aufwendige bisegmentale dorsoventrale Stabilisierung und Fusion (a). Im Spätverlauf zeigten sich in den Röntgenaufnahmen schleichende Sinterungen des Wirbels kranial der Spondylodese als sog. Anschlussfraktur (b) bei Erhöhung der lokalen Belastung und Mobilität. Wenn symptomatisch, eignen sich solche Läsionen, die meist bei verminderter Knochenfestigkeit eintreten, zur Kyphoplastie.

Beim Vorliegen der aufgeführten Warnhinweise (red flags) für bedrohliche Erkrankungsursachen darf die Diagnose eines unspezifischen Rückenschmerzes nicht gestellt werden (modifiziert nach IGOST: Internationale Gesellschaft für Orthopädische Schmerztherapie e. V.).

Tab. 29.1
Möglicher Tumor oder Infektion
  • Alter < 20 oder > 50 Jahre

  • Tumoranamnese

  • Fieber, Frösteln, Gewichtsverlust

  • Vorausgegangene bakterielle Infektion

  • Drogenabusus, Immunsuppression

  • Schmerzverstärkung in Rückenlage, starker Nachtschmerz

Mögliche Fraktur
  • Unfallanamnese

  • Leichtes Trauma oder anstrengendes Heben bei älteren Patienten (Osteoporose)

  • Klinische Hinweise

Neurologische Störungen
  • Akute Blasendysfunktion

  • Akute motorische oder sensible Defizite der unteren Extremitäten

  • Hinweise auf Kauda-Syndrom (Reithosen-Anästhesie, fehlender Sphinktertonus)

Segmentale neurologische Befunde bei Schädigung der lumbalen Nervenwurzeln, die Muskelgruppen sind nach Wurzel und Funktion zusammengefasst (diese Vereinfachung ist im klinischen Alltag ausreichend).

Tab. 29.2
Segment Motorik Sensibilität Reflex
L2/L3 Hüftbeuger (Oberschenkel heben im Sitzen) Oberschenkel ventral/medial
L4 Kniestrecker (Kniebeuge aus Stand) Oberschenkel ventral und Unterschenkel innen bis Innenknöchel PSR
L5 Fuß- und Zehenhebemuskeln (Hackengang) Vom lat. Knie/Unterschenkel zum Fußrücken und Großzeh Nur Tibialis-postior-Reflex
S1 Plantarflektoren (Zehengang) Unterschenkel außen bis Ferse/Fußaußenrand/Kleinzeh ASR

Segmentale neurologische Befunde bei Schädigung der zervikalen Nervenwurzeln, die Muskelgruppen sind nach Wurzel und Funktion zusammengefasst (diese Vereinfachung ist im klinischen Alltag ausreichend).

Tab. 29.3
Segment Motorik Sensibilität Reflex
C5 Armabspreizung, Unterarmbeuger Oberarmaußenseite BSR
C6 Unterarmbeuger, Handgelenksdorsalextension Radialer Unterarm RPR
C7 Unterarmstrecker, Handvolarflexion Mittelfinger TSR
C8 Fingerspreizung, Fingerbeugung Unterarm ulnar und 4.–5. Finger

Kraftgrade nach Janda.

Tab. 29.4
0 Keine sichtbare Bewegung oder Muskelanspannung
1 Anspannen der Muskeln ohne Bewegung der Extremität
2 Bewegung unter Ausschluss der Schwerkraft möglich
3 Voller Bewegungsausschlag im Schwerkraftfeld, aber keine Kraft gegen den Untersucher
4 Kraftminderung im Vergleich zur Gegenseite gegen die Kraft des Untersuchers
5 Volle seitengleiche Kraft

Frankel-Skala zur Evaluation des neurologischen Befundes nach Wirbelsäulenverletzungen.

Tab. 29.5
Neurologischer Funktionsausfall
Frankel A Komplett. Keine sensible oder motorische Funktion in den sakralen Segmenten S4 bis S5.
Frankel B Inkomplett. Sensible, aber keine motorische Funktion unterhalb des neurologischen Niveaus; dehnt sich bis in die sakralen Segmente aus.
Frankel C Inkomplett. Motorische Funktion ist unterhalb des neurologischen Niveaus erhalten. Die Mehrzahl der Kennmuskeln unterhalb des neurologischen Niveaus hat einen Kraftgrad < 3.
Frankel D Inkomplett. Motorische Funktion unterhalb des neurologischen Niveaus erhalten, Kraftgrad > 3.
Frankel E Neurologischer Normalbefund: Sensible und motorische Funktion normal.

Obere HWS: Fraktur-Klassifikation modifiziert nach Aebi und Nazarian, 1987 (aus: Rüter: Unfallchirurgie, Elsevier).

Tab. 29.6
A = Frakturen des Atlas
A1 Ein Atlasbogen gebrochen A2 Beide Atlasbögen gebrochen A3 Massae laterales gebrochen
A1.1 Hinterer Atlasbogen gebrochen A2.1 Hinterer vorderer Bogen gebrochen (Trennung der Gelenkmassive zur Seite ohne Ruptur des Lig. transversum; < 7 mm laterale Dislokation)
  • [1] einfache Bruchlinie

  • [2] mehrfragmentä

A3.1 Unilaterale Trümmerfraktur
A1.2 Vorderer Atlasbogen gebrochen
  • [1] einfach

  • [2] mit freiem Fragmen

A3.2 Bilaterale Trümmerfraktur
  • [1] mit Bogenfraktur kombinier

B = Frakturen der Axis
B1 Isthmusfrakturen B2 Densfrakturen B3 Komplexe Axisverletzungen
B1.1 Ohne oder mit wenig Dislokation:
  • Listhesis von C2 < 3 mm nach vorne, Knickung C2/3 < 11

  • (Effendi I

B2.1 Fraktur der Densspitze (Avulsion) B3.1 Isthmusfraktur Densbasis- und -körperfraktur
B1.2 Mit mäßiger Diskolation:
  • Listhesis < 3,5 mm, vorne, Knickung C2/3 > 11, < 50 des Wirbelkörpers

  • (Effendi II

B2.2 Fraktur in Densbasis bzw. -körper B3.2 Isthmusfraktur Denshalsfraktur
B1.3 Mit massiver Dislokation in Flexion:
  • > 50 des Wirbelkörpers, Gelenk C2/3 disloziert

  • (Effendi III

B2.3 Fraktur im Denshals
  • [1] Dislokation nach vorne (< 11 mm)

  • [2] Dislokation nach hinten (< 11 mm)

  • [3] Dislokation zur Seite oder Rotation (chapeau en gendarme

B3.3 Densfraktur mit Einstauchung Trümmer im C2-Körper
B3.1 B3.2: [1] kombiniert mit B1.1
  • [2] kombiniert mit B1.2

  • [3] kombiniert mit B1.

C = Kombinierte C1-/C2-Verletzungen
C1 Vorwiegend ossäre Läsion C2 Osteoligamentäre Läsion C3 Vorwiegend ligamentäre Läsion
C1.1 Atlasbogenfraktur hinten Isthmusfraktur von C2 C2.1 Densbasisfraktur C1-/C2-Luxation (größer als Densbreite = 11 mm) C3.1 Schwere Verstauchung: C1-/C2-Luxation nach vorne
  • [1] 4–11 mm

  • [2] > 11 m

C1.2 Atlasbogenfraktur hinten Basis-/Körperfraktur des Dens C2.2 Denshalsfraktur C1-/C2-Luxation (größer als Densbreite = 11 mm) C3.2 Rotatorische Subluxation (vier Typen nach Fielding)
C1.3 Atlasbogenfraktur hinten Denshalsfraktur
  • [1] kombiniert mit B1.1

  • [2] kombiniert mit B1.2

  • [3] kombiniert mit B1.

C2.3 Atlasfraktur mit Separation der Massae laterales > 7 mm nach lateral (Jefferson-Fraktur) C3.3 Hintere komplette Luxation C1/C2

Untere HWS: Fraktur-Klassifikation modifiziert nach Aebi und Nazarian, 1987 (aus: Rüter: Unfallchirurgie, Elsevier)

Tab. 29.7
A = Voderer Anteil der Wirbelsäule betroffen
A1 Reine oder vorwiegend ossäre Läsion A2 Osteoligamentäre Läsion A3 Reine oder vorwiegend ligamentäre Läsion
A1.1 Gleichmäßige Kompression A2.1 Wirbelkörperfraktur, mehrfragmentär, eine Deckplatte betroffen (eine Bandscheibe verletzt) A3.1 Zerreißung des vorderen Längsbandes und der Bandscheibe (Entstehungsmechanismus: Hyperextension)
A1.2 Kantenabbruch ohne sichtbare ligamentäre Läsion
  • [1] vorne

  • [2] latera

A2.2 Wirbelkörperfraktur, mehrfragmentär, zwei Deckplatten betroffen (zwei Bandscheiben verletzt) A3.2 Traumatische Diskushernie
A1.3 Keilfraktur ohne sichtbare ligamentäre Läsion (Knickung < 11)
  • [1] vorne

  • [2] latera

A2.3 Trümmerfraktur, Hinterwand < 3 mm disloziert, hintere Elemente nicht sichtbar verletzt
B = Hinterer Anteil der Wirbelsäule betroffen
B1 Reine oder vorwiegend ossäre Läsion B2 Osteoligamentäre Läsion B3 Reine oder vorwiegend ligamentäre Läsion
B1.1 Isolierte Fraktur der hinteren Elemente
  • [1] Dornfortsatz

  • [2] Bogen

  • [3] beide

B2.1 Fraktur der hinteren Elemente mit Subluxation
  • [1] Dornfortsatz

  • [2] Bogen

  • [3] beide

B3.1 Ruptur hinterer Ligamentkomplex mit Subluxation in Wirbelgelenken (bilateral)
B1.2 Fraktur der kleinen Wirbelgelenke ohne Dislokation (Kompression oder Längsfraktur)
  • [1] unilateral

  • [2] bilatera

B2.2 Facettenfraktur (Abscherung) Subluxation der Nachbarfacetten
  • [1] unilateral

  • [2] bilatera

B3.2 Ruptur hinterer Ligamentkomplex mit asymmetrischer Subluxation in Wirbelgelenken (unilateral)
B1.3 Kombinationsfraktur der kleinen Wirbelgelenke und Fraktur der hinteren Elemente ohne Dislokation
  • [1] Dornfortsatz

  • [2] Bogen

  • [3] beide

B2.3 Ausbruch der Massa articularis (Bruch durch Pedikel und Bogen)
  • [1] unilateral

  • [2] bilateral

  • (= FSMA: fracture-sparation massif articulaire

C = Voderer und hinterer Anteil der Wirbelsäule betroffen
C1 Reine oder vorwiegend ossäre Läsion C2 Osteoligamentäre Läsion C3 Reine oder vorwiegend ligamentäre Läsion
C1.1 Berstungsfraktur des Wirbelkörpers in Kombination mit Berstungsfraktur der hinteren Elemente (Bogen, Dornfortsatz) C2.1 Vollständige Luxationsfraktur mit Fraktur in den hinteren Elementen
  • [1] Bogen u./o. Proc. spinosus

  • [2] Facettenfraktur

  • [3] [1] und [2] kombinier

C3.1 Reine Luxation unilateral verhakt (Zerreißung Diskus und hinterer Ligamentkomplex)
C1.2 Horizontale Fraktur durch Wirbelkörper mit Berstung der hinteren Elemente (Bogen, Dornfortsatz) C2.2 Keilfraktur des Wirbels ( 11) Zerreißung des hinteren Ligamentkomplexes
  • [1] osteoligamentär

  • [2] rein ligamentä

C3.2 Reine Luxation bilateral verhakt (Zerreißung Diskus und hinterer Ligamentkomplex)
C2.3 Wirbelkörperfraktur, Spaltung im vorderen Anteil hinteres Fragment mit Dislokation > 3 mm in Spinalkanal (= echte tear drop fracture)
  • [1] osteoligamentär

  • [2] rein ligamentä

C3.3 Zerreißung des Diskus und Luxation nach dorsal mit Zerreißung des hinteren Ligamentkomplexes

Charakteristika der Brust- und Lendenwirbel.

Tab. 29.8
12 Brustwirbel 5 Lendenwirbel
Deck- und Bodenplatte Dreieckige Grundform herzfömig Ovaläre Grundform nierenförmig
Spinalkanal Rundlicher Querschnitt, groß im Verhältnis Dreieckiger Querschnitt, klein im Verhältnis
Gelenkflächen Frontale Ebene, nach dorsal abdachend Haupsächlich sagittal, nach medial frontal übergehend
Laminae Schildförmig kurz, kaum Zwischenraum Schmetterlingsförmig groß, fensterförmiger Zwischenraum
Querfortsätze Kräftig, nach dorsal schräg, Rippengelenke Horizontal, kraniokaudal breit, dorsoventral schmal
Dornfortsätze Unterschiedlich flach, schmal nach kaudal gerichtet Steil, kräftig und prominent

AO-Klassifikation der Brust- und Lendenwirbelsäulenverletzungen.

Tab. 29.9
A = Kompressionsverletzungen
A1 Impaktionsfrakturen A2 Spaltfrakturen A3 Berstungsfrakturen
A1.1 Deckplattenimpression A2.1 Sagittaler Wirbelkörperspaltbruch A3.1 Inkompletter Berstungsbruch, meist kranial (A3.1.1), selten kaudal (A3.1.3)
A1.2 Impression mit keilförmiger Deformierung A2.2 Frontaler Wirbelkörperspaltbruch A3.2 Berstungsspaltbruch, in gleicher Weise wie oben unterteilt
A1.3 Komplette Wirbelimpaktion kranial und kaudal A2.3 Kneifzangenfraktur A3.3 Kompletter Berstungsbruch
B = Distraktionsverletzungen
B1 Flexions-Distraktionsverletzung, überwiegend ligamentäre Zerreißung B2 Flexions-Distraktionsverletzung, überwiegend ossäre Zerreißung B3 Hyperextensions-Scherverletzung mit ventraler Zerreißung
B1.1 Mit querer Zerreißung der Bandscheibe (rein diskoligamentär) B2.1 Horizontale Zerreißung des Wirbels B3.1 Hyperextension mit Subluxation
B1.2 Mit Fraktur des Wirbelkörpers vom Typ A B2.2 Mit querer Zerreißung der Bandscheibe B3.2 Hyperextensions-Spondylolyse
B2.3 Mit Typ-A-Wirbelkörperfraktur B3.3 Komplette hintere Luxation
C = Rotations-Translationsverletzungen
C1 Typ-A-Verletzungen mit Rotation C2 Typ-B-Verletzung mit Rotation C3 Rotationsscherbrüche
C3.1 Slice-Fraktur
C3.2 Rotationsschrägbruch

Empfehlenswerte Versorgungskonzepte bei Verletzungen der BWS/LWS.

Tab. 29.10
Verletzungstyp Empfohlenes Vorgehen
Typ A Ohne bzw. ohne relevante Spinalkanalenge Dorsale Fixateur-interne-Stabilisierung mit/ohne Spongiosaplastik (transpedikulär, dorsal) – in selektierten Fällen (feste Knochenstruktur, jüngere Pat., Typen A 3.1 bis A 3.2) rein ventrale Instrumentierung und Fusion. Optional bei oberer BWS rein dorsale Instrumentierung und dorsale Spondylodese.
Mit Spinalkanalenge I Dorsale Fixateur-interne-Stabilisierung mit indirekter Hinterkantenreposition, optional: Laminafensterung und direkte Dekompression. Falls Knochensubstanzverlust im Wirbelkörper, unzureichende Dekompression oder Segmentinkongruenz (Endplatte, Bandscheibensequester) – außer obere BWS (siehe unter III)
II Ventrale Spondylodese und ggf. Dekompression:
  • Monosegmental: Knochenspan

  • Bisegmental: Cage

III Bei oberer BWS und ventralem Substanzverlust: dorsale Spondylodese
Typ B Mit diskoligamentärer Zerreißung ohne Spinalkanalenge Dorsale Fixateur-interne-Stabilisierung mit dorsaler Spondylodese
Mit ossärer Zerreißung ohne Spinalkanalenge Dorsale Fixateur-interne-Stabilisierung ohne dorsale Spondylodese
Mit Spinalkanalenge und/oder mit relevanter Schädigung der ventralen Säule I Dorsale Fixateur-interne-Stabilisierung, optional: Laminafensterung und direkte Dekompression
II Ventrale Spondylodese und definitive Dekompression
Typ C Immer Dorsale Fixateur-interne-Stabilisierung mit Querverbinder
Obere BWS Zusätzliche dorsale Spondylodese als Definitivversorgung
Übrige BWS/LWS Ventrale Spondylodese, optionale ventrale Zusatzstabilisierung in Abhängigkeit des Dislokationsgrades

Wirbelsäule

Klaus-Peter Günther

Bernd Maier

Ingo Marzi

Antonius Pizanis

Tim Pohlemann

Jens Seifert

  • 29.1

    Erkrankungen der Wirbelsäule 597

    • 29.1.1

      Epidemiologie 597

    • 29.1.2

      Entwicklung der Wirbelsäule 597

    • 29.1.3

      Angeborene Fehlbildungen der Wirbelsäule 597

    • 29.1.4

      Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen 599

    • 29.1.5

      Spondylolyse, Spondylolisthese 610

    • 29.1.6

      Skoliose 613

    • 29.1.7

      Adoleszentenkyphose, Morbus Scheuermann 619

    • 29.1.8

      Spondylitis und Spondylodiszitis 621

    • 29.1.9

      Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) 623

  • 29.2

    Verletzungen der Halswirbelsäule: Grundlagen 626

    • 29.2.1

      Anatomie und Biomechanik 626

    • 29.2.2

      Unfallmechanismen 626

    • 29.2.3

      Präklinische Versorgung 626

    • 29.2.4

      Diagnostik 627

    • 29.2.5

      Klassifikation 631

    • 29.2.6

      Therapieplanung 631

    • 29.2.7

      Konservative Therapie 631

    • 29.2.8

      Operative Therapie 634

    • 29.2.9

      Komplikationen 637

    • 29.2.10

      Metallentfernung 638

  • 29.3

    Verletzungen der oberen HWS 638

    • 29.3.1

      Atlantookzipitale Dislokation (AOD) 638

    • 29.3.2

      Atlas-Fraktur (Typ A1–3) 639

    • 29.3.3

      Atlantoaxiale Luxation 640

    • 29.3.4

      Dens-axis-Frakturen (Typ B2) 640

    • 29.3.5

      Dens-Pseudarthose 642

    • 29.3.6

      Traumatische Spondylolisthese C2 (Typ B1) 642

  • 29.4

    Verletzungen der mittleren und unteren HWS 646

    • 29.4.1

      Grundlagen 646

    • 29.4.2

      Diskoligamentäre Verletzungen 647

    • 29.4.3

      Rotations- und Luxationsverletzungen 649

    • 29.4.4

      Frakturen der Quer- und Dornfortsätze 649

    • 29.4.5

      Bechterew-Frakturen 649

    • 29.4.6

      Pathologische Frakturen und Metastasen 650

    • 29.4.7

      HWS-Distorsion 650

  • 29.5

    Verletzungen der BWS und LWS 651

    • 29.5.1

      Grundlagen 651

    • 29.5.2

      Klinik 652

    • 29.5.3

      Diagnostik 652

    • 29.5.4

      Klassifikation 656

    • 29.5.5

      Therapieplanung 658

    • 29.5.6

      Konservative Therapie 658

    • 29.5.7

      Operative Therapie 659

    • 29.5.8

      Spezielle operative Technik 661

    • 29.5.9

      Komplikationen 674

    • 29.5.10

      Postoperative Nachbehandlung 678

    • 29.5.11

      Implantatentfernung 678

    • 29.5.12

      Prognose nach Wirbelfrakturen 679

    • 29.5.13

      Besondere Situationen 679

Erkrankungen der Wirbelsäule

JensSeifert

Klaus-PeterGünther

Epidemiologie

Wirbelsäulenbeschwerden aufgrund degenerativer Erkrankungen gehören zu den häufigsten Gesundheitsstörungen überhaupt. Ein zwischen 1997 und 1999 in Deutschland durchgeführter Survey ergab eine Jahresprävalenz von 59 in der erwachsenen Bevölkerung [Schneider und Schiltenwolf, 2005]. Jeder dritte Befragte gab an, in der vergangenen Woche Rückenschmerzen gehabt zu haben. Insbesondere ältere Menschen, Frauen, Nicht-Sportler und Raucher sind häufiger von Rückenschmerzen betroffen. In Deutschland verursachen Rückenerkrankungen 6 aller direkten Krankheitskosten, 15 aller Arbeitsunfähigkeitstage und 18 aller Frühberentungen.

Entwicklung der Wirbelsäule

Eine wichtige Voraussetzung für das Verständnis von Fehlbildungen und Erkrankungen der Wirbelsäule ist die Kenntnis der Entwicklung vor der Geburt (Embryogenese, Fetogenese) und im Wachstumsalter.
In der vierten Embryonalwoche kommt es zu einer Umwanderung der Rückenmarksanlage und der Chorda durch die Sklerotomzellen. Damit bildet sich eine längsgerichtete, jedoch in Blöcke segmentierte mesenchymale Anlage. In jedem Sklerotomblock besteht eine horizontale Teilung (Segmentation). Die jeweils benachbarten Sklerotomblock-Bereiche verbinden sich unter Einschluss der Wirbelgefäße zur Wirbelanlage (Formation), bestehend aus sog. Vorknorpel. Die weitere Differenzierung der Sklerotomzell-Inseln wird zunehmend spezifischer und mündet in die Morphe des kompletten Wirbels mit all seinen Teilen. Die jeweils übrigen Zellabschnitte zwischen den Wirbelanlagen bilden unter Einschluss der Chorda-Reste die späteren Bandscheiben.
Im dritten Lebensmonat entstehen die ersten Ossifikationskerne der späteren Wirbel, die nunmehr längs segmentiert sind und in jeder Wirbeletage in drei Kernen röhrenförmig um das spätere Rückenmark liegen. Man kennt zwei dorsale Kerne, die später den Bogenschluss bilden, und einen vorderen Kern, aus dem der Wirbelkörper entsteht. Erst um das fünfte Lebensjahr wird der Wirbelkanal in allen Segmenten vollständig knöchern umschlossen. Die Ossifikationskerne sind dann verschmolzen (Fusion) und die zuvor sehr aktiven Bogenepiphysen an der Pedikelbasis stellen ihr Wachstum ein. Die ringförmig auf der Grund- und Deckplatte noch verbleibenden Ringapophysen sind für das enchondrale Höhenwachstum bis zum Abschluss der Pubertät verantwortlich.

Angeborene Fehlbildungen der Wirbelsäule

Formations- und Segmentationsstörungen sowie eine Fehlsteuerung des Verschlusses der Wachstumsfugen können zu unterschiedlichen angeborenen Fehlbildungen führen ( Abb. 29.1). Ein operativer Korrekturbedarf besteht bei Defekten, die eine höhergradige bzw. progrediente Deformität der Wirbelsäule im Wachstumsalter erwarten lassen. Davon betroffen sind insbesondere kombinierte Störungen der Formation und Segmentation, da sich dann häufig das Progredienzverhalten beider Krümmungsfaktoren addiert.
Keilwirbel, Halbwirbel und Schmetterlingswirbel
Diese Deformitäten entstehen durch eine fehlerhafte Formation der Wirbelkörper. Je nach der Lage des fehlenden Wachstumskernes kann es zur Entstehung kyphotischer Deformitäten (ventral fehlender Kern, Keilwirbel), skoliotischer Deformitäten (lateraler bzw. dorsal fehlender Kern, Halbwirbel) oder kombinierter Deformitäten kommen. Schmetterlingswirbel entstehen durch eine mediane Spaltbildung in der Kernmitte, die isoliert zwar nicht zu Skoliosen führt, aber häufig in Kombination mit anderen Wirbelfehlbildungen vorkommt.
Hemimetamere Segmentverschiebung
Hierbei handelt es sich um eine prinzipiell gutartige Sonderform der Halbwirbel-Bildung. Die einseitigen Anlagen eines Wirbels vereinigen sich mit den gegenseitigen Anlagen des darunter gelegenen Wirbels und lassen somit jeweils einen Halbwirbel kranial und kaudal der Verschmelzung frei (Hemimetamere). Wenn diese Fehlbildung nur zwei Etagen betrifft, führt sie meist zu benignen (nicht progredienten) Skoliosen. Das Krümmungsausmaß und Progredienzrisiko steigt jedoch mit der Zahl der Wirbelkörper zwischen den Hemimetameren ( Abb. 29.2).
Blockwirbel- und Bar-Bildung
Diese Fehlbildungen gehen auf Segmentationsstörungen zurück und werden durch halbseitige oder vollständige Fusionen im Bandscheibenraum verursacht. Die unilaterale, konkavseitige Fusion (Bar-Bildung) geht mit einer sicheren Progredienz der Wirbelsäulendeformität einher, da das gegenseitig verbliebene Wachstumspotenzial in der Kombination mit einem Wachstumsstillstand im Bereich der Segmentationsstörung (Bar oder Brücke) zwangsläufig zur Skolioseentstehung führen muss. Posterolaterale Fehlbildungen führen zur Entwicklung einer Lordoskoliose, ventrolaterale Defektbildungen lassen die Entwicklung einer Kyphoskoliose erwarten. Besteht eine isolierte ventrale Segmentationsstörung, kommt es zur Kyphose. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Fehlbildung bzw. der Progression entsprechender Deformitäten können operative Korrekturen bereits im frühen Kindesalter erforderlich werden.
Die komplette Bandscheibenfusion (vollständiger Blockwirbel) führt nur zu einer symmetrischen Wirbelsäulenverkürzung ohne Skoliose- oder Kyphoseentwicklung. Sie kann dann zwar die Beweglichkeit etwas beeinträchtigen und damit funktionelle Spätfolgen verursachen (z. B. relativ häufige Blockwirbel-Bildung der Halswirbelsäule), doch erfolgt initial keine operative Therapie.
Klippel-Feil-Syndrom
Sonderform einer Segmentationsstörung an der Halswirbelsäule mit Blockwirbel-Bildung, tiefem Haaransatz, Verkürzung und Bewegungseinschränkung des Halses sowie häufig assoziierten Fehlbildungen (thorakolumbale Skoliose, Sprengel'sche Deformität, multiple Organfehlbildungen).
Fehlentwicklungen beim Schluss des Wirbelbogens und Neuralrohres
Deformitäten können nur die knorpelig angelegten Wirbelbögen betreffen (knöcherne Bogenschlussstörung) oder auf einen nicht erfolgreichen Schluss des Neuralrohrs während der vierten Embryonalwoche zurückgehen und damit sowohl die Entwicklung des zentralen Nervensystems als auch der darüberliegenden Bögen stören (spinale Dysraphie). Dementsprechend ergibt sich eine relativ große Bandbreite der Schädigungsmuster:
Spina bifida occulta
Häufig beobachtetes Ausbleiben der knöchernen Verschmelzung dorsaler Ossifikationskerne jenseits des 5. Lebensjahres (Prävalenz 10 bis 25). Besteht nur ein knöcherner Defekt ohne zusätzlichen Weichteilschaden, spricht man von einer dorsalen Bogenschlussstörung, die asymptomatisch ist und deshalb ohne therapeutische Konsequenz bleibt. Bei einigen Fällen von Spina bifida occulta können jedoch begleitende Anomalien von Haut oder Weichteilen (Haarbüschel, Hämangiome, Dermalsinus etc.) nachweisbar sein und dann auf eine ggf. vorliegende Anomalie des Filum terminale hinweisen.
Spina bifida aperta
Bei dieser Fehlbildung unterscheidet man:
  • Meningozele: Zystische Vorwölbung der Rückenmarkshäute (Meningen) durch einen Wirbelbogenspalt unter die Haut ohne Verlagerung von Rückenmark bzw. Nervenwurzeln; deshalb meist keine neurologische Störung;

  • Myelomeningozele: Bei dieser schweren Fehlbildung mit Spaltbildung in der Wirbelsäule treten sowohl Rückenmarkshäute als auch Rückenmark oder Nervenwurzeln sichtbar nach außen hervor.

Weitere Fehlbildungen
Diastematomyelie (Spaltbildung des Rückenmarks in zwei Hälften, die noch innerhalb der Wirbelsäule liegen, aber durch eine bindegewebige oder knöcherne Trennwand voneinander abgeschlossen sind) und Arnold-Chiari-Fehlbildung (Verschmelzungsstörung in hinterer Schädelgrube und Hirnstamm).
Diagnostik und Therapie angeborener Fehlbildungen
Diagnostik
Bereits pränatal lassen sich mittels Ultraschall und Fruchtwasserpunktion schwere Schäden nachweisen. Nach der Geburt ist – zumindest bei komplexen Fehlbildungen – meist eine interdisziplinäre Diagnostik und Therapie notwendig (Neurochirurgie, Kinderorthopädie, Pädiatrie, Urologie, etc.). Die bildgebende Diagnostik (konventionelles Röntgen, Schnittbildverfahren) richtet sich nach der zugrunde liegenden Störung und den geplanten Therapiemaßnahmen. Dabei muss darauf geachtet werden, dass im Wachstumsalter die Wirbelsäulenentwicklung in Schüben verläuft. Deshalb ist eine regelmäßige und sorgfältige klinische sowie bildgebende Verlaufsbeurteilung bei allen Wirbelsäulenfehlbildungen obligat.
Therapie
Da angeborene Wirbelsäulendeformitäten in der Regel nicht durch Orthesen korrigierbar sind, erfolgt bei leichten Fehlbildungen keine Therapie, bei komplexen Störungen mit drohender bzw. progredienter Skoliose eine operative Versorgung in entsprechend ausgestatteten Zentren. Bestehen zusätzlich neurologische Schäden, kann neben oft lebenslanger Physio- und Ergotherapie eine spezielle orthopädietechnische Versorgung (Orthesen, Gehapparate, Rollstuhl, etc.) notwendig sein.

Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen

Ätiologie und Pathogenese
Junghanns hat den Begriff des Bewegungssegmentes eingeführt. Darunter versteht man die bewegliche Einheit aus jeweils zwei angrenzenden Wirbeln, deren Gelenken, der dazwischenliegenden Bandscheibe und den dazugehörigen Bindegewebsstrukturen, die die Bewegung dieser kleinsten Etage (Segment) der Wirbelsäule ermöglichen ( Abb. 29.3).
Degenerative Veränderungsprozesse der Wirbelsäule können jedes Element des Bewegungssegmentes betreffen und werden je nach dem im Vordergrund stehenden Befall als Diskopathie bzw. Osteochondrosis intervertebralis (Bandscheibe), Spondylosis deformans (Wirbelkörper) oder Spondylarthrose (Wirbelgelenke) bezeichnet. Die einzelnen Degenerationsformen lassen sich jedoch nicht wirklich voneinander trennen, sondern in der Regel liegt ein phasenhafter Verlauf vor, der alle anatomischen Elemente des Bewegungssegmentes mehr oder weniger stark einbezieht ( Abb. 29.4).
Ähnlich dem hyalinen Gelenkknorpel kommt es auch in Bandscheiben – insbesondere im Nucleus pulposus – mit zunehmendem Alter zur Dehydratation und zur Veränderung der Proteoglykanzusammensetzung. Dies ist mit einer Höhenminderung des Bandscheibenraumes und ersten knorpeligen Veränderungen der Grund- und Deckplatten (Chondrose) verbunden, die bereits in jungen Jahren radiologisch nachweisbar sein können (gesunde Segmente weisen die größte Bandscheibenhöhe bei L4/L5 auf, gefolgt von L5/S1 und L3/L4). Unphysiologische Fehl- und Überbelastungen sowie Mikrotraumata bedingen eine zusätzliche Schädigung der Faserstrukturen im Anulus fibrosus, was zu klinisch relevanten Bandscheibenerkrankungen (Protrusion bzw. Prolaps) oder schmerzhafter Instabilität des Segmentes führen kann.
Die veränderte Bandscheibenmechanik führt an angrenzenden Wirbelkörpern zur radiologisch sichtbaren Sklerosierung der subchondralen Grund- und Deckplatten sowie zur Bildung von Spondylophyten (Osteochondrose). Bei fortschreitender segmentaler Überlastung kommt es zu degenerativen Veränderungen in den kleinen Wirbelgelenken (Spondylarthrose) mit Knorpelverlust und Auftreibungen, die den Spinalkanal auch von innen einengen können (Spinalstenose).
Klassifikationen und Einteilungen
Eine Systematik der Schmerzbilder und morphologischen Befunde erleichtert das Verständnis der Ursachen und klinischen Symptome von degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen. Die Klassifikation von Rückenschmerzen kann nach der Art der klinischen Symptome (lokale, pseudoradikuläre oder radikuläre Schmerzbilder), nach der zugrunde liegenden Ursache (unspezifischer oder spezifischer Rückenschmerz) und schließlich nach der Dauer der Beschwerden (akuter, chronifizierter oder chronischer Schmerz) erfolgen:
Symptombezogene Klassifikation
Lokales Schmerzsyndrom
Hier führen Veränderungen im Bereich des Bewegungssegmentes zu Funktions- bzw. Strukturstörungen von Bandscheiben, Bandstrukturen oder kleinen Wirbelgelenken, die von den regionalen Schmerzrezeptoren aufgenommen und weitergeleitet werden. Ein typisches Beispiel an der Lendenwirbelsäule ist der akut auftretende und lokale Schmerz bei Lumbalgie ohne Fortleitung oder Ausstrahlung.
Pseudoradikuläres Schmerzsyndrom
Die Besonderheit dieses oft falsch interpretierten Bildes besteht in einer Schmerzsymptomatik, die in Arme oder Beine fortgeleitet ist und auch mit pseudoparalytischen oder dysästhetischen Empfindungsstörungen einhergehen kann. Durch segmentale Fehlfunktion oder -stellung kommt es an den kleinen Wirbelgelenken zur Reizung der Radix dorsalis des Spinalganglions mit spinaler Fehlverschaltung der subjektiven Wahrnehmung auf die Nervenwurzel. Bei näherer Untersuchung findet man jedoch kein segmentales Ausfallsmuster und stattdessen eine lokale segmentale Schmerzursache.
Radikuläres Schmerzsyndrom
Hierbei handelt es sich um eine typische Nervenwurzelkompressionssymptomatik mit ausstrahlendem Nervenschmerz und ggf. auch segmentaler Ausfallssymptomatik im Bereich der sensiblen Dermatome, Kennmuskeln oder Reflexe. Bei radikulärem LWS-Schmerz kann auch ein klassisches Lasegue- oder Bragard-Phänomen auslösbar sein. Die Ursache liegt in einer morphologisch nachweisbaren Kompression der Nervenwurzel (z. B. durch Bandscheibenvorfälle, Frakturen, Tumorerkrankungen oder entzündliche Veränderungen). Neben einer mechanischen Kompression der Nervenwurzel können auch aseptisch-entzündliche Veränderungen nervaler Strukturen zu radikulärem Schmerz führen.
Ursachenbezogene Klassifikation
Spezifische Rückenschmerzen
Morphologische, funktionelle und/oder neuroregulatorische Veränderungen und Störungen lassen sich als Schmerzursache nachweisen. Dazu gehören vor allem strukturelle Veränderungen (Bandscheibenvorfall, Wirbelfraktur, Tumor, Spondylolisthese, etc.), bakterielle Entzündungen (Wirbelkörper, Bandscheibe, angrenzende Weichteile) bzw. entzündlich-rheumatische Erkrankungen und nozizeptive Reizzustände der kleinen Wirbelgelenke (Facettensyndrom, Hypo- oder Hypermobilität). Auch können Erkrankungen des kleinen Beckens und der inneren Organe (fortgeleitete Schmerzen) zu Rückenschmerzen führen.
Unspezifische Rückenschmerzen
Bei einem Teil der Patienten mit akuten Rückenschmerzen lassen sich trotz sorgfältigster Diagnostik keine eindeutig morphologisch abgrenzbaren Ursachen oder Pathomechanismen für die Symptomatik nachweisen. Dieser Anteil wird zwar international teilweise bis auf 80 geschätzt, doch zeigen entsprechende Erhebungen in Deutschland, dass spezifische Schmerzursachen häufiger sind, als angenommen [Ekkernkamp et al., 2004].
Schmerzdauer
Akute Schmerzen
Akute Schmerzen haben eine biologisch sinnvolle Funktion als Schutz- und Warnsignal. Kann die Erkrankung kausal behandelt werden, verschwinden in der Regel die Schmerzen. Deshalb klingen Rückenschmerzen häufig innerhalb von zwei Wochen spontan bzw. unter adäquater Therapie ab.
Chronische Schmerzen
Chronische Schmerzen haben ihre Leit- und Warnfunktion verloren und eigenen Krankheitswert angenommen. Es entsteht eine eigene chronische Schmerzerkrankung. Unterschiedliche neurobiologische Mechanismen (Sensibilisierung des afferenten nozizeptiven Systems) und vor allem auch psychosoziale Risikofaktoren (inadäquate Krankheitsbewältigung und psychische Erkrankungen bzw. Komorbidität) können diese Chronifizierung gerade bei Rückenschmerzen unterstützen.
Diagnostik
Aufgrund der großen Häufigkeit unspezifischer – und meist auch rasch wieder abklingender – Rückenschmerzen muss eine sinnvoll abgestimmte Stufendiagnostik erfolgen, um am Erkrankungsbeginn mit möglichst einfachen Mitteln spezifische Beschwerdeursachen auszuschließen und aufwendige apparative Untersuchungen auf den notwendigen Anteil zu begrenzen. Eine sinnvolle Kombination von Anamnese und klinischer Befunderhebung sollte in einem ersten Schritt Warnhinweise (auch als red flags bezeichnet) ausschließen, die auf ernsthafte Erkrankungen hinweisen ( Tab. 29.1). Fehlen diese, kann mit weiterführender Röntgen- bzw. Schnittbilddiagnostik zunächst noch über einige Wochen zugewartet werden. Es gibt Leitlinien unterschiedlicher Fachgesellschaften (www.leitlinien.net), die ein standardisiertes Vorgehen unterstützen.
Anamnese
  • Allgemeine Schmerzcharakteristika:

    • Lokalisation und Ausstrahlung (Ausschluss fortgeleiteter Schmerzen),

    • Beginn und Dauer (evtl. Trauma-Anamnese),

    • Schmerzstärke (Visuelle Analogskala, VAS),

    • Beeinflussung der Schmerzen durch Husten oder Pressen (radikulärer Schmerz).

