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B978-3-437-22342-6.00025-8

10.1016/B978-3-437-22342-6.00025-8

978-3-437-22342-6

Abb. 25.1

Schulterarthrodese mit Positionierung der Platte in der Fossa supraspinata. Beachte das fehlende Akromion bei Z. n. Trapeziustransfer.

Abb. 25.2

SchulterarthrodeseSchulterarthrodese mit supraspinaler Plattenpositionierung

Abb. 25.3

[L108]

Arthrodeseposition

Abb. 25.4

Präoperative Anzeichnung der Hautinzision

Abb. 25.5

Scapula alata

Abb. 25.6

SkapulastabilisierungstestSkapulastabilisierungstestSkapulodeseSkapulastabilisierungstest

Abb. 25.7

Pseudo-Winging der SkapulaSkapulaPseudo-Winging

Abb. 25.8

[L108]

Pectoralis-major-Transfer

Abb. 25.9

[L108]

Operation nach Eden-Lange

  • a)

    Schnittführung

  • b)

    Übersicht

Abb. 25.10

[L108]

Skapulothorakale Fusion

Abb. 25.11

Skapulodese durch zwei kostoskapuläre winkelstabile Plattenosteosynthesen in Kombination mit einer vertikalen Drittelrohrplatte von der 3. bis zur 6. Rippe. Beachte die Bohrlöcher am Schulterblatt bei fehlgeschlagener OP nach Eden-Lange.

Indikationen zur skapulothorakalen StabilisierungSkapulodeseIndikationen

Tab. 25.1
Dynamische Stabilisierung Statische Stabilisierung
  • Serratuslähmung

  • Sekundäre Trapeziuslähmung

  • Pseudo-Winging bei atraumatischer anteriorer Schulterinstabilität

  • Fazioskapulohumerale Muskeldystrophie

  • Kleidokraniale Dysostose

  • Primäre Akzessoriusparese

  • Schmerzhaftes Schulterblattknarren

  • Pseudo-Winging bei multidirektionaler Schulterinstabilität

  • Fehlschlagen der dynamischen Schulterblattstabilisierung

Arthrodese und skapulothorakale Stabilisierung

Mark Tauber

Herbert Resch

  • 25.1

    Arthrodese762

    • 25.1.1

      Einleitung762

    • 25.1.2

      Indikationen762

    • 25.1.3

      Kontraindikationen763

    • 25.1.4

      Operationstechnik763

    • 25.1.5

      Komplikationen766

    • 25.1.6

      Reversibilität766

  • 25.2

    Skapulothorakale Stabilisierung766

    • 25.2.1

      Einleitung766

    • 25.2.2

      Indikationen767

    • 25.2.3

      Operationstechnik768

Arthrodese

Einleitung

Der Stellenwert der Arthrodese Arthrodeseam Schultergelenk hat in den letzten Jahren an Bedeutung verloren. Ursachen hierfür sind die vielfältigen Verbesserungen auf dem Gebiet der Endoprothetik, neue und weiterentwickelte Operationstechniken auf dem Gebiet der rekonstruktiven Chirurgie und nicht zuletzt auch neue pharmakologische Optionen in der Antibiotikatherapie septischer Gelenkpathologien. Trotzdem wird die Arthrodese ihren festen Stellenwert in der Schulterchirurgie beibehalten, weil es immer wieder Situationen geben wird, wo sie als „salvage procedure“ den letzten therapeutischen Ausweg eines oft langwierigen Leidenswegs für den Patienten darstellt. Somit sollte das Beherrschen der Schulterversteifung zum Repertoire eines erfahrenen Schulterchirurgen gehören.
Historisch gesehen wurde die Durchführung einer operativen Schulterarthrodese erstmalig Ende des 19. Jahrhunderts beschrieben, wo sie zur Stabilisierung der paralytischen Schlottergelenke bei spinaler Muskellähmung zum Einsatz kam.
Die Versteifung des Schultergelenks nimmt unter den Arthrodesen der großen Gelenke eine Sonderstellung ein. Denn im Gegensatz zu Hüft- oder Kniegelenk kommt es am Schultergelenk durch die Versteifung neben der Schmerzreduktion in aller Regel auch zu einem Zuwachs an aktiver Gesamtbeweglichkeit. Dies ist auf die Wiederherstellung der Funktionskette Skapula – Glenohumeralgelenk – Arm zurückzuführen, die bei aufgehobener Schulterfunktion unterbrochen ist. Nach Versteifung des Schultergelenks wird die Beweglichkeit der betroffenen oberen Extremität ausschließlich von der periskapulären Muskulatur gesteuert und ausgeführt. M. trapezius, M. levator scapulae, M. serratus anterior und die Mm. rhomboidei major et minor müssen neuromuskulär intakt und funktionsfähig sein, um ein optimales Resultat nach Schulterarthrodese erwarten zu lassen. Die BeweglichkeitArthrodeseBeweglichkeit findet dann nämlich im „skapulothorakalen Gelenk“ statt, d. h. das Schulterblatt gleitet in der skapulothorakalen Gleitschicht am Thorax entlang mit daraus resultierender Kraftübertragung auf den Arm. Grundsätzlich muss aber klar festgehalten werden, dass funktionelle Aspekte bei der Indikationsstellung zur Schulterarthrodese meist als sekundär zu betrachten sind. Prioritär ist in der Regel der schmerztherapeutische Effekt.
Trotz rückläufiger Inzidenz hat man versucht, die Technik der Arthrodese am Schultergelenk zu optimieren, um bessere klinische Ergebnisse zu erzielen und die Komplikationsrate zu senken. Hier spielt einerseits die richtige Stellung der versteiften Schulter eine zentrale Rolle, aber andererseits auch eine korrekt angewandte Operationstechnik unter Berücksichtigung biomechanischer Prinzipien und neuer Implantate. Ein aktueller Trend scheint sich auch in Richtung minimalinvasiver Techniken zu entwickeln, deren langfristige Ergebnisse erst abgewartet werden müssen.
Von größter Wichtigkeit allerdings ist es, den Eingriff der Schulterarthrodese mit dem Patienten sorgfältig zu besprechen und gemeinsam die Entscheidung dieser endgültigen Maßnahme zu treffen. Eine penibelst ausführliche AufklärungArthrodeseAufklärung ist ebenso unerlässlich wie eine eng kontrollierte Patientenführung in der prä- und postoperativen Phase. Unter Berücksichtigung dieser Aspekte – zusammen mit einer korrekten Indikationsstellung und einem akkurat durchgeführten Eingriff – sind durchaus zufriedenstellende Ergebnisse zu erzielen.

Indikationen

Das IndikationsspektrumArthrodeseIndikationen für die Arthrodese des Schultergelenks hat sich über die Zeit gewandelt. Historische Indikationen am Anfang des 20. Jahrhunderts waren Gelenkdestruktion bei Tuberkulose oder Lähmung der oberen Extremität durch Poliomyelitis. Später wurde das Spektrum durch Indikationen wie Omarthrose, rheumatoide Arthritis, irreparable Rotatorenmanschettenrupturen sowie Trümmerfrakturen des Humeruskopfs erweitert. Mit dem Aufkommen der Schulterendoprothetik konnte das Indikationsspektrum eingeschränkt und die Anzahl der Arthrodesen entsprechend reduziert werden. Die häufigsten Indikationen zur Schulterarthrodese nach Clare et al. (2001) und Ruhmann et al. (2004) sind:
  • LähmungenArthrodeseLähmungsschulter infolge traumatischer Armplexusschäden

  • Lähmungen im Kindesalter

  • Kombinierte Insuffizienz von M. deltoideus und RotatorenmanschetteArthrodeseRotatorenmanschetteninsuffizienz

  • Nicht beherrschbare schwere Schulterinstabilitäten (meist multidirektional)ArthrodeseSchulterinstabilität

  • Chronische therapieresistente InfektionenArthrodeseInfektion mit Gelenkdestruktion

  • Fehlgeschlagene Revisionseingriffe

  • Knöcherne Defektsituation am proximalen Humerus nach TumorresektionArthrodeseTumorresektion

