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B978-3-437-24401-8.50042-X

10.1016/B978-3-437-24401-8.50042-X

978-3-437-24401-8

Unguis incarnatus D1 bis D3.

Schematische Darstellung des Hallux valgus mit Hallux-Valgus-Winkel und Intermetatarsalwinkel.

Klinisches Bild bei ausgeprägtem Hallux valgus links.

Radiologischer Befund bei Hallux valgus beidseits.

Basisosteotomie: a vorher, b nachher.

Chevron-Osteotomie.

Scarf-Osteotomie: a Winkel, b OP-Technik.

Mc Bride-OP.

Akin-OP.

Keller-Brandes-OP.

Modifizierte Lapidus-Arthrodese.

Hammerzehe schematisch (a) und klinisch (b).

Endgelenkhammerzehe (Malletzehe).

Krallenzehe schematisch (a) und klinisch (b).

Weil-Operation: schräge Osteotomie des Metatarsaleköpfchens parallel zur Fußsohle und damit Proximalisierung um 3–6 mm.

PIP-Gelenk-Arthrodese bei Krallenzehendeformität: Längsspaltung der Strecksehne und Liberierung des Grundgliedköpfchens unter scharfer Präparation der Seitenbänder. Absetzen des Grundgliedköpfchens mit der Säge. Glättung. Z-Naht der Strecksehne. Ggf. Einbringen eines Kirschner-Drahtes für 3–4 Wochen.

Operative Verfahren bei Hallux valgus.

Tab. 37.1
Operation Indikation Skizzen Beschreibung
Basisosteotomie Metatarsus primus varus bei jüngeren Patienten ohne Großzehengrundgelenksarthrose Abb. 37.5
  • Lateralbasige Keilentnahme (zuklappend) oder bogenförmige Osteotomie und Schwenken des Fragmentes

  • Osteosynthese mit Miniplättchen, Staples oder Schraube kombiniert mit distalem Weichteileingriff

Chevron-Osteotomie
  • Hallux valgus mit Intermetatarsale-I/II-Winkel bis 16 und Hallux-valgus-Winkel von 15 bis 35

  • Gute Knochendichte

Abb. 37.6
  • Nach Resektion der Pseudoexostose V-förmige Osteotomie in der distalen Metaphyse (klassisch: Winkel 60) und Verschiebung des Kopffragmentes nach lateral

  • Sicherung mittels Schraube

Scarf-Osteotomie
  • Hallux valgus bei aktiven Patienten ohne Großzehengrundgelenksarthrose (ROM > 40)

  • Intermetatarsale-I/II-Winkel 12–23

  • Gute Knochendichte

Abb. 37.7
  • Z-förmige metadiaphysäre Korrekturosteotomie und Verschieben des distalen Fragmentes nach lateral plantar

  • Sicherung mit zwei kanülierten Schrauben

  • Vorteile: Möglichkeit der großen Achsenkorrektur in verschiedenen Ebenen und hohe Fragmentstabilität

Mc Bride Jüngere Patienten mit fehlender Großzehengrundgelenksarthrose und guter passiver Redressierbarkeit der Fehlstellung Abb. 37.8 Scharfes Ablösen des M. adductor hallucis lateral von der Grundphalanx und retrokapitale Reinsertion am Metatarsale I (Durchzug der Sehne durch Bohrloch)
Akin Hallux valgus interphalangeus Abb. 37.9
  • Medialbasige Keilentnahme aus dem proximalen Drittel der Grundphalanx unter Erhalt der lateralen Kortikalis (Zuggurtung)

  • Osteosynthese mit Staple oder Schraube (bei Jugendlichen ggf. Kirschner-Draht)

Keller-Brandes Schmerzhafter, deutlicher Hallux valgus mit Großzehengrundgelenksarthrose bei älteren, immobilen Patienten Abb. 37.10
  • Resektion der Grundphalanxbasis um ein Drittel und Einschlagen eines Kapsellappens