  • Funktionsstörungen:

    • Lähmungserscheinungen und Gefühlsstörungen,

    • Kontinenz von Blase und Mastdarm,

    • Länge der bewältigbaren Gehstrecke (Claudicatio spinalis).

  • Vorerkrankungen und Begleiterkrankungen:

    • Fieber und Gewichtsabnahme,

    • Bisherige Behandlung, operative Voreingriffe,

    • Medikamente,

    • Psychische Komorbidität bzw. psychosomatische Chronifizierungsfaktoren.

  • Berufliche und soziale Situation

    • Arbeitsplatz, Berentung oder laufendes Verfahren,

    • Familienstand.

Klinische Untersuchung
  • Inspektion des ausgekleideten Patienten:

    • Allgemein- und Ernährungszustand,

    • Beckenstand und Beinlänge, Muskelumfänge (Schonungszeichen),

    • Haltung und Formabweichung der Wirbelsäule, Lotverhältnisse,

    • Gangbild.

  • Palpation:

    • Druckschmerz, Klopfschmerz, Federungsschmerz,

    • Muskuläre Verspannung,

    • Bei V. a. extravertebrale Schmerzursache Untersuchung der entsprechenden Organe.

  • Beweglichkeit:

    • Anteflexion (Finger-Boden-Abstand), Retroflexion, Seitneigung,

    • Bei V. a. Spondylitis ankylosans Schober- und Ott-Zeichen, Atembreite,

    • Orientierende Einschätzung der Hüftbeweglichkeit.

  • Neurologische Diagnostik:

    • Motorische Prüfung ( Tab. 29.2 und Tab. 29.3), Kraftgrade nach Janda ( Tab. 29.4),

    • Funktionsprüfung untere (Zehen- und Hackengang) bzw. obere Extremität,

    • Muskeleigenreflexe ( Tab. 29.2 und Tab. 29.3),

    • Berührungsempfinden (Dermatom-bezogene Sensibilität, Tab. 29.2 und Tab. 29.3),

    • Lasegue- und Bragard-Zeichen (in Grad anzugeben).

  • Ggf. manualmedizinische Tests.

Bildgebende Untersuchung
Besteht bei der Erstvorstellung eines Patienten mit akut eingetretenen Schmerzen nach sorgfältiger Anamnese und klinischer Untersuchung nur der Verdacht auf einen unspezifischen Rückenschmerz (Fehlen von Warnzeichen, die auf relevante morphologische Schäden hindeuten), so ist initial noch keine Röntgenaufnahme erforderlich. Bei der verbreiteten Häufigkeit asymptomatischer Degenerationszeichen im Röntgenbild besteht ansonsten die Gefahr einer Fixation auf nicht therapierelevante Zufallsbefunde ohne Zusammenhang mit aktuellen Schmerzen. Persistieren die Schmerzen allerdings über 4–6 Wochen bzw. kommt es zu einer Schmerzzunahme, muss eine bildgebende Abklärung nachgeholt werden.
Zwingender Grund für eine bereits initiale bildgebende Abklärung sind Hinweise auf spezifische Schmerzursachen (Warnhinweise, Tab. 29.1), radikuläre Schmerzen bzw. neurologische Störungen und ein Konus-Kauda-Syndrom.
Röntgen
Die konventionelle Röntgenaufnahme des betroffenen Wirbelsäulenabschnittes in zwei Ebenen ist das initiale, bildgebende Untersuchungsverfahren. Es dient der Abgrenzung degenerativer Erkrankungen ( Abb. 29.4) gegenüber traumatisch (osteoporotisch), entzündlich oder tumorös bedingten Destruktionen. In der Beurteilung sollte deshalb besonders auf die Wirbelkörperform, die Auslöschung von Bogenwurzeln im a.p.-Bild (z. B. durch Metastasen) und die Abgrenzbarkeit von Deck- oder Grundplatte (Spondylodiszitis) geachtet werden. Ergänzend können Schrägaufnahmen (Spondylolyse) und Funktionsaufnahmen der Wirbelsäule (Instabilität) als Verfahren zur Beurteilung der Stabilität hinzugezogen werden.
Schnittbildverfahren
Ist eine weitergehende bildgebende Abklärung erforderlich, sollte eine MRT durchgeführt werden. Aufgrund der hohen Sensitivität und Spezifität hat sie das CT heute als primäres Schnittbildverfahren abgelöst. Indikationen sind:
  • Konservativ therapieresistente radikuläre Schmerzen über längere Zeit,

  • Vorliegen von Warnhinweisen (Tab 29.1) und unauffälligem Röntgenbild,

  • Relevante motorische oder sensible Läsion,

  • V. a. Konus-Kauda-Syndrom.

Bei der Befundinterpretation muss berücksichtigt werden, dass auch bei asymptomatischen Personen in einem hohen Prozentsatz Bandscheibenprotrusionen und Bandscheibenvorfälle diagnostizierbar sind. Die CT dient zur Differenzialdiagnostik spezieller Erkrankungen mit knöcherner Destruktion, zur interventionellen Begleitung (z. B. bei Biopsien) und OP-Planung für Navigationsverfahren. Ist ein MRT nicht durchführbar (z. B. Herzschrittmacher), kann ein CT mit Myelographie als Myelo-CT kombiniert werden.
Differenzialdiagnostik
Als wesentliche Differenzialdiagnosen zum degenerativ bedingten Wirbelsäulenschmerz zählen:
  • Wirbelsäulenfraktur,

  • Tumoren und Metastasen,

  • Spondylolyse und Spondylolisthese,

  • Osteoarthrose von ISG oder Hüftgelenken, Hüftkopfnekrose,

  • Bakterielle Entzündungen und Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises,

  • Kardiovaskuläre Erkrankung (KHK, pAVK, Aortenaneurysma, intraspinale Blutung),

  • Neurologische Erkrankungen (Plexusaffektion, Syringomyelie, periphere Neuropathie),

  • Erkrankungen innerer Organe (Oberbauch, kleines Becken, retroperitoneal).

Konservative Therapie

Die Behandlung von Patienten mit degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen beginnt grundsätzlich mit konservativen Maßnahmen. Davon ausgenommen sind nur motorische Paresen, instabile Frakturen, Sonderformen entzündlicher Erkrankungen und einige weitere – unter red-flags aufgeführte – Schmerzursachen.

Die verfügbaren konservativen Therapieverfahren sind vielfältig und hängen vom klinischen bzw. bildgebenden Befund ab. In der Regel erfolgt eine Kombination aus Beratung des Patienten, medikamentösen Maßnahmen und Physiotherapie. Die Verbindung unterschiedlicher Behandlungselemente beim Rückenschmerz wird auch als multimodale Schmerztherapie bezeichnet. Primäres Behandlungsziel ist die Prophylaxe der Chronifizierung. Deshalb muss jeder Arzt, der Patienten mit Rückenschmerzen führt, auch über Kenntnisse zum Zusammenhang von Schmerz, Chronifizierung und psychosomatischen Rahmenbedingungen verfügen. Nur so kann er entscheiden, ob gegebenenfalls zusätzliche psychosomatische Behandlungsmaßnahmen im Rahmen interdisziplinärer Therapieansätze erforderlich sind.
Beratung
Fehlen Warnzeichen, ist sorgfältig über die Harmlosigkeit von Schmerzen aufzuklären. Alle Leitlinien zur Behandlung des akuten Rückenschmerzes empfehlen, die Zeit der Bettruhe möglichst kurz zu halten. Patienten sollen frühzeitig für die Rückkehr an ihre üblichen Tätigkeiten und langfristig für eine verstärkte körperliche Aktivität motiviert werden. Die Kenntnis über die Ursachen des Schmerzes und über die Vermeidbarkeit von Fehlern beim Sitzen, Heben, Tragen und Arbeiten (Rückenschule) hat nachgewiesenermaßen einen entscheidenden Einfluss auf die Rückengesundheit bzw. den Erfolg einer Rückenschmerztherapie.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie soll nach dem WHO-Stufenschema durchgeführt werden, d. h. gestaffelt nach Schmerzstärke, Vorbehandlung und Chronifizierungsgrad:
  • Stufe I: Nichtopioide (NSAR, COX-2-Inhibitoren, Paracetamol, Metamizol),

  • Stufe II: Schwach wirkende Opioide (Tramadol, Tilidin, Naloxon),

  • Stufe III: Stark wirkende Opioide (z. B. Morphin oder Fentanyl; optimale Anwendung als transdermale Pflaster).

Physikalische Therapie
  • Stromtherapie: Verschiedene Frequenzmuster erzielen eine jeweils spezifische Tiefen- und Ausbreitungswirkung. Mit Hilfe von TENS-Geräten ist eine Heimbehandlung möglich. Im Rahmen von Stanger-Bädern wird Gleichstrom im Vollbad angewendet, bei der Iontopherese werden in einem Gel enthaltene Medikamente (NSAR) mittels Gleichstrom in oberflächennahe Strukturen eingebracht.

  • Ultraschall,

  • Massagebehandlung,

  • Wärmeapplikation: Sowohl zu empfehlende Eigenanwendung im häuslichen Bereich als auch medizinische Maßnahmen (Bäder, gefüllte Packungen, etc.);

  • Manuelle Medizin/Chirotherapie: Unterschiedliche Formen von Weichteiltechniken, Mobilisation, Manipulation (Lösen von Gelenkblockierungen) und neuromuskulärer Therapie zur Behebung der Funktionsstörungen von Muskulatur und Gelenken;

  • Krankengymnastik: Sowohl im Rahmen medizinischer Anwendungen als auch für häusliche Eigenübung geeignet;

  • Medizinische Trainingstherapie.

Psychosomatische Therapie
Bei drohender oder bereits eingetretener Chronifizierung ist psychosomatische Therapie ein integraler Bestandteil multimodaler Schmerztherapie.
Operative Therapie
Die operative Behandlung von degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen kann erforderlich sein, wenn die folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:
  • Vorliegen spezifischer Rückenschmerzen mit nachweisbarer morphologischer Schädigung (z. B. Raumforderung mit relevanter Funktionsstörung wie Bandscheibenvorfall oder Spinalkanalstenose);

  • Konservative Therapiemaßnahmen sind mit ausreichender Dauer und Intensität ausgeschöpft oder nicht möglich (bei neurologischen Ausfallerscheinungen, wie z. B. Konus-Kauda-Syndrom als OP-pflichtiger Notfall);

Die Anwendung operativer Alternativen bei unspezifischen Rückenschmerzen ist kontraindiziert und trägt nicht selten zu vermeidbarer Chronifizierung bei. Eine unverhältnismäßig hohe Zunahme von Wirbelsäulenoperationen in den vergangenen Jahren legt den Verdacht nahe, dass die gebotene Zurückhaltung nicht immer geübt wird. Folgende Verfahren stehen prinzipiell zur Verfügung und können auch ggf. kombiniert werden:
Dekompression
  • Fenestrotomie und Nukleotomie: Entfernung eines Bandscheibenvorfalls ohne knöcherne Resektion,

  • Hemilaminektomie, Laminektomie: Entfernung komprimierender knöcherner Strukturen (z. B. bei spinaler Enge),

  • Unterschneidende Dekompression (undercutting): Bei Patienten mit noch beweglichen Segmenten ohne Instabilität kann die einzelne (selektive) Wurzeldekompression oder die mehrfache interlaminäre Fensterung unter Belassung stabilisierender Strukturen (Wirbelbögen und -gelenke) erfolgen.

Funktionserhaltende (non-fusion-)Eingriffe
  • Bandscheibenersatzoperation (bei Diskopathien): Resektion der geschädigten Bandscheibe als direkte Ursache der Symptome bei jüngeren Patienten und Ersatz durch Endoprothese ( Abb. 29.5),

  • Interspinöse Implantate: Begrenzte Indikationsstellung bei umschriebener Spinalstenose, bevorzugter Anteflexionsschonhaltung und fehlenden Instabilitäten,

  • Semirigide oder dynamische Stabilisierungsoperationen: Pedikelschraubenfixation mit beweglicher Verbindung bei schmerzhaften Bewegungsstörungen der Segmente ( Abb. 29.6).

Fusion
Am verbreitetsten ist die dorsoventrale Fusion. Dabei wird zumeist dorsal über Pedikelschrauben stabilisiert und damit die segmentale Fehlstellung reponiert. Hierbei lassen sich gleichzeitig bedrängte nervale Strukturen dekomprimieren (Hemilaminektomie, Laminektomie, Unterschneidung, Foraminotomie). In gleicher Sitzung kann über Facettenresektion von hinten die vordere Fusion ausgeführt werden (PLIF = posterolateral interbody fusion). Die laterale posteriore transforaminale (TLIF) Zugangsweise bringt das Interponat unter Belassen der Gelenke in das Bandscheibenfach. Alternativ ist die ein- oder zweizeitige Fusion des Segments von retroperitoneal (ALIF) über einen separaten ventralen Schnitt möglich. Die gewonnene Knochenmasse in einem Cage und ggf. Transplantate vom Beckenkamm dienen als Interponat. Der Fixateur interne dient zur Korrektur der Fehlstellung und unterstützt die knöcherne Segmentüberbrückung (Spondylodese). Alternativ zum autogenen oder auch allogenen Knochentransplantat werden auch sog. Cages aus Titan ( Abb. 29.7) oder synthetischen Materialien eingesetzt, die ggf. mit eigenem Knochen kombinierbar sind.
Krankheitsbilder
Unspezifischer Rückenschmerz
Ätiologie
Als unspezifischen Rückenschmerz bezeichnet man einen lokalen, nicht ausstrahlenden Schmerz, der die Warnzeichen (red flags) schwerwiegender Erkrankungen nicht erfüllt und in der Regel nach wenigen Tagen bzw. maximal 4–6 Wochen wieder abklingt. Mögliche Ursachen sind Funktionsstörungen aufgrund von Haltungsfehlern, Muskelverspannungen, fehlender Bewegung oder auch andauernder körperlicher und psychischer Belastung. Weil sich diese Störungen jedoch nur schwer objektivieren lassen, ist der unspezifische Rückenschmerz als Ausschlussdiagnose zu betrachten.
Diagnostik und Therapie
Wenn mit einer sorgfältigen Anamnese und klinischen Untersuchung mögliche red flags ( Tab. 29.1) ausgeschlossen sind, kann – zunächst ohne bildgebende Diagnostik – eine konservative Therapie begonnen werden:
  • Möglichst kurzfristige Belastungsreduktion (Bettruhe maximal 2 Tage),

  • Information über wirbelsäulengerechte Bewegung und Haltung (Rückenschule),

  • Nichtopioid-Analgetika oder NSAR (maximal 6 Wochen), ggf. Muskelrelaxanzien,

  • Krankengymnastische Aktivierung und physikalische Therapie in Abhängigkeit vom Schmerzbild,

  • Wiederaufnahme normaler Alltagstätigkeiten schnellstmöglich,

  • Motivation zu dauerhafter körperlicher Aktivität.

Der unspezifische Rückenschmerz ist diesen Therapiemaßnahmen gut zugänglich. Erst wenn die Schmerzen trotz dieser Maßnahmen über 4–6 Wochen persistieren bzw. erneut auftreten, ist eine zusätzliche bildgebende Diagnostik (zunächst Röntgen und evtl. anschließendes MRT) durchzuführen. Lassen sich dort keine Schmerzursachen identifizieren und droht eine Chronifizierung, ist die weiterführende psychosoziale Diagnostik und Therapie in das Behandlungskonzept zu integrieren.
Lumbaler Bandscheibenvorfall
Ätiologie/Epidemiologie
Bedingt durch die Lebensweise des Menschen mit seiner Zweibeinigkeit, einer oft frühzeitigen Fehlbelastung und der zunehmend erhöhten Lebenserwartung sind bei fast allen Erwachsenen degenerative Bandscheibenveränderungen zu beobachten. Von symptomatischen Bandscheibenvorfällen der Lendenwirbelsäule sind vor allem jüngere Patienten zwischen dem 20. und 45. Lebensjahr betroffen, bei Jugendlichen oder älteren Menschen kommt es nur selten dazu. Degenerative Veränderungen des Anulus fibrosus führen zu Vorwölbungen oder Zerreißungen – bedingt durch entwicklungsgeschichtliche Schwachstellen und biomechanische Belastung meist dorsomedian bzw. dorsolateral im Bereich des benachbarten Nervenwurzelabganges. Bei alleiniger Vorwölbung (Protrusion) bleibt die Kontinuität des Faserrings erhalten, beim Bandscheibenvorfall (Nucleus-pulposus-Prolaps) kommt es zum Austritt von Anteilen des Nucleus pulposus durch den rupturierten Faserring ( Abb. 29.8) und evt. der Verlagerung eines Bandscheiben-Sequesters nach kranial oder kaudal. Abhängig von der Lokalisation der Veränderung spricht man vom häufigsten mediolateralen und dem deutlich selteneren medianen (in der Mitte des Spinalkanals eingedrungen, cave: Kauda-Syndrom?) oder lateralen (im Foramen intervertebrale) gelegenen Bandscheibenvorfall. Da an der LWS die Nervenwurzeln relativ spitzwinklig aus dem Duralsack abgehen, kommen beim Bandscheibenvorfall im Segment L4/L5 meist die Nervenwurzel L5 unter Kompression und beim Vorfall im Segment L5/S1 die Wurzel S1. Je weiter lateral der Vorfall gelegen ist bzw. je größer der Sequester ist, umso häufiger besteht eine Mitbeteiligung oder sogar auch alleinige Beteiligung der proximal abgehenden Nervenwurzel.
Diagnostik
Eine wichtige Grundvoraussetzung zur adäquaten Einordnung klinischer Befunde Diagnostik ist das Wissen um die wesentlichen Kennmuskeln, Dermatome und Reflexmuster ( Tab. 29.2 und Tab. 29.3). Da in weiterführender Literatur dezidierte Informationen über segmentale Innervationen gefunden werden können, soll hier die Prüfung der Muskelfunktionsgruppe zur klinischen Einschätzung der Läsionshöhe ausreichen. Bildgebendes Verfahren der Wahl ist die MRT in sagittaler und axialer (evtl. auch koronarer) Schnittführung. Die Myelographie oder ein CT bzw. das Myelo-CT erfolgt nur dann, wenn eine MRT nicht möglich ist.
Konservative Therapie
Die Behandlung der meist im Vordergrund stehenden Schmerzen bei Bandscheibenprotrusion und -prolaps orientiert sich am Schmerzmuster (lokales, pseudoradikuläres oder radikuläres Schmerzsyndrom), dem Verlauf (akut oder chronifizierend), sowie an evtl. vorliegenden Lähmungserscheinungen. Bestehen keine relevanten neurologischen Affektionen, erfolgt zunächst immer eine konservative Therapie. Je nach Beschwerdestärke und Befund werden empfohlen:
  • Beratung über Schmerzursache und -verlauf,

  • Vorübergehende Belastungsreduktion,

  • Ggf. entlordosierende Stufenbett-Lagerung (Erweiterung der Neuroforamina),

  • Nichtopioid-Analgetika oder/und NSAR, Muskelrelaxanzien,

  • Physiotherapie (Krankengymnastik, Massage, Wärme- und Elektrotherapie, später Rückenschule).

Fakultativ können auch wirbelsäulennahe Infiltrationen (Wurzelblockaden, epidurale und peridurale Injektionen) und orthopädietechnische Hilfsmittel (entlordosierende Bandagen und Orthesen) indiziert sein. Die genannten Maßnahmen sind in der Regel ambulant möglich, auch bei frischen Bandscheibenvorfällen lässt sich darunter häufig eine Schrumpfung und Ausheilung in Vernarbung erzielen. Bei therapieresistenten Beschwerden, relevanten bzw. zunehmenden motorischen Störungen oder drohendem Kauda-Syndrom ist eine stationäre Einweisung zu veranlassen.
Operative Therapie
Die wichtigsten Indikationen für eine operative Therapie sind:
  • Persistierende lokale oder radikuläre Schmerzen bei ursächlich nachgewiesenem Bandscheibenvorfall trotz adäquater konservativer Therapie,

  • Relevante sensible oder motorische Parese: Akute komplette Paresen (Janda 0) unter 24 Stunden Dauer bzw. inkomplette Paresen (Janda 1–3) auch nach längerer Zeit,

  • Konus-Kauda-Syndrom mit Blasen-Mastdarmstörung (notfallmäßige Operation!).

Der Eingriff sollte vom geübten Operateur durchgeführt werden. Er kann entweder erfolgen als offene Nukleotomie über mikrochirurgischen Zugang (OP-Mikroskop empfohlen) oder in endoskopischer Technik (mittels Trokar wird entweder von lateral nach transforaminal zum Sequester und der Wurzel oder von rein dorsal zum interlaminären Fenster vorgegangen, die eingeengte Region dargestellt und der Sequester entfernt). Neben allgemeinen Komplikationsmöglichkeiten gibt es spezifische Risiken, zu denen insbesondere die Verletzung oder Druckschädigung von Nervenwurzeln, eine Dura-Perforation (Liquorfistel), die Operation der falschen Etage und das so genannte Postdiskektomiesyndrom (Instabilität und Vernarbung) zählen.
Konus-Kauda-Syndrom
Eine Sonderform des lumbalen Bandscheibenvorfalls mit absolutem Notfall-Charakter stellt das Konus-Kauda-Syndrom dar. Dabei handelt es sich um eine zumeist mediane, von ventral kommende Kompression der Cauda-equina-Fasern. Warnsymptome sind Sensibilitätsstörungen (Hypästhesie) in den sog. Reithosen-Dermatomen und Blasen-Mastdarm-Entleerungsstörungen, es können jedoch zusätzlich o. g. Schmerzphänomene und radikuläre Erscheinungen auftreten. Eine adäquate Diagnostik (MRT) und operative Versorgung müssen notfallmäßig innerhalb von 24 Stunden erfolgen, um nicht dauerhafte und irreversible Funktionsausfälle zu riskieren.
Zervikaler Bandscheibenvorfall
Besonderheiten
Ätiologie, Pathogenese und klinische Untersuchung sind weitgehend identisch mit den bei lumbalen Bandscheibenvorfällen genannten Prinzipien.
Es sind jedoch folgende Besonderheiten hervorzuheben:
  • Beim Beschwerdebild stehen häufig ein unspezifischer Nackenschmerz und ein Taubheitsgefühl der Finger bzw. des Armes im Vordergrund.

  • Schulterschmerzen können typisches Zeichen eines höher gelegenen zervikalen Bandscheibenvorfalls, aber auch einer Schultererkrankung sein. Die Differenzialdiagnostik erfordert deshalb eine subtile Untersuchung der HWS einschließlich segmentaler Befunde ( Tab. 29.3) und der Schulter.

  • Ein Bandscheibenvorfall kann bei medianer Lage – wie auch an der BWS und der oberen LWS – das Myelon komprimieren. Dann besteht eine höhere Gefahr irreversibler Schädigungen kaudaler Segmente.

  • Die Myelonkompression kann zur Liquor-Zirkulationsstörung und Myelopathie (Gangstörung, Hyperreflexie, beginnende Spasmen) führen. Bei klinischem Nachweis einer Myelopathie sollte die OP-Indikation gestellt werden, auf jeden Fall bei progredientem Befund. Eine länger bestehende, schwere Myelopathie kann auch nach operativer Dekompression fortbestehen. Zu beachten ist jedoch, dass eine MR-morphologisch sichtbare Myelopathie nicht zwangsläufig das klinische Bild nach sich zieht.

  • Im Fall eines mehr seitlichen Bandscheibenvorfalls, trifft dieser hinter den sog. Processus uncinati auf den lateralen Recessus und den Wurzelabgang, also auf radikuläre, periphere Fasern und kann diese entsprechend der Höhe schädigen. (Beachte: Zervikal tritt die Wurzel oberhalb des gleich benannten Wirbels aus!)

Differenzialdiagnosen
Differenzialdiagnostisch sind vom zervikalen Bandscheibenvorfall unterschiedliche zentrale Kompressionssyndrome (Skalenus- und Kostoklavikularsyndrom) und periphere Nervenengpasssyndrome (Ulnariskompressionssyndrom, Karpaltunnelsyndrom), schmerzhafte Schultererkrankungen, sowie ausstrahlende Schmerzen (Pancoast-Tumor, KHK) abzugrenzen.
Therapie
Beim Fehlen relevanter Paresen bzw. Myelopathie-Zeichen kann meist ein konservativer Behandlungsversuch unternommen werden. Bessern sich die Beschwerden nicht, oder besteht bereits initial eine substanzielle neurologische Schädigung, ist die operative Therapie indiziert. In der Regel wird eine Dekompression von ventral unter Ausräumung des Bandscheibenfaches und Überbrückung mittels knöchernem Span bzw. Spacer durchgeführt. Alternativ kann nach Ausräumung des Zwischenwirbelraumes u. U. die Einbringung einer Bandscheibenprothese angeboten werden. Bei foraminalen Befunden wird gelegentlich eine dorsolaterale Entlastungsoperation durchgeführt.
Zervikozephales Syndrom
Ätiologie
Das zervikozephale Syndrom ist ein mit Kopfschmerzen, Schwindel sowie Seh- und Hörstörungen einhergehendes Krankheitsbild, das sowohl hinsichtlich seiner Einordnung als auch seiner Ursachen umstritten ist. Einige Autoren vermuten, dass es durch eine vertebragen (meist degenerativ) bedingte Bedrängung von A. vertebralis und Halssympathikus verursacht sein könnte. Als zusätzliche Ursachen sind auch Folgezustände nach Verletzungen (z. B. HWS-Schleudertrauma) sowie rheumatische Erkrankungen mit Beteiligung der HWS angegeben. In chronifizierter Form ist es meist durch psychische Komorbiditäten überlagert.
Diagnostik
Die Diagnostik entspricht der klinischen und bildgebenden Untersuchung (Röntgen, MRT) bei degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen und wird ggf. ergänzt durch apparative neurologische, HNO-ärztliche und augenärztliche Untersuchungsverfahren.
Therapie
Die Therapie ist in der Regel konservativ, operative Maßnahmen sind nur sehr selten erforderlich.
Segmentale Instabilität
Ätiologie
Im Verlauf degenerativ bedingter Wirbelsäulenerkrankungen kommt es relativ häufig zu Instabilitäten der Lendenwirbelsäule und Halswirbelsäule. Dabei spielt neben dem Höhenverlust der Bandscheibe die Instabilität der kleinen Wirbelgelenke eine Rolle. Durch die vermehrte segmentale Beweglichkeit können lokale, pseudoradikuläre und radikuläre Schmerzphänomene auftreten. Im Spontanverlauf kommt es meist zu Selbstheilungsprozessen, die letztlich zur Segmenteinsteifung oder zumindest -stabilisierung führen.
Diagnostik
In den Röntgenaufnahme ist oft eine Höhenabnahme des betroffenen Zwischenwirbelraumes, evtl. verbunden mit Drehgleiten oder Ventralverschiebung des kranialen Wirbels (Pseudospondylolisthesis, Abb 29.9) erkennbar. Funktionsaufnahmen (Ante- und Retroflexion) zeigen eine vermehrte segmentale Beweglichkeit.
Therapie
Konservative Therapie mit Muskelkräftigung und Schmerzbehandlung zur Vermeidung der Chronifizierung unterstützt in der Regel den oft langen Selbstheilungsprozess ausreichend. Führen jedoch konservative Maßnahmen nicht zu ausreichender Beschwerdelinderung, kann eine operative Therapie angeboten werden. Übergangsweise wird gelegentlich versucht, mit einer Facetten-Denervierung segmentale Schmerzen auszuschalten, doch sind die Erfolgsaussichten hier relativ gering. Deshalb kommen meist stabilisierende Operationsverfahren in unterschiedlichen Varianten zum Einsatz (in der Regel die dorsoventrale Fusion, Abb 29.9). Da ein zufriedenstellendes Langzeitergebnis nach Fusion oft nur in 60–70 erreicht wird, besteht keine absolute OP-Indikation.
Auch sind alternative Verfahren entwickelt worden, die zumindest einen teilweisen Funktionserhalt für sich in Anspruch nehmen. Dazu gehört einerseits die dynamische Stabilisierung (Pedikelschraubenfixation mit beweglicher Verbindung, Abb 29.6) und andererseits der in den letzten Jahren zunehmende Bandscheibenersatz mit einer Endoprothese ( Abb. 29.5). Indikation dazu ist die erfolglose konservative Therapie einer uni- bis maximal bisegmentalen Instabilität und ein erfolgter Ausschluss von Spondylarthrose, Osteoporose und Facettenschmerzen.
Pseudospondylolisthesis und Retrolisthesis
Ätiologie
Bei höhergradiger Segment-Degeneration kann es zur Instabilität in dorsoventraler Richtung kommen. Bei der Wirbelverschiebung nach hinten spricht man von Retrolisthesis, bei der Wirbelverschiebung nach vorn von Pseudospondylolisthesis ( Abb. 29.7). Dabei muss immer eine Höhenabnahme der dazwischen gelegenen Bandscheibe und eine Instabilität bzw. degenerativ bedingte Veränderung der kleinen Wirbelgelenke vorliegen.
Diagnostik
Das degenerative Wirbelgleiten nach vorn (Pseudospondylolisthesis) ist im Gegensatz zum echten Wirbelgleiten (Spondylolisthesis) nicht durch eine Unterbrechung der Interartikularportion charakterisiert, weshalb in der Röntgen-Schrägaufnahme kein sog. Hundehalsband ( Abb. 29.11) zu sehen ist. Das klinische Bild ist durch belastungsabhängige Beschwerden und in fortgeschritteneren Stadien auch durch pseudo- oder radikulären Beinschmerz gekennzeichnet.
Therapie
Die konservative Therapie sollte auch hier im Vordergrund stehen. Nach deren Versagen ist ggf. eine Reposition und Fusion indiziert.
Degenerative Skoliose
Ätiologie
Eine im Rahmen degenerativer Prozesse gelegentlich entstehende Skoliose zeigt eine völlig andere Pathogenese als die idiopathische Skoliose und wird deshalb auch als De-novo-Skoliose bezeichnet. Das Bild ist geprägt von einer asymmetrischen Dekompensation der Segmentführung durch Bandscheiben, Gelenkstrukturen und Bänder mit resultierender Instabilität ( Abb. 29.9). Es kommt nicht nur zur Seitabweichung und Kyphose, sondern auch zu einer rotatorischen Fehlstellung eines oder mehrerer Wirbel im Verband der LWS (Drehgleiten).
Klinik
Das klinische Bild ist geprägt von progredienten, oft therapieresistenten Schmerzen, Gefühl des Durchbrechens und in späten Verläufen Claudicatio spinalis mit und ohne Paresen.
Diagnostik
Der klinische Schmerzverlauf eilt oft der radiologischen Progredienz voraus, so dass erst in Röntgen-Verlaufskontrollen die progrediente skoliotische Erkrankung sichtbar werden kann.
Therapie
Ab diesem Zeitpunkt ist die konservative Therapie meist nicht mehr wirksam, so dass dann ggf. langstreckige dorsoventrale Skoliose-Instrumentation und -Aufrichtungen mit Dekompression und Spondylodese indiziert sein können.
Spinalkanalstenose
Ätiologie
Bei ausgeprägter Spondylosis deformans v. a. der LWS kann infolge einer Osteophytenbildung an kleinen Wirbelgelenken eine Einengung des Wirbelkanals entstehen. Diese wird oft durch eine zusätzliche Auftreibung des Lig. flavum und Bandscheibenvorwölbungen noch verstärkt. Unter Belastung – insbesondere beim Gehen – kommt es aufgrund von segmentaler Bewegung, Lordosierung der LWS und und ggf. Restinstabilität zu einer Zunahme der Stenose sowohl zentral im Wirbelkanal (Spinalkanal-Stenose) als auch in den seitlichen Anteilen (Recessus-lateralis-Stenose). Von dieser degenerativ bedingten Einengung des Spinalkanals abzugrenzen ist das deutlich seltenere Bild einer primären Spinalkanalstenose durch konstitutionelle Enge des Wirbelkanals, z. B. bei Achondroplasie.
Klinische Untersuchung
Der Patient berichtet klassischerweise über das Auftreten radikulärer Schmerzen oder neurologischer Ausfallsymptome beim Gehen, die unter Beugung des Oberkörpers nach vorne im Stand bzw. auch im Sitzen nach einigen Minuten abklingen. Dieser Wechsel von zunehmenden Schmerzen beim Bewältigen einer oft nur kurzen Gehstrecke und anschließender Erholung, z. B. beim Sitzen, wird als Claudicatio spinalis bezeichnet. Typisches Symptom neben radikulären Schmerzen sind u. a. ein Stolpern (Fußheberschwäche = L5-Bild) oder ein Einsinken der Knie (L4-Bild). Auch die Beuge-Schonhaltung des Rumpfes beim Gehen als unbewusster Versuch, durch segmentale Kyphosierung den Spinalkanal aufzuweiten, ist typisch für diese Erkrankung.
Bei der klinischen Untersuchung findet man häufig eine schmerzarme oder -freie Wirbelsäule, einen geringen Finger-Boden-Abstand, die Entlordosierung oder Kyphose der LWS sowie eine unauffällige Neurologie im Liegen. Lässt man den Patienten auf Zehenspitzen oder Hacken gehen, erkennt man vielleicht erste Teilparesen. Elektrophysiologische Untersuchungen können die Befunde in Grenzsituationen untermauern oder Differenzialdiagnosen herausarbeiten. Zusätzlich zu Schmerzangaben auf der VAS-Skala sollte die Gehstrecke des Patienten bis zum Symptomeintritt erfragt werden (ggf. sogar Laufband-Testung). Eine wichtige Differenzialdiagnose sind periphere arterielle Verschlusskrankheiten, weshalb die Erhebung eines sorgfältigen Gefäßstatus obligat ist.
Bildgebende Diagnostik
In konventionellen Röntgenaufnahmen ist meist eine erhebliche Degeneration eines oder mehrerer Segmente zu erkennen (u. a. Auftreibung der kleinen Wirbelgelenke). Funktionsaufnahmen der LWS in maximaler Ante- und Retroflexion sind zur Einschätzung einer evtl. zusätzlich vorliegenden Instabilität wichtig. Beim Verdacht auf das Vorliegen einer Spinalkanalstenose hat sich die MRT zum weiterführenden Schnittbildverfahren der ersten Wahl entwickelt. Dabei können neben dem Ausmaß einer knöchernen Stenose auch die Hypertrophie der Ligg. flava und Bandscheibenveränderungen eingeschätzt werden, die zusammen zu einer meist sichtbaren Wurzelkompression beitragen ( Abb. 29.10).
Therapie
Konservative Behandlungsmaßnahmen sind als erster Schritt aufgrund der Häufigkeit des Erkrankungsbildes und dem meist langsam progredienten Verlauf sinnvoll, aber nur über längere Zeiträume Wirkung zeigend. Neben allgemeinen Maßnahmen zur Schmerzlinderung (NSAR, Analgetika, physikalische Therapie) kann Krankengymnastik über Rumpfmuskelkräftigung zur Stabilisierung der LWS beitragen und ggf. noch eine effektive Entlordosierung unterstützen.
Operative Maßnahmen sind indiziert bei zunehmenden Schmerzen, relevanten neurologischen Symptomen und zunehmend kurzer Gehstrecke. In Abhängigkeit vom Befund stehen zur Verfügung:
  • Alleinige Dekompression mittels

    • Laminektomie (nur bei isoliertem Beinschmerz und ventral eingesteiftem Segment, da eine Unterbrechung der hinteren Zuggurtung zur Destabilisierung beitragen kann).

