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B978-3-437-22342-6.00012-X

10.1016/B978-3-437-22342-6.00012-X

978-3-437-22342-6

Abb. 12.1

Zielaufnahme des AC-Gelenks (Zanca-View) mit typischen Veränderungen bei AC-Gelenkarthrose mit Osteophyten und Gelenkspaltverschmälerung

Abb. 12.2

[L108]

Arthroskopische Resektion des AC-Gelenks von ventral; Ansicht von der Seite (a) und von oben (b)

Abb. 12.3

Arthroskopisches Bild mit der Optik im ventralen Portal einer rechten Schulter. Eine Spinalnadel wird in den Gelenkspalt vorgeschoben, um die Resektionsbreite zu überprüfen. Links akromiale Gelenkfläche, rechts klavikuläre Gelenkfläche

Abb. 12.4

Postoperative Zanca-View mit ausreichender AC-Gelenkresektion

Abb. 12.5

[L108]

Double-TightRope®-Technik; Erläuterung siehe Text

Abb. 12.6

Postoperative Röntgenserie nach TightRope®-Stabilisierung

a) True-a. p.

b) Y-View

c) Zanca-View

Abb. 12.7

[L108]

Arthroskopische Stabilisierung der chronischen AC-Instabilität mit autologem Sehnentransplantat

Abb. 12.8

[L108]

a) Schematische Darstellung der Lage der autologen Sehne und des GraftRope®-Implantats

b) Abschließendes Bild nach Reposition und Verknoten der Fäden sowie Vernähen des autologen Sehnenimplantats gegeneinander über der Klavikula

Arthroskopische Operationen des AC- und SC-Gelenks

Sven Lichtenberg

Mark Tauber

  • 12.1

    Vorbemerkung310

  • 12.2

    Arthroskopische Therapie des AC-Gelenks310

    • 12.2.1

      AC-Gelenkresektion310

    • 12.2.2

      Co-Planing312

    • 12.2.3

      Nachbehandlung312

    • 12.2.4

      Komplikationen312

  • 12.3

    Arthroskopische/arthroskopisch assistierte Stabilisierung des AC-Gelenks312

    • 12.3.1

      Akute Instabilität312

    • 12.3.2

      Chronische AC-Instabilität315

  • 12.4

    Arthroskopie des SC-Gelenks318

Vorbemerkung

Die Pathologien von AC- und SC-Gelenk sind in Kap. 11 ausführlich behandelt worden, sodass im vorliegenden Kapitel ausschließlich die arthroskopischen Techniken zur Behandlung dieser Gelenke dargestellt werden. Der überwiegende Teil wird sich mit dem AC-Gelenk beschäftigen. Hierbei gliedert sich die Therapie in die Behandlung der degenerativen Veränderungen auf der einen und die der traumatischen Veränderungen auf der anderen Seite.

Arthroskopische Therapie des AC-Gelenks

AC-Gelenkresektion

EineArthroskopieAC-GelenkAC-Gelenkarthroskopische Resektion Arthrose des AC-Gelenks ist häufig radiologisch zu erkennen, ohne dass der Patient über entsprechende Symptome klagt. Die typische Gelenkspaltverschmälerung und kaudale, aber auch kraniale Osteophyten sind radiologische Zeichen einer ArthroseAC-Gelenkarthrosearthroskopische ResektionAC-Gelenkresektion, arthroskopischeIndikation (Abb. 12.1). Zur Diagnostik gehört, neben einem Druckschmerz über dem AC-Gelenk, auch ein positiver Horizontal-Adduktions-Test oder schmerzhafter O'Brien-Test mit Punctum maximum genau im AC-Gelenk. Dies ist bei Verdacht auf ein symptomatisches AC-Gelenk genau zu überprüfen und beim Patienten zu erfragen. Ein weiterer wichtiger Test zur Indikationsstellung ist ein positiver Lokalanästhesietest. Nachdem die o. g. Tests positiv sind, werden 2–3 ml eines Lokalanästhetikums unter streng sterilen Kautelen ins AC-Gelenk injiziert. Sind nach fünf Minuten die vorher positiven Tests nun negativ, erhärtet dies die Indikation zur AC-Gelenkresektion.

Merke

Im klinischen Alltag wird keine AC-Gelenkresektion ohne positiven Lokalanästhesietest indiziert.

Indikationen zur arthroskopischen AC-Gelenkresektion sind:
  • Primäre AC-Gelenkarthrose

  • Osteolysen der lateralen Klavikula

  • Posttraumatische AC-Gelenkarthrose bei stabilem Bandapparat

  • Diskusläsionen

Kontraindikationen sind:
  • Posttraumatische AC-Gelenkarthrosen mit instabilem Bandapparat

