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B978-3-437-22342-6.00016-7

10.1016/B978-3-437-22342-6.00016-7

978-3-437-22342-6

Abb. 16.1

[L108]

Seitlagerung

Abb. 16.2

[L108]

  • a)

    Schematische Darstellung der intraartikulären Lage des posterioren, posterolateralen, anterosuperioren und anteroinferioren Portals (von links nach rechts)

  • b)

    Die o. g. Portale mit ihrer Lokalisation am Patienten (hier von rechts [dorsal] nach links [ventral])

Abb. 16.3

[L108]

Mobilisation des Labrum-Ligament-Komplexes (LLK) im ventralen Gelenkabschnitt

Abb. 16.4

[L108]

Platzierung des ersten Nahtankers

Abb. 16.5

[L108]

  • a)

    Perforation des LLK und Herausziehen des Lassofadens nach dorsal. Außerhalb wird der Ankerfaden in das Lasso gelegt.

  • b)

    Unter Zug an dem Lassofaden wird dann der Ankerfaden durch das Gewebe zurück nach anteroinferior geholt.

  • c)

    Nach Verknoten reponiert sich das Labrum über Pfannenniveau. Je nach Menge des aufgeladenen und unterstochenen Gewebes erzielt man gleichzeitig einen Kapselshift.

Abb. 16.6

[L108]

Abschlussbefund nach Einbringen mehrerer Nahtanker

Abb. 16.7

[L108]

Perforation des LLK in gleicher Technik wie in Abb. 16.5 beschrieben

Abb. 16.8

[L108]

Herstellen einer in sich verblockten Fadenschlaufe (Cinch-Stitch)

Abb. 16.9

[L108]

  • a)

    Der knotenlose Anker wird unter Anspannung des vorgelegten Fadens in anatomischer Position implantiert.

  • b)

    Nach Implantation des Ankers stülpt sich das Labrum mitsamt der Kapsel über Pfannenniveau.

  • c)

    Abschlusssitus nach Einbringen von drei knotenlosen Ankern.

Abb. 16.10

[L108]

Versorgung einer Glenoidfraktur. Ein Anker wird im Frakturspalt platziert und ein Faden um das Fragment vorgelegt, eine Fadenschlaufe wird im kranial des Fragments gelegenen Gewebe verblockt und mit einem knotenlosen Anker refixiert.

Abb. 16.11

Bony-Bankart-Bridge-Verfahren: Ein Nahtanker wird am medialen Skapulahals eingebracht und dessen Fäden um das Fragment vorgelegt. Die Fäden werden mit einem knotenlosen Anker dann nach Reposition im Glenoid befestigt.

Abb. 16.12

[L108]

Beckenkammspan-Implantation

  • a)

    Nach entsprechendem Vorpräparieren und Erweiterung des anteroinferioren Portals wird der zuvor entnommene Beckenkammspan an den vorderen Pfannenrand gebracht und korrekt positioniert. Das tiefe anteriore 5-Uhr-Portal wird mit einer Arbeitskanüle versehen.

  • b)

    Das Fragment wird mit einem K-Draht fixiert, und kaudal davon erfolgen die erste Bohrung, Gewindeschneiden und Einbringen der ersten Bio-Kompressionsschraube.

  • c)

    Die Bohrhülse wird über den zentralen K-Draht nach kranial gedreht und die zweite Schraube entsprechend nach Bohren und Gewindeschneiden eingebracht.

  • d)

    Man kann dann abschließend mit je einem knotenfreien Anker kaudal und kranial des Spans das Labrum und die Kapsel wieder verschließen.

Abb. 16.13

[L108]

Remplissage nach Wolf

  • a)

    Einbringen eines Nahtankers in den Hill-Sachs-Defekt und Perforation von Infraspinatus und Gelenkkapsel mit einem BirdBeak®

  • b)

    Situs nach Verknoten der vorgelegten Fäden; fertige Remplissage

Abb. 16.14

[L108]

  • a)

    Posteriore Kapselplikatur: Mit dem SutureLasso® wird die posteroinferiore Kapsel perforiert, aufgeladen, nach kranial und medial gezogen und dann das Labrum unterstochen.

  • b)

    Nach Verknoten der Fäden (mindestens zwei, meist drei Fäden) spannt sich die posteroinferiore Kapsel gut an, und das Volumen ist reduziert.

Abb. 16.15

[L108]

Rotatorenintervallverschluss; Technik siehe Text

Abb. 16.16

[L108]

Pankapsuläre Plikatur

  • a)

    Die posteriore Gelenkkapsel wird perforiert und eine gute Portion der Kapsel aufgeladen. Dann erfolgen das Unterstechen des Labrums zwischen Labrum und Glenoidknorpel, Ausleiten des Lassofadens nach ventral, Einlegen eines Fadens und retrogrades Herausziehen nach dorsal. Verknoten des Fadens.

  • b)

    Fadenführung zur Durchführung der Plikatur

  • c)

    Nach erfolgter Plikatur dorsal, analoges Vorgehen ventral.

  • d)

    Abschlusssitus nach 360°-Plikatur

Abb. 16.17

[L108]

  • a)

    Schaffen einer Eintrittspforte zwischen fehlverheiltem posteriorem Labrum und Skapulahals, von wo aus die weitere Mobilisation beginnt

  • b)

    Anfrischen des Skapulahalses mit einer Kugelfräse

  • c)

    Ankerimplantation und LLK-Perforation

  • d)

    Abschlussbild nach Implantation von drei Nahtankern. Schöne Wiederherstellung der Kavität

  • e)

    Additive ventrale Kapselplikatur, inferior beginnend

  • f)

    Abschlussbild nach kompletter ventraler Plikatur

Abb. 16.18

[L108]

  • a)

    Perforation des posterioren LLK und Kreation eines Cinch-Stitches

  • b)

    Nach Implantation eines knotenlosen Ankers

Klassifikation der anterioren Glenoidranddefekte nach Scheibel et al. (2009)

Tab. 16.1
Typ I Akuter Fragmenttyp a) Knöcherne Bankart-Läsion
b) Solitäre Pfannenrandfraktur
c) Mehrfragmentäre Pfannenrandfraktur
Typ II Chronischer Fragmenttyp In extraanatomischer Position konsolidiertes oder pseudarthrotisches Fragment (Fragment < Defekt)
Typ III Glenoidaler Knochendefekt ohne Fragment a) < 25 % Substanzverlust
b) > 25 % Substanzverlust

Arthroskopische Stabilisierung bei hinterer Schulterinstabilität: Literaturübersicht

Tab. 16.2
Autor Patientenzahl Follow-up [Monate] Reluxation
Savoie 2008 92 28 3 %
Radkowski 2008 107 27 0 %
Hosseini 2007 16 20 15 %
Bradley 2006 91 27 11 % Failures
Kim 2003 27 39 1 Subluxation
Provencher 2005 33 39 12 %
Abrams 2004 50 30 4 %
Williams 2003 26 60 1 Reluxation
Goubier 2003 11 34 0
Antoniou 2000 41 28 41 %
Wolf 1998 14 33 1 Reluxation
McIntyre 1997 20 31 25 %
Eigene Daten 11 33 1 traumatische Reluxation1 Subluxation