  • Ggf. Transfixation mittels Kirschner-Draht für 2 Wochen

Modifizierte Lapidus-Arthrodese
  • Ausgeprägter Metatarsus primus varus und tarsometatarsale Instabilität

  • Intermetatarsale-I/II-Winkel > 18

Abb. 37.11 Nach distalem Weichteileingriff folgt Arthrodese des Tarsometatarsalgelenkes mit zwei gekreuzten Schrauben

Zehen

Annett Olbrich

Klaus-Peter Günther

  • 37.1

    Erkrankungen 972

    • 37.1.1

      Hallux rigidus 973

    • 37.1.2

      Hallux valgus 973

    • 37.1.3

      Kleinzehendeformitäten 977

  • 37.2

    Luxationen 979

  • 37.3

    Frakturen 979

Erkrankungen

Klavi (Hühneraugen)
Klavi können bei chronischem Druck im Fußbereich auftreten. Durch die reaktive Verdickung der Hornhautschicht bildet sich initial eine harte Schwiele (Tylose) und im weiteren Verlauf an der Stelle des größten Druckes (über Knochenvorsprüngen) ein ins Subkutangewebe reichender Hornstachel, der starke Schmerzen verursachen kann. Man unterscheidet dorsale Klavi (meist über den proximalen Interphalangealgelenken), plantare (unter den Metatarsalköpfchen) und interdigitale Klavi. Letztere sind seltener und werden häufig mit Interdigitalmykosen verwechselt. Teilweise finden sich auch Klavi an der Zehenspitze, z. B. bei der Hammerzehendeformität sowie medial am Metatarsale-I-Köpfchen bei ausgeprägtem Hallux valgus. Aus dermatologischer Sicht ist das häufig durchgeführte Herausbohren von Klavi bzw. die chirurgische Exzision aufgrund der hohen Verletzungsgefahr und der baldigen Neubildung nicht sinnvoll. Hier wird die regelmäßige Reduktion der Klavi durch keratolytische Salben bzw. Pflaster bevorzugt. Auch das Abtragen mittels Hobel bei der Pediküre ist rein symptomatisch, so dass bei anhaltendem Druck die Beschwerden bald erneut auftreten können. Wenn die kausale Beseitigung der Problematik, z. B. durch die operative Behandlung der Hammerzehe, nicht möglich ist, kommen einfache symptomatische Maßnahmen zur Entlastung der Druckstelle in Frage: Genügend weites Schuhwerk bzw. umschriebene Ausweitung des Oberleders durch den Schuhmacher; ringförmige Polster aus Filz oder Gummi oder entlastende Einlagen.
Verrucae plantares (Plantarwarzen)
Plantarwarzen treten besonders häufig bei Kindern auf und werden gelegentlich mit Klavi verwechselt, v. a. wenn sie als einzeln stehende, endophytische und tiefe Läsionen erscheinen (Myrmezien). Sie sind dann aber meist nicht über Knochenvorsprüngen lokalisiert. Beim Auftreten als beetartige Aggregate (Mosaikwarzen) ist die Verwechslungsgefahr eigentlich nicht gegeben. Aufgrund des ständigen Druckes werden Plantarwarzen in die Dermis eingedrückt und wachsen nach innen. Man tastet eine knotige Verdickung und sieht meist einen zentralen Porus (Umstülpungsstelle). Da Viruswarzen der Haut eine benigne, selbstlimitierte Infektion darstellen, sollten sie auch nur in besonderen Fällen invasiv behandelt werden. Primär sollten konservative Maßnahmen angewandt werden (keratolytische Salben, Hauthobel), da hierdurch die Hyperkeratose verdünnt wird und die spornartigen Warzen nach außen wandern können. Dies führt häufig zur Abstoßung der Warzen. Falls dieses Vorgehen erfolglos bleibt, kann die Exkochleation durchgeführt werden, wobei jedoch häufig Rezidive zustande kommen.
Ungues incarnati (eingewachsene Nägel)
Sie entstehen durch chronische Traumatisierung und pyogene Superinfektion des seitlichen Nagelfalzes v. a. der Großzehe ( Abb. 37.1). Die folgenden Faktoren werden als Auslöser beschrieben: Chronischer Schuhdruck, falsche Nagelpflege (Abschneiden der Ecken) und eine dispositionsmäßig stark gewölbte Nagelplatte. Es handelt sich beim Unguis incarnatus um eine sehr schmerzhafte, chronische Läsion. Zur Prophylaxe sollten die Großzehennägel gerade statt gebogen geschnitten werden und bei eingewachsenen Nagelecken rechtzeitig eine podologische Behandlung durchgeführt werden. Diese umfasst das Abheben des Nagelrandes und das Einschieben von Gaze oder Watte, um die Weichteilreizung zu beheben. Bei erfolgloser Lokaltherapie und persistierender Infektion kommen im akuten Stadium Fußbäder bzw. Salbenverbände zur Anwendung (z. B. mit Betaisodona). Außerdem wird das Tragen von offenem Schuhwerk empfohlen. Im Intervall erfolgt dann die operative Versorgung mittels Emmert-Plastik. Dabei handelt es sich um eine Keilexzision, bei welcher der seitliche Nagelrand sowie der betroffene Nagelfalz und das dazugehörige Nagelbett reseziert werden. Der Schnitt wird nicht mittels Naht verschlossen. Es wird eine Salbenkompresse aufgelegt und der Patient trägt bis zur Abheilung offenes Schuhwerk mit einer Entlastung für 2 bis 3 Wochen.