  • AC-Gelenkarthrose mit großen schmerzhaften kranialen Osteophyten

Bei Ersterem ist die AC-Gelenkresektion mit gleichzeitiger sekundärer Stabilisierung angezeigt und bei Zweitem die offene AC-Gelenkresektion, da die kranialen Osteophyten arthroskopisch nur unter Zerstörung des kranialen Bandapparats zu entfernen sind, was die Gefahr einer Instabilität birgt. Beim offenen Verfahren kann nach Resektion der Osteophyten eine entsprechende Rekonstruktion der Bandstrukturen erreicht werden.
Operationstechnik
Lagerung
Der Patient wird in halbsitzende Beach-Chair-Lagerung gebracht (Kap. 9).
Portale
Neben dem dorsalen StandardportalAC-Gelenkresektion, arthroskopischePortale zur Arthroskopie und Bursoskopie und dem anterolateralen subakromialen Instrumentierportal (Kap. 9) sollte zur Resektion des AC-Gelenks ein direkt vor dem Gelenk liegendes Portal gewählt werden.
Nach AkromioplastikarthroskopischeDurchführung einer evtl. notwendigen subakromialen Dekompression wird das Arthroskop in das anterolaterale Portal umgesetzt und dann direkt vor dem AC-Gelenk mit einer Spinalnadel ein Portal angelegt. Man muss darauf achten, die Richtung des Portals in Verlängerung der Gelenkspaltneigung anzulegen, da andernfalls eine komplette Resektion bis nach posterior nicht gelingen wird. Da hier Äste der A. thoracoacromialis verlaufen, kann es zu Blutungen kommen, die fein säuberlich koaguliert werden müssen. Manchmal ergibt sich die Notwendigkeit, über ein Neviaser-Portal die dorsalen Aspekte des AC-Gelenks zu resezieren. Über das anteriore Sichtportal kann dabei mit einer Nadel die korrekte Positionierung kontrolliert werden. Die dorsalen Kapsel-Band-Strukturen sollten dabei möglichst geschont werden. Über dieses Portal kann die spinoklavikuläre Notch am besten erreicht werden.
Entfernung der Weichteile
Nach Beendigung der AkromioplastikAC-Gelenkresektion, arthroskopischeWeichteilresektion befindet sich das Arthroskop im anterolateralen Portal. Mit einem Shaver und einer elektrothermischen Sonde werden dann die Weichteile am AC-Gelenk reseziert. Zunächst wird die Gelenkkapsel entfernt, sowohl an der akromialen wie auch an der klavikulären Seite. Befinden sich noch Reste eines Discus articularis im Gelenk, müssen diese nun auch beseitigt werden. Sodann platziert man das ventrale AC-Gelenkportal. Wichtig ist es, die gesamte laterale Klavikula von Weichteilen zu befreien, sodass auch die posterioren Abschnitte gut eingesehen werden können und eine suffiziente Resektion erfolgen kann. Die sagittale Ausdehnung des lateralen Klavikulaendes wird häufig unterschätzt, nachdem es in der Regel keine plane, sondern eine konvex geformte Gelenkfläche besitzt.
Knochenresektion
Die KnochenwalzeAC-Gelenkresektion, arthroskopischeKnochenresektion wird über das ventrale Portal eingebracht und die Resektion beginnt am anteroinferioren Klavikulaende. Von ventral fräst man eine Walzenbreite von anterior nach posterior und legt so die Resektionsbreite fest. Anschließend vervollständigt man die Resektion nach kranial. Mit einem Finger kann das Schlüsselbein nach unten gedrückt werden, um die Sicht zum kranialen Rand zu verbessern, und gleichzeitig gefühlt werden, wann die Walze den Knochen vollständig entfernt hat und nun nur noch Weichteile vorhanden sind. Bei feinerem Nachfräsen und Glätten ist es zu empfehlen, die Fräse rückwärts laufen zu lassen, was deutlich gewebeschonender ist. Die Resektion sollte von kranial-lateral nach kaudal-medial erfolgen, sodass eine etwas schräge Fläche entsteht (Abb. 12.2).
Die Resektion kann und muss immer wieder durch Umstecken des Arthroskops in das ventrale Portal überprüft werden. Mit einer Spinalnadel kann dann die ausreichende Resektionsbreite gut dargestellt werden (Abb. 12.3). Gerade die unzureichende Resektion der posterioren Strukturen kann zu einer Beschwerdepersistenz führen, da es immer noch zu einem pathologischen Kontakt der Gelenkflächen kommt (spinoklavikuläres Impingement).
Die Resektion erfolgt jedoch nicht nur am äußeren Klavikulaende, sondern auch an der lateralen AC-Gelenkfläche, die vom medialen Akromionende gebildet wird. Hier wird analog eine Resektion von zusätzlich ca. 2 mm vorgenommen. Entscheidend sind auf beiden Seiten eine komplette Dekortizierung des subchondralen Knochens sowie die Resektion subchondraler Knochenzysten. Die gesamte Resektionsbreite beträgt rund 6 bis 8 mm. Abschließend führt man die Elektrosonde von ventral ein und denerviert und koaguliert die angefrischten Knochenflächen, was der postoperativen Schmerzbefreiung dient (Abb. 12.4).
Die kranialen und posterioren Bandstrukturen sind zu schonen, da sonst eine iatrogene AC-Gelenkinstabilität resultiert. Wichtig ist allerdings eine komplette Entfernung der aufgebrauchten Diskusanteile. Aufgrund der sich nach dorsal verjüngenden triangulären Form müssen v. a. die ventralen Diskusanteile reseziert werden.
Nach einer Arbeit von Jerosch et al. aus dem Jahr 1993 betrug die Resektion am kaudalen AC-Gelenk 23,2 mm, in der Mitte 15,9 mm und am oberen Anteil 13,1 mm. Flatow et al. (1992) zeigten, dass arthroskopisch eine ausreichende Knochenresektion von durchschnittlich 17 mm erreicht werden konnte, offen betrug diese 18 mm. Neuere Arbeiten zeigen, dass eine Resektion von 4 bis 8 mm ausreichend ist, um die Symptome zu beseitigen (Nuber und Bowen 2003, Edwards et al. 2007).
Neben dieser beschriebenen Technik kann man das laterale Klavikulaende auch über ein direktes superiores Portal resezieren. Hierbei befindet sich das Arthroskop im ventralen Portal, und man installiert das direkte dorsale Portal am dorsalen Ende des AC-Gelenks. Von dort wird dann die Walzenfräse eingeführt und die Resektion vorgenommen. Die Verfasser sehen dabei die Gefahr einer Verletzung der superioren stabilisierenden Bandstrukturen, die von anderen Autoren jedoch nicht geteilt wird (Lervick 2005).
Die Ergebnisse nach arthroskopischer AC-Gelenkresektion sind gut und Revisionsoperationen in den veröffentlichten Arbeiten selten.