Arthroskopische Operationen bei Instabilität

Sven Lichtenberg

  • 16.1

    Einleitung444

  • 16.2

    Arthroskopische Therapie der vorderen Schulterinstabilität446

    • 16.2.1

      Arthroskopische Therapie der vorderen traumatischen Schulterinstabilität446

    • 16.2.2

      Arthroskopische Therapie bei knöcherner Bankart-Läsion453

    • 16.2.3

      Arthroskopische Therapie bei chronischem Glenoidranddefekt454

    • 16.2.4

      Arthroskopische Therapie des Hill-Sachs-Defekts456

    • 16.2.5

      Arthroskopische Technik bei atraumatischer Schulterinstabilität458

    • 16.2.6

      Arthroskopische Therapie bei multidirektionaler Instabilität (MDI)459

  • 16.3

    Hintere Instabilität462

    • 16.3.1

      Klassifikation und Diagnostik462

    • 16.3.2

      Arthroskopische Therapie der hinteren Instabilität463

    • 16.3.3

      Ergebnisse der arthroskopischen Therapie der hinteren Instabilität466

Einleitung

In Kap. 2 wurde StabilisierungarthroskopischeSchulterinstabilitätarthroskopische Therapiedie Pathologie der Schulterinstabilität genauestens beleuchtet und erklärt. Das vorliegende Kapitel behandelt die Möglichkeiten, eine Instabilität arthroskopisch zu behandeln, soll aber auch die Grenzen und den heutigen Stand der Technik wiedergeben.
Seit den initialen arthroskopischen Stabilisierungsverfahren von Caspari, Morgan und Johnson sind mehr als drei Jahrzehnte vergangen, und die Rekonstruktionsverfahren haben sich nicht nur hinsichtlich der verwendeten Implantate und Instrumente, sondern auch hinsichtlich des Therapiespektrums erweitert. Neben den stabilisierenden Verfahren von Bankart-/Perthes- und SLAP-Läsionen haben sich im Rahmen der atraumatischen Hyperlaxitäten neue OP-Methoden bei Kapsel- und Rotatorenintervallinsuffizienzen bewährt. Aber auch knöcherne Verletzungen des Glenoids können immer häufiger mit arthroskopischen Techniken versorgt werden.
Im Lauf der Geschichte der chirurgischen Behandlung der Schulterinstabilität haben sich nach den Fehlschlägen der extraanatomischen Verfahren die anatomischen Rekonstruktionsverfahren durchgesetzt. Perthes hat 1906 als Erster eine offene Kapselnaht mit transossärer Refixation durchgeführt. Bankart war es 1923 vorbehalten, die moderne offene Refixation weiter zu modifizieren und zu popularisieren. Auch heute gilt das offene Bankart-Verfahren noch als Goldstandard.
Modifikationen dieser Technik, deren Problem in der Einbringung der Bohrkanäle durch den Limbusrand bestand, erfolgten durch Luckey (1949), Viek und Bell (1959) sowie Reider und Inglis (1982), die eine transglenoidale Ausbohrtechnik entwickelten. Hierbei wurden als U-Nähte ventral über dem Limbus vorgelegte Fäden dorsal über der Muskelfaszie verknotet. Diese Technik stand Pate für die von Morgan und Bodenstab (1987) vorgestellte arthroskopische Refixation.
Im Lauf der Jahre konnten durch Entwicklung besserer Instrumentarien sowie von Fadenankern und Knotentechniken immer mehr stabilisierende Eingriffe arthroskopisch durchgeführt werden. Die zu Beginn der 1990er-Jahre enorme Popularität der arthroskopischen Techniken ist dann gegen Ende des Jahrzehnts einer wachsenden Vorsicht gegenüber dem arthroskopischen Eingriff gewichen, da die Reluxationsrate nach arthroskopischen Eingriffen deutlich höher war als bei den klassisch offenen Verfahren (Grana et al. 1993, Guanche et al. 1996, Steinbeck und Jerosch 1998, Walch et al. 1995).
Erst seit Ende der 1990er Jahre macht sich wieder ein Trend zur arthroskopischen Rekonstruktion bemerkbar, der auf einem weiter gestiegenen Verständnis der der Instabilität zugrunde liegenden Pathologie beruht (Gartsman et al. 2000).
Arthroskopische Stabilisierung: Einflussfaktoren auf das Ergebnis
In der Zwischenzeit gab es eine Vielzahl von Publikationen, die sich mit der arthroskopischen Stabilisierungstechnik und deren Vergleich zu offenen Verfahren beschäftigt haben. Auch die verschiedenen Pathologieformen und -ausprägungen wurden intensiv behandelt. Ferner wurden Untersuchungen angefertigt, welches Patientengut das geeignetste für die arthroskopischen Techniken sei, um so die optimalen Indikationen für das arthroskopische Vorgehen wählen und die Ergebnisse immer mehr an die der offenen Verfahren annähern zu können.
Faktor Technik bzw. Implantat
Transglenoidale Technik
Die Stabilisierungarthroskopischetransglenoidaleersten Vergleichsarbeiten nahmen sich der transglenoidalen vs. der offenen Bankart-Methode an. Sie konnten zeigen, dass die transglenoidalen Techniken unterlegen waren. Steinbeck und Jerosch (1998) zeigten eine signifikant höhere Reluxationsrate von 17 % bei der transglenoidalen Technik gegenüber 6 % bei der offenen Vorgehensweise. Zu ähnlichen Ergebnissen kam die Gruppe um Geiger (Geiger et al. 1996), die nach drei Jahren eine Reluxationsrate von 44 vs. 12 % bei der transglenoidalen vs. der offenen Technik aufwies. Auch in der Arbeit von Roberts et al. (1999) betrug die Reluxationsrate bei der arthroskopischen transglenoidalen Technik 70 % und in der offen operierten Gruppe 30 %. Die Zahlen sind insgesamt viel höher als üblich, was aber an dem Patientengut von Hochrisikosportlern aus dem Australian Rules Football liegt. Nach fünf Jahren lag die Reluxationsrate in der transglenoidalen Gruppe in der Publikation von Hubbell (2004) bei 17 %, die Instabilitätsrate sogar bei 60 %, während bei der offenen Gruppe keine Reluxation und auch keine Instabilitätssymptomatik beschrieben wurden.
Eine Metaanalyse von Freedman et al. (2004) zeigt ebenfalls eine signifikant höhere Reluxationsrate bei der transglenoidalen im Gegensatz zur offenen Technik. Eine weitere Metaanalyse von Hobby et al. (2008) kommt zu dem Schluss, dass die transglenoidalen Techniken eine deutlich höhere Reluxationsrate aufweisen als die offenen Verfahren.
Tacks
Anstelle StabilisierungarthroskopischeTackseiner transglenoidalen Technik können zur Stabilisierung des Glenohumeralgelenks auch Tacks verwendet werden, mit denen das Labrum refixiert wird und auch gleichzeitig ein Kapsel-Shift durchgeführt werden kann.
Cole et al. (2000) untersuchten 37 arthroskopisch und 22 offen operierte Patienten nach zwei bis sechs Jahren. Die mit einem Tack arthroskopisch versorgten Patienten wiesen eine Reluxationsrate von 24 %, die offen operierten Patienten eine Rate von 18 % auf; es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen.
Sperber et al. (2001) verglichen 30 arthroskopisch mit Tack versorgte und 26 offen mit Nahtankern operierte Patienten nach zwei Jahren. In der arthroskopischen Gruppe erlitten sieben Patienten (23 %) eine Reluxation, wohingegen nur drei Patienten in der anderen Gruppe dies widerfuhr (12 %). Sie zeigten eine Tendenz zur höheren Reluxationsrate nach arthroskopischen Verfahren mit Tacks. Karlsson et al. (2001) kamen ähnlich wie Cole et al. (2000) zu einem vergleichbaren Ergebnis bei 66 arthroskopisch mit Tacks und 53 mit Nahtankern offen versorgten Patienten. Nach fast drei Jahren Nachuntersuchungszeitraum waren 15 % in der arthroskopischen Gruppe und 10 % in der offenen Gruppe wieder instabil (Reluxation und Subluxation). Es konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen gezeigt werden.
Alle drei Arbeiten schlussfolgerten, dass die korrekte Indikation und die Berücksichtigung der zugrunde liegenden Pathologie der Schlüssel zum Erfolg seien.
Nahtanker
Die Arbeiten, StabilisierungarthroskopischeNahtankerbei denen die neuen Nahtanker verwendet werden, zeigen uniform bessere Ergebnisse als die anderen, vor allem als die transglenoidalen Techniken. Bottoni et al. (2006) konnten in einer prospektiv randomisierten Arbeit bei 29 offen und 32 arthroskopisch stabilisierten Patienten keine signifikanten Unterschiede im Ergebnis finden. Die offene Gruppe wies eine vermehrte Außenrotationseinschränkung auf, bei ansonsten nahezu identischen Werten für den Rowe- und den WOSI-Score, und die Operation dauerte offen signifikant länger als arthroskopisch. Das Patientengut war sehr homogen, nämlich alles Soldaten der US-Armee mit entsprechend hohem Funktionsanspruch.
Zieht man verschiedene Metaanalysen zurate kommt man auf eine Tendenz, dass die Nahtankertechniken der offenen Vorgehensweise nun vergleichbar sind.
Die Metaanalyse von Mohtadi et al. (2005) schlussfolgert zwar noch, dass anhand ihrer Daten das offene Verfahren bessere Resultate zeigt als die arthroskopischen Techniken, aber die bis 2003 in die Studie eingeschlossenen arthroskopischen Techniken waren überwiegend solche, die Tacks und transglenoidale Techniken verwendeten. Auch die Arbeit von Lenters führt zu der Aussage, dass die arthroskopischen Techniken nicht so effektiv wie die offenen sind (Lenters et al. 2007). Die arthroskopischen Techniken resultieren in einer besseren Funktion, gemessen am Rowe-Score, die offenen Techniken jedoch ermöglichen die schnellere Rückkehr zu Sport und Arbeit.
Schwachpunkte dieser Arbeiten sind neben den verschiedenen arthroskopischen Techniken auch, dass Arbeiten mit großen knöchernen Defiziten am Glenoid mit eingeschlossen wurden. Die neueste Metaanalyse von Hobby et al. (2008) zeigt jedoch bei den Nahtanker-Techniken absolut vergleichbare Ergebnisse für diese Vorgehensweise. Sie zeigten in den in die Studie eingeschlossenen Arbeiten, die alle einen offen vs. arthroskopisch vergleichenden Aufbau hatten, dass das Rezidivrisiko mit 1 : 1,2 gegenüber den offenen Verfahren erhöht war. Bei den transglenoidalen Techniken betrug diese Rate 1 : 2,7, also ein mehr als doppelt so hohes Risiko, eine Reluxation zu erleiden.
Neuere Arbeiten zeigen sehr geringe Reluxationsraten nach arthroskopischer Nahtankertechnik, was daran liegt, dass die Indikationen immer enger und genauer gestellt werden. In der Arbeit von Marquardt et al. (2006) wurden Patienten mit knöchernen Glenoiddefekten ausgeschlossen, und so konnte die Rezidivrate nach knapp vier Jahren auf 7,5 % gesenkt werden.
Faktor knotenlose Anker
Im Jahr 2001 beschrieb Thal (2001) erstmals die Verwendung eines knotenfreien Ankers bei der arthroskopischen Stabilisierungsoperation. Den Faden, der zunächst durch das zu reparierende Gewebe vorgelegt wird, fixiert man dann mit einem Anker in einem Knochenloch am Glenoidrand. Die erste Publikation zeigte nach 29 Monaten bei 27 Patienten, von denen zwölf jünger als 22 Jahre waren, nur eine Reluxation, sodass man annehmen durfte, dass diese Anker entsprechend den normalen Nahtankern zu verwenden sind und ähnliche Fixationseigenschaften aufwiesen.
Beim letzten Anker-Update von Barber et al. (2008) wurden die knotenfreien Anker mit aufgenommen, und es wurde gezeigt, dass sie in ihren mechanischen Eigenschaften mit den Nahtankern mithalten können. Der BioPushLock® (Fa. Arthrex, Freiham) zeigte nach 100 bzw. 500 Wiederholungen zyklischer Belastung die geringste Dislokationstendenz und die höchste Steifigkeit. In anderen Studien wurde kritisch darauf hingewiesen, dass solche knotenfreien Anker, bei denen der Fixationsmechanismus aus einem kurzen Zurückgleiten des Ankers zum Verklemmen besteht (z. B. Knotless® oder BioKnotless®, Fa. Depuy Mitek, Raynham, MA), zu einer frühen Lockerung der Gewebefixation und so zu einer insuffizienten Rekonstruktion führt (Cho et al. 2006). Auch Zumstein et al. (2004) konnten eine vermehrte Gap-Formation bei Verwendung eines Knotless®-Ankers bestätigen und hielten dies für den Grund höherer Versagensraten.
Faktor Knochenverlust
Der Verlust des anteroinferioren Glenoids führt nach arthroskopischer Stabilisierung zu einer erhöhten Rezidivrate (Burkhart et al. 2002) von 61 %. Diese veränderte Form des Glenoids wurde von den Autoren als auf dem Kopf stehende, also umgedrehte Birne („inverted pear form“) beschrieben. Kommt dann noch ein großer einhakender („engaging“) Hill-Sachs-Defekt dazu, steigt die Rezidivrate auf 100 %. Es ist somit bei fraglicher knöcherner Glenoidbeteiligung zu fordern, dass ein Computertomogramm mit dreidimensionaler Rekonstruktion unter Subtraktion des Humeruskopfs gefertigt wird, um das Ausmaß des knöchernen Defekts zu bestimmen. Ein knöcherner Eingriff zum Aufbau des Glenoids mittels Knochenspan oder Korakoidtransfer ist dann die Therapie der Wahl.
Insbesondere der Hill-Sachs-Defekt hat heute in der Diagnostik und Wertigkeit eine neue Renaissance erlebt. Yamamoto und Itoi (2015) haben den Begriff des „engaging Hill-Sachs“ überarbeitet und beschreiben einen Defekt heute als „on track“ oder „off track“. Ihr Konzept beruht auf der Beobachtung, dass das intakte Glenoid eine Spur auf dem Oberarm in verschiedenen Abduktionspositionen hinterlässt (Glenoid Track). Liegt der Defekt des Humerus innerhalb des Glenoids, besteht ein On-Track-Defekt, der keinen zusätzlichen Risikofaktor darstellt. Liegt der Defekt jedoch außerhalb dieser Glenoidspur (off track), besteht ein erhöhtes Reluxationsrisiko. Durch eine zusätzliche Glenoidrandschädigung kann der Glenoid-Track verkleinert sein, und es kommt dadurch noch eher zu einem Off-Track-Defekt.
Faktor Hochleistungssportler/Kontaktsportler
AllgemeinStabilisierungarthroskopischeHochleistungssport gilt, dass arthroskopische Stabilisierungsverfahren nicht bei Sportlern mit hohem Unfallrisiko der Schulter angewendet werden sollten. Die Vergleichsarbeit von Rhee et al. (2006) bei Kontaktsportlern ergab eine doppelt so hohe Rezidivrate bei der arthroskopischen im Vergleich zur offenen Gruppe. Auch Roberts et al. (1999) hatten 70 % Rezidive bei arthroskopisch versorgten Instabilitäten bei Australian-Rules-Football-Spielern.
Im Kontrast dazu sind die Arbeiten von Mazzocca et al. (2005) und Bottoni et al. (2006) zu sehen. Bottoni hatte bei Soldaten mit hohem körperlichem Anspruch eine vergleichbare Rezidivrate bei der arthroskopischen und der offenen Technik erreicht. Mazzocca operierte 18 Patienten, die alle auf High-School- oder College-Ebene Kollisions- oder Kontaktsportarten betrieben, arthroskopisch und hatte eine sehr geringe Rezidivrate von 11 %. Er sieht bei optimaler Fadenplatzierung, Kapselraffung und, wenn nötig, Rotatorenintervallverschluss keine Kontraindikation für die arthroskopische Stabilisierung bei Kontaktsportlern.
Yamamoto et al. (2015) wiesen eine zwei- (offener Bankart-Repair) bis dreimal (arthroskopischer Bankart-Repair) so hohe Rezidivrate für Kontaktsportler gegenüber Nicht-Kontaktsportlern nach.
Faktor Schwere der Läsion
In einer Vergleichsstudie (Hantes et al. 2009) von Patienten mit isolierter Bankart-Läsion und kombinierter Bankart-SLAP-Läsion kommen die Autoren zu dem Schluss, dass zwei Jahre nach arthroskopischer Rekonstruktion der Labrumpathologie mit Nahtankern keine Unterschiede im Resultat festzustellen sind. Weder die Bewegungsumfänge noch die Reluxationsrate unterschieden sich signifikant bei den beiden retrospektiv beobachteten Gruppen.
Eine andere Arbeit (Ozbaydar et al. 2008) betrachtete retrospektiv vergleichend den Unterschied zwischen Patienten mit einer Bankart-Läsion (67 Patienten) und einer Gruppe mit ALPSA-Läsion (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion, 26 Patienten). Nach durchschnittlich 47 Monaten erlitten fünf Patienten mit einer Bankart-Läsion (7,4 %) und fünf Patienten mit einer ALPSA-Läsion eine Reluxation (19,2 %), wobei die präoperative Rezidivzahl in der ALPSA-Gruppe signifikant höher war. Die Autoren schlossen daraus, dass Patienten mit einer ALPSA-Läsion nach einem arthroskopischen Eingriff eine höhere Rezidivrate hätten und man dies bei Indikationsstellung und Beurteilung der Prognose den Patienten mitteilen müsse.
Faktor HAGL-Läsion
Die humerale Avulsion der glenohumeralen Ligamente (HAGL) ist eine Entität, die gerne bei der Diagnostik und Therapie der anterioren Schulterinstabilität übersehen wird. Zum einen ist sie im MRT nicht ohne Weiteres zu erkennen, aber im Arthro-MRT kommt es zur typischen Kontrastmittel-Extravasation aus dem Gelenk in die Weichteile (Magee 2014). Zum anderen wird die Läsion während der Arthroskopie übersehen. Man muss schon genau nach anterior und inferior schauen, am besten über das ventrale Portal, um sie zu entdecken. Ferner sollte man besonders nach einer HAGL-Läsion suchen (MRT und Arthroskopie), wenn ein Patient eine Schulterluxation mit Rezidiven hatte und sich keine Labrumschädigung und/oder Kapselverletzung glenoidal nachweisen lässt.

Arthroskopische Therapie der vorderen Schulterinstabilität

Arthroskopische Therapie der vorderen traumatischen Schulterinstabilität

Das Schulterinstabilitätvordere traumatischearthroskopische StabilisierungArthroskopietherapeutischeSchulterinstabilitätRezidivrisiko nach einer primärtraumatischen Schulterluxation hängt vom Alter des Verunfallten ab, mit der nachgewiesenen Tendenz, dass es bei jungen aktiven Menschen auf über 80 % (Arciero 1994) ansteigen kann. Die primäre operative Stabilisierung reduziert die Rezidivrate auf durchschnittlich 9,7 % (Brophy 2009). Der typische Patient ist jener, der nach Matsen (1991) mit dem Akronym TUBS bezeichnet werden kann:
  • T (traumatisch)

  • U (unilateral)

  • B (Bankart-Defekt)

  • S (Surgery).

Auch in der Klassifikation von Bailey (2003) trifft man in der Polar Group I auf den Patienten mit traumatischer Entstehung, unilateraler Pathologie, strukturellem Schaden ohne pathologisches Muskelpattern (muskuläre Dysbalance).
Somit sehen wir folgende Indikationen für die arthroskopische Stabilisierung bei traumatischer vorderer Schulterinstabilität:
  • Primär-traumatische Schulterluxation des jungen, sportlich ambitionierten Patienten

  • Chronische posttraumatische rezidivierende Schulterinstabilität mit/ohne Hyperlaxität.

Kontraindikationen:
  • Erstluxation bei vorliegender Hyperlaxität ohne Bankart-Läsion

  • Willkürliche Schulterluxation

  • Schulterluxation bei muskulärer Dysbalance

  • Instabilität mit knöchernem Verlust des Glenoids von über 25 % des kaudokranialen Durchmessers.