Bei Patienten mit gleichzeitiger Insuffizienz von M. deltoideus und Rotatorenmanschette bevorzugen wir den Rekonstruktionsversuch mittels Pectoralis-major-Umkehrplastik (Resch et al. 2008). Dabei wird die Pars clavicularis des M. pectoralis major um ihren neurovaskulären Stiel nach lateral umgeschlagen und am Akromion bzw. an der lateralen Klavikula als Ersatz für den M. deltoideus refixiert. Der Weg zur Schulterarthrodese bleibt hiermit immer noch offen.
Manche Autoren geben auch bei jüngeren Patienten mit rheumatoider Arthritisrheumatoide ArthritisArthrodese und schwerer körperlicher Tätigkeit trotz prinzipiell guter Ergebnisse in der Schulterendoprothetik aufgrund der übermäßigen Belastung der Prothese einer Versorgung mittels Arthrodese den Vorzug (Groh et al. 1997, Jonsson et al. 1988). Bei fehlgeschlagenen Revisionseingriffen nach endoprothetischem Gelenkersatz muss die Indikation zur Gelenkversteifung individuell gestellt werden. Ausschlaggebende Faktoren für eine neuerliche Prothesenrevision oder für die Arthrodese sind dabei Infektion, Qualität des verbliebenen Knochenstocks am Humerus bzw. Glenoid und nicht zuletzt der gesundheitliche Allgemeinzustand des Patienten. Patienten nach mehrmaligen Revisionen mit resultierender Prothesenlockerung, Schädigung des M. deltoideus, Infektion oder Instabilität profitieren wohl eher von einer Schulterversteifung. Alternativ muss hier auch die reine Resektionsarthroplastik mit/ohne Spacer in Erwägung gezogen werden (vergleichbar einer Girdlestone-Situation an der Hüfte).
Eine weitere Indikation zur Schulterarthrodese mit steigender Inzidenz sind extremitätenerhaltende Resektionseingriffe bei malignen TumorenArthrodesemaligne Tumoren im Bereich des proximalen Humerus. Durch die meist resultierenden ausgedehnten Defekte an Knochen und Weichteilen ist der prothetische Gelenkersatz keine wirkliche Alternative. Die Versteifung des Schultergelenks mit gefäßgestielten oder nichtvaskularisierten autologen Knochenspänen bzw. proximalen Leichenhumeri führt zu einer stabilen und gebrauchsfähigen Extremität (Cheng und Gebhardt 1991, Scarborough und Helmstedter 1997).

Kontraindikationen

Merke

Voraussetzung für die Schulterarthrodese ist eine funktionierende aktive und passive skapulothorakale Beweglichkeit. M. trapezius, M. levator scapulae, M. serratus anterior und die Mm. rhomboidei müssen mindestens 75 % der normalen Kraft aufbringen können, um das Schulterblatt gegen Widerstand zu bewegen.

LiegtArthrodeseKontraindikationen z. B. eine Lähmung der periskapulären Muskulatur vor, besteht somit eine absolute Kontraindikation zur geplanten Arthrodese. Auch muss die skapulothorakale Fasziengleitschicht frei sein, um ein passives Gleiten des Schulterblatts entlang des Brustkorbs zu ermöglichen. Eine relative Kontraindikation stellt eine kontralaterale Schulterarthrodese dar. Durch die beidseitige Schulterversteifung kommt es zu einer beträchtlichen Einschränkung der Funktion der oberen Extremitäten mit daraus resultierenden Schwierigkeiten im Verrichten alltäglicher Aktivitäten, sodass die Durchführung der zweiten ArthrodeseArthrodesezweiseitig sorgfältig abgewogen werden muss. Auch die Charcot-ArthropathieArthrodeseCharcot-Arthropathie stellt eine relative Kontraindikation dar, mit höherer Rate an Pseudarthrosen und Infektionen. Nicht zuletzt muss auf einen adäquaten Weichteilmantel zur Deckung der prominenten Arthrodeseplatte geachtet werden. Riskante Weichteilsituationen, wie sie nach Verbrennungen, ausgedehnten Voroperationen oder Strahlentherapien zu beobachten sind, sprechen unter Umständen gegen die Versteifung des Schultergelenks.

Operationstechnik

Um ArthrodeseOperationstechnikeinen raschen und verlässlichen knöchernen Durchbau der Arthrodese zu erreichen, müssen auch bei der Schulterversteifung die Prinzipien der Osteosynthese (guter Fragmentkontakt, Stabilität, Erhalt der Durchblutung) unbedingt eingehalten werden. Um möglichst große knöcherne Kontaktflächen zu schaffen, werden sowohl Humeruskopf und Glenoid (glenohumeral) einerseits als auch Humeruskopf und Akromionunterfläche (akromiohumeral) andererseits fusioniert. Bei größeren knöchernen Substanzdefekten kann eine SpongiosaplastikArthrodeseSpongiosaplastik notwendig werden.
Prinzipiell müssen extraartikuläre von intraartikulären Techniken unterschieden werden, oder Kombinationen aus beiden. Extraartikuläre Techniken (akromiohumeral) der Arthrodese kamen in erster Linie bei Gelenkinfektionen, v. a. der Tuberkulose, zum Einsatz. Ohne den Infektherd zu eröffnen, wurde durch gelenkferne Fixation der Arthrodesepartner mittels Fixateur externe oder Zuggurtung ein knöcherner Durchbau abgewartet. Im Zeitalter der Antibiotika ist diese Technik aber immer mehr in den Hintergrund gerückt. IntraartikuläreArthrodeseintraartikuläre Technik Techniken (glenohumeral) dagegen sind gekennzeichnet durch den direkten Zugang zum Gelenk, Entknorpelung von Humeruskopf und Glenoid, Präparation kongruenter Kontaktflächen sowie Fixierung des Schultergelenks in der gewünschten Stellung. Dabei haben sich zwei Verfahren durchgesetzt:
  • Reine SchraubenarthrodeseArthrodeseSchraubenosteosynthese zur Kompression

  • PlattenarthrodeseArthrodesePlattenosteosynthese mit einer oder zwei DC- oder Rekonstruktionsplatten zur Stabilisierung gemäß den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO; Kostulik und Schatzker 1984)