Co-Planing

Unter „Co-Planing“ versteht man das AbtragenAC-Gelenkresektion, arthroskopischeCo-Planing von inferioren Osteophyten des Akromions und des lateralen Klavikulaendes ohne komplette Resektion der lateralen Klavikula.
Hierzu werden analog zum oben beschriebenen Vorgehen die inferiore Gelenkkapsel und etwaige Anteile des Diskus abgetragen, sodass man einen guten Überblick über den akromialen und klavikulären Knochenanteil bekommt. Das Arthroskop befindet sich im anterolateralen Portal, und die Walzenfräse wird über das dorsale Portal eingeführt. Nun wird das laterale Ende der Klavikula so weit abgefräst, dass es plan und eben mit der Akromionunterfläche abschließt. Der Instrumentenschaft wird am hinteren Akromionrand angelegt, und alle nach kaudal überhängenden Knochenanteile werden reseziert. Durch dieses Manöver beugt man einer zu exzessiven Resektion vor. Abschließend denerviert man mit der Elektrosonde die Knochenflächen zur postoperativen Schmerzbefreiung.
Barber (2006) konnte zeigen, dass durch das Co-Planing keine gesteigerte AC-Gelenkinstabilität provoziert wurde. Auch wurden im Langzeitverlauf von sechs Jahren keine Reoperationen notwendig.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung nach kompletter AC-GelenkresektionAC-Gelenkresektion, arthroskopischeNachbehandlung wie auch nach Co-Planing ist frühfunktionell ohne Immobilisation, mit aktiv-assistierter Mobilisation für drei Wochen und schmerzadaptierter Krankengymnastik. Eine Wiederaufnahme körperlicher oder sportlicher Tätigkeiten ist nach 6–8 Wochen wieder möglich.

Komplikationen

Komplikationen AC-Gelenkresektion, arthroskopischeKomplikationender beiden Eingriffe sind:
  • Persistierende Schmerzen bei zu geringer (inkompletter) Knochenresektion, v. a. der dorsalen Anteile mit verbleibendem Knochenkontakt (spinoklavikuläres Impingement)

  • Instabilität des AC-Gelenks durch Resektion der superioren Kapsel-Band-Strukturen und Verletzung der trapezoideodeltoidalen Faszie

  • Destabilisierung des Schultergürtels durch exzessive Resektion der lateralen Klavikula

  • Laterale Klavikulafraktur durch exzessive Resektion

Alle Komplikationen sind technisch bedingte Fehler, die durch unzureichende Sicht und Darstellung oder unzureichende Anatomiekenntnisse bedingt sind.
Somit ist zu fordern, dass stets alle knöchernen Strukturen genau dargestellt werden und eine akkurate, vollständige ACG-Resektion durchgeführt wird.
Die zu geringe Resektion kann durch eine arthroskopische oder offene Nachresektion behoben werden, die Instabilität muss über einen Revisionseingriff stabilisiert werden. Eine reine Rekonstruktion der trapezoideodeltoidalen Faszie ist jedoch selten ausreichend, und es sollte eine kombinierte Rekonstruktion der korakoklavikulären Bänder (CC-Bänder) und der akromioklavikulären Bänder (AC-Bänder) sowie der Gelenkkapsel mittels autologen Sehnentransplantats erfolgen (Abschnitt Kap. 12.3.2). In Ausnahmefällen muss bei zu exzessiver Resektion der lateralen Klavikula ein Aufbau der Klavikula mit autologem Beckenkammspan und sekundärer ACG-Stabilisierung erfolgen. Dabei handelt es sich um aufwendige und komplexe Eingriffe mit langwierigem Verlauf. Die Compliance des Patienten sollte daher entsprechend hoch sein. Die Fraktur heilt in der Regel gut konservativ aus.

Arthroskopische/arthroskopisch assistierte Stabilisierung des AC-Gelenks

Akute Instabilität

Die Indikation zur operativen Versorgung einer akuten AC-GelenkinstabilitätAC-Gelenk-Instabilitätarthroskopische StabilisierungIndikationAC-Gelenk-InstabilitätAC-Gelenk-Instabilitätakute, Therapie besteht bei Rockwood-Verletzungen der Typen IV, V und VI. Die Notwendigkeit, auch die Rockwood-III-Verletzung zu operieren, ergibt sich beim Patienten mit hohem funktionellem Anspruch, wie z. B. Kontakt- oder Überkopfsportlern, bzw. aus kosmetischen Gründen.
Seit der letzten Auflage haben sich die damals zuerst beschriebenen Techniken weiterentwickelt und sind auch in Studien mit mittelfristigen Beobachtungszeiträumen wissenschaftlich evaluiert worden. Im Folgenden werden zunächst heute übliche Techniken beschrieben und diese im Anschluss kritisch hinterfragt.
Rekonstruktion mit Doppel-Buttons
Zur RekonstruktionAC-Gelenk-Instabilitätarthroskopische StabilisierungDoppel-Buttons mit Doppel-Buttons (z. B. TightRope® oder Dog Bone, Fa. Arthrex; ZipTight®, Fa. Biomet) erfolgt die Lagerung in Beach-Chair-Position. Folgende Portale sind anzulegen (siehe Kap. 9):
  • Dorsales Portal