    • Unterschneidung (bei beweglichen Segmenten zum Erhalt der Stabilität).

  • Dekompression und Fusion.

Spondylolyse, Spondylolisthese

Unter einer Spondylolisthese versteht man den vorderen Gleitprozess eines Wirbelkörpers gegenüber dem nächstfolgenden. Die häufigste Ursache dafür ist ein Defekt im Bereich der Interartikularportion des Wirbelbogens (Spondylolyse).
Ätiologie und Pathogenese
Eine Spondylolyse ist nie angeboren, sondern wird meist im Laufe der ersten Lebensjahre erworben. Man geht davon aus, dass eine Kombination von Disposition, aufrechtem Gang (LWS-Lordose) und temporärer Überbelastung der Wirbelsäule in der Kindheit zum Erkrankungsbild führt: Vermutlich kommt es aufgrund wiederholter Kerbwirkung von Gelenkfortsätzen bei Lordosierung zur Ermüdungsfraktur der Interartikularportion (isthmische Spondylolyse). Sportliche Belastung mit forcierter Lordosierung (Kunstturnen, Speerwurf, etc.) erhöht die Häufigkeit von Spondylolysen. Die Kontinuitätsunterbrechung im Bogen ermöglicht das langsame Gleiten des Wirbelkörpers (Spondylolisthese) – zusammen mit der Bogenwurzel und den darüber gelegenen Wirbeln – nach vorne.
Neben der isthmischen Spondylolyse als häufigster Ursache einer Spondylolisthese gibt es noch die dysplastische Spondylolyse (Bogen- und Gelenkdysplasie bei erhaltener Kontinuität) und die traumatische Form als Folge einer akuten Verletzung.
Spondylolysen und Spondylolisthesen können an allen Wirbelsäulenabschnitten auftreten (besonders häufig sind sie an der unteren LWS) und betreffen meist einen, aber gelegentlich auch mehrere Wirbel. Die Prävalenz von Spondylolysen in der Normalbevölkerung liegt bei etwa 7–8, ein progredientes Wirbelgleiten nach Abschluss der Pubertät ist eher selten.
Diagnostik
Klinische Untersuchung
In der Hälfte der Fälle verläuft eine Spondylolyse bzw. Spondylolisthese asymptomatisch und stellt einen Zufallsbefund, z. B. im Rahmen einer Röntgendiagnostik, dar. Sie kann aber auch bereits im Kindesalter lokale Schmerzen verursachen. Das klinische Bild hängt vom Schweregrad des Gleitvorganges ab: Bei lumbaler Spondylolisthese kann es von einer segmentalen Kyphose in der Etage des Gleitens und einer kompensatorischen Hyperlordose bzw. Entkyphosierung der BWS bis zur kompensatorischen Beckenkippung mit Hüft- und Kniebeugekontraktur reichen. Neben lokalen lumbalen Beschwerden kann es bei Kompression von Nervenwurzeln auch zu radikulären Schmerzen bzw. Ausfallserscheinungen kommen. In seltenen Fällen beobachtet man bei Kindern eine Hüftlendenstrecksteife. Schwere progrediente Paresen, Blasen-Mastdarm-Entleerungsstörungen oder gar Querschnittslähmungen treten aufgrund der dorsal frei aufliegenden Lamina und der sagittalen Elongation des Spinalkanaldurchmessers kaum auf.
Röntgen
Zunächst erfolgt eine Röntgenaufnahme des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts in zwei Ebenen (a.p. und seitlich). Ist hier bereits eine Spondylolyse oder ein Gleitprozess zu erkennen, erübrigen sich weitere Röntgenaufnahmen. Beim Verdacht auf das Vorliegen einer Spondylolyse werden sog. Schrägaufnahmen angefertigt, wo typischerweise das sog. Hundehalsband als sichtbare Unterbrechung der Interartikularportion den Defekt markiert ( Abb. 29.11).
Das Ausmaß des Wirbelgleitens wird nach Meyerding klassifiziert ( Abb. 29.12). Dabei werden die Werte in Vierteln des geglittenen Wirbels angegeben. Besteht ein vollständiges Abkippen des Wirbelkörpers über dem nächstfolgenden (z. B. LWK 5 über SWK 1), spricht man von einer Spondyloptose.
Beim Nachweis einer Spondylolyse bzw. niedriggradigen Spondylolisthese im Kindesalter sollten bis zum Abschluss der Pubertät regelmäßige Röntgenkontrollen erfolgen, da es in dieser Zeit zu einem progredienten Gleiten kommen kann. Hierbei reicht in der Regel eine seitliche Aufnahme des lumbosakralen Überganges.
Weiterführende Diagnostik
Eine MRT ist bei radiologisch eindeutiger Diagnose nicht zur Primärdiagnostik erforderlich, sondern dient ggf. der Abklärung neurologischer Ausfälle und ist zur OP-Planung indiziert (alternativ CT). In seltenen Frühfällen mit unspezifischen, therapieresistenten Beschwerden wird eine Szintigraphie zum Nachweis der Lysezone beschrieben.
Therapie
Konservative Therapie
Aufgrund des benignen Spontanverlaufes sollte in der Regel die Spondylolyse und Spondylolisthese zunächst konservativ behandelt werden. Im Vordergrund steht hier die Patienten- und Elternberatung (Aufklärung über den guten Spontanverlauf der Erkrankung bei angepasster Sport- und Berufsausübung, Rückenschule zum Training von Körperhaltung, richtigem Sitzen, Heben, Tragen usw.). Eine regelmäßige, stabilisierende Krankengymnastik sollte während des pubertären Wachstumsschubes erfolgen. Eine generelle Sportbefreiung ist nicht notwendig. Gipse und Orthesen sind allenfalls bei drohender Ermüdungsfraktur (isthmische Spondylolyse) ursächlich wirksam, bei manifestem Defekt im höheren Lebensalter kann eine Behandlung im Lendenstützmieder schmerzlindernd sein.
Operative Therapie
Kommt es im Wachstum zu einer nachgewiesenen Progredienz des Wirbelgleitens über Grad II nach Meyerding hinaus, therapieresistenten radikulären Schmerzen bzw. zu neurologischen Ausfallserscheinungen, ist die Operationsindikation zu prüfen. Neben einer gelegentlich möglichen Lyse-Verschraubung (Spongiosaplastik und Schraubenosteosynthese nur bei isolierter Spondylolyse im Kindes- bzw. Jugenalter) werden meist Fusionsoperationen durchgeführt ( Abb. 29.13). Diese sind mit und ohne Reposition des Gleitwirbels möglich (bei Reposition ist die Freilegung der segmentalen Nervenwurzel wichtig, um intraoperative Druckschäden zu vermeiden).

Skoliose

Die Skoliose ist eine fixierte Seitabweichung der Wirbelsäule von mehr als 10 mit Rotation der Einzelwirbel und Torsion des Gesamtorgans. Davon abzugrenzen sind die Säuglingsskoliose (meist flüchtige Haltungsabweichung im 1. Lebensjahr) und die degenerative Skoliose bzw. degenerative Skoliose beim älteren Menschen.
Epidemiologie
Es gibt unterschiedliche Angaben zur Häufigkeit von Skoliosen aufgrund einer oft uneinheitlichen Definition. Man kann jedoch davon ausgehen, dass 1–2 aller Jugendlichen eine Skoliose von mehr als 10 aufweisen. Mädchen sind vierfach häufiger von der Erkrankung betroffen als Jungen. Aus der relativ hohen Häufigkeit ergibt sich nicht nur die Wichtigkeit einer regelmäßigen kinder- und schulärztlichen Untersuchung im Rahmen der Krankheitsfrüherkennung, sondern auch die grundsätzliche Notwendigkeit zur orientierenden Wirbelsäulenuntersuchung von Kindern und Jugendlichen bei jeder orthopädisch-unfallchirurgischen Konsultation.
Klassifikation
Die Klassifikation von Skoliosen beruht auf ihrer Ätiologie:
  • Idiopathische Skoliose (unbekannte Ursache, ca. 90 aller Skoliosen):

    • Infantile Form: bis 3. Lebensjahr,

    • Juvenile Form: 4.–10. Lebensjahr,

    • Adoleszente Form: ab 11. Lebensjahr;

  • Fehlbildungsskoliose oder kongenitale Skoliose (Wirbelfehlbildungen, Myelomeningozele u. a.),

  • Neuropathische Skoliose (Zerebralparese, spinale Muskelatrophien u. a. Lähmungssyndrome),

  • Myopathische Skoliosen (Muskeldystrophie Duchnne, Arthrogrypose u. a.),

  • Skoliose bei Systemerkrankungen (bei Neurofibromatose, Skelettdysplasie, Osteogenesis imperfecta u. a.),

  • Iatrogene Skoliose (Folge von Bestrahlung oder postoperativer Narbenbildung),

  • Symptomatische Skoliose (Beinlängendifferenz, Schmerz, Tumor, Trauma u. a.).

Ätiologie und Pathogenese von Skoliosen
Bei etwa 90 der Skoliosen ist die ursächliche Störung nicht bekannt (idiopathische Skoliose). Da die Deformität bei Adoleszentenskoliosen im präpubertären Wachstumsschub beginnt, gibt es verschiedene Theorien der Entstehung. Diskutiert werden Effekte eines unproportionalen Längenwachstums, muskulärer Dysbalancen und auch segmentale Funktionsstörungen der Gelenke. Bei neuropathischen und myopathischen Skoliosen liegt der Wachstumsstörung meist eine dauerhafte muskuläre Dysbalance zugrunde, und bei kongenitalen oder iatrogenen Skoliosen bewirkt die strukturelle Schädigung von Wirbelkörpern oder Weichteilstrukturen eine zunehmende Deformation im weiteren Wachstum.
Im Erkrankungsverlauf spielt die dorsale Fixation der Wirbelstrukturen im Gegensatz zu den ventralen Ausweichbewegungen nach lateral und damit einem in die Rotation stattfindenden Hineinwachsen der Wirbelkörper eine wichtige Rolle. Sind die Wirbel erst einmal aus der Mittellinie ausgelenkt, kommt es zu asymmetrischen Belastungen der konkav- und konvexseitigen Ringapophysen (ringförmige Wachstumsregionen der Grund- und Deckplatten) und damit einer Verselbstständigung der Progredienz der Deformität bis hin zur keilförmigen Deformierung der im Scheitel gelegenen Wirbel.
Die Progredienzwahrscheinlichkeit hängt von der Skelettreife und der Schwere der Krümmung ab. Je jünger ein Patient und je größer sein Skoliosewinkel ist, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer Verschlechterung des Skoliosewinkels im weiteren Wachstum. Der individuelle Spontanverlauf wie auch der Behandlungsverlauf ist jedoch von verschiedenen Faktoren abhängig. Neben dem Alter bei der Erstdiagnose und der Geschwindigkeit des Längenwachstums spielt bei nicht-idiopathischen Skoliosen die Art der Grunderkrankung eine wichtige Rolle (z. B. meist schwerer Verlauf bei Myelomeningozele und Neurofibromatose). Bei idiopathischen Skoliosen nimmt mit abnehmender Wachstumsgeschwindigkeit auch die Progredienzwahrscheinlichkeit ab. Nach Wachstumsabschluss sind Spontanverläufe mit Verschlechterung der erreichten Winkel von 0,5–0,8 des Winkels pro Jahr – abhängig vom Ausgangswinkel und Kofaktoren – beschrieben.
Klinik
Die Skoliose ist immer mit einer mehr oder weniger stark ausgeprägten Veränderung der Rumpfform (unterschiedlicher Schulterstand, Rippenbuckel, Lendenwulst, seitendifferente Taillendreiecke) verbunden. Auch kommt es infolge der Rotation bzw. Torsion zur Lordosierung der betroffenen Wirbelsäulenregion, was sich z. B. an einer abgeflachten seitlichen Silhouette im BWS-Bereich zeigt. Ein Rippenbuckel kann jedoch so ausgeprägt sein, dass man bei seitlicher Betrachtung den Eindruck einer vermehrten BWS-Kyphose hat, was zur fälschlichen Bezeichnung von Kyphoskoliosen geführt hat.
Als Folge der skoliotischen Rumpfdeformität treten Lungenveränderungen mit restriktiven Ventilationsstörungen und später kardialen Veränderungen im Sinne des Cor pulmonale auf. Bei thorakolumbalen und lumbalen Skoliosen kommt es auch häufig zu vorzeitigen degenerativen Veränderungen des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts mit schmerzhafter Belastungsinsuffizienz.
Diagnostik
Klinische Untersuchung
Da idiopathische Skoliosen in der Regel schmerzlos sind, werden sie meist zufällig durch Eltern oder im Rahmen von schulärztlichen Screening-Untersuchungen entdeckt.
Der wichtigste klinische Test bei Kindern und Jugendlichen ist der Vorneigetest ( Abb. 29.14): Die Torsion betroffener Wirbelsäulenabschnitte führt zu einer Verdrehung der Wirbeldornfortsätze zur Mittellinie hin, was bei leichten Skoliosen den Nachweis der Deformität im Stehen erschwert. Allenfalls können im Stand eine Schulterasymmetrie und eine Seitdifferenz der Taillendreiecke sichtbar sein. Bei der Neigung nach vorne werden jedoch die ebenfalls torsionsbedingten Rumpfdeformitäten (Rippenbuckel, Rippental und Lendenwulst) deutlich erkennbar. Dazu sollten jedoch ggf. vorhandene Beinlängendifferenzen mit Brettchen ausgeglichen sein.
Bei Mädchen muss der Zeitpunkt der Menarche erfragt werden, da über die folgenden 2 Jahre noch mit einem starken Wirbelsäulenwachstum und einer deshalb besonderen Progressionsgefahr zu rechnen ist.

WICHTIG

Wichtige klinische Befunde bei Skolioseverdacht

  • Rumpfdeformität im Vorneigetest (Rippenbuckel, Rippental, Lendenwulst),

  • Vermehrte Lordose der LWS und abgeflachte Kyphose der BWS,

  • Lotabweichung der Wirbelsäule (Lot von Dornfortsatz HWK 7 fällt nicht auf SWK 1),

  • Asymmetrie von Schulterstand und Taillendreiecken,

  • Beinlängenunterschied,

  • Hautveränderungen (Caf-au-Lait-Flecke als Hinweis auf Neurofibromatose, Fellchen bei okkulter Spina bifida).

Röntgen
Zur Erstuntersuchung bei Skolioseverdacht sollte nach Möglichkeit eine Wirbelsäulengesamtaufnahme in zwei Ebenen im Stehen erfolgen, bei Kontrollen genügt in der Regel die p. a.-Aufnahme. Das Zusammenkleben einzelner Aufnahmen der BWS und LWS ist zwar möglich, führt jedoch zu zusätzlicher Strahlenbelastung. Eine Beinlängendifferenz sollte zuvor ausgeglichen sein, Aufnahmen im Liegen sind nicht verwertbar. Bei der Erstdiagnostik muss auf evtl. zusätzlich vorliegende Zeichen einer Spondylolyse ( Kap. 29.1.5), Scheuermannsche Veränderungen ( Kap. 29.1.7) und Wirbelfehlbildungen bzw. -deformitäten geachtet werden.
Vor einer Vermessung der Röntgenaufnahmen sind Scheitelwirbel (im Zentrum der Krümmung) und Neutralwirbel (am Ende einer Krümmung bzw. am Krümmungswechsel, neutralrotiert) zu definieren. Dann werden der Krümmungsgrad und die Rotation bestimmt:
  • Winkelmessung nach Cobb: Auf die Deck- bzw. Bodenplatte des sog. oberen und unteren Neutralwirbels der Krümmung wird das Lot gefällt und der entstehende Winkel zwischen beiden Lotachsen an deren Schnittpunkt ausgemessen ( Abb. 29.15).

  • Wirbelrotation nach Nash und Moe: In der p. a.-Aufnahme ist eine Schweregradbeurteilung der Wirbelkörperrotation als Projektion der Bogenwurzeln in Relation zum Wirbelkörper möglich. Der Scheitelwirbel wird dazu in sechs Abschnitte eingeteilt und geschätzt, wo sich der Pedikelschatten befindet ( Abb. 29.16).

Auf einem p. a.-Röntgenbild sind außerdem der Beckenstand, das Lotverhalten und der Krümmungstyp bzw. die Lokalisation der Skoliose zu beschreiben.

WICHTIG

Lokalisation von Skoliosen

  • Thorakale Skoliose (Scheitelwirbel in BWS).

  • Thorakolumbale Skoliose (Scheitelwirbel bei BWK11–LWK1).

  • Lumbale Skoliose (Scheitelwirbel in LWS).

Krümmungstyp von Skoliosen

  • C-förmige Skoliose.

  • S-förmige Skoliose.

  • Triple-Skoliose.

Neben einer möglichen Ursache gehen der Krümmungstyp und die Lokalisation in die Nomenklatur ein (z. B. idiopathische, c-förmige Lumbalskoliose). Anhand sog. Bending-Aufnahmen wird die Korrigierbarkeit der Skoliose durch Umkrümmung geprüft.
Schließlich erfolgt die prognostisch wichtige Beurteilung der Skelettreife (Skoliose-Progression) anhand der knöchernen Entwicklung des Beckens. Dazu wird – sofern dies in der p. a.-Wirbelsäulenganzaufnahme möglich ist – das sog. Risser-Stadium definiert. Die Ossifikation der Darmbeinkamm-Apophyse beginnt von lateral her und ist erstmals zum Zeitpunkt der Menarche (Höhepunkt des pubertären Wachstumsschubes) erkennbar (Risser I).

WICHTIG

Risser-Stadien

  • Stadium 0: keine Verknöcherung der Darmbeinkammapophyse,

  • Stadium I: erste laterale Verknöcherungslinie bis max. Mitte des Beckenkammes,

  • Stadium II: Verknöcherung der Apophyse überschreitet die Mitte des Beckenkammes,

  • Stadium III: Verknöcherung der gesamten Apophyse mit noch sichtbarem Spalt zwischen Darmbein und Ossifikation,

  • Stadium IV: Verschluss der inneren Hälfte des Spaltes,

  • Stadium V: kompletter Verschluss des Spaltes.

Weiterführende Diagnostik
Alternativ zur Röntgenaufnahme wurde die Rasterstereographie als berührungslose, optische Analyse des Rumpfes entwickelt. Diese Methode konnte sich jedoch nur in Skoliosezentren durchsetzen. Sie basiert auf einer Wiedergabe eines Höhenreliefs des Rückens mit Erkennen bestimmter Punkte, des Lots, des Beckenstandes, des seitlichen Reliefs und der resultierenden Seitabweichung der Wirbelreihe. Eine Korsettbehandlung verfälscht jedoch die Ergebnisse.
Ein MRT kommt nur für spezielle diagnostische Fragen (z. B. neurologische Störung, Vorliegen einer Fehlbildung, Suche nach anderen Erkrankungsursachen) und evtl. zur OP-Planung in Betracht; ein CT ist kaum indiziert.
Therapie
Mit einer geeigneten Therapie soll die Progredienz der Deformität verhindert und nach Möglichkeit eine bestehende Fehlstellung korrigiert werden. Dies wird umso mehr erleichtert, je früher die Diagnosestellung erfolgt. Therapeutische Alternativen sind Krankengymnastik, Korsettbehandlung und operative Korrektur. Die Therapieentscheidung hängt in erster Linie vom Krümmungswinkel nach Cobb ab, wird aber zusätzlich von der Wachstumserwartung und damit zusammenhängender Progredienz beeinflusst.

WICHTIG

Behandlungskonzept bei idiopathischer Skoliose in Abhängigkeit vom Krümmungswinkel

  • Bis 10: keine Skoliose vorliegend,

  • 10–20: bei beginnender Skoliose Krankengymnastik und regelmäßige Kontrolle,

  • 20–40: Kombination von Orthesenbehandlung und Krankengymnastik,

  • 40–50: Grenzbereich zwischen OP und konservativer Therapie,

  • Ab 50: meist vorliegende Operationsindikation.

Krankengymnastik
Unter einem Winkel von 10 spricht man nicht von einer Skoliose und es sollte keine Therapie erfolgen. Kommt es jedoch zu einer Zunahme, bzw. besteht beim Erstkontakt bereits ein Winkel von 10–20, ist eine regelmäßige Krankengymnastik einzuleiten. Diese Maßnahme dient der Muskelkräftigung und Rumpfaufrichtung. Bei kleinen Kindern muss zunächst auf neurophysiologischer Basis trainiert werden (z. B. Vojta). In der Pubertät sollte das Kind selbst ein regelmäßig häuslich durchzuführendes Übungsprogramm mit paralleler physiotherapeutischer Behandlung erlernen. Die Aneignung von publizierten Therapiekonzepten (z. B. Schroth, Diefenbach) kann sinnvoll sein.
Korsettbehandlung
Die Verordnung einer korrigierenden Orthese ist bei einem Krümmungsgrad von 20–40 indiziert. Diese Maßnahme ist gerade für betroffene Mädchen in der Pubertät häufig schwer akzeptierbar, doch lässt sich damit nachweislich eine Progression verhindern ( Abb. 29.17). Voraussetzung ist eine initial effiziente Primärkorrektur (35- bis 50ige Reduktion des Krümmungswinkels) und eine kontinuierliche Anwendung über 23 Stunden am Tag. Dies bedeutet, dass eine Abnahme der Orthese nur zur Körperpflege erfolgen sollte. Es kommen heute zumeist kombinierte aktive und passive Korsette zur Anwendung. Sie werden individuell angefertigt, korrigieren die jeweiligen Deformitäten über Pelotten, derotieren auch den Rumpf (passive Komponenten) und lassen ausreichende Freiräume für Atemexkursionen und Übungen in die Korrektur hinein (aktive Komponenten). Es haben sich heute in erster Linie Cheneau-Korsette, Boston-Orthesen und das CBW-Korsett (modifizierte Cheneau-Boston-Wiesbaden) durchgesetzt ( Abb. 29.18). Im englischen Sprachraum werden auch part-time-braces als nächtliche Umkrümmungsorthesen verwendet. Alle Orthesen müssen bis zum Wachstumsabschluss – mindestens bis zum Risser-Stadium IV – getragen und mit krankengymnastischer Behandlung kombiniert werden.
Während dieser Zeit ist eine spezialisierte kinderorthopädische Betreuung der Patienten zu empfehlen. Eine Begleitung der Familie durch erfahrene Ärzte und Orthopädietechniker mit regelmäßiger Korsettprüfung und Neuanpassung, die ausreichende Compliance auf Patientenseite und eine sinnvolle Krankengymnastik sind wichtige Voraussetzungen einer erfolgreichen Behandlung. Bei Therapieresistenz muss eine Weiterleitung in Skoliosezentren erfolgen.
Operative Therapie
Bei idiopathischen Skoliosen wird in einem Grenzbereich von 40–50 Cobb-Winkel gelegentlich über operative Maßnahmen diskutiert, ab 50 sind sie in der Regel erforderlich. Die Indikation hängt jedoch von der Progredienz, dem Alter und den Nebendiagnosen ab. Eine weiter voranschreitende Progredienz über 60 hinaus vermindert die Chance, ein zufriedenstellendes OP-Ergebnis bei vertretbarer Morbidität zu erreichen. Bei neuro- oder myopathischen Skoliosen wird die OP-Indikation strenger – zum Teil ab 20 – gestellt. Die Entscheidung hängt jedoch auch hier von zusätzlichen Faktoren (Grunderkrankung, Mobilisationszustand, evtl. begleitende Probleme) ab. Die operative Therapie erfolgt nur in Skoliosezentren. Zwei prinzipielle Operationsverfahren sind verfügbar:
Ventrale Derotationsspondylodese (VDS)
Hier wird über eine Thorakophrenolumbotomie die Krümmung freigelegt. Die betroffenen Bandscheiben werden entfernt, damit die Krümmung mobilisiert und mittels eines lateral an die Wirbel fixierten Platten-Schrauben-Stabsystems (Doppelstab-System) sowohl die Seitabweichung als auch die sagittale Reliefbildung korrigiert. Die direkte vordere Knochenabstützung unter Kompression induziert eine rasche Spondylodese, weshalb die korsettfreie Nachbehandlung und Vollbelastung nach wenigen Monaten möglich ist. Diese Versorgung kann prinzipiell bei allen c-förmigen Krümmungen der Wirbelsäule erfolgen, eine ideale Indikation sind kurze thorakolumbale und lumbale Krümmungen ( Abb. 29.19).
Dorsale Skolioseaufrichtung
( Abb. 29.20 und Abb. 29.21) Die dorsale Aufrichtung kann in mehreren Verfahren erfolgen. Beim Harrington-Prinzip wird Distraktion auf die Konkavseite und Kompression auf die Konvexseite der Krümmung eingebracht. Damit ist eine effiziente Aufrichtung der Seitabweichung – allerdings verbunden mit dem Nachteil einer Flachrückenbildung und späteren Risiken degenerativen Folgeschäden – möglich. Bei der Cotrel-Dubousset-Technik ist mittels Fixation eines vorgebogenen und rotationsfähigen Stabes an Haken und/oder Pedikelschrauben eine Korrektur der Skoliose bezüglich Seitabweichung und sagittalem Relief möglich. Beim Luque-Prinzip wurde ursprünglich mittels schrittweiser Annäherung eines Metallstabs an Wirbelbögen über sublaminäre Drähte die Korrektur erreicht, heute werden auch hier Haken- und Pedikelschrauben-geführte Techniken kombiniert. Jede dieser Instrumentierungen wird mit einer Spongiosaanlagerung an dorsale Gelenke, Dorn- und Querfortsätze kombiniert (Spondylodese). Wird eine komplett Pedikelschrauben-geführte oder vielsegmentale CD-Instrumentation angewendet, kann korsettfrei nachbehandelt werden. Ansonsten sind noch Korsette zur Unterstützung der autologen Spondylodeseheilung geläufig.
Ventrodorsale Operation
( Abb. 29.22) Bei schweren Skoliosen und speziellen Fehlbildungs- oder neuropathischen Formen werden die VDS und die dorsale Skolioseoperation ein- oder zweizeitig kombiniert.
Komplikationen
Komplikationsmöglichkeiten einer operativen Skoliosetherapie sind Metallbrüche, Pseudarthrosen, Infektionen (mit erforderlichem Ausbau der Instrumentation) und das seltene Risiko der partiellen oder kompletten Querschnittslähmung.

Adoleszentenkyphose, Morbus Scheuermann

Der Morbus Scheuermann wurde früher als eine Erkrankung aus dem Formenkreis der aseptischen Knochennekrosen betrachtet, doch handelt es sich um eine Wachstumsstörung an den knorpeligen Deck- und Grundplatten der Wirbelkörper. Dies führt letztlich zu einer fixierten Kyphose von Wirbelsäulenabschnitten mit typischen radiologischen Veränderungen. Sie können die BWS, den thorakolumbalen Übergang und die LWS (lumbaler Scheuermann) betreffen. Die letztere Form ist prognostisch eher ungünstig.
Epidemiologie
Auch hier variieren die Angaben über die Häufigkeit zwischen 1–10 sehr stark, da die Abgrenzung gegenüber aktiv aufrichtbaren Haltungsstörungen ( Abb. 29.23) schwierig ist. Insgesamt gilt jedoch die Scheuermann-Erkrankung als die häufigste Wirbelsäulenaffektion. Vermutlich sind Jungen häufiger als Mädchen davon betroffen, der Erkrankungsbeginn liegt um das 11.–13. Lebensjahr.
Ätiologie und Pathogenese
Neben endogenen Faktoren (familiäre Häufung) spielt vor allem die mechanische Belastung der Wirbelsäule (Leistungssport) eine wichtige ätiologische Rolle. Auch beeinflusst die konstitutionelle Haltung das Wirbelsäulenwachstum, denn ein konstanter Druck auf die knorpeligen Wirbelkörperabschlussplatten bei permanentem Rundrücken kann zu Deformationen führen.
Anfangs ventral betonte Wachstumsstörungen an Deck- und Grundplatten führen zu keilförmiger Deformation von Wirbelkörpern. Durch erhöhten Druck kommt es zum Einbrechen von Bandscheibenmaterial in Abschlussplatten (Schmorl'sche Knötchen) sowie in den Randleistenbereich (Randleistenabbrüche). Die lokalen Umbauprozesse resultieren in einer progredienten Kyphose, was wiederum den Druck auf die ventralen Wirbelsäulenabschnitte im Sinne eines Circulus vitiosus erhöht. Als Kompensation der Hyperkyphose kommt es in den benachbarten Wirbelsäulenabschnitten zu reaktiven Veränderungen des sagittalen Reliefs mit z. B. Hyperlordose der HWS und LWS infolge einer vermehrten Brustkyphose. An der LWS kann diese Hyperlordose im Wachstum zu tonnenförmig deformierten Wirbeln führen, d. h. die sonst nahezu gleiche Höhenausdehnung des Wirbels wird im Verhältnis zum sagittalen Durchmesser größer. Auch kommt es bei kompensatorischer Hyperlordose von HWS und LWS dort oft zu sekundär degenerativen Spätfolgen mit rezidivierenden Schmerzzuständen.
Diagnostik
Klinische Untersuchung
Die eigentliche Scheuermannsche Erkrankung verläuft meist schmerzfrei. Die Diagnose fällt zumeist den Angehörigen oder dem Arzt bei Reihenuntersuchungen in der seitlichen Inspektion auf. Das Bild ist von einer aktiv nicht mehr aufrichtbaren Kyphose der BWS mit Hyperlordose der HWS und LWS bei thorakalem Befall oder einer Entlordosierung der LWS sowie Abflachung der Brustkyphose beim selteneren lumbalen Befall gekennzeichnet. Die Deformität ist in ihrer späten, fixierten Form weder aktiv im Stehen noch passiv im Liegen aufrichtbar.
Röntgen
Die Diagnose wird durch eine seitliche Röntgenaufnahme vornehmlich im Stehen erhärtet. Es zeigen sich die verschiedensten Ausprägungsformen radiologischer Wirbelveränderungen des M. Scheuermann ( Abb. 29.24):
  • Schmorl'sche Knötchen

  • Randleistenabbrüche

  • Keilwirbel

  • Bandscheibenverschmälerungen

  • Kompensatorische Lordose in Anschlussbereichen (HWS, LWS).