Hallux rigidus

Synonyme
Hallux flexus, Hallux non extensus, Hallux limitus
Der Hallux rigidus beschreibt eine zunehmende Versteifung des Großzehengrundgelenkes infolge einer Arthrose. Das reduzierte Bewegungsausmaß betrifft besonders die Dorsalextension. Unterschiedliche ätiologisch relevante Faktoren werden diskutiert [Giannini et al., 2004]:
  • Flexibler Plattfuß/Hypermobilität des ersten Strahls,

  • Postoperative Komplikationen,

  • Trauma,

  • Osteochondrosis dissecans von MTK I,

  • Osteochondrale Frakturen,

  • Fußfehlstellungen bei Lähmungen,

  • Stoffwechselstörungen,

  • Entzündungen.

Die Erkrankung tritt in der Regel einseitig auf. Männer sind zwar etwas häufiger als Frauen davon betroffen, allerdings ist die Erkrankung bei Frauen meist früher schmerzhaft beim Gehen in Absatzschuhen.
Klinische Untersuchung
Die Beweglichkeit des Großzehengrundgelenkes ist schmerzhaft eingeschränkt und damit die Abrollbewegung des Fußes beim Gehen behindert. Die Patienten versuchen, den Bodenkontakt der Großzehe zu vermeiden, so dass der Fuß mehr auf dem Fußaußenrand aufgesetzt wird. Das kann zu einem veränderten Beschwielungsmuster der Fußsohle führen. Teilweise bemerken die Patienten aufgrund des veränderten Gangbildes auch zuerst Beschwerden der lateralen Strahlen bzw. Mittelfußköpfchen bei einer Über- bzw. Fehlbelastung, ohne dass die zugrunde liegende Bewegungseinschränkung des Großzehengrundgelenkes als störend empfunden wird. Osteophytäre Randzacken, die v. a. dorsalseitig am Großzehengrundgelenk prominent werden, sind häufig druckdolent. Im weiteren Verlauf kann es zu Blockierungen durch freie Gelenkkörper, einer Arthrose auch des Sesambeinkomplexes und bei fortschreitenden Veränderungen zur vollständigen Versteifung des Metatarsophalangealgelenkes in Plantarflexion kommen.
Therapie
Die Therapieoptionen orientieren sich am Schweregrad der Erkrankung.
Konservative Therapie
Am Beginn sollte zunächst ein konservativer Therapieversuch stehen. Neben systemischer Antiphlogistika-Gabe erfolgt die passive Dehnung in die Dorsalextension unter Extension. Balneologische Maßnahmen, Elektrotherapie und intraartikuläre Injektionen können weiterhin zur Anwendung kommen. Zur Verbesserung des Abrollvorganges sind orthopädietechnische Zurichtungen hilfreich (Ballenrolle mit Versteifung unter dem 1. Strahl).
Operative Therapie
Sind konservative Maßnahmen nicht mehr wirksam, können unterschiedliche operative Alternativen in Erwägung gezogen werden:
  • Cheilotomie mit Abtragung von Osteophyten,