  • Anteroinferiores Portal

  • Anterolaterales Portal

Technik
Über das dorsale Standardportal wird der Gelenkraum inspiziert. Nach Anlage eines anteroinferioren Portals legt man ein suprabicipitales Portal mit einer kleinen Stichinzision quer zum Faserverlauf des Ligamentum sulci unter Schonung des Pulley-Systems an. Ein Wechselstab wird hier eingebracht und das Arthroskop in dieses Portal umgesteckt.
Über das anteroinferiore Portal wird nun mit der Elektrosonde die Gelenkkapsel medial und ventral des Glenoids inzidiert und so weit wie nötig reseziert. Eine Resektion oder Durchtrennung des superioren glenonumeralen (SGHL) oder medialen glenohumeralen Ligaments (MGHL) ist nicht notwendig und soll vermieden werden. Nun lassen sich die Korakoidbasis und der Bogen des Korakoids darstellen. Der Knochen wird freigelegt und das Zielgerät zunächst über das anteroinferiore Portal eingeführt und so positioniert, dass es an der Korakoidbasis anliegt.
Der obere Anteil des C-förmigen Zielgeräts wird auf die Klavikula aufgesetzt. Der anatomische Ursprung des medial verlaufenden Lig. conoideum liegt ca. 4–4,5 cm medial des AC-Gelenkspalts. Nach Überprüfen der richtigen Lage (dies kann mit dem Bildwandler erfolgen) erfolgen eine kurze Stichinzision und Freipräparieren der Klavikula sowie Vorschieben der Bohrhülse auf den Knochen. Hilfreich kann es sein, mit einem kleinen Hohmann-Haken den posterioren Rand der Klavikula zu palpieren, sodass die Bohrung nicht zu weit posterior erfolgt. Es könnte beim Überbohren des K-Drahts zum Ausbruch einer posterioren Knochenschuppe mit insuffizienter Befestigung des proximalen Buttons führen.
Ein erster K-Draht wird nun transklavikulär-transkorakoidal vorgebohrt, bis er auf dem Zielgerät auftrifft (Abb. 12.5a).
Dann erfolgt eine 2 bis 4 cm kleine säbelhiebartige Inzision über dem AC-Gelenk. Die meist mitverletzte Faszie wird longitudinal auf der Klavikula gespalten und so der Vorder- und Hinterrand der Klavikula mit zwei kleinen Hohmann-Haken dargestellt. Dies dient der Orientierung, dass man zentral durch den Knochen bohrt und nicht tangential an einer der Kanten entlangrutscht.
Das Zielgerät wird nun wieder an der Korakoidbasis und auf der Klavikula am anatomischen Ursprung des Lig. trapezoideum (ca. 1,5 cm medial des AC-Gelenkspalts) platziert und ein weiterer K-Draht vorgebohrt, bis er auf dem Zielgerät unter dem Korakoid erscheint.
Wichtig ist es zu überprüfen, dass die Bohrungen nicht zu nah am Knochenrand erfolgt sind, da ein Ausbrechen der Kortikalis beim Überbohren mit dem 4-mm-Bohrer droht.
Der erste Draht wird mit einem kanülierten 4-mm-Bohrer überbohrt (Abb. 12.5b) und dann ein Nitinol-Passagedraht von kranial eingeführt (Abb. 12.5c). Nach Entfernen des Zielgeräts wird der Nitinoldraht über das anteroinferiore Portal mit einer Fasszange herausgezogen. Auch der kanülierte Bohrer wird aus der medialen Bohrung entfernt. Das TightRope®-System wird in die Schlaufe des Nitinoldrahts eingelegt und dann durch Klavikula und Korakoid antegrad eingezogen. Durch Ziehen der Zugfäden des TightRope® wird das ovale Plättchen unterhalb der Korakoidbasis geflippt, sodass es quer zu liegen kommt und sich verklemmt (Abb. 12.5d). Das erste Bohrloch sollte 5 mm lateral des medialen Korakoidrandes liegen, da dies der anatomischen Insertion des Lig. conoideum entspricht.
Man verfährt nun analog mit dem zweiten K-Draht: Überbohren mit dem 4-mm-Bohrer – Entfernen des K-Drahts – Einziehen des Nitinoldrahts – Entfernen des Bohrers – Einziehen des TightRope®.
Dann erfolgt die Reposition des AC-Gelenks, was durch den Bildverstärker kontrolliert wird, indem man die Klavikula nach unten drückt und in optimaler Stellung den oberen, runden Knopf des TightRope® auf den Knochen drückt und die Fäden verknotet. Wichtig ist es, den Knochen so freizupräparieren, dass der proximale Knopf des TightRope® auf dem Knochen zu liegen kommt und keine Weichteilinterponate vorhanden sind. Die Fadenenden sollten nicht zu kurz abgeschnitten werden, da sie sonst Irritationen auslösen können.
Die deltoideotrapezoidale Faszie wird vernäht; sie kann ggf. auch gerafft werden, um eine zusätzliche Stabilisierung zu erreichen. Subkutannaht und Hautnähte schließen den Eingriff ab (Abb. 12.5e).
Nachbehandlung
Im AC-Gelenk-Instabilitätarthroskopische StabilisierungNachbehandlungOperationssaal erfolgt die Anlage eines sterilen Kompressionsverbandes, der Arm wird sofort in einem Abduktionskissen für 4–6 Wochen gelagert. Wichtig bei der Immobilisation ist es, dass der Arm nie mit seinem Eigengewicht nach unten hängt und so an der Rekonstruktion zieht. Um eine anteriore Kapselsteife zu verhindern, wird der Patient dazu angeleitet, selbstständig bei abgestütztem Arm die Außenrotation zu beüben.
In dieser Zeit vorsichtige passive Mobilisation des Schultergelenks ohne Zugbelastung und unter Abnahme des Armeigengewichts. Nach Abnahme des Kissens aktiv-assistierte Übungen und Erreichen der freien Beweglichkeit bis zur 8–10. postoperativen Woche. Belastungsaufnahme frühestens nach 3 Monaten.
Alternative mit Dog-Bone-Buttons
EineAC-Gelenk-Instabilitätarthroskopische StabilisierungDog-Bone-Buttons alternative Möglichkeit der arthroskopischen Versorgung der AC-Gelenkinstabilität ist die Verwendung von sog. Dog-Bone-Buttons (Fa. Arthrex, Freiham), die ihren Namen durch das typische Aussehen haben. Die Technik ähnelt sehr der oben beschriebenen TightRope®-Implantation. Hier die wesentlichen Unterschiede:
  • Die benötigten Bohrlöcher sind nur noch 2,4 mm im Durchmesser, was das Risiko von Frakturen minimiert. Zudem stehen diese Bohrer kanüliert zur Verfügung.

  • Die distalen Buttons werden nicht von kranial durch Klavikula und Korakoid eingezogen, sondern retrograd von distal bis unter das Korakoid. Das verwendete Fadenmaterial besteht aus zwei FiberTapes® (Fa. Arthrex).