Erst beim Befall von mindestens drei Wirbeln sollte vom Vorliegen eines Morbus Scheuermann gesprochen werden. Im seitlichen Röntgen lässt sich analog der Skoliose ein Kyphosewinkel nach Cobb messen. Im MRT sind häufig die spezifischen Wachstumsstörungen in den einzelnen Stadien zu erkennen ( Abb. 29.25).
Therapie
Es gibt keine eindeutigen Kriterien zum Behandlungsbedarf in Abhängigkeit von gemessenen Winkelwerten einer Kyphose. Der individuelle Winkelverlauf gibt jedoch am ehesten Aufschluss über die Gesamtprognose: Fixierte Thorakalkyphosen von weniger als 50 sind im Erwachsenenalter meist unproblematisch, ein Winkel von über 60–70 wird jedoch als schwerwiegend betrachtet. Ein lumbaler Befall ist oft im Jugendalter bereits schmerzhaft und hat wegen des ungünstigen Einflusses auf die Gesamtstatik eine ungünstige Prognose.
Konservative Therapie
Beratung
Wichtige Komponente der Behandlung sind Analyse und Veränderung pathologischer Belastungen mit Einhalten der berufsgenossenschaftlichen Belastungsvorgaben in Lehrjahren, Haltungstraining, Schwimmen, richtige Höhe und Form der Sitzmöbel.
Physiotherapie
Aufgrund der bislang nur geringen Erfolge einer Krankengymnastik bei schweren Scheuermann-Kyphosen muss der Schwerpunkt auf initiale Verläufe und behandlungsbedürftige Haltungsfehler gelegt werden. Werden solche Befunde z. B. bei schulärztlichen Untersuchungen entdeckt, ist eine entkyphosierende Krankengymnastik mit Erlernen eines Übungsprogrammes (Haltungsturnen) für den häuslichen Bereich sinnvoll.
Korsett
In den vergangen Jahrzehnten wurden analog der Skoliose schwere Kyphosen mittels Korsett und teilweise auch mittels reklinierenden Umkrümmungsgipsen behandelt. Die Ergebnisse der thorakalen Korsettbehandlung sind jedoch heterogen, und die Wirksamkeit einer reklinierenden Orthese für die Entkyphosierung der BWS ist begrenzt. Die lumbale Korrektur mittels einer lordosierenden Jewett-Orthese ist einfacher und scheint bessere Ergebnisse zu erzielen.
Operative Therapie
Bei schweren Kyphosen der BWS mit Winkeln von über 70 wird die elektive Operationsindikation zur Kyphoseaufrichtung und Spondylodese geprüft. In einem ventrodorsalen Eingriff wird zunächst von vorn nach Durchtrennen der Bandstrukturen und Bandscheibenresektion die Kyphose mobilisiert, um dann von hinten über eine Zuggurtungsinstrumentation die Wirbelsäule korrigieren zu können.

Spondylitis und Spondylodiszitis

Durch spezifische oder unspezifische Erreger ausgelöste entzündliche Veränderung entweder des Wirbelkörpers allein (Spondylitis) oder in typischer Kombination mit einem Bandscheibenbefall (Spondylodiszitis).
Ätiologie und Pathogenese
Es kommen zwei prinzipielle Infektionswege in Betracht. Der häufigste Weg ist die hämatogene Aussaat der Erreger von einem Fokus aus. Dazu kommt es meist, wenn eine Abwehrschwäche im Rahmen von Diabetes mellitus, immunsuppressiver Therapie, Tumorerkrankung, Alkoholabusus, oder chronisch vorbestehenden anderen Infektionen besteht. Die entzündliche Veränderung kann jedoch auch von der betroffenen Bandscheibe oder vom Wirbelkörper selbst ausgehen, wie z. B. nach wirbelsäulennahen Injektionen, Bandscheibenoperation oder retroperitonealen Eingriffen.
Die Erkrankung betrifft bei unspezifischer Entzündung in der Regel die gut durchblutete bandscheibennahe Region, führt hier zur entzündlichen Durchwanderung und Destruktion des Bandscheibenfaches und dann zum Befall des Nachbarwirbels. Eine unspezifische Spondylodiszitis kann durch alle Erreger ausgelöst werden, am häufigsten findet sich Staphylococcus aureus.
Im Fall der in jüngster Zeit vermehrt auftretenden spezifischen Entzündung ( Abb. 29.26) kommt es oft zu einem ventralen Durchbruch, mit frühen Abszessen oder Pleuraempyem und dann folgenden Befall eines oder mehrerer Wirbel in der Nachbarschaft. In früheren Jahren waren spezifische Spondylodiszitiden häufig durch die Pottsche Trias (Kyphose, Abszess, Paresen) charakterisiert. Mit effektiven konservativen und operativen Therapiemaßnahmen entsteht dieses Bild kaum mehr.
Die lokalen Umbauprozesse führen jedoch bei Spondylodiszitiden zur Erweichung des Knochengewebes, bei der spezifischen Entzündung sogar zu sekundären Destruktion über Granulome, und erst tertiär zum Einbruch des Wirbels. Es bilden sich je nach Durchbruchsrichtung, Nachbargewebe und Lokalisierung häufig Abszesse aus. Deren Kenntnis ist wichtig, da beispielsweise eine Koxitis mit Psoasabszess Folge einer primären Wirbelsäulenaffektion sein kann.

WICHTIG

Häufige Abszessformen bei Wirbelentzündungen

  • Prävertebraler Abszess (insbesondere an HWS und Sakrum),

  • Pleuraempyem (BWS),

  • Psoasabszess (untere BWS bis LWS),

  • Hüftnahe Abszesse (fortgeleitet über Psoassehne),

  • Intraspinale Abszesse (Cave: mitunter frühzeitige Paresen ohne Wirbelkörperbefall),

  • Paravertebrale Abszesse (dorsal und lateral).

Diagnostik
Der eigentliche Erkrankungsbeginn ist zumeist durch einen uncharakteristischen Rückenschmerz gekennzeichnet, im weiteren Verlauf werden meist rasch ansteigende Entzündungsparameter auffällig. Die Röntgenaufnahme zeigt in der Frühphase keine Veränderungen, doch kann die Diagnose durch Kombination von laborchemischem Befund und charakteristischen MRT-Veränderungen gestellt werden. Unbehandelt entwickeln sich vernichtender Rückenschmerz, Abstützbedürfnis des Rumpfes sowie Infektsymptome (Fieber, Schüttelfrost, Schwächegefühl).
Röntgen
Obwohl frühe Röntgenbilder oft keine knöchernen Veränderungen zeigen, muss selbst bei einer primären Verdachtsdiagnose eine radiologische Untersuchung erfolgen, da sonst im weiteren Verlauf die osteomyelitischen, bandscheibennahen Osteolysen und deren Durchbauung bis zum Blockwirbel nicht optimal einschätzbar sind. Im Verlauf der ersten 6–8 Wochen kommt es entsprechend der Vorgänge bei einer Osteomyelitis zur Osteolyse von Grund- und Deckplatte der befallenen Etage. Später wird röntgenologisch die Kyphose und während der Ausheilung die Sklerosierung mit Spangen- und schließlich Blockwirbelbildung beschrieben.
Labordiagnostik
Neben dem charakteristischen Nachweis entzündungsspezifischer Laborparameter (insbesondere CRP, ggf. auch Leukozyten und BSG) werden Blutkulturen angelegt, um bei positivem Keimnachweis (unter 50) die unspezifische Entzündung optimiert behandeln zu können. Der Entzündungsverlauf wird anhand dieser Parameter regelmäßig überwacht. Im akuten Verlaufsstadium bzw. bei gleichzeitiger Immunsuppression kann es zu schweren septischen Verläufen kommen, die ein entsprechend ausgedehntes Monitoring notwendig machen.
Weiterführende Diagnostik
In den meisten Fällen ist die Durchführung eines MRT mit Kontrastmittelgabe zur frühen Diagnosesicherung erforderlich, wenn noch keine röntgenologischen Veränderungen bestehen ( Abb. 29.27). Es zeigen sich typische bandscheibennahe Umbauprozesse (entzündlichen Veränderungen und Destruktionen der Grund- und Deckplatten sowie eine Verflüssigung der dazwischen gelegenen Bandscheibe). Eine Ausdehnung in Nachbarbezirke mit evtl. Abszessbildung kann beurteilt werden, und eine Abgrenzung gegen primäre Tumoren bzw. Metastasen ist möglich. Nicht immer leicht ist dagegen die Abgrenzung gegen schwere Verlaufsformen einer aseptischen, erosiven Osteochondrose, hier ist zusätzlich die Kenntnis der Laborparameter sinnvoll.
Ein CT mit Kontrastmittel wird meist nur noch zur Abszesssuche durchgeführt, die Szintigraphie erfolgt gelegentlich als Screening-Verfahren bzw. wenn ein MRT nicht möglich ist.
Therapie
Konservative Therapie
Bestehen keine neurologischen Ausfallserscheinungen und keine relevante Instabilität bzw. Abszessbildung, kann mit konservativer Therapie begonnen werden. Grundlage der Behandlung ist die Immobilisation sowie die längerfristige antibiotische Behandlung mit knochengängigen Substanzen. Eine volle Belastbarkeit mit Blockwirbelbildung ist meist erst mit Ablauf des ersten Jahres zu erwarten.
Es muss bei ausgedehntem Befall des Segmentes eine meist wochenlange (8–12 Wochen) Bettruhe im Flachbett oder einer Liegeschale verordnet werden. Die nachfolgende Mobilisation des Patienten wird durch ein entkyphosierendes Korsett, welches den erkrankten Abschnitt fasst, begleitet. Die größte Herausforderung ist die Pflege, Konditionierung und Dekubitusprophylaxe des oft schwer kranken Patienten in dieser Phase.
Wichtig ist eine suffiziente Dauerantibiose, die in aller Regel nach Abnahme von Blutkulturen intravenös begonnen wird und oral bis zur Normalisierung der Infektparameter fortzuführen ist. Deshalb sind regelmäßige Laborkontrollen erforderlich. Wenn eine Abszessbildung vorliegt, kann ggf. die CT-gestützte Punktion und Kathetereinlage den Ablauf unterstützen
Operative Therapie
Eine operative Therapie der Spondylodiszitis ist indiziert bei Paresen, nicht punktionsfähigen Abszessen, konservativer Therapieresistenz und schweren, kyphotisch einbrechenden Destruktionen. Prinzipiell müssen bei der operativen Versorgung die Infektsanierung und ausreichende Stabilität angestrebt werden. Im Notfall mit septischem Erkrankungsbild und/oder Paresen kann zunächst die alleinige transpedikuläre, dorsale Instrumentierung und Dekompression durchgeführt werden. Lässt es die Erkrankungssituation zu, ist entweder primär oder sekundär die ventrale Resektion der entzündeten Region mit Dbridement und Lavage sowie vorderer Abstützung sinnvoll. Gelegentlich kann dies auch ohne dorsale Instrumentierung durchgeführt werden. Das operative Risiko sowie die Gefahr der Einbringung metallischer Implantate sind immer gegen eine konservative Behandlung abzuwägen.
In jüngster Zeit hat sich gezeigt, dass bei korrekter technischer Durchführung mit transpedikulärer dorsaler Verschraubung und ventraler Abstützung (autogene Spongiosa bzw. mit Titan-Platzhalter) die operative Versorgung auch eine Alternative zur langwierigen konservativen Behandlung von Spondylodiszitiden sein kann.

Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew)

Beim Morbus Bechterew handelt es sich um ein seronegatives, chronisch-entzündliches Erkrankungsbild der Wirbelsäule und meist auch der großen Gelenke.
Ätiologie, Pathogenese und Klinik
Die Erkrankung tritt familiär gehäuft auf und befällt bevorzugt Männer im Alter zwischen der Pubertät und dem 40. Lebensjahr. Letztlich ist die Ursache noch nicht geklärt, doch wird die Bechterew-Erkrankung zum rheumatischen Formenkreis gezählt. Die Patienten klagen über zunächst unspezifischen und meist nächtlichen Kreuzschmerz sowie schmerzhafte Bewegungseinschränkungen. Relativ häufig kommen auch unspezifische Arthritiden vor. Im Verlauf der Erkrankung kann es zum entzündlichen Befall der Augen (Uveitis) und innerer Organe einschließlich der Aorta kommen. Der Verlauf ist oft schubweise mit symptomreichen und -freien Intervallen.
Die Erkrankung beginnt zumeist im Bereich der Ileosakralgelenke und führt hier zu einem Umbau mit einem so genannten bunten Bild (Mischung aus Sklerosen und Aufhellungen, Abb. 29.28) das schließlich in der völligen Einsteifung endet. Im Bereich der Wirbelsäule kommt es zu einer Versteifung der kleinen Wirbelgelenke mit dem sog. Schienenphänomen (schienenartige Betonung der Verknöcherung kleiner Wirbelgelenke zu beiden Seiten, Abb. 29.29) sowie einer spangenförmigen Ossifikation der Bandscheibenfächer (Syndesmophyten). Der entzündliche und schmerzhafte Umbau der Wirbelgelenke führt unbehandelt zu einer eingesteiften Kyphose der gesamten Wirbelsäule, die in schweren Fällen dem Patienten nicht mehr den Blick geradeaus gestattet.
Diagnostik
In der Frühphase der Erkrankung besteht häufig nur ein tieflumbaler bzw. sakraler Rückenschmerz. Mit fortschreitender Ankylosierung werden die anfangs nur leicht eingeschränkten Bewegungsmaße der Wirbelsäule (Finger-Boden-Abstand, Schober- und Ott-Zeichen) hochpathologisch. Im Spätstadium ist die Hyperkyphose der BWS sehr ausgeprägt und der Patient kann in schweren Fällen seinen Kopf nicht mehr nach oben heben. Die eingeschränkte Rippen-Wirbelgelenksfunktion führt bereits früher zu einer reduzierten Atembreite. Beim Befall der Hüftgelenke kommt es dort ebenfalls zu zunehmenden Bewegungseinschränkungen.
Obwohl bei 90 der Bechterew-Patienten das HLA-B27 nachweisbar ist, kann umgekehrt ein positiver Test nicht als beweisend für die Erkrankung gelten. Bei ausreichenden klinischen Verdachtskriterien wird die spezifische Labordiagnostik im Rahmen einer rheumatologischen Abklärung vertieft.
Differenzialdiagnostisch kommen der Morbus Forrestier (meist isolierte thorakale Einsteifung der Wirbelsäule als harmlose und asymptomatische Erkrankung) sowie andere Spondylarthropathien (z. B. M. Crohn, Psoriasisarthritis) und schwere degenerative Erkrankungsformen in Betracht.
Therapie
Aufgrund der Seltenheit und Komplexizität der Erkrankung sollte die Betreuung betroffener Patienten immer in spezialisierten Zentren gemeinsam durch Rheumatologen und orthopädische Chirurgen erfolgen.
Konservative Therapie
Im Vordergrund aller Maßnahmen steht die Entkyphosierung der Wirbelsäule, was jedoch im Rahmen des meist sehr schmerzhaften Erkrankungsverlaufes sehr schwierig ist. Es wird daher eine Kombinationsbehandlung, die auch zeitweise stationär erfolgen muss, gefordert. Wichtig ist das tägliche Selbsttraining, um während des gesamten entzündlichen Verlaufs die Kyphoseentwicklung zu bremsen. Die medikamentöse Dauertherapie mit hochdosierten NSAR bildet die Basis. In neueren Untersuchungen wird auch die Wirksamkeit der TNF--Inhibitoren beschrieben.
Operative Therapie
Bei einer Einsteifung in hochgradiger Fehlstellung kann die operative Aufrichtung der Wirbelsäule (Kolumnotomie) über ein kombiniert dorsoventrales Vorgehen notwendig werden. Gelegentlich ist auch zuerst eine hüftendoprothetische Versorgung erforderlich, wenn die Kombination aus Wirbelsäuleneinsteifung und Hüftankylose das gesamte Achsorgan zur Dekompensation bringt.
Wirbelfrakturen bei Patienten mit M. Bechterew sind nicht selten und erfordern wegen der ungünstigen Hebelverhältnisse langstreckige und sehr stabile Instrumentierungen. Aufgrund zusätzlicher Wirbelsäulenprobleme (schwierige Anästhesie-Einleitung wegen Einsteifung der HWS) und der rheumatologischen Grunderkrankung sind sämtliche operativen Eingriffe spezialisierten Zentren vorbehalten.
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Verletzungen der Halswirbelsäule: Grundlagen

Bernd Maier, Ingo Marzi

Anatomie und Biomechanik

Anatomisch kann die HWS in einen oberen und unteren Anteil aufgeteilt werden. Während die obere HWS aus den Hinterhauptskondylen (C0), dem Atlas (C1) und Axis (C2) mit jeweils sehr unterschiedlicher Anatomie besteht, setzt sich die untere HWS aus den anatomisch relativ ähnlichen Halswirbeln C3–C7 zusammen.
Aus biomechanischen Gesichtspunkten kann die Halswirbelsäule vereinfacht in eine ventrale Säule, bestehend aus den Wirbelkörpern und den Bandscheiben, und eine dorsale Gliederkette, bestehend aus dem vorderen und hinterem Längsband und den segmentalen, dorsalen Ligamenten, eingeteilt werden. Die ventrale Säule hat in erster Linie eine lasttragende, statische Funktion, wobei Kräfte auf mehrere angrenzende Wirbelkörper verteilt werden können, diesen Mechanismus nennt man load sharing. Im Gegensatz hierzu ist die dorsale Gliederkette gemeinsam mit der zervikalen Muskulatur für die dynamische Stabilität der HWS im Sinne einer Zuggurtung (tension point) verantwortlich.
Hinsichtlich des Zusammenspiels der oben aufgeführten benachbarten anatomischen Strukturen wird die HWS in so genannte Bewegungssegmente eingeteilt. Ein Bewegungssegment besteht aus zwei benachbarten Wirbelkörpern, der dazwischenliegenden Bandscheibe und den an sie angrenzenden Boden- und Deckplatten, dem Spinalkanalinhalt, sowie den in diesem Wirbelsäulenabschnitt lokalisierten Band- und Muskelstrukturen.
Die ernorme Beweglichkeit der HWS ist funktionell in zwei Bewegungsanteile aufgeteilt. Die Drehung und Seitneigung des Kopfes erfolgt ausschließlich in den beiden ersten Bewegungssegmenten, den okzipitoatlantalen (C0/C1) und atlantoaxialen (C1/C2) Gelenken der HWS. Im Gegensatz hierzu erfolgt die Bewegung in der Sagittalebene in der subaxialen HWS mit 8–17 Flexion/Extension pro Bewegungssegment.

Unfallmechanismen

Für die Planung der Diagnostik und die ggf. durchzuführende Therapie sind Kenntnisse über den Unfallmechanismus essenziell, da in Abhängigkeit von den während der Verletzung wirkenden Kräften verschiedene Verletzungsarten an der HWS unterschieden werden können:
  • Flexionsverletzungen,

  • Hyperextensionsverletzungen,

  • Kompressionsverletzungen,

  • Translationsverletzungen.

Häufigste Ursachen für Verletzungen der Halswirbelsäule sind Hochrasanztraumen im Straßenverkehr (Zweirad, Pkw und Fußgänger), Sportunfälle (Reiten, Wintersport), Stürze aus großer Höhe und nicht zuletzt Sprünge in flaches Wasser.

Präklinische Versorgung

In der präklinischen Versorgung gilt in Abhängigkeit vom Unfallmechanismus jeder Patient bis zum Beweis des Gegenteils als potenziell HWS-verletzt. Das Vorliegen eines Hochrasanztraumas, ein zusätzlich vorhandenes Schädel-Hirn-Trauma (SHT) oder die Polytraumatisierung des Patienten erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer HWS-Verletzung.
Bergung und Lagerung
Die Bergung und Lagerung des Unfallverletzten sollte erst nach erfolgter Anlage einer Zervikalstütze in möglichst vorsichtiger Art und Weise erfolgen. Als Voraussetzung hierfür gelten eine ausreichende Anzahl von Rettungshelfern sowie entsprechende Hilfsmittel (Schaufeltrage, KET-System). Die Anlage der Zervikalstütze sollte in so genannter Inline-Position, d. h. ohne Durchführung eines Repositionsmanövers erfolgen, so dass ein sicherer Transport des Patienten in die Klinik erfolgen kann.
Nach erfolgter Bergung des Patienten und Lagerung des Patienten auf einer Vakuummatratze erfolgt dann der Transport in die Klinik.
Transport
Das Rettungsmittel der ersten Wahl für den Transport von Wirbelsäulen-Verletzten ist ein Rettungshubschrauber (RTH), der einen schonenden und schnellen Transport in die Klinik ermöglicht. Steht kein RTH zur Verfügung (nachts, Wetter, Verfügbarkeit) erfolgt der Transport bodengebunden unter Arztbegleitung. Die Auswahl der Zielklinik muss in Abhängigkeit vom Zustand des Patienten (Kreislaufinstabilität, Monoverletzung) erfolgen. Transportziel sollte jedoch eine Klinik mit Erfahrung in der Behandlung von Wirbelsäulenverletzungen sein. Infrastrukturell sollte die Zielklinik, entsprechend den Vorgaben des Trauma-Netzwerkes, alle diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten vorhalten.
Umlagerung
Die Umlagerung des Patienten und die Entfernung der Vakuummatratze erfolgt erst in der Zielklinik wiederum unter Beteiligung einer entsprechenden Anzahl von Helfern. Die Zervikalstütze sollte während der Diagnostik und gegebenenfalls bis zum Transport des Patienten in den OP nicht entfernt werden.

Diagnostik

Die Diagnostik einer HWS-Verletzung sollte klinisch und radiologisch erfolgen. Sie setzt Kenntnisse über die altersabhängige Entwicklung der HWS, sowie Kenntnisse über anatomische Variationen (Bogenschlussvariationen, Blockwirbelbildung, Hämangiom-Wirbel), voraus. Des Weiteren ist der adäquate Einsatz verschiedener diagnostischer Techniken, wie Nativ-Röntgen, Computertomographie (CT), Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) und Funktionsaufnahmen, zwingend notwendig.
Klinische Untersuchung
Liegt der Verdacht auf eine Verletzung der Halswirbelsäule vor, ist primär eine möglichst exakte Eigen- oder ggf. Fremdanamnese bezüglich des Unfallmechanismus sowie die klinische Untersuchung inklusive einer exakten Untersuchung des neurologischen Status des Patienten durchzuführen und zu dokumentieren. Falls möglich, sollten etwaig vorbestehende Wirbelsäulenschäden oder neurologische Störungen (zentral und peripher) erfragt werden.
Im Rahmen der körperlichen Untersuchung ist auf Prellmarken, Hauteinblutungen, Gibbusbildung, Klaffen der Dornfortsätze, Schluckbeschwerden, Schwindel sowie Schmerz- und Druckpunkte zu achten. Die differenzierte neurologische Untersuchung des Patienten beinhaltet die Überprüfung der Sensibilität und Motorik aller Extremitäten, die Reflexprüfung der Kennmuskeln inklusive der Körperstammreflexe sowie die Überprüfung des analen Sphinktertonus. Sollte bereits bei Einlieferung des Patienten der Verdacht auf eine Schädigung des Rückenmarkes mit inkompletter oder kompletter Querschnittslähmung bestehen, ist die Lokalisation der Läsionshöhe von größter Wichtigkeit, da eine Dekompression des Rückenmarkes insbesondere bei inkompletten Rückenmarkschädigungen mit höchster Dringlichkeit erfolgen muss. Das Vorliegen eines Priapismus, sowie ein fehlender Bulbocavernosus-Reflex und/oder Analsphinktertonus weisen auf eine komplette Querschnittsläsion hin. Inkomplette Läsionen zeigen oftmals in unterschiedlicher Höhe lokalisierte motorische und sensible Störungen, meist mit einer sakralen Aussparung, auf und bedürfen ebenfalls einer differenzierten neurologischen Untersuchung. Essenziell in diesem Zusammenhang ist die exakte Dokumentation des primär erhoben neurologischen Befundes, z. B. entsprechend der ASIA-IMSOP-Klassifikation (siehe Literatur) oder der Frankel-Skala ( Tab. 29.5).
Bei bewusstlosen Patienten ist auf tastbare Lücken der Dornfortsätze, Prellmarken, Fehlstellungen, Abdominal-Atmung, Hypotonie ohne Blutungsnachweis oder einen Priapismus als indirekte Zeichen für das Vorliegen einer HWS-Verletzung ggf. mit neurologischer Komplikation zu achten.
Bildgebende Diagnostik
Die bildgebende Diagnostik muss folgenden Anforderungen genügen:
  • Schnelle Verfügbarkeit,

  • Abbildung der gesamten HWS inklusive des okzipitozervikalen und des zervikothorakalen Überganges,

  • Ausschluss einer diskoligamentären Verletzung,

  • Aussage über strukturelle Schädigung des Rückenmarkes,

  • Ausschluss von Begleitverletzungen (Gefäßläsionen, z. B. A. vertebralis).

Konventionelle Röntgendiagnostik
Die konventionelle Röntgendiagnostik erfolgt primär in seitlicher und anterior-posteriorer (a.p.) Projektion, sowie als Dens-Zielaufnahme bei geöffnetem Mund. Es muss gefordert werden, dass alle Halswirbel inklusive des okzipitozervikalen und des zervikothorakalen Überganges abgebildet sind ( Abb. 29.30). Insbesondere bei adipösen Patienten mit kurzem Nacken oder bei muskelkräftigen Patienten ist der zervikothorakale Übergang schwierig abzubilden. Sollte durch Aufnahmen in seitlicher Projektion bei maximal nach kaudal gezogenen Armen oder durch so genannte Schwimmeraufnahmen (swimmer's view) mit elevierten Arm keine ausreichende Visualisierung möglich sein, ist eine CT zur Darstellung dieser HWS-Anteile durchzuführen.
Computertomographie
Mit Hilfe der modernen Multidetektor-Computertomographen ist eine zuverlässige und schnelle Untersuchung der Halswirbelsäule inklusive der Übergangszonen möglich ( Abb. 29.31). Die CT erlaubt eine genau Analyse des Frakturverlaufes im Wirbelkörper, den Wirbelbögen und Facettengelenken. Die Aufbereitung der erhobenen Daten lässt neben der Beurteilung der transversalen Schnitte mit Hilfe der multiplanaren Rekonstruktion eine Aussage über das Alignement der HWS, etwaig vorhandene knöcherne Einengungen des Spinalkanals oder Luxationstellungen insbesondere im Bereich der Facettengelenke zu ( Abb. 29.32)
Zusätzlich besteht die Option mit Hilfe einer CT-Angiographie zeitnah und ohne Umlagerung des Patienten eine Gefäßverletzung (Kompression, Intima-Dissektion) auszuschließen ( Abb. 29.33). Eine etwaige diskoligamentäre Verletzung im Bereich der HWS ist mit Hilfe der CT nur indirekt über eine Subluxationsstellung in der saggitalen Rekonstruktion, das Klaffen eines Bandscheibenfaches oder über die Darstellung eines prävertebralen Hämatoms zu verifizieren. Sollte der Verdacht auf eine strukturelle Schädigung der Bandscheiben vorliegen, müssen konventionelle, im seitlichen Strahlengang durchgeführte Funktionsaufnahmen in Inklination und Extension oder eine MRT durchgeführt werden. Falls keine MRT verfügbar ist, kann mit Hilfe der Myelo-CT nach intrathekaler Injektion von Kontrastmittel eine Aussage über Bandscheiben-Protrusionen oder Wurzeltaschenausrisse getroffen werden. Da es sich bei dieser Untersuchung um ein invasives Verfahren handelt, sollte die Indikation eng gestellt werden. Sie hat in der Akut-Diagnostik keinen Stellenwert mehr.
Magnet-Resonanz-Tomographie
Die MRT der HWS ist die Untersuchung der Wahl zum Ausschluss von Bandscheibenverletzungen traumatischer und nichttraumatischer Genese sowie von peri- und subduralen Hämatomen. Sie lässt zudem eine differenzierte Aussage zur Integrität des zervikalen Myelons und potenziell vorhandenen Verletzungen der ligamentären Strukturen (vorderes und hinteres Längsband, interspinöse Bänder, Ligamenta alaria, Abb 29.34) zu. Aufgrund der zunehmend flächendeckenden Verfügbarkeit und der stetigen Weiterentwicklung dieser Technologie mit spezifischen Algorithmen zur Differenzierung zwischen frischen oder älteren Läsionen sowie der frei wählbaren Schnittführung, hat die MRT zunehmend die Diskographie und das Myelo-CT verdrängt. Es soll jedoch nicht unerwähnt bleiben, dass der logistische und apparative Aufwand, insbesondere beim intubierten und beatmeten Patienten nicht unerheblich ist und die Durchführung der MRT als Notfalluntersuchung einigen wenigen Verletzungen, z. B. dem neurologischen Defizit ohne Störung des Alignements ( Abb. 29.35) oder traumatischen Bandscheibensequestrationen, vorbehalten bleibt. Ungeachtet dieser Einschränkungen kann mit Hilfe der MRT eine Einschätzung der diskoligamentären Strukturen der HWS folgen und somit eine Aussage über eine etwaig vorhandene Instabilität der HWS getroffen werden, die essenziell für die Entscheidung über die weitere Therapie ist.
CT-Angiographie
Die primäre Darstellung der A. vertebralis ist insbesondere dann zu empfehlen, wenn eine Ausdehnung der Fraktur in die Foramina arteriae vertebralis diagnostiziert wird, oder eine Luxationsfraktur mit einer durch die Fehlstellung anzunehmenden Knickbildung im Verlauf der Arteriae vertebralia vorliegt ( Abb. 29.33). Die sekundäre Darstellung der arteriellen Gefäße ist dann indiziert, wenn nach erfolgter Reposition oder Operation klinisch der Verdacht auf eine akute vertebrobasiläre Insuffizienz besteht.
In den letzten Jahren hat sich die CT-Angiographie als valides und schnell durchzuführendes Untersuchungsverfahren, das während der primären Diagnostik im CT durchgeführt werden kann, etabliert. Die invasive Angiographie zur Abklärung der hirnversorgenden Arterien bleibt nur einigen wenigen speziellen Indikationen vorbehalten.
Zusammenfassung
Zusammenfassend ist festzustellen, dass die jeweilige Verfügbarkeit der einzelnen Untersuchungstechniken entscheidend für die Auswahl der einzelnen diagnostischen Verfahren und den sich hieraus ergebenden Untersuchungsablauf ist. Ungeachtet dessen ist die adäquate Auswahl für die korrekte Therapieentscheidung essenziell und muss letztendlich erzwungen werden, gegebenenfalls durch die Verlegung des Patienten in ein in der Behandlung von Wirbelsäulenverletzungen erfahrenes Zentrum.

Klassifikation

In Anlehnung an die Einteilung der HWS in eine obere HWS (C0–C2) und eine mittlere und untere HWS (C3– C7) hat sich Einteilung der HWS-Verletzungen in zwei hierzu korrespondierende Abschnitte als sinnvoll gezeigt. Die detaillierte Klassifikationen nach Aebi und Nazarian, die sich am AO-Schema (Typ A–C) orientiert, hat sich hierfür als sehr zuverlässig und praktikabel gezeigt ( Tab. 29.6 und Tab. 29.7).

Therapieplanung

Primäres Ziel jeder Therapie bei Verletzungen der Halswirbelsäule ist die Vermeidung oder Verminderung von neurologischen Ausfällen bei möglichst gutem funktionellem Ergebnis.
Das Vorliegen von neurologischen Ausfällen bei Verletzungen der HWS stellt eine Notfallsituation dar und erfordert eine umgehende Intervention mit dem vorrangigen Ziel der Dekompression der neuralen Strukturen im Spinalkanal, falls eine Einengung vorliegt. Liegen keine neurologischen Ausfälle vor, kann in Abhängigkeit von der Einschätzung der Stabilität der Verletzung eine geplante operative Versorgung erfolgen. Besteht eine isolierte Einblutung im Rückenmark, oder liegt ein Überdehnungsschaden des Rückenmarkes vor, ist die operative Versorgung differenzierter zu sehen.
Die prinzipielle Entscheidung zwischen konservativer und operativer Therapie von Halswirbelsäulenverletzungen wird maßgeblich von der Verletzungsart und dem neurologischen Zustand des Patienten beeinflusst. Neben der Stabilität/Instabilität, und dem Gesamtzustand des Patienten (Polytrauma, Alter) geht auch die Berücksichtigung der Dauer der Immobilisierung in die Therapieentscheidung ein. Das Vorliegen neurologischer Ausfälle sowie die Mitbeteiligung der diskoligamentären Strukturen stellen heute eine Indikation zur operativen Therapie dar.

Konservative Therapie

Die Entscheidung zur Durchführung einer definitiven konservativen Therapie setzt üblicherweise eine als stabil eingeschätzte Verletzung voraus, oder die prinzipiell notwendige operative Therapie ist nicht ohne eine vitale Gefährdung des Patienten möglich. Üblicherweise erfolgt in diesen Fällen die Immobilisierung der HWS. Hierfür stehen folgende Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung:
  • Weiche anatomische Zervikalstütze (Schanz-Krawatte),

  • Feste Halskrawatte mit Kinn- und okzipitaler Abstützung (Philadelphia-Krawatte),

  • Halo-Extension,

  • Extensionsbehandlung mittels Dauerzug über eine Crutchfield- oder Gardner-Wells-Zange.

Die ersten drei Optionen setzten die korrekte Reposition der Frakturstellung, gegebenenfalls durch die geschlossene Reposition am wachen, ausreichend analgesierten Patienten voraus. Gelingt hierdurch die Reposition der Fehlstellung nicht, ist die Reposition in allgemeiner Narkose nach fiberoptischer Intubation und ausreichender Relaxation anzustreben. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass die infrastrukturellen Möglichkeiten und Erfahrung in der operativen Therapie vorliegen müssen, da der frustrane Versuch der geschlossenen Reposition von einer operativen Intervention oder alternativ von einer kontinuierlichen Extensionsbehandlung durch eine Kalotten-verankerte Zange, die die schrittweise Reposition von verhakten Luxationen erlaubt, gefolgt sein kann. Die geschlossene Reposition ist ein nicht ungefährliches Manöver. Liegt eine Verletzung der Bandscheibe mit einer Sequestration von Bandscheibengewebe nach dorsal in den Spinalkanal vor, besteht die Gefahr, durch das Repositionsmanöver eine signifikante Verringerung der Spinalkanalweite mit einer Kompromittierung der neuralen Strukturen zu verursachen. Liegt bereits primär eine neurologische Störung vor, stellt die Luxation mit verhakten Facettengelenken und die Luxationsfraktur eine Indikation zur Reposition in allgemeiner Narkose, falls notwendig zur offenen dorsalen Reposition, gefolgt von einer definitiven ventralen oder kombinierten dorsoventralen Stabilisierung dar.