Aus biomechanischer Sicht ist die Zweiplattenarthrodese hinsichtlich Biegungs- und Rotationssteifigkeit sowohl der Einplattenarthrodese als auch dem Fixateur externe und der Schraubenarthrodese überlegen (Miller et al. 2003). Ruhmann et al. (2005) konnten allerdings in einer Kadaverstudie zeigen, dass mit einer speziellen Zugschraubentechnik mit drei horizontalen glenohumeralen und drei vertikalen akromiohumeralen Zugschrauben sogar eine höhere Primärstabilität als mit einer Plattenarthrodese erzielt werden kann.
Die Plattenarthrodese gewährt hohe Primärstabilität mit dem Vorteil einer kürzeren Immobilisierungsphase postoperativ. Zudem ist die Rate an Pseudarthrosen reduziert. Großer Nachteil allerdings ist der prominente Verlauf der Platte von der Spina scapulae direkt über das Akromion auf den lateralen Humerusschaft. Die postoperativ eintretende, unvermeidbare Immobilitätsatrophie an der Schulter führt zur Reduktion des Weichteilmantels mit subkutan prominenter Plattenexposition. Dies kann gerade bei schlanken Patienten zu lokalen Problemen führen. Der Einsatz von flacheren 4,5-mm-Beckenrekonstruktionsplatten konnte dieses Problem nur teilweise lösen. Klonz und Habermeyer (2007) haben eine neue weichteilschonende Technik beschrieben, bei der eine winkelstabile 4,5-mm-12-Loch-LCP-KombiplatteArthrodese12-Loch-LCP-Kombiplatte unter dem Akromion in die Fossa supraspinata eingeschoben wird und somit die ansonsten meist notwendige Plattenentfernung vermieden werden kann (Abb. 25.1). Allerdings muss hierbei auf den N. suprascapularis geachtet werden. Bei iatrogenen Läsionen können temporäre oder gar persistierende neuropathische Schmerzen das Ergebnis der Arthrodese negativ beeinflussen.
Praxistipp.Die Autoren verwenden die Plattenarthrodese gemäß den Empfehlungen der AO. Die Befestigung der 4,5-mm-12- bis -15-Loch-Beckenrekonstruktionsplatte erfolgt mit jeweils drei bis vier Schrauben an der Spina scapulae und am Humerus (Abb. 25.2). Zusätzlich werden ein bis zwei horizontale Humerus-Glenoid-Großfragmentzugschrauben sowie ein bis zwei vertikale Akromion-Humerus-ZugschraubenArthrodeseZugschraubenosteosynthese durch die Platte eingebracht. Die Lagerung des Patienten erfolgt in halbsitzender Position. Im Gegensatz zur Seitenlagerung kann dabei die Armpositionierung besser eingestellt werden.
Wie in vielen anderen Bereichen der Orthopädie und Traumatologie gibt es auch bei der Versteifung des Schultergelenks in den letzten Jahren Bestrebungen einer minimalinvasivenArthrodeseminimalinvasiv Durchführung. In einzelnen Fällen konnten arthroskopisch assistierte Schraubenarthrodesen bei nicht beherrschbaren Instabilitäten erfolgreich ausgeführt werden (Hiersemann et al. 2007, Syal und MacDonald 2007).
Stellung der Arthrodese
Einen wesentlichen Anteil am Erfolg der Schulterarthrodese nimmt die korrekte PositionierungArthrodesePositionierung des Arms ein (Abb. 25.3). Alltägliche Aktivitäten der Körperpflege, wie Erreichen des Gesichts, der kontralateralen Axilla oder des Perineums sind einfache und selbstverständliche, aber gleichzeitig notwendige Bewegungsabläufe und sollten daher ohne nennenswerte Einschränkung durchführbar sein.
Über die „ideale Stellung“ der beiden Arthrodesepartner Humerus und Skapula zueinander wurde im Laufe der Jahrzehnte kontrovers diskutiert, mit nach wie vor fehlendem definitivem Konsens. Es zeigt sich mehr und mehr der Trend hin zu einer Reduktion von Flexion und Abduktion sowie einer Zunahme der Innenrotation. Rowe analysierte verschiedene Arthrodesestellungen und empfahl schließlich eine Position des Arms von 20° Abduktion, 30° Flexion und 40° Innenrotation relativ zum Thorax (Rowe 1974). Bei zu großem Ausmaß an Abduktion und Flexion kommt es nämlich in der Ruheposition bei herabhängendem Arm unweigerlich zu einer Rotation des Schulterblatts mit Abheben der Margo medialis von der Thoraxwand im Sinne einer Scapula alata. Diese Stellung des Schulterblatts führt zu Überlastung mit Myalgie der skapulothorakalen sowie periskapulären Muskulatur. Auch Gonzalez-Diaz et al. (1997) favorisieren in einer Literaturübersicht diese Positionierung des Arms, da eine maximale Kraftentwicklung bei komfortabler Ruhestellung des Schulterblatts resultiert. Nagy und Mitarbeiter (2004) kommen in ihrer retrospektiven Studie zum Schluss, dass es keine generelle optimale Position der Schulterarthrodese gibt. Es sollte vielmehr auf die individuellen Anforderungen des Patienten eingegangen werden. Mehr AbduktionArthrodeseAbduktion und FlexionArthrodeseFlexion erlauben ein höheres Bewegungsausmaß im oberen Körperstammbereich, während eine vermehrte InnenrotationArthrodeseInnenrotation im unteren Arbeitsbereich mehr Spielraum lässt. Grundsätzlich wird ein Bereich zwischen 35° und 45° für die Abduktion, 15° und 30° für die Flexion sowie 30° und 40° für die Innenrotation empfohlen. Dies sind klinische Winkelangaben, d. h. zwischen Humerus und Körperlängsachse (für Abduktion und Flexion) bzw. Unterarm und Sagittalebene (für die Innenrotation), die nicht den tatsächlichen Winkeln zwischen Humerus und Skapula entsprechen.
Eine besondere Schwierigkeit stellt allerdings die intraoperative Positionierung der Arthrodesepartner dar. Durch die fehlende Fixierung der Skapula, Lagerung in Beach-Chair-Position und eingeschränkte Beurteilbarkeit in steriler Abdeckung kann eine falsche Einstellung im Glenohumeralgelenk resultieren. Um dies zu vermeiden, bedarf es großer klinischer Erfahrung. Zur Einstellung der Abduktion hat sich die Spina scapulae als einziger intraoperativ gut reproduzierbarer, relativ konstanter Bezugspunkt bewährt. Für die Flexion orientiert man sich intraoperativ an der Stellung des Humerus relativ zum Thorax. Hier müssen allerdings die tatsächlichen Winkel zwischen den Arthrodesepartnern in der Berechnung berücksichtigt werden. Um die Stellung der Skapula im Körper besser einstufen zu können, empfiehlt sich, die Skapula frei abzudecken, sodass die Margo medialis intraoperativ getastet werden kann. Bei paralleler Ausrichtung zur Körperlängsachse kann dann in der Folge der Humerusschaft in der gewünschten Position in Flexion sowie Abduktion und Innenrotation fixiert werden.
Praxistipp.Die von den Autoren bevorzugte Arthrodesestellung des Schultergelenks beträgt 15° Abduktion, 20° Flexion sowie 30° Innenrotation.
Operationsschritte
In Allgemeinnarkose kombiniert mit einer Plexusblockade erfolgt die Lagerung des Patienten in steil aufgesetzter Rückenlage. Die Autoren bevorzugen diese Lagerung, da intraoperativ die Positionierung der Arthrodesestellung besser beurteilt und eingestellt werden kann, ein entscheidender Vorteil gegenüber der Seitenlagerung. Der Operateur steht dorsal des Schultergelenks und führt den Eingriff von dorsal aus. Die Hautinzision wird direkt über der Spina scapulae nach lateral über das Akromion geführt und weiter nach distal entlang des Humerus bis zum Ansatz des M. deltoideus (Abb. 25.4).
Dieser wird von der Spina scapulae und vom Akromion abgeschoben. Anschließend geht man zur Darstellung des Humerusschafts über, wobei der N. axillaris möglichst geschont werden sollte. Aus kosmetischer Sicht können dadurch eine kontinuierliche Schultersilhouette und ein gewisses Weichteilpolster der Arthrodeseplatte gewahrt werden. Als nächster Schritt muss der subakromiale Anteil der RotatorenmanschetteArthrodeseRotatorenmanschettenresektion reseziert werden, um akromiohumeral knöcherne Kontaktflächen zu schaffen. Dazu wird die Akromionunterfläche mit einer oszillierenden Feile dekortiziert. Der gesamte Gelenkknorpel am Humeruskopf sowie am Glenoid muss entfernt werden. Wichtig dabei ist in erster Linie, korrespondierende, gut adaptierte und möglichst große knöcherne Kontaktflächen zu schaffen. Auch die subkortikale Kortikalislamelle muss angefrischt werden, um möglichst gut durchblutete, spongiöse knöcherne Kontaktflächen zu generieren. Der Arm wird in 15° Abduktion und 20° Flexion gebracht. Mit einer zusätzlichen Innenrotation von 30° sollte der Arm intraoperativ problemlos zum Mund geführt werden können. An diese Stellung müssen nun die Gelenkflächen angepasst werden. Nachdem auch der proximalste Abschnitt der Kopfkalotte entknorpelt und plan reseziert wurde, wird der Humerus von der Assistenz nach proximal gegen die Akromionunterfläche gedrückt. Bei gleichzeitiger Kompression des Kopfes nach medial wird mit zwei 2,5-mm-Bohrdrähten das Glenohumeralgelenk temporär transfixiert. Anschließend erfolgen das Anpassen und Biegen der Arthrodeseplatte. Wir verwenden eine 4,5-mm-BeckenrekonstruktionsplatteArthrodeseBeckenrekonstruktionsplatte oder bei kräftigen Patienten eine DC-Platte. Eine verformbare Plattenschablone ist dabei meist von großer Hilfe, um die erforderliche exakte Biegung der Platte zu erreichen. Die Platte muss plan der Spina scapulae aufliegen, über das Akromion gebogen werden und dann am lateralen meta- bzw. submetaphysärem Humerus anliegen. Um ein zu starkes Auftragen am Akromion zu vermeiden, kann dieses an der lateralen Kante im Sinne einer Nut eingekerbt werden. Nach Entfernen der beiden Bohrdrähte werden von lateral ein bis zwei Zugschrauben seitlich der Platte eingebracht, die Humeruskopf und Glenoid unter Kompression setzen. Dabei muss darauf geachtet werden, dass gleichzeitig auch der Kontakt zum Akromion beibehalten wird. Die Platte wird nun an der Spina mit 3–4 Schrauben fixiert, dann werden ein bis zwei vertikale akromiohumerale Schrauben durch die Platte gesetzt, und abschließend erfolgt die Fixierung lateral an den Humerus mit drei bis vier bikortikalen Schrauben.
Nachsorge
Postoperativ wird die Schulter im Thorax-Arm-AbduktionskissenArthrodeseThorax-Arm-Abduktionskissen für acht Wochen immobilisiert. Detonisierende Behandlungen der Nacken- und Schultergürtelmuskulatur sind ebenso angezeigt wie Hand- und Ellenbogengelenksübungen. Zeigt sich radiologisch der knöcherne Durchbau der Arthrodese, kann mit der physiotherapeutischen Nachbehandlung begonnen werden, deren Hauptaugenmerk auf die Kräftigung der periskapulären Muskulatur gelegt werden soll.