  • Anatomisches Anliegen der Buttons am Knochen

  • Schwierigeres Anspannen und Sichern der Fäden

Additive Augmentation der AC-Bänder
Die AC-Gelenk-Instabilitätarthroskopische StabilisierungAugmentation der AC-BänderAC-Gelenk-Instabilitätarthroskopische StabilisierungTight Ropeveröffentlichten Arbeiten (Scheibel et al. 2011) zeigen eine doch häufige verbliebene posteriore Translationstendenz des AC-Gelenks bei guter vertikaler Stabilität. Um dieser entgegenzutreten, verwenden wir im eigenen Vorgehen nach Vorlegen der TightRopes®, ohne sie jedoch verknotet zu haben, eine zusätzliche Augmentation der AC-Bänder.
Unter arthroskopischer Sicht von lateral wird der Subakromialraum freigelegt. Man arbeitet sich mit dem Shaver und einem Elektroresektor über das posteriore Portal langsam zum AC-Gelenk und etwas medial davon vor, ohne die vorgelegten TightRope®-Fäden (oder Dog Bone-FiberTapes®) zu verletzen. Nun wird kranial ein 2-mm-Bohrloch angelegt und mit einem Nitinoldraht ein FiberTape® eingezogen.
Sodann zieht man das Arthroskop weiter nach lateral und legt die Unterfläche des Akromions frei, ähnlich wie vor einer Akromioplastik. Dann wird ein vertikales Bohrloch durchs Akromion durchgeführt und wiederum wird mit dem Nitinol-Draht das FiberTape® von subakromial durchs Akromion nach kranial geführt.
Nach entsprechendem Fadenhandling erfolgt nun unter Bildwandlerkontrolle die Reposition des AC-Gelenks. Hilfreich ist hierbei ein Kugelspitz, mit dem ein Assistent die Klavikula nach unten drückt und gleichzeitig den Arm nach oben hebt. Zuerst erfolgt das Verknoten des FiberTapes®, dann der TightRopes®. Dann erfolgt der weitere Verschluss wie oben beschrieben. Auf einen kräftigen und sicheren Verschluss der Faszie ist zu achten.
Alternativ können auch die Enden des lateralen Doppel-Button-Systems dazu herangezogen werden. Dabei werden zwei vertikale Bohrkanäle (Durchmesser 2,4 mm) durch das Akromion im Abstand von etwa 1,5–2 cm gebohrt. Die Fadenenden werden dann triangulär über das AC-Gelenk durch die Bohrkanäle geshuttelt und subkutan verknotet. Eine postoperative Kontrolle erfolgt am zweiten Tag post-op. (Abb. 12.6)
Kritische Betrachtung der beschriebenen Techniken
DerAC-Gelenk-Instabilitätarthroskopische StabilisierungErgebnisse Vorteil der beschriebenen Techniken ist die anatomische Augmentation der korakoklavikulären Bänder (Rios et al. 2007), an denen entlang die zerrissenen Stümpfe vernarben sollen. Als Schwachpunkt wird angeführt, dass die trapezoideodeltoidale Faszie nicht rekonstruiert wird.
Einige Autoren sagen, dass sich die Faszie durch die Reposition des AC-Gelenks wieder anatomisch anlegt und so vernarben kann. Auf der anderen Seite haben wird im eigenen Vorgehen zur optimalen Darstellung der Bohrkanäle stets eine Inzision durchgeführt, die es erlaubt, mit wenigen präparatorischen Schritten die Faszie zu vernähen und so diesem Argument entgegenzuwirken. In einer aktuellen biomechanischen Arbeit zeigte sich zwar bei kombinierter Verletzung der CC-Bänder und der deltotrapezoidalen Faszie eine erhöhte anteriore Rotation und laterale Translation, welche aber gemäß den Autoren aufgrund der minimalen quantitativen Unterschiede eine nur untergeordnete klinische Relevanz haben dürfte (Pastor et al. 2016).
Seit der letzten Auflage sind viele Arbeiten über die Ergebnisse der TightRope®-Technik veröffentlicht worden. Sie zeigen, dass eine gute Stabilität erreicht werden kann, es aber auch zu Versagern gekommen ist.
Mögliche Gründe und Komplikationen sind hier aufgeführt:
  • Migration der Buttons (insbesondere die proximalen Buttons sind inzwischen größer im Durchmesser, um dies zu verhindern)

  • Repositionsverlust mit vertikaler Translation (durch Verwendung von zwei Systemen geringer)

  • Korakoidfraktur

  • Horizontale Translation/Restinstabilität

  • Heterotope Ossifikationen (häufiges radiologisches Phänomen im korakoklavikulären Raum ohne klinische Korrelation)

Eigene Ergebnisse, aber auch die Daten anderer Studien beweisen, dass eine rasche Versorgung mittels TightRope® oder ähnlicher Verfahren gute Ergebnisse erzielen lässt. Kommt es jedoch zu einer Verzögerung der operativen Versorgung, steigt die Rate der radiologischen Versager. Es wird empfohlen, eine akute Versorgung innerhalb der ersten drei Wochen nach dem Trauma durchzuführen.
In einer Metaanalyse (Helfen et al. 2015) wurden die o. g. Komplikationen bei arthroskopischen Techniken beschrieben. Im Gegensatz dazu waren die Komplikationen bei offenen Verfahren (Osteolyse, Infekt, Ossifikationen etc.) deutlich häufiger und meist stärker ausgeprägt, dies besonders nach Verwendung der Hakenplatte.
Eine weitere Multicenterstudie der französischen Arthroskopie-Gesellschaft (SFA) zeigte eine Komplikationsrate von 20 %. Die Rate an radiologischen Versagern betrug 41 %, wobei hierzu ein 50-prozentiger Reduktionsverlust gefordert wurde (Barth et al. 2015). In einer zusätzlichen Arbeit kamen die Autoren zu dem Schluss, dass für eine ausreichende Stabilisierung des AC-Gelenks eine reine Rekonstruktion der CC-Bänder nicht ausreicht. Auch die französische Arbeit empfiehlt die zusätzliche AC-Augmentation bzw. Rekonstruktion (Clavert et al. 2015).
Unsere eigenen Ergebnisse in einer Vergleichsstudie mit und ohne AC-Augmentation zeigen jedoch keinen signifikanten Unterschied, weder in den radiologischen noch in den klinischen Ergebnissen. Lediglich im radiologielastigen Acromioclavicular Joint Instability Score (ACJIS) zeigte sich ein Trend zu mehr wirklich stabilen AC-Gelenken nach additiver AC-Augmentation.