Lagerung
Wir bevorzugen die Seitlagerung (Abb. 16.1), die Beach-Chair-Lagerung ist auch möglich. Bei der Seitlagerung hat man von kranial einen besseren Überblick über die unteren, vor allem die posteroinferioren, Gelenkabschnitte. Sitzt der Patient in Beach-Chair-Lagerung und verwendet man das anterosuperiore Portal als Visualisierungsportal für die Kamera, ist das Halten des Arthroskops über die Dauer der Operation anstrengend.
Der Patient wird in stabiler Seitenlage positioniert, und mögliche Nervendruckstellen wie z. B. am Fibulaköpfchen (Cave: N. peronaeus) werden gepolstert. Mithilfe einer ventralen Stütze am Sternum und einer dorsalen am Os sacrum erhält der Patient Stabilität nach vorne und hinten. Der zu operierende Arm wird im Doppelarmhalter mittels modifizierten Mädchenfängers fixiert. Es erfolgt die zusätzliche Gewichtsbelastung mit 5 kg in Horizontalrichtung und 3–3,5 kg in Vertikalrichtung, um so das Glenohumeralgelenk zu distrahieren.
Der Arm wird vom Handgelenk nach proximal bis zum Unterkiefer, der Thorax vom Sternum bis zur Wirbelsäule steril abgewaschen. Die Abdeckung ist so zu platzieren, dass die Skapula, die Schulterregion kranial bis zur Mitte des M. trapezius und nach ventral bis zur mittleren Klavikularlinie frei bleiben. Der Arm wird bis zur Mitte des Oberarms abgedeckt.
Der Anästhesist sitzt mit seinem Narkosegerät kranial und ventral des Patienten und verwendet lange Anästhesieschläuche. Der Blutdruck sollte systolisch nicht über 100 mmHg oder der mittlere Blutdruck bei 60 mmHg liegen.
Portale
Die knöchernen Landmarken (Akromion, Klavikula, AC-Gelenk, Proc. coracoideus) werden eingezeichnet und ein posteriores Portal (Abb. 16.2) angelegt, das sich etwas kaudaler und lateraler befindet als in der Beach-Chair-Position. Dies ermöglicht ein gutes Manövrieren auch im hinteren Recessus und verhindert ein unnötiges und lästiges Anstoßen am hinteren Pfannenrand.
Unter Sicht von dorsal wird dann ein anteroinferiores Portal angebracht. Hierzu wird eine Spinalnadel verwendet, die von ventral kurz über der Subscapularissehne und weit lateral eingebracht wird. Mit der Nadel kann der korrekte Sitz insofern geprüft werden, als dass mit der Nadelspitze alle relevanten Bereiche im vorderen Gelenkabschnitt erreicht werden können. Andernfalls kann die Nadel so lange umpositioniert werden, bis die Richtung stimmt. Dann erfolgt das Eindrehen einer transparenten Arbeitskanüle mit 8,25 mm Durchmesser.
Als Drittes wird ein anterosuperiores Portal kreiert. Mit der Nadel wird vor dem AC-Gelenk eingestochen und die Nadel so manövriert, bis sie kurz hinter der langen Bizepssehne im Gelenk erscheint. Eine Arbeitskanüle ist kranial nur notwendig, wenn additiv ein SLAP-Repair durchgeführt werden muss. Nach Umstecken der Optik in das anterosuperiore Portal wird über einen Wechselstab eine transparente 8,25-mm-Arbeitskanüle auch dorsal eingebracht.
Technik
Die arthroskopische Stabilisierung dient der Wiederanheftung des abgerissenen Labrum glenoidale und ist somit selten singulär durchzuführen, außer bei der traumatischen Erstluxation. Bei rezidivierenden Instabilitäten muss regelhaft ein Kapselshift mit vorgenommen werden.
Das abgerissene Labrum glenoidale wird mit einem Tasthaken genauestens inspiziert, und Auffaserungen werden mit einem Shaver beseitigt. Die Mobilisation des Labrums, das häufig in falscher Stellung unterhalb des Glenoidniveaus verheilt ist, wird zunächst mithilfe eines scharfen Raspatoriums (Tissue Elevator®, Fa. Arthrex, Freiham) durchgeführt. Dann verwendet man einen Gewebepunch, der Verwachsungen des Labrums mit dem Skapulahals löst. Das stumpfe, geraffelte Raspatorium frischt gleichzeitig den Skapulahals an und löst Verwachsungen in der Tiefe (Abb. 16.3). Ziel muss es sein, dass das Labrum von alleine wieder über Glenoidniveau aufschwimmt. Bei der Mobilisation des Labrums wird gleichzeitig auch die Gelenkkapsel mit dem glenohumeralen Bandapparat mobilisiert. Eine Separation des Labrums vom Kapsel-Band-Apparat muss vermieden werden.
Liegt als Pathologie eine Separation des Labrums vom Glenoidrand und vom Kapsel-Band-Gewebe vor, ist neben der Labrummobilisation auch die Ablösung der Kapsel vom Skapulahals vorzunehmen. Hierbei wird analog zum oben beschriebenen Vorgehen die Kapsel vorsichtig vom Knochen abgelöst. Später ist dann beim Vorlegen der Fäden darauf zu achten, Kapsel und Labrum gleichzeitig zu perforieren und so eine Readaptation zu erreichen.
Der Skapulahals wird zusätzlich mit einer Kugelfräse angefrischt. Es muss auf jeden Fall eine frisch blutende Fläche vorbereitet sein, an der das Labrum mit dem Ligamentkomplex wieder anheilen kann. Mit einer Fasszange wird dann eine Probereposition durchgeführt, um zu wissen, welcher Anteil des Labrum-Ligament-Komplexes an welcher Stelle des Glenoids wieder angeheftet werden soll, und um eventuell weiter zu mobilisieren. Durch verschiedene Stellungen des Lichtkabels kann der gesamte Skapulahals bis zur 5-Uhr-Position (7-Uhr-Position linke Schulter) eingesehen werden. Manchmal hilft es, wenn der Assistent den Oberarmkopf noch zusätzlich lateralisiert.
Zur Refixierung werden heute bioresorbierbare Anker bevorzugt.
Der erste Anker wird mithilfe eines Zielinstruments an der 5-Uhr-Position der rechten Schulter (7 Uhr linke Schulter) platziert und sicher unter Knorpelniveau versenkt. Hierzu wird erst mit dem Gewindeschneider ein Gewinde vorgeschnitten und dann der Anker eingebracht (Abb. 16.4). Der Anker darf nicht unterhalb des Pfannenniveaus zu medial am Skapulahals angebracht werden, da sonst eine suffiziente Refixierung nicht möglich ist. Man sollte vielmehr 1–2 mm in den Gelenkknorpel bohren, um zu gewährleisten, dass das Labrum auch wieder über dem Pfannenniveau zu liegen kommt.
Ein Fadenende des Ankers wird nach dorsal herausgezogen, dann durchsticht man den Labrum-Ligament-Komplex (LLK) etwas kaudal des Ankers mit einem Perforationsinstrument (SutureLasso®, Fa. Arthrex, Freiham) und transportiert den einliegenden Faden ebenfalls nach dorsal. Der dort geparkte Faden wird in den Transportfaden eingelegt und nach ventral herausgezogen. Nun liegt ein Fadenende frei, das andere perforiert den Labrum-Ligament-Komplex. In gleicher Weise wird auch das zweite Fadenende durch den LLK vorgelegt (Abb. 16.5). Für einen gleichzeitigen Kapselshift sticht man den Faden etwas weiter kaudal und lateral ein. Dies ist bei einer suffizienten Kapsel nach Erstluxation selten vonnöten, bei lange bestehender Instabilität oder begleitender Hyperlaxität jedoch entscheidend für den OP-Erfolg. Das Gewebe wird zunächst einmalig perforiert, dann der gesamte LLK nach kranial gezogen und erst zuletzt das Labrum bzw. die unterste Schicht durchstochen. Die so vorgelegten Fadenenden werden nun mittels Rutschknoten sicher verknotet. Je nach Ausdehnung des Befundes werden zwei bis drei weitere Anker in analoger Technik eingebracht (Abb. 16.6).

Merke

Als Grundregel kann angenommen werden, dass für einen ausreichenden Kapselshift das Perforieren der Gelenkkapsel stets kaudal des eingebrachten Ankers erfolgen sollte.

Ein Rotatorenintervallverschluss ist bei fehlender Hyperlaxität obsolet.
Knotenfreie Anker
Die Verwendung von knotenfreien Ankern hat sich bei arthroskopischen Stabilisierungsoperationen inzwischen etabliert. Sie sind, wie in der Einleitung erwähnt, geeignet, suffiziente Refixationen des Labrum-Ligament-Komplexes zu ermöglichen. In unserem Vorgehen ist der knotenfreie Anker zum gleichberechtigten Implantat der Wahl bei der arthroskopischen Stabilisierung avanciert.
Die Perforation der Gelenkkapsel und des Labrums erfolgt in oben beschriebener Technik (Abb. 16.7). Der Transportfaden des Lassos wird nach dorsal ausgeleitet. Der Fixierungsfaden – man verwendet einen der modernen UHMPWE-Fäden – wird zu einer Schlaufe vorgelegt, und die beiden freien Enden werden zuerst in die Schlaufe des Transportfadens geführt. Nach Zurückziehen des Transportfadens zieht man auch die sich noch im dorsalen Portal befindliche Schlaufe nach ventral. Der Faden verblockt sich, indem man die beiden freien Enden durch die Schlaufe legt und an ihnen zieht, bis die Schlaufe sich auf dem Gewebe intraartikulär festzurrt (Abb. 16.8).
Die optimale anatomische Refixationsposition wird bestimmt. Ein Setzinstrument mit exzentrischer Führung wird an der festgelegten Position aufgesetzt und ein Loch für die Aufnahme des Ankers vorgebohrt. Dann legt man die Fadenenden in das Applikationsinstrument, und unter Anspannen der Fäden wird der Anker dann implantiert (Abb. 16.9). Man achtet auf eine gute Vorspannung der Fäden, weil hierdurch die Reposition des Gewebes determiniert wird. Auch beim Einbringen des Ankers bleiben die Fäden unter Zug. Durch das Versenken des Ankers werden die Anteile der Gelenkkapsel und des Labrums reponiert und anatomisch refixiert. Auch hier gilt:

Merke

Ein Minimum von drei Ankern ist zu verwenden.