Komplikationen

Die Fusion ArthrodeseKomplikationendes Schultergelenks muss unter dem Aspekt einer Salvage Procedure gesehen werden und ist technisch sehr anspruchsvoll. Die Komplexität der Fälle, multiple Voroperationen, technische Fehler und mangelnde Erfahrung des Operateurs sind Faktoren, die die Komplikationsträchtigkeit dieser Operation erklären. Neben allgemeinen Komplikationen wie Infektion, Hämatombildung oder Wundheilungsstörungen sind es v. a. PseudarthrosenArthrodesePseudarthrose, die Folgeeingriffe notwendig werden lassen. Die Rate an Pseudarthrosen liegt für die Plattenarthrodese mit 8 % deutlich unter der Rate für jene der Schraubenarthrodesen mit durchschnittlich 13 % (Clare et al. 2001, Ruhmann et al. 2004, 2005). Keine Pseudarthrosen sind für die Zweiplattentechnik beschrieben. Entscheidend für die knöcherne Durchbauung sind Stabilität, suffiziente Entknorpelung der Gelenkflächen sowie breite, gut komprimierte dekortizierte Kontaktflächen der Arthrodesepartner.
HumerusfrakturenArthrodeseHumerusfrakturHumerusfrakturnach Schulterarthrodese nach Schulterarthrodesen sind selten und treten eigentlich nur bei Plattenarthrodesen knapp distal des Plattenendes im Sinne der Periimplantatfraktur auf. Als Therapiemöglichkeiten stehen die konservative Behandlung im Gips bzw. Sarmiento-Brace oder die operative Behandlung mit Revisionsoperation unter Verwendung einer längeren Platte nach distal zur Auswahl. Implantatversagen und Ausriss des Implantats aus dem Knochen sind fast immer mit einer ausbleibenden Knochenheilung assoziiert und machen die neuerliche Versteifung notwendig, oft mit Einsatz einer Beckenkammspanplastik. Bei prominenter Plattenlage oder reduziertem Weichteilmantel mit entsprechender Beschwerdesymptomatik kann die Implantatentfernung angezeigt sein.
Seltenere Komplikationen sind das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPSArthrodeseCRPSCRPSArthrodese, Complex Regional Pain Syndrome) und die sekundäre Arthritis bzw. aktivierte Arthrose des AC-GelenksAC-Gelenkarthritis, ArthrodeseArthrodeseAC-Gelenkarthritis. Letztere ist die Folge des vermehrten Bewegungsablaufs aus dem Schulterblatt heraus mit Überbeanspruchung des AC-Gelenks. Die Resektion des lateralen Klavikulaendes hat wider Erwarten kaum Vorteile hinsichtlich eines gesteigerten Bewegungsausmaßes gebracht (Matsen et al. 1998).
Eine kritische Komplikation ist die FehlpositionierungArthrodeseFehlpositionierung der Arthrodesepartner. Vor allem eine zu exzessive Abduktion und Anteversion führen zu einer Fehlrotation der Skapula mit konsekutivem Winging aufgrund der langen Hebel. Chronische Überlastung mit Myalgien der periskapulären Muskulatur ist die Folge. Zudem droht die Gefahr, dass bei einem zu hohen Maß an Abduktion ein Dehnungsschaden des Plexus brachialis auftreten kann, besonders des N. suprascapularis (Gonzalez-Diaz et al. 1997). Die Behandlung einer Fehlpositionierung ist aufwendig, technisch höchst anspruchsvoll und besteht in einer KorrekturosteotomieArthrodeseKorrekturosteotomie der Fusion selbst (Groh et al. 1997).

Merke

Mögliche Komplikationen bei Schulterarthrodese sind:

  • Fehlpositionierung

  • Pseudarthrose

  • Infektion

  • Plattenbruch bzw. -ausbruch

  • Humerusfraktur

  • Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

  • Sekundäre AC-Gelenkarthritis

Reversibilität

Grundsätzlich ArthrodeseReversibilitätassoziiert man mit dem Begriff der Arthrodese einen endgültigen Schritt am Ende des therapeutischen Entscheidungswegs in der Gelenkchirurgie. Während für das Hüft- und Kniegelenk Studien über eine Rückführung der Arthrodese mithilfe der Implantation einer Endoprothese existieren, gibt es für das Schultergelenk in der Literatur nur Fallbeispiele. Sperling und Cofield (2003) haben drei Fälle beschrieben, bei denen nach Gelenkversteifung eine Totalendoprothese implantiert wurde; in zwei Fällen lag eine Pseudarthrose vor. Aufgrund des stark eingeschränkten Zustands der Rotatorenmanschette war der Funktionsgewinn entsprechend ernüchternd, die Schmerzsituation konnte jedoch verbessert werden. Im Patientengut der Autoren wurde bei vier Patienten eine Rückführung der Schulterarthrodese mittels Implantation einer inversen Prothese durchgeführt. Grundvoraussetzungen hierfür sind eine Restfunktion des M. deltoideus und die Schonung des N. axillaris bei der Arthrodese. Auch hier stand eine Besserung der Schmerzsituation und nicht ein besonderer Funktionsgewinn im Vordergrund.
Nach Ausschöpfung aller rekonstruktiven Möglichkeiten, gründlicher Indikationsstellung und technisch korrekt ausgeführter Arthrodese sollte eine Rückführung jedoch eigentlich nicht mehr in Erwägung gezogen werden müssen.