Chronische AC-Instabilität

EinfacheAC-Gelenk-Instabilitätchronische, Therapie Rekonstruktionen im Sinn von Bandnähten oder temporäre Osteosynthesen mit Kirschner-Drähten oder Bosworth-Schrauben sind bei chronischen AC-Gelenkinstabilitäten nicht indiziert. Das Zeitfenster für eine ligamentäre Heilung ist verstrichen, und ein Bandersatz muss angestrebt werden. Neben einer genauen Analyse der Instabilitätsrichtung und damit verbunden der pathologisch veränderten Strukturen muss bei chronischen Instabilitäten regelhaft eine Augmentation mit autologem oder allogenem Material vorgenommen werden.
Handelt es sich um eine im Vordergrund stehende horizontale Instabilität, ist ein arthroskopischer Rekonstruktionsversuch meist nicht ausreichend, da die trapezoideodeltoidale Faszie und auch die AC-Bandstrukturen rein arthroskopisch nicht wiederhergestellt werden können.
Bei vornehmlich vertikaler Instabilität muss die Rekonstruktion der CC-Bänder vorgenommen werden.

Merke

Als Regel lässt sich jedoch sagen, dass chronische Instabilitäten einer Rekonstruktion der AC- und der CC-Bandstrukturen bedürfen mit einer zusätzlichen überlappenden Rekonstruktion der Faszie.