Operative Therapie

Die operative Versorgung ermöglicht die kontrollierte Reposition von Frakturen, die Stabilisierung von diskoligamentären Instabilitäten und nicht zuletzt die kontrollierte Dekompression des Rückenmarks und von eventuell kompromittierten Nervenwurzeln. Zusätzlich kann die Behandlungsdauer signifikant verkürzt und die Pflege der Patienten (z. B. Polytrauma, Tetraplegiker) im Vergleich zur konservativen Therapie vereinfacht werden.
Ziele der operativen Therapie sind:
  • Wiederherstellung des sagittalen Profils der HWS,

  • Stabilisierung von diskoligamentären Instabilitäten,

  • Verbesserung eventuell vorhandener neurologischer Ausfälle,

  • Erleichterung der Pflege,

  • Ermöglichung einer zeitnahen funktionellen Nachbehandlung oder Rehabilitation (Tetraplegiker).

Operative Verfahren
Die verschiedenen operativen Verfahren unterscheiden sich in der Wahl des Zuganges – ventral, dorsal oder dorsoventral kombiniert – und der zugrunde liegenden Intention der Operation – Fragmentverschraubung (Osteosynthese) oder Fusionsoperation (Spondylodese). Prinzipiell mögliche Operationsverfahren im Bereich der HWS sind:
  • Okzipitozervikale Fusion,

  • C1-/C2-Verschraubung nach Magerl,

  • Transpedikuläre Verschraubung C2 nach Judet,

  • Zugschraubenosteosynthese des Dens axis,

  • Ventrale Spondylodesen (Span/Allograft/winkelstabile Platte),

  • Dorsale Spondylodesen (Span/Zuggurtung/Fixateur interne),

  • Kombinierte Verfahren.

Personelle und apparative Voraussetzungen
Da die operative Versorgung von HWS-Verletzungen hohe Ansprüche an die operativen Fertigkeiten stellt, bleiben diese Eingriffe dem erfahrenen Wirbelsäulen-Operateur mit einem eingespielten Team vorbehalten. Bedingt durch die engen Zugangswege sind geeignete Instrumente, die größenangepasst und entsprechend gewinkelt sein müssen, unabdingbar für die operative Versorgung von HWS-Verletzungen. Des Weiteren müssen entsprechende Implantate für die ventrale und dorsale Instrumentierung, entsprechend der Ausdehnung der durchzuführenden Instrumentierung, zur Verfügung stehen.
Um eine gute röntgenologische Visualisierung der zervikalen Wirbelsäule während des operativen Eingriffes zu ermöglichen, sind zwei hochauflösende Bildverstärker oder ein isozentrischer Bildverstärker (z. B. IsoC-3D), der die intraoperative, CT-ähnliche Rekonstruktion des zu instrumentierenden Wirbelsäulenabschnittes ermöglicht, notwendig. Falls verfügbar, hat sich die Anwendung der computerassistierten Navigation bewährt, die in den letzten Jahren als praktikables und zuverlässiges Verfahren, insbesondere bei hochanspruchsvollen dorsalen Stabilisierungsverfahren an der HWS, in die klinische Praxis eingeführt wurde.
Anästhesiologisch sollte die Möglichkeit der fiberoptischen, nasalen Intubation zur Verfügung stehen. Üblicherweise findet in Rückenlage ein nicht ringverstärkter Tubus, der röntgenologisch keine Überlagerung im a.p.-Strahlengang verursacht, Anwendung. Bei Eingriffen in Bauchlage ist hingegen die Anwendung eines Spiraltubus zur Sicherung der Atemwege zwingend notwendig, dieser sollte jedoch möglichst lateral im Rachenraum platziert werden, um störende Artefakte bei der Durchleuchtung im a.p.-Strahlengang zu vermeiden. Zusätzlich sollte eine dicklumige Magensonde zur sicheren, intraoperativen Lokalisation des Ösophagus eingeführt werden.
Zugangswege
Ventraler Zugang
Lagerung
Der Patient liegt in Rückenlage. Der Anästhesist und sein Equipment befinden sich am Fußende des OP-Tisches. Hierbei ist auf eine ausreichende Länge der Beatmungsschläuche und Infusionsleitungen zu achten. Die Lagerung des Kopfes erfolgt in einer gepolsterten, strahlentransparenten Kopfschale (Karbon) oder alternativ durch die Befestigung des Kopfes mittels eines Schädelkalotten-verankerten Systems (Haloring, Crutchfield- oder Gardner-Wells-Zange). Mit Hilfe dieser Befestigungssysteme sollte bereits präoperativ die korrekte Reposition der HWS-Verletzung angestrebt und durch Bildverstärker-Kontrolle im a.p.- und seitlichen Strahlengang verifiziert werden. Gegebenenfalls ist es notwendig, durch ein flaches Lagerungskissen zwischen den Schulterblättern das sagittale Profil der HWS einzurichten.
Bildgebung
Sowohl die Verletzungen der oberen HWS als auch die Verletzungen des zervikothorakalen Überganges stellen besondere Anforderungen an die röntgenologische Darstellung. So ist die transorale Darstellung des ersten und zweiten Halswirbels im a.p.-Strahlengang nur durch den offenen Mund möglich. Um dies zu ermöglichen, erfolgt die Öffnung des Mundes entweder durch einen großen, gut durchleuchtbaren Güdeltubus, oder eine zwischen Ober- und Unterkiefer eingebrachte Mullbinde. Im Bereich der unteren HWS und des zervikothorakalen Überganges ist ein kontinuierlicher Zug (Plasterzügel, Mädchenfänger) an beiden Armen zur Kaudalisierung der Schultern notwendig. Im nächsten Schritt erfolgt die röntgenologische Kontrolle des Alignements im a.p.- und seitlichen Strahlengang ( Abb. 29.36).
Zugang
Anlage eines rechtsseitigen, entlang der Spaltlinien der Haut verlaufenden, queren Hautschnittes in der zur Fraktur korrespondierenden Höhe (Linkshänder linksseitig), lediglich im Bereich der unteren HWS (zervikothorakaler Übergang) empfiehlt sich aufgrund des anatomischen Verlaufes des N. recurrens ein linksseitiger Zugang. Bei längerstreckigen Fusionen ist gegebenenfalls, um alle Segmente adäquat zu exponieren, ein entlang des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus verlaufender Hautschnitt notwendig. Nach der Durchtrennung der Haut, des subkutanen Fettgewebes und des Platysmas, die nicht separiert werden, erfolgt die Inzision der oberflächlichen Halsfaszie entlang des Vorderrandes des M. sternocleidomastoideus unter Schonung der hier verlaufenden V. jugularis externa. Im Weiteren erfolgt die stumpfe Präparation auf das in der mittleren Halsfaszie liegende Gefäß-Nerven-Bündel, das nach stumpfer Mobilsation nach kranial und kaudal, zusammen mit dem M. sternocleidomastoideus und dem optional zwischen Ligaturen zu durchtrennenden M. omohyoideus nach lateral weggehalten wird. Die medial liegende Schilddrüse wird nach Einsetzen von Langenbeck-Haken nach medial verlagert. Nach Eröffnung der mittleren Halsfaszie kann weiter stumpf auf das vordere Längsband der HWS vorpräpariert werden. Gegebenenfalls ist die Ligatur und Durchtrennung der sich quer über den OP-Situs ausspannenden A. thyroidea inferior notwendig ( Abb. 29.37). Abschließend erfolgt die Darstellung der Segmente der HWS entsprechend des für die geplante Versorgung notwendigen Ausmaßes. Im Bereich der oberen HWS ist auf die sich hier befindliche Ansa cervicalis, im zervikothorakalen Übergang auf den N. recurrens zu achten.
Weitere Operationsschritte und Implantate
Nach eindeutiger Lokalisation der zu stabilisierenden Segmente erfolgt die Entfernung der frakturierten Wirbelkörperanteile und/oder der betroffenen Bandscheiben mit dem entsprechenden Instrumentarium. Bei diesem Operationsschritt ist sorgfältig darauf zu achten, dass weder knöcherne Fragmente noch Bandscheibenanteile nach dorsal in den Spinalkanal disloziert werden. Gegebenenfalls ist die Verwendung eines Operationsmikroskopes zu empfehlen. Das Ausmaß der Resektion sollte mehrfach mittels Bildverstärker kontrolliert werden. Der so geschaffene Defekt kann dann in Abhängigkeit von seiner Dimension mittels eines autologen Beckenkamm-Spanes oder verschieden dimensionierten Cages aus PEEK (PolyEtherEtherKeton) oder Titan (extendierbare Cages) überbrückt werden. Bei Verletzungen der HWS erfolgt üblicherweise eine zusätzliche Sicherung der Trans- oder Implantate mittels eines ventralen, MRT-tauglichen Titan-Plattensystems. Hierfür haben sich in den letzten Jahren eindeutig winkelstabile, teils winkelstabil-polyaxiale Schrauben-Plattensysteme, durchgesetzt. Die Verankerung dieser Platten, die typischerweise in ihrem kranialen Anteil eine leicht ansteigend-konvergierende, in ihrem kaudalen Anteil eine orthogonale Schraubenausrichtung aufweisen, erfolgt meist mittels monokortikal implantierter Verriegelungsschrauben. Die Plattengröße sollte so dimensioniert sein, dass eine sichere Verankerung der Platte in den dem verletzten Segment angrenzenden Wirbelkörpern ohne Perforation der angrenzenden Boden- und Deckplatten möglich ist.
Dorsaler Zugang
Lagerung
Bauchlagerung des Patienten durch achsengerechtes Drehen und Polsterung auf entsprechenden Lagerungskissen. Ansonsten erfolgt die Positionierung und Fixation des Kopfes entsprechend dem Vorgehen beim ventralen Zugang. Auch beim dorsalen Zugang ist die röntgenologische Stellungskontrolle und ggf. Reposition zwingend vor jedem weiteren Schritt notwendig.
Zugang
Der Hautschnitt erfolgt in der Medianlinie. Nach Durchtrennung des Subkutangewebes wird das Ligamentum nuchae ohne weitere Separation ebenfalls in der Medianlinie gespalten und das supraspinöse Band dargestellt. Im nächsten Schritt erfolgt die Osteotomie der gegabelten Dornfortsätze und das beidseitige, subperiostale Abschieben der Muskulatur nach lateral. Liegt eine bisher nicht reponierte Luxationsfraktur mit Beteiligung der Laminae vor, ist bei diesem Operationsschritt eine sehr vorsichtige Vorgehensweise notwendig, um eine iatrogene Verletzung des Duralsackes und des Rückenmarkes zu vermeiden ( Abb. 29.38). Die Exposition sollte nach lateral bis an den Rand der Facettengelenke ausgeführt werden. Die dorsale Freilegung in Höhe von C1/2 ist sehr vorsichtig und streng subperiostal durchzuführen, da in diesen Höhen großlumige Venen eng dem lateralen Anteil der Laminae anliegend verlaufen, die bei einer Verletzung zu einer starken Blutung mit entsprechendem Blutverlust führen können.
Weitere Operationsschritte und Implantate
Die Indikation für die Durchführung eines dorsalen Eingriffes ist zum einen die offene Reposition einer verhakten, geschlossen nicht reponiblen Luxation, zum anderen die Dekompression des Spinalkanals durch die Durchführung einer Hemi- oder kompletten Laminektomie. Da jedoch auch bei der offenen Reposition das Risiko einer Bandscheibensequestration in den Spinalkanal besteht, ist diese Gefahr zu berücksichtigen. Es empfiehlt sich daher unmittelbar nach der dorsalen OP die ventrale Bandscheibenresektion und Stabilisierung. Alternativ kann das Risiko der Bandscheibensequestration durch ein präoperatives MRT oder die intraoperative Durchführung eines Neuromonitorings (somatisch evozierte Potenziale, sEVP) verringert werden. Da die signifikante, oftmals zu neurologischen Ausfallserscheinungen führende Einengung des Spinalkanals von ventral erfolgt, ist die alleinige dorsale Dekompression nicht ausreichend, sondern muss durch eine ventrale Dekompression und Stabilisierung komplettiert werden. Sollte eine radikuläre Symptomatik vorliegen, kann von dorsal durch die Resektion der Facettengelenke eine Dekompression der Neuroforamina erreicht werden.
Allen dorsalen dekomprimierenden Verfahren ist gemeinsam, dass sie zu einer weiteren Destabilisierung der HWS führen und deshalb als alleinige Maßnahme unzureichend sind. Aus diesem Grund ist die Wiederherstellung der dorsalen Zuggurtung zu erwägen. Neben den von Magerl eingeführten Hakenplättchen, die in die intakte Lamina des nächst kaudal liegenden Wirbelkörpers eingehakt und kranial mittels Massa-lateralis-Schrauben verankert werden, haben sich zunehmend auch polyaxiale teils transpedikulär verankerte Fixateurinterne-Systeme etabliert. Additiv zur dorsalen Instrumentierung kann die Anlagerung eines zwischen die Dornfortsätze eingefalzten H-Spans (autologer Beckenkamm) zur sicheren knöchernen Durchbauung sinnvoll sein.
Kombiniert dorsoventraler Zugang
Die Indikationen für ein kombiniertes, in der Regel zunächst dorsal, dann ventral durchgeführtes Vorgehen sind:
  • Verhakte, geschlossen nicht reponible Luxationsverletzungen,

  • Hochgradig instabile, multisegmentale Verletzungen mit Zerreißung der dorsalen Zuggurtung,

  • Bechterew-Frakturen der HWS,

  • Tumoren der HWS mit größeren Tumormassen im Bereich des Spinalkanals.

Komplikationen

Intraoperative Komplikationen
Intraoperative Blutung
Insbesondere bei der dorsalen Dekompression kann es zu exzessiven Blutungen aus den periduralen Venenplexus kommen. Neben der Hochlagerung des Oberkörpers des Patienten besteht die Möglichkeit einer Naht oder Ligatur der Venen. Alternativ ist die bipolare Koagulation oder die Anwendung eines Hämostyptikums möglich.
Verletzung der A. vertebralis
Kommt es zu einer Verletzung der A. vertebralis, kann die Verletzung durch das Einbringen der geplanten Schraube verschlossen werden. Gelingt hierdurch keine suffiziente Blutstillung, ist die Freilegung und Naht oder Klippung des Gefäßes möglich. Sollte eine Verletzung der A. vertebralis vorliegen, ist ein kontralateraler Bohrversuch, der ebenfalls das Risiko einer Läsion des Gefäßes in sich birgt, möglichst zu vermeiden und ein alternatives Stabilisationsverfahren durchzuführen.
Verletzung der Dura
Primäre Naht, gegebenenfalls Aufnähen eines Patches aus lyophilisierter Dura.
Verletzung des Ösophagus
Darstellung der Läsion, primäre Naht und Einlegen von Zieldrainagen.
Postoperative Komplikationen
Nachblutung
Sofortige operative Revision.
Neu aufgetretenes neurologisches Defizit
Sofortige Reevaluation mittels CT und MRT zum Ausschluss einer Kompromittierung des Myelons durch ein dorsal verlagertes Knochenfragment oder sequestriertes Bandscheibengewebe. Im Anschluss sofortige operative Revision.
Implantatversagen
Findet sich eine Lockerung oder gar ein Ausreißen der Implantate, ist eine zügige operative Revision notwendig, gegebenenfalls auch eine zusätzliche dorsale Instrumentierung zur Rekonstruktion der dorsalen Zuggurtung.
Infektion
Etappenlavage; falls hier durch keine Infektfreiheit erreicht wird, ist zur Prävention einer Mediastinitis die frühzeitige Metallentfernung und Anlage einer Halo-Extension zu erwägten.
N.-hypoglossus-/N.-recurrens-Läsionen
HNO-ärztliche Mitbehandlung, Sprach- und Atem-Therapie.

Metallentfernung

Eine Indikation zur Metallentfernung (ME) besteht nur, wenn ein gesundes Bewegungssegment aus operationstechnischen Gründen mit überbrückt wurde und das spondylodetisch versorgte Segment sicher knöchern fusioniert ist. Vor Durchführung einer ME ist auf das nicht unerhebliche Risiko einer iatrogenen Läsion der im narbigen Gewebe schwierig lokalisierbaren Leitungsbahnen hinzuweisen. In aller Regel ist die Metallentfernung im Bereich der HWS nicht erforderlich.

Verletzungen der oberen HWS

Atlantookzipitale Dislokation (AOD)

Die AOD ist eine seltene Verletzung des atlantookzipitalen Gelenkes (C0/C1) mit einer Zerreißung der ligamentären Strukturen zwischen Schädelbasis und Atlas. In der Mehrzahl der Fälle sind sowohl das Rückenmark als auch die hirnversorgenden Gefäße mitbeteiligt. Überdurchschnittlich häufig wird diese Verletzung bei Kindern und Jugendlichen, sowie im Straßenverkehr verletzten Fußgängern beobachtet ( Abb. 29.39). Sollte die Verletzung, die meist zum sofortigen Tod führt, dennoch überlebt werden, besteht die Therapie primär in der externen Stabilisierung mittels Halo-Fixateur, sekundär in einer okzipitozervikalen Fusion, üblicherweise über einen dorsalen Zugang mittels eines Fixateurinterne-Systems.

Atlas-Fraktur (Typ A1–3)

Unfallmechanismen
Verletzungen des Atlas entstehen in der Regel durch indirekte Traumen, die zu einer Kombination aus axialer und hyperextendierender Krafteinwirkung auf die HWS führen. Hierdurch wird der dorsale Atlasbogen zwischen das Hinterhaupt und die dorsalen Strukturen von C2 eingeklemmt. Atlasfrakturen sind häufig (30–70) mit weiteren Frakturen der HWS, insbesondere von C2 vergesellschaftet.
Klassifikation
Entsprechend der Einteilung von Aebi und Nazarian ( Tab. 29.6) werden die Verletzungen des Atlas als Typ A-Frakturen klassifiziert. Die Frakturen können sowohl den ventralen und den dorsalen Atlasbogen isoliert als auch in jeder denkbaren Kombination (unilateral, bilateral) betreffen.
Neben der ossären Verletzung des Atlasrings kommt der Verletzung des sich zwischen den Massae lateralis des Atlas ausspannenden Ligamentum transversum atlantis eine für die Stabilität der Verletzung entscheidende Rolle zu ( Abb. 29.40). Zerreißt das Ligament und liegt eine Fraktur des vorderen und hinteren Atlasbogens vor, werden durch die Last des Kopfes die lateralen gelenktragenden Anteile des Atlas nach lateral verdrängt, was zum Verlust der Gelenkkongruenz zwischen Hinterhauptskondylen und den Gelenkflächen des Atlas führt und als hochgradig instabile Fraktur eingeschätzt wird (Jefferson-Fraktur) ( Abb. 29.40). Diese Dislokation ist im a.p.-Röntgenbild als eine Vergrößerung des Abstandes zwischen Dens axis und medialer Begrenzung der Massae laterales auf > 7 mm sichtbar.
Bildgebung
Die radiologische Aufarbeitung der Atlasfraktur beinhaltet neben konventionellen HWS-Aufnahmen in zwei Ebenen und der Dens-Zielaufnahme bei geöffnetem Mund eine Computertomographie der gesamten HWS mit multiplanarer Rekonstruktion. Aufgrund der hierdurch erlangten Informationen ist die Einschätzung der Stabilität der Verletzung und somit die Festlegung der Therapie möglich.
Therapie
Liegt eine stabile, nicht dislozierte Verletzung vor – isolierte, hintere Bogenfraktur, einseitige nicht dislozierte Fraktur der Massae laterales – ist die konservative Ausbehandlung mit einer anatomischen Zervikalstütze für 4–6 Wochen möglich.
Bei dislozierten Frakturen wird zunächst der Versuch der geschlossenen Reposition unter vorsichtigem Längszug unter Bildwandlerkontrolle unternommen. Stellt sich die Fraktur ein, d. h. nähern sich die nach lateral verdrängten Massae laterales wieder dem Dens axis an, kann die Verletzung nach Anlage einer Halo-Extension, die für mindestens 12–16 Wochen verbleibt, konservativ behandelt werden. Kann das Repositionsergebnis mit der Halo-Extension nicht gehalten werden, besteht die Möglichkeit eine Dauerextension mittels einer Crutchfield-Zange unter regelmäßigen röntgenologischen Kontrollen. Dieses Vorgehen erzwingt jedoch eine mehrwöchige Bettruhe des Patienten und wurde zwischenzeitlich zugunsten operativer Verfahren verlassen. Als operative Verfahren stehen neben der transartikulären C1-/C2-Verschraubung ( Abb. 29.41) die offene Reposition und Fixierung mittels eines monosegmentalen, transpedikulär verankerten Fixateur interne oder die okzipitozervikale Fusionsoperation zur Verfügung.

Atlantoaxiale Luxation

Subluxationen und Luxationen zwischen Atlas und Dens axis können als Folge eines vorderen, bilateralen Bogenbruches des Atlas mit gleichzeitigem Ausriss des Ligamentum transversum entstehen. Bedingt durch die in sagittaler Ebene vorhandenen Instabilität ist eine signifikante Einengung des Spinalkanals mit konsekutiv entstehenden neurologischen Ausfällen möglich. Die Therapie dieser Verletzung besteht in der Durchführung einer okzipitozervikalen Fusion.

Dens-axis-Frakturen (Typ B2)

Frakturen des zweiten Halswirbels machen je nach Untersuchung zwischen 17–27 aller Verletzungen der HWS aus. In 55–60 dieser Fälle findet sich wiederum eine Fraktur des Dens axis und in ca. 20 eine traumatische Spondylolisthese. Ca. 40 aller diagnostizierten Dens-Frakturen weisen zusätzliche Frakturen im Bereich der HWS auf. Neurologische Ausfälle in der Folge von Dens-Frakturen sind bei bis zu 40 aller betroffenen Patienten zu diagnostizieren. Als isolierte Fraktur kommt die Dens-Fraktur jenseits des 70. Lebensjahres als häufigste isolierte Fraktur im Bereich der HWS vor.
Unfallmechanismen
Als Verletzungsmechanismus für die Entstehung der Dens-Fraktur wird eine zur Hyperextension oder Hyperflexion führende Krafteinwirkung beschrieben. Gleichzeitig in sagittaler Richtung wirkende Scherkräfte können zu einer gravierenden Dislokation in sagittaler Richtung führen.
Klassifikation
Die klinisch am gebräuchlichste Klassifikation ist die Einteilung der Dens-Frakturen nach Anderson und D'Alonso, die die Dens-Frakturen in drei Gruppen einteilt ( Abb. 29.42):
  • Typ I: Fraktur der Dens-Spitze: Hierbei handelt es sich im engeren Sinne um eine potenziell instabile Ausrissverletzung des an der Dens-Spitze ansetzenden Anteiles der Ligamenta alaria im Rahmen einer atlantookzipitalen Dislokation und nicht um eine Dens-Fraktur.

  • Typ II: Basisnahe Fraktur des Zahnfortsatzes am Übergang zum eigentlichen Wirbelkörper von C2. Der Frakturverlauf dieser als instabil anzusehenden Verletzung ist immer extraartikulär und häufig mit einer Translationskomponente in sagittaler Richtung im Sinne einer transdentalen Luxation vergesellschaftet.

  • Typ III: Fraktur im spongiösen Bereich des Wirbelkörpers C2. Ausläufer dieser potenziell instabilen, meist horizontal verlaufenden Fraktur erreichen beidseits die atlantoaxialen Gelenkflächen. Im engeren Sinne ist die Typ-III-Fraktur keine Dens-Fraktur, sondern eine C2-Wirbelkörperfraktur.

Die Klassifikation von Anderson und D'Alonso kann für die grobe Einteilung der Frakturen des Zahnfortsatzes von C2 herangezogen werden, ist jedoch für die definitive Therapieentscheidung nicht ausreichend. Bei Frakturen der Typen II und III ist die exakte Analyse des Frakturverlaufs, der Ausschluss einer basisnahen Trümmerzone, das Dislokationsausmaß in sagittaler Richtung sowie die Verifizierung einer Rotationskomponente zwingend notwendig, um das geeignete Therapieverfahren auszuwählen. Auf diesen Informationen basierend können folgende zusätzliche Frakturtypen beschrieben werden:
  • Transdentale Luxationsfrakturen,

  • Extensions- und Flexionsfrakturen,

  • Quer- und Schrägfrakturen,

  • Flexionsstauchungsfrakturen,

  • Rotationsverletzungen.

Bildgebung
Um diese Frakturtypen adäquat zu erfassen, ist neben der konventionellen Röntgendiagnostik (HWS in zwei Ebenen, transorale Dens-Zielaufnahme) die Durchführung einer hochauflösenden CT der HWS mit multiplanarer Rekonstruktion dringend zu empfehlen. Liegen neurologische Ausfälle vor, ist die Anfertigung einer MRT sinnvoll.
Therapie
Nicht dislozierte Frakturen des Typ III nach Anderson und D'Alonso können konservativ, durch eine mindestens 8-wöchige Immobilisierung in einer anatomischen Zervikalstütze oder in der Halo-Traktion therapiert werden. Liegen dislozierten Frakturen der Typen Anderson II und III vor, sollte eine möglichst anatomische Reposition vor jeder osteosynthetischen Maßnahme erfolgen. Die Reposition wird, wie bereits zuvor beschrieben, in Abhängigkeit von der Dislokationsrichtung durch axialen Zug unter zusätzlicher Extension oder Flexion erreicht und muss mittels Bildverstärker sowohl in a.p.-Richtung als auch im seitlichen Strahlengang kontrolliert werden ( Abb. 29.43).
Als Osteosynthese der Wahl hat sich bei Frakturen des Typs Anderson II die Kompressionsschrauben-Osteosynthese mittlerweile durchgesetzt. Voraussetzung hierfür ist jedoch die exakte Analyse des Frakturverlaufes. Verläuft die Frakturlinie von dorsokranial nach ventrokaudal, besteht neben der Gefahr einer Frakturdislokation durch die Zugkräfte der Schrauben das Risiko, dass die Schrauben ventral aus dem Wirbelkörper C2 ausbrechen. Liegt ein solcher Frakturverlauf vor, ist gegebenenfalls das Anbringen einer so genannten Antigleit-Platte oder die konservative Ausbehandlung im Halo-Fixateur für 12–16 Wochen oder ein gänzlich anderes Stabilisierungsverfahren, wie z. B. die von dorsal durchgeführte transartikuläre C1-/C2-Fusion nach Magerl, zu erwägen ( Abb. 29.41).
Als Implantate für die Kompressionsschrauben-Osteosynthese können 3,5-mm-Kleinfragmentschrauben mit kurzem Gewinde oder speziell für die Dens-Verschraubung entwickelte, kanülierte Implantate und Instrumentarien (z. B. Dens-Access) verwendet werden. Die Datenlage bezüglich der zu verwendenden Schraubenanzahl ist weiterhin uneinheitlich. Aus biomechanischer Sicht bewirkt das Einbringen einer zweiten Schraube keine erhöhte Kompression oder Stabilität der Osteosynthese, führt jedoch zu einer erhöhten Rotationsstabilität der Frakturversorgung. Die technische Durchführbarkeit muss nach Rückenlagerung des Patienten mit dem Bildverstärker überprüft werden. Insbesondere bei Patienten mit einer verminderten Extensionsfähigkeit der HWS oder sehr ausladendem Thorax ist unter Umständen die Platzierung der Schrauben in einer der Fraktur adäquaten Zugrichtung unmöglich, so dass ein anderes Vorgehen gewählt werden muss.
Nach erfolgter Simulation der Bohrrichtung erfolgt wiederum ein ventraler Zugang zur HWS in Höhe C5/6, gefolgt von der stumpfen Präparation des vorderen Längsbandes bis in Höhe des Bandscheibenfaches C2/3. Unter simultaner Bildverstärker-Kontrolle in zwei Ebenen erfolgt dann das Einbringen zweier Zieldrähte in leicht konvergierender Bohrrichtung. Nach Längenmessung werden dann die Kompressionsschrauben ebenfalls unter Bildverstärker-Kontrolle eingebracht ( Abb. 29.44). Hierbei ist darauf zu achten, dass keine sekundäre Dislokation des Dens-Fragmentes auftritt.

Dens-Pseudarthose

Dens-Pseudarthrosen sind insgesamt und gerade bei alten Menschen nicht selten und klinisch asymptomatisch. Wenn sie sich klinisch in bewegungsabhängigen Schmerzen im Bereich der oberen HWS, insbesondere bei Rotations- und Flexionsbewegungen, sowie passager auftretenden neurologischen Symptomen, wie Kribbelparästhesien oder Tetraspastiken äußern, stellen sie eine Indikation zur operativen Stabilisierung dar. Ursächlich für die Entwicklung einer Pseudarthrose nach Dens-Frakturen ist neben einer misslungenen konservativen Frakturbehandlung die meist reduzierte Knochenqualität des älteren Menschen, oder falls primär eine operative Therapie erfolgte eine primär nicht ausreichende Stabilität der operativen Versorgung. Da oftmals bedingt durch die verbliebene Instabilität eine deutliche Resorptionszone im Bereich des Zahnfortsatzes vorliegt, ist die alleinige Reosteosynthese mit Zugschrauben meist nicht ausreichend und muss mit einem anderen Verfahren, wie zum Beispiel der dorsalen transartikulären C1-/C2-Fusion nach Magerl kombiniert werden ( Abb. 29.45).

Traumatische Spondylolisthese C2 (Typ B1)

Frakturen des Bogens von C2 werden als traumatische Spondylolisthese bezeichnet. Hierbei handelt es sich in Abhängigkeit von eventuell vorhandenen Begleitverletzungen des vorderen und hinteren Längsbandes und der Bandscheibe C2/3 um potenziell hoch instabile Verletzungen. Erstmals beschrieben wurde die traumatische Spondylolisthese 1913 von Wood-Jones an Sektionspräparaten von fünf Erhängten, 1965 wurde der Begriff der hangman's fracture von Schneider eingeführt.
Unfallmechanismen
Als Unfallmechanismus ist die ausgeprägte Hyperextension in Kombination mit entweder einer axialen Stauchung (Verkehrsunfall) oder einer ruckartigen Distraktion (Erhängen) beschrieben.
Diagnostik
Besteht der Verdacht auf eine traumatische Spondylolisthese, ist neben der üblichen Diagnostik (HWS in zwei Ebenen, CT-HWS) die diagnostische Abklärung der Bandscheiben und des Längsbandapparates durch geführte Funktionsaufnahmen oder eine MRT der HWS zwingend notwendig.
Klassifikation
Die traumatischen Spondylolisthesen werden am häufigsten nach Effendi et al. in drei Gruppen klassifiziert:
  • Typ I: Nicht dislozierte, stabile Fraktur in jedem Bereich des Axis-Bogens mit nicht vorhandener oder nur minimaler Verschiebung des Wirbelkörpers C2. Unauffälliger Bandscheibenraum C2/3. Häufigster Typ mit 65 aller Frakturen.

  • Typ II: Ventrale Dislokation des Wirbelkörpers C2 gegenüber C3. Es liegt immer eine Verletzung der Bandscheibe C2/3 vor. Die Gelenke sind nicht betroffen. Zusätzlich können drei Subtypen in Abhängigkeit von der Position des Wirbelkörpers C2 und des Dens axis unterschieden werden: 1. Extensionsstellung, 2. Flexionsstellung und 3. ventrale Subluxation. Alle Frakturen des Typs II sind instabil und machen 28 aller Frakturen aus ( Abb. 29.46)

  • Typ III: Neben einer Typ-II-Verletzung besteht eine uni- oder bilaterale Luxation der Facettengelenke. Der Wirbelkörper C2 steht immer in Flexion. Hierbei handelt es sich um eine relativ seltene (7), hoch instabile Verletzung.

Therapie
Typ I
Nach Ausschluss einer Typ-II-Läsion durch Funktionsaufnahmen oder eine MRT erfolgt die Immobilisierung in einer weichen Zervikalstütze für 6–8 Wochen, um eine knöcherne Fusion zu erreichen.
Typ II
Geschlossene Reposition unter Fluoroskopiekontrolle und Ausbehandlung in der Halo-Extension für 8–12 Wochen, falls in der MRT keine Zerreißung der Bandscheibe nachgewiesen wurde. Eine primäre operative Stabilisierung durch eine ventrale monosegmentale interkorporelle Spondylodese C2/3 mit Beckenkammspan ist nur dann angezeigt, wenn die Fraktur sich geschlossen nicht befriedigend reponieren lässt, die Montage einer Halo-Extension nicht möglich ist (z. B. Trepanation) oder das Tragen der Extension für 8–12 Wochen vom Patienten nicht toleriert wird.
Ist in diesen Fällen eine ventrale Spondylodese aufgrund der Weichteilsituation oder eines Tracheostomas nicht möglich, kann alternativ eine direkte transläminäre Verschraubung nach Judet erfolgen ( Abb. 29.47). Dieses von dorsal durchgeführte, anspruchsvolle Verfahren erzielt in der Hand des erfahrenen Operateurs eine hohe primäre Stabilität der unter Kompression gesetzten Isthmus-Fraktur, setzt jedoch eine genau Analyse der anatomischen Situation voraus. Insbesondere bei einer Hypoplasie der in der Massa lateralis liegenden Aa. vertebralia kann der Pedikel von C2 so eng sein, dass ein gefahrloses Einbringen der Schrauben unmöglich ist.
Typ III
Da bei diesem Typ eine uni- oder bilaterale Luxation der Facettengelenke vorliegt, muss als erster Schritt die Reposition dieser verhakten Luxation erfolgen. In der Mehrzahl der Fälle sind geschlossene Repositionsversuche erfolglos, so dass zunächst die offene Reposition der Facettenluxation über einen dorsalen Zugang erfolgt. Gegebenenfalls ist hierfür eine partielle Resektion der Facettengelenke erforderlich. Nach erfolgter Reposition sollte wie beim Typ II nach Effendi eine ventrale monosegmentale Spondylodese mit interkorporeller Fusion durch einen Beckenkammspan erfolgen.

Verletzungen der mittleren und unteren HWS

Grundlagen

Epidemiologie/Einteilung
Verletzungen der mittleren und unteren HWS machen die Mehrzahl (80) der Verletzungen der HWS aus. Die am häufigsten verletzte Höhe ist das Bewegungssegment C5/6, gefolgt von C6/7. In Abhängigkeit von den verletzten anatomischen Strukturen erfolgt die Unterteilung der Frakturen in insgesamt vier Typen:
  • Wirbelkörperfrakturen,

  • Diskoligamentäre Verletzungen,

  • Luxationsfrakturen,

  • Quer- und Dornfortsatzfrakturen.