Skapulothorakale Stabilisierung

Einleitung

Das SchulterblattStabilisierungskapulothorakale spielt eine zentrale Rolle bei Bewegungsabläufen im Schultergürtel als Bindeglied zwischen oberer Extremität und Körperstamm. Eingebettet in die periskapuläre Muskulatur gleitet es am Thorax entlang und ermöglicht durch Rotationsbewegung die volle Abduktion und Anteversion des Arms. Im angloamerikanischen Raum spricht man häufig von einem „skapulothorakalen Gelenk“; dabei handelt es sich bei der verschieblichen Verbindung zwischen Skapula und Thorax nicht um ein Gelenk im eigentlichen Sinn, sondern nur um eine seröse Gleitschicht im Sinne einer Bursa. Zur periskapulären Muskulatur gehören der M. trapezius, der M. levator scapulae, die Mm. rhomboidei, der M. serratus anterior sowie die Mm. pectoralis major et minor. Über „echte Gelenke“ steht die Skapula mit dem Humerus (Glenohumeralgelenk) sowie mit der Klavikula (AC-Gelenk) in Verbindung. Durch ein komplexes Zusammenspiel der periskapulären Muskulatur resultiert ein homogenes, synchrones Gleiten des Schulterblatts am Brustkorb. Störungen dieser Bewegungsabläufe können zentralnervös bedingt sein, aber auch durch Läsionen peripherer Nerven oder durch Myopathien hervorgerufen werden. Es kann bei allen Störungen auf unterschiedlicher Steuerungsebene eine SkapuladyskinesieSkapuladyskinesieScapula alata mit Fehlfunktion des „skapulothorakalen Gelenks“ resultieren. Häufigstes klinisches Bild ist die Scapula alataScapula alata. Verletzungen oder Entzündungen des N. thoracicus longus, der den M. serratus anterior innerviert, die Poliomyelitis oder Muskeldystrophien sind mögliche Ursachen für dieses eindrucksvolle klinische Bild (Abb. 25.5). Knöcherne Raumforderungen, wie z. B. ein Osteochondrom einer Rippe oder des Schulterblatts, können genauso ein Scapula Winging (statische Form) hervorrufen wie weichteilbedingte Läsionen (skapulothorakale Bursitis oder Kontrakturen der periskapulären Muskulatur). Auch die schwer beherrschbare Gruppe der atraumatischen Schulterinstabilitäten ist häufig mit einer Skapuladyskinesie (Pseudo-Winging, dynamische FormPseudo-Winging) assoziiert. Neben funktionellen Störungen können aber auch schmerzhafte Syndrome vom „skapulothorakalen Gelenk“ ausgehen. Dazu zählen das SchulterblattknarrenSchulterblattknarren oder -schnappen mit Schmerzen am oberen medialen Skapulawinkel und die skapulothorakale BursitisBursitisskapulothorakal. Als mögliche Ursachen für das Schulterblattknarren können interponiertes Muskelgewebe oder Narbengewebe zu finden sein, aber auch eine knöcherne Inkongruenz, bedingt durch anatomische Normavarianten mit verstärkter Inklination des Angulus superior zum Brustkorb hin, Frakturen, Skoliose, Kyphose oder Tumoren.
Lähmungen des M. trapezius durch Verletzungen oder Entzündungen des N. accessorius resultieren auch in einem pathologischen Bewegungsmuster der hängenden, nach vorne verschobenen und nach außen rotierten Skapula. Häufiger als primäre AkzessoriuslähmungenAkzessoriuslähmung finden sich sekundäre Nervenläsionen im Rahmen von Operationen im Hals-/Nackenbereich wie Wirbelsäulenoperationen oder Neck Dissections.
Die meisten Patienten mit funktionellen oder schmerzhaften Störungen im Bereich des Schulterblatts können konservativ erfolgreich behandelt werden. Das Spektrum konservativer Therapiemaßnahmen ist breit und reicht von physikalischen Maßnahmen über Muskelkräftigungsübungen bis hin zu speziellen schulterblattstabilisierendenSchulterblattstabilisierungOrthese Orthesen oder autogenem Training mit Biofeedback. Bei entzündlichen Reizzuständen im Bereich der skapulothorakalen Bursa stellen nichtsteroidale Antirheumatika die Therapie der Wahl dar, ggf. mit selektiver Kortikosteroidinfiltration. Trotz guter Erfolgsaussichten der konservativen Therapie gibt es Patienten mit therapierefraktären komplexen SchulterblattdyskinesienSkapuladyskinesiekonservative Therapie und Schmerzsyndromen. In diesen Fällen kann ein operativer Eingriff oft unumgänglich werden. Dazu gehören die einfache Bursektomie, die arthroskopische/offene Resektion des Angulus superior der Skapula, Muskeltransferoperationen zur dynamischen Stabilisierung sowie die Skapulopexie. Bei Versagen dieser Techniken bleibt – zwar selten, aber hin und wieder notwendig – nur die skapulothorakale Fusion als definitive Stabilisierung des Schulterblatts. Im Gegensatz zur Skapulopexie, bei der die Skapula an den knöchernen Thorax mit Drahtcerclagen oder synthetischem Bandmaterial nur fixiert wird, werden bei der skapulothorakalen Fusion oder SkapulodeseSkapulodese Schulterblatt und Thorax knöchern versteift. Ziel ist jeweils eine permanente Schulterblattstabilisierung mit Reduktion der Schmerzsymptomatik und Steigerung der Funktion.

Indikationen

Zur Stabilisierung des SchulterblattsSkapulodeseIndikationen unterscheidet man dynamische von statischen Formen. Bei der dynamischenSkapulodesedynamische Form wird im Rahmen einer Muskelersatzoperation ein irreversibel geschädigter, paralytischer Muskel durch einen anderen ersetzt. Im klinischen Alltag haben sich dabei zwei Verfahren bewährt. Zum einen ist dies der Pectoralis-major-TransferPectoralis-major-TransferSchulterblattstabilisierung bei Lähmungen des M. serratus anterior sowie die Versetzung der Mm. rhomboidei und des M. levator scapulae bei Lähmung des M. trapezius (OP nach Eden-Lange; Eden 1924, Lange 1951). Auch bei gewissen Formen der atraumatischen vorderen Schulterinstabilität mit klinischem Bild des Pseudo-Wingings kann ein Transfer des M. pectoralis major indiziert sein.
Im Gegensatz dazu gilt die skapulothorakale Fusionskapulothorakale Fusion Skapulodesestatischeals statisches und – wie die Schulterarthrodese – als definitives Verfahren. Im Sinn einer Salvage Procedure wird kompromisslos die sicherste Form der Stabilisierung des Schulterblatts angestrebt.
Pathologien, bei denen die Skapulodese als primäres Verfahren nach Scheitern der konservativen Therapie durchgeführt werden sollte, sind die fazioskapulohumerale (FSH-)MuskeldystrophieSkapulodesefazioskapulohumerale Muskeldystrophie, die kleidokraniale DysostoseSkapulodesekleidokraniale Dysostose und die primäre AkzessoriuslähmungSkapulodeseAkzessoriuslähmung. Die FSH-Muskeldystrophie ist eine autosomal-dominant vererbte dystrophe Myopathie mit 100-prozentiger Penetranz. Die klinische Ausprägung reicht von milden bis schweren Formen mit Manifestation vorwiegend im 2. Lebensjahrzehnt. Die Muskelschwäche betrifft in erster Linie die mimische Muskulatur mit ausdruckslosem, glattem Gesicht sowie die Muskulatur des Schultergürtels mit resultierender Scapula alata. Bei der kleidokranialen Dysostose handelt es sich um eine seltene angeborene Störung der desmalen Ossifikation vorwiegend mit Hypo- bis Aplasie an Schädel und Klavikula. Die resultierende abnorme Beweglichkeit des Schulterblatts kann unter Umständen sehr schmerzhaft sein.
Bei vorausgegangenen Operationen ohne entsprechenden Therapieerfolg steht die sekundäre skapulothorakale Fusion als Reserveverfahren zur definitiven Versorgung zur Verfügung. Das symptomatische Schulterknarren wird primär mit Resektion des superomedialen Schulterblattwinkels chirurgisch behandelt. Erst bei Beschwerdepersistenz erfolgt die Indikation zur skapulothorakalen Fusion. Eine gescheiterte vorausgegangene Skapulopexie oder dynamische Schulterblattstabilisierung mittels Muskeltransfer sind weitere Indikationen zur sekundären SkapulodeseSkapulodesenach Skapulopexie.
Die häufigsten Indikationen zur skapulothorakalen Stabilisierung sind in Tab. 25.1 dargestellt.
Die skapulothorakale Fusion kann nur erfolgreich sein, wenn die Muskulatur des Glenohumeralgelenks funktionell intakt ist. Dazu zählt auch der M. deltoideus, der bei fixiertem Schulterblatt den Arm abduzieren und flektieren kann. Ein voller Bewegungsumfang ist nicht mehr möglich, da die Skapula nicht mehr zur vollen Abduktion und Flexion über die Horizontale hinaus beitragen kann. Die in der Literatur angegebenen postoperativen Bewegungsumfänge liegen für Abduktion und Flexion jeweils zwischen knapp 90° und 145° (Bizot et al. 2003, Diab et al. 2005, Jeon et al. 2005, Krishnan et al. 2005). Entscheidend für ein zufriedenstellendes Ergebnis ist ein ausführliches AufklärungsgesprächSkapulodeseAufklärung mit dem Patienten, dessen Compliance hoch sein muss. Der zumeist junge Patient muss eng geführt und ein reales Bild des zu erwartenden Ergebnisses muss ihm dargestellt werden.