Rekonstruktion mit autologem Sehnentransplantat
DasAC-Gelenk-Instabilitätarthroskopische Stabilisierungautologes Sehnentransplantat jahrelang etablierte Verfahren des Transfers des Lig. coracoacromiale an das resezierte laterale Klavikulaende (Weaver und Dunn 1972) ist sowohl biomechanisch als auch klinisch dem autologen CC-Bandersatz mittels Hamstring-Sehnen unterlegen (Mazzocca et al. 2007, Tauber et al. 2009). Mittlerweile sind auch arthroskopische Techniken zur korakoklavikulären Bandersatzplastik etabliert.
Eine arthroskopische Technik zur sekundären Stabilisierung bedient sich ebenfalls des TightRope®-Implantats (Abb. 12.7).
Lagerung und Zugänge sind identisch wie oben dargestellt. Nach Präparation eines Sehnentransplantats aus der Gracilissehne oder der Semitendinosussehne wird dieses ausgemessen und an beiden Enden mit einem FiberLoop® eingerahmt. Nach Lee et al. (2003) besteht kein Unterschied in der maximalen Reißfestigkeit zwischen Semitendinosus-, Extensor-hallucis-longus- oder Gracilissehne.
Es wird wie oben die Unterfläche des Korakoids arthroskopisch dargestellt. Mit dem TightRope®-Zielgerät werden wiederum zwei Kirschner-Drähte vorgebohrt. Diese Bohrkanäle liegen somit transklavikulär und transkorakoidal.
Das weiter lateral gelegene Loch wird nun mit einem Tight Rope® bestückt, und es erfolgt die Reposition des AC-Gelenks. Der TightRope® ist sicher verknotet.
Sodann wird eine weitere transklavikuläre Bohrung angebracht, die lateral des Korakoids ins arthroskopische Blickfeld kommt, d. h., das Korakoid wird nicht nochmals perforiert. Der Bohrer wird hierbei durch die Weichteile nach unten lateral am Korakoid vorgeschoben. Eine Nitinolschlaufe wird durch den medialen Bohrkanal transklavikulär-transkorakoidal nach unten vorgeschoben und das Sehnentransplantat so an seinen Haltefäden über das anteroinferiore Portal durch Klavikula und Korakoid gezogen. Das untere Transplantatende liegt nun mit den Haltefäden extrakorporal im anteroinferioren Portal. Nun wird der Nitinoldraht lateral von oben durch die Klavikula vorgeschoben und mit einer Fasszange nach anteroinferior herausgeholt. Dann erfolgt das Einlegen der Transplantatfäden in die Nitinolschlaufe und das Herausziehen der Schlaufe mit dem Sehnentransplantat nach kranial. Das Sehnentransplantat befindet sich nun mit zwei Enden durch die Klavikula und einmal transossär durch das Korakoid gezogen. Unter Zug an den beiden Sehnenenden erfolgt eine Überprüfung der Reposition, und die Enden werden kräftig gegeneinander vernäht. Hierdurch hat man eine Augmentation und plastische Rekonstruktion der korakoklavikulären Bänder erreicht.
Zur zusätzlichen horizontalen Stabilisierung kann das weiter lateral gelegene Sehnenende additiv durch das Akromion gezogen werden. Hierzu bohrt man ein Loch von kranial nach kaudal in den Subakromialraum. Die Optik befindet sich ebenfalls subakromial. Mit einer Fadenschlaufe zieht man das Sehnenende von subakromial nach oben durch das Akromion. Mit einer Klemme untertunnelt man subkutan von der über der Klavikula bestehenden Hautinzision nach lateral die Haut und zieht die Sehne wieder nach medial, wo sie dann mit dem weiter medial gelegenen Ende unter Zug vernäht wird.
Eine mögliche Alternative der o. g. Technik verwendete den sog. GraftRope® (Fa. Arthrex) (Abb. 12.8). Da dieses Implantat nicht mehr als Einheit auf dem Markt erhältlich ist, muss man sich aus einem Bizeps-Button und einem proximalen Button mithilfe eines FiberWire® der Stärke 5 ein solches Implantat selbst herstellen.
Bei dieser Technik wird die Klavikula nur zweimal durchbohrt, was den Knochen nicht so sehr schwächt. Mithilfe des oben beschriebenen Zielgeräts wird zunächst medial am anatomischen klavikulären Ansatz des Lig. conoideum ein transklavikulär-transkorakoidaler Bohrdraht vorgebohrt. Danach erfolgt ein weiteres, wiederum nur transklavikuläres Bohrloch am klavikulären Ansatz des Lig. trapezoideum. Der Bohrdraht kommt wie oben nun lateral des Korakoids in Blickfeld des Arthroskops. Nach Präparation eines Sehnengrafts aus Gracilis oder Semitendinosus und Armierung beider Enden mit Fäden werden die Drähte mit dem entsprechend kräftigen kanülierten Bohrer überbohrt. Meist benötigt man einen 5,0- oder 5,5-mm Bohrer.
Je ein Nitinol-Passagedraht wird in beide Bohrkanäle eingeführt und über das anteroinferiore Portal herausgezogen. Man führt dann das GraftRope® und die Sehne von kranial über den medial gelegenen Bohrtunnel durch die Klavikula und das Korakoid nach anteroinferior ein. Die Sehne wird ausreichend weit eingezogen, sodass kranial nur ca. 10–15 mm verbleiben. Dann wird das AC-Gelenk reponiert und mit dem GraftRope® fixiert. Durch das Anpressen des distalen Buttons an das Korakoid wird gleichzeitig die Sehne im korakoidalen Bohrloch sicher fixiert. Nun wird mit dem Nitinoldraht im lateralen Bohrloch das Sehnentransplantat wiederum nach kranial, lateral am Korakoid vorbei, durch die Klavikula gezogen. Das laterale freie Ende der Sehne kann dann wie oben beschrieben wiederum durch das Akromion geführt werden, um eine zusätzliche Rekonstruktion der AC-Bänder zu erzielen und so einer horizontalen Translation entgegenzuwirken.
Nachbehandlung
Nach AC-Gelenk-Instabilitätarthroskopische StabilisierungNachbehandlungentsprechendem Faszienverschluss, Subkutan- und Hautnaht erfolgt die Anlage eines Kompressionsverbandes und eines Abduktionskissens. Dies wird nach Operation einer chronischen AC-Instabilität für 6 Wochen indiziert. Ziel ist es auch hier, die Rekonstruktion vor dem Armeigengewicht zu schützen. Der Patient darf passiv im Glenohumeralgelenk unter Wegnahme des Armgewichts und ohne Zugbelastung mobilisiert werden. Ferner darf er eigene aktive Rotationsübungen durchführen, wobei der Arm aber auf eine Unterlage (z. B. Tisch) gestützt sein muss. Diese aktiven Rotationsübungen sollen eine zu starke anteriore Kapselfibrose durch die lange Ruhigstellung verhindern.
Das Vorgehen mit einer leicht modifizierten Technik mittels GraftRope® und additiver AC-Augmentation mit Sehnentransplantat zeigte gute Ergebnisse (Jensen et al. 2013).
Im direkten Vergleich zwischen einer isolierten CC-Bandrekonstruktion mittels GraftRope® und einer anatomischen kombinierten CC- und AC-Bandplastik mittels autologer Semitendinosussehne konnten die Autoren signifikant bessere Ergebnisse nach 2 Jahren für die anatomische Rekonstruktion aufzeigen (Tauber et al. 2015). Sowohl bessere Ergebnisse in den ACG-spezifischen Scores als auch weniger Versager (vertikal und horizontal) unterstreichen die Wichtigkeit einer kombinierten CC- wie auch AC Adressierung. Die Autoren sprechen von einer „Triple-Bundle“-Technik mit anatomischer, verlaufsgerechter Rekonstruktion des Lig. conoideum, trapezoideum und der akromioklavikulären Bänder. Auf eine laterale Klavikularesektion konnte verzichtet werden. Letztere konnte in biomechanischen Studien als zusätzlicher destabilisierender Faktor in horizontaler Richtung identifiziert werden (Beitzel et al. 2012).
Kritische Betrachtung der beschriebenen Techniken
InAC-Gelenk-Instabilitätarthroskopische StabilisierungErgebnisse den letzten Jahren wurden Arbeiten zur Verwendung arthroskopisch assistierter Techniken zur Behandlung von chronischen AC-Instabilitäten veröffentlicht. Man findet immer wieder unterschiedliche Techniken, wobei allen gemein ist, dass sie eine korakoklavikuläre und meist auch eine akromioklavikuläre Rekonstruktion mit einem autologen oder allogenen Sehnentransplantat anstreben. Unterschiedlich ist hierbei die Refixation des Sehnentransplantats.
Mazzocca et al. beschreiben eine arthroskopische Technik im Kadaverversuch, die deutlich weniger anteroposteriore Translation aufweist als die Weaver-Dunn-Technik und keine signifikante Änderung der Translation in jedwede Richtung im Vergleich mit dem intakten Zustand aufweist. Diese Technik wurde mit einem FiberWire®-Faden der Stärke 5 durchgeführt. Die Rekonstruktion mit einem freien Sehnentransplantat ergab die besten Stabilitätswerte, v. a. auch im Hinblick auf die anteroposteriore Translation. Klinische Ergebnisse fehlen jedoch auch hier.
Die erste Arbeit, die eine arthroskopisch assistierte Technik mit klinischen Ergebnissen vorstellt, zeigt nach arthroskopisch unterstützter Passage eines Semitendinosustransplantats um das Korakoid und durch die Klavikula gute klinische Ergebnisse in akuten Verletzungen der Stadien Rockwood IV und V sowie bei Überkopfsportlern oder -arbeitern mit Rockwood-III-Verletzungen. Der Nachuntersuchungszeitraum von durchschnittlich fünf Monaten lässt jedoch keine Aussage zu deren Langzeitverlauf zu (Tomlinson et al. 2008).
Tauber et al. zeigten bereits 2009 die deutliche Überlegenheit einer Semitendinosus-augmentierten Stabilisierung chronischer AC-Instabilitäten gegenüber der alten Weaver-Dunn-Technik mit Versetzen des akromialen Anteils des Lig. acromioclaviculare an die Klavikula (Tauber et al. 2009).
Inwieweit auch synthetische Materialien als Ersatz verwendet werden können, untersuchten Fauci et al. (2013) in einer prospektiv randomisierten Studie. Sie kamen zu dem Schluss, dass ein synthetisches Implantat zwar primär biomechanisch äquivalent sei, aber im mittelfristigen Verlauf die klinischen und radiologischen Ergebnisse mit einem biologischen Transplantat besser seien. Eine ursprüngliche Variante der GraftRope®-Technik mit zusätzlicher Passage der Sehne durch das Akromion brachte ebenfalls gute Ergebnisse im kurzfristigen Verlauf (Jensen et al. 2013).
Welche Variante man in seinem eigenen Vorgehen wählt, hängt letztlich vom Operateur ab. Entscheidend ist aber, bei der chronischen AC-Instabilität ein biologisches Augmentationsverfahren zu verwenden. Auch die Adressierung der horizontalen Instabilitätskomponente (AC-Augmentation) bei höhergradigen Verletzungen muss bedacht werden, weil damit bessere Ergebnisse assoziiert sind (Tauber et al. 2016).