Unfallmechanismen
Als zugrunde liegende Unfallmechanismen kommen neben der axialen Kompression und Rotationsbewegungen auch Distraktionskräfte in Kombination mit Flexion und Hyperextensionsbewegungen in Betracht. Die diagnostische Abklärung folgt dem üblichen Algorithmus für HWS-Verletzungen ( Kap. 29.2.4), besondere Aufmerksamkeit ist jedoch einer eventuell vorhandenen zusätzlichen Verletzung der HWS insbesondere in ihrem kranialen Anteil sowie dem zervikothorakalen Übergang zu widmen.
Therapie
Konservative Therapie
Die konservative Therapie von Verletzungen der mittleren und unteren HWS bleibt stabilen Verletzungen ohne Beteiligung der diskoligamentären Strukturen mit einer nur geringen Keilwirbelbildung ohne neurologische Ausfälle vorbehalten. Als Therapieverfahren in diesen Fällen kommen die Immobilisierung in einer anatomischen Zervikalstütze für 6–8 Wochen oder alternativ die externe Stabilisierung durch eine Halo-Extension für 8–12 Wochen infrage.
Operative Therapie
Eine absolute Indikation zur operativen Therapie liegt bei folgenden Diagnosen vor:
  • Hochgradig instabile Verletzungen (ossär und diskoligamentär),

  • Verfizierte posttraumatische Spinalkanalstenose unter Kompression des Spinalkanalinhaltes mit dem neurologischen Bild einer inkompletten oder kompletten Tetraplegie (Rehabilitaionsfähigkeit).

Insbesondere beim Vorliegen neurologischer Ausfälle korreliert die möglichst rasche Dekompression mit dem Grad der neurologischen Erholung. Als primäre Maßnahme der Dekompression kommt der sofortigen geschlossenen Reposition insbesondere bei verhakten Facettenluxationen eine zentrale Stellung zu. Gelingt dies nicht, ist die sofortige operative Revision zwingend notwendig.
Liegt eine isolierte Verletzung der ventralen Säule im Sinne einer Kompressionsfraktur des Wirbelkörpers oder einer Bandscheibenläsion ohne zusätzliche Verletzung der dorsalen zuggurtenden Strukturen vor, stellt die alleinige ventrale, interkorporelle Spondylodese nach Resektion der zerstörten Wirbelkörperanteile und/oder des zerrissenen Bandscheibengewebes mittels der Transplantation eines trikortikalen Beckenkammspanes und zusätzlicher ventraler, winkelstabiler Verriegelungsplatten-Osteosynthese das Standardverfahren dar ( Abb. 29.48). Als alternatives Verfahren kann bei ausgedehnter und gegebenenfalls multisegmentaler Zertrümmerung der ventralen Säule ein Wirbelkörperersatz durch Implantation eines extendierbaren Cages (Titan, PEEK) erfolgen ( Abb. 29.49).
Besteht zusätzlich eine geschlossene, nicht reponible verhakte Luxation der Facettengelenke, ist primär die dorsale Freilegung und Reposition gegebenenfalls unter Durchführung einer Hemi- oder kompletten Laminektomie angezeigt. Als zweiter Operationsschritt erfolgt dann, analog zur isolierten Verletzung der vorderen Säule eine ventrale interkorporelle Spondylodese. In Abhängigkeit von dem Maß der dorsalen Instabilität ist in einigen Fällen eine gegebenenfalls zweizeitige dorsale Stabilisierung durch die Implantation eines Fixateur interne notwendig ( Abb. 29.50).

Diskoligamentäre Verletzungen

Diagnostik
Diskoligamentäre Verletzungen der HWS stellen eine besondere Herausforderung für die Diagnostik dar. Liegen keine neurologischen Ausfälle vor, die gezielt nach einer Verletzung der HWS suchen lassen, sind Verletzungen des Längsbandapparates und der Bandscheiben nur indirekt durch eine Diastase oder Fraktur der Processi spinosi, eine Asymmetrie der Bandscheibenfächer oder so genannte Tear-Drop-Frakturen der bandscheibennahen Vorderkante der angrenzenden Wirbelkörper zu diagnostizieren. Liegt der Verdacht auf eine diskoligamentäre Instabilität vor, ist dies am besten durch geführte Funktionsaufnahmen in Extension und Flexion zu beweisen. Die MRT hingegen zeigt sowohl zerstörte Bandscheiben als auch eingeblutete oder rupturierte dorsale Bandstrukturen und Einblutungen des Rückenmarkes als Hinweis auf eine neuronale Läsion ( Abb. 29.51).
Therapie
Bestätigt sich der Verdacht auf eine meist durch Hyperflexion verursachte Läsion des Bandscheibenapparates und der dorsalen Strukturen, besteht die Indikation zur operativen Revision und interkorporellen Spondylodese. In der Mehrzahl der Fälle reicht das primäre ventrale Vorgehen aus, findet sich jedoch eine hochgradige Zerreißung der dorsalen Strukturen, besteht die Indikation zur zusätzlichen dorsalen Stabilisierung. Werden diskoligamentäre Läsionen nicht diagnostiziert und eine konservative Therapie durchgeführt, zeigt sich im Verlauf in der Mehrzahl dieser Fälle eine zunehmende Subluxationsstellung des Wirbelkörpers in Kombination mit einer ausgeprägten Schmerzhaftigkeit, so dass oftmals eine sekundäre operative Stabilisierung, gegebenenfalls unter Korrektur der verbliebenen kyphotischen Fehlstellung, notwendig wird. Liegt eine Tetraparese vor, sollten jedoch dorsale Verfahren zurückhalten oder in minimal-invasiver Weise angewandt werden, da die ausgeprägte dorsale Halsmuskulatur als letzte willkürlich steuerbare Muskelgruppe für die Rehabilitation und Kopfkontrolle nicht weiter geschädigt werden sollte.

Rotations- und Luxationsverletzungen

Diese Verletzungen sind häufig mit neurologischen Ausfällen bis hin zur Tetraparese vergesellschaftet. Die Reposition der isolierten Luxationsstellung ohne verhakte Facettengelenke kann beim wachen, ausreichend analgesierten Patienten unter axialem Zug erfolgen. Liegen verhakte Facettengelenke vor, ist die Enthakung der Facetten durch alleinigen axialen Zug nicht möglich. Die Einrichtung erfolgt unter maximaler Seitneigung des Kopfes zur gesunden Seite, falls eine einseitige Facettenluxation vorliegt, gefolgt von einer Rotationsbewegung in Richtung der luxierten Facette und Rückführung in die Neutralstellung. Besteht eine beidseitige Facettenluxation, sollte die höher reitende Facette als erste reponiert werden. Gelingt die geschlossene Reposition nicht, ist die umgehende operative Reposition anzustreben.

Frakturen der Quer- und Dornfortsätze

Liegen isolierte Frakturen der Querfortsätze oder der Dornfortsätze vor und konnte eine diskoligamentäre Verletzung ausgeschlossen werden, so sind diese Frakturen als stabil zu betrachten. Die Immobilisierung in einer anatomischen Zervikalstütze erfolgt bis zur Schmerzfreiheit, gefolgt von einer funktionellen Nachbehandlung. Bei Frakturen der Querfortsätze mit Frakturausläufern in die Foramina ist ein sorgfältiger Ausschluss einer Begleitverletzung der A. vertebralis durch ein Angio-CT oder Angio-MRT durchzuführen.

Bechterew-Frakturen

Als hochgradig instabile Verletzungen der HWS müssen Frakturen bei Morbus Bechterew eingeschätzt werden. Bedingt durch die Verkalkung und ossäre Transformation der Längsbänder und der dorsalen Bandstrukturen verlaufen die Frakturen meist horizontal durch die HWS und führen somit zu einer kompletten Gefügedurchtrennung der Wirbelsäule. Bechterew-Frakturen stellen aufgrund dieser Besonderheit nahezu ausschließlich eine Indikation zur operativen Stabilisierung dar. Als Routineverfahren hat sich auch hier die ventrale Spondylodese unter Kompression des Frakturspaltes und Überbrückung von mindestens zwei Segmenten kranial und kaudal der Läsion etabliert. Eine dorsale Stabilisierung ist zusätzlich erforderlich.

Pathologische Frakturen und Metastasen

Primäre maligne ossäre Läsionen im Bereich der HWS sind selten. Im Gegensatz hierzu sind sekundäre metastatische Absiedlungen relativ häufig. Als Leitsymptom der metastatischen Veränderungen kann die ausgeprägte Schmerzhaftigkeit des befallenen Abschnittes der HWS betrachtet werden. Besteht bereits ein extraossäres Wachstum, oder liegt eine Ausbreitung des Tumors in Richtung des Spinalkanals mit einer konsekutiven Kompression des Rückenmarks vor, können Schluckbeschwerden, Heiserkeit und neurologische Ausfälle auftreten. Da ein kurativer Ansatz in den meisten Fällen nicht möglich ist und die mittlere Überlebensdauer der betroffenen Patienten selten 9–12 Monate übersteigt, muss zwischen dem Risiko einer operativen Intervention und dem möglichen Vorteil für den Patienten abgewogen werden. Bestehen jedoch neurologische Ausfälle oder droht gar eine Tetraplegie, so besteht nach gemeinsamer Entscheidung mit dem Patienten und den Angehörigen die Indikation zur operativen Dekompression und Stabilisierung. In dieser Situation sollte prinzipiell das am wenigsten belastende und dennoch suffizient stabilisierende und ausreichend dekomprimierende Verfahren zur Anwendung kommen. In Abhängigkeit von der Lokalisation der Haupttumormassen und deren Resektabilität sind rein ventral resezierende Verfahren mit Wirbelkörperersatz, dorsale Dekompressionen mit oder ohne zusätzliche Stabilisierung bis zur okzipitozervikalen Fusion zu erwägen ( Abb. 29.52). Zielsetzung ist die Verbesserung der Lebensqualität durch eine suffiziente Reduktion der Schmerzen, gegebenenfalls auch durch die Wiedererlangung der Gehfähigkeit des Patienten.

HWS-Distorsion

Unfallmechanismen
Charakterisierend für diese Art der HWS-Verletzungen ist die ruckartige Beschleunigung des Kopfes, z. B. als Pkw-Insasse durch einen Heckaufprall. Da es sich hierbei um eine plötzlich, ohne Vorwarnung einwirkende, hohe Energie handelt, die auf eine zumeist nicht vorgespannte Halsmuskulatur trifft, kommt es zu einer ungeschützten Krafteinwirkung auf die diskoligamentären und muskulären Strukturen der HWS. Neben der auftretenden Energie kommt der Richtung der Kraft, insbesondere dann, wenn eine Beschleunigungsbewegung gegen die anatomisch mögliche Bewegungsrichtung der HWS auftritt, eine entscheidende Bedeutung für das Ausmaß der Verletzung zu.
Klinischer Befund
Als charakteristisches akutes klinisches Bild werden ein Spannungsgefühl im Nacken, eine schmerzhafte, über mehrere Stunden zunehmende Bewegungsstörung im zervikalen Bereich und oftmals über 24 h stetig zunehmende okzipitale Kopfschmerzen angegeben. Insbesondere der Kopfschmerz und die vegetativen Begleitsymptome wie Schwindel und Übelkeit können in unterschiedlicher Ausprägung über Wochen rezidivierend oder kontinuierlich auftreten.
Diagnostik
Neben der klinischen Untersuchung inklusive einer orientierenden neurologischen Untersuchung, ist die primäre Anfertigung von Nativröntgenaufnahmen der HWS in zwei Ebenen inklusive des okzipitozervikalen und des zervikothorakalen Übergangs notwendig. Oftmals findet sich als Zeichen der muskulären Tonuserhöhung eine Steilstellung der HWS im seitlichen Strahlengang. Besteht der Verdacht auf eine diskoligamentäre Verletzung, ist die zeitnahe Durchführung einer MRT dringend zu empfehlen. Die frühzeitige Anfertigung einer MRT der HWS erlaubt zusätzlich eine Erhebung des Bandscheibenstatus in unmittelbarem Bezug zum Unfallereignis. Eine Aussage bezüglich einer etwaig vorhandenen Bandscheibendegeneration ist im Rahmen von versicherungsrelevanten Untersuchungen nach einem erlittenen Beschleunigungstrauma der HWS von großer Bedeutung, weshalb die frühzeitige Durchführung einer MRT empfehlenswert ist. Zusätzlich sollte, insbesondere bei anhaltender Beschwerdesymptomatik, eine fachneurologische Untersuchung erfolgen.
Therapie
Neben körperlicher Schonung ist eine ausreichende analgetische Behandlung, z. B. durch nicht steroidale Antiphlogistika, ggf. in Kombination mit einem niedrig dosierten Benzodiazepin zur Muskelrelaxation zu empfehlen. Intermittierend ist die Immobilisierung der HWS in einer anatomischen Zervikalstütze sinnvoll. Es ist hierbei jedoch darauf zu achten, dass die Zervikalstütze nur stundenweise getragen wird. Eine essenzielle Bedeutung in der Behandlung dieser Patienten kommt der engmaschigen klinischen Befundkontrolle zu. Nach Abklingen der akuten Schmerzsymptomatik ist die schmerzadaptierte Physiotherapie zur balancierten Stabilisierung der HWS und ggf. auch die Kryotherapie erfolgreich einsetzbar.
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Verletzungen der BWS und LWS

AntoniusPizanis

TimPohlemann

Grundlagen

Anatomie
Zwischen Brust- und Lendenwirbeln bestehen einige relevante morphologische Unterschiede ( Tab. 29.8).
Die knöchernen Verbindungen zwischen vorderen und hinteren Strukturen der BWS und LWS stellen die Bogenwurzeln dar (Pedikel, aus Pediculus arcus vertebrae). Die morphologische Kenntnisse über deren regionale Unterschiede und Verläufe sind elementar für viele der operativen Eingriffe an der Wirbelsäule. Während der Sagittaldurchmesser (Pedikelhöhe) von kranial an BWS nach kaudal zur LWS leicht zunimmt und allgemein konstant ausgebildet ist, besteht beim Querdurchmesser eine weitaus größere interindividuelle Variabilität. Im Mittel sind Pedikel der obersten und unteren Brustwirbel 7 mm breit, die meisten an der BWS jedoch schmaler mit 5 mm. Zur LWS hin werden die queren Pedikelmaße nach kaudal sukzessive breiter und erreichen 10–15 mm.
Die Pedikelneigung zur Hinterwand sagittal beträgt im BWS-Bereich nahezu konstant 15. Im thorakolumbalen Übergang reduziert sie sich schrittweise bis zur LWS mit 0. In der Transversalebene beträgt als Faustregel die Pedikelneigung an BWS 10 und an der LWS 15. In den Grenzzonen der oberen BWS (Th1–2) und der unteren LWS (L4–5) kann der Winkel 20 betragen.
Auf Höhe LWK 1 verjüngt sich das Myelon im Conus medullaris, kaudal davon beinhaltet der Spinalkanal nur noch die flexiblere Cauda equina. Wesentlich sowohl für die potenzielle Verletzlichkeit als auch für invasive ärztliche Maßnahmen ist der so genannte Reserveraum, nach Aufbrauchen dessen neurologische Ausfälle entstehen. Im thorakalen Bereich ist dieser auf Höhe des Myelons geringer, im lumbalen nach kaudal hin aber immer größer. Dies bedingt eine geringere Toleranz für Engen im BWS-Bereich, während lumbal Stenosen geringen Ausmaßes meist ohne Konsequenz verbleiben.
Unfallmechanismen
Bis auf osteoporotische oder pathologische Frakturen, die defintionsgemäß ohne adäquate Gewalteinwirkung einhergehen, bedarf es zur Entstehung einer Wirbelfraktur einer höheren Energie. Je nach Hebelwirkung können hierfür Stürze auf das Gesäß oder Treppenkanten in Frage kommen, meist auslösend sind aber Stürze aus einer gewissen Höhe und Verkehrsunfälle bzw. Hochrasanztraumata. Entsprechend ist die Rate an Begleit- und Mehrfachverletzungen bis hin zum Polytrauma hoch. Etwa 25 aller operationsbedürftigen Wirbelsäulenverletzungen entstehen im Rahmen von Mehrfachverletzungen. Aufgrund dieser Erkenntnisse wird bei Mehrfachverletzten und Polytraumen nach Sicherung der Vitalfunktionen/Vitalorgane standardmäßig die Abklärung des Achsenskeletts (Becken, Wirbelsäule) gefordert.

Klinik

Durch die zentrale Lage und Weichteilbedeckung der Rumpfwirbelsäule sind Verletzungenzeichen inspektorisch weniger offensichtlich als beispielsweise an Extremitäten. Prellmarken, Hämatome oder Abschürfungen unterstützen lediglich Verdachtsmomente oder weisen auf die einwirkende Kraft am Rumpf hin. Sehr selten sind Achsenabweichungen dorsal am Rücken zu erkennen und wenn anzutreffen, dann sicherlich als Hinweis massiver Dislokationen. Gelegentlich sind Lücken zwischen den Dornfortsätzen zu ertasten, evtl. inklusive fluktuierender Hämatome als Hinweis für eine Zerreißung in diesem Gebiet.
Die Schmerzangaben des Patienten helfen, wenn zuverlässig, zur Eingrenzung des apparativ zu untersuchenden Gebiets. Die Schmerzintensität korreliert nicht immer mit dem Ausmaß der Verletzung, so sind stehende oder gehende Patienten mit radiologisch imposanten Wirbelverletzungen keine Seltenheit. Wesentlich ist in der Anamnese und Untersuchung die Fahndung nach weiteren potenziell verletzten Wirbelarealen im Sinne von Serien- oder Etagenverletzungen. Begleitverletzungen im Bereich von Thorax oder Abdomen sind häufig und dürfen nicht übersehen werden.

Diagnostik

Neurologische Diagnostik
Neurologischer Befund
Eine sorgfältige Erhebung und Dokumentation der neurologischen Befunde ist Bestandteil der Erstuntersuchung. Zur Objektivierung und Quantifizierung werden neurologische Ausfälle nach dem Frankel-Schema klassifiziert ( Tab. 29.5) oder detaillierter nach Erfassungsbogen die ASIA-Klassifikation verwendet. Entsprechend dem internationalen Konsens wird die Läsionshöhe nach dem untersten intakten Segment bezeichnet. Als Orientierungspunkte für die segmentale Zuordnung von Sensibilitätsarealen können dienen:
  • Mammillarhöhe: T5,

  • Nabelhöhe: T10,

  • Leisten: L1,

  • Oberschenkelvorder- und -innenseite: L2, L3,

  • Oberschenkelteil-/Unterschenkelinnenstreifen (Innenknöchel) L4,

  • Unterschenkel außen bis Großzehe: L5,

  • Unteschenkelrückseite bis laterale Zehen: S1,

  • Perianale Kokarde S3–S5.

Kennmuskeln thorakolumbaler Segmente:
  • T1: Fingerabduktoren,

  • L1, 2: Hüftbeuger,

  • L3, 4: Kniestrecker,

  • L4, 5: Fußheber,

  • S1: Fußsenker,

  • S2: Großzehensenker.

Von großer Bedeutung ist die Untersuchung der unteren Sakralsegmente ab S2. Oft sind Funktionsreste dieser Segmente der einzige Hinweis, dass die Rückenmarksverletzung inkomplett ist (sog. sakrale Aussparung). Andererseits können Verletzungen des thorakolumbalen Übergangs Ausfälle auslösen, die sich dort beschränken. Dementsprechend gehört zur vollständigen Untersuchung die Prüfung der perianalen Sensibilität und rektal-digital des Sphinktertonus inklusive Sphinkterkontraktion.
Spezielle neurologische Ausfallssyndrome
Commotio und Contusio spinalis
Während bei einer Commotio kein morphologisches Korrelat besteht, können bei Kontusionen ein lokales Ödem oder kleine Einblutungen des Myelons vorhanden sein. Die Symptome bilden sich in den meisten Fällen binnen der ersten 24–48 h zurück und hinterlassen keine (Commotio) bzw. nur selten Residuen.
Komplettes Rückenmarksquerschnittssyndrom
Kompletter motorischer und sensibler Ausfall unterhalb eines definierten Niveaus. In der Akutphase (Notaufnahme) ist klinisch die verlässliche Differenzierung zwischen einer kompletten und inkompletten Läsion mit einer zusätzlichen Commotio-Komponente der Region schwierig.
Inkomplettes Querschnittssyndrom
Bei inkompletten Syndromen kann die Prognose zur Rückbildung günstiger ausfallen, da die zentralen Strukturen nicht homogen beschädigt wurden (Frankel Klassen B, C und D).
Conus-medullaris-Syndrom
Hier finden sich eine schlaffe Blasen- und Mastdarmlähmung mit Inkontinenz, eine symmetrische Reithosenanästhesie und -analgesie sowie eine Störung der Sexualfunktion. Symptome der Konusschädigung werden meist mit Zeichen unterschiedlich ausgeprägter Begleitschäden der Kaudafasern assoziiert vorgefunden als Konus-Kauda-Syndrom.
Cauda-equina-Syndrom
Gehäuft asymmetrische motorische und sensible Ausfälle in lumbalen und sakralen Segmenten. Die Blasen- und Mastdarmfunktion sowie Sexualfunktion können je nach Lokalisation und Schwere der Verletzung mit beeinträchtigt sein. Wesentlicher symtomatischer Unterschied zu einer Myelon-Schädigung sind die bleibenden schlaffen Lähmungen im Gegensatz zu spastischen Paresen im Spätverlauf nach medullären Querschnitten.
Spinaler Schock
Schwere akute Schädigungen des Rückenmarks führen zunächst zu einer völligen Reaktionslosigkeit unterhalb der Verletzung. Damit einhergehend sind schlaffe Lähmungen, Verluste der Muskeldehnungs- und Fremdreflexe, Störungen der vegetativen Funtionen inklusive Blasen- und Mastdarmstörungen. Bei höheren thorakalen Querschnitten sind durch Ausfall der Sympathikusregulation ein Blutdruckabfall durch vermehrtes venöses Pooling (relative Hypovolämie) und fehlende periphere Vasokonstriktion sowie eine Hypothermie zu erwarten. Die Symptome des spinalen Schocks bilden sich nach wenigen Tagen bis Wochen zurück, wonach sich dann die Zeichen einer zentralen Lähmung einstellen mit Spastik und Hyperreflexie.
Bildgebende Diagnostik
Konventionelle Röntgenaufnahmen
Als Basisuntersuchung eignen sich konventionelle Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen (a.p. und seitlich) der jeweiligen Wirbelsäulenregion bei verlässlichen Patientenangaben, im Zweifel (z. B. alkoholisierter Patient, Polytrauma usw.) oder bei Übergangszonen werden alle Wirbelsäulenabschnitte abgebildet. Grundlegend muss eine ausreichende Qualität und Projektion zur Befundung vorausgesetzt werden, in überlagerten oder unvollständig abgebildeten Regionen werden Zusatzaufnahmen angefertigt. Wird eine Verletzung nachgewiesen, gilt das besondere Augenmerk potenziellen Begleitverletzungen, v. a. auch Serien- oder Etagenverletzungen der Wirbelsäule, und deren spezieller Diagnostik.
Wichtig ist zu realisieren, dass die Mehrzahl der notfallmäßigen Wirbelsäulenaufnahmen im Liegen angefertigt wird, somit nicht das Wirbelsäulenprofil im Stehen widerspiegelt und nicht selten durch die fehlende Belastung und Lagerung eine partielle bis komplette Reposition von Fehlstellungen dargestellt wird.
Es gibt mehrere Parameter zur Beurteilung von Wirbelsäulenverletzungen. Man unterscheidet lokal und regional deskriptive Parameter. Alle Messungen können auch auf die Frontalebene übertragen werden und somit als Parameter für Seitendeviationen gelten.
Lokal deskriptive ParameterSagittaler Index (Beck-Index)
Wird am verletzten Wirbekörper gemessen und drückt die keilwirbelförmige Deformierung aus ( Abb. 29.53). Quotient aus Vorderkantenhöhe durch Hinterkantenhöhe, idealerweise gegen 1 neigend. Je niedriger der Index, desto ausgeprägter ist die Keilform. Nachteil ist der nicht darin enthaltene Kompressionseffekt des Wirbels im Ganzen, also auch im Hintewandbereich. So kann ein massiv zusammengedrückter Wirbelkörper ohne ausgeprägte Keilform auch einen Index um 1 bedingen.
Relative Wirbelhöhen ventral, dorsal
Drücken die theoretische und errechnete ursprüngliche Höhe des verletzten Wirbels aus, indem der Mittelwert der Vorder- oder Hinterkanten direkt kranial und kaudal benachbarter unverletzter Wirbel gebildet wird. Das Kompressionsausmaß wird durch den Quotient Höhe des verletzten Wirbels durch diesen Mittelwert errechnet und meist in Prozent angegeben. Zu vernachlässigende Nachteile entstehen erst bei Serienverletzungen, bei welchen dann die nächst gesunden Wirbelkanten ausgemessen werden und bei den Endwirbel BWK 1 und LWK 5, bei welchen die zwei angrenzenden Wirbel respektive kaudal und kranial ausgemessen werden, um den Mittelwert zu errechnen.
Körperwinkel oder Keilwinkel
Gebildet durch die obere und untere Endplatte eines verletzten Wirbels (sog. Deck- und Boden- oder Grundplatte) und entsprechend in Grad angegeben ( Abb. 29.53). Um die Richtung zu beschreiben, gilt die Konvention negativer Werte für kyphotische Verformungen und positive für lordotische.
Regional deskriptive ParameterGrund-Deckplatten-Winkel (GDW)
Wird in Anlehnung an die Winkel nach Cobb definitionsgemäß an den Grund- und Deckplatten nicht an der Verletzung beteiligter, aber direkt benachbarter Wirbel gemessen und greift somit geometrisch über die angrenzenden Bewegungssegmente und Bandscheiben ( Abb. 29.53). Während der klassische GDW den Stellungsausgleich durch zwei benachbarte Bandscheibensegmente umfasst (bisegmentaler GDW), kann durch Interpretation nicht verletzter benachbarter Endplatten statt Wirbel bei besonderen Verletzungen ein monosegmentaler GDW bestimmt werden. Wichtig ist hierbei aus Gründen der Vergleichbarkeit oder Übertragbarkeit die konkrete Bezeichnung. Hinsichtlich dem Vorzeichen zur Beschreibung der Kyphose oder Lordose gilt Gleiches wie zuvor.
Translationsverschiebung
Die posttraumatische sagittale oder seitliche Verschiebung der Wirbel wird in Prozent des jeweiligen Wirbeldurchmessers angegeben.
Computertomographie
Der Vorteil von CT-Untersuchungen liegt in der überlagerungsfreien und besseren Darstellung feinerer Strukturen. In erster Linie dient sie der optimalen Beurteilung der spinalkanalbildenden Knochenanteile, vornehmlich der Wirbelkörperhinterkante. Auch Frakturverläufe, Endplattenverwerfungen und Randstrukturen wie Quer-, Dornfortsätze können am besten hiermit dargestellt werden, ebenso Regionen wie der zervikothorakale Übergang. Werden bei Mehrfachverletzten CT-Untersuchungen des Thorax oder Abdomens angefertigt, so lassen sich im Knochenfenster und der passenden Vergrößerung die Wirbel mit beurteilen, so dass dadurch konventionelle Röntgenaufnahmen meist entfallen.
Nicht zuletzt bietet die Möglichkeit der digitalen Bildverarbeitung mit multiplanarer bis dreidimensionalen Darstellung der Wirbelsäulenverletzungen eine Erleichterung in der Klassifikation und Therapieplanung, sogar auch Unterscheidungsmöglichkeiten von älteren Verletzungen oder Deformierungen und kongenitalen Varianten. Da der Frage der Stabilität der Wirbelhinterkante sowie der Weite des Spinalkanals richtungsweisende Bedeutung in der Therapieplanung zukommt und schwerwiegende neurologische Konsequenzen drohen können, ist der Computertomographie eine breite Indikation einzuräumen.
Ähnlich der oben aufgeführten Parameter, insbesondere der relativen Wirbelhöhen, kann zur Objektivierung und quantitativen Messung die Weite des Spinalkanals an CT-Schichten optimal gemessen werden. Zur Berechnung des ursprünglichen rechnerischen Durchmessers wird der Mittelwert von äquivalenten Schichten der Wirbel kranial und kaudal der engsten Stelle herangezogen. Der engste Durchmesser bzw. die Differenz zum Mittelwert wird hierzu in Relation gesetzt und in Prozent ausgedrückt. Die Messung wird meist in sagittaler Richtung durchgeführt, kann jedoch auch in Querrichtung erfolgen.
Quantitativ genauer, wenn auch klinisch nicht relevant und apparativ aufwendiger ist die planimetrische Bestimmung der Enge und deren arithmetischer Vergleich mit unverletzten Bezirken in ähnlicher Weise wie oben beschrieben.
Magnet-Resonanz-Tomographie
Hier gilt der klassische Grundsatz: im CT werden knöcherne Strukturen, im MRT Weichteile am besten abgebildet. Allgemein wird das MRT nicht als Standarddiagnostik bei Rumpfwirbelsäulenverletzungen betrachtet. Vereinzelte Fragestellungen können jedoch erst durch die MRT gründlich beantwortet oder verifiziert werden, so dass diese Untersuchung eine wertvolle Ergänzung der Diagnostik darstellt.
Als Alternative zur Kontrastdarstellung des Duralraums durch Myelographie in Kombination mit Röntgen-Bildverstärkern, Röntgenaufnahmen oder CT dient die MRT durch die optimale Auflösung und Flüssigkeitsdarstellung zur besseren Beurteilung des Liquorraums als Reserveraum. Zusätzliche Weichteilinformationen betreffen das Myelon selbst hinsichtlich möglicher Ödeme, Hämatome oder Diskontinuitäten. Wenn davon eine therapeutisch taktische Planung abhängt, dienen MRT-Aufnahmen auch zur Darstellung oder Ausschluss von zerrissenen Ligg. longitudinalia oder interspinalia im Sinne von Distraktionsverletzungen, meist indirekt durch ihre Einblutungen.
Eine besondere Wertigkeit liegt in der Unterscheidung älterer versus frischer traumatischer Wirbeldeformierung anhand der im MRT darstellbaren Ödembildung und/oder Einblutungen, wenn CT-Schichten in der Beurteilung eine Unsicherheit hinterlassen. Zusätzliche Informationen können gewonnen werden, wenn fraglich eine tumoröse Läsion ursächlich für einen Einbruch ist (pathologische Fraktur).
Invasive und intraoperative Diagnostik
Sämtliche invasive bildgebende Verfahren werden in der Wirbelsäulentraumatologie wenn überhaupt heutzutage als intraoperative Kontrollen bei Patienten in Narkose angewendet.
Bei indirekten operativen Repositionsverfahren, bei denen der Spinalkanal nicht eröffnet wird, bietet die intraoperative Myelographie eine Überprüfungsmöglichkeit des Dekompressionseffektes, wenn auch nicht mit hoher Spezifität. Zur Verbesserung der Aussagekraft werden hierfür neben der wichtigen seitlichen Durchleuchtungsebene auch schräge Aufnahmen beurteilt und der Vergleich des Kontrastmittelabflusses vor/nach Reposition angestrebt.
Eine weitere Möglichkeit zur intraoperativen gedeckten Darstellung der Spinalkanalweite stellt die Ultraschalldiagnostik dar. Hierfür wird mit Stanzinstrumenten ein Fenster in der Lamina auf Läsionshöhe eröffnet und mit kleinköpfigen Spezialschallköpfen (zur intraoperativen sterilen Anwendung geeignet) die reflektierende knöcherne Wand überprüft.
Im zunehmenen Maße werden zur intraoperativen Erfolgskontrolle Bildwandler eingesetzt, die die Möglichkeit einer isozentrischen Rekonstruktion mehrerer Schichten haben (Siemens ISO-C 3D, Ziehm Vario-3D) und somit CT-ähnliche Schichten während des Eingriffs erlauben. Diese können ebenfalls zur Visualisierung von Spinalkanalweiten und Implantatlagen dienen.

Beispiel einer älteren Patientin nach Sturz mit sichtbarem deformierten LWK 1 im Röntgen (a) und CT (b). Die Fovea an der Hinterkante wird oft vertieft als Gefäßeintritt dargestellt und nicht selten als Hinterkantenverletzung verkannt. Zu beachten ist die diskrete Höhenminderung von LWK 2. Letztendlich erbrachte das MRT (c, d) hierbei den Nachweis einer alten deformiert verheilten LWK-1-Fraktur und einer frischen Impressionsfraktur des LWK-2, wie in der letzten Sequenz (d) als Aufhellung durch Ödem und Hämatom zu erkennen ist.

Klassifikation

Die Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (AO) unterscheidet bei Verletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule drei Typen mit jeweils drei Gruppen und nochmals drei Untergruppen ( Tab. 29.9). Für die Typeneinteilung benötigt werden Kenntnis über die Krafteinwirkung und konventionelle Röntgenbilder ausreichender Qualität. Für die Gruppeneinteilung, insbesondere für die Feineinteilung, sollten zusätzlich CT-Aufnahmen herangezogen werden.
Kompressionsverletzungen Typ A
Kennzeichnend für diese Gruppe ist die axiale Gewalteinwirkung auf die Wirbelsäule, die vornehmlich die vordere Säule komprimiert. Je nach Krafteinleitung kann durch Sprengwirkung der Bandscheibe eine Berstung des Wirbelkörpers stattfinden. Auch die hintere Säule kann im Bereich des Bogens und der Lamina dorsalis durch die axiale Krafteinleitung brechen, dann jedoch aufgrund der Verbreiterungstendenz des Wirbelkörpers im Sinne einer Ringsprengung in Längsrichtung. Man unterscheidet:
  • Impaktionsfrakturen A1: Verdichtung der Spongiosa ohne größere Fragmentation der Kortikalis, v. a. im Bereich der Endplatten und Hinterkante. Neurologische Ausfälle sind höchst selten und der Achsenstabilitätsverlust meist gering. Die dorsale Säule verbleibt unbeteiligt.

  • Spaltfrakturen A2: Spaltung der Wirbelkörper, meist in frontaler Ebene. In ausgeprägten Fällen sind Zertrümmerungen in der Spaltzone zu erkennen, bis hin zu einer Zerquetschung durch die Ober- und Unterkanten der Nachbarwirbel (Kneifzangenfrakturen). Bei allen Spaltbrüchen bleiben die Wirbelkörperhinterkante und die dorsale Säule intakt. Diese Verletzungen verbleiben gegen Flexion und Kompression stabil. Kneifzangenfrakturen hingegen gelten als achseninstabil, hinterlassen ferner aufgrund der eingesprengten Diskusanteile gehäuft Pseudarthrosen.

  • Berstungsfrakturen A3: Mehrfragmentäre Frakturform des Wirbelkörpers mit einer Verbreiterungstendenz. Die Wirbelkörperhinterkante ist immer mit beteiligt. Im zunehmenden Umfang der Dislokation kann der Bogen oder die Lamina mit frakturieren, so dass zwar die hintere Säule nicht ligamentär zerrissen, aber doch von der vorderen getrennt sein kann. Durch die nach dorsal dislozierende Hinterkante können Kompressionen neuraler Strukturen entstehen. Diese Typen gelten daher als instabil.