Operationstechnik

Dynamische Stabilisierung der Skapula
Serratuslähmung
EineSkapulodeseOperationstechnik Serratuslähmung, SkapulodeseSonderform der skapulothorakalen Stabilisierung stellt die dynamische Stabilisierung des Schulterblatts mittels Pectoralis-major-TransferPectoralis-major-TransferSkapulodese dar. Im Gegensatz zur statischen skapulothorakalen Fusion, bei der das Schulterblatt fest mit dem Thorax verbunden wird, wird bei der dynamischen Stabilisierung der ausgefallene funktionslose M. serratus anterior durch einen anderen Muskel ersetzt. Die Führung und Stabilisierung der abgehobenen Skapula erfolgt aktiv durch Kontraktion der transferierten Pars sternocostalis des M. pectoralis major.
Diese Technik wurde von mehreren Autoren mit diversen Modifikationen beschrieben, mit durchweg guten und überzeugenden Ergebnissen (Connor et al. 1997, Iceton und Harris 1987, Perlmutter und Leffert 1999, Post 1995, Steinmann und Wood 2003, Warner und Navarro 1998), sodass sich zur operativen Therapie der Scapula alata die dynamische Stabilisierung mittels M. pectoralis major gegenüber der primären Skapulodese oder Skapulopexie durchgesetzt hat. Klassische Indikation für diese Salvage Procedure stellt die Parese des M. serratus anterior mit dem typischen Bild der „winging scapula“ dar. Grundsätzlich muss eine dynamische von einer fixierten Form der Scapula alataScapula alatadynamische unterschieden werden. Dynamisch bedeutet, dass sich das Schulterblatt nur bei aktiver Anteversion des Arms vom Brustkorb abhebt, während in Ruhe bei herabhängendem Arm kein Unterschied zur nicht betroffenen Seite besteht. Die dynamische Stabilisierung der Skapula mittels Pectoralis-major-Transfer ist allerdings nur bei dieser dynamischen Form der Scapula alata indiziert, während bei der fixierten Form mit negativem Skapulastabilisierungstest die primäre SkapulodeseSkapulodesefixierte Scapula alata anzustreben ist. Bei diesem klinischen Untersuchungstest wird während der aktiven Anteversion des Arms der Angulus inferior durch manuellen Druck an den Thorax fixiert (Abb. 25.6). Er gilt als positiv, wenn dadurch Beweglichkeit und Schmerzsymptomatik verbessert werden.
Nach Ausschöpfen aller konservativen Therapiemöglichkeiten, einschließlich Physiotherapie, Elektroneurostimulation oder Tragen einer Schulterblattorthese, wird bei ausbleibender Remission der Läsion des N. thoracicus longus der chirurgische Stabilisierungsversuch durchgeführt. Der Zeitraum bis zur dynamischen Stabilisierungsoperation muss mindestens 12 Monate betragen, und die Indikation muss elektrophysiologisch gesichert sein. Als weitere Indikation gilt für die Autoren die atraumatische ventrale Schulterinstabilität, bei der die Skapuladyskinesie in einem sog. Pseudo-Winging resultiert. Im Gegensatz zur Serratuslähmung, bei der die Margo medialis parallel zur Dornfortsatzreihe der Wirbelsäule abgehoben ist, steht bei dieser Pathologie vorwiegend junger Patienten nur der Angulus inferior vom Thorax ab, bedingt durch eine Malrotation des Schulterblatts im Sinne der Dyskinesie bei der Anteversion des Armes. Dabei ist das Schulterblatt nach lateral und kaudal rotiert, sodass die Margo medialis nicht parallel zu den Dornfortsätzen, sondern in einem nach kranial offenen Winkel steht. Der Angulus inferior hebt sich dabei vom Thorax ab (Abb. 25.7). Bei positivem Skapulastabilisierungstest mit gleichzeitiger Stabilisierung des Glenohumeralgelenks kann die Indikation zum Muskeltransfer gegeben sein. Aber auch hier gilt, dass vor dem chirurgischen Eingriff alle Maßnahmen einer konservativen Therapie maximal ausgeschöpft sein müssen. Meist handelt es sich bei den jungen Patienten um ein sehr selektives Patientengut, das von auffälligem soziopsychologischem Verhalten und geringer Compliance geprägt ist. Daher sind eine eingehende klinische Untersuchung des Patienten mit Eruierung seines sozialen Umfelds sowie eine strenge Indikationsstellung mit enger Patientenführung unabdingbar.
Biomechanisch gesehen ahmt der Verlauf der transferierten Pars sternocostalis des M. pectoralis major den funktionslosen, atrophierten M. serratus anterior nach und übernimmt dessen Aufgabe, die Skapula am Thorax entlang nach ventral zu führen. Dadurch können ein stabiler skapulothorakaler Rhythmus wiederhergestellt, das Winging aufgehoben und eine schmerzfreie, uneingeschränkte Anteversion des Arms über die Horizontale hinaus wieder durchgeführt werden.
Im Gegensatz zu anderen Autoren konnten wir auf eine Verlängerung der Pectoralis-major-Sehne verzichten. In einer anatomischen Studie konnte gezeigt werden, dass die Länge der Sehne der Pars sternocostalis ausreicht, um direkt nach dorsal an den Angulus inferior fixiert zu werden (Povacz und Resch 2000).
Operationsschritte
Der PatientPectoralis-major-TransferOperationsschritte befindet sich in der sog. instabilen Seitenlagerung, d. h., der Oberkörper des seitlich gelagerten Patienten kann bis zu einer Neigung von 30° nach außen gedreht werden, was den ventralen Zugang zum Ansatz des M. pectoralis major erleichtert.
Über einen klassischen deltopektoralen Zugang wird die gesamte Sehne des M. pectoralis major dargestellt. Auch der Unterrand der Sehne und des anschließenden Muskelbauchs wird freigelegt. Nach sorgfältiger Darstellung der gesamten Sehne zeigt sich der besondere Verlauf der Sehnenanteile: Der Sehnenanteil der Pars clavicularis verläuft ventral der Sehnenportion der Pars sternocostalis bis ganz nach distal, während der Anteil der Pars sternocostalis dorsal davon bis nach kranial verläuft. Manchmal gestaltet es sich schwierig, die beiden Sehnenanteile voneinander zu trennen, ohne dass ein Teil davon in Mitleidenschaft gezogen wird. Die Mobilisierung sollte von medial nach lateral zum Ansatz hin erfolgen, wobei es hilfreich sein kann, alternierend von proximal als auch von distal zu präparieren. Die Ablösung der Sehne wird von den Autoren mit einem Meißel durchgeführt, um eine zarte Knochenschuppe mitzugewinnen, wodurch die Primärstabilität nach Fixation wesentlich erhöht wird. Der klavikuläre Anteil wird am Ende der Operation wieder über kleine Bohrlöcher transossär an den Humerus rückvernäht.
Nach Ablösen der Sehne und Separierung der Sehnenanteile wird der M. pectoralis major bis weit nach medial sowohl an der Ober- als auch an der Unterseite mobilisiert und gleichzeitig stumpf vom klavikulären Muskelanteil getrennt. Dabei muss man auf die an der Unterseite des Muskels verlaufenden Nervenäste achten, die den sternokostalen Teil versorgen. Sie lassen sich üblicherweise sehr gut schonen.