  • Kombination von Cheilotomie und Osteotomie der Grundphalanx oder des I. Metatarsale,

  • Arthrodese des Großzehengrundgelenkes (insbesondere für jüngere und aktive Patienten): Hierbei ist die korrekte Ausrichtung der Großzehe von entscheidender Bedeutung für das postoperative Ergebnis. Bei neutraler Rotationsstellung sollte die Valgusposition der Großzehe 15 bis 20 betragen. Die Ausrichtung in der Sagittalebene sollte mit den Patienten in Abhängigkeit von der postoperativ hauptsächlich getragenen Absatzhöhe besprochen werden.

  • Resektionsarthroplastik (für ältere und weniger aktive Patienten),

  • Endoprothetische Versorgung: Aufgrund der großen Krafteinwirkung beim Gehen werden langfristig noch häufig Auslockerungen beobachtet, weshalb die Indikation zurückhaltend gestellt wird.

Hallux valgus

Beim Hallux valgus handelt es sich um eine der häufigsten Fehlstellungen der unteren Extremität und die bedeutsamste Zehenfehlstellung des Menschen. Er tritt fast immer in Verbindung mit einem Spreizfuß auf, welcher sich im Laufe des Lebens als progredient erweist, so dass auch von einem Fortschreiten der Zehenabweichung im Alter auszugehen ist. Frauen sind häufiger betroffen als Männer.
Pathogenese
Am belastungsdeformierten Fuß kommt es zur Abweichung des Metatarsale I in Varusfehlstellung und zur Plantarisierung der Sehne des M. abductor hallucis. Die antagonistische Wirkung zu den beiden starken Adduktoren wird damit zunehmend geschwächt. Durch Änderung der Zugrichtung kommt es zur weiteren Fehlstellung der Großzehe im Grundgelenk nach lateral (fibulawärts) und einer allmählichen Drehung der Zehe im Sinne einer Pronation (Innenrotation). Wenn bereits eine Valgusabweichung vorliegt, wirkt auch die Sehne des M. extensor hallucis longus valgusverstärkend ( Abb. 37.2). Es kann sich über der entstehenden Pseudoexostose eine entzündliche Bursa bilden (Frostbeule), in deren Zentrum teilweise ein Klavus zu finden ist, der den Druckschmerz im geschlossenen Schuh weiter verstärkt. Häufig kommt es mit der Zeit durch die Fehlbelastung des Gelenks zu einer schmerzhaften Arthrose im Großzehengrundgelenk ( Abb. 37.3).
Prophylaxe
Als Prophylaxe werden ausreichend weite Schuhe mit flachen Absätzen empfohlen, die den Zehen genügend Spielraum lassen. Weiterhin kann Zehengymnastik mit aktiven Abspreizübungen der Großzehe empfohlen werden. Es gibt aber keinen Beleg, dass diese Maßnahmen dauerhaft ein Fortschreiten der Deformität verhindern können.
Bildgebende Diagnostik
Präoperativ werden Belastungsaufnahmen des Vorfußes in zwei Ebenen angefertigt ( Abb. 37.4). Auf diesen Aufnahmen werden zur Befundobjektivierung verschiedene Messungen durchgeführt. Zum einen wird zwischen der Grundphalanx und dem Metatarsale I der Hallux-valgus-Winkel bestimmt. Beim Hallux valgus beträgt er mehr als 5 bis 10. Als nächstes wird der Intermetatarsalwinkel zwischen Metatarsale I und II bestimmt – in der Belastungsaufnahme beträgt dieser Winkel im Normalfall 8 bis 10. Des Weiteren wird das Großzehengrundgelenk bzgl. einer begleitenden Arthrose beurteilt.
Therapie
Konservative Therapie