Distraktionsverletzungen Typ B
Pathomorphologisch hat bei diesen Verletzungen ein Drehmoment mit eingewirkt, so dass Zerreißungen in der Querrichtung resultieren. Zusätzliche kann auch eine axiale Kompression eingewirkt haben. Die Verletzungsebene betrifft beide Säulen, somit gilt eine in der Sagittalebene vorherrschende Achseninstabilität, mit eventuell zusätzlicher Einbuße der axialen Tragfähigkeit und Verletzung neuraler Strukturen. Typ-B-Verletzungen sind vermehrt mit thorakalen oder abdominalen Begleitverletzungen assoziiert. Man unterscheidet:
  • Flexionsdistraktionsverletzung, dorsal überwiegend ligamentär B1: Bei diesen Verletzungsformen tritt das Merkmal der dorsalen Distraktion hervor. Der Abstand zwischen den Dornfortsätzen und entsprechend zwischen den Laminae ist im Vergleich zur gesunden Nachbarschaft vergrößert.

  • Flexionsdistraktionsverletzung, dorsal überwiegend ossär B2: Hierbei entstehen quer verlaufende Frakturen durch Bögen und/oder Lamina. Eine besondere, seltene Erscheinungsform stellt die Chance-Fraktur dar. Sie bezeichnet quer verlaufende Frakturen durch beide Säulen in Form transversaler Spaltung.

  • Hyperextensionsverletzung mit ventraler Zerreißung B3: An BWS und LWS sind Hyperextensionsverletzungen und Frakturen diesen Typs meist im lumbosakralen Übergang oder bei besonderen Verletzungsabläufen vorzufinden. Auffallend ist ein vermehrter Abstand der Strukturen ventral an Wirbelkörper oder Bandscheibenfach, teilweise in Kombination mit knöchernen Ausrissen des vorderen Längsbandes. Passend dazu können dorsale knöcherne Strukturen durch Stauchung (Dornfortsätze) oder Einriss (Lamina, Gelenkfortsätze quer) frakturiert sein.

Rotations-Translationsverletzungen Typ C
Bestimmendes Merkmal bei diesem Typ ist die Rotationskomponente. Es sind immer beide Säulen betroffen, längsverlaufende Bänder und nicht selten Bandscheiben werden zerrissen. Die C-Typen stellen die instabilste Verletzungsform dar und häufiger mit neurologischen Ausfällen und Begleitverletzungen vergesellschaftet. Eine besondere Frakturform stellt die sog. Slice-Fraktur nach Holdsworth dar, die den Aspekt einer quer durchtrennten Wirbelsäule aufweist, meist auf Höhe eines Segments mit Frakturen der Gelenkfortsätze und deutlicher Rotationsfehlstellung.

Therapieplanung

Therapieziele
Angestrebt werden eine Wiederherstellung der statischen, dynamischen und protektiven Funktion des Achsenskeletts. Die Dekompression der druck- und dehnungsempfindlichen neuralen Strukturen stellt eine vordringliche chirurgische Aufgabe dar. Ein konkreter Nachweis durch kontrollierte Studien konnte nicht erbracht werden, dass dadurch eine Rückbildung neurologischer Ausfälle zu erreichen wäre. Umgekehrt erlauben jedoch verschiedene Arbeiten die Vermutung, dass auch bei Unfallverletzten ein Zusammenhang zwischen Dauer einer mechanischen Kompression und der Chance einer Rückbildung neurologischer Ausfälle besteht.
Während vor der operativen Behandlungsära langwierige Immobilisationen im Liegen ohne Belastung im Gipsbett, anderweitig Immobilisationen im Gipskorsett notwendig wurden, erreichte die moderne Chirurgie mit standardisierten Verfahren und Dank sich entwickelnder Technik die frühzeitige Mobilisation und Vermeidung der Langzeit-Hospitalisation. Umso wichtiger erscheint dies für Patienten mit partiellen neurologischen Ausfällen bis hin zur denen mit kompletten Querschnittssyndrom: Neben der wesentlichen neurologischen Rehabilitation sollte hier eine zügige Mobilität das Ziel sein.
Therapiewahl und Indikationen
Im Allgemeinen besteht eine OP-Indikation bei Wirbelsäulenverletzungen mit neurologischen Ausfällen. Die Entscheidung zur operativen Stabilisierung wird umso leichter gefällt, je ausgeprägter eine Dislokation oder Fehlstellung vorliegt. Schwieriger wird es, wenn die zu erwartende Stellung im Stehen und unter Belastung antizipiert und die Stabilität bzw. der Verletzungstyp definiert werden sollen. Zu letzteren gilt, dass die Hierarchie der Klassifikation auch das steigende Ausmaß der Instabilität widerspiegelt. Während Verletzungen vom C-Typ ausnahmslos operiert werden, gilt dies bei B-Typen nur fast generell. Hier gibt es seltene Typ-B-Verletzungen, die in der Literatur eine relative OP-Indikation darstellen, wenn sie unter Belastung nicht dislozieren und rein ossär verlaufen (B2.1). Bei den Typ-A-Verletzungen verläuft eine grobe Grenze der konservativ/operativ behandelten bei den Kneifzangefrakturen: Hier stellen A2.3- und A3-Frakturen eine OP-Indikation dar, A1-Frakturen hingegen viel seltener. Auch dafür existieren keine dogmatische Richtlinien, so dass je nach Erfahrung und Schule weltweit sehr wohl auch A2.3- und A3.1-Frakturen konservativ behandelt werden. Umgekehrt werden in speziellen Fällen der osteoporotischen A1-Frakturen OP-Indikationen aus Achsenstabilitätsgründen gestellt, da hierbei die Knochenstruktur durch die rarefizierten Trabekel weniger tragfähig ist.
Folgende allgemein anerkannte Richtwerte sind zur Entscheidung hilfreich, ab wann eine traumatische Fehlstellung der Wirbelsäule korrigiert werden sollte:
  • Wirbelkörperkompression (relative Wirbelhöhe) um mehr als 50.

  • Körperwinkel ab 20.

Diese Grenzen stellen umgefähre Richtwerte dar und orientieren sich u. a. an Untersuchungen, die eine Mindestzunahme des Winkels um 10 bei konservativ therapierten stabilen Brüchen nachwiesen sowie ungünstige funktionelle Resultate ab einer Fehlstellung von 30. Gelenk-Inkongruenzen mit späteren Spondylarthrose können sich ebenfalls daraus entwickeln. Die Stellungstoleranz ist besonders vom Habitus, Alter und von der Wirbelsäulenregion abhängig.

Konservative Therapie

Zur Mobilisation im Stehen wird vom Achsenskelett sowohl eine Belastungs- als auch eine Bewegungsstabilität verlangt. Wenn eine Wirbelsäulenverletzung entsprechend eingestuft wird, kann sie konservativ ohne invasive Maßnahmen behandelt werden. Umgekehrt gilt, jegliche Verletzungen, die sich nicht für eine frühe Mobilisation eignen, stellen eine OP-Indikation dar. Nach heutigen Konzepten wurden redressierende Verbände und Orthesen zu Gunsten der frühfunktionellen Therapie nach Magnus verlassen. Dieses Konzept beruht auf der Erfahrung, dass der überwiegende Anteil der BWS- und LWS-Frakturen trotz gedeckten Repositionsmaßnahmen langfristig in die ursprüngliche Stellung nachsintert und deshalb auf jegliche Einrichtungsversuche verzichtet werden kann. Da jedoch die Körperhaltung, insbesondere die Muskelsynergien, für die Stellung der Wirbelsäule wichtig sind, wird besonderer Wert auf die Physiotherapie gelegt. Nach einer möglichst kurzen Liegephase, die vorrangig von den Beschwerden des Patienten bestimmt wird, kann täglich regelmäßig wie folgt die funktionelle Therapie angewendet werden:
  • Allgemeine Physiotherapie-Maßnahmen mit Extremitätenbewegungen, Atemübungen zur Thrombose- und Pneumonieprophylaxe,

  • Systemische Kräftigungsübungen der Rumpfmuskulatur (Bauch und Rücken),

  • Mehrfache Mobilisation aus dem Bett mit Erlernen der En-bloc-Bewegungen,

  • Rückentraining zum Erlernen eines rückengerechten und selbstständigen Verhaltens sowie einer aufrechter Körperhaltung.

  • Ambulante Weiterbehandlung mit Weiterführung der Übungen und konsequentes rückengerechtes Verhalten für 3 bis 4 Monate bis zur Konsolidierung.

Erst nach dieser Zeit sind zunehmende Bewegungsübungen der Wirbelsäule selbst empfohlen.
Von außerordentlicher Wichtigkeit sind bei konservativer Behandlung die Röntgenkontrollen in sinnvollen Zeitabständen, z. B. nach Mobilisation (Belastungseffekt), nach ca. 2 Wochen (zunehmende Aktivität) und 6 Wochen (Möglichkeit operativer Spätkorrektur) sowie bei Konsolidierung 3 bis 4 Monate nach Unfall. Frühzeitige Warnhinweise für eine nicht tolerable Stellung oder überschätzte Stabilität können hartnäckige Schmerzen und das subjektive Unsicherheitsempfinden des Patienten sein.
Als Option besteht das funktionelle Behandlungsverfahren mit stützender Rumpforthese ( Kap. 11.4.4). Damit ist nicht ein Repositionskorsett, sondern vielmehr ein 3-Punkt-Stützkorsett gemeint, welches rückengerecht die Extrembewegungen vermeiden soll. Während einige Schulen solch eine Behandlung empfehlen entgegnen andere, Nachsinterungen seien vom Tragen einer Orthese unabhängig immer vorhanden. Neben dem verminderten Komfort und der fraglichen Compliance werden auch verbesserte Beweglichkeiten ohne Orthesenbehandlung berichtet. Zusammenfassend ist es ein Trugschluss zu denken, eine Rumpforthese könne eine Fehlstellung vermeiden. Im eigenen Vorgehen wird sie nicht verwendet. In Fällen, in denen ein vermehrter Achsenknick unter konservativer Behandlung befürchtet wird, sollte eher rechtzeitig die Möglichkeit einer operativen Intervention in Betracht gezogen werden.

Operative Therapie

Grundelement der operativen Versorgung ist die Reposition und stabile Retention durch Implantate. Es gelten die klassischen Repositionsrichtungen für die Wirbelsäule: Lordosierung und Längszug. In Abhängigkeit der Verletzung ist eine knöcherne Konsolidierung und Abheilung möglich, bei diskoligamentärer Komponente ist häufig eine definitive Versteifung im verletzten Segment notwendig. Ziel ist, eine druckfeste vordere und eine zugfeste hintere Säule wiederherzustellen. In Fällen, in denen dies anatomisch konform gelingt, wird im verletzten Segment eine feste Verbindung auf Dauer angestrebt, als sog. Fusion oder Spondylodese. Hierfür wird autologe Spongiosa vom Beckenkamm, autologe kortikspongiöse Späne und in letzter Zeit zunehmend künstliche Materialien (Hydroxyl-Apatit oder Tri-Kalziumphospaht) angelagert, bis hin zu kompletten Überbrückungen von Wirbelkörpern durch Spezialimplantate.
Die chirurgische Dekompression der neuralen Strukturen stellt ein weiteres wichtiges Ziel dar. In vielen Fällen gelingt durch die Reposition eine komplette oder nahezu optimale Spinalkanalweite, dies in besonderen Maße bei Luxationen und translatorischen Dislokationen oder durch spezielle Technik über Ligamentotaxis. Sind solche Manöver der indirekten Spinalkanaldekompression nicht ausreichend oder nicht erfolgreich, stehen weitere direkt am Läsionsort angewendete Techniken des Zurückstößelns oder Entfernens von Splittern zur Verfügung. Dabei sollten so wenig wie möglich Kollateralschäden gesetzt werden. Grundsätzlich gilt:
  • Keine Spinalkanaldekompression ohne Stabilisation,

  • Sämtliche Stabilisierungsverfahren können in zwei Kategorien eingeteilt werden, je nachdem, über welche Zugang sie angewendet werden. Man unterscheidet somit:

    • Dorsale Verfahren,

    • Ventrale Verfahren, korrekterweise anatomisch auch anterolateral bezeichnet.

Dorsale Verfahren
Achsenwiederherstellung von dorsal
Die dorsale Stabilisierung basiert darauf, Längsträger winkelstabil mit transpedikulär eingeführten Schrauben zu verbinden, um so den verletzten Bezirk zu überbrücken. Hierzu kommen Harrington-Stäbe aus der Skoliosechirurgie, transpedikulär verschraubte Platten, ein Fixateur externe nach Magerl oder ein Fixateur interne nach Dick infrage. Das Fixateur-interne-Prinzip erlaubt es, nach Wahl mono-, meist bi- aber auch multisegmental zu instrumentieren. Da diese Eingriffe mit hinterem Zugang in Bauchlage erfolgen, wird ein Teil der Reposition bereits durch den ventralen Durchhang gewährleistet. Die Komplettierung der Reposition erfolgt über das Implantat durch weitere Lordosierung und Distraktion. Diese Methode hat folgende Vorteile:
  • Geringer präparativer Aufwand über wenig invasiven Zugang,

  • Biomechanisch durch transpedikuläre Verankerung am effektivsten und multidirektional stabil,

  • Zentrierte, symmetrische und optimale instrumentelle Repositionsmöglichkeit, durch Lagerung unterstützt,

  • Zusätzliche Technik der indirekten Hinterkantenreposition durch Distraktion und Ligamentotaxis (bei intaktem Lig. longitudinale post.) möglich,

  • Optionale Erweiterung durch Spongiosaplastiken, intrakorporell transpedikulär eingeführt oder als posterolaterale Spondylodese an Laminae, Dorn-/Querfortsätzen angelagert.

Trotz der breiten Therapiemöglichkeiten existieren je nach Verletzung auch Grenzen der Anwendbarkeit und der dadurch erreichten Ergebnisse. Dies führte dazu, in zunehmendem Umfang kombinierte Stabilisations- und Fusionsverfahren dorsoventral einzusetzen.
Dorsale Dekompression
Auch zur direkten Beseitigung von Spinalkanalengen oder kompromittierenden Splittern wird der dorsale Zugang favorisiert. Dabei gilt die frühere alleinige Laminektomie mit der Vorstellung einer dorsalen Entdeckelung heutzutage als insuffizient, da die verursachende Stelle nicht selbst angegangen wird und zusätzlich durch Unterbrechung der hinteren Säule Destabilisierungen auftreten. Aus diesen Gründen sind Laminektomien nur als ausgedehnte Zugänge zum Spinalkanal anzuwenden, wenn geringere Eröffnungen nicht ausreichen, um von dort aus Splitter zu entfernen, Hinterkanten zurückzustößeln oder Duralecks zu versorgen. Häufiger erlauben kleinere Fensterungen der Laminae oder Hemilaminektomien eine behutsame direkte Dekompression. Dabei ist folgendes zu beachten:
  • Möglichst nicht direkt am Ort der stärksten Enge anfangen, um zusätzlich zum spinalen Trauma keine iatrogene Schäden zu setzen, sondern schrittweise nach Eröffnung des Spinalkanals an diese Stelle herantasten,

  • Manipulationen am Duralsack vorbei sind nur lumbal möglich, also unterhalb des Conus medullaris. In thorakalen Bereichen muss ein Weg posterolateral am Duralsack vorbei präpariert werden, um so iatrogene Schäden am Myelon zu vermeiden. Hierzu wiederum sind zusätzlich lokale (Kosto-)Transversektomien notwendig, wenn nicht per se frakturierte Bereiche bereits einen spontanen Zugang erlauben.

  • Spinale Revisionen sind zeitintensiv und sind nicht selten mit lästigen periduralen Blutungen kombiniert, die dann minutiös gestillt oder mit Hämostyptika tamponiert werden. Damit sind sie sicherlich nicht zur Primärversorgung in lebensbedrohlichen Situationen oder bei Polytraumata geeignet.

Aufgrund des unsicheren therapeutischen Effektes, der anatomischen Reserveräume, welche gewisse Toleranzen der Spinalkanalengen erlauben und nicht zuletzt aufgrund der potenziellen iatrogenen Verschlechterungsmöglickeit ist jederzeit und insbesondere bei Abwesenheit von neurologischen Ausfällen zu erwägen, wie viel Enge verbleiben darf. Dabei kann zur Vermeidung einer offenen Spinalkanalrevision häufig ein indirektes Repositionsmanöver ausreichen, bzw. eine verbliebene Stenose sekundär im Rahmen eines geplanten Zweiteingriffs angegangen werden.
Im Durchschnitt verbleiben bei indirekter Spinalkanaldekompression Reststenosen bis zu 20, welche jedoch kaudal des thorakolumbalen Übergangs keine akute mechanische Gefährdung darstellen. Das Phänomen der indirekten Hinterkantenreposition ist nach neuesten Untersuchungen weniger auf den Dehnungseffekt des hinteren Längsbandes zurückzuführen, als vielmehr auf den strafferen Anulus fibrosus auf Segmentebene. Hier wiederum wird diskutiert, dass eher ein Vakuumeffekt im aufgerichteten Wirbel als eine direkter Ansatz an den Hinterkante zur Reposition führt.
Abschließend muss angemerkt werden, dass zusätzlich zu sog. tolerierbaren Stenosen noch physiologische Resorptionsprozesse im Spinalkanal stattfinden, die im Verlauf über Monate die knöcherne Konturen wieder glätten können, im Sinne eines Spinalkanal-Remodelling.
Ventrale Verfahren
Anteriore Säulen- und Achsenwiederherstellung
Für die ventrale Säule sollte nicht nur die Achse erhalten werden, sondern auch ihre Druckfestigkeit. Verletzungsbedingt können hierfür die Möglichkeiten der Fixateur- interne-Stabilisierung von dorsal ausgeschöpft sein. Zur Abstützung und Rekonstruktion der vorderen Säule ist auch ein anteriorer Zugang notwendig. Aufgrund der Viszeralorgane und Gefäße thorakal und lumbal ist dieser operative Weg sowohl für Patienten belastend als auch für den Operateur aufwendig. Durch standardisierte Zugänge und optimale perioperative Behandlung lässt sich der präparatorische Aufwand zwar nicht vermeiden, jedoch die Risiken und die Morbidität senken. Insbesondere haben Zugänge kleinerer Ausdehnung bis hin zu minimal-invasiven Techniken und nicht zuletzt endoskopische/videoskopisch-assistierte Operationen die Verbreitung der ventralen Zugänge begünstigt. Wesentlich zur vermehrten Anwendung haben die technischen Entwicklungen beigetragen. Heute sind winkelstabile, speziell auf die Wirbelsäule ventral angepasste Osteosynthesen verfügbar. Bei den Materialien sind Retraktoren, Glasfasertechnologie und Optiken nützlich, um diese differenzierten und weniger invasive Zugänge zu ermöglichen.
Für die Rekonstruktion der vorderen Säule kommen infrage:
  • Entweder ventrale Spondylodese mit Stabilisierung von dorsal ( Abb. 29.55), oder

  • ventrale Spondylodese mit ventraler Stabilisierung.

Grundsätzlich gilt jedoch nach heutigem Stand der Entwicklung, dass keine alleinige Stabilisierung eines einzelnen Wirbelkörpers von ventral möglich ist, sondern vielmehr die Verbindung zum nächst gesunden Wirbel erfolgen muss. Da von ventral nicht so leicht eine Implantatentfernung erfolgt, darf eine Überbrückung ventral im Gegensatz zur Fixateur-Technik dorsal nie als temporäre Fixation geplant werden, sondern immer als definitive Fusion. Umgekehrt ist eine Druckfestigkeit und Belastungsfähigkeit der ventralen Wirbelkörperreihe durch eine ausgeheilte ventrale Spondylodese ausreichend, wenn das stabilisierende Implantat von dorsal eingebracht wurde.
Ventral stabilisierende Implantate
Als Vorteile der ventralen Zugänge und Verfahren gelten:
  • Druckfeste zentrale Implantate anwendbar, abstützende Implantate näher an Belastungsachse,

  • Komplette Bandscheiben-Erreichbarkeit zur Resektion höhenunabhängig,

  • Optimale ventrale Spondylodese im Wirbelkörperbereich möglich,

  • Spinalkanaldekompression von ventral her ohne Tangieren des Myelons.

Die operative Behandlungsstrategie allein von ventral stellt eine elegante, moderne Option dar, bedarf aber einer sorgfältigen Abwägung. Anteriore, am Wirbelkörper verankerte Implantatsysteme sind bezüglich der Stabilität den dorsalen transpedikulär befestigten Implantaten unterlegen. Schraubenverankerungen im Wirbelkörper halten hauptsächlich in einer spongiösen Struktur und laufen Gefahr, unter Druckbelastung hindurchzuschneiden, während transpedikulär eingebrachte zusätzlich den Dübeleffekt ausnutzen und die Stellung über eine Drei-Punkt-Abstützung halten.
Ein weiterer klinischer Nachteil ist die Repositionsmöglichkeit intraoperativ: Durch die für anteriore Zugänge notwendige Seitenlagerung bei verletzter Wirbelsäule kann leicht eine Seitendeviation entstehen, die dann fixiert wird. Auch die Lordosierung wird im Vergleich zum dorsalen Fixateur interne erschwert. Zwar kann manuell extern gedeckt unterstützt werden, instrumentell jedoch nur exzentrisch seitlich am Wirbelkörper angesetzt werden.
Isolierte ventrale Stabilisierungen ( Abb. 29.56) können daher nur bei Typ-A-Verletzungen und normaler Knochenfestigkeit angewendet werden. Bei Typ-B- oder Typ-C-Verletzungen ist eine Rekonstruktion der ventralen Säule dann instrumentell gesichert, wenn als Zuggurtung eine Kombination mit einem dorsal stabilisierenden Implantat existiert.

Spezielle operative Technik

Dorsale Verfahren
Dorsale Stabilisierung durch Fixateur interne
Gleichgültig, um welches Fixateursystem es sich handelt, werden die Schrauben in gleicher Weise transpedikulär eingebracht. Die Technik hierzu variiert nach Operateur und Klinik, wesentlich ist jedoch das korrekte intraossäre Platzieren in adäquater Konvergenz, ohne Knochendurchbruch nach intraspinal (Myelon/Dura), vor (Aorta/V. cava) oder neben den Wirbelkörpern (Segmentalgefäße). Angestrebt wird die klassische Platzierung außerhalb der kleinen Wirbelzwischengelenke, insbesondere wenn diese im Eingriff nicht versteift werden. Folgende Techniken sind nach Kortikaliseröffnung konventionell üblich:
  • Stumpfes Aufreiben transpedikulär durch spezielle Instrumente wie Ahlen oder rundes Ende von 2,5 oder 3,0 Kirschner-Drähten im T-Handgriff;

  • Aufbohren, meist oszillierend, auch konventionell: Durch leicht rührende Bewegung zieht sich der Bohrer entlang des gerinsten Widerstandes im Verlauf des Pedikels;

  • Aufbohren mit Röntgen-negativem Bohrer unter Durchleuchtung.

Die Wahl der Schrauben richtet sich nach dem Durchmesser der Pedikel in der betroffenen Region. Ratsam ist es, anhand der präoperativen Bildgebung sowohl die Intaktheit als auch den Durchmesser dieser Bogenwurzel abzuschätzen, da sowohl intra- als auch interindividelle Unterschiede bestehen. Grundsätzlich sollten zur besseren Stabilität die größtmöglichen Durchmesser verwendet werden, ohne jedoch das Risiko einer Knochensprengung einzugehen. Richtwerte der Pedikelschraubendurchmesser:
  • Obere BWS: ca. 4 mm,

  • Mittlere/untere BWS: ca. 5 mm,

  • Thorakolumbaler Übergang: 5–6 mm,

  • LWS: 6–7 mm.

In Abhängigkeit des Implantatsystems können zwei Typen unterschieden werden:
  • Pedikelschrauben-Stabsysteme, bei denen der Längsträger an die liegende Schraubenköpfe eingezwängt wird und somit die Reposition an die Stange erlaubt (Drei-Punkte-Abstützprinzip, Abb 29.57); Einsatz bei dorsal knöchern engen Platzverhältnissen, schmalen Pedikeln, hoher BWS-Verletzung, multisegmentaler Instrumentierung, translatorischer Dislokation oder kompletter Luxation;

  • Schanzschrauben-Winkelbackensysteme, bei denen die Lordosierung anhand der Hebel der Schraubschlüssel an den Schanzschrauben über die kippbaren Backen erfolgt – als klassisches Fixateur-interne-Prinzip nach AO ( Abb. 29.58); Einsatz bei subtilen Repositionsmanövern, insbesondere delikater Lordosierung, Ligamentotaxis und indirekter Hinterkantenreposition, mono- oder meist bisegmentaler Fixation.

Wesentlich aus geometrischen Gründen ist: erst Lordosierung, dann Distraktion. Aus Gründen der Hypomochlion-Wirkung unter dem Lordosierungsmanöver sollte bei Fraktur der Hinterkante immer die Distanz obere zu untere Schrauben an den Längsträgern festgestellt werden, um nicht ein Zerdrücken des verletzten Wirbels und eine Verschiebung der Hinterkante nach dorsal zu verursachen. Eine Überdistraktion im Eifer der indirekten Spinalkanalrekalibrierung ist zu vermeiden, da dies einerseits eine unphysiologische Spannung auf die Bindegewebsstrukturen (Kapsel, Bänder) auslöst, anderseits neurale Strukturen überdehnt werden können. Eine Orientierung geben intraoperativ fluoroskopisch die Abstände der benachbarten Segmente.
Bei Rotationsinstabilität und langstreckiger Instrumentierung wird eine Querstabilisation empfohlen, die H-förmig an den Längsstangen befestigt wird und zusammen mit der Schraubenkonvergenz zur Translationssicherung dient.
Ergänzende Maßnahmen
Transpedikuläre intrakorporelle Spongiosaplastik
Anwendung: Wirbelkörperdefekte bei erhaltener Deck- und Bodenplattenkongruenz nach Reposition über Fixateur interne, wenn keine ventrale Fusion geplant ist. Zur Auffüllung von Knochendefekten, die hauptsächlich durch das Aufrichten der zuvor komprimierten Wirbel entstehen, gibt es die Möglichkeit, über die Technik des transpedikulären Zugangs kleingeraspelte autologe Spongiosa über Trichter und Röhrchen nach ventral in den Wirbekörper zu schieben ( Abb. 29.59).
Dorsale Spondylodese
Anwendung: Definitive dorsale Verblockung eines oder mehrerer Segmente bei drohender chronischer Instabilität der hinteren Säule, evtl. als zusätzliche Maßnahme zur Sicherung der Ausheilung ventral ( Abb. 29.60).
Eine alleinige dorsale Implantatstabilisierung stellt keine definitive Spondylodese her, sondern eine temporäre Fixation. Wesentlicher Gedanke hierzu ist in Analogie mit den anderen gelenküberbrückten Regionen, dass sich das Implantat langfristig nach zyklischer Belastung lockern bzw. brechen wird. Wird eine dauerhafte stabile Verbindung erwünscht, muss eine Spondylodese erfolgen. Hierzu ist eine gezielte posterolaterale Spongiosaplastik notwendig, um eine bleibende Festigkeit der dorsalen Säule zu erreichen. Sinnvoll erscheint dies bei vorwiegenden ligamentären Begleitverletzungen der B- und C-Typen, insbesondere nach Reposition höhergradigen Dislokationen und Luxationen zur Sicherung des Ausheilungsergebnisses in dieser Stellung auf Dauer. Eine solche knochenfeste hintere Ausheilung entlastet somit die langfristige wiederkehrende Belastung der Implantate und mindert so deren Lockerung oder Bruch.
Dorsale Dekompression
Anwendung: Zur direkten Beseitigung nicht tolerierbarer posttraumatischer Spinalkanalstenosen mit neurologischen Ausfällen. Bei alleiniger endgültiger dorsaler Versorgung zur Vermeidung relativer Stenosen auch ohne neurologische Ausfälle.
In Anlehnung an den Erhalt der dorsalen Säulenintegrität wird so sparsam wie möglich die Lamina abgetragen ( Abb. 29.61). Umso Wesentlicher ist hierbei die exakte Lokalisation und Seitendominanz nach den präoperativen CTs, die die Ausdehnung und den genauen Ort einer Fensterung determinieren. Häufig werden bei typischen Hinterkantenstempeln untere Anteile der Lamina oberhalb der Verletzung und obere Anteile der Lamina darunter angegangen. Lumbal kann mit einer Lig.- flavum-Inzision zum Einstieg begonnen werden, generell wird an einem möglichst anatomisch intakten Areal angefangen, um die Schichten des periduralen Fetts bis zur Dura zu erkennen. Das Laminafenster selbst kann mit feinsten Stanzen ausgearbeitet werden. Subtiler kann die Ausdünnung mit der Fräse bis zur innersten Kortikalis sein, welche dann unter geringerem Kraftaufwand mit dem Elevatorium vom periduralen Fett separiert und mit Stanzen abgetragen wird. Vor Umfahren des Duralsacks, das nur lumbal erlaubt ist, wird die Nervenwurzel lokalisiert und mit einem Wurzelhaken zart beiseite gehalten. Thorakal wird aufgrund des Myeloninhalts des Duralsacks eine Ausweitung mit Bogen-/Querfortsatzresektion empfohlen, um seitlich an die stenosierende Stelle heranzukommen. Peridurale Blutungen aus dem venösen Plexus sollten aufgrund der eminent wichtigen Übersicht antizipiert, bipolar elektrokoaguliert oder vorsichtig mit Hämostyptika gegen Knochen abgedrückt werden. Unzureichende Sicht oder gar sichtbare größere Liquorlecks können zur größeren Zugangsdarstellung zwingen.
An der Hinterwand des verletzten Wirbels kann bereits früh mit der Tastsonde oder einem Elevatorium die Stenose scharfkantig getastet werden. Am besten unter seitlicher Durchleuchtungskontrolle gelingt dann das vorsichtige Drücken oder Stößeln nach vorne. Wenn ventral kein ausreichender Raum für die Reposition existiert, kann die Bergung eines schrittweise zerstückelten Fragments notwendig werden. Die sicherste Kontrolle ist die instrumentell-palpatorische. Als intraoperative Kontrollen sind Myelographie, Sonographie oder 3-D-Bildwandler möglich.
Ventrale Verfahren
Ventraler Zugang
Die Art des ventralen Zugangs richtet sich nach der Lokalisation der Verletzung, an der operiert werden soll:
  • T1–2: anterolateraler tiefgezogener HWS-Zugang,

  • T3–4: zervikothorakaler Zugang mit sternoklavikulärer Osteotomie (selten),

  • T5–9: rechtsseitige Thorakotomie,

  • T10–L2 Oberrand: linksseitige Thorakotomie, nach kaudal hin als Thorakophrenotomie,

  • L2–5: linksseitige Lumbotomie,

  • L5–S1: medianer/pararektaler retroperitonealer Zugang, alternativ transabdomineller Zugang.