Dorsalseitig wird die Haut im Bereich des Angulus inferior scapulae auf eine Länge von ca. 5–7 cm inzidiert. Der über dem Angulus verlaufende Anteil des M. latissimus dorsi wird nach lateral abgedrängt und der M. teres major vom distalen Teil der Margo lateralis abgeschoben, bis der freie Rand des Knochens zum Vorschein kommt. Der Knochen wird randständig vollständig von Weichteilen befreit, deperiostiert und etwas angefrischt, um bessere biologische Voraussetzungen für die Sehneneinheilung zu schaffen. Dann werden 5–6 kleine Bohrlöcher für die spätere transossäre Reinsertion der Sehne vorgelegt.
Von ventral kommend und immer streng an der Thoraxwand verbleibend wird nun stumpf nach dorsal präpariert, wobei die Tunnelierung hauptsächlich mit den Fingern durchgeführt wird. In gleicher Weise wird von dorsal kommend ebenfalls vorsichtig stumpf tunneliert, bis die Finger sich treffen. Die angeschlungene Sehne wird nach dorsal durchgezogen. Durch den Assistenten wird die mobile Skapula mit dem inferioren und bereits freigelegten Angulus der Sehne entgegenbewegt. Die Sehne mit ihrer knöchernen Schuppe wird nun mit nichtresorbierbaren Fäden über die Bohrlöcher an den unteren lateralen Skapularand genäht.
Abschließend wird der klavikuläre Anteil ebenfalls über transossäre Bohrlöcher an den originären Ansatzbereich am Humerus rückvernäht.
Abb. 25.8 zeigt eine Übersichtszeichnung des Pectoralis-major-Transfers.
Nachsorge
Nach Immobilisierung für vier Wochen in einer Schlinge mit ausschließlich passiven Bewegungsübungen erfolgt im Anschluss die zunehmende aktive Bewegungstherapie mit voller Belastbarkeit nach 12 bis 16 Wochen.
Ergebnisse
Die Ergebnisse für die Serratusparese sind sehr überzeugend. Volles Bewegungsausmaß sowie gute Kraftentwicklung bei wiederhergestellter Schulterblattführung lassen durchaus in den allermeisten Fällen von einer Restitutio ad integrum sprechen (Tauber et al. 2008). Auch im angloamerikanischen Raum wird inzwischen der direkte Transfer der Pars sternocostalis empfohlen (Streit et al. 2012), wobei sich der Transfer mit knöcherner Ansatzschuppe durchsetzen konnte (Elhassan und Wagner 2015). Auch hier werden sehr gute bis hervorragende Ergebnisse reproduzierbar berichtet. Somit kann diese Technik als etabliertes Standardverfahren zur Behandlung der Serratusparese betrachtet werden.
Trapeziuslähmung
Der M. trapezius Trapeziuslähmunghat großen Anteil am dynamischen Gleichgewicht der Schulter. Mit seinem Ansatz an der lateralen Klavikula zieht er bei Kontraktion die Klavikula nach kranial schräg zur Mittellinie. Durch die kräftige akromio- und korakoklavikuläre Verbindung rotiert das Schulterblatt dadurch nach außen und erleichtert die Anteversion im Glenohumeralgelenk. Versorgt wird der M. trapezius vom N. accessorius, der relativ ungeschützt im subkutanen Gewebe in der lateralen Halsregion verläuft. Durch operative Eingriffe in dieser Region, wie einfache Lymphknotenexstirpationen oder radikale Neck Dissections bei Tumorpatienten, aber auch durch Traumata kann es zur irreversiblen Schädigung dieses Nervs kommen. Es resultiert eine skapulothorakale muskuläre Dysbalance, welche die Beweglichkeit im Schultergelenk und die Funktion der oberen Extremität beeinträchtigt. Zusätzlich treten Schmerzen auf, die durch konstanten Zug auf den Plexus brachialis entstehen. Das klinische Bild ist gekennzeichnet durch ein Hängen der Schulter, Asymmetrie der Nackenlinie, Winging des Schulterblatts und Schwäche bei Abduktion und Flexion des Armes. Zur Diagnosesicherung ist ein EMG unerlässlich.
Bei Versagen konservativer Therapiemaßnahmen und entsprechenden persistierenden klinischen Beschwerden sollte nach einem Zeitraum von 12 Monaten die Indikation zur Muskelersatzoperation durch die Mm. rhomboidei und den M. levator scapulae (Operation nach Eden-LangeSchulterblattstabilisierungnach Eden-Lange) gestellt werden. Bei isolierten Akzessorius-Läsionen können dadurch sehr gute Langzeitergebnisse hinsichtlich Funktionsgewinn und Schmerzsituation erzielt werden (Romero und Gerber 2003).
Operationsschritte
Der Patient befindet sich in Bauchlage. Die Hautinzision wird in Höhe des medialen Schulterblattrands und parallel zu diesem auf eine Länge von etwa 10–15 cm geführt (Abb. 25.9a). Der darunterliegende und sehr dünne M. trapezius ist meist fettig degeneriert und kann durchtrennt werden. Unmittelbar darunter und farblich gut abgehoben kommen im Bereich der gesamten Margo medialis die Mm. rhomboidei und im Bereich des Angulus superior der M. levator scapulae zur Ansicht. Der M. infraspinatus wird auf einer Länge von ca. 7–8 cm aus der Fossa infraspinata herausgelöst und hochgehoben. Etwa 7 cm von der Margo medialis entfernt werden mehrere Bohrlöcher im Corpus scapulae mit einem Zahnarztbohrer für die spätere Fixation der Mm. rhomboidei angelegt.
Um die Primärstabilität nach Refixation zu erhöhen, erfolgt die Ablösung der Mm. rhomboidei von der Margo medialis mit einer oszillierenden Säge, wobei ca. 2 mm vom knöchernen Rand abgesägt werden. An der Ventralseite der abgesägten Knochenschuppe hängen nun auch Muskelfasern des M. subscapularis und des M. serratus anterior. Diese sind gut von den Mm. rhomboidei zu unterscheiden und werden abgelöst. Das Schulterblatt wird nun nach medial verschoben und die Mm. rhomboidei über vorgelegte Nähte, die durch die Bohrlöcher in der Tiefe der Fossa infraspinata laufen, unter dem hochgehobenen M. infraspinatus an die Skapula fixiert. Der freie Rand des M. infraspinatus wird locker mit den Muskelbäuchen der Mm. rhomboidei vernäht.
Die Ablösung des M. levator scapulae erfolgt in gleicher Weise, ebenfalls mit kleinen Knochenschuppen (wegen der Kochenkrümmung in mehreren Teilen). Eine weitere Hautinzision über dem lateralen Drittel der Spina scapulae in einer Länge von ca. 5–7 cm erlaubt die Darstellung der Spina in diesem Bereich und auch deren Anfrischung. Wiederum werden mehrere Bohrlöcher vorgelegt für die transossäre Reinsertion des zu transponierenden M. levator. Zwischen Hautinzision und Angulus superior wird die Haut stumpf untertunnelt und der angeschlungene M. levator nach lateral geführt und transossär im lateralen Bereich der Spina vernäht (Abb. 25.9b). Bei sehr schlanken Patienten empfiehlt es sich, die Knochenschuppe sehr dünn zu präparieren bzw. den Muskel rein im sehnigen Anteil zu refixieren. Grund hierfür ist das sehr dünne Weichteilpolster über der Spina scapulae, was zu lokalen Druckproblemen über der Knochenschuppe im Alltag (z. B. beim Zurücklehnen) führen kann.
Nachsorge
Eine vierwöchige Ruhigstellung im Schulter-Abduktionskissen mit Entlastung der operierten Skapula soll eine sichere Einheilung der transferierten Muskeln gewährleisten. Anschließend stellen die Autoren das Schulterblatt für weitere vier Wochen in einer Gilchrist-Bandage ruhig. Erst dann darf mit aktiven Bewegungsübungen begonnen werden. Eine Belastung der Schulter ist nach etwa vier Monaten erlaubt.
Skapulothorakale Fusion