In leichten Fällen kann je nach Befund symptomatisch therapiert werden. Dabei reicht das Spektrum der Maßnahmen von Druckentlastung durch Weitung des Oberleders über Einlagen mit retrokapitaler Pelotte zur Stützung des Spreizfußes bis hin zu lokalen antiphlogistischen Maßnahmen. Nach Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen, die die Progredienz der Valgusdeformität meist nicht aufhalten können, stehen bei persistierenden Beschwerden zahlreiche operative Verfahren mit teilweise geringfügigen Variationen zur Verfügung.
Operative Therapie
Bei fehlender Großzehengrundgelenksarthrose und beginnenden Fehlstellungen stehen neben Weichteileingriffen (Mc Bride) verschiedene gelenkerhaltende Umstellungsosteotomien des ersten Mittelfußknochens zur Auswahl. Es sind dabei proximale (z. B. Basisosteotomie), diaphysäre (z. B. Scarf-Osteotomie) und distale Eingriffe (z. B. Chevron-Osteotomie) zu unterscheiden. Die möglichst genaue Rekonstruktion der normalen Anatomie ist die Voraussetzung für eine dauerhafte Wiederherstellung der Fußfunktion, deshalb muss nach entsprechender präoperativer Diagnostik eine dem Befund angepasste differenzierte Therapie eingeleitet werden. Einen Überblick über gebräuchliche OP-Verfahren bietet Tabelle 37.1.
Die früher häufiger durchgeführten Resektionsarthroplastiken (Operation nach Keller-Brandes) wurden zugunsten gelenkerhaltender Eingriffe immer mehr verlassen und sollten nur bei älteren Patienten mit hochgradigen Fehlstellungen und fortgeschrittener Großzehengrundgelenksarthrose zur Anwendung kommen sowie bei komplexen Vorfußeingriffen im Rahmen der Rheumachirurgie. Für die Großzehengrundgelenksarthrodese gelten ähnliche Indikationen wie beim Hallux rigidus. Allerdings sind auch hier ausgeprägte Metatarsus-varus-Stellungen limitierend für die Durchführung. Diese erfordern ein basisnahes Vorgehen.
Nachbehandlung
Nach Korrekturoperationen an der Großzehe wird regelmäßig ein spezieller Redressionsverband angelegt, der die Zehe durch entsprechenden Verbandszug in der gewünschten Position fixiert. Diese Verbandstechnik wird bis zum Entfernen des Nahtmaterials (ca. 12 Tage postoperativ) beibehalten. Anschließend wird für drei bis sechs Monate eine Hallux-valgus-Korrekturschiene empfohlen. Unmittelbar nach der Operation kann bei regelrechtem Verlauf und in Abhängigkeit vom Osteosyntheseverfahren die Vollbelastung im speziellen Verbandschuh erlaubt werden. Dieser Schuh wird für 6 Wochen postoperativ getragen. Nach diesem Zeitraum erlauben die lokalen Verhältnisse meist das Tragen eines bequemen Konfektionsschuhs. Postoperativ werden langsohlige Einlagen mit retrokapitaler Pelotte rezeptiert.

Kleinzehendeformitäten

Bei der Beschreibung der Kleinzehendeformitäten gibt es hinsichtlich der Definition gewisse Unschärfen, da man in der deutschen und der angloamerikanischen Literatur für die gleiche Kleinzehendeformität unterschiedliche Bezeichnungen fand und bisher diesbezüglich noch keine Übereinstimmung gefunden werden konnte. Während im deutschen Sprachraum die Begriffe Krallen- und Klauenzehe meist synonym benutzt werden und daneben die Hammerzehe beschrieben wird, gibt es in der englischen Literatur die Unterscheidung aller drei Formen in der folgenden Weise:
  • Hammerzehe (mallet toe) als isolierte Beugefehlstellung des Zehenendgelenkes,

  • Krallenzehe (hammer toe) als Beugefehlstellung im Mittelgelenk,

  • Klauenzehe (claw toe) als (Sub-) Luxation im Grundgelenk mit Beugefehlstellung im Mittelgelenk.