Arthroskopie des SC-Gelenks

Auch das SC-GelenkSC-Gelenkarthroskopische RekonstruktionIndikationenArthroskopieSC-GelenkSC-Gelenkarthrosearthroskopische Rekonstruktion ist zwischenzeitlich in das Spektrum der arthroskopierbaren Gelenke gerückt. Hier befindet man sich noch in den Kinderschuhen, und es gibt nur wenige Berichte in der Literatur zu Technik, Indikationen und arthroskopierelevanter Anatomie (Tavakkolizadeh et al. 2009, Tytherleigh-Strong et al. 2012, Tytherleigh-Strong 2013, Tytherleigh-Strong und Griffith 2013, Wijeratna et al. 2013, Warth et al. 2014). Dementsprechend stehen noch keine größeren Fallserien oder mittel- oder gar langfristigen Ergebnisse zur Verfügung. Das begründet sich auch wohl durch die recht seltenen Indikationen zur SC-Gelenkarthroskopie.
Als Indikationen zur SC-Gelenkarthroskopie sind zu sehen:
  • Primäre aktivierte SC-Gelenkarthrose

  • Diskusläsionen

  • Freie Gelenkkörper

  • Posttraumatische Instabilitäten zu Gelenkdébridement bzw. Resektionsarthroplastik

Wie bei jedem arthroskopischen Eingriff muss der Operateur mit den anatomischen Verhältnissen vertraut sein. Gerade am SC-Gelenk ist das von großer Wichtigkeit, weil in unmittelbarer Nachbarschaft dorsal zur SC-Gelenkkapsel die großen retrosternalen Gefäße laufen. Eine iatrogene Verletzung dieser Strukturen kann für den Patienten lebensbedrohlich sein. Um die Sicherheit und den Erfolg des Eingriffs zu gewährleisten, sollten einige Punkte berücksichtigt werden. Der Eingriff muss in Intubationsnarkose stattfinden, weil sich das OP-Gebiet in unmittelbarer Nähe zur Trachea und zu den Mediastinalgefäßen befindet. Ein erfahrener Assistent sollte mit am Tisch stehen, und ein Allgemein-/Gefäßchirurg sollte zumindest abrufbar sein mit der Möglichkeit, eine Notfallthorakotomie durchzuführen. Bei der Lagerung des Patienten empfiehlt es sich, ein ausreichend großes Kissen zwischen die Schulterblätter zu lagern, um dadurch beide SC-Gelenke ventral zu öffnen. Dies erleichtert das Einführen des Arthroskops. Eine genaue Stabilitätsprüfung in Narkose sollte vor Beginn des Eingriffs immer erfolgen, um eine präoperativ bestehende Instabilität auszuschließen.
Nach SC-Gelenkarthroskopische RekonstruktionTechnikAnzeichnen der knöchernen Landmarken wird ca. 1 cm distal der inferioren Gelenkspaltlinie das Gelenk punktiert und mit physiologischer Kochsalzlösung instilliert. Dies dient dem erleichterten Einführen des 2,7-mm-Arthroskops, welches über eine Stichinzision in einem nach kranial um 30° eingeneigten Winkel eingeführt wird. Das Einführen der 30°-Optik erfolgt behutsam, um die dorsalen Kapsel-Band-Strukturen nicht zu verletzen. Anschließend erfolgt unter Sicht in Outside-in-Technik nach Sondieren mit einer Injektionskanüle das Setzen des superioren Portals. Auch hier wird in einem Abstand von ca. 1 cm zum superioren Gelenkspalt mit einer Einneigung von 30° nach distal das Portal über eine Stichinzision angelegt. Die diagnostische Arthroskopie kann mit einer 70°-Optik ergänzt werden. Häufig ist der Discus articularis intakt, sodass nach Inspektion der medialen klavikulären Gelenkfläche zunächst die Diskusresektion erfolgen muss, um auch die sternale Gelenkfläche einsehen zu können.
Therapeutische Möglichkeiten der SC-Gelenkarthroskopie:
  • Synovektomie

  • Diskusresektion

  • Mediale Klavikularesektion

  • Entfernung freier Gelenkkörper

  • Chondroplastik

  • Eröffnung subchondraler Zysten

  • Septische Spülung

Im Rahmen des diagnostischen Rundgangs muss zunächst immer die dorsale Kapsel identifiziert werden, um sicherzustellen, tatsächlich intraartikulär zu sein. Am sternalen Ende sollte keine Knochenresektion erfolgen (Tytherleigh-Strong et al. 2012, Tytherleigh-Strong 2013). Zudem darf die Resektion der medialen Klavikula 10 mm nicht überschreiten, um keine iatrogene Instabilität zu generieren (Bisson et al. 2003). Die verwendeten Arbeitsinstrumente entsprechen jenen der Schulterarthroskopie mit Einsatz eines Elektrokoagulationsgeräts, eines Shavers sowie von Knochenwalze, Kürette und Fasszangen. Die Größe der Geräte muss den anatomischen Dimensionen angepasst werden.
Die Nachbehandlung erfolgt beim bisherigen Indikationsspektrum frühfunktionell ohne Notwendigkeit der Immobilisierung.
Bisher veröffentlichte Ergebnisse nach arthroskopischer SC-Gelenkresektion bei aktivierter Arthrose zeigen hervorragende Ergebnisse ohne relevante Komplikationen mit deutlichem Benefit für die Patienten (Tytherleigh-Strong und Griffith 2013, Warth et al. 2014). Größere Fallserien sowie mittel- und langfristige Ergebnisse bleiben abzuwarten, genauso wie eine mögliche Erweiterung des Indikationsspektrums.

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