Im Rahmen der präoperativen Planung muss auf eine korrekte Skapulapositionierung bei der SkapulodeseSkapulodeseSkapulapositionierung geachtet werden. Dazu wird am stehenden Patienten die definitive Skapulaposition in Bezug zur kontralateralen Seite eingezeichnet.
Die Operation wird in Bauchlage und in Allgemeinnarkose durchgeführt. Die Intubation des Patienten erfolgt mit einem Doppellumentubus, sodass ein selektives einseitiges Kollabieren der Lunge beim Setzen der perikostalen Cerclagedrähte jederzeit möglich ist. Damit wird die Gefahr einer pulmonalen Verletzung minimiert. Der ipsilaterale Arm muss frei gelagert und steril abgedeckt werden, um intraoperativ die richtige Schulterblattposition einstellen zu können. Ebenso im Sterilgebiet muss sich der hintere Beckenkamm befinden, zur Gewinnung von Spongiosa für die autologe SpongiosaplastikSkapulodeseSpongiosaplastik. Der Hautschnitt wird in Längsrichtung entlang des medialen Skapularands geführt, knapp kranial der Spina scapulae bis zum Angulus inferior. Nach Durchtrennung der Faszie erfolgt die Mobilisierung des M. trapezius, welcher nach medial gehalten wird. Die Mm. rhomboidei werden so am medialen Skapularand eingeschnitten, dass anschließend eine Rückvernähung problemlos wieder möglich ist. Obwohl sie nach der Skapulodese funktionslos sind, bilden sie ein wichtiges Weichteilpolster. Das Schulterblatt wird dann medial angehoben und die Mm. serratus anterior und subscapularis werden von medial nach lateral etwa 3–4 cm von der Vorderfläche abgeschoben, um eine möglichst große knöcherne Kontaktfläche für die Fusion zu schaffen. Der M. subscapularis darf nicht über die Mittellinie der Skapula abgeschoben werden, um dessen Innervation nicht zu gefährden. Die Vorderfläche im Bereich des medialen Schulterblattrands wird vorsichtig mit einer Fräse aufgeraut. Nächster Schritt ist die korrekte Ausrichtung des Schulterblatts. Um das postoperative Bewegungsausmaß zu maximieren, empfiehlt sich eine Außenrotation der Skapula von 20 bis 25° bezogen auf die Dornfortsatzreihe (Angulus inferior dreht sich von der Medianen weg nach lateral). Bei bestehender multidirektionaler Schulterinstabilität mit symptomatischer inferiorer Komponente empfehlen wir eine Außenrotation von sogar 35 bis 40°, damit der untere Glenoidpol als Abstützung für den Humeruskopf wirkt. Die Fixierung am Brustkorb erfolgt an vier bis fünf Rippen (gewöhnlich 3. bis 6./7. Rippe). Die Rippen werden deperiostiert und von Weichteilgewebe befreit, um den Knochenkontakt zwischen Schulterblatt und Brustkorb zu maximieren. Bevor die Drahtcerclagen der Stärke 1,5 mm vorsichtig um die Rippen geführt werden, erfolgt das Kollabieren der entsprechenden Lunge durch einseitige kontralaterale Ventilation über den Doppellumentubus. Auf den medialen Skapularand wird von dorsal eine Drittelrohrplatte entsprechender Länge gelegt, und durch die Plattenlöcher werden 2-mm-Bohrlöcher in den Skapularand gebohrt. Nach Gewinnung der Spongiosa vom hinteren Beckenkamm wird diese zwischen angefrischten Rippen und Schulterblatt eingebracht und die Drahtcerclagen werden angezogen (Abb. 25.10). Über die Drittelrohrplatte kommt es zu einer homogenen Druckverteilung entlang des medialen Skapularands. Alternativ zur vertikal ausgerichteten Drittelrohrplatte können auch winkelstabile Implantate verwendet werden, die horizontal im Sinne einer kostoskapulären Plattenosteosynthese eingebracht werden. Hier empfiehlt es sich, zumindest zwei Rippen mit dem Schulterblatt zu verplatten, wobei auch Kombinationen mit vertikal ausgerichteten Drittelrohrplatten möglich sind (Abb. 25.11) Nach neuerlicher Belüftung der betroffenen Lunge wird das Vorliegen eines PneumothoraxSkapulodesePneumothorax durch Spülung kontrolliert. Es erfolgt abschließend der schichtweise Wundverschluss mit Readaptation der Mm. rhomboidei sowie Naht von Subkutis und Haut. Das Legen einer Bülau-Drainage zur Therapie eines etwaigen Pneumothorax sowie eines postoperativen pleuralen Reizergusses wird nur im Bedarfsfall durchgeführt.
Nachsorge
Postoperativ stellen wir die Schulter für 8 Wochen im Abduktionskissen ruhig. Entscheidend ist dabei die konstante Abstützung der oberen Extremität mitsamt dem Schultergürtel zur Entlastung der Skapulodese. Einem Physiotherapieprogramm wird der Patient erst ab der 6. Woche unterzogen, beginnend mit vorsichtigen passiven Bewegungsübungen im Schultergelenk. Erst vier Wochen nach Abnahme des Abduktionskissens wird ein forciertes Bewegungsprogramm mit zusätzlicher Muskelkräftigung begonnen.
Komplikationen
Neben SkapulodeseKomplikationenallgemeinen Operationskomplikationen ist bei der skapulothorakalen Fusion v. a. auf Läsionen am und im Thorax zu achten. Bereits intraoperativ kann es beim Anfrischen der knöchernen Strukturen zu Frakturen des sehr dünnen Schulterblatts oder zu Rippenfrakturen kommen. Ebenso geachtet werden muss beim Legen der Drahtcerclagen auf Verletzungen der Interkostalnerven, die an der kaudalen Seite im Sulcus costae jeder einzelnen Rippe zusammen mit der gleichnamigen Arterie und Vene verlaufen. Bei Irritation des Nervs resultieren oft unangenehme ausstrahlende Schmerzen entlang des Brustkorbs im Sinne einer Interkostal neuralgie. Verletzungen der Pleura visceralis können durch selektive einseitige kontralaterale Beatmung und Kollabieren des jeweiligen ipsilateralen Lungenflügels zumindest intraoperativ weitgehend vermieden werden. Trotzdem kann postoperativ bei vollständig entfalteter Lunge ein Pneumothorax auftreten. Daher ist eine postoperative Thoraxröntgendokumentation obligat. Pleurale Reizergüsse halten sich in der Regel in Grenzen, sodass eine Bülau-Drainage nicht standardmäßig gelegt werden muss. Im postoperativen Verlauf kann es in seltenen Fällen zum Implantatversagen kommen. Drahtcerclagen brechen dabei häufiger als die Drittelrohrplatte, wobei manchmal ein Trauma in der Anamnese erhoben werden kann. Als weitere Ursache für ein Implantatversagen muss die Dauerbelastung durch Mikrobewegung im Rahmen der Atemexkursion des knöchernen Thorax gesehen werden. Bei ausbleibendem knöchernem Durchbau im Sinne einer PseudarthroseSkapulodesePseudarthrose kann ebenso ein Implantatversagen auftreten mit der Notwendigkeit einer Revisionsoperation zur neuerlichen Knochenanfrischung sowie Spongiosaplastik. Eine konsequente Ruhigstellung für zehn Wochen muss dann auf jeden Fall eingehalten werden. Im Rahmen einer Pseudarthrose kann es durch die kontinuierlichen Mikrobewegungen auch zum Durchschneiden der Drahtcerclagen durch die Rippen kommen. Wenn die Größe des Schulterblatts es zulässt, führen wir deshalb die Fusion über vier Rippen aus, um entsprechend mehr Stabilität sowie größere Druckverteilung und damit mehr Kräftereduktion auf den Knochen erzielen zu können.

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