Hautverschluss mit Einzelknopfnähten und Installation eines Lokalanästhetikums schließen den Eingriff ab, ein steriler Kompressionsverband und ein Gilchrist-Verband werden angelegt.
Hybridtechnik
In den letzten Jahren hatSchulterinstabilitätvordere traumatischeHybridtechnik sich im eigenen Vorgehen eine Hybridtechnik durchgesetzt. Hierbei wird an der 5-Uhr-Position (7-Uhr-Position linke Schulter) ein Nahtanker, der mit zwei Fäden armiert ist, nach Vorbohren über ein Zielinstrument sicher wie oben beschrieben implantiert. Das Fadenmanagement ändert sich dahin gehend, dass nun zunächst ein Fadenende des einen Fadens tief, wie oben beschrieben, durch den LLK vorgelegt wird. Dann folgt etwas weiter kranial das eine Fadenende des zweiten, andersfarbigen Fadens. Dann wiederholt man eine dritte Perforation wiederum etwas weiter kranial. So resultiert eine Kombination aus einer Matratzen- und einer vertikalen Einzelknopfnaht, was man auch als Mason-Allen-Nahtkonfiguration bezeichnet.
Hierdurch gelingt eine kräftige und flächige Rekonstruktion von Labrum und Ligamentkomplex an den Pfannenrand.
Die weitere Rekonstruktion erfolgt dann mit 2–3 weiteren knotenfreien Ankern.
Sonderfall kombinierte Bankart-/SLAP-Läsion
Bei schwerem Trauma kann sich die ventrale Bankart-LäsionBankart-Läsionmit SLAP-LäsionBankart-Läsionarthroskopische TherapieSLAP-LäsionArthroskopie nach kranial in den Bizepssehnenanker und das posterosuperiore Labrum im Sinne einer zusätzlichen SLAP-Läsion fortsetzen. In diesem Fall muss die SLAP-Läsion mitversorgt werden.
Es hat sich in der Praxis bewährt, zuerst den SLAP-Komplex zu reponieren und zu refixieren und dann die ventrale Labrumläsion zu versorgen. Durch die Refixation des SLAP-Komplexes reponiert sich auch das ventrale Labrum wieder in anatomischer Weise, sodass man sehen kann, an welcher Stelle genau welcher Anteil des Labrums befestigt werden muss.
Mit dem Arthroskop im dorsalen Portal wird mit einem Shaver oder einer kleinen Fräse der kraniale Pfannenrand angefrischt, damit Blutungen zur fibroblastischen Einheilung entstehen. Über das anterosuperiore Portal kann man mit einem Wechselstab oder einem ähnlichen Instrument den SLAP-Komplex weghalten.
Dann wird über das anterosuperiore Portal der SLAP-Komplex mit einem BirdBeak® (Firma Arthrex, Freiham) perforiert, der mit einer Fadenschlaufe armiert wurde. Die Fadenschlaufe wird nach anteroinferior herausgezogen, um dann auch die beiden freien Fadenenden von anterosuperior nach anteroinferior zu holen. Außerhalb der Kanüle verblockt man den Faden in sich (Cinch-Stitch), und über das anterosuperiore Portal werden die freien Fadenenden ausgeleitet. Nun wird die genaue Position der Refixation festgelegt, und nach Vorbohren eines Lochs wird der Faden zusammen mit einem knotenlosen Anker implantiert. Die erste Refixation erfolgt hinter dem Bizepsanker. Ein zweiter Anker vor der Bizepssehne ist bei der Versorgung der kombinierten Verletzung meist nicht notwendig. Außerdem würde eine zu weit nach ventral reichende frühe Refixierung die Mobilisation des ventralen LLK behindern. Falls notwendig, erfolgt das Einbringen eines zweiten Ankers zum SLAP-Repair dann gegen Ende der Operation.
Heutzutage favorisieren wir die Verwendung von knotenlosen Ankern für den SLAP-Repair, da sich kein großes Fadenkonvolut bildet, das zu Schäden an der glenoidalen Knorpelfläche führen könnte. Alternativ kann man auch herkömmliche Fadenanker verwenden. Hierzu muss erst der Anker eingebracht und dann das Gewebe entsprechend perforiert werden.
Eine weitere Alternative besteht in der Verwendung eines Lassos als Perforationsinstrument. Dieses wird über das anteroinferiore Portal eingebracht, und man durchsticht den SLAP-Komplex von oben nach unten und muss den Lassofaden dann nach anterosuperior ausleiten, eine Fadenschlaufe einlegen und diese dann zurückziehen. Zur Vermeidung von Friktionsschäden am Gelenkknorpel sollten beide Fadenenden durch den SLAP-Komplex vorgelegt und eine Matratzennaht geknüpft werden.
Sonderfall HAGL-Läsion
Wie bereits oben erwähnt, fällt der HAGL-LäsionHAGL-Läsionarthroskopische Stabilisierung eine besondere Rolle zu, da sie zum einen sehr selten ist und zum anderen häufig übersehen wird. Die arthroskopische Rekonstruktion der HAGL-Läsion ist noch kein standardisiertes Verfahren. Einige Autoren beschreiben Techniken, berichten jedoch meist nur über wenige Einzelfälle.
Im eigenen Vorgehen kann man das ausgerissene Kapselgewebe mit einem Lasso perforieren und eine in sich verblockende Fadenschlaufe (Cinch-Stitch) vorlegen. Diese Schlaufe kann dann mit einem knotenlosen Anker am humeralen Kapselansatz refixiert werden. Problematisch sind jedoch stets die gute Visualisierung der Insertionszone am Humerus und die Erreichbarkeit dieses Areals mit dem Anker. Man sollte dann über das anteroinferiore Portal das Arthroskop führen und über ein tiefes anteroinferiores 5-Uhr-Portal die Anker setzen (Richards et al. 2004, Spang und Karas 2005).
Tipps und Tricks
Der Vorteil der knotenfreien Anker liegt darin, dass man nach der Perforation des Kapsel-Band-Apparats frei wählen kann, wo man die Fixation durchführt. Diese Technik kann aber dazu verleiten, weniger Fixationspunkte zu wählen, indem man das aufgeladene Gewebe sehr weit nach kranial shiftet. Man erreicht zwar einen guten Shift, aber keine Refixation am Knochen distal des ersten Ankers.
Als Tipp hat sich bewährt, dann lieber weiter distal einen regulären Fadenanker zu platzieren und die Fadenenden durch das distal des Fadens für den knotenfreien Anker befindliche Gewebe vorzulegen. Dann wird mit diesem Faden das Gewebe geshiftet und im knotenfreien Anker fixiert. Danach werden die davon distal ausgeleiteten Fadenenden des Fadenankers verknotet. So erreicht man einen zusätzlichen knöchernen Fixationspunkt.
Zur sicheren Perforation des LLK kann das Perforationsinstrument nach Durchstechen der Weichteile am knöchernen Skapulahals entlang in Richtung Gelenk geführt werden. So erreicht man, dass der gesamte Komplex aufgeladen wird und nicht nur die oberflächlichen Anteile. Der Humeruskopf kann manchmal die Sicht behindern. Dann sollte der Assistent den Oberarm mehr lateralisieren oder nach dorsal schieben.
Komplikationen
Nahtanker: Zu mediale Positionierung am Skapulahals führt zu insuffizienter Rekonstruktion des Labrums, zu tangentiale Einbringung birgt die Gefahr der Knorpelschädigung, und nicht komplettes Versenken unter Knorpelniveau führt zur iatrogener Arthrose durch Schädigung des Humeruskopfs.
Gefäß-Nerven-Komplikationen sind bei der arthroskopischen Technik unter Anwendung von Nahtankern nahezu unbekannt. Die Läsionen des N. suprascapularis, die bei der transglenoidalen Technik früher beobachtet wurden, sind hierdurch eliminiert. Der N. axillaris kann bei zu tiefer Perforation verletzt werden, weshalb eine knochennahe Arbeitsweise im unteren Recessus wichtig ist.
Grundzüge der Nachbehandlung
Ruhigstellung des Arms in einem Abduktionskissen mit 15° Abduktion für drei Wochen. In dieser Zeit sollten nur Lymphdrainage und isometrische Anspannungsübungen durchgeführt werden. Ab der vierten Woche Beginn der passiven Mobilisation unter Beachtung der Schmerzgrenze. Bis zur sechsten Woche ist ein Limit von 90° Abduktion und Flexion sowie 0° Außenrotation einzuhalten. Ab der siebten Woche können eine zunehmende Steigerung der Bewegungsumfänge und nach Erreichen einer freien Beweglichkeit eine Kräftigung der zentrierenden Rotatoren, des Deltas und der Skapulastabilisatoren erfolgen. Auf eine gute Einübung von Skapulapatterns muss geachtet werden.
Eine Freigabe der sportlichen Belastung für Joggen und Ergometer ist nach acht Wochen, für Fahrradfahren nach zwölf Wochen, für alle Rasanz-, Kontakt- oder Überkopfsportarten nach sechs Monaten möglich.

Arthroskopische Therapie bei knöcherner Bankart-Läsion

Per definitionem Bankart-Läsionarthroskopische TherapieArthroskopietherapeutischeBankart-Läsionhandelt es sich bei der knöchernen Bankart-Läsion um einen Abriss des Labrum glenoidale mit einem kleinen knöchernen Chip. Diese Verletzung ist genauso zu behandeln wie die Bankart-Läsion. Ein konservativer Therapieversuch bei geringem Rezidivrisiko (Alter über 30, geringer sportlicher oder beruflicher Anspruch) ist durchaus möglich.
Die Indikation besteht bei knöchernen Verletzungen nach Erstluxation, wenn im Röntgenbild eine zentrierte Stellung des Humeruskopfs im Glenoid vorliegt und keine therapiebedürftigen Begleitverletzungen vorhanden sind. Maquieira et al. (2007) behandelten nach diesen Vorgaben 14 Patienten konservativ. Nach 5,6 Jahren waren alle Patienten stabil, und es hatte sich keine Reluxation ereignet. Bei den Röntgenaufnahmen zum letzten Follow-up zeigte sich eine Dislokation des Fragments um durchschnittlich 3 mm (0,5–11 mm).
Handelt es sich aber um eine Pfannenfraktur, besteht eine klare OP-Indikation, da eine suffiziente Auflagefläche für den Humeruskopf nicht mehr besteht.
Die Versorgung sollte möglichst bald erfolgen, um ein Einheilen in Fehlstellung zu verhindern, was das operative Vorgehen erschwert. Man unterscheidet eine Fraktur, die zusammen mit dem Labrum vom Glenoid abgesprengt wird und sich meist nach anteroinferior disloziert, von einer sich in verschiedene Richtungen dislozierende Fraktur, die nur noch an einem Ende am Labrum glenoidale gestielt bleibt. Als Drittes kann die multifragmentäre Pfannenfraktur auftreten.
Scheibel klassifiziert die anterioren GlenoidranddefekteGlenoidranddefektKlassifikation, wie Tab. 16.1 zu entnehmen ist.
Therapeutisch können diese Frakturen arthroskopisch versorgt werden.
Technik
Lagerung: Seitenlage.
Portale: Zusätzlich zu den oben beschriebenen drei Portalen für die arthroskopische Bankart-Operation braucht man, wenn eine Osteosynthese erfolgen muss, ein tiefes anteroinferiores Portal nach Imhoff (Kap. 9.2.3).
Anhand eines präoperativ obligaten CT mit dreidimensionaler Rekonstruktion des Glenoids kann man die Dislokationsweite und -richtung bestimmen. Nun müssen über das anteriore Portal zunächst das Frakturhämatom ausgeräumt und das Fragment dargestellt werden. Mit einer Fasszange oder einem Raspatorium mobilisiert und manipuliert man das Fragment, bis es wieder an anatomischer Position zu liegen kommt. Je frischer die Verletzung, desto besser passt sich das Fragment wieder in seine Position ein.
Ligamentotaxis
Durch die Wiederherstellung des labralen Rings reponiert man die Fraktur. Man kann einen Nahtanker nun in die Fraktur am Glenoid einbringen und dann mit den Passageinstrumenten das Fragment umstechen; ein Fadenende des Ankers wird um das Fragment vorgelegt. Ferner wird ein Faden mit dem Passageinstrument durch das am kranialen Anteil des Fragments befindliche Labrum oder den Labrum-Ligament-Komplex vorgelegt, der als Zug-, Halte- und Mobilisierungsfaden dient. Nun kann unter entsprechender Reposition der um das Fragment gelegte Faden verknotet werden. Danach kann der Haltefaden mit einem knotenfreien Anker zusätzlich kranial des Defekts fixiert werden. Meist reicht eine solche Refixation schon, um das Fragment gut zu reponieren und zu stabilisieren (Abb. 16.10).
Hat das Fragment einen sehr langen Spickel entlang des Skapulahalses, gelingt die Umfahrung jedoch nur schwer. Man muss dann mit dem Manövrierfaden die Refixation wie eben beschrieben vornehmen und dann aber auch nochmals distal des Fragments einen weiteren Anker zur Sicherung der Reposition einbringen.
Bony Bankart Bridge
Millett und Braun (2009) beschreiben eine Technik, Bony Bankart-BridgeBankart-LäsionBony Bankart-Bridgebei der wie folgt vorgegangen wird: Bei gleicher Portalanlage wird das Fragment mobilisiert und reponiert. Ein Nahtanker wird medial der Fraktur am Skapulahals eingebracht. Die Fadenenden werden durch die medial am Fragment befindlichen Weichteile geführt. Nun erfolgen das Einbringen eines weiteren Ankers distal der Fraktur und die Refixation des distal der Fraktur vorhandenen Labrum-Ligament-Komplexes. Dann werden die Fadenenden des zuerst eingebrachten Ankers in einen knotenfreien PushLock®-Anker (Fa. Arthrex, Freiham) vorgelegt und nach Vorbohren eines Aufnahmelochs wird der Anker unter Anspannen der Fäden implantiert. Hierdurch gelingen Reposition und Refixation des Knochenfragments. Kranial der Fraktur wird nun ebenfalls der LLK mittels weiterer Anker befestigt. Ist die Fraktur sehr lang, können auch zwei Anker medial der Fraktur am Skapulahals gesetzt und dann mittels zweier knotenfreier Anker die Fraktur reponiert werden. Diese Technik wird als „Bony Bankart Bridge Procedure“ bezeichnet (Abb. 16.11).
Bei großen soliden Fragmenten kann auch eine arthroskopisch gestützte Osteosynthese durchgeführt werden. Ein tiefes anteroinferiores transtendinöses Portal durch den Subscapularis ist obligatorisch bei der anatomischen Refixation, da sonst der Angriffswinkel nicht optimal wäre. Eine lange Kanüle mit ausreichendem Durchmesser ist wichtig für einen weichteilschonenden ständigen Zugang zum Gelenk.
Nach Reposition des Fragments wird dies mit zwei dünnen K-Drähten temporär fixiert. Die Reposition des Fragments ohne Über- oder Unterkorrektur ist hierbei das Schwierigste. Dann werden die Drähte überbohrt und zwei 2,7 mm kanülierte Schrauben (Leibinger, Freiburg) entsprechender Länge (24–30 mm) ohne Unterlegscheibe eingebracht (Tauber et al. 2008). Wichtig ist die Lage der Schrauben medial des Labrums, um Schäden am Humeruskopf zu vermeiden. Diese Technik ist nur möglich, wenn das Fragment solide und nicht multifragmentiert ist, da sonst eine suffiziente Schraubenlage nicht gewährleistet werden kann.
Eine neue Alternative stellen die sogenannten Bio-Kompressionsschrauben dar, die eigentlich zur Fixierung eines autologen Beckenkammspans gedacht sind (Abb. 16.12). Mit dem erhältlichen Spezialinstrumentarium kann man nach Reposition des Fragments über das tiefe anteriore, transtendinöse Portal die Fixierung vornehmen.

Arthroskopische Therapie bei chronischem Glenoidranddefekt

Der GlenoidranddefektArthroskopieSchulterinstabilitätvordere traumatischeGlenoidranddefektArthroskopietherapeutischeGlenoidranddefektchronische glenoidale Knochendefekt ohne Fragment (Typ III nach Scheibel) mit über 25 % Substanzverlust bedarf der knöchernen Rekonstruktion. Entweder bietet sich der Korakoidtransfer nach Latarjet oder die Augmentation mit einem autologen Beckenkammspan an. Für beide Verfahren sind kürzlich auch arthroskopische Techniken beschrieben worden.
Arthroskopischer Korakoidtransfer
Diese KorakoidtransferarthroskopischerTechnik wurde erstmals von Lafosse (Lafosse et al. 2007) beschrieben und hat ihre Verbreitung vor allem in Frankreich, wo die Operation auch bei der unkomplizierten Instabilität eingesetzt wird.
Lagerung: Beach-Chair
Portale:
  • Dorsales Standardportal

  • Anteriores Portal

  • Anteroinferiores (transtendinöses) Portal

  • Laterales Portal

  • Korakoidales Portal (siehe Text).