Ventrale Spondylodese
Monosegmental: Autologe Beckenkammspan-Interposition
Wesentlich hierbei ist eine gute Vorbereitung der Empfängerstelle. Dies setzt eine möglichst saubere Entfernung sämtlichen Bandscheibengewebes voraus, da es neben der rein mechanischen Barrierewirkung potenziell eine inflammatorische Reaktion auslösen kann und somit das Fusionsergebnis gefährdet. Empfohlen wird, zunächst mit der Segmentausräumung zu beginnen, um frühzeitige Knochenblutungen zu vermeiden. Nach der Bandscheibenentfernung erfolgt das Anfrischen und Entknorpeln der kranialen Endplatte bis zur Kapillarblutung. Die Randzonen der Endplatte kranial werden mit dem Meißel begradigt und somit spongiös eröffnet. Nach kaudal wird das Spanbett in Form einer Nut schrittweise ausgemeißelt. Wird nicht explizit die Hinterkante ausgeräumt, sollte stets ein sicherer Abstand zum Spinalkanal gewahrt bleiben, und sämtliche Hebelbewegungen an frakturierten Hinterkanten sollten unterbleiben ( Abb. 29.62). Die Wahrung der Achsenneigung im Lot des ausgearbeiteten Spanbetts begünstigt die spätere axiale Spankompression. Die Maße des Spanbetts sollten anhand präoperativer Aufnahmen abgeschätzt werden. Die Tiefenausschachtung nach kontralateral sorgt für eine spätere zentrale Lage des Transplantats, wobei nicht die kontralaterale Wand durchstoßen wird. Die Kenntnis der Dimensionen ventraldorsal dient zur Wahrung der Sicherheitsabstände zur Aorta und zum Spinalkanal. Dann erst erfolgt das Abmessen der notwendigen Spanlänge intraoperativ. Zur Sicherheit und aufgrund von Sägeverlusten werden immer wenige Millimeter zur Messung dazugerechnet und ein trikortikaler vorderer Beckenkammspan in üblicher Weise entnommen. Um keine grobe Diskrepanz zwischen Spanbreite und Wirbelkörper zu fördern, sollte möglichst vom breitesten Areal (Region des Tuberculum iliacum) an der Crista iliaca entnommen werden. Der gereinigte Beckenkammspan kann dann in korrekter Ausrichtung und mit spongiöser Seite voran in die vorbereitete Nut eingefalzt werden, dabei sollte eine möglichst gute Kompression erreicht werden (Rütteltest). Optional können asservierte Spongiosachips noch in die verbliebenen Freiräume eingelegt werden.
Eine Variante besteht in der Nut-und-Feder-Technik, bei der am Unterrand des kranialen Wirbels spiegelbildlich eine Nut eingemeißelt wird. Sie sorgt nicht nur für einen optimalen spongiösen Kontakt zum Span, sondern auch für eine zusätzliche Verklemmung gegen Kippbewegungen. Allerdings muss dabei in Kauf genommen werden, dass im Fall einer Revision keine ausreichende Abstützung mehr nach kranial existiert. Die weiter oben beschriebene Technik stellt hierzu einen günstigeren Kompromiss dar.
Bisegmental: Beckenkammspan oder Wirbelkörperersatz
Grundsätzlich ist die Methode der Beckenkamm-Interposition zur bisegmentalen Spondylodese übertragbar. Aufgrund der nach kaudal länger werdenden Abstände zwischen den Wirbeln ist jedoch der möglichen Länge eines Spans eine Grenze gesetzt. Zusätzlich sind in solchen Fällen die physiologische Wölbung des längeren Spans und die geringeren Auflageflächen von Nachteil. Bisegmental eingesetzte Späne sollten deswegen in Regionen in Erwägung gezogen werden, in denen der Abstand zwischen den Wirbeln noch akzeptabel niedrig erscheint, wie im mittleren und unteren BWS-Bereich. Aufgrund der individuellen Unterschiede wird dies am besten anhand der präoperativen CT-Aufnahmen abgeschätzt.
Eine zunehmend eingesetzte Alternative stellen Titankörbe dar, die sich mit ihren breitflächigen Boden- und Deckplatten an den angrenzenden Wirbelendplatten abstützen ( Abb. 29.63). Übernommen wurde ursprünglich diese Technik aus der Tumorchirurgie, weswegen der Terminus Wirbelkörperersatz weiter verwendet wird. Die aktuellen Versionen verschiedener Hersteller sind hinsichtlich Größe und Breite modular zusammenzustellen und sind kontrolliert expandierbar. Dies gewährleistet eine optimale Kraftübertragung über die Wirbelkörperreihe im Sinne der Belastungsfähigkeit der vorderen Säule. Die entgültige Spondylodese wird erreicht, indem eine umhüllende Spongiosaplastik angeschlossen wird. Hierfür können je nach Ausdehnung die aus der Bearbeitung des verletzten Wirbels entnommenen und zerkleinerten Knochenbröckchen ausreichen, ggf. augmentiert mit Knochenersatz-Granula oder Beckenkammspongiosa. Das Anfrischen der angrenzenden Deck- und Bodenplatte ist für diese Anwendung genauso wichtig, insbesondere die Andockstellen der Randleisten. Eine Schwächung der Endplattenkortikalis sollte vermieden werden, da bei der Expansion solche Implantate durchbrechen können.
Ventrale Stabilisierung
Zur Sicherung der ventralen Säulenstabilität oder zur Erhöhung der Gesamtstabilität bei multidirektionaler Dislokation stehen Implantate zur Verfügung als Schrauben-Stab- oder Platten-Systeme mit winkelstabiler Schraubenverankerung. Zusätzliche Modifikationen erlauben die minimal-invasive bis endoskopische Anwendungsmöglichkeit. Technisch ist beim anterolateralen Vorgehen der tangentiale Verlauf der dorsalen Schrauben zum Spinalkanal (Führungsdrähte, Orientierung im Raum bei korrekter Lagerung) und die anzustrebende Konvergenz der ventralen Schrauben zu beachten, die Ausrissen entgegenwirkt. Seit der Einführung winkelstabiler Systeme kann die bikortikale Schraubenverankerung entfallen.
Bei vorhandener dorsaler Sicherung der Reposition durch Fixateur interne dient das ventrale Implantat nur als Verstärkung der Stabilisation beispielsweise bei C-Typ-Verletzungen, zeitweise auch als Spankompressionsinstrument. Ganz anders im Fall der alleinigen Stabilisierung von ventral ( Abb. 29.64): Hierbei muss bereits bei der präoperativen Patientenlagerung die bestmögliche Stellung eingeplant werden und zur Spantransplantation oder Cage-Implantation eine Lordosierung unterstützt werden. Intraoperativ gelingt letzteres durch zunehmenden dorsalen Faustdruck von außen, wodurch gegen Widerlager der vorderen Abstützungen am OP-Tisch eine Drei-Punkt-Biegung erreicht wird. Bisherige Instrumentarien hierfür setzen mit der Hebelarmwirkung immer exzentrisch von der Seite an, und ihre Verankerung erfolgt an ausrissgefährdeten spongiösen Wirbelkörperarealen, so dass sie nur eingeschränkt Verwendung finden. Bei Benutzung von Titankörben kann eine Unterstützung der Reposition durch die Expansion achsenzentriert erleichtert werden, allerdings wegen der Einbruchgefahr in den benachbarten Endplatten lediglich als Begleitmaßnahme zur o. g. manuellen Unterstützung. Aus den Repositionseigenheiten dieser Methode ist auch herzuleiten, dass kaum eine Distraktion wie bei einer dorsalen Instrumentierung möglich wird. Folglich sollten für eine alleinige ventrale Instrumentation möglichst keine Zerstörungen der dorsalen Hypomochlion-Strukturen existieren und Hinterkantenfragmente nicht disloziert oder im Rahmen der ventralen Spondylodese-Vorbereitung bereits ausgeräumt sein. So wird verständlich, warum Stabilisierungen bzw. Fusionen isoliert von ventral nur unter bestimmten Voraussetzungen sinnvoll sind und kombinierte ein- oder zweizeitige Operationen dorsoventral auch bei Typ-A Verletzungen notwendig werden.
Versorgungskonzepte dorsal, ventral, dorsoventral
Die Versorgungskonzepte sind im Zuge der technischen Entwicklung herangereift. Wichtig zur Entscheidung, welche operative Versorgung gewählt wird, ist der Zustand des Patienten und der Verletzungstyp der Wirbelsäule. Wenn die Grenzen und Möglichkeiten der dorsalen und ventralen Methoden bekannt sind, kann ein Therapieplan erstellt werden, mit dem das Ergebnis der Wiederherstellung am sichersten und einfachsten erreicht wird.
Zum dorsalen einfachen Stabilisationsverfahren lässt sich Folgendes zusammenfassen:
  • Die dorsale Fixateur-interne-Stabilisierung von Wirbelsäulenverletzungen ist Mittel der ersten Wahl zur Notfallversorgung.

  • Der Fixateur interne ist biomechanisch ventralen Implantaten überlegen.

  • Kombinierte Instrumentierungen dorsoventral ergeben die höchste Stabilität.

  • Allein über dorsalen Zugang lassen sich nicht alle Verletzungen der vorderen Säule rekonstruieren.

Eine Reposition wird durch ein Implantat gehalten, bis die Abheilung eingetreten ist: Auf lange Sicht kann eine noch so günstige Lordosierung und Redression durch Fixateur interne nicht gehalten werden, denn Lockerungen oder Materialbrüche werden auftreten, wenn keine zusätzliche Fusion erfolgt ist. Wenn chronische Segmentinstabilitäten auf dem Boden diskoligamentärer Verletzungen zu erwarten sind, oder die Belastungsfähigkeit der vorderen Säule nicht gesichert ist, sollte eine knöcherne Ausheilung in diesem Gebiet in Form der Spondylodese angestrebt werden.
In den Spätergebnissen der meisten Nachuntersuchungen von Fixateur-interne-stabilisierten Wirbelverletzungen stellte sich heraus, dass gute knöcherne Ausheilungen resultierten, jedoch ein Korrekturverlust hauptsächlich auf Segmentniveau zu erwarten war. Während in einer ersten Phase die häufig mitverletzten und eingerissenen Bandscheiben und deren späterer Kollaps dafür angeschuldigt wurden, entwickelte sich parallel dazu der Drang, auch dieser Verletzung Rechnung zu tragen und von ventral definitiv in Form der ventralen Spondylodese zu überbrücken. Tatsächlich scheint diese Strategie zur stabileren Versorgung zu führen, wenn auch nicht immer die Bandscheiben selbst einen segmentalen Höhenverlust und eine segmentale Instabilität verursachten, sondern wie man aus CT- und MRT-Verlaufskontrollen herausfand, deren Einsenkung in die Deck- und Bodenplatten, die frakturbedingt eine Inkongruenz hinterließen. Aus diesen Gründen und nach Kenntnis der o. g. Methoden haben kombinierte dorsoventrale Eingriffe an der Wirbelsäule in ihrer Häufigkeit der Anwendung deutlich zugenommen ( Tab. 29.10).
Spezielle Empfehlungen mit Hinblick auf die OP-bedürftige Schädigung der ventralen Säule: (dies gilt genauso für A-Komponenten von Typ-B- und Typ-C-Verletzungen):
  • A3.1: monosegmentale Fusion mit Knochenspan,

  • A3.2: falls mindestens 50 des Wirbelkörpers tragfähig sind: monosegmentaler Span, ansonsten bisegmentale Fusion mit Cage, evtl. mittlere BWS bisegmental mit Span,

  • A3.3: bisegmentale Fusion mit Cage, evtl. mittlere BWS bisegmental mit Span.

Minimal-invasive Techniken
Im letzten Jahrzehnt wurden spezielle Techniken insbesondere für die ventralen Zugänge der Wirbelsäule entwickelt und standardisiert. Bisherige Untersuchungen scheinen den Benefit der intraoperativen Darstellung und der Verminderung einer postoperativen Patientenmorbidität hervorzuheben. In Abhängigkeit des OP-Gebiets sind folgende Methoden am weitesten verbreitet:
  • Thorakoskopisch mit/ohne Zwerchfellsplit,

  • Mini-Lumbotomie mit/ohne Videoskopie.

Vergleichbar sind diese Anwendungen mit den mikrochirurgischen Eingriffen, die seit langem in der Neurochirurgie verwendet werden, allerdings mit dem Vorteil, dass kein OP-Mikroskop im Wege steht. Aufgrund der meist indirekten Visualisierung anhand zweidimensionaler Monitorbilder ist die Orientierung im Raum und anhand individueller Situsreferenzen obligat. Daher ist die Lagerung des Patienten mit Ausrichtung der Wirbel hierbei essenziell. Intraoperativ erfolgen stetige Vergleiche mit den graduierten Instrumenten, beispielsweise zur Tiefenmessung des bearbeiteten Knochens und Horizontabgleiche anhand anatomischer Strukturen oder provisorisch gesetzter Kirschner-Drähte. Grundsätzlich werden für endoskopische Operationen Lagerungen und Abdeckungen verwendet wie zur offenen Operation, damit eine Konversion nicht beeinträchtigt wird.

Komplikationen

Intraoperative Komplikationen
Dorsale Verfahren
Blutungen
Meist handelt es sich um diffuse Blutungen aus Muskelgefäßen, vereinzelt aus den posterioren Ästen der Interkostal- oder Lumbalgefäße, die leicht beherrschbar sind. Gerade beim Trauma sind knöcherne Blutungen aus den Frakturflächen und insbesondere auch die Kombination mit Verbrauchskoagulopathien möglich. Auch aus dem Periduralraum können venöse Blutungen zum Gesamtverlust empfindlich beitragen. Bei Spinalkanalexplorationen können letztere gezielt bipolar elektrokoaguliert oder mit fibrinbenetzten Vliesen verklebt werden.
Schraubenlage
Suboptimale transpedikulär gezielte Schrauben mit Pedikelperforation können aufgrund der verletzungsbedingt verzerrten Anatomie vorkommen, bis hin zu lateralisierten oder intraspinalen Lagen ( Abb. 29.65). Auch konstitutionelle Anomalien mit Pedikelhypoplasie, Skoliosen oder ankylosierende Spondylitiden tragen zur riskanten transpedikulären Schraubenplatzierung bei. Die Raten schwanken um 10–20 unerwünschter Lagen. Der anatomischen Besonderheiten folgend sind Schraubenplatzierungen nach kranial an der BWS wegen der Dimensionen, der eingeschränkten Durchleuchtungsqualität sowie des engeren Toleranzraums zum Myelon immer kritischer. Neurologische Ausfälle aufgrund einer Fehlplatzierung sind trotzdem verhältnismäßig selten. Intraoperative Alarmzeichen können sein: Weichteilkontakt beim Sondieren vor Schraubeneinsatz, übermäßige Konvergenz mit Überqueren der Mittellinie (Referenz: Projektion der Dornfortsatzreihe) unter Durchleuchtung oder kreuzende bzw. berührende Schraubenspitzen (kissing screws). Desgleichen sollte eine Asymmetrie der Schraubenlage mit zu geringer Konvergenz im Vergleich zu den anderen, bereits liegenden Schrauben Misstrauen erwecken. Eine Lageprüfung kann durch punktförmige Einstellung der Schraube streng axial erfolgen, dabei sollte sie sich direkt in Pedikelauge und Wirbelkörper projizieren. Eine Schraubenkorrektur kann sodann erfolgen. Kritisch können ventral herausragende Schraubenspitzen oder aortennahe, lateral liegende Implantate sein, die eine Arrosion mit Blutung provozieren können. Eine Erleichterung und zusätzliche – aber nie vollständige – Sicherheit kann die Möglichkeit der intraoperativen Navigation bieten, die jedoch nicht flächendeckend im Einsatz ist und personell auch nicht immer notfallmäßig betrieben werden kann.
Intraspinale Spongiosaplastik oder Fragmente
Neben der Möglichkeit, durch ein Distraktionsmanöver die Nervenstrukturen über ein Fragment zu dehnen, ist gerade bei Frakturen mit entsprechenden Spalten nach dorsal die Gefahr vorhanden, transpedikuläre Spongiosaplastiken so weit zu überfüllen, dass ein Austritt intraspinal entsteht oder ein Fragment nach hinten zum Myelon gedrückt wird ( Abb. 29.66). Die Kenntnis der Gefahren und das behutsame Auffüllen ohne übermäßigen Druck können diese Komplikation verhindern. Im Zweifel muss eine intraoperative Kontrolle erfogen (Myelographie, 3-D-C-Bogen). Durch Resorptionsvorgänge im Sinne des Remodellings muss nicht immer eine bleibende Stenose resultieren.
Ventrale Verfahren
Blutungen
Bei ventralen Eingriffen können sie wegen der Nähe zentraler Gefäße bedrohlich werden, daher sollte größtmögliche Vorsicht und Kraftdosierung mit den Instrumenten erfolgen. Genuine Aortenverletzungen sind absolute Raritäten, wenn auch potenziell letal. Meist sind Segmentalgefäßblutungen beherrschbar und selten kreislaufrelevant. Auch von der kontralateralen Seite können diese wenn auch nicht direkt ligiert, so doch tamponiert oder verklebt werden (Kollagen/Fibrinvliese). Im Bereich des Zwerchfells sind bei ungünstiger Inzision nach zentral statt am Ansatz entlang die subphrenischen Gefäße verletzbar.
Läsionen an Nachbarorgane
Entstehen selten durch Hakenzug oder Instrumenteneinführung, meist an Lunge, seltener an Milz/Niere. Diese meist oberflächliche Läsionen können gleich übernäht oder überklebt werden. Auch indirekte Schäden durch Drosselung der Mesenterialdurchblung (lumbal) sind denkbar. Durch konstanten mechanischen Retraktorzug sind auch passagere Nervenausfälle (Plexus lumbalis) möglich.
Implantat-/Transplantat-Lage
Knochenspanverkippungen bis hin zu intraspinal einengenden Lagen sind durch knochenbedingte Abweichungen möglich und sollten bei biomechanisch sinnloser Abstützung revidiert werden. Wie auch bei dorsalen Verfahren kann eine frakturierte Hinterkante auch durch Einbringen von Implantaten/Transplantaten weiter nach dorsal dislozieren, weswegen sämtliche Maßnahmen getroffen sein sollten, solch einen Vorfall zu vermeiden: Hinterkantenresektionen oder -ausdünnungen, ausreichendes Empfängerbett, Sicherheitsabstand.
Titankorbeinbruch
Durch den mechanischen Expansionsdruck sind Endplatten beim Einsatz von entsprechenden Titankörben gefährdet, insbesondere wenn die Knochenfestigkeit verringert ist. Bei hochgradiger Osteoporose sind solche Verfahren deswegen nicht empfehlenswert bis kontraindiziert. Auch bei festeren Knochen sind Einbrüche möglich, daher sollte das knöcherne Aufrauen die Endplattenkortikalis in ihrer Tragfähigkeit nicht schädigen. Letzteres und das vorsichtige Spreizen über eine gewisse Zeit bis zur Rüttelfestigkeit sind die beste Prophylaxe gegen einen Einbruch in die Spongiosa. Sollte er dennoch vorkommen, existieren Möglichkeiten ausreichender Verankerung in der Wirbelkörperspongiosa bei fester Qualität, der nächstbesten Abstützung an Pedikelschrauben kaudal oder Unterfütterung mit Zement/Kunstknochen.
Postoperative Komplikationen
Allgemein
Wundheilungsstörungen
Neben dem klassischen Mechanismus des Drucks auf die Wundränder insbesondere bei Risikopatienten, beeinträchtigt bei den dorsalen Zugängen die Rückenlage postoperativ die Wundranddurchblutung, auch mit Hinblick auf die prominenten von innen drückenden Dornfortsätze, z. B. bei dünner Konstitution. Neben schonendem Gewebsumgang helfen frühzeitige Mobilisation und Wechsellagerung, soche Probleme zu vermeiden. Bei Wundrandnekrosen sollten rechzeitige operative Sanierungen erwogen werden, um eine Tiefenausdehnung oder gar Infektexazerbation mit Implantatkontakt zu umgehen.
Thorakal
Pleuraergüsse, Dys-/Atelektasen und persistierende Pneumothoraces sind nicht selten Folgen von transthorakalen Eingriffen. Ihrer Vermeidung oder Rückbildung dient die konsequente und frühzeitige Atemtherapie. Breite Pleuraergüsse können sonographisch gesteuert punktiert oder kurzfristig drainiert werden. Desgleichen werden ausgedehnte Pneumothoraces größer als 2 cm apikal durch Anlage einer Thoraxdrainage versorgt.
Abdominal
Aufgrund der verletzungsbedingten retroperitonealen Hämatome nach Wirbelfraktur, aber auch nach Lumbotomien sind Passagestörungen im Darm vorprogrammiert. Entsprechend sollte der Kostaufbau vorsichtig gestaltet werden, ggf. präoperativ/postoperativ nach Bedarf abgeführt werden und auch hierfür eine frühe Mobilisation erfolgen.
Speziell
Einige Komplikationen betreffen umschriebene Regionen und Strukturen im Rahmen der ventralen Zugänge.
Interkostal-Neuralgie
Gerade bei transthorakalen Eingriffen sind umschriebene Schmerzen im Zugangsbereich nicht selten Folge einer Reizung des Interkostalnervs, bedingt durch verschiedenartige Läsionsarten, meist Druckschädigung. Dies gilt auch für endoskopische Eingriffe, mit notwendiger schräger Optikeinstellung im Interkostalraum, insbesondere bei engen Interkostalräumen. Neben der Kenntnis solcher Pathomechanismen und deren Vermeidung sind postoperative Lokalanästhetika-Infiltrationen zentral der möglichen Reizung hilfreich, die Entwicklung chronischer Neuralgien ist selten.
Zwerchfellhernie
Bei Ablösung des Zwerchfellansatzes oder nach Zwerchfellsplit sind Nahtbrüche oder Ausrisse der Refixation beschrieben, wenn auch sehr selten. Die Besonderheit liegt jedoch in der möglichen Inkarzeration von Viszeralorganen und deren Konsequenzen. Eine frühzeitige Erkennung und operative Revision der Zwerchfell-Lücke bleibt meist ohne Folgen. So ist es bei entsprechender unklarer Abdominalsymptomatik wichtig, diese Komplikationsmöglichkeit in Erwägung zu ziehen und mit Hilfe der bildgebenden Diagnostik eine Zwerchfellhernie auszuschließen. Die ersten Wochen nach solchen Operationen sollten Patienten keine schwere Belastungen eingehen, um keinen Nahtbruch zu riskieren.
Bauchdeckenrelaxation
Im Gegensatz zu ebenfalls möglichen Narbenhernien sind die Bauchmuskelinsuffizienzen palpatorisch unscharf begrenzt und ohne Bruchlücke ( Abb. 29.67). Dem Patienten und dem Arzt imponieren sie als asymmetrische und lokalisierte Ausbuchtungen der Bauchdecke in unmittelbarer Nachbarschaft zum Zugang einer Lumbotomie. Der Ursprung liegt meist in bleibenden Läsionen mehrerer motorischer Segmentalnerven, die schräg in der Rumpfwand verlaufen. Symptomatisch sind elastische Stützbinden hilfreich, operative Raffungen zur Korrektur sind sehr selten indiziert und wegen unsicherer Ergebnisse zurückhaltend anzuwenden.
Implantat-/Transplantatprobleme und Spätkomplikationen
Implantatlockerung
Man unterscheidet Lockerungen in der frühen intra- bis perioperativen Phase und andere im Spätverlauf. Der Zeitpunkt des Auftretens ist abhängig von der Knochenfestigkeit (Knochendichte) und der Häufigkeit zyklischer Implantatbelastungen. Bereits intraoperativ ereignen sich merkbare Lockerungen von Schrauben unter Repositionsbelastung, wenn eine Osteopenie oder Osteoporose vorliegen. In solchen Fällen oder in gefährdeten Situationen gelingt eine künstliche Verfestigung durch Knochenzementaugmentation des Schraubenhaltes. Trotzdem dürfen in solchen Fällen im Interesse der Stabilität nicht die gleichen Kräfte und Repositionsumfänge erwartet werden, wie bei festen Knochen. Besonders in einer Zwischenphase der operativen Stabilisierung bei zweizeitigen Eingriffen, in denen die ventrale Säule wenige Tage nach dem dorsalen Eingriff definitiv rekonstruiert wird, kann unter der Mobilisation bereits ein durchschneidender Effekt der transpedikulären Schrauben radiologisch bemerkt werden. Hiergegen hilft einerseits die richtige Wahl der Implantate und ihres Durchmessers, eine optimale Platzierung und vor allem die frühzeitige ventrale Abstützung. Die häufigere Form der spät auftretenden Lockerung ist wie in den übrigen Skelettregionen Folge der physiologischen Bewegung, da bei einigen Versorgungskonzepten die dorsale Fixateur-interne-Stabilisierung nur als temporäre segmentüberbrückende Fixierung gilt. Da gelockerte Implantate im Knochen Beschwerden verursachen können, ist die Implantatentfernung meist indiziert.
Implantatbruch
Da die Materialien langwierigen und umfangreichen Materialprüfungen unterzogen werden, handelt es sich hierbei um Ermüdungsbrüche des Metalls nach Überschreitung der zyklischen Belastungsfähigkeit. Sie sind wie die o. g. Lockerung eher Zeichen der wiederkehrenden Bewegung oder der Instabilität. Im Fall von Spondylodesen sind solche Implantatbrüche Hinweise auf nicht ausreichend fest durchbaute Fusionen, in einigen Fällen sogar auf die nicht ausreichende ventrale Säulenabstützung ( Abb. 29.68). Als Konsequenz ergeben sich entweder die Implantatentfernung bei ausreichender Ausheilung und wenigen Beschwerden, oder bei gegenteiliger Symptomatik die operative Revision als Respondylodese.
Ausbleibende Transplantateinheilung
Ähnlich auch anderer Skelettregionen sind an der Wirbelsäule Sklerosen und Lysen der autologen Spongiosatransplantate zu beobachten. Aufgrund von Nachuntersuchungen mit Spongiosalysen und Sklerosen von je 30 ist die Technik der interkorporellen Spongiosaplastik, bei der vom dorsalen Zugang eine ventrale Fusion erzielt werden sollte, größtenteils verlassen worden. Im Bereich der kortikospongiösen Späne sind neben 20 Pseudarthrosen auch Spanbrüche infolge Avitalität beschrieben worden. Möglicherweise können Restinstabilität und/oder lokale Durchblutungverhältnisse zur Ausbildung beitragen. Nicht immer ist eine Spongiosalyse oder Spanpseudarthrose mit einer sekundären Fehlstellung vergesellschaftet und aufgrund straffer Pseudarthrosen sind diese nicht zwingend mit Beschwerden assoziiert. Auch sind Spontanheilungen nach Implantatentfernung dorsal möglich, nachdem eine Sinterung, erneuter Kontakt und Wechseldruckbelastung einwirkten. Symptomatische Segmentinstabilitäten und Fehlstellungen sollten jedoch korrigiert werden.
Anschlussfrakturen
Hiermit sind genuine, nicht adäquat-traumatische Sinterungen von Nachbarwirbeln gemeint und nicht etwa übersehene Serien- oder Etagenfrakturen. Fast ausnahmslos betreffen sie wiederum Patienten mit verminderter Knochendichte, weswegen bei Verdachtsmomenten während der Erstbehandlung entsprechende objektivierbare Untersuchungen und medikamentöse Prophylaxen bzw. Therapien eingeleitet werden sollten. Mechanisch ist erklärbar, dass bei längeren Fixationen und insbesondere steifen Stabilisierungen die benachbarten Segmente und Wirbel vermehrten Bewegungen und Belastungen ausgesetzt sind. In Folge davon können dann mehr oder weniger ausgeprägte pathologische Frakturen entstehen ( Abb. 29.69). Je nach Ausprägung kann ihre Behandlung der von osteoporotischen Wirbelfrakturen entsprechen.

Postoperative Nachbehandlung

Wesentliche Ziele der operativen Stabilisierung sind die frühe Mobilisation und die Vermeidung von Komplikationen aufgrund der Bettlägerigkeit, so dass der begleitenden Physiotherapie eine beträchtliche Rolle im Behandlungskonzept zukommt.
Frühe Übungen der Atemmukulatur und Belüftung der Lunge als Atemgymnastik sind bei jedem Patienten sinnvoll und inbesondere für Ältere, Raucher und Patienten perioperativ bei thorakalen Eingriffen notwendig. Aufgrund der reaktiven Darmatonie, die mehr oder weniger ausgeprägt sein kann, sollte die Ernährung individuell angepasst werden und v. a. bei ausbleibender Darmpassage bzw. Entleerung nicht uneingeschränkte Kost erlaubt werden. In diesem Zusammenhang nicht zu unterschätzen ist der positive Einfluss der Mobilisation aus dem Bett. Zusätzliche roburierende Maßnahmen und Lagerungen in die Senkrechte (Tilt-Table) erleichtern auch bei längeren Krankheitsverläufen das Kreislauftraining und begünstigen die vaskuläre Perfusion aller Organsysteme. Die krankengymnastische Begleitbehandlung dient neben der Mobilisation insgesamt dem Training der Rücken- und Rumpfmuskulatur, wobei stärker belastende Übungen und Beweglichkeitsförderung erst nach der Phase der Knochenkonsolidierung nach 8–12 Wochen durchgeführt werden. V. a. die autochthone Rückenmuskulatur als Unterstützung der dorsalen Zuggurtung und die Bauchwandmuskeln, die das ventrale Widerlager stützen, sollten früh trainiert werden. Beide wirken im Stehen aktiv gegen die Kyphoseneigung. Eine Korsett-Behandlung ist nicht allgemein üblich und wird postoperativ selten angewendet ( Kap. 29.5.6).

Implantatentfernung

Die grundsätzlichen Indikationen für Implantatentfernungen gelten auch an der Wirbelsäule:
  • Gelenk- bzw. segmentüberbrückende Implantate,

  • Prominente Implantate,

  • Schmerzhafte Implantate.

Dorsale Implantate
Am häufigsten werden die dorsal gelegenen Implantate wieder entfernt. Wenn keine definitive Fusion im überbrückten Fixateurbereich durchgeführt wurde, sollten die Segmente wieder frei gegeben werden, um dem physiologischen Bewegungsmuster näher zu kommen und die Belastungen bzw. Auslenkungen zu verteilen. Eine zwingende Indikation gilt hierbei nicht, so dass insbesondere nach Einführung der Titanimplantate bei völlig symptomlosen und rehabilitierten Patienten von einer erneuten Operation Abstand genommen werden kann. Im Bereich der BWS können Prominenzen der Implantate eher stören als bei guter Muskelbedeckung lumbal, desgleichen kann bei hageren Patienten häufiger ein Fremdkörpergefühl störend sein als bei kräftigeren. Zur Indikationsstellung bei Schmerzen sollte mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit der Zusammenhang mit dem dorsalen Implantat existieren, in aktuelleren Untersuchungen sind diesbezüglich wenig oder keine Änderungen der Beschwerden nach Implantatentfernung festgestellt worden. Wichtig ist die Abwägung der perioperativen Risiken, da auch bei Implantatentfernungen Komplikationen eintreten können. Insbesondere sind Hämatome häufiger als bei Primäreingriffen, wohl mit bedingt durch die offenen Knochenkanäle nach Schraubenentfernung aus dem spongiösen Knochen. Dagegen können nach Bedarf die Kanalversiegelung mit Knochenwachs, Fibrin- oder Kollagenvlies helfen, ferner die korrekte Anheftung der Rückenfaszie an die Dornfortsatzreihe, die durch die Muskeltamponade einer Hämatombildung entgegenwirkt. Letztendlich ist auch in den ersten Tagen eine häufige Rückenlage des Patienten von Nutzen, um zusätzlich von dorsal abzudrücken. Bei jeder Schaubenentfernung sollte ein kurzer Blick etwaige Liquorleckagen erkennen, obwohl diese selten vorkommen, entweder als alte Traumafolge oder durch Pedikelperforation und Dura-Arrosion. Auch hier sind einfache Methoden zur Versiegelung des Kanals sinnvoll und nur selten Revisionen wegen Liquorfisteln notwendig.
Ventrale Implantate
Ventrale Implantate werden so gut wie nie entfernt, da einerseits der Zugang wie o. g. gerade auch im Narbengebiet delikater sein kann, andererseits nie ventral ein freigelassenes Bewegungssegment mit überbrückt wird. Hauptgründe für eine ventrale Implantatentfernung können jedoch Dislokationen mit resultierenden Beschwerden, oder aber auch Arrosionsrisiken durch direkte Nachbarschaft zur Aorta sein.

Prognose nach Wirbelfrakturen

In Abhängigkeit von der Schwere der Verletzung sind vollständige Wiederherstellungen bis zu bleibenden Schäden, insbesondere bleibende neurologische Ausfälle möglich. Moderne Rehabilitationsmethoden verbessern die Perspektive selbst für rollstuhlpflichtige Patienten. Im höheren Alter ist mangels Kompensationsmechanismen eine Querschnittsläsion nach wie vor mit einer hohen Morbidität und Letalität behaftet. Hinsichtlich der Rückbildung neurologischer Ausfälle sind keine einheitliche Untersuchungen bzw. Kollektive vorhanden, so dass nicht selten Läsionen von Myelon und Kauda (letztere regenerationsfähig) vermischt werden. In Auswertungen sind Rückbildungen um mindestens eine Frankelstufe zu 10–20 bei kompletten Querschnitten und meist über 60 bei inkompletten Querschnittssyndromen berichtet worden.
Hinsichtlich der Achsenstellung sind aufgrund individueller Dispositionen die Zusammenhänge mit Spondylarthrosen und Diskopathien schlecht zu untersuchen, allerdings sind lokalisierte Veränderungen wiederholt posttraumatisch erkennbar, v. a. an Regionen, die nicht zu den klassischen degenerativen Prädilektionsstellen gehören. Neben Facettengelenksarthrosen lokal sind auch Begleitschäden der angrenzenden Wirbelsäule durch unphysiologische Mehrbelastung vorzufinden. So können sog. juxtafusionelle Hypermobilitätssyndrome nicht selten eine Quelle von späten Rückenbeschwerden darstellen. Dies sowie generelle Korrekturverluste sollten bei allen invasiven Maßnahmen zur Stellungsverbesserung mitberücksichtigt werden. Nachuntersuchungen haben trotz instrumenteller Reposition und Retention Achsenkorrekturverluste von 5–10 in Kyphosierung berichtet. Während keine sichere Korrelation zwischen Wirbelfehlstellung und Beschwerden nachgewiesen wurde, verbleibt nach wie vor in der klinischen Praxis die Fehlstellung in Kombination mit lokalen Beschwerden als Hauptursache und Therapieansatz.
Zahlreiche Publikationen weisen darauf hin, dass Wirbelfrakturen nicht selten eine Änderung der Belastbarkeit von Patienten zur Folge haben. In schwereren Fällen mit notwendiger Operation können bis zu der Patienten durch Schmerzen, Belastungseinschränkung oder neurologische Ausfälle erheblich beeinträchtigt bleiben. Andererseits sind durch Anpassung und Gewöhnung auch völlige Wiederherstellungen und berufliche Reintegrationen nach Zeiträumen von 3–8 Jahren postoperativ möglich.

Besondere Situationen

Osteoporotische Wirbelfrakturen
Kap. 22.2.6.
Wirbelverletzungen bei M. Bechterew
Verletzungen im Wachstumsalter
Relevante Wirbelsäulenverletzungen mit knöcherner oder ligamentärer Komponente bei Kindern sind selten. Aufgrund der besonderen Elastizität des wachsenden Skeletts und der verhältnismäßig breiten Bandscheiben werden Auslenkungen und kinetische Energie besser absorbiert, so dass die Gewalteinwirkung weniger auf die relevanten Strukturen einwirkt. Aufgrund der Proportionen beim Kind und des im Verhältnis größeren Kopfes ereignen sich von den wenigen Wirbelsäulenverletzungen zahlenmäßig mehr im Bereich der HWS (bis zu 50) als beim Erwachsenen. Ab dem pubertären Alter gleichen sich diagnostische wie auch therapeutische Maßnahmen ähnlich anderen Verletzungsabschnitten dem der Erwachsenen an.
Die häufigsten Verletzungen betreffen den thorakalen Abschnitt und den thorakolumbalen Übergang, meist als Impressionen und Stauchungen des Wirbelkörpers, seltener als genuine Berstungen (respektive AO-Typen A1 bzw. A3). Aufgrund der Flexibilität und Belastbarkeit der kindlichen Wirbelsäule sind Serienfrakturen nicht selten, dafür mit geringer Deformierung der einzelnen Wirbel. Bezüglich der Fehlstellungen gelten sagittale Kompressionsausmaße bis 50 der Wirbelhöhe als noch während des Wachstums korrigierbar, während Fehlstellungen in der Frontalebene oder kombiniert in beiden Ebenen zu bleibenden Fehlstellungen führen.
Grundsätzlich gelten für die jeweilige Behandlung die gleichen Kriterien wie für die Erwachsenen, während die spontanen Korrekturmöglichkeiten des wachsenden Skeletts die Primärtherapie erleichtern und operative Maßnahmen selten bei unter 10-Jährigen notwendig werden. Meist kann die funktionelle Therapie angewendet und die Achsenstabilität gewährleistet werden. Je nach Kompressionsausmaß angewendete Korsettbehandlungen ähnlich der bei nicht-traumatischen Fehlhaltungen (Gipskorsetts, Milwaukee-Braces) beeinflussen nicht das Endergebnis. Als Indikationen zur operativen Stabilisierung gelten:
  • Fehlstellungen mit über 50 Höhenverlust der Wirbelhöhe in einer oder beiden Ebenen (AO-Typ A).

  • Luxationen und Zerreißungen mit ihren Übergangsformen als instabile Flexions-Distraktions- und Rotations-Verletzungen (AO-Typen B und C).

Dabei stellt die dorsale Stabilisierung durch Fixateur interne das Mittel der Wahl dar. Fusionen werden vermieden, je jünger die Kinder sind, ansonsten wie bei Erwachsenen kurzstreckig gehalten. Ventrale Spondylodesen werden erst beim jugendlichen Erwachsenen notwendig. Komplette Laminektomien mit Unterbrechung der dorsalen Zuggurtung sollten ebenfalls angesichts der verheerenden sekundären Fehlstellungen und Wachstumsstörungen nicht erfolgen, zumal ventral abstützende Verfahren wie beim Erwachsenen im jungen Alter nicht angewendet werden.
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