In den folgenden beiden Abschnitten wird gemäß der im deutschen Sprachraum gebräuchlichsten Definition nur zwischen der Hammerzehen- und der Krallenzehendeformität unterschieden.
Hammerzehe
Definitionsgemäß handelt es sich bei der Hammerzehe im klassischen Sinne um eine Überstreckung im Zehengrundgelenk bei plantarwärts gebeugtem Mittelgelenk während das Endglied meist in Mittelstellung steht mit Bodenkontakt der Zehenkuppe ( Abb. 37.12). Es gibt außerdem die sog. Endgelenkhammerzehe (Malletzehe, Abb. 37.13), bei der eine Beugekontraktur im distalen Interphalangealgelenk vorliegt und bei fixierter Beugefehlstellung der Endphalanx Bodenkontakt der Zehenkuppe besteht.
Ursachen
In seltenen Fällen findet sich eine angeborene Hammerzehendeformität bereits im Kleinkindalter. Schon vor Laufbeginn, also auch vor dem Tragen von einengendem Schuhwerk, kann eine Zehe leicht dorsalwärts hervortreten. Dieses Phänomen findet sich häufig beidseits und betrifft meist die zweite Zehe. Initial zeigt sich die Auffälligkeit immer flexibel, im Laufe der Jahre findet sich bei ausbleibender Behandlung später eine kontrakte typische Hammerzehe. Deutlich häufiger sind erworbene Formen der Hammerzehe:
  • Unpassendes Schuhwerk: Stauchung der Zehen und Schwächung der intrinsischen Muskulatur,

  • Begleitdeformität bei Senkung des Längsgewölbes und Hallux valgus,

  • Neurologische Störungen (spastische Lähmungen) oder Erkrankungen mit Hohlfußkomponente (z. B. Friedreich-Ataxie und HMSN),

  • Posttraumatische Hammerzehen nach Kompartmentsyndrom des Unterschenkels,

  • Rheumatische Fußdeformitäten.

Klinische Untersuchung
Die Unterscheidung der kontrakten von der flexiblen Form lässt sich durch die palpatorische Untersuchung des Vorfußes treffen. Bei einer flexiblen Fehlstellung kann die Deformität ausgeglichen werden, wenn die Daumen des Untersuchers von plantar auf die Metatarsalköpfchen Druck ausüben (Push-up-Test).
Es ist zu beachten, dass aus dem Grad der Fehlstellung keine Rückschlüsse auf die Beschwerden gezogen werden können. Teilweise sind geringe Fehlstellungen sehr schmerzhaft und hochgradige Deformitäten schmerzarm, aber mit kosmetischen Problemen verbunden. Oft führen ein Schuhkonflikt und ausgeprägte Schmerzen die Patienten zum Arzt.
Bildgebende Diagnostik
Im Rahmen der präoperativen Diagnostik sind Röntgenaufnahmen unter Belastung im dorsoplantaren und lateralen Strahlengang indiziert. Zusätzlich sollte bei Überlagerungen eine Schrägaufnahme angefertigt werden.
Therapie
Nur eine operative Korrektur kann letztlich die Deformität beseitigen. Bei vorliegenden Kontraindikationen für die Operation oder bei Patienten, die keine Operation wünschen, können symptomatische Therapiemaßnahmen (z. B. Zurichtungen am Konfektionsschuh mit Weitung der Zehenkappe oder Einlage von Filzringen) angeboten werden.
Bei der Wahl des Operationsverfahrens kamen in der Vergangenheit hauptsächlich resezierende Methoden zum Einsatz. Mittlerweile stehen auch rekonstruktive, gelenkerhaltende Operationen zur Verfügung. Neben dem Grad der Fehlstellung ist bei der Auswahl einer geeigneten Operationsmethode auch die Rigidität der Zehendeformität zu beachten. Bei kontrakten Fehlstellungen kommen weiterhin Resektionsarthroplastiken zur Anwendung (Operation nach Hohmann). Dabei erfolgt die Beseitigung der Flexionskontraktur durch Resektion des Grundphalanxköpfchens der Zehen II–V. Bei einer flexiblen Fehlstellung sollte therapeutisch ein Sehnentransfer in Erwägung gezogen werden (z. B. der Beugesehnentransfer nach Girdlestone-Taylor).
Krallenzehe
Die Krallenzehe stellt eine Weiterentwicklung der Hammerzehe dar, bei der die Grundphalanx im MTP-Gelenk nach dorsal (sub)luxiert ist und die Mittel- und Endphalanx noch deutlicher in Plantarflexion stehen ( Abb. 37.14). Die Zehenkuppe verliert bei dieser Kombination von Fehlstellungen den Bodenkontakt. Die Krallenzehen gelten als typische Begleiterscheinungen bei Ballenhohlfüßen, sind aber auch im Rahmen der Spreizfußproblematik anzutreffen.
Prinzipiell sollten Zehenfehlstellungen eher im Bereich der proximalen Problematik angegangen werden und nicht primär distal, d. h., dass bei einer Krallenzehe zuerst die Korrektur in Höhe des Zehengrundgelenks erforderlich ist. Dies kann z. B. durch die Metatarsaleköpfchen-Verschiebeosteotomie nach Weil erfolgen ( Abb. 37.15), wo das Metatarsaleköpfchen parallel zur Fußsohle schräg osteotomiert und damit um 3 bis 6 mm proximalisiert wird. Bei ausgeprägten Befunden wird die z-förmige Verlängerung der Extensor-longus-Sehne zusätzlich erforderlich. Erst wenn die Luxationsfehlstellung im Zehengrundgelenk beseitigt ist, kommt die Korrektur einer weiter distal gelegenen Restfehlstellung in Frage ( Abb. 37.16).