Technik: Mit dem Arthroskop im dorsalen Portal wird mit einem Shaver das Rotatorenintervall eröffnet und eine Kapsulektomie vorgenommen. Dann erfolgt ein Débridement des anterioren Glenoidrands. Das anteriore Labrum und das mittlere glenohumerale Ligament werden reseziert. Das inferiore glenohumerale Ligament sollte erhalten bleiben. Die Korakoidunterfläche wird ebenfalls débridiert und dargestellt. Der korakoidale Ansatz des Lig. coracoacromiale wird abgetragen, und die Conjoint-Tendons werden dargestellt.
Das Arthroskop wird in das laterale Portal umgesteckt, und mit Blick von lateral débridiert man die Korakoidoberfläche. Die Conjoint-Tendons werden vom M. pectoralis minor separiert. Lafosse propagiert die Darstellung des Plexus brachialis und des N. axillaris zu diesem Zeitpunkt. Dann wird das korakoidale Portal platziert. Es liegt in der Mitte zwischen Korakoidspitze und -basis.
Nun befindet sich das Arthroskop im anterioren Portal, und die Instrumentation erfolgt über das korakoidale Portal. Mit einer speziellen Bohrhülse werden zwei transkorakoidale Bohrungen mit einem 2,9-mm-Bohrer vorgenommen. Zwei Fäden werden zur temporären Fixierung des Korakoids durch die Bohrlöcher eingebracht. Dann wird das Korakoid ca. 2,5 cm proximal der Spitze osteotomiert und anschließend in Richtung des anterioren Subscapularismuskels mobilisiert.
Die Kamera wird in das laterale Portal umgesteckt und ein anteroinferiores Portal kreiert. Der Subscapularis wird mit einem stumpfen Trokar perforiert und so weit aufgespreizt, dass das Korakoid hindurchgeschoben werden kann. Von posterior wird ein Wechselstab eingeführt und durch den gespalteten Subscapularis geführt. Mit einer Spezialkanüle wird dies dann weiter gespreizt. Zwei kanülierte Schrauben werden mithilfe der zuvor eingebrachten Fäden in das Korakoid eingeführt. So manipuliert man nun das Korakoid durch den Subscapularis auf das ventrale Glenoid.
Hier erfolgt nach entsprechender Positionierung die Verschraubung des Korakoids.
Im eigenen Vorgehen verwenden wir diese Technik nicht, sondern bevorzugen die offene Variante der Technik (Kap. 15). Die Autoren (Lafosse et al. 2007) berichten von guten ersten Ergebnissen ohne neurovaskuläre Komplikationen oder Infektionen. Es werden viele Strukturen wie Labrum und Kapsel dem arthroskopischen Vorgehen geopfert, von denen wir glauben, dass sie für die zusätzliche Stabilisierung entscheidend sind.
In der Zwischenzeit zeigt das arthroskopische Latarjet-Verfahren zuverlässige Ergebnisse. Auch die optimale Positionierung des Korakoids am Glenoidrand ist möglich, ohne zusätzliche Komplikationen zu kreieren (Kany et al. 2016).
In einer Vergleichsstudie beschrieben die Autoren eine sehr schwierige Lernkurve mit dem arthroskopischen Vorgehen und zeigten auch, dass sie eine höhere Komplikationsrate, ungenauere Schraubenplatzierung sowie eine höhere Apprehension- und Rezidivrate hatten (Cunningham et al. 2016). Die Einheilungsrate des Korakoidtransfers ist einer neueren Studie zufolge beim arthroskopischen Vorgehen schlechter als beim offenen, ferner zeigte diese Arbeit, dass aufgrund des hohen Verbrauchs von speziellem Instrumentarium und Einmalverbrauchsartikel die Kosten doppelt so hoch anzusetzen sind wie beim offenen Verfahren (Randelli et al. 2016). Die Position des Korakoids kann arthroskopisch in der Regel ausreichend gut erfolgen. Nach Casabianca et al. (2016) lagen die Grafts nie lateral, also mit einer Stufe im Gelenk, an, und 94 % lagen korrekt bei einer knöchernen Einheilungsrate von 78 %. In der Studie von Lafosse et al. (2010) waren 12 % lateral gelegen, und 80 % zeigten eine mit dem Glenoid bündige Lage.
Beckenkammspan-Implantation
Lagerung: Seitenlage. Beckenkammspan-Implantation, arthroskopische
Portale:
  • Dorsales Standardportal

  • Anteroinferiores Portal oberhalb des SSC

  • Anterosuperiores Portal

  • Tiefes anteroinferiores Portal transtendinös

Technik (nach Scheibel et al. 2009, Abb. 16.12): Das Arthroskop wird in das anterosuperiore Portal eingebracht und eine durchsichtige Arbeitskanüle (8,25 mm × 7 cm) über das anteroinferiore Portal und eine Arbeitskanüle (6 mm × 7 cm) über das dorsale Portal eingedreht. Nun kreiert man ein tiefes anteroinferiores 5-Uhr-Portal und bringt eine weitere Arbeitskanüle (8,25 mm × 9 cm) ein. Die Pathologie wird überprüft und etwaige Begleitverletzungen (z. B. SLAP-Läsion, post. Bankart-Läsion) werden beseitigt.
Als Nächstes entnimmt man einen trikortikalen Knochenspan aus dem Beckenkamm. Der Knochenspan wird mit einer oszillierenden Säge entsprechend dem Defekt konturiert.
Über das anteroinferiore Portal wird nun der Labrum-Ligament-Komplex entsprechend der oben beschriebenen Technik vom ventralen Pfannenrand mobilisiert. Mit einer kleinen Walzen- oder Kugelfräse frischt man den Pfannenrand an, sodass Blutungen entstehen.
Der Knochenspan wird nun unter kurzfristiger Entfernung der Kanüle über das anteroinferiore Portal in das Gelenk eingebracht und mittels einer Klemme positioniert. Nachdem die korrekte Position gefunden wurde, wird der Knochenspan mit einem ersten K-Draht über das tiefe anterosuperiore Portal temporär fixiert. Ein zweiter K-Draht fixiert das Fragment transkutan etwas weiter kranial durch den oberen Anteil des SSC. Ein dritter K-Draht wird durch das anteroinferiore Portal eingebracht.
Zur Vermeidung einer Prominenz des Spans am ventralen Pfannenrand kann über das dorsale Portal ein langer Wechselstab oder ein Wissinger-Rod vorgelegt werden, mit dem man das Pfannenniveau anzeigt.
Nachdem der Span in korrekter Position mit den K-Drähten fixiert wurde, überbohrt man den inferioren und superioren K-Draht und fixiert den Span mit zwei 2,7–3,7-mm-Bio-Kompressionsschrauben (Fa. Arthrex, Freiham). Bei sehr inferiorer Lage des Defekts können beide Schrauben auch über das tiefe anteroinferiore Portal eingebracht werden. Sollte die Gelenkfläche des Spans ein wenig überstehen, kann dies mit einer kleinen Fräse ausgeglichen werden.
Zum Schluss wird mit Nahtankern, vorzugsweise knotenfreien Ankern, kranial und kaudal des Spans der Labrum-Ligament-Komplex wieder am Pfannenrand in üblicher Technik fixiert.
Die Nachbehandlung entspricht der nach einem arthroskopischen Bankart-Repair.

Arthroskopische Therapie des Hill-Sachs-Defekts

Die Impression Hill-Sachs-Läsionarthroskopische TherapieArthroskopietherapeutischeHill-Sachs-Läsiondes Humeruskopfs an typischer Stelle wird nach Hill und Sachs benannt. In der Regel stellt ein Hill-Sachs-Defekt keine eigenständige Operationsindikation dar. Problematisch wird der Defekt bei sehr weiter und insuffizienter ventraler Kapselpathologie und begleitenden knöchernen Pfannendefekten. Wie erwähnt, liegt die Rezidivrate nach arthroskopischer Stabilisierung bei 100 %, wenn eine Kombination aus Hill-Sachs-Defekt und anteroinferiorem Glenoidranddefekt vorliegt (Burkhart und DeBeer 2002). Liegt der Hill-Sachs-Defekt parallel zur ventralen Gelenkfläche bei Abduktion-Außenrotation, dann wird er von Burkhart als einhakender Defekt beschrieben („engaging lesion“). Wir sehen die Pathologie eher darin begründet, dass ein biomechanisch relevanter Hill-Sachs-Defekt weiter zentral im Humeruskopf liegt als an „loco typico“ und dadurch bei schon geringerer Abduktion-Außenrotation am vorderen Pfannenrand einhaken kann. Zusätzlich muss aber auch eine ventrale Schädigung im Sinne einer Labrum- und Kapselläsion vorhanden sein, da sonst der Humeruskopf keiner vermehrten Translation unterliegt, die aber Voraussetzung für das Einhaken ist. Daraus ergibt sich auch, dass erst nach Rekonstruktion der ventralen Pathologie untersucht werden sollte, ob ein Hill-Sachs-Defekt tatsächlich noch einhakt.
Ein neues Konzept zur Betrachtung des Hill-Sachs-Defekts haben Yamamoto und Itoi vorgestellt. Zugrunde lag die Beobachtung des Kontakts zwischen Glenoid und Humeruskopf bei der Bewegung in die kombinierte Abduktions-Außenrotations-Position. Der Weg, den das Glenoid am Humeruskopf beschreibt, wird als Glenoid-Track bezeichnet. Die Breite des Glenoid-Tracks am Humerus von der Ansatzzone der Rotatorenmanschette nach medial beträgt 84 % der normalen Breite des Glenoids. Liegt der Hill-Sachs-Defekt innerhalb dieses Glenoid-Tracks, dann hakt der Defekt nicht ein, man spricht von einem „On track“-Defekt. Liegt der Hill-Sachs-Defekt jedoch außerhalb, also weiter nach medial am Humeruskopf, hakt er ein und man spricht von einem „Off-Track“-Defekt (Yamamoto und Itoi 2015). Somit ist klar, dass einzig und allein die Position des Hill-Sachs-Defekts die biomechanische Wirksamkeit bedingt und nicht die Tiefe oder Länge. Der Glenoid-Track wiederum ist von der Breite des Glenoids abhängig. Zeigt das Glenoid eine knöcherne Schädigung, führt dies zu einer Verkleinerung des Glenoid-Tracks, was wiederum dazu führt, dass nun ein Hill-Sachs-Defekt, der bei intaktem Glenoid „on track“ war, nun auf einmal „off track“ liegt und somit einhaken kann.
Der Hill-Sachs-Defekt wird in der normalen Situation eines ventralen Bankart-Defekts mit therapeutischem Neglect behandelt. Im Gegensatz dazu besteht die Therapie der Wahl bei Kombination aus Hill-Sachs-Defekt und knöchernem Glenoidranddefekt in einer glenoidaufbauenden Operation entweder mit dem Korakoidtransfer oder einer Knochenspanimplantation.
Erst in Situationen, in denen die Knochenspanimplantation nicht indiziert ist und eine ventrale Weichteiloperation durchgeführt wird und der Hill-Sachs-Defekt doch die Tendenz zum Einhaken hat, bedarf es der Therapie des Defekts.
Als offen-chirurgische Alternativen kann man über die Implantation von Teilen von Hüftköpfen aus der Knochenbank, aus Allograft-Humerusköpfen (Kropf und Sekiya 2007) oder einen kleinen Oberflächenersatz (HemiCAP®, 2med, Hamburg) nachdenken.
Bei entsprechender Behandlung der ventralen Pathologie ist das Einhaken meist verschwunden. Sollte dann aber doch eine Tendenz zum Einhaken bestehen bleiben, kann man arthroskopisch die Remplissage nach Eugene Wolf (Purchase et al. 2008) durchführen. Ziel ist es hierbei, den Defekt mit posterioren Kapsel- und Infraspinatusanteilen zu füllen (franz. remplir = füllen, auffüllen).
Technik (Abb. 16.13): Unabhängig von der Patientenpositionierung wird nach Abschluss der ventralen Maßnahmen (Labrum-Ligament-Rekonstruktion) der Defekt am posterioren Humeruskopf angefrischt. Je nach Größe (Länge) des Defekts bringt man einen oder zwei doppelt armierte Nahtanker (Bio-Corkscrew 5,5 mm, Fa. Arthrex, Karlsfeld) in den Defekt ein. Die dorsale Arbeitskanüle wird nun aus der Gelenkkapsel zurückgedreht und man perforiert den Infraspinatus und die Gelenkkapsel mehrfach mit einem BirdBeak®-Instrument, lädt sich hierbei je ein unterschiedliches Fadenende auf und zieht es nach dorsal heraus (Abb. 16.13a). Beim Fadenhandling muss darauf geachtet werden, den Fadenanker nicht zu entladen, d. h. die Fäden nicht aus dem Öhr zu ziehen. Man muss die Perforation an unterschiedlichen Stellen vornehmen, und zwar von kaudal nach kranial und von medial nach lateral. Unter Sicht werden dann die korrespondierenden Fadenenden verknotet und das perforierte Gewebe in den Defekt fixiert (Abb. 16.13b).
Durch diese Technik wird der Hill-Sachs-Defekt mit Gewebe gefüllt und das Einhaken verhindert. Nachteil der Technik ist eine mögliche Außenrotationseinschränkung, über die bereits berichtet wurde, die aber durch eine arthroskopische Kapsulotomie beseitigt werden konnte (Deutsch und Kroll 2008).
Seit der letzten Auflage liegen inzwischen auch mehrere Berichte über die Ergebnisse der Remplissage vor. Während biomechanische Arbeiten zwar eine Verbesserung der Gelenkstabilität auf Kosten einer Reduktion der Außenrotation beschreiben (Grimberg et al. 2016), zeigen klinische Studien ebenfalls gute Resultate hinsichtlich der Stabilität ohne wesentliche Einschränkungen der Beweglichkeit. In einem systematischen Review der zurzeit erschienenen Arbeiten zeigten die Autoren, dass nur eine Reduktion der Außenrotation in Adduktion von 5,6° und in Abduktion von 11,3° bei einer jedoch sehr breiten Streuung von –40° bis +30° in Adduktion und von –50° bis +7° in Abduktion vorliegt (Rashid et al. 2016).

Arthroskopische Technik bei atraumatischer Schulterinstabilität

Patienten Schulterinstabilitätvordere atraumatischearthroskopische Stabilisierungmit atraumatischer oder nicht adäquat traumatischer Genese werden von Matsen et al. (1991) mit dem Akronym AMBRII belegt.
  • A (atraumatisch)

  • M (multidirektional)

  • B (bilateral)

  • R (Rehabilitation)

  • I (inferiorer Kapselshift)

  • I (Intervallverschluss)

Nach Bayley et al. (2013) gehören die Patienten in die Polar Group II: atraumatisch, struktureller Schaden (meist Bankart-Läsion mit Kapselelongation), rezidivierend, keine muskuläre Dysbalance, bilateral möglich.
Neben einer Läsion des ventralen Labrums weisen diese Patienten eine kapsuläre Insuffizienz mit Hyperlaxität auf. Ein echtes, adäquates Trauma fehlt meist in der Anamnese und wird zwar von den Patienten als solches geschildert, entspricht aber in der Regel nicht einer echten traumatischen Luxation mit hoher Gewalteinwirkung. Meist sind es Luxationen beim Tennis, Golf oder Schwimmen, denen aber kein echtes Trauma vorausgeht. Das Vorliegen eines adäquaten Traumas kann manchmal über die begleitende Hyperlaxität hinwegtäuschen und so die Therapie negativ beeinflussen, nämlich insofern, als dass die kapsuläre Problematik nicht mit angegangen wird.
Wichtig und Ziele der operativen Therapie nach erfolgloser konservativer Behandlung sind die Rekonstruktion des labralen Rings mit Herstellung einer Konkavität sowie ein gleichzeitiger Kapselshift. Dieser ist nicht nur ventral, sondern auch häufig posteroinferior durchzuführen.
Technik
Lagerung: Seitenlage.
Portale:
  • Dorsales Standardportal mit tranparenter Twist-in-Kanüle 8,25 mm × 7 cm

  • Anteroinferiores Portal mit transparenter Twist-in-Kanüle 8,25 mm × 7 cm

  • Anterosuperiores Portal für das Arthroskop

Ziel dieses Verfahrens ist es, bei erhaltenem Labrum glenoidale eine dreidimensionale Volumenreduktion des Schultergelenks zu erreichen. Voraussetzung ist das Vorhandensein des Labrum glenoidale, das bei diesem Patientengut häufig hypoplastisch angelegt ist. In der Regel ist bei diesen Patienten sowohl eine anteriore als auch eine posteriore Vorgehensweise indiziert. Neben der Volumenreduktion dient der Eingriff auch einer Augmentation des Labrums.
Über das dorsale und ventrale Standardportal wird zunächst mit einem Whisker-Shaver das Kapselgewebe angefrischt, und es werden einzelne Blutungen kreiert, die der Einheilung der später übereinandergelegten Kapselanteile dienen. Dann perforiert man von dorsal kommend den möglichst kaudalsten und lateralsten Anteil der Kapsel und lädt sich eine Portion von Gewebe mit einer Breite von gut 1 cm auf. Das Gewebe wird dann 1 cm weiter medial wieder perforiert, sodass die Nadelspitze intraartikulär zu sehen ist. Das so aufgeladene Gewebe avanciert man nun nach kranial und medial in Richtung Glenoid und untersticht das Labrum glenoidale (Abb. 16.14a). Der Lassofaden wird nach ventral durch die Arbeitskanüle ausgeleitet, ein FiberWire® (Fa. Arthrex, Freiham) eingelegt und retrograd nach dorsal herausgezogen. Das freie Fadenende wird nun ebenfalls von ventral nach dorsal gezogen. Der Faden wird mittels Rutschknoten verknotet. Es kommt hierdurch zu einer Doppelung der Kapsel (Volumenreduktion) und zu einem Anspannen des unteren axillären Pouchs (Abb. 16.14b). Man wiederholt diesen Vorgang zwei- bis dreimal. Das gleiche Vorgehen ist dann auch von ventral notwendig, wobei die Schritte analog ausgeführt werden.
Liegt jedoch zusätzlich eine Bankart- oder eine ALPSA-Läsion vor, wird analog zum in Kap. 16.2.1 Gesagten vorgegangen. Ein zusätzlicher gleichzeitiger Kapselshift ist obligat. Man perforiert hierbei das Gewebe noch etwas kaudaler und lateraler und lädt somit mehr Gewebe auf, was zu einem stärkeren Shift führt. Auch hier sind mindestens drei Anker zu fordern.
Zeigt sich, dass das Labrum sehr hypoplastisch oder kaum noch abgrenzbar ist, sollte man den gesamten Labrum-Ligament-Komplex vom Pfannenrand ablösen. Hierdurch kann ein besserer Shift erfolgen und die Kavität der Gelenkpfanne wesentlich besser wiederhergestellt werden. Das Abpräparieren des LLK muss sorgfältig erfolgen, um nicht weitere Schäden an dem ohnehin fragilen Gewebe zu setzen. Das Verwenden des scharfen Tissue-Elevators ist hilfreich. Das so mobilisierte Gewebe wird dann über Nahtanker refixiert – ob man knotenfreie Anker oder solche, bei denen der Operateur knoten muss, verwendet, bleibt jedem selbst überlassen.
Verschluss des Rotatorenintervalls
Der RotatorenintervallVerschluss, arthroskopischerVerschluss des Rotatorenintervalls (RI) ist fakultativer Bestandteil der Stabilisierung bei vorliegender Hyperlaxität. Er ist additiv durchzuführen, wenn es bei einer chronischen Instabilität zu einer Überweitung des Rotatorenintervalls gekommen ist. Dies lässt sich klinisch am Vorliegen eines Sulcuszeichens erkennen. Die routinemäßige Durchführung eines Rotatorenintervallverschlusses muss kritisch betrachtet werden, da hierdurch eine Außenrotationseinschränkung bewirkt werden kann.
Technik: Das Arthroskop befindet sich im dorsalen Portal, im anteroinferioren Portal liegt eine transparente Arbeitskanüle und das anterosuperiore Portal ist frei.
Von ventral wird mit einem Perforationsinstrument (z. B. SutureLasso®, Fa. Arthrex, Freiham) der Oberrand des MGHL perforiert, der Transportfaden über das superiore Portal herausgezogen, ein Faden eingelegt und retrograd zurückgezogen. Dann erfolgt die Perforation des weiter kranial liegenden Intervallgewebes von ventral mit einem BirdBeak® (Fa. Arthrex, Freiham), und das im superioren Portal liegende Fadenende wird ebenfalls nach ventral gezogen. Zur Perforation des Gewebes, sowohl des MGHL als auch des SGHL bzw. des kranialen Rotatorenintervalls ist es notwendig, die Arbeitskanüle so weit aus dem Gelenk zurückzudrehen, dass die Perforation von extra- nach intraartikulär erfolgt. Der Faden wird dann mittels Rutschknoten verschlossen. Der Knoten liegt somit auch extraartikulär. Meist sind zwei Fäden notwendig (Abb. 16.15).
Tipps und Tricks
Entscheidend für das Gelingen der Operation und eine stabile Ausheilung ist, dass auch der axilläre Pouch verkleinert wird und sich die „Hängematte“ straff unter dem Humeruskopf anschmiegt. Deshalb ist ein dezidiertes sorgfältiges Perforieren des Gewebes unter Sicht notwendig.
Komplikationen
Gewarnt werden muss vor einem übermäßigen Anspannen der Kapsel, was zu einer „capsulorrhaphy arthropathy“ und einer eingeschränkten Beweglichkeit führen kann.
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung unterscheidet sich nicht von der der anterioren Stabilisierungsoperation, wobei die Ruhigstellung durchaus auch bei sehr hyperlaxen Patienten auf 6 Wochen ausgedehnt werden sollte.

Arthroskopische Therapie bei multidirektionaler Instabilität (MDI)

Die echte SchulterinstabilitätmultidirektionaleArthroskopiemultidirektionale Instabilität ist selten. Ein tatsächlich in drei Richtungen komplett luxierter Patient ist eine Rarität. Eine traumatisch bedingte MDI ist durch verschiedene adäquate Traumata zu unterschiedlichen Zeitpunkten entstanden und muss an allen pathologischen Veränderungen behandelt werden wie ein anteriorer, posteriorer und inferiorer Bankart-Repair.
Leider wird immer wieder der Begriff der multidirektionalen Instabilität fälschlicherweise für eine uni- oder bidirektionale Instabilität mit multidirektionaler Hyperlaxität verwendet. Das ist auch aus den unterschiedlichen Publikationen ersichtlich, in denen der Begriff MDI auftaucht. Neer und Foster (1980) bezeichneten bereits eine willkürlich nicht zu kontrollierende inferiore Subluxation oder Luxation mit vorderer und/oder hinterer (Sub-)Luxation als MDI.
Eine Klassifikation der MDI wurde von Allen (1999) publiziert:
  • Typ I: global

  • Typ II: anteroinferiore Instabilität mit Hyperlaxität

  • Typ III: posteroinferiore Instabilität mit Hyperlaxität

  • Typ IV: anteroposteriore Instabilität

Nach Bayley (2003) sind die Patienten mit MDI der Polar Group III zuzuordnen, da neben der kapsulären Insuffizienz (Hyperlaxität) auch eine muskuläre Dysbalance besteht. Nicht selten gibt es auch sekundäre psychische Veränderungen mit sekundärem Krankheitsgewinn.
Bei der klinischen Untersuchung imponiert eine extreme Hyperlaxität mit positivem Sulcuszeichen und Hyperabduktionszeichen nach Gagey. Vordere und hintere Schublade sind hoch positiv. Eine echte Apprehension kann fehlen. Wichtig ist die Überprüfung der Muskelfunktionen. Eine skapulothorakale Dyskinesie fällt im Seitenvergleich schnell auf, wohingegen Dysbalancen von Pectoralis major, Latissimus dorsi und anderen großen humeroskapulären Muskeln nur dem Geschulten oder einem Physiotherapeuten nicht entgehen. Hier ist eine funktionelle EMG-Untersuchung im Seitenvergleich unerlässlich.
Die konservative Therapie der MDI ist aufwendig und bedarf eines geschulten und spezialisierten Physiotherapeuten. Wichtig ist, die Patienten gut zu führen und ihnen und ihrer Familie anhand der kontralateralen ebenso hyperlaxen, aber in der Regel stabilen Schuler zu zeigen, dass eine solche stabile und funktionstüchtige Schulter konservativ zu erzielen ist. Genaue Hinweise und Instruktionen hierzu sollten der entsprechenden Fachliteratur, z. B. Magosch et al. (2011), entnommen werden.
Nach Versagen der konservativen Therapie nach mindestens sechs Monaten kann die Indikation zum arthroskopischen 360°-Kapselshift gestellt werden.
Die theoretischen Überlegungen zum Kapselshift sind in vielen experimentellen Arbeiten an Kadaverschultern überprüft worden. Für den klinischen Alltag erweist sich die Literaturlage jedoch als dürftig, und nur selten gibt es Arbeiten mit Gruppen von mehr als 20 Patienten. Die meisten klinischen Arbeiten bestehen aus Falldarstellungen oder technischen Anmerkungen.
In biomechanischen Studien wurde überprüft, wie viel Gewebe man in welchem Quadranten des Glenohumeralgelenks zum Shift zur Verfügung hat und wie sich dies auf die Beweglichkeit auswirkt.
Gerber et al. (2003) untersuchten den Effekt eines 1 cm messenden Kapselshifts in den unterschiedlichen Quadranten.
Sie fanden, dass ein solcher Shift im anterosuperioren Quadranten eine Veränderung der Außenrotation (ARO) in Adduktion (ADD) von 30° bewirkt und eine Plikatur im anteroinferioren Quadranten eine Reduktion von 45° für ARO in Abduktion, von 20° für ARO in ADD und 45° für die Abduktion nach sich zieht. Bei Plikatur im posterosuperioren Quadranten wurde die Innenrotation (IRO) in Adduktion um 15° und im posteroinferioren Quadranten die Abduktion um 11° eingeschränkt. Nahmen die Autoren kombinierte Plikaturen vor, also z. B. einen gesamten anterioren Shift, kam es zu kombinierten Bewegungseinschränkungen. Andere Autoren zeigten, dass mittels arthroskopischen Shifts das Gelenkvolumen um 22–58 % verringert werden kann (Sekiya et al. 2007, Cohen et al. 2005).
Technik
Lagerung: Seitenlage.
Portale:
  • Posteriores Standardportal

  • Anterosuperiores Portal

  • Anteroinferiores Portal

Ziel ist es, eine pankapsuläre Volumenreduktion durch PlikaturenSchulterinstabilitätmultidirektionalepankapsuläre Plikatur zu erreichen. Bei erhaltenem Labrum glenoidale muss eine dreidimensionale Volumenreduktion des Schultergelenks erreicht werden. Voraussetzung ist das Vorhandensein des Labrum glenoidale, das bei diesem Patientengut häufig hypoplastisch angelegt ist. In der Regel sind bei diesen Patienten sowohl eine anteriore als auch eine posteriore Vorgehensweise indiziert. Neben der Volumenreduktion dient der Eingriff auch einer Augmentation des Labrums.
Analog zu dem bei der atraumatischen Instabilität Gesagten werden die Plikaturfäden nicht nur posteroinferior vorgelegt und verknotet, sondern am posterioren Glenoid bis nach kranial vorgenommen. Die gleichen Schritte sind dann ventral zu wiederholen, bis eine deutliche Volumenreduktion erreicht werden konnte. Bei der MDI ist es nur selten notwendig, am ventralen Pfannenrand das Labrum abzulösen. Durch ein gutes Aufladen von Gewebe kann neben einem Shift auch eine Augmentation des Labrums erzielt werden (Abb. 16.16).