Luxationen

Jede Luxation im Zehenbereich muss zügig reponiert werden, damit die besten Voraussetzungen für ein folgenloses Abheilen geschaffen werden. Bei erkennbarer Reluxationstendenz ist die temporäre Kirschner-Draht-Spickung für drei Wochen erforderlich.
Bei Luxationen der Großzehe wird die Reposition in Leitungsanästhesie durchgeführt. Anschließend erfolgt die Ruhigstellung im Lopresti-Slipper für 10 Tage. Es ist zu beachten, dass luxierte oder frakturierte Sesambeine Zeichen einer komplexen Verletzung im Großzehengrundgelenk sein können.
Luxierte Kleinzehen werden nach der Reposition mit Pflasterzügeln an der Nachbarzehe für 2 bis 3 Wochen fixiert und rein funktionell behandelt.

Frakturen

Die Inzidenz von Zehenfrakturen wird mit ca. 140 auf 100 000 Einwohner pro Jahr angegeben. Am häufigsten finden sich Frakturen der Grundphalangen. Oft handelt es sich um relativ harmlose Verletzungen, die überwiegend durch ein Anpralltrauma entstehen (Anstoßen oder Hängenbleiben der Zehen beim Barfußlaufen). Außerdem sind durch herabfallende Gegenstände Quetschverletzungen möglich sowie bei Beteiligung von Maschinen (z. B. Rasenmäher) auch schwerwiegende komplexe Verletzungsmuster. Im Rahmen von Luxationen können des Weiteren Sesambeinfrakturen auftreten (z. B. im Rahmen einer Hyperextension des I. Metatarsophalangealgelenkes bei Zweiradunfällen).

Die Klassifikation der Verletzungen (ICI – Integral Classification of Injuries), die für den Fuß modifiziert wurde [Zwipp et al., 2004], unterscheidet Typ A (extraartikulär), Typ B (intraartikulär), Typ C (Luxationsfrakturen) sowie Typ D (reine Luxationen).