Merke

Die Gefahr besteht in einer zu starken Raffung der Kapsel, die zu einer erheblichen Bewegungseinschränkung führt, ein schlechtes funktionelles Ergebnis mit sich bringt und langfristig auch in einer Kapsulorrhaphie-Arthropathie resultieren kann.

Nachbehandlung
Die Nachbehandlung beginnt mit einer vierwöchigen Immobilisation im Abduktionskissen und wird dann entsprechend dem Schema nach arthroskopischer Stabilisierung fortgesetzt.
Ergebnisse
Veröffentlichte klinische Ergebnisse dieses Verfahrens sind in der Regel nicht miteinander vergleichbar, da die Patientengruppen und die zugrunde liegende Pathologie zu inhomogen sind.
Treacy et al. (1999) berichten von 25 Patienten, die mit einer transglenoidalen Technik versorgt wurden. Ein Rezidiv trat nur bei drei Patienten auf, bei insgesamt guten funktionellen Ergebnissen ohne wesentliche Bewegungseinschränkungen.
Kim et al. (2004) konnten 31 Patienten mit posteroinferiorer multidirektionaler Instabilität mit einer arthroskopischen Nahtankertechnik und Plikaturen versorgen und nach durchschnittlich 51 Monaten nachuntersuchen. Sie fanden nur eine Reluxation. Die Ergebnisse im UCLA-, ASES- und Rowe-Score konnten allesamt signifikant verbessert werden, und 93 % der Patienten erreichten ihr präoperatives Aktivitätsniveau.
Die entscheidenden Kriterien bei der Patientenselektion sind der Ausschluss einer knöchernen Dysplasie und einer muskulären Dysbalance sowie psychischer Auffälligkeiten der Patienten. Dann können mit der arthroskopischen Technik für den Patienten zufriedenstellende Ergebnisse erreicht werden.

Hintere Instabilität

Klassifikation und Diagnostik

Die posteriore Schulterinstabilität istSchulterinstabilitäthintereEinteilung im Verhältnis zur anterioren deutlich seltener und macht vor allem deshalb Schwierigkeiten, weil häufig über Fallserien berichtet wird, bei denen verschiedene Ursachen der Instabilität wie traumatische oder atraumatische Genese oder mit oder ohne Hyperlaxität in einen Topf geworfen werden. Es ist deshalb unerlässlich, diese unterschiedlichen Formen der hinteren Instabilität zu klassifizieren und sich die verschiedenen pathologischen Formen nochmals vor Augen zu führen.
Da die Behandlungsformen und -strategien von der Entstehung und der zugrunde liegenden Pathologie abhängen, ist von Lévigne et al. (2008) folgende Klassifikation vorgeschlagen worden. Die jeweilige Zuordnung hängt von einfachen Fragen ab, wie z. B. traumatisch oder atraumatisch, klinische Zeichen einer Hyperlaxität, willkürliche Komponente oder nicht. Sie konnten ferner auch zeigen, dass unter Beachtung dieser Klassifikationen eine homogene Prognose für jede Kategorie zu erwarten ist.
Klassifikation nach Lévigne et al. (2008):
  • Posteriore Erstluxation

  • Chronische posteriore Instabilität ohne Hyperlaxität

  • Chronische posteriore Instabilität mit Hyperlaxität, unwillkürlich

  • Chronische posteriore Instabilität mit Hyperlaxität, willkürlich

Posteriore Erstluxation
Die hintere ErstluxationSchulterinstabilitäthintereErstluxation entsteht zumeist infolge eines Makrotraumas, wie z. B. eines Verkehrs- oder Sportunfalls oder nach Elektrounfällen. Das diagnostische Problem besteht darin, dass die posteriore Dislokation häufig im Notfallröntgenbild übersehen wird. Daher ist eine Röntgendiagnostik in drei Ebenen zu fordern.
Die Reposition des Humeruskopfs gelingt dem Patienten selten selbst, und es bedarf der Reposition unter Sedoanalgesie oder in Kurznarkose.
Der Arm wird um 90° eleviert, innenrotiert und adduziert. Gleichzeitiger Druck von dorsal lässt den Kopf in das Glenoid zurückspringen. Es erfolgt zunächst eine Ruhigstellung in Neutralrotation des Arms.
Nach entsprechender dreiwöchiger Immobilisation und nachfolgender Physiotherapie können gute funktionelle Ergebnisse und stabile Verhältnisse erwartet werden. Ziel ist die Kräftigung der dynamischen Stabilisatoren zur Kompensation der defizitären statischen Anteile. Dies sind insbesondere der hintere Anteil des M. deltoideus, die Außenrotatoren und die Skapulastabilisatoren. Die konservative Therapie hat eine Erfolgsrate von 65–80 % (Burkhead und Rockwood 1992, Hurley et al. 1992).

Merke

Drei Wochen nach einer traumatischen hinteren Luxation ist eine Reposition nicht mehr möglich, und die dann bestehende chronisch verhakte hintere Luxation muss unter den ihr eigenen Gesichtspunkten behandelt werden.

Chronische posteriore Instabilität ohne Hyperlaxität
Sie ist Schulterinstabilitäthintereohne HyperlaxitätFolge einer primären traumatischen posterioren Instabilität mit weiteren Dislokationsepisoden oder weiteren Subluxationen, die entweder erneut traumatisch oder mikrotraumatisch sein können.
Hier liegt nunmehr eine deutliche pathologische Veränderung der stabilisierenden Strukturen vor:
  • Posteriore Bankart-Läsion: Diese tritt analog zum anterioren Geschehen häufig auf und beschreibt die Ablösung des posterioren Labrums vom Glenoidrand.

  • Posteriore knöcherne Bankart-Läsion: Diese weiter reichende Läsion beschreibt eine knöcherne Avulsion des Labrums bzw. eine kleine Pfannenrandfraktur.

  • Malgaigne-Läsion: Die Impression des Humeruskopfs bei der posterioren Luxation liegt anterior und wird nach Malgaigne oder als reversed Hill-Sachs-Läsion bezeichnet.

Die konservative Therapie führt in der Regel nicht zu einer stabilen Schulter. Je nach Pathologie kann arthroskopisch oder offen therapiert werden. Die bildgebende Diagnostik bestimmt hier die Indikation zum Vorgehen.
Chronische posteriore Instabilität mit Hyperlaxität, unwillkürlich
Die Hyperlaxität Schulterinstabilitäthinteremit Hyperlaxitätist das bestimmende Syndrom dieser Form. Die Instabilität kann Folge eines initialen Makro- oder Mikrotraumas sein, manchmal berichten die Patienten auch von willkürlichen Instabilitätsepisoden in ihrer Kindheit. Nun ist die Instabilität eindeutig unwillkürlich und bereitet entsprechende Beschwerden wie Schmerzen und Einschränkungen der Lebensqualität. Die klinische Untersuchung zeigt ein positives Sulcus-Zeichen und einen positiven Hyperabduktionstest nach Gagey. Auch andere Gelenke wie die Metakarpophalangen oder die Ellenbogen sind überstreckbar. Hinzu kommen die typischen hinteren Instabilitätstests nach Jerk, Gerber und Fukuda. Auch hier muss operativ vorgegangen werden. Hauptziel ist die Beseitigung der kapsulären Hyperlaxität.
Ein pathologisches Muskelpatterning, wie es Bayley (2003) beschreibt, kann ebenfalls diese Form der Instabilität verursachen, muss dann aber konservativ durch entsprechendes Re-Balancing der Muskulatur behandelt werden. Kibler (Burkhart et al. 2003) beschreibt ebenfalls eine Form der chronischen hinteren Instabilität, bei der eine pathologische Skapulakinematik besteht.
Chronische posteriore Instabilität mit Hyperlaxität, willkürlich
Hierbei liegt stets eine Hyperlaxität vor, ohne die diese Form der Instabilität nicht existiert.
Die Schulterinstabilitäthinterewillkürlichehäufigere Form betrifft 10- bis 14-jährige Adoleszenten, die die Subluxation oder Luxation während der Untersuchung demonstrieren können, ohne dass dabei ein Unwohlsein eintritt. Meist führen die Kinder die Bewegungen mit einem breiten Grinsen durch. Die adulte Form ist meist schwieriger zu diagnostizieren, auch hinsichtlich etwaiger sekundärer Beweggründe, wie z. B. finanzielle Kompensationen nach Traumata bzw. Berufsunfällen, oder echte psychische Störungen. Bei Verdacht auf eine solche ist die Konsiluntersuchung eines Psychiaters zu empfehlen. Die Ergebnisse der operativen Therapie dieser Form sind meist schlecht, und nur wenige beschreiben zufriedenstellende Ergebnisse (Fuchs et al. 2000).
Einfluss der Glenoidversion
Eine SchulterinstabilitäthinterePfannendysplasiePfannendysplasie oder eine vermehrte Retroversion des Glenoids ist definiert als Retroversion von mehr als 25°. Diese kann ein zusätzlicher Faktor bei der Entstehung einer chronischen posterioren Instabilität sein, wird aber in der Klassifikation von Lévigne nicht in Betracht gezogen, da sie so selten ist. Liegt sie jedoch vor, so besteht auch stets eine Hyperlaxität, die nach Meinung des Autors entscheidender ist. In einer CT-Untersuchung konnten Weishaupt et al. (2000) zeigen, dass bei Patienten mit atraumatischer hinterer Instabilität unterschiedliche Glenoidformen vorkommen. Sie beschrieben eine spitze Form des hinteren Pfannenrands ohne Knochenverlust, eine „Lazy-J“-Form mit einem abgerundeten hinteren Pfannenrand und Knochenverlust und einen dreieckförmigen Knochenverlust, den sie als Delta-Form beschrieben. Im Vergleich mit einer Gruppe von Patienten mit anteriorer Instabilität waren die Lazy-J-Form (53 %) und die Delta-Form (40 %) bei Patienten mit hinterer Instabilität deutlich häufiger vorhanden. Sie schlossen, dass bei Patienten, die einen Knochenverlust am posteroinferioren Pfannenrand von mindestens 12 mm Länge in kraniokaudaler Richtung aufwiesen, an eine hintere Instabilität gedacht werden muss.
Diagnostik
Die SchulterinstabilitäthintereDiagnostikDiagnostik gliedert sich in:
  • klinische Untersuchung,

  • bildgebende Diagnostik (Röntgen, MRI, CT),

  • ggf. neurologische Untersuchung,

  • ggf. psychiatrische/psychologische Untersuchung.

Klinische Untersuchung
Zur Wiederholung seien nur einige wenige Tests aus dem Kap. 4 nochmals hervorgehoben und deren Wichtigkeit bei der Untersuchung der posterioren Instabilität unterstrichen.
  • Jerk-Test: Bei Adduktion und Innenrotation wird vom Untersucher gegen den 90° gebeugten Ellenbogen ein Translationsdruck nach dorsal ausgeführt. Positiv ist der Test, wenn der Patient ein Unwohlsein oder eine drohende posteriore Luxation verspürt, also nach dorsal „apprehensive“ wird.

  • Posteriorer Schubladentest: Zeigt bei sitzender Position und Schub nach dorsal die posteriore Kapsellaxität an. Sollte im Seitenvergleich durchgeführt werden.

  • Sulcuszeichen: Testet die Laxität in inferiore Richtung.

  • Hyperabduktionstest nach Gagey: Abduktion bei fixierter Skapula über 105° zeigt eine Hyperlaxität an.

Zur Nativ-Röntgendiagnostik gehören:
  • True-a. p.: Bei der überlagerungsfreien Darstellung des vorderen und hinteren Pfannenrandes ist das Überschneiden der Humeruskopf- und Pfannenkontur hinweisend auf eine posteriore Luxation.

  • Y-View: Die posteriore Dislokation ist bei dieser Aufnahme sofort zu erkennen durch die leer stehende Pfanne und die dorsale Humeruskopfstellung.

  • Axiale Aufnahme: Diese Aufnahme zeigt die posteriore Dislokation gut an. Manchmal ist diese Aufnahme aber aufgrund der Schmerzen und der Bewegungseinschränkung nicht durchführbar. Dann muss eine Velpeau-Aufnahme durchgeführt werden.

Die Schnittbildverfahren eignen sich bei unterschiedlichen Fragestellungen. Zur Beurteilung der Weichteilstrukturen ist das Kernspintomogramm am besten als Arthro-MRI zu bevorzugen, bei knöchernen Fragestellungen die Computertomografie mit dreidimensionaler Rekonstruktion, was ein gutes Abbild des Glenoids liefert.
Neurologische Untersuchungen sind dann indiziert, wenn eine Nervenläsion vermutet wird, und die psychologische/psychiatrische Zusatzdiagnostik ist dann notwendig, wenn eine willkürliche Komponente abgeklärt werden muss.

Arthroskopische Therapie der hinteren Instabilität

Mit Schulterinstabilitäthinterearthroskopische Stabilisierungarthroskopischen Verfahren können Weichteilschäden und kleinere knöcherne Läsionen behandelt werden. Wir sehen die Indikation zum arthroskopischen Vorgehen bei:
  • chronischer posteriorer Instabilität ohne Hyperlaxität,

  • chronischer posteriorer Instabilität mit Hyperlaxität ohne pathologisches Muskelpatterning und ohne posteriore knöcherne Insuffizienzen,

  • posteriorer humeraler Avulsion der glenohumeralen Ligamente (PHAGL).

Somit können arthroskopisch ein Bankart-Repair, ggf. auch mit kleinem knöchernem Fragment, und ein Kapselshift oder eine Kapselplikatur sowie die Rekonstruktion der hinteren humeralseitigen Kapselläsion vorgenommen werden.
Kontraindikationen:
  • Willkürliche posteriore Instabilität

  • Posteriore Instabilität mit Glenoidfrakturen

  • Posteriore Instabilität aufgrund einer Pfannendysplasie

  • Posteriore Instabilität bei pathologischem Muskelpatterning

  • Chronisch verhakte posteriore Luxation

  • Größere knöcherne Defekte des Humeruskopfs (Malgaigne-Impression mit über 25 % Beteiligung der humeralen Gelenkfläche)

Lagerung: Seitenlage.
Portale:
  • Dorsales Standardportal

  • Anterosuperiores Arthroskopieportal

  • Anteroinferiores Instrumentierportal

  • Posterolaterales Instrumentierportal

Das dorsale Standardportal liegt meist zu medial und zu tief, um als einziges dorsales Portal ausreichend zu sein. Es muss daher ein zweites dorsales Portal installiert werden. Dieses wird unter Verwendung einer Spinalnadel von posterolateral durch die Sehne des M. supraspinatus angelegt. Mit der Spinalnadel muss überprüft werden, ob man den gesamten posterioren Glenoidbereich erreicht und einen guten Einfallswinkel von 45° zum Glenoid für das Einbringen der Nahtanker hat. Auch hier haben wir eine transparente Arbeitskanüle verwendet.
Mobilisation des Gewebes: Mithilfe eines scharfen Raspatoriums wird der fehlverheilte Labrum-Ligament-Komplex vom Glenoidrand mobilisiert (Abb. 16.17a). Das scharfe Instrument dient nur der Schaffung einer Eintrittspforte in den Zwischenraum zwischen Knochen und Weichgewebe. Dann wird mit einem Punch der gesamte posteriore Glenoidhals freigelegt. Einzelne Verwachsungen können mit einem geraffelten Raspatorium und mit dem Punch gelöst und entfernt werden. Die Mobilisation erfolgt von der 11-Uhr- bis zur 6-Uhr-Position in einer rechten Schulter bzw. von der 1-Uhr- bis zur 6-Uhr-Position in einer linken Schulter. Die Mobilisation des Kapsel-Band-Apparats ist der entscheidende Schritt zum Erfolg der Operation und bedarf einiger Zeit und Geduld.
Der Labrum-Ligament-Komplex muss so weit mobilisiert werden, bis das Gewebe wieder auf Pfannenniveau „aufschwimmt“. Hierzu ist es notwendig, alle Verwachsungen zu lösen, bis man auf den Muskelbauch des M. infraspinatus sehen kann.
Skapulahalsanfrischung: Knorpelaufwerfungen oder Auffaserungen des Labrums werden mit einem motorisierten Shaver abgetragen. Danach dekortiziert man den Skapulahals mit einer Kugelfräse, sodass Blutungen am Knochen entstehen. Dies dient der fibroblastischen Einheilung des Labrum-Ligament-Komplexes (Abb. 16.17b).
Ankerplatzierung und -implantation: Die Implantation sollte in einem Winkel von 45° zur Glenoidebene erfolgen. Der erste Anker wird an der 7-Uhr-Position (rechte Schulter, 5-Uhr-Position linke Schulter) gesetzt.
Gewebeperforation und Fadenmanagement: Es wird ein Fadenende nach ventral herausgezogen. Dabei muss darauf geachtet werden, dass sich die Fadenenden beim späteren Verknoten nicht in der Öse des Ankers verklemmen.
Es folgen das Einführen eines Perforationsinstruments von dorsal und die Perforation des Labrum-Ligament-Komplexes an seiner tiefsten und lateralsten Stelle, das Vorschieben des Gewebes nach medial in Richtung Glenoid und des im Instrument einliegenden Transportfadens in das Gelenk. Wichtig ist, dass sowohl Kapselgewebe gegriffen als auch das Labrum unterfahren wurde. Der Transportfaden wird nun ebenfalls nach ventral ausgeleitet und der im ventralen Portal geparkte Faden in diesen eingelegt (Abb. 16.17c). Man zieht dann den Transportfaden mit dem einliegenden Ankerfaden nach dorsal heraus. Diesen Schritt wiederholt man mit dem zweiten Fadenende, wobei das Gewebe nun etwas weiter kranial perforiert wird.
Es resultiert eine kräftige Matratzennaht, mit der zum einen ein Kapselshift von inferior nach superior sowie von lateral nach medial und zum anderen eine Rekonstruktion des Labrums auf dem Pfannenrand gelingt. Die untere und hintere Kapselausweitung ist aufgehoben.
Nach Verknoten des vorgelegten Fadens stellt sich das posteriore Band des inferioren glenohumeralen Ligaments (IGHL) wieder als straffe Struktur dar. Die Kapsel ist ebenfalls angespannt.
Nun werden die eben beschriebenen Schritte mit mindestens noch zwei Ankern wiederholt, sodass die gesamte dorsale Kavität wiederhergestellt wird. Die Anker werden dann an der 8.30-Uhr- und 10-Uhr-Position platziert. Die Kavität ist rekonstruiert (Abb. 16.17d).
Additive Verfahren
Liegt eine Verletzung vor, die auch den vorderen unteren Labrum-Kapsel-Anteil betrifft, so muss die Rekonstruktion weiter nach ventral fortgesetzt werden (Abb. 16.17e–f). Das Vorgehen ist analog zum dorsalen vorzunehmen.
Liegt eine Hyperlaxität vor, empfiehlt es sich, neben dem bei der Labrumrekonstruktion erfolgten Kapselshift im dorsalen Bereich auch eine Kapselplikatur im anterioren Gelenkabschnitt vorzunehmen.
Nach dem Anfrischen der Gelenkkapsel und Schaffung einzelner Blutungen mit einem Shaver erfolgt die Perforation der vorderen unteren Kapsel mit einem Lassoinstrument an der tiefsten Stelle, weit vom Glenoid entfernt. Es wird eine ca. 1 cm breite Gewebeportion aufgeladen und wieder nach gelenkwärts durchstochen. Dieses Gewebe avanciert man dann nach kranial und glenoidwärts und untersticht das Labrum glenoidale in Richtung Gelenkfläche. Der Lassofaden wird vorgeschoben und nach posterior ausgeleitet, hier ein FiberWire®-Faden eingelegt und dann retrograd nach anterior gezogen. Beide Fadenenden holt man dann nach anterior heraus und verknotet den Faden mittels Rutschknoten. Hierdurch verkleinert sich die anteroinferiore Kapseltasche, und die Kapsel wird gestrafft (Abb. 16.17e). Je nach Ausmaß der Kapselredundanz werden zwei bis vier Plikaturfäden eingebracht (Abb. 16.17f).
Bei Vorliegen einer kleinen knöchernen Bankart-Läsion kann letztlich analog zum Bankart-Repair vorgegangen werden, wobei das Fragment in die Rekonstruktion inkorporiert werden muss. Bei größeren Fragmenten geht man wie bei der anterioren Läsion vor.
Alternativ ist die Verwendung von knotenfreien Ankern möglich. Hierzu muss die OP-Strategie insoweit geändert werden, als dass man zuerst die Perforation des Gewebes vornimmt. Der Vorteil der knotenfreien Anker liegt darin, dass man nach der Perforation des Kapsel-Band-Apparats frei wählen kann, wo man die Fixation durchführt (Abb. 16.18).
Zum Abschluss legt man eine Redon-Drainage ein, die nach 24 Stunden gezogen wird; eine Gilchrist-Bandage wird angelegt.
Posteriore humerale Avulsion der glenohumeralen Ligamente (PHAGL)
Eine spezielle Entität ist PHAGL-Läsiondie posteriore humerale Avulsion der glenohumeralen Ligamente (PHAGL). Sie ist nur im Arthro-MRI zu erkennen und auch bei der Arthroskopie leicht zu übersehen. Diese Schädigung war früher nur offen zu rekonstruieren. Hill et al. (2007) beschreiben eine arthroskopische Technik, bei der mittels Nahtankern am humeralen Kapsel-Band-Ansatz die glenohumeralen Bänder wieder rekonstruiert werden. Eine Standardtechnik stellt dies zurzeit noch nicht dar.
Castagna et al. (2007) kombinierten eine Seit-zu-Seit-Technik mit der Nahtankertechnik. Der Nahtanker wurde dabei über ein posteriores Portal an dem am weitesten inferior gelegenen Punkt eingebracht. Die Fäden wurden dann durch das Kapselgewebe vorgelegt und verknotet. Zusätzlich erfolgten ein bis zwei Seit-zu-Seit-Nähte, um den Restdefekt zu verschließen.
Im eigenen Vorgehen verfahren wir so, dass man das humeralseitig abgerissene Kapselgewebe mit einem Lasso perforiert und eine in sich verblockte Fadenschlaufe (Cinch-Stitch) vorlegt. Je nach Ausdehnung der Läsion müssen mehrere Fäden vorgelegt werden. Mit einem knotenlosen Anker werden dann die Fäden an der humeralen Insertion refixiert. Die Platzierung der Anker erfolgt über das posteriore Portal. Von dort ist die posteriore humerale Kapselinsertion, ähnlich wie bei der Remplissage den Hill-Sachs-Defekt, gut zu erreichen.
Knochendefekt des dorsalen Glenoids
Ähnlich wie oben beschrieben kann auch eine knöcherne Insuffizienz des dorsalen Glenoids vorliegen und hauptverantwortlich für eine rezidivierende Instabilität sein. Es besteht dann ebenfalls die Indikation zum knöchernen Pfannenaufbau. Prinzipiell kann man arthroskopisch auch einen autologen Beckenkammspan in der von Scheibel beschriebenen Technik durchführen. Im eigenen Vorgehen sind einige wenige einzelne Fälle so erfolgreich operiert worden, ohne dass man hier jedoch von einer standardisierten, evidenzgeprüften Technik sprechen kann.
Zwei Fallserien mit 18 Patienten (Schwartz et al. 2013) bzw. 8 Patienten (Smith et al. 2012) zeigen gute Ergebnisse mit knöcherner Einheilung in allen Fällen und einer Verbesserung im Rowe-Score von 18 auf 82 Punkte [11].
Ansonsten ist der knöcherne posteriore Pfannenaufbau noch eine Domäne der offenen Chirurgie.
Nachbehandlung
  • Belassen des Gilchrist-Verbandes für 48 Stunden, danach Anlage eines 15°-Abduktionskissens in Neutralrotation für drei Wochen

  • Lymphdrainage und Kryotherapie; Haltungsschulung; aktive Mobilisierung Hand und Ellenbogen

  • Drei Wochen Flexion/Abduktion bis 60° rein passiv unter Schmerzfreiheit; aus der Außenrotation bis 0° Innenrotation mobilisieren

  • Ab der vierten Woche aktiv-assistierte Flexion bis 90°, Abduktion bis 60°, Außenrotation 80° aktiv vor der Körperlängsachse; aus der Außenrotation bis 30° Innenrotation mobilisieren; aktives Training der Skapulastabilisatoren

  • Ab der siebten Woche Erarbeiten von freier Flexion, Abduktion und Rotation; nach Erreichen der freien Flexion Erarbeiten der freien Innenrotation; Training von Rotatorenmanschette, M. deltoideus und den Skapulastabilisatoren; keine Widerstände mit langem Hebelarm; Koordinationstraining

  • Ab der zwölften Woche sportartspezifisches Training

  • Rückkehr zu Kontaktsport oder Wurf-/Schlägersportarten frühestens nach 6 Monaten

Ergebnisse der arthroskopischen Therapie der hinteren Instabilität

Einen Überblick der veröffentlichten Berichte gibt Tab. 16.2.
In einer erst kürzlich erschienenen Metaanalyse (Delong et al. 2015) werden die klinischen Ergebnisse der in den letzten Jahren veröffentlichten Studien zur arthroskopischen posterioren Schulterstabilisierung überprüft und kritisch hinterfragt. Immerhin konnten 27 Studien in die Metaanalyse inkludiert werden. Ferner wurden 26 Studien über ein offenes Vorgehen eingeschlossen, um mögliche Unterschiede zwischen arthroskopischem und offenem Verfahren zu entdecken. Die Schlussfolgerungen der Analyse sind:
  • 1.

    Gut definierte und einheitliche Messinstrumente sind in der Literatur vorhanden. So wurden 21 verschiedene Scores oder Messverfahren verwendet. Insbesondere für Überkopf- und Wurfsportler bedarf es eines detaillierteren Verfahrens.

  • 2.

    Insgesamt ergibt die arthroskopische posteriore Stabilisierung gute Ergebnisse hinsichtlich Stabilität, Scores, Patientenzufriedenheit und Rückkehr zum Sport.

  • 3.

    Überkopf- und Wurfsportler konnten am ehesten nicht auf das gleiche Aktivitätsniveau zurückkehren im Vergleich zur allen Sportlern und den Kontaktsportlern.

  • 4.

    Techniken mit Nahtankern zeigen eine geringere Rezidivrate als Techniken ohne Anker.

  • 5.

    Der Vergleich mit den offenen Verfahren zeigt eine Überlegenheit der arthroskopischen Technik hinsichtlich Stabilität, Rezidivrate, Patientenzufriedenheit, Rückkehr zum Sport und Rückkehr zum gleichen Aktivitätsniveau.

Literatur

Abrams, 2004

J.S. Abrams Arthroscopic findings and repair of recurrent posterior subluxation 2004 Presented at: 9th ICSS Washington, DC 2 5

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