Diagnostik
Die Patienten klagen eine hohe Berührungsempfindlichkeit und einen starken Bewegungsschmerz, geschlossenes Schuhwerk wird bei diesen Beschwerden oft nicht toleriert. Bei Endphalanxverletzungen kommt es größtenteils zur Ausbildung eines subungualen Hämatoms. Zusammen mit der Anamnese und ggf. erkennbaren Dislokationen führt das Beschwerdebild zur Diagnose, die röntgenologisch durch d.p.- und 45-Schrägaufnahmen gesichert wird, wobei die exakte Bildinterpretation teilweise schwierig ist. Außerdem kann es differenzialdiagnostische Schwierigkeiten geben, wenn z. B. eine Stressfraktur der Sesambeine als Sesamoiditis, Osteochondrosis dissecans oder Tenosynovitis der Sehne des Flexor hallucis longus verkannt wird.
Therapie
Die Therapie ist bei offenen und geschlossenen Frakturen unterschiedlich. Zu beachten ist, dass Frakturen mit Nagelwallverletzungen als offene Frakturen betrachtet und behandelt werden.
Konservative Therapie
Bei nichtdislozierten Zehenfrakturen erfolgt die frühfunktionelle Behandlung. Die betroffene Zehe wird mittels Pflasterzügelverband für 3–5 Wochen an der Nachbarzehe fixiert. Hierbei ist eine gute Zwischenraumpolsterung erforderlich, außerdem muss das Abschnüren der Zehen vermieden werden.
Das Gehen ist mit einer harten Gehsohle möglich. Einen Anhalt für die Ablage des Verbandes bietet neben der röntgenologischen Verlaufskontrolle die Schmerzfreiheit. Bei dislozierten Zehenfrakturen erfolgt im Vorfeld die geschlossene Reposition (in Oberst-Leitungsanästhesie) über Längszug und gleichzeitige Ab- bzw. Adduktion. Sesambeinfrakturen werden primär auch konservativ mittels Ruhigstellung im Gehgips bzw. in Spezialorthesen für 6–8 Wochen unter Antiphlogistika-Gabe versorgt.
Operative Therapie
Bei offenen Frakturen erfolgen notfallmäßig das Dbridement und die anschließende Retention mittels temporärer Kirschner-Draht-Fixation. Bei erheblichen Weichteilschwellungen wird die osteosynthetische Versorgung erst im Intervall durchgeführt. Die Entlastung subungualer Hämatome kann über Trepanation (Anbohrung des Nagels mittels steriler Kanüle) erfolgen.
An der Großzehe werden bei dislozierten extraartikulären Frakturen die Fragmente unter Längszug geschlossen reponiert. Bei Versagen dieser Maßnahme ist die offene Reposition angezeigt. Die Retention erfolgt mit gekreuzten Kirschner-Drähten oder als Miniplättchenosteosynthese. Bei Frakturierung der Kondylen im Großzehenbereich sind die offene Reposition und Osteosynthese (Minifragment-Instrumentarium) indiziert, da es sich um lasttragende Gelenkanteile handelt.
Falls Sesambeinfrakturen nicht konservativ behandelt werden können bzw. wenn die konservativen Maßnahmen nicht zur Ausheilung führen, wird die Osteosynthese mit sehr kleinen Schrauben durchgeführt. Nach der operativen Versorgung erfolgt die Ruhigstellung im Lopresti-Gips unter Vollbelastung für 10 Tage. Evtl. eingebrachte Kirschner-Drähte werden in Abhängigkeit vom Heilungsverlauf nach 3–6 Wochen entfernt.
Prognose
Die überwiegende Mehrzahl der Frakturen der Zehen II–V heilen folgenlos aus. Jedoch können Achsenabweichungen nach Grundphalanxfrakturen zu Fehlbelastungen führen, die mit Schmerzen einhergehen. Bei Zehenfrakturen mit Gelenkbeteiligung kann es im Verlauf zu posttraumatischen Arthrosen mit zunehmender Bewegungseinschränkung kommen (am Großzehengrundgelenk als Hallux rigidus). Therapeutisch kann in diesen Fällen eine Arthrodese der Großzehe bzw. eine Korrekturarthrodese oder Resektionsarthroplastik im Bereich der Kleinzehen erforderlich werden.
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